Achieving cultural appropriateness in health promotion programs targeted and tailored approaches - Kreuter et al. - 2003 - Artikel

Gezondheidpromotieprogramma’s cultureel geschikt maken: Programma’s met targeting en tailoring

Cultuur- en gezondheidsgedrag

Cultuur wordt geleerd, gedeeld en doorgegeven van generatie naar generatie en is te herkennen aan de waarden, normen, gewoontes, systemen, levensstijlen en sociale gewoontes van een groep. De sociale karakteristieken familierollen, communicatiepatronen, in hoeverre iemand gelooft controle te hebben, individualisme, collectivisme en spiritualiteit kunnen ook helpen om cultuur te definiëren als deze factoren belangrijk zijn voor de groep. Zulke factoren kunnen ook (in)direct gerelateerd zijn aan gezondheidsgedragingen en hoe een gezondheidspromotie wordt ontvangen. Je moet dus een programma opstellen dat gepast is voor die/elke cultuur. Hiervoor moet je culturen kunnen identificeren en beschrijven, begrijpen hoe dat gerelateerd is aan gedrag, en dit kunnen toepassen. Helaas worden vandaag de dag culturen meer aangenomen dan onderzocht. Daardoor past niet elke subcultuur in één categorie: soms meer, soms geen enkele.

Hoe stel je vast wat een groep vormt, welke groep de hoogste prioriteit krijgt en wie bij welke groep hoort? Dit is lastig en zal altijd een limitatie blijven. Het is niet mogelijk elke interventie voor elke mogelijke (sub)cultuur gepast te maken, maar we mogen ook niet overgeneraliseren en er te makkelijk over doen. Er zijn verschillende strategieën om culturele gepastheid (CG) te bereiken:

Veel voorkomende strategieën om CG te versterken

Er zijn vijf categorieën van reeds gevonden strategieën:

1. “Non-centrale” strategieën (Engels: peripheral) : een programma zo inpakken dat het een bepaalde groep aantrekt (kleuren, plaatjes, lettertypes, stellende titels, etc. die relevant zijn voor die groep). Deze strategie doet beroep op de non-centrale informatieroute en kan zo interesse wekken, een sfeer vaststellen of geloofwaardigheid creeëren. Uiteindelijk zal zo de ontvankelijkheid en acceptatie van de boodschap bij die groep omhoog gaan.

2. “Bewijsstrategieën” (Engels: evidential) vergroten de relevantie van een gezondheidsprobleem voor een groep door bewijs te geven van de impact op die groep (zoals: “Dit jaar zullen zoveel Afro-Amerikanen gediagnosticeerd worden met dit soort kanker, en zoveel zullen daaraan doodgaan”). Deze stellingen vergroten het bewustzijn van die ziekte, zorgen, en de waargenomen kwetsbaarheid (=waargenomen kans om iets te krijgen).

3. Taalstrategieën (Engels: linguistic) maken een programma toegankelijker voor een groep door het programma beschikbaar te maken in hun taal, bijvoorbeeld door te vertalen, maar daarbij is het soms lastig de boodschap te behouden. Je behoudt bij deze strategie alleen wel het probleem dat een programma, ook al is het geschreven in jouw taal, niet per se geschikt is voor jouw cultuur.

4. “Constituent-involving” strategieën betrekken leden van de doelgroep bij het programma. Je legt nadruk op de groepsleden die meewerken aan het programma, waarbij dus ook leken kunnen meedenken in het programma. Het is een goede manier om een taalstrategie te versterken, maar het kan ook een belangrijk inzicht geven in de culturele karakteristieken die niet makkelijk te identificeren zijn.

5. Socioculturele strategieën bespreken gezondheidsproblemen in de context van bredere sociale of culturele waarden van de doelgroep. Zo krijgt de boodschap context en betekenis voor de doelgroep. De culturele waarden worden door het programma erkend en begrepen van binnenuit. Dit kan op twee manieren ingezet worden: bij het beslissen welke (bestaande) interventie het meest gepast is (hier kun je ook weer van leren) en hoe je een nieuw programma kunt opstellen.

Culturele targeting

Met “targeting” wordt bedoeld: een benadering voor een interventie voor een bepaalde (subgroep van een) populatie die rekening houdt met karakteristieken van die groep. De vijf bovenstaande strategieën zijn allemaal een vorm van targeting. Een programma kan zelfs alle vijf de strategieën gebruiken om CG te worden voor een groep, maar wat belangrijk is is dat er maar één programma is voor de groep, en dus hetzelfde voor elk lid van die groep. Targeting kan gedragsverandering helpen promoten en is relatief goed betaalbaar, maar er wordt bij targeting ook aangenomen dat leden van een groep genoeg overeenkomsten hebben om één benadering voor heel de groep te hebben.

Culturele “tailoring”

Tailoring is een manier om een boodschap één specifiek persoon te laten bereiken, gebaseerd op eigenschappen die alleen die persoon heeft, die gerelateerd zijn aan de gewenste uitkomst van de boodschap, en die je weet door individuele assessment. Dit is dus gericht op individuen in plaats van groepen (zoals bij targeting) en is gebaseerd op de verschillen tussen individuen, en niet de overeenkomsten (zoals bij targeting). Een belangrijke vraag is of je een programma kunt tailoren op een cultuur, maar daarin ligt de paradox dat een cultuur alweer een groep is. Je kunt wel bedenken dat er een spectrum is aan iets van een cultuur: de hele groep heeft het, maar het ene lid in mindere mate dan een ander lid van de groep. Dus een programma dat zich richt op een bepaald component van een cultuur zal de ene persoon meer aantrekken dan de ander. Je zou dus, om echt te tailoren, de culturele kenmerken bij de individu moeten meten, niet de groep.

Culturele tailoring toepassen: een voorbeeld

We nemen een voorbeeld om te laten zien hoe gezondheidsinformatie cultureel getailored kan worden: het project “Culturele tailoring voor kankerpreventie in gekleurde vrouwen”. Het doel was deze groep meer mammografieën (röntgenfoto’s) en meer inname van groente en fruit. De doelgroep werd eerst gemaakt op basis van demografische (leeftijd, afkomst en sekse) en geografische (waar je woont) eigenschappen. Daarna werden de vier belangrijkste componenten geïdentificeerd: religiositeit, collectivisme, trots op je afkomst en tijdperceptie. Deze componenten zijn alle vier meetbaar, relevant voor het onderwerp en relevant voor de doelgroep.

• Religiositeit: Dit gaat over aanwezigheid in de kerk en bidden, maar ook over deelname in religieuze evenementen, spiritualiteit en geloof in God als veroorzaker van gebeurtenissen. 63% van de vrouwen in een onderzoek van Haire-Joshu et al. gaf aan dat haar kerk een belangrijke factor was in het promoten van een gezonde levensstijl, maar dat gold meer voor zondigende gedragingen (roken, drinken) dan voor gezond eten of meer bewegen. Afrikaans Amerikaanse vrouwen geloofden significant meer dan andere etnische groepen dat bidden een ziekte kan genezen, en sportten dan ook minder dan atheïsten en waren minder actief met gezondheid bezig. Religiositeit kan ook een copingstijl zijn om met ziekte om te gaan. Als je aan kerkgemeenschappen gezondheidsboodschappen geeft, onthouden ze de boodschap beter als ze spiritueel georiënteerd zijn dan wanneer ze expert-georiënteerd zijn. Religiositeit moet dus rekening houden met de aspecten van religie die belangrijk zijn voor de individu.

• Collectivisme: het geloof dat de maatschappij bestaat uit de groep of de familie, niet het individu. Samenwerking, voor elkaar zorgen, loyaliteit, hulp, vergeving, zekerheid van familie, ware vriendschap en respect voor tradities en ouderen staan hier hoog in het vaandel. Afrikaans Amerikanen scoren hoger op collectivisme dan blanken, latino’s en Aziaten en voelen ook een sterker verband met hun familie dan blanken. Hoe vaker Afrikaanse Amerikanen contact hebben met hun familie, hoe tevredener ze vaak zijn met hun leven. Afrikaans-Amerikanen hebben vaker collectivistische gebruiken, zoals informele adoptie, wonen vaker samen met de hele familie (inclusief ooms, tantes, etc.), dan blanken. Als je doelgroep collectivistisch is, richt de boodschap dan op families.

• Trots voor ras: je kunt als etnische minderheid je eigen cultuur behouden, de cultuur van je huidige land overnemen of van beide tradities aannemen/behouden. Veel studies over dit onderwerp onderzoeken niet de relatie met gezondheidsstudies, maar enkele wel: bezig zijn met je dieet en bepaalde gezondheidsovertuigingen komen vaker voor bij Afrikaans Amerikanen dan bij andere etnische groepen, vooral in wijken met alleen maar mensen van deze groep. Als de trots voor je ras groot is bij je doelgroep, richt je boodschap dan op ziekte en gezondheid bij die groep (“Wist je dat kanker vaker voorkomt bij zwarten dan bij blanken?”).

• Tijdperceptie: tijd heeft een verleden, een heden en een toekomst, elk in te delen in bepaalde entiteiten. Soms wordt er over tijd gesproken als een product: je kunt het maken, (be)sparen, verspillen (als tijd in het verleden niet bijdragt aan het heden) en zelfs kopen. Je kunt toekomst-georiënteerd zijn, dan wil je toewerken naar een toekomst en hier controle over hebben: je vertoont dan vaak al gezonde gedragingen. Mensen met een lage SES, lagere opleiding en van sommige culturen hebben meer een korte-termijn-oriëntatie. Afrikaans Amerikanenleven meer in het heden dan blanken, zelfs na het controleren voor SES en opleiding. Voor een gezondheidsprogramma is het goed om te wijzen op de connectie tussen je gedrag nu en de consequenties later.

Discussie

Nog niet veel programma’s hebben echt moeite gedaan om CG te zijn. Toch verandert dit langzaam, want er komt steeds meer erkenning dat EG programma’s effectiever zijn. Recentelijk wordt er meer aan targeting gedaan. Het zou wel nog waardevoller zijn als je ook naar de individu gaat kijken: tailoring.

Of getailorde programma’s effectiever of financieel gezien effectiever zijn is niet bekend; daar wordt nu onderzoek naar gedaan. Kies je strategie(ën) goed uit voor je doelgroep.

De eerste generatie onderzoek naar gezondheidspromotie negeerde cultuur eigenlijk voor het grootste deel (was vooral gefocust op blanke mensen uit de middelste sociale klasse). De tweede generatie weet al wel dat een programma bij één populatie wel effectief kan zijn, en bij de tweede niet. Er komt langzaamaan vergelijkend onderzoek over de werking van de strategieën hierboven genoemd. Zo kunnen er goede, cultureel geschikte interventies worden ontwikkeld.