Artikelsamenvatting bij Incidence, clinical management, and mortality risk following self harm among children and adolescents: Cohort study in primary care van Morgan e.a. - 2017

Introductie

Zelfbeschadiging is een groot volksgezondheidsprobleem. Het is de sterkste risicofactor voor zelfmoord. Zelfmoord is wereldwijd de tweede meest voorkomende doodsoorzaak in de leeftijdsgroep van 10 tot 24. De laatste jaren zijn de zelfmoordcijfers bij kinderen en adolescenten gestegen. Ook mentale gezondheidsproblemen komen afgelopen jaren meer voor. Om dit te verminderen moet eerst goed in kaart gebracht worden wat de frequentie is van zelfbeschadiging en hoe dit verloopt. Dit is echter lastig, naar schatting meldt slechts een vierde van deze populatie zich bij gezondheidszorginstellingen.

In deze studie wordt onderzoek gedaan naar bewijs voor temporele trends die gerelateerd zijn aan zelfbeschadiging onder kinderen en adolescenten, naar verwijzingen naar specialistische zorg en het voorschrijven van medicatie, en naar de risico’s en oorzaken van sterfte onder kinderen en adolescenten vanwege zelfbeschadiging in vergelijking tot gezonde leeftijdsgenoten van dezelfde sekse.

Methoden

De Clinical Practice Research Datalink (CPRD) is een enorme database met geanonimiseerde patiëntgegevens van het Verenigd Koninkrijk. Hieraan gelinkt zijn gegevens uit het Office for National Statistics, sterftecijfers, hospital episode statistics en de multiple deprivatie-index. Individuen in de leeftijd van 10-19 jaar en met een zelfbeschadigingsrapport tussen 2001 en 2014 werden ook meegenomen.

In de eerste fase van analyse werd de jaarlijkse incidentie van zelfbeschadiging berekend. In de tweede fase van analyse werd klinisch management gemeten. Onder klinisch management worden doorverwijzingen naar de geestelijke gezondheidszorg en het voorschrijven van psychotropische medicatie in het eerste jaar na het eerste incident gerekend. In de derde analytische fase werd oorzaak-specifiek sterfterisico gemeten. Tot elk zelfbeschadigend individu stonden tot twintig individuen zonder geschiedenis van zelfbeschadiging ter vergelijking.

Resultaten

Resultaten fase 1:

• 12398 meisjes en 4514 jongens zijn geïdentificeerd met ten minste één episode van zelfbeschadiging. Bij het grote merendeel was sprake van een overdosis. Er was sprake van een hoge prevalentie van depressie en angststoornissen.
• Herhaalde zelfbeschadiging kwam meer voor onder meisjes (37,4 per 10.000) dan onder jongens (12,3 per 10.000).
• De incidentie van zelfbeschadiging was hoger in armere gebieden.
• De incidentie van zelfbeschadiging bij meisjes in de leeftijd van 13-16 jaar is sterk gestegen in 2011-2014. Dit was niet het geval bij de andere leeftijdscategorieën of bij jongens.

Resultaten fase 2:

• Ruim de helft van de kinderen en adolescenten waarbij zelfbeschadiging is vastgesteld werd niet doorverwezen naar mentale gezondheidszorginstellingen. Slechts 17,7% werd binnen 12 maanden doorverwezen, waaronder meer meisjes dan jongens. Kinderen en adolescenten uit armere gebieden werden minder vaak binnen 12 maanden doorverwezen dan individuen uit rijkere gebieden.
• Meer dan een vijfde van de kinderen en adolescenten kreeg antidepressiva voorgeschreven.

Resultaten fase 3:

• Kinderen en adolescenten met zelfbeschadiging sterven ongeveer negen keer zo vaak een onnatuurlijke dood dan gezonde leeftijdsgenoten. Voornamelijk sterfte door suïcide, alcoholintoxicatie en drugsvergiftiging kwam meer voor.
• Jongens hadden een sterker verhoogd risico op alle gemeten sterfteoorzaken vergeleken met gezonde jongens van dezelfde leeftijd en vergeleken met het corresponderende relatieve risico onder meisjes.

Discussie

Hoe vaak komt zelfbeschadiging voor?

Zelfbeschadiging komt vaker voor bij meisjes dan bij jongens. Dit is in lijn met de meeste andere onderzoeken.

Welke temporele trends zijn aanwezig?

De stijging in zelfbeschadiging bij meisjes van 13-16 jaar kan een artefact zijn, veroorzaakt door afwijkingen bij het vastleggen van data in deze periode. Dit lijkt echter een onwaarschijnlijke verklaring, aangezien de andere leeftijdsgroepen en mannelijke groepen geen veranderingen tonen. Daarom wordt verondersteld dat er geen sprake is van onjuiste rapportering. Eerder onderzoek laat ook een opwaartse trend zien.

De hoge incidentie van zelfbeschadiging is waarschijnlijk te wijten aan het ontstaan van veel voorkomende mentale gezondheidsproblemen bij vrouwen op deze leeftijd en biologische factors, zoals puberteit en de onset van seksuele activiteit. De stijging in zelfbeschadiging heeft geen duidelijke oorzaak. Er is bewijs dat mentale stoornissen meer voorkomen in deze leeftijdsgroep, wellicht vanwege meer stressvolle tijden waarin adolescenten tegenwoordig leven. Daarnaast kan het ook zo zijn dat er een werkelijke stijging is die samengaat met meer frequent hulpzoekend gedrag.

Hoe is het klinisch management?

In de eerste 12 maanden na zelfbeschadiging werd vaak antidepressiva voorgeschreven. Dit is logisch aangezien er in hoge mate sprake is van depressieve symptomen bij kinderen en adolescenten die zichzelf beschadigen, voornamelijk bij meisjes. Bij jongens worden vaker stoornissen zoals ADHD, conduct disorder en schizofrenie gevonden.

Er was in de huidige studie weinig sprake van verwijzing naar psychiatrische instellingen. Dit kan zijn omdat er weinig ernstige gevallen waren of omdat specialistische instellingen lastiger te bereiken zijn vanwege bijvoorbeeld lange wachtlijsten. Individuen in de armste gebieden, waar meer zelfbeschadiging voorkwam, werden het minst vaak verwezen. Dit illustreert de inverse care law van Tudor Hart.

Vaak wordt medicatie voorgeschreven voor een onderliggende stoornis en niet voor zelfbeschadiging op zich. Aangezien antidepressiva onder andere als bijwerkingen suïcidaal gedrag en zelfbeschadiging kunnen hebben, stellen NICE richtlijnen dat psychologische therapie als eerstelijnsbehandeling gegeven zou moeten worden. Uit het weinige onderzoek dat hiernaar is gedaan, blijkt dat met therapie het risico op herhaalde zelfbeschadiging en verschillende doodsoorzaken voornamelijk vermindert bij vrouwen en jonge mensen.

Familie en verzorgers spelen een belangrijke rol. Zij moeten de juiste handvatten en het begrip hebben om het kind te kunnen ondersteunen, en ze moeten zichzelf ook ondersteund voelen. Het is belangrijk om hierbij te onthouden dat zelfbeschadiging meestal niet volhardt in de volwassenheid.

Welke sterfterisico’s heeft zelfbeschadiging?

Kinderen en adolescenten die zichzelf beschadigden bleken negen keer zoveel kans te hebben op een onnatuurlijke dood, en zeventien keer zoveel kans op suïcide. Vroege interventie is belangrijk om het risico op suïcide te verminderen.

Wat zijn de sterktes en zwaktes van deze studie?

In deze studie is een nationaal representatieve cohort kinderen en adolescenten gebruikt met behulp van de CPRD. Desondanks zijn er enkele beperkingen. Ten eerste is de nauwkeurigheid van het gebruik van de zogenaamde Read code door dokters een mogelijke bron van misclassificatie in de eerstelijnsgezondheidszorgdatabases, alhoewel dit soort codes niet vaak tot nooit worden gebruikt. Incidentie en klinisch management zijn beschreven vanuit het perspectief van de eerstelijnsgezondheidszorg. Er was echter geen sprake van een complete steekproef, omdat bepaalde vormen van zelfbeschadiging heel vaak voorkwamen die in andere studies bijna niet voorkwamen en vice versa.

Ten tweede worden de cijfers van suïcide in onderzoek vaak onderschat, omdat sommige lijkschouwers terughoudend zijn in het doen van uitspraken over deze doodsoorzaak. Het is vaak lastig vast te stellen, zeker als het jonge mensen betreft. Hier is een meting voor gedaan in het huidige onderzoek, waarbij geen verschil werd gevonden tussen gevallen waarbij zeker was dat het suïcide was en gevallen waarbij er ook een andere oorzaak kon zijn.

Wat kunnen we concluderen?

Deze studie geeft een uniek perspectief op zelfbeschadiging onder kinderen en adolescenten. De stijging in zelfbeschadiging bij meisjes van 13-16 jaar benadrukt de behoefte aan het identificeren van de oorzaken van dit fenomeen. De resultaten benadrukken de belangrijke rol van de eerstelijnsgezondheidzorg voor vroege interventie en onderzoek en monitoren. Daarnaast wordt het belang benadrukt aandacht te besteden aan kinderen en adolescenten die zich niet melden bij gezondheidszorginstellingen met hun zelfbeschadigende gedrag. Verdere ontwikkeling van gepaste interventies is nodig, evenals  geïntegreerde zorg die familie, school en gezondheidszorgvoorziening betrekt, om zo de veiligheid van deze jonge mensen te vergroten op korte termijn en hun toekomstige mentale gezondheid en welbevinden veilig te stellen.