Voorbereiding college 7:

Jewell:

- Eetstoornis-gerichte familietherapie is de sterkste evidence-based behandeling voor anorexia nervosa en er zijn aanwijzingen dat het ook werkt bij bulimia nervosa

- Een behandeling is waarschijnlijk effectief als het een ondersteunende en niet beschuldigende omgeving biedt waarin: 1. Een veilige, voorspelbare omgeving is die angst verminderd 2. Een specifieke verandering promoot aan het begin van de behandeling van eetstoornis-gerelateerd gedrag 3. Het zorgt voor hoop en verwachtingen

- Deze familietherapie is niet direct vergeleken met andere behandelingen (zoals CBT)

- Het is gebleken dat betrokkenheid van ouders altijd een voorwaarde is in het behandelen van eetstoornissen bij adolescenten

- In individuele behandelingen zitten eigenlijk ook altijd wel een aantal gesprekken tussen therapeut en ouders

- De meest succesvolle kenmerken in behandelingen voor eetstoornissen bij adolescenten

• Het mobiliseren van familie om veranderingen aan het begin van probleemgedrag te promoten

• Een coherent model gebruiken, maar wel met genoeg flexibiliteit om tegemoet te komen aan de behoeften van verschillende families

• Wordt gegeven door clinici met een expertise in eetstoornissen en waar mogelijk in een multidisciplinair specialistenteam zodat er vertrouwen on veiligheid ontstaat waarbinnen adolescenten en ouders nieuwe dingen en nieuw gedrag kunnen leren

- Common factors position: de gemeenschappelijkheden tussen behandelingen vinden en ook openstaan voor het idee dat verschillende behandelingsbenaderingen verschillende effecten kunnen hebben en dat deze op verschillende specifieke manieren kunnen interacteren met gemeenschappelijke factoren. 

Le fevere blz. 227-238:

- We kijken bij hypothesen naar helpend of niet-helpend

- Semantische reactie: verbalisatie bepaalt welke betekenis men geeft aan de realiteit en welke emoties dit oproept

- Erickson: aansluiten bij de betekeniswereld en de krachten van een cliënt

- Axioma’s Brugse model: 

Het mandaat gegeven door de cliënt wordt boven alles gerespecteerd:

- Mandaat: delegatie van macht waarover bij elke hulpvraag wordt onderhandeld. Het wordt verkregen door het zoeken naar overeenstemming over de hulpvraag

- Het is het geloof van de therapeut en de cliënt in dit potentieel dat nodig is om vooruit te gaan in therapie

De cliënt heeft een autopoiëtische (zelfvormende), zelfhelende capaciteiten:

- Biologische wezens hebben zelfvormende capaciteiten die uniek zijn voor ieder wezen

- Een oplossingsgerichte therapeut helpt mensen die capaciteiten te ontdekken

Oplossingen hebben vaak niets te maken met het probleem:  

- Op problemen focussen versterkt de problemen, op oplossingen focussen versterkt de oplossingen. Dat is dus wat een oplossingsgerichte therapeut beoogt

Het kunnen maken van keuzes bevordert psychisch welbevinden:

- Problemen ontstaan vaak wanneer mensen het gevoel hebben niet meer te kunnen kiezen

- De wereldkaart van cliënten uitbreiden door het induceren van keuzemogelijkheden geeft het weer grip op hun leven

- De expertise van de therapeut is het therapeutische proces waarbij mensen gegidst worden in het vinden en uitbreiden van eigen oplossingen en steunbronnen

- De therapeut moet nauwgezet luisteren en vragen naar de details, de variaties en de uitzonderingen op de probleemscenario’s

- Vragen bij een mogelijk probleem:

Is een oplossing denkbaar?

- Er bestaan ook feitelijkheden die men niet ongedaan kan maken

- Beperkingen zijn gegevens die niet op te lossen zijn

- Problemen zijn moeilijkheden waar wel oplossingen denkbaar zijn

- Voor een probleem kan met proberen een oplossing te zoeken, met een beperking zal men om moeten leren gaan

Is er een hulpvraag?

- Als het gezin zelf geen hulpvraag heeft, maar op gesprek komt door huisarts, school of rechter, wordt er samen met het gezin eerst een hulpvraag gezocht (Zoals: wat is er nodig om niet meer op gesprek te hoeven komen?)

Is er een werkbare hulpvraag?

- Cliënt en hulpverlener zoeken samen naar een werkbare hulpvraag door een realistisch doel op te stellen

Zijn er passende steunbronnen voorhanden?

- Kopers: ze weten wat ze willen, maar niet hoe ze dit kunnen bereiken, ze zijn bereid technieken te kopen

- Co-experts: gezinnen die over voldoende passende hulpbronnen beschiken en managers zijn van hun eigen leven

- Hulpmiddelen voor het construeren van een werkbare hulpvraag:

- De mirakelvraag of wondervraag: vraag hoe het zou zijn als het probleem opgelost is

- Schaalvragen: 0 probleem zwaarst 10 voldoende opgelost nu X. Vraag hoe ben je bij X gekomen en hoe ziet 10 eruit (en gaan we daar komen)

- Continueringsvraag: vragen wat er goed gaat en niet veranderd hoeft te worden als geruststelling dat niet alles fout is

- Observatieopdrachten: opletten wanneer het probleem voorkomt met tijd en variatie

- Oplossingsgerichte genogram: familiepotentieel in kaart brengen om het geloof in eigen kunnen te versterken

- De therapeut  kan er iets aan doen als het gezin weerstand biedt: misschien zijn opdrachten te moeilijk of niet goed afgestemd, kijken naar de toekomst ipv verleden

Pijnenburg blz. 175-181:

- Grondleggers gedragsmatige perspectief: Patterson, Liberman en Stuart

- Ze maakten gebruik van het operante leermodel en de sociale leertheorie

- Gedrag is een zinvolle reactie op een betekenisvolle situatie

- In de moderne gedragstherapie is de aandacht niet meer uitsluitend gericht op waarneembaar gedrag en de verandering van bekrachtiging, maar ook op het veranderen van gedachten over zichzelf en de omgeving

- Conflicten binnen de familie kunnen ontstaan wanneer schema’s van de partners sterk verschillen, of wanneer partners zich niet bewust zijn dat reactie op elkaar gestuurd wordt vanuit het eigen familieschema

- Bij de ontwikkeling van kinderen spelen operante en klassieke conditionering een rol, maar ook sociaal leren (imitatie)

- Coercive cycles (Patterson) zijn een voorspellen voor het ontstaan van probleemgedrag

- Falloon over aspecten die een optimaal gezinsfunctioneren vergemakkelijken: delen van doelen en verwachtingen, gedeelde verwachting over seksuele relatie partners, gedeelde verwachting over het opvoeden

- De therapeut treedt op als gids en wijst de familie of het gezin de weg in het verbeteren van de interacties en het oplossen van de problemen

- Expliciete modelling: als de therapeut model staat voor een familielid

- Impliciete modelling: als hij ‘gewoon’ therapeut is

- Bedekte modelling: als hij verwijst naar andere voorbeelden buiten de sessie

Prins hfd. 7:

- Systeemtheoretische benaderingen:

• Transgenerationele benadering: accent ligt op de ongemerkte invloeden en loyaliteiten die uitgaan van wat er in het ouderlijk gezin speelde. Theorie sluit aan bij schemagerichte cognitieve gedragstherapie

• Structurele benadering: gezinnen met te veel of te weinig betrokkenheid zijn ziekmakend voor kinderen. Als ouders een hecht, goed afgegrensd subsysteem vormen is dat een sterk punt

• Communicatietheoretische systeembenadering: blootleggen van wetmatigheden in de manier waarop gezinsleden met elkaar omgaan. Conflicten hebben vaak te maken met het gevoel dat de ander teveel domineert. Het analyseren en doorbreken van dit soort processen kan door gerichte opdrachten van de systeemtherapeut

• Experiëntiële, emotion focused systeembenadering: gaat ervan uit dat een tekort aan awareness de belangrijkste bron is van psychische stoornissen. Therapie is gericht op reflectie ten aanzien van hechtingspatronen, de eigen emoties en de invloed hiervan op andere gezinsleden

• Cognitieve, gedragsgeoriënteerde gezinstherapie: hierbij worden psychiatrische symptomen of problemen tussen gezinsleden voornamelijk gezien als een uitvloeisel van de systematische bekrachtiging van ongewenst gedrag

• Functional Family Therapy (FFT): richt zich in algemene zin op het gezin en is flexibel in de samenstelling van deelnemers aan de sessies. Er is veel aandacht voor motiveren

• Multi Systemic Therapy (MST): is flexibel in de samenstelling van deelnemers aan de sessies. Genereert protocollen die worden geïntervenieerd binnen gezin, ouders, individu en/of de wijdere omgeving als scholen en hulpverleners. Richt zich veelal op gedragsproblemen en delinquentie bij jeugdigen

- Zowel FFT als MST vallen onder de noemer gedragsveranderende gezinstherapie

- Systeemtherapie is therapie waarbij naast de aangemelde persoon ook de andere gezinsleden worden betrokken

- Per sessie wordt gekeken welke betrokkenen mee komen en welke niet

- Contra-indicaties systeemtherapie: degene die zich aanmeldt wil niet dat andere gezinsleden het weten, het kind zit in een jeugdinrichting en er is geen perspectief dat het kind in het gezin van herkomst wordt teruggeplaatst, in geval van crisis en niet iedereen snel aanwezig kan zijn en als de ene ouder niet wil dat de andere meekomt

- Motiveringen voor gedragsveranderende gezinstherapie: visie van anderen geeft nuttige informatie en hulp bij de behandeling, het gaat er niet om schuldigen aan te wijzen, het is beter om eerst anderen te leren kennen ipv ze er later bij vragen en het gaat in eerste instantie maar om één gezamenlijk gesprek

- Na een eerste gezinsgesprek volgt vaak een taxatiegesprek met alleen de ouders

- De taxatie gaat in rondes waarbij na elkaar verschillende probleemgebieden uitgevraagd worden

- Na elke ronde vat de behandelaar het onderwerp samen om overzicht te bewaren en te kijken of hij het goed begrepen heeft

- Zie box 7.4 op pagina 232 voor verschillende gevalideerde vragenlijsten

- De therapeut moet rekening houden met de hiërarchie die er is binnen het gezin en respect tonen voor de verantwoordelijkheid van de ouders

- De therapeut moet zich vrij kunnen voelen commentaar te geven op wat hij meent waar te nemen zonder hierdoor partij te worden

- Gebieden die tijdens gezinstaxatiegesprekken aan bod kunnen komen: individuele achtergrond van het kind, hoe anderen in het gezin met het aangemelde kind omgaan, individuele achtergrond van relevante anderen in het gezin, hoe andere gezinsleden met elkaar omgaan, functie van het probleemgedrag (bijvoorbeeld iemand anders helpen), fase in de levenscyclus van het gezin, de manier van praten, omgang met geld en vrije tijd, affectieve betrokkenheid, relatie tussen gezin en omgeving, wat men in het verleden heeft ondernomen en informatie over het sociale netwerk

- Regels voor constructief communiceren: 

    Zeg wat je wel wilt in plaats van verwijten te maken. 

∙    Probeer concreet te zijn in plaats van vage verlangens te uiten. 

∙    Vermijd breedsprakigheid. 

∙    Maak geen misbruik van een foutje in het betoog van de ander. 

∙    Gebruik dingen uit het verleden niet om je gelijk te halen. 

∙    Probeer jij-bakken te vermijden. 

∙    Druk de ander niet in de verdediging door vragen te stellen die verkapte beweringen zijn. 

∙    Maak je niet schuldig aan mind reading , dit is: ervan uitgaan dat je de gedachten van de ander beter kent dan diegene zelf.

∙    Negatieve etiketten laten meer littekens achter dan het benoemen van negatief gedrag. 7 

∙    Vermijd de woorden ‘altijd’ en ‘nooit’. 

∙    In de rede vallen hoeft geen ramp te zijn, mits je echt luistert. 

∙    Als je iets moeilijks wilt bespreken, wacht dan een goed moment af. 

∙    Excuses maken is een kracht, geen zwaktebod.

- Doel gezinsbehandeling: dat de gezinsleden leren om elkaar op een constructieve wijze te laten weten wat ze van elkaar nodig hebben

- Registreren speelt gedurende de hele behandeling een grote rol, dit moet meestal gebeuren op het moment van waarnemen zelf

- Door doorvragen en herformuleren komt men tot een duidelijk beeld van wat men verwacht van de ander

- Vervolgens kunnen concrete afspraken gemaakt worden

- Als gedrag in de gewenste richting is verschoven wordt de persoon beloond door het plezier dat hij krijgt in de nieuwe situatie. Er is dan geen extrinsieke beloning meer nodig

- Het aanleren van zelfcontrole houdt in dat men op een risicovol moment een ander gedrag uitvoert, dat voorkomt dat men in de oude gewoonte vervalt, maar dat wel tegemoet komt aan de eigen behoefte

- In gezinstherapie spelen disfunctionele gedachten ook een rol, voorbeelden hiervan zijn:

- Het vooral waarnemen van de fouten van de ander en niet diens positieve kanten

- Als de ander iets fout doet ligt het aan de persoon, niet aan de omstandigheden

- De verwachting dat de ander het wel fout zal doen

- Rigide standaarden waardoor onderhandelen moeilijk wordt

- Het heretiketteren van individueel gedrag tot gedrag waarbij de interactie tussen de gezinsleden een rol speelt, leidt tot andere gedachten over de situatie en kan daardoor doorslaggevend zijn

- Binnen gezinstherapie kan ook gebruik gemaakt worden van schrijfopdrachten bij het verwerken van het verleden

- Rituelen die kunnen helpen bij een verandering in de gezinssituatie: 

- Afscheidsrituelen: bijvoorbeeld een brief om een rouwperiode af te sluiten

- Eenmalige overgangsrituelen: een geleidelijke overgang van een oude naar een nieuwe situatie (bijvoorbeeld bij kleedgeld eerst een kledingstuk kopen en dan echt zelf geld krijgen)

- Blijvende ritualisering: een ritueel inbouwen in het dagelijks leven (bijvoorbeeld een kwartier over school en huiswerk praten en daarbuiten niet)

- Hiërarchie handhaven zonder autoritair optreden: geef uitleg, toon respect, voorkom gezichtsverlies, vergeet niet dat belonen van positief gedrag meer effect heeft dan het bestraffen van negatief gedrag, probeer niet alles tegelijk te veranderen, wees bereid te onderhandelen en je eigen gedrag mag ook ter discussie staan

- Mediatietherapie of parent management training: als ouder zonder het betreffende kind komen om te praten over de vraag hoe ze het beste kunnen reageren op de problemen van het kind

- Mediatietherapie wordt vooral gebruikt bij kinderen tot 6 jaar, maar soms ook bij oudere kinderen

- Het is aan te bevelen om indien mogelijk de kinderen bij gesprekken aanwezig te laten zijn, zodat de therapeut het gedrag van beide partijen onder de loep kan nemen en tot inzet van interventies kan maken

- Gezinstherapie bij verschillende psychische stoornissen:

- Angst- en depressieve stoornissen: werkt beter dan individuele therapie zolang het individuele component niet wordt verwaarloosd

- Obesitas bij kinderen: individueel gerichte gedragstechnieken zijn noodzakelijk, maar resultaten worden versterkt door het gezin mede in behandeling te nemen

- Gedragsstoornissen: werkt goed

McAdams:

- Onderzoek naar waarom families er na de eerste sessie voor kiezen naar volgende sessie van familietherapie te gaan

- Grootste factor bleek de positieve beleving van de therapeut in de eerste sessie

- De helft van de cliënten in psychotherapie blijkt niet terug te komen na hun eerste sessie

- In de eerste sessie formuleren cliënten percepties van het therapieproces en dit kan ervoor zorgen dat ze of gemotiveerd worden, of juist uitvallen

- Cliënten in familietherapie stoppen eerder met therapie dan cliënten in individuele therapie. Dit zou kunnen komen doordat er familiegeheimen onthuld zouden kunnen worden in de therapie

- Uit eerder onderzoek kwam naar voren dat cliënten niet terug kwamen na de eerste of tweede sessie van familietherapie doordat ze geen goede connectie hadden met de therapeut, ze onzeker waren over de veiligheid van de therapiekamer, geen empowerment in het therapieproces, een gebrek aan diepte en introspectie in de therapeutische dialoog en dat verdere deelname aan de therapie niet zal helpen

- Belangrijkste factoren van de therapeut dat mensen terugkwamen: dat de therapeut laat zien dat hij de familie begrijpt, de kennis en expertise heeft om de familie te helpen en een oprechte wens de familie te helpen

- Ook belangrijk zijn de vaardigheid van de therapeut uit te leggen wat de therapie inhoudt, om alle familieleden te overtuigen dat hun problemen opgelost kunnen worden en om hen te beloven dat de therapie een veilige plaats is om hun moeilijke issues te bespreken

- Redenen vanuit de familie zelf waren: of ze het financieel konden betalen, hoe gemakkelijk het was en de grootte van de kans dat het hun problemen op zou lossen

- Wat de therapeut moet doen om de kans te vergroten dat families terugkomen na de eerste sessie:

• Steun en begrip bieden: therapeuten die gedreven worden door tijd en bronbeperkingen lopen de kans te snel problemen op te willen lossen voordat ze het goed in kaart brengen en echt begrijpen. Om echt te helpen en de kans te vergroten dat cliënten terugkomen moet de therapeut goed luisteren en accurate informatie verzamelen over hun unieke uitdagingen en sterke kanten

• Professionele kennis en expertise tonen

• Een wens hebben en laten zien te willen helpen: het kan zwaar zijn voor therapeuten om hun empathie te blijven tonen gedurende de sessies

• Informatief en transparant zijn over het counselingproces: tentative transparency > de therapeut geeft een gelimiteerde hoeveelheid informatie en bepaald aan de hand van de reactie van de cliënt of hij meer informatie moet geven

• De hoop geven problemen opgelost kunnen worden: drie elementen > doelen opstellen en verhelderen, wegen van verandering vaststellen en personal agency bouwen (deze 3 elementen zijn echter moeilijk allemaal in de eerste sessie toe te passen)

• Een veilige omgeving bieden voor het confronteren van problematische issues