Blok 2.C.1. vaardighedenonderwijs en zelfstudieopdrachten week 2

Deze samenvatting is geschreven in collegejaar 2012-2013.

In dit introductiecollege wordt systematisch de functionele anatomie van de knie, het onderbeen, de enkel en de voet besproken. Je leert de topografische anatomie en je leert van de bloedvaten en de zenuwen de systematische opbouw vanaf de plexus lumbo-sacralis tot in de voet. Het bekken, de heup en het bovenbeen komen in week 4 aan bod.

Gezien deze hoorcollege ook in de IVO aan bod komt en het voornamelijk om de plaatjes gaat, wordt er bij deze hoorcollege verwezen na IVO1 en IVO2 en de sobotta.

De checklist is als volgt die je hoort te beheersen:

OnOnderdeel 2: onderste extremiteit: knie,  onderbeen en enkel-voet

In de enkel zijn het voornamelijk de ligamenten die voor de stabiliteit zorgen, niet spieren. Banden, pezen en botten zijn belangrijk voor de stabiliteit en beweegbaarheid van de enkel.

Botten (3 stuks):

• Fibula aan de buitenzijde
• Tibia aan de binnenzijde
• Talus die daaronder zit

Ligamentair

• Verbinding tibia- fibula: stabiliseert de enkelvork
  • Ligament tibiofibulare posterior
  • Ligament tibifibulare anterior
• Laterale bandcomplex: geeft beperking in inversie, anterieure verplaatsing en endorotatie
  • Ligamentum talofibulare anterior
  • Ligamentum talofibulare posterior
  • Ligamentum calcaneofibulare
• Mediale bandcomplex = ligament deltoideum: beperking in eversie en laterale verplaatsing talus
  • Ligamentum tibiotalare anterior/ posterior
  • Ligamentum tibiocalcaneale
  • Ligamentum tibioaviculare

Wat kun je met de enkel:

• Dorsoflexie: 20 graden
• Plantairflexie: 50 graden
• Eversie: 20 graden
• Inversie 35 graden

Niet iedereen evenveel maar beide kanten van een persoon vaak wel gelijk.

Enkelbandletsel:

Ongeveer 600000 enkelbandletsels per jaar in Nederland. 90% door sport, 300000 medische behandeling (50%). 120000 blijvende instabiliteit (20%). Ziekteverzuim gemiddeld 2,5 weken. 1/3 van totale economische kosten van sportblessures.

Enkelfractuur: prevalentie 7-16%.

Testen

Voorste schuiflade test:

• Ligament talofibulare anterior
• Positief als 4 mm uitslag (vergelijken andere zijde)

Inversie stress test (Talar Tilt):

• Ligament calcaneofibulare
• Positief bij uitslag 5-10 graden (vergelijken andere zijde)

Eversie stress test:

• Ligament Deltoideum

Kliniek:

• Pijnlijk
• Functio laesa
• Zwelling
• Deformiteit
• Neurologisch/ vasculair letsel

Diagnostiek:

• Lichamelijk onderzoek
• X-enkel: AP, lateraal, Mortise view 15 graden endorotatie (laatste twee het belangrijskte)

Classificatie:

• Weber classificatie

A: fibula infra-syndesmotic (ligament tussen tibia en fibula)

B: fibula trans-syndesmotic

C:fibula supra-syndesmotic (grote kans op dislocatie enkel)

• AO classificatie (enkelfractuur 44)
• Launge Hansen classificatie

Uitgangspositie voet is supinatie, pronatie. Houdt rekening met de richting van de inwerkende krachten (talus t.o.v. tibia): eversie, abductie, adductie, dorso-flexie.

Bij behandeling streven naar stabiliteit en congruentie (de enkel voor alle posities van de talus, van volledige dorsi-plantair flexie dezelfde anatomie heeft). Abnormale stand geeft veranderende biomechanica en daardoor pijn en artrose. Exacte anatomische repositie voorkomt vroege artrose. 1mm laterale verschuiving geeft 40% afname van het gewrichtsoppervlak.

Behandeling kan conservatief: gips, drukverband of operatief: schroef, plaat, externe fixateur.

Dus:

• Anatomie
• Classificatie
• X-enkel: AP, lateraal en Mortise vieuw. Eventueel aangevuld met X-onderbeen.
• Stabiliteit en congruentie
• Als stabiel en congruentà gips

Als 1 van de 2 niet goedà operatie

HC 3 ‘Enkel- en voetklachten’

• Pijnlijke voorvoet:
  • Hallux valgus; Morton’s neuroom; metatarsalgie.
• Hallux valgus:
  • Valgus MTP1; progressie; knok MTP1; pijn bij smalle schoenen; positieve familie anamnese.
  • LO: algemeen onderzoek; scheefstand grote teen in valgus; knok over MTP1; MTP soepel en pijnvrij; neurologie, vasculatuur.
  • AV: x-ray belaste opname AP en latereraal.
  • Behandeling: conservatief en operatief.
• Morton’s neuroom: zwelling van interdigitaal zenuw (perineurale fibrose).
  • Tussen MTP 3-4 of 2-3 (zelden 4-5).
  • Doof gevoel/tintelingen tussen tenen.
  • Pijn bij hakken/smalle schoenen.
  • LO: algemeen onderzoek; pijn bij compressie voorvoet; zwelling plantair tussen kopjes metatarsalia.
  • AV: x-ray belaste opname AP en lateraal (gda = geen duidelijke afwijkingen); PM echo/MRI.
  • Behandeling: conservatief en operatief (verwijderen neuroom).
• Metatarsalgie: pijn over de kopjes van metatarsalia.
  • Pijn bij het lopen op hakken; hamertenen.
  • LO: algemeen onderzoek; plat-spreidvoet; drukpijn over kopjes metatarsalia; afname dikte fatpad; neurologie, vaatstatus.
  • AV: x-ray belaste opname AP en lateraal (gda of hamertenen).
• Arthrose: gewrichtsspleetvernauwing, cystes, gewrichtsdeformatie, sclerose, osteofytvorming.
• Oorzaken talocrurale arthrose:
  • Primair.
  • Secundair: post-traumatisch, inflammatoir, bacteriële arthritis.
• Talocrurale arthrose: behandeling.
  • Conservatief: belasting reductie, immobilisatie, analgetica.
  • Operatief: osteotomie, prothese, arthrodese open/arthroscopisch.
• Talocrurale arthrose: peri-operatieve risicofactoren.
  • Roken, infecties (verleden), DM, huid, verminderde vascularisatie.
  • Per-operatief: bloeding, technische problemen (fixatie, correctie).
  • Post-operatief: neurovasculaire schade, pseudoarthrose, etc.

4 grote ligamenteuze structuren in de knie:

• Mediale collateraal ligament (MCL)
• Laterale collateraal ligament (LCL)
• Achterste kruisband (AKB)
• Voorste kruisband (VKB) kan 160 kilo directe kracht aan

Mediale collaterale ligament

Zit aan de binnenzijde van de knie, extra-articulair. Regeneratie is van zich zelf goed. Genezingsreactie van extra-articulaire ligamenten: haematoom (ontsteking), matrix/celproliferatie, remodellering/maturatie. Valgus/exorotatie-trauma (voetbal, wintersport), heeft vaak origo ter hoogte van de  mediale femur epicondyl. Als VKB intact is en graad 1 laesie (stress op geweest, geen volledige ruptuur) dan functionele behandeling: kortdurend krukken, snel oefenen. Het heeft een goede prognose, ook op lange termijn.

Graad 1 (0-5mm) klein beetje opgerekt, functioneel

Graad 2 (5-10mm) band duidelijk uitgerekt, meer speling naast functioneel ook steun nodig brace/ BB koker

Graad 3 (>10 mm) volledige ruputuur, brace/BB koker

Laterale collaterale ligament

Dunnere en fragielere structuur dan mediale collaterale ligament. Dit ligament geneest minder goed, maar komt ook minder vaak voor dan letsel van de mediale collaterale ligament. Meestal varus letsel.

Origo: femur condyl.

Mediale compartiment: concaaf tibiaal plateau, kapsel verankerde meniscus. Heeft een groot, sterk ligament: MCL.

Laterale compartiment: convex tibiaal plateau, mobiele meniscus, smal, dun, elastische ligamenten.

Röntgen kan heel belangrijk om bepaalde pathologie aan te geven (segond fractuur (kapsel weggetroken van fibula), fibulakop avulsie  fractuur (laterale band probleem)) of voor preoperatieve planning (MRI).

Behandeling gebeurt het liefst operatief (herstel van LCL, popliteus pees, popliteofibulair, kapsel). Dit gebeurt soms ook met schroeven om het gewricht te stabiliseren.

Achterste kruisband (staat achter op de tibia, zorgt ervoor dat femur niet weg kan zakken ten opzichte van de tibia)

Hier staat druk op bij extensie en rotatie. Dit letsel wordt vaak gemist, omdat er veel minder klachten bij voorkomen. De achterste schuifladetest toont problemen specifiek aan de achterste kruisband. Met de Lachman test kan men de bewegelijkheid van het gewricht bepalen. AKB geeft niet altijd klachten, sommige patiënten komen pas met de late (secundaire) gevolgen van het letsel. Late gevolgen na AKB letsel: patellofemorale arthrose, mediale compartiments arthrose.

Voorste kruisband (loopt zoals je je hand in je broek stop)

Deze is relatief kort: loopt van het laterale femurcondyl naar de distale mediale tibia. Vaak gevolg van trauma met een ‘knap’ en er volgt zwelling. Testen zijn de Lachman test (de beste sensitiviteit en specificiteit), voorst schuiflade en de pivot shift. MRI is niet noodzakelijk voor de diagnose, behalve als men wil kijken naar letsel van omliggende structuren.

Een voorste kruisband insufficiëntie geeft een verhoogde anterieure translatie van de tibia versus het femur, met een verhoogde kans op secundaire morbiditeit zoals artrose, chondraal letsel en meniscus laesies. Tijdens VKB letsel is er in 50% van de gevallen ook lateraal meniscusletsel. De voorste schuiflade mogelijkheid na een VKB lesie leidt vaak later tot lengtescheuren in de mediale meniscus. Arthrose in VKB deficiënte knieën is meer gerelateerd aan bijkomend meniscusletsel dan aan instabiliteit.

De behandeling is niet operatief, maar door oefenen van de quadriceps, kracht en coördinatie. Verder het aanpassen van de activiteit of sport voor de lange termijn. Operatie voorkomt geen artrose en hoeft niet te betekenen dat het minder morbiditeit met zich meebrengt. VKB reconstructie gebeurt volgens de arthroscopische techniek: de middelste 1/3 patellapees of semitendinosis/gracilis wordt als transplantaat gebruikt. Daarna is er langdurige revalidatie tot terugkeer in sport (8-9 maanden revalidatie).

VKB is een veelvoorkomend probleem 1/526. Veel gemist>60%. Hoge lange termijn invaliditeit. Denk aan: secundaire kenmerken en reevaluatie.

HC 5 ‘Overload injuries’

• ‘Jumper’s knee’ = ontsteking kniepees.
  • MRI: vocht in pees (oedemateus), verdikte pees.
• Overbelasting
  • Bot: stressfractuur; kraakbeen: chondrale leasies, osteoarthritis; spier: ruptuur; pees: tendinopathie, peritenditinitis, ruptuur.
• Spierruptuur:
  • Altijd op spier pees overgang.
  • Bij excentrische arbeid.
  • Vaak bi-articulair spier (m. gastrocnemius, biceps femoris, add longus).
  • Verhoogde kans op recidief bij hamstring.
• Overbelastingsletsel bot:
  • Stress fractuur: lokale verstoring in normaal bot t.g.v. een disbalans in botremodelering (verminderde osteoclasten activiteit, maar wel voldoende osteoblasten) als respons op een overbelasting.
    • O.a. fracturen meta-tarsalia.
    • Dus stressfractuur treedt op in normaal bot.
    • DD: insufficiëntie fractuur.
  • M.n. stressfracturen in onderste extremiteiten.
  • Stressfractuur veroorzaakt door de spieractiviteit (buigkrachten, etc.).
  • X-ray: geen scherpe afgrenzing fractuur i.v.m. osteoblasten activiteit.
  • Nieuwe botaanleg om het oude bot (histologie).
  • Stressfracturen:
    • Laag risico (conservatief beleid): metatarsale shift, dorsomediale tibia, calcaneus, fibula, metacarpalia.
    • Hoog risico: knie, nek femur, ant. cortex tibia, 5^e metatarsalia, mediale malleolus, etc.
• Botremodelering:
  • Osteoclasten ruimen botresten op (sneller dan osteoblasten); osteoblasten verzorgen nieuwe botvorming.
  • 5-10%/jr. benig skelet ondergaat remodelering.
• Stressfractuur tarsalia navicular:
  • Pijn midnaviculair tijdens rennen/springen.
  • 1/3 zichtbaar op 1^e X-ray.
  • Meest sensitief: Tc-scan (opname bisfosfanaten door osteoblasten; osteoblastenactiviteit).
  • Beste evaluatie: CT-scan.
  • Door afschuifkrachten door MT1 en 2.
  • Behandeling: … (luisteren).
    • Bij niet helen: en bloc resectie van de stress fractuur met plaatsing van een autograft (…).
• Stressfractuur anterieure tibiale cortex:
  • Atleten: rennen/springen.
  • Pijnlijke zwelling midden 1/3 tibia; warm.
  • Weinig activiteit op de Tc botscan.
  • Slecht zichtbaar op X-ray.
  • Slechte genezingstendens.
  • Nauwelijks herstel: eerst osteoclast activiteit vereist.
  • Histologie: …
• Overbelasting kraakbeen:
  • 3 x meer coxarthrose (= heupartrose) in proffesionele voetballers.
  • Ook heupartrose bij racketsport.
• Overbelasting pees:
  • Jumper’s knee (apexitis) = insertie tendinitis (onder de patella).
  • Achillespees: peritendinitis, tendinopathie, partiële ruptuur, bursitis.
  • Achillespeestendinopathie: pees die vanuit rek terugveert in oude toestand geeft grotendeels mechainsiche energie terug en rest in warmte.
    • Hyperthermie aangetoond in pees renpaarden à celdood à weefselschade à degeneratie.
    • Behandeling: excentrisch oefenen.
• Haglund syndroom: trais van prominerende tuber (van het calcaneus), bursitis en (peri)tendinitis.
  • Behandeling: verwijderen tuber, bursa retrocalcanea en pathologisch peesweefsel.

-  Geen tentamenstof –

4^de dimensie bij kinderen: tijd, kan in voor- en nadeel (groeistoornis) werken.

Contusie = directe kneuzing

Distorsie = verrekking/ verstuiking

Zondagsarmpje: subluxatie caput radii. Komt vooral voor bij het jonge kind (2-5 jaar oud). Ontstaat doordat aan de arm getrokken wordt en het kind de arm niet gebruikt (pronatie stand, bij supinatie wordt luxatie opgeheven meestal al bij röntgenfoto om deze te kunnen maken). Er is een lichte zwelling mogelijk. Belangrijk is om in de gaten te houden is het neurovasculair onderzoek, mogelijke fractuur.

Bij supinatie migreert heet caput radii naar proximaal onder het ligament.

Elleboog foto AP richting, pols een PA foto (anterior = A en posterior =P). Daarnaast een laterale foto.

Supracondylaire humerusfractuur: val op hand met gebogen elleboog, onderarm wordt naar posterieur geduwd. Meestal is de onderarm geproneerd. Naa breuk van de onderarm meest voorkomende fractuur bij kinderen (Nederland ongeveer 1000/jaar). Bij 4% geassocieerde ipsilat. arm, bij 1% letsel a. brachialis en bij 7% zenuwletsel.

Meestal dislocatie in coronale vlak (vagus-valgus vlak), horizontale vlak (transversale vlak, exo- of endorotatie), sagittale vlak (bewegingsvlak).

95% is van het extensietype. Er moet altijd gecontroleerd worden op de perifere pulsaties. Bij afwezige pols en warme hand geen reden tot exploratie a.brachialis. Daarnaast letten op zenuwletsel.

Repositiemanoeuvre: terugzetten in de 3 assen.

Complicaties: zenuwletsel, inadequate repositie, inadequate fixatie, compartiment-syndroom, functiebeperking en/of cubitus varus meestal door onvoldoende repositie, corrigeert niet spontaan.

Congenitale radioulnaire synostose: benige verbinding tussen twee botten (proximale radius en ulna). Hierbij is geen pronatie mogelijk.

Morbus panner: laterale humerus condyl osteochondrytus.

Waarom kinderfracturen anders zijn dan volwassen fracturen:

• Botten zijn elastischer
  • Greenstick: periost in eenzijde nog in tact andere kant rupturuur
  • Torus fractuur: periost beidezijde intact alleen een bobbeltje.
  • Maar door elasticiteit kan het geheel weer in de fractuur terug gaan.
  • Toddlers fractuur: kinderen 1-5 jaar, minimaal trauma, wil niet lopen, antalagische loop
• Het periost is dikker, steviger en actiever
• Kinderen hebben groeischijven
• Letsel mogelijk van groeischijf (epifysiolyse aan metafysaire kant, kiemlaag aan epifysaire kant blijft in tact).
• Bij salter-Harris type I en II na 7-10 dagen geen repositie meer uitvoeren, risico op schade kiemlaag, secundaire osteotomie. Bij S-H type III en IV altij proberen anatomische reductie uit te voeren.
• Bij het oudere kind gaan de groeischijven langzaam sluiten, er moet daarbij gelet worden op de vascularisatie.
• Kinderen groeien nog
• Fracturen consolideren sneller
• Kinderen kunnen andersoortig onderliggend lijden hebben

Remodelering: vierde dimensie van de fractuurbehandeling:

• Ruimtelijk: breedte hoogte en diepte
• Tijd

Factoren die van invloed zijn op de remodelering:

• Rest groeipotentieel betreffende schijf (welke schijf en leeftijd kind)
• Mate van dislocatie
• Richting van dislocatie
• Afstand tot groeischijf (hoe dichter erbij hoe beter, maar niet fractuur van groeischijf)
• Stabiliteit
• Tijd verstreken sinds ongeval

Tibiafractuur is de meest voorkomende fractuur van lange pijpbeenderen. Een hoog energetisch bottrauma hiervan leidt tot: bot recht zetten (voor perfusie), innervatie controleren en reinigen (debridement: oa. zoutspoelen en stukken bot eruit halen). Dan volgt stabiliseren van de breuk en met name het voorkomen van infectie.

Als het bot niet automatisch vastgroeit kan bottransplantatie of centrale spongioaplastiek (verbinding maken tussen tibia en fibula) worden gedaan. Als de bloedvoorziening van het bot is aangedaan is er op lange termijn verhoogde kans op blijvende problemen (pseudoartrose). Er moet op langere termijn veel aandacht besteed worden aan het functioneel herstel (de gewrichten verstijven vrij snel).

Onderbeen is problematisch omdat ventraal en mediaal weinig tot geen spiermanchet aanwezig is. De huid is kwetbaar door veneuze insufficiëntie, zwaartekraacht speelt in het nadeel. Vaak betrokken bij indirect (bijvoorbeeld skieen) en direct letsel (voetballen, autobumper, crushletsel).

Daarnaast kwetsbare arteriële vaatvoorziening van de tibia, risico op delayed Union/pseudoarthrose aanzienlijk.

Een belangrijke complicatie van een gecompliceerde breuk kan zijn het compartiment syndroom: zwelling van één van de compartimenten: de druk moet opgeheven worden door een snee te maken in de fascie (zie ZO).

De tibiafractuur is de meest frequente fractuur van lange pijpbeenderen.

Classificatie: om met elkaar te kunnen communicerenà behandeling en prognose

• Ongevalsmechanisme (hoeveel energie ingewerkt op lichaam)
• Mate van comminutie (verbrijzelingsfactor, absorptie energie bot en weke delen)
• Weke delen letsel
• Dislokatie

AO-classificatie: enkelvoudig (A), los fragment (B), meerdere fragmenten (C)

Gustilo-Andersem classificatie: classificatie van de wond en de weke delen, type I, II, III a/b/c. De overeenstemming van deze classificatie is ongeveer 60%, maar het is wel belangrijk voor de prognose (met name mbt amputatie). Er kan beter vroeg geamputeerd worden zonder infectie, dan later alsnog.

Compartimeten:

• In deze compartiment zitten de structuren: tibialis anterior en n.perineus profundus
• In deze compartiment ligt : n.perineus superficialis
• In deze compartiment bevinden zich: n.tibialis! vasa tibila posteroir

Gustilo-Andersen classificatie

• Type I: open # met een wond < 1 cm lang en schoon
• Type II: open # met laceratie 1 tot 8 cm lang zonder uitgebreide weke delen schade, flappen of avulsies
• Type III: open segment #, open # met uitgebreide weke delen schade of een traumatische amputatie
  • Type IIIa: met weke delen bedekking van de #
  • Type IIIb: met periost-stripping en blootliggen van bot
  • Type IIIc: met arterieel vaatletsel

Type III heeft dus ook nog de subgroepen: a,b en c!

Acute gecompliceerde letsels zijn gecontamineerd maar (nog) niet per definitie geïnfecteerd. De behandeling van gecompliceerde onderbeenletsels moet in eerste instantie gericht

zijn op het voorkomen van infectie.

Overigens is het zo dat je via je Tibia loopt(80%). Bij onze patient kon er wel anatomisch misvorming bij de fibula(draagt 20%) blijven. Deze was essentiëler geweest als het om een enkel aandoening ging, waarbij hij weer wel erg belangrijk is

Fractuurleer: osteogenese (periostaal/endostaal).

Fractuurgenezing

Fractuur onderbreking van de cortex met haematoomontwikkeling (met voedingsstoffen en ontstekingsmediatoren), Organisatie van het haematoom (ontstaan van zachte callus, osteogenese periostaal en endostaal). Zachte callus gaat over in harde callus (en gaat stabiliteit geven). Tenslotte neemt de zwelling af (remodellering). Dit gebeurt door een continu proces van resorptie en aanmaak. Primaire botgenezing gebeurt alleen bij absolute stabiliteit (bv met een plaat): er ontstaat dan geen callus. Bij secundaire botgenezing is er wel callusvorming.

Gestoorde botgenezing

Delayed Union: bij langere genezing dan een jaar

Non union geen genezing

Pseudoartrose: nep gewricht. Hypertrofisch: mechanisch probleem (lichaam probeert welt e genezen). Atrofisch: biologisch probleem (bot doet geen moeite om te genezen).

Polsfractuur is de meest voorkomende fractuur, voornamelijk in oudere populatie (vrouwen, osteoporose, verhoogde valneiging). Anamnese: pijn, verminderde functie, afwijkende stand. Verder is ter hoogte van de breuk dolor, tumor, functio laesie en soms een afwijkende stand te zien. Verder moet er gekeken worden naar eventuele (schaaf)wonden en drukpijn en asdrukpijn.

Aanvullend: röntgen in AP richting en lateraal. Kijken naar aanwezigheid fractuur en zo ja,  fractuurlocatie (waar) en fractuurdislocatie (verplaatsing)

Fractuurtypen:

Colles fractuur: het gebroken deel van de distale radius kantelt naar achter.

Smith Fractuur: het gebroken deel kantelt naar voren.

Maar hierbij geen idee wat precies dislocatie is en daardoor geen houvast keuze behandeling en prognose waardoor deze niet meer gebruikt worden.

AO classificatie:

1 bovenarm, 2 onderarm, 3 bovenbeen, 4 onderbeen: verder nog classificatie van de precieze plek (23 is altijd de pols). A extraarticulair, B partieel articulair, C compleet articulair. Verder is er nog een onderverdeling van de fracturen zelf (1,2 of 3).

Behandeling: conservatief en operatief. Anatomische repositie, voldoende immobilisatie, functioneel optimaal herstel.

Conservatief: repositie en handhaven van de fractuur (gipsverband, brace, tractieverband, tape). Intra articulaire verdoving, tractie met chinese vingers, repositie onthaken en ingipsen.

Operatief: anatomische repositie en handhaven hiervan, gericht op oefenstabiele en eventueel belastbare osteosynthese. Interne osteosynthese: plaat en/of schroef of kirschner draad. Externe osteosynthese: externe fixateur.

Met name bij osteoporotische fracturen: hoekstabiele platen.

Complicaties:

Malunion: fractuur genezing in verkeerde stand

Posttraumatische dystrofie (complex regionaal pijnsyndroom): autonome reactie op pijnprikkel. Langdurig en lastig ziektebeeld waar weinig tot niets tegen te doen is. Wel is bekend dat er vitamine C moet worden toegediend in hoge dosis, met name profylactisch.

Compartiment syndroom: drukverhoging in spierloges met als gevolg ischemie en tenslotte necrose van het weefsel (mn berucht in het onderbeen). Dit komt vaker voor bij gips, omdat de zwelling dan geen kant op kan. Bij pijn in het gips, moet het gips dan ook altijd verwijderd worden om te kijken wat er aan de hand is.

Dus: diagnostiek conventioneel PA en lateraal eventueel CT. Cassificatie via AO. Conservatie behandeling: repositie na infiltratieanesthesie, niet-gedisioceerde fracturen 1-3 weken gips, gedisloceerde fracturen 4-5 weken gips. Operatieve behandeling: onacceptabele stand na repositie, primair open repositie met interne fixatie (plaat), secundair externe fixateur, met of zonder k-draden, prc. Styl ulna niet primair fixeren, botvervangers niet aanbevolen. Nabehandeling: fysiotherapie niet nodig.

Meest gebruikte classificatie van de tibia (Gustilo):

• Openfractuur met een wond < 1cm
• Open fractuur met een wond >1cm met weinig weke delen schade
• Open fractuur met extensieve weke dele schade
  • Bedekbaar geen reconstructie
  • Bot avasculair, met eigen weke delen defect niet meer te bedekken
  • Arteriële injury.

Mechanismen in de wond:

• Hypoxie
• Acidose
• Vaatdoorlaatbaarheid
• Oedeem
• Verhoogde druk
• Constrictie

Acute wond (1-5 dagen): gecontamineerde wond, hemorrhagisch en oedemateus. Ischemische weke delen en bot, serosanguinolente drainage.

Subacute wond (1- 6 weken): gekoloniseerde en geïnfecteerde wond, seropurulente drainage. Erytheem, zwelling en cellulitis, exsudatief wondoppervlak.

Chronisch (>6 weken): infectie beperkt tot litteken en sequesters in fractuur. Granulerende, gecontraheerde wond. Weke delen zitten vast aan gezond bot buiten de fractuur.

Het kan door gaan tot ischemisch, uitgedroogd weefsel dat zeer gevoelig is voor infecties.

In de subacute fase is de kans op infectie het hoogst. In de acute fase is de botgenezing 7 maanden, subacute fase 12 maanden en chronische fase maar liefst 29 maanden.

Het lage infectiegetal in de vroege reconstructiegroep bewijst dat het adequate debridement in een vroege fase.

Basis principes:

• Evaluation, debridement and stabilisation (plaatsing ex fix)
• Wound management en dan later:
• Soft tissue reconstruction
• Bone reconstruction

Weke delen bedekking moet zo snel mogelijk plaatsvinden want dit zorgt ervoor de het bot kan genezen (in ieder geval binnen 14 dagen).

Weke delen bedekking:

• Uitgestelde primaire sluiting
• Huidtransplantaat
• Gesteelde spierlap en huidtransplantaat
• Vrij gevasculariseerde huid-spierlap, spierlap, botlap

CK= eiwit dat vrijkomt bij spierafbraak

Wat er gebeurt bij letsel:

• Opvang door traumatoloog/orthopaed
• Plastisch chirurg op SEH, meeboordeling
• Gezamenlijke caus
• 1^ste ok gezamenlijk: debridement en stabilisatie (tijdelijk)
• 48 uur second look, meestal gezamenlijk
• Binnen 2 weken bedekt, liefst met adequate botbehandeling.
• In vroege fase revalidatie arts erbij: mutlidisciplinaire benadering

Timing van aanvullend onderzoek: met name concentioneel angiogram (geen CT-angio of MR-angio) op indicatie, bepalen aanluit mogelijkheden vrije lap z.s.m. na fixatie. Bij één vast onderbeen End-toSide anastomose nog steeds OPTIE.

Conclusie: ernstige letsels onderste extremiteit met vaatletsel, met intacte nervus tibialis: reconstructie overwegen. Bij letsel nervus tibialis: voorkeur amputatie. Behandeling is multidisciplinair.

Wat wil je weten bij amputatie of reconstructie trauma:

• ABC check (airway, breathing, circulation)
• Kijk naar letsel: verkleuring huid, aanwezigheid pulsaties, sensibiliteit (o.a. n. tibialis = voetzool, n. peroneus = tussen grote teen en tweede teen)

Zenuwletsel bepaalt of je voet weer functioneel kan worden, niet zozeer de vaatvoorziening.

Integratie vaardigheidsonderwijs De harde val: VO1, VO2 en VO3

Fascies en loges van de onderste extremiteit

De oppervlakkige lichaamsfascie is in het been een stevige koker rond de spieren. De fascia glutea bevindt zich in de bilstreek; de fascia lata in het bovenbeen; de fascia cruris in het onderbeen; fascia poplitea die fossa poplitea bekleedt, en de fascia dorsalis pedis op de voetrug.

De fascia lata is het dikst aan laterale zijde van het bovenbeen en wordt hier de tractus iliotibialis genoemd. Het dunne deel, de fascia cribrosa bevat talrijke openingen, waaronder de ovale hiatus saphenus waardoor de v. saphena naar de v. femoralis loopt. Vanaf de fascia lata lopen bindweefselschotten naar de femur, waardoor het bovenbeen in een voorste en achterste loges of compartimenten worden verdeeld. In de voorste loge bevinden zijn de ventrale bovenbeenspieren, in de achterste loge de mediale en dorsale bovenbeenspieren. Ook vanaf de fascia cruris in het onderbeen lopen septi naar de fibuli. Deze, samen met de tibia, fibula en de membrana interossea verdelen het onderbeen in drie loges. Ventraal bevindt zich de strekkersloge voor de extensoren, waarin ook de a. en v. tibialis anterior lopen en de n. peroneus profundus; lateraal bevindt zich de peroneusloge voor de peroneusspieren, waarin ook de n. peroneus superficialis loopt ;en dorsaal bevindt zich de flexoren loge of buigersloge (kuitspieren), waarin de a. en v. tibialis posterior en de n. tibialis lopen. Dorsaal is op te delen in een oppervlakkige en een diepe loge.

Bij de enkel heeft de fascia cruris een aantal bandvormige verdikkingen, de retinacula die de pezen van de onderbeenspieren op hun plaats houden. Op de voetzool bevindt zich een stevige fascie in het midden versterkt door de pezige aponeurosis plantaris. Vanaf de aponeurose lopen bindweefselschotten naar de huid, die het onderhuidse vet verdelen in een aantal compartimenten en zo de krachten op de voetzool beter kunnen opvangen.

Het skelet van knie en onderbeen wordt gevormd door het distale uiteinde van de femur en patella van het bovenbeen en door de tibia (scheenbeen) en fibula (kuitbeen) van het onderbeen. Proximaal vormen tibia, femur en patella het kniegewricht en distaal vormen de tibia, fibula en de talus het enkelgewricht. De tibia bestaat proximaal uit de condylus medialis en lateralis, bekleed met kraakbeen, die contact maken met de femurcondylen. Het bovenvlak van de tibia wordt het tibiaplateau genoemd. In het midden tussen de condylen bevindt zich een kleine verhevenheid, de eminentia intercondularis die uitloopt in de tuberculum intercondylare mediale en laterale. Aan de laterale achterzijde van de condylus lateralis bevindt zich een gewrichtvlakje voor de fibula. Ventraal proximaal op de tibia bevindt zich de tuberositas tibiae, waaraan het lig. Patellae is vastgehecht.

Distaal loopt de tibia aan mediale zijde uit in de malleolus medialis. Hier bevinden zich twee gewrichtsvlakken van het enkelgewricht: de facies articularis inferior en de facies articularis malleoli. De fibula vormt distaal twee gewrichten, één met de tibia en één voor het enkelgewricht aan mediale zijde.

De knie

Het kniegewricht, de articulatio genus, bestaat uit drie botten: het femur, de patella en de tibia. De condyli lateralis en medialis van de femur articuleren met de condyli medialis en lateralis van de tibia; dit is het tibiofemorale compartiment. Dit compartiment is betrokken bij de bewegingen en het doorleiden van krachten van het bovenbeen op het onderbeen en omgekeerd. Daarnaast er is er ook het patellofemorale compartiment, waarbij de patella articuleert met de femur. Dit speelt voornamelijk een rol bij de overdracht van de spierkracht van de m. quadriceps femoris op de tibia. De patella vangt hierbij de krachten van wrijving op.

Er zijn dus 6 gewrichtsvlakken op de area intercondylaris:
Aan de voorkant de voorste kruisband en de voorhoornen.
Aan de achterkant de achterste kruisband en de achterhoornen.

De gewrichtsvlakken vertonen een grote mate van incongruentie. Om deze congruentie enigszins te verminderen zit er kraakbeen tussen femur en tibia; maar nog belangrijker zijn de menisci medialis en lateralis, die zich tussen de condyli van het femur en de tibia bevinden. Het kraakbeen en de menisci verdelen de krachten die door het femur uitgeoefend worden op het tibiaplateau. In het patellofemorale compartiment vergroot de incongruentie de bewegingsmogelijkheden tussen de botstukken, maar aan de andere kant is het contact oppervlak voor kracht overdracht ook kleiner. Het tibia plateau is veel kleiner dan de condyli van femur. Het is dus niet puur een scharnier gewricht, maar er treedt ook glijding op. Er zijn drie passieve stabilisatoren van het kniegewricht: de kruisbanden, de ligamenten en de menisci.

De menisci zijn verschillend van vorm: de meniscus medialis lijkt op een klein deel van een cirkel met een grote straal en de meniscus lateralis op een groot deel van een cirkel met een kleine straal. De meniscus lateralis heeft een grotere beweeglijkheid en vervormbaarheid dan de meniscus medialis, die steviger aan het kapsel is vastgehecht. Scheuren in de mediale meniscus komen door deze sterke fixatie dan ook veel meer voor. Letsels van de menisci ontstaan vooral bij rotaties van het onderbeen tijdens gelijktijdige flexie of extensie. Aan de laterale zijde is het mogelijk bandletsel te hebben zonder meniscusletsel, omdat daar het ligament los zit van kapsel en meniscus. Aan mediale zijde niet; als daar de band scheurt, dan scheurt de meniscus altijd mee. De menisci wordt door de synoviale vloeistof gevoed. Alleen in het perifere gedeelte heeft de meniscus zelf bloedvaten, dus ook alleen daar kan de meniscus goed genezen. De functies van de menisci zijn: congruentie geven, bewegingsgeleiding, schokdemping en geleiden van synoviaalvloeistof. Bij flexie roteert de knie iets, waarbij hij mediaal op zijn plaats blijft en lateraal beweegt. Hierbij draait ook de laterale meniscus mee door het lig. Meniscofemoralis, waaraan getrokken wordt bij flexie.

Bij een scheur in de meniscus ontstaan er slotklachten: er is een flap los waardoor de femor condyl over het tibia plateau glijdt en plotseling niet meer verder kan. Dit is vaak weer goed te krijgen om de knie te bewegen. Eventueel kan er ook een operatie gedaan worden. Vroeger werden de menisci meteen volledig verwijderd. Tegenwoordig weet men dat er dan meer kans op artrose is dus laat men als het kan zoveel mogelijk de meniscus zitten. We doen tegenwoordig dus een artroscopie, waarbij er wel een stabiele rand blijft. Andere kenmerken van meniscusletsel: pijn bij bewegen, slotklachten, doorzakken, wisselende hydrops, positieve McMurray en Apley test.

Het gewrichtskapsel is vrij stevig op een aantal uitstulpingen na. De bursa suprapatellaris steek boven de patella uit. Aan de achterzijde vormt de membrana synovialis in de fossa intercondylaris een uitstulping naar voren, waarin de kruisbanden liggen. Aan de voorzijde heeft hetzelfde membraan een uitstulping naar achteren, waarin zich het vetlichaam van Hoffa, het corpus adiposum infrapatellare bevindt. Het kapsel wordt versterkt door intra- en extra-articulaire ligamenten. De patella dient als een soort katrol, zodat de spier vanuit het bovenbeen naar onder de knie kan gaan, waardoor minder kracht gebruikt wordt om het te strekken. De patella heeft een eigen gewrichtsvlak op het femur: de fascies articularis patella. De patella is ingebed in de m. quadriceps.

Het femur heeft twee epicondylen en 2 condylen. Het tibiaplateau heeft ook 2 condylen. De twee collaterale ligamenten, het lig. collaterale tibiale en het lig. collaterale fibulare spelen een belangrijke rol bij het handhaven van de varus/valgus stabiliteit in het kniegewricht. Ze verhinderen zowel abductie als adductie van het onderbeen t.o.v. het bovenbeen. Het lig. collaterale tibiale vormt onderdeel van het kapsel, het lig. collaterale fibulare bevindt zich buiten het gewrichtskapsel. Lig. Collaterale fibulare gaat van de laterale epicondyl naar de fibulakop. Het lig. Collaterale tibiale zit vast aan de mediale epicondyl en aan de mediale zijde van de tibia. Dit ligament is vrij breed en heeft bij verschillende spanningen ook verschillende houdingen. Beide ligamenten worden aangespannen bij exorotatie van het onderbeen en bij strekking van de knie. Exorotatie van het onderbeen wordt geremd door het lig. collaterale fibulare wanneer het been gestrekt is. Het lig. popliteum obliquum en lig. popliteum arcuatum versterken het gewrichtskapsel aan de achterzijde.

De lig. cruciatia (kruisbanden) liggen in de fossa intercondularis, binnen in de knie. Het lig. cruciatum anterius ontspringt van achter-binnenzijde van de condylus lateralis van de femur en gaat naar mediaal en naar voren en hecht aan op de area intercondylaris anterior van de tibia. Deze loopt dus van mediaal onder naar lateraal boven. Functie van de voorste kruisband is het voorkomen dat de tibia naar voren toe beweegt. Wanneer de tibia naar achter is, is de kruisband ontspannen, anders is hij wel gespannen. Bij voorste kruisbandletsel is er een instabiliteitsgevoel bij het aflopen van de trap, pijn bij draaiende bewegingen en een positieve Lachmann, VSL en pivot shift test.

Het lig. cruciatum posterior loopt van de voor-binnenzijde van de condylus medialis van het femur naar lateraal en naar achteren en hecht aan op de area intercondylaris posterior van de tibia. Hij loopt dus van mediaal boven naar dorsaal beneden. Functie van de achterste kruisband is het voorkomen dat de tibia naar achter zakt. De kruisbanden zijn het sterkst gespannen bij een gestrekt been, als ze overstrekking voorkomen. Ook remmen ze endorotatie van het onderbeen door in deze positie om elkaar heen te draaien. Bovendien spelen de kruisbanden een belangrijke rol bij de voor-achterwaartse stabiliteit van de knie. Testen voor de kruisbanden zijn de schuifladetest en de posterior sack en de test van Lachman. De kruisbanden hebben als kenmerk dat de extra-articulair maar intra-kapsulair liggen. Rondom de knie ligt een groot aantal bursae synoviales: bursae iliopectina, trochanterica, prepatellare, suprapatellare, infrapatellare superficialis en profundus.

Kapotte voorste kruisband

Hier hoef je lang niet altijd iets operatiefs aan te doen. Als eerste moet er spiertraining gedaan worden om de knie stabieler te maken. De quadriceps en de hamstrings trekken namelijk de tibia ook naar achter. Anders kan er een voorste kruisband reconstructie gedaan worden met een collageenbundel van elders, bijvoorbeeld uit de pes anserinus (ganzenvoet).

Artrose in de knie

Meestal treedt artrose op in het mediale compartiment, wat zorgt voor o-benen. Er kan geen resectie artroplastiek gedaan worden, wat wel gedaan kan worden van de kleine gewrichten zoals een teen. Mogelijke behandelingen:

1. Standscorrectie: van een o-been maak je een x-been door het gewicht van mediaal naar lateraal te verplaatsen.

2. Halve nieuwe knie prothese: Alleen daar waar slijtage is het gewicht vervangen, hierbij laat je de kruisbanden intact.

3. Totale nieuwe knie prothese: hierbij laat je de mediale en laterale band, het kapsel en het strekcompartiment wel intact. Hiervan heb je een scharnier prothese, maar deze belast het bot heel erg.

Bewegingen in het kniegewricht

Het kniegewricht is een combinatie van een rolgewricht en een scharniergewricht (articulatio trochoginglymus) met twee bewegingsassen: flexie en extensie om de transversale as en endo- en exorotatie om de lengteas. In het frontale vlak loop bij gestrekte knie de lijn, die het midden van het lig. inguinale met het midden van het enkelgewricht verbindt, de lijn van Mikulicz. Bij een genu valgum (X-benen) is de hoek tussen het femur en de tibia kleiner en loopt de lijn van Mikulicz lateraal door of lateraal van de knie. Bij een genu varum (O-benen) is de hoek groter en loopt de lijn van Mikulicz mediaal door of mediaal van de knie. In de extensietoestand is het kniegewricht het meest stabiel en laat geen rotaties toe. Bij een 90 ⁰ gebogen knie is de rotatiemogelijkheid 35-50 ⁰; bij verder buigen neemt dit weer af. Tegen het einde van de extensie treedt een geringe (5-10 ⁰) exorotatie op van de tibia, wat de slotrotatie wordt genoemd; bij begin van de flexie vindt endorotatie plaats. De bewegingen in het kniegewricht, tijdens flexie en extensie zijn vrij complex. Tijdens flexie van het been treedt er een gecombineerde rol-schuifbeweging op van de femurcondylen in achterwaartse richting. Bij extensie treden de rol-glijbewegingen in omgekeerde richting op. Ook de menisci verplaatsen zich bij flexie en extensie in de knie. En ook de patella maakt een gecombineerde rol-schuifbeweging t.o.v. de femur.

In het onderbeen kunnen vier compartimenten of loges worden onderscheiden: in de ventraal gelegen strekkersloge liggen de extensoren die hun werking hebben op enkelgewricht en/of teengewrichten. In de laterale peroneusloge liggen de peroneusspieren die voornamelijk om de enkel werken, deze loge wordt ook wel het antrolaterale compartiment genoemd. In de peroneus loge loopt een tak van de n. peroneus, deze zorgt voor de voetheffers. De n. peroneus superficialis zorgt voor het gevoel van de dorsale zijde van de voet. De n. peroneus profundus zorgt voor het gevoel van de 1^e twee tenen. En in de dorsale buigersloge liggen de flexoren van de voet, die bestaan uit een diep en een oppervlakkige groep.

Het compartimentensyndroom kan voorkomen na een trauma. Als een been dan in gips zit kan er zwelling komen van 1 of meer van de compartimenten. Dit kan komen door oedeemvorming, een bloeding of ene ontsteking. Wanneer de druk hoger wordt dan de druk van de microcirculatie kan er geen bloed meer uit het compartiment en wanneer dit langer zo blijft kan er ook geen zuurstof meer bij de spieren komen. De spieren kunnen dan necrotiseren. Dit doet pijn. Vooral in het diepe compartiment is het lastig, omdat daar moeilijk bij te komen is. Indien er necrose van de spier aanwezig is, zal dit later verlittekenen en heb je zo een minder lange spier.

Kenmerken van het compartimentensyndroom, de 5 p’s:

• Pijn

• Pale: bleek

• Paresthesy: gevoelsstoornissen

• Pulselessness: geen doorbloeding maar daarvoor moet druk wel heel hoog zijn

• Parese: uitval van functie.

Wanneer de patiënt onder narcose ligt voelt de patiënt geen pijn. Daarom moet je dan met een naald prikken en dan de druk meten.

Behandeling: Je moet eerste de huid open maken, vervolgens de fascie. Hiervoor maak je 2 grote sneden in de beide zijden van het been. Dan knip je de fascies in de lengte in, hierdoor komen spieren naar buiten en deze spieren zijn dan ook bleek. Na een paar dagen kun je de wonden sluiten maar je moet wel de fascie open laten.

m. tibialis anterior (ventraal)

- oorsprong Distale Condylus lateralis en facies lateralis van de tibial, membrana interossea en fascia cruris

- Insertie Mediale zijde van het os cuneiforme mediale, basis van het os metatarsale

- innervatie n. fibularis profundus (L4-L5)

- functie Dorsaalflexie en supinatie van de voet

m. extensor hallucis longus (ventraal)

- oorsprong Fibula en membrana interossea

- Insertie Basis van de distale falanx van de grote teen

- innervatie n. fibularis profundus (L4-S1)

- functie Dorsaalflexie van de voet en strekking van de grote teen

m. extensor digitorum longus (ventraal)

- oorsprong Condylus lateralis van de tibia, fibula, membrana interossea en fascia cruris

- Insertie Dorsale aponeurosen van de 2e-5e teen

- innervatie n. fibularis profundus (L5-S1)

- functie Dorsaalflexie van de voet en strekking van de 2e-5e teen

m. fibularis longus (lateraal)

- oorsprong Fibula, septa intermuscularia en fascia cruris

- Insertie Plantaire zijde van het os cuneiforme mediale en tuberositas ossis metatarsalis I

- innervatie n. Peroneus superficialis (L4-S1)

- functie Pronatie en plantairflexie van de voet

m. fibularis brevis (lateraal)

- oorsprong Distale tweederde deel van de fibula en septa intermuscularia

- Insertie Tuberositas ossis metatarsalis V

- innervatie n. peroneus superficialis (L4-S1)

- functie Pronatie en plantairflexie van de voet

m. gastronemicus (dorsaal oppervlakkig)

- oorsprong Condylus lateralis (caput laterale) en condylus medialis (caput mediale) van het femur

- Insertie Via de achillespees aan het tuber calcanei

- innervatie n. tibialis (S1, S2)

- functie Buiging van het been, plantairflexie van de voet

m. soleus (dorsaal oppervlakkig)

- oorsprong kop en bovenste dorsale derde deel van de fibula, linea m. solei tibiae, peesboog en arcus tendineus m. solei.

- Insertie Via achillespees aan tuber calcanei

- Innervatie n. tibialis (S1-S2)

- Functie Plantairflexie van de voet

m. popliteus (dorsaal, diepe laag)

- oorsprong Condylus lateralis van het femur en meniscus lateralis van de knie

- Insertie Proximaal op de facies posterior van de tibia

- innervatie n. tibialis (L4, S1)

- functie Buiging van het been en endorotatie van het onderbeen

m. flexor digitorum longus (dorsaal, diepe laag)

- oorsprong Facies posterior van de tibia en diep blad van de fascia crurus

- Insertie Plantaire zijden van de bases van de distale falangen van de 2e-5e teen

- innervatie n. tibialis (S1-S3)

- functie Plantairflexie van de voet, buiging van de 2e-5e teen

m. tibialis posterior (dorsaal diepe laag)

- oorsprong Facies posterior van de tibia, fibula, membrana interossea, diep blad van de fascia cruris

- Insertie Tuberositas van het os naviculare

- innervatie n. tibialis (L5, S1)

- functie Plantairflexie en supinatie van de voet

n. flexor hallucis longus (dorsaal, diepe laag)

- oorsprong Fibula, septum intermusculare posterius, diep blad van de fascia cruris

- Insertie Plantaire zijde van de basis van de distale falanx van de grote teen

- innervatie n. tibialis (S1-S3)

- functie Plantairflexie van de voet, buiging van de grote teen

De fossa poplitea (kniekuil) is een ruitvormige ruimte aan de achterzijde van de knie. Proximaal wordt de fossa aan mediale zijde begrensd door de mm. Semitendinosus en semimembranosus, aan de laterale zijde door de m. biceps femoris; distaal door beide koppen van de m. gastrocnemius en lateraal ook nog door de m. plantaris.

De inhoud bestaat uit vetrijk bindweefsel waarin in het midden, onmiddellijk op de bodem de a. poplitea ligt. Oppervlakkig hiervan liggen de v. poplitea en de n. tibialis.

De n. tibialis is afkomstig van de n. ischiadicus die 4-5 cm boven de knie splitst in de n. tibialis en de n. fibularis communis.

De pees van de biceps femoris bevindt zich lateraal bij de knie. Deze is relevant voor de insertie naar caput fibula. Achter deze pees en de caput fibula bevindt zich een zenuw: n. fibularis communis.

De semitendinosus hecht aan op een peesplaat met twee andere spieren: de gracilis en de sartorius. Samen vormen ze de pes anserinus. Van de quadriceps is alleen de rectus femoralis biarticulair. De vastus lateralis hecht achter het draaipunt aan en geeft ook flexie.

De enkel

Het skelet van de enkel en de voet wordt gevormd door de distale uiteinden van de tibia en de fibula van het onderbeen en door de tarsus ( de voetwortel), de metatarsus (middenvoet) en de falangen (de teenkootjes). De tarsus bestaat uit zeven ossa tarsalie (voetwortelbeenderen): de talus (sprongbeen), calcaneus (hielbeen) en het os naviculare (scheepvormig been), de ossa cuneiformia mediale, intermedium en laterale en het os cuboideum. De calcaneus, die onder de talus ligt, heeft aan de achterzijde het tuber calcanei waaraan de achillespees is vastgehecht en mediaal er er het uitsteekstel sustentacum tali, waarop de talus steunt. De achillespees heeft geen peesschede, wat betekent dat eventueel ingespoten corticosteroïden zich niet verspreiden.

De metatarsus bestaat uit vijf ossa metatarsalia. De voet heeft, evenals de hand, veertien falangen. De grote teen heeft twee falangen, de overige tenen hebben elk drie falangen. Meestal bevinden zich aan de plantaire zijde van de grote teen, ter hoogte van het metatarsofalangeale gewricht, twee ossa sesamoidea (sesambeentjes).

Het enkelgewricht, articulatio talocruralis, ook wel bovenste spronggewricht (art. talocruralis) wordt proximaal gevormd door de tibia en fibula en distaal door de talus. Het gewricht is een scharniergewricht, waarin hoofdzakelijk bewegingen plaatsvinden om een transversale as, plantairflexie en dorsaalflexie(of extensie) van de voet. Tibia en fibula vormen aan onderzijde een soort vork voor de talus, waaraan drie gewrichtsvlakken te onderscheiden zijn. Het gewrichtskapsel van het enkelgewricht is aan voor- en achterzijde erg dun en wordt aan mediale en laterale zijde door ligamenten versterkt: het lig. mediale (lig. deltoideum) en het lig. laterale. Aan het lig mediale kunnen vier delen worden onderscheiden: pars tibionavicularis, pars tibiocalcanea, pars tibiotalaris anterior en pars tibiotalaris posterior; en aan het lig. laterale drie: lig. talofibulare anterius en posterius en het lig. calcaneofibulare.

Het onderste spronggewricht is het gewricht tussen talus enerzijds en calcaneus en os naviculare anderzijds. Het bestaat uit twee compartimenten, volledig van elkaar gescheiden: In het achterste compartiment, de articulatio subtalaris, articuleert het achterste gewrichtsvlak op onderzijde van de talus met het achterste gewrichtsvlak op de bovenzijde van de calcaneus. Het voorste compartiment wordt de articulatio talocalcaneonavicularis genoemd. De middelste en voorste gewrichtsvlakken onderop de talus articuleren met de overeenkomstige vlakjes op bovenzijde van de calcaneus. Het caput tali articuleert aan de voorzijde met het os naviculare en heeft aan onderzijde een apart gewrichtsvlakje dat contact maakt met een driehoekig stukje kraakbeen dat aan de binnenzijde van het lig. calcaneonaviculare plantare ligt. Ook hier wordt het kapsel versterkt door ligamenten, het ligg. talocalcanea anterus, posterius, mediale en laterale voor het achterste compartiment en de ligg. talonaviculare en calcaneonaviculare voor het voorste compartiment.

Van de overige gewrichten is de articulatio calcaneocuboidea degene met de grootste beweeglijkheid; de andere intertarsale gewrichten zijn gering beweeglijk, maar wel elastisch vervormbaar en daardoor schokdempend. De gewrichten worden versterkt door de ligg. tarsia dosalia, interossea en plantaria.

Het onderste spronggewricht bestaat dus uit een art. subtalare tussen talus en calcaneus, die voor varus en valgus zorgt en een art. midtarsale, die voor supinatie en pronatie zorgt. De art midtarsale bestat weer uit de art calcaneocuboïdale en de talonaviculare. De beweging inversie ontstaat door dorsaalflexie, varus en supinatie van de drie gewrichten. Eversie ontstaat door plantairflexie, valgus en pronatie. Inversietrauma komt het meeste voor, omdat daar de ossale structuren het minste ondersteuning geven. De banden scheuren bij toenemende kracht in de volgende volgorde af: lig talofibulare anterior -> lig calcaneofibulare -> lig talofibulare posterior.

De tarsometatarasale, intermetatarsale en metatarsofalangeale (MP-gewrichten) en de interfalangeale gewrichten (IP-gewrichten) hebben globaal dezelfde bouw als bij de hand. De grote teen beschikt echter beschikt over geringe beweeglijkheid. De MP-gewrichten laten plantairflexie en dorsaalflexie en een geringe abductie en adductie toe. In de IP-gewrichten zijn alleen plantairflexie en dorsaalflexie mogelijk.

Tarsale tunnel

De transitie regio in de enkel is de tarsale tunnel. Deze loopt van de mediale malleolus naar de calcaneus. In de tarsale tunnel lopen 6 structuren, een ezelsbruggetje om ze te onthouden: Tom Dik VAN Harry

• M. Tibialis posterior

• M. flexor digitorum longus

• V. tibialis posterior

• A. tibialis posterior

• N. tibialis posterior

• M. flexor halligus longus

Dit zijn dus alleen structren van het diepe dorsale compartiment.

Huidzenuwen onderbeen

Er zijn twee huidzenuwen bij het onderbeen: Voor de buitenkant de n. suralis. Voor de binnenkant de n. saphenus.

Beweging van de voet

De bewegingen die in het enkelgewricht kunnen worden uitgevoerd zijn, vanuit anatomische stand ca. 20⁰ dorsaalflexie en ca. 40⁰ plantairflexie van de voet. De bewegingen die in de gewrichten van de voetwortel en middenvoet kunnen plaatsvinden, worden supinatie of inversie en pronatie of eversie genoemd. Hierbij wordt de voet t.o.v. het onderbeen gekanteld, zodat de voetzool naar binnen resp naar buiten wordt gekeerd. Eversie is een combinatie van dorsaalflexie, pronatie en valgusstand. Inversie is een combinatie van plantair flexie, supinatie en varusstand.

Radiologie

De eminentia intercondylaris bevindt zich tussen het tibiaplateau en de femur condylen.

Gonartrose is artrose van de knie. Kenmerken bij artrose:

• Gewrichtsspleetversmalling

• Subchondrale sclerose

• Osteofyten

• Subchondrale cysten

De onderstaande röntgenfoto is van een patiënt met pijn in de knie. Duidelijk te zien zijn de kenmerken van artrose.

(afbeelding 1. Artrose bron: VO Radiologie week 2C2)

Specifiek voor gonartrose:

1. Start-, nachtelijke pijn en pijn in rust

2. Loopafstand verminderd

3. Zwelling van het gewricht, flexie en extensie beperkt

4. Deformatie gewricht, osteofyten

5. Varus/valgus

6. Warme knie

(afbeelding 2. foto van een patiënt met artrose van de knie (gonarthrose). Bij deze patiënt is het laterale femorotibiale compartiment meer aangedaan dan mediaal. Bron: VO Radiologie week 2C2)

Een behandeling van gonartrose kan een totale knieprothese zijn. Patiënten moeten hier regelmatig mee terugkomen voor controle. Complicatie van zo’n prothese kan zijn dat het loslaat en/of geïnfecteerd is. Dit is te zien aan lucentie rondom de tibia component van de prothese op een röntgenfoto.

Voor een drie dimensionaal beeld zijn MRI en CT nodig. Met MRI en CT is het mogelijk (en meestal noodzakelijk) om doorsneden in verschillende richtingen te maken om zo een driedimensionaal beeld van een lichaamsdeel te krijgen.

Bij patiënten met verzwikkingsklachten worden soms aanvullende stressopnamen van beide enkels gerechtvaardigd. Hierbij wordt druk op de enkels uitgeoefend terwijl een röntgenfoto gemaakt wordt.

Bij talaire tilt is de overgang van tibia en talus niet mooi. Dit leidt tot een minder stabiel enkelgewricht en uiteindelijk tot artrose. Er zit aan de laterale kant ruimte tussen de tibia en talus wanneer mediale enkelband kapot is. Technieken om pezen en ligamenten rond de enkel nauwkeurig af te beelden: MRI en Echo.

(Afbeelding 3. Het ligamentum deltoïdeum (rode pijl) bevindt zich tussen de tibia en de talus. Bron: VO Radiologie week 2C2)

(afbeelding 4. diagnose: Reumatoïde arthritis; Patiënt presenteert zich met chronische pijn in de voet. Op de röntgenfoto zijn erosies, gewrichtsdestructie en subluxaties duidelijk zichtbaar.)

Onderzoek van de knie

Bij het onderzoek van de knie is het essentieel om ook de heupgewrichten en de rug te onderzoeken omdat er sprake kan zijn van gerefereerde pijn. Men begint met de algemene inspectie zoals eerder al uitgelegd.

Vervolgens inspecteert met het bekken (scheefstand) met eventueel palperen van de crista iliaca en spina iliaca anterior/posterior superior, men bekijkt de been assen (valgus/varus knieën), men kijkt naar de stand van de patella, eventuele zwellingen, spiercontouren en stand van de voeten/enkels. Bovendien bekijkt met het looppatroom. In rugligging kijkt men verder naar de stand van Bonnet, flexiecontractuur.

Het bewegingsonderzoek wordt eerst actief en daarna op indicatie passief verricht.

• Flexoren: m. gracilis, m. sartorius, m. plantaris, m. biceps femoris, m. semitendinosus, m. semimembranosus, m. gastrocnemius.

• Extensoren: m. rectus femoris, m. vastus lateralis, m. vastus intemedius, m. vastus medialis.

Palpatie: In rugligging worden de femorcondylen, epicondylen, tibiaconydlen, caput fibulae, patella gepalpeerd. Verder het gewrichtskapsel waarbij gelet moet worden op zwelling. Lateraal en mediaal wordt de gewirchtsspleet gepalpeerd. Eventueel spieren/pezen palperen en bakerse cyste die zich mediaal in fossa poplitea bevindt, palperen. Vervolgens kan met de volgende speciele testen uitvoeren:

1. bij verdenking op hydrops strijkt men met de gehele hand de recessus suprapatellaris leeg naar distaal en met de vingers van de andere hand duwt men op de patella. Men let hier op de beweeglijkheid, of het terugveren van de patella. Bij geringe hydrops kan met van de mediale gewrichtsspleet naar craniaal strijken en vervolgens met de andere hand lateraal van craniaal naar caudaal. Men let op het opnieuw vullen met vocht aan mediale zijde. Bij hydrops is er sprake van schade in het gewricht. DD: meniscusscheur, gescheurde kruisband, artritis, artrose. Er kan geen volledige extensie plaatsvinden, er is dus ook een stand van Bonnet.

2. De stabiliteit van de mediale collaterale band test men in rugligging met 0 en 30 ⁰ knieflexie. Houdt een hand lateraal tegen de gewrichtsspleet en de andere hand ter hoogte van de malleolus medialis en geef valgusdruk ter plaatse van de enkel. Men let hierbij op abnormale beweeglijkheid. Wanneer de knie in volledige extensie is zijn de collateralen stabiel, wanneer dan abnormale beweeglijkheid optreedt is er (ook) een laesie van kruisband en kapsel. Wanneer het mediale collaterale ligament geruptureerd is, hoef je er in principe niets aan te doen, rust gunnen en dan weer gaan bewegen.

3. De stabiliteit van de laterale collaterale ligament wordt in principe op dezelfde manier getest. Alleen plaatst men de hand mediaal tegen de gewrichtsspleet en de

andere hand ter hoogte van de malleolus lateralis en daar varusdruk geven.

4. Met de schuiflade test kunnen we de kruisbanden testen. Patiënt bevindt zich in rugligging met 90⁰ knieflexie en voeten plat op de onderzoeksbank in neutraalstand. Plaats de handen aan weerszijden van de knie, vingers in de knieholte, duimen op de gewrichtsspleten en fixeer de voeten van de patiënt door er met je dijbeen op te gaan zitten. Druk de proximale tiba naar ventraal en dorsaal t.o.v. het femur en let hierbij op abnormale beweeglijkheid.

5. Met de test van Lachman test je de voorste kruisband. De patiënt ligt met 15 ⁰ knieflexie. Omvat met één hand de distale femur en met de andere de proximale tibia. Druk de femur naar dorsaal en trek de tibia naar ventraal. Let op abnormale beweeglijkheid, eventueel door de symmetrie te vergelijken. Patiënt moet zich hier ontspannen!

6. Met het gravity sign test je de achterste kruisband. Patiënt ligt in rugligging met 90 ⁰ flexie in heupen en knieen, waarbij de onderzoeker de onderbenen steunt ter plaatste van de enkels/hielen en ze op gelijke hoogte houdt. Let hierbij op links-rechts verschillen in de hoogte van de tuberositas tibiae.

7. Met de test van Mc Murray test je de menisci. De patiënt ligt met de knie in maximale flexie. Palpeer met de wijsvinger op mediale en duim op laterale gewrichtsspeet, de andere hand omvat de achtervoet/enkel. Voor de mediale meniscus exoroteer je het onderbeen en voor de laterale meniscus endoroteren. Hierbij let je op een pijnlijke knap in de gewrichtsspleet.

8. Met de pivot shift test volgens MacIntosh test je anterolaterale subluxatie van het tibiaplateau wat verdacht is voor een voorste kruisband en laterale collateraalband ruptuur. De patiënt ligt op zijn rug met een licht gestrekt been. Je doet één hand onder de voet, de andere hand aan de laterale zijde van de knie en dan til je het gestrekte been op. Vanuit de strekstand van de knie ga je vervolgens endoroteren en flecteren met voortdurende asdruk op het onderbeen en valgusstress op de knie. Hierbij let je op het spontaan terugschieten van de tibia gepaard gaande met een klik.

9. Met de test van Apley test je de menisci en collaterale banden. De patiënt ligt op de buik met 90⁰ knieflexie. Houdt het onderbeen vast en fixeer het bovenbeen eventueel met eigen knie, eventueel hiel omvatten. Oefen axiale compressie uit op onderbeen met gelijktijdige endo/exorotatie van het onderbeen om de menisci te testen of oefen tractie uit op het onderbeen met gelijktijdige endo/exorotatie van het onderbeen om de collaterale banden te testen. Let op pijn en eventueel een klik.

10. Met de Signe de rabot test je de retropatellaire condropathie. De patiënt ligt op de rug met gestrekte heupen en knieën. Je omvat met duim en wijsvinger van 1 hand de patellabovenpool en fixeert naar distaal. De patiënt spant vervolgens de m. quadriceps aan door de kniekuil op de onderlaag te drukken. Je let hierbij op retropatellaire pijn alleen aan de aangedane kant.

Bij Retropatellaire chondropathie is er pijn bij trap op lopen, bij het lopen stabiliseert de pijn zich of wordt minder, er is startpijn, soms hydrops en een postief Signe de rabot.

Enkelletsel

Enkelletsels zijn zeer frequent, vooral bij sport, en betreffen vooral enkelbandletsel die ontstaan na inversie van de voet. Hierdoor worden het gewrichtskapsel en de gewrichtsbanden aan laterale zijde van de enkel uitgerekt. Na een geringe uitrekking ontstaat er geen abnormale speling in het gewricht en spreekt men van een verstuiking of distorsie. Wanneer er door uitrekking of scheuring van de ligamenten abnormale beweeglijkheid in het enkelgewricht optreedt, wordt de term enkelbandscheur of enkelbandlaesie gebruikt.

Lateraal zijn de collateralen georganiseerd in een T-structuur, en worden in de volgende volgorde afgescheurd: lig. talofibularis anterius, lig. calcanofibularis, en het lig. talofibularis posterius. Vaak ontstaat hierbij een impressiefractuur, ook wel kneuzing genoemd. Door de druk van de talus ontstaat er een deuk in het os calcaneus aan de mediale zijde van de enkel. Wanneer er in de enkel een letsel is ontstaan moet men er op bedacht zijn dat er ook in de knie letsel kan zijn opgetreden zoals beschadiging van de n. tibialis, omdat knie en enkel functioneel bij elkaar horen.

Bij enkelletsel staat pijn op de voorgrond. Veel patiënten horen of voelen iets knappen op de plaats van de laterale enkel en kort daarna ontstaat zwelling. Behandeling bestaat uit het bandageren (‘tapen’) van het enkelgewricht.

Het onderzoek van de enkel/voet gaat met betrekking tot de inspectie grotendeels hetzelfde als bij de knie. Het bewegingsonderzoek voer je in zit uit met afhangende benen. Je doet dorsaalflexie of extensie / plantairflexie voor het bovenste spronggewricht. Voor het onderste spronggewricht test je inversie/eversie. Verder test je nog flexie/extensie tenen.

Spieren die je test:

• Extensoren: m. extensor digitorum longus, m. extensor hallucis longus, m. tibialis anterior

• Plantaire flexoren: m. gastrocnemius, m. soleus, m. tibialis posterior, mm. Peroneus longus en brevis, m. flexor digitorum longus, m. flexor hallucis longus

• Eversie: mm. peroneus longus en brevis, m. tibialis anterior

• Inversie: m. tibialis anterior, m. tibialis posterior, m. flexor digitorum longus, m. flexor hallucis longus.

Je palpeert ook in zithouding met afhangende benen en dan palpeer je: malleoli, distal fibula, art. talocruralis, art. talocalcaneonavicularis, art. subtalaris, art. Calcaneocuboidea, calcaneus, achillespees, m. gastrocnemius, op indicatie afzonderlijke botten, ligamentum deltoideum, lig. Talofibulare anterius, lig. Calcaneofibulare en a. tibialis posterior.

De speciele testen gaan als volgt.

1. Met de schuifladetest of anterior drawer sign test je het lig. talofibulare anterius. Patiënt houdt in zit met afhangende benen of in rugligging de knie en voet in 90⁰. Plaats de ene hand om het onderbeen net boven het bovenste spronggewricht en omvat met de andere hand de voet/hiel. Beweeg de talus naar voren t.o.v. de enkelvork en let hierbij op abnormale beweeglijkheid en pijn.

2. Met de talar tilt test je de laterale banden. De patiënt zit met afhangende benen. Plaats de ene hand om het distale onderbeen net boven het bovenste spronggewricht en omvat met de andere hand de hiel. Geef varuskanteling en let hierbij op abnormale beweeglijkheid en pijn.

3. Met de test van Hübscher (pes planovalgus) kijk je of er een actieve of passieve platvoet is. Geef passieve extensie van de hallux en let op het herstel van het doorgezakte mediale voetgewelf.

4. Metatarsale compressietest (mortons neuralgie): Omvat, bij onbelaste voeten met één hand de voet ter plaatse van de metatarsalia en geef tangentiele druk. Dit veroorzaakt provocatie van de klacht van de patiënt.

5. Met de test van Thompson test je de achillespees. De patiënt zit in kniezit op de onderzoekbank met de voeten/enkels uitstekend voorbij de rand van de onderzoeksbank of stoel. Knijp in de kuit en let op plantair flexie van de enkel. Bij een achillespeesruptuur treedt deze beweging niet of slechts gering op.

VO 4: Beschrijven type fracturen / immobilisatie

Een fractuur is een onderbreking van de continuïteit van botweefsel. De verschijnselen kunnen zijn pijn, zwelling, abnormale stand (dislocatie), abnormale beweeglijkheid en opgeheven functie (functio laesa). Bij bovenstaande symptomen staan er naast een fractuur natuurlijk nog andere oorzaken in je DD. De belangrijkste zijn contusie, distorsie en luxatie.

Contusie = kneuzing van de weke delen. Dit letsel ontstaat door een verschuiving aan energie. Er ontstaat zwelling door het openbarsten van capillairen (kleine bloedingen) waardoor vocht wordt onttrokken met als gevolg oedeemvorming.

Distorsie = letsel van een gewricht met beschadiging van het kapsel-band apparaat. Het kan worden uitgelegd als een verzwikking van het gewricht, waarbij overigens ook hematoom en oedeemvorming optreedt. Hydrops is vocht in een gewricht (vaak bij chronische overbelasting) en haemathrose is bloed in een gewricht.

Luxatie = ontwrichting. Het contact tussen de gewrichtsoppervlakten is opgeheven.

Klinisch Onderzoek

De abnormale stand wordt beoordeeld (eerst visueel). Verder is het belangrijk een goed beeld te hebben van de abnormale beweeglijkheid: een fractuur gedraagt zich als een soort extra gewricht op de plaats van de breuk. Informatie over dit aspect bestaat wordt bij voorkeur verkregen uit de anamnese. Voorheen werd ook botkraken (crepiteren) getest door het betrokken lichaamsdeel te bewegen. Tegenwoordig wordt dit niet meer gedaan, aangezien het erg pijnlijk is voor de patiënt en niet essentieel is voor de diagnose. Pijn en zwelling zijn de volgende elementen van het klinisch onderzoek. Vervolgens wordt gekeken naar de functio laesa (resterende functie), die vaak beperkt is door pijn en de abnormale stand. Uiteindelijk moet de huid nog geïnspecteerd worden en de beweging van de weke delen. Ook de neurovasculaire structuren zijn belangrijk (soms is er noodzaak tot amputeren).

Aanvullend Onderzoek

Bij verdenking van een fractuur wordt een röntgenfoto gemaakt van het gebied tot en met de aangrenzende gewrichten. De röntgenfoto wordt in 2 richtingen gemaakt: AP (anterior-posterieur) en L (lateraal). Met een CT-scan (2D-3D) kan een reconstructie worden gemaakt van moeilijke intra-articulaire fractuurtypen. Op een CT is het skelet goed zichtbaar. De MRI-scan kan worden gebruikt voor het afbeelden van de weke delen bij het vermoeden op bandletsel en kraakbeenletsel. Gebroken kraakbeen geneest niet meer.

Fractuurclassificatie

Een indeling is belangrijk omdat het de behandeling stuurt, voor de prognose, voor communicatie en voor de wetenschap. Vroeger kregen typen breuken eigen namen. Zo was de naam Colles verbonden aan dorsaal angulatie, wat in meerdere stukken gebroken kan zijn. Omdat eigen namen lastig in te schatten zijn gebruikt men nu een andere indeling. De classificatie die gebruikt wordt moet simpel, reproduceerbaar zijn en het moet beschrijven wat je ziet. Bij de indeling van fracturen wordt tegenwoordig gebruik gemaakt van de zogenaamde AO-classificatie (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen).

Indeling weke delen schade volgens Gustilo (open of gecompliceerde fracturen)

Graad I : prikgat van binnen naar buiten, minder dan 1 cm. lang, weinig wekedelen beschadiging, geringe contaminatie, eenvoudige fractuur (60%)

Graad II : open wonden 1 à 10 cm, veroorzaakt van buiten naar binnen, matige contaminatie, dwarse of licht communitieve fractuur (30%)

Graad III : wonden van buiten naar binnen groter dan 10 cm, belangrijke weke-delenbeschadiging, contaminatie, meestal communitieve fractuur, dwarse fractuur met sterke dislocatie, bifocale fractuur, periost stripping, vaatletsel, zenuwletsel (10%)

Periost stripping betekent dat de jas van het bot af is, dus de vaatvoorziening weg is, en dus ook de kans dat hij weer aan elkaar groeit weg is. Periost stripping komt niet altijd voor bij graad III.

Indeling weke delen schade volgens Tscherne

Graad 0 : geen of slechts minimale wekedelen schade, eenvoudige fractuur : spiraalvormig, schuin of dwars met weinig dislocatie

Graad 1 : eenvoudige of wat meer complexe fractuur met oppervlakkige schaafwonde of huidcontusie

Graad 2 : diepere maar nog beperkte contusie van huid en onderliggende spieren. Meestal communitieve fractuur of dwarse fractuur met duidelijke dislocatie, gevaar voor logesyndroom

Graad 3 : veroorzaakt door hoog-energetisch direct trauma. Uitgebreide beschadiging van huid, subcutis en spieren, decollement traumatique. Frequent geassocieerde vaat- en zenuwletsels, steeds gevaar voor logesyndroom.

Efisuratie is dat er organen buiten het lichaam zijn. Soms is er op de röntgen lucht binnen weefsel te zien terwijl er geen gat naar buitenwereld lijkt, deze is dan klein geweest.

Primaire en secundaire botgenezing

De secundaire botgenezing wordt door de natuur zelf gedaan. Je hebt een fractuur en daaromheen komt een haematoom (door bloed uit het bot). Daaromheen zit nog periost. Het periost houdt de fractuur op de plaats, het haematoom blijft daar binnen. Dit is voornamelijk bij kinderen zo. Alles wordt georganiseerd en er vormt callus: nieuwe botvorming als brug om een fractuur heen. Uit het bloed komen cellen en groeifactoren die de vorming van callus stimuleren.De externe callus ontstaat uit de periostale reactie en de interne callus uit de endostale reactie. Vanuit het periost komen vooral chondrocyten en vanuit het endost de osteoblasten. Door endostale kraakbeenvomring ontstaat gewoven bot, de callus. Deze is in enkele dagen tot weken verbindend, maar nog niet belastend. In de volgende periode is er remodellering en ontstaat vanuit het endost lamellair bot met haverse kanalen (consolidatie). In het midden ontstaat spongieus bot met beenmerg erin.

Het bot gaat remodelleren en er blijft steeds beetje beweging in. Dit is de reden dat de callus zo dik blijft. Uiteindelijk geneest het bot goed. De callus wil je natuurlijk niet rond een gewricht hebben. Daarom kun je ook primaire botgenezing toepassen. Hierbij gebruik je platen en schroeven. Het haematoom wordt opengesneden en de botten worden anatomisch op elkaar gezet. Dan doe je er een schroef door of een plaat tegen aan. Osteoblasten kunnen zo makkelijk naar elkaar en hun werk doen, waardoor je dus geen callus vorming hebt. Bij primaire genezing is het bot absoluut stabiel. Bij secundaire genezing is het bot relatief stabiel, door gips of een fixatuur externum.

Bot is dynamisch, er is continue resorptie en aanmaak. Bij kinderen kun je van de wet van Wolff gebruik maken om te remodelleren. Wet van Wolff: waar de meeste kracht opstaat, geeft de meeste groei: dus uiteindelijk wordt het bot recht.

Behandelingsprincipes van een fractuur:

Stap 1 betreft repositie (reponeren van de dislocatie). Iedere repositie gaat gepaard met tractie. Bij tractie wordt het bot op lengte getrokken en hierna kan de reponatie plaatsvinden. Bij tractie wordt systemisch of plaatselijke pijnstilling gegeven, in combinatie met spierverslapper aangezien je tegen de natuurlijke situatie intrekt. Spierverslappers geven een verminderde circulatie en daarmee een verminderde heling van het bot: verdere toepassing bij een fractuur moet dan ook beperkt worden. Repositie is bij ouderen moeilijker en moet dan onder verdoving gedaan worden.

Stap 2 betreft behoud van repositie (stabilisatie), wat zowel conservatief als operatief bereikt kan worden.

Stap 3 is de consolidatie (botgenezing) afwachten. De botgenezing is afhankelijk van veel factoren, te weten leeftijd, co-morbiditeit (vb. DM), medicijngebruik (met kalkmetabolisme interfererende middelen), de plaats en aard van de fractuur, de botdensiteit (maat voor kwaliteit bot), de spierkwaliteit en de axiale belasting (nodig voor mechanica en neuropsychologie; hoe sneller belasting, hoe beter de genezing).

Stap 4 betreft de revalidatie, waaronder het terugkeren in de maatschappij wordt verstaan.

De behandeling - conservatief

Veel fracturen worden tot op heden conservatief behandeld. De conservatieve behandeling kent twee principes, namelijk het reponeren van de fractuurdelen en het behouden van de verkregen stand van de fractuurdelen middels gipsimmobilisatie.

Bij een fractuur wordt in eerste instantie een spalk aangebracht en geen circulair gips. De spalk zit slechts aan 1 zijde van de extremiteit waardoor ruimte overblijft voor zwelling. Na een fractuur is altijd sprake van een hematoom. Iedere beweging van een fractuur verergert het hematoom. Dit bloed bevat eiwitten wat vocht aantrekt, waardoor oedeemvorming plaats zal vinden ten gevolge van de osmotische druk. In een spalk kan de extremiteit zwellen, bij circulair gips niet. Een andere optie is splijting van gips.

Bij het spalken van een onderbeen moet de voet in 90 graden stand gehouden worden (in Engelse en Amerikaanse literatuur wordt dit de 0 graden stand genoemd). Doel van deze stand is om de achillespees lang te houden tijdens de gipsperiode en verkorting te voorkomen. Bij een achillespeesruptuur moet de voet niet in de 90 graden stand gespalkt worden. Bij het spalken wordt begonnen met een kous waar een wattenlaag omheen aangelegd wordt. Ter hoogte van de enkel en hiel wordt een extra slag gelegd.

De spalk moet eindigen minimaal 2 vingers onder het fibulakopje, waar de n. perineus loopt, anders is er kans op het ontstaan van een klapvoet. Bij het verder aanleggen van de spalk wordt een L-lus en een U-lus gemaakt. De L-lus verloopt met het dorsale onderbeen via de voetzool naar de tenen en de U-lus verloopt van mediaal via de voetzool naar lateraal. Het water waar de gipsdoeken in gedompeld worden mag niet warmer zijn dan 20 graden, want door de chemische reactie in de doek ontstaat veel warmte, waardoor de temperatuur met 20 tot 40 graden wordt verhoogd. Bij te heet water is er voor de patiënt serieus gevaar op brandwonden. Na het aanbrengen van de gipsdoeken op de wattenlaag van het onderbeen moeten luchtbellen goed weggewreven worden. Na 3-4 minuten begint het gips hard te worden en is remodelleren niet meer mogelijk. Tijdens het gipsen is het belangrijk dat de hiel van de patiënt niet op de grond leunt, want dan is er direct sprake van een drukpunt in de spalk. Uiteindelijk wordt op de gipslaag nog een zelfklevend verband gelegd, welke mee rekt met de zwelling. Te snel aanleggen van dit verband maakt het gips alsnog circulair, dus dat moet voorkomen worden.

Voor de tijdelijke overbrugging, van bijvoorbeeld een wachttijd voor een operatie, worden in de kliniek kurkspalken gebruikt (vooral bij patellaluxatie en bandletsel). De kurkspalk is een snelle methode, maar is relatief slap en minder comfortabel. Ook in de kurkspalk moet altijd een onderlaag worden aangebracht op het been, omdat zwelling anders de huid in de gaten van de spalk kan duwen met kans op huidbeschadiging. De kurkspalken zijn er in verschillende maten en kunnen ook relatief makkelijk op maat geknipt worden (altijd ronde vormen knippen).

Kalkgips neemt goed vocht op en lijkt een positieve invloed op de wondheling te hebben (mechanisme onbekend). In wondvocht zit eiwit en dat kan neerslaan. Neergeslagen eiwit is een bron voor bacteriën. Kalkgips onttrekt dit vocht en voorkomt de neerslag. Op kalkgips mag niet gelopen worden. De massa van kalkgips is veel groter dan de massa van kunststofgips. Later wordt dan ook kunststofgips gegeven. Tegenwoordige wordt polyester gebruikt in plaats van glasvezel, omdat er dan geen scherpe randen aan het gips zitten. Bij het gebied dat geïmmobiliseerd moet worden wordt een slag extra gedaan. Een voordeel van gipsen is het voorkomen van operatief ingrijpen. Het nadeel van gipsen is de immobilisatie wat leidt tot spieratrofie en in uiterste gevallen zelfs botatrofie door de verminderde doorbloeding van de spieren. Gips kent tevens verschillende complicaties, zoals huidirritatie, afknelling van arterie (ischemie), afknelling van zenuwen en afknelling van een vene (trombose). Het risico op trombose is in Nederland de reden dat er protocollair altijd antistolling wordt gegeven bij gipsen.

De behandeling – operatief

Het succes van een operatie wordt bepaald door 3 hoofdzaken:

1. de anatomische repositie

2. stabiele osteosynthese (stabiliteit is belangrijk in verband met de functionele nabehandeling) en functionele nabehandeling is het actie, onbelast oefenen van de aangedane extremiteit.

3. weefselsparend opereren

Indien men tot opereren besluit, moet dit zo snel mogelijk na het ontstaan van de fractuur. Indicatie tot operatie bij volwassenen:

Open fracturen

- Intra-articulaire fracturen met dislocatie, vooral aan de onderste extremiteiten

- Avulsiefracturen of fracturen met dislocatie

- Fracturen met complicerend vaat en/of zenuwletsel

- Fracturen bij bejaarden (met als doel verkorting van de anders langdurige bedrust)

Relatieve indicaties zijn:

- Instabiele onderbeensfracturen

- Metafysaire fracturen

- Segmentale fracturen

- Dubbelzijdige fracturen

- Multipele fracturen

- Pathologische fracturen

Bij operatieve behandeling kan onderscheid gemaakt worden in interne fixatie (iets blijft in het lichaam achter) en externe fixatie (fixatuur aan de buitenkant van het lichaam). De externe fixatuur is biocompatibel en wordt in de literatuur ook wel ORIF genoemd, wat staat voor Open Repositie & Interne Fixatie). De externe fixatuur is weinig geïndiceerd maar kent toch voordelen zoals: meer stabiliteit dan gips, makkelijke operatie, makkelijk corrigeerbaar en makkelijk verwijderbaar (poliklinisch). De nadelen zijn: infectierisico, mechanische stabiliteit is minder want de fixatuur is verder verwijderd van de as en de extremiteit is niet belastbaar. De indicatie voor een externe fixatuur is een gecompliceerde fractuur of een graad II en III open fractuur, waarbij het tijdelijk kan worden toegepast en de wondverzorging eerst kan plaatsvinden (dit betreft meestal intra-articulaire polsfracturen met een comminutief karakter en osteoporotisch bot bij ouderen). Naast operatie of conservatieve behandeling kan er ook nog een nieuw gewricht geplaatst worden, of de helft van een gewricht vervangen: hemiartroplastiek.

Postoperatieve complicaties

1. Geïnfecteerd hematoom

2. Osteïtis: infectie is beperkt tot het operatiegebied en met name tot het osteosynthesemateriaal)

3. Osteomyelitis (ernstige complicatie, de bacteriële contaminatie is afkomstig uit een haard elders in het lichaam en de infectie is uitgebreid tot het myelum.

4. Respiratoire insufficiëntie

5. Gasgangreen (acute, progrediërende, necrotische infectie van de weke delen, veroorzaakt door bacteriën van het genus Clostridium)

6. Logesyndroom (door een verhoogde druk in een beperkte ruimte ontstaan circulatie- en functiestoornissen)

7. Plaat te oppervlakkig gezet: komt door de huid heen.

Late postoperatieve complicaties

1. Re-fractuur

2. Osteodystrofie (abnormale vasovegetatieve reactie op een pijnprikkel)

Gestoorde botgenezing

Een gestoorde botgenezing in de vorm van delayed Union, non Union of pseudo arthrosis kan komen door de biologie: de patiënt zelf of door de biomechanica. Factoren van de patiënt zijn roken, immuunsuppressiva etc. Door de biologie kan ook een avasculaire pseudo arthrosis ontstaan. Een verse fractuur is grillig, een langer bestaande is glad en afgerond en indien het kan bewegen is het een pseudo-artrose.

Wanneer de arm gesteund moet worden kan gekozen worden uit een mitella en een sling. Een mitella ondersteunt, dit geeft pijn in de nek, want de elleboog duwt naar boven. Een sling zit vast aan de pols, gaat om de nke en dan weer aan de pols, de elleboog hangt hierin. Dit verkort de clavicula aan één kant en deze wordt minder sterk. Dit is van belang bij schilders en stucadoors bijvoorbeeld. Operatief kan dit weer langer gemaakt worden. Wanneer de clavicula meer omhoog gaat, vallen de ligamenten weg en kan er AC luxatie optreden van graad 1-3. Behandeling is operatief of conservatief.

Cave bij schouderluxatie:

• Begeleidende fracturen, met name van tuberculum majus

• Letsel n. axillaris: tikken op laterale arm (sergeants batch)

• Hill-sacks laesie.

Om de schouder weer op zijn plek te krijgen zijn diverse manieren. Zo is er de Dzjanelidzhe, waarbij patiënt op onderzoekstafel ligt, met arm er naast met een gewicht eraan. Ook Hippocrates heeft een manier verzonnen waarbij het gewicht erin geduwd/getrokken wordt. De patiënt kan worden opgetild aan de onderarm. En als laatste is er nog de manoevre volgens Cocker: bovenarmbreuk. Wanneer de tuberculum major los ligt moet deze geopereerd worden. Dit omdat er de supraspinatus aan vast zit die eraan trekt. Een supracondylaire humerusfractuur komt eigenlijk alleen bij kinderen voor. Wanneer je achter de triceps moet zijn met opereren kun je het olecranon doorzagen om de spier opzij te kantelen.

Enkeldistorsie

Bij een enkeldistorsie (in- en eversietrauma) is de mate van zwelling bepalend voor de therapiekeuze. Primair wordt altijd eerst 10 dagen een drukverband aangelegd. Een drukverband mag niet belast worden. Vervolgens wordt de ernst van de resterende zwelling bekeken. Indien de zwelling te groot is wordt een softcast toegepast. Dit lijkt op kunststofgips, maar blijft flexibel. Het voorkomt wel de inversie en eversie van de voet. In alle andere gevallen wordt de tapeprocedure gebruikt (2 keer 2 weken tape).

Bij een ongecompliceerde enkelfractuur is er in 5-35% een infectie.

Cruresfractuur

= fractuur van zowel de tibia als de fibula. Er wordt hierbij vaak gekozen voor een mergpenfixatie (gendelpenosteosynthese), omdat een gewone spalk de repositie niet behoudt. De juiste keuze volgorde is:

1) pen

2) plaat

3) fixatuur

De voordelen van een pen zijn o.a. de belastbaarheid en het minder aantasten van de weke delen. Bij kinderen mag de pen niet door de groeischijf worden aangebracht. Een plaat is niet te belasten en wordt alleen toegepast als de pen geen optie is (bij intra-articulaire fracturen).

Stimulatie van fractuurgenezing:

• groeifactoren: BMP, VEGF, PDGF, eventueel toe te voegen bij operatie, maar wordt ook zelf al gedaan door het lichaam

• elektro-magnetische velden en ultrageluid: stimulering van micro-angiogenese en uiteindelijk de botgroei. Het heeft vooral effect op botgenezingsstoornissen.

• biomechanische intermitterende belasting: als een bot op zijn plek staat 6-12 weken moeten mensen gaan belasten. Bij pijn moet er nog gewacht worden, maar uiteindelijk krijgen ze een betere genezing.

• (genetische manipulatie)

Chirurgie bij een pseudo-artrose bestaat uit het schoonmaken van het bot, de stand corrigeren en spongiose bijleggen (botmatrix met stamcellen en groeifactoren van elders).

ZO1: Botaanleg, remodeling en reparatie

Botweefsel bestaat uit collagene fibrillen, kalkzouten (voor verharding van de matrix) en uit water, cellen en bloedvaten. Onder invloed van druk- en trekklachten vindt continue remodellering plaats. De botten in ons lichaam hebben tal van functies, te weten: stevigheid geven aan het lichaam, bescherming van de kwetsbare delen, beweging rondom gewrichten, mineraalopslag en bloedcelaanmaak (in het beenmerg). Tumoren van het bot weerspiegelen stadia van de normale ontwikkeling van het bot en van fractuurgenezing. Dit wordt geïllustreerd aan de meest voorkomende goed- en kwaadaardige tumoren van het skelet.

Drie typen botcellen

Bot is samengesteld uit cellen en uit botmatrix (hydroxy-apatiet speelt een rol bij de verkalking van de botmatrix). Botweefsel kent drie typen cellen: osteoblasten (botvorming: synthese van de organische bestanddelen van de botmatrix), osteocyten (volwassen botcellen: liggen in lacunae van de verkalkte botmatrix) en osteoclasten (botafbraak). Uitwisseling van stoffen tussen osteocyten en de bloedcapillairen vindt uitsluitend plaats via de canaliculi (diffusie door de verkalkte matrix is onmogelijk).

Periost en endost

De oppervlakten van bot zijn bedekt met een bindweefselvlies. Het buitenoppervlak met periost en het binnenoppervlak met endost: Het periost en endost voeden het bot en leveren osteoblasten aan voor groei en herstel. De bloedvaten uit het periost en endost dringen het bot binnen via de kanalen van Volkmann. Deze verbindingskanalen verzorgen ook de verbinding tussen de kanalen van Havers met elkaar, met de mergholte en met het periost. Een osteon of systeem van Havers is een eenheid van botweefsel bestaand uit concentrische lamellen gerangschikt langs een holte met bloedvaten, zenuwen en losmazig bindweefsel. Er kan onderscheid gemaakt worden tussen compact (aaneengesloten gebied zonder zichtbare holten) en spongieus (gebied met holten waartussen trabeculae zitten) bot.

Verbening kan worden onderverdeeld in desmale en enchondrale verbening. Bij desmale verbening wordt botweefsel direct uit het mesenchymale bindweefsel gevormd. De botafzetting is in de vorm van een band (desmos). Bij enchondrale verbening wordt botweefsel indirect gevormd doordat kraakbeen (chondros) vervangen wordt door bot.

Calciumhuishouding

Ruim 99% van alle calcium in het lichaam zit in het skelet. Handhaving van de calciumbalans is belangrijk voor veel uiteenlopende processen in het lichaam.

Het parathyreoϊde hormoon (verhoogt osteoclastenactiviteit waardoor de calciumspiegel in het bloed stijgt) en calcitonine (remt de osteoclastenactiviteit waardoor de calciumspiegel in het bloed daalt) zijn de twee hormonen die een belangrijke rol spelen bij deze balans.

Osteopetrose is marmerbeenziekte. De osteoclasten zijn niet in staat tot adequate botresorptie. Er is sprake van verdikking van het compacte bot, waardoor uiteindelijke de mergholte opgevuld wordt. De aanmaak van bloedcellen vermindert en er kunnen fatale infecties optreden. Bij osteoporose neemt de totale hoeveelheid botmassa af door een verminderde aanmaak en/of een verhoogde afbraak van de matrix.

Botcellen kunnen ontsnappen aan de normale groeiregulatie processen en leiden tot bottumoren. Osteoblastoma en osteoclastoma zijn benigne bottumoren en osteosarcoma is maligne van aard. Het skelet kan ook metastasen bevatten van andere tumoren.

Remodellering

Onder remodellering van bot verstaan we het continu onderhevig zijn van bot aan veranderingen in vorm en samenstelling (op alle leeftijden). Mesenchymcellen, osteoclasten, osteoblasten en chondroblasten hebben elk een eigen rol bij remodellering. Bij een fractuur treedt ook remodellering op (chondroblasten). Enkele voorbeelden van remodellering zijn: lengtegroei van beenderen, diametertoename, verandering in de kromming. Afhankelijk van de leeftijd van een persoon wordt meer bot aangemaakt of afgebroken. De botmassa neemt toe door groei en mineralisatie. Bot wordt in eerste instantie, embryonaal, aangelegd via enchondrale en desmale verbening. De pijpbeenderen worden vervolgens langer en blijven zich aanpassen. Hierbij blijven ze in het midden relatief dun en in de uiteinden worden ze dik. De botten van de schedel groeien door afzetting van nieuw bot aan de oppervlakken en de randen van de botplaten. De lengtegroei stopt rond de volwassen leeftijd en vanaf ongeveer 40 jaar neemt de botmassa af. Er is nog wel vernieuwing van bot, maar de vorm blijft daarna wel gelijk. Ook bij botbreuk treedt remodellering op.

Tijdens remodellering vinden er verschillende differentiatieprocessen plaats:

• osteogene cellen prolifereren en differentiëren tot osteoblasten

• chondroblasten stoppen met delen en worden hypertroof

• de mesenchymcel fungeert als embryonale stamcel voor osteoblasten en chondroblasten.

• Osteoclasten worden gevormd uit hematopoietische stamcellen

Afwijkingen in de remodellering

Achondroplasie betreft een gebrekkige ontwikkeling van het kraakbeen tussen de epifyse en diafyse van de pijpbeenderen, waardoor de epifyse en diafyse te vroeg vergroeien en het pijpbeen kort blijft, met dwerggroei tot gevolg. Het kraakbeen in de embryonale groeiplaat komt niet goed tot ontwikkeling, waardoor het bot onvolledig wordt aangelegd. Er zijn geen afwijkingen in de schedelbouw, want schedelbouw betreft desmale verbening, waar kraakbeen geen rol in speelt.

Osteogenesis imperfecta betreft een ziektebeeld met afwijkingen in skelet, gewrichten en pezen veroorzaakt door een erfelijke afwijking in de synthese van collageen type 1. Het klinische beeld is erg variabel met onder andere frequente fracturen, blauwe sclerae (door doorschemerende choroidea) en dentinogenesis imperfecta. Door afwijkende gehoorsbeentjes kunnen trillingen van het trommelvlies niet goed naar het binnenoor worden overgedragen: er kan gehoorverlies optreden.

Met de ziekte van Paget wordt meestal ostitis deformans bedoeld: het betreft een chronische botziekte met botverweking gevolgd door verdikking van de schorslaag. Dit alles leidt tot deformaties. De osteoclasten worden van tijd tot tijd hyperactief en er vindt botafbraak plaats. De schade wordt hersteld door proliferatie van osteoblasten gevolgd door vorming van dicht bot. Een infectie van de osteoclast voorlopercellen met een paramyxovirus (van de mazelenfamilie) wordt als primaire oorzaak gezien. Deze aandoening komt onder de 40 jaar vrijwel niet voor, aangezien het immuunsysteem deze virale infectie nog goed kan onderdrukken.

De deformaties ontstaan als volgt:

1. interleukine 6 activeert osteoclasten als gevolg van virale infectie

2. er vindt botafbraak plaats (osteolytische fase)

3. er vindt een poging tot herstel plaats via vaatingroei en activatie van de osteoblasten

4. er wordt verdicht bot gevormd met lokale botstructuurafwijkingen (osteosclerotische fase)

Fractuurgenezing

Morfogenese is de vorming van een weefselstructuur. De directe omgeving (beperkt gebied) waarin morfogenese plaatsvindt wordt een morfogenetisch veld genoemd. Bij de aanleg van morfogenetische velden spelen verschillende cellen (periost, bindweefsel van het beenmerg en bloedvaten) en signalen (vanuit het breukvlak, vanuit het merg) een rol. “Morfogens” zijn chemische verbindingen die een invloed hebben op het ontstaan, de aard en de vorm van weefsels (vb. cytokines). Bij botbreukherstel is zowel sprake van enchondrale verbening als van desmale verbening. Aan weerszijden van de breuk wordt een kraakbeen manchet gevormd rond het bot door differentiatie van voorlopercellen ter plaatse. Dit kraakbeen wordt later vervangen door bot (enchondraal). Daarnaast wordt er ook bot gevormd aan de randen van de breuk (desmaal).

De callus is de verdikking rond de breuk en bestaat uit bindweefsel (fibroblast), kraakbeen (chondroblast) en bot (osteoblast). Al deze celtypen hebben de mesenchymale cel als voorlopercel. De afkomst van deze celtypen is niet goed bekend, maar in afnemende mate van waarschijnlijkheid zijn ze afkomstig van het periost, het beenmerg of het omliggende bindweefsel. Het kraakbeen van de callus is veel dikker dan dat van de groeiplaat en het kraakbeen heeft niet de typische hypertrofie van de kraakbeencellen in de groeiplaat. De callus is symmetrisch doordat de centrale breuk de drijvende kracht is voor reparatie. De symmetrische manchet heeft mechanische voordelen van steun en herstel aan beide zijden van de breuk. Bij verkalking van kraakbeen ontstaat er zuurstoftekort wat een trigger vormt voor de ingroei van bloedvaten. Bij ingroei van collaterale vaten in het kraakbeen (dwarsvaten) wordt gesproken van neo-vasculaire groei. Bij ingroei van vaten parallel aan de cortex is hier geen sprake van, want deze vaten liepen er al.

Bottumoren

Naar het bot gemetastaseerde tumoren kunnen zowel osteolytisch als osteoblastisch zijn. De metastasen kunnen leiden tot een disbalans in de botaanmaak en botafbraak. Dit komt door stimulatie van deze cellen door bijvoorbeeld groeifactoren/morfogenen. Osteogene tumoren zijn afwijkingen van gereguleerde botgroei. Wanneer de groeischijven verdwenen zijn stopt het groeiproces wat vraagt om reprogammering van de chondrogene/osteogene cellen. Als het proces van reprogrammering mis loopt kan ongecontroleerde groei het gevolg zijn. Er zijn zowel kraakbeenachtige als botachtige tumoren.

Bij de botten in het aangezicht en de schedel komt alleen het osteoma voor. Deze tumor groeit aan het botoppervlak en ziet eruit als normaal bot (doet denken aan desmale verbening). Het primaire osteosarcoom is een botvormende maligniteit. Deze tumor groeit vanuit het periost. In dit periost (in het bindweefsel) zitten osteogene cellen, voorlopercellen van osteoblasten maar ook chondrogene cellen. Je komt dan uit op een primitieve voorlopercel zoals de mesenchymcel die van nature snel moet kunnen delen maar dan ook goed gereguleerd wordt en leidt tot juiste differentiatie. Tumorvorming door geblokkeerde differentiatie en overmatige proliferatie van deze cel is voorstelbaar.Een secundair osteosarcoom kan ontstaan als complicatie bij de ziekte van Paget. Veelvuldige celdeling door osteoblast activatie kan accumulatie van mutaties en ongecontroleerde deling geven.

ZO2: Fractuurbehandeling algemeen-complicaties

Fracturen worden conservatief of operatief behandeld worden. De keuze van de behandeling van fracturen is afhankelijk van meerdere factoren waarvan de fractuurtype, fractuurlocatie, beschadiging van weke delen in fractuurregio en de leeftijd van de patiënt het belangrijkste zijn. Bij iedere behandeling en met name bij operatieve behandeling bestaat er een kans op het ontstaan van complicaties. De meest voorkomende complicaties na operatieve fractuurbehandeling zijn infecties, vertraagde genezing en pseudoartrose.

De classificatie van openfracturen volgens Gauchoix:

Graad I: Prikgat van binnen naar buiten (60%)

Graad II: open fractuur met een wond groter dan 1 cm, zonder dat er sprake is van uitgebreid wekedelenletsel van buiten naar binnen met contusie van de huid, subcutis en spieren.

Graad III: Uitgebreid letsel van huid, subcutis en spieren. Vaak is er ook zenuw- of vaatletsel.

Complicaties van fracturen

De meest voorkomende complicaties in het vroege stadium na (operatieve) behandeling van een fractuur zijn: wondinfectie, (re-)dislocatie van de fractuur, dystrofie en contractuur. Wondcontaminatie, co-morbiditeit zoals osteoporose, DM, tabak abusus, immunodeficiënties, stollingsstoornissen en osteogenesis imperfecta verhogen de kansen op post-operatieve complicaties bij fractuurbehandeling. Om post-operatieve infecties te voorkomen wordt er steriel en aseptisch gewerkt, antibiotica gegeven en wordt er weefselsparend geopereerd. Door antistolling te geven voorkom je wel een longembolie en trombose, maar er is kans op groot/groter bloedverlies en kans op een hematoom. In Nederland wordt wel anti-stolling gegeven ter voorkoming van post-operatieve complicaties: hapariniseren, instellen op coumarinederivaten en acetosalicilaten.

Te verwachten post-operatieve complicaties bij graad 2 gecompliceerde fracturen: wondinfectie, weke-delen necrose, osteomyelitis. Osteomyelitis ontstaat als gevolg van bacteriële contaminatie van de fractuur, door een wond bij een gecompliceerde fractuur of peroperatief. Hierbij is er koorts, leucocytose met hoge bezinking en een fistel. Op röntgenfoto’s kunnen botophelderingen met cortexaantasting gezien worden.

Bij een osteomyelitis na een operatieve behandeling van een onderbeenfractuur, waarbij gebruik gemaakt werd van een fixatuur externe moet je debridement van het fractuurgebied toepassen en lokaal antibiotica geven.

Te verwachten post-operatieve complicaties bij een graad 3 gecompliceerde fractuur: wondinfectie, weke-delennecrose, osteomyelitis, ischemie en zenuwuitval.

Hypotrofische avasculaire pseudo-artrose is het gevolg van een stoornis in de vascularisatie, infestie of roken. Symptomen zijn pijn, zwelling, weinig of geen callus zichtbaar op de röntgenfoto, wel zie je afronden van fractuurfragmenten. De behandeling bestaat uit het verbeteren van de vascularisatie lokaal in het fractuurgebied door het aanbrengen van vitale weke delen (gesteelde myocutane lappen) en autoloog spongieus bot of gevasculariseerde botspaan.

Hypertrofische vasculaire pseudo-artrose is het gevolg van onvoldoende immobilisatie van de fractuur en interpositie van weke delen. Het geeft pijn, zwelling en op de röntgenfoto is veel callus zichtbaar en verbreiding van de fractuurfragmenten. De behandeling bestaat uit het verbeteren van de stabiliteit en het verminderen van de belasting van het bot.

Bij post-traumatische artrose is er pijn, zwelling en functiebeperking. Radiologisch kenmerk is dat er een onregelmatig gewrichtsoppervlak is met extra botvorming. De natuurlijke prognose: pijn, stijfheid van het gewricht met functie beperking. Er is kans op een arthroplastiek/prothese. De behandeling bestaat uit analgetica, oefentherapie en (hemi)arthroplastiek.

Botnecrose kan ontstaan bij vascularisatiestoornissen van het bot door de operatie, fractuurlokalisatie of bij het ontstaan van schade aan de vaten tijdens het ongeval.

Bij post-traumatische dystrofie is er sprake van abnormale vasovegetatieve reactie op een pijnprikkel. De klinische kenmerken zijn sterke aanhoudende pijn, lokale skeletontkalking, dystrofische huid en functio laesa.

Bij mal-union moet er een correctieosteotomie gedaan worden. Bij non-union moet er behandeld worden afhankelijk van de oorzaak: verbeteren stabiliteit, autoloog botplastiek.

Casus 1

Man, 38 jaar heeft een geïnfecteerde wond op de plaats van een tibiaschacht fractuur. De fractuur was gedurende een maand gestabiliseerd met een plaatosteosynthese. Je moet de wond bedekken met gevasculariseerde (myocutane, fasciocutane-) lappen. Verder geef je een symptomatische behandeling gericht op de pijn en op functieherstel.

Casus 2

Vrouw, 61 jaar, mediale collumfemorisfractuur. Fractuur is 3 maanden geleden gereponeerd en gefixeerd met een dynamische heup schroef. Mevrouw heeft nu pijn in de lies. DD: fractuur dislocatie, avsaculaire femurkop necrose, normaal postoperatief beloop. Je doet vervolgens radiologisch onderzoek, lichamelijk onderzoek van de heup en een botscan. De uitslag van het onderzoek en het beleid bespreek je vervolgens met patiënt. De therapeutische mogelijkheden die er zijn: analgetica, expectatief, reosteosynthese en (hemi)arthroplastiek. Bij de keuze moet je denken aan tijdsverlies, pijn en operatierisico.

ZO3: Het compartimentsyndroom

Het compartimentensyndroom ontstaat door necrose van spiergroepen als gevolg van zwelling door schade, waardoor deze spieren als het ware gevangen zijn in hun eigen compartiment. Alleen vroege herkenning van dit syndroom maakt adequate behandeling, waarbij het compartiment vitaal blijft, mogelijk. De kritische periode voor irreversibele schade is 6-10 uur. De irreversibele schade bestaat uit: spierinfarcering, weefselnecrose en weefselschade.

Pathogenese

Een compartimentsyndroom ontstaat wanneer de weefseldruk in een afgesloten spiercompartiment, omgeven door rigide wanden zoals bot en fascie (osteofasciaal compartiment), groter wordt dan de capillaire perfusiedruk. Als gevolg raakt de circulatie en functie van de weefsels, m.n. spieren en zenuwen, gecompromitteerd. Hierdoor treedt er ischemie op. Skeletspieren reageren hierop door histaminen uit te scheiden die de vasculaire permeabiliteit doen toenemen. Plasma lekt uit de capillairen en de bloedviscositeit neemt toe met relatief ‘sludgen’ van de erythrocyten in de kleine capillairen, waardoor de ischemie verder toeneemt. De myocyten lyseren en de extracellulair vrijgekomen myofibrillaire proteïnen vormen osmotisch actieve partikels die water onttrekken aan het arteriële bloed dat het compartiment binnenstroomt, zodat de weefseldruk verder stijgt. De stijgende weefseldruk comprimeert de veneuze en lymfatische afvloed zodat de weefseldruk nog verder stijgt. De verminderde weefselperfusie verergert de spierischemie en dientengevolge het oedeem. Deze vicieuze cirkel van progressief verslechterende weefselperfusie gaat door tot volledige tamponade van het compartiment is opgetreden.

Locaties

Op plaatsen waar strakke osteofaciale compartimenten bestaan (vooral in onderbeen, onderarm en hand) zal volumetoename in het compartiment sneller tot overschrijding van de capillaire perfusiedruk leiden. Meest frequente lokalisaties van het compartimentensyndroom zijn hiermee in afnemende frequentie het onderbeen, de onderarm, de hand, de voet, het bovenbeen en de bovenarm.

Presentatie

Typische presentatie van het compartimentensyndroom is onverklaarbare extreme pijn in de extremiteit. Deze hevige pijn is het gevolg van de ischemie. Indien de ischemie lang blijft bestaan ontstaat een zenuwgeleidingstoornis (sensibel eerder aangedaan van dan motorisch). De symptomen zijn (geordend van vroege naar late symptomen):

• extreme pijn

• gestoorde 2-puntsdiscriminatie

• paresthesieën

• hypesthesie

• paralyse

• het ontbreken van arteriële pulsaties (weefseldruk overstijgt de systolische druk)

Diagnostiek

Er zijn twee klinische testen voor de diagnosticering van het compartimentensyndroom:

1. passieve rek van de aangedane spieren: passief strekken van vingers/tenen leidt tot volumeverandering van de spieren met drukverhoging in het compartiment en daardoor toename van pijnklachten.

2. palpatie van de compartimenten (strak gespannen en zeer pijnlijk bij aanraking)

Naast deze klinische testen kan er ook een compartiment drukmeting gedaan worden met behulp van een naald, katheter en druktransfuser. Dit is nodig om een compartiment syndroom aan te tonen wanneer de patiënt buiten bewustzijn is. De patiënt reageert dan niet meer op pijn, anamnese is niet meer mogelijk en het lichamelijk onderzoek is onbetrouwbaar.

Bloedchemiewaarden

De bloedchemiewaarden worden hier in volgorde van belangrijkheid besproken. Het CPK en myoglobine is verhoogd door spiernecrose. Hierdoor kunnen nierfunctiestoornissen ontstaan met als gevolg verhoogd ureum en kreatinine. Door weefselnecrose komt intracellulair kalium vrij, wat de kans op hartritmestoornissen vergroot. Door bloedverlies bij trauma of fracturen kan anemie ontstaan (laag Hb) waardoor de spierischemie verergert.

Vooral bij crushletsel (uitgebreid spierletsel aanwezig) en bij rhabdomyolyse (massaal spierverval) moet men bedacht zijn voor een gevaarlijk hoog CPK, myoglobine, ureum en kreatinine. Therapie hiertegen is het bewerkstelligen van geforceerde hyperdiurese, zodat de schadelijke stoffen sneller worden uitgescheiden.

Etiologie

Oorzaken die tot externe restrictie leiden zijn: spalk, circulair gips, verband / circulaire derde graads verbranding / gelokaliseerde compressie / MAST (military antishock trousers) / strakke skischoenen.

Voorbeelden van oorzaken die tot interne volumetoename leiden zijn: een fractuur / bloeding (trauma, antistolling, stollingsstoornis) / crushletsel / vloeistofinjectie in een compartiment / schotverwonding / postischemische zwelling / rhabdomyolyse / drugs- en alcoholmisbruik en coma.

De meest voorkomende oorzaak is een fractuur. Het compartimentensyndroom treedt frequent op aan de onderarm vaak na gedisloceerde supracondylaire humerusfractuur (vaak bij kinderen) en aan het onderbeen in 45% van de gevallen door een tibiafractuur. De incidentie van het compartimentensyndroom bij fracturen is 2-30% afhankelijk van de ernst van de fractuur en van eventueel aanwezig concomitant vaatletsel.

Compartimenten

Compartimenten van de onderarm (wel met elkaar in verbinding):

• Oppervlakkige flexoren -> flexor carpi radialis, flexor carpi ulnaris, palmaris longus, flexor digitorum superficialis 2 t/m 5 en de pronator teres;

• Diepe flexoren -> flexor pollicis longus, flexor digitorum profundus 2 t/m 5 en de pronator quadratus;

• Dorsale extensoren -> extensor carpi ulnaris, extensor digitorum communis 2 t/m 5, extensor indices proprius, extensor digiti minimi, extensor pollicus longus & brevis en de abductor policus longus;

• Mobile Wad van Henry -> bracioradialis, extensor carpi radialis brevis & longus.

Compartimenten van de hand (10x):

• palmaire interossei (3x)

• dorsale interossei (4x)

• adductor pollicis

• thenar

• hypothenar

Compartimenten van het onderbeen (niet met elkaar in verbinding) en bijbehorende bewegingen:

• Anterieure compartimenten -> tibialis anterior, extensor digitorum longus, extensor hallucis longus, peroneus tertius -> dorsiflexie van de voet en enkel;

• Laterale compartimenten -> peroneus longus en peroneus brevis -> plantairflexie en eversie van de voet;

• Diepe flexor compartimenten -> tibialis posterior, flexor hallucis longus, flexor digitorum longus -> plantairflexie van de voet en tenen;

• Oppervlakkige flexor compartimenten -> gastrocnemius, soleus en plantaris -> plantairflexie van de voet.

Positie extremiteit

De ideale positie voor een extremiteit met het compartimentensyndroom is ter hoogte van het hart. Elevatie van de extremitiet is gecontraϊndiceerd omdat dit de arteriële flow verminderd en ook het arterioveneuze drukgradiënt. Dit verergert de ischemie. Afhangen van de extremiteit is ook niet bevorderlijk, aangezien zwelling hierdoor toeneemt ten gevolge van veneuze afvloedbelemmering. Een spalk, gips of verband dient volledig verwijderd te worden. Bij een compartimentsyndroom in de hand is er een strak gezwollen pijnlijke hand in de intrinsic minus positie: flexie PIP en extensie MCP. Dit komt omdat de musculi interossei dan niet contraheren, wat minder ruimte in beslag neemt.

Fasciotomie

Behandeling van het compartimentensyndroom is chirurgisch, namelijk een acute fasciotomie. Fasciotomie dient te geschieden binnen 12 uur na het ontstaan van het compartimentensyndroom: 68% van de patiënten krijgt een goede functie van de extremiteit terug (wel 20% blijvende sensibele en motorische functievermindering).

Fasciotomie van de onderarm: decompressie vindt plaats via volair, dorsaal of beiden. Meestal is decomperessie via volair voldoende omdat in tegenstelling tot het onderbeen de vier compartimenten met elkaar in verbinding staan. Decompressie van de onderarm bestaat uit een volaire incisie vanaf de hand tot en met de distale bovenarm, waarbij tevens de carpale tunnel distaal en de lacertus fibrosus van de biceps proximaal geopend worden ter ontlasting van de n. medianus. Soms is er ook een dorsale incisie nodig om de extensoren te ontlasten. De wonden worden open gelaten en na vijf dagen secundair gesloten of bedekt met een huidtransplantaat. Soms is het nodig om na de fasciotomie 1 of meerdere malen de spieren operatief te inspecteren en eventuele necrose te excideren.

Fasciotomie van hand en voet: via twee dorsale incisies worden de 7 interossei gedecomprimeerd. Via 2 laterale incisies worden de thenar- en hypothenarspieren ontlast. Soms is het nodig de vingers te decomprimeren via midaxiale incisies.

Fasciotomie van het onderbeen: De anterieur en laterale compartimenten worden geopend via een anterolaterale incisie in het midden tussen de tibiarand en fibula. De diepe en oppervlakkige flexocompartimenten worden gedecomprimeerd via een posteromediale incisie 2 cm posterieur van de mediale tibiarand.

Bij circulaire stricturerende brandwonden is vaak een escharotomie voldoende. Hierbij wordt alleen de verbrande strakke huid, de eschar, geopend, zonder de diepe fascie te openen.

Beloop

Na een compartiment syndroom kan een ischemische contractuur optreden. Dit wordt ook wel een Volkmannse contractuur genoemd. Dit komt doordat er door de ischemie necrotisering met secundair fibrosering en verkorting plaatsvindt. Deze complicatie treedt op bij 1-10% van alle compartimentsyndromen. Een Volkmannse contractuur kan behandeld worden door middel van peestransposities, gewrichtsstabilisaties (arthrodesen) en vrije (gracilis) functionele spiertransplantaties.

ZO 4: Ostochondrosen en gerelateerde aandoeningen

Een stoornis in de enchondrale verbening kan aanleiding geven tot osteochondrosen, wat een groep idiopathische en zelflimiterende aandoeningen betreft. De stoornis kan optreden in de epifyse en in de apofyse van een bot. Bij osteochondrosen kan zowel de normale chondrogenese als de osteogenese van het betreffende bot gestoord zijn. De apofysaire vormen hebben een betere prognose dan de intra-articulaire vormen.

De stoornis kan optreden in de epifyse of in de apofyse van het bot en in de groeischijf. De epifyse is het uiteinde van een pijpbeen en een apofyse is een botuitsteeksel. Voorbeelden van apofysen: spina iliaca anterior inferior bij het bekken, origo van de musculus rectus femoris; tuberositas tibiae, insertieplaats ligamentum patellae; Tuber calcaneï, aanhechtingsplaats voor de achillespees.

Drie stadia

Osteochondrosen ontstaan vooral tijdens de enchondrale verbening en daarom tijdens de groei. De aandoeningen worden ingedeeld in drie stadia:

• stadium 1: necrose van de beenkern (pijn toenemen bij belasting, botscanafwijkingen)

• stadium 2: fragmentatie van de aangetaste beenkern (pijn, afgenomen beweeglijkheid, zwelling/synovitis en pseudoslotverschijnselen)

• stadium 3: regeneratiefase, ofwel herstel van de aangedane beenkern (klachten verminderen).

Typen osteochondrosen en hun lokalisatie

Bovenste extremiteit

Ziekte van Kienbock (lunatomalacie)

Stoornis in de vascularisatie van het os lunatum met als gevolg afplatting, inzakking en vervorming van het os lunatum (er kan artrose van de pols ontstaan). Treedt als enige bij jong volwassene in plaats van bij kinderen op. Voornamelijk bij mensen met een zwaar beroep waarbij veel trillingen optreden. Klachten: pijn rond os lunatum en ulna, functiebeperking polsgewricht, extensie middelvinger pijnlijk. In vroeg stadium MRI zinvol. Behandeling: rust, verlenging ulna, verkorting radius of partiële artrodese van de pols.

Ziekte van Panner

Osteochondrose van het capitullum humerus. Klachten: pijnklachten en soms een lichte extensiebeperking van de elleboog. Behandeling: rust. Indien er een corpus liberum is met slotverschijnselen moet dit geëxtirpeerd worden.

Wervelkolom

Ziekte van Scheuermann

Osteochondrose van de ringapofyse van de wervels (voor hoogtegroei) met tevens versterkte thoracale kyfose.

Er treedt een stoornis op in de groei aan de ventrale zijde van de apofyse wat een versterkte normale kyfose tot gevolg heeft. De radiologische criteria: wigvormige afplatting van ten minste 3 wervellichamen van meer dan 5 graden & onregelmatig begrensde ringapofyse. Van belang is het onderscheid tussen de houdingsafhankelijke (posturele) kyfose en de structurele kyfose. De eerste geeft geen radiologische afwijkingen en is een normale variant. Deze kan gecorrigeerd worden door verandering van houding. De structurele kyfose kan niet (volledig) gecorrigeerd worden. Hier zijn wel radiologische afwijkingen. Klachten: hoeft niet aanwezig te zijn, pijn kan na groeispurt ontstaan, tijdens tillen of sportieve activiteiten. Asymmetrie van de thorax en korte hamstrings. Behandeling: conservatief, extensie oefeningen. Eventueel brace wanneer nodig. Op lange termijn is de prognose gunstig.

Onderste extremiteit

Ziekte van Köhler -> Osteochondrose van de os naviculare van de voet -> pijn in de voet, mank lopen, lokale drukpijn bij os naviculare, soms geringe synoviale verdikking van het gewricht, bewegingsexcursies subtalaire en midtarsale gewricht normaal. Voornamelijk jongens 3-7 jaar. Radiologisch: os naviculare is afgeplat met onregelmatig aspect. Bij veel pijn gips, anders of daarna een steunzool. Aan het begin beperking van activiteiten. Na 6 maanden tot 2 jaar is het os naviculare hersteld.

Ziekte van Freiberg (ook wel Köhler II). Osteochondrose van het kopje van de os metatarsale -> meestal metatarsale 2, soms 3 of 4. Vooral bij meisjes die ouder zijn dan 13 jaar. Klachten: pijn onder het kopje, zwelling, drukpijn en bewegingsbeperking. Botscan afwijkend. Behandeling: primair conservatief, soms nettoyage, curretage of osteotomie.

Apofysitis Calcanei (ziekte van Sever). Een tractie-apofysitis van de calcaneus  (druk)pijn en geringe zwelling ter plaatse van de aanhechting van de achillespees aan de calcaneus. Bij jongens tussen 7 en 12 jaar. Behandeling: symptomatisch, heeft een goede prognose.

Osteochondritis Dissecans (O.D.). Osteochondrose van het subchondrale bot en het overliggende kraakbeen (meestal in knie). Afhankelijk van het stadium kan er loslating van het subchondraal botfragment en overliggend kraakbeen plaatsvinden en dat kan dan als corpus liberum door het gewricht zwerven.

Osteochondritis Dissecans

De oorzaak van O.D. is onbekend. De prognose is in belangrijke mate afhankelijk van de leeftijd. Juveniele O.D. heeft een betere prognose. O.D. komt m.n. voor bij jongens en is bij 25% bilateraal. Klinische kenmerken zijn pijn, zwelling en (pseudo) slotverschijnselen. De meest voorkomende lokalisatie is de mediale femurcondylus. Meestal is de diagnose eenvoudig te stellen m.b.v. röntgenfoto’s. Een botscan kan duidelijkheid verschaffen over het corpus liberum.

Bij een stabiele laesie is geen behandeling noodzakelijk en verdwijnen de symptomen van zelf in de loop der tijd. Bij een instabiele laesie, als loslating van het osteochondrale fragment dreigt te ontstaan dan kan artroscopische fixatie overwogen worden. Is er reeds een los fragment dan kan (in de beginfase) gepoogd worden refixatie te verrichten. Er is dan wel een verhoogde kans op artrose. In dien de loslating gelegen is in de gewrichtsdragende zone dan kraakbeenbedekking of –regeneratie om vroegtijdige artrose te voorkomen. Behandeling tijdelijke beperking activiteit

Ziekte van Osgood-Schlatter: Apofysitis van de proximale tibia -> bij 10-15 jaar vage knieklachten: pijn bij krachtige inspanning, vermindering in rust, zwelling. Behandeling: (tijdelijk) vermijden van krachtige quadricepscontracties.

Ziekte van Sinding-Larsen-Johansson

Osteochondrose van de onderpool van de patella -> pijn in onderpool of in het proximale deel van de patellapees vooral tijdens krachtige aanspanning van m quadriceps en patellapees (springen). Radiologisch: stressfractuur patella. Behandeling: conservatief, tijdelijk vermijden krachtige quadricepscontracties.

Ziekte van Perthes

Aandoening van de heup die klinisch gekenmerkt wordt door pijn in de heupregio en knie en manklopen en röntgenologisch door deformatie van de heupkop (coxa plana)

Komt voor bij de kinderen tussen de 3 en 11 jaar (met name tussen de 4 en 8 jaar en 4x zo vaak bij jongens)

Door een tijdelijke onderbreking van de circulatie (oorzaak onbekend) ontstaat er necrose van een deel van het bot van de proximale femur epifyse. Bij kinderen ontstaat er dan een natuurlijk reparatieproces wat zo’n 1 a 2 jaar duurt. Gedurende deze periode is de heupkop verzwakt en kan worden gedeformeerd. De essentie van de behandeling is deze deformatie te voorkomen.

Bij 50% is geen behandeling nodig en kan met rust worden volstaan. Bij de andere helft is ingrijpen nodig door klinische tractie in toenemende abductie.

Apofysitis of osteochondrose van de apofyse

Een pijnlijke zwelling van de tuberositas tibiae bij een 14 jarige jongen maakt de ziekte van Osgood-Schlatter (apofysitis van de proximale tibia) tot waarschijnlijkheidsdiagnose. Differentiaal diagnostisch kan ook nog gedacht worden aan exostose of een onderliggende bottumor. Voor het stellen van de diagnose is een conventionele röntgenfoto van het kniegewricht in voorachterwaartse en zijdelingse richting geïndiceerd. De radiologische bevindingen die de diagnose van de ziekte van Osgood-Schlatter bevestigen, betreffen een zwelling van de weke delen ter plaatse van de tuberositas tibiae en een gefragmenteerde secundaire ossificatiekern van de apofyse. Eventueel kan dit worden aangevuld met een zogenaamde weke-delen-opname.

Bij een osteochondrose van de apofyse van de tuberositas tibiae is het tijdelijk verminderen van intensieve sportbeoefening vaak al voldoende. Over het algemeen verdwijnen de klachten na het sluiten van de groeischijf van de apofyse.

Prognose

Osteochondrosen die in het gewricht voorkomen, hebben over het algemeen een slechtere prognose dan de apofysaire vormen van osteochondrose. Hoe jonger de osteochondrose optreedt, hoe langer de restgroei (prognose beter).

Pijnklachten van de knie

Over het algemeen wordt gezegd dat kniepijn tevens heuppijn is, totdat het tegendeel bewezen is. Uiteraard zijn er ook tal van lokale oorzaken van kniepijn. Bij een jeugdig persoon kan kniepijn bijvoorbeeld het gevolg zijn van een trauma, van een ontwikkelingsstoornis van het groeiende skelet, van een ontsteking, van een maligniteit of een stofwisselingsstoornis.

In sommige gevallen wordt er geen oorzaak voor de pijn gevonden: er wordt dan verondersteld dat de pijn door groei veroorzaakt wordt (het betreft hier een zogenaamde verlegenheidsdiagnose).

ZO 5 Beschrijven van fracturen

Bij het beschrijven komen de volgende stappen aan de orde:

1. benoem het bot

2. benoem de lokatie in dit bot

- proximaal

- midschacht

- distaal

3. benoem het type fractuur

- schuin

- dwars

- spiraal

- los “vlinderfragment”

- comminutief

4. benoem betrokkenhuid van gewricht

- extra-articulair

- deels intra-articulair

In de classificatie volgens AO heeft ieder bot een nummer, vervolgens wrodt elk bot ingedeeld in drie segmenten en tot slot wordt de ernst van de fractuur geclassificeerd.

Classificatie gecompliceerde (open) fracturen, Gustilo (en Anderson) classificatie

Graad 1: Prikgat, Wond < 1cm, vaak schoon, eenvoudige fractuur

Graad 2: Open wond > 1 cm, iets uitgebreider, bv huidflap, minimale crush van wekedelen

Graad 3: Open wond > 10 cm, uitgebreid letsel van wekedelen, spieren en eventueel zenuwen, comminutieve fracturen, contaminatie van wond

Graad 3A: Forse wekedelen schade, nog wel botbedekking

Graad 3B: met stripping van periost

Graad 3C: met arterieel letsel

Bij primaire botgenezing is er rigide fixatie met compressie van twee botgedeeltes op elkaar, met minimale of geen callusvorming. De botvormende cellen (osteoblasten) groeien van de ene naar de andere kant van het fractuur. De keuze voor een behandelmethode is afhankelijk van diverse factoren, zoals eigenschappen van de patiënt, het type fractuur, letsel van de wekedelen, enz.

Conservatieve methoden:

- Gips

- Brace

Operatieve methoden:

- Plaat en schroeven

- Intramedullaire pen

- K-draden

- Prothese

- Externe fixateur

Complicaties die kunnen optreden bij fracturen zijn:

- Compartimentsyndroom

- Infecties

- Decubitus / pneumonie (door immobilisatie)

Specifieke complicaties:

- Delayed union: vertraagde botgenezing

- Non Union: als de fractuur na ½ jaar nog niet geconsolideerd is

- Mal Union: in verkeerde/afwijkende stand geconsolideerde fractuur
- volledig intra-articulair