Blok 2.C.1. week 4 hoorcolleges, vaardighedenonderwijs en zelfstudieopdrachten

Deze samenvatting is gebaseerd op collegejaar 2012-2013, geneeskunde, Erasmus universiteit.

HC 1 Anatomie bekken, heup en bovenbeen

In dit introductiecollege wordt systematisch de functionele anatomie van het bekken, de heup en het bovenbeen besproken. Je leert de topografische anatomie en je leert van de bloedvaten en de zenuwen de systematische opbouw vanaf de plexus lumbo-sacralis tot aan de knie.

Gezien alle anatomische structuren zoals in de voorgaande weken ook tijdens de IVO besproken worden, wordt er verder naar de IVO1 en IVO2 van week 4 en de sobotta voor de plaatjes verwezen.

Hieronder de checklist die er aanbod komen en geacht worden te kennen:

Onderste extremiteit: bekken en bovenbeen

HC 2 Artrose

Artrose is een aandoening van een gewricht waarbij sprake is van degeneratie van het gewrichtskraakbeen, beperkte intra-articulaire ontsteking zich uitend in synovitis en veranderingen van het subchondrale bot. Meer specifiek: artrose (OA) is een complex syndroom dat in feite de uitkomst is van verschillende factoren die het gewricht aantasten, uiteindelijk leidend tot afname kraakbeendikte, sclerose van het bot (botverdichting), vorming van osteophyten en cysten en verandering van de synoviale vloeistof.

Artrose is één van de belangrijke oorzaken van chronische klachten. Symptomatische knie artrose in 13% van de mensen boven de 60 jaar. De prevalentie zal toenemen met vergrijzing van de bevolking. Vooral knieën, heupen, vinger, LWK en CWK worden aangedaan.

De oorzaak van artrose is grotendeels onbekend: duidelijk is wel dat er multipele factoren aan ten grondslag liggen (voorbeelden: mechanisch, biochemisch en genetische factoren).

Kraakbeen bestaat uit een extracellulaire matrix geproduceerd door chondrocyten. Er zijn geen bloedvoeten en zenuwen in kraakbeen. Door het ontbreken van bloedvaten is er een lage O2 spanning: 1-7%. Kraakbeencellen gebruiken dan ook anaerobe glycolyse. Net als bij het bot zijn de mechanische eigenschappen bepaald door de ECM en niet door de cellen. De Chondrocyt speelt centrale rol bij de opbouw en afbraak van kraakbeen (anabolimsekatabolisme).

Hyaliene kraakbeen bestaat voor 1% uit chondrocyten en 99% is extracellulaire matrix (80% water, 12% collageen, 6% proteoglycanen).

Het hyaline kraakbeen moet zorgen voor een oppervlakte zonder wrijving en moet kunnen vervormen zonder beschadigen. De druk en piekbelastingen kunnen doorgeleiden naar het onderliggende bot en voeding verzorgen voor de kraakbeencellen (door diffusie door ECM).

Het hyaline kraakbeen is opgewoud uit verschillende lagen: hoe diper des te stijver wordt het kraakbeen.

Chondrocyten en artrose:

Aanvankelijk fenotype meer chondroprogenitor: verhoogde productie proteoglycanen en collageen. Uiteindelijk caspase-mediated apoptose: kraakbeenverval. Moleculair biologisch is het te vatten in anabool – katabool. Katabool: MMP’s, AdamTS, TNF Timps.

De klachten zijn heel wisselend: pijn toenemend bij belasting en afnemend in rust (maar wel nachtpijn). Startstijfheid, bewegingsbeperking, zwelling van het gewricht, crepitatie. Meestal is het een oudere patiënt. Er zijn geen systemische klachten. Pijn staat dus centraal, maar ook door andere factoren dan het gewricht: psychosociaal en werkgerelateerde factoren. Er is een flinke discrepantie tussen pijn en de röntgenfoto. Niet alle pijn is artrose: bursitis, tendinitis, meniscusletsel, etc. kunnen ook de oorzaak zijn. Pijn alleen is geen reden voor operatie.

Het lichamelijk onderzoek is zeer belangrijk:

• Stand gewricht (alignement)

• Bewegingsuitslag

• Vochtvorming (hydrops of kapselzwelling)

• Crepitatie

• Atrofie musculatuur

• Instabiliteit (defect laxiteit)

Röntgenafwijkingen:

• Gewrichtsspleetversmalling (laagje kraakbeen dunner/weg?)

• Osteophytvorming

• Cystevorming

• Contourverandering

• Sclerosis

• (Standsverandering)

Risicofactoren voor artrose:

Intrinsieke risico factoren: leeftijd, genetisch, polymorfisme, geslacht en hormonale status.

Extrinsieke risico factoren: raakbeendefecten, obesitas, microtraumata, malalignment, hyperlaxiteit.

Behandeling gebeurt van eenvoudig naar complex: rustig opbouwen (de tijd werkt in het voordeel van patiënt en dokter). Slechts een relatief klein deel van de patiënten moet intensiever worden behandeld.

Veel ouderen zien hun klachten als normaal ouderdomsverschijnsel. De mogelijkheden zijn:

Niet medicamenteus (FT) / Medicamenteus

• Arthroscopie

• Cel-transplantatie

• Osteotomie

• Arthroplastiek

• Arthrodese

Conservatieve behandeling bestaat uit oefenen (ivm atrofie spieren en

Beweeglijkheid). Daarbij pijnstilling door paracetamol en NSAIDs. Operatie gebeurt pas bij ernstige klachten (forse beperking ADL). De mogelijkheden zijn:

• Arthroscopie

• Arthrodese: effectieve pijnbestrijding maar heft wel de functie van het gewricht op. Het wordt het meest toegepast bij MTP1, het bovenste en onderste spronggewricht, pols en met name bij posttraumatische artrose bij jonge patiënten.

• Osteotomie: standsverandering van bot: doorzagen of doorbeitelen en vastzetten in nieuwe stand. Correctie osteotomie: mechanische as herstellen. Het gebeurt bij goed geselecteerde patiënten die nog geen goede kandidaat zijn voor een gewrichtsprothese. Het kan pijn reduceren en progressie van de ziekte vertragen.

• Gewrichtsprothese: totale gewrichtssprothesen geven een opvallende pijnreductie en functionele verbetering in het overgrote deel van de patienten met artrose en zijn kosteneffectief gebleken. Er zijn vele types, in principe nonconstrained. Zelden wordt er een scharnierprothese gedaan. Unicompartimentele knie prothese is een kleinere ingreep, waarna betere flexie en sneller herstel. Maar helaas moeten er vaker reoperaties worden gedaan.

• Kraakbeenreparatie

HC 3 Farmacologie van anesthetica

Er zijn verschillende soorten anesthesie:

• Algehele anesthesie (narcose) – hele lichaam verdoofd, tijdelijk buiten bewustzijn: Maakt patiënt onbewust van en onresponsief op pijnvolle stimuli. Het wordt systemisch toegediend en heeft effect op het CZS. Er wordt onderscheid gemaakt in inhalatie en intraveneus. Voorbeelden van gassen zijn halothaan, distikstofoxide en xenon. Voorbeelden van medicatie: propofol, thiopental, etomidaat.

• Lokale verdoving – klein stukje huid, bijv. bij hechten: esters en amiden.

• Regionale anesthesie – arm, been, onderlichaam, patiënt bij bewustzijn

Van een anastethica is het belangrijk dat je uit kunt drukken hoe potent het is. Een maat voor de potentie is de minimmale alveolaire concentratie (MAC): concentratie gas in de long nodig om in 50% van de patiënten een beweging te voorkomen in respons op chirurgische pijn. Ongeveer 1,3MAC voorkomt beweging in 95% van de patiënten. Per tien levensjaren circa 6% daling in de MAC.

Potentie correleert met lipofiliteit van de celmembraan maar ze grijpen waarschijnlijk aan op eiwitten in de celmembraan niet zozeer de lipiden.

Effecten CZS:

• Weinig effect op geleiding axon

• Inhibitie van synaptische transmissie

• Minder transmitter release

• Remming werking transmitter -> weinig effect

• Reductie excitabiliteit postsynaptische

• Verlies van bewustzijn

• Verlies van reflexen (spierrelaxatie)

• Analgesie

• Hele CZS aangedaan door anesthetica

• Midbrain reticular formation -> bewustzijndaling

• Thalamische sensorische nuclei -> analgesie

• Korte termijn amnesie -> hipocampus

Effecten cardiovasculair systeem:

• Alle anasthetica: hartcontractiliteit daalt

• Cardiac output en bloeddruk: verschillend voor verschillende anesthetica

• Lachgas: sympathicus tonus stijgt, plasma NA stijgt, HR en BP stijgen

• Halothaan: omgekeerd effect, HR en BP dalen

• Fluranen: HR stijgt of blijft gelijk en BP daalt, vasodilatoir effect -> steal fenomeen met isofluraan? Probleem bij patiënten met coronair vaatlijden.

Inhalatie anesthesie: oudere anasthetica xoals ether, chloroform, cycloprpaan nu niet meer in gebruik. Incidentieel lachgas (osbstertrie), halothaan (kosten). Nu voornamelijk fluranen, deze hebben een betere farmacokinetiek, minder bijwerkingen en zijn niet brandbaar.

Obsoleet: methocyfluraan, enfluraan. Voornamelijk desfluraan, isofluraan, sevofluraan.

Farmacokinetiek: wat doet het lichaam met het farmacon?

• Ideaal anestheticum: concentratie in het bloed = concentratie ingeademde lucht

• Longen (alveolaire membranen) enige relevante weg waarmee anesthetica lichaam binnenkomen en weer verlaten, metabolisme van belang voor toxiciteit.

De kinetike wordt bepaald door de oplosbaarheid in bloed en vet, de alveolaire ventilatie (let op bij ademonderdrukkende medicatie, zoals morfine) en de cardiac output.

Partitiecoefficient: ratio van concentratie anestheticum in twee fasen tijdens evenwicht.

• Bloed: gas partitiecoefficient (oplosbaarheid in bloed)

Bepaalt snelheid van inductie en herstel na anesthesie. Hoe lager hoe sneller omdat je niet zozeer wilt dat bloed het opneemt maar dat het afgeeft aan het CZS dat gebeurt wanneer het bloed snel verzadigt is.

• Olie: gas partitiecoeffecient (oplosbaarheid in vet)

Bepaalt de potentie (OVerton-Meyer correlatie) en kinetiek van een anestheticum. Hoge vetoplosbaarheid vertraagt herstel van anesthesie.

Hangt af van vetoplosbaarheid anastheticum en vetmassa patiënt

Metabolisme en toxiciteit van inhalatie anesthetica:

• Metabolisme niet van belang i.v.m. elimentatie,

• Oudere anesthetica (e.g. chloroform, methoxyfluraan) toxische metabolieten.

Zelden maligne hyperthermie:

• Kan worden geïnduceerd door inhalatie anesthetica en door succinylcholine (deplariserende spierverslapper)

• Acute hypermetabole status in spierweefsel: hypermetabolisme, verhoogde sympathicus activiteit, spierschade, hyperthermie

• Verhoogde calcium release uit sarcoplasmatisch reticulum in skeletspier

• Sommige patiënten ryanodine receptor afwijking, ook afwijkingen in o.a. second messenger systeem, calcium release modulatoren mogelijk

• Chronische expositie aan lage concntraties: OK personeel

Intraveneuze anesthesie

Farmokokinetiek:

• Absorptie: wordt i.v. gegeven, dus niet aan de orde

• Distributie:

• Goed: geperfuseerde organen (e.g. hersenen, hart, lever, relatief kleine massa) nemen initieel veel op

• Later neemt de grote massa minder geperfuseerde weefsels (e.g., vet) veel anestheticum op – resdistributie, concentratie in goed geperfuseerde organen kan dan dalen

• Biotransformatie

• Fase I reacties: oxidatie, hydrolyse, reductie

• Fase II reacties (conjungatie): acetyl, glucuronide, sulfaat

• Elimenatie: initieel stijle daling plasmaconcentratie= distributie, uiteindelijk een rechte lijn in de tijd bij lineaire kinetiek hierbij alleen elimenatie.

Ze werken over het algemeen sneller (circa 20 seconde) dan inhalatieanesthesie (minuten), gebruikt ter inductie.

• Thiopental – barbituraat: lipofiel, dus reservoir in vet -> kater na ontwaken. Bij herhaalde toedienign stijgt plateauconcentratie

• Etomidaat - imadazol derivaat, grotere therapeutische breedte dan thiopental, sneller gemetaboliseerd, minder kater

• Propofol – fenol derivaat: snelle redistributie, snel herstel patiënt

Stimulatie van inhibitoire neurotransmissie GABAerge systeem.

Lokale anesthesie

• Plaatselijke gevoelloosheid, maakt kleine ingrepen mogelijk

• Niet alleen maar pijnzin, maar vaak ook temperatuurzin, tastzin en zelfs motoriek uitgeschakeld

• Hydrofobe pathway en cytoplasmatische (hydrofiele) pathway

• Lokale anaesthetica: zwakke basen. Bij acidose werken ze minder goed, dus in ontstoken weefsels.

• 2 klassen:

• Esters

• Amiden (minder overgevoeligheidsreacties)

Bijwerkingen:

• CZS:

• Lage concentraties: onderdrukkend effect

• Hogere concentraties: rusteloosheid, tremor, evt. convulsies

• Nog hogere concentraties: onderdrukking CZS activiteit – risico ademdepressie

• Cardiovasculair systeem

• Bij hogere concentraties dan in CZS -> in combinatie met algehele anesthesie

• Remming contractiliteit myocard (via remming natrium stroom minder intracellulaire calcium stores)

• Daling atrioventriculaire geleiding

• Vasodilatatie: direct via glad spierweefsel en door remming sympathicus activiteit

Lipide therapie werkingsmechanisme:

• Lipid sink theaorie -> lipofiliciteit anesthetica

• Direct positief inotroop effect lipide emulsie

Evt. in combinatie met vasoconstrictors

Pijnstilling:

• Neuraxiaal (hele ruggenmerg)

• Regionaal (bepaalde zenuwbundels)

• Lokaal (losstaand van zenuwbundels)

Roesje: slaap, maar niet zo diep dat de patiënt beademd moet worden (anders spreek je van narcose).

Stappen algehele anesthesie:

• Premedicatie: voorbereiding

• Inleiding

• Intraveneus/ masker

• Onderhoud

• TIVA/balanced (totale veneuze anesthesie)

• Uitleiding

• Wakker maken/ wakker worden

• Antagoneren

• Hangover (suf op de uitslaapkamer)

Toxische bovengrenzen:

• Lidocaine zonder adrenaline: 4 mg/kg

• Lidocaine met adrenaline: 7 mg/kg

Adrenaline is niet overal mogelijk (uiteinden van het lichaam niet mogelijk). Geen garantie dat het altijd goed komt.

Let op Lidocaine spray = lidocaine 10% (100mg/ml) en dus let op hoeveel je sprayt.

Volgorde: slaapmedicatie, pijnstiller en dan pas spierverslapping

HC 4 Peri-operatieve anesthetiologische zorg

1. Voor de operatie :

2. preoperatieve evaluatie en risicomanagement: weten we alles? Kan het nog beter?

3. Keuze anesthesietechniek: geschikt? Gewenst? Risk-benefit overwegingen

4. Premedicatie:

5. Anxiolyse/ sedatie/ amnesie: lorazepam, midazolam

6. Analgesie (preemptief)

7. Cardiale stabilisatie: beta-blokker, statines (deze worden dus niet gestopt en eventueel zelfs gegeven)

8. Atropine (legt parasympatische zenwustelsel plat, vooral handig bij KNO operatie want minder speekselproductie)

9. Voorbereiding op de ingreep:

10. Eigen medicatie? Daargaan/ stoppen

11. Nuchterheid -> aspiratie. Bij geen verhoogd risico 2 uur voor de operatie helder vocht (thee, appelsap etc.) en tot 6 uur voor de operatie nog lichte maaltijden nuttigen.

12. Verhoogd aspiratierisico: bij vertraagde maagontlediging (o.a. diabetici, zwangerschap, spoedpatiënten, reflux en epigastriche hernia). 6 uur voor operatie nog helder vocht en vanaf 12 uur voorgaande avond niet meer eten.

13. Speciale maatregelen (diabetici, antistolling (coumarines stoppen en heparine starten -> neurologie, lever en ogen geen antistolling tenzij leidend tot MI), COPD)

14. Dagbehandeling mogelijk? Kan de patiënt dit aan en kans de patiënt naar huis.

2. Tijdens de operatie

3. Positionering: chirurgische benadering, anesthesiologische implicaties (op rugligging anesthesie), drukplekken, toegankelijkheid.

4. Bewaking en zo nodig ondersteuning vitale functies

5. Behoud van homeostase

6. Vochtbeleid: bloedverlies, urineproductie, deficieten, basale behoeftes

Water, cristalloid (zout), colloid (eiwit), bloed/ bloedproducten

• Anticipatie op en interventie bij problemen: cardiaal, pulmonaal, allergie, bloedverlies, embolie (palacos (= gipsachtige stof), vet, lucht, stolsel)

• Communicatie bij wakkere patiënt

• Communicatie met chirurg

• Procesmanagement

• Veiligheid: hygiene, TOP (time-out procedure), SOP (standaard operatie procedures)

• Incidenten: complicatie/ fout (oorzakenboom), falende barriere, ontbrekende barrie, uitgeschakelde barriere. Is het vermijdbaar/ verwijtbaar

• Na de operatie

• Pijnbestrijding

• Post operatieve misselijkheid en braken (PONV), middelen die gebruikt kunnen worden: granisetron, dexamethason, DHB.

• Voedingsbeleid: drinken, eten, maagsonde?, anastomose?. In overleg met chirurg en patiënt.

• Bloed in de keel moedigt de patiënt uit om te braken, dit ook laten doen.

• Bewaking en zo nodig ondersteuning van vitale functies

• Postoperatieve visite: tevredenheid, kwaliteit, complicaties

• Ontslag

HC 5 Heupafwijkingen bij kinderen

De meeste volwassenen met coxartrose hebben een ziektegeschiedenis van de heup die al in de jeugd is begonnen. Er zijn verschillende vormen heupafwijkingen bij kinderen die per leeftijd verschillen:

• Aangeboren heuppathologie; 1ste levensjaar

• Coxitis fugax; 3-10 jaar

• Morbus Perthes; 3-10 jaar

• Purulente artritis van de heup; alle leeftijden, maar met name 1ste levensjaar

Een afwijkende anatomie van de heup aan het einde van de groei leidt tot een verhoogde kans op artrosis deformans op de volwassen leeftijd.

Normale anatomie van de heup:

• Sferische femurkop

• Congruent acetabulum

• Voldoende overdekking van kop door kom

• Normale anatomische verhoudingen in het femur zelf: collum-schachthoek, anteversie, beenlengte enz

• Het gevaar bij alle heupaandoeningen is de precaire vascularisatie van het groeiende proximale femur. Bij een heupaandoening wordt vaak de heupkop als gevolg hiervan niet meer goed doorbloed.

Normale ontwikkeling heupgewricht:

De kop en kom ontstaan uit dezelfde primitieve stamcellen. In de 7^de week van de zwangerschap ontstaat er een spleet in de klomp cellen die vooloper zijn van de kraakbeencellen. Het heupgewricht is volledig gevormd in de 11^de week van de zwangerschap. Gedurende de rest van de zwangerschap (foetale fase) ontwikkelt zich het kommetje (acetabulum); met name door groei en het ontstaan van de limbus (bindweefselring aan de rand van het acetabulum).

Dysplastische heupontwikkeling (DHO):

• Congenitale heupdysplasie (CDH)

• Congenitale heupluxatie ( CDH)

• Ontwikkelingsdysplasie

Dit zijn allemaal ontwikkelingsstoornissen van de heup, oftewel “development dysplasia of the hip”( DDH).

Risicofactoren voor congenitale heupdysplasie en heupluxatie zijn:

• Positieve familieanamnese; als 1 van de ouders en het eerste kind het ook heeft, dan is de kans dat een tweede kind het krijgt 36%. Dit is aanzienlijk toegenomen, aangezien het percentage in de open bevolking 1:1000! bedraagt.

• Stuitligging, eerstgeborene, oligohydramnion zijn alledrie risicofactoren omdat dit alles gepaard gaat met minder ruimte in utero

• Meisjes hebben meer kans

• Er is een correlatie met hak-/ klompvoeten en torticollis (= musculaire scheefhals o.b.v. een contractuur van de m. sternocleidomastoideus)

5 klinische verschijningsvormen van heupdysplasie zijn:

• Instabiele heup bij de neonaat. Normaal is het kapsel zo strak aangelegd, dat je de heupkop niet uit de kom kan duwen. Bij een instabiele heup is het kapsel te ruim aangelegd, en kan de kop makkelijk uit de kom geduwd worden.

• Simpele heupdysplasie bij de zuigeling

• Echte heupluxatie bij de zuigeling

• De niet eerder herkende heupdysplasie bij de peuter, het oudere kind en de adolescent; deze patiënten zijn niet op de babyleeftijd herkend en presenteren zich nu met pijn en manklopen.

• De niet herkende (vaak bilaterale) heupluxatie

De symptomatologie bij de neonaat is anders dan die bij een baby van 3 maanden.

Neonaat

Instabiliteit van de heup: symptoom van Ortolani en Barlow. Om dit te testen leg je het kind op de rug en vouw je de benen open om ze vervolgens naar achter/ naar voren te duwen. Je kijkt hierbij of de kop terug in de kom kan (als de kop uit de kom was) of of de kop uit de kom kan. Als dit kan, dan is deze test positief en bestaat er een instabiliteit van de heup. De kans dat je een gezonde heup met deze test beschadigd, is uiterst klein.

Asymmetrische huidplooien billen en bovenbenen; dit is een weinig specifiek symptoom, omdat ook veel kinderen zonder heupdysplasie dit hebben. Geen abductiebeperking of beenlengteverschil; dit is op deze leeftijd nog niet te zien.

Bij de test van Ortolani pak je de beentje beet en trek je de heup in en uit de kom. Je spreidt de beentjes en je oefent daarbij druk uit naar voren. Je hoort de kop dan schieten/klikken (eigenlijk hoor je het niet maar voel je het en zie je het).

Bij de test van Barlow zet je de duimen in de liezen en probeer je zo de kop uit de kom te duwen.

Zuigeling van 3 maanden

Abductiebeperking; normaal moeten de beentjes zeer wijd open kunnen. Als er een beperking is, is dit een teken dat er iets met de heup niet in orde is.

Instabiliteit komt ook nog voor, maar is naarmate de leeftijd vordert, moeilijker te vinden

• Asymmetrische huidplooien billen en bovenbenen

• Beenlengteverschil

Een dubbelzijdige luxatie wordt significant later ontdekt dan een enkelzijdige luxatie. Dit komt omdat je een dubbelzijdige aandoening niet kan vergelijken met een niet aangedane kant van het lichaam.

Bij een beenlengteverschil doe je de test van Galeazzi; je zet hierbij de voeten plat op de onderlaag en kijkt naar het verschil in kniehoogte.

Echografie van de heup heeft een zeer hoge negatief voorspellende waarde, wat betekent dat het goed kan laten zien dat er sprake is van een normale heup. Als op de echo blijkt dat er een afwijking is wordt er een conventionele röntgenfoto van het bekken gemaakt. Hierop kan onderscheid gemaakt worden tussen een simpele dysplasie, subluxatie en luxatie.

Behandeling van heupdysplasie/ luxatie is repositie van de kop. Dit is bij oudere kinderen moeilijk, vanwege eventuele contractuur van de weke delen. Na de repositie moet immobilisatie en stabilisatie plaatsvinden om te voorkomen dat de kop weer uit de kom schiet. Het is heel belangrijk dat je voorzichtig bent tijdens de repositie en niet de bloedvoorziening van de heupkop aantast, aangezien de kans op avasculaire necrose bijzonder groot is.

90% van de instabiele heupen bij de neonaat stabiliseert spontaan en hoef je dus niets aan te doen. Bij een persisterende instabiliteit bestaan er speciale abductiespalkjes. Succespercentage is meer dan 95%.

Behandeling luxatie in eerste levensjaar

Een heupluxatie bij een 1 jarige moet je behandelen door klinische tractie, waarbij de benen omhoog staan met via een katrol een gewichtje eraan. Langzaam maar zeker worden de benen in spreidstand gebracht, waarbij de kop in de kom komt te staan. Hierbij doe je een repositie, die zowel gesloten of open ( operatie) kan worden uitgevoerd. Na de chirurgische repositie moet het kind een gipsbroek dragen gedurende 3-4 maanden en daarna zo nodig een spreidbeugel.

Voor de behandeling van simpele dysplasie zijn allerlei “devices” in de handel. Voor welk device er gekozen wordt maakt niet heel veel uit: ze werken allen even goed. Voorbeelden zijn een abductiekussen of -beugel. Deze moet dan gebruikt worden voor 3 tot 6 maanden. Het succespercentage is hoger dan 95%.

De behandeling van een luxatie na het eerste levensjaar is meestal een open repositie. Na 18 maanden moet er een aanvullende bekkenosteotomie gedaan worden volgens Salter of Pemberton (om het kommetje naar beneden te trekken). Na de 18 maanden is repositie erg moeilijk, omdat de kom minder goed door de natuur kan worden gevormd. De kom moet dan dus worden gekanteld. Ook moet er soms nog een femur-osteotomie plaatsvinden. Verder is er een gipsimmobilisatie van 2 maanden nodig.

Oudere kinderen, adolescenten

Behandeling ban laat herkende dysplasie bij oudere kinderen is afhankelijk van de situatie:

• triple-bekkenosteotomie ( Bekken dus op 3 plekken breken)

• variserende femurosteotomie

• pandakplastiek

• arthrodese?

• Heupprothese?

Niet congenitaal zijn coxitis fugax en M. Perthes. Ze lijken in eerste instantie op elkaar. Het komt voor bij 3-10 jarigen, m.n. bij jongens. De kinderen klagen over een ‘geprikkelde heup’, en waren voorheen gewoon gezond. Van de 1 op de andere dag hebben ze pijn en lopen ze mank of zelfs helemaal niet. Bij onderzoek vind je een beperkte abductie en endorotatie. Op de echo is een hydrops van de heup te zien; door een strak kapsel zorgt elke hoeveelheid vocht voor drukverhoging, wat als pijn ervaren wordt.

Prognose van coxitis fugax is zeer benigne (diagnose pas te stellen nadat al de andere mogelijkheden zijn uitgesloten), het is een self-limiting disease (7-10 dagen) en is meestal eenmalig. Als het echter niet overgaat of meerdere malen terugkomt, spreek je niet meer van coxitis fugax maar van M. Perthes.

M. Perthes is een groeistoornis door een voorbijgaande circulatiestoornis van de femurepifyse. Hierdoor ontstaat ischemie, daarna necrose en tot slot een infarct. Bij kinderen wordt zoiets vaak natuurlijk gerepareerd, waarbij het dode bot vervangen wordt door nieuw vitaal bot. Soms vindt er wel reparatie plaats (sclerose, fragmentatie, ossificatie of remodelling), maar staat de kop aan 1 kant tegen de kom aan. De kop wordt op de rand van de kom gedrukt en zal niet mooi bol herstellen, maar wordt afgeplat. Door deze lateralisatie krijg je containmentverlies (containment= pasvorm) en uiteindelijk een coxa plana = afplatting heupkop.

Zolang de kop in de kom geneest, zal M. Perthes genezen met een ronde heupkop. Bij lateralisatie wordt er een variserende osteotomie uitgevoerd, waarbij je de collumschachthoek verkleint. Het merendeel van de M. Perthes patiënten hoeven dus geen behandeling, tenzij er lateralisatie van de heupkop optreedt; containmentverlies. Dan vindt er een femurosteomie of een pandakoperatie plaats.

De prognose van M. Perthes is afhankelijk van de leeftijd (hoe jonger, hoe beter), de grootte van het infarct (hoe groter het infarct, hoe slechter) en of er sprake is van pijn.

“Supervised neglect” is aangewezen als er geen containmentverlies van de heupkop is. De patiënt krijgt als advies mee dat hij/zij een gulden middenweg moet vinden tussen belasting en belastbaarheid. Om de vier maanden moet er een röntgenfoto gemaakt worden om te controleren of er geen containmentverlies optreedt.

Epifysiolysis is loslating van de epifyse van de heupkop (slip). Dit kan acuut zijn (acute slip) a.g.v. trauma (auto-ongeluk, val uit boom) of chronisch (door intrinsieke zwakte van de groeischijf). Bij de chronische epifysiolysis klaagt de patiënt over intermitterende klachten. Vaak treedt dit op bij jongens van 10-17 jaar, met extreem overgewicht en een vertraagde puberteitsontwikkeling.

Bij zowel de acute als de chronische slip behandel je m.b.v. fixatie d.m.v. schroeven. Door de schroeven zal de groeischijf eerder sluiten, maar aangezien dit meestal voorkomt bij 13-14 jarigen, is de groei van de femur bijna voltooid en zal slechts een miniem beenlengteverschil optreden. Zonodig wordt later nog een corrigerende femurosteotomie gedaan.

Als er door trauma op 6 jarige leeftijd een acute slip ontstaat en je gaat fixeren, zal je later wel een groot probleem krijgen met beenlengteverschil.

Purulente artritis van de heup wordt vooral gezien bij neonaten en zuigelingen en kan uiteindelijk irreversibele necrose geven. Het is dus belangrijk om bij een baby met koorts en pijn in het been tot onmiddellijke actie over te gaan. Er moet chirurgische drainage binnen 12 uur plaatsvinden.

Bij een purulente arthritis is het kind ziek, heeft hoge koorts een pijnlijke heup en been en het kind heeft vaak “luierpijn” (het verwisselen van de luier doet pijn).

Het gevaar van een purulente arthritis is dat er pusvorming optreedt. Hierdoor treedt er een gewrichtstamponade op, ischemie en uiteindelijk irreversibele necrose. Daarom moet je dus onmiddellijk actie ondernemen! Anders kan er definitieve destructie van de heup optreden. Een andere risico is er dan er een luxatie optreedt en uiteindelijk een beenlengteverschil. Dit zou dan zelfs kunnen leiden tot levenslange invaliditeit. Behalve het opheffen van een tamponade moet je ook antibiotica onmiddellijk starten. Chirurgische drainage moet gebeuren binnen 12 uur.

Maak altijd een Laurenstein foto.

Dus: kniepijn is heuppijn totdat het tegendeel bewezen is (zeker bij kinderen). Pijn is altijd een serieuze klacht bij kinderen en rechtvaardigt een compleet onderzoek. Heuprotaties in buikligging. Bij afwijkingende bevindingen bij bewegingsonderzoek altijd nadere diagnostiek. Echografie is afhankelijk van lokale expertise. Bij verdenking heupprobleem altijd X-bekken VA en X-heupen in Lauenstein.

HC 6 Coxartrose/osteonecrose

Oorzaken van coxartrose

• Primaire ostearthrosis

• Secundaire ostearthrosis op basis van:

• Congenitale heupdysplasie

• Morbus Legg-Calvé-Perthes

• Epiphysiolysis capitis femoris

• Posttraumatische misvorming

• Andere oorzaken

• Arthritis op basis van reumatoide artritis

• Posttraumatische avasculaire femurkopnecorse na mediale collum fractuur

• Avasculaire femurkopnecrose bijvoorbeeld door jicht, prednisongebruik, alcoholisme en idiopatisch

• Pseudo-arthrosis colli femoris

• Arthropathia hemophilica

• Mislukte vroegere heupchirurgie

Symptomen van coxarthrose worden meestal aangegeven als pijn in de lies uitstralend in het bovenbeen. De pijn is startpijn, nachtelijke pijn en eventueel continu pijn. De loopafstand is gedaald, er is bewegingsbeperking en manklopen (positieve test van Trendelburg).

Behandeling coxarthrose:

• Conservatief: leefregels, fysiotherapie, pijnstilling

• Operatief: osteotomie (doorzagen bot rondom het gewricht), arthrodese, prothese

Osteonecrose femurkop komt vooral voor tussen de 20-50 jaar, meer bij mannen en 50% is bilateraal.

Oorzaken osteonecrose femurkop: traumatisch (mediale collum fractuur, luxatie heup fractuur) of niet traumatisch (prednison, alcoholmisbruik!!, hyperlipoproteinemie, bij beroepsduikers, idiopatisch).

Behandeling:

• Conservatief: leefregels (krukken), fysiotherapie, pijnstilling

• Operatief: opboren heupkop, osteotomie, arthrodese, prothese

Heupdysplasie behandeling:

• Conservatief: leefregels, fysiotherapie, pijnstilling

• Operatief: pandakplastiek, osteotomie, arthrodese, prothese

Vroege complicaties heupprothese: infectie, fractuur femur, thrombose, luxatie, neurovasculair letsel.

Late complicaties: infectie, herotope ossificaties, luxatie, loslating van de prothese.

HC 7 Leven met een gewrichtsendoprothese

90% van de prothesen gaat langer mee dan 10 jaar. Als er iets mis is kan dat het volgende zijn:

• Loslating (mechanisch, bacterieel)

• Slijtage (meestal polyethyleen)

Late complicaties: fractuur rond prothese, luxatie/dislocatie (2%) en infectie (1-2%).

De levensduur van protheses is afhankelijk van het gebruik: bij jongere mensen is hij eerder versleten. Met name hardlopen en endorotatie dienen vermeden te worden (bij de heup). Bij een knie- of heupprothese is er grote kans op DVT met risico op longembolie. Daarom moeten er laagmoleculaire heparines worden toegediend als profylaxe.

Infectiepreventie:

1. Vroege infecties < 6 weken vaak tijdens operatie opgelopen met name bacteriën van de huidflora. Om dit te voorkomen: AB profylaxe, laminar flow OK, discipline op OK, helmen/zuurstofkappen, goede wondverzorging en controle.

Bij infectie: spoelen, AB intraveneus en gentamycine-kralen, girdlestone procedure/ resectie.

2. Late infectie. Door hematogene verspreiding bij elders barictemie. Cave infectie (bijvoorbeedl decubitus of erysipelas), cabe ingreep met bacteriaemie of sepsis: Antibioticum profylaxe. Tandheelkundige ingreep? Infectie risicico vs (zeldzame) allergische reactie bij veelvuldig gebruik (anafylactische shock).

Wat mag je wel en wat mag je niet doen:

• Levensduur is afhankelijk van eht gebruik

• Meestal advies impactkrachten te vermijden: dus niet hardlopen

• Sporten (gedoseerd) wandelen, fietsen, zwemmen

• Verder geen specifieke beperkingen

• NB: bij heup endorotatie vermijden ivm luxatie (afhankelijk van benadering)

Kan een allergie tegen de prothese ontstaan en kan die afstoten: dit is onderuidelijk maar over eht algemeen wordt agenomen van niet. De meeste vormen van afstoting zijn loslatingsreactie.

Symptomen van een prothese die niet meer normaal functioneert: pijn, instabiliteit, periprostetische fractuur, aseptische loslating, infectie.

Aseptische loslating (niet infectieus):

• Slijtage partikels polyetyleen

• Macrofagen geïnduceerde ontstekingsreactie (eten partikels op)

• Osteolyse rond prothese/ botcement

• Loslating/ inzakking

• Dreigende fractuur

• Revisie: impactie botgraft, langere prothese

• Vaak oudere patiënt, comorbiditeit

Levensduur van een prothese verlengen: reductie slijtage, nu polyethyleen-metaal, alternatief is metaal-metaal of keramiek- keramiek of verbeterd polyethyleen- metaal.

Nieuwe ontwikkelingen:

1. Reductie wearparticles bij gewericht

2. Resurfacing prothese (enkel een kop)

Voordelen: botsparend (eenvoudige revisie), grote kop, laat intensieve activiteit toe.

Nadelen: risico vroege fractuur, lange termijn effecten onbekend, metaal partikels in hele lichaam. Acetabulum botverlies.

3. Gecementeerd – ongecementeerd

Gewichtsreductie helt zeker want zwaardere mensen hebben meer complicaties en een kortere levensduur van de prothese.

HC 8 Heupaandoeningen

Sheets doorkijken voor anatomie.

VO 1 en VO2: Integratie vaardigheidsonderwijs Oud en stram

Het skelet van de heup en bovenbeen wordt gevormd door het os coxae (heupbeen) en het femur (het dijbeen). De beide ossa coxae vormen, samen met het os sacrum en het os coccygis, het bekken. Het os coxae heeft aan de buitenzijde een gewrichtskom, het acetabulum, die met het caput femur de articulatio coxae (heupgewricht) vormt. Het caput femur gaat naar distaal over in het collum femoris, deze wijzen t.o.v. de schacht van het femur naar mediaal en naar voren. De hoek tussen de lengteassen van collum en schacht bedraagt 125 ⁰. Op de overgang van collum naar corpus bevinden zich twee uitsteeksels: aan de laterale zijde de trochanter major en aan de mediale achterzijde de trochanter minor.

Bij volwassenen bestaat het acetabulum uit delen van gefuseerd os pubis, os ischium en os ilium. Samen vormt dit het os coxa.

Begrenzingen van het foramen obturatorius:

Boven: ramus superior (deel van os pubis en os ischium)

Onder: ramus inferior (deel van os pubis en os ischium)

Begrenzingen foramen ischiadicum:

Boven: os illium

Anterieur: os ischium

Posterieur: sacrum

Onder: ligamenten tussen sacrum en ischium

Door foramina in het sacrum lopen de neurogene wortels.

De articulatio coxae (heupgewricht) is een kogelgewricht tussen het acetabulum van het os coxae en het caput van het femur. Naast een kogelgewricht kan het ook geschaard worden onder de synoviale gewrichten.

Er zijn 3 bewegingen mogelijk in het heupgewricht:

Om de transversale as, in het sagitale vlak: anteflexie en retroflexie

Om de sagitale as, in het frontale/coronale vlak: ab- en adductie

Om de longitudinale as, in het horizontale vlak: exo- en endorotatie.

Er is bij de heup geen aparte groep endorotatoren. De endorotatie wordt met name door de adductoren gedaan. Er zijn dus 5 spiergroepen. Sobotta maakt onderscheid tussen heupspieren en bovenbeenspieren. Heupspieren zijn die spieren die alleen over het heupgewricht lopen en niet over het kniegewricht. Bij de omschrijving van de spieren verderop is de indeling van sobotta aangehouden.

De adductoren hebben getrainde spierbuiken. Dit terwijl je zou denken dat je ze helemaal niet zoveel gebruikt. Toch gebruik je ze bij elke stap. Je moet bij elke stap je hele lichaamsgewicht dragen op 1 kogelgewricht. Daarbij moeten alle spieren om dat kogelgewricht kracht leveren. Het is een gesloten keten, want de voet staat vast op de grond. Spieren bij de schouder zijn veel minder getraind. Dat is namelijk een open keten waarbij niet alle spieren steeds kracht hoeven te leveren.

Als je een stap zet, breng je eerst het zwaartepunt boven het toekomstig steunvlak. Bij het optillen van je voet decimeer je het steunvlak, want het steunvlak is eerst de twee voeten plus wat er tussen die voeten zit. Dit zwaartepunt verplaatsen doe je door adductie in een gesloten bewegingsketen. Hierbij heb je ook je abductoren nodig. Er zijn namelijk twee soorten contracties: concentrisch en eccentrisch. Hier is sprake van een eccentrische contractie: met de zwaartekracht mee. Je abductoren heb je nodig dat het niet te hard gaat.

Het grote bloedvat dat het been ingaat is de a. femoralis. Dit is de voortzetting van de a. iliaca externa. De eerste grote aftakking van de a. femoralis is de a. profunda femoris. De a. femoralis zelf gaat in de knieholte over in de a. poplitea. Dan is hij dus van ventraal naar dorsaal van het been verplaatst. Dit is via mediaal gegaan, hij is achter de aanhechting van de m. abductor magnus doorgegaan. De a. poplitea splitst uiteindelijk tot 3 arteriën: a. tibialis anterior, a. tibialis posterior en a. fibularis, ook wel peroneus genoemd. De laatste loopt lateraal. Vaatzenuwstrengen lopen altijd aan de buigzijde van de gewrichten.

De n. gluteus superior loopt in de dorsolaterale benadering om bij de heupkop te komen. Één van de meest gevreesde complicaties bij een Total hip operatie is dan ook dat je de n. gluteus superior beschadigt. Wanneer dit gebeurt krijg je de gang van Trendeleburg. Bij elke stap die je zet zak je door je heup. Dit is vermijdbare schade waar je, als je niet precies hebt opgeschreven wat je hebt gedaan, tuchtrechtelijk voor vervolgd kunt worden.

De n. ischiadicus is het grootste zenuwlichaam. Deze bestaat dan ook eigenlijk uit twee zenuwen die door een bindweefselkoker omhuld worden: de n. tibialis en de n. fibularis (peroneus). Boven de knie splitsen deze. Ook de n. ischiadicus kan geraakt worden bij een Total hip operatie wanneer er een nieuwe heupkop ingezet wordt. Hierbij wordt er aan de zenuw getrokken. De n. tibialis is langer en kan dus ook meer rek geven. De n. fibularis blijft hangen achter de caput fibulae. Deze kan dan kapot gaan bij teveel trekkracht erop. Wanneer hier schade aan is krijg je een dropping voet. Dus een uitval van de extensoren. Men gaat dan lopen via circumductie of de hanentred.

Wanneer er schade is aan de n. fibularis distaal van de caput fibulae, treedt er een klapvoet op. De dorsaalflexoren doen het dan niet meer.

De n. ischiadicus loopt door het foramen ischiadicum en is de langste en dikste zenuw in het menselijk lichaam. Het loopt van de rug L4-S3, lumbosacrale plexus, naar de onderste extremiteit. Wanneer hij uit het foramen ischiadicum komt loopt hij vrij diep in de caudale mediale kwadrant van de bil. Intramusculaire injecties worden daarom bij voorkeur in het craniolaterale kwadrant van de bil gegeven.

De n. obturatorius loopt door het foramen obturatorius. Hij ontstaat uit de wortels van L2-L4 en loopt door de m. psoas langs de binnen zijde van de bekkenring naar anterieur waar hij door het foramen obturatorius naar het bovenbeen gaat.

De n. femoralis ontstaat ook uit de wortels van L2-L4 en loopt door de m. psoas naar anterieur en gaat tussen het inguinale ligament en ramus superior os pubis door naar het bovenbeen. De a. femoralis ligt in principe in de midlijn tussen spina iliaca anterior inferior (palpabele ossale verhevenheid anterieure zijde os illium) en os pubis (corpus) deel. De v. femoralis ligt mediaal van de arterie, de nervus lateraal. Ezelsbruggetje: NAVY. Hierbij staat Y voor de midlijn. Een eventuele punctie ten behoeve van bloedafname of toegang tot de circulatie van de vena of arterie dient bij voorkeur op het niveau van de heupkop dus onder het niveau van het inguinale ligament te worden uitgevoerd, ter voorkoming van retroperitoneale bloedingen en ter vergemakkelijken van het afdrukken na verwijdering van de naald. Het inguinale ligament loopt van de spina iliaca anterior inferior naar een tuberkel op de bovenzijde van het os pubis. Het trigonem femoralis is een anatomische driehoek waar de arteria, vena en nervus femoralis doorheen loopt. Deze wordt lateraal begrensd door de m sartoreus, mediaal door de m adductor longus en superior door het ligamentum inguinale. Hier loopt ook de iliopsoas doorheen, die langs de pectum ossis pubis loopt. Hieronder zit een bursa. Er zit ook een bursa onder de fascia lata die over het trochanter major gaat: de bursa trochanterica.

De pes anserinus is een pees die ontstaat uit de semitendinosus, gracilis en sartorius spier en vastzit ana het mediale proximale deel van de tibia.

De fascia lata is een lateraal oppervlakkig spierfascieblad. De m. tensor fascia lata zit hier stevig aan vast en trekt de fascie aan. De tractus iliotibialis is een deel van de fascia lata en is een dikke stevige band die van de crista iliaca tot naar de tibia loopt.

Wanneer je vanaf de buitenkant van een lichaam precies de plaats van de heupkop wil bepalen moet je de spina iliaca superior en de tuberculum pubicum opzoeken. Deze zijn verbonden met het ligamentum pubicum. Op de helft daarvan, waar je de a. femoralis kan voelen kloppen bevindt zich de heupkop.

De bursa gluteus is nogal eens ontstoken en er kan dan een injectie gegeven worden met corticosteroïden. De bursa zit bij iedereen op het hoogste punt van de trochanter major.

Wanneer je een scheur in je quadriceps pees hebt, kun je je been niet meer gestrekt heffen. Het is erg pijnlijk.

Ventrale heupspieren

M. iliopsoas

m. psoas major

- oorsprong Wervellichaam en disci intervertebrales Th12-L4

- insertie Trochantor minor van het femur

- innervatie Plexus lumbalis

- functie Anteflexie van het bovenbeen

m. iliacus

- oorsprong Fossa iliaca, spina iliaca anterior inferior

- insertie Trochantor minor van het femur

- innervatie plexus lumbalis

- functie Anteflexie van het bovenbeen

Dorsale heupspieren

m. gluteus maximus : met name abductie

- oorsprong Buitenzijde van de ala ossis illii, dorsale zijden van het os sacrum en het os coccygis, lig. Sacrotuberale

- insertie Tuberositas glutea van het femur, tractus iliotibialis

- innervatie n. gluteus inferior

- functie Extensie, exorotatie en abductie (bovenste vezels) van het bovenbeen

Onderste veels: extensie, exorotatie en adductie

De gluteus maximus is te vergelijken met de deltoïdeus. Onder de gluteus maximus zitten spieren die kort om de heup zitten. Dit worden de rotator triceps genoemd.

m. gluteus medius

- oorsprong Buitenzijde van de ala ossis ilii tussen de lineae gluteae posterior en anterior

- insertie Trochanter major van het femur

- innervatie n. gluteus superior

- functie Abductie, flexie en endorotatie (voorste vezels), abductie, extensie en exorotatie (achterste vezels) van het bovenbeen

m. gluteus minimus

- oorsprong Buitenzijde van de ala ossis ilii tussen de lineae gluteae anterior en inferior

- insertie Trochanter major van het femur

- innervatie n. gluteus superior

- functie Abductie, flexie en endorotatie van het bovenbeen (voorste vezels), abductie, extensie en exorotatie (dorsale vezels)

m. piriformis

- oorsprong Facies pelvica van het os sacrum

- insertie Trochanter major van het femur

- innervatie Plexus sacralis (S1, S2)

- functie Exorotatie, extensie en abductie van het bovenbeen

m. obturatorius internus

- oorsprong Mediale zijde van de membrana obturatoria en het os coxae rondom het foramen obturatum

- insertie Fossa trochanterica van het femur

- innervatie Plexus sacralis

- functie Exorotatie, extensie en adductie van het bovenbeen

m. gemellus superior

- oorsprong Spina ischiadiaca

- insertie Fossa trochanterica van het femur

- innervatie Plexus sacralis

- functie Exorotatie, extensie en adductie van het bovenbeen

m. gemellus inferior

- oorsprong Tuber ischiadicum

- Insertie Fossa trochanterica van het femur

- Innervatie plexus sacralis

- functie Exorotatie, extensie en adductie van het bovenbeen

m. quadratus femoris

- oorsprong Tuber ischiadicum

- insertie Crista intertrochanterica van het femur

- innervatie Plexus sacralis (L5;S2)

- functie Exorotatie en adductie van het bovenbeen

Spieren van het bovenbeen

De ventrale bovenbeenspieren

m. sartorius

- oorsprong spina iliaca anterior superior van het bekken (let op: dit is de enige spier die aan de spina iliaca anterior superior hecht!)

- insertie via de pes anserinus proximaal aan de facies medialis van de tuberositas tibiae

- innervatie n. femoralis

- functie Flexie, abductie en exorotatie van het bovenbeen; flexie en endorotatie van het onderbeen

m. quadriceps femoris:

m. rectus femoris (enige van quadriceps die ook over heup gaat, dus bi-articulair is.)

- oorsprong Spina iliaca anterior inferior en de bovenrand van het acetabulum van het bekken

- insertie Basis patellae en via het lig. Patellae aan de tuberositas tibiae

- innervatie n.femoralis

- functie Flexie van het bovenbeen, strekking van het been

m.vastus intermedius

- oorsprong Voorzijde en laterale zijde van de femurchacht

- insertie Basis patellae en via het lig. Patellae aan de tuberositas tibiae

- innervatie n.femoralis

- functie Strekking van het been

m. vastus lateralis: deze is erg groot

- oorsprong Laterale zijde van de trochanter major, labium laterale van de linea aspera

- insertie Patella en retinaculum patellae laterale, via het lig. patellae aan de tuberositas tibiae

- innervatie n.femoralis

- functie Strekking van het been, flexie knie

m. vastus medialis

- oorsprong labium mediale van de linea aspera van het femur

- insertie Patella en retinaculum patellae mediale, via het lig. patellae aan de tuberositas tibiae

- innervatie n.femoralis

- functie Strekking van het been

m. tensor fasciae latae

- oorsprong Spina iliaca anterior superior

- insertie Tibia onder de Condylus lateralis

- innervatie n. gluteus superior

- functie Abductie, flexie (voor-ste vezels) en endo-rotatie (laterale vezels) van het bovenbeen, stabilisatie bij een geëxtendeerde knie.

Mediale bovenbeenspieren (de adductoren)

Op volgorde van aanhechting op het tuberculum pubicum:

m. pectineus

- oorsprong Pecten ossis pubis

- insertie Linea pectinae van het femur

- innervatie n. femoralis, n. obturatorius

- functie Adductie, flexie en exorotatie van het bovenbeen

m. adductor longus

- oorsprong os pubis

- insertie Middelste eenderde deel van het labium mediale van de linea aspera

- innervatie n. obturatorius

- functie Adductie, flexie en exorotatie van het bovenbeen

n.adductor brevis

- oorsprong Corpus inferior van het os pubis

- insertie Bovenste eenderde deel van het labium mediale van de linea aspera

- innervatie n. obturatorius

- functie Adductie, flexie en exorotatie van het bovenbeen

m. gracilis

- oorsprong ramus inferior van het os pubis

- insertie Proximale deel van de tibia, mediaal van de tuberositas tibiae

- innervatie n. obturatorius

- functie Adductie, exorotatie en flexie van het bovenbeen, buiging van het been en endorotatie van het onderbeen

m. adductor magnus pars superior (grenst aan hamstrings)

- oorsprong Ramus inferior van het os pubis en de ramus van het os ischii

- insertie Labium mediale van de linea aspera van het femur

- innervatie n. obturatorius

- functie Adductie, extensie en exorotatie van het bovenbeen

m. obturatorius externus

- oorsprong Buitenzijde van de membrane obturatoria en het os coxae rondom het foramen obturatum

- insertie Fossa trochanterica van het femur

- innervatie n. obturatorius

- functie Exorotatie en adductie van het bovenbeen

Dorsale bovenbeenspieren: hamstrings: zorgen voor flexie knie

m. biceps femoris:

Caput longum (bi-articulair)

- oorsprong Tuber ischiadicum

- insertie Samen met het caput breve aan het caput van de fibula

- innervatie n. ischiadicus

- functie Buiging en adductie van het been en flexie en exorotatie van het onderbeen

Caput brevis (mono-articulair)

- oorsprong Labium laterale van de linea aspera van het femur

- insertie Samen met het caput longum aan het caput van de fibula

- innervatie n. ischiadicus

- functie Buiging en adductie van het been en flexie en exorotatie van het onderbeen

m. semitendinosus

- oorsprong Tuber ischiadicum

- insertie Tuberositas tibiae

- innervatie n. ischiadicus

- functie Extensie van het bovenbeen, buiging van het been en endorotatie van het onderbeen

De onderste helft bestaat uit pees. Deze pees kun je missen en wordt dan ook regelmatig gebruikt om ergens anders in het lichaam tot dienst te zijn.

m. semimembranosus

- oorsprong Tuber ischiadicum

- insertie Condylus medialis van de tibia, lig. Poplitea obliquum, fascie van de popliteus

- innervatie n. ischiadicus

- functie Extensie van het bovenbeen, buiging van het been en endorotatie van het onderbeen

De bovenste helft is membraan. De semimembranosus ligt onder de semitendinosus.

Lichamelijk onderzoek van de heup

Wanneer iemand komt met knieklachten moet je ook altijd aan de heup denken in verband met referred pain.

Uiteraard begint men hier ook weer met de algemene inspectie. In ventrale stand inspecteert men de luchtfiguren, huidplooisymmetrie, het bekken, de stand van de benen en spiercontouren. In laterale stand inspecteert men de lumbale lordose, bekkenstand, stand van de benen en spiercontouren. En ook in dorsale stand wordt gekeken naar het bekken, stand van de benen en spiercontouren. Vervolgens inspecteert met het looppatroon. Hierbij wordt ook gelet op een gang van Trendelenburg of Duchenne. Bij een gang van Trendelenburg zakt de patiënt door de heup heen bij het lopen door spierzwakte van de abductoren. Bij de gang van Duchene is er dezelfde afwijking, maar gaan patiënten hun gewicht boven de heup zetten en een soort wagelen.

Na de inspectie volgt het bewegingsonderzoek eerst actief en op indicatie passief.

Je test hierbij alle spieren:

Flexoren: m. iliopsoas, m. rectus femoris, m. Sartorius

Extensoren: m. gluteus maximus, hamstrings

Abductoren: m. gluteus medius, m. glueteus minimus, m. tensor fasciae latae

Adductoren: m. adductor longus/brevis/magnus, m. pectineus, m. gracilis

Endorotatorn: m. gluteus medius/minimus, m. tensor fasciae latae

Exorotatoren: m. piriformis, m. oburatorius ext/int, m. gemelli sup/inf, m. quadrates femoris, m. gluteus maximus, m. Sartorius, m. iliopsoas, adductoren

De speciële testen zijn als volgt:

Teken van Thomas zorg je passief voor maximale flexie in de heup en knie aan de niet aangedane zijde en kijk je of het contralaterale been spontaan flecteert in heup en knie. Dit wijst op een contralaterale flexiecontractuur. Hierbij heb je je hand onder de rug bij de niet aangedane zijde. Het lijkt namelijk net alsof mensen wel in extensie kunnen, doordat ze het bekken kantelen. Je krijgt dan een hyperlordose.

Teken van Drehman is een spontane exorotatie bij flexie van de heup, berustend op endorotatiebeperking. Dit komt voor bij coxarthrose en epifysiolysis capitis.

Test van Duchenne en Trendelenburg: Je gaat achter de patiënt staan, die laat je op 1 been staan. Als het goed is houden de adductoren het bekken vast. Wanneer deze zwak zijn, zakt het bekken contralateraal in. Dan is de test van trendelenburg positief. Wanneer dit gecompenseerd wordt doordat de romp overgeheld wordt over het standbeen is de test van Duchenne positief.

Daarnaast kan met een beenlengte verschil beoordelen met de zogenaamde plankjes methode.

Aandoeningen

Coxartrose is een veelvoorkomende degeneratieve aandoening van de heup die veelal gerelateerd wordt aan ouderdom. Kenmerkend is de beschadiging van het kraakbeen, waardoor het schokdempend effect verloren raakt. Het resultaat is dat het gewrichtskraakbeen verdwijnt zodat de onderliggende botten bloot komen te liggen en over elkaar heen schuren, wat zeer pijnlijk kan zijn. Op jonge leeftijd is het ontstaan van coxartrose een gevolg van aangeboren misvormingen, traumata, infecties, aspecifieke ontstekingen en metabole veranderingen bij stofwisselingsziekten. Artrose leidt tot functievermindering van het gewricht, vormverandering en pijn, vooral bij beweging. De pijn bevindt zich met name in lies/bil en knie. De loopafstand is dan verminderd. Andere symptomen: nachtelijke pijn, ochtendstijfheid, startpijn, positief teken van Drehmann, positief teken van Thomas. De diagnose kan bevestigd worden met een foto.

De behandeling is er op gericht zo min mogelijk belasting van het heupgewricht te hebben: rust en beweging, oefentherapie, warmtetoediening, maatregelen als ontlasting met behulp van krukken/gewichtsreductie en medicamenten als pijnstilling. Operatieve oplossingen worden zo lang mogelijk uitgesteld.

Er zijn drie operatieve benaderingen: dorsaal, lateraal of voor. Dorsaal (of dorsolateraal) wordt er een snee in de huid gemaakt op het fascieblad. De fascia lata en de tensor fascia lata moeten worden doorgenmoen. Vervolgens moet je de m. gluteus maximus in de vezelrichting splijten. Je ziet dan de n. ischiadicus. Daarna maak je de korte exorotatoren los om vervolgens het kapsel te openen en de heupkop te vervangen. Je laat altijd een aantal spieren intact. De rest hoeft niet per se gehecht te worden.

Heupluxaties

Je moet onderscheid maken tussen heupluxaties van een eigen heup of van een nieuwe heup. Bij een eigen heup is het zeer zeldzaam, het komt alleen voor bij hoog energetische trauma’s. Bij nieuwe heup wordt het vaker gezien: in 0-10% van de heupprotheses.

Bij adductoren tendinitis is er pijn bij adductie tegen weerstand en er is drukpijn bij de aanhechting van de adductoren. Ook maximale abductie doet pijn. Er is dan sprake van een steriele ontsteking van de pees.

Bursitis trochanterica is een ontsteking van de bursa trochanterica. Je hebt pijn bij abductie tegen weerstand en rotaties. Ook doet overadduceren pijn. Daarnaast is er drukpijn bij de trochanter major. Je kunt een knappend geluid/gevoel bemerken bij lopen op de trochanter major. Je kunt een injectie geven met pijnstillers en corticosteroïden. De pijnstiller heeft direct effect en dient dan ook als diagnosticum en om de patiënt even tevreden te stellen.

VO 3: Radiologie: Oud en stram

In dit VO ligt de nadruk op het herkennen van de anatomische structuren van bekken en heupen en na interpretatie van beelden met identificatie van pathologie.

ZO 1: Histologie en (patho)fysiologie van gewrichtskraakbeen

Gewrichtskraakbeen, ook wel hyalien kraakbeen genoemd, vormt de bekleding van alle di-arthrodiale gewrichten. De kraakbeenlaag zorgt ervoor dat de gewrichten vrijwel zonder wrijving kunnen bewegen. Het kraakbeenweefsel kan talrijke repeterende belastingscycli ondergaan gedurende een mensenleven zonder te falen. De kraakbeenlaag kan echter beschadigd raken door diverse oorzaken zoals osteochondritis dissecans en trauma. Het lichaam is nagenoeg niet in staat om de schade aan het kraakbeen op een dusdanige manier te herstellen dat het zijn oorspronkelijk vorm en functie weer terugkrijgt.

Kraakbeen kan door de elastische consistentie van de extracellulaire matrix, weerstand bieden tegen druk zonder blijvende veranderingen te ondergaan. Kraakbeen heeft diverse functies:

• Geeft steun aan weke delen

• Verbindt botten

• Vormt een glijvlak voor gewrichten

• Vervult een essentiële rol bij de groei van pijpbeenderen

Kraakbeen is een gespecialiseerde vorm van bindweefsel. Kraakbeen bestaat uit chondrocyten die gelegen zijn in een extracellulaire matrix. Deze matrix bestaat uit proteoglycanen, glycoproteïnen, collageen en hyaluronzuur.

Op plaatsen waar kraakbeen weerstand moet bieden aan grote drukkrachten, is het gehalte aan collagene vezels groot; het is dan ook weinig vervormbaar. Waar kraakbeen buigbaar is en minder druk of trek hoeft op te vangen, zoals in de oorschelp, bevat het meer elastische vezels en minder collageen. Er zijn dus verschillende vormen kraakbeen:

• Hyalien kraakbeen: bestaat voor 40% uit collageen type II.

• Elastisch kraakbeen

• Vezelig kraakbeen: bestaat met name uit een dicht netwerk van collageen type I vezels om druk- en trekkrachten goed op te vangen.

Vier stadia uit de histogenese van hyalienkraakbeen zijn mesenchym, celrijk weefsel, vorming van matrix, isogene groepen omgeven door de hof. 50-75% van de kraakbeenmatrix bestaat uit weefselvloeistof. Kraakbeen zelf is avasculair en wordt gevoed vanuit vaten in de omringende weefsels, en bij hyalien kraakbeen door diffusie van zuurstof en voedingsstoffen vanuit de synoviaalvloeistof. Bij het kind zou ook nog diffusie vanuit het subchondrale bot door de nog niet gesloten groeischijf kunnen plaatsvinden.

Het perichondrium is een kapsel van dicht bindweefsel, dat het kraakbeen bijna overal omsluit, maar niet op de gewrichtsvlakken. Het perichondrium gaat naar buiten over in bindweefsel en toont naar binnen een geleidelijke overgang naar het kraakbeenweefsel. In het perichondrium liggen bloedvaten van waaruit het kraakbeen wordt gevoed.

Het perichondrium is essentieel voor groei en instandhouding van het kraakbeen. Het perichondrium bevat veel collageenvezels type I en cellen die op fibroblasten lijken. Deze cellen kunnen differentiëren tot chondrocyten en chondroblasten. Chondrocyten die voorkomen in een chondron (isogene groep van meestal niet meer dan acht cellen) zijn afkomstig van eenzelfde chondroblast. In het hyaliene kraakbeen van de epifysaire schijf zijn deze gerangschikt in lange zuilen in de lengterichting van het beenstuk. Chondrocyten synthetiseren collageen, proteoglycanen, hyaluronzuur en chondronectine.

Voedingsstoffen uit bloedvaten in het perichondrium bereiken de dieper gelegen chondrocyten door diffusie via het vrijwel volledig gebonden water. De stofwisseling voltrekt zich bij een lage zuurstofspanning. Er wordt dan gebruik gemaakt van anaerobe glycolyse.

Chondroïtine sulfaat moleculen zijn verbonden aan collageen, wat eer via een verbindingseiwit aan hyaluronzuur verbonden is. In hyalien kraakbeen komen de glycosaminoglycanen chondroïtine-4-sulfaat, chondroïtine-6-sulfaat en keratansulfaat voor.

Hyalien kraakbeen is te vinden in de epifysairschijven van pijpbeenderen, in de wand van de ademhalingswegen en aan de uiteinden van de ribben.

Water dat gebonden is aan de negatieve ladingen van de glycosaminoglycanen in de kraakbeenmatrix werkt als een schokdemper.

Verschillende hormonen beïnvloeden het functioneren van chondrocyten. Zo bevorderen groeihormoon, thyroxine en testosteron de synthese van gesulfateerde glycosaminoglycanen. Het hypofysaire groeihormoon somatotropine bevordert de synthese van somatomedine dat de delingsactiviteit van kraakbeencellen bevordert, met name in de epifysaire schijf van de pijpbeenderen.

Degeneratie en regeneratie

Bij veroudering ondergaat kraakbeen vaak degeneratieve veranderingen. De matrix verkalkt, waarbij de cellen kunnen afsterven. Hiernaast kan het kraakbeen scheuren gaan vertonen en tevens neemt op den duur de celdichtheid af. In de matrix wordt de delicate structuur verstoord, waardoor water niet meer gebonden wordt. Het kraakbeen wordt minder elastisch en verspeelt hierdoor één van de manieren waarop de voeding van dieper gelegen chondrocyten plaatsvindt, namelijk compressie en decompressie. Regeneratie is nog enigszins mogelijk vanuit het perichondrium omdat zich hier nog stamcellen bevinden. Echter mede door vaatingroei ontstaat vaak alleen bindweefsel dat niet die unieke eigenschappen van hyalien kraakbeen heeft.

Appositionele groei: aan het oppervlak van het kraakbeen gelegen perichondriumcellen differentiëren tot kraakbeencellen.

Operaties

Mozaïekplastiek is de operatie waarbij kleine pijpjes kraakbeen met het onderliggende bot, vanuit een niet belast deel van de knie, getransplanteerd worden naar een kraakbeendefect in een belast deel van de knie. Dit wordt ook wel OATS (Osteochondral Autograft Transplant System) genoemd.

Wanneer in een gewricht een beperkt osteochondraal of een chondraaldefect aanwezig is, kan het opboren van de subchondrale botplaat leiden tot ingroei van weefsel in het defect. Na een aantal weken verwacht je in het defect fibreus kraakbeen. Vanuit het beenmerg migreren cellen die zorgen voor een reparatie-reactie die leidt tot de vorming van fibreus kraakbeen. Dit kraakbeen is mechanische inferieur aan hyalien kraakbeen, maar na de vorming nemen de klachten wel vaak af.

Artrose

Veranderingen in hyalien kraakbeen van begin van artrose tot manifeste artrose:

1. Oppervlaktestructuur van kraakbeen verandert

2. Oppervlakkige collageenfibrillen liggen bloot, defecten in collageennetwerk

3. Kraakbeenzwelling

4. Productie van meer proteoglycanen

5. Proteoglycaan degradatie door overbelasting; collageen netwerk afbraak

Chondropathie is in te delen naar ernst, graad:

1. Blaarvorming

2. Fibrillaties

3. Scheuren en diepere erosies

4. Diepe erosies tot op het subchondrale bot

ZO 2: Osteonecrose

Osteonecrose is gerelateerd aan corticosteroïdgebruik, alcoholabusus, het gebruik van immunosupressiva of chemotherapeutica maar kan ook ontstaan na een trauma, bij sikkelcelziekte, thallasemie of de ziekte van Caisson. Als er geen duidelijke relatie is spreekt men van idiopathische osteonecrose. Osteonecrose kan ook iatrogeen geïnduceerd worden bij bijvoorbeeld de behandeling van congenitale heupdysplasie of –luxatie. Osteonecrose is een ziekte waarbij trabeculair bot doodgaat.

Risicofactoren: Alcoholabusus, corticosteroïd gebruik, radiotherapie, chemo- of immuunsuppressieve therapie en trauma.

Minder vaak geassocieerde ziekten en andere oorzaken: Ziekte van Caisson (stikstofbellen), ziekte van Gaucher, polyarteriitis, thalassemie, hyperlipidemie/hyperlipoproteïnemie, ziekte van Cushing, zwangerschap, orale anticonceptiva, pancreatitis, jicht, hyperparathyreoïditis, veneuze occlusie.

Als er een directe oorzaak van niet-traumatische osteonecrose van het caput femoris geïdentificeerd kan worden, is er vaak sprake van directe celbeschadiging. In ongeveer 10% van alle gevallen van osteonecrose van het caput femoris wordt zo'n oorzaak gevonden. Voorbeelden hiervan zijn:

• Radiotherapie: Radiotherapie kan directe schade aan osteocyten geven. Dode cellen geven verdere beschadiging door het ruimte-innemende effect. Er zijn ook aanwijzingen dat radiotherapie de microvasculatuur compromitteert en zodoende botreparatieprocessen negatief beïnvloedt.

• Ziekte van Caisson: Stikstofbellen bij caissonziekte vormen eveneens ruimte-innemende gebieden die osteocyten doden.

• Myeloproliferatieve ziekten, lymfomen en leukemie: Myeloproliferatieve ziekten kunnen directe celdood geven.

• Sikkelcel ziekte: Misvormde erytrocyten bij sikkelcelziekte kunnen de botcirculatie negatief beïnvloeden. Ook metafysair en diafysair bot kunnen hierdoor aangedaan worden.

• Metabole vetstofwisselingsziekten zoals ziekte van Gaucher: Bij metabole vetziekten zoals b.v. de ziekte van Gaucher kan de abnormale celmassa mechanisch interfereren met de vascularisatie.

• Gebruik van protease remmers in antiretrovirale therapie (HIV positieve patiënten)

Er is bewijs dat protease remmers die gebruikt worden in antiretrovirale therapie (bijv. bij HIV positieve patiënten) celdood kunnen veroorzaken.

Indirecte oorzaken:

• Corticosteroïden: pathofysiologie niet duidelijk, vaak in combinatie met meerdere risicofactoren.

• Zwangerschap: verband met osteonecrose van caput femoris. Vaak wordt Transient osteoporosis of bone marrow edema syndrome als oorzaak van de klachten gezien. Dit is echter niet waar.

Diagnostiek

Er kan een TC 99m skeletscintigrafie gedaan worden. Scintigrafie is gebaseerd op opname van de radioactieve tracer in het oppervlak van hydroxyapatite kristallen gedurende osteogenese. Interpretatie van skeletscintigrafieën is vaak gebaseerd op asymmetrische bevindingen. Er is een aantal nadelen van Tc 99m skeletscintigrafie als diagnosticum voor osteonecrose. De sensitiviteit neemt af bij bilaterale osteonecrose, veranderingen zijn niet specifiek voor osteonecrose en het bewijs van toegenomen opname van het radiofarmacon correspondeert met geen enkel classificatiesysteem.

Bij asymptomatische osteonecrose is MRI het meest sensitieve non-invasieve onderzoek. De subchondrale corticale plaat is irregulair op MRI en het signaal is niet homogeen. CT wordt niet routinematig gebruikt bij osteonecrose. Twee aspecten kunnen echter goed met CT beoordeeld worden. Het gaat hier om de integriteit van de subchondrale plaat en de grootte van de laesie.

Classificatie

Classificatie kan gedaan worden volgens de Ficat classificatie.

• Stadium I: normaal röntgenbeeld.

• Stadium II: Sclerose of cysteuze laesies zonder subchondrale fractuur

• Stadium III: crescent sign (subchondrale collaps) en/of trapje in contour van subchondrale bot

• Stadium IV: artrose met versmalling van de gewrichtsspleet en osteofyten.

Osteonecrose heeft een aantal voorkeurslokalisaties. Aansluitend aan een trauma zijn typisch die botten met een kwetsbare bloedvoorziening zoals het caput femoris, het os scaphoïdeum en de talus kwetsbaar. Niet traumatische voorkeurslokalisaties zijn het distale femur, het caput humeri en het caput femoris.

Therapie

Er zijn een aantal operatietechnieken waarbij het heupgewricht wordt behouden:

• Opboren van de heupkop (core decompression): geen voordelen boven niets in preventie van collaps maar wel effectief voor pijnverlichting. Voornamelijk kans op succes bij Ficat I en II.

• Niet gevasculariseerde botspaanplastiek

• Gevasculariseerde botspaanplastiek

• Proximale femurosteotomie.

Bij het bepalen welke therapie ingesteld moet worden, wordt er rekening gehouden met het stadium van de ziekte, de mate van inzakking van het caput femoris, de grootte van de necrotische laesie en de morbiditeit van de voorgestelde behandeling.

ZO 3: Normale en abnormale groei en ontwikkeling onderste extremiteiten

Regelmatig worden kinderen vanuit de eerste lijn verwezen naar de polikliniek kindergeneeskunde of orthopaedie vanwege een afwijkend looppatroon, afwijkende been- of voetstand of frequent vallen. Termen als X-benen, O-benen en inwaartse draaiing, worden gebruikt om deze afwijkingen te omschrijven. De vraag is echter: Zijn het wel afwijkingen? Veel van deze “afwijkingen” zijn variaties van een normale bouw, vorm en ontwikkeling van de onderste extremiteiten. We zouden dus eigenlijk niet van een patiënt moeten spreken maar van een kind met een normaalvariant. Wel moet de arts de pathologische gevallen wel kunnen herkennen.

Casus 1

Jongen, 1,5 jaar oud met O-benen. Dat een kind van deze leeftijd O-benen heeft is normaal. Wel moet er onderzocht worden of de mate van O-benen niet te groot is en of er asymmetrie aanwezig is. De Latijnse benaming voor O-benen is Genua vara.

De mate van O-benen kan gekwantificeerd worden door bij een liggend kind de knieën recht naar voren te laten wijzen en dan de distantia intercondylaris te meten. Dit is de afstand, gemeten in cm, tussen de twee mediale femurconydlen. Als er sprake is van een distantia intercondylaris van kleiner dan 10 cm bij kinderen jonger dan 2 jaar kan er sprake zijn van een normale ontwikkeling. Indien de genua vara echter persisteren bij kinderen ouder dan 2 jaar dient aanvullend onderzoek plaats te vinden naar de oorzaak of oorzaken. Er moet een röntgenfoto genomen worden van beide benen in de VA richting.

Tot de leeftijd van één jaar bestaan er genua vara van plusminus 15 graden. De afwijkende stand wordt nog geaccentueerd door exorotatie van de heupgewrichten en een endotorsie in de onderbenen. Zo rond de leeftijd van anderhalf jaar beginnen de benen rechter te worden. Vanaf de leeftijd van 2 jaar ontwikkelen kinderen genua valga.

Casus 2

Jongen van vijf jaar met een persisterende genua vara. Een bekende oorzaak van persisterende of excessieve genua vara is rachitis door een tekort aan actief vitamine D. Rachitis kan aangetoond worden met een PA röntgenfoto van de pols. Bij deze jongen zie je een verbreding van de metafyse van zowel de distale radius als de distale ulna. Ook is er ‘cupping’ van deze metafysen met verbreding van de zone van de groeischijven. Dit wordt veroorzaakt door het uitblijven van goede mineralisatie (enchondrale verbening) aan de metafysaire kant van de groeischijf.

De patiënt is gaan lopen toen hij 18 maanden oud was. Hij loopt waggelend en heeft nog steeds O-benen. Verder heeft bij brede polsen en knieën. Bij Rachitis kunnen verder aan de voorzijde van de thorax op de osteochondrale overgang verdikkingen te zien zijn. Ze worden ook wel aangeduid met de term ‘rozenkrans’. Oorzaak is ook hier een gestoorde enchondrale verbening. Soms wordt er ook een pectus carinatum (kippenborst) gezien.

Aanvullend onderzoek:

Bloedonderzoek: Fosfaat verlaagd, alkalisch fosfatase verhoogd, calcium, magnesium, ureum, creatinine, PTH, 25-OH-vitamine-D, 1,25-OH-vitamine-D normaal.

Urineonderzoek: calcium normaal, fosfaat verhoogd.

De meest waarschijnlijke oorzaak van deze rachitis is een hypofosfatemie. Deze hypofosfatemie is veroorzaakt door een gestoorde nierfunctie waarbij er een vergrote doorlaatbaarheid voor fosfaat bestaat. Hierdoor gaat fosfaat verloren via de urine.

Genetisch onderzoek: de patiënt heeft een PHEX gen mutatie, de oorzaak van X-gebonden hypofosfatemische rachitis.

Casus 3

Kind met een enkelzijdig genu varum. Er is geen trauma bekend en de patiënt is nooit ziek geweest. Waarschijnlijkheidsdiagnose: ziekte van Blount. Er is dan een verbeningsstoornis van het mediale deel van de proximale tibia resulterend in een varusdeformatie, endorotatie, antecurvatie (de convexiteit ventraal) en in unilaterale gevallen mogelijk verkorting. De oorzaak ik waarschijnlijk multifactorieel: genetisch, biomechanisch en omgeving doen mee. Obesitas is een predisponerende factor.

Drie andere oorzaken van as-afwijkingen:

1. trauma

2. artritis of osteomyelitis

3. skeletdysplasie

Bij asymmetrie moet er ongeacht leeftijd, altijd aanvullend onderzoek plaatsvinden.

Casus 4

Meisje van 3 jaar en 8 maanden oud met X-benen. Stand moet zowel staand als liggend beoordeeld worden. De distantia intermalleolaris is niet groter dan 10 cm. Dit is op deze leeftijd nog niet pathologisch te noemen. Deze genua valga corrigeert voor het 7^e levensjaar.

Casus 5

Meisje waarbij de stand van de benen in liggende houding een fysiologische genua valga (6-7 graden valgus) toont. Hier worden de X-benen veroorzaakt door een endorotatie van het heupgewricht. Dit wordt veroorzaakt door een verschoven rotatietraject ten voordele van de endorotatie. De meest ontspannen houding voor de heupen is de middenstand tussen maximale endorotatie en maximale exorotatie. Het verschoven rotatietraject kan het best onderzocht worden door beide heupgewrichten in buikligging te roteren. In buikligging nemen de heupgewrichten de extensiestand in, dus de stand bij het rechtop staan. Bovendien kunnen dan beide heupen tegelijkertijd geroteerd worden. Het bekken wordt zo gestabiliseerd dat rotatiebewegingen in het bekken zelf voorkomen worden. De onderbenen kunnen dienen als een soort gradenboog zodat de uitslagen ook gekwantificeerd kunnen worden door de hoek te bepalen die de onderbenen aannemen t.o.v. de onderzoeksbank.

Waarden bij deze casus: endorotatie 70 graden, exorotatie 25 graden.

De verschuiving van het rotatietraject ten voordele van de endorotatie wordt waarschijnlijk veroorzaakt door coxa anteverta beiderzijds. Anteversie van de heupen houdt in dat de collufemorishoek in het sagitale vlak toegenomen is.

Vergrote anteversie van het collum femoris t.o.v. de femurschacht veroorzaakt ook een verschuiving van het rotatietraject ten voordele van de endorotatie.

Het acetabulum heeft in de normale situatie ook een anteversie. Als je van voren naar een skelet kijkt kun je als het ware in de acetabuli kijken; ze zijn naar je toe gekeerd, letterlijk anteversie. De anteversiehoek neemt af met het vorderen van de leeftijd tussen de 0 en 9 jaar. Individueel kan er ook nog in de eerste fase van de puberteit nog enige correctie plaatsvinden. De anteversie is op de leeftijd van 1 jaar gemiddeld 35-40°

Lopen met de voeten naar de mediaanlijn gericht wordt wel intoeing gait genoemd. Oorzaken:

• Coxa anteverta

• Endotorsio tibiae

• Voorvoetadductus

Torsie van de onderbenen wordt beoordeeld door de voet-dijbeenhoek te meten in buikligging of met afhangend been op de rand van de onderzoeksbank (knieën 90 graden flexie).

In buikligging kunnen ook de rotaties van de heupen gemeten worden en kan tevens beoordeeld worden of er sprake is van voorvoetadductus. Zo kan dus bepaald worden op welk(e) van de drie niveau’s de afwijking zit.

Natuurlijke ontwikkeling van de rotatie in de onderbenen: Na het 2^e levensjaar ontstaat er een fysiologische exotorsie van proximaal naar distaal in het onderbeen van ongeveer 20 graden. Als deze mate van exotrosie niet bereikt wordt is er sprake van endotrosio tibiae. Een verklaring hiervoor is het buikslapen waarbij de benen opgetrokken liggen onder het onderlichaam, waarbij de onderbenen naar binnen draaien en de natuurlijke exotorsie tegengehouden wordt.