Boeksamenvatting bij de 6e druk van Orthopedagogiek. Ontwikkelingen, theorieën en modellen: een inleiding van Ruijssenaars

Inleiding Orthopedagogiek als discipline - Chapter 1

Discipline is een bepaalde tak van de wetenschap wat tot stand komt door bepaalde praktische, theoretische en empirische inzichten.

De pedagogische wetenschap houdt zich bezig met het bestuderen van:

• De opvoeding.
• Het onderwijs.
• De hulpverlening aan kinderen en jeugdigen.

In tegenstelling tot de psychologie is er bij de pedagogiek sprake van een ‘normatief gerechtvaardigde visie op de pedagogisch wenselijke doelen’. Er wordt gekeken naar welke mogelijkheden er wenselijk/haalbaar zijn om de opvoeding te beïnvloeden op basis van bepaalde normen. Deze normen zijn vaak niet vastgelegd, maar deze bestaan uit onderlinge overeenstemming tussen betrokkenen, bijv.: de algemene overeenstemming dat het wenselijk is om sociale vaardigheidstraining in te zetten.

Er zijn verschillende manieren om te communiceren over kennis, een aantal voorbeelden zijn: tijdschriften, handboeken, opleidingen en/of congressen. Daarnaast bestaat er een ‘forum‘ uit kritische vakgenoten die waken over de inhoud van de vakkennis. Het forum wordt verder toegelicht in het laatste hoofdstuk (hoofdstuk H).

Twee visies op het profileren van de orthopedagogiek

1. Van een empirische wetenschap naar natuurwetenschappelijk model, waarbij de nadruk ligt op de dataverzameling ter verklaring van problemen of op het beschrijven van factoren die samenhangen met stagnaties in opvoeding of onderwijs.
2. Handelingsgerichte wetenschap waarbij het er naast kennis ook om kunde gaat, bijv. professionele vaardigheden & methodieken. Het moet rationeel (oftewel logisch, systematisch en navolgbaar) te verantwoorden zijn.

Van welk profiel er ook uitgegaan wordt kan er door kritisch onderzoek een nieuw inzicht ontstaan. Over het algemeen worden voor het oplossen van praktijkproblemen geaccepteerde theoretische kaders en modelprocedures als richtlijn voor het handelen gebruikt. Een orthopedagoog als ‘scientist practitioner’ (wetenschappelijk gevormde beroepsoefenaar) moet zijn/haar professioneel handelen baseren op de best mogelijke kennis die er evidence based is en welke als valide en betrouwbaar gelden bij het forum.

Theoretische reflectie

De orthopedagogiek houdt zich niet alleen maar bezig met kinderen, maar ook mensen met volwassenen met een verstandelijke beperking. De benadering van mensen met een verstandelijke beperking heeft zich een langere tijd vanuit een medisch oogpunt gericht op het verpleging van hen in inrichtingen.

Dit veranderde door de invoering van de leerplicht. De O & A vereniging (onderwijzers en artsen) brachten een vorm van speciaal onderwijs tot stand. Er ontstond hierdoor een verschuiving van 'de biologische defecte mens' naar een meer behavioristische theorie, met als doel het aanleren van aangepast gedrag. Er moest meer verwacht worden van verstandelijk beperkte mensen, zodat zij ook meer uitgedaagd werden. Daarnaast benadrukten ouders steeds meer de waarde van opvoeding en ontstond er een vraag naar ondersteuning om de opvoeding te verwezenlijken.

Gericht op de zorg voor kinderen met problemen en beperkingen is de overheid ook een expliciet beleid gaan voeren (bijv. ‘weer samen naar school’ in 1996). Het beleid wordt beïnvloed door de wetenschappelijke inzichten, maar ook andersom is er beïnvloeding. Volgens Levering en Smeyers (1999) blijven veel paradigma’s naast elkaar bestaan en kunnen ze elkaar soms aanvullen. Ook verschillende disciplines kunnen elkaar aanvullen, want een kind met een beperking heeft niet alleen een medisch, orthopedagogisch, psychologisch of sociologisch probleem, er is ook vaak sprake van een combinatie. Wanneer de disciplines naar elkaar willen luisteren, kunnen zij complementair zijn in het plannen van een aanpak.

Wat in de traditionele orthopedagogiek nog niet voorkwam is het ‘probleem’ van de kinderen en gezinnen die jaren in asielzoekerscentra verblijven. Het is een juridisch probleem (het moeten naleven van het Internationale Verdrag voor de Rechten van het Kind), maar ook een politiek probleem (het bieden van bepaalde voorzieningen) en tot slot een orthopedagogisch vraagstuk. Deze kinderen verkeren in een zeer problematische opvoedingssituatie. Maar in welk theoretisch kader moet je dit bekijken?:

• Classificeren van ernstige problemen als ontwikkelingsstoornissen, bijvoorbeeld PTSS (vanuit psychiater, psycholoog en orthopedagogisch perspectief).
• Culturele diversiteit (cultureel-antropologisch perspectief).
• Ontwikkelingsproblematiek door beperkte kansen die geboden worden (maatschappelijk perspectief).

Eén kenmerk van de orthopedagogiek als wetenschappelijke discipline is dat er in theorievorming en onderzoek een wisselwerking bestaat tussen de knelpunten van de opvoeding (zowel opvoeders als kinderen) en het in kaart brengen het probleem. De ontwikkeling van denken en onderzoek wordt beïnvloed door de praxis (de behoefte aan kennis en kunde van het praktische handelen).

Definities

De klassieke definitie van de orthopedagogiek: het opvallende en afwijkende kind staat centraal. Baartman (1992) beschreef het als de fase van “de opvoeding van het afwijkende kind”. Hierna volgt een de fase van “methodische hulpverlening”.

De moderne definitie van de orthopedagogiek: de problematische opvoedingssituatie wordt als onderscheidend kenmerk gebruikt. Volgens Baartman (1992) begon deze verschuiving in de jaren 80. Het doel is het optimaliseren van de opvoeding (zowel bij het kind als opvoeders).

Definitie van Nakken (1999): “de orthopedagogiek richt zich op de beschrijving van de aard en de achtergronden van problemen bij het opvoeden met het oog op onderkenning, behandeling en preventie”. Zowel de opvoeders, het kind als de hulp staan hier centraal. Het ‘opvallende’ kind staat ook in deze definitie centraal, waarbij er gekeken wordt naar de kindfactoren zoals bepaalde classificaties (Autisme, ADHD, Angststoornis, etc.).

Niet in alle landen is orthopedagogiek een afzonderlijke wetenschap, daarom pleit Rispens (1998;1999) voor het samengaan met onderzoek in de ontwikkelingspsychologie.

De identiteit van de orthopedagogische didacticus bestaat uit het formuleren en beantwoorden van de pedagogische vraagstelling. Hierbij kan het wetenschappelijk onderzoek zowel de interventie als de controle op de effecten daarvan omvatten.

Kennis, kunde en hulp bij de keuzen

Er bestaan twee verschillende profielen over de discipline orthopedagogiek:

1. Beschrijving en verklaring.
   • Sterk empirisch georiënteerd.
   • Gericht op het opbouwen van een evidence based kennisbestand met betrekking tot problemen bij kinderen en problemen in de interactie met hun opvoeders.
   • Gebaseerd op een technisch-instrumentele opvatting van opvoeding en betrokkenen. Mits er empirisch effectief gebleken methoden worden toegepast, kan binnen bepaalde grenzen een opvoeder van alles aan een kind leren.
2. Professionele hulpverlening bij problematische opvoedingssituaties.
   • Kennis en vaardigheden staan centraal die hulpverleningsprocessen kunnen optimaliseren.
   • Nadruk op handelingsvoorschriften en normen die aangeven wat wenselijk wordt geacht vanuit de hulpverlening.
   • Het gaat voornamelijk over prescriptieve en normatieve aspecten.
   • Gebaseerd op een opvoedingsbegrip dat uitgaat van en proces tussen opvoeder en kind dat gekenmerkt wordt door en wederzijdse afstemming en dat in tweespraak (dialogisch) tot stand komt. De orthopedagoog houdt ook rekening met niet-objectief meetbare factoren (zoals emotionele aspecten van het handelen).

Volgens Van Strien (1986) heeft de praktijkgerichte wetenschap te maken met de 3 k’s: kennis-, kunde- en keuze-factoren.

Theorie en metatheorie

In een discipline kunnen studenten zich sterk laten leiden door wijsheidsleraren. Deze spelen een grote rol. In het boek “kopstukken van de orthopedagogiek” worden de volgende voorbeelden genoemd:

• Langeveld: Utrecht
• Bladergroen: Groningen
• Dumont: Nijmegen
• Kok: Utrecht
• Ter Hors: Leiden

Een aantal opvattingen over de orthopedagogiek met een algemene pretentie:

1. Probleem specifieke theorie: deze bestaat uit klinische, onderwijs- en behandel theorieën. De Ruyter (1999) noemt dit ook wel ‘werkveld-orthopedagogieken’. Deze theorie kan betrekking hebben op een individueel geval, soortgelijke gevallen of over ‘alle’ mensen.
2. Algemene orthopedagogieken: deze bestaat uit het object van studie en op het doel en de aard van de wetenschappelijke kennis. Dit gaat om een basistheorie.
3. Theoretische orthopedagogieken: deze bevat een debat over de kwaliteit, de geldigheid van theorieën en over de bruikbaarheid van methoderegels in de orthopedagogiek. Door een debat bepalen ‘oude’ theorieën niet altijd de werkelijkheid en wordt er ook plaats gemaakt voor nieuwe theorieën.

Tot slot

Orthopedagogen moeten in het werkveld zich er niet van weerhouden worden om hun diensten ten behoeve van het praktisch handelen te verlenen door het metatheoretische debat. Hun handelswijze moet gebaseerd zijn op de inzichten en evidenties die er op dat moment beschikbaar zijn in de discipline. Maar de discussie moet wel gaande blijven!

Geschiedenis - Chapter 2

Vroege belangstelling

Het begrip naastenliefde stond centraal in de Middeleeuwen. Er werd toentertijd gezorgd voor de armen, de zieken en de gehandicapten, een onderscheid hiertussen bestond niet. Wel waren er aparte tehuizen voor de besmettelijke zieken en de ernstig geesteszieken (de dolhuizen). Door middel van dwang of straf werden de gedragsproblemen aangepakt. Vanaf de 17^de eeuw is er belangstelling voor ‘opvoedbaarheid’. Verschillende pedagogen benadrukken de mogelijkheid tot opvoeden. In de 19^de eeuw komt er steeds meer aandacht voor de pedagogiek door pedagogen zoals; Pestalozzi, Herbart en Fröbel. Ook ontstonden er veranderingen door het oprichten van instellingen voor visuele- en auditieve beperkingen

Ook in de psychiatrie vonden er in de 19^de eeuw veranderingen plaats. Mensen met mentale problematiek werden niet meer gezien als psychiatrische patiënten. Er ontstond meer aandacht voor de ‘zwakzinnigenzorg’, een belangrijke aanzet hiertoe was de beweging ‘moral treatment’. Het ‘idiotenschooltje’ (opgericht voor dominee van Koetsveld) was het eerste initiatief waarin er een integratie was van pedagogiek en zwakzinnigenzorg. Een andere vernieuwer was Maria Montessori, die zich bezig hield met kinderen van wie de ontwikkeling problematisch verstoord was. Zij introduceerde het begrip ‘gevoelige periode’. Een periode waarin het kind gevoelig was om een bepaalde vaardigheid te ontwikkelen.

Initiatieven

Eind 19^de eeuw volgde het merendeel van de kinderen één of ander vorm van onderwijs. Volgens de algemene leerplicht (1901), moeten alle kinderen onderwijs volgen, voor kinderen die dat niet ‘kunnen’ moet een ontheffing van de leerplicht aangevraagd worden. De 20^ste eeuw wordt door Ellen Key “de eeuw van het kind” genoemd. Een aantal belangrijke veranderingen:

• Er worden beperkingen gesteld aan de kinderarbeid.
• Het ontstaan van een beweging voor volksonderwijs.
• Het ontstaan van landelijke voorzieningen voor de gezondheidszorg en kinderbescherming.
• Het opzetten de kinderwetten (1905).
• <18 jaar kinderstrafrecht, straffen is mogelijk (<14 ongebruikelijk).
• Ontzetting en ontheffing uit de ouderlijke macht.
• Maatregelen worden bekostigd door het rijk (bijv. internaten).
• Het aanvullen van de kinderwetten (1912)
• Ondertoezichtstelling (OTS); een beperking van de ouderlijke macht door een voogd die door de rechter aangewezen wordt.
• Kinderrechter.

Door de kinderwetten wordt een ‘ongunstig milieu’ ook gezien als een bron van gevaarlijke invloeden voor kinderen. Vaak werden kinderen uit deze ongunstige milieus gehaald zodat zij in een nieuwe ‘zuivere omgeving’ weer de kans kregen om zich te ontwikkelen.

Naast instellingen of scholen voor kinderen met een auditieve of visuele beperking ontstaan er in de 19^de eeuw ook instituten voor kinderen met een mentale beperking, hier hebben medici de leiding. Er wordt hierbij onderscheid gemaakt tussen speciaal onderwijs (kostschooltype) of verpleging (ziekenhuistype). Omdat het vervoer een lastige kwestie was verbleven veel kinderen op school. In 1903 wordt de vereniging onderwijzers en artsen opgericht, zij pleiten voor een wettelijke regeling voor speciaal onderwijs en de scholing van deze leerkrachten.

Kennis en kunde

In 1827 bepaalde koning Willem I dat er onderwijs moest worden gegeven in de pedagogiek en didactiek aan de universiteiten in België en Nederland. In het begin van de 20^ste eeuw ontwikkelen zich een aantal nieuwe (sub) disciplines zoals:

• De heilpedagogiek (heil = helen of gezond maken), vooral gebaseerd op medische classificaties. Artsen gaan zich ook bezig houden met de school hygiëne (later ontstaat hierdoor de functie schoolarts). Vaak heeft het woord heil ook een religieuze of humanistische betekenis. Men ziet het liegen, brutaal zijn, stelen, nagelbijten en bedplassen als een ‘ziekte’ die genezen kan worden.
• Kinderpsychiatrie.
• Kinder- en ontwikkelingspsychologie. De psychologen krijgen steeds meer invloed in het domein van de zorg en onderwijs door het ontwikkelen van nieuwe diagnostische middelen. De kinderpsychologen richten zich op het nauwkeurig observeren en het beschrijven van de kinderlijke ontwikkeling.

Binet en Simon (1905) publiceren een test die bedoeld is om zwakzinnige leerlingen op te sporen.

Tussen 1919 en 1926 krijgt de pedagogiek een eigen gezicht:

• De eerste hoogleraren pedagogiek worden benoemd.
• De praktijk Middelbare Akten in de Pedagogiek wordt opgericht.
• Er ontstaan verschillende verenigingen en vanaf 1922 worden er cursussen gegeven voor onderwijzers in het buitengewoon onderwijs.
• Er ontstaan verschillende adviespraktijken waar artsen samen met psychiaters en (heil) pedagogen advisering kunnen geven.
• De eerste P(a)edologische Instituten ontstaan waarbij er onderzoek gedaan wordt naar kinderen.

De banden met psychologie zijn op veel plaatsen (zoals Groningen en Nijmegen) van groot belang geweest voor de orthopedagogiek. Daarnaast ontwikkelt de orthopedagogiek zich vanuit banden met werkvelden. Zoals in Groningen bijv. door professor Bladergroen die een nauwe samenwerking had met praktijkscholen.

Werkvelden

Jeugdzorg

Op dit gebied hebben in de jaren ’60 en ’70 grote veranderingen plaatsgevonden. Ouders gingen de confrontatie aan wanneer zij uit de ouderlijke macht gezet werden. Verschillende belangengroepen zoals “ouders voor kinderen” ontstonden. Ook uit academische kringen ontstond hier kritiek over. Door Van Acker (1983) werd gepleit voor meer gezinsgerichte hulp. In de internaten ontstaat er een verschuiving van visie. In plaats van een onderdrukkende totalitaire organisatie moet er een meer therapeutisch leefmilieu (een leef-leersituatie) gecreëerd worden. Eigen keuzes van jongeren voor hun gedrag krijgen veel aandacht. Er vindt een verschuiving plaats van kinderbescherming naar jeugdhulpverlening. Door de Wet op de Jeugdhulpverlening (1989) krijgen ouders ook meer rechten (bijv. inzichten in rapportages). De vraag ontstaat of intensieve gezinsgerichte hulpverlening niet meer aandacht moet krijgen. De jeugdhulpverlening wordt regionaal georganiseerd en de provincies regelen de financiering.

Als vervolg hierop wordt in 2005 de nieuwe Wet op de Jeugdzorg ingevoerd, het doel hiervan is het transparant en eenvoudiger maken van de zorg. Uitgangspunt hierbij is niet het aanbod van de instelling, maar juist de vraag van de cliënt (vraaggericht). Er ontstaan verschillende onafhankelijke Bureau Jeugdzorg instellingen waarin verschillende onderdelen voorkomen; AMK, (gezins-) voogdij en jeugdreclassering. De taak van deze bureaus zijn:

• Snelle screening bij klachten.
• Advies.
• Eventueel kortdurende begeleiding.

Op dit laatste punt zijn er kritische kanttekeningen van Knorth (2005).

Gehandicaptenzorg

Ook op dit gebied hebben in de jaren ’60 en ’70 grote veranderingen plaatsgevonden. In Nederland wordt de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten in 1967 ingevoerd. Hierdoor is het mogelijk om een sterkere pedagogische aanpak in te voeren op het gebied van wonen en een passend dagprogramma. Het ziekenhuiskarakter wordt afgezwakt door het idee van “normalisatie”. Er wordt meer gezinsgerichte hulpverlening aangeboden en steeds meer voorzieningen worden getroffen zodat kinderen langer thuis gehouden kunnen worden (zoals kinderdagverblijven voor verstandelijk gehandicapten). Er ontstaan sociale werkvoorzieningen en vormen van begeleid wonen. De internaten blijven bestaan, maar deze richten zich voornamelijk op de zwaarst gehandicapten of de kinderen die om een andere reden niet in een gezin kunnen verblijven. Doordat er steeds minder instellingen ‘nodig' zijn ontstaat de noodzaak voor vervoer zoals het schoolbusje. Ook worden er experimenten in 1970 uitgevoerd in leefgemeenschap Dennendal. Er wordt geprobeerd om integratie met de reguliere samenleving te realiseren, maar door gebrek aan structuur duren deze experimenten kort.

De politieke partijen die toentertijd dit experiment stop lieten zetten, zijn tegenwoordig juist voor integratie. Momenteel wordt ook ‘omgekeerde integratie’ ingevoerd, waarbij ‘normale’ mensen in de denkbeeldige muren van zorginstellingen komen wonen. Er wordt steeds meer ingezet op het zelfstandig wonen, door bijv. het persoonsgebonden budget (PGB).

Speciaal Onderwijs

Sinds de opkomst van de Leer- en opvoedingsmoeilijkheden scholen (LOM-scholen) in de jaren ‘40 ontwikkelt het speciaal onderwijs zich snel. In 1985 worden in de Interimwet op het Speciaal Onderwijs en het Voortgezet Speciaal Onderwijs 15 verschillende schooltypen benoemd. Steeds meer kinderen volgen onderwijs op een speciale school. In de jaren ’90 probeert de regering deze stroom van kinderen terug te dringen door het beleid “Weer Samen naar School”. Kinderen krijgen te snel de stempel ‘ongeschikt’ en er moeten meer maatregelen genomen worden om kinderen kansen te bieden in het reguliere onderwijs. Ondanks deze maatregelen blijft het Speciaal Onderwijs (SO) groeien.

In 1998 vindt er een herstructurering plaats en worden de scholen verdeeld onder vier verschillende clusters voor het speciaal onderwijs:

• Cluster 1: kinderen met een visuele beperking (of een meervoudige beperking)
• Cluster 2: dove- en slechthorende kinderen, kinderen met spraak/taalmoeilijkheden en kinderen met een stoornis in het autistisch spectrum (nadruk op de communicatie).
• Cluster 3: zeer moeilijk lerende kinderen, kinderen met lichamelijke en/of verstandelijke beperking of meervoudig gehandicapte kinderen, langdurig zieke kinderen en kinderen met epilepsie.
• Cluster 4: zeer moeilijk opvoedbare kinderen en langdurig zieke kinderen zonder een lichamelijke beperking.

De verschillende clusterscholen vallen samen onder het REC (Regionaal Expertise Centrum). Het CVI (Commissie van Indicatiestelling) behandelt de aanvragen voor de plaatsingen van de kinderen. Landelijk zijn er criteria voor deze plaatsing opgesteld voor de afzonderlijke clusters.

In België zijn er vaak ‘aanpassingsklassen’ binnen het reguliere onderwijs. Pas in 1970 wordt het Buitengewoon Onderwijs (BO) geregeld, er worden acht verschillende schooltypen onderscheiden.

Academische discipline

In het begin waren veel orthopedagogische studies geïnspireerd op auteurs uit het Duitse taalgebied. Later verschoof deze inspiratie naar de Engelse en Amerikaanse psychologen, psychiaters en onderwijskundigen welke meer empirisch gericht waren. In Nederland hadden Moor en Kobi veel invloed op het denken van de orthopedagogen. In de jaren ’60 bloeit de orthopedagogiek op in Nederland.

Een aantal belangrijke personen:

• Langeveld (Utrechtse hoogleraar) was een belangrijke inspirator voor de ‘wijsgerig antropologische visie’. Een belangrijk begrip hierbij is ‘verstehend’ (elkaar kunnen begrijpen).
• Bladergroen (Groningse hoogleraar) is de grondlegster van de remedial teaching en van de LOM scholen (leer- en opvoedingsmoeilijkheden scholen). Haar visie is dat leermoeilijkheden samenhangen met een tekort in de bewegingservaring, met belemmeringen van de perceptie, stoornissen in het emotionele functioneren en met ontwikkelings- en rijpingsvertraging. Deze visie koppelt zij aan de term ‘partieel defect’. Volgens haar hangt het niet samen met een beperkte begaafdheid. Volgens Bladergroen moet er veel aandacht besteedt worden aan speelgoed en spel.
• Ter Horst (Leidse hoogleraar) is vooral bekend geworden vanwege de POS (Problematische Opvoedings Situatie). Het gaat hierbij niet per se om een ‘opvallend kind’, maar juist de situatie staat centraal. Ter Horst staat ook bekend vanwege zijn hermeneutische benadering. De dialoog en de ontmoeting tussen personen zijn hier fundamenteel.
• Dumont (Nijmeegse Hoogleraar) staat bekend om de vertegenwoordiger van de empirische wending. In de 20^ste eeuw wordt de empirisch-analytische aanpak van het wetenschappelijk onderzoek steeds belangrijker. Dumont richt zich voornamelijk op (ernstige) leerproblemen en koppelt hier verschillende modellen aan, waardoor trainingsprogramma’s wetenschappelijk gefundeerd kunnen worden.
• Duker onderzoekt gedragsmodificatie volgens behavioristische modellen in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking. Volgens hem is er wel degelijk sprake van een bepaalde leerbaarheid bij mensen met een verstandelijke beperking.
• Volgens Van der Ploeg moet het mogelijk zijn om het risico op probleemgedrag te voorspellen. Meerdere onderzoekers onderzoeken dit. Het werk van Bronfenbrenner laat zien dat er meerdere factoren een rol spelen in de transactionele wisselwerking tussen mens en omgeving.

Kritiek en verandering

Een van de duidelijkste vertegenwoordigers van de kritische orthopedagogiek in Nederland is Van Gennep. Zijn aandacht was vooral gericht op de positie van mensen met een verstandelijke beperking. De woorden inperking, betutteling en segregatie (het afzonderen) zijn hierbij belangrijk. Volgens Van Gennep heeft de plaatsing in het speciaal onderwijs veel weg van een ‘selffulfilling prophecy’. Hij staat er voor dat de orthopedagogiek als praktijk de verantwoordelijkheid moet nemen voor solidariteit met mensen met leermoeilijkheden, gedragsmoeilijkheden en met een handicap. Een ander belangrijk begrip is empowerment; het versterken van het zelfvertrouwen, het vermogen om zelf problemen aan te pakken en zelf keuzes te maken.

Door de immigratie van kinderen en gezinnen uit andere culturen ontstond er in de tweede helft van de 20^ste eeuw een nieuw probleem in het onderwijs. De kinderen uit Indonesië en Suriname worden zonder problemen opgenomen, zij zijn al vertrouwd met de taal en de onderwijsmethode. Met de migranten uit de Molukken ontstaan er wel problemen door het tijdelijke karakter van hun vestiging. Er wordt pas na 1970 een beleid gericht op integratie ingezet.

Na 1945 ontstaat er een grote werving van gastarbeiders. De mannen die in Nederland komen werken laten ook hun gezinnen over komen. Hierdoor ontstaat er een ingrijpende verandering in de populatie en ontstaat er een onderscheid tussen zwarte en witte scholen in het onderwijs. Door een subsidiebeleid probeert de Nederlandse overheid de onderwijskansen van de kinderen in achterstandswijken te verbeteren. Vooral de etnisch-culturele verschillen en sociaaleconomische factoren beïnvloeden in belangrijke mate de opvoedingssituatie in tegenstelling tot waar eerder van uit werd gegaan; de tweedetaalverwerving en de aansluiting in het onderwijs.

Na 1975 komen er AMA’s (Alleenstaande minderjarigen) uit verschillende culturen naar Nederland. Hierdoor ontstaan ook grote beleidsproblemen door de enorme omvang van de opvang. In de opvangcentra ontstaat de vraag of men zich moet richten op de aanpassing op het Nederlandse onderwijs of juist op de terugkeer. Veel van deze kinderen zijn door hun ervaringen getraumatiseerd. Ook in België is deze situatie vergelijkbaar.

Bij deze tweede generatie ontstaan er problemen door de spanning tussen de verwachtingen van ouders (nadruk leggen op de eigen culturele identiteit) en de behoefte van de kinderen om te passen in de ‘nieuwe’ maatschappij (de Nederlandse cultuur). Door een slechte aansluiting of discriminatie verliezen deze jongeren soms de motivatie om zich in te zetten op school, spijbelen en een afglijdende schoolloopbaan is vaak het gevolg. Deze jongeren komen vaak in de verleiding om zich bij een etnische bende aan te sluiten. Uit onderzoek van Knorth & Eldering (1997) blijkt dat deze groep oververtegenwoordigd is in de residentiële jeugdzorg. Vaak is er voorafgaand sprake van een problematische opvoedingssituatie (POS).

Tot slot

In de ontwikkeling van de orthopedagogiek is er sprake van een tweedeling:

1. Er werden enerzijds hoge eisen gesteld aan de beantwoording van opvoedingsvragen.
2. Anderzijds een strijd om erkenning als een wetenschap met een eigen object en eigen methoden. Waarmee de verzamelde kennis op een wetenschappelijke wijze verantwoord kon worden.

Het volgende wordt in de orthopedagogische praktijk als belangrijk geacht:

• Een efficiënte onderkenning en taxatie van problemen (in samenwerking met andere disciplines).
• Op basis van het voorgaande moet een goede keuze gemaakt worden op basis van evidence based methodieken om problemen aan te pakken.
• Op basis van handelingsgerichte diagnostiek moet er maatwerk geleverd worden.
• De gekozen hulpverlening moet geëvalueerd en eventueel bijgesteld worden.
• Om er voor te zorgen dat de cliënt verantwoordelijk is voor de gemaakte keuzen moet er vraaggericht gewerkt worden.
• Door wetenschappelijk onderzoek kan het aanbod van diagnostische en hulpverleningsmethoden verder ontwikkeld worden en kan deze kritisch getoetst worden.
• Er moet interdisciplinair gezocht worden naar factoren die een rol spelen bij het ontstaan en in stand houden van probleemsituaties in de opvoeding.

Het begrip naastenliefde stond centraal in de Middeleeuwen. Er werd toentertijd gezorgd voor de armen, de zieken en de gehandicapten, een onderscheid hiertussen bestond niet. Wel waren er aparte tehuizen voor de besmettelijke zieken en de ernstig geesteszieken (de dolhuizen). Door middel van dwang of straf werden de gedragsproblemen aangepakt. Vanaf de 17^de eeuw is er belangstelling voor ‘opvoedbaarheid’. Verschillende pedagogen benadrukken de mogelijkheid tot opvoeden. In de 19^de eeuw komt er steeds meer aandacht voor de pedagogiek door pedagogen zoals; Pestalozzi, Herbart en Fröbel. Ook ontstonden er veranderingen door het oprichten van instellingen voor visuele- en auditieve beperkingen

Het handelen van de cliënt en hulpverlener als uitgangspunt - Chapter 3

Keuze voor het handelen

Door een opvallende ontwikkelingsstoornis, onverklaarbaar moeilijk hanteerbaar gedrag of externe gebeurtenissen in de levensloop kunnen opvoeders onzeker worden. Zij zitten met de vraag “en hoe nu verder?”. Ondanks de zware opgave willen opvoeders onder ‘normale’ omstandigheden ‘verder gaan’ met het kind, ondanks dat het nog onduidelijk is hoe. Om deze vraag te beantwoorden is er maatwerk nodig, waarbij ook de opvoeder een belangrijke rol speelt met zijn eigen unieke levensloop en unieke persoonlijkheid.

Soms kan een vastlopende opvoeding leiden tot een crisis (= verwarring in het keuze probleem). In de orthopedagogiek worden hier verschillende termen voor gebruikt:

• Ter Horst: Problematische Opvoedings Situatie (POS) en handelingsverlegenheid.
• De Ruyter: Stagnerende opvoeding.
• Steutel: Opvoedingsimpasse.

Kenmerken van de opvoedingsimpasse van Steutel:

1. Het stagneren van het opvoedings- of onderwijsleerproces. Door een vermoeden van opvoeders of objectieve signalen door een toets of observatie door een professional.
2. Er wordt met ‘gewone middelen’ gezocht naar een oplossing. Tips van mensen uit de omgeving of via internet.
3. De aanpak blijkt onvoldoende te zijn.
4. Er zijn geen mogelijkheden voor de opvoeders (betrokkenen) om de stagnatie zelf aan te pakken.
5. De verwachting ontbreekt dat er binnen een acceptabele termijn alleen of samen de middelen te vinden om te ontwikkeling weer in de gewenste richting te beïnvloeden.
6. Geen positieve verwachtingen die gepaard gaan met onaangename emoties.

Wanneer er nog geen sprake is van stagnatie, impasse of een crisis kan de orthopedagogiek gezien worden als een vorm van preventie. Ook het voorkomen van verergering van de problematiek valt hier onder. De vraag over een bruikbare aanpak kan bij een hulpverlener terecht komen wanneer er niemand in de eigen omgeving is die een aanpak weet. De hulpverlening kan uit verschillende zorghoeken komen:

• Eerstelijnszorg: huisarts of een vrijgevestigde orthopedagoog/psycholoog.
• Tweedelijnszorg: psychotherapeuten en psychiaters.
• Derdelijnszorg: academische centra voor kinder- en jeugdpsychiatrie

De laatste twee worden vaak bij zwaardere problemen ingeschakeld, hierbij is er vaak sprake van een multidisciplinair team. Ook GZ-psychologen of klinisch psychologen kunnen deel maken van zo’n team. Het wijzen op verschillende keuzealternatieven in de opvoeding kan een taak van de orthopedagoog zijn. Er is niet sprake van een kant-en-klare methode, maar er wordt altijd gekeken naar wat er past bij de cliënt.

Handelen

Er zijn twee vormen van handelen: intentioneel handelen (op basis van een reflectie, dus weloverwogen) en functioneel handelen (op basis van gedrag, dus reflexmatig).

Van invloed op het proces van diagnostiek en behandeling is de visie van de hulpverleners op wat menselijk handelen is.

Verschillende invalshoeken op de term handelen:

• Psychoanalytische literatuur: het onbewuste bepaald ons handelen (bepaalde aangeboren driften).
• Leertheorie: gedrag kan bij mensen aangeleerd worden. Via conditionering ontwikkelt het zich tot gedragspatronen.
• Humanistische psychologie: een mens kan bewust zelf verantwoordelijkheid nemen, keuzes maken en zichzelf ontwikkelen.
• Biopsychologie: het handelen wordt bepaald door onze hersenen.

Binnen de orthopedagogiek is de term handelen belangrijk bij een stagnerende opvoeding. Handelen wordt binnen de orthopedagogiek volgens Langeveld gezien als een denkmoment. De Ruyter noemt drie kenmerken van het menselijk handelen (het optreden vanuit een bepaalde zekerheid):

1. Het treedt op vanuit een bepaalde zekerheid.
2. Het is een overwogen wijze van doen en laten en men kan zichzelf rekenschap geven.
3. Het treedt op in een verwachting van een bepaalde afloop.

Bij het handelen is er dus sprake van een intentie, plannen, verwachtingen en bepaalde overtuigingen die leiden tot verschillende manieren om te sturen. Het maken van een keuze (sturen) wordt beïnvloed door een samenspel van sociale, biologische en culturele factoren. Volgens Rispens en Bosman (1985) handelen wij als mens door een door onszelf geïnterpreteerde context, waarin we onszelf en onze daden een plaats toedenken.

Niet altijd zijn de doelen die mensen voor ogen hebben helder. Voor het stellen van prioriteiten zijn er keuzes nodig. Voor de één is dat gemakkelijker dan voor de ander. Sommige kunnen door verschillende redenen in verwarring raken en kunnen hierdoor geen keuze maken.

Iedereen heeft zijn eigen ‘verhaal’ en daarbij zijn eigen werkelijkheid. De wereld wordt door iedereen op een andere manier geïnterpreteerd, hierdoor wordt het soms moeilijk om met anderen te communiceren. Wat doe je bijv. wanneer zo’n ‘verhaal’ niet klopt?

Volgens Nijk is het collectieve verhaal een mythe. Ook al is de waarheid ervan niet bewezen kunnen mensen volgens Nijk niet zonder zo’n ‘verhaal’. Door dat anderen in dezelfde mythe geloven kan iemand zich gesteund voelen (ook al gaat het soms om een klein groepje). In probleemgezinnen bestaan er ook bepaalde gezinsmythes een voorbeeld hiervan is: “er is niets mis met ons gezin”, een discussie hierover is niet mogelijk.

Er bestaan collectieve verhalen (cultuurgebonden) en persoonlijke verhalen. De collectieve verhalen worden als vanzelfsprekend gevonden. Een voorbeeld hiervan is het Westerse denken dat door de verlichting beïnvloed is. Eén van de gedachtegangen is dat de mens een vrij individu is. In Nederland komt dit terug in de grondwet (1813) waar er vastgelegd is dat men recht heeft op vrijheid van meningsuiting. Maar dit ‘verhaal’ is niet overal van toepassing, denk maar aan landen zoals Iran of Saoedi-Arabië.

Door gemeenschappelijke regels kan een sociaal systeem stabiliteit behouden. Om dit sociale systeem te ‘beschermen’ wil men vaak anders denken weren of zich laten aanpassen. Nieuwkomers die zich in Nederland willen vestigen moeten eerst een inburgeringscursus volgen, zo raken ze bekend maken met de taal, de gebruiken, de normen en regels. Vervolgens moet de nieuwkomer een basisexamen afleggen. Een ander voorbeeld van een ‘verhaal’ in een bepaalde kring of groep is een ontgroening in een studentenvereniging. Vaak is dit onder het motto: “zo doen we dat hier nu eenmaal”.

De persoonlijke verhalen worden gevormd door het individu over zijn eigen leven. Wanneer zo’n persoonlijk verhaal zo uniek is en niet past binnen een bepaalde context, kan de communicatie met anderen moeilijker worden. Ze voelen geen gebondenheid en er is een kans dat er een identiteitscrisis ontstaat. Er is een groot verschil in interpretatie van een belevenis, wat de ene als traumatisch ervaart, ervaart de ander als plezierig. Daarom kan de opvoeding van ouders zo verschillend ervaren worden door verschillende kinderen uit één gezin. Wanneer het verhaal wel binnen de context past en deze dus gedeeld wordt met anderen, wordt dit ervaren als gebondenheid.

Het eigen verhaal komt ook terug in de eerste stap van de diagnostische cyclus (De Bruyn, 2003). In de klachtenanalyse krijgt de cliënt de kans om zijn/haar unieke verhaal te vertellen. Vervolgens wordt dit verhaal verhelderd door de diagnosticus. Maar in eerste instantie gaat het dus om het ruwe/pure verhaal van de cliënt.

De meeste problemen rond allochtonen in de Nederlandse samenleving hebben vaak te maken met de ontmoeting van culturen (verschillende verhalen, welke leiden tot confrontaties). De eigen verhalen worden als vanzelfsprekend gezien. In de multi-probleemgezinnen is er sprake van een disfunctionele gezinsmythe, waarbij er geen overeenstemming is tussen de verhalen en dus ook nauwelijks samenwerking.

Volgens Steutel (1982) krijgt het kind door de opvoeding mee hoe hij/zij moet handelen. Vaak gebeurt dit via ervaringsleren, er wordt ontdekt wat wel of niet mag en welke regels er wanneer gelden. Vaak gebeurt dit impliciet. Niet alleen maar regels worden aangeleerd, maar ook de consequenties die kunnen volgen op ‘verkeerd’ handelen. Uiteindelijke worden de regels vrijwel automatisch toegepast en worden ze afgestemd op de situatie (in de winkel zijn er andere regels dan in de klas). Hirschi (1969) beschrijft het aanpassen en (niet) afwijken van sociale normen in de sociale bindingstheorie (of sociale controletheorie). Door een sterkte binding van een individu met de sociale omgeving wordt de kans verkleind om regels te overtreden.

Afhankelijk van plaats, tijd en cultuur kan een verschillend gekeken worden naar opvoeding (wat kun je van een kind verwachten en wat hoort een opvoeder te doen). Binnen de ene context wordt het wel ervaren als opvoedingsproblematiek en binnen de andere context niet. Ook over hoe de opvoeding aangepakt moet worden bestaan ook meningsverschillen in de verschillende (sub)culturen. Er ontstaat volgens de Swaan (2004) steeds meer een protoprofessionalisering (de leek leert de taal van de hulpverlener kennen en gaat deze ook spreken). Opvoeders gaan bijv. op het internet op zoek naar wat ze moeten doen in bepaalde situaties.

Hoe er uiteindelijk gehandeld wordt is afhankelijk van het verhaal, bijv. hard ingrijpen (een pedagogische ‘tik’) of het geduldig afwachten (het komt wel goed). Wanneer er niet een passende aanpak gevonden wordt kan er een opvoedingsimpasse ontstaan. Soms wordt er door een kinderrechter ingegrepen na dat er een melding is gemaakt uit de wijdere omgeving over de manier van opvoeden.

De vraag is hoe professionals ‘juist’ kunnen handelen. Tijdens de opleiding leren professionals bepaalde procedures kennen als ‘juist’. Theorieën die binnen de opleiding als geldend gezien worden, worden eigen gemaakt.

Twee opvattingen over het handelen

1. De mens als biologisch bepaald (biopsychologie en leertheorie) wat mensen doen, denken en voelen past binnen een complex systeem van biologisch bepaald en geconditioneerd gedrag. Hierbij zijn de marges van de individuele vrijheid beperkt.
   • Het zijn impulsieve en reflexmatige reacties zonder of weinig nadenken over doelstellingen en keuzes (zoals lachen, blozen) die zich uiten in waarneembaar gedrag. Deze reacties worden neurologisch en hormonaal bepaald.
   • De omgeving (cultuur, tradities en sociale controle op het individu) heeft een grote invloed op het aan- en afleren van bepaalde gedragingen, hierdoor is de mens niet zo vrij in zijn keuzes.
   • Een aantal reactiewijzen (temperament, vermogen om je te concentreren) zijn sterk genetisch bepaald. Depressies, agressie en alcoholisme blijken uit onderzoek sterk bepaald door genen.
2. De mens als rationeel handelend wezen (principes van de humanistische psychologie, maar ook de geesteswetenschappelijke en pedagogische uitgangspunten)  een individu maakt eigen keuzes en leeft in een verhaal.

De tweede opvatting is wellicht minder bruikbaar, wanneer je rekening houdt met de drie punten van de eerste opvatting. Het is van belang dat mensen bij orthopedagogische interventies bewust worden gemaakt van de mogelijkheden als de beperkingen van de vrijheden. Er is een onderscheid in verschillende gradaties van vrijheid in het optreden van mensen (continuüm van vrijheid):

Handelen

• Weloverwogen handelen
• Regelgeleid handelen
• Regelgeleid gedrag
• Routine gedrag
• Gewoonte gedrag
• Impulsief gedrag
• Instinctief gedrag
• Reflexmatig gedrag

Gedrag

Bovenaan is er sprake van persoonlijke keuzes in het licht van normen en waarden (in de context van een bepaalde (sub)cultuur). Onderaan gaat het om instinctief en reflexmatig gedrag welke vaak beïnvloed worden door processen van bekrachtiging. Het bewust worden van je manier van doen en laten kan getriggerd worden doordat iemand je uitdaagt tot reflectie, door bijv. te zeggen “kijk eens wat je doet”. Het gedrag wordt als het ware even op ‘pauze’ gezet en door reflectie kan het op een hoger niveau verantwoord worden.

De vrijheid bovenaan bij ‘handelen’ is discutabel. Want heeft iemand wel een vrijheid wanneer het geleidt wordt door regels? Maar de mens heeft juist als vrijheid (en verantwoordelijkheid) om te kiezen of ze zich aan de regels houden. Het is de taak van opvoeders (ouders, leerkrachten, etc.) om de kinderen op te laten groeien in een omgeving waarin ze als individu leren omgaan met de vrijheid van handelen.

Verbeteren van het handelen

In moeilijke situaties kan het moeilijk zijn om bepaalde keuzes te maken, zeker wanneer je niet zeker weet wat precies de gevolgen zullen zijn. Deze keuzevrijheid betekent ook gelijk een bepaalde verantwoordelijkheid. Het besef hiervan wordt ook wel palliatieve (pijnstillende) coping strategie genoemd. Er zijn hierbij twee varianten:

1. Negatieve oplossingen: vermijden, alcohol, stimulantia, vluchtgedrag, etc.
2. Positieve oplossingen: ontspanning, sport etc.

De positieve oplossingen kunnen leiden tot ervaringen die de zelfwaardering of het zelfvertrouwen vergroten, hierdoor zijn de problemen beter op te lossen. Toch is er vaak een meer definitieve aanpak nodig aangezien de strategieën maar beperkt werken. De tijdelijke strategieën zijn niet gestoeld op een realistisch beeld van oorzaak en gevolg, hierdoor is het moeilijk om goed te reageren op gebeurtenissen.

Volgens Tenbruck (1978) is het belangrijk om de marge van de onzekerheid te verkleinen om het handelen zo verantwoord en adequaat mogelijk aan te pakken, dit kan volgens hem al volgt:

• Kennis over objectieve gegevens: zo goed mogelijk de feiten overzien waarmee rekening mee gehouden moet worden.
• Subjectieve vaardigheid: fouten voorkomen bij de uitvoering
• Rechtvaardiging van de eigen bedoelingen: de verschillende belangen af te wegen aan de hand van de hiërarchie van waarden.

Een belangrijk begrip in de professionele hulpverlening is empowerment: het vergroten van de handelingsbekwaamheid van mensen.

Het ondersteunen van de professionele hulpverlening kan op verschillende manieren (het gaat hierbij om wetenschappelijk verantwoorde ondersteuning):

• Het vergoten van kennis door het systematisch verzamelen en toetsen van gegevens neemt de kennis toe. Hierdoor zijn verschijnselen beter te beschrijven, te verklaren en te voorspellen. Evidence based kan een belangrijke bijdrage leveren aan het verbeteren van de kennis en het handelen van de cliënt.
• Het verbeteren van vaardigheden de vaardigheden kunnen worden vergroot door planmatigheid en systematische evaluatie. Wetenschappelijke kennis over wetmatigheden en regelmatigheden zijn hierbij bruikbaar. Deze kunnen ook gekoppeld worden aan resultaten van effectstudies.

Wetenschappelijke gefundeerde kennis en vaardigheden vormen een belangrijke bron voor de hulpverlener om de empowerment te vergroten. Maar er is ook een derde bron die het handelen beïnvloed: het verhaal (of overtuiging) waarmee het optreden wordt gerechtvaardigd. Dit kan expliciet zijn, zoals een leertheorie of impliciet, zoals een culturele achtergrond. Impliciet kan ook te maken hebben met de media of populariserende tijdschriften waar waarde aan wordt gehecht. Dit hangt ook samen met de eerder genoemde (in C2) protoprofessionalisering.

Een Paradigma is een een wetenschappelijke variant van een verhaal waarin een groep wetenschappers gelooft.

Habermans (1982) wijst op het gevaar van ‘vervreemding van de eigen verantwoordelijkheid’. Binnen de sociaal geconstitueerde werkelijkheid wordt de waarneming beschouwd als objectieve feiten en wordt een regelmaat gezien als een wetmatigheid.

Bij ernstige problemen zoals (ontwikkelings-, leer of opvoedingsproblemen) is het vaak lastig voor ouders of leerkrachten om het resultaat van het eigen optreden te zien. Door in dialoog te gaan met de orthopedagoog kan hun eigen aanpak versterkt worden (empowerment). Het is dus van belang dat het niet uit handen wordt genomen (en dat de orthopedagoog het ‘oplost’), maar dat de dialoog wordt aangegaan. Het doel van de interventie is altijd om terug te keren naar de ‘gewone opvoeding’ en de stagnatie op te heffen, waarbij de professional niet meer nodig is. Hiervoor moet de autonomie van het gezin (de cliënten) versterkt worden.

Volgens Nijk (1984) is het verbeteren van handelen gericht op het bereiken van een situatie die als meer bevredigend wordt ervaren, dit is mogelijk door:

1. Het invoeren van technische of instrumentele verbeteringen.

Bijvoorbeeld door het trainen van bepaalde vaardigheden. Door middel van diagnostiek kan een aanpak geadviseerd worden die op basis is van bewezen effectiviteit.

2. Het verbeteren van het interpretatiekader van de betrokkenen.

Door gebeurtenissen in een nieuw kader te plaatsen en nieuwe mogelijkheden aan te bieden. Door meer zicht op de feitelijke situatie kunnen er minder misverstanden in de communicatie ontstaan. VB. een pleeggezin irriteert zich aan het treitergedrag van het pleegkind. Door nieuwe inzichten zien zij dit niet meer als treiteren, maar als een manier om te zoeken naar liefde. Hierdoor kan er anders gehandeld worden. Soms zijn er nog emotionele blokkades die in de weg staan (moedeloosheid, aangeleerde hulpeloosheid). Voordat er nieuwe inzichten gegeven kunnen worden moet soms eerst de weg ‘vrij’ worden gemaakt.

3. Het vergroten van het welbevinden.

Het welbevinden kan vergroot worden door de cliënt het gevoel te geven dat ze grip hebben op de situatie. Dit kan door samen met de cliënt de interventie vorm te geven, maar ook door goed in dialoog met de cliënt te gaan. Zodat hij/zij zich niet als een nummertje voelt.

Door het voeren van gezins-, onderwijs- of jeugdbeleid probeert de overheid om problemen van kinderen, jongeren en opvoeders te sturen. Een voorbeeld van zo’n beleid is het beleid met betrekking tot allochtone leerlingen in het onderwijs (Beleidsplan Culturele Minderheden in het Onderwijs, 1981). Hierin werd het onderwijs in eigen taal en cultuur gesubsidieerd. In 2004 worden er kritische kanttekeningen geplaatst bij het integratiebeleid in Nederland door een parlementaire onderzoekscommissie. De vraag die gesteld wordt is of dit beleid er niet juist voor zorgt dat er segregatie ontstaat. Orthopedagogen hebben ook als taak om kritisch te participeren in beleidsgericht onderzoek, zoals bij het ontwikkelen van programma’s voor achterstandsbestrijding.

De orthopedagogiek is een praktijk gerichte wetenschap, hierbij zijn interventiestrategieën niet altijd voorgeschreven handelingen met succesgaranties. Het is een heuristiek (een aan de ervaring ontleende en getoetste leerlijn). Er wordt in feite richting gegeven aan het zoeken naar een goede aanpak. Er zijn binnen de orthopedagogiek veel praktijkgerichte publicaties, waarbij de auteurs hun opgebouwde kennis (door ervaring) voor een succesvolle aanpak vast te leggen. Dit is niet een boekje met een stapsgewijze aanpak voor succes, maar eerder richtlijnen die toegepast kunnen worden op een unieke situatie. Tegenwoordig worden deze praktijktheorieën ook wel ‘good practice’ genoemd. Hoe meer ervaring er mee op is gedaan, hoe sterker het succesverhaal wordt.

Tot slot

Orthopedagogiek is ook wel een behandelwetenschap, waarbij er gezocht wordt naar weloverwogen interventiestrategieën. Om het handelen beter te kunnen begrijpen is er communicatie met de persoon nodig, om zo zijn opvattingen en intenties te leren kennen. Wanneer je enkel strikt de empirische analytische manier van onderzoeken toepast is er geen ruimte voor subjectiviteit (het verhaal), enkel voor objectiviteit. Aangezien er in de orthopedagogiek juist veel waarde hecht aan het verhaal, is ook het gebruik van een hermeneutische methode van belang.

Orthopedagogiek heeft een geesteswetenschappelijke oorsprong, maar vanaf de jaren ‘60 is de kwantitatieve benadering dominant geworden. Orthopedagogiek kan niet beschouwd worden als een universeel, maar als contextueel, tijd- en cultuurgebonden. De Westerse zienswijze op de orthopedagogiek kan heel anders zijn dan op andere plekken in de wereld.

Blumer (1974) benadrukt dat de sociale werkelijkheid is opgebouwd uit sociale constructen. Binnen deze constructen wordt de taal of geaccepteerde rolpatronen in het dagelijkse leven gezien als interacties tussen mensen die als ‘waar’ worden gezien. De sociale wetenschap bestaat uit ingeslepen gedragspatronen welke als waarheden worden gezien, echter is het niet gebaseerd op wetmatigheden zoals in de natuurwetenschappelijke zin.

Door een opvallende ontwikkelingsstoornis, onverklaarbaar moeilijk hanteerbaar gedrag of externe gebeurtenissen in de levensloop kunnen opvoeders onzeker worden. Zij zitten met de vraag “en hoe nu verder?”. Ondanks de zware opgave willen opvoeders onder ‘normale’ omstandigheden ‘verder gaan’ met het kind, ondanks dat het nog onduidelijk is hoe. Om deze vraag te beantwoorden is er maatwerk nodig, waarbij ook de opvoeder een belangrijke rol speelt met zijn eigen unieke levensloop en unieke persoonlijkheid.

Het handelen van de orthopedagoog - Chapter 4

Verantwoord handelen

Professionele hulpverleners kunnen terugvallen op een bestand van wetenschappelijke kennis. Door het gebruik hiervan ontstaat er een vermindering van de onzekerheid in het handelen van de professional. Kenmerken van deze wetenschappelijke aanpak zijn:

• Controleerbaarheid.
• Toetsbaarheid.
• Herhaalbaarheid van keuzes en resultaten.

Volgens De Groot (1961) is het wetenschappelijk verantwoord handelen in de hulpverlening en het wetenschappelijk onderzoek niet synoniem aan ‘vrij van interpretatie’. De evidence based benadering is niet altijd strikt toe te passen in de praktijk. Dit komt mede doordat niet alle kennis beschikbaar is. Volgens Ruijssenaars (1995) is het voornamelijk belangrijk om te beschrijven hoe de verschillende stappen in het hulpverleningsproces uitgevoerd worden.

Twee invloedrijke voorstellen om tot empirische kennis te komen zijn de volgende (deze twee benaderingen vullen elkaar aan):

1. De Groot (1961) – de empirische cyclus (een formele wijze waarop we tot algemene theorievorming komen)

De empirische cyclus ziet er als volgt uit:

Observatie > Inductie > Deductie > Toetsing > Evaluatie > (en weer terug naar het begin, observatie).

Vanuit de observatie ontstaat een vermoeden, die in de inductie omgezet wordt naar een toetsbare hypothese. In de deductie wordt deze omgezet naar een toetsbare voorspelling. Na de evaluatie van het toets resultaat kan de cyclus opnieuw doorlopen worden (of bijgesteld) met nieuwe hypothesen.

2. Van Strien (1984) – de regulatieve cyclus (praktisch interventiegericht handelen waarbij de praktijktheorie het startpunt is)

De regulatieve cyclus ziet er als volgt uit:

Probleemstelling > (1) Diagnose > (2) Plan > Ingreep > Evaluatie > …..

Bij 1 en 2 zijn extra reflexieve pauzes ingelast. Bij 1 gaat het om een pauze om te komen tot een wetenschappelijk onderbouwde probleemanalyse en diagnosestelling. Pauze 2 heeft betrekking op de veranderingskennis en veranderingsgerichte expertise.

De empirische cyclus is toegepast in verschillende diagnostische modellen en behandelingsmodellen. De regulatieve cyclus zorgt er voor dat er een ingang is voor de praktijk van de orthopedagogische hulpverlening.

Klinische cyclus

Orthopedagogische hulpverlening kun je onderverdelen in diagnostiek en interventie (behandeling), beide kunnen opgevat worden als een cyclische activiteit. Voorafgaand aan een interventie vindt er vaak diagnostiek plaats. In sommige gevallen is er geen interventie ‘nodig’. Ondanks dat het twee cycli zijn, staan ze niet los van elkaar. Aan het einde van de diagnostische cyclus wordt er in het adviesgesprek een voorkeur gegeven voor een bepaalde interventie. Hierna volgt de behandelcyclus. Door het koppelen van beide cycli ontstaat er een volledige klinische cyclus, waarin beiden elkaar aanvullen. Door het cyclische karakter gaat het niet om een rigide keurslijf, maar kan er flexibel om gegaan worden en is de cyclus per casus aanpasbaar.

Diagnostische cyclus

(Aanmelding)

1. Klacht(en) analyse
2. Probleem analyse
3. Verklaringsanalyse
4. Indicatie analyse

(Advies)

Behandelingscyclus

1. Verkennende behandelingsanalyse
2. Voorspellen van reacties
3. Toetsende behandeling
4. Evaluatie t.o.v. het globale doel

(Afsluiting, Nazorg en Follow up)

Na elke stap van beide cycli is het mogelijk om terug te gaan naar een eerdere stap en is er reflectie mogelijk. De diagnostische cyclus is een controle op de behandelingscyclus, maar ook andersom;

• Alleen wanneer de diagnose juist is, kan er beoordeeld worden of de daarbij passende interventie effectief is.
• Alleen als de interventie correct is uitgevoerd, kan blijken of de gestelde diagnose juist is.

Door het vastleggen en ordenen van de gegevens over effecten van interventies in verschillende typen probleemsituaties wordt de professional niet alleen gedwongen tot bewuste reflectie, maar ook het handelingsrepertoire wordt uitgebreid.

Voorwaarden aan de stappen

Er bestaan verschillende foutenbronnen die kunnen voorkomen in de hulpverlening, zoals het zoeken naar informatie die past bij je hypothese in plaats van andere informatie ook mee te nemen. Protocollen, richtlijnen of scenario’s waarvan de verschillende stappen aan moeten voldoen kunnen hulpmiddelen zijn om fouten tegen te gaan. Er bestaan voor de oplossingsprocessen bepaalde algemene (wettelijke en ethische uitgangspunten) en specifieke voorwaarden (de professionele kwaliteit van de hulpverlener).

Er is een matrix van Ruijssenaars (2005) waarin beschreven wordt welke voorwaarden er zouden kunnen horen bij verschillende stappen in de klinische cyclus.

Er bestaat echter nog veel discussie (op theoretische en empirische gronden) over het aantal stappen, de precieze invulling ervan, de voorwaarden waaraan ze moeten voldoen en de mate van gedetailleerdheid.

Modellen

Het doel van het model van de klinische cyclus (en de daarbij horende voorwaarden) is om de kansen op fouten te minimaliseren. Daarnaast wordt hierdoor de kwaliteit gewaarborgd. Een belangrijke kanttekening blijft dat het hier gaat om een kader en niet om een verplichting. De stappen kunnen worden gevolgd, maar er bestaat ook een mogelijkheid om (onnodige) stappen over te slaan.

Fred is een 13 jarige jongen met gedragsproblematiek die onderwijs volgt op een VSO cluster 4 school (Voortgezet Speciaal Onderwijs). De school heeft externe hulp aangevraagd aangezien hij doorslaat in zijn boosheid en vervolgens zijn woede afkoelt op de omgeving. Thuis gaat Fred naar zijn kamer wanneer hij boos wordt, maar op school kan dit niet. De orthopedagoog verzamelt in de klachtenanalyse (de eerste stap) alle informatie, dit doet ze door gesprekken te voeren (zowel op school als thuis). Daarnaast moeten de leerkrachten en ouders en logboek bijhouden van het gedrag en hoe de week verloopt. Tot slot observeert zij twee dagdelen in de klas om het functioneren op school in kaart te brengen.

Voor de tweede stap (de probleemanalyse) ordent de orthopedagoog alle relevante informatie uit gesprekken, het dossier en observaties. Tijdens het uitvoeren van deze stap wordt Fred een week geschorst vanwege het bedreigen van een invalleerkracht. De orthopedagoog plant een gesprek met de directie en de ouders van Fred om de terugkeer van Fred naar school voor te bereiden. Ook wordt er besproken welke aanpak ze tot nu toe hebben gevolgd en wat er haalbaar is. Ter voorbereiding van dit gesprek stelt de orthopedagoog een vragenlijst op, op basis van de matrix van Ruijssenaars. Uit de vragenlijst kan opgemerkt worden dat de verhalen van school en de ouders verschillend zijn en dat hun zienswijze duidelijk verschilt. Hierdoor wordt de manier van handelen, het vertrouwen in elkaar en hun reactie op elkaar verklaard. Gebaseerd op literatuuroverzichten wordt door de orthopedagoog voor de vier type problemen van Fred een korte informatieve tekst opgezet. Hierin benoemt zij een aantal uitgangspunten voor een orthopedagogische aanpak. Hierdoor sluit de orthopedagoog vanuit wetenschappelijke kennis aan bij haar analyse en conclusies. De theorie en modellen worden hierdoor gekoppeld aan de praktijk.

Perspectief

Vanuit orthopedagogisch perspectief moet diagnostiek en interventie aan het volgende voldoen: in de problematische situatie moet er afstemming komen op het handelen van de cliënt. Het handelen van de cliënt, de kennis en vaardigheden moeten verbeterd worden. De cliënt moet bewust worden gemaakt van het interpretatiekader en het welbevinden moet vergroot worden.

Tot slot

Complexe problemen en crisissituaties komen vaak voor in het werk van een orthopedagoog. Voor het oplossen hiervan zijn er niet altijd standaardoplossingen, wel zijn er prescriptieve modellen die beschrijven welke stappen er gezet kunnen worden en aan welke voorwaarden er idealiter aan voldoen moet worden. Een voorbeeld hier van is de klinische cyclus welke bestaat uit de diagnostische en de behandelcyclus. Door het volgen van deze modellen zijn de keuzes en het handelen navolgbaar.

Professionele hulpverleners kunnen terugvallen op een bestand van wetenschappelijke kennis. Door het gebruik hiervan ontstaat er een vermindering van de onzekerheid in het handelen van de professional. Kenmerken van deze wetenschappelijke aanpak zijn:

• Controleerbaarheid.
• Toetsbaarheid.
• Herhaalbaarheid van keuzes en resultaten.

Diagnostische cyclus - Chapter 5

Belangrijke beslismomenten

De diagnostiek wordt steeds professioneler door de evidence based benadering. Deze is meer gericht op rationele beslissingen, waardoor er een effectievere hulpverlening ontstaat. In hoofdstuk D werd de klinische cyclus beschreven en een belangrijk onderdeel was het diagnostische proces. Waarbij de nadruk lag op het nemen van diagnostische beslissingen.

Het is belangrijk om een gedetailleerd integratief beeld (individu-gebonden theorie) op te bouwen volgens methodische principes. Dit wordt geschreven aan de hand van zowel objectieve (rationele) als subjectieve (empatische) informatie. Zo’n integratief beeld bestaat naast de stoornis van het kind ook uit een beeld hoe de context van het kind er uit ziet (bijv. een problematische opvoedingssituatie). Het kind heeft invloed op de context, maar ook andersom. Als voorbeeld wordt er in het boek een casus besproken over een WISC afname van twee kinderen in twee verschillende contexten. Het ene kind groeit op in sociaal sterk milieu (hoogopgeleide ouders, uitdaging, stimulering) en het andere kind groeit op in een sociaal zwak milieu (weinig gesprekken thuis, het kind moet zichzelf redden). De WISC scores laten zien dat het ene kind uit het sociaal zwakke milieu lage scores behaald op de verbale onderdelen van de WISC, mogelijk zijn het bodemscores.

Multifactorieel en transactioneel

In tegenstelling tot vroeger, waar men uitging van een lineair model voor probleem-oorzaak, gaat men tegenwoordig uit van de interactie tussen kind en zijn/haar omgeving (transactioneel). Onder invloed van de systeemtheorieën en de ecologische theorieën is hier steeds meer aandacht voor gekomen. Een voorbeeld hiervan is “Framework for the Assessment of Children in Need and their Families”. Door middel van de volgende drie domeinen wordt het welzijn van de kinderen bepaald:

1. Ontwikkelingsbehoefte van het kind (bijv. gezondheid, sociale presentatie, identiteit).
2. Gezins- en omgevingsfactoren (bijv. woon-, werksituatie, bredere familie).
3. Opvoedingscapaciteiten (bijv. stimuleren, stabiliteit, emotionele warmte).

Belsky en Vondra (1989) kwamen door middel van uitgebreide literatuurstudie tot een aantal factoren die het opvoeden in het algemeen kunnen bepalen. De eerste factor die ze beschrijven is de eigenschappen en kenmerken van de jeugdige, als tweede factor de eigenschappen en kenmerken van de opvoeder en tot slot de contextvariabelen. Wanneer in een van de factoren stress voorkomt kan dit direct invloed hebben op de andere factoren. Volgens Belsky en Vondra (1989) zijn de ontwikkelingsgeschiedenis (indirect van invloed) en de persoonlijkheid van de opvoeder(direct van invloed) belangrijk voor het opvoedend handelen. Maar het opvoedend handelen wordt ook direct en indirect beïnvloed door de variabelen van de jeugdige. Direct door het uitlokken van reacties en indirect door eigenschappen van het kind die de opvoeder beïnvloed.

Het analyseren en inzichtelijk maken van de interactie tussen de opvoeder, jeugdige en context is een belangrijke taak van de orthopedagoog. Ontwikkeling in het transactionele kader wordt gezien als het leren van leeftijdsspecifieke vaardigheden in het menselijk functioneren. Bij elke ontwikkelingsfase passen weer andere vaardigheden, hierdoor worden er aan opvoeders steeds andere eisen gesteld. Volgens Schoorl (1993) kan de ontwikkelingstaak van het kind verweven worden met de ontwikkelingstaak van andere gezinsleden. Er kunnen problemen ontstaan wanneer een ontwikkelingstaak niet vervuld wordt.

Er bestaan verschillende risico- en protectieve factoren die van invloed zijn op de ontwikkeling van een kind. Een risicofactor zou een stoornis kunnen veroorzaken of versterken. Niet altijd hoeft een risico ook voor problemen te zorgen, maar de kans er op wordt wel groter. Rutter (1999) beschrijft een aantal risicofactoren voor kinderen met psychosociale problemen:

1. Lage SES (sociaal economische status) van de vader.
2. Grote gezinnen.
3. Huwelijksproblemen.
4. Tijdelijke uithuisplaatsing van het kind.
5. Depressieve stoornis van de moeder.
6. Crimineel gedrag van de vader.

Een protectieve factor hangt altijd samen met een risico (zonder een risico geen protectie). Deze factor kan zorgen voor een verminderde kans op het vertonen van de stoornis.

Kanttekeningen op het voorgaande worden onder andere door Hermanns (1998) gegeven. Hij geeft aan dat de kans op problematiek vooral te maken heeft met de optelsom van risicofactoren. De verbanden die aangetoond worden tussen vroegtijdige risicofactoren en later optredende problematiek zijn te zwak om te dienen als een voorspeller.

Diagnostische vraagstellingen

Voor een verantwoord plan van aanpak, wanneer de vraagstelling handelingsgericht is, is de bijdrage van de diagnostiek belangrijk. Niet alle vragen zijn gericht op interventie. In de diagnostische cyclus en de behandel cyclus komen er verschillende vraagstellingen aan bod:

Sommige vraagstellingen zijn individueel gericht, maar andere zijn gericht op meerdere betrokkenen (zoals bij problemen bij het opvoeden).

Zoals eerder beschreven is het niet altijd nodig om alle stappen van het diagnostisch proces te doorlopen. Bijvoorbeeld wanneer het gaat om een classificatievraag en de richting van het onderzoek al duidelijk is (“heeft mijn kind ADHD”). Rispens (1990) noemt dit een gesloten vraagstelling, je kunt namelijk de vraag met ja of nee beantwoorden (de keuze opties zijn te overzien). In de orthopedagogiek komen de gesloten vraagstellingen minder vaak voor, aangezien je dan de informatiewinning onterecht inperkt. Het gaat vaak om een complexe vraagstelling, welke vaak een open karakter hebben (niet enkel met ja of nee te beantwoorden).

HTM

Het HTM (Hypothesen Toetsend Model) is gebaseerd op de diagnostische cyclus, deze wordt vaak in de praktijk gebruikt. Dit model start met de aanmelding en eindigt met een advies (en een eventuele behandeling). Hier tussenin horen vier hoofdstappen, deze worden hieronder verder toegelicht:

1. KA, klachtenanalyse

De klachtenanalyse vindt vaak plaats in de vorm van een intake, waarin de cliënt beschrijft wat het probleem is. Het is de taak van de orthopedagoog om naast het luisteren ook betekenis te verlenen aan de klacht(en).

2. PA, probleemanalyse

In deze fase worden de klachten beschreven, geordend en benoemd. Daarnaast taxeert de orthopedagoog de ernst van de situatie.

3. VA, verklaringsanalyse

Voordat een behandeling ingezet kan worden moet er ook gekeken worden naar waar het probleem vandaan komt, waarom doet het zich voor? In deze fase is het ‘kennisbestand’ van de orthopedagoog van belang voor het opstellen van hypotheses (wanneer je geen kennis hebt over een stoornis kun je er ook geen hypothese over opstellen). Na het opstellen van een toetsbare hypothese wordt er gekeken naar welke diagnostische middelen er ingezet kunnen worden.

4. IA, indicatieanalyse

Hierin volgt een afweging voor het vervolg, is er een interventie nodig, of misschien ook niet?

Helaas blijkt dat dit model in de praktijk moeilijk toepasbaar is, ook worden er een aantal andere kanttekeningen geplaatst bij het HTM-model:

• Het model moet altijd een volledig scenario bevatten.
• Dit is echter niet zo, er zijn ook verkorte scenario’s mogelijk (afhankelijk van de vraagstelling). Het model moet gezien worden als een rode draad en is flexibel.
• Het is omslachtig om een heel proces te doorlopen wanneer het al duidelijk is wat het probleem is!

Juist het proces zorgt er voor dat er niet vanuit een kokerzicht gekeken wordt en dat belangrijke verklarende informatie over het hoofd wordt gezien.

Daarnaast zijn er ook kanttekeningen te plaatsen bij het ‘moeten’ formuleren van hypothesen, waardoor er een cirkelredenering kan ontstaan (“zijn leesprobleem wordt veroorzaakt door dyslexie”) en dat de kennis en keuzes van de diagnosticus een grote rol spelen, zie opmerking ‘kennisbestand’ bij de verklaringsanalyse hierboven.

Verschillende benaderingen (klassiek en actuarieel)

Het oordeel van de diagnosticus is gebaseerd op eigen reflecties welke belangrijk zijn voor het vormen van een beeld bij de klassiek klinische benadering. Volgens Grove en Meehl (1996) is dit informeel, subjectie en impressionistisch, waardoor er veel fouten gemaakt kunnen worden. Aan de andere kant is zo’n model juist flexibel en is er afstemming mogelijk op de unieke persoon. Naast de klassiek klinische benadering is er ook de actuariële benadering. Deze is gericht op het minimaliseren van beslisfouten. Door deze aanpak heeft het oordeel een empirische basis. Maar ook deze benadering wordt bekritiseerd. Aangezien het vaak weinig concrete betekenis verleent voor een interventiestrategie die past bij een specifieke situatie. Ondanks dat de actuariële benadering empirisch onderbouwd is, kiezen veel hulpverleners nog voor hun eigen klinische oordeel.

De ‘third generation research’ is een integratie van de klassiek klinische benadering en de actuariële benadering. Er zijn verschillende modellen ontwikkeld:

• SPJ, Structurerend Professional Judgement Model

Door een richtlijn te ontwikkelen voor het standaardiseren van het klinisch oordeel wordt er geprobeerd om de kloof tussen de klinische praktijk en empirisch kennis te verkleinen.

• HCR-20, Historical, Clinical, Risk Management

Een model voor risicotaxatie van gewelddadig of agressief gedrag.

• PSI, Pedagogisch SignaleringsInstrument

Deze bestaat uit signalerings- en scoringslijsten. De signaleringslijsten gaan over de aspecten van de opvoedingssituatie van het kind. Door middel van de scoringslijsten (of wegingslijst) kan er onafhankelijk beoordeeld worden. De totale Taxatie Waarde (TW) bepaald in hoeverre er hulp nodig is voor een bepaald gezin, de score wordt steeds afgezet tegen een ‘gewoon’ gezin waar ook problemen voorkomen.

• Bij TW 1 zijn er weinig of geen problemen, ze komen overeen met de ‘gewone’ gezinnen, hierbij is hulp mogelijk nodig.
• Bij TW 2 zijn er een aantal problemen die overeenkomen in 16% van de ‘gewone’ gezinnen, hierbij is hulp nodig.
• Bij TW 3 zijn er een aantal problemen die overeenkomen in 2 ½% van de ‘gewone’ gezinnen, hierbij is hulp noodzakelijk.

Redeneerwijze

In de diagnostiek zijn er twee verschillende redeneerwijzen:

1. Logisch voorwaarts: deze redeneerwijze gaat uit van als… dan. Dus als Pietje voldoet aan deze voorwaarden… dan is er sprake van een stoornis in het autistisch spectrum. Vaak komt deze redeneerwijze voor bij de classificatie van problemen en de redeneerwijze pas bij de gesloten vraagstelling. Er moet een eenduidig en duidelijk herkenbaar probleem zijn.
2. Intelligent achterwaarts: omdat de meeste problemen complex zijn binnen de orthopedagogische hulpverlening is het niet altijd mogelijk om logisch voorwaarts te redeneren. De achterwaartse redenering start met een (toetsbare) hypothese. Naar aanleiding van toetsing kan de hypothese aangenomen of verworpen worden. Op basis van de deze redeneerwijze kan er een integratief beeld op maat worden geschreven, waardoor complexe problemen beter bekeken kunnen worden. Door middel van empirisch gevalideerde theorieën en modellen kan er houvast geboden worden. Soms kan er ook gebruik worden gemaakt van het ‘principe van soortgelijkheid’, maar dit blijkt in de praktijk niet altijd gemakkelijk te zijn.

Foutbronnen

Omdat er geen pasklare oplossing bestaat voor de complexe problematiek binnen het orthopedagogische handelen is er sprake van een zekere onzekerheid. Deze onzekerheid ontstaat omdat hulpverleners zelf keuzes moeten maken en kansen moeten inschatten. Fouten kunnen ontstaan door de beschikbaarheidsheuristiek (datgene waarmee je bekend bent zal je eerder herkennen in een probleemsituatie).

Vermande (1995) beschrijft tien veel voorkomende foutenbronnen in de klinische oordeelsvorming (deze fouten kunnen zich ook voordoen in de behandelsituaties):

1. Belief persevarance - het vasthouden aan de juistheid van je eigen mening.
2. Primacy effect - op de eerst verkregen informatie een oordeelsvorming baseren.
3. Confirmation bias - het zoeken naar informatie die past bij de opgestelde hypothese.
4. Overconfidence in positive test results - het overschatten van positieve testresultaten.
5. Excessive data collection - het verzamelen van meer informatie dan nodig is.
6. Search for the exotic - het zoeken naar iets buitengewoons dan de meest voor de hand liggende hypothese te toetsen.
7. Premature closure - het vroegtijdig beperken van het aantal mogelijke hypothesen.
8. Illusory correlation - het beschrijven van verbanden die in de praktijk (werkelijkheid) niet gevonden worden.
9. Overconfidence in own capability - het overschatten van de kwaliteiten van het eigen oordelingsvermogen.
10. Framing effect - het niet (of weinig) rekening houden met de invloed van de manier waarop je keuzesituaties structureert (bijv. positief of negatief).

Classificatie

Classificatie is van oorsprong een medische term welke gericht is op het onderkennen van een ziekte. Binnen de sociale wetenschappen gaat classificatie om het onderbrengen van een probleem in één of meerdere rubrieken op basis van beschrijvende kenmerken. Bij het classificeren ga je opzoek naar soortgelijkheid, waardoor je het individu niet volledig tot zijn recht laat komen. Er bestaan een aantal verschillende classificatie systemen, waarbij twee benaderingen het meest gangbaar en geaccepteerd zijn:

• Op basis van de klinische benadering, ontstaan door klinische oordelen van ervaren professionals zoals: DSM (het Diagnostich and Statistical Manual of Mental Disorders), MAC (Multi Axiaal Classificatiesysteem), ICD (de Internationaal Classification of Diseases), ICIDH (de International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps) en de ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health).
• Op basis van de empirische benadering, ontstaan door statistische technieken, gedragsdimensies of typen pathologieën, zoals: CBCL (Child Behavior Checklist), SDQ (Strengths and Difficulties Questionnaire) en de VSPS (de vragenlijst Sociale en Pedagogische Situatie).

De ontwikkeling psychopathologische oriëntatie is ook een benadering voor een classificatie systeem, maar deze wordt nog niet vaak toegepast. Deze is volgens Rispens (2001) gericht op het onderkennen van en het verloop van problematisch gedrag.

Er wordt in het boek dieper ingegaan op twee van de classificatiesystemen:

• De DSM IV
• De CBCL

De DSM IV is ontwikkeld door de APA (American Psychiatric Association), op basis van consensus over symptomen tussen experts over in de praktijk veelvoorkomende syndromen. De DSM is zowel een registratie- als een classificatiesysteem. Zowel orthopedagogen, als psychologen en psychiaters gebruiken de DSM voor een onderkennende diagnose.

De DSM IV bestaat uit een aantal rubrieken met een daar bijbehorend label. Bij elk label horen een aantal criteria waaraan men kan meten of het passend is bij de stoornis. De problemen worden gesorteerd op vijf verschillende assen. De eerste as is die van de klinische stoornis en de tweede betreft mentale retardatie en persoonlijkheidsstoornissen van volwassenen en ontwikkelingsstoornissen van kinderen en adolescenten. De derde as gaat over somatische aandoeningen en de vierde as over psychosociale omgevingsfactoren. Tot slot bestaat de vijfde as uit een algemene beoordeling van het functioneren op basis van de GAF (Global Assessment of Functioning). Er bestaan geen normen voor de DSM en het is gebaseerd op het beoordelen van classificatiecriteria.

Er bestaan een aantal kanttekeningen bij de DSM. De eerste is dat het gebaseerd is op consensus tussen beroepsbeoefenaren. Doordat professionals van mening kunnen verschillen kan de betrouwbaarheid in twijfel worden getrokken. Daarnaast ontbreken er een aantal probleemgedragingen. Ook vanuit orthopedagogisch standpunt is er bezwaar, aangezien de DSM het probleem ‘toeschrijft’ aan één persoon. Hierbij wordt de omgeving/ context niet meegenomen. Daarnaast wordt er niet gekeken naar positieve kenmerken in het functioneren van de jeugdige. En ook dekt de pathologie die zich voordoet op kinderleeftijd niet automatisch de beschrijvende categorie van de volwassenen. Er kunnen hele andere uitingsvormen ontstaan in de loop van de ontwikkeling. Ondanks de hierboven genoemde kanttekeningen zijn er ook voordelen te noemen, namelijk de communicatie tussen hulpverleners en wetenschappers.

De CBCL is een gestandaardiseerde vragenlijst voor ouders over het gedrag van kinderen en jeugdigen. Daarnaast bestaat er een versie voor leerkrachten (TRF) en één voor de jeugdige zelf (YSR). Door de CBCL kan er informatie verzameld worden over de problematiek van een kind en is er een koppeling mogelijk met de DSM categorieën. De CBCL is een bottom-up aanpak in tegenstelling tot de top-down benadering van de DSM. Op basis van verschillende afzonderlijke gedragingen worden clusters geformuleerd bij de CBCL. De behaalde scores worden afgezet tegen de gemiddelde scores van sekse- en leeftijdsgenoten. De scores kunnen vallen binnen het normale bereik, in het grensgebied (‘borderline range’) of in het klinisch gebied (de score wijkt hierbij duidelijk af van de range).

Ook zijn er kanttekeningen te plaatsen bij de CBCL. De CBCL wordt vaak voor evaluatiedoeleinden gebruikt, terwijl het hier niet voor ontwikkeld is. Andere scores hoeven niet te leiden tot verbeteringen of verslechteringen in de situatie. Ook al ligt de CBCL score in het normale bereik kunnen ouders nog steeds iets als problematisch ervaren. Daarnaast worden niet alle probleemgebieden gedekt bij de CBCL.

Ook kan er volgens Kroes (2006) een informantenprobleem ontstaan doordat de informatie die ingewonnen wordt op basis van verschillende visies is (ouders, leerkracht, de jeugdige zelf). Deze verschillende visies kunnen nogal van elkaar verschillen. Dit komt door verschillende inschattingen (informanten specifiek), maar daarnaast treedt het gedrag in de ene situatie vaker voor dan in de andere (situatie specifiek).

Zoals eerder beschreven is de DSM sterk individu gericht en wordt de context hierbij niet meegenomen. Doordat niet alles wat opvallend is per se een probleem hoeft te zijn, moet er goed gekeken worden naar de ontwikkelingspsychopathologie. Sommige gedragingen horen bij een bepaalde periode van de ontwikkeling. Bijvoorbeeld koppigheid bij jonge kinderen en risico gedrag bij adolescenten (roken, drinken, seksualiteit). De menselijke ontwikkeling bestaat uit het vervullen van bepaalde leeftijdsspecifieke vaardigheden (ontwikkelingsopgaven) die betrekking hebben op het domein van het menselijk functioneren, zoals het verwerven van veilige gehechtheid.

Het onderzoek van Samerhof en Chandler (1975) laat zien dat een lineair model (waar er gekeken wordt naar het kind alleen) niet een goed beeld schets. De context moet meegenomen worden voor een correct beeld, omdat veranderingen het gevolg zijn van een wisselwerking tussen de jeugdige en de context. De jeugdige heeft invloed op de context en andersom (transactionele theorie). Zo kan een bepaalde stoornis op verschillende manieren ontstaan. Verschillende onderzoekers hebben het transactionele ontwikkelingsmodel verder uitgewerkt. Het werk van twee van deze onderzoekers wordt hieronder verder toegelicht.

Loeber (1991, 1998) heeft een aantal problematische trajecten in kaart gebracht (waaronder die van delinquente jongeren). Doordat een bepaalde ontwikkelingstaak niet succesvol wordt afgerond is er een grote kans voor het falen bij de volgende ontwikkelingstaak. Het herhaald niet succesvol volbrengen van een ontwikkelingstaak wordt ook wel bedoeld met het woord ‘pathologie’. Loeber beschrijft drie verschillende trajecten, welke een verhoogde kans geven op, het zijn dus geen vaststaande trajecten. Het eerste traject is die van het ontwikkelen van een openlijk antisociaal gedrag, deze wordt vaak voorafgegaan door minder ernstige agressie zoals op jonge leeftijd in aanraking komen met pesten. Het tweede traject is die van autoriteitsconflicten, deze wordt vaak voorafgegaan door ernstige ongehoorzaamheid (zoals spijbelen). Het laatste traject is die van het heimelijk antisociaal gedrag, deze wordt vaak voorafgegaan door bijv. liegen op jonge leeftijd of brandstichting.

Pennington’s (2002) theorie bevat een analyse van verschillende typen pathologische ontwikkelingen, hierbij onderscheid hij vier analyseniveaus:

1. Ethologie (de aanleg/de genen X de omgevingsfactoren).
2. Hersenmechanismen.
3. Neuropsychologie (denken en voelen).
4. Gedrag (vaardigheden en/of symptomen).

Volgens Pennington beïnvloeden de verschillende niveaus elkaar en hij gaat dan ook uit van een integratieve visie.

Er zijn een aantal voordelen bij het transactioneel ontwikkelingsmodel van Pennington:

• Het biedt een goed onderscheid tussen de verschillende domeinen zonder dat de samenhang van het totaal ‘vergeten’ wordt.
• Het biedt een genuanceerd beeld van oorzaak en verklaring. Volgens Pennington is een stoornis niet per se een verklaring voor het probleem.
• Er wordt niet uitgegaan van een één op één relatie tussen oorzaak en gevolg, maar er wordt telkens grondig geanalyseerd.
• De co-morbiditeiten van problemen worden in het model inzichtelijk gemaakt.
• Een implicatie van het model is dat een effectieve behandeling op het ene niveau ook invloed moet hebben op de andere niveaus.
• Het model biedt een basis voor de communicatie in een multidisciplinair team.

In de diagnostische cyclus wordt in de probleemanalyse een inschatting gemaakt van de aard van de problematiek en een taxatie van de ernst. Bij Loeber geven de trajecten de toenemende ernst aan bij het ouder worden en bij Pennington gelden de co-morbiditeiten als taxatie van de ernst. Verschillende andere onderzoekers proberen de aard en ernst in kaart te brengen. Rutter (1975) doet dit door tien diagnostische vragen te stellen, zoals; is het symptoom of probleemgedrag hardnekkig? Steerneman, Pelzer en De Bruyn (1993) hebben een empirische taxatieschaal ontwikkeld. Door middel van 80 specifieke criteria wordt de ernst bepaald.

Het NIZW heeft in 2002 een overzicht gemaakt van verschillende mogelijkheden om de ernst van de problematiek in kaart te brengen. De Standaard Taxatie Ernst Problematiek (STEP) ontwikkeld door Van Yperen, Van den Berg en Eijgenraam (2002) is hierop gebaseerd. Hierbij wordt de ernst bepaald aan de hand van drie verschillende aspecten. De eerste is de verhouding van de draaglast (gewicht van stress- en risicofactoren) ten opzichte van de draagkracht (gewicht van protectieve factoren). De tweede is het gewicht van de negatieve gevolgen van de onbalans, hierbij wordt niet alleen het effect op de jeugdige bekeken, maar ook het gezin en de wijdere omgeving. Tot slot de benodigde zorgzwaarte om de balans te herstellen.

Ook is er een landelijke standaard ontwikkeld voor het registreren van de aard van de problematiek door het NIZW Jeugd en het Trimbos-instituut. Van Yperen, Van den Berg en Eijgenraam (2002) hebben op basis hiervan een overzicht gemaakt van de probleemdomeinen bij kinderen en jeugdigen. Deze bestaan uit: het psychosociaal functioneren, gezin en opvoeding, lichamelijke gezondheid, omgeving jeugdige, aan lichaam gebonden functioneren, vaardigheden en verstandelijke ontwikkeling, overige problemen en niet gespecificeerde problematiek. Door een dergelijke indeling kunnen er gestandaardiseerde instrumenten ontwikkeld worden, wat ten goede komt voor de transparantie en de controleerbaarheid.

De aard en ernst kan door middel van bijv. de CBCL of gezinsgerichte vragenlijsten in kaart worden gebracht. Binnen de diagnostische cyclus valt de classificatie en indicatie in de hoofdstap van de probleemanalyse (onderkennende diagnose) en de indicatieanalyse (indicerende diagnose). Tussen deze stappen kan een verklaringsanalyse zitten, maar dit hoeft niet, dit is niet altijd haalbaar of nodig. Toch wordt er vraag een (hulp) vraag gesteld gericht op verandering. Om deze vraag te beantwoorden is het belangrijk om inzicht te krijgen in de oproepende, in standhoudende of versterkende condities die aangrijpingspunten opleveren voor de aanpak. Dit wordt ook wel een integratief beeld genoemd door De Bruyn (1995, 2003).

Indicatie

Tussen de diagnostische cyclus en de behandel cyclus zit de indicatieanalyse, deze vormt een soort van schakel tussen beide cycli. Er wordt hierbij gekeken of er hulp (een interventie) nodig is en wat er dan precies wenselijk is. De interventie wordt aanbevolen op basis van theoretische of empirische kennis. Hieruit volgt een advies voor de cliënt.

Volgens de Bruyn e.a. (2003) is het belangrijk om jezelf als hulpverlener een aantal dingen af te vragen bij de indicatieanalyse. Ten eerste moet je nagaan of de beslissing tot behandelen wel terecht is (is het wel nodig/mogelijk/wenselijk?). Daarna moeten de doelen geformuleerd en geprioriteerd worden (globale en specifieke doelen). Ten derde wordt de behandeling geselecteerd, hier wordt er gekeken naar de setting, de interventieduur, individueel of groepsgericht en of het direct of indirect moet. Vervolgens wordt het verwachte nut vastgesteld, er wordt gekeken naar de kosten en baten, de indicaties en contra-indicaties en het uiteindelijke verwachte nut. Tot slot is het belangrijk om te controleren of de behandeling wel uitvoerbaar is.

De richting voor de interventie wordt gebaseerd op de uitkomsten van de probleem- en verklaringsanalyse. De cliënt is uiteindelijk verantwoordelijk voor de keuze voor een bepaalde interventie. Het is mogelijk dat de cliënt deze keuze zelf niet kan maken (door de extreme problematiek), de hulpverlener biedt dan hulp in het beslissingsproces. Geïnspireerd op het werk van Prochaska en DiClemente (1992) wordt hierbij vaak het begrip motivatie gebruikt.

Volgens hen ontwikkelt motivatie zich door middel van de volgende zes verschillende stadia:

1. Voorbeschouwing
2. Overpeinzing
3. Besluitvorming
4. Actie
5. Onderhoud/ consolidatie
6. Terugval

Vaak wordt op basis van classificatie de indicatiestelling bepaald. Dus als het probleem van Pietje behoort tot het type X, dan kan het met aanpak Y worden aangepakt. Deze redenering past goed bij de standaardisering. Door de standaardisering en protocollering wordt er meer aandacht gestoken in de betrokkenheid van de cliënt. Van Yperen en Pameijer (2000) noemen dit ‘het protocol van indicatiestelling’. Hierdoor wordt de objectiviteit en onafhankelijkheid gewaarborgd en wordt er rekening gehouden met de subjectieve betrokkenheid van de cliënt.

De eerder genoemde vragen van De Bruyn passen bij de deelstappen die een hulpverlener doorloopt bij de indicatieanalyse. Dit zijn de volgende: nagaan of de beslissing tot behandelen terecht is, formuleren en prioriteren van doelen, selecteren van behandelingen, vaststellen van het verwachte nut van de interventie en controle op de uitvoerbaarheid van de behandeling.

Ruijssenaars (2003) bepleit de volgende stelling: “Behandeling zonder volledige diagnostiek is onverantwoord”. De Haan (2003) bepleit juist dat er soms te veel diagnostiek wordt gedaan, welke soms geen meerwaarde heeft voor de behandeling.

Een goede methode om het beslissen in klinische situaties te verbeteren is om gebruik te maken van procedures. Deze procedures verkleinen de kans op fouten door het nemen van verschillende stappen bij het nemen van een beslissing. Een voorbeeld van zo’n procedure is een beslisboom, welke ook vaak door medici gebruikt wordt bij de beslissing over een bepaalde ingreep. Het gaat hierbij voornamelijk om de weging die gemaakt kan worden.

De regulatieve cyclus is meer gericht op de praktijk, terwijl de empirische cyclus meer gericht is op theorievorming. Hierdoor ontstaat er een bepaalde spanning tussen deze cycli. Binnen de orthopedagogiek is het moeilijk om bepaalde algemene wetmatigheden vast te stellen, omdat het vaak gaat om complexe gevallen. Hierbij is er vaak sprake van meerdere problemen tegelijkertijd (bijv. ADHD en een verstandelijke beperking). Hierdoor is het soms lastig (soms problematisch) om de wetenschappelijke kennis rechtstreeks toe te passen in de praktijk. Maar dit hoeft niet te zeggen dat het zinloos is. Het is belangrijk om de praktijk te verbeteren met meer wetenschappelijke kennis.

Van Strien benoemt een aantal punten die belangrijk zijn bij deze verbetering:

• Het explicieter werken met theorieën.
• De professional bewuster laten nadenken over bepaalde theorieën en de keuze daarvan.
• De gevolgde denkstappen vast te laten leggen door de professional.
• Het onderzoeken van de waarde van de theorieën.

Tot slot

Zoals aangegeven is het belangrijk dat er overleg is met de betrokkenen, dat de feitelijke context wordt geanalyseerd en dat de werkwijze van de professional ondersteund wordt door keuzeprocessen. De interpretaties van een situatie zijn aan te vullen met empirische gegevens, maar andersom is het ook mogelijk. Het standpunt van het boek is de volgende: orthopedagogiek is een empirische wetenschap, waarbij het unieke verhaal van de cliënt wordt meegenomen.

De diagnostiek wordt steeds professioneler door de evidence based benadering. Deze is meer gericht op rationele beslissingen, waardoor er een effectievere hulpverlening ontstaat. In hoofdstuk D werd de klinische cyclus beschreven en een belangrijk onderdeel was het diagnostische proces. Waarbij de nadruk lag op het nemen van diagnostische beslissingen.

Interventiecyclus - Chapter 6

Vraagstellingen

In het vorige hoofdstuk zijn de vraagstellingen tijdens de behandelingscyclus al kort naar voren gekomen. Hieronder worden ze nog even kort herhaald:

1. Welke hulp en context is er nodig voor de optimale afstemming?
2. Werkt het? En/of is er bijstelling nodig?
3. Is het probleem opgelost, verminderd of aanvaardbaar?
4. Is het effect van de hulp duurzaam?

Verantwoord handelen

Het gaat in de hulpverlening zowel om het verbeteren van het resultaat als de navolgbaarheid van de werkwijze bij de professionalisering van de hulpverlener. Deze moeten beide inzichtelijk en transparant zijn. Door de verantwoording die de hulpverlener aflegt wordt het doen en laten kritiseerbaar en evalueerbaar.

Knorth en Smit (1999) noemen dit planmatig handelen (doordacht en doelgericht handelen). Waarbij er telkens reflectie plaatsvindt. Deze manier van handelen hebben zij uitgewerkt in een cyclisch proces met verschillende fasen. In de eerste fase wordt de aanvankelijke stand van zaken (de probleemsituatie) geanalyseerd en beoordeeld. Dit is de diagnostiek. Daarna wordt er gekeken naar welke interventies er mogelijk zijn en de meest wenselijke methode wordt gekozen. Dit is de besluitvorming. In de derde fase wordt de gekozen wijze van hulpverlening uitgewerkt in een hulpverleningsplan. Dit is de planning. Vervolgens vindt de implementatie plaats van het hulpverleningsplan. Dit is de uitvoering. Tot slot wordt de nieuwe stand van zake en het verloop van de hulpverlening geanalyseerd en beoordeeld. Dit is de evaluatie.

Door het opstellen van doelen zijn de behandelingen/werkzaamheden meetbaar. De GAS (Goal Attainment Scaling) is hier een voorbeeld van. Door middel van een schaling (5-puntsschaal) kan er aan de hand van de geformuleerde doelen gekeken worden in hoeverre deze behaald zijn. Hierdoor is het mogelijk om de doelen meetbaar te maken. De verwachte uitkomsten moeten vastgelegd worden in waarneembaar gedrag (objectieve indicatoren).

Naast het gebruik van de GAS is het ook belangrijk om de doelen zo concreet mogelijk te maken, zodat het resultaat ook meetbaar is. Dit kan via de SMART methode:

• Specifiek (zijn de doelen concreet, door bijv. waarneembaar gedrag?)
• Meetbaar (zijn de doelen meetbaar?)
• Acceptabel / aanvaardbaar (is er een commitment van de hulpvragers?)
• Realistisch (zijn de doelen wel haalbaar?)
• Tijdsgebonden (wanneer wordt het doel bereikt?)

Volgens Klomp en Van den Bergh (1999) moeten hulpverleningsplannen een sturende functie hebben bij het begeleiden van teams. Deze hulpverleningsplannen kunnen geëvalueerd worden en er is bijstelling mogelijk. De kwaliteit van de hulpverlening hangt volgens Knorth & Smit (1999) af van de doordachte en zorgvuldige besluitvorming. Naast de doordachte besluitvorming moet ook de keuze ‘gedragen’ worden door de hulpverleners, waardoor er een groter draagvlak ontstaat.

Modellen voor interventie

De hoofdstappen binnen het cyclische procesmodel zijn de volgende:

1. Verkennende behandelingsanalyse.
2. Voorspellen van reacties.
3. Toetsende behandeling.
4. Evaluatie ten opzichte van het globale doel.

Voor punt twee en drie zijn er modellen en theorieën nodig die wetenschappelijk onderbouwd zijn. Echter zijn in complexe situaties geen lijnrechte voorspellingen mogelijk (als X, dan Y) om de interventie op te baseren.

Volgens Rispens (2000) brengt het te overhaast praktisch bruikbare resultaten te willen opleveren, zonder dat deze theoretisch verantwoord zijn een gevaar mee. Hij noemt dit ‘practicisme’. Veel methoden worden toegepast, zonder een goede aansluitende theorie.

Er worden in het boek drie belangrijke type interventiemodellen besproken: het orthopedagogisch behandelingsmodel, het kinderpsychiatrisch interventiemodel en het ecologische modellen. Deze worden hieronder verder toegelicht.

Het orthopedagogisch behandelingsmodel past bij de theorie van Kok, het integraal behandelingsmodel. Kok gaat uit van interventies (of strategieën) op drie verschillende niveaus met een toenemende mate van individuele afstemming. De interventies worden verdeeld onder functioneel (optimaliseren van een op relatie gericht proces) en intentioneel (bewust handelen). De eerstegraads strategie (functioneel) is gericht op de sfeer en het ritme. Hierbij gaat het om een totaalantwoord op de vraag van het kind in de opvoedingssituatie (school, centrum, instelling). De tweedegraads strategie (intentioneel) is gericht op specifieke behandeling (voornamelijk op de groep en het groepsklimaat). De derdegraads strategie (intentioneel) is gericht op de individuele behandeling welke aangepast is.

Kok bekijkt de kinderlijke ontwikkeling op basis van drie aspecten:

1. Affectief: de mogelijkheid van het aangaan van een relatie en het welbevinden van het kind.
2. Cognitief: flexibiliteit en analytisch vermogen.
3. Conatief: eigenheid van het kind, de aanleg.

Heteren, Smits en Van Veen (2001) hebben op basis van de ideeën van Kok het Vraagstelling Ordenend Systeem ontworpen. Er is volgens de auteurs geen rechtlijnig antwoord, maar de orthopedagoog moet opzoek gaan naar een antwoord. Dit kan door het analyseren van het gedrag van het kind in de opvoedingscontext. Er wordt bij het analyseren gekeken naar de ontwikkelingsaspecten van het kind (op basis van de aspecten van Kok), de opvoedingsdimensies en de beïnvloedende omstandigheden (risico- en protectieve factoren).

Het systeem van Kok was voornamelijk op de residentiële voorzieningen gericht. Onder leiding van Hellinckx is de Leuvense methodiek gecreëerd voor de gezinsgerichte pedagogische hulpverlening. Opvoeden wordt beïnvloed door: systeemkenmerken, algemeen gezinskenmerken, context van het gezin en persoonskenmerken van de gezinsleden. De behandelstrategie bestaat hierbij uit de volgende stappen:

• Het bieden van hulp bij de onderkenning en aanvaarding van de pedagogische vraagstelling.
• Normaliseren van het gezinsleven.
• Het opvoeden bijsturen.
• Integrerende factoren zoeken bij de hulpverleningsmogelijkheden.
• Kindergerichte benadering, welke niet losstaand is, maar ingebed in de totale behandeling.
• Het vaststellen van de procedures voor evaluatie en effectbepaling.

Het kinderpsychiatrisch interventiemodel van Oudshoorn, Brans, Duyx en Eussen (1995) is een combinatie van diagnostiek/taxatie/classificatie, werkhypothesen en de behandeling. Deze drie combinaties vormen ook de drie verschillende fasen in het model. Uitgaande van de systeemtheorie worden er zes systeemniveaus onderscheiden:

1. Sociale aspecten: de context van het gezinslid. Hulp op dit niveau wordt gegeven door een sociaal-psychiater en maatschappelijk werker.
2. Gezinssysteemaspecten: vaak huwelijks- of gezinsproblemen. Hulp op dit niveau wordt gegeven door een relatie- of gezinstherapeut.
3. Gedragsmatige en cognitieve aspecten: problemen met emoties, cognities of gedragingen. Hulp op dit niveau wordt gegeven door een gedragstherapeut.
4. Psychodynamisch of emotionele aspecten: een neurotisch conflict. Hulp op dit niveau wordt gegeven door middel van psychodynamische gerichte therapie.
5. Ontwikkelings- en persoonlijkheidsaspecten: temperament en karaktertrekken. Dit is moeilijk te behandelen en dit niveau is nooit het belangrijkste of eerste behandeldoel.
6. Biologische aspecten (somato-psychische problemen): Somatische factoren. Hulp op dit niveau wordt gegeven door een kinderarts en fysiotherapeut.

Bronfenbrenner (1977) is de bekendste naam die hoort bij het sociaal-ecologische model. Dit is een beschrijvend model welke uitgaat van meerdere contextuele variabelen. Drie bekende modellen zijn “het meervoudig risicomodel”, “het dynamische stress-kwetsbaarheid model” en “het balansmodel”, deze worden hieronder besproken.

Het meervoudig risicomodel gaat er vanuit dat er verschillende factoren invloed op elkaar hebben. Niet alleen het kind zelf, maar ook de sociale omgeving (gezin, school, vrienden). Er wordt onderscheid gemaakt tussen structurele beïnvloedende factoren (moeilijk/ nauwelijks te veranderen, bijv. het IQ van de ouders) en veranderbare factoren (mogelijk te veranderen, bijv. de vriendengroep). De veranderbare factoren kunnen de problemen zowel vergroten als verkleinen. De risico’s kunnen zich voordoen op verschillende niveaus:

• De gezinssituatie - verwaarlozing, problemen opvoeders.
• Schoolsituaties - slechte leerprestaties, geen vriendjes.
• Vriendensituaties - ‘verkeerde’ vrienden.
• Persoonlijkheid - laag zelfbeeld, lage zelfcontrole.

De VSPS (Vragenlijst Sociale en Pedagogische Situaties) ontwikkeld door Scholte (1999) inventariseert de protectieve en risicofactoren. Hieruit ontstaat een beschrijvend risicoprofiel (het waarom komt hierbij niet naar voren, dus het is niet verklarend).

Het Dynamische Stress-Kwetsbaarheids model (DSK) beschrijft hoe de persoon, de omgeving en gebeurtenissen elkaar kunnen beïnvloeden. Door deze beïnvloeding kan een risico op psychische ongezondheid vergroot worden. De Witte (2004) onderscheid twee verschillende typen kwetsbaarheden. De eerste is de psychobiologische kwetsbaarheid. Deze heeft betrekking op het individu, het zijn genetische factoren, persoonlijkheidskenmerken en gezondheidstoestand. De tweede is de sociale of fysieke kwetsbaarheid. Deze wordt bepaald door de context (omgevingsstress). Dit kan te maken hebben met sociale relaties, verstedelijking, sociaaleconomische status en fysieke factoren.

Deze twee kwetsbaarheden hebben invloed op elkaar en op het wel (of niet) optreden van een gebeurtenis en het gedrag wat daaruit voortkomt.

Het balansmodel is een integratie van de twee voorgaande modellen en deze is ontwikkeld in Nederland door het NIZW (instituut voor Zorg en Welzijn). Wanneer er een goede verhouding bestaat tussen draaglast (risicofactoren) en draagkracht (beschermende factoren) is er sprake van balans in een gezin. De risico- en beschermende factoren kunnen zich op verschillende niveaus afspelen: micro, meso en macro. Daarbij spelen externe invloeden ook een belangrijke rol. Een taak voor de hulpverlener is het vaardiger en competenter maken van ouders en kinderen waardoor de draagkracht toeneemt.

Protocollering

Er wordt in steeds meer sectoren gevraagd om rekenschap af te leggen voor het handelen. Eén manier om te komen tot kwalitatief goede hulpverlening is door het gebruik maken van protocollen. Een protocol bevat een heldere omschrijving van het type probleem en het bevat duidelijke handelingsaanwijzingen voor de aanpak van een probleem. Het gaat hierbij om gestandaardiseerde richtlijnen. In elke stap van de klinische cyclus zou een protocol ingezet kunnen worden. In de complexe orthopedagogiek kan een protocol dienen als richtlijn.

Wanneer een protocol door vakgenoten en door empirisch onderzoek gesteund wordt kan het een ‘expert power’ bevatten. Hierdoor ontstaat een bepaalde standaardisering.

Resultaat meten, ketenkwaliteit en ‘benchmarking’ geven volgens Van Yperen (2003) ook aanleiding voor een betere kwaliteitsbewaking. Bij het 'meten van resultaten' gaat het er voornamelijk om of de doelen bereikt zijn, of de hulpverlening aansluit, de snelheid waarmee de hulp verloopt en de mate van tevredenheid van de belanghebbende. Bij de 'ketenkwaliteit' gaat het om het evalueren van de kwaliteit. Bij ‘benchmarking’ vergelijk je je eigen prestaties met een andere vergelijkbare instelling.

Naast de vele voordelen zijn er ook nadelen die kleven aan het werken met protocollen. Er bestaat namelijk het gevaar dat er te veel nadruk komt op de externe kenmerken. Waardoor de eigen belevingen, verantwoordelijkheden en (subjectieve) keuzes vergeten worden. De hulpverlener en de cliënt denken dan niet meer na over hun eigen inbreng. Daarnaast gaan veel protocollen uit van individuele casuïstiek en niet van groepsgericht werken. Tot slot wordt er bij protocollen vaak geen rekening gehouden met de achtergrond van mensen en de verschillende culturen (met de bijbehorende (andere) normen en waarden).

Evidence based interventies

In Nederland stelt het NJi (het Nederlands Jeugd Instituut) door middel van een effectladder verschillende voorwaarden aan een interventie. De effectladder bestaat uit verschillende niveaus, waarbij vier het hoogste niveau is. Op basis van deze effectladder kunnen interventies beoordeeld worden.

De effectladder:

4. Bewezen effectief: Is de interventie werkzaam?

3. Waarschijnlijk effectief: Is de interventie doeltreffend?

2. Theoretisch goed onderbouwd: Is de interventie in theorie effectief?

1. Is de interventie goed beschreven?

0. Is de interventie impliciet (black box)? Hierbij is hij nog niet goed omschreven.

Het belangrijkste is de theoretische onderbouwing, als een interventie hier aan voldoet kan onderzoek beoordelen of deze waarschijnlijk effectief is. Er wordt gekeken of de interventie beter werkt dan de interventies die gebruikelijk toegepast worden. Bij het hoogste niveau moet er experimenteel onderzoek gedaan worden met een experimentele en controlegroep, volgens de principes van RCT (randomized controlled trial). De ene groep krijgt de interventie en de andere groep niet. Daarnaast vinden er voor- en nametingen plaats.

De effectgrootte wordt vaak gebruikt voor het meten van effectiviteit. De meest gebruikte manier is het meten van het verschil tussen twee gemiddelden in standaarddeviaties, wat wordt gedaan met 'Cohens d' (difference). Effecten binnen groepen (within group effect size) vallen vaak groter uit dan effecten tussen groepen (between group effect size).

Een veel gebruikte vuistregel is dat als d kleiner is dan .20 het een verwaarloosbaar klein effect is. Is d .20 is het een klein effect en wanneer d .50 is, is het effect middelmatig. Bij een d van .80 is het effect groot.

Bij het beoordelen van een werkzame interventie spelen algemene (niet specifiek horend bij de interventie) en specifiek werkzame factoren (horend bij de interventie) een rol. Voornamelijk de algemene werkzame factoren dragen volgens Lambert en collega’s bij aan het uiteindelijke effect. De relatie van de hulpverlener en cliënt blijkt erg belangrijk te zijn. Volgens Lambert en collega’s is de persoon en de werkwijze van de hulpverlener belangrijker dan de interventie zelf. Hierover bestaan de nodige kritieken.

Ook op Evidence based interventies bestaan er kritische kanttekeningen. Het gebleken effect hoeft niet per se te zorgen voor superioriteit van de interventie. Daarnaast bestaat er een verschil tussen statistische en klinische significantie. Een significantie kan statistisch groot zijn, maar dit hoeft niet te zeggen dat er ook een klinisch belang is. Een derde kanttekening is dat een effectief gebleken interventie niet werkzaam hoeft te zijn in handen van een minder bekwame therapeut. Maar het omgekeerde is ook mogelijk. Tot slot is het effectonderzoek vaak gebaseerd op eenvoudige problematiek en in de orthopedagogische setting gaat het vaak om complexe problemen!

Evidence based practice

Vaak komt het voor dat er gehandeld wordt zonder gebruik te maken van evidence based interventies, dit gebeurt vaak noodgedwongen. Wanneer dit gebeurd moeten de gegevens van de interventies systematisch vastgelegd en verzameld worden. Dit wordt ook wel praktijkmonitoring genoemd (Routine Outcome Monitoring: ROM) of praktijk gestuurd effectonderzoek. Hierbij worden zowel de cliëntgegevens als de methodiekgegevens verzameld. Soms wordt er in de praktijk gehandeld voordat er duidelijk bekend is of het wel de juiste keuze is (bijv. wanneer er nog geen effectstudie gedaan is). Deze situaties worden ook wel value based interventies genoemd. Deze zijn gebaseerd op wat op dat moment het meest haalbare of het minst schadelijk is.

Volgens het NJi kunnen interventies op twee verschillende manieren tot stand komen:

1. Evidence based practice: volgens theorie ontworpen en in de praktijk onderzocht.
2. Practice based interventie: is in de praktijk ontwikkeld en daarna onderzocht op effectiviteit.

De ene manier sluit de andere manier niet uit.

Preventie

Ook preventie wordt naast de hiervoor besproken hulpverlening beschouwd als een taak van de orthopedagoog. Er bestaan verschillende vormen van preventie waarbij de orthopedagoog de risicofactoren kan terugdringen of de protectieve factoren versterken:

• Bij primaire preventie gaat het om het voorkomen van een stoornis of problematiek en is vaak gericht op de gehele populatie of een specifieke groep (de verhoogd risico groepen). Hierbij is er nog niet sprake van cliënten met een specifieke hulpvraag. Bijv. het verbeteren van de kinderopvang, opvoedingsvoorlichting.
• Bij secundaire preventie gaat het om het voorkomen van de verergering van een reeds aanwezige stoornis. Hierbij is er al sprake van een probleem. Een mogelijke optimalisering van de omstandigheid kan komen door het PPN (Portage Programma Nederland). Hierbij krijgen opvoeders van kinderen van 0-5 jaar hulp in de opvoedingssituatie. Weer samen naar school is ook een voorbeeld van preventie.
• Bij tertiaire preventie het voorkomen van complicaties ten gevolge van een stoornis of problematiek voor cliënten zelf of hun omgeving.

Tot slot

Ondanks dat de complexe problematiek van bijv. multi-probleemgezinnen niet passen binnen een protocol is het toch mogelijks om deze te analyseren vanuit en transsectionele benadering. Hierbij moet er rekening worden gehouden met risico- en protectieve factoren.

In het vorige hoofdstuk zijn de vraagstellingen tijdens de behandelingscyclus al kort naar voren gekomen. Hieronder worden ze nog even kort herhaald:

1. Welke hulp en context is er nodig voor de optimale afstemming?
2. Werkt het? En/of is er bijstelling nodig?
3. Is het probleem opgelost, verminderd of aanvaardbaar?
4. Is het effect van de hulp duurzaam?

Wetenschappelijk onderzoek - Chapter 7

Wetenschappelijk onderzoek

Van Strien (1986) beschrijft drie verschillende niveaus van wetenschappelijke theorieën:

1. Nomologisch karakter.

   • Deze is empirisch gefundeerd en volgens algemene wetmatigheden. Bijv. de gehechtheidstheorie van Bowlby (1984) en de operante conditionering van Skinner (1968).

2. Probleemgericht karakter.

   • Deze is ontleend aan een theorie over soortgelijke groepen of problemen. Bijv. klinische theorieën over de diagnostiek en behandeling van kinderen met autisme.

3. Idiografisch karakter.

   • ​​​​​​​ Een theorie die gebaseerd is op één individu. Bijv. een integratief beeld bij casuïstiek.

Binnen de orthopedagogiek is er door de complexiteit vaak sprake van een wisselwerking tussen niveau B en C. Dit houdt niet in dat er niet van niveau A gebruik gemaakt wordt.

Er bestaan vier doelen van het wetenschappelijk onderzoek in de orthopedagogiek:

1. Beschrijven en ordenen. Het gaat hierbij om het beschrijven van de aard van het probleem (wat voor probleem is het?). Deze kennis is belangrijk bij de onderkenning van het probleem.

2. Begrijpen en verklaren. Het is belangrijk om achter de condities van het ontstaan te komen, maar ook de in standhoudende en verstekende factoren. Deze kennis krijg je door informatie te verzamelen over de achtergronden van een probleem.

3. Voorspellen en voorkomen. Hierbij gaat het om kennis over de type problemen (1) en inzicht in de daarmee samenhangende relevante condities (2). Door algemene wetmatigheden kan het verloop van problemen voorspeld worden.

4. Oplossen van problemen. Naast het oplossen van problemen moet ook het professionele handelen geoptimaliseerd worden.

Problemen bij opvoeden

Er bestaan drie aspecten bij een Problematische Opvoedings Situatie (POS):

1. Het individuele kind binnen een POS.
2. Kenmerken van de context van een POS.
3. De opvoeders binnen een POS.

Het individuele kind binnen een POS

Een kind beschikt vanaf de geboorte over unieke eigenschappen, welke pas in interactie met de omgeving verder ontwikkeld kunnen worden. Het kind wordt dus beïnvloed door de context (denk aan het transactionele model). Relaties zijn niet lineair te beschrijven, maar deze zijn meervoudig, er is sprake van wederzijdse beïnvloeding.

Bij de individuele kenmerken is voornamelijk gedrag als uiting goed observeerbaar. Door classificatiesystemen te gebruiken kun je dit beter operationaliseren, want over welke gedragingen hebben we het dan precies, zien we wel hetzelfde? De verschillende probleemgedragingen worden geordend en gedefinieerd in het classificatiesysteem. Het gaat hierbij om theorieniveau B (probleemgericht karakter). Het WHO (Wereld Gezondheidsorganisatie) heeft zo’n systeem ontworpen, het ICIDH (the International Classification of Impairments, Diabilities and Handicaps). Hierbij wordt er onderscheid gemaakt tussen stoornissen, beperkingen en handicaps.

Voor het wetenschappelijke onderzoek zijn zulke overeenstemmingen van definities ook belangrijk. Alleen wanneer er een eenduidige definitie is, is het onderzoek vergelijkbaar. En kan het leiden tot een betere generaliseerbaarheid. Maar aan de classificatiesystemen hangen ook gevaren zoals;

• Vermeende soortgelijkheid; ondanks dat de problemen op elkaar kunnen lijken kan er een andere aanpak nodig zijn.
• Door de brede classificatiesystemen kan het individuele geval vergeten worden.

Het waarneembare gedrag kan geobserveerd worden door middel van tests, vragenlijsten en gedragsregistraties. Maar bij mensen gaat het niet alleen maar om waarneembaar gedrag, maar ook om belevenissen en ervaringen. Waarbij er sprake is van subjectiviteit en interpretaties. Soms zijn ervaringen die als feitelijk gezien worden ook subjectief. Bijv. één jongen slaat een andere jongen. Is er hier sprake van agressief gedrag? Of was dit een ‘vriendschappelijke’ klap?

Kenmerken de context van een POS

Er is veel kritiek geweest op het classificatiesysteem van de ICIDH, omdat deze alleen maar individueel gericht is en de context weg wordt gelaten. Zo hoeft een visuele beperking namelijk niet te leiden tot een handicap wanneer de omgeving goed aangepast is. Een persoon kan dan ‘gewoon’ functioneren. Naar aanleiding van de kritieken publiceerde de WHO, de ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health). De ICF bevat zowel het individuele functioneren als de factoren die invloed hebben op het functioneren (de context). Iemand wordt beschreven aan de hand van drie verschillende perspectieven:

1. De mens als lichaam (organisme).
2. Het menselijk handelen.
3. Participatie in de samenleving.

Net zoals dat een persoon uniek is, zijn er verschillende contexten. Aan de hand van de risico- en protectieve factoren zijn de opvoedingscontexten te beschrijven. Ten Brink en Veerman (1998) beschrijven verschillende risico- en protectieve factoren aan de hand van verschillende interacties, zoals de gezinssituatie, de gezinscontexten, overige gezinsinteracties en opvoeder-kind-interacties. Ook worden de kindkenmerken meegenomen. Een voorbeeld voor een risicofactor voor internaliserend probleemgedrag in de gezinssituatie is bijvoorbeeld de psychopathologie van de ouders. Bij externaliserend probleemgedrag is een risicofactor bij de gezinscontext armoede.

Ondanks risicofactoren kan een ontwikkeling wel normaal verlopen, hierbij spelen protectieve factoren een grote rol. Er moet een goede balans zijn tussen de beschermende en de bedreigende factoren. Ondanks dat de verschillende factoren kennis verschaffen zegt het nog niet veel over hoe de interacties precies verlopen zijn en hoe deze te sturen zijn in een POS.

De opvoeders binnen een POS

Zoals eerder besproken is het stagnerende opvoedingsproces een centraal thema binnen de orthopedagogiek. Steutel (1986;1989) noemde dit een opvoedingsimpasse. Hierbij ervaren betrokkenen (vaak de ouders) dat de situatie perspectiefloos is. De ouders ervaren vaak gevoelens van onzekerheid en pijn. Hier gaat het om subjectieve ervaringen, door de één kan het ervaren worden als problematisch, maar door de opvoeders bijvoorbeeld niet. Andersom is natuurlijk ook mogelijk.

Ondanks dat de ICIDH en ICF als een eenduidig objectief classificatiesysteem gebruikt kan worden, is ook hier sprake van enige subjectiviteit. De objectief vaststelbare beperking wordt door de ene beleefd als een handicap en door de andere niet. Ook bij de DSM-IV is het een criteria dat de stoornis voor ‘hinder’ moet zorgen in het dagelijkse leven. De CBCL die ook empirisch onderbouwd is heeft subjectieve eigenschappen. Het invullen gebeurt namelijk door verschillende informanten. Het belangrijkste is dat er overeenstemming is door eenzelfde informant bij het gebruik van verschillende onderzoeksmiddelen. Dus dat de visie van één persoon dezelfde blijft en dus consistent is.

Net als het kind beschikken ook ouders/opvoeders over unieke kenmerken. Harinck en Van der Ploeg (1995) beschrijven verschillende rollen die een opvoeder kan innemen bij wetenschappelijk onderzoek:

• Opvoeder als variabele (betrokken bij bijv. risico- en protectieve factoren).
• Opvoeder als informant (informatiebron).
• Opvoeder als betrokkene bij de interventie.

De wijze waarop de opvoeder deze rol invult is afhankelijk van verschillende invloeden.

Bronfenbrenner (1917-2005) beschrijf verschillende niveaus waarop er invloed kan zijn op de ontwikkeling en opvoeding van het kind: micro- (ouder-, kind- en leerkracht kenmerken), meso- (interactie tussen microsystemen), exo- (werksituatie van de opvoeder) en macrosystemen (normen & waarden).

Twee belangrijke stromingen

De geesteswetenschappelijke stroming en de empirisch analytische stroming hebben een stempel gedrukt op het onderzoek in de orthopedagogiek, deze worden hieronder besproken. Natuurlijk zijn er ook andere stromingen geweest die belangrijk waren, zoals de participatie benadering. Hierbij is het uitgangspunt dat alle betrokkenen betrokken worden bij het opstellen van de onderzoeksvragen, de keuze voor de onderzoeksmethode en het uitvoeren van het onderzoek.

De geesteswetenschappelijke stroming (mens als verhaal).

Binnen deze benadering wordt de mens als holon benaderd. Holon is het benaderen van de mens als geheel. Het verhaal van de unieke individu is hierbij belangrijk. Volgens deze benadering is het niet alleen belangrijk om de feiten te leren kennen, maar ook de gehele levensgeschiedenis van een persoon (hermeneutische methode). Empathie en intuïtie spelen hierbij een grote rol. Drie invloedrijke orthopedagogen in deze stroming zijn Van Gelder (1962), Vliegenthart (1970) en Ter Horst (1973; 1980). Van Gelder staat voornamelijk bekend om zijn ideeën over waar de orthopedagogiek zich op zou moeten richten. Volgens hem is het belangrijk dat de orthopedagoog zich open stelt bij het contact zodat de mens als persoon in wisselwerking met zijn leefsituatie begrepen kan worden. Vliegenhart staat voornamelijk bekend vanwege zijn theorieën over het afwijkend zijn van het kind. Er moet volgens hem gekeken worden naar welke problemen er gemeenschappelijk voorkomen in de opvoeding van ‘afwijkende’ kinderen. Ter Horst beschrijft het belang van de omgeving voor de ontwikkeling.

De visies van de voorgaande orthopedagogen passen bij die van Moor (1965). Volgens Moor is het voor een orthopedagoog niet alleen belangrijk om de stand van zaken te beschrijven (zoals in empirisch onderzoek), maar is het juist belangrijk om te kijken of de ontwikkeling niet beter kan.

De uitspraken in de geesteswetenschappelijke stroming werden vroeger niet getoetst en hierdoor was het niet iets ‘waard’ als wetenschappelijke uitspraak, daarnaast waren de uitspraken niet generaliseerbaar. Rond 1970 stapte een aantal wetenschappers af van de fenomenologische aanpak van het onderzoek en kwam er een empirische wending.

Empirisch-analytische stroming (mens als machine).

Deze stroming benadrukt het belang van het toetsen van wetenschappelijke kennis. De Groot beschrijft de empirische cyclus als grondfiguur voor wetenschappelijke theorievorming (zie hoofdstuk D). Volgens de empirisch-analytische stroming is de geesteswetenschap te veel gebaseerd op subjectiviteit. Het is juist belangrijk om het concrete waarneembare gedrag te beschrijven. Men gaat opzoek naar algemene wetmatigheden door middel van het toetsen van hypothesen. Een belangrijke stap is hierbij het nagaan van de betrouwbaarheid en de validiteit va de onderzoeksmiddelen.

Tegenwoordig worden beide stromingen geïntegreerd door orthopedagogen. Er wordt niet alleen naar de theorie gekeken, maar ook naar de mens als individu. Volgens Van Strien is deze wisselwerking tussen beide stromingen mogelijk. In de regulatieve cyclus komt deze ook terug. Van Strien beschrijft vijf verschillende manieren waarop hermeneutische uitspraken intersubjectief getoetst kunnen worden:

1. Toetsing door empirisch toetsbare hypothesen af te leiden.
2. Toetsing van kwalitatieve gegevens aan andere kwalitatieve gegevens.
3. Het overtuigen van een patroon als toets.
4. Onderbouwing via de context of discovery.
5. Praktische vruchtbaarheid als toets.

Onderzoeksthema’s

Het algemene onderzoeksthema binnen de orthopedagogiek is “problemen bij het opvoeden”. Binnen dit thema zijn er verschillende subthema’s. Alle thema’s zijn gericht op het verbeteren van praktijkparadigma’s in de hulpverlening (welke te maken hebben met ernstige leer-, gedrags- en ontwikkelingsproblemen). Er bestaan drie verschillende onderzoekslijnen binnen de orthopedagogiek:

1. Onderzoek dat gericht op een bepaald type probleem bij het opvoeden.
2. Onderzoek naar het (optimaal) doorlopen van de klinische cyclus, gericht op beslissingen in de diagnostiek en interventie.
3. Evaluatieonderzoek naar de effectiviteit.

Vooral de laatste onderzoekslijn is belangrijk, ook wanneer het gaat om interventies die niet effectief blijken te zijn. Het publiceren van zulke onderzoeken is echter lastig, omdat tijdschriften vaak enkel ‘succesverhalen’ willen publiceren.

Wardekker (1999) waarschuwt binnen de orthopedagogiek voor de functionalisering. Hierbij wordt de achterliggende theorievorming vaak vergeten. Het komt er in het kort op neer dat het er niet uit maakt of de theorie die gebruik wordt klopt, als het maar werkt (op dit moment) in de praktijk. Op langere termijn is dit vaak een schadelijke oplossing.

Nieuwe ontwikkelingen

Volgens Rispens (1999) is het moeilijk om internationaal aansluiting te vinden, omdat er een diepgang mist in het theoretisch kader van de orthopedagogiek. De orthopedagogiek zou meer gestuurd moeten worden vanuit empirisch onderbouwde theorieën. Ten eerste is dit belangrijk door de financieringen, die vaker gegeven worden wanneer iets empirisch onderbouwd is. Daarnaast wordt er steeds vaker de eis gesteld om de hulpverlening te baseren op een vastgestelde evidentie (evidence based). De evidence based diagnostiek en interventies zijn erg belangrijk.

Bij de evidence based diagnostiek gaat het om de beschikbaarheid van goed ontwikkelde instrumenten die gestandaardiseerd, genormeerd betrouwbaar en valide zijn. Ook het keuze- en beslisproces moet helder zijn. Dit moet transparant, expliciet, controleerbaar en navolgbaar beschreven worden. Door gebruik te maken van de diagnostische cyclus kan dit bereikt worden.

Bij de evidence based interventies gaat het voornamelijk om het effectonderzoek. Niet alleen het experimentele onderzoek is belangrijk, maar ook het onderzoek naar een behandeling in de praktijk. Het NJI (zoals eerder beschreven) hanteert een effectenladder, waarbij de onderzoeken op basis van randomized controlled trials (RCT) het hoogste scoren. Hierbij is er sprake van interne- en externe validiteit.

Toch zijn er ook kanttekeningen te plaatsen bij de evidence based hulpverlening:

• De professionaliteit van de hulpverlener speelt een grotere rol bij het effect van de interventie zelf.
• In de complexe orthopedagogische praktijk is een top down benadering vaak lastig toe te passen.
• Ook zegt significantie niet altijd alles. Niet alle significanties zijn klinisch relevant of voor de praktijk.

Tot slot

In dit hoofdstuk is de spanning besproken tussen de empirisch analytische onderzoeksbenadering en de geesteswetenschappelijke stroming. In de orthopedagogiek is het belangrijk om met beide stromingen rekening te houden. Deels met de eisen van het empirische onderzoek als de toepasbaarheid in de problematische situaties (rekening houdend met het mens als verhaal).

Van Strien (1986) beschrijft drie verschillende niveaus van wetenschappelijke theorieën:

1. Nomologisch karakter.

   • Deze is empirisch gefundeerd en volgens algemene wetmatigheden. Bijv. de gehechtheidstheorie van Bowlby (1984) en de operante conditionering van Skinner (1968).

2. Probleemgericht karakter.

   • Deze is ontleend aan een theorie over soortgelijke groepen of problemen. Bijv. klinische theorieën over de diagnostiek en behandeling van kinderen met autisme.

3. Idiografisch karakter.

   • ​​​​​​​ Een theorie die gebaseerd is op één individu. Bijv. een integratief beeld bij casuïstiek.

Forum van de orthopedagogiek - Chapter 8

Wetenschappelijk onderzoek

Van Strien (1986) beschrijft drie verschillende niveaus van wetenschappelijke theorieën:

1. Nomologisch karakter. Deze is empirisch gefundeerd en volgens algemene wetmatigheden. Bijv. de gehechtheidstheorie van Bowlby (1984) en de operante conditionering van Skinner (1968).

2. Probleemgericht karakter. Deze is ontleend aan een theorie over soortgelijke groepen of problemen. Bijv. klinische theorieën over de diagnostiek en behandeling van kinderen met autisme.

3. Idiografisch karakter. Een theorie die gebaseerd is op één individu. Bijv. een integratief beeld bij casuïstiek.

Binnen de orthopedagogiek is er door de complexiteit vaak sprake van een wisselwerking tussen niveau 2 en 3. Dit houdt niet in dat er niet van niveau A gebruik gemaakt wordt.

Er bestaan vier doelen van het wetenschappelijk onderzoek in de orthopedagogiek:

1. Beschrijven en ordenen. Het gaat hierbij om het beschrijven van de aard van het probleem (wat voor probleem is het?). Deze kennis is belangrijk bij de onderkenning van het probleem.

2. Begrijpen en verklaren. Het is belangrijk om achter de condities van het ontstaan te komen, maar ook de in standhoudende en verstekende factoren. Deze kennis krijg je door informatie te verzamelen over de achtergronden van een probleem.

3. Voorspellen en voorkomen. Hierbij gaat het om kennis over de type problemen (1) en inzicht in de daarmee samenhangende relevante condities (2). Door algemene wetmatigheden kan het verloop van problemen voorspeld worden.

4. Oplossen van problemen. Naast het oplossen van problemen moet ook het professionele handelen geoptimaliseerd worden.

Problemen bij opvoeden

Er bestaan drie aspecten bij een Problematische Opvoedings Situatie (POS):

1. Het individuele kind binnen een POS.
2. Kenmerken van de context van een POS.
3. De opvoeders binnen een POS.

Het individuele kind binnen een POS

Een kind beschikt vanaf de geboorte over unieke eigenschappen, welke pas in interactie met de omgeving verder ontwikkeld kunnen worden. Het kind wordt dus beïnvloed door de context (denk aan het transactionele model). Relaties zijn niet lineair te beschrijven, maar deze zijn meervoudig, er is sprake van wederzijdse beïnvloeding.

Bij de individuele kenmerken is voornamelijk gedrag als uiting goed observeerbaar. Door classificatiesystemen te gebruiken kun je dit beter operationaliseren, want over welke gedragingen hebben we het dan precies, zien we wel hetzelfde? De verschillende probleemgedragingen worden geordend en gedefinieerd in het classificatiesysteem. Het gaat hierbij om theorieniveau B (probleemgericht karakter). Het WHO (Wereld Gezondheidsorganisatie) heeft zo’n systeem ontworpen, het ICIDH (the International Classification of Impairments, Diabilities and Handicaps). Hierbij wordt er onderscheid gemaakt tussen stoornissen, beperkingen en handicaps.

Voor het wetenschappelijke onderzoek zijn zulke overeenstemmingen van definities ook belangrijk. Alleen wanneer er een eenduidige definitie is, is het onderzoek vergelijkbaar. En kan het leiden tot een betere generaliseerbaarheid. Maar aan de classificatiesystemen hangen ook gevaren zoals;

• Vermeende soortgelijkheid: ondanks dat de problemen op elkaar kunnen lijken kan er een andere aanpak nodig zijn.
• Door de brede classificatiesystemen kan het individuele geval vergeten worden.

Het waarneembare gedrag kan geobserveerd worden door middel van tests, vragenlijsten en gedragsregistraties. Maar bij mensen gaat het niet alleen maar om waarneembaar gedrag, maar ook om belevenissen en ervaringen. Waarbij er sprake is van subjectiviteit en interpretaties. Soms zijn ervaringen die als feitelijk gezien worden ook subjectief. Bijv. één jongen slaat een andere jongen. Is er hier sprake van agressief gedrag? Of was dit een ‘vriendschappelijke’ klap?

Kenmerken de context van een POS

Er is veel kritiek geweest op het classificatiesysteem van de ICIDH, omdat deze alleen maar individueel gericht is en de context weg wordt gelaten. Zo hoeft een visuele beperking namelijk niet te leiden tot een handicap wanneer de omgeving goed aangepast is. Een persoon kan dan ‘gewoon’ functioneren. Naar aanleiding van de kritieken publiceerde de WHO, de ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health). De ICF bevat zowel het individuele functioneren als de factoren die invloed hebben op het functioneren (de context). Iemand wordt beschreven aan de hand van drie verschillende perspectieven:

1. De mens als lichaam (organisme).
2. Het menselijk handelen.
3. Participatie in de samenleving.

Net zoals dat een persoon uniek is, zijn er verschillende contexten. Aan de hand van de risico- en protectieve factoren zijn de opvoedingscontexten te beschrijven. Ten Brink en Veerman (1998) beschrijven verschillende risico- en protectieve factoren aan de hand van verschillende interacties zoals; de gezinssituatie, de gezinscontexten, overige gezinsinteracties en opvoeder-kind-interacties. Ook worden de kindkenmerken meegenomen. Een voorbeeld voor een risicofactor voor internaliserend probleemgedrag in de gezinssituatie is bijvoorbeeld de psychopathologie van de ouders. Bij externaliserend probleemgedrag is een risicofactor bij de gezinscontext armoede.

Ondanks risicofactoren kan een ontwikkeling wel normaal verlopen, hierbij spelen protectieve factoren een grote rol. Er moet een goede balans zijn tussen de beschermende en de bedreigende factoren. Ondanks dat de verschillende factoren kennis verschaffen zegt het nog niet veel over hoe de interacties precies verlopen zijn en hoe deze te sturen zijn in een POS.

De opvoeders binnen een POS

Zoals eerder besproken is, is het stagnerende opvoedingsproces een centraal thema binnen de orthopedagogiek. Steutel (1986;1989) noemde dit een opvoedingsimpasse. Hierbij ervaren betrokkenen (vaak de ouders) dat de situatie perspectiefloos is. De ouders ervaren vaak gevoelens van onzekerheid en pijn. Hier gaat het om subjectieve ervaringen, door de één kan het ervaren worden als problematisch, maar door de opvoeders bijvoorbeeld niet. Andersom is natuurlijk ook mogelijk.

Ondanks dat de ICIDH en ICF als een eenduidig objectief classificatiesysteem gebruikt kan worden, is ook hier sprake van enige subjectiviteit. De objectief vaststelbare beperking wordt door de ene beleefd als een handicap en door de andere niet. Ook bij de DSM-IV is het een criteria dat de stoornis voor ‘hinder’ moet zorgen in het dagelijkse leven. De CBCL die ook empirisch onderbouwd is heeft subjectieve eigenschappen. Het invullen gebeurt namelijk door verschillende informanten. Het belangrijkste is dat er overeenstemming is door eenzelfde informant bij het gebruik van verschillende onderzoeksmiddelen. Dus dat de visie van één persoon dezelfde blijft en dus consistent is.

Net als het kind beschikken ook ouders/opvoeders over unieke kenmerken. Harinck en Van der Ploeg (1995) beschrijven verschillende rollen die een opvoeder kan innemen bij wetenschappelijk onderzoek:

• Opvoeder als variabele (betrokken bij bijv. risico- en protectieve factoren).
• Opvoeder als informant (informatiebron).
• Opvoeder als betrokkene bij de interventie.

De wijze waarop de opvoeder deze rol invult is afhankelijk van verschillende invloeden.

Bronfenbrenner (1917-2005) beschrijf verschillende niveaus waarop er invloed kan zijn op de ontwikkeling en opvoeding van het kind: micro- (ouder-, kind- en leerkracht kenmerken), meso- (interactie tussen microsystemen), exo- (werksituatie van de opvoeder) en macrosystemen (normen & waarden).

Twee belangrijke stromingen

De geesteswetenschappelijke stroming en de empirisch analytische stroming hebben een stempel gedrukt op het onderzoek in de orthopedagogiek, deze worden hieronder besproken. Natuurlijk zijn er ook andere stromingen geweest die belangrijk waren, zoals de participatie benadering. Hierbij is het uitgangspunt dat alle betrokkenen betrokken worden bij het opstellen van de onderzoeksvragen, de keuze voor de onderzoeksmethode en het uitvoeren van het onderzoek.

De geesteswetenschappelijke stroming (mens als verhaal).

Binnen deze benadering wordt de mens als holon benaderd. Holon is het benaderen van de mens als geheel. Het verhaal van de unieke individu is hierbij belangrijk. Volgens deze benadering is het niet alleen belangrijk om de feiten te leren kennen, maar ook de gehele levensgeschiedenis van een persoon (hermeneutische methode). Empathie en intuïtie spelen hierbij een grote rol. Drie invloedrijke orthopedagogen in deze stroming zijn Van Gelder (1962), Vliegenthart (1970) en Ter Horst (1973; 1980). Van Gelder staat voornamelijk bekend om zijn ideeën over waar de orthopedagogiek zich op zou moeten richten. Volgens hem is het belangrijk dat de orthopedagoog zich open stelt bij het contact zodat de mens als persoon in wisselwerking met zijn leefsituatie begrepen kan worden. Vliegenhart staat voornamelijk bekend vanwege zijn theorieën over het afwijkend zijn van het kind. Er moet volgens hem gekeken worden naar welke problemen er gemeenschappelijk voorkomen in de opvoeding van ‘afwijkende’ kinderen. Ter Horst beschrijft het belang van de omgeving voor de ontwikkeling.

De visies van de voorgaande orthopedagogen passen bij die van Moor (1965). Volgens Moor is het voor een orthopedagoog niet alleen belangrijk om de stand van zaken te beschrijven (zoals in empirisch onderzoek), maar is het juist belangrijk om te kijken of de ontwikkeling niet beter kan.

De uitspraken in de geesteswetenschappelijke stroming werden vroeger niet getoetst en hierdoor was het niet iets ‘waard’ als wetenschappelijke uitspraak, daarnaast waren de uitspraken niet generaliseerbaar. Rond 1970 stapte een aantal wetenschappers af van de fenomenologische aanpak van het onderzoek en kwam er een empirische wending.

Empirisch-analytische stroming (mens als machine).

Deze stroming benadrukt het belang van het toetsen van wetenschappelijke kennis. De Groot beschrijft de empirische cyclus als grondfiguur voor wetenschappelijke theorievorming (zie hoofdstuk D). Volgens de empirisch-analytische stroming is de geesteswetenschap te veel gebaseerd op subjectiviteit. Het is juist belangrijk om het concrete waarneembare gedrag te beschrijven. Men gaat opzoek naar algemene wetmatigheden door middel van het toetsen van hypothesen. Een belangrijke stap is hierbij het nagaan van de betrouwbaarheid en de validiteit va de onderzoeksmiddelen.

Tegenwoordig worden beide stromingen geïntegreerd door orthopedagogen. Er wordt niet alleen naar de theorie gekeken, maar ook naar de mens als individu. Volgens Van Strien is deze wisselwerking tussen beide stromingen mogelijk. In de regulatieve cyclus komt deze ook terug. Van Strien beschrijft vijf verschillende manieren waarop hermeneutische uitspraken intersubjectief getoetst kunnen worden:

1. Toetsing door empirisch toetsbare hypothesen af te leiden.
2. Toetsing van kwalitatieve gegevens aan andere kwalitatieve gegevens.
3. Het overtuigen van een patroon als toets.
4. Onderbouwing via de context of discovery.
5. Praktische vruchtbaarheid als toets.

Onderzoeksthema’s

Het algemene onderzoeksthema binnen de orthopedagogiek is “problemen bij het opvoeden”. Binnen dit thema zijn er verschillende subthema’s. Alle thema’s zijn gericht op het verbeteren van praktijkparadigma’s in de hulpverlening (welke te maken hebben met ernstige leer-, gedrags- en ontwikkelingsproblemen). Er bestaan drie verschillende onderzoekslijnen binnen de orthopedagogiek:

1. Onderzoek dat gericht op een bepaald type probleem bij het opvoeden.
2. Onderzoek naar het (optimaal) doorlopen van de klinische cyclus, gericht op beslissingen in de diagnostiek en interventie.
3. Evaluatieonderzoek naar de effectiviteit.

Vooral de laatste onderzoekslijn is belangrijk, ook wanneer het gaat om interventies die niet effectief blijken te zijn. Het publiceren van zulke onderzoeken is echter lastig, omdat tijdschriften vaak enkel ‘succesverhalen’ willen publiceren.

Wardekker (1999) waarschuwt binnen de orthopedagogiek voor de functionalisering. Hierbij wordt de achterliggende theorievorming vaak vergeten. Het komt er in het kort op neer dat het er niet uit maakt of de theorie die gebruik wordt klopt, als het maar werkt (op dit moment) in de praktijk. Op langere termijn is dit vaak een schadelijke oplossing.

Nieuwe ontwikkelingen

Volgens Rispens (1999) is het moeilijk om internationaal aansluiting te vinden, omdat er een diepgang mist in het theoretisch kader van de orthopedagogiek. De orthopedagogiek zou meer gestuurd moeten worden vanuit empirisch onderbouwde theorieën. Ten eerste is dit belangrijk door de financieringen, die vaker gegeven worden wanneer iets empirisch onderbouwd is. Daarnaast wordt er steeds vaker de eis gesteld om de hulpverlening te baseren op een vastgestelde evidentie (evidence based). De evidence based diagnostiek en interventies zijn erg belangrijk.

Bij de evidence based diagnostiek gaat het om de beschikbaarheid van goed ontwikkelde instrumenten die gestandaardiseerd, genormeerd betrouwbaar en valide zijn. Ook het keuze- en beslisproces moet helder zijn. Dit moet transparant, expliciet, controleerbaar en navolgbaar beschreven worden. Door gebruik te maken van de diagnostische cyclus kan dit bereikt worden.

Bij de evidence based interventies gaat het voornamelijk om het effectonderzoek. Niet alleen het experimentele onderzoek is belangrijk, maar ook het onderzoek naar een behandeling in de praktijk. Het NJI (zoals eerder beschreven) hanteert een effectenladder, waarbij de onderzoeken op basis van randomized controlled trials (RCT) het hoogste scoren. Hierbij is er sprake van interne- en externe validiteit.

Toch zijn er ook kanttekeningen te plaatsen bij de evidence based hulpverlening:

• De professionaliteit van de hulpverlener speelt een grotere rol bij het effect van de interventie zelf.
• In de complexe orthopedagogische praktijk is een top down benadering vaak lastig toe te passen.
• Ook zegt significantie niet altijd alles. Niet alle significanties zijn klinisch relevant of voor de praktijk.

Tot slot

In dit hoofdstuk is de spanning besproken tussen de empirisch analytische onderzoeksbenadering en de geesteswetenschappelijke stroming. In de orthopedagogiek is het belangrijk om met beide stromingen rekening te houden. Deels met de eisen van het empirische onderzoek als de toepasbaarheid in de problematische situaties (rekening houdend met het mens als verhaal).

Van Strien (1986) beschrijft drie verschillende niveaus van wetenschappelijke theorieën:

1. Nomologisch karakter. Deze is empirisch gefundeerd en volgens algemene wetmatigheden. Bijv. de gehechtheidstheorie van Bowlby (1984) en de operante conditionering van Skinner (1968).

2. Probleemgericht karakter. Deze is ontleend aan een theorie over soortgelijke groepen of problemen. Bijv. klinische theorieën over de diagnostiek en behandeling van kinderen met autisme.

3. Idiografisch karakter. Een theorie die gebaseerd is op één individu. Bijv. een integratief beeld bij casuïstiek.

Begrippenlijst Orthopedagogiek

Inleiding - Chapter 1

Geschiedenis - Chapter 2

Het handelen van de cliënt en hulpverlener als uitgangspunt - Chapter 3

Het handelen van de orthopedagoog - Chapter 4

Diagnostische cyclus - Chapter 5

Interventiecyclus - Chapter 6

Wetenschappelijk onderzoek - Chapter 7

Forum van de orthopedagogiek - Chapter 8