Boeksamenvatting bij Pathophysiology of Heart Disease - Lilly - 1e druk

Wat is de functie en structuur van het hart? - Chapter 1

Pericard

Het hart en de wortels van de grote vaten worden omsloten door een fibrosereuze zak; het pericard. Deze bestaat uit twee lagen. De binnenste sereuze laag hecht vast aan de externe wand van het hart en heet het viscerale pericard. Deze laag komt over zichzelf terug en bedekt de buitenste fibreuze laag en vormt zo het pariëtale pericard. De ruimte tussen de viscerale en pariëtale laag bevat een dun laagje pericardiale vloeistof dat ervoor zorgt dat het hart zich kan bewegen in een omgeving met zo min mogelijk wrijving.

Het pericard zit vast aan het sternum en de mediastinale delen van de rechter en linker pleura. Uit de bovenkant van het pericard steken de aorta, longarterie en de vena cava superior. De vena cava inferior komt uit de onderkant van het pericard.

Anatomie van de buitenkant van het hart

Het hart is kegelvormig en bestaat uit vier gespierde kamers. De rechter en linker ventrikel vormen de voornaamste pompende kamers. De minder gespierde rechter en linker atria leveren het bloed aan hun ventrikels.

Het hart wordt verdeeld in verschillende oppervlaktes en grenzen. De apex wordt gevormd door de punt van het linker ventrikel, welke inferior, anterior en naar links wijst. Het basis/ posterior oppervlak wordt gevormd door de atria, vnl de linker, en ligt tussen de twee longhili. Het anterior oppervlak wordt vnl gevormd door het rechter atrium en ventrikel. Het inferior oppervlak/ diafragmale opp wordt door beide ventrikels gevormd, maar vnl door de linker, en ligt op het diafragma.

De rechtergrens wordt gevormd door het rechteratrium en loopt bijna in een lijn met de vena cava sup en inf. De inferior grens is bijna horizontaal en wordt vnl door de rechterventrikel gevormd met een kleine bijdrage van de linker (vlakbij de apex). Het linkerventrikel en een deel van het linkeratrium vormen de linkergrens van het hart. De superior grens wordt gevormd door de twee atria.

Er zijn twee basisregels voor de normale anatomie van het hart:

• de structuren van de rechterkant liggen vnl anterior van dezelfde structuren aan de linkerkant

• de atria liggen vnl rechts van hun bijbehorende ventrikels.

Anatomie van de binnenkant van het hart

Er zijn vier kleppen aanwezig in een normaal hart, welke de bloedstroom vooruit sturen en het teruglekken voorkomen. De atriaventriculaire kleppen (tricuspidalis en mitralis) scheiden de atria en ventrikels, en de semi-lunair kleppen (pulmonale en aorta) scheiden de ventrikels van de grote arteriën. Alle vier de kleppen zitten vast aan het fibreuze cardiale skelet. Deze bestaat uit compact bindweefsel en dient als aanhechtingsplaats voor de kleppen en de ventriculaire en atriale spieren.

Het oppervlak van de kleppen en het binnenste van de hartkamers zijn bedekt met een enkele laag endotheelcellen; het endocard. Het subendocardiale weefsel bevat fibroblasten, elastische en collageen vezels, vaten, zenuwen, en takken van het geleidingssysteen en is continu met het bindweefsel van de spierlaag van het hart; het myocard. Dit is de dikste laag van het hart en bestaat uit bundels van hartspiercellen. Buiten het myocard bevindt zich een laag van bindweefsel en vetweefsel waardoor de grotere bloedvaten en zenuwen van de hartspier lopen. Dit is het epicard (= visceraal pericard).

Rechteratrium en ventrikel

In het rechteratrium komen de vena cava sup en inf en de coronairsinussen uit. Deze brengen gedeoxygeneerd bloed naar het hart. Het interatriale septum vormt de posteromediale wand en scheidt het van het linkeratrium. De tricuspidalis ligt in de vloer en opent richting het rechterventrikel.

Het rechterventrikel is driehoekig van vorm en zijn bovenste deel vormt een kegelvormige uitstroombaan die naar de pulmonaalarteriën lijdt. Hoewel de binnenste wand van deze uitstroombaan glad is, wordt de rest van het ventrikel bedekt dooreen aantal onregelmatige bruggen, de traberculae carneae, en die geven het rechter ventrikelwand een sponsachtig uiterlijk (sprokkelhout). Een grote trabercula loopt dwars door het ventrikel. Deze heet de moderator band en bevat een component van de rechter bundeltak van het geleidingssysteem van de ventrikelspier.

In het rechterventrikel steken drie papillairspieren uit, die via hun dunne, draadachtige chordae tendineae vastzitten aan de uiteinden van de tricuspidalis klepbladen. Contractie van de papillairspieren vóór dat de rest van het ventrikel samentrekt, zorgt ervoor dat de bladen van de tricuspidalis netjes naast elkaar komen te liggen en niet doorklappen als ze dichtgedwongen worden.

Aan de apex (bovenkant) van de rechterventriculaire outflow tract ligt de pulmonaalklep. Deze bestaat uit drie bladen, die vast zitten aan een fibreuze ring. Gedurende de relaxatie van het ventrikel forceert de elasticiteit van de pulmonaalarteriën bloed terug richting het hart, waardoor de bladen weer tegen elkaar dichtgedrukt worden.

Linker atrium en ventrikel

In het posterior deel van het linkeratrium komen de vier pulmonaalvenen binnen. De wand van dit atrium is ca. 2mm dik. De mitralisklep opent in het linker ventrikel vanuit de inferior wand van het atrium.

De holte van het linker ventrikel is ongeveer kegelvormig en groter dan het rechter. De wanddikte bedraagt ca 9-11mm (3x rechts). Het aortablaasje(?) is een glad wanddeel net onder de aortakleppen. Onder deze regio is het grootste deel van het ventrikel bedekt met traberculae carneae, echter fijner en groter in aantal dan rechts (vermicelli).

De linkerkamer bevat twee grotere papillairspieren. Hun chordae tendineae zijn dikker en kleiner in aantal. Deze lopen naar de twee bladen van de mitralisklep. De aortaklep heeft drie bladen en ligt ook in een fibreuze ring. Net boven het rechter en linker blad ontspringen de oorsprongen van de rechter en linker coronairarteriën.

Intraventriculaire septum

Het intraventriculaire septum is een dikke wand tussen het rechter en linker ventrikel. Het bestaat uit een musculair en membraneus deel. De randen ervan vormen de anterior en posterior intraventriculaire groeves. Het grotere musculaire deel bolt uit richting het rechter ventrikel (door de drukverschillen). Het smalle ovaalvormige membraneuze deel is dun en gelokaliseerd net onder de bladen van de aortaklep.

Impuls geleidingssysteem

Het impuls geleidingssysteem bestaat uit gespecialiseerde cellen die de hartslag initiëren en de contracties van de kamers elektrisch coördineren.

De sinoatriale (SA) knoop is een kleine massa gespecialiseerde cardiale spiervezels in de wand van het rechteratrium. Deze knoop initieert de elektrische impuls voor contractie. De atrioventriculaire (AV) knoop ligt onder het endocard in het inferoposterior deel van het interatriale septum.

Distaal van de AV-knoop ligt de bundel van His, welke het interventriculaire septum perforeert. In dit septum splijt deze bundel zich in een breed blad van vezels die verder gaan langs het linkerdeel van het septum, de linker bundeltak, en een compacte kabelachtige structuur aan de rechterkant, de rechter bundeltak.

De rechter bundeltak is dik en ligt diep in het spierweefsel van het septum. Vlakbij de verbinding tussen het septum en de anterior wand van het rechterventrikel, komt de tak subendocardiaal te liggen en splitst hij zich. De ene tak gaat verder in de moderator band dwars door de ventrikelholte. De ander gaat verder richting het topje van het ventrikel. Deze takken vormen uiteindelijk een anastomose-plexus door het hele ventrikel heen.

Functioneel verdeelt de linkertak zich in een anterior en posterior tak en een klein takje naar het septum. De anterior tak loopt richting de apex en vormt een subendocardiale plexus in het gebied van de anterior papillairspier. De posterior tak loopt richting de posterior papillairspier en vertakt daarna in een subendocardiale plexus en verspreid zich door de rest van het linkerventrikel.

De subendocardiale plexusen van beide ventrikels geven Purkinjevezels af naar de ventrikelspier. Impulsen in het His-Purkinje systeem worden eerst voortgeleid naar de papillairspieren en dan naar de wanden van de ventrikels. Op deze manier trekken de papillairspieren samen voor de ventrikels zelf. Dit voorkomt regurgitatie via de AV-kleppen.

Elektrofysiologie

Contractie van het hart is afhankelijk van de elektrische stimulatie (=actiepotentiaal). De actiepotentiaal ontstaat door de uitwisseling van ionen, via specifieke kanalen. Er zijn drie soorten hartcellen gevoelig voor elektrische signalen:

1. Pacemaker cellen, deze zijn oa aanwezig in de SA en AV-knoop

2. Cellen die gespecialiseerd zijn in snelle geleiding

3. Spiercellen van kamers en boezems

Ion-transport is afhankelijk van de concentratiegradiënt en de membraan potentiaal. Moleculen bewegen tegen de concentratiegradiënt in. Zo is de Na+concentratie buiten de myocyt normaal gesproken rond de 145 mM en binnen de myocyt 15 mM. Natrium probeert dus, tegen de concentratiegradient in, de cel te betreden. Daarnaast is natrium een zeer positief geladen molecuul en wordt dus sterk aangetrokken door de negatieve binnenkant van de cel. Je zou dus denken dat natrium continu de cel instroomt. Dit is echter niet het geval omdat het celmembraan tijdens de rustpotentiaal niet permeabel is voor natrium. De permeabiliteit van het membraan is afhankelijk van het open gaan van ion-kanalen. Elk ion-kanaal is specifiek voor een bepaald molecuul, bv natrium, kalium of calcium.

Ion-kanalen zijn voltage-afhankelijk. Of het kanaal open of dicht gaat hangt af van de elektrische veranderingen in het membraan. In de rustfase, als het membraan een voltage van -90 heeft, zijn de poorten gesloten. In de rustfase kan het membraan gedepolariseerd worden, waardoor de poortjes open gaan staan. Tijdens depolarisatie wordt de binnenkant het celmembraan minder negatief. Dit is een signaal voor de kanalen om open te gaan. In het geval van een natriumkanaal stroomt natrium dan de cel in. Normaal is de natriumconcentratie buiten de cel hoog, maar tijdens depolarisatie stijgt dus de intra-cellulaire concentratie natrium. De kanalen staan heel kort open om vervolgens spontaan te sluiten. Vervolgens treedt repolarisatie op. De cel is als het ware overprikkeld en de gesloten poortjes kunnen niet meteen reageren op een nieuwe actiepotentiaal door open te gaan.

Rustpotentiaal

Het elektrische verschil tussen de binnen- en buitenkant van de cel staat bekend als als rustpotentiaal. De rustpotentiaal is afhankelijk van:

1. De concentratiegradiënt voor de verschillende ionen

2. Welke ion-kanelen geopend zijn in de rustfase.

In hartcellen is, net als in spier- en zenuwcellen, is de intracellulaire kaliumconcentratie veel hoger dan de concentratie buiten de cel. Dit wordt oa in stand gehouden door de natrium-kaliumpomp. Dit is een ATP-afhankelijke (kost energie) vorm van transport. Elke keer worden 3 Na+ de cel uitgepompt en tegelijkertijd 2 K+ naar binnen.

In tegenstelling tot de natrium en calciumkanalen zijn de kaliumkanalen in de rustfase geopend. Kalium kan dus vrij de cel in en uitstromen. Kalium wil naar buiten omdat ionen de gewoonte hebben om te verplaatsten naar waar de concentratie laag is. Dit is het principe van tegen de concentratiegradiënt in bewegen. De overheersende tegenionen van kalium zorgen ervoor dat de grote negatief geladen moleculen niet tegelijk met kalium mee naar buiten kunnen. Oftewel, op het moment dat kalium de verlaat, zorgen de achtergebleven negatieve moleculen ervoor dat de binnenkant van de cel negatief geladen wordt tov de buitenkant. Als er echter teveel kaliumionen naar buiten gaan en de binnenwand alsmaar negatiever wordt, worden de kaliumionen terug de cel ingetrokken. Er zijn dus twee tegenwerkende krachten die de rustpotentiaal in stand houden:

1. de concentratiegradiënt, waardoor kalium de cel verlaat.

2. de elektrostatische kracht, waardoor kalium wordt teruggetrokken als de binnenkant van de cel te negatief wordt.

De rustpotentiaal is dus eigenlijk alleen afhankelijk van de in- en uitstroom van kalium. De calcium en natriumkanalen zijn gesloten tijdens de rustfase.

Actiepotentiaal

Als de rustpotentiaal wordt verstoord, verandert ook de toestand van de ion-kanalen. De rustfase die plaats vindt vóór depolarisatie, waar de membraanpotentiaal -90 mV bedraagt, wordt fase 4 van de actiepotentiaal genoemd. In deze fase zijn de natrium en calciumkanalen gesloten. Elke prikkeling waardoor de membraanpotentiaal iets te negatief wordt, leidt ertoe dat er een paar natriumkanalen open gaan om het verschil te compenseren. Natrium wil heel graag de cel in, zowel omdat het dan tegen de concentratiegradiënt in beweegt, als doordat het elektrostatisch wordt aangetrokken. De binnenkant is immers negatief en natrium is een positief geladen molecuul.

Doordat de binnenkant minder negatief wordt, gaan meer natriumkanalen open. Als -70 mV is bereikt, gaat er een knop om waardoor natrium heel snel de cel in stroomt. De enorme natriuminstroom zorgt ervoor dat de membraan potentiaal voorbij 0 schiet en zelfs tijdelijk positief wordt. De snelle instroom van natrium wordt fase 0 van de actiepotentiaal genoemd. Dit is het depolariseren van de cel. Als reactie hierop vindt repolarisatie plaats. Een grote uitstroom van kaliumionen door snel geactiveerde kaliumkanalen zorgt ervoor dat de membraanpotentiaal daalt naar 0 mV. Dit is fase 1.

Fase 2 wordt ookwel de plateaufase genoemd. Ca2+ ionen stromen de cel binnen. Dit gebeurt veel minder snel dan de instroom van natrium tijdens fase 0. Kalium stroomt nog steeds de cel uit. De bereikte 0 mV wordt zo een tijdje gehandhaafd (vandaar plateaufase). Op het moment dat de calciuminstroom afneemt en de kalium uitstroom groter wordt, begint fase 3. Fase 3 is de laatste fase van repolarisatie. Om weer een normale situatie te krijgen, moeten natrium en calcium de cel uit worden getransporteerd.

Gespecialiseerd geleidingssysteem

In gespecialiseerde geleidingscellen, bijvoorbeeld in Purkinje vezels, verloopt de actiepotentiaal min of meer hetzelfde als in hartspiercellen. Verschil: de rustpotentiaal is nóg lager dan -90 mV en de plotselinge stijging tijdens fase 0 gebeurt nóg sneller.

Pacemakercellen (aanwezig in AV-knoop en SA-knoop)

Een actiepotentiaal in hartcellen treedt niet spontaan op. Wanneer de myocyt meerdere prikkels krijgt van buurcellen, wordt de membraan potentiaal minder negatief en begint een actiepotentiaal. Pacemakercellen kunnen zelf een actiepotentiaal opwekken. Tijdens fase 4 kunnen deze cellen automatisch depolariseren. Een actiepotentiaal in een pacemakercel verschilt op drie punten van een actiepotentiaal in een normale hartcel:

1. De maximale negatieve waarde van de membraanpotentiaal is -60 mV. De natriumkanalen in pacemakercellen blijven dankzij deze relatief hoge waarde dus gesloten!

2. fase 4 is bij een actiepotentiaal in een normale hartspiercel een vlakke lijn. In de grafiek van een actiepotentiaal in een pacemakercel is deze lijn stijgend.

3. De stijging tijdens fase 0 vindt in een pacemakercel geleidelijker plaats dan in een gewone hartspiercel en komt minder ver boven de 0 mV uit.

Herstelperiode

Vergeleken met elektrische impulsen in spier en zenuwcellen duurt de actiepotentiaal in hartspiercellen veel langer. Dit is nodig omdat de kamers op deze manier genoeg tijd hebben om bloed uit te pompen en zich te hervullen voor de volgende contractie begint. Er zijn verschillende herstelstadia. De herstelgraad wordt vooral weergegeven door de hoeveelheid natriumkanalen die hersteld zijn van hun inactieve toestand en weer in staat zijn te openen.

De absolute herstelperiode verwijst naar de tijd wanneer bij een cel geen enkele impuls leidt tot een actiepotentiaal.

De effectieve herstelperiode valt samen met de absolute herstelperiode maar breidt zich verder uit tot fase 2, wanneer stimulatie een plaatselijke actiepotentiaal levert maar niet sterk genoeg is om uit te breiden.

De relatieve herstelperiode is een periode waarin wel een actiepotentiaal plaats kan vinden, maar deze zet zich niet voort omdat het voltage minder negatief is dan de rustpotentiaal.

De herstelfase van boezemcellen is korter dan die van kamercellen.

Impulsgeleiding

Myocyten zijn met elkaar verbonden door gapjunctions. Gedurende depolarisatie worden elektrische signalen doorgegeven van cel tot cel. Snelheid van depolarisatie en geleidingssnelheid zijn afhankelijk van hoeveelheid natriumkanalen die open staan. Weefsels met een hoge natriumconcentratie, zoals Purkinje vezels, hebben een snelle geleiding.

Elektrische activatie van de hartslag begint normaal gesproken in de SA-knoop. De impuls verspreidt zich naar omliggende atriumcellen via gapjunctions.

De tricuspidalis en mitralisklep klep zijn vezelige weefsels, hierdoor is er geen elektrische verbinding tussen kamers en boezems, behalve via de AV-knoop.

Als de elektrische impuls de AV-knoop bereikt, treedt een vertraging van ongeveer 0.1 seconde op. Dit komt doordat de vezels rondom de AV-knoop een smalle diameter hebben en langzaam geleiden. De pauze is gunstig omdat de boezems de tijd hebben zich samen te trekken en volledig te legen alvorens de kamers gestimuleerd worden. Na stimulatie van da AV-knoop, verplaatst de actiepotentiaal zich naar de bundel van His en de Purkinje vezels die bijdragen aan de elektrische stimulatie van ventriculaire spiercellen.

Stimulatie-contractie koppeling

Een elektrische actiepotentiaal leidt tot contractie van de hartspiercellen. Gedurende dit proces wordt chemische energie in de vorm van fosfaatbindingen omgezet in mechanische energie voor contractie van myocyten.

Contractie-eiwitten in myocyten

Eitwitten spelen een belangrijke rol bij de contractie van myocyten.

Actine en myosine zijn voornamelijk van belang tijdens contractie. Tropomyosine en troponine zijn van belang voor regulatoire functies.

De rol van calcium in het contractieproces

De gevoeligheid van Troponine C voor calcium speelt een grote rol bij contractie. Tijdens fase 2 van de actiepotentiaal worden L-type Ca2+kanalen geactiveerd waardoor Ca2+ de myocyt instroomt. Deze relatief lage concentratie calcium die de cel binnenstroomt is niet hoog genoeg om contractie op te wekken, maar deze instroom initieert het vrijkomen van calcium uit het sarcoplasmatisch reticulum (SR) als volgt:

T-buisjes brengen receptoren voor CA2+, die in het membraan van SR zitten, in contact met L-type kanalen. Deze receptoren heten ryanodine receptoren. Op het moment dat calciumionen binden aan zo’n receptor, laat het SR nog meer calcium vrij (ligt hier opgeslagen). Dit wordt genoemd Calcium Induced Calcium Release (CICR). Calcium zelf veroorzaakt als het waren het vrijkomen van nog meer calcium.

Als calcium vervolgens in de cel bindt aan TnC, wordt de werking van TnI geremd. ATPase wordt dus niet meer geremd! De reactie die nu plaats vindt in myosine is ATP-afhankelijk. De ‘kop’ van myosine wordt geactiveerd door hydrolyse. ATP wordt hiervoor als brandstof gebruikt. Vervolgens hecht de myosine’kop’ aan actine. Vervolgens wordt ADP afgegeven en bindt een nieuw ATPmolecuul aan de myosine’kop’ en herhaalt het proces zich.

Koppeling en ontkoppeling van myosine en actine zorgen ervoor dat de spiervezels langer en korter worden.

Na de contractie, dus tijdens de relaxatie van de myocyt, worden de L-type Ca2+kanalen op non-actief gezet. Hierdoor wordt Ca2+ weer naar buiten gepompt, of opgeslagen in het SR dmv het enzym sarco(endo)-plasmatisch reticulum Ca2+ ATPase (SERCA).

Als de calciumconcentratie in het cytosol weer is gedaald en de binding met TnC wordt opgeheven, herstelt de functie van tropomyosine zich en wordt de interactie tussen myosine en actine geremd waardoor relaxatie optreedt.

B-adrenerge en cholinerge signalen

De concentratie calcium in het cytosol is de belangrijkste determinant voor de kracht van de hartcontractie. Mechanismes die de concentratie intracellulair calcium verhogen zorgen dus voor een sterkere contractie.

B-adrenerge stimulatie vergemakkelijkt de calciuminstroom en verhoogt zo de ventriculaire contractiekracht. Catecholamines, bv norepinephrine, binden aan de B1-adrenerge receptor van de myocyt. Dit activeert het Gs-eiwit systeem. Het G-eiwit systeem maakt cAMP uit ATP. Dit leidt tot stimulering van de L-type Ca2+kanalen, waardoor de calciuminstroom toeneemt. B-adrenerge stimulatie zorgt ook nog eens voor voor betere relaxatie van de myocyt. Het terugkeren van Ca2+ naar het SR wordt gereguleerd door phospholamban (PL), een eiwit in het SRmembraan. Als PL wordt gedefosfolaryliseerd remt het de heropname van calcium door SERCA.

Mechanismes die de concentratie van intracellulair calcium verlagen, zorgen voor een minder sterke contractie.

Cholinerge signalen worden via de nervus vagus overgebracht door het parasympathische zenuwstelsel. Acetylcholine bindt aan M2-receptoren in hartcellen. Dit leidt tot activatie van het Gi-eiwitsysteem. Gi remt de vorming van cAMP en stimuleert het openen van K+kanalen.

Ventriculaire cellen zijn minder gevoelig voor cholinerge effecten dan boezemcellen. Dit heeft te maken met de koppeling van G-eiwitten.

Wat is een electrocardiogram? - Chapter 4

Elektrische meting: het één-cel model

Een voltmeter wordt gebruikt om het potentiaal verschil over de cel te meten. De elektroden worden geplaatst aan weeszijden van de cel. In rust is de cel gepolariseerd. Dat houdt in dat de binnenkant van de cel negatief geladen is tov de buitenkant. Op het ECG is dan een platte lijn te zien omdat er gaan elektrisch verschil gemeten wordt.

Als een actiepotentiaal de cel bereikt, wordt een deel van de cel gedepolariseerd. De voltmeter meet nu een ladingsverschil tussen de ene kant van de cel waar de buitenkant nog steeds positief is en de andere kant van de cel waar de buitenkant als gevolg van de actiepotentiaal negatief geladen is.

[regel is dat elektronen van negatief naar positief bewegen] Als de elektronenstroom zich richting de +pool van de voltmeter beweegt, geeft het ECG een stijgende lijn. Als de elektronen vanaf de +pool bewegen, geeft het ECG een dalende lijn.

De depolarisatie loopt verder over de hele cel. De buitenkant wordt dus steeds negatiever, de lijn blijft stijgen. Als de cel volledig is gedepolariseerd is het hoogtepunt bereikt. Omdat de voltmeter nu geen ladingsverschil meer meet, daalt de lijn weer naar het nulpunt en wordt weer een vlakke lijn.

Depolarisatie van de cel leidt tot contractie en wordt gevolg door repolarisatie. Dit proces loopt van de +pool af. De lijn gaat dus naar beneden. Repolarisatie is een langzamer proces dan depolarisatie. Het interval is dus wijder en de top loopt minder hoog op. Als de cel volledig is gerepolariseerd, is er opnieuw geen ladingsverschil meer meetbaar en loopt de lijn weer plat op de nullijn.

In het ECG zijn depolarisatie en repolarisatie beiden omhoog lopend afgebeeld.

Elektroden

Op een ECG worden de verschillen weergegeven tussen deze elektroden. Het ECG meet pad aVR, door de elktrode op de rechterpols unipolair te maken, alleen een +pool. Als de elektrische activiteit van het hart in de richting van de rechterpols wijst, loopt de activiteit dus naar de pluspool toe en is aVR een stijgende lijn.

aVF wordt gemeten door linkerenkel als +pool in te stellen, zodat een stijgende lijn wordt gemeten als de elektrische krachten richting de voet gaan. aVL wordt gemeten door de linkerpols als +pool in te stellen.

Bipolair houdt in dat een ledemaat elektrode als +pool wordt ingesteld en een ander als –pool. In dit geval meet het ECG een stijgende lijn als de elektrische krachten naar de +pool lopen en een dalende lijn als ze naar de –pool lopen.

Verloop van hartcontractie

Geleiding van een elektrisch impuls begint in de sinusknoop. De depolarisatiegolf loopt via de linker en rechter boezems naar de atrioventriculaire knoop. Hier loopt de depolarisatiegolf enkele vertraging op. De impuls loopt dan verder via de bundel van His naar de linker en rechter takken. Deze lopen uit in Purkinje vezels, die de myocard vezels stimuleren tot contractie.

Een hartslag op het ECG bestaat uit:

• P-golf; depolarisatie van de atria

Dan een stukje platte lijn door de vertraging in de AVknoop

• het QRS complex; depolarisatie van de ventriculaire spiercellen

Dan weer een stukje platte lijn

• T-golf; repolarisatie van de ventriculaire spiercellen

In het QRS complex is de Qgolf naar beneden gericht, de Rgolf omhoog en de Sgolf weer naar beneden. Is in een QRS complex de eerste lijn omhoog gericht, dan is er dus géén Q golf.

Depolarisatie van het ventriculaire myocard begint aan de linkerkant. De elektrische kracht gaat nu in de richting van het rechter ventrikel en loopt dus van aVL (+) af! Op het ECG zie je dan dus een dalende lijn. De krachten gaan wel in de richting van aVF (+), dus hier laat het ECG een stijgende lijn zien. Als de laterale kant van de ventrikels is gedepolariseerd, winnen de krachten van de dikke linker kant het van de dunne rechter kant.

De krachten zijn nu dus nar aVL gericht en geven een stijgende lijn. aVF is nu dalend. Als de depolarisatie is voltooid, zijn de myocyten weer homogeen geladen en treedt bij zowel aVF als aVL een vlakke lijn in.

aVL; kleine Qgolf, gevolgd door lange Rgolf

aVF: lange Rgolf, gevolgd door Sgolf

Depolarisatie van de ventrikels begint dus in het midventriculaire septum, is dan naar het rechter ventrikel (anterior gelegen van linker ventrikel) gericht, vervolgens naar de hartapex en ten slotte rondom de laterale wanden van beide ventrikels.

Interpretatie van het ECG

Om afwijkingen op te merken moeten de volgende punten worden gecontroleerd:

QRS-as

De elektrische kracht van het QRS complex heeft een bepaalde richting. Dit wordt weergegeven door de QRS-as. Een normale waarde ligt tussen -30 en +90 graden. (in een cirkel, zie voor afbeelding Lilly blz 95)

Als de as negatiever is dan -30 graden is er sprake van links as deviatie. Als de as positiever is dan 90 graden is er sprake van rechts as deviatie. Om te bepalen of de as normaal of abnormaal is kijk je naar het ECG van de elektroden I en II. Bij beiden horen de QRS golven opwaarts te zijn. Als dit niet zo is, is de as dus abnormaal.

Als de lijn die in het QRS complex omhoog gericht is, even groot is als de lijn die naar beneden gericht is, spreekt met van een iso-elektrisch complex:

Als een elektrode een iso-elektrisch QRS complex weergeeft, betekent dit dat de elektrische as van de ventrikels loodrecht op deze elektrode staat.

Er zijn vier stappen die je moet doorlopen om te kijken of de QRS-as normaal is:

1. Bekijk I en II. Als het QRS complex bij beiden omhoog is gericht, is de as normaal en hoef je niet verder te kijken. Als 1 van beiden omlaag is gericht, ga je naar stap 2.
2. Kijk welke elektrode een iso-elektrisch QRS-complex geeft.
3. Inspecteer de elektrode die hier loodrecht op staat. Als de het QRS complex in deze elektrode omhoog gericht is, wijst de as in de +pool richting van de elektrode.
4. Als het QRS complex omlaag gericht is, wijst de as in de (-)pool richting.

Wat veroorzaakt hartfalen? - Chapter 9

Hartfalen omvat het onvermogen van het hart om bloed door het lichaam te pompen in een dusdanige mate dat het voldoet aan de metabole vraag van het lichaam (= forward failure) of wanneer het hart alleen aan deze metabole vraag voldoet wanneer de instroomdruk abnormaal hoog is (= backward failure) of beiden. Hartfalen is misschien wel de laatste en meest ernstige vorm van bijna elke hartziekte. Bv. Coronaire atherosclerose, myocard infarct, valvulaire ziektes, hypertensie, congenitale hartafwijkingen en cardiomyopathie. Hartfalen is een syndroom en geen oorzakelijke ziekte.

• Forward failure: onvermogen bloed door het lichaam te pompen

• Backward failure: alleen bij abnormaal hoge ‘cardiac filling pressure’ het bloed kunnen rondpompen.

Fysiologie

Hartfalen komt meestal door een verminderde LV functie.

Frank-Starling

Door het uitrekken van myocardvezels vóór stimulatie wordt interactie tussen myosine en actine filamenten geoptimaliseerd, worden meer cross bridges gevormd en neemt de contractiekracht toe. Daarnaast worden de myofilamenten gevoeliger voor calcium door uitrekking. Daarom ook dat hoe groter het ventriculaire volume tijdens diastole, hoe meer de vezels uitgerekt zijn vóór stimulatie en dus hoe groter de kracht van de volgende samentrekking.

• De preload is de rek van de myocardvezels vóór een samentrekking.

• De afterload is de spanning van de wand tijdens contractie. Het is gelijk aan de systolische bloeddruk. Het neemt toe bij een hogere bloeddruk of een vergroot kamervolume. Een dikkere wand verlaagt de spanning.

Het ventriculaire bloedvolume dat de aorta ingaat is een functie van de preload, afterload en de contractiliteit. Dit volume (SV) neemt toe als de preload toeneemt, de afterload afneemt of de contractiliteit hoger wordt. Chronisch hartfalen kan komen door 1) aangedane contractiliteit, 2) een toegenomen afterload of 3) een aangedane ventriculaire vulling. Het is opgedeeld in systolische- en diastolische dysfunctie.

• systolische dysfunctie: aangedane ventriculaire samentrekking of pressure overload

• diastolische dysfunctie: aangedane vroeg-diastolische relaxatie en/of verhoogde stijfheid van de wand door bv. hypertrofie, fibrose of cardiomyopathie.

De grootste oorzaak van rechtszijdig hartfalen is linkszijdig hartfalen.

Er zijn verschillende compensatie mechanismen die het hartfalen moeten compenseren zodat de weefsels voldoende blijven geperfundeerd:

1. Frank – Starling mechanisme: een verhoogde rek van de spiervezels leidt tot een groter SV. Maar door de hogere preload stijgt ook de LA druk: pulmonaire congestie

2. Neurohormonale veranderingen: adrenerge systeem, RAAS, verhoogde ADH productie

3. Ventriculaire hypertrofie/remodeling: LV dilatatie → wandspanning neemt toe → hypertrofie → wand dikker → wandspanning daalt weer.

Deze mechanismen werken slechte op de zeer korte termijn, uiteindelijk zijn ze alleen maar nadelig voor de hartfunctie.

Klinische symptomen: het meest prominente verschijnsel van LV-falen is kortademigheid. Als de pulmonaire druk boven de 20 mmHg komt, ontstaat er longoedeem. De kortademigheid neemt vaak toe bij liggen (orthopnoe). Andere manifestaties zijn die van een verlaagde cardiac output: sufheid, minder urine productie. Bij rechtszijdig hartfalen kan de verhoogde systemische veneuze druk tot buikbijn leiden door leververgroting, en ook tot anorexie, perifeer oedeem en gewichtstoename.

Bij onderzoek vind je tachypnoe, zweten (door verhoogde sympatische activiteit), koude extremiteiten, en crepitaties onderin de longen.

Frank-Starling mechanisme

Hoe groter het ventriculaire volume gedurende diastole, hoe meer vezels uitrekken voor stimulatie en hoe groter dus de kracht van de volgende contractie. Ventriculaire output stijgt in relatie tot preload.

Contractiliteit wordt beïnvloed door chemische en hormonale componenten, bv catecholamines.

• Norepinephrine: relatie tussen vezellengtes tensie gaat omhoog.
• Isometrische contractie: spier levert kracht zonder dat zijn lengte verandert.

Hartdebiet (CO) = Slagvolume (SV) x Hartfrequentie (HF)

• SV = volume dat door het hart per contractie verplaatst wordt.
• HF = het aantal samentrekkingen per minuut

Hartdebiet = caradiac output: hoeveelheid bloed die per minuut weggepompt wordt.

Preload is het uitrekken van de myocardiale vezels alvorens contractie. Dit komt overeen met het eind-diastolisch volume, dat wil zeggen de inhoud van de hartkamer op het einde van de diastole, dus juist vóór het hart gaat samentrekken. Preload is dus de toestand van het ventrikel op het eind van de diastole, vlak voor contractie. In de druk/volume grafiek is het dus punt b. Preload wordt bepaald door bloeddruk, vaatcompliantie en ventrikelgrootte.

Afterload is de weerstand waartegen het ventrikel moet uitpompen. Dit wordt bepaald door vaso-actieve tonus, dat wil zeggen de mate waarin de spiertjes rond de bloedvaten zich actief samen trekken. In de grafiek is het punt c omdat dan de aortaklep open gaat en het ventrikel gaat uitpompen. Afterload wordt bepaald door veneuze return, rek van myocardvezels

Druk-volume grafieken

Op punt a opent de mitralisklep. Het bloed stroomt de linkerkamer binnen met als gevolg dat het volume toeneemt en de druk een beetje stijgt. Lijn a-b geeft de diastolische vulling weer. Op het moment dat de druk in de linkerkamer hoger is dan in de linkerboezem sluit de mitralisklep (punt b). De druk in de linkerkamer blijft stijgen maar het volume verandert nog niet omdat de aortakleppen nog dicht zijn. Deze fase wordt isovolumetrische contractie genoemd. Als de druk in de linkerkamer net zo hoog is als de diastolische aortadruk, gaat de aortaklep open (punt c) en begint de ejectie (=uitstoting van bloed). Gedurende de ejectie daalt het linkerkamervolume, maar de druk blijft stijgen tot de ventriculaire relaxatie begint. Punt c geeft de afterload weer. De ejectie is afgelopen als relaxatie begint.

Tijdens relaxatie wordt de druk in de linkerkamer lager dan de druk in de aorta, als gevolg hiervan sluit de aortaklep. Punt d geeft de druk en het volume aan op het einde van de systole. Punt b geeft de druk en het volume aan op het einde van de diastole en dus de preload. Het verschil tussen punt b en d geeft het slagvolume weer, ofwel de hoeveelheid bloed die uitgestoten wordt tijdens contractie.

Invloed van preaload, afterload en contractiviteit op druk-volume grafiek

Preload, afterload en contractiviteit zijn parameters van ventriculair slagvolume. Als 1 van deze verandert terwijl de rest constant blijft, heeft dit invloed op de ventriculaire druk en het slagvolume. Als de preload toeneemt, stijgt het eind-diastolische volume in de linker kamer. Het slagvolume neemt dan toe, de eind-systolische druk blijft gelijk. Als de afterload toeneemt, bijvoorbeeld bij hypertensie en aorta stenose, neemt de druk in de linkerkamer toe tijdens ejectie. Als gevolg hiervan moet de linker kamer harder werken om over een zwaardere weerstand heen te komen. Een stijging in afterload leidt tot hogere ventriculaire systolische druk en een groter LV eind-systolisch volume.

Verhoogde contractie leidt tot verhoogde druk en een kleiner eind-systolisch volume. Het eind-systolisch volume is afhankelijk van de afterload waartegen het linker ventrikel samentrekt, maar is onafhankelijk van het eind-diastolisch volume (preload) vóór contractie.

Ventriculair slagvolume stijgt wanneer:

• de preaload toeneemt

• de afterload afneemt

• de contractiviteit vermeerdert

Pathofysiologie

Hartfalen kan veroorzaakt worden door verschillende cardiovasculaire problemen. Bijvoorbeeld een defecte ventriculaire contractie, sterk verhoogde afterload of een defect waardoor de kamers niet goed gevuld worden met bloed. Een te hoge afterload en een gestoorde contractie kunnen er voor zorgen dat de kamer niet goed leegloopt. Dit wordt systolische dysfunctie genoemd. Hartfalen veroorzaakt door een een gestoorde vulling van het ventrikel wordt diastolische dysfunctie genoemd. Veel hartpatiënten hebben beide dysfuncties.

Systolische dysfunctie

Bij systolische dysfunctie stoot het ventrikel minder bloed uit doordat de myocardiale contractie verstoord is of de overload te hoog is. Verlies van contractie kan ontstaan door abnormale functie van de myocyten, destructie van de myocyten of fibrose. Drukoverbelasting maakt bloeduitstoting moelijker doordat het ventrikel nu harder moet werken om tegen de druk in te pompen.

Diastolische dysfunctie

1/3 van patienten met hartfalen heeft normal systolische functie, maar diastolische dysfunctie. Bij dyastolische dysfunctie treedt beschadigde vroege diastolische relaxatie op, vehoogde stijfheid van de ventriculaire wand of beiden. Een acuut myocardinfarct remt tijdelijk de energievoorziening en dus de dyastolische relaxatie aangezien dit een energie-afhankelijk proces is. Hypertrofie of fibrose van het linker ventrikel zorgen ervoor dat de wand chronisch stijf wordt. In de druk-volume grafiek uit diastolische dysfunctie zich in een stijlere lijn. Het ventrikel vult zich met bloed onder een hogere druk dan normaal. Mechanismes en voorbeelden van omstandigheden die linkszijdig hartfalen veroorzaken:

Verstoorde contractiviteit: verhoogde afterload

• myocard infarct - aorta stenose
• voorbijgaande myocard ischemie - ongecontroleerde hypertensie
• chronische volume overload
• uitgezette cardiomyopathie

Systolische dysfunctie

Linkszijdig hartfalen

Diastolische dysfunctie

Verstoorde ventriculaire relaxatie: Obstructie van linkerkamervulling

• linker kamer hypertrofie - Mitralis stenose
• hypertrofische cardiomyopathie - pericardiale constrictie
• restrictieve cardiomyopathie
• voorbijgaande myocard ischemie

Rechtszijdig hartfalen

In vergelijking met het linker ventrikel heeft het rechter ventrikel een dunne wand, ontvangt het bloed onder lage druk en hoeft ook tegen een minder hoge druk in te pompen. De rechterkamer is vatbaar voor situaties die een plotselinge verhoging van afterload veroorzaken. Een oorzaak voor rechtszijdig hartfalen is een acute longembolie maar de meest voorkomende oorzaak is de aanwezigheid van linkszijdig hartfalen. Door verhoogde afterload stijgt de druk in de truncus pulmonalis, dit is het gevolg van dysfunctie van het linkerventrikel.

Compensatiemechanismen

Als hartfalen optreedt, zijn er verschillende mechanismes om de bloedsomloop zodanig te handhaven dat er bloed bijft stromen door de vitale organen. Het Frank-Starling mechanisme vergroot het slagvolume. De contractiekracht van het hart is afhankelijk van de einddiastolische vezellengte, deze staat onder invloed van het eind-diastolisch volume. Verhoogde vulling van het hart einddiastolische, leidt tot verhoogde rek van de hartspiervezels. Hierdoor neemt de contractiekracht van het hart toe.

Bij Neurohormonale compensatiemechanismes zijn drie afdelingen betrokken. De mechanismes dienen om de vasculaire weerstand te verhogen om arteriele perfusie naar de organen in stand te houden, zelfs als de cardiale output vermindert is. Dit berust op het volgende: Bloeddruk = Cardiale Output x Totale perifere weerstand.

Om de bloeddruk gelijk te houden, is dus een verhoging van de weestand nodig. Het adrenerge zenuwstelsel zorgt voor stijging hartslag, verhoging ventriculaire contractie vasoconstrictie. Het renine-angiotensine-aldosteronsysteem wordt geactiveerd om het reninegehalte te doen stijgen. Renine is een enzym dat circulerend angiotensinogeen omzet in angiotensine I. Angiotensin-Converting Enzyme zet dit om in angiotensine II, een vasoconstrictor.

Angiotensine II heeft meerdere functies:

• Het verhogen van de weerstand van bloedvaten zodat de bloeddruk constant blijft

• Het laten toenemen van het intravasculair volume door:

  • In de hypothamus dorst te stimuleren > grotere waterinname

  • In de adrenale cortex de ADHsecretie te bevorderen

In patienten met hartfalen is ADH, ofwel vasopressine, verhoogd. ADH draagt bij aan stijgend intravasculair volume door waterretentie te stimuleren, dit verhoogt ventriculaire preload en cardiale output.

Natriuretische peptiden gaan een té sterke vasoconstrictie en zout- en waterretentie tegen. ANP ligt opgeslagen in atriale cellen. BNP is niet aantoonbaar in een normaal hart, maar wordt pas geproduceerd als het ventriculaire myocard wordt onderworpen aan hemodynamische stress. Oftewel BNP is een marker voor hartfalen. Hypertrofie is een fysiologisch verschijnsel waardoor de wandspanning niet te groot wordt als gevolg van volume- en drukbelasting.

Verlies van myocyten en celdysfunctie

Myocyten kunnen verloren gaan door necrose of door apoptose. Cellulaire factoren die bijdragen aan hartfalen zijn: 1. cellen zijn niet meer in staat tot normale calciumhomeostase. 2. verandering in productie, beschikbaarheid en gebruik van hoge-energie fosfaten.

Predisponerende factoren

Veel mensen met hartfalen hebben geen last van symptomen omdat Pde hiervoor beschreven mechanismen zorgen voor een balans. Er zijn een aantal factoren die deze balans kunnen verstoren waardoor decompensatie ontstaat. Bijvoorbeeld toegenomen metabole vraag naar aanleiding van koorts, infectie, anemie, hyperthyreoidie etc., omstandigheden waardoor afterload stijgt  ongecontroleerde hypertensie, pulmonale embolie.

Klinische bevindingen

Symptomen

Ademnood tijdens inspanning is het meest voorkomende symptoom van linkerkamer dysfunctie. Daarnaast verwarde geestelijke toestand door verminderde doorstroming van de hersenen en urineproblemen door verminderde renale perfusie. Verminderde doorstroming van skeletspieren leidt tot vermoeidheid en slapheid. Andere symptomen zijn orthopnoe (= hoogste graad van ademnood), paroximale nachtelijke dyspnoe (= verergerde kortademigheid) en ’s nachts hoesten. Perifeer oedeem ontstaat door verhoogde hydrostatische veneuze druk.

Bevindingen bij lichamelijk onderzoek

Een bruingele huid met geringe turgor duidt op cachexie.

Linkszijdig hartfalen: grauwe huid als gevolg van verlaagde cardiale output en veel zweten door verhoogde sympathische activiteit.

Classificatie

Diagnostiek

Onder normale omstandigheden is de druk in de linker kamer kleiner of gelijk aan 10 mmHg.
Bij verhoogde druk is op een X-thorax het volgende te zien:
15 mmHg: de vaten die de bovenste longkwabben van bloed voorzien worden grote tov de vaten die de onderste longkwabben voorzien.
20 mmHg: er is tussenliggend oedeem te zien.
25-30 mmHg: longoedeem ontwikkelt zich verder.
Op een X-thorax is chronisch hartfalen te zien omdat oedeem straling weerkaatst.
Verder kan op de X-thorax een vergroot hart te zien zijn. De vena azygos kan vergroot zijn door een te hoge druk in de rechter boezem.
Het meten van B-type natriuretic peptide (BNP) in het serum is een maatstaf voor ernst linker kamer dysfunctie.
Echocardiografie wordt het meest gebruikt om hartfalen te constateren, soms is cardiale catheterisatie nodig oorzaak van hartfalen te achterhalen.

Prognose

Slechts 50% van de patiënten blijft in leven, vijf jaar nadat de diagnose is gesteld. Prognose is onder andere afhankelijk van hoeveelheid serum norepinephrine (duidt op activiteit van het sympathische zenuwstelsel), serum sodium (verlaagd: activatie van Renin-Angiotensine-Aldosteron-Systeem), endotheline en cytokine TNF-a.

Behandeling

Behandeling van chronisch hartfalen heeft 5 doelstellingen:
1. Achterhalen en behandelen van onderliggende oorzaak van het hartfalen.
2. Directe aanleiding van symptomen uitschakelen. (bv. Behandelen van acute infecties)
3. Behandelen van symptomen van hartfalen:
a. behandeling van vasculaire congestie
b. maatregelen om cardiac output en perfusie van organen te verhogen
4. Neurohormonale respons op gang brengen.
5. Verbetering op lange termijn.

Diuretica

Diuretica stimuleren uitscheiding van natrium en water door de nier waardoor het intravasculair volume vermindert en daarmee de veneuze terugstroom naar het hart. Het doel is de einddiastolische druk te verlagen. Diuretica worden alleen gebruikt als er pulmonale congestie is of oedeem.

Vasodilatoren

Bekendste voorbeeld is Angiotensin-Convertering Enzyme (ACE) remmer. Het neurohormonale compensatie mechanisme veroorzaakt volume retentie, vasoconstrictie en ventriculaire remodeling. ACE-remmers gaan dit tegen. Daarnaast verhogen ze het Bradykininegehalte, wat een bloedvatverwijdend effect heeft. ACE-remmers zijn 1e lijnbehandeling bij patiënten met linker ventrikel systolische dysfunctie.
Nesiritide is een B-type natriuretisch peptide wordt intraveneus gegeven. Zorgt voor snelle vasodilatatie, verhoogt cardiac output.
Angiotensin II receptor blockers hebben zelfde effect als ACE-remmers, maar verhogen niet het serum bradykinine.

Inotrope medicijnen

Hiertoe behoren B-adrenerge agonisten (bv. dobutamine en dopamine), phosphodiesterase remmers en digitalis.

• B-blokkers: Verhogen cardiac output, verminderen hemodynamische deterioration en verhogen overlevingskans.
• Aldosteron Antagonist Therapie: Te hoge concentraties aldosteron dragen op den duur bij aan fibrose en remodeling. Antagonisten Spironolacton en Epleron verbeteren toestand van patiënten na een acuut myocardinfarct. Om hartfalen te behandelen wordt altijd een combinatie gegeven van bovenstaande medicijnen.

Hoe werkt de therapie voor gedilateerde cardiomyopathie? - Chapter 10

Doel van de therapie

Het doel van de therapie is: symptomen verminderen, complicaties voorkomen, long-term survival - door middel van: zout-reductie, diuretica, ACE-remmer of angiotensine II receptor blokker, Beta blokker. Patiënten met advanced cardiomyopathie: spironolactone. Digoxine bij patiënten voor verdere verbetering van de LV functie en vermindering van de symptomen ( verlengd de levensduur niet)

Preventie en behandeling van arrytmien

Atriele en ventriculaire arrytmien worden gezien bij patiënten met DCM. Bij 40 % van de overledenen bij DCM is de oorzaak ventriculaire tachycardie of fibrileren. Belangrijk bij het voorkomen van arrytmien is het behouden van de normaalwaardes van de electrolieten ( vooral kalium en magnesium).

Studies hebben aangetoond dat antiarrytmische medicatie niet zorgt voor een vermindering van het aantal doden van Linker Ventriculaire Arrytmien bij patiënten met DCM, het is zelfs zo dat ze voor een verslechtering van de symptomen zorgen bij mensen met een milde vorm van DCM.

De antiarrytmische medicatie die wordt voorgeschreven aan patiënten met DCM is: amiodarone. Dit is het meest veilig voor de behandeling van atriale fibrilatie en andere supraventriculaire arrytmien. Het zorgt echter niet voor een vermindering van de mortaliteit van arrytmische patienten.

Een ICD (inplantable cardioventer defibrilator) doet dat echter wel. Op grote schaal gebaseerde randomized trials pleiten voor het plaatsen van een ICD bij patiënten met chronische symptomen van DCM en verminderde systolische functie ( ejectiefractie van

Door elektrische abnormaliteiten bij DCM-patiënten, is er geen synchrone contractie van het linkerventrikel dat kan leiden tot een verminderde cardiac output. Door het implanteren van placemakers (cardiac resynchronizatoin therapy) kan de systolische contractie beter worden gecoördineerd. Hierdoor een verbeterde inspanningstolerantie, en verbeterde kwaliteit van leven.

Preventie van Tromboembolitische events

Patiënten met DCM hebben een verhoogd risico op tromboembloitische complicaties vanwege:

• stase in de ventrikels door verminderde systolische functie

• stase in de atria door kamer vergroting/kamerfibrileren

• abnormale trombogene endocardiale surface

• veneuze stase vanwege verminderde forward flow.

Indicaties voor anti-coagulatie therapie bij DCM patiënten zijn: atriumfibrileren, voorgeschiedenis van een tromboembolitisch event, een LV trombus dat zichtbaar werd na echocardiografie.

Harttransplantatie bij DCM patienten

• 5 jaars-overlevingskans na transplantatie: 74 %
• 10 jaars-overlevingskans na transplantatie: 55%

Er zijn echter te weinig donorharten beschikbaar. Minder dan 2500 harten zijn er per jaar beschikbaar in de USA terwijl 20.000 patienten profijt zouden kunnen hebben van een harttransplantatie. De 5 jaars overleving zonder transplantatie bij DCM is minder dan 50%.

Langzaam hartritme: bradycardie

Snel hartritme: tachycardie. Onderverdeeld in supraventriculair, atrium of AV-knoop is hierbij betrokken. En Ventriculair, met het His-Purkinje systeem van de ventrikels als origine.

Hartritmestoornissen zijn het resultaat van:

• verstoorde impulsformatie
• verstoorde impulsconductie

Etiologie van cardiomyopathie

Hypertrofische cardiomyopathie (HCM) is de meest voorkomende abnormaliteit bij jonge atleten die plotseling overleden t.g.v. fysieke activiteit. Incidentie is 1 : 500.

Karakteristiek voor HCM is septale of ventriculaire hypertrofie. De diagnose wordt gesteld bij linkerkamerhypertrofie in de afwezigheid van een cardiale of systemische oorzaak.

HCM is een familiare afwijking die autosomaal dominant overerft.

Eiwitten die coderen voor de betrokken genen zijn allen deel van het sarcomeer complex (zorgen voor spiercontractie) en omvatten:

• Beta-myosine heavy chain (slechtste prognose)

• Cardiac troponin T

• Myosine-binding protein C

Integratie van deze gemuteerde eiwitten in het sarcomeer zal leiden tot verminderde contractiele functie. Hierdoor ontwikkelt zich een verhoogde myocyte stress waardoor gecompenseerde hypertrofie en proliferatie van fibroblasten ontstaan.

Pathologie

Vaak: Assymptomatische hypertrofie van het ventriculaire septum (90% gevallen)

Minder vaak: gelocaliseerde hypertrofie bij de apex of midregio van het LV.

In tegenstelling tot ventriculaire hypertrofie ten gevolge van hypertensie, waarbij de myocyten uniform vergroot zijn en waarbij ze gerankschikt liggen, is de histologie van HCM wat anders  Myocyte Disarray en fibrose zijn karakteristiek voor HCM en spelen een rol in de abnormale diastolische stijfheid en arrytmieen die voorkomen bij HCM.

Pathofysiologie

Meest voorkomende verschijnsel: ventriculaire hypertrofie dat ervoor zorgt dat er minder compliance en relaxatie is van de kamer zodat vulling hiervan wordt verminderd. Outflow tract is vernauwd vanwege het verdikte septum.

• HCM zonder outflow tract obstructie: De gehypertrofieerde wallen resulteren in verhoogde stijfheid en relaxatie van de kamer. Dyspneu, vooral tijdens inspanning, is een veel voorkomend symptoom.
• HCM met outflow tract obstructie: De obstructie kan veroorzaakt worden door het septum( dat tijdens de systole kan uitpuilen in de outflow tract) en/of door het uiteinde van de mitralisklep die in de outflowtract wordt geduwd tijdens de systole (sluit niet). Doordat de mitralisklep niet sluit kunnen de LA – en pulmonaire drukken oplopen waardoor symptomen van dyspneu verergeren.

De verhoogde ventriculaire systolische druk vergroot de ‘wand stress’ en myocardiaal zuurstofverbruik, met angina als gevolg. Beta-blokkers kunnen bij deze vorm van HCM uitkomst bieden omdat ze ervoor zorgen dat de afstand tussen het septum en de mitralisklep vergroten, waardoor de obstructie verminderd.

Wat zijn mechanismes van cardiale aritmieën? - Chapter 11

Normale impuls formatie

Automaticity: het vermogen van een cel om zichzelf te depolariseren tegen een threshold voltage, in een ritmisch patroon, zodat spontane actiepotentialen worden gegenereerd.

Atriale en ventriculaire myocyten hebben deze mogelijkheid niet onder normale omstandigheden. Cellen die wel over automaticity beschikken zijn pacemaker cellen. Hieronder vallen: AV-knoop, SA-knoop, het ventriculaire geleidingssysteem (Bundle van his, bundle branches, Purkinje fibers)

In pathologische omstandigheden hebben myocardiale cellen buiten het geleidingssysteem de eigenschap tot automaticiteit.

De snelheid treshold van de membraan potentiaal kent 3 variabelen:

• De rate van fase 4 van de depolarisatie

• De maximale negatieve diastolische potentiaal

• Threshold potentiaal

Een meer negatieve maximale diastolische potentiaal of een minder negatieve threshold potentiaal zullen zorgen voor een verminderde rate van impuls-initiatie omdat het langer duurt voordat de threshold waarde wordt bereikt.

I(f) is de pacemaker current: influx I (f) fase 4 depolarisatie, als deze voldoende oploopt wordt TP bereikt, threshold potential, eerst calcium influx en later K efflux. De snelheid van I(f) wordt bepaald door het aantal en de kinetiek van de individuele pacemaker kanalen.

Pacemaker cellen met de snelste snelheid van depolarisatie zullen zorgen voor de hartslag. In een normaal hart is de sinoatriale knoop de dominante pacemaker, deze knoop initeerd pulsen van 60-100 bpm.

De SA knoop wordt de natieve pacemaker genoemd omdat het normaal gesproken de hartslag genereerd. Andere cellen in het geleidingssysteem gaan werken als pacemakers als het nodig is en wroden dan latente pacemakers genoemd. Cellen met het snelste ritme zorgen ervoor dat de automaticiteit van andere cellen wordt ondedrukt: Overdrive Supression.

De Na-K-ATPase pomp zorgt voor een hyperpolarisatie, de binnenkant van de cel wordt meer negatief. Hierdoor is de tijd die nodig is voor spontane fase 4 depolarisatie verlengd en wordt het threshold voltage minder snel bereikt.

Verstoorde impulsformatie

Verstoorde impulsformatie kan ontstaan ter hoogte van de SA knoop of op andere plaatsen in het gespecialiseerde geleidingssysteem of op regio’s van cardiaal spierweefsel. De belangrijkste abnormaliteiten van impuls initiatie die leiden tot arrythmien zijn: vertraagde automaticiteit, abnormale automaticiteit in atriale of ventriculaire cardiomyocyten, getriggerde activiteit.

Veranderingen in sinusknoop automaticiteit

De snelheid van de impuls initiatie wordt bij de Sinusknoop vooral gereguleerd door neurohumorale factoren. De belangrijkste modulator van de normale sinusknoop is het autonome zenuwstelsel. Sympatische stimulatie via Beta1-adrenoceptoren verhoogd de mogelijkheid tot openen van de pacemaker kanalen, hierdoor kan I(f) stromen, wat leidt tot fase 4 depolarisatie waardoor de SAknoop de threshold bereikt en kan zorgen voor een snellere verhoging van de hartslag.

Dalingen van de automaticiteit in de SAknoop worden vooral gemedieerd door verminderde sympatische stimulatie en verhoogde parasympatische stimulatie. Cholinerge/parasympatische stimulatie via de nervus vagus op de SA-knoop, verminderd de mogelijk tot openen van de pacemaker kanalen, tevens is de mogelijkheid tot openen van de Calcium kanalen ook verminderd (hierdoor een meer positieve potentiaal).

Escape Rythms

Als een impuls gegenereerd wordt door een latente pacemaker omdat de snelheid van de SA-knoop is vertraagd, noemt met dat een escape beat. Persisterende vermindering van de SA-knoop  continue serie van escape beats  escape rythm

Ook zijn er ectopische beats; in tegenstelling tot de escape beats zijn dit snellere depolarisaties. Ze kunnen ontstaan bij bijvoorbeeld verhoogde catecholamine concentraties, hypoxemie, ischeamie, verstoring van de electrolyten.

Abnormale depolarisaties kunnen leiden tot extra hartslagen of snelle arrytmieen.

After depolarisaties: automaticiteit die ontstaat door een blijvende actiepotentiaal. Er zijn twee soorten afterdepolarisaties: vroege (tijdens repolarisatie) en late (als repolarisatie afgelopen is).

Vroege afterdepolarisaties: veranderingen van de membraanpotentiaal in positieve richting die zorgen voor een verstoring van de nomrale repolarisatie. (komen voor bij verlengde QT-intervallen, QT-syndromen) Vroege afterdepolarisaties zijn ook het initieerde mechanisme van het polymorfe ventriculaire tachycardie, torsades de pointes.

Verlaagde afterdepolarisaties ontstaan kort nadat repolatisatie is voltooid. Vaak ontstaan ze in situaties waarbij er een hoog intracellulaire calciumconcentratie is (bij digitalis intoxicatie). Ook ontstaan ze bij catecholamine-stimulatie. Als de amplitude van de vertraagde depolarisatie de drempelwaarde bereikt, zal een actiepotentiaal gegenereerd wroden. Deze actiepotentialen kunnen leiden tot tachycardieen.

Veranderingen in impulsconductie kunnen ook de aanleiding geven tot het ontstaan van arrytmieen. Conduction blokkades zorgen voor het algemeen voor een vertraging van de hartslag. Je hebt permanente of transiente blokkades en unidirect of bidirect. Verschillende factoren kunnen zorgen voor het ontstaan van zo’n blokkade: ischeamie, fibrose, ontsteking, en bepaalde drugs.

Als een geleidingsblokkade ontstaat door een barriere tgv bv fibrose of een litteken, dan zullen myocyten herrangschikken, in zo’n geval spreekt men van een fixed geleidingsblokkade. Een AV-blok kan aanleiding geven tot escape beats/escape rythms, in zulke gevallen is het implanteren van een pacemaker raadzaam.

Unidirectionaal blok en re-entry (retrograde terugkeer van een geblokkeerde contractieprikkel in het hart). Een bekend mechanisme waarbij een vertraagde impuls geleiding leidt tot tachycardieen krijgt de naam reentry.

WPW syndroom

Hierbij is er een bypass tract (Bundel van Kent), een connectie tussen kamer en boezem, de AV-knoop wordt hierbij niet betrokken. Er is een snellere stimulatie van de ventrikels, hierdoor is het PR interval op een ECG verkort. Het QRS complex is op een ECG verwijdt (doordat depolarisatie een combinatie is van het bypass tract en het normale geleidingssysteem) en bevat een delta wave, bij patiënten die leiden aan het WPW-syndroom.

Anti-aritmische behandeling

Electronische cardioversie voor tachycardieen, pacemaker plaatsing bij bradycardieen of voorschrijven van medicatie. Soms wordt m.b.v. een katheter een ablatie van het geleidingssysteem uitgevoerd, dan worden de regio’s aangepakt die zorgen voor de arrythmieen.

Brady-arrythmien

• Anti-Cholinerge medicatie: antimuscarine (bv. Atropine). Stimulatie van de nervus vagus vermindert de sinus knoop depolarisaties, verminderde hartslag tot gevolg, ook is er verminderde geleiding via de AV-knoop. Anti-cholinerge farmaca zorgen ervoor dat het effect van de nervus vagus wordt verminderd door competetieve binding aan muscarine receptoren. Het resultaat is een verhoogde hartslag en verbeterde AV-geleiding.
• Beta1 receptor agonisten (isoproterenol) hebben hetzelfde effect als catecholamines, verhoogde hartslag en snelle AV geleiding als gevolg. Atropine en isoprotenenol worden intraveneus gegeven.

Elektronische Pacemakers

Tijdelijke pacemakers

• externe transthoracale pacemakers: elektronische pulsen via stickers op de huid van de patient. Deze methode kan snel worden toegepast.

• Transveneuze pacemaker: een elektrodekatheter wordt percutaan via het veneuze stelsel naar het hart gebracht (RV of RA) Deze methode kan enkele dagen effectief zijn, het is niet pijnlijk maar er si wel een risico op infectie en trombose.

Permanente Pacemakers

Wordt onder de huid geïmplanteerd, de batterij is 10 jaar duurzaam. Ze worden gegeven bij patiënten met bradycardieen, maar ook soms om de functie van het LV te verbeteren bij patiënten met hartfalen.

• Bradyaritmieën (

  • Een sinusbradycardie komt door een minder vurende SA-knoop. Bij bv. athleten is het normaal. Het kan komen door een beschadiging van de SA-knoop door leeftijd, ischaemie of cardiomyopathie, maar ook extrinsieke factoren zoals β-blockers of hypothreoïdie. Het hoeft alleen behandeld te worden bij klachten als syncope of fatigue.

  • Een Sick sinus syndroom (SSS) is ook een intrinsieke SA-knoop dysfunctie. Het komt vaak voor icm. supravertriculaire tachycardieën (atriumfibrilleren)  bradycardie-tachycardie syndroom. Dit komt waarschijnlijk door atriumfibrose. Cellen in de AV-knoop en de bundel van His hebben ook automatisme, maar ze vuren langzamer dan de SA-knoop en worden daardoor onderdrukt. Maar als de SA-knoop te langzaam vuurt kunnen er escape-ritmes ontstaan vanuit deze cellen. Er is een normaal, maar smaller QRS en er is geen P-top. Er kan een retrograde P-top zijn: na het QRS-complex en omgekeerd, want hij wordt van onderaf geactiveerd. Junctional escape ritmes komen vanuit de AV-knoop of de proximale bundel van His. Een ventriculair escape ritme gaat nog langzamer (

    • First degree AV-block geeft verlenging van de normale vertraging: PR interval verlengd. Het probleem zit in de AV-knoop zelf, bv. een infarct. Het is nog niet gevaarlijk, maar het kan uitlopen in een hogere graads block.

    • Second degree AV-block geeft intermitterend failure: sommige P-toppen worden niet gevolgd door een QRS-complex. Er zijn twee subtypen: Möbitz I en Möbitz II. Bij I wordt de vertraging steeds groter, totdat er uiteindelijk een totaal block ontstaat: op het ECG is dit te zien als een steeds groter wordend PR-interval, en na een paar slagen helemaal geen QRS-complex. Bij II is er niet de steeds langer wordende PR, maar gewoon plotseling geen QRS. Bij een high-grade AV-block kan de blokkade meer dan 2 beats blijven bestaan. Een Möbitz II komt meestal door geleidingsblokkade ná de AV-knoop. Daarom is het QRS vaak wat breder. Het kan overgaan in een third degree block.

    • Third degree AV-block heet ook wel complete heart block. Het komt meestal door een acuut infarct, drugs intoxitatie of degeneratie. Door zo’n block wordt het hart verdeeld in 2 zones: de atria staan elektrisch gezien niet meer in contact met de ventrikels: atria en ventrikels contraheren onafhankelijk: AV dissociatie.

• Tachyaritmieën (>100 bpm) Wordt veroorzaakt door 3 mechanismen: 1) verhoogde automaticiteit 2) triggered activity 3) blokkade/reentry. Er is onderscheid tussen ventriculaire en supraventriculaire tachycardieën

Supraventriculaire pacemakers

Sinustachycardie: komt meestal door verhoogde sympatische activiteit. Het is heel normaal bij bv. sporten of koorts.

• Atrial premature beats: komen door automatisme of reentry ergens buiten de SA-knoop. Op een ECG zie je een vroege P-top met een afwijkende vorm, doordat de impuls niet uit de SA-knoop komt. Het QRS is normaal. Maar als de atriale beat erg snel na de vorige komt kan de AV nog refractair zijn: geen QRS, wel premature P-top (= blocked APB). Een deel van de geleidingsweg kan ook refractair zijn: abnormaal breed QRS. Caffeine en alcohol kunnen APB veroorzaken. Een atrium flutter is een snelle regulaire atrium activiteit (180-350 bpm). Veel van deze impulsen komen bij de AV-knoop aan als deze nog refractair is: ventriculair ritme is lager. Het komt meestal door reentry over een groot deel van het atrium, het komt vaak voor bij mensen met een bestaande hartkwaal. De sypmtomen hangen af van de bijbehorende ventriculaire snelheid. Als de flutter iets afneemt wordt de situatie juist gevaarlijker, omdat dan de AV-knoop zich vaker kan herstellen: ventriculaire ritme hoger. Je kunt het oa. verhelpen met elektrische cardioversie en medicijnen.

• Atriumfibrilleren is een chaotisch ritme (350-600 bpm). Je ziet geen P-toppen meer. Ook deze wordt ‘geremd’ door de AV-knoop: ventriculair ±160 bpm. Meestal komt AF door meerdere reentry circuits door atriumvergroting bij hypertensie, CAD etc. Het kan gevaarlijk zijn vanwege: 1) verlaagde CO door minder LV vulling 2) thrombus vorming in atria. Behandeling focust op 3 aspecten: ventrikel rate controle, poging sinusritme herstel en trombusvorming preventie.

• Paroxysmale supraventriculaire tachycardieën (PSVT) hebben allemaal: een plotseling ontstaan/stop, atrium rate van 140-250 bpm, een nauw QRS (normaal). Het komt door reentry in AV of SA.

• AV knoop reentry tachycardie (AVNRT) is een PSVT, komt het meest voor bij volwassenen. Er zijn 2 wegen van geleiding door de AV-knoop. Normaal gaan ze even snel, maar soms is er een snelheidsverschil. Hoe sneller de geleiding hoe langer de refractaire periode. Een signaal gaat door de AV, en de bundel v. His wordt bereikt dor de snelle tak van de AV-knoop. Als er nu een APB komt dan kan deze alleen via de langzame tak van de AV-knoop, want deze is niet meer refractair. Als de impuls deze weg is doorlopen, kan hij via de snelle weg weer omhoog, aangezien deze dan wel hersteld is: terug naar atrium (weer naar AV etc). Er ontstaat dus reentry in de AV-knoop, met als gevolg tachycardie. In de ECG zie je normale QRS en geen P-toppen, want atriumdepolarisatie is tegelijk met de ventrikeldepolarisatie. Heel soms zie je wel P-toppen, die zijn dan omgekeerd.

• AVreentry tachycardie (AVRT) heeft een bypass tract buiten de AV-knoop om. Er zijn verschillende typen bypass tracts, waaronder de bundel van Kent. Door de bypass kunnen 2 situaties ontstaan: ventriculair preexcitatie syndroom en een concealed bypass tract:

1) Bij VPS gaat de geleiding via de bypass sneller  ventrikelcontractie is sneller. In het ECG zie je een korter PR, delta wave bij QRS, een breed QRS (door 2 actie’s). Een voorbeeld is het Wolff-Parkinson-White (WPW) syndroom. Er kan makkelijk PSVT ontstaan.

2) 25% van de bypasses kan alleen retrograde geleiden. De ventrikels worden dan gewoon gedepolariseerd door de AV-knoop zoals normaal: de bypass is concealed (verborgen). Maar er is wel een mogelijkheid tot reentry: AVRT

• Ectopische atriale tachycardie: komt door automaticiteit van een atriumfocus. Je ziet op het ECG een afwijkende P-top door depolarisatie vanuit een ander punt. Ze komen heel vaak asymptomatisch voor bij gezonde mensen.

• Multifocale atrium tachycardie: toont een irregulair ritme met meerdere P-top morfologieën. De baseline is wel plat, wat het onderscheidt van AF. MAT komt door verhoogde automaticiteit van verschillende foci. Komt voor bij hypoxemie en ernstig longfalen.

Ventriculaire pacemakers

Ventriculaire pacemakers zijn gevaarlijker dan supraventriculaire. Er zijn er 3:

1. Ventriculaire premature beat: komen veel voor bij gezonde mensen. Komt door het vuren vanuit een ectopische ventriculaire focus. Op een ECG zie je een verwijd QRS, want de actiepotentiaal loopt niet via de normale geleidingswegen. De premature beats hebben ook geen P-top. Ze zijn benigne, behalve als er meer dan 10 per uur zijn, of in duo’s of trio’s voorkomen. Er kan een vast patroon zijn van VPB en normale slagen: 1:1 heet bigemini, 2:1 heet trigemini etc. Bij verder gezonde mensen behandeling met β-blockers.

2. Ventriculaire tachycardie: een serie van >3 VPB achter elkaar. Er zijn 2 typen VT: langer dan 30 seconden aanhoudend heet sustained VT, anders heet het non-sustained VT. Het QRS is verwijd. Als ieder QRS dezelfde vorm heeft is het een monomorf VT. Er is dan een structurele abnormaliteit: reentry of ectopisch ventriculair focus. Als er steeds een ander QRS-complex is (polymorf) kan het komen door multiple ectopische foci of een constant veranderend reentry circuit. De symptomen van VT zijn hypotensie en lage CO. Je kunt VT van andere arytmieën onderscheiden doordat AV dissectie VT bevestigt. Behandeling is elektrische cardioversie en antiarhytmica. Polymorfe VT wordt veroorzaakt door acute ischaemie of infarct, of door ‘torsde de points’: de QRS toppen twisten om de baseline heen. Het kan komen door vroege nadepolarisaties bij een verlengd QT, wat kan komen door een elektrolitische onbalans en antiarhytmische medicijnen, of door een congenitale oorzaak. Het duidt op een verlengd actiepotentiaal. Torsade de points kan overgaan in ventrikel fibrilleren. Behandeling bij niet erfelijke QT-verlenging is β-stimulatie, bij de erfelijke juist β-blokkade.

3. Ventrikel fibrilleren is meestal voorafgegaan door VT. Het is het meest levensbedreigende. VT kun je onderscheiden van SVT door de QRS breedte: bij SVT is het QRS normaal of smal, bij VT is het breed. Verder is er bij een VT geen relatie tussen P-top en QRS.

Tachy-aritmieëen

Behandeling is gebaseerd op: bescherming van de patient op de gevolgen van de tachycardie en de specifieke mechanismes die verantwoordelijk zijn voor het abnormale ritme.

Farmacologische therapie

Gewenste effecten:

• vermindering van de fase 4 depolarisatie.
• de diastolische potentiaal meer negatief maken
• de threshold potentiaal minder negatief maken
• verminderde geleiding in het reentry circuit
• verhoging van de refractaire periode
• premature beats onderdrukken
• verkorten van de duur van de actiepotentiaal
• calcium overload herstellen ( en zo vroege afterdepolarisaties te voorkomen)

Carotis sinus massage: hierdoor wordt de baroreceptor reflex gestimuleerd, hierdoor een verhoogde tonus van de vagus, en vermindering van de sympatische tonus. Deze manoevre moet vermeden worden bij patiënten met atherosclerose in de a. carotis.

Tachy-arrytmien die het gevolg zijn van reentry kunnen worden beholpen d.m.v elektrische cardioversie. Om supraventriculaire of ventriculaire tahcycardieen te beëindigen, wordt externe cardioversie toegepast. Er wordt aan weerszijde van het hart electrode paddles aangebracht. Externe defibrillatie wordt toegepast om ventriculaire fibrillatie te beeindigen.

Inplanteerbare Cardioverter-Defibrillators (ICDs)

ICD’s kunnen gevaarlijke ventriculaire arrythmieen beeindigen, door interne cardioversie of defibrillatie. Ze worden geïmplanteerd op vergelijkbare manier als de pacemakers in patiënten met een hoog risico op plotselinge dood door ventriculaire arrythmieen. Het systeem houdt de hart activiteit bij. Bij abnormaliteiten wordt een interventie (bv een shock) bewerkstelligd.

Katheterablatie

Voor anatomische reentry circuits of automatische foci die arrythmieen produceren. Het storende weefsel wordt vernietigd middels radiofrequentie en hitte. Antiarrytmische medicatie therapie wordt met deze ingreep voorkomen voor patiënten die leiden aan supraventriculaire tachycardieen.

• Brady arrythmie:
• Sinus Bradycardie: vertraging van het hartritme
• Intrinsieke factoren die de SA-knoop aandoen: ischeamische hartziekte, cardiomyopathie

Extrinsieke factoren die de SA-knoop activiteit onderdrukken zijn medicatie: anti-arrytmische medicatie, B-blokkers, Ca-Kanaal blokkers, hypothyreoidie, hoog getrainde atleten,

Milde sinus bradycardie is asymptomatisch en behoeft geen behandeling. Wanneer er een sterkte reductie is van de hartslag en wanneer er sprake is van vermoeidheid, duizeligheid, verwardheidm syncope, moeten extrinsieke factoren gecorrigeerd worden en specifieke therapie gegeven worden.

Wat zijn clinische aspecten van cardiale aritmieën ? - Chapter 12

Sick Sinus Syndroom

Intrinsieke SA-knoop dysfunctie die periodes van bradycardie geeft, staat bekent als het Sick Sinus Syndroom. SSS kan symptomen geven zoals: duizeligheid, confusion, syncope. Patiënten met dit syndroom kunnen behandeld wroden met i.v anticholinerge medicatie, of B-adrenerge medicatie. Als het probleem chronisch is, is plaatsing van een pacemaker noodzakelijk. SSS komt vooral voor bij oudere patiënten.

De combinatie van SSS, supraventriculaire tachycardie en atrium fibrilleren noemt met ook wel het bradycardie-tachycardie syndroom ( met waarschijnlijk fibrose als oorzaak)

Escape Rythms

Als de activiteit van de SA-knoop is verminderd, zullen cellen in de AV-knoop en het His-Purkinje systeem (die onderdrukt zijn in een normaal sinus ritme) automaticiteit activeren. Ze hebben wel langzamere ‘firing rate’.

• Junctional (verbindings) escape rythms: duiken op vanuit de AV-knoop of proximale bundel van His. Ze hebben een normaal QRS complex, en een ritme van 40 -60 bpm, er zijn retrograde P-toppen zichtbaar.
• Ventriculaire escape rythms: 30- 40 bpm, er zijn verwijde QRS-complexen zichtbaar op het ECG. De complexen zijn verwijd omdat de ventrikels niet normaal gedepolariseerd zijn.

Beide escape ritmes zijn back-up mechanismes om de hartslag en cardiac output binnen normale waardes te houden als de sinus en AV-knoop falen.

• Klinische bevindingen: behandeling zelfde als bij SSS.

Atrioventriculair geleidingssysteem

Veranderde geleiding tussen atria en ventrikels kan drie graden van geleidingsblokkades geven.

• Eerste graads AV-blok: Verlengd PR interval, verlenging van de depolarisatie tussen atria en ventrikels.
• Reversibele oorzaken: verhoogde tonus van de vagus, AV-knoop ischeamie, mediactie dat de AV-knoop geleiding onderdrukken.
• Structurele oorzaken: Myocardinfarct, chronische degeneratieve ziekten van het geleidingssysteem ( ontstaan bij het ouder worden)

Over het algemaan is een eerstegraads AV-blok asymptomaties en benigne.

• Tweedegraads AV-blok: Intermittent failure van de AV-geleiding. Resulteert erin dat sommige P-toppen niet worden opgevolgd door een QRS-complex. Er zijn twee typen blokkades:
• Mobitz type I: (Wenckebach) PR interval is verlengd. Meestal benigne en wordt gezien bij kinderen, getrainde atleten, mensen met een hoge tonus van de vagus, vooral tijdens slapen.
• Mobitz type II: Hierbij is het QRS complex geblokkeerd zonder verlenging van het PR interval. Oorzaak is vaak een geleidingsblokkade in de bundel van His of distaal in het Purkinje systeem. Mobitz type II kan overgaan in een derdegraads AV-blok en daarom is behandeling met een pacemaker aangewezen, ook in asymptomatische patiënten.
• Derdegraads AV-blok: ook wel compleet hart blok genoemd. Er is compleet falen van de geleiding tussen atria en ventrikels. De meest voorkomende oorzaken bij volwassenen zijn: acuut myocard infarct, drugs toxiciteit ( digitalis) chronische degeneratie van het geleidingssysteem met de leeftijd. Er is geen verband meer tussen P-toppen en QRS-complexen, omdat de atria depolariseren in reactie op SA-knoop activiteit terwijl escape rythms de ventrikels sturen  atrioventriculaire dissociatie.

Tachyaritmieën

Als de hartslag meer dan 110 bpm is en meer dan 3 slagen duurt, spreekt men van een tachyarrythmie.

Tachyarrythmieen zijn het resultaat van: verhoogde automaticiteit, reentry of getriggerde activiteit. Ze ontstaan supraventriculair of in de ventrikels. Je kunt ze onderscheiden door, de breedte van het QRS-complex, de morfologie en de slag van de P-toppen, de relatie tussen de P-toppen en de QRS-complexen, de reactie op carotis massage (vagale manouvres).

Supraventriculaire Aritmieën

Sinus Tachycardie

SA-knoop discharge rate > 100 bpm. Er zijn normale P-toppen en QRS-complexen. Het ritme is het resultaat van verhoogde sympathische tonus of gedaalde vagus tonus. Sinustachycardie is een fysiologische reactie op inspanning. Het kan ook ontstaan als reactie op koorts, hyposemie, hyperthyreoidie, hypovolemie, anemie.

Atrial Premature Beats

APBs komen voor in gewone en pathologische omstandigheden. Ze zijn het resultaat van automaticiteit of reentry. Gewoonlijk zijn APBs asymptomatisch maar ze kunnen ook zorgen voor palpitaties.

Atriumflutter wordt gekenmerkt door een slelle regulaire activiteit met een hartslag van 180-350 bpm. Er is een langzamere ventriculair ritme omdat de impulsen de AV knoop bereiken tijdens de refractaire periode. De oorzaak is reentry over een lang anatomisch circuit. Dit anatomische circuit bestaat uit: atriale weefsel rond de tricuspidaalklep.

Op het ECG zijn sinusidale P-toppen zichtbaar. Atriumflutter komt over het algemeen voor bij patienten met bestaande hartklachten. Symptomen van atriumflutter zijn afhankelijk van de ventriculaire rate. Een rate

Behandeling:

1. Electrische cardioversie om het sinus ritme weer binnen normale waarden te brengen

2. Tijdelijke pacemaker: de flutter doen eindigen door snelle atriale stimulatie.

3. Patienten die niet meteen cardioversie nodig hebben kunnen farmacologisch behandelt worden. Er wordt medicatie gegeven dat zorgt voor een verhoging van het AV-block (B-blokkers, Ca-kanaal antagonisten, digoxine). Vervolgens het sinusritme weer binnen normaalwaardes houden door geleiding tegen te gaan en de refractaire periode te verlengen ( klasse I1, Ic, III) Als het niet lukt om het sinusritme te controleren, dan kan elektrische cardioversie overwogen worden.

4. Katheterablatie, delen van het reentry circuit worden permanent geinterruppeerd.

Atriumfibrilleren (AF), chaotisch ritme van het atrium 350-600 bpm. Op het ECG zijn geen P-toppen zichtbaar. Veel atriele impulsen komen aan bij de AV-knoop als deze zich bevindt in zijn refractaire periode, daarom worden niet alle depolarisaties naar de ventrikels geleid. Er ontstaat een heel irregulair ritme. Mechanisme AF, reentry. Een vergroot atrium en vele reentry circuits geven een verhoogde potentie voor het ontstaan van AF.

Atriumfibrilleren is een gevaarlijke ritmestoornis om de volgende redenen: Snelle ventrikulaire rates kunnen zorgen voor verminderde cardiac output en hypotensie en pulmonaire congestie (= grotere hoeveelheden bloed gaan naar de longen). En een andere reden is dat er door de afwezigheid van atrium contracties, stase ontstaat in de atria. Dit kan een verhoogde kans op trombose en embolie geven en dat kan weer een verhoogde kans op een CVA als resultaat hebben.

Behandeling van AF bestaat uit de volgende punten:

• Ventriculair Rate Controle

• Sinus ritme weer op zijn normale patroon brengen

• anticoagulatie om tromboembolien tegen te gaan

Medicatie is vergelijkbaar met die voor atriumflutter. Beta-blokkers en Ca-antagonisten (diltiazem en verapamil) worden voorgeschreven om een blokkade teweeg te brengen op de AV-knoop, zodat de ventriculaire rate gereduceerd wordt. Digitalis is bij AF minder effectief maar het kan hulpzaam zijn in patiënten met verminderde contractiele functie van het ventrikel. Bij mensen die geen baat hebben bij rate control, wordt rythm control toegepast. AF dat gedurende 48 uur bestaat, kan predisponeren voor het ontstaan van tromboembolien en daarom wordt (gedurende 3 weken) antigoagulatie voorgeschreven voorafgaand aan cardioversie om trombusvorming tegen te gaan.

Paroxysmale Supraventriculaire Tachycardieën (PSVTs)

PSVTs zijn manifest bij:

1. Spontaan ontstaan en beloop

2. atriale rates tussen de 140 en 250 bpm

3. smal (normaal) QRS-complex

Mechanisme: reentry van de AV-knoop, atrium, of een andere route tussen atrium en ventrikel. Minder voorkomende oorzaken zijn verhoogde automaticiteit en een getriggerde activiteit in het atrium of de AV-knoop.

AV-knoop Reentry Tachycardie (AVNRT)

AVNRT is de meest voorkomende vorm van PSVT. Deze arritmie ontstaat door het heen en weer cirkelen van impulsen over een trage en een snelle AV-nodale baan. Er zijn twee routes: snelle en langzame geleidingsroutes. Refractaire periode van de snelle route is lang, en de refractaire periode van de langzame route is kort. Normaal gesproken gaat een impuls via de AV-knoop over beide routes.

ECG toont regulaire tachycardie met normaal verwijde QRs complexen , P toppen zijn echter niet zichtbaar (ze bevinden zich achter het QRS-complex). AVNRT komt vaak voor bij tieners en adollecenten. Hoofpijn, kortademigheid, hartkloppingen en palpitaties kunnen voorkomen. Bij oudere patiënten met onderliggende hartziekte: syncope, angina pectoris, pulmonair oedeem.

Acute behandeling: Beeindigen van de reentry, door geleiding via de AV-knoop te verminderen. Carotis massage waardoor verhoogde vagale tonus kan een AV geleidingsblok creëren, hierdoor kan de ventriculaire tachycardie worden verholpen. De meest effectieve en snelste manier is i.v. adenosine ( ook Beta blokkers en calcium antagonisten, maar die zijn minder effectief). Kathether ablatie is een effectieve operatieve ingreep, voor chronische farmacologische therapie zijn klasse Ia en Ic effectief.

Atrioventriculair Reentrant Tachycardie

Mechanisme is vergelijkbaar met dat van AVNRT behalve dat er ipv snelle en langzame routes een bypass route is. Atrium en Ventrikel worden met elkaar verbonden middels een geleidingstract. 1 : 5000 mensen heeft zon tract.

• Anterograde geleiding: van atrium naar ventrikel
• Retrograad: In beide richtingen

Niet alle geleidingstracts zullen resulteren in tachycardien.

Ventriculair Preexcitation Syndroom (WPW-syndroom)

Atriele impulsen bereiken de ventrikels in anterograde richting via de AV-knoop en het bypass/accessory tract. Geleiding via het accessory tract is sneller en de ventrikels zullen hierdoor eerder dan normaal gestimuleerd. Op een ECG geeft dit de volgende kenmerken:

• Kort PR interval (

• QRS delta wave

• verwijd QRS complex,

Patiënten met WPW hebben een verhoogde kans op PSVT omdat het accessory tract kan zorgen voor een potentiele reentrant route. Symptomatische arrythmien bij het WPW syndroom kunnen beholpen worden met katheter ablatie van het accessory tract.

Ventriculaire Aritmieën

Veel voorkomende arrythmieen zijn: ventriculaire premature beats (VPBs), ventriculaire tachycardie, ventriculair fibrilleren. Ventriculaire arrythmieen zijn veel gevaarlijker dan supraventriculaire ritmestoornissen, ze zijn de oorzaak van een groot aantal plotse doden.

VPBs

Deze ritmestoornissen komen voor bij gezonde en zieke personen, vaak zijn ze asymptomatisch en benigne. Op een ECG ziet een VPB eruit als een verwijdt QRS complex.

VPBs alleen zijn niet zelf niet gevaarlijk of levensbedreigend. Wel kunnen ze duiden op een onderliggende hartstoornis. In verder gezonde personen vindt symptomatologische controle plaats middels een Beta-blokker. Patiënten met een onderliggende harziekte en die een verhoogd risico lopen op levensbedreigende ventriculaire arrythmien is het plaatsen van een ICD een must.

Ventriculaire Tachycardie (VT)

Een serie van drie of meer VPBs. Een VT wordt arbritair ingedeeld in 2 categorieën.

• Sustained VT: duur is langer dan 30 seconden, ernstige symptomen zoals syncope, vergt de behandeling van cardioversie of een antiarrythmisch medicament.
• Non-Sustained: Zelf eindigende episodes.

Beide vormen worden gevonden bij patiënten met structurele hartziekte zoals ischeamische hartziekten, Myocard infarct, harfalen, ventriculaire hypertrofie.

Het QRS complex is bij patiënten met VT verweidt (>0.12 sec) en ontstaat bij een ritme van 100 -200 bpm. Als het QRS complex steeds hetzelfde verschijnt en de slag is regulair, dan noemt men dit een monomorfisch VT. Sustained Monomorfe VT indiceerdt een structurele abnormaliteit (reentry circuit)

Als het QRS complex steeds van vorm veranderd en de slag varieerd van slag tot slag, dan noemt men de VT polymorfisch. Oorzaak hiervan: multipele ectopische foci of een voortdurend veranderend reentry circuit. Torsades des pointes, acute myocardiale ischeamie of infarct zijn de meest voorkomende oorzaken van polymorfe VT.

Symptomen van VT variëren aan de hand van de slag van tachycardie, zijn duur en de onderliggende conditie van het hart. Sustained VT kan zorgen voor een verminderde cardiac output waardoor syncope, pulmonair oedeem, kan ontstaan.

Ventriculaire tachycardie kan gewoonlijk onderscheden worden van supraventriculaire tachycardie door de breedthe van het QRS complex.

Behandeling van patiënten met VT

Episodes van VT kunnen gevaarlijk zijn omdat ze syncope of ventriculair fibrilleren tot gevolg kunnen hebben, deze situaties kunnen fataal zijn als niet wordt ingegrepen. Acute behandeling beslaat electrische cardioversie. Als een patient hemodynamisch stabiel is kan intraveneus amiodarone, procainamide of lidocaine overwogen worden.

Bij een verhoogd risico op een plotse dood / recidief kan een ICD geplaatst worden.

Bij idiopathische VT: kathether ablatie, calcium kanaal blokkers en beta-blokkers.

Torsade de Pointes

Vorm van Polymorfe VT, waarbij varierende amplitudes van het QRS complex aanwezig zijn. Het kan geproduceerd worden door vroege afterdepolarisaties, vooral bij patiënten met een verlengd QT interval.

Torsade de Pointes is gewoonlijk symptomatisch: licht in het hoofd, flauwvallen. Vaak gaat het vanzelf over. Het gevaar ligt erin dat het kan overgaan in ventrikel fibrilleren. Als er een onderliggende oorzaak is dient deze verholpen te worden ( bijvoorbeeld een electrolieten disbalans, hypokaliemie, hypomagnesiemie: QT verlenging). Door het onderliggende hartritme te verhogen kan de QT interval verkort worden (d.m.v. Beta-stimulatica). Paradoxaal wordt een congenitaal verworven verlenging van het QT interval behandelt met Beta-blokkers.

Ventriculaire Fibrillatie (VF)

Acute levensbedreigende arrythmie. Versnelde verstoorde stimulatie van de ventrikels, zonder gecoördineerde contractie. Op een ECG wordt VF gekenmerkt door chaotisch irregulaire QRS complexen. Onbehandeld leidt VF tot de dood. De enige effectieve behandeling is electrische defribillatie.

Wat is hypertensie? - Chapter 13

Hypertensie geeft een verhoogd risico op : coronaire hartziekte, stroke, hartfalen, nietziekte, en perifere vasculaire ziekte. Verhoogde bloeddruk is gewoonlijk asymptomatisch totdat een acuut cardiovasculaire gebeurtenis zich voordoet. Als de oorzaak van de hypertensie niet bekend is spreekt men van primaire of essentiële hypertensie (EH), in 95% van de gevallen is er sprake van EH. Hypertensie waarvan de oorzaak bekend is noemt men secundaire hypertensie.

Diagnose: hypertensie

Bloeddrukmeting:

• diastolische druk > 90 mmHg
• systolische druk > 140 mmHg

Ook is er het begrip prehypertensie, deze mensen hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van hypertensie en zullen hun life-style moeten aanpassen.

Regulatie bloeddruk

Bloeddruk is het product van cardiac output en totale perifere resistentie. Er zijn 4 regulatoren die direct verantwoordelijk zijn voor bloeddrukregulatie:

1. hart (pomp)
2. bloedvat tonus (systemische resistentie)
3. nieren (regulator van intravasculair volume)
4. hormonen

Baroreceptoren monitoren de druk in de sinus coronarius en in de arcus aortae. Ze reageren op veranderingen in druk middels rek en deformatie van de arteriën. Wanneer de druk stijgt, worden baroreceptoren gestimuleerd, gevolg hiervan is een stijging in de transmissie van impulsen naar het centrale zenuwstelsel. Negatieve feedback signalen worden teruggestuurd via de circulatie van het autonome zenuwstelsel, hierdoor daalt de bloeddruk weer. Signalen van de sinus coronarius worden geleid via de n.glossopharyngeus en de signalen van de aorta worden geleid via receptoren van de n. vagus. De zenuwen komen samen in de medulla waar sympatische outflow geremd wordt en parasympatische outflow wordt geactiveerd. Resultaat hiervan is: daling in perifere vasculaire weerstand en reductie in cardiac output. Baroreceptoren kunnen het ontstaan op chronische hypertensie niet tegengaan.

Essentiele Hypertensie (EH)

Meest waarschijnlijk oorzaak van EH is een complexe genetische stoornis. Eerte graads verwanten van mensen met EH hebben een hogere bloeddruk dan mensen uit de ‘gemeenschappelijke populatie’. Defecten in de renale sodium kanalen kunnen autosomaal dominant overerven. Dit resulteert in een positieve associatie met EH. Ook een polymorfisme in het gen dat codeert voor angiotensinogen (onderdeel van het angiotensine-aldosteron systeem) zorgt voor een verhoogd risico van hypertensie. Tevens zijn er associaties tussen hypertensie en obesitas, insuline resistentie en diabetes.

Defecten in bloeddrukregulatoren kunnen leiden tot chronische bloeddrukverhoging. Bijvoorbeeld: sympatische overactiviteit van het hart, hierdoor is er een verhoogde cardiac output. Perifere vaat resistentie (constrictie) van de bloedvaten als reactie op verhoogde sympatische activiteit, abnormale regulatie van de vaattonus en ionkanaal defecten.

De nier kan ook bijdragen aan het ontwikkelen van hypertensie door: het falen van het reguleren van de bloedflow, ionkanaaldefecten (waardoor natriumretentie), verkeerde hormoonregulatie.

Insuline resistentie, obesitas & metabool syndroom

Recent onderzoek heeft aangetoond dat het hormoon insuline een belangrijke rol speelt bij het ontwikkelen van EH. Verhoogde insuline-waardes spelen een rol bij hypertensie via verhoogde sympatische activiteit of door vasculaire gladde spiercelhypertrofie wat de vasculaire resistentie verhoogd.

Obesitas is direct geassocieerd met hypertensie. Verklaringen voor deze associatie:

• de release van angiotensinogen van adipocyten als substraat voor het renine-angiotensine systeem.

• krachtig bloedvolume gerelateerd aan de het verhoogde lichaamsgewicht.

• Verhoogde bloedviscositeit.

De huidige epidemie van obesitas heeft geleid tot een verhoogd aantal mensen dat lijdt aan het metabool syndroom  verschillende atherogene risicofactoren: hypertensie, hypertriglyceridemie, laag serum HDL, glucose intolerantie, truncal obesity.

EH ontstaat meestal na de adolescentie. De prevalentie stijgt met de leeftijd. Verschillende abnormaliteiten liggen ten grondslag aan het ontstaan van EH, het is mogelijk dat ze samen of individueel kunnen zorgen voor een chronische bloeddrukstijging.

Secundaire hypertensie

Bij ongeveer 5 % van de patiënten met hypertensie is er sprake van secundaire hypertensie. De onderliggende oorzaak is structureel of hormonaal en is vaak te behandelen.

Anamnese

Herhaalde urineweginfecties kunnen duiden op de aanwezigheid van een chronische pyelonefritis met nierschade als oorzaak van hypertensie. Overmatig verlies van het lichaamsgewicht kan een indicatie zijn voor een pheochromocytoom. Terwijl aankomen in lichaamsgewicht een indicatie kan zijn voor het syndroom van Cushing. Ook moet de levensstijl van de patient grondig worden besproken: overmatig alcoholgebruik, medicatie.

Laboratoriumonderzoek voor screening van secundaire oorzaken:

• Urinalysis en serumconcentratie van ceatinine, om te kijken naar renale abnormaliteiten

• Serum K-waarde (abnormaal laag in renovasculaire hypertensie of aldosteronisme)

• Bloedglucose-waarde (verhoogd bij Diabetes, nierziekte)

• Serumcholesterol, HDL cholesterol en triglyceride waardes

• Electrocardiogram (linkerventriculaire hypertrofie door chron. Hypertensie)

Wanneer er geen abnormale bevindingen uit het laboratorium onderzoek komen zal gesuggereerd worden dat de patient EH heeft. Als ondanks de behandelingen de bleoddruk hoog bliojft zal meer gedetailleerd onderzoek verricht moeten worden.

Exogene oorzaken

Medicatie kan oorzaak zijn van hypertensie

• Orale anticonceptie kan bij sommige vrouwen de oorzaak zijn van EH. Oestrogenen verhogen de hepatische synthese van angiotensinogen, wat leidt tot een grotere productie van angiotensine II. Angiotensine II zorgt voor een verhoogde bloeddruk door directe vasoconstrictie en door stimulatie van release van aldosteron (aldosteron zorgt voor natrium retentie: verhoogd intravasculair volume)

• Ook glucocorticoiden, cyclosporine (gebruikt bij orgaantransplantatie), erytropoietine ( verhoogde bloeddruk door aanmaak van RBC), sympathomimetica

• Cocaine en ethanol (chronisch en excessief gebruik).

Renale oorzaken

Renale dysfunctie kan leiden tot hypertensie door nier parenchym ziekte (2-4%) en door renale arteriële stenose (1%). Nier parenchymziekte: Er ontstaat een verhoogd intravasculair volume omdat beschadigd weefsel niet in staat is om normale waardes van natrium en water uit te scheiden, hierdoor ook verhoogde cardiac output en verhoogde bloeddruk.

Renovasculaire hypertensie

Stenose van één of beiden nier arteriën kan leiden tot hypertensie. De meest voorkomende oorzaken van renovasculaire hypertensie (RH) zijn arteherosclerose (2/3 van de gevallen en vaak bij oude mannen) en fibromusculaire dysplasie (1/3 van de gevallen en vaak bij jonge vrouwen). Door de verminderde toevoer van bloed naar de nier gaat de nier renine afscheiden wat een hypertensieve werking heeft (middels angiotensine-aldosteron complex).

Vasculitis en trombose kunnen ook oorzaken zijn van RH.

Diagnose: aanwezigheid van een onverklaarbare hypokaliemie. Angiografie. Nierfunctieonderzoek

RH is een behandelbare vorm van hypertensie, vaak succes met percutane kathetherisatie of chirurgische reconstructie van het stenose vat. ACE remmers kunnen bijdragen bij de hypertensie door vorming van angiotensine II te remmen.

Mechanische oorzaken

• Coarctatio Aortae: aangeboren afwijking waarbij de bloeddruk in de armen hoger is dan in de aorta descendens en zijn takken naar de onderste extremiteiten. Hypertensie in deze conditie kent twee oorzaken: Ten eerste, verminderde bloedtoevoer naar de nieren, zorgt voor renine-productie. En een tweede oorzaak verhoogde intravasculaire druk.

• Klinische bevindingen: verminderde doorstroming in de linkerarm, en de benen, absentie van femorale pulsaties, midsystolische ruis.

• Behandeling: Angioplastie, chirurgie om de stenose te corrigeren.

Endocriene oorzaken

Evaluatie van endocriene oorzaken:

• geschiedenis van karakteristieke signalen en symptomen

• meting van hormoon-waardes

• manier van hormoonsecretie, bij een remmende of stimulerende stimulus

• op zoek gaan naar hormoonproducerende tumoren

Pheochromocytoom

Deze tumoren secreteren catecholamines en dragen in 0.2% van de gevallen bij aan hypertensie. Het vrijkomen van epinephrine en norepinephrine door de tumor zorgt voor chronische vasoconstrictie, tachycardie en andere sympatisch gemedieerde effecten. 10% van de Pheochromocytomen zijn maligne.

Behandeling bestaat uit een alfa-blokker en een beta-blokker, wanneer de tumor is gelocaliseerd mbv CT,MRI of angiografie is de definitieve therapie resectie.

Adrenocorticale hormoon excess

Overmaat aan glucocorticoiden of mineralcorticoiden kan leiden tot hypertensie.

Consequenties van hypertensie

De gevolgen van hypertensie zijn gelijk wat betreft de oorzaak. Hoge bloeddruk kent een asymptomatisch beloop maar de gevolgen kunnen verwoestend zijn in vele organen, vooral in bloedvaten, hart nier en retina.

Symptomen zoals: neusbloedingen, hoofdpijn en duizeligheid komen even vaak voor bij patiënten lijdend aan hypertensie en de normale populatie.

Symptomen zoals: opvliegers, zweten en vaag zicht, komen vaker voor bij hypertensieve patiënten.

Orgaanschade als gevolg van hypertensie

Orgaanschade kan toegeschreven worden aan:

• verhoogde werking van het hart
• atherosclerose en vaatwandschade

Doelorganen: Hypertensie

Stroke = CVA

De systolische druk wordt gelinked aan CVA’s. Een verhoogde systolische druk gaat gepaard met een 2 x zo hoog risico op het ontstaan van CVA’s.

Bloeding-CVA’s: ruptuur van een micro-aneurysma door langdurige hypertensie.

Atherotrombotische CVA’s: als deel van een atherosclerotische plaque, of een trobus dat ontstaat op zo’n plaque.

Het verstoppen van een arterie heeft als resultaat: infarcten.

Aorta en perifere vasculatuur

Chronische hypertensie kan leiden tot aneurysmas, vooral Abdominale Aorta Aneurysma’s (AAA) komen voor. Een andere vasculaire aandoening is: aorta dissectie, hierbij is de binnenwand van de aorta beschadigd. Het is een acute gevaarlijke aandoening omdat er een kans is dat er een ruptuur ontstaat.

Nier

Nefrosclerose ontstaat als reactie op hypertensieve nierschade. Histologisch worden de wanden dikker door een hyaline infiltraat: hyaline atherosclerose.

Een gevolg van hypertensieve nierschade is dat er een progressief beloop is omdat door de dysfunctie de nier het bloedvolume minder kan reguleren met chronische hypertensie tot gevolg.

Hypertensieve crisis

Ernstige bloeddrukstijging met als oorzaak een hemodynamisch insult. Als gevolg hiervan is er een verhoogde intracraniale druk en patiënten presenteren zich met een hypertensieve encephalopathie (hoofdpijn, vaag zicht, verwardheid, en soms coma).

Behandeling Hypertensie

Pas na een 3-voudig bezoek kan men een patient hypertensief verklaren.

Niet-farmacologische behandeling:

• Gewichtsreductie ( vanwege de link tussen obesitas en hypertensie, en vooral bij centrale obesitas) Gewichtsverlies van 10 kg komt overeen met een daling in de systolische bloeddruk van 5-20 mm HG.

• Beweging (Actieve personen hebben 20-50% minder kans op het ontwikkelen van hypertensie) Regulair bewegen draagt bij aan een bloeddrukdaling en gewichtsverlies.

• Dieet: Rijk in fruit , groenten en low-fat producten.

• Zout: Verminderde zout inname

• Kalium: kaliumtekort kent theoretische effecten die ervoor kunnen zorgen dat de bloeddruk stijgt, en kennen verschillende cardiovasculaire gevolgen.

• Alcohol: Chronische inname van alcohol is gecorreleerd aan een hoge bloeddruk en resistentie tegen anti-hypertensieve medicatie.

• Roken verhoogd de bloeddruk en moet sowieso ontraden worden aan alle patiënten.

• Relax therapie: Bloeddrukstijging ontstaat vaak in omstandigheden van stress. Biofeedback en meditatie.

Farmacologische behandeling:

Medicatie is geïndiceerd wanneer er geen succes wordt geboekt met non-farmacologische medicatie.

Er zijn 4 groepen:

1. diuretica
2. sympaticomymetica
3. vasodilatoren
4. medicatie dat effect heeft op het renine-angiotensine systeem

• Diuretica: bij mild/matige hypertensie met normale nierfunctie. Vooral succesvol bij zout gevoelige personen (ouderen en Afrikaanse Amerikaanse mensen).

• Sympaticomymetica: betablokkers proponalol: verlagen de bloeddruk door de cardiac output te verminderen middels een vermindering in de hartslag en een iets verminderde contractiliteit. Ook zorgen ze voor een verminderde secretie van renine, en hierdoor verminderde waardes van Angiotensine II, hierdoor is er weer een verminderde perifere vaatweerstand. Bijwerkingen: bronchospasme, vermoeidheid, hyperglycemie.

• Centrale alfa2-agonisten (clonidine, methyldopa): verminderen de sympatische uitstroom van het hart, bloedvaten en nieren. Worden weinig gebruikt vanwege de bijwerkingen: droge mond, sedatie.

• Systemische alfa1 antagonisten: prazosin, terazosin, doxazosin, zorgen voor een verminderde perifere vaatweestand, door relaxatie van perifeer glad spierweefsel.

• Vasodilatoren: verminderen de contractiliteit van het hart en de perifere weerstand door de instroom van Ca te verminderen. Trials hebben aangetoond dat calcium blokkers het risico op stroke en myocardinfarct verminderen.

• ACE remmers: zorgen ervoor dat er geen omzetting plaatsvindt van Angiotensine I naar angiotensine II (geen secretie aldosteron). Bijwerkingen: droge hoest door verhoogd bradykinine waarschijnlijk) Angiotensine II-blokkers: blokkeren de binding van angiotensine II aan zijn receptoren (hierdoor vasodilatatie en verminderde productie aldosteron) gevolg is bloeddrukdaling.

Medicatie van eerste keus zijn de thiazide diuretica, vanwege de lage kosten en de voordelen op lange termijn.

Definities (na drie bloeddrukmetingen op drie afzonderlijke momenten gemeten)

• Normaal: een systolische bloeddruk tot 130 mm Hg en een diastolische tot 85 mm Hg

• Hoog-normale druk: 130-140 mm Hg systolisch of 85 – 90 mm Hg diastolisch.

• Hypertensie: vanaf 140 mm Hg systolisch of 90 mm Hg diastolisch.

• Ortostatische hypertensie: bij ouderen kan de bloeddruk bij staande houding lager zijn dan in liggende of zittende houding (vooral bij ouderen).

Wat valt onder cardiovasculaire medicatie? - Chapter 17

Er zijn vier medicijngroepen tegen ritmestoornissen:

Het doel van anti-aritmica is om mechanismes uit te schakelen waardoor aritmische tachycardien ontstaan. Deze mechanismes zijn:

1. Verhoogde activiteit van pacemakercellen. Het doel van medicijnen die dit mechanisme remmen, is de herstelperiode verlengen of de depolarisatie verminderen.

2. Wegen waarlangs de impulsen zich herhalen. Impulsen kunnen in cirkels gaan lopen en daardoor een bepaald stuk myocard te vaak stimuleren, waardoor aritmie ontstaat. Door de herstelperiode te verlengen, wordt de cirkel van telkens herstimulatie doorbroken. Een andere manier om de cirkel te doorbreken is door de impuls als het ware kapot te maken, door aan te grijpen op de natrium kanalen. Op deze manier wordt fase 0 van depolarisatie geremd.

3. Getriggerde activiteit. Uitschakeling van dit mechanisme berust op onderdrukking van vroege en verlate na-depolarisatie.

Klasse I-a anti-aritmica

Door blokkade van de natriumkanalen, zorgen deze medicijnen ervoor dat een actiepotentiaal uit dooft en dus niet keer op keer een bepaald stuk weefsel kan stimuleren.

• Effect op ECG: Omdat deze medicijnen de geleidingssnelheid verkorten, de duur van de actiepotentiaal en de duur van repolarisatie verlengen, is het effect van klasse I-a medicijnen dat het QRS complex en het QT interval verlengd worden.

• Indicatie: I-a medicijnen worden oa gegeven bij boezemfibrilleren en ventriculaire tachycardie

• Quinidine blokkeert natrium kanalen maar heeft een verhoogde werking op conductie in de AV-knoop, dit stimuleert aritmie. Daarom wordt quinidine vaak gegeven in combinatie met een B-blokker. Oppassen als het wordt gegeven icm digoxine, want quinidine verhoogt serum digoxine waardes.

• Procainamide heeft zelfde effecten als quinidine maar verlengt niet de actiepotentiaal en dus ook niet het QTinterval. Kan via de mond, intraveneus of intramusculair worden toegediend.

• Dysopyramide heeft zelfde anti aritmische effecten als quinidine, maar minder gastro-intestinale bijwerkingen. Daarnaast verhoogt het niet de digoxine serum waardes. Wel heeft dysopyramide een verhoogd negatief inotropisch effect en moet er dus worden opgepast bij patiënten met ventriculaire systolische dysfunctie.

Klasse I-b anti-aritmica

Werken vooral op beschadigde of ischemische cellen. Ze grijpen, net als klasse I-a, aan op natrium kanalen, maar verkorten de actiepotentiaal en herstelperiode.

• Indicatie: klasse I-b anti-aritmica worden vooral gegeven bij ventriculaire tachycardie en aritmie die wordt veroorzaakt door digitalis toxicatie. Ze hebben nauwelijks effect op atriumcellen en worden dan ook niet voorgeschreven voor bv boezemfibrilleren.

• Lidocaine wordt vooral gegeven aan patiënten met ventriculaire aritmie die in het ziekenhuis loggen. Het wordt intraveneus gegeven. Bijwerkingen zijn duizeligheid, verwarring etc. Nauwelijks cardiale bijwerkingen.

• Mexiletine werkt hetzelfde als lidocaine, maar wordt oraal toegediend. Het wordt grotendeels gemetaboliseerd in de lever en de toediening met dus verlaagd worden bij patiënten met leverdysfunctie. Bijwerkingen: overgeven, obstipatie. Toxiciteit van het CZS; duizelingen, convulsies. Negatief inotroop effect. Bradycardie.

Klasse I-c anti-aritmica

Deze klasse blokeert natriumkanalen het sterkst. Ze verlagen de piek van de actiepotentiaal en de geleidingssnelheid in kamer, ventrikel, en Purkinje vezels. Bij patiënten met linker ventriculaire dysfunctie, kunnen klasse I-c anti-aritmica hartfalen uitlokken.

• Flecainide wordt goed opgenomen na orale absorptie. Het kan ventriculaire aritmie verergeren. Bijwerkingen zijn gerelateerd aan het CZS; verwarring, duizelingen.
• Propafenone werkt hetzelfde als flecainide en heeft daarnaast een lichte B-blokker werking. Orale absorptie. Het wordt in de lever gemetaboliseerd. Bijwerkingen: negatief inotroop effect, soms leidend tot hypotensie. Zwakke B-blokker werking kan tot vasoconstrictie leiden bij patiënten met astma.

Klasse II anti-aritmica

Zijn B-blokkers en worden voorgeschreven bij supraventriculaire en ventriculaire aritmie. Ze remmen de cardiale sympatische activiteit. Alle B-blokkers verlengen de herstelperiode van de AV-knoop. Daarom worden deze medicijnen voorgeschreven om de cirkel van impulsen hier te onderbreken. Daarnaast verlagen ze de zuurstofvraag van het myocard en verlagen myocardiale ischemie. Op het ECG is het PR-interval vaak verlengd.

• Indicatie: B-blokkers worden vooral voorgeschreven bij aritmie die wordt veroorzaakt door teveel catecholamines (bv bij fysieke inspanning) .

• Esmolol is cardioselectief en wordt intraveneus toegediend.

Klasse III anti-aritmica

Deze medicijnen verlengen de duur van een actiepotentiaal in Purkinje en ventriculaire spiervezels. Voornamelijk door fase 3 (repolarisatie) te remmen door K+ kanalen te blokkeren.

Amiodarone is een sterk anti-aritmicum. Het voornaamste doel is het verlengen van de actiepotentiaalduur en de herstelfase. Het heeft echter naast klasse III effecten, ook enigszins lijkende effecten op klasse I, II en IV.

Het elektrofysiologische effect is aangrijping op alledrie de mechanismes. Daarnaast heeft amiodarone een vasodilaterend effect. Het is eerste lijnsbehandeling bij ventrikelfibrilleren. Amiodarone heeft veel bijwerkingen. Enkele zijn: pulmonaire toxiciteit, symptomatische bradycardie en extreme verlenging van QT interval (leidend tot oa torsades de pointes)

Bij langdurige behandeling ontwikkelen patiënten soms hypothyreoidie. Amiodarone gaat interactie aan met Warfarine en Digoxine.

• Sotalol wordt gegeven bij supra- en ventriculaire aritmie.

• Bretylium tosylate wordt intraveneus toegediend en oa gegeven bij levensbedreigende ventriculaire tachycardie of fibrillatie.

• Ibutilide wordt ook intraveneus toegediend en gegeven tegen boezemfibrilleren. Bij extreme verlenging van QT interval kan torsades de pointes op treden.

• Dofetilide wordt oraal gegeven. Wordt uitgescheden door de nieren. Werkt ook door blokkering van kaliumuitstroom en verlengt dus het QT interval waardoor torsades de pointes een eventuele bijwerking kan zijn.

Klasse IV anti-aritmica

Deze klasse blokkeert de L-type calciumkanalen. Ze zijn het meest actief op plaatsen waar de actiepotentiaal voornamelijk afhankelijk is van calciuminstroom, zoals in de AV en SA knoop. De stijging van de actiepotentiaal wordt minder hoog en er is verlengde repolarisatie in de AV knoop. Gevolgen hiervan zijn:

• de hartslag daalt
• transmissie van snelle impulsen van de boezems naar de ventrikels via de AV knoop wordt minder, dus werkt tegen boezemfibrilleren
• impulsen die via de AVknoop telkens achter elkaar zorgen voor stimulatie worden onderbroken.

De meest bekende bijwerking van verapamil en diltiazem is hypotensie.

Adenosine

Dit is het meest effectieve medicijn tegen paroximale supraventriculaire tachcayrdie (PSVT). Het heeft vooral elektrofysiologische effecten op de SA en AVknoop. Door te binden aan speciale adenosine receptoren, worden kaliumkanalen geactiveerd. De verhoogde uitstroom van kalium zorgt voor hyperpolarisatie van het celmembraan, spontane depolarisatie van de SAknoop onderdrukkend en geleiding via de AVknoop vertragend. Daarnaast verlaagt het intracellulair cAMP, dit remt de calciuminstroom. Adenosine heeft een halveringstijd van 10 sec. Bijwerkingen zijn: hoofdpijn, pijn op de borst, bronchoconstrictie. Adenosine werkt competatief met methylxanthines (bv cafeïne). Mensen die deze substraten gebruiken, moeten een hogere dosis adenosine voorgeschreven krijgen.

• Medicatie volgens Waller: Classificatie van anti-arrythmische drugs volgens de Vaughan Williams classificatie gebaseerd op het effect dat zij hebben op de actie potentiaal.

• Klasse I: remmen Natrium kanalen en vertragen de stijging van fase 0. Ze worden ook wel membraan stabilisatoren genoemd.

  • Ia: Na kanaal blokkade en zorgen voor verminderde impulsgeleiding. Repolarisatie wrodt hierdoor verlengd, en de duur van de actie potentiaal. Ze blokkeren ook sommige K-kanalen. Op een ECG kan deze groep zorgen voor een verlengd QT-interval
  • Ib: produceren zwakke natrium kanaal blokkade en langzame impuls geleiding maar alleen in abnormaal weefsel (ischeamisch myocardium) heeft geen effect in gezond weefsel. Geen effect op de repolarisatie.
  • Ic: duidelijke Na-kanaal blokkade. En trage impulsgeleiding. Zwakker blokkade van enkele K currents.

• Klasse II: dit zijn de B-adrenoceptor antagonisten. Ze blokkeren de effecten van catecholamines op het hart. Ze reduceren de hartslag. Ook reduceren ze de spontane depolarisatie in fase 4 van sommige ectopische foci door indirecte blokkade van adrenoceptor geactiveerde Ca-kanalen.

• Klasse III: verlengen de duur van de actie potentiaal. Verhogen de absolute refractaire periode.

• Klasse IV: calcium kanaal antagonisten. Deze medicijnen hebben vooral effect op de L- type kanalen. Ze stabiliseren de fase 4 van de actiepotentiaal vooral in de AV-knoop.

Risicofactoren voor het ontstaan van drugs-geinduceerde tachycardieen

• Overmatige vermindering van de impulsgeleiding dat ontstaat bij blokkade van Na-kanalen.

• Overmatige verlenging van de actiepotentiaal vooral met als oorzaak blokkade van I(Kr), met generaties en afterdepolarisaties.

• Organische hartziekte, vooral ischeamische hartziekte, met vertraging van geleiding in het zieke myocard.

• Mutaties in genen die coderen voor kanalen die de transmembraan gradient van Na, K, en Ca reguleren. Deze mutaties bestaan in 5-10% van de mensen die torsades de pointes ontwikkelen wanneer zij zijn blootgesteld aan medicatie die het QT-interval verlengen.

Klasse Ia

Disopyramide, orale absorptie en intraveneus als het gewenste effect snel bereikt moet worden. Metabolisme in de lever zorgt ervoor dat er minder antiarrythmische activiteit is maar een grotere antimuscarine activiteit. Ongeveer de helft wordt onveranderd uitgescheiden in de urine.

Bijwerkingen: gastro-intestinale stoornissen, proarrythmische effecten, antimuscarine effecten, urine retentie droge mond en vaag zicht.

Procainamide, goed geabsorbeerd in de darmen, maar ook i.v. beschikbaar. De meerderheid van het medicament wordt onderandert uitgescheden door de nier, maar 40% wordt geacetyleerd in de lever. Korte halfwaardetijd.

Bijwerkingen: gastointestinale stoornissen, misselijk overgeven anorexie diarree, myocardiale depressie t.g.v. negatief inotroop effect, SLE syndroom met koorts uitslag, proarrythmische effecten.

Quinidine

Orale absorptie is zo goed als compleet en ongeveer 30% ondergaat first pass metabolisme.

Bijwerkingen: gastrointestinale stoornissen, misselijk overgeven anorexie diarree, cinchonisme (hoofdpijn, duizeligheid, vissusstoornissen, buikpijk opvliegers) myocardiale depressie t.g.v. negatief ionotroop effect, proarrythmische effecten.

Klasse Ib

Lidocaine, extensief first pass metabolisme naar een toxische metaboliet, gewoonlijk wordt het i.v. toegediend met een oplaaddosis en vervolgens een infuus. Het wordt extensief via de lever gemetaboliseerd in deltjes met kleine anti-arrythmische activiteit. Korte halfwaardetijd.

Bijwerkingen: misselijk en overgeven, CZS toxiciteit, convulsies, duizeligheid, bradycardie en proarrytmische effecten.

Mexilitine, bijna complete orale absorptie. Wanneer het effect snel gewenst is  i.v. Extensief metabolisme in de lever en lange halfwaardetijd.

Bijwerkingen: misselijk overgeven constipatie, CZS toxiciteit, tremor, confusie, ataxie, paraesthesie, convulsies, bradycardie en proarrythmische effecten. Myocardiale depressie.

Klasse Ic

Flecainide, complete orale absorptie. Maar i.v. is ook beschikbaar. Eliminatie via de nieren en door hepatisch metabolisme. Lange halfwaardetijd.

Bijwerkingen: misselijk braken, CZS toxiciteeti, slecht zicht, hallucinaties, depressie, convulsies, paraesthesie, ataxie, myocardiale depressie t.g.v. negatieve inotrope effecten, kan deels proarrythmatisch zijn na een recent myocardinfarct, wanneer het de mortaliteit kan verhogen.

Propafenone, zwakke Beta-adrenoceptor antagonistische activiteit. Orale absorptie is bijna compleet. Eliminatie door hydroxylatie. Halfwaardetijd is dosisafhankelijk en langer in langzame metaboliseerders van CYP2D6 substraten.

Bijwerkingen: misselijk hoofdpijn overgeven diarre bittere smaak, CZS toxiciteit, negatief inotroop effect  hypotensie. Zwakke B-adrenoceptor antagonist activiteit kan zorgen voor bronchoconstrictie bij patiënten met asthma, antimuscarine effecten zoals urine retentie, droge mond en slecht zicht, proarrythmishce effecten.

Klasse II

Bètablokkers

De Beta1-adrenoceptor antogonistische activiteit is verantwoordelijk voor het therapeutische effect in deze klasse. Meest voorgeschreven medicamenten zijn: etenolol en propanolol. Esmolol is een super kort werkende B1-adrenoceptor selectieve stof die via een bolus infuus wordt gegeven (halfwaardetijd is 9 min) en wordt gebruikt bij de behandelingen van arrythmieen.

Klasse III

Amiodarone, heeft nonspecifieke anti-arrythmische werkingen. Het heeft eenzelfde effect als Ib, doordat het ook inwerkt op de Na-kanalen, ook werkt het als een klasse II medicament doordat het een B-blokker werking heeft. En ook heeft het klasse IV eigenschappen doordat het calcium kanalen blokkeert. Amiodarone wordt compleet oraal geabsorbeerd. Metabolisme in de lever zorgt voor het ontstaan van de actieve metaboliet.

Bijwerkingen: gstrointestinale stoornissen, reversibele microdeposities in de cornea, kan problemen geven met snachts rijden, Door jood kan het zorgen voor thyrotoxicose in 1/3 van de gebruikers. Remming van thyroxine  triidothyronine kan hypothyreoidie tot gevolg hebben. Functie van de schildklier moet elke 6 maanden worden gecontroleerd.

Fotosensitieve huiduitslagen, periferen neuropathie of myopathie, hepatitis en cirrose, progressieve pneumonitis of longfibrose bij alngdurig gebruik, proarrythmische effecten, drug interacties. Omdat Amidarone geen negatieve inotrope effecten kent, is het veilig om dit middel voor te schrijven bij patiënten met hartfalen.

Bretylium tosilate, wordt gegeven in levensbedreigende ventriculaire arrythmien of wanneer andere medicamenten hebben gefaald. Bretylium conentreerd zich in de terminale adrenerge zenuwen en produceerd zo een myocardiale adrenerge zenuwblokkade.

Orale absorptie is slecht en daarom wordt dit medicijn intraveneus toegediend. Excretie is onveranderd via de nieren en de halfwaardetijd is gemiddeld.

Bijwerkingen: hypotensie, misselijk en braken na snelle intraveneuze injectie

Sotalol, voor de behandeling van significante ritmestoornissen. Non selectieve Beta-adrenoceptor antagonist met klasse III eigenschappen. Complete absorptie vanuit de darmen en excretie is onveranderd via de urine. Gemiddelde halfwaardetijd.

Klasse IV

Calcium kanaal antagonisten, verapamil (i.v. maar niet geven bij iemand die ook al een Beta-blokker slikt vanwege de kans op een myocardiale depressie en AV-blok) en diltiazem hebben antiarrythmische activiteit.