Casuïstiekvragen over praktische geneeskunde

Dit zijn algemeen bruikbare oefenvragen die betrekking hebben op diverse klachten en ziektebeelden. Aan de hand van casussen, worden de klachten getoetst.

Casus: “Urineweginfecties”

Een 9-jarig meisje is naar de kinderarts is verwezen wegens secundaire incontinentie. Op haar 3e levensjaar is zij continent geworden. Sinds een jaar heeft zij weer ‘ongelukjes’ waarbij zij in haar broek plast. Het valt op dat zij weinig naar het toilet gaat en grote porties plast. Sinds een aantal weken is ook haar loopgedrag veranderd. Zij struikelt meer en kan tijdens gymnastiek niet meer rennen of op haar hakken staan.

Vraag 1: Wanneer een blaasecho wordt gemaakt blijkt Esther een blaasresidue te hebben van 100 ml na mictie. Bij welke aandoening past dit klachtenpatroon?

1. habituele obstipatie

2. seksueel misbruik

3. tethered cord

4. Wilms tumor

Je bent huisarts. Een 55- jarige patiënt komt op je spreekuur met ongewenst urineverlies. Zij heeft deze klachten sinds een jaar of twee en klaagt met name over het feit dat zij urine verliest bij sporten, hoesten niezen en persen.

Vraag 2: Hoe noem je deze vorm van incontinentie?

1. continue incontinentie

2. overloop incontinentie

3. stress incontinentie

4. urge incontinentie

Casus: “Hoofdpijn”

Een 40-jarige docente krijgt tijdens een drukke les van het ene moment op het andere ondraaglijke hoofdpijn. Zij is bekend met migraine, maar deze hoofdpijn is veel malen ernstiger en ook anders van karakter. Zij maakt de les nog af, maar gaat daarna naar de huisarts. Op dat moment zijn de klachten duidelijk afgenomen.

Vraag 1: Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

Vraag 2: Noem vijf middelen die kunnen worden gebruikt bij de behandeling van migraine aanvallen (doseringen zijn niet nodig, toedieningsvorm wel).

Vraag 3: Noem vier middelen die kunnen worden gebruikt als profylactische therapie bij migraine. (Doseringen zijn niet nodig.)

Je bent neuroloog. Een 40-jarige vrouw die al jaren bekend is met migraine wordt door haar huisarts naar jou verwezen omdat ze de laatste maanden twee tot vier migraine aanvallen per week heeft die steeds langer duren, namelijk minstens een dag. Tussen de aanvallen door houdt ze last van zeurende hoofdpijn. Ze slikt al maanden 6-8 tabletten paracetamol per dag maar daar heeft ze nauwelijks baat meer bij.

Vraag 4: Wat dien je patiënt te adviseren?

1. Om geen paracetamol meer te gebruiken.

2. Om codeïne toe te voegen aan de paracetamol.

3. Om profylactisch propranolol te gaan gebruiken.

4. Om paracetamol te vervangen door sumatriptan.

Casus: “Braken”

Een 1 week oude mannelijke zuigeling presenteert zich op de polikliniek met frequent spugen. Dit spugen lijkt in frequentie toe te nemen. Het kind ontvangt borstvoeding. Bij lichamelijk onderzoek zie je een alerte zuigeling met een fontanel is niveau. Hij heeft licht icterische sclerae. Er wordt geen koorts gemeten. In de differentiaaldiagnose worden de volgende diagnosen overwogen:

1. coeliackie

2. galactosaemie

3. urineweginfectie

Vraag 1: Welke diagnosen zijn terecht opgenomen in de DD?

1. 1 en 2

2. 1 en 3

3. 2 en 3, want coeliackie kan pas optreden als er op flesvoeding is overgegaan.

4. 1, 2 en 3

Je bent arts-assistent kindergeneeskunde. Een 5 maanden oude zuigeling, die zich met zijn ouders presenteert op de polikliniek kindergeneeskunde met spugen. Hij spuugt dagelijks, zowel in aansluiting aan als enige tijd na de voeding. De hoeveelheid is enkele mondjes per keer. Wat terugkomt, omschrijven ouders als melk of water met daarin witte brokken. Bij lichamelijk onderzoek is het kind vrolijk en lacht je toe. Hij groeit qua lengte en gewicht volgens de +1 SD. Schedelomtrek is van -1SD gegroeid naar 0SD. Hij heeft een wat pruttelende ademhaling en af en toe hoor je hem hoesten. Met een van de hoestbuien komt wat melk terug. Hij heeft
geen koorts of huiduitslag. Buikpalpatie is zonder afwijkingen. Je maakt een differentiaaldiagnose en formuleert een werkdiagnose.

Vraag 2: Welk onderzoek dient te worden aangevraagd, passend bij de werkdiagnose die het hoogst in de DD staat?

1. CT-hersenen wegens verdenking hersentumor

2. echo buik wegens verdenking darm volvulus

3. pH-metrie wegens verdenking gastro-oesophageale reflux

4. X-thorax wegens verdenking aspiratie pneumonie

Je bent kinderarts. Een 22-jarige vrouw komt met haar 5 maanden oude zuigeling naar je spreekuur. Zij is niet tevreden over de gezondheid van haar kind. Het ging goed totdat zij van borstvoeding naar flesvoeding overging. Eerst vertoonde het kind wat onrustig gedrag, daarna toenemend huilen en vaak spugen.

Vraag 3: Welke diagnose is het meest waarschijnlijk?

1. Coeliakie

2. galactosemie

3. koemelkeiwit overgevoeligheid

4. lactose intolerantie
    

Casus: “Otitis”

Je bent arts op de Spoedeisende Hulp. Je ziet een 2-jarig meisje die met haar moeder de spoedeisende hulp bezoekt in verband met acuut ontstane hoge koorts en oorpijn. De klachten zijn ongeveer drie uur gaande en het kind gilt het uit van de pijn. Bij lichamelijk onderzoek stel je de diagnose acute otitis media.

Vraag 1: Wat is het correcte beleid in deze situatie?

1. Alleen pijnstilling toedienen.

2. Alleen antibiotica toedienen.

3. Alleen paracentese toedienen.

4. Zowel antibiotica, pijnstilling als paracentese toedienen.
    

Vraag 2: Otitis media komt in een aantal vormen voor, meestal is de prognose gunstig. Welke casus heeft op papier de beste prognose voor spontaan herstel?

1. 6-jarige jongen met IgA deficiëntie.

2. 6-jarige jongen met juveniele reumatoïde artritis.

3. 6-jarige jongen, jongste van vijf kinderen.

4. 6-jarige jongen met syndroom van Down.

    

Vraag 3: Acute otitis media en mastoïditis kennen een aantal gevolgen en complicaties. Welk van de onderstaande afwijkingen is niet een gevolg van acute otitis media of mastoïditis?

1. Meningitis

2. N VII parese

3. perceptief gehoorverlies

4. tympanosclerose.

Je bent huisarts. Een 5-jarig meisje komt met haar vader op het spreekuur in verband met chronische verkoudheid, sinds 3 maanden. De juffrouw op school denkt dat ze niet goed hoort. Ze heeft geen oorpijn en geen looporen. Ze is niet allergisch. Ze is 3 maanden geleden voor het eerst naar de basisschool gegaan. Je kijkt in het oor en ziet een beeld dat goed kan passen bij otitis media met effusie (OME).

Vraag 4: Wat is het aangewezen beleid op dit moment?

1. een kuur met antibiotica en decongestiva van de neus

2. je verwijst het kind voor adenotomie en buisjes

3. neus spoelen met fysiologisch zout
    

Casus: “Artritis”

Je bent huisarts. Een man van 70 jaar verzoekt een spoedvisite in verband met sinds 1 dag een dikke, rode, warme knie. Hij is sinds 10 jaar bekend met hypertensie en diabetes mellitus. Hij gebruikt hiervoor plastabletten en insuline. Af en toe heeft hij wel eens pijnklachten in zijn grote teen, maar knieklachten heeft hij nog nooit gehad. Bij de patiënt aangekomen zie je een matig zieke man met een temperatuur van 38.4 graden Celsius. Er is sprake van een gezwollen knie met
warmte en duidelijke roodheid.

Vraag 1: Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak van de dikke knie?

1. artritis psoriatica

2. hydrops knie door artrose

3. jicht artritis

4. septische artritis

Tijdens je werk als poortarts op de afdeling Spoedeisende Hulp zie je een 35-jarige vrouw met een sinds 2 dagen bestaande pijnlijke, dikke rechter knie. Zij heeft lichte temperatuursstijging gemeten tot maximaal 37.8 graden Celcius. Er is geen sprake van een trauma geweest. Wel heeft ze een week voor het ontstaan van de knieklachten op vakantie in Tunesië een salade met kip gegeten. Ongeveer 1 dag hierna heeft zij gedurende 2 dagen waterdunne diarree gehad. Dit is nu helemaal over. Zij heeft eerder nooit gewrichtsklachten gehad.

Vraag 2: Welke diagnose is op dit moment het meest waarschijnlijk?

1. Jicht

2. reactieve artritis op basis van een E-coli infectie

3. reactieve artritis op basis van een salmonella infectie

4. septische artritis

Vraag 3: Welke van de onderstaande mogelijkheden past het best bij het klinisch beeld van Reumatoide Artritis?

1. asymmetrische oligo-artritis van knie en enkel

2. mono-artritis van MTP 1 gewricht

3. symmetrische artritis van DIP gewrichten aan de vingers

4. symmetrische artritis van PIP gewrichten aan de vingers

Vraag 4: Bij Reumatoide Artritis is het belangrijk vroeg in het ziektebeeld een krachtige behandeling te starten. Vaak wordt hiervoor een combinatie van verschillende medicamenten gebruikt. Een bekende combinatie is het zogenaamde O’Dell schema. Uit welke combinatie van medicijnen bestaat dit O’Dell schema?

1. MTX en ciclosporine

2. MTX, SSZ en hydroxychloroquine

3. prednisolon en methotrexaat (MTX)

4. prednisolon en Sulfasalazine (SSZ)

    

Casus: “Hartkloppingen”

Je bent huisarts. Een 20-jarige student bezoekt je spreekuur in verband met hartkloppingen. Bij navraag blijkt het hart dagelijks meerdere keren over te slaan. Hij krijgt dan een licht gevoel in het hoofd en wordt er erg nerveus van. Soms gaan de klachten gepaard met steken in de borst. Bij onderzoek heeft hij een regelmatige pols van 80 slagen per minuut. Zijn bloeddruk is 120/80 mmHg. Bij auscultatie van het hart hoor je een luide eerste en een zachtere tweede harttoon, geen souffles.

Vraag 1: Wat is het aangewezen beleid?

1. Een ECG maken om ernstige pathologie uit te sluiten.

2. Rustig aan doen, met doorspreken van leefstijladviezen.

3. Een holterregistratie om hartafwijkingen tijdens klachten vast te leggen en te kunnen beoordelen.

4. Verwijzing naar een cardioloog (geen spoed) voor verdere analyse gezien je bevindingen bij lichamelijk onderzoek.
    

Je bent dienstdoend cardioloog op de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH) van het Erasmus MC. Een 25-jarige vrouw wordt door haar echtgenoot binnengebracht omdat ze plotseling last heeft gekregen van snelle hartkloppingen. Er wordt onmiddellijk een ECG geregistreerd. Je beoordeelt het ECG en constateert een “re-entry” tachycardie. Je vraagt aan de twee coassistenten die met je meekijken wat het mechanisme van een “re-entry” tachycardie is.Hun antwoorden zijn:

1. Een electrisch circuit met daarin zowel een snel als langzaam geleidend traject, waardoor de electrische prikkel in stand gehouden wordt en blijft ronddraaien.

2. Een electrisch circuit met daarin een kortstondig geleidingsblok in 1 richting, waardoor de electrische prikkel kan gaan ronddraaien.

Vraag 2: Welke van deze uitspraken is of welke zijn juist?

1. alleen 1

2. alleen 2

3. 1 en 2

4. geen

Je bent huisarts. Een jonge vrouw van 18 jaar bezoekt je spreekuur omdat ze sinds een aantal weken last heeft van plotselinge snelle regelmatige hartkloppingen, waarbij het haar vriend opvalt dat er tijdens de klachten sterke kloppingen in haar hals te zien zijn.

Vraag 3: Welke ritmestoornis is zeker niet de oorzaak van de klachten van deze vrouw?

1. AV-Nodale tachycardie

2. atriale tachycardie

3. atriumfibrillatie

4. ventriculaire tachycardie

Een 24-jarige student bezoekt je spreekuur omdat hij sinds enkele weken last heeft van snelle onregelmatige hartkloppingen die vooral ’s nachts en in rust optreden. Soms voelt hij zich er een beetje kortademig bij. De aanvalletjes duren meestal korter dan een half uur. Een 12-afleidingen ECG (zonder klachten) is normaal.

Vraag 4: Wat is het meest specifieke kenmerk van een supraventriculaire tachycardie?

1. de aanvallen duren meestal korter dan één uur

2. plotseling begin en einde

3. plotseling begin en geleidelijk verdwijnen

4. polyurie na de tachycardie

Vraag 5: Bij verder navragen treden de klachten van hartkloppingen vooral op in de weekends. Wat is de belangrijkste vraag die vervolgens aan Harry Klop moet worden gesteld?

1. of de aanvallen kunnen worden beëindigd door diep zuchten

2. of de aanvallen kunnen worden geprovoceerd door hoesten

3. of er tijdens de aanval kloppingen in de hals optreden

4. of hij veel alcohol gebruikt
    

Casus: “Schildklieraandoeningen“

Vraag 1: Hoe presenteert zich meestal het gedifferentieerde schildkliercarcinoom?

1. als een autonome nodus

2. als een nontoxische nodus

3. met primaire hyperthyreoïdie

4. met primaire hypothyreoïdie

Je bent endocrinoloog. Je verricht bij een 30-jarige vrouw een cytologische punctie van een nodus van de schildklier. De punctie laat het beeld zien van een folliculaire proliferatie. Patiënte wordt geopereerd. Na de operatie blijkt er sprake te zijn van een veelvoorkomende maligniteit bij het MEN II syndroom.

Vraag 2: Welke maligniteit is dit?

1. anaplastisch schildkliercarcinoom

2. folliculair schildkliercarcinoom

3. medullair schildkliercarcinoom

4. papillair schildkliercarcinoom

Casus: “Psychische klachten”

Vraag 1: Noem drie psychiatrische stoornissen die vaak voorkomen bij dyslexie.

Je bent kinder- en jeugdpsychiater en je ziet een 9-jarige jongen, die niet goed is in rekenen. Daardoor wordt vermoed dat hij wellicht niet zo intelligent is, maar bij onderzoek blijkt zijn totale IQ 110 te bedragen. Het verbale IQ is 100, met een uitschieter naar onder op de subtest Rekenen binnen de verbale component van het IQ: op de subtest Rekenen scoort hij 1,5 standaarddeviatie onder het gemiddelde.

Vraag 2: Wat is een juiste conclusie?

1. Er is sprake van ADD.

2. Er is sprake van dyscalculie.

3. Er is sprake van een verstandelijke beperking.

4. Er is sprake van een verbaal probleem.

Je bent kinder- en jeugdpsychiater. Op je spreekuur komt een 5-jarige jongen met zijn moeder voor nadere diagnostiek. Na je onderzoek concludeer je dat bij de jongen sprake is van ADHD.

Vraag 3: Wat is volgens de huidige klinische consensus de eerste behandelstap bij deze patiënt?

1. moeder aanmelden voor oudertraining

2. psycho-educatie

3. voorschrijven methylfenidaat (Ritalin)

4. voorschrijven pipamperon (Dipiperon)

De verwijzende collega heeft bij deze jongen al psycho-educatie aan ouders en de leerkracht gegeven, gecombineerd met adviezen. Dit had echter onvoldoende effect, terwijl de jongen ernstig beperkt is in het functioneren door zijn ADHD.

Vraag 4: Wat is het beleid in eerste instantie?

1. medicamenteuze behandeling met atomoxetine

2. medicamenteuze behandeling met methylfenidaat

3. niet-medicamenteuze behandeling in de vorm van ambulante schoolbegeleiding

4. niet-medicamenteuze behandeling in de vorm van oudertraining.

Je bent kinder- en jeugdpsychiater. Van een collega krijg je een meisje van 12 jaar verwezen met als diagnose ADHD van het overwegend aandachtsgestoorde type (ook wel ADD genoemd), voor verdere behandeling.

Vraag 5: Wat zijn de te verwachten symptomen gezien bovenstaande diagnose?

1. aandachts-/concentratieproblemen en geen hyperactiviteit/ impulsiviteit, symptomen alleen op school.

2. aandachts-/concentratieproblemen en geen hyperactiviteit/ impulsiviteit, symptomen zowel thuis als op school.

3. aandachts-/concentratieproblemen en eventueel ook enige hyperactiviteit/impulsiviteit, symptomen alleen thuis.

4. aandachts-/concentratieproblemen en eventueel ook enige hyperactiviteit/impulsiviteit, symptomen zowel thuis als op school.

Casus: “Fracturen”

Vraag 1: Tot welk type fractuur behoort een mediale collumfractuur?

1. diafysaire fractuur

2. extracapsulaire fractuur

3. intracapsulaire fractuur

4. metafysaire fractuur

Vraag 2: Welke factor kan in het algemeen als een risicofactor voor een heupfractuur worden beschouwd?

1. diabetes mellitus

2. mannelijk geslacht

3. overgewicht

4. verblijf in een verpleeghuis

Vraag 3: Afhankelijk van ernst en complicaties worden fracturen op verschillende manieren behandeld. Hoe wordt een ongecompliceerde polsfractuur meestal behandeld?

1. alleen gips

2. alleen operatie

3. reponeren en operatie

4. gesloten reponeren en gips.

Een 40-jarige vrouw valt en heeft hierna pijn in haar rechter heup. Ze kan het rechter been niet meer belasten. Voorheen had ze geen klachten. Bij onderzoek is het rechter been verkort en ligt in exorotatie. Een röntgenfoto toont een gedisloceerde mediale collum femoris fractuur.

Vraag 4: Wat is de behandeling van keuze?

1. bedrust met tractie

2. repositie en osteosynthese

3. onbelast lopen met krukken

4. plaatsen van een heupprothese

Casus: “Pols- en armklachten”

Je bent dienstdoend arts op de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH). Je ziet een 20-jarige man die tijdens het voetballen op zijn rechter uitgestoken hand gevallen is. Hij heeft flinke pijn in zijn pols. Bij lichamelijk onderzoek is er een matige zwelling aan de radiale zijde van de pols, lokale drukpijn net distaal van de processus styloideus radii. Je vermoedt een fractuur van het os scaphoideum.

Vraag 1: Welk aanvullend onderzoek is het eerst geïndiceerd?

1. Computer Tomografie van de rechter pols

2. Magnetische Resonantie onderzoek van de rechter pols

3. Posterior Anterior en laterale röntgenfoto van de rechter pols

4. Technetium-99 skeletscintigrafie

Je bent neuroloog. Een 40-jarige vrouw komt op je spreekuur met sinds drie weken pijn in de linker arm. De pijn zit in de schouder en de extensorzijde van de bovenarm. De linker onderarm voelt vreemd tintelend aan en de wijs- en middelvinger zijn dovig. Bij onderzoek vind je beperkte rotatie van de nek naar links, geringe zwakte van de m. triceps brachii, een subjectief doof gevoel in de duim en een verlaagde triceps reflex. De klachten van patiënte passen bij een radiculopathie.

Vraag 2: Welke wortel is waarschijnlijk aangedaan?

1. C5

2. C6

3. C7

4. C8

Vraag 3: De klachten worden mogelijk verklaard door een cervicale hernia nuclei pulposi (HNP). Je vraagt daarom een MRI van de cervicale wervelkolom aan. Tussen welke wervels zal een eventuele HNP zich bevinden?

1. tussen C4 en C5

2. tussen C5 en C6

3. tussen C6 en C7

4. tussen C7 en C8 

Casus: “Zwangerschap”

Een vrouw komt voor haar eerste zwangerschapscontrole bij 16 weken zwangerschapsduur. Zij heeft een blanco voorgeschiedenis. Het is haar eerste zwangerschap. Zij heeft geen klachten. Haar bloeddruk is (bij herhaling) 160/100 mmHg.

Vraag 1: Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. chronische hypertensie

2. gesuperponeerde pre-eclampsie

3. pre-eclampsie

4. zwangerschapshypertensie

Een vrouw, 23 jaar, bevalt in het ziekenhuis bij een zwangerschapsduur van 32 weken. De zwangerschap wordt gecompliceerd door hypertensie. Ook is er sprake van geringe proteïnurie. De baby, een jongetje, is behalve prematuur ook dysmatuur. De placenta wordt geïnspecteerd.

Vraag 2: Drie beweringen zijn:

1 De navelstreng bestaat uit drie vaten, zijnde twee arteriën en één vene.
2 De navelstreng bestaat uit drie vaten, zijnde twee venen en één arterie.
3 De navelstreng bestaat uit twee vaten, zijnde één vene en één arterie.

Welke bewering is juist?

1. 1

2. 2

3. 3

Je werkt als arts op de Spoedeisende Hulp van een ziekenhuis. Een 36-jarige primigravida is 32 weken zwanger en komt op de SEH vanwege bovenbuikpijn, misselijkheid en zuurbranden. Zij maakt geen zieke indruk. Haar bloeddruk is 160/105 mm Hg. Haar bloeddruk bij eerste controle tijdens het eerste trimester van de zwangerschap was 140/90 mm Hg. Thans is er proteinurie (2+ met albustix). De foetus lijkt goed gegroeid.

Vraag 3: Wat is een juiste waarschijnlijkheidsdiagnose?

1. chronische hypertensie

2. gesuperponeerde pre-eclampsie

3. pre-eclampsie

4. zwangerschapshypertensie
    

Casus: “Postmenopauzaal bloedverlies”

Een 59-jarige vrouw is verwezen naar de polikliniek gynaecologie wegens postmenopauzaal bloedverlies. Zij is sinds haar 53e levensjaar in de menopauze. Een uitstrijkje was al door de huisarts gemaakt en liet een PAP I uitslag zien. Uit de verdere anamnese blijkt dat zij vroeger een onregelmatige cyclus had en dat zij behandeld is voor haar kinderwens. Zij weet echter niet meer precies wat voor tabletten zij daarvoor gebruikte. Zij is met behulp van die medicatie vijf keer zwanger geworden en heeft drie kinderen gebaard. Verder is zij goed gezond en gebruikt geen medicatie. Je onderzoekt haar, bij gynaecologisch onderzoek zijn er geen bijzonderheden.

Vraag 1: Wat voor aanvullend onderzoek is het meest relevant voor deze patiënte?

1. abdominale echografie

2. CT-scan

3. MRI scan

4. vaginale echografie
    

Stel je voor dat er bij deze 59-jarige vrouw sprake is van een endometriumcarcinoom in een beginstadium I, en de tumor is oestrogeen en progesteronreceptor positief. Er wordt vervolgens een uterusextirpatie met bilaterale salpingooophorectomie verricht.

Vraag 2: Wat is bij benadering de 5e jaars overleving voor deze patiënte?

1. bij benadering 20%

2. bij benadering 40%

3. bij benadering 60%

4. bij benadering 80%
    

Vraag 3: Wat is de definitie van postmenopauzaal bloedverlies?

1. Vaginaal bloedverlies dat optreedt een jaar na de laatste menstruatie.

2. Vaginaal bloedverlies dat optreedt een jaar na de laatste menstruatie na het 50e jaar.

3. Vaginaal bloedverlies na de gemiddelde menopauze leeftijd in Nederland, het 52e jaar, dus vanaf het 52e jaar.

4. Elk bloedverlies, uit rectum, blaas of vagina nadat patiënte optredend 1 jaar na de laatste menstruatie.

Vraag 4: Wat is de meest voorkomende oorzaak voor postmenopauzaal bloedverlies?

1. cervix poliep

2. endocervicale poliep

3. endometrium carcinoom

4. normaal of inactief endometrium

Er bestaat een relatie tussen de leeftijd en postmenopauzaal bloedverlies. De incidentie van postmenopauzaal bloedverlies neemt met de leeftijd af terwijl de incidentie van endometrium carcinoom met het stijgen van de leeftijd toeneemt. Bovendien bestaat er een relatie tussen bepaalde ziektebeelden en het optreden van endometrium carcinoom.

Vraag 5: Welke specifieke ‘ziekte’ bij deze vrouw doet de kans op endometrium carcinoom bij haar toenemen?

1. Endometriose

2. hypogonadotroop hypogonadisme

3. polycysteus ovarium syndroom (PCOS)

4. prematuur ovarieel falen (POF)

Casus: “Diabetes mellitus”

Je bent huisarts. Op je spreekuur komt een 70-jarige man voor de controle van zijn diabetes mellitus, type II. Bij deze controle is het HbA1c 8% en het nuchter
bloedglucose 8 mmol/l.

Vraag 1: Wat is een correcte uitleg aan de patiënt over wat deze uitslag betekent?

1. “Gezien de laboratorium uitslagen heb ik het vermoeden dat u uw medicijnen niet gebruikt, klopt dat?”

2. “Gezien de laboratorium uitslagen heb ik het vermoeden dat u zich regelmatig niet aan uw dieet houdt, klopt dat?”

3. “Het is belangrijk dat de nuchtere bloedsuiker normaal is, over 3 maanden komt u maar terug voor controle.” 

4. “Uw HbA1c is te hoog, maar omdat de nuchtere bloedsuiker normaal is zullen we het HbA1c de volgende week nog eens over meten. “
    

Je bent internist, en ziet een patiënt van wie je vermoedt dat deze diabetes mellitus heeft. Om deze diagnose te kunnen stellen overweeg je een test uit te voeren.

Vraag 2: Vier mogelijke testen zijn:

1. De glucose tolerantietest.

2. De nuchtere glucagontest.

3. Het meten van een nuchtere bloedglucose concentratie.

4. Het meten van een niet-nuchtere bloedglucose concentratie.

Met welke test kan de diagnose diabetes mellitus niet gesteld worden?

1. 1

2. 2

3. 3

4. 4

Je meet bij een patiënt een nuchtere bloedsuiker van 7.2 mmol/L.

Vraag 3: Welke bewering over een gestoorde nuchter glucose waarde (Eng: impaired fasting glucose) is juist?

1. Patiënten met een gestoorde nuchtere glucose waarde hebben een verhoogd risico op hartvaatziekten.

2. Je spreekt van een gestoorde nuchtere glucose waarde als de glucose spiegel tussen de 7.0 en 7.8 mmol/L is.

3. Patiënten met een gestoorde nuchtere glucose waarde hebben maar een kleine kans om in de volgende 10 jaren diabetes mellitus te krijgen.

4. Patiënten met een gestoorde nuchtere glucose waarde dienen op antilichamen tegen de eilandjes van Langerhans getest te worden om zo diabetes mellitus vroeg op te sporen.

Casus: “Duizeligheid”

Op het spreekuur in je huisartsenpraktijk verschijnt een dame van 62 jaar met sinds twee weken bestaande aanvallen van zeer hevige draaiduizeligheid. De aanvallen komen met name in bed voor en het is haar opgevallen dat ze opgewekt worden wanneer ze zich op zijn linker zijde draait. Je verricht de proef van Dix-Hallpike naar links. De proef is positief met een kenmerkende nystagmus.

Vraag 1: Welk onderstaand kenmerk is niet typisch voor BPPD van het linker posterior
kanaal?

1. 10 seconden latentietijd

2. 20 seconden duur

3. Gegenläufigkeit / reversal na overeind komen

4. uitputbaarheid bij de derde test

5. verticale down-beat nystagmus

Je bent huisarts. Een 72 jarige vrouw is over een stoeptegel gevallen en heeft vanwege hoofdpijnklachten een tijd op bed gelegen. Nadat ze drie dagen later is gaan mobiliseren klaagt ze over duizeligheid. De duizeligheid betreft een draaiduizeligheid die ontstaat bij overeindkomen en bij het gaan liggen. Het houdt dan maximaal een minuut aan. Bij onderzoek is de bloeddruk zittend en staand normaal. Patiënt is helder en adequaat en er zijn geen focale neurologische afwijkingen. Bij de kiepproeven geeft patiënt aan draaiduizelig te zijn en treedt er kortdurend een horizontaal-rotatoire nystagmus op.

Vraag 2: Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Benigne Paroxismale Positieduizeligheid [= BPPD]

2. neuritis vestibularis

3. subduraal hematoom

4. ziekte van Ménière

Vraag 3: Je krijgt als KNO-arts regelmatig te maken met patiënten met de klacht duizeligheid. Welke van de onderstaande methoden levert de belangrijkste bijdrage in de diagnostiek naar duizeligheid?

1. een gesprek met een familielid van de patiënt

2. een uitvoerige gestructureerde anamnese

3. een volledig lichamelijk onderzoek

4. electronystagmografisch onderzoek (ENG)

5. radiologisch onderzoek

Bij een 43-jarige patiënt in je KNO-praktijk heb je de diagnose neuritis vestibularis gesteld.

Vraag 4: Waardoor wordt dit ziektebeeld wordt gekenmerkt?

1. behoud van de functie van de nervus vestibularis superior

2. een enkele, heftige aanval van vertigo

3. een normale calorische reactie bij ENG-onderzoek

4. herhaaldelijke ernstige aanvallen van vertigo

5. zeer hinderlijk oorsuizen

Je bent KNO-arts. Op je spreekuur verschijnt een man van 55 jaar met sinds enkele maanden bestaande duizeligheidsklachten. Je neemt een grondige anamnese af en onderzoekt hem. Een van de testen die je zou kunnen gebruiken is de head-thrust-test ofwel hoofd-impuls-test.

Vraag 5: Wat of welke functie wordt met de head-thrust-test onderzocht?

1. de gladde oogvolgbewegingen

2. de nauwkeurigheid van de saccaden

3. de vestibulo-oculaire reflex

4. de vestibulo-spinale reflex

    

Casus: “Hoesten”

Je bent huisarts. Op je spreekuur komt een 58-jarige vrouw die zich presenteert met rood pijnlijk oogwit, bloedneuzen, kortademigheid, hemoptoe en rode urine.

Vraag 1: Welke diagnose is het meest waarschijnlijk?

1. chlamydia psitacci

2. duivenmelkerslong

3. ziekte van Takayashu

4. ziekte van Wegener

Je bent internist in opleiding. Een 36-jarige vrouw wordt met spoed opgenomen in verband met bloed ophoesten. Op de thoraxfoto zie je streperige tekening over beide ondervelden. Daarnaast heeft zij proteïnurie, hematurie en een gestoorde nierfunctie.

Vraag 2: Vier aandoeningen van de nier zijn:

1. acute tubulus necrose

2. ziekte van Wegener

3. anti-GBM glomerulonefritis

4. membraneuze glomerulonefritis

Welke aandoeningen van de nieren horen bovenaan in de DD te staan?

1. 1 en 2

2. 2 en 3

3. 3 en 4

4. 4 en 1
    

Je bent huisarts. Laila, een 3-jarig meisje bezoekt met haar moeder je spreekuur wegens hoestklachten vooral in samenhang met virale infecties. Moeder bemerkt
tijdens een dergelijke episode een zagende ademhaling met af en toe een piep tijdens de uitademing. Ongeveer 1 keer per 2 maanden heeft het kind ruim een week hoestklachten en slaapt dan slecht. Klachten lijken vooral in de avond- en nachturen het meest uitgesproken. Familieanamnese is positief voor eczeem, hooikoorts en astma.

Vraag 3: Wat is het aangewezen beleid?

1. flixotide inhalatie onderhoud

2. formeterol inhalatie tijdens verkoudheid

3. montelukast per os onderhoud

4. salbutamol inhalatie tijdens verkoudheid.

Casus: “Macroscopische hematurie”

In de onderstaande tentamenvragen gaat het vrijwel altijd over pijnloze macroscopische hematurie en dus niet i.c.m. een zeurend gevoel in de onderbuik zoals in deze casus.

Je bent huisarts. Op je spreekuur komt een 65-jarige man met klachten over bloed in de urine. Sinds gisteren is de urine diep wijn rood en er worden veel stolsels
uitgeplast. Er zijn verder geen plasklachten. Patiënt heeft altijd in de haven gewerkt als opzichter. Hij gebruikt een mild diureticum voor de bloeddruk, maar is verder gezond. Hij rookt al 45 jaar een pakje per dag. Hij drinkt 4 pilsjes per dag. Drugs heeft hij nooit gebruikt. Er zijn verschillende risicofactoren voor blaaskanker aan te wijzen.

Vraag 1: Welk gegeven is geen risicofactor voor blaaskanker?

1. 65 jaar

2. drinker

3. man

4. roker

Je voert lichamelijk onderzoek uit. De longen zijn schoon en de buik is soepel. Bij rectaal toucher palpeer je een lege ampul met normaal rectaal slijmvlies. De prostaat
is met een geschat volume van 50 gram wat vergroot en je palpeert een kleine nodus diep in de prostaat ter linker zijde. Het uitwendig genitaal is niet afwijkend.

Vraag 2: Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak van de forse pijnloze macroscopische hematurie?

1. Blaaskanker

2. niersteen

3. prostaatkanker

4. urineweginfectie

Vraag 3: Welke van de volgende symptomen wordt frequent gezien bij de presentatie van een patiënt met een blaascarcinoom?

1. acute urineretentie

2. branderige, pijnlijke mictie

3. pijnloze macroscopische hematurie

4. recidiverende urineweginfecties

Je bent huisarts. Op je spreekuur komt een 65-jarige man met klachten over bloed in de urine. Sinds gisteren is de urine een paar keer donkerrood gekleurd geweest. Er zijn verder geen mictieklachten. Wel heeft de patiënt pijn in zijn rechter flank. Patiënt heeft altijd in de haven gewerkt als opzichter. Hij gebruikt een mild diureticum voor de bloeddruk en een bloedverdunner. Twee maal was sprake van een hartinfarct en drie jaar geleden vond CABG plaats. Er is ernstig longemfyseem
waardoor af en toe opname moet plaatsvinden voor een kuur prednison en inhalatiemedicatie. Drie weken geleden was dit voor het laatst. Zuurstoftherapie is
vooralsnog niet nodig. Hij rookt al 45 jaar een pakje per dag. Hij drinkt vier pilsjes per dag. Drugs heeft hij slechts sporadisch gebruikt.

Vraag 4: In je differentiaal diagnose staat onder andere nierkanker. Er zijn verschillende risicofactoren voor nierkanker aan te wijzen. Welk gegeven is geen risicofactor voor renaalcelcarcinoom?

1. 65 jaar

2. alcohol-gebruik

3. man

4. roker

5. diuretica gebruik

Je voert lichamelijk onderzoek uit. Er is een tonthorax met zachte cor-tonen en een verlengd expirium met wat crepitaties basaal. De buik is soepel. De rechter nierloge is gevoelig. Bij rectaal toucher palpeer je een lege ampul met normaal rectaal slijmvlies. De prostaat is met een geschat volume van 50 gram wat vergroot en je palpeert een kleine nodus diep in de prostaat ter linker zijde. Het uitwendig genitaal
is niet afwijkend.

Vraag 5: Wat is de minst waarschijnlijke oorzaak van de macroscopische hematurie?

1. Blaaskanker

2. nierkanker

3. niersteen

4. prostaatkanker

Casus : “Mammacarcinoom”

Je bent huisarts. Je verwijst een 55-jarige vrouw naar de chirurg omdat er bij bevolkingsonderzoek een afwijking op het mammogram is vastgesteld. De chirurg
meldt je dat patiënte in het standaard zorgpad van het ziekenhuis zal worden geëvalueerd.

Vraag 1: Hoe wordt de primaire diagnostiek van mammacarcinoom opgebouwd?

1. triple diagnostiek: anamnese, lichamelijk onderzoek, familieanamnese

2. triple diagnostiek: beoordeling operatie, radiotherapie, chemotherapie

3. triple diagnostiek: echo, CT, botscan

4. triple diagnostiek: palpatie, rontgendiagnostiek, cytologische punctie

Een patiënte van 62 jaar met een bewezen infiltrerend mammacarcinoom dat palpabel is bij lichamelijk onderzoek wil graag borstsparend geopereerd worden.

Vraag 2: Wat moet er gebeuren met de lymfeklieren in de oksel?

1. Er moet een schildwachtklierprocedure worden verricht.

2. Bij een palpabel mammacarcinoom moet altijd een okselklierdissectie worden verricht.

3. Er dient een echo van de oksel worden verricht en indien geen afwijkingen alleen bestraling van de oksel na de operatie van de borst.

4. Er moet een echo van de oksel worden gemaakt en bij verdenking op metastasering moet een schildwachtklierprocedure worden uitgevoerd.

Vraag 3: Welke structuren worden verwijderd bij een gemodificeerde radicale
mastectomie?

1. de borst en de okselklieren

2. de borst en de sentinel node

3. de borst, de musculus pectoralis en de okselklieren

Je bent huisarts. Een 25-jarige vrouw meldt zich bij je met een sinds enkele weken bestaand pijnloos knobbeltje in haar rechter borst. Je verricht lichamelijk onderzoek.

Vraag 4: Welke beoordeling heeft de meest discriminerende waarde?

1. Beoordelen of de patiënt bleek is.

2. Beoordelen of de patiënt vermagerd is.

3. Beoordelen of de borsten verschillend zijn van grootte.

4. Beoordelen of er afwijkingen te voelen zijn in de oksels.

5. Beoordelen of er abnormale weerstanden in de buik te voelen zijn.

Je bent huisarts. Je begeleidt een 65-jarige vrouw bij wie recent een mammacarcinoom werd gediagnosticeerd en waarbij er direct bij presentatie al sprake is van botmetastasen.

Vraag 5: Wat is voor deze patiënte de meest optimale behandeling?

1. afhankelijk van de receptorstatus systemische antikankertherapie

2. afzien van iedere vorm van behandeling en uitsluitend terminale zorg

3. bestraling van de borst en alle botmetastasen

4. direct operatie van de borst

    

Casus: ““Bleek of geel?”

Patiënte (20 jaar) belt naar de praktijk. Zij is al een tijdje moe en haar moeder heeft het gevoel dat ze wel erg bleek ziet, bijna tegen het gele aan. Ze wil graag een afspraak om zich eens even na te laten kijken. Ze is niet ziek en heeft volgens haarzelf geen koorts. Wel heeft ze last van gevoelige gewrichten, dat is ook al een tijdje.

Vraag 1: Op welk gebied ligt het probleem mogelijk?

Vraag 2: Wat is uw urgentie? Geef aan wat uw afweging is.

Vraag 3: Noem de episoden/ onderdelen HIS die mee kunnen helpen in uw afwegingen rond de patiënte, en geef aan wat hun mogelijke invloed zou kunnen zijn.

Vraag 4: Waar let u op? En waarom?

Vraag 5: Wat wilt u weten?(Waar vraagt u naar?)

Vraag 6: Wat onderzoekt u?

Vraag 7: Wat is uw differentiaaldiagnose? Geef aan wat voor en tegen specifieke diagnoses pleit.

Vraag 8: Wat is uw beleid? Geef bij iedere actie aan wat het doel is.

Antwoorden

Casus: “Zwangerschap”

1. a

2. a

3. b

Casus: “Postmenopauzaal bloedverlies”

1. d

2. d

3. a

4. d

5. c

Casus: “Diabetes mellitus”

1. b

2. b

3. a

Casus: “Duizeligheid”

1. e

2. a

3. b

4. b

5. c

Casus: “Hoesten”

1. d

2. b

3. d

Casus: “Macroscopische hematurie”

1. b

2. a

3. c

4. b

5. d

Casus : “Mammacarcinoom”

1. d

2. a

3. a

4. d

5. a

Casus: ““Bleek of geel?”

Vraag 1

• Hematologisch

• Infectieus

• Metabool

Vraag 2

• Urgentie: U4, er is wel aanleiding om haar te zien, maar er is geen diagnose die in je DD staat die maakt dat ze acuut vandaag op afspraak moet komen. Als de patiënte op uw spreekuurlijst staat kijkt u eerst in uw HIS naar de informatie die u over haar heeft (medisch dossier).

Vraag 3

• Adoptie: mogelijk niet Nederlandse herkomst: hoger risico op verticale transmissie van virusinfecties (hepatitis, HIV). Tevens mogelijk hemoglobinppathie.

• Preventieve griepvaccinatie.: Waarom? Risicogroep? Beroepsmatige blootstelling? Dan risico andere blootstellingen?

Vraag 4

• De huidskleur: bleek of geel (1 punt ) Als je er maar 1 mag kiezen is dit het meest relevante punt, gezien de hulpvraag. Zaken als: “algemene indruk” zijn natuurlijk op zich wel goed maar veel te aspecifiek. Mate van ziekzijn is op zich ook altijd een goede, maar in dit geval was er een betere, en is dit dus fout. De patiënte vertelt u dat ze de afgelopen weken zo moe is. Ze is bezig met haar stageperiode als leerling verpleegkundige op de afdeling interne geneeskunde, en ze heeft bijna geen zin meer om na haar werk iets te gaan doen. Ook gaat ze door de week vaak om 21.30 uur naar bed omdat ze zo moe is. Ze is bang dat ze iets heeft en wil zich daarom graag na laten kijken.

Vraag 5

• 7 dimensies van de klacht:

• Karakter klacht: wat voor moeheid: slaperig of vermoeidheid, verminderde inspanningstolerantie

• Ernst klacht: valt ze spontaan in slaap, kan ze dingen niet meer doen

• Tijdsrelaties klacht: relatie met andere dingen, ook moe als ze niet hoeft te werken?

• Beloop klacht: wanneer begonnen, is het iedere dag hetzelfde, wordt het erger

• Begeleidende verschijnselen klacht: andere klachten?

• Verergerende factoren klacht

• Verzachtende factoren klacht

• Koorts

• Jeuk (diabetes)

• Dorst (diabetes)

• Polyurie (diabetes)

• Zwellingen: met name lymfeklierzwellingen (hematologisch)

• Geelzucht: twijfelt of ze geel ziet.

• Hulpvraag: wil er van af

• Extra/ specieel: Beroepsmatige blootstelling aan ziekten, t.a.v. anemie: oorzaken extra bloedverlies zoals heftige menstruaties of bloeddonorschap, speciaal dieet dat voor vitaminedeficiënties kan zorgen.

• Vragen die op enigerlei wijze differentiëren tussen verschillende DD’s die genoemd zijn, en die ook relevant zijn (zoals zwangerschap, hypothyreoidie)

Vraag 6

• Pols + polskwaliteiten

• Tensie

• Auscultatie hart

• Auscultatie longen

• Ogen: inspectie sclerae

• Huid: kleur

• Percussie / palpatie lever

Vraag 7

• Anemie (Geen aanwijzingen voor oorzaak)

• Virushepatitis (beroepsmatige expositie, geen duidelijk expositiemoment, geen infectieus beeld

• gehad, mogelijke verticale transmissie)

• Vermoeidheid door het net beginnen te werken (gewenning)

• Al dan niet in combinatie met werken met ernstig zieke mensen, dus ook zorg om haar eigen gezondheid.

• Diabetes, Pfeiffer, zwangerschap, hypothyreoidie, hemolytische anemie (maar dan niet hemolytische anemie èn ijzergebreksanemie zonder hepatitis in de DD. Je moest iets doen met de geelheid, met de bleekheid en met het moezijn, en het mocht ook nog fysiologisch zijn)

Vraag 8

• Bloedonderzoek naar

• eventuele hepatitis (ALAT en hepatitis B serologie)

• anemie (Hb)

• (eventueel: niet fout: niet nuchtere glucose)

Casus: “Urineweginfecties”

1. c

2. c

Casus: “Hoofdpijn”

1. Subarachnoïdale bloeding

2. paracetamol tab/ supp., acetylsalisylzuur tab (evt. in combinatie met metoclopramide), naproxen tab/ supp., tolfenaminezuur tab, triptan-tabletten, sumatriptan subcutane injecties, ergotamine tab/ supp.

3. propranolol, metoprolol, natriumvalproaat, pizotifeen, flunarizine, methysergide

4. a

Casus: “Braken”

1. c

2. c

3. c

Casus: “Otitis”

1. a

2. b

3. d

4. c

Casus: “Artritis”

1. c

2. c

3. d

4. b

Casus: “Hartkloppingen”

1. b

2. c

3. c

4. d

5. d

Casus: “Schildklieraandoeningen“

1. b

2. c

Casus: “Psychische klachten”

1. gedragsstoornissen ,ADHD, angst, depressie

2. b

3. b

4. d

5. d

Casus: “Fracturen”

1. c

2. d

3. d

4. b

Casus: “Pols- en armklachten”

1. c

2. c

3. b