Nieuwe inzichten in exposure - samenvatting van een artikel vna Rijkeboek & van den Hout (2014)

Rijkeboer, M.M. & Van den Hout, M.A. (2014). Nieuwe inzichten over exposure. Gedragstherapie, 4(1), 2-19

Exposure is een effectieve behandeling van angststoornissen.

Het principe van reciproke inhibitie

De voorloper op huidige exposure therapie is systematische desensitisatie. Dit is gebaseerd op het idee dat men niet gelijk angstig en ontspannen kan reageren. Op basis van reciproke inhibitie kregen angstige mensen een training in een angst antagonistische respons (zoals ontspanning). Als ze hierin getraind waren, werden ze blootgesteld aan een geconditioneerde stimulus. Hierbij moesten de cliënten proberen ontspanning vol te houden. Bij herhaling zou deze procedure geleidelijk de associatie van de CS met angst doorbreken. De CS zou systematisch gedesensitiseerd worden.

Exposure zou hier in kleine stappen verlopen omdat de antagonistische respons sterker moest zijn dan de angst.

Na onderzoek bleek dat reciproke inhibitie niet het werkzame mechanisme was en exposure op zich al even goed werkte.

Exposure door habituatie

Bij graduele in vivo exposure met respons preventie wordt de cliënt aangemoedigd om de gevreesde stimuli niet e vermijden, maar zich er aan bloot te stellen. Dit gebeurde in geleidelijke stapjes. Hierbij werd belangrijk geacht dat de angst binnen een exposure sessie daalt, hetgeen ertoe zou leiden dat de volgende sessie met minder angst wordt begonnen.

De verklaring dat angstdaling komt door habituatie is tautologisch. Angstreductie zou komen door habituatie en je weet dat er habituatie is omdat angstreductie optreedt. We kunnen habituatie niet onafhankelijk vaststellen van angstreductie.

Emotional processing theory en he desintegreren van angstnetwerken

De Emotional processing theory meent dat emoties zoals angst netwerken zijn van stimuli, responsen en betekenissen. Deze elementen activeren elkaar. Exposure zou werken door de desintegratie van een angstnetwerk. De gevreesde betekenis van een stimulus blijkt onjuist te zijn. Het angstnetwerk verliest coherentie waardoor angstreductie optreedt.

Door exposure worden geleidelijk de oorspronkelijke pathologische associaties in het netwerk vervangen door nieuwe, realistischer associaties.

Vuistregels voor het uitvoeren van exposure zouden dan zijn: 1) zorg dat het angstnetwerk goed wordt geactiveerd. Dit komt tot uiting in een initieel hoge mate van angst 2) zorg dat de cliënt geen vermijdingsgedrag vertoont 3) blijf net zo lang in de situatie tot de angst grotendeels is gedaald (prolonged exposure).

Het nut van prolonged exposure

De instructie om in een gevreesde situatie te blijven totdat de angst is gedaald is geen noodzakelijke voorwaarde voor een goed behandeleffect.

Habituatie van een angstnetwerk komt niet overeen bij de bevindingen uit onderzoek. Het ‘prolonged’ van exposure is niet nodig.

De cognitieve invalshoek en het belang van de context

Tijdens exposure aan een CS waarbij de US niet optreedt wordt er een nieuwe associatie geleerd CS à geen US. Deze wordt opgeslagen naast CS à US. De CS krijgt twee betekenissen. Exposure is effectief wanneer de nieuwe associatie sterker wordt dan de oude. De cliënt moet optimaal leren dat de gevreesde stimuli veilig zijn.

Het aanleren van een nieuwe betekenis tijdens exposure is contextafhankelijk. Het eerste wat is geleerd (CS à US) is de algemeen geldende regel, en geld in alle contexten. Het tweede wat is geleerd (CS à niet US) is een uitzondering en geldt alleen in de specifieke context(en) waarin deze is geleerd.

Deze contexten zijn zowel intern al extern.

Vuistregels voor exposure zijn hier: 1) zorg dat de centrale als CS… dan US-redenering wordt achterhaald 2) registreer de geloofwaardigheid van de redenering in plaats van het angstniveau 3) zorg dat de cliënt disconfirmatieve informatie opdoet in zo veel mogelijk relevante contexten 4) let op met het gebruik van medicatie tijdens de extinctie/exposure (dat zorgt voor een bepaalde context) 5) organiseer veel korte exposure opdrachten achter elkaar 6) maak veel verschillende combinaties van CS-exposure oefeningen 7) geef cues die herinneren aan extinctie en dus aan de veilige betekenis van de CS 8) organiseer booster sessies na een intensief deel therapie, zodat ook de context van tijd wordt meegenomen.

Deze punten zijn onderbouwd met onderzoek

De rol van veiligheidsgedrag

Indien de cliënt veiligheidsgedrag vertoond wordt het uitblijven van de US toegeschreven aan dit gedrag in plaats van het ongevaarlijk zijn van de CS. Cliënten krijgen uitgelegd doe veiligheidsgedrag het probleem in stand houd en ze dit achterwege moeten laten.

Het is belangrijk om de functie van het veiligheidsgedrag te achterhalen. Als het de disconfirmatie van de CS à US tegengaat moet het worden gestopt. Indien dit niet het geval is hoeft dat niet en kan veiligheidsgedrag zelfs nuttig zijn (als het kan helpen bij snellere disconfirmatie).