Samenvatting bij de 3e druk van Leerboek psychiatrie van Hengeveld en van Balkom

Leeswijzer bij Leerboek psychiatrie van Hengeveld, van Balkom

Samenvatting

Het leerboek psychiatrie van dr. M.W. Hengeveld geeft een uitgebreid beeld van de psychiatrische ziekteleer, met daarbij uitgezoomd alle verschillende syndromen gekoppeld aan de DSM-V criteria. Binnen de DSM-V bestaan er kernsymptomen en nevensymptomen. Tevens wordt de speciële psychiatrie besproken en rekening gehouden met de maatschappelijke aspecten van deze ziekteleer.

Psychiatrische stoornissen gaan gepaard met een grote lijdensdruk en/of sociaal functioneren. Een patiënt met een psychiatrische stoornis heeft vaak somatische en psychische klachten tegelijkertijd. Middels verschillende kern- en facultatieve symptomen wordt een syndroomdiagnose gevormd. De anamnese bij een patiënt met psychiatrische symptomen is uitgebreider en meer gericht op de impact en beleving van de patiënt op de hiervoor genoemde functies. Het stresskwetsbaarheidsmodel kan verklaren waarom iemand wel of niet psychiatrische klachten krijgt. Deze stoornissen ontstaan door een complexe neurobiologische en psychologische interactie tussen predisponerende en uitlokkende factoren.

In de psychiatrie is sprake van een descriptieve classificatie. In de psychiatrie spreekt men van psychiatrische stoornissen en niet van ziekten. Er bestaat het zogenaamde Biopsychosociale model, wat stelt dat ziekten worden veroorzaakt door lichamelijke, psychische en sociale factoren. Dit kan zich vervolgens uiten in disfunctioneren op lichamelijk, psychisch en sociaal terrein. Volgens de materiewetenschappelijke benadering worden psychische hoofdfuncties onderverdeeld in de trias psychica. Deze wordt vervolgens onderverdeeld in cognitieve functies (bewustzijn, aandacht, oriëntatie, waarneming, denken en geheugen), affectieve functies (emotie) en conatieve functies (psychomotoriek, motivatie en gericht gedrag). Volgens de Diagnostic and statistical manual of mental disorders, (DSM-5), zijn psychiatrische stoornissen in te delen in 17 categorieën.

Met behulp van etiologie (oorzakelijkheid) kan de oorzaak van een stoornis begrepen en/of behandeld worden. Het gaat hierbij om de oorzaken en ontstaanswijze van een ziekte. Vaak is er sprake van etiologische heterogeniteit; een zelfde ziekte kan meerdere oorzaken hebben. Klinische heterogeniteit houdt in dat één etiologische factor betrokken kan zijn bij het ontstaan van meerdere ziekten, of dat de verschijningsvorm van een ziekte heterogeen kan zijn. De relatie tussen etiologische factoren en de uiteindelijke ziekte is een proces dat pathogenese genoemd wordt. Het stresskwetsbaarheidsmodel probeert de etiopathogenese van een bepaald syndroom beter te begrijpen. Hierbij staat kwetsbaarheid, stress en aangeboren/verworven determinanten centraal.

Preventieve interventies zijn gericht op het voorkomen van psychiatrische stoornissen. Er wordt onderscheid gemaakt tussen primaire en secundaire preventie. Primaire preventie voorkomt het ontstaan van een ziekte door het wegnemen van de oorzaken. Secundaire preventie houdt vroegtijdige opsporing en behandeling in. Er zijn vier vormen van preventie; universele, selectieve, geïndiceerde en zorggerichte preventie. Naast preventie en psycho-educatie, bestaan er psychofarmaca en niet farmacologische therapieën, zoals psychotherapie.

Psychiatrische stoornissen komen frequent voor en zijn niet altijd duidelijk zichtbaar in de eerste lijn. Het is belangrijk om in een vroege fase deze symptomen te herkennen en om vooral bij ouderen rekening te houden met een psychiatrische stoornis bij nieuwe symptomen. Hierbij bestaan er zogenaamde multidisciplinaire samenwerkingsverbanden, die achter het functioneren van een patiënt kunnen komen. Via ketenzorg in de ziekenhuispsychiatrie wordt er transparantie bewerkstelligd.

Kortom, psychiatrische stoornissen hebben een grote invloed op de patiënt en zijn of haar omgeving. Via vroege signalering en samenwerkingsverbanden, met daarbij de kennis van symptomen en etiologische factoren moet dit worden bewerkstelligd.

3e druk

De derde editie van het succesvolle (en eigenlijk enige) leerboek psychiatrie in Nederland en België is na 2005 en 2009 volledig herzien. Het aantal auteurs is verdubbeld tot ruim honderd, waarbij België nu ook ruimschoots vertegenwoordigd is. Het is aangepast aan het verplichte gebruik van de DSM-5 en veel hoofdstukken zijn volledig herschreven. Het zijn 36 hooofdstukken gewoorden, in plaats van de 28 uit de vorige druk. Een theoretische en praktische psychiatrische ziekteleer vormt de basis. Vervolgens worden vrijwel alle psychiatrische ziektebeelden met hun somatisch-organische aspecten en psychologische, psychotherapeutische en sociale dimensies inclusief behandelingen uitvoerig beschreven. Ook is er een online leeromgeving (het boek bevat een toegangscode) met interactieve casuïstiek en kennisuitbreiding. Ook de vormgeving is vernieuwd met onder andere gebruik van kleur. Met bijlagen en registers. Een uitstekend overzichtswerk voor het (post)academisch psychiatrie-onderwijs in Nederland en België.

2e druk

Wat zijn de veranderingen ten opzichte van de eerste druk? Een groot deel van de inhoud van het leerboek is veranderd. Bijna alle hoofdstukken zijn herschreven, beter ingedeeld en aangepast aan veranderde inzichten. Ook zijn er enkele hoofdstukken toegevoegd. Omdat de Vlaamse universiteiten het leerboek in hun medische opleidingen gebruiken, is de redactie uitgebreid met twee Vlaamse collega's en hebben diverse Vlaamse auteurs meegeschreven. In het boek is nu ook aandacht besteed aan de Belgische wetgeving en organisatie van de gezondheidszorg. De online leeromgeving die aan het leerboek is gekoppeld, is geheel nieuw. De website bevat 39 casussen die ontleend zijn aan de psychiatrische praktijk, zowel in de eerste, tweede als derde lijn. Door met deze casussen te oefenen, kan de student zijn psychiatrische kennis toetsen en wordt een brug geslagen tussen theorie en praktijk.

Bron: https://www.tijdstroom.nl/boek/leerboek-psychiatrie

Over het boek

Opbouw van het boek

• Het boek is een compleet Nederlands­talig overzichtswerk dat specifiek is ge­schre­ven voor het vak psychiatrie.

• In vier delen - psychiatrische ziekteleer, psychiatrische stoornissen, speciële psychiatrie en maatschappelijke aspecten - behandelt het leerboek consequent alle stof.

Gebruik van het boek

• Het boek is geschreven voor het academische onderwijs, maar kan uiteraard ook dienen als naslagwerk in de medische wetenschap of in de praktijk.

Historie van het boek

Gegevens bij de 3e druk

• Auteurs: Hengeveld, van Balkom (redactie)

• ISBN: 9789058982780

• Jaar van uitgave: 2016

• Aantal pagina's: 767 pagina's

• Aantal hoofdstukken: 36 hoofdstukken

• Belangrijkste wijzigingen ten opzichte van de voorgaande drukken: De derde editie van het Leerboek Psychiatrie in Nederland en België is na 2005 en 2009 volledig herzien. Het is aangepast aan het verplichte gebruik van de DSM-V en veel hoofdstukken zijn volledig herschreven. Het zijn 36 hooofdstukken gewoorden, in plaats van de 28 uit de vorige druk. Een theoretische en praktische psychiatrische ziekteleer vormt de basis. Vervolgens worden vrijwel alle psychiatrische ziektebeelden met hun somatisch-organische aspecten en psychologische, psychotherapeutische en sociale dimensies inclusief behandelingen uitvoerig beschreven. Het boek is een uitstekend overzichtswerk voor het werkveld psychiatrie.

Gegevens bij de 2e druk

• Auteurs: Hengeveld, van Balkom (redactie)

• ISBN: 9789058981615

• Jaar van uitgave: 2009

• Aantal pagina's: 767 pagina's

• Aantal hoofdstukken: 28 hoofdstukken

• Belangrijkste wijzigingen ten opzichte van de voorgaande drukken: Wat zijn de veranderingen ten opzichte van de eerste druk? Bijna alle hoofdstukken zijn herschreven, beter ingedeeld en aangepast aan veranderde inzichten. Ook zijn er enkele hoofdstukken toegevoegd. In het boek is nu ook aandacht besteed aan de Belgische wetgeving en organisatie van de gezondheidszorg. De online leeromgeving die aan het leerboek is gekoppeld, is geheel nieuw. De website bevat 39 casussen die ontleend zijn aan de psychiatrische praktijk, zowel in de eerste, tweede als derde lijn. Door met deze casussen te oefenen, kan de student zijn psychiatrische kennis toetsen en wordt een brug geslagen tussen theorie en praktijk.

Gegevens bij de 1e druk

• Auteurs: Hengeveld, van Balkom (redactie)

• ISBN: 9789058980762

• Jaar van uitgave: 2005

• Aantal pagina's: 450 pagina's

Waarom is psychiatrie een speciaal medisch specialisme? - Chapter 0

Diepgaande beschouwingen en speculaties over wat er achter en onder psychische klachten zit, spelen in de dagelijkse praktijk van de psychiatrie geen rol van betekenis. Ook geeft de psychiatrie geen diepe inzichten in de psyche of in de samenhang tussen lichaam en geest. Door bestudering van de psychiatrie krijgt men weliswaar meer oog voor de structuur van psychische processen en wat daarin mis kan gaan, maar verwerft men niet automatisch meer zelfkennis.

Nadruk op psychische symptomen of psychische oorzaken

Psychiaters zijn eerder bezig met de oppervlakte, met datgene wat men aan een patiënt kan zien en horen. Symptomen behorende tot het domein van de psychiater kunnen psychische oorzaken hebben, maar het is evenzeer mogelijk dat zij kunnen worden teruggevoerd op lichamelijke ziekten (bv. Depressie veroorzaakt door hypothyreoïdie). Omgekeerd kunnen psychische factoren stoornissen veroorzaken op lichamelijke vlak: anorexia nervosa. Psychiatrie heeft dus overlapping met andere specialismen, maar de nadruk ligt op psychische symptomen of psychische oorzaken.

Psychiatrische diagnostiek

Het belang van de anamnese wordt in vele specialismen aan het zicht onttrokken door het veelvuldige gebruik van diagnostische hulpmiddelen. In de psychiatrie vormt de anamnese de hoeksteen van de psychiatrische diagnostiek en worden hulpmiddelen als beeldvormende technieken e.d. alleen gebruikt bij mogelijke lichamelijke aandoeningen. Terwijl de somatische specialist begint met de anamnese en daarna overgaat op het lichamelijke onderzoek, doet de psychiater zijn onderzoek terwijl hij de anamnese opneemt. De diagnostiek bij de somatische specialist is dan ook vooral gericht op ‘iets wat je hebt’ waardoor de ziekte als het ware wordt losgemaakt van de zieke en het onderzoek zich splitst.

Terwijl de diagnostiek in de psychiatrie ook gericht is op de individuele ziekte. Aangezien er in de psychiatrie niet altijd specifieke oorzaken aan bepaalde syndromen worden aangewezen, spreekt men voornamelijk van syndroomdiagnose / descriptieve diagnose; slechts beschrijvende diagnosen zonder informatie over de redenen en manier van ontstaan.

Door deze kenmerken van de psychiatrische diagnostiek, is het epidemiologisch onderzoek naar psychiatrische stoornissen complexer dan bij lichamelijke ziekten. Psychiatrische ziekten ontstaan door een complexe interactie van dergelijke psychische factoren met erfelijke oorzaken, lichamelijke ziekten en ervaringen, opgedaan in opvoeding en andere sociale situaties.

Net als bij lichamelijke ziekten, hebben psychiatrische stoornissen vaak ernstige gevolgen voor de patiënt, zijn directe omgeving en de maatschappij. De ernst van de gevolgen van een depressieve stoornis zal in de nabije toekomst alleen worden overtroffen door ischemische hartaandoeningen.

Psychiatrische behandelingen

Psychiatrische behandelingen worden, net als behandelingen bij de andere specialismen, op effectiviteit onderzocht in randomized controlled trials. Hoewel er een groot arsenaal effectieve psychofarmaca bestaat, speelt het gesprek gemiddeld genomen in de psychiatrie een grotere rol dan in de rest van de geneeskunde. Gedeeltelijk betreft die de psychotherapie, wat niet alleen gericht is op het herstellen van de symptomen van de psychiatrische ziekte, maar ook op het algemeen functioneren van de patiënt. Eigen aan ernstige psychiatrische ziekten, tenslotte, is dat het de patiënt ontbreekt aan het besef ziek te zijn. Dit leidt tot gedwongen opnamen/behandeling.

Psychiatrie: neurobiologische en medische kern

De hier aangeduide verschillen en overeenkomsten tussen de psychiatrie en andere medische disciplines laten zien dat de psychiatrie in de kern een medisch specialisme is. In de laatste decennia is de belangstelling voor cerebrale disfuncties weer stormachtig gegroeid. De psychiatrie is weer neurobiologischer en medischer geworden.

Wat valt te verstaan onder psychopathologie? - Chapter 1

Wat valt onder psychiatrie?

De psychiatrie houdt zich als medisch specialisme bezig met patiëntenzorg en als wetenschapsgebied met onderzoek en onderwijs. De psychiatrie richt zich hierbij op psychiatrische ziekten. Een psychiatrische ziekte wordt gekenmerkt door een stoornis in de psychische functies, die gepaard gaat met lijden en/of sociaal disfunctioneren. Men spreekt van psychiatrische- stoornissen en niet van ziekten.

Psychisch: geestelijk, niet-lichamelijk, betrekking hebbend op de psyche, de ziel.

Psyche: de zetel van de bewustzijnsverschijnselen, het innerlijk, het binnenste.
Voor het individu hebben alle klachten zowel lichamelijke als psychische aspecten, al kan het accent verschillen. De domeinen van wat we lichamelijk en psychisch noemen zijn niet gemakkelijk van elkaar te onderscheiden. Veel psychiatrische ziekten leiden tot lichamelijke symptomen. Dit is de reden waarom men in de geneeskunde graag spreekt over het biopsychosociale model: ziekten worden veroorzaakt door lichamelijke, psychische en sociale factoren en uiten zich in disfunctioneren op lichamelijk, psychisch en sociaal terrein.

Voordeel van dit model: het herinnert medisch specialisten eraan om deze drie niveaus bij hun handelen te betrekken.

Nadeel:

• Het gebruik van het woord ‘bio-’ suggereert dat het psychische niet biologisch zou zijn.

• Dit model geeft geen enkel handvat voor hoe men de interacties tussen de drie niveaus kan begrijpen en hanteren.

Het gevaar dreigt dat dit model juist tot een aparte behandeling van de drie ‘compartimenten’ leidt in plaats van tot de bedoelde integratie. De psychiatrie tracht dit reductionisme te vermijden door in diagnostisch en therapeutisch opzicht lichamelijke, psychische en sociale benaderingen te integreren.

De psychiater hanteert hiervoor twee verschillende benaderingen van psychiatrische stoornissen (methodisch dualisme / epistemologisch dualisme): hij laat zich leiden door het feit dat psychische ervaringen aantoonbaar kunnen leiden tot psychiatrische stoornissen. Kern daarbij is de betekenis die mensen geven aan levenservaringen. Dat biedt ook het aanknopingspunt voor psychologische behandelingen.

We weten dat psychiatrische stoornissen veroorzaakt kunnen worden door lichamelijke factoren en behandeld kunnen worden met lichamelijke technieken die daarop van invloed zijn (psychofarmaca). Ook spreekt men wel van de betekeniswetenschappelijke benadering: een psychiater gaat uit van het feit dat levende wezens hun situatie interpreteren, dat ze daar betekenis aan geven. Het achterhalen van de manier waarop een verstoorde betekenisverlening bij een patiënt tot symptomen van een psychiatrische stoornis leidt, vereist een psychopathogenetische reconstructie.

Wat valt er onder materiewetenschappelijke benadering?

Psychiater gaat uit van structuren en functies van de hersenen, die objectief waarneembaar gemaakt kunnen worden met beeldvormende of neurofysiologische onderzoeksmethoden (somatische behandelmethode). In de praktijk worden deze twee benaderingen in de psychiatrie tezamen gehanteerd.

Er zijn drie hoofdgroepen van psychische hoofdfuncties (trias psychica):

1. Cognitieve functies: bewustzijn, aandacht, oriëntatie, waarneming, denken en geheugen

2. Affectieve functies: emoties

3. Conatieve functies: psychomotoriek, motivatie en gericht gedrag

Al deze functies betreffen de wisselwerking tussen individu en omgeving. De hersenen zorgen voor:

• opname van informatie uit de omgeving (bewustzijn, aandacht, waarneming)

• toetsing van deze informatie aan eerdere ervaringen (geheugen)

• toetsing van deze informatie aan motieven

• directe waardering van deze informatie (emoties)

• en eventuele weging van deze informatie (denken)

De uitkomst van al die al of niet bewuste interpretaties vertaalt zich in automatische spierbewegingen (psychomotoriek) of gericht handelen (gedrag). Dit gedrag is weer op de omgeving gericht. Emoties vormen vaak de kern van de klachten of verschijnselen waarmee psychiatrische patiënten zich presenteren. Deze emoties zijn in verband te brengen met biologisch of evolutionair bepaalde motivatiepatronen, waarmee de mens reageert op zijn omgeving.

Indeling van de motivatiepatronen volgens Panksepp:

• zoeken

• woede

• vrees

• paniek

• spel

• lust

• zorg

Het nut van zo een benadering ligt in de mogelijkheid een psychische klacht te verbinden met een stoornis van een ‘biologische’ functie, die weer is gerelateerd aan een min of meer specifiek regulatiesysteem in een organisme. De belangrijkste en uniek menselijke psychische functie is de zelfwaarneming.

Het begrip stoornis kan verwijzen naar twee verschillende Engelse termen:

• Disturbance: in deze zin verwijst ‘stoornis’ naar een ontregeling van een functie (vb: angst is een normaal verschijnsel als het verwijst naar reëel gevaar, maar wordt ‘gestoord’ als daarvoor geen aanleiding is).

• Disorder: in deze zin verwijst ‘stoornis’ naar een ‘syndroom’: een samenhangend geheel van klachten en symptomen.

• Morbus: ‘ziekte’ verwijst naar een samenhangend inzicht in de aard van de symptomen, in hun onderling verband (syndroom), in de wijze waarop zij ontstaan (pathogenese) en in de factoren die het ziekteproces op gang brengen of onderhouden (etiologie).

Maar heel erg weinig psychische stoornissen halen de status van ‘morbus’ omdat de verschijnselen waarop de psychiatrie zich richt zo complex zijn. In de psychiatrie kun je een globale indeling maken, waarin psychische stoornissen (diagnosen) zijn ingedeeld.

Pathologisch-anatomische of pathofysiologische diagnosen die de psychische klachten van de patiënt onmiskenbaar kunnen verklaren (vb: ziekte v. Huntington, delirium, dementie): dit zijn psychiatrische stoornissen door een somatische aandoening, of door een (psychotroop) middel. In de psychiatrie betreffen deze diagnosen het ‘hardste’ ziektebegrip.

• De syndroomdiagnosen: hier vallen de meeste psychiatrische stoornissen onder. De oorzaken van deze stoornissen zijn onvoldoende duidelijk (vb: schizofrenie, depressieve stoornis, ADHD). Dat er voor sommige van zulke syndromen medicamenteuze behandelingen bestaan waarvan het effect is aangetoond, maakt het aannemelijk dat er wel degelijk een pathogenetische verklaring voor de samenhang van de syndromen bestaat.

• Probleemgedrag: dit is een groep psychiatrische stoornissen waarbij de diagnose hoofdzakelijk gebaseerd wordt op de aanwezigheid van één kenmerkend symptoom (vb: aanpassingsstoornissen, persoonlijkheidsstoornissen, relatieproblemen). Het stellen van de diagnose hangt af van de grens die men trekt tussen een pathologisch verschijnsel en een normaal levensprobleem.

• Disease: een aantoonbaar ziekteproces

• Illness: ziektebeleving

In de psychiatrie ligt bij het diagnosticeren van een psychiatrische ziekte het accent meer op het vaststellen van de subjectieve ziektebeleving. Vooral wanneer er geen sprake is van een onderliggend bekend fysiopathogenetisch proces. Een complicatie in de psychiatrie is dat veel patiënten in het geheel niet lijden aan hun ziekte, omdat ze er vaak geen besef van hebben. Bij patiënten met een aantasting van het vermogen om een goed oordeel te vormen over de werkelijkheid en het eigen gedrag, wordt de ziekte vaak gediagnosticeerd op grond van hun sociaal disfunctioneren.

Het definiëren van de grens tussen psychiatrische ziekte en gezondheid is onderdeel van een maatschappelijk proces, afhankelijk van plaats en tijd. Men loopt in de psychiatrie het risico dat het afkappunt tussen normaal en gestoord door culturele factoren wordt bepaald. Maatschappelijke en culturele factoren hebben ook een grote invloed op wat de mensen ervaren als gerechtvaardigde redenen om behandeling of zorg te vragen. Het verschil tussen lichamelijke en psychiatrische klachten is niet altijd te maken. In de psychiatrie in het individu ziek, waarbij de klachten lichamelijk als psychisch van aard kunnen zijn.

Een psychiatrische ziekte wordt gekenmerkt door een stoornis in de psychische functies, die gepaard gaat met lijden en/of sociaal disfunctioneren. Ziekte is een complex begrip, zeker bij psychiatrische stoornissen. Dit begrip heeft twee betekenissen:

• begrip van de aandoening van de patiënt

• begrip vóór de patiënt

Deze twee aspecten moeten worden gecombineerd in het contact met de psychiatrische patiënt. De anamnese in de psychiatrie is uitgebreider dan bij andere specialismen; er wordt meer aandacht besteed aan de de gevoelens en gedragingen van de patiënt.

Hoe zit psychiatrisch onderzoek in elkaar? - Chapter 2

Het psychiatrisch onderzoek van een patiënt kent drie belangrijke doelen:

• Het vaststellen van psychiatrische symptomen en hun beloop.

• Het opsporen van mogelijke etiologische factoren, zoals lichamelijke oorzaken, erfelijke belasting, sociale factoren en kwetsbaarheid op grond van de ontwikkeling, levensloop, persoonlijkheidstrekken, copingstijl en afweermechanismen.

• Het vaststellen van de ernst en de gevolgen van de psychiatrische symptomen.

• Het onderzoek van een patiënt met psychiatrische klachten vertoont veel overeenkomsten met het gebruikelijke medisch onderzoek. Er zijn evenwel ook belangrijke verschillen. Deze maken de psychiatrische anamnese/onderzoek complexer en uitdagender en stelt ook hogere eisen aan de gesprekstechniek van de interviewer.

Wat komt aan bod in de speciële anamnese?

De psychiatrische anamnese begint met de speciële anamnese: de geschiedenis van de psychiatrische aandoening waarvoor de patiënt wordt onderzocht. Ook wordt tegelijk hiermee de eerste indrukken en de wijze waarop de patiënt contact legt geregistreerd.

Waaruit bestaat de algemene psychiatrische anamnese?

Uit differentieeldiagnostische overwegingen en om het psychiatrisch onderzoek te sturen wordt nagegaan of de patiënt tijdens de actuele ziekte-episode (en eventueel in de voorgeschiedenis) de kenmerkende subjectieve symptomen van andere psychiatrische stoornissen heeft. De meeste psychiatrische stoornissen kunnen veroorzaakt worden door een lichamelijke aandoening. De algemene psychiatrische anamnese wordt onderverdeeld in verschillende soorten stoornissen;

• Cognitieve stoornissen: bewustzijn, geheugen

• Psychotische stoornissen: hallucinaties, incoherentie (verwardheid in de gedachtegang, rare sprongen in de gedachten), wanen (overtuigingen die niet kunnen kloppen).

• Stemmings-, angst-, stress- en aanpassingstoornissen: paniek, fobie, depressie, manie, gespannenheid, suïcidaliteit, dwanggedachten of –handelingen.

• Somatoforme en dissociatieve stoornissen: onverklaarbare lichamelijke klachten, gestoorde lichaamsbeleving, hypochondrie, derealisatie, depersonalisatie

• Conatieve stoornissen: misbruik of afhankelijkheid van een middel, eetbuien, stoornissen in de impulsbeheersing, parafilieën.

• Stoornissen die doorgaans in de jeugd beginnen: beperkingen in de sociale interacties, stereotiepe gedragspatronen, aandachtsstoornissen, hyperactiviteit, tics.

Welke punten komen er nog meer in bod naast de algemene anamnese?

Naast de algemene anamnese wordt er in de psychiatrie altijd gevraagd naar de psychiatrische voorgeschiedenis van de patiënt en naar het eventueel voorkomen van bepaalde psychiatrische stoornissen in de familie. Vervolgens wordt er kort aandacht besteed aan de somatische anamnese met het hierbij behorende lichamelijk onderzoek. Daarnaast wordt er gevraagd naar eventuele eerdere somatische ziekten, behandelingen en naar het gebruik van medicijnen. Wat van belang is om te realiseren is dat het opsporen van een somatische ziekten als oorzaak of gevolg van de psychiatrische stoornis kan zijn. Tevens komt de sociale anamnese aan bod, die wordt ingedeeld in drie milieus; thuis, opleiding/werk en vrije tijd. Hierbij moet de feitelijke situatie als de wijze waarop de patiënt deze ervaart uitgevraagd worden. Het doel hiervan is om mogelijke sociale oorzaken/gevolgen van psychiatrische stoornis & de sociale steunsysteem op te sporen.

Waaruit bestaat de biografische anamnese?

• Gezin van oorsprong: ouders/verzorgers, broers en zussen, positie in het gezin, huisvesting, financiële situatie, sfeer binnen het gezin, opvoedingsstijl, rol politiek/godsdienst

• Levensgeschiedenis: obstetrische complicaties, eerste ontwikkeling, peuter/kleutertijd, schooltijd, adolescentie, psychoseksuele ontwikkeling, relationele ontwikkeling en gezinsvorming, religieuze ontwikkeling, militaire dienst, oorlogservaringen, vervolgopleidingen, transculturele aspecten, loopbaan, ingrijpende gebeurtenissen

• Zelfbeschrijving: positieve en minder positieve eigenschappen, mening van beste vriend(in), (on)tevredenheid over zichzelf, gewenste veranderingen, bijzondere kwaliteiten, talenten, levensthema, toekomstverwachtingen, algemene mate van tevredenheid over het eigen leven.

Doel is kennis te verkrijgen over:

• Factoren in de voorgeschiedenis van de patiënt waarvan is aangetoond dat ze predisponeren tot/beschermen tegen het ontstaan van psychiatrische stoornissen.

• Factoren in de voorgeschiedenis van de patiënt die betekenisgevend zouden kunnen zijn bij de ontwikkeling van de stoornis.

• De biografische context waarbinnen de stoornis zich heeft ontwikkeld en waarin de behandeling plaats zal vinden.

• De ontwikkeling van persoonlijkheidskenmerken tijdens het leven.

• Het zelfbeeld van de persoonlijkheid.

Wanneer wordt een heteroanamnese toegepast?

Bij psychotische patiënten is de kans groot dat de onderzoeker onvoldoende, onvolledige of onbruikbare informatie krijgt. Mede hierdoor mag een heteroanamnese bij deze patiënten niet ontbreken. Zelfs als een patiënt een complete en gedetailleerde anamnese kan verstrekken, dan nog is het gewenst een onafhankelijke mening over diens levensloop, persoonlijkheid en relationele omstandigheden te horen.

Ook wordt de heteroanamnese gebruikt:

• Om inzicht te krijgen in het cognitief (dis)functioneren van de patiënt.

• Om belangrijke objectieve informatie te verschaffen over onderwerpen waar de patiënt zelf ontwijkend of terughoudend over heeft gereageerd.

• Wanneer er sprake is van relatieproblematiek waar de informant bij betrokken is.

Waaruit bestaat het onderzoek psychiatrisch onderzoek?

• Exploratie: het gericht vragen naar subjectieve psychische symptomen. Aansluitend bij spontane vermelding of desgevraagd bij bevestiging van klachten.

• Observatie: het observeren van objectieve verschijnselen tijdens de anamnese

• Testen: het stellen van gerichte vragen teneinde objectieve psychische ziekteverschijnselen vast te stellen en globaal te kwantificeren.

• Status mentalis: De informatie verkregen uit deze onderdelen van het onderzoek wordt op een systematische manier vastgelegd als status mentalis, te onderverdelen in drie groepen (trias psychica): denken (cognitief) , voelen (affectief) en willen (conatief).

Zie voor de rangschikking van de status mentalis.

De volgorde en uitgebreidheid van het psychiatrisch onderzoek worden gestuurd door:

• De klachten die de patiënt presenteert of de verschijnselen die al direct opvallen.

• De antwoorden die de patiënt heeft gegeven.

• De dif. diagnostische overwegingen op grond van deze signalen en detectievragen

Bijv. 1. Bij een mogelijke dementerende patiënt vooral cognitieve functies onderzoeken, de affectieve en conatieve functies minder uitgebreid. 2. Bij paniekaanvallen voornamelijk de affectieve functies en de bijbehorende somatische verschijnselen en de andere twee minder uitgebreid. Het vaststellen van psychiatrische symptomen .

Wat is de psychiatrische klinimetrie?

In de psychiatrie wordt toenemend gebruik gemaakt van gestructureerde of korte interviews en vragenlijsten waarmee de belangrijkste psychiatrische stoornissen kunnen worden gediagnosticeerd of om de ernst van specifieke ziektebeelden te kunnen vaststellen.

Wanneer wordt er psychologisch onderzoek toegepast?

De door psychologen ontwikkelde gestandaardiseerde tests om verschillende psychische functies te meten, worden ook in de psychiatrie veelvuldig gebruikt.

Bijvoorbeeld:

• Intelligentietests om allerlei kenmerken van de persoonlijkheid vast te stellen.

• Neuropsychologische tests die specifieke hersenfuncties meten, als aandacht, geheugen en taal.

Waaruit bestaat het aanvullend onderzoek?

Er is nog geen aanvullend onderzoek beschikbaar om de diagnose van psychiatrische ziektebeelden te bevestigen/verwerpen. In de volgende gevallen is aanvullend onderzoek wél belangrijk:

• Om lichamelijke oorzaken van psychiatrische stoornissen op te sporen. Bijv. schildklierfunctie bij angststoornissen.

• Ter ondersteuning van de keuze van een behandeling. Bijv. bloedspiegelbepaling van psychofarmaca om de behandeling ermee te optimaliseren.

• Om bijwerkingen van sommige psychofarmaca in de gaten te houden. Bijv. controle schildklierfunctie bij gebruik van lithium.

Welke typen beeldvormend onderzoek van de hersenen bestaan er?

De CT-scan van de hersenen heeft geen plaats in het psychiatrisch onderzoek, wel bij verdenking op een ruimte-innemend proces als oorzaak. Een PET/SPECT maken het mogelijk om het metabolisme van de hersenen zichtbaar te maken. Deze worden alleen toegepast bij diagnostiek van neurologische stoornissen, bijv. cerebrale ischemie. Een MRI van de hersenen laat kleinere afwijkingen zien, bijv. cerebrale infarcten bij vasculaire dementie of laesies van MS. FMRI is een zuurstofniveau meting in het bloed, dat een beeld geeft van de activiteit van bepaalde hersenengebieden. Te gebruiken bij:schizofrenie, depressieve stoornis, bipolaire stemmingsstoornis en bij obsessieve-compulsieve stoornis.

Veel patiënten met psychiatrische aandoeningen presenteren zich met lichamelijke klachten in de algemene gezondheidszorg. Deze algemene artsen zijn in het draaglast-draagkrachtmodel geneigd om meer aandacht te besteden aan de draaglast van de patiënt, zoals relatieproblemen of huisvestingproblemen.

Vaak echter is het nuttiger om de diagnostiek en de interventie te richten op de draagklacht. Zo kan een arts bij een depressieve patiënt beter de depressie behandelen, dan de lastige situatie op het werk. Om kort na te gaan of er sprake is van een psychiatrische stoornis kan de arts het best een aantal vragen stellen naar depressiviteit, angst, paniekaanvallen, fobieën, hypochondrie en alcoholmisbruik.

Hoe wordt er geclassificeerd in de psychiatrische ziekteleer?

In de psychiatrie worden kernsymptomen geclassificeerd tot syndromen, hieruit volgt vervolgens een syndroomdiagnose. Daarnaast bestaan er facultatieve symptomen; deze zijn niet richtinggevend voor een bepaald syndroom. In de psychiatrie is dus sprake van een descriptieve classificatie; waarbij de ziekteleer bestaat uit een beschrijving van symptomen. Een categoriale classificatie maakt onderscheid tussen gezondheid en ziekte, echter is dit onderscheid in de praktijk niet zo zwart wit.

Welkte typen diagnosen worden er onderscheiden?

Er worden twee typen diagnosen onderscheiden:

• De syndroomdiagnose: hier worden de symptomen geordend tot homogene syndromen. Deze diagnose is alleen beschrijvend en geeft geen informatie over de redenen en manier van ontstaan. De meeste stoornissen die in het DSM-V onderscheiden worden, zijn voorbeelden van syndroomdiagnosen.

• De structuurdiagnose: hier wordt naast het syndroom ook de etiopathogenese beschreven. Hierbij wordt aandacht geschonken aan predisponerende, luxerende en onderhoudende factoren op zowel neurobiologisch als psychologisch gebied.

  • factoren die iemand kwetsbaar maken (predisponerende factoren)

  • factoren die de stoornis uitlokken (luxerende factoren)

  • factoren die de stoornis onderhouden of versterken (onderhoudende factoren)

Na het psychiatrisch onderzoek wordt er een samenvatting geschreven en een conclusie getrokken, hierin wordt een diagnose met behandelvoorstel genoteerd. Bij de diagnose worden twee typen diagnosen onderscheiden. Eén is de beschrijvende syndroomdiagnose, welke geen redenen of manieren van ontstaan van de ziekte geven. Hierbij worden symptomen geordend in groepen van samen optredende symptomen. Kernsymptomen zijn met zekerheid gekoppeld aan een stoornis terwijl facultatieve symptomen dat niet zijn maar het beeld wel volledig maken (neerslachtigheid en anhedonie zijn kernsymptomen van depressie en moeheid en slaapstoornissen de facultatieve symptomen). Als tweede is er de structuurdiagnose. Deze geeft naast een beschrijving van symptomen ook de etiopathogenese. Hierin komen neurobiologische en psychologische aspecten naar voren, en ook predisponerende, luxerende en onderhoudende factoren. Psychiatrische stoornissen kunnen op drie manieren ingedeeld worden.

Hoe worden verschillende soorten stoornissen onderverdeeld?

• Organische versus functionele stoornissen

Van organisch-psychiatrische stoornissen spreekt men wanneer er een structurele hersenziekte wordt aangetoond of wanneer hersenfuncties zijn aangedaan door metabole of endocriene stoornissen. De rest zijn functionele stoornissen. Van belang is het scheiden van psychiatrische ziekten die het gevolg zijn van lichamelijke of psychoactieve middelen.

• Psychotische versus neurotische stoornissen

Psychotische stoornissen (psychosen) kenmerken zich door het verlies van realiteitsbesef, zoals bij hallucinaties, wanen en incoherentie van het denken. Bij neurotische stoornissen vallen de symptomen in kwantiteit buiten proportie (bijvoorbeeld bij anorexia nervosa). Echter is het moeilijk in te schatten in hoeverre men afwijkt van de norm. Bij veel niet-psychotische stoornissen zijn patiënten ook de realiteit verloren (angst- of depressieve stoornissen).

• Syndromale versus persoonlijkheidsstoornissen

Syndromale stoornissen ontstaan na een gezonde toestand en kennen terugvallen of zijn chronisch (schizofrenie, angst-, dwangstoornissen), terwijl persoonlijkheidsstoornissen altijd aanwezig zijn geweest maar af kunnen nemen met de leeftijd.

Wanneer een classificatiesysteem gebaseerd is op een syndroomdiagnose, zoals meestal in de psychiatrie, spreekt men van een descriptieve classificatie. Als gezondheid en ziekte duidelijk te onderscheiden zijn gebruikt men een categoriale classificatie, hierbij heeft elke categorie kenmerkende symptomen. Bij dimensionale classificatie wordt de ziekte gezien als een afwijkende maat van normaal en voldoet een patiënt boven of onder de afgesproken grenswaarde aan een categorie. Door het onderscheiden van ziektes vallen veel patiënten onder meerdere ziekten, waardoor zij comorbide lijken, dit is echter een artefact van het classificeren. Omdat ziekten in deze classificatiesystemen nooit volledig tot hun recht komen beschrijven psychiaters naast de classificatiecode ook de structuurdiagnose met alle specifieke syndromale en etiopathogenetische kenmerken.

Richting wordt gegeven aan de hoofddiagnose door de samenhang van symptomen, de ernst van de symptomen, het verloop en de uitsluiting van belangrijkere stoornissen die de symptomen kunnen veroorzaken.

De belangrijkste symptomen die passen bij een bepaalde stoornis staan hieronder genoemd.

Hoe wordt er in de psychiatrie geclassificeerd?

Omdat in de psychiatrie de etiopathogenese doorgaans niet met zekerheid is vast te stellen, berusten de huidige classificatiesystemen grotendeels op het beschrijven van de symptomen. Categoriale en dimensionale classificatie categoriale classificatie: gaat uit van een kwalitatief onderscheidt tussen gezondheid en ziekte, categorieën overlappen elkaar niet. Dimensionale classificatie: beschouwt ziekte als een alleen kwantitatief afwijkende variant van de gezondheid; onder of boven een afgesproken grenswaarde wordt er van een stoornis gesproken. Bijvoorbeeld: hypertensie.

Wat houdt etiopathogenese in? - Chapter 3

Wat wordt er verstaan onder etiologie (oorzakelijkheid)?

Etiologie (oorzakelijkheid) is een essentieel begrip in de geneeskunde. Om een stoornis te kunnen begrijpen/behandelen is kennis nodig over de oorzaken en ontstaanswijze van ziekte, dit ook om de patiënt de ziekte te doen accepteren. In de loop van de eeuwen is er heel verschillend gedacht over oorzaken van ziekten en daarmee de betekenis van psychiatrische stoornissen; depressie straf van god.

Causaliteit impliceert een wetmatige relatie tussen oorzaak en gevolg. Onderzoek om causale hypothesen te toetsen kan slechts een hypothese falsifiëren. Hoe ver bijvoorbeeld moet men gaan om te bewijzen dat roken een oorzaak kan zijn van longkanker en beschermingsmaatregelen te treffen? Om hier een handvat voor te hebben is in de jaren zestig een rijtje criteria geformuleerd.

Met etiologische heterogeniteit wordt bedoeld dat een zelfde ziekte meerdere oorzaken kan hebben. In de psychiatrie worden zeer brede ziektecategorieën gebruikt en hoe breder een ziektecategorie hoe heterogener de etiologie. Dit kun je ook zien aan de lijstjes symptomen in de DSM-V waarvan je er een minimaal aantal moet hebben om de diagnose te krijgen. Klinische heterogeniteit houdt in dat één etiologische factor betrokken kan zijn bij het ontstaan van meerdere ziekten, of dat de verschijningsvorm van een ziekte heterogeen kan zijn. Zo overlappen de genetische factoren die van belang geacht worden bij het ontstaan van schizofrenie gedeeltelijk met die van de bipolaire stoornis.

Etiologische en klinische heterogeniteit zijn kenmerken voor een vakgebied dat aan het begin staat van zijn wetenschappelijke ontwikkeling.

Er zijn meerdere factoren nodig om tot een brand te komen en er zijn ontelbare combinaties van oorzakelijke factoren die tot een zelfde brand kunnen leiden. Zo is het ook met (psychiatrische) ziekten. Een voldoende oorzaak is een situatie waarin verschillende deeloorzaken in voldoende sterkte en in de juiste volgorde in de tijd samenkomen en die altijd tot ziekte leiden. Het komt vrijwel nooit voor dat een enkelvoudige deeloorzaak op zichzelf een voldoende oorzaak is voor de psychiatrische ziekte.

De relatie tussen etiologische factoren en de uiteindelijke ziekte is een proces dat pathogenese genoemd wordt. Etiologie en pathogenese zijn nauw verwerven en leiden uiteindelijk tot het optreden van ziekte. Het is vaak moeilijk om de echte oorsprong of de ware etiologie van een ziekte aan te wijzen. Bijv: Cannabisgebruik levert een eigen, unieke bijdrage aan de etiologie van schizofrenie? Cannabisgebruik leidt alleen tot symptomen van schizofrenie bij mensen die al kwetsbaar zijn voor een schizofrene ontwikkeling? Cannabisgebruik en schizofrenie worden beide veroorzaakt door gemeenschappelijke etiologische factoren?

Wat is het stresskwetsbaarheidsmodel?

Om de etiopathogenese goed te kunnen gebruiken, wordt er in de psychiatrie gebruik gemaakt van het stresskwetsbaarheidsmodel. Kwetsbaarheid omvat al langer bestaande factoren die op zichzelf geen ziekte veroorzaken, maar wel de kans verhogen dat dit gebeurt. Stress omvat recentere veranderingen die alleen in aanwezigheid van voldoende kwetsbaarheid tot ziekte leiden. Stress en kwetsbaarheid zijn beide noodzakelijk, maar geen van beide is een voldoende oorzaak van ziekte. De kwetsbaarheid van een individu is niet constant en wordt beïnvloed door zogenaamde stressoren. Dit zijn levensgebeurtenissen, positieve en negatieve stressoren kunnen stress geven. Iemand zal wel of niet een psychiatrische stoornis ontwikkelen; afhankelijk van de aangeboren en verworven determinanten. Een voorbeeld van zo’n determinant is veerkracht; deels aangeboren en deels verworven. Men veronderstelt dat diverse etiologische factoren van bijvoorbeeld depressie allemaal uiteindelijk uitmonden in eenzelfde final common pathway, die daarom aanleiding geeft tot gelijksoortige ziekteverschijnselen. Op p.84 wordt deze final common pathway weergegeven als een pijl die zijn oorsprong heeft in kwetsbaarheidsfactoren en getriggerd of gestuurd kan worden door stressoren. Verschillende kwetsbaarheidsfactoren zijn onder andere; genetische factoren, ontwikkelingsfactoren, persoonlijkheid, ouderlijk gedrag, opvoedingsstijl, sociale systemen, economische status, lichamelijke ziekten en levenservaringen.

Het is de vraag of angst en depressie twee verschillende stoornissen zijn. Niet alleen de symptomen maar ook de risicofactoren, het beloop en de behandeling overlappen elkaar. Ook delen beide stoornissen veel etiologische factoren. Er wordt gebruikt gemaakt van een zogenoemde pijl; de final common pathway, tussen angst en depressie. Het idee is dat de richting van de pijl meer naar angst of depressie gebogen kan worden onder invloed van symptom formation factors.

De mens houdt zich sinds de vroege oudheid bezig met oorzakelijkheid. Zowel voor de geneeskunde in het algemeen als de psychiatrie geldt dat etiologische kennis en theorievorming essentieel zijn voor alle onderdelen van het medisch handelen. Verklaring, begrip en gezond verstand zijn zodoende essentiële ingrediënten om de patiënt en zijn ziekte te begrijpen.

Hoe werkt neurotransmissie?

De prefrontale cortex speelt een belangrijke rol in de informatieverwerking en het geven van een emotionele betekenis aan een bepaalde prikkel. Deze cortex is in staat een zinvolle betekenis aan de aangeboden informatie te geven, door een nauwe samenwerking met subcotricale structuren, die via structurele netwerken met elkaar verbonden zijn. De prefrontale cortex ontvangt informatie uit de sensorische gebieden en ontvangt informatie over de interne psychische toestand via de limbische structuren (amygdala, hippocampus, hypothalamus en nucleus accumbens). Het limbische systeem vormt connecties met het autonome zenuwstelsel, het endocriene stelsel en het beloningssysteem. Het beloningssysteem is gelegen in de nucleus accumens. Gewenning/verslaving aan een bepaald middel zal leiden tot functionele en structurele veranderingen in het centrale zenuwstelsel. De communicatie tussen verschillende hersengebieden is mogelijk via neurotransmissie. De belangrijkste neurotransmitters zijn;

• Serotonine (5-HT)

• Dopamine (DA)

• Noradrenaline

• Gamma-aminoboterzuur en glutamaat

Serotonerge neuronen

Serotonine wordt geproduceerd in de raphekernen en projecteren naar bijna alle hersengebieden, waaronder de prefrontale cortex. Serotonine kan een rol spelen bij angst- en depressieve stoornissen.

Dopaminerge neuronen

In normale omstandigheden komt dopamine pas vrij uit de presynaptsiche cel als deze cel gedepolariseerd wordt. Dopamine wordt geïnactiveerd door heropname in de presynaptische cel. Eenmaal weer in de presynaptische cel kan dopamine opnieuw worden gebruikt (door het opnieuw in vesikels op te slaan) of worden afgebroken door het enzym monoamineoxidase (MAO). Daarvan zijn 2 vormen, MAO-A en MAO-B. Net als dopamine wordt ook serotonine via een actief transportproces weer opgenomen in de presynaptische cel en kan het eenmaal terug in de presynaptische cel opnieuw worden gebruik of worden afgebroken door MAO. De heropname wordt geremd door tricyclische antidepressiva en door SSRI’s. Een aantal atypische antipsychotica zijn 5-HT2-receptorantagonisten (subreceptor voor serotonine).
In zijn oorspronkelijke vorm stelt de dopaminehypothese van schizofrenie dan ook dat de positieve symptomen van de ziekte een gevolg zijn van een hyperactiviteit van het mesocorticolimbische dopaminerge systeem, dus de banen die starten vanuit het ventraal-tegmentale gebied (VTA). De negatieve en cognitieve symptomen worden op deze wijze echter niet verklaard en klassieke antipsychotica zijn ook niet effectief in het bestrijden van deze symptomen die blijken samen te hangen met een verminderde prefrontale corticale functie.

Noradrenerge neuronen

Noradrenaline wordt geproduceerd uit dopamine onder invloed van dopamine-bèta-hydroxylase. Via MAO wordt noradrenaline uit de cel gemetaboliseerd en buiten de cel door catechol-O-methyltrasnferase (COMT). Tricyclische antidepressivia remmen de heropname van noradrenaline.

GABA en glutamaat

Glutamaat is de belangrijkste exciterende neurotransmitter, het zorgt voor het openen van de postsynaptische receptorafhankelijke ionkanalen. Er ontstaat een EPSP. Bij patiënten met schizofrenie zijn verminderde concentraties van glutamaat gevonden in frontale corticale gebieden. Stimulering van glutamaatactiviteit blijkt een gunstig effect te hebben op negatieve en cognitieve symptomen waarmee schizofrenie gepaard gaat.

Psychofarmaca

Aangenomen wordt dat antipsychotica hun antipsychotische effecten uitoefenen door een blokkade van de D2-receptoren in het limbische systeem. Hun extrapiramidale effecten ontstaan door blokkade van D2-receptoren in het striatum en hun neuro-endocriene effecten treden op door antagoneren van de projectie naar de hypofyse. Dit laatste leidt o.a. tot verhoging van de prolactinespiegels.

Alle bekende antidepressiva werken via een verhoging van het in de synaps beschikbare serotonine en/of noradrenaline.Het disfunctioneren van serotonerge en noradrenerge neuronen speelt een rol bij het ontstaan en recidiveren van een depressief toestandsbeeld.

Vele psychofarmaca, zoals tricyclische antidepressiva en klassieke antipsychotica hebben een meer of minder uitgesproken antagonistische effect op acetylcholinereceptoren en kunnen daarom in meer of mindere mate de bijwerkingen van geheugenstoornissen, droge mond, accommodatiestoornissen, pupilverwijding, urineretentie, obstipatie en versnelde hartactie veroorzaken.

Acute en chronische, psychische stress leiden tot hogere activiteit van de noradrenerge neuronen. Deze stimuleren het vrijkomen van CRH uit de hypothalamus. Hierdoor komt er meer ACTH vrij, dit stimuleert de bijnieren in de synthese van cortisol. Cortisol remt de activiteit van de hippocampus, hypothalamus en hypofyse. Depressie gaat in veel gevallen gepaard met vergrote activiteit van de HPA-as. Neuro-imaging laat, naast vergrote bijnieren, een vergrote hypofyse zien. Deze volumes normaliseren bij herstel van de depressie. Men veronderstelt dat de verhoogde cortisolspiegels een directe rol spelen bij de ontwikkeling van cognitieve en psychologische symptomen bij patiënten met een depressie. Verhoogde cortisolspiegels worden verder in verband gebracht met toegenomen glutamaatactiviteit, verminderde synapsvorming, en de genoemd reductie van volume van de hippocampus.

Wat zijn neurobiologische correlaten?

Bewustzijn is een psychische toestand waarbij externe stimuli worden waargenomen en om daarop vervolgens betekenisvol te reageren. Bewustzijn is afhankelijk van waakzaamheid, aandacht en zelfherkenning. Via ons bewustzijn zijn wij instaat van zelfbewustzijn; te reflecteren op eigen psychische processen. Bij bewustzijnstoornissen moeten ook somatische oorzaken worden nagegaan. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen bewustzijnsdaling (delier) en bewustzijnsvernauwing (dissociatieve stoornissen).

Aandacht is nauw verbonden met het bewustzijn. Er wordt onderscheid gemaakt tussen passieve en actieve aandacht. Passieve aandacht gaat automatisch door een stimuli uit de omgeving. Actieve aandacht gaat via geheugen of gewaarwordingen in het lichaam, waarbij afleidende en niet relevante prikkels moeten worden onderdrukt. Bewuste informatieverwerking wordt verkregen via selectieve aandacht. De frontale, pariëtale en superieur temporale netwerken in de hersenen zijn het actiefst bij aandacht.

Het geheugen wordt onderverdeeld in het werkgeheugen/korte termijngeheugen en het lange termijngeheugen. Het werkgeheugen is een actief proces, hier wordt de informatie verwerkt en onthouden. Uiteindelijk wordt dit opgeslagen in het lange termijngeheugen. Het lange termijngeheugen wordt onderverdeeld in een impliciet (motorische vaardigheden, zoals fietsen) en expliciet (algemene kennis en het autobiografische) geheugen. De hippocampus speelt een rol in het expliciete geheugen. De informatie van de hippocampus wordt opgeslagen in de voorste en achterste gebieden van de hersenschors en dus niet in de hippocampus zelf. Het opslaan van informatie wordt consolidatie genoemd. Informatie via de ‘buitenwereld’ (via zintuigen) en ‘binnenwereld’ (vanuit de hersenen) bepaalt het beeld van de werkelijkheid. Deze verhouding van informatie is variabel. Hoe sterker de verhouding tussen informatie van de zintuigen en vanuit de hersenen; hoe groter de foutmarge en hoe groter de kans om te hallucineren. Wanneer deze informatie gebieden elkaar negatief versterken (bang in het donker), bestaat er een grotere kans op het optreden van een illusoire vervalsing. Er zijn drie factoren die de informatie van buiten en van binnen beïnvloeden; verkregen informatie via de zintuigen, de mate van aandacht en verwachtingen. Het individu kan zelf niet nagaan of het gevormde beeld dat gevormd wordt via de buiten- en binnenwereld realistisch is. Dit principe geldt hetzelfde voor mensen die hallucineren; een hallucinatie die een reëel karakter heeft, wordt door het individu gezien als werkelijkheid. Deze persoon zal daarom ook niet aan zijn waarneming twijfelen. Om te controleren of deze beelden wel realistisch zijn, zal er met behulp van waarnemers naar dezelfde stimulus moeten worden gekeken. Via cognitieve gedragstherapie leren patiënten juist te twijfelen aan hun waarnemingen.

De prefrontale cortex speelt een belangrijke rol in de executieve functies. Bij deze functies gaat het om het acteren om de interactie tussen het individu en zijn of haar omgeving. De prefrontale cortex heeft de controle over de andere hersenregio’s en speelt dus een belangrijke rol in de coördinatie. De executieve functies in de prefrontale cortex zijn ingedeeld in de ventrolaterale prefrontale cortex (VLPFC), de dorsolaterale prefrontale cortex (DLPFC), de anterieure prefrontale cortex (APFC) en de anterieure cingulaire cortex (ACC). De frontale cortex is pas als laatst gerijpt, rond de adolescentie. De vijf domeinen van de executieve functies zijn; planning en besluitvorming, foutdetectie, strategiebepaling, beoordelen van gevaarlijke situaties en responsinhibitie. Bij verschillende psychiatrische stoornissen, worden vaak afwijkingen gezien in een of meerdere executieve functies.

Welke soorten conditionering bestaan er?

Conditionering is een vorm van associatief leren. Er zijn twee vormen conditionering; klassieke- en operante conditionering. Bij klassieke conditionering wordt een neutrale stimulus aangeboden, meestal herhaaldelijk, samen met een stimulus die een reactie uitlokt (meest bekende voorbeeld is Pavlov). Het individu maakt een koppeling tussen deze stimuli, waarna deze wordt opgeslagen in het impliciete geheugen. Bij de volgende keer zal er een reflex optreden en is de neutrale stimulus omgezet in een geconditioneerde stimulus.

Operante conditionering wordt bewerkstelligd door middel van ‘beloners’ en ‘bestraffers’ van gedrag. Er treedt een spontaan gedrag op, door systematisch te belonen of te straffen. Operante conditionering is een complexere vorm, waarbij het gaat tussen de interactie en het gedrag op de omgeving van het individu. Extinctie of uitdoving is een proces waarbij een specifieke conditionering niet meer zinvol is en dus wordt afgeleerd.

Wat houdt epidemiologie in? - Chapter 4

De psychiatrische epidemiologie houdt zich bezig met psychiatrische morbiditeit in de hele populatie, ongeacht of mensen wel of niet in behandeling zijn. Er wordt gekeken naar: hoeveel mensen een psychiatrische stoornis hebben, waarom zij deze gekregen hebben en hoe dit te voorkomen is.

Welke typen epidemiologie worden er omschreven?

Beschrijvende epidemiologie

• Een case is iemand die een zorgbehoefte in de geestelijke gezondheidszorg heeft. De jaarprevalentie van psychiatrische zorgbehoefte is ongeveer 10%. Meer dan 50% hiervan ontvangt geen zorg.

• Een case is iemand die een psychiatrische diagnose heeft volgens een gangbare classificatiesysteem.

• Het begrip case heeft niet zozeer betrekking op het individu, maar op een populatie. ‘case’ geeft aan dat men denk in termen van zieke populaties en niet in termen van zieke individuen.

Analytische epidemiologie

• De verdeling van de psychiatrische symptomen en stoornissen in populaties volgt een karakteristiek patroon dat terug te vinden is bij verschillende diagnostische groepen, zo is:

• De psychische gezondheid van mensen met een lagere sociaal-economische status (SES) gemiddeld slechter dan dat van mensen met een hogere SES.

• De psychische gezondheid van mensen in de grote stad wat slechter dan in meer rurale gebieden.

• Binnen de grote stad de psychische gezondheid in de arme buurten slechter dan in de meer welvarende buurten.

• Zijn alleenstaanden psychisch gezien wat ongezonder.

• De prevalentie van psychiatrische stoornissen hoger bij jongeren dan bij ouderen.

• Etniciteit ook een belangrijke determinant. Marokkanen & Surinamer => verhoogde incidentie schizofrenie.

Wat zijn gevolgen van psychiatrische diagnosen? - Chapter 5

Waarom overlapen psychiatrisch symptomatologie en sociale gevolgen?

Er bestaat overlap tussen psychiatrisch symptomatologie en sociale gevolgen van de stoornis op het niveau van de onderliggende disfuncties. Dat maakt het onderscheid lastig vooral bij chronisch verlopende aandoeningen. Toch zij er ook echte sociaal gevolgen. Die bestaan vooral uit de verminderde kwaliteit van leven: slechte huisvesting, minder kansen op de arbeidsmarkt en slechter financiële mogelijkheden.

Wat zijn de gevolgen voor betrokkenen van de patiënt?

Dan zijn er nog de consequenties van anderen dan de patiënt zelf. De belasting op de familie kan groot zijn. Voor de hulpverleners betekent dit dat de sociale gevolgen die vooral opgevat moeten worden als onderdeel van d stoornis behandeld moeten worden als psychiatrische symptomen in engere zin, terwijl de hulpverlening voor echte sociale gevolgen eerder op het terrein ligt van het maatschappelijk werk.

Wat zijn de gevolgen voor de patiënt zelf?

Over het algemeen zal niemand ontkennen dat sociale disfunctie geen direct gevolg is van psychiatrische stoornissen. Toch worden bij sommige uitbehandelde en genezen patiënten nog sociale problemen gezien. De relatie tussen beide is minder simpel dan men zou denken, inzicht hierin is van belang voor het bepalen van de meest adequate vorm van hulpverlening. In 1980 werd de global burden of disease study uitgevoerd, hierin werden voor alle ziekten de DALY’s vastgesteld. Naar aanleiding van deze resultaten ging men meer onderzoek doen naar de etiologie achter psychiatrische ziekten. De gevolgen voor de patiënt kunnen worden onderzocht door middel van vraaglijsten, zoals de SF-36 lijst. De vragenlijsten zijn redelijk kort en duren gemiddeld 15 tot 30 minuten. Zo blijven de inspanningen en kosten van onderzoek beperkt. Wel kan in zulke korte lijsten minder worden gevraagd, ze leveren hierdoor een globale indruk. Daarnaast vult de patiënt het voor zichzelf in, hierdoor kan een vertekend beeld ontstaan door bijvoorbeeld een te weinig kritische kijk op het eigen functioneren, dit komt veel voor bij psychiatrische patiënten.

Ook interviews worden regelmatig afgenomen, de structural analysis of social behavior (SBAS) is hiervan een voorbeeld. Het interview zelf is ongestructureerd maar de resultaten ervan worden strikt geanalyseerd naar interpersoonlijke gedragspatronen. Een nadeel is dat dit erg arbeidsintensief is, de uitwerking van het interview kan 15 uur duren. Daarnaast wordt het gedrag enkel beoordeeld door de interviewer, die alleen binnen zijn eigen kader kijkt.

Een tussenweg is de semigestructureerde interviewmethode, waarin onderwerpen zijn vastgelegd maar de interviewer wel ruimte houdt om door te vragen. Een voorbeeld hiervan is de Groningse socialebeperkingenschaal (GSB), de verwerking hiervan duurt 2 à 3 uur. Een belangrijk onderdeel van de GSB is de context waarin sociaal gedrag moet worden beoordeeld. Hiervoor worden heteroanamneses gebruikt, om de onjuiste kijk van psychiatrische patiënten op zichzelf te omzeilen en zodat het gedrag van de betrokkene in de eigen, dagelijkse context beoordeeld kan worden. Er dient rekening gehouden te worden met normale variaties tussen mensen in verschillende levensfasen, culturen en status.

Waaruit bestaan de sociale gevolgen en wat moet er worden gemeten?

De belangrijkste vraag bij het bepalen van de sociale gevolgen van psychiatrische stoornissen is: “Waaruit bestaan de sociale gevolgen en wat moet er worden gemeten?”. Het functioneren in sociale rollen is een belangrijk domein, net als het interpersoonlijke functioneren. Hieronder valt empathisch vermogen, het hebben van heldere doelen en dat weten over te brengen op anderen. Disfunctioneren van deze cognitief-psychologische vaardigheden kan andersom ook een depressie uitlokken. Mogelijke gevolgen zijn ook een beperking in fysieke activiteit van ADL, problemen met het vinden van een baan en een vaste partner. Stigmatisering is een gevolg waar vrijwel elke (ex)patiënt mee te maken krijgt, evenals het belasten van diens naasten. Vooral het laatste is een probleem wanneer (gedwongen) opname niet mogelijk is en mantelzorg de enige optie is.

Spelen ook andere factoren een rol?

Maar zijn de bovengenoemde gevolgen wel gevolgen van de psychiatrische stoornis, of kan er ook iets anders meeslepen? In 1970 bleek uit onderzoek dat zelfs voor de eerste manifestatie van een stoornis het dagelijks functioneren is aangedaan. Deze disfuncties (niet herkennen van mimiek, verlaagd probleemoplossend of plannend vermogen) moeten waarschijnlijk worden opgevat als ontwikkelingsstoornissen. Dit overlapt deels met de disfuncties die met interpersoonlijke disfunctioneren worden geassocieerd.

Wat zijn de behandelmethoden? - Chapter 6

Wat houdt preventie in de psychiatrie in?

Preventieve interventies zijn ontwikkeld om psychiatrische stoornissen te voorkomen. Er wordt onderscheid gemaakt tussen primaire en secundaire preventie. Primaire preventie voorkomt het ontstaan van een ziekte door het wegnemen van de oorzaken. Secundaire preventie houdt vroegtijdige opsporing en behandeling in. Er zijn vier vormen van preventie; universele, selectieve, geïndiceerde en zorggerichte preventie. Universele preventie is voor de gehele populatie, terwijl selectieve preventie voor hoogrisicogroepen is bedoeld, zoals individuen die een grote ingrijpende levensgebeurtenis hebben meegemaakt. Geïndiceerde preventie is bedoeld voor individuen met subsyndromale klachten, dit zijn beginnende psychiatrische klachten. Zorggerichte preventie is gericht voor patiënten die lijden aan een psychiatrische stoornis, waarbij de preventie zich richt op het voorkomen van comorbiditeit of juist een terugval voorkomen.

Psycho-educatie is voorlichting aan de patiënt en diens naasten, hierbij wordt meer informatie over de stoornis verleend. Bij deze voorlichting worden ook de voor- en nadelen van diverse behandelmogelijkheden besproken. Deze educatie wordt tijdens de hele behandeling van de patiënt gegeven. Het begin van de behandeling bestaat uit een adviesgesprek. Uiteindelijk wordt er een behandelplan opgesteld, bestaan uit bijvoorbeeld psychofarmaca, psychotherapie en/of psychosociale behandelingen.

Hoe werken psychofarmaca?

Psychofarmaca zijn chemische stoffen. Sommige middelen bewerkstelligen een verandering in iemands psychisch functioneren; dit zijn psychotrope stoffen. De behandeling met psychofarmaca is gericht op het inspelen op de gedachten, gevoelens en gedrag van de patiënt. De meest voorkomende bijwerkingen van psychofarmaca zijn extrapiramidale symptomen. Deze bijwerkingen ontstaan door een blokkering van dopamine D2 receptoren in de basale ganglia. Onder extrapiramidale symptomen wordt het volgende verstaan; acute dystonieën (onvrijwillige spiersamentrekkingen), parkinsonisme (tremor, rigiditeit, hypokinesie), acathisie (bewegingsdrang) en tardieve dyskinesie (onwillekeurige bewegingen). De bijwerkingen zijn afhankelijk van de mate van blokkering van dopamine D2 receptoren en de dosis van het geneesmiddel.

Wat zijn voorbeelden van niet-farmacologische therapieën?

De meest effectiefste behandeling voor een depressieve stoornis is Elektroconvulsieve therapie (ECT). Bij ECT wordt een elektrische stimulus toegediend via elektroden op het hoofd. Met de stroom wordt een epileptisch insult verkregen. Bij patiënten die zich in een levensbedreigende situatie bevinden; patiënten die weigeren te eten of te drinken, kan een ECT levensreddend zijn. De belangrijkste bijwerkingen zijn van korte duur en bestaan uit geheugenverlies, hoofdpijn, spierpijn en misselijkheid.

Lichttherapie wordt gegeven bij patiënten met een seizoensgebonden depressieve stoornis. Het overgrote deel van de patiënten met een seizoensgebonden depressieve stoornis reageert goed op deze therapie. De werking van deze therapie is onbekend. Preventieve toediening van lichttherapie blijkt niet effectief te zijn.

Bij Transcraniële magnetische stimulatie (TMS) wordt er via een elektrische wisselstroom een elektromagnetisch veld gecreëerd. De therapie wordt voor verschillende stoornissen gebruikt. Afhankelijk van het type stoornis, wordt een deel van de neocortex gestimuleerd of geremd. Deze therapie wordt onder andere gebruikt bij patiënten met een depressieve stoornis.

Diepe-hersenstimulatie (DBS) gebruikt elektriciteit om de hersenactiviteit te beïnvloeden via hersenelektroden, dit geeft inhibitoire als excitatoire veranderingen. Deze therapie wordt toegepast bij therapieresistente obsessieve-compulsieve stoornis (OCS).

Wat wordt er verstaan onder psychotherapie?

Psychotherapie richt zich op veranderingen in het cognitieve, affectieve, conatieve en interpersoonlijk functioneren. Er zijn vier grote referentiekaders in de psychotherapie

• Psychodynamische psychotherapie
• Cognitieve gedragstherapie
• Cliëntgerichte experiëntiële therapie
• Systeemtherapie

Psychodynamische psychotherapie houdt zich bezig met onbewuste drijfveren en remmingen, waarbij ervaringen uit de jeugd naar boven worden gehaald. Cognitieve gedragstherapie richt zich op oude en nieuwe bewuste en onbewuste leerervaringen. Cliëntgerichte experiëntiële therapie richt zich op de affectie en emoties. De systeemtherapie stelt dat psychische klachten ontstaan door een combinatie van klachten uit de sociale, relationele en culturele omgeving.

Psychotherapie is onder andere gecontra-indiceerd bij somatische aandoeningen en bij overmatig gebruik van genotmiddelen. Belangrijk om te onthouden is dat patiënten zelf actief moeten meewerken en vooral gemotiveerd moeten zijn. In de psychoanalayse is er sprake van overdracht. Er is sprake van een overdrachtsrelatie waarbij ervaringen van vroeger de relatie met de ander (therapeut) doen vertekenen. Tegenoverdracht is het omgekeerde; een onbewuste reactie van de therapeut door eerdere ervaringen op de overdracht van de patiënt. Tegenoverdracht wordt tegenwoordig gezien als een belangrijke informatiebron om de patiënt beter te kunnen begrijpen.

Welke cognitieve stoornissen zijn er te onderscheiden? - Chapter 7

Een delirium is een organisch-psychiatrische stoornis omdat de stoornis per definitie veroorzaakt wordt door cerebrale ontregeling als gevolg van een lichamelijke ziekte of het gebruik van een (genees)middel:

• Bewustzijnsstoornis (dat wil zeggen verminderde helderheid van het besef van de omgeving) met verminderd vermogen om de aandacht te concentreren, vast te houden of te verplaatsen. De stoornis vertegenwoordigt een verandering in het functioneren. Het kernsymptoom van een delier is de bewustzijnsstoornis.
• Veranderingen in de cognitieve functie (zoals geheugenstoornis, desoriëntatie, taalstoornis, waarnemingsstoornis) die niet beter toe te schrijven zijn aan een reeds aanwezige, vastgestelde of zich ontwikkelende dementie.
• De stoornis ontwikkeld zich in korte tijd (meestal uren tot dagen) en neigt ertoe in het verloop van de dag te fluctueren.

Somatische oorzaken zijn o.a. postoperatief, infectie bij een oudere patiënt en alcoholonthouding. Vooral ouderen en zieke patiënten zijn vatbaar voor het ontwikkelen van een delier. Het ontwikkelen van een delier geeft een groot gezondheidsprobleem; over het algemeen liggen patiënten met een delier langer opgenomen, hebben meer somatische complicaties en een hogere sterftekans.

De eerste stap bij de (causale) behandeling van delirium is het vaststellen en behandelen van alle mogelijke lichamelijk oorzaken. De symptomatische behandeling bestaat uit bestrijding van de psychiatrische symptomen van het delirium en beheersing van de risico’s (niet meerwerken aan behandeling, zelfbeschadiging) die door het optreden van een delirium kunnen ontstaan. Bij medicamenteuze behandeling is haloperidol het middel van eerste keuze, omdat het weinig effecten heeft op het hart en de bloeddruk, geen gevaar vormt voor de ademhaling en nauwelijks anticholinerg werkzaam is. Psychologische en verpleegkundige interventies zijn bedoeld om de delirante patiënt terug te brengen in de realiteit en hem te beschermen tegen schadelijke gevolgen van het delirium.

De ernst, duur en prognose van een delirium hangen af van de onderliggende lichamelijke aandoeningen, kwetsbaarheid van de patiënt en het resultaat van de behandeling. Meestal duurt het enkele dagen tot weken.

Welke verschillende soorten delirium bestaan er?

Er bestaan verschillende soorten delirium; het intoxicatiedelirium, het onttrekkingdelirium, delirium geïnduceerd door medicatie, delirium geïnduceerd door een somatische aandoening en het delirium met multiple oorzaken. Het intoxicatiedelirium komt vooral voor bij oudere patiënten of bij patiënten die zijn opgenomen na een suïcidepoging. Dit type delirium kan uitgelokt worden door recreatieve drugs, maar ook door middelen die verkrijgbaar zijn bij de drogist, zoals pijnstillers. Het onttrekkingdelirium ontstaat gemiddeld binnen een week na het staken van verhoogd alcoholgebruik. Patiënten krijgen een behandeling met benzodiazepinen en thiamine (vitamine-B-complex). Een voorbeeld van een delirium geïnduceerd door medicatie is het plots staken van benzodiazepinen. Er treden klachten van slapeloosheid en angst op. De behandeling bestaat uit het vervatten van de benzodiazepinen, of eventueel een behandeling met haloperidol.

Hoe wordt de diagnose delirium gesteld?

Via de heteroanamnese kan er inzicht worden verkregen in het psychisch functioneren van de patiënt. Een delirium kan zich binnen enkele uren tot dagen ontwikkelen. Daarnaast kan een patiënt met een delirium zich met verschillende symptomen presenteren. De eerste symptomen bestaan uit slapeloosheid, prikkelbaarheid, moeilijk kunnen concentreren en vaak hebben patiënten levendige dromen of nachtmerries. Het is hierdoor vaak niet mogelijk om bij patiënten met een delirium een betrouwbare anamnese af te leggen. Er bestaan verschillende screeningsmethoden op een delirium; via de Confusion Assessment Method (CAM) en de Delirium Observation Screening Scale (DOSS).

Welke preventieve maatregelen bestaan er voor het delirium?

Vooral patiënten met een leeftijd boven de zeventig jaar, behoren tot de kwetsbaarheid groep voor het ontwikkelen van een delirium. Ernstig zieke patiënten en het gebruik van polyfarmacie zijn risicofactoren. De eerste stap is het behandelen van de eventueel aanwezige somatische ziekte. Daarnaast worden er verpleegkundige interventies ingezet, om de patiënt te helpen oriënteren in het hedendaagse. Tevens wordt er een behandeling met haloperidol gestart. Een alternatief voor haloperidol is risperidon. Voor andere antipsychotica is er onvoldoende bewijs in de behandeling van een delirium.

Geheugenstoornissen

Ziektebeelden die gepaard gaan met geheugenstoornissen komen frequent voor bij ouderen. Wanneer de klachten over het geheugen hen echter niet belemmeren in hun zelfstandig functioneren en in hun vermogen vertrouwde bezigheden goed uit te voeren is er geen sprake van dementie.

Bij frontotemporale dementie is er sprake van stoornissen in de executieve functies, zoals het plannen en reguleren van gestructureerde handelingen. Kenmerkend zijn gedragssymptomen bij afwezigheid van (of pas laat in het ziektebeloop optredende) geheugenstoornissen.

Wat is de meest voorkomende psychiatrische stoornis op oudere leeftijd?
Op oudere leeftijd komt vooral dementie voor als meest voorkomende psychiatrische stoornis. Dementie kenmerkt zich door symptomen in de cognitie. Er bestaan verschillende soorten dementieën, die geclassificeerd worden volgens de DSM-5 op de volgende manier:

• Alzheimer dementie
• Frontotemporale dementie
• Dementie met lewylichaampjes
• Vasculaire dementie
• Dementie door traumatisch hersenletsel
• Middel-, medicatie geïnduceerde dementie
• Dementie door hiv-infectie
• Dementie door prionziekte
• Dementie door ziekte van Parkinson
• Dementie door ziekte van Huntington
• Dementie door andere somatische aandoening
• Dementie door multiple oorzaken

Patiënten met een subcorticale dementie of een gevorderde dementie van het alzheimertype zijn zeer gevoelig voor het ontwikkelen van een delirium bij somatische aandoeningen of veranderingen in de medicatie. Men moet bij dementie op een delirium verdacht zijn wanneer plotselinge veranderingen in het klinisch beeld gepaard gaan met een verlaagd bewustzijn en ernstige stoornis van de aandacht, acute verergering van de cognitieve stoornissen, visuele hallucinaties, ‘plukkerig’ gedrag, sterke fluctuaties van de symptomen over het etmaal en plotselinge ontstane nachtelijke onrust.

Hoe verloopt de ontwikkeling van dementie?

Voordat men spreekt van het syndroom dementie; hebben er bij de patiënt al veranderingen voorgedaan op het cognitieve en psychisch functioneren. Men spreekt ten eerste van het prodromale stadium; patiënten bemerken moeilijkheden in het dagelijks functioneren. Echter zijn de symptomen in deze fase erg aspecifiek. In de tweede fase is er sprake van lichte dementie; patiënten ondervinden problemen in het verrichten van de dagelijkse bezigheden. In deze fase vallen de symptomen niet erg op, aangezien patiënten zich over het algemeen nog goed kunnen aanpassen. Een stadium verder, de matige dementie, heeft de patiënt hulp nodig bij de verzorging. In deze fase is er een te kort aan de ADL-functies. In de laatste fase; de ernstige dementie, is opname in een verpleeghuis noodzakelijk. In deze fase heeft de patiënt ernstige geheugenstornissen, gedragsproblemen en waanstoornissen.

Hoe worden de cognitieve functies onderzocht?

Een veelgebruikte test voor het onderzoek van de cognitieve functies is de Mini Mental State Examination (MMSE). De vragen van deze test hebben vooral betrekking op inprenting en taal en weerspiegelen met name de ernst van de beschadiging van de hippocampus en pariëtotemporale gebieden van de neocortex (de aangedane hersengebieden bij de ziekte van Alzheimer). De vragen hebben veel minder betrekking op de cognitieve functies waar de frontaalkwab en subcorticale structuren bij zijn betrokken.Diagnostisch hulponderzoek omvat o.a. bloedonderzoek van Hb, Ht, MCV, BSE, glucose, TSH en creatinine (standaard) en vit B1, B6, B12 en foliumzuur op indicatie (bij gastrointestinale comorbiditeit, alcoholmisbruik en afwijkend voedingspatroon).

Wat is Alzheimer dementie?

Kenmerkend voor de ziekte van Alzheimer zijn de geheugenstoornissen die het gevolg zijn van problemen met het opnemen en vasthouden van nieuwe informatie. De geheugenproblemen hebben aanvankelijk vooral betrekking op het kortetermijngeheugen. In het verdere beloop treden naast deze klachten ook geheugenklachten op van het langetermijngeheugen en weet de patiënt in toenemende mate ook vragen over vroegere gebeurtenissen uit de periode van voor het begin van het ziekteproces niet meer te beantwoorden. Opvallen daarbij is dat de kennis over meest recente gebeurtenissen het eerst verloren gaat maar uit een ver verleden het langst bewaard blijft. In dit stadium van de ziekte worden vaak taalstoornissen (afasie), stoornissen in de praktische vaardigheden (apraxie) en stoornissen in de herkenning (agnosie) waargenomen. Naast cognitieve stoornissen is er sprake van gedragsveranderingen die de persoonlijke identiteit aantasten en vaak zijn andere psychiatrische symptomen zoals waanachtige ideeën en visuele hallucinaties aanwezig.

Voor het onderscheid tussen de ziekte van Alzheimer en een delirium is van belang dat bij een delirium sprake is van een stoornis van het bewustzijn of ernstige stoornis van de aandacht en acute achteruitgang van de cognitieve functies binnen enkele dagen, terwijl bij de ziekte van Alzheimer het bewustzijn helder is en de cognitieve stoornissen zeer geleidelijk zijn ontstaan. Bij Alzheimer dementie is er een verlies aan neuronen van het bèta-amyloïd-42, neurofibrillary tangles en amyloïde angiopathie.

Wat is frontotemporale dementie?

Bij deze vorm van dementie is er sprake van een combinatie van klinische, genetische en neuropathologische factoren. Er is sprake van atrofie van de frontale en temporale kwab in de hersenen. Bij deze vorm van dementie bestaan gedrags- en taalstoornissen centraal. Er vormt zich een verhoging van eiwitten; waaronder het P-tau en ubiquitine-eiwit.

Wat is dementie met lewylichaampjes?

Bij deze vorm van dementie worden er zogenaamde Lewy Bodies gevormd. Dit zijn lichaampjes met het eiwit alfasynucleïne, die zich diffuus in de hersenschors bevinden. Bij de ziekte van Parkinson zijn dezelfde lichaampjes aanwezig.

Wat is vasculaire dementie?

Vasculaire dementieën vormen een heterogene groep ziekten waarbij de dementie veroorzaakt wordt door vasculaire hersenschade. Het klinisch beeld wordt gekenmerkt door vertraagde psychomotoriek met apathie en aandachtsstoornissen, geheugenstoornissen en (afhankelijk van aard en lokalisatie van de vasculaire afwijkingen) focale neurologische uitvalsverschijnselen. Voor het onderscheid met de ziekte van Alzheimer is van belang dat motorische stoornissen (loopstoornissen) en mictiestoornissen (frequente mictie en urge-incontinentie) bij een vasculaire dementie dikwijls al in een vroeg stadium aanwezig is. Wat betreft de geheugenstoornissen valt op dat bij patiënten met een vasculaire dementie de recognitie relatief nog goed is. Verder is het klinisch beloop vaak fluctuerend met soms acute episodes gevolgd door enige verbetering.

Hersenscan bij dementieel syndroom

• Ziekte van Alzheimer: (MRI) atrofie van de mediale temporaalkwab (hippocampus).
• Frontotemprorale dementie: (MRI of SPECT) overwegend focaal-frontale en/of anteriotemporale afwijkingen.
• Lewy-lichaampjesdementie: bij neuropathologisch onderzoek worden Lewy-lichaampjes gevonden in de cerebrale schors.
• Vasculaire dementie: (MRI) vasculaire laesies

Bij de amnestische stoornis gaat het om geïsoleerd optredende geheugenstoornissen met relatief intacte andere cognitieve functies, waardoor het beeld van dementie onderscheiden kan worden. Het wordt gekenmerkt door stoornissen in het kortetermijngeheugen en als gevolg hier desoriëntatie in tijd en vaak ook van plaats. De hiaten in het geheugen worden soms ingevuld met confabulaties.

Een voorbijgaande amnestische stoornis wordt gezien bij transient global amnesia waarbij verwardheid en geheugenstoornissen enkele uren tot hooguit twee dagen duren. Dit ziektebeeld wordt vooral gezien op middelbare leeftijd en heeft vermoedelijk een vasculaire genese.

Welke psychotische stoornissen zijn er te onderscheiden? - Chapter 8

Psychotische stoornissen worden gekenmerkt door een of meer van de volgende verschijnselen: wanen, hallucinaties en/ of desorganisatie van het gedrag. De symptomen van schizofrenie ontwikkelen zich geleidelijk, de patiënten trekken zich in toenemende mate terug en verwaarlozen zichzelf en de contacten met anderen. Als kind waren schizofrenie patiënten introvert, niet zo levendig en angstiger dan normaal. Patiënten kunnen denkbeelden krijgen na zich te hebben verdiept in spirituele, religieuze of filosofische onderwerpen of psychotische verschijnselen acuut na een life-event. De diagnose wordt gesteld wanneer iemand een maand lang ten minste twee van de volgende symptomen heeft: wanen, hallucinaties, onsamenhangende spraak, ernstig chaotisch of katatoon gedrag, negatieve symptomen. Ook heeft men problemen met het functioneren op gebieden zoals werk of intermenselijke relaties en duren de klachten minstens zes maanden. De psychopathologische verschijnselen kunnen worden onderverdeeld in positieve en negatieve symptomen.

​Wat wordt er onder positieve symptomen verstaan?

Positieve symptomen kenmerken zich enerzijds door een gestoord realiteitsbesef (wanen en hallucinaties) en anderzijds als uiting van cognitieve desorganisatie (formele denkstoornissen zoals ongewone associaties en incoherentie). Patiënten met wanen kunnen zich bedreigd of achtervolgd voelen of denken dat men zich samenspannen tegen hem. Bij betrekkingswanen denken patiënten dat alledaagse gebeurtenissen een unieke en speciale betekenis hebben (liedjes op de radio zijn boodschappen speciaal voor hem/haar). Bij Beïnvloedingswaan denken patiënten dat zijn gedachten, gevoelens en handelingen door iemand anders bepaald worden, buiten zijn macht om. Hallucinaties betreffen zintuiglijke ervaringen met een werkelijkheidskarakter, zoals het horen van stemmen. De stemmen praten met elkaar, geven de patiënt opdrachten en kritiek. Formele denkstoornissen zijn stoornissen in de organisatie van het denken. Incoherentie betekend dat de gedachte gang niet te volgen is. Patiënten verzinnen nieuwe woorden (neologisme), hebben een vertraagd denktempo en nemen veel begrippen te letterlijk. De emotionele uitingen bij deze patiënten zijn verstoord.

Gestoord realiteitsbesef

• Wanen: een hoogst individueel denkbeeld, niet passend in de (sub)cultuur van de patiënt, waaraan met overtuiging wordt vastgehouden ondanks bewijzen van het tegendeel.

• De patiënt kan zich bedreigd en achtervolgd voelen en ervan overtuigd zijn dat anderen tegen hem samenspannen.

• Betrekkingswanen: overtuigingen dat alledaagse gebeurtenissen een unieke en speciale betekenis hebben voor de patiënt.

• Wanen over het verloren gaan van de grenzen van het eigen psychische functioneren (karakteristiek voor schizofrenie): overtuigingen dat anderen gedachten uit het hoofd van de patiënt kunnen wegnemen of juist inbrengen, buiten de macht van de patiënt om.

• Beïnvloedingswaan: de patiënt denkt dat zijn gedachten, gevoelens, handelingen en wil door een macht buiten de eigen persoon wordt bepaald.

• Hallucinaties: zintuiglijke ervaringen met een werkelijkheidskarakter zonder externe bron.

• Horen van stemmen (meest voorkomend bij schizofrenie): ze kunnen kritiek of opdrachten geven

Uitingen van cognitieve desorganisatie

• Formele denkstoornissen: stoornissen in de organisatie van het denken, zoals ongewone associaties en incoherentie (de gedachtegang is niet te volgen). Ook veranderingen in het denktempo komen voor, meestal vertragingen.

• Inadequaat affect: emotionele uitingen kunnen soms niet passen bij de situatie.

Wat wordt er onder negatieve symptomen verstaan?

Negatieve symptomen zijn symptomen die bij normale mensen aanwezig zijn bij schizofrene mensen afwezig. Zij kunnen symptomen zoals affectieve vervlakking, apathie, spraakarmoede, sociaal terugtrekgedrag, geen mimiek, minder initiatief, weinig energie en verminderde zelfverzorging. Positieve symptomen ontwikkelen later in het proces en zijn makkelijker te behandelen dan negatieve symptomen, deze blijven daarom langdurig hinderlijk. Als negatieve symptomen ontstaan door chronisch verblijf op een afdeling ofdoor medicatie heten zij secundair. Ze zijn soms moeilijk te onderscheiden van depressieve symptomen, behalve dat men hun eigen disfunctioneren niet opmerken.Bij 75 % komen recidieven of exacerbaties voor. Voor een recidief treden vaak verergering van negatieve symptomen, depressie, angst en agitatie op. Negatieve symptomen (verschijnselen die normaal wel aanwezig zijn maar bij patiënten met schizofrenie ontbreken):

• Affectieve vervlakking: emotionele reacties zijn minder sterk tot afwezig

• Apathie

• Spraakarmoede: spreken wordt beperkt tot het hoogst noodzakelijke

• Sociaal terugtrekgedrag

Positieve symptomen zijn meestal goed te behandelen, ook depressieve symptomen nemen vaak af, negatieve symptomen blijven dikwijls in meer of mindere mate aanwezig. Toch treden recidieven of exacerbaties (verergering van niet compleet verdwenen psychotische symptomen) op bij ongeveer 75% van de patiënten.

Wat is een schizofreniforme stoornis?

De Schizofreniforme stoornis lijkt op schizofrenie, echter duren de verschijnselen tussen de 1 en 6 maanden en keert het functioneren daarna weer terug naar het premorbide niveau. 70% van de patienten met deze stoornis blijkt later toch schizofreen te zijn. Gunstige kenmerken zijn een acuut begin, verward/perplex zijn op het hoogtepunt van de psychotische episode, goed premorbide functioneren en afwezigheid van vlak affect.

Wat zijn diagnostische criteria voor schizofrenie?

A. Een maand lang ten minste 2 van de volgende symptomen:

a. wanen
b. hallucinaties
c. onsamenhangende spraak
d. ernstig chaotisch of katatoon (bewegingsstoornis) gedrag
e. negatieve symptomen

B. Vanaf het begin van de stoornis is er voor het grootste deel van de tijd sprake van belangrijke beperkingen in het functioneren op één of meer gebieden (bijv. werk, intermenselijke relaties) en ligt het functioneren duidelijk onder het niveau van voor het begin van de stoornis.

C. Duur ten minste 6 maanden

Wat zijn diagnostische criteria voor schizofreniforme stoornis?

A. Voldoet aan criterium A voor schizofrenie.

B. Een episode duurt minstens een maand maar minder dan 6 maanden.

Het functioneren keert na het verdwijnen van de verschijnselen van de stoornis terug tot het premorbide niveau.

Wat is een schizoaffectieve stoornis?

De schizoaffectieve stoornis is een combinatie tussen schizofrenie en een stemmingsstoornis. De diagnose wordt gesteld wanneer patiënten gedurende twee weken wanen en hallucinaties hebben zonder prominente verschijnselen van een stemmingsstoornis (anders is het een bipolaire stoornis) en depressieve en/of manische verschijnen merendeel van de tijd aanwezig zijn. Het beloop is gunstiger dan schizofrenie en bij behandeling kan stemming stabiliserende medicatie (lithium) alleen in combinatie met een antipsychotica gegeven worden.

Wat zijn diagnostische criteria voor schizoaffectieve stoornis?

A. Een ziekteperiode waarin een stemmingsperiode tegelijkertijd optreedt met de symptomen uit de actieve fase van schizofrenie (criterium A).\

B. De periode van stemmingssymptomen en psychotische symptomen wordt onmiddellijk voorafgegaan of gevolgd door ten minste 2 weken met wanen of hallucinaties (in afwezigheid van opvallende stemmingssymptomen).

C. De stemmingsstoornis maakt een belangrijk deel uit van de totale stoornis.

Indien patiënten alleen psychotische verschijnselen hebben gedurende depressieve en/of manische episoden dan is er dus geen sprake van een schizoaffectieve stoornis maar van een bipolaire stoornis.

Wat is een waanstoornis?

Een waanstoornis is zeldzaam (0,03% van de bevolking) en begint rond het 40^e levens jaar met een chronisch beloop. De wanen zijn niet bizar en het functioneren van de patiënt is vrij normaal, er zijn geen negatieve symptomen. Vereenzaming, relatieproblemen en conflicten kunnen als gespreksonderwerp aangekaart worden omdat de patiënten niet over de wanen zullen willen praten. Een kortdurende psychotische stoornis vindt plaats na een belastende gebeurtenis, verdwijnt volledig (tussen een dag en een maand) en is de minst ernstige psychotische stoornis. Kort durende behandeling met antipsychotica in combinatie met rust en ondersteuning is aangewezen. Een gedeelde psychotische stoornis vindt plaats wanneer iemand in nauw contact leeft met een dominant persoon met wanen, hij/zij kan deze wanen overnemen. Dit is erg zeldzaam.

Wat zijn diagnostische criteria voor een waanstoornis?

1. Ten minste gedurende één maand niet bizarre wanen, dat wil zeggen, betrekking hebbend op situaties die in het echte leven kunnen voorkomen (zoals achtervolgd worden, vergiftigd worden, besmet worden of bedrogen worden door een geliefde).

2. Er is nooit voldaan aan criterium A voor schizofrenie (hoogstens zeer kortdurend, ontregelde spraak, katatonie of negatieve symptomen, gevoels- of reukhallucinaties zijn toegestaan mits passend bij de waan).

3. Afgezien van de invloed van de wanen is het functioneren niet duidelijk beperkt en is het gedrag niet onmiskenbaar vreemd of bizar.

Het begint meestal rond het 40^e levensjaar en heeft meestal een chronisch beloop. De inhoud van de waan heeft te maken met de positie van de patiënt t.o.v. anderen.

Wat zijn differentiaal diagnostische overwegingen?

Ten eerste, kunnen de verschijnselen verklaard worden door een somatische aandoening (epilepsie, infectie van het Centrale Zenuwstelsel). Ten tweede, wordt de psychose veroorzaakt door middel misbruik/gebruik (cocaïne, L-dopa). Ten derde, voldoen de verschijnselen aan de criteria voor bovengenoemde stoornissen? Zo niet, dan is het een stemmingsstoornis met psychotische kenmerken, een waanstoornis of een kortdurende psychotische stoornis.

Wat zijn de epidemiologie kenmerken van schizofrenie?

Schizofrenie komt meer bij mannen voor, op eerdere leeftijd (25^e) en zij hebben een slechter beloop met meer negatieve symptomen. Driekwart van de patiënten is niet in staat om te werken en 10% pleegt zelfmoord. De kans op suïcide is groter direct na opname in een psychiatrisch ziekenhuis. Daarnaast rookt driekwart van de patiënten. Nicotine verlaagt de spiegel van antipsychotica en vermindert daardoor ook sommige bijwerkingen van de middelen. Bij een kwart van de patiënten verdwijnen de symptomen geheel. Na verloop van tijd zwakt het ziektebeeld af, waarbij op latere leeftijd vooral de negatieve symptomen over zijn.

Erfelijkheid speelt een grote rol, naast psychologische, sociale en omgevingsfactoren. Bij tweelingen waarbij een schizofreen is, is de kans op het ontwikkelen bij de ander 48%. Kinderen van een schizofrene ouder hebben 13% kans en bij twee schizofrene ouders 46% kans. Psychosociale factoren zoals migratie en bevolkingsdichtheid lijken ook een rol te spelen, bijvoorbeeld door discriminatie.

Patroon van de klachten en betrokken hersengebieden

De frontale hypodopaminerge transmissie hangt samen met negatieve symptomen, het geeft aanleiding tot hyperdopaminerge transmissie in het limbische systeem wat samen hangt met positieve symptomen. Mogelijk spelen naar de ontwikkelingsstoornis ook neurodegeneratieve processen een rol bij het ontstaan van schizofrenie, uit onderzoek bleek dat de hoeveelheid grijze stof afnam. Hoe progressiever de afname, hoe slechter de prognose.

Wat zijn de behandelmogelijkheden van psychotische stoornissen?

• Medicamenteus: antipsychotica. Alle antipsychotica remmen de dopaminerge neurotransmissie in meer of mindere mate. Ze verschillen bij equivalente dosering nauwelijks wat betreft effectiviteit. Wel zijn er verschillende bijwerkingen die afhangen van de mate waarin een antipsychoticum ook andere neurotransmitters beïnvloedt en van de mate waarin de dopaminerge neurotransmissie wordt geremd.

• Psychosociaal: loopt uiteen van voorlichting over de aandoening, gezinsgesprekken, cognitieve therapie, sociale vaardigheidstraining, rehabilitatie programma’s gericht op (vrijwilligers)werk tot woonbegeleiding.

De bijwerkingen van antispychotica worden onderverdeeld in extrapiramidale en andere bijwerkingen. Het extrapiramidale systeem is een functionele eenheid binnen het zenuwstelsel betrokken bij de (psycho)motoriek. Deze bijwerkingen hangen samen met de mate waarin antipsychotica de dopaminerge neurotransmissie remmen:

• Acute dystonieën: onvrijwillige spiersamentrekkingen die een kortere of langere tijd een abnormale lichaamshouding veroorzaken.

• Parkinsonisme: tremor, rigiditeit, hypokinesie

• Acathisie: ‘niet kunnen zitten’, gepaard gaand met een ongemakkelijk oncomfortabel gevoel

• Tardieve dyskinesie: onwillekeurige bewegingen van tong, mond of gelaat.

Andere bijwerkingen:

• Hynosedatie: sulheid of slaperigheid

• Dysfore reactie: onprettig, geremd of juist gejaagd gevoel

• Gewichtstoename, seksuele disfuncties

• Maligne neurolepticasyndroom: bijzondere, zeer ernstige bijwerking die zelden voorkomt.

Wat is het maligne neurolpecitasyndroom?

Het wordt vaker bij de klassieke antipsychotica gezien dan bij de atypische antipsychotica. Het syndroom wordt gekarakteriseerd door het vrij plotseling optreden van ernstige rigiditeit, gepaard gaande met hyperthermie en acute nierfunctiestoornis; tevens is sprake van bewustzijnsveranderingen en ontregeling van het autonome zenuwstelsel. De bijwerking treedt meestal op binnen enkele dagen/weken na starten van het antipsychoticum of na dosisverandering. Het syndroom kan letaal verlopen door nierinsufficiëntie en hyperthermie met tachycardie. Vroege interventie is daarom van levensbelang. Toediening van het antipsychoticum moet direct worden gestaakt. Ondersteuning van de vitale functies, externe afkoeling en rehydratie is het belangrijkste. Om de rigiditeit te verminderen kan atropine worden gegeven tot een lichaamstemperatuur van 38,5 °C. Bij hogere lichaamstemperaturen wordt liever een dopamine-antagonist, een spierverslappend benzodiazepine en/of dantroleen toegepast. Indien deze interventies onvoldoende effect hebben, is ECT geïndiceerd.

Welke behandelmogelijkheden bestaan er voor psychose spectrumstoornissen?

De behandeling bestaat uit medicamenteuze en psychosociale interventies. De behandeling wordt chronisch, omdat het de symptomen reduceert met niet geneest. Behandeling is gericht om symptoomreductie, recidief en exacerbaties voorkomen, verbeteren van het sociaal functioneren en verhogen van kwaliteit van leven. Antipsychotica is de meest effectieve medicamenteuze interventie (bij 70% verdwijnen de klachten binnen 10 weken en hallucinaties binnen een week). Het blokkeert de dopamine-D-receptoren, de hoeveelheid remming is afhankelijk van de dosering en moet langzaam opgevoerd worden om bijwerkingen te voorkomen. Na een eerste psychotische episode wordt de kans op een recidief zo hoog geschat dat er preventief twee jaar antipsychotica wordt voorgeschreven. Voor schizofrene patiënten kan een periode van 5 tot 10 jaar worden aangehouden, zaak is dus dat de bijwerkingen minimaal zijn. Bijwerkingen worden onderverdeeld in extrapiramidale bijwerkingen en andere bijwerkingen. Onder het eerste vallen acute dystonieen (onwillekeurige spiersamentrekkingen), parkinsonisme (tremor, rigiditeit, hypokinesie), acathisie (ongemakkelijk oncomfortabel gevoel) en tardieve dyskinesie (onwillekeurige bewegingen van tong, mond en gelaat). Onder de andere bijwerkingen vallen hypnosedatie (sufheid of slaperigheid), dysfore reactie (geremd of gejaagd gevoel), gewichtstoename en seksuele disfunctie.

Wat zijn vormen van psychologische behandelingen bestaan er?

Voor psychosesepctrumstoornissen bestaan er veel psychologische behandelingen, waaronder; cognitieve gedragstherapie, gezinsinterventies, psychomotorische therapie, muziektherapie, steunende psychotherapie, copingstrategieën en cognitieve remediatie. Bij Cognitieve gedragstherapie (CGT) wordt er gezocht naar een verklaring van de klachten door het aantonen van verbanden tussen gedachten, gevoelens en gedrag in reactie op de symptomen. Het doel van CGT is dat de patiënt op een andere manier om te gaan met de klachten en hieraan een andere betekenis koppelt. Het doel van gezinsinterventies is het geven van voorlichting en het oplossen van problemen. Muziektherapie heeft vooral een gunstig effect op de negatieve symptomen. Via cognitieve remediatie wordt getracht een gunstig effect te krijgen op het visuele geheugen en sociale cognitie, echter is er momenteel onvoldoende bewijs om deze laatste therapie aan te bevelen.

Wat is de psychosociale behandeling?

Onder de psychosociale behandeling valt psycho-educatie, gezinsgesprekken, cognitieve therapie, sociale vaardigheidstraining en rehabilitatie programma’s. Welke behandeling gekozen wordt ligt aan de steun van de omgeving, het karakter, de fase, de toestand en de beperkingen/talenten van de patiënt. Door middel van cognitieve gedragstherapie worden gedachtes die gekoppeld zijn aan wanen en hallucinaties effectief veranderd. Rehabilitatie is gericht op het bevorderen van de autonomie en het vinden van zinvolle bezigheden. De wijze waarop patiënten met de diagnose schizofrenie omgaan is zeer divers, als de behandelend arts begrip heeft voor de patiënt zal hij eerder worden vertrouwd en kan dan betere zorg bieden. Bij het winnen van een patiënt zijn vertrouwen is het van belang de continuïteit van de zorg voort te zetten. Gedwongen opname kan plaatsvinden indien de patiënt een gevaarlijke situatie veroorzaakt, opname afwijst en het gevaar niet op een andere manier verwijderd kan worden.

Welke stemmingsstoornissen zijn er te onderscheiden? - Chapter 9

Wat zijn bipolaire-stemmingsstoornissen?

Bipolaire-stemmingsstoornissen zijn het terugkomen van manische, hypomanische en depressieve episoden. Er treden intervallen tussen de verschillenden episoden op, met een korte symptoomvrije periode. Over het algemeen hebben patiënten langer last van een depressieve episoden dan van de manische episoden. Gemiddeld duren de depressieve episoden twee tot vijf maanden, de manische episoden twee maanden en de gemengde episoden vijf tot twaalf maanden. De klachten en de mate van recidieven varieert sterk tussen patiënten. Deze stoornissen kunnen zich op jonge (early onset) en op latere leeftijd (late onset) presenteren. Bipolaire-stemmingsstoornissen worden ook wel manisch-depressieve stoornissen genoemd. Veel patiënten ervaren na herstel restklachten; waaronder cognitieve symptomen. Vooral het verbale geheugen (het geheugen voor cijfers, letters en woorden) is aangedaan.

Met behulp van de DSM-V worden bipolaire-stemmingsstoornissen als volgt geclassificeerd:

• Bipolaire-I-stoornis
• Bipolaire-II-stoornis
• Cyclothyme stoornis
• Bipolaire-stemmingsstoornis door een middel/medicatie
• Bipolaire-stemmingsstoornis door een somatische aandoening

Een bipolaire-I-stoornis kenmerkt zich door het afwisselen van depressieve en manische episoden. Bij een bipolaire-II-stoornis treden er depressieve en hypomanische episoden op. Bij een cyclothyme stoornis wisselen depressieve en manische symptomen zich af, deze variant is minder ernstig en leidt zelden tot een hulpvraag.

Wat zijn de symptomen van bipolaire stoornissen?

De belangrijkste symptomen zijn het optreden van manische episoden, waarbij er sprake is van een eufore stemming. Er is sprake van manische- en hypomanische episoden. Een manie kenmerkt zich door een verhoogde energie en weinig behoefte aan slaap. Daarnaast kan een manie samengaan met grootheidswanen. Een hypomanische episode presenteert zich milder dan een manie. Bij deze episode ondervindt de patiënt vaak weinig klachten; eerder positief vanwege een toegenomen activiteit en creativiteit.

Waaruit bestaat de diagnostiek van bipolaire-stemmingsstoornssen?

De diagnose wordt gesteld aan de hand van de anamnese en het status-mentalisonderzoek. Labonderzoeken of beeldvormende technieken hebben geen toegevoegde waarde. Verder wordt er geïnformeerd naar het voorkomen van een depressieve stoornis in de familie. Belangrijk is om te differentiëren tussen een unipolaire stoornis (depressie) en een bipolaire stoornis. Een belangrijk onderscheid is dat bij een bipolaire stoornis de wanen vaak stemmingscongruent zijn, het gaat hierbij om grootheidswanen en depressieve wanen, passend bij de manische of de depressieve stoornis.

Wat is de behandeling van unipolaire stemmingsstoornissen?

Ongeveer 10% van de patiënten met een unilaterale stemmingsstoornis, presenteert zich na een tijd met een bipolaire stoornis.

De 3 belangrijkste groepen antidepressiva zijn:

1. Tricyclische antidepressiva (TCA’s) Van de TCA’s zijn de therapeutische bloedspiegels bekend, maar van de moderne antidepressiva niet.

2. Selctieve Serotonineheropnameremmers (SSRI’s)

3. MAO-remmers

De effectiviteit van de verschillende groepen antidepressiva lijkt globaal weinig te verschillen. Hoewel TCA’s, zeker bij dosering op basis van bloedspiegelbepalingen, effectiever zijn bij ernstige depressies met vitale en/of psychotische kenmerken, in het bijzonder als het klinisch opgenomen patiënten betreft. Wel zijn er verschillen in bijwerkingen.

Tricyclische antidepressiva (TCA’s)

• Anticholinergisch (blokkade muscarinereceptoren): droge mond, obstipatie, visusstoornissen/ accommodatiestoornissen, mictiestoronissen, verslechtering van een glaucoom, verwardheid (vooral bij ouderen) en seksuele disfunctie.

• Antihistaminerg (blokkade histamine-1-receptoren): sedatie, sufheid, gewichtstoename, hypotensie

• Antinoradrenerg (blokkade van a1-receptoren): sufheid, orthostatsiche hypotensie, tachycardie

• Kinidineachtig: intracardiale geleidingsstoornissen

Selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s)

• Hoofdzakelijk het gevolg van serotoninepotentiëring: misselijkheid, diarree, maag-darmkrampen, anorexie, gewichtstoename, slapeloosheid, rusteloosheid, prikkelbaarheid, agitatie, tremor en hoofdpijn.
• Seksuele disfunctie (met name orgasmestoornis) en bradycardie

Wat zijn moderne antidepressiva?

De moderne antidepressiva lijken over het algemeen iets beter verdragen te worden dan de klassieke TCA’s en zijn veiliger bij overdosering. De belangrijkste MAO-remmers zijn de klassieke MAO-remmers tranylcipromine en fenelzine die in verband met kans op ernstige bijwerkingen niet meer in Nederland geregistreerd zijn. Deze middelen zijn gereserveerd voor ernstige, therapieresistente patiënten. MAO-remmers blokkeren niet alleen de afbraak van de aminen noradrenaline en serotonine maar ook van andere aminen zoals tyramine. Wanneer de patiënt zich niet houdt aan een tyramine-arm dieet dan veroorzaakt het via de voeding binnengekomen teveel aan tyramine dat niet wordt afgebroken sterke bloeddrukverhoging (hypertensie crisis) met gevaar voor hersenbloeding. Geneesmiddelen die de serotonerge functie in de hersenen stimuleren kunnen in combinatie met MAO-remmers een serotonerg syndroom veroorzaken.

Bij therapieresistentie:

1. Antidepressivum
2. Ander antidepressivum of (toevoeging van) psychotherapie
3. Lithium toevoegen
4. MAO-remmer
5. ECT

Antidepressiva zijn bij de helft van alle patiënt binnen 6 weken effectief, maar daarvoor kunnen de bijwerkingen al wel optreden.

Hoe wordt een bipolaire stemmingsstoornissen behandeld?

Een bipolaire stoornis wordt behandeld met een stemmingsstabilisator zoals lithium(carbonaat), carbamazepine of valproïnezuur.

Contra-indicaties van lithium:

• Absoluut: nierinsufficiëntie, acuut myocardinfarct, myastenia gravis, borstvoeding

• Relatief: hartgeleidingsstoornissen, idiopathisch parkinsonisme, zwangerschap, farmaca die interacties geven.

Bijwerkingen van lithium:

• Voorbijgaand: dorst, fijne tremor, misselijkheid, lichte diarree, buikpijn, spierzwakte, vermoeidheid, oedeem.

• Blijvend: hypothyreoïdie, vergrote schildklier, gewichtstoename, concentratie- en geheugenstoornissen, ECG-veranderingen, huidaandoeningen (zoals acne), leukocytose, polydipsie en polyurie.

Welke depressieve stemmingsstoornissen en -vormen van suïcidaal gedrag zijn er te onderscheiden? - Chapter 10

Een pathologische sombere stemming wordt als volgt gedefinieerd; de intensiteit en de duur staan niet in verhouding tot de aanleiding. Kenmerkende symptomen van een depressieve-stemmingsstoornis zijn somberheid en/of verlies van interesse. Er is sprake van een depressieve episode op het moment dat naast de sombere stemming andere symptomen aanwezig zijn. Men spreekt van een depressieve stoornis als er een of meerdere depressieve episoden vooraf zijn gegaan. Volgens de DSM-V worden depressieve-stemmingsstoornissen als volgt in gedeeld:

• Depressieve stoornis
• Persisterende depressieve stoornis
• Premenstruele stemmingsstoornis
• Depressieve-stemmingsstoornis door een middel
• Depressieve-stemmingsstoornis naar aanleiding van een somatische aandoening

Een depressieve stoornis wordt middels de DSM-V aan de hand van criteria gesteld. Men spreekt van een depressieve stoornis, wanneer er vijf of meer depressieve symptomen aanwezig waren in de afgelopen twee weken, met daarbij minstens de aanwezigheid van en sombere stemming ofwel verlies van interesse. Er moet sprake zijn van ten minste vijf van de volgende symptomen:

• Sombere stemming gedurende het grootste deel van de dag
• Verminderd interesse of plezier in alle activiteiten
• Significant onbedoeld gewichtsverlies
• Geheugenverlies (insomnia)
• Psychomotorische agitatie
• Vermoeidheid
• Gevoelens van waardeloosheid of schuldgevoelens
• Moeite met concentreren en nadenken
• Herhaaldelijke gedachten aan de dood

Onderverdeling symptomen bij een depressieve-stemmingsstoornis

De symptomen bij een depressieve-stemmingsstoornis worden onderverdeeld in affectieve-, somatische-, cognitieve en conatieve symptomen.

• Affectieve symptomen zijn verlies van interesse en somberheid, ook wel anhedonie genoemd. Dit zijn de zogenaamde kernsymptomen; één van deze twee symptomen moet altijd aanwezig zijn om van een depressieve stoornis te spreken. Kenmerkend is dat patiënten geen plezier meer ervaren in activiteiten die ze vroeger graag deden.

• Somatische symptomen gaan vaak gepaard met een depressieve stoornis; zoals vermoeidheid, slapeloosheid, gewichtsverlies en afgenomen eetlust.

• Cognitieve symptomen beïnvloeden de concentratie, het geheugen en vorm en inhoud van het denken. De patiënt heeft schuldgevoelens en heeft het idee waardeloos te zijn.

• Conatieve symptomen zijn bij een lichte depressie niet altijd aanwezig. Dit zijn symptomen van remming in de psychomotoriek, zoals een vertraagde motoriek en mimiek en vertraagde antwoorden in spraak.

Waar moet op gelet worden in de differentiële diagnostiek?

In de differentiële diagnostiek moet ten eerste een somatische oorzaak voor de klachten uitgesloten worden. Dit kunnen aandoeningen van het centrale zenuwstelsel zijn (Parkinson, MS), hormonale aandoeningen (hyper- en hypothyreoïdie), auto-immuunziekten (Lupus, RA) of infectieus. Daarnaast moet er worden nagegaan of het gaat om onttrekking van een bepaald (genees)middel of dat het gaat om een rouwactie. Ook bestaan er psychiatrische stoornissen die verward kunnen worden met een depressieve stoornis, waaronder angststoornissen, schizofrenie, dementie en persoonlijkheidsstoornissen.

Bestaat er een erfelijke factor bij depressieve-stemmingsstoornissen?

De kwetsbaarheid voor het ontwikkelen van een depressieve stoornis wordt bepaald door een combinatie van erfelijkheid en omgevingsfactoren. Een persoon met eerstegraadsfamilieleden met een stemmingsstoornis, heeft ongeveer twee keer zoveel kans op het ontwikkelen van een stoornis dan mensen uit de algemene bevolking.

Hoe ontstaat een depressieve stoornis?

Bij de pathogenese van een depressieve stoornis zijn verschillende neuro-endocriene en monoaminerge hersensystemen betrokken. Er is een stress disregulatie, dat zich kan uiten in een overactieve hypothalamus-hypofyse-bijnier-as (HPA-as). Daarnaast zijn noradrenaline, dopamine en serotonine betrokken bij en depressieve stoornis. De meeste antidepressiva verhogen de synaptische beschikbaarbeid van monoaminen (noradrenaline, dopamine en serotonine), door blokkering van heropname of vermindering van de afbraak.

Ook bestaan er psychosociale factoren die een depressieve stoornis kunnen uitlokken of kunnen onderhouden. Dit zijn onder andere psychotraumatische ervaringen opgelopen in de jeugd. Ook interpersoonlijke sensitiviteit speelt een rol; dit is een sterke gevoeligheid voor afwijzingen door anderen.

Welke psychiatrische stoornissen hebben een verhoogd risico op suïcidaal gedrag?

Psychiatrische stoornissen met verhoogd risico op suïcidaal gedrag:

• Psychotische stoornissen (vooral schizofrenie)
• Stemmingsstoornissen (vooral psychotische depressie)
• Angststoornissen (vooral paniekstoornissen)
• Misbruik van middelen
• Persoonlijkheidsstoornissen (vooral borderline en antisociale)

Suïcidepogingen komen veel vaker voor dan suïcides, vooral bij vrouwen en dikwijls is het niet de bedoeling om eraan te overlijden. Suïcides daarentegen zijn vaker goed voorbereid en meestal worden er gevaarlijkere methoden bij gebruikt, met het doel eraan dood te gaan. De definitie is opzettelijk zelfbeschadigend gedrag met het doel iets te bereiken, met dodelijke afloop. Met ‘opzettelijk’ wordt niet bedoeld dat het suïcidale gedrag weloverwogen plaatsvindt. De meeste patiënten die een suïcidepoging doen of zich suïcideren, doen dit niet uit vrije keuze maar voelen zich daartoe gedwongen in een toestand van emotionele ontreddering en vernauwing van hun ‘denkraam’. Het begrip ‘opzettelijk’ dient om suïcidaal gedrag te onderscheiden van ander zelfbeschadigend gedrag. Automutilatie heeft meestal als enige doel om een opgebouwde spanning of boosheid te verlichten.

Wat zijn determinanten van suïcidaal gedrag?

Bij suïcidaal gedrag zijn er 4 hoofdmotieven:

1. Appèl
2. Wraak
3. Stoppen van bewustzijn
4. Dood

Aan het ene uiteinde staat de geslaagde suïcide, waarbij de doodsintentie natuurlijk het belangrijkst is. Aan het andere uiteinde staat de suïcidepoging die vooral als noodkreet bedoelt is.

Wat zijn risicofactoren voor suïcidaal gedrag?

Statische risicofactoren zijn min of meer vaste kenmerken van een patiënt, terwijl dynamische risicofactoren veranderingen of gebeurtenissen zijn die optreden in het leven van de patiënt. Overigens moet wel bedacht worden dat op individueel niveau de kans op suïcidaal gedrag niet betrouwbaar is te voorspellen, omdat het gaat om groepskenmerken en om gedrag met een geringe prevalentie, zelfs in de populatie die bij de arts komt.

Vragen om de kans op suïcidaal gedrag in te schatten:

• Is het leven voor u niet meer de moeite waard?
• Denkt u wel eens: het zou niet erg zijn als ik niet meer wakker word?
• Denkt u wel eens: was ik maar dood?
• Heeft u wel eens gedacht uzelf iets aan te doen?
• Hoe vaak hebt u daar wel eens aan gedacht?
• Hoe intens denkt u eraan om uw leven te beëindigen?
• Komen er in uw gedachten ook bepaald manieren van suïcide naar voren?
• Wat roepen deze gedachten bij u op: angst, de neiging eraan toe te geven?
• Denkt u dat u uzelf niet in de hand zult kunnen houden?
• Hebt u plannen gemaakt om er een eind aan te maken?
• Hebt u voorbereidingen getroffen om een eind aan uw leven te maken?
• Hebt u wel eens een poging gedaan om uw leven te beëindigen?
• Zijn er omstandigheden die u tegenhouden om er een eind aan te maken?
• Wat hoopt u te bereiken met uw dood?
• Hoe denkt u dat uw omgeving op uw dood zal reageren?

Wanneer iemand na een suïcidepoging is behandeld op de afdeling spoedeisende hulp of intensive care, is het de gewoonte de psychiater in consult te vragen om de patiënt te beoordelen. Deze tracht te achterhalen wat de aanleiding van de suïcidepoging was en welke psychische en sociale problemen er verder spelen in het leven van de patiënt. Voor de beslissing over de aard van de eventuele verdere psychiatrische behandeling is van belang hoe het staat met de sociale steun van de patiënt.

Indicaties voor een verlengde klinische observatie zijn:

• Laten uitwerken van het middel waarmee de suïcidepoging is gedaan
• Behoefte aan nadere psychiatrische diagnostiek en beoordeling van de suïcidaliteit
• Nader exploreren van de psychosociale problemen
• Ontredderd zijn van de patiënt
• Onvoldoende sociale steun of stressvolle situatie thuis
• Laten doordringen van de ernst van de situatie bij de naasten
• Beoordelen van een lopende ambulante behandeling

Wat is een non-suïcide afspraak?

Bij de behandeling van een suïcidale patiënt kan de psychiater een zogenoemde non-suïcideafspraak maken. Dit schept een band tussen patiënt en psychiater en de psychiater kan aan de reactie van de patiënt inschatten hoe het met de mate van suïcidaliteit gesteld is. Hoop geven is een essentieel ingrediënt voor de preventie van suïcide. Verder dient een eventuele psychiatrische stoornis adequaat te worden behandeld. Ten slotte kan men door middel van cognitiefgedragstherapeutische technieken de patiënt probleemoplossende vaardigheden bijbrengen.

Welke angst- en dwangstoornissen zijn er te onderscheiden? - Chapter 11

Een normale angstreactie gaat gepaard met lichamelijke arousalreacties en verhoogde spierspanning bij een reële dreiging. Indien een soortgelijke angstreactie ontstaat in een niet-bedreigende situatie spreekt men van pathologische angst. Er is pas sprake van een angststoornis als de pathologische angst klinische relevant is, dat wil zeggen dat de persoon er subjectief last van heeft en er in het dagelijks leven ernstige beperkingen door ervaart.

Angststoornissen worden aan de hand van de DSM-V als volgt geclassificeerd:

• Paniekstoornis
• Agorafobie
• Specifieke fobie
• Sociale-angststoornis
• Angststoornis door een middel
• Angststoornis door een somatische aandoening

Plotseling opkomende aanvallen van angst, gepaard gaand met een scala van lichamelijke verschijnselen, waarbij de persoon bang is om dood te gaan, gek te worden, de controle over zichzelf te verliezen, wordt wel een paniekaanval genoemd.

Wat zijn diagnostische criteria voor een paniekaanval?

Een begrensde periode van intense angst of gevoel van onbehagen, waarbij ten minste vier van de volgende symptomen plotseling ontstaan, die binnen 10 minuten een maximum bereiken. Dit zijn;

Cardiopulmonale symptomen

• Pijn of onaangenaam gevoel op de borst
• Gevoel van ademnood of verstikking
• Naar adem snakken
• Hartkloppingen, bonzend hart of versnelde hartactie

Autonome symptomen

• Transpireren
• Opvliegers of koude rillingen

Gastro-intestinale symptomen

• Misselijkheid of buikklachten

Neurologische symptomen

• Trillen of beven
• Paresthesieën (verdoofd gevoel of tintelende sensaties)
• Gevoel van duizeligheid, onvastheid, licht in het hoofd of flauwte

Psychiatrische symptomen

• Derealisatie (gevoel van onwerkelijkheid) of depersonalisatie (gevoel los van zichzelf te staan).
• Angst de zelfbeheersing te verliezen of gek te worden.
• Angst dood te gaan.

Wat zijn diagnostische criteria voor de paniekstoornis zonder agorafobie?

A. Recidiverende, onverwachte paniekaanvallen

B. Na ten minste 1 van de aanvallen gedurende 1 maand of langer sprake van de volgende 3 criteria:

1. Voortdurende ongerustheid over het krijgen van volgende aanvallen
2. Bezorgdheid over de verwikkelingen of de consequenties van de aanval
3. Een belangrijke gedragsverandering in samenhang met de aanvallen

C. Afwezigheid van agorafobie

D. De paniekstoornis veroorzaakt in belangrijke mate lijden of beperking in het functioneren.

Een angststoornis kan ontstaan door een somatische oorzaak of door gebruik van een middel.

Patiënten met een paniekstoornis met agorafobie vermijden plaatsen of situaties van waaruit vluchten onmogelijk is, waarin ze zich samen of waarbij geen hulp voorhanden is. De paniekstoornis wordt alleen gediagnosticeerd als er sprake is van onverwachte paniekaanvallen. Bij de sociale fobie ontstaan paniekaanvallen alleen in sociale situaties, bij de specifieke fobie alleen in de fobische situatie. Bij de obsessieve-compulsieve stressstoornis staat angst voor bijv. besmetting op de voorgrond, terwijl de posttraumatische stressstoornis de angst gerelateerd is aan een specifiek trauma. De gegeneraliseerde angststoornis heeft geen paniekaanvallen, maar een continue angst. De genetische invloed op het ontstaan van angststoornissen is 40%. Bij een deel van degenen die later een angststoornis ontwikkelen is al in de kindertijd sprake van ‘gedragsinhibitie’. Hieronder verstaat men het met angst en teruggetrokkenheid reageren op nieuwe gebeurtenissen en onbekende situaties. Verder wordt bij een deel van de latere patiënten premorbide ‘angstgevoeligheid’ gevonden. Hieronder verstaat men de neiging om angstsymptomen schadelijk of catastrofaal te interpreteren.

Patiënten ervoeren hun ouders vaker als overbeschermend en controlerend dan normale proefpersonen. Klassieke conditionering speelt meestal geen rol bij het ontstaan van angststoornissen. Bij patiënten heeft neurobiologisch onderzoek uitgewezen dat er sprake is van een disfunctie van het ‘hersenangstcircuit’. Angststoornissen zijn te behandelen met medicatie, cognitieve therapie, gedragstherapie of een combinatie.

Waardoor kenmerken patiënten zich met een agorafobie?

Agorafobie betekent het mijden van plaatsen waar vluchten onmogelijk of lastig is. Het gaat hierbij meestal om drukke plaatsen of juist afgesloten ruimten, zoals supermarkten, warenhuizen, het openbaar vervoer en lange rijen etc. Mensen met een agorafobie zijn angstig om op juist deze plekken een paniekaanval te krijgen en schamen zich hier erg voor. De patiënten vertonen daarom ook veiligheidsgedrag. Dit gedrag is meestal minimaal zes maanden aanwezig, voordat er van agorafobie gesproken kan worden.

Wat is een sociale angststoornis?

Bij een sociale angststoornis, ook wel sociale fobie, is er sprake van extreme angst in sociale situaties. Deze mensen zijn bang iets verkeerds te zeggen of om belachelijk gemaakt te worden. Deze angst kan overgaan in een paniekaanval. Spreken in het openbaar en op drukke plekken komen zal door deze mensen zo veel mogelijk worden vermeden. Mensen met een sociale angststoornis vertonen ook veiligheidsgedrag; ze zullen bijvoorbeeld veel alcohol drinken of zich op feestjes zo onopvallend mogelijk gedragen. Ook bestaat er podiumvrees; dit is een sociale angststoornis die zich uit bij prestaties in het openbaar.

Wat wordt er verstaan onder een specifieke fobie?

Mensen met een specifieke fobie zullen bepaalde situaties mijden. Bij een specifieke fobie treden er lichamelijke sensaties op; die nooit veroorzaakt worden door een onderliggende lichamelijke aandoening. Het kan hierbij gaan om een fobie voor dieren, natuur- en klimaatsveranderingen, of voor bloed injecties. Meer zeldzaam is een slik- of braak fobie.

Wanneer spreekt men van een gegeneraliseerde angststoornis?

Patiënten met een gegeneraliseerde angststoornis zijn bang voor gevaren en problemen die ze zouden kunnen oplopen. Ook denken ze dat ze op het moment dat zo’n gevaar op zou treden; ze hiertoe niet in staat zijn om het op te lossen. Bekende thema’s waar mensen zich zorgen over maken, zijn hun eigen gezondheid, werk en inkomen en de dagelijkse beslommeringen. Dit zijn patient die erg aan het piekeren zijn en op dat moment niet meer helder kunnen nadenken. Juist door het piekeren denken patiënten goed te zijn voorbereid om de dingen die ze eventueel kunnen overkomen. Het ontbreken van controle over het gepieker wordt negatieve metacognitie genoemd. Deze patiënten zijn erg onrustig en angstig. Een van de vermijdingsstrategieën om het piekeren te voorkomen; is het plannen van een overladen dagprogramma, waarbij er simpel weg geen tijd meer is voor het piekeren. Het nadeel hiervan is dat de patiënt uitgeput raakt. Obsessieve compulsieve stoornis en psychotrauma (waaronder post-traumatisch stress stoornis) komen vaak voor in combinatie met angstklachten.

Hoe ontstaan angststoornissen?

Angststoornissen ontstaan vaak door een combinatie van genetische- en omgevingsfactoren. Ook patiënten met een internaliserend temperament (geremd temperament) of het hebben van een grote angstgevoeligheid (neurocisme/angstsymptomen interpreteren als schadelijk) zijn gevoelig voor het ontwikkelen van een angststoornis. Bij patiënten met angststoornissen is er een overactief hersenvreescircuit gemeten. De frontostriatale circuits zijn weinig actief, terwijl de amygdala overactief is, hierdoor wordt de amygdala niet voldoende geremd.

Waaruit bestaat de behandeling van angststoornissen?

De behandeling van angststoornissen begint, net zoals de meeste stoornissen, met psycho-educatie. Pas na zo’n gesprek waarbij alle voor- en nadelen worden besproken, wordt er bepaald welke behandeling of therapie in gang wordt gezet. Vaak wordt een gedragstherapie of cognitieve therapie gecombineerd met medicijnen. De eerste stap in de medicamenteuze behandeling van angststoornis, is een selectieve serotonineheropnameremmer (SSRI). Bij onvoldoende effect kan overgegaan worden op een tricyclisch antidepressivum (TCA). Als de behandeling met antidepressiva niet aanslaat; kan een monotherapie met benzodiazepinen worden gestart. Wat veel wordt toegepast is een gedragstherapie; exposure in vivo; waarbij de patiënt wordt blootgesteld aan een angstwekkende situatie. Het doel van deze therapie is het optreden van gewenning, wat zal leiden tot uitdoving van de angstreactie.

Wat zijn obsessieve compulsieve stoornissen? - Chapter 12

Kenmerkend voor deze stoornissen is het optreden van obsessies en/of compulsies. Volgens de DSM V worden obsessieve compulsieve stoornissen als volgt geclassificeerd:

• Obsessieve compulsieve stoornis
• Morfodysfore stoornis
• Verzamelstoornis
• Trichotiomanie
• Excoratiestoornis
• Obsessieve-compulsieve stoornis door een middel
• Obsessieve-compulsieve stoornis door een somatische aandoening

Al deze symptomen hebben gemeenschappelijke symptomen,zoals het optreden van herhaaldelijke gedachten en handelingen. Het voorkomen van de stoornis in de familie en de activiteit van dezelfde neuronale circuits in de hersenen.

Bij obsessieve compulsieve stoornis is er sprake van obsessies en/of compulsies. Dit zijn dwanggedachten, impulsen en de daarmee gepaarde dwanghandelingen. De patiënt beleeft deze handelingen alsof deze aan hem of haar zijn opgedragen. Daarnaast bestaan er bij obsessieve compulsieve stoornis bijkomende symptomen, zoals rumineren (overpeinzen), dwangmatig piekeren, het bestaan van twijfelzucht en besluiteloosheid. Er bestaan verschillende soorten vormen van obsessieve compulsieve stoornissen, waaronder; de angst voor viezigheid of besmetting, angst voor gevaren, agressieve, seksuele en religieuze obsessies en symmetrieobsessies (alles tellen, ordenen en verzamelen).

Wat is een morfodysfore stoornis?

Bij deze stoornis meent iemand een misvorming of onvolkomenheid in zijn of haar eigen uiterlijk te hebben, het is dus een stoornis in de lichaamsbeleving. Deze misvorming is voor een buitenstaander niet waarneembaar. Het kan over elk deel van het lichaam gaan. Bij deze stoornis is het suïcidegevaar groot.

Wat is een verzamelstoornis?

Bij deze stoornis is er sprake van een pathologische drang om te verzamelen. Deze mensen kunnen bezittingen niet weggooien, ongeacht de waarde hiervan. De verzameldrang kan zo ver gaan dat de woonruimte niet meer goed leefbaar is.

Wat is trichotillomanie en excoriatiestoornis?

Trichotillomanie is een haaruittrekstoornis, vanzelfsprekend ontstaan hierbij grote kale plekken of het hoofd. Meestal gaat het om de haren op het hoofd of in het gezicht. Een excoriatiestoornis is een huidpulkstoornis; waarbij mensen voortdurend pulken, knijpen aan de de huid en nagels, waardoor er wonden ontstaan. Beide stoornissen komen zelden voor.

Welke stress- en aanpassingsstoornissen zijn er te onderscheiden? - Chapter 13

Welke soorten stressstoornissen zijn er?

ASS en PTSS

Een stressstoornis betekent een verhoogde spanningstoestand die leidt tot een fysiologische (re)actie en een psychologische belasting. Er zijn twee soorten: acuut (ASS) en posttraumatisch (PTSS). Ze komen steeds vaker voor door de toename aan gewapende conflicten en aanslagen. Vroeger werden angststoornissen aangegeven als soldier's heart of shell shock. Kenmerken zijn herbeleven, slaapproblemen en lichamelijke klachten zoals tremoren en huiduitslag.

In de DSM-V worden psychotraumagerelateerde stoornissen onderverdeeld in:

• Acute stressstoornis
• Posttraumatische-stressstoornis (PTSS)

Welke reacties bestaan er op stress?

In de natuur zijn er drie reacties op stress: vechten, vluchten of freezing. Bij een stressstoornis ervaart de patiënt het alsof het gevaar niet meer te ontlopen is. Bij ASS zien we de freezing-reactie: ze staan aan de grond genageld en hebben daardoor ook meer kans om bij het gevaar om het leven te komen. Hierbij is vaak een gevoel van verdoving: de patiënt heeft niet door dat hij gevaar loopt maar denkt dat het een film is of om iemand anders gaat. Bij de criteria horen dan ook tijdens of na het psychotrauma drie van de vijf kenmerken: verdoving, verminderd bewustzijn van de omgeving, derealisatie, depersonalisatie of dissociatieve amnesie.

De criteria voor een acute stressstoornis volgens de DSM-V zijn;

• Het zijn blootgesteld aan de dood, ernstig trauma of seksueel geweld

• Aanwezigheid van symptomen die zijn ontstaan na de gebeurtenis, dit zijn; intrusieve symptomen (pijnlijke nare herinneringen), negatieve stemming, dissociatieve symptomen, vermijdingsgedrag en arousalsymptomen

• De duur van de stoornis betreft drie dagen tot één maand na de gebeurtenis

Bij PTSS blijft de patiënt waakzaam terwijl het gevaar al geweken is. De herinnering aan het gevaar blijft actief in het werkgeheugen. Ze worden vaak badend in het zweet of schreeuwend wakker. Ook kunnen ze agressief worden of heel erg naar signalen gaan luisteren, die vooraf aan het trauma ook aanwezig waren, zoals het suizen van de lucht voor een brand.

De criteria voor een posttraumatische stressstoornis volgens de DSM-V zijn;

• Het zijn blootgesteld aan de dood, ernstig trauma of seksueel geweld

• Aanwezigheid van symptomen die zijn ontstaan na de gebeurtenis, dit zijn; intrusieve symptomen (pijnlijke nare herinneringen), onaangename dromen, lijdensdruk of fysiologische prikkels

• Het langdurig vermijden van stimuli die geassocieerd zijn met PTSS

• Negatieve veranderingen in de stemming

• Arousal symptomen; waaronder prikkelbaar gedrag

Waaruit bestaat de diagnostiek?

Vaak vertellen de patiënten hun klachten niet aan een arts, omdat ze het niet verbinden aan de traumatische gebeurtenis. Ze komen met slaapproblemen, concentratiestoornissen of irritaties. Omdat men herbelevingen vanzelfsprekend vindt, worden ze vaak niet spontaan genoemd. Vaak beseft de patiënt niet dat hij bepaalde plaatsen vermijdt, en wordt dit pas duidelijk als de arts uitlegt wat er aan de hand is. Soms wil een patiënt ook niet vertellen wat er gebeurd is, omdat de herinnering te gruwelijk is. Ook kan er schaamte in het spel zijn, bijvoorbeeld bij seksuele mishandeling of huiselijk geweld. Let op: niet na elke traumatische gebeurtenis ontstaat een stressstoornis, dus stel een goede DD op. Let hierbij op middelengebruik en op andere psychiatrische stoornissen, die vaak met een stressstoornis samengaan, zoals een depressie of andere angststoornis. Soms ontstaat er naast de PTSS een persoonlijkheidsstoornis. Dit syndroom heet complexe PTSS.

Wat zijn de etiologische kenmerken van een stressstoornis?

Mannen hebben vaker last van gewelddadige praktijken (bijvoorbeeld oorlog), vrouwen van seksueel geweld. De kans om ooit PTSS te krijgen is bij mannen 5-6% en bij vrouwen 10-12%. Risicofactoren zijn psychische aandoeningen vóór de gebeurtenis (bijvoorbeeld door misbruik of verwaarlozing), genetische aanleg en sommige beroepen (leger, politie, brandweer etc). Sociale steun en adequate copingsstijlen beschermen tegen PTSS.

Welke hersengebieden zijn er bij een stressstoornis betrokken?

In een psychotraumatische gebeurtenis voelt de patiënt zich vaak hulpeloos. Dit kan zijn bij een brand, explosie of grof geweld, maar ook in het vervoer. Daarnaast kunnen ook de minder massale gebeurtenissen zoals een overval of een legionellabesmetting een psychotraumatische gebeurtenis zijn.
Psychotraumatische gebeurtenissen activeren het stressresponssysteem. Bij ASS komen er teveel inkomende gevaarsignalen, die niet goed verwerkt kunnen worden. Hierdoor kan er geen adequate respons worden gevormd. Bij PTSS zijn de stressresponsen meetbaar: de hoeveelheid cortisol is verlaagd en de terugkoppeling binnen de HPA-as is verhoogd. De hippocampus, die een rol speelt bij leren en geheugen, is vaak verkleind. De frontale cortex remt de amygdala minder.

Over de psychologische factoren zijn twijfels. Het zou kunnen dat door het trauma het almachts-gevoel afneemt, het gevoel zelf voor dingen verantwoordelijk te zijn. Ook kan het zijn dat er door het sterke angstgevoel een onbewuste verdringing optreedt. Je zou kunnen spreken van een geconditioneerde respons. Ter preventie van PTSS werkt het niet om mensen na een ernstige gebeurtenis worden opgevangen door een deskundige, gezien dit tot een verhoogde arousal en daardoor juist een verhoogd risico op PTSS kan leiden. Opvang door naasten of slachtofferhulp werkt wel.

Waaruit bestaat de behandeling van ASS en PTSS?

De behandeling van ASS is in principe afwachtend, want het gaat vanzelf over. Bij PTSS is er wel een behandeling nodig om te voorkomen dat de aandoening chronisch wordt en tot andere psychiatrische stoornissen zoals depressie leidt. De therapie is psychotherapie en anti-depressiva (SSRI's). Meestal bestaat de psychotherapie uit cognitieve gedragstherapie. Door de gebeurtenis op te nemen en af te spelen wordt de patiënt opnieuw met de gebeurtenis geconfronteerd. Hierdoor wordt op den duur 'het gevaar' van de wereld verminderd. Ook eye movement and desentization reprocessing (EDR) werkt, hierbij wordt het meest beladen beeld opgeroepen terwijl iemand wordt afgeleid door de handbewegingen van de therapeut te volgen. Verder is ook kortdurende eclectische psychotherapie (KEP) een mogelijkheid. Dit is bedoeld om de onderdrukte gevoelens van verdriet en woede los te laten. De behandeling kan zowel na meerdere trauma's als na jaren PTSS nog helpen. Contra-indicaties zijn een ernstige depressie, verslaving of psychose. De aanwezigheid van een borderline persoonlijkheidsstoornis maakt de behandeling moeilijker. Ongeveer tweederde van de patiënten is na de behandeling klachtenvrij.

Wat is een aanpassingsstoornis?

Bij een aanpassingsstoornis ligt de nadruk niet op de stresserende gebeurtenis, maar op de aanpassing eraan. Het is vaak een opstapeling van stressoren uit het dagelijks leven die zorgt dat iemand een aanpassingsstoornis ontwikkeld. Meestal wordt het in de volksmond als 'overspannen' of een 'burn-out'. Als het binnen drie maanden na het ontstaan van een stressvolle factor begint en na zes maanden niet weg is, dan spreekt men van een aanpassingsstoornis. De klachten zitten in het reactiepatroon: de interactie met de omgeving. Hierbij laten mensen vaak rollen vallen, vooral de rollen waarin eisen gesteld worden, waaronder het werk. De emotionele en gedragsmatige reactie zijn aspecifiek, wat op zichzelf weer specifiek is voor de aanpassingsstoornis. Het is vaak een combinatie van angstsymptomen (slecht slapen, piekeren, prikkelbaar) en depressieve symptomen (concentratieproblemen, gedeprimeerdheid en moeheid). Als een van beide overheerst, spreken we van respectievelijk een aanpassingsstoornis met depressieve stemming of aanpassingsstoornis met angst. Ook bestaat er het beeld met een gedragsstoornis erbij. Een mengbeeld bestaat ook. Vaak is er een korte duur en een goede prognose.

Bij een aanpassingstoornis bestaan emotionele symptomen; waaronder angstsymptomen (piekeren, gespannenheid) en depressiesymptomen (labiel, lusteloosheid, somberheid).

Aanpassingsstoornissen worden volgens de DSM-V onderverdeeld in:

• Aanpassingsstoornis met sombere stemming
• Aanpassingsstoornis met angst
• Gemengde aanpassingsstoornis, met zowel angst en sombere stemming
• Aanpassingsstoornis in het gedrag
• Gemengde aanpassingsstoornis van emotie en gedrag

Waaruit bestaat de diagnostiek voor aanpassingstoornissen?

Kenmerkend voor een aanpassingsstoornis is de aanwezigheid van lichamelijke en psychische stressreacties. De arts moet zelf naar de stress vragen, de patiënt koppelt dit vaak niet aan de klachten. Vrijwel elke lichamelijke klacht kan een stressklacht zijn. Let op dat je niet overdiagnosticeerd: bedenk of er geen sprake is van een normale aanpassingsreactie. Ieder mens heeft te maken met fysiologische en psychologische arousal. Let hierbij ook op de culturele context van de patiënt. Let ook op dat je het niet te licht opvat: wat op een aanpassingsstoornis lijkt, kan ook een depressie of andere psychiatrische stoornis zijn.

Hoe vaak komt een aanpassingsstoornis voor?

Vooral in de eerste lijn is een groot deel van de psychiatrische klachten een aanpassingsstoornis. 14 tot 30 mensen per 1000 personen per jaar zijn overspannen (al is dit een breder begrip dan een aanpassingsstoornis). Het komt in tegenstelling tot de andere psychiatrische stoornissen meer voor bij de werkende bevolking.

Wat zijn de oorzaken van aanpassingsstoornissen?

Vaak ligt de oorzaak bij het omgaan met uitwendige stressoren. Deze lijken vaak niet rechtstreeks stressvol, maar worden door de patiënt wel als bedreigend ervaren. In de omgang met deze stress zijn coping en appraisal belangrijk. Deze worden bepaald door neurobiologische en psychologische factoren als leerervaringen, cognitiepatronen en gedragsstijlen. Bepaalde gedragskenmerken, zoals perfectionisme, zijn predisponerend voor een aanpassingsstoornis.
De preventie van een aanpassingsstoornis kan aangrijpen op de oorzaken (de stressoren) of de manier waarop de patiënt met de stresssituaties omgaan. De werkgever is verantwoordelijk dat de stressdruk niet te hoog wordt, dit noemen we stresshygiëne.

Waaruit bestaat de behandeling van aanpassingsstoornissen?

Het proces van controleherstel heeft drie fases: crisisfase, probleem- en oplossingsfase en toepassingsfase.

1. In de crisisfase moet de patiënt controle hervinden op cognitief en emotioneel niveau en weer tot rust komen. Hij moet inzicht krijgen in wat er gebeurd is en dit accepteren. Deze fase duurt 1-3 weken.

2. In de probleem- en oplossingsfase kijkt de patiënt welke problemen tot de stoornis hebben geleid. Daarna gaat hij kijken hoe deze op te lossen zijn. Dit wordt ondersteund met schrijfopdrachten. Dit duurt tot 6 weken.

3. In de toepassingsfase worden de bedachte oplossingen toegepast op de praktijk. De omgeving moet hierbij meedenken en ondersteunen. Voortdurend worden het herstelproces en de gestelde doelen geëvalueerd.

Als deze behandeling niet helpt, kan er worden overgegaan naar een tweedelijnsbehandeling, waar cognitief-gedragsmatige behandelingen worden gegeven. Als ook dat niet helpt, kan de patiënt rust worden aangeraden. Dit is echter niet wetenschappelijk bewezen. Ontspanningsoefeningen en fysieke training hebben wel een bewezen meerwaarde.

Meer dan 20% van de mensen die langer dan een maand overspannen zijn, komt in de WAO. Een aanpassingstoornis gaat vaak niet vanzelf over en kan zich ontaarden in een ernstigere psychiatrische aandoening zoals een depressie of een angststoornis. Het is dus belangrijk om patiënten goed te monitoren.

Wat zijn dissociatieve stoornissen? - Chapter 14

Waardoor worden dissociatieve stoornissen gekenmerkt?

Dissociatieve stoornissen vormen een reeks aandoeningen waarbij psychische functies – zoals geheugen, identiteit en waarneming – die onder normale omstandigheden geïntegreerd zijn in het bewustzijn, zijn afgesplitst of gedissocieerd.

Dissociatieve stoornissen worden volgens de DSM-V geclassificeerd in;

• Dissociatieve identiteitsstoornis
• Dissociatieve amnesie
• Depersonalisatie
• Andere dissociatieve stoornis

Wat is de depersonalisatiestoornis?

De depersonalisatiestoornis wordt gekenmerkt door de ervaring buiten de eigen gevoelswereld of buiten het eigen lichaam te staan. De patiënten weten dat zijzelf of de buitenwereld niet echt veranderd zijn, maar het voelt wel zo aan. De realiteitstoetsing blijft intact. Gezien het gebrek aan systematisch verzamelde gegevens over de behandeling van de depersonalisatiestoornis lijkt het vooralsnog het meest aangewezen om te kiezen voor een therapie die het beste aansluit bij de individuele patiënt.

Wat is dissociatieve amnesie?

Dissociatieve amnesie houdt in dat er één of meer episoden voorkomen waarin iemand niet in staat is zich persoonlijke informatie te herinneren, waarbij het geheugenverlies verder gaat dan ‘gewone vergeetachtigheid’ en niet te verklaren is door andere stoornissen. Doorgaans zijn de episoden van traumatische of stressveroorzakende aard. Wanneer geen spontaan herstel optreedt, kan behandeling geboden zijn, bijv. met explorerende psychotherapie. Het doel is de herinneringen geleidelijk te integreren.

Een dissociatieve fugue (vlucht) is een relatief langdurige toestand van veranderd bewustzijn, waarbij de patiënt in staat blijft tot complexe handelingen. De patiënt gaat plotseling en onverwacht op reis, weg van huis of de gebruikelijke werkplek. Tijdens een dissociatieve fugue is er een omvangrijke amnesie, die zelf zo ver kan gaan dat de identiteit geheel of gedeeltelijk verloren raakt. Als de episode niet spontaan eindigt, heeft men de keuze tussen een behandeling gericht op de verbetering van coping t.o.v. de stressbron of een meer explorerende benadering.

Wat is de dissociatieve identiteitsstoornis?

Het meest opvallende van de dissociatieve identiteitsstoornis (DIS) is het bestaan van 2 of meer persoonlijkheidstoestanden of identiteiten (‘alters’), die de controle over het gedrag afwisselend overnemen. De patiënt lijdt onder ernstige geheugenproblemen, controleverlies en verwarring over wisselend gedrag, wensen en competenties. De meeste hulpverleners combineren psychotherapie en hypnose. Of een gefaseerde manier wordt gestreefd naar meer geïntegreerd functioneren van de gedissocieerde delen en zo mogelijk naar verwerking van de doorgemaakte trauma’s.

Waaruit bestaat de differentiële diagnostiek?

In de differentiële diagnostiek moeten temporale epilepsie, schedeltrauma, intoxicaties, hypoglycemie, een depressie en schizofrenie worden uitgesloten. De diagnose schizofrenie wordt soms nog wel eens gesteld bij DIS, gezien het voorkomen van auditieve hallucinaties. Een belangrijk onderscheid tussen deze twee stoornissen, is dat bij DIS perioden zijn van terugkerende amnesie met stemmen in het hoofd, terwijl bij schizofrenie de stemmen van buiten af komen.

Waaruit bestaat de behandeling van een dissociatieve stoornis?

Er is te weinig onderzoek naar een aantoonbare effectieve behandeling voor een dissociatieve stoornis. Wel is er effectiviteit van psychotherapie aangetoond, het gaat hierbij om stabiliseren, exposure en een integratie en resocialisatiefase. Er wordt gezocht naar het verwerken van de doorgemaakte psychotrauma’s. Groepsbehandelmodellen worden ook wel eens ingezet, die het doel hebben het versterken van de copingvaardigheden. Er wordt soms medicatie voorgeschreven; dit om bijkomende symptomen te bestrijden. Tegen depressiviteit worden SSRI’s voorgeschreven. Benzodiapinen worden niet voorgeschreven; deze middelen kunnen een dissociatieve stoornis versterken. Bij hevige angst wordt daarom een antipsychoticum voorgeschreven. Omdat er te weinig bekend is over de effectiviteit van bepaalde behandelmogelijkheden; wordt de behandeling gekozen die het meest geschikt lijkt voor de individuele patiënt.

Welke stoornissen vertonen vooral lichamelijke symptomen? - Chapter 15

Wat zijn somatoforme stoornissen?

Somatoforme stoornissen, ookwel somatisch-symptoomstoornissen, worden gekenmerkt door aanhoudende lichamelijke klachten of zorgen over deze lichamelijke klachten, die niet geheel verklaard kunnen worden door een lichamelijk aandoening of door een andere psychiatrische stoornis. Het is een psychiatrische aandoening als de onbegrepen somatische klachten langdurig aanwezig zijn, het leven van de betrokkene negatief beïnvloeden en leiden tot bezoek aan de huisarts. De indruk is dat in de meeste gevallen geruststelling door de huisarts helpt en dat de klachten en zorgen hierover vervolgens afnemen. Bij een klein deel helpt dit echter niet. Bij deze mensen blijven de onbegrepen somatische klachten bestaan, alsmede het piekeren en de zorgen hierover, het zoeken van geruststelling en het vermijden van activiteiten die de klachten doen toenemen. Wanneer het leven van iemand negatief beïnvloed wordt door deze symptomen kan er sprake zijn van een somatoforme stoornis.

Somatisch-symptoomstoornissen worden volgens de DSM-V als volgt geclassificeerd:

• Somatisch-symptoomstoornis
• Ziekteangststoornis
• Conversiestoornis
• Psychische factoren die somatische aandoeningen beïnvloeden

Somatisch-symptoomstoornis

Voorbeelden van een somatisch-symptoomstoornis zijn fibromyalgie, het chronische vermoeidheidsyndroom (CVS) en pijnsyndromen. Kenmerkend bij deze aandoeningen, is dat de klachten gepaard gaan met abnormale gedachten en handelingen. De klachten kunnen erg uiteenlopen. Soms is er een functionele aandoening meetbaar (zoals een hartritmestoornis), maar is de patiënt ten onrechte erg gerust over de aandoening.

Ziekteangststoornis

Patiënten met een ziekteangststoornis maken zich extreme zorgen over het hebben of krijgen van een ernstige ziekte. Bij deze patiënten zijn er geen lichamelijke klachten aanwezig. De patiënt consulteert juist extra vaak een arts, maar er kan ook sprake zijn van maladaptieve vermijding, waarbij de patiënt juist artsen mijdt.

Conversiestoornis/ functioneel-neurologisch-symptoomstoornis

Een conversiestoornis wordt ook wel een functioneel-neurologisch-symptoomstoornis genoemd, omdat er sprake is van veranderingen in de willekeurige motorische of sensorische functies. Hierdoor is er bijvoorbeeld sprake van een onverklaarde parese, of het onvermogen om te lopen of staan. Bij deze patiënten horen de symptomen niet bij een bekende neurologische of andere lichamelijke aandoening.

Waaruit bestaat de behandeling van somatoforme stoornissen?

De behandeling van somatoforme stoornissen kent specifieke problemen. De lijdensdruk en de functionele beperkingen bij patiënten met somatisch onverklaarde lichamelijke klachten zijn vaak hoog, waardoor deze patiënten herhaaldelijk aandringen op medisch onderzoek en verwijzingen naar somatische specialisten. Maar er bestaan geen behandelmogelijkheden in een medische setting. Een probleem is dat doorverwijzen van deze patiënten voor psychologische of psychiatrische behandeling weerstand oproept omdat patiënten een dergelijke verwijzing ervaren als een ontkenning van de realiteit van hun lichamelijke klachten. Tenslotte is het hulpaanbod in instellingen voor de geestelijke gezondheidszog dikwijls algemeen en niet toegesneden op de hulpvraag van deze patiënten die zichzelf als lichamelijk ziek ervaren.

In de afgelopen jaren zijn verschillende vormen van cognitieve gedragstherapie ontwikkeld, die toepasbaar zijn en effectief lijken. Een groot voordeel van deze behandelwijze is dat hierbij niet hoeft te worden uitgegaan van een psychische etiologie en dat deze benadering kan worden gepresenteerd als een manier om beter te leren omgaan met de (gevolgen van de) lichamelijke problemen. Ook is het in een medische setting of in nauwe samenwerking met betrokken artsen.

Verder moet worden afgewogen in hoeverre antidepressieve medicatie geïndiceerd is. Dit kan uiteraard wenselijk zijn als de patiënt als gevolg van de lichamelijke klachten een depressie heeft ontwikkeld, maar kan ook worden overwogen als het een onverklaarde lichamelijke klacht betreft waarbij behandeling met antidepressiva effectief is gebleken.

Wat is de behandeling voor hypochondrie?

Het essentiële kenmerk van hypochondrie is de preoccupatie met de opvattingen of de vrees een ernstige ziekte te hebben, gebaseerd op de misinterpretatie van lichamelijke symptomen of sensaties. Effectieve behandelingen zijn cognitieve gedragstherapie, gedragsexperimenten (onschuldige lichamelijk lachten worden opgeroepen om herattributie te vergemakkelijken, blootstelling aan gevreesde situaties om vermijdingsgedrag te verminderen en responspreventie t.a.v. controlegedrag) en TCA’s en SSRI’s.

Het stellen van de diagnose

De diagnose ongedifferentieerde somatoforme stoornis wordt gesteld als er sprake is van één of meer somatisch onverklaarde lichamelijke klachten, die ten minste 6 maanden bestaan en resulteren in aanzienlijk lijden en functionele beperkingen. De lichamelijke klachten bestaan uit onverklaarde stoornissen van willekeurig spierweefsel of van de zintuigfuncties. De klachten moeten begonnen zijn voor het 30^e jaar en er wordt behandeling gezocht. Het verdient de voorkeur suggestieve fysiotherapie te combineren met psychologische interventies (gedragstherapie, eventueel in combinatie met hypnose).Hiernaast ziet men een toenemend gebruik van antidepressiva, m.n. SSRI’s. Antidepressiva zijn effectief bij o.a. fibromyalgie, functionele gastro-intestinale klachten en bepaalde pijnklachten.

Bij de pijnstoornis staat het subjectieve karakter van de pijn centraal. Het is pijn op één of meer plaatsen en het is van voldoende ernst om gerichte medische behandeling te rechtvaardigen. Cognitieve gedragstherapie al of niet in combinatie met psycho-educatie over pijn en antidepressiva (m.n. TCA) heeft een gunstig effect op pijn en aanpassing aan pijn.

Welke eetstoornissen bestaan er? - Chapter 16

Hoe worden eetstoornissen geclassificeerd?

Een eetstoornis is abnormaal eetgedrag met overmatig bezig zijn met het eigen gewicht en/of het fysieke voorkomen.

Eetstoornissen worden volgens de DSM-V geclassificeerd in:

• Anorexia nervosa
• Boulimia nervosa
• Eetbuistoornis

Wat is anorexia nervosa?

Patiënten met anorexia nervosa onderdrukken doelbewust hun eetlust. Er bestaat het restrictieve en purgerende type, waarbij het restrictieve type zich kenmerkt tussen een combinatie van een caloriearm dieet met daarbij fysieke hyperactiviteit. Het purgerende type lijkt op boulimia nervosa, waarbij eetbuiten gevolgd worden door braken. Anorexia nervosa gaat gepaard met lichamelijke symptomen, zoals bradycardie, hypotensie, hypothermie, het uitblijven van de menstruatie en daarmee het uitblijven van de puberteit.

Wat is het verschil tussen boulimia nervosa en een eetbuistoornis?

Bij boulimia nervosa worden eetbuiten gecombineerd met braken, laxeren, het gebruik van zogenaamde vermageringspillen of extreem veel sporten. Net als bij anorexia nervosa, is er bij boulimia nervosa de angst om aan te komen in gewicht. Een eetbui bevat ongeveer 10.000 calorieën en bestaat meestal uit kant en klare maaltijden. Patiënten met boulimia nervosa hebben meestal een normaal gewicht. Een eetbuistoornis kenmerkt zich door de eetbuien, zonder dat deze worden gecompenseerd door overmatig sporten of braken. Bij een eetbuistoornis is er meestal sprake van overgewicht.

Kenmerkend van anorexia nervosa en boulimia nervosa, is dat ze gepaard gaan met veel schaamte. Daarnaast zijn ze geneigd om hun toestand te ontkennen, waardoor ze vaak niet positief tegenover hulpverlening staan.

Hoe wordt de diagnose gesteld?

Omdat patiënten hun eetstoornis vaak ontkennen, is het essentieel om een heteroanamnese af te nemen. Daarnaast bestaan er verschillende soorten vragenlijsten, waaronder de Eating Disorder Examination. Ook wordt er lichamelijk onderzoek verricht, waarbij de patiënt wordt gemeten en gewogen en de bloeddruk en pols worden opgemeten. Afwijkingen in het laboratorium onderzoek kunnen de psychiater laten misleiden, zoals anemie, leukopenie, hypoglycemie en afwijkingen in de hormonale functies.

Wat zijn etiologische kenmerken van eetstoornissen?

De prevalentie van anorexia nervosa is 1% bij volwassenen in Nederland. Het lijkt er op alsof de incidentie met anorexia nervosa alleen maar toeneemt. Jeugdige en vrouwelijke patiënten vormen de grootste risicogroep voor het ontstaan van anorexia nervosa. Gemiddeld begint boulimia nervosa op een iets latere leeftijd, vanaf ongeveer 16 jaar. Daarnaast komt boulimia nervosa vaker voor en heeft een prevalentie van 3%.

Hoe ontstaan eetstoornissen?

Genetische factoren spelen een rol bij het ontstaan van anorexia nervosa. Bij boulimia nervosa spelen minder genetische factoren een minder duidelijke rol. Bij de familiegeschiedenis komt depressie vaker voor bij patiënten met boulimia nervosa. Ook spelen persoonlijkheidskenmerken, zoals neuroticisme een rol bij het ontstaan. Er bestaan geen type gezinskenmerken voor het ontstaan van een eetstoornis; wel is de kans op de ontwikkeling van een eetstoornis groter in gezinnen waar depressieve stoornissen, het gebruik van middelen en relatieproblemen voorkomen.

Waaruit bestaat de behandeling van eetstoornissen?

Het is vaak moeilijk om preventieve maatregelen voor een eetstoornis in te zetten, omdat er te weinig kennis is over het precieze ontstaan van een eetstoornis en dat het ook grotendeels cultureel bepaald is. Bij een ernstige lichamelijke toestand door de eetstoornis, is er eventueel een opname in het ziekenhuis op een internistische of pediatrische afdeling aangewezen. In het begin van de behandeling kan gestart worden met een antipsychoticum, die de angst voor het eten kan remmen. Het gebruik van en antidepressiva bij anorexia nervosa is van weinig toegevoegde waarde, omdat de stemming en voedingspatroon van de patiënt vaak gepaard gaan; verbetert het eetpatroon, dan zal tegelijkertijd de stemming verbeteren. Er zijn verschillende psychologische behandelingen, waaronder; maudsley-behandeling voor volwassenen met anorexia nervosa (MANTRA), cognitieve behavioural therapy enhanced (CBT-E) en specialist supportive clinical management (SSCM).

Wat zijn slaap-waakstoornissen? - Chapter 17

Slaap-waakstoornissen worden gekenmerkt door klachten tijdens de slaap, die resulteren in een verminderd functioneren overdag.

Volgens de DSM-V worden slaap-waakstoornissen als volgt geclassificeerd:

• Insomniastoornis
• Hypersomnolentiestoornis
• Narcolepsie
• Ademhalingsgerelateerde stoornissen, zoals apneu
• Circadiane-ritme-slaap-waakstoornissen
• Parasomnia’s
• Slaapstoornis door gebruik van (genees)middel

Er is sprake van te weinig (insomnia) of te veel slaap (hypersomnie), het slapen op ongewone tijden of het optreden van storende verschijnselen tijdens de slaap (parasomnie).

Wat is het verschil tussen insomnia en hypersomnia?

Bij insomnia is er moeite met in slaap komen. Daarnaast zijn er problemen met doorslapen en vroeg wakker worden waarbij vervolgens iemand niet meer in slaap kan komen. Er is sprake van insomnia als de stoornis minimaal drie nachten per week is en al een duur heeft van drie maanden.

Bij hypersomnia hebben patiënten te veel slaap en klagen hierbij over continue slaperigheid. Bij narcolepsie is er sprake chronische slaperigheid, waarbij patiënten overdag ineens in slaap kunnen vallen. Hierbij treden symptomen zoals kataplexie (na hard lachten verslappen de spieren en valt iemand in elkaar van het lachen), slaapverlamming (patiënt is niet in staat zich te bewegen) en hypnagoge hallucinaties (het optreden van zeer levendige dromen) op.

Waardoor worden seksuele disfuncties door gekenmerkt? - Chapter 18

Seksuele disfuncties hebben een stoornis in het pathosfysiologische proces van de seksuele respons. Patiënten kunnen dus niet seksueel reageren op een seksuele respons. Ook kunnen ze geen seksueel genot ervaren. Dit alles kan leiden tot relatieproblemen. Volgens de DSM-V criteria worden seksuele disfuncties onderverdeed in;

• Seksuele stoornis/opwindingsstoornis bij de vrouw
• Seksuele stoornis/hypoactivatie stoornis bij de man
• Erectiestoornis
• Orgasmestoornis
• Verminderde ejaculatie
• Vroegtijdige ejaculatie
• Penetratiestoornis
• Seksuele stoornis door middelen gebruik

Wat is de seksuele anamnese?

Bij de seksuele anamnese wordt er gebruikt gemaakt van de seksuele responscurve van Masters en Johnson. Deze curve bestaat uit vier fasen; verlangen, opwinding, orgasme en ontspanning. Daarnaast moet er gevraagd worden naar pijnstoornissen tijdens de coïtus. Daarnaast bestaat er een respons cyclus van Basson, deze wordt vooral toegepast bij vrouwen. Deze cyclus gaat ten eerste uit van seksuele neutraliteit. Uiteindelijke seksuele stimuli kunnen leiden tot seksuele opwinding. Dit kan zich vervolgens uitein in een seksueel verlangen en emotionele en lichamelijke bevrediging.

Wat staat er in de differentiaal diagnose?

Allereerst moet een somatische of psychiatrische oorzaak worden uitgesloten voor de aanwezige klachten. De behandeling bestaat daarna vooral uit een psychologische behandeling of relatietherapie. Hierbij staat het luisteren, het verhelderen van de problemen en het geruststellen met daarbij informatie geven voorop. Bij de psychologische behandeling wordt er gebruik gemaakt van cognitieve therapie, die de gedachten van de patiënt kunnen veranderen, en daarnaast gedagstherapie (waaronder ontspanning).

Wat is genderdysforie? - Chapter 19

Bij genderdysforie is er sprake van een onbehagen gevoel waarbij iemand het geboortegeslacht en genderidentiteit niet overeenkomen. Hierbij wil iemand graag het andere geslacht zijn en af van de geslachtskenmerken die de persoon heeft. De oorzaak van genderdysforie is onbekend. In zeldzame gevallen gaat het om een psychosespectrumstoornis, hierbij zijn dan ook andere psychosesymptomen waaronder wanen en hallucinaties. De behandeling van genderdysforie bestaat uit een hormonale en chirurgische behandeling. Na de behandeling is het bekend dat psychische problemen kunnen opspelen.

Welke soorten drangstoornissen zijn er te onderscheiden? - Chapter 20

Wat is een drangstoornis?

Bij drangstoornissen heeft iemand een te sterke aandrang of neiging om een bepaalde handeling te verrichten. Naar aanleiding van de DSM-V worde drangstoornissen geclassificeerd in; parafiele stoornissen en disruptieve/ impulsbeheersings-stoornissen. Een drang is pas pathologisch op het moment dat het een negatieve invloed heeft op het functioneren of lichaam van de patiënt.

Iemand krijgt de diagnose drangstoornis, op het moment dat iemand geen weerstand kan bieden aan een bepaalde impuls. Deze handeling is tegelijkertijd schadelijk voor de patiënt of de betrokkenen. Voordat de bepaalde handeling wordt uitgevoerd bestaat er een spanningsgevoel. Na het uitvoeren van de handeling treedt er juist opluchting of zelfs voldoening op. De patiënt probeert de dranghandeling te verbergen.

Wat is het verschil tussen parafiele- en disruptieve stoornissen?

Bij parafiele stoornissen bestaat er een herhaal gedacht aan een vaak ongewone seksuele fantasie. Iemand heeft verlangen op het moment dat er seksuele bevrediging zal worden verkregen. Over het algemeen zijn het fantasieën van niet-menselijke objecten. De parafilie geeft beperkingen in het algemeen functioneren van de patiënt. Voorbeelden van parafiele stoornissen zijn; exhibitionismestoornis (lust om genitaal te exposeren), voyeurismestoornis (opgewonden worden van het bespieden van anderen) en transvestiestoornis (verkleden in kleding van de andere sekse en hierbij opgewonden raken). Bij disruptieve stoornissen, ook wel stoornissen in de impulsbeheersing, is er sprake van een specifieke drang. Deze drang wordt als pathologisch beschouwd, aangezien de drang centraal staat bij een patiënt die zich in een geïsoleerde beleving bevindt. Voorbeelden zijn kletomanie (drangmatig stelen van voorwerpen, die in principe weinig waarde hebben), pathologisch liegen en pyromanie (drang om brand te schichten).

Hoe worden drangstoornissen gediagnosticeerd?

Het is moeilijk om drangstoornissen te classificeren, aangezien de patiënt hierover zwijgt vanwege schaamtegevoelens. Er moet rekening worden gehouden dat de patiënt zijn drangklachten zal bagatalliseren. Via boetes, zwerfneigingen en politiecontacten kan de psychiater op een spoor worden gezet.

Waaruit bestaat de behandeling van drangstoornissen?

De behandeling van drangstoornissen wordt voor een groot deel bepaald door motieven van buitenaf die de ernst aangeven, zoals een dreiging of gevangenisstraf. Er is weinig bekend over het effect van de behandeling bij drangstoornissen. De op de voorgrond bestaande symptomen worden behandeld. Bij parafiele stoornissen worden bijvoorbeeld libidoremmende middelen gegeven. Bij delictgedrag kan cognitieve gedragstherapie worden gestart.

Welke middelengerelateerde en verslavingsstoornissen zijn er te onderscheiden? - Chapter 21

Stoornissen in het gebruik van middelen

Verslaving is een psychiatrische aandoening waarbij veranderingen in de hersenen onder invloed van langdurig en/of overmatig middelengebruik hebben geleid tot een gedragspatroon dat niet gemakkelijk kan worden teruggedraaid.

Het is niet op voorhand duidelijk hoe verslaving het best gedefinieerd kan worden. Volgens sommigen moet elk gebruik van bepaalde stoffen al aangemerkt worden als een probleem. Voor anderen gaat het vooral om de mate van gebruik en de context waarin het gebruik plaatsvindt.

Middelengerelateerde en verslavingsstoornissen worden volgens de DSM-V als volgt geclassificeerd:

• Stoornis in het gebruik van een middel
• Gokstoornis
• Stoornissen door een (genees)middel, waaronder: intoxicaties, onttrekkingssyndromen, andere psychiatrische stoornissen (psychoses, stemmingsstoornissen, angststoornissen)

Een probleem is dan dat de context en wat als matig en overmatig wordt gezien per land en cultuur anders ligt. De relatie tussen de mate van gebruik en de kans op controleverlies en het ontstaan van gebruikgerelateerde problemen hangen af van de gemiddelde consumptie van een bepaalde stof in een land. De problemen die verbonden zijn aan het gebruik van de hoeveelheid geconsumeerde stof als indicatie voor de mate waarin er sprake is van pathologie hebben ertoe geleid dat er andere definities zijn ontwikkeld.

De sociologische definitie (problemen t.g.v. het gebruik centraal) is nogal cultuurgevoelig, terwijl de medisch-somatische definitie (lichamelijke gevolgen van gebruik centraal) een erg hoge drempel kent. Daarom wordt in de psychiatrie het meest gebruik gemaakt van de biopsychosociale afhankelijkheidssyndroom: afhankelijkheid, misbruik en schadelijk gebruik.

Hoe wordt de diagnose afhankelijkheid gesteld?

Bij de diagnose afhankelijkheid gaat het om controleverlies, lichamelijke afhankelijkheid (hoeft niet), psychische afhankelijkheid en lichamelijke en/of sociale gevolgen van gebruik. Onthoudingsverschijnselen zijn dus geen absolute voorwaarde voor de diagnose misbruik of afhankelijkheid.

Alcoholintoxicatie

De ernst van een alcoholintoxicatie komt redelijk goed overeen met de alcoholconcentratie in het bloed. Onthoudingsverschijnselen ontstaan doorgaans binnen 12 uur na het laatste alcoholgebruik en bereiken hun hoogtepunt meestal binnen 48-72 uur en worden dan geleidelijk minder. Symptomen zijn o.a. tachycardie, transpireren, tremor, slapeloosheid, misselijkheid, braken, angst, epileptisch insult en delirium.

Na 4 tot 5 dagen zijn de acute verschijnselen over het algemeen voorbij, maar bepaalde klachten, zoals slaapstoornissen, kunnen veel langer aanhouden. In 95% van de gevallen zijn de onthoudingsverschijnselen licht tot matig ernstig. In de resterende 5% wordt het onthoudingssyndroom gecompliceerd door epileptische insulten (meestal in de eerst 12-24 uur) en/of door een delirium (meestal in de eerst 3 dagen). Er is meestal sprake van meerdere insulten, maar een status epilepticus ontstaat in niet meer dan 3% van de gevallen door een insult.

Het delirium, dat vooral voorkomt bij mensen die al meer dan 5 jaar zwaar drinken, wordt gekenmerkt door wisselend bewustzijn, een wisselende psychomotoriek met apathie afgewisseld door geïrriteerde hyperactiviteit en vooral ook visuele hallucinaties (beestjes) en tactiele hallucinaties (plukken, frummelen). Bij overdosering is sprake van toenemende concentratie- en aandachtsstoornissen, stupor en ten slotte coma.

De symptomen van intoxicatie, onthouding en overdosering zijn bij anxiolytica – door hun vergelijkbare werkingsmechanisme – volledig vergelijkbaar met die bij alcohol. De tijd tot het begin (8 uur tot 5-7 dagen) en de duur (4-5 dagen tot 3-4 weken) van het onthoudingssyndroom zijn afhankelijk van de halfwaardetijd van het gebruikte anxiolyticum. Net als bij alcohol kunnen slaap- en stemmingsstoornissen veel langer blijven bestaan.

Onthoudingssyndromen

De duur tot het begin van een opioïdonthoudingssyndroom is vooral afhankelijk van de halfwaardetijd van het gebruikte middel, terwijl de ernst van het syndroom vooral afhankelijk is van de gebruikte hoeveelheden. Symptomen zijn prikkelbaarheid, dysforie, koorts, misselijkheid, braken, spierpijn, tranenvloed, loopneus, kippenvel, wijde pupillen, diarree, geeuwen, slapeloosheid en tachycardie. Volgende op de periode van acute abstinentie volgt er nog een periode van 2 tot 6 maanden met enige verhoging van de bloeddruk, temperatuur en ademhalingsfrequentie en een relatief grote pupildiameter.

Een onthoudingssyndroom van het stimulatium ecstasy is niet beschreven, hoewel veel regelmatige gebruikers wel klagen over somberheid enkele dagen na het laatste gebruik. Het is niet duidelijk of er wel zoiets als ecstasyafhankelijkheid bestaat. Bij lage doseringen domineren de bewustzijnsveranderde effecten en voelt de gebruikers zich ontspannen met veel behoefte aan contact, terwijl bij hogere dosering het oppeppende effect op de voorgrond treedt. Na het stoppen met cocaïnegebruik in veel gevallen sprake is van een zogeheten crash, met symptomen als dysforie, angst, vermoeidheid, levendige onaangename dromen, prikkelbaarheid en slapeloosheid. In de meeste gevallen duurt deze toestand 1 tot 7 dagen.

De aanwezige stoornis in het gebruik van middelen kan worden gecompliceerd door bijkomende symptomen en syndromen ten gevolge van intoxicaties en/of onthouding. Bovendien komen andere psychiatrische stoornissen ook los van de intoxicatie- en onthoudingstoestanden veelvuldig samen voor met misbruik en afhankelijkheid van middelen.

Wat zijn de risicofactoren voor middelengebruik?

Belangrijke risicofactoren voor (de start van) het gebruik van middelen zijn natuurlijk de beschikbaarheid en de maatschappelijke status van het middel. Daarnaast zijn ook persoonlijkheid van de betrokkene, de heersende jeugdcultuur en het gebruik van middelen door leeftijdsgenoten van belang.

Bij de overgang van gebruik naar misbruik en afhankelijkheid wordt steeds vaker de onderverdeling gemaakt in 4 fasen:

1. Initiatie: het is van essentieel belang dat het organisme in staat is het belonende effect van verslavende middelen te kunnen vervaren. Bepalend daarvoor is de toestand van het opioïde en dopaminerge systeem in het ventraal tegmentale gebied en de nucleus accumbens. Sommige mensen ervaren pas beloning en euforie bij zeer sterke beloningen, zoals door gebruik van cocaïne.

2. Continuering: o.i.v. het voorgaande drugsgebruik vinden belangrijke veranderingen plaats in de hersenen die tot het ontstaan van craving en een steeds groter belang dat aan drugs wordt gehecht.

3. Onthouding: bij het ontstaan van onthoudingsverschijnselen gaat het vooral om glutamaat, GABA, NA en CRH met de locus coeruleus als centrale locatie in het brein.

4. Terugval: craving is waarschijnlijk de belangrijkste oorzaak. Craving ontstaat vaak als reactie op ervaren stress of als reactie op een situatie waarin de persoon in het verleden alcohol of drugs gebruikt.

Zowel biologische (genetische, constitutionele), psychologische (persoonlijkheid) als sociale (beschikbaarheid, leeftijdgenoten) factoren zijn van belang bij de kans op het ontstaan van misbruik en afhankelijkheid van drugs. De motivering tot behandelen en het continueren van de behandeling is bij verslaafden problematisch.

Waaruit bestaat de behandeling bij alcoholafhankelijkheid?

Bij de behandeling van alcoholafhankelijkheid die gericht is op abstinentie wordt begonnen met een ambulante of klinische ontgifting. Bij het voorkómen en bestrijden van onthoudingsverschijnselen zijn benzodiazepinen (met een lange halfwaardetijd) de 1e keus. Het dient niet langer dan 5 dagen worden voorgeschreven om dan in 3-4 dagen te worden afgebouwd of gestaakt. Soms is aanvullende medicatie nodig tegen het braken of hypertensie. Toediening van vitamine-B-complex is bij alle patiënten geïndiceerd. Na succesvolle ontgifting is het tijd voor medicamenteus ondersteunde terugvalpreventie. Dit kan met disulfiram (remming leverenzym ALDH à heftige aversieve reactie), naltrexon (opioïdeantagonist), acamprosaat (glutamaatantagonist) en topiramaat (GABA-antagonist, waarschijnlijk effectief).

Bij de ontgifting van anxiolytica moet aandacht besteedt worden aan het (her)optreden van angststoornissen en de kans op onthoudingsinsulten. Op de 1e dag wordt de bestaande medicatie omgezet in een equivalente dosering van het langwerkende diazepam. Deze dosering wordt 2 dagen voortgezet. Vanaf dat moment wordt er gestart met carbamazepine of valproïnezuur ter preventie van insulten en met de afbouw van diazepam. Nadat de diazepam volledig is gestaakt wordt ook de carbamazepine of valproïnezuur weer uitgeslopen.

Bij de ontgifting van het kortwerkende heroïne wordt de dosering meestal omgezet in een langwerkende volledige opioïdagonist (bijv. methadon) of een langwerkende partiële opioïdagonist. Waarna deze vervangende stoffen binnen 3 weken worden afgebouwd en gestaakt. Als er desondanks onthoudingsverschijnselen ontstaan kunnen deze symptomatisch bestreden worden. De resultaten van deze manier van afbouwen zijn niet gunstig. Een relatief nieuwe benadering is de snelle ontgifting m.b.v. de opioïdantagonist naltrexon. Na de ontgifting kan een dagelijkse onderhoudsbehandeling met naltrexon gedurende ten minste 12 maanden gegeven worden.

Waaruit bestaat de behandeling van cocaïneafhankelijkheid?

Bij de behandeling van cocaïneafhankelijkheid zijn er geen bewezen effectieve geneesmiddelen ten behoeve van het voorkomen of bestrijden van onthoudingsverschijnselen. Bij patiënten die nog maar kort problemen hebben met het gebruik van middelen en bij wie nog geen sprake is van afhankelijkheid en onthoudingsverschijnselen kan een korte uitleg met advies in veel gevallen tot een aanzienlijke vermindering van het gebruik leiden en een oplossing van het probleem. Bij afhankelijke patiënt bestaan de psychosociale interventies uit cognitief-gedragstherapeutische interventies, sociale vaardigheidstrainingen, gedragstherapeutische relatietherapie en de zogeheten community reinforcement approach (CRA).

Welke persoonlijkheidsstoornissen worden er onderscheiden? - Chapter 22

Hoe wordt een persoonlijkheid bepaald?

De persoonlijkheid van iemand is de resultante van zijn karakter en temperament. Het temperament representeert een neurobiologisch, erfelijk gepredisponeerde determinant van de persoonlijkheid en bepaalt de emotionele natuur van iemand, zoals de gevoeligheid voor emotionele stimuli, de sterkte en de snelheid van de emotionele respons, de grondstemming en de fluctuaties en intensiteit van de stemming.

Het karakter is een door psychosociale en culturele omgevingsfactoren beïnvloede component van de persoonlijkheid. Hiervan maken de cognitieve stijl, het probleemoplossend vermogen en de hechtingsstijl (manier om relaties aan te gaan) deel uit. De persoonlijkheid bepaalt iemands flexibiliteit en of iemand met adequaat gedrag op zijn omgeving reageert (adaptief vermogen).

Wat is een persoonlijkheidsstoornis?

Een persoonlijkheidsstoornis wordt gekenmerkt door tekorten in het adaptief vermogen van een persoon en inde flexibiliteit om te reageren op de omgeving.
Hieronder staan de diagnostische criteria voor een persoonlijkheidsstoornis:

• Een duurzaam patroon van innerlijke ervaringen en gedragingen dat binnen de cultuur van de betrokkene duidelijk afwijkt van de verwachting. Dit patroon wordt zichtbaar op 2 (of meer) van de volgende terreinen:

  • cognities (de wijze van waarnemen en interpreteren van zichzelf, anderen en gebeurtenissen)

  • affecten (de draagwijdte, intensiteit, labiliteit en de adequaatheid van de emotionele reacties)

  • functioneren in het contact met anderen

  • beheersing van impulsen

• Het duurzame patroon veroorzaakt in klinisch belangrijke mate lijden of beperkingen in het sociaal en beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen.

• Het patroon is stabiel en van lange duur, en het begin kan worden teruggevoerd op ten minste de adolescentie of de vroege volwassenheid. Het duurzame patroon is niet beter toe te schrijven aan een uiting of de consequentie van een andere psychiatrische stoornis.

Hoe worden persoonlijkheidsstoornissen volgens de DSM-V onderscheiden in drie verschillende clusters?

A. Excentriek

• Paranoïde: wantrouwen en achterdocht

• Schizoïde: afstandelijkheid in sociale relaties en een beperkt bereik van emotionele expressies

• Schizotypisch: sociale en intermenselijke beperkingen en cognitieve en perceptuele vervormingen en eigenaardigheden (veel verschijnselen van schizofrenie, maar dan in een mate waarin nog enige correctie van de denk- en waarnemingsstoornissen behouden is) (prevalentie van 2%)

B. Dramatisch

• Borderline: instabiliteit in intermenselijke relaties, zelfbeeld en affecten en duidelijke impulsiviteit (bijv. tot iedere prijs daadwerkelijke of vermeende verlating te voorkomen) (prevalentie van 1,5-2%)

• Antisociaal: gebrek aan achting voor en schendig van de rechten van anderen

• Theatraal: buitensporige emotionaliteit en aandacht vragen

• Narcistisch: grootheidsgevoelens, behoefte aan bewondering en gebrek aan empathie

C. Angstig

• Ontwijkend: geremdheid in gezelschap, gevoel van tekortschieten en overgevoeligheid voor een negatief oordeel.

• Afhankelijk: behoefte verzorgd te worden, hetgeen leidt tot onderworpen gedrag, en de angst in de steek gelaten te worden.

• Obsessief-compulsief: preoccupatie met ordelijkheid, perfectionisme en beheersing van psychische en intermenselijke processen, ten koste van flexibiliteit, openheid en efficiëntie.

Wat zijn de epidemiologische kenmerken van een persoonlijkheidsstoornis?

Ofschoon de ernst van de verschijnselen van een persoonlijkheidsstoornis gedurende het leven langzamerhand iets neigt af te nemen, moet de gemiddelde huisarts en specialist erop rekenen dat 10 tot 15% van zijn volwassen patiënten lijdt aan een persoonlijkheidsstoornis. De meeste persoonlijkheidsstoornissen beginnen in de adolescentie en hebben grote gevolgen op het leven van de patiënt. Persoonlijkheidstrekken worden minder naarmate mensen ouder worden, waarschijnlijk door verschillende veranderingen in de neurobiologie en bij een toegenomen levenservaring.

Wat zijn neurobiologische ontwikkelingsstoornissen bij volwassenen? - Chapter 23

Wanneer spreekt men van een ontwikkelingsstoornis bij volwassenen?

Een ontwikkelingsstoornis bij volwassenen ontstaat in de kinderleeftijd. Aan de hand van de DSM-V worden ontwikkelingsstoornissen bij volwassenen als volgt ingedeeld;

• Verstandelijke beperking
• Autismespectrumstoornis
• Sociale communicatiestoornis
• Aandachtsdeficiëntie (ADHD)
• Tics

Wat is een autismespectrum stoornis?

Bij een autismespectrum stoornis (ASS) zie je hoogbegaafde volwassenen met een tekort/ falen in de sociale communicatie en sociale interactie met mensen. Daarnaast zijn er herhaaldelijke gedragspatronen, interesses en activiteiten, zoals echolalie, hardnekkig vasthouden aan hetzelfde, gefixeerde interesses en hyper- of hypoactiviteit op zintuiglijke prikkels. Daarnaast moeten de symptomen bij een autismespectrum stoornis aanwezig zijn in de vroege ontwikkelingsperiode.

Wat is een sociale communicatiestoornis?

Mensen met een sociale communicatiestoornis hebben moeite om zich te uiten; het gaat hierbij om de verbale- en non-verbale communicatie. Deze mensen hebben bijvoorbeeld moeite om anderen te groeten en het vertellen van verhalen. Ook kunnen ze niet zo goed de communicatie aanpassen op de context van de luisteraar. Tevens hebben deze mensen moeite met het verbinden van een conclusie aan het eind van een verhaal of het begrijpen van taal, zoals humor. Ook bij deze stoornis moeten de symptomen al in de vroege ontwikkeling aanwezig zijn.

Waardoor kenmerkt zich een aandachtsdeficiëntie?

Een aandachtsdeficiëntie, ook wel hyperactiviteitsstoornis (ADHD), kenmerkt zich op de volwassen leeftijd door langdurige concentratieproblemen, impulsief gedrag en motorische onrust. De concentratieklachten zijn meestal al voor het twaalfde levensjaar aanwezig. De klachten bij volwassenen, zoals een concentratiestoornis, chaotisch en impulsief gedrag, die aanwezig zijn bij aandachtsdeficiëntie, komen ook bij veel andere psychiatrische stoornissen voor, zoals een manie, psychose, depressieve stoornis of angststoornissen. Het is daarom soms moeilijk om deze stoornis goed te stellen.

Wat zijn ticstoornissen?

Tics zijn onwillekeurige, snelle en aritmische bewegingen. Het gaat hierbij om bewegingen van de dwarsgestreepte spieren. In de meeste gevallen kunnen deze bewegingen voor korte tijd worden onderdrukt. Voorafgaand aan de tics is er een diffuus gevoel van spanning en aandrang. Wanneer iemand probeert zijn of haar tic te onderdrukken, zal de intensiteit toenemen en daarmee ook de neiging om de tic alsnog uit te voeren. Bij stress perioden, opwinding en vermoeidheid nemen meestal de tics toe. Tijdens de slaap en concentratieverhogende momenten komen de tics weinig voor. Een voorbeeld van een tic stoornis is Gilles de la Tourette. Bij deze stoornis bestaan er meerdere motorische als vocale tics, die niet noodzakelijk tegelijkertijd aanwezig hoeven te zijn. De tics bij Gilles de la Tourette moeten voor het achttiende levensjaar zijn begonnen.

Hoe wordt een ontwikkelingsstoornis gediagnosticeerd?

Een autismespectrum stoornis wordt aan de hand van de anamnese vastgesteld. Voor een autismespectrum stoornis bestaat geen vragenlijst die de stoornis kan vaststellen. Bij een autismespectrum stoornis is vaak veel comorbiditeit, waaronder ernstige angstklachten, onrustigheid symptomen (ADHD) en obsessieve compulsieve stoornissen. ADHD wordt vastgesteld door middel van psychiatrische diagnostiek via een score systeem aan de hand van een speciale tabel. Neuropsychologisch onderzoek kan van toegevoegde waarde zijn bij leer-, studie- en werkproblemen.

De stoornis Gilles de la Tourette wordt gesteld aan de hand van de anamnese en onderzoek. Bij de anamnese wordt gebruik gemaakt van specifieke vragenlijsten. Er bestaat ook bij Gilles de la Tourette geen specifieke vragenlijst of laboratorium onderzoek die de stoornis kan vaststellen. Belangrijk bij een ontwikkelingsstoornis is dat er informatie over de ontwikkeling van het kind wordt verkregen via de ouders/verzorgers van het kind. Hierbij moet er expliciet gevraagd worden naar onder andere de motoriek, sociale contacten, vriendschappen en communicatie van het kind. Belangrijk om te realiseren is dat genetische factoren vooral bij autisme en ADHD een rol spelen.

Waaruit bestaat de behandeling van een ontwikkelingsstoornis?

Van belang is het geven van voorlichting, in de vorm van psycho educatie. Gedragstherapie is geschikt voor patiënten met ADHD en ticstoornissen. Veel ontwikkelingsstoornissen doven uit naarmate mensen ouder worden. Er is geen behandeling bekend die de autismespectrum stoornis kan genezen. Belangrijk voor een autismespectrum stoornis is het aanpassen van de omgeving en het aanleren van vaardigheden waardoor ze zo goed mogelijk met hun vaardigheden om kunnen gaan.

Hoe ziet de psychiatrie er in de eerste lijn uit? - Chapter 24

Wat is de betekenis van evidence-based richtlijnen in de psychiatrie?

Doordat patiënten met lichte psychiatrische stoornissen buiten het gezichtsveld blijven van de Geestelijke gezondheidszorg (GGZ), wijkt de visie van psychiaters op etiologie, beloop en behandeling af van die van huisartsen. Psychiatrische stoornissen wisselen sterk in mate van ernst. Veel patiënten met psychiatrische stoornissen zullen daarom buiten het gezichtsveld blijven van de GGZ.

Evidence-based behandelrichtlijnen zijn tot nu toe vooral gebaseerd op onderzoek in de tweede en derde lijn. Het resultaat daarvan is niet zonder meer van toepassing binnen de eerste lijn. Huisartsen die psychiatrische stoornissen goed herkennen, kenmerken zich door het toepassen van het juiste gedrag (oogcontact, het gebruik van open en gesloten vragen en alertheid op verbale en non-verbale signalen) op het goede moment. Communicatief vaardige huisartsen die volgens evidence-based richtlijnen werken zijn het meest effectief. Van groot belang is stapsgewijs zorg (collaborative stepped care) waarin behandeling als een continuüm wordt beschouwd en de doelen van zorg bij acute klachten (primair symptoombehandeling) naar zorg bij chronische klachten (primair hulp bij beperkingen) kunnen verschuiven en vice versa.

Wat is de rol van de huisarts in de psychiatrie?

De huisarts is als generalist in de gezondheidszorg de enige die zowel somatische als psychische problematiek behandelt. De huisarts is de poortwachter naar de tweedelijns gezondheidszorg. Ook zijn in de eerste lijn van psychopathologie de eerstelijns psycholoog en de maatschappelijk werker van groot belang. Terwijl de psychologen zich vooral bezig houden met emotionele en relationele problematiek, ligt de rol van de maatschappelijk werkers traditioneel meer op sociaal en maatschappelijk terrein.

Sinds de jaren 60 is er meer aandacht gekomen voor psychische problematiek en psychiatrische stoornissen omdat er in de epidemiologie hoge prevalenties van angst en depressies werden gevonden. Het filtermodel van David Goldberg en Peter Huxley laat zien hoe deze prevalenties over verschillende niveaus van gezondheidszorg zijn verdeeld, variërend van zelfbehandeling tot behandeling in psychiatrische ziekenhuizen. Met dit model worden enkele belangrijke implicaties voor hulpverlening geïllustreerd. Dit betreft onder andere de klachtenpresentatie, de co-morbiditeit, de opvattingen over de oorzaken en de behandeling en de houden tegenover psychofarmaca.

Waaruit bestaat het diagnostisch classificatiesysteem voor huisartsen?

Omdat de huisartsen niet helemaal uit de voeten kwamen met de DSM en de ICD-10, zijn aan deze classificatiesystemen eerstelijnsversies toegevoegd. Echter maken de meeste huisartsen gebruik van de International Classification of Primary Care (ICPC), waarin onderscheidt kan worden gemaakt tussen redenen voor symptomen en diagnoses. Tevens kan het informatie over psychosociale problematiek vastleggen. Een psychiatrische stoornis is niet altijd mogelijk om vast te stellen in de eerste lijn.

Wat is de prevalentie van psychiatrische stoornissen in de eerste lijn?

In de meest recente inventarisatie van huisartsenregistraties zijn prevalenties van ongeveer twee procent, voor zowel depressie als angststoornissen gevonden. Dit aantal ligt lager dan de 4-7% die uit epidemiologische studies naar voren komt en is te verklaren door onderdiagnostiek van de huisarts. Het niet-signaleren van psychiatrische stoornissen is vaak het gevolg van meerdere factoren, zoals schuld en schaamte bij de patiënt en bijvoorbeeld het niet onder ogen willen zien van de problematiek.

Signalering van gemaskeerde psychiatrische problematiek:

• Somatisering; psychische problemen worden gepresenteerd als lichamelijke klachten.
• Een subjectieve verergering van bestaande somatische aandoeningen.
• De mogelijkheid dat de psychiatrische stoornis en de gepresenteerde klachten niets met elkaar te maken hebben.

Wat zijn de klinische richtlijnen in de huisartsengeneeskunde?

Er was en is nog steeds een grote variatie in herkenning, diagnostiek en behandeling van psychiatrische stoornissen tussen huisartsen. Debet hieraan zijn de ecologie van de huisartsenpraktijk, de beperkte bruikbaarheid van de tweedelijns psychiatrische diagnostiek en het gebrek aan consensus over effectieve behandelingen in de eerste lijn, waardoor huisartsgebonden factoren zoals persoonlijkheid en persoonlijke voorkeuren een grote rol kunnen spelen. Om dit probleem te verbeteren is heeft het NHG in de jaren 90 diverse standaarden in het kader van psychische problematiek gemaakt. Ook de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie heeft richtlijnen voor psychiatrische stoornissen opgesteld.

Hieronder de kernboodschappen van de Nederlandse (NHG)-standaard van een depressieve stoornis:

• Het beleid bij een depressieve stoornis wordt vooral bepaald door de mate van lijdensdruk en het disfunctioneren.
• Voorkeuren en wensen van de patiënt moeten worden meegewogen bij de vaststelling van het beleid.
• Indien een behandeling met een antidepressivum gestart wordt, kan de huisarts kiezen voor een tricyclische antidepressiva of een specifieke serotonineheropnameremmer.

Het is belangrijk om de gebruiker van de richtlijnen en diens context niet uit het oog het verliezen. Het proces van zorg en behandeling lijkt vooral gebaat te zijn bij een communicatief vaardige toepassing van richtlijnen.

Hoe vindt de samenwerking tussen huisarts en psychiater plaats?

Een onderzoek heeft aangetoond dat de herkenning en uitkomsten van de behandeling van een patiënt met psychische problematiek beter worden naarmate de samenwerking tussen huisarts en psychiater intensiever is. Dit leidt dan vooral tot verbeterde diagnostiek en meer adequate farmacotherapie (effectiever voorschrijfgedrag en betere therapietrouw). Toch is dit effect in totaal relatief klein waardoor er een afwegen moet worden gemaakt tegenover de kosten die dit met zich meebrengt. Een tussenoplossing hiervoor is bijvoorbeeld de toepassing van een case-manager die als het ware een oogje in het zeil houdt en tussenkomt als de er iets dreigt mis te gaan. Praktijkverpleegkundigen zijn hier uitermate geschikt voor. Ook een stapsgewijze behandeling bij zowel huisarts als psychiater zorgt voor een betere uitkomst.

Wat is het verwijzingsbeleid vanuit de eerste lijn?

• Patiënten die de huisarts goed zelf kan behandelen. Dit zijn mensen die vaak al geholpen zijn door begrip en geruststelling en eventueel een lichte dosis psychofarmaca dan wel een kortdurend contact met een eerstelijnpsycholoog. Directe inzet van een psychiater in de zorg is niet nodig, maar er kan wel behoefte bestaan aan nascholing of intercollegiale consultatie. De ze groep omvat ongeveer twee derde van alle patiënten die zich met psychische problemen bij de huisarts melden.

• Patiënten die vanwege hun voorgeschiedenis of de complexiteit van hun klachten gebaat zijn bij een psychiatrische consultatie. Het (farmacologische) advies kan vervolgens door de huisarts zelf worden uitgevoerd. In deze groep gaat het nog eens om ongeveer 20% van patiënten met psychische problemen.

• Patiënten met een lange voorgeschiedenis en/of complexe problemen, die bovendien een gevaar kunnen zijn voor zichzelf of voor anderen. Verwijzing naar de tweede lijn is dan noodzakelijk. De samenwerking tussen psychiater en huisarts bestaat vooral uit de terugkoppeling van informatie over diagnose en tweedelijnsbehandeling. Dit betreft 10-15% van de patiënten.

Waaruit bestaat de suïcidepreventie?

De rol van de huisarts is belangrijk bij de suïcidepreventie. De meeste mensen die suïcide plegen zijn niet bekend bij de GGZ. De rol van de huisarts is vooral het signaleren en herkennen van een persoon die mogelijk een suïcidepoging wil ondergaan. Daarom is een nauwe relatie tussen de huisarts en de GGZ essentieel. Ondanks de belangrijke rol die de huisarts op suïcide gebied heeft, blijkt het aantal suïcide pogingen dat zou kunnen worden voorkomen tegen te vallen in de praktijk.

Wat is het doel van spoedeisende psychiatrie? - Chapter 25

Hoe is de spoedeisende psychiatrie georganiseerd?

Spoedeisende psychiatrie wordt gedefinieerd als een verstoring van conatieve, cognitieve en affectieve functies, waarbij directe interventie noodzakelijk is. Het doel van die interventie is om de hulpverlening weer op normale wijze te laten verlopen, waarbij de noodsituatie moet worden geherstructureerd. Hoe de spoedeisende psychiatrie is georganiseerd is erg afhankelijk van de locatie. De spoedeisende psychiatrie moet wel altijd laagdrempelig zijn. Vaak wordt de spoedeisende psychiatrie in grote steden gereguleerd door crisisdiensten in samenwerking met crisiscentra en buiten de steden wordt deze zorg geleverd door huisartsen.

Het doel van de spoedeisende psychiatrie is om een noodsituatie te herstructureren zodat psychiatrische hulpverlening weer mogelijk is. Kenmerkend voor de spoedeisende psychiatrie zijn onregelmatigheid, onrust, onveiligheid, roerigheid, en onvrijwilligheid. Het werken in de spoedeisende psychiatrie vraagt veel van iemands stressbestendigheid, frustratietolerantie, uithoudingsvermogen, nieuwsgierigheid, flexibiliteit en sociale vaardigheden. Als er werkelijk grote spoed is geboden zijn politie, ambulance of brandweer sneller ter plaatse dan en psychiater. Als iemand verdacht wordt van een misdrijf verdiend afhandeling in het justitiële circuit de voorkeur.

Wat is de inventarisatiefase in de spoedeisende psychiatrie?

In de spoedeisende psychiatrie is er geen tijd om een uitgebreide anamnese af te nemen. Desondanks moet de psychiater wel de ernst van het probleem inschatten. Dit inzicht wordt meestal verkregen via andere personen dan de patiënt zelf. In deze zogenaamde inventarisatiefase wordt er via de anamnese (persoonlijke gegevens van de patiënt, klachten, verslavingen, somatische aandoeningen, eerdere behandelingen etc.) en de algemene systematische informatie (leefsituatie, SES, inkomsten en opleiding) een beeld verkregen van de ernst en inhoud van de problemen.

Waaruit bestaat het onderzoek in de spoedeisende psychiatrie?

In de spoedeisende psychiatrie kan meestal worden volstaan met een beperkt psychiatrisch onderzoek. Steeds komt de vraag aan de orde of de situatie waarin de patiënt zich bevindt met ondersteuning gehandhaafd kan worden of dat de patiënt moet worden opgenomen. De kans op gewelddadig gedrag hangt samen met een psychiatrisch ziektebeeld met en organische etiologie (inclusief intoxicaties) en met een manie. De beste algemene indicator is of en patiënt in het verleden als een agressief is geweest. Ook als het geen psychiatrische stoornis betreft moet suïcidaliteit opgevat worden als een teken van grote psychische nood. Elke suïcidepoging moet serieus genomen worden, ook al is het niet de eerste. Praten met een versufte patint heeft geen zin. Iemand die net veel tabletten heeft geslikt of zich heeft verwond moet naar en eerstehulppost in een algemeen ziekenhuis worden gebracht.

Wanneer wordt er een consult in de spoedeisende psychiatrie aangevraagd?

De spoedeisende psychiatrische hulp kan worden omschreven als onveilig, onvrijwillig, onrustig en onregelmatig. Het vraagt dan ook veel van de mensen die er werken. Het eerste contact bestaat uit een telefonisch gesprek met de psychiater. De psychiater bepaald of er een consult bij hem/haar gepast is, of dat een consult met de somatische specialist of de verslavingzorg beter is. Daarnaast moet hij nagaan of hij een compleet beeld van de situatie heeft en of de veiligheid van de patiënt en diens omgeving wel gewaarborgd is. Indien dit niet het geval is, wordt vaak de politie, ambulance of brandweer ingeschakeld aangezien deze sneller ter plaatse kunnen zijn. Als de patiënt een misdrijf heeft begaan, wordt de patiënt in overleg met de forensisch-psychiatrische dienst via strafvervolging(officier van justitie) in hechtenis genomen. De rechter-commissaris besluit het verder beloop van de strafzaak, waarbij de patiënt in het huis van bewaring kan komen en daar medische en psychiatrische hulp kan ontvangen.

Hoe vindt het contact met de patiënt plaats in de spoedeisende psychiatrie?

De anamnese afnemen in spoedeisende situaties is vaak lastig, immers wordt het consult meestal niet door de patiënt zelf aangevraagd. Het doel van het consult is om de chaos en spanning weg te nemen. Als eerst probeert de psychiater om de regie van het gesprek te krijgen, waarbij een duidelijke en zelfbewuste houding vereist is. Vervolgens vindt de inventarisatiefase plaats, waarbij de psychiater opnieuw moet inschatten of de patiënt gevaarlijk is voor zichzelf, diens omgeving of voor de openbare orde. Indien er een gesprek mogelijk is, zal de familie van de patiënt en de consultaanvrager hierbij aanwezig zijn. De reden hiervoor is dat deze personen veel anamnestische informatie kunnen geven, zelf een pathologie kunnen hebben wat onderdeel van de crisis vormt of een bijdrage kunnen leveren aan de oplossing van de situatie. Getracht wordt om de directe aanleiding voor de crisis te achterhalen en de juiste interventie te kiezen. Ook wordt er soms opvang geregeld voor eventuele aanwezige kinderen en wordt er gekeken naar het functioneren van die kinderen.

Ook het psychiatrische onderzoek is vaak lastig, doordat de patiënt niet wil meewerken. De psychische functies die kunnen worden getest zijn de cognitieve functies, conatieve functies, affectieve functies en persoonlijkheidstrekken. Verder is de eerste indruk ook altijd van belang. Verdere details staan in het boek in tabel 17.2, bladzijde 568. De volgende symptomen kunnen wijzen op een onderliggende aandoening:

Verder zal er lichamelijk onderzoek plaatsvinden, die bestaat uit:

• Bloeddruk bepalen
• Polsfrequentie bepalen
• Ademhalingsfrequentie bepalen
• Huidskleur inspecteren

Na afloop van het onderzoek stelt de psychiater de voorlopige diagnose, waarbij ook een classificatie wordt gemaakt. Ook de aanleiding wordt genoteerd, samen met de reden waarom juist nu de situatie is geëscaleerd en er hulp nodig is.

Wat zijn belangrijke interventies in de spoedeisende psychiatrie?

Er zijn geen standaardinterventies die de psychiater kan uitvoeren voor de verschillende DSM-V-categorieën. In de meeste gevallen is uitleg over de aard en het ontstaan van de ziekte, uitleg over het verband met de crisis, advies voor het vervolg en eventueel medicatie voorschrijven voldoende. Er kan ook voor acute opname in het ziekenhuis worden gekozen. Vaak vindt sedatie plaats met benzodiazepine en antipsychoticum tijdens het vervoer. Agressie is een veelvoorkomende reden om een spoedeisende psychiatrisch consult aan te vragen. Risico op agressief gedrag neemt toe bij:

• Psychiatrisch ziektebeeld met organische etiologie (inclusief intoxicaties)
• Manie
• Werkeloze jonge mannen zonder opleiding en klein sociaal netwerk
• Slachtoffers van geweld of mishandeling

Daarnaast kan er op de volgende punten worden gelet:

• De houding (op rand van stoel gaan zitten, armleuningen vastpakken of gaan staan)
• De spraak (luid, schril of grof)
• De motoriek (onrustig of gebalde vuist maken)
• De stemming (boosheid of irritatie)

Indien de agressie het gevolg is van een psychose is direct ingrijpen vereist. Vaak wordt medicatie toegepast, maar het kan ook door de bewegingsvrijheid in te perken.

Ook suïcidaliteit is een veelvoorkomende reden om een spoedeisende psychiatrisch consult aan te vragen. Iedere poging moet serieus worden genomen, ook als de patiënt al meerdere pogingen heeft gedaan. Invloedsfactoren zijn het soort aandoening zelf, de reactie van de psychiater en de reactie van de omgeving. Soms wordt met suïcide gedreigd om iets gedaan te krijgen of als roep om meer professionele hulp. Indien de patiënt zich verwond heeft, wordt hij op grond van de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) naar de eerste hulp gebracht. Hier is geen toestemming van de patiënt, inbewaringstelling of gedwongen opname voor nodig. Indien de suïcide geslaagd is, moet er contact worden opgenomen met de officier van justitie of de schouwarts.

Een andere mogelijke interventie is dwangopname. De meest voorkomende reden hiervoor is dat de omgeving niet meer met de patiënt samen kan of durft samen te leven. Dwangopname ligt vast in de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz). De patiënt kan worden opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis, een psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis (PAAZ) of een psychogeriatrische instelling. De criteria waar men aan moet voldoen:

• Patiënt is 12 jaar en ouder en is niet bereid tot opname.
• Er is sprake van een psychiatrische stoornis, die gevaar voor de patiënt kan opleveren.
• Het gevaar kan niet worden vermeden door instanties buiten een Bopz-instelling.

Als laatste interventie kan men psychofarmaca toepassen. Er zijn criteria waar de medicatie aan moet voldoen:

• Wettenschappelijke bewezen effectief
• Draagbaarheid van de bijwerkingen
• Werkingsduur en farmacokinetiek
• Toepasbaarheid toedieningsvorm

Er zijn verschillende medicijnen die toepasbaar zijn in de spoedeisende praktijk. De effectiviteit tussen de verschillende medicijnen in een soort verschilt niet erg, dus ligt de keuze bij de toedieningsvorm:

De meest effectieve vorm van onrust- en angstbestrijding is de combinatie van een antipsychoticum en benzodiazepine. Antipsychotica hebben bijwerkingen, zoals tremor, dyskinesie, dystonie en bewegingsdrang. Dit kan worden bestreden met anticholinerge middelen, zoals orale biperideen. Biperideen kan ook wel intramusculair worden gegeven indien er sprake is van acute dystonie. Antidepressiva en stemmingsstabilisatoren worden in de acute praktijk niet toegepast, aangezien het langere tijd nodig heeft om effect te merken.

Wat is het doel van verslaglegging?

Na ieder consult wordt deze besproken en vastgelegd in schrift. Dit heeft verschillende doelen:

• Controle of de interventie de juiste keuze was
• Afspraken maken over het verdere beleid en hoe dit wordt geregeld
• Inlichting van collega’s en andere hulpverleners
• Ter documentatie van het consult

Wat houdt ziekenhuis psychiatrie in? - Chapter 26

Ziekenhuispsychiatrie wordt meestal omschreven als ‘alle psychiatrie die plaatsvindt in het algemeen of academische ziekenhuis’. De nadruk ligt op intensieve en integrale diagnostiek van psychiatrische ziektebeelden en hun mogelijke relatie met somatische problematiek, en op kortdurende, vooral somatisch en farmacologisch georiënteerde, behandeling. De ziekenhuispsychiatrie wordt meer en meer gezien als een specifiek expertisegebied en heeft om die reden dan ook in 2003 in de Verenigde Staten de status van subspecialisatie gekregen met de naam ‘psychosomatic medicine’.

Wat is de prevalentie van psychiatrische stoornissen in het ziekenhuis?

De prevalentie van psychiatrische stoornissen op somatische ziekenhuisafdelingen is hoog: 25-50% volgens schattingen in verschillende onderzoeken. Bij oudere patiënten is dit percentage nog hoger en ligt dit soms zelf rond de 95%. Niet alleen de prevalentie van psychiatrische stoornissen bij patiënte opgenomen met een somatische aandoening is hoog, ook het omgekeerde, dus psychiatrische patiënten met een lichamelijke aandoening komt veel voor. Van alle patiënten opgenomen met een psychiatrische setting lijdt 20% aan een somatische ziekte die ten tijde van de opname actieve behandeling behoeft. Deze behandeling kan vaak niet in een psychiatrisch ziekenhuis gegeven worden en hiervoor biedt de PAAZ (psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis) een uitkomst. De meest voorkomende psychiatrische stoornissen bij patiënten die opgenomen zijn in een algemeen ziekenhuis: een delier, dementie, depressieve stoornis, dysthymie, angststoornis, somatoforme stoornis en alchoholafhankelijkheid.

Waarom gaan veel somatische aandoeningen vaak gepaard met psychiatrische klachten?

De relatie tussen somatische en psychiatrische stoornissen kan complex zijn. De somatische aandoening of behandeling kan (mede)oorzaak zijn van de psychiatrische stoornis, of consequenties hebben voor de behandeling hiervan. Omgekeerd kan een psychiatrische stoornis of behandeling (mede)oorzaak zijn van somatische klachten, of de behandeling hiervan beïnvloeden. Het is een bekend gegeven dat veel somatische ziekten gepaard gaan met een verhoogde kans op psychiatrische stoornissen, zoals depressies, cognitieve klachten en psychose. De verklaring hiervoor wordt enerzijds gezocht in pathosfysiologische veranderingen van de somatische aandoening die tegelijkertijd een risicofactor voor psychopathologie inhouden. Een voorbeeld hiervan zijn de verschillende neurotransmitterhypothesen voor het ontstaan van depressie bij de ziekte van Parkinson. Anderzijds zijn er neurohumorale hypothesen voor het ontstaan van bijv. depressieve klachten door aspecifieke ziektegerelateerde factoren. De chronische stressreacties die met een ziekte gepaard kunnen gaan kunnen bijv. zorgen voor een disregulatie van de hypothalamus-hypofyse-bijnierschorsas (HPA-as).

Het verrichten van consulten op somatische afdelingen van het algemeen of academisch ziekenhuis wordt ‘consultatieve psychiatrie’ genoemd. De stoornissen die het meest frequent gediagnosticeerd worden zijn: depressieve stoornissen, organisch-psychiatrische stoornissen en middelenmisbruik.

Wat zijn psychiatrisch-medische units?

Psychiatrisch-medische units (PMU’s) zijn multidisciplinaire afdelingen die gericht zijn op de behandeling van patiënten met gecombineerde psychiatrische en somatische morbiditeit. De setting is multidisciplinaire in die zin dat er vanaf het begin van de behandeling meerdere specialisten bij de behandeling betrokken zijn en er doorgaans multidisciplinaire visites en patiëntbesprekingen plaatsvinden. Door deze intensieve samenwerking ontstaat een klimaat waarbij er gemakkelijk kruisbestuiving van kennis en vaardigheden tussen de verschillende specialismen plaats kan vinden.

De patiënten hebben een psychiatrische en somatische comorbiditeit, die een complexe zorgbehoefte tot gevolg heeft. Deze patiënten hebben een hoog risico op negatieve uitkomsten op het gebied van duur van de ziekenhuisopname, intensiteit van de diagnostiek en behandeling, zorgbehoefte na ontslag, kwaliteit van leven en ziektekosten. Er zijn screeningsmethoden ontwikkeld die complexe patiënten in een vroeg stadium (kort na opname) kunnen detecteren. Bij patiënten die als complex zijn aangemerkt, loopt men het gevaar om dingen over het hoofd te zien. Daarom is een systemische inventarisatie van somatische, psychische en sociale factoren noodzakelijk.

Hoe is de herkenning en prognose van psychiatrische symptomen in het ziekenhuis?

Er is sprake van een onderdiagnostiek van psychiatrische stoornissen op somatische afdelingen. Slechts bij 3% van de patiënten wordt een psychiatrisch consult aangevraagd. Het belang van adequate detectie van behandeling van psychiatrische en somatische comorbiditeit lijkt ook steeds meer door te dringen tot de Nederlandse overheid. Zo is de Geneeskundige Hoofdinspectie in Nederland bezig om een prestatie-indicator voor delier te ontwikkelen en op te nemen in de Bassiset prestatie-indicatoren voor ziekenhuizen.

Wat is de psychiatrische-consultatieve dienst (PCD)?

Het verrichten van consulten op somatische afdelingen van het algemeen of academisch ziekenhuis wordt ‘consultatieve of liasonpsychiatrie’ genoemd. De integrale benadering is hierbij noodzakelijk, waarbij de aard en behandeling van de somatisch aandoening meegewogen worden bij de psychiatrische beoordeling en behandeling. Daarnaast is het niet de patiënt, maar de behandelende arts die om een beoordeling vraagt. Dit alles maakt de consultatieve psychiatrie tot een specifiek expertise-gebied.

Wat is een indicatie voor een opname op de psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis (PAAZ)?

De PAAZ is opgezet als een alternatief voor opnameafdelingen van het algemeen psychiatrisch ziekenhuis, omdat opname in het algemene ziekenhuis een maatschappelijk acceptabeler alternatief zou zijn dan opname in een psychiatrisch ziekenhuis. Bij voorkeur worden jongere patiënten opgenomen met een eerste periode van ernstige stemmingsstoornissen of psychose, en oudere patiënten met somatische en psychiatrische comorbiditeit. De somatische behandelmogelijkheden op een PAAZ zijn doorgaans minder dan in de PMU.

Hoe zien multidisciplinaire samenwerkingsverbanden eruit?

De complexiteit van een specialist maakt multidisciplinaire samenwerkingsverbanden rondom een bepaalde klacht of ingreep noodzakelijk. Steeds vaker wordt een multidisciplinaire diagnostiek gestroomlijnd in diagnostische centra waar alle beoordelingen en aanvullende onderzoeken binnen één dag of dagdeel kunnen plaatsvinden.

Om de kwaliteit van de behandeling te optimaliseren en de opnameduur te beperken, moet er zoveel mogelijk op negatieve uitkomsten worden geanticipeerd. Om deze reden zijn dan ook screeningsmethode ontwikkeld die complexe patiënten in een vroeg stadium, kort na opname, kunnen detecteren. Het meest gebruikt en best gevalideerde screeningsinstrument voor complexiteit is het ‘complexity prediction instrument’.

Er komt steeds meer vraag naar extramurale expertise binnen de psychiatrie. Zo zijn er diagnostische adviescentra waarde huisarts laagdrempelig patiënten naar toe kan sturen voor diagnostiek en behandeladvies. Een ander model is het model waarin de psychiater samen met de huisarts de patiënt in een huisartsenpraktijk ziet, het zogeheten poortwachterconsult. Ook in de ouderenzorg zijn er verschillende multidisciplinaire samenwerkingsverbanden ontstaan, zoals het diagnostische onderzoekscentra voor psychegeriatrie. Op deze manier wordt ziektegerichte psychiatrische diagnostiek in het ziekenhuis gecombineerd met zorggerichte diagnostiek door een afdeling ouderenzorg.

Wat is ketenzorg in de ziekenhuispsychiatrie?

Ketenzorg is een recente ontwikkeling rondom bepaalde groepen patiënten in Nederland in zowel de somatische als psychiatrische zorg. Ketenzorg wordt gedefinieerd als: ‘een samenhangend geheel van doelgerichte en planmatige activiteit en/of maatregelen die in de tijd gefaseerd is en gericht op een specifieke patiëntencategorie’. Vanwege de beschikbaarheid van aanvullende diagnostiek is de taak van het ziekenhuis in zo’n keten bijvoorbeeld het verrichten van de diagnostiek. Begeleiding van patiënt en systeem wordt vaak weer aan extramurale ketenpartners toebedeeld. Bij multidisciplinaire betrokkenheid wordt van iedere partij het aandeel in de zorg vastgelegd, met als doel duidelijkheid over verantwoordelijkheden. Daarnaast wordt hierdoor de zorg transparant voor zowel de patiënt, de behandelaar, de instelling en verzekeraar.

Wat houdt psychiatrie peripartum in door de generaties heen? - Chapter 27

Psychiatrische stoornissen die in het kraambed optreden, worden over het algemeen ingedeeld in kraamtranen, postpartumdepressie en postpartumpsychose. Eigenlijk is er sprake van een continuüm. Rond de geboorte van een kind is de psychiatrie van vaders niet veranderd. Omdat maternale psychopathologie in verhoogde mate samengaat met paternale psychopathologie is het belangrijk dat de aanstaande vader zo veel mogelijk betrokken dient te worden bij de diagnostiek en behandeling van de aanstaande moeder. Bekend is dat zwangerschap en het krijgen van een kind iemand niet beschermen tegen psychiatrische stoornissen. Een moeder met ernstige psychiatrische klachten tijdens de zwangerschap en in het kraambed beperken het functioneren van de moeder, maar beïnvloeden op een negatieve manier de ontwikkeling van het kind.

Wat zijn kraamtranen?

Kraamtranen ofwel maternity blues komt bij 50-70% van de vrouwen voor. Het begint vanaf drie tot 5 dagen na de bevalling en moet na twee weken weer verdwenen zijn. Er is sprake van plotselinge niet te controleren huilbuien, emotionele labiliteit, prikkelbaarheid, slaapproblemen, hoofdpijn, vergeetachtigheid en lichte verwardheid. Het wordt als fysiologisch gezien en geruststelling volstaat.

Bij peripartumdepressie is er vrijwel altijd sprake van schuldgevoelens tegenover hun kind en een verminderd of afwezig gevoel voor het kind. Dit maakt dat de moeder de overtuiging krijgt haar kind tekort te doen waardoor ze in een negatieve spiraal terecht kan komen die moeilijk te doorbreken is. Suïcidaliteit is een reëel gevaar.

Wat zijn de epidemiologische kenmerken van peripartum optredende stoornissen?

Er is niet een specifieke relatie met angststoornissen en zwangerschap. De incidentie en prevalentie van peripartum ontredende angststoornissen verschilt waarschijnlijk niet erg van daarbuiten. Bij paniekstoornis, de gegeneraliseerde angststoornis en obsessieve-compulsieve stoornis is er mogelijk wel verhoogde incidentie in het kraambed.

Wat is het posttraumatische stressstoornis (PTSS)

De posttraumatische stressstoornis (PTSS) kan wel een specifieke rol spelen. Ten eerste kan een bevalling bij vrouwen met PTSS op basis van seksueel misbruik in de voorgeschiedenis de herbeleving doen heractiveren of verergeren. Ook kan een traumatische bevalling op zichzelf tot PTSS leiden. Prevalentie van PTSS, gerelateerd aan de bevalling, is 1,5 – 2%. Dit is gemeten vier weken na de bevalling.

Bij specifieke angst gerelateerd aan de zwangerschap zijn er drie factoren: angst voor de bevalling, angst voor het krijgen van een gehandicapt kind en angst voor het veranderen van het uiterlijk. De na de bevalling soms obsessief opdringende gedachten het kind iets aan te zullen doen, is een relatief veelvoorkomende, meestal niet pathologische angst.

Wat is een postpartumpsychose?

Er is geen verhoogde incidentie en prevalentie van psychose aangetoond tijdens de zwangerschap. Dit is wel twintig keer zo hoog post partum in de kraambedperiode. Het typische beloop gaat als volgt: enkele klachtenvrije dagen en het begin van de eerste symptomen 2 à 3 dagen na de bevalling waarbij slaapgebrek, prikkelbaarheid en toegenomen activiteit meestal centraal staan. De volgende symptomen kunnen aanwezig zijn: wanen, hallucinaties, wisselend bewustzijn, depersonalisatie, persoonsmiskenningen en caleidoscopisch beeld (dit zijn per moment sterk wisselende symptomen).

Een postpartumpsychose is zeer ernstige psychiatrische aandoening waarbij het risico op suïcide en infanticide sterk is toegenomen. Vrouwen met bipolaire stemmingsstoornis hebben de kans van 30-50% om psychotisch te worden na de bevalling. Vrouwen met een blanco psychiatrische voorgeschiedenis hebben na een postpartumpsychose de kans van 40-80% om een bipolaire stemmingsstoornis te ontwikkelen. Diagnostiek wordt extra moeilijk omdat klachten ook veroorzaakt kunnen worden door de zwangerschap en bevalling. De behandeling van peripartum psychiatrische stoornissen verschilt in principe niet van behandelingen buiten deze periode. Er moet wel nagegaan worden of de medicatie schadelijk kan zijn voor het kind.

Wat is het effect van psychofarmaca?

Sommige psychofarmaca hebben vooral een ongunstige invloed op de organogenese (zoals paroxetine, carbamazepine en valproïnezuur), terwijl van andere psychofarmaca het risico op stapeling in het kind verhoogd is door een combinatie van relatief hoge beschikbaarheid via moedermelk, een lange halfwaardetijd en/of een verminderde klaring in het kind (zoals bij fluoxetine en lithium).

Wat is de invloed van peri-partumpsychiatrische stoornissen op het jonge kind?

Kinderen van wie de moeder in het kraambed depressief is, hebben gemiddeld meer cognitieve, sociale, emotionele en gedragsproblemen. Ook prenatale stress heeft ongunstige invloed op de ontwikkeling van het kind. Als kinderen zijn blootgesteld aan te hoge spiegels cortisol worden ze geboren met een gevoeliger stress-systeem zodat ze prikkelbaarder zijn en minder goed te reguleren zijn in hun gedrag en emoties.

In de overdracht van ouderlijke psychopathologie op jonge kinderen zijn vier mechanismen te onderscheiden:

• Genetische overdracht. Het is onduidelijk hoe groot de genetische bijdrage is, maar schattingen geven 50 tot 75% kans op erfelijkheid bij zeer jonge kinderen.

• intra-uteriene blootstelling aan schadelijke invloeden. Voorbeelden zijn prenatale maternale stress, roken, alcohol, druggebruik. Dit kan invloed hebben op motorische, cognitieve en emotionele ontwikkeling van kinderen

• ouder-kindinteractie: de manier waarop ouders met hun kind omgaan, verloopt via negatieve cognities, gedrag en affect van ouders

• Contextuele factoren die zorgen voor stress in de omgeving: relatieproblemen tussen ouders, armoede, werkloosheid en bijvoorbeeld slechte huisvesting.

Wat houdt ouderen psychiatrie in? - Chapter 28

Ouderenpsychiatrie is een tak van de psychiatrie en vormt een deel van de multidisciplinaire geestelijke gezondheidszorg voor oudere mensen, ongeacht de leeftijd of etiologie. Deze specialisatie wordt soms geriatrische psychiatrie, psychiatrie van de ouderdom of psychogeriatrie genoemd.

Voorrang moet gegeven worden aan die psychiatrische ziekten die veel spanning veroorzaken, niet alleen bij de oudere mens zelf, maar ook bij diens familie. Spanning wordt versterkt door de veranderende familiestructuren: er is een toenemend aantal ouderen dat alleen leeft. Bij de belangrijkste psychiatrische stoornissen van ouderen de juiste interventies plegen kan vaak een effectieve wijze van behandelen zijn of tenminste een wezenlijke verbetering van de kwaliteit van leven van de patiënten en hun familie geven. Het aandachtsgebied van ouderenpsychiatrie is de psychiatrie van mensen boven de pensioensgerechtigde leeftijd en daar ver voorbij. Veel diensten hebben een leeftijdsgrens van 65 jaar, dit kan variëren per land en lokale gewoonte: verscheidene gespecialiseerde diensten hebben ook voorzieningen voor jongere mensen met dementie. De specialisatie wordt gekarakteriseerd door een maatschappelijke gerichtheid en een multidisciplinaire aanpak voor inventarisatie, diagnostiek en behandeling.

Geestelijke gezondheidszorgproblemen op oudere leeftijd komen algemeen voor. Begrip van de principes die betrokken zijn bij de herkenning en management ervan behoort een integraal onderdeel te zijn van de basistraining van alle gezondheids- en welzijnszorgmedewerkers. Hierbij is kennis over veroudering nodig om klachten over het geheugen te interpreteren. Vooruitgang op dit terrein moet evidence-based zijn en gebaseerd op diepgaand empirisch onderzoek. Mensen in de dagelijkse praktijk moeten gericht zijn op het bijhouden van de nieuwe ontwikkelingen.

Welke factoren maken een ouder iemand kwetsbaar voor psychiatrische klachten?

Of iemand een psychiatrische ziekte krijgt en hoe deze ziekte zich presenteert kan beïnvloed worden door ervaringen in het verleden en door huidig gedrag. Veelvuldig verlies op oudere leeftijd in het bijzonder (dood van familie/vrienden, verminderde gezondheid, verlies van maatschappelijke status enz.) kan van belang zijn. Toch blijven veel oudere mensen veerkrachtig ondanks herhaalde tegenspoed. Bij psychiatrische stoornissen die voor het eerst voorkomen bij ouderen, moet er altijd een somatische onderliggende oorzaak worden overwogen. Bij gedragsverandering of het optreden van psychiatrische symptomen bij ouderen moet er daarom altijd uitgebreid onderzoek plaatsvinden.

Welke doelen worden nagestreefd bij ouderen?

Het doel van een behandeling kan zijn herstel van gezondheid; eveneens valide doelen zijn verbeteren van kwaliteit van leven, minimaliseren van de handicaps, bewaren van autonomie en tegemoetkomen aan de behoeften van de ondersteuners. De behandeling moet zijn aangepast aan de behoeften van de individuele patiënt en aan de beschikbare bronnen. Meestal vraagt een behandeling samenwerking tussen betrokken multidisciplinaire professionals en de informele ondersteuning. Vroege ontdekking en interventie zouden de prognose gunstig kunnen beïnvloeden. Voorlichting is van belang om therapeutisch pessimisme van zowel professionals als patiënten tegen te gaan. De behandeling moet ruim aandacht besteden aan de wensen van de individuele patiënt; waardigheid en autonomie moeten gerespecteerd worden. Toestemming voor behandeling van patiënten die niet langer in staat zijn om dergelijke beslissingen te nemen roept belangrijke ethische en wettelijke vraagstukken op.

Oudere mensen met psychiatrische stoornissen (met name depressie) kunnen meer tijd nodig hebben om op de behandeling te reageren dan hun jongere tegenhangers. Functionele psychiatrische stoornissen in het latere leven kennen een hoge frequentie van terugval; zorgvuldige nazorg en voortgezette behandeling kunnen dit verminderen.

Hoe verhoudt de farmacokinetiek zich bij ouderen?

Oudere mensen zijn bijzonder gevoelig voor bijwerkingen van psychotrope medicatie. Aandacht moet ook bestaan voor leeftijdsgebonden veranderingen in farmacokinetiek. Ook interacties tussen psychotrope medicatie en comorbiditeit van lichamelijke ziekten (en hun behandeling) bij oudere patiënten komen veel voor. Gelijktijdige lichamelijke problemen bij oudere mensen met een psychiatrische stoornis moeten behandeld worden; de mogelijkheid bestaat dat dit de behandeling van de psychiatrische ziekte gunstig beïnvloed. Behandelingsmogelijkheden gericht op verbetering van het cognitieve functioneren van mensen met dementie en/of verandering van de loop van de ziekte, moeten actief onderzocht worden. Vasculaire dementie kunnen mogelijk voorkomen of vertraagd worden door behandelingen die het risico van een beroerte verminderen.

Welke psychotherapeutische technieken worden toegepast?

Alle psychotherapeutische technieken (o.a. supportieve, psychodynamische, gedrags- en cognitieve therapie) kunnen gebruikt worden voor oudere mensen. Aanpassingen kunnen noodzakelijk zijn om rekening te houden met eventuele zintuiglijke of cognitieve tekorten. Therapeutische interventies gericht op autonomie omvatten opnieuw leren van ADL vaardigheden en verbeteren van de veiligheid in huis. Het leveren van praktische steun en informatie, inclusief advies over sociale en wettelijke rechten, aan patiënten en degenen die hen ondersteunen, is een belangrijke bijdrage.

Wat houdt de forensische psychiatrie in? - Chapter 29

Gerechtelijke, ookwel forensische psychiatrie: psychiatrie die zich richt op patiënten die als gevolg van hun geestestoestand een misdrijf hebben begaan. Binnen de forensische psychiatrie zijn twee hoofdactiviteiten; advies uitbrengen aan de rechtbank en daarnaast het verplegen en behandelen van patiënten binnen een justitiële context.

Belangrijk bij het advies uit te brengen aan de rechtbank, is dat de positie van de psychiater, psycholoog of een andere gedragsdeskundige verandert ten opzichte van de normale situatie. Er geld in dit geval geen geheimhouding meer, het doel is niet meer behandelen maar rapport uitbrengen, het juridisch kader beslist over de vraagstelling en de onderzochte hoeft niet met het onderzoek in te stemmen.

Wanneer wordt een TBS-maatregel opgelegd?

TBS staat voor terbeschikkingstelling. Het is een maatregel die door de rechter wordt opgelegd aan een veroordeelde die een zwaar misdrijf heeft gepleegd en die in mindere of meerdere mate ontoerekeningsvatbaar is. Dat wil zeggen dat hij zodanig geestelijk gestoord is dat hij niet of maar ten dele wist wat hij deed toen hij het misdrijf pleegde.

Het belangrijkste oogmerk waarmee de TBS-maatregel wordt opgelegd is het beveiligen van de maatschappij op korte en langere termijn. Om de maatschappij op korte termijn te beveiligen verblijft de dader in de gesloten kliniek. Beveiliging van de maatschappij op langere termijn wordt gerealiseerd door behandeling van de dader, die er op is gericht herhaling van het misdrijf in de toekomst te voorkomen. De TBS-maatregel zoals wij die in Nederland kennen is uniek.

De strafrechter kan TBS met dwangverpleging opleggen als aan de volgende voorwaarden is voldaan:

• de verdachte heeft een ernstig misdrijf begaan;
• bij de verdachte bestond ten tijde van het begaan van het misdrijf een gebrekkige ontwikkeling of ziekelijke stoornis van de geestvermogens (kort gezegd een psychische stoornis), waardoor het misdrijf hem/haar geheel of gedeeltelijk niet toegerekend kan worden;
• in het spraakgebruik gehele of gedeeltelijk ontoereken(ingsvat)baarheid;
• er bestaat, vanwege de psychische stoornis, gevaar voor herhaling.

De meeste TBS-gestelden hebben een combinatievonnis, dus zowel gevangenisstraf als tbs met dwangverpleging.

TBS met dwangverpleging wordt opgelegd voor de duur van twee jaar. De termijn kan door de rechter worden verlengd met een of twee jaar tot een maximum van vier jaar. Als de TBS is opgelegd ter zake van -kort gezegd- een geweldsdelict kan de TBS telkens worden verlengd met een of twee jaar. In de praktijk zijn de meeste TBS-en opgelegd ter zake van een geweldsdelict.

Hoe wordt toerekeningsvatbaarheid vastgesteld?

Er zijn geen meetschalen om vast te stellen of iemand wel of niet toerekeningsvatbaar is. wel is er een verklaringsmodel, ‘die de motieven van het individu op grond van de betekennissen die hij toekent aan wat hij in en rondom zich ervaart’. Toerekeningsvatbaarheid is een juridisch begrip en dus geen psychiatrische diagnose. Er bestaan vijf gradaties binnen toerekeningsvatbaarheid, deze zijn; toerekeningsvatbaar, enigszins verminderd toerekeningsvatbaar, verminderd toerekeningsvatbaar, sterkt verminderd toerekeningsvatbaar en als laatste ontoerekeningsvatbaar.

Wat houdt transculturele psychiatrie in? - Chapter 30

Er is nog veel meningsverschil over de integratie van allochtonen in Nederland. Zo ook in de psychiatrie. Sommige psychiaters denken dat allochtone patiënten gebruik mogen maken van de Nederlandse psychiatrie omdat onze behandelprotocollen ook op hen van toepassing zijn (universalisten), anderen vinden juist van niet (relativisten). De relativisten vinden dat de GGZ moet gaan interculturaliseren, dus dat de zorginhoud op de zorgbehoefte van de allochtonen moet worden aangepast. Er moet een balans gevonden worden tussen het relativisme en het universalisme. Transculturele psychiatrie is het subspecialisme in de psychiatrie, dat zich bezig houdt met centrale culturele thema’s.

Er is nog weinig onderzoek gedaan, dus op dit moment wordt er in de transculturele psychiatrie nog gehandeld op basis van trial and error. In dit hoofdstuk wordt een theoretisch referentiekader geschetst waaruit praktische oplossingen worden aangereikt voor problemen in de transculturele psychiatrie, gebaseerd op het idee van Henk Procee.

Kernthema’s binnen de transculturele psychiatrie zijn;

• de wijze waarop cultuur van invloed is op het ontstaan of juist beschermen tegen psychiatrische symptomen
• welke psychiatrische symptomen kenmerkend zijn per cultuur
• welke betekennissen de patiënt zal geven aan psychiatrische symptomen
• de interactie tussen hulpverlener en patiënt
• een cultuursensitieve behandeling en werkrelatie

In hoeverre patiënten uit niet-westerse culturen gebruik maken van westerse psychiatrie hangt af van d soort aandoening en de aard van de geneeskundige actie. Naarmate het cultuurverschil tussen psychiater en patiënt groter is ontstaan er bij de kennismaking gemakkelijker problemen op het relationele vlak vanwege verschillen in normen en waarden.

Verschillen tussen culturen

De psychiater moet voldoende tijd uittrekken om op basis van culturele gelijkwaardigheid samen met de patint te zoeken naar en manier van omgaan met elkaar waarin beiden zich kunnen vinden, en waarin de patiënt vertrouwen heeft. Hij moet zich realiseren dat de therapietrouw hier grotendeels van afhangt.

Allochtone patiënten met organisch-psychiatrische stoornissen kunnen voor diagnostiek en behandeling meestal goed terecht bij de Nederlandse gezondheidszorg, uiteraard onder voorwaard dat d vertrouwensrelatie voldoende aandacht krijgt. Bij psychologische en gedragsmoeilijkheden zonder aantoonbare organische oorzaak is een dialoog met de allochtone patiënt en eventueel ook de familie, noodzakelijk om tot een goede diagnose en een aansprekende behandeling te komen.

Sommige psychiaters (de universalisten) zijn van mening dat de allochtone bevolking de zelfde psychiatrische hulp kan krijgen als de autochtone bevolking, omdat binnen de autochtone bevolking net zo veel variatie zit. Anderen (de relativisten) vinden dat er nieuwe richtlijnen opgesteld moeten worden, gebaseerd op de specifieke zorgbehoefte van allochtonen. Toch willen zij een middenweg vinden, door middel van de volgende vraag; In hoeverre kunnen allochtone patiënten gebruik maken van de Nederlandse psychiatrie en in hoeverre zijn er aanpassingen nodig, en hoe worden die gerealiseerd? In deze samenvatting worden oplossingen besproken voor de moeilijkheden waar Nederlandse psychiaters tegen aan kunnen lopen tijdens het geneeskundig proces in de transculturele praktijk.

Universalisme vs. relativisme

Universalisme en relativisme worden beide onderverdeeld in absoluut en communicatief. Het absoluut universalisme gaat ervan uit dat het goede en ware een universeel gegeven is, waar geen discussie over mogelijk is, het heeft een fundamentalistisch karakter. Het communicatief universalisme gaat ervan uit dat het goede en ware zichtbaar wordt in een dialoog tussen mensen, die een gesprek voeren op waarheid, zonder dwang en gericht op consensus (zo ontstond de universele verklaring van de rechten van de mens). Het communicatief relativisme gelooft dat het goede en ware cultuurgebonden is, cultuurverschillen zijn wel te overbruggen door compromissen te sluiten waar men zich in kan vinden zonder volledig met elkaar eens te zijn (bijvoorbeeld de gezamenlijke opvoedingsstijl van ouders). Het absoluut relativisme gaat ervan uit dat het goede en ware radicaal verschilt per cultuur waardoor oordelen over zaken uit een andere cultuur per definitie onmogelijk is, mocht dit wel gedaan worden dan leg je een ander de normen en waarden uit jouw eigen cultuur op. Meningsverschillen op basis van cultuurverschillen zijn onoverbrugbaar (vrouwenbesnijdenissen).

Wat is absoluut universalisme?

Het goede en ware stijgt boven ons uit en kunnen wij dus nooit doorgronden. Over absolute zaken is geen discussie mogelijk en absoluut universalisme heeft dus een fundamentalistisch karakter.

Wat is communicatief universalisme?

Het goede en ware komt tot stand door een dialoog, gebaseerd op consensus. De universele verklaring van de rechten van de mens is een voorbeeld. Het goede en ware is relatief en wordt cultureel bepaald. Dit interculturele verschil is wel overbrugbaar, door met een dialoog een compromis te bereiken.

Wat is absoluut relativisme?

Ook dit heeft een fundamenteel karakter, omdat meningsverschillen tussen culturen principieel onoverbrugbaar zijn. Een voorbeeld is de vrouwenbesnijdenis. Het absoluut relativisme en universalisme bieden geen ruimte tot discussie. We zullen daarom het communicatief relativisme of universalisme moeten gebruiken in de transculturele psychiatrie, afhankelijk van de soort aandoening en de soort activiteit van de arts. De soort activiteit van de arts wordt in drie soorten opgedeeld, gerelateerd aan de fase in het geneeskundig proces. Dit zijn het aangaan van een vertrouwensrelatie, vertaling van de bevindingen in een diagnose en het uitvoeren van de behandeling.

Wat betekent een vertrouwensrelatie?

Deze relatie heeft invloed op de therapietrouw van de patiënt. Een etnocentrische reflex (eigen waarden, normen en omgangsvormen als normaal beschouwen en de ander afkeuren als primitief, minderwaardig of ouderwets) van beide arts en patiënt staan de relatie in de weg. Evenals discriminatie en negatieve overdrachtsgevoelens. Een allochtone patiënt kan door discriminatie in het verleden wantrouwend en afwachtend reageren op een Nederlandse arts, terwijl de arts dit ziet als gebrek aan motivatie. Verschillende omgangsvormen betreffen wel of geen hand geven, met de deur in huis vallen, aankijken tijdens gesprekken, op tijd komen, gepaste kleding en wel of geen witte jas dragen.

Vanuit het communicatief relativisme zal men begrijpen dat zijn eigen omgangsvorm niet superieur is en een compromis sluiten met andere culturen. Zo is een vraag van de arts bijvoorbeeld “hoe wilt u aangesproken worden?” zo voelt de patiënt zich gerespecteerd.

Dit is het fundament van de behandeling en heeft invloed op de therapietrouw. Arts en patiënt hebben een etnocentrische reflex, waarbij ze hun eigen normen en waarden als normaal beschouwen en zich ergeren aan anderen met andere normen en waarden. Dit zorgt voor minder empathie naar buitenlandse patiënten toe. De vertrouwensrelatie wordt dus bemoeilijkt door verschillen aan normen en waarden maar ook door het spreken van een andere taal. Dit kan opgelost worden vanuit het communicatief relativisme, waarbij ze, uitgaande van de gelijkheid van de culturen, tot een acceptabel compromis kunnen komen. De psychiater zal hierbij wellicht iets meer in moeten geven dan de patiënt, want de patiënt moet al zoveel moeite doen om geaccepteerd te worden in Nederland.

Waaruit bestaat het diagnostisch proces?

Een psychiatrische diagnose wordt gesteld door het ziektegedrag van de patiënt wat beïnvloed wordt door zijn cultuur. Per cultuur is namelijk het ziektegedrag, maar ook de ziektebeleving anders. De behandelend arts kan hierdoor op een dwaalspoor gebracht worden. De invloed van cultuur op de uiting van de psychopathologische aandoeningen wisselt. Een diagnose gesteld op lichamelijke afwijkingen (Down-syndroom) wordt minder door cultuur bepaald dan een diagnose gesteld op gedragsuiting (psychotische stoornis). De meeste psychiatrische diagnosen kunnen alleen gesteld worden aan de hand van de cultuurgebonden ‘tekens’ van de patiënt: het gedrag en verhaal. Per cultuur uit een patiënt een depressie anders en zul je dus ook andere vragen moeten stellen. De psychiater zal moeten achterhalen wat voor betekenis de patiënt aan zijn gedrag en verhaal verbindt en daarover in dialoog gaan en kennis krijgen van de cultuur. Aandoeningen die te weinig overeenkomsten hebben met alles in de DSM-IV heet een culture bound syndrome.

Samenvattend moet transculturele psychiatrie benaderd worden vanuit een communicatief universalistisch perspectief waarbij de arts vanwege meer kennis meer inbreng moet hebben.

Wat zijn verschillen van de behandeling?

De behandeling moet professioneel zijn en inspelen op de verwachtingen van de patiënt (zorg op maat). Dit zorgt voor therapietrouw. Het vraagt om een communicatief relativistische opvatting, omdat de arts zijn terminologie aanpast aan de vraag van de patiënt. Ook het rolgedrag moet conform de cultuuropvatting van de patiënt zijn. Zo verwachten veel allochtone patiënten een paternalistische arts.

Wat wordt er verstaan onder psychiatrie en arbeid? - Chapter 31

Voor een groot deel in het leven zijn mensen aan het werk. Naast dat het een bron van inkomsten geeft, geeft het ook zin en betekenis aan het leven. Het blijkt dat mensen met werk minder vaak psychiatrische stoornissen hebben dan mensen die niet werken. Belangrijk om mee te nemen is dat werkende mensen een psychiatrische stoornis minder goed kunnen verbergen. Typisch werkgerelateerde psychiatrische aandoeningen zijn: spanningsklachten, overspannenheid en burn-out.

Klachten bij deze werkgerelateerde psychiatrische aandoeningen zijn: oververmoeidheid, onrust, hoofdpijn, moeite met concentreren, vergeetachtigheid, dysforie, prikkelbaarheid en verhoogde irritatie. Deze klachten ontstaan bij het uit balans raken van het evenwicht tussen belasting en belastbaarheid, kort samengevat als werkstress.

Wat zijn de effecten van psychiatrische stoornissen voor het arbeidsfunctioneren?

Deze effecten kunnen oplopen in gradatie en zijn de volgende; het verminderd functioneren op het werk, vervolgens oplopend kortdurend verzuim, langer durend verzuim en ten slotte definitief verzuim.

Wat zijn beïnvloedende factoren bij verzuim?

Het blijkt dat bij ongeveer 40% van het ziekteverzuim en 44% van arbeidsongeschiktheid een verband heeft met een psychiatrische stoornis. Andere factoren zijn arbeidsconflicten en werklastfactoren. Onder werklastfactoren wordt het volgende verstaan; taakeisen van het werk (werkdruk), regelmogelijkheden in het werk en sociale ondersteuning via bijvoorbeeld collega’s.

Wat is de definitie van een Burn-out?

Burn-out is een term voor het gevoel opgebrand te zijn, geen energie of motivatie meer vinden voor de bezigheden op het werk. En je hebt nergens meer zin in. Burn-out bestaat uit drie, min of meer samenhangende verschijnselen: uitputting (een gevoel van extreme vermoeidheid, cynisme (afstand hebben van het werk, dan wel de mensen met wie men werkt), en verminderde persoonlijke bekwaamheid (het gevoel dat men minder goed presteert dan in het verleden het geval was, ook wel verminderd werkgerelateerd zelfvertrouwen.

Wat is het verband tussen psychiatrie en verstandelijke handicap? - Chapter 32

Een verstandelijke beperking is een handicap op het niveau van een intelligentiemeting en een beperking van het adaptieve functioneren. Hierbij is er een beperking in de algemene psychische functies, onder andere; redeneren, oplossen van problemen, plannen en het oordeeslvermogen. Het verstandelijk functioneren wordt uitgedrukt in een intelligentiequotiënt (IQ).

In de DSM-V van verstandelijke beperking is er sprake van deficiënties op twee domeinen:

• criterium A: intellectuele functies; wordt bepaald door een gestandaardiseerde IQ test.
• criterium B: het adaptieve functioneren; beoordeeld door klinisch onderzoek en met meetinstrumenten.

Criterium C geeft aan dat de deficiënties al vanaf de kinderleeftijd aanwezig zijn. Het adaptieve functioneren betekent het dagelijkse aanpassingsvermogen. Dit omvat conceptueel, sociaal en praktische vaardigheden.

Wat is het syndroom van Down?

De oorzaak van Downsyndroom is een andersoortige celdeling voor of vlak na de bevruchting. Het gevolg hiervan is een zogeheten trisomie 21. Dit betekent dat er in de lichaamscellen van het kind geen twee maar drie exemplaren van het 21e chromosoom aanwezig zijn. In een klein aantal gevallen is er sprake van een erfelijke oorzaak (z.g. translocatie-trisomie), maar meestal betreft het de niet erfelijke vorm.

Het vermoeden dat een baby Downsyndroom heeft wordt tegenwoordig altijd nader onderzocht door middel van een chromosomenonderzoek. Hiervoor wordt bij het kind een beetje bloed afgenomen. Met dit onderzoek wordt ook nagegaan of het om de erfelijke of om niet erfelijke vorm gaat.

Mensen met Downsyndroom hebben enkele karakteristieke uiterlijke kenmerken, waardoor zij meestal duidelijk herkenbaar zijn. Op medisch gebied kunnen zich de nodige problemen voordoen. Zo wordt bijna de helft van hen geboren met een hartafwijking, die overigens in veel gevallen operatief te behandelen is. Preventief geneeskundig onderzoek door artsen of therapeuten die veel kinderen met Downsyndroom zien is van groot belang.

Wat is het Fragiele-X-syndroom?

Het fragiele X syndroom is een erfelijke ontwikkelingsstoornis, waardoor kenmerkende gedragsstoornissen en een lichte tot matige verstandelijke handicap ontstaan. De verschijnselen zijn bij mannen duidelijker aanwezig dan bij vrouwen. Het syndroom komt voor bij 1:4.000 mannen en bij 1:8.000 vrouwen. In Nederland worden ongeveer 25 jongens en 15 meisjes per jaar met dit syndroom geboren. Dit verschil wordt veroorzaakt door het feit dat de erfelijke fout zich op het vrouwelijke X-chromosoom bevindt. Meisjes hebben in elke cel in het lichaam twee X-chromosomen, terwijl mannen er maar één bezitten (naast een mannelijk Y-chromosoom). Bij vrouwen die het 'foute' X-chromosoom erven staat er dus nog een 'gezond' X-chromosoom tegenover. Daardoor zijn de afwijkingen bij vrouwen met het foute X-chromosoom in de regel minder ernstig dan bij mannen. Bij veel vrouwen zijn de afwijkingen zelfs zo onopvallend en/of bestaat er geen verstandelijke handicap, zodat uit niets blijkt dat ze een 'fout' X-chromosoom bij zich dragen.

Bij de geboorte zijn er geen afwijkingen zichtbaar. Ook tijdens de kinderjaren zijn meestal geen zichtbare afwijkingen aanwezig. Wel valt na een half jaar op dat de motorische ontwikkeling achterblijft. Het los kunnen zitten begint pas gemiddeld vanaf 10 maanden en het los lopen pas na gemiddeld 21 maanden. Ook de spraak- en taalontwikkeling vertraagd. Soms komen de eerste duidelijke woordjes pas 20 maanden na de geboorte. Vaak is het laat beginnen met praten de eerste aanwijzing dat er iets mis is.

Tijdens de kleuterjaren valt de taalachterstand duidelijker op. Het praten is niet meer dan wat brabbelen, met het vaak herhalen van woorden, napraten van woorden die anderen spreken en het door elkaar haspelen van woorden. Het gedrag is vaak overactief, men kan slecht geconcentreerd de aandacht bij iets houden, zijn verlegen, kunnen moeilijk contact met anderen maken en er ontstaan gemakkelijk woede-uitbarstingen.

Tijdens de puberteit gaan de typische gelaatskenmerken meer tot uiting komen en opvallen: lang gezicht met fors voorhoofd, grote oren en forse kin. Tijdens en na puberteit lijkt de groei versneld op te treden, waardoor ook de typische gelaatskenmerken opvallender worden: groter hoofd, forse onderkaak en kin, lang gezicht, hoog en breed voorhoofd en grote en vaak afstaande oren.

Bij jongens groeien de testikels verder uit dan gewoonlijk.Vaak is het steunweefsel (bindweefsel) afwijkend van structuur waardoor het minder steun geeft. Daardoor is de beweeglijkheid van bijvoorbeeld de vingers groter (kunnen verder doorbuigen: hypermobiliteit). Ook ontstaan daardoor gemakkelijker platvoeten.

Bij jongens en mannen met het fragiele X syndroom is de verstandelijke beperking in het algemeen matig. Het IQ varieert tussen de 30 en 50 bij kinderen en tussen 20 en 40 bij volwassenen. Bij meisjes en vrouwen is er vaak niet of nauwelijks sprake van een verstandelijke beperking ('zwakbegaafd') of is deze slechts licht (IQ 50 - 70).

Wat is het Prader-Willi-syndroom?

De spierslapte in het mondgebied kan het goed op gang komen van de spraak beïnvloeden. Logopedie op jonge leeftijd is dus niet alleen nuttig om het kind te stimuleren met zuigen, maar ook voor de verdere spraak- en taalontwikkeling. De verstandelijke ontwikkeling is meestal vertraagd. Veel kinderen met Prader-Willi syndroom gaan naar het speciaal onderwijs (ML of ZML). Soms kunnen ze wat betreft hun verstandelijk functioneren eigenlijk de basisschool wel volgen, maar komen ze door hun kinderlijk gedrag in de knel tussen de andere scholieren.De meeste volwassen mensen met het syndroom hebben een lichte verstandelijke handicap. Na het voortgezet (speciaal) onderwijs en soms een individuele beroepsopleiding kunnen sommige volwassenen zich vrij zelfstandig redden. Het moeilijk te beheersen eetgedrag kan echter een spelbreker zijn. Veel volwassenen blijven daarom aangewezen op begeleiding bij het wonen en werken. Jonge kinderen met het syndroom maken meestal een hartelijke en gelukkige indruk. Later, en zeker in de puberteit kunnen er buien komen van humeurigheid, prikkelbaarheid en koppigheid. Voor opvoeders is het niet eenvoudig om een middenweg te vinden tussen het stimuleren van de sterke kanten van het kind enerzijds en anderzijds het beschermen tegen teleurstellingen die als gevolg van de handicap bijna onvermijdelijk zijn. De sterke lust tot eten, een eetdwang eigenlijk, levert naast de stemmingswisselingen vaak de meeste problemen op. Wanneer het gewicht onder controle kan worden gehouden, is de levensverwachting van mensen met het Prader-Willi syndroom in principe normaal. Als gevolg van overgewicht kunnen gewrichtsproblemen (rug, enkels) en suikerziekte (diabetes mellitus) ontstaan.

Wat is het Syndroom van Williams?

Baby’s met het Williams syndroom groeien vaak langzaam. Ze drinken slecht en spugen veel. Hulp van een logopedist met ervaring in de behandeling van kinderen met voedingsproblemen kan in deze periode een hele steun zijn. Sommige baby’s met het syndroom hebben een verhoogd calciumgehalte in het bloed. Dit merk je door extreme geïrriteerdheid of “koliekachtige” symptomen.

De ontwikkeling van de motoriek gaat langzamer dan bij leeftijdsgenootjes, vooral de coördinatie is een zwak punt. Een fysiotherapeut met ervaring in de behandeling van jonge kinderen kan advies geven over de manier waarop de motorische ontwikkeling van het kind gestimuleerd kan worden.

De ontwikkeling van de taal en spraak blijft achter. De eerste woordjes komen vaak pas na het tweede jaar. Het is van belang om het contact met het kind actief te stimuleren. Al vanaf enkele maanden na de geboorte kan de hulp van een (preverbaal) logopedist hierbij nuttig zijn.

Veel kinderen met Williams syndroom hebben een vernauwing van hartvaten, longvaten en/of niervaten. De vernauwingen worden meestal ontdekt wanneer het kind, vanwege een hartruisje, verwezen wordt voor een kindercardiologisch onderzoek. De ernst van de vernauwing(en) wisselt sterk per kind. De vernauwingen kunnen met het opgroeien toe- of afnemen. Meestal is het voldoende het kind regelmatig te laten controleren. Soms is de vernauwing zo ernstig dat een operatieve correctie noodzakelijk is.

Veel kinderen met Williams syndroom zijn heel gevoelig voor geluid. Bepaalde geluiden kunnen pijnlijk zijn of kunnen het kind extreem doen schrikken. Vaak schermt het kind de oren af voor specifieke geluiden. Soms wordt het kind angstig of agressief van omgevingsgeluid waarop het geen invloed heeft. Dit wordt minder naarmate het kind ouder wordt, maar helemaal verdwijnen doet het meestal niet.

Veel kinderen hebben een typische gelaatsuitdrukking. Deze wordt veroorzaakt door: een kleine iets opstaande neus, wijde iets openstaande mond met volle lippen, kleine kin, vrij bolle wangen, zware oogleden, veelal laag ingeplante oren, kleine tanden. Sommige kinderen hebben een stervormig patroon in de iris en veel kinderen hebben krullend haar.

Ongeveer 10% van de kinderen met Williams wordt geboren met Radio-ulnaire synostose. Hierbij zijn de twee botten in de onderarm, ellepijp en spaakbeen, aan elkaar vergroeid waardoor de rotatie van de onderarm zeer beperkt is. Kinderen met dit syndroom hebben doorgaans een vriendelijk karakter. Hun kracht ligt op sociaal gebied. Hun taalvaardigheid is meestal goed, na een langzame start. Ze zijn geïnteresseerd in de mensen om hen heen en meestal vriendelijk en uitnodigend naar hun omgeving toe. Ze hebben (soms te) weinig reserve naar vreemden en ze hebben meestal meer interesse in contact met volwassenen dan met leeftijdgenoten.

De meeste kinderen met het syndroom hebben een verstandelijke handicap. Bij jongen kinderen uit zich dit in een achterstand in de ontwikkeling op motorisch gebied. Ze bereiken iets later dan gewoonlijk de mijlpalen zoals lopen, praten en zindelijk worden. Vooral tijdens de schoolleeftijd is de zwakke concentratie vaak gecombineerd met overactiviteit, een probleem. Op het gebied van taal en spraak, lange termijn geheugen en sociale vaardigheden presteren de kinderen goed. Veel kinderen beleven plezier aan het luisteren naar en bezig zijn met muziek De hebben een goed gevoel voor toon en ritme en ze kennen snel allerlei liedjes. Op andere terreinen zoals fijne motoriek, coördinatie van bewegingen en ruimtelijk inzicht is hun prestatie zwakker.

Waaruit bestaat de geschiedenis van de psychiatrie? - Chapter 33

In primitieve culturen werden psychiatrische gedragsstoornissen meestal beschouwd als bezetenheid door een geest, hetzij een goede, hetzij een slechte. De bezetene werd meestal met ontzag bejegend.

In de antieke cultuur werden meestal slechte goden (o.a. de godin Mania) aangeduid als oorzaak der geestesziekten, en zelfs bij misdaad kon een geesteszieke ontslagen worden van straf, en verbannen. De antieke medische wetenschap begon zich echter te ontwikkelen, en een stoornis in de verhouding der lichaamsvochten (bv. melancholie = zwarte gal) werd aangegeven als mogelijke verklaring van sommige geestesziekten. De Griekse artsen hadden zelfs een vorm van psychotherapie uitgewerkt: de patiënten kwamen slapen in de kelders van de tempel van de god Asklepios, die hen verscheen in dromen. Deze dromen werden dan verklaard door artsen-priesters.

Hoe zag de psychiatrie er in de 15e & 16e eeuw uit?

Tijdens de middeleeuwen beschouwde men geestesziekte als bezetenheid door de duivel, hetgeen behandeld werd met bezweringen, en, in extreme gevallen, met de brandstapel hetzij als gevolg van lichaamsziekten die het gebruik van de rede onmogelijk maakten, hetgeen behandeld werd met rust, braak- en purgeermiddelen, en aderlatingen. De samenleving stond doorgaans veel toleranter t.o.v. "dorpsgekken" dan heden ten dage. Tegen het einde van de middeleeuwen ontstonden ook de bewaarhuizen voor geesteszieken (Valencia, 1409).

De hoogstaande ARABISCHE geneeskunde, verder bouwend op de traditie en geschriften der Grieken, was veel humaner, en beschouwde geesteszieken als spreekbuizen van God. Ze hadden asielen, waar geesteszieken behandeld werden met rust, massage, dieet, baden, plantenextracten en muziektherapie.

Johann WEYER (Basel, 1515-1588) wordt beschouwd als de eerste psychiater. In zijn boek "De Praestigiis Daemonum" ("Over de activiteiten der boze geesten") (1563) trachtte hij de tekenen van "bezetenheid" te verklaren op wetenschappelijke grond. Ook beschreef hij vrij nauwkeurig epilepsie, toxische psychosen, seniele dementie, angstdromen, hysterie, depressie, paranoia, wanen en hallucinaties. Ook gaf hij prachtige psychotherapeutische suggesties, zoals empathie en begrip, het primeren van de behoeften van het individu boven de groepsregels, en het belang van goede relaties met therapeut en een groep, bv. het gezin. Zijn boek lokte eerst verzet en later negering uit bij priesters, medici en rechters.

Welke aspecten in de psychiatrie veranderde er in de 17e & 18e eeuw?

De 17e en 18e eeuw waren vooral gekenmerkt door een steeds duidelijker omschrijven van de syndromen, en een toename van het aantal asielen. Vanaf de 19e eeuw gaat de psychiatrie snel vooruit.Pinel (Parijs, 1745-1826) verloste de geesteszieken van hun boeien, en deelde de syndromen in melancholie, manie, dementie en idiotie. De voorbeschiktheid om geestesziek te worden was volgens hem aangeboren, en vooral de "driften" waren belangrijk als uitlokkende factor. Ook won de mening veld dat geestesziekten voortsproten uit afwijkingen van het zenuwstelsel, vandaar de oude naam "zenuwziek".

Welke verandering vond er plaats in de 19e eeuw?

Kraepelin(1855-1926) beschreef nauwkeurig de "manisch-depressieve psychose" en "dementia praecox" (=schizofrenie), en zijn indeling der geestesziekten wordt heden nog grotendeels aanvaard. Charcot (1825-1893) toonde aan dat onder hypnose de symptomen van hysterie verdwenen, en bewees aldus de kracht van de "geest" in het ontstaan der "zenuwziekten".

Freud (1856-1939) werkte deze zienswijze op geniale manier uit, en toonde het belang aan van het onderbewuste, de verdringing der frustraties en verboden behoeften (seksualiteit), en de weerstand tegen bewustwording en behandeling. Hij verving hypnose snel door vrije associatie en droomstudie, en beschreef de rol van de psychoanalyst als object voor overdracht en helper bij de interpretatie.

Welke denkbeelden ontstonden er in de 20e eeuw?

In de laatste 20 jaar werd een wisselend belang toegekend aan de organische (anatomische en biochemische) enerzijds, en de psychogene (opvoeding en cultuur) oorzaken anderzijds. Beide hebben hun extremen gekend: psychochirurgie en shocktherapie enerzijds, en antipsychiatrie anderzijds.

De opkomst der psychofarmaca sinds de vijftiger jaren hebben het uitzicht en de prognose der geestesziekten grondig gewijzigd, en hebben ook geleid naar een beter begrip van de biochemische achtergrond der geestesziekten. Zij hebben o.m. aangetoond dat organische en psychogene factoren in feite niet te scheiden zijn. Aangeboren lichte biochemische afwijkingen doen het effect van opvoeding en cultuur gans veranderen, terwijl zuivere psychologische belevenissen een sterke biochemische weerslag kunnen hebben. Ook kwam men tot het besef dat psychofarmaca de psychotherapie helemaal niet uitsluiten, maar integendeel vergemakkelijken. De moderne psychiaters gebruiken daarom een combinatie van beide.

De psychiatrie van vandaag

De psychiatrie van vandaag is gekenmerkt door snel vooruitschreiden van de biochemische onderzoekingen enerzijds, en de psychotherapeutische anderzijds. Op het raakvlak van neurologie en psychiatrie ontstaat een nieuwe wetenschap, de neuropsychologie (Luria, Moskou, 1966), die onderzoekt welk effect lichte anatomische en biochemische afwijkingen van de hersenen hebben op het gedrag. Vooral afasie, leer- en geheugenstoornissen werden totnogtoe onderzocht.

Het psychologisch aspect van het normale en afwijkende gedrag werd sinds Freuds psychodynamische studies ook steeds beter begrepen, o.m. door de gedragstherapie, die de gedragingen gaan onderzoeken is als producten van leerprocessen. In psychotherapie gaat men heden ten dage een gedragsstoornis steeds minder als "ziekte" zien, die moet "behandeld" worden, en steeds meer als uiting van niet-opgewassen-zijn tegen het leven. Psychotherapie evolueert steeds meer van symptoombestrijding naar "leren leven". Ook sociaal gaat men steeds meer maatregelen nemen om de ongunstige situaties zoals verwaarloosde opvoeding, "bewaring" in asielen en gevangenissen tegen te gaan, en anderzijds begunstigende factoren zoals het geven van zinvolle bezigheden en het opnemen in betekenisvolle groepen te stimuleren.

Hoe functioneert de geestelijke gezondheidszorg? - Chapter 34

Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) biedt behandeling, zorg en begeleiding aan mensen met psychische problemen en psychische aandoeningen. Zij draagt bij aan de verbetering van de geestelijke gezondheid en kwaliteit van leven van de patiënt. Een andere taak van de GGZ is het voorkómen van psychische problemen. De GGZ streeft naar het bevorderen en herstellen van de geestelijke gezondheid en/of het draaglijk maken en houden van duurzame psychische problemen.

Wat zijn de 4 tendensen van erkenning van de GGZ?

De erkenning van de geestelijke gezondheidszorg en haar centra, kan gezien worden in het kader van een viertal tendensen:

• Van intramurale zorg naar extramurale zorg, van residentieel naar ambulant, zodat de persoon met psychische kwetsbaarheid zo dicht mogelijk bij huis kan blijven en kan integreren in het gewone leven in plaats afgezonderd te leven in een instelling.
• Vermaatschappelijking van de zorg of hoe men wenst in het gewone leven met psychische problemen om te gaan.
• Van medisch model naar bio-psycho-sociaal model of sociaal model waarin er ook met ecologische, economische en ethische aspecten rekening wordt gehouden zoals de betaalbaarheid van de sector, het onderwerp euthanasie.

Differentiatie in behandeling en medicatie waarbij een aanpak op maat het doel wordt (dat niet steeds gerealiseerd wordt of kan worden). Specialisatie in de behandeling en medicatie met de opkomst van revalidatie en rehabilitatie voor mensen met chronische of langdurige psychiatrische stoornissen.

Ook met de opkomst van de GGZ blijven mensen met psychische kwetsbaarheid en psychiatrische patiënten gestigmatiseerd. Deze stigmatisering is ten dele het gevolg van zelfstigmatisering en ten dele omdat het ons confronteert met het anders zijn van mensen.

Wat zijn de 4 werkdomeinen van de GGZ?

GGZ richt zich op vier zaken:

1. Het voorkomen van psychische aandoeningen;
2. Het behandelen en genezen van psychische aandoeningen;
3. Het zo goed mogelijk laten deelnemen van mensen met een chronische psychische aandoening aan de samenleving;
4. Het bieden van (ongevraagde) hulp aan mensen die ernstig verward en/of verslaafd zijn en die uit zichzelf geen hulp zoeken.

Binnen deze vier domeinen kan onderscheid gemaakt worden naar de zwaarte van de zorg. In de eerste lijn wordt zorg verleend door onder meer de huisarts, het maatschappelijk werk en de eerstelijnspsychologen. Deze eerstelijnszorg is generalistisch, snel en gemakkelijk toegankelijk. De eerstelijnshulpverleners kunnen advies inwinnen bij gespecialiseerde GGZ-instellingen.

Wat valt onder tweedelijns zorg?

Is meer specialistische behandeling noodzakelijk, dan verwijst de huisarts de cliënt door naar de tweede lijn, de gespecialiseerde GGZ. In 2006 werden hier ruim 772.000 mensen behandeld. GGZ-instellingen hebben vaak aparte circuits voor volwassenen (18-65 jaar), ouderen en kinderen en jeugd. 75 procent van de patiënten wordt ambulant behandeld. Dat betekent dat de patiënt tijdens de behandeling thuis blijft wonen en aan het werk blijft. Is er meer zorg nodig, dan kan iemand voor kortere of langere tijd deeltijdbehandeling krijgen. In dat geval gaat iemand een aantal dagen per week naar de GGZ-instelling toe (vier procent). Soms is langdurige opname op een, al dan niet gesloten, afdeling nodig (veertien procent). Zo’n zes procent van het totaal aantal patiënten in de gespecialiseerde GGZ verblijft in een beschermde woonvorm.

Een belangrijke functie van de GGZ is acute of spoedeisende hulp, ook wel crisisopvang genoemd. Cliënten kunnen zich vrijwillig aanmelden voor opname, maar kunnen ook gedwongen worden opgenomen. De rechter toetst aan de hand van de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Bopz) of er reden is voor gedwongen opname.

Cliënten met een zeldzame of zeer complexe psychische aandoening (circa twee à drie procent) kunnen terecht bij een beperkt aantal gespecialiseerde instellingen die meestal een landelijk bereik hebben. Het gaat dan bijvoorbeeld om depressie, eetstoornissen, persoonlijkheidsproblematiek en verslaving. Deze topklinische zorg is sterk in ontwikkeling.

Voor wie zijn GGZ instellingen bedoeld?

Instellingen voor geestelijke gezondheidszorg (GGZ) zijn er voor mensen met psychiatrische stoornissen en psychische problemen. U kunt denken aan problemen als burn-out, straatangst, depressiviteit, verslaving, agressiviteit of schizofrenie. De GGZ-instellingen bieden behandeling, zorg en begeleiding. Door alle verschillen in oorzaak en uiting van psychische problemen, zijn er zeer veel soorten instellingen en organisaties voor geestelijke gezondheidszorg.

De geestelijke gezondheidszorg heeft in de laatste jaren flinke ontwikkelingen doorgemaakt. In het verleden was er een onderscheid tussen de aanbieders van ambulante zorg en klinische zorg. Voor ambulante zorg waren er de RIAGG’s. Klinische zorg werd geboden door de algemeen psychiatrische ziekenhuizen. In de meeste regio’s zijn instellingen gefuseerd en kunnen mensen terecht bij één geïntegreerde GGZ-instelling. De huidige GGZ- en verslavingszorg instellingen bieden doorgaans preventie, eerstelijns-GGZ, ambulante zorg, gespecialiseerde zorg, klinische zorg en langdurig verblijf.

Hoe verhoudt zich psychiatrie tot recht? - Chapter 35

Wanneer kan een patiënt worden opgenomen?

Een patiënt kan gedwongen worden opgenomen als cumulatief is voldaan aan de volgende 4 criteria:

1. Er is gevaar (voor de patiënt zelf, voor anderen of voor de algemene veiligheid van personen of goederen), hetgeen in de wet en de jurisprudentie van de laatste jaren opvallen ruim is gedefinieerd.

2. Er is sprake van een stoornis van het geestvermogens (dat kan ook een ‘gebrekkige ontwikkeling’ zijn, zoals zwakbegaafdheid). Onder deze ‘echte geestesstoornis’ valt niet alles wat in de psychiatrie als stoornis geldt, maar alleen die stoornis die het (gevaarvolle) handelen van de patiënt ‘overwegend beheerst’ (niet de patiënt heeft een stoornis, maar ‘de stoornis heeft de patiënt’). Bedoeld worden die gevallen waarin de patiënt – ander juridisch geformuleerd – ‘willoos werktuig’ van zijn stoornis is, zich er niet tegen kan verzetten, en als het ware ontoerekeningsvatbaar is, zoals bij imperatieve hallucinaties het geval is.

3. Het gevaar vloeit rechtstreeks uit de stoornis uit.

4. Er is geen minder ingrijpend alternatief voor de dwangopneming: vrijwillig gaat niet omdat er onvoldoende bereidheid tot opneming door de patiënt wordt getoond, en met andere vormen van optreden en hulp valt het gevaar niet af te wenden.

Wat is een rechtelijke machtiging?

Een rechtelijke machtiging is een rechtelijke uitspraak waarin, op basis van een geneeskundige verklaring van een onafhankelijke psychiater en een verzoek van de officier van justitie, en na zitting waarbij doorgaans de rechter zowel de patiënt zelf als diens advocaat en de behandeld psychiater hoort. Voor de gevallen waarin een RM te lang duurt is de inbewaringstelling het alternatief: een psychiater schrijft een geneeskundige verklaring uit, op basis waarvan de burgemeester een Last tot inbewaringstelling kan afgeven: een verplichting aan de BOPZ-aangewezen instelling om de patiënt (onvrijwillig) op te nemen. Na dwangopneming moet aan een groot aantal administratieve verplichtingen worden voldaan, waarbij toenemend gelet wordt op het naleven van de bepaling die de patiënt rechten geven: de patiënt zelf en diens familie moeten geïnformeerd worden over wie de behandelaar is, wat de huisregels en de rechten zijn en waar de klachten commissie te benaderen is.

Als de patiënt zich verzet tegen de behandeling, ook al is de patiënt wilsonbekwaam, wordt er niet behandeld. Dwangbehandeling kan alleen in gevallen waarin er in de kliniek gevaar ontstaat. Ook de onvrijwillig opgenomen patiënt heeft recht op post, bezoek, en bewegingsvrijheid in en om het ziekenhuis, maar ook daarin kunnen beperkingen worden aangebracht.

In alle gevallen waarin de BOPZ niet voorziet geldt de WGBO. Deze regels gelden dus voor alle somatische behandelingen van (onvrijwillig) opgenomen patiënten, en alle behandelingen van vrijwillige patiënten, ook in de BOPZ-aangemerkte instellingen.

Geen enkele behandeling mag worden ingezet zonder toestemming van de patiënt, behalve wanneer het handelen als een ‘goede dokter’ dit vereist. Dat wanneer er niet behandeld zou worden dit ‘ernstig nadeel’ voor de patiënt zou opleveren. Zo kan ook wilsonbekwaam verzet in ernstige situaties onder de WGBO gepasseerd worden.

Hoe is de opleiding en het beroepsprofiel van een psychiater gevormd? - Chapter 36

Wat is het verschl tussen de opleiding in Nederland en België?

Opleiding en beroep in Nederland

Binnen de overkoepelende onderwijs- en opleidingsregio werkt een academisch centrum samen met diverse ggz-instellingen. Om in Nederland als psychiater te kunnen werken is voor de arts het volgen van een opleiding tot psychiater (aios) van 4,5 jaar vereist, waarbij de eerste helft betrekking heeft op psychiatrie in het algemeen en de tweede helft ingaat op een gespecialiseerd aandachtsgebied (keuze uit 3: volwassenenpsychiatrie, kinder- en jeugdpsychiatrie, en ouderenpsychiatrie). De aios leert hier snel een diagnostisch oordeel te vormen en een behandelplan op te stellen, waarin medicatie doorgaans een belangrijke plaats heeft, maar daarnaast ook andere interventies. De opgedanse kennis wordt in de praktijk door het volgen stages toegepast. Ook kan opleidingstijd besteed worden aan wetenschappelijk onderzoek. De opleiding van alle aios wordt afgerond met een openbaar wetenschappelijk referaat.

Vorderingen bij het verwerven van de CanMEDS-competenties (medisch handelen, communicatie, samenwerking, kennis en wetenschap, maatschappelijk handelen, organisatie en professionaliteit) worden gedurende het traject onderzocht door middel van kennistoetsen en vaardigheidstoetsen. Het overdragen van kennis gebeurt onder meer door het landelijk ontwikkeld curriculum (www.psychiatrieonderwijs.nl) te raadplegen en onder begeleiding van een supervisor, mentor. Tijdens de opleiding is het belangrijk psychotherapeutische vaardigheden door psychotherapieën onder supervisie uit te voeren, maar ook om zelf in een zogenoemde leertherapie te gaan.

Opleiding en beroep in België

In België doet eem aios vijf jaar over de opleiding voor hij/zij zich psychiater mag noemen. Eerder werden neurologie en psychiatrie vrijwel in een adem genoemd en gecombineerd in eem opleiding. Dit is nu uit elkaar getrokken. Hier is de opleiding minder straks uitgestipeld als in Nederland, maar de grote lijnen komen overeen, ook is die meer gericht op kennis. Maar desalniettemin is het competentiegerichte onderwijs van CanMED ook goed geintegreerd.

Hoe ziet het beroepsprofiel van de psychiater eruit?

Psychiatrie wordt beoefend door psychiaters, maar er zijn ook veel andere behandelaars die zich met psychiatrische patiënten bezig houden, die in dit vakgebied overigens meestal 'cliënten' worden genoemd. Numeriek zijn deze zelfs ruim in de meerderheid. Voorbeelden zijn sociaalpsychiatrisch verpleegkundigen, klinisch psychologen, huisartsen en maatschappelijk werkers. Van deze beroepsbeoefenaars zijn de psychiater en de klinisch psycholoog degenen met de langdurigste opleiding (8-10 jaar) en meestal de kostbaarsten om in te zetten. De psychiater is - met de huisarts - als enige gerechtigd medicatie voor te schrijven, zodat deze zich meestal vooral met de ernstiger vormen van psychiatrie bezighoudt.

Psychiaters werken onder meer zelfstandig in een praktijk, op klinische en poliklinische afdelingen van ziekenhuizen of ggz-instellingen. Ze zijn gespecialiseerd in de volwassenenpsychiatrie, de kinder- en jeugdpsychiatrie, de ouderenpsychiatrie, de forensische psychiatrie, de verslaafdenzorg en/of de consultatieve en psychosomatische psychiatrie. Zowel in België als Nederland zijn er veel mogelijkheden voor psychiatrische behandeling en opvang, meer dan in andere Europese landen (ten opzichte van het bevolkingsaantal). Nederland en België verschillen in het bieden van ambulante psychiatrische zorg. Zo investeert Nederland meer in geïntegreerde ggz-instellingen, terwijl dat België minder het geval is.

De neurowetenschappen maken stormachtige ontwikkelingen, er is steeds meer aandacht en interesse in de psychiatrie als vakgebied, ook binnen de integrale geneeskunde. Artsen moeten zich ervan bewust blijven dat veel als somatisch beleefde klachten alleen begrepen (en behandeld) kunnen worden met evenveel aandacht aan de psychologische component .