Samenvatting bij Veel Voorkomende Problemen - Geneeskunde - UL - Colleges (deel 1) - 2013/14

Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

HC Inleiding blok VVP (maandag 26 januari 13.30-14.30)

In dit blok draait het om NHG-standaarden en die stof wordt soms aangevuld met stof uit het kernboek. Het wordt aangeraden om de dag voor het college alvast de standaarden te bestuderen. Het tentamen zal bestaan uit 25 multiple choice vragen en 10 open vragen.

Spreekuur huisarts

Casus 1

Doktersassistente: jonge vrouw van 23 met dit jaar voor de tweede keer een blaasontsteking, schrijft uit zichzelf receptje voor nitrofurantoïne. Wat moet de dokter doen?

1. Receptje ondertekenen

2. Patiënte laten komen

3. Urine eerst verder onderzoeken

4. Andere medicatie voorschrijven

Receptje ondertekenen is het juiste antwoord. De NHG-standaard geeft aan dat de huisarts een eerste blaasontsteking altijd moet bekijken (patiënt laten komen, urineonderzoek), maar bij een tweede of volgende keer bij een patiënt die symptomen herkent, is een recept uitschrijven voldoende.

Casus 2

Doktersassistente: mw. Jansen, 45 jaar, pijn bij het plassen om het half uur, met koorts en lage rugpijn. Wat moet de dokter doen?

1. Patiënte moet gezien worden

2. Patiënte kan zonder gezien te worden recept nitrofurantoïne worden voorgeschreven

3. Urine moet eerst gekweekt worden

4. Patiënten moeten verwezen worden naar de uroloog of internist

Er is hier sprake van een gecompliceerde urineweginfectie, de koorts betekent dat er weefselinvasie kan zijn opgetreden. Meest waarschijnlijke diagnose is pyelonefritis. Het goede antwoord is 1: de patiënte moet gezien worden. Je geeft geen nitrofurantoïne (werkt alleen in blaas zelf) maar wel amoxicilline (ook bij zwangeren en kinderen) of cotrimoxazol. Augmentin (amoxicilline-clavulaanzuur) schrijf je alleen voor aan je ‘ergste vijand’, want het geeft heftige diarree; tenzij patiënt een pyelonefritis heeft of een verslikpneumonie, dan schrijf je het wel voor. Je zou de patiënt verwijzen als mevrouw zwanger zou zijn geweest. Urinekweken worden niet ingezet omdat hier geen tijd voor is.

Casus 3

Doktersassistente: vanuit verzorgingstehuis wordt gebeld voor mevrouw Petten, 83 jaar. Hoge koorts, voelt zich niet lekker, geen last met plassen maar urine stonk wel. Nitriet +, leukocyten +. Ze heeft al enkele malen een kuurtje gekregen. Moeten we haar niet eens iets sterkers geven? De huisarts wil nu cotrimoxazol voorschrijven. Wat nu?

1. Beleid huisarts terecht

2. Beleid huisarts onterecht: huisarts moet patiënte bezoeken

3. Beleid huisarts onterecht: ander antibioticum

4. Beleid huisarts onterecht: eerst kweek doen

Presentatie van cystitis bij ouderen is of asymptomatisch of in combinatie met een delier. Een hoog aantal ouderen (50%) heeft een asymptomatische bacteriurie. De kans op een urineweginfectie is maar 10%, ook al is nitriet en leukocyten positief (bij oudere mensen is deze uitkomst onbetrouwbaar). Het zou ook een pneumonie of erysipelas (door beschadigde huid bij de benen) of een andere infectie of iets dergelijks kunnen zijn. Let er op of iemand een katheter heeft. Het juiste antwoord is 2. Een UWI bij ouderen mag enkel pas worden gediagnosticeerd als er geen sprake is van een andere oorzaak.

Paracetamol wordt niet gegeven omdat koorts nuttig is om de infectie te bestrijden, tegenwoordig wordt veel te snel paracetamol ingenomen. Bij ouderen mensen werkt het temperatuurcentra niet meer zo goed dus hier moet rekening mee gehouden worden in het geval van een lage temperatuur.

Casus 4

Doktersassistente: de verzorging vroeg ook of we haar iets konden geven wat haar kon helpen. Zij dacht zelf aan cranberrysap. Wat is waar?

1. Cranberry is het juiste profylacticum

2. Vit C is een beter profylacticum

3. Vit C en cranberry helpen even goed

4. Vit C en cranberry helpen geen van beide

Antwoord 1 is juist, want tot nu toe is wel bewezen dat cranberrysap helpt. Van vitamine C is dit nog nooit bewezen.

De NHG-standaard: blaasontstekingen gaan meestal vanzelf over. Indien er sprake zou zijn van een SOA, is Chlamydia de meest waarschijnlijke oorzaak voor een urineweginfectie. Het is wel vervelend, daarom wordt wel medicatie voorgeschreven. Nitrofurantoïne is eerste keus, trimetropine wordt ook voorgeschreven maar daartegen bestaat tegenwoordig meer dan 20% resistentie. Bij risicogroepen wordt amoxicilline met clavulaanzuur gegeven. Bij de eerste keer optreden van een urineweginfectie moet de patiënt worden gezien en moet de urine nagekeken worden op bijvoorbeeld nitriet. Bij mannen zijn meestal gonococcen de oorzaak van een urineweginfectie. Pijn bij plassen en koorts bij mannen duidt in het algemeen op een prostatitis.

Casus 5

Jonge vrouw, 20 jaar, flinke pijn R onderbuik. Pijn sinds enkele uren, misselijk maar niet overgegeven. Rond McBurney geeft patiënte heftige pijn aan. Er is geen koorts. Verdenking op appendicitis, maar de echo toont geen afwijkingen.

De menses heeft een week geleden plaats gevonden. Welke diagnose is het meest waarschijnlijk?

1. PDS/IBS

2. Gebarsten follikel

3. Adnexitis

4. Meckelse divertikel

Antwoord 2 is het juiste antwoord. Adnexitis is uit te sluiten met opstoot-pijn bij vaginaal toucher en verhoogde bezinking; verder verwacht men koorts in klinische presentatie. In de huisartsenpraktijk wordt tegenwoordig snel het CRP geprikt: als dit verhoogd is, is er kans op een adnexitis. Gebarsten follikel treedt op één week na menstruatie.

Casus 6

Roderick, 8 jaar, belangrijke selectiewedstrijd voor hockey. Hoest sinds 4 dagen maar geen koorts. Bij onderzoek geen afwijkingen. Verder geen bijzonderheden.

1. Antibioticum

2. Honing

3. Noscapine

4. Codeïne

Codeïne onderdrukt de hoestprikkel zegt men maar dat is niet waar! Het geeft wel obstipatie. Noscapine hoort niet voorgeschreven te worden bij kinderen. Noscapine en codeïne blijken feitelijk niets te doen, maar worden wel veel voorgeschreven. Uit één studie (RCT) is gebleken dat boekweithoning beter werkt dan noscapine. Antwoord: 2. Aan baby’s of hele jonge kinderen moet geen honing gegeven worden omdat dit erg zoet is en problemen kan opleveren voor het gebit en er kunnen sporen van de bacterie clostridium in honing zitten.

Casus 7

Vrouw, 20 jaar, gekneusde enkel. Bleek, Hb = 6,2. Bij een vrouw moet deze boven de 7,5 zijn. De menstruatie duurt 5 dagen en wordt als heftig beleefd. Wat doet u?

1. Schrijf ijzertabletten voor

2. Op lab bepalen Hb, Ht en MCV

3. Schrijft de pil voor

4. Voedingsadvies (spinazie)

De meeste huisartsen zullen een ijzerpreparaat voorschrijven. De pil voorschrijven is geen eerste keus. Voedingsadviezen zijn altijd goed maar niet voldoende in dit geval. Antwoord: 1. Elke vrouw na menopauze met anemie heeft coloncarcinoom totdat het tegendeel is verwezen. Indien Hb nog steeds laag is, na behandelen met ijzerpreparaat en de patiënte mager en grauwig is en buikpijn heeft na het eten, moet je denken aan coeliakie.

Casus 8

Baby 4 maanden, vannacht gehuild, verkouden, koorts 39 graden, bomberend trommelvlies links, pulmones geen afwijkingen. Diagnose: OMA. Wat doe je?

1. verwijzen naar KNO arts voor paracentese

2. antibioticum

3. alleen paracetamol supp’s

4. verwijzen naar kinderarts

Antwoord: 2: tot de leeftijd van 6 maanden geef je antibioticum. Vanaf 6 maanden geef je alleen paracetamol. Kijk naar NHG-standaarden wanneer je wel en wanneer je geen antibiotica voorschrijft. 50% van de jonge kinderen die ’s nachts blijven huilen hebben een oorontsteking! Antibiotica wordt verder ook gegeven als het gaat om een beiderzijdse oorontsteking, als het kind het syndroom van Down heeft en als het kind aan pallatis schisis heeft.

Aanrader dieetboek: Martijn Katan – Wat is nu gezond?

HC COPD, tussen hoesten en benardheid (maandag 26 januari 14.30-15.30)

Casus 1

Man van 45 jaar hoest sinds een week. Dit had hij drie jaar geleden ook. Hij is bang voor de ‘mexicaan’. Rookt niet. Voorgeschiedenis blanco en auscultatie bij onderzoek geen afwijkingen. Percussie is hierbij niet betrouwbaar, omdat er bij percussie sprake is van veel interpersoonlijke variatie. Dus wordt betreft lichamelijk onderzoek wordt er niks verricht omdat hier geen reden voor is. Codeïne en noscapine zijn niet effectief gebleken (codeïne resulteert in obstipatie), dus honing voorschrijven.

Casus 2

Man van 45 jaar, hoest sinds een week. Afgelopen jaar ook al op spreekuur geweest in verband met acute bronchitis. Rookt (15 packyears), sport een beetje (tennis). Geen dyspneu. LO: vesiculair ademgeruis, auscultatie sporadische rhonchus, verder geen afwijkingen. Wat nu? FEV1 en FEV1/FVC of flow-volumecurve bepalen.

• Obstructie (astma, COPD): FEV1< en FEV1/VC<

• Restrictie: FEV1< en FEV1/VC ≥ en TLC<

Piekstroommeter niet betrouwbaar (dit wordt alleen verricht bij kinderen met de verdenking op inspanningsastma). De man blijkt COPD GOLD 2 te hebben: FEV1 is 50-80% en FEV1/VC < 0,7. Vreemd dat hij niet over kortademigheid klaagde maar deze patiënt heeft waarschijnlijk een belangrijk coping-gedrag (geen trappen maar lift gebruiken enzovoorts waardoor geen kortademigheidsklachten). Meneer heeft zich dus aangepast. Leerpunt: bij dyspneu altijd doorvragen!!! Bepaal de dyspneuscore (MRC questionnaire).

Casus 3

Man van 77 jaar, dyspneu d’effort. Bekend met meerdere luchtweginfecties. Heeft enig baat bij salbutamol en ipratropium. Heeft in een tuiniersbedrijf gewerkt en is altijd vrijgezel. Hij heeft een angststoornis in de voorgeschiedenis waarvoor hij benzodiazepine krijgt. Hij heeft (vrijwel) nooit gerookt. X-thorax is normaal.

Flowvolumecurve laat obstructief beeld zien. Dit lijkt sterk op een COPD beeld maar de patiënt heeft nooit gerookt! Dus hier is verder onderzoek aangeraden.

De uiteindelijke diagnose is astma. Onderscheid astma/COPD door middel van Prednisonkuur, waarna gekeken wordt of de obstructie reversibel is, door de prednison verdwijnt namelijk het inflammatoire karaker van astma. Prednison wordt gedurende 14 dagen in dosering van 30 mg/dag gegeven.

Definitie COPD volgens GOLD:

• Niet volledig reversibele obstructie; meestal progressief en veroorzaakt door schadelijk gas/deeltjes gecombineerd met comorbiditeit.

• Postbronchodilatator: FEV1/VC < 70%, GOLD stadia:

  • I: FEV1 >80%

  • II: FEV1 50-80%

  • III: FEV1 30-50%

  • IV: FEV1 <30% (of <50% met respiratoire insufficiëntie)

Casus 4

Patiënt van 68 jaar presenteert zich met dyspneu en hoest. Laatste infectie gehad in voorjaar van 2006 en toen behandeling met tiotropium en salmeterol. Patiënt ‘kan niets meer’. Wat nu, geeft u inhalatiecorticosteroïden?

• Inhalatiecorticosteroïden volgens GOLD-richtlijn in stadium III en IV met frequente exacerbaties (bijvoorbeeld 3 in 3 jaar). Nota bene prednisononderhoud wordt niet aanbevolen!

• Inhalatiecorticosteroïden volgens NHG-standaard bij frequente exacerbaties (minimaal 2 per jaar) gecombineerd met astma of allergische rhinitis.

Langwerkende bronchusverwijders bij COPD:

• GOLD: FEV<80% (GOLD II-IV), en bij combinatie met inhalatiecorticosteroïden (ernstig COPD met frequente exacerbaties)

• NHG-standaard: GOLD II-IV bij niet bereiken van de behandeldoelen met kortwerkende bronchusverwijders en combinatie met inhalatiecorticosteroïden bij ernstig COPD met frequente exacerbaties (wordt niet door de huisarts gestart)

Niet-medicamenteuze aanpak van COPD heeft in alle richtlijnen een prominente plaats:

• Begeleiding

• Leefstijl (stoppen met roken, goed eten, bewegen, werken, wonen, hobby’s hebben)

• Longrevalidatie

• Zuurstof

Monitoren van de COPD (na stellen van diagnose) door middel van de voedingstoestand. Nieuwe inzichten: COPD is een chronisch inflammatoire afwijking (in principe doen alle orgaansystemen mee!)

Casus 5

Man van 65 jaar bekend met COPD GOLD I. Status na myocardinfarct en hypertensie. Gebruikt ACE-remmer, bètablokker, statine, aspirine en luchtwegverwijders. De laatste tijd toenemende dyspneu waarop bètablokker is gestopt. Nu toename van hoesten. Lichamelijk onderzoek laat een verlengd expirium en enkele crepitaties horen. Wat nu? Diureticum toevoegen, het ziet ernaar uit dat het om hartfalen gaat. Labonderzoek: pro-BNP, Hb en nierfunctie alle drie. Bij deze benauwde, hoestende patiënt verwacht men een laag Hb (anemie) door het chronisch ziek zijn. Hoog Hb (polycytemie) alleen bij GOLD III- en IV-patiënten die niet behandeld worden met zuurstof.

Comorbiditeiten bij COPD: Osteoporose (35-75%), Anemie (18%), Hartfalen (20%), Cachexie, Depressie (30%), Longcarcinoom en Andere maligniteiten (slokdarm, larynx). Osteoporose ontstaat door weinig bewegen, melkaversie, vitamine-D deficiëntie en chronisch inflammatoire aandoening.

Belangrijkste voor COPD patiënten is STOPPEN MET ROKEN!

Vervolg: behandel een COPD-patiënt als een diabeet, dus zoek naar comorbiditeit en probeer die in de kiem te smoren.

HC Zinvolle labdiagnostiek (dinsdag 27 januari 13.30-14.30)

Leerdoelen:

• Welke laboratoriumtesten zijn aan te vragen?

• Wat is de waarde van die testen voor diagnostiek?

• Wat zijn de valkuilen van die testen?

• Wat kosten die testen?

Overleggen met collega’s is belangrijk, zeker als je niet precies weet welke test je aan moet vragen!

Het beoordelen van testresultaten:

A: Vergelijking met referentiewaarden (‘normaalwaarden’) of afkappunten c.q. beslisgrenzen.

B: Wanneer is een testresultaat afwijkend/ Wanneer is een verschil of verandering significant?

A: Referentiewaarden

Uitslagen van een populatie ‘ogenschijnlijk gezonde’ individuen die als maatstaf fungeren. Populatie-specifieke kenmerken waar rekening meegehouden moet worden:

• Verdeling mannen/vrouwen

• Verdeling leeftijden

• Rol etniciteit

Hierbij aandacht voor:

• Internationale standaardisatie versus labafhankelijke standaardisatie (bijvoorbeeld bij de bepaling van tumormarkers, ook al verschillen te zien tussen verschillende ziekenhuizen in dezelfde regio!)

• SI-eenheden versus conventionele eenheden

Referentiewaarden bij een normale verdeling: Die waarden (grenzen) waartussen 95% van een gezonde bevolking valt (= gemiddelde +/- 2SD).

Voorbeeld APTT: Gemiddelde APTT: 28,4 seconde met SD APTT: 1,8 seconde en een 95% betrouwbaarheidsinterval. Let wel: 5% van de gezonde bevolking valt buiten het referentiewaardengebied, ofwel 1 op de 20!!

Vaak zijn er geen onderste referentiewaarden zoals het geval is bij een scheve verdeling. Bijvoorbeeld high sensitive cTnT (troponine als biomarker voor necrose) ter vervanging van het vroegere gebruikte cTnT.

• LRL en URL uitdrukken in percentielen (want scheve verdeling naar rechts).

• URL c.q. bovengrens: 99^e percentiel.

Technieken en analyses worden steeds beter in de loop der jaren.

Door nieuwe technieken en nieuwe markers, zoals high sensitive cTnT, kunnen groepen patiënten verdeeld worden in subgroepen. Dit is in het geval van cTnT precies wat gebeurd bij de groepen voor myocardinfarct, er ontstaat een nieuwe, extra onderverdeling.

Diagnostische waarde van POC hartmerker testen < 6 uur na ontstaan van pijn op de borst. Realiseer je dat de klinische performance equivalent is als de performance van het laboratorium, dus een goede relatie met laboratorium erg belangrijk!

B: Het beoordelen van testresultaten

Wanneer is een getal afwijkend? Hou rekening met meetonzekerheid ten gevolge van:

• Analytische variatie tussen laboratoria: spreiding in de uitkomst van de test in hetzelfde monster.

• Intra-individuele biologische variatie: spreiding in de uitkomst van een test bij één persoon op verschillende tijdstippen.

Bijvoorbeeld bij het eventuele innemen van een rijbewijs bij risicopatiënten na een laboratoriumtest: uitslag is niet per definitie absoluut. Er is overlap tussen de waardes van de referentiegroep en de waardes van de risicogroep, dit is het kritisch verschil. Het is moeilijk om iets te zeggen over deze groep: is het een overwaarde van de referentiegroep of een onderwaarde van de risicogroep?

Het is de bedoeling dat een test juist en precies is. Juistheid en precisie: kan ook een rol spelen bij interpretatie van labuitslagen. De test moet meten wat je wil meten en daarbij geen al te grote spreiding hebben.

• Juistheid/accuracy:

  • Mate van overeenstemming van een meting met de ‘echte waarde’

  • Afwijking = bias

• Precisie/precision:

  • Herhaalbaarheid

  • Reproduceerbaarheid

  • Weergave: SD en VC = (SD/gem.) x 100

Mevrouw S. 71 jaar

Sinds een tijdje heeft ze last van dikker wordende benen. Haar buurvrouw had dit ook en die heeft daar plaspillen voor. Ze heeft er een paar geleend en die hielpen wel. Nu komt ze bij u op het spreekuur met de vraag of ze ook een receptje mag?

Differentiaal diagnose:

• Hartfalen: mogelijke testen zijn dan:

  • Natriuretische peptiden (preproBNP -> proBNP -> NT-proBNP en BNP beide te meten)

    • Mechanische en endocriene functie

    • Myocyten produceren in reactie op rek natriuretische peptiden = vasoactieve hormonen

    • Fysiologische rol NP: regulatie bloeddruk, water- en zoutexcretie

    • Serumconcentratie is een maat voor hartfalen

    • Rol bij diagnostiek, ernstgradering en prognostiek

    • Vooral een belangrijke rol bij het uitsluiten van hartfalen

    • Ook voor (NT-pro-)BNP geleide therapie

  • Wat zegt de NHG-standaard? ECG maken, onderscheid tussen acuut ontstaan en geleidelijk ontstaan. Wanneer kiezen voor BNP (instabiel, meer dynamisch beloop door kortere halfwaardetijd) en NT-proBNP (waarden meer beïnvloed door nierfunctie en BMI)? In LUMC NT-proBNP gekozen.

• Problemen met nierfunctie? Mogelijke testen zijn dan:

  • Serum/plasma (afbraakproduct uit spiermassa, gefiltreerd in glomerulus, actieve secretie kreatinine door de tubuli) en urine kreatinine, natrium en kalium.

  • Kreatinine-klaring gemeten of berekend (door middel van Cockcroft-Gault formule).

  • Ook Estimated Glomerular Filtration Rate (eGFR), is leeftijdsafhankelijk.

  • MDRD betere schatting GFR dan Cockcroft-Gault formule (eGFR berekend door Modification of Diet in Renal Disease/MDRD).

  • Kreatinine ontzettend slechte marker voor slechte nierfunctie, niet gevoelig genoeg, ofwel serum/plasma kreatinine zegt vaak niet zo veel over nierfunctie!

• Verlaagde colloïd osmotische druk: mogelijke testen zijn dan:

  • Bepalen van colloïd osmotische druk door middel van totaal eiwit in serum/plasma en albumine in serum/plasma.

• Depressie: door slecht eten kan het eiwitgehalte zo dalen dat dit leidt tot ondervoedingsoedeem.

• Diep veneuze trombose: maar dit wordt dan verwacht in 1 been, niet symmetrisch in 2 benen.

Voorbeeld: Bij welke serumcreatinine spiegel heeft een 65-jarige diabetische, hypertensieve, blanke vrouw met een gewicht van 50 kilogram chronische nierinsufficiëntie (CNI)? 77% artsen oordeelt > 133 micromol/L. Antwoord: bij dit gewicht heeft ze al bij >83 micromol/L een nierfunctiestoornis bij 83 μmol/L namelijk een eGFR van 60)!

Kreatinineklaring: Het volume plasma dat geheel gezuiverd wordt van een bepaalde stof in een bepaalde tijdseenheid. Nadelen: 24-uurs urine verzameling nodig en een actieve kreatinine-uitscheiding nodig. Vroeger werden injecties met inuline gegeven en werd er vervolgens aan de hand van de hoeveelheid inuline in de urine bepaald wat de nierklaring is. Dit wordt niet meer gedaan, maar het nadeel van kreatinine is dat wanneer er al een redelijke daling is van de GFR, het kreatinine nog redelijk normaal is.

Serum creatinine bovengrens referentie-interval correleert slecht met GRF!

MDRD versus Cockcroft-Gault:

• MDRD: Niet geschikt voor kinderen en veranderde lichaamsbouw, Iothalamaatbepaling = GFR.

• Cockcroft-Gault: Niet geschikt voor kinderen en veranderde lichaamsbouw. Creatinineklaring (onderschatting bij ouderen, overschatting bij hoog BMI).

Labwaarden mevrouw S., diagnose? Er is iets met haar hart aan de hand.

• BNP is iets te hoog (350, ref <300)

• Na+ is normaal (137, ref 136-144)

• K+ is normaal (3.8, ref 3.6-4.8)

• eGFR is iets te laag (54, ref >60)

• albumine is net iets te laag (33, ref 34-48)

Steunkousen worden gegeven op het moment dat de veneuze vaten in de benen niet voldoende werken en dit het primaire probleem is. Als het primaire probleem de functie van het hart is, wordt dit in eerste instantie niet gedaan.

Dhr. K 55 jaar.

Meneer heeft de laatste tijd last van veel plassen. Door de taalbarrière verloopt de anamnese moeizaam. Meneer wil eens goed onderzocht worden, maar kan of wil niet aangeven waarop. Meneer is een hardwerkende man, die eigenlijk nooit bij de huisarts komt behalve incidenteel een keer met een verwonding of heftige infectie.

Differentiaal diagnose:

• Urineweginfecties/prostatitis

• Diabetes Mellitus

• Nierproblemen

• Prostaatproblemen

• Hartfalen (nycturie)

Laboratoriumonderzoek van urinesediment is lastig omdat verse urine is vereist voor een betrouwbare testuitslag. Het zijn allemaal verschillende testen die een klein onderdeel bepalen, op allerlei verschillende momenten. Daarom is er tegenwoordig een apparaat waar de teststroken ingevoerd kunnen worden. Ook dit apparaat heeft echter nadelen, omdat de strook niet altijd geaccepteerd wordt. Screenend onderzoek in de praktijk met urinestrip op:

• Eiwit

• Erytrocyten/hemoglobine

• Leukocyten

• Bacteriën

Bij positieve strip is sedimentonderzoek met microscopie van belang. Gerichte aanvragen arts: bijvoorbeeld vraagstelling: ‘dysmorfe erytrocyten?’

Laboratoriumonderzoek urine (kwalitatief) door middel van een urinestrip. Hoe af te lezen: manueel of door middel van hand/foto-apparaat. Valkuilen:

• Leukocyten: Esterase = granulocyten, cellen moeten gelyseerd zijn anders mis je ze.

• Eiwitten: Meting albumine; andere (vaak kleine) eiwitten geven soms een vals-negatieve uitslag ook al zijn ze dus wel aanwezig.

• Bloed/erytrocyten: Myoglobine geeft ook positieve uitslagen.

Dit is indirect, men doet beroep op enzymactiviteiten/verkleuringen, hierbij moet men rekening houden met fouten.

Strip blijkt positief voor nitriet, indien (<20% sensitiviteit hiervoor!):

• In urine nitraat reducerende bacteriën aanwezig zijn. Fout-negatieve/positieve uitslagen indien patiënt onvoldoende nitraat heeft, bacteriën geen nitriet kunnen vormen, hoge concentraties vitamine C aanwezig zijn (antioxidanten) of urine te lang bij KT is blijven staan (door vorming nitriet)

Strip positief voor eiwit indien:

• In urine eiwit (albumine) aanwezig is

• Proteïnurie (bij nierschade): > 0,20 gram eiwit/etmaal in urine

• Stoorfactoren: Volume van urine, urine met hoge pH (fout+), resten van schoonmaakmiddel (fout+), eten van rode bieten (fout+) of aanwezigheid van andere eiwitten (fout-).

Strip positief voor bloed indien:

• In urine is bloed aanwezig (hematurie)

• Positieve uitslag bij vrij Hb en bij erytrocyten in urine

• Stoorfactoren: Resten van schoonmaakmiddel (fout+), hoge concentraties vitamine C (fout-) of aanwezigheid van myoglobine.

Bemoeilijkte mictie bij oudere mannen NHG-standaard M42.

• Prostaatspecifiek Antigeen (PSA)

  • Screenen op prostaatcarcinoom bij een patiënt zonder klachten wordt niet aangeraden.

  • Bij mannen met klachten van bemoeilijkte mictie niet routinematig een PSA-bepaling verrichten.

  • Indien patiënt dit na informatie toch wenst, verricht de huisarts een rectaal toucher en een PSA-bepaling.

    • PSA > 10 microgram/L doet prostaatcarcinoom vermoeden (>67%)

    • PSA 4-10 microgram/L bij normaal rectaal toucher kan diverse oorzaken hebben: onderzoek eventueel in overleg met de patiënt na enige tijd herhalen

    • Ratio vrij/totaal PSA bepalen?

Over PSA kan niet heel veel gezegd worden, tenzij het gebruikt wordt om de patiënt door de tijd te vervolgen. Daarom wordt aangeraden bij een hoge waarde dit na 3 maanden nogmaals te herhalen.

Prostaatspecifiek Antigeen (PSA):

• Orgaan-, maar niet ziektespecifiek

• Correlatie met volume prostaat, neemt langzaam toe met de leeftijd.

• Uitslag afhankelijk van de gebruikte test.

• Benigne prostaatafwijkingen leiden ook tot verhoogde concentraties, bijvoorbeeld prostatitis of benigne prostaathypertrofie.

• Effect van het rectaal toucher en andere drukverhogende momenten in het serum totaal PSA is verwaarloosbaar.

Testen bij verdenking op DM type 2 zijn:

• glucose: snel te bepalen, maar slechts een momentopname

• HbA1c: werkt als soort geheugen tot 6 weken, waardoor er een beter beeld over de tijd wordt gezien.

• Albumine en kreatinine: betere maat voor nierfunctie = eGFR

• Eventueel lipidenprofiel voor risicostratificering

Glucosemeting: POC versus laboratoriumtesting

• Point of Care metingen (POC): thuiscontrole van patiënten, bij de huisarts of op de afdeling. Pas op, kan met 20% per meting variëren! Een hypo-/hyperglycemische waarde moet herhaald worden met een gevalideerde glucosebepaling door een geaccrediteerd laboratorium!

• Afname door middel van vingerprik versus venapunctie.

• Bepaling in capillair volbloed versus serum/plasma: geen verschil na vasten, verschil in nuchter glucose van 0,5!

• Hoe de afname heeft plaatsgevonden is van belang voor de interpretatie van de uitslag!

Mevrouw J., 32 jaar. Komt omdat ze de laatste tijd zo moe is. Ze heeft zelf bedacht dat dit te maken kan hebben met het feit dat ze twee kinderen heeft, één van 3 en één van 1 jaar. Wil toch zeker weten dat het niets ernstigs/lichamelijks is. Haar anamnese biedt weinig aanknopingspunten.

Differentiaal diagnose:

• Slaapgebrek

• Anemie

• Depressie

• Hypothyreoïdie

• Problemen nierfunctie

• Zwangerschap (eerste 12 weken)

Welke tests?

• Hb/MCV

• TSH (eventueel fT4)

• Nierfunctie (serum kreatinine inclusief eGFR)

• BSE en/of CRP?

• Zwangerschapstest

Terminologie morfologie – Grootte (MCV)

• Microcytaire anemie: MCV < 80 fL

• Normocytaire anemie: MCV: 80-100 fL

• Macrocytaire anemie: MCV > 100 fL

Wanneer anemie, ook controleren voor ferritine.

Diagnose mevrouw Jansen, wat heeft ze? Lichte ijzergebreksanemie. Zegt niet zo veel want je weet niet wat de normaalwaarde voor mevrouw is. Maar bij haar ook MCV verlaagd, is wel een duidelijke aanwijzing. Conclusie: Vermoeid, normale situatie met 2 jonge kinderen, gebroken nachten, drukke baan. Mogelijk verergerd door een lichte microcytaire anemie.

Dhr. T., 62 jaar. Altijd goed gezond, heeft 30 jaar gerookt maar is drie jaar geleden gestopt. Hoest sinds enkele dagen, ook koorts en voelt zich ziek. Bij auscultatie rhonchi rechts basaal, temperatuur van 39,8 graden Celsius.

Differentiaal diagnose:

• Bovenste luchtweginfecties

• Bronchitis

• Pneumonie

Welke tests?

• CRP (eventueel BSE): C-reactief proteïne.

  • CRP bevordert het verwijderen van bacteriën en dode cellen

  • Synthese in lever

  • Klassiek acute fase eiwit met een zeer hoge gevoeligheid voor aantonen infecties met name bacteriële infecties, sneller dan leukocytenaantal en bezinking. Verhoging na 6-8 uur detecteerbaar met een piek rond de 24-48 uur. Afname infectie  snelle daling door korte halfwaardetijd.

  • Sterk verhoogde waarden (>100 mg/L): Bacteriële sepsis, Kwaadaardige tumoren, Actieve reumatische aandoeningen, Ziekte van Crohn of Diepe veneuze trombose.

  • Verhoogde waarden (<100 mg/L): Lichte bacteriële infecties, Zware virale infecties of Chronische reumatische aandoeningen.

  • Licht verhoogde waarden/normaal (<40 mg/L): Lichte virale infecties of Schimmelinfecties.

• BSE (Bezinking Snelheid Erytrocyten): de mate van spontane sedimentatie (in mm) van erytrocyten in verdund citraatbloed, in een gestandaardiseerde glazen pipet in bepaalde tijd.

  • Beïnvloedt door: Verhouding verschillende eiwitten in plasma, concentratie erytrocyten en volume/vorm van erytrocyten.

  • Verhoogd bij: Alle vormen van anemie, ontstekingen, infecties, acute-fasereacties, maligniteiten, hypergammaglobulinemie.

  • Verlaagd bij polycytemie.

  • Diagnostiek bij acute infecties: Geen rol voor BSE. BSE wel opgenomen in standaard bij beleid bij luchtweginfecties.

• Leukocyten (differentiatie -> linksverschuiving). Na een infectie veel ‘jonge’ cellen (neutrofielen), precursors van de segmenten, in bloed te zien.

• X-thorax?

Diagnose Dhr. T: CRP van 58, precies in middengebied, dus meneer kan het zonder antibiotica, maar bij zieker worden toch kuur starten (al meekrijgen bijvoorbeeld). Bij deze beslissingen wordt gebruik gemaakt van de NHG standaard acuut hoesten. Welke conclusie: Er lijkt sprake van een mogelijke infectie, klinisch beeld geeft de doorslag, eventueel in de follow up. Zijn er alternatieven? COPD (longfunctie meting in huisartsenpraktijk), allergie of granulomateuze ontstekingsziekten (bijvoorbeeld Sarcoïdose).

HC Erectiele dysfunctie en seksualiteit (di 27 januari 14:30-15:30)

Praten over seks is moeilijk. De opwindingscurve volgens Masters en Johnson kan gebruikt worden op te onderzoeken waar precies het probleem ligt. De fases en bijbehorende anamnestische vragen zijn als volgt:

• Verlangen: heeft u nog zin in seks?

• Opwinding: krijgt u een erectie (man), wordt u vochtig (vrouw)?

• Plateaufase

• Orgasme: krijgt u nog wel eens een orgasme?

• Herstelfase

Seks is bij uitstek biopsychosociaal bepaald. Als de seks goed gaat, reflecteerd dit op zowel het biologische vlak als het sociale vlak en het psychologische vlak. Als er iets fout gaat op een van deze vlakken, gaat het ook minder met de seks. Er moet niet terughoudend worden gedaan over het uitvragen van seksuele problemen en seksuologie. Er moet wel altijd even worden gevraagd of gepeild of iemand hiervoor open staat, maar de meeste mensen vinden het wel prettig zelfs als er naar gevraagd wordt.

Man van 65 jaar met hypertensie in de voorgeschiedenis. Medicatie enalapril 10 mg. Hij heeft de afgelopen 5 jaar geleidelijk aan steeds meer moeite met seks. Om deze klacht verder uit te vragen kan worden gewerkt via de 7 dimensies van een klacht:

• Hoe lang? Wat is het beloop?

• Altijd aanwezig?

• Mate van stijfheid?

• Pijnklachten?

• Voldoende stimulatie?

• Zin in seks?

• Problemen met klaarkomen?

• Ervaren? Partner?

Om uitsluitsel te maken tussen psychogeen of biologisch is met name vragen naar ochtenderecties belangrijk. Indien er geen ochtenderecties meer zijn, is er sprake van een biologisch probleem.

Man 72 jaar, pensionado, met een voorgeschiedenis van hypertensie en diabetes mellitus. Gebruikt enalapril, metformine en gliclazide. Sinds 10 jaar geleidelijk erectieverlies.

Fysiek of psychisch onderscheid kan worden gemaakt door:

• Hoe is het met masturbatie?

• Heeft u nachtelijke of ochtenderecties?

De NHG standaard over erectiele dysfunctie bevat veel algemene seksuologie. Er staan ook veel algemene dingen in, bijvoorbeeld bij een leeftijd < 40 jaar is er vaker sprake van een psychisch probleem en bij een leeftijd > 40 jaar is er vaker sprake van een fysiek probleem.

Volgens de NHG is een erectiele dysfunctie: voortdurend of terugkerend onvermogen een erectie te krijgen of te behouden voldoende voor seksuele activiteit. Hierbij spelen twee problemen: namelijk wat is voortdurend of terugkerend en wat is voldoende? Impotentie en libido zijn verouderde termen en worden tegenwoordig niet meer gebruikt.

Mogelijk aanvullend onderzoek zijn HVZ, CVRM, hypogonadisme, testosteron. Maar vaak wordt dit alleen gedaan in een groter geheel.

Vrouw van 33 jaar, heeft 3 kinderen en verder een blanco voorgeschiedenis. Ze gebruikt OAC en heeft de afgelopen 2 jaar geleidelijk aan steeds minder zin.

Minder zin is een verschil in zin. Indien er een partner is, is seksuologische hulpverlening zonder de partner een suboptimale zorg.

Peyronie is plaatselijke verdikking in het bindweefsel van de penis. Hierdoor ontstaat er scheefstand in de ercetie en een verkorting en versmalling van de penis. Oorzaak is recidiverende microtraumata waardoor er fibrinedeposities. Dit is te behandelen door aan de andere kant ook een plak te laten ontstaan. Dit is een operatie van 2 uur.

De trias van Friedricht:

• Pijn bij het aanraken van het vestibulum

• Drukgevoeligheid van vestibulum

• Erytheem na aanraking van vestibulum

Dit wijst op VVS: vulvair vestibulitis syndroom. Pijn- en coïtusverbod zijn eigenlijk noodzakelijk voor de behandeling. Daarnaast zijn hygiënische maatregelen niet nodig. Bekkenbodemspieroefeningen kunnen erg goed helpen. Tot slot is er ook relatie therapie nodig met de partner, om de problemen rondom de seks te bespreken.

HC Acuut hoesten en astma (woensdag 29 januari 13.30-14.30)

Hoesten is een van de meest voorkomende klachten in de huisartsenpraktijk.

Kernboodschappen: Groen sputum is een veilige kleur, het is niet waar dat dit aanwijsbaar is voor een bacteriële infectie!! Met de kleur van het sputum valt geen onderscheid tussen viraal of bacterieel.

Oorzaak is viraal of bacterieel, vaak is het viraal. Na enkele dagen geen virus meer aantoonbaar. Antibiotica is vaak niet werkzaam. Indien je antibiotica voorschrijft: amoxiciline. Hoesten kan 1-3 weken duren. Heroverweeg de diagnose indien er geen verbetering optreedt na 3 weken. Eventueel bij hardnekkige hoest: codeïne of noscapine.

Hoesten < 3 weken: acute hoest

Hoesten 3-6 weken: persisterende hoest (bronchiale hyperreactiviteit, geen astma maar zit er dichtbij). Er bestaat een hele grote groep die bronchiale hyperreactiviteit kent (vrouwen, hooikoorts).

Hoesten 6 weken: chronische hoest (astma, COPD, reflux, postnasale drip)

Probleem pneumonie: iedereen krijgt antibiotica, terwijl het vaak een virale oorzaak is (30-60%). Diagnostiek: percussie en auscultatie (onbetrouwbaar in huisartsenpraktijk), is X-thorax altijd betrouwbaar?

Om een onderste milde luchtweginfectie van een pneumonie te onderscheiden wordt een CRP sneltest gebruikt. Als het CRP<20 wordt er geen antibiotica gegeven. Bij een CRP > 100 wordt altijd antibiotica gegeven omdat er vrijwel zeker sprake is van een longontsteking. Bij een CRP tussen de 20 en 100 is het niet uit te sluiten, dan wel aan te tonen dat er sprake is van een milde luchtweginfectie, dan wel pneumonie. Of er antibiotica gegeven moet worden hangt dan af van het klinisch beeld.

Casus 1

Man 22 jaar. Hij is de laatste tijd vaak doorgezakt en heeft al 3 dagen 39 graden koorts, u vindt links enkele rhonchi die niet verdwijnen bij hoesten. Voor de rest ziet hij er niet ziek uit. Wat schrijft u voor?

Je schrijft niets voor. Maar je moet je realiseren dat de patiënt het er niet altijd mee eens is. Je moet goed uitleggen waarom je niets doet. De werking van codeïne is niet bewezen en dus niet nuttig om voor te schrijven. Bijwerking van codeïne is obstipatie. Het staat desondanks wel in de richtlijn en wordt voorgeschreven, omdat er geen alternatief bestaat, ‘uit armoede’ wordt het voorgeschreven. Uit casus niet af te lezen hoe ziek jongen is, als hij echt ziek was doxycycline of amoxicilline.

Onderscheid pneumonie versus milde lage luchtweginfectie:

• Oude standaard: niet altijd antibiotica voorschrijven.

• Huidige standaard, eerst een CRP-sneltest (binnen 3-4 minuten uitslag, maar meestal te duur voor individuele huisarts):

• CRP < 20: geen antibiotica

• CRP > 100 zeker antibiotica

• CRP > 20 en < 100: afhankelijk van klinisch beeld

Mensen met Streptococcen pneumonie presenteren zich ontzettend ziek: sowieso antibiotica, de vraag is wel of niet thuis houden (naar het ziekenhuis?). Hiervoor CRP-test niet gebruikt.

Casus 2

Man 38 jaar. Hoest al 2 weken, rookt niet, hij slaapt al dagen niet. Er komt dit weekend een belangrijke hockeywedstrijd aan (hockeyt bij de veteranen). Hij wil medicatie mee hebben.

Wat schrijf je voor?

• Noscapine (doet ook niks)

• Prednison 30 mg enkele dagen (bijvoorbeeld wel gegeven aan stewardessen voor een paar dagen die snel de lucht weer in moeten). Een virus kan wel zorgen voor hyperreactiviteit en dan kan prednison wel werken.

• Codeïne

• Antibioticum

Codeïne en noscapine (lichtere versie codeïne) helpen niet, maar worden wel vaak voorgeschreven. Alle antwoorden zijn fout, noscapine is de minst slechte oplossing (krijg je geen/minder obstipatie van dan codeïne).

Casus 3

30 jarige vrouw, vrij mager (BMI 19) heeft hoge koorts sinds 3 dagen (is goed, dan is het lichaam bezig, niet bang zijn voor koorts), dyspnoe en pijn bij de ademhaling. Ze is ziek geworden tijdens een reis naar een van de Oostbloklanden.

Onderzoek: matig zieke vrouw, geen intrekkingen, dubieus links-rechts verschil en enkele rhonchi. Waar denk je aan?

Legionella pneumonie/uit een ander land. Wat doet u? U stuurt haar in. Mevrouw is diezelfde avond in het ziekenhuis overleden! Dit kwam door een verminderde weerstand vanwege de anorexia van mevrouw.

Bij twijfel over pneumonie schrijf je amoxicilline voor, omdat er inmiddels >10% resistentie is ontstaan tegen doxycycline voor de Streptococcus Pneumoniae. In de oude standaard staat nog doxycycline en alleen indien allergisch wordt amoxicilline voorgeschreven.

Veranderingen nieuwe standaard:

• Amoxicilline (maar 1% resistentie in Nederland nu) in plaats van doxycycline (Streptococ zorgt voor lobaire, zeer ernstige pneumonie en daar zijn we het meeste bang voor en we kunnen in zo’n geval resistentie niet gebruiken dus amoxicilline).

• CRP-test is toegevoegd.

• Codeïne en noscapine in principe niet meer voorschrijven (honing niet onder 1 jaar voorschrijven vanwege gevaar op Clostridium)

Aan atypische bacterie ga je niet dood (Coxiella Burnetti = Q-koorts, vooral in Brabant), doxycycline dekt ook atypische bacteriën, amoxicilline niet. Dus stel amoxicilline werkt niet na een paar dagen en geen ernstige pneumonie, dan eventueel overschakelen op doxycycline.

Kind van 1 jaar, corpus alienum (pinda) in de luchtwegen. Wat nu voorschreven? Bij aspiratiepneumonie moet amoxicilline-clavulaanzuur worden voorgeschreven. Augmentin (amoxicilline-clavulaanzuur), wordt niet veel door huisartsen voorgeschreven, maar het wordt overgelaten aan de tweede lijn vanwege resistentie.

Casus 4

J, 7 jaar, zit op voetballen. Tijdens wedstrijd na 10 min naar kant en zegt moe te zijn en hij hoest een beetje. Op spreekuur vindt u geen enkele afwijking.

DD: inspanningsastma, hyperventilatie, hartafwijking (septumdefect), geen zin om te voetballen. Werkdiagnose: inspanningsastma. Om hierachter te komen kan gebruik gemaakt worden van piekstroommeter (voor en na inspanning) of spirometrie. Aanwijzing voor inspanningsastma bij een afname van 12-15%. Daarna toediening van bronchodilatator. Heeft dit effect? Dan is dat ook een aanwijzing dat er inderdaad sprake is van inspanningsastma.

Behandeling van louter inspanningsastma? Bijvoorbeeld een kortwerkend bètasympaticomimeticum vlak voor de wedstrijd.

Een ander alternatief is Lomudal (= Cromoglicaat (stabilisator van mestcellen) wordt vrijwel nooit meer gebruikt/voorgeschreven). Bij iemand die frequent sport met inhalatieastma dan een inhalatiesteroïd geven of een leukotrieënantagonist soms (heeft bij inspanningsastma wel effect maar wordt voor de rest nauwelijks meer voorgeschreven).

Casus 5

P, 8 jaar, intermitterend astma. één keer per 14 dagen ‘s nachts wakker van astma. Wat nu?

Behandeling met inhalatiecorticosteroïd vanwege nachtelijke astma (bij nachtelijk astma, al is het maar 1x per maand, altijd inhalatiecorticosteroïden geven).

HC Acute buikklachten (woensdag 28 januari 14.30-15.30)

De pathofysiologische hoofdgroepen van acute buikklachten:

• vasculair: bloeding, ischemie

• obstructie: ileus van de darm, galwegen, urinewegen

• perforatie: ulcus, ontsteking, maligniteit

• ontsteking: maag/darm, HPB, urogenitaal.

Een maagperforatie komt vaak voor bij mannen die te veel roken en drinken en die een paar keer een maagzweer hebben gehad.

Beloop van de ziekte moet je in de gaten houden. Vertrouw je het niet dan wil je iemand ’s middags bijvoorbeeld nog een keer zien. Het beloop kan bijvoorbeeld zijn eerst drukpijn later peritonitis gevolgd door defense musculaire.

Eerst misselijk dan pijn --> vaak gastro-enteritis

Eerst pijn en dan misselijk --> vaak een appendicitis.

Lichamelijk onderzoek: look (hele romp, voor- en achterkant), listen (peristaltiek), feel (palpatie en percussie). Hoe vaak presenteert de klacht acute buikpijn zich bij de huisarts per week? 3 keer.

Casus 1: Jantje, 6 jaar, na verjaardagfeestje 2 dagen braken en diarree (12 keer per dag), hoge koorts, geen defense musculaire. Wat is er waarschijnlijk aan de hand?

1. Buikgriep – meest waarschijnlijk.

2. Salmonellose

3. Voedselvergiftiging – kan niet sluiten, maar minder waarschijnlijk.

4. Pneumonie – het kan voorkomen, dus wel naar de longen kijken.

Casus 2: zuigeling 2 maanden, veel huilen, rood aanlopen, optrekken beentjes, geen koorts, winderig, soms moeite met ontlasting, huilt minstens 3 uur per dag en al drie weken lang. Ouders worden er gek van. Wat is meest waarschijnlijk?

1. Appendicitis

2. Invaginatie – komt meestal op oudere leeftijd en geeft een acuut beeld

3. Volvulus

4. Infantile colic = darmkrampjes

Casus 3: Zuigeling 3 maanden, meisje, huilt volgens overbezorgde moeder te veel, ongeveer 2 uur per dag, trekt beentjes op heeft veel windjes, borstvoeding on demand, geeft zo nu en dan mondje terug, geel brijige ontlasting meermalen per dag, baby kijk alert, mollig. Wat is meest waarschijnlijk?

• darmkrampjes

• moeder eet teveel koolsoorten

• koemelkallergie - te kort aanhouden van klachten en vaak gepaard met huidafwijkingen

• coeliakie – te jong

Casus 4: jongen 1 jaar en 2 maanden, aanvalsgewijze buikpijn voor een paar minuten om het kwartier, wil niet eten, stilletjes, moeder komt normaal nooit maar is nu ongerust. Lichamelijk onderzoek: bleek, trommelvlies glanzend transparant, palpatie lijkt iets gevoelig, verder geen bijzonderheden. Wat is meest waarschijnlijk?

• darmkrampjes (uitleg en geruststelling)

• invaginatie (insturen)

• obstipatie adviezen

• niet pluis gevoel: insturen – moeder is ongerust en komt nooit! Dus alle signalen op rood zetten. Bovendien het kindje is ‘stil’, dat is ook alarmerend.

Het kind is ingestuurd en bleek dat er sprake was van invaginatie.

Een volvulus is een aangeboren afwijking waarbij de darm draait om de lengte-as. Het komt vaak in de eerste maand voor. Een invaginatie komt voor tussen de 3 en 24 maanden. Hierbij schuift een deel van de darm in zichzelf. De pijn komt in aanvallen.

Casus 5: Jantje 6 jaar, gevoelig jongetje, ligt te creperen van de buikpijn. Hij zit net in groep 3. Hij heeft geen koorts, geen diarree, geen nausea. U besluit op visite te gaan. Op weg naar het jongetje denkt u aan?

1. er is sprake van darmkoliek – meest waarschijnlijk op deze leeftijd

2. er is sprake van invaginatie – vaak op jongere leeftijd

3. er is sprake van gastritis – misselijkheid en overgeven is afwezig

4. er is sprake van appendicitis – geen fout antwoord, maar niet meest waarschijnlijk want er is geen koorts en geen misselijkheid

Vervolg: met opgetrokken benen ligt hij op de bank, bij lichamelijk onderzoek geen afwijkingen behalve wat drukpijn rond de navel. Op school wordt hij geplaagd. Wat doet u nu?

• verwijzing psycholoog

• warme kruik of suggestie

• pijnstiller

• spasmolyticum

Door het kind te laten afspringen van de bank op de grond kun je meteen uitsluiten of er iets ernstig aan de hand is, bij appendicitis doet dit namelijk pijn.

Casus 6: Jongen 6 jaar, koorts, diarree, buikpijn, pijnlijke knie, vorige week LWI, warme gezwollen knie, niet wegdrukbare plekjes op onderbenen (petechiën?), niet nekstijf, wat bloed bij de ontlasting. Wie weet de vermoedelijke diagnose?

5. M. Henoch Schonlein

6. Periarteritis nodosa

7. Giardia lambliasis

8. Colitis ulcerosa

Let op! Niet wegdrukbare plekjes bij infectie zijn altijd een alarmsymptoom!

Casus 7: jongen 12 jaar, stille jongen, diarree (3-4x daags), buikpijn sinds 5 dagen, wat hoesten (wijt u aan snotneus), levendige peristaltiek, urine g.a., temperatuur 38.4 graden, ademhaling wat aan de snelle kant. Wat zou P. kunnen hebben?

• Ordinaire gastro-enteritis – is ook zeer waarschijnlijk

• Nerveuze diarree – geen koorts

• Pneumonie

• OMA – te oud voor: 0-4 jaar is normaal, wat zich ook kan uiten in buikpijn en diarree.

Denk bij buikpijn ook aan organen buiten de gastrointestinale tractus.

Casus 8: meisje van 14 jaar met heftige acute pijn in de onderbuik, met name rechts. Een week geleden een tonsillitis geconstateerd waarvoor behandeld met penicilline. Ze heeft een gespannen buik met contralaterale loslaatpijn en mogelijk defense op McBurney. Een RT en VT niet uitgevoerd. U denkt aan:

1. Dymenorrhoe

2. Appendicitis acuta – deze staat boven aan dd.

3. Lymfandeitis mesenterialis – echter tonsillen zijn opgezet, waardoor waarschijnlijker.

4. Enteritis op basis van augmentingebruik

Augmentin schrijf je liever nooit voor want hier kan je een enteritis van krijgen; voorschrijven alleen bij pyelonefritis of tonsillitis.

Er is een oplopende volgorde van ziektebeelden. De tonsillitis geeft lymfadenitis, welke kan zorgen voor een appendicitis acute.

Casus 9: 12 jarig meisje, Turkse komaf, koorts en heftige buikpijn. Geen diarree of obstipatie. Mictie is niet pijnlijk. Menarche 11 jaar. Pijn rechts op de borst met name bij inademen. Laatste tijd heeft ze elke maand wel een buikpijnaanval gehad maar niet zo erg als nu. Ze is nu ook misselijk. Onderzoek buik is moeilijk te onderzoeken vanwege pijn. Het beeld lijkt op een appendicitis acuta. Doet u een RT en VT?

1. zowel RT als VT

2. wel RT, geen VT

3. wel VT en geen RT

4. geen van beide – Ze wordt toch naar het ziekenhuis gestuurd voor vervolg onderzoek.

Welke diagnose is het meest waarschijnlijk?

1. appendicitis acuta

2. FMF, familiair mediterranian fever – komt vooral voor bij Turkse mensen, kenmerkend: periodiek terugkerende buikpijn die telkens erger wordt met pijn vast aan de ademhaling. Het is een auto-immuunziekte.

3. M. Bjornholm (pleurodynie) – pijn bij ademhaling en wordt meestal in het ziekenhuis gesteld (kinderarts).

4. pneumonie

Casus 10: vrouw 19 jaar, heftige buikpijn, geen koorts, normale defaecatie en mictie. Slikt geen pil, menses zijn onregelmatig. Laatste menstruatie 1 week geleden. Bij onderzoek is er drukpijn t.h.v. McBurney, maar bij RT is er geen cri de douglas. VT: pijnlijk, maar geen specifieke slingerpijn. Speculum: spoortje bloed maar geen pus uit de cervix. Er is ook drukpijn in rechter hypochondrium. Urine is wat troebel met enkele leukocyten, echter nitriet is negatief. U vertrouwt het niet en verwijst haar naar de gynaecoloog. Welke diagnose vindt u het meest waarschijnlijk?

• appendicitis acuta – geen slingerpijn, geen defense, geen drukpijn

• EUG - onwaarschijnlijk, want twee weken terug menstruatie gehad.

• adnexitis met perihepatitis chlamydia – ze had onregelmatige menstruatie en verschillende partners: chlamydia veroorzaakt onregelmatige menstruatie, bloed bij speculumonderzoek en ook pijn rechts boven in de buik.

• ovulatiebloeding – menstruatie was 1 week geleden

Casus 11: in de kroeg, man van 55 jaar die kronkelend van de buikpijn op de grond ligt. De patiënt heeft een goed pols en een erg rode neus (drinkt veel). Rookt niet, geen medicatie, diffuse drukpijn, meer boven in de buik. Wat is uw differentiaal diagnose? AAA - tegen aneurysma pleit de goede pols.

1. appendicitis

2. acute pancreatitis

3. ischemische colitis – hij rookt niet, dus niet erg waarschijnlijk.

Casus 12: man 60 jaar, status na myocardinfarct (1997), rookt, heeft heftige pijn in de linker flank en ligt kronkelend in bed. LO: geen slagpijn in de nierloge, wel drukpijn in de linker fossa. Urine: enkele erytrocyten. Wat is uw differentiaal diagnose?

1. Niersteenkoliek – bewegingsdrang.

2. beginnende gastro-enteritis

3. AAA

4. diverticulitis

Vervolg: verdenking op niersteen en krijgt diclofenacinjectie waardoor de pijn even minder wordt. Later neemt de pijn weer toe (ondraaglijk) en belt de patiënt. U adviseert een zetpil diclofenac. Hij moet bellen als er koorts is (koorts is een teken van urosepsis: waar urine stilstaat kunnen infecties ontstaan).

De volgende ochtend heeft hij nog steeds veel pijn. Geen bewegingsonrust, zweterig, u vindt bij hem een lagere tensie van 120/90. Wat doet u nu?

1. insturen naar uroloog

2. insturen naar internist

3. insturen naar chirurg

4. ander middel dan diclofenac starten.

Uiteindelijk is hij overleden aan aneurysma abdominalis tijdens de operatie hieraan. Het beeld van een niersteenkoliek kan erg lijken op dat van een AAA. Voor AAA pleit een belaste cardiovasculaire voorgeschiedenis (myocardinfarct), zweterigheid, roken en de verlaagde bloeddruk. Dus indien een niersteenkoliek niet reageert op diclofenac, denk aan AAA! Risicofactoren voor nierstenen zijn chemotherapie en diuretica.

Galstenen kenmerken zich door heftige koliekpijn in het hypochondrium. Risicofactoren voor het krijgen van galstenen zijn de 4 F’s; female, fat, forty, fertile. Galstenen hoeven niet meteen geopereerd te worden en kunnen vergruist worden. Het laten zitten van galstenen kan cholecystitis geven. Bij een cholecystitis is de kleur van de urine donker, zijn er tekenen van défense en is er koorts. Bij een cholecystitis wordt er eerst CRP geprikt. Als het CRP erg hoog is, laat men het infiltraat eerst afkoelen voor er geopereerd kan worden.

HC Pluis/niet pluis (donderdag 30 januari 8.30-9.30)

Waarom is het pluis niet-pluis gevoel belangrijk? (In Engels pluis/niet-pluisgevoel = gut feeling)

• Huisartsen gebruiken het veel, alle artsen!

• Tuchtrecht heeft hier inmiddels ook een mening hierover: Op 17 juni 2010 werd een huisarts aangeklaagd, het medisch tuchtcollege vond: “u had een niet-pluisgevoel moeten krijgen”

• Kun je leren, heeft ook te maken met de context

• Het gevoel gaat over dingen die je waarneemt, bewust of onbewust, die de arts beïnvloeden. We hebben de intrinsieke neiging om alles wat afwijkt van de norm op te merken, het valt meteen op. Het is een teken dat je niet moet verwaarlozen.

Diagnostiek is een duaal denkproces:

• Systeem 1: pluis/niet-pluis: snel, automatisch, onbewust.

• Het onbewuste speelt een belangrijke rol in ons denkproces. De capaciteit om in je onbewuste iets te beslissen is veel groter dan men denkt.

• Systeem 2: het systematisch denken is langzaam en bewust.

Systematisch denken is het bewust ordenen en verzamelen van relevante informatie waarmee een weloverwogen diagnose gesteld kan worden.

Hoe leer je systematisch denken?

Van probleem naar differentiaal diagnose: houdt in dat je ideeën en een DD genereert (inductie), hiërarchie aanbrengt en een diagnose stelt (deductie) – je probeert er achter te komen wat er aan de hand is. Studie heeft als functie kennis op te doen (pathofysiologie etc.). Echter tijdens de coschappen leer je kennis in de praktijk: relevante klinische informatie, consequenties en context om op deze manier vele ziektescripts te leren. Ziektescript: bijvoorbeeld een jong kind met hoge koorts dat niet wil eten, heeft meestal keelontsteking met rode keel en opgezette amandelen. Indien dit beeld wordt gezien bij tieners, gaat het om Pfeiffer (hierbij wil je wel virus aantonen en verhoogde monocyten). Na de coschappen begint praktijk – arts-assistent. Je moet bewust zelf beslissingen gaan maken. Hierbij moet het ziektescript worden aangescherpt (je leert, soms ten koste van je patiënten) – je herkent modelpatiënten en als er geen model is ga je terug naar de pathofysiologie.

Niveaus van bekwaamheid:

• Onbewust onbekwaam (nu)

• Bewust onbekwaam (coschappen)

• Bewust bekwaam (leer je langzaamaan in de praktijk)

• Onbewust bekwaam (comfortabel maar ook eng niveau)

Tante Annie concept: Tante Annie is een 96 jarige mevrouw met chronische buikpijn en cachexie, maar wil niet dat er onderzoek gedaan wordt naar de oorzaak en vraagt slechts om pijnbestrijding. Waarschijnlijk is het een coloncarcinoom maar dat weet je niet zeker. Wat je ziet, onthoud je en dat hou je vast als feit – onmiddellijk patroonherkenning. Het tante Annie-effect is nodig om op een goede manier het onbewuste te gebruiken. De ervaren clinicus herkent tante Annie, de co-assistent echter niet. Hoe stelt ervaren clinicus vast wat er aan de hand is? Hij probeert de klacht van de patiënt te matchen met een ziektescript dat hij kent en genereert op basis hiervan razendsnel hypotheses en toetst-idee. Bewustwording van dit proces zorgt ervoor dat valkuilen vermeden worden.

Wat is pluis en niet-pluis?

Het is een fysiek gevoel wat je aanleert in de praktijk. Hartslag gaat ook omhoog bij het niet-pluis gevoel. Een patiënte met een hoge dwarslaesie ervaar je emoties minder op het fysieke vlak, en verlies je ook je pluis/niet-pluis gevoel. Blijkbaar bepaalt het gevoel dat in je lichaam wordt opgewekt, wat voor reactie of idee je hebt over iets.

Indien assistente het niet vertrouwt – dit hangt echter wel af van ervaring van assistent. Vervolgens wordt op de indruk van de arts bij binnenkomst, gesprek en lichamelijk onderzoek het gevoel gevormd. Het niet-pluis gevoel maakt echter wel fouten en daarvan kan men weer leren. Wat voel je bij pluis/niet-pluis? Geagiteerd, verandering in gedrag - fysiek gevoel, verschillend per persoon. Capaciteit van bewust is 60 bits/s en onbewust 10 miljoen bits/s. Je bewuste heeft een beperkte capaciteit in vergelijking met je onbewuste (verwerkt bijvoorbeeld dat het koud is of dat college bijna voorbij is).

Hangbrugexperiment (knappe vrouw geeft nummer na enquête voor of na een hangbrug hoog boven een ravijn, waarbij na de brug significant meer mannen terug belden) – laat zien dat emoties een rol spelen. Ruzie en familie/vriendschapsrelaties beïnvloeden je pluis/niet-pluis gevoel, emoties komen dan om de hoek kijken. Diagnostische processen werken nog steeds goed, echter emoties beïnvloeden je beoordeling nadelig. Is het raadzaam om familie te behandelen? Denk er over na dat je emoties processen beïnvloeden. De huisarts zelf heeft ook gewoon een huisarts!

Pluis = het klopt, ik herken dit patroon. Niet-pluis = het klopt niet, het verhaal strookt niet met het beeld. Hier hoeven geen duidelijk objectiveerbare aanwijzingen voor te zijn! Het is hierbij heel belangrijk om achteraf te checken of je gevoel klopte! Ook feedback geven aan een doktersassistent.

Belemmering in het pluis/niet-pluis

Dissimuleren: Patiënt laat niet alle klachten zien/vertelt niet alles, waardoor diagnose gemist zou kunnen worden!

CAVE (artsfactoren): Arts neemt conclusie van collega over.

Let op emoties en context! Ruzie met een patiënt of consult bij eigen familie of vrienden kan het pluis/niet-pluis gevoel beïnvloeden.

HC Dyspneu (vrijdag 31 januari 8.30-9.30)

Casus 1:

Mannelijke student komt met heftige pijn op de borst, zeer benauwd. Geen koorts, normale kleur, verder gb. Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak op dit moment? Het is geen pneumothorax omdat je dan verminderd vesiculair ademgeruis bij auscultatie en hypersonore percussie aan de aangedane zijde verwacht: er moet zeker een verschil te horen zijn tussen de aangedane en niet-aangedane kant. M. Bjornholm, pleurodynie veroorzaakt door Coxakie virus past ook niet bij de presentatie. Meer waarschijnlijk is nu hyperventilatie syndroom HVS, in het Engels bekend als panic disorder.

Behandeling hyperventilatie: een teveel aan zuurstof moet je verbeteren met CO2 toedienen of in een plastic zakje te laten ademen. Bij ernstige hyperventilatie valium injectie (pil werkt niet snel genoeg) of verwijzen naar een psycholoog. Dr. Thiadens adviseerde zijn patiënten met HVS om buiten de deur altijd een klein spiegeltje op zak te hebben, en mochten dan de HVS klachten ontstaan eens naar zichzelf te kijken en zich toe te spreken. Dit heeft volgens hem geen wetenschappelijke basis maar werkt volgens hem wel.

Casus 2:

Man 35j, hyperventilatie, benauwd, tintelingen, angstaanvallen, stressgevoelig en is nu bang voor een myocardinfarct, LO gb. Positieve familiegeschiedenis voor myocardinfarct, vader op 50 jarige leeftijd overleden. Mevrouw haar eigen voorgeschiedenis is blanco. Wat zou je op dit moment doen? Verhoogde kans op HVZ, maar meneer heeft al langer HVS en zal dat nu ook kunnen hebben. Het beste zou zijn hem te verwijzen naar de cardioloog. Een niet-pluis gevoel is op zijn plaats. Het bleek inderdaad een myocardinfarct te zijn.

Casus 3:

Boerenvrouw 38j, heeft dyspnoe, hoest, spierpijn op de borst en drie dagen koorts, 39.4, hoge pols, verder bij LO pols van 150ra. Realiseer je dat boeren(vrouwen) heel weinig bellen en alleen om iets ernstig. Niet-pluis omdat de pols en temperatuur hoog waren. Patiënte werd toch ingesteurd, op basis van een niet-pluis gevoel. Het bleek op de intensive care een heftige pneumonie te zijn.

Casus4:

Man 86j, benauwd en piepende ronchi en verlengd expirium na terugkomst van een cruise, heldere man. VG: astma als kind. Medicatie: Statine, aspirine, hydrochloorthiazide. Wat zou je als eerste doen? Zou je salbutamol geven? Mogelijk hartfalen met astma cardiale waarvoor je furosemide moet geven. Op een ECG zal ook een afwijking te zien zijn. Vanwege de leeftijd en een niet-pluis gevoel, zou meneer toch naar het ziekenhuis doorgestuurd worden. meneer had nooit gerookt, dus COPD was niet waarschijnlijk.

Vaak wordt furosemide als proefbehandeling gegeven: helpt dit, dan heb je ook direct een diagnose.

Casus 5:

Vrouw 55j, benauwd en pijn op de borst, maakt zich zorgen over een van haar kinderen en onlangs is iets met haar buurvrouw gebeurt. LO gb. Wat is het meest waarschijnlijk? Angstig door gebeurtenis buurvrouw. Bleek toch een myocardinfarct gehad. De presentatie van MI klachten bij vrouwen is vaak heel anders dan bij mannen. Deze vrouw had waarschijnlijk op de fiets een MI gekregen. Een andere casus die hier op lijkt presenteerde zich met hoge rugpijn omdat het een mild onderwand infarct was.

Casus 6:

Vrouw 96, COPD multimorbiditeit, anemie, DM2, hartfalen, Med: ACE-remmer, furosemide, betablokker, statine, aspirine, metformine, vitamine D, slaappil. Meest waarschijnlijk is acuut hartfalen. Wat zou je doen? Furosemide iv, daarnaast ACE-remmer en betablokker stoppen. Acuut hartfalen kan worden behandeld met nitrobaat, maar enkel indien de bloeddruk goed is. Furosemide is goed om als proefbehandeling te starten. Na behandeling te hebben gekregen en een nacht opgenomen te zijn geweest, gaat mevrouw weer naar huis. Ze is echter nog steeds benauwd, waardoor gedacht wordt aan een exacerbatie met hypoxemie. 20% van de COPD exacerbaties die door de huisarts worden ingestuurd, blijken uiteindelijk longembolie te zijn. Bij COPD en dyspnoe wordt behandeld met:

• Optimale luchtwegverwijderaars

• O2 bij vastgestelde nachtelijke hypoxemie: de gehele dag moet de patiënt aan de zuurstof zitten

• Morfine

HC Hartfalen (vrijdag 31 jan 9:30-10:30)

Kernsymptomen van hartfalen zijn dyspnoe, oedeem, moeheid en nycturie. In de

huisartsenpraktijk is het bijvoorbeeld handig om te vragen of iemand een extra kussen

nodig heeft ’s nachts bij het slapen. Bij lichamelijk onderzoek worden de bloeddruk en de pols bepaald. Ook wordt gekeken of er perifeer oedeem is. Middels percussie en palpatie van de ictus cordis wordt bepaald of er vergroting is van het hart. Er wordt bepaald of de lever palpabel is: de rand van de lever bij oedeem is stomp. Tot slot wordt gekeken of er sacraal oedeem is. Wat betreft het aanvullende onderzoek zijn de volgende testen van belang:

• ECG

• Laboratoriumonderzoek: Hb, kreatinine, K+, Na+, glucose, TSH, NT-proBNP

• Echocardiografie bij diagnostische onzekerheid, onduidelijkheid van de oorzaak en/of hartgeruis

• X-thorax, maar alleen zonodig

Behandeling wordt begonnen met een diureticum en een ACE-remmer. Een betablokker wordt toegevoegd als de patiënt klinisch stabiel is. Een betablokker wordt gegeven om er voor te zorgen dat het hartvolume niet minder wordt. Werkt dit niet voldoende, dan kan een aldosteronremmer worden toegevoegd. Bij veel hoesten kan een AII-antagnonist worden gegeven als alternatief voor een aldosteronantagonist. Digoxine kan toegevoegd worden bij patiënten die klachten houden ondanks de andere medicamenteuze behandeling.

Belangrijk bij acuut hartfalen is de patiënt zo veel mogelijk rechtop te laten zitten, met de benen naar beneden: dus indien een patiënt in bed ligt, de benen uit het bed.

Het gebruik van NSAID’s moet zoveel mogelijk worden vermeden, vanwege de bijwerkingen, met name op de maag, en interactie met veel andere medicatie. Mensen met hartfalen krijgen een natriumbeperking opgelegd.

NYHA-classificering:

• I: geen klachten, geen beperking

• II: klachten en beperking bij zware inspanning

• III: klachten en beperking bij lichte inspanning

• IV: klachten en beperking in rust

Belangrijke vragen om te stellen bij de anamnese zijn:

• Met hoeveel kussens slaapt u?

• Hoeveel zout gebruikt u? Denk met name aan brood, kaas etc.

• Heeft u ’s avonds dikke voeten?

• Is uw gewicht toegenomen?

Casus 1:
Meneer bekend met hartfalen is redelijk onder behandeling met een diureticum en een ACEremmer. Hij houdt zich goed aan de voorschriften. De huisarts ziet echter een laag kaliumgehalte. Spironolacton toevoegen.

Casus 2:

Mevrouw O. Is bekend met hartfalen en astma en komt op controle. Ze gebruikt een diureticumen een ACEremmer. De oogarts gaf voor een beginnend glaucoom oogdruppels. De laatste weken klaagt ze over toenemend piepen en dyspnoe. De oogdruppels die worden voorgeschreven bij glaucoom bevatten bètablokker. Dit is niet erg bij COPD, maar wel bij astma en kan dan leiden tot exacerbatie van de astma met benauwdheidsklachten en dyspnoe.

Casus 3:

Meneer P is goed ingesteld voor hartfalen met een diureticum en ACEremmer. Hoesten kan een bijwerking zijn van de ACEremmer. Echter, gebruikt deze meneer de ACEremmer al lange tijd, stel een jaar, is dit minder waarschijnlijk. In dat geval moet er toch gedacht worden aan vocht achter de longen.

Casus 4:

Heer Q is bekend met hartfalen en COPD. Hij was goed ingesteld met luchtwegverwijders, IHC, diureticum, bètablokker en ACEremmer. De laatste week is hij toch benauwder en vaker aan het hoesten. Waarschijnlijk is hier sprake van overvulling door hartfalen. Dit is waarschijnlijker dan exacerbatie van de COPD of een bijwerking van de geneesmiddelen. Het behandelplan is als volgt:

1. Stoppen met ACEremmer

2. Stoppen met bètablokker

3. Extra furosemide: klachten moeten binnen een paar uur verminderen

4. Prednison stootkuur

Meneer R. Is bekend met hartfalen en fibromyalgie en klaagt over moeheid en toenemende dyspnoe. Hij is 3kg aangekomen, terwijl hij niet meer is gaan drinken. Zijn hart slaat regelmatig over. Medicatie: diureticum, ACEremmer. Bij onderzoek is er toenemend enkeloedeem. Meneer zou goed een NSAID kunnen gebruiken voor de fibromyalgie: deze zijn namelijk vrij verkrijgbaar bij de drogisterij.

Veel voorkomende comorbiditeiten bij COPD:

• Osteoporose 35-75%, niet alleen door de medicatie maar ook door melkaversie, vitamine D-deficiëntie, beperkte lichaamsbeweging en het feit dat patiënten een chronisch inflammatoire aandoening hebben. Grote nadeel van osteoporose is een repressiefractuur van de wervelkolom bij al bestaande benauwdheid.

• Anemie 18%

• Hartfalen 20%

• Cachexie

• Depressie 30%

• Longcarcinoom

• Andere maligniteiten: slokdarm, larynx, etc.

Op basis van deze gegevens moet een patiënt met COPD eigenlijk gevolgd worden zoals bijvoorbeeld diabetes patiënten: let heel goed op comorbiditeiten en vraag hier actief naar. Comorbiditeiten moeten in de kiem gesmoord worden.

Vitamine is iets wat je niet zelf kan maken, maar moet slikken. Vitamine D is dus geen vitamine, want je lichaam maakt het zelf aan. Vitamine D is een hormoon.

HC Cardiovasculair risicomanagement deel 1 (vrijdag 30januari 10.30-11.30)

Cardiovasculair risicomanagement is de diagnostiek, behandeling en follow-up van risicofactoren voor hart- en vaatziekten. Niet alleen de medicatie, maar ook leefstijladviezen en begeleiding. Dit wordt toegepast bij patiënten met een verhoogd risico (HVZ, DM, RA hebben per definitie een verhoogd risico) op eerste of nieuwe manifestaties van hart- en vaatziekten (zowel ziekte als sterfte).

Casus 1:

Meneer D, man van 51 jaar, internationale vrachtwagenchauffeur. Drie jaar geleden heeft hij een groot myocardinfarct doorgemaakt in Duitsland, waarvoor een percutane coronaire interventie (stent) is uitgevoerd. BMI 31, rookt 15 sigaretten per dag, eet onregelmatig, geen controles bij cardioloog. Medicatie: acetylsalicylzuur (1 maal 80 mg daags), metoprolol (50 mg 1 maal daags), statine zelf gestaakt na drie maanden toen de pilletjes op waren. Komt langs voor een ingegroeide teennagel.

• Je begint over zijn hart, ongeacht of hij erover begint. Of, indien hij nu niet ontvankelijk is of je een drukke wachtkamer hebt, kies je ervoor om een nieuwe afspraak te maken met deze patiënt om het nog eens over zijn hart en vaatziekten te hebben.

• De bovengrens van hypertensie is 140 mmHg (bij meneer was het 158 mmHg, je zegt er iets van!).

• Ongeacht de hoogte van zijn cholesterolgehalte (ook al onder maximale waarde) is er altijd een reden om te starten met een statine bij een doorgemaakt hartinfarct, simvastatine 40 mg.

• Mensen met hart- en vaatziekte in voorgeschiedenis krijgen een rijtje van vier: aspirine, statine, bètablokker en een ACE-remmer

• Het starten van een ACE-remmer ligt meer voor de hand dan het bijgeven van een diureticum bij zijn bètablokker. Mensen die een hart- en vaatziekte hebben doorgemaakt doen het beter bij het gebruik van een ACE-remmer, het maakt daarbij niet uit wat de RR is of dat er sprake is van een verminderde LV-functie.

• Een hartinfarct: bloedverdunner, statine, betablokker en ACE-remmer.

Casus 2:

Mevrouw S, 48 jaar, huisvrouw en oppasmoeder. Sinds twee jaar DM2, HbA1c = 53 mmol/mol (norm < 42 mmol/mol), BMI 30, RR 150/75, LDL 2,2 mmol/L. Slikt metformine en simvastatine, rookt niet, zit wekelijks op de hometrainer, gaat naar praktijkondersteuner om te overleggen over het beleid.

• Haar HbA1C is te hoog en moet dus behandeld worden ongeacht of zij klachten heeft of niet. Hoe slechter de Diabetes is ingesteld, hoe hoger het aantal microvasculaire complicaties (retinopathie, nefropathie, etc.).

• Bloeddruk van 150 mmHg is voor haar te hoog. De streefwaarde is onder de 140 mmHg, voor Diabetes eigenlijk het liefst 130 mmHg. Dit is minstens net zo belangrijk als adequate glucoseregulatie (van belang voor microvasculaire complicaties) . Met name van belang voor de macrovasculaire complicaties (CVA, hartinfarct) en nefropathie. Antihypertensiva: lage dosis diureticum, bijvoorbeeld ACE-remmer, calciumantagonist kan ook, betablokker liever niet (omdat ze hypoglycemien kunnen maskeren).

• Bij een LDL van 2.2mmol/L is het niet nodig om over te stappen op een ‘sterkere’ statine (atorvastatine, rosuvastatine). Het LDL-cholesterol moet onder de 2.5 mmol/L zitten.

Casus 3:

Meneer M, 56 jaar, werktuigbouwkundige, blanco voorgeschiedenis en geen klachten. Vader eerste hartinfarct op 58^e jaar. Rookt al 40 jaar een ½ pakje per dag, BMI 29, middelomtrek 104 cm (grens < 102), doet niet aan sport, leidt een zittend bestaan, eet veel verzadigd vet. RR160/100, cholesterol 5,6 mmol/L, HDL 0,8 mmol/L, triglyceriden 2,6 mmol/L, nuchter glucose (nglu) 5,9 mmol/L, nierfunctie geen afwijkingen, geen microalbuminurie, LVH -. Hij is gealarmeerd door een acute hartdood van een collega.

• Totaal cholesterol/HDL = 7 (5,6/0,8). Hier gaan we de bloeddruk en het cholesterol behandelen. Meneer valt in het rode vlak van de risicoschatting (34% risico om in komende 10 jaar hart- en vaatziekten te krijgen of hieraan te overlijden). In dit geval doen de familieanamnese en de BMI er al niet meer toe voor de keuze of behandeling moet plaatsvinden ja of nee.

Casus 4:

Mevrouw Kersten, 48 jaar, directiesecretaresse, blanco voorgeschiedenis, geen klachten. BMI van 23, sport twee keer per week een half uur, rookt niet, eet gezond, geen belaste familieanamnese. Cholesterol bleek te hoog bij een bedrijfskeuring (7,2 mmol/L), HDL 1,2 mmol/L, overig lab normaal, RR 135/75. Geen medicatie, behalve de anticonceptiepil. De bedrijfsarts verwees haar in verband met haar verhoogde cholesterol. TC/HDL-ratio = 6 (7,2/1,2)

• Hier behandel je niet de bloeddruk en niet het cholesterol. De risicoschatting is 2% maximaal 10-jaars risico. Dit is weinig en er is dus niet sprake van een verhoogd risicoprofiel (valt binnen groene gebied). Je kunt wel leefstijladviezen meegeven.

Epidemiologie

In 2011 stierven in Nederland bij 40.000 mensen aan hart- en vaatziekten (voor ongeveer de helft bepaald door ischemische hartziekten en beroertes).

675.000 mensen hebben een coronaire hartziekte, waarvan meer mannen dan vrouwen. Hiervan 330.000 angina pectoris, waarvan vele worden behandeld door de huisarts. Het aantal hart- en vaatziekten stijgt met de leeftijd. Acuut hartinfarct komt meer voor bij mannen dan vrouwen evenals de sterfgevallen. In totaal hebben vrouwen meer hart- en vaatziekten (emancipatie waardoor vrouwen nu ook roken en daarnaast zijn alle mannen met hart- en vaatziekten nu al ‘uitgestorven’), omdat vrouwen gemiddeld ouder worden dan mannen.

• In Nederland sterven de meeste mensen aan kanker, eerder was dit wel hart- en vaatziekten. Dit ligt echter nog wel erg dicht bij elkaar. Bij vrouwen zijn hart- en vaatziekten nog wel de grootste categorie.

• De sterfte aan hart- en vaatziekten in de afgelopen 30 jaar neemt proportioneel af, door richtlijnen en betere medicatie en behandeling verbetert de overleving steeds meer (mensen met hartinfarct overleven vaker).

• Hartfalen neemt toe de komende 20 jaar in Nederland. De sterfte neemt af doordat we mensen kunnen redden, maar hierdoor bestaat er wel een toename van chronische ziekten (CVA, hartfalen). Klassieke presentatie vervaagt steeds meer.

• Prevalentie van risicofactoren in Nederland neemt steeds meer toe de afgelopen jaren (hoog BMI, ongezond leven, weinig beweging, enzovoorts).

Richtlijn cardiovasculair risicomanagement: multidisciplinaire richtlijn (herziening 2011), breed gedragen in 1^e en 2^e lijn. Er is een nieuwe financieringsstructuur via integrale bekostiging/transmurale zorgpaden (zorgstandaarden), de patiënt kan dan gezamenlijk door huisarts en specialist begeleid worden.

Afkappunten in de richtlijn zijn gebaseerd op kosteneffectiviteit, maar dat betekent dat niet altijd de beste medicatie als standaard gegeven wordt, een doktersdilemma. Verreweg de meeste kosteneffectiviteitsstudies hebben zich gericht op statines, die zijn kosten-effectiever wanneer het absolute risico van de patiënt op coronaire hartziekten stijgt.

Het gekozen afkappunt waarop een interventie niet meer als kosteneffectief wordt beschouwd is afhankelijk van het gevoerde beleid, er is 18.000 euro per gewonnen levensjaar.

Indeling preventie

• Primaire preventie: activiteiten die voorkomen dat een bepaald gezondheidsprobleem, ziekte of ongeval ontstaat. Doelgroep is gezonde mensen.

• Secundaire preventie: vroeg opsporen van ziekten of afwijkingen in een vroeg stadium. De ziekte of afwijking kan daardoor eerder worden behandeld, zodat de zieke eerder geneest of de ziekte niet erger wordt. Gericht op personen die al ziek zijn of een verhoogd risico lopen of een bepaalde genetische aanleg hebben. De ziekte is bij deze personen echter nog niet vastgesteld.

• Tertiaire preventie: voorkomen van complicaties en ziekteverergering, doelgroep is mensen die al ziek zijn. Deze mensen moeten zelfredzamer gemaakt worden, vaak valt het onder de zorg.

Nieuw indeling:

• Universele preventie: algemene bevolking

• Selectieve preventie: kwetsbare mensen, risicogroepen. Bijvoorbeeld groepen met een lage SES/allochtonen. Als je deze groepen benadert weet je dat de preventie beter aankomt. Welke mensen hebben de zorg het hardst nodig? Welke groepen zijn slecht te bereiken? Huisartsen zijn een hele goede toegang, omdat alle mensen hier staan ingeschreven en de patiënt de huisarts vertrouwt

• Geïndiceerde preventie: voor mensen met symptomen die nog niet ziek zijn. Als ze ziek worden krijgen ze behandeling, vervolgens terugvalpreventie bij patiënten in remissie en daarna recidief preventie bij herstelde patiënten met een risico op herhaling.

• Secundaire preventie van hart- en vaatziekten omvat altijd: stoppen met roken, voldoende bewegen, gezond eten, beperkt gebruik van alcohol, streefgewicht BMI < 25.

Bacteriële endocarditis hoort niet thuis bij secundaire preventie van de hart- en vaatziekten, aangezien het geen atherotrombotische ziekte is (myocardinfarct, aneurysma aortae en een CVA wel). Ziekten die in de NHG standaard cardiovasculair risicomanagement zijn beschreven worden veroorzaakt door een atherotrombotische ziekte.

Een doorgemaakte hart- en vaatziekte (myocardinfarct) in de voorgeschiedenis is op zichzelf de grootste risicofactor voor een recidief (vergeleken met iemand zonder een hart- en vaatziekte in de voorgeschiedenis maar met hele hoge risicofactoren).

Diabetes Mellitus type 2 geeft een verhoogd risico op hart- en vaatziekten onafhankelijk van andere risicofactoren zoals cholesterol of de bloeddruk (2-5 keer verhoogd). Het risico op hart- en vaatziekten is bij Diabetes Mellitus type 2 net zo hoog als bij iemand zonder Diabetes Mellitus type 2 die 15 jaar ouder is en risicofactoren heeft. Dus een 40 jarige DM2 patiënt heeft eigenlijk een HVZ risico van een 55 jarige.

Meest logische combinatie van preventieve medicatie voor patiënten met een doorgemaakt CVA: Aspirine/dipyridamol, statine en een ACE-remmer. Antistolling, cholesterolverlaging en bloeddrukverlaging. ACE-remmer geeft bescherming voor het opnieuw voorkomen voor een CVA, ongeacht de uitgangsbloeddruk van deze patiënten en ongeacht de aanwezigheid van tekenen van hartfalen. Combinatie van acenocoumarol, statine en bètablokker is eigenlijk ook goed, omdat CVA vaak veroorzaakt wordt door atriumfibrilleren (waarvoor bètablokker) en deze patiënten lopen vaak bij de trombosedienst (dus acenocoumarol).

HC Cardiovasculair risicomanagement deel 2 (vrijdag 30januari 11.30-12.30)

Cardiovasculair risicomanagement wordt uitgevoerd bij:

• Patiënten met een doorgemaakte hart- en vaatziekte of met Diabetes Mellitus type 2 (= meer een vasculaire ziekten, dan endocrien), RA of chronische nierschade.

• systolische bloeddruk > 140 mmHg

• totaal cholesterol (TC) > 6,5 mmol/l

• mannen > 50 jaar die roken of vrouwen > 55 jaar die roken

• Personen met statine- of antihypertensivagebruik moet het hele plaatje in kaart gebracht worden.

• Belaste familieanamnese voor hart- en vaatziekten (allochtonen, hindoestanen hebben hoger risico op HVZ en DM2)

• Maar ook bij klachten, overgewicht, postmenopauze, wens van de patiënt, enzovoorts

• Notabene Preventieconsult, module cardiometabool (NHG-standaard).

Aanpak

Oude standaard gaat uit van het eindpunt dood ten gevolge van een event, terwijl de nieuwe standaard uit gaat van morbiditeit of mortaliteit ten gevolge van hart- en vaatziekten. Je doet niet aan preventie om te voorkomen dat mensen dood gaan, maar om te voorkomen dat mensen hart- en vaatziekten krijgen. De getallen zijn daarom veel hoger geworden (afkappunten groen 0-10, oranje 10-20, rood > 20). In oude richtlijn had je een zekere behandelindicatie bij 10% of meer, in de nieuwe richtlijn moet je > 20% hebben om een event te krijgen waaraan je overlijdt of mee kan blijven leven. Vroeger waren er aparte kaarten voor Diabetes en niet-Diabetes, dit is opgelost door 15 jaar bij de kalenderleeftijd op te tellen.

• Anamnese: familieanamnese (1^e graads familieleden met hart- en vaatziekten vóór het 65^e levensjaar), roken (in pakjaren, 40 jaar half pakje is 20 jaar een heel pakje sigaretten), voeding, alcoholgebruik en lichamelijke activiteit (op minstens vijf dagen van de week minstens dertig minuten matig/intensieve inspanning is het minimum).

• Lichamelijk onderzoek: theoretisch gezien moet je iemand helemaal nakijken. In de praktijk lukt dit niet. Bepaal lengte en gewicht (BMI), meet middelomtrek, RR 2 keer meten in een consult en bereken het gemiddelde van het laatste consult. Meet tijdens het eerste consult aan beide armen en in het vervolg aan de arm met de hoogste waarde. Je bepaalt niet binnen één consult een hoge bloeddruk bij iemand, heel erg belangrijk!!

• Aanvullend onderzoek: nuchter lipidenspectrum (totaal cholesterol, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol, TC/HDL-ratio (nodig voor risicobepaling!), triglyceriden), nuchtere glucose (indien > 6,9 mmol/l herhalen na een paar dagen nodig voor risicobepaling!)), bij verhoogde bloeddruk serum creatinine (nodig voor risicobepaling!) en kalium bepalen voor start van de behandeling, eventueel ECG, ambulante of thuisbloeddrukmeting en/of urineonderzoek op microalbuminurie. Bij statinebehandeling eventueel CK (spierenzymen) en ASAT/ALAT (leverenzymen) omdat patiënten heftig kunnen reageren op statines.

• Risicoschatting: de cijfers geven een schatting van de hoogte van het 10-jaar risico (%) van sterfte door hart- en vaatziekten in Nederland. Onderscheiden wordt rookstatus, geslacht, leeftijd, TC/HDL-ratio en bloeddruk.

Risicotabel:

• Groen: <10% risico op ziekte of sterfte door hart- en vaatziekten. Leefstijladviezen indien daar aanleiding voor is, zelden medicamenteuze behandeling want Number Needed to Treat >40 bij 10 jaar behandeling.

• Geel: 10-20% risico op ziekte of sterfte door hart- en vaatziekten. Leefstijladviezen, medicamenteuze behandeling alleen bij risico-verhogende factoren (SBD >140 mmHg en/of LDL-cholesterol >2,5 mmol/L en/of positieve familieanamnese en/of BMI ≥ 30 en/of weinig lichaamsbeweging en/of slechte nierfunctie) want Number Needed to Treat 20-40 bij 10 jaar behandeling.

• Rood: >20% risico op ziekte of sterfte door hart- en vaatziekten. Leefstijladviezen, medicamenteuze behandeling als SBD >140 mmHg en/of LDL-cholesterol >2,5 mmol/L want Number Needed to Treat ≤ 20 bij 10 jaar behandeling.

Het gaat dus om het totale, globale risico van alle factoren samen en niet om individuele risicofactoren!

Cardiovasculair risicomanagement bij bijzondere groepen

Patiënt 1:

Vrouw J. 32 jaar, Hindoestaanse. Vader overleden op 58-jarige leeftijd na CVA, moeder met Diabetes Mellitus type 2, zij is bezorgd over haar cardiovasculaire risico in de toekomst, geen klachten, rookt 10 sigaretten per dag. U stelt een risicoprofiel op: BMI 23, RR 170/80, belaste familieanamnese +, nglu 5,2 mmol/L, totaal cholesterol 5.5, HDL 1.1, TC/HDL-ratio = 5, triglyceriden 1.3 mmol/L, kreatinine en kalium normaal, urinescreening toont geen afwijkingen.

• Probleem, 32 jaar staat nog niet op de kaart!! Je kunt dan doen alsof zij 40 jaar is en hiervoor een risico-inschatting maken

• Risicoschatting: nu < 1 %, maar er is wel verdere actie nodig omdat ze met het vorderen van de leeftijd automatisch in het rode vakje valt op 60-jarige leeftijd. Zelfs als er geen wijziging is in de waarden. Er is hypertensie, in onderling overleg kun je besluiten de bloeddruk te behandelen en te stoppen met roken. Altijd adviezen over leefstijl.

Patiënt 2:

Man 24 jaar, vriendin denkt dat hij reuma heeft. Hij heeft flinke bobbels in de strekpezen van zijn vingers aan beide handen, hij heeft geen klachten van zijn handen.

• Je gaat een totaal cholesterol meten door verdenking op familiaire hypercholesterolemie (1/500 draagt het dominante gen voor deze ziekte). Hij heeft peesxanthomen in de strekpezen van zijn vingers, deze worden ook vaak bij achillespezen gezien. Het is een frequent voorkomende ziekte. TC was 11 mmol/L. Risicotabel is niet van toepassing bij mensen die je verdenkt van familiaire hypercholesterolemie en TC > 8.

Patiënt 3:

Meneer van 80 jaar, heel vitaal (rijdt nog auto en speelt nog tennis), hij wil weten wat zijn risico op hart- en vaatziekten is en vraagt om RR- en cholesterolbepaling. Hij heeft geen klachten en een blanco voorgeschiedenis.

• U vertelt dat bloeddruk en cholesterol op zijn leeftijd weinig of geen voorspellende waarde meer hebben. De risicotabel geldt maar voor risico op HVZ bij 40 tot 70 jaar. Het risico op HVZ bij ouderen >70 verhoogd in de jaren erop ongeacht de bloedwaarden.

Dhr. wilt toch informatie over zijn risico op hart- en vaatziekten. De meest informatieve laboratoriumtest is hiervoor homocysteïne. Op middelbare leeftijd is CRP een marker van inflammatie voorspellend voor hart- en vaatziekten, maar bij ouderen niet.

Samenvatting:

• Wees proactief in cardiovasculair risicomanagement. Probeer mensen met risico’s op te sporen en doe hier iets mee! Uiteindelijk waarderen patiënten dit.

• Een eerder doorgemaakt cardiovasculair event is de sterkste van alle risicofactoren

• Secundaire preventie van hart- en vaatziekten is de verantwoordelijkheid van specialist en huisarts samen.

• Aandacht voor leefstijl is minstens net zo belangrijk als medicamenteuze interventies (vooral, stop met roken!)

• Behandel het profiel, niet de risicofactoren apart, dus eerst het plaatje

• Bij jonge mensen met één of meerdere risicofactoren is het 10-jaars risico volgens de tabel vaak nog laag, dus toch eventuele interventies bespreken.

• Bij ouderen > 75 jaar is de risicotabel niet meer van toepassing en vragen de risico-inschatting en de consequenties om een heel individuele aanpak.

HC Acne

Al in de jaren 60 wist men hoe acne in zijn werk ging. Rond 10-11 jaar (tegenwoordig steeds jonger) gaan androgenen oplaaien. Hierdoor gaan de talgklieren meer talg produceren.

Sebocyten = talgklierproducerende cellen.

Keratinocyten = gewone huidcellen.

Bij acne worden afvoergangen van talgklieren verstopt doordat de hoornlaag daar ter plaatse een te dikke laag vormt (hypercornificatie). De bacterie P. Acnes floreert in de overmaat aan talg en veroorzaakt een ontstekingsreactie waardoor puistjes ontstaan.

Efflorescenties bij acne vulgaris waarop de diagnose gebaseerd is:

• Open en gesloten comedo: specifiek en obligaat aanwezig bij acne! Een open comedo (‘black head’) heeft een zwart puntje en is niet ontstoken. Alleen deze open comedo’s mogen geknepen worden. Gesloten comedo’s hoeven niet per se ontstoken te zijn maar dat gaan ze op een gegeven moment vaak wel doen. Beiden bestaan uit ophoping van talg, huidcellen etc.

• Papulo-pustels: omdat de pustels niet meer herkenbaar zijn noemt men ze zo.

• Infiltraten/noduli: grote ontstekingen die bij palpatie dieper zijn dan je ziet en gevoeliger

• Cysten: holte is gevuld met talg en wordt vetbultje genoemd.

• Littekens (ice-pick scars)

• Soms zijn keloïden aanwezig: ‘wild vlees’, verheven roze littekens op de huid. Dit is zeldzaam.

Acne keloidales: van acne kan je littekens overhouden. Bij mensen die overdreven littekenvorming hebben, kunnen hele dikke strengen litteken ontstaan. De acne kan verdwijnen, maar het keloïd blijft.

Het soort efflorescenties zijn bepalend voor het beleid.

Acne conglobata: infiltraten/noduli en cysten.

Acne vulgaris: comedo’s en papulo-pustels.

Acne excorié: vooral bij meisjes, ontstaat wanneer kleine acne laesies continu gemanipuleerd worden wat een neurotische gewoonte kan zijn. Hierdoor wordt de aandoening steeds erger. Er is nooit een puskop te zien. Deze patiënten moeten vriendelijk benaderd worden en gerust worden gesteld. Goede uitleg over het beleid is van belang. Beleid bestaat uit hydrocortison crème (verminderd jeuk en roodheid).

Na ontsteking kunnen gehyperpigmenteerde littekens ontstaan bij donkere huidtypen.

Acne kan en moet behandeld worden (liefst in de eerstelijn, zie NHG standaard) ter voorkoming van littekens en voor ongestoorde psycho-sexuele ontwikkeling van de puber. Acne kan zeer effectief worden behandeld met medicatie. Eventuele behandeling door huidtherapeut als aanvulling. Echt genezen is lastig.

Behandelingen van acne:

• Hypercornificatie: benzoylperoxide en locale retinoïden (vit. A zuur derivaten) zoals tretinoïne en adapalene.

• Talgklierhyperplasie: benzoylperoxide en systemische retinoïden (isotretinoïne, bekend als Roaccutane) en orale anticonceptie (orale anticonceptie met cyproteronacetaat, de zogenaamde Diane-35 pil, wordt daarentegen niet meer aanbevolen).

• Bacteriën en inflammatie: benzoylperoxide en erytromycine-deppers en orale antibiotica (doxycycline). Antibiotica worden niet als een gewone kuur gegeven van 10 dagen, maar moeten patiënten gebruiken voor 6 weken tot 3 maanden.

Nadeel van benzoylperoxide (-crème) is dat het andere delen in het gezicht bleekt.

Therapie met Roaccutane (isotretinoine): alleen bij therapie-resistente acne en zeer ernstig en uitgebreide acne en persisterende acne boven de 20 jaar (acne tarda). Kuur van 6 maanden geeft definitieve oplossing in >90% van de gevallen.

Europese regelgeving vereist dat vrouwen anticonceptie gebruiken en regelmatig zwangerschapstesten uitvoeren in verband met teratogeniciteit. Werkingsmechanisme:

• Remt overproductie aan talg

• Voorkomt groter worden van talgklier

• Stopt vorming van nieuwe puistjes of mee-eters

• Remt de ontstekingsreactie (en daardoor de roodheid)

Bijwerkingen: verhoging serum triglyceriden en cholesterol (vaak geen probleem bij tieners), droge slijmvliezen (problemen met contactlenzen), spierpijn, exacerbatie in eerste bandelmaand (acne explosie – verdwijnt weer) en mogelijk depressie (zeldzaam).

Voor alle therapieën geldt dat de klachten terugkeren behalve bij isotretinoïne.

Acne non-vulgaris:

• Verkeerde leeftijd (zeldzaam): peuters en babies – acne neonatorum, acne infantum (vooral bij jongetjes, zelden is hierbij sprake van hormonale problematiek), acne venenata/pommade acne (geeft één soort puistjes, komt door te vette zalven zoals vaseline op de huid, vooral bij babies met donkere huidkleur)

• Majorca acne ontstaat door met hele vette zonnebrand in te smeren. Ook vrouwen die anti-aging creme gebruiken kunnen door de vette substantie een acne mechanisme opwekken.

• Verkeerde plaats: acne ectopica

• Verkeerde pathomechanisme

Monomorfe acne: acne met alleen één type efflorescentie.

Casus 1

Jongen, 16 jaar, goed gezond. Welk type acne is hier te zien? Acne conglobata – dieet helpt hierbij niet. Als iemand echter zegt individueel te reageren op bijvoorbeeld chocola of varkensvlees, is het verstandig om deze producten te mijden. Pillen van de sportschool hangen wel samen met de aandoening omdat het androgenen zijn.

Casus 2

Vrouw, 30 jaar, acne conglobata. Denkt u aan onderliggende pathologie? Ja, aan een endocriene stoornis, In dit geval was dat polycysteus ovarium syndroom met hyperandrogenisme. Mogelijk zouden ook vrouwen met hirsutisme deze ernstige vorm kunnen hebben. Deze vrouw werd met roaccutane goed behandeld.

Casus 3

Baby van 4 maanden heeft sinds 3 weken puistjes. Wat vraag je aan de ouders? Gebruikt u vette zalf op de huid van de baby?

Casus 4

Meisje van 18 jaar met gesloten comedo’s. Welke therapie geef je? Er is geen inflammatoire component of puskoppen, dus antibiotica is niet geïndiceerd. Vitamine A zuur locaal is de beste therapie.

HC Prikkelbare darmsyndroom

Het prikkelbare darmsyndroom komt veel voor in de wereld, voornamelijk in de Verenigde Staten, Brazilië, West-Europa, China, Japan en Australië. Wereldwijd gezien heeft 15% van de populatie het prikkelbare darmsyndroom. Vrouwen hebben het vaker dan mannen en jongere mensen vaker dan ouderen. In Nederland zijn er ongeveer 2 miljoen mensen met de aandoening. 2/3 van de mensen met de ziekte zoeken geen hulp bij een arts, dit wordt onder andere beïnvloed door socioculturele factoren.

Wat is PDS?

Vroeger werd PDS gezien als functionele buikklachten (spastische darmen) maar tegenwoordig wordt het gezien als een organische ziekte. PDS is een organische ziekte met structurele en functionele veranderingen in het zenuwstelsel. PDS wordt als functionele ziekte beschouwd:

• De darm lijkt normaal (er iets niets te zien)

• De functie is gestoord

Er zijn veel meer functionele ziektes, in totaal zijn er 44 MDL functionele ziektes verdeeld over slokdarmklachten, maagklachten, darmklachten, buikpijnsyndroom, galblaas en galwegklachten, anorectaleklachten, klachten bij baby’s en klachten bij kinderen.

Hoe stel je de diagnose PDS?

Twee symptomen staan centraal:

1. Buikpijn voor langer dan 3 maanden en wordt minder na defecatie

2. Veranderende defecatie

Er is een relatie tussen deze 2 symptomen. De criteria zijn vastgelegd in de ROME III criteria. Er is een vragenlijst beschikbaar voor de diagnose PDS en voor hoe heftig is de PDS waardoor PDS een meetbare ziekte is geworden.

Vaststellen van de diagnose:

• Meer dan 2 dagen per week buikpijn of een onaangenaam gevoel in de buik

• Deze klachten al meer dan 3 maanden

Deze beide punten moeten met ja beantwoord worden en dan nog 2 van de volgende 5 punten met ja beantwoorden:

• Minder de buikpijn nadat er ontlasting is geweest?

• Komt de ontlasting vaker?

• Komt de ontlasting minder vaak?

• Wordt de ontlasting dunner of zachter?

• Wordt de ontlasting harder?

Om te kijken hoe heftig de PDS is, worden een aantal vragen gesteld en deze kunnen beantwoord worden met nooit, 25%, 50%, 75% of altijd aanwezig. Het is niet echt meetbaar. Door verschuivingen hierin waar te nemen, kan gekeken worden hoe de ziekte zich ontwikkeld (wordt het minder of erger). Een aantal vragen is bijvoorbeeld: ‘ontlasting minder dan 3 maal per week’, ‘harde keutels als ontlasting’, ‘slijm bij de ontlasting’, ‘opgeblazen gespannen gevoel in de buik’, ‘opgezette buik met knellende kleding’ etc.

De diagnose PDS wordt alleen gesteld als er geen alarmsymptomen aanwezig zijn. Alarmsymptomen:

• Leeftijd ouder dan 50 jaar

• Bloed in de ontlasting

• ’s nachts klachten

• Ongewenst gewichtsverlies

• Veranderingen in de symptomen

• Recent antibiotica gebruik

• Familie geschiedenis van organische GI ziektes

Aanvullend onderzoek in de tweede lijn wordt vooral ingezet bij diarree klachten:

• Beperkt laboratorium screening

• Feces parasieten

• Lactose ademtest op indicatie

• Coeliakie Tg test

• Scopie alleen bij alarmsymptomen of onbehandelbare diarree

• Echo bij verdenking op organische pathologie (galstenen)

Scopieën worden zo min mogelijk uitgevoerd, vaker worden eerste en lactose tolerantietest en een coeliakietest gedaan omdat dit vaker voorkomt.

Etiologie PDS

PDS kent vele vormen en variaties maar je moet er aanleg voor hebben (genetics & family), er kan iets gebeuren (sensitizing event & environment) waardoor de darmen gesensibiliseerd worden (viscerale hypersensibiliteit) en die (over)gevoeligheid gaat vaak niet meer weg. Dan heb je PDS. Voorbeelden van sensitizing events zijn infecties, operaties, ongeluk/trauma, verkrachting etc.

Mechanismen bij PDS

Belangrijk bij PDS is de darm-hersen as, pijn in de buik merkt je namelijk in je hoofd. Er gaat informatie van de darmen naar de hersenen en er vindt regulatie van de hersenen naar de darmen plaats. Bij PDS is deze balans verstoord, er gaat veel te veel informatie vanuit de darmen naar de hersenen waardoor overgevoeligheid (= viscerale hyperalgesie) ontstaat met als gevolg veel te veel regulatie vanuit de hersenen naar de darmen met als gevolg darmkrampen, diarree en obstipatie en uiteindelijk ontstaat er een vicieuze cirkel.

Er zijn dus vele systemen betrokken bij PDS: centraal zenuwstelsel, autonoom zenuwstelsel, immuunsysteem, darmwand met het enterale zenuwstelsel en de microbiota. En daarnaast speelt de genetica natuurlijk ook een rol.

De centra voor pijnbeleving zijn onderzocht op grootte bij PDS patiënten en gezonde controles en dan blijkt dat het volume van de centra bij PDS patiënten is afgenomen en dat na behandeling deze centra weer groter worden.

Het immuunsysteem speelt ook een rol bij PDS. Er is namelijk een toename van ontsteking in de darmen. Dit komt doordat de tight junctions tussen de darmcellen verzwakken en er meer mestcellen aanwezig zijn. Ook beschadigingen aan de darmwand spelen hierbij een rol.

De rol van de intestinale microbiota bij PDS:

• De microbiota wordt steeds belangrijker

• Post infectieus PDS is frequent

• PDS heeft een ander microbioom

• Veranderingen in microbioom verandert de PDS

• Antibiotica werken bij PDS

• Probiotica werken bij PDS

• Dieet werkt bij PDS (lactose, fructose, FODMAP)

Verder speelt voeding natuurlijk ook een belangrijke rol! Voedsel, microbiota, metabolisme, weefselschade etc. het hangt allemaal met elkaar samen!

De behandeling

De behandeling kan PDS niet genezen maar is erop gericht de symptomen te verminderen, de ernst van de ziekte te verminderen, de kwaliteit van leven te verbeteren, het ziektegedrag te verbeteren en psychologische steun te bieden.

Het belangrijkste is dat je tegen de patiënt zegt dat het niet tussen de oren zit en dat de patiënt er niks aan kan doen! De patiënt moet serieus genomen worden, begrepen worden normaals serieus genomen worden en weer begrepen worden. Het gaat om uitleggen, uitleggen en nog eens uitleggen en daarnaast geruststellen, geruststellen en nog eens geruststellen.

Als bovenste niet voldoende is, dan kan gekozen worden voor pillen of geen pillen.

Geen pillen:

• Leefregels: gewicht, bewegen, regelmaat, slaap

• Dieet: lactose, gluten, FODMAP

• Vezels (alleen wateroplosbaar)

• Hypnotherapie, psychotherapie

• Acupunctuur

• Alternatieve therapieën (werken doordat patiënten aandacht krijgen!)

Wel pillen:

• Pillen die inwerken op de hersenen

  • Tricyclische antidepressiva

  • SSRI

  • Mirtazeping

  • Buspiron

  • Pregabaline

  • Gabapentine

  • Mefatonine

• Pillen die inwerken op de darmen

  • Antidiarree (loperamide, cholestagel)

  • Vezels (wateroplosbaar)

  • Laxantia (PEG, MgO2, lubiprastone of resolar. Geen lactulose want dan wordt door vergisting het probleem alleen maar erger!)

  • Spasmolytica (buscopan, pepermunt olie, duspatal)

  • Probiotica

  • Antibiotica

HC Bewegingsapparaat deel 1

De eerste teen kan langer zijn dan de tweede teen. Vaak is de tweede teen langer dan de grote teen. Men spreekt dan van een egyptische voet. De eerste en tweede teen kunnen ook even lang zijn. Al deze drie varianten zijn normale variaties.

Meest voorkomende verwijzing naar de kinderorthopedie is vanwege platvoeten. Vaak zijn ouders ongerust: ze hebben zelf ook steunzolen gehad en het kind valt vaker dan andere kinderen. Hoeveel kinderen vallen vaker dan normaal? 5%.

Normale stand van de benen hangt af van de leeftijd. Stand van de benen:

• 0-2 jaar = varusbenen

• 2 jaar = benen trekken recht

• 2-7 jaar = valgusknieën (doorschieten)

• oudere kinderen = rechte knieën

Platvoet (pes planovalgus) algemeen

• Aangeboren vs. verworven. Verworven platvoet is ALTIJD pathologisch.

• Stug vs. soepel. Dit kan getest worden door middel van:

• Test van Hubschner = grote teen omhoog trekken, calcaneus gaat dan omhoog en mediale voetgewelf wordt dan bij een soepele platvoet hersteld.

• Tenenstand = als het kind actief op tenen gaat staan, trekt mediale gewelf bij soepele platvoet omhoog. Door knuffel af te pakken kan teenstand worden getest.

• Meest voorkomende platvoet is de soepele, asymptomatische platvoet. Symptomatische platvoet zie je zelden en als je hem al ziet dan is het vaak een stugge. Vaak is een platvoet een ‘klacht van de ouders’.

• Pes planovalgus = van achteren bekijken; calcaneus staat in valgus (X-stand) ten opzichte van onderbeen, dus naar buiten. Ook letten op ‘too many toes sign’ aan laterale kant.

• Voor steunzolen worden kinderen doorverwezen naar de orthopaedisch schoenmaken. Een podoloog is een niets zeggende titel, kan iedereen worden. Een podotherapeut is iemand met een hbo opleiding en een podo-posturaal therapeut is een vorm van manuele therapie.

Aangeboren platvoet (jonge kinderen)

• Soepel

  1. Asymptomatisch = geruststellen van de ouders.

  2. Symptomatisch = ‘lief’ steunzooltje. Hier moet men echter voorzichtig mee zijn want het kan nadelig zijn voor het kind.

• Stug = doorverwijzen naar 2^de lijn; van belang om op tijd een vergroeiing tussen bijvoorbeeld calcaneus en os naviculare eruit te halen. Indien vroege behandeling, normale ontwikkeling van de voet. Anders risico op irreversibele invalidering.

Huisarts moet verworven platvoet en stugge platvoet doorverwijzen naar 2^e lijn, en indien ouders door blijven zeuren dan ook doorsturen.

Verworven platvoet

Bij de verworven platvoet is er meestal een m.tibialis posterior insufficiëntie als gevolg van een scheur. Vaak degeneratief proces. Verwijzing naar de 2^de lijn voor reconstructie (peesherstel).

Holvoet is veel vaker pathologisch dan platvoet. 54% van de kinderen heeft een platvoet, waarvan <1% pathologisch. Een platvoet is normaal bij 3 jarigen (54%) en minder dan 1% is pathologisch. Merendeel van de steunzolen is dus absoluut niet nodig. Voor een steunzool moet verwezen worden naar een orthopedische schoenmaker.

Carovarus voet (holvoet)

Calcaneus staat naar binnen ten opzichte van onderbeen. Altijd pathologisch, laagdrempelig doorsturen naar 2^de lijn.

Hallux valgus/bunion

Sprake van X-teen, grote teen valt over/richting dig2. Vaak gaat dig2 ook in afwijkende stand staan, waardoor klauwtenen ontstaan.

• Juveniele hallux valgus = vaak bij soepele gewrichtskapsels, in combinatie met een spreidvoet waarbij middenvoetsbeentjes divergeren. Met name jonge meiden die op hoge hakken gaan lopen hebben een verhoogde kans op het ontwikkelen hiervan. Deze patiënten zijn gebaat bij brede schoenen. Recidiefkans na operatie nagenoeg 100%.

Verworven hallux valgus = meestal ten gevolge van lopen op hakken; hierbij loop je op je tenen en worden tenen tegen elkaar aangedrukt. De klassieke patiënt is een dame >40jaar. Er zijn meer dan 100 verschillende operatietechnieken met matig effect. Ongeveer 25% van de patiënten houdt klachten na operatie.

Bunion = knokkel mediaal van dig1, gaat erg pijn doen tegen je schoenen.

Klauwtenen = tenen in hyperextensie.

Digitus supreductus = tweede teen kruist grote teen. Hierbij moet wel geopereerd worden omdat de kans dat complicaties optreden groot is.

Habituele tenenloop

Komt heel veel voor bij kinderen. Hiervan is sprake wanneer er geen andere oorzaak wordt gevonden. Soms is echter sprake van ernstige neuropathologie:

• Spina bifida.

• Motorische stoornissen

• Cerebral palsy (CP) -> circumductie armen, afwijkend gezicht, beide benen aangedaan ten gevolge van asfyxie bij geboorte waardoor spasticiteit.

Het kind landt op tenen waarbij hiel van de grond blijft. Normaal is een habituele tenengang beiderzijds; indien unilateraal altijd pathologisch.

Doorsturen bij:

• Unilaterale afwijking.

• Varus is vaker pathologisch dan valgus (geldt ook voor knie).

• Stugge platvoet.

• Bij twijfel!!! Liever 10 fysiologische voeten te veel, dan 1 pathologische te weinig.

• Zelden reden voor aanvullende diagnostiek in 1^e lijn.

Klompvoet (pes equinovarus adductus) behandelen met 3 tot 6 manden gips, zo snel mogelijk na geboorte, liefst op 2^de dag, starten met behandeling. Indien conservatieve behandeling niet meer mogelijk of onvoldoende effect (ongeveer 5%) OK waarbij doorsnijden Achillespees.

HC Bewegingsapparaat deel 2

Rugklachten

Is een veelvoorkomend probleem en een van de belangrijkste redenen voor langdurig ziekteverzuim. Zelden is er een anatomisch substraat (verklaring), veel onzinverklaringen.

Rode vlaggen bij rugklachten -> alarmsymptomen:

• Radiculair syndroom = pijn uitstralend naar benen + neurologische uitval (sensibel en motorisch). Alle drie de aspecten zijn nodig voor de diagnose radiculair syndroom. Deze patiënten komen echter niet met rugklachten maar met ‘beenpijn’. Hernia geeft dus beenpijn. Iemand met een chronische gecombineerde rugpijn en beenpijn heeft een slechtere prognose dan iemand met een acute en geïsoleerde pijn.

• Klachten <20 jaar en >50 jaar. Iemand die rugpijn heeft met 1^e presentatie na 50^e jaar is verdacht voor maligniteit of wervelinzakking (met name thoracaal) ten gevolge van metastase. Iemand die nog nooit rugklachten heeft gehad en boven de 50 plotseling rugklachten heeft, heeft een maligniteit tot het tegendeel is bewezen.

• Rustpijn/’s nachts wakker worden van de pijn.

• Trauma.

• Maligniteit in voorgeschiedenis = rugpijn is vaak de eerste uiting van wervelmeta’s.

• Osteoporose is op zichzelf asymptomatisch, maar verhoogd risico op wervelfractuur. Ontstaat meestal spontaan, bijvoorbeeld bij lopen.

Indeling rugklachten:

• Acuut = <6 weken, heeft goede prognose.

• Subacuut = 6-12 weken.

• Chronisch = >12 weken, heeft slechtere prognose.

Men moet voorkomen dat de persoon die zich presenteert in de groep ‘acuut’ niet in de groep ‘chronisch eindigt’. Nauwelijks verschil in aanpak, alleen zwaardere zweep om coping aan te passen. Belangrijk om chronische rugpijn te voorkomen -> blijven werken en in beweging blijven.

Slechte voorspellers:

• Geen reactie op pijnstillers (paracetamol, NSAIDs) – niet pathologisch.

• Kinesiofobie = bewegingsangst omdat men denkt dat er iets ernstig aan de hand is. Dit moet men voorkomen anders eindigen patiënten in een vicieuze cirkel.

• Angst: de angst weghalen is de belangrijkste behandeling van rugklachten.

• Sociaal isolement/arbeidongeschiktheid -> depressie. 25% van mensen in arbeidsongeschiktheid gaan weer aan het werk na 1 jaar.

• Andere functionele klachten (ene week hoofdpijn, andere week rugpijn).

• Beschrijving in superlatieven.

• Meer specialistisch onderzoek willen/eisen.

Wat is een duidelijke verklaring voor rugklachten? Vaak is geen enkele afwijking (hernia, arthrose, spondylolysis, discopathie) op MRI/röntgenfoto een goede verklaring voor rugklachten. Discopathie (afname van vocht tussen tussenwervelschijven) en artrose zijn normale verouderingprocessen, die iedereen boven de 30-40 jaar heeft en dit moet gewoon geaccepteerd worden. Spondylolysis op een röntgenfoto geeft bijna nooit rugklachten. Het maken van een röntgenfoto bij iemand met (chronische) rugklachten is gevaarlijk -> etikettering waarbij rugklachten ‘automatisch’ aan een diagnose worden toegeschreven die eigenlijk geen klachten geeft. Ook bij een hernia op MRI niet per definitie rugklachten hieraan toeschrijven; hernia geeft met name beenklachten.

Aanvullende diagnostiek dient vooral ter geruststelling en wegneming van angst! En om specifieke afwijkingen, bijvoorbeeld bij een mammacarcinoom in de voorgeschiedenis, uit te sluiten.

Behandeling door middel van geruststelling, pijnstilling, motivatie, doorbreken kinesiofobie. Adviezen: geen beperkingen opleggen aan patiënten ondanks de rugpijn. Je mag gewoon zware dingen tillen! Goedbedoelde adviezen hebben ziekmakend effect. Het rustig aan doen leidt vaak tot NIKS doen.

Niet-traumatische knieklachten

Van belang in anamnese:

• Leeftijd – is allerbelangrijkste voorspeller.

• Geslacht.

• Wel of geen zwelling = wanneer ontstaan? rond of in de knie?

  1. Hydrops = ontstaat na 1-2 dagen, omdat synovium nog vocht moet aanmaken.

  2. Haemarthros = ontstaat meteen na trauma, binnen minuten-uren, holte is gevuld bloed -> ontstaat vaak door voorste kruisbandletsel (intra-articulair), vaak traumatisch.

  3. In- of extra-articulair = bursitis is extra-articulair.

• Mono- of polyarticulair – reumatische aandoeningen.

Casuïstiek

Vrouw 17 jaar. Geen zwelling van de knie, moeite met trap oplopen. Waar denk je aan? Retropatellaire chondropathie. Meest waarschijnlijke diagnose is patellofemoraal pijnsyndroom (80% kans), kraakbeen bevat echter geen zenuwvezels. Beleid: afwachten. Meestal na 6 weken is het verdwenen. Indien nog aanwezig doorverwijzen.

Vrouw 30 jaar. Wisselende gewrichtsklachten, synovitis palpabel en ook in MCP’s. Meest waarschijnlijke diagnose is RA (reumatoïde arthritis), komt bij vrouwen 3x zoveel voor als bij mannen; met name op die leeftijd.

Europese richtlijnen

• Acute zwelling van de knie

  • acuut = <6 weken

  • zwelling = objectiveerbare zwelling

  • knie = gewricht tussen de heup en de enkel

• NHG standaarden

Anamnese

• Leeftijd en geslacht.

• Duur en aanleiding.

• Waardoor verergeren of verminderen klachten?

• Lokalisatie.

• Zwelling en beloop.

• Nacht- en rustpijn! Alarmsymptoom. Kan wijzen op osteosarcoom, geen trauma in voorgeschiedenis. In verband met effect op prognose is snelle verwijzing essentieel!

Lichamelijk onderzoek

• BMI – slijtage door overgewicht is niet waar. Er is wel een verband tussen hoog BMI en artrose, er echter geen sprake van een gevolgreactie.

• Stand.

• Zwelling.

• Atrofie.

• Drukpijn.

• Rotatiepijn.

• Bewegingsuitslagen – knieklachten komen voornamelijk door bewegingen in heup (coxartrose).

• Heup -> referred pain!

Bij verdenking op gonarthrose doe je niets; huisarts mag aan de hand van anamnese en lichamelijk onderzoek diagnose vaststellen. Hierbij worden adviezen gegeven: stoppen met roken, afvallen etc. Alleen als patiënt het bewezen wil hebben een X-knie laten maken. Alleen naar orthopeed verwijzen indien een mogelijke TKP (totale knieprothese) geïndiceerd is met het oog op operatie. Advies = weinig schade door bewegen, dus gewoon alles doen. Alleen gewichtsreductie is bewezen voor vermindering van de klachten.

De zeldzaamheden

Man 19 jaar. Atraumatische knieklachten. MRI laat een meniscusscheur zien, waarna een partiële meniscusoperatie wordt gedaan. De patiënt had echter geen mechanische klachten – bij beweging doet het normaal pijn door strekken van kapsel. De patiënt houdt na operatie nog klachten, waarna een second opinion. Klachten in rust aanwezig en de exorotatie van de heup is gestoord, bij onderzoek is oorzaak dus coxogeen. Op een X-heup wordt een tumor in de heup gezien, een chondroblastoom. Patiënt heeft enorme behandelsdelay.

Verdenking op septische arthritis, zich uitend in pijn, hoge koorts en bomberende zwelling in knie, is een SPOED verwijzing. Snel handelen vereist (binnen 24 uur) om gewricht te behouden!

Onthouden:

• Denk aan variaties van de natuur

• Epidemiologie met name afhankelijk van de leeftijd en geslacht

• Epidemiologie in huisartsenpraktijk anders dan in het ziekenhuis

• NHG standaarden zijn goed doordacht en dient u uit uw hoofd te kennen

• Statistisch gezien komt u bepaalde ziektes maar 1 keer tegen in uw carrière… maar u hangt als u hem mist!

HC Veel voorkomende problemen in endocrinologie en diabetes

Casus

Man, 41 jaar

VG: appendectomie, obesitas

Sinds 8 maanden palpaties en gejaagdheid

Slaapt slecht

10 kg afgevallen in afgelopen jaar

LO: pols 118/min, RR 143/85, BMI 33,5 kg/,2

Lab: TSH 0,003 mU/l (n 0,4-5,0) = duidelijk verlaagd. Vrije T4 32 pmol/L (n 9-27) = duidelijk verhoogd.

De werkdiagnose op dit moment is primaire hyperthyreoïdie. De schildklier geeft teveel schildklierhormoon af.

De volgende stap is de onderliggende pathofysiologische oorzaak achterhalen.

DD:

• Ziekte van Graves = epidemiologisch grootste kans. Extra informatie: oogklachten, multinodulair struma?

• Schildkliertumor (schildklierhormoonproducerende tumor) = zeer zeldzaam. De meeste schildkliercarcinomen zijn in principe niet functionerend

• Thyreoïditis. Extra informatie: ziekteverschijnselen zoals koorts, opgezwollen schildklier die ook pijnlijk is, vervelend globusgevoel.

• (Multi)nodulair struma. Vraag de patiënt of de schildklier gegroeid is.

• Hoog jodium-bevattende medicatie (bijvoorbeeld Amiodaron of Lithium): kan ervoor zorgen dat iemand een verhoogde uitstoot krijgt van schildklierhormoon uit de schildklier.

Aanvullende gegevens mbt diagnose:

• Geen oogklachten

• Geen griepachtige verschijnselen of pijn in de halsstreek

• Geen vergrote schildklier (struma)

• Geen medicatie

• LO: schildklier niet vergroot, geen nodi, regelmatig oppervlak

Patiënt heeft toch palpitaties, moet je bezorgd zijn? Ja. Teveel schildklierhormoon in het bloed is een risicofactor voor atriumfibrilleren. Daarbij kan trombose optreden in de atria, wat weer kan leiden tot een CVA.

Er wordt nog aanvullend onderzoek gedaan:

• Regulaire pols (maakt atriumfibrilleren onwaarschijnlijk), geen aanwijzingen voor hartfalen

Wat te doen? Schildklierscintigrafie: kan schildklierweefsel wat een verhoogde activiteit heeft opsporen door radioactieve tracers te gebruiken. Hiervoor moet je de patiënt gaan verwijzen.

Ander handig aanvullend onderzoek zou zijn het bepalen van anti-TSH receptor antilichamen. Dit is makkelijk en eenvoudig om Graves uit te sluiten dan wel te bevestigen.

In deze casus, lab:

• Anti-TSH receptor antilichamen: negatief

Patiënt gaat naar de tweede lijn voor een schildklierscintigrafie. Bij de ziekte van Graves zijn alle cellen hyperactief, je ziet dan een homogene, effe verspreiding van activiteit. Vaak zie je dan ook wat struma.

Een toxisch multinodulair struma geeft een heel ander beeld, een heterogene opname waarbij de nodi verhoogd actief zijn en andere delen juist onderdrukt worden.

Bij onze patiënt zie je een lege scan (geen activiteit?). Die zie je alleen als je een inactieve schildklier hebt, dat kan bij een ernstige ontsteking dat alles ‘kapot’ is gemaakt. Belangrijk is dan om het gewichtsverlies uit te vragen: was het de bedoeling dat u zoveel afviel? Zo ja, hoe heeft u dat gedaan?

In dieetpillen zit vaak schildklierhormoon, extracten van het schildklierhormoon van bijvoorbeeld koeien of varkens.

Er is dus geen sprake van een primaire hyperthyreoïdie, maar een thyreotoxicose. Er is schildklierhormoon van buitenaf wat voor klachten zorgt.

Als patiënt dit voor kortere duur heeft gebruikt, zal het niet zo heel veel uitmaken. Maar gebruik langer dan 3 maanden, zal ervoor zorgen dat het herstel van de werking van de schildklier veel langer zal duren. Het geeft op zich geen schade. Zo werkt het eigenlijk met alle endocriene organen.

Casus 2:

Vrouw, 44 jaar

VG: zwangerschapsdiabetes tijdens 2^e zwangerschap

Klachten van vermoeidheid

Antidepressivum

LO: pols 76/min, RR 132/85, BMI 28 kg/m2

Lab: glucose 12,1 (niet nuchter)

Vermoeden: diabetes mellitus. Hiervoor moet je nog een keer het glucose laten prikken, dit maal nuchter:

Herhaling lab: glucose 7,2 (nuchter)

Werkdiagnose: diabetes mellitus.

Volgens de NHG standaard:

Een nuchtere glucose ≥ 7 mmol/l en een niet nuchtere glucose van ≥ 11,1 mmol/l op twee verschillende momenten gemeten zijn de criteria voor de diagnose diabetes mellitus. Het is aangetoond dat bij een nuchtere glucose van > 7 mmol/l mensen een hoger risico hebben op complicaties, met name op retinopathie. Dat is de reden voor deze afkapwaarden.

Aanvullende gegevens mbt diagnose:

• Geen hyperglycemische klachten

• Positieve familie anamnese diabetes

• LO: geen acanthosis nigricans (abnormale insulineresistentie), geen abnormale vetverdeling (syndroom van Cushing)

Aanvullende gegevens mbt risico:

• Rookt niet

• Geen HVZ in familie

• Geen visusproblemen of neuropathie

Werkdiagnose: type 2 diabetes. De piekincidentie zit eigenlijk later.

Aanvullende gegevens:

Oma diabetes (langdurig orale middelen), moeder diabetes (diabnose 40 jaar, slank), 1 broer diabetes (diagnose 47 jaar, slank, metformine).

DD:

• Late-onset type 1 diabetes. De auto-immuun diabetes is op jonge leeftijd snel-progressief en op oudere leeftijd langzaam-progressief. Ook hoort bij type 1 diabetes niet een heel sterke positieve familieanamnese.

HbA1c zegt iets over de glycatie van rode bloedcellen. Het is non-enzymatisch gebonden glucose aan een hemoglobine. Hemoglobine bevat 4 eiwitketens. Bij de gezonde mens is het ongeveer 90% HbA0 en 10% HbA1.

< 70 jaar: HbA1c van <

Het weerspiegelt de cumulatieve blootstelling van rode bloedcellen aan glucose. Een HbA1c lager dan verwacht, zie je dus bij

• Hemoglobinopathie (sikkelcelziekte, thalassemie)

• Hemolytische anemie (verhoogde afbraak rode bloedcellen

HbA1c wordt gebruikt als monitoren van therapie, maar ook als voorspeller voor complicaties. Het cardiovasculair risico kan ermee worden voorspeld (macrovasculaire complicaties).

HC Spoed in de eerste lijn deel 1

Casus 1

Mevrouw van 75 jaar, hulp belt de spoedlijn en vertelt dat mevrouw in de war is en raar praat, ze kan niet meer op haar benen staan. Ze is wel aanspreekbaar, maar spreekt onduidelijk. De hulp vond mevrouw in deze toestand 15 minuten geleden. Geen pijn op de borst en niet benauwd. Voorgeschiedenis: roken, ischemisch CVA van de rechter hemisfeer 2 jaar terug. De vraag is of u langs kan komen.

Differentiaal diagnose: CVA, bloeding, hypoglykemie, hyponatriëmie, delier, acute anemie.

Wat is het beleid?

1. je bestelt direct een ambulance

2. je onderbreekt je spreekuur en gaat er direct heen – arts kan zelf antistollen met aspirine.

3. je zegt dat je binnen een half uur bij haar bent

4. je zegt een visite toe vóór het middagspreekuur

Patiënt moet na optreden van CVA binnen 4,5 uur worden ingestuurd om trombolyse toe te kunnen passen, in dit geval is dat onzeker en wordt dus geen ambulance gebeld. Van belang is om van te voren te weten of de patiënt antistolling gebruikt. Indien dat het geval is, is ambulance ook zinloos. In dit geval moet een bloeding worden uitgesloten, het is belangrijk om onderscheid te maken tussen een CVA en een bloeding. Antwoord a doe je alleen als je CVA verdenkt

Probleemlijst van mevrouw: hypertensie (1990), COPD (1997), niet insulineafhankelijke DM (2003), migraine met aura (2005), CVA rechter hemisfeer (2010).

Medicatie:

• carbasalaatcalcium (= ascal wegens status na CVA – antistolling)

• simvastatine (verlaagd cholesterol in het bloed voor gunstiger cardiovasculair risicoprofiel na CVA)

• glimepiride (amaril = anti-diabeticum, langwerkend sulfonylureumderivaat)

• pantoprazol (maagbeschermer voor bijwerkingen van andere medicatie)

• losartan (ATII-remmer vanwege hypertensie)

• hydrochloorthiazide (diureticum vanwege hypertensie)

• dipyridamol retard (= persantin/trombocytenaggregatieremmer ter preventie van recidief CVA)

• sertraline (anti-depressivum wegens depressieve periode)

• ipratropium cyclocaps (= atrovent, inhaler voor COPD).

U gaat op visite: mevrouw ligt op bed. In de kamer ruikt het naar urine. Ze reageert goed op vragen, is helder en praat dysarthrisch (zoals iemand die teveel gedronken heeft). Ze heeft al sinds gisteravond rechtszijdige hoofdpijn. Het gezicht is wat asymmetrisch, de mondhoek hangt iets maar dit is volgens mevrouw sinds de hersenbloeding al zo. Wat mankeert mevrouw?

1. recidief CVA

2. andere neurologische aandoening – het zou migraine kunnen zijn, want er is hoofdpijn en praat dysarthrisch. Echter er is geen sprake van uitval.

3. andere niet-neurologische aandoening.

Het zou een delier kunnen zijn. Bijpassende klachten zijn verwardheid en dysarthrie. Onderliggende mogelijke oorzaak is een UWI: bij ouderen meestal asymptomatisch. Delier is onwaarschijnlijk omdat ze bij aanspreken goed reageert op vragen. Andere mogelijke diagnose is status na epileptische aanval bij een tumor.

LO bij mevrouw: ogen dicht laten knijpen en de kracht getest: geen bijzonderheden, symmetrisch (bij CVA verwacht je ook dat dit normaal is vanwege de bilaterale innervatie. Je ziet wel asymmetrie van de knijpkracht bij een perifere laesie). Tanden laten zien iets asymmetrisch ten nadele van links, echter dat zou ook wel langer kunnen hebben bestaan. De kracht in de armen -> links mogelijk iets verlaagd. Gezichtsveld onderzoek vergeten te doen. Mevrouw is incontinent voor urine. Kracht van de benen zwak maar symmetrisch, mogelijk lichte parese echter beiderzijds. Reflexen niet pathologisch. RR 115/70 mmHg, pols 72, geen souffles. Ze kan met steun overeind komen en kan op beide benen staan met steun. Het lukt haar niet om te lopen. Mogelijke ataxie? Wat is het meest waarschijnlijke?

• recidief CVA – bij CVA in het stroomgebied van de arteria basilaris beperkt de parese zich niet per se tot 1 lichaamshelft, dysartrie en ataxie passen hier ook bij.

• andere neurologische aandoening:

• andere niet neurologische aandoening.

Mevrouw is ingestuurd naar de neuroloog met recidief CVA in het stroomgebied van de a. basilaris. Na 30 minuten belt de ambulance broeder dat ze een glucose heeft van 2.0. Tegenwoordig staat in de NHG-standaard ook dat er altijd geprikt moet worden voor glucose bij een verdenking op een CVA.

Waarom niet aan gedacht? Doordat ze een CVA patiënt was en geen kenmerkende tekenen had van hypoglycemie. De hypoglykemie kan een bijwerking zijn van het sulfonylureumderivaat (glimepiride).

Zij dient behandeld te worden met koolhydraatrijke voeding, wanneer eten of drinken niet lukt wordt IV glucose of IM glucagon toegediend.

Een hypolglykemie komt meestal voor bij insuline medicatie. Symptomen van hypoglykemie zijn o.a.: honger, hartkloppingen, tintelingen in handen, voeten, of lippen, wazig of dubbelzien, hoofdpijn, zweten en vreemd gedrag.

Follow-up van mevrouw: verzorging komt 2 keer per dag, glimepiride verlaagd. Achteraf bleek mevrouw ook regelmatig veel alcohol te drinken. Let op! Bij een diabetische patiënt altijd eerst glucose prikken voordat je verder gaat met diagnostiek.

Casus 2

Man 83 jaar, belt om 11 uur. Hij is een patiënt van een collega van u. Hij vraagt om een visite want hij heeft deze week pijn op de borst en hij heeft al 2 artsen gezien. Pijn is vandaag weer erger. Hij is al jaren bekend met AP die moeilijk te bestrijden is. Nitrospray helpt nauwelijks. Verder medicatie gebruik: metoprolol en isosorbidemononitraat. Beleid na telefoongesprek?

1. bestelt direct een ambulance

2. onderbreekt spreekuur en gaat er direct heen

3. je zegt hem dat je binnen een half uur bij hem bent – overweging, omdat de instabiele AP en myocard infarct.

4. je zegt hem een visite toe vóór het middagspreekuur – onbekende patiënt, dus moet ervan uitgaan dat het ‘erger is geworden’, echter toch niet ernstig want pijn klinkt niet acuut.

5. je vraagt hem naar de praktijk te komen

6. je legt uit: dit is een al langer bestaand probleem, er hebben al 2 andere artsen naar gekeken, geen directe spoed, meer iets voor de eigen huisarts.

U gaat op visite. De man doet open, staat tegen deur aan en hij ziet er grauw en slecht uit. Na twee meter zakt hij in elkaar. Wat doe je?

1. pols en bloeddruk meten

2. ambulance bellen

3. controleren of ademweg vrij is (ABC schema) – niet nodig want dit is van toepassing bij iemand die bewusteloos gevonden wordt; patiënt sprak nog bij aankomst.

4. AED zoeken in de verzorgingsflat

5. beginnen met hartmassage

Meneer heeft waarschijnlijk een hartstilstand dus direct hartmassage geven en een ambulance laten bellen door een tweede persoon. Volgorde bij reanimeren (‘keten van overleving’): snelle alarmering, directe reanimatie door omstanders, snelle defibrillatie, vroege specialistische hulp.

Bij een myocard infarct zakt iemand in elkaar doordat er geen output meer is waardoor cardiogene shock ontstaat. Prognose bepaald door 2 belangrijkste complicaties:

• Ritmestoornis (Ventrikel fibrilleren (VF): in >15% eerste uur na MI, in 30% binnen 24 uur)

• Acuut hartfalen (cardiogene shock, longoedeem)

Eerste therapie is hierop geënt: snel reperfusie therapie starten: nitrospray, acetylsalicylzuur

Bij VF: reanimeren en defibrilleren met AED.

Hoe is het afgelopen met meneer? Gereanimeerd, ambulance broeder nam reanimatie over en daarna kwam men erachter dat er een “geen reanimatie verklaring” bestond. Arts ging achteraf nog op bezoek bij meneer. Toen arts verklaring besprak, was hij erg blij met de reanimatie. Met andere woorden, het is van belang om van te voren goed uit te leggen aan patiënten dat zo’n verklaring gevolgen heeft voor de handelingen van de arts.

Casus 3

Mevrouw 91 jaar in verzorgingshuis. Bewusteloos in bed aangetroffen, ze ademt diep, bloeddruk 120/70. Pols 72. Met hoeveel spoed zou je als arts je visite in plannen?

1. U1: spoed met zwaailicht

2. U2: spoed binnen 30 minuten

3. U3: dringend

4. U4: geen tijdsdruk

Op grond van volgende informatie en een andere casus van MI, koos de arts voor spoed binnen 30 min. Ze is namelijk ernstig dementerend, komt weinig uit bed, is niet mobiel. VG: 4 jaar eerder een CVA, hypertensie. Medicatie: hydrochloorthiazide en acetylsalicylzuur. LO: diep gedaald bewustzijn, blazende adem, heeft een dwangstand van de ogen naar links en ligt scheef in bed. Welk beleid?

• met spoed ambulance bestellen voor spoedopname op stroke unit

• overleg met neuroloog en eventueel verwijzen

• verhogen acetylsalicylzuur

• overleggen met familie van mevrouw

• overleggen met de verpleging. De prognose is uitermate slecht, weet de verpleging misschien of daar afspraken over zijn gemaakt?

CVA (80% ischemisch, 20% bloeding – bij iemand die antistolling gebruikt is bloeding meest waarschijnlijk) staat boven aan in differentiaal diagnose, want kenmerkend hieraan is blazende ademhaling, dwangstand ogen en hoe ze in bed ligt. Ze is zeer waarschijnlijk binnen 1 dag overleden. Eerst overleggen met de verpleging en familie is van belang en inwinnen van achtergrond informatie. Na overleg is besloten geen opname te doen.

HC Spoed in de eerste lijn deel 2

Casus 4

Man 50 jaar, gister flauwgevallen, dit is de 3^de keer in 3 jaar. VG: gescheiden, gespannen man, verdere medische geschiedenis blanco. Wat wil je nog meer weten?

• Medicatiegebruik (antihypertensivum na maaltijd, orthostatische hypertensie?),

• Omstandigheden waaronder het plaatsvond,

• Epilepsie: duur van bewusteloosheid, trekkingen (bij epilepsie en vasovagale syncope), voelde hij de aanval aankomen, bewustzijn verloren?

Differentiaal diagnose van collaps:

• Reflexsyncope, oa. vasovagaal: voelen mensen vaak aankomen.

• hypovolemie

• autonoom falen: orthostatische hypotensie

• cardiaal

• epilepsie

• TIA (met name vertebrobasilair)

• Psychogeen. Test: bij iemand de hand optillen en boven het hoofd los laten, bij iemand die echt bewusteloos is valt de hand in het gezicht, anders ploft de hand net naast het gezicht neer.

• Metabool – hypoglycemie.

• Geen oorzaak

Anamnese: Gisteren tijdens de borrel op het werk flauwgevallen, hij had niet gegeten, was erg moe en had alcohol gedronken. Hij voelde het aankomen en raakte in paniek want hij had het eerder meegemaakt. Uit schaamte wilde hij niet gaan zitten en werd wakker op de grond. Hij zag bleek en is volgens omstanders een paar seconden buiten bewustzijn geweest.

Journaal van collaberen 3 jaar eerder: flauwgevallen, voelde het aankomen, had last van de darmen, vermoeid en te weinig gegeten. Hij voelde de aanval aankomen. Verder gezond. LO: lage bloeddruk, op ECG verder geen afwijkingen.

Hier is waarschijnlijk sprake van vasovagale collaps.

Casus 5

Vrouw van 59 jaar, man belt en meldt dat zijn vrouw is flauwgevallen, voelt zich al langere tijd moe. VG blanco. Wat vraag je aan de man?

• hebt u het gezien?

• zijn er trekkingen geweest?

• zag ze er grauwig en zweterig uit?

• heeft mevrouw cardiale voorgeschiedenis? Pijn op de borst gehad?

• heeft patiënte een verklaring voor het vallen?

De man vertelt dat ze het niet aan voelde komen, geen pijn of hartkloppingen had gehad en zelf ook geen verklaring had voor het flauwvallen. Mevrouw voelt zich nu wel redelijk. Beleid na telefoongesprek?

• bestelt direct een ambulance

• onderbreekt spreekuur en gaat er direct heen

• je zegt dat je binnen een half uur bij haar bent

• je zegt haar een visite toe vóór het middagspreekuur

• je vraagt hen direct naar de praktijk te komen

• je vraagt hen vandaag naar de praktijk te komen

• geen spoed, regulier consult afspreken

Op consult: mevrouw voelt zich al langer niet lekker, algehele malaise, moe, conditie afgenomen. Druk bestaan (baan en kleinkinderen). Gewichtsverlies van 7 kg in 4 maanden. LO: mevrouw ziet er slecht uit, grauwig/geel. RR 125/70, pols 90, systolische souffle. Differentiaal diagnose:

1. vasovagale collaps

2. orthostatische hypotensie

3. cardiaal

4. circulatoir anders dan A, B of C - anemie

5. neurologisch

6. psychogeen

7. metabool

Beleid?

1. ECG

2. Lab onderzoek

3. Verwijzing neuroloog

4. Verwijzing cardioloog

5. Verwijzing internist

6. Verwijzing psychiater

Lab: Hb 3.9 mmol, Ht 21.3 %. Conclusie: microcytaire anemie. Mevrouw heeft een syncope doorgemaakt t.g.v. een circulatiestoornis op basis van een microcytaire anemie veroorzaakt door een coloncarcinoom.

Wat zijn de meest voorkomende oorzaken van microcytaire anemie bij postmenopauzale vrouwen:

1. colorectaal carcinoom

2. maagcarcinoom

Mevrouw heeft een hemicolectomie ondergaan, dat is nu zeven jaar geleden en ze maakt het nu goed.

Casus 6

Man 65 jaar, eerste indruk is dat hij er beroerd uitziet. Hij oogt apathisch en depressief. Klachten: sinds 2-3 jaar moet hij vaker plassen, straal slapper, geen nadruppelen, geen hesitatie. Hij heeft meer dorst, droge mond, meer plassen. Sinds 1 week ziek: niet lekker, lusteloos, geen eetlust, slaapt veel, slaapt goed. Voelt zich niet happy door malaise. Hij is niet depressief. Schor, geen keelpijn. Verder vertelt hij de ziekte van Addison (1967) te hebben. Hierbij ontstaat een tekort aan aldosteron en cortisol. Relevant onderzoek Addison:

• inspectie van de huid: hyperpigmentatie (komt door teveel aan ACTH)

• auscultatie van de longen

• neurologisch onderzoek

• palpatie van de bijnieren

• tensiemeting: door hyponatriemie en hypoaldosteronemie zakt de bloeddruk

De ziekte van Addison is een auto-immuunziekte die bijnierschorsinsufficiëntie veroorzaakt. Aldosteron is van belang voor de zout- en waterhuishouding van het lichaam en het handhaven van de bloeddruk. Een tekort aan aldosteron leidt tot verlies van natrium in de nier en kalium wordt vastgehouden. Dus bij een laag aldosteron verwacht je lage bloeddruk. Hyperpigmentatie is kenmerkend. Cortisol is nodig voor het energie- en botmetabolisme en het moduleren van neuronale en immunologische processen. Een tekort kan zorgen voor hypoglykemie.

LO: tensie niet meetbaar. Mogelijk een Addisonse crise, hetgeen kan ontstaan bij een stresssituatie. Hij is ingestuurd onder verdenking van Addisonse crise.

In het ziekenhuis bleek er sprake te zijn hyperglykemie: glucose 34 mmol/L. Ook hyponatriëmie: Na+ 121 mmol/L. Hij werd behandeld met insuline en zoutinfuus. Het is een type 2 diabetes de novo. Bij hyperglykemie passen: vermoeidheid, misselijkheid, infecties, polyurie, polydipsie en gewichtsverlies.

Casus 7

Mevrouw van 85 jaar. In de voorgeschiedenis hypertensie en hypothyreoïdie. Als medicatie heeft zij: thyrax, triamtereen en omeprazol. Bij tensiecontrole in 2009 is de bloeddruk 140/90. Pols 105 mogelijk irregulair. Het ECG toont een snelle ventrikelrespons van 113/min. Lab: TSH, Hb, glucose, creatinine en Kalium. Creatinine en kalium zijn van belang voordat digoxine wordt gegeven. Wat zou je beleid zijn bij atriumfibrilleren met snelle ventrikelrespons?

1. beta-blokker

2. digoxine

3. antitrombotica

4. cardioversie

5. beta-blokker + antitrombotica

6. digoxine + antitrombotica

De risico’s van atriumfibrilleren zijn:

• verminderde cardiac output met als gevolg een verhoogd risico op hartfalen en andere hartritmestoornissen

• stase met als gevaar trombusvorming wat het risico op een embolie met in het ergste geval een CVA als gevolg

Het risico op hartfalen kan bepaald worden door de ventrikel respons te bepalen. Bij een snelle respons neemt de kans op hartfalen toe.

Beleid AF met snelle ventrikelrespons:

• Ventrikelfrequentie naar beneden wanneer iemand een frequentie heeft van meer dan 90/min. Dit kan door middel van digoxine of beta-blokker. Wanneer iemand ook tekenen van hartfalen vertoont heeft digoxine de voorkeur.

• Trombo-embolie voorkomen: antitrombotische medicatie (acetylsalicylzuur of coumarinederivaat). Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen patiënten met hoog risico en patiënten met laag risico. Bij patiënten met hoog risico op CVA wordt meestal gekozen voor een coumarinederivaat.

Het beleid bij het risico op trombusvorming bij atriumfibrilleren:

• Risico op embolie verlagen met acetylsalicylzuur of coumarinederivaat

• Bij hoog risico op CVA (door aanwezigheid van andere risicofactoren) dan is de eerste keus coumarinederivaat

In deze casus heeft mevrouw een hoog risico op CVA (hypertensie, leeftijd >75 jaar) en is er waarschijnlijk sprake van hartfalen. Mevrouw wordt behandeld met digoxine en fenprocoumon.

HC Helicobacter pylori, reflux en maagklachten

Maagklachten zijn een veel voorkomende probleem dat gezien wordt bij de huisarts, de consultfrequentie is 1 op de 10. Echter niet iedereen met maagklachten gaat naar de huisarts toe, 75% van de mensen met maagklachten gaat niet naar de huisarts. Van de 25% die wel naar de huisarts gaat, wordt 21.5% door de huisarts zelf geholpen, 3% wordt ingestuurd voor nadere diagnostiek en 0.5% wordt verwezen naar een specialist. Er is dus sprake van het ijsbergfenomeen. Medicatie die voor maagklachten worden voorgeschreven staan op nummer 2 als gekeken wordt naar kosten, op nummer 1 staat de medicatie voor hart- en vaatziekten.

Als wordt besloten om door te gaan met nadere diagnostiek dan betekent dit het uitvoeren van een gastroscopie. De uitslag van gastroscopie luidt in 70% van de gevallen functionele maagklachten, in 5% van de gevallen wordt een ulcus gevonden en in 25% van de gevallen gaat het om refluxziekte, wat ook wordt gezien als een welvaartsziekte en steeds vaker voorkomt. Er wordt tegenwoordig wel geprobeerd om een gastroscopie in de eerste lijn zoveel mogelijk te beperken.

Casus 1

Dhr A is 45 jaar oud, is gehuwd en heeft twee kinderen in de puberteit. Zijn partner is verpleegkundige en zelf is hij consultant volgens uw gegevens. Hij komt zelden naar u toe. Nu is hij toch maar gekomen, ook op aandringen van zijn partner. Meneer werd onlangs in de nacht twee keer wakker met gevoel van pijn in de bovenbuik. Dit zakte wel weer weg als meneer rechtop ging zitten en na veel boeren. De volgende morgen was het dan verdwenen.

Vraag 1: Welke aandoening kan geen maagklachten geven?

1. Maagzweer

2. Duodenumzweer

3. Refluxoesophagitis

4. Diverticulitis

5. Galstenen

Het goede antwoord is D. Maagzweer en duodenumzweer spreken voor zich, net zoals refluxoesophagitis. Galstenen kunnen wel zeker maagklachten geven. Diverticulitis bevindt zich te ver in de darmen om maagklachten te geven.

De anamnese:

• Subjectief/intake: wat is het probleem waarvoor de persoon komt? En dan verder vragen naar wat voor pijn is het, waar zit de pijn, hoelang is deze al aanwezig, is de pijn houdingsafhankelijk, is de pijn gerelateerd aan eten/drinken etc.

• Objectie/diagnostiek: kant van de dokter

• Evaluatie/werkhypothese: diagnostische fase

• Plan/beleid: wat ga je doen met de patiënt?

Subjectief/ Meneer vertelt dan vervolgens dat het gaat om incidentele maagklachten, met name in de nacht. Meneer is ongerust omdat zijn vader twee jaar geleden is overleden aan een hartinfarct. Daarnaast heeft meneer veel stress op het werk, de opdrachten lopen terug, het huis staat onder water en de kinderen zijn lastig.

Objectief/ En dan? In ieder geval hartproblemen uitsluiten want daar is meneer ongerust over! Het gaat dus om pijn en boeren dat is zuur aanvoelt. Er zijn geen inspanningsgebonden klachten en geen klachten overdag. Meneer rookt, gebruikt gemiddeld 3 alcohol eenheden per dag, bij navraag blijkt dat hij in de avonden voor de nachten dat hij wakker werd zwaar getafeld en tot laat geborreld had. Het is belangrijk om dan na te gaan of meneer misschien een NSAID gebruikt, dit verhoogt de kans op een maagzweer. Ook wil je weten of hij overgewicht heeft, dit geeft meer kans op refluxziekte.

Is lichamelijk onderzoek nu nog nodig bij deze meneer? Om een hartprobleem uit te sluiten, waar meneer ongerust over is, is het uitvoeren van lichamelijk onderzoek wel verstandig. Er wordt dan gekeken naar de bloeddruk (deze was 135/85) en de pols (72 RA). Daarnaast wordt er gekeken naar het abdomen en de thorax en deze vertoonden geen bijzonderheden. Er is geen sprake van overgewicht

Evaluatie/ Wat is nu de hypothese? Er is sprake van maagklachten met kenmerken van reflux. Daarna is het verstandig om de risicofactoren na te gaan en een beleid op te stellen.

Plan/ Aanvullende diagnostiek zou uitgevoerd kunnen worden om andere oorzaken dan reflux uit te sluiten. Meneer kreeg van de huisarts Rennies maar die hielpen niet voldoende. Toen is er overgestapt op een PPI recept voor 4 weken en kan meneer H2 receptor antagonisten gebruiken indien nodig en daarmee waren de klachten onder controle.

Probleempunten bij maagklachten:

• Er is samenhang van klachten met andere ziekten

• Met welk medicament wordt begonnen? Begin je met een PPI of met een antacida? Het is in de standaard gesteld dat het handiger is om opbouwend te beginnen, dus met een antacida.

• Wanneer en hoe wordt de diagnostiek voor H pylori ingezet?

• Wanneer wordt een gastroscopie uitgevoerd? Liever niet onnodig een gastroscopie uitvoeren.

Een gastroscopie wordt gedaan als er alarmsymptomen aanwezig zijn. De alarmsymptomen zijn:

• Hematemesis, melena, aanhoudend braken, stoornis in of pijn bij voedselpassage, ongewild gewichtsverlies of anemie.

• Plots ontstane, ernstige of snel toenemende maagklachten bij aanwezigheid van een maagbandje

Alarmsymptomen zijn een indicatie voor verwijzing en/of een gastroscopie.

Voor de behandeling van maagklachten kan gekozen worden voor een step-up of step-down behandeling. De keuze voor step-up is gebaseerd op het gegeven dat de relatie klacht-diagnose beperkt is, er zijn nadelen voor zuurremmen en je behandelt een diagnose niet ene hypothese. Je moet dichter bij de diagnose zitten voordat je sterkere medicatie zoals een protonpompremmer geeft. Toch is er aanhoudende druk voor step-down omdat een proefbehandeling gebruikt kan worden voor het stellen van de diagnose en het is vermeend kosteneffectief.

Waarom step-up?

• Kosteneffectiviteit vergelijkbaar

• Diagnose niet zeker op basis van behandelingseffect

• Reduceer populatie in verband met mogelijke bijwerkingen

• Chronisch gebruik van PPI is een probleem

Helicobacter pylori vergroot het risico op een maagcarcinoom en valt dus onder dezelfde groep als sigaretten voor longcarcinomen. Mensen met helicobacter pylori bacterie in de maag hebben een 5-6 maal zo grote kans op een maagcarcinoom. Daarom moet er worden getest op helicobacter pylori:

• Bij een positieve testuitslag altijd behandelen!

• Bij voorkeur testen in populaties met een relatief hoog risico op de infectie. Risicogroepen zijn mensen afkomstig uit het gebied rond de middellandse zee en mensen die roken.

• Er is geen relatie met klachten, tenzij klassiek ulcuslijden (ulcus duodeni)

• Er zijn een aantal testen beschikbaar: vingerpriktest (hier worden veel fouten mee gemaakt), serologie (ELISA, veneus bloed en je kan niet goed zien of de infectie lang geleden is geweest of dat het recent is), ademtest (kostbare ingewikkelde test in het laboratorium met radioactief label) en faecestest (geen last van vals positieven en het voordeel van een actieve ontsteking. Daarom wordt deze test het meeste gedaan).

Dus de beslissing om te testen, moet je goed bij nadenken. Als de test positief is, moet je ook behandelen.

Gegevens over gastroscopie:

• De opbrengst loopt terug

• Capaciteitsproblemen op scopieafdelingen verwacht naar aanleiding van colorectaal carcinoom screening

• Technische mogelijkheden worden beter: daardoor wordt het wel makkelijker om te doen, maar moet je je afvragen waarom je het zou doen.

Vraag 2: Wat is een alarmsymptoom bij maagklachten?

1. Braken

2. Hikken

3. Passageklachten

4. Icterus

Het goede antwoord is C.

Absolute indicatie voor gastroscopie en/of doorverwijzing zijn:

• Alarmsymptomen

• Controle van een eerder aangetoond ulcus ventriculi zes weken na de start van succesvolle eradicatiebehandeling ter uitsluiting van een carcinoom

Relatieve indicatie voor gastroscopie en/of verwijzing is:

• Ouder dan 50 jaar met risico’s: mensen met langdurige refluxklachten en additionele risico’s zoals veel drinken en roken.

Dat betekent dat als mensen langdurig worden behandeld met PPI’s, zij toch ook een keer met een gastroscopie moeten worden onderzocht om geen belangrijke dingen te missen.

Om welke risico’s gaat het dan?

• Mannelijk geslacht (gaat veranderen omdat steeds meer vrouwen roken)

• Roken en alcoholgebruik

• Achloorhydrie, H pylori infectie, voedingsfactoren, eerdere maagresectie

• Radiotherapie voor mammacarcinoom

• Ongeveer 5% is familiair of in het kader van een zeer zeldzaam syndroom

Wat te onthouden?

• Anamnese en context zijn belangrijk

• Beslissing ten aanzien van wel of geen gastroscopie

• Beslissing ten aanzien van wel of geen H pylori diagnostiek

• Beslissing ten aanzien van zuurremming

• Afspraken voor follow-up. Je moet wel afspreken dat je mensen een beperkte tijd (3-6 maanden) behandelt. Ook elk jaar herbeoordelen of patiënt opnieuw zuurremming moet gebruiken.

HC Spreekkamer van de huisarts

Casus 1

Erik, 2 jaar. Sinds 3 dagen jengelig, koorts, nachtelijk huilen en verkouden

Wat heeft hij waarschijnlijk? OMA

De grote vier KNO problemen in de huisartsenpraktijk: OMA, OME, sinusitis en

Gemeenschappelijke kenmerken:

• Frequent voorkomend

• Hogere incidentie bij jongere kinderen

• Vaak self-limiting, vaak zelfzorg. Wat je eigenlijk moet weten: wanneer moet je naar de specialist en wanneer moet je antibioticum voorschrijven.

Epidemiologie OMA: belangrijk om te weten wat de complicaties van een OMA zijn. Mastoiditis en meningitis. Een mastoiditis kan je constateren aan een afstaand oor. Bij verdenking moet je het kind verwijzen

Meestal wordt de doktersassistente opgebeld die aan de hand van een aantal vragen kan beoordelen of het kind door de dokter moet worden gezien.

Risicofactoren:

• Leeftijd < 6 maanden. Je geeft dan altijd een antibioticum bij een oorontsteking

• Anatomische afwijkingen in KNO gebied (wat vaak voorkomt bij Down, palatoschisis)

Bij een OMA zie je bomberen van het gehele trommelvlies. Als je erdoorheen moet prikken en je hebt het idee dat je er niet goed doorheen bent, dan kan je altijd nog een penicillinekuur geven.

Beleid: pijnstilling met paracetamol en terugbellen om te vragen hoe het gaat. Je geeft antibiotica bij baby’s met 6 maanden, als het heel lang duurt of aan patiënten met risicofactoren. Ook als er aan beide kanten sprake is van een loopoor.

Casus 2

Pietje, 4 jaar.

Oost-Indisch doof, praat slecht en is ongehoorzaam.

Wat heeft hij? OME.

Er zit vaak vocht achter het trommelvlies, soms ook een luchtbel.

Risicofactoren:

• Erfelijke belasting

• Luchtweginfecties (al of niet door crechebezoek)

• Regelmatig middenoorontstekingen, vooral in eerste levensjaar

• Lage SES

Diagnose:

Zeker bij aanwezigheid van vloeistofspiegel of luchtbel(len) achter trommelvlies. Het meest waarschijnlijk bij kinderen en volwassenen met gehoorverlies zonder aanwijsbare andere oorzaak

Beleid:

Natuurlijke beloop is gunstig. Spontaan herstel bij ongeveer de helft binnen drie maanden en bij driekwart binnen zes maanden (tentamenvraag).

Leidt niet tot onherstelbare schade van oor of gehoor.

Recidieven komen bij de helft van de kinderen voor

Medicatie heeft geen of hooguit een kortstondige invloed op het beloop

Effect van chirurgische behandeling (trommelvliesbuisjes of adenotomie)

Casus 3

Baby, 1 jaar

Aan het jengelen, hoge koorts, wil niet meer eten. Ouders hebben door het nachtelijk huilen niet geslapen en nu moet het maar eens afgelopen zijn.

Wat heeft ze waarschijnlijk? Keelpijn.

DD keelpijn:

• Milde keelontsteking

• Ernstige keelontsteking

• Ziekte van Pfeiffer (bij 1-jarige komt dat nog niet echt voor. De piekincidentie ligt op de kleuterleeftijd en lagere schoolleeftijd, maar omdat mensen altijd aan de ‘kissing-disease’ denken wordt het op die leeftijd vaak gemist)

• Roodvonk

Anamnese:

• Duur van de klachten

• Koorts

• Hoesten

• Slikklachten of problemen met openen van de mond door peritonsilair abces. Je moet dan doorsturen voor incisie. (cave epiglottitis! Dan niet op de tongbasis drukken, voorzichtig in de mond kijken!)

• Huiduitslag

Lichamelijk onderzoek:

• Mate van ziekzijn

• Exsudaat van tonsillen of farynxwand

• Verplaatsing van tonsil of uvula

• Bemoeilijkt openen van de mond

• Erosies van de orofarynx (meestal niet)

• Halslymfeklieren: submandibulair = tonsilitis. Denk anders aan de ziekte van Pfeiffer.

• Huid (exantheem)

Risico complicaties

• Acuut reuma in de VG

• Sterk verminderde weerstand

• Meerdere ziektegevallen (bij wonen in een semi-gesloten gemeenschap): kinderen mogen tot 12 infecties per jaar doormaken. Meer dan 12 moet een alarmsymptoom zijn voor een immuundeficiëntie.

Milde keelontsteking: hinderlijke, onschuldige, meestal virale ziekte die vanzelf overgaat binnen7 dagen. Eventueel antibiotica die de bacteriële keelontsteking verkort, maar wordt in Nederland eigenlijk niet gedaan.

Casus 4

Wes. Moeder, een stoere tante, is met hem door weer en wind gekomen want ze denkt dat hij mazelen heeft.

• Aardbeientong

• neuskindriehoek

• exantheem op borst voelt aan als kippenvel: folliculaire roodheid

• Roodvonk.

Het beloop is in het algemeen gunstig en complicaties zijn zeldzaam. Antibiotica bekorten de duur en besmettelijkheid met enige dagen. Behandeling, vooral in lichtere gevallen is dus niet noodzakelijk en kinderen mogen naar school of het kinderdagverblijf. Als het om waterpokken zou gaan, zou Wes pas weer naar school mogen als de korstjes opgedroogd zijn.

Mononucleosis infectiosa (ziekte van Pfeiffer) heeft een gunstig natuurlijk beloop. Bij een minderheid blijft langdurige moeheid bestaan (weken tot maanden).

Casus 5

Mevrouw Jansen, 25 jaar

Heeft al 4 dagen hoofdpijn achter de ogen, bij vooroverbukken verergert de pijn. Ze is snotterig.

Diagnose: rhinosinusitis maxilaris.

Sinusitis frontalis zijn bij kinderen van 5 jaar nog niet aangelegd. Als de sinus etmoidalis ontstoken is (gezwollen onderste ‘ooglid’) moet je direct verwijzen!

Beleid:

• Pijnstilling en lokale decongestiva

• Bij risico op complicaties antibiotica

• Bij recidieven corticosteroid neusspray om de inflammatie te stoppen

Casus 6

Mw A.

Gisteren heel duizelig geworden en ook gevallen. Wond aan haar hoofd. Is erg geschrokken en wil bloeddruk laten controleren want ze maakt zich zorgen: is het wel vertrouwd dat ik op mijn kleindochter pas?

Mevrouw was licht in het hoofd. Ze was uit bed gegaan omdat ze zich wat raar voelde, naar toilet gegaan en werd daar niet lekker. Ze is overeind gekomen en op de gang onderuit gegaan. Daar is ze ook weer bijgekomen.

Onderzoek: geen neurologische afwijkingen, RR goed, normale pols en geen souffles.

Vanwege collaps voor de zekerheid nog een ECG: geen afwijkingen

Draaiduizeligheid is bijna nooit iets neurologisch, maar bijna altijd iets van het vestibulaire apparaat.

DD draaiduizeligheid:

• BPPD: vooral bij standsverandering van hoofd. Aanval duurt een paar minuten.

• Neuritis vestibularis: een week

• Ziekte van Ménière: uren tot een dag

• (CVA/TIA)

• Psychisch/psychiatrisch

• Orthostatische hypotensie

• Vasovagaal

• Cardiovasculair

• Medicatie: bijvoorbeeld antihypertensiva bij oudere mensen; amlodipine

Hoe onderscheid je de ziekte van Ménière van een neuritis vestibularis.

Oorzaken duizeligheid:

• Visusvermindering

• Neuropathie

• Vestibulaire afwijkingen

• Orthopedische functiestoornissen

Lichamelijk onderzoek:

Op indicatie: neurologisch onderzoek (nystagmus, Epley test)

Meet polsfrequentie en hartritme

Auscultatie van het hart (souffles)

RR

Beoordeel het trommelvlies

Bij ouderen check je ook de visus, de kracht in de benen en balans bij duizeligheid.

Casus 7

Vrouw, 26 jaar.

Is veel moe. Je prikt een Hb: 6,5. Er is weinig relatie tussen moeheid en anemie. Die relatie zie je pas bij een Hb lager dan 5.

Wat ga je voorschrijven? IJzertabletten.

Wat zien we meestal in de huisartsenpraktijk?

1. Ferriprive anemie

2. Anemie door chronische ziekte

3. Anemie tgv vitamine B12 of foliumzuur tekort

Anemie

• Niet moeilijk te diagnosticeren

• Elke huisarts heeft een Hb meter

• Therapie meestal Fe, maar cave ferriprive anemie bij post-menopauzale vrouwen! Deze patiënten hebben een coloncarcinoom totdat het tegendeel bewezen is, dus doorverwijzen!

• Soms voedingsanamnese belangrijk (veganisten)

• Bij macrocytaire anemie: vit B12, foliumzuur of EPO (chronische nierinsufficiëntie)

• Bij systeemziekten vaak ACD

• Vaak voldoende MCV en ferritine te prikken (kijk nog even naar de tabel wat je wel en niet moet prikken!)

Casus 8

Meisje, 18 jaar

Ze klaagt over moeheid. Ze is uitgehuwelijkt aan een neef. Ze doet niet erg enthousiast. Het huwelijk zal komend jaar plaatsvinden. De jongen heeft ze pas enkele malen ontmoet. U kent haar ivm een lichte anemie, die u wijt aan de menstruatie en haar moeheid schrijft haar sinds een jaar wat ferro voor. Het Hb blijft hiermee op een acceptabel niveau van 7.2 mmol, maar stijgt niet. De moeheid die blijft, heeft volgens u meer een psychische oorzaak.

Wat zou je nu doen? Nader onderzoek naar oorzaak lichte thalassemie. Omdat ze een Turkse achtergrond heeft en gaat trouwen met een neef, wil je zeker weten dat ze geen draagster is van thalassemie.

Casus 9

Meneer, 65 jaar

Altijd een gezellige bourgondier, maar nu kijkt hij wat depressief. Zijn klachten zijn: trager worden, heeft last van stijfheid in de benen. Voelt zich soms instabiel op zijn benen u ziet dat hij aan beide handen een rusttremor heeft.

Bij de ziekte van Parkinson is er sprake van een rusttremor. Die verdwijnt in het donker.

Casus 10

Peuter, 2 jaar

Ligt schuddend en bewusteloos op de grond. U denkt aan een koortsstuip. U gaat er direct naartoe. Bij aankomst treft u het jongetje nog steeds bewusteloos met tonisch en clonische krampen aan.

Wat doet u nu? Bij asymmetrische koortsstuip: insturen! Een koortsstuip moet aan het begin van de infectieziekte zijn. Als het halverwege de infectie komt, moet je ook insturen omdat je dan moet denken aan een meningitis.

Casus 11

Meisje, 22 jaar. Ze heeft een dikke knie, rode ogen en pijn bij het plassen.

Bij onderzoek vindt u een gezwollen, pijnlijke knie en stelt de diagnose artritis.

Je denkt aan het syndroom van Reiter: conjunctivitis, artritis en uretritis.

Casus 12

Meneer: ’s ochtends een droge mond. Hij is te dik en heeft hypertensie en diabetes en met name zijn hypertensie is moeilijk in te stellen.

RR 170/95. Zijn glucose niet nuchter = 7.2

Hij slikt een betablokker, ACE-remmer en diureticum en metformine voor de suiker. Zijn vrouw is meegekomen, want hij snurkt ook nog zo erg. Komt dat van de medicijnen?

Je denkt aan secundaire (masked) hypertensie.

DD secundaire hypertensie

• Coarctatio (armen hoge bloeddruk, benen lage bloeddruk)

• Syndroom van Cushing

• Stenose van de nierarterie

• Slaap apneu syndroom: OSAS

De meest voorkomende oorzaak van secundaire hypertensie is OSAS.

Casus 13

Meisje: astma en een paar keer sinusitis. Nu vertelt ze dat ze weer veel hoogdpijn heeft en haar neus weer dicht zit. Ook met de longen gaat het iets minder. Ze gebruikt meer luchtwegverwijders dan normaal. De otrivin helpt niet meer en ze wil graag weer een kuurtje doxycycline.

Advies om te stoppen met de otrivin. Als de sinusitis zich vaak herhaalt bij een patiënt met astma (atopie, dus waarschijnlijk allergische rhinitis), kan je haar misschien een neusspray met corticosteroiden geven. Het gebeurt vaak dat de astmasymptomen dan ook minder worden. Stoppen met de doxycycline.

Casus 14

Vrouw, 45 jaar.

Al jaren hoofdpijn, fibromyalgie en slaappillen zijn op. Ze slikt minstens 4 pillen paracetamol (in een glas cola, ze drinkt wel een liter per dag), maar wil nu eindelijk eens iets sterkers hebben. Volgens haar heeft ze migraine en ze vraagt zich verwijdend af waarom ze nog nooit triptaan voorgeschreven heeft gekregen.

Slaappillen

• Number needed to harm = 6

• Number needed to treat = 15

Dus een twee keer zo grote kans dat je schade ondervindt dan dat ze echt zullen helpen.

Mevrouw moet stoppen met cola en de slaappillen.

Bij migraine geef je triptaan bij meer dan … aanvallen in de maand. Als dat nog niet genoeg helpt, kan je eventueel ook bètablokker voorschrijven.

Hoofdpijn

• Migraine

• Medicatieafhankelijke hoofdpijn

• Spanningshoofdpijn

HC Farmacologie

In het tentamen komt een 6-STEP.

Metoprolol is het meest voorgeschreven middel in de huisartspraktijk, gevolgd door acetylsalicylzuur, simvastatine, omeprazol, metformine, pantoprazol, furosemide, hydrochloorthiazide.

(Farmaco)therapie in de eerste lijn betekent communicatie met de patiënt en met de apotheker. Door communicatie met de patiënt kan de therapietrouw vergroot worden. Als arts is her hiervoor noodzakelijk om kennis te hebben van geneesmiddelen. Dit kan bijvoorbeeld opgezocht worden in het farmaceutisch kompas, de TRC, de NHG standaarden en daarna is het een kwestie van up to date blijven.

Ongeveer 6% van de ziekenhuisopnamen is een direct gevolg van een geneesmiddelenbijwerkingen en/of interacties, de helft hiervan is vermijdbaar.

NSAID’s hebben interactie met verschillende middelen waaronder ACE-remmers. Geneesmiddelen die het vaakst geassocieerd zijn met interacties zijn NSAID’s, beta-blokkers, corticosteroïden, ACE-remmers en anticoagulantia.

Mechanismen van geneesmiddeleninteracties zijn:

• Farmacokinetisch: ADME (absorptie, distributie, metabolisme, excretie). Bijvoorbeeld simvastatine en itraconazol. Simvastatine wordt door leverenzym Cyt3A4 gemetaboliseerd. Er zijn verschillende stoffen die leverenzymen kunnen beïnvloeden (remmers of inducors).

• Farmacodynamische interacties: receptor interactie (beide middelen grijpen aan op dezelfde receptoren), receptor sensitiviteit (up- of downregulatie van receptoren), neurotransmitter release/medicijn transport, elektrolytbalans. Bijvoorbeeld QT verlenging door methadon en haloperidol.

• Fysiologische interacties (aspirine/coumarine – hebben verschillende werkingsmechanismen maar hebben hetzelfde fysiologisch effect).

• Farmaceutische interacties (calcium en doxycycline -> chelaatvorming waardoor het antibioticum ineffectief wordt).

• Geneesmiddel-voedsel interacties (inname van voedsel kan absorptie beïnvloeden – bisfosfonaat moet op een nuchtere maag worden ingenomen om effectiviteit te garanderen).

Casus

Man van 76 jaar met chronisch atriumfibrilleren en aortastenose, gebruikt de volgende medicijnen: bisoprolol, digoxine, warfarine, doxycycline, fucidic acid, prednisolon, esomeprazole, pravastatine en fluconazol.

Pravastatine werd vervangen door atorvastatine om de LDL te verlagen. Na 7 dagen werd hij erg vermoeid, na 3 weken werd hij opgenomen in verband met dyspnoe. Het kreatinine bleek sterk verhoogd te zijn. Diagnose: nierfalen. Uiteindelijk is de patiënt overleden. Oorzaak: atorvastatine is gevoeliger voor afbreking door CYP3A4 dan pravastatine. Fluconazole is een potente inhibitor van CYP3A4, waardoor verminderde klaring van atorvastatine ontstond. Statines hebben daarnaast rhabdomyolyse als bijwerking. Hierdoor neemt myoglobine in de circulatie sterk toe en ontstaat renale tubulaire obstructie met als gevolg nierfalen.

Pravastatine wordt het vaakst gebruikt omdat hierbij vrijwel geen interactie bestaat. Orale antimycotica worden voornamelijk voorgeschreven bij kalknagels.

Mechanistische voorbeelden van interacties:

• NSAID’s en ACE-remmers (!!!) -> hierdoor daling van de nierfunctie door vasoconstrictie van de afferente arteriolen en vasodilatatie van de efferente arteriolen. ACE-remmers remmen AT-II waardoor verminderde constrictie van efferente glomerulusarteriolen; NSAID’s remmen de productie van renale prostaglandinen en leiden tot verminderde dilatatie van afferente arteriolen. Op te lossen door een van de twee te stoppen.

• NSAID’s en bronchodilator -> stijging leukotriënen -> astma aanval

• NSAID’s en beta-blokker -> verhoogde zoutretentie met als gevolg een afname van anti-hypertensief effect.

• NSAID’s en statines -> interactie op metabolisme.

• NSAID’s en SSRI -> plaatjesaggregatie is via twee mechanismen verminderd (cox-remming en serotonine-depletie in de bloedplaatjes), waardoor er verhoogd risico is op maagbloeding.

• Corticosteroïden en bronchodilatator -> hypokaliëmie

• Corticosteroïden en furosemide -> hypokaliëmie

• Furosemide en digoxine -> hypokaliëmie zorgt voor een smallere therapeutische window van digoxine, waardoor digoxine-intoxicatie kan ontstaan -> hartfalen, supraventriculaire aritmie.

Furosemide is een niet-kaliumsparend diureticum, spironolacton is een kaliumsparend diureticum.

NSAID’s: ibuprofen, diclofenac, naproxen, acetylsalicylzuur (aspirine), acetylsalicylzuur-calciumzout (ascal). Het zijn COX-remmers.

Ezelsbruggetje voor het onthouden wat er gevraagd moet worden in stap 1: AVOID Mistakes.

A = allergiën

V =vitamines

O = oude medicatie

I = interacties

D = afhankelijkheid

M = mendel (familie risico of problemen met medicijnen)

6-STEP casus

Man, 68 jaar, in behandeling voor hypertensie en hartfalen (NYHA klasse II) en goed ingesteld op hydrochloorthiazide. Laatste week schaatsongeluk, heeft sterke pijn op knie en dijbeen (geen breuk), met ibuprofen goed onder controle. Nu heeft hij wel meer last van moeheid, kortademigheid en gezwollen benen. Wat zou er aan de hand kunnen zijn?

Bij hartfalen wil je de contractiliteit van het hart verbeteren en de pre-load verlagen (zodat belasting van het hart vermindert). Geneesmiddelen bij hartfalen: begin met diureticum (thiazide/lis – flurosemide is sterker dan HCT) gevolgd door ACE-remmer, β-blokker, spironolacton en digoxine (bij elke stap wordt het geneesmiddel toegevoegd aan het geneesmiddel van de eerdere stap).

Stap 1: evaluatie van de problemen van de patiënt

• Decompensatio cordis was goed ingesteld maar nu verslechtering door toevoeging van een NSAID. Ibuprofen remt COX-2 waardoor dilatatie van de afferente arteriolen verlaagt en er een versterkte zoutretentie (dus hogere pre-load) ontstaat, hierdoor gaat een patiënt met hartfalen achteruit.

• Pijn goed onder controle door middel van ibuprofen.

Stap 2: doel van de behandeling

• DC: langere periodes klachtenvrij (symptomatisch), progressie DC voorkomen en complicaties HVZ voorkomen (preventief).

• Pijn verminderen (symptomatisch).

Stap 3: behandelmogelijkheden (indicatiegericht)

NHG standaard M51 hartfalen:

• Niet-medicamenteus: vet- en zoutarm dieet, beweging, afvallen.

• Medicamenteus:

  • ACE-remmers: captopril

  • Lisdiuretica: furosemide

  • Thiazidediuretica: hydrochlorothiazide

  • Βètablokkers: bisoprolol

  • Aldosteronantagonisten: spironolacton

  • ATII-antagonisten: candesartan

  • Digoxine

Pijn: pijnladder (paracetamol, daarna NSAID’s, daarna opioïden).

Stap 4: meest geschikte behandeling (patiëntgericht)

Ibuprofen moet vervangen worden door paracetamol omdat de patiënt binnenkort waarschijnlijk toch pijnvrij wordt.

Stap 5: definitieve behandeling

Medicamenteus:

• Continueren hydrochloorthiazide: 2x25mg

• Stoppen ibuprofen

• Start paracetamol 4dd 500mg

Niet-medicamenteus:

• Dieet

Stap 6: follow-up/controle maatregelen

Controles DC:

• patiënt zelf: dagelijks wegen (opschrijven, lijstje mee), monitoren vochtretentie (kortademigheid/oedeem): bij toename praktijk bellen en over een week terug voor evaluatie.

• klachten: kortademigheid (NYHA beter?), enkeloedeem

• bevindingen: gewicht, CVD, pols, ademfrequentie, bloeddruk.

• controle elektrolyten en nierfunctie

• Bijwerkingen Paracetamol: malaise, leverenzymen ↑

• Bij onvoldoende effectiviteit: ACE–remmer toevoegen

WG Seksuele problemen deel 1

Seks is biopsychosociaal, brengt alle drie de factoren zo dicht mogelijk bij elkaar. Seks is een mooie indicatie voor hoe het met een persoon gaat.

Als arts is het belangrijk om het risico op een soa goed in te schatten:

• Verhoogd risico SOA wanneer patiënt of partner uit HIV endemisch gebied komt, bij homoseksualiteit en prostituees.

• Seksueel gedrag: vaginaal, oraal (klachten van de mond) of anogenitaal contact, condooms, wisselende partners.

• Partner klachten of verschijnselen, SOA bij de partner.

• Seksuele contacten: vreemd gegaan, na het ontstaan van de klachten, wisselend?

• Eerder een SOA gehad.

SOA’s:

• Chlamydia (1): er zijn vaak weinig klachten (asymptomatisch) maar de klachten kunnen bij de vrouw bestaan uit veranderde afscheiding, jeuk, contactbloedingen en bij de man uit urethritis. Complicaties bij de vrouw zijn PID (kan leiden tot adnexitis met als gevolg infertiliteit) en bij de neonaat conjunctivitis en pneumonie. De besmettingskans is 30-70% en de incubatietijd 1-3 weken. De diagnose wordt gesteld door PCR en het te voeren beleid is Azitromycine.

• Herpes genitalis (2): de klachten bestaan uit koorts, malaise, spierpijn en bij vrouwen pijn, jeuk en lymfadenopathie en bij mannen urethritis en balanitis. Uiteindelijk ontwikkelen zich blaasjes met helder vocht en als die kapot gaan kunnen ulcera ontstaan. Het virus blijft de rest van het leven aanwezig dus condoom gebruik is dan vereist. De besmettingskans is 12-30% en de incubatietijd 2-12 dagen. De diagnose wordt gesteld door het klinisch beeld en eventueel een kweek of PCR. De behandeling bestaat uit valaciclovir.

• Condylomata acuminata (3): dit wordt veroorzaakt door HPV 6 en 11. De klachten zijn asymptomatisch en de aanwezigheid van wratten. De besmettingskans is 60-80% en de incubatietijd 1-8 maanden. De behandeling bestaat uit podofyllotoxinecreme, imiquimodcreme 5%, cryotherapie of electrocoagulatie.

• Gonnorrhoe (4): er is sprake van een stinkende, gekleurde afscheiding bij de vrouw (nooit vaginitis) en urethritis met purulent écoulement bij de man. Soms hebben vrouwen betrekkelijk weinig klachten. De complicatie bij de vrouw is PID. De besmettingskans is 50-80% en de incubatietijd 2-14 dagen. De diagnose wordt gesteld door PCR en het beleid is cefotaxim.

• Trichomoniasis (5): de klachten bestaan uit een stinkende fluor en soms jeuk. De diagnose wordt gesteld door het klinisch beeld van een homogene fluor, soms met belletjes, een rode vaginawand en soms een gespikkelde portio. Daarnaast is de pH van de fluor > 4.5, is de aminetest vaak positief en met microscopisch onderzoek (fysiologisch zoutpreparaat) worden trichomaden, clue cellen en leukocyten waargenomen. De besmettingskans is 70-100% en de incubatietijd 1-4 weken. Het beleid is mebendazol.

• Hepatitis B (6): er is vaak sprake van een asymptomatisch beeld. De besmettingskans is 1-40% en de incubatie tijd 2-3 maanden. De risico’s zijn mogelijk dragerschap, levercirrose en levercelcarcinoom. De diagnose wordt gedaan op basis van serologie. Vaccinatie is mogelijk.

• Syfilis/Lues (7): in het eerste stadium ontstaat een pijnloos ulcus met lymfadenopathie, in het tweede stadium ontstaan algemene klachten en huidafwijkingen en in het derde stadium ontstaat orgaanlues. De besmettingskans is 60% en de incubatietijd 10-90 dagen. De diagnostiek vindt plaats op basis van serologie + NAAT/PCR en moet herhaald worden.

• Pediculosis pubis (platjes) (8)

• HIV/Aids (9) begint met een primo-infectie waarin aspecifieke klachten van griep op de voorgrond staan gevolgd door een asymptomatische fase en uiteindelijk zien opportunistische virussen hun kans en ontstaan infecties, huidafwijkingen en cerebrale afwijkingen. De bestemmingskans is 0.1-2% bij eenmalig contact en de incubatietijd is maximaal 3 maanden. De diagnostiek vindt plaats op basis van serologie en vindt dus pas na 3 maanden plaats!

Candida en bacteriële vaginose zijn geen SOA’s. Een candida infectie kan onderscheiden worden van andere aandoeningen door het maken van een KOH preparaat. Op het KOH preparaat zijn dan schimmeldraden te zien en bij de vrouw is er verder sprake van een vulvitis en een vaginitis (rode vagina wand).

Er is een verhoogd risico bij

• Veel wisselende contacten (≥ 3 in afgelopen 6 maanden)

• Uit endemisch gebied afkomstig

• Contact met een prostituee

• Partner in één van deze groepen

Bij groengele fluor wordt een aminetest gedaan, een pH bepaling en wordt een microscopisch preparaat gemaakt voor trichomonas en candida detectie. Groengele fluor is niet typisch voor een bacteriële vaginose, wel dat de fluor ruikt. Bij trichomonas is er sprake van groengele fluor met belletjes. Dit geeft een aardbeiaspect van de cervix: roodheid met spikkels. Ruikend, groengele fluor past ook bij gonorroe.

Branderigheid bij plassen bij de man: onderscheid Chlamydia of Gonorrhoe door laatste tijdstip seks + PCR-test (pussige uitvloed indien aanwezig en anders urine).

In bloed goed te testen: Hepatitis, Lues en HIV. Windowtime (na hoelang positieve uitslag in bloed) voor alle drie de SOA’s drie maanden (Lues kan sneller te zien zijn). Bij een negatieve uitslag kun je dus niet met zekerheid zeggen dat de patiënt schoon is, dat kan pas drie maanden na onveilige seks.

Na PID kans op zwanger worden -13%, na twee keer een PID -40%! Om doorgankelijkheid van adnexen te testen maak je een hysterosalpingogram met contrastvloeistof (foto maken: wanneer vloeistof in vrije buikholte te zien = goed doorgankelijk).

Onderscheid wratjes (Condilomata) – blaasjes (Herpes): wratjes onregelmatig en dof van kleur, blaasjes glimmend. Wratjes bij de man: HPV-virus 6 en 11 (Condylomata accuminata).

Lichamelijk onderzoek:

• Voelen naar adnexen

• Opstootpijn

• Slingerpijn

Er is sprake van ernstige opstootpijn en slingerpijn bij PID.

Chlamydia geeft vaker contactbloedingen (vraag hier dan ook naar bij het afnemen van de anamnese, evenals intermenstrueel bloedverlies). Chlamydia heeft een incubatietijd van 1-3 weken. Chlamydia is aan te tonen met een NAAT of PCR en wordt behandeld met azitromycine. Hierbij moeten ook de partners opgespoord en behandeld worden.

Zweertjes en erosie passen niet bij gonorroe. Een uretritis past wel bij gonorroe, maar is niet heel specifiek want het kan ook voorkomen bij chlamydia.

Zweertjes en erosie passen vooral bij herpes of syfilis en zijn dan niet pijnlijk. Alleen bij de eerste infectie heeft het zin om te behandelen. Dit mag al bij het stellen van de diagnose a vue.

Rol 1

Student, 23 jaar, komt bij de huisarts omdat je ongerust maakt over een eventuele SOA; heeft wisselende seksuele contacten, meestal wel veilig maar niet altijd; heeft sinds 2 dagen last van groen gele afscheiding. Welke vragen wil je stellen?

• Heeft u plasklachten? (moet urineweginfectie uitsluiten)

• Vragen naar geur, kleur en consistentie van fluor?

• Wanneer voor het laatst seks gehad?

• Heeft u wisselende seksuele contacten gehad en was het onbeschermd?

Aandachtspunten zijn:

• Klachten bij plassen en bij vaginale klachten

• Pijnlijk, branderig, geïrriteerd gevoel bij het plassen of frequente mictie

• Afscheiding (purulent of helder, kleur, geur)

• Jeuk of irritatie

• Bij een vrouw: contactbloedingen of intermenstrueel bloedverlies

Differentiaal diagnose

• Chlamydia trachomatis: vaak weinig klachten, bij de man soms urethritis, evt. contactbloedingen, PID, conjunctivitis en pneumonie bij neonaat. Diagnostiek: PCR

• Gonorrhoe: stinkende, gekleurde afscheiding, bij vrouw vaak weinig klachten en evt. PID. Diagnostiek: PCR. Beleid: cefotaxim (cefalosporinen) intramusculair. Besmettingskans 50-80%!! De incubatietijd van gonorroe is 2-14 dagen en het wordt behandeld met 1 x 1 gram cefotaxim intramusculair.

• Trichomoniasis: stinkende fluor, soms jeuk, kan jarenlang asymptomatisch zijn (en dus ook sprake van dragerschap). Diagnostiek: homogeen fluor, soms met belletjes. Flagellaten onder microscoop te zien. Behandeling is met metronidazol als behandeling.

Als een patiënt om een SOA-test vraagt, wordt er standaard getest op chlamydia, gonorroe en trichomonas. Dit is laagdrempelig aan te bieden.

Hoe vertel je de patiënt dat je het genitale gebied moet onderzoeken? Vertellen dat je een wattenstaafje gebruikt om cellen mee te verkrijgen welke direct op kweek worden gezet. Daarnaast kan je een urinekweek laten doen, wat door middel van een PCR-test wordt getest. Van belang is om de patiënt te vertellen dat hij/zij na een week contact op kan nemen voor de uitslag en eventuele behandeling.

Beroepsgeheim mag alleen doorbroken worden indien het om HIV, Syfilis en Hepatitis B gaat. Anders mag dat niet maar moet je als arts naar openheid streven tussen patiënt en partner. Echter indien patiënt dat niet wilt, mag arts spreekverbod niet doorbreken.

Indien labuitslag niet één van de SOA’s in de differentiaal diagnose bevestigt, dan patiënt vragen of er nog klachten zijn en onderzoeken naar Trichomoniasis.

Seksuele opsporing: tot een half jaar terug. Ongeveer 50% van de patiënten met chlamydia hebben de bacterie na een half jaar geklaard.

Rol 2

Man, 40 jaar, getrouwd, 3 kinderen, heeft klachten van branderige mictie en is na een feestje vreemd gegaan. Welke vragen wil je stellen?

• Klacht uitvragen: pijn bij plassen, branderig gevoel, afscheiding, jeuk of irritatie?

• Andere klachten? (UWI)

• Uw partner klachten?

• Hebt u voorbehoedsmiddelen gebruikt?

• Heb je seksuele contacten met iemand anders dan met je partner?

• Indien patiënt denkt dat het urineweginfectie is en geen eerlijke antwoorden wilt geven: stellen dat het zeer onwaarschijnlijk is, en dat een SOA het meest waarschijnlijkst is.

• Heeft u wisselend contact gehad?

Aandachtspunten zijn:

• Klachten bij plassen

• Pijnlijk, branderig, geïrriteerd gevoel bij het plassen of frequente mictie

• Afscheiding (purulent of helder, kleur, geur)

• Jeuk of irritatie

Differentiaal diagnose: dit is verdacht voor chlamydia of eventueel gonorroe. Het onderzoek bestaat uit zonder afscheiding eerst sediment eerstestraalsurine, bij afscheiding of leucocyturie een PCR voor chlamydia/gonorroe en indien negatief en aanhoudende klachten een kweek op trichomonas inzetten.

Rol 3

Een man van 40 jaar, getrouwd, geen kinderen, klachten van pijnlijke zweertjes op de penis. Eerder was het plassen ook pijnlijk. Hij heeft af en toe homoseksuele contacten. Welke vragen wil je stellen?

• Andere klachten? Straal bij het plassen?

• Wratjes? Waar precies?

• Beschermd of onbeschermd?

• Wisselend?

Aandachtspunten zijn:

• Blaasjes of één of meer anogenitale zweertjes

• Prodromale verschijnselen (pijn, jeuk), pijnlijke afwijkingen of juist niet, pijn bij de anus

• Algemene verschijnselen (temperatuurverhoging, gezwollen lymfklieren)

• Eerder gelijke klachten

• Verminderde afweer

Differentiaal diagnose

• Herpes: uit zich als anogenitale blaasjes, jeuk en branderig gevoel, pijn bij de anus, gezwollen lymfeklieren. Het virus blijft latent aanwezig en je kan reactivatie krijgen. Er bestaat een lange asymptomatische periode. Een pasgeborene kan er aan overlijden. D.m.v. een PCR kweek/urinekweek opsporen. Behandeling met valacidovir bij primo-infectie, screening op overige SOA’s wegens een hoog risico. Patiënt moet het bespreken met partner.

• Syfilis (lues): pijnloze zweren, kan zich ontwikkelen als orgaanlues, lues van de hersenen zorgt voor dementia paralytica en grootheidswaanzin, opsporen door serologie, maar dat duurt vrij lang. Incubatietijd 10-90 dagen

Rol 4

Een student van 20 jaar heeft sinds kort een nieuwe vriendin en ze hebben afgesproken om zich eerst te laten testen op SOA’s. Hij heeft eerder een relatie gehad van 1.5 jaar. Voor zover hij weet was dat destijds voor beiden de eerste seksuele relatie. Hij heeft geen klachten en in de nieuwe relatie zijn tot nu toe condooms gebruikt. Vragen:

• Denk je dat er een risico aanwezig is op een SOA?

• Zijn er in vorige relaties condooms gebruikt?

• Waar kom je vandaan en waar komt je vriendin vandaan?

• Ooit wisselende contacten gehad?

• Ooit klachten gehad?

Het gaat hier om een laag risico op een SOA maar altijd laagdrempelig insturen voor in ieder geval een chlamydia test omdat dit de meest voorkomende SOA is bij volwassenen onder de 25 jaar.

Groepsopdracht

Man 47 jaar naar huisarts in verband met impotentieklachten. 6 jaar geleden gescheiden. Kort na scheiding wisselende contacten gehad. Nu nieuwe vriendin. Je ziet in dossier dat hij twee jaar geleden bij de cardioloog is geweest wegens klachten van pijn op de borst. Daar is toen niets uitgekomen. Helaas is dit voor hem geen aanleiding geweest om te stoppen met roken. Anamnesevragen:

• Heeft hij nog wel spontane erecties/ochtenderecties om fysiologisch en psychologisch te onderscheiden? Huidige hypothese: ’s nachts en ’s ochtends erecties om te testen of alles nog werkt (‘Use it or lose it’). Zelfde gebeurt bij de vrouw (ook cycli ’s nachts) -> testen door middel van een pleitysmograaf om de doorbloeding te meten! Bij vrouwen is anamnese op dit vlak erg lastig, feedback naar hersenen erg lastig.

• Zelfbevrediging nog mogelijk? Zo ja = psychologisch (in relatie), zo nee = fysiologisch. -> Het is altijd een mengbeeld van zowel een fysiologisch als psychologisch beeld = vicieuze cirkel, seks is een samenspel van zowel hersenen als lichaam.

• Wat bedoelt hij precies met impotentieklachten? Is er sprake van een erectiestoornis of komt de patiënt misschien te snel klaar (daarvoor emlacrême/performacondooms van durex of een SSRI geven, heeft een vertraagde ejaculatie als bijwerking)?

• Angst voor inspanning/hart/pijn op de borst -> psychologisch

• Geschiedenis nieuwe vriendin?

• Heeft hij nare ervaring gehad tijdens los seksueel contact net na scheiding wat hem nu nog beïnvloedt?

• Kinderen in bed?

• Ooit SOA’s gehad?

• Medicatiegebruik?

Anticonceptie

Rol 1

Vrouw van 35 jaar, twee kinderen, wil na een aantal jaren anticonceptie overgaan naar een IUD. Ze wil graag advies van de huisarts hierover. Wat kun je haar vertellen over de verschillen tussen Mirena (levonorgestrel bevattend IUD -> atrofie endometrium, slijmprop wordt minder functioneel, werking is lokaal maar strikt genomen gaat er ook iets van het hormoon door naar het bloed, niet vrij van systemische belasting) en een koperspiraal (voorkomt innesteling, koper is cytotoxisch, werkt als vreemd lichaam en beïnvloedt de slijmprop in de cervix, mooi noodanticonceptiemiddel) qua:

• Belangrijkste bijwerkingen: Mirena heeft veel minder heftige tot geen menstruatie tot gevolg, koperspiraal veroorzaakt juist heftigere menstruatie

• Betrouwbaarheid: percentage vrouwen wat wel zwanger wordt wat Mirena gebruikt = 0,1% voor Mirena.

• Herstel vruchtbaarheid: na Mirena meteen weer vruchtbaar

• Levensduur van het IUD: Mirena (5 jaar), koperspiraal ook vijf jaar (sommige mogen er tien jaar inzitten, maar garantietijd is vijf jaar).

Rol 2

Meisje van 17 jaar wil graag aan de pil omdat ze sinds kort een vriend heeft. Welke anamnestische gegevens zijn van belang. Welke instructie geef je over het gebruik van de pil?

Beschermt niet tegen SOA’s. Bij vergeten van de pil, welke maatregelen te nemen. Beginnen met slikken op eerste dag van menstruatie -> werkt dan meteen.

Rol 3

Man van 38 jaar wil zich laten steriliseren. Hij heeft één kind. Wat bespreek je met hem? Wat kun je vertellen over de procedure?

Moeilijk te herstellen, kan wel maar lastig en niet te garanderen. Meneer moet het dus wel echt zeker weten want in principe is het definitief.

Extra van vorig jaar

Rol 4

Studente van 22 jaar gaat een half jaar naar India voor stage. Ze vertrekt over drie maanden. Het liefst zou ze helemaal niet ongesteld worden in die periode. Wat zou je adviseren?

Mirenaspiraal (eerste half jaar nog wel onregelmatig bloedverlies -> had ze eerder moeten komen) of de pil doorslikken voor een half jaar met als gevaar doorbraakbloedingen/spotting. Indien ze voor de pil kiest adviseren na elke drie maanden een onttrekkingsbloeding in te plannen. Ook is Implanon een mogelijkheid (in bovenarm) voor drie jaar -> na uithalen kan het behoorlijk lang duren voordat je weer regelmatig ongesteld wordt. Prikpil werkt 12 weken (progestativum).

• Nuvaring: kun je drie weken laten zitten, bij eruit halen krijg je een onttrekkingsbloeding.

• Evra-pleister: drie keer een week opplakken.

• Laparoscopische ingreep: een siliconenplug of veertje in de tuba.

-> Uitdaging om per patiënt (kijk naar leeftijd, verhaal, omgeving) een goed anticonceptivum te bedenken/adviseren.

Rol 5

Mevrouw van 28 jaar heeft na lange vliegreis 2 jaar geleden een longembolie gekregen. Ze komt nu voor advies over anticonceptie. Mag ze:

• Tweede generatie orale anticonceptie zoals Microgynon 30? Te hoog risico ervoor.

• Nuvaring? Gaat systemisch dus moeten we niet hebben.

• Mirena? Heel licht systemische werking, maar mevrouw is jong en is dus blijkbaar wel gevoelig voor trombose dus liever een andere vorm van anticonceptie.

• Multiload CU 375? Mag ze gewoon hebben, doet niks systemisch.

Wat is belangrijk van deze werkgroep:

• Wanneer gaat het om welke SOA (dus kenmerken weten van de SOA’s)

• Wanneer kan welk anticonceptie middel worden ingezet (dus wat is de indicatie voor een spiraaltje en wanneer wordt welke pil gebruikt. Bijvoorbeeld denken dat bij een mammacarcinoom met hormoonpositieve receptoren er een koperspiraal gebruikt moet worden).

• De morning after pil, wanneer wel en niet gebruiken.

WG Schouder en enkel deel enkel

De enkel

De incidentie van enkeldistorsies in de huisartsenpraktijk is 12 per 1000 patiënten per jaar, gemiddeld komt de klacht één maal in de twee weken voor. Meestal als gevolg van een inversietrauma.

Wat je niet wilt missen is een fractuur in de enkel. De incidentie is % in de huisartsenpraktijk en 20% op de eerste hulp. De verdenking op een fractuur kan ontstaan als bij lichamelijk onderzoek één van de volgende punten positief is volgens de Ottowa Ankle rules:

1. 2x2 passen niet kunnen belasten

2. Drukpijn onderste 5 cm tibia/fibula dorsaal (mediale en laterale malleolus)

3. Drukpijn van de basis van het 5^de metatarsale bot

4. Drukpijn op het hoogste punt van het os naviculare

Deze plekken zijn gekozen omdat ze het vaakst breken. Verder is het belangrijk om steeds links met rechts te vergelijken en bij inspectie moet gelet worden op de voetstand, zwelling en hematoom.

Als het geen fractuur is dan kan er sprake zijn van een distorisie of een ruptuur. Een distorsie komt in 40% van de gevallen voor en betreft meestal het ligamentum talofibulare. Een ruptuur komt voor in 10 tot 20% van de gevallen. Meestal van de laterale enkelband ten gevolge van inversietrauma (98%), wordt behandeld met tapebandage gedurende drie maal 2 weken. Indien er pijn bij palpatie en een positieve schuiflade test is of er is pijn bij palpatie en er is een hematoom aanwezig dan is er verdenking van een bandruptuur.

Het enkelgewricht bevat twee gewrichten:

1. Bovenste spronggewricht: flexie/extensie (tibiotalaris) -> heeft meeste ruimte in het opvangen van bewegingen (balans, springen).

2. Onderste spronggewricht: inversie/eversie (subtalaris, tussen talus en calcaneus) -> zit veel minder beweeglijkheid in.

Enkelverzwikking betreft bijna altijd de buitenkant van de enkel.

Achillespees loopt tot op de calcaneus.

Het consult in de huisartsenpraktijk voor een pijnlijke enkel

Anamnese

• Wat is er gebeurd? Geweld van buiten af?

• Tijdstip: hoe lang geleden?

• Hoe is de zwelling ontstaan? Meteen of pas een dag later? Is er verkleuring/blauwheid te zien?

• Belastbaarheid?

• Pijn?

• Bewegingsbeperking?

• Eerder klachten van de enkel gehad? Eerder verzwikking(en) gehad?

• Heb je iets gehoord of gevoeld in de enkel (knappen of iets dergelijks)?

Onderscheid maken tussen een distorsie en een ruptuur (zie theorie hierboven).

Lichamelijk onderzoek: vergelijk steeds links en rechts met elkaar

• Inspectie: voetstand, zwelling, hematoom.

• Ottowa Ankle Rules

• Thompson-test: in de kuit knijpen. Als de kuitspier door is, zal de voet niet meer in dorsoflexie gaan. Als de kuitspier nog intact is, zal dit wel gebeuren. Positief als er geen beweging is.

• Exorotatie, op/neer bewegen.

• Belastbaarheid bij lopen.

• Palpatie volgens de Ottowa Ankle Rules: drukken op gehele onderbeen om eventuele fracturen op te sporen, laterale malleolus (pijnlijk: fibula gebroken), mediale malleolus (pijnlijk: tibia gebroken), os metatarsale V, os naviculare en de 2x2 looptest.

• Voorschuifladetest: linkerhand onder de zool/hiel/rond de enkel, rechterhand biedt weerstand. Positief bij een ruptuur.

• Bij ernstige zwelling is de enkel lastig te beoordelen (alleen fractuur is te beoordelen). Hierbij de patiënt na drie dagen terug laten komen en dan pas de voorschuifladetest uitvoeren om te differentiëren tussen een verrekte enkelband of een bandruptuur.

Bevindingen:

• Indien voorschuifladetest positief en pijn bij palpatie: verdenking bandruptuur

• Indien pijn bij palpatie en hematoom aanwezig: verdenking bandruptuur

Differentiaal diagnose - Ottawa Ankle rules: verdenking op fractuur wanneer 1 van de 4 kenmerken positief is:

• Enkel niet kunnen belasten bij 2x2 passen laten zetten

• Drukpijn onderste 5 centimeter tibia of fibula dorsaal

• Drukpijn os naviculare

• Drukpijn basis MTP5

Behandeling: gips (wordt niet veel meer gedaan, tapebandage is net zo effectief)

• Verrekte enkelband: alleen drukpijn onder de malleolus.

• Verdenking bandruptuur: bij drukpijn (ventrale laterale malleolus) en hematoom of bij drukpijn (ventrale laterale malleolus) en positieve voorschuifladetest. Behandeling: tape en brace (tape pas na drie dagen, wanneer diagnose met zekerheid gesteld is en de zwelling afgenomen is).

Avulsiefractuur: fractuur ontstaat door grote trekkracht van een pees aan het bot.

Beleid:

• Belasten op geleide van pijn: distorsie niet tapen (uitleg: enkel is verrekt, geneest vanzelf, goede schoenen en drukverband helpen), ruptuur wel tapen maar eerst moet de zwelling weg zijn. Tape blijft zitten gedurende zes weken en vangt de functie van de laterale ligamenten op.

• Goed pijnstilling geven, tegen middernacht wordt de pijn meestal het ergst. Ook koelen en de voet af laten wikkelen bij een distorsie. Medicatie: paracetamol, bij veel zwelling een NSAID.

• Verwijzen naar orthopeed bij vermoeden op een fractuur of een ernstig ruptuur.

• Fysiotherapie: indien voor langere tijd nog klachten bestaan en de enkel instabiel aanvoelt. Zwemmen en fietsen zijn een lichte belasting.

• Wanneer de klacht langer bestaat, eventueel een brace bij hoge belastbaarheid en zelf trainen van omliggende spieren.

Ruptuur hoeft meestal niet geopereerd te worden omdat het niet helemaal door is, beleid is een conservatieve behandeling. Deelruptuur wel stabiliseren om te voorkomen dat het een complete ruptuur wordt. Liefst elleboogskrukken gebruiken zodat er zo min mogelijk kracht/gewicht op de pijnlijke enkel wordt gezet.

Bij tapegebruik bij mannen even de huid laten scheren, anders is het verwijderen van het tape erger dan het erop aanbrengen en de reden waarom tape nodig is. Oppassen bij (over)gevoelige huid en een huid die veel zweet (tape laat snel los).

WG Schouder en enkel deel schouder

In de huisartsenpraktijk komen schouderklachten gemiddeld twee keer per week voor, ongeveer 95% wordt eerstelijns opgelost. Schouderklachten geven pijn in rust of bij beweging, recidiveren vaak en zijn van langdurige aard. Na zes weken is 50% genezen, na één jaar heeft 40% nog steeds of opnieuw klachten.

In de schouder zitten de twee gewrichten:

1. subacromiale (acromionclaviculair) gewricht (op pijn gericht, pijn bij abductie)

2. glenohumerale gewricht (binnenste gewricht schouder = kogelgewricht, beperkingsgericht vooral in de exorotatie).

Acromion is punt van de schouder.

De rotator cuff, die het schoudergewricht stabiliteit geeft bestaat uit de musculus subscapularis, supraspinatus, infraspinatus en teres minor. De musculus supraspinatus is de grootste van de rotator cuff spieren, die precies onder subacromion loopt. Rotatorcuff spieren stabiliseren de schouder en zorgen voor bewegingsuitslagen.

Er moet onderscheid gemaakt worden tussen de verschillende structuren die aangedaan kunnen zijn, dit kan soms lastig zijn. Oorzaken kunnen zijn:

• Overbelasting

• Ontsteking (tendinitis, bursitis)

• Degeneratie.

Dit kan in het gewricht zelf of in de omgeving zijn.

Alarmsymptomen zijn:

• Koorts bij schouderklachten

• Pijn aan beide kanten

• Gewichtsvermindering

• Uitstraling van de pijn, zou kunnen duiden op een wortel die in de knel zit

• Pijn die steeds erger wordt

• Meerdere gewrichten die zijn aangedaan

• Verhoogd BSE

Bijvoorbeeld een longtoptumor (Pancoast tumor) is berucht voor schouderklachten. Daar past ook het Horner-syndroom bij.

Pijn in de schouder bij inspanning kan ook komen door angina pectoris of een hartinfarct.

Anamnese

• Zeven dimensies van de klachten/pijn (hoe veel pijn, beloop, uitlokking, voorgeschiedenis van de pijn/klachten etc.)

• Aanleiding: hoe komt het dat u nu pas komt? Eventueel hulpvraag verheldering, loont moeite om te weten waarom patiënt nu naar het spreekuur komt

• Pijn: lokalisatie, uitstraling (cervicale hernia nuclei pulposi (hoesten niezen persen), neurologische pijn, tintelingen).

• Ernst

• Beloop

• Referred pain door een myocardinfarct (pijn op de borst gehad, benauwd geweest, uitstralende pijn) in schouderkop en onderkant bovenarm (typisch beeld) of door een longembolie of Pancoast tumor in de top van de longen -> Puis/Niet-pluis!

• Bewegingsbeperking, instabiliteit.

• Hoe lang/vaak?

• Trauma: Breuk, luxatie en ruptuur -> hebben alle drie gevolgen!

• Nachtelijke pijn

• Koorts (virale arteritiden, poststreptococcen, reumatoïde artritis (familiair?))

• Invloed op dagelijks leven (hobby’s, zorg voor jezelf, huishouden)

Bij schouderklachten beiderzijds moet je altijd denken aan: polymyalgia rheumatica acuta (PMA = polymyalgie). Is een reumatische afwijking die zich voordoet in de beide schouders en heupen. Bezinking is altijd erg hoog (80-100). Je behandelt het met prednison totdat het over gaat.

Lichamelijk onderzoek door middel van actief en passief bewegen.

• Inspectie: staan beide schouders gelijk?

• Actieve en passieve abductie beiderzijds – beginnen bij gezonde arm bij passieve abductie, actieve abductie beide armen tegelijkertijd. Let bij actief of er sprake is van compenseren. Indien dit het grootste probleem is dan zit de afwijking in de subacromiale ruimte.

• Passieve (en eventuele actieve) exorotatie met de elleboog in 90º – indien dit het grootste probleem is dan zit de afwijking het glenohumerale gewricht.

Voor de patiënt kan het onderzoek vervelend zijn dus alleen onderzoeken die het beleid veranderen zijn geïndiceerd. Aanvullend onderzoek in de vorm van een röntgenfoto is vaak niet nuttig voor het beleid en wordt dus bijna altijd achterwege gelaten.

Bij een bursitis kun je de beurs balloterend voelen.

Frozen shoulder bevindt zich in het glenohumerale gewricht.

Wanneer de abductie beperkt is, ontstaat dit door zwelling in de subacromiale ruimte. Dit is in 90% van de gevallen ter sprake en heeft een acuut beloop. Er kan sprake zijn van een 'painful arc': bij impingement (pees die in de knel komt, bijvoorbeeld onder het acromion) of een bursitis subacromialis waarbij de supraspinatuspees is aangedaan. Bij impingement geen passieve maar wel actieve bewegingsbeperking. Wanneer de exorotatie beperkt is ligt de oorzaak in het glenohumeraal gewricht. Dit is de overige 10%, en kent in de meeste gevallen een chronisch beloop (‘frozen shoulder’ of capsulitis adhesiva)

Beleid:

• Paracetamol (NSAID's zoals diclofenac, naproxen of ibuprofen zijn tweede keus) – raad aan om bij pijn of geen pijn regelmatig paracetamol te gebruiken. Als NSAIDs worden voorgeschreven dan ook een maagbeschermer zeker bij oudere mensen (bij vrouwen vanaf 50 jaar en bij mannen vanaf 60 jaar).

• Fysiotherapie: Kan de vicieuze cirkel doorbreken, afhankelijk van de klachten vooral wanneer er sprake is van bewegingsbelemmering.

• Indien na twee weken geen verbetering van de klachten is opgetreden of er is sprake van ernstige bewegingsbeperking kunnen injecties met corticosteroïden overwogen worden (triamcinolon + anestheticum/Lidocaïne) -> zo lokaal en direct mogelijk ontstekingsremmers toedienen. Dit kan 1x herhaald worden, dus in totaal 2 injecties. Daarna wordt de kans op spierrupturen te groot (zeker bij oudere mensen).

• Verwijzing orthopeed/reumatoloog wanneer er sprake is van hele heftige pijn, er na 2 injecties geen verbetering is opgetreden en als er alarmsymptomen zijn.

• Verder normale beloop schetsen om overmedicalisering te voorkomen. Ook is het van belang om chroniciteit en volkomen afhankelijkheid te voorkomen.