Samenvatting Gezondheidsvoorlichting en gedragsverandering (Brug, Van Assema & Lechner)

Deze samenvatting is gebaseerd op de 8e druk.

1. Het bevorderen van gezond gedrag op een planmatige manier

Gezondheidsvoorlichting is een vakterm voor alle activiteiten die kunnen worden ondernomen om te stimuleren dat mensen zich op vrijwillige basis ‘gezonder’ willen en kunnen gedragen. Gezondheidsbevordering is nog breder, dit is namelijk een combinatie van voorlichting en omgevingsveranderingen die (samen) gezond gedrag en gezonde leefcondities stimuleren. Dit boek gaat over planmatige gezondheidsvoorlichting als een van de belangrijke instrumenten van gezondheidsbevordering. Gezondheidsvoorlichting is onder andere gericht op het identificeren en begrijpen van maatschappelijke en gezondheidsproblemen, op het verklaren van gezond en ongezond gedrag en op het beïnvloeden van dit gedrag. Daarnaast gaat het ook om het begrijpen en veranderen van de fysieke, maatschappelijke en politieke omgeving.

Gezondheidsvoorlichting wordt planmatig doordat gedrag wordt beïnvloedt op basis van theoriën over gedrag en gedragsverandering, en doordat de activiteiten zorgvuldig worden geëvalueerd.

Doelen

Er zijn drie vormen van preventie die belangrijk zijn voor de bevordering van gezond gedrag: primaire, secundaire en tertiaire preventie. De eerste vorm van preventie (primair) betreft het voorkomen van bepaalde gezondheidsproblemen door het wegnemen van oorzaken of risicofactoren, indien deze bekend en beïnvloedbaar zijn. De tweede vorm van preventie betreft de vroege opsporing, ofwel de secundaire preventie. Deze vorm van preventie betreft het opsporen van mensen met een aandoening in voorstadium of een vroeg stadium, zodat door middel van een goede behandeling erger voorkomen kan worden. Het is hierbij noodzakelijk dat de aandoening effectief behandeld kan worden in een vroeg stadium en dat er een goede test beschikbaar is. De laatste vorm van preventie is de tertiaire preventie, welke na een diagnose begint en zich richt op het verzorgen van mensen met een ziekte of handicap. De bedoeling is om de kwaliteit van leven te vergroten, of te behouden door middel van beheersing van de handicap of ziekte. Deze vorm van preventie is gericht op genezing (cure) en zorg (care).

Doelgroepen en preventie

Voor preventie zijn twee soorten benaderingen: hoogrisicobenadering en populatiebenadering. Bij de hoogrisicobeandering wordt eerst een risicogroep geïdentificeerd waar preventie aan wordt gegeven. Dit is vooral het geval als het relatieve risico op het probleem groot is, maar de prevalentie van dat verhoogde risico laag is. Bij de populatiebenadering wordt de hele bevolking of een grote deelgroep daaruit benaderd. Dit is vooral het geval als het relatieve risico op het probleem laag is, maar de prevalentie van het risico juist hoog.

De preventieparadox van Geoffrey Rose is dat bij een hoogrisicobenadering het individuele risico sterk verlaagt, terwijl het effect op de volksgezondheid vaak beperkt blijft door de kleine doelgroep, terwijl bij een populatiebenadering het individuele voordeel klein is, maar de volksgezondheid vaak wel verbetert.

Tegenwoordig is er ook steeds vaker een andere indeling gebruikt, waarbij er onderscheid wordt gemaakt in universele preventie, selectieve preventie, geïndiceerde preventie en zorggerelateerde preventie. Universele preventie richt zich op de totale bevolking of grote groepen met als doel de gezondheid van alle mensen te verbeteren. Het gaat hierbij dus om primaire preventie en een populatiebenadering. Selectieve preventie is voor bevolkingsgroepen met een verhoogd risico met als doel voor deze mensen de gezondheid te verbeteren. Het gaat hierbij dus om een hoogrisicobenadering en het raakt aan secundaire preventie. Geïndiceerde preventie gaat om individuen die nog geen gediagnosticeerde ziekte hebben, maar wel klachten of symptomen met als doel het verdere verloop te voorkomen. Dit is dus ook een hoogrisicobenadering en het is secundair. Zorggerelateerde preventie ten slotte is voor individuen met een ziekte met als doel de ziektelast zo min mogelijk te houden. Dit is vergelijkbaar met tertiaire preventie.

Middelen

Er zijn verschillende middelen om de doelen van gedragsverandering te bereiken. Met voorlichting wordt geprobeerd om mensen te motiveren, te trainen in, en te helpen bij gezond gedrag. Dit kan gebeuren op verschillende manieren, waarbij soms een actieve bijdrage van de participanten nodig is, zoals bij zelftesten, rollenspellen, etc. Dit alles geschiedt op basis van vrijwillige gedragsverandering. Gezond gedrag wordt makkelijker gemaakt door bepaalde voorzieningen beschikbaar te maken. Bijvoorbeeld door een ruimte voor gym op basisscholen, mogelijkheden voor borstkankerscreening, etc.

Regelgeving, controle en sancties

Het uitgangspunt dat mensen gezond gedrag niet vrijwillig zullen laten zien heeft er toe geleid dat bepaalde gedragingen afgedwongen worden door middel van regelgeving, controle en sancties. Voorbeelden hiervan zijn het dragen van een gordel in de auto, de meldingsplicht voor besmettelijke ziekten, etc. Indien gedragingen echter niet te controleren zijn, zoals condoomgebruik ter preventie van hiv-infectie, kan bijvoorbeeld gezorgd worden dat condooms makkelijk beschikbaar en goedkoop zijn.

Green en Kreuter (2005) maken op de volgende manier onderscheid tussen gezondheidsvoorlichting en gezondheidsbevordering. Gezondheidsvoorlichting (GVO) omvat alle combinaties van leerervaringen die bedoeld zijn om op vrijwillige basis gezond gedrag te stimuleren. Gezondheidsbevordering (GB) omvat een combinatie van voorlichting en veranderingen in omgevingsfactoren die (samen) gezond gedrag en een gezonde levenswijze stimuleren. Effectieve gezondheidsbevordering lijkt geheel afhankelijk van een combinatie van de drie verschillende soorten middelen, namelijk voorlichting, voorzieningen en regelgeving. De juiste combinatie van deze drie soorten middelen geeft de meeste kans op succes. Naast het bevorderen van gezond gedrag zijn er helaas ook interventies die ongezond gedrag bevorderen, zoals tabaks- en alcoholreclames op televisie. En ook kan wetgeving ongezond gedrag bevorderen of ongezond gedrag ontmoedigen, zoals in Australië. Toen het daar verplicht werd met een fietshelm te fietsen, gingen veel minder mensen fietsen.

Wanneer de politiek uitspreekt dat er meer ‘voorlichting gegeven moet worden’, betekent dit helaas dat men (nog) niet bereid is tot een meer effectieve combinatie van voorlichting, regelgeving en voorzieningen (bijvoorbeeld omdat de accijns op tabak gunstig zijn voor de overheid)

Gedrag en de invloed van omgeving

Tegenwoordig is er naast een educatieve benadering ook sprake van een ecologische benadering binnen de gezondheidsvoorlichting. Dit komt doordat men zich nu veel beter bewust is van de invloeden die de omgeving kunnen hebben op een individu.

Er worden door Richard, Potvin, Kishchuk, Prlic en Green (1996) op vijf verschillende niveaus doelgroepen onderscheiden, waarbinnen beslissingen worden gemaakt door personen. Het eerste niveau betreft het individueel niveau, personen of patiënten die risico lopen. Het tweede niveau is het interpersoonlijk- of groepsniveau, hier horen groepen als ouders of hulpverleners bij. Het organisatorisch niveau is de derde groep en betreft managers, directeuren, etc. Het vierde niveau wordt gevormd door het community- of lokaal niveau en omvat opinieleiders of medewerkers van lokale kranten. Het laatste niveau is het politiek- of samenlevingsniveau welke politici, besturen van vakbonden, etc. onder zich schaart.

Uiteindelijk gaat het allemaal om de gezondheid van de eerste doelgroep, de mensen die een risico lopen of patiënt zijn. Vaak zijn het echter anderen die een bepaalde mate van controle hebben over de omgevingscondities en daarom medeverantwoordelijk zijn voor de gezondheid van die doelgroep. Kort gezegd wordt het belang van de omgeving, de beslissers, en het belang van de verschillende soorten interventies onderkend. Een combinatie van voorlichting, voorziening en wet- en regelgeving heeft de grootste kans van slagen.

Gedragsverandering en gezondheidsvoorlichting: Het planmatige model

Door de ontwikkeling van het PRECEDE/PROCEED model (Predisposing, Reinforcing, and Enabling Constructs in Educational Diagnosis and Evaluation PRECEDE; Policy, Regulatory, and Organizational Constructs in Educational and Ecological Development PROCEED) is er een sterke verbetering tot stand gekomen op het gebied van planmatigheid. Alle doelen, middelen en niveaus van gezondheidsbevordering worden door dit planningsmodel omvat, zoals in de naam te zien is. De analyse van de beginsituatie, in termen van kwaliteit van leven, van gezondheid, van gezond en ongezond gedrag en de determinanten van gedrag, worden sterk benadrukt in dit model. Het vaststellen van de prioriteiten en doelstellingen van de interventies voor gezond gedrag worden gestuurd door de analyse van de beginsituatie. Verder is er in dit model veel aandacht voor evaluatie en implementatie. Het protocol Intervention Mapping zorgde voor een volgende belangrijke vooruitgang. Dit beslissingsprotocol biedt namelijk richtlijnen en werkdocumenten om stap voor stap en op basis van wetenschappelijk bewijs en theorie interventies te ontwikkelen en te implementeren.

Het Model voor Planmatige Gezondheidsvoorlichting en Gedragsverandering is sterk geïnspireerd door en gebaseerd op de inzichten uit PRECEDE/PROCEED en Intervention Mapping. Het model integreert de belangrijkste planningsmodellen en vereist een deductieve werkwijze, waarbij uitkomsten teruggevoerd worden op oorzaken en oplossingen, veelal gezondheidsbevorderende activiteiten. Het Model voor Planmatige Gezondheidsvoorlichting en Gedragsverandering bestaat uit de volgende zes stappen:

• De eerste stap in het model is de analyse van de volksgezondheid. In deze stap wordt de vraag gesteld wat belangrijke gezondheidsproblemen zijn waarmee een doelgroep te kampen heeft. Het is belangrijk om ook naar andere factoren te kijken, zoals de kwaliteit van leven, eventuele armoede, geweld etc.
• De tweede stap die doorlopen moet worden is de analyse van gedrag. In deze stap wordt bekeken welk gedrag bijdraagt aan, of een oorzaak is van een bepaald gezondheidsprobleem. Het is vooral van belang om vast te stellen wat het effect van dit gedrag is, dus het belang en de plaats van het gedrag.
• De derde stap betreft de analyse van determinanten van gedrag, waarbij onderscheid gemaakt wordt tussen persoonlijke determinanten, als kennis, houding, risicowaarneming en eigen-effectiviteitsverwachting, en omgevingsdeterminanten, als sociale steun en onvoorziene barrières.
• De vierde stap vormt de fase van interventieontwikkeling waarin het Intervention Mapping protocol centraal staat. De inzichten uit de vorige fasen worden gebruikt om een interventie te maken die het gedrag verandert of de determinanten van dat gedrag verandert.
• De vijfde stap is die van interventie-implementatie (interventie zoals bedoeld) en disseminatie (verspreiding). Hier moet zorgvuldig mee omgesprongen worden omdat het van belang is dat dit op het juiste tijdstip en op de juiste manier gebeurt.
• De zesde stap betreft de evaluatie. Zowel het resultaat (de effectevaluatie) als de uitvoering volgens de planning (procesevalutie) worden hier geëvalueerd.

In de praktijk worden vaak niet alle stappen in volgorde doorlopen. Er staat vaak al een bepaald gezondheidsprobleem centraal, in de eerste stappen wordt dan voornamelijk een uitgebreidere analyse gedaan van het probleem en de risicogedragingen. Daarbij zijn interventies gericht op de bevordering van gezond gedrag vaak complex, omdat deze verschillende doelgroepen omvatten om persoonlijke- en omgevingsdeteminanten positief te beïnvloeden. Bij voorkeur wordt er dan ook een hele gemeenschap of community betrokken bij de beïnvloeding van gezond gedrag. Hierover meer in een later hoofdstuk.

Valkuilen voor gezondheidsvoorlichting

Het model moet gezien worden als een soort checklist die je helpt om bepaalde vragen op het juiste moment te stellen en zo stapsgewijs tot de juiste beslissingen te komen. Een aantal veel voorkomende valkuilen die vermeden kunnen worden met het model worden hieronder weergeven. De eerste is dat er een voorlichtingsprogramma wordt ontwikkeld voor een niet bestaand probleem. Het is van groot belang om de ernst, omvang en frequentie van een probleem na te gaan. Een tweede valkuil is dat men zich richt op het verkeerde gedrag. Bijvoorbeeld wanneer de relatie tussen bepaald gedrag en een probleem onbekend of onzeker is. Valkuil drie betreft de verkeerde gedragsdeterminanten, de onderzoeker kent dan een andere mate van belang toe aan bepaalde determinanten dan de doelgroep doet, zoals risico, veiligheid en gezondheid, welke voor een doelgroep zelf zelden het belangrijkst zijn. De vierde valkuil is dat er een verkeerde interventie wordt ontwikkeld. Hier is sprake van wanneer er een verkeerd middel gebruikt wordt, bijvoorbeeld een voorlichting terwijl het beschikbaar maken van bepaalde voorzieningen of regelgeving relevanter is. De vijfde valkuil is het verkeerd implementeren, dit kan plaats vinden wanneer er te weinig aandacht voor de implementatie is geweest of de uitvoerders niet net zo enthousiast zijn als de ontwikkelaars. De laatste valkuil die kan optreden betreft de evaluatie, hier is sprake van wanneer gekozen is voor een verkeerd evaluatie-niveau, namelijk te hoog of te laag.

Gereedschappen en het belang van theorie

Als er tijdens het proces een vraag naar boven komt door het planningsmodel, kan voor de beantwoording ervan gebruik gemaakt worden van een aantal ‘gereedschappen’, namelijk literatuur, theorieën over gedrag en gedragsverandering, en aanvullend onderzoek. De procedure die hierbij wordt doorlopen is de volgende. Als eerste wordt zorgvuldig een vraagstelling gedefinieerd. Als tweede wordt er gebrainstormd over mogelijke voorlopige antwoorden of oplossingen, ofwel de direct beschikbare kennis wordt geïnventariseerd. Voorlopige antwoorden die hieruit komen moeten echter wel in de vervolgstappen gecheckt worden want deze kunnen erg afhankelijk zijn van de experts die geraadpleegd zijn. De derde stap is de stap van desk research. Dit houdt in dat er gezocht wordt naar literatuur, statistieken of andere informatie die de vraag kan beantwoorden, hetzij direct, hetzij indirect. Hiervoor kunnen bijvoorbeeld systematische reviews (systematische inventarisatie van wetenschappelijke literatuur over een onderwerp) of narrative reviews (samenvattingen van literatuur, maar op een niet systematische manier gezocht of geselecteerd, of onbekende manier) worden gebruikt. Ook meta-analyses kun je hiervoor gebruiken, deze analyseren de gevonden resultaten van verschillende bestaande onderzoeken opnieuw, maar dan nu gezamenlijk. De vierde stap betreft het zoeken van empirisch ondersteunde theorieën die ook weer direct of indirect de vraag kunnen beantwoorden. Het doen van aanvullend onderzoek is de vijfde stap in de procedure om een vraag te beantwoorden en de laatste stap is het afleiden van antwoorden uit literatuuronderzoek, theoretische inzichten en aanvullende onderzoeksgegevens en deze toepassen in een of meer van de verschillende fasen van de interventie (ontwikkeling, uitvoering, evaluatie). Het is van belang om de subjectieve sociale norm en de eigen-effectiviteitsverwachting te bestuderen.

Ethiek

Ethiek is het op een systematische manier nadenken over normen en waarden met betrekking tot menselijk handelen. Het gaat over verantwoordelijk handelen, en het afleggen van verantwoording aan anderen. Het is belangrijk om hier over na te denken omdat gezondheidsvoorlichting bepaalde negatieve neveneffecten kan hebben, zoals stigmatisering en schuld- of angstgevoelens. Deze schuld of angst kan ontstaan wanneer mensen bewust gemaakt zijn van hun slechte of ongezonde gewoontes maar hier geen verandering in kunnen aanbrengen. Dit kan negatieve gevolgen hebben voor de kwaliteit van leven. Het is bekend dat gezondheidsvoorlichting het grootste effect heeft bij hoger opgeleiden, minder vaak goed aansluit bij minderheidsgroepen en soms gemakkelijker toegepast kan worden door mensen die de financiële middelen hebben om voor gezond gedrag te kiezen. De gezondheidsinterventies die ingezet worden zijn bijna altijd gekozen op basis van de effectiviteit die ze hebben, door Buchanan (2006) het medische model genoemd. Buchanan (2006) zet tegenover het medische model het hoger-onderwijs model. In dit model zouden interventies gericht moeten zijn op het aanbieden van informatie aan mensen, zodat deze mensen een autonome keuze kunnen maken op basis van goede informatie. Autonomie is hier de vrijheid van ieder individu om te leven zoals hij of zij dat wil. Het is echter niet geheel duidelijk welke soort gezondheidsvoorlichting het maken van een autonome keuze stimuleert. Daarnaast zijn er nog mensen die niet autonoom kunnen functioneren. In deze situatie vindt men het goed dat er wordt ingegrepen in de autonomie van een persoon, omdat dit in het belang is van die persoon. Ook hierbij kan de vraag gesteld worden waar de grens ligt. Op dit moment vallen enkel verslaafde mensen onder deze groep mensen, maar hoe zit dat met de nieuwe epidemie van obesitas bijvoorbeeld?

Idealiter zou gezondheidsvoorlichting gericht moeten zijn op het stimuleren van de eigen verantwoordelijkheid van mensen, ze motiveren, en ze in staat te stellen om hun gedrag te veranderen.

2. Het analyseren van de volksgezondheid

Om tot een goede interventie te komen is het van belang dat er eerst een evaluatie van de gezondheidstoestand van de bevolking plaatsvindt. Op basis hiervan kunnen prioriteiten gesteld en doelstellingen geformuleerd worden. Het verdient de voorkeur als deze prioriteiten en doelstellingen betrekking hebben op de preventie van gezondheidsproblemen die te veranderen zijn en een grote impact hebben op de gezondheidssituatie (van een specifieke groep, niet van een individu). Belangrijk bij een de analyse van de volksgezondheid zijn de termen tijd, plaats en populatie.

De algemene gezondheid

Er zijn verschillende maten waar gebruik van gemaakt kan worden om de volksgezondheid te omschrijven. De levensverwachting (LV; gemiddelde aantal jaren vanaf de geboorte dat men mag verwachten te leven), welke ook op latere leeftijd nog kan worden vastgesteld, kwaliteit van het leven (hierbij kan worden gedacht aan zaken als pijn, vitaliteit, lichamelijke beperkingen, psychische klachten en rolbeperkingen. Vaak wordt dit gemeten met behulp van zelfrapportage) en maten voor de gezonde levensverwachting (GLV, gemiddelde aantal jaren dat men mag verwachten in goede gezondheid te leven) zijn hierbij van belang. De schattingen van de levensverwachtingen zijn gebaseerd op sterftecijfers gespecificeerd naar leeftijd (het aantal personen dat door een bepaald gezondheidsprobleem overleden is gedurende een bepaalde periode, gedeeld door het aantal levensjaren dat is geleefd in dezelfde periode door de onderzochte personen). De levensverwachting bij de geboorte van mannen was in 2007 78,0 jaar en van vrouwen 82,3 jaar. Elk jaar neemt de levensverwachting van mannen en vrouwen licht toe. De levensverwachting in Nederland is een middenmoter vergeleken bij de levensverwachting in andere Europese landen. De sterfte van mensen tussen de 15 en 64 jaar is in Nederland vrij laag, maar de sterfte onder pasgeborenen en 80plussers is vrij hoog.

Maten die de volkgezondheid omschrijven

Bij onderzoek wil men vaak weten hoelang mensen gezond kunnen leven. Daarom kan de lengte van het leven niet los gezien worden van de kwaliteit van leven. De maat die hiervoor ontwikkeld is, is de gezonde levensverwachting. De gezonde levensverwachting is in Nederland even hoog voor mannen en vrouwen, ongeveer 62 jaar. Vrouwen leven dus de extra levensjaren die zij hebben in minder goede gezondheid. Een maat die meet hoeveel jaar men vanaf een bepaalde leeftijd mag verwachten gezond te leven zonder te lijden aan een bepaalde aandoening is de ziektevrije levensverwachting. Er zijn ook meer geavanceerde maten die gebruikt kunnen worden wanneer men onderzoek doet naar de kwaliteit van leven en het optreden van aandoeningen. De QALE (Quality Adjusted Life Expectancy) weegt al de geleefde jaren van een persoon naar de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van het leven. Dit betekent dat een jaar minder zwaar meetelt wanneer de kwaliteit van het leven in dat jaar lager is. Hieruit volgen dan de QALY’s, de levensjaren die met kwaliteit gewogen zijn. De gezonde levensverwachting in Nederland blijft wat achter wanneer deze vergeleken wordt met andere welvarende landen in Europa. Wel blijkt er sprake te zijn van de ‘compressie van morbiditeit’, wat inhoudt dat gelijktijdig met een toename van de levensverwachting, het optreden van ernstige beperkingen verschuift naar steeds latere leeftijden. Het aantal jaren dat men in minder goede gezondheid leeft blijft gelijk, waardoor het optreden van beperkingen naar latere leeftijden verschuift, aangezien het aantal jaren dat men leeft wel toeneemt.

Sterfte, prevalientie en incidentie van aandoeningen

Wanneer men wil weten wat het belang is van een bepaalde aandoening die optreedt moet gekeken worden naar de prevalentie, sterfte en incidentie. Bij het onderzoeken van sterfte is het van groot belang dat gekeken wordt naar het doodsoorzaakspecifieke sterftecijfer. Deze maat is het aantal sterfgevallen per jaar aan een specifieke doodsoorzaak, per 1000 tot 100 000 inwoners die leefden in dat jaar. Op deze manier kan een specifieke doodsoorzaak tot in de details onderzocht worden. Het prevalentiecijfer beschrijft hoeveel mensen op een bepaald moment een bepaalde aandoening hebben. Dit laatste is van belang omdat er vele aandoeningen zijn waar men niet aan overlijdt, maar die wel van invloed zijn op de kwaliteit van leven. Het samengaan van meerdere aandoeningen tegelijkertijd bij een persoon heet multimorbiditeit (of ook wel comorbiditeit). Dit komt vaak voor bij ouderen. Een andere maat die van belang is, is het incidentiecijfer. Dit cijfer laat zien hoeveel mensen gedurende een periode een bepaalde aandoening kregen, uitgedrukt per 1000 of 100 000 inwoners die gedurende diezelfde periode leefden zonder die aandoening te hebben. Herstel- en overlijdenscijfers drukken vervolgens uit hoeveel mensen die aan het begin van een periode leden aan een bepaalde aandoening, tijdens de onderzoeksperiode genezen of overleden zijn aan de aandoening.

De verschillende vormen van interventie richten zich op de prevalentie, incidentie en sterfte van aandoeningen. Primaire interventie richt zich op het terugdringen van de incidentie van aandoeningen, wat er voor kan zorgen dat ook de prevalentie en de sterfte van aandoeningen afneemt. Secundaire interventie, het behandelen van vroeg ontdekte aandoeningen, en tertiaire interventie, het verkleinen van negatieve gevolgen, kunnen er voor zorgen dat de sterfte aan aandoeningen uitgesteld wordt. De sterfte aan een bepaalde aandoening neemt dan af. De prevalentie kan wel toenemen in verband met de vroege opsporing van de aandoening.

Voor een aantal aandoeningen, waarvan de ziekteduur vaak kort is en waarvan de effecten op kwaliteit van leven vooral in het begin optreden (zoals bij infectieziekten), kan het optreden van deze aandoeningen het best worden uitgedrukt in incidentiecijfers alleen.

Aandoeningen en hun impact

De impact die sterfgevallen hebben kan gemeten worden door te kijken naar het aantal levensjaren dat verloren wordt. De maat van verloren levensjaren meet het aantal jaren dat de levensverwachting toe zou nemen wanneer de aandoening niet zou bestaan. Op deze manier kan een vergelijking gemaakt worden tussen effecten van verschillende doodsoorzaken. Het aantal verloren ziektejaren kan ook berekend worden en omvat het aantal levensjaren dat men lijdt aan een bepaalde aandoening. In Nederland gaat de meeste kwaliteit van leven verloren door psychische stoornissen, hart- en vaatziekten, en aandoeningen van het bewegingsstelsel. Om aandoeningen te kunnen vergelijken is er een maat ontwikkeld die de ziektelast meet. De DALY (Disability-Adjusted Life Years) drukt uit in hoeverre de hypothetische uitschakeling van een aandoening zou leiden tot een toename van het aantal naar kwaliteit van leven gewogen levensjaren in de Nederlandse bevolking. Naast het onderzoeken van de lengte en de kwaliteit van het leven bij een aandoening is het ook belangrijk dat gekeken wordt naar de kosten en lasten voor de samenleving. De directe kosten van aandoeningen zijn bijvoorbeeld de medische zorgkosten en indirecte kosten worden gevormd door arbeidsuitval of de lasten voor verzorgende partners, familieleden of vrienden. Vooral psychische stoornissen, waaronder de zorg voor verstandelijk gehandicapten en mensen in de geestelijke gezondheidszorg, met psychiatrische aandoeningen als schizofrenie, depressie, angststoornissen en verslavingsproblematiek, hebben hoge kosten. Interventies die aandoeningen voorkomen, de duur verkorten, of negatieve bijeffecten voorkomen, kunnen als extra voordeel dus hebben dat de kosten lager worden.

Veranderingen over tijd

Wanneer teruggekeken wordt in de tijd valt op dat er per tijdsperiode verschillende aandoeningen zijn die toen de boventoon voerden. Het is dus belangrijk dat er bij onderzoek naar de volksgezondheid rekening wordt gehouden met de veranderlijkheid door de tijd. Een kader wordt hiervoor geboden door het model van de epidemiologische transitie, welke uitgaat van een zeer grote stijging van de levensverwachting sinds 1800. Er zijn in dit model drie fasen van ontwikkeling te onderscheiden. De eerste fase betreft het tijdperk van epidemieën en hongersnood, de tweede het tijdperk van afnemende pandemieën en de derde fase is het tijdperk van degeneratieve aandoeningen en aandoeningen die sterk samenhangen met de manier van leven. Na 1970 bleek er een nieuwe fase te zijn aangebroken namelijk de delayed degenerative diseases. Dit betekent dat mensen tegenwoordig pas op veel latere leeftijd komen te overlijden als gevolg van degeneratieve ziekten. Monitoring van deze ontwikkelingen heeft als doel om tijdig te signaleren welke gezondheidsproblemen toenemen en welke afnemen, waar mogelijk in relatie tot maatschappelijke veranderingen en nieuw beleid.

Naast het terug kijken in de geschiedenis kunnen ook uitspraken gedaan worden over de toekomst. Wanneer men uitspraken doet over de meest waarschijnlijke ontwikkelingen in de toekomst, maakt men gebruik van prognoses. Als op basis van mogelijke scenario’s berekend wordt welke ontwikkelingen in de toekomst zouden kunnen optreden, is er sprake van projectie. De waarde van dit soort vooruitblikken in de toekomst is dat bekeken kan worden wat het effect is van het huidige beleid op de volksgezondheid. Projecties komen echter vaak niet uit, mede doordat het beleid aangepast wordt.

Er kan gebruik gemaakt worden van het levensloopperspectief wanneer de gezondheidssituatie op het niveau van individuen verhelderd moet worden. Hierbij kan het belangrijk zijn om onderscheid naar leeftijd te maken. Indien dit onderscheid gemaakt wordt is het van belang dat men zich bewust is van verschillen tussen generaties. Een gevonden variatie tussen leeftijden kan namelijk een verschil tussen geboortecohorten of generaties weerspiegelen. Een voorbeeld hiervan is de trend in de afgelopen ’50 jaar wat betreft het roken door vrouwen. Door een toename van vrouwelijke rokers is ook het aantal vrouwen dat sterft aan longkanker toegenomen.

Verschillen in de gezondheid tussen bevolkingsgroepen

Het is bekend dat er verschillen in gezondheid bestaan tussen bevolkingsgroepen. Zo verschilt de levensverwachting bij de geboorte ongeveer zeven jaar tussen laag en hoog opgeleide groepen, en bij een levensverwachting zonder beperkingen is dit verschil zelfs 15 jaar. Zulke verschillen zijn van belang bij het ontwikkelen van interventies en dan voornamelijk bij de bepaling van de doelgroep. Demografische, sociale en geografische kenmerken kunnen zorgen voor verschillen in gezondheid. Dit zijn kenmerken die soms deel uitmaken van de persoonlijke identiteit van mensen, in bepaalde mate bestendig zijn en die van invloed zijn op de positie die mensen hebben binnen een samenleving.

De invloed van de sociaal economische positie (SEP) of sociaaleconomische status (SES) van mensen is heel groot. Het effect hiervan is zelfs zo groot dat deze factor altijd meegenomen moet worden in onderzoek naar gezondheidsverschillen. De SEP wordt bepaald door het opleidingsniveau, de beroepsklasse, het inkomensniveau en de bezittingen van mensen en hun huishouden. Uit diverse onderzoeken is gebleken dat het behoren tot een achterstandsgroep of tot de groep lager opgeleiden een groot effect heeft op de algemene gezondheidstoestand. Mensen die uit deze groepen komen rapporteren gemiddeld drie keer zo vaak dat ze een slechte of matige gezondheid hebben. Met name met opleidingsniveau hangen de meeste aandoeningen samen. Ook vooral gewrichtsaandoeningen en de meeste doodsoorzaken.

De factor etniciteit kan ook van grote invloed zijn op de gezondheid, waarbij gedacht kan worden aan import infectieziekten, diabetes mellitus en tienerzwangerschappen. Deze factor kan ook de andere kant op werken, zo kwamen bepaalde aandoeningen tot voor kort niet of nauwelijks voor onder allochtone bevolkingsgroepen in Nederland, zoals kanker, maar komt deze ziekte nu ook hieronder vaker voor. Uit onderzoek is echter ook gebleken dat etniciteit vaak sterk samenhangt met de sociaal economische positie van mensen, waardoor het van belang is om de effecten van SEP te onderscheiden van de effecten van etniciteit, door te zien dat voor veel aandoeningen de situatie onder allochtone groepen niet veel verschil van deie onder autochtone Nederlanders met een vergelijkbare SEP.

Geografische verschillen tussen bevolkingsgroepen kunnen ook zorgen voor verschillen in de gezondheid van deze groepen. Voor coronaire hartziekten blijkt dat in het oosten van Nederland hogere sterfte en incidentie cijfers zijn dan in het westen van Nederland. Deze verschillen kunnen samenhangen met bepaalde levenspatronen in regio’s.

Bronnen van informatie

In Nederland worden gegevens over de gezondheid van de bevolking door verschillende bronnen gepubliceerd. Gedetailleerde informatie over sterftecijfer naar doodsoorzaak worden gepubliceerd door het CBS. Het CBS haalt veel van de informatie uit de Gemeentelijke Basis Administratie (GBA) en dit is te vinden op de CBS-website statline.cbs.nl. Veel informatie over gezondheidsproblemen wordt verworven door middel van persoonsenquêtes, maar ook door middel van registratiesystemen zoals die van huisartsen en ziekenhuizen. Informatie over de incidentie en prognose van specifieke aandoeningen kan verkregen worden via ziektespecifieke registraties als de Nederlandse Kankerregistratie.

Statistische informatie over de volksgezondheid kan verkregen worden via statline.cbs.nl, beschrijvingen over ziekten via het RIVM en andere overzichten via de reeks Volksgezondheid Toekomst Verkenning (VTV). Informatie over geografische verschillen in de gezondheid is te vinden via de Nationale Atlas Volksgezondheid (www.zorgatlas.nl) of via lokale GGD instellingen.

3. Het analyseren van gedrag

Als op basis van de informatie uit de analyse over de volksgezondheid relevante gezondheidsdoelen gekozen zijn, kan verder worden gegaan met het zoeken naar de oorzaken van het probleem dat centraal staat. Alleen als de oorzaken bekend zijn en in principe ook veranderbaar zijn, is preventie mogelijk. Gedrag wordt geanalyseerd met als doel het vaststellen van de ernst van de mogelijke risicofactor voor het gezondheidsprobleem. Hierbij is het belangrijk dat inzicht wordt verkregen in de risicofactoren van een gezondheidsprobleem, in de sterkte van het verband tussen dit gedrag en het probleem, in het vóórkomen van het probleem (tijd, plaats, doelgroep), en dat er doelen geformuleerd worden om gezond gedrag te stimuleren. Risicofactoren die bepaalde groepen of een gehele populatie een verhoogd risico geven op de ontwikkeling van een gezondheidsprobleem kunnen onderverdeeld worden in drie groepen. De persoonskenmerken, omgevingsfactoren en leefstijl en gedrag.

Grootschalige epidemiologische studies die uitgevoerd zijn naar de invloed van leefstijl en gedrag hadden veelal betrekking op roken, lichamelijke inactiviteit, overmatig alcoholgebruik en ongezonde voeding, welke een ongunstige invloed hebben op de gezondheid. Wat betreft omgevingsfactoren kan er onderscheid gemaakt worden tussen fysieke factoren als geluidsoverlast en luchtvervuiling, en sociale omgevingsfactoren zoals de sociale steun die mensen ervaren. Onder persoonskenmerken vallen erfelijke factoren, psychische factoren en verworven somatische factoren. Deze laatste factoren betreffen factoren die tijdens het leven zijn ontstaan, zoals biologische risicofactoren voor hart en vaatziekten, of niet erfelijke vormen van verhoogd cholesterol of een hoge bloeddruk. Bij verworven psychische factoren kan in dit opzicht gedacht worden aan psychosociale stress en het te weinig ervaren van controle over het eigen leven. Men moet zich hierbij bewust zijn van het feit dat deze drie groepen factoren samenhangen met elkaar en onderling invloed uitoefenen. Zo kan de buurt waar iemand woont invloed hebben op de leefstijl van diegene en dat kan weer invloed uitoefenen op de persoonskenmerken van die persoon. Leefstijl en gedrag zijn echter makkelijker te veranderen dan persoonskenmerken of omgevingsfactoren. Interventies gebruiken leefstijl en gedrag dan ook vaak als aangrijpingspunt voor primaire preventie met als doel het bevorderen van de gezondheid. Het is belangrijk dat gezondheidsvoorlichting zich richt op gedrag, waarvan vrij zeker is, dat het een oorzaak is van een ongezonde leefstijl. Dit wordt onderzocht in epidemiologische onderzoeken, waarbij wordt gekeken naar het verband tussen gedrag en gezondheidsproblemen in de bevolking. Het is belangrijk dat een gezondheidsvoorlichter goed in staat is om de resultaten van epidemiologisch onderzoek te interpreteren. Een gevonden samenhang wijst immers nog niet op een oorzakelijk verband tussen het gedrag en het gezondheidsprobleem. Er zijn een aantal voorwaarden waaraan voldoen moet worden om het bewijs voor een oorzakelijk verband sterker te maken.

• De eerste voorwaarde is dat het verband biologisch plausibel moet zijn. Dit houdt in dat een gevonden verband aansluit bij de huidige kennis en inzichten over de oorzaken van ongezondheid.

• Tijdsrelatie is een tweede voorwaarde, die inhoudt dat een oorzaak vooraf moet gaan aan een gevolg.

• De derde voorwaarde is de sterkte van het verband, oftewel: hoe sterker het gevonden verband, hoe plausibeler het is dat de onderzochte factor ook daadwerkelijk iets met het probleem te maken heeft.

• De volgende voorwaarde betreft de dosis-effectrelatie. Dit houdt in dat mensen die langer of in grotere mate zijn blootgesteld aan de risicofactor, een grotere kans hebben op het ontwikkelen van de aandoening.

• Van belang is ook dat er consistentie is tussen studies die zich op hetzelfde verband gericht hebben.

• De laatste voorwaarde die het bewijs sterker of zwakker kan maken betreft analogie. Dit houdt in dat wanneer er in eerder onderzoek een causaal verband gevonden is tussen bepaald gedrag en een aandoening de kans groter is dat een gevonden relatie tussen dat gedrag en een soortgelijke aandoening ook causaal is.

Causaliteit
Er zijn ook bepaalde kenmerken van epidemiologisch onderzoek die invloed hebben op de waarde van gevonden ‘bewijs’ voor een relatie tussen gedrag en een aandoening.

Als eerste is het onderzoeksontwerp van belang. Is er gebruik gemaakt van een experimenteel onderzoek of een observationeel onderzoeksontwerp? Bij experimenteel onderzoek wordt gebruik gemaakt van een interventiegroep die blootgesteld wordt aan een risicofactor of beschermingsfactor, en van een controlegroep die juist niet aan deze factor wordt blootgesteld. Deze groepen worden dan vergeleken op hun uitkomsten. De dosis-effectrelatie kan ook in deze vorm van onderzoek meegenomen worden. Dit kan door meerdere experimentele groepen te maken die in verschillende mate aan de risico- of beschermingsfactor worden blootgesteld. Dit wordt vaak Randomized Controlled Trial (RCT) genoemd. Het is echter niet goed mogelijk om een dergelijk onderzoek uit te voeren aangezien eerst toestemming gevraagd moet worden aan de medisch-ethische commissie. Wat betreft observationeel onderzoek zijn er vier soorten onderzoek die uitgevoerd kunnen worden.

1. De eerste en sterkste vorm is prospectief cohort-onderzoek. Deze manier van onderzoek wordt het meest gebruikt wanneer onderzoek gedaan wordt naar de relatie tussen gedrag en een gezondheidsprobleem. Er wordt informatie vergaard over gezondheidsgedrag van een grote groep mensen, die gedurende een bepaalde periode (soms jaren) gevolgd worden. Na een follow-up periode wordt de groep die gezond gedrag vertoonde vergeleken met de groep die ongezond gedrag vertoonde. Op deze manier wordt een mogelijke oorzaak eerder gemeten dan de uitkomst voor de gezondheid en kan er onderzoek worden gedaan naar de dosis-effectrelatie van het ongezonde gedrag en het risico op de aandoening.

2. De tweede manier van observationeel onderzoek is patiënt-controle-onderzoek (case control study). Een groep mensen met een bepaalde aandoening wordt vergeleken met een groep mensen die deze aandoening niet heeft wat betreft de blootstelling aan risicofactoren. Een nadeel hiervan is dat mensen achteraf moeten terugblikken op de blootstelling aan bepaalde risicofactoren, dit kan zorgen voor verstoring (recall bias).

3. Dwarsdoorsnede onderzoek (cross sectional) is de derde manier van onderzoek die veel wordt gebruikt. Bij deze manier van onderzoek wordt bij een grote hoeveelheid mensen tegelijk informatie vergaard over de risicofactoren en gezondheidsproblemen. Gekeken wordt dan of mensen die meer risicofactoren benoemen ook meer last hebben van gezondheidsproblemen. Een nadeel van deze manier van onderzoek is dat oorzaak en gevolg in de tijd niet meer uit elkaar te halen zijn en de resultaten dus moeilijk te interpreteren zijn in termen van oorzaak en gevolg.

4. Een laatste vorm van observationeel onderzoek is ecologisch onderzoek. In deze vorm van onderzoek wordt niet zozeer naar het individu gekeken, maar wordt een hoger niveau onderzocht zoals bepaalde gebieden. De ecologische valkuil die hier echter kan ontstaan, is dat gevonden resultaten vertaald worden naar het individuele niveau.

    

Naast het onderzoeksontwerp zijn er meer kenmerken van epidemiologisch onderzoek. Een tweede kenmerk betreft de meetmethoden die gebruikt worden om het gedrag en gezondheid de meten. Er kan gebruik gemaakt worden van objectieve metingen en van zelfrapportage. Een nadeel van zelfrapportage is dat mensen dingen soms niet meer weten of dat ze sociaal wenselijke antwoorden kunnen geven. Nadelen van objectieve metingen zijn echter dat het vaak geen informatie geven over specifiek gedrag of over de context van het gedrag, het veel geld kost en het een grotere belasting van de te onderzoeken personen vraagt. Het is echter belangrijk om te zorgen dat er een goede meting plaatsvindt, dat zelfrapportages worden gevalideerd met een objectieve maat of andere ‘gouden standaard’-methode, want slechte metingen zorgen voor een vertekend beeld van het werkelijke verband.

Een derde kenmerk van epidemiologisch onderzoek wordt gevormd door verstorende variabelen. Deze variabelen hebben een relatie met de risicofactor, maar ook met de uitkomstmaat, maar ze zijn geen mediërende factor. Oftewel het (oorzakelijk) verband tussen bepaald gedrag en een bepaald gezondheidsprobleem verloopt niet via die factor. Het is heel belangrijk om rekening te houden met dit soort factoren wanneer epidemiologisch onderzoek geïnterpreteerd wordt, aangezien van te voren vaak niet bekend is wat de verstorende factoren kunnen zijn. Er kan ook nog sprake zijn van een interactie-effect, hierbij heeft het effect van de ene risicofactor op de uitkomstmaat ook invloed op de hoogte van een andere risicofactor. Statistische methoden, zoals een regressieanalyse, kunnen het verband tussen een gedrag en een risicofactor ‘corrigeren’ voor de invloed van verstorende variabelen.

Een laatste kenmerk van epidemiologisch onderzoek betreft de externe validiteit of generaliseerbaarheid. Dit betreft dus de vraag in hoeverre de resultaten uit een onderzoek gegeneraliseerd kunnen worden naar een andere doelgroep of setting. Hierbij is het belangrijk om te kijken naar het responspercentage van het onderzoek, oftewel het deel van de uitgenodigde mensen die uiteindelijk hebben meegedaan aan het onderzoek. Het is van belang hoe men tot deze steekproef is gekomen en of deze steekproef representatief is.

Door goed naar deze kenmerken te kijken kan de sterkte van het bewijs voor een verband tussen bepaald gedrag en een gezondheidsprobleem goed ingeschat worden.

Maten waarin een verband kan worden uitgedrukt

Door het incidentiecijfer van een gezondheidsprobleem in een groep mensen met de risicofactor te delen door het incidentiecijfer van dat probleem in de groep met mensen zonder de risicofactor kan het relatieve risico (RR) worden bepaald. Bij een RR kleiner dan één is er sprake van een verlaging van het risico door de risicofactor, er is dan dus sprake van een beschermend effect van de risicofactor. Een RR van 2 betekent dat die persoon een tweemaal zo grote kans heeft op ontwikkeling van het gezondheidsprobleem dan iemand die niet wordt blootgesteld aan de risicofactor. De Odds ratio, OR, is een schatting van het relatieve risico. Het risicoverschil (RV) wordt gevormd door het verschil in risico op de aandoening of het gezondheidsprobleem tussen mensen die wel en niet worden blootgesteld aan de risicofactor. Het attributieve risico (AR) meet het deel van het incidentiecijfer van de mensen die zijn blootgesteld aan de risicofactor, wat veroorzaakt wordt door de risicofactor. Het populatie attributieve risico (PAR) geeft aan welk deel van het incidentiecijfer van de gehele bevolking veroorzaakt wordt door de risicofactor. Een PAR van 0,86 geeft dus aan dat 86 procent van de incidentie (stel: alle gevallen van longkanker) veroorzaakt wordt door roken. Een AR van 0,95 geeft aan dat 95% van de rokers die longkanker krijgt, dit krijgt als gevolg van het roken. Doordat de PAR het RR en de prevalentie van een risicofactor combineert, is dit wellicht de beste maat voor het vaststellen van prioriteiten voor preventieve interventies.

Wanneer risico gedrag of beschermend gedrag en het gezondheidsprobleem op een continuüm variëren wordt meestal gebruik gemaakt van correlatie of regressiecoëfficiënten. Een correlatiecoëfficiënt (R) geeft het verband tussen twee factoren aan, waarbij een waarde van 1 een perfect verband betekent. Een waarde van nul betekent dat er geen of bijna geen verband is en een waarde van -1 wijst op een perfecte negatieve relatie. Dit laatste betekent dat een toename van bepaald gedrag leidt tot een afname van het gezondheidsprobleem. Een regressiecoëfficiënt (ϐ) geeft aan hoeveel het gezondheidsprobleem toeneemt als het gedrag met één eenheid toe zou nemen. Een regressiecoëfficiënt groter dan 1 geeft aan dat er sprake is van een positieve associatie, oftewel een toename van de risicofactor vergroot het gezondheidsprobleem. Een regressiecoëfficiënt kleiner dan 1 wijst op een beschermend effect, want bij een toename van het gedrag vermindert het gezondheidsprobleem. In een regressieanalyse kunnen tegelijkertijd meerdere risicofactoren worden opgenomen, waardoor in de analyse van het verband tussen een gedrag en een aandoening rekening kan worden gehouden met verstorende variabelen.

De incidentie- en prevalentiecijfers zijn van groot belang voor een gezondheidsvoorlichter om inzicht te krijgen in de mate waarin een gezondheidsprobleem voorkomt in de bevolking. Daarnaast is het heel belangrijk om inzicht te verkrijgen in de verschillen tussen de doelgroepen, belangrijke dimensies hierbij zijn leeftijd, geslacht, sociaaleconomische positie, etniciteit of land van herkomst, tijd en geografie.

Interventiedoelen en informatiebronnen

Om goede interventiedoelen te formuleren moeten er drie stappen worden doorlopen.

De eerste stap houdt in dat de rol van ongezond gedrag onderscheiden moet worden van de rol van andere risicofactoren. Dit is belangrijk omdat het gedrag het gemakkelijkst te beïnvloeden is.

De tweede stap die genomen moet worden is het specificeren van gedrag en het beoordelen van het belang van de gedragsfactor. Het is belangrijk om het gedrag zo specifiek mogelijk te definiëren en in geval van meerdere gedragingen een interventie te ontwikkelen die al deze gedragingen aanpakt. Omdat dit laatste niet altijd lukt is het belangrijk om inzicht te hebben in de specifieke rol van de gedragingen en de sterkte en grootte van de associatie met het gezondheidsprobleem.

De derde en laatste stap is het specificeren van de doelgroep. De groep waar het risicogedrag de meeste gezondheidsschade veroorzaakt kan het best gekozen worden als doelgroep voor de interventie.

De verkregen globale gedragsveranderingsdoelstelinngen worden vertaald in specifieke interventiedoelen. Zie hiervoor meer info in latere hoofdstukken.

Een van de belangrijkste bronnen waar informatie vandaan gehaald kan worden over de gezondheid van de Nederlandse bevolking is het Nationaal Kompas Volksgezondheid (www.nationaalkompas.nl). Dit is ontwikkeld door het RIVM en geeft informatie over de rol van gedragsfactoren voor gezondheidsproblemen en de prevalentie van dat gedrag. Daarnaast zijn er in het boek nog meer sites te vinden.

4. De determinanten van gedrag

Inzicht in belangrijkheid en veranderbaarheid van determinanten vormt de basis voor het ontwikkelen van planmatige interventies om gezond gedrag te bevorderen.

Het is belangrijk dat gedrag goed en helder geïdentificeerd wordt om de determinanten van gedrag te kunnen bepalen. Er zijn echter vier redenen waarom dit niet zo makkelijk is. De eerste reden is dat het gedrag waarop gedoeld wordt vaak uit meerdere subgedragingen bestaat. De tweede reden betreft de vraag of er naar determinanten van gewenst gedrag, ongewenst gedrag, of determinanten van gedragsverandering gezocht moet worden. De keuze tussen hier tussen heeft ook invloed op de onderzoeksopzet. Zo is het bij cross-sectioneel onderzoek logisch om te zoeken naar determinanten van gewenst en ongewenst gedrag, terwijl bij longitudinaal onderzoek goed gekeken kan worden naar gedragsveranderingen. De derde reden waarom het moeilijk is om gedrag goed en helder te identificeren is dat eerst duidelijk moet worden wiens gedrag beïnvloed moet worden. Het gedrag van de personen zelf, of van beleidsmakers? Bartholomew en collega’s (2006) noemen in dit verband vier niveaus van de omgeving, namelijk: interpersoonlijk, organisatie, community en politiek. De vierde reden gaat over de vraag of mensen zich wel bewust zijn van hun gedragingen. Meten we dus wel de echte gedragingen of meten we een schatting van mensen over hun gedragingen?

Gedrag

Er zijn drie leertheorieën met betrekking tot gedrag. De eerste theorie is de Klassieke Conditioneringtheorie welke inhoudt dat gedrag is aangeleerd en dat het ontstaat doordat een ongeconditioneerde stimulus gekoppeld wordt aan een geconditioneerde stimulus (denk aan Pavlov en de kwijlende honden). De tweede leertheorie betreft de Operante Conditioneringtheorie die stelt dat gedrag kan ontstaan door middels van het belonen van gewenste responsen (bekrachtigen). De derde leertheorie is de Sociaal- Cognitieve theorie. Deze theorie stelt dat gedrag niet alleen ontstaat door directe bekrachtiging, maar ook wanneer je ziet dat iemand anders bekrachtigd wordt voor gedrag (indirecte bekrachtiging) en dit gedrag geïmiteerd wordt.

Kort gezegd komt in alle drie de theorieën naar voren dat gedrag ontstaat als reactie op een stimulus. Deze reactie wordt automatisch genoemd wanneer deze onbewust en niet-intentioneel (doelmatig) zijn. Deze twee soorten reacties bevinden zich beiden aan het uiteinde van een continuüm. Gecontroleerde reacties zijn reacties die mensen heel bewust geven. Duale Systemen Modellen stellen dat ons gedrag door zowel impulsieve alsook reflectieve overwegingen wordt bepaald, vaak als aanvulling op elkaar. Uit onderzoeken is gebleken dat eerder gedrag (past behaviour) een heel belangrijke voorspeller is van toekomstig gedrag. Het is één van de belangrijkste determinanten van toekomstig gedrag.

Determinanten

Er zijn verschillende soorten determinanten die hieronder uitgelegd zullen worden.

Biopsychologisch

Het lijkt erop dat ons gedrag ook deels veroorzaakt wordt door biopsychologische determinanten. Zo kunnen mensen biologisch en genetisch meer aanleg hebben voor bepaalde gezondheidsproblemen. Daarnaast kunnen er andere factoren zorgen voor verschillen, zoals geslacht, persoonlijkheid of evolutionaire factoren.

Proximaal, distaal en ultiem

Proximale determinanten zijn heel dicht betrokken bij het gedrag wat onderzocht wordt. Distale determinanten hebben een meer indirecte invloed op het te onderzoeken gedrag omdat ze verder van het gedrag af staan. Ultieme determinanten staan nog verder van het te onderzoeken gedrag af dan distale determinanten maar weten toch via tussenliggende processen invloed uit te oefenen op het gedrag. Het is moeilijk om proximale en distale determinanten goed van elkaar te onderscheiden. Het is belangrijk om te onthouden dat proximale determinanten de sterkste en meest directe invloed hebben op het gedrag. Interventies richten zich vaak op proximale determinanten omdat de persoon zelf hier controle over heeft. Wanneer men echter een stabiele en langdurige verandering wil, is het belangrijk om ook activiteiten te ontwikkelen die gericht zijn op distale en ultieme determinanten.

Persoonlijke determinanten

Mensen hebben vaak plannen wat betreft hun gezondheid. De mate waarin mensen van plan zijn om daadwerkelijk iets aan een bepaald gedrag te gaan doen wordt de gedragsintentie genoemd. Een hoge gedragsintentie is meestal het gevolg van meerdere determinanten die positief gerelateerd zijn aan het nieuwe/ gezonde gedrag. Een positieve gedragsintentie is heel belangrijk voor het veranderen van gedrag, maar wil nog niet zeggen dat deze verandering ook daadwerkelijk lukt.

De houding of attitude die iemand heeft ten aanzien van bepaald gedrag wordt mede gevormd op basis van eerdere leerervaringen en kan gebaseerd zijn op zowel cognitieve opvattingen of beliefs, als op affectieve, morele of ethische beliefs. De beliefs die iemand heeft kunnen weer worden onderverdeeld in voor- en nadelen van dat gedrag. Deze voor- en nadelen heten ook wel uitkomstverwachtingen.

Bij deze overwegingen moet ook rekening worden gehouden met of de gevolgen op korte of lange termijn zijn en wat de waarde van een gevolg is voor een persoon.

Ook de sociale omgeving van mensen heeft grote invloed op hun gedrag. Subjectieve norm is een term van Fishbein en Ajzen (1975) die veel gebruikt wordt en die de gepercipieerde verwachtingen van anderen omvat. Hiermee worden verwachtingen van anderen bedoeld omtrent bepaald gedrag. Zo kan het zijn dat iemand denkt dat hij wel moet roken omdat er anders ‘sancties’ zouden kunnen volgen zoals buitensluiting. De motivation to comply is de mate waarin iemand geneigd is om toe te geven aan die normatieve verwachtingen van vrienden. Wanneer er sprake is van meer directe invloeden van anderen wordt gesproken over sociale steun of sociale druk. Sociale steun en sociale druk zijn twee van de drie aspecten van sociale invloed. Het andere aspect is modelling, waarbij het gaat om leren door het gedrag van anderen te observeren. Deze drie aspecten hoeven onderling niet altijd consistent te zijn.

Bandura heeft de eigen-effectiviteitsverwachting (self-efficacy) bedacht. Dit betreft de verwachting die mensen hebben over of ze in staat zijn om bepaald gedrag uit te voeren. Deze determinant is één van de belangrijkste voorspellers voor het wel of niet slagen van een gedragsverandering en bestaat uit drie dimensies. Magnitude betreft de inschatting van de moeilijkheid van de vaardigheden die iemand nodig heeft om bepaald gedrag te vertonen. Generality is de inschatting die iemand maakt over de problemen die bepaald gedrag in verschillende situaties kan veroorzaken. Strenght is de mate waarin iemand vertrouwen in zichzelf heeft dat hij of zij het gewenste gedrag gaat vertonen. De verschillende dimensies hoeven niet met elkaar in overeenstemming te zijn. Iemand kan denken dat het gedrag heel moeilijk zal zijn om uit te voeren, maar dat het hem of haar wel gaat lukken. Over het algemeen komt de eigen-effectiviteitsverwachting overeen met de werkelijke vaardigheden van een persoon. Het concept waargenomen gedragscontrole wijst op de controle die iemand denkt te hebben over het gedrag.

Meer affectieve, morele en ethische determinanten zijn geanticipeerde spijt en morele verplichting. Wanneer mensen verwachten dat ze spijt krijgen na het vertonen van ongewenst gedrag, dan is de kans groter dat dit gedrag niet vertoond wordt. Sommige gedragingen zijn gebaseerd op gevoelens van morele verplichting. In deze gevallen blijkt dat de morele norm sterk gerelateerd is aan gedragsintentie en dat het belangrijk was om deze determinant mee te nemen in het verklaren van het gedrag.

Een determinant die ook van belang blijkt te zijn is de eigen risico-inschatting. Mensen willen risico’s graag vermijden en zullen eerder geneigd zijn om bepaald gedrag te vermijden als ze het risico hoog inschatten. Conditionele risico-inschatting houdt in dat een risico-inschatting expliciet gekoppeld wordt aan een risicogedrag. Verder is er nog een relatieve risico-inschatting, wat inhoudt dat het eigen risico wordt vergeleken met het risico van vergelijkbare individuen. De absolute risico-inschatting maakt helemaal geen vergelijking en stelt slechts een risico vast. Belangrijk naast de inschatting van het risico, is de inschatting van de mogelijkheden om het gedrag te vermijden. Hoe meer mogelijkheden men ziet om het gedrag te vermijden en hoe hoger men het risico inschat, hoe meer kans er is dat men het gedrag gaat vermijden.

Binnen de gezondheidsvoorlichting wordt vaak gedacht dat het hebben van kennis een belangrijke determinant van gedrag is. Kennis kan hier in drie verschillende soorten worden verdeeld, namelijk kennis die mensen bewust maakt van de relatie tussen een gedrag en een risico, kennisover hoe je zou kunnen veranderen en theoretisch diepgaande kennis zoals de wetenschappelijke kennis. De aanname dat kennis helpt om gezonder te gedragen, blijkt echter niet te kloppen, getuige de vele rokers die er nog zijn. Kennis kan wel invloed hebben op de eigen-effectiviteitsverwachting. Het weten kan ook een voorwaarde zijn voor het doen, maar het weten is zelden voldoende voor het doen. Gezondheidsvaardigheden gaat over in hoeverre mensen vaardig zijn om informatie over gezondheid en ziekte te verkrijgen, begrijpen, evalueren en correct toe te passen. Kennis is hiervoor dus een belangrijke basis.

Indien mensen beschikken over voldoende kennis en inzicht in hun eigen ongezonde gedrag, wordt er gesproken van bewustzijn. Het is essentieel in het proces van gedragsverandering dat mensen bewust zijn van hun eigen risicogedrag.

Persoonskenmerken van mensen kunnen ook van invloed zijn op het gezondheidsgedrag. Ajzen (2005) haalt in dit verband de Big Five aan, een groep van vijf fundamentele persoonlijkheidstrekken: extraversion, agreeableness, neuroticism, openness to experience en conscientiousness. Een voorbeeld van de invloed die de persoonskenmerken kunnen hebben is dat vrouwen die hoger scoren op conscientiousness, hun leven meer organiseren. Hierdoor kan het zijn dat ze consequenter zijn in het uitvoeren van borstzelfonderzoek. Persoonlijkheidskenmerken zijn heel moeilijk te veranderen. Inzicht hierin is dus vooral van belang omdat ze helpen de kenmerken van bepaalde risicogroepen in kaart te brengen en daardoor kan een interventie zo goed mogelijk aansluiten bij de kenmerken van de doelgroep.

Omgevingsdeterminanten

De omgeving van een persoon kan als externe stimulus dienen die invloed uitoefent op het gedrag van die persoon. Dit soort determinanten staan centraal in de ecologische benadering. Er zijn verschillende typen omgevingsdeterminanten namelijk fysieke omgeving, sociaal-culturele omgeving, economische omgeving en politieke omgeving. De fysieke omgeving wijst naar de mogelijkheden en de beschikbaarheid van benodigde middelen om gezond gedrag te vertonen. De sociaal- culturele omgeving wordt gevormd door verschillende sociale invloeden zoals cultuur, opvoeding, de hechtheid van het sociale netwerk. Het derde type omgeving is de economische omgeving, wat verwijst naar de kosten die verbonden zijn aan gezond en ongezond gedrag. De politieke omgeving is het laatste type en wijst naar de regels en wetgeving die invloed kunnen hebben op het gezondheidsgedrag.

Deze typen omgevingsdeterminanten bevinden zich op verschillende niveaus namelijk het microniveau, mesoniveau en het macroniveau. Het microniveau is de omgeving die het dichtst bij een individu staat en die de meeste directe invloed heeft op het gedrag. Het mesoniveau staat iets verder van het individu af en betreft de familie en nabije omgeving. Het mesoniveau heeft niet direct invloed op het gedrag maar biedt een context waarbinnen het gedrag vertoond kan worden. Het macroniveau tenslotte betreft het grotere systeem wat gedrag kan beïnvloeden, zoals de gezondheidszorg, politieke acties etc. De verschillende typen en niveaus van omgevingsdeterminanten zijn afhankelijk van elkaar.

Verklaringsmodellen met betrekking tot gedrag

In de modellen die volgen worden een aantal determinanten in een samenhangend geheel beschreven. Er worden vijf gedragsverklaringsmodellen besproken.

• De eerste is de sociaal-cognitieve theorie, welke ontwikkeld is door Bandura (1986). Deze theorie stelt dat gedrag grotendeels bepaald wordt door verwachtingen die men van bepaald gedrag heeft. Deze verwachtingen hebben betrekking tot de consequenties in de sociale en fysieke omgeving, consequenties van persoonlijke acties of gedragsverandering, en tot de mate waarin men zichzelf in staat acht om een bepaalde actie uit te voeren. Dit is de eerder besproken eigen-effectiviteitsverwachting. De wederzijdse beïnvloeding tussen persoon, gedrag en omgeving wordt benadrukt, ook wel wederzijds determinisme genoemd door Bandura. Verder komt in deze theorie het leren door anderen te observeren (modelling) voor, het gebruik van symbolen voor het menselijk leren en gedrag en staat de self-control centraal. Dit laatste houdt in dat mensen in staat zijn zichzelf doelen te stellen en strategieën te hanteren om die doelen te bereieken.

• Het tweede model is het Beredeneerd Gedrag Model, waarin men stelt dat de gedragsintentie het best voorspelt of het gewenste gedrag inderdaad vertoont gaat worden. Deze gedragsintentie wordt door drie determinanten bepaald: de attitude (eigen opvattingen), ervaren normen (opvattingen van anderen), bestaande uit de subjectieve norm (wat vinden anderen) en de descriptieve norm (wat denk ik dat anderen doen) en de waargenomen gedragscontrole (de inschatting van de eigen mogelijkheden om gedrag uit te voeren). Volgens dit model hebben achtergrond variabelen, zoals individuele factoren, sociaaldemografische factoren en informatiefactoren, invloed op de drie determinanten (attitude, ervaren norm, waargenomen gedragscontrole). Deze drie determinanten hebben vervolgens invloed op de intentie, welke het gedrag bepaald. De waargenomen gedragscontrole oefent ook nog een directe invloed uit op het gedrag. De feedback die men vervolgens ontvangt op het gedrag heeft weer invloed op de drie determinanten. Het is van belang dat het gedrag goed gespecificeerd wordt naar de actie, het doel van de actie, het tijdstip van de actie en de context waarin het gedrag plaatsvindt. Op deze manier kan het model een goede verklarende en voorspellende waarde hebben.

• Het derde model is het ASE model, waarin de letters ASE staan voor attitude, sociale invloed, en eigen-effectiviteitsverwachting. Dit model lijkt veel op de theorie van gepland gedrag, maar er zijn twee belangrijke verschillen. Het eerste verschil is dat er gesproken wordt over sociale invloed in plaats van subjectieve norm en het tweede verschil is dat er sprake is van eigen-effectiviteitsverwachting in plaats van waargenomen gedragscontrole. Het eerste verschil is gebaseerd op de aanname dat er meer sociale invloeden zijn dan alleen subjectieve normen. De andere invloeden die genoemd worden zijn sociale steun of druk en modelling. Het tweede verschil betreft voornamelijk de woordkeuze, beide termen zijn verwisselbaar. Kritiek op beide modellen is dat er te weinig ruimte is voor emotionele factoren. De modellen zouden in dit opzicht verbeterd kunnen worden door ‘geanticipeerde spijt’ en ‘morele normen’ toe te voegen.

• Het vierde model is het Health belief model, welke stelt dat mensen op basis van ervaren gezondheidsdreiging en de evaluatie van aanbevolen gedrag het besluit nemen om wel of niet het gezonde gedrag te gaan vertonen. Dit betekent dat de dreiging en de consequenties van het probleem groot moeten zijn en dat hetgeen zij kunnen doen effectief moet zijn om de problemen te verminderen. Er zijn twee kritiekpunten op dit model. De eerste betreft de kritiek dat het model voornamelijk een verzameling van variabelen is die mogelijk gezondheidsgedrag kunnen verklaren, in plaats van een echt model. Het tweede kritiekpunt is dat het niet duidelijk is hoe de variabelen gemeten moeten worden, waardoor het moeilijk is om onderzoeken te vergelijken.

• Het vijfde en laatste model is de protectie motivatie theorie welke twee processen onderscheidt, namelijk een proces dat zich richt op het inschatten van de dreiging en een proces dat zich richt op het inschatten van de mogelijkheden om met die bedreiging van de gezondheid om te gaan. Twee termen die gebruikt worden zijn adaptieve respons (gedrag dat gericht is op het beschermen van de eigen gezondheid) en maladaptieve respons (gedrag dat niet goed is voor de gezondheid). Belangrijk is dat bij mensen die dreiging afneemt en het individu zichzelf in staat acht om ander gedrag te vertonen. Respons-effectiviteit is de verwachting van het individu dat de aanbevolen respons leidt tot een vermindering van de dreiging. Eigen-effectiviteit is de verwachting van het individu dat hij of zij in staat is de aanbevolen respons uit te voeren. Uit onderzoek komt sterke ondersteuning voor dit model naar voren.

Modellen vanuit de ecologische benadering

Er bestaan vier kenmerken die typerend zijn voor ecologische modellen. Het eerste kenmerk houdt in dat ‘meerdere typen van omgevingsinvloeden op gedrag’ onderscheiden worden, zoals de sociaal-culturele, fysieke, economische en politieke omgeving. Het tweede kenmerk is dat er ‘meerdere niveaus van omgevingsinvloeden op gedrag’ terug te vinden zijn in modellen. Daarnaast zijn ‘interacties tussen typen en niveaus van omgevingsinvloeden’ van belang. Er is namelijk volgens deze modellen sprake van een samenspel tussen verschillende factoren dat het gedrag beïnvloedt. Een laatste kenmerk van ecologische modellen is dat er sprake is van een ‘directe invloed van omgeving op gedrag’. Deze directe invloed van de omgeving kan geheel onbewust verlopen. Mensen imiteren vaak onbewust het gedrag van mensen, maar verklaren, wanneer ze hier naar gevraagd worden, dat ze de keuze voor bepaald gedrag zelf gemaakt hebben op basis van hun beliefs ten aanzien van het gedrag. Hieruit blijkt dat mensen vaak onbewust het gedrag van andere mensen imiteren. Deze modellen worden pas informatief wanneer er uitspraken gedaan worden over oorzakelijke, causale, verbanden tussen de belangrijkste omgevingsfactoren en het gedrag.

Het Analysis Grid for Environments Linked to Obesity (ANGELO) Model is een ecologisch model. Dit model maakt gebruik van vier typen omgevingsfactoren namelijk, fysiek, sociaal-cultureel, economisch en politiek en combineert deze met twee niveaus van de omgeving, namelijk met micro- en macroniveau. Het model doet geen voorspellingen over de vraag hoe factoren het gedrag beïnvloeden. Hierdoor moet het model voornamelijk als illustratief en als denkkader gezien worden. Het is onmogelijk om het model te toetsen.

Het Environmental Research framework for weight Gain prevention (EnRG) is een ‘dual-systems’-raamwerk wat inhoudt dat gedrag wat leidt tot gewichtsstijging zowel op een cognitieve of beredeneerde manier tot stand kan komen (dus: door persoonlijke determinanten uit sociaalcognitieve gedragverklaringsmodellen) alsook een direct gevolg kan zijn van (veranderingen in) de omgeving. Er is sprake van meerdere typen en niveaus van omgevingsinvloeden die met elkaar interacteren. Deze worden geoperationaliseerd volgens het ANGELO Model. (zie het boek voor het model). De directe relatie tussen omgeving en gedrag betreft de ‘spontane’, ‘emotionele’ of ‘automatische’ reactie. Gedrag is echter niet altijd volledig automatisch óf juist volledig gepland, dit zijn de twee uitersten binnen het EnRG-raamwerk. Per individu kan de mate waarin de omgeving de persoon beïnvloedt verschillend zijn. Het EnRG-raamwerk kan geen model worden genoemd, want het is niet toetsbaar of falsificeerbaar. Het kan slechts ondersteunen bij de definitie van een specifiek onderzoeksmodel en bij het opstellen van specifieke hypothesen.

Operationalisatie

Het meten van concepten binnen de modellen is een vak apart. Hoe men ook operationaliseert, men moet nooit vergeten dat iedere operationalisatie van een concept slechts één manier is. De wijze van meten kan van invloed zijn op de uitkomsten die je krijgt en daarmee dus op de validiteit of geldigheid van het concept. Daarbij zijn sommige concepten nauwelijks of niet meetbaar, denk maar aan onbewuste beïnvloeding door andere mensen, of het niet bloot willen geven van de diepste beweegredenen.

Er kunnen een aantal aanbevelingen gedaan worden wat betreft het toepassen van gedragsverklaringsmodellen in de praktijk.

1. De eerste aanbeveling is dat je de plek moet kennen van determinanten onderzoek binnen de planmatige aanpak. Hiermee wordt bedoeld dat dit onderzoek maar slechts een stap is in het hele proces van interventie ontwikkeling.

2. De tweede aanbeveling is dat je een weloverwogen keuze moet maken voor het beste theoretisch kader. Er bestaat niet één beste kader, dus er moet per situatie, dus per gedrag en doelgroep, gekeken worden wat het beste kader is.

3. Een derde aanbeveling is dat je de voor- en nadelen tegen elkaar af moet wegen bij het integreren van theorieën. Het is hierbij van belang om op te letten dat specifieke concepten of samenhangen niet uit hun verband gerukt worden. Ook is het belangrijk dat de modellen nog wel toetsbaar blijven en dus niet te complex worden.

4. De laatste aanbeveling is dat je de veranderbaarheid van potentiële determinanten in het oog moet houden.

5. De ontwikkeling van interventies

Een beperking van het planningsmodel is dat niet duidelijk is hoe gezondheidsvoorlichters op systematische wijze empirische gegevens en theoretische inzichten kunnen toepassen wanneer zij een interventie ontwikkelen. Een protocol dat zich juist op deze toepassing richt is Intervention Mapping. Daarnaast is dit ook een protocol voor samenwerking tussen voorlichters, belanghebbenden, doelgroepen en programmamakers tijdens het proces van ontwikkeling. Het protocol bestaat uit zes stappen, zie figuur 1.

Figuur 1. Intervention Mapping.

Het model maakt inzichtelijk welke gevolgen de keuzen die gemaakt worden later in het proces hebben. Stap 1 van het model is al beschreven in de voorgaande hoofdstukken, de andere stappen zullen hieronder worden beschreven.

Stap 2 van Intervention Mapping nader uitgelegd

Het is van belang dat een GB’er de doelen voor gedragsverandering nader specificeert. Dit moet gebeuren aan de hand van vier taken. De eerste taak is dat er einddoelen voor gedrag en omgeving moeten worden gekozen. Deze worden altijd geformuleerd als uitkomsten van het programma, dus: als het programma succesvol is, welk gezond gedrag zal de doelgroep vertonen en hoe ziet de gezonde omgeving eruit? Als tweede taak moeten er specifieke gedragsdoelen gekozen worden. Deze gedragsdoelen worden geformuleerd aan de hand van twee centrale vragen die gaan over wat een doelgroep van de interventie moet doen en wat er moet veranderen in de omgevingscondities. Het is hiervoor van belang dat de gedragsdoelen verder uitgewerkt worden in subdoelen of specifieke gedragsdoelen. Soms worden er subdoelgroepen gemaakt omdat er veel verschillen zijn tussen doelgroepen. Op deze manier kan elke subdoelgroep de aanpak krijgen die aansluit bij die groep. Dit kost echter veel geld, waardoor er maar heel weinig gebruik gemaakt wordt van subdoelgroepen in interventies. De hoge kosten komen doordat het ontwikkelingsproces van de interventie voor elke doelgroep apart gedaan moet worden en er dus ook verschillende soorten interventies ontwikkeld moeten worden. Door informatietechnologie is het mogelijk om binnen een programma de voorlichtingen de laten verschillen. De volgende taak voor GB’er is het kiezen van belangrijke en veranderbare determinanten. Het gaat hierbij om de determinanten van het gedrag die in een voorgaande taak is gekozen als gedragsdoel. De belangrijkste determinanten die uit deze analyse volgen worden verder gebruikt in de ontwikkeling van de interventie. Voorwaarde is wel dat deze determinanten ook veranderbaar zijn. De vierde en laatste taak is het maken van een matrix van specifieke veranderingsdoelen. Dit houdt in dat de determinanten van gedrag gekoppeld worden aan de gedragsdoelen. Aan de hand hiervan worden dan meetbare veranderingsdoelen opgesteld. Wanneer er subgroepen zijn gemaakt, moet voor iedere subgroep een aparte matrix worden gemaakt (bijvoorbeeld voor jongens en meisjes).

Stap 3 van Intervention Mapping nader uitgelegd

Een methodiek is een proces van verandering dat gefundeerd is op theorie. Een techniek is de praktische vorm van de methodiek, oftewel de praktische uitwerking. Ook in deze fase heeft een GB’er taken te vervullen namelijk, drie. De eerste taak is het het ontwikkelen van ideeën over het programma met de planningsgroep. Het is belangrijk de juiste vertegenwoordigers van de doelgroepen te hebben. De GB’er moet een evenwicht vinden tussen de verschillende opvattingen van de vertegenwoordigers en de evidentie over effectieve methoden uit de literatuur en theorieën. De volgende taak is het bedenken van theoretische methodieken bij de veranderingsdoelen. Dit is een eerste analyse van methodieken die mogelijk passen bij de veranderingsdoelen. Als derde is het dan de taak om methodieken af te leiden uit de literatuur en theorie. Het is belangrijk om methodieken te gebruiken die verankerd zijn in de wetenschappelijke theorie. Hiervoor moet een GB’er theorieën, literatuur en onderzoeken raadplegen. De laatste taak van deze fase is het vertalen van de methodieken in praktische voorlichtingstechnieken. Vaak kan één methodiek in meerdere technieken vertaald worden. Het is van belang om te achterhalen in welke condities de methodiek en theorie effectief zijn.

Stap 4 van Intervention Mapping nader uitgelegd

In deze fase moeten GB’ers de lossen technieken samen gaan voegen tot één geheel. Om dit voor elkaar te krijgen moet er aan 7 taken voldaan worden. De eerste taak is het overleggen met de beoogde doelgroep en beoogde programma-uitvoerders. De effectiviteit van een programma gaat omhoog wanneer de doelgroep en de programma-uitvoerders participeren in het proces van ontwikkeling en er rekening wordt gehouden met hun opvattingen. Vervolgens moeten thema’s, bereik, volgorde en materialen van het programma ontworpen worden. Er moet een logische combinatie zijn, zodat het programma één rode draad heeft. Verder moet het duidelijk worden hoe en door wie het programma uitgevoerd gaat worden. Een aantal richtlijnen voor de structuur van voorlichtingsprogramma’s zijn te vinden in het Persuasion Communication Model, dat de gedragsverandering in fasen beschrijft. De eerste twee stappen uit dit model gaan over de aandacht die mensen hebben voor de voorlichting en de mate waarin ze de voorlichting begrijpen. De volgende fasen gaan over de mate waarin mensen gemotiveerd worden om hun gedrag te veranderen (waarin de determinanten beïnvloedt worden). De voorlichting moet invloed hebben op de kennis, risicoperceptie, attitude, sociale invloed, en eigen- effectiviteit van mensen. De effecten zijn volgens dit model afhankelijk van variabelen als wie (bron), hoe (kanaal), wat (bericht), en wie (ontvanger). De GB’er kan in dit stadium met tegenstrijdige beslissingen in aanraking komen. Na deze taak, moet de GB’er in detail beschrijven hoe en welke materialen ontwikkeld worden. Als de inhoud, structuur en procedures van het programma duidelijk zijn, kunnen de afzonderlijke materialen worden ontwikkeld en beschreven. De GB’er moet zorgen dat de eenheid blijft van de afzonderlijke programmacomponenten en doet dit vaak door beknopte instructiedocumenten, zoals briefings, storyboards en script outlines. Als vierde taak moeten er al bestaande programma’s en materialen beoordeeld worden. Soms hoeft niet alles opnieuw ontwikkelt te worden. Daarom is het van belang om na te gaan of bestaande materialen al aansluiten bij de gekozen programmadoelen, al in overeenstemming zijn met de gekozen methoden en technieken, of al geschikt zijn voor de doelgroep. Dan vervolgens is de volgende stap het uittesten van de materialen bij de doelgroep. Tijdens het uittesten van materialen worden vaak meerdere evaluatiemomenten ingebouwd, zogenaamde formatieve evaluaties. Meestal worden de ‘ruwe’ materialen uitgetest bij een selectie van de doelgroep en worden aan de hand daarvan de technieken verder geselecteerd. Ten slotte worden dan de materialen geproduceerd als de definitieve materialen zijn vastgesteld.

Bestaande effectieve programma’s kunnen niet zomaar worden overgeplaatst naar een andere situatie, maar ze kunnen wel planmatig worden aangepast. Dit kan door het volledige Intervention Mapping-proces van zes stappen te doorlopen, maar dan in de vorm van vragen over het bestaande programma.

Uit ervaringen met Intervention Mapping blijkt dat het een bruikbaar instrument voor de planning van projecten is. Een ander voordeel is dat de ontwikkelaars van interventieprogramma’s gedwongen worden om alles goed te onderzoeken en vast te leggen. Het kan echter lastig zijn om aan de hand van Intervention Mapping een interventieprogramma te maken. Sommige GB’ers hebben mogelijk geen toegang tot recente theoretische ontwikkelingen, hebben weinig tijd of beschikken over weinig middelen. Het is echter belangrijk dat ook GB’ers die tegen deze moeilijkheden aanlopen het Intervention Mapping blijven gebruiken. Dit omdat het toch een waardevol houvast geeft. Het is belangrijk dat GB’ers blijven nadenken over de reden waarom en onder welke voorwaarden een bepaald programma of bepaalde activiteiten een doel zouden verwezenlijken. Het Intervention Mapping is ook geschikt om andere al bestaande methodieken te beoordelen.

6. Veranderingen: theorieën en methodieken

Bij het ontwerpen van interventieprogramma’s zijn meerdere theorieën nodig, je kunt niet uitgaan van één theorie. De theorieën die hierna besproken zullen worden, zijn gericht op gedragsveranderingen. De volgorde van de bespreking van de theorieën is dan ook de volgorde die logisch is om gedrag te veranderen. Een methodiek beschrijft het proces van beïnvloeding van determinanten van omgevings- en gedragscondities en geeft richtlijnen over de inhoud van programma’s. Het is soms moeilijk om methodieken en technieken uit elkaar te houden en om geen technieken te gebruiken die niet gekoppeld zijn aan een onderbouwde methodiek. Het is belangrijk om eerst in termen van methodieken te denken en daarna pas verder te gaan met de technieken, zo voorkom je dat je bepaalde methodieken over het hoofd ziet, of dat je technieken niet gekoppeld zijn aan een methodiek.

Naast de theorieën en modellen uit een eerder hoofdstuk die gedrag verklaren of voorspellen, zijn er ook modellen ontwikkeld die proberen het proces van gedragsverandering te beschrijven:

• Het Stages of Change (Prochaska) concept onderscheid vijf fasen in het veranderen van ongezond naar gezond gedrag: precontemplatie (mensen willen gedrag niet veranderen), comtemplatie (overwegen verandering, maar nog geen concrete plannen), voorbereiding (plannen maken), actie (werkelijke poging tot gedragsverandering) en gedragsbehoud (verandering voor langere tijd volgehouden en een gewoonte geworden). Afhankelijk van de fase waarin de doelgroep zich bevindt, moet de voorlichting anders ingevuld worden. Dit model wordt echter beperkt door empirische data ondersteund.

• Het Precaution Adoption Process Model (Weinstein) bestaat uit drie stadia van bewustzijn. In het eerste stadium zijn mensen zich nog niet bewust van het gezondheidsissue. In het tweede stadium is men zich bewust van het risicogedrag. Het laatste stadium is een bewustzijn dat men zelf ook het risicogedrag vertoont. Alleen in dit laatste stadium kan men gemotiveerd worden om risicogedrag te veranderen.

• Het Communication Persuasion Model (McGuire) onderscheidt vier communicatievariabelen: bron, bericht, kanaal en ontvanger. Deze worden gecombineerd met de communicatie-effecten aandacht, begrip en acceptatie, waardoor een zogenaamde voorlichtingsmatrix ontstaat. Acceptatie is nog onder te verdelen in attitude, sociale invloed, en eigen-effectiviteitsverandering. De GB’er moet beslissingen maken, soms ook tegenstrijdig, zoals een topsporter, die zal zeker de aandacht trekken, maar niet motiveren om mensen met overgewicht meer te laten bewegen.

• Het Elaboration Likelihood Model maakt een onderscheid tussen het wel of niet gemotiveerd zijn en het al dan niet in staat zijn om de boodschap te verwerken. Om mensen te motiveren en in staat te stellen tot centrale verwerking zullen GB’ers de boodschap verrassend willen maken, persoonlijk relevant en zullen ze de boodschap een aantal maal herhalen in een eigen tempo en een heldere begrijpelijke taal. Argumenten spelen een belangrijke rol.

• Theorieën over doelgericht gedrag en zelfregulatie, zoals de Goal Setting Theorie, leidt het stellen van doelen tot betere prestaties omdat mensen met doelen zich meer inspannen, het langer volhouden en betere strategieën ontwikkelen om de doelen te bereiken. Zelfregultaie, of zelfmanagemene is een actief en iteratief proces waarin mensen achtereenvolgens hun eigen gedrag of uitkomsten observeren of monitoren, hun observaties evalueren en een doel stellen, strategieën bedenken om dat doel te bereiken en hun strategieën zo nodig herzien. Dit wordt door GB’ers veel gebruikt in patiëntenvoorlichting.

• Theorieën over omgevingsveranderingen zullen worden besproken aan de hand van de eerder genoemde vier niveaus van Bartholomew en collega’s: interpersoonlijk, organisatie, community en politiek. De Systeemstheorie stelt dat alle mogelijke omgevingsinvloeden met elkaar samenhangen in sociale systemen en dat verandering van één klein onderdeel van zo’n samenhangend systeem niet veel effect zal hebben. Theorieën over macht zijn op alle niveaus toe te passen. Macht is de mogelijkheid om gedrag van anderen te bepalen, door autoriteit (formeel leiderschap), charisma (informeel leiderschap) of legitimiteit (verkozen leiderschap). Empowerment-theorieën beschrijven de processen waarmee mensen controle krijgen over hun eigen leven en het leven van hun community. Participatie is een sleutelwoord.

In de interpersoonlijke omgeving wordt door GB’ers vaak sociale steun ingezet als onderdeel van de interventie. Ook voorlichters uit dezelfde cultuur behoren tot de interpersoonlijke omgeving. De doelgroep en GB’er zijn vaak onderdeel van een organisatie, de implementatie van interventies vraagt vaak om organisatieverandering. Dit is te onderscheiden in drie fasen (Lewin, 1947): het ontdooien van de status quo, het veranderen en het opnieuw invriezen, oftewel het nieuwe evenwicht vastleggen. Gb’ers doen veel werk op het niveau van de wijk, de buurt of de community. De Social Capital is de mate waarin het sociale netwerk of de sociale organisatie er toe leidt dat mensen samenwerken ten behoeve van gezamenlijk belangen. GB’ers beginnen bij de mensen in de community zelf, proberen te begrijpen hoe ze leven en hoe ze hun leven beschrijven. Deze beschrijvingen vormen vervolgens de basis voor gesprekken met betrokkenen die resulteren in sterkere sociale en politieke bewustwording en de behoefte om iets aan de situatie te doen. Ten slotte is er nog de politiek, die ook een belangrijke rol speelt in de omgeving.GB’ers willen naast andere activiteiten ook beleidswijzigingen en dat betekent het beïnvloeden van politici, beleidsmakers en –uitvoerders. Dit politieke proces is ook weer te onderscheiden in drie fasen: formatie (agenda-setting), implementatie (uitvoering van beleid) en modificering (aanpassing beleid na feecback).

De algemene methodieken en uitgangspunten bij gezondheidsvoorlichting en -bevordering

De voorlichting is effectiever als de voorlichting meer specifiek is toegepast op de doelgroep, hun individuele wensen, behoeften en problemen, er een mogelijkheid is om goed gedrag te belonen en slecht gedrag te straffen, en als de mensen meer controle krijgen over zichzelf en hun gedrag. Het is belangrijk dat mensen aandacht en begrip hebben voor en van de voorlichting. Wanneer mensen aandacht hebben en zich betrokken voelen zullen ze zelf meer informatie zoeken over het gezondheidsprobleem en zullen ze gemotiveerd zijn om de informatie te onthouden en zelf hun gedrag te veranderen. Dit wordt ook wel actieve informatieverwerking genoemd.

Het tegenovergestelde is passieve informatieverwerking, dit vindt plaats als mensen zich niet betrokken voelen en daardoor de informatie maar globaal tot zich nemen. Een aantal richtlijnen om te zorgen voor actieve informatieverwerking zijn door Parrott gegeven: de eerste richtlijn is dat de boodschap van de voorlichting op een ongebruikelijke en nieuwe manier gepresenteerd moet worden, de tweede richtlijn houdt in dat de boodschap onverwacht of afwijkend moet zijn, en de derde richtlijn is dat er gebruik gemaakt moet worden van persoonlijke, expliciete verzoeken om aandacht voor de boodschap. Verder blijkt dat het belangrijk is dat de tekst coherent, dus samenhangend is. Op macroniveau houdt dit in dat de onderwerpen in een logische volorde aan bod komen en op microniveau betekent dit dat de tekst begrijpelijk is.

Door middel van Tailoring is het mogelijk om een voorlichting meer op maat te maken, terwijl het gericht blijft op groepen. Door middel van een vragenlijst of computerprogramma kunnen karakteristieken van individuen uit de doelgroep verzameld worden, waarna bepaald kan worden welke voorlichtingsboodschappen daar het best bij passen. Voorbeelden van die karakteristieken zijn motivatie, attitudes, eigen-effectiviteitsverwachting, kennis en risicopercepties. Op deze manier kunnen voorlichtingsprogramma’s afgestemd worden op de ideeën, behoeften en wensen van de verschillende personen in een doelgroep. Het is echter alleen effectief als er een duidelijke relatie is tussen die individuele kenmerken en de effectiviteit van de voorlichting. Wanneer organisaties veranderingen willen doorvoeren kan ook gebruik gemaakt worden van het principe van tailoring. De fasen die doorgelopen worden zijn bewustwording, adoptie, implementatie en institutionalisering van het nieuwe programma. Om een organisatie tijdens deze fasen te ondersteunen, zijn verschillende voorlichtingsactiviteiten nodig die zijn afgestemd op gedrag en gedragsdeterminanten van diverse betrokkenen in verschillende fasen.

Effectieve methoden om gedragsveranderingen te veroorzaken zijn feedback en bekrachtiging. Bij feedback wordt informatie gegeven over de mate waarin iemand het gelukt is om iets te leren of te veranderen, of over de gevolgen van veranderingen. Vanuit de operante conditionering komt het begrip bekrachtiging. Een positieve bekrachtiging is dat een persoon een positieve consequentie ervaart wanneer hij of zij het gewenste gedrag laat zien. Een negatieve bekrachtiging vind plaats wanneer een negatieve consequentie van het gewenste gedrag wordt weggenomen. Een voorbeeld van dit laatste is dat gezonde producten in prijs verlaagd worden. Bekrachtiging kan indirect plaatsvinden, bijvoorbeeld door sociale steun, maar er ook sprake zijn van overdrachtelijke bekrachtiging, wanneer een rolmodel bekrachtigd wordt. Zelfbekrachtiging kan uiteraard ook plaatsvinden en dit houdt in dat je jezelf beloont. Ook het begrip straffen komt binnen de operante conditionering voor. Positief straffen is het toevoegen van een negatieve consequentie van het vertoonde gedrag (accijns). Negatief straffen is dat er een positieve consequentie van het ongewenste gedrag wordt weggenomen (roken in het café is gezellig, dus komt er een verbod op roken in de horeca). Straffen is niet gemakkelijk om te doen in de praktijk, dus er wordt binnen voorlichtingen meer gebruik gemaakt van bekrachtiging dan van straffen. Daarnaast laat straffen alleen maar zien welk gedrag ongewenst is en geeft het niet expliciet aan welk gedrag wel gewenst is. Bekrachtiging is vaak wel nodig, maar een vermindering van kans op bijvoorbeeld longkanker, is voor de meeste mensen te ver weg in de toekomst om te kunnen functioneren als bekrachtiger.

Een ander aspect dat invloed heeft op de effectiviteit van een voorlichting is de mate waarin mensen controle over hun eigen gedrag en situatie hebben. Door middel van zelfregulering en zelfmanagement theorieën kan dit bereikt worden. Deze theorieën komen vanuit de cognitieve gedragstherapie, methodieken die gebruikt worden zijn het stellen van doelen, zelfobservatie en evaluatie. Volgens deze theorieën is het belangrijk dat mensen tijdens deze fasen nadenken over hun motivatie, waarom bepaalde dingen wel en niet lukken en hun resultaten evalueren. Aan het einde van de periode kan dan besloten worden of men door gaat op deze manier met het actieplan of dat dit plan bijgesteld moet worden. De taak van voorlichters is dan om mensen te helpen tijdens dit proces van verandering. Een voorbeeld van zo’n methodiek is Motivational Interviewing, waarbij men uitgaat dat mensen zelf gemotiveerd zijn om te veranderen en waarbij de participanten steeds zichzelf en hun gedachten moeten onderzoeken.

Het is belangrijk dat ook omgevingscondities veranderd worden om een gedragsverandering te laten slagen. Dit is het wegnemen van barrières en toevoegen van middelen om mensen te helpen bij het veranderen van het gedrag. Dit wordt ook wel facilitatie genoemd.

Gedragsdeterminanten: methodieken

Er zijn methodieken ontwikkeld voor verschillende gedragsdeterminanten als kennis, risicopercepties en dreiging, attitudes en uitkomstverwachtingen, sociale invloeden, eigen-effectiviteitsverwachting of gedragscontrole, gedragsbehoud en gewoonte.

Kennis is een belangrijke gedragsdeterminant omdat veel van de andere determinanten op kennis zijn gebaseerd. Een theorie die stelt dat sommige mensen meer geneigd zijn dan andere mensen om na te denken over een voorlichtingsboodschap, is de Elaboration Likelihood Model. Sommige mensen verwerken de aangeboden informatie centraal en zijn dus meer geneigd om na te denken over de aangeboden informatie, maar andere mensen richten zich meer op de boodschapper of de manier waarop het bericht gepresenteerd wordt. Dit laatste wordt ook wel een perifere verwerking van informatie genoemd. Dit model stelt dat gedragsveranderingen op basis van centrale informatieverwerking stabieler zijn dan gedragsveranderingen die plaats vinden op basis van perifere informatieverwerking. Actief leren, rollenspellen en participatie zijn populaire manieren om mensen te stimuleren tot centrale verwerking van de aangeboden informatie. Perifere verwerking is wel handig om de aandacht op een voorlichting te vestigen.

Een tweede gedragsdeterminant is risico. De mate waarin mensen denken dat zij risico lopen wat betreft hun gezondheid is belangrijk voor de motivatie om hun gedrag te veranderen. Risico wordt gedefinieerd met behulp van de kans op negatieve gevolgen en de ernst van de negatieve gevolgen. Dit leidt ruwweg tot twee benaderingen die er zijn binnen het communiceren van gezondheidsrisico’s: communicatie van kansen en communicatie over oorzaken en gevolgen.

Communicatie van kansen kan op velerlei wijze. Zo kan het op numerieke wijze, door bijvoorbeeld frequenties of percentages te geven, op verbale informatie, grafische informatie of door de kans op het bepaalde risico te vergelijken met andere, meer bekende risico’s. Mensen vinden het vaak fijn om numerieke informatie te hebben, maar een nadeel hiervan is dat veel mensen niet goed betekenis kunnen geven aan zulke getallen. Verbale informatie is makkelijk te begrijpen, maar kan subjectief zijn, bij een grote kans stelt ieder zich iets anders voor. Grafische presentaties kunnen verhelderend werken, maar moeten wel eenvoudig zijn, en ook vergelijkende informatie kan verhelderend werken, maar geeft weinig informatie voor een individu zelf. Een ander nadeel is dat mensen gevoelig zijn voor de manier waarop deze statistische informatie gepresenteerd wordt. Gain frame is zo’n manier om statistische informatie te presenteren en gaat uit van het voordeel dat men behaald door iets te doen. Een voorbeeld zou zijn dat 90% van de mensen een bepaalde ziekte overleeft als ze een bepaalde therapie krijgen. Loss frame zou deze informatie op de volgende manier presenteren: 10% van de mensen sterft ondanks de therapie aan de ziekte. Het is nog niet helemaal duidelijk wat het beste werkt, maar de effecten lijken afhankelijk te zijn van de eigen-effectiviteit van de persoon met betrekking tot het gedrag.

De tweede benadering die ingezet kan worden om mensen bewust te maken van de risico’s die zij lopen is risicocommunicatie over oorzaken en gevolgen. Deze benadering gaat ervan uit dat het belangrijk is dat mensen het kunnen voorstellen dat zij zelf een bepaalde aandoening krijgen. De eerste vorm van risicocommunicatie is het bewust maken van de oorzaken van gezondheidsproblemen, door mensen specifieke feedback over hun gedrag te geven. Dit kan in de vorm van een persoonlijk gesprek of per telefoon of internet. De tweede vorm is het bewust maken van de koppeling van oorzaken en gevolgen. Hierbij kan gebruik gemaakt worden van ervaringsverhalen van mensen die de aandoening hebben, of hebben gehad. Ook geschreven voorlichtingsmateriaal of video kan hierin bijdragen. Daarnaast kan gebruik gemaakt worden van angstaanjagende voorlichtingen. Tijdens deze voorlichtingen worden de gevolgen van bepaald gedrag levensecht in beeld gebracht, soms met filmpjes of daadwerkelijke slachtoffers, in de hoop dat mensen angstig worden en gemotiveerd raken om hun gedrag te veranderen. Uit onderzoek naar dit soort voorlichtingen is gebleken dat mensen inderdaad angstig kunnen worden. Om gemotiveerd te raken om het gedrag te veranderen is het echter van belang dat mensen er van overtuigd zijn dat ze door gedragsverandering hun angst kunnen verminderen en dat ze het idee hebben dat zij het gezondheidsadvies kunnen uitvoeren.

De derde gedragsdeterminant is attitudes en uitkomstverwachtingen. Ook dit is belangrijk om gedrag te kunnen veranderen. Sporten doen mensen bijvoorbeeld vaak vooral omdat ze het leuk of gezellig vinden en niet zozeer vanwege een gezondheidsrisico. Een attitude wordt gevormd na een afweging van de voor- en nadelen van bepaald gedrag en van de uitkomstverwachtingen. Een aantal dingen waar de voorlichter zich op kan richten in een voorlichting om invloed uit te oefenen op de attitudes van mensen zijn het corrigeren van foute veronderstellingen over voor- en nadelen, het versterken van al bestaande veronderstellingen over voor- en nadelen, het geven van informatie over nog onbekende voor- en nadelen, en als laatste het beïnvloeden van de waarde die mensen hechten aan bepaalde voor- en nadelen. Volgens O’ Keefe (2002) zijn er vijf factoren aan te wijzen die de overtuigingskracht van argumenten bepalen. Deze zijn de mate waarin argumenten nieuwe zijn, de mate waarin argumenten verwijzen naar positieve uitkomsten van het gewenste gedrag en naar negatieve uitkomsten van het ongewenste gedrag, de mate waarin argumenten aansluiten bij de waarden, normen en leefstijl van mensen, de mate waarin argumenten gebaseerd zijn op causale verbanden tussen bepaald gedrag en de voor- en nadelen, en de mate waarin argumenten refereren aan relevante en belangrijke uitkomsten op korte termijn. Verder is het van belang dat de boodschap niet te veel afwijkt van de opvattingen van de doelgroep, de bron van de voorlichtingsboodschap betrouwbaar overkomt en dat mensen niet te sterk betrokken zijn bij het onderwerp in kwestie.

Ook emoties zijn belangrijk bij het vormen van een attitude ten opzichte van bepaald gedrag of een bepaald object. Binnen de gezondheidsvoorlichting wordt ook wel gebruik gemaakt van feel-good voorlichtingen, bijvoorbeeld door humor, of methoden die positieve emoties opwekken. Dit kan heel goed werken bij onderwerpen die al bekend zijn, maar bij minder bekende onderwerpen is het belangrijk om naast emotionele aspecten ook gebruik te maken van rationele argumenten. Ook kunnen voorlichters werken met geanticipeerde spijt (hoe zou je je voelen als je dat taartje toen had opgegeten), of door inconsistenties in waarden, normen en gedrag bij mensen aan te wijzen, of te stimuleren tot zelf-evaluatie.

Een psychologische of gedrags-inoculatie is bedoeld om bepaalde attituden te versterken. Dit vindt plaats door iets ‘controversieels’ te zeggen of te laten zien, bijvoorbeeld een tabaksreclame, en daarna de argumenten tegen gezond gedrag te weerleggen. Het doel hiervan is mensen te wijzen op de kwetsbaarheid van hun attituden en de bestaande attituden te versterken.

GB’ers ervaren vaak weerstand van hun doelgroep. Reactance is de weerstand van mensen tegen de poging hen te beïnvloeden, scepsis is de weerstand tegen de gewenste gedragsverandering en inertie is de weerstand tegen verandering van de status quo. De weerstand kan worden verholpen door minder dwingend te zijn, meer op de inhoud in te gaan en verrassende berichten afgeven en het versterken van zelfvertrouwen en eigen-effectiviteit.

Sociale invloed is de volgende gedragsdeterminant. Het beïnvloeden van de sociale invloed kan op verschillende manieren. De eerste is het corrigeren van misverstanden. Mensen overschatten vaak de risico’s die andere mensen nemen, dit wordt ook wel false consensus genoemd. Soms denken mensen dat ze de enige zijn die zich op een bepaalde manier gedragen, bijvoorbeeld als enige niet blowen, dit heet false uniqueness. Mensen die voorlichting geven kunnen hier tegen in gaan door een juist beeld te schetsen van opvattingen en gedrag van anderen. Het is hiervoor wel van belang dat de voorlichter weet of er een misvatting is, het een over- of onderschatting is, of de misvatting bij de meerderheid van de doelgroep bestaat, of er al bestaande misverstanden als ‘norm’ van invloed zijn op het gedrag van een individu en wat het effect kan zijn van het corrigeren van de misvatting. Een andere manier om in te spelen op sociale invloed is het richten op de neiging van mensen om te conformeren aan de sociale omgeving, of normen daarvan. Er bestaan vier methodieken die gebruikt kunnen worden om vaardigheden te trainen zodat mensen sociale druk kunnen weerstaan. De eerste betreft het model-leren van weerstand bieden, de tweede is het verhogen van de persoonlijke binding aan al bestaand gedrag en bestaande intenties, de derde is gewenst gedrag leren te relateren aan belangrijke waarden, en de laatste betreft psychologische inoculatie. Er kan ook gebruik gemaakt worden van de sociale omgeving. Een goed sociaal vangnet met sociale steun blijkt erg belangrijk te zijn voor mensen. Een voorlichter kan daarom proberen de sociale omgeving te mobiliseren of het sociale netwerk uit te breiden.

Eigen-effectiviteitsverwachting of waargenomen gedragscontrole is een volgende gedragsdeterminant. Deze determinant is bij veel gedrag van cruciaal belang. Naast dat iemand overtuigd is van zijn eigen kunnen is het van groot belang dat diegene ook over de daadwerkelijke vaardigheden beschikt, daarom zijn veel methoden op beide aspecten gericht. Een manier om deze determinant te beïnvloeden komt uit de Sociaal-Cognitieve Theorie van Bandura. In zijn theorie geeft Bandura aan dat de vaardigheden getraind, de eigen effectiviteits- verwachting verhoogd en het gedrag veranderd kunnen worden. Dit kan door middel van het opdelen van vaardigheden in subvaardigheden, het observeren van modellen, het oefenen in eenvoudige situaties onder begeleiding, en het oefenen in lastige situaties onder begeleiding. De verklaringen (attributies) die mensen geven voor het eigen falen of succes hebben zijn ook van belang. Deze kunnen stabiel versus instabiel, controleerbaar versus oncontroleerbaar, en intern versus extern zijn. Wanneer mensen stabiele attributies over het eigen falen hebben zullen zij niet gemotiveerd zijn om aan een volgende interventie mee te doen, want de succesverwachting is afgenomen. Het is echter wel mogelijk om door middel van interventie de stabiele attributies van mensen aan te pakken. Herattributietrainingen kunnen worden gebruikt, waarbij mensen worden voorbereid op moeilijke situaties waarin het volhouden van het gezonde gedrag lastig is.

De laatste gedragsdeterminant is gewoonte en behoud van gedragsverandering. Er zijn twee vormen van onbewust gedrag, namelijk impulsieve reacties en gewoonten. Veel gedrag wat aan gezondheid is gerelateerd betreft een conflict tussen gevoel (impulsief) en verstand (reflectief). Het zou dus kunnen dat gedragsverandering het controleren van impulsieve reacties inhoudt. GB’ers helpen mensen met die controle door de zelfregulatie te versterken. Met name adolescenten reageren vaak impulsief. Voor het veranderen van gewoonten zijn verschillende methoden. De eerste is om aan te sluiten bij een ingrijpende verandering in iemands leven of context. De tweede methode is een interventiemethod gebruiken die mensen dwingt om na te denken over hun gewoontegedrag. De derde methode houdt in dat er regelmatig feedback gegeven wordt over het gedrag of de consequenties daarvan. De vierde methode om gewoonten te doorbreken is door het maken van implementatie-intenties. De vijfde en laatste methodiek is het belonen van gewenst gedrag. Door actieplannen en implementatie-intenties te formeren kan de relatie tussen goede voornemens en gedrag versterkt worden. Volgens Gollwitzer moet er wel onderscheid worden gemaakt tussen principes die gerelateerd zijn aan het uitvoeren van intenties en principes die gerelateerd zijn aan het formeren van een intentie. De laatste principes hebben te maken met nadenken over doelen en consequenties, terwijl bij de eerste principes meer nagedacht wordt over concrete acties en procedures die nodig zijn om de goede voornemens ook echt uit te voeren. Deze methode van het versterken van implementatie-intenties kan heel goed werken wanneer mensen geen routine kunnen aanbrengen in het nieuwe gedrag, of in het uitvoeren van het goede voornemen. Het geven van feedback ten slotte is ook belangrijk om een gedragsverandering te behouden. Door de feedback worden individuen bij de les gehouden, weten ze hoe ver ze het doel genaderd hebben, of hoeveel extra inzet er nog nodig is. Het stellen van doelen is niet in alle situaties zinvol bijvoorbeeld wanneer de taak te complex is, men zich niet echt betrokken voelt, of wanneer men niet in staat is om het gedrag werkelijk te veranderen, of het nieuwe gedrag te laten zien.

Omgevingsdeterminanten: methodieken

Bartholomev en zijn collega’s (2006) hebben vier niveaus onderscheiden waarop geïntervenieerd kan worden door gezondheidsvoorlichters. Het eerste niveau is de sociale of interpersoonlijke omgeving, het tweede niveau de omgeving op het niveau van organisaties, het derde niveau is de omgeving op het niveau van een wijk of buurt, en het vierde niveau is de omgeving op het niveau van de politiek.

Wanneer een gezondheidsvoorlichter een omgevingsverandering wil bewerkstelligen is het belangrijk dat hij of zij zorgt dat de doelgroep goed participeert in de interventie op welk niveau dan ook. Advocacy is een doeltreffende methodiek om er voor te zorgen dat mensen zich bewust worden van de noodzaak tot verandering. Ook dit is van belang op alle omgevingsniveaus. Dit kan door middel van het geven van informatie, onderhandelen en overtuigen. Policy Advocacy en media advocacy zijn twee typen die onderscheiden kunnen worden, waarbij de eerste elke poging om de wet- en regelgeving te veranderen omvat. Het tweede type houdt in dat de gezondheidsvoorlichter gebruik maakt van de media om informatie te verstrekken met als doel om de wet- en regelgeving te beïnvloeden. Media advocacy kan ook gebruikt worden om via de media de publieke opinie te veranderen. De effectiviteit hangt af van de mate waarin gezondheidsvoorlichters voorbeelden kunnen laten zien van andere mensen die veranderingen hebben weten te bereiken. Daarnaast is het ook weer belangrijk dat het mensen makkelijk gemaakt moet worden om hun gedrag te veranderen (facilitatie).

De normen van de sociale omgeving kunnen op twee manieren beïnvloed worden, namelijk door middel van gebruik van de massamedia, maar ook door het mobiliseren en versterken van sociale netwerken. Wanneer gebruik gemaakt wordt van de massamedia, kan dat door middel van reclame waarin bepaald gedrag als norm bestempeld wordt. Ook kan er gebruik gemaakt worden van humor, of van soaps, door daar een bepaald onderwerp in aan bod te laten komen (entertainment education). Als derde kan gebruik gemaakt worden van behavioral journalism, wat inhoudt dat er in een interventieprogramma gebruik wordt gemaakt van uitspraken van mensen uit de doelgroep. Het is hierbij van essentieel belang dat de uitspraken het goede voorbeeld geven. In al deze vormen wordt gebruik gemaakt van modelling. De effecten zijn lastig te voorspellen, daarom is het verstandig de voorlichting eerst klein uit te proberen.

Verder kan ook nog gebruik gemaakt worden van het versterken of mobiliseren van sociale netwerken.

Ook op het niveau van organisaties kan gewerkt worden. De eerste fase om een verandering binnen een organisatie te weeg te brengen is door het management van een bedrijf er van te overtuigen dat het winstgevend is als ze investeren in de gezondheid van hun werknemers. Als dit gelukt is dan houdt de tweede fase in dat er mogelijkheden gezocht worden binnen het bedrijf om acties te ondernemen die de gezondheid van het personeel bevorderen. De derde en vierde fase richten zich dan op het invoeren van de activiteiten voor langere tijd. Bestaande formele en informele normen kunnen een probleem vormen voor een gezondheids- voorlichter omdat deze vaak op de werksituatie en de gezondheid invloed hebben.

Gezondheidsvoorlichters kunnen zich ook op complete buurten of wijken richten, met als doel de organisatie van zo’n buurt of wijk te veranderen. De interventies die ingezet worden voor dit soort doelen zijn vaak gericht op empowerment, dat is het zorgen dat mensen meer controle over hun leven en over hun omgeving hebben.

Verder kan de gezondheidsvoorlichter nog proberen om de regel- en wetgeving aan te passen door middel van advocacy, lobbyen, agendasetting en bepleiten. Bij agendasetting, een onderwerp op de politieke agenda zetten, moet de gezondheidsvoorlichter goed weten welke onderwerpen op dat moment prioriteit hebben. Verder moet de GB’er inzicht hebben in de bestaande wet- en regelgeving, de effecten van verandering daarin, de belangrijkste beslissers en de wijze waarop de beïnvloeding het beste zal werken en wie dat het beste kan doen.

7. Implementeren van effectieve interventies

Bij de implementatie en uitvoering van interventies is een belangrijke rol weggelegd voor intermediairs. Intermediairs kunnen namelijk zoveel dingen in de interventie veranderen dat het oorspronkelijke doel voorbijgeschoten wordt en dat de interventie onterecht als ineffectief wordt aangemerkt. Er zijn twee benaderingen van de diffusie van innovatie. De eerste benadering is de klassieke benadering van de diffusie van innovatie. Bij deze benadering past de denkwijze dat nieuwe effectieve interventies vanzelf hun weg wel vinden naar de gebruikers. Rogers (1962) heeft een boek geschreven over dat proces met de volgende kernelementen: (1) een innovatie, (2) die via bepaalde kanalen wordt gecommuniceerd, (3) tijdens een bepaald tijdsinterval, (4) onder leden van een bepaald sociaal systeem. Het begrip innovatie omvat alle informatie, ideeën, producten, objecten, gewoonten, werkwijzen etc., die door personen als nieuw ervaren worden. De termen kanalen en tijdsinterval laten zien dat de informatie via een bepaalde wijze overgedragen wordt in fasen, gedurende een bepaalde tijd.

Het begrip diffusie wordt door sommige auteurs gebruikt voor situaties waarin een innovatie zich vanzelf verspreidt (denk aan rages). Het woord disseminatie daarentegen wordt gebruikt wanneer er sprake is van doelbewuste verspreiding van de innovatie. In het innovatiebesluitvormingsproces, een innovatie is immers geen eenmalige gebeurtenis, zijn drie fasen te onderscheiden, namelijk adoptie, implementatie en continuering. Tijdens de adoptiefase wegen gebruikers op basis van hun informatie over de vernieuwing de voor- en nadelen af, waaruit een voornemen volgt om wel of niet de vernieuwing te gaan gebruiken. De implementatie fase omvat dan het omzetten van het voornemen in het daadwerkelijk gebruiken van de vernieuwing. De laatste fase is de fase van continuering, welke inhoudt dat gebruikers op basis van hun ervaringen besluiten of ze doorgaan met de vernieuwing of dat ze stoppen. Deze benadering vindt het belangrijk dat er systematisch onderzoek is dat inzicht geeft in de kenmerken van innovaties die mogelijke gebruikersgroepen hanteren als beslissingscriteria. Een aantal van deze kenmerken zijn relatief voordeel, oftewel de mate waarin een innovatie voordelen heeft ten opzichte van de bestaande praktijk; inpasbaarheid, de mate waarin een innovatie ingepast kan worden in de opvattingen en gewoonten van de mogelijke gebruikersgroep; complexiteit, de moeite of het gemak waarmee een innovatie ingevoerd kan worden; mogelijkheid tot uitproberen; de mogelijkheid om proef te draaien met de innovatie of onderdelen daar van; observeerbaarheid, dit betreft de mate waarin de uitkomsten van de vernieuwing zichtbaar zijn. Deze kenmerken hoeven niet daadwerkelijk te zo te zijn, zolang de gebruiker goede verwachtingen op al die kenmerken heeft, wordt de kans op adoptie vergroot. Het gaat dus om subjectieve kenmerken en niet om objectieve kenmerken. Het verspreiden van een innovatie verloopt via een S-vormige diffusiecurve. Dit komt doordat in het begin nog bijna niemand de innovatie kent, maar langzamerhand raken steeds meer mensen er mee bekend, totdat de meeste mensen het weten en de verspreiding weer afneemt. Aan de hand van deze curve kan de groep met gebruikers van de innovatie worden verdeeld in groepen. De eerste groep die in aanraking komt met de innovatie zijn de innovators (2-3%), deze mensen pakken interventies vaak als eerste op en zijn niet bang voor risico’s, vaak zijn deze mensen hoger opgeleid en beschikken ze over goede kanalen. De tweede groep is de groep van early adopters (10-15%), deze mensen zijn ook vaak hoog opgeleid en worden in hun sociale kringen gerespecteerd, zij zorgen voor de verdere verspreiding. De derde groep is dan de early majority (30-35%), dit zijn mensen die bedachtzaam zijn maar ook veel sociale en informele contacten hebben. De vierde groep is de late majority (30-35%), welke sceptisch en traditioneel zijn een vaak ook een lagere sociaal economische status hebben. De laatste groep wordt gevormd door de laggards (10-20%), mensen die angst hebben voor het nieuwe en als informatiebronnen voornamelijk buren en vrienden hebben.

Doordat sommige elementen van de klassieke benadering te eenzijdig waren of te complex waren is een tweede benadering van diffusie ontstaan, de hedendaagse benadering van de diffusie van innovaties. De kenmerken van innovatie worden nog steeds als belangrijk gezien voor adoptie, maar de benadering van de kenmerken is minder eenzijdig. De gebruikersgroepen bleken lastig te bepalen, doordat ieder persoon zich als een ander type kan gedragen bij verschillende vernieuwingsprocessen. Verder bleek dat innovaties niet als vanzelf verspreid werden, wanneer ze effectief gebleken waren.

Waar de klassieke benadering meer top-down was, is de hedendaagse benadering meer bottom-up. Projecten die gebaseerd waren op bottom-up principes liepen echter ook stuk. Tegenwoordig is men van mening dat het beste vernieuwingsresultaat bereikt wordt als er gebruik wordt gemaakt van combinatie van de top-down en bottom-up benadering. Dit wordt ook wel mutual adaptation genoemd.

Binnen deze benadering wordt benadrukt dat het van belang is dat er mogelijkheden zijn tot wederzijdse aanpassing, de ontvanger moet zich aan de vernieuwing aanpassen, maar de vernieuwing moet ook aangepast kunnen worden aan de ontvanger. Er wordt verwacht dat de ontvangers zich gedragen als actieve verwerkers en bewerkers. Op deze manier voelt de gebruiker zich ook meer verantwoordelijk voor de innovatie en ontstaat er een beter eigenaarschap. Er kan ook een discrepantie optreden tussen de manier waarop ontwikkelaars de innovatie bedoeld hadden en hoe de gebruikers het gebruiken. Een voorbeeld hiervan is de roltrap die bedoeld is om de doorstroom te verbeteren. Mensen blijven daarentegen meestal stil staan op de roltrap en ze hechten er een ander belang aan, namelijk even rust. Sociale innovaties, zoals interventies ter bevordering van gezond gedrag, worden zelden gebruikt op de manier waarvoor het bedoeld is. Dit komt doordat de intermediairs vaak veel ruimte hebben om de innovatie aan te passen en daar ook gebruik van maken. Innovatie voltrekt zich binnen een sociaal systeem. In de meest vereenvoudigde vorm (zie boek), dient dan ten minste op drie niveaus een verandering gerealiseerd te worden. Op macro niveau zijn er dan externe aanbieders met een verandering zoals bedoeld. Op meso niveau zijn de intermediaire gebruikers die de interventie aan de doelgroep zullen gaan blootstellen met de verandering zoals geïmplementeerd. Op micro niveau bevinden zich dan de eindgebruikers of doelgroep met de verandering zoals die gerealiseerd is. Door een verschil aan betekenis die betrokkenen toekennen aan de innovatie, kunnen er discrepanties optreden tussen verandering zoals bedoeld, verandering zoals geïmplementeerd en verandering zoals gerealiseerd. Om het doel te kunnen bereiken is het belangrijk dat alle betrokkenen zich in een bepaalde mate betrokken voelen bij het uiteindelijke doel van de vernieuwing en de werkwijze.

Volgens de two community metaphor of knowledge utilization metafoor is dit niet vanzelfsprekend. Volgens dit model heeft iedere groep die te maken krijgt met de vernieuwing een ander belang dat nagestreefd wordt. Zo willen de beleidsmakers of de programmamakers graag dat binnen hun termijn of binnen korte tijd de innovatie wijd verspreid is en dat er snel goede resultaten komen. Wetenschappers willen graag een internationale publicatie dus die zullen geen moeite hebben om deadlines uit te stellen als dat ten goede komt aan de kwaliteit van het programma. Een aanbieder van een innovatie zal daarom goed moeten wijzen op de (korte termijn) beloningen die verschillende betrokkenen kunnen verwachten. Een succesvolle aanbieder van een innovatieve interventie benadrukt daarom niet alleen het belang van het gezondheidsdoel, maar zal ook duidelijk maken hoe het doel bereikt wordt en welke (korte termijn) beloningen er voor de verschillende betrokkenen (inclusief de gebruikers) zijn.

Uit een voorbeeld over lesprogramma’s over aids, blijkt dat maar 44 % van de docenten had gehoord over het programma, 28% bereid was om het programma te gebruiken, 23% het programma daadwerkelijk gebruikte en dat slechts 10% het programma op de juiste manier gebruikte. Telkens blijkt dat de potentiële effectiviteit van interventies flink afneemt op het moment dat ze in de dagelijkse praktijk worden ingevoerd. De uitdaging voor de ontwikkelaars van vernieuwing is dus om de discrepanties zo klein mogelijk te houden.

In een stakeholder-analyses wordt kwalitatieve informatie op systematische wijze verzameld en geanalyseerd over belangen van personen en/of organisaties die betrokken (kunnen) zijn bij de diffusie van een innovatie. Een stakeholder of belanghebbende is een persoon of organisatie die zowel een gunstige als een ongunstige invloed kan ondervinden van een vernieuwing of zelf zo’n invloed kan uitoefenen. Het doel is uiteindelijk om de steun van alle belanghebbenden te krijgen voor de innovatie en implementatie.

Het bevorderen van de intentie tot gebruik, daadwerkelijk gebruik en de continuering van gebruik worden ook wel de adoptiestrategie, implementatiestrategie en continueringstrategie genoemd, worden samen de invoeringsstrategie of innovatiestrategie genoemd. De beleidsinstrumenten die hiervoor beschikbaar zijn, zijn de volgende: overtuigende en/of informatieve voorlichting, wet- en/of regelgeving, zorgen van voorzieningen die het gebruik makkelijker maken of het gebruik uitlokken, en prijsbeleid. De kenmerken van de gebruiker worden beïnvloed door de kenmerken van de vernieuwing, kenmerken van de organisatie en kenmerken van de sociaal-politieke context. Deze kenmerken zijn van invloed op de eventuele adoptie, implementatie en continuering. De invoeringsstrategie richt zich ook op die eventuele adoptie, implementatie en continuering, door informatie te geven over de verkrijgbaarheid en inhoud van het programma en om mensen te overtuigen van de voordelen. De bedoeling hiervan is dat mensen de beslissing nemen om het programma te gaan gebruiken, oftewel adoptie. Het daadwerkelijk overgaan tot adoptie, implementatie en continuering wordt dus beïnvloed door de kenmerken van de vernieuwing, organisatie, sociaal- politieke context en van de gebruiker, en door de invoeringsstrategie.

Deze kenmerken van innovaties, kunnen niet zomaar worden toegepast omdat per programma en doelgroep verschillende accenten gelegd moeten worden. Het is daarom van belang dat de heersende werkprocedures en normen bekend zijn, zodat de vernieuwing daar aan aangepast kan worden. De verschillende kenmerken van de innovatie, gebruiker, sociaal-politieke context, de organisatie en de invoeringsstrategie zullen uitgebreider besproken worden.

Innovatie: kenmerken

Hoewel het nuttig is te proberen innovaties te kwalificeren als bijvoorbeeld de kenmerken relatief voordeel, compatibiliteit, complexiteit, mogelijkheid tot uitproberen en observeerbaarheid of als bijvoorbeeld flexibel en compatibel, zijn dit soort indelingen niet altijd even goed toepasbaar bij de ontwikkeling van specifieke innovaties. Daarom is het belangrijk om de sociale en psychologische uitgangssituatie van de beoogde gebruikers goed te kennen voordat gestart wordt met de ontwikkeling van de innovatie, zodat de eerdergenoemde kenmerken afgestemd zijn op de gebruikers.

Gebruiker: kenmerken

De theorie van Fullan en Pomfret (1977) gaat ervan uit dat verandering een heel persoonlijke ervaring is en dat organisaties niet veranderen zolang hun leden of personeel niet verandert. Daarnaast geven zij aan dat een verandering gefaseerd verloopt. Zij onderscheiden twee parallelle ontwikkelingslijnen wat betreft het gefaseerd verlopen van een verandering. De eerste is de levels of use welke inhoudt dat het leren werken met en het leren beheersen van de vernieuwing verloopt via 7 fasen, waarbij de eindfase inhoudt dat het gebruik automatisch verloopt. De tweede ontwikkelingslijn is de stages of concern, welke betrekking heeft op gevoelens van onzekerheid over de vernieuwing, ook dit verloopt in 7 fasen en eindigt met aandacht en hulp voor anderen. Uit onderzoek is gebleken dat informatie over een innovatie zich niet alleen moet richten op de effectiviteit van een interventie voor de klanten, maar dat duidelijk moet worden wat de interventie voor de gebruikers of intermediairs zelf betekent. Ook moeten ze overtuigd raken van het feit dat ze in staat zijn om de innovatie uit te voeren. Naast de eigen-effectiviteit verwachtingen, hangen ook de behoefte perceptie, de perceptie van de voordelen van de innovatie en de beheersing van vaardigheden sterk samen met de implementatie. In de eerste fasen is de effectiviteit van een vernieuwing dus nog niet belangrijk, maar zijn dit vooral de duidelijkheid, de eigen-effectiviteit en de verwachte consequenties voor de gebruiker zelf.

Organisatie: kenmerken

Organisaties hebben twee belangrijke taken bij de implementatie van een interventie: het op elkaar aanpassen van het programma en de organisatie voor het bereiken van een op z’n minst redelijke mate van compabiliteit en het bouwen aan de acceptatie en betrokkenheid van werknemers bij het programma. Uit onderzoeken is gebleken dat de innovatie makkelijker verloopt als de organisatie groter is, er sprake is van functionele differentiatie, wat betekent dat er verschillende afdelingen zijn die semi-autonoom zijn, als de organisatie gericht is op specialismen, als er ruimte is om risico-investeringen te doen, en als de beslissingsbevoegdheden gedecentraliseerd zijn. Deze kenmerken zijn onveranderlijk en mogen niet een te grote rol toegedicht krijgen, ze verklaren namelijk maar 15% van de mate van invoering van een innovatie. Kenmerken die wel veranderd kunnen worden en die ook van invloed lijken te zijn op de invoering van vernieuwingen zijn de volgende: de intercollegiale uitwisseling, de betrokkenheid van mogelijke gebruikers wanneer ze de adoptiebeslissing nemen en als laatste leiderschap dat actief en positief gericht is op innovatie.

Sociaal- politieke context: kenmerken

Wet- en regelgeving kunnen van belang zijn voor de invoering van een innovatie, in dat ze kunnen voorzien in een formele legitimatiegrond al in de financiële middelen. Voorzieningen en netwerk contacten met andere organisaties zijn ook van groot belang. Ook worden organisaties beïnvloed door modelling, dus als organisaties contact hebben met andere organisaties die vernieuwingen invoeren is de kans groter dat zij zelf ook bereid zijn om vernieuwingen in te voeren. De ‘voorbeeld organisatie’ kan dan ondersteuning bieden aan de organisatie die begint met de invoering van de innovatie. De aard van de netwerk contacten is ook van belang. Vernieuwingen worden eerder ingevoerd in horizontale netwerken dan in verticale netwerken. Dit komt doordat in verticale netwerken de beslissingen vaker van bovenhand opgelegd worden terwijl in horizontale netwerken collega’s elkaar overhalen.

Invoeringsstrategie: kenmerken

Een innovatie die top-down en bottom-up benaderingen combineert, wordt gekenmerkt door de volgende elementen: Er is sprake van een ontwikkelingsfase, waarin materialen voor gebruikers ontwikkeld worden die bruikbaar zijn en een duidelijk handelingsvoorschrift hebben; In de adoptiestrategie wordt er actief gepromoot dat het mogelijk is om de innovatie aan te passen aan de omstandigheden van de gebruiker; de implementatiestrategie houdt in dat er training en begeleiding beschikbaar is voor en na de implementatie; De continueringstrategie omvat actieve uitwisseling tussen gebruikers, zodat ervaringen gedeeld worden en men kan leren van elkaar; Als laatste vindt er ontwikkeling van een innovatiemanagementstructuur/linkage-model plaatst, zodat er goede ondersteuning en informatie uitwisseling plaats kan vinden tussen verschillende afdelingen of subsystemen.

Het is belangrijk om te zorgen dat de vernieuwingen effectief zijn, maar ook praktisch, zodat de kans dat intermediairs de vernieuwing invoeren, vergroot wordt. Daarnaast is niet alleen verspreiding van de informatie nodig, maar ook persoonlijk contact met mogelijke gebruikers, zodat er gesproken kan worden over toepassingsmogelijkheden die toegespitst zijn op de situatie. Het is belangrijk om in het promotiemateriaal rolmodellen aan bod te laten komen die hun positieve ervaringen met het programma delen. Het is belangrijk dat mensen die beginnen met de implementatie van de innovatie, succeservaringen op doen. Faalervaringen moeten zoveel mogelijk voorkomen worden (denk maar aan die nieuw gekochte tv, waar je de zenders niet goed op ingesteld kan krijgen). Om faalervaringen te voorkomen en de kans op succeservaringen te vergroten is het verstandig om een training te geven die de elementen informatieoverdracht, demonstreren, oefenen en feedback, en follow-up begeleiding omvat. Er zijn een aantal bedreigingen voor de continuering van een innovatie. Deze bedreigingen betreffen het vertrek van personeel dat goed getraind is en veranderingen in de middelen en voorzieningen. Soms is het nodig dat er meerdere niveaus van een organisatie ingeschakeld worden om te kunnen waarborgen dat met de innovatie bereikt wordt wat de makers wilden bereiken.

Diverse studies tonen het belang van shared decision-making aan. Gezamenlijke besluitvorming leidt tot betere implementatie. In het ideale geval wordt dit gezamenlijke proces gekenmerkt door niet-hiërarchische relaties tussen betrokken partijen, wederzijds vertrouwen en open communicatie, gedeelde verantwoordelijkheid voor de voltooiing van belangrijke taken, en inspanningen om consensus te bereiken.

Welke strategie het beste past, hangt vooral af van de vernieuwing in kwestie, de omstandigheden van de vernieuwing en de opvattingen en mogelijkheden tot verandering van de beoogde gebruikers.

8. Communitybenadering in gezondheidsvoorlichting

Inleiding

Veel interventies ter bevordering van gezondheid en gezond gedrag worden uitgevoerd binnen een bepaalde setting (school, buurt enz.). Setting benaderingen proberen, tegelijkertijd met het individuele gedrag, de omgeving zo te veranderen dat die het beoogde gezonde gedrag zo goed mogelijk ondersteunt.

Een communitybenadering omvat vaak meer dan één of enkele interventies gericht op de individuele mens.

Communityprojecten komen via een planmatig proces tot stand. Verschillende werkprincipes worden toegepast en bovendien vormen meer theorieën van verandering de basis, omdat individueel gedrag én de directe leefomgeving worden meegenomen. Het is dus een brede benadering.

Er zijn drie belangrijke overwegingen om voor een communitybenadering te kiezen.

1. De eerste komt voort uit het ecologische perspectief. Een analyse van gezondheidsproblemen, gedrag en de determinanten van gedrag maakt enerzijds duidelijk dat het gedrag van de mens én diens leefomgeving beide van invloed zijn op de gezondheid. Anderzijds wordt gezondheidsgedrag weer door verschillende individuele en omgevingsdeterminanten beïnvloed. Een integrale benadering is vereist. Daarbij is een mix van interventies nodig, waarbij meerdere personen en organisaties betrokken zijn.

2. Een tweede overweging is de demografische clustering van gezondheidsproblemen. De invloed van de leefomgeving kan zich uiten in aanzienlijke gezondheidsverschillen. Het betreft hier verschillen in gezondheidsgedrag, gezondheid en levensverwachting tussen bepaalde buurten, wijken, dorpen, steden en regio's.

3. Een derde overweging is de verwachting dat een communitybenadering de setting of gemeenschap als geheel versterken kan. Zo wordt onder andere onderlinge contact versterkt.

Op basis van deze drie overwegingen wordt de communitybenadering verondersteld meer te kunnen bijdragen aan het verminderen van gezondheidsverschillen dan afzonderlijke interventies die zich voornamelijk richten op individuele determinanten van gedrag.

Gezondheidsvaardigheden, ofwel health literacy, betreft de combinatie van cognitieve en sociale vaardigheden die nodig is om adequaat met informatie over gezondheid, zorg en ziekte om te gaan.

• functionele gezondheidsvaardigheden: betreffen basale taal- en rekenvaardigheden.

• Interactieve gezondheidsvaardigheden beslaan het vermogen informatie te verwerven en te kunnen toepassen op de eigen situatie

• kritische gezondheidsvaardigheden zijn nodig om informatie na kritische analyse te kunnen inzetten ter vergroting van de controle op het eigen leven.

Setting en community

De begrippen setting en community worden door elkaar gebruikt, maar ze zijn niet helemaal hetzelfde. Setting legt meer de nadruk op een fysiek herkenbare structuur met vastgestelde grenzen waarbinnen mensen met elkaar in contact staan, zoals een club.

Community verwijst enerzijds naar fysieke of geografische begrenzingen en anderzijds naar onderlinge relaties en interacties tussen de gemeenschapsleden. Community wordt daarom wel in niet-geografische zin gebruikt. Mensen kunnen deel uitmaken van meerdere communities en settings.

Achtergronden

In deze paragraaf zullen uitgangspunten van de communitybenadering worden uitgelicht.

Een startpunt voor een integrale benadering van gezondheid vormt het Model van Lalonde. Deze Canadese minister van Gezondheid en Welzijn beargumenteerde dat de gezondheid van mensen wordt bepaald door vier factoren:

• de biologische of genetische aanleg

• de leefstijl

• de leefomgeving

• de organisatie van de gezondheidszorg

Gezondheidsbevordering zou zich moeten richten op alle vier de factoren.

Het Model van Lalonde vormt een belangrijke pijler voor de zienswijze van de World Health Organization. Deze organisatie definieert gezondheid als een toestand van compleet fysiek, mentaal en sociaal welbevinden en niet slechts als de afwezigheid van ziekte. Deze brede en positieve opvatting van gezondheid lag ten grondslag aan het Ottawa Charter for Health Promotion. Dit betoogt dat gezondheidsbevordering een proces is dat mensen, organisaties en gemeenschappen in staat stelt controle te verwerven over de factoren die hun gezondheid beïnvloeden zodat zij hun gezondheidssituatie kunnen verbeteren. Vijf strategieën zijn daarvoor beschikbaar:

• het opstellen van een gezond overheidsbeleid

• het creëren van een omgeving die gezondheid en gezond gedrag ondersteunt

• het versterken van acties vanuit de gemeenschap

• het ontwikkelen van persoonlijke vaardigheden

• een heroriëntatie van gezondheidsvoorzieningen

Hierbij is het proces van empowerment van belang. Empowerment duidt op een proces van participatie en samenwerking dat mensen ondersteunt bij het verwerven van meer zeggenschap over hun eigen gezondheid en dat communities kan helpen bij het stellen van doelen enz.

Gezondheidsbevordering moet zich ook richten op het versterken van capaciteiten en het ontwikkelen van het sociale kapitaal van een community als geheel.

Het Ottawa charter gaf een impuls voor de totstandkoming van communityprojecten. Een bekend voorbeeld is het wereldwijde Healthy Cities Project van de WHO. In Nederland loop het project 'De Gezonde Wijk'.

Het is handig om de community te zien als een ecologisch systeem. Dat systeem omvat diverse factoren op verschillende ecologische niveaus: individuele of intrapersoonlijke factoren (bijvoorbeeld kennis), interpersoonlijke processen (bijvoorbeeld sociale relaties), insitutionele factoren op organisatieniveau (bijvoorbeeld regels), communityfactoren op samenlevingsniveau (onderlinge relaties tussen groepen enz.) en systeemoverstijgend niveau.

Voor verandering op elk van de ecologische niveaus zijn eigensoortige theorieën van verandering van toepassing.

Om te illustreren hoe de diverse ecologische factoren op de verschillende niveaus van een community in elkaar grijpen, volgt hier een voorbeeld. Als één van de doelen van een communityproject is om de bewoners meer in beweging te krijgen, dan kunnen bijvoorbeeld meer bewegingslessen op school een interventiecomponent zijn. Daar is wel landelijk geld voor nodig. Huisartsen en fysiotherapeuten kunnen bewegen op recept aanbieden. En er kunnen meer bewegingsactiviteiten in de community worden georganiseerd.

Figuur 8.1 laat een community als systeem zien.

Samengevat zijn voor alle veranderingen op alle genoemde niveaus van het systeem 'community' eigen methoden en strategieën nodig.

Communityprojecten kunnen verdeeld worden in community-based en community development.

• Community-based: verloopt top-down, de aan te pakken gezondheidsproblemen worden gekozen door beleidsmedewerkers op basis van demografische gegevens. Het oplossen van de problemen wordt gezien als individuele verantwoordelijkheid van de leden van de community zelf. De nadruk van een project ligt op ziektepreventie. Voorlichting is een veelgebruikte strategie. De community dient daarbij hoofdzakelijk als vindplaats van problemen en als uitvoeringsterrein van het project.

• Community development: verloopt bottom-up. Een brede laag van de bevolking wordt betrokken bij het bepalen van de problematiek en oplossingen. Er wordt gekeken naar de sterke kanten. Empowerment en samenwerking zijn veelgebruikte oplossingen.

In de praktijk wordt vaak een combinatie van beide typen gebruikt. De community-based heeft de overhand.

Werkprincipes

Deze paragraaf beschrijft vier werk- of community-organisatieprincipes. De principes kunnen elkaar aanvullen en zorgen voor het verwezenlijken van de uitgangspunten.

1. Participatie

Participatie is het kernprincipe van een communitybenadering. Het begrip kan gedefinieerd worden als een proces waarin de leden van een community betrokken zijn bij de besluitvorming over programma's die van invloed zijn op hun gezondheid. Participatie kan weer onderverdeeld worden in dimensies. De volgende drie dimensies zijn ten minste van toepassing

• De mate van participatie is de eerste dimensie: diverse auteurs gebruiken een ladder als metafoor. Zo heb je de ladder van Pretty met zeven niveaus: passieve participatie, participatie via het geven van informatie, participatie via consultatie, participatie vanwege beloning, functionele participatie, interactieve participatie en zelfmobilisatie. De onderste niveaus (1 tot en met 4) worden wel symbolische participatie genoemd, omdat ze de leden van de community geen wezenlijke zeggenschap of invloed geven. De bovenste drie niveaus geven daadwerkelijke participatie aan. De ladder van Pretty is te vinden op bladzijde 231 van het boek.

• Een tweede dimensie is de fase waarin een communityproject zich bevindt. De mate van participatie kan per projectfase aanzienlijk variëren.

• Een derde dimensie is de omvang of het bereik van participatie: hoeveel en welke mensen dragen bij of nemen deel aan een project? Ook dat kan weer variëren per projectfase.

Welke vorm participatie krijgt is sterk afhankelijk van de context waarin een communityproject zich afspeelt. Enerzijds gaat het om de mogelijkheden van een community om te kunnen participeren. Denk bijvoorbeeld aan de tijd, middelen, capaciteiten en netwerken. Ook het politieke en sociale klimaat kan de participatie beïnvloeden. Anderzijds betreft het de gelegenheid die het project tot participeren biedt. De betrokken organisaties en professionals zijn daarbij van belang.

Een belangrijke kanttekening is dat participatie niet eenvoudig te realiseren valt. Communityleden zien er zelf vaak het voordeel niet van in. Ook wordt participatiemoeheid gesignaleerd. Bovendien zijn de sociaal zwakkeren vaak moeilijker te bereiken. Vooral mensen met een lager sociaal-economische-status moeten aangesproken worden.

2. Sociale-netwerkbenadering

De term sociaal netwerk verwijst naar het web van sociale relaties dat een lid van een community omringt. Een sociaal netwerk heeft verschillende functies die een negatieve of positieve invloed kunnen hebben op de gezondheid en het gedrag van een individu. Het netwerk kan sociale steun bieden en sociale normen aanbieden. Bovendien bepaalt het sociale netwerk van iemand diens mate van participatie in de gemeenschap en diens betrokkenheid bij de samenleving. Ten slotte kan een netwerk een medium zijn waarlangs bepaalde ziekten zich kunnen verspreiden.

Als community-organisatieprincipe wil de sociale-netwerkbenadering gezondheid en gezond gedrag bevorderen door positieve netwerkkrachten in te schakelen. Zo kunnen partners helpen bij het stoppen met roken. Het creëren van nieuwe netwerkfuncties kan door natuurlijke helpers, opinieleiders en vrijwilligers op te leiden tot peer educators.

Welke sociale-netwerkbenaderingen een communityproject kan inzetten, hangt af van de kenmerken van de bestaande netwerken in een gemeenschap. Daarom moet eerst een netwerkanalyse worden gemaakt.

De winst van een sociale-netwerkbenadering ligt onder andere in het versterken van de positieve krachten van een community en haar leden zelf. Een sociale-netwerkbenadering verspreidt gezondheidsboodschappen onder meer mensen en met een grotere kans op het gewenste effect.

Als kanttekening geldt dat een sociale-netwerkbenadering een gecompliceerde aangelegenheid is die nog volop in ontwikkeling is. Sociale netwerken kunnen bijvoorbeeld ook een negatieve invloed hebben op de gezondheid.

3. Intersectorale samenwerking

Intersectorale samenwerking, ook wel intersectorale actie genoemd, wordt gedefinieerd als het bijeenbrengen van hulpbronnen, door twee of meer direct betrokken partijen, om problemen op te lossen die niet door één partij te verhelpen zijn. Naast de gezondheidszorg kunnen andere sectoren ook van belang zijn, zoals detailhandel en horeca.

In beginsel verloopt het proces van intersectorale samenwerking via drie opeenvolgende fasen:

• Probleemvaststelling

• Richtinggevende

• planmatige aanpak

In communityprojecten krijgt intersectorale samenwerking vaak de vorm van een coalitie. Ook andere vormen zijn aanwezig, zoals convenantschappen, partnerschappen en bilaterale samenwerkingsverbanden.

Een intersectoraal verband bevordert het onderlinge vertrouwen en de communicatie. Dat stimuleert de uitwisseling van kennis, ideeën en vaardigheden, zodat die vanuit de ene sector in de andere kunnen worden ingezet. Een coalitie zorgt voor meer invloed en betere efficiëntie.

Niet elke sectorale samenwerking bereikt zijn doelen. En er ontstaat vaak frustratie vanwege het samenwerkingsbelang.

Factoren die de effectiviteit van intersectorale samenwerkingsverbanden kunnen versterken zijn een duidelijke visie en missie, geformaliseerde procedures, adequaat leiderschap, een actieve inbreng van een bij voorkeur gevarieerd deelnemersveld, technische ondersteuning, een planmatige ontwikkeling, een getrouwe implementatie, langdurige financiële steun, en een parallel uitgevoerde evaluatie met regelmatige feedback.

4. Aansluiten bij het bestaande en streven naar inbedding

Aansluiten bij het bestaande betekent dat een communityproject zo veel mogelijk voortbouwt op wat er in een gemeenschap al aanwezig is.

Juist door aan te sluiten bij het bestaande, kunnen blijvende veranderingen in een community worden gerealiseerd.

Organisatie van een communityproject

Het hier beschreven model van communityorganisatie gaat uit van het vijffasenmodel van Bracht, Kingsbury & Rissel (1999) en de theorie van communitycoalities van Butterfoss (2007). Beiden zijn gebaseerd op jarenlange praktijkervaring en vele onderzoeksbevindingen. Hier volgt een samenvattend overzicht van de vijf organisatiefasen met subfasen van een communityproject

• communityanalyse

• benodigde informatie bepalen

• informatieprioriteiten bepalen

• informatiebronnen bepalen

• informatie verzamelen

• informatie analyseren, interpreteren en samenvatten

• samen sleutelfiguren, en zo mogelijk inwoners, prioriteiten stellen

• ontwerp en initiatie

• kerngroep samenstellen

• lokale coördinator selecteren

• organisatiestructuur kiezen

• deelnemers werven

• missie en doelen definiëren

• rollen, taken en verantwoordelijkheden verduidelijken

• projectplan schrijven

• voorwaarden scheppen voor functioneren organisatiestructuur

• werkplan schrijven voor training en feedback deelnemers

• implementatie

• interventiemix ontwikkelen

• werkplan schrijven voor implementatie interventies

• werkgroepen of taakgroepen formeren

• participanten werven op alle mogelijke niveaus

• interventies implementeren

• promotie- en mediaplan schrijven en implementeren

• monitoring- en evaluatieplan schrijven en implementeren

• behoud en consolidatie

• interventies integreren in bestaande communitystructuur

• blijvend zorgen voor een goede sfeer

• wervingsplan schrijven voor nieuwe betrokkenen

• nagaan of iedereen nog tevreden is met (rol in) samenwerking

• heroriëntatie

• opnieuw communityanalyse maken

• resultaten evaluatie interpreteren

• communityproject (doelen, doelgroepen, werkwijze) bijstellen

• toekomstige richting van project bepalen

Er bestaat in de praktijk vaak een zekere overlap tussen de verschillende fasen. Ook zien veel projecten zich gaandeweg genoodzaakt bepaalde kernelementen uit eerdere fasen van het model opnieuw onder de loep te nemen.

Het community-organisatieproces wordt sterk beïnvloed door de initiatiefnemers en/of financiers van het project en de mate waarin die tevoren al een aantal zaken hebben vastgelegd. Veel Nederlandse projecten worden gestart vanuit een organisatie binnen een community (interne organisatie). Ook een externe organisatie kan het initiatief nemen, zoals het Nederlands Instituut voor Gezondheidsbevordering (NIGZ).

Ook bewoners kunnen gezondheidsacties initiëren. Vanuit het idee van participatie zouden interne of externe communityorganisaties heel goed bij dit soort bestaande of voormalige gezondheidsinitiatieven van bewoners kunnen aansluiten.

Communityanalyse

In de community-analysefase wordt zo veel mogelijk informatie over een gemeenschap verzameld. Allereerst moeten de initiatiefnemers bepalen welke informatie zij over de community nodig hebben, en waar, bij wie en via welke methode zij die kunnen inwinnen.

De aard van de benodigde informatie bepaalt de te gebruiken bronnen en methoden van gegevensverzameling.

Een belangrijke bron van informatie zijn de sleutelfiguren in een community. Voorbeelden van gegevens die in de analysefase kunnen worden verzameld zijn:

• geografische, demografische, economische en sociale kenmerken

• communitykenmerken: bijvoorbeeld normen en waarden

• gezondheid: bijvoorbeeld morbiditeit enz.

• bestaande acties, activiteiten en beleid

• verleden

• aanwezige middelen en capaciteiten: professionele netwerken enz.

• aanwezige barrières: bijvoorbeeld onwelwillende communityleiders

• actiebereidheid: bijvoorbeeld bereidheid van inwoners

Nadat de gegevens zijn verzameld, moeten ze worden geanalyseerd en geïnterpreteerd. Dat vraagt om een vaak lastige integratie van objectieve en subjectieve gegevens.

Ontwerp en initiatie

De initiatiefnemers kunnen de eerste stappen van de ontwerp- en initiatiefase zelf uitvoeren, of eerst een wat bredere kerngroep om zich heen formeren. Dit is een kleine groep van gemotiveerde mensen die verantwoordelijk is voor de langetermijnplanning van het project.

De capaciteiten van de aan te stellen lokale coördinator zijn cruciaal voor het welslagen van het project. Een coördinator moet organisatorische ervaring en sterke leiderschapskwaliteiten hebben. Daarbij gaat het onder meer om managementvaardigheden, sociale vaardigheden, en een energieke persoonlijkheid.

Er zijn verschillende organisatiestructuren mogelijk. Welke structuur een project kiest , hangt af van de gekozen prioriteiten, de gewenste en benodigde betrokkenheid van bewoners en sectoren, de lokale situatie en de voorkeuren van de deelnemers. Wanneer er sprake is van meerdere organisaties, dan wordt er meestal gekozen voor een coalitie. Maar er kan ook gekozen worden om naast de coalitie in partnerschap samen te werken met één andere organisatie.

Een volgende stap is het daadwerkelijk formeren van een formele ogranisatiestructuur. Daarbij wordt weer gebruikgemaakt van de eerder verzamelde gegevens over de diverse samenwerkingspartners en hun motieven om al dan niet te participeren.

De eerste taak van een projectleider is de totstandkoming van een gedeelde missie en gezamenlijke doelen die door alle betrokkenen worden onderschreven.

Implementatie

In de implementatiefase wordt een concrete interventiemix ontworpen en uitgevoerd. Een werkplan dat de gemaakte keuzen beargumenteert, de beoogde interventies vastlegt en uitwerk, en een sluitende begroting presenteert, is onontbeerlijk voor een voorspoedige implementatie van de zo ontstane interventiemix.

Essentieel is dat de gekozen interventies effectief zijn. Een lastig punt daarbij is dat in de community zelf of in de gerealiseerde organisatiestructuur mogelijk minder deskundigheid aanwezig is dan er voor het planmatig ontwikkelen van een effectieve interventie nodig zou zijn. Dit zou kunnen resulteren in onsamenhangende interventies.
Een tweede struikelblok wat betreft de effectiviteit van interventies, is dat vanuit de community, de betrokken bewoners en organisaties, en/of de financiers, en vanuit het oogpunt van publiciteit, er vaak een sterke behoefte bestaat aan snelle successen en een hoge mate van zichtbaarheid van het communityproject. Een coalitie kan dan snel kiezen voor gemakkelijker te organiseren en te implementeren interventies die niet bijdragen aan beoogde veranderingen.

Nadat de overkoepelende en specifiekere interventiedoelen zijn bepaald, kan het in de implementatiefase zinvol zijn om werk- en taakgroepen te formeren die verantwoordelijk zijn voor het ontwikkelen en/of implementeren van de afzonderlijke interventies.

Om een bredere deelname aan zowel het organisatieproces als de afzonderlijke interventies te verwezenlijken, zijn gedurende het gehele project, maar zeker in de implementatiefase, ook promotionele activiteiten nodig.

In de implementatiefase moet ten slotte ook een monitorings- of evaluatieplan worden geschreven. Dat geeft aan hoe het communityproject denkt het proces en de effecten in kaart te brengen.

Behoud en consolidatie

In de behoud- en consolidatiefase streeft het project naar een verdere integratie van interventiecomponenten in de bestaande communitystructuren. In deze fase gaat het er vooral om dat de betrokkenen ervaring opdoen met de communitywijze en de verschillende interventies. De sfeer is hiervoor ook erg van belang. De tevredenheid moet gecontroleerd worden.

Heroriëntatie

In de fase van informatieverspreiding en heroriëntatie streeft een communityproject naar behoud op lange termijn. Blijvende zichtbaarheid is cruciaal.

Herbezinning op het totale project is nodig, dus een totaalbalans moet opgemaakt worden. De hernieuwde communityanalyse moet een nieuwe richting voor de toekomst bepalen. Doelstellingen of werkwijzen kunnen aangepast worden. Men ontwikkelt dus eigenlijk een strategie voor de voortzetting van het project.

De definitieve bevindingen van een project moeten ten slotte worden samengevat en verspreid via diverse publicaties.

Samenvatting en beschouwing

communityprojecten zijn vaak problematisch, omdat ze zo'n grote uitdaging zijn. De implementatie gaat vaak mis en er ontstaan methodologische problemen door de evaluatie van deze comlexe interventies.

Hoewel de communitybenadering dus veelbelovend is, moet aan veel voorwaarden zijn voldaan wil die daadwerkelijk effectief kunnen zijn.

9. Evaluatie van interventies

Evaluatie vindt plaats omdat men wil leren voor de toekomst, verantwoording af moet leggen, een theorie wil vormen, en natuurlijk om te kijken of het programma datgene heeft bereikt dat men wilde bereiken.

Vaak wordt er eerst een pilot uitgevoerd, aan de hand van de evaluatie wordt dan besloten of het programma op bredere schaal ingezet kan worden, dit is een voorbeeld van leren voor de toekomst. Als men wil leren of interventies op bredere schaal ingezet kunnen worden en onder welke omstandigheden de interventies het best verspreidt kunnen dan is er sprake van een procesevaluatie.

Tussentijdse evaluatie kan ook gebeuren met behulp van procesevaluatie. Om verantwoording af te kunnen leggen worden regelmatig economische en ethische evaluaties gedaan. Op deze manier wordt onderzocht of de kosten en baten in verhouding zijn en of de participanten niet onnodig veel belast worden of te maken krijgen met neveneffecten (ethische verantwoording).

Evaluaties moeten naast bovengenoemde dingen vaak ook gericht zijn op het verder ontwikkelen van de interventietheorie. Dit betekent dat er onderzoek gedaan wordt naar de vraag welke interventiestrategieën en technieken effectief zijn om specifieke leerdoelen en gedragsdoelen te bereiken. Door ook de intermediaire leerdoelen (veranderingen in gedragsdeterminanten bijvoorbeeld) te meten, kan men nagaan of de verandering in de specifieke gedragsdeterminanten plaats heeft gevonden en kan uitgezocht worden waarom de interventie effectief is.

De titel van dit hoofdstuk is wel stap:6 evaluatie, maar eigenlijk moet er na elke stap een evaluatie uitgevoerd worden. Op deze manier kan nagegaan worden of de net afgeronde stap volgens plan verlopen is.

Tegenwoordig is het van belang dat interventies evidence-based zijn, dit betekent dat de effectiviteit van de interventie onderzocht is onder goed gecontroleerde omstandigheden. Dit wordt ook wel efficacy genoemd. Het effect van de interventie in de praktijk kan echter verschillen van het effect dat gevonden is onder de goed gecontroleerde omstandigheden, omdat er verstoringen plaats kunnen vinden door omstandigheden. Het is van belang dat er een goede combinatie van effect- en procesevaluatie plaatsvindt, zodat men inzicht in het effect krijgt, maar ook in andere voorwaarden, bijvoorbeeld of de interventie op de juiste manier is verlopen en de beoogde doelgroep bereikt is. RE-AIM is een manier van evaluatie die zich richt op al ontwikkelde en uitgewerkte interventies. De letters staan voor Reach, Efficacy, Adoption, Implementation, en Maintenance. Dit houdt respectievelijk in dat onderzocht wordt hoeveel en in welke mate mensen zijn blootgesteld aan het programma, de effectiviteit zoals getoetst onder gecontroleerde omstandigheden, de adoptie, de uitvoering, en de continuering van het programma. Dit raamwerk benadrukt de noodzaak van een combinatie van effect- en proces onderzoek en dat het effect van de interventie direct afhangt van de efficacy en het bereik. De efficacy en het bereik kunnen beïnvloed worden door voldoende gebruik te maken van de juiste intermediairs.

Om te kunnen evalueren is het van belang dat er een duidelijk doel is opgesteld. Het protocol van Intervention Mapping levert door middel van de verschillende stappen informatie voor het stellen van specifieke doelen voor het ontwikkelen van een interventie, maar is dus ook een belangrijk hulpmiddel in de evaluatie. De evaluatie kan op verschillende niveaus plaatsvinden, namelijk de uitkomsten, tusseneffecten, procesmaten, het relatieve effect, maar ook de kosten zijn mogelijk onderwerp voor evaluatie. Bij sommige interventies is het lastig om te evalueren omdat het resultaat lang op zich kan laten wachten en het daardoor moeilijk en kostbaar is om te evalueren. In deze situaties kan tegenwoordig gebruik gemaakt worden van epidemiologische simulatiemodellen die de ziektelast als gevolg van verschillende risicofactoren (o.a. gezondheidsgedrag) inschatten op een wetenschappelijk onderbouwde manier. Bij interventies die gericht zijn op het stimuleren van gezond gedrag, is er meestal sprake van een tussenevaluatie. Er wordt namelijk gekeken of de interventie effect heeft gehad op bepaald gedrag of op gedragsdeterminanten en niet zo zeer naar de gezondheidsuitkomsten. Dat is ook niet nodig als er een sterk verband gevonden wordt. Als er een zwak verband gevonden wordt, heeft het geen zin meer om nog door te gaan met de voorlichting, want het werkt duidelijk niet. Het kan ook gebeuren dat de procesmaten geëvalueerd worden. Ook dan is het van groot belang dat er duidelijke, toetsbare doelen zijn opgesteld.

De procesmaten omvatten: adoptie, bereik, uitvoering en of continuering. De onderzoeken die gedaan worden kunnen een verschillend karakter hebben, namelijk kwantitatief of kwalitatief. Bij kwantitatief onderzoek wordt gebruik gemaakt van getallen bij het weergeven van de onderzoeksresultaten, zoals hoeveel mensen er zijn bereikt of de mate waarin iets heeft gewerkt. Kwalitatief onderzoek beschrijft de uitkomsten, met ook meer de waarom van het al dan niet behalen van bepaalde doelen. Beide typen onderzoek zijn van belang voor procesevaluatie. Effectevaluatie is meestal kwantitatief, bij procesevaluaties wordt vaak juist aan kwalitatief onderzoek gedacht.

Door middel van SMART kunnen doelen zo toestbaar gemaakt worden. Een SMART-doel is Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch en Tijdgebonden, waardoor een evaluatie van dergelijke doelen goed mogelijk is. Een realistisch doel is daarnaast ook belangrijk omdat dit de grootte van de onderzoeksgrootte kan bepalen. Hoe kleiner het verwachte effect, hoe groter de onderzoeksgroep zal moeten zijn om het effect goed vast te kunnen stellen. Als men een te kleine groep gebruikt, dan kunnen de effecten niet aangetoond worden. Bij een te grote onderzoeksgroep is er sprake van inefficiënt onderzoek.

Bij de effectevaluatie kunnen er 3 soorten fouten worden gemaakt.

• Type 1 fout betekent dat een ineffectieve interventie als effectief wordt beoordeeld.

• Een type 2 fout daarentegen betekent dat een effectieve interventie als niet effectief beoordeeld wordt door het effectenonderzoek.

• Het laatste type fout dat gemaakt kan worden is een type 3 fout. Dit type fout betekent dat een effectieve interventie wordt beoordeeld als niet effectief als gevolg van het niet volgens plan uitvoeren van de interventie.

Bij het evaluatieonderzoek kan men drie vragen stellen om deze fouten te voorkomen. De eerste vraag is Hoe kan men een potentieel interventie-effect zichtbaar maken?, de tweede vraag is in welke mate wordt het effect dat geobserveerd is daadwerkelijk door de interventie veroorzaakt en niet door andere factoren?, de laatste vraag die gesteld kan worden is in welke mate zal de interventie bij een nieuwe implementatie de eerder vastgestelde effecten oproepen? De eerste vraag gaat over de betrouwbaarheid van de metingen en de maten die gebruikt worden, de tweede vraag gaat over causaliteit en de derde vraag gaat over de generaliseerbaarheid naar andere omstandigheden, oftewel de externe validiteit. Het is vaak niet mogelijk om de drie centrale vragen voldoende te beantwoorden in één onderzoek. Een stapsgewijze evaluatie is vaak noodzakelijk.

Omdat veel interventies complex zijn en meerdere (sub) doelen hebben met betrekking tot gedragverandering zou het ideaal zijn als elk onderdeel van het programma goed theoretisch onderbouwd is en afzonderlijk onderzocht wordt op hun effect. Dit zou een stapsgewijze evaluatie zijn, die het liefst op basis van de RE-AIM uitgevoerd zou worden. Volgens de Britse medical Research Council kunnen er vier globale evaluatiefasen onderscheiden worden.

1. De eerste fase is het ‘ontwikkel’-onderzoek: verkenning van al bestaand onderzoek en van de theorie.

2. De tweede fase is het haalbaarheids- en ‘pilot’-onderzoek: onderdelen van de interventie worden uitgetest.

3. In de derde fase wordt evaluatieonderzoek gedaan naar de blootstelling, waardering en effecten van de interventie. Er wordt hierin onderscheid gemaakt in onderzoek naar effictiviteit, bereik, uitvoering en adoptie van de interventie onder goed gecontroleerde omstandigheden en veldonderzoek naar de effectiviteit, bereik, uitvoering en adoptie van de interventie in de omstandigheden van de alledaagse realiteit.

4. De laatste fase van het evaluatieonderzoek is het implementatieonderzoek naar de adoptie, uitvoering, verspreiding en continuering van de interventie.

De eerste fase, dus die van literatuur en theorie onderzoek, is erop gericht om de kwaliteit van de interventie te vergroten, waardoor ook automatisch de kans op een groot effect toeneemt. Als we in deze fase antwoord proberen te geven op de drie centrale vragen die gesteld worden om fouten te voorkomen, dan kunnen we het volgende antwoorden. In deze fase wordt inzicht geboden in de effecten die we mogen verwachten, bij gebruik van een aantal effectmaten en procedures die passen bij deze interventie. Een antwoord op de tweede vraag kan in deze fase beantwoord worden op de volgende manier: als er effecten gevonden worden in de fase van veldonderzoek en onderzoek in het laboratorium, dan kan er gebruik gemaakt worden van de kennis uit deze fase om de mechanismen te verklaren die de effecten veroorzaakt hebben. De laatste vraag kan op de volgende manier beantwoord worden; op basis van de kennis over de werkzame mechanismen kan kennis opgedaan worden over de generaliseerbaarheid van de interventie.

Met het wetenschappelijke experiment onder zo goed mogelijk gecontroleerde omstandigheden, wordt gekeken of er een causaal verband is tussen de interventie en de verandering. Dit wordt ook wel een randomised controlled trial genoemd.

Bij een gerandomiseerd onderzoek worden in de meest eenvoudige vorm, twee groepen gemaakt, een controle en een experimentele groep. De mensen die in deze groepen terecht komen worden aselect (random) gekozen. Op deze manier zijn de experimentele groep en de controle groep gelijk en worden veranderingen als gevolg van andere factoren (omstandigheden bv.) uitgesloten. Na de fase van randomisatie volgt de experimentele manipulatie. Als na deze manipulatie de groepen statistisch significant verschillen op de effectmaat, is er sprake van een interventie effect. Verder proberen de onderzoekers alternatieve verklaringen uit te sluiten (bv. d.m.v. randomisatie).

Voordelen van onderzoek in een laboratorium is dat er sprake is van experimentele controle en dat er op een betrouwbare en precieze manier gemeten kan worden. In de gewone wereld gaat dit toch lastiger. Een nadeel van deze manier van onderzoeken is dat de generaliseerbaarheid vaak slechts matig is, dit komt doordat de omstandigheden in het laboratorium heel kunstmatig zijn. Een voordeel wat betreft de externe validiteit (of generaliseerbaarheid) is dat precies beschreven kan worden van welke omstandigheden het effect afhankelijk is geweest. Hier kan men dan rekening mee houden bij de verdere ontwikkeling van de interventie. Ook in deze fase is het goed uitvoeren van procesevaluaties van groot belang.

Laboratoriumonderzoek heeft dus zeker voordelen, maar het geeft vaak maar weinig of geen ‘levensechte’ informatie over bereik, adoptie, uitvoering en continuering van de interventie. Goed gecontroleerde experimenten geven essentiële informatie over of en waarom interventies kunnen werken en zijn ze wel geschikt om interventie onderdelen te toetsen op de korte termijn. Met name voor de lange termijn, worden effectevaluaties dus meestal ook buiten het laboratorium gedaan.

Dit zijn de vier belangrijkste redenen voor veldonderzoek:

• De eerste reden betreft de duur, en de complexiteit van de interventie, interventies zijn vaak complex en bedoeld voor bepaalde situaties of settings. Ook duren de interventies vaak lang omdat langdurige blootstelling vereist is. Hierdoor kan er geen laboratoriumonderzoek uitgevoerd worden en wordt er gekozen voor veldonderzoek.

• De tweede reden betreft de tijd tussen interventie en effect, vaak hebben interventies lange termijn effecten, zulke effecten zijn niet vast te stellen in laboratoriumonderzoek.

• De derde reden betreft de externe validiteit, de effecten die in het laboratorium gevonden worden zijn vaak niet generaliseerbaar naar de buurt of gemeenschap waar de voorlichting gaat plaatsvinden. De situatie in die buurt of gemeenschap is veel complexer en er zijn allerlei andere factoren van invloed. Daarnaast hebben interventies vaak meerdere doelen en wordt de politiek bijvoorbeeld ook betrokken in het debat wat de interventie probeert op te roepen. Deze situatie kan in een laboratoriumonderzoek niet nagebootst worden, waardoor veldonderzoek meer op zijn plaats is. Daarnaast worden interventies vaak wat aangepast zodat deze goed aansluiten bij de doelgroep, deze doelgroep is specifiek en niet vergelijkbaar met participanten in een laboratoriumonderzoek.

• De vierde en laatste reden om te kiezen voor veldonderzoek in plaats van laboratoriumonderzoek betreft de effectgrootte en omvang van de onderzoeksgroep. De effecten van gezondheidsvoorlichtingen zijn vaak klein, maar kunnen toch heel relevant zijn als het een grote onderzoeksgroep betreft. In een laboratorium is het niet mogelijk om met zulke grote groepen te werken als in het veldonderzoek gedaan wordt.

Er zijn echter ook nadelen van veldonderzoek. Deze nadelen betreffen de generaliseerbaarheid, het is namelijk vaak moeilijk om vast te stellen welke specifieke onderdelen van de interventie het effect veroorzaakt hebben en welke onderdelen weggelaten zouden mogen worden. (en geldt het ook voor een andere gemeenschap?)

Hoe kan een potentieel interventie-effect zichtbaar gemaakt worden in veldonderzoek, dat is de eerste vraag om type 1, 2, of 3 fouten te voorkomen. Het antwoord hierop is dat het moeilijk is omdat de effecten vaak klein zijn, waardoor er dus een grote onderzoeksgroep nodig zal zijn om te effecten zichtbaar te maken.

Deze vraag kan beantwoord worden met behulp van de maat power. De power van een onderzoek kan tussen de 0 en 1 liggen, waarbij een hoge power betekent dat het makkelijk is om potentiële effecten aan te tonen, en een lage power betekent dat het moeilijk is om die effecten aan te tonen. Een zo hoog mogelijke power bereiken is het streven van evaluatieonderzoekers en kan bereikt worden door de volgende vijf stappen. De eerste stap is zorg dragen dat de onderzoeksgroep groot genoeg is, hoe groter de groep hoe minder kans er is op variantie, en hoe meer kans dat de steekproef de echte populatie representeert. Daarnaast is er bij grote steekproeven een kleiner effect nodig om deze significant te laten zijn. Een nadeel is dat onderzoeken met grote steekproeven erg duur zijn om uit te voeren. De tweede stap is het kiezen van een geschikt significantieniveau. Meestal wordt een significatieniveau van 5 % aangehouden. Wanneer het niveau verhoogt wordt neemt de kans toe op een type 1 fout, oftewel dat de interventie als effectief wordt bestempeld, terwijl deze niet effectief is. Vervolgens is de volgende stap het kiezen van een juiste effectmaat, om vervolgens in de vierde stap een adequate statistische toets te kiezen. De laatste stap of factor is het streven om de effectgrootte optimaal te maken. De effectgrootte kan optimaal gemaakt worden door te zorgen voor een groot verschil tussen de experimentele groep en de controlegroep en een kleine spreiding. In de opzet van het evaluatieonderzoek kan hier rekening mee gehouden worden op de volgende manieren: door de interventie zo volledig mogelijk te implementeren in de onderzoeksgroep en de controle groep zo veel mogelijk hiervan te onthouden.

Onderzoekers kunnen als volgen invloed uitoefenen op de effectgrootte: Ten eerste door optimale condities te creëren door de interventie zo volledig mogelijk te implementeren in de interventiegroep en de controlegroep zo veel mogelijk te onthouden van de interventie.Daarnaast is het belangrijk dat er gevoelige effectmaten gebruikt worden om verschillen te kunnen oppikken. Een tweede manier is om de spreiding in de effectmaat zo klein mogelijk te houden. Dit wordt ook wel variantiecontrole genoemd door Lipsey (1990). Nog een manier om de spreiding zo klein mogelijk te laten zijn is het terugdringen van meetfouten. Hier kan naar gestreefd worden door gebruik te maken van heel precieze onderzoeksinstrumenten en door de omstandigheden van de onderzoekspersonen zo veel mogelijk gelijk te laten zijn. Dit is echter wel moeilijker bij veldonderzoek dan bij laboratorium onderzoek, doordat bij veldstudies vaak gebruik wordt gemaakt van vragenlijsten die respondenten onder zelf gekozen omstandigheden en op zelfgekozen tijdstippen mogen invullen.

De tweede vraag om type 1,2 of 3 fouten te voorkomen, gaat over de mate waarin een geobserveerd effect daadwerkelijk het gevolg is van de interventie, en niet veroorzaakt wordt door andere factoren. Het ontwerp, of design, van een onderzoek is erg belangrijk bij de beantwoording van deze vraag. Bij een laboratoriumonderzoek kan het gemakkelijkst een conclusie getrokken worden wat betreft deze vraag, dat gaat moeilijker bij veldonderzoek, omdat bij veldonderzoek het vaak moeilijker is een goede onbeïnvloede controlegroep te verkrijgen. Soms kan er niet individueel gerandomiseerd worden, als bijvoorbeeld een interventie in een hele wijk wordt geïmplementeerd of soms is het niet mogelijk om gebruik te maken van een controlegroep, bijvoorbeeld vanwege ethische bezwaren. In dat geval kan gebruik gemaakt worden van quasi-experimenteel onderzoek. Dit is een onderzoeksontwerp dat in meer of mindere mate afwijkt van de experimentele opzet. Een nadeel van het gebruik van een quasi-experimentele opzet is dat de interne validiteit van het onderzoek bedreigd wordt.

Deze bedreiging bestaat uit vijf factoren.

4. De eerste factor betreft geschiedenis/history welke inhoudt dat de gevonden resultaten een andere oorzaak kunnen hebben dan de interventie. Bijvoorbeeld dat toegenomen lichamelijke activiteit niet het gevolg is van de interventie, maar van het mooie weer.

5. De tweede factor is rijping/maturation, deze factor houdt in dat een gevonden verschil, of een gevonden effect het gevolg kan zijn van een trend die zich heeft ingezet in de bevolking en niet zo zeer het effect is van de interventie. Zonder de interventie zou het effect dan ook zijn opgetreden.

6. De derde factor is meting/testing en reactiviteit. Deze factor omvat het verschijnsel dat mensen zich bewust kunnen worden van hun gedrag doordat ze vragen moeten beantwoorden over wat ze eten bijvoorbeeld. Mensen kunnen dan besluiten iets aan dat gedrag te gaan doen. Een tweede verschijnsel dat deze factor omvat is dat mensen herinneren dat ze eerder zo’n test gemaakt hebben en dat ze bij de tweede test hun antwoorden proberen aan te passen aan de eerdere test. Verder is het natuurlijk ook mogelijk dat mensen sociaalwenselijke antwoorden geven. Als er geen gebruik gemaakt kan worden van een controlegroep, zijn deze drie bedreigingen de belangrijkste. Het is mogelijk om een trend vast te stellen ook al wordt er geen gebruik gemaakt van een controle groep. Dit kan opgevangen worden door meerdere meetmomenten in te lassen en dan te kijken wanneer de verandering zich heeft ingezet. Als dit samenvalt met de implementatie van de interventie, dan is dat een aanwijzing dat het toch om een effect van de interventie gaat. Wanneer wel gebruik gemaakt wordt van een interventie is de kans op selectiebias erg groot.

7. De vierde bedreiging is dan ook selectie/selection. Soms kan er in veldonderzoek wel een controlegroep opgenomen worden. Zo kan er gekozen worden om een vergelijkbare gemeente als controlegroep aan te houden. Een nadeel hiervan is dat er geen twee gemeenten of streken helemaal gelijk zijn, waardoor er een verschil in uitgangspositie kan zijn geweest. De ene streek kan bijvoorbeeld mee willen doen aan het onderzoek omdat de mensen daar al gemotiveerder zijn. Er bestaan twee mogelijkheden om een vertekening als deze te voorkomen of te verminderen. Een mogelijkheid is om, als er meerdere gemeenten of scholen meedoen, deze te randomiseren over de interventiegroep en de controlegroep. Er is op deze manier dus geen sprake van een individu als eenheid van randomisatie maar een hele gemeente, school of een organisatie is eenheid van randomisatie. Door middel van multilevelanalyse kan gecontroleerd worden voor de clustering van individuen en kan toch getoetst worden op effecten bij individuen. Een tweede manier om selectie bias te voorkomen is door gebruik te maken van regressie- en covariantieanalysen, deze corrigeren namelijk de gemeten effecten voor een verschil dat gevonden is bij de voormeting. Als randomisatie niet mogelijk blijkt te zijn dan is het belangrijk om goed procesonderzoek te doen, waarbij alles goed onderzocht wordt en mogelijke verbanden opgespoord worden.

8. De laatste bedreiging is uitval/attrition. Het is niet altijd mogelijk om iedereen te blijven volgen of te blijven betrekken in het onderzoek. Dit komt doordat mensen soms stoppen met de interventie, of niet meer in de controle groep willen zitten en daardoor uitvallen. De reden om uit te vallen kan verschillend zijn tussen mensen van de interventie groep en mensen van de controlegroep. Als hier sprake van is dan worden de uitkomsten beïnvloed door het uitvallen van participanten. Het is belangrijk dat er van de tevoren een voormeting is gedaan, op deze manier kan men namelijk nagaan of de uitval in beide groepen gelijk is. Verder kan men gebruik maken van de voormeting als er inderdaad een verschil in uitval blijkt te zijn. Er kan dan namelijk een intention to treat-analyse worden uitgevoerd, wat inhoudt dat de uitgevallen mensen gewoon meegenomen worden in het onderzoek en als onveranderlijk worden beschouwd.

De derde en laatste vraag om de verschillende type fouten te voorkomen gaat over de generaliseerbaarheid, oftewel in welke mate zal de interventie bij een nieuwe implementatie de eerder vastgestelde effecten oproepen? Dit kan nog best lastig zijn doordat interventies vaak complex zijn en uit meerdere onderdelen bestaan.

Onderzoek in een laboratorium zou ideaal zijn omdat je dan kunt nagaan over er dosis-effect-relaties gevonden kunnen worden. In ieder geval is procesevaluatie weer van groot belang. Op deze manier kan onderzocht worden wie er is blootgesteld aan het interventiemateriaal en wanneer er een grootschalige en globale interventie is geweest. Vragen die dan opkomen zijn bijvoorbeeld: wie heeft de brochure gezien, wie heeft de spotjes op de televisie gezien etc. Daarna kan gekeken worden of het effect het grootst is bij de mensen die het meest zijn blootgesteld aan de interventie en of bepaalde onderdelen van de interventie meer effect hebben gehad dan andere onderdelen.

Implementatieonderzoek, economische evaluatie en procesonderzoek

De implementatie kan plaatsvinden nadat de planmatige ontwikkeling is afgerond, de efficacy van onderdelen van de interventie is aangetoond onder gecontroleerde omstandigheden en nadat het interventie-effect is gebleken naar aanleiding van het veldonderzoek. Het implementatie onderzoek evalueert het bereik, de adoptie, de uitvoering/ implementatie en richt zich ook vooral op de continuatie of het behoud van de gedragsverandering. Dit onderzoek is dan belangrijk om na te gaan of de optimale niveaus bereikt zijn van de verschillende onderdelen en om na te gaan of er aanpassing nodig is. Dit soort onderzoek kan er ook op gericht om zijn de uitrol, spreiding van de interventie te onderzoeken. Gekeken kan worden of de uitrol- strategie (ofwel de uiteindelijke verspreiding) goed is of dat die verbeterd kan worden. Dit onderzoek kan op zo’n manier worden uitgevoerd (gefaseerd, met controlegroep), dat het op een zelfde manier opgezet kan worden als gewoon interventie-evaluatieonderzoek. De uitkomst is nu dan alleen niet gezondheid, gezondheidsgedrag of determinanten van gezond gedrag, maar de mate van implementatie of determinanten van implementatie.

De economische evaluatie vindt plaats om na te gaan of de investeringen en de effecten van de interventie in verhouding staan. Hiervoor worden vaak de kosten per eenheid effect berekend of andersom, het effect per eenheid investering. Meestal wordt gekeken wat de verhouding is tussen de bereikte winst voor de gezondheid en de kosten die daarvoor gemaakt zijn. Soms zijn hiervoor simulatiemodellen of veranderingen in intermediaire uitkomstmaten voor nodig omdat de gezondheidsuitkomsten meer op de lange termijn zijn. Het verschil tussen dit soort evaluaties en andere evaluatie is de nadruk die ligt op kosten. Er zijn directe en indirecte kosten te onderscheiden. De directe kosten komen linea recta uit de interventie die onderzocht wordt. Indirecte kosten worden gevormd doordat het nieuwe gedrag meer geld kost. Er zijn ook indirecte baten, bijvoorbeeld dat mensen langer kunnen werken doordat ze langer leven. Er is sprake van een kosten/batenanalyse als de kosten en de effecten in geld worden uitgedrukt. Wanneer is een interventie dan kosteneffectief? Er is vastgesteld door de raad voor de Volksgezondheid en Zorg van de minister van Volksgezondheid dat een behandeling die meer dan 80 000 euro kost om één patiënt een extra levensjaar van goede kwaliteit te geven, niet vergoed moet worden door een basisziektekostenverzekering. Verder wordt er vaak gekeken naar het belang dat gehecht wordt aan de verbetering van de volksgezondheid, soms is dit zo belangrijk, dat de kosten minder erg gevonden worden.

Het is gebleken dat de procesevaluatie van groot belang is om informatie te verkrijgen over de adoptie, uitvoering, continuering en de kosten van de interventie. Het is daarnaast belangrijk om onderscheid te maken tussen de verschillende niveaus van organisatie, intermediairs en doelgroep. Ook kunnen de drie vragen om type 1, 2, of 3 fouten te voorkomen beantwoord worden door middel van informatie uit de procesevaluatie. Door notulen van vergaderingen te bekijken kan onderzoek gedaan worden naar de adoptie en uitvoering van organisaties. De intermediairs kunnen gecontroleerd worden wat betreft adoptie en uitvoering door na te gaan of de voorlichtingsfolders aanwezig zijn, of mensen attent gemaakt worden op brochures etc. Op het niveau van de doelgroep kan gekeken worden of mensen worden blootgesteld aan de interventie zoals bedoeld was, of ze ook gebruik gemaakt hebben van de interventie, wat de reacties zijn etc. Om dit te onderzoeken kan gebruik gemaakt worden van vragenlijsten of van interviews. Het is vaak belangrijk om te werken met een kwalitatieve manier van onderzoek, om zo ook onverwachte antwoorden te krijgen. Het is belangrijk om de participanten niet te overvragen en om ook een eventuele controle groep mee te nemen in het evaluatieonderzoek.

Ten slotte is het ook belangrijk om een eventuele controlegroep in de procesevaluatie op te nemen. Dit kan helpen bij het in kaart brengen van eventueel andere storende factoren tijdens het onderzoek.

10. Planmatig onderzoek naar de determinanten van en interventie-effecten op groente en fruit

Het doel van het Pro Children Project was om de inname van groente en fruit onder basisschoolleerlingen (10-13 jaar)uit de EU te bevorderen. In het eerste onderzoek is er inzicht verkregen in belangrijke en veranderbare determinanten (factoren die ook invloed hebben) van de groente- en fruitconsumptie door kinderen van deze leeftijd. Het tweede onderzoek richtte zich op de planmatige ontwikkeling, implementatie en evaluatie van een interventie die de inname van groente en fruit zou bevorderen bij basisschoolkinderen.

Gezondheidsprobleem en analyse van gedrag

De aanbeveling van het WHO is 400 gram groente en fruit per dag, terwijl er slechts 250 gram wordt genuttigd door mensen. Zou de 400 gram wel gehaald worden, dan zouden kankerincidenties en overlijden aan hart- en vaatziekten in Nederland flink dalen (6-28% en 6-22%). Ook zou het gewicht beter zijn, wat ook beter is voor de gezondheid. De Nederlandse kinderen halen 204 gram groente en fruit per dag, wat dus ver onder de WHO-aanbeveling is.

Met name kinderen en adolescenten lijken een geschikte doelgroep om de groente- en fruitconsumptie onder te promoten, omdat bij hun voedselvoorkeuren beter te veranderen zouden zijn dan bij volwassenen (Birch, 1999).

Determinanten van groente- en fruitconsumptie

In de eerste drie stappen van de literatuurstudie is informatie verzameld die vervolgens in de vierde stap overzichtelijk is gemaakt. Hieruit bleken de volgende determinanten relevant: geslacht, leeftijd, sociaal-economische status, smaakvoorkeuren, de inname van groente en fruit door de ouders en de beschikbaarheid van groente en fruit thuis. Meisjes en jongere kinderen eten meer of vaker groente en fruit dan jongens en oudere kinderen. De andere determinanten laten allemaal een positief verband zien met de inname van groente en fruit.

Het gebruikte theoretische kader of model voor het onderzoek is gebaseerd op verschillende theorieën (de Flay’s Theorie van Triadic Influences en het ASE Model en de Sociaal-Cognitieve theorie). Hieruit is het Pro Children Model opgesteld. In dit model is onderscheid gemaakt tussen persoonlijke factoren, sociale en fysieke omgevingsfactoren, en demografische factoren. Bij persoonlijke factoren kun je denken aan kennis, attitude en smaakvoorkeuren. Een voorbeeld van een sociale omgevingsfactor is voorbeeldgedrag van ouders en vriendjes. De beschikbaarheid van groente en fruit in de thuis- en schoolomgeving is een voorbeeld van een fysieke omgevingsfactor. Deze persoonlijke, sociale en fysieke factoren zijn proximale (dichtbij) factoren en vaak wel veranderbaar. Distale (verre) factoren zijn demografische factoren als leeftijd en geslacht die niet of nauwelijks beïnvloedbaar zijn.

Verder is er nog kwalitatief onderzoek uitgevoerd met behulp van groepsinterviews gehouden. Hieruit bleek dat kinderen in Nederland en Vlaanderen het aspect ´gezond´ en ´smaak´ belangrijke redenen vonden voor het wel of niet eten van groente en fruit. Ook het niet weten van de dagelijks aanbevolen hoeveelheid lijkt een reden om niet (voldoende) groente en fruit te eten. Naast deze persoonlijke factoren zijn er blijken er ook sociale en fysieke omgevingsfactoren een rol te spelen. Kinderen zeggen dat ouders zelf het goede voorbeeld moeten geven en dat zij verantwoordelijk zijn voor de aanschaf van groente en fruit. De groente wordt vooral tijdens de maaltijd gegeten en er wordt maar weinig groente en fruit meegenomen aar school (Wind e.a., 2005).

Ten slotte zijn er kwantitatieve vragenlijsten met acceptabele validiteit en betrouwbaarheid afgenomen bij 13000 basisschoolleerlingen. Deze waren gebaseerd op de verworven kennis van de eerdere onderzoeken. Met behulp van statische analyses bleek dat de volgende factoren voor fruitinname de belangrijkste voorspellende variabelen waren: sociale omgevingsvariabelen, met name invloeden van ouders (sociale steun en druk, modelling), persoonlijke factoren, met name kennis van de aanbevolen hoeveelheid, smaak, ervaren barrières (vb ‘kost te veel tijd’) en eigen-effectiviteit. Voor groenteconsumptie kwamen grotendeels dezelfde factoren naar voren.

Zowel voor de groente- als fruitconsumptie waren relaties het sterkst voor de persoonlijke factor smaak en kennis van de aanbeveling en de factoren waarbij ouders een rol spelen. Er kan dus worden gedacht aan interventies als smaaklessen en smaakspelletjes en ook ouders moeten betrokken worden bij de interventies.

Deze resultaten kwamen ook uit de literatuurstudie en het kwalitatieve onderzoek.

De verbanden tussen de inname en de fysieke omgevingsfactoren en demografische factoren zijn indirect: Ze lopen via de sociale omgevingsfactoren of via de persoonlijke factoren. (vb. hogere aanwezigheid van fruit leidt tot meer voorbeeldgedrag van ouders en dat bevordert de inname van een kind)

Opvallend is verder dat alle kinderen al een positieve attitude hadden ten aanzien van het eten van groente en fruit, waardoor er geen verband zichtbaar is met de inname.

Uiteindelijk kon 34% van de variatie in de fruitinname en 28% van de variatie in groente-inname verklaren door alle factoren bij elkaar. Conclusie: zowel persoonlijke, sociale als fysieke omgevingsfactoren spelen een rol en interventies moeten zich daarop richten.

De ontwikkeling van de Pro-Children-interventie met behulp van het Intervention Mapping Model

Voor de ontwikkeling van de Pro Children-interventie zijn de inzichten uit de hierboven genoemde studies gebruikt. Als theoretisch kader is de Intervention Mapping-methode gebruikt, die omschreven is in hoofdstuk 5. Volgens de eerste stap van dit kader, de needs assessment, komt duidelijk naar voren dat Europese kinderen te weinig groente en fruit eten. Het doel van de Pro Children-interventie is dan ook om deze groente- en fruitconsumptie te verhogen. Dit doel is opgesplitst in doelen voor subgedragingen, namelijk kinderen kunnen de eigen consumptie van groente en fruit inschatten, groente en fruit herkennen, vaardigheden ontwikkelen om groente en fruit te vragen, te bewaren en klaar te maken. Deze gedragsdoelen zijn vervolgens gecombineerd met de persoonlijke, sociale en fysieke omgevingsfactoren zodat er specifieke veranderingsdoelen geformuleerd zijn als basis voor de te ontwikkelen interventie.

Succesvolle interventies richten zich niet op de algemene gedraging ‘gezonde voeding’, maar op de specifiekere gedraging ‘het eten van fruit’. Daarnaast moeten ouders betrokken worden, helpt zelfevaluatie en feedback en moet de interventie voldoende lang en intensief worden uitgevoerd (Knai e.a., 2006). Hieruit ontstaat een interventie die bestaat uit 3 componenten. Zo zijn er werkboekjes tijdens de lessen uitgedeeld die deels werden besproken in de les en deels huiswerk waren, verdeeld over het hele schooljaar. Doelen waren gericht op verschillende gedragsfactoren, op praktische vaardigheden en er werd aandacht besteed aan sociale invloeden en smaakvoorkeuren. Naast de werkboekjes was er een computergestuurd advies-op-maat ontwikkeld, waarbij leerlingen een inschatting moesten maken van de eigen inname. Doelen hiervan waren bewustwording van eigen inname, smaakvoorkeuren en stimulering om te vragen naar groente en fruit die het kind lekker vindt.

De tweede component was om ouders te betrekken bij het project. Dit werd gedaan met behulp van nieuwsbrieven en een computergestuurd advies-op-maat voor ouders. Doel was dat ouders bewust werden van hun invloed op het kind en op de vaardigheden om samen groente en fruit klaar te maken en op de smaakvoorkeuren van hun kind. De derde component was groente en fruit meer beschikbaar maken op school. Er werd tweemaal per week gratis fruit uitgedeeld in de interventiescholen.

Het jaar erna werden minder lessen besteed, maar ouders werden nog steeds betrokken gehouden en er werd nog steeds groente en fruit uitgedeeld. Docenten hebben tijdens de implementatie een docentenhandleiding gekregen met de doelen, een tijdsplanning en een toelichting op de lessen. Ook kregen docenten uitleg tijdens een speciale workshop.

Evaluatie van de Pro Children-interventie

Er is een effectevaluatie uitgevoerd waarbij zowel bij de controlescholen als bij de interventiescholen voor tijdens en na de implementatie vragenlijsten zijn ingevuld door de kinderen en de ouders. Op de korte termijn bleken positieve significante effecten gevonden op de inname en op de porties gegeten groente en fruit. Ook wisten meer kinderen uit de interventiegroep na de interventie hoeveel groente en fruit ze zouden moeten eten dan voor de interventie. Voor fruit is dit van 45% naar 65% gegaan, voor groente van 22% naar 35%. Op de lange termijn bleek dat de effecten op de frequentie van de inname van groente en fruit en de gevonden stijging in het aantal kinderen dat op de hoogte was van de dagelijks aanbevolen hoeveelheden, bleven bestaan.

Ook is er een procesevaluatie uitgevoerd. Het bleek dat de betrokkenheid van Nederlandse ouders laag was. De kinderen waren over het algemeen positief over de verschillende onderdelen van de Pro Children-interventie. Verder waren de grootste effecten op de frequentie van de consumptie van groente en fruit gevonden onder de kinderen die de interventie het meest waardeerden. Het is dus belangrijk een aantrekkelijke interventie te ontwikkelen. Ook moeten de kinderen zo jong mogelijk betrokken worden en het lesprogramma moet zo volledig mogelijk worden geïmplementeerd.

Aan de hand van een mediatieanalyse kan worden gekeken hoe een interventie heeft gewerkt. Hierbij wordt gekeken of de determinanten waar het om ging veranderd zijn en of er belang is van het gewenste effect. Voor de Pro Children-interventie bleek er een verhoogde kennis van de aanbeveling voor fruitinname, en een verhoogde beschikbaarheid thuis en op school was. Verder bleek ook dat de interventie daadwerkelijk via de toegenomen kennis van de aanbeveling en de betere beschikbaarheid thuis en op school effect had op de fruitconsumptie van de schoolkinderen.

Een schatting van een gebruikt model voor de berekening van de langetermijneffecten liet zien dat de landelijke invoering van de Pro Children-interventie bij alle tienjargigen in 2003 totaal 394 (DALY’s, zie hoofdstuk C van deel 1) per 100.000 kinderen zou opleveren.

Ten slotte is het voor beleidsmakers van belang om inzicht te hebben in de kosteneffectiviteit van een interventie. Afhankelijk daarvan wordt namelijk bepaald of een programma wel of juist niet ingevoerd wordt. Voor de Pro Children-interventie werd door middel van extrapolatie een kostenschatting gemaakt van €8.1 miljoen, daarentegen zou deze interventie €3.8 miljoen aan gezondheidszorgkosten besparen. Hier werden vervolgens berekeningen gemaakt, en zo bleek dat de kans dat de Pro Children-interventie een kans van 82% had om kosteneffectief genoemd te worden. Omdat er voor de berekeningen wel aannames zijn gedaan, worden de gegevens voor de beleidsmakers altijd gepresenteerd over de mate van onzekerheid van de schattingen en de belangrijkste factoren die hier invloed op hebben. Zo kunnen zij een weloverwogen besluit nemen.

11. De planmatige ontwikkeling van advies op maat

In dit hoofdstuk staat de fase van interventieontwikkeling in het Model van Planmatige Gezondheidsvoorlichting centraal. Het model wordt toegepast op de ontwikkeling van gecomputeriseerde advies-op-maatinterventies. Gecomputeriseerd advies-op-maat is een techniek die in de gezondheidsvoorlichting en gedragsverandering meer en meer wordt toegepast. De techniek maakt het mogelijk om door middel van computertechnologie de inhoud van de voorlichting af te stemmen op de specifieke kenmerken, opvattingen en gedragingen van de persoon voor wie de voorlichting is bedoeld. De informatie is dus bedoeld voor één persoon. Het verschil met individuele counseling is dat er geen counselor nodig is. Voorbeelden van interventies die gebruikt worden in dit hoofdstuk zijn: E-MOVO en VETisnietVET. Beide interventies zijn bedoeld voor jongeren. E-MOVO is bedoeld voor leefstijlgedragingen en VETisnietVET is bedoeld voor overgewicht-gerelateerde gedragingen. In box 11.1 op bladzijde 312 staan nog meer voorbeelden van interventies die in dit hoofdstuk gebruikt worden.

De basis van het ontwikkelen van een advies-op-maatinterventie is, net als voor het ontwikkelen van andere types interventies, een gedegen analyse van het gezondheidsprobleem, de gerelateerde risicogedragingen en omgevingsfactoren, de risicopopulatie en de determinanten van de risicogedragingen. Op basis van deze gegevens worden vervolgens programmadoelen, gedragsdoelen en veranderdoelen geformuleerd.

Keuze voor advies-op-maat, theoretische methodieken en praktische toepassingen

Tot zover is er nog geen verschil in de planmatige ontwikkeling van een advies-op-maatinterventie of een andere interventie. De keuzen voor advies-op-maat als voorlichtingstechniek of methodiek voor gedragsverandering wordt wel duidelijk in de volgende stap van de planmatige ontwikkeling van interventies.

Advies-op-maat is een geschikte techniek wanneer grote groepen mensen moeten worden bereikt, terwijl het tegelijkertijd, voor het in gang zetten van een gedragsveranderingsproces, belangrijk is om rekening te houden met individuele kenmerken zoals het individuele risicogedrag, risicoperceptie enz.

Rekening houden met die individuele kenmerken is belangrijk wanneer er binnen de doelgroep grote verschillen zijn in gedrag, determinanten en onderliggende beliefs. Als er in de doelgroep weinig variatie is in deze factoren, dan heeft advies-op-maat weinig meerwaarde. Iedereen zal dan namelijk hetzelfde advies krijgen.

Feedback op het eigen risicogedrag blijkt een geschikte manier om mensen bewust te maken van hun eigen risicogedrag. Ook normatieve feedback, het vergelijken van het eigen gedrag met dat van anderen, kunnen het bewustzijn vergroten.

Een determinant die een rol speelt bij het initiëren van veel gedragingen is het plannen van een actie. Dit is een implementatie intentie, dus een concreet plan, waarin wordt vastgelegd welke actie iemand wil ondernemen om een bepaald doel te bereiken en wanneer en waar hij of zij dat gaat doen.

Tegenwoordig is er steeds meer aandacht voor factoren in de omgeving die een belangrijke invloed kunnen hebben op gedrag. Advies-op-maat is geen geschikte methodiek om de omgeving te veranderen, maar kan wel gebruikt worden om mensen meer bewust te maken van de mogelijkheden in hun omgeving die het gewenste gedrag makkelijker maken.

De methodiek van feedback op het eigen gedrag, op het eigen risico, maar ook op attitude en eigen-effectiviteitsverwachtingen, vereist dat er informatie van een persoon wordt verzameld om vervolgens persoonlijke feedback naar die persoon te kunnen terugkoppelen.

Het ontwerpen en maken van het advies-op-maat

Om advies-op-maat te kunnen geven zijn zes essentiële onderdelen nodig:

• een theoretisch raamwerk

• een diagnose-instrument gebaseerd op het theoretisch raamwerk

• een databestand met feedbackfragmenten, illustraties en animaties

• een database voor het opslaan van de antwoorden op het diagnose-instrument

• het tailoringprogramma

• een manier om het voor ieder individu gegenereerde advies-op-maat te presenteren

Het ontwikkelen van het uiteindelijke advies-op-maatprogramma begint met het maken van een programmaontwerp. In dat ontwerp staat omschreven vanuit welk theoretisch kader de interventie wordt ontwikkeld, welk diagnose-instrument zal worden gebruikt, welke nieuwe variabelen er uit dat diagnose-instrument berekend moeten worden, op welke variabelen en scores op variabelen er feedback moet worden afgestemd, welke en welk type feedback moet worden gegeven bij de gegeven antwoorden of combinaties van antwoorden en op welke manier de feedback gepresenteerd zal worden (sms, internet enz.).

Na het maken van een functioneel plan kunnen de verschillende onderdelen van de advies-op-maatinterventie worden ontwikkeld. Het diagnose-instrument moet worden samengesteld, getest, opgemaakt en gedrukt of geprogrammeerd voor internet.

De feedbackteksten passend bij alle mogelijke antwoorden combinaties van antwoorden op het diagnose-instrument moeten worden geschreven en grafieken, afbeeldingen en animaties gemaakt. De tailoringalgoritmes die samen met de onderliggende programmatuur het hart van het tailoringproces vormen, moeten worden geschreven. Tailoringalgoritmes zijn ALS-DAN-regels die aangeven welk feedbackfragment moet worden geselecteerd bij een gegeven antwoord op een vraag.

Internet of andere interactieve media bieden vele mogelijkheden om het advies-op-maat op andere manieren dan alleen tekst te presenteren. Zo zijn er veel interactieve, grafische, animatie- en geluidsmogelijkheden. Dit zou aantrekkelijker en effectiever kunnen zijn. Nog een voordeel is dat via internet het advies direct gegeven kan worden, dat is dus meer op maat. Met het toenemende gebruik van smartphones met mobiel internet komen er steeds meer toepassingen van advies-op-maat via deze media. Een voordeel is dat dit meer geïntegreerd kan worden in het dagelijks leven. Ook kunnen er gemakkelijker prompts en reminders gegeven worden als ondersteuning in het gedragsveranderingsproces. Er is meer onderzoek nodig om internet optimaal te gebruiken.

Een belangrijk onderdeel bij het ontwikkelen van een advies-op-maatinterventie is het grondig testen van het programma. Als alles technisch in orde is, moet, net als bij de ontwikkeling van andere interventies, het programma gepretest worden onder de uiteindelijke gebruikers.

Evaluatie

Het meest gebruikte onderzoeksdesign voor het evalueren van advies-op-maatinterventies is het gerandomiseerde trial design. Dit onderzoeksdesign is passend, omdat advies-op-maatinterventies individueel gericht zijn. Het is daardoor goed mogelijk om een groep die de interventie wel krijgt en een groep die de interventie niet krijgt van elkaar te onderscheiden. In deze trials wordt advies-op-maat vaak vergeleken met algemene informatie of geen informatie.

Naast een effectevaluatie is ook de procesevaluatie van advies-op-maat belangrijk. Hierbij is het in ieder geval noodzakelijk om te weten of gebruikers het advies-op-maat geïndividualiseerd en persoonlijk relevant vonden. Daarnaast worden aspecten van waardering en bruikbaarheid van de adviezen vaak gemeten. Ten slotte is het ook belangrijk om te weten of advies daadwerkelijk gelezen wordt.

Implementatie

Nadat een goede interventie is ontwikkeld en effectief gebleken, moet die interventie onder de aandacht van een breder publiek worden gebracht.

Implementatie via internet lijkt eenvoudig, maar met het alleen plaatsen van de interventie ben je er nog niet. De grote aantallen mensen moeten ook naar de website komen en dat gebeurt niet vanzelf. Een website moet daarom aantrekkelijk zijn en opvallen tussen alle andere sites. En er moeten steeds activiteiten ondernomen worden om de website onder de aandacht te brengen.

Niet iedereen heeft de motivatie, capaciteiten en vaardigheden om interventies op internet te zoeken en te gebruiken. Dit zou kunnen betekenen dat alleen mensen met de juiste cognitieve capaciteiten naar de website gaan.

Wat te doen om het internetbereik te verhogen?

• Gebruik voor werving van bezoekers een mix van wervingsstrategieën, waaronder ook werving via schriftelijke media en via meer interpersoonlijke kanalen.

• Wat te doen om blijven op de website te bevorderen?

• Zorg dat de interventie al op het eerste gezicht aantrekkelijk is.

• Voeg ondersteuning door een cousellor en mogelijkheden om met lotgenoten te communiceren toe aan het programma.

• Wat te doen om vervolgbezoeken te bevorderen?

• Zorg dat het eerste bezoek een goede ervaring was

• zorg dat vervolgbezoek lonend is, door bijvoorbeeld feedback op de voortgang te geven

• zorg voor een dynamische website

• gebruik reminders

12. Stoppen met roken

Van alle risicogedragingen is roken beslist een van de meest spraakmakende. De gezondheidsschade door tabaksgebruik is enorm. Tabaksrook veroorzaakt schade aan vrijwel elk orgaan van het menselijk lichaam. Er zijn voldoende aanwijzingen dat er een causale relatie bestaat tussen roken en zestien kankersoorten. Roken is de belangrijkste oorzaak van longemfyseem en chronische bronchitis en verhoogt het risico op cardiovasculaire ziekten. Niet alleen individuen benadelen hun gezondheid door te roken, ook voor de samenleving als geheel is tabaksgebruik problematisch. Jaarlijks sterven in Nederland ruim 20.000 mensen door het roken. Roken veroorzaakt 13% van alle ziektelast in Nederland.

De consumptie van tabak is in de afgelopen 50 jaar sterk afgenomen. In 2010 rookte echter nog een grote minderheid van 27% volwassenen en 21% jongeren tussen de 10 en 19 jaar.

Het percentage rokers nam eerst af onder hoger opgeleiden en daarna ook onder lager opgeleiden. Maar nog steeds zijn er meer lager opgeleiden die roken dan hoger opgeleiden. Voorlichtingscampagnes moeten zich dan ook richten op determinanten van laag opgeleiden.

Stoppen met roken is voor velen een langdurig proces van vallen en opstaan. Jaarlijks doen ongeveer een kwart van de Nederlanders een serieuze poging om te stoppen. In vergelijking met andere landen is dit een bescheiden percentage.

Determinanten van een stoppoging

De belangrijkste determinant van het doen van een stoppoging is de intentie om te stoppen met roken. Die motivatie hangt weer af van het hebben van een negatieve attitude ten aanzien van roken, en zorgen over gezondheidsgevolgen. Spijt en ontevredenheid zijn ook voorspellers. Daarnaast zijn ook praten over stoppen en de identiteit van de stopper determinanten. Deze identiteit heeft te maken met het zelfbeeld; als mensen zichzelf in staat zien om te stoppen, dan zijn ze er ook beter in. Ten slotte is er ook nog de determinant van een krachtige omgevingsprikkel die de latente stopintentie activeert tot gedragsverandering.

Determinanten van het volhouden van de stoppoging

Lager opgeleide rokers zijn minder succesvol met het stoppen dan hoger opgeleide rokers; ze vallen vaker terug. Professionele steun bij het stoppen is een belangrijke determinant.

Roken wordt gezien als een verslavingsziekte die herhaalde behandeling nodig heeft. Een recente stoppoging vergroot de kans op het doen van een nieuwe poging. Andere voorspellers van succes zijn: eigen-effectiviteitsverwachtingen, benutten van stoppen-met-rokenmedicatie zoals kauwgom en sociale steun.

De eigen-effectiviteitsverwachting is ook lager onder lager opgeleiden.

Ten slotte blijkt bij het volhouden van de stoppoging nog te helpen als na het stoppen geleidelijk een eigen identiteit of zelfbeeld ontstaat van ex-roker of niet-roker.

Omgeving is ook belangrijk om te stoppen. Zo is de fysieke omgeving belangrijk, omdat de beschikbaarheid van sigaretten een rechtstreekse beïnvloeding is. Ook aanwezigheid van sigarettenautomaten is van invloed, omdat dat kan zorgen voor impulsaankopen.

Interventies

De overheid heeft verschillende instrumenten om het roken tegen te gaan:

• wetgeving

• voorlichting

• hulpverlening

• zelfregulering

• handhaving

• accijnsinstrument

Deze worden vaak in combinatie ingezet.

Er bestaat internationaal veel wetenschappelijke overeenstemming over welke interventies effectief zijn om het roken terug te dringen. De WHO heeft op basis hiervan een internationaal kaderverdrag opgesteld om alle landen ter wereld ertoe te brengen deze interventies in te voeren. Dit Framework Convention on Tobacco Control (FCTC) is door Nederland in 2005 geratificeerd. De kernelementen zijn: Bescherming tegen meeroken door het instellen van rookverboden, het aanbieden van effectief bewezen stoppen-met-rokenondersteuning, het uitvoeren van massamediale campagnes om te informeren over gezondheidsrisico's, het verbieden van promotie van tabak, het invoeren van waarschuwingen op de verpakkingen en het verhogen van de prijs van tabak.

Roken is zowel een lichamelijke verslaving als een gewoonte, dus een combinatie van farmacotherapie en gedragstherapie is noodzakelijk.

Massamediale campagnes

Er worden verschillende campagnes onderscheiden bij het stoppen me roken. Een veelgemaakt onderscheid is tussen 'why-to-quit' – campagnes en 'how-to-quit' – campagnes.

• Why-to-quit: Een belangrijke determinant van een stoppoging is een negatieve houding ten aanzien van het eigen rookgedrag en deze hangt in de meeste gevallen samen met zorgen om de eigen gezondheid. Bij massamediale campagnes wordt daarom vaak een relatie gelegd tussen roken en gezondheid = why to quit. Deze campagnes komen niet vaak voor in Nederland, waardoor Nederlandse rokers zich minder zorgen maken om de gezondheid. Er is onderscheid te maken tussen informatieve campagnes en persuasieve voorlichting. De laatste is in Nederland controversieel en wordt met paternalisme geassocieerd.

• How-to-quit: Dit tweede type campagne is een campagne, waarbij er al van wordt uitgegaan dat e roker voldoende gemotiveerd is om met roken te stoppen. Het is een soort van steuntje in de rug. Concrete hulp wordt aangereikt op een geschikt moment.

Ontwikkeling en evaluatie van de campagne 'In iedere roker zit een stopper'

STIVORO ontwikkelde de campagne 'In iedere roker zit een stopper' op verzoek van het Nationaal Programma Tabaksontmoediging, bestaande uit een alliantie van het ministerie van VWS, KWF Kankerbestrijding, de Nederlandse Hartstichting en het Astma Fonds. Het is een massamediale campagne die wordt uitgevoerd om de effecten van nieuwe niet-roken beleidsmaatregelen op stoppogingen te versterken (rookverbod voor de horeca op 1 juli 2008).

De doelgroep van de campagne bestond uit laag opgeleide rokers tussen de 20 en 50 jaar oud die ooit willen stoppen met roken. Het doelgedrag was 70.000 extra stoppogingen binnen de doelgroep. De interventie werd gericht op de volgende determinanten: de eigen identiteit als stopper, eigen-effectiviteitsverwachting en praten over stoppen.

Op basis van doelgroep, doelgedrag en determinanten werd een briefing voor een reclamebureau opgesteld. Hierbij werd nauw samengewerkt met deskundigen. Een bijeenkomst moest uitwijzen hoe de determinanten konden worden doorvertaald naar interventiestrategieën en concrete communicatieve uitingen. De interventie moest zich richten op: 'stoppen met roken past bij wie ik ben' en 'ik kan stoppen'. Het reclamebureau maakte een debriefing (ter controle of men de opdracht goed begrepen had). Vervolgens ging het bureau aan de slag met een creatieve vertaling van de campagneboodschappen. Er werd gewerkt met stotyboards. Een voorbeeld is dat ex-rokers werden getoond aan rokers. Deze ex-rokers waren ondanks hun extreme rookgedrag in het verleden toch gestopt met roken.

Het beschikbare campagnebudget is een zeer bepalende factor voor de uiteindelijke effectiviteit. Het gemiddelde budget ligt tussen de 250.000 en 500.000. In iedere roker zit een stopper is de eerste keer ingevoerd met een budget van 4,75 miljoen en de tweede keer met 250.000 euro.

De start van de campagne ging gepaard met een persbericht en de reclames werden op strategische punten uitgezonden. Ook internet is ingezet. Zo is bijvoorbeeld googlesearch ingekocht.

Een effectevaluatie heeft plaatsgevonden. Zoals in hoofdstuk 9 staat beschreven wordt een experimenteel onderzoeksdesign beschouwd als de meest valide onderzoeksopzet. In dat hoofdstuk wordt echter ook toegelicht dat deze opzet niet toegepast kan worden bij massamediale campagnes, omdat de hele doelpopulatie in principe aan de campagne wordt blootgesteld. Hier volgen drie voorbeelden van onderzoeksmethodieken die in de praktijk gebruikt worden om massamediale campagnes te evalueren:

• het longitudinaal cohortonderzoek met ten minste twee voor- en twee nametingen

• het longitudinaal cohortonderzoek met een voor- en nameting

• een crosssectioneel onderzoek over tijd met twee onafhankelijke steekproeven voorafgaande en na afloop van de interventie.

Bij de evaluatie van 'In iedere roker zit een stopper' is op basis van validiteit en beschikbaar onderzoeksbudget gekozen voor een longitudinaal cohortonderzoek met een voor- en nameting.

Uit de effectevaluatie bleek dat de groep onderzoeksdeelnemers die was blootgesteld aan de campagne, bij de nameting een significant sterkere toename van de eigen-effectiviteitsverwachting ten aanzien van stoppen met roken had dan de groep die niet was blootgesteld. Bovendien had deze groep een significant hogere intentie om te stoppen met roken. Ook ten aanzien van stoppersidentiteit en het aantal stoppogingen zijn positieve verschillen gevonden. Deze verschillen waren echter niet significant.

Een procesevaluatie heeft eveneens plaatsgevonden. Uit onderzoek blijkt dat 67,7 procent van de deelnemers aan het onderzoek blootgesteld is geweest aan de stopcampagne. Het grootste bereik kwam van de tv-spot. Er waren geen verschillen in bereik tussen mensen met een hoog of laag SES. Vrouwen hadden de campagne significant vaker gezien.

13. Depressiepreventie via internet - Alles Onder Controle

In dit hoofdstuk bespreken we de preventie van depressie en hanteren daarbij het model voor planmatige gezondheidsvoorlichting en gedragsverandering. Het programma Alles Onder Controle staat in dit hoofdstuk centraal.

We spreken van een depressie wanneer iemand gedurende een periode van meer dan twee weken last heeft van lusteloosheid, desinteresse en gevoelens van wanhoop. Volgens de DSM IV moeten er ook ten minste vijf andere symptomen aanwezig zijn, zoals eetproblemen, verlies van energie, gevoelens van waardeloosheid, terugkerende gedachten aan de dood, concentratieproblemen enz.

Heeft men eenmaal een depressie gehad, dan is de kans op herhaling groot, terugvalpreventie is dus ook belangrijk. Subklinische depressies zijn wat milderen vormen van depressies, zij vergroten de kans op het krijgen van een volwaardige depressie.

Per jaar kampt bijna een kwart van de mensen in de leeftijd van 18-64 jaar met problemen op het gebied van hun geestelijke gezondheid. De meest voorkomende zijn:

• angststoornissen (12,4 procent)

• stemmingsstoornissen, waaronder depressie (7,6 procent)

• middelengebruik (8,9 procent)

Jaarlijks heeft ongeveer 1 op de 20 volwassenen in Nederland last van een depressie. En jaarlijks kampen rond de 40.000 jongeren tussen de 12 en 17 jaar met een depressie.

De kwaliteit van het leven wordt aangetast door depressies, want er is een verslechtering van zowel het mentale, als het fysieke en maatschappelijke functioneren. Samen met angststoornissen en alcoholverslaving behoort een depressie tot de top tien van ziekten met de hoogste ziektelast.

Het ontstaan van een depressie wordt verklaard vanuit een samenspel van persoonlijke en sociale-omgevingsfactoren en ingrijpende levensgebeurtenissen. Dit samenspel wordt verklaard met het Dynamische Stress-Kwetsbaarheidsmodel.

Risicofactoren

Een eerdere subklinische depressie is de meest duidelijke voorspellende factor voor het ontwikkelen van een depressie. Ook kunnen neuroticisme, lage zelfwaardering, angsstoornissen, suïcidaliteit, diabetes, hormonale verstoringen of alcoholverslaving vergroten, in mindere mate, de kans op een depressie. Vrouwen hebben twee keer zo vaak last van een depressie dan mannen.

De sociale omgeving kan eveneens een risicofactor zijn. Wanneer een of beide ouders depressief zijn, dan is de kans voor kinderen groter om het ook te worden. Dit gaat via de genetische weg, maar de ouders zullen ook minder goed functioneren door de depressie.

Kinderen die veel gepest worden hebben ook een grotere kans om een depressie te ontwikkelen.

Ingrijpende levensgebeurtenissen vormen ook een risicofactor. Een opeenstapeling van risicofactoren vergroot de kans op een depressie aanzienlijk.

Beschermende factoren

Mentale veerkracht is een beschermende factor, maar ook sociale vaardigheden, stressbestendigheid, intelligentie en probleemoplossende vaardigheden zijn beschermende factoren.

Een stabiele gezinssituatie of een prettige school-werkomgeving vormen eveneens een buffer.

Een aantal risicofactoren en beschermende factoren kunnen positief beïnvloed worden. Daarom vormen deze aangrijpingspunten voor preventieve interventies.

Preventie van depressie

Er zijn drie vormen van depressiepreventie

• universele depressiepreventie: Universele depressiepreventie richt zich op de algemene bevolking of groepen daarbinnen, zonder onderscheid te maken naar de aan- of afwezigheid van depressieve klachten. De Mentaal Vitaal-campagne is een voorbeeld van universele depressiepreventie via internet.

• Selectieve depressiepreventie: Deze vorm richt haar pijlen op groepen waarvan bekend is dat ze een verhoogd risico op depressie hebben, maar hier nog niet mee kampen. Deze vorm van preventie bestaat vaak uit psycho-educatie in combinatie met zelftests en kortdurende preventieve interventies.

• Geïndiceerde depressiepreventie: Deze vorm van preventie biedt hulp aan mensen met subklinische, mildere vormen van depressie. Deze interventies zijn evenals selectieve preventie voor depressie vaak gebaseerd op een combinatie van cognitieve en gedragstherapeutische uitgangspunten. Het accent ligt op denken – voelen – doen.

Voor- en nadelen van depressiepreventie via internet

Voordelen: ze zijn bewezen effectief, er is een hoge mate van acceptatie onder de deelnemers. Er zijn veel mogelijkheden tot kwaliteitsverbetering en kostenbesparingen van preventies. De werving en dataverzameling zijn online, dus dit biedt nieuwe mogelijkheden tot onderzoek.

Internetinterventies worden gekenmerkt door een sterk gestructureerde aanpak in combinatie met de systematische aanpak van cognitieve gedragstherapie-interventies in het algemeen. Dit zorgt ervoor dat men zich houdt aan het protocol. Verschillen in de uitvoering tussen therapeuten wordt zo verkleind en de kans op effectiviteit verhoogd.

De ontwikkelings- en implementatiekosten van internetinterventies zijn relatief hoog en in de praktijk meestal hoger dan aanvankelijk gepland. Het is echter wel zo dat er kostenbesparing op kan treden wanneer de interventies eenmaal geïmplementeerd zijn.

Nadelen: internetinterventies zijn niet voor alle mensen met psychische problemen geschikt. Zo zijn mensen die geen computer hebben of slecht kunnen lezen niet geschikt. Ook kunnen psychologische problemen te complex zijn om online te behandelen.

Alles Onder Controle-interventie

Dit is een geïndiceerde preventieve interventie voor volwassenen die via internet zelfstandig hun depressieve klachten willen aanpakken. Deze interventie is gebaseerd op de uitgangspunten van de probleemoplossende therapeutische benadering (Problem Solving Therapy; PST). PST gaat ervan uit dat meegemaakte onopgeloste problemen mede de oorzaak vormen van een depressie. Het aanleren van nieuwe efficiënte strategieën om problemen op te lossen, kan dan vervolgens leiden tot een vermindering van depressieve klachten.

De Alles Onder Controle (AOC) cursus bestaat uit vijf wekelijkse lessen met ondersteuning via e-mail door een coach. Binnen deze cursus leren deelnemers nieuwe denk- en handelingsstrategieën om met hun problemen om te gaan.

• ten eerste leren cursisten 'onbelangrijke' problemen waar ze zich wel zorgen over maken te herkennen en hun zorgen hierover te minimaliseren

• ten tweede leren deelnemers ook hun 'onoplosbare' problemen te herkennen en deze zo te definiëren dat zij binnen of buiten de AOC-cursus met de zorgen die zij hierover hebben aan de slag te gaan. Problemen worden geherdefinieerd, zodat ze oplosbaar worden.

AOC is in 2011 geïmplementeerd door Prezens, de preventieafdeling van GGZinGeest, een instelling voor geestelijke gezondheidszorg in de regio Amsterdam. Deelnemers moeten eerst een korte vragenlijst invullen om inzicht te krijgen in hun problemen. Bij gebleken geschiktheid kunnen deelnemers aan AOC vervolgens met een gebruikersnaam en wachtwoord op elk moment van de dag inloggen in de cursus en toegang krijgen tot persoonlijke data. Deelnemers doen huiswerk en krijgen daar binnen drie dagen feedback op. Na afloop ontvangen deelnemers een advies over een vervolgtraject indien zij onvoldoende hersteld zijn.

De implementatie van internetinterventies voor psychische problemen in de preventiepraktijk is veelbelovend maar ook nog beperkt.

Effectiviteit van Alles Onder Controle

Warmerdam en collega's (2008) onderzochten in een gerandomiseerd onderzoek de werkzaamheid van AOC. Deelnemers voor het onderzoek werden geworven via advertenties in landelijke dagbladen en via website gericht op gezondheidsinformatie. Bij aanvang van de studie kampten deelnemers met aanzienlijke depressieve klachten. Na 12 weken hadden AOC-deelnemers significant minder depressieve klachten dan deelnemers uit de controlegroep. Het gaat hierbij om een middelgroot effect. Daarnaast was 1 op de 3 deelnemers aan de AOC-interventie na 12 weken hersteld van de depressieve klachten.

AOC is kosteneffectief in termen van behaalde gezondheidswinst in relatie tot gemaakte kosten.