Deze samenvatting bij Pedagogische adviezen voor speciale kinderen van Van Lieshout is geschreven in 2014

Inleiding

In dit boek worden elf type gedragsproblemen behandeld die het meest voorkomen in het onderwijs:

• ADHD ( Attention Deficit Hyperactivity Disorder) en ADD (Attention Deficit Disorder), ADHD zonder de hyperactiviteit.

• Faalangst

• PTSS (Posttraumatische stressstoornis)

• ASS (Autismescpectrumstoornissen)

• Hechtingsstoornissen

• ODD (Oppositional Defiant Disorder), Oppositioneel gedragsstoornis.

• Depressieve gevoelens

• CD(Conduct Disorders), Antisociale agressieve gedragsstoornis

• Angststoornissen

• NLD (Nonverbal Learning Disability), Non-verbale leerstoornis.

Een twaalfde type wat nog wordt behandeld is BPS ( Borderline Persoonlijkheidsstoornis)Dit wordt echter apart behandeld omdat dit type in mindere mate voorkomt in het onderwijs, maar vaak worden behandeld in psychiatrische instellingen. De NLD of de Non-verbale leerstoornis heeft niet zozeer een psychische of psychiatrische achtergrond, maar een neurologische. Dit is echter wel opgenomen als type gedragsprobleem omdat het bij onderzoek naar voren is gekomen dat het gedrag vaak onvoorspelbaar is en de probleemomschrijving dit gedrag eventueel kan verklaren en inzicht geeft in behandeling en oplossing.

Deze bovenstaande gedragsproblemen staan vaak niet los van elkaar. Vaak is er spraken van overlapping of met een duur woord: Comorbiditeit. Dit betekent dat verschillende problematieken tegelijkertijd voorkomen bij een persoon. Ook is er comorbiditeit tussen gedragsproblemen, leerproblemen en leerstoornissen. Opmerkelijk feit is dat de verhouding tussen jongens en meisjes met sociaal-emotionele problemen in het onderwijs bij jongens hoger uitvalt dan bij meisjes. Hiervoor zijn drie mogelijke redenen voor te bedenken:

Genetische/Biologische factoren die jongens kwetsbaarder maakt voor sociaal-emotionele problemen binnen het onderwijs. De structuur van de hersenen tussen jongens en meisjes zijn verschillend en worden door hormonen beïnvloed.

Grotere mate van prestatiedruk bij jongens dan bij meisjes.

Openlijker uiten van probleemgedrag bij jongens doordat ze impulsiever, beweeglijker en onrustiger zijn dan meisjes. Gedrag komt sneller naar de oppervlakte en wordt hierdoor sneller als probleemgedrag bestempeld.

Het is van belang om nader in te gaan wat nu het verschil is tussen een gedragsstoornis en een gedragsprobleem. Er wordt van een stoornis gesproken als het een blijvend probleem is. Vaak is de oorsprong van een gedragsstoornis fysiek, doordat de ontwikkeling van het centrale zenuwstelsel niet als zodanig verloopt en dit directe gevolgen heeft op de ontwikkelingsfuncties. Hierbij zijn twee psychologische eigenschappen belangrijk voor het herkennen van de stoornis, namelijk, het moeilijk kunnen omgaan met veranderingen en een gebrek aan inlevingsvermogen.

Van gedragsstoornis is sprake als bepaalde kenmerken zich over een langere tijd herhaaldelijk voordoen. Ook moet het gedrag wat bij de stoornis zich voordoet aan bepaalde criteria voldoen. Deze criteria zijn omschreven in het psychiatrische classificatiesysteem DSM-IV-TR( Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) van de American Psychiatric Association(APA) Wanneer er volgens bovenstaand classificatiesysteem geen sprake is van een gedragsstoornis, spreken we van een gedragsprobleem.

Bij gedragsproblemen echter zijn de omgevingsfactoren van groot belang. Het kind is zeer gevoelig voor interactie met zijn omgeving. Een gedragsprobleem heeft dus geen fysieke oorsprong en is met goede zorg te behandelen en te veranderen.

In dit boek worden de problemen en de stoornissen beschreven per hoofdstuk. Hierbij maken we een tweedeling. Onder problemen kan men Faalangst, Angst, Depressieve gevoelens en Posttraumatische stressstoornis(PTSS) verstaan en onder stoornissen Aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit(ADHD), Aandachtstekortstoornis zonder hyperactiviteit(ADD), Hechtingsstoornissen, Oppositioneel gedragsstoornis(ODD), Antisociale agressieve gedragsstoornissen(CD), Autisme en Non-verbale leerstoornissen(NLD)

De opbouw van elk hoofdstuk bestaat uit:

• De theorie, waarin word beschreven wat het probleem is. Dit wordt gedaan aan de hand van het psychiatrische classificatiesysteem DSM-IV-TR.

• De achtergrond van de problemen, de oorzaken.

• De behandeling en begeleiding

• De prognose

ADHD ( Attention Deficit Hyperactivity Disorder) en ADD (Attention Deficit Disorder), ADHD zonder de hyperactiviteit.

De theorie over ADHD ( Attention Deficit Hyperactivity Disorder) en ADD (Attention Deficit Disorder), ADHD zonder de hyperactiviteit.

In dit hoofdstuk komt een van de bekendste stoornissen aanbod: ADHD en het subtype ADD. Het eerste is een aandachtsstoornis, dat gepaard gaat met hyperactiviteit, de tweede is een aandachtsstoornis zonder hyperactiviteit. ADHD is een neurobiologische stoornis in de ontwikkeling van het remsysteem. De controlemechanismen in de hersenen functioneren niet optimaal, hierdoor ontstaan er een aantal problemen zoals:

• het reageren op prikkels

• de aandacht

• het werkgeheugen

• flexibiliteit

• het plannen en organiseren

• het aansturen van de motoriek

• het afremmen van reacties

Al deze problemen kunnen invloed hebben op sociaal-emotioneel vlak, de cognitie en het leerproces.Personen met ADHD zijn 'trillseekers': ze zijn ongeduldig, gehaast, en houden van extreme activiteiten en sport. Doordat ze moeite hebben met het controleren van hun gedrag en sterke onlustgevoelens hebben zijn ze kwetsbaarder voor verslavingen. In het algemeen komt ADHD meer voor bij jongens dan bij meisjes.

Volgens de DSM-IV-TR zijn er vier subtypen van ADHD:

• Het gecombineerde type: bij dit type zijn er aandachtsproblemen, hyperactiviteit en impulsiviteitsproblemen. Dit is het meest voorkomende type dat agressief en delinquent gedrag met zich meebrengt.

• Het onoplettende type: Bij dit type is er een grote mate van aandachtsproblematiek, met als kenmerken apathie, slaperigheid en onderactiviteiten.

• Het hyperactieve-impulsieve type: Dit type heeft met name problemen met impulsiviteit en hyperactiviteit.

• ADHD-NAO: NAO staat voor Niet Anderszins Omschreven, bij dit type is er sprake van dezelfde bovenstaande problemen zoals hyperactiviteit, impulsiviteit en aandachtstekort maar is in mindere mate aanwezig.

Om een diagnose vast te stellen voor ADHD zijn er een aantal criteria van belang:

• Aandachtsproblemen

• Aandachtstekort

• Hyperactiviteit/Hyperimpulsiviteit

De drie bovenstaande kenmerken zijn het meest voorkomend bij kinderen met ADHD. Deze kenmerken zijn te toetsen aan de hand van de volgende subkenmerken: Er is een gebrek aan voldoende aandacht voor details, moeite om aandacht vast te houden, kan slecht luisteren, heeft moeite met het opvolgen van aanwijzingen en verplichtingen, er zijn problemen met het organiseren van taken en activiteiten, verstrooit, raakt dingen kwijt, is makkelijk afgeleid en is vergeetachtig. Wanneer men spreekt over hyperactiviteit kan dit getoetst worden op de volgende subkenmerken: Onrustig, veel bewegen, kan moeilijk stil zitten, heeft moeite met ontspannende bezigheden, praat veel en vaak. De impulsiviteit kan men toetsen aan de subkenmerken dat het moeite heeft om zijn of haar beurt af te wachten, snel en vaak interupteert, een dusdanige invloed heeft in zijn of haar omgeving dat dit verstoord wordt. Een combinatie van deze bovenstaande subkenmerken kan leiden tot de diagnose ADHD. Hiernaast zijn nog enkele kenmerken van belang die moeten worden meegewogen:

• De symptomen zijn aanwezig voor het zevende levensjaar

• Er zijn beperkingen aanwezig op twee of meer terreinen zoals school, thuissituatie en de situatie buiten school.

• Er zijn beperkingen in het functioneren op sociaal gebied en in sociale omgevingen.

• De symptomen staan los van elke andere stoornis.

Zoals eerder al even genoemd is er een subtype van ADHD, het zogeheten ADD(Attention Deficit Disorder) Het is het aandachtstekort wat ook voorkomt bij ADHD maar zonder de hyperactiviteit. Het gedrag van kinderen met ADD wordt gekenmerkt door:

• Te laag waakzaamheidniveau

• Hypoactiviteit

• Laag energieniveau

• Exploratieproblemen

• Aandachts- en concentratieproblemen.

• Passiviteit

• Verveling

• Lage motivatie

• Teruggetrokkenheid

• Dromerigheid

• Vergeetachtigheid

• Moeite met plannen en organiseren

• Er is een moeilijkheid met het aanzetten van motivatie en alertheid.

• Er komen te weinig prikkels binnen of de prikkels die binnenkomen zijn ongecontroleerd.

• De informatieverwerking duurt langer dan normaal.

Omdat de problematiek van ADD toch afwijkt van ADHD wordt er gesproken om ADD as een aparte stoornis te zien en niet als onderdeel van ADHD. Grofweg kunnen we twee soorten typen onderscheiden:

• Het type waar vroeger wel een combinatie van hyperactiviteit was, maar dat aandachtsproblemen overgebleven zijn.

• Het type ADD met enkel problemen in de informatieverwerking.

Net als bij ADHD is er bij ADD sprake van een regulatiestoornis. Dit houdt in dat er een slechte balans is tussen stimulering en onderdrukking van prikkels. De stimulering noemen we excitatie en de onderdrukkingen noemen we remmingen of inhibitie. Daarnaast is er een storing in de aandachtsregelfuncties(executieve functies) in de hersenen. Prikkels worden niet goed opgenomen en gecoördineerd wat als gevolg heeft dat ze moeite hebben om probleemoplossend te denken en te handelen. In plaats van druk te worden zoals bij ADHD het geval is, trekken deze kinderen zich terug of handelen ze sloom.

Een kenmerk van ADD is de hyperfocus. Door aandachtsproblemen kunnen er problemen ontstaan in het geheugen, waardoor ze meerdere gedachten kunnen hebben, zich kunnen verliezen in gedachten en geïrriteerd raken als ze gestoord worden hierdoor. De hyperfocus is in wezen een volledig opgaan in enkel de dingen waar in ze geïnteresseerd zijn. Door de concentratie op een punt sterk te verhogen kan dit tot uitstekende resultaten leiden, maar is ook zeer vermoeiend omdat het veel energie kost. Dit is de enige manier waarop ze zich volledig kunnen concentreren, maar de concentratie is enkel gevestigd op een punt en maakt het verdelen van aandacht en concentratie op meerdere punten haast onmogelijk.

Aandachtsproblemen bij ADHD en ADD zijn wel degelijk van verschillende aard. Deze verschillen komen voor in cognitie en gedrag. Er zijn verschillen in alertheid en focus. Bij ADHD komt meer oppositioneel-opstandig en agressieve stoornissen voor in het gedrag, terwijl bij ADD een meer internaliserende problematiek is wat zich kan uitten in angsten en depressie.

Naarmate kinderen met ADHD of ADD verder komen in het onderwijs kunnen de problemen verergeren. In het bijzonder in het voortgezet onderwijs omdat er meer van hun verwacht wordt. Ze worden sociaal kwetsbaarder. Er wordt meer gevraagd in het plannen en zelfstandig werken. Daarnaast spelen biologische factoren mee zoals de puberteit wat een verandering in het hormoonstelsel te weeg brengt. Wanneer dit probleem onduidelijk is of wordt onderkend ontstaan er situaties waarin het kind als lui en ongemotiveerd wordt betiteld. Maar juist door een beroep op een grotere zelfstandigheid en het gebrek zich voor meerdere dingen te interesseren en te concentreren ontstaat er een situatie waarbij ze het niveau niet of nauwelijks kunnen bijbenen. Gevolgen hiervan zijn dat ze buiten een groep komen te staan, een slechte thuissfeer doordat ze steeds meer tijd moeten besteden aan schoolwerkzaamheden. Door structuur te bieden door middel van een leerlingbegeleider of een coach kunnen deze problemen verminderd worden.

Uit onderzoek is naar voren gekomen dat ADD meer voorkomt bij meisjes dan bij jongens. Meisjes hebben eerder een neiging om hun tekortkomingen te verbergen, dit kan emotionele problemen tot gevolg hebben. Een gevoel van mislukt zijn kan in de ergste gevallen leiden tot automutilatie of suïcidale gedachten. De verschillen in uitingsvormen tussen jongens en meisjes zijn vaal cultureel, genetisch en biologisch bepaald.

Oorzaken, behandeling en begeleiding

De oorzaken die ten grondslag liggen aan ADHD en ADD worden verdeeld in drie factoren:

1. Erfelijke factoren

2. Neurobiologische factoren

3. Omgevingsfactoren

1. Erfelijke factoren

Erfelijkheidsfactoren spelen een grote rol, omdat ADHD of ADD meerdere malen kan voorkomen in de familie. Kinderen hebben een verhoogde kans als een van de ouders of een broer of zus ADHD heeft.

2. Neurobiologische factoren

Door de effectiviteit van medicatie( beschreven verder in dit hoofdstuk) is aangetoond dat ADHD en ADD sterke neurobiologische kenmerken vertoont. Bij personen en kinderen met ADHD is er een lagere activiteit van de hersenen in het frontale gebied. Het gevolg hiervan is dat dit gebied extra geprikkeld moet worden om de aandacht en concentratie vast te houden. De afremming, de organisatie en planning wordt vanuit dit gebied geregeld. De executieve functies blijven achter waardoor er een storing ontstaat in de aandachtsregulatie. Het dopaminesysteem werkt hierdoor niet optimaal. Door medicatie kan de dopamine toenemen waardoor het prikkelverwerkingssysteem beter en sneller functioneert. Een verklaring die wordt genoemd als gevolg voor deze storing is dat naast de executieve functies achterblijven er sprake is van een motivationeel probleem. Er wordt anders gereageerd op straf en beloning. Als ze geen directe feedback ontvangen wordt dit vertaald in een soort van verveling die zich uit in impulsiviteit en hyperactiviteit.

3. Omgevingsfactoren

Omgevingsfactoren die van invloed kunnen zijn op de stoornis zijn bijvoorbeeld, nicotine en alcohol in de prenatale tijd, psychosociale invloed van opvoeding in het gezin, gevoeligheid voor kleur en voedingstoffen. Een lage sociaal-economische status kan meespelen en tevens aanwezige negatieve kenmerken bij de ouders zoals depressie, alcoholisme en antisociaal gedrag. Dit zijn niet allemaal directe oorzaken maar kunnen een rol spelen in de kwetsbaarheid van het kind. Omgevingsfactoren spelen vooralsnog een bijrol. Een ander aspect wat bij kan dragen tot een verhoogde gevoeligheid voor ADHD of ADD zijn de kinderen me een negatief temperament, we kunnen denken aan bijvoorbeeld hyperactief gedrag, driftig, veel protesteren en veel aandacht vragen. De omgevingsfactoren zijn er ook in omgekeerde volgorde: het kind met ADHD of ADD heeft en grote invloed op zijn omgeving, zowel in de thuissituatie als op school. Dit brengt een extra belasting voor ouders en leerkrachten met zich mee.

Concluderen kunnen we stellen dat het moeilijk vast te stellen is wat nu de precieze oorzaak is van ADHD. Het is een combinatie van bovenstaande drie factoren.

Wat betreft de behandeling van ADHD zijn er veel verschillende behandelmethodes en behandelwijzen. De stoornis vraagt om een permanente begeleiding en behandeling. Een aantal behandelmethodes zijn:

• Psycho-educatie

• Medicatie

• Individueel contingente gedragstherapie

• Cognitieve gedragstherapie

• Ouderbegeleiding

• Leerkrachtbegeleiding

• Multimodale behandeling

Ook is het van belang een aantal alternatieve behandelswijzen te benoemen:

• Dieet

• Voedingssupplementen

• EEG-bio-/neurofeedback

• Lichaamsgerichte therapïeen

Psycho-educatie

Zoals bij veel behandelmethodes begint de begeleiding en behandeling met psycho-educatie. Naast dat er voorlichting wordt gegeven over de stoornis wordt er ook uitgebreid ingegaan op het leren herkennen van de stoornis, het analyseren en interpreteren en het reageren op probleemsituaties. Ook krijgt met informatie over een speciale aanpak wat veel structuur, aanmoediging, beloning en stimuleren van positief gedrag behandeld. Omdat medicatie bij kinderen met ADHD en ADD een belangrijke rol vervult wordt hier ook veel aandacht aanbesteed in groepsbehandelingen en individuele behandeling. Het is belangrijk dat het kind de motivatie en het belang inziet van het nemen van medicijnen.

Medicatie

Goede medicatie heeft effect op de kernsymptomen van ADHD: dit zijn concentratie, hyperactiviteit en impulsiviteit. Daarnaast treed er verbetering op in het kortetermijngeheugen, alertheid, reactietijd, interactie tussen ouders en kind en agressie. Er zijn een aantal medicijnen op de markt die aangetoond hebben een gunstig effect te hebben bij kinderen met ADHD en ADD. Een van de bekendste en meest gebruikte medicijn is Ritalin. Ritalin valt onder de psychostimulantia en heeft als werkzame stof methylfenidaat. Andere voorbeelden van medicijnen die hieronder vallen zijn Equasym XL, Medikinet CR en Concerta. Het verschil met Ritalin en de andere medicijnen zit in de werkingsduur. Ritalin werkt gemiddeld vier uur, de andere drie werken een hele dag. Ritalin is volgens onderzoek effectief gebleken bij 70 tot 80 procent van kinderen met ADHD. Het is een relatief veilig middel met minimale bijwerkingen: bij langdurig gebruik zijn er nog geen resultaten bekend. Tijdelijke bijwerkingen kunnen zijn: minder eten, slechter slaper, hoofdpijn, buikpijn en verhoogde emotionele reactie. De drie bovenstaande medicijnen hebben de volgende werking: Ze verhogen de neurotransmitter dopamine, hierdoor wordt de onderstimulatie in het frontale gedeelte van de hersenen opgeheven. Gevolg is dat prikkels van buitenaf worden afgeremd, het medicijn stimuleert de rem. Daarnaast worden acties en reacties beter beheersbaar. Naast dat de medicatie effect heeft op de kernsymptomen(hyperactiviteit, concentratie en impulsiviteit) heeft het ook effect op de cognitie en de sociale factoren. De informatieverwerking wordt verbeterd omdat er een betere controle ontstaat in de hersenfuncties.

Naast medicijnen met de werkzame stof methylfanidaat zijn er ook medicijnen met atomoxetine als werkende stof. Een voorbeeld van zo'n medicijn is Stratera. Dit medicijn werkt op de neurotransmitter noradrenaline. Dit middel lijkt in chemische zin meer op antidepressiva. Het is vierentwintig uur werkzaam. Wanneer medicijnen met methyfenidaat minder werken kan ook dexamfetamine worden ingezet. Het is twee keer zo sterk als ritalin en werkt langer. Er zijn ook nog een aantal medicijnen die kunnen worden gebruikt als er een overlapping is met gedragsstoornissen of agressie. Dit zijn Risperidon en Pipameron. Bij een overlapping met depressiviteit of angst kan imipramine worden gebruikt.

Belangrijk is dat de medicatie niet geneest, maar functies af remt of stimuleert die van invloed zijn op ADHD en ADD. Een ander belangrijk element is dat de medicijnen die worden voorgeschreven stoffen bevatten die verslaving in de hand kun werken. Bij kinderen zijn hier nog geen directe aanwijzingen gevonden. De kans op verslaving is in algemene zijn groter bij kinderen met ADHD. Men kan denken aan roken, alcohol en cannabis. In de meeste gevallen zijn mensen met ADHD verslavingsgevoelig van zichzelf omdat deze middelen rust in een chaotisch hoofd brengen. Het is dus niet per definitie de medicatie die verslavend werkt, maar kan er wel aan bijdragen.

Er gaan op stemmen op dat de medicatie, omdat het een gunstig effect heeft bij mensen met ADHD, makkelijk gegeven wordt. De laatste jaren is ADHD medicatie drie keer zoveel toegeschreven als in 2002. Naast de medicatie zijn alternatieve behandelingen meer in opmars. Voorbeelden hiervan zijn: diëten, hersentrainingen en neurofeedback. Deze worden verderop nog uitgebreider beschreven als behandelplan.

Individueel contingente gedragstherapie

In deze therapie draait het erom dat de gevolgen van het gedrag direct duidelijk worden gemaakt. Dit is echter effectief op korte termijn en in mindere mate op lange termijn. De gevolgen worden duidelijk gemaakt in de vorm van straffen en belonen. Deze therapie valt en staat bij een correcte uitvoering van ouders en begeleiders.Het is belangrijk dat het kind bijvoorbeeld op school een snelle en en afwisselende beloning krijgt wat invloed heeft op het kwijt raken van zijn of haar energie.

Cognitieve gedragstherapie

Een cognitieve gedragstherapie is uitsluitend gericht om het kind zijn of haar eigen gedrag te beheersen en te sturen door middel van zelfverbalisatie. De therapie op zich zelf is niet effectief gebleken, maar kan bijdragen aan een breder pakket van behandelingen. Bijvoorbeeld in combinatie met oudertraining en leerkrachttraining. Een multimodale behandeling wordt gezien als een behandeling die het meeste effect heeft. Deze behandeling is gebaseerd op mediatherapie, oudertraining en het cognitief-therapeutische: stop-denk-doe principe. Dit is vooral bedoeld voor kinderen met aandachtsproblemen en werkhoudingproblemen. Doel is om het denkproces te ordenen en impulsief gedrag te voorkomen. Een behandelprogramma wat is ontwikkelt met de elementen erin is: het leren de aandacht te richten, het leren te ontspannen, regels ontdekken, denken in stappen, sociale vaardigheden, leren eigen gedrag en handelingen te zien en de gevolgen hiervan. Het gebruik van zelfregulering en zelfinstructie is van belang omdat kinderen met ADHD vaak niet goed hun acties en reacties inzien. Zo wordt het kind geleerd actief betrokken te zijn bij zijn of haar eigen handelingen en gevolgen hiervan. In combinatie met steun van de ouders en leerkrachten.

Ouderbegeleiding

Ouderbegeleiding wordt vaak in twee vormen aangeboden:

• Psycho-educatie. Hierin wordt goede uitleg gegeven over de stoornis en wordt er aandacht besteed aan de acceptatie van de stoornis en de behandeling.

• Mediatherapie. Dit is een zowel individuele als groepstherapie waarin aandacht wordt besteed aan het veranderen van het gedrag van het kind via de ouders. Tevens wordt er geleerd om de omgeving te structureren, voorspelbaar te maken en verwachtingen en eisen aan te passe naan het kind.

Leerkrachtbegeleiding

Net als bij oudertraining zijn psycho-educatie en mediatherapie van belang in een gedragstherapeutische leerkrachttraining. Dit heeft een positief effect op (probleem)gedrag maar geen invloed op de leerprestaties. Hierdoor zijn er een aantal interventies ontwikkeld om de leerprestaties van kinderen met ADHD te beïnvloeden en te verbeteren. Er zijn zeven interventies:

• Peer tutoring. Hierin helpen medeleerlingen de leerling met ADHD met de leerstof.

• Computer-assisted instruction(CAI) Door middel van lesstof op de computer aan te bieden die beter aansluit bij de leerling met ADHD.

• Task/instructional modification. structureel aanbod van lesstof die meer toegespitst is op de individuele leerling. Hierin wordt rekening gehouden met de mogelijkheden of beperkingen van de leerling en de leerstijl.

• Self-monitoring. Het kind leert doelen te stellen en deze doelen te halen. Zichzelf te belonen wanneer dit gelukt is.

• Strategy training. De verantwoordelijkheid wordt bij de leerling gelegd om vaardigheden te ontwikkelen voor de lesstof. Een voorbeeld is het leren van het maken van aantekeningen.

• Homework focused interventions. Een huiswerkprogramma voor de ouders waarin ze getraind worden in het begeleiden van het te maken huiswerk. Dit kan bijvoorbeeld door een rustige omgeving te scheppen en doelen te stellen.

• Classroom-based functional assessment (FA). Hierin kijken leerkrachten naar hoe omgevingsfactoren en instructiemethodes van invloed zijn op het leergedrag van het kind met ADHD.

Als meest effectieve interventies worden Per tutoring en self-monitoring technieken genoemd. De aandachtsspanning kan worden verhoogd als de leerling actief betrokken is bij een taak, en meer verantwoordelijkheid krijgt. Ook kan het worden verhoogd door leerlingen zelf keuzes te laten maken in leertaken, het geven van feedback, en door te onderzoeken of het leerprogramma moet worden aangepast naar verloop van tijd.

Multimodale behandeling

De multimodale behandeling wordt als een totale behandelingsvorm gezien waarin de volgende elementen in voorkomen:

• Psycho-educatie

• Voorstructureren

• Gedragstherapie met ouders en begeleiders als bemiddelaars

• Cognitieve gedragstherapie

• Medicatie

Voor kinderen met ADD is er tevens een multimodale behandeling gemaakt dat naast medicatie bestaat uit een psychosociale aanpak. Er ligt in deze aanpak meer nadruk op de verbetering van werkhouding. Hierbij kan worden gedacht aan tempo, passiviteit, organisatie en planningsvaardigheden, zelfmotivatie en geheugenstrategieën. Daarnaast wordt er aandacht besteed aan het verbeteren van sociale vaardigheden, omdat dit bij kinderen met ADD beter te trainen is dan bij kinderen met ADHD. Dit komt omdat er problemen ontstaan in onopmerkzaamheid en onhandigheid en niet door een gebrekkige beheersing van impulsen. Ook hier is een ouder en begeleider programma van belang omdat deze voor betere omgevingsfactoren kunnen zorgen.

De multimodale behandelingen voor zowel kinderen met ADHD als met ADD blijken een gunstig effect te hebben.Het is echter wel noodzakelijk dat de behandelingen op een gestructureerde wijze blijvend moet worden ingezet. Bij verslapping van of de mediatherapie of de medicatie is gebleken dat de effecten terug lopen.

Naast deze vaak intensieve behandelingmethodes die invloed heeft op het gezin en de school zijn er een aantal voorbeelden te noemen als alternatieve behandelwijzen. Dit is mede ontstaan omdat er zowel bij veel ouders als bij kinderen een negatieve houding ontstaat tegenover het gebruik van medicatie. Met name bij jonge kinderen. Van belang is dat deze behandelingen wetenschappelijk zijn onderzocht op de effectiviteit die het heeft. Dit effect is tot op heden in mindere mate aanwezig als bij de eerder beschreven behandelplannen.

Een aantal alternatieve behandelwijzen worden behandeld. Als eerste:

Diëten

Er zijn twee soorten diëten onderzocht:

• De kleur-, geur en smaakstofvrije diëten. Er bestaan nog geen overtuigende wetenschappelijke bewijzen dat deze diëten ADHD vermindert. In combinatie met een behandeling kunnen, vooral jonge kinderen er enigszins baat bij hebben als we het hebben over een kleurstofvrijdieet.

• Eliminatiediëten. Bij deze soort van diëten is onderzocht naar overgevoeligheid voor bepaalde voedingsmiddelen.Hoewel het weglaten van bepaalde stoffen zoals suiker en chocola geen invloed hebben op de werking van ADHD. Gewone voedingsmiddelen kunnen in sommige gevallen wel een oorzaak zijn op drukke, impulsieve kinderen.

Er wordt echter sterk afgeraden om te experimenteren met verschillende voedingen en diëten omdat het een complexe materie is en er te weinig bekend over is of het daadwerkelijk een bijdrage kan leveren in het verminderen of behandelen van ADHD.

Voedingssupplementen.

Hierbij kan men denken aan vitamines en mineralen. Omdat vitamines worden geassocieerd met gezondheid heeft dit een grote aantrekkingskracht. Er is gebleken dat bepaalde voedingssupplementen stress kunnen verlagen, de stemming kunnen verbeteren en psychische stoornissen kunnen verzachten. Dit is echter meer een algemeen onderzoek over de relatie tussen voeding en psychische stoornissen en niet specifiek op ADHD gericht. Tegenwoordig is er een discussie gaande over de werking van visolie. Hier zijn zowel onderzoeken die zeggen dat het een positieve werking heeft op het ADHD gedrag. Dit wordt echter ook weer weersproken.

EEG-bio/neurofeedback

Hierin worden kinderen getraind om met behulp van een EEG en een computer invloed te krijgen op hun hersenactiviteiten. Doel hiervan is om de hersenactiviteit die wordt geassocieerd met verhoogde aandacht te laten toenemen. Dit heeft het betaritme. Het andere, het thetaritme is erop gericht de hersenactiviteit die wordt geassocieerd met dagdromen te laten afnemen. Door middel van elektroden op de huid wordt de hersenactiviteit via een computerbewerking omgezet in beeld en geluid. Met oefeningen wordt geleerd om met zijn of haar bewustzijn het beeld of de toonhoogte te beïnvloeden.

Lichaamsgerichte therapieën

Lichaamsgerichte therapieën hebben nog geen bewijzen effectief te zijn in de behandeling van ADHD. Bij deze therapieën kan men denken aan massage, ontspanningsoefeningen, acupunctuur en chiropraxie.

Als laatste kan nog worden genoemd de dagbehandeling. Dit is echter alleen van belang wanneer geen van de behandelingen werken, zowel reguliere als alternatieve. In een dagbehandeling wordt er hulp geboden die een combinatie heeft van structuur, medicatie en controle. Wanneer de stoornis zo ernstig is kan er worden overgaan op een volledige uithuisplaatsing.

Wanneer er onvoldoende ruimte is voor de ouders en leerkrachten om het kind met ADHD continue te begeleiden kan er een beroep worden gedaan op een buddy of een personal coach. Dit kon tot voor kort worden bekostigd uit het Persoonsgebonden Budget(PGB) of uit Leerlinggebonden financiering(LGF)

Prognose

ADHD is een chronische aandoening met een emotionele, psychologische en sociale impact. De diagnose ADHD blijft van kracht wanneer het kind zich ontwikkelt tot adolescent. Veel van de klachten hangen af van negatieve factoren zoals agressief gedrag op jonge leeftijd, gezinsproblemen, het onvermogen van de ouders om een gestructureerde leef-en leeromgeving te scheppen, slechte sociale relaties en een combinatie van andere stoornissen zoals angst, gedrag en stemmingsstoornissen. Bij een natuurlijk verloop zijn impulsiviteit en concentratieproblemen de grootste handicap. Goede behandeling en eventuele medicatie zijn van belang om de stoornis tot een minimaal niveau te brengen.

Faalangst

De theorie over faalangst

Faalangst bestaat uit een cognitieve, fysieke en gedragsmatige reactie die optreed in een situatie waarin gepresteerd moet worden. Het is een taakgebonden vorm van angst. Falen op zichzelf staand is een handeling die bij veel mensen voorkomen en veel mensen zijn er bang voor. Deze angst voor falen werkt in veel situaties ook motiverend. Dit wordt ook wel positieve faalangst genoemd doordat personen er beter van gaan presteren. Deze gezonde spanning levert prestaties op. Faalangst of negatieve faalangst heeft als kenmerk dat de spanning niet reëel is en je bang maakt voor mislukkingen. De prestaties worden slechter door de spanning en angst. In het vorige hoofdstuk stond angst centraal in verschillende situaties. Dit is bij faalangst niet het geval, hierbij treed de angst op in onderpresteren.

Faalangst is een conflict tussen doen, denken en voelen. Net als vele angst ontstaat de faalangst in het denken. De amygdala, het zenuwknooppunt in de hersenen zendt een signaal uit om adrenaline en noradrenaline aan te maken. In het geval van faalangst wordt er op verkeerde momenten adrenaline aangemaakt wat als reactie heeft dat de persoon geblokkeerd raakt, kan dichtslaan, gaat hyperventileren, chaotisch wordt en zich slecht kan concentreren. Faalangst is het resultaat van het aanleren van denkstappen. Het mislukken van zichzelf of de handeling in de desbetreffende situatie zorgt voor de angst. Door negatieve reacties van de omgeving te krijgen wordt een groot deel van de faalangst gevoed. Dit hoeft niet het geval te zijn, maar aangezien de persoon de kans op mislukken erg groot acht en de kans op slagen nihil, verwacht men ook sneller kritiek van de omgeving, zoals een docent of de ouders.

We kunnen faalangst onderverdelen in drie soorten:

• Cognitieve faalangst. Dit zijn angsten voor bijvoorbeeld taken die uitgevoerd moeten worden op school, zoals een toets, werkstuk of een scriptie. Het kind met faalangst gaat er bij voorbaat al vanuit dat dit niet zal lukken met als gevolg slechte cijfers met negatieve reacties uit de omgeving.

• Sociale faalangst. Dit is een angst die voorkomt in sociale situaties, zoals werken in groepsverband, spreken voor klas.

• Motorische faalangst. Het lichaam wordt geblokkeerd door de angst waarom het niet op een normale manier functioneert. Een voorbeeld waarin dit kan gebeuren is de gymles.

Wat zijn nu de kenmerken van faalangst? Wanneer we bovengenoemde soorten bekijken zijn er vaak overlappingen te zien in de reactie die deze vormen van faalangst met zich meebreng. Op cognitief niveau zien we dat het kind een negatief zelfbeeld heeft en er snel gedachtes van falen over het eigen kunnen ontstaan. De adrenaline voorkomt dat het reële denken de overhand neemt. Complimenten en een positieve handeling in een dergelijke situatie wordt niet aan hen zelf toegeschreven. De faalangst is echter niet permanent, het bereikt zijn hoogtepunt alleen vlak voor of op het moment dat er een situatie zich voordoet waarin gepresteerd moet worden. Het heeft echter niet alleen invloed op het denken, maar ook zijn er lichamelijke reacties zoals zweten, hartkloppingen, hoofdpijn, maag-darmproblemen. In gedrag is het kind vaak chaotisch, gedetailleerd, dwalen af en onderbreken het werk.

Doordat kinderen met faalangst juist een tegenovergesteld gedrag laten zien is het soms moeilijk om faalangst direct te herkennen. Het gedrag uit zich vaak in stoer doen, zelfverzekerd over willen komen, clownesk gedrag. Faalangst heeft echter grote invloed op de leerontwikkeling en gedragingen van het kind. Het is dus zeker van belang dit tijdig te signaleren en te behandelen. Wanneer dit niet gebeurd gaat het kind de verwachtingen steeds verder na beneden bijstellen en kunnen hierdoor gaan onderpresteren.

Oorzaak, begeleiding en behandeling.

Een aantal mogelijke oorzaken kunnen faalangsten veroorzaken of in de hand helpen:

• Competitieve sfeer

• Gebrek aan waardering vanuit de omgeving.

• Enkel de nadruk op minder goede prestaties( zichzelf en de omgeving)

• Continue vergelijken met bijvoorbeeld klasgenoten

• Geen of weinig ruimte tot experimenteren en dus ruimte om te falen.

• Geen stimulans

• Oversbescherming en Verwaarlozing.

Er zijn verwijzingen dat faalangst een aangeleerd gedrag is. De ouders van kinderen met faalangst hebben zelf vaak ook faalangst en brengen dit bewust of onbewust over aan hun kind. Vaak zijn dit vage boodschappen als: Doe je best, Doe mij een plezier, Opschieten, Wees sterk, perfect of de beste. Bij negatieve faalangst werkt dit als een druk voor het kind en is daardoor bang om te falen en daarmee de ouders teleur te stellen. Bij positieve faalangst kan dit als een stimulans voor betere prestaties werken.

Bij de begeleiding van het kind met faalangst is het van belang dat het kind een positief zelfbeeld ontwikkelt en vertrouwen (terug)krijgt. Er zijn een aantal punten in het behandelplan dat van belang is voor het behandelen van het kind met faalangst.

• Een goed pedagogisch klimaat

• Aanbod van leerstof.

• Procesgerichte feedback

• Het gedrag van de docent.

• Faalangst – en sociale vaardigheden training.

Een goed pedagogisch klimaat is van zodanig belang dat het meewerkt het zelfvertrouwen te herstellen van het kind met faalangst. Dit kan bijvoorbeeld door middel van de angst serieus te nemen, maar ook een tegenhanger te bieden in de vorm van positieve verwachtingen en betrokkenheid te tonen.

Het aanbod van leerstof kan meewerken indien de stof is aangepast aan het specifieke kind met faalangst. We kunnen denken aan het tempo in vergelijking met andere kinderen en overzichtelijke leerstof in kleine, begrijpbare taken ingedeeld.

Procesgerichte feedback door middel van motiveren. Wanneer een kind helemaal geen kritiek meer krijgt bestaat er de kans dat dit averechts werkt en het kind denk helemaal niets meer te kunnen. Door het proces te beschrijven en te evalueren met het kind wordt er niet alleen naar het resultaat gekeken, maar op de manier hoe deze resultaten behaald zijn. Prestatiefeedback. Het doel hiervan is het kind leert zijn eigen prestaties te zien en dit ook te kunnen toeschrijven op zich zelf. Hierdoor wordt het ontwikkelingsgevoel van het kind versterkt en kan het plezier beleven in het leren. Het is van belang niet enkel complimenten te geven, maar kijken naar de taken en daarin het proces beoordelen en te complimenteren.

Het gedrag van de docent draagt bij door middel van een positieve, bevestigende benadering. Het zien van het gedrag van het kind in de klas en de positieve taken benadrukken. Zowel individueel als in klasverband. Het doel is om een voedingsbodem te creëren waarin gewerkt kan worden aan een positief zelfbeeld.

De training en begeleiding in faalangst – en sociale vaardigheden training kan helpen het gedrag en het zelfbeeld te verbeteren. Twee voorbeelden van zo'n training zijn de “Sidderkuur” of “Ik Ben Een Kei” Deze trainingen richtten zich op drie aspecten van de faalangst:

• Het cognitieve aspect. Hier is een techniek die veel toegepast wordt de RET-methode( Rationeel Emotieve Therapie) Het behandeld hoe je over je gedachten denkt, voelt en hoe je gedrag er naar is. Dit wordt ook wel de GGG methode genoemd.

• Het lichamelijke aspect behandelt ontspanningsoefeningen en ademhalingsoefeningen.

• Bij gedragsmatige trainingen staat het positieve niet faalangst centraal en legt men hier de nadruk op. Aan de andere kant koppelt men de negatieve aspecten aan het faalangst gedrag. Het gaat hier om het bewust maken van hun gedrag. Door de nadruk te leggen op het positieve aspect wil men dat het kind met faalangst een beter zelfbeeld gaat ontwikkelen.

Prognose

Als prognose kunnen we stellen dat een goede begeleiding van zowel de ouders als de leeromgeving sterk bijdragen aan het verminderen van faalangst bij kinderen. Door motivatie, training en goede communicatie kan het kind een positiever zelfbeeld ontwikkelen waardoor het gedrag – en leerprestaties verbeterd wordt. Omgevingsfactoren spelen een cruciale rol voor het ontwikkelen of verminderen van faalangst.

Posttraumatische stressstoornis(PTSS)

De theorie over Posttraumatische stressstoornis (in dit hoofdstuk zal de stoornis vanaf nu aangeduid worden als PTSS)

In het kort kunnen we stellen dat een PTSS psychische gevolgen zijn na een ernstige of schokkende gebeurtenis.  Dit kunnen uiteenlopende zaken zijn zoals mishandeling, geweldsdelict, seksueel misbruik of het overlijden van een dierbare. Er wordt globaal gesproken van een trauma. PTSS kan gezien worden als een niet natuurlijke reactie op een niet natuurlijke gebeurtenis. Dit heeft als resultaat een complexe interactie tussen, sociale, biologische en psychologische factoren.

Volgens de DSM-IV-TR criteria kunnen we de volgende punten benoemen voor PTSS:

Men spreekt van een traumatische gebeurtenis als de betrokkene getuige is van een dreigend overlijden, ernstige verwondingen van de persoon zelf of van een ander.

• Deze gebeurtenis als reactie heeft: intense angst, afgrijzen of hopeloosheid, of bij kinderen verwardheid, agitatie en wanordelijkheid.

• Herbeleving van het trauma.

• Deze herbeleving zich manifesteert als nachtmerries, terugkomende herinneringen aan de gebeurtenis, fysieke of psychologische herbeleving, flashbacks.

• Vermijding van prikkels die het trauma oproepen of afstomping van het reactief vermogen. Dit kan zich uiten in vermijding, het niet willen praten, denken of voelen aan de gebeurtenis, het ontwijken van activiteiten, plekken of personen die herinneren aan de gebeurtenis. het trauma zich te kunnen herinneren, desinteresse in de omgeving, gevoelens van vervreemding, gevoelsbeperking, een negatief toekomstperspectief.

• Hoge prikkelbaarheid. Dit kan zich uiten in slaapproblemen, woede-uitbarstingen of snel geïrriteerd, concentratieproblemen, hyperalertheid en een verhoogde schrikreactie.

• De bovenstaande symptomen langer dan een maand aanwezig zijn.

• Een ernstig psychisch lijden vormt en een beperking tot het sociaal, beroepsmatig of in het schoolfunctioneren.

Niet iedereen ontwikkelt PTSS na een trauma. Een trauma is onderverdeeld in twee type:

• I-trauma. Een eenmalige niet voorziene gebeurtenis, zoals een verkeersongeluk of een aanslag.

• II-trauma. Een lang bestaand trauma of een herhaling van een traumatische gebeurtenis. Voorbeelden hiervan is seksueel misbruik

Vooral bij het II-trauma, ook wel recidiverende traumatisering genoemd, zijn er stemmingswisselingen, angststoornissen, borderline persoonlijkheid en drugs of drankmisbruik.

 Bij slachtoffers van dit trauma komen vaak een aantal negatieve gevoelens naar boven zoals schuld, schaamte, woede en wraak.

• Schuld. Het slachtoffer neemt het zichzelf kwalijk in zo'n situatie te zijn beland en/of niet meer heeft gedaan en enkel gedacht hebben aan hun eigen veiligheid.

• Schaamte. Dit komt voort uit een gebrek aan moed om de situatie te veranderen of te stoppen.

• Woede en wraak ontstaan doordat de gebeurtenis de agressieregulatie verstoord. Bij kinderen richt zich dit voornamelijk tegen de ouders omdat deze niet of onvoldoende veiligheid hebben gewaarborgd. Deze wraak en woedegevoelens roepen bij kinderen ook angst op zodat ze zich in agressieve situaties passief of geremd gedragen. Doordat de agressieregulatie ontregeld is hebben deze kinderen een verhoogde kans op ernstige persoonlijkheidsstoornis op latere leeftijd.

Wanneer kinderen getraumatiseerd raken ontstaat er vaak een verstoorde beleving van tijd en plaats. Ze kunnen de volgorde van de gebeurtenissen niet in een chronologische volgorde plaatsen. Dit kan een zelfbeschermende functie hebben zodat ze zich niet exact de gebeurtenissen herinneren. De PTSS reacties verschillen van leeftijd. Op jonge leeftijd van twee, drie jaar kunnen er de volgende reacties ontstaan: rusteloosheid, verdrietig, woede aanvallen. Vanaf de leeftijd van vier jaar fantaseren kinderen veel, bijvoorbeeld een "held" die hun beschermt. Het trauma wordt opgenomen in hun spel. Wanneer kinderen naar school gaan zijn we vaak gedrag - en leerproblemen dat zich uit in bijvoorbeeld concentratieverlies. De PTSS begint vaak binnen drie maanden na het trauma. Bij symptomen die korter dan een maand duren en direct zichtbaar zijn spreken we van een acute stressstoornis.

 Oorzaak, begeleiding en behandeling

Omdat er geen algemeen aanvaarde verklaring is voor PTSS worden er zeven modellen gehanteerd.

1. Leertheoretisch model

2. Cognitief-gedragstheoretisch model

3. Angststructuur in het geheugen

4. Verhoogde prikkelbaarheid en herbeleving als gevolg van de permanente activering van de angststructuur

5. Neurobiologische modellen

6. De aard, duur en de ernst van het trauma

7. Sociale steun en het gezinsfunctioneren.

 Leertheoretisch model

 Het leertheoretisch model maakt gebruik van klassieke en operante conditionering. De angst die door het trauma wordt opgeroepen noemen we de klassieke conditionering. De neutrale prikkels worden geconditioneerde prikkels door dat het de associatie aangaat met de traumatische prikkels. Dit noemen we operante conditionering. Er wordt een verband gelegd tussen de prikkel( de stressor) en de gevolgen daarvan voor de persoon. De manier waarop de persoon de stressor evalueert word de appraisal genoemd. Deze is onder meer afhankelijk van de situatie waarin het zich bevind als het hoe de persoon naar de wereld kijkt. De oorzaak die het vervolgens aanwijst word attribueren genoemd. Door dit proces ontstaan er emoties die van invloed zijn op het gedrag van de persoon.

 Cognitief-gedragstheoretisch model

 In het cognitief- gedragstheoretisch model gaat het over onze cognitieve schema's die door traumatische gebeurtenissen niet of niet meer goed werken. Cognitieve schema's sturen het denken, voelen en handelen aan. Wanneer dit niet meer goed werkt kan dit leiden tot een overheersing van de informatie die verwerkt wordt. Dit kan uiteindelijk resulteren in gedragsproblemen en emotionele reacties. De mate van hevigheid is afhankelijk hoe de persoon over de ervaring denkt.

 Angststructuur in het geheugen

De angststructuur in het geheugen wordt door een aantal onderzoekers als verklaring aangeduid voor een aanhoudende PTSS. Het trauma in het geheugen wordt op twee manieren opgeslagen, een actieve en een passieve manier. Bij het actieve wordt er bewust nagedacht over het trauma en bij de passieve manier is het slachtoffer er zich niet van bewust. De passieve manier kan tot onverwachte nabeleving leiden en een neiging om dit te vermijden.

Een traumatische ervaring kan op twee manieren bij dragen in het ontwikkelen van van een angststructuur en symptomen van een PTSS:

• Een traumatische ervaring in een veilig ervaren omgeving

• Een herhaling van een confrontatie die een onvoorspelbare prikkel te weeg brengt.

De informatieverwerking wordt verstoord door de angststructuur die zich ontwikkelt en waardoor de traumaverwerking word belemmerd. Dit leidt tot verstoring in het verwerken van informatie. Hierdoor ontstaan herbelevingssymptomen, waardoor het slachtoffer gevoeliger wordt voor het trauma.

Verhoogde prikkelbaarheid en herbeleving als gevolg van de permanente activering van de angststructuur

 Hierin onderscheiden we drie soorten veronderstellingen:

1. De basale kernopvattingen (het gevoel van niets waard zijn)

2. Conditionele opvattingen (Gebruiken van anderen, door de gedachte dat het slachtoffer anders zelf wordt gebruikt)

3. Instrumentele opvattingen (Manieren om negatieve ervaringen te vermijden en positieve te krijgen) Het vermijden van emoties.

De gedachten veranderen in disfunctionele gedachten door het trauma. Deze gedachten noemen we functionele schema's. Deze disfunctionaliteit kan zijn oorsprong hebben in een genetische aanleg( Een sterke emotionele reactiviteit vanaf de geboorte), door traumatische ervaringen en door een negatieve omgeving. Doordat de schema's niet goed functioneren, gaat de persoon vaak ook minder goed functioneren. Dit kan het trauma in de hand helpen of herbeleven. Dit kan op termijn lijden tot PTSS en op langere termijn persoonlijkheids-stoornissen, bijvoorbeeld borderline tot gevolg hebben.

 Neurobiologische modellen

Een traumatische gebeurtenis leidt niet altijd tot PTSS. Er moet tevens sprake zijn van gevoeligheid op neurobiologisch gebied. Er treedt een reactie op bij emotionele overstimulatie. De amygdala of de amandelkern in de hersenen activeren het stresshormoon. Het geeft emotionele inhoud aan de informatie die binnen komt. In bedreigde, emotionele situaties werkt het impulsief. Dit gedeelte is belangrijk voor emotionele-en stress verwerking. Deze verwerking loopt niet volledig soepel bij mensen met PTSS. Dit wordt bijvoorbeeld veroorzaakt door een beschadiging of een ontwikkelingsstoornis. Hierdoor gaat de amygdala of amandelkern anders functioneren dan normaal wat kan leiden tot angst, depressies of autisme. De interactie tussen het voelen en denken is verstoord. Hierdoor kunnen emoties het denken verstoren wat tot foute beslissingen kunnen leiden.

 De aard, duur en de ernst van het trauma

Hoewel dit voor de hand liggende onderdelen zijn van het trauma is het toch belangrijk ze te benoemen. Er zit een verschil tussen de mate waarin iemand een trauma meemaakt(bijvoorbeeld of de persoon het ongeluk heeft gezien of zelf betrokken is bij het ongeluk) Er zijn individuele aspecten die de bovenstaande drie factoren kunnen beïnvloeden.

Kwetsbaarheid in opvoeding, milieu en sociale status spelen hier een rol, evenals zaken of iemand al eerder in aanraking is geweest met een trauma.

Sociale steun en het gezinsfunctioneren.

 Van invloed op het trauma en de verwerking hiervan zijn sociale steun en het functioneren van het gezin. Een positief en een probleemoplossend handelen vanuit de omgeving zal de verwerking van het trauma voorspoediger laten verlopen dan wanneer er een onveilige gezinssfeer is of onbegrip vanuit de omgeving. Kinderen hebben de neiging zich symptomatisch terug te trekken om hun ouders niet te belasting. Dit kan echter leiden tot een isolement en alertheid van de ouders en school kan dit tegen gaan en de verwerking doen versnellen.

De begeleiding en de behandeling zijn afhankelijk van de eerste opvang en de latere opvang(naopvang). De begeleiding na het trauma wordt het zogenaamde "stepped care" genoemd. Er worden hier drie fases benoemd:

• De eerste fase is de begeleiding direct na het trauma. In de eerste plaats is het beleid als volgt: afwachten(watchful watching), oppassen en "overhelpen". Van belang is dat de directe omgeving rustig reageert om de veilige wereld zo stabiel mogelijk te houden. Praktische hulp, sociale steun en eventueel juridische adviezen zijn van belang in de eerste fase. Troosten, lichamelijk contact hebben invloed op hoe je brein werkt en daarom van wezenlijk belang in deze fase. De troostende werking heeft invloed op de aanmaak van CRF. Dit is een stof in de hersenen die de werking van stress dempt. Het is tevens van belang dat er een natuurlijk opvangsysteem is. Bij professionele opvang is het van belang dat er voor het slachtoffer voldoende afstand is in de vorm van vermijding en verdringing, dit om het herstelproces zo rustig en natuurlijk mogelijk te laten verlopen. Dit om te voorkomen dat de slachtoffers het idee krijgen niet zonder professionele hulp te kunnen waardoor de focus verlegd word op de ervaringen van het trauma.

• De tweede fase heeft als doel het trauma langzaam onder ogen te gaan zien. Het een spreekwoordelijke 'plek' te geven. Doel is de directe confrontatie te verzachten en het slachtoffer controle te geven over de overweldigende negatieve gevoelens als angst en schrik. Waar in fase een nog de nadruk werd gelegd op afstand van het trauma gaat het in fase twee een stapje verder door de gevoelens die bij het trauma vrijkomen niet te verdoezelen, maar door middel van troosten, luisteren en steunen. Daarnaast is het belangrijk om ook de focus op het 'gewone' leven weer te zetten.

• De derde fase dient als doel, met name bij chronische PTSS, behandelprogramma's aan te bieden wat gericht is op 'imaginaire exposure'. Hierbij gaat het om de emoties te herleven die te maken hebben met het trauma, om deze emoties uiteindelijk de baas te zijn. Een aanpak hiervan is bijvoorbeeld EMDR(Eye Movement Desensitisation and Reprocessing) waarin je de confrontatie aangaat met het trauma en de daarbij behorende emoties.

Het doel van psychosociale behandeling heeft als doel het leren verwerken van het trauma.

De behandeling uit de volgende drie benaderingen:

• Psycho-educatie

• Psychodynamische behandeling

• Cognitief-gedragsmatige behandeling

De psycho-educatie is een voorlichting met uitleg over stressreacties die kunnen ontstaan bij het trauma. Er wordt hierin ook duidelijk gemaakt dat het verwerken van het trauma persoonlijk is en dat het normaal is dat het een heftige reactie oproept. Door niet er alleen maar over te praten, maar juist de mogelijkheid te bieden om afweermechanismen op te bouwen ontstaat er rust. Deze afweermechanismen zijn bijvoorbeeld afleiding, vermijding of onderdrukking. Er is echter wel van belang dat de emoties geuit kunnen worden. Hier moet altijd ruimte voor zijn. Er wordt dan ook aandacht besteed aan hoe met deze emoties om te gaan en voorlichting gegeven over nazorg.

Herstel van psychische schade die is opgelopen door een trauma is van belang wanneer we spreken van een psychodynamische benadering. Bij deze benadering wordt de herinnering met de emoties die daarbij komen kijken naar boven gebracht en wordt geprobeerd deze emoties zo goed mogelijk te verwoorden.

Het verwoorden en opschrijven van de negatieve gevoelens die vrijkomen bij een trauma is noodzakelijk gebleken bij het verwerken hiervan. PTSS is vaak een incomplete verwerking van een trauma. Een aantal voorbeelden van een psychodynamische behandeling zijn hypnotherapie(onder hypnose is gebleken dat het trauma draaglijker is), desensitisatie (minder gevoelig worden voor prikkels die angst veroorzaken), en kortdurende dynamische therapie( deze vorm van therapie is met name geschikt gebleven voor personen met een enkelvoudig trauma welke verder goed functioneren)

In een vergelijking tussen deze drie behandelingen is gebleken dat een grote groep verbetering toont. Psychotherapie blijkt goed te werken bij personen die kenmerken hebben volgens het YARVIS model: Young, Agressive, Rational, Verbal and Social. De conditioneringsprincipes, de verstoorde cognities en de symptomen staan centraal in de cognitief-gedragsmatige behandeling. De meest effectieve manier van behandeling is de exposure-behandeling. Dit is een techniek om vermijding van het trauma te bestrijden. Het slachtoffer wordt gedurende de behandeling blootgesteld en geconfronteerd met de meest angstige herinneringen die het trauma oproepen. De exposure gebeurd in de verbeelding en word door middel van flooding begeleid. Dit is een geleidelijke, langdurige en herhaaldelijke blootstelling aan de meest hevige angsten die het trauma oproept.

Dit gebeurd naast de manier dat het slachtoffer op een andere manier leert kijken naar het trauma en de daarbij komende emoties. De exposure moet van dien aard zijn dat er habituatie optreedt. Er moet een gewenning aan deze angsten optreden waardoor op de lange duur de emotionele spanning verminderd word. Internationaal wordt Cognitieve gedragstherapie erkend als de meest effectieve behandeling bij patiënten met PTSS, als ze binnen het tijdsbestek van een maand worden behandeld.

Het psychologische evenwicht van een mens bestaat uit een aantal basisschema's. Door een traumatische ervaring wordt dit schema verstoord en in de war gebracht. Door traumatische ervaringen te integreren in deze basisschema's wordt getracht het evenwicht te herstellen. Dit is een proces dat bestaat uit vijf fasen: schrik, ontkenning, herbeleving, doorwerking en de integratie.

Er zijn nog een aantal andere vormen van behandeling van PTSS:

• Ontspanningstechnieken

• EMDR(Eye Movement Desensitization and Reprocessing)

• Groepstherapieën.

• Schrijftherapie

• Narrative exposuretherapy(NET)

• Neurofeedback

• Betrekking van de ouders bij de therapie

• Getuigenistherapie

• Medicatie

Ontspanningstechnieken

Door middel van ontspanningstechnieken te doen leert het slachtoffer beter omgaan met spanningen en angst als gevolg van het trauma. Bij kinderen kan dit echter ook een versterking van het angstgevoel veroorzaken. Ontspanningsoefeningen zijn dus persoonsgebonden en kan bij de ene persoon positief uitslaan en bij de ander negatief.

EMDR (Eye Movement Desensitisation and Reprocessing)

De EMDR techniek is bedacht door Amerikaanse psychologe Francine Shapiro. De techniek gaat ervan uit dat PTSS ontstaat door het niet of onvoldoende verwerking van trauma- informatie.

De werkwijze bestaat uit dat het slachtoffer het meest angstige of aangrijpende herinnering aan het trauma dient op te roepen. Er wordt de nadruk gelegd op de negatieve herinnering, het negatieve denkbeeld en de uiting van het lichaam hieraan. Vervolgens wordt de persoon afgeleid door een aantal prikkels die auditief en sensitief zijn. Er wordt vervolgens gevraagd welke emoties, gedachtes en gevoelens boven komen en zich daar op te concentreren, waarop nieuwe prikkels worden aangeboden. De therapie volgt de associaties van het slachtoffer. Het doel is dat de herinneringen aan het trauma uiteindelijk geen spanningen of angsten meer oproepen. De methode bestaat uit een combinatie van het afleiden en het richten op een speciaal aandachtspunt. De afleiding is erop gericht de heftige emoties te verminderen. Voordelen van deze methode is de korte duur en de persoon wordt zo min mogelijk belast. Deze combinatie van het denken aan het trauma en aandacht voor een afleidende prikkel heft als doel het informatieverwerkingssysteem te prikkelen en te stimuleren. Hoewel er voor-en tegenstanders van deze techniek bestaan scoort EMDR in combinatie met cognitieve gedragstherapie zodanig dat het effectief is gebleken met name bij trauma en PTSS.

Groepstherapieën

 Bij groepstherapieën is het zinvol van gedachten te kunnen wisselen met mede slachtoffers van hetzelfde trauma of een verwant trauma. Het is echter niet alleen de bedoeling om emoties te uiten, maar ook oplossingsgericht te denken. Enkel het uitwisselen van hevige emoties kan tot een hernieuwde of versterkt gevoel van angst leiden.

Schrijftherapie

Door te beschrijven van het trauma en de daar bijkomende angsten en gevoelens kan het slachtoffer afstand nemen van de ervaringen van het trauma. Het proces is belangrijker dan de inhoud. Deze beschrijvingen kunnen worden meegenomen in andere therapieën. Bijvoorbeeld in spreektherapieën. Ook met deze therapie wordt nog geëxperimenteerd en zijn de resultaten nog niet zodanig doorslaggevend om te spreken van een succesvolle therapie.

 Narrative-exposuretherapy(NET)

Dit is een combinatie van cognitieve gedragstherapie en getuigenistherapie. Voor kinderen heet het KIDNET. het gaat erom dat door middel van voorbeelden een leidraad voor een positief toekomstbeeld te ontwikkelen. Doel is om aan de emotionele reacties en herinneringen aan het trauma te wennen te kijken naar nieuwe doelen en ambities zodat de PTSS verminderd wordt na verloop van tijd.

 Neurofeedback

Dit is een methode om de hersenen te trainen om controle te krijgen. Veel problemen naar aanleiding van een trauma, zoals angst en depressies, PTSS en ADHD kan hiermee verminderd worden. Deze methode staat echter nog in de kinderschoenen en er is nog geen of weinig zichtbaar bewijs dat deze methode honderd procent werkt. Het wordt dan ook vaak als een aanvullende behandeling gezien.

 Betrekking ouders bij de therapie

Omdat ze tot steun kunnen zijn aan het kind wordt de betrokkenheid als zeer belangrijk en efficiënt ervaren. Ze kunnen het kind leren beter om te gaan met moeilijke situaties en angsten. Ze hebben hierin een educatieve rol.

Getuigenistherapie

Bij getuigenistherapie wordt het gesproken verslag van het slachtoffer opgenomen. Dit wordt dan in samenwerking met een therapeut besproken en bewerkt. Dit wordt met name gebruikt in een eindstadium van de therapie en wordt voornamelijk toegepast bij volwassenen.

 Medicatie

De behandeling van PTSS door middel van medicijnen wordt nog niet veel toegepast. Het geloof in een grondige therapie waarin het slachtoffer leert om te gaan met de angsten, herinneringen en gevoelens aan het trauma heeft uitgewezen dat dit meer effectief is dan medicijnen. Het wordt ook meer gezien als een hulpmiddel door bepaalde symptomen te beïnvloeden zoals een verhoogde prikkelbaarheid en depressies.

Autisme en aanverwante stoornissen

De theorie over autisme en aanverwante stoornissen

Autisme is een levenslange handicap die zich in iedere ontwikkelingsfase weer anders manifesteert. Het is een ernstige, neurobiologische, levenslange ontwikkelingsstoornis die zijn weerslag heeft op de persoon en zijn of haar sociale omgeving. De kenmerken van autisme en aanverwante stoornissen zijn ernstige problemen op het gebied van sociale interactie en de algemene communicatie zowel verbaal als non-verbaal.Het is een complexe en ernstige stoornis die invloed heeft op verschillende ontwikkelings-gebieden. Er zijn een aantal verschillende vormen van autisme:

• Het 'klassieke'autisme

• syndroom van Asperger

• PDD-NOS (aan autisme verwante stoornis)

  Daarnaast een minder vaak voorkomende stoornis:

• De stoornis van Rett( komt alleen bij meisjes voor)

• De desintegratieve stoornis waarbij na een normale ontwikkeling verlies optreedt van vaardigheden

De term autisme is afgeleid van het Griekse woord 'atos' wat zelf betekent. Bij mensen met een autistische stoornis verloopt interactie en communicatie niet soepel en als vanzelf. Volgens de DSM-IV-TR zijn de volgende criteria voor een autistische stoornis van toepassing:

• Allereerst is er een tekortkoming in het sociale en interactieve gedrag. Dit kan zich bijvoorbeeld uitten in een onvermogen tot relaties met leeftijdgenoten, een onvermogen om plezier te hebben met anderen, bezigheden of prestaties delen, een afwezigheid van het geven van gunsten of iets terug te doen, het niet in staat zijn sociaal contact verbaal te reguleren bijvoorbeeld oogcontact, lichaamshouding of een gezichtsuitdrukking.

• Als tweede punt is er een gebrek in communicatie die bijvoorbeeld de volgende symptomen heeft: niet kunnen spreken of een achterstand hierin hebben, er is geen mogelijkheid dit te compenseren met gebaren of mimiek, een eigen taalgebruik, het onvermogen een gesprek te onderhouden.

• Als derde punt zijn er beperkte stereotiepe patronen die zich herhalen, deze patronen uitten zich in de vorm van gedrag, activiteiten en belangstelling. Een aantal symptomen hiervan kunnen zijn: Sterke, eenduidige belangstelling, deze zijn in zowel de intensiteit als de richting abnormaal. Een vastzittend patroon in specifieke routines en rituelen die niet functioneren. Een herhaling in de specifieke, motorische bewegingen. Een aanhoudende belangstelling voor delen van voorwerpen.

• Naast bovenstaande symptomen is de stoornis niet toe te schrijven aan de stoornis van Rett of een desintergratiestoornis op jonge leeftijd.

Al deze bovenstaande symptomen zich openbaren voor de leeftijd van drie jaar.

 Het syndroom van Asperger.

Een van de belangrijkste kenmerken van het syndroom van Asperger is, is dat de personen met dit syndroom dezelfde overeenkomstige kenmerken hebben met autisme, alleen zonder een achterstand in de taalontwikkeling en zonder een achterstand in de cognitieve ontwikkeling. De stoornis dankt zijn naam aan de Oostenrijkse kinderarts Hans Asperger, hij beschreef in 1944 voor het eerst de stoornis met symptomen als: een gebrek aan inlevingsvermogen, het sluiten van vriendschappen, vaak een eenzijdige conversatie, onhandige bewegingen en een enorme belangstelling of focus voor bepaalde zaken.

Doordat ze geen cognitieve en taalachterstand hebben worden het ook wel Hoger Functionerende Autisten(HFA) genoemd. Er zijn echter een grote hoeveelheid beperkingen bij mensen met het syndroom van Asperger. Deze beperkingen zijn er voornamelijk in het sociale functioneren. Hoewel er geen directe achterstand is in de taalontwikkeling, is er wel sprake van een vreemd of anders soort taalgebruik. Een aantal kenmerken zijn hier van belang:

• Het taalgebruik is vreemd. De taal doet al vanaf jonge leeftijd, ouderwets, pedant en gekunsteld aan.

• Het gebruik van taal is uitgebreid en uitvoerig.

• Het taalgebruik is niet dienend voor de sociale omstandigheid.(er wordt niet geanticipeerd op vragen en of antwoorden van de gesprekspartner.

• Een vlakke mimiek.

• Het ontbreken van prosodie of de spraakmelodie( de emotionele waarde in de spraak ik afwezig)

 Naast het anders functioneren van het taalgebruik zijn er, net als bij autisme, beperkingen in sociaal interactief gedrag. Ook zijn er gedragskenmerken waar te nemen die herhalende en stereotiepe patronen laten zien. Dit uit zich in gedrag, belangstelling en activiteiten. Verder zijn er nog een aantal kenmerken die van belang zijn mensen met het syndroom van Asperger aan te duiden:

• Er is geen samenhang in taal

• Er is een beperkt inlevingsvermogen

• Vaak letterlijk omgaan met de taal, waardoor er een onvermogen is om bijvoorbeeld woordgrappen en abstracte begrippen te begrijpen.

• Problemen met verbeelding waardoor ze moeite hebben met verschillende betekenissen en symbolen voor een woord of object.

• Grote vasthoudendheid aan regels.

• Fragmentarisch denken, hierdoor hebben mensen met het syndroom van Asperger moeite om het grote geheel te (over)zien.

• Houterige motoriek bij kinderen.

• uitgebreide kennis op bijvoorbeeld ruimtevaart, amfibieën of topografie. Deze kennis is echter onsamenhangend en heeft geen relatie met het leven.

• Scherp oog voor detail, fotografisch geheugen, encyclopedische kennis en eerlijkheid zijn kenmerken die ook als zinvol en positief kunnen worden beschouwd.

PDD-NOS

PDD-NOS betekent Pervasive Developmental Disorder, Not Otherwise Specified. In het Nederlands noemen we dit een Pervasieve Ontwikkelingsstoornis, Niet Anderszins Omschreven( POS-NAO). Het wordt ook wel atypische ontwikkelingsstoornis of atypisch autisme genoemd. De symptomen van een autistische stoornis is echter in veel mindere mate aanwezig bij PDD-NOS. Een van de belangrijkste kenmerken van deze stoornis is dat er een beperking geldt in de sociaal-emotionele ontwikkeling wat vaak zijn weerslag heeft op de opleiding of het beroep. PDD-NOS wordt gezien als een 'rest groep', waaronder ook de atypische autismen vallen.

Volgens het DSM-IV-TR zijn de criteria voor PDD-NOS als volgt:

• Het wordt gezien als een ernstige en pervasieve beperking in de ontwikkeling van bijvoorbeeld sociale interactie.

• Tekortkomingen in verbale en non-verbale communicatie

• Stereotiep gedrag, interesses en activiteiten.

• De stoornis niet voldoet aan de criteria van een schizofrenie, schizotypische of ontwijkende stoornissen.

Als kenmerken van PDD-NOS worden de kinderen vaak wonderlijk, wijsneuzig, stijf en onhandig genoemd. Ze hebben vaak afwijkende interesses en zijn doorgaans niet geïnteresseerd in anderen. Luisteren slecht, snel driftig en angstig, maar ook extreem eerlijk. De uitingsvormen en het verstandelijk functioneren, kan worden ingedeeld in een groep van drie bij elkaar horende begrippen waar de stoornis optreed:

• De verbale en non-verbale communicatie

• De soepelheid en flexibiliteit van activiteiten en interesses.

• De sociale interacties.

De symptomen van bovenstaande begrippen kunnen per individu en per fase van de ontwikkeling sterk wisselen. Voorbeelden zijn het moeite hebben met signalen te herkennen, gevoeligheid voor de emoties van ouders en anderen in de sociale omgeving, in zich zelf gekeerd zijn, overmatig contact zoeken zonder een respons. Wanneer het kind ouder wordt en in de pubertijd beland, nemen de problemen in het sociaal functioneren toe omdat er een toename is in het sociale, interactieve verkeer.

Hoewel er een aantal kenmerken en criteria van PDD-NOS zijn benoemd is het toch belangrijk wat PDD-NOS nu werkelijk is en waar het vandaan komt. PDD-NOS wordt ook wel een prikkelverwerkingsstoornis genoemd. De informatie die binnenkomt in de hersenen worden slechts gefragmenteerd opgenomen omdat er een kleine hersenafwijking is. De informatie wordt hierin niet volledig weer gegeven. Met name in de visuele schors zijn de verbindingen tussen groepen zenuwcellen binnen het hersengebied niet optimaal. Hierdoor hebben de hersenen meer moeite om de informatie dat binnenkomt te groeperen om een globaal overzicht te verwerven. De stoornis in de prikkelverwerking kan zich uiten in visuele, auditieve, tactiele en kinesthetische prikkels. Vaak komen hier ongewone reacties uit voort zoals afwijkende motoriek, extreme angsten of opvallende vaardigheden in een specifiek gebied als tekenen, rekenen en muziek. De reacties leveren vaak onbegrip op in de sociale omgeving en het kind met de stoornis heeft ook vaak problemen met de sociale omgeving omdat ze de sociale antenne missen. De sociale alertheid en het sociale verkeer is verstoord waardoor het inzicht in sociaal wenselijk gedrag ontbreekt. Het verloop van de ontwikkeling van de stoornis verloopt vaak niet geleidelijk maar met horten en stoten. Zo kan het zijn dat er in bepaalde functies een achterstand ontstaat en virtuositeit in andere functies.  De meest voorkomende ontwikkelingsproblemen bij kinderen met PDD-NOS doet zich voor in de volgende drie gebieden:

• De biologisch-lichamelijke( sensomotorische ontwikkeling, aandachts- en activiteitsregulatie, de prikkelverwerking)

• Het Cognitieve(spraak, taal en het mentale voorstellingsvermogen)

• Sociaal-emotionele(spelontwikkeling, relatievorming en belevingswereld)

Bij het biologische-lichamelijk gebied is aangetoond dat autismestoornissen kunnen samengaan met lichamelijke afwijkingen. Dit zijn kleine lichamelijke afwijkingen zoals een vergroeid oorlobje, een scheve pink of tenen die iets te ver uit elkaar staan. Bij een van deze afwijking kan men niet spreken van een aan autisme gerelateerde stoornis, maar bij vier of meer afwijkingen kan dit wel in verband worden gebracht met een autistische stoornis.

Bij ontwikkelingsproblemen in het cognitieve gebied kan men zien dat er moeite is met het onderscheiden van belangrijke en onbelangrijke informatie. Vaak is er een grote gerichtheid op details en concrete voorstellingen. Veel dingen letterlijk nemen en een onwil in het verkennen van nieuwe leergebieden. Verder is het generaliseren van kennis naar andere situatie een obstakel en is er moeite met het overschakelen naar andere strategieën of methoden. De oog-hand coördinatie, de taalfunctie en de abstraheerfunctie is vaak zwak.

Op sociaal-emotioneel vlak zien we problemen die voortkomen uit angsten, afweer van contact. Ook is er moeite met het inschatten van wat echt en niet echt is. Hierdoor ontstaan er problemen met informatie en instructies van buitenaf.

MCDD (Multiple Complex Development Disorder)

MCDD(Multiple Complex Development Disorder, ook wel Meervoudige complexe ontwikkelingsstoornis is een subtype binnen de groep PDD-NOS. De term is een wordt gebruikt om ontwikkelingsstoornis die op de grens van autisme en schizofrenie liggen. Bij deze stoornis ligt de nadruk op problemen bij het reguleren van emoties en gedachten. Het gedrag is hierdoor extreem en onvoorspelbaar. De symptomen van MCDD zijn onder te verdelen in drie groepen:

• Stoornissen in de regulatie van affecten

• Stoornissen in de gevoeligheid voor sociale signalen en stoornissen

• Stoornissen in het denken

Kenmerken van stoornissen in de regulatie van affecten zijn intense angsten, paniek-aanvallen, woedeaanvallen, stemmingsschommelingen, fobie voor ongebruikelijke situaties.

Kenmerken van stoornissen in de gevoeligheid voor sociale signalen en stoornissen uit zich in het sociale gedrag in relatie tot de omgeving. Dit kan zijn sociale desinteresse, vermijding of grenzeloos zijn in de wijze van contact leggen. Verder komt een diep gebrek aan empathie voor en het gebrek in vermogen om zich te verplaatsen in de gedachten en gevoelens van anderen.

Bij stoornissen in het denken kunnen we spreken van de volgende kenmerken: magisch denken, verwarring tussen fantasie en feit, onlogische gedachtegang, snelle gedachte-sprongen, grootheidsideeën, verhoogde achterdocht en imaginaire vrienden.

De behandeling en begeleiding van MCDD is gericht op het geven structuur en begrenzing omdat er geen therapie is voor deze stoornis. MCDD komt voort uit een stoornis in de informatieverwerking. Dit komt voornamelijk voor in het hersengebied waar de emoties verwerkt worden. Naast het bieden van structuur kunnen medicatie en cognitieve gedragstherapie een rol spelen bij het begrenzen van de stoornis. Met cognitieve gedragstherapie worden de angsten getoetst aan de realiteit en wordt er geleerd over de oorzaken en gevolgen van het eigen gedrag en dat van de ander. Medicatie kan de angsten onder controle houden.

Hoewel MCDD wordt ondergebracht bij autisme gerelateerde stoornissen zijn verschillende onderzoekers ook van mening dat het onder angststoornissen geplaatst kan worden. Bij MCDD gaat de stoornis immers over emotionele beperkingen en is angst een van de belangrijkste kenmerken van de stoornis. Bij PDD-NOS zijn stoornissen in het sociale contact een bovenliggend kenmerk. MCDD wordt ook wel beschreven als een aparte ontwikkelingsstoornis dat als kern een informatieverwerkingsprobleem heeft dat weer kenmerken van autisme, angststoornissen en schizofrenie behuisd.

Amnese, psychologisch onderzoek en gedragsobservaties zijn instrumenten die moeten worden gebruikt wanneer men de diagnostiek uitvoert betreffende autisme en aanverwante stoornissen. Dit omdat autisme niet op basis van biologische kenmerken kan worden vastgesteld. De diagnostiek moet zich richten op zowel gedragingen als het cognitieve functioneren omdat er door de informatieverwerkingsstoornis niet alleen gedragsproblemen ontstaan, maar ook vaak leerproblemen.

Oorzaak, behandeling en begeleiding

De oorzaak van PDD-NOS wordt voor negentig procent toegeschreven aan erfelijkheids-factoren. Autisme en aan autisme gerelateerde stoornissen is vaak een neuro-biologische aandoening. Er zijn verschillende cognitieve verklaringsmodellen ontwikkelt voor de afwijkende cognitieve stijl:

• Theory of Mind(ToM)

• Theorie van centrale coherentie(CC)

• Executieve functies(EF)

• De theorie van het E-S-B- brain

• Socioschema

Theory of Mind(ToM) is een model dat wordt gebruikt om het vermogen zich in te leven in een ander te stimuleren en te ontwikkelen. Kinderen met autisme en autisme aanverwante stoornissen hebben niet het vermogen zich in te leven in de gedachten en intenties van anderen.

Een tweede cognitieve theorie is de theorie van centrale coherentie(CC). Hierbij is door een zwakke drang tot centrale coherentie de waarneming gefragmenteerd. Er is in mindere mate aandacht voor de context, waardoor de betekenis wordt verstoord. Door een tekort aan gedeelde aandacht is er meer gerichtheid op details dan op het geheel. De oorzaak hiervan ligt in de waarneming en het gebrek eraan: In de visuele schors van de hersenen is er een afwijkende interactie tussen groepen cellen.

De theorie van de centrale coherentie(CC) neemt een belangrijke plaats in het huidige onderzoeksprogramma. Autistische gedragingen worden vooral beïnvloed door een beperkte intentionaliteit en symboolvorming. Kinderen met autisme kunnen niet alle zintuiglijke kanalen inzetten op hetzelfde moment. Vaak wordt een kanaal ingezet maar dan wel voor de volle 100 procent. Hierdoor worden andere kanalen uitgezet. De verwerking van informatie kost hierdoor veel tijd. De moeite die ze hebben met het verplaatsen en voelen van gedachten en gevoelens van anderen is een gevolg van een beperkte intentionaliteit. Dit is ook moeilijker te trainen dan symboolvorming.

Executieve functies(EF) gaat over de regelfuncties van de hersenen. Hierin is vaak een stoornis aanwezig. De regelfuncties hebben als doel opname en verwerking van nieuwe en complexe informatie te coördineren en te organiseren. Dit is uiteindelijk nodig om doelgericht en aangepast gedrag te verkrijgen. Doordat bij kinderen met autisme en autismeverwante stoornissen hier een storing optreed kunnen zij vaak moeilijk plannen, organiseren en controleren. Er is tevens een probleem met het werkgeheugen, inhibitie en cognitieve flexibiliteit.

Een nieuw verklaringsmodel is de theorie van het E-S-B-brain, Het beperkte vermogen tot empathiseren( het zogeheten E-type). Verder zouden mensen met autisme of autisme verwante stoornissen extremer zijn in het systematiseren( S-type) Bij het evenwicht tussen deze twee types kan men spreken van hersenen die in balans zijn( het B-type)

Het socioschema gaat uit van het 'ik' geplaatst in de wereld. Het gaat uit van van het fundament van de eigen identiteit, het 'ik' in fysiek zin en het 'ik'in psychologische zin Kinderen met autisme of autisme aanverwante stoornissen functioneren sterk vanuit een egocentrisch perspectief. Het socioschema is onderontwikkeld omdat de ander een ondergeschikte rol speelt. Hierin zijn ze niet of in mindere mate gericht op mensen, waardoor er problemen ontstaan bij de ontwikkeling van de emoties en het emotionele contact. Ook de sociale interacties zijn sterk verstoort.

Autisme is een vertraagde, gebrekkige en afwijkende ontwikkeling. Dit uit zich in de integratie van de hersenen en op sociaal gebied. Het kan echter ook andere ontwikkelingsgebieden beïnvloedden bijvoorbeeld motoriek. Het socioschema is gebaseerd op testosteron waardoor er een kans bestaat op een onrijpheid in het hormonale systeem. Door bovenstaande cognitieve theorieën te hanteren is de kern van het probleem, namelijk het extreem in zichzelf gekeerd zijn, een gebrekkige aandacht voor de ander, beter te plaatsen.

 Zoals ook al bij anders stoornissen is beschreven gaat er aan het behandelplan voor autisme en autisme aanverwante stoornissen een aantal stappen vooraf aan het behandelplan. Dit zijn:

• Psycho-educatie

• Educatieve, ontwikkelingsgerichte benadering

• Specifieke houding en gespreksattitude

Psycho educatie houdt concreet in dat er kennis en inzicht wordt gegeven in de verschillende aspecten van autisme en autisme aanverwante stoornissen. Inzicht in de mogelijkheden en de beperkingen, informatie over praktische ondersteuning, hulpverlening en medicatie.

Educatieve, ontwikkelingsgerichte houding houdt in dat er een klimaat moet worden geschapen die is gericht op het aanleren van vaardigheden die de handicap kunnen compenseren. Stimulering van de ontwikkeling van de cognitie, taal, en sociale ontwikkeling is hierbij van belang. Door een structurele omgeving te creëren waarin het niveau en de intensiteit van de emotionele expressie kan worden gereguleerd.

Bij de hulpverleners is het van belang dat ze een specifieke houding en gespreksattitude in acht nemen. Er wordt uitgegaan van van het handicapmodel omdat sociale en communicatieve aspecten gebrekkig zijn. Er wordt van de hulpverlener gevraagd een houding aan te nemen die voortdurend ordenen, samenvatten en doorvragen ten doel heeft.

 De behandelstrategieën worden ingedeeld in eerste, tweede en derdegraads-strategieën

 Eerstegraadsstrategie

De eerstegraadsstrategie richt zich op het scheppen van een adequaat en groeizaam leefklimaat. Deze wordt afgestemd op de specifieke hulpvraag. Het moet overzichtelijk en structureel zijn. Het is hier belangrijk dat de normale ontwikkeling wordt gestimuleerd. Omdat ze wel inzicht hebben in sociale en emotionele aspecten, maar hierbij hulp nodig hebben om dit te gebruiken en te reguleren. Een voorbeeld hiervan kan zijn een zorgboerderij waar structuur, rust en ruimte is. De persoonlijke aandacht van de zorgboer en het inzetten van dieren als hulpmiddel in de omgang met het kind kunnen een rol spelen in de begeleiding van de essentiële aspecten. Hiernaast is het van belang om gezinsgerichte interventies te houden, dit om de draagkracht van de ouders te vergroten. Een specifiek programma hiervoor is ouderbegeleiding(TEACHH). (Deze specifieke begeleiding wordt onder het kopje Gezinsgerichte hulp verder beschreven)

Tweedegraadsstrategie

Hierbij gaat het om kindgerichte interventies die als doel hebben om de juiste therapie-vormen te bieden die als ondersteuning dienen voor de eerstegraadsstrategie. Hierbij kan gedacht worden aan individuele of groepsactiviteiten. Er worden vaardigheden aangeleerd die betrekking hebben op het probleemoplossend vermogen. Door ondersteunende communicatie te bieden dat aansluit op het begripsniveau van het kind is het mogelijk het probleemoplossend vermogen te vergroten. Een voorbeeld is:

1. Sensatie(ervaring van het drinken)

2. Presentatie( de fles, maar het is pas een fles wanneer dit gevuld is met drinken)

3. Representatie(de fles betekent: we gaan zo drinken)

4. Metarepresentatie( een beker kan zowel een drinkbeker zijn als een trofee)

De meeste moeite ontstaat bij punt 4 omdat kinderen met autisme of autisme aanverwante stoornissen moeite hebben hun aandacht te verdelen en meerdere betekenissen te zien aan een voorwerp of woord) Dit kan verbeterd worden door middel van het begripsniveau te ontwikkelen. Voor jonge kinderen van de leeftijd van twee t/m zeven jaar is er het zogeheten Psychiatrische intensieve behandeld autisme (PIBA) ontwikkeld. Dit is een gedragstherapie waarin een jaar lang tien uur gewerkt wordt aan:

• Afleren van probleemgedrag

• Aanleren van gewenst gedrag

• Aanleren en stimuleren van communicatieve vaardigheden

• Vergroten van zelfstandigheid

• Vergroten van zelfredzaamheid

• Aanleren van basisvaardigheden(bijvoorbeeld imiteren, aankijken, zitten, instructies opvolgen)

• Deelvaardigheden aanleren met betrekking op concrete doelen. Hierin wordt gebruikt gemaakt van Discrete Trial Lessons(DTL)

• Aanleren van het DTL systeem in de natuurlijke omgeving.

• ABC schema: Wat ging er vooraf aan het ongewenste gedrag(Antecedent), hoe ziet het ongewenste gedrag eruit(Behavior) en wat is het gevolg(Consequence)

Derdegraadsstrategie

De derdegraadstheorie is eigenlijk een verzamelnaam voor een aantal behandelplannen die elk kunnen worden toegespitst op het specifieke kind en specifieke familie. De volgende behandelplannen worden hierbij genoemd:

• Taalontwikkeling en behandeling

• Cognitieve technieken

• Gerichte behandeling naar aanleiding van de volgende verklaringsmodellen zoals hierboven beschreven: Theory of Mind(ToM), Centrale Coherentie(CC) en Executieve functie(EF)

• Gedragsanalyse

• Onderwijspraktijk

• Gezinsgerichte hulp

Taalontwikkeling en behandeling

De stimulering van de taalontwikkeling is van belang omdat kinderen met autisme of autisme aanverwante stoornissen een zwakke ontwikkeling hebben in taal. Door middel van visuele ondersteuning wordt de gesproken taal gecombineerd met een gebaar, een foto of pictogram. De betekenis wordt hierdoor sneller begrepen. Er is hiervoor een specifieke behandeling ontwikkeld; het zogeheten Picture Exchange Communication System(PECS) Hier worden afbeeldingen specifiek ingezet om het kind uit te dagen in zijn of haar activiteit. Dit gebeurt in het aanwijzen en aangeven van afbeeldingen en uiteindelijk het benoemen ervan. Er is echter nog niet aangetoond dat de taalontwikkeling verbeterd.

Cognitieve technieken

Voor kinderen met autisme of aanverwante autisme stoornissen boven de acht jaar kan cognitieve technieken worden ingezet. Dit met als doel situaties en reacties beter te begrijpen. Het gaat er hierbij om de cognitieve kant te versterken en meer in evenwicht te brengen met de intuïtieve kant. Dit kan door het aanleren van verbale en non-verbale communicatie. De informatieverstrekking verloopt doorgaans moeizaam waardoor de meeste communicatie non-verbaal verloopt. Met behulp van cognitieve gedragstherapie kan het inzicht in emotionele en sociale gebeurtenissen worden vergroot.

Gerichte behandeling naar aanleiding van de volgende verklaringsmodellen zoals hierboven beschreven: Theory of Mind(ToM), Centrale Coherentie(CC) en Executieve Functie(EF)

 Er zijn speciale trainingen ontwikkelt om het sociale, cognitieve en communicatieve achterstanden op te vangen met behulp van de bovenstaande drie modellen. Bij de Theory of Mind(ToM), het sociale snapvermogen is een test ontwikkeld dat de ontwikkeling van het sociale snapvermogen kan stimuleren. Dit doet men naar aanleiding van het zogeheten ToM takenboek. Door hun uitstekende technische rekenvaardigheden in te zetten om bijvoorbeeld het tekort in de begripsontwikkeling te versterken kunnen de executieve functies(EF) als middel worden ingezet. Door middel van het kind te laten kijken vanuit zijn of haar fragmentarische, detaillistische wereld kan het meer oog leren krijgen voor de context, de centrale coherentie(CC) Dit kan bijvoorbeeld door het kind met pictogrammen, geschreven teksten en voorwerpen te helpen het verband te leren leggen tussen de concrete presentatie van het voorwerp en de actie die daaruit moet volgen.

 Gedragsanalyse

Bij gedragsanalyse wordt het gedrag vaak gezien als een veroorzaken van de gevolgen. Beloning en straffen(door bijvoorbeeld iets af te nemen waar het kind zich prettig bij voelt) het gedrag veranderen. Door dit over de breedte van thuissituatie, schoolsituatie en buiten schoolsituatie toe te passen kan er een beïnvloeding van het gedrag ontstaan.

Onderwijspraktijk

Het is belangrijk dat de school inspeelt op de problemen in de ontwikkelingsfase en hier nauw bij betrokken is. Dit kan bijvoorbeeld toegepast worden door kinderen nadrukkelijk en expliciet te leren taakgericht in een groep te werken, te werken met verbale instructies en zich staande weet te houden in een groep door een betere vorm van communicatie. Het is belangrijk dat groepsgenoten kennis hebben van de stoornis. Daarnaast is een vaste contactpersoon binnen de school van belang.

Er is vaak veel behoefte aan structuur, veiligheid en acceptatie in een emotioneel neutrale relatie. Door de onderwijsinstelling moet er rekening mee worden gehouden dat er een afwijkend ontwikkelingspatroon aanwezig is. De biologische, cognitieve en sociale verhoudingen liggen scheef. Iemand kan bijvoorbeeld in wiskunde mijlenver voor liggen, maar kan zich sociaal niet meten met de omgeving. Er is een project ontwikkeld om de overgang naar het grootschalige en minder gestructureerde middelbaar beroepsonderwijs op te vangen. Dit is het zogeheten Kairo-project. Dit staat voor Kennisontwikkeling autisme-behandeling en integratie regulier onderwijs. Het doel ervan is een gezamenlijke aanpak van zorg en onderwijs, zodat de kansen om een mbo opleiding te volgen voor jongeren met autisme of autisme verwante stoornissen. En hierdoor tevens de kans op een baan vergroten. Het project bestaat uit training waarin ouders, docenten en leerlingen leren om te gaan met autisme.

Gezinsgerichte hulp

In de gezinsgerichte hulp werkt men met bijvoorbeeld 'hometraining'. Hierin worden ouders specifieke, gestructureerde technieken geleerd hoe ze het beste met hun kind kunnen omgaan.

Een voorbeeld hiervan is TEACCH, al even kort genoemd bij de beschrijving van eerstegraadstechnieken. TEACCH betekent Treatment and Education of Autistic and related Communication handicapped Children. Hierin worden de ouders getraind en opgeleid tot co-therapeuten. De methode is oorspronkelijk gebaseerd op het behaviorisme. In het behaviorisme worden alleen het uiterlijk waarneembare, observeerbare gedrag als uitgangspunt genomen. Ouders worden op deze manier vaardiger in het hanteren van het probleemgedrag van hun kind en het stimuleren van gewenst gedrag. Zo worden er complexe sociale situaties behandeld zodat kinderen dit beter gaan begrijpen. Een ander aspect dat wordt behandeld is het leren hun gevoelens te herkennen en erover te communiceren, de gevoelens bij anderen te herkennen aan de hand van signalen en frustraties beter te controleren.

Een tweede methode is de speciale oudereducatietraining. Door spel tussen ouders en kinderen leert de trainer de ouders technieken om de interactie te vergroten. Het interessegebied van het kind wordt hier als uitgangspunt genomen. De nadruk wordt gelegd op het aanleren van kernvaardigheden. Een effectieve methode is de Pivotal Response Training(PRT) Hierbij wordt getracht de kernvaardigheden zodanig te stimuleren dat de deelvaardigheden vanzelf gestimuleerd worden.  Dit gebeurd door middel van contactname, oogcontact en minder gedragsproblemen en meer functioneel gebruik van woorden.

 Medicatie

Autisme is op geen enkele manier te genezen, dus ook niet met medicijnen. Specifieke medicatie kan het kind ondersteunen door meer te profiteren van het behandelingsaanbod zoals hierboven beschreven. De ernst van de gedragsproblemen kan worden verminderd. Een specifiek middel is er in de vorm van neuroleptica, zoals Halopreridol. Dit medicijn kan een gunstig effect hebben op hyperactiviteit, stereotyperen, negativisme en agressiviteit. De keerzijde hiervan is dat het kan leiden tot ernstige motorische stoornissen. Een ander medicijn: Risperidon, een antipsychose heeft minder motorische stoornissen tot gevolg, maar kan heeft als effect dat er een toename is in het gewicht. Een medicijn kan weliswaar de negatieve aspecten van autisme onderdrukken, maar zal altijd in combinatie met een behandelplan het meeste effect behalen

 Prognose

Zoals eerder genoemd is autisme en autisme aanverwante stoornissen niet te genezen. Een vroegtijdige onderkenning van de problemen en daarbij een passende, juiste benadering kiezen is dus essentieel. Autisme heeft niet alleen effect op het kind zelf, maar ook voor de sociale omgeving, de thuissituatie, school en buiten school. Door een juist behandelplan kan voorkomen worden dat er een ontwrichting in het gezin ontstaat en de emotionele problemen van het kind in kaart brengt.

De leer-en trainbaarheid zijn beperkt tot basisvaardigheden, een enkele keer in verdergaande richting in de vorm van concreet aan handelen gebonden denken. Een adequate benadering in een autismevriendelijke omgeving kan de kwaliteit van het leven verbeteren. Kinderen met autisme en autisme aanverwante stoornissen hebben een zestien keer hogere kans in hun leven om een schizofrene psychose te ontwikkelen. Veel sturing, structuur, duidelijkheid in een dagprogramma en georganiseerde sociale contacten kan de kwaliteit van leven voor het kind en de ouders verbeteren. Erkenning van het probleem en behandeling(eventueel in combinatie met medicatie) is dus essentieel om de stoornis in goede banen te leiden.

Hechtingsstoornissen

De theorie over hechtingsstoornissen.

Om de hechtingsstoornis beter te begrijpen moeten we eerst een definitie vormen wat gehechtheid inhoud. Gehechtheid is een band tussen het jonge kind en de ouders of verzorger. Het is selectief en heeft een grote duurzaamheid. Het vermogen zich te hechtten vormt de basis voor het aangaan van relaties en een betere sociale ontwikkeling. Kinderen raken veilig gehecht door een liefdevolle opvoeding. Gehechtheid begint vanaf het eerste levensjaar en bestrijkt de hele levensloop.

In dit gedeelte zijn er een aantal belangrijke theorieën die worden behandeld. Allereerst de kenmerken van hechting, de hechtingstheorie en de verschillende soorten van hechting. Vervolgens word de hechtingsstoornis in kaart gebracht volgens de DSM-IV-TR criteria.

De kenmerken van hechting

Er zijn een aantal kenmerken die van toepassing zijn op de ontwikkeling van hechting. Hechting is vanaf het eerste levensjaar een relatie met de opvoeders. Dit begin wordt vaak gekenmerkt door separatieangst. Dit is een reactie of emotie die optreed wanneer de ouder en/of opvoeder weggaat, zij het voor korte of lange tijd. In deze tijd wordt de hechting ook gekenmerkt door een vorm van herkenning of begroeting. Het is tevens een periode waarin kinderen onderscheid maken tussen de ouder of opvoeder en een vreemde. Dit kenmerk noemen we selectiviteit. Het laatste kenmerk wat zich ontwikkelt in de eerste periode van hechting is Exploreren of Ontdekken. De opvoeder wordt hierin gebruikt voor het exploreren omdat dit de veilige basis is en het kind hier naar terugkeert of terug kan keren wanneer het niet is gefocust op de opvoeder of ouder. Door de respons van de ouder of verzorger op dit exploratiegedrag ontwikkelt het kind een innerlijk werkmodel. Dit model heeft invloed op een aantal zaken zoals de emotionele beleving van relaties, de cognitieve stijl, de werking van het geheugen en het vermogen tot reflectie. Het is van belang dat de ouder of verzorger een emotionele beschikbaarheid heeft voor de hechtingsvraag van het kind. Verder is de structuur in de hechting belangrijk, de zogeheten voorspelbaarheid. Deze voorspelbaarheid is met name van belang in stabiliteit, continuïteit en sensitiviteit. Al deze kenmerken dragen bij voor een veilige basis van sociaal functioneren.

De hechtingstheorie

De Engelse psychoanalyticus Bowlby en later Ainsworth staan aan de basis van de ontwikkeling van de hechtingstheorie. Naast genetische aanleg zijn er verschillende omgevingsfactoren die de kwetsbaarheid voor psychische stoornissen vergroten. Bowlby en Ainsworth stellen dat een van deze factoren de hechting is. Wanneer de ontwikkeling van de hechting verstoord wordt kan dit tot gevolg hebben dat de persoon niet goed in staat is om vertrouwensvolle relaties aan te gaan, niet of nauwelijks in staat is zich te binden, manipulatief gedrag ontwikkelen, strijdbaar zijn en andere mensen gebruiken. Deze gevolgen komen voor een groot gedeelte voort uit een overlevingsdrang die een gevoel van gebrek aan vertrouwen en basisveiligheid maskeert. De stoornis in de ontwikkeling van de hechting staat niet op zich zelf maar is vak een combinatie van trauma's, verwaarlozing en (seksueel)misbruik. Daarnaast kan een stoornis in het hechtingsproces van invloed zijn op neurobiologische processen. De hippocampus is verkleind. De hippocampus is van belang voor het opslaan van nieuwe informatie en stressregulering. De relatie tussen het kind en de ouder of opvoeder en de ontwikkeling van dit hechtingsproces bepaalt mede de structurele ontwikkeling van de hersenen van het kind.

De verschillende soorten van hechtingen

Er worden drie verschillende soorten hechtingen beschreven:

• De Veilige hechting

• De angstig-vermijdend onveilige hechting

• De angstig-afwerend/ambivalente hechting

De Veilige hechting

Kinderen met een veilige hechting hebben vertrouwen in zichzelf en in anderen. Ze vertonen een goede balans tussen exploreren en nabijheid zoeken. Na een korte separatie is er een minimaal gedrag met betrekking tot onveilige hechting. Het gevoel dat ze op mensen kunnen rekenen is belangrijk bij de veilige hechting. Dit komt omdat de ouder of verzorger een hoge of een gevoelige response heeft op de signalen en de behoeften van het kind.

De angstig-vermijdend onveilige hechting

Deze kinderen hebben weinig vertrouwen in de beschikbaarheid van de hechtingspersoon. De balans is doorgeschoten naar de exploratiekant. Deze is daarnaast van lage kwaliteit. Er is een storing in het delen van emotie met de ouder of verzorger en reageren niet terughoudend op een vreemde. Er is sprake van een quasi-zelfstandig gedrag: een houding alles zelf te kunnen en reageren niet of nauwelijks op scheiding of hereniging met de ouder of verzorger. Op latere leeftijd kan dit tot depressies lijden. Er is geen sterke binding met een persoon, er is wel veel contact met meerdere personen maar dit contact blijft vaak aan de oppervlakte. De ouders of verzorgers van deze kinderen zijn consistent niet responsief, vaak boos en afwijzend waardoor het kind bij toenadering een conflict en vermijding ervaart. De vermijding wordt ook zelf weer ingezet als afweermechanisme. Elk contact wordt zo vermeden of op de oppervlakte gehouden. Hierdoor ontstaat er een vicieuze cirkel omdat de kans op afwijzing weer vergroot wordt.

De angstig-afwerend/ambivalente hechting

Deze kinderen zijn vaak onzeker over de beschikbaarheid van de hechtingspersoon. Er is geen sprake van exploren, maar van vastklampen. Er is een sterk afhankelijkheidsgevoel en een idee niets alleen te kunnen. Er is een stoornis in de ontwikkeling van het zelfvertrouwen. Er wordt negatief gereageerd op vreemden en worden angstig en overstuur wanneer de hechtingspersoon niet dichtbij is. Er is een verhoogde alertheid op de hechtingspersoon. Het hechtingsgedrag blijft voortduren omdat er een continue toenadering van contact is die tot frustratie leidt en vermengd wordt met boosheid. Er is een onregelmatigheid in de respons en toenadering te constateren bij de ouders of verzorgers van het kind.

Samen vormen de drie vormen van hechting een georganiseerd hechtingspatroon. In 1990 werd nog een vierde vorm toegevoegd: de gedesorganiseerd gehechte kinderen. Deze kinderen vertonen zeer tegenstrijdige en moeilijk te duiden reacties. Er kan zowel toenadering als afwijzing worden vertoont op hetzelfde moment. Ze vertonen angstig en verward gedrag en hebben snelle stemmingswisselingen. De ouders of verzorgers zijn zijn de bron van troost, maar ook van angst. Er is een gebrek aan samenhang in het gedrag van de ouders of verzorgers. Dit komt voort uit een traumatische ervaring van de ouders of verzorgers zelf waarin ze wel toenadering willen, maar het niet altijd kunnen. Ze tonen in de omgang met het kind angstig gedrag. Deze onvoorspelbaarheid en tegenstrijdigheid speelt een belangrijke rol in het probleem van de hechting. Deze vorm komt voor bij ouders die zelf zijn mishandeld, verslaving en bij adoptiekinderen.

Het vaststellen van hechtingsstoornissen en criteria.

Een onveilige hechting is niet per definitie een stoornis, het is een risicofactor voor andere ontwikkelingsstoornissen. Er zijn een aantal aanwijzingen dat invloed kan hebben op een verstoorde relatie tussen het kind en de ouder of verzorger: ontwikkelingsachterstand, voedingsproblemen, apathie of een tekort aan sociale responsiviteit. De stoornis in het hechtingsproces wordt de reactieve hechtingsstoornis(RHS) genoemd. Om de diagnose RHS te stellen zijn een aantal criteria van belang. Zo moet er vroeg in het leven een emotionele of materiële tekortkoming zijn met een meervoudige traumatische ervaringen.

Volgens het DSM-IV-TR systeem zijn er een aantal criteria te noemen die betrekking hebben op de reactieve hechtingsstoornis(RHS):

• Een duidelijk gestoorde wijze van aangaan van sociale bindingen en relaties.

• De stoornis begint voor het vijfde levensjaar.

• Een voortdurend onvermogen om initiatief te nemen op sociale interacties.

• Een overmatig geremde, te waakzame of stek ambivalente en tegenstrijdige reacties vertonen.

• Diffuus en oppervlakkig hechtingsgedrag.

• Een onvermogen om op de juiste wijze selectieve hechting aan te gaan

• De stoornis mag niet enkel voortvloeien uit een ontwikkelingsachterstand

• De stoornis mag geen symptoom zijn van pervasieve ontwikkelingsstoornis.

• Een herhaling van wisseling van de primaire vaste verzorger die in de wegstaat van de vorming van een stabiele hechting.

• Een voortdurende veronachtzaming van de basale lichamelijke en emotionele behoeften van het kind.

Het begrip reactief betekent in deze context dat het een reactie is op een onvolledige hechting. Hier wordt met sterk tegenstrijdig en ambivalent gedrag op gereageerd. De fundamenten voor de emotionele en sociale vaardigheden worden onvoldoende of niet gelegd. Hierdoor kan de ontwikkeling stil komen te staan. Het gevoel van veiligheid ontbreekt. Dit gevoel van veiligheid zorgt ervoor dat kinderen leren en exploren. Het fundament voor de ontwikkeling van het inlevingsvermogen, geduld, het aangaan van relaties en vriendschappen en het onderdrukken van frustraties mist. Het kind ontwikkelt op deze manier geen emotionele constantie en geen goede regulatie van de emoties. Dit hebben we nodig om aandacht, concentratie en emoties tonen goed te laten functioneren. Over het algemeen zijn jongens kwetsbaarder voor stress en verwaarlozing dan meisjes. Driekwart van de kinderen met RHS zijn dan ook jongens.

De criteria van de DSM-IV-TR is in de eerste plaats gericht op het gedrag van de ouders of verzorgers in de ontwikkeling van het hechtingsproces. Het gaat over de pathogene zorg die bij de opvoeders ligt. Er wordt echter ook gesproken van een affectief verwaarlozings-syndroom. Hierbij is de hechtingsstoornis bepaald door fasen in het verwaarlozingsproces. Er worden een zestal fases genoemd die hierbij van belang zijn:

1. De nestwarmte die ontbreekt, heeft bij het kind het gevolg dat het gemis ervaart of weinig aandacht.

2. Gevolg is dat het kind zich gaat afsluiten voor deze affectiebehoefte.

3. Wanneer de verwaarlozing consistent is gaat het kind zich verzetten tegen affectwarme mensen.

4. Hierop kan een periode volgen van schijnaanpassing.

5. Vervolgens gaat het kind de ouder of verzorger die het dichtst bij hem of haar staat uittesten op hun affectie. Het vertoonde gedrag is uitdagend en vertrouwenschendend waardoor de kans op een wisselwerking van afwijzing en beproeving met de ouder of verzorger wordt vergroot.

6. Het uitdaaggedrag en de inbreuken op het vertrouwen kan op deze manier zo ver gaan dat het kind opnieuw een verwerping ervaart. Het is een bevestiging van afwijzing. Het kind ervaart daarnaast een gevoel van macht waarmee het de omgeving manipuleert.

Het is een spiraalbeweging die zich door kan zetten tot in de pubertijd. Ze behoren vaak niet tot een groep en houden geen rekening met regels en afspraken. Het kind vertoont grote durf en agressiviteit die bij mede leerlingen bewondering en angst inboezemt.

Oorzaken, begeleiding en behandeling

Er zijn een aantal kenmerken en risico's te noemen die als oorzaak kunnen duiden op een problematische hechtingsontwikkeling.

• Een gestoorde relatievorming die voortkomt uit een ontoereikende zorg. Het kind heeft onvoldoende veiligheid en geborgenheid gekregen. Er ontbreken warme, betrouwbare en vaste verzorgingsfiguren. Dit heeft kunnen leiden tot een psychologische en lichamelijke mishandeling of verwaarlozing(bijvoorbeeld weinig of geen lichamelijk contact met de verzorger)

• De mate van mishandeling en verwaarlozing waardoor problematische hechtingsstoornissen ontstaan, hangt af van de risico en beschermende factoren.

Deze factoren kunnen worden ingedeeld in drie niveaus:

1. Van het kind. We kunnen hierbij denken aan problemen bij de geboorte, een disfunctie van het zenuwstelsel die reacties op fysieke en emotionele prikkels verhinderd of blokkeert,

2. Van de ouders en het gezin. onveilig gehechte ouders, ouders met psychische problemen of trauma's, wisselende opvoeders, alcohol en drugsmisbruik, tienermoeders.

3. Van de omgeving. Een laag sociaal en economische status, slechte woonomgeving(probleembuurt) ontbreken van een steunend netwerk. 

Armoede

Dit schijnt een sterk negatief effect te hebben op de ontwikkeling van het kind en de relatie tussen ouders en kind. De armoede zorgt voor een grote kwetsbaarheid van ouders en kind. Dit heeft met name betrekking op de gevoeligheid van de ouders en de mogelijkheid hebben te kunnen reflecteren.

Risicofactoren op het niveau van de ouders of verzorgers

Ondanks dat de beschermingsfactoren van de ouders de risicofactoren van het kind wel kunnen beperken, bestaan er ook risicofactoren bij de ouders zelf in de vorm van trauma's, hechtingsproblemen in hun eigen jeugd welke van invloed kunnen zijn op de hechting tussen henzelf en hun kind. Daarnaast is een belangrijk risicofactor de sociaaleconomische status. Een lage opleiding en/of werkloosheid leidt tot verhoogde risicofactoren van verwaarlozing en kindermishandeling. De cognitieve ontwikkeling en een drastische verandering in de omgeving kan eveneens de risicofactoren beïnvloeden op het gebied van de hechtingsontwikkeling.

Genetische aanleg

Ondanks dat omgevingsfactoren van een groter belang zijn als risico's, is ook de genetische aanleg van invloed van het hechtingsproces. We kunnen hier twee specifieke trekken noemen die hiermee in verband staan: extreme onverschilligheid en ongemotiveerd gedrag. Deze trekken kunnen zich uiten in in de vorm van het moeilijk tonen van emoties en het gebrek aan inlevingsvermogen.

Als belangrijkste conclusie kunnen we stellen dat een gebrek aan wederzijds contact en goede, consistente zorg in de eerste levensjaren de belangrijkste oorzaken zijn voor een stoornis in het hechtingsproces.

Wanneer we spreken over behandeling of behandelplannen moet er rekening mee worden gehouden dat de behandeling afhangt van de leefsituatie van het kind. Hier bij zijn een aantal zaken belangrijk om te noemen:

• Als het kind bij de ouders woon moet de aandacht en begeleiding gaan naar een verbetering van de sensitieve, responsieve aandacht van de ouders of verzorgers. Op deze manier kunnen de emotionele behoeften en ervaringen van het kind worden verbeterd.

• Wanneer verwaarlozing of mishandeling aan de orde is, is het beter om het kind uit huis te plaatsen waardoor er kans is op een hechtingsrelatie met de verzorger.

• Een derde punt is het onderbrengen bij een pleeg of adoptiegezin. Dit moet dan wel een regulier en veilig pleeg-, of adoptiegezin zijn, zodat het kind voor een langere periode een hechtingsrelatie aan kan gaan.

• Therapeutische gezinsverpleging(TGV) komt aan bod wanneer het kind in wisselende opvoedingssituaties verkeerd, ernstige verwaarlozing of mishandeling heeft doorgemaakt of ernstige gedragsproblemen heeft.

• Wanneer er sprake is van zeer ernstige hechtingsstoornis kan worden gedacht aan een 24-uurs opvang met een therapeutisch milieu. Bijvoorbeeld een kinder- of jeugdpsychiatrische instelling. Met professionele begeleiders, met psychotherapie als ondersteuning.

Het is belangrijk om te noemen dat bij het begeleiden van kinderen met zeer ernstig problematisch hechtingsgedrag er een aantal valkuilen zijn waarmee rekening moet worden gehouden. Een paar belangrijke valkuilen zijn bijvoorbeeld:

Het vullen van het gemis. Door extra aandacht te geven om het gemis proberen te vullen ontstaat het risico dat het kind een onverzadigbare affecthonger ontwikkelt.

Van voor af aan beginnen. Opvoeders willen terug gaan naar de eerste affectieve gemiservaring. De benadering werkt niet omdat deze kinderen een oppositionele benadering hebben ontwikkeld.

Partijdigheid. Door partij te kiezen voor het kind verzetten ze zich tegen de ouders of verzorgers van het kind. Het verwerpingsgevoel bij deze kinderen wordt op deze manier vergroot tegenover de ouders of verzorgers.

Het aanpakken van symptoomgedragingen. Belonen, negeren en straffen werken niet goed, omdat het kind hierdoor of dringender naar aandacht gaat zoeken of de machtsstrijd vergroot omdat het kind verwerping ervaart en hierin wordt gestimuleerd.

Een behandeling is bij hechtingsstoornis minder algemeen en dient een meer specifiek doel te hebben. De therapeutische houding van de behandelaar is van doorslaggevend belang voor het slagen van iedere behandeling. In grote lijnen zijn er drie behandelingen die zijn gericht op:

• De ouders en het gezin

• Het kind

• De ouder-kind relatie

De ouders en het gezin

De behandeling van de ouders en het gezin richt zich met name op het verbeteren van hun sensitiviteit en het verminderen van stress en het verwerken van hun eigen pijn. Daarnaast wordt er hulp geboden aan praktische problemen. Een gezonde ontwikkeling van het leren beheersen van emoties en vertrouwen. Ouders moeten leren de emotionele druk van het kind met hechtingsstoornis te weerstaan. Daarnaast wordt er aandacht besteed om te herkennen wat het kind nodig heeft. Ondanks het problematische gedrag wat het kind met een hechtingsstoornis kan meebrengen moeten de ouders of verzorgers ket kind daarin blijven zien.

Het kind

In deze behandeling gaat het met name op het vergroten van het gevoel van eigenwaarde van het kind. Daarnaast wordt er aandacht besteed op de probleemoplossingsvaardigheden en het verbeteren van de kijk op zichzelf en anderen. Dit kan worden aangeboden in verschillende soorten behandelingen:

•  Spel-, muziek-, groeps-, (cognitieve)gedrags, -en psychotherapie. In deze vorm van therapie worden kinderen geleerd om beter na te denken over zichzelf, hun motieven, emoties en gedragingen. Daarnaast wordt er gekeken hoe deze factoren effect hebben op hun omgeving. Het gaat erom de reflectieve functie te verhogen zodat het kind in kan zien dat anderen dezelfde gevoelens, gedachten en verlangens kunnen hebben. Ook is het reguleren van stress belangrijk omdat de hersenen zeer kwetsbaar zijn voor (grote)stress. Vormen van deze stress kunnen zijn mishandeling of /en verwaarlozing. De kinderen leren niet of nauwelijks uit ervaringen, waarop ze een handeling eindeloos moeten herhalen voordat het eigen wordt. De behandeling is daarom ook vaak langdurig.

• De differentiatietherapie. Deze therapie is toegespitst op het vermijdend gehechte kind. In deze therapie leert het kind beter onderscheid te maken tussen belangrijke en minder belangrijke mensen, welke een belangrijke voorwaarde is voor het hechtingsproces.

• De fasetherapie. Deze therapie is toegespitst op de ambivalent gehechte kinderen. De therapie is erop gericht deze kinderen te leren om nabijheid te verdragen, waardoor ze uiteindelijke leren om intieme relaties aan te gaan.

• Symbooldrama of dagdroomtherapie. Bij deze therapie gaat her erom de dagdroom te doorleven d.m.v. beelden en symbolen. Deze zijn vaak beladen van gevoelens en betekenissen. Conflict en trauma's kunnen herbeleefd worden. De therapeut is er om verbanden te leggen tussen de opgeroepen ervaring, de eigen geschiedenis en de actuele levenssituatie.

• Eye Movement Desensitisation(EMDR) De theorie over EMDR is beschreven in het hoofdstuk Posttraumatische Stressstoornissen(PTSS)

• Neurofeedback. Door middel van trainingen van de rechterhersenhelft kunnen sociale en emotionele gebreken worden voorkomen.

De ouder-kind relatie

De ouder-kind relatie is in de eerste plaats erop gericht om de communicatie te verbeteren. Vanuit het perspectief van de ouders gaat het hier bijvoorbeeld om het leren af te stemmen op de behoeften van het kind, empathisch vermogen, het benoemen van het gevoel van het kind, samenwerking met het kind, kalm te blijven en consequent grenzen te stellen. Ook is het belangrijk om zowel op emotioneel vlak als op lichamelijk vlak aandacht te geven aan het kind. Er zijn een aantal voorbeelden waarop dit kan worden verbeterd: (baby)massage, Sherborne bewegingstherapie( door middel van beweging en lichaamsspelletjes het zelfvertrouwen en basisveiligheid stimuleren), Haptotherapie, gebaseerd op haptonomie(hierin draait het om de wisselwerking tussen gevoelsleven en houding, gebaren en bewegingen van mensen). Deze bovenstaande methodes kunnen worden geleerd of ondersteund worden door video-interactiebegeleiding(VIB). Dit is een effectieve methode om het basisgevoel van veiligheid en vertrouwen van het kind te ontwikkelen. Daarnaast worden de opvoedingsvaardigheden verbeterd. Gezinstherapie is een andere vorm waarin wordt gesproken over het erkennen van de negatieve gevoelens van zowel ouders als kinderen om vervolgens te gaan werken aan beter gezinsklimaat door middel van wederzijdse sensitieve responsiviteit en door verbetering van de communicatie.

Naast deze drie specifieke behandelmethodes zijn er nog behandelingen met fysieke dwang, herbeleving van trauma's en behandelingen die uitgaan van regressie risicovol.

Medicatie

Medicatie is bij kinderen met hechtingsstoornis minder aan de orde. Er zijn geen specifieke medicijnen die bij kunnen dragen aan de behandeling. Er kan wel sprake zijn van medicatie voor bijkomende problematiek zoals depressie of angst.

Prognose

Dat de hechtingsproblematiek serieus moet worden genomen blijkt uit een aantal zaken. Zo is de hechtingsproblematiek vaak intergenerationeel overdraagbaar. Dit houdt in dat de ernstige hechtingsproblemen een betrekkelijke duurzaamheid hebben. Er vormt zich een risicofactor voor het vermogen om affectieve relaties aan te gaan in een later stadium van het leven. Zo lopen kinderen die onveilig gehecht zijn ook als ouders het risico een goede ouder zijn waaraan hun kind kan hechten. Ook is gebleken dat hoe langer een kind in instellingen heeft gezeten, hoe slechter het gaat op het gebied van het sociaal-emotionele functioneren. De kansen die het kind heeft wat betreft de hulpverlening is aan discussie onderhevig. Enerzijds zijn er optimistische geluiden: ervaringen op latere leeftijd kunnen onveilige gehechtheid en hechtingsstoornissen corrigeren. Anderzijds zijn er ook pessimistische geluiden. Er wordt hier op gewezen dat de optimistische verhalen vooral de lichtere gevallen betreffen en dat er een point of return is. Bij een opstapeling van negatieve ervaringen in de eerste levensjaren blijkt dat de gehechtheid niet meer te herstellen valt.

Omgeving, gedrag en de hersenen spelen een belangrijke rol in hechting en de hechtings-problematiek. Specifieke structuren in de hersenen ontwikkeling zich pas door specifieke omgevingsfactoren. De ontwikkeling van het brein is mede afhankelijk van erfelijkheidsfactoren, maar of deze ontwikkeling juist verloopt, hangt af van omgevingsfactoren. Beschadigingen in het hersengedeelte dat verantwoordelijk is voor de stressregulatie kan door langdurige stress, verwaarlozing, mishandeling of nauwelijks lichamelijk contact ontstaan. Lichamelijk contact is essentieel voor een goede ontwikkeling van de hersenen.

Gedragsproblemen wijzen vaak op een gebrek van zelfvertrouwen. Een algemene aanpak van veiligheid, duidelijkheid, structuur en keuzemogelijkheden vanuit en vriendelijke, geduldige en stimulerende houding als ouder of verzorger, kan het kind helpen het zelfvertrouwen te herstellen.

Oppositioneel- opstandige gedragsstoornis(Oppositional Defiant Disorder, ODD)

De theorie over Oppositioneel-opstandige gedragsstoornis(Oppositional Defiant Disorder, ODD) De stoornis wordt in dit hoofdstuk aangeduid als ODD

ODD valt onder een brede categorie van agressieve gedragsstoornissen. Een aantal kenmerken zijn agressiviteit, antisociaal en oppositioneel. We maken hier een scheiding tussen ODD en ADHD, hoewel beiden vallen onder de categorie DBD(Disruptive Behavior Disorder) Een belangrijk kenmerk die bij deze stoornis opvalt, is het normoverschrijdend gedrag. ODD is een milde variant op de agressieve gedragsstoornis Conduct Disorder(CD). Er is bij ODD geen sprake van ernstig agressief gedrag.

Volgens de DSM-IV-TR classificatie zijn de volgende criteria va belang om ODD te duiden:

• Voor minimaal een half jaar negatief, vijandig en opstandig gedrag tonen, waarbij de volgende vier gedragingen voorkomen:

• Driftig

• Ruzie maken en in discussie

• Uitdagen en tegen de regels in

• Bewust handelen om ergernis op te roepen

• Schuld bij een ander leggen

• Overgevoelig, snel uit het humeur

• Vaak boos

• Hatelijk en wraakzuchtig

• De stoornis sociale functioneren ernstig beperkt

• De stoornis niet voortkomt uit een psychose of stemmingsstoornis

• De stoornis niet onderverdelen valt in antisociale, agressieve gedragsstoornis.

Een belangrijk kenmerk is dat dit gedrag zich uit tegenover alle volwassenen en niet alleen tegen de ouders. In dit geval kan het een gezinsprobleem zijn en dus niet direct een relevante criteria voor ODD. Het kind handelt zonder druk vanuit een groep. Het gedrag doet zich niet voor tegenover leeftijdgenoten maar enkel tegen gezagsdragers.

Oorzaken, begeleiding en behandeling

Er wordt vooralsnog geen onderscheid gemaakt tussen ODD en de later optredende CD. De beide stoornissen worden besproken in het geval van de oorzaak. Er kunnen vijf punten worden genoemd om de oorzaak van ODD en CD te beschrijven:

1. Leertheoretisch

2. Sociale omgeving

3. Gezinstheoretisch

4. Psychodynamisch

5. Biologisch

Leertheoretisch

In de leertheoretische visie wordt gesproken van een aangeleerd antisociaal gedrag. Dit heeft te maken met een sociaal probleem en antisociale modellen. Kinderen met ODD maken meer foute interpretaties die voortkomt omdat ze conclusies trekken uit minder informatie. Agressiviteit wordt als positief en oplossingsgericht ervaren. Er is een probleem met het verwerken van sociale oplossingen.

Sociale omgeving

Hierin wordt gesteld dat antisociaal gedrag is aangeleerd als gevolg van het gedrag van het kind. Weinig beloning en straf leren antisociale training. Wanneer ze hun doel willen bereiken wordt agressief en antisociaal gedrag ingezet. Ouders kunnen vaak model staan en een voorbeeld zijn voor het gedrag van het kind. In criminele buurten en laag opgeleide sociale milieus zijn eveneens oorzaken die het gedrag van het kind in de hand helpen. Gezinnen waarin deze kenmerken aan de orde zijn, zijn vaak moeilijk te bereiken door hulpverleners omdat het probleembesef ontbreekt.

Gezinstheoretisch

Gezinstheoretische kenmerken zijn gezinnen die het antisociale gedrag in stand houden. Er is een gebrek aan communicatie, emotionele ondersteuning en oplossingsgerichtheid van problemen. Door een vervaging tussen kinderen en ouders bestaat er de kans dat kinderen vaak op gelijk niveau komen met de ouders. Ze kunnen hierdoor vrij hun gang gaan omdat er weinig grenzen gesteld worden.

Psychodynamisch

Vanuit dit perspectief hebben kinderen vaak een langdurig conflict met ouders achter de rug. Hierdoor bestaat de kans dat een minderwaardigheidsgevoel ontwikkelen en een negatief beeld hebben ontwikkeld tegenover volwassenen. Ze vertonen een ongunstig individuatieproces waardoor ze onzelfstandig en afhankelijk zijn van de waardering van anderen. De kinderen zijn gericht om hun zin te krijgen en stellen zich daarbij dwingend op. Ze zijn hierdoor sterk beïnvloedbaar op een negatieve manier door antisociale of delinquente leeftijdgenoten.

Biologisch

Antisociaal gedrag is voor een deel genetisch bepaald. Deze invloeden worden sterker in een instabiele en onveilige omgeving waardoor ze kwetsbaar worden. De invloed van externe controle is minder aanwezig. Ze zijn mindergevoelig voor straffen, inperkingen en beloning. Dit komt deels omdat het inhibitiessysteem minder ontwikkeld is.

In de meeste gevallen is er sprake van een combinatie van bovenstaande factoren wanneer we spreken van oorzaken van ODD en CD. Opvoedstijl, temperament en intelligentie zijn belangrijke oorzaken voor het ontwikkelen van deze stoornis.

Bij de behandeling worden twee soorten behandelingen aangeboden: de ambulante en de (dag)klinische behandeling. De keuze wordt gemaakt op grond van de ernst van het probleem. Ook de opvoedingbelasting en de het vermogen en bereidheid van de ouders om de behandeling tot een succes te maken. Bij ODD en CD is vaak een langdurige behandeling noodzakelijk omdat de stoornis hardnekkig is. Een aantal elementen van de behandeling zijn:

• Psycho educatie en voorlichting aan de ouders is belangrijk om de aard van het probleem te onderkennen. Door de symptomen duidelijk te maken kan er ook oplossingsgerichte therapie worden geboden. Door kennis te nemen kan de thuissituatie veranderd worden en worden de ouders voorgelicht hoe te handelen. Vaak is dit een obstakel omdat het probleem niet gezien wordt of erkend. Door de ouders intensief erbij te betrekken zal de therapie het meeste kans van slagen hebben.

• Een psychodynamische of psychoanalytische therapie is minder doeltreffend omdat het probleembesef slecht ontwikkeld is. Er is weinig vertrouwen in volwassenen en ze zijn erop gericht een directe behoeftebevrediging te krijgen. Deze therapie werkt het best als er sprake is van een stabiel en veilig opvoedingsklimaat, wat vaak bij kinderen met deze stoornis niet het geval is.

• Het meeste effect heeft gedragstherapie. Er wordt specifiek gekeken naar het gedrag wat het meest storend is voor de omgeving. Het doel is om een verandering in het gedrag te bewerkstelligen. Het 'contingency management' wordt gehanteerd om een afname van antisociaal gedrag en een toename in prosociaal gedrag te verkrijgen. Kinderen worden vaardigheden geleerd om probleemoplossend te werk te gaan. Veel aandacht hierin krijgt de regulatie van boosheid, agressie en impulsiviteit.

Medicatie

Medicatie wordt alleen toegepast als er sprake is van overlappende stoornissen zoals ADHD en stemmingsstoornissen. De medicatie staat niet op zichzelf maar dient in combinatie met behandelingen overwogen worden.

De effecten van het behandelen van kinderen met ODD en CD is zichtbaar wanneer er gunstige, compenserende factoren aanwezig zijn. Voorbeelden hiervan zijn: geringe ernst van het gedragsprobleem, jonge leeftijd, weinig sociaal/economische achterstand, sociale steun, medewerking van beide ouders, stabiele thuissituatie en geen antisociaal gedrag bij een van de ouders.

Prognose

Als prognose kunnen we stellen dat kinderen met ODD nooit helemaal genezen, een kleine groep groeit er over heen. Bij deze kinderen blijft altijd een verhoogde agressiefactor aanwezig. Deze stoornis is vooralsnog moeilijk aan te pakken en te behandelen. Dit heeft onder andere de volgende redenen:

• Het probleembesef ontbreekt

• De schuldvraag is bij de persoon niet of nauwelijks aanwezig en word in de meeste gevallen toegeschreven aan een ander.

• Het gedrag winst oplevert omdat het gericht is op een snelle behoeftebevrediging.

• Omgevingsgedrag en factoren spelen een grote rol en beïnvloeden het kind snel.

Depressiviteit en depressieve gevoelens

De theorie over depressiviteit en depressieve gevoelens

Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie wordt depressie de belangrijkste ziekte van de 21e eeuw. We spreken van een depressieve stoornis als depressieve gevoelens of schommelingen in de stemming langer dan normaal duren, zonder een duidelijke aanleiding.

Wanneer men een depressie heeft spreken we van een geremde of neergedrukte stemming. Dit is in zijn functioneren affectief, lichamelijk en motivationeel. Symptomen zijn een desinteresse, onvermogen te genieten, minderwaardigheidsgevoelens, schuldgevoelens en het ontbreken van een toekomstperspectief. Er wordt scheiding gemaakt tussen stemmings-stoornis en depressieve gevoelens. De stemmingstoornis wordt onderverdeeld in unipolaire en bipolaire stoornissen.

• Unipolaire stoornissen is een eenmalige of herhalende depressieve periode. Hierin is een minder ernstige stoornis dat dysthyme wordt genoemd. Deze stoornis is hardnekkiger en chronischer. Kenmerken hiervan zijn boosheid, verongelijktheid en gedragsproblemen. het beperkt het functioneren, het presteren en het plezier. In tegenstelling tot een depressieve stoornis blijft het dagelijkse functioneren wel mogelijk.

• Bipolaire stoornissen zijn depressieve periodes die worden afgewisseld met manische en normale stemmingsperioden. De manische periode kenmerkt zich door extreme opgewondenheid en veel energie. Deze stoornis is beter bekend als manisch depressief. De stemmingswisselingen zijn zo hevig dat dit invloed kan hebben op gedrag, concentratie en omgeving

Depressieve stoornissen kennen vaak een of meerdere depressieve momenten. Een aantal symptomen zijn hier van belang om te noemen: De hoofdsymptomen van depressieve stoornis worden onderverdeeld in negen criteria waarvan ten minste vijf tijdens dezelfde periode minimaal twee weken aanwezig zijn:

• Gedurende het grootste deel van de dag een depressieve stemming en verhoogde prikkelbaarheid.

• Desinteresse en geen plezier hebben in dagelijkse activiteiten.

• Gewichtsveranderingen.

• slaapproblemen.

• ongecontroleerde bewegingen of nauwelijks bewegen.

• Vermoeidheid, geen energie.

• Waardeloosheidgevoel, schuldgevoel, hulpeloosheid

• Besluiteloosheid, concentratieverlies.

• Terugkerende gedachten aan de dood.

• De symptomen niet voldoen aan een gemende periode( manisch en depressief)

• De symptomen lijden veroorzaken en belemmeringen op sociaal niveau.

• De symptomen niet het gevolg zijn van drank, drugs of medicijngebruik.De symptomen niet het gevolg zijn van een lichamelijke aandoening.

• De symptomen niet worden verklaard door rouw, verlies van een dierbare.

Het verschil in ernst van een depressie tussen jongens en meisjes heeft een aantal oorzaken. In de eerste plaats een hormonale, maar ook psychosociale factoren en sociaal-culturele. In de maatschappij ligt er vaak meer druk op jongens dan op meisjes. Bij jongens zien we vaak een overreactie zoals het overschreeuwen van de emoties. Bij meisjes is het vaak een gemaskerde of verborgen depressie, ze trekken zich sneller terug. Als we kijken naar een biologische verklaring zien we dat bij gevaar adrenaline wordt geactiveerd, wat angst kan oproepen. Hierbij zijn twee keuzes: handelen(vechten, vluchten) of niet handelen(terugtrekken, piekeren). Bij jongens en mannen komt het eerste vaker voor door zich te handelen. Dit kan zich uiten in bijvoorbeeld agressie omdat bij mannen meer testosteron wordt aangemaakt. Bij vrouwen wordt het hormoon oxytocine aangemaakt wat het niet handelen en terugtrekken beïnvloed.

Oorzaken, behandeling en begeleiding

Een depressie wordt vaak veroorzaakt door een aantal factoren. Een combinatie van biologische, psychologische, cognitieve en sociale factoren.

• Bij de biologische factoren speelt genetische bepaling een voorname rol. Wanneer bijvoorbeeld een ouder depressief is verhoogd dit de kans dat het kind dit ook wordt. De hippocampus(hersenkern) is bepalend hoe je naar het leven kijkt. Doordat het cortisolniveau verhoogd is als men veel stress heeft kan dit de celdeling in de hippocampus belemmeren. Bij depressieve mensen is de voorste hersenschors minder doorbloed. Hier bevinden zich bijvoorbeeld de aandacht en concentratie. Depressie kan ook een lichamelijke aandoen zijn als er beschadigingen zijn aan het hart, bloedvaten, het afweersysteem, spieren en de lever. Wanneer er psychiatrische problemen zijn is de kans op depressie hoger. Tevens speelt het geslacht een rol.

• Bij psychologische en cognitieve factoren spreekt men vaak over depressie als een denkstoornis. Dit heeft onder anderen te maken met negatieve ervaringen over vroeger die de kijk op de wereld veranderen en daarbij kunnen depressieve gevoelens naar boven komen. Negatieve cognities zoals minderwaardigheid, hoge normen voor zichzelf, en zelfbestraffende uitspraken kunnen de oorzaak, maar ook het gevolg zijn van depressies. Deze cognitieve theorieën van depressies worden kwetsbaarheidsmodellen genoemd. Er zijn een aantal kenmerken te noemen van psychische factoren die bijdragen aan een depressie: de oplossingsvaardigheid is beperkt(dit kan bijvoorbeeld komen door een ziekte of een handicap), hechtings-problemen, spanningen in ouder-kind relatie, negatief zelfbeeld, introvert, perfectionisme. Dit is vaak een genetisch bepaalde kwetsbaarheid.  Stressvolle gebeurtenissen zoals bijvoorbeeld een trauma kan eveneens oorzaak zijn van een depressie.

• De sociale factoren kunnen we zien in bijvoorbeeld een thuissituatie of gezinssituatie. Wanneer er weinig emotionele ondersteuning is of een van de ouders heeft last van depressies zien we dat het kind sneller een depressie ontwikkelt. Huwelijks-problemen, scheiding, economische, gezondheids-en psychosociale problemen kan een depressie in de hand helpen.

Een combinatie van de drie bovenstaande punten is nodig om een depressie te duiden.

De behandeling van depressies is in landelijk richtlijnen opgenomen als van licht tot zwaar. Dit wordt 'stepped care' genoemd. Wanneer de depressie licht of matig is wordt er begonnen met het zogeheten 'watchfull watching'(wekelijkse terugkeer bij de behandelaar om de situatie te bekijken in combinatie met een aantal testen) dit is om te zien hoe de symptomen zich ontwikkelen. In combinatie met een psycho-educatieve aanpak herstelt een deel van deze symptomen. Ook wordt er in dit geval gesproken van bibliotherapie(zelfhulpcursus). Wanneer de symptomen aanhouden kan er cognitieve gedragstherapie worden aangeboden. Wanneer dit niet herstelt wordt cognitieve gedragstherapie in combinatie met medicijnen toegepast. Wanneer met overgaat tot intensievere behandeling spreekt men van een causaal behandelingsplan dit wil zeggen dat het gericht is op het wegnemen van de oorzaken. De behandeling is ambulant. Wanneer er sprake is van ernstige depressie met suïcidaal gedrag kan er over worden gegaan op een behandeling waarin de persoon wordt opgenomen.

De behandeling is een combinatie van medicatie, psycho-educatie en psychosociale behandeling zoals cognitieve gedragstherapie of interpersoonlijke psychotherapie. Als laatste wordt ook interventie op sociaal gebied toegepast. Om de stappen van het stepped care toe te passen moet er zoals de naam al doet vermoeden de behandeling in een aantal stappen worden aangeboden. Een beschrijving van de stappen die worden aangeboden zijn bijvoorbeeld:

• Psycho-educatie

• Online-cursussen

• Steunende en structurerende interventies

• Sociale interventies

• Cognitieve gedragstherapie(CGT)

• Mindfulness

• Interpersoonlijke psychotherapie(IPT)

• Neurofeedback

• Transcraniale magnetische stimulatie(TMS)

• Voeding

• Medicatie

• Parallelle oudertraining

Psycho-educatie

Psycho-educatie is bijna altijd de eerste stap in de begeleiding. Informatie verstrekken en voorlichten over depressies. Hierbij wordt de aard, de oorzaak en de behandeling aan de orde gesteld. Deze voorlichtingen worden vaak gegeven aan de persoon met de depressie en zijn of haar sociale omgeving zoals familie. Dit heeft als doel het probleem te onderkennen, duidelijkheid te verschaffen en de noodzakelijke motivatie om het te veranderen of te verbeteren. Vaak wordt hierbij 'watchfull watching' toegepast om een beeld te kijken hoe de situatie is en of dit veranderd.

Online-cursussen

Door middel van online cursussen die worden aangeboden door bijvoorbeeld Trimbos kunnen mensen met depressie terecht met hun klachten en krijgen ze adviezen en informatie. Het is ook een eerste veilige stap dan direct een therapie te volgen, zodat de drempel wat lager wordt.

Steunende en structurerende interventies

Praktische en emotionele ondersteuning in groepen, bibliotherapie, chat, mail en telefoon met hulpverleners zijn voorbeelden van steunende en structurerende interventies. Dit kan ook in de vorm van vaktherapieën. Men kan hierbij denken aan muziek-, beeldende, creatieve en dramatherapie.

Sociale interventies

Sociale interventies hebben als doel om door middel van activiteiten de jongeren in beweging te krijgen. Dit heeft onder andere als nut het teveel aan adrenaline kwijt te raken door te joggen, sporten of te fitnessen.

Cognitieve gedragstherapie(CGT)

 Bij Cognitieve gedragstherapie wordt er gewerkt met een schema dat bestaat uit drie fasen:

1. Gedragsactivering heeft als doel het gebrek aan positieve ervaringen tegen te gaan.

2. Identificeren en uitdagen heeft als doel de disfunctionerende gedachten tegen te gaan en de nadruk te leggen op alternatieve gedachten. Dit noemen we cognitieve herstructurering.

3. Disfunctionele schema, s die de grondslag vormen voor denkfouten. Hierbij wordt gedacht aan afhankelijkheid, sociale goedkeuring en perfectionisme.

Mindfulness

Ook wel aandachtsgerichte cognitieve therapie genoemd(ACT).Het gaat hierbij om een combinatie van meditatie en oplossingsgerichte en cognitieve technieken. Bij mindfulness wordt de aandacht gericht op de invloed van het denken op de stemming. Bij mindfulness mogen alle gedachten opkomen, zowel de negatieve als de positieve. Er wordt een richtpunt gekozen waar alle concentratie naar toe gaat. Er wordt geleerd de gedachten kritisch te onderzoeken en dat er een keuzemogelijkheid is om de gedachtes te beïnvloeden. De aandacht richt zich op het denkproces, bewustwording, ervaren en loslaten. De gedachte is enkel een gedachte en hoeft geen feit te zijn. Mindfulness wil de ruimte geven aan emotionele ervaring zonder deze emotie te veroordelen. Het doel is om anders te leren omgaan met de stemmingswisselingen en veranderingen in de cognities door middel van een innerlijke rust. Het heeft een relativerend effect en kan de depressie verminderen of tegengaan. Vaak wordt mindfulness aangeraden in combinatie met yoga oefeningen.

Interpersoonlijke psychotherapie(IPT)

Hierbij wordt er vanuit gegaan dat een depressie alleen en altijd aanwezig is binnen een context. Door middel van groeps-, gezins- en individuele therapie  wordt er geleerd hoe negatieve gedachten stemmingsbepalend zijn. Ook wordt er aandacht besteed aan een positieve visie naar hunzelf en hun omgeving. Het doel is om actiegerichte aandacht krijgen op stressvolle omstandigheden en gericht zijn op het hier en nu.

Neurofeedback

Bij een depressie heeft men vaak te maken met een bepaald afwijkend patroon van de activiteit in de hersenen. Door middel van neurofeedback kan dit worden genormaliseerd, wat tot doel heeft een betere samenhang tussen de hersenhelften, die de depressie kan verlichten.

Transcraniale magnetische stimulatie(TMS)

Dit wordt gebruikt om de depressie te bestrijden door middel van magnetische invloeden. Het werkingsmechanisme is echter nog onduidelijk, maar wel hoopgevend. Het blijkt net zo effectief te zijn als antidepressiva. Deze methode wordt echter nog niet op kinderen toegepast.

Voeding

Het belang van goede voeding zoals omega 3 onverzadigde vetzuren uit visolie wordt door sommige onderzoekers als belangrijk beschouwd. De vetzuren zouden depressieve symptomen kunnen verlichten.

Medicatie

Medicatie zoals antidepressiva heeft aangetoond dat het kan werken om de depressie te onderdrukken en tegen te gaan. Medicatie is altijd een laatste middel en wordt, met name bij kinderen, niet de voorkeur gegeven. De reden hiervan is dat er op latere leeftijd een risico ontstaat op angststoornissen of een depressie. De psychologische behandeling is de eerste keus. Medicatie wordt dan ook meestal als ondersteunend middel gebruikt naast therapie. Echter alleen wanneer er sprake is van agressie, ontremming, rusteloosheid en suïcidaliteit.

 Parallelle oudertraining

Een voorbeeld van een paralle oudertraining is het programma 'PAK AAN', hier wordt geleerd aan de ouders om meer oog te krijgen voor positief aandachtvragend gedrag en minder aandacht te besteden aan negatief gedrag. Ook kunnen ouders een rol spelen voor het kind met slaapproblemen zoals de ruimte waarin ze slapen zo min mogelijk licht te laten doordringen. En juist veel licht te laten binnenkomen nom het kind te activeren. Licht kan een belangrijke rol spelen in het herstel van depressies. Het reguleert de natuurlijke aanpak van melatonine. Dit is een hormoon dat het dag en nacht ritme herstelt.

 Depressieve stoornissen kunnen het beste worden voorkomen en behandeld door de verschillende risico-en beschermingsfactoren te beïnvloeden.

• Risicofactoren zijn bijvoorbeeld hoge gevoeligheid, mishandeling, trauma, opvoedingsstijl, onveilige gehechtheid, een depressieve cognitieve stijl.

• Beschermingsfactoren zijn bijvoorbeeld steunende ouders, sociale omgeving, psycho-educatie, trainen in goede, positieve oplossingsvaardigheden.

We kunnen stellen dat depressies, zowel bij kinderen als bij adolescenten een ernstige stoornis is die een ongunstige prognose heeft. Het begint vaak op jonge leeftijd en kan zeer lang voortduren. Sociale omgeving, biologische factoren en gezinssituatie zijn vaak kenmerken van de oorzaken van depressies. Een depressie duurt gemiddeld negen maanden, waarin wel is aangetoond dat een grote groep zich kan herstellen maar dat er ook sprake is van een grote groep met recidiverende depressie.

Antisociale agressieve gedragsstoornissen(Conduct Disorders, CD)

De theorie

Er is sprake van zorg als agressief en opstandig gedrag bij kinderen langere tijd voorkomt. We spreken in dit geval van een psychiatrische stoornis. Specifieker wordt dit antisociaal agressief gedrag genoemd. Ook wel Conduct Disorders, CD. Deze stoornis is ernstiger dan bijvoorbeeld oppositioneel-opstandig gedragsstoornis omdat er agressie bijkomt en antisociaal gedrag. Een aantal kenmerken zijn vechten, opzettelijk ergeren, intimideren, drift, liegen en stelen op langere termijn. Bij agressiestoornissen zijn er tekorten en vervormingen in de sociale informatieverstrekking. De oplossingsmechanismen zijn vaak agressief. Deze gedragsstoornis komt vaak met een ernstig destructief patroon van algemeen ontwrichtend gedrag, waarbij men zichzelf en de anderen schande aanbrengt. Kinderen met deze stoornis bleven veel frustraties en zijn egocentrisch, hierdoor wordt agressie snel en vaak opgeroepen. Ze ervaren weinig angst, pijn en gevaar en hebben een gebrekkige zelfreflectie. Ze vertonen gebreken in in de sociale informatieverwerking. Dit is een proces in zes stappen aan de hand van het sociale informatieverwerkingsmodel van Dodge,1986:

1.    Het Decoderen van sociale tekens

2.    Het interpreteren van de sociale informatie

3.    Het zoeken naar het juiste antwoord op het sociale probleem

4.    Het evalueren en kiezen van het juiste antwoord

5.    De uitvoering van de oplossing

6.    Het evalueren van de uitvoering en het terugkoppelen naar stap 1.

Er ontstaan problemen in deze stappen bij kinderen met agressief en oppositioneel gedrag. Ze schieten tekort in een aantal factoren:

• Zelfcontrole. Door een tekort aan zelfcontrole handelen ze vaan impulsief. Ze hebben vaak geen probleemoplossende maatregelen beschikbaar en er is een gebrek aan zelfobservatie(monitoring)

• Taal. Dit is nodig voor de herkenning van gevoelens, het benoemen ervan en het te gebruiken in de juiste context.

• Zelfspraak speelt bij taal een belangrijke rol omdat het vertelt hoe iemand denkt over zichzelf en over anderen. Het geeft uiting aan iemands zelfcontrole. Hierdoor reageert iemand minder impulsief en kan zo een reactie uitstellen. Opvoeders spelen hier een belangrijke rol in door hardop te denken en door aan te geven hoe probleemoplossend ze denken en werken.

In sociaal-cognitieve ontwikkeling zijn er drie basisvaardigheden die van belang zijn.

• Het kunnen differentiëren van perspectieven. Het kunnen zien dat de eigen perspectief niet per definitie die van de anderen zijn.

• Het kunnen verplaatsen in een ander.

• Het kunnen coördineren van perspectieven.

Op alle drie de vaardigheden zien we een tekort of gebrek bij kinderen met agressief en oppositionele gedragsstoornissen.

Er zijn verschillende soorten van antisociaal gedrag. Om agressief gedrag en antisociaal gedrag duidelijker te maken bespreken we verschillende vormen van antisociaal gedrag, theorieën over agressie, categorieën over antisociaal gedrag en stadia in de ontwikkeling van antisociaal gedrag. Daarnaast bespreken we de criteria van DSM-IV-TR wat de antisociale gedragsstoornis bepaalt.

Bij verschillende soorten van antisociaal gedrag spreken we bijvoorbeeld van:

• Openlijk(overt)antisociaal gedrag. Denk hierbij aan pesten, tiranniseren via vechten naar gewelddadigheden als verkrachting en beroving.

• Heimelijk(covert antisociaal gedrag. Hierbij gaat het van liegen, winkeldiefstal naar vandalisme, brandstichting naar ernstige diefstal zoals inbraak en fraude. We kunnen hier spreken van directe en indirecte agressie.

• Proactieve agressie. Hier gaat het om berekenende agressie als bedreiging en intimidatie.

• Reactieve agressie is een vorm van woede, dat voortkomt uit frustratie. Reactieve agressie is een vorm van woede, dat voortkomt uit frustratie. Deze vorm kan naar verloop van tijd afnemen door de ontwikkeling van het sociale informatieverwerkingsproces.

Stibane(1996) heeft het over vier verschillende theorieën met betrekking tot agressie:

• Agressie vanuit drift of instinct.

• Agressie als reactie op frustratie. Uitingsvormen in daden, fantasie, gedachten en woorden. Daarnaast hangt de vorm af van temperament, angst voor gevolgen en voorbeelden.

• Agressie als aangeleerd gedrag. Deze theorie is gebaseerd op de leertheorie. wanneer gedrag beloont wordt, wordt het gedrag versterkt, wanneer het gedrag niet wordt beloond zal het gedrag afnemen.

• Agressie op grond van organische en constitutionele factoren. Deze factoren staan echter niet direct in verband met agressief gedrag, maar laat bijvoorbeeld zijn dat er een verschil is in agressief gedrag tussen jongens en meisjes. Dit komt onder anderen door temperament wat voor een verstoring zorgt in de ouder-kind relatie.

De sociale informatieverwerkingstheorie

Vormgegeven door Orobio de Castro e.a.(2005,2006) en Dodge(2006) is de sociale informatiewerkingstheorie een theorie waarin wordt gesteld dat mensen zich in vergelijkbare situaties zich verschillend gedragen, dit komt door dat ze dezelfde informatie op verschillende manieren verwerken. Daardoor streven ze verschillende doelen na, krijgen verschillende emoties en hebben ze verschillende reacties. Kinderen met antisociale agressieve gedragsstoornissen zien de wereld anders dan andere kinderen. Ze zijn er voornamelijk gespitst op bedreigende situaties, bedoelingen van anderen worden als vijandig ervaren en ervaren meer woede bij sociale problemen. Ze hebben een gebrek aan oplossingsgerichte vaardigheden en uiten zich vaak met woede en agressie omdat ze niet volledig instaat zijn om een probleemoplossende reactie te geven.

Loeber e.a.(1993) beschrijven drie categorieën van antisociaal gedrag met betrekking tot ontwikkelingsachterstanden in het leren van levenstaken:

• Autoriteitsconflicten. Deze conflicten weerspiegelen een zwakke band met opvoeders. We noemen dit ook wel het autoriteit-conflictpad; het probleemgedrag verloopt halsstarrig en weerbarstig. Dit begint met ernstige ongehoorzaamheid naar het vermijden van controle, wat kan ontaarden in bijvoorbeeld spijbelen, weglopen van huis en delinquent gedrag.

• Openlijk antisociaal gedrag. Dit heeft betrekking op het onvermogen sociale problemen aan te pakken op een niet agressieve manier. Er is eerst sprake van pestgedrag en treiteren wat kan uitmonden tot ernstig gedrag zoals geweldpleging, beroving en verkrachting op latere leeftijd.

• Heimelijk antisociaal gedrag. Dit gedrag vertoont een tekort aan respect voor het bezit van anderen en een gebrek aan vaardigheden om goederen op een normale, sociaal aanvaardbare manier te verkrijgen. Dit begint vaak met liegen en (winkel)diefstal wat kan uitmonden op vandalisme, inbraak en fraude.

Volgens Patterson e.a.(1992) zijn er vier stadia te onderscheiden in de ontwikkeling van antisociaal gedrag:

• Het 'coerive familyproces' Door middel van zeuren, driftbuien en slaan proberen kinderen hun zin te krijgen. Dit heeft tot gevolg dat het kind alleen op een negatieve manier zijn of haar zin krijgt.

• Negatief gedrag buitenshuis. Het gedrag dat optreed bij het 'coerive familyproces' wordt vaak doorgezet buitenshuis bijvoorbeeld op school.

• Aansluiting bij vrienden met dezelfde gedragskenmerken.

• 'Career antisocial adults' Dit houdt in dat de kinderen, wanneer ze zich ontwikkelen tot adolescenten werkloos zijn, slechte huisvesting hebben, een laag inkomen hebben. Door hun antisociale gedrag zijn ze regelmatig betrokken met politie en justitie. Er is vanaf het begin al een autoriteitsprobleem.

Het DSM-IV-TR hanteert de volgende criteria om antisociale gedragsstoornis te bepalen:

Er is sprake van een gedragspatroon dat zich herhaald, tenminste voor 12 maanden waarin de fundamentele rechten van anderen worden aangetast en er belangrijke regels worden overtreden:

• Agressie tegenover mensen en dieren

• Pesten, bedreigingen en intimidatie bij andere personen

• Is betrokken bij vechtpartijen

• Mishandeling van mensen en dieren

• In direct contact geweld gebruikt en gestolen

• Vernielingen pleegt van eigendom, bijvoorbeeld brandstichting.

• Onbetrouwbaar

• Inbraken gepleegd

• Diefstal

• Ernstige schending van regels zoals weglopen, verlaten van huis tegen verbod van de ouders in.

• Veel spijbelen.

Wanneer tenminste drie van deze kenmerken aanwezig zijn voor een lange periode is deze stoornis een belemmering van het functioneren op sociaal gebied, op school en op het werk. Er zijn twee typen: De eerste start in de kindertijd, hierbij is tenminste een criteria voor het tiende levensjaar aanwezig. Het tweede type start wanneer het kind overgaat naar adolescentie. Er wordt daarnaast onderscheid gemaakt in mild, matig en ernstig. Bij mild blijft de schade beperkt die aan anderen wordt gedaan, bij matig en ernstig is de schade groter en zorgwekkender. Er wordt tevens gekeken bij de diagnostisering naar de mate van probleembesef, bagatelliseren en ontkennen, de sociale vaardigheden(zowel fysiek als verbaal) en er wordt gekeken naar de mate van empathie en schuldbesef in de omgang met anderen. Gedragsstoornis komen zowel bij jongens als bij meisjes voor. Echter, bij jongens is het percentage vele malen hoger. Ongeveer 4 procent. Bij jongens is de uiting vaak agressief en vechtlustig, terwijl bij meisjes er sprake is van een indirecte vorm van agressie zoals roddelen, stoken, onderhuids pesten.

Er is sprake van een overeenkomst met andere stoornissen zoals depressie, angststoornissen en middelenmisbruik. Daarnaast is er overeenkomst met ADHD die tussen de 40 en 60 procent ligt. Er zijn meer kinderen met ADHD zonder gedragsstoornissen. Er is tevens een overeenkomst met cognitieve problemen zoals taal- en leerproblemen, hierin is er sprake van een achterstand in het verwerken van informatie en met het richten van hun aandacht. Ze hebben moeite zich te uiten en anderen te begrijpen. Tenslotte komt antisociale agressieve gedragsstoornis vaker voor bij het syndroom van Gilles de la Tourette, ticstoornis en bij kinderen met een verstandelijke handicap.

Oorzaken

Om de oorzaken te onderzoeken voor antisociale agressieve gedragsstoornissen moet vooropgesteld worden dat er niet een duidelijke aanwijsbare factor is de de stoornis veroorzaakt. Het is meestal een combinatie van verschillende kind- en omgevingsfactoren die elkaar beïnvloedden en die van invloed zijn op het ontstaan en het verloop van de stoornis. Hieronder wil ik een aantal beschrijven:

• Genetische factoren en neurotransmitters

• Hormonale invloeden

• Invloeden op het autonome zenuwstelsel

• Hersenafwijking

• 'Moeilijk temperament'

• Taal-, spraak en/of leerstoornissen

• Intelligentie

• Onveilige gehechtheid

• Pre en perinatale invloeden

• Gezinsfactoren

• Omgevingsfactoren buiten het gezin

• Risicofactoren voor delinquentie

• Psychiatrische stoornissen

• Levensgebeurtenissen

Antisociaal of agressief gedrag kan voor de helft worden toegeschreven aan genetische factoren. Genen beïnvloeden het functioneren waarin ook het gedrag en het niveau van het stresshormoon cortisol onder vallen. Hoe dit zich ontwikkeld hangt onder anderen af van de omgevingsfactoren. Deze spelen in op de individuele genetische kwetsbaarheid van het kind. Neurotransmitters zijn stoffen die betrokken zijn bij de overdracht van informatie tussen de hersenhelften. Deze kunnen een rol spelen bij het ontstaan van gedragsproblemen of gedragsstoornissen. Wanneer de overdracht van informatie niet verloopt zoals het moet verlopen, kan dit leiden tot misinterpretaties, inschattingsfouten en verkeerde beslissingen. Het gedrag wordt minder geremd en werkt impulsiviteit en agressie in de hand. Een andere invloed kunnen hormonale invloeden zijn, hormonen regelen onder andere de regulering in het stresshormoon(adrenaline, cortisol en corticosteron).Een lage waarde van cortisol is gekoppeld aan een laag angstniveau, terwijl een hoge cortisol wat wordt veroorzaakt door angst agressie tegengaat. Er ontstaat geen cortisolstijging bij angst of boosheid waardoor in stresssituatie niet goed wordt opgetreden. Ook bij een verhoogde testosteronspiegel in de baarmoeder is er vaker sprake van boosheid, agressie en verdriet bij jonge kinderen. Wanneer er sprake is van een verlaagde activatieniveau in het autonome zenuwstelsel kan dit zich uiten in een vertraagde hartslag en een minimale huidgeleiding. Dit heeft als gevolg dat kinderen minder snel schrikken van nieuwe of enge situaties en zijn ze minder gevoelig voor straf. Hersenafwijkingen kunnen een rol spelen met name op de cognitieve functies. Enkele van deze functies waarbij storing kan ontstaan zijn bijvoorbeeld het zelfbewustzijn, het verantwoordelijkheidsgevoel, het vermogen tot planning en gedragsregulatie. Dit kan problemen opleveren wanneer het in combinatie is met riskante sociale en milieufactoren. Deze kinderen hebben moeite met het onderdrukken van hun impulsen met als gevolg snel boos zijn, aangevallen voelen en vechten. Daarnaast ontwikkelen ze een negatief zelfbeeld en minderwaardigheidsgevoelens wat wordt verbloemd door agressief en antisociaal gedrag. Door een onderontwikkelde zelfcontrole en moreel bewustzijn zijn ze in staat zich sneller gewaagd te gedragen, hebben geen of weinig schuldgevoelens, hebben weinig vrienden en slechte leerresultaten op school. Een belangrijk 'kindkenmerk' is een moeilijk temperament Dat wil zeggen een negatieve stemming, heftige reacties en een moeizaam aanpassings-vermogen. Een ander kenmerk wat van invloed kan zijn is een combinatie van taal-, spraak-en/of leerstoornissen. Door deze stoornissen kan de gedragsstoornis zich handhaven of erger worden. Wanneer een kind moeite heeft om zich via taal en spraak zich te uiten of een achterstand hierin heeft, is het sneller geneigd om over te gaan tot fysiek handelen, meestal agressief om de taal en spraak stoornis te compenseren. Daarbij is de rol van Intelligentie niet geheel onbelangrijk. Wanneer er sprake is van een hogere intelligentie zijn de verbale uitingen ook sterker ontwikkeld. Het speelt een rol bij de ontwikkeling van de sociale cognitie en het morele bewustzijn. Een lagere intelligentie verhoogt een stoornis bij deze ontwikkeling. Een onveilige gehechtheid is een andere risicofactor bij gedragsstoornissen. In de eerste plaats is het een kenmerk van de relatie tussen ouder en kind, maar dit kan zich ontwikkelen als een persoonskenmerk wanneer het kind ouder wordt. Het kind vertoont sneller antisociaal of oppositioneel gedrag tegenover opvoeders of leraren om de aandacht op zich te vestigen. Verder zijn pre-en perinatale invloeden van invloed op gedragsstoornissen en de ontwikkeling hiervan. Bijvoorbeeld geboortecomplicaties, middelengebruik(alcohol, tabak of drugs) tijdens de zwangerschap. Als belangrijkste risicofactor voor gedragsstoornissen worden de Gezinsfactoren genoemd. De mate van toezicht, discipline en de affectieve band tussen de ouders en het kind zijn van cruciaal belang. Daarnaast spelen drugs/alcohol misbruik bij de ouders en misbruik en geweld binnen het gezin een belangrijk risico voor het ontwikkelen van heen gedragsstoornis. Een relatie tussen ouders en het kind dat is gebaseerd op conflicten geeft in combinatie met hard en autoritair optreden waarbij sociaal isolement meespeelt de risicofactoren vrij baan zich te ontwikkelen. Er wordt door de ouders te weinig aandacht besteed aan positief gedrag waardoor antisociaal en agressief gedrag in stand worden gehouden. Het kind vertoont dit gedrag om zo op een manipulatieve wijze winst te behalen op korte termijn. Op deze manier wordt bewust of onbewust antisociaal gedrag aangeleerd. Wanneer de ouders het slechte voorbeeld geven door agressief en antisociaal te zijn binnen het gezin en de omgeving is er meestal sprake van modelling, het kind leert dit gedrag door observatie. Wanneer dit veel en met regelmaat voor komt heeft dit van invloed op de sociale ontwikkeling van het kind en de leer prestaties op school. De ze negatieve gezinsfactoren hebben in combinatie met bepaalde kindfactoren een grote invloed op de ontwikkeling van gedragsstoornissen en beïnvloeden en belasten het gezinsleven in hoge mate. Een andere risicofactor wat van belang is zijn de omgevingsfactoren buiten het gezin Hierbij kan worden gedacht aan een lage sociaaleconomische status, slecht onderwijs, slechte woonomgeving, sociaal isolement, groepsdruk. De mate van invloed hangt samen met gezinsfactoren en de individuele kwetsbaarheid van het kind.

Bij delinquentie zijn er een aantal duidelijke risicofactoren: agressie, drugsmisbruik, zwakke sociale omgeving, onveilige gehechtheid, antisociale leeftijdsgenoten en /of ouders, lage sociale-economische status van het gezin en een inadequate opvoeding. Daarnaast speelt criminaliteit in de woonomgeving van het opgroeiende kind een risico wanneer deze individueel kwetsbaar is. Bij delinquente jongeren die terecht kwamen in een jeugdgevangenis of een inrichting had negentig procent van de jongeren een psychiatrische stoornis, waarvan het grootste gedeelte een antisociale, agressieve gedragsstoornis was. Levensgebeurtenissen kunnen worden gezien als een bijzondere vorm van risicofactor. Voorbeelden zijn een trauma of het overlijden van een ouder op jonge leeftijd.

In algemene zin is een combinatie van risicovolle factoren vaak de oorzaak van gedragsstoornissen.

Risicofactoren bij allochtone jongeren met (ernstige)gedragsproblemen

Het is van belang om apart stil te staan bij deze risicofactoren omdat is gebleken dat er problemen ontstaan in een beperkte groep allochtone jongeren. Maatschappelijk en politieke bezorgdheid over dit onderwerp is vandaag de dag erg actueel. Ook verderop in het het hoofdstuk wordt er een apart gedeelte besteed aan de behandeling, maar eerst de oorzaak.

De vraag rijst echter op of het allochtoon zijn een risicofactor is omdat er geen aantoonbaar verschil is tussen autochtone en allochtone delictsplegers zijn. De verschillen worden eerder bepaald door het risicoprofiel dan door de etnische afkomst. Dit hangt samen met de kwaliteit van de leefomgeving, het gezin, schooluitval en vriendengroep. Allochtone families zijn wel kwetsbaarder voor dit soort risico's omdat er vaker sprake is van lage sociale positie, armoede en sociale controle. Problemen zijn vaak niet makkelijk bespreekbaar binnen de familie en door schaamte wordt er minder snel om hulp gevraagd. Er is daarnaast weinig contact met de Nederlandse samenleving en er is een verschil van opvatting op opvoeding, waarin de vrouw een onderschikte rol speelt aan de man en de man vaak een autoritaire opvoedingsstijl hanteert. De machtsverhouding in het gezin zijn in die zin verstoort doordat zonen vaak als belangrijker worden gezien dan als dochters. Terwijl het meisje vaak wordt beperkt, kan de jongen ongezien zijn gang gaan. Er worden weinig grenzen gesteld wat betreft hun gedrag op straat, waar het toezicht van de ouders vaak ontbreekt. Een ander risicofactor is dat de migratie vaak veel stress met zich meebrengt voor de ouders wat weer een negatief effect heeft op de kinderen. Ook is er, zeker in het begin, een groot cultuurverschil tussen het gezin en school. Risico's kunnen door een stressvol bestaan ontstaan in de vorm van kwetsbaar zelfbeeld, waardoor ze sneller agressief reageren. De behoefte aan erkenning, veiligheid en de straatcultuur van de achterstandswijken kunnen meespelen aan het plegen van delinquent (groeps)gedrag. Door de groepsdruk ontstaat er een defensieve persoonlijkheid, schaamte, frustratie, onzekerheid en behoefte aan erkenning. Een ander voorkomend probleem is het verschil tussen de ouders en de kinderen. De kinderen passen zich sneller aan aan de Nederlandse cultuur en leren de taal sneller zodat er conflicten ontstaan binnen het gezin.

Bij bijvoorbeeld Marokkanen uit het Rifgebergte spelen er culturele elementen mee: eer, schaamte, een hoge eigendunk, moreel superioriteitsgevoel, trots, vechtersmentaliteit en wantrouwigheid. Er ontstaat een botsing van culturen op individueel niveau: de collectivistische Marokkaanse cultuur thuis, met eer als een belangrijk kenmerk, en de individualistische Nederlandse cultuur, waarin zelfontwikkeling als belangrijk speerpunt wordt beschouwd.

Bij Antilliaanse gezinnen spelen andere aspecten een rol wanneer het gaat om het ontstaan van gedragsproblemen bij de jongens. Het gaat hier vaak om eenoudergezinnen waar de vader ontbreekt. Moeders stellen weinig grenzen en stellen hun zoon op een voetstuk. Aan de ene kant zijn de kinderen erg vrij en mogen veel, maar ze worden ook aan hun lot overgelaten. Het is belangrijk nog eens te benadrukken dat het gaat om een kleine groep allochtonen en dat problemen lang niet bij elk allochtoon gezin voorkomt. Door een verschuiving in de generatie worden gezinnen meer onderdeel van de Nederlandse samenleving. Kinderen worden er geboren en groeien op in de samenleving. De verschillen tussen Marokkaanse en Nederlandse gezinnen zijn nog steeds erg groot. Er blijkt uit recent onderzoek dat er ook overeenkomsten zijn tussen Nederlandse, Turkse, Marokkaanse en Surinaamse groepen in de opvatting over het belang van de opvoeding, de ouder-adolescentrelatie, vriendschappen met betrekking tot het functioneren van adolescenten met zelfwaardering, agressief en delinquent gedrag.

 Als we het hebben over de begeleiding en behandeling van gedragsstoornissen moeten we hier vast stellen dat dit vaak een langdurig en moeilijk proces is. De behandeling is echter essentieel vanwege de impact op het kind of de jongere, de familie, schoolprestaties en de sociale omgeving. Er zijn een aantal overeenkomstige elementen te noemen in de behandeling van antisociaal agressieve gedragsstoornissen: psycho-educaties, gedrags- en systeemtherapie met de ouders, gezinstherapie met de ouders, cognitieve gedragstherapie en structuurbiedende vaardigheden met het kind. Daarnaast eventueel medicatie en gedragstherapie op school. Ik wil de volgende behandelmethodes behandelen:

• Preventieactiviteiten

• Opvoeding thuis en op school

• Opvoedingsvaardigheden van de ouders

• Groepstrainingen

• Systeem-/gezinstherapie.

• Individuele trajectbegeleiding

• Eigen Kracht of Echt Recht Conferenties

• (Dag)Klinische behandeling

• Medicatie

Preventieactiviteiten

Preventieactiviteiten is het eerste punt waar de aandacht naar uit gaat. Dit kan effectief zijn om ernstig delinquent gedrag te voorkomen bij jonge kinderen die een hoog risico lopen op dit gedrag. Op de basisschool worden problemen al goed in kaart gebracht en wanneer men in dit stadium begint met de begeleiding kan de zogeheten schreefgroei worden voorkomen. Hierbij is het van essentieel belang dat bij de overgang van de basisschool naar het voortgezet onderwijs de informatie wordt doorgegeven omdat de behandeling anders kan stoppen. Dit is vaak een uitvloeisel van de angst dat het desbetreffende kind niet wordt toegelaten op de school. Voorbeelden van preventieve programma's zijn er in de vorm van opvoedingsprogramma's voor ouders, programma's voor tienermoeders, thuisbezoekprogramma's voor jonge, zwangere, alleenstaande vrouwen en programma's voor intellectuele verrijking voor kleuters en sociale vaardigheden. Effectieve programma's voor kinderen zijn bijvoorbeeld in het onderwijs: het 'Taakspel', een 'Goed Gedrag Spel' en het programma 'Anders Leren Denken'. Dit hangt deels af van de instelling van de school en leerkrachten. Verder zijn er nog andere maatregelen zoals het werken aan de verbetering van de motivatie van de ouders, meer plaatsen voor kinderen in peuterspeelzalen, verbetering van het groepsklimaat en competentiebevorderende programma; s in het onderwijs. Buurtinterventies, schooldagprojecten en sportdeelname zijn andere vormen van programma's die de betrokkenheid stimuleren van de ouders en het kind. Het doel van de preventieve interventies is met name het voorkomen van herhalend probleemgedrag. Het is van belang om vroeg in te grijpen omdat er al op jonge leeftijd risicofactoren aanwezig kunnen zijn voor later probleem of crimineel gedrag.

Opvoeding thuis en op school

Er zijn twee belangrijke zaken die benadrukt moeten worden in deze behandelingsvorm:

Ten eerste is het belangrijk om kinderen met een conduct disorder(CD) aan het werk te houden. De verveling tegen te gaan door ze bezig te laten zijn en activiteiten te doen. Investeren in de relatie werkt veel minder goed omdat deze kinderen daar niet of nauwelijks voor open staan. Door alert te blijven en objectief in het beoordelen van negatieve situaties, zonder het kind weg te zetten als de veroorzaker van deze negativiteit is essentieel.

Ten tweede is het belangrijk om consequent op te voeden. Door het dwingende en manipulatieve gedrag van de kinderen om zaken voor elkaar te krijgen is het essentieel om consequent te handelen. Ouders en/of opvoeders moeten leren hoe ze het kind het beste kunnen aanpakken. Dit kan bijvoorbeeld door kinderen te leren hoe ze zich kunnen beheersen, hoe ze sociale problemen op lossen en om te leren dat dwingend gedrag op de lange termijn voor problemen kunnen zorgen voor hunzelf en hun omgeving. Belangrijk is ook om dwingend gedrag om te zetten met principes van sociaal leren. Dit kan bijvoorbeeld door positieve bekrachtiging, time outprocedures, onderhandelen en een beloning laten volgen op gewenst gedrag. Het is tevens belangrijk om meer verantwoordelijkheidsgevoel te ontwikkelen bij deze jongeren wat betreft hun daden en de gevolgen daarvan.

Opvoedingsvaardigheden van de ouders

In combinatie met het vergroten van de probleemoplossende vaardigheden van de jongere kunnen er opvoedingsvaardigheden van de ouders worden aangeboden. De opvoedingsvaardigheden bestaat uit drie onderdelen: verbetering van de onderkenning van het probleemgedrag door beide ouders, ondersteuning van de ouders en verbetering van de relaties binnen het gezin.

De ouders worden geleerd om adequater en consequenter te handelen en om te gaan met het dwingende gedrag van hun kind. Communicatie met de ouders is essentieel omdat zij de opvoeders zijn. Nadenken met de ouders over wat zij haalbaar achtten. Daarnaast kan er telefonische ondersteuning geboden worden en huiswerkbegeleiding. De opvoedingsvaardigheidstraining aan de ouders werkt het beste bij de jonge kinderen, wanneer het kind adolescent wordt, is deze training niet voldoende. Hier kan gedacht worden aan een combinatie van gedragstherapie en systeem/gezinstherapie, zoals functionele gezinstherapie(FGT). Een training voor opvoedingsvaardigheden voor de ouders is bijvoorbeeld het programma 'Ouderschap Met Liefde en Grenzen(OLG). Dit programma bestaat uit zes groepsbijeenkomsten met meerdere gezinnen en gezinstherapie met individuele gezinnen. Onderwerpen die hier aan bod komen zijn conflictsituaties, het mobiliseren van helpers van buiten, goede afspraken maken, en het systeem van 'rode knoppen zoeken'dit systeem gaat uit van de zwakke plekken raken tijdens een ruzie of conflict. Er wordt gewerkt met video, rollenspellen en een cursusboek.

Groepstrainingen

Groepstrainingen richt zich, in combinatie met oudertraining in opvoedingsvaardigheden, op de sociale probleemoplossing en zelfcontrole van de jongeren. Op deze manier wordt het zowel thuis als buiten het gezin gestimuleerd in de vaardigheden die het tijdens de training aanleert. De trainingen maken onder anderen gebruik van cognitief-gedragstherapeutische methoden. Dit wordt gedaan omdat er van uit wordt gegaan dat het agressieve gedrag ontstaat door de wijze waarop de jongere situaties waarneemt en interpreteert. Er is een gebrek in de sociale cognities en de sociale informatieverwerking, met name in het toeschrijven van vijandigheid van de omgeving. Daar komt bij dat de oplossingsvaardigheden en het uiten door taal en spraak gebrekkig zijn. Technieken van cognitieve herstructurering, sociale vaardigheidstraining en het trainen van het probleemoplossend vermogen zijn dus een logische stap in dit behandelplan. Een voorbeeld van zo'n training is het 'Anger Coping Program'. Men gaat hierbij uit dat het agressieve gedrag wordt veroorzaakt door woede en door zwakke verbale vaardigheden, met name in het omgaan in stressvolle situaties. Het doel is om de woede te reguleren. Er wordt geleerd om de woede te beheersen. Er wordt gewerkt met video, 'livemodeling', rollenspel en huiswerkopdrachten. Hiermee wordt geoefend in leren oplossen van problemen en het verplaatsen in de ander. Het doel van de groepstraining is agressieregulatie, woedebeheersing, cognitieve herstructurering, het vergroten van de zelfdiscipline en het ontwikkelen van sociale vaardigheden. Een bekende groepstraining is 'Zelfcontrole'. Dit is een sociaal-cognitief interventieprogramma waarvan de effectief is aangetoond op korte en o p lange termijn. Belangrijke onderdelen van dit programma zijn de gebreken in de sociale informatieverwerking, probleemoplossende vaardigheden en woedebeheersing met de nadruk op de taal en zelfspraak.

De methode 'Equip' is specifiek ontwikkeld voor de behandeling van delinquente jongeren waarbij agressie en een gebrekkige gewetensontwikkeling van belang zijn. Een belangrijk probleem is dat de jongeren vaak niet gemotiveerd zijn om te veranderen. Ze ervaren het zelf niet als een storing, in tegenstelling tot hun omgeving. Ze vinden hun reacties en handelingen terecht.

Systeem-/gezinstherapie

Er zijn vier soorten van systeem-/gezinstherapieën die behandeld worden:

·          Functional Family Therapy (FFT)

·         Multi System Therapy (MST)

·         Multidimensional Treatment Foster Care (MTFC)

·         Multidimensional Family Therapy (MDFT)

Functional Family Therapy (FFT)

Dit is een gezinsinterventie die kortdurend is en die gericht is op jongeren die in aanraking zijn gekomen met justitie. Er wordt uitgegaan dat verstoorde gezinsprocessen de aanleiding zijn tot het ontspoorde, delinquente gedrag van de jongeren. De inhoud van de aanpak heeft als doel het verminderen van defensieve communicatiepatronen en consequenter optreden van de ouders of verzorgers. Daarnaast wordt er gewerkt aan het versterken van het ouderlijke toezicht, het leren onderhandelen en het leren om beter op te treden wanneer regels worden overtreden. Er moet duidelijk worden gecreëerd in het gedrag wat men van elkaar verwacht. Er wordt gewerkt in drie fasen:

1. Verbinding en motivatie. Het zien van elkaars positieve kanten en problemen bespreken en gezamenlijk tot een oplossing zien te komen.

2. Verandering van gedrag. Problemen oplossen en het maken van afspraken.

3. Generalisatie. De geleerde vaardigheden toepassen in een situatie waarin dit nodig is en terugvalpreventie. Door het probleem binnen in het gezin aan te pakken en op te lossen is gebleken dat deze aanpak een effectieve werking heeft. Het belangrijkste aspect is de medewerking van de ouders. Er is een zekere mate van geduld nodig voor de ouders erkennen dat er moeilijkheden zijn omdat ze zich vaak schamen en/of machteloos voelen.

Multi System Therapy(MST)

Een intensieve, kortdurende en flexibele methode die ontwikkeld is voor de zogenoemde 'high risk' delinquente jongeren van 12 tot 18 jaar met gewelddadig en antisociaal gedrag en hun ouders. Het werkterrein wordt gezien als alle plekken waarin deze jongeren fungeren. De sociale omgeving zoals thuis, vriendenkring, school en de buurt. Er wordt gekeken waarin de problematiek ontstaat een waar de problemen het hevigst zijn. Het doel is om de hiërarchische positie van de ouders te herstellen en te versterken. Het gedrag van de jongere moet gestuurd worden met duidelijke regels met beloning en bestraffing. De risicofactoren moeten worden verminderd en de beschermende factoren versterken. Dit type behandeling kan ingezet worden als alternatief voor plaatsing in een justitiële jeugdinrichting. MST heeft elementen van verschillende therapieën en trainingen die zijn gericht op het aanleren van vaardigheden. Bij zeer complexe problemen kan een therapeut optreden als casemanager: het behartigen van de belangen van de jongeren en het gezin tegenover de buitenwereld. Deze behandeling blijkt effectief gebleken en dat heeft in het bijzonder te maken omdat de focus wordt gelegd op de omgeving, zoals het gezin en de ouders. Deze moeten weer heft in eigen handen nemen in plaats van alleen zich te richten op de probleemjongeren.

Multidimensional Treatment Foster Care (MTFC)

Een multimodale aanpak voor jonge delinquenten die gestart is door het Leger des Heils in 2006. Doel van deze aanpak is het aanleren van sociaal verantwoord gedrag in een programma van zes tot twaalf maanden. Dit wordt gedaan in een opvoedgezin dat speciaal is getraind en wordt begeleid. Nieuw gedrag wordt aangeleerd door een positief stimulerend punten- en niveausysteem en gedragsinterventies.

Multidimensional Family Therapy(MDFT)

Deze behandeling is specifiek opgezet voor criminele jongeren die drugs gebruiken. Meerdere systemen worden als werkgebied verklaard, met als belangrijkste het gezin. Beter te luisteren en afspraken te maken en er aan houden geeft meer vertrouwen van waaruit de jongere langzaam meer ruimte krijgt. Daarnaast wordt er cognitieve gedragstherapie ingezet ter voorkoming van terugval. Het is een behandeling die zes tot negen maanden duurt en er wordt druk op uit geoefend in de vorm van wanneer de behandeling niet slaagt de jongere alsnog naar een gevangenis moet.

Individuele trajectbegeleiding

Een specifiek geval van behandeling is de individuele trajectbegeleiding(jeugdreclassering).

Er wordt hier per individu bekeken wat de jongere nodig heeft om hem uit de criminaliteit te houden. Vaak wordt hem de keuze voorgelegd of naar de gevangenis te gaan of mee te werken aan een hulpverleningsprogramma. Bij zo'n programma kan gedacht worden aan een leer-werktraject waarbij discipline, structuur, werkhouding en een beter zelfbewustzijn wordt aangeleerd. Er wordt gewerkt aan motivatie, het vergroten van het verantwoordelijkheidsgevoel en gedrag, het bespreken van het gedrag en feedback hierop. Er wordt een waarderingssysteem gehanteerd dat bestaat uit positieve kaarten voor positief gedrag. Deze kunnen worden geruild voor bepaalde privileges. Er worden afspraken gemaakt met de sociale omgeving van de jongere om hem in de gaten te houden. Bijvoorbeeld op school en in het gezin, maar ook wijkpolitie. Daarnaast is er een niet vrijblijvende ouder-/gezinsbegeleiding in twee vormen:

1.    Individuele |Trajectbegeleiding Harde Kern.

2.    Individuele Trajectbegeleiding CRIEM(Criminaliteit in Relatie tot Intergratie van Etnische Minderheden)

Bij beide vormen zitten de jongeren in een streng juridisch kader. De jongeren zitten gevangen in een net van afspraken en controles. Bij ITB CRIEM gaat het om incidentele delictsplegers waarbij het leven tussen twee culturen en maatschappelijke integratie van het gezin risicofactoren zijn.

Eigen Kracht of Echt Recht Conferenties

Gebaseerd op de Family Group Conferences ontmoetten families van daders en slachtoffers elkaar om gezamenlijk oplossing te vinden binnen een professioneel steunend netwerk. De jongere met probleem of delinquent gedrag wordt hier geconfronteerd met zijn slachtoffer in aanwezigheid van beide families. Een Echt Recht bijeenkomst is bedoeld om de minderjarige dader inzicht te laten krijgen in het effect van zijn daden met betrekking tot het slachtoffer en de familie. Het gaat hierbij niet om strafmaatregelen, maar om het inzicht en herstel. De aanwezigen maken een herstelplan met afspraken. Schaamte over een daad wordt door de dader het sterkst gevoeld in de aanwezigheid van mensen uit zijn sociale omgeving, zoals familie en vrienden. De methode werkt als een psychologische booster, het geeft extra energie en kracht in en aan het leefsysteem van de betrokkenen.

(Dag)Klinische behandeling

De problematiek is vaak hardnekkig en vraagt dan ook om een langdurige behandeling. Men kan dan overwegen om over te gaan naar een (dag)klinische behandeling. Men kan tot een opname overgaan wanneer het agressieve gedrag een gevaar is voor de persoon zelf en zijn of haar omgeving. Er zijn een aantal trainingen die worden ingezet. Ze bestaan bijvoorbeeld uit een intensieve gedragstherapeutische systeem met beloningen en straffen welke zijn gekoppeld aan het gedrag van de probleemjongere. Belangrijk is ook dat parallel hieraan ouders hun bijdrage leveren aan de behandeling. Behandeling die residentieel is wordt toegepast op jongeren met een zeer complexe problematiek, waarin problematische gezinnen een onderdeel van zijn. Hier wordt gesproken over antisociaal en delinquent gedrag, sociaal-cognitieve incompetentie, problemen met leeftijdsgenoten, leer en motivatieproblemen en depressiviteit en angsten. De jongeren zijn vaak al langer bekend bij hulpverleners, politie en justitie.

Er zijn een aantal facetten die meewegen bij de keus voor een (dag)klinische behandeling. Zo is er bijvoorbeeld sprake van deviatietraining waarbij jongeren probleemgedrag van elkaar overnemen. Groepstrainingen blijken effectiever in een gemengde groep van jongeren met antisociaal en prosociaal gedrag. Daarnaast is het van belang dat de instelling een theoretische en praktische scholing aanbied. Dit in verband met toekomstig werk. Het effect van residentiële behandeling is nooit goed onderzocht. Wel blijkt dat deze behandeling in de eerste plaats gericht is op controle en structuur en pas daarna op behandeling.

Medicatie

Medicatie puur voor de agressie is niet effectief. Het kan wel effectief werken wanneer er overeenkomsten zijn met andere stoornissen bijvoorbeeld ADHD of een stemmingsstoornis. Als de behandeling onvoldoende werkt kan Risperidon worden gebruikt. Dit is een antipsychoticum. De gedragsstoornis moet dan wel zonder ADHD zijn. Een combinatie van oudertraining en training in sociaal probleemoplossende vaardigheden blijkt toch het meeste effect te hebben om deze stoornissen tegen te gaan. Wanneer behandeling en medicatie niet het beoogde resultaat oplevert kan worden overwogen tot opname

 Begeleiding van allochtone jongeren met (ernstige)gedragsproblemen

Bij het begeleiden van deze specifieke groep jongeren met ernstige gedragsproblemen wordt van de hulpverlener gevraagd om kennis te hebben over culturele competenties en het belang van de risicofactoren die het leven tussen twee culturen met zich mee brengt. Er moet rekening gehouden worden met de natuurlijke omgeving van de persoon, de familie, en de wijze waarop men zich uit. Deze uiting kan enerzijds in agressieve relatietaal voorkomen en anderzijds worden de problemen geuit in lichamelijke klachten. Het is belangrijk om hen hun eergevoel te laten behouden(gezichtsverlies), maar ook duidelijk aan te geven wat de regels en de grenzen zijn. Daarnaast moet er rekening mee worden gehouden wat in hun netwerk(cultuur) wordt ervaren als goed en slecht gedrag. De houding van deze jongeren ligt vaak in het halen van hun recht op dreigende en of agressieve manier. Doel is om deze jongeren te leren hun toon te matigen en de risico's van dit gedrag te leren inzien. Er zijn een aantal punten waarmee deze jongen moeten leren omgaan. Allereerst moeten ze leren hun verantwoordelijkheid te nemen in een samenleving die veel vrijer is dan wat ze gewend zijn. Ze hebben een kwetsbaar zelfbeeld(achtergesteld voelen, wij tegen de rest) wat resulteert in geweld en agressie. Het is noodzakelijk om hun zelfbeeld te versterken. Bepaalde thema's hierin zijn: zelfvertrouwen, identiteitsontwikkeling, praten over zichzelf en over hun gevoelens.

Sportverenigingen, 'allochtone' jongerenwerker, contacten met de buurt en school kunnen een positief effect hebben om de ontwikkeling van een goede persoonlijke relatie met de jongeren.

Daarnaast is er in de begeleiding sprake van opvoedingsondersteuning. Hierbij wordt gekeken naar de realiteit van de problemen die de ouders ervaren. Dit geldt met name in de opvattingen over problemen. Het beste is om de verschillende visies op de problemen te accepteren en als startpunt gebruiken voor de behandeling. Er moet allereerst worden gewerkt aan de relatie tussen de jongere en de ouders binnen het gezin. Daarna kan er worden gewerkt in hoe deze jongere zich in de maatschappij verhoudt. Hulpverleners moeten bewust zijn van het sterke eer en schaamtegevoel in deze gezinnen. De ouders moeten leren om de problemen minder snel te zien als schande en moeten daarnaast leren om hulp te vragen. Het is tevens belangrijk de ouders meer te betrekken bij de buurt, de school en de sociale omgeving van het kind zodat ze meer inzicht krijgen in het functioneren van het kind buiten de thuissituatie. Jongeren in achterstandswijken hebben een veel grotere kans om te vervallen in criminaliteit, drugsgebruik en schooluitval. Contact met de buurt door middel van een jongerenwerker of een buurtcentrum zijn belangrijk om erbij te betrekken.

"It takes a village to raise a child"

Prognose

Gedragsstoornissen zijn allereerst zeer hardnekkig en de prognose is dan ook ongunstig. Kenmerken van jongeren met agressieve, antisociale gedragsstoornissen zijn dat er geen gevoel van angst is, geen schuldgevoel, aan overschatting leiden, manipulatief zijn, weinig probleembesef hebben en ongevoelig zijn voor de negatieve gevolgen van hun daden. Hierdoor wordt de behandeling bemoeilijkt. Zonder behandeling echter krijgen ze op latere leeftijd problemen met opleiding, het vinden van werk, relaties, sociale omgeving en met hun kinderen. Het gevolg kan zijn dat ze nog dieper in de criminaliteit belanden en dat hun kinderen kwetsbaar zijn voor de bovengenoemde risicofactoren. De soort agressie is bepalend in de prognose: bij reactief-impulsief agressief gedrag is de prognose gunstiger dan bij instrumentele, berekenende agressie. Middels hersenonderzoek is gebleken dat de laatste vorm van agressie veel voorkomt bij volwassen psychopaten, die vanwege hun misdrijf van de regering TBS krijgen. Er is bij deze groep sprake van een minimale emotieregulatie en storingen in delen van het voorste deel van het brein. Gevolg hiervan is dat de instrumentele agressie veel ongevoeliger en gecontroleerder zijn dan de reactieve agressiegroep. De reactieve agressie groep is juist een overgevoeligheid in de emotieregulatie waardoor ze nog wel gevoelig zijn voor gevoelens van zichzelf en anderen en dus beter behandelbaar zijn.

Niet elke vorm van gedragsproblemen in de kindertijd hoeft te leiden naar ernstige problematiek in de volwassenheid. Er zijn beschermende factoren zoals steunende, sensitieve en betrokken ouders, een goede relatie met tenminste een volwassene, een gevoel van eigenwaarde, een makkelijk temperament, hoge intelligentie, talenten. Afstand nemen van 'verkeerde vrienden', verhuizing naar een betere buurt, relaties of militaire dienst kunnen bijwerken tot een beperking van het gedragsprobleem. Daarnaast zijn verschillende behandelplannen zoals beschreven bij de behandeling van dusdanig niveau dat er veel positieve effecten te melden zijn.

Angststoornissen

De theorie over angststoornissen

Angststoornissen zijn in de praktijk de meest voorkomende stoornissen bij zowel kinderen als volwassen. Een angststoornis is van de buitenkant vaak niet te zien, maar wanneer het niet word behandeld kan dit bijvoorbeeld leiden tot hevige depressies. Angst is op zichzelf een normale menselijke emotie, maar men spreekt van een stoornis of een probleem, wanneer de angst zo hevig werkt dat dit het dagelijkse, normale leven ontregelt.

Angst kent drie elementen:

• Als eerste is er het cognitieve aspect in de vorm van een gevoel van angst. Dit kan zich uiten in de gedachte om bijvoorbeeld de controle te verliezen over het handelen, inbeelden van ziektes en de angst om dood te gaan. Vaak leiden kinderen met angststoornissen aan een hoog empathisch vermogen, veel zelfreflectie en het vermijden van situaties waarin ze niet gewend zijn. Ook komt stress en een negatief zelfbeeld, wat gepaard gaat met een onophoudelijke zelfreflectie vaak voor.

• Als tweede element is er de motoriek, dit kan zich uiten in overreactie, trillen, hyperactiviteit of juist het in zich zelf terugtrekken.

• Het derde element kenmerkt zich in fysiologische zin, men kan denken aan transpireren, verhoogde hartslag, hyperventileren en een snelle ademhaling.

Wanneer men spreekt over de normale ontwikkeling van angst zijn er een aantal, dat bij ontwikkelingsfases horen. Angst is in de eerste plaats een gevoel van alarm, waar een mens in cognitieve, fysiologische en emotionele eigenschappen op reageert. Van een baby zijn de angsten verschillend dan van een volwassene van veertig jaar. ( Een baby is bang voor harde geluiden, een volwassene is bang voor een terroristische aanslag) Deze angsten verdwijnen naar verloop van tijd of men kan er mee leren omgaan. Door het vermogen om om te gaan met bepaalde angsten levert dit in het algemeen geen problemen op. Er wordt van een angststoornis gesproken wanneer deze angsten niet overgaan of wanneer men er niet mee om kan gaan.

Angststoornissen worden vaak zichtbaar in de schoolleeftijd van een kind omdat het dan aan een nieuwe fase in zijn of haar leven begint. Er worden meer van het kind verwacht. Angststoornissen is een verzamelnaam voor een stoornis die op een aantal manieren geuit kunnen worden. Onderstaande behandeld zeven uitingen hiervan:

• Paniekstoornis

• Verlatingsangst

• Dwangstoornissen

• Selectief of electief mutisme

• Specifieke enkelvoudige fobie

• Gegeneraliseerde Angststoornis(GAS) ook wel piekerstoornis

• Sociale fobie

Paniekstoornis

Een paniekstoornis kenmerkt zich door onverwachte aanvallen die geregeld voorkomen. Hier is zijn vaak niet of nauwelijks directe redenen voor. Een paniekstoornis werd in het verleden ook wel 'hyperventilatie' genoemd. Een paniekstoornis is vaak een korte periode van hevige angst wat zijn weergave heeft op zowel het geestelijke als lichamelijke. Geestelijke gevolgen kunnen zijn: grote mate van angst om dood te gaan of gek te worden, verlies van de werkelijkheid. Lichamelijke gevolgen zijn ademnood, misselijkheid, transpireren, trillen en hartkloppingen. Een paniekstoornis openbaart zich vaak aan het begin van de volwassenheid. Echter, er komen ook paniekstoornissen bij kinderen voor, die zich met name aan het begin van de puberteit voordoet. Wanneer men in deze situaties niet naar buiten durft en openbare, in hun ogen risicovolle situaties vermijd, word vaak gesproken van een paniekstoornis met pleinvrees(agorafobie).

Bepaalde kenmerken van pleinvrees(agorafobie) zijn:

• angst voor massa, s, openbare plekken zoals winkels, rijen bij de kassa of met het openbaar vervoer. Allemaal plaatsen waarin het gevoel wordt opgewekt dat men er niet aan kan ontsnappen.

• Vaak worden deze situaties vermeden of met grote moeite doorstaan.

Er zijn volgens het DSM-IV-TR(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) een aantal kenmerken voor een paniekstoornis.

• Onzekerheid over nieuwe aanvallen van paniek.

• Onverwachte aanvallen die zich met regelmaat voor doen.

• Angst voor fysieke gevolgen zoals een hartaanval.

• De aanvallen zijn niet het gevolg van het gebruik van drugs en/of medicijnen.

• De aanvallen zijn niet het gevolg van een lichamelijke aandoening.

• De paniekstoornis is niet het gevolg van andere stoornissen zoals fobieën, posttraumatische stressstoornis en verlatingsangst.

Verlatingsangst

We spreken over verlating angst, of scheidingsangst als het gaat om een scheiding van personen waarin, veelal jonge kinderen, erg aan gehecht zijn. Deze hechting verdwijnt onder normale omstandigheden als het kind in aanraking komt met nieuwe omgevingen, zoals school. Wanneer deze angst niet verdwijnt, spreekt me van een verlatingsangst.

Volgens het DSM-IV-TR(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)zijn een aantal kenmerken van belang voor het stellen van de diagnose met betrekking tot verlatingsangst.

• Herhaaldelijk in paniek raken wanneer de persoon niet thuis is of zich in een andere ruimte bevind.

• Angst om deze persoon te verliezen, of dat deze persoon naars overkomt. Of een nare gebeurtenis bij het kind zelf, zoals verdwalen in een warenhuis of kidnapping.

• Grote weerzin om naar een andere omgeving te gaan, zoals school, logeerpartijen en feestjes.

• Weerzin om te slapen. In dit geval ontstaat de weerzin niet in het slapen, maar in het alleen zijn en niet in staat zijn de persoon aan wie het kind gehecht is, te zien of te horen.

• Nachtmerries welke betrekking hebben op bovengenoemde punten.

• Fysieke klachten wanneer de persoon aan wie het kind gehecht is niet in de omgeving verkeerd. Dit kan bijvoorbeeld misselijkheid, hoofdpijn en braken zijn.

• De stoornis tenminste vier weken duurt.

• Begin van de stoornis zich voordoet voor het achttiende levensjaar

• De stoornis invloed heeft op fysieke en sociale gesteldheid en (leer)gedrag.

Dwangstoornis

Een kenmerk van dwangstoornis, ook wel Obsessief-compulsieve stoornis (COS) genoemd is een terugkerende dwanggedachten en dwanghandelingen. Deze worden als ongewenst ervaren en gaan niet uit vrije wil. De stoornis heeft als doel om te beschermen tegen hevige angsten, onrust en een gevoel dat er iets naars gaat gebeuren. Zowel bij kinderen als bij volwassenen zijn de uitingsvormen vrijwel identiek. Oorzaak hiervan is dat veel problemen ontstaan in de jeugd en zich kunnen openen op latere leeftijd.

Om deze stoornis in kaart te brengen heeft ook hier het DSM-IV-TR(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) een aantal kenmerken vastgesteld:

• Voor dwangmatige gedachten geldt dat er een terugkerende en in herhaling tredende negatieve gedachten en beelden aanwezig zijn.

• Deze doen zich voor omdat de persoon angst en/of stress heeft.

• De gedachten worden doorgaans genegeerd of geneutraliseerd door de persoon wat leidt tot obsessieve, dwangmatige handelingen.

• De persoon is bewust van zijn dwangmatige gedachten en handelingen.

• Een aantal voorbeelden van handeling zijn: veelvuldig handen wassen en opruimen, controle gedrag(objecten een aantal keer aanraken voordat men het huis verlaat)Deze handelingen worden steeds volgens strikte regels uitgevoerd.

• Een irreëel beeld van gedachten en realiteit, dit komt voort uit een gevoel zich te beschermen tegen angsten en onrust.

• Volwassenen tijdens de stoornis inzicht krijgen in hun handelen, bij kinderen is dit nog niet het geval.

• De handelingen zijn een ernstige inbreuk op de dagelijkse gang van zaken, op sociaal gebied en in relaties.

• De stoornis is een mentale aandoening en word niet veroorzaakt door lichamelijke klachten of het gebruik van medicijnen en drugs.

De oorzaak van een dwangstoornis is een combinatie van een aantal factoren: erfelijkheid, sociale cohesie, neurologisch, gezinsdynamiek en psychodynamische. De handelingen worden veelal uitgevoerd om bepaalde angst te vermijden. Ook wordt de stoornis in verband gebracht met het karakter van de persoon. Personen die meer vanuit de ratio leven dan vanuit het gevoel hebben eerder kans om een dwangstoornis te krijgen.

Selectief of electief mutisme

Kenmerken van selectie of electief mutisme zijn opmerkelijke zwijgzaamheid in bepaalde sociale situaties. Vaak is dit zwijgen hardnekkig te noemen. Doordat het kind erg verlegen is wordt dit ook wel een voorloper genoemd voor sociale fobie. Kinderen communiceren vaak non verbaal, veelal door middel van gezichtsuitdrukkingen.

Volgens het DSM-IV-TR(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)zijn hier een aantal kenmerken voor het vaststellen voor selectief mutisme.

• Niet kunnen spreken in bepaalde sociale situaties, dit is vaak consequent. Bijvoorbeeld op school.

• Het is een belemmering voor de communicatie, gedragsontwikkeling en de leerontwikkeling van het kind.

• Wanneer de stoornis tenminste een maand duurt.

• De stoornis komt niet voort uit een communicatiestoornis zoals stotteren, schizofrenie of een dergelijke psychotische stoornis.

• De stoornis niet te maken heeft met de sociaal wenselijke communicatie in de desbetreffende situatie.

Selectief mutisme is een niet veel voorkomende stoornis die vaak in combinatie voorkomt met een achterstand in motoriek, taal en spraak. De oorzaak van de stoornis is vooralsnog niet bekend, maar wordt veelal ingedeeld bij ontwikkelingsstoornissen.

Specifieke enkelvoudige fobie

In het algemeen spreekt me van een specifieke enkelvoudige fobie als er sprake is van angst in een objectieve, ongevaarlijke situatie. Voorbeelden hiervan kunnen zijn: dieren, afgesloten ruimten, hoogten. In de loop van de ontwikkeling van een kind komen deze klachten bij alle kinderen korte of langere tijd voor. Dit gaat naar verloop van tijd over. Wanneer het echter aanhoud spreekt men van een fobie of angst.

De criteria die volgens het DSM-IV-TR(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) aan de orde zijn voor deze fobie zijn als volgt:

• Een onredelijke angst die lang aanhoud en die wordt veroorzaakt door een aanwezigheid van een specifiek object zoals vliegen, bloed zien, geprikt worden, of hoogten.

• De prikkel die deze fobie veroorzaakt uit zich in een onmiddellijke angstreactie. Deze uiting kan in de vorm van verstijving, huilen, vastklampen of een woede aanval. Bij volwassenen kan dit in de vorm van een paniekaanval tot stand komen.

• Volwassenen kunnen inzien dat deze reactie overtrokken of onredelijk is. Bij kinderen is dit niet het geval.

• De situaties waarin deze fobieën voorkomen worden zoveel mogelijk vermeden of met grote moeite doorstaan.

• De fobie en de uitingen hieraan vormen een intense belemmering voor de dagelijkse gang van zaken en in de sociale omgeving zoals school of werk. Ook bestaat er een lijden door deze fobie.

• De duur van de fobie duurt tenminste zes maanden bij personen onder de achttien jaar.

• De paniekaanvallen en de angst hebben verband met deze fobie en komen niet voort uit andere stoornissen zoals obsessief-compulsieve stoornis, verlatingsangst, sociale fobie, paniekstoornis of posttraumatische stressstoornis.

Een specifiek fobie is het zogenaamde schoolfobie, ondanks dat het niet veel voor komt, hebben kinderen met deze fobie ernstige problemen met het naar school gaan. Dit kan als resultaat hebben dat ze lang afwezig zijn, thuisblijven, extreme angst hebben voor school. Vaak wordt deze stoornis in verband gebracht met hechtingsstoornissen. Gevolgen kunnen zijn dat het kind een gedrags- en leerachterstand oploopt en dient hierdoor snel en effectief te worden behandeld.

Gegeneraliseerde Angststoornis (GAS) of piekerstoornis

Deze stoornis wordt gekenmerkt door vanaf jongs af aan een blijvende en terugkerende nervositeit, spanning en angst. De gevaarsignalering van het systeem is constant overactief. Er is overal gevaar en onredelijke aanleiding tot zorgen. Het biologische systeem suggereert gevaren. Een veel voorkomend kenmerk is tobben en piekeren over de meest onschuldige objecten zoals de dagelijkse gang van zaken. Het piekeren om het piekeren. De Gegeneraliseerde Angststoornis (GAS) is een van de meest voorkomende angststoornissen. Mensen met deze angststoornis ervaren vaak ook paniekaanvallen. Erfelijkheid en karakteristieke eigenschappen van de persoon zijn een grote oorzaak van het ontstaan van deze stoornis. Uitingsvormen kunnen zijn vermoeidheid, de onmogelijkheid te ontspannen, prikkelbaar, gestrest, concentratieproblemen, slapeloosheid en spierspanningen. Bij kinderen zijn de kenmerken van gevoel van afwijzing en twijfelzucht met regelmaat aan de orde. Dit uit zich vaak door een verhoogde vraag om aandacht en erkenning als compensatie voor het lage gevoel van eigenwaarde Een andere niet onbelangrijke uiting is agressie. Dit komt voort uit een laag zelfbeeld, angst en een voortdurend schuldgevoel.

Het DSM-IV-TR(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)schets de volgende kenmerken voor een Gegeneraliseerde Angststoornis(GAS)

• Angst hebben voor alledaagse gebeurtenissen en het continue piekeren hierover.

• De duur van de stoornis tenminste zes maanden duurt.

• Vermijdingsgedrag of rituele handelingen om de spanning en angst te voorkomen.

• De volgende zes symptomen moeten worden geassocieerd met de angst: concentratieproblemen, vermoeidheid, prikkelbaar, gespannen spieren, rusteloosheid en slaapstoornissen.

• De angst staat los van andere angststoornissen zoals verlatingsangst, paniekstoornis, posttraumatische stressstoornis, fobie of dwangstoornis.

• De stoornis vormt een ernstige belemmering in het functioneren op sociaal niveau.

• De stoornis komt niet voort uit het gebruik van medicijnen en/of drugs.

• De stoornis staat niet in verband met een lichamelijke ziekte.

De Gegeneraliseerde Angststoornis (GAS) komt in mindere mate voor bij kinderen en vaker bij volwassenen. Bij volwassenen zijn er ook meer symptomen waarneembaar. Het self-consiousness staat bij volwassenen meer centraal. Dit betekent dat ze er meer en continue van hun denken en handelen bewust zijn. Dit piekeren gaat vaak over hun gedachtes en gevoelens evenals over hun gedragingen en competenties zowel in het heden als over vroeger. De stoornis kan lichamelijke klachten tot gevolg hebben.

Sociale fobie

We spreken van een sociale fobie als er sprake is van ongegronde angst voor omgang met leeftijdgenoten in een normale sociale cohesie. In het verleden werd deze stoornis ontwijkingsstoornis of vermijdingsstoornis genoemd. Er bestaat bij deze fobie een verhoogde angst voor situaties waarin sociale prestatie gewenst is. Uitingen hiervan zijn bijvoorbeeld kritiek krijgen, uitgelachen worden, pesten en de menig van anderen over de persoon. De stoornis werkt in hoge mate belemmerend voor werk- schoolprestaties. De sociale fobie is een chronische aandoening die zonder de juiste behandeling niet verholpen word. Er wordt een overeenkomst gelegd tussen sociale fobie en faalangst met als verschil dat faalangst taakgebonden is.

Het DSM-IV-TR(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)schets de volgende kenmerken:

• De angst voor sociale gelegenheden waarin mogelijke kritiek of meningen van anderen aan de orde zijn is van terugkerende en duidelijke aard. De persoon heeft angst voor het feit dat het zich gedraagt die op een manier gênant en/of vernederend is.

• Angstaanvallen zijn het gevolg als de persoon zich in deze sociale gelegenheden bevindt. Dit kan zich uiten in bijvoorbeeld een paniekaanval.

• Uitingsvormen van angstaanvallen bij kinderen kunnen huilen, weggaan, woedeaanval of terugtrekkend gedrag in de vorm van niets meer zeggen.

• Bij volwassenen moet de indruk ontstaan dat hun reflectie op dit gedrag overdreven is en zich niet spiegelt aan de realiteit. Kinderen vinden dit gedrag doorgaans niet abnormaal.

• Sociale situaties en gelegenheden worden uit de weg gegaan of met grote moeite(angst) doorstaan.

• Het sociale leven lijdt vanzelfsprekend onder dit gedrag. Ook is het een belemmering voor gedrag – en leerontwikkelingen.

• De stoornis minimaal zes maanden duurt bij personen onder de achttien jaar.

• De stoornis niet is ontstaan door het gebruik van medicijnen en/of drugs.

• De stoornis geen verband houdt met lichamelijke aandoeningen of andere stoornissen.

Er wordt een overeenkomst gelegd tussen sociale fobie en faalangst met als verschil dat faalangst taakgebonden is.

Oorzaken, begeleiding en behandeling

Aanleg, omgeving en interactieve factoren spelen een rol bij het ontstaan van angststoornissen. Interactieve factoren zijn bijvoorbeeld opvoeding en traumatische gebeurtenissen. De genetische oorzaak of de aanleg van een kind voor angststoornissen word het temperamenttype genoemd. Er wordt hier een verdeling gemaakt van twee type kinderen:

• ongevoeligheid voor opvoedingseffecten. De ontwikkeling gebeurd volgens hun genetisch bepaalde opmaak.

• Kwetsbaarheid aangaande een angstig of moeilijk temperament. Ze zijn bijvoorbeeld erg gevoelig voor het denken, voelen en doen van de ouders.

Een tweede type is het geïnhibeerde kind. Kenmerken hiervan zijn dat het kind voor onbekende of nieuwe situaties aarzelingen, terughoudendheid en angst vertoont. Het heeft moeite om zijn of haar gevoelens te uitten en gaat de in hun ogen risicovolle en moeilijke situaties uit de weg. Er is bij deze kinderen een hoge gevoeligheid voor depressies. Deze vorm van geïnhibeerde temperament staat onder invloed van het zogenaamde corticotropin releasing hormone CRH. Bij dit hormoon wordt vaak een verhoging gezien als er sprake is van depressies. De uitingsvormen van dit type wordt sterk bepaald door gebeurtenissen, omgevingsfactoren en het leerproces.

Om de oorzaak van angststoornissen te onderzoeken zijn er onderzoeken gedaan naar een aantal vormen van verklaringen:

• Psychologische oorzaken

• Ingrijpende gebeurtenissen

• Biopsychologische inzichten

• Gehechtheidservaringen

• Middelen.

Psychologische oorzaken

Angstklachten kunnen zich uit in hyperventilatie wat psychologische klachten tot gevolg heeft. Als het lichaam te lang spanningen of stress heeft bestaat de kans dat informatie op een angstige manier verwerkt gaat worden. Op deze manier wordt de spanning in stand gehouden. Deze instandhouding komt deels voort uit piekergedrag. Dit piekeren heeft een positief effect op de manier dat de emoties onder controle blijven. Wanneer deze controle wegvalt, ontstaat er vermijdingsgedrag van onprettige situaties, vluchtgedrag en de keuze voor medicijnen zoals kalmeringsmiddelen. Dit werkt uiteindelijk negatief omdat deze kinderen in situaties komen waarin hun gedachten een belemmering vormen en onderschatten ze de mogelijkheden om gevaar en angst de baas te zijn.

Het copingmechanisme ook wel probleemoplossingtechiek genoemd werkt hierdoor niet goed en de gedachten en handelingen om tot een oplossing te komen ontbreken. Op deze manier wordt elke informatie die binnenkomt als zeer bedreigend en angstig ervaren. Ook zien we een attributiestijl in werking treden dat als gevolg heeft om negatieve factoren aan hen zelf toe te schrijven en positieve, succesvolle factoren extern te zien. Met name bij kinderen met faalangst zien we deze kenmerken.

Ingrijpende gebeurtenissen

Een vergroting van angststoornissen kunnen voortkomen uit ingrijpende gebeurtenissen. Kinderen uit asielzoekersgezinnen hebben bijvoorbeeld emotionele problemen zoals somberheid en angst. Door een overbelasting op hun emotionele gestel trekken ze zich terug of zijn stil. Andere voorbeelden van deze gebeurtenissen zijn posttraumatische stressstoornis( bijvoorbeeld bij seksueel misbruik), faalangst, gepest worden. Een oorzaak hiervan ligt vaak sterk in de gezinssituatie of opvoedingseffecten. Hierbij kan men denken aan een scheiding van de ouders, overbescherming of juist het ontbreken van een of beide ouders, en de verbale communicatie tussen ouders en het kind.

Biopsychologische inzichten

In de hersenen is onderzocht dat er twee groepen neuronen actief zijn die aanspringen als er gevaar is en weer uitgaan als het gevaar is geweken. De een is actief bij het vermijden of wegdrukken van de angst en de ander bij het opwekken van angst of angstige herinneringen. Bij angststoornissen is het stresssysteem dusdanig en de war en verzwakt dat het naarmate er nieuwe spanningen zich voordoen erger wordt. Het keuzecentrum in de hersenen heeft hierdoor moeite om positieve aspecten aan te geven. Ook kunnen stemmingsverbeterende en rustgevende stoffen niet in balans zijn of niet goed functioneren.

Gehechtheidservaringen

Kinderen met een onveilige gehechtheidservaring lopen een grotere kans om angststoornissen te ontwikkelen. Wanneer de veiligheid ontbreekt, ontstaat er behoefte aan frustratie wat weer kan leiden tot angst. Vervreemding van de ouders en afwijzing van de ouders zijn de voornaamste voedingsbodem voor hechtingsproblemen bij het kind. Doordat het kind op zoek gaat naar een hechting met meestal de moeder kan dit overbescherming tot gevolg hebben. Dit kan weer tot gevolg hebben dat bijvoorbeeld gedrag- en leer ontwikkelingen belemmerd worden. Het werkt hier twee kanten op: zijn het de overbeschermende ouders die het kind angstig maken of is het kind de oorzaak van de angstige, beschermende opvoeding. De kwaliteit van de hechtingsrelatie met de ouders in in die zin bepalend voor kinderen die van nature al angstig zijn. Erfelijkheid en de hechtingsrelatie zijn twee factoren die meespelen in de mate van angst voor onprettige situaties in de opvoeding van het kind.

Middelen

Het gebruik of het stoppen van middelen kan tot een verhoging van angst leiden. Lichamelijke of biologische oorzaken zoals medicijnen, een operatie kan tevens lijden tot een verhoging van angst bij het kind. De behandeling van angststoornissen heeft een aantal die erop gericht moeten zijn om:

• Het sociaal functioneren helpen te verbeteren

• Het verminderen van de risicofactoren.

• Het vergroten van de beschermende factoren.

• Vaardigheden te leren hoe ermee om te gaan of te voorkomen.

• Het reduceren van de symptomen betreffende de angststoornis.

Het VRIENDEN programma (in het Engels FRIENDS protocol genoemd)is een behandelplan dat gebaseerd is op cognitieve gedragstherapeutische principes. Dit wordt toegepast naast een therapeutisch programma. De doelgroep kan worden verdeeld in twee groepen namelijk kinderen(8-12 jaar) en jongeren(12-16 jaar) met angststoornissen zoals sociale fobie, depressies, separatieangst en GAS. De bedoeling is om kinderen bewust te maken van:

• Voel je je bang? Het herkennen van de angstsymptomen.

• Rust. Ontspanningstechnieken.

• In jezelf denken. Het bewust maken van negatieve gedachtes die niet reëel zijn.

• Eigen plan. Het aanleren van vaardigheden die gericht zijn op probleemoplossingen.

• Netjes gedaan. Het aanleren van het evalueren van het eigen gedrag en dit belonen.

• Doe je oefening. Blijven oefenen.

• EN rustig blijven. Door te leren herkennen en omgaan met de angsten rustig te blijven.

Het VRIENDEN programma wordt vaak in groepsverband uitgevoerd waarbij ook de ouders intensief betrokken zijn. Voor individuele behandeling bestaat het programma Dappere Kat waarin het woord BANG een centrale rol vervuld: Bang gevoel, Angstige gedachten, Nuttige houdingen en Gedrag. Daarnaast zijn er een aantal protocollaire behandelingen die kunnen bestaan uit:

• Psycho-educatie

• Psychosociale interventies

Psycho-educatie

Dit houdt in dat ouders en kinderen voorlichtingen krijgen over wat angst betekent voor een gezin, waar de angst vandaan komt en waarom bij angstige mensen vermijdingsgedrag voorkomt. Het kind dat angst heeft en dit wil zien te vermijden controleert in vele gevallen het gezin. Door angst van andere gezinsleden kan dit worden versterkt bij het kind. Bewust zijn van en het erkennen van de stoornis is een belangrijk kenmerk binnen het gezin. Tevens is het zeer belangrijk dat het kind zelf betrokken is bij de hulpvraag en behandeling.

Psychosociale interventies

Deze behandeling is gericht op 3 aspecten van de angststoornis: de gedragsmatige, de cognitieve en de fysiologisch-affectie.

Gedragsmatige aspecten

Bij gedragsmatige aspecten komt het er op neer dat bepaald gewenst gedrag wordt gelinkt aan een positief gevolg en ongewenst gedrag aan een negatief gevolg. We spreken ook wel van operant conditioneren. Hierbij is het doel om de angst te verminderen door positief gedrag te belonen en angstreacties niet. Er wordt bijvoorbeeld niet getroost of gerustgesteld wanneer het kind angstreacties vertoont. Er wordt juist de confrontatie opgezocht door de situaties waarin het kind zich angstig voelt op te zoeken en dit te belonen wanneer het kind dit doormaakt. De volgende technieken worden ingezet bij deze gedragstherapie: habituatie, exposure, rollenspel, operante conditioneren, zelfbeloning en coping en modelling:

• Bij habituatie is het doel om door middel van ontspanningsoefeningen en het anders leren denken en kijken naar de angst de alarmreactie die in werking treed bij de angst te doen af nemen.

• Exposure heeft als doel het kind op herhaaldelijke en geleidelijke wijze bloot te stellen aan de angstbron.

• Coping dient als doel om het vermogen van reflectie op de angst onder controle te krijgen en te vergroten. Het kind moet hierbij zowel passief als actief de angstprikkel ondergaan.

• Modelling is een techniek waarin de kinderen leren het positieve gedrag over te nemen en dit als zodanig positief te ervaren.

• Zelfbeloning is een middel om het kind te leren omgaan met positief, niet angstig gedrag en zichzelf daarvoor te belonen.

• In rollenspellen wordt een bestaande situatie nagebootst en wordt er gekeken welke reacties dit oproept en welke reacties het moet oproepen om de angst onder controle te krijgen. Er wordt hier de confrontatie aangegaan met bijvoorbeeld angstige situaties op school.

Cognitieve aspecten

De cognitieve aspecten worden vaak in individuele gesprekssessies behandeld. Hierbij word gewerkt met het Denken plus Doen is Durven model. Doel hiervan is om de angstige gedachten te veranderen. Deze gedachten ombuigen in neutrale, realistische gedachten. Er wordt gewerkt aan het bewust maken van de negatieve zelfspraak en het aanleren van positieve zelfspraak.

In de ontwikkeling van een kind spelen cognities een steeds belangrijkere rol. Op jonge leeftijd gaat het kind proefhandelen. De angstige gedachten nemen de plaats in van de werkelijkheid. Wanneer het kind de leeftijd van zeven heeft bereikt is het in staat een onderscheid te maken tussen gedachten en gevoelens. In deze fase kan het kind gebruik maken van de copingtechniek waarbij ze bijvoorbeeld zichzelf moed in spreken, ontspannen of de angstige gedachten te stoppen. Het is een handeling die als doel heeft de negatieve, angstige gedachten om te buigen.

Een andere behandeling die steeds meer gebruikt kan worden is mindfulness. Volledig heet dit MBCT, Mindfulness-based Cognitieve Therapy of ACT aandachtsgerichte cognitieve therapie. Bij deze therapie gaat het erom dat alle gedachtes mogen komen, zowel negatieve als positieve. Vaak in de vorm van meditatie wordt geoefend om vanuit innerlijke rust positief te handelen in angstige situaties. Dit heeft een relativerend effect naar de persoon zelf en de wereld om hem/haar heen. De gedachte is geen feit maar enkel een gedachte. Mindfulness heeft als doel het automatische handelen te doorbreken en de geest te trainen. Door de aandacht los te maken van de emotie komt het angstcentrum tot rust.

Fysiologisch-affectie

Hierin is de behandeling gericht op het leren herkennen van lichamelijke reacties op angst. Tevens wordt er getraind in ademhalingstechnieken, ontspanningsoefeningen en verbeeldingstechnieken. Er moet zo een situatie gecreëerd worden de angst uitsluit of vreemd doet voorkomen. Als laatste wordt er aandacht besteed aan het reguleren en controleren van de emotie. Hierdoor word de persoon flexibeler en kan zich makkelijker aanpassen. Voor het zevende levensjaar zijn deze therapieën belangrijk om te combineren met een gezinsgerichte behandeling. Het is van belang dat de ouders er nauw bij betrokken worden. Na het zevende levensjaar wordt meer de nadruk gelegd op cognitieve therapie.

Tot slot zijn er nog een aantal aspecten die aandacht verdienen. Dit zijn de Bibliothrapie, Medicatie en Neurofeedback.

Bibliothrapie is een therapie die zelfstandig of met behulp van een ouder kan worden uitgevoerd door middel van hulpboeken, cd-roms en internet. De hulpverlener is enkel ondersteunden aanwezig en op de achtergrond. Het is een in feite een zelfstudie therapie die als nadeel kan hebben dat de motivatie en de druk na een tijd weg kan ebben en er weinig feedback en controle is over het verloop van de therapie.

Medicatie Er zijn weinig medicijnen die echt effectief zijn bij angststoornissen. Het neemt ook nog een bescheiden plaats in bij het behandelplan. Er zijn echter een aantal medicijnen die invloed hebben op de angststoornis zoals SSRI en benzodiazepinen welke een kalmerend, doch tijdelijk effect hebben en de stoornis niet oplost maar onderdrukt. Deze medicijnen zijn ook van dusdanige heftigheid dat het kind gevoelig is voor de bijwerkingen zoals duizeligheid, slaapstoornissen, apathie, nervositeit en maag-darmproblemen. Het komt er op neer dat het gebruik van medicijnen enkel van nut zijn wanneer psychologische behandelingen niet(meer) werken. Of zoals eerder genoemd voor tijdelijke ondersteuning zorgen tijdens een behandeling of therapie.

Neurofeedback wordt ingezet wanneer medicijnen niet of nauwelijks effectief zijn. Het is een methode om afwijkende hersengolven te trainen. In de praktijk is gebleken dat dit een positief effect heeft en de bijwerkingen nihil zijn.

Prognose

Als prognose kunnen we nog stellen dat angststoornissen een hardnekkige stoornis is als die onbehandeld blijft en zich kan ontwikkelen tot of naast meerdere angststoornissen en depressies. De angststoornissen komen veel voor bij kinderen met ADHD en gedragsstoornissen. Een somber aspect van de prognose is dat in bijna de helft van de gevallen de stoornis chronisch is. De mensen vonden in hun ontwikkeling wel vaak manieren om om te gaan met de stoornis.

Non-verbale leerstoornis(Nonverbal Learning Disability, NLD)

De theorie over Non-verbale leerstoornis(Nonverbal Learning Disability, NLD) in dit hoofdstuk aangeduid als NLD

NLD is een stoornis in de verwerking van nieuwe, complexe, ruimtelijke informatie. Dit heeft negatieve gevolgen voor het gedrag en de sociale aanpassing. NLD is een neuropsychologische stoornis die op basis van kenmerken in het gedrag wordt vastgesteld. Het is nog niet in de DSM-IV beschreven omdat het nog geen wetenschappelijk onderbouwd concept is. Er wordt vooralsnog gesproken van een waarschijnlijkheidsdiagnose. De visuele, ruimtelijke informatie wordt slechter verwerkt in de hersenen waardoor deze minder aandacht krijgt. Dit is te zien als een disharmonisch profiel in het intelligentieprofiel. Het praktische, ruimtelijke deel is zwakker dan het verbale. Daarnaast is het tactische geheugen verstoord waardoor er problemen ontstaan in de sociaal-emotionele ontwikkeling. Deze stoornis heeft overeenkomsten met het syndroom van Asperger. Dit is een aan autisme verwante stoornis.

Het ontstaan van NLD is een stoornis in de rechterhersenhelft. Deze stoornis wordt veroorzaakt door beschadigingen of een tekort aan 'witte stof' in de hersenen. Hierdoor komen prikkels in mindere mate door. De witte stof is een beschermlaag van het zenuwstelsel, deze stof speelt een belangrijke rol in de communicatie tussen verschillende hersendelen.

 Een aantal kenmerken van NLD zijn:

• Het onvermogen een beeld te vormen van verschillende begrippen, zowel in het motorische, schoolse als in het sociaal leren.

• Passief en weinig onderzoekend gedrag.

• Een sterkere taalontwikkeling, veel praten maar weinig samenhang.

• Een tekort aan sociaal inzicht waardoor problemen ontstaan in de sociale omgang.

• Onvoldoende vaardigheden in het oplossen van problemen op creatief, ruimtelijk en motorisch gebied.

• Problemen met rekenen en begrijpend lezen

• Tenminste 15 punten verschil tussen de verbale en performale intelligentie.

• Onhandigheden en ongelukjes door onhandige motoriek

• Problemen met het regelen van emoties.

• Moeite met informatieverwerking met name nieuwe, complexe informatie.

• Grote gerichtheid op details

• Problemen met het overzicht zien.

De diagnose van NLD wordt voor een groot deel gebaseerd op neurologisch onderzoek. Door middel van oefeningen, testen, observaties en vragenlijsten brengt men de hersenfuncties in kaart.  Ook wordt er gekeken naar de relatie van de werking van de hersenen en het gedrag. Kenmerken die worden bekeken zijn:

• De biologische factoren

• De schoolse vaardigheden.

• De cognitieve functies

• De motoriek(grove en fijne)

• De visueel, ruimtelijke vaardigheden.

• Het geheugen

• De concentratie en aandacht

• De sociaal-emotionele ontwikkeling

Naast het neurologisch onderzoek is er een screeningsmethode ontwikkeld. Hiermee wordt gekeken middels een vragenlijst of het kind in de zogeheten gevarenzone zit van NLD. De schaal bestaat uit negen subschalen in de volgende drie hoofdgebieden:

1.       Neurologische ontwikkelingen zoals

• Verbaliteit en begrip

• Visuele perceptie

• Auditieve perceptie

• Motorische perceptie

• Tactiele perceptie

2.       Schoolprestaties, hier wordt gekeken naar

• Begrijpend lezen

• Rekenen

• Letterlijk geheugen en technisch lezen

• Handschrift

 3.       Sociaal-emotionele ontwikkeling en aanpassingsvermogen

• Het afstemmen op anderen betreffende sociaal-emotionele zaken

• Het begrijpen van oorzaak en gevolg

• Regelen van emoties

• Aanpassing aan nieuwe en onverwachte situaties

Oorzaken, begeleiding en behandeling

De problemen van deze stoornis zouden ontstaan uit een onevenwichtige groei van verschillende delen in de hersenen, dit kan een aantal oorzaken hebben zoals zuurstoftekort bij de geboorte, voedingsstoornissen in de eerste levensjaren, of stofwisselingsstoornissen. Hierdoor ontwikkelt de rechterhersenhelft zich onvoldoende en de linkerkant zich sterk ontwikkelt. Dit noemen we een rijpingsstoornis in de hersenen. Er kan ook sprake zijn van een neurobiologische stoornis door bijvoorbeeld een schedeltrauma of te hoge stralingen. In dit geval gaat het meer om een beschadiging dan om een stoornis.

NLD is een stoornis die niet te genezen is als we het hebben over de begeleiding en behandeling. Er zijn wel een paar stappen in de behandeling die als doel hebben met de stoornis om te gaan en de negatieve effecten zoveel mogelijk proberen te beperken:

• Psycho-educatie

• Aanpassing van de omgeving

• Training van de functietekorten

• Cognitieve gedragstherapie

• Sociale-vaardigheidstraining

• Neurofeedback

Psycho-eduactie is vaak de eerste stap. Het voorlichten en begeleiden van de ouders en leraren. Bij deze begeleiding gaat men uit van twee basisprincipes:

• Een houding die realistisch is tegenover het kind en rekening houden met het onvermogen.

• Inzicht krijgen in zwakke en goede punten van het kind. De sterke kanten benutten, zoals de verbale kant om hiermee te proberen de zwakke kanten te stimuleren.

Aanpassing van de omgeving is een voorwaarde die essentieel is voor het verminderen van de gedragsproblemen die voorkomen bij NLD. Er wordt hierbij gewerkt met een stap voor stap methode die de verbale, overzichtelijke en logische kenmerken handhaaft. Verbaal geformuleerde strategieën kunnen bijwerken bij het organiseren van gedrag en oplossingsmethoden.

Training van de functietekorten houd in dat de visuele perceptie, de visuele tactiele en de motorische vaardigheden worden getraind vanaf jonge leeftijd. Een voorbeeld is de sensorische integratietherapie dat jonge kinderen leert om bij de zintuiglijke prikkelingen de verschillende zintuigen te integreren zoals horen, zien en voelen.

De cognitieve gedragstherapie is erop gericht om de disfunctionerende schema's te veranderen. Het accent wordt gelegd op compenserende sterke kanten en succeservaringen. Ook gaat het om het leren herkennen van verschillende emoties en deze te benoemen. De non-verbale communicatie moet beter worden beheerst zodat het sociaal functioneren verbeterd.

Sociale vaardighedentraining heeft als doel inzicht te geven in eigen (sociaal)functioneren. Dit gebeurt zowel individueel als in groepsverband.

De neurofeedback is een nieuwe behandelingsmethode die wordt ingezet om het centrale zenuwstelsel te beïnvloedden. Dit wordt bijvoorbeeld gedaan door een EEG( hersenfilmpje) Men noemt dit operante conditionering, er wordt hiermee geprobeerd om het gedrag te veranderen door confrontatie met dit gedrag. Bij neurofeedback wordt de ongewenste hersenactiviteit afgeremd en de gewenste gestimuleerd. Neurofeedback kan gezien worden als een aanvullen op bijvoorbeeld medicatie. Omdat het een relatief nieuwe behandelingsmethode is worden er een aantal voorwaarden aangesteld: het kind moet ouder zijn dan zeven jaar, een IQ hebben boven de 70, voldoende motivatie en een stabiele thuissituatie.

 Prognose

Omdat de kinderen met NLD vaak verbaal erg sterk zijn, wordt het probleem niet altijd of laat erkend. Dit heeft gevolgen voor hun prestaties op school en thuis en in hun sociaal functioneren. Door de omgeving goed aan te passen aan het kind, kan deze naar behoren functioneren. NLD is niet te genezen, maar een handicap in de verwerking van nieuwe kennis en informatie. Een vroege erkenning, aanpak en behandeling is van essentieel belang om de risico's op langere termijn te verkleinen. De mate en de ernst van de stoornis hangt in de eerste plaats af hoe de rechterhersenhelft zich ontwikkelt. Op latere leeftijd kunnen er angststoornissen op treden door de permanente onzekerheid over nieuwe kennis en gebeurtenissen.

Borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS)

De theorie over Borderline persoonlijkheidsstoornis

Bij mensen met borderline is er sprake van realiteitsverlies die voortkomen uit symptomen die op het grensgebied liggen van een psychose en een neurose. Gevolgen hiervan kunnen zijn dat ze geen verantwoordelijkheid meer hebben voor hun gedrag en hun daden. Dit komt voornamelijk voor bij de psychose. Bij de neurose is het contact met de realiteit niet of nauwelijks verstoord waardoor zede verantwoordelijkheden voor hun daden en gedrag volledig overzien. De stoornis komt meestal tot uiting tussen het zeventiende en vijfentwintigste levensjaar. Een aantal kenmerken zijn: chronisch instabiel en voelen en handelen door een gebrek aan vertrouwen. Het functioneren is wisselend en grillig. Men spreekt van een verstoorde wijze van het vragen van aandacht. Er wordt sterk gereageerd op emoties en beleving waardoor de gedachten en gevoelens vaak schommelt tussen uitersten: zwart of wit. Een combinatie van negatieve gevoelens, gedachten en ontremming komen regelmatig voor en kan als resultaat hebben dat ze disfunctioneel probleemoplossend gedrag vertonen. Dit gedrag kan zijn: woede-uitbarstingen, automutilatie en vastklampende gehechtheid.

Ook voor borderline heeft de DSM-IV-TR classificatie een aantal criteria opgesteld waaraan borderline moet voldoen: Een voortdurend aanwezig patroon van instabiliteit in relaties, stemmingen, impulsen en zelfbeeld. Deze dienen tot uiting te komen in verschillende situaties. Een aantal kenmerken hierin zijn:

• Een patroon van instabiele en intense relaties

• Op een krampachtige manier proberen te voorkomen om feitelijk of in verbeelding te worden verlaten.

• Identiteitsstoornis.

• Instabiel zelfbeeld

• Negatieve eigenwaarde

• Impulsiviteit of tekort aan zelfbeheersing op tenminste twee terreinen die anderen kunnen schaden: geld verkwisten, seks, overmatig drank en eet gebruik.

• Suïcidale gedragingen en gebaren of dreigen hiermee

• Chronisch leeg voelen

• Vormen van wanen, paranoïde en dissociatieve symptomen

• Misplaatste, hevige woede-uitbarstingen

• Affectieve instabiliteit.

Een Borderline persoonlijkheidsstoornis gaat vaak samen met andere stoornissen zoals ADHD, dwangstoornis of een angst en stemmingsstoornis. Er zijn drie niveaus van functioneren die bij de persoon met borderline problematiek horen:

• Idealisatie, De persoon waarin de persoon met borderline zich gesteund voelt wordt geïdealiseerd. De stemming is depressief omdat het bang is de persoon te verliezen door te veel eisen te stellen en dat de persoon niet voldoende geeft.

• Teleurstelling. Dit openbaart zich naar de persoon die geïdealiseerd wordt. Er wordt manipulatief gehandeld in de vorm van agressie en dreigen met zelfmoordpogingen. De persoon die eerst geïdealiseerd wordt kan later gedevalueerd worden. Hiermee wordt voorkomen dat de persoon zelf het contact verbreekt. Een onrealistische vorm van zelfbescherming.

• Als derde niveau is het missen van een band met de persoon. De connectie is weg en als gevolg kan dit alcohol of drugsmisbruik te weeg brengen om de 'leegte'op te vullen. Depersonalisatie en derealisatie worden ingezet als bescherming tegen het ondraaglijke gevoel van eenzaamheid en leegte. Tevens is er een verhoogde kans op paniektoestanden en kortdurende psychotische belevingen.

Personen met een borderline persoonlijkheidsstoornis hebben vaak een sterk wisselend emotioneel leven. Naast de afhankelijkheid van anderen dat samenhangt met een onvoldoende ontwikkelde identiteit, voelt de persoon zich stuurloos en verveeld. Door de snelle emotionele verschuivingen ervaren ze negatieve en positieve gevoelens als intens en hevig. Er is een grote mate van overgevoeligheid voor bijvoorbeeld teleurstellingen, verlaten worden en afwijzingen. Door het voortdurend dramatisch verschuivend zelfbeeld hebben deze personen een steeds en snel wisselende carrièredoelen, vrienden en waarden. Lichamelijke pijn moet als afleiding zorgen voor de geestelijke pijn. De zelfbeschadiging zijn eerder pogingen in het verkrijgen van aandacht dan daadwerkelijk zichzelf te verminken of te doden. Het is tevens een manier om het gevoel van leegte te doorbreken, te straffen of zichzelf te reinigen.

Net als bij andere stoornissen is er een onderscheid te maken in de ernst van de stoornis. Borderline persoonlijkheidsstoornissen is een stoornis die het meeste voorkomt onder psychiatrische patiënten. Bij mannen uiten de klachten zich veelal agressief, terwijl bij vrouwen meer zelfverminking voortkomt.

 Oorzaken, begeleiding en behandeling

Er zijn een aantal factoren die elkaar kunnen versterken en die toepassing hebben op Borderline persoonlijkheidsstoornissen. Een aantal factoren hierin zijn:

• Biogenetische factoren

• Biopsychosociale factoren

• Leertheoretische factoren

 Biogenetische factoren

Een biogenetische variatie is een van de factoren bij het ontstaan van specifieke persoonlijkheidskenmerken en het temperament.(impulsiviteit, emotionele instabilisatie).Gevoeligheid voor impulsiviteit, stemmingswisselingen en heftige emoties kan het gevolg zijn van een afwijkend emotieregulatiesysteem van de hersenen. Hiernaast is het mogelijk dat een persoon een bijzondere biologische gevoeligheid of een emotionele kwetsbaarheid ontwikkelt. Neurotransmitters, de stofjes die signalen tussen de hersenen overbrengen, kunnen een rol spelen op het serotoninegehalte, welke invloed heeft op cognitie, angst, stemmingen en impulsiviteit. Als laatste worden bepaalde trekken va neen persoonlijkheid beïnvloed door de wisselwerking tussen de genen. Deze persoonlijkheids-trekken zijn specifiek en ontstaan in wisselwerking met de omgeving.

Biopsychosociale factoren

De oorsprong van de oorsprong van persoonlijkheidsstoornissen worden tegenwoordig vanuit een biopsychosociaal model bekeken. De persoonlijkheidsstoornis kan ontstaan door extreme kenmerken die onder invloed staan van extreme omgevingsfactoren. Wanneer dit gebeurd in een belangrijke ontwikkelingsfase(s) kan dit leiden tot een persoonlijkheids-stoornis. Naast biologische variatie spelen psychologische en sociale factoren van een dergelijke invloed op het ontstaan van een persoonlijkheidsstoornis. Een mishandeling in de jeugd heeft bijvoorbeeld invloed op de ziel, maar ook op het fysieke gedeelte, in de hersenen. Een trauma kan tot onherstelbare verandering leiden in het hormoonstelsel.

Als we kijken naar de psychoanalyse kunnen we dus onderscheid maken in drie factoren:

• Het psychologische aspect

• Het cognitieve aspect

• De invloeden van de sociale omgeving

Het psychologische aspect ontstaat vaak in de vroege jeugd. Het is een gemis in het basisvertrouwen naar de ouders toe. Daarnaast is er een gemis aan basisveiligheid, waardoor anderen, van buitenaf komende mensen ook niet vertrouwd worden. Er is tevens een gebrek in het onderscheid maken tussen de ik persoon en de ander, en in het goed en kwaad.

In het cognitieve aspect gaat het over schema's die bij een 'gezond' persoon vanaf de geboorte wordt ontwikkeld op de manier hoe we naar onszelf en naar de ander kijken. Bij mensen met een borderline persoonlijkheidsstoornis is dit schema ontregeld of functioneert niet optimaal. Gevolg is dat deze schema's de informatieverwerking overheersen wat kan leiden tot een eenzijdige en vervormde interpretatie en evaluatie van deze informatie. Dit kan als resultaat hebben dat de persoon probleemgedrag gaat vertonen en extreme emoties ontwikkelt. Het ontstaan van deze schema's vind haar oorsprong in een wisselwerking tussen biologische aanlegfactoren en slechte ervaringen in de jeugd. Deze ervaringen kunnen leiden tot een tekort in verbondenheid, autonomie, basisveiligheid, zelfwaardering, zelfexpressie, zelfcontrole en zelfdiscipline.

Bij de invloeden van de sociale omgeving zijn onveilige hechting in de kinderjaren, ingrijpende ervaringen, lichamelijke verwaarlozing, emotionele verwaarlozing, mishandeling en seksueel misbruik veelvoorkomende oorzaken. Daarnaast zijn de verwachtingen van de ouders en later de maatschappij eveneens van een essentiële invloed.

Leertheoretische factoren

Bij het bespreken van leertheoretische factoren hebben we het over het onvermogen om de emoties te reguleren. Dit is door twee factoren bepaald, namelijk het constitutionele(de toestand van het lichaam en de geest) deel en door ongunstige leerervaringen. Doordat ze geen uitingen ontvangen van negatief affect, leren ze niet hoe ze ermee moeten omgaan, maar leren ze dat ze een reactie krijgen door extreme emotionele uitbarstingen. De miskenning van het gevoelsleven komt vaak voort uit seksueel misbruik en mishandelingen. Het gevolg kan zijn een complete hulpeloosheid waardoor ze zich in alles afhankelijk opstellen in de ander.

Behandelmethodes

Er zijn een aantal behandelingsmethodes die effectief zijn gebleken in de loop van de tijd:

• Dialectische gedragstherapie(DGT) en VERS(Vaardigheidstraining emotieregulatie stoornis)

• Schematherapie(Schema Focussed Therapy, SFT)

• Individuele psychodynamische psychotherapie

• Gezinstherapeutische behandeling

• Psychoanalytische behandelvormen:

• Transference Focussed Psychotherapy(TFP)

• Mentalization Based Treatment(MBT)

• Medicatie

Dialectische gedragstherapie(DGT)

De dialectische gedragstherapie(DGT) is ontworpen door Marsha Lineham, en blijkt een effectieve behandeling te zijn bij personen Borderline Persoonlijkheidsstoornissen. De behandeling is ontworpen en toegespitst op mensen met een zelfdestructief gedrag en waarbij een normaal functionerend leven vrijwel uitgesloten is. De term dialectisch verwijst naar het vinden van oplossingen voor de extreme tegenstelling in gevoel en emotie van de persoon. De dialectiek dient een brug te zijn of een rotstandhouding tussen verschillende zaken. In de eerste plaats is het terug te vinden in het ontstaan en in stand blijven van het problematische gedrag. Hierin spelen de volgende zaken in mee:

• biologische en psychologische kwetsbaarheid

• risico, s in de omgeving naar aanleiding van de biologische en psychologische kwetsbaarheid.

• acceptatie en behandeling.

• kwetsbaar slachtoffer tegen een manipulatief persoon

Er wordt getracht in de dialectiek de tegenpolen te onderscheiden en deze te benoemen of bij elkaar te brengen. Dialectische gedragstherapie is een behandelprogramma dat ambulant is en minimaal een jaar gevolgd dient te worden. De belangrijkste doelstelling is het verminderen van zelfdestructie en suïcidaal gedrag. Het programma bevat individuele psychotherapie, groepstraining in sociale en emotieregulatatie. Er worden een aantal zaken behandeld als vaardigheidstraining:

1. Het effectief kunnen omgaan met anderen met name in conflictsituaties.

2. strategieën ontwikkelen die het reguleren van negatieve emoties bevorderen

3. Oplossingsgerichte vaardigheden aanleren en omgaan met emotionele spanningen.

4. uitleg over de problematiek van borderline.

5. trainingen in zelfreflectie en kijken naar de eigen situatie.

Naast deze vaardigheidstraining en behandeling is er een andere training ontwikkeld: VERS(Vaardigheidstraining emotieregulatie stoornis).De borderline persoonlijkheids-stoornis wordt in deze training gezien als een emotieregulatiestoornis. De training is gericht op crisisbeheersing: vermijden van bepaalde situaties, grenzen kennen en aangeven en spanning te signaleren. De training gebeurt vaak in groepsverband waarin familie, vrienden en hulpverleners een belangrijke rol vervullen. VERS wordt niet op zich zelf als een behandeling gezien, maar als een aanvullende training op een behandeling. Een van de belangrijkste factoren is het contact met lotgenoten.

 Schematherapie(Schema Focussed Therapy, SFT)

Schematherapie is een vorm van cognitieve gedragstherapie. Het is gebaseerd op theorieën uit de cognitieve gedragstherapie, de hechtingstheorie, de object-relatie theorie en experientiele theorie.(gestaltemodellen en psychodynamische modellen) Een schema wordt hierin beschreven als een 'bril', waarin iemand naar zichzelf kijkt en naar zijn of haar omgeving. Dit is gebaseerd op drie kenmerken:

1. Het temperament van de persoon

2. Ervaringen met negatieve gebeurtenissen

3. Culturele invloeden.

Deze schema's sturen het gedrag al vanaf jonge leeftijd aan. Wanneer deze informatie eenzijdig of vervormd wordt geïnterpreteerd, kan dit, wanneer niet gecorrigeerd ernstige problemen opleveren op emotioneel gebied en gedrag. Het gaat hierbij vaak om kennis die niet direct onder woorden te brengen is.

De inhoud van de schema's wordt verdeeld in assumpties. Assumpties zijn fundamentele aannames van de persoon over zichzelf, de ander en de omgeving. Er zijn drie soorten assumpties:

• Basale assumpties(grond ideeën)

• Conditionele assumpties( aannames die een oorzaak aangeven in een relatie)

• Instrumentele assumpties(regels die strategieën voorschrijven, ze staan in het teken van het vermijden van negatieve ervaringen, het vermijden van emoties)

Deze drie schema's worden weer gehanteerd door de persoon door middel van drie copingstijlen:

• Schemacompensatie: vechtgedrag van iemand die onderwerping als schema heeft

• Schemabevestiging: Het gedrag bevriest, hierdoor is iemand niet in staat om adequaat te handelen in probleemsituaties en de problemen op zijn beloop laat of vermijd.

• Schemavermijding: vluchtgedrag.

Het denken in schema's kan bepaald worden door gebeurtenissen. Deze gebeurtenissen worden triggers genoemd. Er zijn in totaal vijf schema's met bijbehorende gemoedstoestanden. Men noemt dit het zogenaamde Modi. Personen met een borderline persoonlijkheidsstoornis kunnen snel wisselen tussen de verschillende modules, zonder daar zelf controle over uit te oefenen. De vijf modi zijn:

1.    De Beschermer

2.    Het Boze Kind

3.    Het Verlaten Kind

4.    De straffende Ouder

5.    De Gezonde Volwassene

1. De Beschermer. De meest voorkomende module bij personen met borderline persoonlijkheidsstoornis. De modus wordt gehanteerd om pijnlijke gevoelens miet toe te laten. Op deze manier wordt de angst om de controle te verliezen beperkt.

2. Het Boze Kind. Hierin is veel woede op al het onrecht dat is aangedaan.

3.Het Verlaten Kind. Afhankelijk van andere personen. Verdrietig, ontroostbaar en wanhopig.

4. De Straffende Ouder. Door zich zelf slecht te voelen en niet goed genoeg is schept het een vertekenend beeld van de ouder. Een manier om zich zelf te straffen kan bijvoorbeeld zelfbeschadiging zijn.

5. De Gezonde Volwassene. Deze module komt vooral in een later stadium van de therapie voor. Het geeft aandacht aan de eigen kwetsbaarheid, corrigeert ongezonde gemoedstoestanden en steunt dit op een manier van een normale volwassene.

In de therapie wordt in twee fasen gewerkt aan de schema's. De schema's zijn vooral gericht op zelfdestructie bij mensen met het Borderline persoonlijkheidsstoornis. De eerste fase is bedoeld om mensen the helpen hun schema's en copingsstijle te ontdekken en onder ogen te zien. De tweede fase is een veranderingsfase waarin de schema's worden omgezet in een flexibel schema en om de schema's te verminderen van het extreme. Dit wordt onder andere gedaan door middel van confrontatie met de schema's en door de realiteit te toetsen van de schema's. Er wordt bijvoorbeeld empathie en bescherming aangeboden aan Het Verlaten Kind. Bij elke modus wordt getracht een positieve, prettig schema te zetten, zodat de persoon kan ervaren hoe het is om een ander schema te hanteren. Daarnaast worden er technieken gebruikt die voortkomen uit de interpersoonlijke therapieën. Hier wordt aandacht besteed aan het leven buiten de therapie, de gebeurtenissen van de therapie en de ervaringen uit het verleden. De schematherapie is een lange en intensieve therapie die minimaal een jaar duurt. Het is aangetoond dat mensen met borderline persoonlijkheids-stoornissen na een jaar vooruitgingen op alle aspecten van de problematiek.

 Individuele psychodynamische psychotherapie

Het gevoel van verlating bij volwassenen met borderline persoonlijkheidsstoornis werpt vaak depressie als reactie op. Doordat ze veel moeite hebben om met een depressie om te gaan ontwikkelen ze een 'acting out' gedrag. Dit gedrag kan in therapie behandeld worden door middel van interpretatie en door het stellen van grenzen. Wanneer dit een positief resultaat oplevert kan worden gewerkt aan de depressie zelf. Een steunende behandeling is vaak een belangrijke vorm van behandelen omdat de personen vaak veel wantrouwen hebben en een klein reflectievermogen. Het doel is om de realiteit te behandelen en niet het verleden. Hersteld contact met de realiteit wordt als een belangrijk ijkpunt gezien in deze vorm van behandeling. Dit in verband met dat de persoon vaak geen realistische kijk heeft op de werkelijk en veel doet aan projectie.

 Gezinstherapeutische behandeling

Een sterke betrokkenheid van de ouders met het kind met borderline persoonlijkheidsstoornis is goed, maar een te sterke band is ongewenst, de ouders hebben vaak moeite om het kind los te laten. De ouders en het kind moeten leren dat het loslaten geen definitieve poging is in complete verlating. Er wordt naast de individuele behandeling en begeleiding ouderbegeleiding geboden. Hierin wordt dieper ingegaan op de normalisatie van de betrekkingen van de ouders. Er kan hierbij het splitting mechanisme optreden: de hulpverlener wordt geïdealiseerd en de ouders gedevalueerd. Ouders worden geleerd meer afstand van het kind te nemen zodat het kind autonomer wordt zonder de ouders af te wijzen en zonder dat het kind het gevoel krijgt afgewezen te worden.

 Psychoanalytische behandelvormen:

• Transference Focussed Psychotherapy(TFP)

• Mentalization Based Treatment(MBT)

Er zijn twee psychoanalytische behandelvormen die worden toegepast met redelijk succes. De Transference Focussed Psychotherapy(TFP) en de Mentalization Based Treatment(MBT)

TFP is een individuele, psychoanalytische, poliklinische behandeling. Het is gebaseerd op de object-relatie theorie. TFP besteed veel aandacht aan de overdrachtsrelatie van het hier en nu. Er wordt verondersteld dat in een therapeutische relatie de persoonlijke en interactionele eigenschappen van de persoon zichtbaar worden. En hierdoor bewerkt kunnen worden. In deze behandeling wordt getracht de persoon met borderline persoonlijkheidsstoornis te ontwikkelen in hoe het na zichzelf kijkt in relatie met de ander. Het naar zich zelf kijken noemen we zelfrepresentatie en de relatie naar de ander objectrepresentatie. De presentaties gaan gepaard met een bijbehorend gevoel dat we affect noemen. Het doel van de behandeling is in de eerste plaats deze presentaties te nuanceren. Een aantal kenmerkende handreikingen in dit proces zijn verheldering, interpretatie en confrontatie. Met deze handreikingen wordt de persoon bewust gemaakt van het probleem of problemen en op deze manier een begrijpbaar en verhelderend zelfbeeld geschetst. Hierdoor kan het beeld gaan veranderen in positieve zin. In de behandeling staan twee onderwerpen centraal: de negatieve overdracht van cliënt naar de therapeut, en de tegenoverdracht, de gevoelens die de cliënt bij de therapeut oproept. Een goede behandeling van TFP kan leiden tot verbetering in depressies, angsten, functioneren en sociale aanpassingen. Daarnaast kan het impulsiviteit, prikkelbaarheid en verbale of directe aanvallen verbeteren.

Mentalization Based Treatment(MBT) is een psychoanalytische, dagklinische behandelvorm. MBT is gericht op de gebrekkige mentalisatiefunctie bij mensen met een borderline persoonlijkheidsstoornis te verbeteren. Dit gebrek heeft als gevolg dat de personen niet zien dat eigen gedrag en het gedrag van de ander voortkomen uit wenen, intenties en gedachten. Bij deze behandeling wordt uitgegaan van twee modi van omgang met de werkelijkheid in een normaal ontwikkelingsproces:

• Equivalentiemodus. Hierin worden gedachten en gevoelens gezien als een kopie van de werkelijkheid.

• Alsofmodus. Hierin staan gevoelens en gedachten los van de realiteit.

Beide modi zijn niet geïntegreerd bij mensen met een Borderline persoonlijkheidsstoornis. In deze behandeling wordt gewerkt aan een therapeutische hechtingsrelatie zodat deze modi beter kunnen worden geintergreerd. Omdat personen met een borderline persoonlijkheidsstoornis moeite hebben met het mentaliseren van pijnlijke of ongewenste gebeurtenissen handelen ze vaker impulsief of keren ze zich af van de werkelijkheid. Er wordt op deze manier een (zelf)verdedigingsmechanisme geactiveerd om zichzelf te beschermen tegen deze gebeurtenissen en emoties die daarbij vrij komen.

 Medicatie

De borderline persoonlijkheidsstoornis is, zoals bij veel stoornissen, niet volledig te genezen. Ook medicatie kan de stoornis niet verhelpen of genezen. Medicijnen werken op een klacht of symptoom.  Bij personen met een borderline persoonlijkheidsstoornis is er sprake van een verzameling klachten en symptomen. Er zijn enkele medicijnen die een gedeelte van deze klachten kunnen remmen of afzwakken zoals antipsychotica,antidepressiva en slaap- en kalmeringsmiddelen. Ook hier wordt de medicatie ingezet als ondersteuning van een behandelplan. In de ernstigste gevallen zoals automutilatie en suïcidaal gedrag is een snelle opname van groot belang.

Prognose

Als prognose kunnen we stellen dat deze somber is voor mensen met een borderline persoonlijkheidsstoornis. De stoornis is erg grillig en wisselvallig. Het dagelijkse functioneren, de contacten met de sociale omgeving en de ouders wordt ernstig verstoord. De verschijnselen zijn het hevigst tussen het twintigste en dertigste leeftijdsjaar. De behandelingen zijn altijd lang en intensief. Dit heeft als positief punt dat er bij ongeveer 75 procent van de gevallen het na verloop beter gaat. met name de impulsiviteit. Het affect en het sociale functioneren verbeterd minder goed.