Samenvatting: psychodiagnostiek voor de hulpverlening aan kinderen

Deze samenvatting is gebaseerd op collegejaar 2012-2013.

Deel I DIAGNOSTIEK VAN FUNCTIONEEL EN DISFUNCTIONEEL OUDERSCHAP

Diagnostiek van het ouderschap (het in brede zin in kaart brengen van de opvoedingsvaardigheden van de ouders) is nuttig om duidelijkheid te krijgen over een van de subsystemen van het gezin: ‘ouders en/of opvoeders’. De kennis over het ouderschap hebben hulpverleners nodig omdat ze vaak een beroep op ouders willen doen bij onderzoek en behandeling van hun kind. Betrokkenheid van de ouders bij de hulpverlening bepaalt:

• of een kind met een probleem aangemeld wordt

• of men bij de eerste afspraak werkelijk komt

• of men niet voortijdig het hulpverleningscontact afbreekt

• hoe succesvol en effectief de hulpverlening is

Om te kunnen behandelen is de betrokkenheid van ouders van essentieel belang. Helaas maken hulpverleners soms fouten in de diagnostiek van ouderschap. Het zogenaamde ‘parent blaming’ houdt in dat ouders onterecht worden beschuldigd hun aandeel te hebben geleverd in de ontstane problematiek bij het kind. Dit is nog steeds een valkuil die goed in de gaten gehouden moet worden. Er wordt namelijk heel gemakkelijk gegeneraliseerd over groepen, terwijl er gekeken zou moeten worden naar het individu. Daarnaast vinden ouders het vaak lastig om zelf ook gediagnosticeerd te worden, terwijl zij hun kind hebben aangemeld voor onderzoek en behandeling. Zeker de sterke emotionele en existentiële band met het kind maakt dat ouders niet willen dat de hulpverlener ‘twijfelt’ aan de goede intenties wat betreft handelen, attitudes en opvattingen.

Ontwikkelingsfasen van het ouderschap
Ouderschap verandert voortdurend en er is sprake van ontwikkeling in de ouderschap. In de eerste fase (relationeel moratorium) is er sprake van paarvorming en de partners moeten leren om af te stemmen op elkaars verwachtingen (bijvoorbeeld of er een kinderwens is of niet) en handelen. Zodra de partners ouders worden door de geboorte van een kind, moeten ze een balans zoeken tussen intimiteit en distantie. De partnerrelatie moet ruimte maken voor de ouder-kindrelatie, maar ook andersom. Langzaam maar zeker worden ook de opvattingen en gewoontes veranderd die te maken hebben met familie, vrienden, werk en vrije tijd.

Wanneer het kind in de puberteit komt, ontstaat het losmakingsproces tussen de ouder en het kind. De partners zitten bovendien in allerlei stabiliserende ontwikkelingen, want er is vaak een stabiel netwerk van gezin, werk, vrienden en kennissen ontstaan en de seksuele relatie tussen de partners is vaak ook minder uitdagend geworden. Een nieuwe invulling van de partnerrelatie is nodig.

Bovendien kan er in elke fase van de ontwikkeling van het ouderschap verandering van partner en gezinssamenstelling optreden. Daarnaast bestaan er tegenwoordig meer gezinsvormen dan het traditionele kerngezin.

Analyse van het ouderschap
Ouderschap wordt op diverse manieren geanalyseerd, maar er is geen conceptuele duidelijkheid. In dit hoofdstuk wordt er onderscheid gemaakt in drie typen van ouderschapsanalyse: het ouderschap beschrijven aan de hand van opvoedstijlen, door te kijken naar het denken, de cognitie, van de ouders en het ouderschap beschrijven door het overte gedrag van ouders te bezien.

Analyse met behulp van opvoedstijlen
De meest bekende typologie van ouderschapsstijlen is die van Baumrind. Daarbij is een onderscheid gemaakt tussen een autoritatieve, autoritaire en permissieve opvoedingsstijl. De autoritatieve opvoedingsstijlen is voor kinderen uit landen met een dominante westerse cultuur de meest gunstige opvoedingsstijl. Deze manier van ouderschap omschrijven benadrukt vooral de attitude van de ouder en het emotionele klimaat dat de ouder schept.

Analyse van cognities van ouders
Deze analyse is gebaseerd op het idee dat ouders met behulp van cognities en waarden bepaalde betekenis toeschrijft aan het gedrag van hun kind. De cognities van de ouders zouden een bepaalde voorspellende waarde hebben voor het gedrag van het kind. Een voorbeeld is de gehechtheidstheorie van Bowlby en de mentale gehechtheidsrepresentaties van de ouder. Een onveilige mentale representatie van de ouders voorspelt namelijk onveilige gehechtheidsrelaties met de kinderen. Centraal staat het geheel aan opvattingen van de ouders over hun kind.

Analyse van overte gedrag van ouders
Bij deze manier van analyseren staat het observeerbare gedrag van ouders centraal. Het idee is dat de gedragingen van ouders overgenomen kunnen worden door het kind (sociale leertheorie). Het concrete gedrag wordt dus benadrukt.

Samengevat kan gesteld worden dat elke manier van analyse van het ouderfunctioneren een eigen focus heeft en daarmee ook zijn eigen beperkingen. In de functionele en contextuele benadering wordt geprobeerd om deze beperkingen weg te nemen. De centrale vraag is namelijk: wat moet deze ouder doen om een ‘goed-genoeg-ouder’ te zijn? Het opvoedingsgedrag van ouders moet passen bij de ontwikkelingsbehoeften van het kind. De benadering gaat uit van wederkerigheid (kind reageert op de ouder en het ouder reageert op het kind) en eist klinische relevantie (bruikbaarheid in de hulpverleningspraktijk) en betrokkenheid bij de opvoeding in brede zin (ouders hebben verschillende rollen in hun leven: partner, opvoeder, werknemer, enz). In deze benadering staan behalve het opvoedingsgedrag ook de onderliggende visie (cognitie) en emoties op de voorgrond. Verder wordt er rekening gehouden met de verschillende ontwikkelingsgebieden: lichamelijk, psychologisch en sociaal. Elke ontwikkelingsfase eist nieuwe dingen van het ouderschap en het ouderschap groeit mee met de ontwikkeling van het kind.

Kernfuncties van het ouderfunctioneren
De kernfuncties van de ‘good-enough-parent’ zijn: interpreteren, respecteren en regisseren.

Interpreteren
Het interpreteren is een cognitieve activiteit van ouders om acties van het kind te begrijpen. Het kind vraagt met zijn actie om een reactie van de ander. Voor ouders is het zaak om de actie juist te interpreteren aan de hand van de beschikbare achtergrondkennis (betekenisvolle patronen in de individuele geschiedenis van het kind en algemene kennis over de ontwikkeling van kinderen). Dit interpreteren is afhankelijk van het zelfvertrouwen van ouders en de invloed die ouders toeschrijven aan hun eigen handelen. Ouders met een externe locus of control schrijven de ontwikkeling volledig toe aan factoren buiten hun eigen handelen (aanleg of de situatie op school). Ouders met een interne locus of control menen een belangrijk aandeel te kunnen leveren in de ontwikkeling van het kind. De mate van controle die ouders aan hun handelen toeschrijven verschilt wel voor de drie eerder genoemde domeinen: lichamelijk, sociaal en psychologisch.

Net als het kind, vraagt ook de ouder met zijn actie om een reactie van de ander. Zo’n actie heeft dus een inhoudelijk en een relationeel aspect in zich. Ouders moeten de patronen ontdekken over welke inhoudelijke boodschap bij welke relationele boodschap hoort. Wanneer de ouder het kind goed kent, zal de ouder steeds op vergelijkbare wijze reageren, want er is dan sprake van synchrone interpretatie. Die synchrone interpretatie brengt voorspelbaarheid en veiligheid in de ouder-kindrelatie.

Respecteren
Hierbij gaat het om in welke mate en hoeveel ouders hun emoties investeren in de ontwikkeling van hun kind. Meestal hoeven ouders niet veel moeite te doen om van hun kinderen te houden, de bloedband is een krachtige emotionele band. Bovendien vinden veel ouders het een fijn gevoel om niet gemist te kunnen worden door een ander (het kind). Zelfs ouders met nare ervaringen in de eigen jeugd kunnen beide hiervoor genoemde emoties hebben. Maar die ouders met nare ervaringen in de eigen jeugd kunnen hier soms ook ernstig mee geconfronteerd worden. Hoe positief of negatief het beeld over ouderschap ook is en hoe zeker of onzeker de ouder ook is, het belangrijkste is dat de ouder het kind kan respecteren. Respecteren houdt dan in dat de ouder nieuwsgierig is naar de angsten en onzekerheden van kinderen, maar ook naar de vreugde en zekerheid van kinderen. Het is belangrijk om die onbevangen op te pikken en niet direct de eigen wensen en verlangens hierop toe te passen. Het gaat er dus om dat de ouder niet alleen met het eigen referentiekader, maar ook met het referentiekader van het kind rekening houdt.

Regisseren
Gezinsstructuur is nodig om te kunnen opvoeden en socialiseren binnen het gezin. Daarom is het belangrijk dat ouders hun leidinggevende en sturende taak over structurele en communicatieve fenomenen in het gezin serieus nemen. Denk hierbij aan het ontwikkelen van en omgaan met grenzen, afspraken en regels tussen subsystemen in het gezin en tussen gezinsleden onderling. Bij het regisseren is het essentieel dat het kind ondanks de controle en strengheid nog wel de kans krijgt om te exploreren en te experimenteren. De regie faalt als ouders:

• straffen niet goed kunnen doseren

• een te beperkt strafreservoir hebben

• opdrachten niet helder overbrengen (onhelder geformuleerd of zonder de volledige aandacht van het kind)

• onmogelijke consequenties voor ogen houden (‘als je nu niet naar bed ga, vertel ik nooit meer een verhaaltje’)

Ouderschap in zijn context en mogelijke interferenties met goed ouderschap
In de diagnostiek van het ouderschap wordt ook gekeken naar contextuele factoren van ouderschap, zoals persoonlijkheidskenmerken van de ouder, kindkenmerken en kindontwikkeling, de partnerrelatie, stress in het gezin, werk, en sociale ondersteuning van het gezin. Deze contextuele factoren kunnen een oorzaak zijn voor het disfunctioneel ouderschap, maar ze hoeven niet allemaal een even groot gewicht in de schaal te leggen. Het is de taak van de diagnosticus om de invloed van contextuele factoren juist in te schatten.

Persoonlijkheidskenmerken van de ouder
De invloed van persoonlijkheidskenmerken op het gedrag van kinderen zijn vaak niet aantoonbaar of niet eenduidig. Wel is wetenschappelijk bewezen dat kinderen van een ouder met een psychiatrische stoornis een grotere kans hebben op sociale, emotionele en cognitieve problemen. Persoonlijkheidskenmerken hebben te maken met o.a. de mate van affiniteit van ouders met een bepaalde leeftijdsgroep kinderen, de mate van stabiliteit, de mate van rust of nervositeit, de mate van rigiditeit of flexibiliteit en de intellectuele vaardigheden van de ouder.

Kindontwikkeling en kindkenmerken
De ontwikkelingsfase van het kind is een belangrijke determinant van het ouderschap. Maar ook kindkenmerken (bijv. persoonlijkheid, cognitieve mogelijkheden, probleemoplossingstijl, psychische stoornis) kunnen ervoor zorgen dat ouders bepaalde reactiewijzen moeten toepassen die ze lastig vinden. Het kind kan bepaalde reacties of gedrag van de ouder uitlokken. Ouders van kinderen met een psychische stoornis hebben vaak te kampen met gevoelens als incompetentie, boosheid of teleurstelling, schaamte en schuld. Vaak blijken deze ouders hun sociale contacten te reduceren tot mensen die hen willen helpen en hen begrijpen.

Partnerrelatie
Over het algemeen kan gesteld worden dat een stabiele partnerrelatie beter is voor het kind en dat partnerproblemen gescheiden moeten worden van de ouder-kindrelatie. Er blijkt dus een positief verband te zijn tussen de kwaliteit van de partnerrelatie en de kwaliteit van de ouder-kindrelatie. Tussen de partners dient in de opvoeding voldoende afwisseling te zijn wat betreft symmetrische (rivaliteit) en complementaire (onder- of nevenschikking) patronen.

Stress in het gezin
Spannende, bedreigende of gevaarlijke situaties (stressvolle situaties) kunnen een negatieve invloed op kinderen hebben. Van mishandeling en verwaarlozing weten we dat het een stressvolle situatie is die tot in meerdere generaties kan doorwerken. Andere voorbeelden van stressoren zijn: jaloezie onder de kinderen in samengesteld gezinnen of stiefgezinnen, financiële en relationele moeilijkheden (bijv. in eenoudergezinnen), verhuizing, detentie, geboorte en scheiding.

Werk
Werkdruk kan een bron van spanning opleveren bij ouders, soms kan de andere partner steunen in het positief benaderen van de werkdruk. Werkloosheid blijkt echter vaak een negatieve impact op kinderen te hebben, omdat deze ouders meer conflicten met hun kinderen blijken te hebben dan werkende ouders.

Sociale ondersteuning
Bij sociale ondersteuning kan praktisch (oppassen) of emotioneel (problemen bespreken) ondersteund worden. Het gaat er om dat er een goodness of fit is: de behoeften van de ouders moeten aansluiten bij de aangeboden ondersteuning.

Disfunctioneel ouderschap en pathogene opvoeding
Ouderschap kan voor sommige kinderen in het gezin goed genoeg zijn en voor andere kinderen niet goed genoeg. Voor die laatste kinderen is het ouderschap disfunctioneel. Er is sprake van pathogene opvoeding als de opvoeding kwalitatief onder de maat is en waarbij het kind schade berokkend wordt. Denk hierbij aan verwaarlozing en mishandeling. Er moet tenminste aan een van de volgende kenmerken voldaan worden:

• voortdurend negeren van de basale emotionele behoeften van het kind aan troost, stimulering en affectie

• voortdurend negeren van de basale lichamelijke behoeften van het kind

• herhaaldelijk wisselen van de voornaamste verzorger zodat stabiele hechtingen niet mogelijk zijn (bijv. voortdurend veranderen van pleeggezin)

Na het bespreken van disfunctioneel ouderschap volgt een opsomming van verschillende vormen van pathogene opvoeding.

Disfunctioneel ouderschap
Bij disfunctioneel ouderschap schieten ouders meestal tekort bij het interpreteren, respecteren en regisseren. Er kan sprake zijn van pedagogische onmacht, wat inhoudt dat ouders onvoldoende de leiding geven in het gezin door inconsequent en onhandig in te spelen op situaties waarin het kind ongehoorzaam is. Bij de diagnostiek is het van belang eerst goed vast te stellen met welke taken er vooral problemen zijn om vervolgens te kijken wat de invloed hiervan is op de ontwikkelingsgebieden bij het kind. Om tot een werkelijk behandelingsplan te komen is het handig om eerst te weten of ouders het probleem wel erkennen en erkennen dat zij daar in bijgedragen hebben voor een deel. Daarnaast moeten zij gemotiveerd zijn om de situatie te wijzigen en bereid zijn om de hulp van de deskundigen aan te nemen (in plaats van hen te wantrouwen). De zaak wordt aanzienlijk gecompliceerder als ouders een psychische of persoonlijkheidsstoornis hebben of wanneer er sprake is van verslavingen. Dit kan het behandelen zelfs onmogelijk maken. Deskundigen moeten dan eerst helpen om de weerstanden tegen de hulpverlening te overwinnen. Als dit onmogelijk zal een kinderbeschermingsmaatregel moeten worden toegepast.

Pedagogische verwaarlozing
Een vorm van verwaarlozing waarbij ouders tekortschieten in de lichamelijke, materiële en immateriële verzorgingsbehoeften van het kind en hun kind onvoldoende beschermen en opvoeden. Hierbij wordt lichamelijke verwaarlozing onderscheiden van onderwijsverwaarlozing. Lichamelijke verwaarlozing kan al prenataal geschieden (bij gebruik van alcohol bijvoorbeeld). Verwaarlozing kan opzettelijk gebeuren of door onwetendheid en onvermogen.

Lichamelijke verwaarlozing heeft te maken met:

• het weigeren of te laat inroepen van medische of geestelijke gezondheidszorg voor het kind

• onvoldoende hygiëne in huis en onvoldoende persoonlijke hygiëne van het kind

• tekortschietend toezicht in en om het huis

• onvoldoende veiligheid in en om het huis

• het niet bijbrengen van sociale vaardigheden en reguliere omgangsnormen

• te weinig voeding geven of te weinig aandacht hebben voor de (variatie in) voeding (maaltijden overslaan en alleen snacken)

• geen continue woon- en verblijfsituaties creëren voor het kind

Onderwijsverwaarlozing treedt op als:

• spijbelen door de vingers wordt gezien of onvoldoende wordt opgemerkt

• het kind opzettelijk wordt thuisgehouden van school

• speciaal onderwijs geweigerd wordt

Affectieve verwaarlozing
Als ouders tekortschieten in het tegemoet komen aan de behoefte van kinderen aan betrokkenheid en aandacht. De gevolgen van affectieve of emotionele verwaarlozing zijn dikwijls zeer ernstig. Vooral wanneer er een combinatie is met vormen van disfunctioneel of pathogeen ouderschap. Bij jonge kinderen die in de eerste 3 jaar affectief verwaarloosd zijn, kan de lichaamsgroei ernstig achterblijven of zelfs stagneren. Dit syndroom wordt non-organic failure to thrive genoemd. Affectieve verwaarlozing heeft daarnaast ook sterk te maken met gehechtheid. Zeker bij jonge kinderen kunnen er problemen ontstaan bij het aangaan van een veilige gehechtheidsrelatie met de ouder(s). Soms kan er zelfs een reactieve hechtingsstoornis ontstaan, waarbij het kind met niemand een veilige gehechtheidsrelatie heeft en weinig sociale bindingen met anderen. Ze zijn oppervlakkig in de omgang met anderen en gaan alleen relaties aan vanuit een materieel of behoeftebevredigend perspectief.

Mishandeling
Als er lichamelijk letsel ontstaat door het optreden van ouders, dan wordt dit mishandeling genoemd. Het risico op kindermishandeling is groter naarmate er meer risicofactoren (bij het kind, bij de ouders of in de sociale omstandigheden) zijn. Predisponerende (risico-) factoren bij kinderen zijn bijv. kinderen die er minder aantrekkelijk of misvormd uitzien of kinderen die een stoornis of handicap hebben. Ouders die zelf agressiever zijn ingesteld of (een verleden met) verslavingen hebben, vormen een risicofactor op kindermishandeling bij het kind. Mishandelende ouders blijken vaak meer moeite te hebben met interfereren (ze hebben irreële verwachtingen van hun kind en hebben vaker een externe locus of control). Daarnaast vinden ze het moeilijk om positief te regisseren, ze gebruiken vaak een repertoire aan straffen en passen zelden positieve verbale strategieën toe om gehoorzaamheid te bewerkstelligen.

Bij de diagnostiek van mishandeling kan gelet worden op:

• een onverklaarbaar lange tijd tussen het ontstaan van de verwondingen bij het kind en de tijd van het zoeken naar behandeling hiervan

• de waarschijnlijkheid van de anamnese en de overeenstemming met lichamelijke bevindingen

• oude wonden (in een ander genezend stadium), eerdere verdachte verwondingen

• bij wie ouders de schuld leggen: meestal bij anderen of het kind zelf

• of bekend is of ouders eerder mishandeld hebben

• wie het kind de schuld geeft van de verwondingen

• of ouders met het kind van ziekenhuis naar ziekenhuis gaan (shopping)

• onrealistische verwachtingen van de ouder over het kind

• de aard en de plaats van de verwondingen: blauwe plekken bij de heupen, verbranding bij billen, vinger- of handvorm te onderscheiden in de blauwe plekken.

Seksueel misbruik

Seksueel misbruik kan opgedeeld worden in categorieën op basis van ernst en aard van het misbruik:

• Licht misbruik: eenmalig incident van betasting van geslachtsdelen, zonder dwang, maar wat het kind als ongewenst ervaart.

• Matig misbruik: een- of meermalige betasting of masturbatie in het bijzijn van het kind. Er is een afhankelijkheidsrelatie van het kind ten opzichte van de dader. Er wordt geen lichamelijke dwang gebruikt, maar wel psychische druk of geheimhouding.

• Ernstig: (pogingen tot) penetratie of wederzijdse masturbatie. Het kind is afhankelijk van de dader. Het misbruik duurt minimaal één jaar. De dader manipuleert het slachtoffer of gebruikt lichamelijke dwang.

• Zeer ernstig: meermalig, langdurig seksueel misbruik (penetratie), dat minimaal één jaar aanhoudt en waarbij het kind afhankelijk is van de dader. Die chanteert het kind of gebruikt lichamelijk geweld.

In de meeste gevallen van seksueel misbruik (>80%) is de dader de biologische ouder van het kind of een andere bekende. Meisjes blijken bovendien even vaak slachtoffer te zijn van seksueel misbruik dan jongens. Het belangrijkste bij de diagnostiek is om te achterhalen in hoeverre het kind steun kan krijgen van de niet-misbruikende ouder. Wanneer ouders het kind niet geloven, kan dit ernstige schade toebrengen aan het kind en het kan leiden tot uithuisplaatsing van het kind (in plaats van uithuisplaatsing van de dader).

Ouderschapsvragenlijsten
In de ene groep vragenlijsten wordt het ouderschapsfunctioneren gezien als een onderdeel van het gezinsfunctioneren. In de andere groep vragenlijsten wordt het ouderschapsfunctioneren op zich bekeken. Een voorbeeld uit de laatste groep is de Vragenlijst GezinsFunctioneren (VGF), waarbij vooral gekeken wordt naar de basistaken voor zorg, de relatie en samenwerking tussen ouders onderling, de opvoeding zelf en het sociale netwerk wat het gezin en de ouders hebben. De NOSI (Nijmeegse Ouderlijke Stress Index) wil het ouderfunctioneren meten door zelfrapportage van ouders over hun beeld van de stressoren uit verschillende delen van de context die in hun gezin een rol spelen. De NOSI heeft een bijzonder goede discriminerende waarde wat betreft het criterium klinisch/niet-klinisch.

Deel J: INTELLIGENTIEONDERZOEK

Belang van intelligentieonderzoek
Intelligentieonderzoeken zijn belangrijk om het probleemgedrag van kinderen en jongeren te begrijpen. Er moet namelijk duidelijk zijn wat de huidige en toekomstige verstandelijke mogelijkheden zijn. Bovendien is het nodig om te interpreteren waar het probleemgedrag uit voortkomt. Bij een kind met een laag IQ (bijvoorbeeld 70) kunnen de gedragsproblemen op school veroorzaakt worden door te weinig begrip van de instructies. Bij een kind met een hoog IQ (bijvoorbeeld 140) kunnen de gedragsproblemen op school verklaard worden door het feit dat zo’n kind zich teveel verveeld op school en te weinig uitdaging heeft.

Intelligentiebegrip
Er is nog steeds geen eenduidige en algemeen aanvaarde definitie van intelligentie. De mensen die het meest bekend zijn als het over intelligentie gaat en de definitie hiervan zijn Wechsler, Sternberg en Detterman. Meestal wordt bij de definitie van intelligentie de verschillende deelgebieden van intelligentie genoemd, zoals probleemoplossingsvaardigheid, (abstract en logisch) redeneren, leervermogen, aanpassingsvermogen. Soms noemt men de metacognitieve vaardigheden (het kunnen evalueren en reguleren van de eigen vaardigheden). Je kan definitie dus zien als een globale capaciteit, maar wel met een aantal verschillende dimensies en functies.

Intelligentie en cognitie is niet precies helemaal hetzelfde. Bij cognitie gaat het vooral om algemene processen die zich in de hersens afspelen en hoe deze zich ontwikkelen naarmate mensen ouders worden. Bijvoorbeeld processen als geheugen, denken, aandacht, taal, waarnemen enz. Bij intelligentieonderzoek ligt de nadruk op individuele verschillen in intellectuele prestaties: hoe deze verschillen kunnen worden gemeten, wat de gevonden verschillen zeggen over andere situaties en over de toekomst. Men is er echter niet achter gekomen, waarom mensen zich intelligent gedragen. De laatste jaren zien we een integratieve benadering waarbij prestatieverschillen verklaard kunnen worden door het model van cognitief functioneren.

Een algemeen model over de structuur van intelligentie
Spearman maakte onderscheid tussen de g-factor (algemene vermogen) en de specifieke vermogens. Thurstone maakte echter onderscheid tussen zeven primaire intelligentiefactoren (waarbij de g-factor wordt gezien als de samenhang tussen die zeven primaire factoren). Hij noemt de volgende primaire intelligentiefactoren:

• Verbaal begrip

• Woordvlotheid

• Cijferen

• Geheugen

• Waarnemingssnelheid

• Ruimtelijk inzicht

• Redeneren: inductief en deductief

Guilfords model had honderdtwintig intelligentiefactoren en daarin was geen plaats meer voor een algemene intelligentiefactor. Carroll onderzocht vele populaties en vele verschillende intelligentie- en prestatietests. Uiteindelijk bedacht hij de ‘three-stratum theory’. Dit is een hiërarchisch model met drie niveaus: een algemene intelligentiefactor (g), een achttal groepsfactoren en daaronder een groot aantal specifieke intelligentiefactoren. Velen ondersteunen deze theorie. Carroll stelt verder dat de acht groepsfactoren op niveau 2 kunnen worden ingedeeld in drie groepen, namelijk inhoud, proces en capaciteit, als gekeken wordt naar het cognitieve domein waarbinnen deze vallen.

Inhoud
De groepsfactoren van niveau 2 komen bovendien ongeveer overeen met het idee van zeven primaire intelligentiefactoren van Thurstone.

Proces
Cattell en Horn maken onderscheid tussen ‘fluid intelligence’ en ‘crystallized intelligence’. Fluid intelligence houdt in dat het accent ligt op inductief en deductief redeneren en relatief nieuwe vaardigheden. Bij crystallized intelligence staat de ervaring en aangeleerde kennis centraal. Deze twee vormen van intelligentie spelen voornamelijk een rol op het tweede niveau van het model van Carroll, kortweg wordt dit het Cattell-Horn-Carroll-model (CHC-model) genoemd.

Capaciteit
Wat betreft de informatieverwerkingssnelheid kan er een onderscheid gemaakt worden op niveau 2 van het model van Carroll.

Samengevat: het blijkt inderdaad zo te zijn dat er een algemene intelligentiefactor is die samenhangt met meer specifieke intelligentiefactoren.

De structuur van de individuele intelligentie
Het is niet eenvoudig om de structuur van intelligentie te beschrijven van een individu. Het is dan ook de vraag of dat ene getal het functioneren van het kind op verschillende niveaus goed weergeeft of is het beter om die gebieden apart te beschrijven met deelintelligentieniveaus, bijvoorbeeld een apart IQ voor verbaal en ruimtelijk inzicht.

De Wechsler test
Zoals bij elke intelligentietest moeten de ruwe scores omgezet worden in normscores. De gemiddelde ruwe score op de Wechsler-test (WISC) is 10 met een standaarddeviatie van 3 en omgezet in normscores resulteert dit in een gemiddelde van 100 met een standaarddeviatie van 15. Het gemiddelde van de normscores is 100 met een minimaal IQ van 55 tot en met een maximaal IQ van 145.

Schaalindeling
Wechsler heeft zijn intelligentietest ingedeeld in een performale schaal (motorische respons) en een verbale schaal (verbale respons). Toch gaat hij wel van een algemene intelligentiefactor uit, maar soms kan het handig zijn om van de verschillende schalen een apart IQ op te vragen, bijvoorbeeld om de WISC goed te kunnen interpreteren. Bij de performale schaal moeten de kinderen onvolledige tekeningen afmaken, substitutie toepassen, plaatjes ordenen, blokpatronen nabouwen, figuren leggen, symbolen vergelijken en de weg in doolhoven tekenen. Bij de verbale schaal zijn er vragen naar algemene feitjes (informatie), woordparen waarvan het kind de overeenkomst moet geven, rekenopgaven, een vocabulairetest, vragen om het begrip te testen en er zijn cijferreeksen. Het onderscheid in performaal en verbaal IQ moet wel enigszins genuanceerd worden, want bij sommige taken uit de performale schaal (bijv. onvolledige tekenen en plaatjes ordenen) gebruiken kinderen soms een talige strategie, hardop of in zichzelf (inner speech). Door te verwoorden wat ze zien kunnen ze bepaalde dingen beter onthouden of toepassen. Overigens kan het ook andersom, dat performale strategieën gebruikt worden voor een verbale taak van de IQ-test.

Testscatter
Testscatter is de mate waarin de subtestscores van elkaar of van het gemiddelde verschillen. Hiervan zijn verschillende operationalisaties, bijvoorbeeld ‘onderling vergelijken’, scaled-score range en ipsatieve procedure. Bij onderling vergelijken worden alle mogelijke combinaties van subtests genomen om de grenswaarden voor ieder mogelijk verschil uit te rekenen. Het nadeel van deze procedure is dat het alleen verantwoord kan gebeuren als er een systematische aanpak wordt toegepast. Bij de scaled-score range (eenvoudige manier om scores op subtests met elkaar te vergelijken) wordt het verschil tussen de hoogste en laagste normscore als maat genomen voor de vergelijking. De ipsatieve procedure neemt (de ontwikkeling van) het kind zelf als criterium waartegen de normscores worden afgezet. Zo kan een gemiddelde van elke subtest afgezet worden tegen het algehele gemiddelde van de gehele test.

Specifiek profiel: ACIC of RISC
Het gebeurd regelmatig dat bij kinderen met een leerstoornis het RISC (of ACID) profiel naar voren komt. Dat houdt in dat kinderen vooral moeite hebben met de volgende subtests van de Wechsler-test: Rekenopgaven, Substitutie, Informatie en Cijferreeksen. Deze subtest doen allemaal een beroep op geheugen en blijkbaar hebben deze kinderen daar veel moeite mee. Bannatyne heeft onderscheid gemaakt in vier profielen met factoren waarmee kinderen regelmatig moeite hebben. De namen van de factoren spreken eigenlijk wel voor zich:

• Begripsfactor

• Ruimtelijk-analytische factor

• Concentratie- of sequentieer factor

• Verworven kennisfactor

Bannatyne heeft deze factorstructuur gemaakt op basis van klinische ervaring. Er is sprake van een disharmonisch profiel als op één of een paar van de subtests een extreem afwijkende normscore gehaald wordt dan op andere delen van de test.

Factoranalyse
Bij factoranalyse wordt gekeken naar welk deel van de test (factor) het meeste gewicht in de schaal legt met betrekking tot de variantie. Kaufman ontdekte dat verbaal begrip, perceptuele organisatie en ‘freedom from distractability’ de meeste verklaarde variantie op leveren bij de WISC. De beschrijving van de test door middel van deze drie factoren lijkt dus het best te passen. De factorstructuur die Kaufman ontdekt is gemaakt op basis van wetenschappelijke onderzoeken naar de WISC en niet op klinische gronden.

Een systematische procedure voor de interpretatie van de WISC-III (NL)

Stap 1: het totale IQ

Wanneer het totale IQ bekeken wordt kun je er niet zomaar vanuit gaan dat deze score volledig samenvalt met leervermogen. Zo wordt creatief problemen oplossen, het vermogen om aan te passen aan situaties en cognitieve flexibiliteit vaak niet volledig gemeten. Een beschrijving van het totale IQ is soms dus niet voldoende om de cognitieve mogelijkheden van een kind goed in te schatten. Een beschrijving van deelgebieden kan hier een helpende hand in bieden.

Bij kinderen die zeer moeilijk lerend zijn (oftewel een erg laag IQ hebben) kan er soms sprake zijn van instructieonafhankelijkheid. Dit is het tegenovergestelde van instructieafhankelijkheid, waarbij het kind in veel gevallen zelfstandig en met relatief weinig sturing van volwassenen leert. Instructiegevoelig houdt in dat een kind eerst nog gerichte instructie nodig heeft tijdens het leerproces, maar later steeds meer zelfstandig gaat opereren.

Stap 2: verbaal en performaal IQ
Een moeilijke kwestie is hoe je betekenis moet geven aan het gevonden verschil tussen het performale en het verbale IQ. In de handleiding van de IQ-test is een tabel waarin omschreven staat hoe groot her verschil moet zijn alvorens het significant genoemd kan worden. Iets wat significant verschilt hoeft echter nog niet per definitie van grote betekenis te zijn. Het niveau van het performaal en verbaal IQ moet ook meegenomen worden om te kijken hoe groot het effect van het significante verschil is.

Stap 3: intelligentiefactoren
Meestal wordt gekeken naar de verbale begripsfactor, de perceptuele organisatiefactor en de verwerkingssnelheidsfactor. Hierbij wordt dan onderzocht of er sprake is van een disharmonisch factorprofiel en of er sprake is van een inconsistente opbouw.

Stap 4: bepaling van sterke en zwakkere subtestscores
Concluderen we dat één of meer van de fatoren te weinig interne samenhang heeft, dan worden de subtestniveaus opnieuw met elkaar vergeleken en afzonderlijk bekeken om inzicht te krijgen in de gevonden verschillen.

Stap 5: analyse van ruwe scores en observaties
Het is belangrijk dat ook gekeken wordt naar de manier waarop de afwijkende ruwe scores tot stand zijn gekomen. Hierbij kan gelet worden op de afwisseling van goede en foute antwoorden, mogelijk waren er aandachtsproblemen of gebruikte het kind op dat moment gokstrategieën. Daarom zijn ook de observaties van de hulpverlener op dit punt erg belangrijk.

Deel K: ONDERZOEK NAAR LEERVORDERINGEN

Het belang van onderzoek naar leervorderingen
Leerprestaties hangen in sterke mate samen met het zelfbeeld en competentiegevoel van kinderen. Naarmate kinderen betere cijfers halen, krijgen ze vaker complimentjes van ouders, leerkrachten en andere kinderen. Naarmate kinderen het slechter doen, zullen ze vaker het gevoel krijgen dat ze falen. Beperkte leervorderingen zijn voor een kind vaak de aanleiding om bepaalde leertaken te vermijden en andere dingen te gaan doen (die onder de noemer van gedragsproblemen vallen, omdat dit gedrag door anderen niet gewenst is). Omdat gedragsproblemen en leerproblemen zo vaak samenvallen, is vaak onduidelijk wat nou de oorzaak is en wat het gevolg. Hierdoor is het erg belangrijk dat de leervorderingen worden gemeten, wanneer er problemen met een kind zijn.

Theoretisch kader

Leren
Leren is ‘een proces van activiteiten en ervaringen met min of meer duurzame resultaten waardoor nieuwe gedragsmogelijkheden (kennis en vaardigheden) van de persoon ontstaan of reeds aanwezige zich wijzigen’. De leertaak (het totaal aan noodzakelijke activiteiten) wordt voor een groot gedeelte bepaald door het leerdoel (de vaardigheid die geleerd moet worden).

Deelvaardigheid, onderwijsleersituatie en analytische benadering
Bij schoolse vaardigheden als spellen, lezen en rekenen streeft men naar een zo klein mogelijk aantal leerlingen die een bepaalde vaardigheid niet of slechts heel beperkt beheersen. Daarom wordt veel aandacht geschonken aan de onderwijsleersituatie. De onderwijsleersituatie houdt in dat de vaardigheden die geleerd moeten worden (leertaak en leerdoel) zoveel mogelijk moeten passen bij de activiteiten van de leerkracht (onderwijzen) en de leerling (leren). Het interactieve karakter (leerkracht-leerling-leertaak) van de onderwijsleersituatie geeft aan dat het leren van de leerling in de context wordt gezien. Voor het plannen van de onderwijsleersituatie is taakanalyse (analyse van de leertaak) uiterst belangrijk. De taakanalytische benadering heeft als uitgangspunt dat elke vaardigheid kan geanalyseerd worden in deelvaardigheden. Deelvaardigheden kunnen bovendien vaak worden gezien als voorwaardelijke stapjes die je nodig hebt om de volgende deeltaak en uiteindelijk het eindleerdoel te kunnen beheersen. Dit wordt het hiërarchisch model genoemd. Wanneer kinderen het eindleerdoel bereikt hebben, is er sprake van een leereffect.

Klassenmanagement
Organiseren en plannen zijn twee dingen die horen bij klassenmanagement. Met klassenmanagement wordt bedoeld dat de leerkracht de activiteiten en vaardigheden zo organiseert dat door de instructie en de leeractiviteiten het gewenste leereffect optreedt. Het directe instructiemodel zou het beste aansluiten bij kinderen met leerproblemen.

Kenmerkend voor het directe instructiemodel is:

• Voorkennis wordt geactiveerd

• De leerkracht probeert interesse op te wekken voor de leertaak of het leerdoel

• De leertaak wordt stapje voor stapje aangeboden

• De kinderen mogen zelfstandig ontdekken en oefenen

• De leerkracht stuurt door middel van veel vragen en feedback

Belangrijke begrippen in het onderzoek naar leervorderingen
Bij het toetsen van leervorderingen wordt meestal gebruik gemaakt van criteriumtoetsen (voor onderscheid criteriumgeoriënteerde- en normgeoriënteerde toetsen, zie hoofdstuk 3). Criteriumtoetsen vergelijken niet met een normgroep, maar er wordt getoetst aan de hand van criteria.

De didactische leeftijd (d.l.) is een maat om de schoolse leerervaring (van verschillende vaardigheden) van het kind mee vast te stellen. Over het algemeen beginnen kinderen in groep 3 met het leren lezen via aanvankelijk onderwijs. Aanvankelijk onderwijs betekent dat er op systematische manier, de nadruk ligt op systematisch, begonnen wordt met het leren van deelvaardigheden die passen bij de leertaak. Voor de meeste deelvaardigheden wordt dan gekozen voor groep 3, omdat men op de kleuterschool meestal minder systematisch de onderwijsleersituatie inplant. Wanneer de didactische leeftijd 0 is voor lezen, bevindt het kind zich nog niet in groep 3. Een schooljaar wordt aangeduid met 10 maanden, waarbij juni/juli en augustus/september beiden als één maand worden gerekend. Augustus/september is de eerste maand van een schooljaar (1, 11, 21) en juni/juli is de laatste maand van een schooljaar (10, 20, 30). Wanneer kinderen waarvan de didactische leeftijd hoger dan 0 is blijven zitten, telt de didactische leeftijd gewoon door. Leerlingen met dezelfde d.l. kunnen dus qua leeftijd behoorlijk van elkaar verschillen.

Met de term didactisch-leeftijdequivalent (d.l.e.) wordt aangegeven op welke didactische leeftijd de hypothetische gemiddelde leerling een bepaald beheersingsniveau (criterium) bereikt. Met de d.l.e. kunnen vorderingen van diverse leerlingen met elkaar vergeleken worden en kan er een profielkaart worden gemaakt om te kunnen zien welke (deel)vaardigheid of groep (deel)vaardigheden door een bepaalde leerling worden beheerst. Daarbij is er een bepaalde drempelwaarde vastgesteld die aangeeft wat het minimum aan vaardigheden is wat je nodig hebt om te beginnen met een vervolgstap in het leerproces. Indien de drempelwaarde niet gehaald wordt moet er nog aan de betreffende (deel)vaardigheid of (deel)vaardigheden geleerd worden.

Het leerrendementsquotiënt (LRQ) geeft de verhouding weer tussen leerervaring en leerresultaat. Het LRQ wordt als volgt berekent: d.l.e. gedeeld door d.l. Waarbij een score van 1 aangeeft dat de leerling goed ‘op niveau’ is. Een score hoger dan 1 wijst op een voorsprong en een score lager dan 1 wijst op een leerachterstand.

Periodiek screeningsonderzoek en leerlingvolgsysteem
Periodiek screeningsonderzoek wordt ook vaak ‘leerlingvolgsysteem’ genoemd. Het hoofddoel van zo’n screeningsonderzoek is om op een snelle manier te achterhalen of er eventueel leerachterstanden zijn. Een voorbeeld in het speciaal onderwijs is het zogenaamde Groepsgewijs Schoolonderzoek (GSO) en in het basisonderwijs de Cito-toetsen.

Individueel screeningsonderzoek
Hierbij wordt gekeken naar de persoonlijke d.l.e. en LRQ. Wanneer het LRQ tussen de 1,00 en 0,75 is, is er sprake van een geringe leerachterstand. Een LRQ van 0,50 is de minimumwaarde om zonder al te grote problemen te kunnen functioneren in de maatschappij en om aansluiting te vinden bij het regulier voortgezet onderwijs.

Wanneer het LRQ zich meer in buurt van de 0,50 bevindt, zal een leerling na 60 maanden onderwijs (eind basisschool) niet veel verder zijn dan een d.l.e. van 30 maanden. Om echt te kijken naar het functioneren in de maatschappij moet ook gekeken worden naar:

• Of er sprake is van specifieke uitval op bepaalde gebieden (disharmonisch leerprofiel: het verschil tussen gebieden is groter dan 0,25) of een algemene achterstand (harmonisch leerprofiel: het verschil is kleiner dan 0,25).

• Hoe ver het kind al in het schooltraject is.

Kinderen met een didactische leeftijd van minder dan 30 maanden, verdienen extra aandacht bij de interpretatie van de LRQ. Vaak is het zo dat kinderen die al vroeg ‘blijven steken’ in het schooltraject structurele leerproblemen hebben.

Het individueel screeningsonderzoek is meestal de eerste stap in het onderzoeksproces naar leervorderingen. Daarna volgt gericht onderzoek naar leervorderingen, waarbij informatie over de onderwijsleersituatie wordt verzameld en de deelvaardigheden verder worden onderzocht. De informatie over de onderwijsleersituatie kan verkregen worden door een gesprek met de leerkracht, een observatie in de klas, informatie van de ouders, informatie van het kind zelf (zelfbeeld, competentiegevoel, e.d.) en last but not least het gebruik van vragenlijsten. In de derde stap wordt verder onderzoek gedaan naar intellectueel functioneren, functietekorten en sociaal-emotioneel functioneren. Bij het kiezen van toetsen voor stap 2 en stap 3 moet er op gelet worden dat:

• Sommige toetsen maar een beperkt niveaubereik hebben en andere een doorlopende niveau (vb. PI-dictee)

• Welke schoolse vaardigheid gemeten wordt met de toets

• De mogelijkheden van de toets voor kwalitatieve analyse

Voorbeelden van meetinstrumenten in de diverse fasen:

Fase 1: PI-dictee, AVI-kaarten, Cito, 3 minuten test.

Fase 2: Klepeltest, FIK2, DTLAS (Diagnostiek van Technisch Lezen en Aanvankelijk Spellen)

Fase 3: WISC, SON-R, CCBS (Cognitieve Competentie Belevingsschaal)

Onderzoek naar dyslexie
De diagnose dyslexie bevat drie delen: een onderkennend, een verklarend en een indicerend of handelingsgericht deel. Het onderkennende deel stelt dat het lees- en spellingsniveau van de leerling met dyslexie significant lager is dan het gemiddelde van leeftijdsgenoten. Daarnaast is er gebrek aan accuratesse en een tekort aan automatiserende vaardigheden. Kwalitatieve analyse moet dan bijvoorbeeld uitwijzen of het vooral gaat om traag lezen of om onnauwkeurig lezen. In het verklarende deel wordt onder andere gesproken over fonologische verwerking en tekorten in de toegankelijkheid van taalkennis. Hiervoor is gericht onderzoek nodig. In het indicerende of handelingsgerichte deel gaat het over de aangrijpingspunten voor de behandeling.

Deel L: LEERGESCHIKTHEID, LEERTESTS EN ONDERWIJS

Begrippen
Het begrip intelligentie is niet precies hetzelfde als leergeschiktheid, ook wel het leerpotentieel genoemd. Intelligentietesten zijn bedoeld om kinderen te selecteren, te classificeren en om voorspellingen te doen voor de toekomst. Omdat ze niet gemaakt zijn voor het inspelen op onderwijsleerproblemen, zijn hiervoor de speciale leertesten ontwikkeld. Bij de IQ-testen ligt het accent op de leerprestaties ‘tot nu toe’ en zou er een onderschatting worden gemaakt van toekomstige leerprestaties, bij de leertesten draait het om de mogelijkheden tot leren in de toekomst. Het prototypische ontwerp van leertesten ziet er als volgt uit: pretest – oefenfase – posttest:

• Pretest: de vaststelling van het actuele niveau

• Oefenfase: het bieden van hulp

• Posttest: hieruit komt het potentiële niveau naar voren

Theoretische onderbouwing

Cultuurhistorische theorie
In de theorie van Vygotsky draait alles om twee begrippen, namelijk internalisatie en de ‘zone van naastbije ontwikkeling’ (ZNO). De zone van naastbije ontwikkeling is het verschil tussen wat het kind al aan kennis heeft verworven en zelfstandig kan toepassen (actuele niveau) en wat het met behulp van de volwassene, maar nog niet zelfstandig (oefenfase), kan bereiken (het potentiële niveau). In de oefenfase maak het kind de denkmiddelen en werkwijze eigen van de volwassene, dit wordt bedoeld met het internaliseren.

Cognitieve theorie
De basis van deze theorie is dat intelligentie wordt gemeten door te kijken naar de leer- en oplossingsprocessen die ten grondslag liggen aan dat IQ. Sternbergs triarchische theorie over intelligentie bestaat uit de:

• contextuele theorie: intelligentie moet begrepen worden in de sociaal-culturele context waarin de persoon opgroeit

• componententheorie: deze analyseert en identificeert elementaire informatieverwerkingsprocessen

• ervaringstheorie: hierbij gaat het om de bekwaamheid om met nieuwe soorten taken om te gaan

Toepassingen van leertests en stimuleringsprogramma’s
Budoff meent dat intelligentietests vaak niet geschikt zijn voor allochtone leerlingen, zij worden vaak onterecht als zwakbegaafd beoordeeld, terwijl ze de achterstand inhalen als ze volwassen zijn. Daarom heeft hij een leertest ontwikkeld, genaamd Test-Train-Test procedure. Sommige kinderen scoren op de pretest al hoog, anderen kinderen boeken leerwinst tijdens de procedure, en een deel van de kinderen is werkelijk zwakbegaafd en boekt weinig tot geen vooruitgang. Het uitgangspunt van Budoff is dat de testsituatie geherstructureerd moet worden.

Een ander uitgangspunt om leertests toe te passen is dat je kunt leren binnen een test. De leertests van Guthke zijn bijvoorbeeld bedoeld om kinderen met mentale retardatie, maar ook normale kinderen, een betere voorspelling te kunnen bieden dan de traditionele intelligentietests. Andere onderzoekers zijn erop gericht om een bepaalde cognitieve functie te trainen en te testen. Zo heb je bijvoorbeeld de Swanson Cognitive Processing Test (S-CPT) om het werkgeheugen bij leermoeilijkheden te onderzoeken en de prestatietoename waar te nemen.

Er ontstaat uit deze test dus een beginscore, een winstscore en een hulpscore (het aantal hints dat nodig is om de hoogste score te bereiken, samenhangend met de theorie over de naastbije ontwikkelingszone van Vygotsky).

Concluderend kan gesteld worden dat leerprogramma’s verschillende uitwerkingen hebben, maar wel dezelfde theoretische uitgangspunten.

Conclusies
Stimuleringsprogramma’s zijn bedoeld om het denken, de intelligentie, de cognitie en/of de metaconitie te stimuleren. Het algemene doel is cognitieve efficiëntie. Deze stimuleringsprogramma’s sluiten aan bij de conclusies en resultaten die voortkomen uit de afgenomen leertests. De aangetoonde leergeschiktheid kan in het onderwijs met behulp van stimuleringsprogramma’s verder ontwikkeld worden.

Er zijn drie algemene doelen die een rol spelen bij het afnemen van leergeschiktheidsonderzoek:

• het verkrijgen van een meer adequate schatting van een (gespecificeerde) cognitieve vaardigheid

  • rekening houdende met de culturele setting waarin het kind zich bevindt

  • testgerelateerde artefacten (bijvoorbeeld testangst) worden gereduceerd

• het meten van nieuw te verwerven cognitieve vaardigheden

• rekening houdende met de verschillen tussen leerlingen in de mate en vorm van veranderbaarheid; vroege interventies blijken maar een beperkte voorspellende waarde te hebben, want kinderen met goede resultaten blijken later slechte prestaties te boeken en vice versa.

• het verbeteren van de cognitieve efficiëntie door intensieve training

Deel M: TAALDIAGNOSTIEK

Inleiding
Er is steeds meer aandacht gekomen voor taalontwikkeling, taalverwerving en taalstoornissen. Taal werd vroeger vooral verbonden met spraak, maar tegenwoordig wordt het in een veel bredere context gezien. In de huidige wetenschap is men ervan overtuigd dat taal ook samenhangt met het denken en met communiceren. Problemen met taal kunnen de aanleiding zijn voor sociaal-emotionele problemen, gedragproblemen en leerproblemen. Dit is voor de diagnostiek belangrijk om te weten. Een psychodiagnosticus kan hierdoor rekening houden met taal als er sprake blijkt te zijn van sociaal-emotionele problemen of problemen met gedrag of het leren. Ook kan de psychodiagnosticus bij kinderen met taalproblemen rekening houden met de eventuele doorwerking van deze taalproblemen in de eerder genoemde andere gebieden. Wanneer het om taaldiagnostiek gaat, zijn de belangrijkste werkterreinen:

• audiologische centra, waar kinderen met communicatie-, spraak- en taalproblemen onderzocht worden

• teams voor vroegdiagnostiek, waarbij kinderen tussen de nul en zeven jaar worden onderzocht waarvan men vermoed dat er sprake is van een achterstand of stoornis op lichamelijk, pedagogisch of psychosociaal gebied

• medische settings, bijvoorbeeld kno en foniatrische afdelingen in ziekenhuizen, enz.

• gespecialiseerde teams voor taalstoornissen, bijvoorbeeld het Taalhuis en het Spraaktaalambulatorium van Sint Marie in Eindhoven.

• jeugdhulpverlening en jeugd-ggz

• regulier en speciaal onderwijs

Taal en taalontwikkeling

Componenten van taal
Taal kan onderscheiden worden in verschillende componenten, namelijk: taalvorm, taalinhoud, taalgebruik en de integratie van taalvorm, taalinhoud en taalgebruik. Bij taalvorm gaat het om de grammatica, waarbij onderscheid gemaakt wordt tussen de fonologie, morfologie en syntaxis. Fonologie gaat over de spraakklanken binnen een taal en hoe deze met elkaar samenhangen, maar ook de klemtoon, intonatie en vloeiendheid horen hierbij. Morfologie gaat over de vormveranderingen van woorden, bijv. vervoegingen, samenstellingen en afleidingen (zoals ‘metselaar’ van ‘metselen’). De syntaxis heeft te maken met de zinsopbouw in een taal. Bij de taalinhoud gaat het om de betekenis van taal, ofwel de woordenschat. Bij het taalgebruik (ook wel pragmatiek genoemd) gaat het om de sociale regels die te maken hebben met wanneer, tegen wie en hoe je de taal gebruikt. De integratie van de taalvorm, taalinhoud en het taalgebruik is belangrijk om goed te kunnen functioneren in de maatschappij. Een diagnosticus zal ook vooral letten op deze drie aspecten en hun integratie.

Er is onderscheid tussen receptieve aspecten van taal en productieve aspecten. Receptieve aspecten van taal zijn luisteren en lezen. Productieve aspecten van taal zijn spreken en schrijven. Bij woordenschat is dit zelfde onderscheid gemaakt, maar worden de termen passieve en actieve woordenschat gebruikt. Ook bij syntactisch onderzoek is zo’n zelfde onderscheid gevonden, namelijk taalbegrip (receptief) en taalproductie (productief). De meeste mensen hebben een groter receptief vermogen dan een productief vermogen, want mensen kennen vaak meer woorden dan dat ze daadwerkelijk gebruiken in hun spreek- en schrijfvaardigheden.

Eerste- en tweedetaalontwikkeling
Er is verschil in de taalontwikkeling tussen kinderen die ééntalig zijn en kinderen die meertalig zijn. Vroeger werd gedacht dat de taalontwikkeling bij het vijfde levensjaar was afgerond. Tegenwoordig is men het erover eens dat de taalontwikkeling in ieder geval de hele basisschoolperiode doorgaat, hoe lang precies is onduidelijk. In de taalontwikkeling worden verschillende perioden ondescheiden.

Schaerlaekens vat ze zo samen: de pragmatiek ontwikkelt zich continu, terwijl tijdens deze ontwikkeling achtereenvolgens de fonologie, semantiek, syntaxis, morfologie en metalinguïstiek zich ontwikkelen. Bij de meeste kinderen, ook bij de meeste meertalige kinderen, ontwikkeld de Nederlandse taal zich ongeveer in deze volgorde. Hoe snel de taalontwikkeling van een kind verloopt is afhankelijk van interne kindfactoren en externe kindfactoren. Interne kindfactoren zijn bijvoorbeeld het hebben van een gehoorstoornis of mentale retardatie. Externe kindfactoren zijn bijvoorbeeld de gezinssituatie, de kwaliteit en de kwantiteit van het aanbod van taal. Kinderen met lager opgeleide ouders hebben vaak minder verbale interacties met hun ouders, dan kinderen met hoger opgeleide ouders. In gezinnen met hoog opgeleide ouders wordt over het algemeen meer gepraat, een meer diverse woordenschat gebruikt en de ouders gebruiken meer positieve aandacht aan de taaluitingen van hun kinderen.

Korte schets van normale taalontwikkeling
Helaas is het moeilijk om vast te stellen wanneer je kunt spreken over een ‘normale’ taalontwikkeling. Veel onderzoek richt zich op kinderen tot en met de leeftijd van 5 jaar, dus over de latere taalontwikkeling is veel minder bekend. Daarnaast zijn de deelnemers van longitudinale onderzoeken, waarbij dus ook naar de latere taalontwikkeling kan worden gekeken, vaak kinderen uit gezinnen waarin taal erg belangrijk is en veel gestimuleerd wordt. De meest gangbare indeling voor eentalige kinderen is echter de volgende:

• De prelinguale (voortalige) periode (0-1)

De communicatie verloopt eerst via lichaamstaal en gezichtsexpressie. Later beginnen de kinderen enkele woorden en zinnetjes te begrijpen. Sommige dingen kunnen kinderen aan het eind van het eerste jaar al duidelijk maken met behulp van brabbelen.

• De vroeglinguale (vroegtalige) periode (1-2)

Van brabbelen gaan de kinderen over naar meer betekenisvol taalgebruik. Eerst gebruiken ze vaak nog onvolledige woorden, zoals ‘poe’ in plaats van ‘poes’. Het kind heeft op 2,5-jarige leeftijd een actieve woordenschat van 450 woorden. Het kind kan dan ook al wat woorden combineren tot twee-woord-zinnetjes.

• De differentiatiefase (2-5)

Het kind heeft alle fonologische contrasten verworven. De actieve woordenschat bevat rond vijf jaar ongeveer twee- tot drieduizend woorden. Het kind krijgt langzaam ook meer besef van verleden tijd en het voltooid deelwoord, naast de tegenwoordige tijd. Op 5 jarige leeftijd praten veel kinderen vloeiend en verstaanbaar Nederlands in de dagelijkse context, met nog maar weinig opvallende fouten.

• De voltooiingsfase (5-9)

De actieve woordenschat is op 9-jarige leeftijd ongeveer 5000, dat is ongeveer de helft van de basiswoordenschat van een gemiddelde volwassene. In deze periode leren kinderen om samengestelde zinnen te maken en om sterke en onregelmatige werkwoorden te vervoegen. Bovendien leren ze om hun taalgebruik aan te passen aan de context en ze leren die context ook te begrijpen. Kinderen zijn nu ook in staat om met taal te spelen en hier grapjes mee uit te halen.

Taalstoornissen
Omdat er veel onduidelijkheid bestaat over verschillende termen die te maken hebben met taalproblemen, gebruiken we hier gewoon de algemene term ‘taalstoornissen’. Het kan daarbij gaan met problemen op één of meer van de drie genoemde taalcomponenten. Sommigen maakten nog onderscheid tussen taalproblemen die kwantitatief verschillen van de normale taalontwikkeling (taalachterstand) en taalproblemen die kwalitatief verschillen van de normale taalontwikkeling (taalstoornis). Deze tweedeling is echter niet wetenschappelijk bewezen. Een bruikbaar schema om vroegtijdig een taalstoornis te kunnen signaleren is het Groninger Minimum Spreeknormen (GMS).
 

Indeling taalstoornissen
Er zijn twee benaderingen om de taalstoornissen in te delen. De eerste benadering is de categoriale benadering, die vooral vroeger veel invloed had. De categoriale benadering deelt kinderen met een taalstoornis in aan de hand van een medisch model. Zo zijn er verschillende categorieën waarbij de taalstoornis van het kind secundair is, oftewel deze is gerelateerd aan een medisch aspect of probleem. Voorbeelden van categorieën zijn ‘taalstoornissen bij kinderen met doofheid en slechthorendheid’, ‘taalstoornissen bij kinderen met mentale retardatie’, ‘taalstoornissen bij blinde kinderen’, ‘taalstoornissen bij kinderen met psychiatrische stoornissen’, enz. Daarnaast is er nog een categorie waarbij de taalstoornis als primair wordt gezien, deze heet ‘kinderen met een specifieke taalstoornis’. Bij deze categorie is er geen medisch aanwijsbare oorzaak. De categoriale benadering wordt tegenwoordig nauwelijks meer gebruikt, omdat er nogal wat nadelen aan kleven. Zo wordt ten onrechte het idee vastgehouden dat er slechts één oorzaak voor een taalstoornis is. Daarnaast verschaffen de categorieën weinig informatie over de taalstoornis zelf en de verschillen tussen kinderen van verschillende categorieën blijken in de praktijk minder groot te zijn dan theoretisch wordt aangegeven.

De descriptief-linguïstische benadering legt de nadruk op de beschrijving (symptomen) van het taalgedrag. Op basis daarvan duiden ze verschillende typen taalstoornissen aan. Zo is er de vertraagde ontwikkeling, waarbij alles langzamer gaat dan bij de normale ontwikkeling. Daarnaast heb je de stoornis van de vorm, de stoornis van het gebruik, de stoornis van de inhoud en stoornissen in de integratie van inhoud, vorm en gebruik. Deze indeling is slechts bedoeld als grove classificatie. Het belangrijkste is dat de diagnostiek zich bezig houdt met de mate van problemen met de verschillende taalcomponenten, zodat de behandeling daarop kan worden afgestemd. Vaak wordt binnen de psychiatrische en medische setting meer gewerkt met de categoriale benadering. Logopedisten en spraaktaalteams daarentegen maken vaker gebruik van de descriptief-linguïstische benadering. Om een integratieve benadering (procesbenadering) te krijgen is het nodig dat beide disciplines met elkaar samenwerken.

Prevalentie
Het blijkt moeilijk om de prevalentie van taalstoornissen te schatten, want er zijn namelijk meerdere definities van taalstoornissen. Verder blijft het moeilijk om met vroeger te vergelijken, omdat tegenwoordig al op jongere leeftijd bij het kind een taalstoornis kan worden gediagnosticeerd en omdat er nu een duidelijker onderscheid is tussen taalstoornissen en leerstoornissen. Vroeger werden kinderen met een taalstoornis vaak aangeduid als kinderen met een leerstoornis. Al met al is het vermoeden dat 1 op de 1000 kinderen een specifieke taalstoornis heeft en dat 1 op de 100 kinderen taalproblemen heeft die hinder geven bij de opvoeding en ontwikkeling. Bovendien lijkt het er op dat verhoudingsgewijs meer jongens een taalstoornis hebben dan meisjes. De verhouding is ongeveer 2:1.

Taalstoornissen bij meertalige kinderen
Wanneer er werkelijk sprake is van een taalstoornis dan zullen er ook taalproblemen bestaan binnen de moedertaal van het kind. Wanneer dit niet zo, moet worden nagegaan of de taalproblemen in het Nederlands veroorzaakt worden door een gebrek aan culturele aanpassing. De culturele verschillen in taalgebruik kunnen ontstaan zijn door communicatieregels in de cultuur waarin het kind is opgevoed, bijvoorbeeld met betrekking tot oogcontact en beurtneming in gesprek met volwassenen.

Het verloop van een taalstoornis
Het herstel van een taalstoornis blijkt moeilijk te zijn en is afhankelijk van verschillende factoren:

• De leeftijd waarop begonnen wordt met de behandeling van het taalprobleem.

• De vorm, inhoud en de frequentie van de taalproblematiek speelt een rol. Intensieve therapie werkt beter, dan een eenmalige therapiesessie per week van 30 minuten lang.

• De ernst van de taalstoornis is van invloed op de mogelijkheden tot taalherstel.

• Het gedrag van het taalgestoorde kind bepaalt de mate van taalherstel.

• Bijkomende neurologische problemen compliceren de kans op het herstel van de taalstoornis.

• Sociaal economische klasse (SES) is van invloed, want een lage SES blijkt een negatieve factor te zijn voor taalherstel.

Taaldiagnostiek binnen de hulpverleningscyclus
Binnen de hulpverleningscyclus bestaan verschillende fasen. Het begint met de aanmelding, intake en screening, daarna volgt het teamoverleg en de indicatiestelling.

Bij de aanmelding, intake en screening spelen zowel de categoriale als de descriptief-linguïstische benadering een rol. Bij de indicatiestelling wordt vooral gewerkt met de descriptief-linguïstische benadering. Bij de eerste fasen is het de bedoeling dat de ernst van de taalstoornis en de invloed op andere ontwikkelingsgebieden duidelijk wordt. De hulpmiddelen die ze daarvoor gebruiken zijn een intakegesprek met de ouders, consultatie met de leerkracht, bestudering van eerder verzamelde gegevens, observatie van het taalgedrag van het kind door met het kind te praten en screeningsonderzoek. Bij de bestudering van eerder verzamelde gegevens moet rekening gehouden worden met hoe oud deze gegevens zijn, want het kan zo zijn dat deze gegevens niet meer actueel zijn omdat de taalstoornis is veranderd. Het screeningsonderzoek wordt meestal uitgevoerd door een logopedist. Helaas heeft deze logopedist maar weinig valide instrumenten voor deze screening en zal het dus moeten doen met gestandaardiseerde observatie-instrumenten als de Taalstandaard.

Wanneer na de fase van aanmelding, intake en screening blijkt dat het kind inderdaad taalproblemen heeft, kan het kind naar een spraaktaalteam van een audiologisch centrum worden doorverwezen. Dan is er sprake van teamoverleg. Wanneer het kind echter alleen door één logopedist of meerdere (samenwerkende) logopedisten wordt onderzocht, wordt dit geen teamoverleg genoemd.

Daarna volgt de fase van gericht onderzoek. Het kind met taalproblemen moet altijd eerst onderzocht worden op een audiologisch centrum. Het is namelijk zo dat geringe gehoorproblemen al kunnen leiden tot grote problemen met de taal. Daarnaast is het belangrijk om te weten dat de resultaten van gestructureerde taaltests moeilijk te generaliseren zijn naar andere situatie waarin taal gebruikt wordt. Hier dient bij de diagnostiek voorzichtig mee omgesprongen worden. Het advies is dan ook dat de diagnosticus een (vrije) natuurlijke observatie van het kind doet. Hierbij hoeft de diagnosticus geen structuur aan te brengen, maar heeft deze al de tijd om het spontane taalgedrag van het kind waar te nemen. Maar in die tijd zit dan ook het grote knelpunt, een diagnosticus heeft vaak tijd tekort en zo’n natuurlijke observatie is erg tijdrovend. Bij een halfgestructureerde uitlokking wordt gekeken hoe je kind het beste kunt beïnvloeden (met het oog op behandeling) en welke reacties je bij het kind kunt uitlokken. Dit is minder tijdrovend, omdat het in een gewone therapiesessie kan plaatsvinden. Om het kind te beschrijven kan gebruik gemaakt worden van communication-referenced beschrijvingen of van criterion-referenced beschrijvingen. Communication-referenced beschrijvingen geven een anekdotische schets van het taalgedrag dat geobserveerd is en hieraan kunnen geen bindende uitspraken gekoppeld worden. Bij criterion-referenced beschrijvingen kan dit wel, want er worden criteria gebruikt die gaan over het taalgebruik, de taalvorm en de taalinhoud. Wanneer de gegevens met betrekking tot de taalontwikkeling zijn vastgesteld, dienen deze geïntegreerd te worden met gegevens over andere ontwikkelingsgebieden die in multidisciplinair onderzoek verzameld zijn. Overwegingen die een rol spelen bij de keuze van procedures en instrumenten zijn:

• Wat is het doel van onderzoek:

  • Vaststellen of er sprake is van een taalachterstand (screening)

  • Aard, functie en etiologie van de taalstoornis (intake en screening)

  • Indicaties voor de doelen en inhouden van de behandeling opsporen

• Welk soort beschrijving is daarbij nodig:

• Norm-referenced

• Criterion-referenced

• Communication-referenced

• De vorm van de taal of deelaspecten daarvan

• De inhoud van de taal of deelaspecten daarvan

• Het gebruik van de taal of deelaspecten daarvan

• Interacties tussen de drie bovengenoemde taalcomponenten

• Standaardtestprocedure

• Half gestructureerde uitlokking

• Ongestructureerde, natuurlijke observatie

• Welke plaatsen?

• Welke personen?

• Welke activiteiten of taken?

• Wat wil men onderzoeken:

• Welke onderzoeksprocedure is het geschiktst:

• In welke context(en) moet het taalonderzoek worden uitgevoerd:

Deel N: DIAGNOSTIEK VAN HET MOTORISCH FUNCTIONEREN

Het bestaansrecht van de motorische stoornis

Motorisch gedrag als bijverschijnsel
Vroeger werden motorische problemen gezien als een bijverschijnsel bij somatische of psychische problemen. Er werd dan ook geen aandacht besteedt aan de motorische problemen. Tegenwoordig is de motoriek juist heel belangrijk. Ouders zijn trots op hun kind wanneer het snel kan zitten, kruipen, staan, lopen, fietsen, zwemmen, enz. Het wordt ook –ten onrechte – geassocieerd met een snelle ontwikkeling op andere gebieden. De motorische ontwikkeling kan echter niet gezien worden als voorspeller voor andere ontwikkelingsgebieden.

De natuur doet zijn werk
In de rijpingstheorie bestond het idee dat ontwikkeling alleen bepaald wordt door aangeboren eigenschappen die in de genen zijn opgeslagen. Kinderen met een motorische stoornis die geen neurologische beschadigingen hadden, zouden uit zichzelf over de stoornis heen groeien. Het idee was dat de meeste mensen een motorische stoornis zonder neurologische beschadigingen hadden, dus werd er meestal niets aan de motorische stoornis gedaan. Men dacht dat de motorische stoornis werd veroorzaakt door een vertraagde neurologische ontwikkeling (delay-hypothese). Met ‘neuromusculaire rijping’ wordt bedoeld dat het onderzoek naar motorische ontwikkeling wordt gezien als onderzoek nar de neurologische ontwikkeling. Bij kinderen met een motorische stoornis in combinatie met neurologische beschadigingen, zou een abnormale ontwikkeling volgen (deviant-hypothese of deficit-hypothese).

Lossen motorische problemen op?
Sinds 1994 is officieel erkend dat motorische problemen een reële stoornis zijn en dat ze meestal permanent zijn. Behandeling van motorische stoornissen is nodig, want vaak blijven ook de nevenproblemen (persoonlijkheidsstoornissen, gedragsproblemen, attentieproblemen, enz.) hardnekkig bestaan als er niets aan de motorische problemen wordt gedaan.

Behandelingen voor het motorisch functioneren

Oefening baart kunst
Oefening baart kunst. De vraag is of dit waar is. In de jaren vijftig werden psychomotorische behandelingsprogramma’s gebruikt. Het belangrijkste doel was niet om de motorische ontwikkeling te verbeteren, maar om de intellectuele ontwikkeling te bevorderen. Deze psychomotorische programma’s bleken echter niet effectief te zijn op zowel motorisch vlak als wat betreft het academische, cognitieve en perceptuomotorische vaardigheden. In de jaren negentig kwamen er voor het eerst programma’s die zich specifiek richten op de motorische problemen, bijvoorbeeld fysiotherapie en motorische remedial teaching. Kinderen die deze programma’s volgen blijken soms een significante vooruitgang te boeken, maar er moet opgemerkt worden dat er ook nog steeds een significante achterstand is bij kinderen met een normale motorische ontwikkeling.

Etiologie van een motorische stoornis
Motorische stoornissen werden lang beschouwd als een direct gevolg van neurologische beschadigingen. Hiernaar is echter uitgebreid onderzoek gedaan en het blijkt dat er geen unieke, generale oorzaak te vinden is. Er is onderzoek gedaan naar sensorische oorzaken, cognitieve oorzaken, neurologische oorzaken, maar geen van deze oorzaken bleek te gelden voor iedereen.

De diagnose van de coördinatie-ontwikkelingsstoornis (DCD)

Verschillende verschijningsvormen
Alle kinderen met DCD heeft één ding gemeen: ze zijn allemaal anders. Deze uitspraak is van Leemrijses en geeft aan dat er veel verschillende verschijningsvormen van kinderen met motorische problemen zijn. Het ene kind heeft moeite met het aanleren van bepaalde motorische vaardigheden, het andere kind blijft de uitvoering van bepaalde motorische vaardigheden onder de maat. Er kan ook onderscheid gemaakt worden in de ernst van de motorische problemen: zo zijn er kinderen die niet gehandicapt zijn, omdat ze gewoon zelfstandig kunnen functioneren in hun sociale omgeving. Er zijn dus kinderen die motorische beperkingen hebben en er zijn er die motorisch gehandicapt zijn. Daarnaast kan er een onderscheid gemaakt worden in hoe de motorische problemen zich uiten. Motorische problemen in de fijne motoriek (knippen van papieren, schrijven, natekenen, ritmisch klappen) zijn van geheel andere aard dan problemen in de grote of grove motoriek (traplopen, zwemdiploma halen, klimmen en klauteren, gymnastiek). Daarnaast zijn er nog kinderen die problemen hebben met hun evenwichtscontrole.

Nevenproblematiek
Redelijk wat kinderen met motorische problemen blijken ook problemen op intellectueel niveau te hebben. Tenminste, de kinderen scoren significant lager op intelligentietests. Ten dele kan dit verklaard worden doordat intelligentietests opdrachten bevatten die een beroep doen op de fijne motoriek. Maar daarnaast komt ook in enkele onderzoeken naar voren dat een deel van de ‘onhandige’ kinderen een hoger verbaal, dan een performaal IQ bezitten. Kinderen met motorische problemen hebben over het algemeen goed door dat hun motoriek minder goed is dan die bij andere kinderen. Hun denken over de motoriek is reëel. Maar hierdoor hebben deze kinderen wel vaker sociale problemen:

• omdat ze anders zijn dan anderen en minder aansluiting bij de groep vinden;

• omdat volwassen vaker negatief zouden reageren op deze kinderen;

• omdat ze een lager zelfvertrouwen hebben, depressiever zijn en soms faalangst hebben;

• en vooral wanneer de SES lager is, blijken kinderen zich in een meer sociaal geïsoleerde positie te verkeren.

Comorbiditeit
Motorische stoornissen blijken regelmatig samen voor te komen met leerstoornissen of problemen in de aandacht en hyperactiviteit (ADHD). Er kan echter geen oorzaak-gevolg verband gelegd worden tussen deze stoornissen. We weten alleen dat de comorbiditeit verschilt per combinatie van stoornissen.

Hoewel de onderzoeken verschillende uitkomsten geven kan over het algemeen gesteld worden dat DCD over het algemeen vaker voorkomt in combinatie met leerstoornissen, dan met ADHD. Maar we weten ook dat de comorbiditeit met DCD bij ADHD wat hoger is dan bij leerstoornissen. Kaplan ontdekte een verband tussen deze drie groepen stoornissen. Hij bedacht dat de etiologie (hier is geen bewijs voor!) een vroege verstoring in de ontwikkeling van de hersenen was en omdat deze zich op diverse manieren uit, ontstaat een grotere kans op comorbiditeit tussen verschillende stoornissen. Hij stelt dus eigenlijk dat comorbiditeit meer regel is dan uitzondering.

Kanttekeningen bij motoriektests voor kinderen
Onderzoek heeft aangetoond dat er ontzaggelijk veel verschillen bestaan tussen de verschillende motoriektests. Kinderen die met de ene motorische testbatterij worden gediagnosticeerd als kind met motorische problemen, blijken op een andere motoriektest niet gediagnosticeerd te worden als kind met problemen in de motoriek. Ook komt het voor dat beide kinderen wel problemen in de motoriek constateren, maar dat de probleemgebieden binnen de motorische ontwikkeling niet met elkaar overeenkomen. Het blijkt zo te zijn dat onderlinge correlaties tussen motorische tests onacceptabel laag zijn. Bovendien is gebleken dat motorische taken uit twee verschillende tests die eenzelfde factor lijken te meten niet hogere met elkaar correleren dan motorische taken uit de tests die ongelijke factoren lijken te meten. Dat is erg opvallend.

Binnen de motorische ontwikkeling blijkt geen algemene g-factor te zijn. Er is sprake van diverse dimensies die horen bij de motorische ontwikkeling. Een voorbeeld hiervan zijn de dimensies van Rarick e.a.:

• kracht en lichaamsgrootte

• coördinatie oog-ledematen (grootmetrisch)

• visueel-motorische coördinatie (fijnmotorisch)

• lichaamsvet

• evenwicht

• kracht en coördinatie van de benen

Het is dus onmogelijk om een algemeen beeld van de motorische vaardigheden te krijgen. Het is noodzakelijk om verschillende dimensie afzonderlijk te bekijken. Omdat er ontiegelijk veel verschillende motorische vaardigheden zijn, is het moeilijk om verschillende testen met elkaar te vergelijken. Je kunt deze vaardigheden immers heel moeilijk generaliseren naar een bepaalde dimensie vaardigheden.

Leeftijdsnormen
Het vaststellen van motorische problemen op basis van leeftijdsnormen heeft veel nadelen. De onderlinge correlatie tussen items van een motoriektest blijkt laag te zijn. Bovendien gebeurt het regelmatig dat kinderen laat zijn met kruipen, maar heel vroeg met lopen. Het is dus onmogelijk om bepaalde leeftijdsnormen op te stellen en om voorspellingen te doen over de motorische ontwikkeling op latere leeftijd. Deze blijkt niet continu te verlopen.

Cut-off niveau
Het is ontzettend moeilijk om de afkapwaarde (cut-off niveau) van een motoriektest te bepalen. Sommigen stelden dat ongeveer tien procent van de kinderen een positief (heeft inderdaad een motorische stoornis) testresultaat moest behalen, anderen gebruiken het 5^e of het 15^e percentiel of de kinderen die meer dan twee standaarddeviaties onder het gemiddelde zitten. De variaties in de afkapwaardes zijn echter onacceptabel groot en vaak bestaat er ook geen gedegen motivatie voor de beslissing om bij die waarde af te kappen. Het is onmogelijk om een gouden standaard te maken, want niet alleen zijn motorische activiteiten heel variabel door het gebrek aan automatisering (de ene keer lukt het wel, de andere keer niet), maar ook de multifactoriële bepaaldheid van het motorisch functioneren maakt dit onmogelijk.

In de diagnostische praktijk is het dus moeilijk om motoriektests te gebruiken, het komt er op neer dat deze met enorm veel reserves gebruikt dienen te worden. De DSM-IV heeft wel een aantal criteria opgesteld voor de diagnose van een stoornis in het motorisch functioneren. Aan de hand daarvan is het – ook zonder motoriektests – mogelijk om een motorische stoornis op te sporen.

De diagnostiek van DCD

Een stoornis in de ontwikkeling
Er bestaan wat misopvattingen over de naam die de DSM geeft aan een stoornis in de motorische ontwikkeling. Mensen hebben problemen met het begrip ‘coördinatie’ en/of het woord ‘ontwikkelingsstoornis’. Het begrip ‘coördinatie’ is niet goed gedefinieerd en dit maakt dat sommige mensen coördinatie als de oorzaak van de problemen in de motorische ontwikkeling zien, terwijl dit mogelijk niet zo bedoeld wordt. Het begrip ‘ontwikkelingsstoornis’ wordt vaak opgevat als een ontwikkelingsvertraging, maar eigenlijk is het zo dat er een stoornis is in de ontwikkeling, maar het hoeft niet zo te zijn dat deze permanent is. Pas met het bereiken van de volwassenheid geven veel stoornissen een permanent beeld te zien.

Criterium A: op een substantieel lager niveau functioneren dan verwacht
De dagelijkse activiteiten die een motorische coördinatie vereisen, worden op en substantieel lager niveau uitgevoerd dan verwacht mag worden op grond van de chronologische leeftijd en de gemeten intelligentie. Dit kan zich manifesteren in opmerkelijke achterstanden in het bereiken van de motorische mijlpalen, het laten vallen van dingen, ‘onhandigheid’, zwakke sportprestaties, of een slechthandschrift. Een diagnosticus gebruikt om dit te meten meestal een motoriektest met leeftijdsnormen. De eis van de DSM lijkt in te houden dat er een relatie is tussen de motorische ontwikkeling en de intellectuele ontwikkeling. Hiervoor is echter geen enkel empirisch bewijs.

Criterium B: een significante verstoring
De motorische beperking zoals die beschreven is in criterium A interfereert op significante wijze met schoolse prestaties of de activiteiten van het dagelijkse leven. Helaas worden er geen aanwijzingen gegeven over hoe je deze significante verstoring op een objectieve wijze kunt opsporen. Dit lijkt het beste te gaan met behulp van multidisciplinair overleg.

Criterium C: differentiaaldiagnose
De stoornissen zijn niet het gevolg van een algemene medische stoornis (bijvoorbeeld cerebrale parese, hemiplegie of spierdystrofie) en voldoen niet aan de criteria van een pervasieve ontwikkelingsstoornis. Cerebrale parese (CP) is een neurologische aandoening, die permanent is en niet-progressief. Hemiplegie houdt in dat arm en been aan één zijde van het lichaam zijn aangetast, meestal ten gevolge van hersenbeschadiging op een lokale plaats in de hersenen. Kinderen met pervasieve ontwikkelingsstoornissen, zoals autisme, vertonen vaak houterige en onhandige bewegingen. Daarnaast hebben ze soms last van stereotypische bewegingen. Ook kinderen met ‘tics’ (syndroom van Gilles de la Tourette) mogen niet geclassificeerd worden als hebbende DCD. Kinderen met ADHD zouden ook gemakkelijk gediagnosticeerd kunnen worden als kind met motorische problemen, want deze kinderen kunnen niet stilzitten en vaak vertonen ze ook te beweeglijk gedrag op momenten dat dit eigenlijk ongewenst is. Het probleem ligt hier echter in de aandachtsstoornis en dit onderscheid moet door de diagnosticus opgemerkt worden.

Criterium D: intelligentie en motoriek
In het geval van een verstandelijke retardatie dienen de motorische problemen groter te zijn dan de problemen die in doorsnee met een dergelijke retardatie gepaard gaan. Omdat de relatie tussen intelligentie en motoriek niet eenduidig is, wordt het lastig om bij kinderen die verstandelijk geretardeerd zijn een comorbide motorische stoornis vast te stellen. In zo’n geval is het bij de behandeling soms praktischer (qua tijd en qua efficiëntie van de behandeling) om vooral bezig te zijn met de intellectuele problemen. Het geldt overigens in het algemeen dat men bij de behandeling van motorische problemen waarbij sprake is van comorbiditeit met een andere stoornis, dat men dan de comorbide stoornis voorrang geeft ten opzichte van de motorische stoornis.

Deel O: DIAGNOSTIEK BIJ KINDEREN VANUIT EEN ONTWIKKELINGSPSYCHOLOGISCHE BENADERING

Ontwikkeling van de hersenen in relatie tot het gedrag

Pre- en postnatale ontwikkeling van de hersenen
Om te weten welke kinderen in aanmerking komen voor neuropsychologisch onderzoek is het nodig om te weten op welke wijze de hersenen zich ontwikkelen bij kinderen. De hersenen ontwikkelen zich al voor de geboorte. Het zenuwstelsel begint ongeveer drie weken na de bevruchting al te groeien. De ontwikkeling van de hersenen verloopt via een aantal fasen die elkaar ook ten dele in de tijd overlappen. In de prenatale fase is er voornamelijk sprake van neurogenese en migratie. Neurogenese houdt in dat de neuronen (zenuwcellen) zich ontwikkelen vanuit de zogenaamde ‘neurale buis’. In bepaalde delen van de hersenen, vooral de hippocampus die verantwoordelijk is voor leren en geheugen, gaat neurogenese door tot in de volwassenheid. Migratie is het verplaatsen van neuronen om hun uiteindelijke bestemming binnen de structuur van het zenuwstelsel te vinden. In de postnatale fase vindt er voornamelijk differentiatie en myelinisatie plaats. Deze processen starten al prenataal, maar na de geboorte neemt de functie van deze processen sterk toe. Differentiatie houdt in dat de zenuwcellen zich specialiseren in functie en er ontstaan dan ook uitlopers aan de zenuwcellen (axonen en dendrieten) en synapsen (waardoor de signaaloverdracht kan plaatsvinden tussen twee of meerdere zenuwcellen). Door myelinisatie (isoleren van de axonen) kan de informatieoverdracht sneller en efficiënter verlopen.

Spiegelneuronen
Spiegelneuronen hebben een speciale functie in het zenuwstelsel. Deze zijn nog niet zo lang geleden ontdekt bij apen en ook baby’s blijken deze al te bezitten. Hierdoor zijn ze namelijk in staat om gezichtsuitdrukkingen van mensen na te doen. Want wat is de functie van spiegelneuronen? Ze zijn belangrijk om de bewegingen van andere mensen te kunnen imiteren en spelen een rol bij het vermogen om zich in te leven in wat andere mensen denken, voelen en doen (empathie). Spiegelneuronen bestaan dus al in de postnatale fase van kinderen.

De hiërarchische organisatie van de hersenen: triune brain
Volgens Maclean zijn er globaal gezien drie niveaus in de hersenen (het triune brain), die van zich van laag naar hoog ontwikkelen. Eerst ontwikkelt zich het reptielenbrein (protoreptilian brain) die verantwoordelijk is voor vitale levensfuncties (ademhaling, bloeddruk, slaap-waakcyclus, temperatuurregeling, e.d.) en motorische functies (evenwicht, lichaamsreflexen, e.d.). De belangrijkste hersenstructuren zijn het ruggenmerg, delen van de midden- en tussenhersenen. Daarna ontwikkelt zich het paleomammalian brain, wat vooral belangrijk is voor de regulatie van emoties en geheugenprocessen. Het limbisch systeem (amygdala, hippocampus, gyrus cinguli, e.d.) speelt daarin de grootste rol. Als laatste ontwikkelt zich de neocortex (neomammalian brain) die zich bezig houdt met bewuste cognitieve processen zoals rekenen, lezen, problemen oplossen en sociaal emotionele aanpassing. Daarnaast bemoeit het zich ook met de interactie met de omgeving via zintuigen en motoriek. In de neocortex bevinden zich de pariëtale gebieden, frontale gebieden, temporale gebieden en occipitale gebieden.

De hiërarchische structuur van de neocortex
Het posterieure (achterste) deel van de neocortex is belangrijk voor de waarneming, verwerking en opslag van informatie. Als het gaat over waarneming, kunnen we onderscheid maken tussen primaire projectiegebieden, secundaire associatiegebieden en tertiaire associatiegebieden. De primaire projectiegebieden zijn bijvoorbeeld voor visueel, daar waar het netvlies van het oog geprikkeld wordt en voor tast, de plaats waar het huidoppervlak geprikkeld wordt, enz. De secundaire associatiegebieden zorgen ervoor dat er betekenis verleend wordt aan de zintuiglijke informatie en dat deze verder verwerkt wordt. De tertiaire associatiegebieden tussen de temporale, frontale en occipitale gebieden en het wordt het ‘pariëtale gebied’ genoemd. Daar wordt de verschillende zintuiglijke informatie met elkaar geïntegreerd en kan er ook op abstract niveau mee gewerkt worden.

Ook de verwerking en opslag van informatie gebeurt voornamelijk in het posterieure deel van de neocortex. Het lange- en kortetermijngeheugen spelen daarbij een belangrijke rol. Het langetermijngeheugen wordt georganiseerd door het temporale gebied. Deze is daarnaast betrokken bij de emotionele verwerking van informatie en voor emotioneel geheugen.

Het anterieure (voorste) deel van de neocortex heeft als basis de primaire motorische projectiegebieden in de precentrale gebieden van de hersenen. Daarna komen de secundaire associatiegebieden van het motorisch systeem in de premotorische gebieden. Aan de top staan de tertiaire gebieden in de prefrontale gebieden. Deze prefrontale gebieden spelen een essentiële rol bij de algehele organisatie van het gedrag, zoals plannen, reguleren, organiseren en controleren van eigen activiteiten (dit worden ook wel de executieve functies genoemd). Op deze executieve functies wordt vooral een beroep gedaan in nieuwe, onbekende situaties.

De primaire, secundaire en tertiaire gebieden ontwikkelen zich ook in deze volgorde en ontwikkelen zich van achter uit het hoofd naar voren toe. Bovendien is deze ontwikkeling niet gelijkmatig verdeeld, maar er zijn soms groeispurts waar te nemen. Deze groeispurts zouden ongeveer overeenkomen met bepaalde ‘kritische perioden’ in de ontwikkeling. De ontwikkeling van de prefrontale gebieden duurt het langst en gaat door tot na de adolescentie en stopt op ongeveer 21-jarige leeftijd.

Lateralisatie van de hersenfuncties
Bij elke activiteit is een ander specifiek hersengedeelte intensief betrokken. Met lateralisatie wordt bedoeld dat activiteiten die door de rechter helft van het lichaam gedaan worden vooral aangestuurd worden door de linker hersenhelft, en andersom! Daarnaast is veel onderzoek gedaan naar specifieke taken die bij een bepaald hersengedeelte of een bepaalde hersenhelft horen. Zo wordt meestal gesteld dat talige activiteiten voor een groot gedeelte uitgevoerd worden door de linker hersenhelft. De linker hersenhelft zou meer betrokken zijn bij spraak, schrijven, rekenen en fijne motorische handelingen. Bovendien bevindt zich daar het taalcentrum en het rechter visuele veld. De rechter hersenhelft is meer betrokken bij niet-talige processen, zoals ruimtelijk-visuele constructies, eenvoudig taalbegrip, non-verbale ideatie, luisteren naar muziek, het zoeken van (nieuwe) oplossingen voor probleemsituaties. De linker en de rechter hersenhemisfeer zijn ook op verschillende manieren betrokken bij de verwerking van emotionele informatie. De linker hersenhelft zou vooral de controle en de bewuste bewerking van emotionele reacties uitvoeren. De rechter hemisfeer is meer betrokken bij de onbewuste, automatische verwerking van emotionele reacties. Toch werken de twee hersenhelften niet onafhankelijke van elkaar. Het corpus callosum vormt de verbinding tussen beide hemisferen en is verantwoordelijk voor de uitwisseling van informatie tussen beide hersenhelften. Het corpus callosum heeft ook de functie van ‘inhibitie’ van informatie waardoor het mogelijk wordt dat hersenhelften zich specialiseren. Het corpus callosum ontwikkelt zich voor het grootste deel tussen de zevende en twintigste week na de conceptie.

Kwetsbaarheid van de hersenen vanuit ontwikkelingsperspectief
Over het algemeen kan gesteld worden dat hoe eerder de hersenafwijking ontstaat (pre- of postnataal), hoe groter en belangrijker de gevolgen kunnen zijn voor de ontwikkeling van andere hersengebieden die daarmee samenhangen of samenwerken. Hersenafwijkingen kunnen leiden tot een groot scala aan uiteenlopende stoornissen.

Prenatale stoornissen
Sommige stoornissen ontwikkelen zich al vrij snel na de geboorte (bijvoorbeeld motorische stoornissen), maar andere stoornissen ontwikkelen zich pas tijdens de adolescentie (bijvoorbeeld dyslexie). Aangeboren ontwikkelingsstoornissen zijn voor (prenataal) of tijdens (perinataal) de geboorte ontstaan en hiervoor worden meestal genetische verklaringen gezocht. Maar er kunnen ook anderen dingen van invloed zijn, zoals toxische invloeden, voedingsstoornissen, infecties, vaatstoornissen of ademhalingsproblemen.

Als we kijken naar bijvoorbeeld het ontwikkelen van FAS (Fetal Alcohol Syndrome) dan blijkt dat deze zich op verschillende manieren uit, omdat het er aan ligt in welke periode van de prenatale ontwikkeling het kind zich bevond. Overmatig alcoholgebruik in het eerste trimester geeft problemen in de ontwikkeling van de hersenstructuur. Overmatig alcoholgebruik in het tweede trimester veroorzaakt typische gezichtskenmerken en vertraagde groei, omdat in die periode de nadruk ligt op lichamelijke groei en verdere ontwikkeling van de hersenen. In het laatste trimester ligt de nadruk op de organisatie van de hersenen op hoger niveau. Overmatig alcoholgebruik in deze periode leidt regelmatig tot cognitieve problemen en gedragsproblemen.

Postnatale stoornissen
Er is sprake van niet-aangeboren hersenletsel als een stoornis pas na de geboorte ontstaat. Dit hersenletsel kan veroorzaakt worden door hersentumoren, vaatstoornissen, infectieziekten en traumatisch hersenletsel. De hulpverlening richt zich dan direct op de mogelijkheden en de gevolgen voor de toekomst. Vaak gaat men er van uit dat kinderhersenen op dezelfde manier werken als de hersenen van volwassen mensen. In de praktijk blijkt dit anders te zijn. Ook de aard van de laesie blijkt te verschillen tussen volwassen en kinderen. Kinderen hebben bijvoorbeeld vaker gegeneraliseerde stoornissen zoals traumatisch hersenletsel, cerebrale infecties, hydrocephalus en metabolische stoornissen. Daarnaast zijn bij kinderen andere gebieden gevoeliger voor vaatstoornissen dan bij volwassenen. Bovendien vinden kinderen zich nog volop in de (schoolse) ontwikkeling, waardoor de gevolgen van de hersenlaesie bij kinderen – zeker jonge kinderen – vaak nog groter zijn dan bij volwassenen. Door allerlei leer- en gedragsstoornissen wordt het voor deze kinderen extra moeilijk om de opgelopen achterstand in de (schoolse) ontwikkeling in te halen. Hieruit blijkt dat niet alleen de aard, plaats en ernst van het letsel van invloed is op de effecten van hersenletsel, maar ook de leeftijd, de ontwikkelingsfase waarin het kind zich bevindt tijdens het opdoen van het hersenletsel, de psychosociale context waarin het kind zich bevindt en de duur van de periode waarin een kind na een letsel wordt onderzocht.

Specifieke ontwikkelingsstoornissen
Van diverse specifieke ontwikkelingsstoornissen is bekend dat de hersenstructuren van deze kinderen afwijken vergeleken met kinderen die deze ontwikkelingsstoornis niet hebben. Dit geldt bijvoorbeeld ook voor dyslectische kinderen. We weten dat de genen een belangrijke rol spelen in de overdracht van dyslexie van generatie op generatie. Toch staan er in de DSM geen criteria genoemd die te maken hebben met neurologische afwijkingen. Dit komt omdat er te weinig wetenschappelijke, eenduidige bewijzen gevonden zijn. Bovendien verschillen kinderen met dezelfde leerstoornis ook heel erg onderling, wat het nog moeilijker maakt om een eenduidige verklarend oorzaak in de hersenen te vinden. Eigenlijk kan gesteld worden dat er eenvoudigweg niet één oorzaak voor gevonden zal worden in de hersenen, omdat het op meerdere manieren kan zijn ontstaan.

Neuropsychiatrische stoornissen
De aandacht voor neuropsychiatrische stoornissen groeit nog steeds binnen de kinderpsychiatrie. Neuropsychiatrie houdt zich bezig met neurologische oorzaken van gedragsstoornissen, zoals pervasieve ontwikkelingsstoornissen, aandachtsstoornissen, depressie en schizofrenie. Ook voor deze stoornissen geldt dat de verschillen tussen kinderen met dezelfde stoornis enorm groot is. Als voorbeeld wordt autisme besproken. Hiervan wordt vermoed dat meerdere gevoelige, kwetsbare genen worden aangetast, want de comorbiditeit met andere stoornissen is groot en divers. Er wordt verondersteld dat er afwijkende hersenstructuren zijn (in de basale ganglia, cerebellum, amygdala, hippocampus en corticale gebieden), maar ook wordt aangenomen dat er verstoring plaats vinden in het activatiepatroon van de verschillende hersengebieden en de manier waarop deze met elkaar interacteren. Er wordt hij neuropsychiatrische ziektebeelden vaak de nadruk gelegd op verstoringen in de frontaal-subcorticale circuits.

Specifieke kenmerken van de ontwikkelingsneuropsychologie
Ontwikkelingsneuropsychologie verschilt aanzienlijk met de neuropsychologie van volwassenen en daarom hebben ze maar beperkte waarde voor elkaar. Ontwikkelingsneuropsychologie moet gezien worden in het licht van de ontwikkeling van kinderen. Er wordt dus niet alleen gekeken naar het zenuwstelsel, maar ook naar de verschillende ontwikkelingsgebieden (sociaal, cognitief, emotioneel) en de psychosociale context. Een aantal specifieke kenmerken van de neuropsychologie worden bekeken vanuit drie invalshoeken:

• perspectief van de neurodimensie: plasticiteit en kwetsbaarheid

• perspectief van het gedrag

• perspectief van de omgeving

Perspectief van de neurodimensie: plasticiteit en kwetsbaarheid
In hoeverre kan er herstel optreden? Hierover zijn verschillende theorieën. Sommigen denken dat jongere kinderen meer kans maken op herstel, omdat de verschillende hersengebieden op jonge leeftijd (en zeker voor de geboorte) nog niet voor bepaalde functies gespecialiseerd zijn. Daardoor zou het makkelijker zijn om een ander hersengebied zich te laten specialiseren in de oorspronkelijke functies van het aangedane hersengebied. Dit hersengebied neemt het dan makkelijker over van het aangedane hersengebied, dan wanneer het gebied al volledig gespecialiseerd is in andere functies en opeens nieuwe taken moet overnemen. Anderen denken echter dat de hersenen op jongere leeftijd juist kwetsbaar zijn en dat de kans op herstel dan juist kleiner is.

Welke factoren zijn er van invloed op de mate waarin de hersenen zich kunnen aanpassen aan de ontbrekende activiteit in het aangedane hersengebied?

• Invloed van leeftijd: pre- en postnatale ontwikkelingsfase
  Bij prenatale stoornissen in de ontwikkeling blijkt de kans op herstel vele malen kleiner te zijn.

• Invloed van leeftijd: growing into deficit
  Er is sprake van ‘growing into deficit’ wanneer cognitieve en sociaal-emotionele functies zich op een bepaalde leeftijd zouden moeten ontwikkelen, maar als de hersengebieden die deze ontwikkeling niet toereikend zijn om die ontwikkeling te ondersteunen.

• Invloed van gevoelige perioden tijdens de postnatale ontwikkeling

Kinderen worden meer in hun ontwikkeling belemmerd als er hersenletsel optreedt als ze in zo’n gevoelige periode zitten.

• Reorganisatie van hersenfuncties en crowding effect
  De reorganisatie brengt ook ‘kosten’ met zich mee, namelijk dat een hersenhelft maar een beperkte capaciteit heeft. Dus wanneer het functies van een aangetast hersengebied overneemt, kan het zo zijn dat andere taken niet meer zo adequaat en optimaal uitgevoerd kunnen worden. Dit heet het crowding effect.

• Invloed van de aard, ernst, grootte en plaats van de laesie

Het is niet zo dat hoe groter de laesie, hoe minder kans er is op herstel. Het lijkt zo te zijn dat bij heel groot herstel, meer moeite wordt gedaan om te compenseren met andere hersengebieden dan bij middelgroot hersenherstel. Bij relatief klein herstel en heel groot herstel lijkt hierdoor de grootste kans op herstel te bestaan. Voor jongere kinderen zou de prognose groter zijn dan voor oudere kinderen. Hoe ernstiger het letsel, hoe kleiner de prognose.

Perspectief van het gedrag
Cognitieve functies ontwikkelen zich naarmate kinderen ouder worden en ze worden efficiënter en sneller uitgevoerd. Ook leren ze in toenemende mate om strategieën te gebruiken bij de verwerking van informatie en de uitvoering van opdrachten.

Ook bij hersenlaesies is het zo dat in de loop van de tijd de aard van de problemen en dus ook de mogelijkheden tot herstel verschuiven. Niet alleen omdat de vaardigheden toenemen, maar ook omdat er andere eisen aan het kind gesteld worden. Dit geldt voor het sociaal-emotioneel ontwikkelingsgebied, maar ook voor de cognitieve ontwikkeling.

Angst en depressie kunnen niet gezien worden gekoppeld aan een plaats in de hersenen en ook niet zozeer aan het hersenletsel zelf. Vermoedelijk wordt het veroorzaakt door andere factoren als ziekenhuisopnames, het anders zijn dan leeftijdgenoten, behandelingen die het kind moet ondergaan, onzekerheid over de toekomst, het (tijdelijk) niet naar school kunnen gaan en moet leren omgaan met zijn beperkingen in nieuwe situaties.

Perspectief van de omgeving
Enkele onderzoeken hebben aangetoond dat kinderen uit een lager sociaal milieu over het algemeen minder kans hebben om zich te herstellen dan kinderen uit hogere sociale milieus. Ook de prognose voor kinderen uit probleemgezinnen of gezinnen met meer stresserende factoren blijkt kleiner te zijn. Ouders die kinderen met hersenletsel hebben, worden vaak niet goed begrepen. Anderen begrijpen niet welke impact dat heeft binnen het gezin en de opvoeding. In veel gezinnen ontstaat hierdoor sociale isolatie. Het risico op echtscheiding is bovendien hoger, omdat de relatie van de ouders door deze extra stressor binnen het gezin meer onder druk staat.

Neuropsychologische diagnostiek
De volgende fasen worden daarbij doorlopen:

• Vraagstelling verhelderen, zodat het doel van het neuropsychologisch onderzoek duidelijk wordt

• Informatie over het kind inwinnen

  • Informatie over de huidige problemen en de mogelijke aanleidingen

  • De medische ziektegeschiedenis

  • Problemen in de fysieke, cognitieve, emotionele en psychosociale ontwikkeling van het kind (in meerdere omgevingen)

  • Problemen in de gezinssituatie

• Het opzetten van neuropsychologisch onderzoek

• Het interpreteren van de onderzoeksgegevens

• Het onderzoeksverslag en de bespreking van de onderzoeksresultaten met directbetrokkenen

Doelstellingen en indicaties
De doelstellingen van neuropsychologisch onderzoek zijn om te evalueren over de aard en ernst van cognitieve, emotionele en gedragsstoornissen. Hierbij worden de sterke en zwakke kanten van het kind in kaart gebracht. Daarnaast is een doelstelling om een bijdrage te leveren aan de pathogenese en de neurologische diagnose, door te kijken hoe de neurologische diagnose bevestigd, bekritiseerd of genuanceerd kan worden met behulp van de neuropsychologische diagnose. Daarnaast is het ook de bedoeling om een prognose te stellen, bij te dragen aan het behandelingsplan, bij te dragen aan de manier waarop het kind zich ontwikkelt, evaluatie te geven over een behandeling en voorlichting, informatie en inzicht in de problematiek te verstrekken.

Op grond van welke redenen wordt een neuropsychologisch onderzoek geïndiceerd? Allereerst is een zorgvuldige anamnese van het kind noodzakelijk alvorens men gegronde redenen heeft die aanleiding geven tot neuropsychologisch onderzoek. Dat kan als er vermoedens zijn van stoornissen in het centrale zenuwstelsel of als er sprake is van aangeboren of verworven neurologische aandoeningen. Ook als kinderen somatische ziekten hebben die van invloed kunnen zijn op het functioneren van het centrale zenuwstelsel, zoals bijvoorbeeld aids, auto-immuunziekten, stofwisselingsziekten, enz. Verder kunnen ook kinderen die een specifieke ontwikkelingsstoornis hebben, psychiatrische stoornissen hebben, moeilijk verklaarbare gedragsproblemen hebben of plotseling een achteruitgang in het cognitieve functioneren ondergaan in aanmerking komen voor neuropsychologisch onderzoek.

Uitgangspunten
Om te bepalen hoe je het neuropsychologisch onderzoek gaat opzetten, moet je zorgen dat de test(batterij) aansluit bij de theorieën met betrekking tot de ontwikkeling van gedragsfuncties in relatie tot zich ontwikkelende hersenfuncties. Daarnaast moet de test(batterij) ook genoeg inzicht verschaffen in de problemen die het kind in het dagelijkse leven ervaart. Bij de keuze van tests (voor schoolse vaardigheden, executieve functies, perceptuele functies, pyschomotorische functies, aandacht en concentratie, enzovoorts) kan besloten worden voor kwalitatief of kwantitatief onderzoek, of een standaardtestbatterij of een flexibele testbatterij. Psychometrisch of kwalitatief onderzoek is gestandaardiseerd onderzoek bij kinderen waarbij de score van het kind wordt vergeleken met een normscore. Het voordeel hiervan is dat je weet hoe ver een kind achter is, maar het nadeel is dat je niet weet hoe het kind tot een bepaald resultaat komt. Een ander voordeel is dat je de ontwikkeling van een kind kan meten, als je het meerdere keren over een bepaalde periode test. Kwantatief of procesgericht onderzoek is wel in staat om te meten wat de aard van de problemen is. Bij dit soort onderzoek wordt namelijk gekeken naar de manier waarop kinderen bepaalde taken uitvoeren en daaraan wordt gekoppeld in welk gebied van de hersenen zich vermoedelijk problemen voordoen, zodat de behandeling hierop kan aansluiten. In de klinische praktijk worden deze twee benaderingen (kwalitatief en kwantitatief) vaak gecombineerd.

Daarnaast kan ook gekozen worden voor een standaardtestbatterij of een flexibele testprocedure. De voordelen van een standaardtestbatterij is dat kinderen gemakkelijk met elkaar vergeleken kunnen worden (profielanalyse) en dat men een volledig beeld kan schetsen van de problematiek en de sterke kanten die gevonden worden bij het kind. Een nadeel is echter dat het arbeidsintensief en relatief duur is. Bij een flexibele batterij heeft men al bepaalde ideeën over de aard van de problematiek en op basis daarvan worden tests gekozen om te kijken of deze ideeën bevestigd kunnen worden. Het nadeel is dat je iets over het hoofd kunt zien, omdat je al een bepaalde aanname hebt aan het begin van het onderzoek. Een ander nadeel is dat je geen volledig beeld hebt van de sterke en zwakke punten van het kind. Het voordeel is dat het minder arbeidsintensief is en daardoor ook meer efficiënt.

De interpretatie van onderzoeksgegevens
Onderzoeken worden afgenomen in gestructureerde testsituaties, want dit is goed voor de standaardisatie van het onderzoek en het werkt efficiënter. Toch kan dit ook een vertekend beeld geven van wat een kind kan. In de dagelijkse praktijk is de wereld van een kind niet zo gestructureerd als in de testsetting, hiermee moet dus rekening gehouden worden bij de interpretatie van onderzoeksresultaten. Daarom moet er ook informatie over het kind beschikbaar zijn uit andere situaties (school en thuis bijvoorbeeld) dan de testsituatie. Een onderzoeker kan verschillende benaderingen gebruiken bij het interpreteren van onderzoeksgegevens. Zo kan de onderzoeker kijken naar het prestatieniveau van het kind op de testbatterij. Dat is een kwantitatieve methode, waarbij kinderen vergeleken worden met kinderen die zoveel mogelijk met hen overeenkomen qua leeftijd, sekse en schoolopleiding. De onderzoeker kan ook een profielanalyse maken, waarbij de prestatie van verschillende tests ten opzichte van elkaar vergeleken worden en het patroon van relatief goede en relatief slechte prestaties er uit wordt gehaald. Van dit patroon wordt vervolgens nagegaan of het neuropsychologisch geïnterpreteerd kan worden. Een derde kwantitatieve methode die de onderzoeker kan gebruiken is de links-rechtsvergelijking. Binnen één persoon worden dan de verschillen in motorische en perceptuele prestaties van de linker- en rechterkant van het lichaam bekeken. De sign-benadering is een kwalitatieve methode, waarbij het signaleren van specifieke stoornissen indicatief is voor stoornissen in de hersenen. De sign-benadering heeft wel een nadeel, want signs als parafasie, perseveraties, confabulaties en neglect komen niet bij alle personen met hersenletsel voor. Een andere kwalitatieve methode die onderzoekers gebruiken is procesanalyse. Door middel van gedragsobservatie en analyse van de fouten wordt gekeken naar de uitvoering van taken. Hierbij kan gebruik gemaakt worden van subtesten uit intelligentietesten zoals bijvoorbeeld de RAKIT. Bij één van de subtesten van de RAKIT moet het kind zoveel mogelijk dingen op te noemen die op de vertelplaat te zien zijn en wat er op die plaat gebeurd.

Onderzoek bij mensen met hersenletsel heeft aangetoond dat mensen met taalstoornissen, mensen met visuele waarnemingsstoornissen, mensen met emotionele stoornissen en mensen met plaanings- en evaluatiestoornissen (frontale gebieden) slecht scoren op deze subtest. Soms kan bij de gedragsobservatie ook gekeken worden naar de eerdergenoemde signs. Als laatste kan worden opgemerkt dat bij het interpreteren van tests rekening gehouden moet worden met ‘stoorfactoren’ als vermoeidheid, angst, medicatie, motivatie, enzovoorts.

Bij de behandeling van kinderen met neuropsychologische functiestoornissen is het belangrijk dat de hoeveelheid omgevingsstimulatie afgestemd is op de beperkingen van het kind en de ontwikkelingsfase waarin het kind zich bevindt. Ook moet er bij de behandeling aandacht geschonken worden aan hoe de omgeving zal reageren op de diagnose ‘neurologische functiestoornis’. Deze kinderen blijken vaak al een negatiever zelfbeeld te hebben dus is het noodzakelijk dat de omgeving probeert het kind positief bij het dagelijkse leven te blijven betrekken. Het is verder belangrijk dat ouders niet in een sociaal isolement raken of dat ze eruit gehaald worden, want het is voor de ouders dikwijls zwaar om zo’n kind steeds te ondersteunen en daarnaast op te voeden. De vraag naar behandeladviezen van neuropsychologen, vroeger was men van mening dat zij vooral een taak hadden in het diagnosticeren, is de laatste jaren erg toegenomen

Deel P: DIAGNOSTIEK VAN DE SOCIAAL-EMOTIONELE ONTWIKKELING

Onderscheid sociale en emotionele ontwikkeling
De sociale en emotionele ontwikkeling zijn niet los van elkaar te zien, want emoties zijn bedoeld om de sociale relatie te reguleren en sociale interacties worden voor een belangrijk deel bepaald door de manier waarop emoties gecommuniceerd worden. Emoties zijn sociaal verankerd, maar ze zijn ook cultureel bepaald. In collectivistische culturen is het bijvoorbeeld goed dat je verlegen of teruggetrokken bent, terwijl dit in individualistische culturen helemaal niet wenselijk is en zelfs een voorspeller is voor sociale problemen. Daarom is het erg moeilijk om te stellen wat een ‘normale’ sociale of emotionele ontwikkeling is. In dit hoofdstuk richten we ons echter op de westers ‘normale’ sociale en emotionele ontwikkeling. De sociale en emotionele ontwikkeling hebben wel veel verwantschap met elkaar, maar ze moeten toch ook gescheiden bekeken worden. Externaliserend probleemgedrag komt immers meer op sociaal vlak tot uiting en internaliserend gedrag meer op emotioneel gebied.

‘Normaal’ sociaal-emotioneel functioneren
Allereerst is de vraag wanneer een kind ‘normaal’ sociaal-emotioneel functioneert. Er wordt meestal gesteld dat een kind effectief en flexibel met mogelijkheden en moeilijkheden van zijn omgeving moet kunnen omgaan. Het gaat dus om de mate van aanpassing aan de omgeving. Maar het heeft ook alles te maken met de eisen die door de omgeving aan het kind gesteld worden. Dit verklaard waarom kinderen uit Kenia relatief veel opstandig gedrag vertonen; dat is bedoeld om te kunnen overleven.

Het sociaal-emotioneel functioneren kan gemeten worden met behulp van (gedrags)observaties, psychometrische tests en het voeren van gesprekken met betrokkenen en het afnemen van projectief materiaal. Projectief materiaal heeft als grote voordeel dat kinderen veel vrijheid hebben bij het doen van de opdracht, waardoor affectieve aspecten op indirecte manier geuit kunnen worden. Een nadeel is dat de betrouwbaarheid en de validiteit van de projectietesten vaak niet bekend of onvoldoende is. Dat geldt overigens ook voor (gedrags)observaties.

Sociale ontwikkeling: definitie, kernbegrippen en theoretische modellen
Sociale ontwikkeling houdt de ontwikkeling van twee aspecten in, namelijk de ontwikkeling van sociaal gedrag en de ontwikkeling van sociale cognities. Sociaal gedrag is het alle gedrag wat gericht is op anderen.

Sociaal gedrag kan verschillende doelen hebben, dat wil zeggen dat iemand contact probeert te zoeken met één of meer anderen of dat iemand contact probeert te vermijden met die persoon of personen. Met sociale cognities worden de gedachten van de persoon over de sociale werkelijkheid bedoeld. Sociale werkelijkheid kan betrekking hebben op personen, formele en informele relaties, regels in de communicatie, enzovoorts. Van sociaal gedrag wordt vaak geen goede definitie gegeven, het is ook een heel breed begrip. In de meeste onderzoeken worden drie aspecten van sociaal gedrag in kaart gebracht:

• Relaties met anderen (kortdurend en langdurend)

• Wenselijkheid van het gedrag

• Spelgedrag

Vriendschappen worden bepaald door psychopathologie, maar ook andersom. Het hebben van vrienden is positief gerelateerd aan het begrip van anderen, omgang met intimiteit, stress en schoolhouding. Het is echter wel zo dat het ook averechts kan werken; vriendschappen onder of met agressieve kinderen kan bijvoorbeeld antisociaal gedrag bevorderen. Over het algemeen komt vriendschap bij kinderen naar voren door het spelgedrag. In het begin spelen kinderen een functioneel spel met elkaar (zoals achter elkaar aan rennen of met speelgoedauto’s rijden) of een constructief spel (zoals bouwen met blokken of een tekening maken). Later volgt het verbeeldende spel (kinderen imiteren daarbij meestal volwassenen of verhaalfiguren) en nog later het regelgeleide spel (bordspelen en sporten). Bovendien geldt over het algemeen dat vrienden onderling meer ingewikkeld spel laten zien, dan kinderen die elkaar niet of nauwelijks kennen.

Sociaal gedrag is moeilijk te onderzoeken. Eigenlijk kun je wel stellen dat een kind moeilijk ‘intentioneel’ sociaal gedrag kan vertonen wanneer het nog geen zelfbewustzijn en/of bewustzijn van anderen heeft. Kinderen zijn zich bewust van andere wezens als ze ‘gedeelde aandacht’ tonen, bijvoorbeeld als zo’n jong kind samen met de moeder met een bal speelt, zal dit jonge kind afwisselend naar de moeder en de bal kijken. Sociale referentie is het gedrag wat kinderen vertonen als ze bij hun ouders de reactie op gebeurtenissen en andere personen beginnen te bepalen om te kijken hoe ze zelf moeten reageren. Het bewustzijn heeft een inhoudelijk aspect (het zelfconcept) en een evaluatief aspect (de zelfwaardering). Het zelfconcept heeft te maken met de beschrijving van jezelf als persoon; zelfwaardering heeft te maken met hoe je jezelf vindt als persoon. Jonge kinderen beschrijven zichzelf nog met uiterlijke kenmerken en gedrag; oudere kinderen kunnen abstractere beschrijvingen geven over karakter en IQ waarbij ze sociale vergelijkingen met anderen gebruiken als referentiekader. De zelfwaardering speelt een belangrijke rol in het sociale gedrag van het kind, maar ook op de emotionele ervaringen van een kind en het psychologisch functioneren op langere termijn. De term ‘ego’ is een verwarrend concept, waarvan de theorie gedateerd is, maar wordt helaas in de praktijk nog gebruikt.

Er zijn weinig theorieën over het sociaal gedrag die bruikbaar zijn voor de diagnostische praktijk. Over de sociale cognities zijn echter wel een aantal theorieën. Het begrip ‘theory of mind’ (TOM) houdt in dat mensen een basaal inlevingsvermogen in anderen hebben. Hieruit is een theorie ontstaan, waarbij je gedrag van anderen kunt verklaren op basis van de gedachten (beliefs) die je denkt dat de ander heeft, de wensen (desires) die je denkt dat de andere heeft en de intenties die je denkt dat de ander heeft. Het gaat er niet om of deze beliefs, desires en intenties ook de werkelijkheid zijn. Kinderen met een verminderde of afwezige TOM zijn niet goed in staat om andermans gedrag te verklaren aan de hand van mentale toestanden. Als diagnosticus moet je in de gaten houden dat problemen met de TOM ook veroorzaakt kunnen worden door problemen met verbeelding. Je hebt immers verbeeldend vermogen nodig om denkbeeldige of hypothetische situaties te kunnen scheppen. Dit kan wel gecontroleerd worden door te kijken of een kind ‘doen-alsof-spel’ (verbeeldend spel) laat zien.

Een ander model over sociale cognities is het sociale informatieverwerkingsmodel. Dit model heeft zes stappen gevonden in de reactie van kinderen in een sociale situatie:

• De situatie wordt waargenomen (encodering)

• Er wordt betekenis aan de situatie verleend (representatie)

• Afhankelijk van de vermeende impact op de belangen van een persoon ontstaan gevoelens (emoties)

• Die emoties kunnen potentiële reacties activeren (responsgeneratie)

• Die potentiële reacties hoeven niet per definitie te worden uitgevoerd (emotieregulatie)

• Er wordt een selectie gemaakt om daadwerkelijk te reageren (responsselectie)

Als een van de stappen afwijkend verloopt, ontstaat er sociaal probleemgedrag. Bij dit sociale informatieverwerkingsmodel speelt ook het morele ontwikkelingsmodel van Kohlberg een belangrijke rol. Wanneer kinderen zich morele regels eigen maken, ontstaan er ook morele emoties. Deze morele emoties, bijvoorbeeld schuld en schaamte, zijn van invloed op hoe kinderen reageren in sociaal situaties.

Emotionele ontwikkeling: definitie en kernbegrippen
In de volksmond zijn emoties veel minder belangrijk dan cognities, maar emoties zijn juist uiterst belangrijk. Bijvoorbeeld om ons aan andere omgevingen aan te passen (evolutionaire zienswijze). Emoties zijn niet precies hetzelfde als gevoelens. Het begrip emoties is breder, want het omvat naast gevoelens ook fysiologische, motivationele, cognitieve, expressieve en gedragsmatige componenten. Gevoelens zijn eigenlijk de bewuste registraties van emoties. De meest gebruikte definitie van emoties is dat er een complex patroon van neurale en chemische reacties optreedt als gevolg van een externe of interne stimulus. Onderzoek naar emoties kan gedaan worden op lichamelijk, cognitief en gedragsniveau. Zo kan het bijvoorbeeld gedaan worden met behulp van vragenlijsten, met behulp van huidgeleiding of hartslagmeting of met behulp van hersenactiviteit. Al jarenlang bestaan er discussies over wat er het eerst is: de emotie of de cognitie. Is de emotie een gevolg op de cognitie (iemand ziet een beer en wordt hierdoor angstig) of is er eerst de emotie en daarna de cognitie (iemand voelt onmiddellijk angst door de lichamelijke reactie op het zien van de beer en vormt daarna pas de cognitie ‘dat hij bang moet zijn’). Dit is belangrijk om te weten, want dit kan een verschil geven in welke therapie je als diagnosticus moet gebruiken. De Rationeel Emotieve Therapie (RET) is bijvoorbeeld gebaseerd op het idee dat gedachten vooraf gaan aan de gevoelens.

Onderzoek naar emoties wordt meestal gedaan op drie aspecten:

• Expressie

• Begrip

• Regulatie van emotie

De expressie van emoties heeft een grote invloed op sociale interacties. Hiermee lok je immers een reactie van de sociale omgeving uit. Hoewel onduidelijk is of kinderen adequaat kunnen vertellen wat ze precies denken of wat voor emoties ze voelen, wordt in de diagnostische praktijk toch veel gebruik gemaakt van vragenlijsten waarbij kinderen moeten vertellen over eigen ervaringen of een voorstelling moeten maken van hoe ze zouden reageren in hypothetische situaties. Een andere manier van ‘emotie-onderzoek’ is om gezichtsuitdrukkingen van anderen te laten beoordelen door het kind.

Sociale ontwikkeling en onderzoek bij kinderen zonder psychopathologie

Relaties
Het is lastig om te bepalen wanneer kinderen intentioneel sociaal gedrag vertonen. In het begin reageert een baby namelijk op iedereen. Op den duur wordt voor de kinderen duidelijk dat leeftijdgenootjes eigenlijk wel leuker zijn dan volwassenen.

Dit geldt op elk gebied, behalve op het gebied van tactiel contact. Tactiel contact is het aanraken, vasthouden of knuffelen van elkaar, dit doen ze liever bij hun ouders. Bij onderzoek van relaties wordt de Ouder Kind Interactie Vragenlijst (OKIV-R) en de Nijmeegse Gezinsrelatie Test vaak gebruikt. De Family Relations Test (FRT) wordt ook regelmatig gebruikt, maar helaas is hiervan de psychometrische kwaliteit nog onvoldoende bewezen. Voor problematische opvoedingssituaties kunnen verschillende instrumenten gebruikt worden om te kijken hoe dit beleefd wordt, zoals de Nijmeegse Vragenlijst voor de Opvoedings Situatie (NVOS), de Vragenlijst voor Gezinsproblemen (VGP) en de Nijmeegse Ouderlijke Stress Index (NOSI).

Gehechtheid
Na ongeveer een half jaar begint het kind specifieke voorkeur te krijgen voor één of meerdere personen, zoals bijvoorbeeld de vader en moeder of andere personen die het kind veel verzorgen. Het kind gaat zich hieraan hechten en vertoont dan meestal ook scheidingsangst als deze personen weg zijn. De enige die het kind dan kan troosten is de gehechtheidsfiguur. Hierin liggen ook de basisprincipes van de Vreemde Situatie Procedure (VSP), waarbij in kaart wordt gebracht of het kind een goede (veilige) gehechtheidsrelatie met de ouder(s) heeft opgebouwd. Een andere gevalideerde manier om de gehechtheidsrelaties te onderzoeken is met behulp van de Attachment Q-sort, waarbij iemand het kind in de thuissituatie observeert. Deze methoden zijn voor de klinische praktijk echter vaak arbeidsintensief en complex, daarom wordt vaker gekozen om de Seperation Anxiety Test van Bowlby of de Story Stem Method te gebruiken. Dit zijn projectieve instrumenten die gemakkelijker zijn in het gebruik.

Relaties met andere kinderen
Kinderen laten op verschillende leeftijden zien dat vriendschap gekenmerkt wordt door een evenwichtige balans van geven en nemen tussen twee personen. Vriendschappen op jongere leeftijd zien er anders uit dan vriendschappen op latere leeftijd. Bovendien zijn vriendschappen van oudere kinderen meestal van langere duur, dit in tegenstelling tot vriendschappen van kinderen op jongere leeftijd die meestal maar kort duren. Jonge kinderen hebben vriendschappen waarin de nadruk ligt op samen dingen doen. Daarna wordt onderlinge steun steeds belangrijker. In de adolescentie ligt de nadruk op intimiteit, vertrouwen en het uitwisselen van ervaringen (hoewel dit wat sterker bij de meisjes het geval lijkt te zijn, dan bij de jongens). Groepsvorming start ongeveer op de leeftijd van zes jaar. De sociale status van een kind in een groep kan bepaald worden door alle kinderen uit de groep op te laten schrijven wie zij de drie leukste personen vinden en welke drie zij het minst leuk vinden. Hierdoor weet je ook welke kinderen afgewezen of gepest worden. In de Vineland Adaptive Behavior Scales (VABS) zit een subschaal waarin vriendschappen worden gemeten.

Wenselijkheid
De kwaliteit van het sociaal gedrag wordt ook wel aangeduid als de wenselijkheid van het sociaal gedrag. Er zijn verschillende aspecten die daarop betrekking hebben. Tussen de 1,5 en 3 jaar neemt de zelfbeheersing toe en zijn kinderen beter in staat om behoeftebevrediging uit te stellen. Agressiviteit is een ander aspect waarnaar wordt gekeken om te bepalen of kinderen prosociaal wenselijk gedrag vertonen en geen antisociaal gedrag. Daarbij moet opgemerkt worden dat peuters en jonge kleuters over het algemeen meer fysiek agressief zijn en dat het doel is om iets (bijvoorbeeld speelgoed) te bemachtigen of in eigen handen te houden. Oudere kleuters vertonen over het algemeen minder agressie en als ze wel agressie gebruiken dan kiezen ze meestal voor een verbale vorm. Fysieke agressie wordt immers sterk afgekeurd door volwassenen. Na de kleutertijd is agressie bovendien meestal direct bedoeld om de ander te kwetsen. Daarnaast is er een sekseverschil in de hoeveelheid agressie te zien; jongens gebruiken over het algemeen meer (fysieke) agressie dan meisjes. Prosociaal gedrag kan gemeten worden met een subschaal van de Strenghts and Difficulties Questionnaire (SDQ) of met de VABS of de Schoolgedrag Beoordelingslijst (SCHOBL-R). Meestal worden vragenlijsten gebruikt en deze worden ingevuld door ouders, leerkrachten of het kind zelf. Om algemeen prosociaal gedrag te meten worden ook de Child Behavior Checklist (CBCL), de Junior Nederlandse Persoonlijkheidsvragenlijst (NPV-J) en de Amsterdamse Kindergedragslijst (AKGL) gebruikt.

Om opstandig en antisociaal gedrag te meten wordt vaak de Amsterdamse Schaal voor het meten van Opstandigheid (ASO) gebruikt en voor andere gedragsproblemen de Sociaal-Emotionele Vragenlijst (SEV).

Spel
Eerder is al besproken dat kinderen op verschillende leeftijd verschillend spelgedrag vertonen. Vanaf ongeveer 7 jaar zijn kinderen in staat om spelregels te aanvaarden en te hanteren. Onderzoek naar spel kan gedaan worden door te observeren in de thuissituatie of in een spelkamer. Verder bestaat de Symbolic Play Test voor zeer jonge kinderen.

Bewustzijn van anderen
Baby’s bezitten al vanaf de geboorte bepaalde onderdelen die horen bij het bewustzijn van anderen, zoals empathie (emoties van anderen erkennen zonder deze zelf te hebben) en sympathie (meevoelen met andermans emotie). Maar in de loop der tijd leren ze steeds beter hoe ze hier mee om moeten gaan. Kinderen van 3 tot 5 jaar beginnen steeds meer te laten zien dat ze actief de emoties van anderen kunnen manipuleren door te troosten bijvoorbeeld. Als het gaat om het richten en delen van de aandacht van anderen – wat impliceert dat kinderen bewust zijn van andere mensen – zien we dat kinderen rond 9 maanden beginnen met het delen van aandacht en rond 10 maanden beginnen met het wijzen in de richting waarin zij kijken. De bedoeling van het wijzen is dat andere mensen daar ook hun aandacht op gaan richten. Onderzoek naar het bewustzijn van anderen gebeurd meestal met gedragsobservaties. Het inlevingsvermogen van het kind kan ook door ouders beschreven worden in enkele subschalen van de VABS. Vanaf zes jaar kan de Empathievragenlijst gebruikt worden.

Bewustzijn van het zelf
Baby’s van drie maanden schijnen al bewustzijn van het eigen lichaam te hebben, maar ze herkennen zichzelf pas in de spiegel als ze ongeveer 18 maanden zijn. Tussen de 18 en 30 maanden ontwikkelen kinderen hun categorische zelfbeeld, waarbij ze zichzelf classificeren met behulp van hun uiterlijke kenmerken en gedragskenmerken. Als kinderen naar de basisschool gaan hebben ze een alles of niets perspectief van zichzelf. Het zelfbewustzijn van kinderen kan gemeten worden met de Competentiebelevingsschaal voor Kinderen (CBSK) of met de meer uitgebreide Zinnenaanvullijst Curium (ZALC). De School Vragen Lijst wordt gebruikt om het eigen competentiebeeld over schoolse vaardigheden in kaart te brengen.

Sociale cognitie
Zoals eerder genoemd kan hierbij onderscheid gemaakt worden in de ontwikkeling van ‘theory of mind’ (TOM), sociale informatieverwerking en morele ontwikkeling. Wat betreft TOM: een kind van twee of drie jaar kan bij duidelijke emoties vertellen wat een ander voelt, maar ze denken dat een kind niets voelt als de emotie niet van het gezicht is af te lezen. Kinderen leren in de loop van de tijd slimmer om te gaan met conflictsituaties en ze zijn beter in staat om subtiele sociale informatie te verwerken. Sociale informatieverwerking kan gemeten worden met behulp van het Sociale Informatie Verwerking Interview (SIV-interview) of de Sociale Interpretatie Test (SIT). De SIT geeft ook informatie over in hoeverre kinderen centrale thema’s en causale verbanden begrijpen in sociale situaties. De morele ontwikkeling van kinderen is door Kohlberg ingedeeld in drie stadia. In het preconventionele stadium beoordelen kinderen hun gedrag aan de hand van de mate waarin ze er straf of beloning voor krijgen. Rond de basisschoolleeftijd komen kinderen in het conventionele stadium, waarin je je moet houden aan wettelijke geboden en verboden. Het postconventionele niveau wordt slechts door een kwart van de 16-jarigen bereikt en komt meestal pas op latere leeftijd. Kinderen die het postconventionele stadium bereikt hebben zijn in staat om persoonlijk geaccepteerde morele principes te handhaven, ook als anderen het hier niet mee eens zijn. De morele ontwikkeling kan het beste gemeten worden met het Socio-Moreel Interview (SMI), waarbij daarnaast ook de ouderlijke disciplinering in kaart gebracht wordt.

Emotionele ontwikkeling en onderzoek bij kinderen zonder psychopathologie

Expressie
Expressie ontwikkelt zich ontzettend snel, want kinderen van ongeveer 4 jaar tonen hun expressie van emoties al evengoed als volwassenen. Baby’s maken de shift van reflexmatige expressies naar intentionele expressies zo rond drie maanden. Bij zes maanden nemen ze meer initiatief met het tonen van expressie en zijn ook in staat om deze expressie uit te stellen tot de verzorgers het zien. Als ze ongeveer anderhalf zijn, zijn kinderen in staat om complexe emoties als jaloezie, schuld en schaamte te uiten. Op de leeftijd van 2 tot 3 jaar hebben kinderen veel angst voor sommige dieren en het donker. Op de leeftijd van 6 tot 10 jaar zijn kinderen soms bang voor de dood, een ongeluk, een natuurramp, straf en de eigen veiligheid. Van 10-12 jaar kunnen kinderen bang zijn voor sociale situaties en schoolse situaties. Onderzoek naar expressie kan gedaan worden met ontzettend veel verschillende instrumenten. Meestal worden subschalen gebruikt van bijvoorbeeld de CBCL of de Vragenlijst voor Inventarisatie van Sociaal gedrag van Kinderen (VISK). Daarnaast zijn er instrumenten om expressies van bepaalde emoties te meten, zoals de KinderDepressieSchaal (KDS), de Rosenzweig Picture Frustration Test (PFT) en de Vragenlijst voor Angst bij Kinderen (VAK).

Begrip van emoties
Kinderen hebben al zeker sinds het tweede jaar begrip van andermans emoties, dat blijkt ook uit hun uitspraken die ze op tweejarige leeftijd doen (dan beginnen ze ongeveer met praten). Op driejarige leeftijd zijn kinderen al aardig goed in staat om causale verbanden te ontdekken tussen emoties en externe oorzaken. Het ontwikkelen van begrip van emoties is ook afhankelijk van de mate van verbeelding en de TOM. Kennis van de TOM is vooral nodig om complexe emoties te bevatten. Dit begrip van complexe emoties, komt echter pas rond de leeftijd van 10-12 jaar. Om deze complexe emoties te meten kan de Test of Self-Conscious Affect (TOSCA) gebruikt worden. Om een indicatie te geven van het verband wat kinderen leggen tussen emoties en situaties, kunnen de Nederlandse versies van de Levels of Emotional Awareness Scale for Children (LEAS) en van de Assessment of Children’s Emotions Scales (ACES) gebruikt worden.

Regulatie van emoties
Emotieregulatie kan op twee manieren worden opgevat: de rol van emoties bij het reguleren van sociale interacties, en het reguleren van de emoties zelf. Als we het hebben over emotie in de rol als regulator van sociale interacties, kan gedacht worden aan 1-jarigen die minder exploreren als hun moeder een angstig gezicht vertoond en juist meer als hun moeder blij kijkt. Zo zie je dat emoties direct invloed hebben op de sociale interactie. Wederkerige reacties op emoties van anderen worden al direct na de geboorte gezien bij baby’s die mee gaan huilen met een andere baby. Hier zien we wederom het effect van emoties op sociale interacties. Onderzoek naar emoties als regulator van sociale interacties kan gedaan worden met behulp van het SIV-interview in combinatie met gedragsobservaties of vragenlijsten voor de ouders als de VABS, CBCL of de VISK.

Ontwikkeling van emotieregulatie, waarbij het gaat om het reguleren van de emoties zelf, draait om het kunnen identificeren van de eigen emotionele toestand en het begrijpen en in balans brengen hiervan. Zo kunnen kinderen die iets verdrietigs hebben meegemaakt afleiding zoeken door te gaan spelen. Kinderen kunnen echter op twee manieren problemen krijgen met de emotieregulatie, namelijk door overcontrole (emoties voortdurend beheersen en onderdrukken) of door ondercontrole (emoties teveel de vrije loop laten gaan). Hieruit ontstaan meestal internaliserende vs. externaliserende problemen. Bij zeer jonge kinderen spelen de volwassenen nog een belangrijke rol in deze vorm van emotieregulatie. In de klinische praktijk met het psychodynamische referentiekader worden interne processen beschreven als abnormaliteit. En deze interne processen worden ‘afweermechanismen’ genoemd. In de empirische laboratoria met het leertheoretische referentiekader worden interne processen beschreven voor zowel adaptief gedrag als maladaptief gedrag. Vanuit deze zienswijze worden interne processen ‘copingmechanismen’ genoemd. Copinggedrag bij kinderen van 13 jaar en ouder kan gemeten worden met de Utrechtse Coping Lijst (UCL).

Voor jonge kinderen wordt meestal gebruik gemaakt van de Difficulties in Emotion Regulation Scale (DERS).

Ontwikkeling en onderzoek bij kinderen met internaliserende psychopathologie

Angst
Kinderen met angststoornissen hebben last van intense angst, deze is er meestal niet voortdurend, maar wordt opgewekt door bepaalde stimuli. Enkele voorbeelden van zo’n stimulus zijn separatie (voor separatieangst), spinnen (voor spinnenfobie), enzovoorts. Het is overigens ook niet goed als een kind helemaal geen angst heeft, want angst heeft de functie dat het motiveert om iets te gaan doen, om te presteren. Kinderen met heel weinig angst, vertonen gebrekkige motivatie. Overigens dient nog opgemerkt te worden dat het regelmatig voorkomt dat kinderen meerdere vormen van angststoornissen tegelijk hebben. Kinderen met angststoornissen zijn soms erg vermijdend in het aangaan van sociaal contact. Vooral kinderen met een sociale fobie, die angst hebben voor negatieve beoordelingen door anderen, hebben hier last van. Helaas zijn er aanwijzingen uit empirisch onderzoek dat hierdoor de sociale angst juist in stand gehouden wordt. Zulke kinderen kunnen zich echter ook mentaal – dat zijn dus de sociale cognities – afzijdig houden van dingen die te maken hebben met de angst. Toch hebben ze vaak meer aandacht voor beangstigende stimuli dan kinderen zonder angststoornis. Ze vertonen meestal weinig emotionele expressie, ze kunnen verlegen zijn of juist snel geïrriteerd. Kinderen met angststoornissen zijn zich over het algemeen heel sterk bewust van hun emoties en hebben dus een goed emotioneel begrip. Het irreële aspect van de angst zijn ze zich soms ook bewust van, maar zeker is dat ze veel moeite hebben om dit te erkennen. Ze vertonen dus beperkingen in het reguleren van de angstige gevoelens.

Onderzoek naar angststoornissen kan gedaan worden met de VAK, die vraagt naar de onderwerpen waar angst voor is. De Sociale Angstschaal voor Kinderen (SAS-K) kan gebruikt worden is bedoeld om gedachten, gevoelens en gedrag te meten in sociale situaties, bovendien wordt hierin ook de sociale wenselijkheid (neiging om zich beter voor te doen) gemeten. Sociale wenselijkheid wordt ook meegenomen in de Prestatiemotivatietest voor Kinderen (PMT-K) waarin faalangst gemeten wordt.

Depressie
Kinderen met een depressie of dysthyme stoornis hebben weinig plezier in hun leven. In het sociale gedrag van deze kinderen komt dit tot uiting in weinig spelen, teruggetrokken gedrag, dagdromen, en ontevredenheid en/of problemen met relaties met volwassenen en kinderen. In hun sociale cognities schuilt aangeleerde hulpeloosheid, ze hebben dus het gevoel dat ze geen invloed kunnen uitoefenen op hun omgeving om situaties te veranderen. Ze geven zichzelf vaak de schuld van negatieve gebeurtenissen. Tot drie jaar vertonen depressieve kinderen minder emotionele expressie. Tussen de drie en vijf jaar wordt het gekenmerkt door angst en schuldgevoelens. Kinderen met depressie tussen de 6 en 8 jaar hebben vaak vage fysieke klachten en zijn verlegen of juist agressief. Later maken deze kinderen zich zorgen over het schoolwerk en ze hebben slaapproblemen. Het emotioneel begrip van deze kinderen is minder goed ontwikkeld dan bij kinderen zonder depressie, want ze geven vaak verkeerde interpretaties van de gelaatsuitdrukkingen van anderen. Kinderen met depressie doen over het algemeen weinig moeite om emotieregulatiestrategieën toe te passen die gericht zijn op het verkrijgen van een positievere stemming.

Om depressie te meten kan gebruik gemaakt worden van de Children’s Depression Inventory (CDI), de KDS en de Depressie Vragenlijst voor Kinderen (DVK). Een uitgebreider meetinstrument is de Vragenlijst Nonproductieve Denkprocessen (NPDK), waarbij dieper wordt ingegaan op processen als piekeren, rumineren en de verklaring van gebeurtenissen en attributies. Ouders kunnen ook de CBCL invullen.

Hechtingsstoornis
Een kind met een hechtingsstoornis is niet hetzelfde als een kind met een onveilige gehechtheid. De hechtingsstoornis heeft met het kind te maken. Onveilige gehechtheid heeft slechts betrekking op de relatie tussen het kind en één volwassene; het kind kan met een andere volwassene wel een veilige gehechtheidsrelatie hebben. Kinderen met een hechtingsstoornis zijn ‘allemansvriendjes’, maar ten opzichte van de primaire verzorgers zijn ze veel minder affectief. Ze reageren ook nauwelijks op separatie met deze verzorgers. Soms zijn deze kinderen heel meegaand (het geremde type), maar er zijn ook kinderen die juist heel recalcitrant gedrag vertonen (het ongeremde type). Kinderen met hechtingsstoornissen blijken vaak problemen te hebben met de theory of mind en ze hebben geen emotioneel begrip. Mogelijk komt dit omdat je emotioneel begrip kunt verkrijgen binnen de setting van een veilige gehechtheidsrelatie. Kinderen met een hechtingsstoornis vertonen diverse vormen van atypische angstexpressie. Ze zoeken daarnaast weinig troost of ze zoeken het op een vreemde manier. Bij stressvolle situaties doen ze in ieder geval geen beroep op de beschikbaarheid van ouders of verzorgers.

Ontwikkeling en onderzoek bij kinderen met externaliserende psychopathologie

Oppositioneel-opstandig en antisociaal gedrag (ODD/CD)
Het sociale gedrag van kinderen met ODD of CD kenmerkt zich door ruzies, agressie en grensoverschrijdend gedrag. Dit sociale gedrag is in meer of mindere mate heimelijk versus openlijk. Deze kinderen hebben gemiddeld een lager IQ, wat samenhangt met gemiddeld lagere prestaties. Veel van deze kinderen hebben een positief zelfbeeld en schatten zichzelf populairder dan ze zijn. Agressiviteit is in hun sociale beleving een ideale oplossing om conflicten uit de weg te ruimen. Verder reageren ze vaker verbaasd of vijandig op positieve feedback. Wat betreft hun emotionele expressie is duidelijk dat ze vaker heftige en vooral negatieve emoties ervaren en uiten. Hun abstracte begrip van emoties is niet aangetast, maar ze dichten anderen vaak plezier toe bij eigen ongemak. Ze hebben wel minder emotieregulatiestrategieën. Bij jongens is er meer sprake van ondercontrole, terwijl bij meisjes er meer sprake is van overcontrole.

Onderzoeksinstrumenten die gebruikt kunnen worden om ODD of CD te diagnosticeren zijn de CBCL, de Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen (VVGK) en de Vragenlijst Fundamentele Onthechting. Het kind zelf wordt meestal ondervraagd met behulp van een gestructureerd interview, bijvoorbeeld met het SIV of de SMI.

Aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD)
Kinderen met ADHD hebben weinig controle over het eigen handelen. Ze kunnen zich minder goed in anderen inleven en maken minder oogcontact met anderen. Kenmerkend is het hyperactieve gedrag afgewisseld met aandachtstekort. Kinderen met ADHD hebben over het algemeen een slechte zelfregulatie van emoties en vertonen meer frequente en meer veranderlijke expressies. Ze meer verdriet, woede, schuld, dromerigheid, passiviteit en lusteloosheid zien dan kinderen zonder ADHD.

Voor het onderzoeken van kinderen met ADHD bestaat de ADHD-vragenlijst, maar ook de CBCL en de VVGK worden vaak gebruikt om het (sociaal) gedrag van de kinderen te testen. Voor de emotionele kant kan uiteraard de SEV gebruikt worden.

Algemene en partiële ontwikkelingsbeperkingen
Hierbij gaat het om kinderen met verstandelijke, auditieve of visuele beperkingen. Partiele ontwikkelingsbeperkingen zijn de auditieve en visuele beperkingen. Een andere vorm van algemene ontwikkelingsbeperkingen betreft kinderen met autismespectrumstoornissen.

Kinderen met verstandelijke beperkingen
Deze kinderen zijn over het algemeen vriendelijk tegen andere kinderen, maar bij conflicten kiezen ze voor een passieve oplossing of een impulsieve oplossing met een agressief element. Deze kinderen spelen vaker solitair, ze hebben moeite met het samenspelen en eigenlijk vooral met het vasthouden van interactief spel. Ze tonen daarvoor ook te weinig initiatief.

Ze hebben vaak moeite met het overzien van complexe sociale situaties en denken dan behoorlijk simplistisch. De emotionele expressie is afhankelijk van het cognitieve niveau van het kind. Meestal hebben ze een achterstand in het begrip van emoties en zijn minder spontaan in het gebruik van woorden die hun emoties uitdrukken. Hun emotieregulatiestrategieën zijn minder goed dan bij kinderen zonder verstandelijke beperkingen.

Veel gebruikte onderzoeksinstrumenten zijn de Vineland Adaptive Behavior Scales (VABS) en de Temperamentschaal voor Zwakzinnigen (TVZ).

Kinderen met autismespectrumstoornissen (ASS)
Kinderen met autisme kunnen een laag cognitief niveau hebben (laagfunctionerende autistische kinderen; LFASS) of ze hebben een gemiddeld tot hoog IQ (hoogfunctionerende autistische kinderen; HFASS). Autistische kinderen vertonen gebrek aan wederkerigheid en hebben maar een beperkte TOM-kennis. Hierdoor zijn ze in hun sociale gedrag niet adequaat in hun reacties op anderen en hebben moeite met intieme relaties. In hun sociale gedrag vertonen ze vaak stereotype, zich herhalende gedragingen en interesses. Ze hebben overmatige behoefte aan duidelijkheid en vertonen rigiditeit in sociale interacties. Alle autistische kinderen hebben last van overprikkeling en hierdoor een beperkt vermogen om sociale interacties te reguleren. HFASS kinderen hebben enig begrip van complexe emoties, maar hun abstracte emotiebegrip is gewoon intact. Ze hebben een goed begrip van emotieregels. Daarnaast zijn ze in hun expressie ook beter dan LFASS kinderen. LFASS kinderen zijn verder beperkt in hun begrip van basisemoties en complexe emoties.

Kinderen met een visuele beperking
Kinderen met een visuele beperking worden ingedeeld in vijf klassen, van totaal blind tot slechtziend. Ongeveer de helft van de kinderen met een visuele beperking heeft last van psychische klachten, omdat ze zo beperkt zijn in hun mogelijkheden om cognitief te compenseren voor hun visuele beperking. Wat betreft hun sociale ontwikkeling: ze hebben minder interacties met leeftijdsgenootjes, minder verbeeldend spel, verstoorde gehechtheid, scheidingsangst en een tragere spelontwikkeling. Daarnaast kan het dat ze door hun gezichtsgebrek moeite hebben met het inlevingsvermogen in anderen. Hun emotionele expressie is meestal gewoon goed. Totaal blinde kinderen hebben vaak wel wat moeite met emotioneel begrip van auditief aangeboden emoties, dit geldt eigenlijk niet voor de meeste slechtziende kinderen. Overigens kan hierbij opgemerkt worden dat slechts zes procent van de kinderen met een visuele beperking totaal blind is. Kinderen met visuele beperkingen hebben over het algemeen niet meer moeite met emotieregulatie dan kinderen zonder deze beperkingen.

Onderzoek naar de ontwikkeling van deze kinderen gebeurd meestal met materiaal voor ziende kinderen, maar de tijdsdruk wordt verlicht. Vaak wordt echter onderschat hoeveel moeite het voor deze kinderen kost om de onderzoeksinstrumenten te hanteren. Soms kan iets op de computer (vergroot!) aangeboden worden of in brailleschrift.

Kinderen met een auditieve beperking
Kinderen met een auditieve beperking worden door anderen vaak gezien als koppig en ze hebben ook wat vaker gedragsproblemen. Verder hebben deze kinderen hierdoor wat minder stabiele vriendschappen, mogelijk komt dit ook omdat ze wat vaker afgewezen worden. Deze kinderen hebben moeite met sociale cognities zoals TOM-kennis. Hun emotionele ontwikkeling verloopt normaal, alleen zijn ze soms wat minder goed in het verbinden van emoties aan de context. In communicatie over emoties zijn ze vaak wat meer desire-gericht, wat inhoudt dat ze sterk hun behoeften benadrukken.

Er is een CBCL die speciaal is aangepast voor kinderen met een auditieve beperking. De prestaties op algemene testen zijn vaak afhankelijk van de tal van aspecten van het onderzoeksinstrument.

Deel Q: PERSOONLIJKHEIDSONDERZOEK BIJ KINDEREN

Persoonlijkheidsstoornissen kunnen volgens de criteria van de DSM-IV niet worden vastgesteld bij jeugdigen. Toch is er een hoofdstuk over persoonlijkheidsonderzoek bij kinderen, want er komt steeds meer onderzoek naar de samenhang tussen vroege temperamenten en latere persoonlijkheid. Maar er wordt ook gekeken naar de samenhang van biologische factoren, genetische factoren en omgevingsfactoren met de latere persoonlijkheid.

De psychoanalytische benadering
De psychoanalytische benadering van persoonlijkheid is gericht op dynamische lijnen binnen de persoonlijkheid. Er zijn twee verschillende theorieën die gebaseerd zijn op de psychoanalyse. De oudste zijn de intrapsychische theorieën, maar langzamerhand krijgt de omgeving ook een grotere rol toebedeeld in de objectrelatie-theorieën.

Freud
Freud is de grondlegger van de psychoanalytische benadering. Hij gebruikt echter nog niet de woorden ‘karakter’ of ‘persoonlijkheid’, maar heeft het over het ‘es’ en ‘superego’. Freud koppelt psychoseksuele driften aan karaktertrekken. Deze karaktertrekken zijn bedoeld als een reactieformatie tegen de psychoseksuele driften of als een voortzetting of sublimering van die driften. Wilhelm Reich bouwde op deze theorie voort en introduceerde de termen ‘karakterpantser’ en ‘ego-syntoon’. Het karakterpantser is het resultaat van onopgeloste conflicten in de kindertijd, die leiden tot habituele afweermechanismen. Deze worden als ego-syntoon beleefd, wat betekent dat die persoon ze als eigen ziet en niet als vreemd. Problemen in interacties met anderen worden geattribueerd aan de ander of aan omgevingsfactoren. De objectrelatie-theorieën gaan in op de internalisaties bestaande uit representaties van het ‘zelf’, de ander en de interactie tussen deze twee. Latere aanhangers van de psychoanalytische benadering zeggen dat het karakter geen gevolg is van intrapsychische conflicten gevormd door driften. Volgens hen is karaktervorming een gevolg van een stoornis in de structuur van het zelf, als gevolg van een inadequaat samenspel tussen kind en zijn omgeving.

Kohut en Kernberg
Twee mensen (Kohut en Kernberg) hebben de twee hierboven genoemde theorieën (het interactionele model en het driftmodel) gecombineerd. Kohut ging er vanuit dat stoornissen worden gevormd door een stoornis in het zelf, bijvoorbeeld door een tekort aan empathie, en daarnaast een tekort aan liefdevolle bejegening vanuit de omgeving. Kernberg onderzocht allerlei persoonlijkheidsstoornissen en hij ontwikkelde een psychoanalytische onderzoeksmethode, namelijk het structurele interview. Hiermee worden objectrelaties, afweermechanismen en het zelfbeeld gestructureerd in kaart gebracht. Het patroon wat hieruit naar voren komt is een persoonlijkheidsorganisatie. Zo’n persoonlijkheidsorganisatie is de structuur die de aanleiding kan zijn voor persoonlijkheidsstoornissen. Hij heeft onderscheid gemaakt in de neurotische, de psychotische en de borderlinepersoonlijkheidsorganisatie. Dit hoeft niet verder te worden uitgelegd, want helaas wordt de indrukwekkende theorie van Kernberg weinig gebruikt. Het kritiekpunt is vooral dat er geen wetenschappelijke funderingen voor zijn theorie zijn en dat er veel meer onderzoek naar biologische en genetische invloeden op persoonlijkheid is gekomen.

Onderzoeksinstrumenten
Helaas bestaan er binnen de psychoanalytische benadering geen psychometrische meetinstrumenten, wat nadelig is voor de klinische praktijk, omdat deze instrumenten dus weinig valide zijn, weinig objectief zijn, nauwelijks genormeerd zijn en weinig voorspellende waarde hebben. Enkele projectietest, zoals de Zinnenaanvultest (ZAT), de Columbus, de Verhalentechniek en de Children’s Apperception Test (CAT), hebben wel hun oorsprong in de psychoanalytische benadering. Een projectietest voor volwassenen die erg bekend is en veelvuldig gebruikt wordt is de Rorschachvlekkentest.

Hechting
Problemen die in de kinderleeftijd ontstaan met hechting, kunnen allerlei problemen veroorzaken op latere leeftijd. Zo zijn ook persoonlijkheidsproblemen gerelateerd aan hechtingsproblemen. Onveilige hechting voorspelt problemen in relatievorming op latere leeftijd, verstoring van regulatie van de stresshormonen en problemen met de omgang van negatieve affecten. Daar tegenover staat dat veilige hechting kan beschermen tegen neuroticisme, introvertheid en onvriendelijkheid. Borderlinepatienten blijken bijvoorbeeld vaker onveilige hechting te hebben gehad in de kindertijd. De onderzoeksinstrumenten VSP, AQS, Seperation Anxiety Test van Bowlby en de Story Stem Method zijn al in een eerder hoofdstuk beschreven.

Temperament
Temperament kan beschreven worden door te kijken naar het activiteitenniveau, het aanpassingsvermogen, de emotionaliteit, de nieuwsgierigheid en het reactievermogen van het kind. Deze facetten vallen onder de noemer temperamentskenmerken. De definitie van temperament luidt als volgt: ‘individuele verschillen in gedrag, die vanaf de geboorte aanwezig zijn, relatief stabiel zijn in de tijd en een biologische oorsprong hebben’.

Het model van Thomas en Chess
Thomas en Chess zijn wetenschappers die veel betekend hebben voor onderzoek naar temperamentsverschillen. Zij onderscheiden op basis van negen temperamentskenmerken een drietal temperamentstypen. Deze temperamentskenmerken zitten op de volgende niveaus:

• Activiteitenniveau: voor niveau, frequentie en tempo van motorische activiteit

• Regelmaat: met betrekking tot biologische ritmes als slapen, eten, enzovoorts

• Toenadering en terugtrekken: aard van de reactie op nieuwe stimuli

• Aanpassingsvermogen

• Intensiteit van reageren: het niveau van energie in de reactie, niet de kwaliteit of richting van de reactie

• Responsdrempel: hoeveel extrinsieke stimulatie nodig is om een onderscheiden reactie teweeg te brengen

• Stemming: positief of negatief?

• Afleidbaarheid

• Aandachtsspanne en doorzettingsvermogen: aandachtsspanne gaat over hoeveel tijd een kind doorbrengt met een bepaalde activiteit en doorzettingsvermogen gaat over de mate waarin een kind ondanks obstakels doorgaat met een activiteit.

Het eerste type kind wat hiermee kan worden opgemerkt is het gemakkelijke kind. Zo’n kind heeft vaak een positieve stemming, is toenaderbaar, heeft een regelmatig functioneren, past zich gemakkelijk aan in nieuwe situaties en de intensiteit van reageren is laag tot matig. Het twee type kind is het moeilijke kind, wat een overwegend negatieve stemming heeft en een onregelmatig patroon van functioneren en biologische ritmes heeft. Daarnaast trekt zo’n kind zich terug bij nieuwe stimuli en passen ze zich moeilijk aan. Ze vertonen, zowel in positieve als in negatieve zin, ongekend heftige reacties. Het ‘slow-to-warm-up’-kind is het laatste temperamentstype. Deze kinderen trekken zich terug als reactie op nieuwe stimuli, hebben een laag aanpassingsvermogen en een laag tot matig activiteitenniveau. Verder is hun stemming vrij vaak negatief, tonen ze meer variatie in hun ritme dan gemakkelijke kinderen en zijn hun uitingen weinig intens.

Biologische benadering van temperament
Bates ziet temperament als een samenstelling van een kindfactor en een factor die bepaald wordt door de subjectieve waarneming van de ouders. Dit subjectieve element beïnvloedt tegelijk ook het temperament van het kind. Andere onderzoekers verbinden nog neurobiologische substraten aan deze theorie en maken daarbij onderscheid tussen sensation seeking kinderen en behavioral inhibition kinderen. Sensation seeking kinderen zoeken uitdagende situaties op en trekken zich niet snel terug, dit in tegenstelling tot behavioral inhibition kinderen.

Sensatione seeking kan het beste vergeleken worden met extravertheid zoals beschreven door Jung en behaviorla inhibition met introvertheid. Verschillende onderzoekers hebben aangetoond dat er genetische en biologische componenten betrokken zijn bij temperament. Hierdoor valt het ook te verklaren dat temperament over de tijd gezien tamelijk stabiel is. Cloninger heeft ook vier temperamentsdimensies gemaakt, namelijk het vermijden van leed, het zoeken naar prikkels, de gevoeligheid voor beloning of waardering en als laatste volharding. Bovendien heeft Ebstein verschillende temperamentsdimensies van Cloninger in verband gebracht met het neurotransmittersysteem. Het zoeken naar prikkels houdt verband met het dopaminerge systeem, vermijding heeft te maken met het serotonerge systeem en afhankelijkheid van beloningen met het noradrenerge systeem.

Temperament en interactie met de omgeving
Temperament en omgeving blijken elkaar te beïnvloeden, dit wordt ook wel de biosociale benadering van temperament genoemd. Kinderen lokken met hun gedrag (veroorzaakt door hun temperament) bepaalde reacties van de omgeving uit. Kinderen met een moeilijk temperament lokken bestraffende en vijandige reacties van de moeder uit, wat er weer voor zorgt dat het moeilijke temperament wordt gecontinueerd. Kinderen uit lagere sociaaleconomische niveaus hebben over het algemeen een moeilijker temperament, wat meteen de vraag oproept of de omgeving dan zoveel invloed heeft. Maar hierin zitten natuurlijk ook genetische aspecten. Ook is het zo dat de omgeving invloed heeft op het temperament van het kind, want onzekere ouders zullen positiever en meer betrokken reageren op het moeilijke temperament van hun baby dan zekere ouders. Dit zorgt ervoor dat het moeilijke temperament enigszins bijgeschaafd kan worden.

Onderzoeksinstrumenten
Meestal wordt het temperament van kinderen, al dan niet met behulp van vragenlijsten, door de ouders omschreven. Zo is er voor kinderen de Nederlandse Infant Characteristic Questionnaire (NICQ) en voor adolescenten de Adolescenten Temperaments Lijst (ATL), wat overigens een zelfrapportage vragenlijst is.

Lexicale benadering
Lexicale benadering van persoonlijkheid houdt in dat onderzoekers in het woordenboek allerlei woorden hebben opgespoord die betrekking hebben op persoonlijkheid. Aan de hand daarvan hebben zij een theorie ontwikkeld die probeert om persoonlijkheidskenmerken te categoriseren of om dimensies te vinden die betrekking hebben op kenmerken van de persoonlijkheid van iemand.

Het vijf-factoren model (big five)
Cattell paste factoranalyse uit op zo’n lexicale benadering van persoonlijkheid en vond daarmee uiteindelijk 16 factoren (hij noemde ze ‘trekken’) die de persoonlijkheid van iemand kunnen omschrijven. Andere onderzoekers kwamen uiteindelijk op vijf factoren (ook wel ‘the Big Five’ genoemd). In het Nederlands zijn er de volgende vijf factoren of ‘hogere-ordetrekken’:

• Extraversie (extravert vs. introvert)

• Vriendelijkheid (aangenaam vs. onaangenaam)

• Zorgvuldigheid (zorgvuldig vs. onzorgvuldig)

• Emotionaliteit (stabiel vs. onstabiel)

• Intellectuele gerichtheid (ideeënrijk vs. ideeënarm)

Emotionaliteit wordt ook wel aangeduid als neuroticisme en intellectuele gerichtheid wordt ook wel openheid (tot experimenteren) genoemd.

Onderzoeksinstrumenten om persoonlijkheid te meten zijn bijvoorbeeld de Nijmegen-California Kinder Sorteertechniek (NCKS) voor kinderen van 3 tot 16 jaar en de Beoordelingslijsten Individuele verschillen tussen kinderen (BLIK). Overigens kan pas bij kinderen van ongeveer 12 jaar het vijf-factoren model terug gezien worden in het karakterprofiel van het kind.

Trekkentheorie van Eysenck (trait-theorieën)
Trekken horen bij iemand zijn persoonlijkheid, volgens deze theoretici. Eysenck heeft een hiërarchische trekkentheorie die bestaat uit vier niveaus:

• Op het eerste niveau staan losse gebeurtenissen of cognities

• Op het tweede niveau staan habituele gewoonten en cognities (bijv. slordigheid)

• Op het derde niveau zijn er trekken gedefinieerd als correlaties tussen gewoonten (bijvoorbeeld iemand die ‘sociaal ingesteld’ is, gaat ook graag naar feestjes, praat graag met anderen, enzovoorts)

• Op het vierde niveau staan de typen of dimensies van de persoonlijkheid (bijvoorbeeld: iemand is pas extravert als meerdere dingen van de voorgaande niveaus voor die persoon kenmerken zijn, zoals sociaal ingesteld, actief, assertief en spanningzoekend).

Leertheorie
Binnen de leertheorie is er geen aparte leer over persoonlijkheid ontwikkeld, maar wordt het gedrag van een persoon gezien als een reactie op stimuli. Skinner vindt dat persoonlijkheid te verklaren is aan de verschillende manieren waarop mensen gedrag in het verleden bekrachtigen. Hij stelt dus dat omgevingsinvloeden geen waarde hebben en dat sociale en cognitieve processen ook geen invloed hebben op het gedrag. Rotter geeft echter een totaal andere verklaring. Hij is van mening dat niet alleen de geschiedenis van bekrachtigingen, maar ook iemands voornemens, doelen en verwachtingen een rol spelen. Hij introduceert de term ‘locus of control’. Iemand met een internal locus of control schrijft alles (dus eigenlijk te veel) toe aan invloeden vanuit zichzelf; iemand met een external locus of control daarentegen schrijft alles (dus ook te veel) toe aan invloeden van buitenaf. Deze termen zijn belangrijk geworden in persoonlijkheidsonderzoek.

Genetische visie
Gedragsgenetische onderzoek heeft als kritieke punt dat genetische componenten zo sterk verwikkeld zijn met omgevingscomponenten. Het is dus moeilijk om deze zaken gescheiden te bekijken. Binnen de genetische visie bestaat het idee dat een netwerk van genen direct

Verantwoordelijk is voor persoonlijkheid, maar ook voor persoonlijkheidsstoornissen. Binnen de genetische visie is het dan ook makkelijk om te verklaren waarom behandeling van kinderen met een persoonlijkheidsstoornis zo moeilijk is. Het is vaak zo dat genen door gedragsinvloeden worden geactiveerd, daarom ontstaan persoonlijkheidsstoornissen niet direct bij de geboorte maar halverwege de kindertijd en soms pas in de volwassenheid.

Invloed van trauma op de persoonlijkheidsontwikkeling
Freud heeft nooit genoeg onderkend dat trauma’s zo’n grote impact hebben op de persoonlijkheid en de ontwikkeling daarvan. Door ervaringen met oorlogsslachtoffers is de kijk hierop meer en meer veranderd. Uit onderzoek is gebleken dat trauma’s ervoor kunnen zorgen dat de persoonlijkheid van iemand drastisch veranderd. Daarbij speelt de leeftijd waarop het trauma plaatsvindt een grote rol. Hoe jonger het kind een trauma oploopt, hoe groter over het algemeen de invloed op de persoonlijkheid van het kind is. Vroege mishandeling heeft een enorm negatieve invloed op het sociaal denken (over andere mensen bijvoorbeeld). Kenmerken van personen die een catastrofaal trauma hebben meegemaakt zijn:

• Een vijandige houding richting de omgeving

• Een teruggetrokken sociale houding

• Vervreemding

• Gevoelens van leegte en hulpeloosheid

• Chronische gespannenheid

Notabene: gebeurtenissen die niet direct worden waargenomen, kunnen ook enorme impact hebben op iemands persoonlijkheid. Hierbij kan gedacht worden aan voortdurend te worden blootgesteld aan denigrerend gedrag van anderen of chronische een slecht rapport te hebben.

De interactionele benadering
Het transactionele model van Sameroff legt de nadruk op de wederzijdse beïnvloeding tussen omgeving en individu. Bij een interactionele benadering hoort het idee dat mensen een omgeving kiezen die past bij hun persoonlijkheid, maar ook dat eigenschappen in de ene situatie beter naar voren komen dan in de andere en dat eigenschappen van een persoon ervoor kunnen zorgen dat een situatie geheel veranderd.

Interactie tussen zelfbeeld en omgeving
Door het zelfbeeld en de zelfwaardering kunnen twee verschillende mensen eenzelfde situatie totaal anders interpreteren en hierdoor ook ander gedrag vertonen op deze situatie. Het zelfbeeld is van invloed op de selectie en interpretatie van informatie vanuit de buitenwereld. Zelfbeeld en zelfwaardering zijn twee begrippen die heel erg aan elkaar verwant zijn en ongeveer gelijk opgaan. Zelfwaardering van een kind kan gemeten worden met de Competentiebelevingsschaal voor Kinderen (CBSK). Zelfwaardering is een positieve factor voor de persoonlijkheidsontwikkeling van kinderen.

Interactie tussen uiterlijk en omgeving
Uiterlijk waarneembare kenmerken van iemand spelen een rol in de interactie met andere personen. Dit kan een directe rol zijn, omdat iemand anders reageert op een persoon door specifieke uiterlijke kenmerken, maar het kan ook indirect zo zijn omdat mensen met die bepaalde uiterlijke kenmerken over het algemeen mensen anders tegemoet treden. Zo zijn dikkere vrouwen bijvoorbeeld ook tijdens een telefoongesprek al sneller geneigd om afwijzing te voelen, dan mensen vrouwen die een normaal postuur hebben.

Interactie tussen biologische, psychologische en omgevingsfactoren
Uitgaande van de interactionele benadering en de bevindingen vanuit genetisch onderzoek kan de invloed van preventie, therapie en farmacologische interventies een plaats gegeven worden. Doordat de omgeving of het zelfbeeld en de zelfwaardering veranderd wordt, kan ook de persoonlijkheidsontwikkeling beïnvloed worden.

Persoonlijkheidsstoornissen
Sommige mensen stellen dat de diagnose ‘persoonlijkheidsstoornis’ niet kan worden gesteld bij kinderen. Kinderen zijn namelijk nog in ontwikkeling en hierdoor kunnen kenmerken van een persoonlijkheidsstoornis in relatief korte tijd weer verdwijnen. Kenmerken van persoonlijkheidsstoornissen moeten meerdere jaren te zien zijn, alvorens zo’n diagnose gesteld kan worden. Dit is een terechte opmerking, maar omdat steeds meer het idee staat dat persoonlijkheidsstoornissen niet te behandelen zijn en omdat voorkomen moet worden dat patiënten zich gaan verschuilen achter hun diagnose om hun extreme gedrag te rechtvaardigen, kunnen hulpverleners beter preventief proberen te werk te gaan. De basis van persoonlijkheidsstoornissen ligt immers al in de kindertijd. Vermoedelijk zal in de DSM-V niet meer gebruik gemaakt worden van een categoriale benadering van persoonlijkheidsstoornissen (wat in de DSM-IV wel het geval is), maar zal de dimensionale benadering worden toegepast. Deze benadering zal vermoedelijk beter toepasbaar zijn op kinderen en adolescenten.

Etiologie en ontwikkeling van persoonlijkheidsstoornissen
Er zijn veel verschillende factoren die van invloed zijn op de ontwikkeling van problemen in de persoonlijkheid. Bekend is dat genetische factoren veel invloed hebben, maar andere grote invloeden zijn: traumatische gebeurtenissen in het gezin, opvoedgedrag van ouders, seksueel misbrui gedurende de jeugd, lichamelijk en verbaal geweld, sociale stressoren en externaliserend gedrag.

Implicaties voor behandeling
Er bestaan meningsverschillen over of een persoonlijkheidsstoornis valt te behandelen. Sommigen vinden dat het een kwestie van definiëring is. Zij vinden dat slechts bepaalde kenmerken van een persoonlijkheid behandelbaar zijn. Preventie is waarschijnlijk effectiever dan behandelen.

Meestal worden gecombineerde benaderingen gebruikt bij het opstellen van nieuwe therapieën.

Werkwijze bij persoonlijkheidsonderzoek
Bij persoonlijkheidsonderzoek worden de volgende aspecten van de onderzochte in kaart gebracht:

• Factoren binnen het individu:

  • Somatische factoren (bijvoorbeeld temperament)

  • Cognitieve factoren (bijvoorbeeld locus of control)

  • Emotionele factoren (bijvoorbeeld neuroticisme)

  • Afweermechanismen

  • Zelfbeeld en zelfwaardering

• Externe factoren

• Meegemaakte gebeurtenissen, waaronder trauma’s

• Alledaagse stress

• De wijze van interacteren met de omgeving

Classificatie

In de DSM-IV worden twaalf persoonlijkheidsstoornissen beschreven, die onderverdeeld kunnen worden in drie clusters.

• Cluster A: paranoïde, schizoïde en schizotypische persoonlijkheidsstoornis. Personen met zo’n persoonlijkheidsstoornis komen vreemd en excentriek over op anderen. Mede hierdoor zijn er defecten op het gebied van relaties, vertrouwen en waarneming.

• Cluster B: theatrale, antisociale, narcistische en borderlinepersoonlijkheidsstoornis. Personen in dit cluster hebben als algemene kenmerk instabiliteit. Dit kan naar voren komen in relaties, emoties, zelfbeeld en impulscontrole.

• Cluster C: vermijdende, afhankelijke en obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis. Hierbij is het kernwoord ‘angst’. Deze kan zich op diverse manieren uiten, afhankelijk van de stoornis zal er vermijding, afhankelijkheid, controlebehoefte of perfectionisme op de voorgrond staan.

Wat veel mensen niet weten is dat één persoon meerdere persoonlijkheidsstoornissen tegelijkertijd kan hebben. Kenmerkend van persoonlijkheidsstoornissen is de hardnekkigheid. Persoonlijkheidskenmerken die passen bij de stoornissen zullen al langere tijd zichtbaar moten zijn in het leven van de cliënt, alvorens de diagnose ‘persoonlijkheidsstoornis’ kan worden gegeven. Een diagnose voor een persoonlijkheidsstoornis kan niet gesteld worden bij personen die jonger zijn dan 18 jaar. In een heel enkel geval gebeurd dit toch, maar dan moeten er goede redenen zijn die verklaren dat het niet gaat om gedrag met een tijdelijk karakter, maar dat het bijvoorbeeld gaat om gedrag wat toe te schrijven valt aan een ontwikkelingsstadium. Bovendien moet het gedag dan minimaal één jaar zichtbaar zijn. Er is ook nog een uitzondering, namelijk de antisociale persoonlijkheidsstoornis. Deze diagnose mag niet gesteld worden bij jongeren onder de achttien jaar; dan valt het antisociale gedrag onder de noemer van gedragsstoornissen. Voor de antisociale persoonlijkheidsstoornis geldt bovendien – in tegenstelling tot de andere persoonlijkheidsstoornissen – dat het antisociale gedrag al van voor het 15^e jaar zichtbaar moet zijn bij de desbetreffende persoon.

Tot slot
Hoewel nog niet alles helemaal duidelijk is met betrekking tot persoonlijkheidsstoornissen, is het wel zaak dat hulpverleners doorgaan met het diagnosticeren en behandelen van mensen met een persoonlijkheidsstoornis. Hierdoor kan mogelijk meer inzicht verkregen worden in de patronen die horen bij persoonlijkheidsstoornissen en kan getoetst worden welke behandelingen het meest aanslaan. Hieruit kunnen zelfs weer nieuwe theorieën over persoonlijkheid en persoonlijkheidsstoornissen worden opgeworpen.

Deel R:DIAGNOSTIEK BIJ KINDEREN JONGER DAN 6 JAAR

Inleiding
Voor veel mensen is het onbegrijpelijk dat jonge kinderen (kinderen jonger dan zes jaar) al psychosociale problemen kunnen hebben en dat deze ook nog te diagnosticeren en te behandelen zijn. De aandacht voor diagnostiek en behandeling bij jonge kinderen met psychosociale problemen neemt steeds toe. Dit komt doordat er steeds meer audiovisuele middelen (video’s) gebruikt kunnen worden en omdat ouderverenigingen steeds meer op de noodzaak ervan gingen wijzen. Daarnaast is er ook steeds meer kennis gekomen over risicofactoren en beschermende factoren in de vroege psychologische ontwikkeling. Omdat preventieve en vroegtijdige interventies ernstigere problemen kunnen voorkomen of tegengaan, dient er dus aandacht te worden besteed aan deze vorm van diagnostiek. Er worden verschillende accenten besproken die betrekking hebben op de diagnostiek van (zeer) jonge kinderen, bijvoorbeeld het belang van de omgeving, het belang van momentane en situationele factoren, de sterke verwevenheid van ontwikkelingslijnen, intra- en interindividuele verschillen, enzovoorts.

Het belang van de omgeving

De rol van de opvoeders
Essentieel in de diagnostiek is het feit dat de opvoeders een grote rol spelen in de mogelijkheid tot diagnostiek van het kind. Wanneer een diagnosticus het vertrouwen van de opvoeders niet heeft gekregen, is het therapiesucces aanmerkelijk kleiner en bovendien is goed diagnostisch onderzoek eigenlijk alleen mogelijk als de werkrelatie van de hulpverlener met de opvoeders goed is. Ook is in de jaren negentig duidelijk aangetoond dat de ontwikkeling van de hersenen heel erg afhankelijk is van de vroege sociale en affectieve ervaringen die het kind opdoet. Er ontstaat zelfs een wetenschappelijk terrein wat de ‘affectieve neurowetenschappen’ werd genoemd.

Wisselwerking tussen ouders en kind
Er is al eerder besproken dat gedrag van het kind het gedrag van de ouders of opvoeders kan beïnvloeden. Zo kunnen bij de ouders problemen (schuldgevoel, onzekerheid, angst) ontstaan als gevolg van de problemen van hun kinderen. Diagnostici moeten opletten dat de invloed van de ouders op het kind niet overdreven wordt. Het is immers niet de bedoeling dat ouders een schuldgevoel ontwikkelen, terwijl ook biologische factoren en andere omgevingsfactoren (dan ouderlijke invloed) een wezenlijke rol kunnen spelen.

Wisselwerking tussen ouders en hulpverlener
De omgang met de ouders is niet alleen uiterst belangrijk voor het ontvangen van informatie over het kind en belangrijke factoren in diens ontwikkeling, maar ook voor het oplossen van de problemen in de opvoedingssituatie. Hiervoor wordt immers in het gros van de gevallen een beroep gedaan op de ouders of opvoeders. Bij diagnostiek van (zeer) jonge kinderen is één van de grote doelen dat ouders weer bij machte raken om de situatie te hanteren. Dit wordt ook wel aangeduid met het begrip ‘empowerment’. Veel van deze ouders kunnen de situatie niet meer aan door een aangetast gevoel van zelfwaarde en zelfvertrouwen, hieraan moet dus gewerkt worden. Belangrijk is ook dat het kind weer op een natuurlijke manier in de ouders gaat geloven en hun volledig kan vertrouwen. Wanneer de hulpverlener zijn intrede doet in het gezin, wordt het natuurlijke eigenlijk al over boord gegooid. Hoe meer beroep gedaan wordt op de hulpverlener, hoe groter het risico is dat het basisvertrouwen van het kind in zijn ouders wordt geschokt. Voor de hulpverlener is het daarom zaak dat deze zorgvuldig omgaat met het voeren van gesprekken met ouders en met korte contacten tussen de ouders en de hulpverlener. Wanneer een kind regelmatig flarden van gesprekken hoort, zonder de context te begrijpen, kan dit grote impact hebben op de ontwikkeling van het kind.

De betekenis van problemen voor het gezin
Ouders ervaren de problemen van hun kinderen gemakkelijk als hun eigen falen. Zo zegt een ouder bijvoorbeeld: ‘het koppig-zijn van X is een trek wat hoort bij de familie van mijn man, hij heeft dat ook’. Ouders hebben verwachtingen van hun kinderen die sterk verweven zijn met hun eigen persoonlijkheid en levensgeschiedenis. Soms kan dit zorgen voor bittere ontgoochelingen. Daarnaast kunnen ouders ook erg inzitten over de rest van hun gezin. Ze ontwikkelen vaak schuldgevoelens ten opzichte van de rest van hun kinderen, omdat ze extra tijd nodig hebben voor het kind waarbij zich problemen manifesteren en omdat ze soms ongerustheid en bezorgdheid uitstralen. Niet zelden gebeurd het dat ouders chronische vermoeidheid tonen door alle contacten met diverse hulpverleners en ‘kopzorgen’ over hun kind. De situatie kan ook een zware wissel trekken op de relatie tussen de ouders. Zo is bijvoorbeeld bekend dat het scheidingspercentage onder ouders van gehandicapte kinderen hoger ligt dan bij andere ouders. Verder is er bij kinderen altijd een sterke loyaliteit ten opzichte van de ouders, maar het kan ook dat een kind daarnaast erg loyaal is aan het totale gezin. Zo kan het voorkomen dat kinderen opdrachten die ze thuis uit moeten voeren weigeren, omdat ze hun thuisfront hier niet mee lastig willen vallen.

Het belang van momentane en situationele factoren
Het is belangrijk dat een hulpverlener rekening houdt met de momentane toestand en beleving van een kind. Hiermee wordt bedoeld hoe een kind op het tijdstip van het onderzoek is. Bij zeer jonge kinderen kan door een verkoudheid bijvoorbeeld het gehoor van het kind aanmerkelijk slechter zijn, waardoor het kind veel minder inzet, motivatie en aandacht zal tonen dan in een situatie waarin het kind wel een goed gehoor heeft. Bij situationele factoren gaat het meer om veranderingen in situaties buitenom het kind. Het ene kind is gevoeliger voor de ene situatie dan voor de andere situatie. Het is dus belangrijk dat bij de diagnostiek rekening gehouden wordt met diverse momentopnames. Er zijn veel momentopnames nodig alvorens goede diagnostiek gedaan kan worden.

De sterke verwevenheid van ontwikkelingslijnen
Bij kleine kinderen is de kern van het biopsychosociaal model (lichamelijk, psychisch en sociaal) nog sterker met elkaar verweven dan bij wat oudere kinderen. Lichamelijke irritaties leiden bij kleine kinderen bijvoorbeeld veel sneller tot gedragsproblemen dan bij oudere kinderen. Probleemgedrag van kinderen is dus lastig te interpreteren. Valkuilen bij het interpreteren van gedrag is dat er niet breed genoeg wordt gekeken. Er wordt snel gedacht aan lineaire causale verbanden, waarbij het één veroorzaakt wordt door het ander. Er kan echter beter in termen van circulaire causaliteit gedacht worden, waarbij meerdere probleemelementen elkaar beïnvloeden en samen het probleem gedrag veroorzaken of versterken. Circulaire causaliteit is vergelijkbaar met een in een eerder hoofdstuk geïntroduceerde term, namelijk ‘transanctionele interactie’. De verwevenheid van ontwikkelingslijnen houdt ook in dat een kind vaak meerassige classificatie krijgt, wat betekent dat een kind niet slechts aan de criteria van één stoornis, maar aan de criteria van meerdere stoornissen voldoet. Wetenschappelijk gezien staat het diagnostische onderzoek en de diagnostische classificatie echter nog in de kinderschoenen, want de classificatiesystemen in de huidige vorm (DSM-IV) voldoen nog niet voor (zeer) jonge kinderen. Voor jonge kinderen wordt vaak het classificatiesysteem van De Boer gebruikt wat geldt voor het jonge kind (0- tot 3-jarigen) en de ouder-kindparen. Dit vijfassige systeem heeft op de eerste as de primaire classificatie staan, op de tweede as de classificatie van de relatie, op de derde as de somatische aandoeningen en ontwikkelingsstoornissen, op de vierde as de psychosociale stress en op de vijfde as het functioneel en emotioneel ontwikkelingsniveau.

Intra- en inter-individuele verschillen

Snelheid van ontwikkeling intra-individueel beoordeeld
De intra-individuele ontwikkeling betreft de ontwikkeling van een individu. Een kind kan in korte tijd grote sprongen maken in zijn of haar ontwikkeling. Voor de diagnosticus ligt de uitdaging in het onderscheiden van situationele en momentane factoren van de intra-individuele ontwikkeling.
Informatie over het gedrag van een jong kind moet dus altijd getoetst worden op hoe representatief het is. Daarnaast moet men eerder trachten de snelheid en de kwaliteit van het ontwikkelingsproces te beoordelen dan de stand van zaken op één bepaald moment. Bovendien moet de kind ontwikkeling ook gezien worden in het licht van de norm, namelijk in het licht van wat kinderen gemiddeld kunnen op de leeftijd van het kind.

Niveau van de ontwikkeling inter-individueel beoordeeld
Het is moeilijk om te zeggen wat een normale kindontwikkeling. De inter-individuele verschillen zijn enorm groot en het verschilt ook nog per mijlpaal. Voor de ene soort vaardigheden is de spreiding in de ontwikkeling veel groter dan voor de andere soort vaardigheden. Dit maakt het lastig voor een diagnosticus om het gedrag van het onderzochte kind te vergelijken met de norm. Kinderen van dezelfde leeftijd kunnen vrij grote gedragsverschillen laten zien, zonder dat er sprake is van een significante afwijking, pathologie of maladaptatie.

Bij de beoordeling van het ontwikkelingsniveau van (zeer) jonge kinderen is het een uitdaging om enkele valkuilen uit de weg te gaan. Daarbij geven we de volgende tips of adviezen:

• Enkelvoudige signalen zijn onvoldoende

• Ontwikkelingsleeftijd kwalificeren

• Psychometrische betrouwbaarheid van het onderzoek controleren

• Bewustzijn van de geringe voorspellende waarde van een ‘geconstateerde ‘achterstand’

Een procesmatige benadering
In een procesmatige benadering wordt een kind meerdere keren gemeten, voordat vastgesteld kan worden hoe de ontwikkelingslijn van verschillende ontwikkelingsgebieden van het desbetreffende kind eruit ziet. De resultaten van zo’n procesmatige benadering zullen diagnostische informatie opleveren die nuttig kan zijn voor de interpretatie van onderzoeksresultaten op latere momenten. Maar zo’n procesmatige benadering is alleen mogelijk wanneer de diagnosticus de bevindingen zorgvuldig statisch uitwerkt en een helder document opmaakt in de vorm van een dossier. Het houdt in dat de onderzoeken repliceerbaar moeten zijn en dat voor iedereen duidelijk is welke testen gebruikt zijn en op welke leeftijd, enz. Bovendien is bij diagnostiek – ook al bij jonge kinderen – vaak meer dan één hulpverlener betrokken, daarom is het belangrijk (niet in de eerste plaats voor de ouders en het kind, maar ook voor de hulpverlening) dat iemand een controlerende en regisserende rol uitoefent. Uiteraard worden de deelgebieden door de specialist uitgevoerd en gecontroleerd.

Wat betreft de dossiervorming kan nog gesteld worden dat ook de privacy van de cliënt niet in het geding mag zijn. Er dienen heldere procedures te zijn rond de informatie-uitwisseling, een goede toegankelijkheid van het dossier is nodig en de informatie moet up-to-date zijn. Verder zijn goede technieken nodig om de inhoud van het dossier ook ten nutte te maken van het proces.

Conclusies met betrekking tot psychodiagnostiek bij jonge kinderen
Diagnostiek en behandeling bij jonge kinderen draait om het integreren van de context van het gedrag, voor de interacties tussen de verschillende ontwikkelingslijnen en contexten en voor de ontwikkeling van het gedrag.

Theoretische kaders

Theorieën over ontwikkelingsfasen
Het beschrijven van ontwikkelingsfasen is bedoeld om houvast te krijgen bij het beschrijven, verklaren en begrijpen van de menselijke ontwikkelingsloop. Dit is echter wel heel moeilijk om te doen, want de ontwikkeling verloopt gradueel, maar gaat soms ook met sprongen. Daarmee wordt bijvoorbeeld bedoeld dat de motoriek steeds beter beheerst wordt, elke dag een beetje beter, maar op een dag kan er opeens een grote aanwijsbare verandering zijn, want het kind gaat opeens los lopen. Dit heeft dan weer grote gevolgen voor de motorische ontwikkeling van de handen, want die hebben opeens meer vrijheid, enzovoorts.

Al met al zijn er dus kwalitatieve veranderingen en kwantitatieve veranderingen in de ontwikkeling. Het aangeven van mijlpalen bij de diagnostiek zegt dus niet zoveel, want je weet dan nog niet welke impact een vroege of late mijlpaal heeft op de rest van de ontwikkeling. Belangrijke theorieën over ontwikkelingsfasen zijn de psychodynamische theorieën van Freud en iedereen die daarop voortgeborduurd heeft, de cognitieve modellen van Piaget en het model van Gesell. Gesell omschreef de vier grote ontwikkelingsgebieden: motoriek, adaptief gedrag, taal en persoonlijk-sociaal. Binnen de diagnostiek kunnen deze theorieën en modellen een hulpmiddel zijn voor de diagnosticus om advies te geven over hoe ouders hun eisen die ze stellen aan hun kind beter af kunnen stellen op wat past bij de ontwikkeling van hun kind.

Systeemtheorie en de eigen plaats van de ouderbegeleiding
Bij de systeemtheorie wordt gekeken naar de onderlinge samenhang van het functioneren van ouders en het kind. Daarbij moet gelet worden op welk gedrag bij de ouders zorgt voor problemen bij het kind, maar ook welk gedrag van het kind zorgt voor problemen bij de ouders. In de derde plaats dient overwogen te worden in hoeverre behoeften en zwakke plekken van ouders en kinderen elkaar zodanig aanvullen dat een nieuw probleem ontstaat; denk hierbij aan een impulsieve ouder die een kind heeft wat juist extra voorspelbaarheid nodig heeft. Verder moet de hulpverlener letten op de ouder-ouderrelatie in verhouding tot de ouder-kindrelatie. Dit zijn twee centrale relaties binnen het gezin en kan een belangrijke factor zijn bij het ontstaan van problemen bij één van beide partijen. Daarnaast kan nog gekeken worden naar de intergenerationele context, die mogelijk invloed kan hebben op de ontstane problematiek. Wanneer ouders bijvoorbeeld weinig verantwoordelijkheid nemen voor hun gedrag, kan het zo zijn dat ze hypocriete waarden, povere scholing, rancuneuze familietradities of gebrek aan betrouwbaarheid en stabiliteit gewoon overnemen van hun ouders en doorgeven aan hun kinderen. Het eerder besproken ‘circulaire denken’ staat hierin ook centraal.

Temperament
Temperament wordt ook wel gezien als een aangeboren, kenmerkende gedragsstijl. De ‘goodness of fit’ tussen de ouder en het kind zal bijdragen in de manier van interpreteren van elkaars gedrag. Een ouder die een drukker temparement heeft, zal het drukke temperament van het kind eerder typeren als ‘spontaniteit’. Een ouder die een wat rustiger temperament heeft is echter eerder geneigd om het drukke temperament van het kind te typeren als ‘hyperactiviteit’. Temperament is niet onbehandelbaar, maar is wel moeilijk beïnvloedbaar. Meestal is het kernwoord in de behandeling ‘acceptatie’ en gedragsmanagement. Temperament is echter ook belangrijk voor de overleving, want een actief temperament is beter bestand tegen negatieve effecten in het leven, zoals prematuriteit en dismaturiteit.

Gehechtheid en sensitieve responsiviteit
De kwaliteit van de gehechtheidsrelatie van het kind met de ouders is een duidelijke beschermende of bedreigende factor voor de psychische ontwikkeling van het kind. De begrippen sensitiviteit en responsiviteit van Ainsworth en Bowlby worden tegenwoordig gecombineerd: sensitieve responsiviteit. In behandeling van problemen bij gehechtheidsrelaties staat dit begrip vaak centraal. Het is immers zo dat gehechtheid niet de enige determinant is van de sociaal-emotionele en psychische ontwikkeling, maar wel een belangrijke invloed heeft op deze ontwikkeling. Gehechtheid kan bovendien al bij zeer jonge kinderen gemeten worden en met behulp van bijvoorbeeld videohometraining kunnen ouders werken aan de verstoorde ouder-kindrelatie.

Gedragsbenadering
Hierin staat centraal dat eerdere interacties van het kind met zijn omgeving te zien zijn in daaropvolgend gedrag van het kind. Bij zeer jonge kinderen wordt deze benadering al toegepast bij slaap-, eet- en gedragsproblemen. In de diagnostiek en behandeling wordt aandacht besteedt aan de manier waarop probleemgedrag in stand blijft en waarop het veranderd kan worden. In de behandeling wordt vaak gebruikgemaakt van het mediatiemodel, waarin de directe opvoeder de adviezen van de behandelaar in de praktijk brengt.

Neuro(psycho)logische theorieën
De neurowetenschappen, maar ook de studie van de humane genetica, dragen in toenemende mate bewijzen aan voor het belang van de vroegkinderlijke relationele ontwikkeling. Deze nieuwe inzichten bieden houvast voor de diagnostiek, want naast biologische inzichten over het ontstaan en de behandeling van bijvoorbeeld regulatiestoornissen, ADHD, leerstoornissen, enzovoorts blijkt datook de kwaliteit van relationele ervaringen een belangrijke rol spelen. Werkzame elementen zijn contingentie, afstemming van (affectieve) toestand en moduclatie van arousal. Uit neuro(psycho)logisch onderzoek is naar voren gekomen dat twee processen belangrijk zijn voor het ontstaan en behouden van synaptische verbindingen in de hersenen. Experience expectant processen houden in dat genetisch gecodeerde synapsvormingen te wachten liggen totdat een minimum aan passende omgevingsstimulatie er voor zorgt dat ze geactiveerd worden. Maar hierbij geldt ook dat deze synapsvormingen verloren gaan, wanneer ze niet gebruikt worden of onderhevig zijn aan toxische condities. Daarnaast zijn er de experience-dependant processen waarbij synapsen die al bestaan in stand kunnen worden gehouden en versterkt kunnen worden door contact met de omgeving. Eigenlijk geldt dus ook hierbij het ‘use-it-or-lose-it’ principe.

De stand van zaken samengevat door Minde en Minde:

1. Elk geïntroduceerd concept over de ontwikkeling is in staat om recht te doen aan alle fenomenen die zichtbaar zijn bij de ontwikkeling van kinderen. Ook de vraag of de ontwikkeling van kinderen meer continu of discontinu verloopt, kan niet globaal beantwoord worden. Er zijn immers zowel processen van geleidelijke rijping als momenten van structurele reorganisatie.

2. Dat kinderen zelf een actieve en belangrijke rol spelen bij het vormgeven van hun omgeving moge duidelijk zijn. Daarbij is er wederzijdse aanpassing tussen het kind en de omgeving. Hoe meer het kind aan de behoeften van de ouders tegemoetkomt, hoe makkelijker ouders het zullen vinden om hun kind onvoorwaardelijk te accepteren en te waarderen en des te gemakkelijker zullen ze het vinden om een omgeving te bieden die aansluit bij de ontwikkelingsbehoeften van hun kind.

3. Specifieke ontwikkelingstaken kunnen via verschillende trajecten worden bereikt. De structurele reorganisaties die op verschillende leeftijden plaatsvinden, kunnen ertoe leiden dat eerdere, mindere adaptieve gedragspatronen van het kind of van de omgeving irrelevant worden voor de latere adaptatie van het kind. Verder kunnen nieuw ontwikkelde gedragspatronen zorgen dat ontwikkelingstaken die nog niet gerealiseerd waren alsnog gerealiseerd worden.

4. Ontwikkeling betreft nooit slechts één bepaald gebied; het gaat altijd om de som van veranderingen op verschillende gebieden, namelijk op biologisch, cognitief, emotioneel en sociaal gebied. Tussen de gebieden is voortdurende interactie en wederzijdse beïnvloeding. In de diagnostiek moet daarom gekeken naar alle ontwikkelingsgebieden en niet slechts naar één ontwikkelingsgebied.

Een poging tot synthese
Greenspan heeft een poging gedaan tot integratie van diverse concepten vanuit de sociaal-emotionele ontwikkeling en de cognitieve ontwikkeling in een ontwikkelingsstructuralistisch model. Greenspan probeerde de theorieën van Piaget en Freud te integreren. Hij ziet ontwikkeling als een multilineair proces waarin de emotionele en cognitieve ervaring georganiseerd is volgens fasespecifieke psychologische structuren. Zowel cognitieve als sociaal-emotionele ervaringen worden dus verwerkt vanuit eenzelfde set van organisaties of structuren.

Hij gaat uit van de volgende twee basisprincipes:

• Het vermogen van een individu om ervaringen te organiseren groeit progressief door naar hogere niveaus. Met hogere niveaus wordt bedoeld: het vermogen om een toenemende breedte en complexiteit van ervaringen te organiseren in stabiele patronen.

• Iedere ontwikkelingsfase bevat bepaalde soorten ervaringen die zichzelf ‘uitspelen’ binnen de organiserende structuur. Dit is te zien in bijvoorbeeld fasegebonden wensen, angsten, nieuwsgierigheid, humor en plezierbeleving. Greenspan hanteert daarbij de begrippen ‘drama’ en ‘podium’. Drama gaat om het soort ervaringen dat een kind opdoet. Podium gaat om het niveau van de organiserende structuur waarop het drama zich afspeelt.
   

Belangrijk is dat eenzelfde ontwikkelingsniveau van kinderen zich op verschillende manieren kan uiten in hoe kinderen dezelfde gebeurtenissen ervaren. De mate van adaptatie versus de mate van pathologie in dit ervaringsproces te diagnosticeren in termen van drie parameters:

1. De rijkdom, breedte en diepte van bij de ontwikkelingsfase passende ervaringen. Kinderen kunnen de ervaringen meer of minder vanuit zichzelf doorleven bijvoorbeeld.

2. De relatieve stabiliteit van de organisatie van de ervaring en de veerkracht ten aanzien van stress.

3. De aanwezigheid van een unieke individuele stijl van interactie met de omgeving.

Op bladzijde 705 staat het volgende model weergegeven, waarin de verschillende ontwikkelingsfasen van Greenspan gekoppeld worden aan de te realiseren ontwikkelingstaak en het doel hiervan.

De praktijk van onderzoek bij jonge kinderen

Diagnostiek bij jonge kinderen begint bij de ouders

Het is van belang in een eerste gesprek met de ouders (en het kind) de juiste toon te vinden, zodat ouders zich op hun gemak voelen en weerstanden gelijk worden weggenomen. In het gesprek met de ouders is het daarom van belang dat ingegaan wordt op eerdere ervaringen met hulpverlening, de weg en geschiedenis naar de aanmelding, enzovoorts. Verder is het belangrijk dat ouders zich welkom voelen wanneer ze bellen (vriendelijke receptioniste, die de naam van het kind en de ouders juist weet te spellen), maar ook wanneer ze daadwerkelijk op bezoek komen (ruime wachtkamer, met kindvriendelijk toilet en mogelijkheid om een jong kind te verschonen, gratis luiers, speelgoed voor het kind). In het eerste gesprek zal de ouders drie zaken proberen in te schatten:

• de moeilijkheden van het kind in relatie tot het verwachtingspatroon van de ouders

• de blinde vlekken van het de ouders die hen beletten om hun kind juist aan te voelen en greep te krijgen op de problemen (wat dikwijls leidt tot machteloosheid)

• de interactievormen tussen de ouders onderling en de ouders en de diagnosticus (hierdoor krijgt de diagnosticus feeling voor de psychologische ruimte waarin ouders en kind met elkaar leven)

In het eerste contact is meestal het kind ook aanwezig, omdat het kind dan kan horen welke hulpvraag de ouders hebben, zodat het kind zich niet schuldig hoeft te voelen wanneer het dingen verteld over thuis. Verder kan het kind niet het idee krijgen dat de ouders het kind willen straffen; het is immers juist de bedoeling om het kind te helpen. Bij zo’n eerste contact probeert de diagnosticus het kind er zoveel mogelijk bij te betrekken. Voor ouders kan dit een eye-opener zijn, want ze zien dat de diagnosticus zich door kinderen (onder de drie jaar) wel eens laten afleiden en reageren op wat het kind doet. Bij kinderen die ouder dan drie jaar zijn, luistert het kind vaak mee met de ouders en de diagnosticus. De diagnosticus zal dan het kind soms om zijn mening vragen of vertelt dingen die ouders vertellen in eenvoudige bewoordingen - al dan niet rechtstreeks naar het kind - zodat het kind alles begrijpt.

Screeningsonderzoek
Elk kind wat bij een diagnosticus komt kan onderzocht of getest worden. Wanneer een diagnosticus stelt dat dit niet mogelijk is, wijst dat op onvermogen van de diagnosticus. Bij screeningsonderzoek met jonge kinderen moet de diagnosticus echter wel goed de ogen en oren openhouden. Zonder het kind te observeren en naar het kind te luisteren, kan aan veel signalen voorbij gegaan worden en kan het voorkomen dat een kind hulp aangeboden krijgt voor vragen die het niet gesteld heeft. Screeningsonderzoek bij jonge kinderen volgt altijd op de vraag van de ouder(s). Screeningsinstrumenten zijn vaak bedoeld om het kind te vergelijken met een bepaalde normgroep. De diagnosticus stelt zichzelf bij de keuze van de screeningsinstrumenten de vraag welke informatie hij/zij over het kind wil weten en van wie. Informanten naast de ouders en het kind kunnen bijvoorbeeld een leerkracht zijn, grootouders of een arts. Daarnaast moet de diagnosticus minimaal een moment van spel (vrij spel en een moment waarin het kind moet spelen van de onderzoeker) van het kind gezien hebben en een moment van expressie (bij voorkeur met tekeningen).

Gericht onderzoek
De term ‘gericht’ onderzoek is bij onderzoek naar jonge kinderen slechts relatief, want gezien de sterke verwevenheid van ontwikkelingslijnen moet de diagnosticus eigenlijk relatief breed blijven kijken. Gericht onderzoek bij jonge kinderen staat op vier pijlers, namelijk de anamnese, een anlalyse van de gezinsdynamiek, observaties in natuurlijke situaties en observatie in één of meer specifieke onderzoekssituaties.

Anamnese

De anamnese beslaat de geschiedenis van het kind, inclusief de informatie van derden. Verschillende ontwikkelingslijnen worden met elkaar in verband gebracht en ook met de geschiedenis en het ontstaan van klachten. Het is handig om hierbij gebruik te maken van foto- en videomateriaal wat ouders van jonge kinderen meestal veelvuldig hebben. Daarbij kan ook gewezen worden op protectieve factoren, want ouders maken vaak foto’s op momenten die zij als belangrijk en mooi ervaren hebben.

Actuele gezinsdynamiek

De actuele gezinsdynamiek kan zicht geven op de reden waarom ouders juist op dit moment en op deze manier hulp zijn gaan zoeken. Ouders die een kind aanmelden bij een medisch specialist onderkennen de relationele kant van de problemen soms. Daarentegen zijn er ook ouders die het probleem bij de school leggen en de leerkracht stimuleren om het kind te laten onderzoeken, dit kan impliceren dat ouders niet willen dat er ook wordt gekeken naar de gespannen relatie die de ouders met elkaar hebben bijvoorbeeld. Zo valt vanuit de actuele gezinsdynamiek al een heleboel af te lezen en het is daarom ook zaak dat hulpverleners vanuit een geïntegreerde visie op kindproblematiek werken. Ze moeten onderkennen dat er problemen kunnen zijn die hun vakgebied niet raken en zullen dan door moeten verwijzen.

Observeren in natuurlijke situaties

Observeren in een vertrouwde omgeving buiten het gezin en binnen het gezin is meestal nodig voor de ‘sociale validiteit’. Gestandaardiseerd individueel onderzoek voorspelt soms weinig over het gedrag van kinderen in natuurlijke settings. De mening van de auteurs van dit hoofdstuk is dat het een niet zonder het ander betrouwbaar is, dus zowel observaties als gestandaardiseerd individueel onderzoek. Het woord ‘klassenobservatie’ zegt weinig, omdat er veel verschillende dimensies zijn aan het observeren van jonge kinderen in een vertrouwde omgeving. Een vrij complete indeling aan dimensies van observaties is onderstaande indeling:

• mate van structuur: een glijdende schaal met bijvoorbeeld de volgende stappen:

  • sterk door de leiding bepaald (kind krijgt een opdracht)

  • door de leiding geleid (kringgesprek)

  • door de leiding gesuperviseerd (apekooi spelen in de gymzaal)

  • afhankelijk van zelfcontrole (overgangssituatie van de groep naar buiten)

• mate van taligheid: te onderscheiden in situaties met volwassenen en met leeftijdgenoten

• vraagt actief taalgebruik en sociaal inzicht

• vraagt actief taalgebruik, maar de situatie wordt door anderen bepaald

• vraagt taalbegrip

• vraagt verbale zelfsturing (maken van een opdracht)

• kind regisseert het alsof-spel of creëert dat zelf naar eigen invallen

• kind geeft zelf vorm aan een opdracht

• kind krijgt een opdracht die maar één goede uitkomst heeft

• kind bepaalt zelf zijn interactie, moet zelf begrijpen wat anderen bedoelen en bepaalt zelf wanneer hij hulp nodig heeft (buitenspelen)

• kind werkt of speelt samen met anderen in een afgebakende situatie of met weinig kinderen (speelhoek)

• kind werkt of speelt samen onder toezicht of begeleiding van een volwassene

• kind speelt onder leiding van een volwassene

• kind gebruikt vrij zijn hele lichaam (rent, klimt, bouwt een hut)

• kind gebruikt vrij zijn fijne motoriek (knutselt, kleit)

• kind moet aan een gestelde opdracht voldoen

• kind moet zitten luisteren

• kind wordt vooral toegesproken en gestuurd

• kind krijgt complimenten en niet-zakelijke aandacht

• kind krijgt fysieke aandacht (aai, knuffel, op schoot zitten)

• mate van beroep op creatieve en verbeeldende vaardigheden

• mate van beroep op sociaal inzicht en sociale vaardigheden

• mate van beroep op motoriek

• verhouding afstand en nabijheid

Door observaties vast te leggen op video kan met ouders concreet gedrag besproken worden en kan er geen verwarring ontstaan over welk gedrag precies bedoeld wordt. Verder is het niet erg wanneer een kind weet dat er iemand hem of haar komt filmen. Meestal vergeten kinderen dit in de loop van de tijd toch weer en reageren ze net zoals ze altijd zouden doen. Wanneer kinderen niet vergeten dat er een observator is, is dat ook belangrijke diagnostische informatie. Mogelijk voel het kind zich onder druk gezet of is bang om veroordeeld te worden.

Individueel onderzoek

Individueel onderzoek bij jonge kinderen is niet eenvoudig; het vereist klinische ervaring en specifieke training. De term individueel onderzoek duidt er op dat het onderzoek zich primair richt op het kind, wat niet perse inhoudt dat het kind alleen met de diagnosticus aanwezig is. Bij het individuele onderzoek probeert de diagnosticus het kind ‘in zijn geheel’ te zien. Bij multidisciplinair onderzoek wordt ook dit ‘gehele’ resultaat doorgespit met meerdere specialisten, waarbij uiteraard de taalspecialist een doorslaggevend oordeel vormt over desbetreffende problematiek. Met ouders moeten verdere een aantal praktische aspecten doorgenomen worden. Bijvoorbeeld of het kind bij de ouder op schoot zit of de ouder er schuin achter zit, maar ook of de ouder commentaar met leveren, mag corrigeren, het kind mag aanmoedigen, enzovoorts. Verder is het belangrijk dat het tijdstip van het consult met het kind past in het normale ritme van het kind. Vanuit zowel principieel als vanuit strategisch oogpunt doet de diagnosticus er goed aan om de ouder actief bij de diagnostiek te betrekken. De opvattingen en interpretaties van de ouders moeten dus serieus genomen worden, maar zij mogen een rol spelen door thuis te observeren en onderdelen van het onderzoek die zij hebben bijgewoond met de diagnosticus te bespreken, enzovoorts.

Observatie gedurende het individuele onderzoek bij jonge kinderen

Observatie van het kind gedurende het individuele onderzoek is nodig omdat je anders de testresultaten niet valide kunt interpreteren. De momentane en situationele factoren kunnen immers alleen door observatie tijdens het individuele onderzoek met jonge kinderen in kaart gebracht worden. In de opbouw van het contact met het kind dient men voorzichtig met het kind om te springen. Als diagnosticus moet je ervoor zorgen dat niemand zich overweldigd voelt (door afstand te houden bij de begroeting en zich even tot iedereen persoonlijk te richten). Belangrijk is dat de diagnosticus duidelijk maakt dat het kind een eigen positie in mag nemen en recht van spreken heeft. Voordat een kind zich op zijn gemak voelt, is de vuistregel dat je als diagnosticus het kind drie keer gezien moet hebben. Bij kinderen die moeilijk praten kan de diagnosticus het kind onder het praten een tekening of puzzel laten maken.

Contact zoeken met een kind wat jonger dan één jaar is, is moeilijk. De beste methode is om ouder(s) te vragen het kind op te pakken (ook als het al kan lopen), vlot naar de spreekkamer te gaan en daar ter zake te komen. Een andere manier is om in de wachtkamer te gaan zitten en met de ouders te praten en het kind te negeren. Meestal zal het kind dan zelf toenadering zoeken. Peuters van 1½ tot 2 jaar kunnen zelf al meer toenadering zoeken. Het kind wordt gesteund door ouders te ontraden om hun kind naar de diagnosticus te sturen. Het naar elkaar heen en weer rollen van een bol kan de interactie soms ook op gang brengen. Een tweejarig kind kan bovendien grote stemmingswisselingen hebben door machtsstrijd met de volwassene. Een driejarig kind wordt in de wachtkamer begroet zonder enige druk op wederkerigheid.

In de spreekkamer houdt de diagnosticus het gesprek met de ouders kort. Het kind zal meestal snel aan de gang gaan met het aanwezige speelgoed. Bij intelligentieonderzoek is dat in de praktijk meestal niet nodig en kan gelijk gestart worden. Daarna is altijd nog wel tijd over voor vrij spel. Het vierjarige kind kan vrij direct benaderd worden en zal ook als vanzelfsprekend met de onderzoeker meegaan. Moeder vertelt waar zij op het kind wacht en eventueel kan op de klok aangegeven worden hoe laat het onderzoek is afgelopen. Vierjarigen uiten vermoeidheid of weerstand meestal niet meer door van hun stoel af te gaan, maar door te schuifelen met hun voeten of op hun stoel te gaan hangen. Bij voorkeur wordt het onderzoek gestart door het laten maken van een vrije tekening. Kinderen van vier jaar kunnen het beste gemotiveerd worden door beloningen voor hun inzet en beloningen voor hun prestatie. Dit verschil kunnen ze goed onderscheiden. Kinderen van vier jaar kennen meestal hun voor- en achternaam, weten waar ze wonen, kunnen de hoofdkleuren benoemen en weten van welk geslacht ze zijn. Hun taalvaardigheden zijn aardig goed ontwikkeld: ze maken zinnen, kunnen commentaar geven op plaatjes in plaats van het alleen te benoemen, kunnen taalgrapjes maken, hebben humor, gebruikt de persoonlijk voornaamwoorden meestal op een goede manier en heeft voldoende stemcontrole (ook bij het zingen van liedjes). Bij vijfjarige kinderen is het onderzoek niet langer een spelletje. Het kind werkt meestal wel positief mee en kan zich volgzaam opstellen. Een vijfjarige heeft over het algemeen weinig moeite met het richten van zijn aandacht en heeft er behoefte aan om geprezen te worden. Steunen op momenten dat het minder goed lukt is ook nodig om de wil van het kind positief te laten houden. Vijfjarigen willen serieus genomen worden door de onderzoeker en hebben het snel door als de onderzoeker een compliment geeft wanneer het antwoord niet goed was. Je kunt dan beter zeggen: ‘Weet je, deze vragen weet jij nog niet, maar die zijn ook al voor kinderen van 8 jaar. Dat hoef je dus ook nog niet (goed) te kunnen’.

Enkele bijzondere vraagstellingen

Neuropsychologisch onderzoek van het zeer jonge kind

Neuropsychologisch onderzoek bij zeer jonge kinderen is gecompliceerd doordat de intra-individuele validering moeilijk of onmogelijk is. Juist omdat de ontwikkeling in deze leeftijdsfase zo snel en veelomvattend is, zijn er geen zogenaamde ‘pre-morbide gegevens’ beschikbaar. Daarnaast is er ook nauwelijks externe validering voorhanden, waarbij de resultaten bijvoorbeeld afgezet worden tegen schoolresultaten. Verder is er weinig normatieve data beschikbaar omdat kinderen in deze leeftijd zeer uiteenlopende resultaten laten zien op de verschillende ontwikkelingsgebieden, dus ook op neuropsychologisch terrein. De relaties tussen structurele en functionele eigenschappen van het zich ontwikkelende kind zijn bijzonder complex door de grote variatie binnen het kind zelf, want de plasticiteit van het centrale zenuwstelsel van het kind kan ervoor zorgen dat vroege beschadigingen bij het kind al door de hersenen gecompenseerd worden. Als laatste kan opgemerkt worden dat er nog te weinig kennis is over hoe de hersenen bij zeer jonge kinderen er normatief uit zouden moeten zien en over de implicaties van neurologische en psychologische afwijkingen voor de ontwikkeling van het gedrag en de persoonlijkheid van het kind.

Pervasieve ontwikkelingsstoornissen
Er zijn enorm veel valkuilen in diagnostiek van kinderen met pervasieve ontwikkelingsstoornissen. Deze kinderen hebben immers problemen met communicatie, sociale interacties en hun verbeeldingsvermogen. Al deze aspecten worden veelvuldig toegepast in diagnostisch onderzoek.

Hyperactiviteit en regulatiestoornissen
ADHD is in principe nog niet vast te stellen bij kinderen onder de vijf jaar, want deze vorm van gedrag kan nog leiden tot verschillende stoornissen en niet perse tot de diagnose ADHD. Verder is hyperactief gedrag soms te typeren als leeftijdsadequaat gedrag voor kinderen beneden de vijf jaar en kan uit zichzelf weer overgaan. Een valkuil is dat kinderen met ADHD-kenmerken te associëren met een min of meer problematisch verlopen geboorte. Meestal zijn het overigens de ouders die de neiging hebben om probleemgedrag toe te schrijven aan een problematische geboorte. In de diagnostiek bij zeer jonge kinderen kan daarom niet de diagnose ADHD worden opgeplakt. Meestal kan er beter gesproken worden over regulatiestoornissen.

Dan moet er wel sprake zijn van tenminste één van de volgende problemen:

• over- of onderreageren op harde, hoge of lage tonen

• over of onderreageren op fel licht of op – qua kleur of vorm – nieuwe of indringende visuele beelden

• tactiele afweer (bijvoorbeeld overreactie op aanraking, kleding, en dergelijke) en/of orale overgevoeligheid op bepaald voedsel

• problemen met de mondmotoriek of moeite met de coördinatie beïnvloed door zwakke spierspanning en oraal-tactiele overgevoeligheid

• onderreageren op aanraken of pijnprikkels

• onzeker reageren op zwaartekrachtsensaties, moeilijkheden met het evenwicht

• onder- of overreageren op geuren

• onder- of overreageren op temperatuur

• kwalitatieve beperkingen in de motorische planning en activiteit

• kwalitatieve beperkingen in de fijnmotorische vaardigheden

• gebrekkige auditieve discriminatie

• kwalitatieve beperkingen op het gebied van gehoor en de taal

• kwalitatieve beperkingen in de mogelijkheden tot articulatie

• kwalitatieve beperkingen op het gebied van de visueel-ruimtelijke ordening (betreffende discriminatie en inzicht hiervan)

• kwalitatieve beperkingen in het vermogen tot richten en focussen van aandacht

Er zijn aan de hand van problemen in bovenstaande criteria vier typen regulatiestoornissen te onderscheiden, namelijk het hypersensitieve type (A en B), het hyposensitieve (onderreagerende) type en het prikkelhongerige of impulsieve type. Het hypersensitieve type A draait om een angstig en behoedzaam kind. Het hypersensitieve type B is een negativistisch en ongehoorzaam kind.

Jonge kinderen met een verstandelijke handicap
Bij kinderen met een verstandelijke handicap moet de diagnosticus extra alert zijn op momentane en situationele factoren. Structurering en adequate voorbereiding op het individuele onderzoeksproces is nodig en er moet gewerkt worden met een procesmatig en multidisciplinair plan om diagnostiek aan te gaan. Conclusies mogen niet te snel getrokken worden. Bovendien is het voor ouders vaak nogal verwarrend dat de afstand van de ontwikkeling van het kind tot de te verwachten ontwikkeling steeds groter wordt. Het kind loopt dus steeds verder achter met zijn ontwikkeling, in vergelijking met de normgroep. Het is meestal nog verwarrender voor ouders als het kind ook nog eens een disharmonisch profiel laat zien, wat bijvoorbeeld betekent dat kind hele goede sociale vaardigheden heeft, maar slechts een beperkt abstractievermogen. Hierdoor lijkt een kind – zeker voor de buitenwereld – tot veel meer in staat dan het feitelijk laat zien aan prestaties.

Ordening en rapportage
Het is altijd belangrijk dat de rapportage overzichtelijk en geordend geschied, dit geldt natuurlijk ook voor de rapportage over (zeer) jonge kinderen. Er kan een ordening plaatsvinden aan de hand van vormaspecten, namelijk hoe het kind met de omgeving omgaat (hoe vertelt het kind, hoe eet het, hoe verbeeldt het, enzovoorts). Het is ook mogelijk dat er een ordening in de rapportage wordt gedaan aan de hand van relationele aspecten (sociaal inzicht, sociale vaardigheden, afstand tot andere mensen, enzovoorts) of aan de hand van inhoudelijke aspecten (wat laat een kind aan andere mensen zien, waar is het mee bezig, wat beweegt het kind, welk thema komt steeds naar voren en welke thema’s komen nooit naar voren).

Door de continue wisselwerking tussen diagnostiek en behandeling is het nodig dat de verslaglegging en dossiervorming van voldoende kwaliteit. Dit is nodig om ouders meer te laten accepteren hoe ze om moeten gaan met de geconstateerde problemen, maar ook om hen te laten meewerken in de behandeling.

Wanneer de rapportage voor de ouders niet helder is, zullen ze minder bereid zijn om mee te werken met de hulpverlener. Nauwe samenwerking met de ouders is nodig omdat (zeer) jonge kinderen de problemen niet alleen op kunnen lossen; het gehele gezinssysteem dient betrokken te zijn om het behandeltraject kans van slagen te geven.