Samenvatting verplichte stof en collegeaantekeningen deel 2

Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Thema: Klachten rondom het schoudergewricht

Anatomie schoudergordel:

• Gewrichten: glenohumorale gewricht(GH), het acromioclaviculaire gewricht(AC) het sternoclaviculaire gewricht(SC).

• Rotator cuff: m. subscapularis, m. supraspinatus, m. infraspinatus en m. teres minor.

Het GH gewricht is van zichzelf erg onstabiel. Het wordt in balans gehouden door het kapsel, ligamenten en spieren. Bij een afwijking in deze structuren ontstaan schouderklachten. Die uiten zich door pijn en/of instabiliteit in rust of bij beweging. Incidentie schouderklachten is 15-25/1000, prevalentie is 100-160/1000. Schouderklachten hebben vaak een recidiverend en langdurig beloop. Van de patiënten die de huisarts bezoeken is de helft na 6 weken klachtenvrij, 5 % van de patiënten bij de huisarts wordt met deze klachten doorverwezen.

Diagnostiek

Anamnese: wordt gekeken of er recent of herhalend trauma heeft plaatsgevonden. Schouderklachten zonder recent trauma kunnen komen door degeneratieve veranderingen van het AC-gewricht, GH-gewricht en rotator cuff. Plotseling ontstane klachten kunnen het gevolg zijn van infectie, peesruptuur, een trauma, of ‘referred pain’ van bijvoorbeeld een hartinfarct, longtoptumor of peritonitis. Chronische klachten kunnen een uiting zijn van overbelasting of degeneratieve aandoeningen.

Aanvullende informatie die nodig is om uit te vragen wanneer er geen trauma heeft plaatsgevonden:

• Dubbelzijdig: polymyalgia reumatica, RA, artrose en andere systeemziekten.

• Tintelingen voorbij de elleboog: compressie zenuwen door bijvoorbeeld cervicale hernia, of halsrib die leidt tot compressie van plexus brachialis.

• Locatie: geen uitstraling bij laesies in het AC-gewricht of SC-gewricht. GH-gewrichtsaandoeningen geven vaak uitstralende pijn naar laterale schouder

• Duur: acute heftige continue pijn past bij bursitis, septische artritis

• Provocatiepijnklachten:

• • Acute nachtpijn: bursitis, septische artritis

  • Chronische nachtpijn: rotator-cuff laesie, tumor

  • Pijn bij rust: septische artritis

  • Pijn bij bepaalde bewegingen: impingement syndroom

  • Pijn in combinatie met functiebeperking: frozen schoulder

  • Pijn in combinatie met instabiliteitsklachten: labrumlesie

Aanvullende informatie bij recent of repetitief trauma: instabiliteitsklachten en de relatie met bepaalde schouderbeweging, tintelingen en/of krachtsverlies (neurologisch letsel of bij volledig krachtsverlies peesruptuur), pijnklachten (locatie en provocatie), voorgeschiedenis, repetitieve bewegingen (sport of hobby).

Lichamelijk onderzoek:

Inspectie achterzijde patiënt: let op eventuele aanwezigheid van luxatiestand, deformiteit/asymmetrie en de musculatuur. Deformiteit/asymmetrie kan ontstaan door:

• Aangeboren: hypoplasie van de scapula = Sprengels deformiteit

• Verworven: minder ontwikkelde bovenste extremiteit door neurologische schade = Erbse paralyse

• Trauma: chronische luxatiestand

Bij de beoordeling van de musculatuur moet gelet worden op:

• atrofie door immobilisatie, ruptuur rotator cuff, neurologische stoornis

• ruptuur van lange bicepspees.

• Scapula alata (afstaan van het schouderblad), ontstaat door zwakte m. serratus anterior, m. trapezius of m. rhomboïdeus. Dit kan getest worden door krachtig beide gestrekte af te zetten tegen de muur.

Palpatie: laat de patiënt het punt met de meeste pijn aanwijzen en palpeer deze locatie en de gehele schouderregio. Belangrijke pijnplekken: AC-gewricht, anterolaterale acromionrand, coracoïd en craniale gedeelte schouderblad posterior.

Actief functieonderzoek:

Het actieve functieonderzoek heeft als doel het onderzoeken van de schouderspieren. Dit is daarom veel uitgebreider dan het passieve bewegingsonderzoek, waar alleen gekeken wordt naar de functie van kapsels en pezen. Laat beide armen maximaal abduceren en vergelijk links en rechts. Pijn tijdens een deel van deze beweging heet painful arc en vindt plaats tussen 60 en 120 graden abductie (maar afwezig bij maximale bewegingsuitslag van 180 graden). Deze pijn treedt op bij beklemming van de rotator cuff of bursa door een afgenomen gewrichtsruimte.

Impingement-teken: pijn bij maximale abductie doordat de anterolaterale acromionrand de rotator cuff beklemd. Oorzaken: zwelling van de cuff door ontsteking, calcificatie van de cuff, degeneratieve veranderingen of door haakvorming van het acromion. Beschadiging van 1 of meer rotator cuff spieren is aanwezig bij het vinden van: zwakke actieve exorotatie (zwakte m. teres minor en m. infraspinatus) en zwakke actieve endorotatie (= lift off test, zwakte m. subscapularis), en zwakke start (0-40 graden) van de actieve abductie (zwakte m. supraspinatus)

Passief functieonderzoek:

Hierbij ontspant de patiënt zijn spieren en worden dus de kapsel en pezen beoordeeld door middel van exorotatie, anteflexie en abductie. Als de beweging 50% of minder is ten opzichte van de contralaterale kant, is er sprake van een ‘frozen shoulder’ (= capsulitis adhesiva). Pijn die optreedt bij passief bewegen wordt in principe veroorzaakt door een bursitis of artritis en niet door spieren. Wanneer een weerstandstest wordt gedaan dan wordt de schouder niet bewogen, de spieren spannen wel aan. Spierletsel of tenditis veroorzaakt dan pijn.

Wanneer er sprake is van passieve bewegingsbeperkingen:

• Exorotatie meest beperkt: capsulair syndroom/artritis

• Abductie meest beperkt: acute bursitis

• Horizontale abductie beperkt: acromioclaviculaire klachten

Geen passieve bewegingsbeperking:

• Painful arc/impingement zonder passieve bewegingsbeperking is het gevolg van subacromiaal letsel. Weerstandstest pijnlijk: myogeen/tendinogeen of weerstandstest niet pijnlijk: chronische bursitis.

• Geen painful arc en geen passieve bewegingsbeperkingen: geringe chronische bursitis of acromioclaviculair Letse.l

Specifieke testen:

• Instabiliteitstests: apprehension teken bij instabiliteit glenohumorale gewricht (voor evaluatie voorste schouderinstabiliteit), translocatietest om unidirectionele of multidirectionele instabiliteit te onderscheiden.

• Rotator-cuff tests: impingementtest bij verdenking op impingement (painful arc of impingementteken bij lichamelijk onderzoek). Positieve impingement test past bij subacromionale aandoening (rotator cuff laesie, bursitis subacromionalis, subacromionale ruimtevermindering). Positieve Hawkinstest past bij rotator-cuffpathologie (tendinitis, partiële ruptuur, degeneratieve veranderingen).

• Lange bicepspeestest: weerstandtest positief bij schade van de lange biceps door tendinitis of partiële scheur (volledige ruptuur leidt tot een forse zwelling van de bovenarm). Yergasontest voor testen tendinitis van lange biceps pees of beschadiging van aanhechting van de pees aan het glenoid.

• AC-gewricht testen door een compressietest, waarbij pijn wijst op intra-articulaire veranderingen.

Differentiaal diagnose schouderklachten per gewricht:

• Glenohumoraal gewricht: inflammatoir (pyogene artritis, artrose, frozen shoulder, RA), mechanisch (luxatie, rotator-cuffruptuur, impingementklachten, internal derangement).

• AC-gewricht: artrose, luxatie, osteolysis distale clavicula.

• SC-gewricht: artrose, luxatie.

• Musculatuur: trapeziusmyalgie, bicepspeesruptuur, pectoralisruptuur.

Factoren die wijzen op langere herstelperiode (>4 weken): voorgeschiedenis met schouderklachten, functiebeperking in passieve abductie, dominante zijde, nekpijn en/of depressieve klachten.

Behandeling: vaak wordt in eerste instantie al pijnstillers en fysiotherapie voorgeschreven, bij voortduren van de klachten volgen corticosteroïdeninjecties in de subacromiale ruimte (niet meer dan drie per jaar, goed korte termijn effect bij niet traumatische cufflaesie). Behandeling met fysiotechnische applicaties wordt afgeraden, oefentherapie waarbij spierkracht en houding wordt verbeterd kan wel helpen. Aanvullend onderzoek (CT/MRI) wordt alleen gedaan bij specifieke indicaties. Bijvoorbeeld bij instabiliteitsklachten of laesie ter hoogte van insertie van de lange bicepspees. Een echo wordt alleen gemaakt bij (acute) traumatische rotator-cuff beschadigingen. Bij hoge koorts, heftig pijnlijke rode gezwollen schouder en algemene ziekteverschijnselen is de werkhypothese septische artritis tot het tegendeel bewezen is! Tijdens een spoedoperatie wordt het gewricht gespoeld.

Acromioclaviculaire aandoeningen (impingement syndroom)

Door overbelasting (vooral bij sporters of beroepsmatig zware schouderbelasting), of bij >6 weken klachten kan er sprake zijn van synovitis of degeneratieve veranderingen. Lichamelijk onderzoek brengt lokale drukpijn van het AC gewricht aan het licht, soms zwelling en pijnprovocatie bij horizontale passieve abductie. De behandeling bestaat uit oefentherapie en pijnstilling (NSAIDs) en eventueel lokale corticosteroïden.

Impingement syndroom is het gevolg van een subacromiale ruimteafname tussen aan de ene kant de rotator-cuff en bursa subacromialis, en aan de andere kant de subacromiale boog, waardoor inklemming van structuren optreedt. De subacromiale bursa, de rotator cuff en de pees van de biceps liggen tussen het acromion en de kop van de humerus. Deze structuren kunnen bekneld raken tussen twee botten en leiden tot pijn. Bij impingement zijn vaak de rotator cuff pezen van de subscapularis en supraspinatus aangedaan. Vermindering van de subacromiale ruimte kan ontstaan door bursitis, tendinopathie van de rotator-cuff spieren of haakvorming van de onderzijde van het AC-gewricht(anatomische variant).

De klachten presenteren zich in de dagelijkse praktijk vaak een mengbeeld van frozen shoulder of instabiliteit met impingement syndroom. Er is pijn bij abductie van de humerus en bij sporten en beroepen waarbij wordt gewerkt boven schouderhoogte. Bij het impingement syndroom zijn er pijnklachten met painful arc (pijnlijk traject) bij actieve abductie (tussen 60 en 120 graden). Buiten de grenzen van deze boog wordt er geen pijn gevoeld. Er is geen beperking van de passieve beweeglijkheid. Wanneer pijn ontstaat bij het doen van bewegen boven het niveau van de schouder dan is dit een aanwijzing voor impingement. Vooral de kracht bij abductie is afgenomen (atrofie en beschadiging cuff spieren). Bij lichamelijk onderzoek zijn de Hawkins en/of impingementtest positief.

Inklemming van de spieren van de cuff door instabiliteit van het GH gewricht wordt secundaire impingement genoemd, hierbij is er sprake van inklemming van structuren tussen de schouderkop en het schouderdak bij bewegingen van de arm opzij of omhoog.

Behandeling: 90% van de patiënten hebben voldoende aan oefentherapie (versterken depressorenfunctie) en NSAIDs, eventueel kunnen lokaal lidocaïne met corticosteroïden worden gegeven of, wanneer er geen verbetering optreedt na een half jaar, een operatie. Het doel van een operatieve ingreep is het ontstoken bursaweefsel weg te nemen en de subacromiale ruimte te vergroten door een benig impingement van het acromion weg te halen. Dit is acromionplastiek volgens Neer.

Acute luxatie

De meest voorkomende luxatie is de anteriore luxatie van het GH-gewricht. De klachten bestaan vooral uit heftige pijn, endo- en/of exorotatiebeperking. Als behandeling wordt pijnstilling gegeven. De plexus brachialis moet altijd worden gecontroleerd op beschadigingen en daarna kan het gewricht worden gerepositioneerd. Daarna mag maximaal 10 dagen een mitella worden gedragen, zo snel mogelijk beginnen met slingeroefeningen en oefentherapie.

Schouderluxaties

Er zijn verschillende soorten schouder dislocaties:

• anterior: >90% van de dislocaties. Dit is het gevolg van een val op je schouder in exorotatie of abductie stand.

• Posterior dislocatie: door kracht op schouder in endorotatie stand of als gevolg van een gegeneraliseerde epileptische aanval.

• Multidirectioneel: wanneer het kapsel erg slap is.

• Inferior (luxatio erecta): als gevolg van fractuur. Dit gaat vaak samen met neurovasculaire schade.

Lichamelijk onderzoek: prominente acromion, geen humuruskop onder de deltoideus voelbaar. Er is heftige pijn bij elke beweging. Bij anterior dislocatie is er sprake van arm in exorotatie, ruimte onder het acromion is leeg, endorotatie is pijnlijk. Bij posterior dislocatie staat de arm in endorotatie (arm rust op de buik), anterior is de schouder plat, pijnlijke exorotatie, soms aangedane neurvasculaire structuren. Altijd nakijken dus. Aanvullend onderzoek: röntgenfoto.

Terugkerende luxaties treden vooral op als de eerste luxatie onder de 30 jaar is. Terugkerende luxaties is dan ook een indicatie voor operatieve behandeling. Bij een luxatie boven de 50 jaar is er een grote kans op rotatorcuff ruptuur.

Rotator cuff scheur

Als gevolg van een trauma (acuut) of als gevolg van degeneratie (chronische laesies) kan er een scheur optreden in de rotator cuff. Bij een traumatische acute ruptuur van rotator-cuff is het ‘drop sign’ zichtbaar: actief in abductie houden van de arm is niet meer mogelijk. Als behandeling is een acute operatie nodig voor reconstructie van de geruptureerde pees of spier. Rotator cuff scheur kan ook ontstaan zonder voorafgaand trauma. Spontane cuff scheuren ontstaan vooral bij ouderen en bij patiënten met RA. Vaak wordt dan chronische schouderpijn gevoeld over de m. deltoideus, vooral op een punt van de abductie. Kijk bij lichamelijk onderzoek naar spieratrofie, vooral de m. supraspinatus. Palpeer de laterale rand van het acromion, op zoek naar lokale stijfheid. Test de schouderbeweeglijkheid. Actieve beweging, vooral abductie, is verminderd maar passieve beweeglijkheid is ongestoord. Herhaald trauma van de cuff kan leiden tot osteofyt en cyste vorming.

Behandeling:

• Niet operatief: partiële scheuren van de cuff genezen en de symptomen verminderen na rust. Nadat de acute symptomen over zijn, wordt een rehabilitatie programma gestart. Bij ouderen moeten scheuren conservatief behandeld worden, chirurgisch herstel is moeilijk en stijfheid na chirurgie is erg waarschijnlijk.

• Operatief: als de symptomen niet afnemen is het waarschijnlijk dat er een complete scheur is. Dit moet gerepareerd worden in de jonge patiënt. Bij hele grote scheuren kan fascia lata nodig zijn om de scheur te sluiten.

Instabiliteitsklachten

Multidirectioneel: Dit is meestal het gevolg van een systemische ziekte, zoals Ehlers Danlos. De translocatietest is positief voor zowel voor- als achterwaartse bewegingen door zwakte van de kapsels en onvoldoende compensatie door spierkracht. De therapie is conservatief, en bestaat vooral uit oefentherapie.

Unidirectioneel: meestal na schouderluxatie. Bij de helft bij patiënten tussen de 15-25 jaar treedt een recidief op. Na 3 luxaties ondanks intensieve oefeningen is een hersteloperatie geïndiceerd: een anatomische reconstructie of het reven van kapsel met de m. subscapularis (dit leidt wel tot een beperkte exorotatie).

Na een traumatische luxatie kunnen verschillende structuren beschadigd raken, de weke (labrum, kapsel, cuff, ligamentum gleno-humerale inferior) en benige delen. Een Hill Sachs-laesie is een defect van de postero-laterale humeruskop, een Bankartlaesie is een defect van de caudale glenoïdrand. Abductie en exorotatie geven een dood gevoel. Mate van instabiliteit en richting bepalen met de apprehensiontest en de translokatietest. Conservatieve behandeling bestaat uit oefentherapie om de rotator-cuffspieren te versterken en de scapula te stabiliseren. Bij aanhoudende klachten een open reconstructie. Vooraf aan operatie X-foto en MRI om beschadigde structuren te bepalen. Schade aan de insertie van de lange bicepspees kan ontstaan door repetitieve werpbewegingen, waarvoor intensieve revalidatie noodzakelijk is.

Frozen shoulder (= capsulitis adhesiva)

Dit is een forse functiebeperking (zowel actief als passief >50%) in exorotatie, abductie en anteflexie. Ontstekingsbeeld van kapsel, met na weken tot maanden intra-articulaire fibrosering. Kenmerkend is dat exorotatie meer beperkt is dan abductie, dat de pijn vooral ’s nachts is en dat zowel de pijn als de functiebeperking langzaam ontstaan. De risicofactoren zijn vrouw, boven de 50jr en diabetes. De etiologie is niet bekend maar het kan vooraf zijn gegaan door een klein trauma en de aandoening kan ook andere aandoeningen compliceren. Direct intensieve fysiotherapie is essentieel om verstijving te voorkomen. Spontaan herstel na 2 jaar is niet ongewoon. Eventueel kan de schouder worden doorbewogen onder locale anesthesie.

Bursitis

Acute bursitis wordt vaak veroorzaakt door het ruptureren van een kalkdepot vanuit de rotator cuff naar de erboven gelegen bursa subacromialis. Het gevolg is een acuut en zeer pijnlijk steriel ontstekingsproves. De symptomen zijn plotselinge heftige pijn, gestoorde nachtrust, en bewegingsbeperking van vooral actieve abductie. De behandeling bestaat uit het: tijdelijk dragen van een mitella, pijnmedicatie en eventueel subacromiale infiltratie met lidocaïne en triamcinolonacetonide.

Chronische Bursitis heeft een langzaam progressief karakter van de pijn. Het wordt vaak in combinatie gezien met painful arc tijdens de abductiebeweging tussen de 60 en 130 graden.

Reumatoïde artritis

De schouder en het acromioclaviculaire gewricht zijn vaak aangedaan door RA. Er is vaak sprake van pijn en zwelling. De behandeling is vaak conservatief met het behandelen van de onderliggende aandoening en het gebruik van intra-articulaire steroïd injecties. Chirurgische opties zijn arthroscopie, arthroplastiek of arthrodese. Een RA patiënt met synovitis van het schoudergewricht kan secundaire artrose (omartrose) ontwikkelen, het plaatsen van een schouderprothese is dan te overwegen. Dit onderwerp komt uitgebreid aan bod in Joho deel 2.

Polymyalgia reumatica

Dit is een inflammatoire aandoening en de klachten zijn symmetrische pijn en stijfheid van de schouders, bekkengordel en soms ook de nek, daarnaast kan er sprake zijn van algehele malaise en gewichtsverlies, vaak bij patiënten ouder dan 50 jaar. De symptomen van proximale pijn en stijfheid zijn het ergst in de ochtend. Er is een verminderde actieve bewegingsuitslag maar passieve beweeglijkheid is normaal. Verder is er vaak verhoogd BSE en/of CRP, normochrome normocytaire anemie en trombocytose. Het kan samen voorkomen met arteritis temporalis.

De differentiaal diagnose bestaat uit polymyositis (proximale spierpijn en zwakte), myopathy (zwakte maar geen pijn of stijfheid). Radiologisch onderzoek helpt bij onderscheid tussen artrose en artritis. Het kan een prodoom voor RA zijn. Prednison oraal geeft goede resultaten binnen enkele dagen maar moet vaak een jaar worden doorgegeven.

Septische artritis

De micro-organismen die septische artritis veroorzaken, kunnen een gewricht op drie verschillende manieren bereiken:

• meestal via het bloed, vanuit een infectiehaard elders in het lichaam.

• soms via een diepe wond, eventueel door een operatie of injectie.

• soms via een infectie van het bot waarmee het gewricht in verbinding staat (secundair aan acute osteomyelitis).

De meest voorkomende verwekker is s. aureus, daarnaast streptococcus pyogenes en neisseria gonorrhoeae. Het hyaline kraakbeen wordt verwoest door ischemie en toxische enzymen van witte bloedcellen en bacteriën. De symptomen zijn zeer pijnlijk rood, warm, opgezet gewricht, lokale ontstekingsverschijnselen, hoge koorts, bewegingsbeperking door spierspasme en verergering van de pijn bij beweging. Bij ouderen en immuungecompromitteerde patiënten kan het beeld minder duidelijk zijn.

Diagnose wordt gesteld op basis van een punctie en microbieel onderzoek van het synoviaalvocht. Een bloedkweek is vaak positief en leukocytose, verhoogde BSE en CRP kunnen worden gevonden. Als de aandoening zich in een vroeg stadium bevindt, zijn op röntgenfoto's geen afwijkingen te zien, later is er vermindering van de gewrichtsruimte.

Behandeling: er wordt snel gestart met een hoge dosis intraveneuze antibiotica tot de BSE weer normaal is (kan 6 weken duren). Eerst immobilisatie van het gewricht, later fysiotherapie om stijfheid en spieratrofie te voorkomen. Drainage van het gewricht en wash-outs verlichten de pijn. Chirurgische drainage kan nodig zijn bij gewrichtsdestructie en osteomyelitis. Pus in het gewricht moet verwijderd worden. Als men er snel bij is en op tijd met de behandeling begint, kan het gewricht volledig herstellen. Complicaties: dislocatie (vooral de heup bij kinderen), stijfheid van het gewricht, secundaire artrose. Bij mensen met een kunstgewricht (prothese), is sprake van een bijzondere situatie. Bij een chronische ontsteking wordt de prothese verwijderd.

Omartrose

Slijtage (artrose) van het schoudergewricht wordt omartrose genoemd. Hierbij slijt het gewrichtskraakbeen. Dit leidt tot pijn, nachtpijn, startklachten, kraken en functievermindering. De klachten bestaan uit pijn ’s nachts, die verergert bij bewegen van de arm. Vaak is er uitstraling naar de nek, de bovenarm of de hand en zijn er tintelingen in de hand. De pijn wordt met vooral gevoeld in de bovenarm. Door de artrose kan het gewricht stijf worden.

De diagnose wordt gesteld op basis van lichamelijk onderzoek in combinatie met röntgenfoto’s. Behandeling bestaat eerst uit ontstekingsremmers, fysiotherapie of injectie van corticosteroïden in het gewricht. Wanneer er langdurig klachten blijven bestaan:

• arthroscopie: het gewricht wordt uitgewassen en losse deeltjes worden verwijderd, wat de pijn wat verlicht

• arthroplastiek: prothese

• arthrodese: fusie van het schoudergewricht

Labrumbeschadiging

Beschadiging van het labrum kan komen door overbelasting. Hierdoor ontstaat er meer bewegelijkheid in het gewricht en kan het schoudergewricht luxeren en de labrum scheuren. Scheuren van de labrum kan ook een gevolg zijn van een trauma (bijvoorbeeld een krachtige ruk, klap op de schouder of vallen op gestrekte arm). Sommige sporten (honkbal pitcher, gewichtheffen) leiden sneller tot beschadiging aan het labrum wanneer de pees van de biceps langs te voorkant van het labrum wordt getrokken. De scheur wordt ingedeeld aan de hand van de locatie van de scheur:

• Boven het midden van het glenoïd (SLAP laesie). Omdat de bicepspees aan dit stukje vasthecht, is ook de biceps aangedaan.

• Onder het midden: bankart leasie, hierbij is ook het onderste glenohumorale gewricht aangedaan.

Symptomen: pijn bij bewegen en soms ook ‘s nachts of het gevoel van klem zitten bij bepaalde bewegingen. Gevoel van instabiliteit (zwaar arm), verminderd bewegelijkheid en krachtsverlies.

Behandeling: pijnreductie (ontstekingsremmers, corticosteroïd injectie) en oefeningen om de rotator cuff te versterken. Als dit niet werkt kan een operatie overwegen worden (verwijderen rafels bij kleine scheur of repareren labrum bij instabiele schouder)

AC luxatie

AC gewricht = verbinding tussen acromion en clavicula. Meest voorkomend oorzaak van een AC luxatie is een val op de schouder, want dan wordt het schouderblad naar beneden gedrukt terwijl de clavicula dit maar deels kan volgen. Ook een directe klap op de schouder kan leiden tot AC luxatie. De ligamenten komen onder spanning te staan en scheuren. De symptomen zijn heel divers, maar pijn staat vooral op de voorgrond. Er kan ook sprake zijn van een zwelling bij het AC gewricht en coraco claviculaire ligamenten (bij graad 2/3). Bij een graad drie wordt de elleboog van de aangedane arm ondersteund door de andere hand om pijn te verminderen. Met röntgenfoto’s wordt de diagnose bevestigd en fracturen uitgesloten. Behandeling bij milde luxatie is rust (2 weken draagdoek), pijnstilling en oefeningen (versterken spieren van de schouder). Wanneer er een ernstige luxatie is bij fanatieke sporters of patiënten die zwaar arbeid verrichten wordt chirurgisch behandeld, waarbij pinnen tijdelijk het gewricht fixeren.

Thema: Klachten rondom het polsgewricht

Het polsgewricht bestaat eigenlijk uit drie gewrichten:

• Radiocarpale gewricht: flexie en extensie.

• Ulnacarpale gewricht: flexie en extensie.

• Distale radio-ulnaire (DRU) gewricht: pronatie en supinatie.

De eerste carpale rij bestaat uit os scaphoideum, os lunatum en os triquetrum, en maakt flexie en extensie van de pols mogelijk.

Polsklachten zijn pijn- en/of instabiliteitsklachten die optreden in het distale deel van de onderarm tot aan de carpus. Ze hebben vaak een grote invloed op de belastbaarheid, en daarom ook op de arbeidsparticipatie en het functioneren in het algemeen dagelijks leven. De behandeling is veelal conservatief, alleen bij structurele afwijkingen is operatie geïndiceerd. De aangedane structuur is vaak niet gemakkelijk te identificeren, in die gevallen kan proefbehandeling met lokale infiltratie of immobilisatie uitkomst bieden.

Anamnese en lichamelijk onderzoek

Bij de anamnese moet gevraagd worden naar de lokalisatie, het moment van optreden, eventueel trauma, bijkomende aandoeningen (als RA), repetitieve handelingen en dominantie (links- of rechtshandig). Indien geen trauma heeft plaatsgevonden, vraag dan naar:

• Dubbelzijdig of enkelzijdig: dubbelzijdige klachten passen bij RA, artrose en andere systeemziekten.

• Tintelingen in de hand: wijzen op compressie in de carpale tunnel.

• Provocatie van pijnklachten bij:

  • Nachtpijn: artrose, artritis of tumor.

  • In rust: septische artritis.

  • Bij bepaalde bewegingen: M. de Quervain (radiare deviatie), M. Kienböck (lunatum), TFCC letsel.

  • Bij bepaalde bewegingen met functiebeperking: artrose.

  • Lokaal: ganglion, M. de Quervain.

• Duur van de pijnklachten: acute heftige pijn bij septische artritis. Luxerende momenten zijn van belang bij chronische pijn. Er moet gekeken worden of de klachten arbeids- of sportgerelateerd zijn, en wat de impact is op het dagelijks functioneren.

Indien wel (repetitief/recent) trauma heeft plaatsgevonden, vraag dan naar:

• Tintelingen en/of krachtsverlies: neurologisch letsel. Volledig krachtsverlies komt voor bij een peesruptuur of zenuw- of plexusletsel.

• Pijnklachten: locatie, provocatie, tijdens beweging of eindstand pijn aanwezig.

• Voorgeschiedenis.

• Repetitieve bewegingen: bij sport of hobby.

Lichamelijk onderzoek bestaat uit actieve en passieve functietesten en specifieke testen.

• Inspectie: let op contourveranderingen en stand van de pols bekijk de dorsale zijde in lichte flexie en de volaire zijde in lichte extensie). Contourverandering treedt op bij het ganglion (meest voorkomend), of bij synovitis of hydrops (meer globale zwelling eventueel met roodheid). Bij een afwijkende stand kan sprake zijn van een bajonetstand, meestal naar ulnair of dat er een volaire (sub)luxatie is (past bij RA).

• Palpatie:

  • Os scaphoideum: pijnlijk bij pseudoartrose of artrose.

  • Os lunatum: pijnlijk bij m. Kienböck (lunatummalacie).

  • Ziekte van de Quervain: pijn bij palpatie eerste extensorencompartiment met pezen van m. abductor pollicis longus en m. extensor pollicis brevis. Dit bevindt zich net proximaal van het processus styloideus radii.

  • Volaire zijde: palpatie a. radialis en a. ulnaris.

• Actief functieonderzoek: extensie (handpalmen tegen elkaar met vingers en ellebogen omhoog), flexie (handruggen tegen elkaar met vingers en ellebogen omlaag), radiairdeviatie, ulnairdeviatie, pronatie en supinatie.

• Passief functieonderzoek: extensie, flexie, radiairdeviatie, ulnairdeviatie, pronatie en supinatie. Indien pijnlijk, maak dan onderscheid tussen pijn tijdens bewegen of eindstand. Passieve radiairdeviatie en ulnairdeviatie zijn beperkt bij radiocarpale artrose, passieve pro- en supinatie zijn beperkt bij artrose van het DRU-gewricht.

• Kracht: extensie en flexie tegen weerstand, knijpkracht volgens MRC-schaal. Indien er geen passieve bewegingsbeperkingen zijn, maar de weerstandstest pijnlijk is, lijkt de oorzaak in de pees te liggen. Indien de weerstandstest niet pijnlijk is maar een positieve schuiflade is, denk dan aan hypermobiliteit. Er is daarbij geen passieve bewegingsbeperking. Atrofie en paresthesieën passen bij een neurogene oorzaak.

Specifieke testen van de pols zijn:

• Test van Finkelstein: de patiënt maakt een vuist met de duim in de handpalm, vervolgens wordt ulnaire deviatie tegen weerstand uitgevoerd. Bij pijn van de m. abductor pollucis longus en extensor pollucis brevis is de test positief, passend bij M. de Quervain.

• Test van Tinel: de onderzoeker klopt met de wijsvinger op het retinaculum van de polsflexoren. Tintelingen in digitorium I, II, III en/of IV wijzen op compressie van de n. medianus in de carpale tunnel.

• Test van Phalen: na 45-60 seconden maximale flexie treden bij het carpaaltunnel syndroom tintelingen op in het n. medianus gebied.

• Pianotoetstest (DRU stabiliteitstest): bij de arm in pronatie beweegt de onderzoeker het distale uiteinde van de ulna ten opzichte van de radius. Pijn en grote beweeglijkheid passen bij instabiliteit van het DRU-gewricht.

• Instabiliteitstest: wanneer bij druk op de carpus naar volair een translatie van meer dan 5 mm optreedt is de test positief.

Ongunstige factoren voor een volledig herstel op korte termijn zijn repetitieve handelingen, carpale instabiliteit of hypermobiliteit en nachtelijke pijn. De eerste behandeling is conservatief en bestaat uit pijnstilling, rust en identificatie van luxerende momenten. Fysiotherapie kan nuttig zijn. Bij tendinitisklachten kunnen lokale infiltratie met anesthetica en corticosteroïden toegepast worden. Bij persisterende klachten kan een röntgenfoto worden gemaakt. Klachten in het os scaphoideum vragen om meer dan alleen een anterior-posterior en laterale opnames (zogenaamd scaphoid serie met clenched fist view). Ander onderzoek is alleen nuttig bij specifieke indicaties bestaat uit CT, MRI (bijvoorbeeld pseudoartrose van het scapoid of M. Keinböck), echo (bij ganglioncyste) of EMG (carpaal tunnnelsyndroom).

Ganglion

Een ganglion is een cyste gevuld met heldere mucine-achtige vloeistof, veroorzaakt door schade (degeneratief of traumatisch) aan het gewrichtskapsel. Bij hoge druk wordt synoviaal-vocht de cyste in geperst en door het ventielmechanisme kan deze vloeistof bij drukverlaging niet meer terug (hierdoor is er variatie van de zwelling). De zwelling neemt langzaam in grootte toe, is duidelijk begrensd, los van de huid, vast aan de onderlaag, rubberachtige consistentie en gering drukpijnlijk. Een ganglion bevindt zich meestal op het dorsum van het polsgewricht, of radio-volair ter hoogte van het radiocarpaalgewricht. Aanvullend onderzoek bestaat uit het maken van een echo. Meestal verdwijnt een ganglion spontaan binnen 2 jaar. Behandeling kan intralesionaal met aspiratie en corticosteroïden (30% recidief) of met een operatie (10% recidief).

M. de Quervain

In het eerste extensor compartiment van de pols lopen de pezen van de musculus abductor pollicis longes en musculus extensor pollicis brevis. Het syndroom van De Quervain ontstaat door een irritatie (bijvoorbeeld door relatieve vernauwing van het kanaal) van de peesschede van deze spieren ter plaatse van de processus styloideus van de radius. Dit leidt tot een tenosynovitis van de peesbladen van deze spieren. Dit kan ontstaan door een lokaal trauma. Vaak ontstaat er door overbelasting een ontsteking, verdikking en stenose van de schede. Ziekte is meest frequent bij vrouwen van 30-50 jaar. Symptomen:

• Pijn rond de duimzijde van de pols. Soms is er uitstraling naar de duim of naar proximaal.

• Beperkte functie van de duim, vooral grijpbewegingen en ulnairdeviatie van de pols. Adductie en flexie van de duim en pols zijn pijnlijk.

• Zwelling van de dorsoradiale zijde van de pols. Er kan ook roodheid en in een aantal gevallen ook crepitaties optreden.

• Lokale drukpijn

• Test van Finkelstein positief: patiënt heeft pijn aan dorsoradiale zijde van de pols.

Behandeling:

1. Uitleg over ziekte, eventueel in combinatie met lokaal NSAID (of paracetamol of oraal NSAID).

2. Lokale corticosteroïdinjectie bij ernstige klachten. De injectie moet plaatsvinden in de peesschede.

3. Eventueel tijdelijk ontlastende brace.

4. Chirurgie, waarbij peesschede wordt geopend om de pezen meer ruimte te geven.

Roeierspols (intersection syndrome, oarsman’s wrist)

Dit is irritatie en als gevolg daarvan tendosynovitis op de plek van de kruising van de pezen van enerzijds de m. abductor pollucis longus met de m. extensor pollucis brevis en aan de andere kant de m. extensor carpi radialis longus en brevis. Er ontstaat een pijnlijke en gezwollen plek aan de dorsale zijde van de onderarm, iets proximaal van het extensoren-retinaculum van de pols. Differentiaaldiagnostische overwegingen zijn M. de Quervain of neuritis van de oppervlakkige tak van de n. radialis. Behandeling: overmatige belasting voorkomen, evtueel NSAIDs en ontlastende spalken.

TFCC letsel

Het triangulaire fibrocartilaginaire complex is het ulnaire vervolg van het radiocarpale gewricht. Het zorgt voor een concave oppervlak van het gewricht tussen ulna en ulnaire zijde van de radius en tussen het os lunatum en triquetrum. Het stabiliseert vooral het DRU-gewricht en ook het ulnocarpale gewricht. Door het TFCC loopt het ulnocarpale ligament en de radio-ulnaire ligamenten. Verdraaiing bij sterke ulnaire deviatie (verhoogd risico bij relatief lange ulna ten opzichte van de radius) en een distale radiusfractuur kunnen letsel opleveren. De patiënt klaagt over pijn over de dorsale depressie van de ulnakop of op de pros. Styloideus ulnae. Passieve manipulatie in ulnaire deviatie veroorzaakt pijn en soms is een klik te horen. Op oudere leeftijd komen degeneratieve scheuren voor, wat symptoomloos kan verlopen. De differentiaal diagnose bestaat uit tendinitis van de pees van de m. extensor carpi ulnaris. Aanvullend onderzoek om rupturen aan te tonen bestaat uit MRI en artrografie. Bij aanhoudende klachten kan een partiële excisie van het gescheurde deel plaatsvinden middels artroscopie.

Scaphoid pseudo-artrose

Pseudo-artrose ontstaat vaak ten gevolge van fracturen van het os scaphoideum, die nogal eens gemist worden. Het kan daarom gerelateerd zijn aan een ongeluk, dat soms langer geleden is opgetreden. De dorsiflexie is verminderd en er bestaat lokaal drukpijn in de tabatiere anatomique. De X-foto toont lijnvorming en sclerose tussen de twee delen van het os naviculare, vaak centraal. Operatieve reconstructie volgens de Matti-Russe procedure (bottransplantatie met eventueel schroef-fixatie) is mogelijk indien geen avasculaire necrose is opgetreden en beide botdelen intact zijn. De stand van de fractuurdelen moet ook hersteld worden om vervroegde artrose te voorkomen. Fracturen van de proximale helft van het os scaphoideum geven avasculaire necrose. Indien avasculaire necrose en artrose (door de pseudo-artrose) al zijn opgetreden, is de behandeling operatief middels een partiële artrodese de voorkeursbehandeling. Dit vermindert pijnklachten, beweeglijkheid van de pols is na de operatie redelijk.

Reumatoïde artritis

Ten gevolge van synovitis kan secundaire artrose ontstaan. Ontsteking leidt tot insufficiëntie van de stabiliserende banden en kapsels, waarna er vervorming optreedt met ulnaire drift van het carpus en en volaire (sub)luxatie. Behandeling: polsartrodese (voor vermindering pijn, goed functioneel resultaat bij RA) of polsprothese. Bij artrose van het DRU-gewricht, waarbij vooral pro- en supinatie pijn doet aan de pols, is fusie van het DRU-gewricht en osteotomie van de ulna net proximaal van de ulnakop een optie (procedure van Sauve-Kapandji). Minder informatie hierover in Joho deel 2.

Artrose

Primaire artrose van de pols komt veel minder vaak voor. Vaak gaat het om secundaire artrose, voorafgegaan door trauma, bijvoorbeeld radiusfractuur, M. Kienböck, RA of doorgemaakte septische artritis. De pols is gezwollen (hydrops/synovitis). In eerste instantie is sprake van pijn bij belasten en verminderde radiaire en ulnaire deviatie, later ook rust- of nachtpijn en beperkte flexie. Soms treden pijnlijke crepitaties op bij passieve bewegingen. De behandeling is conservatief met afneembare spalk en eventueel intra-articulaire injecties. Bij klachtentoename kan een denervatieprocedure volgens Wilhelm (verschillende gewrichtstakjes van nerves radialis doorgenomen), beperkte artrodese (eerste rij handwortelbeentjes) of een excisie van de eerste carpale rij worden uitgevoerd.

Carpaal tunnel syndroom (CTS)

Hierbij is sprake van compressie van de n. medianus onder het flexoren-retinaculum (volaire zijde pols/onderarm). Oorzaken zijn een vernauwing van de carpale tunnel door synoviitis, tendosynoviitis van bijvoorbeeld de polsflexoren, reumatoïde artritis, veranderingen in de interstitiële ruimte (hypothyreoidie, acromegalie, adipositas, zwangerschap, diabetes), ganglion in de carpale tunnel of een fractuur. Het komt vooral voor bij zwangerschap en vrouwen 40-50 jaar. De verschijnselen zijn vooral nachtelijke paresthesieën in digiti 1-4 en pijn, soms kunnen de klachten doortrekken naar onderarm. Wapperen met de hand kan verlichting geven. Op den duur treedt motorische uitval met verzwakte m. abductor pollicis brevis en opponens pollicis op met atrofie van de duimmuis. Er is verlies van grip. In het verzorgingsgebied van de n. medianus is ook verlies van sensatie (handpalm en radiale 3,5 vingers). Het teken van Tinel en de test van Phalen kunnen positief zijn. Diagnostiek kan gebeuren met behulp van EMG, bij dit onderzoek vindt men een vertraging van de zenuwgeleidingstijd. Dit wordt uitgevoerd voorafgaande aan chirurgie om onnodige chirurgie te voorkomen. Behandeling bestaat uit advies geven (minder werken in dorsiflexie en minder proneren en supineren met kracht), eventueel in flexie spalken van de pols, NSAIDs, injectie met corticosteroïden of operatief het ligamentum carpi transversum klieven.

De differentiaal diagnose bestaat uit compressie van n. ulnaris in kanaal van Guyon wat kan optreden bij wielrenners door hyperextensie van de pols (zwakte hand, atrofie pinkmuis, geen sensibiliteitsstoornissen). Ook bij dit ziektebeeld is een operatie bij ernstige klachten geïndiceerd. Compressie van de n. ulnaris kan ook optreden ter hoogte van de elleboog.

Hypermobiliteitssyndroom (HMS)

<

p>Hypermobiliteit kan voorkomen met of zonder onderliggende bindweefselaandoening (ziekte van Marfan, Ehlers-Danlos). Dit komt voor bij jonge vrouwen van

1. Bij gegeneraliseerde hypermobiliteit ondervinden mensen er geen hinder van, bij HMS wel.

2. HMS: de patiënt heeft één of meer hypermobiele gewrichten en heeft hier klachten van. De oorzaak is onbekend. HMS maakt deel uit van de heritable disorders of connective tissue (HDCTs), waarbij ook het syndroom van Marfan, Ehlers-Danlos en Osteogenesis Imperfecta horen. De klachten zijn vaak symmetrisch en diffuus radiocarpaal aan de dorsale zijde. Er is een positieve schuifladetest. Röntgenonderzoek alleen om andere oorzaken uit te sluiten. De behandeling is conservatief met spierkrachttraining ter verhoging van de dynamische stabilisatie en uitleg, waarbij kan worden verteld dat klachten vaak na het dertigste jaar spontaan afnemen.

Morbus Kienböck

Bij deze aandoening is er avasculaire necrose van een van de carpalia, het os lunatum. Vaak is de oorzaak onbekend maar het kan soms volgen na dislocatie van het bot. De patiënt (vaak jonge volwassenen) klagen over lokale pijn en stijfheid bij de pols. De klachten worden erger bij inspanning. Er is drukpijn over de dorsale zijde van de pols. Op een röntgenfoto is sclerose van het os lunatum zichtbaar. Als de ziekte zich voortzet, is er fragmentatie en secundaire artrose kan zich ontwikkelen. In het vroeg stadium kan een spalk helpen. Chirurgische opties: revasculariseren van het bot met een deel van de m. pronator quadratus (beperkt succes), verwijdering van het bot en aanbrengen van een prothese, verkorten van de radius om het os lunatum te ontlasten of fusie indien artrose zich heeft ontwikkeld.

Thema: Pijnlijke heup

Het heupgewricht is een kogelgewricht en bevat de volgende structuren:

• Acetabulum, gevormd door os ilium, os ischii en os pubis.

• Proximale femur, gevormd door caput femoris, collum femoris, trochanter major/minor. Glijdt over het kraakbenige gedeelte van het acetabulum. De smering komt van synoviale vloeistof.

• Bursae: vormen de glijvlakken tussen bot, spieren en peesbladen. Onder andere bursa trochanterica die onder tractus iliotibialis ligt.

• Gewrichtskapsel

• Ligament: ligamentum teres

• Spieren: flexoren, extensoren, abductoren, adductoren en rotatoren.

• Peesblad: tractus iliotibialis

De laatste 3 structuren houden het gewricht bij elkaar.

Heupklachten bij kinderen en adolescenten komen vooral door heupluxatie, heupdysplasie, (juveniele) artritis, coxitis fugax of septische artritis, ziekte van Perthes en epifysiolyse. Deze zijn gelukkig zeldzaam. Heupklachten bij ouderen komen vooral door RA, artrose en fracturen.

Anamnese

Heuppijn en mank lopen zijn de eerste symptomen van problemen in het heupgewricht. In de anamnese moet gevraagd worden naar de leeftijd, lokalisatie, duur en heftigheid van de klachten, voorafgaand trauma, medische voorgeschiedenis, recidiverend karakter van de klachten en algemene symptomen zoals infectie en systemische ziekte.

Rugproblemen worden vaak gevoeld in de gluteaalregio. Bij een bursitis trochanterica wordt pijn aan de laterale zijde gevoeld. Heuppijn wordt door de patiënt meestal aangegeven als pijn in de liesregio en/of in het bovenbeen.

Lichamelijk onderzoek

• Inspectie: bekijk de patiënt van de voorzijde, opzij en achter. Kijk naar horizontaal staan van het bekken, spieratrofie.

• Beenverkorting: dit wordt gemeten aan de ventrale kant met de processus spina anterior als uitgangspunt.

• Duchenne gang: verkorte standfase. De patiënt verplaatst zijn zwaartepunt over de aangedane heup om de heup te ontlasten en de pijn te verlichten. Hierbij is dan dus sprake van afwijkende looppatroon

• Trendelenburgtest: bekken zakt bij het op 1 been staan naar de gezonde kant omdat het bekken niet kan stabiliseren. Dit komt door insufficiëntie van de bilspieren (gluteus) die door de pijn veroorzaakt wordt.

• Bewegingsuitslagen: flexie, extensie, abductie, adductie en exo- en endorotatie. Dit gebeurt terwijl de patiënt plat op de onderzoekstafel ligt.

• Handgreep van Thomas: onderzoek je of er een flexiecontractuur (en daardoor een beperkte extensie van de heup) is. Je pakt een van beide benen en brengt die in maximale flexie totdat de lumbale lordose is verstreken. Wanneer hierbij het andere been loskomt van de onderzoekstafel is er een flexiecontractuur aanwezig.

Pasgeborenen

Deze worden in Nederland binnen 2 weken gescreend op ontwikkelingsstoornissen, zoals dislocatie en dysplasie. Aanwijzingen voor heupluxatie zijn onder andere een beperkte abductie, beenverkorting en/of telescoopgevoel. Testen die je hiervoor kan toepassen:

• De test volgens Ortolani is een handgreep waarbij door een geleidelijke abductiebeweging de heupkop gereponeerd.

• De test volgens Barlow wordt de gereponeerde heup door vanuit abductie met enige druk naar beneden getracht de heup te luxeren. De heup wordt zo getest op instabiliteit.

Behandeling van heupluxatie en dysplasie is gericht op een reductie van luxatie en een goed alignement van het gewricht met spreidbroekjes en bandages. Eventueel onder narcose is een repositie mogelijk en vervolgens een gipsbroekbehandeling. Heel soms is een open repositie nodig.

Kinderen 0-10 jaar

Heupklachten bij kinderen is meestal door een pijnlijk heupgewricht of een synovitis. Meestal presenteert zich dit met pijn en weigering om het been te belasten. Op basis van klinisch beeld, resultaten van laboratorium- en beeldvormend onderzoek kan een diagnose worden gesteld. Infectie: diagnostiek door middel van echo (vocht in het gewricht), punctie en kweek van het gewrichtsvocht.

• Purulente synovitis: de behandeling bestaat uit evacuatie van het pus en intraveneus toegediende antibiotica.

• Coxitis fugax: pijnlijk gewricht zonder synovitis. Het heeft helder vocht, weinig leukocyten en er is een negatieve kweek. Behandelen met rust.

• Ziekte van Perthes: vasculaire stoornis in de heupkop. Er is een idiopatische avasculaire necrose van de epifyse van de heupkop met liespijn, pijn bij belasten en functieverlies. De volgende stadia zijn te onderscheiden:

  1. Necrose (subchondrale fractuur)

  2. Revascularisatie

  3. Fragmentatie (afplatting van de heupkop)

  4. Regeneratie

Of vervorming van de heupkop zal optreden, is afhankelijk van de uitgebreidheid van de necrose en het al dan niet slagen van de behandeling. Er wordt gestreefd naar goede congruentie (goed in elkaar passen van de kop en de kom). Soms zijn er operaties nodig om dit te bewerkstelligen. Bij verdenking op een ontstekingsproces moet de patiënt meteen doorverwezen worden voor verder onderzoek omdat synovitis van de heup snel kan leiden tot gewrichtsdestructie.

10-20 jaar

Hier kan epifysiolyse van de heup optreden, dit kenmerkt zich door acute pijn en loopstoornissen. Bij een chronische vorm kenmerkt het beeld zich door een langzaam verslechterend looppatroon. Hierbij wordt een positief teken van Drehman gevonden en daarnaast ook een exorotatiestand van de heup. Het teken van Drehman wordt al in de vroege fase van epifysiolyse gevonden. Behandeling door het fixeren van de epifysairschijf met een schroef om verder afglijden te voorkomen.

Volwassen leeftijd

De klachten zijn gerelateerd aan veroudering, zoals coxartrose waarbij er kraakbeendegeneratie een deformiteit van het gewricht optreedt (primaire artrose). Heuppathologie op jeugdige leeftijd (zoals heupdysplasie of doorgemaakte artritis) werken coxartrose in de hand (= secundaire artrose). De klachten zijn duidelijk bij anamnese en lichamelijk onderzoek vast te stellen (pijn in de lies of bovenbeen bij belasten of alleen bij startpijn en startstijfheid, looppatroon en functieverlies).

De differentiaal diagnose bij pijn in de heup is als volgt:

• Lies: artrose, RA, avasculaire kopnecrose, fractuur, radiculopathie L1, snapping hip

• Trochanter major: bursitis trochanterica, ossificatie spieraanhechting

• Bovenbeen/knie: referred pijn

• Bil: wervelkolom pathologie

Bewegingsonderzoek laat vaak als eerste een afwijking of een beperking van de heuprotaties zien.

• bursitis trochanterica: actieve adductie pijnlijk, niet beperkt

• verkalkingen spieren: actieve abductie beperkt

• artrose, artritis, AVN: passieve endorotatie beperkt

• snapping hip: knappend gevoel, geen beperking

• artrose, artritis, RA: rotatiepijn

• corpus liberum: slotklachten

• Heupfractuur: bij ouderen door toenemende osteoporose of botmetastasen.

Behandeling:

• Coxartrose: pijnstilling (paracetamol/NSAID’s), oefentherapie, schoen- en sportadvies, soms ontlasting van de heup met behulp van een stok of chirurgisch. Vervanging van de heup is de meest gebruikte manier om het probleem definitief op te lossen.

• Bursitis trochanterica: ligt tussen trochanter major en tractus iliotibialis. Door mechanische irritatie (verandering looppatroon) treedt aspecifieke bursitis op. Pijnklachten treden op bij druk op het trochanter major massief en een pijnlijke actieve adductie. Conservatieve maatregelen zoals pijnstilling met NSAID’s, verbetering van het looppatroon en de conditie van de heupspieren zijn meestal voldoende. Bij persisterende klachten (>6 maanden) kan infiltratie met lidocaïne / lokaal werkend corticosteroïd worden overwogen.

Ziekte van Perthes (Morbus Legg-Carvé-Perthes)

Dit is een idiopathische avasculaire necrose van de epifyse van de heupkop. De etiologie is onbekend, maar de ziekte kan het resultaat zijn van een klein trauma of een virale infectie. De druk in het gewricht is verhoogd en verhindert de veneuze terugvloed van de heupkop waardoor avasculaire necrose ontstaat. Door de verminderde bloedtoevoer wordt bot afgebroken. Het bot herstelt zich echter weer omdat er nieuwe bloedvaten worden gevormd en er nieuw bot wordt aangemaakt. Dit kost wel tijd en de stand kan dan ook pas worden beoordeeld na afloop van de groeiperiode. Het komt voornamelijk voor bij jongens in de leeftijd van 3-12 jaar en meestal is slechts één gewricht aangedaan maar in 10% van de gevallen is het bilateraal. De ziekte duurt ongeveer 2-3 jaar.

Klachten: liespijn, pijn bij belasten, functieverlies van abductie in flexie, bewegingsbeperking. De eerste klachten zijn vaak mank lopen en pijn in de heup, het bovenbeen of de knie. Deze verschijnselen kunnen mild zijn en afwisselend optreden. Er zijn bij de ziekte van Perthes een aantal fasen beschreven, in grote lijnen ziet men eerst een afplatting van de heupkop, die later weer gevolgd wordt door een (gedeeltelijk) terugkeer naar de oude vorm. Dit gehele proces duurt 3 tot 4 jaar, maar het verdere herstel kan ook tot het eind van de groei plaatsvinden. Lichamelijk onderzoek: bewegingsbeperking van vooral abductie en rotatie. Afwijkend looppatroon (soms Trendelenburg).

Diagnostiek: Röntgenfoto’s. Hier is een deformatie (sclerose en fragmentatie) van de heupkop op te zien. Collaps van het gewricht is geassocieerd met laterale subluxatie. Met een botscan is een gebied van verminderde uptake te zien in de heupkop. Met een echo kan een hydrops en zwelling van het kapsel gezien worden. Het laboratoriumonderzoek is meestal normaal, soms is een acute lymfoblastische leukemie te zien die zich presenteert met de geïrriteerde heup van de ziekte van Perthes.

Behandeling: gewrichtsbelasting moet vermeden worden wanneer er pijn aanwezig is. Wanneer er progressie van de ziekte optreedt met beperkte betrokkenheid van de heupkop kan gekozen worden voor een conservatieve behandeling. Operatie is nodig wanneer de heupkop lateraal geluxeerd is en vervolgens wordt er gestreefd naar goede congruentie tussen kop en kom, soms zijn hiervoor operaties nodig, zoals een Salter osteotomie. Hoe jonger het kind, hoe groter de kans op genezing.

Avasculaire kopnecrose

Er is sprake van een doorbloedingsstoornis die zich uit in kopnecrose. Dit zeldzame ziektebeeld kan zich op elke leeftijd voordoen. Er ontstaat heftige pijn in de heup, lies of bil. Het aangedane bot verliest zijn structuur en kan het begeven. Risicofactoren zijn behandeling met corticosteroïden of heparine, blootstelling aan grote barometrische druk, overmatige alcoholgebruik en sikkelcelziekte. Er bestaan 2 varianten.

• De traumatische variant: acute ischemie door verscheuring van de bloedvaten. Dit kan komen door een heupluxatie of mediale collumfractuur.

• De niet traumatische variant: multifactoriele ziekte door genetische aanleg en risicofactoren. (corticosteroid gebruik, alcoholisme, diepzeeduiken, virusinfecties, sikkelcelcrisis).

Diagnostiek: Vroeg zichtbaar op MRI of scintigrafie als laesies. Na een paar weken zijn op röntgenfoto’s plaatsen van toegenomen botdichtheid zichtbaar aan de kop van de femur. Het aangedane bot kan collaberen.

Behandeling: niet-operatief met anti-inflammatie middelen (symptomatische behandeling). Operatie is vaak nodig om de pijn te verlichten. Dit kan door middel van het verwijderen van een ‘core’ uit het bot waardoor de druk in het bot verminderd wordt, hierdoor verbetert de doorbloeding (minder behulpzaam bij stadium III of IV). In latere stadia met collaps en secundaire osteoatritis kan gebruik gemaakt worden van arthroplastie.

Coxartrose

Coxartrose is simpelweg artrose van het heupgewricht. De prevalentie is 3-15%. Hierbij is het kraakbeen beschadigd en kunnen de gewrichtsvlakken niet meer soepel langs elkaar glijden, hierdoor schuren de botuiteinden over elkaar heen. Artrose in de heup kan een gevolg zijn van erfelijke aanleg (heupdysplasie), overbelasting (bijvoorbeeld door overgewicht, het verrichten van zwaar lichamelijk werk, veel en zwaar sporten) of een andere ziekte (reumatoïde artritis of de ziekte van Perthes). Het is ook mogelijk dat de klachten het gevolg zijn van een klein lengteverschil tussen de beide benen of van verkeerde schoenen. Hierbij kan de heup overbelast worden. We onderscheiden twee typen artrose van de heup, de primaire artrose, en de secundaire artrose. Secundair, wil hier zeggen later optredend bij een reeds bestaande afwijking. Voorbeelden van die reeds bestaande afwijkingen zijn aangeboren heupafwijkingen, doorgemaakte heupontstekingen, specifieke ziekten van de heup op de kinderleeftijd zoals de ziekte van Perthes en de epifysiolysis capitis femoris, een doorgemaakt trauma zoals een fractuur (een gebroken heup) of een luxatie (uit de kom schieten van de heup), een heupkopnecrose (het afsterven van de heupkop). Bij de primaire artrose is er sprake van een geleidelijke min of meer regelmatige vermindering van de hoogte van de kraakbeenlaag van de heupkop. Deze vorm zien wij veelal bij oudere vrouwen. De secundaire artrose kan al op jongere leeftijd optreden, afhankelijk van de reeds bestaande afwijking. Bekend is de aangeboren afwijking van de vorm van de heupkom, de heupkom is dan te ondiep aangelegd (dysplasie). Wanneer deze afwijking niet goed op de kinderleeftijd is behandeld, kan er vanaf het dertigste jaar al een artrose optreden. In enkele gevallen is de behandeling te laat ingesteld, maar er kan na een goede behandeling toch een blijvende afwijking van de heupkop bestaan. Bij de secundaire artrose zien wij niet alleen een vermindering van de hoogte van het kraakbeen, maar ook botwoekeringen aan het gewricht (osteofyten).

Klachten: startstijfheid, pijn bij belasten (pijn die optreedt na langer belasten en uitstraalt naar bil en knie), beperking loopafstand, nachtelijke pijn (laat symptoom). Omdat het lopen geleidelijk aan steeds pijnlijker en moeilijker wordt, ontstaat een mankend looppatroon. Doordat er verkortingen van het kapsel en omgevende spieren (contracturen) optreden ontstaat er een varusstand. Ook kan het lijken alsof het been steeds korter wordt, waardoor er schijnbare beenverkorting ontstaat.

Lichamelijk onderzoek: looppatroon (mankend), bekkenstand (scheefstand, beenlengte verschil), actieve en passieve bewegingen (contracturen), beperking endorotatie en flexie.

Behandeling coxartrose: pijnstilling (paracetamol of NSAID), oefentherapie, schoen- en sportadvies, lopen met stok, chirurgie, totale heupprothese

Coxitis fugax

De coxitis fugax is een veel voorkomende lichte ontsteking van het heupgewricht, zonder verdere verschijnselen van een ontsteking. Het komt vooral bij kinderen voor (en dan met name jongens onder de 10 jaar). Ook in het bloed of op röntgenfoto's worden geen afwijkingen gevonden. In de helft van de patiënten is er een virale bovenste luchtweg infectie aan vooraf gegaan.

Klachten: intermitterende pijn, mank lopen, weigering om op been te staan. Lichamelijk onderzoek: flexiecontractuur, abductie en rotatie beperkingen. Klinisch lijkt dit beeld veel op die van de ziekte van Perthes. De symptomen verdwijnen binnen enkele weken en de prognose is 100% gunstig. De diagnose is echter slechts achteraf met zekerheid te stellen. De behandeling bestaat uit bedrust tot de pijn en de bewegingsbeperking zijn verdwenen. Daarna rustig gaan oefenen en mobiliseren tot het normale niveau van bewegen.

Septische artritis

Gewrichten kunnen geïnfecteerd raken door direct schade of door (een reactive op) ziekteverwekkers die zich via de bloedbaan hebben verplaatst. Immuungecompromiteerde patiënten zijn gevoeliger voor het ontwikkelen van een dergelijke artritis. Bij kinderen zit de septische artritis vaak in de heup. Septische artritis is een medisch spoedgeval. Bij iemand met koorts, pijnlijk/rood/gezwollen gewricht moet gelijk doorverwezen worden naar de reumatoloog. Organismen die een septische artritis veroorzaken zijn de S. Aureus, N. Gonorroe, haemophilus influenza en andere gramnegatieve bacteriën. Er moet direct intraveneus antibiotica (flucloxacilline) worden gestart om gewrichtsdestructie te voorkomen. Na enkele dagen moet gestart worden met fysiotherapie.

Epifysiolyse

Epifysiolyse van de heup is een ziekte die optreedt bij adolescenten. Om onbekende redenen treedt er een verzwakking op van de groeischijf tussen de heupkop en het dijbeen, waardoor de epifyse loslaat ter hoogte van de groeischijf. De femur schuift naar boven en naar voren ten opzichte van de heupkop. Heel frequent treedt dit op in een periode van snelle groei, kort na het inzetten van de puberteit. Ook kan het door een trauma veroorzaakt worden. Risicofactoren zijn: het mannelijk geslacht, overgewicht, trauma. Symptomen: pijn in de lies, knie of bil en een afwijkend looppatroon dat al een aantal weken-maanden aanwezig is. Klinisch beeld acuut traumatische epifysiolyse: heftige pijn, niet meer kunnen staan, been in exorotatie en verkort. Klinisch beeld chronische variant: intermitterend mank lopen, wisselende pijnklachten, progressief beenlengteverschil, endorotatiebeperking. Lichamelijk onderzoek: exorotatie stand, endorotatiebeperking, positief teken van Drehman.

Het doel van de behandeling is om een verder afglijden van de heupkop te voorkomen tot de groeischijf tussen heupkop en femur volledig is gesloten. Het is dus belangrijk de aandoening zo snel mogelijk te behandelen, liefst binnen de 24 à 48 uur. Een vroegtijdige diagnose en behandeling is de beste garantie op herstel van de normale heupfunctie. Dit gebeurt door percutane fixatie van de epifysairschijf met een schroef of metalen pinnen. Soms wordt preventief de andere heupkop ook vastgezet omdat er het risico verhoogd is dat hier ook een epifysiolyse zal optreden.

Heupluxatie

Dit is een aangeboren aandoening (1/1000 baby’s), waarbij het ontstaan een gevolg kan zijn van meerdere factoren. Luxatie (ontwrichting) is een toestand in een gewricht waarbij het normale contact tussen de gewrichtsvlakken geheel is opgeheven. Is dit contact gedeeltelijk opgeheven dan spreekt men van een subluxatie. De gewrichtseinden kunnen bij een luxatie beschadigd zijn. Het kan moeilijk zijn om heupluxatie te ontdekken, de baby heeft er namelijk geen last van. Wel valt soms op dat de bilplooien niet op dezelfde hoogte zitten. Of de benen lijken niet even lang. Maar als beide heupen zijn aangedaan zie je geen verschil in beenlengte. Kinderen met heupluxatie beginnen later met lopen, of ze lopen wat mank of waggelend. Daardoor kan slijtage van het heupgewricht ontstaan. Ontwrichting van het heupgewricht kan ook ontstaat als gevolg van een zwaar indirect letsel.

De belangrijkste verschijnselen zijn:

• Gefixeerde adductie

• Endorotatie van het dijbeen

• Flexie van het dijbeen

• Het been is schijnbaar verkort

Bij auto-ongevallen komt een ontwrichting naar achteren nogal eens voor. Snelle repositie onder narcose is noodzakelijk wegens gevaar voor druk op nervus ischiadicus. Na repositie is drie weken lang bedrust en tractie nodig. Daarna een steunverband gedurende 6 tot 12 weken. De behandeling bij baby’s bestaat uit het ontwikkelen van de kom van de heup. Daarom worden de beentjes in spreidstand gehouden met behulp van een spreidbroek. Een spreidbroek is een broek van kunststof. In de broek zit een beugel waardoor de benen in een spreidstand worden gehouden. Met een spreidbroek drukt de heupkop bij het bewegen goed in de kom. Het bot is nog zacht waardoor de heupkom zich nog kan vormen. Door het dragen van een spreidbroek wordt de heupluxatie meestal verholpen. Soms is hierna een tractiebehandeling noodzakelijk. Met een tractiebehandeling wordt de heupkop door middel van gewrichten aan de beentjes, heel geleidelijk en zonder pijn, in de heupkom getrokken.

Heupdysplasie

Heupdysplasie is een misvorming van het heupgewricht, waarbij de femurkop niet goed past in de heupkom. Aangeboren heupluxatie is een veel voorkomende complicatie bij heupdysplasie. Bij lichamelijk onderzoek worden abductiebeperking, asymmetrische bilplooien en verkorting van het been gevonden. Eventueel kan een Ortolani test, gevolgd door röntgen- of echodiagnostiek uitgevoerd worden. De therapie is een spreidbroek of een beugel. Soms is dit echter niet voldoende en is een chirurgische ingreep noodzakelijk.

Bursitis trochanterica

Bursitis trochanterica, ook wel slijmbeursontsteking van de heup genoemd, is een overbelasting van de slijmbeurs ter hoogte van de grote trochanter van het dijbeen. Rond de heup liggen 13 bursa’s. De tractus iliotibialis beweegt steeds over de bursa heen waardoor een chronische mechanische irritatie ontstaat en zorgt voor verdikking en fibrotisering. Deze aandoening is meest frequent bij vrouwen op middelbare leeftijd. Het ontstaat vaak bij inflammatoire artritis, maar het kan ook door een trauma veroorzaakt worden. De pijn lokaliseert zich ter hoogte van de grote trochanter, hoog aan de laterale zijde van het dijbeen. Pijn wordt gevoeld tijdens het lopen en bij het liggen op het aangedane been. Lichamelijk onderzoek: drukpijn aan de laterale kant trochanter major. Pijn wordt geprovoceerd door de adductie van het been. Diagnose: klinisch verhaal. Het kan bevestigd worden door middel van echografie. Behandeling bursitits trochanterica: NSAID, verbetering looppatroon en conditie van de heupspieren. >6 maanden: infiltratie met lidocaïne/ corticosteroïden.

Snapping hip

Snapping hip is een aandoening die regelmatig voorkomt, voornamelijk bij hyperlakse (abnormale rekbaarheid van pezen en ligamenten) vrouwen. De klacht is een klikkend gevoel over de buitenzijde van de heup die ontstaat wanneer de heup in flexie of extensie wordt gebracht, al dan niet pijnlijk. Wanneer er pijn aanwezig is, kan er een ontsteking aanwezig zijn.

Er bestaan twee vormen:

1. Bij de eerste vorm verspringt de peesplaat (de tensor fascia lata) over de grote trochanter van de heup. Dit geeft meestal geen pijn.

2. Bij de tweede vorm verspringt de peesplaat over het heupkapsel aan de voorzijde van het heupkapsel. Als dit pijnlijk is, kan er sprake zijn van een peesontsteking of slijmbeursontsteking. Personen met deze aandoening kunnen de klik ervaren bij bepaalde bewegingen of gewoon tijdens het lopen. Met de hand op de heup buitenzijde kan dit zeer goed gevoeld worden: er verspringt iets over de grote heupknobbel. De aandoening is niet ernstig en behandeling is alleen nodig wanneer er hinder van is of juist zeer pijnlijk wat het dagelijks leven beperkt. Er kan dan door middel van klieving of een snede meer ruimte worden gecreëerd voor de peesplaat.

Thema: Klachten van de enkel en de voet

Een simpele afwijking aan de enkel en voet kan veel klachten geven in de het dagelijks functioneren, hierbij zijn het ontstaan en de duur van de klachten van belang. Klachten van enkel en voet worden in de eerste lijn in 80% van de gevallen primair geuit door pijnklachten. Bij het afnemen van anamnese is het van belang dat beide voeten ontbloot zijn, zodat het lokaliseren van de klachten door de patiënt eenvoudig is.

De voet en enkel zijn zo opgebouwd dat ze zowel stabiliteit en balans (bij bijvoorbeeld springen) geven en anderzijds ook vervormbaar zijn om op onregelmatig oppervlak te kunnen lopen.

De enkel en de voet bestaan uit de volgende gewrichten:

• Talocrurale gewricht: bovenste spronggewricht.

  1. Plantaire- en dorsoflexie

  2. Kantelende en roterende beweging binnen de enkelvork

• Tarsale gewricht bestaande uit: talocalcaneonaviculair gewricht, subtalair gewricht, calcaneocuboidaal gewricht en cuboideonaviculair gewricht. Het voetgewelf is naast de benige structuur ook afhankelijk van ligamenten en spieren (piekbelasting op de voet opvangen)

• Tarsometatarsaal gewricht (gewricht van Lisdranc)

  1. Geringe supinatie van de achtervoet kan door pronatie in de voorvoet in het gewricht van Lisfranc worden gecompenseerd.

• Metatarsofalangeaal gewricht: bij het afwikkelen van de voet rolt de voorvoet over de bal van de voet = kopjes van metatarsalia

De klachten worden ingedeeld naar de locaties:

• Voorvoet (falangen, metatarsaal)

• Middenvoet (tarsaal)

• Achtervoet (subtalair gewricht, calcaneus)

• Enkel (bovenste spronggewricht)

Anamnese

In de algemene anamnese wordt gevraagd naar:

• Leeftijd: oudere hebben vaker last van artrose, jongere hebben eerder last van tarsale coalitie, avasculaire necrose, ziekte van Sever-Schintz

• Geslacht (Bijvoorbeeld Morton’s neuralgie, vrouw: man = 5:1)

• Overgewicht kan leiden tot metatarsalgie, fasciitis plantaris

• alcohol kan als gevolg jicht hebben

• voorgeschiedenis: na een trauma kan een fractuur, atrose, osteochondritis dissecans, osteochondraal defect, inversietrauma optreden

• familieanamnese voor hallux valgus, neuromusculaire ziekte, jicht

• medicijngebruik: corticosteroiden kan leiden tot osteoporose; immunosuppressiva kan leiden tot septische artritis

In de anamnese van de hoofdklacht wordt gevraagd naar:

• oorzaak klachten (overbelasting, spontaan)

• Aard van de pijn

  • Zeurend = chronisch peesletsel, artrose, RA

  • Stekend = distorsie of ruptuur van pees of spier

  • Kloppend = abces, bursitis, infectie

  • Tintelend = diabetische voet, tarsale tunnel syndroom pijn bij belasting

    • Met slotklachten = osteochondritis dissecans

    • Zonder slotklachten = artrose

• Ernst van pijnbeleving (hulpmiddelen, medicatie en loopafstand)

• Chronologie (pijn ’s nachts = RA, osteomyelitis, maligniteit)

• Slotklachten (corpus liberum, synovitis)

• Instabiliteit (restklachten na eenmalig of frequent zwikken van de enkel, hyperlaxiteit)

• Ontstekingsverschijnselen (koorts, lokale roodheid)

• “Snapping” gevoel laterale zijde voet/enkel (peroneus pees dislocatie)

• Sport (voetbal = talocrurale impingement, botwoekering anterior enkel)

Lichamelijk onderzoek

Inspectie:

• Spitsstand

  • gefixeerd = neuromusculaire aandoening

  • niet gefixeerd = posttraumatisch

• Standafwijking

  • Voorvoet: hallux valgus, hallux varus, hamerteen, klauwteen

  • Middenvoet: normale stand wreef, pes cavus = holvoet, pes planus = platvoet)

  • Achtervoet: varus, valgus

• Atrofie (licht = posttraumatisch, forst = neuromusculaire aandoening, Charcot voet)

• Zwelling

  • Een of meerdere gewrichten: synovitis bij RA

  • Voorvoet: bunion, ganglion

  • Middenvoet: varicositas bij diabetes mellitus

  • Achtervoet: haglund, bursitis retrocalcanea, achillespees, tibialis posterior pees, peroneus pees

  • Enkel: tendinopathie

• Huidafwijkingen (nodulie = RA, tophi = jicht, eeltvorming = drukplek, normaal = MTP I of V, pes planus = MTP I t/m V, ulcera = diabetische voet, ontstekingsverschijnselen = bursitis retrocalcanea, RA, osteomyelitis, verkleuring/droogheid/haargroei/zwelling = Südeck)

• Lokalisatie pijn: plaats met een vinger aanwijzen. Specificeer voorvoet, middenvoet, achtervoet, enkel

• Looppatroon: antalgisch, afwikkeling van voet, instabiliteit, hulpmiddelen

• Schoeisel: plekken van overmatige slijtage van de zool

Palpatie:

• Temperatuur: osteomyelitis, CRPS-I

• Zwelling: zacht (lipoom), fluctuerend (bursitis, abces), vast-elastisch (ganglion, synovitis in gewrichtsspleet), hard (Haglundse deformiteit, exotose, bottumor)

• Drukpijn: asdrukpijn = fractuur, laterale enkel = distorsie/ruptuur enkelbanden, restklachten na zwikken, over peestraject = tendinopathie tibialis posterior, over aanhechting pees = enthesopathie achillespees, mediale zijde enkel = tarsale tunnel syndroom, gewrichtsspleet = artrose, RA, fascie aanhechting = fasciitis plantaris, intermetatarsale drukpijn:

1. MTP I: hallus valgus, hallus varus, bunion, jicht

2. MTP II: ziekte van Freiberg, mars fractuur

3. MTP III/IV: Morton’s neuralgie

4. MTP II/III/IV: metatarsalgie

Bewegingsonderzoek:

Passief onderzoek heeft de voorkeur boven actief onderzoek door de variatie in uitvoering van beweging door de patiënt en de samengestelde bewegingen.

• Enkel:

  1. bovenste spronggewricht: dorsaalflexie 20º; plantairflexie 50º

  2. onderste spronggewricht: inversie 35º; eversie 15º

• Weerstandstesten

1. Gastrocnemius/Soleus = plantairflexie

2. Tibialis anterior = dorsaalflexie + supinatie

3. Tibialis posterior = plantairflexie + supinatie

4. Peroneus = plantairflexie + pronatie

5. Extensor digitorum longus = dorsaalflexie + pronatie + extensie tenen

• Rektesten

  1. Gastrocnemius/Soleus = dorsaalflexie

  2. Tibialis anterior = plantairflexie + pronatie

  3. Tibialis posterior = dorsaalflexie + pronatie

  4. Peroneus = dorsaalflexie + supinatie

  5. Extensor digitorum longus = plantairflexie + supinatie + flexie van de tenen

Specifieke testen voor de voet:

• Too-many-toe teken: pronatiestand van de voorvoet beoordelen. De onderzoeker hurkt achter de staande patiënt en kijkt van achteren langs de laterale zijde van het onderbeen naar de voorvoet. Het teken is positief als er meer dan drie tenen zichtbaar zijn. (bijvoorbeeld bij pes planus)

• Test van Tinel is positief wanneer er tintelingen optreden bij percussie van de zenuw (bijvoorbeeld bij tarsale tunnelsyndroom)

• Heelrise test is positief wanneer er een inversie van de hiel is, de achtervoet supineert en het mediaal voet gewelf herstelt als de patiënt op de tenen staat. De test stelt de actieve corrigeerbaarheid van de pes planus vast door de patiënt op de tenen te laten staan, de onderzoeker bekijkt het van achteren.

• Test van Hubscher: test om de passieve corrigeerbaarheid van pes planus vast te stellen. De patiënt staat en de onderzoeker voert een passieve dorsoflexie van de hallux uit. Door tractie aan de Flexor Hallucis Longus (FHL) pees kantelt de talus waardoor herstel van het mediale voetgewelf optreedt. De test is positief bij inversie van de hiel als het ingezakte mediale gewelf corrigeerbaar is.

Specifieke testen enkel:

• Schuiflade test: de patiënt ligt in rugligging met bovenbeen op onderzoeksbank en onderbeen hangend of zittend met afhangend been. Omvat de hiel, ondersteun de voetzool met onderarm. Breng de voet vanuit nulstand (voet in 90° ten opzichte van het onderbeen) in 10-15° plantairflexie en omvat met de andere hand de voorzijde onderbeen. Beweeg de voet naar ventraal bij gefixeerd onderbeen. De test is positief wanneer de voet ten opzichte van het onderbeen circa 8 mm naar ventraal beweegt (vergelijken met gezonde zijde!).

• Inversiekantel test: positie van patiënt en omvatten van voet en onderbeen hetzelfde als bij schuiflade test. Kantel de hiel in inversie. Positief wanneer de hiel meer kantelt in vergelijking met de gezonde zijde.

Neurologisch onderzoek bestaat uit het testen van de reflexen, de motoriek en de sensibiliteit.

Platvoet (pes planus)

Een echte platvoet is een voet waarbij de binnenboog van de voet volledig verdwenen is, en dus contact maakt met de grond. Het is meestal een aangeboren, erfelijke aandoening die aanleiding kan geven tot pijnklachten en vermoeidheid. Een platvoet ontstaat door het inzakken van het longitudinale (mediale) voetgewelf. Dit kan verschillende oorzaken hebben:

• Posttraumatisch

• diabetische voet

• DTPP: disfunctie tibialis posterior pees

• Reumatoïde artritis

• Tarsale coalitie

• Verticale talus

• Idiopathisch

De Heelrisetest en de test van Hübscher kunnen helpen onderscheiden tussen de soepele en stugge platvoet. De soepele platvoet komt vaak voor, 4% van de volwassenen (33% van de kinderen 2-5 jaar, 10% op 10 jarige leeftijd) heeft er last van. Wanneer er geen klachten zijn van de platvoet is het niet nodig om het te behandelen. Een soepele of rigide platvoet zonder klachten behoeft geen behandeling, dus ook geen zooltjes! Indien er klachten bestaan van een continue platvoet kunnen steunzolen gedragen worden met gecorrigeerde lengtegewelven. Deze steunzolen moeten worden ingelopen, therapeutisch effect is pas na 8-12 weken te verwachten. Een soepele platvoet bij DTPP stadium 2 wordt operatief behandeld. Bij een rigide platvoet wordt afhankelijk van de oorzaak gekozen voor conservatieve (steunzool met volledig voetcontact) of operatieve behandeling. Wat bij kinderen (2-5 jaar) soms als platvoet wordt omschreven is een fysiologisch doorzakken van het voetgewelf. Meestal is er spontaan herstel van de voetboog na deze leeftijd. Eventueel kan het looppatroon gecorrigeerd worden door het dragen van een tijdelijke inlegzool.

Disfunctie tibialis posterior pees (DTPP)

Deze aandoening komt samen met een platvoet voor, maar men weet niet wat de oorzaak is. De 3 stadia zijn:

• tendinopathie zonder voetvormafwijkingen

• soepele platvoet met partiële of volledige peesruptuur

• rigide platvoet

Behandeling stadium 1 en 2 is conservatief: gipsimmobilisatie of orthese, NSAIDs, zooltjes, als laatste indien voortgaande onvoldoende verbetering geeft operatie. In stadium 1 wordt dan een tenosynovectomie uitgevoerd, in stadium 2 is het belangrijk om de voetvorm te herstellen door corrigerende osteotomie. De behandeling voor stadium 3 is een corrigerende triple arthrodese, hierbij wordt correctie van het mediale voetgewelf verkregen door artrodese van het subtalaire, calcaneocuboidale en talonaviculaire gewricht.

Holvoet (pes cavus)

Bij een holvoet is er sprake van een verhoogd mediaal gewelf doordat de voorvoet sterk geflecteerd is. De holvoet wordt gekenmerkt door een abnormaal hoge wreef, gespannen voetzoolbanden, tenen die neigen tot klauwstand en een strak gerekte achillespees. Het hielbeen is naar buiten gekanteld (varusstand), de voorvoet steunt meer op de buitenrand (supinatie).

Er is een sterke associatie met:

• neurologische aandoeningen: cerebrale parese, spina bifida, spierdystrofie, ruggenmerg compressie, poliomyelitis

• congenitale aandoeningen: idiopatisch pes cavus

• trauma: afwijking na compartimentsyndroom

Een holvoet geeft vaak overmatige druk op de voorvoet en hakken. Een maatwerk drukontlastende zool welke de kanteling (supinatie) tegen gaat kan spanningen en eeltvorming tegengaan. De behandeling is eerst conservatief met steunzool die volledig voetcontact geeft, dan orthopedisch schoeisel (bij onvoldoende resultaat van steunzolen maar een nog wel corrigeerbare achtervoet) en als laatste optie chirurgie. Bij chirurgische behandeling kunnen osteotomieen worden uitgevoerd van klauwtenen, calcaneus en metatarsalia. Bij ernstige deformiteit wordt een triple osteotomie uitgevoerd.

Hallux valgus

De hallux valgus is een deformiteit waarbij de grote teen in valgusstand en MT1 in varusstand komen te staan, tevens verplaatst het sesamoid complex zich naar lateraal. Het fenomeen wordt versterkt door verplaatsing van de m. abductor naar plantair en incongruentie van het MTP 1 gewricht. Onderliggende oorzaken zijn slecht zittend schoeisel (meestal een hoge hak met nauwe voorvoet), RA, cerebrale paralyse, familiair. Meestal is er pijn ter plaatse van de mediale zijde kopje van de grote teen. Vaak ontstaat er zwelling (= bunion) door medialisering van MTP1 en druk ter plaatse in de schoen. De 1^e straal wordt verminderd belast, waardoor een vormafwijking van de 2^e teen kan ontstaan welke ook gepaard gaan met pijn ter plaatse van MTPII. Vaak is conservatieve behandeling voldoende, met schoenadvies, corrigerende steunzool) en ruime schoenneus (de laatste 2 bij geringe scheefstand van de hallux. Bij een ruime scheefstand kan er geopereerd worden, door correctie van de stand van MTP1 en de plantaire sesambeentjes zal een verbeterde biomechanische belasting ontstaan. Bij een milde tot forse hallux valgus wordt een osteotomie volgens Mitchell uitgevoerd. Hierbij wordt het metatarsale kopje naar lateraal geplaatst en gefixeerd met een hechting waardoor de valgus afneemt.

Hallux varus

De hallux varus is een deformatie van de grote teen waarbij de grote teen in varusstand en MT1 in valgusstand komen te staan.
Hallux rigidis

Dit wordt door artrose veroorzaakt bij volwassenen of door trauma, osteochondritits dissecans van caput MT1, recidiverende jichtaanvallen of hypermobiliteit. De aandoening is pijnlijk en er is sprake van bewegelijkheidverlies van het MTP1-gewricht. Bij lichamelijk onderzoek is er sprake van een opgezet gewricht, vaak kunnen de dorsale osteofytranden gepalpeerd worden. Dorsiflexie is beperkt en doet pijn.

Tarsaal tunnelsyndroom

Er is sprake van compressie van de n. tibialis posterior, meestal ter hoogte van de mediale malleolus in de tarsale tunnel. De onderliggende oorzaken kunnen zijn: tumor in tarsale tunnel (ganglion, lipoom), exostose in tarsale tunnel, tendinitis van de flexor digitorum longus, valgus achtervoet. In ¾ van de gevallen wordt een afwijkend EMG gevonden en bij lichamelijk onderzoek is de test van Tinel positief en is maximale dorsoflexie pijnlijk. Vaak is er uitstralende pijn over het voetgewelf. Conservatieve behandeling met standverbetering van de voet en bij operatieve behandeling wordt de zenuw vrij gelegd.

Fasciitis plantaris

Fasciitis plantaris is een veel voorkomende klacht die slecht te behandelen is. Het ontstaat door repetitieve overbelasting van de aanhechting van de plantaris waardoor tendinitis ontstaat. ’s Nachts in rust meer klachten dan overdag in beweging. Natuurlijk beloop is ongeveer 3 maanden. In ¾ van de gevallen is er een normale voetvorm. Dorsoflexie van de tenen provoceert de pijnklachten. Bij lichamelijk onderzoek is er drukpijn ter plaatse van de mediale calcaneus, Tinel test is positie over de n. tibialis posterior. 50% van de patiënten met hielpijn heeft een hielspoor (verkalking van de korte flexoren). Conservatieve behandeling: schoenadvies (brede hak met siliconen supplement met uitsparing ter hoogte van de aanhechting van de fascia plantaris aan de calcaneus), oprekken van de fascie plantaris (eventueel door middel van een nachtspalk). Bij aanhoudende klachten kan eventueel een corticosteroid worden ingespoten. Dit provoceert initieel de pijnklachten maar heeft uiteindelijk een succespercentage van 50%.

Tarsale coalitie

Dit is een verbinding tussen 2 of meer tarsale beenderen, het betreft vaak de calcaneonaviculaire verbinding welke in 50% beiderzijds voorkomt. De klachten zijn wisselend maar meestal is er een beperkte beweging van de middenvoet met pijn. Aanvullend röntgenonderzoek bevestigd de klinische verdenking, soms is CT noodzakelijk. Behandeling is immobilisatie voor 6 weken middels loopgips of ortose. Bij persisteren van de klachten resectie van de coalitie of triple arthrodese (voordat er sprake is van atrose!).

Hamertenen/klauwtenen

De oorzaak van een hamerteen of een klauw teen is te nauwe schoenen, cerebrale parese, CVA, diabetes mellitus, RA, MS, of hallux-valgus complex.

Hamertenen: flexie in PIP gewricht, hyperextensie in DIP- en MTP gewrichten

Klauwtenen: flexie in PIP- en DIP gewrichten, hyperextensie in het MTP gewricht.

Met name de rigide hamer/klauwteen veroorzaakt klachten als pijnlijke drukpunten en eeltvorming. De behandeling bestaat uit retrocapitale transversale voorvoet steunzool geeft druk achter de MT-kopjes en ontlast deze zo, wat een positieve invloed heeft op stand van de tenen. Een andere mogelijkheid is resectieartroplastiek van het PIP-gewricht (gunstige uitkomst bij 80%).

Morton’s neuralgie

Hierbij is er een beklemming van de n. digitalis waar deze onder het ligamentum transversum tussen de metatarsaalkopjes loopt, hierdoor kan een perineurale fibrose ontstaan. De naam is eigenlijk fout want er is geen sprake van een neuroom! In de laatste fase van het lopen, wanneer er afwikkeling van de voorvoet is en de MTP gewrichten worden gedorsiflecteerd, treedt beklemming op. De klachten zijn provocatie van pijn bij dorsoflexie van de betrokken MTP-gewrichten. Lokale druk tussen de betrokken stralen geeft in 50% exacerbatie van de klachten. Risicofactoren zijn vrouwelijk geslacht en dragen van hoge hakken. De behandeling bestaat uit het reduceren van de druk tussen de betrokken MTP gewrichten door middel van het dragen van steunzolen en schoenadvies. Bij persisterende klachten kan een operatieve excidatie van de perineurale fibrose worden uitgevoerd, hierbij is bij ongeveer 80% van de patiënten een goed resultaat.

Spitsvoet

Equinusstand door: spasticiteit, artrose of contractuur kuitspieren na trauma-immobilisatie. Behandeling: nachtspalk en rekoefeningen bij een lichte tot matige spitsstand. Bij ernstige spitsstand wordt de achillespees door middel van een Z-incisie doorgenomen en verlengd.

Haglund-deformiteit

Benig uitsteeksel van het achterste en craniale laterale deel van de tuberositas calcanei. Door druk van schoeisel kan lokale irritatie ontstaan. Aanpassing schoeisel geeft meestal goed resultaat en aanpassing door middel van een operatie is vaak niet nodig.

Osteochondrose

Osteochondrose (= avasculaire necrose) kan ontstaan in elk bot dat groeit door enchondrale ossificatie. De stoornissen in de enchondrale botvorming kunnen in de apofyse, de groeischijf en de epifyse voorkomen. Deze ossificatie vindt plaats tijdens de groei. Aan de meeste vormen van osteochondrose is de naam van de ontdekker verbonden. Het proces is self-limiting en doorloopt vier stadia: necrose (subchondrale fractuur), revascularisatie, fragmentatie (afplatten heupkop), regeneratie. Er worden 3 factoren onderscheiden van de oorzaak: constitutionele, mechanische en vasculaire. Intra-articulaire osteochondrosen hebben een ongunstiger prognose dan de extra-articulaire. Hoe jonger de patiënt, hoe geringer de restklachten, dit komt omdat het bot een langere periode heeft om tijdens de groei te herstellen.

Ziekte van Freiberg (ziekte van Köhler I)

Deze aandoening treedt meestal op bij adolescente meisjes, die klachten hebben van pijn ter hoogte van het metatarsale 2 kopje. In acute fase kan immobilisatie met behulp van loopgips verlichting geven, bij pijnlijke deformatie kan het kopje verwijderd worden.

Ziekte van Sever-Schinz

Meestal bij jongens van 8-12 jaar, met symptomen als pijn ter hoogte van de aanhechting van de achillespees aan de calcaneus. Soms treedt hierbij ook zwelling op. Behandeling met siliconensteunzool onder de hak, eventueel een lichte hakverhoging. Bij ernstige klachten loopgips, operatieve behandeling is niet zinvol.

Osteochondritis dissecans

De oorzaak is onduidelijk en het komt voornamelijk aan de mediale bovenzijde van de talus voor. Naast de enkel komt het ook voor in de elleboog, knie, heup en patella. De aandoening wordt gekenmerkt door slotklachten, pijn en soms zwelling.

Soms is het niet goed zichtbaar op de röntgenfoto en is een aanvullende MRI zinvol. Behandeling hangt af van stadium en leeftijd. Bij intact kraakbeen en op kinderleeftijd is er geen behandeling nodig, wel dient de piekbelasting verminderd te worden. Indien er loslating van het osteochondrale fragment dreigt te ontstaan, zal artroscopisch een refixatie worden verricht om verdere loslating te voorkomen. Als refixatie niet mogelijk is, wordt het fragment verwijderd. Dit gebeurd ook wanneer het fragment loslaat en het een corpus liberum is geworden. Het gedeelte met avasculaire necrose wordt opgeboord om revascularisatie van het bot en de vorming van littekenkraakbeen te bereiken.

Chronische instabiliteit enkel

Chronische instabiliteit van de enkel kan ontstaan na een inversietrauma (1/3 patiënten) waardoor restklachten van het laterale bandapparaat ontstaan. Dit betreft met name instabiliteit en niet pijn, hierbij spelen zowel passieve factoren (benige vorm, ligamenten) als actieve factoren (spieren) een rol. Bij lichamelijk onderzoek wordt de schuifladetest (mate van beschadiging van lig. talofibulaire anterior bepalen) en de inversiekanteltest (beschadiging van het lig. calvaneofibulaire) uitgevoerd. Naast kanteling van het bovenste spronggewricht is er vaak ook kanteling in het subtalaire gewricht, daardoor is de test soms moeilijk interpreteerbaar. Bij lichte klachten kan het helpen om een enkelbrace te dragen en oefeningen te doen om balans en kracht te verbeteren. Bij blijvende klachten wordt overwogen om een anatomische reconstructie van het laterale kapselbandapparaat uit te voeren (80% gunstig resultaat). Bij totale laxiteit, overgewicht, artrose of recidiverende instabiliteit kan een reconstructie met versteviging met een stuk pees (bijvoorbeeld m. peroneus brevis). Wederom geeft dit een gunstig resultaat bij 80%.

Diabetische voet

Vroeg of laat krijgt 10% van de diabetespatiënten een ulcus op de voet door sensibele en autonome neuropathie en microangiopathie. De belangrijkste oorzaak is het verlies van beschermende pijnzin en repeterende (vaak kleine) traumata. Het beste is behandeling door een multidisciplinair team (orthopeed, vaatchirurg, revalidatiearts, verpleegkundige en schoenmaker). Bij een charcot voet treedt progressieve destructie van het voetskelet (fracturen, luxaties en deformiteit) op wat behandeld wordt door het te immobiliseren met gips.

Metatarsalgie

Dit zijn pijnklachten aan de plantaire zijde van de metatarsale kopjes, drukpijn over de plantaire zijde, met vaak ter plaatse eeltvorming. Er zijn meerdere oorzaken waaronder: hallux valgus, pes cavus, na voorvoet operatie, na fracturen in de voorvoet, diepstand MT, RA, exostose, klauw/hamer tenen, tumor en congenitale anamalie. Behandeling: verbetering van de afwikkeling van de schoen en vermindering van de drukpunten.

(Sub)luxatie peroneuspezen

Bij beschadiging retinaculum of bij te ondiepe groeve is de pees bij rotatie van de voet gemakkelijk te luxeren. Symptomen zijn pijn en een knappend gevoel. Behandeling: operatief herstel groeve (hoog slagingspercentage).

Reumatoïde artritis

Vaak het eerst in MTP-gewrichten. Later ingezakt mediaal voetgewelf en hallux valgus. Bij progressieve synovitis subluxeren de MTP gewrichten naar plantair en ontstaan er hamertenen en klauwtenen. Door het verplaatsen van de MTP kopjes naar plantair komen deze direct onder de huid te liggen en krijgt de patiënt last van pijn. Behandeling: steunzolen of (semi)orthopedisch schoeisel, bij onvoldoende resultaat wordt een operatie uitgevoerd waarbij de MTP kopjes worden verwijderd.

Kernmedicatielijst

Pijn controle wordt uitgevoerd in 3 stappen:

• Stap 1: er worden niet-opiaten gegeven (paracetamol, NSAIDs). Dit wordt gegeven bij milde pijn. Wanneer de pijn aanwezig blijft kan men overgaan naar stap 2.

• Stap 2: er worden zwakke opiaten gegeven (codeine of tramadol). Vaak wordt dit gecombineerd met pijnstilling uit stap 1, omdat de opiaten werken op de transmissie van pijn en de niet-opiatie op de transductie.

• Stap 3: er worden zware opiaten gegeven (morfine). Vaak wordt dit ook gegeven in combinatie met niet-opiaten.

• Stap 4: dit zijn zeer sterke opiaten als fentanyl en oxycodon. Deze worden parenteraal of transdermaal toegediend.

Pijnstillers

Paracetamol

• Werkingsmechanisme: zorgt voor centrale inhibitie van pijn en koorts door het remmen van COX3 enzymen in de hersenen en het ruggenmerg.

• Indicatie: pijn

• Bijwerkingen: omdat paracetamol niet op COX-1 en COX-2 werkt heeft het geen bijwerkingen in de tractus GI. Bij hoge dosis over langere periode kunnen lever- en nierproblemen ontstaan.

Codeine/tramadol

• Werkingsmechanisme: dit zijn zwakke opiaten. De medicatie bindt aan specifieke opiaten receptoren die zorgen voor vermindering afgifte neurotransmitters (GABA, glutamaat en substance P). Door vermindering van de GABA wordt het dopaminesysteem geactiveerd en zorgt het voor een euforisch gevoel. Ze werken in de hersenen, medulla, en ruggenmerg.

• Indicatie: pijn

• Bijwerkingen: sedatie, constipatie (door verminderde GI motiliteit), braken, hypotensie. In hogere dosis hebben opiaten bijwerkingen als ademhalingsdepressie en coma. Afhankelijkheid (verslaving) van opiaten kan ook na langer gebruik ontstaan.

NSAIDs (non-steroidal-anti-inflammatory drugs)

Ibuprofen/Diclofenac/ Naprosyne (Naproxen)

• Werkingsmechanisme: niet-specifieke COX remmers. Ze remmen COX 1, 2 en 3. Dit zorgt voor verminderde synthese van prostaglandines met als gevolg remming van pijnstimuli (pijn is minder intens), verminderde inflammatoire actie, vermindering van koorts en verminderde homeostatische functies doordat het ook op COX-1 werkt (GI functie, renale perfusie en bloedplaatjesfunctie).

• Indicatie: pijn, ontstekingsremmen (RA)

• Bijwerkingen: verstoorde bloedplaatjes functie, GI problemen, nierproblemen. Hierdoor kunnen er maagulcers ontstaan.

COX-II remmers

Celecoxib/Etoricoxib

• Werkingsmechanisme: specifieke COX-2 remmer: remmen de inflammatoire-geïnduceerde prostaglandine synthese terwijl ze de andere prostaglandine synthese niet beïnvloeden. Hierdoor ontstaat er minder inflammatoire mediatoren, minder pijn en minder koorts.

• Indicatie: RA, artrose, acute jichtartritis.

• Bijwerkingen: verhoogde kans op cardiovasculaire problemen, GI klachten.

Meloxicam

• Werkingsmechanisme: niet-specifieke COX2 remmer. Remt ook in mindere mate de COX 1

• Indicatie: kortdurend symptomatisch behandelen Artrose, langdurig behandelen RA, spondylitis ankylopoetica.

• Bijwerkingen: GI klachten.

DMARDs: disease-modifying-anti-rheumatic-drugs

Effectief in het onderdrukken van de ziekteactiviteit (inflammatie) en remmen daarmee de symptomen van inflammatie als pijn, zwelling en stijfheid.

Methotrexaat (MTX)

• Werkingsmechanisme: foliumzuurantagonist. MTX gaat de competitie aan met dihydrofolate om binding aan een enzym dat zorgt voor de actieve vorm van foliumzuur. MTX zorgt er dus voor dat er minder actief foliumzuur wordt omgezet. Het precieze werkingsmechanisme voor RA is niet bekend. Waarschijnlijk heeft het een anti-inflammatoire, anti-proliferatieve en immunomodulerende component.

• Indicatie: RA.

• Bijwerkingen: myelosuppressie (pancytopenie), hepatitis, daarom moeten bloed- en leverenzymen goed in de gaten gehouden worden. Andere bijwerkingen zijn misselijkheid, haarverlies en pneumonitis. Patiënten die behandeld worden met methotrexaat krijgen vaak ook foliumzuur voorgeschreven, zodat een aantal van deze bijwerkingen tegen worden gegaan. Patiënten met RA die alcoholist zijn, alcoholische leverziekte hebben, infectieuze hepatitis of andere chronische leverziekten hebben mogen geen methotrexaat toegediend krijgen.

Sulfasalazine (SASP)

• Werkingsmechanisme: wordt in de darm omgezet in 2 stoffen: sulfapyridine en mesalazine. Sulfapyridine zorgt voor therapeutische werking bij RA. Mesalazine zorgt voor werking bij IBD. Hoe, dat is nog onduidelijk

• Indicatie: RA, IBD

• Bijwerkingen: misselijkheid, anorexia, braken, buikpijn, hoofdpijn, reversibele oligospermie.

Leflunomide

• Werkingsmechanisme: Het doel van de behandeling van RA is auto-immuun lymfocyten reguleren, maar de lymfocyten die voor normale afweer van infecties zorgen, moeten beschermd worden. Leflunomide zijn op RA-doseringen niet geassocieerd met leukopenie, trombocytopenie en ernstige mucositis. Het werkingsmechanisme is niet compleet duidelijk, waarschijnlijk het inhiberen van ribonucleaire synthese op niveau van het enzym DHODH. Dit zorgt voor blokkeren van progressie van de cel cyclus

• Indicatie: RA.

• Bijwerkingen: 3x verhoging transaminase levels (monitoren volledig bloedbeeld + leverfuncties elke 2 weken, in de eerste maand, daarna elke maand), hypertensie, diarree.

Corticosteroiden

Prednison/prednisolon

• Werkingsmechanisme: prednison wordt in de lever omgezet in de werkzame stof prednisolon. Prednisolon heeft glucocorticoïde eigenschappen en een geringe mineralocorticoïde werking.

• Indicatie: immunosuppressie. Wordt in RA gebruikt als bridging totdat andere medicatie zoals DMARDs gaan werken en wordt gebruikt voor lokale intra-articulaire behandeling van artritis.

• Bijwerkingen: GI problemen, vocht en elektrolyten balans problemen, neurologische effecten, endocriene problemen en psychische reacties.

Biologicals

TNF-α is een cytokine die belangrijke rol speelt in de inflammatoire reactie die optreedt bij RA. Het wordt geproduceerd door vele inflammatoire cellen. Bij binding aan de TNF-receptor zorgt het TNF-α onder andere voor schade aan kraakbeen en bot, invasie van lymfocyten en secretie van inflammatoire factoren. Door het wegvangen van de TNF-α ga je deze schade tegen. Voorbeelden TNF-α inhibitors zijn: infliximab, adalimumab, etanercept.

Infliximab

• Werkingsmechanisme: dierlijk/menselijke antilichaam die de TNF-α wegvangt. Wordt vaak gegeven in combinatie met methotrexaat (voorkomt vorming van antilichamen tegen infliximab).

• Indicatie: RA na onvoldoende reactie op DMARDs. Ziekte van Crohn na onvoldoende reactie op andere middelen. Artritis psoriasis na onvoldoende reactie op DMARDs

• Bijwerkingen: koorts, hoofdpijn, griepsyndroom, toename gewicht, virale infecties, duizeligheid, roodheid in gezicht, allergische reactie, verhoogde gevoeligheid voor infecties.

Adalimumab

• Werkingsmechanisme: humane antilichaam die TNF-α wegvangt.

• Indicatie: RA na onvoldoende reactie op DMARDs. Spondylitis ankylopoetica. Ziekte van Crohn. Artritis psoriatica.

• Bijwerkingen: koorts, hoofdpijn, griepsyndroom, toename gewicht, verhoogde gevoeligheid voor infecties.

Etanercept

• Werkingsmechanisme: humane TNF-receptor wat bindt aan de TNF-α en voorkomt biologische activiteit van TNF-α.

• Indicatie: RA na onvoldoende reactie op DMARDs. Spondylitis ankylopoetica. Juveniele artritis. Artritis psoriatica

• Bijwerkingen: koorts, hoofdpijn, griep-syndroom, toename gewicht, verhoogde gevoeligheid voor infecties.

Rituximab

• Werkingsmechanisme: antilichaam tegen protein CD20, die alleen aanwezig is op B-cellen. Hierdoor worden de B-cellen in het gewricht vernietigd door fagocytose, lyse (interactie met NK cellen) en activatie complement systeem. Het gaat dus de inflammatoire actie tegen.

• Indicatie: RA, B-cel non-hodgkins lymfoom, B-cel leukemieën.

• Bijwerkingen: infusie gerelateerd symptoomcomplex, hartstilstand, acuut nierfalen, infecties, immuuntoxiciteit, pulmonale toxiciteit.

Abatacept

• Werkingsmechanisme: remt de activatie van T-lymfocyten na antigen presentatie door de APC (antigeen presenterende cel) wat belangrijk is in de vroege pathogenese van RA. Normaal heeft een T-cel 2 signalen nodig van de APC voor een reactie. 1^e signaal: antigen-specifiek signaal (door middel van MHC) wat bindt aan de TCR van de T-cel. 2^e signaal: een costimulatie van CD80/86 die bindt aan de CD28 van de T-cel. Abatacept bindt aan de CD80/86 van de APC waardoor de T-cel niet geactiveerd kan worden (hij mist 1 signaal). Dit zorgt voor vermindering van inflammatoire mediatoren. Trials hebben laten zien dat progressie van gewrichtsschade vertraagd kan worden en functie verbeterd kan worden.

• Indicatie: RA (in combinatie met methotrexaat) na onvoldoende reactie op DMARDs en anti-TNF-α.

• Bijwerkingen: infecties, hoofdpijn, hypertensie, duizeligheid, GI problemen, uitslag.

Tocilizumab

• Werkingsmechanisme: IL-6 is een inflammatoire mediator die verhoogd is bij RA. Het is een cytokine die door verschillende cellen wordt gemaakt en leidt tot activatie van T-cellen, differentiatie van B-cellen, acute fase eiwitten en haemopoiesis. Het heeft ook lokale effecten in het ontstekingsproces in de gewrichten en systemische effecten als verhoogd BSE, trombocytose en anemie. Tocilizumab is een monoklonaal antilichaam tegen de IL-6 receptor. Zo kan IL-6 zijn werking niet meer uitvoeren en dit leidt uit uiteindelijk tot het voorkomen van bot en kraakbeen destructie in RA.

• Indicatie: RA na onvoldoende reactie op DMARDs

• Bijwerkingen: infecties van de bovenste luchtwegen, huid en GI systeem. Het onderdrukt de ontwikkeling van effectieve immuniteit tegen virussen en bacteriën. Daarnaast: verhoogde leverenzymactiviteit, hypercholesterolemie, hypertensie, neutropenie en leukopenie.

Middelen bij Jicht

Allopurinol

• Werkingsmechanisme: xantine oxidase inhibitor. Het blokkeert de omzetting van hypoxanthine en xanthine naar urinezuur door het remmen van xanthine oxidase. Hierdoor ontstaat er minder urinezuur en dus lagere serumlevels.

• Indicatie: profylaxe voor een jichtaanval en behandeling van tophi.

• Bijwerkingen: uitslag, hoofdpijn, dyspepsie, diarree. Ernstige hypersensitiviteitsreacties kunnen optreden maar zijn zeldzaam. Interacties met purine analogen (azathioprine) en theophylline.

Benzbromaron

• Werkingsmechanisme: uricosuricum. Blokkeren terugresorptie van urinezuur in de proximale tubulus, waardoor er een verhoogde uitscheiding van urinezuur in urine is. Dit leidt uiteindelijk tot een verlaging van serumurinespiegels.

• Indicatie: jicht en overgevoeligheid/contra-indicatie voor allopurinol. De patiënten moeten er wel minimaal 2L per dag bij drinken om steenformatie te voorkomen. Contra-indicatie: decompensatio cordis of nierfalen.

• Bijwerkingen: diarree, uitslag, hoofdpijn.

Colchicine

• Werkingsmechanisme: alkaloid. Zorgt voor vermindering inflammatoire actie door remming van chemotaxis van polymorfonucleaire leukocyten en vermindering fagocytose. Het gaat de inflammatoire cellen binnen en bindt aan tubuline moleculen van het microtubulaire systeem wat leidt tot inhibitie van de microtubulus.

• Indicatie: jichtaanval, chronische jicht synovitis.

• Bijwerkingen: toxiciteit is laag wanneer het in hoge dosis voor een korte periode wordt gebruikt. Meest frequent: misselijkheid, diarree, verder: beenmergsuppressie, nierfalen, haaruitval.

HC Farmacologie jicht deel 1 (dinsdag 13 mei 2014, 8.30)

Patiëntdemonstratie

De patiënt is een man van 70 jaar. Voorgeschiedenis:

• Atriumfibrilleren

• CVA

• Hypertensie en DM II

• Jicht

In 2006 ontwikkelde patiënt jicht aan de grote teen. Het gewricht was rood, gezwollen en deed veel pijn. De aanvallen kwamen tot twee keer per maand en ook andere gewrichten waren aangedaan. Er ontstonden tophi.

Meneer werd behandeld met allopurinol, waarop hij een vasculitis ontwikkelde. Vervolgens werd geswitcht naar colchicine, waarop ernstige diarree ontstond. Meneer werd toen weer behandeld met allopurinol, die werd opgebouwd vanaf een lage dosering. Uiteindelijk is overgegaan op een nieuw middel.

6-Step:

1. Evalueer de problemen van de patiënt:

2. Geef de gewenste behandeldoelen: aanvallen van jicht stoppen en voorkomen, urinezuur verlagen, pijn couperen, tophi verminderen

3. Inventariseer de behandelmogelijkheden

4. Beargumenteer de meest geschikte behandeling voor deze patiënt

5. Stel de definitieve behandeling vast

6. Bepaal de controlemaatregelen, follow-up

College

Jicht is neerslag van onoplosbaar uraatkristallen in de gewrichtsvloeistof. Hierdoor ontstaat een ontsteking, welke pijn veroorzaakt. Urinezuur is het afbraakproduct van nucleïnezuren (DNA). Nucleïnezuren worden via hypoxanthine door xantine oxidase omgezet in xanthine (goed oplosbaar) en daarna in urinezuur (onoplosbaar). Bij overproductie (DNA-afbraak bij chemotherapie bij leukemie, consumptie van vlees, consumptie van bier) of te weinig klaring via de niertubuli (bij nierinsufficiëntie) slaat het neer in de gewrichten of weefsels. De kristallen slaan mogelijk neer in het teengewricht vanwege de temperatuur in dit gebied. Neerslag in het gewricht veroorzaakt een ontstekingsreactie (rood, gezwollen, pijnlijk) die gepaard gaat met vrijkomen van cytokinen en prostaglandinen. Urinezuur wordt gefagocyteerd door macrofagen en op deze manier wordt de ontstekingsreactie in gang gezet.

De behandeling van jicht kan plaatsvinden met de volgende middelen:

• Allopurinol remt de activiteit van xanthine oxidase. Cytostatica geven een interactie met allopurinol. De werking van allopurinol is uit te drukken in afname van de hoeveelheid urinezuur in plasma. Allopurinol kan het levensbedreigende Stevens-Johnson syndroom veroorzaken.

• Uricosurica: meer urinezuur afvoeren d.m.v. blokkering van de reabsorptie van de proximale tubuli naar de bloedbaan.

• Urikase breekt urinezuur af. Dit middel is nog in ontwikkeling. Urikase komt van nature voor bij dieren maar niet bij mensen.

• Urinezuur wordt in de proximale tubulus geresorbeerd. Dit kan geremd worden door het ionkanaal te remmen, het middel hiervoor is benzpromaron. Als gevolg hiervan neemt de concentratie urinezuur in de urine toe en kunnen nierstenen ontstaan.

• pH van de urine alkalischer maken om urinezuur beter op te doen lossen.

• Colchicine remt de migratie van lymfocyten in het gewricht via depolarisatie van de microtubuli, waardoor er minder cytokines vrijkomen en minder fagocytose plaatsvindt. Is niet nodig als er geen jicht is, dus kan niet profylactisch gebruikt worden!

• NSAID’s remmen de vorming van prostaglandines door COX-1 en COX-2 te remmen. Prostaglandines zijn verantwoordelijk voor het op gang komen van de ontstekingsreactie (pijn) door middel van chemotaxis. Daarnaast beschermen NSAID’s ook tegen maagzweren en hypoperfusie van de nieren. Het is eigenlijk symptoombestrijding.

HC Farmacologie jicht deel 2 (dinsdag 13 mei 2014, 9.30)

Therapieplan in 6 stappen, gerangschikt naar probleem:

1. Probleem: jicht, nierinsufficiëntie, hypertensie.

2. Doelen van de behandeling. Mogelijke doelen zijn:

   • Pijn verminderen: ten tijde van aanval, indien er wenig aanvallen zijn

   • Nieuwe aanvallen voorkomen: indien er veel aanvallen zijn.

3. Huidige behandeling:

4. Behandelplan (chirurgisch, niet-medicamenteus en medicamenteus)

   • Chirurgisch: verwijderen van tophi die op zenuwen drukken of ulcereren.

   • Niet-medicamenteus: afvallen en inname van melk, zeevruchten, rood vlees en bier minderen.

   • Medicamenteus: NSAID’s (cave: niertoxiciteit), colchicine, allopurinol, alkaliniseren urine, uricosorica, febuxostat.

5. Definitief behandelplan opstellen (zie hierboven): patiënt heeft veel aanvallen. Pijnstillers zijn dus geen optie meer. Allopurinol leidde tot ernstige bijwerkingen. Daarom is febuxostat het beste medicament voor deze patiënt.

6. Folluw-up/controle maatregelen: het is belangrijk om de patiënt goed voor te lichten. Na twee maanden kan de eerste follow-up worden ingesteld.

De ernst van de ziekte bepaalt de behandeling. Bij een heleboel klachten wordt vaker voor systemische therapie gekozen. Wanneer er weefselschade (tophi in interne organen!) ontstaat gaat men ook steeds meer richting systemische behandeling. Wanneer en zo nu en dan een aanval is, kiest de patiënt vaak voor symptoombehandeling met pijnstillers. Daarnaast spelen de bijwerkingen uiteraard een belangrijke rol, de zeldzame huidafwijking van allopurinol kan zelfs dodelijk zijn. De balans tussen voor- en nadelen moet afgewogen worden, naarmate de ziekte erger wordt accepteert men meer nadelen.

In bier zit guanosine (een purine), wat afgebroken wordt tot urinezuur. Bier, sterke dranken en wijn hebben een negatieve invloed op de jicht. Alcohol zelf wordt omgezet naar melkzuur wat een negatieve interactie heeft met urinezuur in de nieren. Vlees- en vissoorten geven ook een risico, maar dit risico is lager dan bij bier.

PD Reumatoïde artritis (dinsdag 13 mei 2014, 10.30)

Patiëntdemonstratie

De patiënt is een man van 60 jaar. In 1978 ontstond pijn in de onderrug, waardoor bewegen haast onmogelijk werd. Later ontstond zwelling, pijn en bewegingsbeperking aan beide handen. Later ontstond ook symmetrische ontsteking in andere gewrichten.

Na verloop van tijd is klepfalen opgetreden, waarvoor klepvervanging is geplaatst. Een aantal jaar geleden ontstond dyspneu ten gevolge van vocht achter de longen. De DD hiervoor is hartfalen ten gevolge van klepfalen of een longprobleem. Kenmerken passend bij hartfalen zijn:

• Dyspnoe

• Pijn op de borst

• Nycturie

• Oedeem

• Vocht in longen beiderzijds

Bij meneer zit het vocht alleen rechts. Dit pleit sterk tegen hartfalen en juist voor pleuritis. De DD van eenzijdige pleuritis is:

• Pneumonie

• Systeemziekte

• Maligniteit

Onderzoek van de gewrichten bij deze patiënt:

• De handgewrichten zijn dik en de gewrichtsspleet is niet palpabel door pannus. Let op: ontstoken gewrichten zijn niet altijd rood! Rond de gewrichten zijn noduli.

• De linkerelleboog is gezwollen, pijnlijk en kan niet in extensie worden gebracht. De gewrichtsspleet is niet palpabel.

De DD bij deze patiënt is:

• Reumatoïde artritis

• SLE

• Artritis psoriatica

Aanvullend onderzoek:

• X-handen: kraakbeenverlies, standverandering en erosies.

• X-voeten: kraakbeenverlies van alle MTP-gewrichten en erosies.

• X-thorax: pleuravocht, noduli. Een punctie van het pleuravocht toonde een hoge concentratie reumafactor.

Er zijn classificatiecriteria voor RA, maar deze zijn slechts een hulpmiddel. Bij sterke verdenking op RA kan de diagnose ook gesteld worden, wanneer niet aan de criteria wordt voldaan.De diagnose is dus reumatoïde artritis. Hiervoor is meneer behandeld met prednison, MTX en abatacept.

College

Het immuunsysteem is gericht op het verwijderen van ziekteverwekkers. De aanwezigheid van een pathogeen leidt tot een ontstekingsreactie, die verdwijnt nadat het pathogeen geklaard is. Bij een auto-immuunziekte is sprake van een voortdurende immuunreactie.

Systemische auto-immuunziekten kunnen in principe in elk orgaan tot uiting komen, maar vaak geven ze problemen in de gewrichten.

Symptomen die duiden op systeemzieken:

• Moeheid

• Gewichtsverlies

• Klachten van elk specifiek orgaansysteem (longen, nieren, etc)

Een artritis is een ontsteking van de synovia (gewrichtskapsel). Hierbij wordt veel gewrichtsvocht geproduceerd. Het synovium is normaal twee cellagen dik, maar wordt bij ontsteking steeds dikker.

Anamnese bij artritis:

• Intra-articulair

• Acuut of chronisch

• Geen trauma

• Pijn en zwelling

• Vlammende, stekende pijn van hevige ernst, die het ergste is in de ochtend. De klachten nemen af door bewegen.

Lichamelijk onderzoek:

• Warmte

• Zwelling

• Functio laesia: extensie is als eerste beperkt.

• Roodheid

• Pijn

Pijn en zwelling zijn meestal aanwezig bij artritis. Warmte is soms niet aanwezig.

De diagonse wordt gesteld op basis van:

1. Patroon van artritis: mono-articulair, oligo-articulair (2-4 gewrichten) of poly-articulair (> 4 gewrichten). Bij een oligo- of poly-articulaire artritis wordt onderscheid gemaakt in:

   1. Asymmetrisch: gonokokkenartritis, spondylartropathie

   2. Symmetrisch: systeemziekte, RA, viraal

2. Extra-articulaire symptomen

   1. Huid en nagels: psoriasis, fotosensitiviteit, ulcera, putjesnagels

   2. Droge mond of ogen

   3. Syndroom van Raynaud

   4. Rood oog

   5. Buik: diarree met bloedbijmenging

   6. Mictieklachten: kan wijzen op uretritis

   7. Systeemsymptomen: afvallen, koorts en malaise

3. Specifieke auto-antistoffen

   1. RA: reumafactor, anti-CCP

   2. SLE: ANF/ANA (sensitief), anti-dsDNA (specifiek)

   3. Sclerodermie: antiScl-70, anti-centromeren, anti-RNP

4. Epidemiologie:

   1. Leeftijd: jicht komt vooral voor op oudere leeftijd

   2. Incidentie: RA komt het meeste voor op de poli in het LUMC

Aanwijzingen bij lichamelijk onderzoek:

• Jicht leidt tot gewrichtsontsteking met een wit puntje erop: dit wijst op een ophoping van kristallen.

• Nail fold lesions: bruinige puntjes in de nagelriem (capillairitis). Dit wijst op SLE of andere ziekten met vasculitis.

• Noduli passen bij jicht of RA. Het onderscheid kan gemaakt worden door middel van een punctie.

HC Heup (donderdag 15 mei 2014, 8.30)

Een orthopeed is een chirurg van het beweginsapparaat. Van belang bij anamnese: leeftijd (epidemiologie!), geslacht, voorgeschiedenis, trauma, andere gewrichten.

Anatomie

De heup is intrinsiek heel stabiel (diepe kom!), in tegenstelling tot bijvoorbeeld de schouder. De heupkom is slechts voor de helft bedekt met kraakbeen. Bij kinderen komt de bloedvoorziening van de femurkop uit de femurkop zelf: de a. capitis femoris. Bij volwassenen komt de bloedvoorziening vanuit het kapsel: circumflexe arteriën van de a. femoralis.

Heuppathologie

Heupafwijkingen en leeftijd:

• 0-2 jaar: ontwikkelingsproblematiek zoals dysplasie en luxatie.

• 2-5 jaar: coxitis fugax, septische artritis.

• 5-10 jaar: perthes, coxitis fugax (zelden).

• 10-20 jaar: epifysiolyse

• 20-50 jaar: osteo-arthrose secundair.

• 50-100 jaar: osteo-arthrose primair.

Heupdysplasie

Dit is een lastige afwijking doordat deze afwijking niet aan het heupgewricht te zien is en er geen afwijkingen bij het lichamelijk onderzoek worden gevonden. Bij heupdysplasie is de heupkop vervormt en past deze niet meer goed in de kom met als resultaat een abductiebeperking.

Risicofactoren:

• belaste familieanamnese,

• stuitbevalling

• 1^e kind,

• congenitale afwijking elders (klomvoet)

• verhoogde laxiteit gewrichtskapsels

• down syndroom

10-15:1000 is luxeerbaar. Hiervan stabiliseert bijna 90% binnen twee maanden. De eerste twee maanden is therapie dus niet geïndiceerd. 1/1000 stabiliseert niet. Bij deze kinderen is behandeling nodig. Dit komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. Luxatie kan uitgelokt worden door het dragen van een kind met de benen bij elkaar gewikkeld.

Bij heupluxatie staat de kop buiten de kom. Hierdoor groeit de kop door. Het been is dus korter en staat in exorotatie. Doordat het ene been korter is, ontstaat een overmaat aan huid en een extra bilplooi. Dit fenomeen is echter weinig specifiek en weinig sensitief. Cave: bij een bilaterale heupluxatie is het kind symmetrisch. Het belangrijkste teken is een asymmetrische abductie.

Als je een asymmetrische abductiebeperking ziet, dan is de kans op een werkelijke heupluxatie:

• 0-1 maand: 20%

• 1-3 maanden: 33%

• 3-6 maanden: 84%

Bij baby’s

Behandeling

• Tot 6 maanden flexie + abductie, dan blijft de kop in zijn kom zitten en andersom. Dit wordt bewerkstelligd door middel van tuigjes (Pavlik bandage) of met een abductiekussen (Fejka kussen).

• Na 6 maanden wordt de baby te actief, er wordt dan gebruik gemaakt van een spreidbeugel, doel is om de heupen in abductie te houden. Behandeling van een persisterende luxatie met en open/gesloten repositie + gipsbroek na bevestiging met X-heup.

• Operatieve behandeling: osteotomie (= bot doorzagen en in andere stand zetten) van het femur met derotatie en standsverandering van valgus naar varus, om de heup in de kom te krijgen (deroterende varuserende osteotomie). Bij oudere kinderen kan geprobeerd te worden het heupgewricht aan de kant van het acetabulum te kantelen (osteotomie van het bekken) om zo de heup te corrigeren. Dit brengt grotere risico’s met zich mee, de n. ischiadicus loopt in de buurt.

Verwijzing is nodig bij:

• Aanwijzingen bij LO: Ortolani, Barlow, abductiebeperking

• Positieve familieanamnese

• Stuitligging

• Bij twijfel: bij kinderen is een heupdysplasie of –luxatie makkelijk te behandelen, maar bij volwassenen is dit veel moeilijker. Het is dus beter om een baby te veel te behandelen dan een baby te weinig.

Septische artritis

Ontsteking van de heup, veroorzaakt door een infectie met een micro-organisme. Infectie is een disaster! Bij kinderen te behandelen met antibiotica, bij volwassenen met een operatie. De kinderen komen met koorts binnen en een zeer gevoelige heup bij beweging. Coxitis Fugax is een ontsteking van de heup van voorbijgaande aard. De diagnose coxitis fugax kan je dus alleen achteraf stellen.

Legg Calve Perthes (LCP)

Hierbij is sprake van idiopathische avasculaire osteonecrose door een verstoorde vascularisatie van de epifyse tijdens 5^e-10^e levensjaar. Necrose kent een aantal fasen:

1. Necrose: het kind heeft heftige pijn, maar op de foto zie je nog niets.

2. Revascularisatie met subchondrale fractuur (gevaarlijkste moment, het bot wordt zacht!)

3. Fragmentatie met afplatting van de heupkop

4. Regeneratie: hoe jonger het kind, des te beter de regeneratie.

Klachten zijn pijn in de lies (want hier zit het heupgewricht!), soms uitstralend naar de knie (referrend pain!) met een mankend looppatroon en beperkte heupfunctie (rotatie). Kinderen willen plotseling niet meer lopen of lopen mank. Exorotatie en soms extensie zijn beperkt.

Afhankelijk van de leeftijd en revascularisatie zal de heupkop zich vaak nog redelijk herstellen. Therapie bestaat uit ‘supervised neglect’: kinderen krijgen een rolstoel voor lange afstanden en mogen niet sporten. Operatieve behandeling bestaat uit osteotomie met standsverandering (verbeteren containment). Operatieve mogelijkheden bij beiderzijdse perthes: zowel femoraal als via de heup corrigeren.

Osteonecrose is qua mechanisme hetzelfde als Perthes. Bij Perthes zijn de eindarteriën aangedaan en is er herstel mogelijk. Het natuurlijk beloop kan afgewacht worden. Osteonecrose komt voor bij volwassenen en kent een slechtere prognose.

Epifysiolyse (SCFE)

Epifysiolyse is de afglijding van heupkop van de groeischijf. Dit gebeurt aan het einde van de groei (10-17 jaar), wanneer de groeischijf het zwakst is. Risicogroepen zijn adipeuze jongens en intensieve sportertjes. Het komt veel vaker voor bij jongens dan bij meisjes. 25-50% is beiderzijds en de grootste groep (89%) is chronisch met geleidelijk aan steeds meer klachten. Het treedt acuut op in 11% van de gevallen.

De handgreep van Drehmann is flexie van de heup. Bij epifysiololyse ontstaat automatisch exorotatie optreedt doordat de heupkop afglijdt.

Behandeling: bestaat uit fixatie. Aangezien 25-50% van de patiënten beiderzijdse epifysiolyse ontwikkelt, is er ook iets voor te zeggen om preventief de andere kant ook te fixeren.

Artrose

Primarie (idiopathische) artrose heeft een onbekende oorzaak en ontstaat vanaf de leeftijd van 50 jaar. Oorzaken secundaire artrose:

• Heupluxatie

• CDH: congenital displacement of the hip (dysplasie of luxatie)

• Ziekte van Perthes

• Na fracturen

• Na arthritis: bechterew, juveniele artritis (JIA)

Klachten:

• Pijn in de liesregio

• Functiebeperking

• Actieradius

• Hulpmiddelen

De röntgenfoto toont de volgende kenmerken:

• Osteofytvorming.

• Versmalling van de gewrichtsspleet.

• Subchondrale cysten : gaten in het bot

• Subchondrale sclerose.

(ezelsbuggetje: Onze Vrouwen Slijten Sneller)

Behandeling:

• Conservatief: pijnstilling, stok, belasting aanpassen en accepteren dat de heup slechter werkt.

• Operatieve behandeling: femurosteotomie, pandakplastie, prothose.

De steel van de heupprothese gaat in principe levenslang mee. De kom is van plastic en slijt wel. De kom moet vervangen worden voordat de patiënt klachten krijgt. 50% van de prothesen gaat langer dan 30 jaar mee. Als de prothese versleten is, kan deze vervangen worden. Ook jonge mensen komen in aanmerking voor een prothese. Complicaties van een heupprothese zijn aseptische loslating (niet door ontsteking), infectie (1%), luxatie en trombose.

Epidemiologie van coxartrose:

• 45 jaar: 3%

• 80 jaar: 12% heeft symptomatische artrose, 80% heeft asymptomatische radiologische artrose.

Speciële anamnese: ontstaan (trauma, overbelasting, spontaan), lokalisatie (lateraal, lies, bil, knie, kuit). Pijn: ernst van de pijn (invloed op ADL, loopafstand), beleving, provocatie (startpijn, opstaan), slotklachten, instabiliteit, solitair of multipel, aard van pijn (zeurend, stekend, kloppend, zenuwpijn), acuut/continu/langzaam progressief.

Lokalisatie van pijn:

• Pijn in de bil past bij rugpathologie.

• Pijn lateraal past bij aandoeningen van de bursa trochanterica of ossificatie van spier of pees.

• Liespijn past bij artrose, RA, avasculaire necrose, fractuur, radiculair syndroom t.h.v. L1-2.

• Pijn in bovenbeen of knie is referred pijn afkomstig uit het heupgewricht.

Van de voorgeschiedenis moet gevraagd worden naar trauma, artritis, eerdere gewrichtsklachten, aangeboren afwijkingen en alcoholgebruik.

Lichamelijk onderzoek:

• Looppatroon: antalgisch met verkorte standfase, mankend met een standfase verschil of Duchenne met doorzakken van het bekken naar het niet-aangedane been.

• Inspectie: stand, atrofie, littekens, zwelling, roodheid, lokalisatie pijn met één vinger.

De DD kan onderverdeeld worden in een articulaire, peri-articulaire of een ossale afwijking.

• Articulair: artrose, corpus liberum, artritis.

• Peri-articulair: tendinopathie, ligamentair, bursitis, neurogeen, vasculair, systemisch.

• Ossaal: fractuur, osteomyelitis, bottumoren, avasculaire necrose, metabole botziekte.

Spondylartrose kan een oorzaak van pijn in de bil en het bovenbeen zijn. Dit kan doordat de pijn vaak op dezelfde plek voorkomt en doordat de rug minder bewegelijk wordt en men compenseert met de heup.

Septische artritis van de grote gewrichten (knie, heup) wordt chirurgisch behandeld, behalve bij kinderen. Kinderen krijgen antibiotica.

HC Knie (donderdag 15 mei 2014, 9.30)

Varus zijn O-benen. Ontstaat bij een ontwikkelingsstoornis in de groeischijf of bij rachitis (Engelse ziekte). Valgus zijn X-benen. In de ontwikkeling is eerst sprake van varus, later van valgus en tot slot van ‘normale’ benen. Het is dus afhankelijk van de leeftijd wat normaal is. Mannen hebben meer varusbenen en vrouwen hebben meer valgusbenen.

Anatomie

Een gewricht bestaat uit bot met kraakbeen. Daaromheen ligt de synoviale membraan en het fibreuze kapsel. Spieren en pezen liggen buiten het gewricht. Er zijn twee uitzonderingen: de popliteuspees loopt dwars door de knie en de lange bicepspees loopt dwars door het schoudergewricht.

De kruisbanden liggen intra-articular. De kruisbanden worden getest met de schuifladetest en de Lachmann test.

• Voorste kruisband: voorkomt verschuiving van de tibia naar voren. Scheuring ontstaat door draaiende letsels, zoals bij voetbal.

• Achterste kruisband: voorkomt verschuiving van de tibia naar achteren. Scheuring treedt op door letsel waarbij de tibia naar achteren wordt geduwd ten opzichte van het bovenbeen, zoals bij voetbal, motorrijders en dashboardletsels.

De collaterale banden (mediaal en lateraal) liggen extra-articulair. Deze banden geven daarom ook geen hemartros.

• De mediale collaterale band loopt van de mediale epicondyl naar de tibia. De mediale band gaat het vaakste kapot. Dan ontstaat valgus instabiliteit.

• De laterale collaterale band loopt van de laterale epicondyl naar de fibula. Bij scheuring ontstaat varus instabiliteit.

De mediale condyl is groter dan de laterale condyl. Een knie in flexie kan wel draaien, een knie in extensie niet. Een meniscus is een kussen dat vast zit aan het kapsel en dat bestaat uit fibreus kraakbeen wat ervoor zorgt dat de twee vlakken van femur en tibia beter op elkaar zitten. Functies: stabiliteit en lubricatie. De mediale meniscus zit vast aan het gewrichtskapsel en kan nauwelijks bewegen. Alleen de buitenste 1/3 is vasculair. Een menisuscusscheur aan de binnenkant kan dus niet gehecht worden, omdat de bloedvoorziening hier onvoldoende is voor heling. Het losse stukje meniscus wordt dan dus gewoon verwijderd.

Mediale meniscusletsels komen vaker voor dan laterale. Vaak wordt de combinatie gezien van letsel van de mediale collaterale band, de mediale meniscus en de voorste kruisband.

Bij artrose verdwijnt het kraakbeen. Bij RA is sprake van een synovitis.

De patellofemorale groeve is een onderdeel van het kniegewricht. De patella is eigenlijk het sesambotje. De patella zorgt dat het moment verder naar voren komt te liggen doordat de pees meer naar voren komt te liggen. De kracht die op de patella loopt is ongeveer 3x het lichaamsgewicht. Patellaluxatie is altijd naar lateraal. Wanneer de patella verschoven is (een keer geluxeerd is geweest) kan kraakbeenschade (patella femorale artrose) optreden aan het articulaire oppervlak. Klassieke verhalen in anamnese zijn pijn,voornamelijk bij traplopen, fietsen en met een gebogen knie zitten (theaterfenomeen), hierbij komt er een gigantische kracht op de patellofemorale gewricht te staan.

Anamnese en lichamelijk onderzoek

Bij het opstellen van de DD zijn trauma, leeftijd en voorgeschiedenis van de patiënt belangrijk. De anamnese kan aanwijzingen opleveren voor de DD:

• Pijn bij traplopen: patellafemoraal.

• Bioscoopfenomeen: patellafemoraal.

• Pijn bij hurken: meniscus.

• Non contact ongeval “knap”: voorste kruisband, patella luxatie.

• Contact ongeval “knap”: collaterale ligamenten, meniscus.

• Acute zwelling: aspecifiek.

• Instabiliteit: voorste kruisband, systemische laxiteit.

• Slotklachten: corpus librum, meniscus.

Daarnaast:

• Voorgeschiedenis: operatie, systemische ziekte, eerdere traumata.

• Omstandigheden/trauma: torsie, axiaal, varus/valgus, direct contact trauma, non contact trauma, andere letsels, impact (mate van energie) trauma.

• Belastbaarheid knie: belastbaar direct volgend op trauma of niet.

• Patella: luxatie?

Het lichamelijk onderzoek bestaat uit een reeks testen, hiervan zijn de volgende het belangrijkst:

• Zwelling/vocht in de knie aantonen:

• • Spoor: strijktest, wegdrukbaar parapatellair.

  • Matig: ‘dance patellair’, de patella ligt niet meer in de groeve.

  • Strak gespannen: ‘Bonnetse stand’ (30° dwangflexie; extensie is pijnlijk).

• Looppatroon:

  • Antalgisch: pijnontwijkend looppatroon, de standfase aan de aangedane zijde is verkort.

  • Varus/valgus: bij kruisbandletsel.

  • Thrust: wanneer de patiënt verder in varus zakt tijdens lopen.

• Atrofie: inactiviteit, meten 15 cm proximaal van gewrichtsspleet, L-R vergelijken.

• Functie: passief- (normaal flexie 150°, extensie 0°) en actief bewegingsonderzoek.

• Crepitus: kraken van de patella bij passieve functie wijst op patellofemorale pathologie.

• Drukpijn:

  • Anterior gewrichtsspleet: meniscus.

  • Parapatellair: patellofemoraal.

  • Posterior gewrichtsspleet: collaterale ligament.

  • Knieholte: Bakerse cyste.

• Varus stress: 30 graden flexie en variseren. Varusstres wordt gebruikt om een laesie van het laterale collagerale ligament te detecteren. Lichte beschadiging geeft pijn, forse beschadiging geeft geen pijn meer.

• Apley’s: meniscus, kraakbeen. Patiënt in buikligging met de knie in 90° flexie. Duwen en roteren met compressie geeft pijn. De sensitiviteit is laag, de specificiteit is hoog. Hiermee kan je differentiëren tussen een bandletsel en meniscusletsel.

• McMurray: testen van de mediale meniscus. De patiënt ligt in rugligging met het been in exorotatie en beweegt langzaam vanuit maximale flexie naar extensie. Palpatie van de postero-mediale gewrichtsspleet is pijnlijk en er wordt een “knap” gehoord. De laterale meniscus wordt getest bij de patiënt in rugligging en op de zelfde manier maar dan met het been in endorotatie. De sensitiviteit is laag en de specificiteit hoog.

• Squat: maximaal hurken: meniscus, kraakbeen. Positieve test indien bij maximaal hurken pijn in de gewrichtsspleet ontstaat. De sensitiviteit is laag en de specificiteit hoog.

• Compressiepijn patellofemoraal: de patella wordt gefixeerd en de patiënt spant de m. quadriceps aan. Dit doet altijd pijn, dus dit is geen specifieke test en heeft geen waarde. Niet uitvoeren!

• Schuiflade: knie in 90° flexie. Test de voorste en achterste kruisbanden.

• Lachman: knie in 30° flexie. Dit is veel sensitiever dan de schuiflade.

Behandeling knieletsels

Het beleid bij knieletsel is conservatief: afwachten, meestal gaat het binnen 6 weken over.

• Enkele dagen rust, zo nodig krukken en drukverband.

• Max eerste 24 uur post trauma koelen.

• Meestal initieel niet goed beoordeelbaar.

• Herbeoordelen na 5-10 dagen: indien verdenking letsel herhalen na 2 weken, indien persisterende dance patellair en positieve testen consult orthopedie.

• Er moet zo vroeg mogelijk met isometrische quadricepsoefeningen gestart worden.

Meniscusscheur:

• Diagonale scheur van de mediale meniscus komt het meest voor.(mediaal / lateraal 3:1)

• Afhankelijk van de locatie is spontane genezing mogelijk.

• Operatie is geïndiceerd bij persisterende pijn en afwijkende anamnese en/of LO.

• Tijdens arthroscopie kan besloten worden een partiële meniscectomie uit te voeren of de meniscus te hechten.

• Revalidatie duurt 6 weken, na 10 dagen kan het werk hervat worden.

Degeneratieve meniscusscheurtjes zijn een normaal verouderingsproces.

Voorste kruisband ruptuur:

• Slotklachten en extensiebeperking.

• Meestal conservatief beleid, patiënten hebben er vaak ook geen last van. Ongeveer 50% wordt geopereerd.

• Nooit acuut opereren omdat er dan een risico op fribose ontstaat. Artroscopische reconstructie: er wordt een gaatje in de tibia geboord (aanhechting voorste kruisband) en een gat in de femur, de patellapees wordt vervolgens aangelegd als een nieuwe kruisband. Indicaties voor OK zijn 3-6 maanden instabiliteit ondanks intensief trainen en direct bij meniscus en collaterale ligament laesie.

Cave: een voorste kruisbandletsel komt vrijwel nooit geïsoleerd voor.

Collaterale ligament ruptuur:

• Mediaal: incidenteel opereren.

• Lateraal: conservatief behandelen.

• Let op andere letsels (posterolaterale of –mediale laesie).

Chondromalacie patella:

• Bij vrouwen rond de 30 jaar.

• Vaak beiderzijds pijn aan de voorzijde van de knie bij inspanning, soms drukpijn van de mediale patellafacet als gevolg van degeneratieve veranderingen.

• Behandeling: trainen van de vastus medialis, tape, chirurgisch: verplaatsen sporing in patella groeve.

Osteochondritis dissecans:

• Door slechte doorbloeding treedt osteonecrose op, het onderliggend kraakbeen laat los en wordt een corpus librum in de knie. Hierdoor mist het glij oppervlak een stuk kraakbeen.

• Meestal laterale zijde van de mediale femurcondyl.

• Slijtage op jonge leeftijd (tot 40 jaar).

• Behandeling: wanneer mogelijk terugplaatsen losse fragmenten en vastzetten met kleine botspaantjes.

Gonartrose (= artrose van de knie):

• Klachten: pijn zwelling, nachtpijn, startproblemen en instabiliteit. Op röntgenfoto is hetzelfde te zien als het rijtje bij coxartrose!

• Door degeneratie van het kraakbeen.

• Behandeling:

• • Conservatief: NSAID’s, loophulpmiddelen, fysiotherapie, uitleg, gewichtsvermindering, brace. Gewichtsverlies is heel belangrijk.

  • Chirurgische behandeling: artrodese (alleen na mislukte protheseplaatsing, fixatie met fixateur externe of intramedullaire pen), osteotomie (valgiserend), Totale Knie Prothese (TKP) (15 jaar later nog 95% zonder reoperatie) of unicondylair (alleen mediale compartiment, halve prothese). Complicaties van een totale knieprothese (TKP): infectie waardoor de prothese weer verwijderd moet worden, DVT, loslating, patella instabiliteit en beperkte functie flexie/extensie, infectie (low grade).

Tentamenvraag

Een 25-jarige hockeyer verdraait tijdens het sporten zijn knie en heeft pijn aan de binnenzijde van de knie. Bij lichamelijk onderzoek is er een verdenking op een meniscusletsel onder behoud van een positieve hyperflexietest en Appley-test.

Welke van de volgende stellingen betreffende de meniscus is juist?

1. Een meniscusscheur treedt meestal op in de mediale meniscus.

2. Een meniscusscheur ontstaat meestal door een hyperextensietrauma.

3. De behandeling van een meniscusscheur is het verwijderen van de meniscus.

4. De meniscusscheur kan niet helen.

Juiste antwoord: A.

HC Voet en enkel (donderdag 15 mei 2014, 10.30)

Gebruik voor het studeren van dit college ook het denkschema voor aandoeningen aan de hand van de pijnlocatie dat op blackboard staat.

Tentamenvraag:

Welke van de volgende stellingen over hallux valgus is fout:

1. 1. slechte resultaten na chirurgie.

   2. kan ontstaan door verslappen voetspier(en).

   3. kan ontstaan door dragen van naaldhakken.

   4. komt zelden bij RA voor.

Antwoord: a. Maar c klopt ook, een hallux valgus met klauwtenen kan ontstaan door langdurig dragen van hoge hakken. Bij RA komt een hallux valgus juist wel vaak voor en kan het MTP1 gewricht het eerste zijn aangedaan door RA.

De botstukken binnen de voet zijn de talus, calcaneus, naviculare, cuboid, cuneiforme I-III, metatarsalen en de phalanx. Ook hiervoor geldt: leer de anatomie!

Orthopedie:

Denk in groepen:

• Leeftijd

• Congenitaal of verworven

• Trauma

• Degeneratief

• Inflammatoir

Het belangrijkste enkelprobleem in HA praktijk op volwassen leeftijd is inversieletsel (verzwikken). De enkel kan normaal gesproken niet inverteren, inversie gebeurt in de voet. Inversie in de enkel leidt dus per definitie tot inversieletsel. Vaak verwarren patiënten voetletsels met enkelletsels. Fracturen komen ook vaak voor. Artrose van de enkel komt met name voor in het kader van trauma of RA.

Benaming en synoniemen:

Enkel: plantairflexie is synoniem voor flexie (denk aan hoe dit bij de hand heet) of spitsen van de voet en dorsaalflexie is een extensie van de enkel (minimale rotatie en kanteling het enkelgewricht is mogelijk)

Subtalair: varus is ongeveer gelijk aan inversie, valgus kanteling is een eversie.

Midtarsaal: supinatie van de voorvoet is een varus beweging en pronatie is valgus.

Slide met 8 foto’s van voeten, nummering van linksboven naar rechtsonder. Probeer de leeftijd te schatten zodat je weet wanneer welke aandoening voorkomt:

1,4,6 zijn klompvoeten. 2,3 zijn RA voeten. 5 zijn klauwtenen. 7 is polydactilie, aangeboren variant van 6 tenen, onschuldig en wordt liefst niets aan gedaan. 8 kreeftvoeten, zeer zeldzaam.

Klompvoet (pes equinovarus adductus)

De incidentie is 1:1000 levendgeborenen, vaker bij mannen. Bilateraal in 1/3 van de gevallen. Je ziet het vaker bij spina bifida, poliomyelitis, thalidomide baby’s en geïsoleerd. De voet staat in spits, varus en adductus zoals de Latijnse naam zegt.

Pathologische anatomie: talus in equinus en mediale rotatie, middenvoet en voorvoet in adductie en plantairflexie, kuitspieren verkort, weke delen: dorsale en mediale zijde enkel verkort.

Behandeling:

• Conservatieve behandeling met een gipsredressie tot over de knie is de eerste keus. Klompvoetjes worden op de 20-wekenecho gedetecteerd, zodat direct na de bevalling gestart kan worden met gipsen. Indien niet direct wordt gestart met behandelen, wordt behandelen veel moeilijker. Het gips wordt elke week opnieuw gezet. 6-12 weken gipsen leidt bij 90% van de kinderen tot genezing.

• Operatief: verlengen van de achillespees, tibialis posterior, lange flexoren. De kapsels van de enkel losmaken, talus-calcaneus en talus-naviculare losmaken. Je moet dus eigenlijk alles losmaken om de voet weer in de juiste positie te krijgen. Dit een moeilijke operatie op een heel klein voetje en de voet zal nooit helemaal een normale stand meer krijgen.

De platvoet (pes planus)

De achillespees loopt recht omhoog te lopen vanaf de calcaneus. Bij een platvoet is dit niet zo. De belangrijkste vraag bij een platvoet is of de voet soepel is. Dit is te testen door de patiënt op de tenen te laten staan of de teen omhoog te trekken. Als de patiënt dan corrigeert, is er sprake van een soepele platvoet. Een soepele platvoet hoeft niet behandeld te worden.

Doorverwijzing naar de orthopeed is nodig bij:

• Stugge platvoet: geen correctie bij het op de tenen staan

• Verworven platvoet

Alleen symptomatisch voet behandelen bij een niet-flexibele rigide platvoet:

• Arthrodese voetwortel

• Verlenging van de laterale kolom met eventueel peestranspositie.

Afwijkingen in de volwassen voorvoet:

• Verworven, vaak door schoeisel

• RA

• Diabetes

• Mortons neuroom

Mortons neuroom:

Dit is een vergroeiing waardoor druk ontstaat op de n. digitalis, predispositie door fusie van de mediale en laterale n. plantaris zenuwvezels. Naam fout: er is geen neuroom, maar een perineurale fibrose. Het geeft pijn tussen de tenen, meestal 2 en 3, het gaat tintelen. Risico groter bij vrouwen en bij het dragen van hoge hakken. Lichamelijk onderzoek:

• provocatie klachten bij plantaire compressie interdigiti of samenknijpen metatarsalia

• soms palpabele tumor

• let op! Voetafwijkingen

Behandeling:

• algemeen = reduceer druk MT kopjes

• voorvoet supplement

• geen hoge hakken is altijd het advies omdat er anders in het vervolg meer voetproblemen kunnen ontstaan.

• laatste optie: excisie of incisie ligament  doof gevoel maar ook geen pijn meer tussen de tenen.

Metatarsalgie

Is voorvoet pijnklachten (metatarsale kopjes). Deze dragen 50% van het lichaamsgewicht is een plantigrade voet. Verhoogde druk bij beperkte dorsoflexie, hallux valgus, klauwstand venen, sesamoids verschuiven, geen ander schoeisel meer kunnen dragen. Dragen van hakken afraden.

Hallux valgus

Belangrijkste reden is verkeerd schoeisel, met name hoge hakken. Valgusstand van de 1^e teen ten opzichte van metatarsale 1. Metatarsale 1 in varus, MTP-1 bunion. Komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen, komt bilateraal voor, adolescenten (erfelijk), middelbare leeftijd, hoge hakken, verslappen voetspiertjes of als gevolg van reuma.

Klachten zijn deformiteit die niet mooi is, kan schoen die ze willen niet meer aan, en is pijnlijk (in schoen, bunion, arthrose MTP 1 en hamerteen dig. II).

Behandeling: afhankelijk van de ernst van de valgus stand, leeftijd, bewegelijkheid MTP 1.

• Conservatief: schoen aanpassing, steunzolen.

• Chirurgisch: osteotomie os metatarsale, weke delen plastiek, er zijn zeer veel (150) variaties mogelijk.

Hallux rigidus (stijve grote teen)

Een stijf MTP 1 gewricht, komt vooral bij mannen voor. Oorzaak: degeneratieve artrose, jicht. Symptomen: elke stap doet pijn, afwikkelen voet verstoord, afwikkeling pijnlijk. Therapie: schoenaanpassing (tenen omhoog, zool verstijven). Je kan ook de grote teen vastzetten, ze kunnen dan niet meer afwikkelen, maar hebben ook geen pijn meer. Resectie arthroplastiek volgens Keller. Dit laatste is vooral geïndiceerd bij oudere patiënten die weinig lopen. Het bestaat uit MTP-1 arthrodese en een experimentele prothese. De prothese is heel klein, wanneer hier veel kracht op komt te staan zal deze ongetwijfeld kapot gaan.

Deformiteiten kleine tenen:

• Hamerteen

• Klauwteen

Bij beiden heb je een gefixeerde flexie van de PIP gewricht, maar bij de klauwteen heb je ook flexie van de MTP gewricht. Komt vaak voor bij hallux valgus, metatarsalgie, neurologie. Typische reuma voorvoet: hallus valgus, klauwtenen, MTP luxatie. Therapie: resectie arthroplastiek PIP (poliklinisch) en vervolgens steunzolen.

Reuma leidt tot hallux valgus met vier klauwtenen.

Enkel Artrose

Klachten: pijn bij belasten, beperkte loopafstand, startproblemen.

Onderzoek: functiebeperking, crepiteren.

Behandeling:

• conservatief: hoge orthopedische schoen (= artrodese schoen)

• operatief:

• artrodese (post-traumatisch, post-artritis, neuromusculaire afwijking)

• prothese: heeft matige resultaten, soms bij RA of hemofilie(weinig eisen). Je plaatst geen prothese bij een mono-articulair probleem. In dit geval kan namelijk gecompenseerd worden met andere gewrichten.

Voetwortelartrose

Ziet de orthopeed heel vaak. Komt met name subtalair voor (tussen talus en calcaneus), maar ook talo-naviculair en calcaneo-cuboid. Behandeling conservatief (schoen) of operatief: artrodese: je haalt het gewrichtje eruit en plaatst er schroeven tussenin. Je levert beweging in, maar de pijn is weg dus de voet is veel belastbaarder.

Diabetische voet:

• Neuropathie: gevoelloosheid leidt tot het sneller krijgen van wondjes, spierzwakte leidt tot standsafwijkingen.

• Angiopathie: verminderde circulatie leidt tot slechtere wondgenezing en weefselverval

• Overgewicht/overbelasting: de patiënt kan de voet niet zien

• Retinopathie: ze zien de wond niet

• Verminderde flexibiliteit

• Het gevolg is een druk ulcus dat zeer slecht/niet geneest.

Behandeling druk ulcera:

• Drukvermindering: gewichtsvermindering (gips!), drukverdeling (schoen, TCC, gewichtsreductie), eventueel operatie om de voetstand te verbeteren.

• Prognose: 25% van de voeten moet geamputeerd worden binnen 5 jaar. Daarvan is de helft van de patiënten overleden in 5 jaar.

Eindopmerkingen:

• Denk in groepen

• Denk aan de leeftijd

• Denk aan co-morbiditeit

• Veel variaties van “normaal”

HC Surmenage onderste extremiteit (OE) (donderdag 15 mei 2014, 11.30)

Casus 1

Een 44-jarige man loopt 50 km per week met bepakking. Er ontstaan toenemende pijnklachten in het midden van het scheenbeen. Op de midschacht zijn multipele verdikkingen palpabel. Op de röntgenfoto zijn geen afwijkingen.

De werkdiagnose is mediaal tibiaal stress syndroom (MTSS; shin splint). Een MRI toont een verdikking van het periost met eilandjes van littekenweefsel. Deze eilandjes veroorzaken de bobbels op het scheenbeen.

MTSS is de meest voorkomende inspanningsafhankelijke (start)pijn van het onderbeen.

Dit geef pijn aan de voorzijde van het scheenbeen op de overgang van het voorste compartiment en de tibia (spiergroep schuurt langs scheenbeen). Dit treedt op bij bergaf hardlopen, op harde bodem en bij pronatie van de voeten waarbij verhoogde spanning van het voorste compartiment optreedt. Overbelasting: springen en hardlopen (harde ondergrond). Militairen en topsporters lopen het grootste risico.

DD van MTSS:

• Stressfractuur. Hierbij toont de MRI naast oedeem in het periost ook oedeem in het bot.

• Chronisch compartiment syndroom: brandend gevoel in de kuit bij inspanning. Dit is te behandelen door de fascie te klieven.

Behandeling:

• Acute fase: belasting reduceren, icing (alleen in de eerste 1-2 dagen), NSAID’s en goed passende schoenen.

• Chronische fase: looppatroon verbeteren.

Botdichtheid

Regelmatige lichaamsactiviteit geeft verbetering van de belaste extremiteit maar daarnaast ook van totale (gehele skelet) BMD. Stevige botten krijg je door regelmatig sporten, met name voor het 35e levensjaar. Het effect van sporten houdt ook jaren na het sporten aan. Bedrust leidt tot 2% botverlies per week.

De wet van Wolff stelt dat bot wordt geproduceerd onder belasting en geresorbeerd zonder belasting. Axiale belasting zorgt voor versterking van het bot, waar geen bot nodig is gaat botdichtheid verloren.

Pezen en ligamenten

De vervorming van een pees kent een elastische (reversibele) fase en een plastische (irrieversibele) fase. Het overschrijden van de elasticiteitslimiet van de heup leidt tot irreversibele deformatie.

De ziekte van Osgood-Schlatter is een vergrote groeischijf. Dit gaat vanzelf over na de groei.

Jumpers Knee: patella enthesopathie (tendinopathie).

Klachten: zeurende startpijn en na belasting pijn. Lokale drukpijn caudaal van de patella (80%), provocatie bij actieve extensie van de knie. Ontstaat door te intensief springen (trampoline!), insufficiënte m. vastus medialis, chondromalacie (ruwheid van kraakbeen achter de knieschijf). DD: prepatellaire bursitis (housemaid’s knee), patellae tendinitis. Behandeling: koude applicatie in acute fase, aanpassen belasting, NSAIDs en trainen m. vastus medialis (eccentrische versterken), zelden chirurgisch.

Chondromalacie patella (retropattellaire chondropathie ; patellofemoraal pijnsyndroom):

• Epidemiologie: jonge vrouwen.

• Klinisch beeld: bilaterale pijn aan de voorzijde van de knie bij inspanning. Soms drukpijn mediale patellafacet.

• Pathogenese: er is een disbalans tussen de m. vastus lateralis en de m. vastus medialis. De m. vastus medialis is verzwakt, waardoor wordt de knieschijf naar lateraal wordt getrokken.

• Behandeling: selectief trainen van de m. vastus medialis, tape. Bij chronische klachten kan in zeldzame gevallen chirurgie aangewezen zijn, waarbij de patellapees naar mediaal wordt verplaatst.

Hamstrings tendinitis

• Anamnese: pijn aan de laterale zijde van de knie bij belasting naar boven of pijn op de tuber ischii insertie. Vaak bij hardlopers en zaalsporters.

• Behandeling: aanpassen training, icen in acute moment en NSAID’s.

Tractus ileotibialis frictie syndroom

• Anamnese : klachten aan de laterale zijde van de knie bij belasting. Pijn is vaak goed te lokaliseren. Patiënten kunnen ‘s nachts niet op de aangedane zijde slapen. Vaak bij hardlopers en fietsers.

• Pathogenese : pees schuurt over femurcondyl. Hierdoor ontstaat een chronische bursitis.

• Therapie : uitleg over de oorzaak, aanpassen van trainingsschema, NSAIDs. Behandeling verder met pijnstillers, injectie corticosteroïden. Eventueel een bursectomie om meer ruimte te creëren.

Trochanter major pijn syndroom (TMPS):

Bij 1 op 5 patiënten met heupklachten in de huisartspraktijk is sprake van trochanterpijn. Het komt veel voor bij ouderen die beginnen met senioren fitness. Trochanter major (druk)pijn is laterale pijn proximale bovenbeen, soms uitstralend naar de knie en afwezig in rust. De m. gluteus medius wrijft over de trochanter major heen (kleine spier met lange peesplaat). Oorzaken zijn:

1. Wervelkolompathologie

2. Bursitis trochanterica

3. Tendinitis

Klinische presentatie: solitair, leeftijd 40-60, veel lopen, overgewicht, focale drukpijn, nachtpijn, vaak samen met beginnende coxartrose. De loopafstand is heel wisselend en het looppatroon (met name de zwaaifase) is gestoord, het is mankend en met de gang van Duchenne (bekken zakt door naar niet-aangedane been).

Behandeling:

• Medicamenteus: NSAID en paracetamol

• Fysiotherapie: verstevigen m. gluteus medius

• Chirurgie: zelden.

De kans op gunstig herstel is afhankelijk van het tijdsinterval tussen ontstaan en eerste bezoek aan de arts en van de aanwezigheid van artrose. Na 1 jaar heeft 50% nog klachten, na 5 jaar nog 25%.

Localisatie heuppijn:

• Bilpijn: wijst op rugpathologie.

• Liespijn: wijst op artrose, RA, avasculaire necrose, fractuur, radiculair syndroom L1-2.

• Pijn bovenbeen/knie: referred pain vanuit het heupgewricht.

• Lateraalpijn: bursa trochanterica, ossificatie spier/pees, spondylartrose, tendinitis gluteus maximus.

Degeneratieve lumbale wervelkolom: uitstralende pijn (facetgewricht) met name naar proximale femur.

Snapping hip

• Anamnese: ‘klik’ in de heup, typisch bij dansers.

• Pathogenese: verdikte, ontstoken m. iliopsoas rijdt over rand van het heupgewricht.

• Behandeling: afwachtend

RC Onderste extremiteit (vrijdag 16 mei 2014, 13.30)

Na transplantatie krijgen patiënten prednison. Een bijwerking hiervan is osteonecrose. Osteonecrose leidt op lange termijn tot secundaire artrose.

De gluteus medius trekt het bekken omhoog. De gluteus medius aan de contralaterale zijde moet getraind worden als het bekken uitzakt.

Afwijkingen grote teen:

• Hallux rigidus: rigide MTP1

• Hallux varus: MTP1 naar buiten

• Hallux valgus: MTP1 naar binnen. Ontstaat door het dragen van schoenen, met name hoge hakken.

Heupklachten bij kinderen:

• 2-5 jaar: coxitis fugax, septische artritis

• 5-10 jaar: perthes, coxitis fugax (zelden)

• 10-20 jaar: epifysiolyse. Drehmann: bij flecteren treedt exorotatie op. Er verandert niets aan de uitslagen, omdat de aanhechting van de spieren gelijk blijft en de heupkop in positie blijft.

De test van Hübscher: de grote teen wordt omhooggetrokken. Hierdoor wordt de pees van de flexor hallucis longus verkort. De test is positief als de voet zich herstelt. In dit geval is er sprake van een soepele platvoet en is therapie niet nodig.

Meniscuslaesie:

• McMurray afwijkend: endo- en exorotatie in flexie. Bij meniscuslaesie voel je een klik.

• Apley pijnlijk: patiënt ligt op de buik met de knie in 90 graden flexie.

• Hyperflexie is pijnlijk

• Hydrops

Bij chondromalacie is er sprake van pijn bij het trap aflopen en fietsen tegen de wind in. De patellofemorale compressietest is positief. De vastus medialis moet getraind worden.

Unhappy triad bij exoroterend trauma (bv op voetbalveld):

• Mediale meniscuslaesie

• Mediale collaterale bandletsel

• Voorste kruisbandletsel

De laterale collaterale band is meestal niet aangedaan.

Pijnlijke endorotatie wijst op een intra-articulaire afwijking. Prednison leidt tot osteonecrose van de heupkop. Osteonecrose begint ossaal (pijnlijk, maar geen bewegingsbeperking), maar wordt uiteindelijk een intra-articulair probleem.

Osgood-Schlatter:

• Pijn ter hoogte van tuberositas

• Kinderen 12 – 16 jaar

• Veel sporten

Jumper’s knee:

• Pijn onderkant patella

• Sport met veel springen

PD Bottumoren (vrijdag 16 mei 2014, 14.30)

Symptomen bottumor:

• Pijn in de nacht en pijn in rust

• De pijn zit meestal in of rond het bot

• Soms zwelling

• Als deze dicht bij het gewricht is kan er een functiebeperking zijn

• Als het bot heel erg is aangetast kan een botbreuk optreden

• De duur van de symptomen is wisselend, van enkele weken tot enkele maanden

Casus 1

Een man van 21 jaar presenteert zich met pijn in de knie sinds 3 weken. Belangrijke vragen over de pijn:

• Lokalisatie: pijn in de knieholte, die niet uitstraalt

• Nachtpijn

• Aard: stekend

• Factoren van invloed: NSAID’s verlichten de pijn

• Begeleidende verschijnselen: hydrops, sensibiliteit

Nachtpijn en hydrops zonder trauma zijn alarmsymptomen voor bottumoren.

Diagnostiek:

• Beeldvorming

  • X-knie: osteolyse

  • MRI knie

  • CT-thorax: metastasen vaak in de long

  • Botscan: metastasen

• Biopsie: onder narcose

In Nederland wordt alle bottumorchirurgie uitgevoerd in vier gespecialiseerde centra.

Therapie osteosarcoom:

• Neoadjuvante chemotherapie 10 weken: testen of de chemotherapie aanslaat

• Chirurgie: en bloc verwijderen van de tumor.

• Chemotherapie 32 weken: bestrijden van micrometastasen

Als na resectie van de tumor blijkt dat > 90% van de tumor dood is, wordt aangenomen dat de chemotherapie succesvol is.

Chemotherapiekuur:

• Methotrexaat

• Adriamycine

• Cisplatine

• Ifosfamide

Cisplatine en ifosfamide leiden tot blijvende onvruchtbaarheid. Bij mannen worden zaadcellen ingevroren. Bij vrouwen kan ovariumweefsel ingevroren worden, maar dit gebeurt niet vaak, omdat de behandeling hierdoor uitgesteld moet worden.

Opties na en bloc verwijdering:

• Allograft: donorbot

• Autograft: eigen bot

• Tumorprothese

• Omkeerplastiek

• Amputatie.

Complicaties na tumorprothese:

• Wondinfectie: necrose. De necrotische weefsels worden verwijderd. Een stuk gastrocnemius wordt over de prothese gelegd en het wordt bedekt met een skin graft. Bij een recidief moeten alle vreemde materialen eruit.

• Loslating

• Functieverlies

De genezingskans van osteosarcoom is 60%. De follow-up is langer dan tien jaar. De patiënt wordt onderzocht op recidieven, pulmonale metastasen en late effecten van de chemotherapie of de chirurgie. Tot tien pulmonale metastasen kunnen met genezend effect verwijderd worden.

Omkeerplastiek is alleen mogelijk indien:

• N. ischiadicus is niet betrokken

• Normale enkelfunctie

Bij omkeerplastiek wordt de eenheid van het onderbeen omgedraaid op het bovenbeen gezet. De enkel wordt dan de nieuwe knie. Het wordt het meest toegepast bij jongeren.

HC Bottumoren (vrijdag 16 mei 2014, 15.30)

Door onbekende oorzaak worden bottumoren opvallend vaker gevonden rondom de knie. Het is dus zeer belangrijk om bij knieklachten ook tumoren in de DD te zetten en voordat een behandeling gestart wordt een X-ray van het bovenbeen en de knie te maken om dit in een vroeg stadium uit te sluiten. Ook is het belangrijk een X-knie te maken voordat een arthroscopie verricht wordt omdat daaraan het risico van diep veneuze trombose en dus longembolie verbonden is terwijl de tumor mogelijk gemist kan worden.

Bij bottumoren in de knieholte wordt het nemen van een biopt overgeslagen maar meteen chirurgisch verwijderd in een en bloc resectie, omdat dit gebied moeilijk te benaderen is. Om structuren niet te beschadigen is het beter een open operatie uit te voeren. Hierna wordt op de openplek in het bot een inlay allograft afkomstig uit de botbank gelegd en de wond gesloten.

Het classificeren van de bottumoren

Benigne laesie van het bot

Chondro:

• Enchondroom

• Chondromyxoid fibroom (kraakbeenvormende tumor met een soort gel en littekenvorming, met name rondom knie)

• Chondroblastoom (actieve vorm van benigne tumor, die zie je met name in het heupgewricht bij jonge mensen)

• Osteochondroom

Osteo:

• Osteoom: goedaardige vergroeiing van het bot, eigenlijk niet echt een tumor

• Osteoïd osteoom: erwtje waar zenuwuiteinden en bloedvaten inzitten, niet groter dan 1.5 cm, gemiddeld 4 mm. Deze kleine erwtjes hebben een hoge vascularisatie dichtheid wat leidt tot enorme lokale prikkeling en sclerose. Deze patiënten hebben enorme botvorming rondom een heel klein oogje. Kan heel pijnlijk zijn, met name ’s nachts. Makkelijk te behandelen met wegbranden.

• Osteoblastoom: heel agressief

Fibro:

• Fibreuze dysplasie (FD)

• Niet ossificerend fibroom (NOF)

Rest:

• Eosinofiel granuloom (=Langerhans disease van het bot). Dit is zijn uitgeponste laesies van het bot. Lokaal behandelen met alcohol.

• Reuscel tumor (RCT): is vaak benigne maar agressief, snelgroeiend en infiltrerend.

• Aneurysmatische botcyste (ABC): ziin een soort bellen met bloed erin, geeft forse uitstulpingen van het bot.

• Chordoom: rest van notochord. Wordt ook vaak geclassificeerd als kwaadaardig.

De radiologische diagnose is gebaseerd op een aantal criteria:

1. Criterium 1 = de locatie van de tumor

2. Criterium 2 = de leeftijd van de patiënt

3. Criterium 3 = de radiologische beschrijving

Sommige processen hebben voorkeur voor bepaalde locatie in het lichaam, zoals:

• adamantinoma in de anterieure cortex van de tibia

• hemangiomen in wervellichamen

• reusceltumor zit met name op de overgang van epifyse en metafyse

• ewingsarcoom zit met name in diafyse

• Myeloma (M. Kahler) zit in de diafyse

• Osteoid osteoom, maar ook NOF/FD, zit met name op de overgang van diafyse en metafyse

De meeste bottumoren hebben een voorkeur voor een bepaalde leeftijdsgroep. Bijvoorbeeld solitaire botcysten en chondroblastomen komen voor bij jonge patiënten, terwijl reusceltumor en chondrosarcoom voorkomt bij volwassen patiënten, dus waarbij de groeischijven al gesloten zijn. Metastasen van mamma, prostaat, long of nierkanker komen voor op latere leeftijd.

Geografische botdestructie suggereert langzame groei en daarom meestal benigne. Dit past bij niet ossificerend fibroom, en daar doe je niks aan. Als de cortex is aangetast en fibreus weefsel niet omgeven wordt door dicht bot wijst dit op een snel groeiende tumor en is de kans op fracturen sterk verhoogd.

Non ossificerend fibroom (NOF)

• Histologie: fibreus weefsel

• Beleid: conservatief. Bij (dreigende) pathologische fractuur operatie indicatie: curettage, lokaal adjuvante therapie (cryochirurgie, fenol), botgraft

Evident benigne laesie heeft een duidelijke sclerotische rand: het lichaam heeft tijd gehad om te reageren op de tumor. Dit past bij een solitaire botcyste.

Osteoïd osteoom

Hele kleine, benigne tumor, die wel ernstige pijnklachten kan geven. Therapie bestaat uit wegbranden.

Fibreuze dysplasie

Er wordt geen osteoïd aangemaakt, maar alleen een bepaald soort collageen. Therapie bestaat uit bisfosfonaten of lokale curettage met botgraft.

Enchondroom

Veelvoorkomende benigne kraakbeenafwijking die met name in de vingers voorkomt.

Simpele botcyste (SBC)

• Voorkomen: kinderen, 70% in humerus of femur

• Symptomen: geen of pathologische fracturen, dan moet je de botcyste laten invullen in de helft van de gevallen.

• Radiologische kenmerken: Lytische laesie, met name metafysair, ligt niet eccentrisch, cortex niet doorbroken

• Diagnostiek: röntgenfoto vaak al voldoende, bij twijfel MRI

• Beleid: aanprikken: helder vocht, inspuiten corticosteroïden, eventueel 2-3 x herhalen. Dit heeft lokale etsende werking op de binnenkant van de botholte. Daarmee wordt het lichaam zo geprikkeld dat het bot gaat vormen. 11% recidief.

Benigne bottumoren stadiëring volgens Enneking:

1. stadium I: inactief

2. stadium II: actief (er is een beetje groei, de cortex wordt een beetje opgebold)

3. stadium III: agressief (tumor breekt door de cortex heen)

Osteochondroom is inactief, je moet dit behandelen als het maligne wordt of bij een mechanisch probleem. Enchondroom behandel je alleen bij klachten. Reusceltumor is een hele agressieve goedaardig tumor. In de reuscellen zitten veel osteoclasten die het bot heel snel opeten. Dit geeft pijnklachten bij belasting van bijvoorbeeld de knie. Dit behandel je door het uit te krabben met een lokaal chemisch middel, of behandeling met cryochirurgie.

Zo’n zelfde soort indeling heb je voor maligne bottumoren.

• Chondro: chondrosarcoom (central, peripheral, clearcell)

• Osteo: osteosarcoom (osteoblastair, chondroblastair, fibroblastair)

• Fibro: fibrosarcoom (MFH), adamantinoom

• Rest: Ewing, multiple myeloma

Door het toenemen van de beeldvorming bij overbelasting zien we steeds meer tumoren die potentieel hooggradig kwaadaardig kunnen worden. Hiervan is de kraakbeentumor een goed voorbeeld. Deze patiënten hebben hier geen klachten van, tenzij het hooggradig kwaadaardig is. Maar je hebt wel een kans op een dedifferentiatie. Er wordt nu over nagedacht welke patiënten wel en niet profylactisch behandeld moeten worden. Het chondrosarcoom is dus een kwaadaardige tumor. Wanneer laaggradig kwaadaardig (niet buiten het bot getreden) heeft het de neiging om over de tijd heen een hogere graad te worden. Met een hogere graad kan het ook gaan uitzaaien.

Kenmerken van sarcomen

Chondrosarcomen zijn herkenbaar op de röntgenfoto door een verandering aan de tumor matrix: chondroide mineralisatie. Osteosarcoom: door de zeer snelle groei van de tumor krijg je volledige destructie van het bot. Je ziet een periostreactie op de röntgenfoto: de Codmanse driehoek, karakteristiek voor een maligniteit. De driehoek wordt gevormd als de tumor snel groeit en het periost erom mee uitdijt, en los komt van de gezonde cortex wat dan gevuld wordt met nieuw bot. Snelgroeiende tumoren, bijvoorbeeld hooggradig osteosarcoom, kunnen door periostprikkeling ook spiculae geven.

Maligne stadiëring:

• Stadium IA: laaggradig, intracompartimentaal, intra-osaal

• Stadium IB: laaggradig, intracompartimentaal, extra-ossaal

• Stadium IIA: hooggradig, intra-ossaal, neiging om uit te zaaien

• Stadium IIB: hooggradig, extra-ossaal

• Stadium III: metastasen

Metastasen zien we in de dagelijkse praktijk het meest.

• Lytische (lees: bloederig): niercel, long, schildklier

• Sclerotisch (witte verdichting van het bot): prostaat. Van het percentage prostaatkanker patiënten met metastasen krijgt maar heel weinig pathologische fracturen in verband met de sclerose.

• Mixed: mamma

Kliniek is aspecifiek:

• Hooggradig: botpijn, eerst intermitterend later continu (rust/nacht)

• Zwelling: hard, gefixeerd, pijnlijk

• Range of motion (ROM) vermindert, atrofie

• Fractuur: 5-10%, vaak al pijn, gering trauma

Bot breekt het frequentst in bed, bij het afzetten van het aangedane been. Dit zijn vaak schuine botbreuken of spiraalfracturen.

Biopsie:

• Traject goed plannen. Het biopsie kanaal moet er met de operatie uit. Liefst in één compartiment blijven. Vermijd klievingsvlak.

• Periferie van de laesie is belangrijk, daar zitten meestal vitale cellen (centraal necrose)

Principes van behandeling, inleiding:

• Biologie en potentiële morbiditeit: lokaal recidief en metastase

• Modaliteiten: chirurgie, chemotherapie, radiotherapie

• Marges: balans tussen oncologisch en functioneel

Chirurgische marges:

• Laaggradig, kwaadaardig: kun je intralesionaal behandelen (geeft geen uitzaaiingen)

• Hooggradig: marginale en bloc incisie.

• Sprieterige groei: ruime excisie

• Skip metastasen: radicale excisie

Behandeling benigne tumor

• Observatie: inactief (NOF, FD)

• Aspiratie en injectie

• • bij actieve tumor of bij botbreuk

  • Simpele botcyste humerus (methylprednisolon, beenmerg, botvervanger)

  • eosinofiel granuloom (methylprednisolon).

• Curettage:

• Intralesionaal

• Opboren bot bij reusceltumor (agressieve tumor) en aneurysmale botcyste.

• Adjuvant lokaal: cryochirurgie, fenolisatie

Defect vulling na curettage:

• Cement (reusceltumor): dit kun je na twee weken weer belasten

• Botgraft

Benigne indicaties voor curettage en graft

• reusceltumor (+ adj)

• chondroblastoom (+ adj)

• chondromyxoid fibroom (+adj)

• osteoblastoom (RFA)

• Aneurysmatische botcyste, simpele botcyste femur

• Soms: enchondroom, simpele botcyste humerus, niet ossificerend fibroom

Resectie

• agressieve laesies met botdestructie, weke delen uitbreiding, fractuur

• osteochondroom, periostaal chondroom

• reconstructie: prothese, allograft, allograft prothese combinatie

Behandeling maligne tumor

• Kans op metastasering

• Let op marge vanwege lokaal recidief

Chirurgie:

• ledemaatsparend vs amputatie (life before limb)

• soms alleen chirurgie: chondrosarcoom, adamantinoom, parosteaal osteosarcoom, laaggradig intramedullair osteosarcoom. Laaggradig kwaadaardig chondrosarcoom is de meest voorkomende botkanker: hiervoor heeft chemotherapie over het algemeen geen zin.

Amputatie is soms nodig bij bot of weke delen sarcomen. Indicaties: geen complete verwijdering bij sparende operatie, te grote morbiditeit bij sparende operatie, progressie tijdens chemo/radiotherapie, ingroei in grote vaatzenuwbundel of in knie extensoren (quadriceps).

RC Tussentoets (vrijdag 16 mei 2014, 16.30)

Fibromyalgie is een ziekte met pijn op de aanhechting van de pezen. De bezinking is niet verhoogd.

Bij verdenking op artrose in de handen is een X-handen aangewezen. RA tast nooit de DIPs aan.

Coxartrose geeft pijn en stijfheid in de lies. De pijn neemt toe bij het gaan staan, neemt dan even af bij het lopen en neemt vervolgens weer toe bij het doorlopen.

Carpaaltunnelsyndroom presenteert zich met tintelingen.

Een virale artritis presenteert zich met griepgevoel, koorts, verspringende artritis en rode vlekjes op de romp. In de hals zijn soms lymfeklieren palpabel. Virale artritis ontstaat vaak bij contact met zieke kinderen.

Jichtaanvallen kunnen uitgelokt worden door alcoholgebruik. Jicht wordt gekenmerkt door een rood, glimmend, gezwollen MTP1. Aan de oren zijn tophi, aan de vingers kunnen doorschemerende zwellingen aan de vingerkootjes zichtbaar zijn.

SLE wordt gekenmerkt door het fenomeen van Raynaud, episoden van koorts en fotosensitiviteit.

Psoriasis wordt gekenmerkt door putjesnagels, sausage tenen en schilferende uitslag.

Osteosarcoom: jonge mensen met nachtelijke pijn zonder trauma. Bij een meisje van 19 jaar zonder trauma met schouderklachten zijn degeneratieve veranderingen onwaarschijnlijk. Een osteosarcoom staat dan hoog in de DD.

Tumoren:

• Botmetastase: > 45 jaar

• Osteochondroom: mn in de vingers. In de schouder is het een uitstulping van het bot.

• Reusceltumor: niet voor open groeischijf

• Chondrosarcoom: niet bij open groeischijf

• Botcyste

WG Artritis

Deel 1

Het medische probleem waarmee deze dame (67 jaar) naar de huisarts gaat is een pijnlijke rechter knie. De knie is ook gezwollen, warm en heeft een bewegingsbeperking, wat zou kunnen passen bij een artritis. Hydrops is ook een dikke knie maar die is koud en niet rood. Bij een artritis vind je veel leukocyten in het gewrichtsvocht. Oedeem zit onderhuids en hydrops zit in het gewricht. Artrose zit meestal in de DIP gewrichten, reuma juist in de MCP gewrichten. De zwelling bij artrose is meer benig, het is niet alleen het synovium dat gezwollen is. Bij een cellulitis van de huid op het gewricht mag er niet in het gewricht geprikt worden omdat je dan de bacterie in het gewricht kan introduceren. Je vraagt dan of de radioloog een echo kan maken om te kijken of er ook vocht in het gewricht zit. De activerende gegevens zijn: teek en huiduitslag, COPD, hoestje, lage rugpijn, pijn in de nacht, pijn na beweging/activiteit, ze voelt zich niet lekker, gezwollen, warme knie, huidkwaal die behandeld wordt met cortisonzalf, haar werk in het opvangcentrum (voor TBC), zwelling kniekuil (Bakerse cyste: synoviaal vocht).

5 werkhypothesen met bijpassende gegevens:

Artrose: degeneratieve veranderingen van het kraakbeen. De rest van het gewricht doet ook mee (synovium, kapsel etc.). Ook ontstaat schade aan het bot zoals sclerose, cysten en osteofyten.

Spondylarthropathie: auto-immuunproces met synovitis van perifere gewrichten en inflammatie van de wervelkolom. Bij lichamelijk onderzoek wordt een passieve flexiebeperking van de knie gevonden (110 graden). De knie kan ook niet helemaal gestrekt worden en de patiënte geeft pijn aan.

Deel 2

Relevante gegevens: mevrouw heeft in periodes last van de rug, klachten nemen toe in de loop van de dag, geen ochtendstijfheid (dat komt met name voor bij inflammatoire aandoeningen) of startstijfheid (met name bij artrose/RA), geen Raynaud fenomeen, geen colitis, diarree, bloed of slijm bij de ontlasting, geen oogontsteking, geen miskramen (SLE vaker miskramen, prik dan bloed op antifosfolipidensyndroom), farynxbogen zijn rood (bij reactieve artritis vaak 3 weken geleden keelpijn, bij haar lijkt het meer exacerbatie COPD door virusinfectie), constant gewicht (afvallen past bij infectie/maligniteit), licht verlengd experium (COPD), temperatuur 37.5 (subfebriel, dit verwacht je niet bij artrose), dikke gewrichten: knie, enkele DIP’s en MTP1 beiderzijds. Door deze gegevens wordt septische artritis iets minder waarschijnlijk omdat er meerdere gewricht gezwollen zijn (maar het kan nog steeds). Artrose wordt waarschijnlijker. Telefoongesprek naar de reumatoloog door huisarts: het gaat om een 67-jarige vrouw, altijd gezond, nu een week artritis van knie, tekenbeet gehad en subfebriele temperatuur. Je wilt een lyme artritis of septische artritis uitsluiten. Ze mag ’s middags op de poli komen om lyme en infectie uit te sluiten.

Deel 3

Interpretatie van aanvullend onderzoek:

• AST is om te kijken naar post-streptokokken infectie. Dit is negatief, dus reactieve artritis is onwaarschijnlijk.

• In het punctaat van gewrichtsvocht worden geen kristallen gevonden, dus jicht is onwaarschijnlijk.

• Chondrocalcinose op de X-foto zou passen bij pseudo-jicht maar dit heeft ze niet.

• Gram-preparaat-negatief, Ziehl Nielsen negatief, dus TBC onwaarschijnlijker geworden.

• Kweek geen groei pathogenen, dus geen septische artritis. Er wordt nog een TBC kweek ingezet (dit duurt 6 weken).

• De BSE van 50 mm past niet bij artrose maar meer bij ontsteking (kan ook bij jicht).

• Lichte anemie kan passen bij infectie of bij chronisch auto-immuunaandoening.

• Negatieve reumafactoren pleiten tegen RA, maar niet iedereen met RA heeft een positieve reumafactor.

• Er worden leukocyten in het punctaat van het knievocht gevonden, dit wijst op artritis.

• Bij een bacteriële infectie verwachten we rond de 50 x 10⁹L leukocyten in het knievocht.

• Mevrouw had al langer last van de knie, waar de lichte gewrichtsspleetversmalling op de foto bij past.

Onderzoek dat we nog willen doen: serologie op antistoffen Lyme. Uitslag: IgM en IgG antistoffen tegen Borrelia burgdoferi positief. (Als alleen IgG positief was dan zou het gaan om een geklaarde infectie).

Deel 4

Deze patiënte heeft lyme gonartritis. Meestal heeft het een goede prognose. Behandeling: 28 dagen antibiotica (doxycycline, bij zwangere vrouwen amoxicilline) voor een ongecompliceerde Lyme, dus bij neuroborreliose andere behandeling. Bij complicaties langer behandelen. De pijn in het gewricht kan mogelijk worden verminderd met koeling. Als de ontsteking is gezakt is fysiotherapie belangrijk om atrofie van de spieren te voorkomen. Een NSAID kan worden gegeven voor de pijn, het liefst een COX2 remmer want het is al een oudere vrouw. Bij patiënten met HVZ geef je geen COX2 remmer. Je kunt ook een NSAID geven met maagbescherming.

Follow-up: na 4 weken evalueren, kijk naar de knie en prik weer bloed om te kijken of anemie en BSE weer genormaliseerd is. Geef de patiënt van te voren wel instructies mee over wat te doen wanneer de klachten erger worden (terugkomen) of bij bijwerkingen (ook terugkomen).

Andere problemen: COPD, waarschijnlijk nu in exacerbatie door bovenste luchtweginfectie, daar doen we nu niks aan, dit kan de huisarts verder behandelen. De lage rugpijn die zij heeft is chronisch en daar kan zij af en toe paracetamol voor krijgen. Van het eczeem waar zij cortisonzalf voor gebruikt heeft zij nu geen klachten, dus dat laten we zo.

WG Onderste extremiteit

Casus (De activerende gegevens zijn onderstreept)

Meneer Driessen, een 50 jarige automonteur verschijnt op het spreekuur van de huisarts in verband met pijnklachten van de rechter knie, welke na langdurig staan of traplopen. toenemen. Sinds 6 maanden heeft hij soms startpijn, echter zonder klachten van ochtendstijfheid (niet inflammatoir!). In en rondom het huis had hij weinig hinder van deze klachten, echter sinds 8 weken heeft hij heftige pijnklachten in zijn rechter knie. Deze toename is plotseling ontstaan nadat hij in hurkpositie (meniscus!) monteurs werk had verricht. Hij heeft enkele dagen een zeer dikke knie (hydrops, intraarticulair probleem!) gehad, waarvoor hij van een vriend krukken te leen heeft gehad. Momenteel heeft hij sterk wisselende klachten. Hij heeft de meeste last als zijn knie op slot schiet, dit gebeurt enkele malen per week. Hij kan er dan enkele uren niet goed meer op staan en de functie is dan ernstig beperkt. De knie wordt dan ook dik.

De pijnklachten zijn dan met name aan de binnenzijde van de gewrichtsspleet (meniscus / artrose) gelokaliseerd. Maximaal buigen van de rechter knie is ook pijnlijk. Hij heeft recent geen koorts gehad en de knie is nooit warm of rood geweest.

Meneer Driessen speelt al 40 jaar voetbal en tot kort geleden speelde hij elke week in het veteranen elftal. Hij is dan ook al regelmatig de afgelopen weken bij de sportfysiotherapeut geweest, echter zonder soelaas. U als huisarts kent hem in verband met een hoge bloeddruk welke goed onder controle is met medicamenteuze therapie. Voor de lichte knieklachten in het afgelopen jaar heeft u hem met succes een NSAID voorgeschreven.

Analyse casus: allereerst moet worden vastgesteld of er sprake is van een acuut of chronisch probleem, Voor differentiatie tussen verschillende diagnosen zijn leeftijd en lokalisatie tevens essentieel. Aandoeningen in de knie worden onderverdeeld in intra-artriculair of extra-artriculair (peri-articulair, en ossaal).

• Artrose: intra-articulair

• Bakerse cyste: peri-articulair

• Bursitis prepatellaris: peri-artriculair

• Chondromalacie: intra-articulair

• Corpus Librum: intra-articulair

• Jumper’s knee (apexitis patellae): peri-articulair

• Kruisbandletsel (voorste- en achterste): intra-articulair

• M. Osgood-Schlatter: ossaal

• Meniscusletsel: intra-articulair

• Osteomyelitis: ossaal

• Osteosarcoom: ossaal (kan wel doorgroeien tot in de knie)

• Runner’s knee (tractus ilio tibialis): peri-articulair

Differentiaal Diagnose

• Meniscuslaesie: degeneratief en traumatisch. Beiden vooral mediaal, laesie meestal als gevolg van torsie. Hierbij past: hyperflexietest is positief, slotklachten, pijn in mediale gewrichtsspleet, pijn knie (monogewricht), pijn bij traplopen, kniebelastend beroep, sport, dikke knie.

• Degeneratief: gonartrose. Hierbij past: pijnlijke knie (monogewricht), startpijn, kniebelastend beroep, voetballer, dikke knie en daarmee pseudo-slotklachten (door pijn), pijn in de mediale gewrichtsspleet, pijn bij traplopen, osteofytvorming leidt tot een vals positieve hyperflexietest.

• Corpora libra. Hierbij past: acuut/chronisch, slotklachten, dikke knie, hyperflexiepijn, pijn knie (monogewricht), pijn bij traplopen, pijn in mediale gewrichtsspleet.

• Bursitis prepatellaris en/of infrapatellaris (met name bij kniebelastende beroepen!): hierbij past een pijnlijke fluctuerende zwelling die kloppend aan kan voelen en vooral optreedt bij lokale druk. Vaak door beroeps- of sportsurmenage. Hyperflexiepijn, pijnlijke knie (monogewricht), kniebelastend beroep, dikke knie (afhankelijk van LO, bursitis of knie?)

• Chondromalacie (retropatellaire chondropathie ; patellofemoraal pijnsyndroom). Wisselende presentatie pijnklachten rondom of posterior van patella. Klachten nemen toe bij verhogende patellofemorale druk. Hierbij past: acuut/chronisch, pijn knie, pijn bij traplopen, kniebelastend beroep, sport, pseudo-slotklachten: gevoel of patellofemorale gewricht niet goed wil sporen.

Werkhypothese: (acuut) degeneratieve laesie onder behoud van meniscusruptuur waardoor verdwijning meniscus (schokdemper). Daarnaast milde artrose zonder veel symptomen. Dit is een ‘voetbalknie’. Meniscuslaesie zie je heel veel, zeker boven de 40 jaar, het is een normaal verschijnsel bij artrose.

Atrose bij een 50-jarige patiënt komt het meest (52%) voor in de lumbale wervelkolom. Knieartrose komt op deze leeftijd voor bij 10-20% van de mensen.

Lichamelijk onderzoek:

• Inspectie: varus L

• Flexie-extensie: L 120°-15°-0° en R 140°-0°-0°. Rechts dus 30° flexiebeperking, in ADL kun je hier goed mee redden

• Drukpijn gewrichtspleet: L mediaal en R diffuus.

• Hydrops: R aanwezig (spoor), L geen.

• Variseren: is L mediaal pijnlijk en R diffuus pijnlijk. Rechts speling mediaal omdat

• Valgiseren geeft L lichte laxiteit.

• Lachman, schuidlade, McMurray zijn negatief, Apley is R positief.

• Squat/hyperflexie is L ++ en R +-, signe du Rabot is beiderzijds licht +

U constateert een verende extensiebeperking, wat wijst op een belemmering van het kniegewricht, doordat er iets ‘tussenzit’. Welke aandoeningen kunnen in het algemeen hiervan de oorzaak zijn?

• Meniscus ertussen (is eigenlijk corpus librum)

• Synovium

• Voorste kruisband

Conclusie: mediale menisculaesie vanwege de positieve Apley, pijn bij variseren, hyperflexietest positief, spoor hydrops, beperkte flexie, beperkte verende extensie, mediale gewrichtsspleet pijn. Dat de patiënt geen last heeft van instabiliteit pleit voor het feit dat collaterale, mediale en kruisbanden intact zijn.

Welke testen doen om de meniscuslaesie vast te stellen?

• Hyperflexie test: vaak positief, hoge sensitiviteit, lage specificiteit.

• McMurray: zelden positief, lage sensitiviteit, hoge specificiteit.

• Steinman: tussen bovengenoemden in.

Bij aanvullend onderzoek is MRI, voor meniscuslaesie of een X-kniefoto staand het belangrijkst. Bij een onbelaste foto is geen gewrichtsspleetversmalling zichtbaar. Je ziet:

• osteofyt: ontstaat als het resultaat van een inadequate reparatiereactie van het lichaam om de gevolgen van artrose tegen te gaan. Zij kunnen in sommige gevallen gepalpeerd worden als onregelmatige hard uitsteeksel

• verminderde mediale zijde gewrichtsspleet: door verlies van kraakbeen

• subchondrale sclerose: verdichtingen van het bot

• subchondrale cysten: holten met vocht dichtbij de gewrichtsspleet door verhoogde botresorptie.

‘Onze Vrouwen Slijten Sneller.’

Structuren die pijnklachten kunnen veroorzaken zijn de ligamenten, het kapsel, de buitenste 1/3 meniscus, bot en periost en het synovium, voorste en achterste kruisbanden, pezen. Het kapsel geeft de meeste pijn van deze. Gewoon kraakbeen kan geen pijn geven.

De achterste kruisband loopt van de tibia achter naar de femur achter. De voorste kruisband loopt van femur van achter naar de tibia voor.

Een scheur in de binnenste meniscus treedt 5 x zo vaak op als in de buitenmeniscus. Een meniscusscheur kan in combinatie optreden met een scheur van het kapsel en de een van de banden (meestal de voorste kruisband en de mediale collateraal). Vaak treedt het op na een torsietrauma en men spreekt dan van de 'unhappy triad' (het kapsel wordt in de naamgeving niet meegenomen, maar doet wel mee). Torsietrauma door exorotatie.

Behandeling: pijnstilling met paracetamol of NSAID’s, oefentherapie voor het trainen van de m. vastus lateralis. De persisterende slotklachten vragen om verwijzing naar de tweede lijn. Ook moet hierbij gedacht worden aan co-morbiditeit. Behandeling in de tweede lijn indien conservatieve maatregelen geen effect hebben. Aanvullend onderzoek in de acute fase bestaat uit artroscopie bij verdenking op een meniscuslaesie.

De arthroscopie wordt bij meneer Driessen verricht. Drie kleine incisies incisies worden gemaakt, waarna een kleine buis met videocamera wordt ingebracht, Arthroscopie van het kniegewricht wordt vooral toegepast voor de diagnose van een (partiële) ruptuur van de kruisbanden, scheuren in de menisci, kraakbeenletsels(OD-haard) en corpera libera. In sommige gevallen kan er meteen behandeld worden, zoals het geval is bij kruisbandreconstructie, meniscuslesies en verwijdering van corpera libera. De artrose kan niet arthroscopisch behandeld worden, wel krijgt men een beeld van de ernst van de arthrotische veranderingen. Een arthroscopie is minimaal invasief (slechts kleine wonden), het herstel is dan vaak ook voorspoedig. Bovendien kan het onderzoek dus zowel diagnostisch als therapeutisch toegepast worden. Na de arthroscopie is oefentherapie essentieel. De belangrijkste complicaties zijn infecties en/of trombose.

Bij meneer Driessen wordt de scheur gevonden in het buitenste deel van de mediale meniscus. Door de toenemende slotklachten wordt ervoor gekozen het gescheurde deel te verwijderen, het is namelijk niet meer te reparen/hechten. Verse rupturen aan het buitenste deel worden nog wel gehecht. De meniscus bestaat weliswaar uit kraakbeen, maar heeft vanuit het kapsel toch een bloedvoorziening die het buitenste 1/3 deel van de meniscus bereikt. Dit is dan ook de zone waarin een scheur kan genezen. De laterale meniscus blijkt bij meneer goed te zijn. Er wordt bij hem alleen het gescheurde deel van de mediale meniscus verwijderd, met de hoop nog enige functiebehoud. Desondanks is het waarschijnlijk dat er versnelling van de artrose optreedt. 50% van de knieën heeft na mediale meniscectomie binnen 20 jaar artrose. De arthroscopie is succesvol geweest. Meneer Driessen is aan zijn meniscuslesie geholpen, hij kan weer beter lopen en zijn slotklachten zijn verdwenen.

Na een half jaar meldt hij dat de pijnklachten zijn toegenomen. Knie is wederom gezwollen en hij heeft last van toenemende startpijn. Dit zijn redflags voor progressie van de artrose.

Behandeling bestaat uit valgiserende tibiakop osteotomie. Hiervan zijn twee typen:

• Openwigoperatie: er wordt een stukje materiaal aan de gezonde kant van de tibia gezet. Hierdoor komt dit stukje hoger te liggen en wordt de belasting van de aangedane kant overgenomen door de gezonde kant.

• Geslotenwigoperatie: er wordt een stukje bot weggehaald aan de aangedane kant. Hierdoor komt de belasting meer op de gezonde kant te liggen.

De patiënt krijgt na 7 jaar radiologisch en klinisch recidief van de artroseklachten. Tevens is er toename van de pijnklachten. Hij kan nog maximaal 200 m lopen. Knie is tevens dik en pijnlijk. Tevens weer een varusstand aanwezig. Paracetemol helpt niet en hij loopt op krukken om de druk op zijn knie te verlichten.

Behandeling bestaat nu uit het plaatsen van een knieprothese.

Na 10 jaar heeft 70% van de patiënten die een osteotomie heeft gehad een knieprothese. Afhankelijk van de lokalisatie van de artrose (één of meerdere compartimenten van de knie) wordt gekozen voor een totale knieprothese of een uni(halve) knieprothese.

Complicaties peroperatief:

• malalignment,

• verkeerde zaagsnede omdat je het niet goed kunt zien (prothese komt er in varus/valgus/geroteerd in te staan),

• inzagen a. poplitea (bypass maken!),

• inzagen n. peroneus.

Complicaties 1^e 2 weken post-operatief:

• infectie

• trombose (profylaxe!).

Complicaties 1 jaar na operatie:

• slijten plastic,

• peristerende pijn (5-10%),

• loslating. Loslating kan ontstaan door 'wear', veroorzaakt door slijtage van het polyethyleen. De ontstane 'slijtagepartikels' worden geabsorbeerd door macrofagen die zich tussen cement en prothese begeven.

95 % van de knieprothesen gaan 15 jaar of langer mee en 90% heeft na 15 jaar nog geen tweede operatie gehad. Vaak gaat de patiënt eerder dood, de prothese is dan nog intact.

Revalidatie:

• De eerste weken na de operatie moet meneer met krukken lopen.

• 6-12 weken hervatten werk, echter nog niet kniebelastend (bijvoorbeeld administratief werk)

• Na 3 maanden kan hij weer licht kniebelastend werk hervatten.