Processen in de geneeskunde - Hoe is een behandeling optimaal te begeleiden? - Chapter 8

8.1 Wat is begeleiden?

Bij begeleiden moet de arts adequaat gebruikmaken van medische kennis en vaardigheden maar zich tegelijkertijd ook opstellen als medemens. Hierbij moet een goede balans gevonden worden en zal nooit doorgeslagen worden naar een van beide helften.
Huisartsen rekenen begeleiden expliciet tot hun taak maar ook specialisten hebben te maken met patiënten waarbij begeleiden een grotere rol speelt. Goede betrokkenheid vraagt om maximale betrokkenheid met behoud van professionele afstand. De arts moet zijn eigen grenzen kennen.

In praktische zin betekent begeleiden in praktische zin een of meer van de volgende zaken:

• emotioneel steunen

• het praktisch organiseren van de verzorging

• monitoren

• symptomatisch/palliatief behandelen

8.2 Begeleiden stapsgewijs

Bij de stapsgewijze begeleiding zijn vijf verschillende stappen te onderscheiden:

Stap 1: Wat heeft de patiënt nodig?

Hierbij kan onderscheid gemaakt worden tussen het aandacht hebben voor de klachten en symptomen van de patiënt maar ook voor de emotionele begeleiding van de patiënt wanneer de patiënt dat wil.

Stap 2: Wat wil de patiënt?

Artsen denken vaak zelf te weten wat de patiënt wil en vergeten hier dan ook naar te vragen. Weten wat de patiënt wil vereist echter geduld, goed luisteren, de tijd nemen en soms het opzijzetten van de eigen normen en bezwaren.

Stap 3: Wat kan de patiënt zelf en wat kan de mantelzorg?

Wanneer je weet wat de patiënt wil en nodig heeft, dan moet gekeken worden wat de patiënt zelf kan. De patiënt moet gestimuleerd worden om te doen wat hij zelf kan.

Stap 4: Welke professionele zorg is nodig en mogelijk?

Deze stap bepaald ook waar de patiënt verblijft of zal verblijven omdat bijvoorbeeld in het ziekenhuis de toegang tot professionele zorg gemakkelijker is.

Stap 5: beleidsplan

Een beleidsplan maken is de laatste stap en het bevat de taakverdeling en de werkafspraken tussen de hulpverleners die bij de patiënt betrokken zijn.

8.3 Begeleiden in specifieke situaties

Hieronder worden een aantal specifieke situaties besproken waarin de arts de patiënt en diens naasten kan begeleiden.

8.3.1 Begeleiden bij acute situaties

Acute problemen zorgen er voor dat zowel de patiënt en de arts worden geconfronteerd met een onverwachte situatie waarbij snel en professioneel handelen van de arts verwacht wordt. De arts moet zijn bezigheden abrupt onderbreken en de ontstane paniek bezweren. Hij verleent EHBO, verder onderzoek en zal uitleg geven over wat er verder moet gebeuren en over wat er aan de hand is.

Wanneer er sprake is van een situatie met een acute dood, dan moet de arts rust brengen en zorgen voor rust aan de omgeving. De emoties moeten worden opgevangen, er moet uitleg gegeven worden over de doodsoorzaak en hij moet aangeven wat er moet gebeuren. Vaak spelen ook schuldgevoelens een rol en het is dan vaak een dilemma of de arts direct of pas later deze gevoelens moet bespreken.

Artsen moeten patiënten met een acute psychose laten zien dat zij begrip te tonen voor de situatie en hem rustig benaderen. De omstanders moeten uitgelegd worden dat discussies geen zin hebben en vaak averechts werken. Door vertrouwen te winnen is het soms mogelijk medicatie toe te dienen.

8.3.2 Begeleiden bij chronische problemen

Ongeveer tien procent van de Nederlanders lijdt aan een of meer chronische ziekten. Deze zijn in drie verschillende fasen in te delen:

• fase 1: de eerste ziektesymptomen die aanleiding geven tot diagnostiek en behandeling.

• fase 2: functiebeperkingen ten gevolge van de ziekte, waarbij behandeling en revalidatie nog mogelijk is.

• fase 3: irreversibele beperkingen die iemand gehandicapt maken, ook op sociaal niveau.

De begeleiding bij chronische ziekten omvat een viertal aspecten die hier besproken worden:

1. Informatie over de aard en het beloop van de ziekte aan de patiënt en zijn omgeving: Het geven van informatie is al in het vorige hoofdstuk uitvoerig aan bod gekomen.

2. Afspraken en controles: Door middel van monitoring wordt de aandoening in de gaten gehouden. Hierdoor is het ook mogelijk om de therapie en de zorg te evalueren.

3. Continuïteit van de zorg: vooral bij mensen met een chronische aandoening is er behoefte aan een vast contactpersoon. Omdat dit vaak niet mogelijk is de continuïteit gebonden aan het goed bijhouden van het dossier van de patiënt.

4. Eigen verantwoordelijkheid en zelfzorg van de patiënt: De patiënt wordt gestimuleerd om de dingen die hij nog zelf kan doen zo veel mogelijk ook zelf te doen en om de eigen verantwoordelijkheid te nemen.

8.3.3 Begeleiden van terminale patiënten

De zorg bij deze patiënten is vooral palliatief. Er wordt naar gestreefd om zo veel mogelijk het kwaliteit van leven te behouden door de symptomen van de ziekte te verzachten. Er is in deze fase geen curatieve zorg meer voor de patiënt mogelijk en de arts vind dit vaak moeilijk om de patiënt te melden.

Aan het eind van de palliatieve zorg wordt een patiënt pas terminaal en het is een kunst om die overgang met tact te laten verlopen. Een arts die patiënten in de terminale fase begeleidt moet onder anderen:

• om kunnen gaan met de tegenstrijdigheid tussen betrokkenheid en professionele afstand.

• het eventueel buiten kantooruren beschikbaar zijn.

• tijd en aandacht hebben om de problematiek rond het sterven te bespreken.

• Kennis en ervaring hebben met de medisch-technische kant van palliatieve zorg.

• Ervaring en kennis hebben om de zorg rond de patiënt goed te (laten) organiseren.

Bij de verlichting van symptomen is duidelijke uitleg over de oorzaak, behandeling en de prognose nodig. Ook moet de angst verminderd worden omdat dit door de symptomen wordt veroorzaakt of juist de symptomen kan versterken.

Een arts zal nooit stellige uitspraken doen over de tijd die de patiënt nog rest. Hij kan wel advies geven rond het afscheid van de patiënt of kan de patiënt helpen met belangrijke levens en zinsgevingsvragen die de patiënt zou kunnen hebben.
Wanneer de zorg thuis te zwaar wordt voor de patiënt en diens familie kan terminale zorg ingeschakeld worden of verwezen worden naar hospices.

Terminale patiënten kunnen ook vragen om euthanasie. Wanneer aan de zorgvuldigheidseisen voldaan wordt kan de arts niet vervolgd worden. De belangrijkste van deze eisen is dat er sprake moet zijn van een uitzichtloos en ondraaglijk lijden en dat de patiënt bij zijn volle verstand en bij herhaling de wens tot euthanasie te kennen heeft gegeven. Ook moet een onafhankelijk arts zijn oordeel over de zaak vellen.

Na de dood komen de nabestaanden in een rouwproces. De arts kan de nabestaanden hierin actief begeleiden door beschikbaar te zijn en door naar rouwacties te vragen en ze bespreekbaar te maken. Door aan te geven wat nabestaanden van hem kunnen verwachten in die periode neemt de arts zelf het initiatief.

8.3.4 Begeleiding bij psychische problemen

Psychische problemen hebben veel verschillende uitingsvormen, maar ook daarbij is professionele begeleiding vaak gewenst. Patiënten die veel hulp claimen zijn eigenlijk ongeneeslijk ziek en het gevaar bestaat dat een arts tussen alle onschuldige klachten het symptoom van een zeer ernstig ziektebeeld mist. Bij deze patiënten is het belangrijk dat je weet hoe je om moet gaan met je eigen emoties die je ten opzichte van de patiënt hebt. Ook is het verstandig om met de patiënt duidelijke afspraken te maken en de patiënt op vaste tijdstippen te zien.

Bij patiënten die hulp weigeren van de arts, die wilsonbekwaam zijn of ontoerekenings-vatbaar zijn is het soms voor hun eigen veiligheid beter dat de omgeving over en voor deze patiënt beslissingen maakt. De WGBO regelt vrijwillige opnames en de BOPZ omvat de regels betreffende de onvrijwillige opname. De voorwaarden voor een onvrijwillige opname zijn: stoornis van het geestelijke vermogen dat betrokkene gevaar doet veroorzaken dat door geen andere mogelijkheid dan opneming is af te wenden en waarbij de betrokkene geen blijk geeft van bereidheid tot vrijwillige opname. Er moet ook een causaal verband zijn tussen gevaar en de geestenstoornis.

Chronisch psychiatrische patiënten vragen om veel zorg en begeleiding. Ze houden zich vaak slecht aan afspraken en hebben een slechte compliance. Ook hebben zij vaak grote maatschappelijke problemen. De behandeling is steeds beter doordat er steeds meer woonvormen en ambulante instellingen ontstaan waarin deze patiënten behandeld kunnen worden. Het is moeilijk bij deze patiënten een middenweg te vinden tussen een paternalistische en een liberale houding. Maar er moet gewoon gelet worden op een aantal dingen: Vaak hebben zij een normale intelligentie ondanks dat zij zich vreemd gedragen, er moet gezorgd worden voor zo veel mogelijke continuïteit, de patiënt moet weten waar hij aan toe is en je moet goed contact houden met andere hulpverleners omdat een patiënt deze soms tegen elkaar uit probeert te spelen.

8.4 Begeleiden van naasten van patiënten

Ziekte heeft ook grote invloed op de naasten van de patiënt. De partner van de patiënt heeft minder vrije tijd doordat de dagelijkse zorg en de taken van de patiënt nu op zijn schouders rusten. De mogelijkheid tot andere activiteiten neemt af en ook de emotionele en seksuele relatie is veranderd. Bij de naasten bestaan gevoelens die maar moeilijk geuit kunnen worden.

Artsen moeten alert zijn op het ontstaan en bestaan van deze problemen en kunnen bijvoorbeeld de volgende vragen stellen:

• Hoe gaat het met het inpassen van de ziekte van de patiënt in het eigen leven?

• Hoe gaat het met de relatie met de zieke partner?

• Kan men het nog aan of raakt men overbelast?

• Is de combinatie van partner en hulpverlener nog vol te houden?

Soms kan het verstandig zijn om de partner apart te spreken van de patiënt. Een arts kan aangeven voor welke problemen hij bereikbaar is, hij kan verwijzen naar lotgenotengroepen en andere informatie meegeven om de patiënt en zijn partner te ontlasten.

Processen in de geneeskunde - Welke preventieve maatregelen zijn te nemen in het ziekteproces? - Chapter 9

9.1 Inleiding

Voorkomen is natuurlijk beter dan genezen. Daarom is ook de curatieve arts dagelijks bezig met preventie door middel van voorlichting en bijvoorbeeld vaccinaties. Er zijn steeds meer mogelijkheden tot preventie gekomen met als nadeel dat ook steeds meer mensen die niet ziek zijn al worden onderzocht of medicatie krijgen. Hierdoor dreigt het gewone leven te medicaliseren.
Omdat de arts bij preventie met nog gezonde mensen te maken heeft moet er nog beter gelet worden op de afweging tussen kosten en baten.

9.2 Vormen van preventie

Preventie kan worden ingedeeld in primaire, secundaire en tertiaire preventie. Daarnaast kan er ook onderscheid gemaakt worden tussen individuele en collectieve preventieactiviteiten.

1. Primaire preventie: Bij primaire preventie wordt geprobeerd om ziekten te voorkomen door de vatbaarheid voor ziekten van gezonde mensen te verminderen of door mensen minder bloot te stellen aan ziekmakende factoren. Een aantal voorbeelden hiervan zijn de algemene preventieve en hygiënische maatregelen, vaccinatieprogramma’s tegen infectieziekten, gezondheidsvoorlichting en opvoeding, het opsporen van risicofactoren bij gezonde mensen en individuele primaire preventie.

2. Secundaire preventie: Deze preventie komt voor bij mensen die wel al de eerste tekenen van een ziekte hebben maar die nog geen klachten hebben. Met secundaire preventie wordt dan geprobeerd om te voorkomen dat klachten optreden en de ziekte zich ontwikkeld. Een voorwaarde hiervoor is dat er wel een adequate vroege opsporingsmethode beschikbaar is en dat een vroege behandeling de prognose werkelijk kan verbeteren.

3. Tertiaire preventie: Tertiaire preventie komt voor wanneer de ziekte wel al aanwezig is en het probeert om verergering van de ziekte te verminderen of te voorkomen.

Het verschil tussen deze drie vormen is niet altijd even makkelijk te maken en het kan ook zijn dat een maatregel op meerdere niveaus werkzaam is.

9.3 Wat is het doel van preventie?

Bij preventiemaatregelen moet gekeken worden of de preventie winst oplevert in gewonnen levensjaren of in vermindering van ziekte. Ook moet gekeken worden naar de doelmatigheid.

9.3.1 Wanneer is preventie doeltreffend (effective)?

Omdat bij preventie de patiënten de therapie wordt toegepast bij mensen die nog geen klachten hebben is het belang van het werken met evidence-based medicine nog belangrijker dan in de curatieve zorg. Ook hierbij wordt de doeltreffendheid van een therapie vastgesteld met een RCT.

Aan de hand van bovenstaand tabel zal een aantal kansen uitgelegd worden:

• De kans dat mensen de ziekte ontwikkelen wanneer er geen medicatie gegeven wordt is het basisrisico van mensen en staat gelijk aan: (c/c+d)

• De kans dat iemand de ziekte ontwikkeld ondanks dat wel met medicatie wordt begonnen staat gelijk aan: (a/a+b)

• De winst is dan te berekenen door de tweede kans af te trekken van het basisrisico. Dit is dus gelijk aan (c/c+d) – (a/a+b). Deze winst is de absolute risicoreductie of de absolute toegenomen gezondheidswinst. Wanneer de risicoreductie uitgedrukt wordt in het percentage van het basisrisico dan is er sprake van een relatief risicoreductie.

• Het aantal mensen dat geen baat heeft van de behandeling zijn de mensen die ondanks de medicatie toch de ziekte ontwikkelen en de mensen die de ziekte niet ontwikkelen ondanks dat zij de medicatie niet slikken. Dit is dus A+D.

• Het NNT (numbers needed tot treat) is te berekenen door het getal honderd te delen door de winst van de behandeling.

De doeltreffendheid van een preventieve maatregel is niet alleen afhankelijk van de absolute risicodaling maar ook van het basisrisico.

Er wordt van een preventieparadox gesproken wanneer een geringe verandering van één risicofactor op populatieniveau een grote gezondheidswinst oplevert, terwijl de patiënt op individueel niveau er nauwelijks baat bij heeft en andersom. Meestal wordt er een compromis gesloten tussen de individuele hoogrisicobenadering en de populatiestrategie.

9.3.2 Wanneer is preventie doelmatig (efficiënt)?

Hierbij moet sprake zijn van een positieve kosteneffectiviteit. Een aantal kosten en nadelen van een preventiemaatregel kunnen zijn:

• Het aantal fout-positieven die hierdoor onnodig verder onderzoek of behandeling moeten ondergaan.

• De moeite, lasten en het risico voor de deelnemers die uiteindelijk niet persoonlijk van de maatregel profiteren.

• De energie die door de uitvoerders in de maatregel wordt gestoken.

• De extra uitgaven voor de gezondheidszorg

• Het risico op complicaties van de ingreep.

9.4 Toepassingen

9.4.1 Preventie op individueel niveau

De meeste artsen zullen op dit niveau met preventie werken. Een arts moet zich dan een aantal vragen stellen die hiermee te maken hebben:

• Welke preventiemaatregelen zijn zinvol voor de patiënt die voor me zit?

• Kan ik het als arts wel uitvoeren?

• Wil de patiënt het wel? Gedragsbeïnvloeding heeft alleen zin wanneer de patiënt gemotiveerd is en overtuigd wordt van de haalbaarheid van het voorgestelde beleid.

9.4.2 Preventie op populatieniveau

Er zijn verschillende vormen van preventie op populatieniveau, maar we zullen ons alleen gaan richten op de twee vormen die voor de klinisch werkende arts het meest van belang zijn: het opsporen van vroege symptomen van ernstige ziekten en het opsporen van risicofactoren. Hierbij worden vier verschillende technieken gebruikt:

• Screening: Hierbij worden grote bevolkingsgroepen opgeroepen om zich na te laten kijken. Het is administratief meestal eenvoudig maar veel mensen komen niet opdagen door de onpersoonlijke methode en het vrijwilligerseffect.

• Case finding: Hierbij wordt preventief onderzoek verricht bij mensen die om de een of andere reden bij de arts komen.

• Selectieve case finding: Mensen met een verhoogd risico, die om de een of andere reden bij de arts komen, worden preventief onderzocht.

• Selectieve screening: Hierbij worden mensen met een verhoogd risico systematisch preventief onderzocht.

Wanneer de opsporing van vroege symptomen zinvol wil zijn dan moet voldaan worden aan de tien voorwaarden van Wilson en Jungner:
Voorwaarden ten aanzien van de ziekte:

1. De ziekte in kwestie vormt een belangrijk gezondheidsprobleem.

2. Het natuurlijk beloop van de ziekte is bekend.

3. Er bestaat een algemeen aanvaardbare behandelwijze

4. Er is sprake van een herkenbare presymptomatische fase, die zich effectiever laat beïnvloeden dan de symptomatische fase van de ziekte.

5. Voorzieningen voor het stellen van de diagnose en voor de behandeling zijn aanwezig.

Voorwaarden ten aanzien van de screeningsprocedure:

1. De voor screening gebruikte methode is effectief

2. De procedure is acceptabel voor de te screenen populatie

3. Het is duidelijk wie behandeld moet worden

4. De procedure is efficiënt gezien de te maken kosten

5. De aangeboden voorziening is structureel