Vroeggeboorte

Geboorte voor een zwangerschapsduur van 37 weken, kan iatrogeen of spontaan zijn.

Factoren die een rol spelen bij vroeggeboorte zijn o.a. de maternale leeftijd; de kans is verhoogd bij adolescenten en vrouwen van gevorderde leeftijd. Ook speelt etnische afkomst een rol en vrouwen die fysiek zwaar werk leveren hebben ook een verhoogde kans op partus prematurus.

Een belangrijke voorspeller voor vroeggeboorte is een eerdere vroeggeboorte.

Urineweginfecties, bacteriële vaginose, een meerlingzwangerschap en cervixinsufficiënties geven een verhoogde kans op vroeggeboorte.

Er is sprake van een dreigende vroeggeboorte bij een zwangerschapstermijn van minimaal 16 weken en maximaal 37 weken, waarbij wordt voldaan aan één van de volgende voorwaarden:

• Aanwezigheid van objectiveerbare uteruscontracties met portioveranderingen (zoals verweking, verkorting of ontsluiting)

• Aanwezigheid van objectiveerbare uteruscontracties met bloed- en/of vruchtwaterverlies

• Vruchtwaterverlies zonder uteruscontracties

Bij vrouwen die op basis van hun obstetrische voorgeschiedenis een verhoogde kans hebben op vroeggeboorte kan in het tweede trimester preventief behandeld worden met progestativa.

Cervixinsufficiëntie

De afsluitende functie van de cervix onvoldoende, dit kan het gevolg zijn van beschadiging door een eerdere bevalling of na conisatie.

Conisatie

Het wegnemen van een kegelvormig stuk van de cervix, bijv. bij een maligniteit van de cervix.

Bacteriële vaginose

Wordt meestal veroorzaakt door Gardnerella vaginalis en verhoogt de kans op voortijdig gebroken vliezen. Meestal is dit gedurende de zwangerschap asymptomatisch, maar het kan gepaard gaan met riekende vaginale afscheiding. Behandeling bestaat uit antibiotica, metronidazol of clindamycine. Het is niet geheel duidelijk of het toedienen van antibiotica de kans op vroeggeboorte verkleint.

Varentest

Wordt gebruikt om vruchtwater aan te tonen. Vocht uit de vagina wordt opgevangen en vervolgens met een wattenstokje aangebracht op een objectglaasje, waarna het wordt bekeken onder de microscoop. De specificiteit is helaas matig, waardoor de test als positief kan worden afgegeven zonder dat er gebroken vliezen zijn.

Tocolyse

Weeënremming. Objectiveerbare uteruscontracties met portioveranderingen bij een zwangerschapsduur van 24 tot 34 weken vormen een indicatie voor het weeënremming. Contra-indicaties voor tocolyse zijn ernstige pre-eclampsie, abruptio placentae,klinisch manifeste intra-uteriene infectie, ernstige intra-uteriene groeiachterstand en foetale aandoeningen die niet met het leven verenigbaar zijn.

Tocolytica

Calcium kanaal blokker (nifedipine): een bijwerking is ernstige hypotensie.

Selectieve oxytocine antagonisten (atosiban): dit middel is een stuk duurder dan nifedipine. Door binding aan de oxytocinereceptor komt er minder intracellulair calcium vrij en worden spiercontracties geremd. Er worden weinig bijwerkingen beschreven.

Cervixcerclage

Er wordt een draadje door de cervix getrokken. Indicatie hiervoor is een cervixinsufficiëntie. Dit wordt dan meestal uitgevoerd bij een volgende zwangerschap.

Antenatale corticosteroïden therapie

• Betamethason of dexamethason

• Corticosteroïden stimuleren de maturatie van vrijwel alle foetale organen

• Dit wordt gegeven bij een zwangerschapsduur van 24-34 weken met intacte vruchtvliezen en een verwachte bevalling < 7 dagen

• Maternale bijwerkingen: deze zijn minimaal, meestal een verhoogde bloeddruk, toegenomen hartfrequentie en flushes. Behalve bij moeders met diabetes mellitus, hierbij kan er een ontregeling van de bloedsuikerregulatie ontstaan

• Het effect op de foetus ontstaat 48 uur na toediening van de 1^e injectie, tot 7 dagen hierna

• Effect: verlagen het risico op RDS, beademing, intraventriculaire hersenbloeding, necrotiserende enterocolitis en infecties.

Longrijping:

• Door corticosteroïden wordt het epitheel van de bronchiolen dunner, waardoor gaswisseling makkelijker wordt.

• Stimuleren van het produceren van surfactant door type II pneumocyten

Teratogeniteit

Teras betekent monster en logos betekent leer. Dit wordt gedefiniëerd als alle effecten van exogene agentia op de zich ontwikkelende embryo of foetus.

Teratogenen

Straling (hoge stralenbelasting), zware metalen, maternale ziekten (bijv. hypothyreoïdie), infecties (rubella, CMV, listeria), alcohol, roken en geneesmiddelen.

ACE-remmer

Effect op nieren van foetus, waardoor minder vruchtwater, wat leidt tot schedelafwijkingen, ledemaatafwijkingen of zelfs intra-uteriene vruchtdood.

Obesitas en zwangerschap

• BMI >30

• Verhoogde kans op miskraam

• Kans op spina bifida verhoogd, tevens is de kans om dit te missen op een echo verhogd

• Verhoogd risico op zwangerschapshypertensie, pre-eclampsie, diabetes gravidarum, DVT, macrosomie en sectio caesarea

Diabetes Mellitus

• Toegenomen insulinebehoefte in zwangerschap ivm insulineresistentie door zwangerschapshormonen

• Verhoogde kans op een kind met congenitale afwijkingen (cardiaal of neuralebuisdefecten) en macrosomie bij DM1 en 2

• Voor de moeder is er een verhoogd risico op het ontwikkelen van orgaanschade, bijvoorbeeld nefropathie of retinopathie. Ook zwangerschapcomplicaties zoals pre-eclampsie, intra-uteriene vruchtdood en infecties komen vaker voor.

• Kans op complicaties wordt verkleind door goed reguleren van bloedsuikers

Hypothyreoïdie

• Primair: Hashimoto, secundair: behandeling hyperthyreoïdie, jodiumgebrek, schildklierchirurgie

• Symptomen: anovulatie, vermoeidheid, lethargie, obstipatie, haaruitval, spierkrampen

• Gedurende de zwangerschap verhoogd risico op pre-eclampsie, solutio placentae, intra-uteriene vruchtdood en groeiretardatie

• Behandeling: goede suppletie van schildklierhormoon, levothyroxine kan gedurende zwangerschap en kraambed gegeven worden, de dosering moet met ongeveer 30% verhoogd worden

Hyperthyreoïdie

• Betreft meestal M. Graves

• Symptomen: palpitaties, gewichtsverlies, exophthalmus, tachycardie, nervositas

• Verhoogd risico op: spontane abortus, pre-eclampsie, solutio placentae, vroeggeboorte en groeiretardatie

• Kans op complicaties wordt verkleind door goede behandeling van de hyperthyreoïdie, bij voorkeur voor de aanvang van de zwangerschap

• Gedurende zwangerschap zo laag mogelijke dosering thyreostatica, bij voorkeur pylthiouracil

• Thiamazol en carbimazol kunnen foetale afwijkingen geven

• Alle thyreostatica gaan over in de borstvoeding, pylthiouracil het minst.

Epilepsie

• Bij ongeveer 1/3^e van de patiënten stijgt de aanvalsfrequentie, bij de overige patiënten daalt deze of blijft gelijk

• Hoe minder aanvallen er optreden voor de zwangerschap, des te kleiner de kans op verergering hiervan gedurende de zwangerschap

• Tijdens of binnen 24 uur post partum treden het vaakst aanvallen op

• Zwangerschapscomplicaties komen niet vaker voor bij vrouwen met epilepsie, wel treden er vaker congenitale afwijkingen op door het gebruik van anti-epileptica

• Natriumvalproaat/valproïnezuur dient te worden vermeden

• Gedurende zwangerschap monotherapie in laagste effectieve dosering

Endometriose

• Hypothesen over het ontstaan: ‘retrograde menstruation’, metaplasie, embryologisch, erfelijkheid, omgevingsfactoren

• Incidentie: 2-45% van fertiele vrouwen

• Symptomen: dysmenorroe, pijn in de onderbuik, krampen, dyspareunie, pijn bij defaecatie (cyclisch), pijn in bekken of onderrug, bloedverlies (rectaal, haematurie of zelfs haemoptoë), infertiliteit

• Diagnostiek: speculumonderzoek, vaginaal toucher, laparoscopie

• Behandeling: NSAID’s (symptomatisch), continue anticonceptie, progesteron, gonadotropine-agonisten

• Operatief: laparoscopie/laparotomie waarbij adhesiolysis, punctie en coagultie wordt uitgevoerd. Dit moet altijd worden gecombineerd met medicamenteuze behandeling. Bij ernstige symptomen en geen kinderwens kan een hysterectomie uitgevoerd worden.

Dysmenorroe

Pijnlijke menstruatie, waardoor je ook behoefte hebt aan pijnstilling of indien er verzuim van werk/school nodig is, omdat de pijn dusdanig erg is. Oorzaken:

• Primaire dysmenorroe

• PID (pelvic inflammatory disease) of resttoestanden hiervan

• Ovariumafwijkingen (bijv. cysten)

• Cervixstenose (meestal iatrogeen)

• Liggingsafwijkingen van de uterus, vooral bij extreme retroflexie

• Intra-uteriene afwijkingen zoals adhesies

• Intra-uteriene malformaties

• Adenomyosis

• Uterus myomatosus (geeft vooral hevig bloeden)

• Intra-uteriene synechiae

• Hymen imperforatus

Diepe dyspareunie

Diepe dyspareunie treedt op bij diepe stoten tijdens de penetratie en geeft meestal een dof gevoel in de onderbuik. Het kan onder andere veroorzaakt worden door endometriose.

Oppervlakkige dyspareunie

Oppervlakkige dyspareunie treedt op bij penetratie of aanraking van de introïtus vaginae en geeft een branderig gevoel.

Subfertiliteit

Het meer dan 12 maanden uitblijven van een zwangerschap bij onbeschermde, op conceptie gerichte, coïtus.

Ovulatie-inductie

• GnRH-pompje met subcutaan naaldje, deze wordt gebruikt bij WHO I, hoog slagingspercentage. Complicaties: infectie van het toedieningssysteem, verstopping van het toedieningssysteem.

• Anti-oestrogenen, bijvoorbeeld clomifeencidaat: wordt gebruikt bij WHO II, op cyclusdag 3 tot 7 wordt clomifeencidaat gegeven, dit leidt tot verhoogde FSH afgifte, het heeft na 6 maanden nauwelijks meer effect. Bijwerkingen/complicaties: visusklachten, duizeligheid, hoofdpijn (zelden), meerlingpercentage 8% (relatief hoog).

• Gonadotrofinen: zeer effectief maar wel gevaarlijk ivm hoge kans op meerlingenzwangerschap. Intensieve monitoring: echo en eventueel serum estradiolspiegels. Indien er een goed gerijpte follikel zichtbaar is op de echo wordt HCG toegediend om de eisprong op gang te brengen.

Intra-uteriene inseminatie (IUI)

Bij matige zaadafwijkingen, antistoffen in het zaad, (cervical hostility), onverklaarde subfertiliteit, bij azoöspermie IUD (intra-uteriene donorinseminatie). De timing van inseminatie wordt hierdoor verbeterd en de afstand verkleind.

In vitro fertilisatie

Indicaties: tubapathologie, na mislukte IUI of na mislukte ovulatie-inductie.

Eerst worden de eierstokken gestimulleerd met FSH en wordt de eisprong tegengehouden met een GnRH-antagonist, hierdoor kunnen er meerdere follikels rijpen. Er wordt HCG gegeven om de eicelrijping te stimuleren, waarna een eicelpunctie (vaginale ingreep onder lokale verdoving) wordt uitgevoerd. In het laboratorium worden de eicellen bevrucht door zaadcellen. Na bevruchting wordt er een bevruchte eicel teruggeplaatst.

Complicaties: meerlingen, overstimulatiesyndroom (=OHSS, hierbij ontstaan oedemen waardoor kortademigheid en haemoconcentratie waardoor trombose), infectie, bloeding.

Intra cytoplasmatische sperma injectie (ICSI)

Bij ernstige zaadafwijkingen wordt de zaadcel in de eicel gebracht.

Polycysteus ovarium syndroom (PCOS)

Symptomen van PCOS: amenorroe, infertiliteit, acné, hirsutisme, alopecia, hypertensie

Kenmerken van PCOS:

• Bij echo-onderzoek polycysteuze ovaria te zien

• Oligo- of amennhorroe

• Verhoogd testosteron

2 van de 3 kenmerken moeten aanwezig zijn.

Humaan papilloma virus (HPV)

Speelt een belangrijke rol in het ontstaan van cervixcarcinoom. Laagrisico typen zijn HPV 6 en 11, deze veroorzaken alleen benigne afwijkingen zoals condylomata acuminata. Hoogrisicotypen (hrHPV-typen) zijn typen 16 en 18, deze kunnen cervixcarcinoom veroorzaken. Infecties met hrHPV zijn meestal asymptomatisch en van voorbijgaande aard. De belangrijkste risicofactor voor het oplopen hrHPV is het aantal seksuele partners. De enige risicofactor voor het ontwkkelen van CIN of baarmoederhalskanker is echter een langdurig aanhoudende HPV-infectie. Factoren die gerelateerd zijn aan het ontstaan van een langdurige HPV-infectie zijn het hebben van meer dan 2 seksuele partners, een jeugdige sexarche, roken en een jeugdige kalenderleeftijd.

Pre-eclampsie

Symptomen: proteïnurie, hypertensie, malaisegevoel, gegeneraliseerd oedeem, snoerende pijn in de bovenbuik, hoofdpijn, sterretjes of lichtflitsen zien, tintelende vingers.

Het beloop kan sterk variëren, van relatief mild tot ernstig met maligne hypertensie en stollingsstoornissen. Binnen 2 dagen na de bevalling zijn de symptomen meestal verdwenen of in ieder geval sterk verbeterd. Ernstige pre-eclampsie wordt ook vaak gecompliceerd door het HELLP-syndroom, dit betekent echter niet dat het HELLP-syndroom een ernstigere aandoening is dan pre-eclampsie.

Diagnostiek: eiwitten in de urine, eiwit-creatinineratio, leverenzymen, trombocyten. Cardiotocografie kan gebruikt worden om de actuele conditie van het kind in beeld te brengen. Daarbij kan echografie gebruikt worden om informatie te verkrijgen over de mate van placenta-insufficiëntie.

Behandeling: de enige oorzakelijke behandeling bij pre-eclampsie is het beëindigen van de zwangerschap, de mogelijkheid hiertoe is echter afhankelijk van hoe ver de zwangerschap gevorderd is. Bij een amenorroeduur van minder dan 34 weken heeft het de voorkeur om de zwangerschap nog minstens 2 weken te verlengen.

Bij een bloeddruk hoger dan 170/110 mmHg wordt er gestart met bloeddrukverlagende medicatie. Er wordt gestart met methyldopa, dit kan later eventueel gecombineerd worden met labetolol. Indien deze combinatie niet genoeg is kan een calciumkanaalblokker, zoals nifedipine, worden toegevoegd. Wanneer dit niet genoeg is kan er gekozen worden voor hydralazine (vasodilatantia) in combinatie met chloorthalidon (diureticum). Ook kan gekozen worden voor intraveneuze medicatie in de vorm van ketanserine (alfa-receptorblokker) of nicardipine (calciumantagonist).

Ook dient pijn behandeld te worden, dit kan in principe met paracetamol-codeïne. Indien dit niet voldoende is kan pethidine als altneratief worden gebruikt.

Eclampsieprofylaxe dient gegeven te worden in de vorm van magnesiumsulfaat.

Eclampsie

Behandeling: de luchtwegen dienen allereerst vrijgemaakt te worden om aspiratie te voorkomen, eventueel met behulp van een mayo-tube. Daarnaast dient zo snel mogelijk i.v.-toediening van een anticonvulsivum plaats te vinden, magnesiumsulfaat is hierbij het middel van eerste keuze.

WHO-classificatie cyclusstoornissen

WHO I

Verlaagd FSH en verhoogd oestradiol, komt voor bij extreem sporten, extreem afvallen en mogelijk ook bij stress.

WHO II

FSH en oestradiol zijn normaal (nomogonadotroop). Het grootste deel van deze groep heeft PCOS (50-80%).

WHO III

Verhoogd FSH en verlaagd oestradiol. Komt vaak voor bij vroege overgang of vrouwen die chemotherapie hebben ondergaan. Het probleem ligt in de ovaria, hier zijn nog maar weinig follikels, waardoor er een hoog gonadotroop signaal is en een laag oestrogeen signaal. Ovulatie-inductie heeft geen zin, omdat er nog maar weinig follikels zijn, eiceldonatie is wel een optie.

Vaginisme

Aanhoudend probleem om een penis, vinger of iets anders in de vagina naar binnen te brengen, ondanks de vrouw haar nadrukkelijke wens.

Lichen sclerosus

Huidafwijking, waarschijnlijk auto-immuunaandoening, komt op elke leeftijd voor, kans op maligne ontaarding ongeveer 5%. Bij deze afwijking ontstaat er een versmelting van labia minora en labia majora. Niet altijd progressief, kan lang stabiel blijven.

Therapie: corticosteroïd creme, testosteron creme, lidocaine creme, chirurgie: is eigenlijk niet echt een optie, aangezien het ook terugkomt in het geopereerde gebied.

Telarche

Begin van de borstontwikkeling, bij ongeveer 10 +/- 2 jaar.

Pubarche

Begin van de schaamhaarontwikkeling, bij ongeveer 11 +/- 2 jaar.

Heterotope zwangerschap

Er is zowel intra-uterien als extra-uterien een zwangerschap.

Pelvic inflammatory disease (PID)/Salpingitis acuta

Symptomen: geleidelijk ontstane pijn in de onderbuik, koorts, afwijkende fluor vaginalis, intermenstrueel bloedverlies, diepe dyspareunie, contactbloedingen.

Diagnostiek: op geleide van anamnese in combinatie met opstoot- en/of slingerpijn.

Behandeling: doxycycline en metronidazol gedurende 10 dagen en ceftriaxon bij gonorroe.

Complicaties: verminderde fertiliteit, perihepatitis, bartholinitis en conjunctivitis. Invloed op het beloop van de zwangerschap is niet duidelijk.

Differentiaal diagnose afwijkende fluor vaginalis

• Bacteriële vaginose: veroorzaakt door gardnerella, soms een beetje groenig. Behandeling met metronidazol.

• Vaginitis

• Candida albicans: wit en brokkelig, ruikt niet, jeuk en branderigheid. Behandeling met antimycotica.

• Trichomoniasis: behandeling met metronidazol.

• Actinomyses: schimmelinfectie bij IUD

• Peri-ovulatoir

Stress-incontinentie

Ongewild urineverlies indien de druk van de blaas boven de maximale urethrale afsluitdruk kom, bijvoorbeeld bij sporten.

Risicofactoren: zwangerschap en bevalling, zwakte van de bekkenbodemspieren, prolaps, atrofie van het steunweefsel (postmenopauzaal), chronische obstipatie: doordat patiënten met chronische obstipatie veel de buikdruk moeten verhogen ontstaat er schade aan de bekkenbodemspieren en obesitas.

Behandeling: eerste keuze is bekkenbodemfysiotherapie, anders operatief met een zogenaamde TVT (tensionfree vaginal tape), hierbij wordt een klein matje onder de urethra geplaatst, zodat de urethra dichtgedrukt wordt tegen het matje bij drukverhogende momenten.

Urge-incontinentie

Ontstaat door onwillekeurige, ongecontroleerde contracties van de m. detrusor. Patiënten met urge-incontinentie krijgen plotseling aandrang en kunnen de urine dan niet meer ophouden.

Oorzaken: cystitis, tumor, steen, neurologische aandoening, ouderdom, bekkenbodemhypertonie.

Behandeling: eerste keuze is bekkenbodemfysiotherapie, medicamenteus met anticholinergica of botox.

Berekenen a terme datum

De a terme datum is de 281^e dag van de zwangerschap. Indien er sprake is van een normale cyclusduur van 28 (+/- 2)dagen kan de datum als volgt worden berekend: het begin van de laatste menstruatieperiode + 9 kalendermaanden + 1 week en hierbij moet dan terug worden gegaan naar de dag van de week dat ook de laatste menstruatieperiode begon. Desalniettemin wijkt in ongeveer 20% van de gevallen de berekende datum meer dan een week af van de daadwerkelijke bevallingsdatum.

Routine laboratorium bepalingen bij prenatale zorg

• Bloedgroep en rhesusfactor: D en C (elke zwangerschap opnieuw)

• Irregulaire erytrocytenantistoffen

• Luesreactie

• Contact of dragerschap van hepatitis-B-virus; HbsAg

• HIV

• Hb en MCV; om eventuele reeds bestaande ijzergebreksanamie vast te stellen en tijdig te behandelen

Laboratorium bepalingen op indicatie bij prenatale zorg

• Serumrubellatiter; wanneer zwangeren niet in Nederland zijn opgegroei of indien bewust niet gevaccineerd is

• Onderzoek naar eventuele hemoglobinopathieën bij zwangeren afkomstig uit endemische gebieden (bijv. Afrika, Suriname, Antillen)

• Urineonderzoek op asymptomatische bacteriurie, indien er in de anamnese sprake is van recidiverende urineweginfecties

VIN = vulvulaire intra-epitheliale neoplasie

Premaligne afwijking van de vulva. Bij lichamelijk onderzoek dient aandacht besteed te worden aan de lokalisatie van de afwijking en uni- of multifocaliteit. Unifocale laesies zijn tienmaal zo vaak geassocieerd met invasief carcinoom dan multifocale laesies. Daarnaast dient gekeken te worden naar de configuratie van de laesie(s), dat wil zeggen of de laesie plat (maculeus) of verheven (papuleus) is. Ook wordt gekeken naar de kleur van de laesie(s).

Behandeling: Chirurgische interventie kan plaatsvinden in de vorm van lokale excisie(s), laservaporisatie of (partiële) skinning vulvectomie, bij al deze vormen van interventie is de kans op een recidief 20-30%. Deze chirurgische interventies leiden frequent tot seksueel disfunctioneren.

Complicaties: de voornaamste complicatie is littekenvorming t.g.v. chirurgische interventie. Ook kan ernstige atrofie ontstaan bij gebruik van corticosteroïdcreme, bij gebruik van lokale chemotherapie ontstaan vaak klachten van irritatie en brandende pijn.

Beloop: het natuurlijk beloop van VIN is vrijwel onbekend. Er kan spontane regressie optreden. Oudere leeftijd correleert met progressie en verheven en unifocale afwijkingen bevatten eerder een invasief carcinoom.

Ziekte van Paget

Dit betreft een intra-epitheliale afwijking, een adenocarcinoma in situ. Het komt vooral voor bij postmenopauzale, blanke vrouwen. Macroscopische kenmerken zijn een erythemateus en schilferig aspect. Symptomen zijn jeuk en irritatie. In 30% van de gevallen gaat de ziekte van Paget gepaard met een adenocarcinoom elders. Chirurgische interventie is daarom aangewezen, hierbij is lokale excisie de behandeling van eerste keuze. De recidiefkans is hoog

KOPAC

Beoordeling van het cervixuitstrijkje vindt plaats via het KOPAC systeem. Dit staat voor Kwaliteit/Kompositie, Ontsteking, Plaveiselcelepitheel, Andere afwijkingen en afwijkingen van het Cilinderepitheel.

Er bestaan 3 diagnosegroepen:

• Groep 1: normaal, herhaling na 5 jaar.

• Groep 2: geringe afwijkingen, herhaling na 6 maanden, indien het uitstrijkje dan normaal is en de HPV-test niet afwijkend dan herhalen na 12 maanden. Indien deze dan weer normaal is dan retour bevolkingsonderzoek. Indien er iets bij deze controles afwijkend is dan wordt er doorverwezen naar de gynaecoloog.

• Groep 3: atypische afwijkingen, verwijzing naar gynaecoloog.

Premaligne afwijkingen van de cervix/cervicale intra-epitheliale neoplasie (CIN)

• CIN I: lichte dysplasie, betreft onderste 1/3^e deel van het epitheel

• CIN II: matige dysplasie, betreft onderste 2/3^e deel van het epitheel

• CIN III: de gehele epitheellaag is veranderd of er sprake van carcinoma in situ

Behandeling: CIN-I en kleine CIN-II laesies worden niet behandeld i.v.m. de grote kans op regressie. Behandeling vindt plaats bij grotere CIN-II laesies, CIN-III laesies en persisterende CIN-I/II laesies. Lisexcisie is de behandeling van eerste keuze, hierbij wordt met behulp van een diathermische lus de gehele transformatiezone verwijderd. Bij 90-95% van de patiënten treedt normalisatie van de cytologie op. Er kan ook gebruik gemaakt worden van cryochirurgie of laservaporisatie, de anatomie van de portio wordt hierbij nauwelijks aangetast.

Indien de transformatiezone niet goed geïnspecteerd kan worden, er verdenking is op een invasief plaveiselcelcarcinoom of een adenocarcinoma in situ, dan wordt er een exconisatie uitgevoerd. Hierbij wordt er onder lokale of algehele anesthesie een kegelvormig stukje weefsel uit de portio verwijderd.

Colposcopie

Bij colposcopie wordt met behulp van een binoculaire microscoop die op een statief staat (colposcoop) een vergroot beeld van de vula, vagina en cervix verkregen. Met behulp van de colposcoop kan bij een afwijkend cervixuitstrijkje een cervixbiopt gemaakt worden.

Belangrijkste gynaecologisch oorzaken voor een acute buik

• Extra-uteriene graviditeit (EUG)

• Pelvic inflammitory disease (PID)

• Ovariumtumor; meestal gaat het om een cyste, gecompliceerd door bijvoorbeeld een ruptuur, bloeding of steeldraai

• Myomen i.c.m. circulatiestoornissen

• Torsio tubae

Extra-uteriene graviditeit

Een zwangerschap waarbij de vrucht zich buiten de uterus geïmplanteerd heeft, in de eileider, het ovarium, het ligamentum latum of in het peritoneum van de buikholte. 1% van alle zwangerschappen is een extra-uteriene zwangerschap. De frequentie neemt toe met de leeftijd. Oorzaken voor EUG zijn waarschijnlijk infectie van de eileiders met postinfectieuze beschadiging van de tuba en adhesievorming door andere oorzaken zoals operaties of endometriose.

Symptomen: pijn en ontregeling van de cyclus. Het kan om een krampende, eenzijdige pijn gaan of om een diffuuse, stekende pijn gaan. Meestal is er sprake van amenorroe en in 80% van de gevallen treedt vaginaal bloedverlies op. Ook kan er sprake zijn van perioden van duizeligheid met flauwvallen. Belangrijke diagnostische kenmerken bij een EUG zijn ‘over tijd zijn’, krampende en/of stekende onderbuikspijn en bij inwendig onderzoek een pijnlijke zwelling naast de uterus.

Diagnostiek: bepaling van hCG in urine of bloed, vaginale echografie en eventueel laparoscopie. Een diagnostische valkuil bij diagnostiek naar EUG is de heterotope zwangerschap.

Complicaties: tubaire abortus en tubaruptuur. Bij een tubaire abortus ontstaat meestal koliekachtige buikpijn, bij een tubaruptuur kan er plotseling hypovolemische shock ontstaan door een intraperitoneale bloeding. Indien er bloed in de buikholte terechtkomt kan ook diafragmaprikkeling en zo schouderpijn ontstaan.

Behandeling: meestal chirurgisch in de vorm van een tubectomie (de tuba wordt geheel verwijderd) of een tubotomie (hierbij wordt de tuba opengemaakt en eventueel gesloten). Het nadeel van de tubotomie is dat er trofoblastweefsel kan achterblijven, na deze operatie dienen dan ook altijd de hCG-spiegels vervolgd te worden. Conservatieve behandelingsmethoden, zoals behandeling met methotrexaat, worden alleen op indicatie uitgevoerd, zoals bijvoorbeeld bij persisterend trofoblastweefsel.

Ovariumcyste

Meestal is deze gevuld met vocht of slijm en kan variëren in grootte van enkele tot wel 20-30 centimeters. Een ovariumcyste kan volledig asymptomatisch zijn. Symptomen treden wel op indien er complicaties ontstaan zoals een ruptuur van de cystewand, bloeding of een torsie. Indien er sprake is van peritoneale prikkeling met een pijnlijke afwijking naast de uterus dan dient een torsie van een ovariumcyste te worden overwogen. Door snelle laparoscopische detorsie kan het ovarium meestal worden behouden. Indien een patiënte langer dan 16 weken zwanger is dan wordt er laparotomisch gedetordeerd.

Leiomyoom

Een goedaardige tumor van het myometrium, deze geven lang niet altijd aanleiding tot klachten. Er kan echter wel acute pijn optreden bij lokale druk, torsie, degeneratie of bloeding. Ook kan de uitdrijving van een submuceus myoom gepaard gaan met pijnklachten. Er wordt chirurgisch behandeld d.m.v. extirpatie of enucleatie van het myoom.

Dysmenorroe

Hevige pijn vlak voor en/of tijdens de menstruatie, waarbij meisjes/vrouwen dusdanig veel pijn hebben dat zij zichzelf ziek moeten melden of pijnstilling nodig hebben.

• Primaire dysmneorroe: binnen 24 maanden na de menarche. Meestal is deze vorm functioneel en kan er dus geen organische oorzaak gevonden worden.

• Secundaire dysmenorroe: ontstaat vaak jaren na de menarche en is meestal het gevolg van een organische afwijking. Mogelijke oorzaken zijn een IUD, PID (of resttoestanden hiervan), ovariumafwijkingen, (iatrogene) cervixstenose, liggingsafwijkingen van de uterus, endometriose, intra-uteriene afwijkingen (bijv. een submuceus myoom), intra-uteriene malformaties en uterus myomatosus.

Bij primaire dysmenorroe kan behandeld worden met een oraal anticonceptivum. Verder kan symptomatisch behandeld worden met prostaglandinesynthetaseremmers. Bij secundaire dysmenorroe is de behandeling afhankelijk van de oorzaak.

Gemelli zwangerschap

2% van de zwangerschappen, sinds fertiliteitsbehandelingen is dit fors gestegen. Bij echografisch onderzoek wijst een dik tussenschot (lambda sign) op een bichoriale, biamniotische tweeling. Een dun tussenschot wijst op een monochoriale, biamniotische zwangerschap. Indien er geen tussenschot is betreft het een monochoriale, monoamniotische zwangerschap.

Transfuseur-transfuse syndroom/twin to twin transfusion syndrome

Één deel van de tweeling fungeert in als donor voor het andere kind, dit ontstaat door intra-uteriene arterie/vene anastomosen, waardoor een chronische transfusie ontstaat. Het grote kind gaat meer plassen en er ontstaat een polyhydramnion. Het kind dat als donor fungeert heeft zeer weinig vruchtwater en is heel klein.

Behandeling: lasercoaguleren van anastomosen.

Complicaties: periventriculaire leukomalacie.

Één kind kan overlijden (meestal de ontvanger door hartfalen) er moet dan direct een sectio caesarea uitgevoerd worden, omdat anders het andere kind ook kan overlijden.