HC17: Patiënt met diarree

Algemene informatie

• Welke onderwerpen worden behandeld in het hoorcollege?
  • In dit college worden besproken wat diarree is, hoe het kan ontstaan en welke verschillende soorten er zijn
• Welke onderwerpen worden besproken die niet worden behandeld in de literatuur?
  • Alle onderwerpen in dit college worden ook behandeld in de literatuur
• Welke recente ontwikkelingen in het vakgebied worden besproken?
  • Er zijn geen recente ontwikkelingen besproken
• Welke opmerkingen worden er tijdens het college gedaan door de docent met betrekking tot het tentamen?
  • Er zijn geen opmerkingen over het tentamen gemaakt
• Welke vragen worden behandeld die gesteld kunnen worden op het tentamen?
  • Er zijn geen mogelijke vragen behandeld

Wat is diarree?

Diarree betekent: "toegenomen waterigheid, volume en frequentie van de stoelgang. Dit gaat soms gepaard met ongewenste incontinentie".

Oorzaken:

Diarree kan twee oorzaken hebben:

• Dunne darm ziekte: er wordt meer water dan normaal aan het colon doorgegeven → colon kan niet alles resorberen
• Colon ziekte: verstoorde absorptiefunctie en/of toegenomen secretiefunctie van water

Fysiologie van waterabsorptie

In het maag-darmkanaal wordt per ongeveer 8,5 L verplaatst. De mond en de maag voegen vooral vocht toe, pas vanaf de darm wordt er echt geresorbeerd. Dit kan de darm door:

• Plooien: zowel in dunne darm als dikke darm
• Villi: alleen in de dunne darm
• Microvilli: zowel dunne als dikke darm
• Crypten: zowel dunne als dikke darm
• Opname van voedingsstoffen: vooral in de dunne darm, nauwelijks in de dikke darm
  • Als iemand last heeft van diarree zonder dat er een probleem is met voedingsstoffen, wijst dit op een dikke darmziekte
• Elektrolieten-opname: zowel dunne als dikke darm

Verschillen tussen dunne en dikke darm:

• De dunne darm heeft villi (kerckringse plooien), de dikke dram heeft haustrae (knobbels)
• Doordat de dunne darm elke oppervlaktevergroting heeft, is de oppervlakte wel 200 m² t.o.v. 25 m² van het colon
• De maximale waterresorptie van de dunne darm is 15-20 L per dag, t.o.v. 4-5 L per dag van het colon

Fysiologie van natriumabsorptie

In de darmen wordt natrium op verschillende manieren geresorbeerd:

• Gekoppeld aan glucose en aminozuren
  • In de villi dunne darm (vooral in het ileum)
  • Elektrogeen transport
  • Na/K ATPase pompt natrium aan de basolaterale uit de cel → er ontstaat een natriumtekort waardoor aan de apicale zijde natrium gekoppeld aan glucose de cel in wil gaan
  • Dit systeem blijft continu doorgaan, zelfs als de reabsorptie verder niet goed gaat
• Elektroneutrale Na-H uitwisseling
  • In het duodenum en jejunum
  • Stimulatie door luminale alkaliniteit
    1. Pancreas- en galsappen worden toegevoegd
    2. De pH wordt hoog
    3. H⁺ wil ernaartoe
    4. H⁺ wordt met Na opgenomen
• Parallele Na-H en Cl-HCO₃^- uitwisseling
  • In het ileum en proximale colon
  • Elektroneutraal en pH-neutraal transport
    • Negatief wordt tegen negatief en positief wordt tegen positief ingewisseld
  • Tussen de maaltijden door
  • Interdigestief
• Elektrogene Na-absorptie door epitheliale Na-kanalen
  • In het distale colon
  • Als natrium verplaatst, zal het water volgen

In de darmen wordt HCO₃^-gesecreerd.

Onderscheid in diarree

In diarree kan er op verschillende gebieden onderscheid gemaakt worden:

• Acuut vs. chronisch
  • Acuut: korter dan 2-4 weken
    • Meestal infectieus
      • Bacterieel: salmonella, campylobacter, shigella, etc.
      • Viraal: bijv. norovirus
      • Evt. parasitair
  • Chronisch: langer dan 2-4 weken
    • Bijna nooit infectieus (m.u.v. parasitair)
• Dunne darm vs. dikke darm
  • Dunne darm
    • Volumineus → veel ontlasting
    • Dunne, brijige ontlasting
    • Lage frequentie (er is niet per se vaak ontlasting)
    • Vaak malabsorptie
  • Dikke darm
    • Kleine hoeveelheden (met bloed en slijm)
    • Hoge frequentie
    • Geen malabsorptie
• Functioneel vs. organisch
  • Functioneel: het lichaam heeft een reden voor het snel kwijt willen van de ontlasting (bijv. ontsteking)
    • Langer dan 6 maanden
    • Intermitterend (soms hevig, soms mild)
    • Nooit 's nachts last
    • Na ontlasting wordt de pijn minder
    • Vaak met slijm, nooit met bloed
  • Organisch
    • Weken tot jaren
    • Constant
    • Gehele dag en nacht last
    • Geen relatie tussen ontlasting en pijn (de pijn is constant)
    • Soms met bloed
• Osmotisch vs. secretoir
  • Osmotisch: voornamelijk brijig
    • Darmmucosa is een semi-permeabel membraan → er is waterverplaatsing naar het darmlumen bij aanwezigheid van niet-absorbeerbare hypertone stoffen in het lumen → hoge concentratie in het lumen → meer water naar het darmlumen → diarree
    • Stopt bij vasten
    • Ontlasting heeft een hoge osmolaliteit en is niet volumineus
    • O.a. vetdiarree
  • Secretoir: echt vloeibaar
    • Actieve intestinale vochtsecretie
    • Veroorzaakt door secretogene stoffen (verhogen de secretie)
    • Verminderde vochtabsorptie
    • Stopt niet bij vasten
    • Ontlasting heeft een normale osmolaliteit, is zeer waterig en volumineus
  • Osmol gap: normaal ligt de osmolariteit van de ontlasting rond de 290 mOsm/kg (2 x ([Na] + [K]) → een hoge osmol gap wijst naar osmotische diarree, een lage osmol gap naar secretoire diarree
    • Bij secretoire diarree is de osmolaliteit hetzelfde
    • Bij osmotische diarree is er sorbitol in de ontlasting aanwezig → de ontlastingsosmolariteit zal verhoogd zijn, maar de berekende osmolariteit zal lager zijn omdat er alleen wordt gekeken naar natrium en kalium → er ontstaat een grote osmol gap: er zijn veel osmotisch actieve stoffen die niet gemeten worden