Werken op maat: protocollair, transdiagnostisch of modulair? van Bodden et al. - 2020 - Chapter 16

Werken op maat: protocollair, transdiagnostisch of modulair?

Veel kinderen en adolescenten hebben last van psychische problemen zoals angst, depressieve gevoelens, ADHD en agressief gedrag. Er zijn verschillende psychotherapeutische behandelprogramma’s beschikbaar voor deze problemen waarvan wetenschappelijk is bewezen dat ze werken. Vooral behandelprotocollen gebaseerd op cognitieve gedragstherapie kunnen goed helpen. Echter, dit is op voorwaarde dat ze goed uitgevoerd worden. Tegelijkertijd tonen recente studies aan dat het gemiddelde effect van behandelingen niet verbeterd is en soms zelf verminderd blijkt voor bijvoorbeeld de behandeling van depressie en gedragsproblemen. Het is daarom van belang om op zoek te gaan naar manieren om behandelingen te verbeteren. Hiervoor kan men wellicht gebruik maken van een transdiagnostische aanpak.

Wat zijn de voordelen van het werken met een protocol?

Er zijn voordelen aan het gebruik van protocollaire behandelingen. Zo zijn deze behandelingen gestructureerd, wat betekent dat alle stappen goed zijn beschreven. Dit zorgt er voor dat de therapeut houvast heeft. Daarnaast zijn ze lineair: er is een vaste volgorde en de meeste doelen zijn in 12 tot 16 sessies te behalen. Ook zijn er vaak werkboeken beschikbaar met voorbeelden en invuloefeningen, waardoor de cliënt gemakkelijker de therapie kan volgen. Daarnaast zijn de protocollen goed te begrijpen en te gebruiken door therapeuten met een geschikte masteropleiding. Daarnaast zijn de behandelingen die worden genoemd in de protocollen vaak wetenschappelijk onderbouwd. Ook zijn de meeste protocollen bewezen effectief.

Wanneer kan men beter niet gebruikmaken van een protocol?

Soms stellen therapeuten vast dat een protocol niet goed past bij de eigenschappen van de cliënt. Zo is er vaak sprake van comorbiditeit en dan is een klachtspecifiek protocol voor één probleem niet geschikt. Ook kan het zo zijn dat een cliënt net iets meer nodig heeft dan het aantal vastgestelde sessies en dan biedt een protocol geen extra inhoud. Of juist andersom, een cliënt is sneller klaar. Dan mist de cliënt bepaalde informatie en was een andere behandeling geschikter. Ook is er soms geen match met de visie van de instelling of met het beleid. Zo kan het voorkomen dat het aantal beschreven sessies niet mogelijk is in een bepaalde context. Zo mogen er in de basis-GGZ maar een klein aantal behandelsessies worden aangeboden. Ook kan het zo zijn dat de tijdsduur van de sessies van de instelling (bijv. 45 minuten per sessie) niet overeenkomen met de tijdsduur van de sessies van het protocol (bijv. 60 minuten per sessie).

Wat als de hulpvraag wijzigt?

Soms is er een crisis en gebeuren er onverwachte en heftige dingen in het leven van een cliënt. In protocollen wordt hier weinig rekening mee gehouden omdat er een vast aantal sessies zijn met een vaste volgorde. Ook kan het zo zijn dat de behandeling moet veranderen, bijvoorbeeld wanneer de klachten van de cliënt veranderen (dit wordt flux genoemd). Zo kan het zijn dat een cliënt in het begin vooral angstklachten had, maar dat dit in de loop van de behandeling overschaduwd wordt door depressieve klachten. Dan zijn er soms meerdere protocollen nodig. Ook is er een grote groep adolescenten en  kinderen met recidiverende klachten en is het de vraag of deze groep het hele protocol opnieuw moeten doorlopen.

Wat zijn gevolgen van de tekortkomingen van protocollen?

In een onderzoek bleek dat van alle therapeuten die een protocol hadden gebruikt, 93% niet van plan was om het protocol nogmaals te gebruiken. Ook blijkt het dat maar 3% van de therapeuten volledig volgens het protocol werkt. Cliëntfactoren zijn de belangrijkste redenen hiervoor, dus dat een protocol niet goed past bij de behandeling van een cliënt. Therapeuten gebruiken protocollen wel, maar vooral flexibel en volgens eigen inzicht. Therapeuten kiezen dus vaak voor een gepersonaliseerde behandeling.

Kunnen transdiagnostische protocollen een uitkomst bieden?

Voor een aantal problemen, zoals bij een wijziging in de hulpvraag of bij comorbiditeit kunnen therapeuten transdiagnostische protocollen gebruiken. Deze protocollen richten zich namelijk niet op één stoornis, maar op onderliggende processen ervan, zoals bijvoorbeeld emotieregulatie. Ook wanneer de klachten subklinisch zijn of er vage klachten zijn, kunnen deze protocollen een uitkomst bieden. Transdiagnostische protcollen zijn dus breed toepasbaar. Daarnaast is het werken met deze protocollen ook gestructureerd en zijn er vaak werkboeken en handleidingen en is er een vaste volgorde en is het dus lineair.

De nadelen van transdiagnostische protocollen

Ondanks de voordelen van transdiagnostische protocollen zijn ook deze protocollen gestructureerd en is er vrijwel geen mogelijkheid om de behandeling aan te passen aan de eigenschappen van het kind of de adolescent. Ook geldt bij transdiagnostisch werken dat de therapeut meer kennis over psychologische processen moet hebben en dus een langere opleiding nodig heeft.

Wat is de effectiviteit van transdiagnostisch werken?

Er is nog weinig wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van transdiagnostisch werken, omdat het nog redelijk nieuw is. Eén recente meta-analyse toonde een middelmatige effectgrootte aan voor de behandeling van angst en depressie.

Wat is modulair werken?

Naast protocollair en transdiagnostisch werken is er nog één soort aanpak waarbij therapeuten de mogelijkheid hebben om de behandeling aan te passen aan de adolescent. Dit is de modulaire aanpak. Binnen deze aanpak kiest de therapeut samen met het kind of de adolescent uit verschillende modulen die bepaalde technieken bevatten. Op deze manier is er meer ruimte om de inhoud van de behandeling af te stemmen op de hulpvraag, problemen, behoeften en mogelijkheden van het kind of de adolescent en van zijn of haar ouders. De verschillende modulen kunnen gecombineerd worden tot een behandeling dat past bij het kind of de adolescent en bij zijn of haar probleem. Op basis van voortschrijdend inzicht kan het behandelpakket tijdens de behandeling aangepast worden. Deze aanpak lijkt dus erg geschikt voor cliënten met meerdere stoornissen en comorbiditeit. Ook bepalen therapeuten tijdens het behandelproces welke evidence-based technieken zij wanneer toepassen en draagt dit bij aan dat wetenschappelijke evidentie meer impact krijgt in de klinische praktijk.

Het is wel belangrijk om op te merken dat er hoge eisen worden gesteld aan de therapeut. De therapeut moet namelijk niet alleen meerdere modulen kunnen toepassen, maar moet ook in staat zijn om op het juiste moment de juiste modulen te kiezen en samen te stellen. Hier is voorzichtigheid bij gewenst, want er is nog weinig onderzoek gedaan naar modulaire behandelingen. Echter wijzen de eerste studies erop dat kinderen en adolescenten die behandeld worden met een modulair programma sneller verbetering tonen dan wanneer ze behandeld worden met gewone, reguliere behandelingen.

Wat zijn de voorwaarden voor een modulaire aanpak?

Bij een modulaire behandeling moeten eerst de elementen van een behandeling in kaart worden gebracht. Er zijn verschillende behandelmodulen en deze kunnen worden gescoord door middel van een taxonomie. In Tabel 1 vind je de basisstructuur van elke module, met de zeven componenten ervan en een aantal voorbeelden van de invulcategorieën.

Tabel 1: Taxonomie van Modulaire Behandelingen

Wat is de effectiviteit van modulair werken?

Modulair werken wordt in Nederland nog onderzocht. Er wordt bijvoorbeeld onderzoek gedaan naar de werkzame componenten van cognitieve gedragstherapie (CGT) voor de preventie van depressie in adolescenten. Er wordt hierbij gekeken naar vier componenten van CGT, namelijk cognitieve herstructurering, gedragsactivatie, probleem oplossen en ontspanning. Er wordt ook onderzocht of de volgorde van aanbieding of het aantal sessies ertoe doet.

In Nederland is modulair werken nog niet volledig geïmplementeerd, omdat er dus nog veel onderzoek nodig is. In Amerika zijn ze al wel veel verder. Een voorbeeld van een modulaire behandeling is het MATCH-programma (Modular Approach to Therapy for Children with Anxiety, Depression, Trauma, or Conduct Problems). MATCH bevat 33 modulen uit evidence-based protocollen en kan aangepast worden aan de behoefte van kind en ouders. Elke module bestaat uit een beschrijving van drie tot vier pagina’s, met daarin de specifieke behandelprocedure inclusief het doel, de materialen, de behandeltechnieken en tips voor hoe de behandeling gepersonaliseerd kan worden. Ook bestaat MATCH uit vijf beslisbomen, hand-outs en een monitoringssysteem. Deze worden door de therapeut gebruikt om te bepalen welke module wanneer aangeboden wordt. Er is een algemene beslisboom, vier stoornisspecifieke beslisbomen (depressie, angst, trauma en gedrag) en een monitoringssysteem (TRAC). De algemene beslisboom geeft aan welke behandeling ingezet moet worden en de vier stoornisspecifieke beslisbomen laten een volgorde van modulen zien die aangehouden kan worden bij depressie, angst, trauma en gedrag. Het monitoringssysteem TRAC wordt door het kind of de adolescent en de ouders elke sessie ingevuld. De gegevens worden direct verwerkt en hierdoor kan de therapeut zien of de ingezette modulen het gewenste effect hebben. De therapeut kan dan kiezen om door te gaan met de ingezette module of om een andere module toe te passen.

Uit Amerikaans onderzoek is gebleken dat MATCH, vergeleken met protocollaire behandelingen, leidt tot een snellere afname van de klachten. Er werd geen verschil gevonden op diagnoseniveau na afloop. MATCH leidt dus tot betere uitkomsten dan reguliere zorg en is vergelijkbaar of net iets beter dan protocollaire behandelingen.

Waar moet je nou voor kiezen?

Er zijn dus drie mogelijke behandelvormen, protocollair, transdiagnostisch en modulair. Er is hier niet een eenduidig antwoord op, omdat er nog niet voldoende wetenschappelijk bewijs is en de ervaringen van therapeuten ook nog niet voldoende zijn onderzocht. Wel zijn er aantal richtlijnen die men kan volgen. Een eerste stap in de keuze is het opmaken van een zorgvuldige diagnostiek met onderbouwde indicatiestelling. Bij enkelvoudige problematiek is een klacht-specifiek protocol meestal de beste optie. Bij complexere problemen, bijvoorbeeld bij comorbiditeit, kan men overwegen om transdiagnostisch of modulair te werken. Ook wanneer men al een klacht-specifiek protocol heeft toegepast, kan men de overstap maken naar transdiagnostisch of modulair. Er moet dus ook aandacht zijn voor comorbiditeit en evaluatie van verandering tijdens de behandeling, zodat deze tijdig aangepast kan worden. Een tweede stap is het inschatten van de mate van ervaring en deskundigheid van de therapeut. Uitsluitend therapeuten met meer ervaring kunnen transdiagnostisch of modulair werken. Als derde stap bij de keuze kan men kijken naar wetenschappelijk bewijs voor effectiviteit. Protocollen zijn op dit moment beter onderzocht dan transdiagnostisch en modulair werken. Men moet er dus ook voor zorgen dat de keuze zoveel mogelijk evidence-based is. Als vierde stap is het belangrijk om het doel van de behandeling in ogen te nemen. Als de cliënt een specifieke enkelvoudige klacht ervaart, dan is vooral een klachtgericht protocol geschikt, maar als er complexere problematiek is, dan zou transdiagnostisch of modulair werken een betere keuze zijn. Deze vier richtlijnen kunnen worden gebruikt om een keuze te maken tussen de drie manieren van behandelen. In Tabel 2 staan de kenmerken van elke soort behandeling die de therapeut op weg kan helpen.

Tabel 2: De elementen van de drie soorten behandelingen

Wat kan er worden geconcludeerd?

Er zijn veel voordelen aan het werken met protocollaire behandelingen. Zo zijn deze goed gestructureerd en kan iedere therapeut ze na enige training goed uitvoeren. Ook zijn ze wetenschappelijk geëvalueerd en dus goed onderbouwd. Therapeuten kunnen op deze manier dus evidence-based te werk gaan. Therapeuten geven echter soms ook aan dat de behandeling niet goed past bij hun cliënten of dat er soms sprake is van een wijziging in de hulpvraag of comorbiditeit. Dan kan men gebruik maken van transdiagnostisch werken of modulair werken.

Bulletpoints

Wat zijn de voordelen van het werken met een protocol?

• Er zijn voordelen aan het gebruik van protocollaire behandelingen. Zo zijn deze behandelingen gestructureerd, wat betekent dat alle stappen goed zijn beschreven. Dit zorgt er voor dat de therapeut houvast heeft. Daarnaast zijn ze lineair: er is een vaste volgorde en de meeste doelen zijn in 12 tot 16 sessies te behalen. Ook zijn er vaak werkboeken beschikbaar met voorbeelden en invuloefeningen, waardoor de cliënt gemakkelijker de therapie kan volgen. Daarnaast zijn de protocollen goed te begrijpen en te gebruiken door therapeuten met een geschikte masteropleiding. Daarnaast zijn de behandelingen die worden genoemd in de protocollen vaak wetenschappelijk onderbouwd. Ook zijn de meeste protocollen bewezen effectief.

Wanneer kan men beter niet gebruikmaken van een protocol?

• Soms stellen therapeuten vast dat een protocol niet goed past bij de eigenschappen van de cliënt. Zo is er vaak sprake van comorbiditeit en dan is een klachtspecifiek protocol voor één probleem niet geschikt. Ook kan het zo zijn dat een cliënt net iets meer nodig heeft dan het aantal vastgestelde sessies en dan biedt een protocol geen extra inhoud. Of juist andersom, een cliënt is sneller klaar. Dan mist de cliënt bepaalde informatie en was een andere behandeling geschikter. Ook is er soms geen match met de visie van de instelling of met het beleid. Zo kan het voorkomen dat het aantal beschreven sessies niet mogelijk is in een bepaalde context. Zo mogen er in de basis-GGZ maar een klein aantal behandelsessies worden aangeboden. Ook kan het zo zijn dat de tijdsduur van de sessies van de instelling (bijv. 45 minuten per sessie) niet overeenkomen met de tijdsduur van de sessies van het protocol (bijv. 60 minuten per sessie).

Kunnen transdiagnostische protocollen een uitkomst bieden?

• Voor een aantal problemen, zoals bij een wijziging in de hulpvraag of bij comorbiditeit kunnen therapeuten transdiagnostische protocollen gebruiken. Deze protocollen richten zich namelijk niet op één stoornis, maar op onderliggende processen ervan, zoals bijvoorbeeld emotieregulatie. Ook wanneer de klachten subklinisch zijn of er vage klachten zijn, kunnen deze protocollen een uitkomst bieden. Transdiagnostische protcollen zijn dus breed toepasbaar. Daarnaast is het werken met deze protocollen ook gestructureerd en zijn er vaak werkboeken en handleidingen en is er een vaste volgorde en is het dus lineair.

Wat is modulair werken?

• Naast protocollair en transdiagnostisch werken is er nog één soort aanpak waarbij therapeuten de mogelijkheid hebben om de behandeling aan te passen aan de adolescent. Dit is de modulaire aanpak. Binnen deze aanpak kiest de therapeut samen met het kind of de adolescent uit verschillende modulen die bepaalde technieken bevatten. Op deze manier is er meer ruimte om de inhoud van de behandeling af te stemmen op de hulpvraag, problemen, behoeften en mogelijkheden van het kind of de adolescent en van zijn of haar ouders. De verschillende modulen kunnen gecombineerd worden tot een behandeling dat past bij het kind of de adolescent en bij zijn of haar probleem. Op basis van voortschrijdend inzicht kan het behandelpakket tijdens de behandeling aangepast worden. Deze aanpak lijkt dus erg geschikt voor cliënten met meerdere stoornissen en comorbiditeit. Ook bepalen therapeuten tijdens het behandelproces welke evidence-based technieken zij wanneer toepassen en draagt dit bij aan dat wetenschappelijke evidentie meer impact krijgt in de klinische praktijk.
• Het is wel belangrijk om op te merken dat er hoge eisen worden gesteld aan de therapeut. De therapeut moet namelijk niet alleen meerdere modulen kunnen toepassen, maar moet ook in staat zijn om op het juiste moment de juiste modulen te kiezen en samen te stellen. Hier is voorzichtigheid bij gewenst, want er is nog weinig onderzoek gedaan naar modulaire behandelingen. Echter wijzen de eerste studies erop dat kinderen en adolescenten die behandeld worden met een modulair programma sneller verbetering tonen dan wanneer ze behandeld worden met gewone, reguliere behandelingen.