Deze samenvatting is gebaseerd op collegejaar 2012-2013.

HC Syncope (overgenomen uit oude Joho omdat dit jaar het college niet gegeven is)

Als iemand een wegraking heeft gehad, stel je de volgende vragen: weet u of de ogen open of dicht waren? Waren er schokken? Hoe was de huidskleur? Etc. Het kernprobleem is: de patiënt is weggeraakt. De patiënt zit tegenover je maar er is niets te vinden. Wat was het en hoe kom je hierachter?

Neuroloog: MRI, EEG’s

Cardioloog: ECG, echografie

De beste test is de anamnese. Anamnestische tekenen van bewusteloosheid zijn:

• Geen normale motoriek: stijf, slap, trekkingen en/of verlies houdingcontrole ' vallen.
• Niet responsief
• Amnesie

Wegraking (Transient Loss of Consciousness, TLOC) heeft drie kenmerken:

• Bewusteloosheid
• Kortdurend (hooguit minuten)
• Gaat vanzelf over (geen reanimatie nodig)

Oorzaken van wegraking kunnen zowel traumatisch als niet traumatisch zijn. Traumatisch dan gaat het om een hersenschudding, bij niet traumatische oorzaken gaat het om:

• Syncope: symptoom gedefinieerd als een transient, self-limiting verlies van bewusteloosheid, die meestal leidt tot vallen. Het begin van de syncope is relatief snel en het daaropvolgende herstel is spontaan, volledig en opeens. Het onderliggende mechanisme is tijdelijke globale cerebrale hypoperfusie (6 sec geen bloedtoevoer leidt tot flauwvallen). Hypoperfusie (van de hersenen en retina) merk je door ‘zwart voor de ogen’, bewusteloosheid en schokken. Tegen de tijd dat iemand zwart voor de ogen wordt heb je bijna geen reserve meer voor flauwvallen. Je moet in circulatietermen denken, omdat de wegraking het gevolg is van iets dat in de circulatie gebeurt.
• Reflexsyncope: Uitlokking van een reflexsyncope door pijn, angst of staan (vasovagale syncope). Verder uitlokking door mictie of hoesten. Het autonome zenuwstelsel zet de circulatie ‘uit’, dit merk je door misselijkheid, (lijk)bleekheid en zweten. Het mechanisme is abrupte bloeddrukdaling (vasodepressief, sympathicus stopt actie en zet alle bloedvaten open) en/of abrupte bradycardie/asystolie (cardio-inhibitoir, parasympathicus n. vagus, komt in actie en remt het hart). Als je twijfelt over de diagnose dan kan je een aanval opwekken d.m.v. de Kantelproef. Met een meter aan de vinger wordt de bloeddruk gemeten. Je ziet dan op het EEB de bloeddruk dalen, de EEG vertragen en een vlak ECG ontstaan. Soms stopt dus het hart tijdens flauwvallen, maar dit betekend niet dat er een hartziekte is.
• Orthostatische hypotensie: onvoldoende druk in het circulatiesysteem. Er is onvoldoende vaatspanning, bloed verzamelt in de venen, bloeddruk daalt bij staan of stoppen van inspanning: uitlokking bij (op)staan en na inspanning, eventueel te merken door pijn in schouders en nek als gevolg van het zuurstoftekort in deze spieren. Oorzaken van autonoom falen zijn:
  • Primaire atriumfibrilleren: puur autonoom falen (PAF), multipele atrofie (MSA), atriumfibrilleren bij Parkinson.
  • Secundair Autonoom Falen: diabetes, alcoholisme, lever of nierfalen
  • Medicatie: antihypertensiva, diuretica, antidepressiva
  • Cardiaal: de pomp werkt niet goed. Dit is een belangrijke groep, omdat je wanneer je flauw gaat vallen door dat het hart niet goed werkt, binnen korte tijd dood kunt gaan.
  • Ritmestoornis: geen uitlokking bekent (meestal), hartkloppingen, bekende hartziek
  • Structureel: geen uitlokking, of tijdens lichamelijke inspanning. Er is een discrepantie tussen vraag / aanbod (en reflex?). Bijv. pijn op de borst, bekende hartziekten.
• Epilepsie, gegeneraliseerde aanval:
• clonisch
• tonisch
• Tonisch-clonisch: lijkt op syncope, er is meestal geen uitlokkende factor. Schokken bij epilepsie: kan voor val, voor bewusteloosheid, kan eenzijdig. De schokken zijn grof, symmetrisch en synchroon en duurt meestal 1 minuut. Bij epilepsie zijn het grote schokken (met gebogen ellebogen), maar bij syncope kleine schokjes. Schokken bij syncope zijn niet zeldzaam: 12-45% flauwvallende bloeddonoren. Schokken bij syncope alleen na een val, ze zijn beperkt en asynchroon, daarnaast zijn ze kortdurend (15-30 sec). Flauwvallen kun je uitlokken door te hurken en een valsava manoeuvre uit te voeren, hierdoor gaat de vaten in de hersenen dicht staan en de vaten in de rest van het lichaam open, terwijl je het bloed uit de benen wordt wegduwt omdat de patiënt gehurkt zit. Wanneer je opstaat, valt al het bloed het lichaam in en vooral ook naar de benen, er bereikt geen bloed meer de hersenen (binnen 10 sec. na opstaan).
• Atoon (zeldzaam, bij kinderen)
• Functioneel (psychogeen)
• Pseudo-epilepsie
• Pseudosyncope: Aanvallen duren te lang (20-30 min)
  • Zeer frequent
  • Meestal zonder uitlokkende factor (kan ook liggend)
  • 50% van de patiënten bezeert zich.

Lijkt somatisch, is het niet, vaak is een deel somatisch en een deel psychisch. De patiënt dissocieert en het gebeurt buiten het eigen bewustzijn om. Komt veel voor bij een belaste psychische geschiedenis, voornamelijk bij jonge vrouwen. Het is geen bedrog of aanstellerij. Het is niet zeldzaam, 20% van patiënten in epilepsieklinieken hebben psychogene pseudosyncope. Duurt meestal 7 jaar tot de diagnose en het vergt psychotherapie. Het is een uiting van iemand in nood, hier moet iets mee gedaan worden.

• Zeldzaam
  • Kataplexie
  • Vertebrobasilaire TIA’s
  • Subclavinal steal syndrome
  • Overig

Verschil alle syncope vs alle epilepsie:

Voorkomen over het hele leven:

• Epilepsie 1-3 %
• Cardiale syncope 1-3 %
• Reflexsyncope 35-40%

Wat te doen:

• Kernaanpak:
  • Anamnese en heteroanamnese (weet wat je wilt weten)
  • ECG (lage opbrengst, kost weinig)
  • LO: auscultatie hart, bloeddruk staand/liggend
• Benoem hoofdcategorie
  • Syncope (reflex, cardiaal, OH), epilepsie, psychogeen
• Aanpak per hoofdcategorie: medicatieherziening, cardioloog, neuroloog, enz.
• Als dat niet lukt: naar cardiaal risico:
  • Cardiale voorgeschiedenis
  • ECG afwijkingen
  • Tijdens inspanning (vooral middelbaar en ouder)
  • Syncope liggend

Het kenmerk van syncope: trage pols en een lage bloeddruk. Bij epilepsie zijn de ogen helemaal of half open terwijl bij syncope de ogen (meestal) dicht zijn.

HC MS (overgenomen uit oude Joho omdat dit jaar het college niet gegeven is)

Multipele Sclerose (= MS) kenmerkt zich doordat er van de axonen het myeline verdwijnt, hierdoor is een slechte transmissie van signalen, als dit lang genoeg doorgaat sterven deze cellen af. Het is niet helemaal duidelijk wat de oorzaak is van MS maar bij PA wordt gezien dat er een infiltraat is van T-lymfocyten. Normaal gaan deze cellen niet door de bloedhersenbarrière heen. Kapotte myeline en axonen worden opgeruimd door de microglia cellen in de hersenen.

Het onderscheid tussen vroege en late MS is te maken door PA onderzoek. Oligodendrocyten maken myeline en draaien om axonen heen. Als er nog wel oligodendrocyten aanwezig zijn, is er sprake van vroege MS. Zijn deze er niet meer dan is er een laat stadium van MS.

Op hersenplakken (PA weefsel) zijn plaques te zien. Dit zijn de witte plekken van MS in de hersenen. Op MRI zijn dit witte vlekken. Het ontstaat doordat astrocyten deze plekken opvullen als bindweefsel. Dit zit voornamelijk bij ventrikels, cerebellum en het corpus callosum. Juxtacorticaal komt het ook voor, hier zitten de zogenaamde U-vezels die tussen de cortexen lopen. Beloop:

• eerste 10 jaar relapsing-remitting: de patiënt komt met klachten van uitval maar gaan ook weer weg.
• dit gaat over op secondary-progressive, hier worden de klachten die eerder al zijn ontstaan erger. Bij 20% van de patiënten is het direct al progressie, dit heeft primaire-progressie. Dit gaat dan over in primary-relapsing. Hierbij ontstaan de klachten maar gaan gedeeltelijk weg en worden na een nieuwe aanval alleen maar erger en meer.

De klachten als gevolg van de aanvallen worden aangegeven en bijgehouden aan de hand van de Expanded Disability Status Scale. Vanaf schaal 4 wordt er gesproken van invaliditeit. Vanaf schaal 7 is de patiënt gebonden aan de rolstoel. Schaal 10 betekent dood door MS. Er zijn geen heel specifieke symptomen voor MS, het hangt van de locatie van laesie af welke neurologische verschijnselen optreden. In principe kan het de hele neurologie omvatten.

De diagnose MS wordt gesteld als er minstens 2 aanvallen zijn geweest en 2 klinische neurologische afwijkingen. Ook als er 1 aanval, 1 klinische afwijking en MRI afwijkingen zijn aangetoond mag MS vastgesteld worden. MRI afwijkingen zijn te vinden in het corpus callosum, ruggenmerg, langs de ventrikels en juxtacorticaal. MS komt voornamelijk voor in Europa, de Verenigde Staten en Zuid-Afrika. Vrouwen zijn 2.5 keer zo vaak aangedaan als mannen.

Behandeling van MS is voornamelijk gericht op de beginfase en vermindering van het aantal aanvallen:

• methylprednison: tijdens de acute fase treedt er sneller herstel op, dit is niet beter!
• Relapse-remitting fase: 30% minder aanvallen in 2 jaar, minder nieuwe MS laesies.
  • IFN-B, dit remt de inflammatierespons. Dit kan intramusculair 1x per week worden gegeven of subcutaan om de dag.
  • glatirameer acetaat wordt elke dag subcutaan gegeven.

Deze medicijnen hebben geen invloed op de chronische fase!

Als onder deze 1^e lijnsbehandeling meer dan 1 aanval per jaar plaatsvindt wordt er overgestapt op 2^e lijnsbehandeling:

• fringolimod: hierdoor komen minder T-lymfocyten uit de lymfeknoop. Dit zorgt voor een reductie van aanvallen met 50%. Een bijwerking van dit middel zijn AV ritmestoornissen.

HC Referred pain (overgenomen uit oude Joho omdat dit jaar het college niet gegeven is)

Visceraal afferente pijnvezels komen van organen, slijmvliezen, klieren en bloedvaten. Somatisch afferente pijnvezels komen van huid, gewrichten en spieren. Pijnvezels van beide systemen komen op dezelfde plek in het ruggenmerg terecht. De pijnsignalen convergeren dus op de pijn-transmissie neuronen in het myelum. Pijn signalen vanaf de huid, spieren en gewrichten komen het meeste binnen, als er dan een keer een signaal binnenkomt van de viscerale afferenten denkt het lichaam dat het wel van de somatische vezels afkomstig is, dus van de huid. Dit uit zich bij:

• Myocard infarct: pijn op borst en linker arm. Door de laag cervicale en hoog thoracale segmenten.
• galblaaslijden: irritatie van het peritoneum onder het diafragma. Pijn wordt gevoeld onder de rechter schouderblad, C3-C5.
• appendicitis: in de buurt van de navel, Th8.

HC Benauwdheid (15 april)

Acute bovenste luchtweg obstructie

• Direct levensbedreigend
• Volledig reversibel/curabel
• Gezonde jonge individuen

Het is qua ernst vergelijkbaar met een harttamponade, spanningspneumothorax, meningococcen meningitis en acute hyperkaliëmie.

Stridor kan inspiratoir en expiratoir zijn. Een inspiratoire stridor heeft meestal met een obstructie ergens in de pharynx en hogere luchtwegen te maken terwijl een expiratoire stridor te maken heeft met de lagere luchtwegen en de longen. De KNO behandelt natuurlijk de inspiratoire stridor, daarom slaat dit college de expiratoire stridor over.

BLW obstructie komt veel vaker bij kinderen voor omdat bij kinderen de larynx véél kleiner is (4 versus 8mm). Daarnaast ademen kinderen veel sneller, een obstructie is dus veel gevaarlijker.

Gevolgen van de obstructie zijn: asfyxie, O2-tekort en CO2-stapeling à weefselhypoxie à metabole acidose à dood of vegetatieve toestand. Dit is het geval wanneer er geen reanimatie plaatsvindt. Als je wel reanimeert is dit vaak te laat, hiermee redt je het lichaam maar niet het hoofd.

Oorzaken van inspiratoire stridor

• Anatomische obstructie/vernauwde BLW. Dit kan congenitaal zijn: atresie
• Trauma: oedeem, fractuur (op cervicale wervelkolom en wordt uit elkaar gespleten)
• Infectie of allergisch: HANE
• Toxisch: ingestie
• Neurologisch: paralyse stembanden (kunnen niet abduceren) + keelontsteking
• Neoplasma: obstructie van binnenuit of compressie van buitenaf
• Musculair: spasme
• Pediatrisch: web
• Degeneratief
• Iatrogeen: verlittekening post-intubatie
• Diversen: corpus alienum, post partum subglottisch hemangioom, laryngomalacie (onrijp kraakbeen)

De meest voorkomende oorzaak van inspiratoire stridor bij zuigelingen is laryngomalacie of tracheomalacie, maar ook subglottische stenose. Minder frequent is bijvoorbeeld een hemangioom of stemband parese. De meest voorkomende oorzaak van inspiratoire stridor bij kinderen is laryngitis subglottica: 'pseudokroep' met een piek rond het 2^e jaar. Minder frequent bij kinderen is stridor t.g.v. corpus alienum.

Luchtwegaandoeningen: hoogste prevalentie tijdens de kinderleeftijd. Stridor is een veel voorkomend symptoom bij infectie. Het is de meest voorkomende klacht bij huisarts en meestal is dit self-limiting. 30-40% van de acute opnamen is vanwege bovenste luchtweg infecties.

Belangrijke vragen rondom acute BLW obstructie bij volwassenen zijn:

• wanneer direct ingrijpen?
• wat is een veilige route?
• wanneer spierverslapping?
• wanneer tracheotomie?
• welke medicamenten?
• welke sedativa?

Verschil van de larynx kind/volwassene:

• de diameter van de luchtpijp is 4 mm bij neonaten terwijl die bij volwassen 12 mm is. Bij een zwelling van 1 mm stijgt de weerstand 16 x bij neonaten versus 2x bij volwassenen.
• Kinderen gebruiken 2x zo veel O2/CO2 en de ademfrequentie is ook twee keer zo hoog (dus alles wordt 2x zo snel verbrand).

Verder is de anatomie van de BLW anders bij neonaten dan bij volwassen:

• pharyngo-laryngeale hoek steiler
• hypopharynx meer ingevallen
• mucosa meer kwetsbaar
• relatief groot hoofd
• adenoïd aanwezig
• tong relatief groot en posterieur

Anamnese acute BLW obstructie

Wat doe je met een benauwd kind? Waar let je op?

• klinische presentatie
• ernst situatie
• tempo progressie: want een acute BLW obstructie is een dynamische beeld. Je kunt nu kijken en 5 minuten later is het slechter, een patiënt die benauwd is, is een momentopname. Je hoeft alleen maar te kijken om te zien dat het niet goed is.
• differentiaal diagnose
• diagnostiek
• therapie
• De luchtweg zekeren: Het kind moet je in positie laten, want anders kan het kind een evenwichtsstoornis krijgen en collabeert de luchtweg, waardoor het kind nog minder lucht krijgt. Ook moet je het kind uitkleden, zodat je de ribbenkast kunt zien.

Classificatie acute BLW obstructie:

• ‘stable’ (ventilatie verminderd): hoorbare ademhaling, dysfonie
• ‘crashing’ (ventilatie opgeheven): stridor, angst, tachypnoe
• ‘crashed’ (bewustzijn verminderd): toenemend asphyxie, hypoxie, bewustzijnsdaling, cyanose, acidose, reanimatie

Het ABC van de emergency medicine:

• Airway (ventilatie/oxygenatie, flow garanderen, aspiratie voorkomen )
• Breathing
• Circulatie (bloeddruk en pols)

Verder is een snelle evaluatie van de ademhaling van belang bij deze groep patiënten, zie tabel.

Behandeling

Pseudocroup:

• Spoedinterventie: intubatie, coniotomie, tracheotomie.
• Behandelen: corticosteroïden, stomen, zuurstof toedienen.
• Eerst diagnostiek (bekijken wat de oorzaak is van de obstructie) en dan de luchtweg zekeren! Je moet in een resuscitatie kamer zijn, er moet een coniotomie set en een tracheotomie zijn. Pulsoxymetrie is een belangrijke meter, dus moet in de kamer mogelijk zijn.
• Een plan van aanpak moet er zijn, het liefst via non-chirugische luchtweg. Een spoedtracheotomie geeft altijd meer complicaties.
• Er moet een visie zijn als team, het plan moet uitgezet worden en er moet een alternatief plan zijn (communicatie!)
• Belangrijk is dat de patiënt spontaan ademt en geen spierverslapping krijgt (de patiënt kan dan zelf niet meer ademen!). Zolang de patiënt zelf ademt vecht ‘ie voor zijn eigen lucht.
• Eerst diagnostiek KNO

In een acute situatie kies je altijd voor een coniotomie (later insturen en tracheotomie), in een chirurgische / ziekenhuis situatie wordt een tracheotomie uitgevoerd. Mogelijkheden zijn afhankelijk van de beschikbare middelen en mate van spoed:

• Coniotomie = trans-tranceale jet ventilatie
• Tracheotomie (meer complicaties)
• Intubatie via de natuurlijke non-chirurgische luchtweg: oraal, naso-tracheaal of de zogenaamde wakker fibroscopie: met fiber-endoscopische intubatie.

Belangrijk voor of na het overgaan tot interventie:

• Je mag geen spierverslapping geven, want dan houdt de patiënt op met ademen. De patiënt moet zelf lucht trekken, dan is intubatie makkelijker.
• Check instrument (steriliteit) of medicament (sevofluraan)
• Zuurstof kap met 100% O2, met saturatiemeter.
• Infuus en ECG aanleggen.

Coniotomie:

Een scherp voorwerp insteken tussen het thyroïd en het cricoïd. Blijf in de mediaan lijn: de vaten liggen paramediaal. Liefst wordt hiervoor een Venflon naald gebruikt, om een ‘quicktrach’ coniotoom te maken via de methode Cook (‘Seldinger’). Een aardappel mesje of ballpoint doen ook het werk. Opening wordt verticaal gemaakt want de zenuwen en bloedvaten lopen ook verticaal. Gebeurd hoger dan een tracheotomie. Met een klein naaldje prik je door het ligamenten conium, je weet dat je in de luchtweg zit en een bloeding ontstaat bijna niet bij zo’n klein naaldje. Wanneer je 3 naaldjes gebruikt ben je zeker van luchtweg.

De trachea canule wordt gefixeerd met een cuff, deze moet je niet te hard oppompen want anders wordt de mucosa necrotisch. De cuff mag niet hoger dan perfusiedruk van het slijmvlies van de larynx en de trachea zijn, dit wordt bepaald door de tensiedruk. Deze tensie kan zeer schommelen (vnl. bij een IC patiënt), als de cuff een klein beetje lekt verhinderd het zelden de ademhaling maar weet je zeker dat het de perfusie niet kan belemmeren. Diathermie en een zuiger zijn de belangrijkste instrumenten tijdens deze operatie, hiermee kom je zo snel mogelijk bij de luchtweg. Via diathermie wordt de huid doorgebrand. De larynx en trachea zijn zeer gevoelig voor stenose, dit is een groot probleem omdat het geleidelijk optreedt en niet gemakkelijk te “repareren” is.

Spoed tracheotomie:

Indicaties zijn de BLW obstructie, langdurige beademing, bronchiaal toilet. V-tje zoeken in de hals (larynx) à iets naar beneden glijden à je voelt deukje (hier snede) à je voelt heuveltje. Er wordt een snede gemaakt tussen 1e en 2e kraakbeenring of lager om dan een canule in te brengen. Soms door de schildklier heen. Complicaties zijn bloeding (a. subclavia en v. subclavia), luchtembolie, n. recurrens parese, pneumothorax of apneu. Er moet eigenlijk een soort standaard zijn voor IC’s, CEH, OK. Er moet multidisciplinaire betrokkenheid zijn en hier moet onderwijs over worden gegeven.

HC De bloedneus (15 april)

Een bloedneus = epistaxis, is een veelvoorkomend probleem. Slechts 10% meldt zich bij de huisarts, en daarvan komt 10% uiteindelijk terecht bij de KNO-arts. Begin van de ochtend gaat de bloeddruk weer een beetje omhoog, daarom komen veel bloedneuzen in de nacht voor. Belangrijkste oorzaken:

• Neustrauma door peuteren of, minder vaak, trauma.
• Rhinitis met daarbij veel niezen en door hyperemie van het slijmvlies.
• Iatrogeen door geneesmiddelen (beschadiging neusslijmvlies door xylometazoline neusspray).
• Tumor van de neus (meestal plaveiselcarcinoom van het vestibulum).
• Systemische oorzaken: hypertensie, vaatafwijking, stollingsstoornis, hormonaal.

Anatomie van de neus

De anatomische termen zijn in het Engels i.p.v. Latijn omdat de grondlegging van dit deel van de KNO in de US ligt. Het zichtbare deel van de neus aan de buitenkant van het gezicht is slechts een klein deel van de totale neus, die veel dieper het hoofd in loopt. Zo ook het septum van de neus: benige deel bestaat uit ‘vomer’ en ‘perpendicular plate of ethmoid’, die beide diep liggen. Het voorste stuk van het septum is kraakbenig en heet het ‘quadrangular cartilage’. Het kraakbeendeel van de neus kan wel een stootje hebben voor het kapot gaat en is dan ook makkelijk met de hand te bewegen. Het bot en kraakbeen van de neus is bekleed met mucosa dat goed doorbloed is, op verschillende plekken kan een bloeding ontstaan.

De opening van de neus heet het vestibulum. Bij de opening zit huid met haren die voor een deel de ingeademde lucht reinigen. Aan het einde van de neus eindigt het septum een holte choanen wat de overgang tot de nasofarynx is. Hier mond ook de buis van Eustachius uit. Bij iemand met een bloedneus die flink loopt of ontspringt uit het achterste deel van de neus (a. sphenopalatina bloeding), kan het bloed ook in de keel stromen. Bij een heftige bloeding of bij een verminderd bewustzijn heb je een risico op aspiratie van bloed.

Gekeken op de laterale neuswand zijn de drie neusschelpen (concha inferior, media en superior) zichtbaar. De vorm van de conchae zorgt voor de turbulerende luchtstroom die door het slijmvlies verwarmd, bevochtigd en gereinigd zal worden. Op de conchae zit slijmvlies dat vaak problemen geeft, bijvoorbeeld als het kapot gaat ontstaat een bloedneus. Bij allergie hebben de neusschelpen vaak veel dikker slijmvlies waardoor de neus sneller verstopt zit. Het slijmvlies heeft een sterk fluctuerend karakter: om de paar uur wisselen neusgaten af van functie (verwarmen en bevochtigen van de lucht door meer slijmvlies) terwijl het andere neusgat dan minder slijmvlies heeft. Slijmvlies is goed gevasculariseerd zodat de lucht goed opgewarmd kan worden.

Bloedvoorziening van de neus

Locus Kiesselbachi: aan de voorkant van het tussenschot komen verschillende neusvaten bij elkaar en vormen een netwerk aan kleine bloedvaatjes. Hier kom je makkelijk met je vinger bij en een bloeding door peuteren is dan ook door een beschadiging van de locus (of plexus) Kiesselbach. De meeste andere oorzaken van epistaxis gaan over een bloeding uit andere bloedvaten die ook dieper in de neusholte liggen. Takken van de a. carotis communis voorzien de neus van bloed:

80% van de neus vascularisatie: twee takken van de arteria carotis externa (takjes afgegeven in volgorde van beneden naar boven):

• A thyroidea
• A pharyngea ascendens
• A lingualis
• A facialis: voorziet huid van de neus, en een klein beetje het vestibulum. Daarnaast voorziet een andere tak, de arteria palatina ascendens, de neusholtebodem/palatum dura.
• A occipitalis
• A auricularis posterior
• A maxillaris: belangrijk voor de neus: arteria maxillaris à arteria sphenopalatina (kan vreselijke bloedneuzen geven en zit op een lastige plek, geeft grootste deel van de bloedvoorziening van de neus) à arteria palatina major
• A temporalis superficialis

20% van de neus vascularisatie: Arteria carotis interna à arteria ophthalmica (loopt naast n. opticus) à arteria ethmoidalis anterior en posterior (komen van boven af de neus en doorbloeden het deel van de neus met reukzintuigcellen in de concha superior).

Voor de lokalisatie van een neusbloeding is het belangrijk een onderscheid tussen anterieur/posterior te maken:

• Anterieur: gebied locus Kiesselbach
• Posterior: gebied arteria sphenopalatina

Differentiaal diagnose bloedneus

• Spontaan, idiopathisch
• Infectie: rhinitis
• Trauma (inclusief neuspeuteren, postoperatief)
• Tumor (bijvoorbeeld juveniel angiofibroom)
• Systemische oorzaken:

Congenitale stollingsstoornissen

• Rendu-Oslo-Weber: teleangiëctasiën daardoor vaak neusbloedingen en longbloedingen. NB: alles wat je in de neus van de patiënt doet brengt meer schade aan.
• Hemofilie. A: factor VIII, B: factor IX
• Van Willebrand vWF defect factor VIII

Verworven:

• Antistolling medicatie
• Trombocytopenie (DIS, leukemie)
• Leverfalen (afwijking in stollingsfactoren of vitamine K)

De stolling wordt geactiveerd door iets van schade in het bloedvat, daarna start een hele cascade met extrinsiek en intrinsiek systeem. Je hebt vitamine K nodig voor het vormen van bepaalde stollingsfactoren (II, VII, IX, X). Trombocyten moeten geactiveerd worden voordat ze zullen aggregeren. Patiënten gebruiken vaak antistolling (ascal, plavix: trombocytenaggregatieremmers). Zij gebruiken dit voor het voorkomen van arteriële embolieën. Andere patiëntengroep gebruikt marcoumar (verstoring vit K synthese) om veneuze complicaties te voorkomen. In het ziekenhuis komen patiënten voor die heparine gebruiken (activatie AT III).

Als iemand bloedend binnenkomt, wordt het stollingslab bepaald: Hb, Trombocyten, APTT/PT, Bloedingstijd (wordt meestal niet gedaan), INR (alleen bij marcoumar van belang)

Behandeling

De patiënt moet tot rust komen. Vooral patiënten met een hevige bloeding achter in de neusholte zijn vaak in paniek. Door een hoge bloeddruk kun je een bloedneus krijgen, dus je wilt de bloeddruk naar beneden krijgen. Patiënten komen vrij laagdrempelig in een bed en krijgen soms oxazepam om rustig te worden.

Medisch handelen

Een wattendrager of gaas met vasoconstrictieve stof i.c.m. lidocaïne of cocaïne als anestheticum/verdoving. Door het slinken van slijmvlies en tijdelijk stoppen van de bloeding krijg je met een scopie beter zicht. Vergeet niet naar de rest van de patiënt te kijken: tensie, pols, vocht. Behandeling neusbloeding:

• Bloeding uit de locus Kiesselbach zijn meestal niet ernstig en kunnen met alleen dichtdrukken (op lower lateral cartilage en niet midden op de neus).
• Indifferente neuszalf
• Chemisch coaguleren – trichloorazijnzuur
• Thermisch / elektrisch coaguleren
• Tamponeren: met medocell, vasalinetampon, ballontampon (één ballonnetje sluit de nasofarynx af, de andere het neusgat), belloquetampon

Aanvullende maatregelen bij niet te stelpen bloeding:

• Coaguleren van vat
• Septumcorrectie
• Klippen van aanvoerende vaten
• Embolisatie: met een katheter via de lies, je moet weten waar het bloedt. Complicatierisico = nieuwe bloedingen, afhankelijk van het vat kun je te veel emboliseren (à met als gevolg necrose van de neuspunt of sensibiliteitsstoornissen). Geeft een verhoogd risico op CVA. Dit is dus een laatste optie.

Kortom: bloedneus komt veel voor, vooral bij jong en oud. Meestal spontaan herstel. Belangrijkste oorzaken zijn neuspeuteren en antistolling. Behandeling: rust, oorzaak behandelen, coaguleren, tamponade of anders opereren/emboliseren.

HC De verstopte neus (15 april)

Bij het gevoel van neusobstructie spelen meer factoren mee dan een daadwerkelijke beperking in de luchtflow door de neus. Vicks-inhalatie kan bijvoorbeeld het gevoel geven een goede passage te hebben, doordat het de zenuwvezels in de neusholte prikkelt. Verdoving van de neusmucosa geeft het gevoel dat de neus dicht zit.

Anatomie van de neus

• Bovenste 1/3: Benig deel: dit is heel erg stevig, geeft niet veel functionele klachten. De benige piramide (ongeveer bovenste 1/3 deel van de gehele neus):
  • os nasale (gepaard), benig septum, os frontale, dat overgaat in processus frontalis maxilla, apertura piriformis (beperkt beweging van je vinger in je neus).
• Middelste 1/3: Kraakbenig deel (beweeglijk). Dit kraakbenig deel kan het begeven met de ziekte van Rendu-Osler-Weber, cocaïne gebruik. Dit leidt tot een zadelneus, wanneer het kraakbenig septum afgebroken wordt en de neus op dat gedeelte inzakt.
  • cartilago triangulare (upper laterals) en kraakbenig septum. Cartilago triangulare zit vast aan het os nasale op de K-area, het kraakbenige gedeelte loopt nog een klein stukje door onder het benige gedeelte en zit daar aan vast. Je moet hier chirurgisch niet aankomen.
• Onderste 1/3: lobule (beweeglijk) zijn de neusvleugels en neuspunt. Steun wordt gevormd door lower laterals en het meest onderste deel van het neustussenschot (caudale septum).
  • cartilago lobulare (lower laterals) bestaande uit een laterale crus (neusvleugel) en mediale crus en een dome (neuspunt). De neusklep is het nauwste deel van de neus (later dit college hierover meer).

Septum

Het neustussenschot bestaat ook uit een benig en kraakbenig gedeelte:

• l. perpendiculares (benig septum): ligt craniaal in de neusholte onder het benige gedeelte.
• cartilago quadrangulare (kraakbenig septum): ligt ventraal, belangrijk ter ondersteuning van de neus, kan aangetast worden door ziekte.
• vomer: ligt caudaal, benig deel van het septum.
• premaxilla: richel waar het tussenschot op rust.

Kraakbeen heeft geen eigen bloedvoorziening. Er is diffusie vanuit mucosa naar kraakbeen in de neus. Als er iets tussen het muco-perichondrium en kraakbeen komt (bijvoorbeeld bloedprop) dan wordt het kraakbeen niet meer van bloed voorzien. Er kan dan een septum abces ontstaan. Door een trauma kan ook hematoom ontstaan tussen perichondrium en kraakbeen. Als die zich afspeelt in de K-area kan dit leiden tot een zadelneus. Dit is niet afhankelijk van de ernst van het trauma. Vaak zijn het relatief kleine stompe traumata.

Laterale neuswand

Aan de laterale neuswand zijn drie neusschelpen met daartussen de neusgangen zichtbaar: de concha inferior, concha media, concha superior. Conchae zijn zwellichamen, bestaande uit voornamelijk slijmvlies en een beetje bot. Vanuit het bot van de laterale neuswand groeien laterale lamellen naar binnen toe die omgeven zijn met slijmvlies, samen vormen ze een concha. Dit zijn best stevige structuren. De concha media is aangehecht ter hoogte van de oogbol. De onderste neusgang ligt onder de concha inferior; de middelste neusgang tussen concha inferior en concha media. In de middelste neusgang zitten belangrijke structuren waarover meer later dit college. Bovenste neusgang boven de concha media en onder de concha superior.

Verbinding met andere structuren

De traanbuis (ductus nasolacimalis) mondt uit in de onderste neusgang. Kaakspoeling gebeurt ook door deze ruimte (het bot is hier dun). De dikte van de laterale neuswand wisselt van plek tot plek. Processus uncinatus is een dunne lamel van de laterale neuswand. Het onderste infundibulum biedt toegang naar het ethmoïd (zweefbeen), voorhoofdholte en kaakholte (sinus maxillaris). Het processus uncinatus wordt weggehaald à openen onderste infundibulum à opening kaakbijholte, etmoïd en voorhoofdsholte. Het achterste etmoïd en sinus sfenoïdalis monden hier niet in uit. Trilhaarfunctie beweegt slijm uit de kaakbijholte richting processus uncinatus.

N. olfactorius: zit in de buurt van de concha superior. Je hebt een bepaalde vorm van turbulente flow nodig om de geur te presenteren aan de vezels van de n. olfactorius. Het reukepitheel ligt boven de concha superior, waar de oorsprong van de nervus olfactorius is. Uiteindelijk stroomt de lucht de nasopharynx in. De buis van Eustachius mondt daarin uit.

Functies van de neus

• Luchtpassage: neus is een soort driehoeksconstructie die de neus openhoudt m.b.v. de uitwendige neus, het septum en de conchae om te ademen.
• Weerstand: wordt bepaald door de neusklep, conchae en de slijmvliezen.
• Filterfunctie: slijmproducerende mucosa produceert mucus. Het mucocilliair transport zorgt ervoor dat het slijmvlies wordt afgevoerd richting de keel.
• Verwarming van de lucht. Er zit heel veel bloedvaten in de neus. Zij zorgen voor verwarming van de lucht die je inademt.
• Bevochtiging van de lucht
• Reuk: bulbus olfactorius: in het schedeldak zitten heel veel gaatjes. Hier door heen worden geuren doorgegeven via zenuwvezels richting de hersenen.

Fysiologie van de luchtpassage

Anamnese van de verstopte neus geeft veel informatie over de fysiologie van de luchtpassage en hoe deze veranderd in stoornissen hiervan. Vraag de patiënt naar:

• Is het nieuw of bestaat de klacht al het hele leven (duidt op iets structureel)?
• Bijkomende allergische klachten?
• Hele dag aanwezig (klinkt als iets structureel) of fluctuatie (klinkt als allergisch)?
• Is het links (altijd aanwezig en altijd links klinkt als structureel probleem), rechts of wisselt het (kan niks met bouw te maken hebben, maar heeft met mucosa te maken)?

De positie van de neuspunt wordt bepaald door de lower laterals en septum. Een belangrijke oorzaak is de klep regio. Hier zit het smalste punt van de neus. Je wilt weten hoe het septum staat, hoe de piramide baan staan. Als er slijmvliesproblemen zijn dan is er vaak iets met de conchae aan de hand. Er kan ook iets aan de hand zijn met de choanen, waar de neusholte overgaat in de nasofarynx (bijvoorbeeld adenoïd of bepaalde tumoren).

Weerstand

• De neusklep is het smalste deel van de neus waar passageklachten kunnen optreden (in middelste 1/3 deel, kraakbeen is zwak). Sommige mensen hebben een enorm smal middelste 1/3 deel. Je kunt voorstellen dat dit een reden is voor passageklachten. Een tweede mogelijkheid kan zijn dat kraakbeen zwak is. Je ziet bij deze patiënten dat als ze inademen de neusvleugels aanzuigen.
• Conchae problemen: fluctueert van links naar recht, verergert bij verkoudheid. Als je alle conchae weghaalt dan ruiken patiënten niet meer. De passage en flow door de neus veranderen dan compleet. Neuspassage is voor een deel gerelateerd aan structuur, maar voor een deel zit het ook in je hoofd. Lidocaïne (verdoving) in de neus sprayen: iedereen heeft neusobstructieklachten terwijl er niks veranderd is aan de structuur. Prikkeling van gevoelszintuigen in je neus bepalen ook hoe het voelt, of je neus open of dicht is. Er is dus niet altijd op te opereren.
• Slijmvliezen: wanneer slijmvliezen problemen vormen is het bijna altijd conchae hyperplasie. Bij sinusitis zijn de slijmvliezen overal opgezet.

Pathogenese uitwendige neus

Congenitaal: deviatie dorsum (kijk naar midface asymmetrie als je dit cosmetisch wil opereren), nauwe klep (neusvleugels zijn aanzuigbaar) of afwijkingen aan neustip (bijvoorbeeld schisis waarbij neustussenschot vaak heel scheef staat).

Bij een operatie kun je de neus kun je op twee manieren benaderen:

• Rhinoplastiek gesloten techniek. Er is hier veel minder zicht en vereist veel routine met dit soort operaties, wordt dan ook heel weinig gedaan.
• Open rhinoplastiek: Er wordt een snee gemaakt in de columella, dat wordt niet gedaan bij gesloten techniek. De snede is vaak niet lang zichtbaar, de operatie is echter veel gemakkelijk dan de gesloten rhinoplastiek. Je kunt de hele neus omhoog halen en je ziet wat je doet.
• Tumoren: plaveiselcelcarcinoom (vaak vestibulum nasi carcinoom), basaalcelcarcinoom (neus is voorkeursplek).
• Traumata: fractuur (je kunt dit voelen, geen foto voor nodig), corpus alienum, deviatie dorsum.

Pathogenese septum deviatie

• Congenitaal: deviatie (behandeling = septum correctie) van de neus door een spina septi, het scheve septum doordat het os premaxilla niet recht staat.
• Trauma/iatrogeen: fractuur, haematoom (bijvoorbeeld door een bal tegen de neus). Mensen met een septum haematoom, die later kan overgaan in een abces, die merken dit. De neus zit potdicht, het is gezwollen en pijnlijk. Er komt bloed tussen kraakbeen en perichondrium waardoor kraakbeen kan afsterven. Komt dit in de K-zone, dan ontstaat een zadelneus.

Pathogenese conchae

• Congenitaal: concha bullosa (concha is gevuld met lucht, het is onderdeel geworden van ethmoïd en is proportioneel groot geworden wat leidt tot obstructieklachten).
• Concha inferior hypertrofie, mogelijk door ontsteking van het slijmvlies (zie hieronder).

Pathogenese slijmvlies

• Rhinitis: een algemene verkoudheid.
• Rhinosinusitis: viraal, (a)specifiek bacterieel. In de middelste neusgang loopt pus bij sinusitis. Zie later in dit college meer hierover.
• Tumor:
  • Poliep. Dit geeft chronische sinusitis met poliepen. Gewone poliepen zitten meestal dubbelzijdig. Ze geven een glad, glimmend beeld. Een poliep kan ook de vorm aannemen van papilloom, vaak eenzijdig.
  • Een inverted papilloma kan maligne ontaarden (life time risk 5-15%). Het geeft vaak een nieuwe klacht, eenzijdig waarbij de neus volledig dichtzit, bij een volwassen persoon die verder geen trauma heeft gehad en geen allergie heeft.
• Systemisch: allergische rhinitis (hyperemisch slijmvlies, vaker poliepen), hyperreactiviteit, m. Wegener (kleine vaatjes in de neus worden aangetast wat kan leiden tot beschadiging van mucosa en kraakbeen à zadelneus).
• Trauma/iatrogeen: rhinitis medicamentosa.
  • Otrivin gebruik. Otrivin, xylometazoline, is een vasoconstrictor, slijmvlies slinkt en de neus gaat hierdoor erg open staan. Het is erg makkelijk om verslaafd aan te raken. Het probleem van otrivin is de rebound. Het heeft een korte halfwaardetijd, wat de behoefte geeft te herhalen. De neus is dan meer verstopt dan voor het gebruiken van de otrivin. De otrivin moet worden afgebouwd, bijvoorbeeld door tegelijkertijd prednison te gebruiken.
  • Cocaïne geeft vasoconstrictie maar ook een vasculopathie. De bloedvaten blijven langdurig beschadigd, ook wanneer je gestopt bent. Je kunt hierdoor een zadelneus krijgen.

Pathogenese nasopharynx

• Congenitaal: atresie (totaal, partieel, eenzijdig, dubbelzijdig)
• Infectieus: adenoïditis
• Tumor:
  • carcinoom (mensen met kanker in neus hebben in principe geen bijkomende klachten zoals pijn),
  • antrochoanaal poliep (poliep uit sinus maxillaris),
  • angiofibroom (gaat uit van nasofarynx achterwand, sterk gevasculariseerd).
  • Juveniel angiofibroom komt alleen voor bij jongens, vaak ontstaan ze in de pubertijd en presenteren ze zich met eenzijdige neuspassageklachten. Je moet geen biopt nemen van een angiofibroom, dit gaat keihard bloeden.

Rhinosinusitis

De neusbijholtes heten sinus maxillaris, sinus ethmoidalis, sinus frontalis en sinus sphenoidalis. Niet iedereen heeft alle neusbijholtes.

Sinus maxillaris

• Orbita bodem: dak van deze holte is de bodem van de orbita. Dit breekt makkelijk door.
• Via laterale neuswand benader je de sinus maxillaris
• Maxilla

Sinus ethmoidalis

• Schotten: holten met allerlei laterale lamellen, het zijn allemaal holletjes
• Schedelbasis: met name aan de mediale zijde is het schedeldak berucht dun. Bij operaties kun je hierdoor liquorlekkage krijgen.
• Lamina papyracea: daar kun je makkelijk doorheen richting het oog

Neusbijholte operatie in dit gebied kan gevaar opleveren voor het oog, je kunt per ongeluk in de oogkas uitkomen. Het oog zit klem in de oogkas. Elke vorm van chirurgie intraorbitaal geeft zeker risico. Bij lekkend bloedvat in het vet rondom het oog kan de druk in de oogkas oplopen. De intra-orbitale druk verhoogt à protrusie oog en verdrukking n. opticus à blindheid. Ook kan de m. rectus medialis beschadigd raken. De vascularisatie van dit gebied wordt verzorgd door de a. ethmoidalis anterior (als je deze raakt dan bloed dit hard wat leidt tot snelle drukverhoging), posterior en a. sphenopalatinum.

Sinus frontalis (heeft niet iedereen).

• Recessus frontalis: Lastig om in te operen want opening is heel smal.
• Os frontale
• Frontaalkwab
• Middelste neusgang

Sinus sphenoidalis

• Deze holte geeft toegang tot hypofyse.
• Sella tursica zitten boven sinus spenoidalis. Dit is een riskant gebied want de a. carotis interna en n. opticus lopen daar.
• De sinus cavernosus is aan de zijkanten van de sinus sphenoidalis te zien.

Anamnese sinusitis

AAOHNS: criteria diagnose met minor en major criteria. Het gaat om kaakpijn, purulentie, neusobstructie, hoofdpijnklachten, drukgevoel aangezicht, achter ogen, voorhoofd, klachten en pijn worden erger bij vooroverbuigen, rhinorrhoe (loopneus), matige algemene malaise. Op grond van wel of niet aanwezig zijn van zoveel major en zoveel minor criteria kan diagnose gesteld worden.

Chronische rhinosinusitis

• Langer dan drie maanden
• Afsluiting osteomeataal complex door: viraal, bacterieel, allergie, septumdeviatie, poliepen
• Vaak alle holten betrokken
• Mucosale ziekte (op hol geslagen inflammatie van mucosa). Niet zozeer een bacterie die het probleem geeft, alleen antibiotica gaat het probleem niet oplossen. 20-40% COPD: one airway-one disease.
• Kan voorkomen met of zonder poliepen.

Een CT-scan maak je niet om de diagnose te stellen, want het is een criteriumdiagnose. Met CT-scan zou je ongelofelijk gaan overdiagnosticeren. Het wordt pre-operatief wel gedaan om een goed beeld van de anatomie te hebben en om als een soort TomTom te gebruiken tijdens de operatie. Behandeling: FESS, korte kuur antibiotica controversieel, langdurige antibiotica (macroliden hebben ook anti-inflammatoire component) eventueel in combinatie met lage dosis prednison, nasale corticosteroïden/NaCl. Er moet ook counseling bij gegeven worden. Een chronische sinusitis met poliepen is nooit helemaal te genezen. Een FESS (functionele endoscopische sinus chirurgie) blijft een belangrijke optie na antibiotica.

Acute sinusitis

• <4 weken aanwezig
• Meerderheid geneest spontaan
• Klachten
• Behandeling: pijnstilling, decongestivum, spoelen met NaCl, antibioticum controversieel (verkort beloop ziekte met 1.5 dag), kaakspoeling bij spiegels in sinus maxillaris of pro-diagnosi.
• Operatief kan de opening van de sinus maxillaris naar de onderste neusgang groter gemaakt worden op zo het pus te draineren, deze procedure heet een infundibulotomie. Soms is het ook nodig een ethmoidectomie te doen waarbij de sinus ethmoidalis geopend wordt en verbonden met de neusholte.
• Complicaties: cellulitis orbitae, abcessen in orbita (bacteriën kunnen makkelijk door lamina papyracea). Dit duwt de oogbol naar voren en de n. opticus kan onder spanning komen te staan waardoor de visus uiteindelijk verloren kan gaan. Zelden hersenabcessen.

HC Duizeligheid (15 april)

Wat duizeligheid betekent voor:

• De patiënt: angst (er zit iets in m’n hoofd), ongemak en onzekerheid (gevaarlijk tijdens bepaalde situaties), komt vaak met een vage beschrijving.
• De arts: Wat is duizeligheid? Vage klinische presentatie (wat is de definitie?) Ingewikkelde fysiologie, zelden een zekere diagnose, weinig therapeutische mogelijkheden.

Duizeligheid wordt beschreven als een stoornis van het evenwichtsorgaan:

• voorop staan bewegingssensaties,
• draaisensaties (jij staat stil maar je hebt het gevoel dat de wereld beweegt, oorzaak ligt in de halfcircelvormige kanalen à vertigo),
• zweefsensaties (alsof in een lift, oorzaak ligt in utriculus en sacculus),
• oogfixatieproblemen,
• vegetatieve verschijnselen (zoals bij wagenziekte of zeeziekte).
• Wanneer de klachten chronisch zijn:
  • Onzeker ter been, draaien bij snelle bewegingen, fixatie moeilijker, oriëntatie minder.
• duizeligheid kan ook ontstaan door een oorzaak zonder stoornis in het evenwichtsorgaan:
  • zwart voor de ogen, opvliegers, hartkloppingen, bewustzijnsverlies, spierzwakte.

Er zijn 3 systemen van het CZS die belangrijk zijn bij het evenwicht bewaren:

• Visus; kijken en hierdoor weten hoe we gepositioneerd zijn in de ruimte, maar zonder visus gaat het ook (denk aan blinden)
• Propriocepsis; hoe de spieren en gewrichten signalen geven over een bepaalde stand, m.n. de nek is bij het evenwicht belangrijk omdat deze informatie geeft over de stand van het hoofd.
• Evenwichtsorgaan/labyrint/verstibulair apparaat; zit in het oor.

Bekijk voor de interactie van deze systemen ook het schema in het kernboek en in de presentatie op blackboard. Begin rechtsonder het schema met kijken: het evenwichtsorgaan geeft informatie aan de vestibulaire kernen in de hersenen. De vestibulaire kernen geeft informatie naar het oog (voor het vestibulo-oculaire reflex, zie later meer hierover) maar ook naar de thalamus en de spieren voor correcties in de houding. Het oog geeft input naar corpus geniculatum laterale (van thalamus) en via cortex, naar pons/mesencephalon, naar cerebellum / vestubulaire kernen en dat geeft output naar het lichaam (ogen, romp, hoofd, spieren enz.).

Het labyrint ligt in het os mastoid/pars petrosa (rotsbeen): hierin bevindt zich het evenwichtsorgaan en gehoororgaan. Het slakkenhuis bevindt zich anterieur, evenwichtsorgaan (halfcirkelvormige kanalen en 2 kamers) posterieur en lateraal van de schedel. Uit dit systeem komen 3 zenuwen: n. vestibulair superior, n. vestibulair inferior en n. cochlearis, waarvan twee uit evenwichtsorgaan komen en één uit gehoororgaan. Deze 3 samen vormen de nervus vestibulocochlearis.

Het evenwichtsorgaan bestaat uit:

• 3 halfcirkelvormige kanalen
• 2 zakjes genaamd utriculus en sacculus, samen de statolietorganen.

De halfcirkelvormige kanalen

In halfcirkelvormige kanalen staan haaks op elkaar in 3 richtingen, erin zitten zintuigcellen van het evenwichtsorgaan. De zintuigcellen hebben stereocilia (haarcellen) die mechanisch verbonden zijn aan ionkanalen. De halfcirkelvormige kanalen nemen een hoekversnelling waar in de ampulla waarin de cupula (zintuigstukje met haarcellen) zich onderin bevinden. De vloeistof (endolymfe) in die kanalen komt langs de cupul wat een beweging van de haarcellen teweegbrengt. Dit is het geval bij beweging van het hoofd t.o.v. een rechtopstaand hoofd. Als deze worden omgebogen, dan komen er positieve ionen uit de cel, waardoor er een verandering van impulsfrequentie ontstaat. Bij het buigen richting het langste cilium (kinocilium) krijg je depolarisatie, bij het buigen van het kinocilium af een afname van de impulsfrequentie (hyperpolatisatie). Dit is dus hetzelfde als bij het gehoororgaan, maar de manier waarop het gestimuleerd wordt is anders.

Het hangt er dus vanaf welke beweging je maakt en dus welk kanaal wordt geactiveerd, als het aan de ene kant gestimuleerd wordt, wordt het aan de andere kant geremd. Alle 3 de bewegingen in de ruimte wordt gedekt door de 3 halfcirkelvormige banen:

• anterior kanaal: neemt verticale bewegingen waar (ja-knikken, y-as).
• posterior kanaal: neemt de z-as waar (kantelen van het hoofd van links naar rechts).
• horizontaal kanaal: neemt horizontaal waar (nee schudden, x-as).

Statolietorganen/otolietorganen

De utriculus en de sacculus worden samen de otolietorganen genoemd. Zij nemen de lineaire versnelling waar (en niet de bewegingen) via de beweging van haarcellen. In eerste instantie blijft de pudding (endolymfe) staan, waarna dit versneld gaat bewegen, dit wordt waargenomen door de haarcellen.

• De utriculus neemt horizontale versnelling waar. De utriculus heeft een horizontale ‘puddinglaag’ met haarcellen en de sacculus een verticale.
• De sacculus registreert verticale versnelling, zoals zwaartekracht. De zwaartekracht werkt continue op de sacculus, waardoor er continue informatie wordt doorgegeven over ons positie op de aarde.

Het evenwichtsorgaan dient voor 1) evenwicht, 2) beeldstabilisatie en 3) oriëntatie in de ruimte (verhoudingen).

De vestibulo-oculaire reflex

Beeldstabilisatie is extreem belangrijk, stoornis hierin kun je zien in de vorm van een nystagmus. Als je je hoofd naar links draait, dan beweegt de vloeistof in het horizontale kanaal en de haarcellen in de cupula richting de kinocilium, waardoor een excitatoir signaal naar de vestibulaire kernen gaat. Aan de rechter kant wordt het signaal geïnhibeert. Vervolgens gaat direct een signaal van de linker vestibulaire kern naar de m. oculomotorius (aan de ipsilaterale kant) en de m. abducens (aan de contralaterale kant), hierdoor past het oog zich aan door in de andere richting (rechts dus) te bewegen. Dit is een snelle koppeling. Het is een heel snelle reflex van het evenwichtsorgaan via de vestibulaire kernen naar de oogspieren.

Als je je hoofd naar een bepaalde kant draait, dan zullen je ogen gefixeerd worden naar waar ze naar keken. Dit is de vestibulo-oculaire reflex (VOR). Trucje om te merken dat het echt zo werkt: kijk naar je vinger die je voor je gezicht houdt, laat je hoofd en ogen dan stil en beweeg je vingen snel heen en weer en merk dat het zicht dan vaag wordt. Laat nu je vinger op dezelfde plek en beweeg alleen je hoofd snel heen en weer (nee-schudden) en merk nu dat je je vinger scherp blijft zien, dus met je ogen kunt fixeren door de VOR.

Nystagmus heeft hier mee te maken, dit ontstaat wanneer je het evenwichtsorgaan beweegt zonder je hoofd te bewegen (bijv. door ijswater in het oor spuiten). Het evenwichtsorgaan denkt dat het hoofd beweegt en gaat de ogen bijstellen, terwijl het hoofd dus in werkelijkheid helemaal niet beweegt. De fysiologische optokinetische vorm is te zien als het schokkerig bewegen bij fixeren van de ogen en bij bewegen van de persoon bijvoorbeeld in een rijdende trein naar buiten kijkend. De ogen fixeren op een punt, totdat dat punt niet meer te zien valt, dan schiet het oog snel terug naar het midden, waar weer een ander punt wordt gefixeerd. Dit merkt de persoon zelf niet, het gevoel hiervoor wordt uitgeschakeld. Linkse nystagmus is genoemd naar de snelle beweging naar links (en niet wat de hersenen coördineren).

Lokalisatie van duizeligheid

Lichamelijk onderzoek

• Spontane nystagmus: Als de nystagmus erger wordt bij fixatie, is er sprake van een centrale oorzaak. Door te fixeren kan je een patiënt met spontane nystagmus deze onderdrukken. Met een Frenzelbril kan de patiënt de ogen niet fixeren, verder worden de ogen vergroot en belicht waardoor de dokter de ogen beter kan beoordelen. Hiermee kun je ook bepalen wanneer de nystagmus erger wordt.
• Dix-Hallpike manoeuvre: patiënt rechtop laten zetten, en heel snel met zijn hoofd en lichaam naar achteren laten kieperen, er ontstaat acuut een hoekversnelling à hiermee kan je een nystagmus opwekken, maar de arts moet heel snel kijken want de nystagmus dooft snel uit. Als de test positief is, is de diagnose BPPD (zie bij pathologie uitleg) gesteld.
• Proef van Romberg: met gesloten ogen, benen bij elkaar en handen (handpalmen naar boven) vooruit: de patiënt moet stil kunnen blijven staan. Je kunt ook vaststellen of iemand een valneiging heeft (richting het zwakste labyrinth), de gezonde kant duwt de patiënt de andere kant op. Deze test wordt gebruikt om perifere neuropathieën vast te stellen. De proef is ook afwijkend bij achterstrengsstoornissen (bijv. polyneuropatie).
• Fistelsymptoomtest: bekijkt of er een fistel is tussen het middenoor en het evenwichtsorgaan. Wanneer bot (rotsbeen) om het evenwichtsorgaan weg is (t.g.v. cholesteatoom), bij druk in de uitwendige gehoorgang zal het endolymfe bewegen en duizeligheid ontstaan. De druk kun je veranderen door op de trachus te drukken, maar het kan ook met een pneumo-otoscoop. Meestal is het horizontale kanaal dat open licht. Bij otosclerose groeit de voetplaat van de stijgbeugel vast, hiervoor wordt een prothese geplaatst. Als de prothese tegen de utriculus ligt ontstaat er ook duizeligheid wanneer er druk op de prothese uitgeoefend wordt. Daarnaast kan ook een lek van het binnenoor aanwezig zijn (perilymfe fistel).
• (otoscopie): trechter waarmee je het oor afsluit en druk in kan pompen
• (hyperventilatie provocatie); hiervan worden patiënten vaak duizelig, je laat de patiënt hyperventileren en vraagt de patiënt of er duizeligheid optreedt.

.

Aanvullend onderzoek

• audiometrie
• electronystagmogram (ENG)
• video-oculografie (calorisch onderzoek): warm / koud water in oor spuiten: verschillen linker-rechter evenwichtsorgaan bekijken, goed = reageren op koud water. Als je warm water inspuit, wordt het dichtstbijzijnde endolymfe het eerste warm. De warmere delen gaat bewegen t.o.v. de delen met lichaamstemperatuur, dit heet convectie.
• MRI bij verdenking van tumor
• (laboratorium)

Pathologie passend bij duizeligheid

Nystagmus

De nystagmus kan zowel horizontaal, verticaal of rotatoir, het ligt eraan welke kanalen worden gestimuleerd. Bij een nystagmus die sterker wordt bij fixeren is er een centrale oorzaak. Pathologische nystagmus kan worden onderscheiden in:

• Congenitale verworven pendelnystagmus: de nystagmus neemt toe bij aandachtige fixatie en gaat niet gepaard met duizeligheid of oscillopsie (wanneer het gezichtsveld lijkt te oscilleren, het niet kunnen focussen). Treedt op bij baby’s en heeft altijd als oorzaak een stoornis in de ontwikkeling van het visuele systeem.
• Congenitale familiaire nystagmus: wordt meestal iets minder in de loop der tijd, blijft typisch horizontaal en geeft geen subjectieve klachten.
• Verworven nystagmus: kan horizontaal of verticaal van karakter zijn en duidt op een stoornis in de hersenstam en/of het cerebellum. Gaat gepaard met klachten van oscillopsie en andere neurologische verschijnselen.

Morbus Menière

De diagnose wordt gesteld a.d.h. van de klachten welke in aanvallen optreden: vertigo (draaiduizeligheid), gehoorverlies en oorsuizen (vooral in lage tonen). Verder kan ook een drukgevoel (gevoel van spanning op het oor) en vegetatieve verschijnselen (misselijkheid) bestaan. Verklaring hiervoor is hydrops (drukverhoging) van het labyrinth, dit kan echter niet getest worden dus erg onzeker. Na elke aanval komt het gehoor wel weer gedeeltelijk terug, maar het gehoor wordt steeds slechter. Uiteindelijk wordt de patiënt aan één oor doof, in dit geval is de duizeligheid ook weg.

Benigne paroxysmale positie draaiduizeligheid (BPPD)

Ten gevolge van gruis (otolieten) in de kanalen, die vastlopen in de cupula wat hierdoor tot duizeligheid leidt. Dit gruis is te verwijderen d.m.v. de Epley manoeuvre waardoor het hoofd op een bepaalde manier gedraaid wordt, dat het gruis via de andere kant (open kant) uit de kanalen kan komen.

Vestibularis schwannoom

Een benigne brughoektumor (gaat uit van de zenuwschede van het evenwichtsorgaan), vaak geen duizeligheid (doordat de uitval langzaam ontstaat), vaak wel gehoorverlies, vrijwel nooit facialis uitval. Ze worden behandeld wanneer ze groeien, ze kunnen namelijk tegen de hersenstam aan komen.

Superior-canal dehiscentie syndroom (SCDS)

Dehiscentie van de bovenzijde van het anterior kanaal in het evenwichtsorgaan: het rostbeen is daar weg (meestal congenitaal). Door de opening is er een derde beweeglijk venster (naast het ovale en ronde venster). Verschijnselen zijn: nystagmus in verticaal/rotatoire richting, vertigo/draaiduizeligheid en soms oscillopsie die bij drukverhoging/geluid ontstaan. SCDS komt bij 2% van de obducties voor.

Samenvatting duizeligheid

Anamnese:

• Zijn er bewegingssensaties: zweven e.d.?
• Geen nystagmus die toeneemt bij fixatie?
• Geen andere neurologische verschijnselen?

Dan is er sprake van een perifere aandoening. De diagnose kan voor een groot gedeelte gesteld worden op anamnese:

• Trauma.
• Neuritis vestibularis: ernstige draaiduizeligheid en misselijkheid voor een paar dagen. Dit ontstaat op onverklaarbare wijze, gedacht wordt dat dit door herpesvirus infectie veroorzaakt wordt.
• Morbus Menière.

Met de kiepproef is BPPD vast te stellen, met audiometrie/MRI schwannoom, met ENG kan bevestigd worden wat je denkt.

HC Gezichtsvelduitval en dubbelzien (16 april)

Gezichtsvelduitval

De definitie van gezichtsvelduitval: deel van de omgeving dat het oog kan waarnemen zonder de blik te verplaatsen. Het wordt gemeten door middel van het aanbieden van lichtjes in een halve bol, waarbij de patiënt op een bepaald punt fixeert (0 graden). De blinde vlek (papil) zit links van de fovea, in het rechter oog zit deze rechts van de fovea.

Onderzoek

Ook kan gezichtsveldonderzoek plaatsvinden volgens de confrontatiemethode van Donders: de arts beweegt de handen en de patiënt moet per oog aangeven wanneer ze de bewegende handen begint te zien. Een ander onderzoek van het centrale gezichtsveld is met een kaartje van Amsler (een soort raster). Bij vocht in de macula is metamorphopsie (de lijntjes lopen scheef!). Gezichtsveld bepalen kan ook door middel van perimetrie, gezichtsveld volgens Goldmann. Dit kan tegenwoordig ook met de computer: computer gestuurde statische perimetrie: Humphrey.

Uitleg visuele baan

De ogen hebben een nasaal gedeelte (aan de neus kant van de papil) en een temporaal gedeelte (aan de buitenkant van de papil, richting oor). Het nasale deel van het oog vangt het temporale gezichtsveld en het temporale deel van het oog vangt het nasale gezichtsveld. Dit komt door het schuin invallen van de lichtstralen. De zenuwvezels bundelen zich vervolgens per oog als de nervus opticus. Vervolgens gaat de informatie die op het temporale deel van het linkeroog en op het nasale deel van het rechteroog ontvangen is naar de linker hersenhelft (te onthouden als de informatie op de linkerhelft van beide ogen gaat naar de linkerhersenhelft). De informatie die op het nasale deel van het linkeroog en op het temporale deel van het rechteroog is ontvangen gaat naar de rechterhersenhelft (te onthouden als de informatie op die rechterhelft van beide ogen gaat naar de rechterhersenhelft). Dit betekent dat de zenuwbanen uit de temporale ooggedeeltes niet kruisen maar de zenuwbanen uit de nasale ooggedeeltes wel. De kruising wordt het chiasma opticum genoemd. Na het chiasma opticum heten de zenuwvezels de tractus opticus. Deze tractus opticus gaat naar het corpus geniculatum laterale en van daaruit gaan vezels, de radiatio optica, naar de occipitale cortex.

Op elke plek in de visuele baan kan een defect ontstaan waardoor verlies van het gezichtsveld op kan treden.

• Als er voor het chiasma opticum een laesie optreedt dan zal het gezichtsveld van dat oog volledig uitvallen.
• Als er in het chiasma opticum een laesie optreedt dan zal bij beide ogen het temporale gezichtsveld uitvallen, aangezien het de informatie van het temporale gezichtsveld is dat kruist (de informatie uit de nasale oogdelen).
• Treedt er tussen het chiasma opticum en het corpus geniculatum laterale een laesie op dan valt bij een oog het temporale gezichtsveld uit en bij het andere oog het nasale gezichtsveld.
• Een laesie na het corpus geniculatum zorgt ook voor uitval van het nasale gezichtsveld bij het ene oog en uitval van het temporale gezichtsveld van het andere oog.

Positief scotoom = er zitten vlekken in het gezichtsveld. Dit is bij aandoeningen van het oog zelf.

Negatief scotoom = bij uitval voorbij de eerste twee neuronen (voorbij staafjes/kegeltjes en bipolaire cellen) met als gevolg dat er iets ontbreekt in het beeld maar dat merkt iemand niet. Wat er niet is, neem je ook niet waar. Incompleet beeld maar dat heb je zelf niet in de gaten. Dit is neurologisch.

Centraal scotoom = wazige vlek in het centrale gezichtsveld.

Koker zien = wazige vlekken in de perifere, alleen zicht in het centrale gezichtsveld (bv. bij retinitis pigmentosa).

Bij een ablatio nasaal boven zal het gezichtsveld temporaal onder uitgevallen zijn, dit wordt waargenomen als een zwarte vlek.

Gezichtsvelduitval centraal, oogheelkundige aandoeningen:

• maculadegeneratie
• neuritis optica (neuritis retrobulbaris en papilitis)
• arterie occlusie

Gezichtsvelduitval perifeer (en eventueel centraal):

• ablatio retinae
• occlusie a. centralis retinae (= retina infarct)
• centrale veneuze retinale occlusie
• retinale veneuze takocclusie
• retinitis
• chorioiditis
• glaucoom (negatief scotoom)
• glasvochtbloedingen

Dubbelzien

De belangrijkste vraag is of de patiënt dit heeft als hij met één oog kijkt (oogarts!) of met twee ogen (neuroloog!)

Kernen van de carniële zenuwen bevinden zich in de hersenstam onderdelen: mesencephalon, pons en medulla oblongata. Nucleus oculomotorius met nervus oculomotorius en nucleus abducens met de nervus abducens zijn belangrijk als het gaat om dubbelzien. Deze nervi zijn vaak aangedaan vooral bij diabetes. Een andere zenuw is de nervus trochlearis maar dit wordt hier verder niet behandeld.

De oogspieren

In het totaal heeft het oog zes oogspieren, vier rechte spieren en twee schuine spieren:

• M. rectus superior ligt aan de bovenkant van het oog en loopt naar achteren toe, de innervatie vindt plaats via de nervus oculomotorius (N. III).
• M. rectus medialis ligt aan de mediale (neus) kant van het oog en loopt naar achteren toe, de innervatie vindt plaats van de nervus oculomotorius (N. III).
• M. rectus inferior ligt aan de onderkant van het oog en loopt naar achteren toe, de innervatie vindt plaats via de nervus oculomotorius (N. III).
• M. rectus lateralis ligt aan de buitenzijde van het oog en loopt naar achteren toe, de innervatie vindt plaats via de nervus abducens (N. VI).
• M. obliquus superior komt van achteren en maakt aan de mediale zijde een knik en hecht aan op de bovenkant van het oog, de innervatie vindt plaats via de nervus trochlearis (N. IV).
• M. obliquus inferior zit vast aan de mediale zijde van de oogholte en hecht aan de onderkant van het oog, de innervatie vindt plaats via de nervus oculomotorius (N. III).

Rechts in het gezichtsveld wordt links in de fundus afgebeeld, links in het gezichtsveld wordt rechts in de fundus afgebeeld.

Dubbelzien = diplopie

• Binoculaire diplopie (paralytisch scheelzien): fout in samenwerking tussen de ogen.
  • Ongekruist dubbelzien = esotropie: bij sluiten rechter oog (goede oog) verdwijnt rechter beeld.
  • Gekruist dubbelzien = exotropie: bij sluiten rechter oog (goede oog) verdwijnt het linker beeld.
• Monoculaire diplopie (afbeeldingsfouten): er is sprake van een slechte kwaliteit van de afbeelding door onvoldoende gecorrigeerde regelmatige astigmatisme, door cataract, door irregulair cornea astigmatisme of door een cornea-litteken.

Neurologisch dubbelzien (altijd binoculair) vaak als gevolg van schade aan de n. abducens (n. VI) en de n. oculomotorius (n. III)

• N. oculomotorius à innerveert rectus medialis, inferior, superior, obliquus inferior. Dubbelzien bij ogen naar boven, beneden en naar binnen. Het innerveert ook m. levator palpebrae: trekt het bovenste ooglid naar boven, zodat je oog open blijft. Uitval n. oculomotorius R: ooglid valt R dicht (dus dan zie je niet dubbel, want je ziet niets met dat oog!), bij naar voren kijken staat het oog naar buiten, niet naar links kunnen kijken, niet naar onder kunnen kijken en niet naar boven kunnen kijken. De n. oculomotorius heeft ook een parasympatisch aanhangsel, wat meeloopt met de motorische vezels, het zorgt voor de pupilreflex (via de sfincterspier). De parasympatische vezels lopen aan de buitenkant van de zenuw. Je krijgt een wijde- en lichtstijve pupil bij n. oculomotorius laesie.
• nucleus abducens à m. rectus lateralis à oog naar lateraal. Naar rechts kijken gaat dus alleen nog met het linker oog en bij recht vooruit kijken zie je dat het rechter oog meer naar mediaal toe staat, omdat de positie van ons ogen ook bepaald wordt door de tonus van de oogspieren, dus de tonus van de mediale spieren krijgen dan de overhand. Het dubbelzien is het ergst wanneer de patiënt naar rechts kijkt bij een uitval van de n. abducens rechts.
• n. trochlearis speelt een rol van het draaien van de oogbol.

Nervus oculomotorius stoornis: gekruist dubbel zien, ptosis, wijde en licht stijve pupil omdat de sfincter innervatie is uitgevallen (parasympathische zenuwen) en het ooglid hangt naar beneden.

Oorzaken zowel voor uitval III en VI: diabetes, hypertensie, systeemziekten, ruimte innemende processen in de hemisferen en aneurysmata.

Myasthenie: gaat ook gepaard met dubbelzien door vermoeide ogen. Andere kenmerken zijn ptosis (afzakken van de oogleden). Deze klachten treden op door krachtvermindering en deze krachtvermindering gaat over door te rusten.

Cerebri media zorgt voor de bloedvoorziening van de cortex voor het centrale deel van het gezichtsveld waarmee we scherp zien. Dus bij een cerebri media infarct zal het centrale gezichtsveld uitvallen en bij een occipitaal infarct is het centrale beeld nog scherp.

Epilepsie is terug te zien op een EEG, het gaat dan om spike-en-wave complexen.

HC Farmacotherapie epilepsie (16 april)

De pathofysiologie

In de spike fase gaat het om glutamaat (activerende neurotransmitter) en in de wave fase om GABA (remmende neurotransmitter).

De membraan rustpotentiaal is -70 mV dat vooral gegenereerd wordt door de natrium concentratie gradiënt (buiten de cel 150 mM en binnen in de cel 15 mM, bij kalium is dit andersom). Als er kanalen aanwezig zijn waar de ionen doorheen kunnen dan gaan de ionen zich verplaatsen. Deze kanalen zijn aanwezig in de membranen van neuronen: kalium en natrium lek kanalen. Natrium gaat de cel in waardoor de potentieel veranderd. De voltage dependent natrium kanalen gaan dan vervolgens open (open bij -50 mV) waardoor natrium heel snel de cel in kan en dat leidt tot de depolarisatie fase. Daarnaast zijn er ook ATP afhankelijke pompen voor de uitwisseling van Na/K (actief transport). Als er veel natrium in de cel aanwezig is, gaan ook voltage dependent kalium kanalen open (compensatie mechanisme om het membraan potentiaal te herstellen). Dit leidt tot hyperpolaristie en daarna gaat de potentiaal terug naar de rustpotentiaal (refractie fase = er kan niks meer veranderen met de kanalen, herstelperiode). Maar er kan cellulaire dysregulatie optreden, de voltage natrium dependent kanalen gaan bij epilepsie snel weer activeren (onvolledige refractie periode): paroxismale depolariatie shift.

Glutamaat is verantwoordelijk voor de spike omdat glutamaat de natrium/calcium kanalen gaat activeren (vooral influx van ionen). Dit draagt bij aan de start van het actiepotentiaal.

GABA is verantwoordelijk voor de golf omdat GABA de chloor kanalen activeert (influx van ionen). Dit draagt bij aan de hyperpolarisatie.

De targets voor epilepsie:

• Natrium kanaal remmers: de kanalen waar iets mis mee is, kan je blokkeren/inactiveren (in volgorde van voorschrijven: carbamazepine, oxcarbazepine, valproinezuur, phenytoin, lamotrigine, zonisamide). Blokkeren van de kanalen leidt tot vertraagde depolarisatie/verlengen van de refractie periode. Alleen de geïnactiveerde receptoren worden beïnvloed, kanalen die aan het vuren zijn, kunnen niet worden tegengegaan.
• GABA stimuleren: opname remmen van GABA (stiripentol, tiagabine), GABA receptor agonisten (benzodiazepines, barbituraten, progabine), afbraak remmen (valproaat) etc.
• Calcium kanalen blokkeren (valproaat, ethosuximide)

Bijwerkingen anti-epileptica door onderdrukking van het centrale zenuwstelsel activiteit:

• Sufheid
• Slaperigheid
• Concentratievermindering
• Wazig zijn
• Coördinatiestoornissen

Bijwerkingen specifiek voor elk medicijn:

• Valproaat: toename in gewicht, tremor, alopecia, polycystische ovarium syndroom.
• Phenytoine: hirsutisme, tandvlees hyperplasie, perifere neuropathie, cerebellaire degeneratie en hypersensitiviteit.
• Carbamazepine: hyponatriemie, leukopenie, dubbelzien (diplopie) en hypersensitiviteit.
• Lamotrigine: huiduitslag, stevens johnson syndroom/toxisch epidermale necrolyse (1/1000).

Preventie/behandeling van bijwerkingen:

• Dosis verlagen
• Dosis spreiden
• Vertraagde afgifte
• Langzaam opbouwen
• Ander preparaat
• Lagere concentraties
• Lagere piekconcentraties
• Tolerantie ontwikkeling
• Individuele gevoeligheid

Oefenvragen:

1) Anti-epileptica zoals carbamazepine en lamotrigine hebben bepaalde ionenkanalen als hun aangrijpingspunt. Welke ionenkanalen zijn dat?

• Ca2+ kanalen
• GABA kanalen
• K+ kanalen
• Na+ kanalen

D

2) Waarom wordt levodopa samen met een decarboxylase remmer toegediend?

• tegen snelle afbraak in de hersenen
• tegen snelle afbraak in het bloed
• voor betere absorptie door de bloed-hersenbarrière
• voor betere absorptie uit de tractus digestivus

B Levodopa kan door de BBB, dopamine zelf niet. COMT remmers: levodopa naar 3-OMD omzetting remmen (buiten de hersenen), MAO-remmer dopamine naar DOPAC omzetting remmen (in de hersenen).

3) wat is de beste behandeling van ene patiënt met een niet-allergische rinitis

• cromoglycinezuur neusspray
• fluticason neusspray
• levocabastine neusspray
• loratadine stroop

B Alle medicatie die met histamine te maken hebben, vallen af en dat zijn c en d (H1 receptor), a is voor allergische rinitis. B is een glucocorticoïd.

4) een patiënt van 71 jaar heeft last van trilende handen en vermoeidheid. De symptomen lijken te passen bij de ziekte van Parkinson. Er zijn echter ook geneesmiddelen die een tremor kunnen veroorzaken. Van welke geneesmiddel is bekend dat het een tremor kan geven bij patiënten?

• Dipyridamol
• Erytromycine
• Prednisolon
• Salbutamol

D Salbutamol is voor astma (sympathicomimeticum/beta 2 agonist) kan als het in de bloedbaan een tremor geven.

5) welke advies geeft aan een patiënt met een congestie van het neusslijmvlies voor de behandeling met xylomethazoline neusdruppels

• alleen ’s nachts gebruiken
• niet langen dan 5-7 dagen gebruiken
• niet samen met andere neussprays gebruiken
• kan bijwerking van maag-darmklachten geven

B Na langer dan een week treedt sensitisatie/tolerantie op en gaat het juist zwelling geven. Patiënten kunnen niet meer slapen want ze moeten sprayen.

HC Proeftentamen (16 april)

Vragen KNO

1) Het onderbinden van de a. carotis interna behoort tot de behandelingsopties bij een ernstige bloeding uit de

• Sphenoplatina
• a. maxillaris
• a. ethmoidalis anterior
• geen van de bovenstaande

2) Bij een 70-jarige man met een moeilijk stelpbare posterieure neusbloeding en antistolling (coumarinepreparaat) zal na mislukte tamponade met vaselinetampon de volgende stap in de behandeling zijn

• tamponade met ballontampon
• Trombocytentransfusie
• onderbinden arteria carotis externa
• coagularie locus Kiesselbachi

3) Het vraagteken in de figuur verwijst naar:

• ostium sinus ethmoidalis
• ostium sinus maxillaris         
• ostium ductus nasolacrimalis
• ostio-meatale complex

4) Bij een patiënt met een papilloom in de linker sinus maxillaris wordt een Caldwell-Luc operatie verricht. Bij deze ingreep wordt o.a. de voorwand van de sinus maxillaris verwijderd. Na de operatie klaagt de patiënt over een doof gevoel van de linker wang. Dit wijst op letsel van de:

• nervus infraorbitalis
• nervus incisivus
• nervus ethmoidalis anterior
• nervus nasociliaris

5) Een 36-jarige man met een blanco voorgeschiedenis komt op het spreekuur van de KNO-arts met drukgevoel op de kaken en wangen sinds 3 maanden. Hij heeft hierbij een vieze snotneus en verminderde reuk. De KNO-arts concludeert een chronische sinusitis en besluit als eerste tot:

• FESS
• kaakspoeling
• langdurig antibiotica
• neus spoelen met NaCl

6) Wanneer een patiënt klaagt over pijn in het oor, hoeft de oorzaak niet perse in het oor gelegen te zijn. Soms is er sprake van “referred pain” vanuit:

• het neustussenschot
• de neusbijholten
• de keel
• de cervicale wervelkolom

7) Grondige kennis van de anatomie is bij oorchirurgie cruciaal voor het succes ervan en het voorkomen van complicaties. Welke structuren komen voor in het normale middenoor?

• promontorium, n. facialis, chorda tympani
• n. facialis, verhoornend plaveiselepitheel, n. accessorius
• chorda tympani, incus, verhoornend plaveiselepitheel
• promontorium, n. facialis, n. hypoglossus

8) Het basilaire membraan vormt de basis voor het functioneren van de cochlea. Wat is geen functie van het basilaire membraan?

• mechanisch scheiden van verschillende frequenties
• mechanisch en elektrisch scheiden van scala tympani en scala media
• steunen van het orgaan van Corti
• omzetten van mechanische trillingen in actiepotentialen

9) De meest voorkomende oorzaak van cochleair gehoorverlies is gelegen in schade aan de buitenste haarcellen. Wat is geen symptoom van het verlies van buitenste haarcellen?

• een verminderd spraakverstaan in ruis
• een negatieve stemvorkproef van Rinne
• regressie
• recruitment

10) Wat is geen therapeutische optie bij otosclerose?

• een stapedotomie.
• een hoortoestel.
• een cochleair implantaat.
• een ketenreconstructie (incus-stapesprothese).

11) In welke halsregio vindt men lymfeklieruitzaaiingen van nasopharynxcarcinoom het meest?

• regio 1
• regio 3
• regio 5
• regio 6

12) Door welke spier loopt de n. accessorius die de m. trapezius innerveert?

• m. mylohyoideus
• m. sternocleidomastoideus
• m. sternohyoideus
• m. deltoideus

13) Welke ziekte gaat niet gepaard met duizeligheid?

• Presbyacusis
• m. Menière
• labyrinthitis
• hyperventilatie

14) Welke ziekte kan leiden tot aantasting van het evenwichtsorgaan?

• otitis media met effusie (OME)
• otitis externa
• cholesteatoom
• trommelvliesperforatie

15) Een 36-jarige man meldt zich met gevoelsverlies in de tong en kin links sinds drie maanden. Dit blijkt te berusten op een adenoïdcysteus carcinoom van de glandula submandibularis links. Dergelijke tumoren zijn berucht vanwege hun perineurale groei. De klachten zijn goed te verklaren op basis van ingroei in de:

• ramus marginalis n. Facialis
• n. lingualis
• n. hypoglossus
• n. mandibularis

16) Welke zenuw is niet van belang voor de 2^e fase van het slikproces?

• n. Lingualis
• n. Vagus
• n. laryngeus superior
• n. glossopharyngeus

17) Suspensie microlarynxchirurgie (MLC) is een endoscopische techniek om aan de stembanden te kunnen opereren. Hierbij wordt een stalen buis (laryngoscoop) via de mond geïntroduceerd en opgevoerd tot aan de stembanden. Deze wordt aan een steun opgehangen, zodat met beide handen, onder zicht van de operatiemicroscoop, aan de stembanden gewerkt worden. Bij mevrouw B. is een MLC uitgevoerd vanwege een poliep op de linker stemband. Zij komt net terug van de operatiekamer en klaagt over pijn aan het linker oor. Welke zenuw kan hierbij (denk aan “referred pain”) niet betrokken zijn?

• n. vagus
• n. hypoglossus
• n. trigeminus
• n. glossopharyngeus

18) Bij een laryngectomie wordt de hals aan de ventrale zijde geïncideerd. Welke spier komt u als eerste tegen?

• m. sternocleidomastoïdeus
• m. platysma
• m. omohyoïdeus
• m. sternohyoïdeus

19) Moeilijk te behandelen vernauwingen in de bovenste luchtweg komen voor in dat gedeelte, waar deze bestaat uit circulair kraakbeen. De enige volledig doorlopende kraakbeenring in de ademweg is:

• thyroïd kraakbeen
• cricoïd kraakbeen
• bovenste trachea kraakbeenring
• arytenoïd kraakbeen

20) Welke spier is als enige verantwoordelijk voor het openen van de glottis (stembanden)?

• m. cricoarytenoïdeus posterior
• m. Thyroarytenoïdeus
• m. cricothyroïdeus
• m. vocalis

Vragen Neurologie

1. Een 39-jarige man zit al vier maanden thuis vanwege hoofdpijn. De bedrijfsarts stuurt hem naar uw spreekuur. Wat is de belangrijkste vraag voor het stellen van de diagnose ?

• is de hoofdpijn continue aanwezig of juist intermitterend?
• is er sprake van een verstoorde relatie op het werk met veel spanningen en frustraties?
• werkt paracetamol tegen de hoofdpijn?
• moet de patiënt in bed liggen vanwege de pijn?

2. Een 48-jarige vrouw heeft typische migraine aanvallen die voorafgegaan worden door het zien van een flikkerend lichtpuntje in het rechter gezichtsveld. Welk van de volgende gegevens moet aanleiding zijn voor het laten verrichten van een MRI scan ?

• de hoofdpijn zit altijd aan de linkerkant
• het lichtpuntje is slechts 10 min zichtbaar
• tijdens de aanvallen is de patiënt doodziek en moet hevig en langdurig overgeven
• geen van deze gegevens geeft aanleiding tot het laten verrichten van een MRI scan

Reden om een MRI scan te maken bij migraine is wanneer de aura altijd aan dezelfde zijde is.

3. Een 33-jarige man heeft vrijwel dagelijks last van extreem heftige hoofdpijnen rond het linkeroog. Tijdens zo’n aanval gaat het linker oog tranen en de pupil wordt kleiner. Elke aanval duur ongeveer 90 min. De aanvalsfrequentie is 3-4 per dag, meestal ’s nachts. Welk behandel advies is niet juist?

• aanvalsbehandeling met zuurstof via een slangetje
• aanvalsbehandeling met tabletten sumatriptan
• aanvalsbehandeling met indomethacine
• alle drie de behandeladviezen zijn onjuist

Zuurstof moet toegediend worden met een kapje, de sumatriptan moet subcutaan toegediend worden en indomethacine wordt toegediend bij paraxosmale hemicranie en wordt niet toegediend bij clusterhoofdpijn.

4. Welke van de volgende aandoeningen hoort niet tot de zogenaamde Trigeminal Autonomic Cephalgia’s (TACs)?

• Clusterhoofdpijn
• Migraine
• SUNCT
• paroxysmale hemicrania

5. Welke patiënt met de symptomen van een herseninfarct komt niet in aanmerking voor behandeling met recombinant tissue plasminogen activator?

• een patiënt met een bloeddruk van 180/100
• een patiënt met Marcoumar
• een patiënt met ernstige, insuline afhankelijke diabetes mellitus
• een patiënt met een volledige hemiplegie

6. Een patiënt met een groot infarct van de linker hemisfeer heeft

• een hemiplegie rechts en een nasale gezichtsvelduitval links
• een hemiplegie rechts en een temporale gezichtsvelduitval links
• een hemiplegie links en een nasale gezichtsvelduitval links
• een hemiplegie links en een temporale gezichtsvelduitval links

Hemiplegie links kan nooit bij een infarct links! Hiermee kan je c en d al wegstrepen.

7. Een vrouw van 52 jaar komt bij u omdat ze sinds een paar uur erge hoofdpijn heeft. U kent haar als een migrainepatiënt. Ze zegt dat het deze keer “heel anders is”. Ze heeft geen koorts en is helder wakker. Ze is niet nekstijf. Naar welk van de onderstaande symptomen moet u bij deze patiënt op de eerste plaats vragen?

• Braken
• plots begin
• halfzijdige hoofdpijn

8. Bij een pasgeborene met een spina bifida aperta op niveau Th-2 tot L-3 kunt u bij neurologisch onderzoek verwachten:

• een slappe paraplegie
• beiderzijds voetzoolreflex volgens Babinski
• afwezige buikhuidreflexen
• lage reflexen aan de armen

Paraplegie is verlamming van de benen. De patiënt heeft geen voetzoolreflex van Babinski omdat de laesie lager zit (is geen 1^e motorneuronlaesie!).

9. Een patiënt met de ziekte van Parkinson kan een tremor hebben. Welk is het meest voorkomende type?

• intentietremor
• rusttremor
• positietremor
• essentiële tremor

10. Een patiënt met de ziekte van Parkinson wordt behandeld met dopaminomimetica. Daarmee wordt of worden

• alle symptomen onderdrukt
• vooral de tremor onderdrukt
• vooral de traagheid en stijfheid onderdrukt
• vooral de houding verbeterd

Houding wordt er nauwelijks beter van en het doet niets aan de tremor.

11. U bent huisarts en op huisbezoek. U ziet een man van middelbare leeftijd op straat liggen met spierschokken over het hele lichaam. Zijn aangezicht is blauw. Wat kunt u het beste doen?

• Beademen
• de kaken van de patiënt uiteenhouden
• diazepam rectaal toedienen
• diazepam intraveneus toedienen

Als iemand over zijn hele lichaam spierschokken geeft is het lastig i.v. diazepam toe te dienen, maar er zijn altijd pauzes tussen de schokken en een ambulancebroeder krijgt er áltijd i.v. diazepam in, je hebt geen infuussysteem nodig. Diazepam rectaal is op de markt gekomen voor koortsstuipen bij baby’s (deze hebbe dikke armpjes en het rectum van baby’s is meestal leeg omdat baby’s incontinent zijn). Rectaal is second best

12. Welke van de volgende nevenwerkingen komt niet voor bij valproinezuur?

• Tremor
• Haaruitval
• Tandvleeshyperplasie
• agressief gedrag

Tandvleeshyperplasie komt voor bij fenytoine.

13. Welke van de onderstaande veroorzaakt geen delier?

• Urineweginfectie
• Pneumonie
• anticholinerge medicatie
• dopaminerge medicatie

Anticholinergica zijn berucht voor het uitlokken van een delier.

14. Meningitis bij de neonaat verschilt van meningitis bij de volwassene voor wat betreft:

• koorts
• nekstijfheid
• koorts en nekstijfheid

Juist makkelijk onder temperatuur bij neonaten.

15. Een patiënt met een leverabces heeft pijn ter hoogt van het rechter schouderblad omdat:

• dezelfde dendrieten pijnimpulsen geleiden uit de de lever en uit de bovenste thoracale dermatomen
• dezelfde dendrieten pijnimpulsen geleiden uit het peritoneum en uit de bovenste thoracale dermatomen
• de dendrieten uit de de lever en uit de bovenste thoracale projecteren op dezelfde interneuronen
• de dendrieten uit het peritoneum en uit de bovenste thoracale dermatomen projecteren op dezelfde interneuronen

Referred pain komt door het projecteren door afferente somatische of viscerale afferenten op dezelfde interneuronen.

16. Een 24-jarige vrouw heeft aanvallen van bewusteloosheid die vanzelf weer overgaan. De aanvallen treden 4 of 5 keer per dag op, zonder aanleiding. Tijdens de aanvallen ligt ze slap op de grond en reageert ze niet op aanspreken of aanschudden. De aanvallen duren 10-20 minuten. Erna is ze moe maar wel helder. Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak?

• gegeneraliseerde epilepsie
• syncope door orthostatische hypotensie
• syncope van het vasovagale type
• psychogene (=functionele) aanvallen

20 minuten is te lang voor een syncope.

17. Een 53-jarige zakenman is bij een receptie onwel geworden. Hij werd tevoren bleek, was een beetje misselijk en hij zweette. Daarna is hij in elkaar gezakt. Hij had enkele schokken, lag een seconde of 10 met open ogen op de grond en kwam toen vlot bij. Wat is de meeste waarschijnlijke diagnose?

• reflexsyncope
• ritmestoornis
• structurele cardiale stoornis
• epilepsie

18. Een 60-jarige patiënt heeft in een half jaar tijd zwakte aan de handen, atrofie van de handspieren, verhoogde reflexen aan armen en benen, beiderzijds fasciculaties in de armen en bovenbenen en een dysarthrie met slikstoornissen ontwikkeld. Welk verschijnsel past bij dit ziektebeeld?

• tintelingen in beide handen
• voetzoolreflexen volgens Babinski
• afwezige vibratiezin tot aan de knieën.
• ptosis

Het ziektebeeld past bij ALS, typisch is de combinatie van 1^e en 2^e motorneuronen. Sensibel hoort hier bij en ptosis komt voornamelijk voor bij Myastenie. MS is een ziekte van het centrale zenuwstelsel (1^e motorneuron) en gaat dus niet gepaard met atrofie van de handspieren (dat is 2^e motorneuron).

19. Een 60-jarige patiënte meldt zich met afwezige spierrekkingsreflexen van de Achillespezen en een sokvormige gevoelsstoornis tot en met de enkels. Uw diagnose is een:

• polyneuropathie
• mononeuritis multiplex
• mononeuropathie
• dubbelzijdige drukneuropathie

Er -zijn meerdere zenuwbanen aangedaan (o.a. n. peroneus). Onthoud: sokvormig uitval = polyneuropathie!

20. Een patiënt komt op uw spreekuur en klaagt over vermoeidheid. Als een patiënt met een dergelijke klacht komt is het belangrijk na te vragen of hiermee gebrek aan energie wordt bedoeld of een verhoogde slaapneiging. Dit is van belang omdat:

• ongeveer de helft van de patiënten hier gebrek aan energie mee bedoelt en de andere helft overmatige slaperigheid: er is dan direct een belangrijke schifting gemaakt
• er slechts zelden een verhoogde slaapneiging mee wordt bedoeld, maar als dat wordt bedoeld, moet er een heel ander diagnostisch traject volgen dan in het geval van gebrek aan energie
• als het om een verhoogde slaapneiging gaat, is een organisch/somatisch probleem eigenlijk nooit aan de orde en moet patiënt niet in een medisch traject verzeild raken
• bij gebrek aan energie rechtstreeks naar een gespecialiseerd centrum voor chronische vermoeidheid moet worden doorverwezen

Werkgroep 1 KNO

Casus 1

Een 70-jarige man meldt zich bij u op de poli KNO met slikklachten. Sinds 5 jaar heeft hij klachten te hebben bij slikken van vast voedsel, waarbij hij zich af en toe verslikt. Het eten passeert goed van de mond naar de keel maar blijft dan vervolgens hangen. Na een paar keer extra slikken lijkt het voedsel toch te zakken. Hij geeft daarnaast aan last te hebben van regurgitatie van onverteerd voedsel. Drinken is geen probleem. De omgeving klaagt dat hij uit zijn mond stinkt. Patiënt gebruikt geen medicatie en is verder gezond.

Vraag 1: Waar let u speciaal op bij KNO onderzoek?

Met lichamelijk onderzoek wordt er gebruik gemaakt van een hoofdlamp, een spatel en een scoop. Met KNO onderzoek wordt eerst de mondholte bekeken. Er wordt gekeken naar het slijmvlies, is dit normaal of pathologisch (in de zin van is er een ulcus, zijn er plakkaten etc.), tevens wordt het gebit geïnspecteerd (tandvlees bekijken), de tong wordt bestudeerd op afwijkingen, de tonsils worden beoordeeld op uiterlijk, grootte, afwijkingen zoals pus, rood etc. en het gehemelte wordt geïnspecteerd. De rest van het onderzoek vindt plaats met een fibroscoop. Deze gaat via de neus naar binnen dus eerst wordt de neusholte beoordeeld, en dan vooral de tonsils die daar aanwezig zijn. Dan gaat de scoop door naar de keelholte en daar wordt de tongbasis beoordeeld als ook de epiglottis, de stembanden en de ingang naar de oesofagus. Er kan nog specifiek onderzoek naar de trillingen van de stembanden gedaan worden met een stroboscoop. Die neemt een opname van de stembanden en op de computer wordt het beeld vertraagd afgespeeld zodat de trillingen van de stembanden zichtbaar worden, deze gaan namelijk te snel voor het menselijk oog. Verder wordt tijdens KNO onderzoek naar de oren gekeken en naar de hals. De hals wordt verdeeld in driehoeken en afwijkingen worden per driehoek genoteerd met gegevens zoals consistentie, grootte, beweeglijkheid, pijnlijk, rood, warm etc.

Vraag 2: Stel de differentiaal diagnose op

• Zenker’s divertikel: onverteerd voedsel regurgitatie, slechte adem
• Hypertrofie van circopharyngeus spier
• Reflux ziekte (slijmvlies rood en gezwollen bij de stembanden)
• Carcinoom
• Achalasie

Vraag 3: Welk aanvullend onderzoek is geïndiceerd?

Slikfoto met bariumcontrast (uitstulping oesofagus opsporen)

Vraag 4: Waar bevindt zich de laesie bij de meest waarschijnlijke diagnose en welke anatomische structuren zijn betrokken?

Het Zenker’s divertikel bevindt zich op de plek waar de spieren elkaar kruisen, hier kan verzwakking optreden waardoor een uitstulping ontstaat boven de fundiform (transversus) en onder obliquus, bij Killians triangle. Het komt doordat de cricopharyngeus niet kan relaxeren, door de hoge druk treedt de verzwakking op met als gevolg herniatie.

Vraag 5: Waar bestaat de behandeling uit?

Er zijn twee behandelingen mogelijk:

• Clippen met starre endoscoop of clippen door een uitwendig operatie (incisie hals en wegklappen. Voordelen: meer expositie, nadelen: complicaties en litteken).
• Laseren

Casus 2

Een 40-jarige vrouw komt bij u op de polikliniek met stemklachten. Zij geeft aan enkele weken geleden verkouden te zijn geweest met daarbij een hese stem. De verkoudheid is over, maar de heesheid niet. daarbij is haar stem ook minder belastbaar; tijdens het vergaderen gaat het praten steeds lastiger. Mevrouw geeft aan ook geregeld een hoestbui te hebben na het drinken. Zij is niet benauwd en heeft geen last van reflex klachten. Patiënte is verder gezond, gebruikt geen medicijnen, maar rookt wel een pakje sigaretten per dag.

Vraag 1: Waar let u speciaal op bij KNO onderzoek?

Zie antwoord 1 van vraag 1 bij casus 1

Vraag 2: Stel een differentiaal diagnose op

• Infectie: vooral na het verhaal van verkoudheid: viraal of bacterieel (of een schimmel infectie, de schimmel infectie candida is vooral berucht bij corticosteroïdengebruik)
• Congenitaal: cyste, groeve/sulcus in de stembanden (klachten kunnen op oudere leeftijd pas ontstaan)
• Maligniteit bijvoorbeeld longtumor: longtoptumor, recurrents loopt met een bocht om de aorta. (Pancoast)
• Systemisch: sarcoïdose, wegener, RA etc.
• Trauma (intubatie)
• Reinkers oedeem (heesheid door roken) Bij Reinkers oedeem bevindt zich oedeem in de stembanden en dat kan als zakjes naar beneden hangen. Behandeling Reinkers oedeem: stoppen met roken, operatie met starre endoscopie, verwijderen vocht, sneetje en weer dicht lijmen of eraf knippen.
• Aantasting nervus recurrents. Zien: één stilstaande stemband in larynx positie

Vraag 3: Welk aanvullend onderzoek wordt aangevraagd?

CT scan: halverwege gezicht tot mediastinum

Vraag 4: Waar bevindt zich de laesie bij de meest waarschijnlijke diagnose en welke anatomische structuren zijn betrokken?

Door de infectie zal de nervus recurrens en de stembanden zijn aangedaan.

Werkgroep 2 KNO

Casus 3

Een 80-jarige vrouw meldt zich bij u op de poli KNO met sinds enkele maanden bestaande hoofdpijn. In december is zij bij de tandarts geweest voor een kiesextractie van de rechterbovenkaak, waar een klein abces bleek te zitten. Zijn is hiervoor behandeld met antibiotica. Kort daarna heeft zijn pijn ter plaatse van haar rechter oog gekregen en hoofdpijn, waarvan ze de locatie moeilijk kan aangeven. Mevrouw geeft aan vooral last te hebben van het rechter oog, hierbij is haar visus goed. Verder heeft zij last van rhinorrhoea en zo nu en dan een verstopte neus aan de rechterkant. Patiënte is bekend met reumatische klachten waarvoor ze, in verband met toename van klachten, onlangs een stootkuur prednison 30 mg heeft gehad. Nu zit ze op een onderhoudsdosering van 10 mg per dag.

Aantekeningen

Belangrijk in de anamnese: abces bij kiesextractie rechts, rechts ook verstopte neus en daarnaast doet ook het oog mee. Ondanks prednison toch klachten. Ontbreekt in de anamnese: kleur rhinorhoea: helder/kleurloos past meer bij allergie, groenig heeft meer een infectie karakter. Gaat het ook de keel in? Wordt het erger bij vooroverbuigen/traplopen?

Neusspeculum = het bekijken van de neus, concha media vol in beeld

Nasendoscopie = neus inwendig bekijken met een starre scoop, eerst de neus verdoven en dan bekijken.

Aanvullend onderzoek: CT-scan, X-sinus wordt niet gedaan (alleen frontalis en maxillaris zijn te beoordelen).

Sinus maxillaris draineert in de middelste neusgang. De sinussen zijn hol om het hoofd lichter te maken. De vier sinusparen: sinus frontalis, sinus etmoïdalis, sinus maxillaris en sinus sphenoïdalis.

Op de CT-scan blijkt dat de rechter frontalis sinus holte gevuld is met slijm. Ook de etmoïdalis is gevuld met slijm. Net zoals de sinus maxillaris en er is tevens een doorbraak vanuit de kaak naar de sinus maxillaris (stukje bot ontbreekt).

De behandeling bestaat uit drainage door een operaties, eerst schoonzuigen en dan vergroten van de opening zodat de drainage makkelijker plaatsvindt (FESS procedure).

Samenvatting

De wortel van kiezen eindigen bij sommige mensen direct onder een sinus of een beetje erin. Waarschijnlijk is door de kiesextractie een fistel ontstaan tussen de mondholte en de sinus. Mevrouw gebruikt ook prednison, dit is een immunosupressiva waardoor een infectie makkelijker opkomt. Mevrouw had ook klachten van haar oog, via de traanbuis kan de infectie zich verspreiden van de sinus naar de oog/orbita. Om dit uit te zoeken kan een CT-scan gemaakt worden. Hieruit bleek dat er niks pathologisch aanwezig was bij de orbita maar het kan best zo zijn dat de druk uit de sinus ethmoidalis en maxillaris genoeg is om de oogpijn te veroorzaken. De behandeling bestaat uit het sluiten van de fistel in de mondholte door de extractie en breedspectrum antibiotica te geven.

Casus 4

Een 15-jarige jongen meldt zich bij u op de polikliniek met sinds 3 weken bestaande oorpijn rechts en een verminderd gehoor. Via de huisarts heeft hij hiervoor Augmentin gekregen die weinig verbetering gaf. Sinds enkele dagen heeft hij verhoging tot 38.5 graden Celsius en een pijnlijke zwelling achter zijn rechter oor die toeneemt in grootte. Daarnaast geeft hij aan pijn te hebben tijdens het kauwen.

Belangrijke gegevens:

• Koorts
• Augmentin hielp niet
• Pijnlijke zwelling die groter wordt
• Oorpijn en verminderd gehoor

De jongen heeft een verslechterd gehoor. Dit kan perceptief zijn of geleidingsverlies. Je verwacht hier een negatieve Rinne en een Weber die lateraliseert naar rechts.

Aanzicht trommelvlies: gespannen trommelvlies met witte verkleuring en vaatingroei, geen lichtreflex meer (rechts onder) en hamerbeentje niet te zien (roodheid trommelvlies duidt op otitis media acuta).

In de DD staan: mastoiditis vanuit een otitis media acuta of een huidontsteking (cellulitis, erysipelas=wondroos/belroos) achter het oor, eventueel vergrote lymfeklieren. Het zou ook kunnen gaan om referred pain maar bij een jong kindje minder waarschijnlijk. Ook de speekselklieren rondom het oor kunnen de pijn veroorzaken. Otitis externa treedt vaak op na het zwemmen.

De jongen heeft ook kaakklachten, hiervoor kan een CT-scan gemaakt worden. Hieruit bleek een groot abces dat op het mastoid zit en door het bot heen gaat naar de intracraniële ruimte. Het abces blijft tussen de dura mater en de schedel. Dit kan worden behandeld door het plaatsen van een drain, het schoonboren van het mastoid (oppassen voor nervus facialis) en een antibiotica kuur te geven. De neurochirurg moet bepalen of er een gaatje geboord moet worden voor het intracraniële abces.

Complicaties mastoïditis: meningitis (door verbening cochlea treedt permanent gehoorverlies op), oor gaat afstaan (komt naar voren), nervus facialis parese, sinus sigmoïdis trombus kan ontstaan, aantasting chorda tympani (voorste twee derde deel van de tong innerveren), tegmen defect kan een intracerebraal abces veroorzaken etc.