Psychiatrisch onderzoek

Uiterlijk

Je kijkt of iemand er verzorgd uitziet of juist niet. Voedingstoestand. Ook kijk je of de kalenderleeftijd en de geschatte leeftijd overeen komen. Eventueel kan hier ook gekeken worden naar mogelijke tekenen van automutilatie.

Houding

Hierbij gaat het er om hoe de persoon reageert, is hij of zij coöperatief en is deze persoon vriendelijk, agressief of juist ongeïnteresseerd.

Gevoelens en reacties opgewekt bij de onderzoeker

Hierin moet de onderzoeker aangeven wat voor gevoel deze precies bij de patiënt krijgt. Dit kan bijvoorbeeld irritatie, ongeduld of irritatie zijn, maar ook bezorgdheid of sympathie.

Bewustzijn

Is er sprake van een normaal bewustzijn of van een verlaagd bewustzijn. Kun je als onderzoeker de aandacht trekken en deze ook behouden, of is de patiënt abnormaal snel afgeleid.

Oriëntatie

Oriëntatie in plaats, persoon en tijd.

Contact

Maakt de patiënt normaal oogcontact, vermindert oogcontact of helemaal geen oogcontact? Is het contact zowel kwalitatief als kwantitatief normaal, zoals men kan opmaken bij het voorstellen/begroeten en het maken van oogcontact. Hier kan men ook invullen of er reden is om visuele hallucinaties te vermoeden. Ook moet men noteren of er wel of geen contactgroei lijkt te zijn.

Interactie

Hoe neemt de patiënt deel in het gesprek? Neem te patiënt heel passief deel aan het gesprek of juist heel actief? Daarnaast kijkt men of de spraak ondersteund wordt met gebaren of dat er juist helemaal geen beeldende spraak aanwezig is.

Geheugen

Hierbij wordt er genoteerd of er mogelijk stoornissen in het kortetermijngeheugen of langetermijngeheugen zijn. Ook kan er sprake zijn van confabulaties (verzonnen ideeën om lacunes in het geheugen op te vullen), deze kunnen het best uitgevraagd worden met behulp van de hetero-anamnese.

Intelligentie

Hierbij noteert men de geschatte intelligentie, let er hierbij dus altijd op dat je daadwerkelijk noteert dat dit een geschatte intelligentie betreft! Je mag hierbij bijvoorbeeld nooit opschrijven dat een patiënt mentaal geretardeerd is, dit mag alleen als er een IQ bepaald is.

Taal en spraak

Gekeken wordt naar de woordenschat van de patiënt, de articulatie en het moduleren van de spraak. Het moduleren van de spraak houdt in dat de patiënt bijvoorbeeld enthousiaster praat wanneer het een onderwerp betreft wat hem of haar aanspreekt en zachter spreekt wanneer er over een somber onderwerp gesproken wordt.

Stemming

De stemming is hoe iemand zich voelt over een langere tijd. Deze kan aangegeven worden als normofoor, eufoor of dysfoor. Normofoor betekent dat de stemming normaal is gezien de omstandigheden. Eufoor betekent dat de patiënt overdreven vrolijk en opgewekt is. Dysfoor wil zeggen dat de patiënt wantrouwig, prikkelbaar en agressief is. De stemming kan uiteraard ook anders aangegeven worden zoals somber of angstig.

Affect

Het affect lijkt op de stemming maar verandert sneller, deze kan dus bepaald worden aan de hand van het gesprek. Een voorbeeld hiervan is dat de stemming op een begrafenis somber is, maar er wordt af en toe wel gelachen (affect). Het affect kan genoteerd worden als normaal modulerend, vlak of overdreven modulerend.

Waarneming

Hier noteert men of er mogelijk sprake is van wanen of hallucinaties.

Denken

Hierbij wordt gelet op het tempo van het denken en of dit vertraagd, versneld of normaal is. Ook wordt er genoteerd of het denkpatroon coherent is of verhoogd associatief. Verder wordt er genoteerd of er sprake is van waanachtige denkbeelden of overwaardige denkbeelden. Daarnaast kan er genoteerd worden of er sprake is van preoccupaties zoals suïcidale gedachten, uiterlijk, voedsel, gewicht of drugs.

Motoriek

Er kan toename van de activiteit of een afwezigheid van activiteit zijn (katatonie). Ook wordt er gekeken naar de mimiek in het gelaat.

Impulscontrole

Een stoornis in de impulscontrole kan gezien worden als de patiënt de hele spreekkamer doorgaat en niet rustig blijft zitten, zoals gezien wordt bij kinderen met ADHD. Ook kan het zijn dat de patiënt vaak onbeleefde of tactloze dingen zegt.

Ziekte besef en ziekte-inzicht

Onder het ziekte besef valt of de patiënt begrijpt waarom hij of zij is opgenomen. Het ziekte inzicht heeft te maken met het begrip wat de patiënt heeft van de ziekte die hij of zij heeft.

Suïcidaliteit

Hier wordt genoteerd of er sprake is van suïcidale gedachten. Indien er sprake is van suïcidale gedachten wordt er ook gevraagd in hoeverre mate er over nagedacht is, zijn er concrete plannen gemaakt of pogingen gedaan?

Classificatie volgens het assensysteem

I: aandoeningen die soms wel aanwezig zijn/problemen geven en soms niet, bijv. depressie

II: persoonlijkheidsstoornissen of laag IQ, deze zijn altijd aanwezig

III: somatische ziektes

IV: stress, bijvoorbeeld echtscheiding, verhuizen (bij kinderen) etc.

V: GAF(= global assesment of function), hiermee wordt het algemene functioneren beoordeeld, schaal van 0-100

Beschrijvende diagnose

Het betreft een (leeftijd) (geslacht) (functie) (ras). Presenteert zich met (belangrijkste klachten) (sinds) (ernst) (effect op functioneren). Patiënt heeft (voorgeschiedenis). Familie-anamnese. Luxerende factoren.

Bij psychiatrisch onderzoek (meest opvallende dingen, bijv. actief hallucineren).

Anamnese en observatie wijst op (diagnose: bijv. psychotische episode mogelijk in het kader van schizofrenie of cannabismisbruik) ook (differentiaal diagnose) kunnen worden overwogen.

Psychiatrische stoornissen

Cognitieve Stoornissen

Delirium

• Er is sprake van een bewustzijnstoornis, met een verminderd vermogen om de aandacht vast te houden of te verplaatsen

• Veranderingen in cognitieve functie, niet toe te schrijven aan een vastgestelde of zich ontwikkelende dementie

• Deze stoornis ontwikkelt zich in een korte tijd, meestal uren tot dagen, en neigt ertoe om in de loop van de dag te fluctueren

Soorten delier

• Hyperactief-hyperalert delier: deze vorm wordt gekenmerkt door motorische onrust, agitatie en een verhoogde afleidbaarheid en komt vaak voor bij alcoholontrekking en ontrekking van benzodiazepinen.

• Hypoactief-hypoalert (“stil”) delier: deze vorm kenmerkt zich door apathisch en teruggetrokken gedrag met een verminderde alertheid. Deze vorm komt vooral voor bij ouderen en bij patiënten met een hepatische encefalopathie.

Pathogenese: deze berust mogelijk op een verstoring van de neurotransmitterbalans in de hersenen, door een vermindert oxidatief metabolisme. Ook bestaat er een hypothese dat ontsteking een rol speelt, waarbij cytokines de hormoonregulatie en ook de neurotranmissie in de hersenen verstoren.

Behandeling:

• Medicamenteus: haloperidol, bij Parkinsonpatiënten wordt clozapine voorgeschreven

• Niet-medicamenteus: zorgen voor een rustige en vertrouwde omgeving, met oriëntatiepunten die de patiënt kent van thuis en een klok, ook moet de kamer goed verlicht zijn.

Dementie

• Corticale dementie: kenmerkt zich door geheugenstoornissen die gepaard gaan met taalstoornissen, apraxie en agnosie (het niet herkennen van objecten en/of personen). Vormen van corticale dementie zijn de ziekte van Alzheimer en de ziekte van Creutzfeldt-Jakob.

• Frontotemporale dementie: deze vorm van dementie wordt gekenmerkt door stoornissen in de executieve functies, zoals het plannen en uitvoeren van gestructureerde handelingen. Meestal is er vroeg in het ziektebeloop al sprake van gedragssymptomen en treden geheugenstoornissen pas later in het ziektebeloop op. Hieronder valt de ziekte van Pick en beschadigingen van de frontaalkwabben door hersentraumata, infarcten of tumoren.

• Subcorticale dementie: hierbij is er sprake van een traagheid van de cognitieve functies en stoornissen van de aandacht. Vaak zijn er ook stoornissen van de spraak en de motoriek. De herkenning is intact. Hieronder vallen de ziekte van Huntington, subcorticale vasculaire encefalpathie, aids-dementie, normal pressure hydrocephalus en leuko-encefalopathieën.

Behandeling: de behandeling van dementie is sterk afhankelijk van de oorzaak.

Anamnestische stoornis

Bij de anamnestische stoornis is er sprake van een stoornis van het kortetermijngeheugen, deze kenmerkt zich door:

• Geheugenstoornissen met een onvermogen om nieuwe informatie op te slaan of bepaalde geleerde informatie te herinneren.

• Beperking van het sociaal/beroepsmatig functioneren.

• Deze geheugenstoornissen komen niet uitsluitend voor tijdens het beloop van een delirium of dementie.

Psychotische stoornissen

Schizofrenie

1. Er zijn gedurende een maand minstens twee van de volgende symptomen aanwezig:

   1. Wanen

   2. Hallucinaties

   3. Ernstig chaotisch of katatoon gedrag

   4. Negatieve symptomen: verschijnselen die bij gezonde mensen wel aanwezig zijn, maar bij patiënten met schizofrenie ontbreken. Zoals apathie, spraakarmoede, affectieve vervlakking en sociaal terugtrekgedrag.

   5. Onsamenhangende spraak

2. Sinds het begin van de symptomen zijn er belangrijke beperkingen in het functioneren van de patiënt geweest, bijvoorbeeld op het gebied van werk of relaties met andere personen. Daarbij is het niveau van het functioneren duidelijk lager dan voor het begin van de symptomen.

3. Duur van ten minste zes maanden

Behandeling:

• Medicamenteus: antipsychotica. Onrust en gespannenheid verdwijnen hiermee snel, hallucinaties ongeveer binnen een week en wanen duren iets langer.

• Niet-medicamenteuze behandeling: voorlichting over de aandoening, gezinsgesprekken, cognitieve therapie, sociale vaardigheidstraining, rehabilitatie programma’s en woonbegeleiding behoren tot de opties.

Schizofreniforme stoornis

1. Zie criterium 1 van schizofrenie

2. Een episode bij een schizofreniforme stoornis duurt minimaal één maand maar minder dan 6 maanden. Ook keert het functioneren na het verdwijnen van de verschijnselen terug tot het premorbide niveau.

Schizoaffectieve stoornis

1. Er bestaat een periode waar er zowel symptomen van een stemmingsepisode zijn als symptomen die overeenkomen met criterium 1 van schizofrenie.

2. Bovengenoemde periode wordt onmiddellijk voorafgegaan of gevolgd door minimaal twee weken met wanen of hallucinaties, zonder dat er sprake is van stemmingssymptomen.

3. De stemmingsstoornis maakt een groot deel uit van de gehele stoornis.

Waanstoornis (zeldzaam)

1. Een periode van minimaal één maand met niet bizarre wanen. Niet bizarre wanen zijn wanen die ook in het echte leven voor zouden kunnen komen, zoals achtervolgd worden.

2. Patiënten voldoen nooit aan criterium 1 voor schizofrenie.

3. Het functioneren is niet duidelijk beperkt.

Stemmingsstoornissen

Depressieve stoornis

1. Criteria depressieve episode:

• Somberheid

• Anhedonie

• Gewicht: meestal gewichtsverlies (zonder te lijnen) maar soms ook juist aankomen

• Stoornis van de slaap: problemen met kunnen inslapen, problemen met doorslapen of vervroegd wakker worden.

• Psychomotorische agitatie of vertraging

• Vermoeidheid of verlies van energie

• Gevoelens van waardeloosheid en schuldgevoelens

• Verminderde concentratie, stoornissen van het geheugen

• Denken over de dood of suïcidale gedachten

Dit gedurende 2 weken, over het grootste deel van de tijd, waarbij 5 van de 9 criteria aanwezig zijn en sowieso 1 van de 2 eerste criteria.

2. De klachten passen niet bij een gemengde episode

3. De symptomen veroorzaken in significante mate lijden of beperkingen in het sociaal of beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen

4. De symptomen zijn niet het gevolg van de directe fysiologische effecten van een middel (bijvoorbeeld drugs, geneesmiddel) of een somatische aandoening (bijvoorbeeld hypothyreoïdie)

5. De symptomen zijn niet eerder toe te schrijven aan een rouwproces, dat wil zeggen na het verlies van een dierbaar persoon zijn de symptomen langer dan twee maanden aanwezig geweest of zijn zij gekarakteriseerd door duidelijke functionele beperkingen, ziekelijke preoccupatie met gevoelens van waardeloosheid, suïcidale gedachten, psychotische symptomen of psychomotorische remming.

Behandeling:

• Medicamenteus: SSRI’s, TCA’s of MAO-remmers. TCA’s lijken effectiever te zijn bij ernstige depressies.

• Niet-medicamenteus: cognitieve gedragstherapie en interpersoonlijke psychotherapie.

Bipolaire stemmingsstoornis

Er is sprake van een bipolaire stoornis wanneer er zowel sprake is van depressieve episoden (zie criterium 1 bij depressieve stoornis) als manische of hypomane episoden.

Manische episode:

1. Er is een periode met abnormale en voortdurend verhoogde of prikkelbare stemming, die minimaal één week duurt.

2. Tijdens de stemmingsstoornis zijn er minimaal 3 van de volgende symptomen aanwezig:

• Grootheidsideeën

• Verminderde slaapbehoefte

• Verhoogde spraakzaamheid

• Verhoogde afleidbaarheid

• Toename van doelgerichte activiteit

• Overmatig bezig zijn met aangename activiteiten, waarbij er een grote kans bestaat op pijnlijke gevolgen

3. De stemmingsstoornis veroorzaakt beperking het werk, sociale activiteiten, in relaties met anderen of maakt opneming in het ziekenhuis noodzakelijk.

Hypomane episode:

1. Er is een duidelijke periode waarbij er een abnormale en voortdurend verhoogde of prikkelbare stemming is, die minimaal 4 dagen duurt.

2. Zie criterium 2 voor een manische episode

3. De episode is niet dusdanig ernstig om beperkingen in het sociaal of beroepsmatig functioneren te veroorzaken of een ziekenhuisopname noodzakelijk te maken.

Behandeling:

• Medicamenteus: stemmingsstabilisatoren zoals lithium of valproïnezuur. Deze worden zowel in de acute fase als profylactisch gebruikt. Bij ernstige psychotische kenmerken kan er een antipsychoticum voorgeschreven worden. Indien een depressieve episode dusdanig erg is kan er ook een antidepressivum voorgeschreven worden, hierbij hebben TCA’s de voorkeur.

• Niet-medicamenteus: cognitieve en interpersoonlijke therapie kan helpen, maar heeft een minder belangrijke plaats dan bij een depressieve stoornis.

Ontwikkelingsstoornissen

ADHD

ADHD is een stoornis die zich uit in hyperactiviteit/impulsiviteit en aandachtstekort. Om ADHD te diagnosticeren moeten er langer dan zes maanden symptomen aanwezig zijn en een deel van de symptomen moet zich presenteren voor het zevende levensjaar. Aandachtstekort uit zich hierbij met vergeetachtigheid, het vaak kwijtraken van dingen, het niet afmaken van dingen, versneld afgeleid zijn en het gebrek aan organisatievermogen. Hyperactiviteit/impulsiviteit uit zich in bewegingsonrust van handen of voeten, het niet op de beurt kunnen wachten, het verstoren of onderbreken van anderen en aan één stuk door praten. ADHD levert klinische beperkingen op in het functioneren.

Behandeling:

• Medicamenteus: psychostimulantia zoals methylfenidaat dextroamfetamine of atomoxetine.

• Niet-medicamenteus: psycho-educatie, coaching (training met betrekking tot organisatie, tijdsplanning en omgaan met geld) en cognitieve gedragstherapie.

Autisme-spectrumstoornissen

Autisme-spectrumstoornissen uiten zich in drie verschillende velden, namelijk door problemen met de sociale interactie, problemen met de communicatie en obsessief, rigide en repetitief gedrag.

Behandeling: er bestaat geen specifieke behandeling voor autisme-spectrumstoornissen. De behandeling is er op gericht om de omgeving zodanig aan te passen aan mensen met een ASS, dat deze begrijpelijk en voorspelbaar voor ze is.

Angststoornissen

Paniekaanval

Een paniekaanval is een kortdurende periode van intense angst of een gevoel van onbehagen, waarbij er minimaal 4 symptomen aanwezig zijn die vallen onder de cardiopulmonale symptomen, autonome symptomen (zweten), gastro-intestinale symptomen, neurologische symptomen en/of psychiatrische symptomen.

Paniekstoornis zonder agorafobie

Hierbij bestaan er recidiverende onverwachte paniekaanvallen. Naast de paniekaanvallen is er ook een voortdurende ongerustheid over het krijgen van een aanval, bezorgdheid over de mogelijke consequenties van een aanval of een belangrijke gedragsverandering in samenhang met de paniekaanvallen. Ook is het belangrijk dat er geen sprake is van agorafobie.

Agorafobie

Hierbij is er angst om op een plaats te zijn of in een situatie te verkeren waaruit ontsnappen moeilijk of beschamend kan zijn in het geval dat de persoon een paniekaanval zou krijgen. Hierdoor worden dergelijke situaties vermeden of doorstaan met intense angst.

Sociale fobie

Er is een aanhoudende angst voor situaties waarin de persoon sociaal moet functioneren en te maken krijgt met onbekenden of waarin de persoon moet presteren en een mogelijk kritische beoordeling krijgt van anderen. Bij blootstelling aan een dergelijke situatie treedt er vrijwel altijd een angstreactie op, de situatie wordt daarom meestal vermeden.

Gegeneraliseerde angststoornis

Mensen met een gegeneraliseerde angststoornis hebben een abnormale angst en bezorgdheid die niet in verhouding staat tot de kans op of de gevolgen van een bepaalde gevreesde gebeurtenis. Dit gaat gepaard met symptomen van motorische spanning, verhoogde autonome prikkelbaarheid (droge mond of hartkloppingen) of rusteloosheid.

Behandeling van angststoornissen

• Medicamenteus: eerste keuze is een SSRI, bij gebrek aan respons wordt meestal overgestapt op een TCA. Ook kunnen er benzodiazepinen voorgeschreven worden.

• Niet-medicamenteus: cognitieve gedragsthearpie, sociale vaardigheidstraining, applied relaxation.

Persoonlijkheidsstoornissen

Dysfunctioneren uit zich in een gestoord zelfbeeld, gestoorde coping en gestoorde relaties en/of interactie. Persoonlijkheidsstoornissen worden ingedeeld in clusters.

A. vreemd, geïsoleerd

B. lastig; contact wordt wel opgezocht, maar dit verloopt niet goed

C. bang, angstig; ongemakkelijk in sociaal verband

Cluster A

1. Paranoïde persoonlijkheidsstoornis; geen basic trust, in tegenstelling tot bij paranoïde schizofrenie is het verwijt niet volledig onrealistisch, bij paranoïde schizofrenie zijn de verwijten totaal onrealistisch

2. Schizoïde persoonlijkheidsstoornis; teruggetrokken, willen geen sociaal contact

3. Schizotypische persoonlijkheidsstoornis; teruggetrokken en eigenaardig, geloven vaak in bizarre theorieën

Cluster B

1. Theatrale persoonlijkheidsstoornis;

-onbevredigbare behoefte aan aandacht

-worden vaak depressief

-angst voor weinig aandacht

-co-morbidestoornissen (alcoholisme, verslaving)

2. Narcistische persoonlijkheidsstoornis; pathologische ijdelheid deze is onbevredigbaar, geloven niet dat anderen ze respecteren

-chronisch minderwaardigheidsgevoel

-kleineren van anderen

3. Antisociale persoonlijkheidsstoornis; er is sprake van psychopathie dit houdt in dat er geen vermogen tot empathie is, ook kunnen ze niet leren van beloning of straf

-houden zich niet aan regels

-misbruiken anderen

-chanteren

4. Borderline persoonlijkheidsstoornis

-instabiliteit in;

-emoties

-gedrag

-relaties

-kunnen niet tegen stress, hierdoor kunnen ze (micro-)psychotisch worden

-kan niet alleen zijn en kan niet samen zijn

-wordt minder met de leeftijd

Cluster C

1. Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis; vragen voor alles om hulp, onbevredigbare wens

2. Vermijdende/ontwijkende persoonlijkheidsstoornis; durft alleen contact aan te gaan indien er geen mogelijkheid is tot afwijzing, hunkeren wel naar contact, maar durven het niet aan te gaan

3. Obsessief compulsieve persoonlijkheidsstoornis; bij een obsessieve compulsieve stoornis is er sprake van bepaalde handelingen die uitgevoerd moeten worden, bij de persoonlijkheidsstoornis moet alles heel erg geordend zijn, vaak zijn deze mensen zuinig

-ordelijk

-zuinig; bang controle te verliezen

Behandeling

Cognitieve gedragstherapie; mensen confronteren met het gene waar ze bang voor zijn.

Psychodynamische therapie; zoeken naar het motief wat achter de persoonlijkheidsstoornis zit.

Medicatie

Antidepressiva

• SSRI’s: citalopram, escitalopram, fluvoxamine, fluoxetine, paroxetine, sertraline en venlafaxine

• Tricyclische antidepressiva: clomipramine, imipramine en amitriptyline

• MAO-remmers: moclobemide

Antipsychotica

• Typische/klassieke antipsychotica: bijvoorbeeld haloperidol, deze antipsychotica zijn antagonisten van de D2-receptor

• Atypische antipsychotica: zoals aripiprazol, risperidon en olanzapine, deze antipsychotica zouden als voordelen hebben dat ze minder extrapiramidale bijwerkingen geven en beter werken tegen de negatieve symptomen bij schizofrenie

• Clozapine: dit antipsychoticum heeft een atypisch receptorprofiel, maar is wel uitgevonden in de tijd van de klassieke antipsychotica en heeft dus kenmerken van beide categorieën. Een ernstige bijwerking die op kan treden is agranulocytose.

Stemmingsstabilisatoren

Deze worden voorgeschreven bij bipolaire stoornissen.

• Lithium: heeft een complexe werking en werkt in op zowel het dopaminerge als het serotonerge systeem. Hierdoor vermindert het de duur en frequentie van zowel manische als depressieve episoden.

• Anti-epileptica: zoals valproïnezuur en carbamazepine. De dosering is hierbij anders dan bij anti-epileptica.

Benzodiazepinen

Hebben anxiolytische, spierrelaxerende, anticonvulsieve en hypnotische eigenschappen. Benzodiazepinen versterken selectief de remmende werking van GABA via de benzodiazepinereceptor. Benzodiazepinen worden voorgeschreven bij slaapstoornissen, angststoornissen en epilepsie. Voorbeelden van benzodiazepinen zijn diazepam, lorazepam en oxazepam.