Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Thema 7 ‘Evidence based medicine en de complexe zorg voor ouderen’

Artikel: Clinical practice guidelines and quality of care for older patients with multiple comorbid diseases: implications for pay for performance.

De huidige clinical practice guidelines hebben niet altijd het gewenste effect wanneer toegepast bij ouderen. Oudere personen hebben vaak meerdere ziekten. Wanneer je op al die ziekten apart de bijbehorende richtlijnen gaat toepassen krijg je het effect dat de patiënt voor iedere aandoening medicijnen voorgeschreven krijgt. Deze medicijnen interfereren met elkaar en kunnen vervelende bijwerkingen geven. Tevens kosten al die medicijnen een hoop geld en is het vervelend om een heleboel medicijnen per dag in te moeten nemen.

De meeste richtlijnen zijn niet toepasbaar op ouderen. Ze spelen niet in op: de draaglast van de oudere, de doelen op korte en lange termijn en wetenschappelijk bewijs. Ze zijn puur op één aandoening gericht en niet op de oudere met een uitgebreid behandelplan waarin meerdere ziekten een rol spelen.

Artikel: Determinanten van ziekte en gezondheid op hoge leeftijd: nieuwe inzichten uit de Leidse verouderingsstudies (A.J.M. de Craen, A.M. Oleksik, A.B. Maier, R.G.J. Westendorp)

Lage bloeddruk en een laag cholesterol zijn geassocieerd met een kortere levensverwachting op 85-jarige leeftijd. In een analyse van gegevens blijkt dat de effecten van hoge bloeddruk op cognitief functioneren worden beïnvloed door leeftijd. Bij mensen jonger dan 75 jaar was zowel een hoge systolische als een hoge diastolische bloeddruk gerelateerd aan een slechtere cognitieve functie 10 jaar later. Deze associatie was afwezig in mensen van 75 tot 85 jaar en was omgekeerd bij mensen van 85 jaar en ouder.

In de Leiden 85 plus studie is tevens gekeken naar de relatie tussen bloeddruk en cognitief functioneren. Hier kwam uit dat deelnemers met een goede cognitieve functie een betere cerebrale doorbloeding hadden dan een groep ouderen met dementie.

De traditionele risicofactoren voor ziekte en sterfte zijn niet direct toe te passen op ouderen. Hierbij is multimorbiditeit een belangrijke factor.

Wat op middelbare leeftijd als risicofactor wordt gezien geldt niet per se voor de oudere. Toch moet er ook bij de oudere aan preventie en aan behandeling worden gedaan. Het risicoprofiel is anders en daarmee moet rekening worden gehouden. Tevens is er een gebrek aan klinische effectiviteitstudies bij ouderen.

CBO richtlijn osteoporose:

Extra gebruik van vitamine D wordt aangeraden aan personen die niet in de buitenlucht komen. Dit kan toepasbaar zijn bij ouderen die in een verpleeghuis wonen en weinig naar buiten gaan. Er zijn aanwijzingen dat bij hoogbejaarde verpleeghuisbewoners met een verlaagde calcium- en vitamine D-inname extra calcium- en vitamine D-toediening niet-vertebrale en heupfracturen kan voorkomen. Vitamine D bestaat uit vitamine D1, D2 en D3. Vitamine D3 (= cholecalciferol) is de uiteindelijk werkzame metaboliet. Een op zichzelf wonende oudere krijgt met de voeding ongeveer 2,5 μg vitamine D binnen op een dag. Er zijn aanwijzingen dat een vitamine D-deficiëntie gepaard gaat met versneld botverlies (Hartwell 1990). Het is aannemelijk dat de botdichtheid van de heup door suppletie met 10 μg (=400 IE) vitamine D per dag bij hoogbejaarden niet afneemt (Ooms 1995).

Artikel: calciumsuppletie bij ouderen zinvol of schadelijk? Osteoporoserichtlijnen gevisiteerd anno 2009 (A.M. Oleksik en R.G.J. Westendorp)

Met de leeftijd daalt de botmassa en is er een toegenomen risico op vallen. Dit samen geeft een toegenomen risico op fracturen. Uit een recente studie blijkt dat extra calcium bij 50+ de fractuurincidentie kan verlagen (Tang 2007). Bij ouderen die geïnstitutionaliseerd zijn, is het effect het grootst. Door de jaren komen er steeds nieuwe inzichten. Nu is bekend, door een studie uit 2008, dat calciumsupplementen een verhoogde incidentie van cardiovasculaire problemen geeft bij ouderen. De verklaring was dat er relatief veel nierinsufficiëntie zou zijn in de onderzochte groep omdat 10% ouder dan 80 jaar was. In een andere studie was geen verschil gevonden. Hier werd echter calcium samen met vitamine D gegeven (Hsia 2007).

De eerste interventies bij het voorkomen van fracturen zijn: valpreventie, goede voeding en genoeg beweging. De dagelijkse calciumbehoefte is ongeveer 1200 mg.

Let wel op dat bij ouderen vaker nierinsufficiëntie voorkomt. Nierinsufficiëntie gaat samen met deficiënte renale hydroxylatie van vitamine D3.

In het artikel worden 5 redenen genoemd waarom fractuurpreventie bij ouderen anders zou moeten. De argumenten zijn:

• De gemiddelde levensverwachting stijgt nog steeds. We moeten dus onderzoeken doen en de behandeling aanpassen aan de mensen die een steeds hogere leeftijd bereiken.
• Een botdichtheidmeting bij 80-plussers is niet zinvol vanwege de hoeveelheid mensen met een heupprothese (meting niet betrouwbaar). Veel mensen hebben een lage botdichtheid op oudere leeftijd. Lage botdichtheid wil niet automatisch zeggen dat iemand een fractuur krijgt en andersom heeft iemand met een hoge botdichtheid nog steeds risico op een fractuur. Tevens een vertekend beeld door calciumafzetting in het vat en osteofyten.
• Calciumsuppletie geeft schade: progressie van atherosclerose, toename vaatwandcalcificaties, toename cardiovasculaire complicaties.
• Een hogere streefwaarde voor de plasmaspiegel van het 25-(OH)-vitamine D3.

Er zijn meer middelen beschikbaar tegenwoordig. De werking en waarde is nog niet bij al deze middelen beoordeeld voor ouderen.

Alle ouderen komen in aanmerking voor extra 400 IU vitamine D3 suppletie. Bij de oudste ouderen, ouderen met nierproblemen, verpleeghuis bewoners, mensen die veel binnen zitten, mensen met een donkere huidskleur en Multi morbiditeit de dosis verhogen naar 800IU. De mensen aan wie je 800 IU geeft + bisfosfonaat zijn de mensen met een osteoporotische fractuur of glucocorticoïd gebruik. Botdichtheidmeting wordt niet gedaan. Vitamine D suppletie is primaire preventie. Wanneer osteoporose bestaat wordt er vaak een bisfosfonaat aan toegevoegd. calciumsuppletie is overbodig en mogelijk zelfs schadelijk. Wel is het van belang dat er voldoende calciuminname (calcium zit onder andere in zuivel) wordt gewaarborgd.

Bij oudere mensen vinden er verschillende veranderingen plaats in absorptie, distributie, metabolisme en excretie. Vaak is sprake van polyfarmacie (5 of meer middelen), hetgeen kan resulteren in ongunstige geneesmiddelen interactie en bijwerkingen. Afname van functie van hart, longen, nieren en lever in combinatie met gevolgen van polyfarmacie kan leiden tot symptomen als verwardheid, obstipatie en vallen.

Werkingsmechanisme van geneesmiddelen bij ouderen is anders dan bij volwassenen door aanpassing van fysiologie in absorptie, distributie, metabolisme, excretie en farmacodynamiek.

Absorptie

Orale absorptie is aangepast bij ouderen omdat de pH van maagzuur verhoogd is en de maagledingssnelheid vertraagd is. Medicijnen die afhankelijk zijn van een lage pH worden dus minder goed geabsorbeerd (zoals ketoconazol, indomethacine, fluconazol en tetracyclines). Motiliteits- en mucosaveranderingen hebben ook effect op de absorptie. Daarnaast zorgen een afname van lichaamsvocht, toename van lichaamsvet en een afgenomen vascularisatie ook voor een veranderde absorptie (met name bij intramusculaire of percutane toediening).

Distributie

Verandering in geneesmiddelen transport heeft met name te maken met veranderingen in lichaamsverdeling en eiwitbindingen in het bloed (verminderde hoeveelheid eiwit). Met het toenemen van de leeftijd neemt de eiwitbinding en de hoeveelheid lichaamsvocht af, terwijl de hoeveelheid vetweefsel toeneemt. Het verdelingsvolume en de halfwaardetijd van wateroplosbare medicijnen (zoals digoxine, ethanol, ciprofloxacine) zijn afgenomen. Het verdelingsvolume en daarmee de halfwaardetijd van vetoplosbare medicijnen (benzodiazepinen) zijn juist verhoogd. Door vermindering van eiwitbinding in het bloed wordt een hogere vrije concentratie van medicijn verkregen. De mate van klinische relevantie van de daling van eiwitbinding is echter moeilijk te bepalen omdat het ongebonden deel van medicijnen makkelijker gemetaboliseerd en geëlimineerd wordt.

Metabolisme

De lever heeft een belangrijke rol in het metabolisme van medicijnen. De levermassa neemt bij ouderen af, net als de bloedtoevoer en het aantal hepatocyten (hierdoor afname van metabolisme). Dit heeft vooral effect op Fase I enzymen (verminderd): oxidatie, reductie en hemolyse zijn afgenomen, vooral cP450. Van klinisch belang is dat geneesmiddelen langer actief kunnen zijn. Dit zou ophoping en toxiciteit kunnen geven. Fase II (conjugatie via glucuronidering en sulfatering) wordt niet beïnvloed.

Excretie

Afname van nierfunctie heeft invloed op de excretie van bepaalde medicijnen. Door verminderde cardiac output is de bloedflow door de nieren verminderd. Ook het aantal nefronen neemt af, met als gevolg een verminderde GFR en daling van de tubulusfunctie.

Serum creatinine geeft de balans aan tussen de productie en de klaring. Bij ouderen neemt de spiermassa af, waardoor de creatinineproductie afneemt. Hierdoor is het serum kreatinine niet betrouwbaar voor het meten van de nierfunctie bij ouderen. De Cockroft-Gault vergelijking corrigeert de leeftijd gerelateerde veranderingen in de creatinine klaring.

Door de verminderde nierfunctie en een afgenomen verdelingsvolume bij bijv. antibiotica kunnen geneesmiddelen langer in het bloed blijven circuleren. Daarom moet ook altijd de frequentie van toediening worden verlaagd.

Er zijn 3 soorten interacties:

• Farmaceutische interacties: mixen van twee medicijnen nog voor de toediening.
• Farmacokinetische interacties: het ene medicijn beïnvloedt de kinetiek van de ander.

Deze interactie kan klinisch relevant zijn – met name de metabolische interactie die tot een verlengde aanwezigheid van het medicijn in het lichaam leidt.

4 belangrijkste niveaus van interactie:

• Absorptie: verminderd door binding of complexvorming met andere medicijnen voordat absorptie plaatsvindt.
• Binding aan plasma-eiwitten van het ene middel beïnvloedt de vrije plasmaconcentratie van het andere middel.
• Biotransformatie: beïnvloeding van CYP-enzymen verandert de biotransformatie van andere medicijnen.
• Excretie: actieve of passieve invloed op excretie van andere medicijnen door competitieve inhibitie of verandering van pH in de urine.

• Farmacodynamische interactie: moleculaire interacties op niveau van receptoren.

• Competitief agonisme: twee agonisten met werking op dezelfde receptor.
• Antagonisme: het ene medicijn activeert een specifieke receptor, de andere remt deze receptor.
• Synergisme: twee verschillende medicijnen activeren hetzelfde fysiologisch proces via verschillende mechanismen en versterken elkaar op die manier.

Bijwerkingen van medicatie is een veelvoorkomende oorzaak van hospitalisering bij de ouderen populatie; ouderen zijn gevoeliger voor bepaalde medicijnen dan jongere mensen.

Bijwerkingen:

• Benzodiazepine: sedatie, verwardheid, ataxie
• NSAID’s: vochtretentie, ulcus
• Opiaten: sedatie, verwardheid, obstipatie
• Diuretica: dehydratie, hyponatriëmie, glucose intolerantie, orthostatische hypotensie.

Veroudering geeft een toenemend risico op vallen, wat tot ernstige verwondingen zoals hipfracturen kan leiden. Een belangrijke oorzaak van vallen is orthostatische hypotensie. Vele medicijnen kunnen dit direct of indirect (door dehydratie) veroorzaken – deze medicijnen zijn diuretica, nitraten, ACE-remmers, bètablokkers, psychoactieve medicatie: antipsychotica, TCA’s, SSRI’s en benzodiazepinen. Mogelijk leiden NSAID’s ook tot vallen (water retentie en oedeem), dit is echter nog niet met zekerheid vast te stellen. Polyfarmacie (>4) en veranderingen in dosering zijn risicofactoren voor vallen.

15% van 75-jarigen en ouder hebben last van dubbele incontinentie (ontlasting en urine). De belangrijkste oorzaken zijn een verminderde mobiliteit, CZS-stoornissen (dementie) en afhankelijkheid. Verhogen van mobiliteit en verbeteren van de ontlastingsconsistentie zijn belangrijk voor verbetering van de situatie.

Bij ouderen kan toxiciteit snel optreden, vooral bij medicijnen met een kleine therapeutische index. Toxiciteit kan ontstaan door een kleiner distributievolume, verminderde klaring en/of minder actieve biotransformatie.

Aspecten van therapietrouw:

• Veel medicijnen en doseringsschema: verwarrend. Medicijnbox kan uitkomst bieden
• Duur gebruik: bij chronische ziekten is therapietrouw vaak laag.
• Hoge kosten en afgenomen inzicht in effect kunnen therapietrouw beïnvloeden
• Onder invloed van visuele beperking, slecht geheugen en bijwerkingen.

Therapie strategie

1. Altijd de gehele medicatielijst van patiënt bekijken.
2. Overweeg niet-farmacologische behandeling.
3. Stop middel met onbekend effect of interactie.
4. Start met de laagste dosis die effectief kan zijn.
5. Altijd werkingen en bijwerkingen afwegen.
6. Let op symptomen die ook veroorzaakt kunnen worden door bijwerkingen.
7. Sociale, economische en fysieke kwesties spelen een rol bij therapietrouw.

Hartfalen

Bij hartfalen neemt de pompfunctie van het hart af ten gevolge van veranderingen in preload, afterload en contractiliteit. Door de afname van pompfunctie en orgaanperfusie zullen cardiale en neurohormonale compensatiemechanismen worden getriggerd om de systemische perfusie te behouden. Chronische compensatie kan echter tot oedeem en verhoogde preload en afterload leiden, wat uiteindelijk kan resulteren in het verergeren van hartfalen. De verhoogde preload leidt tot dilatatie van het hart (onder invloed van angiotentensine-1 en -2 en collagenase), de verhoogde afterload leidt tot hypertrofie van het hart.

Door neurohumorale compensatiemechanismen kan in de acute situatie de cardiac output en bloeddruk worden behouden. Compensatiemechanismen waardoor de preload toeneemt (door toename van volume en bloeddruk) zijn: activatie van het sympatisch zenuwstelsel, activatie van RAAS (door hypotensie en afgenomen perfusie van de nieren), toegenomen release van endotheline-1 en ADH. De chronisch hoge levels van catecholamines, renine, angiotensine en aldosteron veroorzaken op de lange termijn remodelling van het hart. Bij chronisch hartfalen ontstaan uiteindelijk oedeem en hypertensie.

Rechterventrikelfalen komt zelden geïsoleerd voor en is vaak ten gevolge van pulmonale hypertensie. Linker hartfalen is de meest voorkomende vorm van HF en target voor meeste medicamenteuze interventies.

Symptomen bij linkerventrikelfalen: stuwing in longvaatbed waardoor dyspneu, vermoeidheid en verminderde inspanningsintolerantie.

• Systolisch: afname ejectiefractie door afgenomen contractiliteit van gedilateerde ventrikel.
• Diastolisch: minder vulling door stijve wand of regurgitatie, ejectiefractie niet minder.

Remodelling van het hart vindt plaats door dilatatie en hypertrofie van het hart om op die manier de cardiac output te behouden en de tensie van de ventrikelwand te verminderen.

Behandeling van hartfalen heeft als doel het voorkomen van acute cardiale decompensatie en cardiale remodellering en symptomen te bestrijden door werkload en sympatische activatie te verminderen, renine activatie en inotropie van het hart te inhiberen. Het bestaat uit: diuretica, ACE-remmers (-pril), bètablokkers (-olol), angiotensine II-remmers (-artan), hartglycosides (digoxine).

• Positief inotroop: toename van contractibiliteit.
• Negatief dromotroop: afname van AV-geleiding.
• Negatief chronotroop: afname van het sinusritme.

Hypertensie

Een bloeddrukwaarde >140/90 mmHg meerdere keren in rust gemeten wordt beschouwd als hypertensie. Secundaire hypertensie heeft een endocriene, neurogene of renale oorzaak, echter geen symptomen tot op langere termijn. Chronische hypertensie zorgt voor een toegenomen werklast van het hart, waarvoor linkerventrikel hypertrofie nodig is. Bijkomende verschijnselen zijn ischemie en arteriosclerose.

Eerste keus behandeling van hypertensie bestaat uit niet-medicamenteuze maatregelen. Medicamenteuze behandeling: diuretica, bètablokkers, Ca²⁺-antagonisten, ACE-remmers, angiotensine II-antagonisten, a-blokkers (-zosin), centrale antihypertensiva en directe vasodilatoren. Over het algemeen hebben diuretica en bètablokkers de voorkeur, met ACE-inhibitors.

Bloedlipoproteïnen

Er bestaan 5 lipoproteïnen (van groot – klein, van hoog triglyceriden/cholesterol ratio - laag):

• Chylomicronen: dragen geabsorbeerde lipiden van darm naar bloedstroom.
• VLDL: bevatten triglyceriden geproduceerd door de lever voor transport naar de perifere weefsels.
• IDL
• LDL: brengt cholesterol naar perifere weefsels, spelen rol bij vorming van plaques.
• HDL: geproduceerd door darm, lever en in plasma, transporteert overschot aan cholesterol van perifere weefsels naar de lever voor opslag en secretie met gal.

Hyperlipidemie wordt gekenmerkt door toegenomen concentratie lipoproteïnen in het serum en kan een genetische oorzaak hebben. Een verhoogd LDL is de grootste risicofactor voor artherosclerose (veroorzaker van myocard infarct, angina pectoris, beroerte en TIA).

Atherosclerose ontstaat doordat LDL zich in de intima vaatwand ophoopt en geoxideerd wordt. Dit leidt tot een inflammatoire respons waarbij macrofagen tot foam cells veranderen (door LDL accumulatie in cytoplasma). Dit leidt tot necrose. Proteolytische enzymen beschadigen de endotheelcellen, dit kan tot ruptuur van de vaatwand leiden.

Behandeling van hyperlipidemie bestaat uit niet medicamenteuze (stoppen met roken, meer bewegen en afvallen) en medicamenteuze interventie (statines, fibric acids derivaten, galzuur hars, nicotinezuren, visolie en ezetimibe).

Verwardheid

Verwardheid: verminderd bewustzijn, zintuigstoornissen, verstoord slaapwaak-ritme, veranderde psychomotore activiteit, desoriëntatie in tijd/plaats/persoon, geheugenstoornissen, systemische toxiciteit, neurale dysfunctie of verlies.

• Geneesmiddel-geïnduceerd delirium: bij ouderen kan de therapeutische range van geneesmiddelen smaller worden. Polyfarmacie is een belangrijke oorzaak (>5 geneesmiddelen). Medicatie gerelateerd aan delirium:

• Cardiaal: bètablokkers (propranolol), antiarrhythmica (lidocaine, quinidine, amiodarone), centrale alfa-agonisten (methyldopa, clonidine), Ca2+- kanaal blokkers (nifedipine, diltiazem), ACE-inhibitors (captopril), diuretica (furosemide, hydrochloorthiazide) en hypotensieve agentia (nitroprusside).
• Anti-infectieus: penicilline, quinilinen (-xacin), anti-funga (ketonazol), antivirale (-ine).
• Andere: NSAID’s (ibuprofen, naproxen, indomethacin), anticonvulsiva, levodopa/carbidopa, benzodiazepines (diazepam, triazolam, flurazepam), corticosteroïden, sedativa (alcohol) etc.

• M. Alzheimer: treedt op door een combinatie van genetische factoren, overstimulatie van NMDA en verminderde activiteit van choline acetyltransferase. Behandeling met acetylcholinesterase-remmers (rivastigmine) of NMDA-antagonisten (memantine). Antioxidanten hebben mogelijk een gunstig effect.
• Lewy-Body dementie: gaat vaker gepaard met psychotische symptomen en Parkinson. Hierbij moeten geen antipsychotica voorgeschreven worden.

Klinische relevante geneesmiddeleninteracties bij ouderen

Polyfarmacie is het gebruik van 2 of meer voorgeschreven geneesmiddelen. Hierdoor neemt de kans op optreden van bijwerkingen van geneesmiddelen toe ten gevolge van interacties. Ter vermijding van interacties en bijwerkingen en stimuleren van therapietrouw moet er gestreefd worden naar een zo klein mogelijk aantal geneesmiddelen tegelijkertijd. Echter, polyfarmacie is vaak geïndiceerd om onderbehandeling te vermijden. Kennis van klinische interacties is dus van belang.

Geneesmiddeleninteractie kan zich voordoen op farmaceutisch niveau (onverenigbaar) of op het niveau van laboratoriumbepalingen die door geneesmiddelen verstoord kunnen raken. Indien de therapeutische index klein is, kunnen er ernstige bijwerkingen optreden. Ook kan er door interactie verminderde werking optreden van geneesmiddelen.

Medicijnen kunnen onwerkzaam worden door interactie met voeding en moeten daarom op nuchtere maag worden ingenomen (met name bisfosfonaten – zuivel en calcium kunnen absorptie geheel belemmeren; ook levodopa). Grapefruitsap leidt tot een toename van de werking van een aantal geneesmiddelen (carbamazepine, ciclosporine, felodipine, pimozide, verapamil) door inactivering van CYP 3A4.

‘First-pas-effect’ (afbraak van orale medicatie bij passage door de lever) is afhankelijk van leverperfusie. Deze is bij ouderen >75 jaar afgenomen met als gevolg een hogere dosis in het serum dan gewenst. Nierfunctie neemt ook af met het stijgen van de leeftijd, met als gevolg verminderde eliminatie. Interactie van digoxine en lithium kan leiden tot verminderde uitscheiding. Combinatie van ACE-remmers/kaliumsparende diuretica met NSAID’s kan tot hyperkaliëmie leiden. Belangrijkste farmacodynamische verandering bij ouder worden is verandering in receptorfunctie door veranderd receptoraantal (door up- of downregulatie).

Zie voor de relevante farmacodynamische effecten van geneesmiddeleninteracties Tabel 3.

Farmacotherapeutisch Kompas – Geneesmiddelen bij ouderen

Bij ouderen is er naast polyfarmacie en langdurig gebruik van medicatie (t.g.v. chronische aandoeningen), ook sprake van symptoommaskering, -omkering of –armoede, wat de diagnostiek en evaluatie van medicatie bemoeilijkt. De behandelaar moet extra kritisch zijn bij voorschrijven en moet goed evalueren. Het is verder van belang de oudere te begeleiden bij het gebruik en eventueel hulp in schakelen.

Verandering bij de oudere vindt plaats in de lichaamssamenstelling, homeostase, weefsel en organen met als gevolg verandering in farmacokinetiek (absorptie, distributie, eiwitbinding, eliminatie door lever en excretie door de nier) en –dynamiek (beschrijft reactie van werkzame stof na interactie met receptoren).

Bij ouderen worden meer bijwerkingen gezien omdat ze gevoeliger zijn voor bijwerkingen en meer geneesmiddelen tegelijkertijd gebruiken. De dosering moet ook worden aangepast bij ouderen. Om overdosering te voorkomen begint men met een lage dosering en aan de hand van klinisch beeld kan de dosering worden aangepast.

Slechte therapietrouw is een belangrijke oorzaak voor het falen van behandeling. Hoe meer medicatie, hoe groter de kans op therapieontrouw.

Richtlijnen behandeling ouderen:

• Waak voor onderbehandeling
• Waak voor overbehandeling
• Weet wanneer geneesmiddelen moeten worden aangepast
• Weet hoe doseringen worden aangepast.
• Ken de belangrijkste bijwerkingen
• Vraag naar gebruik van middelen niet op recept
• Wees bedacht op interacties
• Bevorder therapietrouw
• Beoordeel geneesmiddelenregime periodiek
• Geneesmiddelen kunnen kwaliteit van leven verbeteren
• Rekening houden met farmacokinetiek en –dynamiek.

Bij ouderen neemt de vitaliteit af. Endocriene functies veranderen en ziekten kunnen ontstaan (o.a. diabetes mellitus, glucosetolerantie etc.). Anemie komt ook vaker voor bij ouderen. Verder zijn ouderen ook vatbaarder voor infectie. Veiligheid en effectiviteit van de behandeling moet van groter invloed zijn bij het bepalen van medicatie. Veroudering leidt tot verandering in biologische en psychologische factoren relevant voor werkingsmechanismen van medicijnen.

Daarom is het van belang rekening te houden met:

• Interactie van factoren met betrekking tot leeftijdsgebonden veranderingen.
• Wijde interindividuele variatie op psychologisch gebied, leeftijdsgebonden.
• Klinische status van elke patiënt.
• Onderzoeken naar nieuwe medicatie.

Let op bij voorschrijven van psychotrope middelen:

• Psychologische symptomen (depressie, angstig, geagiteerd, insomnia) kunnen het gevolg zijn van andere medicatie.
• Psychiatrische symptomen zijn valide indien bevestigd door familieleden en verzorgers.
• Symptomen kunnen aspecifiek zijn.
• Middelen kunnen op individueel niveau verschillende effectiviteit, bijwerkingen en mogelijke interacties hebben.
• Dosis moet lager bij ouderen, omdat ze sensitiever zijn voor medicijnen.
• Monitor bijwerkingen.

Thema 9 ‘Wat is goed voor de oudere patiënt? Dilemma’s’

In NL is het zo dat de arts een indicatie stelt, maar dat de patiënt zelf bepaalt of hij/zij deze behandeling wil aangaan. Dit is echter lastig wanneer de patiënt cognitieve achteruitgang ondergaat. Alleen een wilsbekwame patiënt kan deze keuze maken.

Kernboek

Ethiek - wat is moraal goed of slecht? Een ethisch probleem ontstaat wanneer er discussie ontstaat over de juiste aanpak. De antwoorden hierop zijn niet gemakkelijk.

Burgerlijk wetboek

Voor verrichtingen ter uitvoering van een behandelovereenkomst is toestemming van de patiënt vereist. Indien de patiënt niet zelf in staat wordt geacht tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake, worden door de hulpverlener en een ander persoon (bijvoorbeeld partner of kind) de kennelijke opvattingen van de patiënt geuit in schriftelijke vorm toen deze tot bedoelde redelijke waardering nog in staat was en inhoudende een weigering opgevolgd.

• Ieder heeft, behoudens bij of krachtens de wet te stellen beperkingen, recht op eerbiediging van zijn persoonlijke levenssfeer.
• De wet stelt regels ter bescherming van de persoonlijke levenssfeer in verband met het vastleggen en verstrekken van persoonsgegevens.
• De wet stelt regels inzake de aanspraken van personen op kennisneming van over hen vastgelegde gegevens en van het gebruik dat daarvan wordt gemaakt, alsmede op verbetering van zodanige gegevens
• Ieder heeft, behoudens bij of krachtens de wet te stellen beperkingen, recht op onaantastbaarheid van zijn lichaam.

Hoewel volwassenengeweld nog niet onder de KNMG-code valt, kan de arts dit geweld (of verdenking hierop) wel degelijk melden bij Steunpunten Huiselijk Geweld. Er wordt een basismodel VWS gemaakt, waarbij mishandeling moet worden aangegeven, ook volwassenenmishandeling.

Thema 10 Preventieve Strategieën

Blokboek

Preventiemogelijkheden:

• Primaire preventie: het voorkómen van nieuwe ziektegevallen.
• Secundaire preventie: het vroeg opsporen van ziektegevallen of progressie voorkomen.
• Tertiaire preventie: het beperken van late complicaties van ziekte.
• Universele preventie: gericht op gehele bevolking
• Selectieve preventie: gericht op groepen met een verhoogd risico
• Geïndiceerde preventie: gericht op individuen met een aantoonbaar verhoogd risico of beginnende aandoening.

Typen preventie:

• Programmatische preventie: programma’s gericht op groep personen met bepaalde risicofactoren. Voorbeeld: rijksvaccinatieprogramma, bevolkingsonderzoeken naar borst- en baarmoederhalskanker. Dit kan primaire of secundaire preventie zijn.
• Casuïstische preventie: gebaseerd op risicoschatting bij een patiënt in een individuele hulpverleningssituatie. Voorbeeld: bloeddrukmeting bij een patiënt met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten.

Preventie bij ouderen is niet alleen voorkomen van ziekte maar ook voorkomen van beperkingen in functioneren in bredere zin (zelfredzaamheid behouden). Bij gezonde ouderen staan behoud van gezondheid en participatie voorop. Bij een tijdelijke functionele achteruitgang is functieherstel van belang. Bij kwetsbare geriatrische patiënten gaat het eerder om de preventie van functieverlies en behoud van welbevinden. Het vraagt actie van de patiënt en de zorgprofessionals.

Kernboek

Hoewel vaak anders wordt gedacht is preventie bij oude mensen nog wel degelijk zinvol.

Preventie wordt beoordeeld op basis van het volgende:

• De effectiviteit van de interventie met betrekking tot het voorkomen van ziekte en dysfunctie in de toekomst.
• De waarde van de gezondheidswinst.
• De kosten van preventie.

Bij ouderen zijn uit preventief oogpunt iatrogene problemen mogelijk het meest belangrijk.

In de geriatrie zijn secundaire en tertiaire preventie het belangrijkst.

De afweging die gemaakt moet worden is die van het opleggen van lifestyle-veranderingen die beperkend kunnen zijn voor ouderen terwijl ze al een beperkte levensverwachting hebben. Ook kosten-baten analyse speelt een rol. Screening wordt getoetst aan de hand van de criteria ‘sensitiviteit’ en ‘specificiteit’.

De effectiviteit van preventie is lastig te beoordelen, omdat veel trials geen ouderen includeren in hun onderzoekspopulatie. Bovendien bestaat bij ouderen niet altijd behoefte aan screening. De waarde van screening hangt af van de beschikbaarheid van een effectieve interventie en de mogelijkheid dat de interventie het ziektebeloop verandert. Dit staat ter discussie onder andere bij borst-, prostaat-, colonkanker en dementie. De best denkbare preventie voor ouderen brengt weinig risico’s met zich mee.

Osteoporose behandelen

Een goed voorbeeld is osteoporose. Tegenwoordig is goede behandeling beschikbaar die de progressie tot fracturen en beperkingen kan tegenhouden. Wanneer heupfracturen voorkomen het doel van preventie is, zijn heupbeschermers effectiever dan het verbeteren van de botdichtheid. Heupbeschermers worden echter niet graag gedragen door ouderen. Medicatie gericht op verbeteren van de botdichtheid is effectief, maar ook met bijwerkingen en duur. HRT (hormone replacement therapy) is effectief zolang de behandeling duurt en brengt vele risico’s met zich mee. Bisfosfonaten zijn effectief in de toename van botdichtheid en afnemen van fracturen. De meest voorkomende bijwerkingen zij GI klachten, waarvoor de medicatie zittend ingenomen moet worden. Echter, de duur van dit effect is nog niet bekend. Er zijn ook andere middelen en met nadelen: calcitonine (niet effectief in fracturen voorkomen), statines (nog niet getest in RCT’s, geen fractuur reductie), PTH (problemen met kosten en toediening, lange termijn risico op osteosarcoom).

Lichaamsbeweging lijkt bij ouderen zowel het algemeen welzijn als de eigenwaarde te verbeteren, maar kan lastig zijn om aan de man te brengen. Stoppen met roken, zelfs op oudere leeftijd, zorgt voor een afname van de mortaliteit. Bloeddrukcontrole is eveneens gunstig. Dieetmaatregelen zijn minder duidelijk. Cholesterol en LDL zijn risicofactoren voor hart- en vaatziekten, maar niet getest specifiek voor ouderen. Hoog HDL bij ouderen is een beschermde factor tegen beroerte. Veel ouderen houden hun statine-therapie niet lang genoeg vol om het voordeel ervan te zien. Daarnaast is sociale steun belangrijk: minder bijwerkingen en opnames. Ook wordt gepleit voor het ‘survivor effect’: ouderen hebben al een biologische aanleg getoond voor overleving. Echter, zij hebben eveneens recht op primaire preventie.

Zoals gezegd is preventie bij ouderen gericht op het minimaliseren van de impact van ziekte. Transitie van ‘transient disability’ naar ‘persistent disability’ moet vermeden worden.

De functies van de patiënt moeten behouden worden of verbeteren, op het gebied van

• fysieke gezondheid
• omgeving (fysiek en psychologisch): de revalidatie arts kan helpen om de omgeving/het huis te optimaliseren
• motivatie

De behandelende arts en de familie van de patiënt zijn ook belangrijk.

De meest voorkomende problemen bij ouderen zijn geassocieerd met behandeling. Iatrogene problemen bij ouderen ontstaan met name op het gebied van medicatie, zo wordt de ‘therapeutic window’ van geneesmiddelen smaller met de leeftijd. Vaak heeft dit te maken met verminderd metabolisme en/of excretie, waardoor hoge bloedspiegels ontstaan. Daarnaast veranderd op oudere leeftijd de gevoeligheid van de receptoren. In ziekenhuizen en verpleegtehuizen worden vaak taken voor de oudere gedaan, die zij eigenlijk ook zelf kunnen maar die veel tijd kosten (effectiviteit). Hierdoor wordt de oudere afhankelijker gemaakt dan hij/zij eigenlijk is. Ook zijn ouderen meer kwetsbaar. Ziekenhuisopname brengt meer risico’s en stress met zich mee. Opgenomen worden betekend een andere omgeving, waar ouderen vaak verward van raken. Daarnaast wordt vaak bedrust voorgeschreven, wat heel gevaarlijk kan zijn voor de oudere patiënt. Complicaties hiervan zijn decubitus, botafbraak, hypercalciëmie, orthostatische hypotensie, atelectase en pneumonie, tromboflebitis en trombo-embolie, constipatie, verminderde spierkracht, verminderde conditie, contracturen, depressie en angst. Simpele veranderingen kunnen de ziekenhuisopname voor ouderen verbeteren. Tegenwoordig ontstaan steeds meer geriatrische teams en afdelingen. Zij behandelen, zorgen voor rehabilitatie en ontwikkelen een zorgplan waarbij de patiënt in de maatschappij betrokken blijft.

Een ander gevaar is overdiagnostisering van patiënten met aandoeningen die in feite helemaal niet aan de orde zijn maar incidenteel naar voren zijn gekomen (bv. dementie, incontinentie). Patiënten komen dan te snel in een verpleeghuis terecht. Het omgekeerde gebeurt ook: patiënten worden te snel ontslagen uit ziekenhuizen en dan overgeplaatst naar een verpleeghuis, waardoor deze overbelast wordt. De familie en patiënt zouden bij deze beslissing betrokken moeten worden en risico’s en voordelen moeten goed besproken worden.

Artikel: Preventie bij ouderen: focus op zelfredzaamheid

De belangrijkste deeloorzaken van beperkingen in functioneren zijn chronische ziekte en lichamelijke/mentale functiestoornissen. Naast preventie van ziekte is preventie van beperkingen in het functioneren (functioneringsgerichte preventie) belangrijk bij ouderen. De aandacht gaat uit naar persoonlijke en omgevingsfactoren, ook als bron van motivatie en zelfredzaamheid. Programma’s in het kader van functioneringsgerichte preventie zijn gericht op zelfmanagement, stimuleren van zelfvertrouwen en veiligheid en verbeteringen thuis.

Tussen ouderen zijn grote verschillen in functionele achteruitgang en beperkingen waar te nemen. Deze heterogeniteit weerspiegelt zich ook in wat met preventie te bereiken valt. Ouderen moeten zelf een actieve rol hebben bij het bepalen van het doel en het samenstellen van preventie. Hierbij moeten zij ondersteund worden door middel van empowerment.

De kennis over effectiviteit van preventieve interventies is nog onvoldoende op het gebied van:

1. determinanten van zelfredzaamheid.

2. interventies ter bevordering van zelfredzaamheid.

3. risicoprofielen

4. screeningsprogramma’s naar functionele achteruitgang

5. Organisatorische vormgeving van interventies.

Professionals betrokken bij ouderenzorg dienen over de eigen grenzen heen te kijken en er bestaat een sleutelrol voor de eerstelijnszorg.

Consultatiebureaus voor ouderen:

De politiek en de wetenschap krijgen steeds meer aandacht voor de preventie van gezondheidsproblemen bij ouderen in het huidige tijdsbeeld van vergrijzing van de samenleving. Naarmate mensen ouder worden, neemt de kans op chronische ziekte toe. Daarnaast komen problemen met de geestelijke gezondheid vaak voor bij ouderen. Depressie, cognitieve problemen en angst zijn het meest voorkomend. Ouderen hebben ook regelmatig sociale problemen.

Er is aanzienlijke gezondheidswinst te behalen met gezondheidsbevordering en beter benutten van bestaande interventies. Een van de initiatieven is het ConsultatieBureau voor Ouderen (CBO): multidisciplinair, waarbij beweging, voeding, cognitie, hart- en vaten, vallen en botbreuken, psychisch en sociaal functioneren, visus, gehoor en mantelzorgproblemen aan de orde komen. De achterliggende gedachte is dat ouderen meer bewust worden van hun gedrag en beter de weg weten te vinden naar de diverse welzijns- en zorgvoorzieningen.

Het eerste consult bestaat uit een gesprek met de wijkverpleegkundige waarbij een vragenlijst wordt afgenomen. Er zijn drie clusters van risicofactoren relevant voor preventief gezondheidsonderzoek:

• Hart en vaten: overgewicht, hypertensie, diabetes mellitus type II.
• Valongevallen en botbreuken: valrisico, osteoporose, medicijngebruik.
• Psychosociale problemen: angststoornissen, depressie, dementie en eenzaamheid.

Tijdens het gesprek worden leefstijladviezen gegeven, soms vindt doorverwijzing plaats.

Het CbO werkt nauw samen met GGD, thuiszorg-, patiënten-, ouderenorganisaties, stichtingen welzijn ouderen, huisartsen, GGZ-instellingen, apothekers, specialisten, zorgverzekeraars, zorginstellingen, de bedrijfsgezondheidsdienst (BGD) en gemeenten. Op dit moment worden de CBO’s gefinancierd door eigen budget, provincie en gemeente, fondsen en zorgverzekeraars. Preventie is een gedeelde verantwoordelijkheid van overheid en zorgverzekeraars. Zorgverzekeraars zijn echter toenemend geïnteresseerd in preventie.

Thema 11 ‘Organisatie van ouderenzorg’

Mantelzorg is de onbetaalde, langdurige zorg voor chronisch zieken met wie de verzorger een persoonlijke band heeft. Onderdeel van mantelzorg zijn vrijwilligerszorg, AWBZ-zorg, huishoudelijke zorg, steun uit omgeving en respijtzorg. De verzorging duurt meer dan 8 uur per week of langer dan 3 maanden. Mantelzorgers krijgen jaarlijks een bedrag als blijk van waardering.

Het verpleeghuis biedt huisvesting aan mensen die intensieve zorg nodig hebben of zware medische behandelingen ondergaan: mensen die door ziekte, handicap of ouderdom of mensen die door revalideren na ziekte of ongeluk, niet zelfstandig kunnen leven (ook niet met hulp van naasten, mantelzorg of thuiszorg). Meeste kosten voor zorg en verblijf in regulier verzorgingshuis en verpleeghuis wordt vergoed door AWBZ. Echter indien een particulier verzorgingshuis of verpleeghuis dient de klant zelf te betalen voor de zorg en het wonen.

AWBZ

• persoonlijke verzorging: hulp bij het douchen, aankleden of naar het toilet gaan;
• verpleging: wondverzorging, injecties geven;
• begeleiding: ondersteuning in het dagelijks leven;
• behandeling: zorg bij een aandoening of beperking;
• verblijf: verblijf in een instelling, zoals wonen in een verpleeghuis of verzorgingshuis. Ook revalidatie voor enkele weken of maanden valt hieronder;
• kortdurend verblijf: logeren in een instelling, maximaal 3 etmalen per week.

Huishoudelijke hulp, hulpmiddelen en aanpassingen aan de woning vallen niet onder AWBZ, maar onder WMO. AWBZ vervalt als de persoon tijdelijk in een ziekenhuis wordt opgenomen. Opname in het ziekenhuis wordt vergoed uit de zorgverzekeringswet.

WMO

• hulp bij het huishouden, zoals opruimen, schoonmaken en ramen zemen;
• aanpassingen in de woning zoals een traplift of een verhoogd toilet;
• vervoersvoorzieningen in de regio voor mensen die slecht ter been zijn en niet met het openbaar vervoer kunnen reizen, zoals de taxibus, een taxikostenvergoeding of een scootmobiel;
• ondersteuning aan vrijwilligers en mantelzorgers;
• hulp bij het opvoeden van kinderen;
• rolstoel;
• maaltijdverzorging (ook wel warme maaltijdvoorziening of tafeltje dekje genoemd).
• sociaal cultureel werk, zoals buurthuizen en subsidies aan verenigingen;
• maatschappelijke opvang, zoals blijf-van-mijn-lijfhuizen en daklozenopvang.

Zorgzwaartepakket (ZZP) geeft de mate weer van zorg die ouderen nodig hebben en hoeveel geld een verblijfsinstelling per cliënt krijgt. ZZP is onderdeel van AWBZ. Afhankelijk van de hoeveelheid zorg dat iemand nodig heeft wordt soort, aantal uren en ondersteuning bepaald. Centrum Indicatiestelling Zorg schrijft indicatie voor. Ontvanger van zorg en zorgverlener bepalen samen hoe de invulling wordt. Ouderen weten zelf wat het beste is voor hen.

Veel ouderen willen zo lang mogelijk op zichzelf blijven wonen. Met allerlei hulpmiddelen en diensten kan dit vaak worden gerealiseerd. 5% van de ouderen boven de 65 jaar verblijft in een verpleeghuis of verzorgingshuis. De vraag naar zorg neemt toe door de vergrijzing en de vraag naar zorg wordt ook complexer. Mensen die thuis wonen maar verpleging of hulp in het huishouden behoeven kunnen thuiszorg krijgen (denk aan mensen die uit het ziekenhuis komen, slecht kunnen lopen, ziek zijn etc.). Zorg voor ouderen met dementie wil het ministerie van VWS de komende jaren realiseren met kleinschalig woon projecten. De AWBZ is de volksverzekering voor ziektekostenrisico en vergoedt de kosten van opname in tehuis of langdurige zorg. Hiervoor is wel een indicatie nodig. De AWBZ geeft vervolgens een toewijzing af voor een van de zorgzwaartepakketten (ZZP) die ieder een dagprijs hebben. De zorginstelling ontvangt voor iedere cliënt een dagprijs, waarvan de hoogte afhankelijk is van het geïndiceerde zorgpakket. De zorgzwaartebekostiging is een nieuw systeem om de zorg instellingen te bekostigen. Dit gaat uit van de geleverde prestatie per klant/patiënt. De AWBZ kan in de vorm van zorg in natura of via een persoonsgebonden budget worden ingekocht door de patiënt zelf.

Om een beter samenhangend zorgaanbod te realiseren is een nieuw programma van start gegaan dat het Nationaal Programma Ouderenzorg heet. De kwaliteitsverhoging zou tot een betere zelfredzaamheid moeten leiden. Het netwerk van naasten en beroepsmatige zorgverleners rondom de patiënt heet de zorgkring. Professionele zorg is vaak geregeld vanuit een zorgnetwerk: verschillende beroepsgroepen werken samen. Bij een integrale behandeling wordt er aandacht besteed aan het wonen, de verzorging en het welzijn.

Zorgverlening voor ouderen moet streven naar een biopsychosociaal evenwicht. De patiënt kan prioriteiten in zorg en behandeling aangeven. Het behandelplan moet goed gecoördineerd en regelmatig geëvalueerd worden.

Verpleeghuizen bieden integrale behandeling, verzorging en verblijf. De helft van de in behandeling genomen patiënten wonen er slechts tijdelijk om te revalideren en hebben als doel naar “huis” te gaan. Voor andere mensen is het een plek waar zij de laatste jaren van hun leven doorbrengen omdat dit nergens anders kan. Voor een kleine groep is het verpleegtehuis slechts een plaats om “dood te gaan”. Veel oude mensen wonen alleen. Hierdoor ontstaan vaak problemen als sociale isolatie, eenzaamheid, malnutritie en verergering van lichamelijke ziekte. Op oude leeftijd treden allerlei veranderingen op die invloed hebben op de sociale en psychologische welgesteldheid van mensen. Voorbeelden zijn: pensionering, verhuizing(en), verlies van partner etc.

Naast stoppen met roken is bewegen van belang. Verschillende oefeningen kunnen verschillende doeleinden hebben, bijvoorbeeld oefenen van balans voorkomt vallen en aerobic verbetert cardiovasculaire conditie. Sporten blijkt zowel conditie als zelfvertrouwen (psychisch aspect) te bevorderen. Preventie van ziekte is van belang, echter bij ouderen is het van groter belang om ervoor te zorgen dat ze actief kunnen blijven.

Wat ook van groot belang is de kennis van toepassing van medicatie bij ouderen. Hoe agressiever een behandeling hoe meer kans op bijwerkingen, met als gevolg meer iatrogene problemen.

Ook is het van belang als arts om niet te snel een label op de symptomen te plakken, zo voorkom je over- of onderdiagnostisering. Kwaliteit van zorg is van groot belang. De term ‘outcomes’ (effecten/gevolgen) beschrijft een verband tussen wat is behaald en wat werd verwacht. Er zijn meerdere categorieën van uitkomsten: lichamelijke functie, functionele staat, pijn, cognitie, affect, sociale participatie, sociale relaties, tevredenheid of dood. Het is van belang om de gevolgen van behandeling te monitoren om goede zorg op de lange termijn te leveren.

Richtlijn preoperatieve traject

Door de jaren heen is de organisatie van de zorg niet meegegroeid met de complexer wordende zorg. De inspectie heeft onderzoek gedaan naar communicatie en overdracht van gegevens bij het verlenen van zorg in het pre-operatieve traject. De conclusie is dat de behandelovereenkomst niet goed in het dossier terug te vinden is, de overdracht van gegevens tussen zorgverleners beter moet, de verslaggeving verbeterd moet worden (er ontbreekt vaak informatie). Tijdige planning van behandeldatum komt de logistiek ten goede en vermindert de complexiteit. Om de zorg te verbeteren wordt een nieuwe richtlijn gemaakt.

Dit zou de patiëntveiligheid ten goede komen en onnodig hoge kosten en verspilling van tijd verminderen. Er is behoefte aan regie, samenwerking, bekend wie welke verantwoordelijkheid heeft, wat moet er preoperatief geregeld worden, welke informatie moet worden vastgelegd en een goede richtlijn. Het zou handig zijn als de informatie centraal wordt opgeslagen en steeds wordt aangevuld en gecontroleerd.

Kernmedicatielijst