Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Veel artsen zullen later te maken krijgen met ouderen. Daarom is dit blok opgezet en de leerdoelen zijn:

• Pathofysiologische mechanismen herkennen (multiple choice vragen)
• Problemen en behandeling evalueren (open vragen)
• Diagnostisch plan maken (multiple choice vragen)
• Diagnose en verminderde reserve herkennen (Multiple choice en extended match vragen)
• Bijwerkingen herkennen (multiple choice en extended match vragen)
• Therapeutisch plan maken (open vragen)
• Richtlijnen en overig bewijs toepassen (extended match en open vragen)
• Beargumenteerde keuze maken (open vragen)

Het tentamen zal dus opgebouwd zijn uit multiple choice, extended match en open vragen. De vragen zullen gesteld worden aan de hand van 8 complexe casussen. Deze casussen lijken op de ZSO’s die voor dit blok gemaakt moeten worden dus het is aan te raden om deze te maken. Er komt een oud proeftentamen op blackboard.

Korte intro week 1

Week 1 gaat over evaluatie van verminderde reserves en meest voorkomende problemen bij ouderen. Bij de LASA studie onder 65+’ers blijkt dat gewrichtsaandoeningen het meeste voorkomen (40%), gevolgd door psychische klachten (15%), hartziekten (10%), diabetes (10%), chronische longziekten (10%) en verschillende vormen van kanker (

Er worden een aantal scoringsschalen/vragenlijsten gebruikt om de situatie van ouderen in te schatten:

• MMSE = mini-mental state examination. Dit is een screeningsinstrument waarmee een globale indruk van het cognitief functioneren van ouderen kan worden verkregen aan de hand van een aantal vragen. De lijst bevat twintig items en de te behalen scores variëren van 0 tot 30 punten. Hoe hoger de score, des te beter is het cognitief functioneren. De vragen zijn verdeeld over de volgende zeven categorieën: oriëntatie in tijd, ruimtelijke oriëntatie, het registreren van drie worden, concentratie en rekenen, het herinneren van drie woorden, taal en visueel inzicht.
• GDS = geriatric depression scale. Dit is een vragenlijst met 30 vragen om een depressie bij ouderen op te sporen, het is een screeningsinstrument. Het zijn vragen die met ‘nee’ of ‘ja’ beantwoord dienen te worden. Het aantal ja-antwoorden geeft het aantal punten aan en het aantal punten geeft aan in welke depressie categorie iemand valt (0-9: normaal, 10-19: milde depressie en 20-30: ernstige depressie). Een diagnose moet echter niet alleen op deze scorelijst gebaseerd zijn!
• DOS = delirium observatie schaal. Dit is een tool voor verpleegkundigen om een delirium te herkennen/op te sporen.
• ADL/IADL = algemene dagelijkse levensverrichtingen. Dit zijn handelingen die mensen dagelijks in het gewone leven verrichten. Iemand met weinig ADL zal veel hulp nodig hebben van anderen.
• Orthostase = het verschil in bloeddruk bij iemand in liggende houding en staan. Normaal gesproken ligt dit verschil rond de 10 mmHg. Als dit bij patiënt wordt onderzocht, moet er gezorgd worden dat de patiënt niet omvalt tijdens de staande bloeddruk meting!

Korte intro week 2

In week 2 gaat het over het verzamelen van gegevens (inventariseren, ordenen en prioriteiten stellen), de kennis en richtlijnen toetsen op bewijs, toepasbaarheid en wenselijkheid en het laatste deel is blokoverstijgend denken.

Korte intro week 3

In week 3 gaat het over wetenschappelijk onderzoek en de toekomst. In deze week zal het slotdebat plaatsvinden dat zal gaan over 3 stellingen.

1/3 van de receptvoorschriften gaat naar de ouderen terwijl zij maar 13% van de populatie uitmaken, ze krijgen dus relatief veel medicijnen. Het gemiddeld aantal voorschriften per oudere patiënt is 5.7 en verder nemen ze nog 3 niet voorgeschreven middelen per dag in. Het gaat dus om een hoop medicijnen per dag. Ook als gekeken wordt naar de verdeling van het aantal geneesmiddelen en leeftijd is te zien dat met de leeftijd het aantal geneesmiddelen toeneemt.

Met toenemende leeftijd neemt de orgaan functie af, het duurt echter een tijd voordat de functie zover is afgenomen dat er symptomen optreden. Factoren die hierbij een rol spelen zijn:

• Ouderen hebben een verminderde mogelijkheid om te compenseren
• De lichaamssamenstelling van ouderen is anders
• De baroreflex/houding/thermoregulatie veranderen op oudere leeftijd
• De orgaanperfusie neemt af op hogere leeftijd
• De GI integriteit neemt af op oudere leeftijd
• De volume homeostase veranderd op oudere leeftijd

Bij oudere mensen werkt het lichaam dus net iets anders dan bij jongere mensen en dat heeft ook gevolgen voor de farmacokinetiek en –dynamiek. Centraal hierin staat ADME: Absorptie, Distributie, Metabolisme en Excretie.

Absorptie

Orale toediening:

Er zijn een aantal fysiologische factoren die de orale absorptie bij ouderen beïnvloedt:

• Maagledigingstijd is veranderd. Deze kan versneld zijn door het drinken van een glas koud water of door bepaalde geneesmiddelen zoals metoclopramide maar deze kan ook vertraagd zijn door het eten van een vettige maaltijd, het drinken van zure dranken of door geneesmiddelen zoals anticholinergische medicijnen.
• De pH op de plaats van absorptie is veranderd, de pH is bij oudere hoger en kan beïnvloed worden door geneesmiddelen zoals omeprazol, rennies of ketoconazol. Een toegenomen pH leidt tot verminderde absorptie van zwakke zuren, geeft problemen voor stoffen die een zuur milieu nodig hebben zoals ijzer (bij een te hoge pH wordt Fe2+ omgezet in Fe3+ (oxidatie) en Fe3+ wordt minder goed opgenomen) en acetylsalicylzuur (dit zwakke zuur kan bij een hogere pH minder goed dissociëren). Daarnaast zijn er vele interacties van medicijnen mogelijk.
• De first-pass eliminatie in de lever is veranderd doordat de lever- en maagenzymen in verlaagde concentraties aanwezig zijn. Medicijnen met een extensieve first-pass metabolisme zullen minder gemetaboliseerd worden bij ouderen omdat er minder enzymen zijn zoals CYP3a4 en daardoor neemt de biobeschikbaarheid toe. Andere oorzaken zijn een verminderde levermassa en een verminderde bloedstroom naar de lever toe. Een voorbeeld is propranolol. Bij jonge mensen die de biobeschikbaarheid 30% terwijl bij ouderen dit oploopt tot 55%. Grapefruitsap remt de leverenzymen waardoor de biobeschikbaarheid nog meer kan toenemen.
• De motiliteit van het GI-tract is verlaagd.
• De bloedstroom/de perfusie van het GI-tract is verminderd bij ouderen waardoor minder medicatie in de bloedstroom komt.

Dermale toediening:

Deze toedieningsvorm kan problemen geven doordat ouderen een dunnere huid en een slechtere hydratie (droge huid) hebben dus barrière functie is slechter. Dit leidt ertoe dat de absorptie van geneesmiddelen hoger wordt (mogelijk zelfs hoger dan de bedoeling was).

Intramusculaire toediening:

Deze toedieningsvorm is lastig omdat ouderen een lagere spiermassa hebben en de vascularisatie is slechter.

Distributie

De lichaamssamenstelling van ouderen is anders dan van jongeren. De vetmassa neemt bij ouderen toe (van 15% op 25-jarige leeftijd naar 30% op oudere leeftijd). Het verdelingsvolume voor lipofiele geneesmiddelen neemt dus toe waardoor ze in hogere dosis moeten worden toegediend om dezelfde concentratie te bereiken. Hierdoor neemt de halfwaardetijd ook toe (omdat het in de periferie nog is opgeslagen). Het watergehalte neemt juist af en hierdoor kan de concentratie van hydrofiele stoffen toenemen omdat het verdelingsvolume is afgenomen. Daarnaast neemt het weefselcompartiment af en het bot aandeel daalt licht. Het extracellulaire watercompartiment veranderd niet.

Daarnaast is de distributie van stoffen ook afhankelijk van de weefselperfusie en deze is dus afgenomen bij ouderen en afhankelijk van de plasma eiwit binding. De totale hoeveelheid albumine is afgenomen waardoor het aandeel vrije medicijn toeneemt in het plasma.

Metabolisme

De lever is het belangrijkst orgaan voor het metabolisme van geneesmiddelen. Naarmate men ouder wordt neemt de functie daarvan iets af, de concentratie leverenzymen verminderd. Verder neemt de grootte van de lever (het aantal cellen) af en neemt de cardiac output af waardoor de bloedstroom naar de lever verminderd. In de lever vinden twee reacties plaats:

• Fase I reacties worden minder: cytochroom enzymen zijn minder actief waardoor de afbraak van geneesmiddelen lager is en de spiegels hoger kunnen zijn bij eenzelfde toedieningsdosis.
• Fase II reacties blijven hetzelfde.

Casus:

Patiënte van 74 jaar met acute pijn door heupfractuur. In de voorgeschiedenis atriumfibrilleren en wordt behandeld met verapamil 240mg QD & acenocoumarol. Ze wordt behandeld met paracetamol en codeïne voor de pijn, maar ineffectief. Hoe kan dit? Fase I inhibitie: verapamil is inhibitor van CYP2D6. Codeïne is een prodrug die gedemethyleerd moet worden in het lichaam en omgezet moet worden naar morfine om effectief te zijn.

Excretie

GFR bij ouderen: 125 ml/min, bij volwassenen: 50 ml/min. Dit komt door een lagere cardiac output en een lager aantal functionerende nefronen. Dus ouderen hebben een slechtere nierfunctie. De klaring kan berekend worden door de Crockcroft-Gault vergelijking.

            Klaring = ((140-leeftijd) x kg lichaamsgewicht)/(Scr x 0,81 mannen of 0,85 vrouwen)

Farmacodynamiek

De farmacodynamiek wordt veranderd door sedatie, kneuzingen in de hersenen, dyskinesie, hyperthermie, constipatie, maagzweer, nierschade, vocht vasthouden, hypoatraemie etc.

Sommige effecten van geneesmiddelen nemen toe door bepaalde factoren zoals alcohol, terwijl andere effecten van geneesmiddelen verminderen door bepaalde factoren.

Met het ouderen worden veranderd ook de gevoeligheid van bepaalde stoffen/voor bepaalde stoffen:

• Alcohol: +
• Beta 1 modulatie in hartweefsel: -
• Benzodiazepines: +
• Phenprocoumon: +
• Alpha modulatie: -
• Bloeddrukverlagers: +
• Ca2+ kanaal blokkers op het PR interval: -
• GI effect van NSAIDS: +
• Centrale effecten van anticholinergics: +

De structuur en de functie van de longen verandert door verouderen. Een aantal veranderingen zijn:

• Er is een vermindering van de ruimte tussen de thoracale wervels: kyphosering van de wervelkolom. Door deze kyphosering vermindert de tussenribruimte. Dit kan zelfs leiden tot hyperkyphosering waardoor er een andere stand van de tussenribspieren optreedt met als gevolg een minder efficiënte inspiratie.
• Er is een intrinsieke verandering van de spieren door afname van de ATP hoeveelheid in de mitochondria van spiercellen en door atrofie van de spieren.
• De muco-ciliaire klaring neemt af op oudere leeftijd.
• De long elasticiteit neemt af op hogere leeftijd.

Door fysiologische veranderingen bij veroudering vergroten het risico op het ontstaan van infecties door verminderde reiniging van de luchtwegen. De veranderingen zijn:

• Toegenomen mucociliaire disfunctie
• Verminderde spierkracht om te hoesten
• Verminderde performance van de ademhalingsspieren

Ook het immuunsysteem verouderd. Er is een toename van de basale pro-inflammatoire cytokines (IL-6, TNF-alfa, stress hormonen). Daarnaast is de herkenning van micro-organismen verminderd doordat het innate immuun systeem verouderd en ook de chemotaxis en fagocytose nemen af. Wat betreft het adaptieve immuunsysteem vermindert het aantal naïeve T cellen, de cytotoxiciteit en de kwaliteit en kwantiteit van de antilichamen. Hierdoor nemen de mortaliteit en morbiditeit toe.

Om de longfunctie te bepalen wordt gekeken naar de FEV1, FVC en standardised residual. Het standardised residual is het verschil tussen de gemeten en de voorspelde waarde van de FEV1. De voorspelde FEV1 wordt bepaald door de formule: 4.301 x lengte – leeftijd x 0.029 – 2.492. De FVC wordt bepaald door de formule: 5.76 x lengte – 0.0260 x leeftijd – 4.340.

Echter vormen deze berekeningen een probleem op latere leeftijd. De FEV1 piekwaarde wordt bereikt ergens tussen het 20^ste en 36^ste levensjaar, en daarna vindt afname plaats van de FEV1. In het begin is deze afname 20 ml maar dit loopt naarmate iemand ouder wordt op naar een verlies van 38 ml. Dan is het ook nog zo dat de FVC afname start op later leeftijd dan de FEV1 afname en de FVC daalt langzamer dan de FEV1. Dit geeft problemen voor de FEV1/FVC ratio. Deze ratio (de Tiffenaux waarde) wordt gebruikt voor de definitie van COPD. Een ratio kleiner dan 70% geeft aan dat er sprake is van COPD. Echter de FEV1 en FVC dalen niet even snel, de FVC zal groter zijn dan de FEV1 dus wordt de ratio lager en zal eerder maar onterecht aan COPD gedacht worden.

Als er een CT thorax wordt gemaakt bij gezonde ouderen en gezonde jongeren dan valt op dat ouderen veel vaker een reticulair longbeeld hebben (60%), er vaker cystes aanwezig zijn (25%), er vaker bronchodilatatie optreedt (60%) en bronchiaal wand verdikking (55%).

Interstitiële longziekte

Als interstitiële longziekte op oudere leeftijd wordt gediagnosticeerd dan is het onwaarschijnlijk dat er een relatie is met roken of met connective tissue disease. Als interstitiële longziekte wordt vermoed, dan wordt een anamnese, lichamelijk onderzoek, een X-thorax en lab waardes afgenomen. Als er dan voldoende aanwijzingen zijn wordt de diagnose gesteld, is de diagnose niet zeker dan kan een high resolution CT-scan gemaakt worden. Er moet voorzichtig omgegaan worden met het uitvoeren van een longlavage bij ouderen omdat dit koorts kan geven en ook met longbiopten moeten artsen terughoudend zijn omdat dit kan leiden tot een pneumothorax.

Longfibrose

Belangrijke punten:

• Ouderen hebben een hoger risico op het ontwikkelen van fibrotische longziekten.
• Alle patiënten waarbij fibrosis in de longen wordt vermoed, zouden een connective tissue disease serologie test moeten krijgen.
• Er moet altijd gekeken worden of er niet sprake is van gastro-oesofageale reflux.
• Behandeling met immunosuppressiva zoals corticosteroïden zijn niet nuttig voor patiënten met longfibrose.

Longcarcinoom

Het is belangrijk dat ouderen geen onderbehandeling krijgen! Bij niet-ouderen wordt er gekeken naar metastasen, mogelijke co-morbiditeit en de longfunctie. Bij ouderen wordt gekeken naar co-morbiditeit, de WHO performance status, de verwachte levensduur, VATS-lobectomie, pneumonectomie risico en naar chemotherapie trials.

Casus 1

Een 53 of 83 jarige vrouw heeft hemoptoë op basis van een adenocarcinoom stadium cT2N0Mx. Welke extra gegevens zijn nodig voor de optimale behandeling?

• Niet oudere: extra gegevens: PET-CT en longfunctie en optimale behandeling: lobectomie.
• Oudere: extra gegevens: PET-CT en longfunctie en optimale behandeling: lobectomie.

Dus geen verschil in de niet-oudere en de oudere.

Casus 2

56 of 86 jarige ex-roker (3 jaar geleden gestopt) heeft dyspneu. In de ingang van de RBK zit een plaveiselcelcarcinoom met groei tot bij ostium MK en ROK, stadium cT3N1Mx. Drie jaar geleden heeft meneer een myocardinfarct gehad. Welke extra gegevens zijn nodig voor de optimale behandeling?

• Niet oudere: extra gegevens: PET-CT, longfunctie en myoview en optimale behandeling pneumonectomie.
• Oudere: extra gegevens: geen nadere diagnostiek en optimale behandeling palliatieve radiotherapie.

Dus hier wel een verschil tussen de niet-oudere en de oudere.

Casus 3

48 of 84 jarige rookster, heeft pijn in het linkerbovenbeen. De analyse toont een adenocarcinoom in ROK, stadium cT3N1M1, met metastasen in de lever en linker femur. Geen EGFR mutatie, wel KRAS. Zij heeft matige chronische nierinsufficiëntie bij cystenieren. Welke extra gegevens zijn nodig voor de optimale behandeling?

• Niet-oudere: extra gegevens: MRI voor hersenmetastasen en optimale behandeling is chemotherapie.
• Oudere: extra gegevens: X-femur voor dreigende fractuur en optimale behandeling is radiotherapie op het been.

Dus ook hier verschil tussen niet-oudere en oudere.

Behandeling COPD

De behandeling van COPD bij de niet-oudere bestaat uit een prednison stootkuur, longrevalidatie, longvolume reductie chirurgie en longTx. Bij een oudere bestaat de behandeling ook uit prednison maar hier is voorzichtigheid mee geboden, er is aangepaste longrevalidatie, mogelijk om dyspneu te behandelen met morfine en longTx alleen onder de 65 jaar.

Tijdens diastole komt bloed in de ventrikels. Het laatste stuk van diastole komt tot stand door samentrekking van atria. Het slagvolume is afhankelijk van hoeveel bloed er in het hart is en tegen welke druk het moet werken. Cardiac output = hartslag x slagvolume (CO = HR x SV). Het eind-systolisch volume wordt bepaald door de afterload en de intropie, het eind-diastolisch volume wordt beïnvloed door de preload.

Bij een gezond hart neemt het slagvolume toe tijdens beweging/sporten, bij mensen met hartfalen is het slagvolume klein bij een hoog ventriculair eind diastolisch volume. Bij cardiogene shock is het slagvolume nog meer verlaagd.

Het hart wordt aangestuurd door het sympatische (sneller geleiden, hart gaat harder contraheren) en parasympathische (werkt op frequentie van vuren en zorgt dat geleiding minder snel verloopt) systeem. Bij ouderen ontstaat een natuurlijke beta-blokkade waardoor de hartfrequentie, geleiding, contractiekracht en relaxatie afnemen. Het komt omdat ATP cascade minder sensitief wordt. Door bètablokkers te geven wordt hart juist gestimuleerd. Bij veroudering zijn er meer L-kanalen, waardoor meer calcium de hartspiercel instroomt, waardoor het hart langzamer wordt.

Calcium bindt zich aan troponine. Hierdoor kan interactie plaatsvinden tussen actine en myosine waardoor contractie plaats vindt. Bij ouderen is er meer myosine, de cellen zijn groter, de contractie is krachtiger, echter trager. Dit wordt veroorzaakt door toenemende belasting. Veranderingen in de functie van myocyten met stijgen van de leeftijd:

• Toename L-type Ca kanalen en latere inactivatie (langere influx van buiten - plateau)
• Toename NCX-1 (meer uit- en influx, latere inactivatie van Ca++ kanalen door ↓Ca)
• Afname ↓ SERCA (tragere sequestratie in SR)

Kortom: meer en langduriger hoge cytoplasmatische Ca2+, hierdoor verlengde actiepotentiaal en vertraagde relaxatie.

Veranderingen in de wanddikte met stijgen van de leeftijd: aantal myocyten blijft hetzelfde maar hun grootte neemt toe. Hierdoor stuggere ventrikelwand, en dus vroege ventriculaire vulling minder effectief.

Tragere pols, verlengde actie potentiaal en tragere contractie en verminderde relaxatie. Dus diastole is korter en minder effectief. De preload wordt afhankelijk van de atriale contractie. Bij ouderen is relaxatie minder goed, hierdoor is functie van het hart afhankelijk van het atrium. Echter, aangezien oudere mensen atriumfibrilleren kunnen hebben, kan dat leiden tot decompenseren.

In rust is het eind-diastolische volume normaal bij een gezonde oudere. Late vullingssnelheid is niet vertraagd. Atriale contractie aan het eind compenseert de stugheid van het hart. In rust bij ouderen is er gemiddeld genomen een goede contractie, een goede ejectiefractie, een goede slagvolume en dus blijft de cardiac output bijna helemaal gelijk. Problemen bij ouderen worden meestal pas opgespoord tijdens inspanning. In rust is er namelijk niet veel veranderd (behalve een lagere hartfrequentie door tragere vuring van SA-knoop).

Functionele parameters tijdens inspanning: gezonde ouderen vs. jonge volwassenen

1. Hartfrequentie is lager (primair)
2. Einddiastolisch volume neemt bij ouderen meer toe
3. Eindsystolisch volume neemt bij ouderen meer toe
4. Slagvolume neemt bij ouderen meer toe
5. Ejectiefractie kan gelijk zijn (hangt af van de plaats op de Frank-Starling curve)
6. Cardiac output (bij ouderen minder toename)

N.B. Minder toename van CO is in eerste instantie geen teken van hartfalen – maar mogelijk een uiting van verminderde perifere spiermassa.

Het slagvolume blijft hetzelfde. De rest echter blijft niet hetzelfde, omdat door inspanning de hartfrequentie toeneemt met als gevolg compensatie door verandering van de rest. Het verschil tussen eind-diastolische en eind-systolische volume is bij jongere en oudere even groot. Echter het hart bij ouderen werkt trager om zelfde SV te bereiken, met als gevolg een kleiner cardiac output, dit komt o.a. doordat longen een beetje versleten zijn. Ouderen verschillen in rust nauwelijks van de jongeren. Echter bij adrenerge stimulatie t.g.v. inspanning worden de compensatiemechanismen uitgedaagd.

Met de leeftijd daalt de inspanningstolerantie:

Hart:

• Bradycardie
• Diastolische disfunctie
• Verminderde cardiac output

Long:

• Stijf kraakbeen en kyfose
• Verminderde elasticiteit van longen
• Verminderde kracht van ademhalingsspieren

Hypertensie lijkt tot LVH (grote uitslagen in V5), dit leidt tot toename in de diastolische disfunctie. Als iemand gaat decompenseren is er sprake van toename van diastolische disfunctie, leidend tot diastolysche hartfalen. Atriumfibrilleren met hoge ventrikelvolgfrequentie leidt tot diastolisch hartfalen.

Elasticiteit van de vaten dient om druk op te vangen, 50% van het slagvolume wordt opgevangen door de elasticiteit van de grote vaten (windketeleffect). Er treden een aantal veranderingen op in de vaatwand met de leeftijd:

• Het aantal cellen neemt toe
• De productie van collageen neemt toe
• Elastine neemt af
• De glycoproteïnen nemen af
• Veranderde samenstelling van de mucopolysacchariden
• Epithele dysfunctie (verminderd NO)

De vaten worden dus stugger. Door het verminderde NO neemt ook de mogelijkheid tot vasodilatatie af.

De vaten zijn ook stugger door epitheliale disfunctie. Verstijving van de vaten heeft effect op drukopbouw: de opgebouwde druk komt sneller naar de periferie dus sneller orgaanschade. Veroudering kan dus ook een trigger zijn voor versnelde hart- en vaatproblemen. Het verschil tussen systolische en diastolische druk neemt steeds meer toe met de leeftijd. Deze toename vormt een risico op het krijgen van CVA.

Boeddrukregulatie op oudere leeftijd:

• Cardiovagale baroreflex is minder effectief
• De productie van renine en aldosteron is 30-50% afgenomen
• Minder vasopressineonderdrukking en neiging tot SIADH
• Verminderde dorst
• Tubulaire disfuncties

Dus water- en elektrolytstoornissen bij relatief kleine veranderingen.

Als de bloeddruk hoog begint te worden, wordt de hartfrequentie onderdrukt. De sympathische baroreceptoren daalt niet af met de leeftijd en is afhankelijk van de diastolische druk. De gevoeligheid van de cardiovagale baroreflex (beta receptoren) daalt met de leeftijd, de sympathetische baroreflex loopt via alfa receptoren, welke niet minder gevoelig worden.

Orthostase:

• veneuze pooling: door slappe venen (interventie: steunkousen dragen) en verminderde spierpomp (interventie: meer bewegen/lopen)
• stijfheid van de grote vaten: lage diastolische bloeddrukken
• postsynaptische beta-adrenerge blokkade
• diastolische disfunctie: gevoeligheid voor ondervulling (interventie: goede regulatie bloeddruk)
• verminderde cardiovagale baroreflex

Actieve mensen hebben minder stijve vaten, betere elasticiteit en een betere baroreflex. Oudere mensen die meer bewegen, leven langer. Lichamelijke activiteit vertraagd conversie naar Alzheimer. 80-plussers die één uur per dag wandelen leven langer. Actieve mensen hebben een beter baroreflexfunctie. Gezond ouder worden kan door veel te bewegen, want hierdoor zal het cardiale systeem minder snel verouderen.

50% van de populatie tussen 80-100jr heeft last van (occulte) ischemische hartziekten. Op 65 jarige leeftijd is dit 30%.

Wat is de basis van medisch handelen?

Aderlaten bij pneumonie – waarom? De manier om geld te verdienen als dokter. Tegenwoordig worden ook dokters betaald en het blijkt dat lang niet alle behandelingen zinvol zijn. Numerieke observaties kwam pas aan het einde van de begin 18^e en 19^e eeuw. Aderlaten werd gepraktiseerd tot in de 20^e eeuw.

β-blokkers bij decompensatio cordis – men dacht dat contractiliteit van het hart loopt via β-receptoren. Men wist ook dat indien men zelfmoord wilde plegen, men β-blokkers moest gebruiken wat leidt tot ernstige hypotensie. RCT’s in 90’er jaren tonen dat er een verminderde sterfte is en een betere regulatie door β-blokkers niet te geven.

Streptokinase bij myocard infarct – myocardinfarct is een stolsel op een atheromateuze laesie die echter bij de pathologie niet altijd wordt gevonden. Door behandeling met streptokinase bleken mensen soms toch dood te bloeden. Hierdoor gingen de cardiologen een groot randomized onderzoek uitvoeren, waaruit bleek dat er 30% minder sterfte was.

Observationeel onderzoek geeft beeld over pathogenese. Meta-analyse en RCT zijn van belang voor hoe mensen behandeld moeten worden – experimenteel onderzoek.

Paracetamol intoxicatie – “20 paracetamol ingenomen” leidt tot een acuut leverfalen, Waarom is er hier geen RCT? Het kan in strijd zijn met algemene opvatting, het is onethisch, er is onvoldoende methodologische kennis, er is geen geld en discriminatie (bijvoorbeeld leeftijd en sekse).

Wat is evidence based medicine? Het moet niet op basis zijn van trial dat je moet handelen, echter het moet gebaseerd zijn op medisch denken: goede kennis en bewijs van risico’s en bijwerkingen. Uit een onderzoek in BJM 1979 staat dat er geen leverschade is bij patiënten met ernstige intoxicatie wat je behandeld met acetylsalicylzuur (n=40). Behandel je wel of niet? Ja, want het is hoe kleinschalig ook, wel een RCT en enige handvat.

80% van de sterfte bij hart- en vaatziekte is een winst door het volgen van richtlijnen die voortkwamen uit evidence-based medicine. Waarom werkt het minder in de ouderenpopulatie? HVZ is een ziekte van een hoge leeftijd, incidentie neemt met de leeftijd toe. Kanker heeft een heel atypische incidentie in de leeftijdsgroep, het heeft een plateau bij 70 jaar en stijgt nauwelijks erna. Framingham heart score is een goede predictor voor HVZ, echter het verliest betrouwbaarheid na 70 jaar. Het voorspellende karakter ontbreekt bij ouderen > 70 jaar.

Casus

Mevrouw, 79 jaar, diabetes, hoge bloeddruk, COPD, artrose en osteoporose. Opmerkelijk zijn diabetes, hoge bloeddruk en COPD. Echter, men weet dat op deze leeftijd bij vrouwen deze ziektes voorkomen. Zij is dus GEMIDDELD! Ze heeft 19 pillen, 12 medicamenten op 5 momenten van de dag; 22 leefstijladviezen; 5 controlebezoeken/jaar en 22 aanvullende medische acties. Is dit een goede behandeling? Nee, in vrijwel alle trials zijn er één op één ziektes getest en bestaan er exclusiecriteria. Er is zeker ook sprake van interactie, aangezien het zo is dat bij gebruik van vele milde medicijnen er altijd interactie is. Als ze overlijdt, zal men dit toeschrijven aan een zwak hart, echter de kans op dood ten gevolge van medicatie interactie is groot. Behandeling is volgens de richtlijnen, echter of dit juist is, is de vraag. Afwijken van richtlijnen wordt als verkeerd gezien, echter je moet durven van de richtlijnen af te willen wijken. Het blijkt namelijk dat, ondanks overmedicalisering, geen sterftewinst wordt bereikt. Afnemende meerwaarde bij veel medicatie, echter het blijkt dat minder medicatie de meerwaarde laat toenemen.

Conclusies

Voor oude mensen met comorbiditeit is experimenteel medicatiegebruik veelal niet voorhanden. Er zijn redenen om af te wijken van richtlijnen die bedoeld zijn voor éénduidige pathologie op jonge leeftijd – ze zijn namelijk gemaakt voor mensen met één afzonderlijk probleem en verder gezond zijn; geen comorbiditeit hebben. Iemand zal de regie moeten hebben op basis van de beste inhoudelijke argumenten.

Een infarct leidt tot een litteken in het hart leidend tot systolische dysfunctie. Andere organen kunnen ook aangetast worden door hart- en vaatziekten: in de hersenen witte stof afwijkingen, infarcten en kleine uitstortingen van bloed.

<

p>Hoe ouder een persoon is, hoe hoger het risicomanagement (65 jaar) is. Dus iemand met 80 jaar heeft een groot risico op HVZ. Hypertensie is een risicofactor voor o.a. hartfalen, atriumfibrilleren en CVA. Bloeddruk en CVA hebben een relatie op alle leeftijden. Uit Leiden-85 studie is gebleken dat er een hogere mortaliteit bestaat bij een systolische BD

Oxygenatie van het hart vindt plaats in de diastole. Voldoende diastolische bloeddruk is nodig voor myocardperfusie. Een cardiovasculaire dood kan namelijk toch worden veroorzaakt indien de diastolische bloeddruk te laag wordt. De daling van de bloeddruk is gerelateerd aan de daling van de nierfunctie. De kreatinine klaring is niet zo goed meer op oudere leeftijd.

De associatie tussen een hoog cholesterolgehalte en sterfte is minder sterk op hogere leeftijd. Het heeft geen zin om cholesterol te meten, omdat het geen invloed op het bepalen van risicomanagement heeft. Ouderen met HVZ worden niet behandeld met statines, omdat het meer schade toebrengt dan voordeel geeft.

Bèta cellen in de pancreas dalen met de leeftijd. Men gaan niet automatisch diabetes behandelen bij 65 +ers.

Aspirine werkt nauwelijks als primaire preventie, als secundaire preventie is het wel nuttig. Bij aspirine bestaat wel een grotere kans op bloeding, dus niet geven bij DM.

DM wordt gezien als HVZ, maar dit geldt niet altijd bij ouderen. De insuline productie daalt lineair met de leeftijd, houdt hier rekening mee. Een ander gegeven is dat het effect van leefstijlinterventies op de oudere leeftijd groter is. Insulinebehoefte is hoger in obesitas. Hoe langer DM duurt hoe meer:

• Macrovasculaire complicaties: hart, CVA, voet
• Microvasculaire complicaties: retinopathie, nefropathie, witte stof afwijkingen
• Polyneuropathie (pijn, wonden, vallen)
• Autonome disfuncties (vallen, GI-klachten, urine-incontinentie, hypo’s)
• Ondervoeding
• Depressie en versnelde cognitieve achteruitgang

Hoe hoger de leeftijd waarop DM optreedt:

• Hoe trager het verval van betacellen
• Hoe langduriger het effect op leefstijl aanpassing
• Hoe milder de microvasculaire complicaties
• Hoe onzekerder het effect van diabetes en de behandeling op levensverwachting
• Hoe meer kans op een onderliggende ziekte die glucose tijdelijk heeft ontregeld

Indicaties voor ascal en statine bij jonge of oude mensen met HVZ- CBO richtlijn 80-plussers

• Streefwaarden bij HVZ
  • Bloeddruk
  • Statine: streef LDL
  • Acetylsalicylzuur
• Bij afwezigheid van HVZ
  • Stratificatie niet zinvol, is zinvol tot 70 jaar
  • Behandeling van geïsoleerde SBP >160 mmHg
  • Primaire preventie met statinen niet effectief bij 65+
• Bij diabetes
  • Bij diabetes extra 15 jaar optellen
  • Bij een sterk verhoogd risico: statinen onafhankelijk van LDL overwegen.
  • Statine bij langdurig bestaan van DM of bij HVZ.
  • De novo: zoek naar de oorzaak van hyperglycemie, let op contra-indicaties.

Casus: vrouw 80 jaar, duizelig bij opstaan (klachten van orthostatische hypotensie), geen medicatie, geen andere klachten, niet afgevallen, niet ziek, slijmvliezen zijn vochtig, spoortje pitting oedeem aan enkels, perifere pulsaties goed palpabel, liggend bloeddruk is 160/90, na 3 minuten staan 150/80. Welk advies is meest zinvol?

- In rust benen omhoog houden

- Start een ACE-remmer

- Start een diureticum

- Dagelijks bewegen

Casus: man 82 jaar, laatste half jaar verhoogde bloeddruk gemeten met apparaatje van zijn vrouw, niet ziek, bij inspanning sneller kortademig, hoorde dat ouderen een verhoogd risico hebben op overlijden aan hart- en vaatziekten binnen 10 jaar. De huisarts is van plan de bloeddruk een aantal malen te controleren voordat hij beslist om patiënt wel of niet te behandelen. Bij welke gemiddelde systolische bloeddruk zou hij ertoe over gaan om de heer te behandelen?

- >180

- >160

- >140

De heer vraagt of het zin heeft om met een aspirientje behandeld te worden, om zijn risico op overlijden te verlagen. Wat is bekend over het effect van acetylsalicylzuur in het geval van de patiënt?

- Bewezen ongeacht de leeftijd

- Bewezen en meer uitgesproken

- Niet bewezen

Het heeft zin als er duidelijk HVZ aanwezig zijn bij de 65+ers.

Vallen bij ouderen is altijd multicausaal, vaak zijn er gewrichtsproblemen, parkinsonisme, piramidebaanproblemen en/of polyneuropathie (voornamelijk rompataxie). De spiermassa bij de patiënten is minder.

Piramidebaan

Uit de motorische cortex vertrekken banen naar beneden, dit zijn axonen uit de motorneuronen. Deze vehiculeren zeer complexe commando’s. Uit de premotore cortex lopen ook allerlei neuronen/axonen. Deze 2 samen vormen de piramidebaan. Deze banen convergeren en gaan door de capsula interna en basale ganglia naar beneden naar de interneuronen. Door de interneuronen te remmen zorgt het brein voor een goede tonus (rompspanning, hoofd rechtop houden). Bij het ontbreken van de remming ontstaat er een verhoogde tonus (spastische verlamming, geen willekeurige bewegingen meer kunnen maken). Er is sprake van een bewegingsbeperking en verhoogde tonus bij een centrale motorneuron laesie (= piramidebaanlaesie) door bv. een hersenbloeding. Bij kleine herseninfarcten moeten er meerdere aanwezig zijn om klachten te geven, een piramidale loopstoornissen ontstaat vaak heel sluipend. Ook moet gedacht worden aan de myelum compressie door artrose van de wervels. Andere symptomen die hierbij horen zijn verhoogde peesreflexen, clonus en voetzoolreflex volgens Babinski. Na correctie van de myelum compressie is de gnostische sensibiliteit gestoord, deze loopt in de achterstreng in het ruggenmerg (deze zit ook bekneld). De handen/armen doen vaak niet mee, omdat de compressie vaak mediaal zit en hier loopt de piramidebaan voor het been.

Substantia nigra

Parkinsonisme: hypokinetisch rigide stoornis, vaak laat herkend omdat de symptomen lastig te herkennen zijn als je niet van tevoren weet waar je op moet letten.

Nucleus caudatus, globus pallidus, putamen en thalamus zijn de basale ganglia. Het putamen en nucleus caudatus samen vormen het striatum, deze structuren zijn van belang bij Parkinson. Substantia nigra maakt dopamine en de axonen gaan naar het striatum dan door naar de globus pallidus externus dan thalamus vervolgens premotore frontale cortex dan motore cortex met als uiteindelijk resultaat bewegen. Als het op een plaats in de cascade verkeerd gaat, gaat het overal verkeerd want het zijn opvolgende stammen van inhibitie en stimulatie. Bij Parkinson komt er te weinig dopamine uit de substantia nigra het gevolg is te weinig stimulatie van premotore frontale cortex met dus verminderd signaal motore cortex wat resulteert in hypokinesie/minder output. Hypokinesie merk je bij automatische motoriek (bv. zitten – opstaan) die geprogrammeerd is in de basale ganglia op jonge leeftijd. Kleine stapjes, freezing, startproblemen, moeite met op gang komen, langzaam bewegen, weinig bewegen, gestoorde houdingsreflexen. De behandeling: L-dopa (voorloper dopamine) maar na 10-15 jaar dyskinesieën (ongewilde niet onderdrukbare bewegingen doordat het hele systeem ontregeld is geraakt, receptoren in basale ganglia zijn hypersensitief geworden), hierbij wordt de hypokinesie nog wel gewoon onderdrukt.

Cerebellum

De vermis zorgt dat er geen ataxie is van de romp, hemisferen zorgen dat er geen ataxie is van de armen en de benen. Deze vezels zijn niet gekruist. Een probleem in de rechter hemisfeer geeft ataxie van rechter arm en been. Ataxie is wat je ziet bij mensen die dronken zijn, de kracht is goed maar de beweging verloopt schokkerig en de beweging schiet door. Als de persoon loopt met een rollator gaat dit stukken beter, omdat je hiermee de ataxie van de romp stabiliseert.

Informatie en positie van zintuigen en ledematen zorgen wordt doorgegeven door spierspindels naar de cortex. Deze informatie gaat ook via spino-cerebellaire baan naar het cerebellum toe. Het cerebellum zorgt ervoor dat spieren zo snel/fijn kunnen werken. Het cerebellum krijgt ook input uit de piramidebaan via de pedunculus cerebellaris medius (kopie/aftakking van het corticofugale systeem, wat het cerebellum informeert over wat er in de piramidebaan de deur uit gaat.

Te weinig input naar het cerebellum kan ook voor ataxie zorgen. Veel ouderen hebben een lichte vorm van polyneuropathie (bv. door diabetes), deze mensen zijn ook atactisch, vnl. in het donker. Tekort aan informatie naar het cerebellum kun je namelijk normaliter ondervangen door visuele informatie. Dit heet sensibele ataxie. De patiënt gaat vaak een beetje wijdbeens lopen. Ook een lichte polyneuropathie kan bij ouderen genoeg zijn om een heleboel instabiliteit te geven.

Ouderen van 65+ hebben 30% kans om minimaal 1x per jaar te vallen. Als je een keer gevallen bent, heb je een verhoogd risico om weer te vallen. Van die 30% heeft 1% een heupfractuur (heeft veel invloed op de kwaliteit van leven), 10% heeft in ieder geval verwondingen waarvoor naar de SEH moet worden gegaan. Ook is het geassocieerd met verhoogde mortaliteit. Vallen is een uiting van een systeem dat disfunctioneert.

75% van de 85 jarigen is kwetsbaar en bij 80% van de 80 jarigen is er multimorbiditeit (er zijn meer dan 2 ziekten aanwezig. Er wordt vaak gesproken over de geriatric giants, dit zijn zeer frequent voorkomende aandoeningen/problemen met een zeer hoge prevalentie op oudere leeftijd. De geriatric giants zijn:

• Cognitieve stoornissen
• Depressie
• Verminderde zintuigfunctie: gehoor, visus, gevoel, smaak).
• Mobiliteitsstoornissen/valneiging
• Incontinentie

De veranderingen in cognitie, het hebben van een depressie en de verminderde zintuigfunctie dragen alle drie bij aan de kans op vallen.

Chronologische leeftijd: kalenderleeftijd.

Biologische leeftijd: hoe oud het lijf is, hoeveel schade is opgetreden.

Oorzaken van vallen:

• Extrinsiek (30%): bv. glad buiten. De omgeving veroorzaakt dat je valt. Vaak wel gepaard met intrinsieke factoren.
• Intrinsiek: balansstoornissen/spierzwakte (17%), duizeligheid 13%, hypotensie (orthostatische) 3%

Bij spierzwakte in de benen is het relatieve risico 4. Daarnaast heb je bij eerder vallen een relatief risico van 3. Loopstoornissen, balansstoornissen, artrose, cognitieve achteruitgang en leeftijd zijn ook risicofactoren.

Sarcopenie

<

p>Verlies van spiermassa - en daarmee kracht - in de benen, kan vanaf 20-30 jaar ontstaan (te zien door minder creatinine uitscheiding in de urine zonder nierfunctievermindering). Definitie: spiermassa/lengte².

Spieropbouw vindt voornamelijk plaats in de vroege levensjaren. Vanaf 20-30 jarige leeftijd gaat dit dalen. Hoe snel deze massa afneemt, is afhankelijk van het individu. Er moet dus een hoge piek bereikt worden, welke moet worden volgehouden door actief te zijn. Spierkracht wordt gemeten door de dynamometer van handknijpkracht. Knijpkracht kan worden afgelezen. Representatief voor spierkracht in het hele lichaam, behalve bij bv. RA door gewrichtsklachten. Afname knijpkracht 16% in 4 jaar. Het gewicht daalt ook met 2-3 kg en lengte neemt af (osteoporose, wervelinzakkingen).

            85 jarige: 23 kilo knijpkracht

            89 jarige: 20 kilo knijpkracht.

Dit is een voorspeller voor andere factoren (functioneel, psychologisch, sociaal) op deze leeftijd. Dus degene die zelfstandig kan functioneren heeft een hogere handknijpkracht, deze persoon is cognitief beter en heef minder depressie, veel vaker sociale contacten. Dit is ook zo bij de mortaliteit, met hoge handknijpkracht is de mortaliteit significant lager (HR 3,7, dus zeer hoog).

Sarcopenie heeft een relatie met bloeddruk, cognitie en survival. Een dalende handknijpkracht is gecorreleerd aan een lagere bloeddruk, een verminderde cognitie en een verlaagde survival. Het omgekeerd is ook weer, dus een hogere handknijpkracht is gecorreleerd met een hogere bloeddruk, betere cognitie en hogere survival.

Oorzaken sarcopenia:

• Dalen aantal motorunints
• Daling aantal vezels
• Daling vezelgrootte
• Inflammatie welke leidt tot daling vezelgrootte en –aantal
• Hormonale factoren: daling testosteron, androgenen, oestrogenen, GH en IGF-1, stijging myostatine
• Levensstijl veranderingen: daling fysieke activiteit, anorexia, vitamine D deficiëntie.

Satellietcel: stamcel van de spier. Deze zitten op de spiertubes. De satellietcel zorgt voor regeneratie en differentiatie van de spiercel. Door de chronologische leeftijd:

• aantal satellietcellen gaat achteruit.
• minder goed te activeren.
• minder goed differentiëren.

Het gaat niet alleen om deze satellietcellen, maar ook omgevingsfactoren zijn van belang. In de circulatie zitten stoffen die positief/negatief de spieropbouw beïnvloeden ( = rejuvenatie).

Hypotensie

Orthostatische hypotensie: dalen van 20 mmHg systolisch en 10 mmHg diastolisch 3 min na opstaan (van liggend/zittend naar staand). Komt voor bij 20% van de 65 jarigen, dit aantal stijgt met de leeftijd.

Postprandiale hypotensie: 20 mmHg systolisch of 10 mmHg diastolisch dalen binnen 2 uur na de maaltijd, het bloed gaat naar de a. mesenterica superior.

Pathofysiologie:

• ↓ hartslag reactie (CO ↓) door verlaagde baroreflex sensitiviteit a.g.v. glucose
• ↓ vasoconstrictie als respons op sympathische stimuli
• ↓ RAAS waardoor er minder zout en water conservatie is.

Normale situatie:

Glucose in duodenum zorgt voor: ↓ systolische bloeddruk met 10mmHg gedurende 120 min, ↓ diastolische RR, ↑ hartslag. Zout: geen daling bloeddruk.

Antihypertensiva en antipsychotica worden tijdens de maaltijd toegediend en ook daarom daalt de bloeddruk harder na de maaltijd (additioneel effect). RR wordt vaak voor de maaltijd s’ morgens gemeten, dus wordt zeer vaak sterk overschat.

Symptomen: duizeligheid, slapheid, vallen, misselijkheid, verwardheid, visus en gehoor veranderingen. Hierdoor ontstaat disfunctioneren en valpartijen.

Ook andere medicamenten hebben als bijwerking bloeddrukdaling: neuroleptica, anti-depressiva, antipsychotica, alpha-blockers, nitraten. Deze medicatie moet dus niet ingenomen worden bij het eten, omdat je dan additioneel effect krijgt.

Kliniek

Anamnese: incl. heteroanamnese, vaak een atypische presentatie. Valpartijen, tijd, handeling, buiten/binnenshuis, mobiliteit, beloop, met/zonder hulpmiddelen, prodromen, klachten na valpartij, bewusteloosheid, sociale situatie / mantelzorg, cognitie, stemming, voorgeschiedenis, medicatie (veranderingen).

Onderzoek: eerste indruk, RR (1 en 3 min), intern neurologisch onderzoek (looppatroon, gezichtsveld, gehoor), laboratoriumonderzoek, ADL / MMSE / GDS, ECG, krachtmetingen, balanstest, aanvullend (24-uurs RR meting, Holteronderzoek, echo cor, MRI, kantelproef), accelerometrie (bewegingsmonitor) / force plate/ dubbel tasks.

De klachtenpresentatie is vaak atypisch, er moet de tijd worden genomen voor een goede anamnese.

Looppatronen

Beoordelen voor diagnose (etiologie, general health, pijn). Het meeste zie je al gelijk bij het eerste contact met de patiënt. Daarnaast moet valgevaar beoordeeld worden, dit bepaald het beleid en hoe snel je dit gaat inzetten (preventie). Vervolgens kan je een therapieplan maken.

Systemen die van belang zijn bij het lopen:

• spieren (voortbeweging, balans): sarcopenie
• zenuwen (motorisch, sensorisch): polyneuropathie
• gewrichten (krachten overgedragen door spieren, beweging): coxartrose
• vestibulair orgaan
• ogen
• basale ganglia: Parkinson
• motorcortex: 1^e motorneuronlaesie CVA / stroke
• hogere breinfunctie (angst, pijnvermijding, initiatief, cognitie): dementie
• cerebellum (coördinatie, fijne motoriek): ataxie

Pijn wordt geregistreerd door het lichaam, waardoor wordt bewogen zodat de pijn zo min mogelijk is. Het hele belastingspatroon wordt aangepast op de pijn, waardoor compensaties optreden. Het wordt dan lastig om de primaire laesie te achterhalen. Het brein en het lichaam reageren beiden op de omgeving, er is continue interactie met de omgeving. Uiteindelijk bepaald deze interactie hoe iemand zich gedraagt (performance). Er is continue aanpassing op de omgeving, als compensatoire mechanismen niet meer voldoen valt iemand.

Looppatronen beoordelen

Mobiliteit: gaan en staan waar je wilt, zonder al te veel moeite (energieverbruik zo laag mogelijk), zonder te vallen. Staan en lopen zijn de meest duidelijke voorbeelden. Voor staan is belangrijk; stabiliteit, balans, evenwicht. Bij lopen ook stabiliteit, balans en evenwicht, maar hierbij is ook bewegingsenergie nodig. Een rollator helpt bij het handhaven van de balans, waardoor minder energie nodig is om rechtop te blijven staan en er is meer energie over om jezelf voort te bewegen.

Gangspoor: verbreed om je steunvlak te verbreden bij verminderde stabiliteit.

Armswing: meer bij instabiliteit, minder bij de ziekte van Parkinson.

Gewrichts- en romprotaties

Balans / coördinatie: verstoord?

Voetlanding: hiel / teen, normale afwikkeling?

Visuele controle: ja bij uitval proprioceptief systeem.

Spierkracht

Cognitie: intact ja/nee

Diagnoses:

• Polyneuropathie: teenlanding, optillen van been als compensatie. Voetheffersparese en verminderde sensibiliteit, visuele controle.
• Spastisch beeld
• Parkinson: paslengte, gewrichtsrotaties, hypokinesie
• Gang van Trendelenburg (proximale spierzwakte)
• Gang van Duchenne bij coxartrose, zwaaien van bovenlichaam naar aangedane kant als compensatie
• Ataxie: koorddansersgang, romprotaties, stabiliteit, ataxie

De presentatie is bijna altijd heel duidelijk. Doordat er tegenwoordig veel meer medicatie wordt gebruikt wordt dit iets vager. Bij ouderen is het looptempo al vertraagd en is er veel comorbiditeit (meerdere patronen door elkaar). De beelden zijn vaak niet duidelijk omdat er minder contrast is.

Interventies

• Krachttraining: klein beetje effect op valkans.
• Evenwichtstraining: d.m.v. Thai Chi: heeft meer effect op valkans.
• Ergotherapie: kijken naar de omgeving: rollator nodig, aanpassing in huis nodig? Klein effect op de valkans.
• Combinatie van interventies: geen effect op valkans.
• Interventie met allerlei supplementen als vit. D geven twijfelachtige resultaten. Dit alles doordat specifieke groepen geïncludeerd worden in groepen die niet de populatie afspiegelen die in de dagelijkse praktijk worden gezien.

Er zijn dus te weinig interventies, er moet geïndividualiseerde interventie gegeven worden. Probeer het onderliggende probleem op te lossen.

Criteria van dementie (uit anamnese en heteroanamnese):

• Geheugen
• Afasie: woorden niet kunnen vinden
• Apraxie: geklungel met dingen die voorheen normaal waren
• Uitvoerende functies (minimaal 2 van de volgende): plannen, organiseren, problemen oplossen, abstraheren (bv. de appel valt niet ver van de boom).

Interfereert met leven, achteruitgang.

MMSE: Mini Mental State Examination, hiermee test je de executieve functies. Geheugentesten kunnen ook gebruikt worden, patiënten met dementie hebben weinig goede antwoorden, vlakke leercurve, intrusies (koffie ipv. thee). Trail-making test: verbinden van cijfers en letters (1-a-2-b-3-c-enz). Executieve test. Kleurtest: lezen kleuren of opnoemen kleur woord. Executieve test.

Het probleem bij het definiëren van de criteria van dementie is dat Alzheimer de langst bekende vorm van dementie is waardoor de criteria van Alzheimer ook die van dementie zijn geworden. Dementie is een klinische diagnose, er is geen technisch onderzoek die je daarbij kan helpen. Evt. MRI en bloedonderzoek om dingen uit te sluiten, omdat sommige ziektebeelden dementie-achtige verschijnselen kunnen veroorzaken (lever- en nierfunctiestoornissen, schildklierstoornis, hersentumor).

Alzheimer

Bij de ziekte van Alzheimer is er dus sprake van een geheugenstoornis, afasie, apraxie en zijn de uitvoerende functies zoals plannen, organiseren en problemen oplossen gestoord.

Bij Alzheimer is er hippocampusatrofie op de MRI te zien. De hippocampus is betrokken bij leren, onthouden en het geheugen. Soms is de hele temporaalkwab atrofisch. In een pathologisch preparaat zijn er plaques en tangles te vinden. Een plaque is neerslag van beta-amyloïd, een eiwit bestaande uit 42 aminozuren. Tangles zijn cellulaire structuren die overblijven wanneer celdood optreedt. Het ziet eruit als een klit met een staartje. Plaques zijn te vinden buiten de neuronen terwijl tangles in de neuronen te vinden zijn. De oorzaak van het ontstaan van plaques en tangles is onbekend.

Beta-amyloïd maakt deel uit van het amyloïd precursor protein (APP) dat in het celmembraan zit. APP kan op 2 manieren afgebroken worden, met alfa-secretase of met gamma-secretase (= preseniline). Beta-amyloid ontstaat door afbraak van APP met beta- en daarna gamma secretase. Twee amyloïdmoleculen kunnen zich complementair naast elkaar rangschikken, waarna sulfaatbindingen ontstaan die niet meer stuk zijn te krijgen. De monomeren plakken zo aan elkaar en vormen oligomeren. Dit is een unieke configuratie. Beta-amyloïd is de bouwsteen van de amyloïd plaque (neerslag). De plaques ontstaan om monomeren/oligomeren te neutraliseren omdat deze de synaptische transmissie slecht beïnvloeden/verstoren. Daarnaast bevat APP een cholesterol binding site.

Prion protein (PrP) heeft een grotere affiniteit voor beta amyloïd. Bij Alzheimerfamilies zijn er mutaties gevonden op chromosoom, voor het gen wat codeert voor APP. Stapeling prionprotein leidt tot Kreutzfeld Jacob variant of gekke koeien ziekte.

Microtubuli bestaan uit het tubuline-eiwit en reguleren intracellulair transport. Het is een systeem waarlangs vesicles getransporteerd worden. Het Tau-eiwit is een microtubule-associated protein (MAP) dat nodig is om de microtubuli stabiel te houden. Door hyperfosforylering van Tau ontstaan ‘tangles’, dat wil zeggen filamenten, omdat Tau-eiwitten aggregeren. Bij Alzheimer is er sprake van hyperfosforylering van Tau.

ApoE is een eiwit dat een rol speelt in cholesteroltransport. Er bestaan 3 verschillende vormen van ApoE. ApoE4 komt bij mensen met de ziekte van Alzheimer veel meer voor dan in de normale bevolking. Het hebben van ApoE4 (vooral homozygotie) is een risicofactor voor het ontwikkelen van de ziekte van Alzheimer.

Vaccinatie met beta-amyloïd met het hopen op ontwikkeling van afweerreactie tegen plaques. Echter, in onderzoek kwamen hierdoor meer hersenvliesontstekingen voor bij mensen (bij muizen werkte het wel).

Bij de medicamenteuze behandeling van Alzheimer wordt gebruik gemaakt van cholinesterase remmers. Acetylcholinerge netwerken in de hippocampus zijn de eerste “slachtoffers” bij de ziekte van Alzheimer. Cholinesterase remmers zoals rivastigmine remmen cholinesterase dat normaal gesproken acetylcholine afbreekt. Hierdoor wordt de neuronale transmissie zo lang mogelijk in stand gehouden. Er is minder cognitieve achteruitgang of de cognitieve functies verbeteren zelfs iets. Relevant voor dagelijks leven?

Parkinson dementie (subcorticale dementie)

Ontstaat pas na het jaren (10-15) hebben van Parkinson. Op de voorgrond staat de passiviteit en de aandachtsstoornissen. De executieve functies zijn vanaf het begin van de ziekte zwaar gestoord terwijl het geheugen lange tijd veel beter blijft dan bij Alzheimer patiënten. Ook treden er vanaf het begin persoonlijkheidsveranderingen op, meestal in de zin van apathie/onverschilligheid. Verder is er ook sprake van afasie en apraxie. Er is verlies van dopaminerge cellen in de substantia nigra. Er zijn Lewy Body’s aanwezig.

Scopa test: cijfers worden voorgezegd en moeten andersom worden nagezegd. Hiermee probeert men het geheugen te omzeilen want de patiënt mag de kaartjes blijven bekijken. Typisch gestoord bij Parkinson. Ook bijv. de maanden van achter naar voren zeggen of opvolgend herhalend bepaalde handelingen uitvoeren met de hand.

Lewy Body dementie

Aandachtsstoornissen (wisselend) en hallucinaties staan vanaf het begin op de voorgrond, geheugenstoornis minder uitgesproken en licht parkinsonisme. Hallucinaties: hier zijn de patiënten eerst bang voor, daarna eigenlijk niet meer (gewenning). Daarnaast zijn de uitvoerende functies gestoord en is er sprake van afasie en apraxie. Visuele hallucinaties: geen antipsychotica (haloperidol) geven i.v.m. toename van de rigiditeit. Antipsychotica zijn namelijk dopamine-1-antagonisten en er is al te weinig dopamine aanwezig! Dus altijd tevoren tandradfenomeen testen. Deze patiënten krijgen atypische antipsychotica (dopamine-2-antagonisten), rivastigmine of soms een combinatie hiervan, dit helpt zeer goed.

Frontotemporaalkwab dementie

Op de CT is te zien dat de frontotemporale gyri atrofisch of zelfs verdwenen zijn. De gedragsstoornissen staan voorop: apathie afgewisseld met agressie. Bij een deel van de patiënten met temporaalkwab dementie worden ook Pick-bodies gevonden. Visuospatieel geen belemmering, hetgeen betekend dat deze patiënten altijd de weg kunnen vinden ook al zijn er al zeer ernstige gedragsstoornissen aanwezig.

Vasculaire dementie

Ten gevolge van infarcten in de hersenen. Op de MRI zijn lacunaire infarcten met witte stof afwijkingen te zien. Uit onderzoek is gebleken dat er geen infarcten nodig zijn om dement te worden, maar bij infarcten komt wel altijd dementie voor.

Kenmerken van veroudering:

• Verliezen van werk, gezondheid, zintuigen, cognitie, partner/ geliefden/ vrienden/ familie, mobiliteit, autonomie, sociaal netwerk
• Eenzaamheid

Depressie

Treedt het meest op bij ouderen die in een verpleegtehuis verblijven, mede afhankelijk van de leeftijd. In algemene ziekenhuizen ligt het percentage ook iets hoger, het is afhankelijk van de somatische ziekte. Met het stijgen van de leeftijd neemt het aantal personen met depressie toe.

We onderscheiden een aantal depressieve stoornissen:

• Minor depressie: 2/9 symptomen en tenminste somberheid/niet kunnen genieten, het functioneren wordt hierdoor negatief beïnvloed.
• Major depressie: 5/9 symptomen.
• Psychotische depressie: naast 5/9 symptomen is er ook sprake van wanen.

Risicofactoren voor depressie zijn:

• Vrouw zijn (vanaf de puberteit zijn zij kwetsbaarder voor depressie)
• Krijgen van een nieuwe somatische ziekte
• Eenzaamheid
• Depressie in de voorgeschiedenis
• Afgenomen algemeen dagelijks functioneren
• Verlies van een partner (belangrijkste risicofactor)

Gevolgen van depressie op oudere leeftijd:

• Afgenomen dagelijks functioneren
• Verminderd cognitief functioneren
• Lagere kwaliteit van leven
• Meer somatische comorbiditeit
• Meer gezondheidszorggebruik
• Hogere morbiditeit en mortaliteit

Bij oude mensen is het moeilijk onderscheid te maken tussen cognitieve achteruitgang door depressie (concentratievermogen gedaald waardoor slechter geheugen) of dementie.

Klinisch beeld van laat-ontstane depressie verschilt mogelijk van vroeg-ontstane depressie. De laat ontstane depressie komt veel minder familiair voor. Daarnaast is het geassocieerd met vasculaire ziekte, voornamelijk met cerebrovasculaire ziekte en verhoogde cerebrale ontstekingsactiviteit.

Beeld van depressie bij ouderen:

Sombere stemming, schuldgevoel en zelfverwijt minder op de voorgrond. Vooral motivationele stoornissen (apathie en verlies van energie, initiatief en interesse). Meer psychomotore remming: weinig beweging, hypochondrie en somatische depressie-equivalenten (verlies van energie, eetlust, pijnklachten, moeheid). Cognitieve stoornissen, vooral afname van executieve functies. Executieve functies kunnen getest worden met een cognitieve functietest. De uitkomst is de interferentiegevoeligheid uitgedrukt in tijd en aantal fouten. De interferentiegevoeligheid is het vermogen om de ene cognitieve functie uit te schakelen om de andere beter te laten functioneren. Dit is verminderd bij depressie.

Diagnostiek van depressie op oudere leeftijd is lastig door samengaan en overlap met rouw, cognitieve achteruitgang, somatische ziekte en andere psychiatrische stoornissen. Let vnl. op functionele en affectieve symptomen. Daarnaast op de duur, continuïteit en intensiteit van depressieve verschijnselen. De heteroanamnese is zeer belangrijk, wellicht is de patiënt zijn hele leven al knorrig. Daarnaast is het zeer nuttig om een instrument te gebruiken (bv. geriatic depression scale).

Het beloop is bij ouderen vaker chronisch en recidiverend, maar er is gelijke respons op behandeling. Echter, wel meer kans op terugval (relaps) en recidief (recurrence). In 50% van de patiënten is er een chronisch beloop. Er is geen bewezen effect van antidepressiva op depressie bij dementie. Er wordt nog veel onderzoek gedaan naar depressie op oudere leeftijd.

Maar, is laat-ontstane depressie wel depressie? Is er geen sprake van alleen apathie? Het belangrijkste verschil tussen depressie en apathie is de stemming. Bij depressie is er spraken van verlaagde stemming.

Apathie

Aanzienlijk verlies van aandrift/motivatie, interesse en emotie op alle gebieden van het dagelijks functioneren. Er is niet zozeer sprake van een sombere stemming. Het is een symptoom van neurologische ziekten zoals dementie, Parkinson, Huntington, CVA en psychiatrische ziekten zoals depressie en schizofrenie.

Niet nieuwsgierig meer, geen interesse, willen geen nieuwe dingen meer leren, emotionele reacties vlak, afname van initiatief, hobby’s worden opgegeven, sociale activiteiten worden niet meer gedaan. Probleem is dikwijls de afwezigheid van ziektebesef.

Risicofactoren: verminderd cognitief functioneren, geen partner hebben, lagere opleiding, depressie volgens NPI > 4, vasculaire ziekte, leeftijd, ernst van de comorbide ziekte.

Gevolgen van apathie: verslechtering van dagelijks functioneren, verslechtering van kwaliteit van leven, chronisch beloop met slechte uitkomst en veel stress voor de omgeving.

Behandeling: geen enkele behandeling heeft overtuigend effect. AChE-remmers kunnen positief werken alsook methylfenidaat.

Dementie

Heeft een duidelijke relatie met apathie en depressie. Dementie is een spectrum van beelden die veroorzaakt worden door verschillende hersenziekten die allen worden gekenmerkt door meervoudige stoornis, niet alleen in cognitie maar ook in stemming en gedrag. Het is afhankelijk van de aard, lokalisatie en ernst van de hersenafwijkingen. Het gaat vaak gepaard met ernstige gedragsstoornissen. Kenmerken:

• Zelfverwaarlozing
• geen ziektebesef
• achterdocht (tot wanen toe)
• agitatie/agressie
• apathie
• zwerfneiging, vooral ’s nachts wanneer bekende prikkels wegvallen
• verlies van decorum

Delier

Symptomen zijn: gestoorde aandacht en alertheid (kernsymptoom!), gestoord denken: wanen, gestoorde waarneming: visuele hallucinaties, geheugenstoornis en desoriëntatie, gestoord dag-nacht ritme, gestoorde psychomotoriek: zeer geremd, nauwelijks praten, stemmingsstoornis, gedragsstoornissen, sympatische overactiviteit (bij ernstig delier), incontinentie voor faeces en urine (bij ernstig delier).

Geassocieerd met verhoogde morbiditeit en mortaliteit, verminderd functioneel herstel, hogere kans op verpleeghuisopname, snellere cognitieve achteruitgang/dementie, verhoogde kans op PTSS.

Depressie, somatische ziekte, delier, apathie en dementie komen bij ouderen heel vaak samen voor. Deze aandoeningen overlappen voor een groot deel ook nog in symptomen. Dit samen voorkomen komt vaker voor bij een bepaalde groep ouderen; bij polyfarmacie, >70 jaar, ADL afhankelijk, verminderde zintuigfuncties en afname van de mobiliteit. Ook is vaak sprake van comorbiditeit.

Bij behandeling: urgentie, effecten van diagnostiek en behandeling op korte termijn, behandelbaarheid. Meest urgent is delier, omdat hier vaak een lichamelijke aandoening aan ten grondslag ligt.

Hiërarchie diagnostiek en behandeling:

1. Delier: vooral bij plotselinge veranderingen.
   • Onderliggende somatische ziekten diagnosticeren en behandelen. Goed te diagnosticeren en behandelen op korte termijn.
   • Omgevingsmaatregelen: kalender, daglicht, contact met werkelijkheid.
   • Haloperidol: een antipsychoticum in een lage dosering.
2. Depressie:
   • Voorlichting: wat voor symptomen, wat te doen.
   • Behandeling: psychotherapie (cognitieve therapie, interpersoonlijke therapie).
   • SSRI, nortrilen (een TCA), ECT. Lithium is gecontraïndiceerd bij ouderen.
   • Elektrische convulsietherapie
3. Apathie: behandeling nog onduidelijk, resultaten uit onderzoek onduidelijk.
   • Voorlichting/omgevingsmaatregelen
   • Medicatie (dopaminerge medicatie, methylfenidaat, cholinesteraseremmer)
4. Dementie:
   • Voorlichting/omgevingsmaatregelen.
   • Cholinesteraseremmer is gunstig gebleken maar alleen in zeer afgegrensde populaties.
   • Symptomatische medicamenteuze behandeling voor agitatie, psychose, agressie, depressie.

Migratie betekent het gedurende langere tijd veranderen van woonlocatie. Dit kan lokaal zijn maar ook nationaal of internationaal. Er zijn voor mensen verschillende redenen om te migreren (migratiemotieven):

• Economisch
• Onderwijs
• Sociaal
• Politiek
• Onderdrukking
• Geweld
• Rampspoed

Migratie heeft gevolgen: zo kunnen er taal- en communicatieproblemen ontstaat op de nieuwe plek, discriminatie, achterstelling, marginalisering, aanpassingsproblemen, psychische en fysieke problemen en identiteitsproblemen.

Het kan zijn dat mensen die gemigreerd zijn naar een andere plek heimwee hebben naar de plek waar ze vandaan komen en dit kan resulteren in een terugkeerdilemma maar aan de andere kant kan de zorgplichtdilemma een rol spelen. Mogelijke gevolgen van deze dilemma’s zijn teleurstelling bij individu, heimwee, taalproblemen, weinig kennis over het zorgaanbod, zorgen om de toekomt en zelfs fysieke en psychische klachten.

Mensen die migreren kunnen vier cultuur behoud en aanpassing strategieën toepassen:

1. Integratie: behoud oude cultuur en aanpassing nieuwe cultuur (beste optie)
2. Assimilatie: behoud oude cultuur matig maar goede aanpassing nieuwe cultuur
3. Separatie: behoud oude cultuur maar matige aanpassing nieuwe cultuur
4. Marginalisatie matig behoud van oude cultuur en matige aanpassing nieuwe cultuur

De cultuur en levensbeschouwing van mensen kan gevolgen hebben voor de zorg, er kunnen verschillen ontstaan op het gebied van:

• Beleving van ziekte en problemen
• Uiting geven aan ziekte en problemen
• Omgang met ziekte en problemen
• Hulpzoekgedrag

Het kan zijn dat mensen een godsdienstige verklaring hebben voor ziekte, ze schrijven het toe aan duivels/demonen. Het is belangrijk om hier als arts rekening mee te houden. Doordat ze anders denken over hun ziekte nemen ze misschien hun medicatie niet in.

Cultuur is een manier van leven, cultuur geeft aan wat mensen waardevol vinden en hoe zij zich behoren te gedragen. Kortom, cultuur heeft betrekking op de waarden en normen van ene bepaalde groep of samenleving.

Een levensbeschouwing is een min of meer samenhangend geheel van overtuigingen, waarden en normen, waarmee mensen zin en richting geven aan hun handelen. Als het gaat om overtuigingen dan gaat het om ‘waar’ of ‘onwaar’, bij waarde gaat het om ‘goed’ of ‘kwaad’ en een norm is een concretisering van een waarde. Er zijn verschillende levensbeschouwingen: humanisme, atheïsme, agnosticisme, confucianisme en taoïsme.

Religie is betrokkenheid op het transcendente, dat wil zeggen een aanname van een niveau dat verder reikt dan de empirische werkelijkheid. Er zijn verschillende religies: christendom (protestantisme, rooms-katholicisme), islam (soennisme, sj’isme), Jodendom (orthodox, liberaal), hindoeïsme (sanatan, dharm, arya samaj) en boeddhisme).

De leefwereld van patiënten bestaat uit het individu, de sekse, de opleiding, de sociaal-economische status, de leeftijd, de cultuur en de levensbeschouwing/religie. Een arts moet hiermee rekening houden als hij een patiënt zo goed mogelijk wil helpen. Het is niet raadzaam om subculturele verschillen te negeren etc.

Aan de ene kant is de mens het product van zijn of haar cultuur maar aan de andere kant is de mens de producent van zijn of haar cultuur.

Als het gaat om artsen en patiënten kan het beste gebruik gemaakt worden van een cultureel interview

Er zijn twee verschillende typen huidkanker:

1. Plaveiselcelcarcinoom = roodschilferende uitgroeiende plekken, komt voor op verschillende lichaamsdelen. 2.500 nieuwe gevallen per jaar in NL.
2. Basaalcelcarcinoom = plaatselijk randje, centraal een erosie, korstige laesie en niet gepigmenteerd, evt ulceratie, kunnen regelmatig bloeden. 25.000 nieuwe gevallen per jaar in NL.

Maligniteiten van de huid ontstaan door een samenspel van genetische factoren (licht huidtype etc.) en omgevingsfactoren. Risicofactoren huidkanker:

• Immuunsuppressieve therapie: bij transplantatiepatiënten worden vaak wratten en plaveiselcelcarcinomen (vooral op handruggen en gelaat: zonlicht-blootgestelde huid) gezien omdat zij prednison gebruiken. 10 jaar na transplantatie heeft ongeveer 10% huidkanker gekregen, na 20 jaar is dit zelfs 40%.
• Zonlicht
• Roken: een risicofactor voor met name plaveiselcelcarcinoom: OR = 2 (gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht en zon). Dit wil zeggen dat het risico twee maal zo hoog is. Dit geldt niet voor basaalcelcarcinoom.
• HPV infectie: DNA virus van 8000 basenparen groot, zit voornamelijk in epitheel. Voor de huid is met name de β-groep van belang (HPV 16 en 18 zitten in α-groep en veroorzaken cervixcarcinoom). Blootstelling aan zonlicht (UV stralen) veroorzaakt genotoxische schade aan het DNA. Dit kan herstellen door verschillende DNA repair mechanismen. Wanneer dit niet lukt, ondergaat de cel apoptose. Hierdoor wordt beschadigde huid vervangen door nieuwe huid. Bij HPV infectie wordt het herstel van het DNA vertraagd en apoptose verminderd, hierdoor grotere kans op ontwikkeling van kanker. HPV in combinatie met zonlicht geeft dus een extra verhoogd risico op kanker.
• Genetische factoren: zoals rood haar, blanke huid, epidermodysplasia verruciformis (plaveiselcelcarcinoom)

Associatie beta-PV infectie en huidkanker

Concordant: antilichaamreactie tegen HPV komt overeen met plaveiselcelcarcinoom.

Disconcordant: antilichaamreactie tegen HPV komt niet overeen met plaveiselcelcarcinoom.

Case-control studies: het tijdstip waarop de persoon seropositief is geworden is onbekend

Seropositief: associatie of reverse interaction (infectie is ontstaan na de huidkanker)

Seronegatief: geen associatie.

Beta-PV serologie en beta-PV DNA in wenkbrauwen voorspellen de kans op huidkanker in transplantatie patiënten. Langdurige beta-PV infectie verhoogt de kans op huidkanker. De kans op huidkanker neemt toe bij:

• Toenemend aantal types in wenkbrauwen
• Sommige HPV types remmen DNA herstel
• Andere HPV types remmen UV-geïnduceerde apoptose
• Nog andere HPV types beïnvloeden de celcyclus op nog andere manieren

Preventie: Bescherming tegen de zon.

Basaalcelcarcinoom is de meest voorkomende vorm van kanker in NL. Andere vormen van huidkanker zijn plaveiselcelcarcinoom en melanoom (meest agressief). Alle drie vertonen ze associatie met blootstelling aan zonlicht. Buitenberoepen vertonen een verlaagd risico op melanoom. Gebruik van zonnebrand crème is duidelijk risicoverlagend voor alle drie vormen van huidkanker.

Risicofactoren: huidtype (PCC, BCC, CM verhoogd), totale zonblootstelling (PCC verhoogd, CM juist verlaagd), blootstelling als kind en onregelmatige overdoses (BCC, CM), UV zonnebrand (BCC, CM), 2-4 jaar zonnebrandcrème gebruik (PCC, BCC en CM verlaagd), UVB P53 mutaties (PCC, BCC) en leeftijd (PCC, BCC en CM verhoogd).

<

p>De compositie van zonnestralen op aarde is als volgt: UVC (hoog in de stratosfeer weggefiltered door ozonlaag) < UVB (meest genotoxisch voor de huid) < UVA. 50% UV uit de blauwe hemel, zand reflecteert <25%, vette sneeuw wel 80-90%. Pyrimidine dimeren worden veroorzaakt door UVB stralen. Hoge associatie met dit type mutatie en huidkanker. Hoe meer zon je ziet, hoe meer DNA schade / verbranding, hoe meer kans op huidkanker.

• Photoagening: veroudering van de huid door blootstelling aan de zon. Tast vooral de dermis aan waardoor collageen wordt afgebroken (door matrix metallo-proteinasen)
• Intrinsieke veroudering:

UV veroorzaakt schade aan het dubbelstrengs DNA, waardoor een laesie ontstaat waarover geen RNA geschreven kan worden. Mutaties in p53 komen voor in associaties met huidcarcinomen (handtekening UV schade). De schade is aan te tonen met immuunkleuring, binnen 24-48 uur wordt de schade hersteld door de huid (apoptose zonnebrandcellen). De huid vernieuwt zich van onderaf, na een paar dagen komen de defecten de hoornlaag in en begint de vervelling (reactie om te voorkomen dat er overbeschadigde cellen bestaan). Oudere personen herstellen deze schade steeds minder adequaat, de apoptose neemt namelijk af. Gebrek in DNA-herstel zorgt voor verhoogd risico op huidkanker.

Caspase 3 activatie = point of no return in de apoptose. Verbrande huid ondergaat een front van apoptose waardoor deze gaat vervellen. Vervelling dient een zeer belangrijk doel: voorkomen van plaveisecelcarcinoom.

UV is ook de belangrijkste bron van vit. D (verlagend effect risico coloncarcinoom). Door veroudering is de huid minder goed in staat om vitamine D aan te maken. Blootstelling van 15-30 minuten is genoeg om productie van vit. D op gang te laten komen.

Maligne huidtumoren zijn non-melanoma skin cancer (bcc, pcc), melanoom, maligne huidlymfomen en Kaposi sarcoom.

Basaalcelcarcinoom

Incidentie: 40.000 per jaar in Nederland. Leeftijd van voorkomen: de kanker komt voornamelijk voor bij mensen rond de 45-50 jaar oud. Echter, de leeftijd van voorkomen komt steeds lager te liggen. Samenhang met intermitterende zonblootstelling op jonge leeftijd. Lokalisatie: gelaat, oren. Metastaseren niet maar vernietigen wel omringend/onderliggend weefsel. Het groeit bij ogen en oren naar binnen.

Risicofactoren:

• Premaligne huidcondities door veroudering van de huid in de vorm van rimpels / pigmentvlekken / photoageing.
• Röntgenlittekens hierdoor loopt de huid voor op de kalenderleeftijd.
• Zeer chronische ulcera, oa door irritatie.
• Nevus Sebaceus (talgklier nevus)

Verschillende typen basaalcelcarcinoom:

Nodulair: glanzende/glazige tumor met adertjes (teleangiëctasieën), huidkleurig of rood.

Ulcererend: glanzend randje, ulcererend oppervlak met een korstje, het is geen massa.

Gepigmenteerd: glazig bruin aspect.

Cicatriserend: vormt geen tumor, maar verspreid zich fijnsprieterig in de huid, waardoor veel groter dan je denkt. De huisarts denkt vaak dat het een wondje o.i.d. is. Het weefsel is glazig, er moet met de lamp gekeken worden zodat het glazige gezien kan worden.

Romphuidcarcinoom: niet door UV-beschadiging, pathogenese onbekend. Glanzend/ parelachtig randje. Het wordt vaak verward met eczeem/psoriasis, maar reageert niet op een corticosteroïdcrème. De tumor is vlak.

Histologie: oppervlakkig groeiend, de basale laag bestaat uit kleine uitgroeisels die niet diep reiken. Desalniettemin worden ze steeds groter.

Plaveiselcelcarcinoom

Leeftijd van voorkomen: oude leeftijd (> 60 jaar). Er bestaat een samenhang met cumulatieve zonblootstelling gedurende het hele leven. Denk aan buitenberoep of hobby. Lokalisatie: handruggen, oren en onderlip (in overeenstemming met de blootstelling aan de zon!). Aspect: het voelt een beetje hoornachtig aan. Plaveiselcelcarcinoom metastaseert in 4% van de gevallen. Na metastasering is de prognose slecht (in NL overlijden ongeveer 800 mensen per jaar aan deze tumor). Het weefsel vertoond geen glazig aspect. De plaveiselcellen beginnen zich hoog in de epidermis, hier worden ook hoorncellen geproduceerd. Er ontstaan dus wratachtige korstjes. Er is dan geen cytostatica waarmee behandeld kan worden, maar zijn wel röntgengevoelig (dus bestraling helpt wel).

Premaligne voorlopers (door de zon veroorzaakt):

Actinische keratose (chronische zonneschade): heel veel mensen ouder dan 60 jaar hebben last van deze aandoening. De kans dat de aandoening leidt tot plaveiselcelcarcinoom is klein (1%).

Kerato-acanthoom: vaak op oudere leeftijd. De oorzaak is onbekend. Het lijkt op een virus tumor. Net als een wrat verdwijnt deze ook weer.

UV-therapie voor psoriasis

Immuunsupressiva

Cheilitis actinica: ontsteking van de lip door zonnestraling (UV blootstelling). Er zit vaak een hoornprop in het midden.

Mensen behandeld met arseen (wordt tegenwoordig niet meer gegeven)

Therapie huidcarcinomen

Eerste keus bij beide: excisie in toto. Bij pcc eventueel radiotherapie. Bij bcc eventueel lokale cytostatica, fotodynamsiche therapie. Bij recidieven altijd chirurgie.

Differentiaal Diagnose van huidkanker:

Morbus Bowen: intra-epitheliaal carcinoom, in situ. De hele huiddiepte doet wel mee, maar er is nog geen infiltratieve groei (dit bestaat meestal al een tijdje en het lijkt op een wondje). Maligniteit moet worden onderzocht d.m.v. biopsie omdat er klinisch geen onderscheid te maken is. Soms is zijn er wel karakteristieke verschijningsvormen.

Multipele actinische keratose. Rechtstreeks het gevolg van een opstapeling van mutaties door chronische UV-blootstelling. Er ontstaan kleine schilfertjes over het hele gelaat / hoofd / handruggen. Sterke toenamen a.g.v. de vergrijzing. Bij palpatie voel je alleen het schilfertje maar geen tumorweefsel, het is een stekelige / rasperige huid. Dit wordt behandeld met cryotherapie (aanstippen met vloeibaar stikstof), waarbij het weefsel van de actinische keratose destrueert door het te bevriezen (niet zo heel pijnlijk). Na het aanstippen komt het na een paar jaar weer terug.

Cornu Cutaneum: in de bodem kan een plaveiselcelcarcinoom zitten, het is een hoorntje van de huid. Het wordt ruim weggehaald.

Multipele verrucae seborrhoicae: ouderdomswratten, ontwikkelen in de loop der jaren. Volkomen benigne, maar tussenin zitten soms laesies die erop lijken maar die aan de aandacht ontsnappen als het er veel zijn. Deze wratten worden bij het afdrogen geïrriteerd waardoor ze moeilijk te herkennen zijn (ontstekingen). Klassieke ouderdomswrat is te herkennen op 10 m afstand, maar omdat het variabel is, is het toch lastig te herkennen. Deze tumoren hangen uitsluitend samen met veroudering, niet op basis van UV-blootstelling.

Kerato-acanthoom: lijkt op plaveiselcelcarcinoom, een belangrijke clue is de anamnese. Het ontstaat in 4-6 weken (hierop wordt de diagnose gesteld), wat een virale genese suggereert (maar nooit aangetoond!) en blijft een paar maanden bestaan waarna het vanzelf in regressie gaat. Het kan zo zijn dat in de bodem toch infiltratieve groei is, waardoor het toch de diagnose plaveiselcelcarcinoom krijgt.

Dermale naevus: bolle laesie in het gelaat, kan glimmen, lijkt op nodulair basaalcelcarcinoom. Mensen hebben deze aandoening vaak al meer dan 20 jaar, vanaf jongvolwassen leeftijd (hierop wordt de diagnose gesteld).

Huidtumoren altijd behandelen, ondanks evt. al aanwezige slechte prognose, omdat het o.a. aangenamer oogt (kwaliteit van leven). Huidtumoren kunnen namelijk zeer snel groeien en gaan stinken.

Anamnese:

• Waarom komt u nu?
• Hoelang bestaat de laesie al?
• Groeit de laesie, en zo ja, hoe snel?
• Is er sprake van huidkanker in de voorgeschiedenis?(40% krijgt recidief, hele huid is blootgesteld geweest aan de zon = field cancerisation)
• Is er sprake geweest van (veel) zonblootstelling? (buitenberoep, tropen)
• Zo ja, hoeveel en op welke leeftijd?
• Zonverbranding op jonge leeftijd? (verbranding > 35 jaar komt minder hard aan)
• Het gebruik van medicatie (immuunmodulerende middelen / prednison o.i.d.)

ZSO huidcarcinoom: willekeurig samengesteld (dus elke student andere casussen!). Toets moet voldoende gemaakt zijn om tentamencijfer te krijgen, mag zo vaak als je wilt gemaakt worden. Dit onderwerp komt dus niet terug op het tentamen.

Deel 1 Film

De film gaat over een oudere mevrouw die door haar dochter en de man van haar dochter naar het ziekenhuis wordt gebracht omdat ze volgens de dochter in de war is. De arts kan haar niet onderzoeken op de geriatrische afdeling en daarom gaan ze naar de eerste hulp. Daar vraagt de arts aan de mevrouw ‘weet u waar u bent’ en dan heeft mevrouw het over een badhuis en dat ze gewassen gaat worden. Als de arts dan vraagt heeft u ergens last van dan vertelt mevrouw over maagbloeding (ze spuugt bloed) en dat ze overal mieren ziet (de mieren zitten in de thee en in het hele huis waardoor het huis heel vies is. Het lijkt tijdens het gesprek dat mevrouw af en toe wegzakt en dat de arts haar dan weer erbij moet halen, de arts heeft ook de hele tijd fysiek contact met mevrouw door zijn hand op haar onderarm te leggen. Na het gesprek met de mevrouw zelf wordt een gesprek gevoerd met de dochter en die vertelt dat haar moeder de afgelopen week suffer is geworden en ook verwarder, eigenlijk zit er een knik in het beloop.

Met behulp van ene observatieformulier kan de situatie/toestand van mevrouw ingeschat worden. Er kan gekozen worden of er wel of geen psychiatrische verschijnselen aanwezig zijn.

• Algemene indruk – onverzorgd, ziek, verward: Nee. Mevrouw maakt geen zieke indruk en is niet heel erg verward. Ze ziet er niet onverzorgd uit maar ze kan nu ook door haar dochter aangekleed zijn omdat ze naar het ziekenhuis moest.
• Bewustzijn – afwezig, sufheid, slaperigheid: Nee. Mevrouw maakt geen afwezige of suffe indruk. Ook al zegt de dochter dat moeder suffer is. Ze dut mogelijk een beetje in tijdens het gesprek als het niet over haar gaat.
• Aandacht - reageert niet: Nee. Mevrouw reageert wel, niet traag, maar ze raakte wel af en toe de draad kwijt.
• Aandacht – reageert op alles: Ja. Mevrouw kijkt constant om zich heen, reageert op alles, aandacht vasthouden is moeilijk (setting is wel moeilijk vanwege de situatie op de SEH). Specialist heeft mevrouw wel steeds vast bij haar hand om haar erbij te houden.
• Oriëntatie – geen besef van tijd, plaats, mensen: Ja. Mevrouw weet de datum niet en weet niet waar ze is en wie de dokter is.
• Imprenting – vergeet recente gebeurtenissen: Ja. Mevrouw kon cijfers moeilijk herhalen, was vertelt je bent in het ziekenhuis maar was dat later weer vergeten.
• Waarneming – dispercepties, illusies, hallucinaties: Ja. Thee en huis zitten onder de mieren, steeds de rok afvegen etc.
• Denken – vorm – spreekt nauwelijks: Nee. Wat ze zegt is niet traag.
• Denken – vorm – niet logisch: Ja. Badhuis etc.
• Denken – vorm – herhaling/persevereren: Nee.
• Denken – inhoud – achterdochtig: Nee.
• Denken – inhoud paranoïde: Nee.
• Stemming – somber: Nee.
• Stemming – prikkelbaar: Nee.
• Stemming – zeer goed: Nee.
• Affect – wisselt: Ja. Op gepaste manier.
• Affect – weinig: Nee.
• Affect – abrupte manier: Nee.
• Affect – niet passend: Ja. Vanwege lacherige gedrag etc.
• Psychomotoriek - weinig/traag: Nee.
• Psychomotoriek - snel: Nee. Ook al is mevrouw een beetje plukkerig.
• Spraak/begrip – mutisme: Nee.
• Spraak/begrip – spraakwaterval: Nee.
• Spraak/begrip – dysarhtisch: Nee.
• Spraak/begrip – afatisch: Nee.
• Driftleven, wilsleven, gedrag – niets: Ja. Mevrouw wil niks eten zoals de dochter zegt.
• Driftleven, wilsleven, gedrag – impulsief: Nee.
• Driftleven, wilsleven, gedrag – ontremt: Ja. Vanwege lacherigheid.
• Driftleven, wilsleven, gedrag – verwaarlozing: Nee. Maar het is moeilijk in te schatten

Als er gedacht wordt aan een delier is het verstandig om de DOS te gaan gebruiken. DOS= Delirium observatie score. Score boven de 3 betekent even langslopen voor de arts. Delier in rust wordt het meest gemist, 80% van de ouderen op de IC maakt een delier door. Een delier kan ernstig zijn voor patiënten. MMSE is moeilijker te gebruiken omdat daarvoor hoger cognitief functioneren voor nodig is.

Deel 2 Casus

Een 79-jarige man en hij heeft drie dagen geleden een coronary artery bypass graft operatie ondergaan voor ernstige angina pectoris klachten. De verpleging maakt zich zorgen omdat patiënt nauwelijks drinkt en zijn medicijnen niet wil innemen. Hij wordt agressief als zij hem op de stoel willen zetten om te mobiliseren, en maakt dan slaande bewegingen. De verpleging vindt patiënt verward, ze kunnen hem soms niet helemaal volgen. Ook slaapt hij slecht en is hij ’s nachts angstig en onrustig, terwijl hij overdag wegsuft. Eenmaal werd hij in het bed van zijn buurman aangetroffen.

Zijn vrouw geeft aan dat patiënt haar soms niet lijkt te herkennen. Ook had hij haar gezegd dat er spelletjes met hem gespeeld worden. Verder vertelt ze dat patiënt het in het jaar voor de operatie heel moeilijk heeft gehad. Al jaren gebruikt hij medicijnen voor emfyseem en voor diabetes mellitus, maar door zijn hartklachten was hij veel moe en kortademig geworden. Hij kon nauwelijks meer uit de voeten terwijl hij van nature een actief man is. Ze moest hem zelfs helpen met aan- en uitkleden. Daardoor was hij ook teruggetrokken en somber. Hij heeft toen van de huisarts hiervoor medicijnen gehad, maar ze weet niet meer precies welke.

Vraag 1: Stel een lijst van problemen samen voor deze patiënt.

• Niet drinken
• Medicijnen niet nemen
• Verward
• Agressief
• Achterdochtig/paranoïde
• Suf overdag maar ’s avonds niet slapen
• desoriëntatie

Vraag 2: Hoe zou u de klachten van de patiënt kunnen verklaren? Geef 3 mogelijke predisponerende en 3 mogelijke luxerende factoren aan.

Vraag 3: Stel een differentiaal diagnose op betreffende het hoofdprobleem van de patiënt. Welke gegeven pleiten voor/tegen de afzonderlijke diagnosen?

1. Delier (stip op nummer nr 1). Voor: acuut ontstaan, suf overdag, wisselingen/fluctueren, agressie, verward etc.
2. Dementie (weinig aanknopingspunten)
3. Depressie. Tegen: zou wel heel toevallig zijn.

Vraag 4: Welke anamnestische gegevens mist u voor het opstellen van uw werkdiagnose, waarom?

• DOS
• Hoe was het ervoor met het geheugen (premorbide cognitieve functie)
• Medicatie gebruik

Vraag 5: Welke gegevens uit het lichamelijk onderzoek ondersteunen uw werkdiagnose, en welke gegevens mist u nog? Waarom denkt u deze gegevens nodig te hebben?

• Elektrolyten balans
• Aanwijzingen onderliggend lijden
• Tekenen infectie

Vraag 6: Geef aan welk aanvullend onderzoek u wilt ter ondersteuning van uw werkdiagnose en geef daarvoor argumenten.

• Bloedgas
• ECG
• Bloedonderzoek: algemeen bloedbeeld, T4, T3 etc.
• Elektrolytenbalans: Na+, K+, Ca2+, ureum, creatinine
• Katether output
• Urinesediment en kweek
• X-thorax
• Saturatie, temperatuur, bloeddruk, pols etc.
• Glucose

Dit wordt allemaal uitgevoerd om een onderliggende oorzaak te vinden voor het delier.

Vraag 7: Geef aan welke behandeling u aan de patiënt wilt voorstellen, gegeven uw werkdiagnose en de (on)mogelijkheden van de patiënt. Welk doel of fysiologisch effect denkt u met de behandeling te bereiken? Hoe gaat u de behandeling evalueren?

Werkdiagnose delier, oorzaak niet duidelijk. Dus haloperidol geven (0.5-5 mg)! Met als doel kalmeren, dus angst bestrijden, achterdocht bestrijden, beter slapen, vrouw weer herkennen, zorgen dat medicatie weer ingenomen wordt (compliance verbeteren). Zuurstof geven etc. Zorg overplaatsen naar een hoger niveau. Evalueren met DOS.

Casus 1

Een mevrouw van 81 jaar met in de medische voorgeschiedenis een knieprothese rechts en een mogelijke TIA vertebrobasilaris. Zij vertelt sinds ongeveer 1 jaar te lopen alsof ze een ‘borrel’ op heeft. Er zijn beugels in het toilet geplaatst, anders valt zij bij het gaan zitten en weer opstaan. Zij heeft enkele aanvallen van draaiduizeligheid gehad. Zij heeft het gevoel alsof heel de wereld op en neer gaat. Zij spreekt niet met dikke tong, er zijn geen dubbelbeelden of slikproblemen. Zij is een half jaar geleden in een ander ziekenhuis gezien, waar men een TIA zou hebben geconstateerd en een zenuwstoornis bij onderzoek met naaldjes. Dit heeft haar echter niet van haar problemen afgeholpen en zij is nu ten einde raad en heeft haar laatste hoop gevestigd op de ‘academie’. Zij is de afgelopen 3 maanden 3 maal gevallen en durft het huis niet meer uit zonder begeleiding van haar echtgenoot.

Vraag 1: Wat zijn de meest voorkomende oorzaken van vallen op oudere leeftijd?

De oorzaken kunnen uitgesplitst worden naar extrinsieke en intrinsieke oorzaken.

Extrinsiek:

• Omgeving: huisraad (huisdier, kabels, opgerold vloerkleed etc.)

Intrinsiek

• Neurologische: visusstoornissen, CVA, (perifere) neuropathie, dementie/cognitieve achteruitgang, Parkinson, epilepsie, vestibulaire afwijkingen (Menière en BPPD).
• Orthopedisch: protheses/gewrichtproblemen, sarcopenie, fracturen, artrose, afwijkingen van de voet.
• Cardiovasculair: orthostatische hypotensie, ritmestoornissen, vasovagale reflex (reactie is versterkt bij ouderen, baroreflex afgenomen, vulling verminderd).
• Psychologisch: valangst.

Vraag 2: Welke gegeven uit de anamnese zijn van belang en waarom?

• Omstandigheden?
• Wegrakingen?
• Aanvoelen komen (prodomen)?
• Medicatie gebruik (pijnstillers: benzo’s en SSRI’s en bloeddrukverlagende middelen zoals betablokkers, diuretica)?
• Wat voor duizeligheid?
• Duur klacht en frequentie?

Eerste filter: is het wel of geen ongeluk/domme pech.

Vervolg:

Als medicatie gebruikt zij nexium en ascal 100. Zij kan niet vertellen waarom zij is gevallen, zij is zeker niet gestruikeld over drempels, losliggende matjes etc. Zij voelde het niet aankomen en wegrakingen heeft zij niet ervaren. Aanvallen van draaiduizeligheid heeft zij in het verleden wel gehad, maar het laatste half jaar niet meer. Patiënte kan niet goed vertellen waarom in het andere ziekenhuis over een TIA werd gesproken. Zij heeft geen evidente verschijnselen gehad die bij een acuut CVA horen. In het andere ziekenhuis is een scan gemaakt (MRI).

Vraag 3: Mogelijke oorzaken van vallen bij deze patiënte:

• TIA
• Dementie
• Parkinson
• Gewrichtsproblemen/artrose
• Sarcopenie
• Ritmestoornissen
• Vasovagale reflex
• Orthostatische hypotensie

Vraag 4: Wat is van belang bij lichamelijk onderzoek en waarom?

• Algemeen intern onderzoek
• Bloeddruk meten in liggend en staande houding
• Patiënt laten lopen/draaien
• Verkennend neuro-onderzoek: hak-teen, vingen op de neus, reflexen, gevoeltest etc.

Vervolg:

U onderzoekt patiënte. Aan hart en longen geen afwijkingen. RR 145/70 liggend, RR 135/80 staand. Pols 72/min req liggend, staand 84/min. Er bestaat een grofslagige verticale nystagmus, verder geen neurologische afwijkingen, met name sensibiliteit (fijne tast, pijn, tweepuntdiscriminatie, vibratie en positie) en coördinatie (fijne motoriek, vingertop-neusproef, knie-hakproef) zijn ongestoord. De kracht in de benen (triceps surae, quadriceps, heupmusculatuur) is symmetrisch, er is sprake van atrofie. Onderzoek van de gewrichten (heup, knie en enkel) is met uitzondering van de status na knieoperatie, zonder bijzonderheden.

Vraag 5: Is er sprake van orthostatische hypotensie?

Er is pas sprake van orthostatische hypotensie als de tensie 20 mmHg verschilt systolisch of 10 mmHg diastolisch. Dus bij deze mevrouw is er geen sprake van orthostatische hypotensie.

Vraag 6: Hoe beoordeelt u de nystagmus?

Een verticale nystagmus is altijd pathologisch (horizontaal vaak niet) en wordt veroorzaakt door laesie in de hersenstam.

Vraag 7: Wat vindt u van de TIA waar sprake van was en de uitslag van het naaldonderzoek?

TIA is nu niet terug te vinden.

Vervolg:

De uitslag van de MRI gaf enige witte stofafwijkingen subcorticaal en in de pons te zien, maar geen lacunaire of corticale infarcten. De uitslag van het EMG was een lichte axonale polyneuropathie.

Bevindingen van de video bij deze patiënte: mevrouw heeft geen problemen met opstarten van de bewegingen, opstaan vanuit de stoel gaat zonder problemen en beginnen met lopen ook. Het lopen zelf is vervolgens vloeiend maar af en toe een afwijking naar rechts waarvoor mevrouw dan tussenpasjes nodig heeft om te corrigeren en vallen te voorkomen. Het lopen zelf was symmetrisch, er was een armswing alleen de ene arm wat minder dan de andere arm. Draaien is moeilijk voor mevrouw als ook het verkleinen van het basisvlak, dan heeft mevrouw de neiging om te vallen. Mevrouw kan tot een bepaald punt wel vooroverbuigen en dat ging soepel. Het was moeilijk in te schatten of mevrouw naar de grond moest kijken aangezien haar hoofd nauwelijks in beeld kwam. Op het eind krijgt mevrouw een rollator om mee te lopen en toen ging het lopen zonder afwijkingen naar rechts en ging draaien ook soepel.

Vraag 8: Hoe beoordeelt u de start en snelheid van lopen, de staplengte, de symmetrie van het lopen?

Allemaal goed, alleen een afwijking naar rechts.

Vraag 9: Kunt u eventuele problemen herkennen in het centrale zenuwstelsel, vestibulaire en visuele systeem?

Problemen: lopen niet zuiver automatisch (centrale loopstoornis, neuropathie), rompataxie, niet hypokinetisch, verticale nystagmus. Draaien en standpunt versmallen ging niet goed dus vestibulair probleem. Zodra cerebellum meer input kreeg door bijv. rollator gaat het lopen en bewegen wel goed.

Vraag 10: Welke instrumenten kunnen gebruikt worden om het valgevaar te beoordelen?

Berg-balance skill

Vervolg:

Berg-Balance skill testuitslag was 37 punten (ruim onder het afkappunt voor valgevaar, namelijk 45 punten)

Vraag 11: Vindt u het verantwoord patiënte zonder supervisie en/of hulpmiddelen te laten lopen?

Nee!

Vraag 12: Welke factoren zullen uiteindelijk een rol spelen bij de loop- en balansstoornissen van patiënte?

De factoren zijn vestibulaire stoornis, polyneuropathie, Stoornis in de vermis en problemen in sensomotorische integratie (ruimtelijke oriëntatie stoornis na CVA).

Diagnose: rompataxie

Vraag 13: Wat zou u patiënte adviseren?

Rollator gaan gebruiken.

Casus 2

Mevrouw van 86 jaar wordt naar de valpolikliniek verwezen wegens duizeligheid.

Voorgeschiedenis:

1947: aanrijding door de bus met als gevolg een schedelbasisfractuur, gekneusde borstkast en bekkenfractuur. 3x sectio caesarae. Navelbreukoperatie. Hypertensie.

1980: analyse polikliniek. Algemene interne geneeskunde wegens buikklachten.

1990: vetschortcorrectie, april: pneumococcenpneumonie, bilateraal struma

1993: februari: subcapitale humerusfractuur links

1997: osteoporose, euthyreotisch struma

Auto-anamnese 2008

Patiënte geeft aan duizeligheidsklachten te hebben sinds ongeveer 1996. Zij meldt daarbij dat het de laatste jaren duidelijk is verergerd. Zijn omschrijft haar klachten als een dronkemansloop. Zij heeft altijd de neiging om naar rechts te stappen. Patiënte geeft aan dat zij de lijnen van de straat in de gaten houdt om recht te lopen. Als zij zich er niet op concentreert, lijkt het mis te gaan. Zij heeft neiging tot vallen, maar is het afgelopen jaar niet gevallen. Tot op heden heeft zij kunnen voorkomen dat zij om die reden is gevallen. Patiënte geeft verder aan dat zij slecht hoort, maar haar hoortoestellen niet gebruikt. Het zien gaat met een bril redelijk. Wel heeft zij altijd pijn in haar benen, die verdwijnt tijdens het lopen. Om die reden doet zij oefeningen ’s ochtends op bed. Patiënte geeft aan enige geheugenproblemen te hebben in de vorm van woordvindstoornissen en dat zij vaker dingen moet opschrijven dan voorheen.

Hetero-anamnese via schoondochter

Zij vindt dat haar schoonmoeder niet stevig op haar benen staat. Daarnaast geeft zij haar schoonmoeder altijd een arm, waarbij haar schoonmoeder de neiging heeft om haar naar rechts te trekken en aan haar gaat hangen. In de thuissituatie vindt zij patiënte slingeren. Volgens haar is er geen sprake van geheugenproblemen.

Intoxicaties

Patiënte rookt nu niet en gebruikt geen alcohol.

Medicatie

Enalapril/hydrochloorthiazide 20/12.5 mg 1 dd 1 (ACE-remmer/diureticum)

Metoprolol 1 dd 50 mg (β-blokker)

Betahistine 3 dd 16 mg (zwak histaminerg effect)

Ascal 1 dd 38 mg (carbasalaatcalcium)

Vitamine C1000

Vraag 1: Kunt u aangeven welke problemen patiënte heeft?

• Duizeligheidsklachten langdurig
• Pijn in de benen die verdwijnt na lopen
• Dronkemansloop
• Slecht horen
• Visus verminderd
• Angst om te vallen
• Valneiging
• Woordvindstoornis

Vraag 2: Wat wilt u nog meer weten over de duizeligheid van patiënte?

Voelde u de duizeligheid aankomen? Hoelang bent u duizelig? Bent u ook licht in het hoofd? In welke houding wordt u duizelig, zitten, staan, opstaan? Heeft u het gevoel dat de wereld tolt, op en neer gaat etc? Heeft u het gevoel achterover te vallen? Zijn er uitlokkende factoren zoals draaien, liggen etc? Zijn er begeleidende verschijnselen zoals braken, misselijkheid etc?

Vervolg:

Lengte van mevrouw 157 cm. Gewicht 59.8 kg (met kleding). Pols 56/min r.a. RR 200/110 mmHg. Over het hart zijn normale tonen te horen zonder bijgeruisen. Over de longen is vesiculair ademgeruis te horen. Aan de extremiteiten zijn de perifere pulsaties palpabel, er is sprake van varicositas en er is een verminderde kracht in de benen, waarbij links gelijk is aan rechts, bewegingsbeperking rechter heup, met name exorotatie. Een verminderde sensibiliteit aan beide onderbenen. Reflexen symmetrisch verlaagd. Hielen lopen lukt niet, koorddansersgang gestoord. Op de tenen lopen lukt ook niet. Tinettiscore balans 5/16 en tinettiscore lopen 6/12. Er is sprake van orthostatische hypotensie met reproductie van de klachten.

Vraag 3: Welke diagnoses stelt u op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek?

Orthostase

Polyneuropathie

Gestoorde balans

Bradycardie

Hypertensie

Problemen rechter heup

Vraag 4: Wat mist u in het lichamelijk onderzoek?

Gehoortets, kiepproef, coördinatie onderzoek, visus onderzoek.

Vraag 5: Wanneer stelt u de diagnose hypertensie?

Er is sprake van hypertensie als de systolische druk boven de 130 mmHg komt en de diastolische druk boven de 90 mmHg.

Vraag 6: Wat vindt u van deze bloeddruk bij deze patiënte bij deze medicatie?

De bloeddruk is nu behoorlijk hoog maar dat zou kunnen komen door het witte jassen fenomeen, dus later nog een keer meten.

Vraag 7: Welk aanvullend onderzoek geeft u meer informatie over de bloeddrukregulatie?

24-uurs meting

Nierfunctie

ECG

Vraag 8: Wat is bekend van voedingssupplementen als Antioxidanten en extra vitamines bij een normaal dieet?

Er is geen bewijs dat ze helpen tegen veroudering.

Vraag 9: Welk onderzoek vraagt u aan voor de verdenking van arthrose rechter heup?

X-bekken

Heupserie

Dexascan

Vervolg:

Er wordt een vervormd bekken gezien op de foto. De eerste 24-uurs bloeddrukmeting toonde totaal gemiddeld 148/61 mmHg, overdag gemiddeld 154/65 en ’s nachts 123/59. ECG: sinusritme 54/min met een 1^ste graads AV-blok met p 0.24 msec, geen pathologische Q’s, normale R-vorm en –progressie, geen afwijkingen aan de ST-segmenten. Natrium 143 (normaal), kalium 4.4 (normaal) en eGFR 55 (normaal voor leeftijd).

Vraag 10: Welke niet medicamenteuze interventie stelt u voor?

Rollator geven, fysiotherapie-valtraining, steunkousen, bril en gehoortoestellen.

Vraag 11: welke medicamenteuze interventie stelt u voor?

• Bètablokker stoppen vanwege hypotensie en vertraagd hartritme en de nummer 1 bijwerking is duizeligheid en verwarring
• Antihistaminica stoppen: versuffende werking (verwardheid)
• Vitamine C kan ook gestopt worden (geen bewijs)
• Ascal geen indicatie dus ook stoppen
• Nieuwe medicatie: vitamine D
• ACE-remmer en diureticum doorzetten vanwege hypertensie

Een mevrouw van 84 jaar is bekend met neiging tot bronchitis vooral in de wintermaanden en osteoporose waarvoor zij calciumtabletjes bij de drogist koopt. Zij klaagt sinds de dood van haar man een half jaar geleden over druk op de borst en dyspnoe, zeker één à twee keer per week tijdens het boodschappen doen. De klachten duren 15 minuten lang en gaan over in rust. Met deze klachten bezoekt zij haar huisarts.

Op de dag van presentatie is de bloeddruk 150/80 mmHg en de pols 80/minuut regelmatig. Over de longen beiderzijds inspiratoire crepitaties en verlengd expirium hoorbaar en bij auscultatie van het hart een 3^de harttoon. Er is duidelijk pitting oedeem aan de benen, de CVD is verhoogd en de leverrand palpabel. Een niet nuchter bepaalde glucose is 12 mmol/L. De voedingstoestand is goed. Zij rookt 3-4 sigaretten per dag vanaf haar 24^ste.

Vraag 1: Wat is de probleemlijst van deze patiënte?

• Angina pectoris
• COPD
• Diabetes mellitus waarschijnlijk type 2

Vraag 2: Kan er met (lichamelijk onderzoek) onderscheidt gemaakt worden tussen diastolisch en systolisch hartfalen?

Dit kan op basis van de hartgeluiden. Een 3^de toon is een kenmerk voor diastolisch falen en een vierde toon meer voor systolisch hartfalen. Daarnaast kan gebruik gemaakt worden van de e/a index. De E/A index is een marker voor de functie van de linkerventrikel van het hart en wordt bepaald met echocardiografie. Het is de ratio tussen de vroege vullingssnelheid en de late vullingssnelheid van de linkerventrikel.

Mevrouw wordt behandeld voor haar problemen (zie casus 4 van ZSO 6.11) maar helaas komt mevrouw een half jaar later terug op de SEH. Er zijn gedurende een halve dag klachten van progressieve kortademigheid, het praten met volledige zinnen is niet meer mogelijk. De anamnese vermeldt dat het tot voor kort sprake was van een redelijk goede inspanningstolerantie maar nu is er ook kortademigheid in rust. Het is begonnen met een grieperig gevoel en een aanhoudende pijn op de borst. De temperatuur is niet gemeten en mevrouw heeft een opgejaagd gevoel. Mevrouw is ook duizelig en de plas is donker.

De medicatielijst van mevrouw luidt: acetylsalicylzuur, enalapril, furosemide, metformine, metoprolol en simvastatine.

Lichamelijk onderzoek: orthopnoe, saturatie 91% met 1 liter O2, ademfrequentie 28/min, RR 110/50 mmHg, pols 120/min irregulair (dit duidt op atriumfibrilleren), temperatuur 35 graden en koude acra, de CVD is niet te beoordelen, er is geen oedeem en linksonder wordt een demping gevonden.

Let op! Een ondertemperatuur bij ouderen kan ook wijzen op een infectie! De reden is dat de hypothalamus anders is ingesteld en dat andere mensen minder spiermassa hebben.

De auscultatie van de longen: bij de demping linksonder wordt bronchiaal ademgeruis gehoord met crepitaties. De DD bestaat uit pneumonie (consolidatie van longweefsel). In de rest van de longen worden in- en expiratoire rhonchi gehoord en een verlengd expirium. Dit duidt op stugge bronchioli die mee flapperen met de luchtstroom en dat leidt tot vernauwingen. Dit is onder andere te horen bij astma en COPD.

Er wordt een X-thorax gemaakt. De hartgrens is aan de linkerkant niet te zien, dit heet silhouet fenomeen (er is geen grens zichtbaar omdat er een afwijking tegen het hart aan ligt). De stand van het diafragma is redelijk, het hart is vergroot vooral de rechter hartcontour (let op het is een AP foto en daarop is het hart altijd groter dan in werkelijkheid maar zelfs voor een AP foto is dit hart groot), verder vertonen de longen een druk interstitieel beeld.

Resultaten aanvullend onderzoek:

• X-thorax: vergroot hart, diffuus interstitieel beeld
• ECG: atriumfibrilleren met een HR van 130/min
• Leucocytose en een verhoogde bezinking
• Kreatinine 120 en ureum 19 (dit is voor deze mevrouw te hoog, normaal gesproken is de verhouding kreatinine en ureum 10:1 dus het ureum is in verhouding te hoog. Twee mogelijke oorzaken hiervoor zijn dehydratie en gastro-intestinaal bloedverlies).
• Bloedgas: pH 7.34 (normaal waarde 7.35-7.45 dus pH te laag, acidose) pCO2 6.4 (te hoog dus sprake van respiratoire acidose) pO2 13.0 met 3L zuurstof (te hoog maar mevrouw krijgt O2 toegediend dus logisch), bicarbonaat 31 (21-29 normaal, dus beetje te hoog maar dit komt doordat de nieren gaan bufferen voor de acidose). Het lijkt dus op een chronisch probleem met een acute component erbij omdat een pH van 7.34 te laag is en dus de nieren tekort schieten in het bufferen.

De diagnose luidt pneumonie, exacerbatie van de COPD, atriumfibrilleren (mogelijk secundair aan de infectie, lage bloeddruk en hypoxie) en vasculaire ondervulling (lage bloeddruk, nierdisfunctie, pols hoog, donkere urine, oedeem aan benen, leverrand vergroot). Daarnaast is er sprake van longvocht en backward en forward failure, dus er is sprake van een gemengde decompensatio cordis (mogelijk secundair aan het hartritme, de slechtere oxygenatie en lage vulling).

Wat nu te doen met de huidige medicatie, moet er iets gewijzigd/gestopt worden?

• Enalapril (ACE-remmer). Argument voor stoppen: het systolisch hartfalen (maar dosis verlagen is beter).
• Β-blokker . Argument voor stoppen: lage bloeddruk en COPD klachten (al is het een selectieve β-blokker dus zullen de klachten meevallen. Er is wel sprake van angina pectoris en atriumfibrilleren dus β-blokker sowieso nooit acuut stopen maar afbouwen.
• Metformine kan lactaatacidose veroorzaken doordat mitochondriale oxydatie en gluconeogenese zorgen voor de afbraak van lactaat waardoor er lactaat productie in de darmen optreedt. Daarnaast werkt de metformine niet omdat de insuline resistentie is gestegen door de infectie dus met er overgegaan worden op insuline spuiten.

Conclusie medicatie: metformine en furosemide (diuretica) stoppen.

De meest waarschijnlijke verwekker van deze pneumonie is streptococcus pneumoniae. Bij 50% van de gevallen van een pneumonie wordt een verwekker gevonden en in 50% daarvan gaat het om streptococcus pneumoniae. De behandeling is binnen 4 uur antibiotica: Penicilline-G. In de huisartsenpraktijk wordt vaak amoxicilline voorgeschreven en in perifere ziekenhuizen amoxicilline-clavilaanzuur.

Meest waarschijnlijke verwekker: streptococcus pneumonie. Bij 50% van de pneumoniën een verwekker en daarvan weer 50% streptococ. Pneumonie.

De patiënte wordt opgenomen en krijgt zuurstof met verneveling (itotropion), penicilline (met daarbij 1 dag ciproxin), digoxine, de ACE-remmer en de β-blokker worden tijdelijk verlaagd en de diuretica en metformine wordt gestopt.

Dan komt de vraag moet er wel of geen prednison bij gegeven worden? Het antwoord is ja omdat er sprake is van een COPD exacerbatie en dan hoort prednison bij de behandeling vanwege de respiratoire insufficiëntie.

Na het herstel van de bloeddruk wordt het diureticum weer gestart. Daarnaast was tijdelijk bijvoeding nodig. In het ziekenhuis heeft de patiënte ook een periode van verwardheid doorgemaakt (er was afwisselend somnolentie met agitatie) en daarvoor was haloperidol gestart. Door de antibiotica klaarde de pneumonie op. Kort voor ontslag viel patiënte bij het opstaan uit bed. De bloeddruk is 110/50, de pols 55 onregelmatig, de saturatie zonder O2 95% met een ademfrequentie van 12/min, er is geen oedeem en er zijn geen fracturen, of hoofdtrauma. Maar er is wel sprake van hypokinesie en rigiditeit. Uit de labwaardes blijkt dat het Hb 6.5 is, creatinine 110, ureum 9, Na+ 134 (net onder de grens), NT-PRoBNP was dalend, glucose 7 en de QT tijd is nu 0.52 (dus verlengd). De medicatie bestaat dus uit enalapril, furosemide, metoprolol, acetylsalicylzuur, digoxine, haloperidol, insuline af en toe bijspuiten.

Wat zijn nu de verbeterpunten:

• Na+ is wel bepaald maar K+ niet, dus K+ checken.
• Bijwerkingen van haloperidol zijn hypokinesie en rigiditeit als ook QT tijd verlenging.
• Er is sprake van een lage bloeddruk, dus mogelijk β-blokker lager doseren of het diureticum en/of de ACE-remmer?
• Er is een onregelmatige pols, dus atriumfibrilleren. Ritme controle geen zin bij oudere, wel rate control.
• Ademfrequentie laag door metoprolol en digoxine. Welk stoppen? Digoxine stoppen want kan meerdere problemen veroorzaken.
• Hb te laag, mogelijk door ondervoeding (foliumzuur (B12) of ijzergebrek), verdunningsanemie (meer eigenlijk te grote daling), interne bloeding door val, infectie etc.

Probleemlijst:

• Dehydratie, hyponatriemie – stopt furosemidum
• Atriumfibrilleren – digoxine stoppen
• Bradycardie – digoxine stoppen
• Hypokinesie en vallen – afbouwen en stoppeen haloperidol
• Laag Hb en geen maagprotectie bij acetylsalicylzuur: start PPI, diagnostiek
• Weinig insuline – na rehydratie vervangen door metformine
• Kwetsbare ouderen – vit D toevoegen

Wat blijkt: tijdens de opname heeft mevrouw vulling gekregen in de vorm van 0.90% NaCl (fysiologisch zout) 3 liter per 24 uur maar dit is voor ouderen te veel dus er was sprake van overvulling. 2 dagen later werd een stopinfuus opgestart in verband met oedeem en werd er ook een diureticum in een hoge dosis gestart.

Leerpunten:

1. Bij de oudere patiënt zijn vaak slap zout (0.45%) en kleine volumes voldoende om ondervulling te corrigeren.
2. Hyponatriemie kan ontstaan door een diuretica.