Praktische verloskunde
Prof. Dr. P.E. Treffers,
negende druk
Ovulatie 4-6 uur erna bevruchting zygote in ampulla morulastadium na 3-4 dagen in cavum uteri 7-8 dag blastokyste implantatie (dus 22ste dag van cyclus)
Trofoblast dringt in uteruswand. Buitenste vruchtvlies is het chorion, binnenste vruchtvlies het amnion, daarnaast zijn er nog embryoblasten die het embryo gaan vormen.
Ontwikkeling van embryo en foetus:
eerste twaalf weken; embryogenese en organogenese
AD van 5-7 weken; aanleg CZS, neurale buis, hart
de groeisnelheid neemt gedurende de zwangerschap af
vrucht = embryo
ei = gehele zwangerschapsproduct met vliezen, placenta en vruchtwater
tot 4 maanden lengte komt overeen met kwadraat van aantal maanden
na 4 maanden vermenigvuldigen met 5
gewicht van de vrucht bij 28 weken is ca. 1200 gram
na 28 weken per week 200 gram stijging
jongens bij geboorte 120-150 gram zwaarder
eerste kinderen zijn gemiddeld 200 gram lichter dan volgende kinderen
vanaf 35 weken voorraad van glycogeen aangelegd om hypoxie tijdens baring te overbruggen
vanaf 24-25 weken kan een kind buiten de uterus ademhalen
vanaf 35 weken voldoende surfactant om goed te kunnen ademen
Placenta, vliezen en navelstreng:
de rijpe placenta heeft een gewicht van 500 gram
in navelstreng twee arterieën en één vene
functies van de placenta:
uitwisseling met moeder
productie hormonen
immunologische functie
De duur van de zwangerschap:
negen kalendermaanden
tien maanmaanden van 28 dagen
veertig weken
280 dagen
à terme vanaf 37 t/m 41 weken
1e trimester; tot 14 weken
2e trimester; tot 28 weken
3e trimester; tot 40 weken
Fysiologie van de zwangere:
veranderingen van de huid:
veranderingen in de genitalia:
uterus wordt weker, groter en sterker doorbloed
bovenste deel van cervix wordt opgenomen als onderste uterus segment (OUS)
tussen contractiele uterus en minder contractiele OUS ligt de ring van Bandl
in de tweede helft van de zwangerschap treden zwangerschapscontracties op, ‘harde buiken’ of Braxton-Hicks-contracties
alle weefsels in het kleine bekken worden weker
endocriene veranderingen:
FSH en LH laag
TSH laag
prolactine hoog (HPL bezet prolactine-receptoren in zwangerschap, dan nog geen lactatie)
oxytocine verhoogt tijdens baring
vasopressine iets verhoogd
osmolaliteit iets verlaagd
insulinegehalte verhoogd
cortisolproductie verhoogd
aldosteronproductie verhoogd
stijging vrij T4
hart en vaatstelsel:
40% stijging circulerend volume
hartminuutvolume en slagvolume nemen toe
hartfrequentie 10-15 slagen per minuut hoger
diastolische bloeddruk 10-15 mm Hg lager
centraal veneuze druk in rugligging laag
longfunctie:
nieren en urinewegen:
doorbloeding nieren sterk vergroot
filtratie neemt met 50% toe
urineconcentraties lager
vaker glucose in urine
stressincontinentie klachten
de samenstelling van het bloed:
de water- en zouthuishouding:
tractus digestivus:
Prenatale zorg
Controles tijdens de zwangerschap:
diagnostiek vroeg in de zwangerschap:
speculum; livide (blauwe) verkleuring portio en vagina (= teken van Chadwick) tgv sterke weefseldoorbloeding
uterus weker
in fornices kloppende vaten te zien
teken van Hagar: weke overgang corpus-cervix
teken Piskazek; weke uitbochting corpus bij nidatie
harttonen vanaf 20-24 weken met stethoscoop, vanaf 10-12 weken met Doppler-apparatuur
zwangerschapstest gebaseerd op HCG, ochtendurine, bij > 50 IE/l positief
vaginale echo vanaf 5-6 weken, dan vruchtzakje te zien
schema van de prenatale controles:
tot 23 weken om de 4 weken
23-28 weken om de 3 weken
28-36 weken om de 2 weken
vanaf 36 weken iedere week
standaard wordt bij iedere zwangere een echo verricht tussen de 14 en 18 weken AD
tellen van zwangerschappen:
routinecontroles, onderzoek van de zwangere
gewicht (neemt gemiddeld 12 kg toe)
oedeem (licht oedeem is fysiologisch)
bloeddruk (te hoog als diastolische bloeddruk 90 mm Hg of meer is) De diastolische bloeddruk weerspiegelt de perifere weerstand, is daarom dus het belangrijkste.
uitwendig onderzoek buik (lege blaas, handgrepen van Leopold, caput beweeglijk boven bekkeningang (c.b.b.b.i.) of caput beweeglijk in bekkeningang (c.b.i.b.i.))
Hb iedere 6-8 weken
kindsbewegingen (nullipara bij 20 weken, multipara bij 18 weken)
rhesus negatieve vrouwen bij 30-32 weken onderzocht op rhesus-antistoffen
normale foetale hartfrequentie is 120-160/min
bij 24 weken ligt uterus net boven navel
de ligging van de foetus:
voor 28 weken is ligging willekeurig
à terme in 3% van de gevallen een stuit
achterhoofdsliggingen, kruinliggingen, deflectieliggingen
de laatste vier weken:
bekkenonderzoek:
veel voorkomende klachten:
misselijkheid tgv HCG en oestrogenen; (hyper)emesis gravidarum
mictieklachten
obstipatie tgv progesteron
moeheid, emotionele labiliteit
kortademigheid; progesteron zorgt voor verhoogde gevoeligheid van het ademhalingscentrum voor CO2
zuurbranden
rugklachten
varices en hemorroïden
spierkrampen, kuitkrampen
vaginale afscheiding
tandvleesbloedingen (epulis gravidarum)
hoofdhaar (meer, maar minder mee te doen)
duizeligheid
algemene adviezen:
zwangerschapsverlof vanaf 34 of 36 weken
geen onregelmatige diensten meer na 20 weken
ontbijt op bed en kleine hoeveelheden verspreid over dag eten tegen misselijkheid
foliumzuur voor zwanger worden (vanaf 4 weken voor conceptie tot 8 weken erna, 4-5 mg per dag)
zwangerschapscursus:
Speciale methoden van onderzoek:
ultrageluid op indicatie (doppler, echo)
cardiotocografie (CTG, foetale harttonen en uteruscontracties, vanaf 26 weken en tijdens de baring, uitwendig en inwendig mogelijk)
bradycardie < 120/min:
tachycardie > 160/min:
een goed CTG heeft:
bepaling van oestrogenen:
amniocentese:
Het baringskanaal en de foetale schedel:
bekkenafmetingen sterk gerelateerd aan andere lichaamsafmetingen, vnl. lengte
bekkeningang; boven symphyse
bekkenuitgang:onder symphyse
bekkenas staat loodrecht op beide
grootste diameter heeft de diameter transversa met 13 cm. De conjugata verda die hier loodrecht opstaat is 11 cm lang
het kinderhoofd heeft drie belangrijke assen:
suboccipito-bregmatica (9,5 cm)
fronto-occipitalis (12 cm)
mento-occipitalis (13,5 cm)
de schedel wordt vervormd door de ligging in het baringskanaal
bij de inwendige spildraai draait het achterhoofd naar voren (meestal geboren in A.a.v.)
De tijdperken van de baring:
ontsluitingstijdperk: al tijden Braxton-Hicks contracties die zorgen dat cervix rijp wordt. De vochtblaas (het voorste gedeelte van de vruchtzak) drukt bij een wee op de vliezen. Dit kan eventueel ook opgewekt worden met prostaglandinen. POVASI (= portio, ontsluiting, vliezen, aard voorliggende deel, stand voorliggende deel, indaling)
uitdrijvingstijdperk: periode tussen volkomen ontsluiting en geboorte van het kind. Normaal zijn er weeën om de 3-4 minuten die 45-60 seconden aanhouden. Als na 20-30 min nog geen voorliggend deel zichtbaar is VT. De gemiddelde duur bij nullipara is 45 min. Bij multipara 10-30 min. Bij een wee daalt de zuurstofvoorziening naar de foetus. De foetus gaat over op lactaatverbranding waardoor de pH iets daalt. Mate van indaling aangegeven middels vlakken van Hodge:
H1 : boven symphyse
H2 : onder symphyse
H3 : tussenstand
H4 : vanaf sacrumpunt
nageboortetijdperk: tussen geboorte kind en geboorte placenta. Om bloedverlies te beperken 10 eenheden oxytocine i.m. toedienen. Handgreep van Küstner om te kijken of placenta al los ligt.
post-placentaire tijdperk: eerste twee uur post partum. Meestal minder dan 500 ml bloedverlies. Bij meer dan 1000 ml spreekt men van fluxux post partum. Normaal zijn de koude rillingen post partum
De baringspijn:
vanaf 3 cm ontsluiting steeds meer pijn
de baring zelf is weer minder pijnlijk
R/ pethidine hydrochloridum, werkt 4 uur en sedeert ook het kind
diazepam (Valium) sufheid en ademdepressie bij kind
promethazine (remt CZS)
lokale anesthesie (lidocaïne bij hechten ruptuur)
epidurale anesthesie (scherpe kantjes eraf en bijvullen van 500-1000 ml vocht)
pudendusanesthesie (lidocaïne onder de spinae ischiadicae, bij kunstverlossingen)
Perineumruptuur en episiotomie
eerste graads; niet hechten
tweede graads; hechten door iedereen
derde graads (totaal ruptuur); hechten door specialist
episiotomie medio-lateraal, moeilijker genezen dan een tweede graads ruptuur
Het kind:
Na 1 en 5 minuten
Als de score na 5 minuten 7 of minder is, naar het ziekenhuis.
Veneuze pH <7,20 en arteriële pH < 7,10 wijzen op ernstige hypoxie
Het normale kraambed:
= de eerste 7-8 dagen post partum
algemene veranderingen:
na 6 weken zijn genitalia weer hersteld
na 3-4 maanden zijn de weefsels van het kleine bekken hersteld.
vroegtijdige mobilisatie is goed
eerste dag pp lichte temperatuurstijging
ook verhoogd hartminuutvolume
urineretentie
urge-incontinentie
flatulentie
Hb en Ht dalen
BSE verhoogd
leukocyten dalen
haaruitval
derde, vierde dag post partum ‘blues’
de genitalia
na 6 weken is uterus normaal (wel groter dan voor zwangerschap)
nog 4-6 weken bloederige afscheiding
zonder borstvoeding komt na twee weken de HT-HF as weer op gang
bij borstvoeding; prolactine, niet geheel anticonceptief
De lactatie:
de borstklier:
tijdens de zwangerschap ontwikkelen de borstklieren zich onder invloed van oestrogenen, progesteron, HPL, prolactine en bijnier- en schildklierhormonen. Door de verhoging van prolactine na de geboorte (en het wegvallen van de antagonist HPL) komt de lactatie op gang.
vocht dat de eerste twee dagen wordt afgescheiden heet colostrum, dit bevat veel antilichamen.
fysiologisch is een gewichtsdaling in de eerste vijf dagen (5-10% van geboortegewicht)
de grootte van de borsten houdt geen verband met de functie
De gezonde pasgeborene:
schreeuwt binnen 1 minuut
ademhalingsfrequentie is 40/min
ontplooien van de longen O2-rijk bloed in linker atrium groterrechter atriumdruk kleinersluiten foramen ovale
in de eerste dagen sluit ook de ductus Botalli oiv de gestegen O2-spanning
50% heeft een icterus op de derde dag
wanneer dit <24 uur optreedt of langer duurt B/ wisseltransfusies en fototherapie
toedienen vit. K
bij rhesus-neg. anti-D immunoglobuline toedienen aan moeder
hielprik (PKU = fenylketonurie en CHT = congenitale hypothyreoidie)
Frequentie:
1,2%.
Eeneiig is wereldwijd dezelfde frequentie
Tweeeiig is geografisch afhankelijk
S/ en D/
onderscheid een- of tweeeiig:
monochoriaal monoamniotisch: 1-eiig (zeer late splitsing)
monochoriaal diamniotisch: 1-eiig (late splitsing)
dichoriaal diamniotisch: 1 of 2-eiig (zeer vroege splitsing of bevruchting van twee eicellen)
de zwangerschapsduur is korter (37 weken)
vaker problemen met ligging en gewicht
bij monochoriale tweelingen, meer polyhydramnion en meer sterfte
Afwijkingen in de duur van de zwangerschap:
> 42 is serotiene zwangerschap bij nullipara, 43 bij multipara
abortus
meestal tussen AD 8-13 weken
S/ vaginaal bloedverlies en lichte onderbuikspijn
Bij bloedverlies uit een zwangere uterus met gesloten portio spreekt men van abortus imminens, dreigende vroeggeboorte 50% gaat dood, 50% gaat door.
intra-uteriene vruchtdood (=IUVD) kan ontstaan na:
abnormale rek van de zwangere uterus (bv. tgv hydramnion e.d.)
placenta praevia, solutio, circumvallata
aandoeningen die de conditie van het kind ongunstig beïnvloeden
ziekten van de moeder
congenitale afwijkingen uterus
enkele hematogene infecties
voortijdig breken van vliezen
serotiniteit (overdragenheidssyndroom)
onbekende oorzaak
neonatale sterfte en morbiditeit:
gebrekkige temperatuurregulatie
gebrekkige voedselopname
infecties
onrijpe leverfunctie, icterus
onrijpe longen, respiratoire en metabole acidose (bij overlijden wordt gesproken van hyaliene membraan ziekte
intracraniale bloedingen
weeënremming
Hyperemesis gravidarum:
eerste drie tot vier maanden misselijk en ochtendbraken is fysiologisch
bij erger worden S/ excessief braken, gewichtsverlies, dehydratie, oligurie, metabole acidose, daling van K-gehalte, hartstilstand, vitaminedeficiënties
Hypertensie in de zwangerschap:
Stoornissen in de ontwikkeling van de placenta en in de groei van de foetus:
afwijkingen in de vorm van de placenta:
placenta bilobata; twee gedeelten, met elkaar verbonden door vliezen en bloedvaten
placenta succenturiata of bijplacenta; als de één veel kleiner is dan de andere
placenta circumvallata; chorionplaat aan de foetale zijde reikt niet tot aan de rand van de placenta vaak bloedingen
normaal insereert de navelstreng centraal of marginaal (op de rand), soms is er een velamenteuze insertie op de vliezen kind kan dan makkelijk verbloeden bij scheuren van vaten.
afwijkingen in de grootte van de placenta:
afwijkingen in de structuur van de placenta:
infarcten (bleke kleur)
thrombi met cysten
retroplacentaire hematomen
angioom (goedaardig)
choriocarcinoom (kwaadaardig)
oedeem
kalkafzetting (oudere placenta)
afwijkingen in de groei van de foetus:
Bij groeivertraging treedt vaak versnelde longrijping op.
het dysmature kind
SGA-kind dat in groei achter is gebleven door placenta-insufficiëntie
geen vernix caseosa aanwezig
vaker kunstverlossingen
glucose daalt direct na geboorte
letten op lichaamstemperatuur, vocht- en voedseltoediening snel na geboorte
Intra-uteriene vruchtdood:
= als de vrucht na een zwangerschapsduur van 16 weken of meer voor de geboorte sterft.
Congenitale afwijkingen van de vrucht, antenatale diagnostiek
4-6% van de kinderen heeft bij de geboorte een min of meer ernstige aangeboren afwijking.
De chromosoomafwijkingen leiden meestal tijdens de zwangerschap niet tot ernstige symptomen, soms bestaat er een polyhydramnion tgv een duodenumatresie bij Down
autosomaal erfelijke aandoeningen:
geslachtsgebonden erfelijke aandoeningen:
afwijkingen van het centrale zenuwstelsel:
hydrocefalie; sterk vergroot hoofd, met grote ventrikels, soms tijdens baring liquorpunctie uit schedel. Door:
X-gebonden vorm
DM van moeder
infectie
samen met spina bifida
anencefalie; geen schedeldak en weinig hersenen, altijd letaal het op gang brengen van de baring verloopt moeizaam door de niet goed te bepalen ligging van het kind.
meningo-encefalocèle; hersenvliezen en hersenweefsel puilen naar buiten
spina bifida; geen sluiting in lumbale gedeelte rug vaak is het onderlichaam verlamd hierdoor komt een stuitligging vaker voor. Na de geboorte zal men kijken of er een operatie gedaan wordt. Bij een ernstig defect zal dit achterwege gelaten worden en sterft het kind aan een meningitis.
Neuraalbuisdefecten kunnen ontstaan door een tekort aan foliumzuur of het gebruik van anti-epileptica. De herhalingskans op een neuraalbuisdefect is 2%. Om neuraalbuisdefecten antenataal te diagnostiseren is een vlokkentest of vruchtwaterpunctie nodig die het alfa-foetoproteïne bepaald.
afwijkingen van het maag-darmkanaal:
cheilo-gnato-palatoschisis: bij gebruik van anti-epileptica
atresie oesofagus of duodenum; leidt tot polyhydramnion vroeggeboorte
omfalocèle: breuk in de buikwand ter plaatse van de navelstreng
afwijkingen van de urinewegen:
agenesie van de nieren; extreem oligohydramnion (v.a. 18 weken zijn nieren en urineproductie essentieel voor de vorming van vruchtwater vaak stuitligging, negatieve dyscongruentie, laagstaande oren en een platgedrukte neus (syndroom van Potter), na de geboorte overlijdt het kind snel door longhypoplasie
afsluiting van de urinewegen; oligohydramnion, uitgezette blaas of hydronefrose prognose gunstig als het defect laat in de zwangerschap optreedt
afwijkingen van het hart:
congenitale hartafwijkingen; hartritmestoornissen, polyhydramnion, foetale groeivertraging
congenitale hartafwijkingen bij:
antenatale diagnostiek:
14-16 weken: transabdominale amniocentese (amnionpunctie/vruchtwaterpunctie)
karyogram chromosoomafwijkingen
alfa-foetoproteïne neuraalbuisdefecten
uitslag duurt drie weken
0,5% eindigt in een spontane abortus
10-11 weken: vaginale of abdominale chorionbiopsie (vlokkentest)
biopsie op de plaats waar placenta (chorion) zich aan het ontwikkelen is
veel delende cellen, dus snel een karygram te maken
bepalen rhesus-factor
voordelen:
nadelen:
kan ook later in zwangerschap worden uitgevoerd
indicaties voor vlokkentest of vruchtwaterpunctie:
vanaf 36 jaar
eerder kind met chromosoomafwijking
één van beide ouders drager van een chromosoomtranslocatie
moeder draagster van geslachtsgebonden erfelijke aandoening
naaste familie met een kind met neuraalbuisdefect
gebruik anti-epileptica
verhoogde kans op erfelijke aandoeningen
echoscopie
chordocentese:
screening op congenitale afwijkingen:
consequenties van antenatale diagnostiek:
alleen doen als er consequenties aan de uitslag worden verbonden
als de zwangerschap nooit afgebroken zou worden, dan geen antenatale diagnostiek doen
Afwijkingen van het vruchtwater en de vliezen:
Bloedverlies in de tweede helft van de zwangerschap:
Zwangerschapsdermatosen:
pruritus gravidarum:
prurigo gestationis:
laatste trimester
buik, bovenbenen, nates en armen
jeukende papels en plaques
herpes gestationis:
Anemie:
plasmavolume neemt sterker toe dan erythrocytenvolume dalen van Hb en Ht (= fysiologische hydremie)
pas sprake van anemie als Hb < 7,0 mmol/l
etiologie:
ijzergebreksanemie
foliumzuurgebrek
hemoglobinopathieën (immigranten, sikkelcelanemie, thalassemie
enzymdeficiënties (o.a. G6PD-deficiëntie)
diagnostiek en behandeling:
ijzertherapie per os in ferro-vorm
screening op sikkelcelanemie bij alle negroïde zwangeren
foliumzuursuppletie
meer kans op trombose bij anemie
Bloedgroepimmunisatie:
bloedgroep-incompatibiliteit: verschillende bloedgroepen, maar er is nog geen sprake van antistoffen
bloedgroep-sensibilisatei of –immunisatie: verschillende bloedgroepen en moeder maakt As tegen Ag van ery’s van kind
rhesus-immunisatie
rhesus-factor bestaat uit drie componenten:
soms komt er tijdens de zwangerschap via foeto-maternale transfusie bloed van de foetus bij de moeder rhesus-negatieve moeder vormt dan As (IgG dat de placenta kan passeren). Dit gebeurt niet vaak in de eerste zwangerschap
As bepalen in serum van zwangere:
de As van moeder passeren de placenta en breken de ery’s van de foetus af. Hierdoor wordt het bilirubinegehalte in het vruchtwater verhoogd. Dit kan bepaald worden via amniocentese in de tweede helft van de zwangerschap. Op de Liley-curve kan de ernst van de toestand van de foetus weergegeven worden.
het kind krijgt anemie, hyperbilirubinemie en compensatoire erytropoëse. In toenemende ernst vertoont het kind:
congenitale hemolytische anemie
icterus gravis neonatorum
hydrops foetalis
kernicterus (=encephalopathie) door teveel ongeconjugeerd bilirubine dat foetale lever niet kan verwerken.
behandeling:
wisseltransfusies
minder ernstig als de bloedgroepen van moeder en kind verschillend zijn, dan al ery’s afgebroken zonder kans op As vorming
directe Coombs-test (aantonen Rh-As)
preventie:
alle Rh- zwangeren anti-D geven na geboorte, abortus, EUG, amniocentese of chorionbiopsie van eerste kind
toch nog wel As door:
te weinig anti-D
niet geven anti-D
foute bloedtransfusie
ABO-immunisatie
Infectieziekten:
Diabetes mellitus:
Ziekten van nieren en urinewegen:
urineweginfecties:
afwijkingen van de ureters:
chronische nierinsufficiëntie:
bij zwangeren verergering van de nieraandoening
ureum en creatinine stijgen
bij nierdialyse zwangerschap afraden
slechtere prognose met hypertensie
acute nierinsufficiëntie:
Hart- en vaatziekten:
Verhoging van hartminuutvolume van 30-40% in eerste trimester. Bloedvolume uiteindelijk ook 30-40% gestegen.
Longziekten:
Leveraandoeningen:
Neurologische aandoeningen:
epilepsie
anti-epileptica moeten worden verhoogd
convulsies moeten worden vermeden
meer congenitale afwijkingen door anti-epileptica gebruik
meest veilig is R/ carbamazepine
antenatale diagnostiek komt in aanmerking via echo en punctie
R/ fenobarbital en fenytoïne geven stollingsstoornissen vit K na partus geven aan moeder
carpale tunnelsyndroom
intracraniale bloedingen
multipele sclerose
Gynaecologische en chirurgische aandoeningen:
ovariumtumoren
myomen
groeien sterk tijdens zwangerschap door oestrogenen
S/ baringsbelemmering, ernstige pijnklachten
niet tijdens zwangerschap verwijderen wegens sterke bloedingsneiging
cervixcarcinoom
ongunstiger prognose in zwangerschap
verslechterd door vaginale baring
alle zwangeren aan begin van zwangerschap uitstrijkje
appendicitis
mammacarcinoom
Geneesmiddelen:
veel geneesmiddelen passeren de placenta
tijdens eerste trimester aangrijpen op organogenese (risico het grootst)
thalidomide (= softenon); afwijking aan ledematen
diëthylstilbestrol (= DES); afwijkingen aan genitalia
androgene stero:iden; virilisatie bij meisjes
cytostatica; meerdere afwijkingen
jodiumbevattende preparaten; congenitaal struma
thyreostatica; congenitaal struma
coumarinederivaten; kraakbeenafwijkingen
sulfapreparaten; hyperbilirubinemie
tetracycline; beïnvloedt botvorming
streptomycine; doofheid
orale antidiabetica; congenitale afwijkingen
anti-epileptica; lip- en kaakspleten en afwijkingen gelaat en mentale retardatie, neurale buisdefecten
secale alkaloïden; vasoconstrictie, lang aanhoudende uteruscontracties
Roken:
Alcohol:
Morfinomimetica en vergelijkbare stoffen:
vroeggeboorte
foetale groeiretardatie
infecties
abstinentieverschijnselen; overprikkelbaarheid, motorische onrust, voedingsproblemen R/ fenobarbital
aan zwangere genoeg methadon voorschrijven voor een zo geregeld mogelijk leven
bi cocaïne-verslaving heeft methadon geen invloed
Ioniserende straling:
eerste trimester; maligne aandoeningen in jeugd
genmutaties
grens is 10 rad; wordt bij normaal röntgenonderzoek nooit bereikt
in zwangerschap alleen bij dringende indicatie en zoveel mogelijk afscherming van uterus
Zwangerschap met een IUD in utero:
10 keer hogere kans op EUG
ook spontane abortus kans verhoogd
door vergroting uterus is IUD omhooggetrokken en zijn draadjes mee naar binnen
kans op intra-uteriene infectie
kans op voortijdig breken van vliezen en dus vroeggeboorte
komt met baring mee naar buiten
tijdens zwangerschap gelokaliseerd tussen vliezen en uteruswand, niet in eiholte, geen vrees voor congenitale afwijkingen
De langdurige ontsluiting:
te vroege start
primaire weeënzwakte
secundaire weeënzwakte
eerst normale weeënactiviteit gehad
als vliezen gebroken zijn maar de weeën stoppen, moet men denken aan een mechanische belemmering tgv wanverhouding hoofd/lichaam
psychogene weeënzwakte
schrik, angst en spanning kunnen remmend werken op de weeënactiviteit
door verhoogde sympathicus-tonus en verhoogde catecholamine-afgifte
De langdurige uitdrijving:
normaal is bij nullipara 45 minuten
als een tijdsduur bij nullipara van 2 uur wordt overschreden is er een niet voorderende uitdrijving
bij multipara geldt een maximum van 1 uur.
Liggings- en houdingsafwijkingen van de foetus:
Disproportie tussen kind en baringskanaal:
Voorliggende en uitgezakte navelstreng:
Uterusruptuur:
spontane uterusruptuur:
dreigende uterusruptuur:
pijn in de onderbuik, ook in weeënpauze
stijgen van contractiering boven de symfyse
door tractie aan blaas kan urine bloederig zijn
uterusruptuur:
traumatische uterusruptuur:
zelden
bij kunstverlossing
ruptuur van een littekenuterus:
behandeling:
uterusextirpatie
hechten van de ruptuur
baring bij een uteruslitteken
Symfyseruptuur en symfysiolyse:
symfyseruptuur:
zeldzame complicatie
langdurige immobilisatie
symfysiolyse:
veel vaker
verweking van symfyse en de sacro-iliacale gewrichten in de zwangerschap
vrouwen kunnen niet meer vooruit lopen, maar alleen maar achteruit
eventueel steunende bekkenband tijdens zwangerschap
in kraambed steunende bekkenband en fysiotherapie
tegenwoordig ook bekkeninstabiliteit genoemd
Vruchtwaterembolie:
zeldzaam
ernstig
onverwacht
S/ dyspnoe, cyanose, shock, convulsies
Doordat een groot deel van vruchtwater in moederlijke circulatie komt
B/
Hypoxie van de foetus:
Infectie bij de baring:
Stoornissen in het nageboortetijdperk en in de vierde periode:
Verloskundige ingrepen:
inleiden van de baring:
amniotomie (vliezen breken)
oxytocine i.v. (stimulatie uteruscontracties)
opletten op overstimulatie waarbij er foetale nood komt
prostaglandine = gel voor verweking cervix, vliezen hoeven niet gebroken te worden
Sterk medicaliserend en meer kunstverlossingen. Ook meer behoefte aan pijnstilling.
bij IUVD gebruikt men meestal Nalador dat hypertonie van de uterus opwekt. Oxytocine is onvoldoende werkzaam bij een onrijpe portio en de vliezen mogen niet gebroken worden, omdat bij een niet vorderende uitdrijving dan een sectio gedaan moet worden.
vaginale kunstverlossingen:
forcipale extractie (bijna niet meer gebruikt, wel sneller)
vacuümextractie (eerst 8 min aanzuigen)
bijna geen kunstverlossingen bij stuitliggingen
sectio caesarea:
Infecties:
genitale infecties;
sepsis:
urineweginfecties:
mastitis puerperalis:
Bloedingen in het kraambed:
Trombo-embolie in het kraambed:
Psychische stoornissen in het puerperium:
stemmingsstoornissen
post-partum-blues;
post-partum-depressie;
depressieve stemming
slaapproblemen
gestoorde eetlust
algemene lusteloosheid
puerperale psychose;
0,1-0,2%
vreemd gedrag
angstig
niet slapen
wanen
paranoïde gedachten
De pasgeborene met problemen:
algemeen:
gezwollen borstjes zijn een fysiologische reactie op de placentaire hormonen
bij meisjes na enkele dagen bloederig slijmafscheiding door wegvallen oestrogenen en progesteron
bij infectie kan er zelfs een temperatuursdaling zijn
meningitis vertoont een bomberende fontanel, convulsies en hypertonie
sufheid moet nader onderzocht worden
naevus flammeus is wegdrukbaar en verdwijnt spontaan
petechiën symptoom van stollingsstoornissen of infectie
icterus binnen 24 uur is pathologisch
bij conjunctivitis altijd kweek afnemen
voeding:
cefaal hematoom:
fluctuerende zwelling op één van de schedelbeenderen
resorbeert langzaam (weken-maanden)
onderscheidt maken met caput succedaneum
navel:
Perinatale statistiek:
per jaar sterven 10-15 vrouwen (0,06-0,09 per 1000 geboorten)
aangifte moet plaatsvinden binnen drie dagen na geboorte, zaterdagen, zondagen en algemene feestdagen niet meegerekend. Door vader of iemand anders die bij de bevalling is geweest of in wiens huis de bevalling is gebeurd. Alle levend en doodgeborenen vanaf 24 weken moeten aangegeven worden.
190.000-200.000 geboorten per jaar in Nederland
gemiddelde leeftijd van vrouw is 27 jaar
neonatale sterfte: vanaf 16 weken en dan alle sterfgevallen tot zeven dagen erna
late neonatale sterfte: vanaf 7-28 dagen na de geboorte
wet: begrafenis of crematie op de vijfde dag na overlijden, vanaf 24 weken
10% van de bevallingen thuis
10% huisarts, 45% vroedvrouw, 43% gynaecoloog
kraamverzorgster komt tweemaal per dag langs
90% heeft een kraamverzorgster thuis
zwangerschapsverlof mogelijk vanaf AD 34 weken (of vanaf 36 weken)
totale zwangerschapsverloftijd is 16 weken
defenitie:
frequentie:
20.000 per jaar
10% spontane abortus
8% abortus provocatus
wetgeving:
techniek
vacuümcurettage of zuigcurettage
embryotomie
prostaglandinen
hypertoon zout
hysterotomie (sectio parva)
laparotomie
alle nadelen van sectio
medicamenten met een anti-progesteron-effect:
‘abortus-pil’
mifepristone, epostane
bij 16% geen effect
denken aan anti-D
Add new contribution