HC9: Anatomie oesophagus en maag

Oesophagus

De oesophagus (slokdarm) bestaat uit 2 spierlagen:

• Circulaire spierlaag: aan de binnenkant
• Longitudinale laag: aan de buitenkant

Ligging:

De oesophagus is als volgt gelokaliseerd:

• Boven de incisura jugularis
  • De incisura jugularis is een soort kuiltje
• Achter de trachea
• Tussen de carotiden

Caudaal passeert de oesophagus de bifurcatie van de trachea en de arcus aortae. Vervolgens loopt hij tussen de wervelkolom en het hart. De aorta wurmt zich hiertussen en gaat samen met de oesophagus door het diafragma. Omdat de oesophagus vlak achter het linkeratrium van het hart zit, wordt hij gebruikt bij hart echoscopie.

De oesophagus heeft 3 vernauwingen:

• Bovenste slokdarmsfincter (UES)
  • Bij de overgang van de pharynx naar de oesophagus
• Bij de bifurcatie van de trachea en de aortaboog
• Doorgang door het diafragma

Diafragma:

Het diafragma is als volgt opgebouwd:

• Pezig gedeelte: het centrum tendineum
  • Bestaat uit bindweefsel
• Musculair gedeelte: ligt meer aan de buitenkant

Er gaan 3 structuren door het diafragma heen:

• Aorta
  • Het dichtst bij de wervelkolom en het meest inferieur
• Oesophagus: door het spiergedeelte
• Vena cava inferior: door het centrum tendineum

Voorkomen van tegenstroom:

De oesophagus heeft mechanismen om tegenstroom te voorkomen:

• Bovenste slokdarmsfincter (UES)
  • Circulaire spieren aan de bovenkant
    • Musculus cricopharyngeus
• Onderste slokdarmsfincter (LES)
  • Bestaat uit een lokale dynamische verdikking van de circulaire spierlaag
    • Anatomisch niet meer te onderscheiden
  • Microscopisch is er een overgangslijn tussen het slokdarm mucosa en maag mucosa
    • Als er zuur door komt, wordt de mucosa aangetast en kan er kanker ontstaan
• Diafragmatische sfincter
  • Rechter crus: spieren die om de doorgang van de oesophagus door het diafragma liggen → de oesophagus wordt dichtgeknepen
    • Linker crus: gaat om de aorta heen
    • De rechter crus heeft 2 pilaren die om de oesophagus gaan
• Intra-abdominale druk: comprimeert het abdominale deel van de oesophagus
  • De oesophagus ligt dus ook deels abdominaal

Problematiek:

Er kunnen verschillende problemen van de oesophagus ontstaan:

• Reflux: de sfincters werken niet goed → kan leiden tot hartzeer
  • Veroorzaakt door een hernia hiatus oesophagi (HHO) → een stuk maag gaat door de crus, waardoor alleen de LES nog functioneert
  • Maagzuur stroomt de oesophagus in → erg pijnlijk
    • Er is een positieve druk in de maag en een negatieve druk in de oesophagus → maagzuur wil richting de oesophagus gaan
• Op-en-neer bewegen: door het phrenico-oesophageale ligament
  • Phrenico-oesophageale ligament: een flexibele ophanging van de oesophagus in het diafragma
    • Bestaat uit zacht bindweefsel en vet
    • Het diafragma zit niet verbindweefseld aan de oesophagus → de oesophagus kan bewegen
    • Kan bij een ruptuur een hernia hiatus oesophagi (HHO) veroorzaken
• Onderdruk van de thorax: hierdoor kan lucht en zoutzuur in de oesophagus stromen

Vascularisatie:

De vascularisatie van de oesophagus

HC28: Anatomie bloedverlies en darmen

Vascularisatie van de darm na een vaatprothese

Bij een aorta aneurysma (AAA) wordt vaak van tevoren endovasculair een stent geplaatst. Zo’n stent is een soort tunnel van onder de nierarteriën. Er worden dan bloedvaten afgesloten die de darmen voorzien → een deel van de darmen loopt risico op het ontwikkelen van bloedingen:

• Laatste 1/3 van het colon
• Hele rectum

Dit wordt veroorzaakt doordat de arteria mesenterica inferior wordt afgesloten. Deze vertakt namelijk op de plaats waar de stent wordt geplaatst. Dit wordt opgelost door de arteria marginalis die door de rand van de darmen loopt → als er een stent wordt geplaatst, necrotiseren de darmen niet. Zowel de arteria mesenterica inferior als de arteria mesenterica superior sluiten aan op de arteria marginalis.

Takken van de arteria mesenterica superior:

De arteria mesenterica superior heeft veel takken:

• Naar het jejunum: zit in het mesenterium
  • Arteria jejunalis
• Naar het ileum: zit in het mesenterium
  • Arteria ileales
• In het colon
  • Arteria ileocolica
  • Arteria colica dextra
    • Naar het colon ascendens
  • Arteria colica media
    • Naar het colon transversum

Deze takken staan allemaal in verbinding met de arteria marginalis.

Takken van de arteria mesenterica inferior:

De arteria mesenterica inferior heeft veel takken:

• Arteria colica sinistra
  • Naar het colon descendens
• Arteria sigmoïdale
• Arteria rectalis superior

Deze takken worden allemaal geblokkeerd bij verlies van de arteria mesenterica inferior, maar worden dus gecompenseerd door de arteria marginalis.

Rectum en anus

De overgang van het sigmoïd naar het rectum ligt bij S3 of bij de musculus taenia. Het eerste deel van het rectum is retroperitoneaal, het tweede deel subperitoneaal. De onderkant van het rectum wordt opgehangen aan de musculus levator ani, een soort trechter waar de bekkenbodem aan hecht. Vanaf hier worden de darmen het anale kanaal.

Defaecatie:

Er ontstaat 4-6x per dag een “mass movement” → een krachtige beweging van het gehele colon. Dit is het beste moment om naar het toilet te gaan. Dit wordt mogelijk gemaakt door:

• Musculus levator ani: een spier op de overgang van het rectum naar het anale kanaal → trekt het rectum in een knik
  • Het midden heet de puborectalis en vormt de knik
  • Zorgt ervoor dat de ontlasting opgehouden kan worden
• Sfincter ani internus: ontspant zich reflexmatig
• Sfincter ani externus: kan zich bewust aanspannen

Dit zijn allemaal longitudinale spieren en moeten bij toiletbezoek allemaal ontspannen zijn.

Linea pectinata:

De linea pectinata is een gekartelde rand halverwege het anale kanaal → vormt de grens tussen de embryonale einddarm (endoderm) en de huid (ectoderm).Dit beïnvloedt de lymfeafvloed en bloedafvloed:

• Boven de linea pectinata: alles komt van de darmen
  • Arteria mesenterica inferior → arteria rectalis superior
    • De arteria rectalis media is er soms wel en soms niet → wisselt
    • De arteria rectalis inferior komt uit de arteria pudenda interna, die uit het kanaal van Alcock komt
      • Voorziet

HC43: BVO

Risico en prognose

Het “lifetime” risico voor darmkanker is 4-5%. Het is de derde meest voorkomende vorm van kanker bij zowel mannen als vrouwen. Er zijn gemiddeld 14.000 levende personen met darmkanker per jaar. De 5-jaarsoverleving van darmkanker is 60%. Vooral bij stadium IV darmkanker is de overleving slecht. 21% van de darmkankers wordt pas in stadium IV gevonden.

BVO programma

Het bevolkingsonderzoek (BVO) programma wordt samengesteld door het RIVM. Bij een bevolkingsonderzoek voor darmkanker gebeurt het volgende:

1. BVO met FIT-screening
   • Deelnemers sturen feces op
   • Een immunochemische faecale occult bloedtest wordt uitgevoerd → het meten van antistoffen tegen humaan hemoglobine
   • Een geautomatisseerde, kwantitatieve bepaling
   • Er wordt gekeken naar occult bloed, wat mogelijk komt van grote poliepen
   • De cut-off varieert → momenteel ligt de grens op 47 μg occult bloed per gram feces
   • Praktijk:
     • Thuisafname
     • Patiënten krijgen 1 monster die past in de envelop/brievenbus
     • Geen dieet
   • Relevante bevindingen:
     • Darmkanker
     • Advanced adenomen
2. Colonoscopie: indien er een positieve uitslag is wordt er colonscopie gedaan
   • Als er een poliep is, wordt hij weggehaald en wordt een biopt genomen
   • Valt onder het eigen risico van de patiënt → patiënten moeten het zelf betalen
   • 50% heeft darmkanker of advanced adenomen

Door screening neemt de 5-jaarsoverleving toe tot 85%. De participatiegraad ligt voor de eerste ronde rond de 70% en is voor de tweede en derde ronde 75%.

“Wilson and Junger” critera

Patiënten moeten voldoende geïnformeerd worden over BVO → er moet sprake zijn van “informed choice”. Om BVO voor darmkanker uit te voeren moet voldaan worden aan de “Wilson and Junger” criteria:

• De op te sporen ziekte moet een belangrijk gezondheidsprobleem zijn
• Er moet een algemeen aanvaarde behandelingsmethode zijn
• Er moeten voldoende voorzieningen voor diagnose en behandeling zijn
• Er moet een herkenbaar vroeg stadium van de ziekte zijn
• Er moet een betrouwbare opsporingsmethode bestaan
• De opsporingsmethode moet aanvaardbaar zijn
• Het natuurlijk beloop moet bekend zijn
• Er moet overeenstemming zij wie behandeld moet worden
• De kosten moeten in acceptabele verhouding staan tot de kosten van de gezondheidszorg als geheel
• Het proces van opsporing moet een continu proces zijn

Bij de keuze voor een screeningsprogramma moet het volgende in acht gehouden worden:

• Welke deelnemers?
• Welke testmethode?
• Risico’s en behandeling?
• Capaciteit
• Kosten

90% van de darmkanker patiënten is ouder dan 75 jaar. Mensen tussen de 55-75 jaar worden elke 2 jaar uitgenodigd voor het bevolkingsonderzoek.Boven de 75 jaar is het netto-effect van het behandelen van darmkanker kleiner vanwege “competing risks”. Bovendien is de kans op complicaties bij oudere patiënten hoger.

Kwaliteitswaarborging

Een bevolkingsonderzoek is eigenlijk een ongevraagd aanbod vanuit de overheid. Er wordt gestreefd naar maximale gezondheidswinst, maar het kan ook leiden tot ongerustheid. De kwaliteit van bevolkingsonderzoek en aansluitende zorg moet daarom uniform en hoog zijn:

• Zorgverlener/endoscopist en colonoscopiecentrum
• Visitaties voor de beroepsgroep
• Referentiefuncties waaronder regionaal coördinerend MDL-arts bij screeningsorganisaties
• Landelijke eisen, monitoring en evaluatie

Ter kwaliteitswaarborging zijn er dus:

• Richtlijnen voor colonoscopie
• Certificering