Samenvatting Stofwisseling II week 5 (verplichte stof)

Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014. De online samenvattingen zijn nog te gebruiken.

Verplichte Literatuur Week 5

Acute diarree

Acute diarree komt veel voor. Meestal is het een milde aandoening, die vanzelf weer over gaat. Maar het kan zich ook ontwikkelen tot een levensbedreigende aandoening. Acute diarree duurt minder dan 3 weken. Bij diarree hebben mensen vaak een hogere ontlastingsfrequentie en toegenomen vochtinhoud van de ontlastig.

Fysiologie

In de normale situatie komt er per dag 9 liter vocht in de dunne darm. De dunne darm neemt daar een groot deel van op, zodat gemiddeld 1-2 liter vocht overblijft om vervolgens naar de dikke darm te gaan. Van deze 1-2 liter wordt het meeste opgenomen, er is nog ongeveer 100 mL aanwezig in de ontlasting. Het colon kan maximaal 3-5 liter vocht opnemen per dag. Als er meer aanbod aan het colon is, zal er diarree ontstaan. Er is sprake van diarree als het gewicht van de ontlasting >200g is.

Het vocht in de darmen wordt op verschillende manieren opgenomen:

-                  Passieve osmose van water. Dit gebeurt zowel in de dunnen als dikke darm. 

-                  Actief transport over het basaalmembraan, dit wordt gestimuleerd door de Na+ gradiënt (in stand gehouden door de Na/K-pomp).

-                  Cotransport met suikers en aminozuren

Diarree

Er zijn vier belangrijke pathofysiologische mechanismen die diarree kunnen veroorzaken.

1.               Osmotische diarree

Osmotische diarree ontstaat als een stof die niet absorbeerbaar is accumuleert in de dunne darm. De osmotische gradiënt, die hierdoor wordt opgebouwd, leidt ertoe dat water uit plasma naar het lumen van de dunne darm migreert, met waterige diarree als gevolg. Wanneer de slecht absorbeerbare stof uit het voedsel geëlimineerd wordt zal de diarree meestal verdwijnen.

Voorbeelden van osmotische diarree zijn:

            Carbohydraatmalabsorptie (lactaatdeficiëntie)

            Magnesiumzouten

            Lactulose

            Malabsorptiesyndromen

            Resectie van maag en dunne darm

2.               Secretoire diarree

Bij een verlaagde ionresorptie of verhoogde ionsecretie door de dunne darm ontstaat secretoire diarree. Meestal wordt dit veroorzaakt door bacteriële toxine. Het nemen van ander voedsel of vasten zal geen invloed hebben op de diarree. Vaak heeft de ontlasting een erg groot volume (>1 liter/ dag)

Voorbeelden van secretoire diarree zijn:

            Bacteriële endotoxines, bijv. cholera

            Non-osmotische laxantia

            Galzouten

Hormoonproducerende maligniteiten, zoals gastrinoom.

Bron: http://www.atsu.edu/faculty/chamberlain/Website/Lects/toxin2.jpg

            Exudatieve diarree

Inflammatie van de dunne darm leidt tot schade aan de mucosa. Inflammatie van de dikke darm leidt vaak tot bloederige diarree.

Voorbeelden van exudatieve diarree zijn:

            IBD (Morbus Crohn en Colitis Ulcerosa)

            Infecties aan het maagdarmkanaal (bacterieel/ viraal/ parasitair)

            Gluten overgevoeligheid

            Bestralingsschade      

            Coloncarcinoom

            Diverticulitis

3.               Versnelde motiliteit

Bij een versnelde passage van voedsel is er minder tijd voor opname en kan er diarree ontstaan.

Voorbeelden van verhoogde motiliteit met waterige diarree als gevolg zijn:

            Thyrotoxicose

            Diabetes Mellitus

            IBS

            Abusus van laxantia

Natuurlijk is er in de praktijk vaak sprake van meerdere pathofysiologische mechanismen die in één persoon tegelijk spelen en verantwoordelijk zijn voor de diarree.

Klinische work-up

Acute diarree komt veel voor. De meest voorkomende oorzaak is hoe dan ook: infecties. Klinisch is het belangrijk om onderscheid te maken tussen de volgende klinische syndromen:

-                  voedselvergiftiging

-                  reizigersdiarree

-                  waterige diarree

-                  bloederige diarree (inflammatoir of ischemisch)

-                  diarree bij medicijngebruik, mn antibiotica of NSAID’s

-                  diarree bij HIV+ patiënten

Om onderscheidt te maken tussen de verschilende syndromen is de anamnese erg belangrijk. Daarnaast is het vooral belangrijk om onderscheid te maken tussen self-limiting en niet self-limiting ziekten.

Bij de meeste patiënten is diarree een self-limiting aandoening en is er behalve uitleg en geruststelling een expectatief beleid gangbaar. Kenmerken van diarree die niet self-limiting is, zijn: ernstige aanhoudende diarree, hoge koorts, ernstige buikpijn, bloed bij de ontlasting, dehydratie, de immuungecompromitteerde patient.

Het lichamelijk onderzoek richt zich op tekenen van dehydratie en het abdomen wordt onderzocht. Het is altijd nodig een rectaal toucher te verrichten!

Bij risicopatiënten (zie boven) zijn er verschillende diagnostische mogelijkheden. De triple feces test (TFT) is gebruikelijk. Daarnaast is scopie van de darm mogelijk, evt met biopsie.

Het is belangrijk dat patiënten met dehydratie te rehydreren. Adequate hydratie is vaak de enige behandeling die nodig is bij acute diarree. Er zal altijd geprobeerd worden dit oraal te doen, d.m.v. zoute soep of fruitsappen (glucose, natrium en kalium die daarin zitten bevorderen de vochtabsorptie). Orale Rehydratie Solutie (ORS) is nodig bij matig dehydratie. Bij ernstige dehydratie wordt gekozen voor intraveneuze vochttoediening. Daarnaast kan er op het dieet worden gelet. Bepaalde voedingsmiddelen, zoals sommige fruitsappen, kunnen de diarree verergeren. De calorie intrake moet echter worden behouden, ondanks anorexie.

Middelen tegen diarree, bijvoorbeeld Loperamide, zijn effectief bij volwassenen met diarree. Dit moet echter wel vermeden worden bij colitis, omdat een mogelijke complicatie een toxisch megacolon is. Bij kinderen zijn deze middelen vaak ineffectief.

Antibiotica moet in het algemeen vermeden worden bij diarree. Ze zijn meestal ineffectief en hebben als bijwerking diarree. Het is wel zinvol om een gericht antibioticum te geven al ser een bacterie geïsoleerd is uit de TFT.

Belangrijkste pathogenen bij acute diarree zijn:

Voedselvergiftiging

Voedselvergiftiging is wereldwijd een enorm probleem. Een voedselvergiftiging ontstaat door het eten van voedsel waar bacteriën, bacteriële toxines, virussen, parasieten of chemicaliën in zitten. Het klinisch beeld bevat misselijkheid en braken, krampende buikpijn, acute diarree en mogelijk neurologische symptomen. De belangrijkste verwekker is Clostridium Perfringens. Deze bacterie bevindt zich vooral in vlees en kip en veroorzaakt symptomen na 8 tot 12 uur na inname (incubatietijd). De ziekte is meestal self-limiting en duurt vaak niet langer dan 24 uur. In ontwikkelingslanden kan deze bacterie ook het fatale enteritiss necricans veroorzaken.

Andere, minder belangrijke, verwekkers van voedselvergiftiging zijn:

-                  Staphylococcus Aureus

-                  Bacillus Cereus

-                  Vibrio parahaemolyticus

-                  Clostridium botulinum

-                  Salmonella

-                  Shigella

-                  Vibrio cholera

-                  Escherichia coli

-                  Campylobacter jejuni

-                  Zware metalen zoals ijzer, zink, tin en koper

-                  Virale hepatitis A

-                  Tcichinella spiralis

-                  Giardia lamblia

Bepaalde zware metalen, paddestoelen, schelpdieren en vissen met toxines kunnen niet-bacteriële voedselvergiftigingen veroorzaken.

Reizigersdiarree

Van alle mensen die naar ontwikkelingslanden gaan voor vakantie krijgt 30-50% minimaal een keer reizigersdiarree. Meestal is deze diarree kortdurend. Het grootste deel van deze patiënten heeft een infectieuze diarree op basis van E. Coli. Je kunt deze bacterie vinden in kraanwater, melkproducten, gewassen groenten, fruit en rauwe schelpdieren.

Het klinisch beeld van waterige diarree ontstaat acuut. Vaak duurt het drie tot vier dagen, in 10% van de gevallen duurt het een week. Wanneer er bloed bij de ontlasting te vinden is, is dit suggestief voor Shigella, Ent. Histolytica, E. Coli of C. jejuni..

Vaak is er geen aanvullend onderzoek nodig, bij ernstige of aanhoudende symptomen kan een triple feces test ingezet worden.

Om reizigersdiarree te voorkomen zal met kraanwater,ongekookte groente, ongeschild fruit, melk-producten en rauwe schelpdieren moeten mijden. Antibiotica kan profylaxisch worden ingenomen. Het is echter niet mogelijk om dit aan alle reizigers voor te schrijven.

Behandeling bestaat vaak uit behoud van de hydratietoestand. Middelen tegen diarree kunnen gegeven worden, maar zijn bij kinderen niet zinvol. Antibiotica kunnen gegeven worden bij matig tot ernstige diarree. Er kan gekozen worden voor doxycycline, cotrimoxazol, ciprofloxacine of norfloxacine. Deze remmen allemaal de lengte van de ziekteduur.

Waterige diarree

1.         Giardia lamblia

Giardia lamblia is een protozoan, die verspreid wordt door gecontamineerd water. Het kan voor kleine epidemietjes zorgen door de makkelijke overdracht van mens op mens. De incubatietijd is 1 tot 2 weken en de ziekte duurt meestal 1 tot 3 weken. De symptomen bestaan uit waterige acute diarree, flatus en krampende buikpijn. De ontlasting laat tekenen zien van malabsorptie. Bloed of pus hoor je hierbij niet te zien. De diagnose kan worden gesteld met de TFT, maar deze is helaas niet zo sensitief. Behandeling van eerste keuze is metronidazol. Soms is het nodig mensen in de omgeving ook te behandelen, om zo de mens op mens verspreiding tegen te gaan.

2.         Cholera

Cholera wordt veroorzaakt door Vibrio cholera, een bacterie die entertoxines verspreidt. Het is endemisch in Azië en Afrika. Het hoge sterftecijfer is voornamelijk te wijten aan de dehydratie. Het is nl niet ongewoon om >1 liter ontlasting per uur te hebben. De extreme waterige diarree komt doordat V. cholera de enterocyt binnendringt, het celmembraan irreversibel activeert tot secretie. Klinisch kenmerkend is de ‘rijstewaterontlasting’; ontkleurde waterige ontlasting met vlokken.

De diagnose kan gesteld worden dmv kweek of microscopie.

Hoeksteen van de behandeling is vocht toediening. De glucose-natrium cotransporter is niet aangedaan bij cholera, en reguliere ORS is daarom effectief bij milde tot matige dehydratie. Intraveneuze vochttoediening is nodig bij ernstige dehydratie. Er kan een acidose optreden, in dat geval moet bicarbonaat erbij worden gegeven. Er is een vaccin tegen cholera op de markt.

3.         Virus

Bij kinderen is de meest voorkomende verwekker van diarree een virusinfectie met rotavirus of Norwalkvirus. Andere veel voorkomende virussen zijn: adenovirus en astrovirus. Het rotavirus infecteert vooral kleine kinderen van 6 – 24 maanden oud, mn in de wintertijd. De diarree op basis van een virus is bijna altijd mild en self-limiting. Het is belangrijk de hydratie in stand te houden, een effectief antiviraal middel is er niet.

Bloederige diarree

Dysenterie = diarree met bloed en pus.
De belangrijkste verwekkers van infectieuze bloederige diarree zijn Shigella, Salmonella, Yersinia, Clostridium, Escherichia Coli en Entamoeba. Het pathogeen verspreidt meestal enterotoxines. Het type antibioticum hangt af van het gekweekte organisme. Shigella verspreidt zich vooral  in ontwikkelingsladen met weinig weinig sanering en overcrowding. Transmissie gaat via de oro-faecale route. De symtomen van infectie zijn: koorts, buikkrampen met diarree (wisseld van milde waterie diarree tot dysenterie). Shigella beschadigd het darmslijmvlies door toxinen en door de enterocyt binnen te dringen, de diagnose kan worden gesteld door een faeceskweek. Hierbij kan gelijk de medicijnresistentie worden getest. De behandeling bestaat uit hydratie en koortsverlagende middelen. Anti-diarree middelen moeten vermijden worden. Antibiotica kunnen de ziekteverschijnselen en de duur van de ziekte verminderen.
Salmonella-infectie worden vaak veroorzaakt door voedselinfecties (dierlijke producten). Dit veroorzaakt zowel in de dikke als dunne darm een ontstekingsrespons. De incubatie tijd is 24-48 uur, waarna de eerste ziekteverschijnselen ontstaan. De behandeling bestaat uit hydratie en toedienen van elektrolyten. Antibiotica moet buiten risicogroepen worden vermeden.

Diarree bij antibiotica

Veel antibiotica verstoren de normale darmflora. Dit geeft C. Difficile de kans om te groeien (overgroei) en toxines te verspreiden die diarree en colitis veroorzaken. C. Difficile vormt sporen die hitte-resistent zijn, dit is vaak de bron van herinfectie. Behandeling bestaat uit staken van de antibiotica indien mogelijk. Metronidazol of vancomycine kan anders gegeven worden.

Diarree bij HIV+

Door de immunodeficiëntie hebben vele AIDS patiënten een persisterende (re)infectie van het maagdarmkanaal. Deze mensen zijn vaak zieker dan normale mensen en zijn ook gevoelig voor pathogenen waar de rest van de bevolking niet gevoelig voor is. Belangrijke verwekkers van diarree zijn: Mycobacterium avium, Salmonella, Shigella, CMV, HSV, Adenovirus, Cryptosporidiium, Giardia.