Samenvatting Stofwisseling I week 2

Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014. De online samenvattingen zijn nog te gebruiken.

Hoorcollege 4

De tractus digestivus is een 9 meter lange buis die loopt van mond tot anus. De buis bestaat uit de mond, de pharynx (keelholte), de oesophagus, de maag, de dunne darm (ca. 6 m) en de dikke darm. Daarnaast zijn er een aantal klieren die hun product afgeven aan het lumen van de buis. Zo heb je speekselklieren, de lever/galblaas, de pancreas (exocriene secretie pancreassappen) en verder vele kleine klieren (bijvoorbeeld in de wand van de maag).

Oesophagus

De oesophagus heeft een transportfunctie en verbindt de pharynx met de maag. Qua spijsvertering gebeurt er vrij weinig. De belangrijkste functie van de slokdarm is het passeren van de thorax. Door zijn verloop door de thorax worden er specifieke eisen gesteld aan de bouw van de slokdarm. De druk in de thorax is lager dan de druk in het abdomen. Dit heeft te maken met de ademhaling, longen zijn namelijk elastisch en hebben de neiging om in elkaar te klappen. Om dit te voorkomen moet er rond de longen een lage druk heersen. In de thorax heerst dus een sub atmosferische druk. Benige componenten maken deze lage druk mogelijk. Zij geven de stevigheid die hiervoor nodig is.

In het abdomen is een hoge druk nodig om alle organen die zich hier bevinden op de juiste plaats te houden. Om deze hoge druk mogelijk te maken bestaat het abdomen voornamelijk uit spieren.

De oesophagus heeft aan het begin en aan het eind een kringspier. Deze kringspieren kunnen de oesophagus afsluiten van de mondholte en van de maag. Een dergelijke kringspier wordt een sfincter genoemd. De sfincter die de mondholte kan afsluiten van het begin van de oesophagus wordt de upper esophageal sfincter genoemd, ofwel UES. De sfincter die het eind van de oesophagus kan afsluiten van de maag wordt de lower esophageal sfincter genoemd, ofwel LES. Door de lage druk in de thorax zou de slokdarm zonder UES (upper esophageal sfincter) slijm en lucht aanzuigen vanuit de pharynx en zonder LES (lower esophageal sfincter) maaginhoud aanzuigen vanuit de maag. De LES is in staat om een hoge druk te genereren en is een functionele sfincter. Deze sfincter is moeilijk waar te nemen of te voelen. Het wordt daarom een fysiologische sfincter genoemd. Naast de LES zorgt ook het diafragma voor het voorkomen van reflux. Het diafragma legt een spierlusje om de slokdarm heen. Deze is geen onderdeel van de oesophagus en is daarom een externe sfincter. De oesophagus bestaat uit twee spierlagen, een circulaire spierlaag aan de binnenkant en een longitudinale spierlaag aan de buitenkant. Deze opbouw van spierlagen ook aanwezig in de maag, de dunne darm en de dikke darm. In de oesophagus zijn de spieren verantwoordelijk voor de peristaltische bewegingen, die het voedsel richting de maag duwen.

Maag

De maag is zeer beweeglijk en variabel van grootte. Dit heeft consequenties voor de manier waarop de maag is bevestigd en voor de ligging in de buik. De maag geeft zijn maaginhoud zeer geleidelijk door aan de dunne darm, omdat daar het zure milieu weer geneutraliseerd moet worden. Op de overgang van de maag naar de dunne darm bevindt zich daarom ook een sfincter. Deze sfincter wordt de pylorussfincter genoemd. De pylorussfincter is een anatomische sfincter die het doorgeven van de maaginhoud reguleert. De sfincter is dus zichtbaar als een duidelijke verdikking en is ook voelbaar. Deze sfincter zorgt dus voor een geleidelijke doorgifte van de zure maaginhoud.

Dunne darm

De lengte van de dunne darm is variabel, gemiddeld 5 à 6 m met een spreiding van 3 tot 9 m. De dunne darm kan ingedeeld worden in drie delen. Het eerste stuk is het duodenum, ook wel twaalfvingerige darm, die 25 cm lang is. Het duodenum volgt op de maag en heeft een typische C-vorm. De belangrijkste structuur in het duodenum is een verhevenheid (papil=pukkel). Dit is de papil van Vater/ papilla duodeni major. Hierin monden de ductus choledochus (galafvoerbuis) en ductus pancreaticus(afvoerbuis pancreas) gemeenschappelijk uit. Deze uitmonding wordt omgeven door een kringspier, de sfincter van Oddi. Door deze sfincter is het opslaan van gal in de galblaas mogelijk. De kringspier kan een druk creëren die ervoor zorgt dat gal in de galblaas terecht komt. Als er iets mis is bij deze uitmonding heb je zowel problemen bij de afvoer van gal als bij de afvoer van de pancreassappen. Een voorbeeld van een dergelijk probleem is het hebben van galstenen. Deze kunnen de gemeenschappelijk uitgang van de ductus choledochus en de ductus pancreaticus afsluiten, waardoor stuwing van gal en pancreassappen optreedt. De overige twee delen zijn het jejunum (2/5 deel) en het ileum (3/5 deel). Het jejunum is sterk geplooid. Deze plooien worden d plooien van Kerckring/plicae circulares genoemd. Deze zijn bedoeld voor oppervlaktevergroting, omdat in het jejunum veel vertering plaatsvindt en de meeste absorptie van voedingsstoffen plaatsvindt. In het ileum vindt minder absorptie plaats. Hierdoor heeft het ileum een minder groot belang bij oppervlaktevergroting. Het is dus ook veel minder geplooid. De overgang van jejunum naar ileum verloopt geleidelijk. Het ileum heeft meer een reservefunctie qua absorptie, maar is ook zeer belangrijk voor absorptie van bepaalde voedingsstoffen waaronder vitamine B₁₂ en galzouten.
Dikke darm
Deze begint bij de appendix en loopt door tot het canalis analis. Er zijn drie karakteristieken van de dikke darm, namelijk de taeniae, haustra en appendices omentales. Is De lengtespierlaag van de dikke darm is niet overal even dik. Deze lengtespierlaag is enigszins geconcentreerd in drie bundels. Deze drie bundels van lengtespieren worden de Taeniae genoemd. De totale lengte van deze lengtespieren is iets korter dan de werkelijke lengte van de dikke darm. Hierdoor trekken zij de dikke darm een klein beetje in elkaar waardoor zakvormige uitstulpingen ontstaan. Dit zijn de haustra. Verder zijn er typische vetaanhangsels, dit zijn de appendices omentales.

Lever

De lever ligt voornamelijk rechtsboven in de buik. Het leveroppervlak is aan de voor -en bovenkant glad, omdat de lever tegen het diafragma en tegen spieren van de buikwand aanligt. De achterkant is echter veel onregelmatiger, omdat andere organen tegen de lever aanliggen. De porta hepatis is de leverpoort en is de toegang tot de lever. Bij vele andere organen wordt de term hilus of hilum gebruikt om een toegangspoort aan te duiden. Deze toegangspoort vormt voor de lever de toegangspoot voor de slagader en de uitgang voor de galbuis en de leverader.

Organen zijn te verdelen in segmenten. Dit is vaak gebaseerd op een vertakkingspatroon van bloedvaten. Na 3 vertakkingen heb je 8 takken in totaal en daarom zijn er 8 leversegmenten. Kennis over de verschillende segmenten van de lever en de vertakking van bloedvaten zijn van belang wanneer er een deel van de lever wordt verwijderd.

Pancreas

De pancreas is een langgerekt orgaan. Het ligt achter de maag en de kop ervan ligt in de C-bocht van het duodenum en de staart reikt tot aan de milt. De pancreas is 12-15 cm lang.

Werkgroep 3

Tractus digestivus

In de mond kauw je op het voedsel en voeg je speeksel toe. Dit speeksel bevat enzymen die vertering ondersteunen. Vervolgens leidt de oesophagus het voedsel door de thorax heen. De druk in de thorax is lager dan in het abdomen.. De oesophagus bevat twee sfincters, UES ter voorkoming van aanzuiging van slijm en lucht uit de pharynx en LES ter voorkoming van reflux uit de maag.

Eenmaal in de maag aangekomen, wordt het voedsel gekneed en komt er zuur maagsap bij. Dit zuur zorgt voor het denatureren van eiwitten en het doden van aanwezige bacteriën. De pylorus (maagpoort) zorgt voor geleidelijke afgifte van de zure maaginhoud in het duodenum.

Het duodenum, het jejunum en het ileum vormen samen de dunne darm. Het duodenum speelt een belangrijke functie bij de vertering. Daarnaast wordt in het duodenum de zure voedselbrij geneutraliseerd, Hier mond in de papil van Vater gezamenlijk de ductus choledochus en ductus pancreaticus uit. Deze gezamenlijke afvoer wordt gereguleerd door de sfincter van Oddi. Het jejunum speelt een belangrijke rol bij de vertering en opname van voedingstoffen. Het ileum vervult een rol bij de opname van overige voedingstoffen en van vitamine B12 en galzouten.

Het caecum, colon ascendens, colon transversum, colon descendens, colon sigmoideum en het rectum vormen de dikke darm (colon). De dikke darm dient als reservoir en het opnemen van vocht en zouten. Het laatste deel van de tractus digestivus is de anus, ook wel canalis analis.
 

De lever maakt ook deel uit van de tractus digestivus en produceert gal, filtert het bloed, reguleert glucose, vetzuren en aminozuren en maakt bloedeiwitten aan. Het geproduceerde gal komt in de galblaas (vesica fellea). Deze maakt het gal dikker, geeft het gal af aan het duodenum, of slaat het gal op.

Ook de alvleesklier (pancreas) mondt uit in het duodenum en geeft pancreassap af.
 

Wanneer een persoon organen van het verteringsstelsel mist, gaan functies van die organen (gedeeltelijk) verloren. Als uit een patiënt de dikke darm wordt weggehaald, zal er meer water, vitamine B₁₂ kaliumionen en natriumionen in de ontlasting zitten. Deze stoffen neemt de dikke darm normaal op. Door een verminderde opname van zouten (die water aantrekken) en water, verliest zo'n patiënt gewicht. Ook door de ontstekingen in de dikke darm en het algemeen ziektebeeld verliest de patiënt gewicht. Andere mogelijke consequenties van het verwijderen van de dikke darm zijn: uitdroging, moeheid en psychosociale gevolgen. De dunne darm gaat over in de dikke darm via het ileum. Onder de verbinding ileum-dikke darm zit nog een stukje darm. Dit stukje darm heet de blinde darm (caecum). De blinde darm heeft een wormvormig aanhangsel genaamd appendix. Bij een blinde darm operatie wordt alleen de appendix weggehaald, niet de hele blinde darm.

In de buikholte en bekkenholte bevinden zich ook organen die niet tot de tractus digestivus behoren. Dit zijn :

• nieren en bijnieren: in buikholte

• milt: in buikholte

• blaas: in bekkenholte

• geslachtsorganen: eierstokken, baarmoeder, prostaat

Er zijn verschillende manieren om het lichaam op te delen. Zo kun je het lichaam opdelen in vier regio's ofwel quadranten. Dit doe je door middel van twee vlakken genaamd de mediale plane en transumbilical plane. De vier gebieden heten:

• rechter boven quadrant (right upper quadrant = RUQ)

• linker boven quadrant (left upper quadrant = LUQ)

• rechter onder quadrant (right lower quadrant = RLQ)

• linker onder quadrant (left lower quadrant = LLQ)

Zie afbeelding 4

Twee sagitale vlakken (midclavicular planes) en twee transversale vlakken (subcostal plane = bovenste vlak en transtubercular plane = onderste vlak) verdelen het lichaam in negen regio's. De regio's heten:

• rechter hypochondrium (RH)

• rechter flank/lumbalis

• rechter inguinaal (lies) (RI)

• epigastric (E)

• umbilicaal (U)

• schaamstreek (pubic = P)

• linker hypochondrium (LH)

• linker flank/lumbalis

• linker inguinaal (lies) (LL)

Soms wordt in plaats van het subcostale vlak het transpylorische vlak gebruikt. Het transpylorische vlak ligt iets hoger dan het subcostale vlak. Dit vlak ligt ter hoogte van de eerste lumbale wervel (L1) in liggende positie en doorkruist de pylorus sfincter (maagportier). Wanneer er ter hoogte van de transpylorische vlak een CT-scan zal worden gemaakt, zullen de volgende organen zichtbaar zijn:

• Het begin van de galblaas

• Het begin van de bovenste slagader van het mesenterium en van de hepatische poortader

• Een deel van de nieren.

• Deel van de lever

• Deel van de milt

De colon transversus is het orgaan waar de variabiliteit in organen het meest tot uiting komt. De lengte verschilt per persoon, maar ook de ligging in het abdomen is per persoon sterk verschillend. Bron afbeelding: www.free-ed.net

Bron tekst: collegeaantekeningen en Clinically Oriented Anatomy 6th edition, Moore K.L., Dalley A.F., Agur A.M.R., 2010. Dit boek heet in het vervolg 'Moore'.

Hoorcollege 5

Peritoneum en buikholte

De buikwand bestaat vooral uit spieren, temidden van die spieren ligt een holte. Deze wordt bekleedt door een sereus vlies, het peritoneum, of ook wel pariëtale peritoneum (buikvlies tegen buikwand aan). De ruimte binnen dat pariëtale peritoneum is de cavitas peritonealis. Tussen het pariëtale peritoneum buikwand is nog wat ruimte over, bestaande uit vet en bindweefsel. Dit wordt het extraperioneaal weefsel genoemd. Aan de dorsale kant is dit extraperioneaal weefsel erg veel aanwezig. Het vormt hier een apart compartiment, het retroperitoneum. Al deze compartimenten samen vormen de cavitas abdominis. Organen kunnen in het retroperitoneum of in de cavitas perionealis (intraperitoneaal) liggen.

Retroperitoneale organen liggen goed ingebed in vet en spierweefsel. De intraperitoneale organen zijn op een andere manier bevestigd. Zij worden aan de buikwand en aan elkaar bevestigd door peritoneale dubbelbladen, die uit het pariëtaal peritoneum zijn gevormd. Deze peritoneale dubbelbladen worden ook wel meso’s genoemd. Deze dubbelbladen hebben naast bevestiging nog een andere functie. Zij dienen namelijk ook voor voeding. Door de dubbelbladen lopen lymfevaten, bloedvaten en zenuwen naar de organen. Het stuk peritoneum dat om de organen heen ligt wordt het visceraal peritoneum genoemd..

Tussen de organen in de peritoneale holte is nog weinig ruimte over. De enige overgebleven ruimte ligt in de capillaire spleten, deze zijn gevuld met vocht. Het vocht wordt afgescheiden door het peritoneum zelf. Het vocht zorgt ervoor dat de organen kunnen bewegen ten opzichte van elkaar. Het zorgt voor een glijvlak. Dit is van groot belang tijdens bijvoorbeeld ademhalen, houdingsveranderingen en peristaltiek.

De peritoneale holte heeft twee compartimenten, de greater sac en de lesser sac. De laatstgenoemde is de bursa omentalis, gelegen achter de maag. Er is een verbinding tussen deze holten, namelijk het foramen (=gat) omentale. Via deze verbinding vindt communicatie plaats.
In de embryonale ontwikkeling zie je dat alle organen aan de dorsale kant omgeven zijn door meso. Aan de ventrale zijde gaat het meso tot aan de onderrand van de lever. Het ventrale meso, ook wel het mesogastrium ventrale, heeft dus een vrije onderrand.De lever, maag, milt en pancreas zijn omgeven door een visceraal peritoneum. De lever is door middel van het ligamentum falciforne aan de buikwand bevestigd. Dit ligament behoort tot het ventrale meso en heeft een vrije onderrand. Tussen de organen zijn ook verbindingen aanwezig. Het omentum minus is de verbinding tussen de lever en de maag. Ook deze heeft een vrije onderrand. Tussen de maag en de milt ligt het ligamentum gastrosplenicum. Dit kan beschouwd worden als een onderdeel van het mesogastrium dorsale.

Sommige delen van de organen groeien harder dan andere delen. Dit wordt differentiële groei genoemd. Dit zorgt ervoor dat organen van positie veranderen. Door de differentiële groei ondergaat de maag twee draaiingen. De 1^e draaiing is een draaiing van 90 graden om de longitudinale as. De linkerzijde draait naar de ventrale kant, de rechterzijde naar de dorsale kant. De lever en de milt worden door de verbindingen met de maag gedwongen om mee te draaien. De lever komt nu rechts te liggen en de milt links. De omentum minus staat nu in een frontaal vlak. De vrije onderrand is nog steeds aanwezig. Door de maagdraaiing ontstaat er een ruimte achter de maag en het omentum minus. Deze ruimte wordt de bursa omentalis genoemd. De pancreas is door de draaiing van de maag naar achteren geslingerd, waardoor deze secundair retroperitoneaal komt te liggen. De verbinding van milt naar pancreas wordt een verbinding van milt naar het retroperitoneum bij de nieren, dus dit heet ligamentum splenorenale.

Bij de 2^e maagdraaiing om de sagittale as komt de maag in een meer liggende positie. Er ontstaat door verschil in groeisnelheid een curvatura minor en een curvatura major. De vrije onderrand van het omentum minus verandert in een vrije rechter rand.

Mesogastrum dorsale liep aanvankelijk van de curvatura major direct naar het retroperitoneum. In de embryonale ontwikkeling gaat het mesogastrium dorsale uitzakken naar beneden en gaat voor het colon transversum langs. De lagen peritoneum die zijn uitgezakt verkleven. De uitzakking vormt het vetschort, het omentum majus. Er is sprake van nog een verkleving. Het mesocolon transversum verbindt colon transversum met achterste buikwand. Het bovenste stuk van het omentum majus verkleeft en loopt nu van de maag naar het colon transversum. Het heet het ligamentum gastrocolicum.

Om in het bursa omentalis te kijken kun je een snede maken in het omentum minus. Een andere manier is het ligamentum gastrocolicum in te snijden, zodat de maag opgetild kan worden. Een andere mogelijkheid is het klieven van het mesocolon transversum. De pancreas ligt in de achterwand van de bursa omentalis, níet erin. De bursa omentalis is namelijk wel omgeven door peritoneum en gevuld met vocht. Deze verschaft de maag bewegingsvrijheid, waardoor het van grootte en positie kan veranderen. Naast de pancreas liggen ook de linker nier/bijnier, aorta en v. cava inferior in de achterwand van de bursa omentalis.
Het omentum majus bedekt de dunne darm en geeft door het vet ook enige bescherming. Het is tijdens de embryonale ontwikkeling ontstaan uit vier lagen peritoneum. Het hangt als een schort voor de buikingewanden. Het heeft de eigenschap zich te bewegen in de richting van een ontstekingsproces. Het doel is dat het omentum majus het ontstekingsproces kan inkapselen en zo verspreiding ervan kan voorkomen.

Hoorcollege 6

Maagklachten is een verzamelnaam voor bovenbuikklachten. Er zijn verschillende ‘maag’klachten.

• Refluxklachten (retrosternaal branden/pijn) Refluxklachten zijn zuur gerelateerde klachten.

  • regurgitatie: terugkomen van maaginhoud tot hoog in de slokdarm

  • zuurbranden: prikkeling van distale slokdarm

• Maagklachten (bovenbuik, epigastrum) Mensen met maagklachten klagen vaak over:

  • pijn in de bovenbuik

  • vol gevoel

  • misselijkheid

  • braken

Voorbeelden van maagklachten zijn:

1. Peptisch ulcuslijden (maagzweer) Dit is een zuurgerelateerde klacht. Er is sprake van een organische afwijking.

• ulcus ventriculli: zweer in de maag

• ulcus duodeni: zweer in het duodenum

 bij een ulcus gaat de mucosa weg, in sommige gevallen ook de submucosa en soms zelfs de spierlaag (perforatie). De oorzaak is vaak helicobacter pylori.

2. Functionele dyspepsie. Er is geen organische afwijking te vinden.

Gastro-oesofageale refluxziekten

Symptomen: zuurbranden en regurgitatie. Dit komt doordat het maagzuur terugstroomt in de oesophagus. Hierdoor kunnen slokdarmontstekingen ontstaan, ook wel oesophagitis genoemd. Deze ontsteking hoeft echter niet aanwezig te zijn. oesophagitus komt in 40% van de gevallen wel voor, in 60% niet.

Bij mensen met een refluxziekte stroomt er meer maaginhoud dan normaal terug in de slokdarm. De onderste slokdarm sficter(LES) werkt niet goed. De LES en het diafragma vormen samen een anti reflex barrière. In principe relaxeert de LES bij slikken. De LES kan soms ook spontaan opengaan. Deze worden voorbijgaande LES relaxaties genoemd. Dit is de oorzaak van reflux.

Mensen met reflux-ziekten hebben vaak last van een middenrifsbreuk: hernia diaphragmatica. De LES valt hierbij niet samen met het middenrif. Een stukje van de maag is boven het diafragma komen te liggen. De antireflux barriére is verstoord, waardoor er een grotere kans bestaat voor refluxziekten. De verschuiving wordt veroorzaakt door verwijding van de opening in het middenrif waardoor de oesophagus heen gaat.

Refluxziekten vaststellen

Door middel van gastroscopie kan worden vastgesteld of er oesophagitis aanwezig zijn. Daarnaast kunnen refluxziekten ook worden vastgesteld aan de hand van een 24-uurs PH meting. Er is een kleine katheter in de slokdarm gebracht, die de PH in onder in de slokdarm gedurende 24 uur meet. Bij mensen zonder reflux ziekten is de PH onder in de slokdarm voor het grootste gedeelte van de tijd boven PH 4. Het percentage van de tijd met ph<4 kleiner dan 6. Deze mensen hebben fysiologische reflux. Dit is dus normaal. Bij mensen waar het percentage van de tijd met PH<4 meer dan 6 is, is er sprake van pathofysiologische reflux.
 

Peptisch ulcuslijden

Een ulcus is te zien als een witte plek, waar het maagslijmvlies verdwenen is. Je kijkt als het ware op het submucosa met veel granulatieweefsel en ontstekingsinfiltraat. Aan de zijkant is het mucosa rood door ontsteking. Wanneer de ulcus te diep gaat is er sprake van een maagperforatie. Sommige mensen hebben in hun maag de bacterie helicobacter pylori. Deze bacterie geeft een lage vorm van ontsteking van de maag. De aanwezigheid van Hp is een bevorderende factor voor het ontstaan van peptisch ulcuslijden.

De behandeling is medicamenteuze zuursecretie remming. Dit wordt gedaan door de pariëtale cellen te remmen. Op het oppervlak van deze cellen zit een protompomp die H+ uit de cel in het lumen van de maag transporteert. Dit wisselt hij in voor K+. Deze wordt gestimuleerd door acetylcholine, histamine en gastrine.

Vroeger werd deze protonpomp geremd door H2-receptor antagonisten. Nu kon histamine niet meer binden en werd de receptor geremd, maar de proronpomp werd nog wel gestimuleerd door de andere stoffen.

Tegenwoordig werken de medicijnen als gehele protonpomp remmer. Daarnaast worden de mensen antibiotica gegeven en moeten zij stoppen met pijnstillers.

Een andere optie is een operatie waarbij de fundus van de maag om het onderste deel van de slokdarm wordt gewikkeld. Hierdoor wordt een verhoogde druk gecreëerd. Er wordt een extra barrière gemaakt, waardoor de kans op reflux wordt verkleind. Deze operatie wordt Nissen fundoplicatie genoemd.

Mensen die enorme hoeveelheid maagzuur maken hebben vaak een tumor in de alvleesklier. Dit gastrinoom maakt grote hoeveelheden gastrine in het bloed. Dit leidt tot een hypersecretie vaan maagzuur. Dit leidt tot ulcera en refluxziekten.

Werkgroep 4

Bouw van de tractus digestivus

• Slokdarm: Loopt achter de trachea vanaf de pharynx tot de maag. Van boven naar beneden zijn er vier vernauwingen van de slokdarm waar te nemen: de UES, de vernauwing door de aortaboog, de vernauwing door de linker hoofdbronchus en de LES. De binnenste laag van de slokdarm bestaat uit meerlagig niet verhoornend plaveiselcelepitheel. Vervolgens is er een laag met circulaire spieren en een laag met longitudinale spieren.

• Maag: de maag is J-vormig en is erg plastisch. De J-vorm onstaat door de curvata minor en de curvata major. De maag bestaat uit vier delen: het pars cardiaca, het fundus gastricus, het corpus gastricum en het pars pylorica. In de curvata minor is een inkeping te vinden. Deze inkeping wordt de incisura angularis genoemd en markeert de overgang naar het pars pylorica. Het pars pylorica zelf kan ook worden onderverdeeld in delen: het antrum en de pylorus. De maag is van binnen naar buiten opgebouwd uit slijmvlies, bindweefsel en vervolgens de spierlaag. De spierlaag bestaat uit de binnenste circulaire spierlaag, de longitudinale spierlaag en de buitenste fibrae obliquae. Deze spierlaag help mee met de maag-slokdarm afsluiting.

• Lever: de lever kan door het ligamentum falciforme worden ingedeeld in een anatomisch linker en rechter deel. Op basis van de vertakkingen van bloedvaten kan de lever worden ingedeeld in acht segmenten. Op basis van deze vertakkingen kan een andere links rechts verdeling worden gemaakt. De porta hepatis, de leverpoort, zit onderaan de lever en fungeert als toegangspoort voor de vena portae, de arteria hepatica propria en als afvoergang voor de ductus hepatis.

• Galblaas: Gal wordt geproduceerd in de lever. Via kleine galgangen in de lever komt het geproduceerde gal in de rechter/linker ductus hepaticus terecht. Deze twee grotere galgangen verenigen zich tot de ductus hepaticus. Deze loopt vanaf de lever richting het duodenum. De ductus cysticus vormt de aansluiting tot de galblaas. De ductus cysticus en de ductus hepaticus komen op een bepaald punt samen. Het laatste stuk galgang vanaf het samenkomen van deze twee galgangen wordt de ductus choledochus genoemd. Deze galgang mondt uit in de papil van Vater.

• Pancreas: De pancreas is een langgerekt orgaan dat retroperitoneaal (in de ruimte achter het buikvlies), achter de maag, tegen de achterste buikwand aan ligt. Het brede caput pancreatis ligt in de C-vorm van het duodenum (rechts). Het cauda pancreatis reikt tot aan de milt (links). Het collum pancreatis en het corpus pancreatis liggen daartussen. De ductus pancreaticus in de pancreas begint in de staart en loopt door naar het caput pancreatis. Zowel de ductus pancreaticus als de ductus choledoches monden via de papil van Vater (papilla duodeni major) gezamenlijk uit in het duodenum (in de pars descendens duodeni). Rond de papil van Vater bevindt zich een sfincter (sfincter van Oddi). Dit is een kringspier die de hoeveelheid van de afgifte van gal en pancreassappen regelt. Net boven de papil van Vater bevindt zich de papilla duodeni minor, waar de ductus pancreaticus accesorius in uitmondt.

• Speekselklieren: De meeste speekselklieren zijn kleine klieren, die zich bevinden in het submucosa of mucosa van de epitheelcellen die de tong, het gehemelte, de wangen en de lippen bekleden. Er zijn ook drie grote speekselklieren: Glandula parotis, Glandula submandibularis en Glandula sublingualis. De macroscopische kenmerken zijn in onderstaande tabel weergeven:

• Dunne darm: De dunne darm is het langste deel van het gastro-intestinale systeem (6-7 m) en bestaat uit het duodenum(twaalfvingerige darm), het jejenum en het ileum. Het duodenum is het wijdste stukje dunne darm en is ongeveer 25 cm lang. Behalve het begin van het duodenum, ligt het duodenum retroperitoneaal. Het duodenum heeft een C-vorm en kan verdeeld worden in verschillende delen. Het superior part: loopt van opening in pylorus naar tot de nek van galblaas. Het descending part loopt van nek van galblaas tot diepte van de wervel LIII. Dit deel bevat de major duodenal papilla (papil van Vater). Het inferior part: op hoogte van wervel LIII. Het ascending part: eindigt bij de flexura duodenojejunal. Het Jejunum omvat ongeveer 2/5 van de totale dunne darm lengte. De binnenlaag van het jejunum wordt gekenmerkt door prominente vouwingen (plicae circulares). Het ileum omvat de overige 3/5 lengte van de dunne darm. De wand van de jejunum is dikker dan het ilieum. Ook is de diameter groter. Er zijn meer plicae circularis en villi aanwezig. Daarnaast is er minder aanhechting van vet en is er een uitgebreider vatennetwerk.

• Dikke darm: De dikke darm loopt van het distale eind van het ileum naar de anus. De dikke darm is ongeveer 1,5 meter lang. De dikke darm bestaat uit cecum, appendix, ascending colon, transverse colon, descending colon, sigmoid colon, rectum en het anale kanaal. De buigingen tussen de ascending colon en de transverse colon heeft de right colic flexure (of hepatic fluxure) en de buiging tussen het transverse colon en het descending colon heet left colic flexure (of splenic fluxure). De ceacum, de appendix de transverse colon en sigmoid colon liggen intraperitoneaal. De dikke darm heeft een aantal specifieke kenmerken. De dikke darm bevat appendices omentalis. Dit zijn peritoneaal-omgeven ophopingen van vet. De dikke darm bevat longitudinale spieren die niet overal even dik zijn. Er is sprake van drie spierbundels: de teniae coli. Omdat de spieren in de dikke darm eigenlijk te kort zijn voor de lengte van de darm vouwt de darm zicht als ware op, waarbij haustra ontstaan. Dit zijn zakvormige uitstulpingen.

Functies van de delen van de tractus digestivus

• Slokdarm: vormt de aansluiting van de pharynx op de maag. Het doet dienst als stortgat voor voedsel.

• Maag: De hoofdfunctie van de maag is vertering. Daarnaast maakt het intrinsic factor (IF) dat aan vitamine B₁₂ bindt, zodat het in het terminale ileum (eind van het ileum) opgenomen kan worden en in de lever kan worden opgeslagen.

• Lever: De lever heeft veel verschillende functies.

  • Katabolisme van heem (zorgt voor stijging bilirubine);

  • Koolwaterstof metabolisme (stijging van glucose);

  • Ewitsynthese;

  • Eiwit katabolisme (vorming ammonia en urea);

  • Vet metabolisme (vorming cholesterol en triglyceriden);

  • Detoxificatie

  • Gal vorming

  • Opslag van glycogeen, vitaminen en mineralen.

• Galblaas: opslag van gal

• Pancreas: De pancreas bevat zowel exocriene als endocriene klieren. De exocriene cellen produceren de enzymen die nodig zijn bij de vertering. Pancreassap bestaat o.a. uit HCO3- (een base: neutralisatie van het maagzuur in het duodenum), protease (trypsine: eiwitvertering), lipase (vetvertering) en amylase (vertering van suikers). Deze (nog inactieve) spijsverteringsenzymen werken in op de voedingsstoffen in het duodenum, zodat deze later door de dunne darm kunnen worden opgenomen. De activatie van de pancreas gebeurt door de hormonen secretine (basisch pancreassap) en CCK (enzymen). In de endocriene secretieroute worden in de eilandjes van Langerhans insuline (β-cellen) en glucagon (α-cellen) geproduceerd voor de bloedsuikerregulatie.

• Speekselklieren: De speekselklieren produceren speeksel. De dagelijkse speekselproductie is ongeveer 1 tot 1,5 liter. De functies van speeksel zijn:

  • Bevochtigen mondslijmvliezen

  • Smering van het voedsel, zodat het gemakkelijk door de oesophagus getransporteerd kan worden.

  • Eerste vertering van het voedsel door aanwezige amylases en lipases.

  • Mondspoeling. Door het speeksel wordt de mond gereinigd.

  • Gebitsbescherming

  • Oplosmiddel voor smaakstoffen zodat smaak mogelijk wordt.

  • Bescherming doordat het speeksel bactericide substanties bevat.

• Dunne darm: De belangrijkste functies van de dunne darm zijn laatste vertering van eiwitten en koolhydraten en opname van voedingsstoffen. Ook wordt de voedselbrij gemixt met de verteringssappen door nonpropulsive contracties. Voortstuwing van de voedselbrij gaat door middel van peristaltieke contracties. Daarnaast heeft de dunne darm ook nog ritmische contracties, die MMCs worden genoemd.

• Dikke darm: De dikke darm heeft 4 primaire functies. Als eerste absorbeert het grote hoeveelheden vloeistof en elektrolyten, de ontlasting krijgt hierdoor een veel dikkere vaste consistentie. Ten tweede absorbeert het korte vetzuur ketens die ontstaan zijn tijdens het katabolisme van koolhydraten. Ten derde is het een opslagplaats. Als laatste verwijderd de dikke darm zijn inhoud op een gereguleerde en gecontroleerde manier.

Het missen van een van de delen van de tractus digestivus

Als de slokdarm om wat voor reden dan ook verwijderd moet worden, levert dat geen problemen op voor de spijsvertering. De slokdarm heeft namelijk alleen een transportfunctie. Het brengt het voedsel van de mond naar de maag. Zonder slokdarm is er geen tussenstuk tussen mond en maag. Dit wordt opgelost door middel van een buismaag. De maag wordt omhooggetrokken en vastgemaakt. Van de maag wordt dus een slokdarm gemaakt. De maag behoudt wel al zijn functies.

Zonder hulp kun je niet overleven bij verwijdering van de maag.

De maag doseert de voedselbrij. Zonder maag zou het voedsel in één keer in de twaalfvingerige darm komen (dumping). De pancreas zou dan heel veel insuline uitscheiden, omdat de glucosespiegel omhoogschiet. Na het eten zou er veel te veel insuline in het bloed zitten, waardoor de glucosespiegel omlaag valt en er een overshoot optreedt. Daarnaast wordt erg geen IF meer geproduceerd, waardoor vitamine B12 niet meer kan worden opgenomen.

De maag doodt bacteriën. Veel bacteriën kunnen niet tegen het zure milieu van de maag. Zonder maag ben je dus vatbaarder voor infecties.

Wanneer de lever wordt verwijderd uit het lichaam, kan de homeostase niet in stand worden gehouden. Zo zou er geen galprodcutie meer zijn, de suikerspiegel niet meer gereguleerd kunnen worden, een gebrek aan vitaminen en metalen ontstaan, etc. Zonder lever kan je dus niet leven.

De galblaas dient als reservoir voor de lever. Bij de verwijdering van de galblaas wordt aan de lever een buis gemaakt naar de papillen van Vater. Het gal stroomt zo direct de darmen in. Je kunt dus een galblaas missen.

Het maakt niet uit als één van de speekselklieren gemist wordt. Een speekselklier kan bijvoorbeeld operatief verwijderd worden als er een tumor op zit. Er zijn dan gelukkig nog genoeg speekselklieren over die hun functie kunnen uitoefenen.

Als alle klieren zouden ontbreken of als de klieren onvoldoende speeksel produceren, dan ontstaan er wel problemen. Er is dan geen vertering van koolhydraten door amylase en vertering van vetten door linguaal lipase. Ook wordt het voedsel dan niet meer glad gemaakt, waardoor er slikproblemen kunnen ontstaan Daarnaast wordt de mond niet meer gereinigd (wat ook een functie is van speeksel), waardoor de kans op gaatjes (cariës) groter wordt. Verder smaakt de voeding die je inneemt nergens naar. De smaakstoffen van het voedsel lossen op in het speeksel, zodat smaakpupillen ze kunnen waarnemen.

De pancreas is een orgaan dat je niet kunt missen. Je kunt geen pancreasverwijdering overleven zonder hulp. De pancreas heeft ook een aantal belangrijke functies:

• vetabsorptie: de pancreas maakt enzymen die vetten afbreken. Pas nadat het vet is afgebroken door pancreassap kan de dunne darm het opnemen. Geen vetopname heet vetmalabsorptie, dat verminderde calorieopname tot gevolg heeft. De vetten zitten dan in je ontlasting, waardoor je steatorroe (vettige diarree) krijgt. Als oplossing hiervoor slikken mensen zonder pancreas capsules met alvleesenzymen.

• vetoplosbare vitamines (A,D en K) worden opgenomen met behulp van vetten. Ten gevolge van vetmalabsorptie ook niet opgenomen. Vitamine A speelt een belangrijke rol bij je ogen. Zonder vitamine A kun je nachtblindheid hebben, vitamine D is belangrijk voor de botopbouw en vitamine K zorgt voor de aanmaak van bloedstollingsfacoren.

• regulatie bloedsuikerspiegel. Insuline regelt vooral de bloedsuikerspiegel.

De dunne darm is een belangrijk orgaan. Je kunt hem niet helemaal missen, maar zolang er één tot anderhalve meter overblijft, werkt de dunne darm nog. De dunne darm neemt vetten, koolhydraten en eiwitten op.

Zonder dikke darm kun je wel in leven blijven. Het colon heeft namelijk maar een beperkte functie (het opnemen van water en natriumionen). Bijvoorbeeld door de ziekte van Crohn kun je (een deel van) de dikke darm missen. Patiënten krijgen een ileostoma als vervanger voor de dikke darm. Doordat vochtverlies en zoutverlies sneller voorkomt, kunnen deze mensen snel uitdrogen. Mensen zonder dikke darm moeten dan ook meer drinken en meer zouten eten dan een normaal mens.

Practicum 2: Macroscopische bouw van de tractus digestivus

Oesophagus en maag

Een longitudinale gladde spierlaag vormt de typische longitudinale plooiing aan de buitenkant van de slokdarm. De algemene wandopbouw van de tractus digestivus bestaat uit longitudinale spieren aan de buitenkant en circulaire spieren aan de binnenkant. In de slokdarm is dit ook het geval. De plooien in de oesophagus lopen van boven naar beneden en zijn gemaakt van geplooid mucosa (slijmvlies).

De maag kan worden onderverdeeld worden in vier delen. Het eerste gedeelte is het pars cardiaca. Dit is het deel van de maag waar de slokdarm uitmondt. Boven het pars cardiaca ligt het fundus gastricus. Dit ligt dus in de bovenste boog van de maag, Het middelste gedeelte van de maag wordt het corpus gastricum genoemd. Het onderste gedeelte van de maag is het pars pylorica.. In dit deel is de maagpoort: de pylorys gelegen.

De maag bestaat uit twee krommingen. De kleine kromming (curvatura minor) ligt bovenin de maag tussen het cardiaca en pylorus. De overgang van het corpus gasticum naar het pars pylorica is te herkennen aan een inkeping genaamd incisura angularis. Deze inkeping bevindt zich in de curvata minor. Je zult hem bij een maag met hogere druk (hypertoon) minder goed zien dan bij een maag met een lage druk (hypotoon).

De longidutinale laag spieren in de wand van de maag (voortzetting van de longitudinale spieren van de buitenkant van de slokdarm) heten het stratum longitudinale. De circulaire laag spieren daaronder heten het stratum circulare. De onderste spierlaag van de maag heet de fibrae obliquae. Deze laag heeft een lus om de incisura cardiaca en helpt de cardia van de oesophagus af te sluiten. Op het preparaat is vooral het stratum longitudinale goed te zien. Aan de binnenkant lopen plooien bij de curvatura minor regelmatig lineair. Dit heet canalis gastricus of Magenstrasse.

Lever en galblaas

De lever weegt ongeveer 1500 tot 2000 gram. De lever heeft twee kanten:

De diafragma kant (facies diafragmatica) zit aan de voor, boven en een deels achterkant van de lever. Het is glad, eivormig en deels bedekt met peritoneum. De andere kant is het facies viscerale. Deze kant is veel onregelmatiger van vorm. Ook zijn er verschillende impressies van andere organen waar te nemen. Deze kant wordt ook gekenmerkt door een aantal groeven die een verdere onderverdeling van de lever maken. Achteraan het facies diafragmatica ligt de area nuda, dat niet bedekt is met peritoneum. Het ligt tussen twee bladen van het ligament coronarium hepatis.

Het ligament falciforme hepatis verdeelt de lever in een linker en rechter lob (lobus sinister en lobus dexter). Dit ligament loopt vanaf de sulcus ligamenti teretis aan de onderrand (margo inferior) naar het facies diafragmatica. Dit ligament vormt de anatomische tweedeling van de lever in de lobus dexter en lobus sinister,

De viscerale kant van de lever is ruw en heeft impressies van andere organen in zijn wand. Zo kun je het impressio gastrica zien (aan de onderkant van de linkerkwab) en de impressio oesophagea (boven impressio gastrica). Rechts van het impressio gastrica ligt een spleet die bestaat uit de fissura ligamenti teretis (aan de voorkant) en de fissura ligamenti venosi (aan de achterkant). De gevormde spleet scheidt de lever in de lobus dextra en lobus sinister, Deze spleet wordt ook wel de fissura accessoria genoemd. De fissura ligamenti teretis is een restant van de navelstreng (umbicale) ader die zuurstofrijk en voedingstofrijk bloed van de placenta naar de foetus bracht. De fissura ligamenti venosi is een restant van de ductus venosus, die het bloed vanuit de umbicale ader direct in de onderste holle ader liet stromen. Waar deze bij elkaar komen vormt zich het ligament falciforme.

Tussen het fissura ligamenti venosi en de impressario gastrica ligt het tuber omentale.

Rechts van de spleet liggen de lobus quadratus (vooronder) en lobus caudatus (bovenachter). Deze twee lobben worden van elkaar gescheiden door een groeve genaamd porta hepatis. Dit is de groeve waardoor verschillende structuren de lever binnengaan en verlaten. Deze structuren zijnde a.hepatica propria, v.portae hepatis en ductus hepaticus als structuren. De ductus choledochus is zichtbaar.

De groeve waarin de galblaas ligt heet het fossa vesicae felleae (fossa vesicae biliaris). De groeve van de onderste holle ader wordt de sulcus venae cava inferioris genoemd. Deze groeven sluiten niet geheel op elkaar aan, maar kunnen toch worden beschouwd als één groeve. Deze groeve wordt met een klinische term de fissura principalis genoemd. Deze groeve vormt de klinische links rechts verhouding van de lever.

In facies visceralis van de recht leverkwab zijn drie impressies waar te nemen. Voor onder bevindt zich de impressio colcia. Dit is een impressie van de rechter buiging van de dikke darm. In het midden bevindt zich de impressio duodeni. Dit is de afdruk van het duodenum. Meer naar achter-boven bevindt zich de impressio renalis, Dit is een afdruk van de rechter nier. Soms is er op de overgang van het facies visceralis en het facies diafragmatica nog een afdruk waar te nemen. Dit is de impressio suprarenalis. Deze is afkomstig van de rechter bijnier.

De galblaas, ook wel de vesica fellae of vesica biliaris, ligt in de sulcus (groeve) rechts van de lobus quadratus. De galblaas heeft een peervorm. De ronde basis van de peer wordt gevormd door de fundus, die aan de onderkant van de lever (margo inferior hepatis) uitsteekt. De galblaas bestaat uit een corpus en collum. Het collum gaat over in de ductus cysticus. Tussen het collum vesicae fellae en de ductus cysticus bevindt zich een klep: de plica spiralis.

In de lever een H-vorm waar te nemen. Deze H wordt gevormd door drie groeven. De fissura accessoria vormen het linker lange been, de porta hepatis het dwarse been en de fissura principalis het rechter lange been.

Duodenum en pancreas

De dunne darm bestaat uit het duodenum, jejunum en het ileum. Het duodenum bestaat uit vier delen. Deze delen heten:

• pars superior (=boven).

• pars descendens (=afdalend).

• pars horizontalis (of pars inferior(=onder)).

• pars ascendens (stijgend).

Er zitten twee bochten in het duodenum: de flexura duodeni superior en de flexura duodeni inferior. De overgang van duodenum naar jejunum heet flexura duodenojejunalis. Het duodenum is op deze plaats verbonden met het diafragma door het ligament van Treitz.

De plooien (plicae circulares) in het duodenum beginnen vanaf twee centimeter na de pylorus. De klinische term bulbus duodeni wordt gebruikt voor het eerste gedeelte van het duodenum zonder plicae. Aan de achterkant van het pars descendens loopt een longitudinale plooi in de mucosa. Deze plooi wordt het plica longitudinalis duodeni genoemd. Verder naar onderen loopt deze uit in de papilla duodeni major (papil van Vater). In deze papil komen de ductus choledochus en de ductus pancreaticus gezamenlijk via één afvoergang in het duodenum. Als een galsteen in die gemeenschappelijke afvoergang vastzit, kan er geen pancreassap en geen gal meer in het duodenum komen. Het pacreassap en het gal wordt gestuwd, waardoor de pancreas kan gaan ontsteken (pancreatitisIn het bovenste gedeelte van de plica longitudinalis duodeni kun je soms een papilla duodeni minor vinden. Deze voert alleen alvleessap aan vanuit de ductus pancreatus accessorius.

De pancreas is een langerekt orgaan een is gelegen tegen de achterwand van de buikwand, Een pancreas bestaat uit verschillende delen:

• caput pancreatis: ligt ingeklemd in de C-bocht van het duodenum.

• cauda pancreatis (staart): reikt vaak tot de hilus (=indeuking) van de milt

• collum pancreatis (nek)

• corpus pancreatis (lichaam)

De pancreas heeft een driehoekige vorm. Het bestaat uit de facies anterior, facies posterior en facies inferior. Daarnaast zijn de margo inferior, superior en anterior aan te wijzen. De margo anterior ligt op dezelfde lijn als de aanhechting van het mesocolon transversum. Aan de achterkant van de pancreas ligt het ductus choledochus.

Dunne darm

Plooien in het jejunum en ileum heten plicae circulares ofwel plooien van Kerckring. Deze gaan niet weg als je de darmwand rekt. Op de plooien liggen villi intestinales. Noduli lymphoidei aggregati (plaques van Peyer) zijn in de lengterichting gelegen, ovale structuren, die in de wand tegenover de aanhechting van het mesenterium in het laatste deel van het ileum liggen. Hun aantal neemt bij de iliocoecale overgang toe. Er is geen abrupte overgang tussen jejunum en ileum.

Verschillen tussen het jejunum en het illeum zijn in de onderstaande tabel weergeven.

Dikke darm

De dikke darm bestaat uit verschillende delen:

• appendix vermiforis = wormvormig aanhangsel

• ceacum = stuk van de dikke darm waarin het ileum uitmond. Hier bevindt zich ook de ileocecaal overgang.

• Colon ascendens

• Colon transversus

• colon descendens

• Colon sigmoideum

De diameter van de dikke darm is niet overal even groot. Distaal is de diameter groter dan proximaal. Het caecum heeft een grote diameter. De flexura coli dextra is de rechter buiging van de dikke darm, waarna het colon ascendens overgaat in het colon transversus. Het heeft als alternatieve naam flexura coli hepatica, omdat deze bocht onder je lever loopt. De flexura coli sinistra is de linker buiging van de dikke darm, waarna het colon transversus overgaat in het colon descendens. De bocht bevindt zich onder de milt. De alternatieve naam van de linkerbocht is dan ook flexura coli splenica.

De colononderdelen hebben drie typische uitwendige kenmerken:

• haustra coli: de bolvormige zakken. Deze verdwijnen bij het rekken van de darm.

• teniae coli: de drie longitudinale spierbundels die samen komen bij de aanhechting van de appendix vermiformis.

• appendices omentales: vetuitstulpingen die verspreid zij over het darmoppervlak.

In de darm liggen:

• papilla ilealis met hun ostium ileale (ileocaecale overgang). In vivo is dit een echte papil. Onder het ostium ligt het nauwe ostrium appendices vermiformis.

• Distaler van het lichaam kun je halvemaanvormige plooien (plicae semilunares) zien die bij het rekken van de dikke darm verdwijnen.

Practicum 3: Ligging van de buikorganen

Pariëtaal peritoneum voelt glad aan en bekleed de voorste buikwand. Het omentum majus hangt vanaf de maag als een vetschort over de buik en bekkenholte en is aan de achterkant vergroeid met het colon transversum. Het colon transversum en het mesocolon transversum verdelen de buikholte in een supracolisch (voorboven) en infracolisch (achteronder) gedeelte.

Supracolische deel

De spleetvormige ruimte tussen de bovenkant van de leverkwabben en de onderkant van het diafragma heet het recessus subphrenicus. De plooi die zich vanaf de onderkant van het diafragma en de voorste buikwand naar de voorkant en bovenkant van de lever gaat heet het ligamentum falciforme. De vrije onderrand van dit ligament heeft een ronde structuur en loopt vanaf de navel tussen de leverkwabben door (ligamentum teres hepatis). Als je het ligamentum falciforme volgt in de recessus subphrenicus voel je de achterkant van het ligamentum coronarium hepatis. Hier gaat het parietaal peritoneum over in het visceraal peritoneum. Het gedeelte van de lever zonder peritoneum heet area nuda.

De vesica fellea (galblaas) komt een stukje onder de lever uit. Het is zeven tot tien centimeter lang en voelt zacht aan. De fundus gastricus is het bovenste, ronde deel van de maag en past ongeveer in de linker diafragmakoepel. De oesophagus komt aan de rechterkant onder de fundus in de maag terecht. De pylorus van de maag (voelt als een verdikking) vormt de overgang tussen maag en duodenum.

Het omentum minus is een dubbelplooi vanaf de porta hepatis naar de curvatura minor en het pars superior duodeni. Het is dun en doorschijnend en wordt op zijn plaats gehouden door het ligamentum hepatogastricum omenti minoris (van lever naar maag) en het smallere, dikkere ligamentum hepatoduodenale (van lever naar duodenum). In dit ligament zijn drie structuren te onderscheiden. De ligging van de drie structuren in het omentum minus is te onthouden met: Dr. Alva

d r = ductus choledochus rechts, a l = arteria hepatica links, v a = vene achter (=vena porta)

Bursa omentalis

Het foramen epiploicum (foramen omentale, foramen van Winslow) is een opening achter het ligamentum hepatoduodenale die de eigenlijke peritoneaalholte verbindt met de bursa omentale. De recessus hepatorenalis ligt tussen de voorkant van de rechternier en de onder-achterkant van de rechter leverlob. De bursa omentale vind je door een hand in de recessus hepatorenalis te steken en je vingers door het foramen epiploicum. Het bursa omentale is een nauwe holte tussen de maag, omentum minus en pancreas. Het recessus superior is een nauwe voortzetting van en boven de bursa omentale en loopt tussen de vena cava inferior en de slokdarm.

De curvata major is ook met dubbelbladen van het peritoneum met omringende structuren verbonden. Vanuit de fundus van de maag loopt het ligamentum gastrophrenicum naar het diafragma. Dit ligament loopt continu met het ligamentum gastrosplenicum (of ligamentum gastrolienale) tussen de curvatura major van de maag en de milt en vervolgens met het ligamentum gastrocolicum, dat tussen de maag en het colon transversum loopt. Al deze ligamenten van de maag zijn ontstaan uit het mesogastricum dorsale.

Infracolische deel

Onder het omentum majus liggen de kronkels van de dunne darm centraal. De dikke darm ligt als het ware om de dunne darm heen. Als je de dunne darm vastpakt en heen en weer beweegt worden het mesenterium en de radix mesenterii zichtbaar. De radix mesenterii bevestigt het mesenterium aan de achterste buikwand. De radix mesenterii loopt in een schuine lijn vanaf de flexura duodeno jejunalis (overgang duodenumum naar dunne darm) naar de ileocaecale overgang.

Het divertikel van Meckel is een restant van de embryonale ductus omphalo-entericus, wat niet iedereen meer heeft.

Het caecum (blinde darm) en de appendix vermiformis liggen in het fossa iliaca dextra. De appendix vermiformis is met het caecum verbonden en heeft een eigen ophangband, het mesoappendix. Achter het caecum ligt een holte genaamd recessus retrocaecalis.

Het colon ascendens is tot aan de flexura coli dextra onbeweeglijk verbonden met de achterste buikwand, met aan de rechterkant de sulcus paracolicus dexter. Het colon transversum loopt van de flexura coli dextra tot het flexura coli sinistra. De linker bocht ligt hoger dan de rechterbocht. Het colon transversum is vrij beweeglijk door zijn mesocolon transversum. Het colon descendens loopt vanaf het flexura coli sinistra naar beneden en is onbeweeglijk verbonden met de achterste buikwand. Aan de laterale zijde ervan ligt de sulcus paracolicus sinister.

Vervolgens komen we in het colon sigmoideum. Deze heeft een S-vorm en een mesocolon sigmoideum. Soms zie je links van de hechtingslijnvan het mesosigmoideum aan de achterste buikwand een kleine recessus genaamd recessus intersigmoideus. In de kleine bekken gaat het colon sigmoideum over in het rectum. Het rectum ligt retroperitoneaal tegen de voorkant van het sacrum ter hoogte van de derde sacraalwervel.

Wanneer je de lissen van de dunne darm naar links trekt, zie je een driehoekig gebied aan de achterste buikwand. Links ligt het radix mesenterii, rechts ligt het colon ascendens en boven het radix mesocoloni transversi. Tijdens de embryonale ontwikkeling is hier het colon ascendens secundair retroperitoneaal komen te liggen. Dit heet verklevingsfascie.

Als je de lissen naar rechts trekt, zie je een vierhoek met de radix mesenterii rechts, het radix mesocoli transversi boven, het colon descendens links en het radix mesocoli sigmoidei onder. Hier is het mesocolon descendens tijdens de embryonale ontwikkeling vergroeid met de achterste buikwand. Langs de radix mesocoli transversi kun je het pars descendens duodeni, caput pancreatis, de onderrand van het corpus pancreatis en de voorkant van de onderpool van de nier voelen. De radix loopt van rechts onder naar links boven. Het mesocolon transversum scheidt de bursa omentalis van de rest van de peritoneale holte.

Mannelijke bekken: het parietale peritoneum van de voorste buikwand gaat over de top (apex) en de bovenachterwand van het corpus vesicae urinarae. Vervolgens gaat het het bekken in en komt langs de voorwand van het bovenste 2/3 deel van het rectum weer omhoog. De diepe peritoneale nis die hierdoor ontstaat heet excavatio rectovasicalis en vormt bij de man de laagste punt van de buikholte. In de nis liggen de lissen van de dunne darm en het colon sigmoideum. Een peritoneale plooi met de ureter loopt van boven naar vooronder naar de bovenzijhoek van de fundus vesicae urinariae.

Vrouwelijke bekken: Het parietale peritoneum gaat van de fundus vesicae urinarae naar de uterus ter hoogte van de overgang van corpus uteri naar cervix uteri. Het parietale peritoneum bekleedt de facies vesicalis (anterior), de fundus en de facies intestinalis (posterior) van de uterus tot het dak van de fornix vaginae. Het steekt dan over naar de voorwand van het bovenste deel 2/3 deel van het rectum. Er ontstaan twee holtes: excavatio vesico-uterina en excavatio recto-uterina (cavum Douglasi). Aan beide kanten van de uterus ligt een ligament dat loopt van de zijkant van uterus naar de bekkenwand (ligamentum latum uteri). In de vrije boven(voor)rand van dit ligament ligt het ronde tuba uterina, dat zich lateraal verwijdt tot de ampulla tubae. Deze ligt vrij in de buikholte en eindigt in een trompetachtige opening (infundibulum) met rafelige randen genaamd fimbriae tubae (eileider). Het ovarium ligt achter de eileider. Zie Moore bladzijde 344 tabel 3.3.

Benaderingsmogelijkheden pancreas

Om bij de pancreas te komen dient men een toegang tot het bursa omentalis te maken. Hiervoor zijn dire mogelijkheden. Je kunt een snede maken in het omentum minus. Dit is echter maar een kleine opening tot het bursa omentalis. Een andere manier is het ligamentum gastrocolicum in te snijden, zodat de maag opgetild kan worden. Een andere mogelijkheid is het klieven van het mesocolon transversum.

Antwoorden zelfstudie 3

De tractus digestivus heeft vier hoofdfuncties namelijk:

• Digestie (vertering)

• Absorptie (opnemen)

• Secretie (afscheiding)

• Motiliteit (peristaltische bewegingen)

In de mondholte liggen speekselklieren. Er zijn drie grote speekselklieren zijn. De eerste is de glandula poratis. De afvoergang van deze klier mondt uit in een papil tegenover de bovenste tweede molaar. De tweede grote klier is de glandula submandibularis. De afvoergang van deze klier mondt uit in een papil aan weerszijden van het frenulum. De derde grote speekselklier is de glandula sublingualis. Deze klier heeft vele afvoergangen die uitmonden onder de tong.

Speeksel heeft verschillende functies. De functies zijn:

• Bevochtigen mondslijmvliezen

• Smering van het voedsel, zodat het gemakkelijk door de oesophagus getransporteerd kan worden.

• Eerste vertering van het voedsel door aanwezige amylases en lipases.

• Mondspoeling. Door het speeksel wordt de mond gereinigd.

• Gebitsbescherming

• Oplosmiddel voor smaakstoffen zodat smaak mogelijk wordt.

• Bescherming doordat het speeksel bactericide substanties bevat.

De slokdarm heeft van boven naar beneden vier vernauwingen. De eerste is de UES (upper esophagal sfincter). De laatste is de LES (lower esophagal sfincter). Daartussen zitten twee vernauwingen die worden veroorzaakt door de linker hoofdbronchus en de aortaboog.

De druk in de thorax is lager dan in de maag. Hierdoor heeft de slokdarm een aanzuigende werking. Wanneer de LES niet goed werkt, zuigt de slokdarm maagzuur vanuit de maag aan. Dit zorgt voor refluxklachten.

De maag ontstaat uit het endoderm. Het heeft een J-vorm. De maag bestaat uit vier delen: het pars cardica, fundus gastricus, corpus gastricus en pars pylorica. De overgang van slokdarm naar maag wordt gekarakteriseerd door de de incisura cardiaca. De LES is niet zichtbaar. De overgang van maag naar duodenum wordt gekarakteriseerd door de pylorus.

De hoofdfuncties van de maag zijn vertering, bescherming tegen bacteriën en denaturatie van eiwitten.

De lever kan worden opgedeeld in een linker en een rechter deel. De anatomische links rechts verdeling wordt veroorzaakt door het ligamentum falciforne. De functionele links recht verhouding wordt gemaakt op basis van de vertakkingen van bloedvaten in de lever.

De porta hepatis, de leverpoort, zit onderaan de lever en fungeert als toegangspoort voor de vena portae (poortader) en arteria hepatica propria (leverslagader), en als afvoerpoort voor de ductus hepatis (gal-afvoerbuis).

De lever heeft verschillende functies. De functies van de lever zijn:

• Katabolisme van heem (zorgt voor stijging bilirubine);

• Koolwaterstof metabolisme (stijging van glucose);

• Ewitsynthese;

• Eiwit katabolisme (vorming ammonia en urea);

• Vet metabolisme (vorming cholesterol en triglyceriden);

• Detoxificatie

• Gal vorming (voor emulgatie van vetten, opslag in galblaas, afgifte na CCK wat voor opening sfincter van Oddi opent).

• Opslag van glycogeen, vitaminen en metalen.

Het galafvoersysteem bestaat uit een galgangen gelegen in de lever, de intrahepatische galgangen, vanwaar het in ofwel de rechter ductus hepaticus ofwel de linker ductus hepaticus stroomt. Deze twee ducti komen van de twee grote lever lobben. De twee ducti verenigen zich tot de ductus hepaticus. Deze loopt richting het duodenum, met aan het eind een aansluiting van de ductus cysticus die naar de galblaas leidt. Na deze aansluiting heet deze afvoerbuis de ductus choledochus en voert naar het duodenum waar het uitmond in de papil van Vater. Dit is te verklaren omdat zowel de lever als de galblaas ontstaat uit een uitstulping van de darmen en hierdoor een gezamenlijke ductus hebben.

Tussen de darm en lever bestaat een kringloop. Deze kringloop wordt de enterohepatische kringloop genoemd. Hiermee wordt bedoeld dat de uitgescheiden stoffen via gal door de lever in de darm worden geresorbeerd. Via bloedvaten komen deze stoffen weer terug in de lever.

De pancreas ligt achter de maag met zijn kop in de C van het duodenum. De ductus pancreaticus in de pancreas begint in de staart en loopt door naar het caput pancreatis. Zowel de ductus pancreaticus als de ductus choledoches monden via de papil van Vater (papilla duodeni major) gezamenlijk uit in het duodenum (in de pars descendens duodeni). Rond de papil van Vater bevindt zich een sfincter (sfincter van Oddi). Dit is een kringspier die de hoeveelheid van de afgifte van gal en pancreassappen regelt en zorgt er bovendien voor dat gal, geproduceerd in de lever, de galblaas ingaat voor opslag. Net boven de papil van Vater bevindt zich de papilla duodeni minor, waar de ductus pancreaticus accesorius in uitmondt.

De dunne darm bestaat uit het duodenum, het jejunum en het ileum. In het duodenum monden de ductus choledochus en de ductus pancreaticus uit. Ook de ductus pancreaticus accessorius mondt hier uit, indien deze aanwezig is. Het dorsaal mesenterium ontstaat uit het mesoderm. Door de laterale kromming van het embryo wordt de oerdarm in het embryo opgenomen. Het laterale plaat mesoderm komt vervolgens om de oerdarm heen te liggen. Verschillen tussen het jejunum en het ileum zijn weergeven in onderstaande tabel:

De dikke darm bestaat uit de appendix vermiformis, het ceacum, colon ascendens, colon transversum, colon descendens, colon sigmoideum, rectum en het canalis analis. De dikke darm wordt gekenmerkt door teniae coli, haustra en vetaanhangsels die apendices epiploicae worden genoemd. De colon stuwt het voedsel voort door één tot drie keer per dag massaal samen te trekken vanuit het pars ascendens.

Antwoorden zelfstudie 4

De meeste bovenbuikstructuren (maag, lever, galblaas en pancreas) ontstaan uit het endoderm. De ontwikkeling van de bovenbuik-structuren kan men beschrijven via de maagdraaiingen:

• eerste maagdraaiing: de maag draait 90 graden om een longitudinale as.

  • De linkerkant wordt ventraal en de rechterkant wordt dorsaal.

  • De lever komt rechts te liggen.

  • De milt komt links te liggen.

  • De pancreas komt (secundair) retroperitonaal te liggen.

  • De bursa omentalis ontstaat achter de maag en het omentum minus.

• tweede maagdraaiing: draaiing om de sagittale as:

  • De maag krijgt een liggende positie

De buikholte kun je enerzijds verdelen in negen regio's door middel van de midclaviculaire vlakken en de subcostale en transtuberculaire vlakken. Anderzijds kun je de buikholte verdelen in vier regio's via het transumbicale vlak en het mediane vlak. In werkgroep 3 staat dit verder uitgelegd.

De peritoneale holte kun je onderverdelen in de greater sac en de lesser sac ofwel de bursa omentalis. De bursa omentalis is weer te verdelen in een superior recess, dat gaat tot aan het diafragma, en een inferior recess ,dat ligt tussen de delen van het omentum majus. De pancreas ligt in de achterwand van de bursa omentalis (lesser sac).

De mesocolon transversum en het colon transversum verdelen de peritoneale holte in een supracolisch compartiment en een infracolisch compartiment. Het supracolische compartiment bevat de maag, lever en milt. Het infracolische compartiment is op te delen in een rechter infracolische en een linker infracolische ruimte.

Depancreas bevindt zich in de wand achter de bursa omentalis. Om de pancreas operatief te benaderen zouden het omentum minus of het ligamentum gastrocolica ingesneden moeten worden.

De vena porta vervoert bloed uit de maag, dikke en dunne darm, pancreas, milt en galblaas naar de lever. Wanneer de poortader wordt geblokkeerd stijgt de bloeddruk in de vena porta. Deze bloeddruk heet portale hypertensie. Het bloed kan niet via de vena porta naar de aders in het lichaam en zoekt daarom naar andere mogelijkheden:

• het bloed gaat naar de venen van het onderste deel van de slokdarm. Vanuit de slokdarm gaat het bloed naar de bovenste holle ader. Doordat er een grote hoeveelheid bloed door die aderen stroomt, verwijden ze en kunnen bloedingen ontstaan. Bloedingen aan de slokdarm zijn ernstig, zelfs dodelijk.

• het bloed gaat naar venen rond het rectum. Vanaf daar gaat het bloed de onderste holle ader in. Ook deze venen verwijden zich door de grote hoeveelheid bloed.

• het bloed gaat naar vaten in de buikwand (venen paraumbicalis) via het ligamentum teres hepatis. Ook hier verwijden de vaten zich. Het lijkt alsof er allemaal kronkelende slangen uit de navel komen. Dit heet caput medusa.

bijlage_week_2.pdf