Deze aantekeningen zijn gebaseerd op 2013-2014

Collegeaantekeningen: Deel 1

HC Bouwplan: van mens tot cel (21 oktober 2013)

We houden ons dit blok bezig met het aanleren van de algemene lichaamsbouw op verschillende niveaus:

• Macroscopisch niveau (met het blote oog zichtbaar).

• Microscopisch niveau (te zien met de microscoop): histologie (weefselleer) en cytologie (celleer).

Hierbij staat de relatie tussen een normale en afwijkende bouw en de betekenis hiervan voor het wel of niet juist functioneren van de organen en orgaansystemen centraal. Het doel van het bestuderen van de anatomie is om delen van het menselijk lichaam te leren herkennen en om op die manier lichamelijk processen te begrijpen.

Thema’s

We werken dit blok aan de hand van verschillende thema’s. De eerste drie thema’s zijn bouwplan en ontwikkeling, de huid en het bewegingsstelsel. Bij het eerste thema gaan we in op de systematische anatomie, waarbij het lichaam is ingedeeld in orgaansystemen. We behandelen onder andere het ademhalingssysteem, bewegingssysteem, zenuwstelsel en circulatiestelsel. Bij de ontwikkeling gaan we in op het tot stand komen van de bouw. We gaan het er ook over hebben dat er veel mis kan gaan tijdens de ontwikkeling en over wat de sensitieve perioden zijn.

Vanaf thema 4 houden we ons bezig met de topografische anatomie: het deel van de anatomie dat het lichaam opdeelt in regio’s. De thema’s zijn borst, buik & bekken en hoofd & hals. We gaan in op de medische beeldvormende technieken waardoor we organen leren herkennen. De oppervlakte anatomie is de ‘projectie op de lichaamswand’: je moet aan kunnen wijzen welke organen er op welke plek onder de huid zitten. Dit is later van belang voor het uitvoeren van lichamelijk onderzoek.

Onderwijsvormen

Een KVC is een Klinisch Verdiepingscollege. Hierin wordt aangegeven hoe we in de kliniek gebruik kunnen maken van onze anatomische kennis.

Er zijn veel hoorcolleges waarin de stof aangeboden wordt die niet duidelijk in de kernboeken verwoord wordt, of waarin klinische verdieping wordt geboden. Ook is er elke week een Responsie College. Het is belangrijk dat je goed voorbereid naar een hoorcollege komt. Van tevoren kun je je vraag posten op het discussion board op blackboard.

Naast de colleges zijn er opdrachten die je moet maken en is er elke week een werkgroep. Daarbij zijn er deze periode practica: die zijn verplicht en mag je niet missen. Ook zijn er een aantal COO: Computer Ondersteunend Onderwijs. Als er op blackboard in het themamapje een COO staat, is dit verplicht om te maken. De COO die niet in het blokboek staan zijn de quizzen. Onder het mapje ‘overige COO’ vind je de niet-verplichte COO waar je door middel van spelletjes de anatomische kennis kunt testen.

Preclass toetsen zijn toetsen waarin je vragen krijgt over bepaalde onderwerpen waar we colleges over hebben gehad. Als dit goed is afgerond heb je toegang tot het bijbehorende practicum of werkgroep.

Hoe moet je dit leren?

Het is goed te leren, maar je moet er echt op tijd mee beginnen want het is heel veel leerstof. Bereid de werkgroepen en practica goed voor. Maak gebruik van de geboden hulpmiddelen en vergeet niet te herhalen! Het is essentieel om de gebruikte termen niet geïsoleerd te leren, maar in verband. De begrippenlijst op Blackboard kan ook helpen bij het leren en begrijpen van de anatomische vaktaal.

Op www.anatomicalterms.info kun je verschillende anatomische termen terugvinden.

Uitschrijven voor het deeltentamen/tentamen

Uitschrijven voor het deeltentamen moet je via de e-mail doorgeven aan de blokcoördinatoren, uitschrijven voor het tentamen kan je via Usis regelen.

Het bekijken van de anatomie

Er zijn bestaan verschillende vlakken waarin men de organen kan bekijken.

Vlakken:

• Median section: je scheidt de linker en rechterhelft van het lichaam. De mediaan bevindt zich exact in het midden.

• Sagittal plane: een doorsnede van het lichaam in de lengterichting. Een sagittaal vlak loopt parallel aan de mediaan.

• Transverse (horizontal) section: een horizontale doorsnede.

• Coronal (frontal) section: je scheidt de voor- en achterkant van het lichaam.

De vlakken worden gemaakt vanuit de anatomische positie, waarbij de voeten en de handpalmen naar voren gericht zijn.

Men maakt ook gebruik van richtingsaanduidingen:

• Boven: superior, onder: inferior
  Boven: craniaal, onder: caudaal
  Voor: anterior, achter: posterior.
  Voor: ventraal, achter: dorsaal.

Tot slot
Vergeet niet op tijd te beginnen met leren, veel te herhalen en bij problemen de blokcoördinatoren aan te spreken: zij zijn er om je te helpen.

HC Bouwplan: algemeen (21 oktober 2013)

De anatomie van het menselijk lichaam

Er zijn verschillende manieren waarop men de anatomie kan benaderen. Dit kan bijvoorbeeld systematisch (waarbij men de orgaansystemen bestudeert) of topografisch (waarbij men het lichaam in regio’s opdeelt).

Kennis van de anatomie is belangrijk voor: de algemene bouw van organen in relatie tot hun functie, de samenhang van organen en orgaansystemen, lichamelijk onderzoek (waarbij vooral de projectie van organen van belang is) en voor de interpretatie van MRI, röntgen, CT opnamen en andere medisch beeldvormende technieken. Bij de kennis van de anatomie hoef je niet alle 206 botten en 640 spieren uit je hoofd te kennen. Ieder deel van de anatomie van de mens zal integraal bestudeerd worden, waarbij termen nooit geïsoleerd geleerd zullen worden.

Onderscheiden van verschillende delen van het lichaam

Het indelen van het menselijk lichaam in “delen” kan niet zomaar in één oogopslag. Daarvoor moet je precies weten wat zich onder de huid bevindt. Om dit te illustreren de volgende vraag: welke delen van het lichaam behoren tot de romp, en welke tot de extremiteiten? De m. pectoralis major is bijvoorbeeld geen rompspier, maar hij bevindt zich wel op de romp. De schuine buikspier (m. obliquus externus abdominis) is dat echter wel. Spieren bij het schouderblad zitten ‘los’ zodat er veel beweging mogelijk is, spieren in de heup zitten ‘vast’ daardoor is de heup zeer stabiel.

Thorax en abdomen

De romp bestaat uit de thorax en het abdomen. De grens tussen die twee is niet zomaar te bepalen; het is geen rechte lijn, en hij loopt ook niet mee met de ribbenboog. Ook het diafragma, dat als een parachute tussen de bovengrens van de lever (ligt in het abdomen) en de ondergrens van de longen (liggen in de thorax) ligt, vormt niet de volledige grens tussen het abdomen en de thorax. Want hoe zit het met de bloedvaten die door het diafragma heen gaan?

Eén van deze vaten is de aorta. De aorta loopt eerst een stuk omhoog (aorta ascendens), maakt vervolgens een bocht (arcus aortae, aortaboog), en gaat daarna naar beneden. Het deel van de aorta dat naar beneden loopt, bevindt zich voor een deel in de thorax (aorta descendens thoracalis) en voor een deel in het abdomen (aorta descendens abdominalis). Ergens in die overgang passeert de aorta het diafragma. Hetzelfde geldt voor de onderste holle ader (vena cava inferior). Ook de slokdarm (oesophagus) gaat door het diafragma heen naar de buikholte.

In het diafragma, dat bestaat uit twee spieren aan de randen en een centrale peesplaat in het midden, zitten dus drie grote gaten voor de aorta, de slokdarm en de onderste holle ader. Het gat voor de aorta loopt door het spiergedeelte, want de aorta kan tegen druk. Als de spieren van het diafragma aanspannen, kan de aorta die druk opvangen. De gaten voor de slokdarm en de vena cava inferior lopen door de peesplaat. Als op de vena cava druk uitgeoefend zou worden door de diafragmaspier, zou deze dichtklappen. Dat zou dan gebeuren bij iedere ademhaling.

Tot slot

Het is belangrijk om je te realiseren dat organen op allerlei plekken elkaar overlappen. De longen, bijvoorbeeld, steken deels boven de sleutelbeenderen (claviculae) uit.

HC Bouwplan: Rompwand (21 oktober 2013)

Een algemeen principe van het leven is ‘segmentatie’. Een regenworm is bijvoorbeeld gesegmenteerd: hij bestaat uit vele ringetjes die allemaal exact hetzelfde zijn. Segmentatie: de bouwelementen van een lichaam bevatten dezelfde onderdelen. In het menselijk lichaam zijn dit bijvoorbeeld de ruggenwervels. Toch is het niet helemaal vergelijkbaar, want de segmenten lijken allemaal erg op elkaar, maar ze zijn niet allemaal precies hetzelfde.

Als je van voren tegen de wervelkolom aankijkt zijn de wervels niet allemaal even groot. Aan de onderkant zijn ze groter omdat naarmate je naar beneden gaat, er steeds meer druk op de wervels ligt.

Bij de wervelkolom spreken we van verschillende niveaus: halswervels/cervicale wervels (7 stuks), thoraxwervels (12) en de lumbale wervels (5). Dan hebben we in het bekken met het heiligbeen/sacrale wervels: dit is een groot bot bestaande uit gefuseerde werveltjes (bij de aanleg waren het wél 5 losse wervels). Daaronder zit nog het stuitbeentje bestaande uit 5 kleine werveltjes.

Als we van de zijkant kijken is de ronding van de wervelkolom zichtbaar.

Normale stand wervelkolom:

• Lordose (fysiologische voorwaartse kromming): Dit zijn de hollingen.

• Kyfose (fysiologische achterwaartse kromming): Dit is de grote bolling.

Er kunnen ook afwijkingen zijn:

• Hyper lordose: versterkte voorwaartse verkromming (holle rug)

• Hyperkyfose/bochel: versterkte achterwaartse verkromming. (bolle rug bij oude mensen)

• Scoliose: zijwaartse verkromming

Wervels vergelijken

Op ieder niveau wordt een rib aangelegd. Op ieder niveau zijn de wervels hetzelfde begonnen, maar op elk niveau gaat de rib wat anders doen. Bij de ene vergroeit de rib en bij de ander niet. We bekijken de verschillende niveaus:

• Cervicaal: De ribben zijn erg klein want ze vergroeien met de rest van de wervel.

• Thoracaal: De uitsteeksels van de thoracale wervels zijn de ribben. Hij groeit mooi uit en vormt de borstkas.

• Lumbaal: Hij groeit mooi uit, alleen groeit opzij uit: we hebben hier hele kleine ribjes. De vele spieren in de rug hebben deze ribjes nodig als steun.

De standaard wervel bestaat uit de vertebral body. Hieraan zit een boog, de pediculus arcus vertebrae.

Rompbewegingen:

Je kunt naar voren (flexie) en naar achter (extensie) buigen. Opzij buigen heet lateroflexie en we kunnen de romp ook draaien: rotatie.

Tussen de wervellichamen zit een kussentje, de tussenwervelschijf. Door deze schijf is beweging mogelijk. Dit kussentje bestaat uit vezelrijk kraakbeen en water. Aan het einde van de dag is door de druk water uit het kussentje geperst, hierdoor ben je aan het einde van de dag een paar centimeter korter dan in de ochtend.
Op cervicaal niveau kun je (met je hoofd) erg goed alle kanten opbuigen en draaien, maar op thoracaal niveau kan dit minder goed. Op lumbaal niveau kun je weer erg goed voorover buigen. Dit wordt bepaald door de gewrichtsvlakjes achter de wervels. Tussen de wervels in zitten de foramen (lege holtes). Door die gaten lopen de spinale zenuwen.

Aan de achterzijde kunnen de ribben bewegen ten opzichte van de wervelkolom door kleine gewrichtjes. De bovenste zeven ribben beginnen aan de achterkant en hechten individueel aan de voorkant vast op het borstbeen (dit zijnde echte ribben). De valse/zwevende ribben zijn er 3 die een gezamenlijke kraakbeenachtige structuur waarmee ze aan het sternum (borstbeen) hechten. Daaronder zijn nog de twee zwevende ribben.

De ribben moeten bewegen om te ademen: om ze te vergroten zijn de tussenribspieren nodig.

Buikwand

In de buikwand zitten de buikspieren. De rechterbuikspier loopt van boven naar beneden en heet de m. rectus abdominis. Als je deze aanspant krijg je een sixpack. Dit komt doordat er pezen tussen de spier zitten. Dit heeft alles te maken met de segmentatie: deze pezen zijn de oorspronkelijke ribben. Dit worden bij de ontwikkeling peesachtige structuren.

Er bestaan ook 3 schuine buikspieren. De buitenste (externus) gaan van boven schuin naar beneden richting het schaambeen en de binnenste gaat schuin omhoog, zij staan er loodrecht op.

Als je op de grond ligt en je linkerschouder richting je rechterknie beweegt, worden de linkerbuitenste spier en de rechterbinnenste spier getraind.

HC Bouwplan: circulatiestelsel (22 oktober 2013)

Het lichaam bevat drie vasculaire systemen: een arterieel, een veneus en een lymfatisch systeem.

Het cardiovasculaire systeem bestaat uit twee in serie geschakelde systemen: longcirculatie en systeemcirculatie. Nadat het zuurstofrijke bloed door het lichaam is gepompt, komt het via de vena cava inferior (onderste holle ader) en de vena cava superior (bovenste holle ader) in het rechteratrium. Via het rechterventrikel gaat het door de arteria pulmonalis (longslagader) naar de longen. Via de vena pulmonalis (longader) stroomt het bloed na het passeren van de longen naar het linkeratrium, waarna het via het linkerventrikel door de aorta naar het lichaam stroomt.

Het hart

Het hart is een asymmetrisch orgaan. Het vooraanzicht wordt vooral bepaald door het rechterventrikel. Het linkerventrikel en de beide atria liggen minder duidelijk in het zicht. De aorta, vena cava superior en truncus pulmonalis zijn duidelijk aan te wijzen.

Hartkleppen

Tussen het rechteratrium en het rechterventrikel bevindt zich de tricuspidalisklep. Deze bestaat uit drie (“tri”) klepbladen. De pulmonalisklep en de aortaklep worden ook wel de halvemaanvormigekleppen genoemd. De mitralisklep, die zich bevindt tussen de linkerboezem en de linkerkamer, bestaat uit twee klepbladen.

In de fase waarin het hart zich ontspant, de diastole, zijn de tricuspidalisklep en de mitralisklep geopend. Het bloed moet van de boezems naar de kamers, dus zijn de kleppen tussen de boezems en de kamers geopend. Het bloed mag echter nog niet uit de ventrikels stromen, dus zijn de halvemaanvormige kleppen dicht.

Tijdens de samentrekkingsfase van het hart, de systole, zijn de tricuspidalisklep en de mitralisklep gesloten, en zijn de aortaklep en de pulmonalisklep geopend, waardoor het bloed het lichaam in gepompt kan worden.

Bloedvaten

Er zijn drie typen bloedvaten: arteriën, venen en capillairen. Het capillairbed is de plek waar daadwerkelijk de uitwisseling van stoffen plaatsvindt tussen het bloed en de extracellulaire vloeistof.

• Het poortadersysteem

Het poortadersysteem is bijzonder en werkt anders dan de capillaire uitwisselingsystemen in de rest van het lichaam. Er is in dit systeem namelijk niet sprake van één capillairbed, maar twee. Veneus bloed van de capillairen van de ongepaarde buikorganen (maag, darmen, pancreas, milt) gaat via de poortader naar het capillairbed van de lever, en daarna pas naar de onderste holle ader. Hierdoor kunnen de voedingsstoffen uit het bloed van de verteringsorganen gebruikt worden voor allerlei processen in de lever.

In de kliniek wordt daarvan gebruik gemaakt. Alle medicijnen die ingenomen worden, worden via het poortadersysteem naar de lever geleid, behalve de medicijnen die in het begin van de mond of aan het eind van het darmstelsel opgenomen worden. Een effectieve opname van werkzame stoffen kan dus via de mond of via de anus. De stoffen worden dan niet gedraineerd via het poortadersysteem, maar gaan direct naar de onderste holle ader.

• Arteriën en venen

Het arteriële systeem heeft te maken met een hoge bloeddruk: 100mmHg. Het heeft tevens een zogenaamde “toevoerfunctie”. Het veneuze systeem daarentegen is een systeem waarin een lage bloeddruk heerst: 20 mmHg. Dit systeem heeft een reservoirfunctie.

Vaatwanden

De vaatwanden van de arteriën en de venen zijn zeer verschillend. De arteriën dicht bij het hart zijn elastisch om bloeddrukschommeling op te kunnen vangen. Naarmate de arteriën verder van het hart liggen zijn ze meer van het musculaire type, en wordt de diameter steeds kleiner. De arteriolen bestaan voornamelijk uit glad spierweefsel. De wand van de capillairen bestaat uit één cellaag.

Na de capillairen komt het bloed terecht in venulen, kleine venen en dan grote venen. De diameter van deze vaten neemt steeds meer toe.

Vaatwanden bestaan over het algemeen uit drie lagen:

• Tunica intima: binnenkant van het vat bestaande uit endotheelcellen

• Tunica media: voornamelijk glad spierweefsel

• Tunica adventitia: zorgt ervoor dat het vat goed in de omgeving vastligt

In werkelijkheid liggen er tussen de drie hoofdlagen nog meer lagen. Tussen de tunica intima en de tunica media ligt de lamina elastica interna. Tussen de tunica media en de tunica adventitia ligt de lamina elastica externa. De tunica media is het meest variabel in de verschillende soorten vaten.

Arteriën

Hebben een toevoerfunctie. Ze voorzien het lichaam van zuurstof en voedingsstoffen. Een uitzondering daarop is de truncus pulmonalis (longslagader). Er heerst een hoge druk en de diameter neemt af.

• Grote elastische arteriën

Moeten de grootste schok opvangen van het pompen van het hart. Het vat moet uit kunnen rekken, maar ook weer terug in de normale stand kunnen komen. Ze handhaven de bloeddruk tussen de contracties van het hart. De grote elastische arteriën duwen het bloed naar de middelgrote arteriën.

• Musculaire arteriën

De vaatwand van deze arteriën bestaat uit zeer veel glad spierweefsel. De bloedstroom en de distributie van het bloed door het lichaam kunnen zo heel goed gereguleerd worden.

• Arteriolen

Deze vaten hebben een relatief kleine lumen en een wand met veel spierweefsel, omdat ze het bloed onder hoge druk het capillairbed in moeten krijgen. Mate van “tonus” van de gladde spiercellen bepaalt de mate waarin het capillairbed gevuld wordt met bloed, en de bloeddruk in de arteriën. Een hoge tonus resulteert in hypertensie. De arteriolen zijn niet zichtbaar met het blote oog.

Anastomose

Anastomose is de ‘communicatie’ tussen verschillende takken van arteriën. Eigenlijk kan het gezien worden als een bypass van een arterie. Bij een afsluiting van een vat verwijdt de verbinding, waardoor voor collaterale circulatie gezorgd wordt. Voor plotselinge, acute verstopping van een vat werkt dit echter niet snel genoeg.

Zogenaamde ‘eindarteriën’ anastomoseren niet met nabijgelegen arteriën, waardoor het bloed bij verstopping van het vat geen uitwijkmogelijkheid heeft. Functionele eindarteriën zijn arteriën die wel anastomoseren, maar die verbindingen blijken ineffectief bij verstopping van het vat.

Capillairen

Capillairen zijn belangrijk voor de uitwisseling van zuurstof, voedingsstoffen en afvalstoffen. Deze uitwisseling wordt vergemakkelijkt door de dunne vaatwand. De aanvoer van bloed vindt plaats door de arteriolen, de afvoer door venulen.

Er zijn verschillende soorten capillairen: Capillairen met gaatjes of een wand die continu is.

Venen

Venen hebben een reservoirfunctie. In het geheel hebben venen een groter volume dan de arteriën. Hun functie is het vervoeren van zuurstofarm bloed van de capillairen naar het hart. Een uitzondering daarop zijn de pulmonaire venen (longader).

In venen heerst een lage bloeddruk. De vaatwand is dunner dan de vaatwand van arteriën, en de diameter neemt toe naarmate de venen dichter naar het hart toe leiden.

De kleinste venen heten venulen. Deze venulen hebben geen naam.

• Medium veins

Het bijzondere aan deze bloedvaten is dat ze kleppen (valves) hebben, die voorkomen dat het bloed terugstroomt op de plaatsen waar de venen bloed tegen de zwaartekracht in vervoeren. Bij niet goed functionerende kleppen ontstaan varices: spataderen.

• Grote venen

Grote venen hebben een dunne media, maar een grote laag adventitia.

Veneuze trombose

Het grote gevaar bij veneuze trombose is dat het stolsel losschiet en op een andere plek in het lichaam resulteert in een embolie. Dit zien we bijvoorbeeld in de vorm van een longembolie. Het kan ook voorkomen dat het stolsel naar andere organen gaat, bijvoorbeeld de hersenen.

Lymfatisch systeem

Het lymfatisch systeem heeft verschillende functies en bestaat uit verschillende componenten. Het loopt nauw samen met het vasculaire systeem.

Componenten van het lymfatisch systeem:

• Lymfatische capillairen en plexussen

• Lymfevaten

• Lymfeknopen

• Grote verzamelkanalen: de ductus thoracicus (grote borstbuis) en de ductus lymphaticus dexter.

In de lymfe bevinden zich onder andere witte bloedcellen: lymfocyten.

Lymfoïde organen

De primaire lymfoïde organen zijn de thymus en het beenmerg. Deze organen zijn van invloed op de vorming, rijping en ontwikkeling van immuuncellen.

De secundaire organen zijn de milt, lymfeklieren en de lymfatische weefsels in de slijmvliezen, in de tonsillen, in de bronchiën en in de darmen. In deze organen bevinden zich de lymfocyten.
Daar vinden dus ook antigeenpresentatie, vermenigvuldiging van de lymfocyten en formatie van de antilichamen plaats.

De milt staat als enige van deze organen in direct contact met de bloedstroom. Bij afwezigheid van milt is de mens veel gevoeliger voor infecties. Soms geeft men patiënten zonder milt zelfs preventief antibiotica.

De functie van het lymfatisch systeem:

Vloeistof dat niet door het capillairbed wordt geresorbeerd, wordt opgenomen in het lymfestelsel. Hiertoe behoort ook “afval” van cellulaire afbraak en van infecties.

Het grootste deel van de lymfe komt terecht in de ductus thoracicus (grote borstbuis). Echter, de lymfevaten van het rechter bovenste lichaamsdeel worden gedraineerd door de ductus lymphaticus dexter.

HC zenuwstelsel I & II (22 oktober 2013)

Neuronen

Een neuron (zenuwcel) bestaat uit het cellichaam (soma) met uitlopers. De dendrieten gaan naar het cellichaam toe (afferent) en de axonen gaan ervan af (efferent). Er zijn verschillende soorten neuronen.

Een neuron heeft een prikkelbaar membraan. Als je deze prikkelt boven de prikkeldrempel uitkomt, dan krijg je een actiepotentiaal. Een actiepotentiaal is uniek voor een neuron. Het actiepotentiaal blijft steeds even groot terwijl het impuls doorgegeven wordt. Het actiepotentiaal ontstaat in het begin van het axon: de axonheuvel.

De impuls reist langs het membraan. Het membraan heeft wel weerstand, dus de snelheid is niet groot (2 m/s). Er zijn een aantal dingen die de snelheid verhogen: Het axon is erg dik: het heeft dan minder weerstand. Ook zijn sommige axonen geïsoleerd met de myelineschede. Het stuk van het celmembraan onder de schede is passief, dus het impuls springt van de ene naar de andere insnoering tussen de cellen. De myelineschede wordt gemaakt door andere cellen die zich om het axon winden. In het perifere zenuwstelsel wordt dit gedaan door de schwann cellen en in het centrale zenuwstelsel door de oligodendroglia. De insnoeringen waar de actiepotentiaal optreedt, heet de knoop van Ranvier. Uiteindelijk komt het actiepotentiaal bij de synaps: de contactplaats waar het signaal overspringt van de ene naar de andere cel. De neurotransmitter komt vrij vanuit het presynaptische membraan in de synapsspleet. De neurotransmitter verandert iets in het postsynaptische membraan: ionen gaan stromen en het membraanpotentiaal verandert: dit heet het PSP (postsynaptische membraan potentiaal). Dit is iets anders dan het actiepotentiaal: het is heel klein, blijft zich verkleinen (dooft uit) en kan van grootte verschillen. 1 PSP kan het volgende neuron niet genoeg stimuleren om het membraanpotentiaal boven de drempelwaarde te laten komen. Alle PSP worden opgeteld: er wordt gekeken of ze samen voldoende zijn om een actiepotentiaal te creëren.

Andere cellen

Er zijn ook andere cellen in het CNS.
Astrocyten: vormen de bloed-hersenbarrière.

Oligodendrocytes verzorgen myelinescheden in het CNS
Schwann cellen verzorgen myelinescheden in het PNS

Ongemyeliniseerde axonen zijn dus veel trager. Om ze wel te isoleren zijn ze verpakt in een cel. Deze axonen lopen als bundels door schwanncellen heen, alleen zonder myelinevet eromheen. Een axon is dus altijd bedekt door iets. Dit heet een remak bundel.

Microgliale cellen: opruimcellen van het CNS.

Ependymale cellen: vormen de grenzen van het zenuwstelsel.

Het autonome zenuwstelsel
Het autonome zenuwstelsel kun je onderverdelen in sympatisch en parasympatisch. Deze zijn tegengesteld. De een zet dingen aan, de andere zet dingen uit. Dit wordt geregeld in de hypothalamus. Ook regelt de hypothalamus de hypofyse (die het endocriene systeem regelt).

Het sympatische zenuwstelsel is verantwoordelijk voor stresssituaties: reageert op stress. Je zorgt dat je je spieren kunt gebruiken, je darmen ‘uitzet’ en kunt vluchten. FFF: fright, fight, flight.
Sudomotoriek: zweten
Vasomotoriek: het uitzetten van de vaten.
Pilomotoriek: het overeindzetten van de haren.

Het parasympatische zenuwstelsel laat de spierspanning zakken en zet de peristaltiek weer aan. Regelt de R&R: Rest & Relaxation

Overeenkomsten:

Er zit steeds 1 neuron in het centrale zenuwstelsel: het preganglionaire neuron. Die gaat de periferie in en het axon komt het tweede neuron tegen (buiten het CNS). Daar zit een synaps en het wordt doorgegeven aan het postganglion. Deze heeft ook weer een axon. Dit komt bij de doelcellen terecht (gladde spiercellen en klieren). Het eerste axon is gemyeliniseerd, het tweede is ongemyeliniseerd.

Het sympatische zenuwstelsel

Bij het sympatische zenuwstelsel zitten de preganglionaire neuronen in het thoracale of lumbale ruggenmerg. De neurotransmitter bij het preganglionaire neuron is acetylcholine (net zoals bij het parasympatische zenuwstelsel) en bij het postganglionaire neuron is dit noradrenaline. De postganglionaire neuronen zitten in de grensstreng naast de wervelkolom. Deze liggen vlakbij het ruggenmerg dus het eerste axon is kort en het tweede is lang.

Preganglionaire neuronen zijn viscera-motorneuronen. Postganglionaire neuronen liggen in paravertebrale ganglia langs het ruggenmerg (grensstrengen). De viscera-motorneuronen moeten vanuit de spinale zenuw naar de grensstreng via een verbinding. Het postsynaptische axon moet weer terug naar de spinale zenuw, omdat hij naar, bijvoorbeeld, de huid toe moet.

Hoe komt het nou naar het hoofd toe? De sympatische vezels onderweg naar het hoofd lopen mee met de grote halsslagader. Deze splitst zich. In het hoofd bevinden zich parasympatische ganglia. Alle sympatische vezels gaan hiernaartoe. Vanaf daar stappen ze over op een zenuw.

Het parasympatische zenuwstelsel

Bij het parasympatische zenuwstelsel zitten de preganglionaire neuronen in de hersenen. De neurotransmitter bij het preganglionaire neuron is acetylcholine (net zoals bij het sympatische zenuwstelsel) en bij het postganglionaire ook. Het postganglionaire neuron ligt in het orgaan zelf. Daardoor is het eerste axon is lang en is het tweede kort.

Reffered pain
Er zijn neuronen die zowel somatische als viscerale sensiviteit opvangen en die dus ook allebei in de achterhoorn terecht komen. In die achterhoorn komt dus conflicterende pijninformatie binnen. Die twee informaties worden makkelijk met elkaar verward (referred pain). Daarom hebben mensen met een hartaanval pijn in de schouder/arm.

Hersenzenuwen
Er zijn 12 hersenzenuwen, hiervan moet je alleen de naam kennen. De hersenzenuw ‘Vagus’ verlaat als enige hersenzenuw de hersenen.

HC bevruchting en vroege ontwikkeling (22 oktober 2013)

We kijken met verschillende redenen naar de embryonale ontwikkeling.
Er worden veel kinderen geboren met aangeboren afwijkingen. Deze komen voor uit de ontwikkeling. Ook kijken we ernaar omdat je vanuit de ontwikkeling anatomische begrippen kunt leren.

Geschiedenis

Het duurde lang voordat men door had hoe de bevruchting plaats vond. Vroeger had je de ovisten en de spermisten. De ovisten zeiden dat het eitje het embryo vormde en spermacellen parasieten zijn. De spermisten zeiden dat de foetus al in de spermacel zat en de eicel geen functie had.

Gametogenese

Gameten zijn geslachtscellen. In de ontwikkeling van de gameten zitten verschillen tussen mannen en vrouwen.

Een normale cel heeft 2x elk chromosoom (t/m paar 22): ze zijn diploïd (2n). De geslachtscellen zijn haploïd (1 chromosoom) en maken een speciale deling door: de meiose.

Het proces van bevruchting en innesteling:
De eileider verwijdt aan het einde (tuba) en heeft vertakkingen. De ovaria liggen in de buikholte en de eileider en baarmoeder liggen eronder. De zaadcel zwemt via de uterus (baarmoeder) naar de eierstok, daar vindt hij een eicel. De zygote gaat door de eileiders terug naar de uterus.

De eicel is veel groter dan de zaadcel. Een eicel kan bevrucht worden door één zaadcel: als een zaadcel door het schilletje (de zona pellucida) van de eicel is gegaan, vindt er een reactie plaats die de zona pellucida ondoorlaatbaar maakt. Dan kunnen er geen andere zaadcellen meer naar binnen.
Eenmaal binnen verliest de zaadcel zijn staart en de kernen versmelten tot een cel: 1n (vader)+ 1n (moeder)= 2n (zygote: bevruchte eicel). Dus stapsgewijs:

• penetratie zona pellucida,

• versmelting 2 geslachtscellen,

• herstel diploïde.

De zygote gaat zich snel verdelen in twee cellen. Het embryo neemt wel toe in het aantal cellen, maar niet in formaat (klievingsdeling). Hij blijft van hetzelfde formaat omdat de zona pellucida er nog 5 dagen na de bevruchting omheen zit. Dit heet dan een blastocyst.

Na 5 dagen maakt het embryo enzymen aan die het schilletje opeten. Er zit nu een grote holte in: de blastocystholte. Nu wurmt het embryo zich uit het schilletje en kan zich ‘implanteren’: hij eet zich een weg in de wand van de baarmoeder.

Dit is handig omdat hij zich anders al nestelt in de eileider: dit heet een buitenbaarmoederlijke zwangerschap.

De cellen die aan de binnenkant liggen heten de embryoblast. De cellen die aan de buitenkant liggen is de trofoblast.

• Deze cellen van de trofoblast vormen later de placenta: dit heet ook wel extra-embryonaal weefsel aangezien het niets bijdraagt aan het embryo zelf.

• De embryoblast vormt het embryo

De amnionholte: een holte die in het embryonale weefsel komt.

De embryoblast bestaat uit twee cellagen: het epiblast en hypoblast. Deze lagen ontstaan op het moment van het innestelen in de uterus (baarmoeder). In de epiblast komt een holte: de amniomholte, gevuld met amniomvocht: vruchtwater.

Je hebt ook nog steeds de blastocyst holte.

De omliggende cellen gaan nu enzymen maken om het basale membraam op te lossen. Dit vormt nóg een holte. Die holte heet de chorionholte/extraembryonale /coeloomholte.

We zijn nu al 2 weken verder in de ontwikkeling.

We hebben nu dus de volgende holtes; blastocyst, amnion en coeloomholte. De holte buiten heel embryo om is chorionholte. Van de blastocystholte wordt een stukje afgesnoerd. Dit wordt een dooierzakholte.

Nu hebben we een blastocystholte, amniomholte en een dooierzakholte. Dit heeft te maken met de drie kiemlagen van het embryo: ectoderm, mesoderm en endoderm. Dat proces van de vorming van de kiembladeren heet gastrulatie: kiembladvorming. In het epiblast zitten twee deukjes en een geultje (de primitiefstreep). Het deukje aan de voorkant heet het oropharyngeale membraan (oro=mond, farynx= keel): die zal het craniale deel vormen. Het achterste deukje heet het cloacale membraan en vormt later het caudale gedeelte.

In het deel van de primitiefstreep vindt de gastrulatie plaats: de vorming van de kiemlagen.

Gastrulatie: vorming van ecto- meso- en endodermcellen. Uit het geultje zakken endodermcellen die de hypoblastcellen naar de zijkant duwen en zelf op die plek gaan liggen. Dit is de eerste kiemlaag. Vanaf dag 16 zakken er nog steeds cellen naar beneden. Dit keer gaan ze alleen niet IN de hypoblastlaag liggen, maar TUSSEN de hypoblast- en epiblastlaag. Tussen betekent meso: deze mesodermcellen vormen de tweede laag. Het wegzakken van de cellen wordt ingressie genoemd.

Epiblast

Ectoderm

Mesoderm

Mesoderm

Embryoblast

Endoderm

Endoderm

Hypoblast

Wat worden die cellen precies?

Uit ectoderm: Huid, klieren, zenuwweefsel

Mesoderm: Spierweefsel, bindweefsel, bloedcellen

Endoderm: Epitheel, vervangcellen

HC Bouwplan: klinische beeldvorming (23 oktober 2013)

De klinische beeldvorming is radiologie: het maken van beelden. Als radioloog moet je beelden kunnen maken, diagnoses kunnen stellen en ook opereren. De radiologie bestaat ongeveer 100 jaar en begon met de uitvinding van de röntgenfoto, de laatste decennia zijn de echografie, CT, MRI en PET erbij gekomen. Bij de trauma-opvang moet je als radioloog kunnen beslissen en zorgen voor de voorziening van eventuele scans die moeten worden gemaakt.

Binnen de radiografie wordt gebruik gemaakt van verschillende technieken. De radioloog kan de patiënt doorsturen naar een internist. Ook kan de radioloog iemand zelf behandelen, bijvoorbeeld bij het dotteren van de patiënt.

De meest gebruikte techniek is de röntgenfoto. Dit wordt gevolgd door op de tweede plek de echografie: niet belastend en niet pijnlijk, maar levert soms niet veel op.

CT-scan kan dan verheldering geven. Een MRI-scan wordt het minst vaak uitgevoerd.

Verschillende technieken:

Röntgen: X-rays, CT, interventie.

Magneet: MRI

Voorbeeld: patiënt met pijn op de borst.

Klinisch probleem als uitgangspunt: waar kan de klacht mee te maken hebben? De differentiaal diagnose kan dan worden opgesteld. Dan is de vraag: hoe kan dit worden opgelost? Een radioloog ziet het klinische probleem als uitgangspunt, doet anamnese en lichamelijk onderzoek, doet dan aanvullend onderzoek en de vraag: wat is de indicatie voor dit onderzoek?

Standaard afbeeldingsvlakken (bij een staande patiënt):

Transversaal: een horizontaal vlak.

Coronaal: een vlak dat de voor- van de achterkant scheidt (van oor naar oor)

Sagittaal: een vlak dat de linker- en rechterkant scheidt (vanuit de neus naar achter)

Verschillende technieken:

Röntgenstralen (X-rays)

Röntgenstraling bestaat uit elektromagnetische straling. De fotonenergie loopt van 40 tot 120 kEV. Röntgenstraling heeft erg korte golflengtes en is erg energierijk: ze gaan dus overal doorheen. Toen de röntgenstraling uitgevonden werd, was het eerst vooral voor vermaak. Later werd het voor medische doeleinden gebruikt. Men wist nog niet dat röntgenstraling gevaarlijk was. Veiligheid stond niet bovenaan: de huid werd aangetast en soms rotten vingers weg. De directe effecten van röntgenstraling zijn de deterministische effecten. Deze effecten treden op bij een dosis van minimaal 1 Gray. Maar het grootste probleem zijn de stochastische (statistische) effecten: die tellen als een soort optelsom. Elke keer dat je met röntgenstraling in aanraking komt verhoogt de kans op kanker. De jaarlijkse bestraling van de gemiddelde Nederlander is 2,6 mSv. 70% komt van achtergrondstraling waar we niets aan kunnen doen.

De fotonen gaan vanuit de elektronenbuis door de patiënt heen en komen op een plaat terecht waar je een beeld door kan zien. Daar waar weinig weefsel zit gaan de fotonen er namelijk makkelijker doorheen dan waar veel weefsel zit. Het voordeel van de röntgenfoto: het is snel en makkelijk en goedkoop. Het nadeel is dat het geen 3D-beeld is en dat het straling geeft.

De CT-scan

De patiënt wordt in een röntgenbuis geschoven. Je krijgt 3D-informatie en kan in alle richtingen kijken. Wel is de techniek gebaseerd op straling, dus dat is minder praktisch. Er draait een grote buis om je heen en zo wordt een plaatje geconstrueerd. De CT-scan wil je liever niet bij jonge mensen doen (-14) aangezien het slecht is.

Magneetvelden: MRI (magnetic Resonance Imaging)

Een patiënt komt in een magnetisch veld terecht en zo kunnen beelden gevormd worden. De voordelen is dat je kunt inzoomen op speciale weefseltypen, de kwaliteit zeer goed is, het is niet echt schadelijk. Nadelen zijn dat het een dure en langdurige behandeling is. Het vindt plaats met gebruik van protonen. Je kiest door middel van een stemvork een bepaalde resonantie en al het weefsel dat in die frequentie zit reageert daarop, ander weefsel niet. Zo kun je plaats bepalen.

MRI-ongelukken: door magnetische kracht kunnen magnetische voorwerpen aangetrokken worden en kunnen er dingen verkeerd gaan.

Kortom:

• Radioloog is een medisch specialist

• Radiologie omvat het hele lichaam

• Technische uitdagingen

• Klinisch gestuurde beeldvorming

• Communicatie

HC Gastrulatie en neurulatie (23 oktober 2013)

Overal ligt mesoderm tussen het endoderm en het ectoderm.

Recht onder de primitiefstreep gaat zich een strengetje ontwikkelen, wat zich naar achteren toe gaat ontwikkelen aangezien de primitiefstreep ook naar achteren groeit. Dat strengetje gaat je wervelkolom vormen. Als deze af is, verdwijnt je primitiefstreep. Deze chorda is dus het eerste wat wordt gevormd. Wij hebben deze chorda nodig om wervels te maken.

Somieten zijn balletjes van weefsel die aan weerszijden van de chorda liggen. Als het ene setje balletje ontwikkeld is, vormt zich caudaal daarvan weer een nieuw setje balletjes. We ontwikkelen ons richting de onderkant van het lichaam. Deze somieten vallen later uiteen in drie lagen: onderhuidse bindweefsel, spierweefsel en de botten (met name ribben). Het intermediaire mesoderm, vormt later het urogenitaal stelsel. De laag die het meest naar de zijkant ligt heet de zijplaat mesoderm, dit bestaat uit twee delen, die later de holtes in je lichaam gaan vormen.

• Het axiale mesoderm: inductie neurale plaat en vorming chorda (notochord).

Tussenwervelschijven: functie demping wervelschokken. Klinisch belang: hernia nucleus pulposus, beklemde zenuwen.

• Paraxiale mesoderm: segmenteert zich aan de craniale zijde tot somieten.

• Intermediaire mesoderm: wordt het urogenitale stelsel

• Zijplaatmesoderm is aan de zijkant gelegen.

Neurulatie: ontwikkeling van het centrale zenuwstelsel.

De kop is het oudst en het embryo wordt aangebouwd naar achteren toe. Op de primitief knoop zitten trilharen die zorgen voor de determinatie van de rechter- en de linkerkant. In het midden van het embryo ontwikkelt zich een buis, die vormt zich dorsaal van de chorda. De chorda produceert groeifactoren. De cellen die erboven liggen en genoeg van die stof krijgen gaan zich differentiëren tot zenuwweefsel. Dit heet eerst de neurale plaat. Die gaat een soort van groeve vormen en die gaat zich een buis vormen. De chorda is hier dus verantwoordelijk voor! Die zorgt voor de inductie van het neuroectoderm. Als je twee chorda hebt krijg je dus een neurale buis op twee plekken: twee hoofden. De chorda is dan in tweeën gesplitst en twee neurale buizen met setjes aanliggend weefsel worden gevormd.

De dooierzak zit vast aan de ventrale kant van het embryo.

De amniomzak zit aan de dorsale kant van het embryo.

Het embryo groeit naar achteren en kromt zich om de dooierzak heen.

Hersenblaasjes

De hersenen ontstaan uit het craniale deel van de neurale buis, het ruggenmerg uit het caudale deel. Het ruggenmerg zit dan nog vast aan de hersenen. De sluiting van de neurale buis begint in je nek en gaat tegelijkertijd naar craniaal en naar caudaal.

Het is essentieel dat dit gebeurt, anders wordt iemand geboren met een open ruggetje (spina bifida). De somieten vormen de wervels en moeten om de gesloten buis heen groeien. Als de buis nog steeds een groeve is, kunnen de wervels er niet omheen groeien. Dan vormt er een blaas van ruggenmergvlies gevuld met vocht, dat komt dan naar buiten. Wanneer de hersenen aan het oppervlakte liggen noemt men Anencefalie/exencephalie.

Neurale lijst cellen:

Het oppervlakte ectoderm (wat opperhuid wordt) is aan de dorsale kant met elkaar versmolten. Die buis heeft zich daarvan afgesplitst. Hiervoor moet de buis sluiten en het ectoderm dat erop ligt aan elkaar smelten.

Als je je handen op elkaar doet, smelten ze niet aan elkaar. Dit gebeurt wel als je eerst je handen open haalt: dan groeien ze aan elkaar. Om dus twee stukken weefsel aan elkaar te krijgen heb je een verwonding nodig (dus om de neurale buis te sluiten en de ectodermlagen aan elkaar te maken). Dit kan omdat er cellen ‘weg gaan’ en dus een wond achter laten: dan kan alles samensmelten. De cellen die er weg gaan, heten neurale lijst cellen. Die gaan bijvoorbeeld je hele perifere zenuwcellen maken. Ook worden deze cellen de cellen van je bijniermerg en myelineschede.

Leerdoelen:

• Beschrijven processen week 2-4

• Beschrijven gastrulatie

• Beschrijven neurulatie

• Bijdrage kiembladen aan organen/orgaansysteem.

HC segmentatie en vroege organogenese (23 oktober 2013)

Korte herhaling van de stof:

Tussen de dooierzakholte (caudaal) en de amniomholte (rostraal) zit het embryo als een ‘platte pannenkoek’. De enige structuur is de primitiefstreep en hier gaat de gastrulatie (wegzakken van cellen) plaatsvinden. Zo krijgt het embryo drie lagen. Het ontstane mesoderm loopt door naar buiten. De amniomholte bestaat uit de binnenkant uit het ectoderm en mesoderm, de dooierzak uit endoderm en mesoderm.

Segmentatie

Ieder somietenpaar geeft een segment aan. Iedere somiet is verbonden met de neurale buis inclusief omliggend weefsel zoals het intermediair en de zijplaat mesoderm. Metameer is een ander woord voor segment.

De neurale buis in het ectoderm vormt craniaal de hersenen en caudaal het ruggenmerg. De sluiting van de neurale buis begint vanuit het midden. Tijdens die sluiting komen de neurale lijstcellen vrij zodat het weefsel aan elkaar kan groeien en dus kan sluiten. Het embryo kromt zich om de dooierzak heen. Doordat de neurale buis zo uitgroeit krijg je dus een verplaatsing van het weefsel dat eerst craniaal lag, naar de caudale kant. De dorsale kant verplaatst naar de ventrale kant.

We hebben nu dus de 3 holten:

• Amniomholte

• Dooierzakholte

• Extraembryonale coeloom

De laatste holte wordt nu gevormd: het intracellulairecoeloom.

In het mesoderm weefsel komen allemaal kleine holtes, soort blaasjes. Die lopen aan de craniale kant van het embryo en sluiten aaneen in een hoefijzervorm: dit vormt het intraembryonale coeloom. Dit vormt later 3 holtes (o.a buikholte, hartholte en pleurale holte). De craniale kant van de neurale buis gaat krommen en vormt de bocht van het hoefijzer. Dit gaat later het hartzakje vormen. Het embryo kromt zich verder.

De craniale kant van het hoefijzer wordt het diafragma en de onderkant wordt het hart. Nu buigt het hoefijzer zich naar voren met het embryo mee. Nu hebben we een holte die om het hart heen ligt en het hart afscheidt van het diafragma. Als de linker- en rechter ontstane holtes zich nu afsluiten hebben we in het midden een holte voor het hart (pericard) en aan weerszijden holtes voor de longen.

Het diafragma komt aan de ventrale kant tegen zijn eigen coeloom aan te liggen. De twee ‘pootjes van het hoefijzer’ vormen samen de 2 buikholtes.

Septum transversum: toekomstige diafragma.

In de intraembryonale coeloomholte zit aan de zijkant mesoderm weefsel. De septum transversum duwt nu de holten dicht. Dit vormt de scheiding tussen de thorax en buikholte.

Bij de kromming van het embryo wordt ook de darm gevormd. Door de kromming vormt zich een klein buisje. De voorkant heet de voordarm, het midden de middendarm en de achterkant de achterdarm. Het uitgroeiseltje van de voordarm wordt later de longen. Het epitheel van al je luchtwegen is endodermaal van oorsprong. Aan de zijkanten zitten de pleuraholten. Alleen de gevormde longen gaan dit helemaal vullen en dus houden we bijna niks van deze holten over. Het enige wat erin zit is nog een beetje vocht. Het viscerale deel van de holte ligt tegen de longen aan en het deel van de holte die tegen de rompwand aan ligt heet pariëtaal. De fixatie is dus dat de long bij 1 punt vast zit, de mobiliteit is dat de long zich door de pleura kan bewegen.

HC Bevorderen van een gezonde embryonale ontwikkeling (23 oktober 2013)

Situatie in Nederland

Moeten we ons in Nederland druk maken over een gezonde foetale ontwikkeling? De foetale sterfte (sterfte voor of tijdens de geboorte per 1000 geborenen met een zwangerschapsduur van minimaal 22 weken) is sinds 1999 nog steeds aan het dalen. Ook de vroeg-neonatale sterfte (sterfte gedurende 0 tot 7 dagen na de geboorte per 1000 levend geborenen) is aan het dalen. Echter, vergeleken met Finland is de perinatale sterfte (foetale + vroeg-neonatale sterfte) en de neonatale sterfte (sterfte gedurende 0 tot 28 dagen na de geboorte per 1000 levend geborenen) behoorlijk hoog. In de grote steden in Nederland, en dan specifiek in de achterstandswijken, is het probleem nog vele malen groter. De perinatale sterfte bedroeg daar in sommige gevallen bijna 2%.

Daarbij moeten we er ook rekening mee houden dat de perinatale sterfte een zogenaamd “topje van de ijsberg” vormt: als de perinatale sterfte hoog is, zal de perinatale morbiditeit ook hoog zijn.

Factoren van invloed op de foetale ontwikkeling

1. Leeftijd van de moeder
   Een hogere leeftijd van de moeder leidt tot een kleinere kans op zwangerschap, een grote kans op complicaties en op chromosomale afwijkingen, zoals trisomie 21. Ter illustratie: een 45-jarige moeder heeft een tien keer zo grote kans op een kind met het syndroom van Down, dan een moeder van 36.
   Vanaf 1985 wordt er gescreend op Down middels vruchtwaterpunctie of een vlokkentest. Een vruchtwaterpunctie kan bij 16 tot 18 weken. Bij een vlokkentest is de kans op een miskraam twee keer zo groot als bij een vruchtwaterpunctie. Die kans is 1%. Ter vergelijking: de kans op Down bij een moeder van 36 jaar is 0,4%.

Sinds 2007 wordt aan alle zwangeren een bloedtest aangeboden. Tegenwoordig kan men ook met een echo de nekplooi meten, wat ook een indicatie voor Down is.

2. Erfelijkheid
   Voorbeelden van erfelijke ziekten zijn sikkelcelziekte of thalassemie. Dit zijn recessieve ziekten, wat betekent dat als beiden ouders drager zijn, er 25% kans is dat het kind de ziekte krijgt. Het is in dit geval praktisch om voor de zwangerschap over een kinderwens te praten. De moeder wordt dan getest. Als de moeder drager is, dan kan men ook de vader testen. Overigens hebben patiënten met sikkelcelanemie een betere overlevingskans in gebieden waar malaria veel voorkomt. Mensen met sikkelcelziekte, en zelfs dragers hebben een betere kans op overleving.

3. Arbeidsomstandigheden

Bij een zwangerschapswens dienen zowel de vrouw als de man een bezoek te brengen aan de bedrijfsarts. Deze weet precies welke arbeidsomstandigheden eventueel van slechte invloed zouden kunnen zijn. Hierbij kun je denken aan bijvoorbeeld toxische stoffen, straling of stress. Bijzonder is hierbij het risico op de Vijfde Ziekte bij vrouwen die werken in de gezondheidszorg of werken met kleine kinderen.

4. BMI

Een te hoog BMI leidt tot een kleinere kans op zwangerschap en grotere kans op perinatale sterfte.

5. Ziekte van de moeder

Voorbeelden hiervan zijn: Soa’s (chlamydia kan leiden tot onvruchtbaarheid of een ectopische zwangerschap), toxoplasmose (parasiet die voorkomt in de ontlasting van katten), de vijfde ziekte, rubella, hypertensie (verhoogde kans op vroeggeboorte, groeivertraging van de foetus, placentaloslating, foetale sterfte en preeclampsie, ook wel zwangerschapsvergiftiging genoemd) en diabetes mellitus (hogere kans op miskraam, preeclampsie, vroeggeboorte, foetale sterfte en aangeboren afwijkingen.

6. Leefstijlfactoren

Roken door de vrouw vermindert de kans op een zwangerschap, geeft een hogere kans op groeivertraging van de foetus, vroeggeboorte en foetale sterfte. Alcohol dient absoluut vermeden te worden tijdens de zwangerschap.

7. Geneesmiddelen
   De meeste geneesmiddelen hebben invloed op de zwangerschap. Het meest bekende voorbeeld van een geneesmiddel met een slechte invloed is thalidomide. Dit werd vaak voorgeschreven tegen ochtendmisselijkheid en werd dus veel gebruikt. Ook DES en anti-epileptica hebben een slechte invloed. Foliumzuur daarentegen staat juist bekend om een goede werking.

Wat kunnen we doen?

De beste manier om een gezonde embryonale en foetale ontwikkeling te stimuleren, is gezondheidsbevordering.

Een voorbeeld: het rubellavirus. Rubellabesmetting heeft verstrekkende gevolgen voor de zwangerschap. Een effectieve strategie is vaccinatie.

Een ander voorbeeld: het slikken van foliumzuur tijdens de zwangerschap, om neurale buisdefecten te voorkomen. Voedselverrijking zou een oplossing kunnen zijn, maar dan bestaat het risico dat kinderen te veel foliumzuur binnen krijgen, wat schadelijk is. Een betere oplossing is voorlichting vóór de conceptie.

HC Geschiedenis van de anatomie (25 oktober 2013)

Andreas Vesalius (1514 – 1564) zat op de grens van medisch en praktisch. Hij onderzocht of de Romeinse/Griekse anatomie klopte. Deze anatomie klopt niet, aangezien zij dachten dat het hart het bloed zou verwarmen, ook zou het hart slechts uit 1 helft bestaan. Vesalius ontwikkelde de eerste anatomische atlas ‘Humani Corporis Fabrica’ in 1543. Hij liet anatomie zien in het Anatomisch theater in Leiden, de anatomie was dus een soort vermaak.

De eerste Leidse volgeling was Petrus Paauw.

René Descartes (1596 – 1650) zei: ‘’Je mag alleen iets beweren als je ’t gezien hebt, de twijfel is de wetenschap’’. Anatomie was vooral de mechanische visie op het menselijk lichaam. Het lichaam werkt als een ingewikkelde machine, er werd niet naar het lichaam als geheel gekeken, maar in verschillende delen.

Tweede helft 17^e eeuw

In deze periode werden vooral experimenten met het menselijk lichaam gevoerd de eerste microscopen werden ontwikkeld en ook kwamen de eerste preparaten. De eerste microscoop was ontwikkeld door van Leeuwenhoek rond 1670. Deze microscoop had 1 lens, er werd vooral gekeken naar de bloedsomloop. Jan Swammerman ontwikkelde de eerste uterus preparaat. De Graaf voerde experimenten op honden uit, de eerste hond die werd geopereerd om de alvleesklier te onderzoeken. Bidloo ontwikkelde de eerste anatomische atlas. Deze atlas kwam tot stand door velen onderzoeken en kon dus microscopische details in kaart brengen.

Anatomie als kunst

Ruysch (1638 – 1731) vond dat preparaten eruit moesten zien als kunst. Hij maakte preparaten zo mooi mogelijk. Albinus (1697 – 1770) liet ook de schoonheid van het lichaam zien. Het lichaam kwam niet helemaal overeen met de werkelijkheid (benen werden langer gemaakt, schedels symmetrisch, het lichaam in evenwicht).

Overgangsperiode 18^e 19^e eeuw
Boerhaave heeft zelf weinig aan anatomie gedaan, maar maakte medische kennis bereikbaar. Hij werd daarom vooral als leraar van de anatomie gezien.
Rond 1820 werd het eerste wasmodel gemaakt. Het nadeel van een wasmodel was dat het erg kwetsbaar materiaal is. Daarom werd er in 1850 een menselijk lichaam nagemaakt van papier-mache, hierdoor was het ook mogelijk om het lichaam te ‘ontleden’.

20^e eeuw, nieuwe technieken
Jelgersma introduceerde psychoanalist Freud voor het eerst in het onderwijs, dit wordt vooral als iets ‘’zweverig’’ benaderd. Toch heeft hij ook een erg praktische kant, hij onderzocht namelijk de hersenen en schreef de hersenatlas.
Rond 1947 werd de eerste elektronenmicroscoop ontwikkeld, hiermee zijn de kleinste details zichtbaar.

21^e eeuw
Anatomie wordt nu weer opnieuw benaderd als vermaak, Hagens introduceerde een anatomisch theater. Maar anatomie wordt ook erg serieus genomen voor onderzoeken, onderwijs etc.

HC Echoscopie in de (jonge) zwangerschap (25 oktober 2013)

Zwangerschap wordt geteld vanaf de eerste dag na de laatste menstruatie. Dus; Zwangerschapsduur is 3 weken? Dan is de embryonale ontwikkeling 1 week.

Sinds 1 januari 2007 worden er standaard 2 echo’s aangeboden aan zwangere vrouwen, de 12 weken echo en de 20 weken echo.

Echoscopie maakt gebruik van het uitzenden van ultrageluid. Bot kaatst veel geluid terug en is daarom wit, vruchtwater kaatst bijvoorbeeld nikst terug en is zwart. Echoscopie kan transabdominaal (op de buik) zijn of transvaginaal (via de vagina).

Vanaf 5 weken is hartactie zichtbaar bij het embryo. Dit begint laag, stijgt dan tot 180 slagen per minuut en daalt dan weer geleidelijk. Na zes weken is het echobeeld al flink veranderd. Er is embryonaal weefsel te zien met de dooierzak eraan vast. Aan de rugzijde ontwikkelt zich het amnion. Na 7 weken beginnen zich armpjes en beentjes te vormen. Na 10 weken is het echt als een menselijk embryo zichtbaar.

Als je met de echo gaat kijken moet je zeker kijken naar:

Buitenbaarmoederlijke zwangerschap

Zit de zwangerschap in de baarmoeder? Een buitenbaarmoederlijke zwangerschap. is levensgevaarlijk voor de zwangere. Een buitenbaarmoederlijke zwangerschap kan plaatsvinden in bijvoorbeeld de eileider.

Eenling of meerling

Gaat het om een eenling of meerling? Dit is belangrijk om te weten aangezien een meerling meer zorg geeft bij de zwangerschap.

Bij een vroege splitsing zijn er 2 chorions: er zit een dik tussenschot tussen de embryo’s in. Dit is een di-choriaal di-amniotische zwangerschap, kan eeneiig of twee-eiïg zijn.

Soms is er een iets latere splitsing. Het embryo heeft dan 1 choriaalmembraan en 1 placenta, maar wel twee vruchtzakjes. Dit heet dus een mono-choriaal di-amniotische zwangerschap.

Als ze na een late splitsing allebei ook nog eens in 1 vruchtzak zitten heet dit mono-choriaal mono-amniotisch: dit geeft veel complicaties.
Als de splitsing nóg later is ontstaat er een Siamese tweeling.

Termijnbepaling
Hoelang is iemand al zwanger?

Aanwijzing voor afwijkingen

Er wordt gekeken naar de nekplooi van de foetus. Hoe dikker, hoe groter de kans op het Down syndroom.
Er wordt ook gekeken naar een afwijkende amnionholte, afwijking in de aanleg van de neurale buis (anencefalie: de hersenen liggen aan het oppervlakte van het lichaam, het brein ‘zwemt’ als het ware in het toxische vruchtwater. Met als gevolg dat de hersenen langzaam vergaan), of de foetus een open ruggentje tot slot wordt er gekeken naar een mogelijke afwijking van de borstkas.

Prenatale diagnostiek:

• Vlokkentest: na 12 weken. Kan transvaginaal of abdominaal. Dit is niet zonder risico op miskraam. Komt voor bij 1 op de 200 vrouwen.

• Vruchtwaterpunctie kun je veilig doen vanaf 16 weken (daarvoor is er te weinig vruchtwater). Dit wordt altijd door de buik gedaan (abdominaal). In het vruchtwater zitten cellen van het kind.

2^e trimester: 12-14 weken. Het embryo is voltooid: we spreken van een foetus.

HC Epitheel (25 oktober 2013)

Epitheel is een weefsel dat ons lichaam, lichaamsholten en aan- en afvoerwegen bekleedt. Weefsels bestaan uit groepen cellen die een of meerdere functies vervullen. Er zijn 4 verschillende typen:

• Epitheelweefsel

• Spierweefsel

• Zenuwweefsel

• Bindweefsel. Het kenmerk van bindweefsel is dat het bestaat uit cellen en extracellulaire matrix.

Organen zijn opgebouwd uit verschillende typen weefsels.

Bedekkend epitheel: vormt een afgrenzende laag aan het inwendige (darm) of uitwendige (huid) oppervlakken. Denk ook aan bloedvaten, holtes, ga zo maar door.

Klierepitheel bestaat uit een in weefselverband gegroepeerd aantal cellen dat tot secretie in staat is.

Kenmerken van het epitheel

• Polariteit: heeft een boven- en een onderkant. (basaal, lateraal)

• Aaneengesloten: cellen staan erg dicht tegen elkaar aan doormiddel van celverbindingsstructuren.

• Basaal membraan

• Niet doorbloed.

Op dit plaatje zien we twee grote cellen. Tussen de cellen zitten een aantal verbindingen.

Afsluitende verbindingen:

Voorbeeld: tight junction (zonula occludens).

Hechtende verbindingen:

• adhesion belt (zonula adherens).

• desmosomen (macula adherens)

• hemidesmosomen

• focal adhesions

Communicerende verbindingen:

• Gap junctions. Zorgen dat hele kleine structuren van de ene naar de andere cel kunnen.

Trilharen zijn een oppervlaktespecialisatie. Trilharen zijn uitstulpingen. De trilharen ontstaan uit basale lichaampjes. Een andere oppervlaktespecialisatie is de microvilli.

Epitheel staat op een basale membraan. Spier- en zenuwweefsel hebben ook een basaal membraan. De functies van dit membraan zijn:

• Stevige verbinding tussen het epitheel en bindweefsel

• Compartimentalisatie

• Filtratie

• Structuur (mal) voor cellen tijdens de regeneratie

• Regulatie en signaaloverdracht

Epitheel bevat geen bloedvaten. Bloedvaten in het onderliggende bindweefsel zorgen voor de aan- en afvoer van voedingsstoffen.

Classificatie van bedekkend epitheel gebeurt op grond van:

Het aantal cellagen

1. Eenlagig, meerlagig, pseudomeerlagig (dit laatste lijkt alsof het meerlagig is doordat de kernen om en om liggen, maar alle cellen staan op hetzelfde membraan)

De vorm van de cellen aan het oppervlak

• Plaveisel (plat), kubisch (vierkant), cilinder (lang), of overgangsepitheel (kan van vorm veranderen).

Het type epitheel dat je op een bepaalde plek aantreft past bij de functie die het uit moet oefenen.

Voorbeelden:

• Eenlagig plaveiselepitheel (capillairen, longblaasjes). Functie: uitwisseling van gassen. Dit gebeurt via passieve diffusie.

• Eenlagig cilinderepitheel (darm). Functie: absorptie van voedingsstoffen door actief transport met kanalen en pompen

• Meerlagig onverhoornd plaveiselepitheel (slokdarm). Functie: bescherming door het meerlagige karakter.

• Meerlagig verhoornd plaveiselepitheel (huid). Functie: barrière, bescherming door een verhoornd meerlagig karakter

• Pseudomeerlagig cilinderepitheel met vervangcellen en trilharen. Functie: transport langs het epitheel-oppervlak door trilharen.

• Meerlagig overgangsepitheel (blaas). Functie: rekbaar en bescherming. Rekken is mogelijk door dekcellen die van vorm veranderen.

Epitheel vernieuwt zich, de vernieuwingssnelheid is variabel. Bij de darm duurt dit zo’n 1-4 dagen en bij de huid 6-8 weken.

Klierepitheel: cellen die veel eiwitten produceren

• Veel rER: ruw endoplasmatisch reticulum.

• Een groot Golgi apparaat

• Apicaal veel ruimte voor granula, daardoor is de kern basaal gelegen.

Er zijn twee typen klieren:

Exocriene klieren geven hun product af aan afvoergang (zweet- en talgklieren).

Endocriene klieren geven hun product af aan het bloed

Er zijn er twee zonder afvoergang:

Autocriene klieren: reageren op het product dat ze zelf uitscheiden.

Paracriene klieren: de factoren die de cel produceert werken op de buurcel.

Verschillende manieren voor de indeling van de exocriene klieren.

Op grond van secretie:

• Merocriene klier: afscheiden van stoffen

• Apocriene klier: stukken vet worden losgemaakt (melkklier).

• Holocriene klier: De hele cellen verdwijnen.

Het kan ook op basis van vorm

1. Tubulair (hoefijzervorm) (dikke darm)

2. Acinair (kleine lumen)

3. Alveolair (hebben een groot lumen)

Het kan ook op grond van product

• Sereuze klieren: kernen zijn rond en groot, klein lumen, waterig product, PAS negatief.

• Muceuze klieren: kernen zijn plat, grote lumen, slijmerig product (want er zit suiker in) PAS positief.

Collegeaantekeningen: Deel 2

HC 15: Bindweefsel, 29 oktober 2013

Voorbeelden van bindweefsel zijn kraakbeen, bot, bloed en vetweefsel.

Bindweefsel bestaat uit cellen en een extracellulaire matrix (dit is alles buiten de cellen en bestaat uit vezels en grondsubstantie). De classificatie gaat niet over de vorm, maar over de samenstelling van cellen en extracellulaire matrix.

Cellen:

Mesenchym: embryonic connective tissue.

Ross figuur 6.2. Dit weefsel bestaat uit spoelcellen. Tussen de cellen zitten vezels en grondsubstantie. Ze zijn verbonden via gap junctions. Dit wordt bindweefsel en spierweefesl. Het komt alleen voor in een embryo, daarom zul je het niet vaak zien.

Losmazig bindweefsel: loose connective tissue.

Ook wel de papillaire laag genoemd.Dit vind je altijd direct onder het epidermis. Het zijn heel veel verschillende soorten cellen, dit komt doordat de huid de barrière vormt tussen de binnen- en buitenwereld. Het bevat ook veel bloedvaatjes deze voeden de epidermis.

Ter duidelijkheid: de cellen die voorkomen in losmazig bindweefsel zijn in 2 soorten opgedeeld:

• bewoners (resident) Deze cellen zitten vast in het weefsel en blijven daar.

  • fibroblasten: produceren vezels en grondsubstantie.

  • mestcellen: spelen een rol bij infecties en allergie. Ze hebben korrels. Hierin zit histamine (verhoogt permeabiliteit van de vaatjes en zorgt voor bloedvatverwijding). Daarom liggen ze in de buurt van bloedvaten. Ook bevat het Heparine. Heparine is een antistollingsmiddel. Bij de verhoogde permeabiliteit kunnen bijv. bloedplaatjes in contact komen met collageen buiten de bloedbaan: deze gaan dan stollen. Dit wil je niet bij de afweer tegen een infectie en daar zorgt heparine voor.
    ECF: scheiden een stof uit met een negatieve terugkoppeling. Ook bevat het leukotriënen. De mestcellen reageren ook mechanisch dit zie je als je over je huid krast, dan wordt het rood.

  • Macrofagen: kan jaren blijven zitten en is daarom een bewoner. Deze fagocyteert.

  • Vetcel: zorgt voor isolatie en de opslag van energie.

  • Mesenchymale stamcel: speelt een rol bij de wondgenezing

• passanten (wandering, transient): komen naar buiten na een infectie.

  • Neutrofiele granulocyten: zijn als eerste aanwezig bij een ontsteking en kunnen bacteriën fagocyteren waarbij ze gewoonlijk de dood vinden. (witte bloedcel)

  • Monocyten: differentieren tot macrofaag.

  • Basofiele granulocyten: spelen ook een rol bij infecties en allergie.

  • Eosinofiele granuocyten: parasietinfectie, chronische ontsteking, onderdrukking, allergische reactie. Een van de stoffen die in de korrels zit is histaminase. Dit breekt de histamine af.

  • Lymfocyten (T en B cellen): spelen een rol bij de immunologische afweer. Ontwikkelen memorycellen die allergische stoffen snel herkennen.

  • Plasmacellen: produceren antilichamen.

Straf bindweefsel: dense connective tussue

• Geordend: regular. Veel fibroblasten die grote collagene vezels maken. Je treft dit aan in pezen (tendens, verbinden spieren) en banden (ligamenten verbinden botten).

• Ongeordend: Kan trekkracht hebben in alle richtingen. Dit tref je in de dermis aan, maar lager: onder het losmazige bindweefsel. Ook wel reticulaire laag van de dermis.

De huidlagen:

• Epidermis

• Dermis: losmazig bindweefsel (papillaire laag) en straf ongeordend bindweefsel (reticulaire laag)

• Hypodermis: vetweefsel (subcutis)

EXTRACELLULAIRE MATRIX: vezels

Collagene vezels: zijn opgebouwd uit een triple helix (van 3 polypeptideketens). Elk derde aminozuur van zo’n keten is glycine. Dit is het kleinste aminozuur wat er is en heeft geen zijketens: zo kunnen de helixen goed vormen. Ook proline’s en lysine’s komen vaak voor. Deze vormen een collageen molecuul.
De collageen synthese: Na aflezing van mRNA krijg je de synthese van de pro-alfaketens in het ER. Er zitten proline’s en lysine’s op en die worden gehydroxyleerd. Deze vormen waterstofbruggen bij het vormen van de helix dus dit is van essentieel belang. Er zijn aandoeningen waarbij de enzymen (hydroxylases) aangedaan zijn. Ook een gebrek aan vitamine C (co-enzym voor de hydroxylases) zorgt ervoor dat er geen hydroxylering plaatsvindt dus collageen wordt dan afgebroken. Dan heb je scheurbuik.

Het Procollageen gaat door middel van secrectie buiten de cel. Procollageen peptidase knipt buiten de cel de uiteindes (propetine) ervanaf (anders vindt de assemblage te snel plaats: dan worden de collageenfibrillen al in de cel gevormd, dit kan niet omdat de vezels veel groter zijn dan de cel zelf). De collageen moleculen vormen dan samen een collageenfibril. De collageenfibrillen vormen samen een collagene vezel.

Er zijn 28 collageen typen. Ze zorgen voor stevigheid in een bepaalde richting: je kunt ze niet uitrekken.

Elastische vezels: bestaan uit een matrix van elastine en fibrilline, die de elastine bij elkaar houdt. Deze kunnen heel ver uitrekken. Dit vind je rondom bloedvaten, bij het strottenhoofd en de longen.

Reticulaire vezels: vind je op plekken waar steun gegeven moet worden aan cellen. (ross 6.12). Ze bestaan uit type III collageen en geven steun aan cellen in bijvoorbeeld lymfe en de milt. Dit is nodig omdat de cellen in een bepaalde volgorde en patroon moeten liggen: collageen III zorgt dat er een netwerk is waar de cellen in kunnen liggen.

LAGEN VAN EEN ARTERIE:

Aan de luminale (binnenste kant) zit de tunica intima: bestaat uit epitheel.

Vervolgens heb je eronder de lamina elastica interna: bestaant uit losmazig bindweefsel.

Daarna komt de tunica media: bestaat uit gladde spiercellen.

De laag eromheen heet de tunica adventitia, die bestaat uit bindweefsel: collagene vezels en de elastische vezels. De onderlinge verhouding van die vezels maakt of een vat gemakkelijk of moeilijk uit kan rekken.

GRONDSUBSTANTIE
Grondsubstantie is de stof die tussen de cellen en de vezels zit. Daarin zitten:

Glycosaminoglycanen (GAG’s). Dit zijn repeterende, negatief geladen, disachariden. Het heeft COO^- en SO₄^- groepen: hierdoor zijn ze negatief geladen. Ze trekken hierdoor veel water aan en daardoor krijg je een gehydrateerde cel. Dit zorgt ook voor de diffusie van in water oplosbare voedingsstoffen door het bindweefsel heen. Negatieve stoffen kleuren paars met hematoxiline (want deze stof is positief) het DNA in is ook negatief dus kleurt de celkern ook paars.

Proteoglycanen: As-eiwit met GAG’s eraan. Er kunnen allemaal verschillende types GAG aan zitten. Deze kunnen allemaal verschillende aggregaten vormen. Een grote streng hyaluronan: met linkeiwitten zitten er proteoglycanen aan. Een hyaluronan is een zeer grote GAG. Deze vormen samen met de collagene vezels (met eromheen gevlochten de proteoglycanenaggregaten) een grote matrix in het bindweefsel wat als barrière dient voor moleculen en cellen.

Multiadhesive glycoproteins: eiwitten met verschillende bindingsplaatsen. Voorbeeden: fibronectine, laminine. Stabilisering van de extracellulaire matrix, aanhechting van cellen verder zitten er nog water ionen en zouten in.

Diapedese: cellen komen uit de bloedbaan, de ECM in.

HC 16: Bouw en functie integument,29-10-2013

De huid is het grootste orgaan het is een meerlagig verhoornd plaveisel epitheel. In de huid zitten 3 lagen:

• Epidermis

• Dermis

• Hypodermis

Het epitheel bestaat weer uit de volgende lagen:

• Stratum cornium (hoornlaag)

• Startum granulosum

• Stratum spinosum

• Stratum basalis

Hoornlaag bestaat uit een dode laag epitheelcellen. In het stratum granulosum zitten keratine cellen die de hoornlaag maken. In het stratum spinosum rijpen de cellen. In de stratum basalis zitten de cellen die potentie hebben om te delen en differentieren zo omhoog. Die deling vindt alleen plaats aan de basale laag. Tussen de stratum basalis en de dermis zit het basale membraan.

Onder het basale membraan bevindt zich het papillaire membraan met de huidpapillen.

Desmosomen houden cellen bij elkaar, door de celmembranen te verbinden.

Dermale adnexstructuren in de dermis:

• haarfollikels en haren (steken door de epidermis naar buiten)

• zweetklieren

• talgklieren (sebaceous glands) produceren vet

• nagels (hoornweefsel)

• borstklierweefsel

Functies van de huid:

• Bescherming van invloeden van buitenaf. De huid heeft een stevige hoornlaag die zich aanpast aan de plekken waar je meer of minder bescherming nodig hebt, denk maar aan eelt, ‘barrier’

  • fyschische, chemische en biologische agentia

• Immunologische informatie (Langerhanscellen), dit kan bijvoorbeeld allergische reactie veroorzaken

• Bijdrage aan de homeostatis, dit houdt de in bijdrage in het regelen van de temperatuur en het verlies van vocht

• Sensorische informatie, dit wordt gereguleerd door de tastlichaampjes die zich bevinden in de papillaire dermis.

• Endocriene functies, vitamine D

• Exocriene functies, hieronder vallen de kliertjes (zweet en talgklieren)

• Absorptie van vetoplosbare substanties (zoals nicotinepleisters)

Gestoorde huidfunctie

Huidaandoening kunnen worden onderverdeeld in twee grote groepen:

• Ontstekingsprocessen (eczeem (meest voorkomend, soms contact allergisch), psoriasis (chronische autoimmuun ziekte), lichen ruben planus, lupus erythematosus, geneesmiddelexantheem, enzovoort) dit wordt behandeld met een ontstekingsremmer een prednison, deze dempen de symptomen, maar genezen niet.

• Huidtumoren

• Basaalcelcarcinoom; lijken op de basaalcellen in het epidermis. Onderscheid wordt gemaakt in de manier van groeien: oppervlakkig, nodulair of sprieterig

• Plaveiselcelcarcinomen, het ziet eruit als plaveiselepitheel van het stratum spinosus. Beginfase: keratosis actinica of morbus Bowen. Dit is herkenbaar afwijkend maar niet aggresief kan een carnicoom worden.

• Melanomen ontstaan door afwijkingen in de melanocyten (pigmentcellen). Er bestaan goed- en kwaadaardige tumoren. De moedervlek is een goedaardige kleine tumor. Kwaadaardige tumoren groeien, jeuken, bloeden en/of worden donkerder.

• adnextumoren

• een wrat is een goedaardige tumor

Ontstaan kankergezwel

Een kankergezwel ontstaat uit een cel die in principe normaal is, maar waarin een ontregelde celgroei ontstaan is door genetische schade van een aantal genen in je DNA. Hierdoor gaan deze ‘foute’ cellen delen. Die kunnen zich gaan verspreiden door het lichaam en zelfs in de vaten terecht komen. Zo kunnen de kankercellen uiteindelijk overal in het lichaam terechtkomen.

Casus Patiënt T

Mevrouw heeft een asymptomatische plek op haar voorhoofd dat makkelijk gaat bloeden.

Eerste gedachte gaat uit naar een tumor. Door een klein stukje weefsel af te nemen en dit te laten onderzoeken wordt dit vermoeden bevestigd. De tumor wordt verwijderd en verder onderzocht.

Uit onderzoek blijkt dat ze een tumor heeft op haar hoofd. Hij groeit invasief. Dit is heel duidelijk te zien aan de invasive verhoorning. Het DNA heeft genetische schade opgelopen. De cellen zijn vaak wat groter in zo’n tumor en ze hebben een onregelmatigere structuur. De diagnose is een plaveiselcarcinoom. Vervolgens wordt er een echo van de hals gemaakt om te controleren op uitzaaiingen in de lymfen. De tumor wordt uitgesneden en wond herstelt zonder verdere bijzonderheden.

Casus Patiënt G

Meneer heeft een niet genezend wondje op de wang na een insectenbeet. Hij heeft in zijn gezicht een scherp afgrensbare tumor met een glazend aspect, iets verwijde vaatjes en centraal gaat hij kapot. Een tweede biopt wordt afgenomen.

We spreken van laesie; de huid wordt verheven en er is sprake van lokaal destructieve groei. Basaalcarcinoom. Bij deze carcinoom zijn de groeipatronen belangrijk. Dit maakt namelijk het verschil tussen een verspreide ligging van de kankercellen of juist de opeenhoping die voor een scherpe begrenzing zorgt. De excisie is ongecompliceerd verlopen.

Als een biopt een goedaardige uitslag geeft maar je vermoed iets anders, is de kans groot dat het biopt verkeerd is geprikt.

HC 17: Gestoorde huidfunctie, 29-10-2013

Casus patiënt T

Een vrouw van 76 jaar heeft een wondje op haar linker voet. Er werd gedacht aan een schimmel infectie maar de behandeling met terbinafine tabletten heeft niet geholpen.

Voor het zicht is het een klein wondje op haar grote teen. Maar tussen de tenen en aan de onderkant van de teen bevindt zich een ulcus: een chronische wond met weinig vooruitzicht op genezing. Hierbij denkt men al snel naar een infectie en moet men weten welke bacteriën dit veroorzaken. Dit kan men bijvoorbeeld uitzoeken met behulp van een kweek. Het is positief voor een Staf Aureus. Ook is er nog een getest op een schimmel, maar dat werd uitgesloten.

Men wil dit toch niet meteen behandelen met antibiotica, maar eerst een biopt (monster) afnemen.

Dit doet men omdat het niet zo langdurig alleen een ontsteking kan zijn, er zit waarschijnlijk een onderliggend probleem achter.

Met een test kleurt men met behulp van eiwitten de melanosomen. In de melanosomen zitten weer melanocyten. Op het microscopisch beeld is zichtbaar dat de melanosomen zich delen en door de epidermis en het basale membraan naar boven gaan. Dit is duidt op een maligne melanoom. Dit is echter een moeilijk herkenbaar melanoom omdat het niet donker is, aangezien het geen pigment produceert. De teen is heeft uiteindelijk geamputeerd moeten worden. Bij een maligne melanoom is het belangrijk dat men weet hoe dik het melanoom is want er is een grote kans op uitzaaiingen.

Om een melanoom te herkennen bestaat de ABCDE regel.

• Asymmetrie: een melanoom is meestal niet symmetrisch een moedervlek wel.

• Boord: een melanoom is meestal onregelmatig afgegrensd.

• Kleur: een melanoom kan veel verschillende kleuren aannemen en een moedervlek maar een kleur.

• Diameter: is het kleiner dan 6 mm dan is de kans klein dat het een melanoom is.

• Evolutie: hoe is het beloop van het plekje. Wordt hij groter, pijnlijker, veranderd hij van kleur of wordt hij dikker, dan is er een grotere kans op een melanoom.

Signaaltransductie pathway

Bij melanomen staat de pathway (signaal om te delen) continue aan omdat het gen gemuteerd is. Er zijn geneesmiddelen die deze pathway blokkeren. Het blokkeert de receptor doordat er geen signaal kan worden doorgegeven. De signaaltransductie wordt zo voor een deel uitgeschakeld.

De teen is succesvol geamputeerd, hierna moet je je afvragen of er nog aanvullende radiotherapie of na controles nodig zijn.

Casus Patient E

Man 50 jaar. De patiënt heeft last van een witte plak op de huid, net onder de knie. Deze is rood in het midden, korrelig, diameter 3 cm, en is scherp afgegrensd. Er is ook een afwijking herkenbaar op de onderarm en de ellenboog. Scherpe afgrenzing, normaal aangedaan, rood, ook een plak. Ten derde is er ook lineare wond te vinden, eigenlijk een streepje. In de snee is ook een laesie ontstaan. Aan de microscopische foto is te zien dat de hoornlaag abnormaal is, deze is op sommige plekken namelijk veel dikker. Nog meer afwijkend is dat er ontstekingscellen in de epidermis zitten. Ook laten de epitheelcellen van elkaar los. Daarnaast ziet men dat de turnover te snel is, daardoor krijgen de kernen niet genoeg tijd om weg te gaan. Dit is altijd zichtbaar bij een ontsteking.

Er is hier sprake van psoriasis. Men geeft een crème met corticosteroiden. Ook geeft men fumaarzuurtabletten, dit stuurt de ontstekingsreactie aan.

Casus Patient S

Man 48 jaar. Heeft sinds zes maanden droge en schilferende pijnlijke huidafwijkingen aan de vingertoppen. Zichtbaar is een gebarsten hoornlaag, roodheid, droge huid en fijne schilfering. Men heeft een biopt afgenomen. Er is een verhoogde turnover van de huid zichtbaar. De diagnose is eczeem. Dit komt door het vele contact met water en zeep van de handen. Behandeling met zalf met corticosteroiden en advies om minder vaak handen te wassen of eventueel handschoenen te dragen.

Collegeaantekeningen: Deel 3

Hoorcollege 18 Functie gewrichten en spieren
4 november 2013

Het bewegingsstelsel

Een mens heeft 206 botten en 640 spieren, deze vormen het bewegingsstelsel. Problemen met het bewegingsapparaat zijn heel groot. Een derde deel van de klachten bij de huisarts heeft hiermee te maken en 7% van de totale kosten in de gezondheidszorgkosten is afkomstig van problemen met het bewegingsapparaat.

Gewrichten is in het Engels een ‘joint’. ‘Joint’ heeft echter een uitgebreidere definitie: skeletverbinding. Dit zijn alle verbindingen tussen botten, hieronder vallen dus ook tanden in de kaak of de schedelplaten. De echte gewrichten noemt men ook wel articulatio of synoviale gewrichten.

Het synoviaal gewricht

Bij een synoviaal gewricht zit aan beide kanten een bot en aan het uiteinde van het bot zit kraakbeen, dit is iets minder hard. Om het gewricht te smeren zit er synoviale vloeistof in het gewricht, dit wordt geproduceerd in het synoviaal membraan dit sluit aan op het kraakbeen. Aan de buitenkant, om het gewricht heen, zit steviger bindweefsel, dat noemt men het kapsel. Grote strengen in het kapsel noemt men ligamenten. Zie ook de dia.

Het aantal bewegingsmogelijkheden van het gewricht hangt af van de vorm van de gewrichtsvlakken. Wanneer het gewricht uit twee plaatjes bestaat kan men alleen naar links en rechts bewegen. Bij een gewricht met kapsel en een kogel kan men alle kanten op bewegen.

Het is van belang dat de gewrichtsvlakken goed op elkaar aansluiten. Wanneer de gewrichtsvlakken niet meer op elkaar aansluiten noemt men dit luxatie. Luxatie wordt voorkomen door spieren, ligamenten (bindweefsel wat van bot naar bot loopt) en vloeistof. Door synoviale vloeistof ontstaat oppervlakte spanning waardoor de gewrichtsvlakken alleen kunnen schuiven over elkaar, maar niet los komen van elkaar. Dit kun je vergelijken met de spanning tussen twee glazen platen met een beetje water ertussen.

Er zijn verschillende typen gewrichten op de dia zie je:

• een scharniergewricht kan alleen buigen en strekken, 1 as (vingerkootjes)

• een rolgewricht botten rollen langs elkaar 1 as (onderarm)

• een zadelgewricht 2 assen (vingerknokkel)

• een elipsoïd gewricht lijkt op een kogelgewricht, maar platter 1 as

• een kogelgewricht kan alle bewegingen slechts beperkt door de kom in de 3 assen (dus alle kanten op) (heup en schouder)

• twee platten plaatjes die over elkaar bewegen 1 as

Kogelgewrichten vind je in het lichaam in de schouder en de heup. Over het algemeen geldt de regel: hoe verder distaal (van het hart af) hoe minder assige gewrichten je zult vinden. Dit heeft te maken met spiermassa die veel ruimte inneemt en daardoor op sommige plekken in de weg zit zoals in de hand.

Om een kogelgewricht zitten veel spieren en ligamenten om het gewricht stabiel te maken. Bij een een-assige gewricht zijn veel minder spieren en ligameten te vinden. Gewrichten zijn namelijk van zichzelf meer stabiel.

Bewegingen kunnen alleen plaatsvinden als er een spier zit tussen twee botten. Antagonisten zijn spieren die een tegengestelde beweging mogelijk maken. Je gebruikt altijd meerdere spieren tegelijk, zodat je soepelere bewegingen maakt.

Afspraken bewegen

Bewegen van naar de buikzijde (ventrale zijde) noemt men flexie (buigen). Bijvoorbeeld kin naar de borst, arm naar de borst. Bewegen naar de rugzijde (dorsale zijde) noemt men extensie (strekken). Bij de benen is dit andersom: als men de knie buigt heet dit flexie en als men de knie strekt heet dit extensie. Dit heeft te maken met de embryonale ontwikkeling.

Abductie is het bewegen (van je arm) van je zij af (naar boven en de zijkant), adductie is het bewegen naar je zij toe.

Endorotatie is naar binnen draaien, exorotatie is naar buiten draaien.

Voor het omhoog brengen van de arm is bijvoorbeeld het volgende nodig:

Abductie schoudergewricht 90%.

Lateroflexie scapula 60%.

Lateroflexie wervelkolom 30 %.

Eventuele abductie van het heupgewricht.

Hoorcollege 19 Steunweefsel (Bouw en kraakbeen)
4 november 2013

De belangrijkste functies zijn het ondersteunen van het lichaam en beweging. Er bestaan twee soorten steunweefsel:

• Kraakbeen

• Botweefsel

Axiale skelet (Schedel, ruggengraat, ribben) en het appendiculaire skelet, extremiteiten.

Kraakbeen zit in gewrichten. Het is het meest eenvoudige/primitieve weefsel.

• Veel extracellulaire matrix, weinig cellen (dit vormt een stevige gel)

• Cellen liggen in uitsparingen in de matrix: lacunen

• Geen bloedvaten in het kraakbeen. Voeding door diffusie

• Geen zenuwen

• Kraakbeen vaak omgeven door perichondrium, vlies om het kraakbeen heen. Dit zit niet om gewrichtskraakbeen.

Functies kraakbeen:

• Steun en drukopvang, zorgt voor een glad glijvlak in gewrichten.

• Groei organisme, deling van kraakbeencellen in de epifysair schijf (groeischijf) bepaalt de lengte groei bij kinderen.

Groei van kraakbeen:

• Vanuit de mesenchymcellen: interstitiële groei, vorming van chondrionen en het aanleggen van de matrix, dit is embryonaal.

• Vanuit perichondrium (bindweefsel) appositionele groei. Dit is bij volwassenen, het breder worden.

• Lage zuurtstofspanning bevordert de groei.

Eerst individuele kraakbeencellen in de matrix. Deze gaan delen hierdoor ontstaat er een koppel van cellen ook wel isogene groep genoemd. Tussen deze cellen komt weer nieuwe matrix en het kraakbeen groeit.

Soorten kraakbeen:

Hyalien kraakbeen zit in de meeste gewrichten, maar niet tussen de wervels en niet in de knie.

• Lacune met daarin chondrocyten

• Peri-cellulaire matrix: proteoglycanen

• Territoriale matrix: type II collagenen

• Interterritoriale matrix

Extracellulaire matrix: amorfe gel: GAG’s, proteoglycanen Deze zuigen veel water aan, door hun negatieve lading zorgen voor het diffunderen van stoffen. Ook zorgen ze voor een soort ‘kussen’ door het vele water. Adhesieve glycoproteïnen verzorgen de aanhechtingen.

Fijne gladde collageen type II vezels zitten in de territoriale matrix tussen de cellen.

Articulair kraakbeen is het kraakbeen bij de gewrichten.

• Vezelig kraakbeen (fibrocartilages). Overgang naar pees, veel type I collageen. Overal waar heel veel trek- en rekkrachten op komen te staan. Dat is in de knie en tussen de wervels.

• Elastisch kraakbeen (denk aan je oorschelp), veel elastisch vezels. ‘Elastiekjes”, niet grote bundels.

Botweefsel:

1. Mechanische steun

2. Beweging mogelijk, aanhechtingplaats spieren

3. Bescherming (van longen en zenuwen)

4. Reservoir van minerale zouten (calcium en fosfaat)

Kraakbeen: Chondroblast (voorloper chondrocyt), chondrocyt (maakt kraakbeenweefsel), lacune, 80% water, type II collageen, geen bloedvaten, slecht herstel

Bot: Osteoblast (maken botweefsel), osteocyt (omsloten door bot, communiceert met andere botcellen), lacune, 25% water, type I collageen, wel bloedvaten, goed herstel

Bot bestaat uit een kalkmatrix (een mineraal) en collageen (organisch materiaal)

Kenmerken botweefsel;

• Continue afgebroken en weer aangemaakt, evenwicht (te maken met mineralen, herstel)

• Sterke doorbloeding

• Relatief snelle genezing

• Ontwikkelt ‘’onder druk’’, dus wanneer de spieren gebruikt worden wordt er meer bot ontwikkeld om je botten steviger te maken. Je lichaam merkt dat er druk uitgevoerd wordt. Als mensen lang in bed liggen kan er dus botontkalking optreden.

Soorten:

• Spongieus of trabeculair bot. Opgebouwd uit botbalkjes of spiculae (ziet eruit als spons).

• Compact of corticaal bot. Opgebouwd uit osteonen. (massief)

Celtypen:

• Osteoblasten bouwen de cel op

  • Vanuit mesenchymcellen

  • Tegen bot aan

  • grote ronde basofiele cel (eiwitproductie)

  • Secretoire cel: zet botmatrix af naar buiten toe. (appositie)

  • Eerst vorming osteoid, later is er verkalking (hydroxyapatiet)

• Osteocyten zijn het kleinere eindstadium van osteoblasten, ze liggen dan omgeven door hun eigen gevormde bot. Liggend in een lacune. Ze zijn onderling verbonden via canaliculi. Ook scheiden ze stoffen af via gap junctions en onderhouden zo het bot (communiceren waar meer gemaakt moet worden)

• Osteoclasten zorgen ervoor dat bot afgebroken kan worden. Ze zijn afkomstig van monocyten. Grote meerkernige cellen. Ze zijn mobiel en bewegen dus over het bot.

Osteoblasten bouwen en osteoclasten kauwen

Botvorming:

• Desmale verbening, bij de platte beenderen van de schedel. Tijdens de ontwikkeling heb je mesenchymcellen tussen twee lagen bindweefsel die gaan differentiëren tot osteoprogenitorcel (osteogene cel). De osteogene cellen differentiëren tot osteoblasten. De osteoblasten vormen botbalkjes. Die botbalkjes fuseren uiteindelijk tot spongieus bot. Later wordt dit vervangen door compact bot. Zo ontstaat primair botweefsel, waarin ook al osteocyten zitten. Het gaat dus niet via kraakbeen. Dit proces is foetaal en postnataal.

• Enchondrale verbening. Dit gaat via het kraakbeen. Het kraakbeen vormt het model voor het uiteindelijk bot. Eerst wordt botweefsel rondom het kraakbeen gevormd. Vervolgens dringen de bloedvaten naar binnen in de mergholte. Op het kraakbeen wordt spongieus bot afgezet en de epifysairschijf ontstaat. De epifysair schijf bestaat uit een rustzone, proliferatiezone (hier worden continu nieuwe cellen gevormd), de hypertrofe zone (de cellen ‘blazen’ zichzelf als het ware op), de verkalkingszone (de cellen verkalken) en de resorptie zone (hier zetten osteoblasten bot af op het kraakbeen en worden de verkalkte cellen door de osteoclasten weggevreten). Hierdoor ontstaat lengtegroei. De pijpbeenderen zijn ontstaan via endochondrale verbening. De groeischijf verdwijnt uiteindelijk.

Lamillair (volwassen) bot is omgebouwd primair bot. Lamillair bot bestaat uit een structuur van osteonen. In het midden van de osteon loopt een bloedvat. Het bestaat uit kleinere, afgeplatte osteocyten die regelmatig zijn verdeeld. Er heerst een regelmatige oriëntatie van de collageenvezels. Er is tragere mineralisatie en langzame botvorming. Bloedvaten in de lengte zijn kanalen van Havers en in de breedte zijn kanalen van Volkmann.

Plexiform (immature, woven) bot bestaat uit grote ronde osteocyten die onregelmatig zijn verdeeld. Er heerst een willekeurige oriëntatie van de collageenvezels. Er is een snelle mineralisatie van het matrix en een snelle botvorming.

Veel gebruikte kleuringen zijn:

• Hematoxyline (H); dit is een basische kleurstof die bindt aan zuren zoals DNA, RNA en zure eiwitten. Kraakbeen bevat veel zure proteoglycanen (GAG’s). Dit is een blauwe kleuring.

• Eosine (E): dit is een zure kleurstof die bindt aan de basische componenten van de cel. Bot bevat relatief veel collageen type I en minder GAG’s. Dit is een rode kleuring.

Hoorcollege 20 Botziekten
04-11-2013

Er is altijd sprake van botombouw door de osteoclasten en osteoblasten. Dit is omdat bot slijt en verslapt door minifracturen. De osteocyten geven signalen af zodat de osteoclasten het kapotte weefsel wegvreten en de osteoblasten nieuwe weefsel vormen. Normaal is er een balans tussen de botaanmaak en de botafbraak, maar bij ziekten of bij ouderdom is deze balans verstoord en krijg je dus ofwel minder, slapper bot ofwel je hebt teveel bot. Je botmassa neemt af met je leeftijd.

Osteoporose

Osteoporose is een vorm van botontkalking. Hierbij is de osteoclast eigenlijk overactief en worden er meer botbalkjes afgebroken dan aangemaakt. Zowel mannen als vrouwen hebben hier last van, maar de gevolgen voor vrouwen zijn meestal ernstiger, omdat vrouwen sowieso een lagere botmassa hebben. Bovendien wordt na de menopauze het hormoon oestrogeen niet of veel minder aangemaakt en dit hormoon is nodig voor de botvorming. Door de verminderde botmassa krijg je eerst osteopenia en dit kan erger worden tot osteoporose. De wervels gaan dan ook inzakken en je gaat voorovergebogen lopen en wordt korter.

Osteogenesis impercta

Bindweefsel, het collageen type I is aangetast, hierdoor is er geen goede verkalking. Dit veroorzaakt broze botten maar ook bot op de verkeerde plaatsen.

Osteoartritis

Hierbij is het articulair kraakbeen aangetast waardoor het minder water bevat, dit veroorzaakt pijn en het eerder slijten van kraakbeen en uiteindelijk ook het bot. Het veroorzaakt zwellingen om het gewricht en stijfheid.

FOP

Bij deze ziekte gaat bindweefsel verkalken en wordt uiteindelijk omgezet tot bot.

Ziekte van Paget

Hierbij wordt er te veel bot vernieuwd, zowel de aanmaak als afbraak is verhoogd. Netto is er evenveel bot maar het is ongecontroleerd en misvormd en rafelig. Dit kan behandeld worden met botafbraakremming, hierdoor wordt ook de groei verminderd.

Osteosarcoom

Er komt een woekering van osteoblasten, hierdoor wordt er te veel bot gemaakt. Komt veel voor bij jongeren aan het eind van hun groei 65% kan genezen worden, vaak door middel van een amputatie.

Botmetastasen

De tumor ontstaat vanuit het beenmerg of de tumorcellen zijn uitgezaaid naar het beenmerg, vanuit daar kan de botombouw veranderd worden. Er worden twee vormen onderscheiden:

• Osteoblastisch: hierbij ontstaan er verdikkingen in het bot door de remming van de voorlopercellen van de osteoclasten en de stimulering van de voorlopercellen van de osteoblasten. Dit komt vaak voor bij prostaatkanker.

• Osteolytisch: hierbij ontstaat verdunningen in het bot door de stimulering van de voorlopers van de osteoclasten en de remming van de voorlopercellen van de osteoblasten. Dit komt voor bij meerdere vormen van kanker, onder andere borstkanker en multiple myeloom.

Sclerosteosis

Een overgroei van botweefsel. Er heerst een toegenomen activiteit van osteoblasten. Door de overgroei van botweefsel ontstaat compressie op de hersenen, op de organen en de zenuwen. Uiteindelijk worden deze patiënten ook doof doordat hun gehoorbeentjes verkalken. Het is een ziekte die autosomaal recessief overerft.

Van Buchem Disease

Eenzelfde soort ziekte maar deze variant is minder ernstig.

Patiënten van beide ziekten hebben problemen met de botremmers. De botremmer is sclerostin. Sclerostin wordt gemaakt door de osteocyten. In dit eiwit zit een mutatie.

Hoorcollege 21 Bouw en Functie Spierstelsel
05-11-2013

Spierceltypes:

• Dwarsgestreepte spiercellen

  • Skeletspiercellen (spiervezels)

    • veelkernig/ multinucleair

    • perifeer gelegen kernen (aan de zijkant van de cel)

    • postmitotisch (geen celdeling)

    • behoorlijk regeneratievermogen (kan schade herstellen)

    • somatisch zenuwstelsel (vrijwillig)

    • snelle samentrekking/contractie

    • lang, cilindrisch, stompe uiteinden

  • Hartspiercellen (cardiomyocyten)

    • een- of tweekernig/mono- of binucleair

    • centraal gelegen kernen

    • postmitotisch (geen celdeling)

    • minimaal regeneratievermogen (schade haast niet herstellen)

    • autonoom zenuwstelsel (niet vrijwillig)

    • variabele contractiesnelheid

    • kort, cilindrisch, vertakkingen (soor net)

• Vasculaire en viscerale

  • Gladde spiercellen

    • eenkernig/mononucleair

    • centraal gelegen kernen

    • mitose mogelijk (celdeling mogelijk)

    • groot regeneratievermogen (schade goed herstellen)

    • autonoom zenuwstelsel (niet vrijwillig)

    • langzame samentrekking/contractie

    • spoelvormig, spitse uiteinden

Spieren zijn door middel van pezen aan botten verbonden. Beweging is alleen mogelijk wanneer een spier twee botten verbind.

Spieren (omringt door bindweefsel: epimysium) bestaan uit spierbundels/fasciculus (omringt door perimysium) die bestaan uit spiervezels/myofibers (dit is een spiercel omringd door endomysium) die bestaan uit myofibrillen (een heleboel sarcomeren naast elkaar) die op hun beurt weer bestaan uit myofilamenten. Dit zijn de actieve elementen actine en myosine die in elkaar kunnen schuiven.

Een sarcomeer (2 micrometer) bestaat uit 2 myofilamenten.

• Dik filament: myosine II (kop + staart)

• Dun filament: actine, tropomyosine + troponine complex

Dun filament zit vast aan de Z-lijn (zwarte lijn in wit), het dikke filament aan M-lijn (witte lijnen (dubbel) in zwart).

Spiercontractie

• Zenuwimpuls.

• Acetylcholine (neurotransmitter) komt vrij en bindt aan receptoren, dit zorgt voor de depolarisatie membraan en het membraan wordt positief

• Activatie voltage sensoren in T tubuli

• Openen van calcium release kanalen

• Binding calcium aan troponine, dit start de contractiecyclus

• Transport calcium, terug naar het sarcoplasmatisch reticulum (dit houdt het calcium vast), einde cyclus

Myosine kan aan actine binden. Dit heet het rigor complex bij afwezigheid van ATP. Dit veroorzaakt Rigor Mortis (lijkstijfheid).

Bij aanwezigheid van ATP kan ATP aan de myosinekop binden. Myosine laat los. Vervolgens wordt ATP gesplitst in ADP, Pi. Door die splitsing richt de myosinekop zich weer op en hecht zich aan het volgende actinemolecuul. ADP, Pi laten los, de myosinekop klapt hierdoor om (powerstroke) en het actine molecuul schuift naar achter. Myosinekoppen trekken zo het actinefilament naar binnen. De dikke en dunne filamenten schuiven over elkaar heen en dit zorgt voor de contractie.

I band wordt korter (alleen dun filament), de A band blijft hetzelfde (lengte dikke filament), de H-lijn wordt korter (alleen dik filament).

De calcium ionen binden aan troponine C waardoor tropomyosine loskomt van myosine en myosine vrij kan binden aan actine.

Er zijn drie verschillende soorten skeletspiervezels.

Type I: langzaam samentrekkende spiervezel (dun)

• Rode kleur door aanwezigheid myoglobine eiwitten die zuurstof binden

• Veel mitochondria (oxidatief)

• Myosine ATPase activiteit laag

• Contractiesnelheid laag

• Uithoudingsvermogen hoog

• Veel aanwezig bij marathonlopers en vogels die ver vliegen

Type IIa: deze zit er tussenin

• rode kleur (myoglobine)

• Veel mitochondria (oxidatief) + glycogeen (anaerobe glycolyse)

• Myosine ATPase activiteit hoog

• Contractiesnelheid relatief hoog

• Uithoudingsvermogen relatief hoog

• Hockeyers

Type IIb: snel krachtige samentrekkende spiervezel (dik)

• Lichtroze/witte kleur

• Weinig mitochondria maar veel glycogeen (anaerobe glycolyse)

• Myosine ATPase activiteit hoog

• Contractiesnelheid hoog

• Uithoudingsvermogen laag (minder ATP + door de ophoping van melkzuur)

• Sprinter, gewichtheffers, jachtluipaarden

Skeletspiervorming

Embryonale myogenese:

• Primaire myoblasten

• Beperkte deling

• Niet zelfvernieuwend

• Afkomstig van myotoom

• Vormen spontaan primaire spiervezels (myofibers), kleine spiervezels door samensmelting myoblasten

• aanvankelijk dikker dan secundaire fibers

• rode/langzame – aerobe/oxidatieve spieren (vooral type I)

Naast de neurale buis bevinden zich de somieten. In een deel hiervan vindt de identificatie van myoblasten plaats. Die gaan vervolgens migreren vanuit de somiet naar het myotoom. Daar vindt dan differentiatie plaats.

Foetale myogenese:

• Secundaire myoblasten

• Proliferatie beperkt

• Niet zelfvernieuwend

• Afkomstig van een myotoom

• De primaire myofibers worden gebruikt als matrijs voor secundaire fibers

• Aanvankelijk dunner dan primaire fibers

• Witte/snelle - anaerobe/glycolytische spieren (vooral type IIB)

Postnatale myogenese:

1. Satellietcellen als reservoir voor myoblasten

2. Groot proliferatievermorgen

3. Zelf vernieuwend

4. Oorspronkelijk afkomstig van de myotoom

5. Verzorgen spiergroei en spierregeneratie in een volwassen lichaam

Satellietcellen liggen op en om de spiercellen. Ze zijn onmisbaar voor postnatale skeletspiergroei (spiervezelgroei) en skeletspier regeneratie na schade. De hartspieren hebben geen satellietcellen en hebben dus geen regeneratievermogen. Met het pax7 eiwit kun je de satellietcellen zichtbaar maken.

De spiergroei die na de geboorte vindt plaats door hypertrofie (toename van spiervezelgrootte, meer kernen en meer genexpressie, dit kost veel energie) en hyperplasie (toename van het aantal spiervezels). Een skeletspiervezelkern verzorgt genexpressie van een deel van het sarcoplasma (cytoplasma van myofiber) dit deel heet ‘DNA eenheid’ of ‘myonucleaire domein’.

Spierafbraak

Sarcopenia: door ouderdom worden je spieren kleiner. Dit komt ook voor bij kanker of AIDS patiënten (cachexie) of door langdurig onbruik spieren (disuse atrofie) of bij spierziekten zoals Duchenne Musculaire Dystrofie.

Je hebt minder spiervezels door:

• afbraak spiereiwitten

• minder satellietcellen

• meer vet en bindweefsel.

Hoorcollege 22 Spierziekten en behandelingsmethoden
05-11-2013

Herstel spierschade

Als er een scheurtje in je spiervezel komt, herstelt je spier het zelf. Dysferlin maakt membraanblaasjes die fuseren en zo herstellen ze het scheurtje in het sarcolemma.

Als je een groter gat hebt, worden de satellietcellen geactiveerd en gaan naar de plek van de schade toe. De satellietcellen gaan delen en worden myoblasten. Een deel van de satellietcellen gaan weer terug. De myoblasten smelten samen met de spiervezel en herstellen zo de schade.

Als de schade nog groter wordt zullen de satelietcellen samensmelten met elkaar en ze vormen nieuwe primaire myotubes (vergelijkbaar met die in het embryo), deze kunnen samensmelten met de spiervezel.

Als een groot gebied is beschadigd worden de dode cellen eerst opgeruimd door macrofagen waarna de fibroblasten een laagje bindweefsel als een matrijs maken om de spiervezel. Als dit ontregeld is vormen de fibroblasten littekenweefsel dit vormt een blokkade en het weefsel is permanent beschadigd.

Onderzoek naar spierregeneratie

• Skeletsspierregeneratie naar chemische schade (zoals door slangengif), dit herstel verloopt snel (ongeveer 10 dagen).

• Bij meer schade ontstaat er een litteken van bindweefsel (fibrose treedt op).

• Bij spierziekten worden de satellietcellen uitgeput en wordt spierweefsel vervangen door littekenweefsel.

• Isolatie van satellietcellen. Je kunt onderzoek doen naar hoe zo’n cel differentieert. Die differentiatie is eigenlijk de vorming van primaire myotubes. Er worden eiwitten toegevoegd die ook voorkomen in een milieu waarin beschadigde spiercellen zijn. Hierdoor gaan de satellietcellen ook nieuw spierweefsel maken.

Myostatine eiwit

• Klein eiwit

• Remt spiergroei en remt spierregeneratie

• Wordt door de spieren zelf aangemaakt.

• Zwerft inactief in het bloed en wordt in de spier geactiveerd

• Werkt alleen in de spier

Als je geen myostatine hebt, wordt je hypermusculair. Dit is het geval bij dikbil koeien.

Spierziekte van Duchenne

• tot nog toe ongeneselijke ziekte

• recessief x-chromosomaal en daardoor bijna alleen bij jongens voorkomend

• langzame afbraak van dwarsgestreepte spieren

• tussen 8 en 14 in rolstoel; meestal overleden tussen 20 en 35

Dystrofine zorgt dat de spierencellen aan de extracellulaire matrix zijn verbonden. Bij Duchenne patiënten mist dit eiwit en hierdoor krijgen de spieren meer schade. Aanvankelijk kunnen de satelliet cellen dit nog compenseren, maar deze raken uitgeput en dan stopt het herstel. In plaats wordt dan vet en bindweefsel gevormd.

Becker is een spierziekte waarbij het dystrofine eiwit korter is. Deze ziekte verloopt trager dan Duchenne, maar heeft dezelfde uitkomst.

Bij Duchenne patiënten is het TGF-β1 chronisch verhoogd (dit is een eiwit wat de regeneratie remt).

Behandelingsmogelijkheden

Cel therapie (herstelt dystrofine expressie)

Hierbij neem je satellietcellen van een gezonde persoon die je opkweekt. Vervolgens injecteer je deze bij een zieke persoon. Problemen hierbij zijn dat:

• satellietcellen niet migreren naar de spier (blijven waar je ze injecteert)

• satellietcellen niet migreren in de spier (verdelen zich niet over de spier)

• slecht overleven

• het immuun systeem onderdrukt moet worden

Zelfs bij 250 injecties per vierkante centimeter bedekt het niet de hele spier. Dit is dus niet haalbaar.

Andere stamcellen kunnen wel migreren maar hiervan is de efficiëntie heel laag. Het is ook moeilijk om genoeg autonome stamcellen te verkrijgen. Van een donor kan dit wel, maar het onderdrukken van het immuunsysteem is eigenlijk te gevaarlijk voor deze patiënten. Mesangioblasten zijn het meest veelbelovend, maar omdat ze niet de goede signalen krijgen vormen ze vet en bindweefsel in plaats van spierweefsel.

Een andere behandelmethode is het remmen van myostatine.

Hierdoor krijg je meer spiergroei, en dit zou kunnen compenseren voor het verlies van spieren bij de patiënten. Bij de proeven op muizen en proefpersonen leek dit heel veelbelovend, alleen kregen de patiënten onderhuidse bloedingen en deze trial is toen beëindigd. Men doet nu onderzoek om specifiekere myostatine remmers te ontwikkelen. Ook wordt een manier gezocht om het TGF-β1 eiwit te remmen.

Hoorcollege 23 Topografische anatomie
8 november 2013

De borstkas bestaat uit:

• sternum (borstbeen) uit drie delen (manubrium sterni (bovenste), corpus sterni (lang middenstuk) en processus xiphoideus (klein uitstulping onderaan))

• angulus sterni (scheiding tussen manubrium sterni en corpus sterni bij 2^e rib

• apertura thoracicus superior en inferior (opening thorax boven en onderzijde)

• 12 ribben

  • 7 echte ribben (rib-kraakbeen-sternum)

  • 3 valse ribben (rib-kraakbeen-kraakbeen-sternum) en

  • 2 zwevende ribben (rib niet aan sternum)

• intercostaalruimte (ruimte tussen de ribben naamgeving is de rib erboven)

• intercostaalspieren bestaande uit twee lagen in andere richting

  • externa intercostaalspieren (voor de inademing) lopen als een v hals en beginnen achter deze eindigen eerder,

  • de interna intercostaalspieren (voor de uitademing) zijn andersom ^ en beginnen bij het sternum,

  • de innermost intercostaalspieren zijn een deel van de interna intercostaalspieren.

• spieren van het diafragma, die de thorax kunnen vergroten bij inademing.

Over de borstkas kunnen verschillende lijnen worden getrokken, deze zijn handig bij plaatsaanduidingen en dan weet je welke structuren je moet voelen. Enkele voorbeelden van hulplijnen zijn:

• midclaviculaire lijn (over de tepel, die ligt in de 4^e intercostaalruimte)

• midaxillaire lijn (vanuit oksel naar beneden)

• anterior axillaire lijn (paar cm meer naar de buikzijde vanaf midaxillair)

• posterior axillaire lijn (paar cm meer naar rugzijde vanaf midaxillair)

• paravertebral lijn (op rug net naast de wervels)

• scapulaire lijn (over de punt van het schouderblad naar beneden)

De borstkas beschermt niet alleen de organen in de thorax (hart, longen, thymus, trachea met linker en rechter hoofdbronchus en slokdarm) maar ook enkele uit het abdomen: milt, lever, maag, en de nieren deels. Dit komt omdat het diafragma uit twee koepels bestaan en zo tussen de ribben omhoog gaat.

De longen zitten in een pleuraholte dit wordt de pariëtale pleura genoemd. De viscerale pleura zijn de echte longen. Deze pariëtale pleura is groter dan de viscerale en heeft onder de longen nog extra ruimte dit wordt de recessus costadiafragmaticus genoemd. Ook in het midden achter het sternum is extra ruimte dit is de recessus costomediastinalis. Bij diepe inademing gebruiken de longen ook deze ruimtes om te ontvouwen. In normale situatie loopt de pariëtale pleura ongeveer 2 ribben lager dan de longen. De cardiac notch is de ruimte die is uitgespaard voor het hart.

De rechterlong bestaat uit 3 kwabben (superior, middle, inferior) en de linkerlong uit 2 kwabben (superior en inferior). De longsegmenten zijn er echter evenveel 10 aan elke zijde namelijk. De grote lijnen tussen de longen heten fissura obliqua en de andere lijn in de rechterlong heet fissura horizontalis.

De hilus is de plek waar de bloedvaten en luchtvaten aansluiten op de longen. Hieromheen zit een vlies het ligamentum pulmonale en dit zorgt dat de longen en de vaten langs elkaar heen kunnen bewegen zonder dat er iets kapot scheurt.

Onderaan liggen de aderen met zuurstof rijk bloed, achteraan de rugzijde ligt de luchtpijp met daarnaast de zuurstofarme slagader.

Tussen de longen ligt de mediastinum (centrale ruimte). Hierin liggen de thymus (zwezerik) en het pericardium met het hart erin. De verdeling is aan de hand van het sternum. Superior mediastinum is ter hoogte van het manubrium sterni. Het onderste deel is verdeeld in het mediastinum anterius (vooral thymus, vet en lymfe), mediastinum medius (voornamelijk hart) en mediastinum posterius (voornamelijk grote bloedvaten en slokdarm).

De pericardholte met het hart bestaat uit het pariëtale pericard (fibreus pericard) en het viscerale pericard (epicard)

Het mediastinum superius bevat de thymus trachea met bifurcatie (splitsing in de twee hoofdbronchus en de oesophagus (slokdarm). De bloedvaten zijn: linker en rechter vene brachiocephalica (aders naar de linker en rechter armen), vena cava superior (VCS, bovenste holle ader) en de arcus aortae (aorta boog bestaande uit truncus brachicephalicus, linker aorta carotis communis en linker aorta subclavia, de slagaders naar de armen en de hersenen). Ook bevat het lymfeklieren en de ductus thoracicus (lymfevat). De zenuwen zijn de linker en rechter nervus phrenicus (gevoel van het hartzakje en andere organen) en linker en rechter nervus vagus (met linker nervus laryngeus recurrens, parasympathische zenuwstelsel).

Het mediastinum posterius bevat de slokdarm. De bloedvaten zijn: aorta descendens (dalende deel van de aorta na de boog) het venen azygos systeem (met vene azygos, vene hemiazygos accessoria en vene hemiazygos) deze aders zijn er maar één dus geen linker en rechter variant ze voeren het bloed langs de wervelkolom weg. De ductus thoracicus (lymfevat) zijn aanwezig en lymfeklieren. Ook zenuwen: nervus vagus (plexus oesophageus), truncus sympathicus (grensstreng) met thoracale splanchnische zenuwen.

Het mediastinum medius bevat het pericardium (hartzakje) met het hart. De aorta ascendens (omhooglopende deel), truncus pulmonalis, arterie pulmonalis en vene pulmonalis (longslagader en ader), vene cava superior en vene cava inferior (bovenste en onderste holle ader), lymfeklieren en nervus phrenicus zijn hier ook.

Het mediastinum anterius bevat de thymus deels en vet en bindweefsel. Het bevat ook lymfeklieren en takken van de arterie en vene thoracica interna.

Hoorcollege 24 Thorax Radiologie
8 november 2013

Een thorax foto moet je altijd op dezelfde manier en in dezelfde volgorde bekijken, zodat je niets mist. Het is ook van belang dat je bij een foto ieder onderdeel apart bekijkt.

Een ezelsbruggetje hierbij is: Are there many lung lesions?

1. Abdomen

   Buik: vrije lucht, darmgasverdeling, calcificaties, clips (operaties), stand van het diafragma

2. Thorax skelet

   Wervelafwijkingen, osteoporose, botziekten, tumor enzovoorts.

3. Mediastinum (ruimte tussen beide longen)

   Vorm en grootte en positie trachea

   Vorm en grootte hart

   Vorm en plaats hili. Normaal gesproken zit de linker hilius hoger, is dit niet het geval dan kan dit wijzen op een afwijking.

4. Long en Long

   Bekijk de longen apart

   Kijken naar longvolumes, zijn deze gelijk?

   Hoe zien de bloedvaten er links en rechts uit? Is de verhouding met de bronchiën normaal?

   Hoe zien de fissuren (de grenzen tussen de verschillende longkwabben) eruit?

5. Parenchym: kijken naar verdichte of lucente gebieden.

Je kunt aan de foto zien wat links en rechts is door op te letten op de plek van het hart (altijd links). Op een foto zie je van het hart het linker ventrikel, rechts zie je niet het ventrikel maar wel grens van het rechter atrium. Je ziet niet het verschil tussen sternum en wervelkolom niet omdat het een platte weergave is. Je moet ook letten op de hili, links moet hoger zetten dan rechts. Als dit niet het geval is duidt dit op een afwijking.

Pneumonie

Alles wat de long kan vullen, zoals bloed, vocht of een tumor. Een pneumonie geeft vulling, dus consolidatie. Lobair betekent geheel gevuld en segmenteel betekent gedeeltelijk gevuld. Omdat de bronchiën normaal gevuld zijn met lucht is er bij een pneumonie geen sprake van significant volume verlies. Soms kun je op een 2d foto al kijken waar een pneumonie zit omdat er verschillende contouren niet meer zichtbaar zijn. Het vocht geeft een witte kleur.

Atelectase

Volume verlies. Dit kun je zien aan:

• Shift mediastinum van structuren, dus hart op een andere plek

• Verplaatsen hili, als ze op dezelfde hoogte zitten

• De hoogtestand van het diafragma

• Verplaatsen van fissuren

• Andere longgebieden kunnen ter compensatie hyperinflatie vertonen (ze zijn abnormaal gevuld met lucht)

• Asymmetrie hemithoraces

De oorzaken kunnen zijn: compressie, iets drukt op de long (bijvoorbeeld pleuravocht of een tumor (groot ruimte innemend proces)) of resorptie, de bronchiën zijn afgesloten en door deze obstructie neemt het volume af. Dit kan bijvoorbeeld komen door een tumor.

Pneumothorax (klaplong)

Dit is een extreme atelectase. Je hebt helemaal geen longvaten meer, de long is helemaal met lucht gevuld. Al het bloed is in de andere long terecht gekomen. Soms kan nog wel lucht in de thorax komen maar er niet meer uit dit levert druk op de longen en hieraan ga je dood. Daarom moet er iets (een naald of een buis in de borstkas) om de spanning eraf te krijgen.

Overvulling

Versterkt de longvaattekening, grote vaten zijn zichtbaar. De vaten zijn erg onscherp en dik geworden. Ook is het hart vaak vergroot omdat meestal de oorzaak een decompensatio cordis is. Ook is er pleuravocht zichtbaar (als wit onderin).

Longemfyseem

• Hyperlucente longen (heel zwart op de foto)

• En een heel plat diafragma, de borstkas staat op een diepe inspiratiestand

• De ribben staan ver van elkaar

• De long vaat tekening is sprieterig

• De thorax is tonvormig

• Toegenomen hart configuratie

Hoorcollege 25 Patiënt met pijn op de borst
8 november 2013

Patiënt V, 52 jaar oud en vrouw. Ze kwam op de EHBO met pijn op de borst. Ze had een blanco medische voorgeschiedenis. Pijn op de borst kan afkomstig zijn van het hart, longen, slokdarm, ribben of borstkas. Het lichaam heeft veel moeite met voelen van pijn in organen. Het is moeilijk om aan te geven waar de pijn precies zit.

Hart: de patiënt vertelt dat de pijn uitstraalt naar de rug en dat ze nog nooit iets aan het hart heeft gehad. Ze heeft geen risicofactoren voor een hartinfarct.

Longen: ze heeft geen pijn bij de ademhaling en geen last van kortademigheid.

Slokdarm: omdat de maag net onder het diafragma zit zou daar ook het probleem kunnen zitten. Maar de pijn van de patiënt verandert niet met zijn eetgedrag.

Ook zou het nog een probleem kunnen zijn met de ribben, een fractuur bijvoorbeeld. Hier bleek echter ook geen sprake van.

De patiënt had erg veel pijn en zag er slecht uit (erg bleek, klam).

Lichamelijk onderzoek

• Inspectie (kijken): Bewegen van de thoraxruimte, bewegen de thorax helften tegelijkertijd? Hier zijn geen problemen zichtbaar.

• Palpatie (voelen): Bij het voelen let men vaak ook op de spieren, maar ook dit was normaal.

• Percussie (kloppen): is niet van toepassing hier.

• Auscultatie (luisteren): Ze had links een klein geruis. Veel mensen hebben hier last van.

• Bloeddruk:

  • Rechter arm: 140/90

  • Linker arm: 110/70

    • Er is dus een verschil in de bloedtoevoer in de linker en de rechter arm. Dit duidt op een vaatprobleem.

Men maakt een ECG. Dit doet men om elektrische activiteit te bekijken. Hiermee kun je zuurstoftekort in het hart zichtbaar maken. Er is geen zuurstoftekort te zien.

Hematologie: normale witte bloedcellen

Chemie is ook normaal. De hartspiercellen zijn nog heel, anders zou er Tropine-T in het bloed zichtbaar zijn.

Beeldvorming:

Er werd meteen een CT scan gemaakt. De aorta descendent is te groot. Een te groot bloedvat noemt men een aneurysma. Ook is te zien dat er dunnen lijntjes lopen in de aorta descendent en de aorta ascendent. Dit is te wijten aan een scheur in de wand van de aorta, dit noemt men een dissectie.

Diagnose en behandeling

De diagnose is een acuut type A dissectie van de aorta. Wordt hier niets aan gedaan, dan overlijdt de patiënt binnen 48 uur. Door de spoed moet de patiënt meteen geopereerd worden. Er is een scheur in de intima ontstaan, daardoor ontstaan er twee lumina (2 lagen in de vaatwand). Dit kan spontaan gebeuren en breidt zich zeer snel uit naar lager in de aorta. Alle organen kunnen hier nadeel van ondervinden. Het gevaarlijkste is als de vrije wand ruptuur in de descendent ontstaat.

Er kunnen ook vaten afgesloten worden in de aorta boog en op andere plaatsen in de aorta. Ook andere doorbloedingsstoornissen kunnen ontstaan.

Operatie strategie

De aorta ascendens moet vervangen worden. De aorta klep is ook beschadigd, dus ook deze klep wordt vervangen. Of de aorta boog wordt vervangen hangt af of de primaire intima (de scheur) in die boog zit. Om de aortaboog te vervangen doet men eerst diepe hypothermie, dit betekent dat het lichaam van de patiënt wordt gekoeld. Dan kan men de patiënt aan de hart-long machine zetten, omdat met deze temperatuur het brein dertig minuten zonder zuurstof kan. De aorta werd uiteindelijk vervangen door een buisprothese met een kunstklep. Je kunt ook proberen om de aorta klep te behouden als deze nog heel is. Dan wordt er een buis over de aortaklep gehecht en maakt men twee kransslagaders aan de buis vast. De aortaboog moet soms ook vervangen worden, dit hangt af van waar de scheur zit. Na de operatie werd er opnieuw een CT gemaakt om de aorta ascendens te bekijken.

Vervolg

De patiënt heeft meer dan 3,5 week op de IC gelegen en is daarna goed ontslagen. Toch houdt hij follow-up controles. Ze heeft namelijk nog steeds de dissectie type B. Ze heeft een aantal TIA’s gehad. Aan de hand van de X-thorax foto en de CT scan is zichtbaar dat de type B dissectie is toegenomen, waar hij opnieuw voor is geopereerd.

Tevens kwam hij met heesheid klachten. De nervus recurrens is door de aorta dissectie aangedaan, deze zenuw loopt naar de stembanden, daarom is de patiënt hees geworden.

Collegeaantekeningen: Deel 4

Patiëntdemonstratie LBV

11 november 2013 (oorspronkelijk: 28 oktober)

Dit college heeft als doel om na te denken over ethische dilemma’s en over het omgaan met existentiële vragen over leven en dood.

De patiënt heeft eerst twee gezonde jongens gehad (1989 en 1990) daarna werd ze zwanger van een meisje (1994). Deze zwangerschap voelde niet goed of anders. Bij de bevalling bleek dat ze in een stuitligging lag, de patiënt is met spoed naar het ziekenhuis gebracht en daar bevallen. Toen bleek dat ze een spina bifida had en zijn ze overgebracht naar het LUMC. Ook waren haar voeten niet goed ontwikkeld en bleek ze een beginnend waterhoofd te hebben bij een echo. Na drie dagen is er een MRI scan gemaakt en daarbij bleken er nog veel meer problemen te zijn (verzakte hersenstam wat wijst op een verstandelijke handicap en een niet goed aangelegde vagina). Het spina bifida team adviseerde toen om niet te opereren en het kindje de last te besparen. De ouders kregen de keuze en hebben veel gepraat met elkaar en bij vragen was het team altijd beschikbaar. De volgende ochtend besloten om niet te opereren, dit moest snel omdat een spina bifida een open wond is en het zo snel mogelijk iets aan gedaan moet worden als dat het besluit wordt. De vijfde dag ging het heel slecht met haar en werden de ouders erbij geroepen, ze is diezelfde dag gestorven. De verwachting was dat ze het nog een paar maanden vol zou houden, maar het bleek dus nog slechter met haar te gaan. Na de begrafenis is ze nog een paar weken thuis gebleven en heeft toen veel gepraat met vriendinnen om het verdriet kwijt te kunnen, maar ze is relatief snel daarna weer aan het werk gegaan. Ook de huisarts is in deze periode een goede steun geweest, vaak langsgekomen en veel uitleg gegeven. Andere steun waren haar vriendinnen, haar partner en haar gezin. Ook op haar werk heeft ze er over kunnen praten.

Voor een nieuwe zwangerschap hebben ze een DNA test gedaan om te kijken of ze een verhoogd risico hebben op een kind met spina bifida. Dit bleek maar een half procent en het normale risico is 2% dus dit weerhield hen niet. Een paar maanden (1995) later werd ze zwanger van een jongen. Na 16 weken heeft ze een vruchtwaterpunctie gedaan. Dit heeft ze bij haar eerste drie kinderen niet gedaan. De punctie op zich is goed gelukt, wel had ze daarvoor al een keer bloed verloren. Helaas ging de wond niet dicht en bleef ze vruchtwater verliezen. Ze besloot om de rest van de zwangerschap plat te gaan liggen, zodat dit geen verdere complicaties zou hebben. Dit deed ze in het ziekenhuis, omdat ze steeds vaginale bloedingen kreeg als het goed genoeg leek te gaan om naar huis te mogen. Na 31 weken zwanger te zijn kreeg weeën, in het weekend. Deze werden geremd omdat een keizersnede niet in het weekend gedaan kon worden, terwijl dit wel afgesproken was. Door de remming kreeg ze bloedingen en werd ze misselijk, ook bewoog haar kind niet meer. Ze heeft dit weekend veel angst gehad voor haarzelf en het kind. Hierbij heeft ze nagenoeg geen steun gekregen, terwijl dit anders was afgesproken. Maandag ochtend maakte de gynaecoloog een echo en ontdekte dat er te weinig bloed in de navelstreng zat. Het kindje had dus foetale nood. Hierop werd er een spoedkeizersnede gedaan. Het zoontje is meteen naar de intensive care gebracht, dit had tot gevolg dat alle familie hem al had gezien voor de moeder. De moeder mocht al vrij snel naar huis, haar zoontje moest nog zes weken blijven en ze heeft toen geprobeerd zo veel mogelijk heen en weer te reizen. Toen leek hij nog helemaal gezond. Bij een vervolg onderzoek, het baby’tje was namelijk uit een draagzak gevallen (een echo van het hoofd en een MRI) bleek echter dat hij ernstig gehandicapt was, omdat hij een vorm van epilepsie heeft die de hersenen beschadigd. Nadat hij hiervoor de goede medicijnen kreeg, werd het een heel gemakkelijk kind. De arts heeft goede begeleiding gegeven, de medicijn dosis moest vaak gewijzigd worden, en ook daarbuiten was hij zeer laagdrempelig. Toen de jongen twee en een half was kreeg hij moeite met eten, hij stikte vaak in zijn eten en kon niet goed slikken, hierdoor viel hij veel af tot hij nog maar vijf kilo woog. Toen hij drie en een half was, was het thuis niet meer te doen en hebben ze hem naar een tehuis gebracht. Voor de moeder was dit een opluchting, nu kon ze weer onbezorgd voor haar andere kinderen zorgen en had ze veel meer rust. Wel bleef het zo dat alles waar ze volgens de staat recht op had, heel erg veel moeite kostte om te bereiken en heel lang duurde. Ook kreeg ze bij alles veel commentaar van anderen. De boodschap voor onze toekomstige artsen is dan ook: Probeer niet te oordelen.

Na twee jaar (1997) kreeg ze nog een zoontje, het ging toen goed met haar vorige zoon. Deze zwangerschap verliep goed (ze heeft geen vruchtwaterpunctie meer gedaan) en daarna kreeg ze nog een zoon (2001) om de periode van zwangerschappen goed af te sluiten. Een jaar later is de ernstig gehandicapte jongen overleden (2002). Ze hadden een beleid opgesteld toen hij 6 was dat hij niet meer behandeld zou worden in het ziekenhuis. Dit was omdat het niet goed ging en niet meer genoot van zijn leven. Hij heeft toen hij ziek werd morfine en zuurstof gekregen en is toen bij zijn ouders op schoot overleden. Dit verlies was door de langere voorbereidingstijd minder erg, en veroorzaakte veel meer rust en opluchting. Er was ook een mooie begrafenis.

Twee jaar later is ze nog naar een Belgische kliniek geweest waar ze geslachtscellen selecteren op geslacht. Ze wilden namelijk nog graag een meisje. Door middel van IVF is ze hiermee zwanger geworden (de tweede implantatie lukte) en in 2004 is haar dochtertje geboren.

De boodschap is: Probeer niet te oordelen, iedereen maakt andere dingen mee en die beïnvloeden je normen en waarden.

HC 26 Borst: Thorax- en longontwikkeling

11 november 2013

Thorax

Het hart ontstaat uit de intraembryonale coeloomholte. Het hart is in eerste instantie craniaal aangelegd. Wanneer er kromming plaatsvindt, kromt het hart mee en komt zo ventraal te liggen. Het septum transversum komt tot stand wanneer de verbinding tussen de intra en extraembryonale coeloomholte wordt verbroken. Het septum transversum, wat eerst boven het hart lag, wordt het diafragma en het middenrif. Dwarsgestreepte spieren groeien het middenrif in. De originele septum transversum heeft dus geen dwarsgestreepte spieren, deze spieren groeien er pas in wanneer het septum transversum is omgeklapt met de kromming. Ook dan pas worden ademhalingszenuwen (nervus phrenicus) het diafragma ingetrokken; 1 links en 1 rechts.

Er vinden dus 3 belangrijke processen plaats:

1. Het omklappen van het septum transversum van craniaal naar ventraal.

2. Het dichtgroeien van de laatste stukjes van het diafragma

3. De dwarsgestreepte spieren die om het septum transversum (diafragma) gaan heen groeien.

Uit de intraembryonale coeloomholte vormen zich 3 delen:

1. Bovenste deel (wordt pericard)

2. Midden deel (worden 2 pleuraholtes)

3. Onderste deel (wordt de darmholte)

Door de kromming vormt de aortaboog een verbinding met het hart en de dorsale kant van het embryo.

De pericardperitoneaalholte is een verbinding tussen het pericard en de buikholte. Deze verbinding moet echter verbroken worden. De pleuraholtes moeten dus van het pericard holten gescheiden worden. Uit de dooierzak ontwikkelen de darmen.

Long

Pas na 24 weken kan het embryo zelfstandig ademhalen. Voor deze 24 week ontwikkelen zich allerlei patronen, maar deze zijn nog niet genoeg ontwikkeld voor een zelfstandige ademhaling.

Tot de 2e week zijn er kleine bronchiën aanwezig. Deze ontwikkelen zich tot de bronchiolen (week 4 – 10) Vanaf week 10 tot en met de 16e week zijn er terminale bronchiosis in het embryo aanwezig. Vanaf week 24 ontwikkelen de longblaasjes zich. Voor de 24ste week zou het kindje dus nog niet individueel kunnen ademhalen. In week 38 of week 40 zijn de longblaasjes beter ontwikkeld.

Surfactant is een oppervlakte stof die geproduceerd is door de bronchioli. Deze stof smeert zich als het ware uit met gevolg dat de oppervlakte spanning wordt verlaagd. Hierdoor kunnen de longblaasjes zich goed ontplooien.

Longblaasjes ontstaan uit het endoderm en splanchisch mesoderm.

HC 27 Borst: Hart- en vaatontwikkeling

11 november 2013

De processen bij de vaatontwikkeling vinden tegelijkertijd plaats. Het hart ligt in eerste instantie op zijn kop en draait later van craniaal naar caudaal. Het hart ontwikkelt zich vanuit de primitieve hartbuis (splanchisch mesoderm). Deze buis is hol; het bloed stroomt erin en eruit.

Het hart bestaat uit 2 lagen, de buitenste is de myocardlaag en de binnenste laag is van endoderm.

Bij de hartontwikkeling zijn verschillende cellen betrokken, gladde spiercellen, endotheel cellen, neuralelijstcellen (die zorgen dat de longslagader wordt gescheiden van de aorta) en een cardiale gel die bijdraagt aan de klepvorming.

Specifiek voor de bloedsomloop van de foetus:

• Ductus venosus: Door deze ader wordt een groot deel van de lever overgeslagen. De lever heeft namelijk een grote zuurstofvoorziening nodig. Doordat deze ductus venosus een groot deel overslaat, is er meer zuurstof beschikbaar voor de ontwikkeling van de overige organen.

• Foramen ovale: Dit is een gat tussen de rechter en de linker boezem.

• Ductus Botalli: Een directe verbinding tussen de aorta en de longslagader.

De ontwikkeling van hartcompartimenten

1. Septatie van de boezem.
   In eerste instantie was er 1 grote boezem. Deze boezem moet gescheiden worden in een rechter en een linker atrium. Er vormt zich als eerste een wand: het atrium septum primum. Dit atrium primum sluit zich niet helemaal. Het gat in deze wand heet ostium primum. Er ontwikkelt een 2e septum: Septum secundum. Hierdoor wordt het ostium primum gesloten, maar er ontstaat een 2e gat: het ostium secundum. !Let op: het ostium secundum zit in het septum primum!

Foramen ovale: een opening waardoor het bloed gelijk via de rechter atrium het linker atrium kan instromen. Deze opening ontstaat door de opening van het septum secundum en het ostium secundum. Nadat het foramen ovale is gesloten zie je een deukje zitten waar dit foramen ovale eerst heeft gezeten, dit noemt men de oval fossa.

2. Ventrikel septatie.

De ventrikelseptatie mag niet te snel verlopen, anders zouden er geen goede connecties plaatsvinden tussen de ventrikels en de slagaders. Er moeten eerst een aantal verschuivingen plaatsvinden. De articulaire klep connectie (rechts) moet verschoven worden en de articulaire aorta connectie (links) moet verschoven worden. Het gat tussen de twee kamers wordt het interventriculaire foramen genoemd.

De ventrikels bestaan uit 2 delen: Het spiergedeelte (musculeus deel), dat van het caudale gedeelte afkomt, en het membraneus gedeelte. Dit membraneuze gedeelte gaat de hartkleppen vormen.

3. Uitstroom septatie.

Bij de uitstroom septatie worden de longslagader en de aorta gescheiden. Dit vindt plaats onder leiding van neuralelijstcellen. Deze cellen zorgen ervoor dat er een aortaboog met 3 aortaboogvaten ontstaan en een truncus pulmonalis met 2 pulmonalis takken. Wanneer er dus een verstoring in de migratie van de neuralelijstcellen is, mengt het zuurstofrijke bloed zich met het zuurstofarme bloed.

De aorta zak sluit aan op de dorsale aorta met een aantal arteriën, dit noemt men de kieuwboogarteriën. Er sluiten zich steeds meer kiewboogarteriën aan. Tijdens de ontwikkeling verwijderen er een aantal kieuwboogarteriën, uiteindelijk houd je de 3^e, 4^e en 6^e over. De derde kieuwboog gaat naar je hersenen. De vierde kieuwboog heeft een vertakking naar de rechterarm en een deel naar de aortaboog. De zesde kieuwboog vormt de ductus arteriosus. Aanvankelijk zijn de kieuwbogen symmetrisch aangelegd.

HC 28 Buik en bekken: topografie en klinische toepassing

13 november 2013

Om problemen in de buik in kaart te brengen wordt onder meer gebruikt gemaakt van foto’s en scans. Om foto’s te verlichten wordt vaak gebruik gemaakt van fluoroscopie.

Op een röntgen foto zijn weefsels altijd te herkennen aan deze kleuren:

• Lucht: zwart

• Vet: donker

• Weke delen/vocht: licht grijs

• Bot, verkalkingen: wit

• Metaal, contrast: heel wit

CT

Bij een CT scan worden eigenlijk allemaal dunne plakjes bekeken en die worden achter elkaar gezet. Hierbij wordt ook gebruik gemaakt van contrastvloeistof (bariumcontrast rectaal of oraal en jodium). Je kunt CT scans in alle richtingen bekijken. Tijdens het maken van de scan ligt de patiënt op de rug met de voeten naar je toe.

MRI

Hierbij wordt gebruik van magneetstralen. Het voordeel is dat de straling niet gevaarlijk is. Ook hierbij wordt vaak gebruik gemaakt van contrastvloeistof. Vocht is bij de MRI zwart.

Echografie:

Hierbij wordt gebruik gemaakt van ultrageluid. Plaatjes worden gevormd aan de hand van of de stralen die worden teruggekaatst. Dit is vrijwel ongevaarlijk. Vocht is zwart op een echo en harde voorwerpen zijn lichter van kleur, zo zijn galstenen goed zichtbaar.

Lever

De lever heeft een rol bij de vertering door de uitscheiding van gal. Het grootste deel van de lever zit achter de ribbenboog. Daarom moet men bij lichamelijk onderzoek vragen of mensen inademen, zo kan men een groter deel van de lever onderzoeken. Het bestaat uit 2 delen. De lever is bijna volledig intraperitoneaal, dus bijna geheel omgeven door het peritoneum (buikvlies). De lever wordt voorzien van bloed door de arteria hepatitica propria (20%) en vena portae (80%). De afvoer van bloed gaat door vv. hepaticae, dit zijn drie grote vaten van de lever.

Op een echo zijn de bloedvaten zwart en de lever is verder homogeen van kleur. Op de CT zijn de aderen wit, maar de rest van de lever kleurt homogeen aan. Een afwijking die je kunt zien op CT en echo is een cyste. Dit is een goedaardige vochtblaas die in veel organen voorkomt en het heeft meestal geen verdere klinische consequenties. Dit is zichtbaar als een scherp afgrensbare afwijking. Op de echo is dit te zien als een zwarte vlek en op de CT als een lichtgrijze plek. Een cyste kleurt niet aan door contrastvloeistof.

Metastasen zijn zichtbaar als zwarte plekken op de echo. Ze zien eruit als schietschijven en zijn minder goed afgrensbaar. Op de CT zijn metastasen zichtbaar als donkerdere vlekken.

Galblaas en galwegen

De galblaas zit dorsocaudaal ten opzichte van de lever. De lever produceert gal, dit komt via de galwegen in het duodenum terecht.

Na het galblaas reservoir komt het gal via de ductus choledochus door de pancreaskop en hierna komt dit samen met de ductus pancreaticus. Zo stroomt het in de darm.

Een afwijking die je kunt zien in de galblaas is een galsteen. Op de echo is een lichte plek (hyper-echogeen) in de galblaas zichtbaar. Bij een MRI is de galsteen zichtbaar als een zwart plekje (hypo-echogeen). Met de CT kan men de galsteen vaak niet zien omdat de meeste galstenen uit cholesterol bestaan. De beste manier om galstenen te diagnosticeren is via een echo.

Een andere afwijking is een acute cholecystitis. Dit is een ontstoken galblaas. Op de echo zie je een ronde gespannen galblaas met een dikke rand. De galblaas is slecht afgrensbaar. Op de CT zie je ook een vrij grote galblaas met een verdikte rand. Ook zie je ontstoken vet erom heen (zichtbaar als lichtgrijs in plaats van zwart). Vaak is er sprake van drukpijn.

Verwijde galwegen is ook een vaak voorkomende afwijking. Op de CT zie je allerlei donkere gangetjes langs de vaten.

Men kan de galwegen ook zichtbaar maken met ERCP. Men gaat dan met een slang met daaraan een camera via de mond het lichaam in richting de galwegen. Vervolgens spuit je contrastmiddel in en maak je er een foto van. Het voordeel hiervan is dat je meteen problemen kunt aanpakken, of meteen een biopt kunt maken.

Pancreas en milt

De pancreas ligt retroperitoneaal in het lichaam. De exocriene functie van de pancreas is de aanmaak van amylase. Dit gaat via de ductus pancreaticus en de ampulla richting het duodenum. De endocriene functie is de aanmaak van insuline. De bloedtoevoer wordt verzorgd door de superior pancreaticoduodenaal arteriën, de inferior pancreaticoduodenaal arteriën en de arteria lienalis.

De afvoer van bloed wordt verzorgd door de superior pancreaticoduodenaal venen, de inferior pancreaticoduodenaal venen en de vena lienalis.

Een voorbeeld van een afwijking aan de pancreas is acute pancreatitis. Daarbij is de pancreas gezwollen en hij kleurt slecht aan. Er omheen is geïnfiltreerd (ontstoken) vet zichtbaar. Het is agressieve ontsteking die zich gemakkelijk kan verspreiden.

Een andere afwijking is een pancreaskopcarcinoom. Door een pancreascarcinoom kunnen er problemen ontstaan met de vaten. Het is zichtbaar als een grillige massa in pancreaskop.

Milt

De milt ligt intraperitoneaal. Het is het grootste lymfoïde orgaan in het lichaam. De milt wordt van bloed voorzien door arteria lienalis en veneus wordt bloed afgevoerd door de vena lienalis (deze mondt uit op vena portae).

Nieren

De nieren liggen retroperitoneaal en helemaal dorsaal. De linker nier ligt iets hoger. Ze hebben een nauwe relatie met de bijnieren die erboven op liggen. De aanvoer gaat via de arteria dienalis dextra en de arteria dienalis sinistra.

De afvoer van de nier gaat via de ureter richting de blaas.

Een voorbeeld afwijking is een niersteen. Op een CT is deze zichtbaar als witte plekjes. Een andere vaak voorkomende afwijking is een cyste. Dit is een zwarte plek op de echo en donkerdere plek op de CT.

Omentum minus: Klein vetschort

Omentum major: Groot vetschort

Visceraal peritoneum is het buikvlies wat op de organen ligt. Pariëtaal peritoneum is het buikvlies wat als het ware een schors vormt.

Intra peritoneaal: Zichtbaar & bewegelijk

Retro/sub peritoneaal: Niet direct zichtbaar

Secundair retro peritoneaal: Zichtbaar maar niet bewegelijk (tijdens de embryonale ontwikkeling wel bewegelijk)

Oesophagus

De oesophagus loopt van het slokdarmhoofd richting de maag. De aanvoer wordt gedaan door de arteria gastrica sin. (tr. coeliacus) en de veneuze afvoer via de vena gastrica sin. (vena portae). Bij dubbel contrast voeg je contrastvloeistof toe, dit gaat op de randen zitten. Daarna blaas je lucht in de oesophagus waardoor je goed de randen kunt zien. Dit doe je vaak om slijmvliesontsteking te diagnosticeren. Een voorbeeld van een afwijking is een oesophaguscarcinoom, dit zie je als een klokhuis van een appel.

Maag

Het is een intraperitoneaal orgaan. Arteria gastrica dextra en sinistra, de arteria lienalis en de arteria gastro-omentalis dextra en sinistra voorzien de maag van bloed. Veneus wordt het bloed afgevoerd via de vena gastrica dextra en sinistra, de vena lienalis en de vena gastro-omentalis dextra en sinistra.

Een voorbeeld van een afwijking van de maag is een carcinoom. Hierbij is een hap uit het contrast zichtbaar. Bij een ulcus is een uitstulping van het contrast zichtbaar.

Duodenum

Dit bestaat uit vier delen, namelijk: superior, dalend, horizontaal en stijgend. Het duodenum ligt voornamelijk extraperitoneaal, behalve de eerste paar centimeters, dit ligt intraperitoneaal. De ductus choledochus en pancreaticus monden in bij het dalende deel.

Het arteriële deel bestaat uit de arteria pancreaticoduodenaal superior (tr. coeliacus) en de arteria pancreaticoduodenale inferior (arteria mesenteria superior). Veneus gaat het bloed via de vena mesenteria superior en de vena portae.

De dunne darm bestaat uit het jejunum (3 meter) en het ileum (4 meter). De arteria mesenteria superior voedt de darm en de darm wordt veneus afgevoerd via de vena mesenteria superior.

Colon en appendix

• Coecum en appendix: intraperitoneaal.

• Het stijgende colon: retroperitoneaal.

• Het colon transversum: intraperitoneaal.

• Het dalende colon: retroperitoneaal.

• Het sigmoïdeum: intraperitoneaal.

• Het rectum bovenste deel retroperitoneaal, onderste deel intraperitoneaal.

Een voorbeeld van een afwijking is appendicitis. Bij appendicitis wordt de appendix onscherp en krijgt een grotere diameter. Tevens zie je ontstoken vet. De wand is dik en slecht afgrensbaar. Op de CT is de wand aangekleurd.

Een ander voorbeeld is diverticulose. Daarbij zijn de divertikels ontstoken. Divertikels zijn goedaardige uitstulpingen van de dikke darm. Bij diverticulose zie je witte rondjes op de dikke darm. Er is geïnfiltreerd (ontstoken) vet om de darm zichtbaar, en de wand is verdikt.

Bij een colon carcinoom is de colon versmald. In toenemende mate wordt colonscopie gedaan om dit te onderzoeken.

De drie belangrijkste slagaders in de abdomen zijn:

• Truncus coeliacus, uit deze truncus vertakken 3 grote slagaders: de arteria hepatica (leverslagader), arteria gastrica sinistra (maag) en arteria lienalis (milt).
  Voorziet de voordarm van bloedtoevoer.

• A. Mesenteria inferior (colon transversum, colon sigmoïd, rectum)
  Voorziet de einddarm van bloedtoevoer.

• A. Mesenteria superior (12 vingerige darm, de kop van de pancreas, de dunne darm en het grootste deel van de dikke darm).
  Voorziet de middendarm van bloedtoevoer.

HC 30 Buik en bekken: Ontwikkeling buikorganen

13 november 2013

Als we over de buik spreken hebben we het eigenlijk over buik en bekken. Het strekt zich uit vanaf het diafragma tot aan de bekkenbodem. De buik en bekken worden gescheiden door de bekkeningang. In de buik liggen alle organen van de tractus digestivus, het grootste gedeelte van de tractus urogenitalis en de milt.

Ontwikkeling peritoneaalholte

Ruimte tussen visceraal en pariëtaal peritoneum. Er zit alleen een dun laagje vocht in. Het bevat drie compartimenten

• Supracholisch

• Bursa omentalis

• Infracolis (roze)

Intraperitoneaal betekent dat het orgaan volledig bekleedt is door visceraal peritoneum.

Extraperitoneaal betekent dat het orgaan gedeeltelijk bekleed is door visceraal peritoneum.

• Retro/sub peritoneaal, deze steken deels in de buikholte

Ontwikkeling holtes

Op de 19^e dag ontstaan er allemaal kleine holtes in mesoderm (intraembryonale coelom holtes). Deze versmelten samen en worden 1 holte. Uit het craniale gedeelte ontstaat pericard holte, halverwege pleuraholte en caudaal de peritoneale holte (navelstreng).

De intraembryonale holte is aan weerszijden open. Er vindt een kromming plaats en de uiteinden komen naar elkaar toe. Het gele splanchisch mesoderm wordt het visceraal peritoneum. Bij 26 dagen treedt een kromming op waardoor de navelstreng wordt gevormd. Uiteindelijk maken deze kanten verbinding en wordt de dooierzak darm. De peritoneaalholte vormt zich.

Mesenterium

• Dubbele laag visceraal peritoneum

• Verbindt organen met de wanden

• Via mesenterium bloedvaten en zenuwen

• Grootste deel ventraal mesenterium verdwijnt

In de vijfde week gaan de holtes zich ontwikkelen, zoals het septum transversum. Er ontstaat langzaam aan een scheiding tussen pleura en peritoneaal holte.

Soms gaat de ontwikkeling niet goed en komt deze scheiding niet tot stand. Dan kunnen buikorganen in de thoraxholte zitten. Dan kan het hart naar rechts verplaatsen en daardoor kunnen de longen niet volledig ontwikkelen.

Ontwikkeling organen

De primitieve darm is in drie delen te verdelen: voordarm (truncus coeliacus), midden darm a. Mesenteria superior) en einddarm (a. mesenteria inferior).

Uit de voordarm ontstaat: oesophagus, maag en het duodenum tot de inmonding van de verder nog de ductus choledochus, lever, galblaas, galwegen en het pancreas. Alles hier wordt gevoed door de truncus coeliacus.

Maag

In de vierde week gaat de maag zich verwijden. In eerste instantie is het een buis. De buis gaat zich verwijden en de dorsale kant gaat groeien. Zo ontstaat curvatura major en de curvatura minor doordat de dorsale kant harder groeit dan de ventrale kant. De maag gaat 90 graden draaien. Daardoor komt de curvatura minor aan de onderzijde en curvatura major aan de bovenzijde. Vervolgens komt er een kanteling. Het dorsale deel gaat naar beneden hangen, hier ontwikkelt zich het omentum majus uit.

Pancreas

De maag gaat verwijden. Pancreas ontstaat uit een ventraal en een dorsaal deel. Tijdens de draaiing gaat de ventrale pancreaskop naar dorsaal en het fuseert. De ductus choledochus loopt door kop van de pancreas.

Bursa omentalis (peritoneale ruimte tussen maag en pancreas)

Er komt een draaiing. De lever komt rechts, de milt links en de maag draait om zijn as. Maar de verbindingen blijven bestaan, zo ontstaat de ruimte tussen de maag en de pancreas

Uit de middendarm ontstaat het duodenum vanaf de inmonding van de ductus choledochus, rest van de dunne darm (jejunum en ileum) en een deel van de dikke darm (van de appendix tot de colon transversum). Voorzien van bloed door de a. superior mesenteria.

Dikke darm

In de zesde week: de lever en de nieren zijn erg groot en er is weinig ruimte. De dunne darm gaat heel hard groeien en uitpuilen in de navelstreng: hernia umbilicalis, draaiing van 90 graden. Doordat het coelom verwijdt en de dunne darm sneller groeit. Zo komt het craniale deel rechts te liggen en het caudale deel links te liggen. 10^e week is er genoeg ruimte dan draait de middendarm nog 180 graden.

Einddarm

Hieruit ontstaat de rest van de dikke darm en de blaas en urethra. Ze worden van bloed voorzien door de a. mesenteria inferior. In het begin was het één grote gezamenlijke buis, die zich moet gaan scheiden in een anale buis en een urinebuis. Deze scheiding komt tot stand door een soort duwkussentjes aan de zijkant en de bovenkant van de buis die de buis als het ware in twee gedeeltes duwt.

Collegeaantekeningen: Deel 5

HC Hersenzenuwen en schedelbasis 1 (18 november 2013)

Het zenuwstelsel kan gesplitst worden in het centrale zenuwstelsel en het perifere zenuwstelsel. Bij het centrale zenuwstelsel behoren het brein (grote, kleine, tussen hersenen en de hersenstam) en het ruggenmerg. Onder het perifere zenuwstelsel vallen de ganglia en zenuwen.

De wervelkolom beschermt het ruggenmerg. De wervelkolom bestaat uit wervels en tussenwervelschijven. Het gat in de wervel zelf heet foramen vertebrale en de ruimte tussen de wervels onderling heet het foramen intervertebralis.

De schedel is opgebouwd uit desmale en enchondrale verbening (zie dia 6). Het grootste gedeelte van de schedel bestaat uit desmale verbening. De schedel kan men ook onderverdelen in het neurocranium en het viscerocranium. Het viscerocranium staat in verband met de zintuigen en het neurocranium (wat overheerst) met het brein.

Wanneer men de schedel van onderaf bekijkt ziet men 6 ingangen/gaten. (zie dia 12). Het grootste gat heet foramen magnum. De andere kleinere gaten heten foramen jugulare, ovale, spinosum, stylomastoïdeum en canalis caroticus. Door deze openingen lopen slagaders, aders en zenuwen.

Wanneer we de schedel van binnen gaan bekijken (inwendige schedelbasis), is de schedel te verdelen in 3 delen: anterior (voor), midden en posterior (achter).
In het anterior deel bevinden zich de voorhersenen (prosencephalon). De voorhersenen bestaan uit het telencephalon en het diencephalon.
In het middengedeelte bevinden zich de middenhersenen (mesencephalon).
In het posteriore deel bevinden zich de achterhersenen (rhombencephalon). De achterhersenen bestaan uit het myencephalon en metencephalon.

Hersenzenuwen 1 en 2 bevinden zich in de voorhersenen.
Hersenzenuwen 3 en 4 bevinden zich in de middenhersenen.
Hersenenzenuwen 5, 6, 7, 8, 9, 10, 12 bevinden zich in de achterhersenen. Let op! Hersenzenuw 11 is eigenlijk geen hersenzenuw, deze zenuw komt uit het ruggenmerg C1 – C5.

HC Hersenzenuwen en schedelbasis 2 (18 november 2013)

De hersenen hebben bijzondere vezeleigenschappen. De hersenen bevatten de volgende vezels;

• Algemene visceraal afferente

• Algemene somatisch afferente

• Algemene visceraal efferente

• Algemene somatisch efferente

• Speciale somatische afferente (oog, gehoor en evenwicht)

• Speciale viscerale afferente (smaak, tong en reuk)

• Speciale viscerale efferente (dwarsgestreepte spieren die van de kieuwbogen afstammen)

Alle hersenzenuwen bevatten alleen parasympatische innervatie.

In de hersenen bevinden zich 12 hersenzenuwen (waarvan de 11e hersenzenuw eigenlijk geen hersenzenuw is).

1. Olfactorius (reuk)
   Olfactorius bevat speciaal viscerale afferente vezels.

2. Opticus (zicht)
   Opticus bevat speciaal somatische afferente vezels.

3. Oculomotorius (oog bewegen, van de 6 spieren die voor de oogbeweging zorgen, zorgt de Oculomotorius voor 4 van deze spieren)
   Oculomotorius bevat algemene somatische efferente en algemene viscerale efferente vezels.

4. Trochlearis (oog bewegen, zorgt voor de overige 2 oogspieren)
   Trochlearis bevat algemene somatische efferente vezels.

5. Trigeminus. Een andere naam voor Trigeminus is de drielingszenuw. Trigeminus heeft namelijk 3 kleinere zenuwen: Ramus ophtalmicus, ramus maxillaris en de ramus mandibularis. Ramus ophtalmicus zorgt voor het gebied rondom het oog. Ramus maxillaris zorgt voor het gebied van de neus tot de bovenlip. Ramus mandibularis zorgt voor het gebied van de onderlip en tanden. Samen vormen deze zenuwen dus het aangezicht.
   Trigeminus bevat algemene somatische afferente vezels en een klein gedeelte speciaal visceraal efferente vezels.

6. Abducens (oog bewegen).
   Abducens bevat algemene somatische efferente vezels.

7. Facialis (ook een aangezichtszenuw).
   Facialis bevat speciaal visceraal efferente en afferente vezels. Facialis bevat ook algemene somatische afferente en algemene viscerale efferente vezels.

8. Vestibulocochlearis (gehoor en evenwicht)
   Vestibulocochlearis bevat speciaal somatische afferente vezels.

9. Glossopharyngeus (tong-keelzenuw)
   Glossopharyngeus bevat special viscerale efferente en afferente vezels. Verder bevat Glossopharyngeus algemene somatisch afferente vezels en algemene viscerale efferente vezels.

10. Vagus, een andere benaming voor de N. Vagus is de zwevende zenuw. De Vagus is namelijk de enige hersenzenuw die zich buiten het hoofd-hals gebied innerveert.
    Vagus bevat speciale viscerale efferente en afferente vezels, algemene viscerale afferente en efferente vezels en de N. Vagus bevat algemene somatische afferente vezels.

11. Accessorius (hulpzenuw, aangezien dit eigenlijk geen echte hersenzenuw is). Deze zenuw komt eigenlijk uit het ruggenmerg.
    Accessorius stuurt twee halsspieren die in de hals gelegen zijn aan.
    Accessorius bevat algemene somatische efferente vezels.

12. Hypoglossus (ondertongzenuw)
    Hypoglossus bevat algemene somatische efferente vezels.

Hersenzenuwen 3, 7, 9 en 10 zorgen voor de parasympatische innervatie van het hoofd-hals gebied. De sympatische innervatie van het hoofd-hals gebied wordt geregeld door het ruggenmerg en de grensstreng.

RC Buik en bekken (19 november 2013)

Darmontwikkeling

Tijdens de embryonale-ontwikkeling draait de middendarm 270 graden in totaal. Eerst vindt er een draaiing van 90 graden plaats en vervolgens nog eens 180 graden. Je kunt deze draaiing makkelijk voor je zien als je deze ‘truc’ toepast: Steek je rechterarm uit met je duim naar beneden. Draai je arm 90 graden, waardoor je duim aan de linkerkant komt te liggen. Draai vervolgens nog 180 graden met je arm, waardoor je handpalm naar boven komt te liggen.
Hieruit blijkt dat wat eerst ventraal van de darm was, links is komen te liggen. Wat eerst dorsaal was is rechts te komen liggen. Wat dorsaal van de duim (en dus de darm) ligt vormt het omentum majus. Wat ventraal ligt (aan de kant van de pink) wordt onder andere de lever. De rechter peritoneaal holte is nu achter de maag komen te liggen.

De voordarm draait 90 graden en hij kantelt nog een beetje. Uit de dooierzak ontstaat de voordarm en de einddarm. De middendarm was verbonden met de dooierzak. Het epitheel van de darm is dus endoderm, aangezien de darm continu loopt met de dooierzak.

Peritoneaal

Intraperitoneaal is zichtbaar en bewegelijk. Het orgaan is helemaal omgeven door peritoneum. De dunne darm en het colon transversum zijn intraperitoneaal.
Retroperitoneaal is niet zichtbaar. De nieren zijn retroperitoneaal.

Secundair retroperitoneaal is zichtbaar, maar niet bewegelijk. Colon ascendens, colon descendens, het duodenum en het coecum zijn secundair retroperitoneaal.

Bij een blindedarmontsteking is niet het coecum ontstoken, maar het wormvormig aanhangsel.

Beeldvorming

Op een CT kan je gemakkelijk een appendicitis waarnemen. De appendix is vergroot (groter dan 6 mm), de wand van de appendix is meer aangekleurd en het vet rondom de appendix is donkergrijs in plaats van zwart. Dit ontstoken vet noemt men geïnfiltreerd vet.

Door middel van een contrastmiddel kan men een duidelijker beeld creëren. Contrastmiddelen die vaak gebruikt worden zijn barium en jodium. Deze contrastmiddelen kunnen ‘gewoon’ geslikt worden, toegediend worden in het bloed en rectaal worden toegediend.

RC Borst (19 november 2013)

Het mediastinum is de centrale ruimte tussen de twee longen. Het mediastinum is grofweg onder te verdelen in een superior en een inferior deel. De overgang van deze twee delen ligt bij de wervel T4.

De intercostaalruimtes zijn de ruimtes tussen de ribben. De mens heeft 11 intercostaalruimtes. In de vijfde midclavicula (denkbeeldige lijn over de sleutelbeenderen naar beneden) ligt de apex van het hart.

De longen vullen niet de hele pleuraholten. Het gedeelte waar de longen zich niet bevinden heet de costodiafragmatische reces. Deze ligt anterior rond de 8e rib en posterior rond de 10e rib.

De ligamenten van de pulmonalis is niets anders dan een vergroting van de omslagplooi van de longen. Hierdoor neemt de bewegelijkheid van de long toe.

Kieuwbogen

De kieuwboogarteriën ontwikkelen zich vanuit het halsgebied. Doordat het hart boven het hoofd lag en het hart door de kromming in het lichaam terecht is gekomen, heeft er ook een kromming in de aorta plaatsgevonden. Uit de aorta zijn 5 kieuwbogen ontstaan; 1, 2, 3, 4 en 6. Aanvankelijk waren deze kieuwbogen symmetrisch en kwamen zij dus in paren voor. (5 kieuwbogen links en 5 rechts).

De 1e en 2e kieuwbogen verliezen hun verbinding met het hart. Uit de 3e, 4e en 6e kieuwbogen ontwikkelen grote vaten.

Van de zesde kieuwboog komt een gedeelte in de arteria pulmonalis te liggen.

De linker vierde kieuwboog wordt een deel van de aortaboog en de rechter vierde kieuwboog wordt het begin van de subclavia.

De linker en rechter kant van de derde kieuwboog gaan de arterie carotis communis (halsslagader) vormen.

HC Hals: bouw hals (20 november 2013)

De hals is het gebied tussen de thorax en het hoofd.

Dwarsdoorsnede hals

De trachea loopt recht naar beneden, aan weerszijden daarvan loopt de schildklier en achter de trachea loopt de oesophagus. Daarachter loopt de wervelkolom met veel spieren eromheen.  

Fascia is bindweefsel, dit zit vaak om spieren, maar ook om organen. Organen worden omgeven door veel fascia bladen. Deze fasciabladen vormen een aaneengesloten geheel. Tussen de fasciabladen zitten ruimtes met losmazig bindweefsel. Deze ruimtes staan in verbinding met het mediastinum inferior en het mediastinum posterior. Daarom kunnen infecties in de hals helemaal doorlopen naar het mediastinum.

De hals is goed te palperen. De bovenste begrenzing loopt van de kin naar boven tot de knobbel achter het oor en tot de schedelkam. Ook de onderkant is goed te palperen. Het begint bij sternum, over de clavicula naar het scapula. Op de rug loopt het tot het prominente processus spinosus.

Bij de schedel ligt het tongbeen. Dit ligt caudaal ten opzichte van de kin. Het tongbeen is een opzichzelfstaand botje.

Posterior driehoek/achterste halsdriehoek

De posterior driehoek wordt afgesneden door de trapezius spier (achter begrenzing) en de sternocleidomastoïd spier (voor begrenzing).

In deze driehoek loopt de vena jugularis externa. Deze komt uit op de vena subclavia. Er lopen ook een paar belangrijke zenuwen. De belangrijkste is de nervus accessorius. Deze ligt erg oppervlakkig in de hals, daarom is het gevaarlijk om iets in de hals te opereren.

Meer naar onder ligt de plexus cervicale. Het punctum nervosum is hier gelegen vanwaar allemaal oppervlakkige huidtakjes lopen. Belangrijke spieren zijn onder meer de levator scapulae. De plexus brachiale komt er in uit. Er lopen ook een aantal grote bloedvaten in de hals namelijk de arteria subclavia (deze loopt in het halsgebied tot de eerste rib). Er zit ook een vena subclavia (deze loopt ook in het halsgebied tot de eerste rib). De begrenzing van de hals is de clavicula. Deze posterior hoek is onder te verdelen in 3 kleinere gebieden.

Anterior driehoek/voorste halsdriehoek

Deze is erg belangrijk want hier zitten de spieren voor het slikproces. Deze driehoek is weer onderverdeeld in een submentale driehoek en 3 kleine driehoeken de: carotis, muscularis en de submandibulaire driehoek.

Deze hebben een verschillende oorsprong, daarom worden ze ook door andere zenuwen geïnnerveerd. Het achterste deel van de spier wordt geïnnerveerd door de nervus facialis en het voorste deel door de nervus trigeminus.

De suprahyoïdale spieren liggen boven het tongbeen liggen en duwen het tongbeen naar voren, dit is nodig voor slikken. Ze lopen vanaf het tongbeen naar de schedel. Deze spiergroep bestaat uit vier spieren, namelijk de sylohyoïde spier, de geniohyoïde spier, de mylohyoïde spier, de anterior buik van de musculus digastricus en de posteriore buik van de musculus digastricus.

Onder het tongbeen lopen ook spieren, namelijk de infrahyodinale spieren. Deze duwt het tongbeen weer op zijn plek. De spieren liggen om de schildklier heen.

Submandibulaire driehoek

Dit is gebied voor klieren, het ligt tussen de inferior wand van de mandibula (onderkaak) en de anterior en posteriore buiken van de digastrische spier. Deze driehoek is bijna gevuld met de submandibulaire klier. De nervus hypoglossus (XII), verzorgt de motorische innervatie van interne en externe spieren van de tong en komt dus binnen in deze driehoek.

Carotus driehoek

Dit is een belangrijk deel van de hals omdat er veel zenuwen lopen en ook de arteria carotis communis. Links ontspringt deze rechtstreeks uit de aortaboog en rechts uit de truncus brachiocephalicus. Hij splits daarna weer in tweeën, de arteria carotis interna en de arteria carotis externa. Een van die zijtakken is de arteria facialis, deze gaat naar het aangezicht.

Er lopen ook een aantal zenuwen, de nervus glossopharyngeus. Deze zorgt voor de smaak. Deze zenuw loop best diep in de hals. Ook de nervus vagus loopt in de hals, deze geeft ook zijtakken af.

Driehoek muscularis

Deze wordt begrensd door de superior buik van de omohyoïd, de anterior wand van de sternocleidomastoid en middelste plaat in de nek. Deze driehoek bevat de infrahyoïde spieren.

HC Hals: bouw en functie keel (20 november 2013)

Farynx is de keel. De larynx is het strottenhoofd. De keel heeft een paar functies:

• Openhouden van de luchtweg

• Slikken

• Het fungeert als klankkast voor de spraak

De farynx bestaat uit 3 delen: de nasopharynx, de orofarynx en de laryngopharynx. De neus is het eerste deel van de tractus respiratorius en mond het eerste deel van de tractus digestivus. Deze twee tracti kruisen elkaar in de keel. Als je een van de twee systemen gebruikt moet je het andere systeem afsluiten.
Bij het ademhalen staan de isthmus, pharynx en additus laryngeus open. Bij slikken zijn isthmus pharyngis en additus laryngis gesloten.

De keelholte staat in verbinding met de neusholte. De mondholte staat in verbinding met de keelholte door laryngaal inlet.

De keelholte (cavitas pharyngis) wordt verbonden door drie openingen; de choanae, de isthmus faucium en additus laryngis. De choanae verbindt de nasopharynx met de neusholte. Aan de voorkant ligt een amandel, de neus amandel (faryngeale tonsil). Als deze erg gezwollen is kan dit problemen geven met de ademhaling.

In de keelholte bevindt zich een voorste verhemelteboog (arcus palatoglossus) en daarachter ligt de achterste verhemelteboog (arcus platopharyngeus). Aan de achterkant zie je eerste de toegang tot de neus, daarna kijk je vanachter de mondholte in en je kijkt op het achterste gedeelte van de tong. In de wand zit veel lymfatisch weefsel, bijvoorbeeld in de vorm van de neusamandelen en keelamandelen (tonsilla palatina). De keelamandelen bevinden zich op de fossa tonsillaris, dit is tussen de achterste en voorste verhemelteboog. Op de tong zitten kleine bobbeltjes, tonsilla lingualis, ook dit zijn lymfen. De naso- en orofarynx zijn met elkaar verbonden via de faryngeale isthmus.

De keel bestaat uit verschillende spieren, keelvernauwers en keelverwijders. De keelvernauwers zijn drie spieren. De keelvernauwers zijn de constrictors pharyngis superior, medius en inferior. Hiermee verplaats je het voedsel richting de slokdarm. Er zijn ook drie keelheffers. Deze verwijden de keel zodat het gemakkelijk in de slokdarm terecht komt. Deze keelverheffers zijn de salpingopharyngeus, palatopharyngeus en de stylofaryngeus.

Er zijn ook delen van de keel die geen spieren om zich heen hebben. Hier zitten wel bindweefsel lagen omheen, keelfascie. De fascia buccopharyngeus zit aan de buitenkant en de fascia pharyngobasilaris aan de binnenkant. Dit bestaat uit meerlagig niet verhoord plaveiselepitheel.

Vascularisatie

Een tak van de a.faciales, de tonsil arterie loopt door de farynx en voorziet deze van bloed. De veneuze situatie gaat voor het grootste deel via de vena jugularis interna via de plexus pharyngeus.

Sensibele innervatie keelslijmvlies

Dit wordt ingedeeld naar verschillende regio’s.

• Nasopharynx: gaat via de nervus trigeminus (N II)

• Orofarynx: gaat via de nervus glossopharyngeus (N IX)

• Laryngopharynx gaat via de nervus vagus (nX)

Motorische innervatie keelspieren

De keelheffer/tongspier gaat via de glossopharyngeus Bijna alle motorische impulsen komen van de nervus vagus.

HC Hals: bouw en functie larynx (20 november 2013)

Larynx (strottenhoofd)

De larynx bestaat uit een kraakbeenskelet en verschillende ligamenten.

• Het schildbeen: carilago thyroïdea. Dit is het grootste been, hieraan zit ook de adamsappel die je kunt voelen.

• Kraakbeenring: cartilago cricodea.

• Cartilago arytaenoidea: dit zijn kleine driehoekjes. Hier zitten de stembanden aan en verschillende spieren. De laatste twee kraakbenen zijn de cartilagines corniculata en cuneformi.

• Carilago epiglotta: dit is het strotklepje, het bestaat uit elastisch kraakbeen.

Er zijn drie extrinsieke ligamenten:

• Ligamenten hyo-epiglotitcum (boven)

• Membrana thyrohyoidea  (midden)

• Ligamenten circothrachilae (onder)

Er zijn twee intrinsieke ligamenten

• Ligament cryothyroideum, waaraan het ligament vocale zit. Dit zijn de ware stembanden.

• Membrana quadrangulairs, waaraan het ligament vestibulare zit. Dit zijn de valse stembanden.

Larynxholte

Dit wordt onderverdeeld in drie gebieden

• Supraglottische ruimte (tot de valse stembanden)

• Transglottische ruimten (tussen valse en ware stembanden)

• Subglottische ruimte (ware stemband tot de trachea)

Larynx musculatuur

Men heeft extrinsieke spieren (deze zitten aan de buitenkant), maar er zijn ook inwendige spieren. Deze zijn van belang voor de stemspleet.
Aan de voorkant zit de m. cricothyroidens (tensor). Door deze spier kun je het schildbeen over het ringkraakbeen bewegen, zo komt er meer spanning op de stembanden te staan.

De musculus crico-arytaenoideus posterior (abductor), hierdoor gaat een ligament naar de buitenkant, daardoor wordt de ruimte veel groter. Zo kan men diep ademhalen omdat de stemspleet verwijd wordt (abductie). Het tegenovergestelde effect komt van de musculus crico-arytaenoideus lateralis (adductie). Dit zorgt ervoor dat de stemspleet versmald wordt. Andere adductors zijn de m. aryntaenoideus transversus, en de m. arytaenoideus obliquus.

Vascularisatie

Arteriële bloedvoorziening larynx gaat via de a. thyroïdea superior en de a. thyroïdea inferior. De veneuze drainage gaat via de vena thyroïdea superior en de vena thyroïdea inferior.

De sensibele innervatie

Dit gaat via de nervus vagus. Supraglottisch gaat dit via de nervus laryngeus superior en subglottisch gaat dit via de nervus laryngeus inferior.

Motorische innervatie

Dit gaat via de externe laryngeale zenuw.

HC Hals: ontwikkeling hals (20 november 2013)

Er zijn 5 kieuwbogen, de eerste, tweede, derde, vierde en zesde kieuwboog.

Elke kieuwboog bevat de volgende elementen:

• Kraakbeen

• Arterie

• Hersenzenuw

• Spier

Kraakbeen

Uit de eerste kieuwboog wordt het kraakbeen van de boven en onderkaak gevormd. Ook worden de hamer en het aambeeld gevormd vanuit de eerste kieuwboog.

Uit de tweede kieuwboog ontstaat de stijgbeugel en een klein deel van het hyoïd.

Uit de derde kieuwboog ontstaat het grootste gedeelte van het hyoïd.

Uit de vierde kieuwboog ontstaat het kraakbeen van de larynx.

Arterie

Uit de derde, vierde en zesde kieuwbogen ontstaan grotere arteriën. Van de zesde kieuwboog komt een gedeelte in de arteria pulmonalis te liggen.

De linker vierde kieuwboog wordt een deel van de aortaboog en de rechter vierde kieuwboog wordt het begin van de subclavia.
De linker en rechter kant van de derde kieuwboog gaan de arterie carotis communis (halsslagader) vormen.

Spieren

De spieren die uit de kieuwbogen ontwikkelen zijn speciaal visceraal efferent.

Uit de eerste kieuwboog ontstaan de spieren die nodig zijn voor het kauwen.

Uit de tweede kieuwboog ontstaan de aangezichtspieren.

Uit de derde kieuwboog ontstaat de stylofaryngeus.

Uit de vierde kieuwboog ontstaan de spieren van de larynx en de keel spieren.

Zenuwen

In de eerste kieuwboog innerveert de Nervus Trigeminus (nummer 5).

In de tweede kieuwboog innerveert de Nervus Facialis (nummer 7).

In de derde kieuwboog innerveert de Nervus Glossopharyngeus (nummer 9).

In de vierde kieuwboog innerveert de Nervus Vagus (nummer 10).

In week 32 groeit de tweede kieuwboog erg hard. Deze boog komt over de derde en vierde kieuwboog te liggen. Er ontstaat een ruimte, de hypopharyngeale ruimte. Deze ruimte moet weer gedicht worden, wanneer dat niet gebeurd ontstaan er laterale halscysten. Door de hevige groei van de tweede kieuwboog groeien de kieuwgroeven dicht, behalve de eerste kieuwgroef waaruit de uitwendige gehoorgang wordt ontwikkeld.

Uit het tweede kieuwzakje wordt de keelamandel gevormd.

Uit het derde kieuwzakje wordt de onderste bijschildklier gevormd.

Uit het vierde kieuwzakje wordt de bovenste bijschildklier gevormd.

Uit het zesde kieuwzakje worden de ultimobrachiale lichaampjes gevormd. Deze lichamen zijn belangrijk voor de ontwikkeling van de schildklier.

Ontwikkeling van de schildklier

De schildklier ontwikkeld vanaf de vierde week. De schildklier ontwikkelt zich niet vanuit een kieuwzakje, maar vanuit de ruimte ertussen. Uit de schildklier hangt de ductus thyroglossus. Deze ductus laat uiteindelijk los van de schildklier. Wanneer deze ductus thyroglossus niet verdwijnt, ontstaan er mediane halscysten. Vervolgens zakt de schildklier naar caudaal, wanneer dit niet gebeurt en dus de schildklier hoger ligt dan normaal spreekt men van een ectopische schildklier.

HC Beeldvorming Debat (22 november 2013)

Met de total body scan kan men allerlei ziektes en aandoeningen opsporen. Dus dit preventieve onderzoek kan inderdaad levens redden. Maar er zijn ook genoeg nadelen voor deze total body scan:

• De total body scan levert slechts schijnzekerheid

• Foute uitslagen kunnen zorgen voor veel vervolgschade, zowel lichamelijk als psychisch

• Gezondheidscertificaatgedrag kan gaan optreden, dit is gevaarlijk

• Eerder weten dat men een ziekte heeft is niet gelijk aan langer leven

• Niet elke ziekte heeft effectieve behandelingsmogelijkheden

• Wat niet weet, wat niet deert

• Niet elke aandoening heeft een behandeling nodig, sommige ziektes/aandoeningen genezen spontaan

• Alle (onnodige) vervolgonderzoeken kosten geld

• Er is geen gouden standaard, dat wil zeggen dat het geen zekere diagnose is.

Bij een total body scan heeft met 4 groepen: Terecht postitieve, terecht negatieve, fout postitieve en fout negatieve. Hieraan zijn de begrippen specificiteit, sensitiviteit, positief voorspellende waarde en negatief voorspellende waarde aan verbonden.

Bij een total body scan moet men dus de voordelen en de nadelen tegen elkaar wegstrepen. De patiënt moet ook goed kijken naar de mogelijke gevolgen die deze scan met zich meebrengt.

HC Hals: zwelling in de hals (22 november 2013)

Diagnosticeren is ook een functie van de anatomie. Omdat je weet op welke plekken bepaalde weefsels zitten kun je daardoor diagnoses stellen.

Anatomie is ook van belang voor opereren. Omdat je moet weten waar weefsels in het lichaam zitten zodat je geen onnodige schade toebrengt.

Voor een differentiaal diagnose van de hals is van belang:

• Kennis van de anatomie

• Kennis van klinische beelden

• Zorgvuldige anamnese en onderzoek

• Aanvullend onderzoek

Palpabele structuren van de hals

• Mandibula: kaakbeen

• Sternum en claviculae: borstbeen en sleutelbeen

• Hyoïd: tongbeen

• Larynx: strottenhoofd

• M. sternocleidomastoïdeus: grote halsspier

• M. trapezius: monnikskapspier

• Schildklier

• Arteria carotis communis

Een zwelling in de hals kan door veel aandoeningen worden veroorzaakt, een tumor (neoplasma), een opgezet orgaan (sialoadenose is een speekselklier vergroting), een cyste, een vet gezwel (lipoom) of een bloeding kunnen een zwelling veroorzaken.

Lymfeklieren en halsregio’s

Lymfeklieren zijn van belang voor de indeling van halsregio’s. Het drainage gebied van lymfeklieren heeft een vast patroon. Daarom kun je aan de hand van abnormale vorm van lymfeklieren al zien waar het probleem in het lichaam zich bevindt. Doormiddel van deze indeling kan men sema klierenhalsselectie toepassen, dit houdt in dat bij een aandoening niet alle lymfeklieren verwijdert hoeven te worden, maar deze klieren worden verwijderd naar regio.

Regio I:

Deze regio is de submandibulaire regio, de regio die zich net onder de kaak aan de voorzijde van het gezicht bevindt. De onderkaakse speekselklier (glandula submandibularis) zit in regio 1.

Regio II-IV

Regio 2 bevindt zich boven regio 3 en 4. Regio 3 bevindt zich tussen regio 2 en 4 in. Aan de voorzijde dus onder regio 1 bevindt zich regio 6.

Regio V

Deze regio bevindt zich aan de achterzijde van de hals. Hierin loopt de zenuw Accessorius.

Om bij een zwelling in de hals te bekijken waarvan deze afkomstig is gebruikt men vaak een cytologische punctie. Deze punctie is het snelst en het meest specifiek.

HC Hals: slikproblemen (22 november 2013)

Problemen met slikken komen vaak voor. Bij mensen boven de vijftig jaar heeft 10% van de mensen problemen met slikken.

Gevolgen slikproblemen

• Dehydratie

• Ondervoeding

• Verslikken

• Aspiratie

• Pneumonie

• dood

Veel verschillende arts disciplines krijgen te maken met deze problemen.

Spiergroepen nodig voor slikken

• Aangezichts- en kauwmusculatuur

• Tong/palatum en mondholte/ mondbodemmusculatuur

• Farynxmusculatuur

• Larynxmusculatuur

• Oesophagus (spieren)

Slikken is een samenspel van veel spieren waarbij timing, coördinatie, spierkracht en sensibiliteit van belang zijn. Bij het slikken zijn de 5^e, 7^e, 9^e en 10^e hersenzenuw betrokken.

Slikken

• Orale fase

Deze staat onder willekeurige regulatie (je kunt dit bewust beïnvloeden).

Voorbereidende fase: het voedsel wordt afgehapt of er wordt een slok genomen. Men gaat kauwen en het voedsel wordt in de mond vastgehouden.

Orale transportfase: hierin werkt de tong het voedsel naar achter. Daarvoor beweegt de tongbasis even naar voren en de farynx wordt opgetrokken (zo wordt de luchtweg afgesloten)

• Faryngeale fase (reflex)

Het voedsel bereikt de epiglottis, de ademhaling wordt afgesloten, de glottis sluit, de larynx gaat omhoog en naar voren, de epiglottis kantelt naar achteren en sluit de luchtweg af. Dan gaat het voedsel in twee delen langs de epiglottis en wordt het bovenste deel van de oesophagus ontspannen.

• Oesofagiale fase

De slokdarm sluit zich boven het voedsel en het voedsel wordt getransporteerd door de peristaltische beweging en de zwaartekracht.

Dit hele proces duurt minder dan 2 seconden.

Deze fases zijn van belang omdat men zo slikproblemen kan classificeren.

Als patiënten met slikproblemen komen wordt er onderzoek gedaan naar het slikproces. Hierbij wordt gebruik gemaakt van contrasten.

Vaak wordt er een slikvideo gemaakt om het proces te bekijken.

Dysfagie: klachten samenhangend met slikken. Er zijn verschillende klachten:

• Passage problemen

• Verslik problemen

• Regurgitatie problemen (voedsel dat weer omhoog komt)

Als een patiënt met slikproblemen komt wordt eerst de anamnese afgenomen. Daarna begint het lichamelijk onderzoek. Meestal doet men een KNO onderzoek (kijken in mond en keel), later doet men ook nog een neurologisch onderzoek om te kijken of er sprake is van gestoorde aansturing.

Verder onderzoek kan worden gedaan door een FEES. Hierbij kun je in de keel kijken en de patiënt wat te eten geven. Ander onderzoek kan worden gedaan door een röntgenfoto, dit gebruikt men vaak als er gedacht wordt aan een mechanische obstructie. Ten slotte wordt er soms gebruik gemaakt van een slikvideo, dit wordt meestal gebruikt als er gedacht wordt aan een neurologisch probleem. Zo kan men precies kijken in welke fase van het slikproces problemen zitten.

Slikproblemen kunnen bijvoorbeeld zitten in divertikels (uitstulpingen) van de slokdarm. Vaak stulpt dit uit boven de musculus cricopharyngeus. Als men dit opereert klieft men de bovenkant van het divertikel door. Zo wordt de obstructie opgeheven.

RC Slikken: moeilijker dan je denkt! (27 november 2013)

In dit respontiecollege is de opdracht over de stof slikken besproken.

Het terugkomen van eten noemt men regurgitatie. Bij een lymfoïde hyperplasie worden de lymfekliertjes in de pharynxholte groter.

In deze casus heeft meneer last van een Zenkers divertikel. Hiermee heeft hij onder andere last van regurgitatie, eten dat blijft hangen en een slechte adem. Als arts kan je inspectie toepassen en mogelijk zijn adem ruiken.

Een Zenkers divertikel ontstaat door de zwakke plek van de cricopharyngeus. De cricopharyngeus is een spier die bij de pharynxholte hoort. Een Zenkers divertikel kan men behandelen door het divertikel door te snijden of te verbranden.

Er zijn drie slikfases:

1. Orale fase (die onder te verdelen is in een voorbereidende en een transport fase) deze fase is willekeurig.

2. Pharyngeale fase, deze fase is een reflex.

3. Oesophale fase, deze fase is een reflex.

In de eerste fase kauwt men de voedselbolus en verplaatst deze bolus naar achter.

In de tweede fase schuift de epiglottis over de trachea, de larynx verplaatst zich omhoog, de palatum sluit de nasopharynx en de cricopharyngeus ontspant zich. Deze fase duurt slechts 1 seconde.

In de derde fase verplaatst de bolus zich via de slokdarm naar de maag.

In de orale fase zijn de kauwspieren, aangezichtspieren, tongspieren (intenstrieke en extenstrieke), twee spieren aan het verhemelte en de mondbodemspieren betrokken.

In de pharyngeale fase zijn de farynxspieren, larynxspieren en de cricopharyngeus betrokken.

In de oesophale fase zijn oesophalespieren betrokken.

De functie van de larynx tijdens het slikproces is de bescherming van de trachea en het ontspannen van de cricopharyngeus.

De functie van de speekselklieren is het produceren van amylase. Deze klieren vallen onder de exocriene klieren.

Een dubbelblad bestaat uit een laag visceraal en parietaal peritoneum.