Samenvatting bij de colleges bij Gezonde & Zieke Cellen 2 (GZC), week 5

Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Verschillende tumoren van het zenuwstelsel

Er wordt bij deze tumoren onderscheid gemaakt tussen primaire en secundaire tumoren. De primaire tumoren ontstaan vanuit de hersenen, zenuwen en omgevende structuren zelf. Bij de secundaire tumoren gaat het om de metastasen in het zenuwstelsel, waarvan de primare tumor ergens anders in het lichaam is gelegen. De primaire tumoren kennen een incidentie van ongeveer 10 per 100.000 personen en meer dan de helft hiervan is kwaadaardig.

Ook kan er op anatomische gronden een onderverdeling gemaakt worden tussen intrinsieke en extrinsieke tumoren. Intrinsieke tumoren zijn de tumoren die zich binnen de begrenzing van de pia mater bevinden. Het gaat hierbij dus om tumoren die zich bevinden in de grote en kleine hersenen, hersenstam, verlengde merg en ruggenmerg. Deze tumoren gaan uit van zenuwcellen, hun uitlopers, niet-neuronale ondersteunende cellen (gliacellen) en afweercellen, mesenchymale cellen (zoals in de wand van bloedvaten) en metastasen. De extrinsieke tumoren bevinden zich buiten de pia mater en gaan uit van weefsels die het zenuwstelsel omgeven zoals het bot en de hersenvliezen en vanuit de weefsels die niet tot de hersenen gerekend worden, zoals de hypofyse. Weer een andere indeling maakt onderscheid tussen tumoren van het centrale zenuwstelsel aan de ene kant en tumoren van het perifere zenuwstelsel aan de andere kant. De meest voorkomende tumoren zijn de gliomen (neuro-epitheliale tumoren), de tumoren van de perifere zenuwen (schwannomen en neurofibromen), de meningeomen en de metastasen.

Over de pathogenese van primaire hersentumoren is nog maar weinig bekend. Wel bestaat er een relatie tussen het ontstaan ervan en schedelbestraling. Bijna altijd treedt een hersentumor sporadisch op, dus zonder dat er directe aanwijzingen bestaan op een verhoogde kans op hersentumoren in de familie. Wel zijn er enkele erfelijk overdraagbare aandoeningen bekend waarbij er een sterk verhoogd risico op hersentumoren bestaat. Voorbeeld hiervan zijn neurofibromatosis type 1 en 2, de ziekte van Von Hippel-Lindau en het syndroom van Turcot, het syndroom van Li-Fraumeni en het syndroom van Cowden. Er bestaat geen bewijs voor een relatie tussen hersentumoren en elektromagnetische straling afkomstig van telefoons en hoogspanningsmasten.

Hersentumoren

Symptomen van hersentumoren kunnen, op basis van het onderliggende pathofysiologische mechanisme, worden onderverdeeld in drie groepen:

• Stoornissen in de prikkelgeleiding van neuronaal weefsel leidend tot epilepsie.

• Verstoring van de neuronale functie ten gevolge van compressie of aantasting van neuronaal weefsel. Dit leidt tot ischemie en neurologische uitval.

• Verhoging van de intracraniële druk leidend tot symptomen van hoofdpijn, misselijkheid en verschillende graden van bewustzijnsdaling.

Intrinsieke tumoren in het hersenparenchym veroorzaken vaker epileptische verschijnselen dan extrinsieke tumoren. Een eerste epileptische aanval zonder andere neurologische verschijnselen is dan altijd een reden voor verdere diagnostiek. Zowel intrinsieke als extrinsieke tumoren zullen naarmate de grootte verder toeneemt meer compressie uitoefenen op het omliggende hersenweefsel, met als gevolg een verstoring in de microcirculatie. Hierdoor kunnen specifieke neurologische uitvalsverschijnselen optreden, sterk afhankelijk van de plaats van de tumor Mede afhankelijk van de groeisnelheid kan de groeiende tumor zorgen voor intracraniële drukverhoging. De symptomen die hierbij kunnen voorkomen zijn hoofdpijn, misselijkheid, braken en bewustzijnsdaling. Ook kan er een beeld van inklemming ontstaan. Het is echter meestal niet alleen de tumor zelf die zorgt voor de ruimte inname: compressie van het hersenweefsel geeft namelijk aanleiding tot oedeem. Ook kan de liquorstroom worden geblokkeerd, met als gevolg een ophoping van deze liquor in de erboven gelegen ruimten. Ook hierdoor kan de druk toenemen.

Voor het stellen van de diagnose is radiologische beeldvorming essentieel: er dient een MRI te worden gemaakt (sensitiever dan een CT). Het maken van een CT-scan kan sneller, vandaar dat dit in de praktijk vaak eerder gebeurd. Beide onderzoeken moeten worden uitgevoerd met en zonder intraveneuze toediening van een contrastmiddel. De mate van contrast in de tumor, omliggend oedeem, de lokalisatie en het aspect geven een eerste idee van de aard van het proces. Hierna moet er histopathologisch een definitieve diagnose worden gesteld. Steeds vaker wordt er ook moleculair weefselonderzoek uitgevoerd. Afhankelijk van de lokalisatie van de tumor kan het weefsel worden verkregen via tumorresectie, debulking of een biopsie.

Neuro-epitheliale hersentumoren

Tumoren van neuro-epitheliale oorsprong zijn de volgende:

• Gliomen: astrocytaire, oligodendrogliale en ependymale tumoren

• Embryonale tumoren: primaire neuro-ectodermale tumoren (PNET) van het centrale zenuwstelsel, zoals het medullablastoom

• Zeldzame tumoren.

Hieronder zullen deze verder uitgewerkt worden.

Gliomen zijn de meest voorkomende primaire hersentumoren bij volwassenen. Deze tumoren ontstaan uit het gliale steunweefsel in de hersenen. Er is hier ook weer onderscheid te maken in drie groepen, afhankelijk van het oorspronkelijke type gliacel: astrocytomen, oligodendrogliomen en ependymomen.

• Het astrocytoom is het meest voorkomende glioom en wordt in vier graden ingedeeld:

  • Het astrocytoom graad 1 kent als meest voorkomende vorm het pilocytair astrocytoom. Dit is een tumor die vooral bij kinderen voorkomt, relatief benigne is en waarbij de patiënt na volledige operatieve verwijdering als genezen wordt beschouwd.

  • De graden 2, 3 en 4 zijn diffuus infiltratieve tumoren met een oplopende mate van groeisnelheid. Hierbij is graad 2 laaggradig en zijn de graden 3 en 4 hooggradig. Ongeveer 50% van alle gliomen valt onder graad 3 en 4. Deze tumoren kunnen niet compleet verwijderd worden. Ze vertonen een sterke neiging tot migratie.

  • Binnen deze groep kan ook weer onderscheid worden gemaakt tussen primair en secundair. Het secundaire type ontstaat vanuit een laaggradig of anaplastisch astrocytoom dat maligne progressie heeft ondergaan, vaak door mutaties in het p53 of IDH1-gen. Het primaire type ontstaat echter spontaan en kent zelden mutaties in deze genen, maar juist vaak mutaties in de epidermale groeifactorreceptor.

• Oligodendrogliomen vormen ongeveer 30% van alle gliomen. Ze tonen een diffuus infiltratieve groeiwijze en ze worden in twee graden ingedeeld: laaggradig (met een lage groeisnelheid en vaak radiologisch goed herkenbare calcificaties in de tumor) en anaplastisch (kan goed reageren op chemotherapie).

• Ependymale tumoren zijn vrij zeldzaam bij volwassenen, maar komen wat vaker voor bij kinderen. Meestal tonen deze tumoren een relatie met de wand van het ventrikelsysteem of de canalis centralis van het ruggenmerg. Voorkeurslokalisatie bij kinderen is in de bodem van het vierde ventrikel.

Neurochirurgie is de eerste stap in de behandeling van gliomen. Op deze manier wordt weefsel verkregen voor histologisch onderzoek en worde klachten verminderd. In het geval van een graad 1 astrocytoom is totale resectie van de tumor voldoende. Bij diffuse gliomen van graad 2, 3 en 4 is dit echter niet mogelijk vanwege de aanwezigheid van infiltrerende tumorcellen in het omliggende hersenweefsel. Er bestaat dan ook een indicatie voor aanvullende behandeling.

Het laaggradig astrocytoom kan ook voor een conservatieve behandeling worden gekozen. De tumor strekt zich vaak uit over een groot deel van de cerebrale hemisfeer. Het klinisch beeld kan vele jaren onveranderd blijven. Er wordt dan een wait-and-scan beleid ingesteld. Wanneer de tumor maligne progressie toont, kan alsnog voor behandeling worden gekozen (chirurgie, radio- of chemotherapie)

Het wel of niet verrichten van een resectie van een glioom met een hoge maligniteitsgraad is vooral afhankelijk van de lokalisatie van de tumor. Vooral diepgelegen tumoren geven bij operatie veel morbiditeit, de kans op beschadiging van belangrijke hersenstructuren is groot. In deze gevallen kan de diagnose worden gesteld met behulp van een naaldbiopt. Bij een goede algemene conditie en neurologische toestand van de patiënt kan er aanvullende behandeling met radiotherapie of chemotherapie worden gegeven.

Adjuvante radiotherapie is geïndiceerd bij maligne gliomen van graad 3 en 4. Radiotherapie bij laaggradige gliomen is effectief bij klachten en symptomen, eerdere aanvang van de radiotherapie heeft echter geen invloed op de overleving. De precisie van radiotherapie is in de laatste jaren sterk toegenomen dankzij technologische ontwikkelingen: betere lokalisatie, hogere conformaliteit, uitrusting met beeldvormende apparatuur en de protonenbestraling.

Daarnaast wordt er in toenemende mate gebruik gemaakt van chemotherapie bij de behandeling van hersentumoren. Het geven van chemotherapie na de radiotherapie verbeterd de overleving. De meeste overlevingswinst wordt gevonden bij relatief jonge patiënten (<60 jaar) met een goede conditie. Bij de relatief goed chemotherapiegevoelige graad 3 gliomen wordt chemotherapie na radiotherapie gegeven. Ook bij graad 2 gliomen is er een duidelijke rol weggelegd voor chemotherapie. Verder wordt het gebruikt bij recidieven en vaak is dit de enige resterende behandelingsmogelijkheid. Het resultaat is beperkt.

De levensverwachting is niet erg gunstig. Het glioblastoom is een zeer kwaadaardige tumor en kent ondanks alle behandeling nog steeds een zeer slechte prognose. Met de huidige standaardbehandeling (operatieve resectie gevolg door een combinatie van radiotherapie en chemotherapie) is de mediane overleving ongeveer 15 maanden. De belangrijkste prognotische factoren zijn de conditie en leeftijd van de patiënt.

De prognose van een astrocytoom en oligodendroglioom graad 3 is afhankelijk van de histologie. De standaardbehandeling hierbij bestaat uit een resectie gevolg door radiotherapie en eventueel chemotherapie.

De prognose van de zeldzamere laaggradige gliomen is aanzienlijk gunstiger en de belangrijkste prognostische factoren hierbij zijn de grootte en histologie van de tumor en de leeftijd en neurologische conditie van de patiënt.

Helaas komen er bij hersentumoren vaak cognitieve problemen voor. Dit kan veroorzaakt worden door de tumor zelf, door de ermee gepaard gaande epilepsie, de medicatie tegen de epilepsie en door de behandeling van de tumor. Vooral radiotherapie is hiervoor berucht.

Embryonale tumoren bestaan uit beperkt gedifferentieerde en vaak kleine cellen. De tumorcellen vertonen vaak overeenkomsten met elementen in verschillende stadia van de embryogenese. Deze tumoren worden ook wel aangeduid als primitieve neuro-ectodermale tumoren (PNET), maar meestal wordt de classificatie gebruikt aan de hand van de locatie van de tumor. Zo worden dergelijke tumoren in het cerebellum medulloblastomen genoemd. Deze komen vaak voor op kinderleeftijd, zijn zeer kwaadaardig en hebben een sterke neiging zich te verspreiden via de liquor. De primaire behandeling bestaat uit chirurgie, gevolg door chemotherapie en/of radiotherapie. De prognose is mede afhankelijk van het histologische subtype. Van alle primaire hersentumoren op kinderleeftijd bestaat een derde deel uit medulloblastomen.

Onder de zeldzame tumoren vallen de tumoren van het neuronale weefsel en van neuronale cellen. Deze tumoren hebben een trage groei en een goede prognose (door complete resectie). Deze tumoren zijn waarschijnlijk zo zeldzaam doordat neuronale cellen onder normale omstandigheden niet of nauwelijks delen.

Tumoren van de craniale en perifere zenuwen

De tumoren die uitgaan van perifere zenuwen kunnen meestal in drie typen worden ingedeeld: schwannomen, neurofibromen en neurofibrosarcomen (malignant peripheral nerve sheath tumors).

• Schwannomen kunnen voorkomen in alle perifere zenuwen. Ze vormen vaak een excentrisch in de zenuw gelegen en goed afgrensbare massa die de zenuw wegdrukt maar niet altijd hoeft te beknellen. Het is een goedaardige tumor die het liefst bij de nervus vestibularis zit. De tumor wordt dan ook wel een brughoektumor genoemd. Kleinere tumoren worden behandeld met een hoge-dosis stereotactische bestraling, omdat hiermee vaak een groeistilstand wordt bereikt. Grotere tumoren kunnen niet op deze manier worden behandeld en moeten operatief worden verwijderd. Bij neurofibromatose type 2 is er een sterk verhoogde kasn op schwannnomen.

• Neurofibromen ontstaan meestal in cutane zenuwtakken en minder vaak in de grotere perifere zenuwen. Ze vormen in de zenuw vaak een fusiforme massa, waarbij de tumorcellen kriskras door de axonen doorgroeien. Ze worden vooral geassocieerd met de ziekte van Von Recklinghausen (neurofibromatose type 1). De tumoren worden neurochirurgisch verwijderd, waarbij de zenuw vaak moet worden opgeofferd.

• Neurofibrosarcomen (MPNSTs) zijn zeer maligne tumoren, die niet altijd duidelijk zijn geassocieerd met een zenuw. Vaak gaat het om een maligne progressie van neurofibromen. MPNSTs worden nabehandeld met allerlei vormen van chemotherapie, radiotherapie en experimentele behandelingen. Curatie is echter tot op heden dikwijls niet mogelijk.

Meningeomen

Meningeomen zijn met 30% van de primaire intracraniële tumoren na de gliomen de meest voorkomende primaire hersentumoren. Deze tumor kent een incidentie van 2,6 per 100.000 en treedt meestal op tussen de 40 en 70 jaar. Vrouwen worden vaker op een latere leeftijd getroffen dan mannen, maar het komt wel vaker voor bij vrouwen. Dit geldt zeker wanneer de vrouw een voorgeschiedenis heeft met een mammacarcinoom. Meningeomen gaan uit van arachnoidale/meningotheliale cellen zoals voorkomend op de arachnoïdale villi. Dit verklaart meteen dat meningeomen soms intraventriculair voorkomen. De enige bekende externe risicofactor is ioniserende straling. De tumoren kunnen allerlei receptoren tot uitdrukking brengen, die zijn geassocieerd met een proliferatieve respons op steroidhormonen. Ze hebben de neiging om gedurende de zwangerschap sneller te groeien. Histologisch wordt er gekeken naar het aantal mitosen, ingroei in hersenweefsel, necrose, hoge celrijkdom en patroonloze groeiwijze. Er wordt onderscheid gemaakt in drie verschillende typen: typisch, atypisch en anaplastisch (maligne).

De meeste meningeomen zijn asymptomatisch en worden per toeval ontdekt. De klachten die het zou kunnen geven, bestaan uit focale of gegeneraliseerde epileptische aanvallen of langzaam progressieve neurologische uitvalsverschijnselen. Deze laatste hangen sterk samen met de lokalisatie van de tumor.

De klinische verdenking kan worden bevestigd aan de hand van een CT- of MRI-onderzoek. Hierbij is er vaak een typisch beeld zichtbaar met een scherp begrensde en homogene tumor, die een nauwe relatie kent met de dura ter plaatse. Onscherpe grenzen, veel omgevend oedeem, uitstulpingen en niet-homogene aankleuring geven aanwijzingen voor agressief gedrag.

Meningeomen zijn in de meerderheid van de gevallen goedaardig en studies naar het natuurlijke beloop tonen aan dat deze tumoren vaak langzaam of niet groeien. Bij asymptomatische patiënten wordt er dan ook vaak afgewacht. Hierbij wordt na een half jaar tot één jaarbeeldvormend onderzoek verricht om zo het biologische gedrag vast te leggen.

Meningeomen die leiden tot klachten, aantoonbaar groeien, infiltreren of veel omgevend hersenoedeem veroorzaken moeten worden verwijderd. Hierbij wordt er een totale resectie nagestreefd. Dit is echter niet altijd mogelijk. De resttumor kan dan aanvullend worden bestraald. Soms wordt er gekozen voor een stereotactische bestraling.

De prognose van goedaardige meningeomen is meestal gunstig. Radiotherapie is effectief, maar de vraag is wanneer dit is geïndiceerd.

Metastasen

20-40% van alle patiënten met een solide tumor ergens in het lichaam ontwikkelt een hersenmetastase.

Deze metastasen ontstaan hematogeen, maar binnen het centrale zenuwstelsel kan ook verspreiding ontstaan via de liqour. De incidentie wordt geschat op 5-8 per 100.000 inwoners per jaar.

Het grootste deel (70%) is afkomstig van primaire longtumoren, 15% is afkomstig van een mammacarcinoom en 10% van een melanoom. Andere tumoren die geregeld uitzaaien naar de hersenen zijn tumoren van de tractus digestivus, het niercelcarcinoom en de schildkliercarcinomen. Er kan hierbij sprake zijn van enkelvoudige metastase, maar meestal is er sprake van multipele metastasen. Bij een behoorlijk deel van de patiënten (10-25%) is de primaire tumor ten tijde van de diagnose hersenmetastase nog niet bekend. Er wordt gesproken van een solitaire hersenmetastase wanneer er bij goed aanvullend onderzoek in de rest van het lichaam geen aanwijzingen worden gevonden voor primaire tumoren.

De keuze van behandeling is afhankelijk van het aantal metastasen, de tumoractiviteit buiten de hersenen en de conditie en levensverwachting van de patiënt. Meer dan de helft van deze patiënten zal sterven door systemische ziekteactiviteit. Patiënten met een enkele metastase en zonder tumoractiviteit elders in het lichamen kunnen worden behandeld met een combinatie van resectie en aanvullende radiotherapie. Bij patiënten met maximaal drie hersenmetastasen kleiner dan 3,5 cm kan er ook stereotactische radiotherapie worden gegeven. Bij patiënten met meer dan drie hersenmetastasen, een slechte conditie en tumoractiviteit elders in het lichaam wordt een kort en intensief bestralingsschema aanbevolen, waarbij de gehele hersenen worden bestraald.

Bij patiënten met een kleincellig longcarcinoom is de kans op hersenmetastasen zeer hoog en wordt er profylactische hersenbestraling geadviseerd, indien er complete remissie is bereikt van de longtumor.

Bij de behandeling speelt radiotherapie dus een grote rol en in enkele situaties wordt er ook neurochirurgische resectie toegepast.

De prognose van patiënten met een hersenmetastase is vrijwel altijd erg ongunstig. De mediane overleving na bestraling is vier tot zes maanden en afhankelijk van de leeftijd, klinische conditie en de aanwezige tumoractiviteit. Alleen bij patiënten met een solitaire tumor kan resectie gevolg door radiotherapie een langer durende overleving geven van gemiddeld een jaar.

Spinale tumoren

De spinale tumoren worden ingedeeld op basis van lokalisatie in epiduraal, intraduraal-extramedullair en intramedullair. De meeste epidurale tumoren zijn metastasen van andere primaire tumoren in het lichaam, terwijl de intradurale tumoren vaak primair zijn. De gemiddelde incidentie varieert tussen de 0,8-2,5 per 100.000 per jaar.

Wanneer spinale tumoren zo groot worden dat ze bijna het gehele spinale kanaal vullen, ontstaat er drukverhoging binnen dit kanaal. Dit leidt tot rugpijn die erger wordt bij platliggen. Door compressie van zenuwwortels en het ruggenmerg kan een langzaam (progressieve) dwarslaesie ontstaan.

• De intradurale, extramedullaire tumoren zijn meestal zenuwschedetumoren en meningeomen, maar ook andere typen zoals lipomen en teratomen kunnen voorkomen. De meningeomen ontstaan vanuit de arachnoidale cellen en de tumor zit vaak stevig gefixeerd aan de laterale dura. Verreweg de meeste meningeomen komen voor op thoracaal niveau. Een zenuwschedetumor heeft echter een sterke voorkeur voor de dorsale sensibele zenuwwortels en deze komen langs de gehele wervelkolom voor. De lipomen komen voort uit een ontwikkelingsstoornis.

• Tot de intramedullaire tumoren behoren de gliomen (vooral astrocytomen en ependymomen) en de vasculaire tumoren. De astrocytomen komen vaker voor bij mannen, bij voorkeur op middelbare leeftijd. De voorkeurslokalisatie bij volwassenen is thoracaal en bij kinderen en adolescenten juist cervicaal. De spinale ependymomen ontstaan uit ependymale celresten die zijn gelegen in het filum terminale of in het centrale kanaal. Ongeveer de helft van deze tumoren ontstaat op het niveau van de cauda equina. Ze komen vaker voor bij mannen met een gemiddelde leeftijd van 40 jaar. Vaak breiden de tumoren zich uit over meerdere segmenten en daarnaast kan metastasering via de liquor optreden. Vasculaire malformaties en vaattumoren maken ongeveer 5-10% uit van alle spinale ruimte-innemende processen. Onder de vaattumoren vallen de goedaardige hemangioblastomen (50% op thoracaal niveau, leidend tot gevoelsstoornissen en radiculaire pijn) en de maligne zeer zeldzame angiosarcomen.

Door een of meerdere wervelbogen te verwijderen is het spinale kanaal vanaf dorsaal goed toegankelijk en kan een intraspinale tumor goed operatief worden benaderd. In principe wordt er naar gestreefd om de tumor zo compleet mogelijk chirurgisch te verwijderen. Hierbij is het veiliger om de tumor eerst uit te hollen. Na de resectie kan de neurologische functie soms bij benigne afwijkingen geheel herstellen. Postoperatieve radiotherapie lijkt alleen zinvol te zijn na een incomplete resectie van een astrocytoom. Na complete verwijdering van een meningeoom of een schwannoom is aanvullende behandeling niet meer nodig. De prognose van een maligne en hooggradig glioom is somber.

Neurologische Oncologie

Algemeen

De oncologie van het zenuwstelsel (neuro-oncologie) omvat primaire tumoren, metastasen, neveneffecten van cytostatische behandeling en radiotherapie en bepaalde paraneoplastische syndromen. Meningeomen zijn de meest voorkomende goedaardige tumoren binnen de schedel en het spinale kanaal. Van de kwaadaardige hersentumoren komt het glioom het meeste voor, met een sterk wisselende maligniteitsgraad. Gliomen van het ruggenmerg zijn echter zeldzaam. Intracraniële tumoren geven symptomen afhankelijk van de locatie waar ze zich bevinden. Er kan sprake zijn van hogere cerebrale functie-uitval, motorische uitval, sensibele uitval en hemianopsie. De uitval is langzaam progressief. Naast focale uitvalsverschijnselen ontstaan ook vaak epileptische insulten en verschijnselen door ruimte-inname door de tumor, zoals een gedaald bewustzijn, diffuse (ochtend)hoofdpijn en soms papiloedeem bij een gestoorde liquorcirculatie. Uiteindelijk ontstaan ook hersenstamafwijkingen. Extra- of intramedulaire tumoren geven symptomen als lokale rugpijn, segmentale sensibele en motorische uitval, piramidebaanstoornissen en sensibele stoornissen onder het niveau van de tumor. De symptomen beginnen vaak asymmetrisch.

Benigne intracraniële tumoren

Meningeomen zijn de vaakst voorkomende benigne tumoren van het centraal zenuwstelsel en zijn goed voor 15% van alle intracraniële tumoren. Ze kunnen overal uit de hersenvliezen ontstaan en ze gaan uit van de meningotheliale cellen in de arachnoïdea. Op een CT-scan of middels MRI met intraveneus contrast zie je een sterk aankleurende goed afgrensbare tumor uitgaande van de hersenvliezen. Ze gaan soms gepaard met een sterke oedeemvorming, waardoor de presentatie subacuut kan zijn bij een tumor die al jaren aanwezig is. De behandeling bestaat, waar mogelijk, primair uit een totale chirurgische excisie. Wanneer een radicale resectie niet mogelijk is, zal bij een deel van de patiënten na verloop van tijd opnieuw tumorgroei optreden. Er zijn aanwijzingen dat postoperatieve bestraling dit risico verkleint. Hypofysetumoren zijn tumoren die uitgaan van de adenohypofyse. Er kan door de ligging nabij het chiasma opticum bitemporale gezichtsuitval plaatsvinden. 80% van de tumoren zorgt daarnaast voor endocrinologische verschijnselen zoals amenorroe en galactorroe bij een prolactinoom, reuzengroei bij een groeihormoonproducerend adenoom en het syndroom van Cushing bij een corticotropine producerende tumor. Ongeveer 20% van de hypofysetumoren is niet endocrien actief. De prolactinomen kunnen sterk afnemen in grootte door middel van bromocriptine, maar bij de andere typen is een chirurgische behandeling aangewezen. Het vestibulaire schwannoom of aucusticusneuroom is een tumor uitgaande van de schwanncellen of de endoneurale fibroblasten van de N.Vestibularis. Vestibulaire schwanomen zijn soms een uiting van Neurofibromatose Type 2, maar ze kunnen ook sporadisch voorkomen. De symptomen bestaan uit gehoorverlies en oorsuizen. Tevens kunnen door uitbreiding van de tumor in de brughoek een perifere facialisparese, dysfagie en sensibiliteitsstoornissen optreden. Middels MRI is de tumor goed zichtbaar te maken. De behandeling bestaat uit stereotactische radiotherapie. Het craniofaryngioom is een tumor die ontstaat uit faryngeaal epitheel. Dit epitheel kan na de embryologische ontwikkeling achterblijven in het gedeelte van de hersenen boven het sella turcica. De symptomen zijn bij kinderen groeistoornissen en bij volwassenen seksuele functiestoornissen. De diagnose wordt gesteld na het zien van het typische beeld op de MRI: een verkalkte tumor van de hypothalamus, het chiasma opticum, of het gebied rond het 3^e ventrikel. De behandeling is operatief en bij incomplete resectie volgt radiotherapie. Het hemangioblastoom is een tumor die uitgaat van bloedvaten en vaak in het cerebellum voorkomt. De symptomen zijn ataxie, nystagmus en verschijnselen behorende bij een obstructiehydocephalus door obstructie van het 4^e ventrikel. De tumor is radiologisch te zien als een sterk aankleurende, vaatrijke laesie en vaak in combinatie met een cyste. Hemangioblastomen komen zowel sporadisch voor als in combinatie met andere tumoren bij de ziekte van Von Hippel-Lindau. De therapie bestaat uit chirurgie.

Maligne intracraniële tumoren

De vaakst voorkomende primaire maligniteiten in de hersenen zijn gliomen. Binnen deze groep vallen de frequent voorkomen astrocytomen, tumoren uitgaande van de astroglia, en de minder frequent voorkomende oligodendrogliomen, uitgaande van de oligodendroglia, mengvormen van deze twee typen (oligoastrocytomen) en de zeldzame ependymomen die uitgaan van ventrikelependym. De meest agressieve vorm van het glioom noemt men het glioblastoom. Deze kent een snelle invasieve groei, sterke oedeemvorming, necrose en vaatnieuwvorming en is dus het meest maligne type. Gliomen zijn op MRI lastig te onderscheiden van onder andere hersenmetastasen, een hersenabces of een infarct en daarom moet er voor de diagnose altijd gebiopteerd worden of resectie plaatsvinden. De behandeling bestaat uit chirurgie, meestal gevolgd door radiotherapie, chemotherapie of beide. Meestal wordt er pas met radiotherapie begonnen wanneer tumorprogressie is waargenomen. Oligodendrogliomen zijn bij beeldvormend onderzoek vaak verkalkt en kunnen worden behandeld met cytostatica. Tumoren die uitgaan van het ventrikelependym worden na resectie verder behandeld met bestraling. Bij gliomen en andere hersentumoren wordt daarnaast vaak ook symptomatische behandeling gegeven. Ze kunnen namelijk aanleiding geven tot oedeemvorming, wat in sterke mate kan bijdragen aan de klinische verschijnselen zoals hoofdpijn, neurologische uitval en epilepsie. Medullablastomen zijn tumoren die vooral bij kinderen voorkomen. Ze bevinden zich doorgaans in de vermis van het cerebellum. Het medullablastoom kan via de liquor cerebrospinalis uitzaaien naar de wervelkolom en een enkele keer ook naar het beenmerg. De intensieve behandeling bestaat naast chirurgie en radiotherapie ook uit chemotherapie. Primaire cerebrale lymfomen komen meestal voor bij immunodefficiënte patiënten. Er bevinden zich vaak multipele tumoren in het cerebrum. De standaardbehandeling is chemotherapie. Dit wordt vaak gecombineerd met radiotherapie.

Primaire tumoren van en nabij het ruggenmerg

Primaire tumoren van het ruggenmerg (myelum) zijn zeldzame, uiterst langzaam groeiende en laaggradige astrocytomen of ependydomen. De klachten bestaan uit lokale rugpijn, soms radiculaire pijn en neurologische uitvalsverschijnselen door invasie en compressie van de intramedullaire structuren en secundaire syringomyelie. De tumoren kunnen gezien worden op een MRIscan. De therapie bestaat uit radicale chirurgie. Hierbij kunnen ependymomen in het algemeen vaker radicaal worden verwijderd dan de astrocytomen met hun invasieve groei. Het is niet duidelijk of er postoperatieve radiotherapie moet plaatsvinden.

In het wervelkanaal buiten het ruggenmerg komen meningeomen, neurofibromen en schwannomen voor. Ze kunnen aanleiding geven tot ruggenmergcompressie en radiculaire klachten.

Tumoren van de perifere zenuwen

Tumoren van de perifere zenuwen zijn schwannomen en neurofibromen, uitgaande van de schwanncellen en endoneurale fibroblasten. De locatie is meestal centraal, dus binnen de schedel of het wervelkanaal. Bij patiënten met neurofibromatose type I komen multipele tumoren voor. De overgrote meerderheid van deze tumoren is goedaardig. Maligne tumoren van de perifere zenuwen zijn de zeer zeldzame neurofibrosarcomen

Bij twee derde van alle patiënten met een maligniteit buiten het zenuwstelsel doen zich in de loop van de ziekte neurologische verschijnselen voor. Meest voorkomend zijn hoofdpijn, rugpijn en stoornissen van het bewustzijn of de hogere cerebrale functies. De meest uiteenlopende neurologische verschijnselen kunnen zich echter voordoen. De oorzaken hiervan variëren van onschuldig tot zeer ernstig en in iets minder dan de helft van de gevallen is de oorzaak een metastase.

Metastasen

Metastasen komen voornamelijk voor in het cerebrum, cerebellum, de hersenstam, de thoracale en lumbale wervels en de arachnoïdale ruimten. Hersenmetastasen zijn de doodsoorzaak voor ruim 1 op de 5 kankerpatiënten. Bij ongeveer twee derde van deze patiënten hebben de hersenmetastasen geen neurologische verschijnselen gegeven. Mensen met een onbehandelde hersenmetastase leven na de diagnose nog gemiddeld één maand, behandeld loopt de overleving op tot drie à vier maanden. Het merendeel van de patiënten overlijdt niet door de hersenmetastase zelf, maar door de gevolgen van systemische metastasering. Hersenmetastasen zijn meestal afkomstig van bronchuscarcinomen, mammacarcinomen en melanomen, maar in principe kan nagenoeg elke maligniteit naar de hersenen uitzaaien. 80% van de hersenmetastasen zit in het cerebrum. 50% van de hersentumoren bestaat uit slechts één laesie. Hersenmetastasering treedt op via de bloedbaan en wordt in veel gevallen voorafgegaan door metastasen in de longen. De symptomen van hersenmetastasen zijn hetzelfde als die van primaire hersentumoren. Op een MRI zijn er goed omschreven, ronde contrastgekleurde laesies, omgeven door oedeem zichtbaar. Met MRI kan de diagnose worden bevestigd, maar wanneer er sprake is van een solitaire laesie is de differentiaal diagnose uitgebreid. Als er sprake is van vijf of meer metastasen, dan is een totale schedelbestraling de aangewezen behandeling. Hiermee neemt het tumorvolume meestal af en soms verdwijnt de afwijking zelfs geheel. Dit wordt meestal gecombineerd met een kortdurende behandeling met corticosteroïden die de oedeemvorming verminderen. Hiermee kan bij de meeste patiënten een goede palliatie worden verkregen. Wanneer er minder dan vijf kleinere metastasen aanwezig zijn en wanneer de patiënt in een redelijke conditie verkeert, dan is stereotactische bestraling van deze afwijkingen geïndiceerd. Als een patiënt één hersentumor heeft, wordt hij soms chirurgisch of stereotactisch behandeld.

Veel tumoren metastaseren naar het skelet. Epidurale (wervel)metastasen kunnen door groei richting de dura of door wervelinzakking aanleiding geven tot wortelcompressie, ruggenmergcompressie of het cauda equina syndroom. Zonder behandeling zal er doorgaans een totale dwarslaesie of een volledig caudasyndroom optreden. Symptomen zijn rugpijn, radiculaire pijn, sensibiliteitsstoornissen, motorische stoornissen en sfincterstoornissen. Bij het neurologische onderzoek moet er speciaal worden gelet op paresen, veranderingen in de spiertonus en sensibiliteitsstoornissen. Met botscintigrafie kunnen de metastasen worden aangetoond. Het effect op de structuren in het wervelkanaal kan het beste worden gevisualiseerd met MRI. De behandeling van epidurale (wervel)metastasen bij patiënten met een bekende primaire tumor bestaat uit focale radiotherapie, vaak met corticosteroïden. Soms wordt besloten tot laminectomie (het chirurgisch verwijderen van één of meer wervelbogen), bijvoorbeeld als de primaire tumor niet bekend is. Meningeale metastasen zijn meestal afkomstig van mammacarcinomen, longcarcinomen, melanomen en van hematologische maligniteiten. De uitzaaiing kan makkelijk vanuit de meningen doorgroeien in het myelum of het cerebrum. Als de meningen vol komen te zitten van metastasen, spreekt men van meningitis carcinomatosa. Hersenzenuwen en spinale wortels kunnen door de tumor worden geïnfiltreerd en door de lokalisatie in de hersenvliezen kunnen de tumorcellen tevens in de liquor terechtkomen. De symptomen zijn afhankelijk van de locatie van de metastase(n) en het klinische beeld is dan ook sterk variabel. In de hersenen gaat het vaak om hoofdpijn, cognitieve stoornissen, bewustzijnsdalingen, epileptische aanvallen en/of hersenzenuwuitval. In het wervelkanaal bestaan de klachten uit nek en/of rugpijn, radiculaire uitvalsverschijnselen en pijn en zelfs uit een compleet caudasyndroom. Beeldvorming is middels MRI en de diagnose wordt zeker gesteld door het aantonen van tumorcellen in de liquor. Bij één metastase wordt er vaak behandeld met focale radiotherapie. Het is echter gebruikelijker om intrathecale chemotherapie toe te passen. Hierbij kunnen complicaties zoals bloedingen, infecties en draindisfuncties optreden. De behandeling heeft cognitieve functiestoornissen als bijwerking, zeker in combinatie met radiotherapie van de schedel. Steeds vaker wordt er daarom ook systemische chemotherapie als behandeling gegeven

Tumoringroei

Longtumoren en axillaire lymfekliermetastasen van bijvoorbeeld een mammacarcinoom kunnen ingroeien in de plexus brachialis. Colon- en rectumcarcinomen, gynaecologische maligniteiten, retroperitoneale maligniteiten en lymfomen kunnen de plexus lumbosacralis ingroeien. Mensen ervaren hevige pijn in één arm of been, in combinatie met sensibiliteitsverlies, dysesthesieën en spierzwakte. Bij patiënten die al eerder in het gebied van de plexus zijn bestraald, kunnen deze verschijnselen ook passen bij een door de bestraling geïndiceerde plexopathie. Deze onderscheidt zich van een plexopathie door tumoringroei doordat pijn hierbij doorgaans niet op de voorgrond staat. De behandeling van plexusingroei is allereerst gericht op pijnbestrijding. Hierbij kan radiotherapie een belangrijke rol spelen.

Paraneoplastische syndromen

Hieronder worden neurologische syndromen verstaan die optreden bij patiënten met kanker en die niet het gevolg zijn van infecties, metastasen, bijwerkingen van chemotherapie en radiotherapie en deficiënties. Vaak manifesteert een paraneoplastisch syndroom zich voordat de primaire tumor is aangetoond. Kleincellige bronchuscarcinomen, mammacarcinomen, ovarium- of testiscarcinomen, hodgkinlymfomen, melanomen, thymomen en neuroblastomen kunnen paraneoplastische syndromen veroorzaken. De neurologische syndromen hebben soms te maken met kruisreacties van antilichamen tegen tumorcellen, die elementen van normale neuronen aanvallen. Een goed voorbeeld hiervan is het Eaton-Lambertsyndroom, waarbij antilichamen afwijkingen veroorzaken in de presynaptische calciumkanalen van de neuromusculaire overgang. Bij het stellen van de diagnose paraneoplastisch syndroom moet een andere oorzaak voor de verschijnselen worden uitgesloten, daarnaast kan in het serum en de liquor gezocht worden naar specifieke antilichamen. De neurologische afwijkingen kunnen soms verbeteren als de primaire tumor wordt behandeld, maar meestal is de schade irreversibel.

Een overzicht van de paraneoplastische syndromen

Hijdra, Koudstaal, Roos, Neurologie, Elsevier gezondheidszorg, Maarssen, 3^e druk 2003, blz 221, tabel 11.4

Paraneoplastische cerebellaire degeneratie

• Subacuut cerebellair syndroom

Paraneoplastische limbische encefalitis

• Delier of dementiesyndroom

Paraneoplastische necrotiserende myelopathie

• Partiële of totale dwarslaesie

Paraneoplastische aandoeningen van het perifere zenuwstelsel

• Verschillende typen polyneuropathieën

• Polymyositis

• Myastheensyndroom van Eaton-Lambert

Neurologische behandelingscomplicaties

Systemische chemotherapeutica kunnen in de regel niet over de bloedhersenbarrière en geven daardoor meestal geen neurotoxiciteit. Deze neurotoxiciteit kan wel optreden als de cytostatica intrathecaal worden toegediend. Bij de toediening van onder andere cisplatine komt soms diffuse encefalopathie voor, met een verlaagd bewustzijn, verwardheid en epileptische insulten. De klachten verdwijnen meestal binnen enkele weken. Ook kan het polyneuropathie veroorzaken van vooral de sensibele zenuwen. Een hogere dosis zorgt voor meer klachten en de klachten verergeren na het stoppen met cytostatica nog even. Het herstel is vaak onvolledig. 5-FU kan een cerebellair syndroom veroorzaken. Radiotherapie op het cerebrum kan in de acute fase hoofdpijn, misselijkheid en sufheid als gevolg hebben. De oorzaak hiervan is waarschijnlijk een toename van vasogeen hersenoedeem. Dit kan goed worden behandeld met corticosteroïden. Binnen een paar maanden na de bestraling kan er encefalopathie optreden met langzaam progressieve focale verschijnselen. MRI toont hierbij een toename van oedeem en tekenen van demyelinisatie. Het beloop is doorgaans gunstig. Laat optredende encefalopathie kan jaren na de radiotherapie voorkomen en kan focaal zijn met neurologische uitvalsverschijnselen of diffuus met achteruitgang van cognitieve functies. Dit treedt vaker op bij patiënten die whole-brain-radiotherapy hebben ondergaan wegens hersenmetastasen. Bij focale bestraling zoals bij gliomen is het schadelijke langetermijneffect meestal gering.

Aanvullend onderzoek bij hersentumoren

CT is een beeldvormende techniek waarbij een bundel röntgenstralen van alle kanten door een vlak van de schedel wordt gezonden. De detector bevindt zich daarbij steeds tegenover de röntgenbuis en ontvangt de niet door het weefsel geabsorbeerde straling. Door alle metingen te combineren ontstaat een absorptiewaarde voor één pixel (een vierkantje van +/- 1mm) binnen de schedel. Alle pixels samen geven een plakje intracranieel weefsel weer. Meestal kiest men voor een transversale snederichting. De computerinstellingen zijn zo dat bot wit wordt weergegeven, de hersenen grijs en de liquor zwart. Tumoren zijn te zien op de CT als ze een abnormale dichtheid hebben, als ze structuren verdrukken, als ze veel bloedvaten gevormd hebben of als ze calcificaties bevatten. Intraveneuze contrastvloeistof kan ook toegepast worden en een bloedhersenbarrièrebeschadiging aan het licht brengen.

MRI is een techniek waarbij gebruik wordt gemaakt van de eigenschap van protonen (H+deeltjes) om als magneetjes te functioneren. In de MRI-scanner bevindt zich een sterk magnetisch veld, waar de patiënt ingelegd wordt. Alle protonen in het lichaam gaan zich nu in dezelfde richting opstellen. Vervolgens wordt een radiofrequent signaal uitgezonden, dat ervoor zorgt dat alle protonen gaan trillen. Nadat het radiofrequente signaal stopt, vallen de protonen terug in hun positie, waarbij ze een weefselspecifieke hoeveelheid energie uitzenden. Deze energie wordt gedetecteerd en er kan een T1-gewogen opname van gemaakt worden. Het signaal is hoog als waterstof gebonden is in complexe moleculen (zoals het vette myeline) en laag in ongebonden watermoleculen (bijvoorbeeld de liquor). Een T2-gewogen opname wordt gemaakt aan de hand van het uit fase raken van protonen ten opzichte van elkaar. Waterhoudend weefsel geeft nu juist een hoog signaal. MRI-scans kunnen in elke richting gemaakt worden.

Bepaalde aandoeningen zijn beter te zien op een CT-scan dan op een MRI-scan en vice versa. Zo zijn bot, maar ook plaques in de witte stof bij MS beter te zien op een CT-scan. Bij MRI wordt geen ioniserende straling gebruikt, waardoor het onderzoek als onschadelijk wordt beschouwd. Pacemakers en andere losse magnetiseerbare voorwerpen in het lichaam vormen een contra-indicatie voor MRI. Ook claustrofobie kan een probleem opleveren in een MRI-scanner.

Als iemand verdacht wordt van een hersentumor, maakt men een CT- of MRI-scan met en zonder contrast. De MRI is het meest sensitief van de twee, maar de specificiteit is laag. De differentiatie tussen verschillende tumoren, een abces en een hematoom is niet altijd mogelijk. Met deze technieken kunnen de tumor, het omringende oedeem, verplaatsing van intracraniële structuren en hydrocefalus zichtbaar worden gemaakt. Bij verdenking op een intra- of extramedullaire spinale tumor, doet men een MRI.

Biopsie is nodig om een histologische diagnose te stellen en het beleid te bepalen. Er kan een CT-geleid boorgat worden gemaakt, maar soms is het nodig om craniotomie of laminectomie te doen.

De screening voor een primaire tumor bij een hersenmetastase bestaat uit een lichamelijk onderzoek, een CT-thorax en een mammogram.

Liquoronderzoek kan vaak uitsluitsel geven over meningeale metastasering.

Behandeling van tumoren in het zenuwstelsel

Bij tumoren van het zenuwstelsel zijn de behandelingsmogelijkheden vergelijkbaar met die in de algemene oncologie.

Operatie: benigne tumoren kunnen vaak totaal verwijderd worden. Een uitzondering vormen de gliomen, deze zijn niet scherp af te grenzen van het normale weefsel. Bij gliomen neem je daarom zoveel mogelijk tumorweefsel mee. Na niet-radicale chirurgie wordt vaak radiotherapie gegeven.

Radiotherapie: er wordt op de tumor en het omliggende weefsel bestraald. Ook inwendige bestraling is soms een optie. Verschillende opties zijn dan ook focale bestraling, bestraling van de gehele schedelinhoud en stereotactische bestraling.

Chemotherapie: dit wordt gecombineerd met radiotherapie gegeven bij medullablastomen en intracerebrale lymfomen. Chemotherapie wordt ook gegeven bij recidief gliomen. De toediening kan via lumbale punctie gedaan worden.

Symptoombestrijding: zowel benigne als maligne tumoren kunnen gepaard gaan met vasogeen hersenoedeem en dit kan sterk bijdragen aan de klinische verschijnselen. Verschillende mogelijkheden van symptoombestrijding zijn corticosteroïden bij vasogeen hersenoedeem en anti-epileptica bij insulten.

Het centrale zenuwstelsel

De functionele eenheid van het centrale zenuwstelsel in het neuron. De rijpe neuronen zijn niet in staat om zich te delen, zodat zelfs destructie van een klein aantal neuronen, essentieel voor een specifieke functie, kan leiden tot ongeneeselijke neurologische stoornissen. De stamcellen in het brein vormen een potentieel mechanisme voor herstel na schade.

De neuronen variëren onderling in grootte en structuur binnen het zenuwstelsel en regio’s. Dit hangt samen met verschillen in de synaptische transmissie en differentiatie van de axonen en dendrieten. De mechanismen van reacties op beschadiging van de neuronen vertonen overeenkomsten met die van cellen in andere weefsels. De principiële patronen van schade aan neuronen zijn als volgt:

• Acute neuronale schade (rode neuronen): dit verwijst naar een spectrum aan veranderingen die samengaan met acute ischemie en hypoxie of acute insulten. Het reflecteert celdood ofwel door necrose, ofwel door apoptose.

• Subacute en chronische neuronale schade: dit verwijst naar neuronale sterfte, dat optreedt als een resultaat van progressieve ziekte. Dit wordt bijvoorbeeld gezien bij ALS. Er is hierbij verlies van cellen, vaak van enkele specifieke functioneel gerelateerde groepen neuronen. Veelal gaat het om celdood door apoptose.

• Axonale reactie: verwijst naar de reactie in het cellichaam wat zorgt voor regeneratie van het axon. Dit wordt het beste gezien in de voorhoorncellen van het ruggenmerg wanneer deze motorneuronen worden beschadigd of doorgesneden. Er treedt verhoogde eiwitsynthese op.

• De schade aan de neuronen kan geassocieerd zijn met veel verschillende subcellulaire veranderingen in de organellen en het cytoskelet van het neuron. Zo kunnen neuronale inclusies optreden als gevolg van veroudering of door virale infecties.

• Er zijn daarnaast verschillende degeneratieve aandoeningen van het zenuwstelsel bekend. Sommige hiervan zijn geassocieerd met inclusies binnen het cytoplasma, terwijl andere abnormale vacuolen tonen. Kleine oligomeren zijn hierbij de kritieke mediatoren van de schade.

De astrocyten functioneren als metabole buffers en ontgifters binnen het brein. Daarnaast dragen ze bij aan de barrières die controle uitoefenen op de uitwisseling van macromoleculen tussen het bloed, de liquor en het brein. Wanneer de astrocyten direct worden beschadigd, kunnen ze reageren door zwelling van het cytoplasma.

In tegenstelling tot de astrocyten, nemen de oligodendrocyten en ependymen niet deel aan de actieve respons op schade in het centrale zenuwstelsel. Ze kennen een meer gelimiteerd repertoire aan functies. De oligodendrocyten omhullen de uitlopers en vormen myeline. Schade aan deze cellen leidt dan ook tot demyelinisatie. De ependymale cellen zijn epitheelcellen die zijn gelegen in de ventrikels.

Daarnaast bestaan er ook nog microglia. Dit zijn cellen afkomstig van het mesoderm en ze dienen als macrofagen in het centrale zenuwstelsel.

Het brein en het ruggenmerg zijn omgeven door de schedel, de wervellichamen en de dura mater. Gegeneraliseerd oedeem van het brein, een toegenomen liquor volume (hydrocefalus) en focaal geëxpandeerde massa’s kunnen leiden tot verhoging van de intracraniële druk. Afhankelijk van de mate aan drukverhoging, de snelheid van optreden van deze drukverhoging en de onderliggende laesies variëren de consequenties van lichte neurologische verschijnselen tot de dood.

Cerebraal oedeem (hersenparenchymoedeem) kent twee principiële typen:

• Vasogeen oedeem: veroorzaakt door een verstoring in de bloed-hersenbarrière en een verhoogde vasculaire permeabiliteit. Hierdoor kan vloeistof zich verplaatsen vanuit het intravasculaire compartiment naar de intercellulaire ruimtes van het brein. Het kan zowel gelokaliseerd als gegeneraliseerd voorkomen.

• Cytotoxisch oedeem: dit is een vermeerdering van de intracellulaire vloeistof, dat secundair is aan schade aan de neuronen, de gliacellen of het celmembraan van het endotheel. Het kan optreden bij iemand met een ischemisch of hypoxisch insult of bij metabole schade.

In de praktijk hebben aandoeningen die gepaard gaan met gegeneraliseerd oedeem meestal zowel elementen van vasogeen oedeem als cytotoxisch oedeem. Bij gegeneraliseerd oedeem vlakken de gyri af, vernauwen de sulci en worden de ventriculaire holten dichtgedrukt. Wanneer het brein uitzet, bestaat er de kans op herniatie.

De plexus choreoïdeus in het ventriculaire systeem produceert de liquor cerebrospinalis. Normaal gesproken kan dit goed circuleren. Hydrocefalus refereert naar de accumulatie van excessieve liquor in het ventriculaire systeem. Meestal is dit het gevolg van een verminderde stroming en resorptie van de liquor, slechts zelden is overproductie de oorzaak. Meer liquor in het ventrikel zorgt voor expansie van de ventrikels. Hierdoor kan de intracraniële druk toenemen.

Wanneer het volume van het brein toeneemt tot voorbij het limiet, toegestaan door compressie van venen en verplaatsing van de liquor, zal de druk in de schedel toenemen. De meest voorkomende oorzaken zijn massa effecten zoals bij oedeem, tumoren, abcessen en bloedingen. Een gevolg kan verminderde perfusie van het brein zijn, met als gevolg exacerbatie van het oedeem. Wanneer de expansie erg groot is, kan er herniatie optreden. Verschillende vormen van herniatie zijn subfalcine herniatie, transtentoriale herniatie en tonsillaire herniatie.

Tumoren van het centrale zenuwstelsel

De incidentie van tumoren in het centrale zenuwstelsel intracraniaal is ongeveer 10-17 per 100.000 personen en de incidentie van spinale tumoren is 1-2 per 100.000 personen. Ongeveer de helft tot driekwart van deze tumoren zijn primaire tumoren, de rest zijn metastasen. Pathologisch kan er onderscheid worden gemaakt tussen benigne en maligne, maar in de kliniek wordt dit ook nog beïnvloed door relatief unieke eigenschappen van hersentumoren. Ook de benigne tumoren kunnen namelijk levensbedreigend zijn wegens hun lokalisatie, bijvoorbeeld wanneer ze leiden tot verdrukking van de hersenstam. Zelfs bij zeer maligne tumoren is metastasering naar buiten het centrale zenuwstelsel zeldzaam. Wel kan de tumor zich gemakkelijk uitbreiden via de liquor naar hersenen en ruggenmerg. Wanneer er sprake is van een recidief tumor, dan heeft deze over het algemeen een hogere graad dan de primaire tumor. De belangrijkste klassen van tumoren zullen worden besproken.

Gliomen zijn de meest voorkomende benigne tumoren. Hieronder vallen de astrocytomen, de oligodendrogliomen en de ependymomen.

• Astrocytomen: de twee belangrijke categorieën van de astrocytomen zijn de infiltrerende astrocytomen de niet-infiltrerende astrocytomen, waarvan de meest voorkomende de pilocytaire astrocytomen zijn. Deze tumoren hebben verschillende histologische kenmerken, verspreiding in het brein, een andere leeftijd van optreden en kennen een verschillende kliniek.

  1. Ongeveer 80% van de primaire hersentumoren bij volwassenen zijn infiltrerende astroctyomen. Ze komen meestal voor in de cerebrale hemisferen, maar kunnen ook optreden in het cerebellum, de hersenstam en het ruggenmerg. Het wordt meestal gevonden bij mensen tussen de 40 en 60 jaar en de meest voorkomende symptomen zijn hoofdpijn, focale neurologische uitvalsverschijnselen en insulten. Deze tumoren vertonen een spectrum aan histologische differentiatie: van diffuse astrocytomen, anaplastische astrocytomen tot glioblastomen. Dit heeft invloed op de kliniek en prognose. Verschillende genetische veranderingen correleren met de progressie van de tumoren van een lage naar een hoge graad. Dit is onderdeel van het natuurlijke beloop van de ziekte bij vele patiënten. De zeer maligne vorm (glioblastoom) komt voor in twee klinische settings: als nieuwe laesie bij oudere patiënten (primair glioblastoom) en bij jongere patiënten een voorgeschiedenis van een laaggradig astrocytoom (secundair glioblastoom). Deze beide kennen verschillende mutaties, die leiden tot een verstoring in dezelfde pathways. Hierdoor worden de groei en overleving van de tumorcellen gestimuleerd. De presenterende symptomen bij een infiltrerend astrocytoom hangen deels af van de lokalisatie van de tumor en de groeisnelheid. De prognose van patiënten met maligne glioblastomen is erg somber, ondanks alle behandelingen. Goed gedifferentieerde diffuse astrocytomen echter kunnen lang statisch blijven of slechts langzame progressie vertonen. Hierbij is de gemiddelde overleving van de patiënten veel langer.

  2. Pilocytaire astrocytomen: deze worden van de andere typen onderscheiden door pathologische kenmerken en hun relatief goedaardige gedrag. Ze komen typisch voor bij kinderen en jonge volwassenen. Ze komen meestal voor in het cerebellum, maar kunnen ook op andere plaatsen voorkomen: 3^e ventrikel, optische zenuwen en cerebrale hemisferen. Vaak gaat het om cysteuze tumoren. Wanneer ze solide zijn, kunnen ze goed omgrensd zijn en minder vaak zijn deze infiltratief. Necrose en mitosen zijn zeldzaam. De tumoren groeien erg langzaam en kunnen in het cerebellum worden behandeld middels resectie. Het kan zowel sporadisch voorkomen als bij NF1.

  3. Pleomorfe xanthoastrocytomen: dit is een tumor die meestal voorkomt in de temporale lob bij kinderen en jongvolwassenen, die een voorgeschiedenis hebben met insulten. Het gaat meestal om een laaggradige tumor, die bestaat uit neoplastische en bizarre astrocyten, die soms veel vet bevatten.

  4. Hersenstam gliomen: dit is een klinische subgroep van de astrocytomen en komt vooral voor bij mensen rond de 20 jaar. In deze groep maken deze tumoren ongeveer 20% van de primaire hersentumoren uit.

• Oligodendrogliomen omvatten 5-15% van alle gliomen en komen het meeste voor bij mensen rond de 50-60 jaar. Patiënten kunnen een voorgeschiedenis hebben van meerdere jaren van neurologische klachten. Vaak gaat het hierbij om insulten. De afwijkingen worden het meeste gevonden in de cerebrale hemisferen en kennen een voorkeur voor de witte stof. Het zijn goed omgrensde en gelatineuze grijze massa’s, meestal met cysten, focale bloedingen en calcificaties. Calcificatie komt in ongeveer 90% van de gevallen voor. De onderliggende moleculaire abnormaliteiten en de histologie kunnen onderscheid maken tussen astrocytomen en oligodendrogliomen. Deze moleculaire veranderingen kunnen een implicatie vormen voor de effectiviteit van behandeling. Over het algemeen hebben patiënten met een oligodendroglioom een betere prognose dan patiënten met een astrocytoom. Wanneer er sprake is van een anaplastische tumor, is de prognose slechter.

• (anaplastische) oligoastrocytomen zijn neoplasmata die bestaan uit verschillende gebieden van astrocytomen en oligodendrocytomen.

• Ependymomen komen het meeste voor langs het ventriculaire systeem. Deze is namelijk bekleed met ependym. Ook komen ze voor in het spinale kanaal. Bij patiënten tot 20 jaar komen deze tumoren het meeste voor rond het vierde ventrikel en vormen ze 5-10% van alle primaire hersentumoren. Bij ouderen is een dergelijke tumor meestal gelokaliseerd in het ruggenmerg. Tumoren op deze plek zijn vaak gerelateerd aan neurofibromatosis type 2 (NF2). De ependymomen in de fossa posterior worden meestal manifest door secundaire hydrocefalus door progressieve obstructie van het vierde ventrikel. Deze tumoren kennen de slechtste overleving. De klinische uitkomst van spinale en compleet verwijderde supratentoriale ependymomen is beter. Daarnaast kunnen er ook verschillende andere tumoren voorkomen die continuïteit hebben met het ependym. Met uitzondering met de zeldzame carcinomen van de plexus choreoïdus, gaat het hierbij om benigne of laaggradige afwijkingen. De lokalisatie kan echter een probleem vormen. Voorbeelden hiervan zijn de subependymomen, de papillomen van de plexus choreoïdus en de colloïde cysten van het derde ventrikel. Deze kunnen leiden tot een hydrocefalus.

Neuronale tumoren

De meest voorkomende tumor van het zenuwstelsel dat rijpe neuronen bevat, is het ganglioglioom. De meeste van deze tumoren groeien langzaam, maar de gliale component kan anaplastisch worden. De progressie kan dan snel zijn. Laesies die bestaat uit componenten van gliacellen en neuronen presenteren zich meestal door insulten. Deze kunnen worden gecontroleerd door operatieve behandeling.

Dysembryoplastische neuroepitheliale tumoren zijn zeldzame laaggradige tumoren die voorkomen op kinderleeftijd en zich meestal presenteren met insulten. Na operatieve resectie hebben deze tumoren een relatief goede prognose.

Centrale neurocytomen zijn typisch laaggradige neuronale neoplasmata die worden gevonden in het ventriculaire systeem.

Slecht gedifferentieerde neoplasmata

Sommige tumoren tonen slechts weinig of geen gelijkenis met rijpe cellen van het zenuwstelsel. Daarom worden deze omschreven als slecht gedifferentieerd of embryonaal. Meest voorkomend is het medullablastoom. Deze tumor komt voornamelijk bij kinderen voor (20% van de hersentumoren bij kinderen) en exclusief in het cerebellum. Neuronale en gliale markers kunnen tot expressie komen, maar meestal is de tumor grotendeels ongedifferentieerd. Bij kinderen zijn deze tumoren gelokaliseerd in de middellijn van het cerebellum, bij ouderen juist meer lateraal. Door snelle groei kan de flow van liquor worden geblokkeerd, leidend tot een hydrocefalus. Er kunnen mutaties in verschillende genen worden gevonden. De tumor is zeer maligne en de prognose van onbehandelde patiënten is somber. Deze tumoren zijn echter erg gevoelig voor radiotherapie. Door een combinatie van chirurgie en bestraling kan de kans op overleving sterk worden verbeterd. Tumoren met een gelijke histologie en een slechte differentiatie kunnen ook worden gevonden in het cerebrum. Deze afwijkingen staan bekend als supratentoriale primitieve neuro-ectodermale tumoren.

Atypische teratoide/rhabdoide tumoren zijn zeer maligne tumoren bij jonge kinderen die optreden in de fossa posterior en de supratentoriale compartimenten. Bijna alle tumoren worden gevonden bij kinderen jonger dan 5 jaar en de meeste patiënten hebben na het stellen van diagnose nog slechts minder dan een jaar te leven. Karakteristiek is de aanwezigheid van rhabdoidcellen. Het zijn grote afwijkingen met een neiging zich te verspreiden over het oppervlak van het brein.

Andere tumoren van het parenchym

• Primaire lymfomen zijn de meest voorkomende neoplasmata van het zenuwstelsel bij immuungecomprimiteerde personen. Het is meestal multifocaal aanwezig in het parenchym. De meeste zijn van B-cel origine. De cellen in bijna alle lymfomen zijn latent geïnfecteerd met het Epstein-Barr virus. Het zijn agressieve tumoren met een slechte respons op chemotherapie (slechter dan bij perifere lymfomen). Secundaire lymfomen (metastasen) komen zelden voor. Intravasculaire lymfomen komen voor in de hersenen, samen met afwijkingen in andere gebieden van het lichaam. Het kan leiden tot wijdverspreide microscopische infarcten.

• Primaire tumoren van de geslachtscellen komen voor op de middellijn van het brein. Het zijn tumoren die voorkomen bij jonge patiënten: 90% treedt op binnen de eerste 20 levensjaren. De bron van deze geslachtscellen binnen de hersenen is niet bekend: ze kunnen naar het zenuwstelsel migreren of uitgaan van cellen die over zijn gebleven na de ontwikkeling. De tumoren tonen veel overeenkomsten met de tumoren in de gonaden. Ook kan het gaan om metastasen.

• Tumoren van de epifyse bestaan uit pineocyten die kenmerken bevatten van neuronale differentiatie. Er bestaan zowel goed gedifferentieerde laesies (pineocytomen, vaker bij volwassenen) als hooggradige afwijkingen (pineoblastomen, vaker bij kinderen).

De meningeomen zijn voornamelijk goedaardige tumoren die optreden bij volwassenen. Ze ontstaan vanuit de meningotheliale cellen van het arachnoïd en vaak zijn ze aangrenzend aan de dura mater. Radiotherapie vormt een belangrijke risicofactor. De meeste meningeomen hebben een relatief laag risico op recidivering of agressieve groei. Er bestaan echter ook atypische en anaplastische meningeomen, die gepaard gaan met een hogere groeisnelheid en meer kans op een recidief. De meeste kunnen gemakkelijk worden gescheiden van het brein, maar sommige zullen het weefsel infiltreren. Deze tumoren komen vaker voor bij patiënten met neurofibromatosis type 2. Het zijn meestal langzaam groeiende afwijkingen die gepaard gaan met vage niet gelokaliseerde symptomen of met focale afwijkingen door compressie. Vaak brengen ze receptoren voor progesteron tot expressie, waardoor ze sneller groeien tijdens de zwangerschap.

Metastasen (meestal carcinomen) vormen ongeveer een kwart tot de helft van alle intracraniële tumoren. Meestal komen deze metastasen voor bij primaire tumoren in de longen, mammae, huid (melanomen), nieren en de tractus gastro-intestinalis. Ook in de meningen worden vaak metastasen waargenomen. Soms is een hersenmetastase de eerste manifestatie van de ziekte. Meningeale carcinomatosis wordt voornamelijk gezien bij primaire carcinomen van de longen en mammae.

Naast directe en gelokaliseerde effecten kunnen er paraneoplastische syndromen optreden. Het belangrijkste onderliggende mechanisme is de ontwikkeling van een immuunrespons tegen tumorantigenen, die een kruisreactie aangaat met antigenen die voorkomen in het centrale of perifere zenuwstelsel. Voorbeelden van dergelijke syndromen zijn limbische encefalitis, oogbewegingsstoornissen en subacute cerebellaire degeneratie. Ook het perifere zenuwstelsel kan zijn aangedaan. Voorbeelden hierbij zijn subacute sensorische neuropathie en het syndroom van Lambert-Eaton myasthenia.

Perifere tumoren

Deze tumoren ontstaan vanuit de cellen van de perifere zenuwen, zoals de Schwanncellen, fibroblasten en perineurale cellen. Dergelijke tumoren kunnen voorkomen in de dura mater en langs de perifere zenuwen, doordat er een omschakeling plaatsvindt van myelinisatie door oligodendrocyten (centraal) en door Schwanncellen (perifeer).

• De benigne tumoren die ontstaan vanuit de Schwanncellen heten Schwannomen en deze leiden tot symptomen door lokale compressie van de betrokken zenuw en aanliggende structuren (zoals ruggenmerg en hersenstam). Ze komen voor bij NF2, maar kunnen ook sporadisch optreden. Maligne ontaarding is erg zeldzaam, maar een lokaal recidief kan volgen na incomplete resectie.

• Neurofibromen kunnen voorkomen als discrete gelokaliseerde massa’s (meestal cutaneuze of solitaire neurofibromen) of als een infiltrerende laesie die groeit en expandeert in de perifere zenuw (plexiforme neurofibromen). Het komt vaker voor bij NF1. Huidafwijkingen groeien als nodulen en gaan soms gepaard met hyperpigmentatie. Het risico op maligne transformatie is klein. De plexiforme tumoren echter kunnen leiden tot significante neurologische uitvalsverschijnselen, kunnen moeilijk te verwijderen zijn door de intraneurale verspreiding en hebben een significante potentie op maligne transformatie.

• Malignant peripheral nerve sheath tumors (neurofibrosarcomen) zijn zeer maligne en lokaal invasieve tumoren. Vaak komen er meerdere recidieven of zelfs metastasen voor. Ze komen meestal voor in associatie met grote en middelgrote zenuwen en dus minder vaak met kleinere distale zenuwen en craniale zenuwen. Vaak treden de tumoren sporadisch op, maar in ongeveer de helft van de gevallen is er sprake van NF1.