Handboek Posttraumatische stressstoornissen - Vermetten - 1e druk (DSM-IV)

Deel 1. Van enkelvoudig trauma tot complexe PTSS

1. Posttraumatisch stressstoornis door de jaren heen

De negentiende eeuw

In 1878 werd het begrip ‘trauma’ door de neuroloog Eulenberg geïntroduceerd, dat doelde op heftige emotionele reacties op ingrijpende gebeurtenissen. Er werd in de negentiende eeuw hoofdzakelijk onderscheid gemaakt tussen traumatische neurose (een somatische aandoening) en hysterie (een psychische aandoening met symptomen die niet toe te schrijven zijn aan een somatische aandoening).

Een traumatische neurose (Oppenheim, 1889) wordt gekenmerkt door psychische problemen veroorzaakt door moleculaire veranderingen in het centraal zenuwstelsel, welke ontstaan na een psychisch trauma. Bij traumatische neurose zijn constitutionele factoren van belang en worden oorzaken (een traumatische oorsprong) niet erkend, met uitzondering van posttraumatische klachten na ernstige rampen of ongelukken. Er waren eind negentiende eeuw twee stromingen omtrent de symptomen van getraumatiseerde individuen: een visie was gericht op een somatische oorzaak en een visie was gericht op de psychogene aard van de stoornis, met voornamelijk angst als onderliggende factor.

Hysterie is een eeuwenoud bekend ziektebeeld en wordt gekenmerkt door veel en uiteenlopende klachten, die zowel positief (psychoses, flashbacks) als negatief (amnesie, verlamming) kunnen zijn, en geen bekende somatische oorsprong kennen (Briquet, 1859). Bij hysterie ligt de nadruk op eventuele traumatische gebeurtenissen in de voorgeschiedenis van het individu. In de Franse dissociatietheorie focust Janet (1907) zich op het dissociatieve karakter en de traumatische herinneringen die PTSS kenmerken.

PTSS in de Wereldoorlogen

Begin twintigste eeuw vonden er twee belangrijke ontwikkelingen plaats: Janet’s onderzoek naar getraumatiseerde patiënten en de ontwikkeling van therapie, en onderzoek naar de psychische gevolgen van in overlevenden van (natuur)rampen (Stierlin, 1911).

Eerste Wereldoorlog

Artsen schreven de psychische klachten waar getroffen militairen mee kampten toe aan beschadigingen aan het centraal zenuwstelsel, ook wel “shell shock” genoemd door onderzoeker en psycholoog Myers. Toen de artsen inzagen dat ook militairen die niet aan heftige fysieke ervaringen waren blootgesteld dezelfde psychische klachten hadden, werd erkend dat de klachten toegeschreven konden worden aan een heftige emotionele gebeurtenis. De “hysterische” aard van de posttraumatische klachten werd echter weinig serieus genomen. Militairen ondergingen zware elektrische schoktherapie en werden door de maatschappij gezien als aanstellers. Vanaf 1929 werd gesproken over ‘oorlogsneurose’.

Tweede Wereldoorlog

Kardiner (1941) gebruikte de term “physioneurosis”, waarmee hij bedoelde dat een traumatische ervaring invloed kan hebben op zowel lichaam als geest, een visie die tegenwoordig ook door onderzoek wordt ondersteund. Net als Janet en Freud stelde Kardiner dat patiënten met een trauma gefixeerd zijn, wat zich uit in onder andere flashbacks, nachtmerries, chronische geïrriteerdheid. Kardiner wordt gezien als eerste onderzoeker die PTSS classificeerde zoals nog steeds het geval is. De behandeling was veelal gericht op de herintegratie van getraumatiseerde patiënten, waarbij diens sociale omgeving een belangrijke rol speelde.

Na de oorlogen bleek de term ‘traumatische neurose’ de lading niet te dekken en ontstonden er nieuwe termen als war sailor syndrome, concentratiekamp(kz-)syndroom en survivor syndrome. De focus op de erfelijke eigenschappen die een rol zouden spelen bij de traumatische klachten, verschoof naar de traumatische ervaringen van de patiënt.

Classificatie van PTSS

Eind twintigste eeuw was er meer belangstelling voor de verschillende oorzaken en manifestaties van posttraumatische klachten. PTSS is daarmee een verzamelterm geworden voor verscheidene stressstoornissen, met verschillende (traumatische) stressors als oorzaak. Hiermee kregen alle getroffenen, zo ook de veteranen, alsnog erkenning vanuit de maatschappij. Door de jaren heen is de classificatie van PTSS in de DSM blijven veranderen, kwam er een nieuwe diagnose: ‘acute stressstoornis’. Hoewel PTSS gezien wordt als een valide diagnostische categorie, is het onderhevig aan veel kritiek. Dit heeft onder andere te maken met de verschillende aard van de posttraumatische klachten van de getraumatiseerde patiënten.

De diagnose PTSS schiet tekort bij een groot aantal patiënten. Velen van hen worden naast PTSS ook gediagnosticeerd met ‘complexe PTSS’ of ‘DESNOS’ (disorders of extreme stress not otherwise specified), dat extra klachten omvat die niet onder PTSS vallen. Dit komt doordat veel getraumatiseerden chronische traumatische ervaringen hebben meegemaakt, tegenover mensen die een enkelvoudige traumatische gebeurtenis zijn ondergaan. Dit onderscheid is belangrijk voor de therapie; bij enkelvoudig PTSS kunnen specifiek gerichte therapieën volstaan, terwijl de effectiviteit hiervan bij complexe PTSS niet is vastgesteld, mede door de hoge comorbiditeit van de stoornis.

Nauw verbonden met PTSS zijn de dissociatieve en conversiestoornissen, waar de dissociatieve identiteitsstoornis onder valt. Over het verschil tussen de stoornissen zijn de meningen verdeeld, maar ze zijn alle drie trauma gerelateerd.

Er bestaat veel discussie rondom de diagnose PTSS: de diagnostische criteria zouden te ruim zijn, er zijn getraumatiseerden die niet aan de omschrijvingen voldoen en het is onduidelijk in hoeverre de stoornis een organische oorsprong heeft.

2 De ontwikkeling van PTSS in Nederland

Na de oorlog

De impact van WOII was groot; Nederland was materiaal zwaar getroffen en sinds 1815 al niet meer gemengd geweest in internationale conflicten. De samenleving was gericht op wederopbouw, voor de emotionele nasleep was dan ook weinig ruimte. Van groot belang was het werk van de psychiater Bastiaans. Zijn aan stressfysiologie gekoppelde verklaringsmodel verklaarde de emotionele gevolgen van oorlogservaringen door een disbalans van het individu door te hevige stress, gevolgd door te sterke aanpassing en repressie. Dit model was toe te passen op zowel oorlogs- als andere traumatische ervaringen. Er was veel aandacht voor getroffenen van WOII, waaronder ook specifieke bevolkingsgroepen als de joodse samenleving en de Nederlanders die na WOII uit Nederlands-Indië naar Nederland kwamen, en er ontstonden organisaties die zich bezighielden met de emotionele nasleep in de samenleving en gepaste hulpverlening.

Eind twintigste eeuw

Acht gijzelingen en bezettingen met honderden slachtoffers vonden plaats in de jaren ’70. Alle onderzoek naar aanleiding van deze gebeurtenissen zorgde uiteindelijk voor de aanname dat psychotherapie bij patiënten met posttraumatische klachten zorgt voor een hoger functieniveau en een afname in het ontkennen en herbeleven van de klachten. Het werven van geschikte kandidaten voor dit onderzoek was (begin jaren tachtig) echter erg moeilijk.

Gedurende de twintigste eeuw was er veel aandacht voor kindermishandeling, en mede dankzij de groei van het feminisme kwam er ook meer aandacht voor de gevolgen van huiselijk geweld. Ook de gevolgen van seksueel misbruik werden steeds meer onderzocht. Er kwamen meer publicaties gericht op posttraumatische stress en de diagnostiek van traumagerelateerde stoornissen. Interessant is de memory wars, een discussie over de aard van herinneringen aan seksueel misbruik. De vraag die centraal stond was of cliënten waarlijk de herinnering aan seksueel misbruik in hun jeugd hadden onderdrukt, of dat deze herinnering geconstrueerd waren door therapeut en media.

Een ander gevolg van de toegenomen aandacht voor traumatische klachten is dat de hulpverlening voor getroffenen van een grote ramp sterk is verbeterd eind twintigste eeuw. Ook voor slachtoffers van geweld of criminaliteit kregen langzaam meer aandacht en begeleiding, wat uiteindelijk leidde tot de Landelijke Organisatie Slachtofferhulp, nu bekend als Slachtofferhulp Nederland. Deze organisatie biedt zowel emotionele als praktische hulp aan slachtoffers met uiteenlopende oorzaak voor hun klachten. Ook werd erkend dat mensen die in hun beroep te maken konden krijgen met geweldsconflicten last konden krijgen van posttraumatische klachten.

Sinds 2000 is het onderzoek naar de ontwikkeling van PTSS bij militairen en veteranen sterk toegenomen. Aandacht voor PTSS onder veteranen was tot dan toe minimaal en het werd nauwelijks erkend. Tegenwoordig bestaan er verscheidene organisaties die veteranen psychiatrische hulp verlenen.

In de eenentwintigste eeuw ligt de nadruk vooral op de psychobiologische processen bij PTSS. Empirisch onderzoek richt zich op het analyseren van de processen, het zoeken naar effectieve behandelingen en het voorkomen van de ontwikkeling van PTSS, waarbij kinderen steeds meer als doelgroep erkend worden.

Experts richten zich tegenwoordig vaak op specifieke gebieden van traumatisering, waarbij de overheid ook een rol speelt in het betrekken van zorgverleners bij gevallen van misbruik, mishandeling en rampen. Deze differentiatie heeft als nadeel een afnemende samenhang in het veld van psychotraumatologie, wat nauw verbonden is met het groeiende verlangen naar een overlapping van en samenwerking tussen de verschillende gebieden.

3 Stoornissen in het traumaspectrum

PTSS als erkende stoornis

Sinds 1980 is PTSS opgenomen in de DSM. Oorlogen als de Vietnamoorlog en de Wereldoorlogen, evenals de toenemende bekendheid over de gevolgen van geweld en (seksueel) misbruik droegen toe aan de erkenning van de klachten die bij PTSS horen als een mentale stoornis. Voor 1980 werden de stoornissen in het traumaspectrum (traumatische neurose, shell shock) gezien als stoornissen van tijdelijke aard die gepaard gingen met een traumatische situatie. Pas sinds de derde versie van de DSM is PTSS geclassificeerd als chronische stoornis.

Het grootste voordeel van deze erkenning is dat psychologen en artsen PTSS als zodanig kunnen herkennen en een helder kader kunnen hanteren voor de diagnostiek. In het geval van PTSS zijn de symptomen los van elkaar niet specifiek (met uitzondering van het herbeleven van de gebeurtenis) maar vormen ze samen duidelijk het gevolg van een traumatische ervaring. De symptomen zijn het onwillekeurig (zintuiglijk) herbeleven van de gebeurtenis, wat kan leiden tot nachtmerries; klachten van hyperactiviteit, zoals concentratieproblemen of slaapproblemen; en een verandering in stemming en het vermijden van de herbelevingen. Een ander voordeel van de erkenning van PTSS als mentale stoornis is het afnemen van het stigma. Werd in na de Eerste Wereldoorlog nog gesproken van ‘traumatische neurose’, waar in feite het opzettelijk overdrijven van de klachten mee werd bedoeld, is er na 1980 meer aandacht en begrip voor getroffenen van ingrijpende gebeurtenissen.

Een probleem van de classificatie van de symptomen van PTSS is onder andere de overlap met andere stoornissen. Zie pagina 68 voor de vragen die centraal staan in de discussie rondom de diagnose van PTSS.

Het definiëren van ‘trauma’

Bij PTSS wordt met trauma ‘psychotrauma’ bedoeld. In de DSM wordt trauma beschreven als het meemaken van een gebeurtenis die mogelijk de dood of een ernstige verwonding als gevolg had en voor de betrokkene of anderen een ernstige bedreiging op de lichamelijke gezondheid vormde. De betrokkene ervaart tijdens deze gebeurtenis hulpeloosheid, intense angst of afschuw. Opmerkelijk is dat PTSS de enige stoornis in de DSM is waarbij een gebeurtenis als voorwaarde wordt gesteld voor het vaststellen van de diagnose. Hierbij is het belangrijk om te bedenken dat hoewel een trauma noodzakelijk is voor het ontwikkelen van PTSS, het tegelijkertijd niet afdoende is. Factoren als appraisal, coping en biologische processen tellen ook mee. Over de biologische processen wordt steeds meer bekend, zoals de belangrijke rol van de amygdala (ook wel alarmsysteem genoemd). Deze hersenstructuur blijkt na het trauma in verhoogde actieve staat te functioneren, wat contraproductief werkt als er van geen dreigende situatie sprake meer is. Hiermee gepaard gaan een hoge hartslag en een verlaagde cortisolspiegel.

Holmes en Rahe (1967) onderzochten midden vorige eeuw het draaglast-draagkrachtmodel van Menninger, waarbij ze de waarden van positieve en negatieve gebeurtenissen op een schaal van 1 tot 100 vaststelden. Hoe hoger de waarde van de gebeurtenis, dus de draaglast, hoe meer impact het heeft op de draagkracht van de persoon. Deze ‘crisistheorie’ sloeg aan in Nederland, maar omdat de subjectieve beleving bij dit model niet wordt meegerekend, verloor het model al gauw enige betekenis.

Type trauma

Epidemiologisch onderzoek op groepsniveau laat zien dat de kans op het ontwikkelen van PTSS na het meemaken van een bepaald type trauma afhangt van de dosis-responsrelatie. De fysieke afstand tot de ramp, evenals de mate van heftigheid van de ramp, kunnen de kans op PTSS beïnvloeden. Bij individueel onderzoek blijkt iemands subjectieve ervaring van de traumatische ervaring, ofwel appraisal, ook mee te tellen.

Trauma’s zijn grofweg in te delen in twee categorieën: enkelvoudig en complex trauma. Met enkelvoudig wordt slechts bedoeld dat het gaat om het ervaren van één ramp of gebeurtenis, hoewel deze ervaring kan bestaan uit een langere reeks van kleinere (ingrijpende) situaties. Een complex trauma is het gevolg van aanhoudende, herhaalde traumatisering met vaak complexe stoornissen in de emotionele gezondheid. Kinderpsychiater Terr (1983) beschreef type-I en type-II trauma’s, waarbij een type-I trauma resulteert in gedetailleerde herinneringen en mispercepties, en een type-II trauma in repressie, woede en ontkenning. Volgens Terr was type-I trauma een enkelvoudig trauma, zoals een verkeersongeluk, en een type-II trauma een lange, chronische geschiedenis van traumatische ervaringen, zoals oorlogssituaties of aanhoudend misbruik.

Verscheidene onderzoekers stelden dat type-II, of complexe, trauma’s een significant verschillend en diepgaander psychopathologisch profiel als gevolg hebben dan PTSS omschrijft. Deze onderzoekers voegen de diagnose ‘complexe PTSS’ of ‘DESNOS’ (zie hoofdstuk A) toe, naast ‘gewone’ PTSS. Deze diagnose mist echter specifieke symptomen, waardoor het een lastig te verantwoorden diagnose is.

Traumaspectrumstoornissen

Horowitz publiceerde in 1976 een belangrijk boek over de fases van posttraumatische stressreacties. Ook hij erkende het ‘bifasisch’ karakter van de stoornis, wat gekenmerkt wordt door het onwillekeurige herbeleven en vermijden van de herinneringen. Zie figuur 3.1 op pagina 77 voor Horowitz’ overzicht van de manifestatie van de fases van posttraumatische stressreacties, door Horowitz ook wel stress response syndromes genoemd. Horowitz omschrijft de volgende fases: een uitbarsting van emotionele reacties; ontkenning; intrusie (opdringende gedachten aan de traumatiserende ervaring); doorwerking, het erkennen van wat er is gebeurd; afronding. Volgens Horowitz doorloopt elke individu deze fases na het meemaken van een traumatiserende gebeurtenis, maar kan elke fase daarnaast ook gekenmerkt worden door pathologische reacties (zie figuur 3.1).

Een belangrijke kritiek op de diagnose van PTSS zoals in de DSM omschreven is dat de psychische gevolgen van een traumatiserende ervaring te veel op één hoop gegooid worden onder de noemer PTSS. Een manier om deze kritiek op te lossen is het gebruiken van een spectrumbenadering. Hierbij is er meer nuance mogelijk in de mate van intensiteit van de symptomen en meer variatie in de gerapporteerde symptomen. Zo is er bijvoorbeeld in het traumaspectrum meer ruimte voor interactie tussen biologische en sociale gebeurtenissen als oorzaak of verklaring van het ontwikkelen van PTSS.

De idee om over een spectrumstoornis te spreken als het om PTSS gaat, komt vanuit de discussies over het ontstaan van de stoornis. Daarover zijn de meningen verdeeld: sommigen zien angst als belangrijkste factor in het ontstaan van de stoornis, anderen kennen dissociatie die rol toe. Als angst als kernfactor wordt gezien, betekent dit dat een trauma een dusdanige angstreactie oproept waarmee een geconditioneerde reactie ontstaat (onder andere geuit in het herbeleven). Als dissociatie als kernfactor wordt gezien, betekent dit dat de herinnering aan het trauma wordt onderdrukt (het vermijden van de herbeleving) door het uiteenvallen van psychische functies. De stroming die dissociatie als belangrijkste factor in de ontwikkeling van PTSS ziet, pleit ervoor om PTSS te classificeren als dissociatieve stoornis. Beide stromingen make gebruik van neuro-imaging onderzoek om bewijs voor hun theorie te verzamelen.

Samenvattend kan gesteld worden dat er nog veel discussie omtrent de (classificatie van) PTSS bestaat. Dit is echter niet opmerkelijk, daar de stoornis relatief ‘jong’ is en een levendige discussie de kritische blikken scherp houdt.

4 De theorieën over PTSS en trauma

Er zijn vier klassieke paradigma’s die de basis vormen voor de verscheidene visies op het begrip ‘trauma’: de leertheorie, de cognitieve benadering, de systeemtheorie en de psychodynamische benadering.

De leertheorie

Deze theorie heeft als aanname dat alle gedrag, zowel gewenst als ongewenst, is aangeleerd. Mowler (1960) introduceerde de tweefactorentheorie, wat bestaat uit de factoren klassieke conditionering en operante conditionering. De leertheorie gaat ervan uit dat een schokkende situatie heftige angstgevoelens teweegbrengt. Deze angstreactie koppelt dan door klassieke conditionering de schokkende situatie (de ongeconditioneerde stimulus) aan de op dat moment aanwezige stimuli (geconditioneerde stimuli). Wanneer de geconditioneerde stimuli later in een andere situatie worden waargenomen, treedt door de conditionering weer de angstreactie op. Vaak zorgt deze reactie begrijpelijkerwijs voor een vluchtreactie: de geconditioneerde stimuli worden vermeden. Dit is waar operante conditionering optreedt. De leertheorie wordt veel als uitgangspunt gebruikt in gedragstherapie, waarbij het doel het veranderen van het gedrag is.

De cognitieve benadering

De invloed van de gedachtewijze op het ontstaan van emotionele en gedragsproblemen staat in de cognitieve benadering centraal. Hierbij is de gedachtegang van een individu omtrent de traumatiserende gebeurtenis belangrijk om te achterhalen wat voor invloed het trauma op de individu heeft. Informatieverwerking is in dit proces ook belangrijk: een onvolledige verwerking van de herinnering van de traumatiserende gebeurtenis zou kunnen leiden tot de ontwikkeling van PTSS. Theorieën van Seligman, Ellis en Beck zijn voorbeelden van klassieke cognitieve psychologen, evenals de meer trauma-gerichte Horowitz.

De systeemtheorie

Met systeem wordt bedoeld: het gezin, de familie en gemeenschap: de omgeving. De systeemtheorie neemt de invloeden van interpersoonlijke relaties en (on)afhankelijkheid tussen de verschillende systemen mee in het verklaren van de ontwikkeling van PTSS. Hoewel sociale steun in meerdere visies op trauma als een belangrijk aspect wordt gezien, is de systeemtheorie nog weinig ontwikkeld.

De psychodynamische benadering

Deze benadering legt de nadruk op innerlijke, vaak onbewuste, dynamische processen die gedrag sturen en/of hinderen, zoals verlangens en conflicten. Freud is een invloedrijk voorbeeld in deze benadering, met zijn psychoanalytische theorieën, maar ook Janet en anderen hangen de psychodynamische benadering aan. Freud veronderstelde dat zich een onbewust conflict afspeelde in de persoon, wat hij inzichtelijk probeerde te maken zodat de persoon zijn eigen leven kon beheersen. De essentie van onverwerkte traumatische ervaringen werd door Janet samengevat met een sterk dissociatie-component. Het komt er hierbij op neer dat herinneringen aan het trauma te heftig zijn en alles wat ermee te maken heeft vermeden wordt, als in de dissociatietheorie wordt beschreven.

Horowitz

De Amerikaanse psychiater Horowitz heeft veel bijgedragen aan de kennis over PTSS. Hij haalde veel uit de psychodynamische benadering en benadrukte het bifasische karakter van de stoornis: de wisselwerking tussen het onwillekeurig herbeleven en vermijden. Hij veronderstelde deze wisselwerking nuttig; het herbeleven zorgde voor een scheiding tussen realiteit en fantasie, het vermijden zorgde voor een gevoel van rust en afstand. Samen zorgen deze fasen voor een gebalanceerde manier van confrontatie met de ervaring. Horowitz noemde dit het stressresponssyndroom, en labelde het een gezond proces. Er is volgens hem pas sprake van een stoornis als de pathologische reacties (zie figuur 3.1 op pagina 77) stagneren en aanhouden.

Foa

De therapeut Foa ontwikkelde de emotional processing theory, een visie op trauma die gelinkt wordt aan de leertheorie. Mensen met PTSS proberen gevoelens en herinneringen aan het trauma te vermijden, en brengen in dat proces veel (zintuiglijke) herinneringen met elkaar in verband, die niet allemaal direct te maken hebben met het trauma. Hierdoor ontstaat een groot associatief netwerk in het geheugen, dat door de vele in verband gebrachte (zintuiglijke) herinneringen continu geactiveerd wordt, en daarmee een angstreactie oproept (door de klassieke conditionering die centraal staat in de leertheorie). Foa ontwikkelde een therapie die gebruik maakt van de techniek exposure, blootstelling. Hiermee worden de koppelingen tussen de herinneringen uit het associatieve netwerk en het trauma verzwakt en het trauma georganiseerder verwerkt.

Cognitieve theorieën over trauma

Mensen hanteren, veelal impliciet, drie basisassumpties over zichzelf en de wereld (Janoff-Bulman, 1992):

• De wereld is welwillend en rechtvaardig

• De wereld is betekenisvol

• De mens zelf is waardevol

Het meemaken van een traumatiserende ervaring slaat deze assumpties de grond in. De controle die iemand over zijn of haar leven leek te hebben, is ineens teloor gegaan. Volgens Janoff-Bulman is het belangrijk dat deze drie assumpties worden hersteld. Haar operationalisatie is echter niet waterdicht en de meningen over de indeling van haar basisassumpties zijn verdeeld.

Klinisch psychologen Ehlers en Clark (2000) stelden een cognitief model op dat zich richt op de vraag waarom sommige mensen chronische klachten van PTSS ondervinden. Deze mensen ervaring een continu gevoel van dreiging wat wordt veroorzaakt door twee punten: cognitive distortions in het beoordelingen van de gebeurtenis en gevolgen(dus overdreven negatieve gedachten als ‘zoiets moet altijd mij overkomen’), en een verstoring in de herinnering van de gebeurtenis, gekenmerkt door onder andere een verstoring in het autobiografisch geheugen en een sterk associatief geheugen wat betreft de gebeurtenis. In cognitieve gedragstherapie werken de therapeut en patiënt samen om deze cognitieve malfuncties uit te lichten en om te zetten in functionerende cognities.

Geheugenvisie op trauma

Het geheugen speelt logischerwijs een grote rol in het verwerkingsproces. Het dual representation model of PTSD (Brewin, 2003) stelt dat de onwillekeurige herbelevingen van het trauma door twee soorten geheugen veroorzaakt worden: het verbaal en het situationeel toegankelijk geheugensysteem, die respectievelijk gekoppeld zijn aan woorden en stimuli passend bij de betreffende herinnering. Deze twee geheugensystemen zorgen ervoor dat de herinnering succesvol of verstoord verwerkt wordt. Brewin’s model wijkt af van andere modellen, omdat het ervan uitgaat dat de oorspronkelijke herinneringen aan het trauma ongewijzigd blijven en alleen geremd of verstoord worden door nieuwe, andere herinneringen.

Het systeem als uitgangspunt

Hoewel de systeembenadering weinig steun krijgt vanuit de literatuur, is een aantal visies op trauma wel ontwikkeld vanuit deze benadering, zoals de conservation of resources theory en de objectrelatie. Eerstgenoemde theorie werd ontwikkeld door Hobfoll (2002) en stelt dat mensen hulpbronnen, of resources, (zoals zelfvertrouwen, goede vrienden, een stabiel salaris, een huis) nastreven om doelen te behalen. Wanneer deze hulpbronnen wegvallen (of dreigen weg te vallen) treedt er psychologische stress op. De relatie met PTSS is echter niet voldoende duidelijk. Objectrelatie is een neopsychoanalytische visie en is vergelijkbaar met de hechtingstheorie. Van een objectrelatie wordt gesproken als de relatie met een ander persoon als innerlijke representatie bestaat. Met andere woorden, het is een persoonlijke interpretatie van de externe band tussen het individu en een ander persoon. Deze interpretatie is bijvoorbeeld gekoppeld aan waardevolle herinneringen wanneer de objectrelatie verstoord wordt, heeft dit gevolgen voor een eventueel posttraumatisch ziektebeeld.

Een kritische kanttekening wordt vaak gezet bij de rol van culturele invloeden op de ontwikkeling van PTSS; deze invloed is soms zo groot dat er twijfel bestaat of PTSS geen product is van de sociale samenleving, een visie die Young (1995) onderschrijft. Hij stelt dat PTSS als erkende mentale stoornis is ontstaan door cultuur.

Positieve gevolgen van traumatische ervaringen

Een traumatische ervaring kan ook positieve gevolgen hebben. Volwassenen en kinderen kunnen in bepaalde levensgebieden groei doormaken (sterkere banden met anderen, meer waardering voor het leven, aandacht voor het spirituele), ook wel benefit finding genoemd (Helgeson, Reynolds & Tomic, 2006).

Betekenisgeving is belangrijk in de nasleep van een traumatische ervaring. Iemand probeert antwoord te vinden op de vraag ‘waarom is mij dit overkomen’ en moet zijn of haar eigen leven weer onder controle krijgen. Dit wordt the search for meaning genoemd en vindt in twee fases plaats: eerst wordt er een verklaring gezocht voor wat iemand is overkomen, daarna (of tegelijkertijd) volgt het invullen van de gebeurtenis in iemands eigen leven, ofwel de veranderde situatie een plek geven.

Meer theorieën benadrukken het idee dat mensen de neiging hebben een verklaring te zoeken voor wat hen is overkomen. Zo ook de adaptatietheorie van psychologe Taylor (1983, 2003). Zij vond dat vrouwen met borstkanker die een verklaring ‘vonden’ voor hun ziekte, hoewel er niet altijd sprake was van een medische verklaring, beter functioneerden. De toegeschreven verklaringen voor traumatische ervaringen hebben vaak een existentieel karakter. Mensen stellen hun visie op de wereld bij zodat de ervaringen een plek krijgen; de traumatische ervaring wordt onderdeel van iemand levensverhaal en de persoon voelt weer samenhang. Onderzoeken naar stress hebben herhaaldelijk aangetoond dat mensen beter functioneren wanneer zij zich in controle over hun eigen leven en gebeurtenissen voelen. Na een traumatische ervaring kunnen mensen op twee manier dit gevoel van controle terugwinnen: door actief op te treden en de situatie te veranderen (primaire beheersing), of door op een andere manier tegen de situatie aan te kijken (secundaire beheersing).

The search for meaning kan ook negatieve resultaten hebben; iemand kan een negatieve betekenisgeving handhaven. Er is daarom een verschil tussen betekenis zoeken en betekenis vinden (Linley & Joseph, 2011). Alleen het laatste proces is gelinkt aan beter functioneren. Deze focus op controle kan weer gezien worden als een product van de (westerse) samenleving (zie bijvoorbeeld Knipscheer & Kleber, 2005).

Deel 2 Gestalten van trauma

5. Geweld

Een definitie van geweld

De volledige definitie van geweld luidt ‘elke handeling waardoor, opzettelijk en tegen de wil van de betrokkene, een mens lichamelijk of geestelijk wordt gepijnigd, verwond of gedood, of waardoor op een andere wijze inbreuk wordt gemaakt op de lichamelijke en psychische integriteit van een mens’ (pag. 100-101). Door geweld te gebruiken, krijg je een gevoel van macht of oefen je dwang uit, vaak om een doel te bereiken. Geweld is daarmee dus vaak opzettelijk van aard. Geweld is niet hetzelfde als agressie; agressie kan ook niet-gewelddadig zijn.

Per jaar is vijf procent van de bevolking van boven de veertien jaar slachtoffer van geweld. Er zijn veel vormen van geweld, ‘alledaags’ geweld op plekken als school, werk, of verkeer; geweld tegen beroepsgroepen (zoals ambulancemedewerkers); mishandeling en de twee zwaarste vormen van geweldsmisdrijf: doodslag en moord. Per jaar sterven gemiddeld tweehonderd mensen aan de gevolgen van doodslag of moord. Door de vele aandacht voor moord- en andere misdrijven van de media, treedt er een registratie-effect op; meer mensen doen aangifte van een misdrijf wat leidt tot registratie. Er zijn echter ook veel mensen die geen aangifte doen, geschat wordt dat twee derde van alle misdrijven niet wordt gemeld, door redenen als angst voor de dader, of tegenzin de registratieprocedure te moeten doorlopen.

Geweld door de jaren heen

Socioloog Nortbert Elias schreef een studie over het civilisatieproces dat zich voltrok in de westerse beschaving. Volgens Elias wordt de driftuiting van strijd- of aanvalslust gereguleerd door de specifieke taakverdeling in de beschaafde samenleving. Het sterke individualistische gevoel van de westerse samenleving speelt ook een rol in het onderdrukken van geweldneigingen, evenals de wetten en normen en waarden die geweld afkeuren en beperken. Wanneer de maatschappij zich in een precaire situatie bevindt, neemt geweld toe (Elias, 1990).

De afgelopen tweehonderd jaar is de omvang van geweldsmisdrijven in Nederland stabiel geweest, tot de jaren zeventig van de vorige eeuw. Vanaf dan is er een sterke toename in het aantal gevallen van criminaliteit. Dit heeft te maken met een sociale ontwrichting in de Nederlandse samenleving.

Politiek geweld

Een andere vorm van geweld is politiek geweld: geweld dat gebruikt wordt om invloed uit te oefenen op het vormen van een samenleving in het belang van een groep of de samenleving als een geheel (in het oog de van de dader). Vormen van politiek geweld zijn:

• Overheidsgeweld (politie)

• Staatsterrorisme (het handhaven van een dictatuur)

• Burgers die het gezag uitdagen of aanvallen

• Burgers die de politieke macht veroveren (staatsgreep, revolutie, burgeroorlog)

Er zijn vier situaties waarin een grote groep mensen massaal deelnemen aan of slachtoffer zijn van politiek geweld: genocide, een internationale oorlog, een burgeroorlog, of terrorisme. Terrorisme is een opmerkelijk vorm van massaal politiek geweld, dat in vele gedaanten voor kan komen. Terrorisme is het toedienen van geweld aan een willekeurige, onbewapende groep mensen of bevolking met als doel angst aan te jagen of de overheid te beïnvloeden. Terrorisme kan emotioneel zijn, of crimineel, religieus, politiek of pathologisch, maar vaak is valt een daad van terrorisme binnen een grijs gebied. Vaak is onvrede en verontwaardiging een belangrijke oorzaak van het gedrag van de terroristen. De dichte vormen van samenleving maakt dat terroristen tegenwoordig snel heel veel mensen kunnen treffen.

Waarom geweld?

De grote blijft: waarom doen mensen andere mensen geweld aan, soms zelfs met de dood als gevolg? Er bestaan vanuit de wetenschap verschillende gedachtes over de oorsprong van agressieve en gewelddadige neigingen van de mens. In de moderne psychologie wordt geweld vaak verklaard vanuit frustratie.

Het plegen van geweld kan gezien worden als extreem sociaal gedrag, waarmee in dit geval extreem als ‘uiterste vorm van’ wordt bedoeld. Het kan gebruikt worden als een snelle poging om een probleem te voorkomen, verminderen of op te lossen. Stress is vaak de reden waarom iemand voor de gewelddadige optie kiest. Deze stress kan individueel zijn ontstaan, door persoonlijke problemen, maar ook een samenleving of bevolkingsgroep als geheel kan onder stress leiden, bijvoorbeeld door politieke problemen. Deze gespannen situatie kan dan uitmonden in een extreme poging de spanning op te lossen: met geweld.

Het kan niet ontkend worden dat mannen het vaakst betrokken zijn bij geweld. Dit wordt vaak verklaard vanuit de redenering dat mannen gedrag vertonen dat hun mannelijkheid bevestigt. In een oorlogssituatie is dat door te vechten en te mishandelen, en in een vredige samenleving is dat door te trouwen en kinderen te krijgen en te onderhouden.

Onverdraagzaamheid is een andere oorzaak van geweld. Massageweld wordt vaak gepleegd vanuit een extreem gevoel van onverdraagzaamheid tegenover een grote groep mensen. Deze groep wordt als minderwaardig beschouwd en ten slotte met geweld behandeld.

6. Militaire situaties

Het is lastig te omschrijven waar militairen na dienst mee om moeten gaan. Ze hebben extreem stressvolle situaties meegemaakt en zijn soms getraumatiseerd door wat ze hebben gemaakt. Sommige militairen die uit dienst zijn vertonen dissociatieve symptomen. Onder dissociatie wordt verstaan: emoties en gedachten die buiten het bewustzijn afspelen, evenals lichamelijke waarnemingen die zich op een onbewust niveau lijken af te spelen. Dissociatieve symptomen kunnen positief of negatief, en psychoform of somatoform zijn.

Zoals uitgelegd in hoofdstuk A werden lichamelijke en psychische symptomen van oorlogssoldaten uit de Eerste Wereldoorlog met de term ‘shell shock’ bestempeld, wat inhield dat hun zenuwen en hersenen beschadigd waren door explosies tijdens de gevechten. Deze term ging niet op voor soldaten met dezelfde symptomen die niet waren getroffen door explosies, en het werd duidelijk dat er een verklaring buiten lichamelijke schade gezocht moest worden. De soldaten met klachten werden in die tijd echter als laf beschouwd en er was weinig adequate hulpverlening. Kort na de Eerste Wereldoorlog werd de diagnose ‘shell shock’ niet meer gebruikt.

Na 1945

Voor de Tweede Wereldoorlog had Nederland weinig ervaring met psychiatrische hulpverlening voor veteranen en oorlogsslachtoffers. Pas na de oorlog werd er meer onderzoek gedaan en werd naast de lichamelijke keuring ook een psychische test afgenomen bij toekomstige militairen. PTSS werd pas als stoornis erkend na de terugkomst van de soldaten uit Vietnam in Amerika, die veel psychische problemen ontwikkelden en niet goed meer functioneerden in de samenleving.

Eind twintigste eeuw werd de opvatting dat stress een normale reactie is op een militaire uitzending algemeen erkend en kregen soldaten standaard gesprekken met een psycholoog aangeboden. Hierdoor verdween het negatieve beeld rond posttraumatische klachten van soldaten en werd hun situatie minder vanuit een medisch standpunt bekeken.

Om meer inzicht te verkrijgen in de oorzaken van het ontwikkelen van PTSS en de posttraumatische klachten is het belangrijk om te weten hoe de situatie van een militair eruit ziet; het militaire leven is uiteraard anders dan het ‘gewone’ burgerleven. Sinds 1994 is er geen dienstplicht meer en kiest de Nederlandse militair vrijwillig voor het beroep. Motieven om voor dit beroep te kiezen zijn onder andere hang naar avontuur, het verlangen om bij te dragen aan vrede en mensenrechten, maar ook een goed salaris en aanzien.

De militaire wereld is sterk gericht op groepsverbanden en kameraadschap. Daarnaast speelt discipline een grote rol, en tijdens uitzendingen raakt de militair in aanraking met ingewikkelde sociale situaties (in bijvoorbeeld burgeroorlogsgebieden) en juridische en morele dilemma’s. Hier wordt de militair tijdens de vooropleidingen op voorbereid, maar een oefensituatie is natuurlijk minder intensief dan een echte situatie.

Tijdens de uitzending heeft de militair weinig contact met het thuisfront, zijn militaire groep is dan zijn familie. Het kan zijn dat de militair zich voor de uitzending minder hecht aan vrienden en familie, wat niet altijd begrepen wordt door het thuisfront. Daarnaast heeft het thuisfront te maken met onzekerheid en angsten over de afloop van de militaire missie. Zie figuur 6.1 op pagina 120 voor de factoren van stress waar de militair mee te maken kan krijgen. Hoe langer de militair fysiologische of psychische stressvolle situaties doormaakt, hoe groter de kans op lichamelijke en psychische klachten of uitval.

Een complexe politieke situatie waar militairen in gebieden waar er veel onvrede heerst in de samenleving mee te maken krijgen wordt ook wel counterinsurgency genoemd. De missie van de militairen staat tegenover belangen van een bepaalde bevolkingsgroep en bestaat uit diplomatiek, ontwikkeling en verdediging. De militair moet dus tegelijkertijd ontwikkelingswerk mogelijk maken (dus ontwikkelingshulpmedewerkers begeleiden of beschermen), het vertrouwen winnen van de plaatselijke bevolking en deze beschermen tegen aanvallen van andere groepen (zoals de taliban). Ze zijn opgeleid om zowel te vechten als humanitaire hulp te verlenen, maar het snelle schakelen tussen beide situaties is lastig. Juist deze omschakeling maakt dat sommige militairen de situatie maar moeilijk aan kunnen, zeker als de missie van lange duur is. Daarnaast is er vaak weinig sprake vooruitgang in dit soort gebieden en blijven de gevechten doorgaan, wat extra druk legt op de militair, die een missie moet volbrengen en resultaten moet boeken. Een sterk groepsgevoel kan de militair bescherming bieden tegen psychische klachten. Tijdens een missie wordt een groep soldaten vaak erg hecht en deze kameraadschap kan de militair een gevoel van veiligheid en geborgenheid bieden.

Tegenover de negatieve aspecten (stress, uitputting) staat moreel, het enthousiasme en aanhoudendheid waarmee de groep de missie tracht te volbrengen. Factoren die bijdragen aan het moreel zijn: vertrouwen in de leider, een hecht groepsverband, steun van het thuisfront en van de organisatie van de missie. Een goed moreel zorgt voor een kleinere kans op posttraumatische klachten.

De gevolgen van traumatiserende ervaringen

Dat militairen tijdens hun missie te maken krijgen met leed en geweld staat buiten kijf. De aard en intensiteit van de potentieel traumatiserende gebeurtenissen kunnen verschillen, evenals de impact ervan op de militair.

Tijdens een aanval of gevecht handelt de militair automatisch en komen black-outs of passieve reacties nauwelijks voor. Na de actie vindt ontlading plaats. Deze ontlading kan hevig emotioneel zijn of juist beheerst en analytisch. Tijdens deze reactie steunen de militairen elkaar en wordt er, indien nodig, direct professionele hulp geboden. In de weken na een heftige actie wordt er goed gelet op de militairen in kwestie. De meeste militairen herstellen binnen een week, 5% blijft lijden onder stressreacties. Lang niet alle militairen die tot de 5% behoren zoeken professionele hulp, wat mede komt door het negatieve stigma op PTSS. Hulpverlening is echter wel laagdrempelig en wordt veel aangeboden, zowel tijdens als na een uitzending.

Klachten van militairen

Als de militair zes maanden terug is van een uitzending, wordt er door Defensie gekeken hoe het met hem en het thuisfront gaat. Een overzicht van de klachten van militairen ziet er gemiddeld zo uit:

• 80% geeft aan geen klachten te hebben

• 50% ervaart benefit finding

• 1-2% ontwikkelt eventueel PTSS

In totaal ervaart 35% van de militairen klachten. In vergelijking met andere landen is dit een relatief laag getal, wat moeilijk te verklaren is. De uitgebreide nazorg en hulpverlening tijdens de uitzending spelen waarschijnlijk een grote rol.

7. Migratie

Het aantal vluchtelingen, waaronder asielzoekers, ligt erg hoog: over de 40 miljoen. Het verschil tussen vluchtelingen en asielzoekers is als volgt: vluchtelingen zijn hun land uit gevlucht uit gegronde angst om vervolgd te worden vanwege hun nationaliteit, geloofs- of politieke overtuiging of ras, of het behoren tot een specifieke sociale groep. Vluchtelingen hebben volgens het Vluchtelingenverdrag recht op bescherming. Asielzoekers hebben asiel aangevraagd in een ander land, en zijn afhankelijk van de regelingen die het betreffende land voor hen treft.

Na het aanvragen van asiel wordt er een juridische procedure gestart. Deze bepaalt welke mensen in aanmerking voor een verblijfsstatus komen. De gehele asielprocedure kan zes maanden duren. Deze tijd kan erg stressvol zijn voor een asielzoeker. Allereerst wordt er een interview afgenomen over de reden van de asielaanvraag, dat bepalend kan zijn voor de rest van de procedure. Er ligt dus druk op de asielaanvrager. Tijdens de procedure wordt de asielzoeker opgevangen in een asielzoekerscentrum (azc). Deze centra zijn vaak (over)vol en de kamers worden gedeeld. Ook moeten vluchtelingen vaak veranderen van azc binnen Nederland. Asielzoekers mogen 24 weken per jaar werken, krijgen per week een klein bedrag te besteden en een kaart voor het openbaar vervoer.

Een belangrijk punt is dat kinderen het vaak moeilijk blijken te hebben in azc in Nederland. Dit komt doordat de asielprocedure te lang duurt, er weinig informatie omtrent de situatie wordt verstrekt en doordat gezinnen vaak moeten verhuizen. Kinderen zijn leerplichtig en gaan naar school, maar moeten door de verhuizingen vaak wisselen wat hun situatie niet ten goede komt.

Voor de immigratie

Asielzoekers ontvluchten niet voor niets hun land om het in een ander land te proberen. De meeste vluchtelingen komen uit het oosten en vluchten vanwege oorlog en geweld. Het kan zijn dat vluchtelingen noodgedwongen hebben moeten vluchten, en dus een stressvolle periode hebben doorgemaakt voor de migratie. Er zijn ook vluchtelingen die naar het westen komen om mee te draaien in de betere economische omstandigheden. Bij deze arbeidsmigranten tellen de pull-factoren sterk (de aantrekkingskracht van een andere plek) terwijl gedwongen vluchtelingen door push­-factoren (redenen om ergens te vetrekken) vluchten. Het vluchten zelf kan ook een risicovolle en gevaarlijke periode zijn.

Na de immigratie

Eenmaal in Nederland aangekomen begint de stressvolle asielprocedure. Het proces van acculturatie (het aanpassen aan een nieuwe cultuur) is voor veel vluchtelingen een uitdaging. Acculturatie kan in vier vormen voorkomen. Integratie is de meest succesvolle aanpassing aan de nieuwe cultuur terwijl de eigen cultuur wordt behouden. Bij separatie wordt de nieuwe cultuur weinig overgenomen, terwijl bij assimilatie de nieuwe cultuur volledig wordt overgenomen. Tot slot wordt bij marginalisatie de eigen cultuur losgelaten zonder de nieuwe cultuur over te nemen (Berry, 2005). Het aanpassen aan een nieuwe cultuur gaat natuurlijk gepaard met stress; een vreemde taal, andere gebruiken, vreemde gezichten, en natuurlijk de onzekerheid of de asielaanvraag goed gekeurd wordt.

Klachten van vluchtelingen zijn lichamelijk van aard, of duiden op een neerslachtige stemming. De klachten lijken op traumatische stressklachten, zoals nachtmerries en angstgevoelens, en hebben invloed op het hele gezin. De kans op psychische klachten na migratie wordt groter als er voor de immigratie heftige gebeurtenissen zijn voorgevallen. Ook blijkt dat ouderen en vrouwen een hogere kans hebben op klachten. Beschermende factoren zijn een hecht steunsysteem, laag neuroticisme en een hoge intelligentie. Andere risicofactoren voor mentale stoornissen zijn ervaringen die de migranten in het nieuwe land ondervinden, zoals gezinsproblemen en moeilijkheden tijdens de asielprocedure, en werkeloosheid.

PTSS en andere stemmingsstoornissen komen voor bij een hoog aantal vluchtelingen in Nederland, hoewel epidemiologisch onderzoek lastig is, onder andere door culturele verschillen die de validiteit van het onderzoek bemoeilijken. Ook verslavingsproblemen komen veel voor, evenals lichamelijke problemen.

Het onderzoek naar effectieve therapieën voor posttraumatische klachten onder migranten is nog niet ver ontwikkeld, maar therapieën als narratieve exposuretherapie en getuigenistherapie blijken succesvol. Deze twee vormen van therapie hebben gemeen dat ze de gebeurtenissen van de migrant chronologisch ordenen en tegelijkertijd zijn of haar vroegere identiteit benadrukken. Het doel van deze therapieën is het tegengaan van het vermijden van pijnlijke herinneringen en ze te integreren in iemands biografie. Een andere vorm van therapie is Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR).

8. Rampen en geestelijke gezondheid

Er bestaan verschillende definities van de term ramp. Belangrijk voor de wettelijke definitie zijn de schaal van de gebeurtenis en hoe zwaar de infrastructuur wordt aangetast. Individuele rampen en ‘trage’ rampen vallen buiten de definitie. Oorlogen worden meestal niet als ramp beschouwd; de oorzaak is bekend, het is vaak niet onverwacht en het gaat om een selecte groep van de bevolking. In dit boek wordt de definitie van IJzermans, Dirkzwager en Breuning (2005) gebruikt, die ramp definiëren als ‘een grootschalige, ongewenste gebeurtenis die gepaard gaat met verlies van mensenlevens en met omvangrijke schade en die bovendien de structuur en het functioneren van een gemeenschap ernstig aantast’.

Als het gaat om gezondheidsproblemen na een ramp wordt er vaak een driedelige indeling gehanteerd: natuurrampen, technologische rampen en terrorisme. Natuurrampen hebben een oorzaak anders de mens, technologische rampen worden ook wel man-made rampen genoemd en terrorisme gebeurt met een intentie en is vaak bedoeld om te verwoesten.

Zie tabel 8.2 op pagina 149 voor een overzicht van rampen in Nederland of met Nederlandse slachtoffers na 1945.

Onderzoeksmethoden na rampen

Na een ramp is er drie soorten onderzoek dat kan worden uitgevoerd. Individueel onderzoek wordt vrijwel alleen uitgevoerd als er sprake was van giftige stoffen of als er na bepaalde periode een follow-up onderzoek moet worden uitgevoerd. Onderzoek met vragenlijsten is onderdeel van de standaardprocedure na een ramp. Er is een aantal gevalideerde vragenlijsten dat wordt gebruikt, zoals Symptom Checklist 90, of de General Health Questionnaire. Deze vragenlijsten worden afgenomen bij een random steekproef. Hoewel het voor de getroffenen niet ideaal is om meteen geconfronteerd te worden, is het noodzakelijk voor onderzoek. Op latere momenten is er sprake van biased recall. Het laatste type onderzoek is monitoring met behulp van registratie. Hierbij worden getroffenen een aantal jaar gevolgd en worden medische gegevens geregistreerd. In tegenstelling tot onderzoek met vragenlijsten is dit type onderzoek gecontroleerd, met referentiegroep (niet-getroffen patiënten van dezelfde instelling als waar de registratiegegevens worden gemonitord) en is er een hoge respons-ratte.

Mentale gezondheidsproblemen na rampen

Volgens onderzoek van Gaea, Nandi en Vlahov (2005) ligt de prevalentie van PTSS onder direct getroffenen tussn de 30 en 40%. Voor hulpverleners bij een ramp is dit 10-20% en in de wijdere populatie 5-10%. Daarnaast komen angst en depressie vaak voor na een ramp. In 48% van de gevallen is er een comorbiditeit tussen depressie en PTSS, en tot 40% tussen depressie en angst. Een comorbiditeit betekent vrijwel altijd een lagere kwaliteit van leven en heviger klachten. Ook slaapproblemen komen voor na rampen en zijn gerelateerd aan PTSS, evenals geheugen- en concentratieproblemen.

Fysieke klachten na rampen

In Nederland worden lichamelijk onverklaarde symptomen (LOK) (medically unexplained physical symptoms ofwel MUP’s in het Engels) officieel gebruikt als term wanneer de oorzaak van fysieke klachten niet duidelijk of te vinden is. Dit soort klachten kan voorkomen na het meemaken van een ramp, en worden op deze manier hoewel niet verklaard, wel erkend. Omdat het vaak gaat om dezelfde soort klachten (slapeloosheid, concentratieproblemen, hoofdpijn, spierpijn) wordt deze groep symptomen aangeduid als functioneel somatisch syndroom. Hieronder vallen onder andere het whiplashsyndroom, het Golfoorlogsyndroom, het chronische-vermoeidheidssyndroom en fibromyalgie.

Er is een verband tussen zelf gerapporteerde klachten en de diagnose van de arts, en PTSS. Dit kan komen doordat depressie veel voorkomt in combinatie met PTSS; mensen met depressie maken meer gebruik van gezondheidszorg en lijden onder meer klachten, dus PTSS heeft dan meer mogelijkheid om gediagnosticeerd worden.

Risicofactoren en –groepen

De grootste voorspeller van lichamelijke en psychische problemen na een ramp is het rapporteren van psychische problemen voor de ramp aan een huisarts. Dit was het geval bij de vuurwerkramp in Enschede (Soeteman et al., 2006) en wordt in meer literatuur gevonden. Een andere risicofactor is het verliezen van je huis en persoonlijke bezittingen, veelal het geval na een natuurramp, en ook gevonden na de vuurwerkramp (Yzermans et al., 2005). De invloed van leeftijd en geslacht is als volgt: volwassen vrouwen zijn vatbaarder voor PTSS en gezondheidsproblemen, hoewel dit na de vuurwerkramp niet het geval was. Het tegenovergestelde werd gevonden: mannen kampten relatief meer met problemen. Leeftijd bleek ook geen effect te hebben. De literatuur is tegenstrijdig wat betreft kinderen, soms komen ze als meest veerkrachtig uit de bus, soms is er sprake van veel gezondheidsproblemen.

Ook hulpverleners vormen een risicogroep voor het ontwikkelen van klachten na een ramp. Zij vallen onder de grote groep ‘blootgesteld aan een ramp’, wat op zich een risicogroep voor het ontwikkelen van PTSS is. Het eerder hebben meegemaakt van een ramp kan zowel een risicofactor als beschermende factor zijn. Daarnaast is er een aantal individuele psychische factoren die als risicofactor bekend staan: hoog neuroticisme, weinig sociale steun, externe locus of control, en schuldgevoelens of boosheid. Zelfs de media kan van invloed zijn: langdurige of intense media-aandacht kan een negatieve invloed hebben op de psychische gezondheid van getroffenen.

Kanttekeningen

Een van de lastige aspecten van onderzoek bij rampen is het verschil van aard van de ramp. De methodologisch sterk verschillende kwaliteit bemoeilijkt de mogelijkheid om resultaten te vergelijken. Een meta-analyse is dus nauwelijks uit te voeren, waardoor eenduidige theorieën lastig op te stellen zijn. Zie het kader op pagina 160 voor een overzicht van de gevolgen voor de gezondheid na een ramp.

9. Gezondheidsinterventies in geweldsgebieden

De gevolgen van langdurige confrontatie met geweld, zoals het geval in landen waar oorlog of strijd woedt, kunnen veel mensen treffen. Onderzoek in het gebied Kasjmir, dat al vele jaren lijdt onder strijd en geweld, wees uit dat een derde van de populatie leed onder zware psychologische stress en zich ongelukkig voelde. Psychologische interventies zijn een manier om de geestelijke gezondheid van de mensen in getroffen gebieden te verbeteren.

Er is een discussie gaande over de vraag of de diagnose PTSS gesteld kan worden in niet-westerse landen. PTSS blijft een westers concept, en hoewel de symptomen universeel voorkomen, maar bestaat twijfel over het gebruik van de diagnose in dergelijke gebieden. Immers, wat we in West-Europa als geestelijk ongezond beoordelen, kan in een andere cultuur anders gezien worden. Daarnaast is de term posttraumatische stressstoornis lastig te verantwoorden, gezien het geweld in conflictgebieden voortduurt. Ook is de aard van het geweld niet verenigbaar met de typen I en II trauma die in de westerse gezondheidszorg worden onderscheiden (zie hoofdstuk C)

De doelstelling van gezondheidsinterventies ter plekke hangt af van een aantal aspecten. In acute noodsituaties is het belangrijkste doel het aanpakken van ernstige gezondheidsproblemen die een bedreiging voor een individu vormen. Hierbij is vaak medicatie nodig en wordt ondersteunende therapie ingezet. Bij chronische geweldsconflicten spelen psychosociale problemen een belangrijkere rol; het volhouden en eventueel verbeteren van de situatie. Hierbij is het van belang een goede balans te vinden tussen het psycho-aspect, de geestelijke gezondheid, en het sociale aspect, de integratie van de mensen met hun omgeving.

Psychologische ondersteuning in conflictsituaties

De psychologische ondersteuning bestaat uit drie onderdelen. Er wordt ondersteunende therapie (of counseling) geboden. Dit kan zowel individueel als groepsgewijs. De interventie moet worden aangepast aan de plaatselijke culturele waarden en is vooral gericht op het verbeteren van functioneren, aangezien het verhelpen van symptomen nagenoeg irreëel is. Daarnaast kan psychiatrische hulp worden geboden. Het heeft de voorkeur om dit via de plaatselijke gezondheidszorg te regelen, maar dit is niet altijd mogelijk. Een belangrijk derde onderdeel is training. Het trainen van lokale staf zorgt ervoor dat meer begeleiding en professionele hulp in de toekomst geboden kan worden. De nationale staf leert dan methoden en technieken die toepasbaar zijn voor hun cultuur en situatie.

Sociale ondersteuning in conflictsituaties

Het sociale ondersteuningsaspect is gericht op het versterken van de band in de gemeenschap en het re-integreren van getraumatiseerde mensen in de samenleving. Allereerst is praktische hulp belangrijk: voedsel, onderdak en medicijnen zijn basisvoorzieningen die in conflictgebieden niet altijd aanwezig zijn. Daarnaast wordt er psycho-educatie en voorlichting gegeven aan de bevolking om inzicht in en bewustzijn van de mogelijkheden tot psychosociale zorg te scheppen. Er worden activiteiten en projecten georganiseerd om de gemeenschap minder afgezonderd en in zichzelf gekeerd te maken, en de sfeer te bevorderen. Tijdens deze ondersteuning is het belangrijk voor de hulpverleners om de mensenrechten te respecteren en schending ervan te rapporteren.

Gevolgen van interventies

Het daadwerkelijke effect van de interventies is lastig vast te stellen. Ten eerste is een interventie in een conflictgebied geen wetenschappelijk gecontroleerde situatie. Daarnaast zorgen cultuurverschillen voor meet- en vergelijkproblemen. Hoewel er dus gebrek is aan effectiviteit als maatstaaf voor het succes van interventies in conflictgebieden, kan er wel degelijk sprake zijn van effecten op de bevolking. Zij ervaren empathie, hulp en een gevoel van rechtvaardigheid. Gelukkig neemt het onderzoek naar de effectiviteit van deze interventies toe.

Risico’s en de toekomst

Het is belangrijk dat noodorganisaties onafhankelijk blijven om zo iedereen te kunnen helpen, ongeacht hun ras, financiële situatie of bevolkingsgroep. Geld aannemen van belanghebbende partijen kan dus niet.

De toenemende aandacht voor interventies in conflictgebieden kent ook een nadeel: er zijn zo veel verschillende interventieprogramma’s dat gelddonors en andere organisaties niet altijd weten welke programma’s goed zijn. Daarnaast werden er veel verschillende soorten interventieprogramma’s toegepast, vaak met een te grote westerse invloed of onvoldoende voorbereide middelen. De belangrijkste regel die voor alle programma’s geldt, is dat psychosociale noodhulp op de betreffende cultuur moet worden afgesteld.

10. Vroegkinderlijke, interpersoonlijke traumatisering (kindermishandeling)

Kindermishandeling beschadigt het geheugen, vertrouwen en de emotieregulatie van kinderen. Bepaalde hersengebieden en –functies kunnen worden aangetast, wat leidt tot blijvende schade. Kindermishandeling, waar elke vorm van misbruik onder valt, wordt tot het type-II trauma of soms het extra type, type-III, gerekend. Omdat de traumatiserende gebeurtenis bij kinderen voorvalt in hun ontwikkelingsperiode, zijn de gevolgen vaak complex en voldoen zelden aan een klassieke diagnose van PTSS. In Nederland is de term vroegkinderlijke traumatisering (developmental trauma disorder) in gebruik. Vroegkinderlijk betekent in dit geval kinderen van 0-12 jaar.

Overzicht

Pas halverwege de twintigste eeuw werd kindermishandeling gezien als medisch probleem. Daarvoor werd het behandeld als een sociaal probleem, dat werd opgelost met hardvochtige opvoedingsmiddelen. De eerste medische naam voor kindermishandeling luidde ‘battered child syndrome’, omdat kinderen blauwe plekken en fysieke beschadigingen vertoonden. Vanaf de jaren tachtig werd erkend dat kindermishandeling traumatiserend kan zijn en werd bekend dat seksueel misbruik veel vaker voorkom dan gedacht. Epidemiologisch onderzoek is dan ook sinds eind twintigste eeuw gegroeid en er is sindsdien steeds meer bekend over de gevolgen van kindermishandeling. Zo zijn de gevolgen niet alleen psychologisch, maar kan ook de lichamelijke gezondheid eronder lijden.

Wettelijk wordt onder kindermishandeling de volgende vormen van mishandeling verstaan: seksueel misbruik, emotionele en/of fysieke mishandeling, emotionele en/of fysieke verwaarlozing, en het onthouden van onderwijs. Volgens de definitie van kindermishandeling gaat het om actief of passief opgedrongen, bedreigende en gewelddadige interactie van seksuele, psychische of fysieke aard ten opzichte van een afhankelijke minderjarige. Het gevolg is (eventuele) ernstige fysieke of psychische schade.

Een andere definitie komt van Bifulco (Bifulco & Moran, 1998). Deze definitie maakt een tweedeling in soorten mishandeling: verwaarlozing enerzijds en seksueel misbruik, fysieke handeling, en psychische mishandeling anderzijds. Bifulco stelt dat elke handeling van een ouder gevolgen heeft op de ontwikkeling van een kind. Wanneer een kind zich angstig of onveilig voelt over een handeling, kan zich een vroegkinderlijk trauma ontwikkelen. Van verwaarlozing wordt gesproken als een ouder wel fysiek aanwezig is, maar geestelijk en lichamelijk ontoegankelijk. Deze ontoegankelijkheid kan zowel fysiek als emotioneel zijn. Andere vormen van verwaarlozing zijn rolomkering, waarbij de ouder het kind opdraagt om ouderlijke taken op zich te nemen, en antipathie, waarbij de ouder de hechtingsbehoefte van een kind afwijzen en het kind zich afgewezen voelt.

Psychische of emotionele mishandeling omvat onder andere: emotionele chantage, uitschelden, vernederen opsluiten of bedreigen met de dood. Deze vorm van mishandeling gaat ook in tegen de hechtingsbehoefte van een kind en kan ernstige gevolgen hebben.

Posttraumatische effecten van mishandeling

Verschillende vormen van mishandeling kunnen verschillende effecten hebben. Seksueel misbruik, bijvoorbeeld, wordt door het kind gezien als een vorm van verraad en emotionele verwaarlozing wordt gelinkt aan dissociatie. Volgens Teicher en collega’s (2006) ontwikkelen kinderen die het slachtoffer zijn (geweest) van emotionele of psychische mishandeling vaker posttraumatische klachten dan kinderen die getuige zijn geweest van geweld, hoewel alleen dit laatste geval als stressor opgenomen is in de DSM.

Prevalentie en gevolgen

In 2005 werd het aantal gevallen van kindermishandeling geschat op 107.200 (Nederlands Jeugd Instituut, 2008). Fysieke verwaarlozing werd het vaakst gerapporteerd. In totaal was in 2005 3% van kinderen tussen 0 en 17 jaar slachtoffer van fysiek en/of emotioneel verwaarloosd. Seksueel misbruik komt veel voor: onderzoek uit 1998 toonde aan dat bijna één derde van de ondervraagde vrouwen voor hun zestiende seksueel misbruik hadden ervaren. De gemiddelde leeftijd was 11,4 jaar (Draijer, 1998).

Kindermishandeling kent een breed scala aan gevolgen. Van posttraumatische stressklachten tot suïcidaliteit en geheugenstoornissen. Vrouwen die seksueel misbruikt waren vertonen een grotere kans op psychopathologische stoornissen. Hierbij blijkt te gelden dat hoe erger het misbruik, hoe groter die kans (Kendler et al., 2000). Ook leeftijd speelt een rol: als meisjes ouder dan 12 zijn is de kans op PTSS groter (Maercker et al., 2004). Ook lichamelijke symptomen komen veel voor, zoals slaapproblemen, hart- en vaatziekten, eetstoornissen en risicovol gedrag. Tussen al deze symptomen is er veel sprake van comorbiditeit. De kans op revictimisatie, ofwel het opnieuw slachtoffer worden, is zeven keer groter bij vroegkinderlijke traumatisering. Daarnaast hebben getroffen kinderen vaak een verstoorde eigenwaarde, hechtingsproblemen en problemen met de emotie- en agressieregulatie.

Het verklaren van de gevolgen

Er zijn drie theorieën om de gevolgen van vroegkinderlijke mishandeling te verklaren.

De structurele dissociatietheorie stelt dat een ernstig traumatiserende ervaring een splijting veroorzaakt in de emotionele persoonlijkheid van het kind. Dit resulteert in een ‘ogenschijnlijk normaal persoonlijkheidsdeel’, dat emotioneel afstandelijk is en ervoor zorgt dat het kind dagelijks kan functioneren.

De gehechtheidstheorie gaat in op de emotieregulatie van kinderen. Er zijn vier hechtingsvormen op een tweedimensionale as (vermijding en angst): veilige hechting (lage angst en vermijding), gepreoccupeerde hechting (onveilig, met veel angst gevoelens en weinig vermijding), gereserveerd-vermijdend (onveilig, met weinig angst en veel vermijding), en gedesorganiseerd (hoge angst en vermijding). Zie figuur 10.1 op pagina 191. Een veilige hechting biedt de beste basis voor een gezonde emotie-regulatie.

Bij een gedesorganiseerde vorm van hechting is er een verstoring in de affectieve communicatie tussen moeder en kind. Hierdoor krijgt het kind wisselende en tegenstrijdige signalen, waardoor het geen stabiel beeld over de voorspelbaarheid van de wereld kan vormen en het angstig en vermijdend blijft (Lyons-Ruth et al., 2005). Symptomen van dissociatie blijkt veel oor te komen bij adolescenten die als peuters gedesorganiseerd gedrag vertoonden (Carlson, 1998; Ogawa et al., 1997).

De derde theorie heeft betrekking tot theory of mind (Fonagy et al., 2002). De onderzoeker Fonagy heeft inzicht verschaft in het idee dat stoornissen in de ouder-kindrelatie een verstoord mentaliserend vermogen van het kind kunnen leiden. Traumatiserende ervaringen met een gehechtheidsfiguur (zoals de ouder) hebben heftige angst tot gevolg, en dit bemoeilijkt het denkvermogen van het kind. Daarnaast is een veilige hechtingsband nodig voor het ‘leren mentaliseren’; het kind moet de ruimte hebben om vragen te kunnen stellen en de ouder moet dit ondersteunen. Mentaliserend vermogen is het samenvoegen van de drie kinderlijke manieren van nadenken: de equivalente modus (ik voel dit, dus het is zo), de pretend-modus (ik doe alsof dit bed een raceauto is), en de theologiemodus, een meer abstracte manier van nadenken. Wanneer kinderen hun emotie-regulatie niet voldoende ontwikkeld hebben, maakt dit het lastig om cognities en manieren van denken later te wijzigen. Het onvermogen om op een hoger niveau te mentaliseren is tegelijkertijd een beschermingsmechanisme: op deze manier hoeven slachtoffers van mishandeling niet na te denken over de motieven van de daders, die mogelijk te pijnlijk zijn om mee te leven. Mentalisatiebevorderende psychotherapie (MBT) blijkt een effectieve vorm van therapie voor deze patiënten. Deze therapie wordt ook toegepast bij dissociatieve patiënten, die vaak in de pretendmodus van hun ontwikkeling zijn blijven hangen.

11. Brandwondentrauma

Brandwondletsels vallen vaak onder type-I trauma, een enkelvoudige gebeurtenis. Het letsel is lichamelijk alsook psychisch traumatiserend. De overlevingskans voor slachtoffers van brandwonden is dankzij de medische vooruitgang flink gestegen, zo hoog als 80% voor een jongvolwassene. Hierdoor neemt de kans toe dat hulpverleners te maken krijgen met cliënten die brandwondenletsel hebben. Er is echter meer onderzoek en kennis nodig over de populatie en gespecialiseerde zorg. Dit hoofdstuk behandelt posttraumatische stressklachten en PTSS bij mensen en ouders van kinderen met brandwonden.

Populatie en fysiologische kenmerken

Hoewel het oplopen van brandwonden een ongeluk is en iedereen kan overkomen, bestaat er een risicogroep, namelijk kinderen van onder de vijf jaar. Dit komt vaak door een ongelukje in huis, maar is soms ook gevolg van mishandeling. Vijfentwintig procent van de opgenomen volwassenen in brandwondencentra kent een psychopathologische voorgeschiedenis (zoals depressie, middelenmisbruik, persoonlijkheidsstoornissen of psychosen), en in zulke gevallen zijn de brandwonden vaak een resultaat van deze premorbiditeit.

Met de huid als grootste orgaan kunnen brandwonden ernstige gevolgen hebben. Bij derdegraadsbrandwonden zijn de huid en onderliggend weefsel zodanig aangetast dat ze niet meer vitaal zijn, en amputatie de enige optie is. Patiënten met ernstig brandwondenletsel worden verzorgd in een brandwondencentrum.

Gevolgen van brandwonden zijn niet alleen lichamelijk, maar ook psychologisch en sociaal. De lichamelijke gevolgen worden veroorzaakt door het littekenweefsel dat erg gevoelig kan zijn en op bepaalde plekken normaal functioneren beperkt. Psychologische gevolgen kunnen optreden als de brandwonden een veranderd uiterlijk tot gevolg hebben; de getroffene moet dan leren omgaan met zijn veranderde uiterlijk. Dit veranderde uiterlijk kan ook sociale gevolgen hebben. De brandwonden kunnen leiden tot heftige littekens, waar de omgeving op reageert.

PTSS na brandwondenletsel bij volwassenen

Er speelt een aantal factoren bij posttraumatische gevolgen van brandwondenletsel. Ten eerste kan het ongeluk zelf voldoen aan criterium A van PTSS: de persoon ervaart angst en of hulpeloosheid, er zijn ernstige verwondingen en het kan zijn dat het overlijden van familie of andere dierbaren wordt meegemaakt.

Een andere factor is de pijn. Revalidatie gaat zelden zonder extreme pijn en medicatie is niet altijd effectief in het onderdrukken hiervan. Daarbij komt dat de revalidatie plaatsvindt in een beperkte sociale omgeving, wat voor extra psychische stress kan zorgen.

Posttraumatische klachten komen voor bij 3 tot 45% van de volwassenen met brandwondenletsel (Van Loey & Van Son, 2003), hoewel onderzoek hiernaar beperkt is. Tijdens de acute, directe fase na het ongeval kampt 25% met posttraumatische stressklachten. Na een jaar varieert dit aantal van 15 tot 18%, en over het algemeen heeft 20% van alle volwassenen met brandwondenletsel een jaar na het ongeval last van (partiële) PTSS.

Risicofactoren

Er is een aantal risicofactoren voor het ontwikkelen van PTSS bekend die in mindere mate gelden voor andere traumapopulaties: vroege stressproblemen, angst en dissociatie, angst voor pijnlijke ingrepen, en een externe locus of control. Een toenemend aantal studies toont een positief verband tussen pijn en PTSS. Naast angst en dissociatieklachten kort voor het ongeluk, blijkt een angst voor pijn ook een risicofactor voor posttraumatische stresssymptomen na het ongeluk. Een hevig gevoel van aangeleerde hulpeloosheid (learned helpessness) kan hier een verklaring voor zijn. Mensen die revalideren van brandwonden moeten elke dag pijnlijke behandelingen ondergaan, die door een derde persoon (de verzorger) wordt toegebracht en dus buiten hun eigen controle ligt.

Een andere factor die tot posttraumatische symptomen kan leiden is een externe locus of control. Mensen die het ongeluk toekennen aan een externe (buiten hun verantwoordelijkheid en controle) en stabiele oorzaak, ervaren hun situatie als bedreigend en oncontroleerbaar. Dit gaat vaak gepaard met negatieve emoties, wat schadelijk kan zijn voor de psychische gezondheid.

Tot slot kan de ernst van het letsel ook een rol spelen. Er is geen bewijs voor het verband tussen de ernst van het letsel en posttraumatische stress, maar een verklaring zou kunnen zijn dat een langere en heftiger nasleep de klachten in stand houdt en dus voor meer stress zorgen.

PTSS na brandwondenletsel bij kinderen

In de acute fase na het ongeval blijken veel kinderen acute stresssymptomen te vertonen. Ook lange tijd na het ongeval blijven de symptomen in stand, zoals angststoornissen en in het bijzonder PTSS. De risicofactoren voor het ontwikkelen van PTSS bij kinderen zijn: stressreacties van de ouder direct na het ongeval, dissociatie en separatieangst van het kind direct na het ongeval. Acute stressreacties van de ouders kan een onveilige omgeving voor het kind creëren, Separatieangst blijkt een directe voorspeller van PTSS bij jonge kinderen, en wordt daarnaast beïnvloed door de hevigheid van de pijn. Hoe heviger de pijn, hoe angstiger het kind is om gescheiden te worden van de ouders.

PTSS bij ouders van kinderen met brandwondenletsel

Ook ouders van kinderen met brandwondenletsel kunnen onder hevige stress staan. Zij moeten toekijken terwijl hun kind ernstig lijdt en roept gevoelens van onmacht op. Ouders kunnen zelfs hevigere stressreacties ondervinden dan de kinderen zelf, waarbij gemeld moet worden dat onderzoek hiernaar zich tot nu toe voornamelijk op moeders heeft gericht. Risicofactoren voor het ontwikkelen van PTSS voor ouders van kinderen met brandwondenletsel zijn: de stressreacties bij het kind (hoewel daar nog geen bewijs voor is gevonden), schuldgevoelens en de ernst van het letsel. Schuldgevoel over het ongeval kan zelfs jaren later nog verantwoordelijk zijn voor PTSS bij moeders, maar alleen wanneer het kind blijvende littekens had opgelopen. De invloed van de ernst van het letsel is onduidelijk, maar speelt waarschijnlijk in combinatie met andere factoren, een rol bij het ontstaan van posttraumatische klachten.

De behandeling

Er bestaat nagenoeg geen literatuur over specifieke behandeling van PTSS bij mensen met brandwondentrauma’s. Brandwondenslachtoffers kunnen tot zes maanden in een brandwondencentrum worden opgenomen, en elke patiënt doorloopt eenzelfde traject.

Allereerst is er de opname. Tijdens deze fase ligt de nadruk op het overleven en in stand houden van vitale functies. De psycholoog beoordeelt de psychosociale belangen en stelt de patiënt gerust.

In de acute zorgfase die daarop volgt worden de wonden verzorgd totdat deze dicht zijn. De wondverzorging is vaak erg pijnlijk, wat ook psychische stress met zich meebrengt. Er is angst voor de toekomst en pijn. Psychologische interventies zijn gericht op het reduceren van deze angstgevoelens, en gaan minder in op posttraumatische stressklachten.

Aansluitend (en deels overlappend) volgt de herstel en re-integratiefase. Deze fase is gericht op het accepteren van de beschadigingen. Patiënten worden geconfronteerd met hun nieuwe uiterlijk, en zijn door alle verzorging en letsel uitgeput. De psycholoog heeft intensief contact en richt zich op het herstellen van de controle en onafhankelijkheid van de patiënt. Belangrijk in dit proces is psycho-educatie, en het inzicht in PTSS bij de patiënt.

In de nazorgfase is de patiënt ontslagen uit het centrum, maar nog niet volledig hersteld. Lichamelijke problemen spelen nog steeds een grote rol. De patiënt ontvangt een follow-up controle en wordt gescreend op posttraumatische stressklachten.

Tot slot

Hoewel de brandwondenletsel slachtoffers tot een specifieke groep worden gerekend, is er veel overlap met andere traumapopulaties te herkennen. De groeiende aandacht voor brandwondentrauma’s verschaft meer inzicht in de gevolgen en langetermijneffecten van brandwondenletsel. Een brandwondentrauma is lastig bij een type trauma in te delen. Specifieke interventies zijn nog weinig onderzocht en ontwikkeld en ook ouders van kinderen met brandwonden vormen een risicogroep.

Deel 3. Antecedente variabelen: individu, persoonlijkheid en cultuur

12. Neurologie van stress

Een factor die nog in het boek behandeld is maar wel bijdraagt aan het eventueel ontwikkelen van PTSS, is predispositie, of genetische kenmerken en het neurobiologisch substraat, wat ten grondslag ligt aan iemands reactie op een trauma. Zie figuur 12.1 op pagina 221 voor een schematische voorstelling alle factoren die een rol spelen.

Een manier om inzicht te verkrijgen in de stressfysiologie (het fysiologische effect van stress) is aan de hand van diermodellen. Deze modellen geven ook inzicht in biologische stoffen en variabelen die belangrijk zijn bij het behandelen van PTSS. De diermodellen moeten idealiter aan drie eisen voldoen. Ze moeten laten zien:

• biologische veranderingen die aanhouden of toenemen met het verstrijken van de tijd

• lang aanhoudende veranderingen na kort durende stressfactoren

• een toename in de sterkte van PTSS-symptomen, in relatie tot de heftigheid van de stressor

De diermodellen hebben bijgedragen aan het identificeren van neurotransmitters en – peptiden die gelinkt zijn aan reacties op stress, en daarmee belangrijk zijn voor inzicht in behandelingen voor PTSS.

Genetische factoren

Reden voor de theorie dat genen een rol spelen in het al dan niet ontwikkelen van PTSS, is dat niet iedereen die een traumatiserende gebeurtenis meemaakt PTSS ontwikkelt. Bevindingen van dierexperimenten tonen aan dat gebeurtenissen en ervaringen in een vroege periode in het leven blijvende gevolgen op de stressreactie kunnen hebben in bijvoorbeeld de hypothalamus-hypofyse-bijnier-as (HPA-as) of de prefrontale cortex. Het proces dat hieraan gelinkt wordt is een verandering in de glucocorticorticoidreceptoren (GR), die via negatieve feedback de HPA-as (die stressreacties reguleert) activeert. Deze vroege gevoeligheid voor stress valt of staat met de moederlijke zorg. Trauma’s in de vroege periode kunnen door de abnormale cortisollevels blijvende schade aanrichten en toekomstige stressreacties ontregelen.

Gen-omgevingsfactor onderzoek naar PTSS probeert de invloeden van genotype en fenotype op het ontwikkelen van PTSS vast te stellen. Het ontwikkelen van PTSS is namelijk 30-40% genetisch, dus onderzoek naar genen die stressreacties moduleren is van belang. Een studie van Kolassa en collega’s (2010) vond een hoofdeffect voor het genotype SLC6A4, een serotoninetransporter, bij het ontwikkelen van PTSS. Mensen met dit genotype hadden meer kans om PTSS te ontwikkelen wanneer ze traumatiserende gebeurtenissen hadden meegemaakt (100%). Het effect van het genotype verdween naarmate er meer trauma’s werden meegemaakt: de omgeving (het aantal traumatiserende gebeurtenissen) speelde dan ook een grote rol. Naast SLC6A4 is het gen FKBP5, dat dat werking van de GR beïnvloedt, belangrijk voor PTSS. Een bepaalde variant van dit gen vergroot namelijk de kans op een stressstoornis bij traumatiserende ervaringen in de vroegkinderlijke periode.

Onderzoek naar PTSS moet met het volgende rekening houden:

• de variantie in erfelijkheid van genen die de blootstelling op traumatische stress verhogen

• bepaalde genen beïnvloeden iemands vatbaarheid voor therapie

• de gen-omgevingsfactor persoonlijkheid, die mede door het genotype bepaald wordt

Stress

In stressterminologie wordt onderscheid gemaakt tussen een ‘stressor’ en een ‘stressrespons’, die draaien om voorspelbaarheid en herstelbaarheid. Een stressor is een prikkel of conditie waarbij de homeostase op zulk een manier wordt aangetast dat de reactie hoger ligt dan het adaptieve vermogen van het organisme. De stressreactie is erop gericht om de homeostase te herstellen. Deze definitie sluit dus andere fysiologische adaptaties (die het adaptieve vermogen niet te boven gaan) uit. Het General Adaptation Syndrome van Selye (1936, 1950) stelt dat slechts na een langdurige blootstelling aan stressoren het organisme faalt om zich aan te passen en uitgeput raakt.

Stressregulatie

Stress regulerende systemen worden in twee factoren ingedeeld: een centraal component en een perifeer component. De centrale componenten bestaan uit neuronen en liggen in de hypothalamus en hersenstam. In de paraventriculaire kernen (PVN) van de hypothalamus bevinden zich neuronen die het corticotropine releasing hormoon (CRH) en arginine-vasopressine (AVP) aanmaken. Deze neuronen worden samen het CRH-systeem genoemd en kan worden opgedeeld in twee subsystemen:

• één bevindt zich in de PVN en is onderdeel van de homeostatische regulatie van de (perifere) HPA-as. Bij het ervaren van stress zorgt dit systeem ervoor dat er meer CRH en AVP wordt afgegeven, waardoor cortisolspiegels en ACTH-spiegels stijgen.

• Het andere systeem omvat de amygdala en omliggende structuren en reguleert gedragsveranderingen en neuro-endocrine reacties op stress. CRH treedt in deze reacties op als neurotransmitter.

In de hersenstam bevinden zich de CRH-neuronen (in de medulla en locus coeruleus (LC)) en andere (noradrenerge) (NE)⁴ celgroepen (in de medulla en pons). De medulla en pons worden ook wel het LC/NE-sympathisch systeem genoemd, dus het stress regulerend component in de hersenstam heet ook wel het LC/NE-systeem. De locus coeruleus is een hoofdkern in de hersenstam die betrokken is bij stressregulatie, hersenactiviteit en het slaap-waakritme. Het is de centrale kern waar norepinefrine (NE)/noradrenaline (NA) wordt aangemaakt.

Hoewel beide centrale systemen los van elkaar werken, zijn ze sterk verbonden. Afgifte van CRH-neuronen in de amygdala heeft rechtstreeks effect op de LC, wat leidt tot meer LC-neuronactiviteit, wat angst gerelateerd gedrag tot gevolg heeft dat gelinkt wordt met de ervaring van stress.

Het perifere gedeelte omvat de regulerende HPA-as, het efferente (uit het centraal zenuwstelsel lopende) sympathische/adrenomedullaire systeem (SAM), en delen van het parasympathische systeem. Al deze systemen samen besturen verschillende hersengebieden, waaronder de prefrontale cortex (PFC), de anterieure cingulaire cortex (ACC), de hippocampus, en de amygdala. Daarnaast regelen deze systemen gedragsveranderingen die optreden wanneer een organisme stress ervaart (Chrousos, 1998). Zie figuren 12.2, 12.3a en 12.3b op pagina’s 230-231 voor schematische weergaven van de centrale en perifere systemen.

Hersenstructuren

Hersenstructuren die betrokken zijn bij de stress- en emotieregulatie zijn onderdeel van het paleomammalian brain, ofwel een oud evolutionair gedeelte in je hersenen. Ook nieuwere structuren uit de neocortex zijn betrokken bij de regulatie. Hieronder worden besproken: de amygdala, de hippocampus en de prefrontale cortex.

De amygdala is onderdeel van het limbisch systeem en speelt een belangrijke rol bij het functioneren van het emotionele geheugen, wat onder andere belangrijk is bij klassieke conditionering en de stressrespons. De amygdala heeft hierbij drie functies: het is betrokken bij angstconditionering; bij extinctie van het cognitieve geassocieerde netwerk van het trauma; het integreren van cognitieve en zintuiglijke stimuli vanuit hersengebieden. Het proces van klassieke conditionering is een invloedrijk model voor het ontstaan van PTSS. De rol van het emotioneel geheugen (en daarmee dus de amygdala) is onmisbaar voor het ontwikkelen van een klassiek geconditioneerde angstreactie.

De hippocampus is ook onderdeel van het limbisch systeem en is belangrijk voor consolidatie en ophalen van bewuste herinneringen. De consolidatie van herinneringen wordt sterke naarmate de tijd verstrijkt. Daarnaast speelt de hippocampus een rol bij het lokaliseren van de herinnering in tijd en ruimte, en het aanleren van geconditioneerde angst. De hippocampus is gevoelig voor stress en wordt beschadigd wanneer het organisme langdurig onder stress staat.

De prefrontale cortex is ook gevoelig voor stress; de hormonen en neurotransmitters die vrijkomen onder stress beïnvloeden de PFC. Tussen de PFC en delen van het limbisch systeem lopen inhiberende verbindingen: onder normale omstandigheden leidt activatie van de mediale PFC tot inhibitie van de amygdala en hippocampus, waardoor emotionele reacties afnemen en extinctie optreedt. Een beschadigde mediale PFC kan het extinctie-proces dus nadelig beïnvloeden. De dorsolaterale PFC en de ACC zijn belangrijk voor het inhiberen van onbelangrijke stimuli en het werkgeheugen. Te hoge concentraties dopamine en NE kunnen dan zorgen voor afname van PFC-activatie, dat resulteert in een verminderd werkgeheugen en verstoorde selectieve aandacht. Dit kan bijvoorbeeld verklaren waarom mensen in een stressvolle situatie slechter functioneren (zoals iets niet meer kunnen herinneren tijdens een toets).

13. Neurobiologische systemen en PTSS

Hoewel PTSS volgens de DSM-IV classificatie onder de angststoornissen valt, kan PTSS ook worden opgevat als een stoornis in de emotieregulatie, een dissociatieve stoornis of een geheugenstoornis. Dit hoofdstuk richt zich op de pathofysiologie van PTSS en de neurobiologische regulering van emoties. De drie psychobiologische verstoorde regelingen die bij PTSS spelen, zijn:

• Angstconditionering: te hoge activiteit van de amygdala

• Stresssensitisatie: verhoogde activiteit in de locus coeruleus, dat zich uit in verhoogde noradrenerge activiteit en daardoor een verstoorde regulatie in de HPA-as

• Afname in extinctie van angstreacties: onvoldoende inhibitie vanuit de PFC naar de amygdala

Het LC/NE-systeem en PTSS

De locus coeruleus (LC) is de centrale kern waar norepinefrine (NE) wordt aangemaakt. Een kenmerk van PTSS is een staat van reactie hyperarousal (ofwel overgeprikkeldheid), die zich uit in slapeloosheid en verhoogde schrikreacties en staat van waakzaamheid. Deze symptomen worden veroorzaakt door een verhoogde activiteit in de LC. Onder invloed van stress produceert de LC meer NE, dat zich verspreidt naar de amygdala, hippocampus en prefrontale cortex, en activeert de HPA-as. De afgifte van NE stimuleert de amygdala, dat de trauma-gerelateerde stimuli in het emotionele geheugen reguleert. Daarnaast vermindert de inhibitie vanuit de PFC naar de amygdala, waardoor de selectieve aandacht afneemt en er meer (trauma-gerelateerde) prikkels binnenkomen. Deze zorgen dan weer voor een verhoogd sympathisch zenuwstelsel (waardoor het lichaam in een actieve staat komt) en een verhoging van de NE spiegels, dat de stressreactie in stand houdt. Bij lange blootstelling aan stress raken deze systemen uitgeput en kan er beschadiging optreden.

Het CRH-systeem en PTSS

Samen met de perifere HPA-as reguleert het CRH-systeem de biologische stressreactie. Dit systeem werkt met de homeostatische regulatie langzamer dan het LC/NE-systeem. Hoe het werkt: stress zorgt voor een hogere afgifte van het CRH door de nucleus paraventricularis (PVN) in de hypothalamus. CRH zorgt dan voor een verhoogde afscheiding van ACTH uit de hypofysevoorkwab, waardoor de bijnieren meer glucocorticoïden gaan produceren. Deze glucocorticoïden (bijvoorbeeld cortisol) zorgen voor een negatieve feedbacklus naar de hypofyse, hypothalamus en hippocampus waardoor de productie van CRH en ACTH stopt.

Bij mensen met PTSS is er een chronische ontregeling van de HPA-as, met een lagere cortisolspiegel en hogere concentraties ACTH en CRH. Tijdens stress is de cortisolspiegel hoger, maar door de versterkte negatieve feedback tijdens stress (vanwege de gevoeligheid van de HPA-as voor stress bij mensen met PTSS) nemen de cortisolspiegels door een upregulatie weer sterk af. Twee processen zorgen voor deze lage cortisolspiegels:

1. Mensen met PTSS vertonen een verhoogde gevoeligheid voor de glucocorticoïd-receptor (met een hogere dichtheid van de receptoren), die nodig zijn voor de negatieve feedback op de HPA-as. Deze ‘herprogrammering’ van de glucocorticoïd-receptoren blijken epigenetische (omkeerbare erfelijke veranderingen in de genen) mechanismen

2. Een model voor een gevoelig fenotype voor PTSS stelt dat het vroeg meemaken van een trauma het glucocorticoïd-katabolisme langdurig verlaagt. Hierdoor vinden aanpassingen in de lever en nieren plaats die baat hebben bij een verlaagd cortisolniveau en daarmee een gevoeligheid voor stress. Deze veranderingen impliceren een gevoeligheid voor het ontwikkelen voor PTSS.

Over het fenomeen van de verlaagde cortisolniveau bestaat echter veel discussie, en ook bovenstaande beschreven processen zijn niet genoeg onderzocht.

Neurotransmittersystemen en PTSS

Het serotonerge systeem blijkt direct betrokken bij het symptoombeeld van PTSS. Klachten als stemmingswisselingen, prikkelbaarheid en een verstoorde slaapcyclus verbeteren na behandeling met serotonerge antidepressiva (zoals SSRI’S) (Davis et al., 2006). Naast depressie en angst is serotonine ook belangrijk bij stressregulatie; het serotonerge systeem activeert de HPA-as en moduleert activiteit van de hippocampus.

De rol van het dopaminerge systeem bij PTSS is nog onduidelijk, maar bekend is wel dat dopamine belangrijk is voor de stressrespons. Verlaagde activiteit in de prefrontale cortex leidt tot een verminderde inhibitie van het mesolimbisch en mesocorticale dopamine-pad, dat leidt tot een grotere gevoeligheid voor stress. Een verhoging van de dopamine levels kan ook verantwoordelijk zijn voor secundaire psychotische symptomen bij mensen met PTSS (Braakman et al., 2009).

GABA is een belangrijke inhiberende neurotransmitter en wordt gemoduleerd door (onder andere) de psychotrope drug benzodiazepinen. Onderzoek wees uit dat de dichtheid van benzodiazepinen receptoren in de cortex laag is bij mensen met PTSS (Geuze et al., 2008), wat een verklaring kan zijn voor de verlaagde inhibitie bij angstconditionering bij mensen met die een traumatiserende gebeurtenis hebben meegemaakt. Of dit verschijnsel aanwezig is voor het meemaken van het trauma of erna is nog onbekend.

PTSS gaat mogelijk ook gepaard met een verstoring van de HPT-as (hypothalamus-hypofyse-schildklier as). Deze verstoring wordt waarschijnlijk veroorzaakt door verhoogde respons op het thyroxine-releasing hormone.

Andere neurobiologische processen die gelinkt worden aan PTSS zijn: een verlaagd testosteronlevel, een lage concentratie neuropeptide Y, en mogelijk spelen ook oestrogenen een rol bij de stressrespons. Zie tabel 13.1 op pagina 249 voor een overzicht van de psychofarmaca die kunnen helpen bij het regelen van neurobiologische systemen die betrokken zijn bij PTSS.

Hersenstructuren en PTSS

Een verkleind volume van de hippocampus wordt gevonden bij veel psychiatrische stoornissen, zo ook bij PTSS. De hippocampus is belangrijk voor declaratieve en expliciete geheugentaken, en een verminderd volume van de hippocampus zou de verslechterde resultaten op dergelijke taken bij mensen met PTSS verklaren. Een hulpmiddel is het behandelen met SSRI’s (wat zorgt voor een verhoging van het serotoninelevel), wat het hippocampaal volume schijnt te vergoten.

De amygdala is waarschijnlijk hypergevoelig bij patiënten met PTSS. Onderzoek hiernaar toont aan dat impliciete herinneringen aan het trauma gepaard gaan met activiteit van de amygdala.

De prefrontale cortex speelt een belangrijke rol bij PTSS. Mensen met PTSS ervaren namelijk geen extinctie bij herhaalde expositie aan specifieke trauma-gerelateerde stimulus. Daarbij vertonen mensen met PTSS de neiging om de geconditioneerde angstrespons uit te breiden naar indirecte trauma-gerelateerde stimuli: het generalisatie-effect zoals al eerder besproken. Deze processen hebben te maken met een verminderde activiteit van de prefrontale cortex.

Dissociatie en emotionele reactiviteit

Kort samengevat beschrijft het belangrijkste model van PTSS een hyperactivatie van het LC/NE-systeem, met een versterkte reactiviteit van de amygdala. Symptomen die hierbij belangrijk zijn, zijn onder meer: verhoogde cardiovasculaire activiteit, disregulatie van de slaapcyclus en prikkelbaarheid.

Een ander model van PTSS omschrijft een subtype van de stoornis, dat wordt gekenmerkt door derealisatie- en depersonalisatiesymptomen. Dit type van de stoornis wordt gelinkt aan een verlaagde activiteit van de amygdala en verhoogde activiteit van de prefrontale cortex, wat ook wel emotionele overmodulatie wordt genoemd. Dit subtype komt voor bij tien tot vijftien procent van de patiënten met PTSS, en in het bijzonder in gevallen van complexe PTSS.

Bij dit subtype van PTSS met dissociatieve symptomen, is de rol van de hippocampus erg belangrijk. De hippocampus is verantwoordelijk voor het opslaan van herinneringen in verschillende elementen (zintuiglijk, emotioneel) en de manier van het ophalen van de herinnering. Wanneer de werking van de hippocampus verminderd is, kan de integratie van herinneringen verstoord raken, wat kenmerkend is voor de symptomen van dissociatie. Een meer extreme vorm van deze symptomen komt tot uit in de dissociatieve identiteitsstoornis (DIS).

14. Neurobiologische profiel van PTSS bij kinderen

Kinderen die vroegkinderlijke trauma’s hebben meegemaakt hebben een grote kans op het ontwikkelen van (meerdere) psychopathologische stoornissen. Vroegkinderlijke trauma’s als kindermishandeling vallen vaak onder het type-II trauma: chronisch en herhalend. Neurobiologisch onderzoek naar kinderen met PTSS onderscheidt de biologische stresssystemen, en meer functionerend hersengedrag.

Het noradrenerge systeem is het biologische stresssysteem dat zorgt voor de bekende fight, fright or flight-reactie. Dit systeem werkt snel en moduleert de stressrespons via de hypothalamus, thalamus, amygdala, hippocampus, basale ganglia en prefrontale cortex. Het tweede belangrijke systeem is de hypothalamus-hypofyse-bijnierschorsas (HHB-as). Dit systeem zorgt voor het afbreken van de stressrespons via een negatieve feedback lus van cortisol op de hypothalamus en hypofyse: de amygdala stimuleert onder stress de aanmaak van corticotropin releasing factor (CRF) in de hypothalamus. CRF zorgt voor productie van ACT in de hypofyse, waardoor de bijnierschors cortisol aanmaakt. Cortisol zorgt vervolgens voor een remmend effect op de productie van CRF en ACT in de hypothalamus en hypofyse. Een hoge concentratie van noradrenaline en/of cortisol heeft ook een negatieve invloed op het geheugen. Een hoge concentratie van catecholaminen en cortisol wijst op een sensitiviteit van beide stresssystemen, maar de verstoring van deze systemen bij PTSS is weinig bekend in het geval van kinderen en adolescenten.

Hersenonderzoek bij kinderen en adolescenten is lastig vanwege ethische kwesties. De enkele MRI- en fMRI-onderzoeken die zijn gedaan laten veranderingen zien in de prefrontale cortex en limbische structuren. De gevonden resultaten komen niet altijd overeen met die gevonden bij onderzoeken bij volwassenen.

Neurobiologisch onderzoek bij volwassenen duidt op een hypersensitisatie van de HHB-as. De volgende resultaten ondersteunen deze hypothese: verhoogde cardiovasculaire symptomen, klein volume van de hippocampus, afname in activiteit van de (mediale) prefrontale cortex, toename in activiteit van de visuele cortex en temporaalkwab.

De auteurs van het boek stellen nu een neurobiologisch model voor PTSS voor. Enerzijds erkennen zij bij PTSS een verhoging van de geconditioneerde respons op angst (door een hypersensitieve amygdala), en anderzijds keren de stresssystemen, zoals het noradrenerge systeem en de HHB-as, moeilijk terug tot een lage ruststand. Deze twee systemen hebben ook invloed op het geheugen en aandacht. Daarnaast zijn de hippocampus en mediale prefrontale cortex belangrijk voor het moduleren van bovengenoemde stresssystemen tot een ruststand door middel van contextconditionering (de hippocampus) en extinctie (de mPFC).

Een klein volume van de hippocampus bij mensen met PTSS kan zorgen voor een gedesintegreerde herinnering, waardoor deze herinnering niet goed wordt opgenomen in iemand autobiografisch geheugen en de persoon niet goed in staat is de herinnering voldoende te verwerken. Deze theorie is echter onder discussie. Andere gevonden veranderingen van volume van hersenstructuren verschillen tussen volwassenen en kinderen met PTSS. Een aantal onderzoeken ondersteunt de hypothese dat bij PTSS een verminderde activiteit van de mediale PFC zorgt voor onvoldoende extinctie om de angstrespons te stoppen. Dieronderzoek suggereert dat vroege traumatiserende ervaringen een blijvend effect hebben op de HHB-as en ontwikkeling van de hersenen. Daarbij geldt dat hoe intensiever het trauma, hoe heftiger de gevolgen.

In de praktijk

Omdat de evidence-based studies schaars zijn en het neurobiologisch onderzoek naar PTSS bij kinderen recent is begonnen, is er weinig klinische toepasbare indicatie voor de diagnostiek.

15. PTSS en persoonlijkheidskenmerken

Naast het meemaken van een traumatiserende gebeurtenis, kunnen persoonlijkheidskenmerken ook een rol spelen in de kans op het ontstaan van PTSS. Persoonlijkheid wordt gedefinieerd als alle individuele eigenschappen (waaronder ook psychofysiologische kenmerken), als stabiel over tijd en situaties en komt tot uiting in emoties, percepties, gedrag en cognities van het individu.

Dat er een relatie is tussen persoonlijkheid en PTSS komt naar voren in studies, maar of het een causale relatie is (en de richting van deze relatie) blijft nog onduidelijk. Zie pagina 276 voor schematische weergaven van mogelijke relaties tussen PTSS en persoonlijkheid. Persoonlijkheid kan het ontwikkelen van PTSS beïnvloeden op twee manieren: mensen kunnen angstig zijn ingesteld (een psychofysiologisch kenmerk) of moeilijk omgaan met ingrijpende gebeurtenissen, en iemands persoonlijkheid kan de kans op het meemaken van een traumatiserende gebeurtenis vergroten. Iemand die het avontuur opzoekt heeft wellicht meer kans op een heftig ongeluk of vertoont meer risicovol gedrag. Aan de andere kant kan een trauma ook de persoonlijkheid beïnvloeden, zowel een vroegkinderlijk trauma als een trauma op volwassen leeftijd. Het common-cause model stelt dat het trauma als gemeenschappelijke factor kan fungeren voor zowel persoonlijkheidsverandering als het ontstaan van PTSS. Het spectrummodel ziet persoonlijkheid als een dimensie, met aan het ene uiterste normaal functioneren, en aan het andere uiterste psychopathologische stoornissen. In het geval van PTSS kunnen eigenschappen als emotieregulatie of behoefte aan controle in dit spectrummodel ingevuld worden om het ontstaan van PTSS te verklaren.

De wisselwerking tussen persoonlijkheid en een psychopathologische stoornis zoals PTSS kan erg ingewikkeld zijn. Enerzijds heeft de persoonlijkheid van het individu invloed op het verloop van de stoornis, anderzijds heeft de stoornis invloed op de persoonlijkheid. Als een stoornis lange tijd aanwezig is, kan deze invloed een blijvende veranderingen tot gevolg hebben.

Persoonlijkheidskenmerken

Neuroticisme is het belangrijkste persoonlijkheidskenmerk bij PTSS. Het is onderdeel van de Big Five (extravertisme, openheid, aangenaamheid, consciëntieusheid en neuroticisme) en wordt ook wel aangeduid als emotionele instabiliteit. Neuroticisme is een belangrijke voorspeller van verschillende psychische klachten (Watson, Gamez & Simms, 2005). Mensen die hoog scoren op dit kenmerk kunnen slecht omgaan met stress en ervaren veel angst en stemmingswisselingen. Een paar studies tonen al aan dat neuroticisme het risico op PTSS vergroot (bijvoorbeeld Meffert et al., 2008), en daarnaast beïnvloedt neuroticisme ook het verloop en de duur van PTSS-klachten (Breslau & Davis, 1992).

Persoonlijkheidstrekken die PTSS op een positieve manier beïnvloeden zijn bijvoorbeeld resilience, of veerkracht, optimisme, een interne locus of control en zelfvertrouwen. Deze eigenschappen maken dat iemand beter om kan gaan met stress en negatieve emoties, wat een positieve invloed heeft op PTSS. Deze mogelijke invloeden van verscheidene kwetsbaar- en weerbaarheidsfactoren verklaren niet waarom iemand wel of niet PTSS ontwikkelt.

Erfelijkheid

Een deel van de kwetsbaarheid voor PTSS is erfelijk (Afifi et al., 2010). Deze kwetsbaarheid blijkt samen te hangen met een algemene kwetsbaarheid voor het ontwikkelen van angst- of stemmingsstoornissen. De persoonlijkheidskenmerken zijn ook (voor een groot deel) erfelijk bepaald, wat de gedachte oproept dat de erfelijkheid voor neuroticisme misschien verwant is aan de erfelijke kwetsbaarheid voor PTSS en andere angst- of stemmingsstoornissen. Ook een erfelijke stoornis aan de HHB-as (hypothalamus-hypofyse-bijnierschorsas) of amygdala kan resulteren in een kwetsbaarheid voor het ontwikkelen van PTSS na een trauma. Studies tonen aan dat neuroticisme gelinkt is aan overactiviteit van de amygdala, mediale PFC en hippocampus. Dit suggereert dat er sprake kan zijn van een biologische kwetsbaarheid vóór het trauma.

Coping mechanismen

Tot slot is er een model van Lazarus en Folkman (1984) dat de relatie tussen persoonlijkheid en PTSS omschrijft met behulp van coping mechanismen. Dit model stelt dat bepaalde persoonlijkheidskenmerken invloed hebben op appraisal: hoe bepaalde situaties worden in geschat en beoordeeld. Iemand die hoog scoort op neuroticisme en/of angstig is zal ambivalente stimuli sneller interpreteren als een bedreiging dan iemand die minder angstig is. Wanneer een bedreiging wordt waargenomen, gaat de persoon over op coping. Een bedreiging gaat gepaard met negatieve emoties, en de coping bestaat dan vaak eerst uit het reguleren van deze negatieve emoties. Iemand die van zichzelf al veel negatieve emoties ervaart, zal meer tijd kwijt zijn aan dit proces van emotieregulatie en daardoor minder tijd over hebben om probleemgericht te denken. Onderzoek heeft uitgewezen dat probleemgerichte coping positief werkt voor het omgaan met ingrijpende gebeurtenissen, terwijl de emotiegerichte coping een grotere kans geeft op het ontwikkelen van PTSS (Agaibi & Wilson, 2005; Hoge, Austin & Pollack, 2007). Een hoge score op neuroticisme heeft een negatief verband met probleemgerichte coping en een positief verband met emotieregulatie. Dit model laat dus zien hoe persoonlijkheidskenmerken invloed hebben op verschillende processen die uiteindelijk tot het al dan niet ontstaan van PTSS leiden.

16. PTSS en cultuur

Alle literatuur en onderzoek dat in voorgaande hoofdstukken is besproken, is afkomst van westerse wetenschappelijke onderzoeken. In de multiculturele samenleving in Nederland is het belangrijk om de eventuele verschillen wat betreft PTSS per cultuur te kennen en in praktijk mee om te gaan. Er staan drie vragen centraal in dit hoofdstuk:

• Welke rol spelen cultuur en migratieprocessen in de uiting van psychische problemen bij migranten en vluchtelingen?

• Tot welke maat kan de westerse diagnose PTSS bij andere etniciteit worden toegepast?

• Hoe kan de zorg omgaan met klachten van niet-westerse mensen met traumatiserende ervaringen

In Nederland is een groot gedeelte van de bevolking ‘allochtoon’ (20%). Deze groep bestaat uit economisch gemotiveerde migranten, mensen uit voormalige Nederlandse kolonies en vluchtelingen. Allochtone slachtoffers van ingrijpende gebeurtenissen vormen een risicogroep voor het ontwikkelen van mentale gezondheidsproblemen (onder andere Norris et al., 2002; Drogendijk et al., 2003). PTSS komt in bijna 10% van alle vluchtelingen wereldwijd voor (Fazal, Wheeler & Danesh, 2005) en de kans op PTSS is tien keer groter voor deze groep van voor de bevolking van het land waarin de vluchtelingen terecht komen.

De manifestatie van symptomen na traumatische ervaringen kan per cultuur verschillen. Cultuur kan bijvoorbeeld beïnvloeden in welke mate angstsymptomen worden geuit, en of de klachten vooral mentaal of somatisch zijn. Het voorkomen van comorbiditeit van PTSS met angst- of depressiestoornissen kan ook per cultuur verschillen.

Factoren die meespelen bij posttraumatische klachten bij vluchtelingen en allochtonen zijn etniciteit op zich (Al-Shafar et al., 2003), de lage sociaaleconomische status en in sommige gevallen sociaal-demografisch; mede dankzij de lage sociaaleconomische situatie wonen allochtonen en vluchtelingen vaak in industriegebieden, waar de kans op een ongeluk groter is.

Andere factoren zijn opleiding, leeftijd en generatie. De cijfers hierover laten tegenstrijdige resultaten zien, maar over het algemeen geldt dat hoogopgeleide jongeren zich makkelijker aanpassen aan de nieuwe cultuur en omgeving.

Daarnaast speelt de vorm van acculturatie ook een rol in het proces van het al dan niet ontwikkelen van PTSS (zie hoofdstuk G voor de verschillende vormen van acculturatie). Een succesvolle aanpassing aan de nieuwe leefomgeving bevordert de mentale gezondheid en vermindert de kans op psychische klachten.

Condición migrante is een term die slaat op de context van de migrant: het geestelijk welzijn wordt bepaald door maatschappelijke en historische kwesties (Graafsma & Tieken, 1987). Het hele proces na de migratie blijkt veel impact te hebben en is een risicofactor voor het ontwikkelen van PTSS. Belangrijk om te vermelden is dat vluchtelingen en migranten kans hebben op een breed scala aan mentale gezondheidsklachten en stoornissen en niet specifiek PTSS.

Diagnostiek

In de westerse wereld wordt PTSS als individuele diagnose gesteld, maar dit hoeft niet altijd de beste benadering te zijn. In sommige landen vindt collectieve traumatisering en dan is de behoefte om te werken aan verbondenheid met de omgeving wellicht meer aanwezig dan het herstellen van iemand autonomie.

Het verschil in klachten is ook een aandachtspunt. Somatisatie is geen criterium in de DSM voor PTSS, maar komt veel voor onder niet-westerse patiënten. Niet-westerse patiënten met PTSS kunnen dan ge(mis)diagnosticeerd worden met een conversiestoornis, of somatoforme stoornis. Daarnaast kunnen westerse hulpverleners klachten of symptomen als posttraumatische klachten interpreteren, terwijl dit niet altijd het geval hoefde te zijn.

Een ander probleem is dat acculturatie een stressvol proces is, dat dezelfde klachten tot gevolg kan hebben als PTSS of een andere stoornis. Wanneer vormt een klachtenbeeld een pathologische stoornis en wanneer is het louter het gevolg van acculturatiestress? Een benadering vanuit de psychopathologische kant (wat in de psychologie veel gebeurt) kan dan een te eenzijdig beeld opleveren.

Om de diagnose op een cultuurspecifieke manier te stellen, is er de Cultural Formulation of Diagnosis. Dit document biedt handvatten voor het plaatsen van klachten in een sociaal-culturele context, en houdt rekening met de universele (als psychofysiologische factoren) en cultuurspecifieke factoren die ten grondslag liggen aan PTSS.

In de praktijk

Hulpverlening aan niet-westerse allochtonen blijkt in de praktijk moeilijk aan te sluiten op de patiënt. Hulpverleners hebben niet voldoende inzicht in de situatie en te weinig kennis van de cultuur van de patiënt. Daarbij komt dat niet-westerse patiënten vaak een ander klachtenbeeld vertonen (meer somatisatie) dan westerse patiënten, en anders omgaan met de hulpverlening, wat lastig kan zijn voor de hulpverlener.

Voorbeelden van therapieën die worden toegepast zijn, zijn traumagerichte cognitieve gedragstherapie en Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR). De effectiviteit van deze therapieën bij niet-westerse patiënten is onduidelijk. Omdat psychotherapie zo verbonden is met de West-Europese samenleving, is het de vraag of deze therapie bruikbaar is bij niet-westerse delen van de bevolking. Onderzoek en systematische reviews naar dit onderwerp suggereren dat narratieve exposuretherapie en cognitieve gedragstherapie het best werken bij vluchtelingen en migranten met posttraumatische klachten. De eerste resultaten van EMDR bij deze groep zijn positief (Seddik, Spierings & Vink, 2010).

Overige problemen die voorkomen bij de hulpverlening zijn: taalbarrières, stigma’s, schaamte, communicatieproblemen. Vanuit de westerse ideeën over zorg richt de therapie zich op autonomie, individuele vrijheid en onafhankelijkheid. Deze visie is misschien niet gepast voor vluchtelingen en migranten. Een fase-model dat dan wordt gebruikt onderscheidt drie fasen waaruit de behandeling moet bestaan:

1. Het stabiliseren van de situatie en verminderen van de symptomen;

2. Het verwerken van de traumatische ervaring; en

3. Re-integratie en rehabilitatie

Groepstherapie wordt ook vaak toegepast bij deze groepen.

Belangrijk gebleken voor interculturele traumabehandeling zijn onder meer psycho-educatie, concrete voorbeelden, erkenning van de fysieke klachten en het betrekken van de specifieke cultuur. Hulpverlening aan vluchtelingen en migranten kent naast het mentale component ook een sterk sociaal element: het is belangrijk voor deze groep mensen dat ze een hecht sociaal steunsysteem hebben. Ook bij het voorschrijven en innemen van medicijnen kunnen cultuur gerelateerde problemen zich voordoen. De arts en hulpverlener dienen hier rekening mee te houden.

Deel 4. Opvang na schokkende gebeurtenissen

17. Psychosociale zorg na geweld

Een geweldsdelict is een heftige inbreuk op iemands gevoel van veiligheid in de wereld. Wanneer iemand slachtoffer wordt van geweld, worden basiswaarden als ‘mensen zijn goed’ en de voorspelbaarheid van de wereld (wat met een gevoel van controle te maken heeft) teniet gedaan, maar kan ook de eigenwaarde worden aangetast: ‘ik ben niets waard, ik kan niets’. Dit kan ernstige gevolgen hebben, zoals depressieve gedachten of angstklachten. Pas sinds eind twintigste eeuw kwam er aandacht voor het onderwerp dat slachtoffers van geweldsdelicten hier ernstige klachten aan kunnen overhouden.

Volgens Kleber (2008) krijgt 10% van alle mensen die een levensbedreigende ervaring hebben meegemaakt te maken met PTSS of andere verwerkingsstoornissen. Beroepsgroepen die veel te maken krijgen met geweld of heftige conflicten lopen daardoor een grote kans op mentale gezondheidsklachten.

Kleber en Brom onderscheiden drie stappen in de zorgverlening na geweldsdelicten:

1. Een gezonde verwerking moet aangemoedigd worden

2. Er moet al vroeg gelet worden op eventuele stoornissen

3. De behandeling van deze stoornissen

Voor de beroepsgroepen bestaat er vaak vanuit hun werkgever een zorgopvang, anders is er sinds 1982 Slachtofferhulp Nederland. De derde stap is echter specifiek voor ggz-instellingen (en andere psycholoog-instituten of praktijken).

Bij de eerste stap zijn zowel psycho-educatie als praktische hulp belangrijk. Mensen kunnen na een schokkende gebeurtenis kampen met een verlies van vertrouwen in de wereld, in zichzelf en in anderen. Psycho-educatie helpt hen in te zien welke gevoelens ze kunnen verwachten en hoe ze hiermee om kunnen gaan. Dit biedt hen een vorm van controle. Praktische hulp is nodig om de mensen te helpen bij het wederopbouwen van hun wereld, letterlijk of figuurlijk. Dit biedt hen een gevoel van veiligheid: er zijn mensen die wel te vertrouwen zijn en hen helpen, en aan de andere kant kunnen ze ook hier een gevoel van controle uit halen: ‘ik pak zelf de draad weer op’. Het herstel van controle is dus een belangrijk proces in de nazorg.

Vormen van directe hulp

Er zijn vier vormen van directe hulp na een schokkende gebeurtenis: psycho-educatie, crisisinterventie, stressmanagementtechnieken en groepsbijeenkomsten met lotgenoten.

Crisisinterventie wordt ook wel psychologische eerste hulp genoemd, en bestaat uit het bieden van troost en steun aan slachtoffers, verzorgen van fysieke behoeften, zorgen voor een veilige leefsituatie, het herstellen van controle. Stressmanagementtechnieken helpt mensen bij het hanteren van eventuele stresssymptomen (Meichenbaum, 1994).

Critical incident stress debriefing (CISD of ‘debriefing’) werd ontwikkeld door Mitchell en is een bijeenkomst die binnen 72 uur na de schokkende gebeurtenis plaatsvindt. De CISD werd vooral ingezet voor het opvangen van professionals die tijdens hun beroep te maken kregen met geweldsdelicten en andere schokkende gebeurtenissen. Tijdens de eenmalige bijeenkomst analyseren de slachtoffers samen met deskundigen de gebeurtenis praten en over hun gevoelens. Er bestaat veel kritiek op de CISD, want empirische ondersteuning voor de effectiviteit ontbreekt. De kritiek noemt als hoofdpunten dat de debriefing te snel na de gebeurtenis plaatsvindt: is het wel goed voor mensen om meteen geconfronteerd te worden met het herbeleven van de gebeurtenis? Daarnaast is er kritiek op het eenmalige en verplichte karakter van de CISD.

Bedrijfsgerichte opvang na een schokkende gebeurtenis is gericht op sociale ondersteuning, psycho-educatie, een voorzichtige confrontatie de gebeurtenis, alles in de context van het bedrijf. Het bestaat uit drie elementen: gelegenheid om te praten, psycho-educatie, aandacht voor de eigen stressreacties, maar ook die van anderen uit de naaste en werkomgeving. Deze opvang bestaat uit twee tot vijf gesprekken en heeft positieve resultaten.

Kortdurende cognitieve gedragstherapie (vanaf twee tot vijf weken na de gebeurtenis) zorgt voor een lagere kans op het ontwikkelen van PTSS (onder andere Litz et al., 2002). Deze therapie bestaat uit ongeveer vijf sessies en omvat: psycho-educatie, stressmanagementtechnieken, therapeutische interventie (in de vorm van imaginair exposure), cognitieve interventies en exposure in vivo. Het programma kent een hoog uitvalspercentage (20%), en daarom is er ook een vorm zonder het imaginaire exposure-gedeelte, dat door patiënten als te heftig werd ervaren.

Natuurlijke patroon en risicofactoren voor PTSS

Posttraumatische stressreacties zijn normale reacties op een abnormale gebeurtenis en normaal gesproken nemen deze af in de dagen na de gebeurtenis, zonder (therapeutische) interventie. Het tijdsbestek waarin dit gebeurt, is afhankelijk van de gebeurtenis: hoe schokkender de gebeurtenis, hoe langer de posttraumatische stressreacties aanhouden en groter de kans op het ontwikkelen van PTSS.

Risicofactoren voor het ontwikkelen van PTSS na een geweldsdelict zijn:

• Een voorgeschiedenis van psychische problemen

• Sterk gevoel van doodsangst tijdens de gebeurtenis

• Meerdere schokkende gebeurtenissen hebben meegemaakt

• Psychopathologie binnen de familie

Factoren die wel voorspellende waarde hebben maar niet specifiek voor geweldsdelicten zijn:

• Dissociatieve symptomen tijdens en/of vlak na het trauma

• Een slecht of geen sociaal steunsysteem

• Hevige negatieve emoties tijdens en/of vlak na het trauma

Onderzoek van McNally, Bryant en Ehlers (2003) stelde vast dat de symptomen ongeveer twee weken na het trauma de beste indicatie geven van de mentale gezondheid.

Sociaal steunsysteem

Sociale steun is heel belangrijk na het meemaken van een trauma. Het ontbreken van een sociaal steunsysteem is dan ook, zoals eerder vermeld, een risicofactor voor het ontwikkelen van PTSS. Brom en Kleber hebben aangegeven dat sociale steun een onderdeel moet zijn van crisisinterventies.

In de bedrijfscontext blijkt dat professionals de voorkeur geven aan opvang door andere collega’s. Op deze manier ligt de nadruk minder op de psychopathologische benadering (wat het geval is, of in ieder geval de indruk wekt bij traumadeskundigen) en tegelijkertijd bevordert dit het gevoel van eigenwaarde en controle: ‘ik heb geen psycholoog nodig’.

Het stepped-caremodel

De auteurs stellen een drie stappen-model op van psychosociale opvang. De eerste stap bestaat uit de opvang vanuit de directe sociale omgeving en het natuurlijke herstelproces. De tweede stap is het vaststellen van psychosociale zorg waar nodig: praktische hulp, informatie, monitoring en eventuele doorverwijzingen. De derde stap bestaat uit het professionele hulp, voor diagnostiek en eventueel behandeling.

18. Opvang voor verkeersslachtoffers

Slachtoffers van verkeersongelukken vormen een groot percentage van de PTSS-populatie en lopen daarnaast ook kans op het ontwikkelen van angst- of stemmingsstoornissen. Een belangrijke voorspeller voor het ontwikkelen van PTSS blijkt peritraumatische dissociatie (PD). Hier is sprake van wanneer tijdens of kort na het trauma (ofwel peritraumatisch) dissociatieve symptomen voorkomen, dus veranderingen in cognitieve en perceptuele functies wat een gevoel van derealisatie oproept. PD treedt waarschijnlijk op als een beschermende factor tegen de emotionele en fysiologische impact van de schokkende gebeurtenis. Onder normale omstandigheden worden alle modules van een situatie geïntegreerd tot een geheel: de zintuiglijke, gedragsmatige en mentale aspecten. Bij een schokkende gebeurtenis faalt dit integratieproces, waardoor de verschillende prikkels niet tot één geheel worden gevoegd. Voor het goed verwerken van een traumatiserende gebeurtenis is het belangrijk dat de herinnering aan de gebeurtenis uitmaakt van iemands autobiografisch geheugen.

Dissociatie symptomen kunnen psychoform of somatoform zijn. Somatoforme dissociaties geven de indruk van lichamelijke symptomen, die er niet zijn. Zo kan iemand het gevoel hebben verlamd te zijn (anesthesie), of niet te kunnen praten. Analgesie is een afname in de pijnbeleving. Psychoforme dissocaties geven de indruk dat er psychische functies zijn uitgevallen, wat niet zo is. Er treedt een verandering in het bewustzijn op en de waarneming kan verstoord lijken. Symptomen van psychoforme dissociatie zijn onder andere hypermnesie (een extreem goed geheugen voor details tijdens het trauma), helikopterzicht (waarneming van bovenaf de situatie, dus alsof je uit het lichaam treedt), en een vernauwde beleving (het gevoel hebben alsof je in een tunnel zit).

PD wordt gezien als voorspeller van PTSS bij verkeersslachtoffers (Holeva & Tarrier, 2001; Ursano et al., 1999), en kwam in een meta-analyse van voorspellers de beste voorspeller te zijn (Ozer et al., 2003). Peritraumatische emoties bleek de tweede beste voorspeller. Een andere, weinig onderzochte, risicofactor voor het ontwikkelen van PTSS is het hartritme tijdens de schokkende gebeurtenis. Hoe sneller het ritme, hoe groter de kans op acute stressstoornis en heviger de symptomen van PTSS. Peritraumatische opvang is dus erg belangrijk voor verkeersslachtoffers, en de uitdaging voor de hulpverleners ter plekke is om de slachtoffers direct na het ongeluk op te vangen en stabiel te houden (of krijgen).

Acute hulp door de hulpverlener

Beroepsgroepen als politie, brandweer en ambulancezorgverleners krijgen te maken met ernstige situaties en zijn vaak degenen die het eerste contact met slachtoffers hebben. Dit contact blijkt belangrijk voor het herstel en verwerkingsproces van slachtoffers. De hulpverlener dient direct contact te maken met het slachtoffer, hem gerust te stellen en direct aan te spreken. Een kleine fysieke afstand is hierbij gewenst. Dit proces wordt ook wel psychologische stabilisatie genoemd en zorgt ervoor dat het slachtoffer een gevoel van veiligheid kan creëren in de situatie. Het slachtoffer kan tijdens de situatie verschillende lichamelijke reacties doormaken, en het is belangrijk dat de hulpverlener hierop voorbereid is en het slachtoffer geruststelt dat deze reacties normaal zijn. Als het slachtoffer ernstig bekneld is, moet de hulpverlener ervoor zorgen dat de persoon in kwestie actief blijft (hoewel binnen de perken) en de persoon continu blijven informeren en aanspreken. De hulpverlener kan inspelen op het gevoel van controle door de persoon te vragen of deze klaar is voor de volgende stap of iets dergelijks. Dit verkleint het gevoel van hulpeloosheid bij het slachtoffer.

De hulpverlener kan daarnaast invloed uitoefenen op de pijnbeleving. Hij gebruikt hiervoor hypnotische of mediterende technieken: bijvoorbeeld het concentreren op de ademhaling. Het is de taak van de hulpverlener om het slachtoffer af te leiden van de pijn en situatie en mentaal actief te houden, hoe ernstig het slachtoffer ook gewond is. Een beeld schetsen van rust en ontspanning, bijvoorbeeld door een veilige of mooie plek in te beelden, kan hierbij helpen.

Ook wanneer een slachtoffer niet bekneld is en geen lichamelijke klachten lijkt te vertonen, is het toch belangrijk de persoon even apart te nemen en gerust te stellen om latere instorting te voorkomen.

Het contact met de hulpverlener tijdens het trauma blijkt voor slachtoffers goed te werken. Ze rapporteren een geruststelling door de kalmte en fysieke aanwezigheid van de hulpverlener en de tijd lijkt sneller te gaan vanaf het moment dat de hulpverlener bij hen aanwezig is.

19. Psychosociaal crisismanagement

Hulpverleners, maar ook ‘gewone’ mensen, organisaties en bedrijven kunnen te maken krijgen met allerlei ongevallen die uiteindelijk tot een schokkende gebeurtenis kunnen leiden. Van reisongelukken tot geweld op scholen, de diversiteit is enorm. In crisismanagement maken acute interventies veel gebruik van dezelfde principes, namelijk

• Opvanggesprekken

• Het veiligstellen van de situatie door het wegnemen of controleren van andere (mogelijke) stressbronnen

• De stressreactie verminderen en problemen trachten op te lossen

Hoe dit proces van crisismanagement verloopt, is natuurlijk afhankelijke van de aard van de gebeurtenis en de situatie eromheen. Daarbij is het belangrijk om een inzicht te verkrijgen in de context: zijn er factoren die het ongeval verklaren of in ieder geval duidelijkheid kunnen geven? De kernvraag die gesteld moet worden om te bepalen welke interventies op dat moment het beste van toepassing zijn, is: ‘wat is hier nu aan de hand?’

Direct na de gebeurtenis

Mensen zijn goed in staat om zelf om te gaan met de stressreactie die het ongeval teweeg brengt. Zowel de getroffenen als hun directe leefomgeving, en organisaties of bedrijven. In tegenstelling tot wat veel wordt gedacht, is directe professionele (psychologische) hulp vaak niet nodig. Direct na de gebeurtenis is het belangrijk dat de psychosociale stressreactie wordt herkend, erkend en zo veel mogelijk wordt verminderd. Zie tabel 19.1 op pagina 341 voor een overzicht van de handelingen bij psychosociaal management.

Alle soorten schokkende gebeurtenissen hebben gemeen dat het eerste doel na de gebeurtenis het analyseren van de situatie is. Zoals eerder vermeld geldt de vraag: ‘wat is hier nu aan de hand?’. Dit is belangrijk omdat er vanaf dan pas effectief gehandeld kan worden. Vaak is een stap na deze analyse het inroepen van psychologische hulp, zonder dat de context van de situatie overwogen wordt. Dit is niet altijd de juiste beslissing, aangezien de context de keuze van interventie soms kan beïnvloeden of veranderen.

Er is echter wel een probleem bij het beoordelen van de context; deze is niet altijd meteen duidelijk en informatie kan tegenstrijdig zijn, wat het opzetten van een interventie bemoeilijkt. De dilemma’s die dan volgen, zijn op zichzelf ook weer een (grote) bron van stress.

Stressreacties

De stressreacties bij getroffenen vormen op zichzelf een bron van stress voor de getroffene. Iedere persoon heeft een andere manier van omgaan met stress en ongevallen, en hier moet rekening mee gehouden worden. Zo kan iemand weinig last hebben van stress, maar denkt de omgeving dat de persoon alles wegstopt en niet goed kan praten. Open communicatie is hierbij cruciaal.

Het ontbreken van stressreacties of hevige emoties na een schokkende gebeurtenis wordt door de maatschappij gezien als afwijkend, en daarmee een probleem. Hierdoor kan een selffulfilling prophecy in werking treden: aan de persoon die weinig emotionele stress laat zien (maar in werkelijkheid daar zelf geen problemen aan ondervindt) wordt hulp aangeboden. De persoon in kwestie aanvaardt de hulp omdat hij denkt dat dit hoort na een ongeval en er blijkbaar een reden is dat er hulp wordt aangeboden. Dit wordt dan weer opgevat als een bevestiging dat de persoon hulp nodig heeft (Van der Velden et al., 2006)..

Het is dus van belang om de zelfraadzaamheid van getroffenen en betrokken niet te onderschatten; er mag dan een ongeval zijn gebeurd, mensen kunnen nog steeds functioneren en zelf nadenken.

Na de crisisfase

De eerste dagen en weken na het ongeval worden de vertoonde stressreacties als normaal beschouwd. Er zijn vier subgroepen te onderscheiden met verschillende patronen van stressreacties. Het grootste deel van de getroffenen verwerkt de gebeurtenis in de daaropvolgende dagen en weken op een voor hen hanteerbare manier, en gaat gewoon door met het dagelijks leven. Een kleinere groep is wel geschokt door de gebeurtenis, maar krijgt geen last van heftige stressklachten. Een kleine groep blijft chronisch last houden van stressklachten, wat kan leiden tot het ontwikkelen van een psychische stoornis (PTSS, depressieve stoornis of pathologische rouw, middelenverslaving e.d.). Tot is er een heel kleine groep die een toename van klachten ondervindt. De al aanwezige klachten worden dan versterkt, waarschijnlijk door andere heftige gebeurtenissen die na het eerste ongeval plaatsvinden.

Tot welke subgroep een getroffene behoort, is direct na het ongeval lastig vast te stellen. Het hangt af van persoonlijke variabelen, maar ook van welke (nieuwe) stressbronnen zich voordoen. Er zijn twee manieren om hiermee om te gaan: ten eerste kan er worden gekozen voor een preventieve behandeling. Alle getroffenen worden dan gezien als risico-lopend op een stoornis of ernstige stressklachten. Dit heeft als nadelen dat het veel tijd en moeite kost, en dat de zelfredzaamheid van de getroffenen wordt onderschat of zelfs teniet wordt gedaan. Een tweede oplossing is watchful waiting en stepped care. Dit houdt in dat er veel aandacht wordt gegeven aan de stressreacties van de getroffenen zonder direct professionele hulp aan te bieden. Eerst wordt gekeken of het natuurlijke herstelproces afdoende is. Stepped care is een methode waarbij interventies worden gekozen die zo licht als mogelijk of zo zwaar als nodig zijn. De interventie wordt dan dus per individu (op basis van het klachtenpatroon) afgestemd.

20. Professionele hulpverleners

Mensen die hulpverlener van beroep zijn (vaak de geüniformeerde beroepsgroepen als brandweer en politie) krijgen in hun werkzaamheden te maken met risicovolle en heftige (gewelddadige) gebeurtenissen. Deze beroepsgroepen kennen psychosociale zorgverlening binnen de organisatie, maar de manier waarop er wordt omgegaan met de psychosociale nazorg kan erg verschillen. Dit hoofdstuk gaat nader in op de richtlijnen voor de ondersteuning die professionele hulpverleners gelden, zoals opgesteld door de nationale Richtlijnen psychosociale ondersteuning geüniformeerden (Impact, 2010).

Deze richtlijn wordt weergegeven in een kringenmodel, te zien in figuur 20.1 op pagina 355. Dit model hanteert als basisaanname dat de verantwoordelijkheid voor de gezondheid van de professionele hulpverlener bij henzelf ligt. Het kringenmodel bestaat uit vier kringen, en elke kring bestaat uit een laag van psychosociale ondersteuning. In de kern van het kringenmodel staat dus de professionele hulpverlener zelf. De eerste kring is de directe omgeving: lotgenoten, familie en vrienden, collega’s. De tweede kring bestaat uit verzorging die nog niet onder de gezondheidszorg valt, zoals (georganiseerde) collegiale ondersteuning, ondersteuning vanuit het bedrijf (leiding gevende) en geestelijke verzorgers. De derde kring is professionele eerstelijnsgezondheidszorg: maatschappelijk werkers en eerstelijnsartsen. Pas in de vierde laag raakt er gespecialiseerde gezondheidszorg betrokken, zoals psychologen, psychiaters en psychotherapeuten.

Het kringenmodel is ook samen te vatten in een drie fase model:

1. Preventie (kring 0 en 1 van het model): acties die voorafgaande de gebeurtenis plaatsvinden, zoals voorbereiding of trainingen.

2. Collegiale ondersteuning en monitoring (kring 1 en 2).

3. Doorverwijzing (kring 2, 3 en 4).

1. 1. 1. 1. Preventie

De preventie van gezondheidsproblemen na een schokkende gebeurtenis is in het geval van professionele hulpverleners erg belangrijk. Binnen de organisatie is er aandacht voor mentale veerkracht, in de vorm van teamwerk, feedback, inspirerend leiderschap. Daarnaast is er ook aandacht voor het reduceren van risicofactoren. De werkdruk mag niet te hoog zijn en de sfeer op de werkvloer is belangrijk.

Professionele hulpverleners kunnen last krijgen van een grote diversiteit aan klachten: overspanning, emotionele afvlakking, acuut stresssyndroom, middelenverslaving en problemen in het privéleven, en meer. Dit kan uiteindelijk leiden tot arbeidsongeschiktheid. De effectiviteit van stressmanagementtraining voor professionele hulpverleners heeft tot op heden nog niet aangetoond de kans op klachten te verminderen.

Professionele hulpverleners dienen goed voorgelicht te worden over de gevolgen van schokkende gebeurtenissen, zowel de persoonlijke stressreacties als de reactie van de omgeving en media. Psycho-educatie kan hierbij helpen, het behandelt aspecten van de gevolgen en legt de nadruk op doelgericht handelen van de hulpverlener.

1. 2. 1. 1. Collegiale ondersteuning

Georganiseerde collegiale ondersteuning richt zich op de volgende onderdelen: praktische hulp, tijdige doorverwijzing, een gezonde verwerking, in de gaten houden van het herstelproces, en het sociale netwerk en de reacties vanuit de sociale omgeving. De collega’s kunnen een aantal stappen ondernemen in het ondersteunen van de getroffene. Nadat er een aanleiding voor ondersteuning is vastgesteld, wordt er een collega als ondersteuner aangewezen die vervolgens de getroffene ondersteunt volgens de bovengenoemde taken en indien noodzakelijk professionele hulp inschakelt. De leidinggevende is de hoofdverantwoordelijke voor de personeelszorg en dient goed geïnformeerd te zijn over de loop van het proces.

Het signaleren van een aanleiding voor ondersteuning kan op verschillende manieren gebeuren. Er bestaat een aantal algemene criteria die wijzen op behoefte aan ondersteuning, zoals onmacht bij de hulpverlener, geweld tegen te hulpverlener of als de getroffene zelf aangeeft hulp te willen ontvangen. Daarnaast kan het via een operationele debriefing gebeuren. Dit is een gesprek tussen de leidinggevende en de hulpverlener, die dan zijn verhaal kan doen. Deze debriefing is ook belangrijk voor inzicht in de context, en verschilt van een psychologische debriefing. Dit laatste is een semigestructureerd gesprek waarin de getroffene actief over zijn emoties en bevindingen moet praten. De meningen over een psychologische debriefing (kort na de gebeurtenis) zijn verdeeld, aangezien sommige studies aantonen dat deze debriefing de psychosociale problemen kunnen verergeren.

De collegiale ondersteuning dient goed getimed te worden: te vroeg kan schadelijk zijn, evenals te laat. Daarnaast moet de ondersteuning ook niet te lang van duur zijn. Over het algemeen begint de ondersteuning enkele dagen na het ongeval aan, middels een gesprek. Het tweede gesprek vindt dan binnen vier tot zes weken plaats en na drie maanden is het derde en laatste gesprek. Zowel de collega’s als de leidinggevende dienen kennis te hebben van de gevolgen van een mogelijk traumatische ervaring, het verwerkingsproces, praktische en sociale hulp en dienen over goede vaardigheden te beschikken om de hulpverlener te ondersteunen.

1. 3. 1. 1. Professionele gezondheidszorg

Als er op tijd wordt doorverwezen naar professionele gezondheidszorg, indien nodig, kan dit het verloop van klachten en stoornissen positief beïnvloeden. Hierbij dient psychologische triage als handvat. Psychologische triage onderscheidt drie groepen: mensen zonder klachtenbeeld, mensen die mogelijk klachten lijken te ontwikkelen en mensen die duidelijke aanwijzingen op een verstoorde verwerking vertonen. Voor de eerste twee groepen geldt het watchful waiting protocol. Voor de derde groep is direct hulpverlening gewenst. De duidelijke aanwijzingen zijn onder andere: overstuur raken door herinneringen aan de gebeurtenis, slaapproblemen, fysieke stressklachten, vermijdingsgedrag, stemmingswisselingen, concentratieproblemen, angst en schaamte.

Deel 5 Diagnostiek en behandeling van PTSS bij kinderen

21. Kinderen en adolescenten

Onderzoek naar stoornissen in het traumaspectrum bij kinderen en jongvolwassenen is de laatste jaren sterk toegenomen en heeft meer duidelijkheid geschept in factoren die een rol spelen bij het ontwikkelen van onder andere PTSS na een schokkende gebeurtenis. De prevalentie van kinderen die na een traumatiserende ervaring PTSS-klachten ontwikkelen is gelijk aan die van volwassenen: ongeveer 25%. De prevalentie van kinderen die daadwerkelijk PTSS ontwikkelen is lastiger te schatten vanwege een tekort aan data, wat komt door ethische problemen bij dergelijk onderzoek onder kinderen. Volgens de American Academy of Child and Adolescent Psychiatrie maakt meer dan de kwart van alle kinderen een hevig traumatiserende gebeurtenis mee in zijn jeugd (AACAP, 2010).

Klinische aspecten

In hoofdstuk A3 is beschreven hoe het klinische beeld van volwassenen met PTSS eruit ziet. Bij kinderen is dit echter niet het geval: kinderen vertonen een breed scala aan reacties op de gebeurtenis die niet altijd eenduidig op PTSS-klachten lijken. De DSM is daarom niet geschikt voor diagnose van PTSS bij kinderen. In tabel 21.1 is een overzicht te vinden van reacties per leeftijd na een schokkende gebeurtenis (pagina 367).

Reacties bij baby’s tot kleuters

De reactie bij de jongste kinderen zijn preverbaal en alleen lichamelijk te merken. De symptomen die bij deze kinderen te merken zijn, vallen dan ook onder ook lichamelijke stresssreacties als slaapproblemen en veel huilen. De peuters en kleuters kunnen erg verward raken en ‘vastklamp-gedrag’ vertonen uit angst. De jonge kinderen zoeken informatie bij hun ouders en verzorgers als het gaat om het in schatten van een situatie, ook wel social referencing genoemd. Ze kijken dan naar gezichtsuitdrukkingen en lichaamstaal van de ouders/verzorgers. Dit proces neemt af naarmate ze ouders worden. Andere symptomen van hevige stress kunnen zijn: een vertraging in de motorische en cognitieve ontwikkeling, en kinderlijk gedrag voor de leeftijd.

Kinderen van 5-11

Vanaf een jaar of zes gaan kinderen minder egocentrisch denken en kunnen ze zich verplaatsen in een ander, door Piaget aangeduid als concreet operationele fase (1983). Ze willen dan significante figuren niet belasten met hun problemen en zorgen en denken meer zelf na. Dit heeft als gevolg dat er schuldgevoelens kunnen ontwikkelen en dat het voor de ouders lastig wordt om de symptomen van traumagerelateerde klachten te herkennen. (Onterechte) schuldgevoelens resulteren in lichamelijke klachten en concentratieproblemen, wat naar voren in komt in verminderde schoolprestaties. Sommige kinderen ervaren fantasieën, die angstig of agressief kunnen zijn. Een kenmerk van herbeleving in kinderen is een repeterende handeling, zoals het tekenen of continu uitbeelden van of spreken over wat er is gebeurd.

Tieners en adolescenten

Vanaf 11 jaar ontwikkelen pubers die formeel operationele fase (Piaget, 1983). Kinderen kunnen dan hypothetisch denken, als-dan situaties vormen, de hypothese testen en tot een conclusie komen. Vanaf deze fase komen PTSS-symptomen meer overeen met die van volwassenen. Het verlies van controle en schade aan hun autonomie is dan schadelijk voor de adolescenten. Ze kunnen zich dan opstanding gedragen en afkeren tegen allerlei dingen, vaak vanuit een behoefte hun gevoel aan controle te herstellen.

De ouders

Ouders zijn heel belangrijk in het diagnostiekproces. Hoewel zij niet altijd de beste beoordelaars zijn van de gevoelens en belevingen van hun kind, geven ze vaak wel een betrouwbaarder beeld van de gedragingen van het kind dan het kind zelf. Het daarom aan te raden om de ouders ook gestructureerd te interviewen. Omdat jonge kinderen social referencing gebruiken, is het ook belangrijk bij ouders met jonge kinderen de impact van de gebeurtenis te meten, omdat deze van invloed kan zijn op het jonge kind.

(DSM-)classificatie

Zie het overzicht op pagina 372 voor de classificatie van traumagerelateerde stoornissen bij zeer jonge kinderen volgens de DSM-IV.

Het kan voorkomen dat het kind de gebeurtenis goed heeft verwerkt en geen last heeft van posttraumatische klachten, maar het is mogelijk dat het kind toch last heeft van verborgen problematiek. Dit kan de ontwikkeling van het kind en de kwaliteit van zijn leven aantasten. Psycho-educatie aan ouders en kind is belangrijk, en hulp bij het afronden van het verwerkingsproces blijkt positief voor het kind te werken.

Traumagerelateerde stoornissen

Partiële PTSS: het kind vertoont dan een aantal van de symptomen maar niet genoeg voor de diagnose PTSS. Ook partiële PTSS kan schadelijk zijn voor de ontwikkeling van het kind, het is dus belangrijk dat alle symptomenclusters goed uitgevraagd worden.

Aanpassingsstoornis: de mildste vorm van de traumagerelateerde stoornissen. Door de traumatische stressklachten vindt er een verandering in de situatie van het kind plaats. Het verband tussen de schokkende gebeurtenis en de verandering is niet altijd duidelijk (voor ouders en kind).

Traumagerelateerde fobie: een specifieke fobie die zich ontwikkelt na een ingrijpende gebeurtenis die te maken heeft met het onderwerp van de fobie.

Acute stressstoornis: deze kan worden vastgesteld tot binnen een maand na de gebeurtenis en als het kind alle symptomen nodig voor de classificatie vertoont. Als de klachten langer aanhouden wordt het PTSS.

Complexe PTSS: vaak resultaat van een chronische opeenvolging en combinatie van ingrijpende gebeurtenissen in de vroegkinderlijke periode, die onder de noemer kindermishandeling vallen. Bij deze kinderen is het belangrijk alert te zijn op voortdurende traumatisering, ook tijdens het diagnostiekproces. PTSS is vaak een van de meerdere stoornissen bij slachtoffers van kindermishandeling. Deze kinderen hebben vaak last van een uiteenlopende en complexe psychopathologische problematiek.

Dissociatieve stoornissen: wordt onderscheiden van PTSS en kan optreden na chronische traumatisering

Comorbiditeit

PTSS is over het algemeen één van de meerdere classificaties op As I van de DSM, voor zowel kinderen als volwassenen. Kinderen hebben naast PTSS vaak ook last van angststoornissen, stemmingsstoornissen, rouwverwerkingen, somatoforme stoornissen en veel meer. Bij de diagnose van PTSS moet men dus bedacht zijn op meer problematiek, en andersom geldt dat als andere problematiek wordt vastgesteld het onderliggende trauma over het hoofd kan worden gezien. Goed uitvragen is dus van belang.

Factoren van invloed

De factoren die van invloed zijn op het eventueel ontwikkelen van een traumagerelateerde stoornis staan uitgeschreven in tabel 21.2 op pagina 377. De eerste criteria voor de classificatie van PTSS is het meemaken van een (of meer) schokkende gebeurtenis. Niet iedereen die zoiets meemaakt, ontwikkelt PTSS: er zijn meer factoren in het spel. De relatie tussen deze factoren is complex en vaak niet lineair. Beschermende factoren verkleinen de kans op het ontwikkelen van de stoornis en risicofactoren vergroten deze kans juist.

Beschermende factoren voor kinderen zijn:

• Sociale ondersteuning

• Fysieke nabijheid van ouders tijdens en kort na het trauma

• Intelligentie en onderwijs (uit hoofdstuk E4)

• Goede sociale vaardigheden, probleemoplossende vaardigheden, extraversie, een positief zelfbeeld

• Gezonde (natuurlijke) herstelprocessen van familieleden

Risicofactoren voor kinderen zijn:

• De mate van betrokkenheid bij de schokkende gebeurtenis

• Gescheiden zijn van de ouders

• Intensieve media- of juridische nasleep

• Eerdere psychische problematiek

• Gevoeligheid voor stress

• Disfunctionele cognities

• Disfunctionerend gezinsleven

• Sociaal isolement

22. Diagnostiek in de klinische praktijk

Een goede diagnose geeft indicatie voor een specifieke behandeling en geeft meteen aandachtspunten voor de behandeling. Het proces begint met een intakegesprek. Tijdens dit gesprek worden veel gebieden uitgevraagd en de ernst van de situatie in geschat. Een standaardonderdeel is ook een gestructureerd interview met de ouders, tenzij het kind oud genoeg is (16 jaar) en daar bezwaar tegen maakt. Dit gesprek met de ouders is, naast het geven van inzicht in de situatie, ook belangrijk voor het opbouwen van een relatie met de ouders. Dit is belangrijk omdat de ouders een grote rol spelen in het behandelingsproces en het succes daarvan. Tijdens het intake gesprek wordt een ontwikkelingsanamnese ingevuld en soms een biografische anamnese van de ouders. Hoe ouder het kind, hoe gewenster dat het gesprek tussen diagnosticus en het kind apart plaatsvindt om invloed van de ouders te beperken. De diagnosticus neemt een interview af en observeert tegelijkertijd het gedrag van het kind. Eventueel wordt aanvullende informatie gewonnen bij derden.

Diagnostiek bij kinderen tot drie jaar is afwijkend van andere leeftijdsgroepen gezien de geringe ontwikkeling. Er wordt aangeraden om de diagnose van een stressstoornis bij deze kinderen al te stellen bij symptomen uit één van de drie clusters (herbeleving, vermijding en hyperarousal) in plaats van allemaal. Daarnaast is er een grote kans dat de reactie op de traumatisering zich uit in een andere vorm, bijvoorbeeld een gedragsstoornis of affectieve stoornis. Dit laatste kan komen doordat de traumatiserende gebeurtenis een mishandeling was met een familielid als dader.

Symptomen in het cluster van herbeleving worden bij kinderen duidelijk als repetitief spel of nachtmerries. Vermijding is bij kinderen soms lastig te merken, mede doordat kinderen tijdens hun ontwikkeling onvermijdelijk terecht komen in dezelfde soort situaties. Hyperarousal zijn veelal slaapproblemen en concentratieproblemen, en risicogedrag. Bij het diagnosticeren is het belangrijk om goed uit te vragen, omdat veel van deze symptomen heel goed op een andere stoornis kunnen wijzen die de lading van het trauma niet dekt. Veel geduld en empathie voor de cliënt spelen hierbij een sleutelrol.

Developmental Trauma Disorder

De diagnose Developmental Trauma Disorder is speciaal opgesteld om in te spelen op de diversiteit van kinderen met chronische en complexe traumatisering. De symptoomclusters van deze diagnose zijn: disregulatie in verscheidene gebieden van ontwikkeling, langdurige veranderingen in verwachtingen en attributies van het kind en functionele beperkingen. Een probleem is dat de clusters te breed zijn en de diagnose daarom moeilijk onderscheiden kan worden van verwante stoornissen.

Tijdens het diagnostische proces is het ook belangrijk dat de beschermfactoren in kaart worden gebracht; deze geven inzicht in coping strategieën, wat kan helpen bij behandeling, en kan inzicht geven in de problematiek. Het is ook belangrijk dat het kind en de ouders begrijpen welke beschermfactoren er zijn en hoe deze in verhouding staan tot problematiek en het al dan niet ontwikkelen van een stoornis. Het systeem van het kind wordt ook in kaart gebracht, aangezien de leefomgeving van een kind van grote invloed is (of kan zijn) op de ontwikkeling van de problematiek.

Kanttekening

De DSM-classificatie houdt te weinig rekening met de diagnose voor kinderen, en het onderzoek naar diagnostiek bij kinderen is nog te recent om met evidence-based resultaten te komen. Er bestaat dus veel discussie en onduidelijk over dit onderwerp. Zorgvuldigheid bij de diagnose van kinderen is uiterst belangrijk. De diagnosestelling heeft namelijk gevolgen voor de eventuele behandeling

23. Meetinstrumenten

Het is ondertussen duidelijk dat er verschil bestaat tussen de criteria en symptoomclusters voor PTSS in de DSM-IV en de symptomen die in de praktijk en in onderzoek bij kinderen worden vastgesteld. Een paar symptomen of gedragingen die niet in de DSM voorkomen maar wel in de praktijk zijn: separatieangst, risicovol gedrag en regressie (het vertonen van te kinderlijk gedrag voor de leeftijd).

Een goede vragenlijst

Drie begrippen zijn belangrijk voor een goede vragenlijst:

Betrouwbaarheid: een goede betrouwbaarheid geeft dezelfde score bij een herhaalde meting onder gelijke omstandigheden (leereffect niet in acht genomen). Voorbeelden om de betrouwbaarheid te meten zijn: Cronbach’s alfa (interne consistentie), interbeoordelaarsbetrouwbaarheid, en test-hertestbetrouwbaarheid.

Validiteit: een valide vragenlijst meet daadwerkelijk wat er gemeten moet worden. Hiervoor is interne structuur belangrijk, dus welke symptomen de vragenlijst meet, en convergente validiteit: komt het resultaat overeen met de resultaten van vergelijkbare meetinstrumenten.

Normen: een derde belangrijk punt voor een goede vragenlijst is vergelijksmateriaal. Een resultaat op een vragenlijst is betekenisloos zonder normen. Hoe meer specifieke normpopulaties en vergelijkingsscore, hoe nauwkeuriger de vragenlijst (mits voldaan aan bovengenoemde criteria).

Meetinstrumenten

In Nederland en België worden twee interviews en vier vragenlijsten gebruikt. De twee interviews zijn Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV – Child Version en Clinician-Administered PTSD Scale for Children and Adolescents. Beide zijn semigestructureerd interviews, de eerste voor kinderen van 7 tot 17 jaar en de tweede voor kinderen van 8 tot 18 jaar. De CAPS-CA meet alleen PTSS volgens de DSM-criteria, de ADIS-C meet alle angststoornissen. De vragenlijsten die worden gebruikt zijn:

• Child PTSD Symptom Sale: een zelfbeoordelingslijst voor kinderen van 8 tot 18 jaar, meet zeventien symptomen verdeeld over de drie clusters (herbeleving, vermijding, hyperarousal). Daarnaast zijn er zeven vragen over het functioneren.

• Children’s Revised Impact of Event Scale-13: een zelfbeoordelingslijst voor kinderen van 8 tot 18 jaar met dertien vragen over de symptoomclusters. Er is ook een versie voor ouders van jonge kinderen.

• Schokverwerkingslijst voor kinderen: 34 vragen in vier schalen (de drie symptoomclusters en over kindspecifieke reacties). Er is een lijst voor kinderen en ouders.

• Trauma Symptom Checklist for Children: een zelfbeoordelingslijst voor kinderen van 8 tot 16 jaar. Bestaat uit 54 vragen over zes klinische schalen (posttraumatische stress, angst, woede, depressie, seksuele zorgen, dissociatie). Er is ook een verse voor ouders van kinderen van 3 tot 12 jaar.

Zie voor de psychometrische beoordelingen de uitgebreide beschrijvingen van de meetinstrumenten op pagina’s 398-402.

Kanttekeningen

Het gebruik van de zes meetinstrumenten zorgt voor een gevarieerde mogelijkheid binnen het diagnostisch proces. De instrumenten zijn, op één na, vertaald uit het Engels en de psychometrische kwaliteit is nog onvoldoende onderzocht. Een ander probleem is het gebrek aan een eenduidige visie over wat PTSS bij kinderen precies is. Dit bemoeilijkt het psychometrisch onderzoek: wat moeten de vragenlijsten precies meten?

24. Psychotherapeutische behandeling

Na de schokkende gebeurtenis vinden er voor kinderen en volwassenen dezelfde interventies plaats: eerste opvang, vroegtijdige interventie en psychotherapie (De Roos & Eland, 2005). Eerste opvang en vroegtijdige interventie vinden kort na de gebeurtenis plaats en kan in kleine schaal gebeuren, of bij een ramp met veel getroffenen op grote schaal. De eerste opvang (binnen twee dagen na de gebeurtenis) zorgt voor het herstellen van de situatie. Vroegtijdige interventie (tot zes weken na de gebeurtenis) ondersteunt het natuurlijke herstelproces en het reduceren en voorkomen van posttraumatische stressklachten. Er is pas sprake van psychotherapie als de posttraumatische klachten langdurig blijven aanhouden en het functioneren tot na vier weken na de gebeurtenis verhinderen. Psychotherapeutische behandelingen worden uitgevoerd door professionele behandelaars en is bedoeld om het gestopte verwerkingsproces weer verder te laten gaan.

Behandelmethoden in Nederland

Hieronder volgt een lijst van behandelingen die in Nederland worden toegepast bij kinderen met een psychopathologische stoornis na traumatiseren.

1. 1. 1. 1. 1. Individuele behandeling

De bekendste behandelvorm is traumagerichte cognitieve gedragstherapie (TG-CGT). Deze behandeling bestaat uit de volgende componenten:

• Psycho-educatie

• Exposure-technieken

• Stressreductietechnieken en angstmanagement

• Cognitieve technieken

• Gedragsveranderende technieken

In Nederland worden diverse protocollen toegepast. Al deze verschillende behandelingen hebben het aspect ‘exposure’ gemeen. Dit proces van blootstelling kan op verschillende manieren gebeuren: het kind kan de gebeurtenis vertellen, uitbeelden of tekenen. Hierna wordt vaak stilgestaan bij de aspecten van de herinnering die de meeste impact op het kind hebben gemaakt. Ook een goede communicatie tussen kind en ouders staat centraal. CGT behaalt positieve resultaten bij meerdere psychopathologische stoornissen. Het is nog onduidelijk hoe dit precies in elkaar steekt en in welke volgorde de veranderingen en aanpassingen optreden (veranderen de cognities eerst en daarna het gedrag, of andersom?).

1. 2. 1. 1. 1. EMDR

Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) werd in 1989 geïntroduceerd door Shapiro. Vanaf 2000 wordt EMDR gezien als een empirisch valide en effectieve behandeling en het wordt later in het boek nog uitgebreid besproken. Het model is gebaseerd op de theorie van informatieverwerking, en gaat uit van een blokkering in de informatieverwerking. De methode bestaat uit 8 stappen (zie ook tabel 24.2 op pagina 411). Stappen 2 t/m 7 worden bij kinderen aangepast aan de ontwikkeling van hun cognitieve vermogens.

Stap 1: het oproepen van het targetbeeld, een visueel plaatje in de herinnering dat de heftigste emotionele reactie geeft.

Stap 2: bij dit plaatje wordt een negatieve, disfunctionele cognitieve (NC) gevormd, zoals ‘ik ben niets waard’ of ‘ik kan niets’.

Stap 3: nu wordt er een positieve cognitie gevormd (PC) die hier haaks op staat, zoals ‘ik mag er zijn’ of ‘als ik ergens voor ga, kan ik het’. Deze PC moet geloofwaardig zijn en wordt geformuleerd tot er een 7 op de zevenpuntschaal van Validity of Cognition is.

Stap 4: op een schaal van 1 tot 10 wordt vastgesteld hoe heftig de NC plus het visuele beeld is voor de patiënt (de spanning, Subjective Units of Disturbance-schaal).

Stap 5: de patiënt concentreert zich op het visuele beeld, de NC, en ervaart de fysiologische respons die hierdoor wordt opgeroepen. Hierna wordt een reeks afleidende, externe stimuli aangeboden (vaak auditief)

Stap 6: zodra de spanning weer op 0 staat, wordt het visuele beeld aan de PC gebonden. Dit wordt herhaald tot de VoC weer op 7 staat.

Stap 7: herhalen van stap vier, nu met de PC. Herhalen tot de SUD=0.

Stap 8: als laatste stap is het belangrijk om tot een positieve afsluiting te komen, vaak door positieve feedback en te onderkennen wat de cliënt heeft geleerd.

1. 3. 1. 1. 1. Speltherapie

Spel is voor een kind een natuurlijke manier om traumatische herinneringen, die veelal zijn opgeslagen in een motorische en affectieve modus bij kinderen, uit te beelden. Belangrijk voor de spelmethode is dat de therapeut een volgende houding aanneemt, empathisch is, geduldig en onvoorwaardelijk accepterend (Adler-Nevo & Manassis, 2005). Een voordeel van de spelmethode is dat het kind de kans krijgt zichzelf uit te drukken op zijn eigen manier. Een nadeel hiervan is dat het kind zo ook kan blijven steken in vermijdingsgedrag. De klinische effectiviteit van speltherapie is dan ook nog niet aangetoond. Het uitdrukken van de herinnering op een lichamelijk manier heeft ook als nadeel dat de therapeut niet corrigerend of actief op kan treden, om zo te helpen de herinnering gestructureerd en veranderd op te slaan.

1. 4. 1. 1. 1. Groepsbehandeling

Een behandeling voor een hele groep tegelijkertijd komt voor wanneer een groep kinderen (en hun ouders) dezelfde soort schokkende gebeurtenis hebben meegemaakt, of wanneer er sprake is van een collectief trauma. In groepsbehandelingen wordt vooral gebruik gemaakt van elementen uit de TG-CGT en emotional sharing. Het ervaren van (sociale) steun is een belangrijke factor voor het herstelproces. Een bijkomend voordeel van groepsbehandeling is dat het kosten bespaart. Een nadeel is echter de verhalen die aan elkaar worden verteld een nieuwe bron van stress voor de kinderen is. Het is daarom aan te raden groepen in te delen op basis van gelijksoortig trauma, en de behandeling moet gericht zijn op het beiden van steun en het aanleren van een goede coping.

1. 5. 1. 1. 1. Gezinsbehandeling

Als één kind een trauma meemaakt, heeft dit ook effect op de andere gezinsleden. Gezinstherapie kan zorgen voor een goede communicatie, het herstellen van de gezinsstructuur, het uiten van emoties en het hervormen van autoriteit van de ouders. De gezinsbehandelingen kunnen op verschillende manieren plaats vinden: met het gehele gezin, een gedeelte van het gezin of kinderen apart. Het herstel van vertrouwen in elkaar en het verbeteren van het gezinsleven zijn ook doelen van de therapie.

Onderzoek naar TG-CGT en EMDR

Zie tabel 24.3 op pagina 415 voor een compleet overzicht van de gerandomiseerde en gecontroleerde onderzoeken naar TG-CGT bij kinderen. De onderzoeken zijn lastig te vergelijken vanwege grote methodeverschillen, en omdat TG-CGT verschillende protocollen omslaat.

De beste rol van de ouders bij TG-CGT is nog niet bekend, hoewel therapeuten eensgezind lijken in de opvatting dat de betrokkenheid van de ouders belangrijk is. Opvallend is het hoge uitvalspercentage (50% gemiddeld), dat kan worden verklaard doordat het exposure-element te heftig is voor kinderen.

De effectiviteit van EMDR bij kinderen is (anders dan bij volwassenen) onvoldoende onderzocht. Het onderzoek dat er is lijkt wel aan te tonen dat bij kinderen hetzelfde resultaat als bij volwassenen wordt behaald, maar in minder uren.

Er bestaat geen gerandomiseerd en gecontroleerd onderzoek naar de effectiviteit van speltherapie of overige therapie bij kinderen.

EMDR versus TG-CGT

De overeenkomst tussen deze twee geprefereerde vormen van behandeling bij PTSS bij kinderen is dat beide behandelingen uitgaan van een verstoring in het verwerken van de herinnering: de symptomen zijn het resultaat van een verstoorde betekenisgeving, en de traumagerelateerde klachten zijn te verklaren doordat de traumatische herinnering niet geïntegreerd is in het autobiografisch geheugen. Beide behandelingen streven dus naar betekenisverandering en herintegratie van de herinnering, om de angstreacties weg te nemen. Het grootste verschil is dat EMDR een ietwat simpeler opvatting heeft over het uitdoven van de angstreacties, en bij TG-CGT is hier een reeks verschillende procedures voor nodig.

Bij EMDR komt de verandering van binnen, vanuit de beleving en verwoording van het kind. Bij TG-CGT is de therapeut actief in het begeleiden van het proces. De rol van de therapeut is minder belangrijk bij EMDR, bij deze behandeling is de therapeut vooral belangrijk voor het op weg helpen en waar nodig begeleiden van het proces.

Een ander verschil is de manier waarop de angstreacties worden gereduceerd. Bij EMDR gebeurt dit door het werkgeheugen te belasten met twee taken: de herinnering aan het trauma en een afleidende taak. Als de afleidende taak belastend genoeg is, heeft het werkgeheugen verminderde aandacht voor de herinnering waardoor deze in heftigheid afneemt. Bij TG-CGT worden de angstreacties geprobeerd te verminderen door middel van exposure, waarbij herbeleving van de herinnering een grote rol speelt, zodat de herinnering dan (positief) bewerkt kan worden.

De verschillen tijdens de procedure zijn:

• Bij EMDR speelt de combinatie van de fysiologische respons met mentale activiteit een grotere rol dan bij TG-CGT

• Bij TG-CGT ligt er meer nadruk op emoties en belevingen in het verleden, bij EMDR is alleen betekenis van het heden belangrijk

• TG-CGT maakt gebruikt van cognitieve technieken om onderliggende negatieve cognities te veranderen, EMDR doet dit door middel van het bewerken van de processen die de negatieve cognitie veroorzaakten

• Bij EMDR is de emotionele belasting voor zowel kind (en omgeving) als therapeut minder dan bij TG-CGT omdat er geen exposure-techniek wordt gebruikt. Daarnaast worden er bij EMDR geen thuisopdrachten of andere taken aan het kind opgelegd, wat bij TG-CGT wel het geval is.

Richtlijnen

De snelste route naar herstel is vaak de optie waar behandelaars de voorkeur aan geven. Bij kinderen met PTSS is er echter nog onvoldoende duidelijkheid over welke behandelmethode deze snelste route haalt. Volgens het National Institute of Clinical Excellence (2005) is TG-CGT de eerste keus behandeling voor kinderen met chronische en acute PTSS. EMDR is voor volwassenen een bewezen effectieve behandeling, maar voor kinderen is er nog meer onderzoek nodig, hoewel de voorlopige resultaten positief zijn.

Er bestaan speciale behandelmethodes voor kinderen en gezinnen waarbinnen kindermishandeling voorkomt. Behandelingen voor kinderen met dissociatieve stoornissen moeten nog verder ontwikkeld worden.

25. Farmacotherapie

Kennis over farmacotherapie bij kinderen met PTSS berust vooral op de bestaande studies naar volwassenen met PTSS. Deze kennis is niet zonder meer door te trekken naar kinderen, aangezien er grote verschillen bestaan in farmacokinetiek en –dynamiek tussen kinderen en volwassenen. De medicijnen die in dit hoofdstuk worden genoemd, worden voornamelijk off label gebruikt. Dit betekent dat de medicijnen wel geregistreerd zijn voor gebruik bij kinderen, maar niet voor PTSS. Unlicensed gebruik betekent dat de medicijnen niet geregistreerd staan voor gebruik bij kinderen.

Farmacokinetiek zegt iets over de snelheid waarmee stoffen woorden geabsorbeerd, verspreid en afgescheiden door het lichaam. Deze drie factoren variëren per leeftijd. Farmacodynamiek zegt iets over de therapeutische effecten van een stof op het lichaam.

Neurobiologie en psychofarmaca en PTSS

Zie voor een compleet overzicht tabel 25.1 op pagina 433. De neurobiologische systemen die betrokken zijn bij PTSS zijn het noradrenerge, het dopaminerge, het serotonerge, het GABA-erge systeem, het opioïde systeem en het limbisch en neuro-endocrien systeem. Vanwege de complexe onderlinge werkingen van deze systemen is het niet mogelijk om per systeem (dat voor bepaalde symptomen verantwoordelijk is) een medicijn te gebruiken. Het meest effectieve medicijn wordt vaak door middel van trial and error gevonden.

• Adrenerge middelen verlagen de activiteit van het sympathisch zenuwstelsel, waardoor het symptoom hyperarousal afneemt (Donnelly, 2003).

• SSRI’s verhogen de beschikbaarheid van serotonine om zo een disbalans te herstellen. SSRI’s kunnen helpen bij symptomen als stemmingswisselingen, suïcidaliteit en agressie. De werking van SSRI’s bij kinderen met PTSS is nog niet veel onderzocht.

• Tricyclische antidepressiva zorgen voor meer beschikbare noradrenaline en serotonine en werken gemiddeld verdovend en anticholinerg (een remmend effect op de onwillekeurige spieren, ofwel het autonome zenuwstelsel).

• Antipsychotica hebben een anti-dopaminerge werking. Bij kinderen is alleen risperidon onderzocht, wat bij jonge kinderen met acuut stresssyndroom een remmende werking bleek te hebben.

• Anticonvulsieve middelen werken licht anticholinerg en remmen de afgifte van glutamaat. Een studie door Looff et al. vond positieve resultaten voor carbamazepine bij getraumatiseerde kinderen (1995).

In de praktijk

Medicatie is niet de eerste keuze van behandeling van kinderen. De richtlijnen met betrekking tot medicatie, stellen dat er medicatie aan een psychologische behandeling kan worden toegevoegd als 1) het kind te angstig is om de psychologische behandeling te volgen, 2) de psychologische behandeling niet voldoende vooruitgang boekt, 3) als er sprake is van comorbiditeit.

De richtlijnen voor de keuze van het medicijn bij PTSS zijn als volgt:

• Bij depressieve en angstige symptomen en herbeleving: SSRI als eerste keuze

• Bij hyperarousal, motorische symptomen en slaapproblemen: adrenerge middelen

• Bij emotionele instabiliteit: een anticonvulsief middel

• Bij psychotische symptomen: neuroleptica (risperidon)

Belangrijk te vermelden is dat er weinig kennis beschikbaar is over het toedienen van psychofarmaca, en dat de trial and error manier tot op heden de enige manier blijkt om te ondervinden welke medicatie het meest geschikt is.

Deel 6. Diagnostiek en behandeling van PTSS bij volwassenen

26. Diagnostiek in de klinische praktijk

De eerste stap in het diagnostisch proces is het intake gesprek. Dit gesprek begint met het afnemen van een anamnese, waarin de klachten, voorgeschiedenis, biografie, sociale details en uiteraard het trauma van de patiënt worden opgeschreven. Tijdens dit gesprek verzamelt de behandelaar informatie en observeert hij de patiënt. Observeerbare symptomen zijn depressieve en/of angstige symptomen en dissociatieve symptomen. Specifieke symptomen van PTSS worden uitgevraagd. Het winnen van het vertrouwen van de patiënt is belangrijk maar kan lastig zijn omdat de patiënt na de traumatiserende ervaring het vertrouwen in de wereld en/of mens is kwijtgeraakt. De intake gesprekken vinden vaak twee keer plaats en duren een tot twee uur, maar dit is niet in alle gevallen mogelijk vanwege tijd en ruimte. Ook kunnen ernstig getraumatiseerde patiënten het lastig vinden over hun klachten te praten. Forceren is dan geen goede optie, maar begrip en geduld tonen werkt vaak het best. De diagnosticus moet op de hoogte zijn van het feit dat klachten zich ook somatisch kunnen manifesteren. Bij allochtone patiënten is het afnemen van het culturele interview aan te raden (Rohlof, Knipscheer & Kleber, 2009).

Symptomen en (DSM-)classificatie

De DSM-IV hanteert zes criteria voor de classificatie van PTSS, A t/m F.

Criterium A. De persoon heeft een traumatiserende ervaring meegemaakt, waarbij hij werd geconfronteerd met situaties die mogelijk de dood of ernstige verwonding tot gevolg hadden, en intense negatieve emoties ervoer. Bij de anamnese is het belangrijk om de reacties op deze schokkende gebeurtenis uit te vragen.

Criterium B omvat de herbelevingssymptomen: het herbeleven van de traumatische gebeurtenis, op een (of meer) van onderstaande manieren:

• Nare dromen over de gebeurtenis

• Het gevoel de gebeurtenis her te beleven (ook flashbacks, hallucinaties)

• Intrusieve herinneringen aan de gebeurtenis

• Fysiologische respons op stimuli die (in)direct aan de gebeurtenis gelinkt zijn

• Intens psychisch lijden als respons op stimuli (in)direct verbonden met het trauma

Voor veel patiënten (en hun omgeving) is dit herbeleven de grootste vorm van lijden, en zorgt voor een gebrek aan gevoel van controle. De terugkerende nachtmerries kunnen leiden tot slaapproblemen en zelfs een slaapfobie.

Criterium C omvat de vermijdingssymptomen. Patiënten moeten drie van zeven omschreven vermijdingssymptomen vertonen (zie pagina 449). Patiënten die minder dan drie van de zeven symptomen vertonen, worden officieel niet gediagnosticeerd met PTSS. In deze gevallen is het oordeel van de clinicus bepalend voor de uiteindelijke diagnose. Veelvoorkomende vermijdingssymptomen zijn onder andere dat de wereld van de patiënt kleiner wordt (vanwege het vermijden van bepaalde situaties) en afgenomen interesse voor deelname aan (belangrijke) activiteiten (vanwege een gebrek aan vertrouwen in zichzelf en anderen). Onder de symptomen vallen ook afgevlakte emotie en het gebrek aan vertrouwen in de toekomst.

Criterium D omvat de symptomen van hyperarousal (of verhoogde prikkelbaarheid). De symptomen zijn slaapproblemen, prikkelbaarheid, concentratieproblemen, extreme waakzaamheid en overdreven schrikreacties. Twee van de vijf symptomen moeten bij de patiënt voorkomen voor de diagnose. De slaapproblemen hoeven niet gelinkt te zijn aan de nachtmerries of slaapfobie. De prikkelbaarheid (en woede-uitbarstingen) komt vaak voort uit een gebrekkige emotiecontrole.

Criterium E stelt dat de symptomen in B, C en D langer dan één maand duren. In de praktijk wordt de diagnose vaak een langere tijdsperiode (drie maanden) aangehouden omdat het natuurlijke herstelproces zich nog kan voltooien. Wanneer binnen één maand na het trauma de symptomen al bestaan, komt de diagnose ‘acute stressstoornis’ in aanmerking.

Criterium F. Dit criterium is belangrijk voor alle stoornissen, namelijk dat de stoornis een significante mate van lijden of beperkingen in sociaal/beroepsmating/overig belangrijk functioneren teweeg brengt.

Specifiekere labels bij PTSS zijn:

• Acute PTSS: als de stoornis binnen drie maanden sinds het trauma voorkomt

• Chronische PTSS: als de stoornis na zes maanden nog aanwezig is

• Uitgestelde PTSS: als de stoornis na langer dan zes maanden na het trauma voorkomt

Differentiaal diagnose

Als de traumatische gebeurtenis recent is gebeurd, kan aanvullend neurologisch onderzoek naar hersenfuncties meer informatie geven op de anamnese. Zoals eerder vermeld, is er vaak sprake van comorbiditeit bij PTSS. Daarnaast kunnen de symptomen van PTSS erg lijken op andere stoornissen, zoals angststoornissen, depressie en bij heftige herbelevingssymptomen zelfs een psychose. Ook malingering en nagebootste stoornis kunnen bij PTSS het geval zijn. Het inwinnen van extra informatie bij derden kan dan helpen. Belangrijk is dat de diagnosticus op de hoogte is van mogelijke differentiaal diagnoses en comorbiditeit.

27. Meetinstrumenten

Er wordt veel gebruik gemaakt van vragenlijsten voor de diagnostiek van traumagerelateerde stoornissen bij volwassenen. Na korte omschrijven van de begrippen validiteit en betrouwbaarheid worden de meest toegepaste meetinstrumenten beschreven.

Validiteit zegt iets over de mate waarmee een vragenlijst meet wat hij hoort te meten. Constructvaliditeit betekent dat wat de vragenlijst meet een goede representatie van het te meten begrip is. Convergente validiteit betreft de overlap met andere meetinstrumenten die hetzelfde construct meten: deze moet hoog zijn. Divergente validiteit betreft de overlap met meetinstrumenten die een ander construct meten: deze overlap moet laag zijn. Criteriumvaliditeit beschrijft de voorspellende waarde van een vragenlijst.

De betrouwbaarheid van een vragenlijst is in hoeverre het construct nauwkeurig wordt gemeten. De interne consistentie (zie hoofdstuk E3) wordt uitgedrukt met Cronbach’s alfa. Een alfa vanaf .70 is acceptabel, hoewel de normen flexibel zijn.

Vragenlijsten naar traumatische ervaringen

Criterium A in DSM-IV beschrijft een nauwkeurige situatie die als traumatiserend ervaren kan worden. In de DSM 5 vervalt deze subjectieve reactie (A2-criterium) waarschijnlijk. Het is gebleken uit onderzoek dat life-events die niet voldoen aan het A1-criterium ook PTSS tot gevolg kunnen hebben, zoals een echtscheiding (De Vries & Olff, 2009). Type-II trauma’s vallen ook niet per definitie onder het A1-criterium. Er zijn vier vragenlijsten die naar traumatische gebeurtenissen vragen:

1. A1-A2-lijst: deze lijst meet of de persoon een traumatiserende ervaring heeft meegemaakt en de subjectieve reactie hierop, naar de criteria van de DSM. Deze lijst heeft geen psychometrische gegevens, maar wekt de indruk valide te zijn (hoge face validity).

2. Police Life Events Schedule (PLES): deze lijst is specifiek voor de politie ontwikkeld. Het is een lijst van veertig werk gerelateerde type-I traumatiserende gebeurtenissen die deprimerend of gewelddadig zijn. De agent vult in welke ervaring hij heeft meegemaakt, en zijn negatieve reactie (schaal 1 tot 5). De lijst heeft een Cronbach’s alfa van 0.87

3. Vragenlijst Ingrijpende Gebeurtenissen (Life Events Scale): deze vragenlijst meet de meegemaakte ingrijpende gebeurtenissen van de afgelopen jaren.

4. Vragenlijst naar belastende ervaringen (VBE): de VBE screent voor type-II trauma’s van verwaarlozing en mishandeling. De lijst heeft een goede betrouwbaarheid en validiteit (Nijenhuis, Van der Hart & Kruger, 2002).

Screeningsinstrumenten

Er bestaan ook vier vragenlijsten die screent op mensen met een verhoogd risico op het ontwikkelen van een stoornis of gezondheidsklachten. Het voordeel hiervan is dat mensen vroegtijdig hulp kunnen ontvangen, wat een positieve invloed heeft op de eventuele verdere ontwikkeling van de klachten. Wanneer mensen hoog scoren op een preventieve vragenlijst, kan het diagnostisch proces een volgende stap zijn.

1. Trauma Screening Questionnaire (TSQ): deze test is het bekendst en ontwikkeld door Brewin en collega’s (2002). De TSQ bestaat uit tien ja/nee-items die vragen naar symptomen uit de clusters herbeleving en hyperarousal.

2. SPAN is een acroniem voor de Engelse begrippen startle, physiological arousal, anger, numbing. De lijst bestaat uit vier items uit de Davidson Trauma Scale (Davidson et alk., 1997) die een hoge voorspellende waarde hebben. De respondent beoordeelt de items op mate van stress op een schaal van 1 tot 5. De afkappuntscore van 5 geeft een goede sensitiviteit en specificiteit (0.84 en 0.91 respectievelijk) (Meltzer-Brody, Churchill & Davidson, 1999).

3. Schokverwerkingslijst (Impact of Event Scale, IES): een bekende vragenlijst voor het meten van posttraumatische stressreacties. De lijst meet herbeleving van de gebeurtenis (zeven items) en vermijding van gevoelens en herinneringen van de gebeurtenis (acht items). De vragenlijst heeft goede psychometrische kwaliteiten.

4. Davidson Trauma Scale (DTS): deze vragenlijst wordt eigenlijk gebruikt om PTSS te detecteren, maar wordt ook gebruikt als screentest om symptomen van PTSS bij mensen met een traumatiserende ervaring te meten. De schaal meet ernst en frequentie van de klachten en kan voor- of achteruitgang op verschillende tijdspunten meten.

PTSS-vragenlijsten

Er worden in Nederland zes vragenlijsten gebruikt die specifiek PTSS detecteren. Deze vragenlijst zijn op zich niet voldoende om de diagnose te stellen (vaak omdat de duur van de symptomen niet wordt uitgevraagd) maar wordt vaak als invullende informatie gebruikt.

1. Schokverwerkingslijst-22: is op dit moment de vaakst gebruikte zelf-rapportage vragenlijst voor het meten van posttraumatische stressreacties. De lijst bevat 22 items over hyperarousal, herbeleving, en vermijding. De respondent geeft op een vijfpuntschaal aan in welke mate hij last had van het gevraagde symptoom tijdens de afgelopen zeven dagen.

2. Davidson Trauma Scale (DTS): bestaat uit zeventien items die de symptomen als in DSM-IV beschreven staan meet. De lijst meet zowel ernst als frequentie.

3. Self-Rating Scale for PTSD: deze lijst is een zelfrapportage versie van het gestructureerd interview voor PTSS (Davidson, Smith & Kundler, 1989). Het met de zeventien symptomen zoals in de DSM-IV omschreven en de ernst ervan over de afgelopen vier weken.

4. PSS-SR: meet ook de zeventien symptomen zoals omschreven in de DSM-IV, per cluster. De diagnose PTSS wordt gesteld vanaf één herbelevingssymptoom, twee hyperarousal- en drie vermijdingssymptomen.

5. Harvard Trauma Questionnaire: kan gebruikt worden als een transcultureel screeningsinstrument en kan worden afgenomen bij vluchtelingen (Van Dijk et al., 1991). De psychometrische kwaliteit is voldoende om PTSS-symptomen bij verschillende bevolkingsgroepen vast te stellen, en de lijst is beschikbaar (en valide) in verschillende talen. De HTQ bestaat uit vier delen: keuze uit zeventien traumatische gebeurtenissen; een beschrijving van de meegemaakte gebeurtenissen; gebeurtenissen die tot hoofdletsel hebben kunnen leiden; tot slot worden dertig PTSS-klachten uitgevraagd. De eerste zestien symptomen komen uit de DSM, de overige symptomen zijn specifiek voor vluchtelingen.

6. Zelfinventarisatielijst PTSS: deze zelfrapportagelijst bestaat uit 22 items die wel gebaseerd zijn op de DSM-criteria, maar niet specifiek trauma-gericht zijn. De items vragen in welke mate iemand last heeft gehad van bepaalde klachten over de afgelopen vier weken.

28. Gestructureerde diagnostiek in de klinische praktijk

Voordelen van een gestructureerd interview in het diagnostisch proces bij PTSS is dat zorgvuldig gevraagd kan worden naar comorbiditeit en de verschillen tussen de PTSS-symptomen en andere symptomen duidelijk worden vastgesteld. Hierbij worden vaak ook zelfrapportagevragenlijsten gebruikt, maar deze kennen als nadeel dat zij over- of onderrapportage niet kunnen herkennen. Gestructureerde interviews dragen daarnaast bij aan de betrouwbaarheid van de diagnose en de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid. Het gestructureerde interview voor PTSS loopt stapsgewijs door de symptomen, waarbij de diagnosticus stil kan staan om verduidelijking te geven.

De voorwaarden waar een gestructureerd interview aan moet voldoen, zijn: duidelijkheid van het doel van het interview, duidelijke antwoordcriteria (intensiteit en frequentie), en goede normgegevens. Bruikbaarheid bij patiënten met dissociatieve symptomen is ook belangrijk.

PTSS-specifieke gestructureerde interviews

Er zijn zes gestructureerde interviews die zich specifiek op PTSS richten.

1. Clinician Adminstered PTSD Symptom scale (CAPS, Blake et al., 1995): dit interview is de standaard voor het stellen van de diagnose PTSS. Het is een semi-gestructureerd interview dat de ernst van de symptomen multidimensionaal vaststelt (op een vijfpuntschaal schaal voor zowel frequentie als intensiteit). CAPS vraagt de zeventien symptomen, plus acht verwante symptomen (waaronder dissociatieve symptomen en schuldgevoelens). Het interview vraagt eerst de (maximaal drie) traumatische gebeurtenissen waar de patiënt op dat moment de meeste last van ondervindt uit, en de subjectieve reactie daarop (A1- en A2-criterium). Daarna worden achtereenvolgens de criteria B tot en met F uitgevraagd. De CAPS beschikt over zeer goede psychometrische kwaliteit.

2. PTSD Symptom Scale Interview (Foa et al., 1993). In dit semi-gestructureerde interview worden de criteria A tot en met D van de DSM uitgevraagd. Een voordeel ten opzichte van de CAPS is dat de afnametijd veel korter is. Een nadeel is dat het interview in de praktijk minder wordt gebruikt en er dus minder referentiegegevens zijn.

3. Structured Interview for PTSD (Davidson, Smith & Kudler, 1989). Dit interview bestaat uit de zeventien DSM-symptomen plus twee items die vragen naar overlevings- en gedragsschuld. Het interview wordt niet veel in Nederlandse studies gebruikt, hoewel de betrouwbaar goed wordt beoordeeld.

4. PTSD-Interview (Watson et al., 1991). Dit is een kort interview om PTSS en de ernst ervan vast te stellen volgens DSM-III-R criteria. De patiënt vult zelf de ernst van de klachten in op een zevenpuntslikertschaal, en de ernst wordt gemeten op een schaal van frequentie en intensiteit. Dit interview wordt vanwege zijn verouderde staat nauwelijks meer gebruikt.

5. Treatmet-Outcome Post-traumatic stress disorder scale (Connor & Davidson, 1999). Dit interview is bedoeld om behandeleffecten te kunnen meten. Het bestaat uit items die acht symptomen van PTSS die het meest verbonden waren met een goede uitkomst van behandeling. De interne consisentie is goed met een alfa van 0.73, zo ook de test-hertestbetrouwbaarheid. Er is nog geen Nederlandse vertaling beschikbaar.

6. Short PTSD Rating Interview (Connor & Davidson, 2001). Dit interview is een betrouwbaar meetinstrument dat in korte tijd kan worden afgenomen. Het vraagt alleen de meest voorkomende symptomen uit en bestaat uit acht vragen. Het is goed geschikt als aanvullende vragenlijst, maar er is nog geen officiële Nederlandse vertaling.

Overige psychiatrische interviews

Algemene psychiatrische interviews kunnen naast PTSS ook eventuele comorbide stoornissen vaststellen. Zie pagina’s 480-482 voor een beknopte omschrijving van de vier meest gebruikte algemene psychiatrische interviews.

Bij patiënten met een psychotische stoornis kan er voor gekozen worden om een interview af te nemen dat scant op PTSS, aangezien de comorbiditeit voor PTSS hoog ligt bij patiënten met psychotische symptomen. Dit interview is de CAPS-Schizophrenia, die speciaal ontwikkeld is om af te nemen bij mensen met een psychotische stoornis.

29. Diagnostiek van complexe PTSS

Slachtoffers van langdurige traumatisering vertonen vaak een complex psychopathologisch ziektebeeld. Dissociatieve symptomen zijn vaak onderdeel van het ziektebeeld. Als de traumatiserende handelingen vroegkinderlijk begonnen, kan ook de persoonlijkheidsontwikkeling zijn aangetast. Andere symptomen die voorkomen bij chronische traumatisering zijn, onder andere: PTSS, stemmingsstoornissen, middelenmisbruik, eetstoornissen en suïcidaliteit. Ook persoonlijkheidsstoornissen kunnen aan traumatisering gerelateerd zijn. Bij zulk een complex ziektebeeld kan het lastig zijn voor de diagnosticus om de centrale problematiek vast te stellen. Het diagnostisch vierkant kan hierbij helpen.

Diagnostisch vierkant

Het diagnostisch vierkant zet complexe, stressgerelateerde stoornissen op een tweedimensionale manier bij elkaar, zie tabel 29.1 op pagina 495 (Draijer et al., 2003). Op de verticale as staat de ernst van de traumatisering, op de horizontale as staat de ernst van de affectieve verwaarlozing en onveilige hechting. De ernst van de traumatisering hangt af van de leeftijd waarop de traumatisering begon, de frequentie en duur, de hoeveelheid uitgeoefende druk en geweld, en de afhankelijkheid van het slachtoffer. De mate van de affectieve verwaarlozing en een onveilige hechting komt vaak tot uiting in de relatie van de patiënt met de therapeut. De patiënt kan het moeilijk vinden anderen te vertrouwen en laat weinig van zichzelf zien. Deze relatie kan, bij een ernstige onveilige hechting, erg problematisch zijn. De ernst van de traumatisering enerzijds en van de affectieve verwaarlozing en onveilige hechting anderzijds zijn van invloed op de ernst en aard van de stressgerelateerde stoornis (Draijer, 2003).

Het diagnostisch vierkant kan als hulpmiddel dienen bij een individuele indicatie. Linksonder in het vierkant is er geen sprake van pathologie: er is een 0 gescoord op de stresssymptomen en er is geen persoonlijkheidspathologie. Hoe verder de score naar rechts en omhoog valt, hoe ernstiger en complexer het ziektebeeld.

Complexe PTSS

Complexe PTSS (C-PTSS) staat niet in de DSM-IV als op zichzelf staande diagnose. Voor het vaststellen van C-PTSS wordt veelal het Structured Interview for Disorders of Extreme Distress (SIDES; Pelcovitz, Van der Kolk & Mandel, 1997) gebruikt. Er zijn zeven hoofdcategorieën die in de SIDES in 45 items worden uitgevraagd.

• Een verandering in affect en impulsiviteit

• Aandachts- en bewustzijnsveranderingen

• Veranderde perceptie van de dader

• Veranderde zelfperceptie

• Relatieproblemen

• Somatisatie

• Verandering in zingeving (gevoel van hopeloosheid, wanhoop)

De SIDES bestaat uit gesloten vragen en heeft goede psychometrische kwaliteiten.

Dissociatieve stoornissen

Er bestaat veel discussie over de relatie tussen de ernst van traumatisering en een stressgerelateerde stoornis van dissociatieve aard, maar onderzoek blijft een samenhang aantonen. De Structured Clinical Interview for DSM-IV Dissociative Disorders (DIS-D) is de standaard voor diagnostiek van dissociatieve stoornissen en wordt ook in Nederland gebruikt. Het is een semi-gestructureerd interview en vraagt vier symptoomclusters uit: derealisatie, amnesiedepersonalisatie, identiteitsverwarring en identiteitswijziging. Het vaststellen van een dissociatieve stoornis is in de praktijk erg lastig, onder meer vanwege een hoge comorbiditeit en het gegeven dat dissociatie symptomen ook onderdeel kunnen zijn van een andere stoornis. Daarnaast hanteert de DSM-IV onduidelijke criteria voor de diagnose van disassociatieve identiteitsstoornis.

Bij complexe PTSS spelen er vaak stoornissen op As I en As II. De differentiaaldiagnostiek is dan belangrijk, maar tegelijkertijd lastig: welke problematiek staat centraal? En welke stoornis dient te worden behandeld? De vele overlappingen tussen symptomen en stoornissen maken het erg lastig een heldere diagnose op te stellen.

Overige diagnostiek

Tot slot zijn er specifieke vragenlijsten ontwikkeld om complexe traumagerelateerde stoornissen te detecteren. Belangrijk te vermelden is dat een vragenlijst nooit genoeg is voor een psychiatrische diagnose. Voor een omschrijving van alle vragenlijsten, zie pagina’s 502 tot 504. De volgende gebieden kunnen aan de hand van een vragenlijst worden uitgevraagd: algemene psychopathologie, dissociatieve symptomen, persoonlijkheidsproblematiek, posttraumatische stresssymptomen, innerlijke representaties, hechtingsstijl, en voorgeschiedenis van traumatisering.

30. Behandelmethoden

De behandelmethoden voor PTSS zijn erg gevarieerd. Het is dan ook een uitdaging om de beste behandelmethode individueel vast te stellen. Enkele veelvoorkomende behandelmethoden bij PTSS zijn: EMDR, traumagerichte cognitieve gedragstherapie (TG-CGT) stressmanagement, psychodynamische therapie en hypnotherapie. EMDR en TG-CGT zijn de meest gebruikte behandelmethoden. Beide behandelingen gaan uit van een herbeleving van de herinnering en het bewerken hiervan.

Effectiviteit

Uit de literatuur en studies naar behandelingen bij PTSS is gebleken dat psychologische behandelingen effectief zijn bij mensen met PTSS, met TG-CGT en EMDR als voorkeursbehandeling omdat zij de beste effectiviteit geven. Er is echter nog weinig bekend welke behandeling het best past bij bepaalde type patiënten.

Stepped care

Volgens de richtlijnen die in Nederland gelden wordt er altijd gestart met een basisinterventie. Van hieruit wordt er verder gekeken naar behandeling, en EMDR en TG-CGT zijn altijd de eerstekeusbehandeling. Daarnaast zijn er twee nieuwere behandelingen die ook sterk positieve resultaten boeken: narrative exposure therapie (NET) en beknopte eclectische psychotherapie voor PTSS (BEPP). Hier moet echter nog meer onderzoek naar de effectiviteit voor uitgevoerd worden. Het stepped care model beschrijft de richtlijnen van de behandeling bij PTSS als volgt:

Stap 1 is de basisinterventie, bestaande uit psycho-educatie en individuele adviezen

Stap 2 is, in het geval van een ernstige depressie, behandeling met antidepressiva

Stap 3 is de keuze uit EMDR of TG-CGT, als er geen ernstige (comorbide) depressie wordt vastgesteld. De patiënt kan voorkeur voor één van beide behandelingen aangeven. De behandeling wordt na 8-12 weken geëvalueerd.

Stap 4 bestaat uit het afsluiten van de therapie als bij stap 3 een voltooid herstelproces is geconstateerd

Stap 5: indien er geen herstel is opgetreden, wordt er voor medicatie gekozen of de andere behandeling (indien er bij stap 3 voor EMDR werd gekozen, wordt de patiënt nu behandeld met TG-CGT en andersom)

Stap 6 bestaat uit een combinatiebehandeling van medicatie met CGT, als er sprake is van gedeeltelijk herstel na stap 5

Stap 7: indien er na stap 6 geen volledig herstel is opgetreden, wordt er een second opinion gevraagd aan een specialist

Stap 8: als er nog steeds sprake is van een PTSS, wordt de behandeling intensiever

31. CGT

De achterliggende theorie bij cognitieve gedragstherapie (CGT) is de leertheorie (zie hoofdstuk A4). De leertheorie stelt dat bij PTSS geconditioneerde angstreacties optreden, aangeleerd door middel van operante conditionering. CGT bestaat uit twee onderdelen: cognitieve therapie en exposure.

Cognitieve therapie heeft als doel het bewerken van disfunctionele cognities en overtuigingen die de patiënt na de traumatiserende ervaring heeft ontwikkeld. Na een traumatiserende ervaring moeten mensen vaak hun cognities over zichzelf en de wereld bijstellen, een proces dat ook wel ‘accommodatie’ wordt genoemd. Deze accommodatie verloopt succesvol bij een voltooid natuurlijk herstelproces, maar kan ook mis gaan. De patiënt ontwikkelt dan te extreme (negatieve) cognities waardoor PTSS-klachten aanwezig blijven.

Exposure is een proces waarbij de patiënt wordt blootgesteld aan stimuli die voor hem gelinkt zijn aan het trauma en angstreacties veroorzaken. De effectiviteit van exposure is gebaseerd op de emotional processing theory (zie hoofdstuk A4; Foa & Kozak, 1986). Deze theorie stelt dat er tijdens een trauma een geassocieerd angstnetwerk ontstaat. Bij activatie van dit netwerk treden er vermijdingsreacties op, waardoor het netwerk in stand blijft. Een generalisatie van dit netwerk zorgt ervoor dat de angstreacties vaak worden opgeroepen, ook door stimuli die niet direct aan het trauma gelinkt zijn, of daadwerkelijk bedreigend zijn. Bij exposure wordt, door middel van de angstactivatie, het netwerk gedesensitiseerd en worden meteen de nieuwe, positieve cognities geïntegreerd.

Exposure therapie kan imaginair of in vivo plaatsvinden; via herinneringen of via echte situaties. Bij imaginaire exposure wordt er een half tot een heel uur stilgestaan bij de traumatische herinnering, waarbij de patiënt de therapeut meeneemt in de herinnering en er stil wordt gestaan bij intense details uit de herinnering (hot spots). Bij in vivo exposure worden er situaties gecreëerd die de patiënt terugnemen naar de traumatische herinnering. Dit kan door terug te keren naar de plaats van het trauma, of door een film te bekijken, muziek te luisteren en meer. Deze handelingen worden herhaald uitgevoerd en de patiënt krijgt opdrachten mee om thuis uit te voeren.

Cognitieve therapie behandelt de disfunctionele cognities die na het trauma zijn ontwikkeld. De twee meest verstoorde cognities zijn ‘de wereld is gevaarlijk’ en ‘ik ben incompetent’ (Foa et al., 1999). Deze gegeneraliseerde cognities worden door de therapeut getest en uitgedaagd. Een variant op cognitieve therapie is cognitive processing therapy (Resick & Schnicke, 1992). Deze vorm van therapie focust op zogeheten stuck points, de heftigste momenten van het trauma waar de patiënt de meeste last van onder vindt. Deze therapie gaat ervan uit dat de disfunctionele cognities worden veroorzaakt door deze stuck points en gaat, na het vinden van deze momenten via exposure technieken, aan de slag met deze cognities.

CGT of exposure?

Als de meest hevige klachten van een PTSS-patiënt intense angst en vermijding is, blijkt exposure de meest effectieve therapie. Bij emoties als schuld en woede is exposure echter minder effectief. In deze gevallen is CGT een betere optie.

Het niveau van cognitief functioneren speelt hierbij ook een rol; jongere mensen hebben meer baat bij CGT en oudere mensen (met een verminderde cognitieve capaciteit) meer bij exposure-therapie (Rizvi, Vogt & Resick, 2009; Speckens et al., 2006).

In een aantal gevallen wordt CGT afgeraden. Dit kan het geval zijn als de traumatiserende omstandigheden nog aan de gang zijn. Er kan dan nog geen cognitie worden gecorrigeerd omdat de omgeving dat niet toe laat. Comorbiditeit is niet gelinkt aan de effectiviteit van CGT, dus mensen met PTSS en andere psychiatrische klachten kunnen CGT ondergaan. In het geval van ernstige crisissituaties, zoals suïcidegevaar of acute psychotische klachten, is het beter voor de patiënt om te wachten met CGT. CGT blijkt effectief, zelfs bij PTSS-patiënten met hevige comorbiditeit.

Effectiviteit

Bij een type I trauma is CGT over het algemeen effectief (zie Cahill et al., 2009 voor een review). Ook cognitieve therapie is effectief voor trauma’s van eenmalige aard (zoals een natuurramp, of verkeersongeluk). Ook bij een type II trauma (van chronische, herhaalde en/of meervoudige aard) zijn CGT en cognitieve therapie effectief bevonden.

CGT kan uit verschillende onderdelen bestaan en er bestaan veel variaties op het programma. Voorbeelden hiervan zijn: rescripting, interapy (een vorm van internettherapie), multiple channel exposure, stress inoculation training (exposure aangevuld met ontspanningsoefeningen), virtual reality exposure en imagery rehearsal therapy (voor behandeling van nachtmerries). Deze verschillende varianten komen in onderzoek allemaal gelijk naar voren, hoewel de onderzoeken vanwege methodologische problemen geen kleine verschillen aan kunnen tonen.

De meest effectieve onderdelen van CGT zijn de exposure en cognitieve therapie. Uit onderzoek blijkt echter dat beide onderdelen als complete behandeling los van elkaar effectief kunnen zijn, en dat ze in combinatie niet altijd een beter effect beogen.

32. EMDR

Evenals CGT is EMDR de behandeling van eerste keus voor mensen met PTSS. Het doel van EMDR is om de angstige herinnering aan de traumatische ervaring te ‘desensitiseren’. Hiermee wordt bedoeld om de herinnering minder emotioneel geladen te maken, waardoor klachten en symptomen afnemen.

Hoe het werkt

EMDR bestaat uit negen stappen. De eerste stappen omvatten het focussen op de traumatische herinnering. Hierna wordt er een ‘afleidende stimulus’ afgesproken, vaak door de therapeut uitgevoerd. Tot slot wordt geprobeerd de negatief geladen herinnering via spontane associaties minder negatieve lading te geven, en tegelijkertijd een positieve, veilige lading te verbinden aan de herinnering van het trauma.

Volgens Shapiro (1995; Shapiro is de bedenker van EMDR) werkt de therapie volgens het Adaptive Information Processing-model. Dit AIP-model stelt dat bij PTSS de herinnering aan het trauma disfunctioneel is opgeslagen, dat wil zeggen niet-geïntegreerd als geheel, zoals het geval bij gezond verwerkte herinneringen. De procedure van EMDR maakt al deze informatie toegankelijk (door het actief focussen op de herinnering) terwijl tegelijkertijd het natuurlijke verwerkingssysteem wordt geactiveerd. E,DR zorgt voor een hogere snelheid van informatieverwerking. Volgens Shapiro zorgt de combinatie tussen de interne aandacht voor de herinnering en daarnaast de belastende afleidende stimulus voor het vormen van een verbinding tussen de disfunctionele informatie en (beschikbare) ‘gezonde’ informatie.

Een andere theorie is de werkgeheugentheorie (working-memory account). Deze theorie legt de nadruk op het belang van de afleidende stimulus: deze stimulus zorgt voor een belasting op het beperkte vermogen van het werkgeheugen, terwijl ook de herinnering aan het trauma is geactiveerd. Door de extra belasting van het werkgeheugen (door de afleidende stimulus) komt de prestatie van het werkgeheugen onder druk te staan, en neemt de gevoeligheid van de angstige herinnering aan het trauma af: het proces van desensitisatie. Deze theorie wordt ondersteund door onderzoek.

De procedure

De negen stappen van de EMDR-procedure zijn (zie ook tabel 32.1 op pagina 539): voorbereiding, targetherinnering, negatieve cognitie, positieve cognitieve, SUD-bepaling, desensitisatie, installatie, lichaamsscan en afsluiting.

Voordat de behandeling kan beginnen, is het belangrijk dat de therapeut de procedure en de verwachte effecten helder uitlegt (dit is ook tussen behandelingen in belangrijk). De motivatie van de patiënt is een ander belangrijk aspect. Het focussen op het trauma kan een heftige ervaring zijn, maar is wel nodig voor een geslaagde procedure.

Hierna wordt de patiënt gevraagd om aan de traumatische herinnering te denken en een targetbeeld te kiezen: het beeld uit de herinnering die de meest intense reactie oproept. De negatieve cognitie bijbehorend aan dit beeld wordt vastgesteld, wat de levendigheid van de herinnering nog verder activeert.

Dan wordt een positieve cognitieve geformuleerd, die lijnrecht tegenover de negatieve cognitie staat. Het is belangrijk dat de patiënt echt gelooft in deze positieve cognitie, en hij moet de geloofwaardigheid van de positieve cognitieve een cijfer op de schaal van 1 tot 7 geven, waarbij 7 volledig geloofwaardig is (Validity of Cognitions-schaal, VoC). Daarna wordt de emotionele spanning die het targetbeeld plus de negatieve cognitieve oproepen gemeten. Hiervoor wordt de SUD (Subjective Units of Disturbance) bepaald. Dit is een schaal van 0 tot 10, waarbij een SUD van 10 betekent dat de combinatie van het beeld plus de negatieve cognitie een de meest nare en heftige spanning oproept en een SUD van 0 weinig spanning betekent.

Het proces van desensitisatie kan gestart worden als de mate van activatie van de disfunctioneel opgeslagen herinnering optimaal geacht wordt. Op dat moment wordt ook de afleidende stimulus geïntroduceerd. Tijdens dit proces moet de patiënt actief gefocust blijven op de herinnering. De rol van de therapeut hierbij is om de patiënt te begeleiden bij het ervaren van nieuwe emoties en lichamelijke gevoelens die na een set van afleidende stimuli naar boven kunnen komen. Een ‘set’ van afleidende stimuli wordt herhaald totdat er geen nieuwe associaties door patiënt worden ervaren. Dan beoordeelt de patiënt opnieuw de herinnering van het targetbeeld met behulp van de SUD-schaal en begint het proces van desensitisatie opnieuw.

Installatie is het linken van de positieve cognitie aan het targetbeeld. Dit gebeurt als de SUD=0 en gaat net zo lang door totdat de positieve cognitie een 7 op de schaal van VoC krijgt. Als laatste stap wordt er gecontroleerd of de combinatie van het targetbeeld plus de positieve cognitie nog spanning oproept bij de patiënt. Als dit het geval is (SUD is niet 0), dan wordt de procedure herhaald.

Tot slot wordt de behandeling positief afgesloten. De therapeut beantwoordt vragen en evalueert, en de patiënt wordt gevraagd om de drie dagen na de laatste sessie de therapeut op de hoogte te houden van eventuele ontwikkelingen. Een VoC van 7 en een SUD van 0 zijn over het algemeen indicatoren van een geslaagde behandeling.

Wanneer EMDR

EMDR kan toegepast worden wanneer er klachten zijn ontstaan na het meemaken van een specifieke en betekenisvolle gebeurtenis en de herinnering hieraan een hevige emotionele reactie teweeg brengt. Voor een behandeling met EMDR is er vaak sprake van een directe relatie tussen de huidige klachten en één specifieke of meerdere gebeurtenissen. Hoewel EMDR voornamelijk bij PTSS-gerelateerde stoornissen wordt ingezet, is de behandeling ook effectief gebleken voor andere psychische aandoeningen die te maken hebben met vermijdingsgedrag en gevoelens van schaamte, schuld, boosheid, verdriet of angst en/of somberheid. EMDR kan ook worden toegepast bij kinderen en volwassen met een achtergrond van chronische traumatisering, maar in deze gevallen is de expertise van de therapeut cruciaal.

EMDR wordt door studies als effectief gelabeld en blijkt ook minder belastend dan andere traumabehandelingen (Van Minnen, Hendriks & Olff, 2010).

33. BEPP

BEPP is kort voor beknopte eclectische psychotherapie voor PTSS en is ontwikkeld in de jaren tachtig, toen CGT en EMDR nog geen geprotocolleerde behandelmethoden waren. Het doel van EPP is het verminderen van de symptomen van PTSS en het integreren van de traumatische herinnering in de autobiografie van de cliënt opdat deze weer een gevoel van controle over zijn leven ervaart. BEPP richt zich hierbij voornamelijk op de volgende symptomen van PTSS: een verlies van controle, verstoorde angst, verlies van veiligheid en moeite met het verwerken van de gebeurtenis. BEPP is ontstaan vanuit psychodynamische, directieve psychotherapeutische en cognitief-gedragstherapeutische ideeën.

De procedure

BEPP bestaat uit zestien sessies die elk een thema hebben. De eerste sessie bestaat uit psycho-educatie voor de cliënt en partner/naaste, omdat de partner of naaste van de cliënt vaak ook lijdt onder de klachten. Door psycho-educatie ontstaat inzicht in en begrip voor de situatie en wordt er vertrouwen in de behandeling bewerkstelligd.

De sessies 2 tot en met 6 bestaan uit imaginaire exposure en ontspanningsoefeningen. Deze sessies duren ongeveer twintig minuten. Vanaf de derde sessie wordt ook de schrijftaak en memorabilia geïntroduceerd: de schrijftaak is het schrijven van de doorgaande brief. Dit is een hulpmiddel om de emoties die gelinkt zijn aan de herinnering te uiten, op een gecontroleerde manier. De brief is gericht aan de persoon of instelling die volgens de cliënt schuld hebben aan het trauma. De brief is dan een manier om woede te uiten, terwijl exposure zich richt op het verdriet-aspect. Als er bij het trauma een belangrijke persoon is omgekomen, kan de brief ook een manier zijn om afscheid te nemen. De brief is dan een vorm van rouwtherapie. De brief is niet bedoeld om te worden verstuurd. Memorabilia zijn spullen die te maken hebben met de herinnering aan de traumatische ervaring. Deze spullen kunnen als hulpmiddel dienen bij het oproepen van de herinnering en bijbehorende emoties. De schrijftaak en memorabilia worden ingezet in sessies 3 tot en met 6.

Vanaf de zevende sessie start de betekenisverlening, waarbij de thema en aantal sessies verschilt per cliënt. De betekenisgeving is bedoeld om het gevoel van controle te herstellen. BEPP besteedt in vergelijking met andere traumabehandelingen veel aandacht aan dit aspect van PTSS-symptomen. Vanaf de dertiende sessie wordt ook het afscheidsritueel gestart. Dit proces richt zich op het verwerken van de gebeurtenis en vooral op het proces om de gebeurtenis achter zich te laten. Het gaat hierbij niet om vergeten, maar om verder gaan, kijken naar de toekomst. Het afscheidsritueel omvat onder andere het verbranden van de brief, of het begraven van de memorabilia.

Wanneer BEPP en effectiviteit

BEPP kan toegepast worden bij mensen met PTSS en de cliënten waarbij sprake is van comorbide stoornissen. Een vereiste voor BEPP is het vermogen tot introspectie van de cliënt. Ook type-II trauma’s kunnen behandeld worden met BEPP.

In vergelijking met een wachtlijstgroep is BEPP effectief (Gersons et al., 2000 en Lindauer et al., 2005). De resultaten van BEPP zijn onder andere stabilisatie van cardiovasculaire activiteit, normalisatie van cortisol en een verminderde remming van activiteit in de prefrontale cortex. BEPP is net als EMDR en CGT een officieel erkende behandeling voor PTSS. Wanneer de cliënt betekenisverlening een belangrijk aspect vindt, is BEPP een goede keuze van behandeling. Vanwege het vrede scala aan thematiek tijdens de sessies is een breed ontwikkelde therapeut van belang voor het slagen van BEPP.

34. NET

Narratieve exposuretherapie (NET) is een behandeling voor PTSS. De therapie is een gestructureerde vorm van evidence-based therapie en varieert van vijf tot vijftien sessies, anderhalf uur per sessie gemiddeld. Naast individueel herstel is herintegratie in de maatschappij en sociale systemen een belangrijk onderdeel voor NET. Politieke factoren worden eventueel ook meegenomen.

De behandelprocedure bestaat uit twee therapeutische onderdelen: exposuretherapie en getuigenistherapie (narratieve therapie). NET brengt beide onderdelen nauw samen.

Bij narratieve of getuigenistherapie is het de bedoeling dat de patiënt zijn levensverhaal vertelt. Dit gebeurt chronologisch en omvat allerlei dimensies en aspecten. Het verhaal wordt op papier vastgelegd. Het is oorspronkelijk ontwikkeld voor behandeling van complex getraumatiseerden. Ten eerste is een levensverhaal geschikt om meerdere cruciale periodes uit het leven van de patiënt te omvatten. Ten tweede worden ook de positieve periodes uit het leven belicht, wat bij therapie niet veel voorkomt. Daarnaast is getuigenistherapie geschikt om inzicht in de culturele, maatschappelijke en politieke context te krijgen, wat belangrijk kan zijn bij het behandelen van getraumatiseerde patiënten.

Belangrijke therapeutische aspecten van getuigenistherapie zijn cognitieve herstructurering en activatie van de patiënt. Herstructurering vindt plaats doordat de patiënt op een volledige manier zijn levensverhaal construeert, en daarbij tot andere inzichten kan komen. Ook zorgt het vertellen van het levensverhaal voor een integratie van gedachten en gevoelens. De actieve rol van de patiënt is belangrijk. Tijdens de traumatische ervaring zijn mensen vaak slachtoffer en hebben ze geen controle over de situatie. Het construeren van het levensverhaal kan een manier zijn om weer grip en controle te ervaren. Als bijkomend voordeel is het vastleggen van het verhaal een belangrijk aspect. Het kan dienen als bewijs of verklaring, maar vooral ook als middel om het verhaal te delen met anderen, dat valt onder social sharing. Getuigenistherapie bevat ook een exposure-element, namelijk het vertellen van de traumatische ervaring. Of dit element vergelijkbaar is met exposuretherapie valt de bediscussiëren.

Het nut van narratieve therapie is al veel eerder bepleit. Therapeuten stellen dat het vertellen van de traumatiserende ervaring, of het gehele levensverhaal op zichzelf een therapeutisch effect heeft en de patiënt veel kan leren. Daarnaast roept het een reactie van medeleven en betrokkenheid op bij de omgeving, wat helend kan werken voor de patiënt. Een keerzijde van narratieve therapie is dat relaties ontregeld kunnen raken, verhoudingen tussen slachtoffers en daders opnieuw verkeerd kunnen lopen en op grotere schaal kunnen de pijnlijke herinneringen op maatschappelijk niveau een negatief effect hebben (bijvoorbeeld in het geval van een collectief trauma).

Impliciete en expliciete geheugen

Bij het herinneren van een traumatische gebeurtenis komen de impliciete herinneringen die zijn opgeslagen naar boven. Het impliciete geheugen is een onbewust geheugen, dat vooral gevoelens, gedachten, fysieke sensaties, geuren en dergelijke opslaat. Deze impliciete herinneringen zijn allemaal aan elkaar verbonden, en bij de herinnering triggeren ze elkaar. Dit wordt het angstnetwerk genoemd (zie figuur 34.1 op pagina 555) voor een voorbeeld van een angstnetwerk). Het expliciete geheugen is nodig voor bewuste herinneringen. Deze herinneringen omvatten veelal informatie over tijd, ruimte en context en kunnen in chronologische volgorde worden herinnerd. Bij het meemaken van een traumatiserende gebeurtenis, kan het opslaan van de herinnering in zowel het impliciete als expliciete geheugen verstoord worden door een disfunctie van de hippocampus. Hierdoor kan de herinnering later niet goed worden opgehaald. De verstoring in de impliciete herinnering zorgt voor een groot angstnetwerk dat bij een triggering hevige angstreacties veroorzaakt, wat daardoor vermijding tot gevolg heeft. Het onveilige gevoel bij de herinnering aan de traumatiserende gebeurtenis kan ook veroorzaakt worden door een gebrek aan informatie over tijd, ruimte en context, wat is veroorzaakt door een disfunctionele informatieverwerking in het expliciete geheugen.

Het doel van NET is het integreren van al deze informatie tot één geheel, door middel van reconstructie. De traumatische herinnering gaan dan deel uit maken van de autobiografische geschiedenis van de patiënt. NET maakt gebruik van de volgende therapeutische richtlijnen:

• Chronologische reconstructie

• Chronologische exposure

• Integratie van de warme elementen (impliciete herinneringen) met de koude elementen (expliciete herinneringen)

• Cognitieve herevaluatie

Na dit proces wordt een getuigenis afgelegd. De patiënt heeft zijn levensverhaal opgeschreven, herlezen en afgerond met een verslag.

De procedure

De gestructureerde therapievorm NET wordt bij kinderen en volwassenen gebruikt. Het is belangrijk dat de patiënt een goed besef heeft van trauma, PTSS en NET om voorbereid te zijn. Dit gebeurt door middel van psycho-educatie. Als deze stap na de diagnostiek verlopen is, wordt er begonnen met het maken van de levenslijn.

De levenslijn is een symbolisch proces, waarbij een lang stuk touw de geboorte tot toekomst voorstelt. Het touw heeft geen einde, want de toekomst ligt nog open (gevisualiseerd door het touw in een hoopje op de grond te laten eindigen). Het touw, bij voorkeur gekleurd, wordt met bloemen en stenen bewerkt: bloemen representeren blije en positieve gebeurtenissen, stenen nare en traumatiserende gebeurtenissen. Hoe groter de bloem/steen, hoe positiever/negatiever de gebeurtenis. Het maken van de levenslijn en de psycho-educatie vinden plaats binnen één sessie van anderhalf uur. Het maken van de levenslijn is een routinehandeling, waarbij de gedachte achter NET geïntroduceerd wordt en een positieve werkrelatie met de therapeut bewerkstelligd kan worden. De therapeut moet echter rekening houden met het feit dat kleine stenen van grotere betekenis zijn dan patiënten op voorhand dachten, wat een activatie van het angstnetwerk tot gevolg kan hebben.

Na het maken van de levenslijn, wordt het aantal sessies bepaald. Dit aantal wordt strikt gehandhaafd. De relatie tussen therapeut en patiënt is belangrijk. De therapeut stelt zich open, respectvol, accepterend en empathisch op en niet-veroordelend. De gesprekstechniek is directief: het construeren van het levensverhaal gaat op hoog tempo en gestructureerd, terwijl de patiënt een gevoel van controle behoudt.

Dan wordt de levenslijn doorgewerkt. Hierbij worden alle elementen (alle bloemen en stenen) behandeld en wordt geen stap overgeslagen, om vermijding tegen te gaan. De stenen worden op de volgende manier behandeld:

• Wanneer een steen nadert in het levensverhaal, kan de patiënt hier op een bepaalde manier op reageren. Hij kan zenuwachtig raken, een gefragmenteerde manier van vertellen aannemen of proberen de steen over te slaan. De therapeut moet hierin veel ondersteuning bieden, en tegelijkertijd het gesprek op een directieve manier verder begeleiden.

• Net voordat de steen wordt bereikt, stelt de therapeut met de patiënt een bij voorkeur positieve situatie vast. Contextuele informatie is hierbij belangrijk: waar was de patiënt en hoe voelde hij zich voordat het gebeurde? Bijvoorbeeld: ‘ik zat gezellig met mijn familie te eten in de tuin, toen, …’. Voorafgaand de exposure van de nare of traumatiserende gebeurtenis vraagt de therapeut om een belangrijk beeld van de gebeurtenis (waar gaat het over, hoe begint het, en hoe eindigt het?).

• Het tempo van het gesprek zal dan afnemen, om tot een goede exposurebehandeling te komen en het angstnetwerk zo volledig mogelijk te activeren.

• Terwijl de patiënt blootgesteld wordt aan de traumatische herinnering, moeten de warme herinneringen met de koude herinneringen worden verbonden. De therapeut neemt hierin een actieve en leidende rol, door middel van veel vragen en doorvragen. Alle details worden uitgevraagd, zodat de therapeut zich een goed beeld kan vormen van de situatie. De therapeut stelt confronterende vragen (‘hoe veel gewapende mannen liepen of je af, hoe zagen ze eruit’) en daarna meer neutrale vragen (‘welke dag was het, waren er andere mensen bij’).

• Het is belangrijk dat de therapie nooit wordt gestopt als de angst hoog is! De exposurebehandeling mag pas worden afgebroken wanneer de angst is afgenomen. De therapeut vraagt de patiënt hoe hij zich voelt, welke lichamelijke gevoelens hij ervaart. Als de patiënt een verlichting van de angstreactie voelt, kan er gestopt worden met exposure.

• Het afsluiten van de steen moet veilig en positief zijn. Een sessie moet altijd op een veilige en positieve manier afgesloten worden.

Elke sessie wordt op papier vastgelegd, en dit wordt aan het begin van de sessie erna voorgelezen. De patiënt krijgt dan de kans om nieuwe inzichten of correcties toe te passen. Aan het einde van de NET worden alle verslagen gebundeld, en tijdens de laatste sessie nemen de therapeut en patiënt dit verslag door.

Effectiviteit

NET werd vooral toegepast bij getraumatiseerde vluchtelingen, en de meeste onderzoeken documenteren NET bij deze populatie. NET blijkt effectief te zijn bij complex getraumatiseerde patiënten, waaronder ook mensen met een vroegkinderlijke traumatisering. Uit meerdere studies blijkt NET significant effectief, in vergelijking met wachtlijsten, psycho-educatie en steunende therapie. Comorbiditeit is niet gerelateerd aan de effectiviteit van NET, depressieve en rouwsymptomen worden ook verlicht door deze behandelmethode en er is weinig sprake van drop-out. Er zijn geen resultaten over de effectiviteit van NET vergeleken met EMDR of CGT.

35. Hypnose-behandeling

Het gebruik van hypnosebehandeling gaat een lange tijd terug, en werd veel gebruikt om oorlogsslachtoffers te behandelen. De redenen om hypnose toe te passen zijn dat het snel effect geeft en de overeenkomsten tussen hypnose en de aard van posttraumatische stresssymptomen. Sommige kernsymptomen van PTSS hebben te maken met veranderde bewustzijnstoestanden. Hypnose is ook een vorm van bewustzijnsverandering, maar in tegenstelling tot gebrek aan controle, wat het geval is bij PTSS-klachten, kan een therapeutische hypnose bij dragen een controlegevoel en kan het gestuurd worden. Hypnose wordt veelal gebruikt bij het behandelen van angst, traumatische ervaringen en dissociatieve klachten. De doelstellingen hierbij zijn: symptoombeïnvloeding, het versterken van het ego en het verhogen van de motivatie, en het onderzoeken van de kern van de klacht. Hypnotherapie wordt sinds eind negentiende eeuw in Nederland toegepast, weliswaar onder verschillende omstandigheden en in verschillende vormen (zie pagina 568 voor een overzicht).

Hypnotherapie staat nooit op zichzelf, maar is altijd aanvullend of ondersteunend. Het is vaak onderdeel van een psychotherapie die mede bestaat uit niet-hypnotische elementen, zoals exposuretherapie, mindfulness, gedragstherapie en narratieve therapie. Hypnose wordt in deze gevallen gebruikt om de pathogene kern van de traumatische herinnering aan te pakken. De pathogene kern omvat vaak gedeeltes van de herinnering waar de patiënt het lastigst over praat en het langst over zwijgt.

Los daarvan is hypnose een controversieel fenomeen. Er bestaan discussies over de vraag of hypnose daadwerkelijk een verandering in het bewustzijn veroorzaakt of dat het te maken heeft met verwachtingen, rolgedrag of volgzaamheid van de patiënt. Enige duidelijkheid wordt gebracht door neurologisch onderzoek: zoals het onderzoeken van de hersenactiviteit bij mensen die onder hypnose verkeren.

De definities van hypnose gebruiken de termen dissociatie, suggestibiliteit en absorptie (Spiegel & Spiegel, 1979). Janet (1919) kenmerkte de hypnotische toestand als een dissociatieve amnesie, waarbij een ander persoon iemands psychische situatie bepaalt en het geheugen kan beïnvloeden. Hypnose heeft een sterk dissociatief karakter.

Suggestibiliteit is een stabiele eigenschap die betekent dat het vermogen om kritisch te beoordelen wat onderdrukt. Absorptie is sterk gekanaliseerde aandacht waarmee iemand op kan gaan in gedachten, dromen of fantasieën.

Modellen voor hypnotherapie bij trauma’s

Er bestaan twee psychodynamische modellen over psychische mechanismen die ten grondslag liggen aan posttraumatische stressklachten. Het model van Freud en Breuer beschrijft posttraumatische symptomen als overblijfselen (of mnemische symbolen) van schokkende ervaringen. Hun mnemische theorie stelde dat alle psychische prikkels een spoor achterlaten, en dat wanneer deze prikkels vaak genoeg worden herhaald, zich een vaste gewoonte ontwikkelt die voort bestaat als de prikkels niet meer aanwezig zijn. Met andere woorden, het bewustzijn fixeert op het pathogene trauma. Het model van Janet onderscheidt gewone autobiografische herinneringen en traumatische herinneringen. De eerste soort herinneringen zijn geïntegreerd in onze autobiografie en kunnen we navertellen zoals wij willen, de tweede soort herinneringen zijn meer een soort van herbelevingen: oncontroleerbaar. Janet omschreef deze traumatische herinneringen als idées fixes: een totaal geheel van beelden, geluiden, gevoelens, emoties en gedragingen en een ik-besef. Deze ideeën kunnen iemands bewustzijn binnendringen, als flashbacks of re-enactments. Volgens Van der Hart en collega’s (2010) zijn traumatische herinneringen onderdeel van een dissociatief gedeelte van iemands karakter. Hypnose kan dat gedeelte binnendringen.

Hypnotherapie

De technieken die worden toegepast bij hypnosebehandeling zijn erg uiteenlopend: de behandeling kan volgens een protocol verlopen of per persoon worden vastgesteld, individueel of collectief, suggestief of ontdekkend Van der Hart & Schurink, 1987). Wat de meeste definities van hypnose gemeen hebben, is dat hypnose een soort staat is van diepe ontspanning, hoe dieper de ontspanning, hoe dieper de hypnose.

De drie eerder genoemde doelen van de hypnotherapie gaan als volgt te werk. Symptoombeïnvloeding gebeurt door middel van fantasieën, ofwel imaginatietechnieken. Door deze techniek worden lichamelijke en mentale klachten behandeld. Het versterken van de ego is een manier van zelfontplooiing of het verbeteren van de coping. Deze technieken omvatten het vergroten van het zelfvertrouwen van de patiënt, of het versterken van het gevoel van controle. Het onderzoeken van de kern van de klacht houdt in dat de patiënt onder hypnose de traumatische ervaringen gecontroleerd herbeleefd en onderzoekt.

Voorafgaande de hypnotherapie worden vaak ontspanningsoefeningen toegepast. De relaxatierespons die op deze oefeningen volgt, dient als een goede basis voor het beginnen van de hypnose. Er bestaan geprotocolleerde richtlijnen voor het toepassen van hypnotherapie voor specifieke problemen, als verslavingsstoornissen of angststoornissen.

De procedure

Hypnotherapie is een goed ondersteuningsmiddel voor behandeling van mensen van PTSS. Patiënten met PTSS en dissociatieve stoornissen zijn namelijk hoger hypnotiseerbaar dan gemiddeld (Bryant et al., 2003; Spiegel, Hunt & Dondershine, 1988). De aard van posttraumatische stresssymptomen kunnen een sterk dissociatief karakter hebben, waar hypnotherapie goed bij aansluit. Er zijn drie fases te onderscheiden in de hypnosebehandeling:

• Stabilisatie: waarbij symptomen worden gereduceerd, angstmanagement centraal staat (en eventueel medicatie)

• Exposure: het verwerken van de traumatische herinnering

• Persoonlijkheidsre-integratie en –rehabilitatie: waarbij het verweringsproces wordt afgerond en er wordt gekeken naar de toekomst

Hypnotherapie is uitermate geschikt om herinneringen en emoties die op een dieper niveau van het bewustzijn spelen gecontroleerd naar boven te halen. Deze herinneringen kunnen vervolgens goed worden verwerkt en in iemand autobiografie geïntegreerd.

Hypnose en andere technieken

Bij zowel hypnose als EMDR is vrije associatie een belangrijk onderdeel en bij zowel hypnose als EMDR richt de patiënt de aandacht op één specifiek punt. EMDR maakt ook gebruik van suggestieve technieken (‘beeld je in dat…’ ‘stel je een blauwe hemel voor…’) en kan trance opwekkend zijn.

Met hypnose zijn ook andere benaderingen toegevoegd bij de behandeling van PTSS. Zo worden bij moderne interpretaties van hypnotherapie ideeën uit de systeemtheorie (zie hoofdstuk A4) toegepast. Ook ideeën van Erickson over impliciete suggesties zijn bruikbaar bij de ontwikkeling van en onderzoek naar hypnotherapie. Ook narratieve therapie maakt gebruik van de theorie achter hypnose: bij het vertellen van een verhaal voltrekt een verandering het aandachtsbewustzijn.

Meten van hypnotiseerbaarheid

Er zijn twee meetschalen die het meest worden gebruikt om hypnotiseerbaarheid te meten: de Stanford Scale of Susceptibility (Weitzenhoffer en Hilgard, 1959) en het Hypnotic Induction Profile (Spiegel en Spiegel, 1979). Zoals eerder vermeld scoren patiënten met PTSS en dissociatieve stoornissen hoog op deze schalen. Dit levert vragen op in het kader van het diathesis-stressmodel: hebben hoog-hypnotiseerbare mensen meer kans op het ontwikkelen van posttraumatische stressklachten? Het onderzoek naar hypnose stamt echter vooral uit eind van de twintigste eeuw. Erg recent onderzoek is nauwelijks beschikbaar.

Tot slot is het belangrijk om te vermelden dat expertise van cruciaal belang is bij hypnotherapie. Daarnaast is het ook goed voor therapeuten die non-hypnose behandelingen verrichten zich bewust zijn de isomorfe aard van posttraumatische stresssymptomen. Interventies kunnen namelijk wel (onbedoelde) posthypnotische invloeden hebben, waarmee wordt bedoeld dat de interventie gevolgen als dissociatieve amnesie kan hebben.

36. Andere therapieën

Dit hoofdstuk gaat in op niet eerder besproken therapieën bij PTSS. Deze therapieën hebben gemeen dat van toegevoegde waarde zijn in het behandelspectrum voor PTSS. Het gaat vooral om innovatieve procedures. De behandelingen die worden besproken zijn: vaktherapieën, acceptance and commitment therapy en virtual reality exposure therapy, mindfulness, therapie via internet, en tot slot op neuro- en biofeedback gebaseerde zelfregulatie.

Vaktherapieën

Deze vorm van therapie is ook wel bekend als creatieve therapie en is een gespecialiseerde vorm van behandeling. De vaktherapie is gericht op verandering, ontwikkeling en/of acceptatie en kan individueel of collectief plaatsvinden. Voorbeelden van vaktherapieën zijn:

Beeldende therapie

Deze vaktherapie is gericht op ervaring. De patiënten krijgen de kans om zichzelf beeldend uit te drukken, wat verbaal soms moeilijk voor hen is. De therapeut gebruikt cognitieve en psycho-analytische invalshoeken. Via een concreet werkproces behaalt de patiënt een eindresultaat.

Danstherapie

Danstherapie richt zich op doen en ervaren. De danstherapeut observeert de lichaamsbewegingen van de patiënt om zo te ontdekken welke problemen er spelen. Danstherapie gaat ervan uit dat problemen zich via lichaamstaal uiten en proberen ervaringen te integreren door middel van danstechnieken.

Dramatherapie

Dramatherapie gebruikt technieken als rollenspel en improvisatie om acceptatie en veranderingsprocessen te bewerkstelligen. De therapeut zorgt voor een veilige en accepterende omgeving, zodat patiënten zich vrij voelen om zichzelf uit te drukken met theater- en expressietechnieken.

Muziektherapie

Muziektherapie gebruikt de invloed van muziek op de hersenen en gevoelens. De muziek wordt gebruikt als hulpmiddel om te zorgen voor verandering, ontwikkeling, stabilisatie of acceptie, of communicatie met anderen.

Psychomotorische therapie

PMT valt onder lichaamsgerichte psychotherapie en bestaat uit lichamelijke oefeningen en opdrachten. Dit heeft als doel gedragsverandering, waardoor psychische klachten worden gereduceerd. Door PMT leren patiënten goed te luisteren naar hun lichaam en tekenen van spanning en emotie te herkennen. Enkele thema’s bij PMT zijn kracht, macht en onmacht, grenzen, vertrouwen en contact maken.

Vaktherapie is een gestructureerde behandelmethode om posttraumatische klachten in een veilige omgeving non-verbaal tot uiting te laten komen. De therapie leert patiënten op een andere manier om te gaan met gevoelens, en kan daarnaast heel goed gebruikt worden om culturele verschillen op te lossen. Een bijkomend positief effect van vaktherapie is dat de patiënten het vaak een prettige vorm van therapie vinden en ze achter hun eigen talenten kunnen komen. Ook voor kinderen kan het een zeer geschikte vorm van therapie zijn.

Effectiviteit

Er is weinig empirisch onderzoek gedaan naar de effectiviteit van vaktherapie, maar de meeste onderzoeken en visies van therapeuten zijn positief. Zo stelt een onderzoek dat een traumatiserende ervaring het verbale geheugen onderdrukt en het non-verbale geheugen activeert; vaktherapie sluit dan goed aan als behandelmethode (Gant & Tinnin, 2009).

Mindfulness

Mindfulness draait om bewust worden en loslaten, en stamt af van filosofische en oosterse ideeën en tradities. Door het loslaten van automatische gedachten en handelingen en oordelen, en het bewust worden van jezelf, je gedachten en omgeving in het nu, wordt volgens de aanhangers van mindfulness innerlijke rust bereikt. Mindfulness draait om leven in het hier en nu, en het simpelweg erkennen en accepteren van de situatie.

Empirisch onderzoek toont aan dat mindfulness klachten die gelinkt zijn aan depressie, pijn en angst kan verminderen, hoewel het onduidelijk is welke aspecten van mindfulness hier precies een bijdrage in leveren (onder andere Bohlmeijer et al., 2010). Bij PTSS kan mindfulness ook klachten verlichten, doordat mensen met PTSS zich meer focussen op het hier en nu en minder in het verleden leven. Ook leren zij gevoelens en emoties zonder label te ervaren, waardoor hevige emotionele reacties beter hanteerbaar worden en vermijdingsgedrag afneemt. Mindfulness kan ook helpen bij exposuretherapie. De patiënt vertoont minder vermijdingsgedrag en kan daardoor beter in contact komen met de stimuli tijdens de exposure. Zelfacceptatie is ook onderdeel van mindfulness.

De link tussen mindfulness en PTSS zit in het accepteren en bewust handelen. Mensen zonder PTSS zijn beter in het accepteren van situaties en dingen zoals ze zijn en handelen bewuster dan mensen met PTSS (Vujanovi et al., 2009). Tijdens het uitoefenen van mindfulness-meditatie neemt de activiteit in de linker hemisfeer toe, wat gelinkt wordt aan verminderde angstgevoelens en meer positieve gevoelens en emoties (Davidson et al., 2003).

Het toepassen van mindfulness in de klinische praktijk wordt onderzocht en hoewel het populairder wordt en er positieve resultaten worden behaald, is er nog meer empirisch bewijs nodig naar de specifieke effecten van mindfulness.

ACT

ACT staat voor Acceptance and Commitment Therapy (spreek uit als ‘act’). Deze therapie werd eind twintigste eeuw opgezet en veronderstelt dat psychische pijn hoort bij het menselijk leven en geen gevolg van verstoorde cognities. Volgens de ideologie achter ACT is het beter om cognitieve, fysieke en emotionele reacties te erkennen en accepteren dan om tegen ze te vechten. ACT is gebaseerd op het functioneel contextualisme, een wetenschapsfilosofie die de functie van het gedrag onderzoekt. In plaats van aandacht voor het verminderen van symptomen en klachten, richt ACT de aandacht op het verbreden van gedrag en de kwaliteit van het leven. Daarnaast is er ook aandacht voor spiritualiteit en emotionele verdieping. Een belangrijk onderscheidend kenmerk van ACT is dat het zich richt op de relatie die de patiënt heeft met zijn gedachten en deze relatie onderzoekt, en niet zozeer de inhoud van de gedachten zelf.

Bij mensen met PTSS is ACT vooral bedoeld om vermijding van innerlijke ervaringen te behandelen. Hierbij is het uitgangspunt dat het beter is voor mensen om hun innerlijke ervaringen (gedachten, emoties, herinneringen en dergelijke) te erkennen dan ze te onderdrukken, of ze nou negatief of positief zijn. ACT bestaat dan uit zes stappen:

• Defusie van cognities (onderscheid leren maken tussen cognities en gedrag)

• Mindfulness

• Accepteren

• Jezelf leren plaatsen in een context (jij ‘bent’ niet je problemen)

• Het verhelderen van belangrijke waarden in je leven

• Motivatie en bereidheid om je gedrag te veranderen

Het uiteindelijke doel van de therapie is emotionele flexibiliteit.

Onderzoek naar ACT is nog beperkt, hoewel de beschikbare resultaten impliceren dat ACT een effectieve therapie is voor bepaalde klachten bij stoornissen als depressie, verslaving en chronische pijn.

Computerondersteunde therapie

Computerondersteunde therapie is een vorm van therapie waarbij digitale elementen een belangrijke rol spelen, zoals virtual reality exposure therapy (VRET). Virtuele realiteit wekt de illusie dat je je op een andere plek bevindt dan werkelijk het geval is. De drie meest gebruikte vormen van virtuele realiteit zijn:

• desktop virtuele realiteit: geeft de driedimensionale wereld weer op een computerscherm. De patiënt kijkt via een speciale bril (met shutter glasses) naar de beelden

• head-mounted displays: maakt gebruik van een head-tracking device dat de bewegingen van het lichaam registreert en vervolgens naar het beeldscherm vertaalt.

• computer-aided virtual reality environments: een techniek waarbij patiënt en therapeut zich in een kamer bevinden waar de computerbeelden op de muren en vloer worden afgebeeld; de patiënt kan zich dan vrijelijk bewegen in de virtuele wereld

Bij VRET is virtuele realiteit een onderdeel van de exposure-behandeling, wat wordt toegepast bij mensen met PTSS of angststoornissen. Onderzoek heeft aangetoond dat VRET effectief is bij het behandelen van angststoornissen, en ook op het gebied van PTSS worden er hoopvolle resultaten gevonden.

De eerste vormen van VRET werden toegepast bij veteranen uit de Vietnamoorlog en hetzelfde wordt nu toegepast bij soldaten die in Irak gevochten hebben. Virtuele realiteit als onderdeel van de exposurebehandeling blijkt effectief bij veteranen (Cukor et al., 2009). Daarbij is VRET geschikt voor jonge veteranen, omdat het minder geassocieerd wordt met het stigma van de gezondheidszorg en goed aansluit bij interesses van jonge generaties.

Er zijn veel voordelen verbonden aan VRET. Ten eerste is het veilig, omdat de virtuele realiteit met één knop op de druk afgesloten kan worden en de ‘veilige’ realiteit weer zichtbaar is. Virtuele realiteit is ook laagdrempeliger dan exposure in een echte situatie, en de patiënt heeft meer privacy met de therapeut dan in de publieke omgeving. Daarnaast heeft VRET meer mogelijkheden, er kunnen meer situaties gecreëerd worden. Andere praktische voordelen zijn dat de therapeut meer controle over de patiënt heeft, er fysiologische metingen bij de patiënt gedaan kunnen worden en er tijd wordt bespaard, patiënt en therapeut hoeven immers niet naar een specifieke locatie te reizen.

Een nadeel van virtuele realiteit is dat niet alle patiënten het als ‘echt’ ervaren, met name patiënten met een minder hevige fobie of angststoornis. Daarnaast kunnen patiënten fysieke nadelen van VRET ondervinden, zoals misselijkheid of hoofdpijn, en mensen met epilepsie of slechte ogen zijn niet geschikt voor VRET.

Computerondersteunde therapie wordt tegenwoordig steeds meer toegepast en de verwachting is dat in de toekomst meer behandelmethoden gebruik zullen maken van computer- of digitale elementen.

Therapie via internet

Internet is sinds enkele jaren een nieuwe manier om therapie te voltooien. Deze vorm van therapie houdt in dat het contact tussen patiënt en therapeut (voornamelijk) gebeurt via een internetverbinding. De basis voor deze therapieën is vaak psycho- of gedragstherapie, en in Nederland wordt het toegepast voor onder andere depressie, stressgerelateerde en angststoornissen. In Nederland wordt internettherapie onder andere aangeboden door Interapy. Deze therapieën zijn ontworpen aan de hand van specifieke protocollen en goedgekeurd door de gezondheidszorg. De therapie voor PTSS van Interapy bestaat uit schrijfopdrachten in drie fases. De eerste fase is zelfconfrontatie, waarbij de cliënt vier keer schrijft over de pijnlijkste elementen van de traumatische herinnering. De tweede fase is cognitief structuren, waarbij de cliënt wordt geholpen om op een andere manier naar de traumatische herinnering terug te kijken. In de slotfase worden twee afscheidsbrieven geschreven, die met anderen gedeeld kunnen worden, om de therapie af te sluiten. In totaal worden er tien schrijfopdrachten voltooid in zeven weken.

Gestructureerd schrijven is onderzocht en werkzaam bevonden als onderdeel van een behandelmethode (Schoutrop, 2000). Een groot onderzoek naar de effectiviteit van Interapy wees uit dat er beter resultaten werden geboekt met Interapy dan alleen psycho-educatie. Belangrijk te vermelden is dat de cliënten die gebruik maken van Interapy niet altijd voldoen aan de DSM-criteria voor de diagnose van PTSS en er sprake kan zijn van minder hevige problematiek.

Ondanks een paar nadelen (niet iedereen heeft goede toegang tot internet, sommige mensen willen graag persoonlijk contact, goede schrijfvaardigheden zijn een vereiste) kent internettherapie veel voordelen. Zo is het laagdrempelig, flexibel, vindt het plaats in iemands eigen vertrouwde omgeving en kunnen mensen de anonimiteit prettig vinden.

Zelfregulatie door bio- en neurofeedback

Bij zelfregulatie via bio- en neurofeedback krijgt iemand informatie over zijn eigen fysiologische activiteit of respons en dit daarna zelf probeert te veranderen. De fysiologische respons, zoals verhoogde cardiovasculaire activiteit of spierspanning, wordt omgezet tot een geluids- of beeldsignaal dat voor de patiënt waarneembaar is. Het doel van de therapie is om een strategie te vormen waardoor de fysiologische respons verminderd wordt. De patiënt heeft hierbij zelf de controle over het veranderen van zijn fysiologische respons en de manier waarop.

De neurofeedbackdata wordt gegenereerd door middel van elektroden op de hoofdhuid van de patiënt, die de fysiologische activiteit op de computer weergeven. De informatie kan op verschillende manieren worden weergegeven, en soms is dit in de vorm van een video met een spelelement. Op deze manier leert de patiënt al ‘spelenderwijs’ zijn mentale toestand te voelen via de neurofeedback, en daarna om deze te reguleren in stressvolle situaties (Rossiter, 2004). Deze methode blijkt effectief omdat de vaardigheid in zelfregulatie die wordt aangeleerd effect heeft op regionale corticale activiteit (Rota et al, 2009). De patiënt ervaart ook een gevoel van controle.

Neurofeedback bij PTSS

In de hersenen zijn verschillende frequenties van hersengolven aanwezig. Bètagolven zijn aanwezig als de persoon actief is en zijn aandacht naar de buitenwereld gericht is. Bij stress worden er veel bètagolven geproduceerd en minder andere frequenties. Te veel bètagolven kunnen samenhangen met slaapproblemen, gevoelens van depressiviteit en onrust. Alfagolven kunnen de hersenactiviteit even op stil zetten, om de hersenen als het ware wat rust te gunnen. Meestal gebeurt dit als de ogen sluiten. Een tegengestelde alfarespons bij het sluiten van de ogen, of geen alfarespons, kan duiden op traumatische stress. Thètagolven zijn gelinkt aan dagdromen, creatieve ingevingen en meditatie. Wanneer thètagolven de hoogste frequentie hebben, betekent dit een verminderde activiteit in de hersenen. Bij mensen weinig thètagolven kunnen overmatige hersenactiviteit hebben, wat gelinkt wordt aan stressgerelateerde klachten.

Een verstoring in (één van) deze drie hersengolven of een disbalans tussen deze drie golven is vaak het geval bij PTSS. Een behandeling met neurofeedback wordt afgesteld op de individuele verstoringen speelt hierop in.

Onderzoek toont aan dat neurofeedback positieve effecten heeft op stoornissen als ADHD en epilepsie, maar ook voor ‘gezonde’ mensen effectief kan zijn en voor een beter functioneren zorgen. Bij stressgerelateerde en angststoornissen laat neurofeedback ook positieve gevolgen zien (Moore, 2000; Peniston & Kukosky, 1991).

In de toekomst kunnen neurofeedback en biofeedback behandelmethoden veel bijdragen aan de klinische behandeling van PTSS. De behandeling kan op zichzelf staan, of worden gecombineerd met andere vormen van therapie. Op dit moment is echter meer onderzoek nodig om de empirische effectiviteit vast te kunnen stellen en moeten er specifieke protocollen worden ontwikkeld voor de behandelingen. Ook van belang is dat therapeuten gespecialiseerd moeten zijn in het kunnen toepassen van zulk een behandeling. Tot slot is real time fMRI is een veelbelovende techniek in de neurofeedback behandeling: hierbij wordt de hersenactiviteit weergegeven zoals die op dat moment plaatsvindt.

37. Behandeling van complexe trauma’s

In de diagnostiek worden complexe trauma’s onder verschillende label benoemd: complexe PTSS, DESNOS (disorders of extreme stress not otherwise specified) en traumaontwikkelingsstoornis (developmental trauma disorder). Hieronder vallen ook de dissociatieve stoornissen en borderline persoonlijkheidsproblematiek. Een behandelplan voor een patiënt met complexe trauma’s wordt vaak op de persoon toegesneden en kan berusten op verschillende theorieën en ideeën die voor de specifieke casus toepasselijk zijn. De behandeling gaat uit van een drie-fasenmodel.

Er tellen vier karakteristieken mee in het veroorzaken van een complex trauma:

1. Chronisch en meervoudig. Een complex trauma wordt meestal veroorzaakt door ingrijpende gebeurtenissen van een chronische en meervoudige aard. Voorbeelden hiervan zijn incest, mishandeling, het meemaken van een oorlog, gevangenschap en huiselijk geweld. Daarbij kan de intensiteit van het ook verschillen, iemand kan de slachtoffer zijn in de traumatische gebeurtenis of getuige zijn.

2. Interpersoonlijk geweld. Geweld dat door een persoon een ander persoon wordt toegedaan heeft vaak een meer hevige en negatieve impact dan bijvoorbeeld natuurgeweld. Interpersoonlijk geweld schaadt iemands basisassumpties over de veiligheid van de wereld en het vertrouwen in de medemens.

3. Het ontbreken of een tekort aan steun. Het ontbreken van sociale steun na een traumatische ervaring kan ernstige gevolgen hebben voor de ontwikkeling van een PTSS-gerelateerde stoornis. Er zijn verschillende redenen waarom getroffenen geen steun ontvangen. In oorlogssituaties is de maatschappij en samenleving vaak ontwricht, voor oorlogsveteranen is het vaak moeilijk om hun ervaringen te delen met mensen die niet hetzelfde meegemaakt hebben.

4. Het moment van het trauma. Er worden drie cruciale momenten onderscheiden waarop een trauma zich kan afspelen: vroegkinderlijk, op jongvolwassen leeftijd, vroegkinderlijk én op volwassen leeftijd. Traumatische gebeurtenissen in de vroegkinderlijke perioden hebben gevolgen voor de ontwikkeling van persoonlijkheid, stressgevoeligheid, identiteit en zelfstandigheid.

Traumatische gebeurtenissen hebben (ongeacht moment van plaatsvinden) een impact op de psychosociale omgeving van mensen, evenals een fysieke impact. Complexe trauma’s veroorzaken veel somatische symptomen en in een groot deel van de gevallen is er sprake van comorbide stoornissen. Mensen met (complexe) PTSS kampen met gevoelens van wantrouwen, onzekerheid, verliezen soms hun baan of een relatie.

Mensen die lijden onder posttraumatische stresssymptomen die het gevolg zijn van chronische en meervoudige trauma’s worden vaak gediagnosticeerd met PTSS. Daarbij komen de diagnoses van persoonlijkheidsstoornissen (voornamelijk borderline persoonlijkheidsstoornis) en andere comorbide stoornissen als depressie, angststoornis of dissociatieve stoornissen.

Casusformulering

Een casusformulering helpt in het proces van diagnostiek bij patiënten met complexe problematiek. In de casusformulering staat de individuele voorgeschiedenis, de klachten, en een theorie over de wisselwerking tussen deze factoren en de traumatiserende levensgebeurtenissen. Een verklarende analyse van de klachten geeft een inzicht in de veroorzakende factoren en de traumatische gebeurtenissen en hoe de situatie veranderd kan worden. Daarnaast wordt er een indicatie gegeven voor de capaciteit van de patiënt om een samenwerking aan te gaan met de therapeut.

Drie fasenmodel

De behandeling van patiënten met complexe PTSS gebeurt via het drie fasen model. De driefasen zijn: stabilisatiefase, verwerking van de trauma’s, integratie in het dagelijks leven.

Fase 1: stabilisatie

In deze fase staat het leren omgaan met de hevige angstreacties die getriggerd worden door het geassocieerde angstnetwerk centraal. Deze stabilisatie gebeurt door middel van technieken. Een aantal (de nog niet eerder in dit boek vermelde) stabilisatietechnieken zijn (zie tabel 37.1 op pagina 608 voor een compleet overzicht van de technieken):

• Gecontroleerd gebruik van verdovende middelen. Wiet, oxaze en alcohol hebben kalmerende effecten en worden veel gebruikt door mensen met PTSS-klachten. Deze middelen zijn echter sterk verslavend en in de stabilisatiefase wordt er aangemoedigd te stoppen met het gebruik ervan.

• Aardingsoefeningen (grounding). Aardingsoefeningen brengen de aandacht van de patiënt naar het hier en nu en dienen hevige gevoelens van herbeleving tegen te gaan.

• Stoptechnieken, contraconditionering. Sommige mensen met PTSS-klachten hebben een geconditioneerde respons op een neutrale prikkel ontwikkeld die gevaarlijk of disfunctioneel kan zijn. Een stoptechniek leert de patiënt om deze respons te voorkomen.

Andere technieken zijn: cognitieve herstructurering, mindfulness, imaginatietechnieken, psycho-educatie en het verbeteren van het sociale steunsysteem.

De stabilisatiefase zorgt ervoor dat de patiënt zich weer vertrouwd voelt in zijn omgeving en zijn bewustzijn in het hier en nu gevestigd is. Deze fase kan echter heel lastig gaan, omdat complexe PTSS erg diepe sporen achterlaat in iemands gevoelens van veiligheid, eigenwaarde en vertrouwen in andere mensen. Naast dat al dit het uitvoeren van de stabilisatietechnieken bemoeilijkt, kan het voor de patiënt ook heel moeilijk zijn om een relatie met de therapeut op te bouwen. Een andere factor is het feit dat veel mensen met PTSS-klachten lange tijd wachten voordat ze psychotherapie ondergaan, vanwege de angst voor de traumatische herinneringen. Hierdoor zijn vermijdingsstrategieën en –gedrag vaak sterk verankerd in iemands functioneren. Het traumamateriaal kan daardoor moeilijk toegankelijk zijn geworden voor de patiënt. Om naar de tweede fase over te kunnen gaan, is het belangrijk dat de patiënt voldoende stabiel is, zowel mentaal als lichamelijk. De volgende criteria worden gehanteerd voordat fase twee gestart kan worden (zie ook tabel 37.2 op pagina 611):

• Voldoende psychologische stabiliteit

• Het vermogen tot zelfregulatie van spanning

• Bestand zijn tegen emotionele diversiteit

Fase twee: het verwerken

Tijdens deze fase staat de integratie van de traumatische herinnering in het autobiografisch geheugen centraal. Iemand is dan in staat om op gecontroleerde wijze over de herinnering te praten en deze geen intense emotionele reacties meer oproept. Dit wordt gedaan met cognitieve gedragstherapie of EMDR. Traumaverwerkingstechnieken kunnen specifiek of globaal zijn: globale technieken zijn die de nadruk legt op integratie van de gehele herinnering, terwijl specifieke technieken meer inzoomen op de details van de herinnering. Een globale techniek is narratieve techniek, en specifieke technieken zijn EMDR, vaktherapie, exposure, en imaginaire confrontatie. Veranderen van betekenis- en zingeving is ook een specifieke techniek, waarbij via cognitieve herstructurering het eigenbeeld en de negatieve cognities aangepast worden.

Fase drie: integratie

In deze fase draait het om het hernieuwde perspectief op het leven en de toekomst. De patiënt heeft de traumatische gebeurtenissen afgerond en verwerkt en een plek gegeven. De patiënt is in staat om emoties te reguleren en zichzelf te stabiliseren.

38. Stoornissen na traumatisering in de vroegkinderlijke periode

De behandeling van patiënten die getraumatiseerd zijn in hun vroegkinderlijke periode is erg complex. De behandeling moet aandacht besteden aan veel vlakken: emotie- en affectregulatie, cognitieve functies, problemen met bewustzijn en identiteit en relatieproblemen. De effectiviteit van behandelmethoden bij complexe PTSS is weinig onderzocht, dus het vinden van een goede behandeling kan aftasten zijn. De hoogst haalbare vorm van bewijs van effectiviteit op dit gebied is klinische consensus, die tot dusver bestaat uit: het toepassen van het drie fasen behandelmodel (zie hoofdstuk F12) en het belang van een stabiele relatie tussen patiënt en therapeut.

Bij de indicatiestelling voor het kiezen van de meest geschikte behandeling zijn er twee invalshoeken. Er kan gekeken worden naar de problematiek van de patiënt vanuit de hoek van traumagerelateerde stoornissen, en vanuit de persoonlijkheidsproblematiek. Bij het vinden van de meest geschikte benadering voor de patiënt kan het diagnostisch vierkant helpen (zie figuur 29.1 op pagina 495). Dit tweedimensionale model heeft op de verticale as de ernst van de PTSS-symptomen en op de horizontale as de mate van persoonlijkheidspathologie. Het invullen van dit model kan helpen bij het kiezen van de meest geschikte benadering. De duur van de behandeling is vaak afhankelijk van de mate van problematiek, waarbij geldt hoe complexer de problematiek op beide assen, hoe langer de behandeling.

Dissociatie en psychotherapie

In 1940 omschreef Myers het fenomeen van dissociatie die optreedt na een ingrijpende gebeurtenis als het opsplitsen van de persoonlijkheid in een ‘ogenschijnlijk normaal deel van de persoonlijkheid’ (ONP) en een ‘emotioneel deel van de persoonlijkheid’ (EP). Het EP lijkt alle emotionele lading van de gebeurtenis op te vangen en is gefixeerd op het trauma terwijl het ONP de traumatische herinnering vermijdt. Dit heet ook wel primaire structurele dissociatie. Bij het behandelen van PTSS is het integreren van deze ‘onderdelen’ van de persoonlijkheid. Secundaire structurele dissociatie treedt op bij meervoudige traumatisering: er is dan nog steeds één ONP maar meerdere EP’s die de affectieve lading van de verschillende trauma’s op zich nemen en complexe PTSS of DESNOS hebben. Tertiaire structurele dissociatie, ten slotte, vindt plaats wanneer kinderen op jonge leeftijd dit proces ondergaan en naast meerdere EP’s ook meerdere ONP’s ontwikkelen. Dit wordt ook wel de dissociatieve identiteitsstoornis genoemd. De onafhankelijke ONP’s leiden het dagelijks leven en ontwikkelen fobieën voor de traumatische herinneringen én voor elkaar. Bij psychotherapie staat het overwinnen van deze fobieën centraal.

De eerste stap: exposure of stabilisatie

Bij complexe problematiek is de eerste stap het stabiliseren van de situatie, omdat een exposurebehandeling niet effectief blijkt voor mensen met complexe PTSS. Patiënten die baat hebben bij exposurebehandeling zijn (a) in staat om hun (negatieve) emoties te reguleren en hebben (b) een goede relatie met hun therapeut. Dit is wat centraal staat in de eerste fase van de behandeling van patiënten met complexe PTSS. De contra-indicaties voor een exposurebehandeling zijn: ernstige persoonlijkheidsproblematiek, middelengebruik, doorgaande traumatisering, instabiele relatie met de therapeut (Boon, 1997). Als het verwerken van het trauma niet op de eerste plaats staat, is trauma-informed therapie een goede optie. Hierbij wordt het trauma wel erkend maar staat het niet centraal en ligt de aandacht meer op problematiek die de prioriteit heeft.

Eenpersoons- versus tweepersoonspsychologie

In de psychopathologie zijn er twee soorten behandelingsmodellen: het eenpersoons- en het tweepersoonsmodel. Het eenpersoonsmodel ziet de stoornis gelijk aan de ‘zelf’ van de patiënt: de stoornis wordt gelokaliseerd in de patiënt. Behandelmethoden die van deze primaire symptoombenadering uitgaan zijn bijvoorbeeld CGT en schematherapie. Tweepersoonspsychologie gaat uit van het denkmodel dat de mens een sociaal wezen is dat zijn persoonlijkheid ontwikkelt binnen de context van relaties met significante anderen. Behandelmodellen die deze denkwijze hanteren zijn bijvoorbeeld psychodynamische modellen. Deze visie ziet stressgerelateerde stoornissen als een mankement in de relatie tussen de patiënt en de wereld, innerlijke relaties, en schaamte en schuld. De stabilisatiefase bij deze behandelmodellen richt zich dan op de relatie tussen de patiënt en de therapeut. In de praktijk hanteren therapeuten bij patiënten met complexe PTSS vaak beide modellen, omdat de behandelmethoden van de eenpersoonspsychologie (die effectief zijn) vaak niet werken zonder een goede relatie tussen de patiënt en therapeut.

Interventies in stabilisatiefase

In de stabilisatiefase bij complexe PTSS na vroegkinderlijke traumatisering spelen vooral in op het vergroten van de veerkracht, herstel van binding met anderen en symptoomreductie. De interventies die hiervoor gebruikt worden zijn (zie ook pagina 624): psycho-educatie, mindfulness en meditatie, verbeteren van slaapgewoonten en sociale steunsystemen, aanleren van technieken om beter om te gaan met intrusieve herinneringen en veel andere technieken.

In speciale gevallen wordt de patiënt opgenomen (vaak bij psychotische klachten) maar de behandeling vindt vaak ambulant plaats. Klinische opname kan wel effectief zijn voor patiënten met chronische of complexe PTSS na vroegkinderlijke traumatisering (Lampe et al., 2008).

Groepsbehandeling kan helpen in het behandelproces bij patiënten met vroegkinderlijke traumatisering. Dit geldt voor verscheidene soorten groepstherapie; het meedraaien in de groep zorgt dan voor een verbetering van het zelfbeeld en sociaal functioneren en het bespreken van wantrouwen en schaamte wordt door de groepsinteractie bevorderd.

Het behandelen van DIS en andere dissociatieve stoornissen

Stabilisatiefase

Bij dissociatieve stoornissen met complexe problematiek en met name DIS is er sprake van een opsplitsing van de persoonlijkheid. Verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat psychotherapie effectief is bij het behandelen van deze populatie. In deze behandeling worden zowel het eenpersoons- als tweepersoonspsychologie model toegepast. Bij de behandeling van deze stoornissen is een stabiele relatie tussen de therapeut en patiënt cruciaal, maar het opbouwen van deze relatie kan erg moeizaam verlopen. De behandeling is fasegericht en hoewel de fasen niet strak in elkaar over hoeven te lopen (terugval kan en is soms nodig), moet er wel op gelet worden dat er niet te vroeg met het behandelen van de traumatische herinneringen begonnen wordt, ongeacht hoe graag de patiënt dit wil. Stabiliteit is van groot belang. Suïcidale neigingen en automutilatie komen bij een heel grote groep in deze populatie voor, waardoor het vaststellen van de veiligheid van de situatie voor de patiënt de prioriteit heeft in fase één. Een ander onderdeel tijdens de eerste fase is de acceptatie van de diagnose, psycho-educatie kan hierbij helpen. Tijdens de behandeling worden alle EP’s onderkend, maar het verschilt per patiënt wanneer deze delen van de persoonlijkheid in de therapie naar boven kunnen komen. Als dit te snel voor de patiënt gebeurt, kan dit schadelijke gevolgen voor het welzijn van de patiënt hebben. In de stabilisatie fase worden vooral technieken toegepast die de patiënt helpen om hevige emoties te reguleren. Deze technieken zijn bijvoorbeeld imaginatietechnieken.

Tweede fase

In de tweede fase van de behandeling veelal een aangepast EMDR-protocol toegepast (Lazrove & Fine, 1996). Het is hiervoor bij patiënten met DIS heel belangrijk dat de stabilisatiefase is afgerond (Groenendijk, 2009), wat bij sommige patiënten jaren kan duren omdat voor hen het aangaan van de relatie met de therapeut het grootste obstakel is.

De ideale uitkomst van behandeling van DIS is een volledige integratie van alle fragmenten van de persoonlijkheid, maar tegenwoordig wordt erkend dat dit niet altijd mogelijk is. Een aanvaardbaar dagelijks functioneren door een verbeterde samenwerking van de persoonlijkheden onderling is dan al een wenselijke uitkomst van de therapie (Brand, 2010). Bij het gebrek aan empirische gegevens over therapie bij complexe dissociatieve stoornissen is de consensus dat een behandelvorm ‘op maat gemaakt’ het beste is voor de patiënt. Factoren die een negatieve invloed op de uitkomst hebben zijn: gebrek aan een gezonde relatie met de therapeut, gezonde relaties in het algemeen en gebrek aan innerlijke en externe hulpbronnen, evenals een onveilige hechtingsstijl, automutilatie en ernstige comorbiditeit op as-I en as-II.

Een recente behandeling die wordt toegepast is de groepsgewijze vaardigheidstraining. Deze training is geschikt voor patiënten met DIS en dissociatieve stoornissen niet anders omschreven, en bestaat uit een gestructureerde, wekelijkse training die naast de psycho-therapie wordt toegepast. Er worden 32 thema’s behandeld, patiënten krijgen huiswerk mee, en er wordt aandacht besteed aan de fobieën en schaamte die verbonden zijn met de verschillende onderdelen van de persoonlijkheid. Het doel van de groepsgewijze vaardigheidstraining is om het algemeen functioneren van de patiënt te verbeteren, het aanleren van emotieregulatie en het creëren van inzicht in relaties en interne conflicten.

Persoonlijkheidspathologie (Borderlinepersoonlijkheid)

Wanneer er naar complexe PTSS wordt gekeken vanuit de persoonlijkheidspathologie, zijn er vijf geprotocolleerde behandelingen mogelijk die evidence-based zijn. De persoonlijkheidsstoornis Borderline is sterk gerelateerd aan complexe traumatisering: patiënten met BPS hebben vaak vroegkinderlijke traumatisering meegemaakt. De eerste drie protocollen hanteren een visie vanuit de eenpersoonspsychologie, de laatste twee gaan meer uit van een tweepersoonspsychologisch perspectief.

1. Dialectisch gedragstherapie (DGT). DGT is een individuele psychotherapie plus groepstraining die zich richten op het aanleren van emotie- en stressregulatietechnieken. Het dialectische deel verwijst naast de wisselwerking van de therapie die zich deels op verandering, en deels op acceptatie richt. Er wordt geen specifieke aandacht gericht op traumatische ervaringen: de therapie richt zich voornamelijk op affectregulatie. DGT is effectief gebleken bij BPS-patiënten.

2. Schema-focused psychotherapie (SFT). SFT is cognitief-gedragsmatige psychotherapie die zich richt op innerlijke schema’s van de BPS-patiënt. Deze schema’s gaan over de patiënt zelf en de personen in zijn omgeving, en wisselen regelmatig van betekenis. SFT is wel specifiek gericht op de traumatische voorgeschiedenis en maakt gebruik van imaginaire-exposure technieken. SFT blijkt effectief en kent een lage uitval (Giesen-Bloo et al, 2006).

3. Vaardigheidstraining emotieregulatiestoornis (VERS). VERS-training bestaat uit twintig groepsbijeenkomsten, is een cognitief-gedragsmatige vaardigheidstraining en richt zich op de emotieregulatie. In de bijeenkomsten worden psycho-educatie gecombineerd met vaardigheden in emotie-regulatie. Ook significante anderen uit de omgeving van de patiënt worden voorgelicht. Studies hebben aangetoond dat VERS-training helpt bij het verminderen van negatief affect, impulsief gedrag en algemeen functioneren.

4. Transference-focused psychotherapy (TFP). TFP is een psychodynamische behandeling met als kernvisie de object-relatietheorie. De behandeling focust op de integratie van de goede en slechte representaties van de patiënt zodat de patiënt een coherenter identiteitsbeeld ontwikkelt en hij beter in staat is relaties met anderen aan te gaan. TFP draagt bij (meer dan DGT) aan een veiliger hechtingsstijl, en zorgt voor een significante reductie van de symptomen.

5. Mentalization-based treatment (MBT). MBT is ook een psychodynamische behandeling met als centraal uitgangspunt het leren mentaliseren (begrijpen van het eigen gedrag en dat van anderen). De problematiek van BPS wordt waarschijnlijk veelal veroorzaakt door een gebrek aan het vermogen tot mentaliseren. MBT is goed ambulant toe te passen en boekt dan sneller resultaat (een vermindering van symptomen) dan gestructureerde behandelingen (Bateman & Fonagy, 2009).

Alle behandelingen hebben gemeen dat de therapeut en patiënt elkaar twee keer per week zien en er medicatie kan worden voorgeschreven. Een verschil is dat niet elke behandeling aandacht geeft aan de traumatische voorgeschiedenis. Bij SFT wordt de meeste aandacht gegeven aan traumatische ervaringen met behulp van imaginary exposure. VERS-training en DGT bevatten elementen die zich richten op affectregulatie en zijn daarom geschikt voor ernstig getraumatiseerden. TFP is zeer geschikt voor gebruik bij dezelfde populatie vanwege de focus op de relaties van de patiënt: deze worden tijdens de behandeling getransfereerd en kan de therapeut helpen als de behandeling stuk loopt met overdracht en tegenoverdracht.

Overdracht en tegenoverdracht

Zoals eerder vermeld is de relatie tussen de patiënt en therapeut uiterst belangrijk bij het behandelen van complexe stressgerelateerde stoornissen. Deze relatie wordt vaak gekenmerkt door wantrouwen, angst, behoefte aan controle vanuit de patiënt en boosheid. Als deze emoties en gevoelens te veel overheersen, kan de patiënt-therapeut relatie stuk gaan. Voor de therapeut kan deze relatie veeleisend zijn; de patiënt kan bij (vooral psychodynamische) therapieën heftige emoties uiten, gericht op de behandelaar, als onderdeel van re-enactment en transference. Tijdens deze processen draagt de patiënt emoties en situaties over op de behandelaar, en kan als gevolg daarvan de behandelaar anders gaan zien. Er worden acht overdracht-tegenoverdrachtposities onderscheiden die kenmerkend zijn voor patiënten die seksueel misbruikt zijn:

• Het hulpeloze slachtoffer tegenover de sadistische dader

• Het verwaarloosde kind tegenover de ouder die niet betrokken is

• Het speciale kind tegenover de geïdealiseerde redder

• Het verleide kind tegenover de verleider.

In deze overdrachten kan de patiënt zowel ‘dader’ als ‘slachtoffer’ zijn, en de therapeut krijgt dan de andere rol ‘toegewezen’. De therapeut moet zich ervan bewust zijn dat hij ook als dader (het slechte object) gezien kan worden door de patiënt. De taak aan de therapeut is hierbij om de patronen te herkennen en de onderliggende gebeurtenis bij de patiënt te achterhalen. De verantwoordelijkheid voor herstel ligt wel bij de patiënt, en het is niet aan de therapeut om dit soort taken op zich te nemen.

39. Medicatie

In tegenstelling tot andere psychopathologische stoornissen dient medicatie bij de behandeling van PTSS slechts als hulpmiddel en is psychotherapie de belangrijkste component van behandeling. De onderliggende biologische systemen lopen uiteen en bij PTSS worden dan ook altijd deelclusters en specifieke symptomen met medicatie behandeld, zoals depressie- of angstsymptomen, of slaapproblemen. Alleen wanneer de symptomen zo hevig zijn dat ze een effectieve (psycho)therapie in de weg staan, wordt er begonnen met psychofarmaceutische middelen. Er is geen medicatie geregistreerd om voor te schrijven bij PTSS in Nederland, en hetzelfde geldt voor dissociatieve stoornissen.

De belangrijkste neurotransmitters bij medicatie voor PTSS-gerelateerde symptomen zijn: serotonine (5HT), noradrenaline (NA, norepinefrine, NE), dopamine (DA), acetylcholine (ACT), glutamaat (Glu), y-aminoboterzuur (GABA).

Medicatiekeuze

Er is geen eenduidige richtlijn voor het voorschrijven van medicatie bij PTSS-symptoom vanwege de grote diversiteit in onderliggende ontregelde bio- en neurosystemen. De keuze voor de medicatie wordt dus bepaald aan de hand van de klachten die bestreden moeten worden, die bij elke patiënt anders zijn. Ook van belang is het moment van het inzetten van medicatie, waarbij er drie opties zijn: binnen 24 uur na de potentieel traumatiserende ervaring, bij de onset van de symptomen van PTSS, en bij chronische of complexe PTSS. Op dit moment zijn er ontwikkelingen van therapievormen waarbij farmaca op specifieke tijdstippen in de behandeling worden voorgeschreven.

Tot op heden wordt in de eerstelijnszorg terughoudend opgetreden wat betreft het voorschrijven van medicatie in de eerste weken na de traumatiserende gebeurtenis. In deze periode is psycho-educatie over normale reacties en het natuurlijke herstelproces belangrijk. Psychofarmaca wordt ingezet met als doel het verbeteren van psychologische disfuncties, zoals angst en stemmingswisselingen.

Er zijn twee types nadelige effecten van psychofarmaca. Type A-bijwerkingen zijn dosisafhankelijk en leiden tot afwijkende reacties, zoals slaperigheid en anticholinerge symptomen (spierverslappend). Type B-bijwerkingen zijn onvoorspelbare en ongewenste, soms bizarre bijwerkingen (extreme huiduitslag, verlies van witte bloedcellen).

Richtlijnen

Bij het voorschrijven van medicatie is het uiteraard belangrijk de patiënt goed voor te lichten over de dosering, gebruik en effecten van de medicatie. Belangrijke punten om op te letten zijn: bij chronische stoornissen een overzicht van de gebruikte medicatie, het bijhouden van de effecten over tijd, documenteren van de bijwerkingen, zorgvuldige keuze (niet meerdere middelen voor dezelfde symptomen). Individuele factoren die per patiënt verschillen en van belang zijn, zijn: comorbiditeit, eerdere respons op psychofarmaca, de wens van de patiënt, risico’s op bijwerkingen, interacties van gelijktijdig gebruik van meerdere middelen. Tot slot kunnen de prijs van de medicatie en de ervaring en mening van de arts een rol spelen bij het kiezen van de medicatie.

Werkzaamheid

SSRI’s

SSRI’s worden ingezet om emotieregulatie te moduleren. Sertraline, paroxetine en fluvoxamine zijn (onder meer) het middel van eerste keuze vanwege de effectiviteit en weinig bijwerkingen.

TCA

Tricyclische antidepressiva zijn minder selectief dan SSRI’s maar hebben en sterke werking op de serotonine-receptoren; TCA stimuleren het serotonerge systeem. De effectiviteit van sommige TCA is aangetoond, tegenover negatieve resultaten van andere TCA.TCA zijn daarom niet het middel van eerste keuze, en vanwege hun sterke bijwerkingen en mogelijke giftigheid (bij overdosering).

MAO-I

Monoamino-oxidase-inhibitors heeft fenelzine als enige farmacotisch middel dat bij PTSS behandeling een effectieve werking heeft. Er bestaat echter een risico op hevige bijwerkingen, dus het middel moet met voorzorg worden voorgeschreven.

Andere antidepressiva

Nieuwere antidepressiva zijn: NaSS, SARI, SNRI. Deze middelen worden met terughoudendheid voorgeschreven omdat de werking ervan nog onvoldoende onderzocht is en de bijwerkingen en effectiviteit verschillen.

Antipsychotica

Antipsychotica hebben een uitwerking op het dopaminerge systeem en worden steeds meer voorgeschreven bij angstgerelateerde stoornissen. De werking van antipsychotica bij PTSS zou veroorzaakt kunnen worden doordat een verstoord dopaminerg systeem gelinkt is aan psychotische symptomen bij PTSS, maar ook aan de symptomen die onder hyperarousal vallen. Risperidon heeft, wanneer toegediend als ondersteunend middel, als effect een afname van herbelevingen en arousal (David et al., 2004; Reich et al., 2004).

Stemmingsstabilisatoren

Er zijn weinig studies die de effecten van middelen die stemming stabiliseren (carbamazepine, lithium en meer) bij PTSS onderzoeken. Bij andere stoornissen worden ze vaak succesvol als aanvullende medicatie voorgeschreven. De anticonvulsieve middelen lamotrigine en topiramaat bleken uit een studie effectief bij PTSS (Sutherland et al., 1999; Tucker et al., 2007).

Benzodiazepinen

Benzodiazepinen vallen onder anxiolytica en werden vaak ingezet als ondersteunde psychofarmaca bij PTSS. Hun werking vindt plaats in het centrale zenuwstelsel (via GABAA-receptoren) en ze hebben ontspannende effecten die voor PTSS werkzaam blijken, hoewel nog niet empirisch aangetoond. Het nadeel van benzodiazepinen is dat ze een sterk verslavende werking hebben.

Adrenergica

Adrenerge middelen stabiliseren de verstoorde functie van het adrenerge systeem in de acute fase na de traumatiserende ervaring. Preklinische trials laten goede resultaten zien, maar klinisch onderzoek moet nog voltooid worden.

Zie tabel 39.1 op pagina 649 voor een uitgebreid overzicht van de hierboven genoemde middelen en informatie over de indicatie en dosering.

Farmacotherapeutische behandeling bij PTSS

De meningen over het hanteren van bepaalde richtlijnen voor het behandelen van PTSS zijn verdeeld. In Nederland worden vooral de handlijnen voor depressies gehanteerd en is psycho-educatie de eerste keuze, maar soms worden SSRI’s ook als eerste keuze aanbevolen. Het voorschrijven van medicatie hangt af van de symptomen die de meeste aandacht nodig hebben.

In Nederland geldt het volgende protocol: als er geen sprake ernstige comorbiditeit voorkomt, is de behandeling van eerste keus EMDR of TG-CGT (traumagerichte CGT). Als beide therapieën geen effect beogen kan er overgestapt worden op medicatie. Wanneer is sprake is van een ernstige comorbide depressie, wordt er bij voorkeur gestart met antidepressiva (eventueel in combinatie met psycho-therapie). Bij antidepressiva vinden de volgende stappen plaats: (1) SSRI,( 2) een andere SSRI, (3) eventuele toevoeging van een antipsychoticum (4) een TCA of venlafaxine XR, (5) een anticonvulsivum of stemmingsstabilisator, (6) een MAO-I.

Bij acute PTSS is de richtlijn voor de duur van de psychofarmacotherapie zes tot twaalf maanden, en bij chronische of complexe PTSS minimaal twaalf maanden om terugval te voorkomen.

De huisarts

Het komt voor dat een huisarts tijdens zijn spreekuur te maken krijgt met een patiënt die vertelt over een mogelijk traumatiserende ervaring. De huisarts heeft dan weinig tijd en middelen om tijdens dit spreekuur de patiënt te helpen, maar het kan behulpzaam zijn om samen een plan van aanpak te maken. De huisarts kan de patiënt voorlichten over normale schokreacties en het natuurlijk herstelproces, en doorverwijzen naar Slachtofferhulp Nederland. Daarbij kan de huisarts bij slaapproblemen een non-benzodiazepine voorschrijven (zoals zopicone), en als de klachten na twee of drie weken nog aanwezig zijn, een SSRI. Ook kan de huisarts de patiënt dan doorverwijzen naar een ggz-instelling. Als er na drie maanden geen verbetering is opgetreden, kan het zijn dat er sprake is van comorbiditeit. Indien dit het geval is, is een doorverwijzing naar een ggz-instelling de juiste stap. Verder is het voor de arts raadzaam om begripvol te blijven en de patiënt serieus te nemen.

Samengevat kent psychofarmacotherapie als onderdeel van de behandeling van PTSS drie doelen: het verbeteren van de mentale toestand, het verminderen van de hevigheid van de symptomen, en het behandelen van eventuele comorbide stoornissen. Over het algemeen werkt medicatie meer als dempend middel dan dat het de problemen verhelpt.

Deel 7. Implicaties van trauma

40. Schaamte- en schuldgevoelens na een trauma

Schaamte en schuld zijn emoties waar traumaslachtoffers mee om moeten leren gaan. Bij schaamte is de persoon zich bewust van gedrag dat fout of dwaas was en zich daardoor vernederd en onprettig voelt. Schuldgevoelens worden ervaren wanneer de persoon zich niet heeft gehouden aan afspraken met of verantwoordelijkheden ten opzichte van anderen. Hoewel beide emoties enigszins overlappen, heeft schaamte gevolgen voor persoonlijke integriteit en gevoelens van eigenwaarde, en is schuld gelinkt aan opzettelijke handelingen.

Posttraumatische gevoelens van schaamte zijn acuut of houden lang aan na het trauma en staan in verband met iemands zelfbeoordeling over schaamtevolle handelingen en gebeurtenissen tijdens het trauma. Posttraumatische schuldgevoelens zijn langdurige of acute gevoelens van schuld over falend handelen tijdens de traumatische gebeurtenis en de gevolgen daarvan voor de persoon zelf of anderen.

Posttraumatische schuld- en schaamtegevoelens verschillen in de focus van aandacht: schaamte is intrapsychisch gericht en draait om zelfevaluatie en persoonlijke integriteit. Schuld richt de focus op de verantwoordelijkheid van het eigen handelen naar de externe wereld toe, en dus op anderen en het ‘boeten’ voor het falend handelen naar anderen toe. Deze twee posttraumatische gevoelens kunnen daarom ook tegelijkertijd in een individu aanwezig zijn, afhankelijk van de gebeurtenissen tijdens het trauma. Ze vormen complexe intrapsychische spanningen van negatieve cognities en affect.

Posttraumatische schuld

Iemand die posttraumatische schuldgevoelens voelt, kampt met gevoelens van wroeging en spijt. Het voelen van deze gevoelens is onaangenaam, maar pleit ook voor de morele waarden van de persoon; hij voelt de behoefte om te spijt te betuigen en de dingen weer recht wil zetten. Hier gaat ook een zeker gevoel van controle vanuit. Er worden zeven vormen van posttraumatische schuld erkend (Drozdek, Wilson & Turkovic, 2006):

• Zelfverwijt na falend handelen

• Overlevingsschuld

• Doodschuld (bij het overleven terwijl anderen stierven)

• Toeschouwerschuld (gevoelens van tekort schieten tijdens de traumatische gebeurtenis)

• Persoonlijke schuld over verkeerd handelen waardoor andere mensen hebben geleden

• Situationele schuld (als er (onder dwang) handelingen verricht zijn die tegenover iemands eigen normen en waarden staan)

• Morele schuld over falend handelen dat tegen iemands eigen normen en waarden ingaat.

Posttraumatische schaamte

Iemand die zich schaamt, vertoont veiligheidsgedrag dat als doel heeft te vermijden, ontsnappen of nederig opstellen. Veiligheidsgedragingen die bij schaamte horen zijn onder andere: de ogen neerslaan, ineen krimpen, wegkijken, blozen, bedeesd zijn. Vooral gebrek aan het maken van oogcontact blijkt bij schaamte te horen. De opvatting dat schaamte betekent: ‘ik wil niet gezien worden’, is een universeel erkend fenomeen. Schaamte is een spanning tussen het ego-ideaal en het ego, waarbij het ego het realistische deel van de persoonlijkheid is, en het ego-ideaal het geïdealiseerde deel dat bestaat uit opvattingen en verwachtingen over onszelf: wat en hoe we vinden dat we zouden moeten zijn.

Gevoelens van schaamte kunnen voorkomen met of zonder andere personen aanwezig, maar vernedering komt voor wanneer iemand in het bijzijn van andere personen ‘ontmenselijkt’ wordt, door bijvoorbeeld martelingen of misbruik. Extreme gevoelens van vernedering kunnen zeer schadelijk zijn en het verlies van de eigen identiteit tot gevolg hebben.

Schaamte kan in positieve en negatieve vorm bestaan (Wurmser, 1994). In positieve vorm zorgen schaamgevoelens voor het bewaken van waarden en idealen en zo beschermen tegen nieuwsgierigheid (voyeurisme) en blootstelling van het zelf (exhibitie). In negatieve vorm zorgen schaamgevoelens voor reacties van vrees voor schaamte en een depressief affect. Depressieve schaamte kan ontstaan wanneer iemand erg lijdt onder het gevoelen bekeken te worden door andere mensen en het gevoel heeft zijn eigen integriteit hevige schade oploopt.

Schaamte kan intern of extern gericht zijn (Gilbert, 1998). Interne schaamte heeft betrekking op zelfevaluatie, en externe schaamte heeft betrekking op sociale vrees en de beoordeling van anderen. Bezorgd zijn over de (ingebeelde) beoordeling en evaluatie van anderen is een kernaspect van schaamte. Daarnaast is bypassed-shame een gevoel van onopgemerkte schaamte, waarbij iemand een gebeurtenis wel erkent als schaamtegevoel, maar geen schaamtegevoelens ontwikkelt. De persoon evalueert de situatie dan vanuit het perspectief van anderen en neemt er afstand van. Het onbewuste aspect van bypassed-shame kan schadelijk zijn, en bypassed-shame is meer gelinkt aan psychopathologie dan erkende schaamte.

Coping strategieën om het zelf te beschermen tegen intense gevoelens van schaamte zijn onder andere een ‘bevroren’ toestand waarin iemand schaamtevolle situaties blokkeert en vergeet. Een minder primitieve vorm hiervan is bijvoorbeeld een ‘pokerfacehouding’ (Morrison, 1989). Uit angst voor de schaamtevolle herinneringen en de gevoelens van vernedering, angst en kwetsbaarheid die daarmee gepaard gaan kan iemand counterfobische reacties ontwikkelen, zoals boosheid, of narcistische woede (Van der Zwaal, 1998). Drozdek, Wilson en Turkovic (2006) stelden acht vormen van posttraumatische schaamte op:

• Het ervaren van een verlies van eigenwaarde, goedheid, morele integriteit

• Gevoelens van waardeloosheid, mislukking

• Afkeuring door anderen ervaren, en (plaatsvervangende )schaamte in hun ogen zien

• Het verliezen van een gevoel van continuïteit in het uitdragen van normen en waarden

• Suïcidegedachten, intens verlangen te ontsnappen

• Bewustzijn van het teleurstellen van anderen

• Verlies van zelfrespect met betrekking tot maatschappelijke status en verwachtingen

• Het teniet doen (devalueren) van de zelfwaardering, wat leidt tot een afbreuk aan morele integriteit

Wisselwerking schaamte en schuld

Drozdek, Wilson en Turkovic (2006) stelden een analyse op van de affectieve disregulatie bij posttraumatische schaamte en schuld (zie figuur 40.1 op pagina 669). Ze onderzochten hierbij de invloed van en wisselwerking tussen schaamte en schuld bij acht aspecten: zelfattributie, stemming, evaluaties van handelingen, suïcidaliteit, persoonlijke identiteit, afweer, risico op PTSS en componenten van iemands zelfbeeld.

Bij schaamte bestaan de zelfattributieprocessen uit negatieve, disfunctionele cognities, met als resultaat een aangetast gevoel van eigenwaarde en zelfvertrouwen. De traumagetroffene ervaart gevoelens van machteloosheid, mislukking, woede, wanhoop en meer. Deze emoties komen voort uit een negatieve zelfattributie wat betreft morele integriteit (‘ik ben een slecht mens, want daarom is mij dit overkomen’). Deze afbreuk aan morele integriteit zorgt voor een disfunctioneel beeld van het zelf. De interne conflicten gooien het zelfbeeld overhoop en zorgen voor een gefragmenteerd zelfbeeld, wat de individu kwetsbaar voor psychopathologische stoornissen maakt (Tangney & Dearing, 2003).

Suïcidegedachten ontstaan uit een verlangen los te komen van de gevoelens van schaamte, mislukking en gebrek aan morele integriteit. Daarmee vergeleken heeft posttraumatische schuld minder extreme invloed op de mentale gezondheid. Gevoelens van schuld hebben betrekking op zelfverwijt, en minder op de morele goedheid van het individu en negatieve zelfattributies. De bijbehorende emoties zijn wroeging, schuld, berouw, verlegenheid. Coping strategieën voor omgaan met schuldgevoelens omvatten rationaliseren, ontkenning, minimaliseren, en counterfobische reacties. Het risico op suïcidegedachten is dan kleiner, en afhankelijk van de aard en ernst van het trauma is de kans op het ontwikkelen van PTSS laag tot hoog.

Schuld wordt veelal gekenmerkt als overlevingsschuld. Getroffenen ontwikkelen dan een schuldgevoel over het feit dat zij in leven zijn gebleven terwijl andere (waardevoller, in hun ogen) mensen het niet hebben overleefd. Ook kunnen ze het gevoel hebben dat ze falend hebben gehandeld en niet genoeg hun best hebben gedaan om de anderen te redden. Dit kan resulteren in een schaamtegevoel en twijfel over het recht op hun eigen bestaan. Schaamte kan dus zowel peritraumatisch (tijdens het trauma) als posttraumatisch optreden.

Angst is de kernemotie die na alle psychische trauma’s een rol speelt. Bij posttraumatische schaamte is dat de angst van het verliezen van morele integriteit, bij posttraumatische schuld is dat de angst om na falend handelen te identiteit en eigenwaarde te verliezen.

Een alternatief model van de verschillen tussen schaamte en schuld komt van Sheikh en Janoff-Bulman (2010). Dit model stelt dat we schaamte ervaren door de aandacht te focussen op negatieve uitkomsten en morele overtredingen. Bij het ervaren van schuld ligt de aandacht op positieve uitkomsten en morele eisen (‘musts’). We schamen ons dus als we een morele waarde hebben gebroken, en we voelen ons schuldig als we denken dat we tekort zijn geschoten of niet volgens de morele eisen hebben gehandeld. Schaamte benadrukt het negatieve, en schuld zorgt voor een benadering tot het positieve: boetedoen, het willen goedkomen.

Schaamte- en schuldgevoelens kunnen worden gemeten met de volgende (niet-cultuursensitieve en ongevalideerde) vragenlijsten:

• Test of Self Conscious Affect

• Personal Feelings Questionnaire

• Experiential Shame Scale

41. Reacties van boosheid en reactieve agressie na een trauma

Na het meemaken van een traumatische gebeurtenis is het voelen van boosheid een veelvoorkomend fenomeen. De aard van het trauma speelt daarbij nauwelijks een rol. Boosheid en agressie hebben met elkaar te maken; boosheid gaat vaak vooraf aan (reactieve) agressie. Een duidelijke operationalisatie van beide begrippen is helaas niet beschikbaar, maar boosheid wordt beschouwd als een subjectieve emotie in reactie op een ervaren bedreiging (DiGiusepe & Tafrate, 2010). Agressie is doelbewust motorisch bedrag om anderen pijn te doen (DiGiusepe & Tafrate, 2010).

Boosheid en PTSS

Angst en boosheid kennen weinig verschillen in de psychofysiologie en zijn beide een reactie op een waargenomen bedreiging: fight or fright. Boosheid is sterk gelinkt aan PTSS en lijkt volgens een bepaald patroon te verlopen: boosheid is afwezig direct na het trauma, op het hoogtepunt een tijdje na het trauma en neemt dan weer af (Orth & Wieland, 2006). Onderzoeken leveren verschillende resultaten op, maar het lijkt zo te zijn dat boosheid gepaard gaat met angst en/of PTSS, maar er niet onlosmakelijk mee verbonden is. Een factor die hierbij mee speelt is het psychologische mechanisme rumineren, of ‘herkauwen’. Embitterment disorder (Linden et al., 2008) is een stoornis waarbij de patiënt zichzelf vooral als slachtoffer ziet en de ingrijpende gebeurtenis blijft ‘herkauwen’.

Er bestaan twee hoofdtheorieën over link tussen boosheid en PTSS. Chemtob en collega’s (1997) stelden de overlevingsmodustheorie op, die stelt dat boosheid gelinkt is aan een hoge arousal, een neiging tot vechtgedrag en vijandige beoordeling in (bedreigende) situaties. Wanneer iemand in deze modus verkeert, lijkt zelfreflectie ver te zoeken. Deze theorie past wellicht beter bij agressie. De tweede theorie is van Foa en collega’s (1995) en stelt dat boosheid een actieve staat is die angst overstemt en daarmee de verwerking van het trauma onderdrukt. Boosheid is dan een vorm van vermijdingsgedrag. De angst voor de boosheid zelf, die dan een grote rol speelt, zorgt voor een blokkade in het verwerken van de angstresponsen voor de traumatische herinnering.

Belangrijk te onthouden is dat boosheid een natuurlijke reactie is na een traumatiserende gebeurtenis en dat deze het natuurlijke herstelproces niet in de weg hoeft te staan. Wanneer rumineren de boosheid in stand houdt, is dit een teken dat de boosheid een vermijdingsgedrag is en dan kan het een herstelproces wel verhinderen. Het is niet duidelijk welke (persoonlijkheids)factoren leiden tot rumineren, maar weloverwogen hypotheses zijn vroegkinderlijke traumatisering of andere traumatische ervaringen.

Agressie en PTSS

De theorie van Chemtob en collega’s (1997) over boosheid als overlevingsmodus lijkt goed aan te sluiten op agressie. Bij PTSS ervaart iemand verhoogde arousal dat als gevolg heeft dat informatie snel wordt verwerkt en er snel wordt gehandeld. Agressie is dan een impulsieve, soms ongecontroleerde, respons. Een vijandige beoordeling speelt hierbij ook een rol. Een studie die deze theorie ondersteunt, werd uitgevoerd door Felmingham, Bryant & Gordon (2003): in hun experiment vonden zij dat patiënten met PTSS neutrale en boze gezichten als gelijk beoordeelden, wat impliceert dat PTSS-patiënten gevoelig zijn voor het waarnemen van dreiging. Een onderzoek van Barazzone en Davey (2009) vond dat gezonde proefpersonen meer dreiging ervaren wanneer ze in een boze stemming verkeren. De vraag die dan overblijft, is of het meer en sneller ervaren van dreiging daadwerkelijk leidt tot handelen naar deze dreiging, zoals de theorie van Chemtob en collega’s wel voorspelt.

De literatuur

Er bestaat veel onderzoek naar veteranen met PTSS en agressiviteit. Deze onderzoeken tonen veelal aan dat symptomen van hyperarousal een positieve correlatie met agressief gedrag hebben. Alcoholgebruik speelt daarbij ook een rol; hoewel het oorspronkelijk wordt ingezet als vermijdingsgedrag, vermindert alcohol de inhibitie waardoor (impulsief) agressief gedrag sneller voorkomt. Teten en collega’s (2010) onderzochten impulsiviteit en de link met agressiviteit bij veteranen. Impulsieve agressie bleek meer voor te komen bij de patiënten met een PTSS, en boosheid bleek een risicofactor voor het vertonen van impulsief agressief gedrag.

De hypothese voor de link tussen agressie en PTSS heeft voornamelijk met het symptoomcluster van hyperarousal. Verhoogde arousal met PTSS-patiënten komt dan tot uiting in impulsieve reacties terwijl tegelijkertijd een hogere mate van bedreiging wordt waargenomen. Het gebrek aan reflectie zorgt voor de impulsieve agressieve reactie. Er is echter geen verklaring waarom het aantal impulsieve agressieve uitspattingen dan relatief laag is bij patiënten. Een ander mankement aan beschikbare literatuur is het gebrek aan duidelijke operationalisatie van boosheid.

In de praktijk

Wanneer de behandelaar te maken heeft met een PTSS-patiënt die veel woede voelt, zal de eerste stap het vaststellen van de fase van posttrauma zijn. Wanneer de boosheid in een korte periode na het trauma aanwezig is, heeft dit (waarschijnlijk) geen implicaties voor de behandeling. Hoe langer het trauma geleden is, hoe groter de kans dat de patiënt verbitterd is. Dit heeft wel gevolgen voor behandeling, omdat exposurebehandeling wordt verhinderd door gevoelens van boosheid: deze zorgen er namelijk voor dat de traumatische herinnering niet goed beschikbaar is.

Wanneer de boosheid en agressie aan hyperarousal is gelinkt, is het voor de behandelaar belangrijk om vast te stellen welke stimuli en situaties deze agressieve reactie uitlokken. Vaak gaat het om nachtelijke herbelevingen met veel spierspanning en –bewegingen, waarbij medicatie of apart slapen goed kan helpen. Wanneer dit soort situaties overdag voorkomen, is het belangrijk dat de patiënt zijn reactie herkent en zich op tijd terugtrekt. Zelfontspanningstechnieken kunnen dan helpen. Voor de directe omgeving is de beste optie op zulke momenten om zich terug te trekken en de patiënt met rust laten.

Boosheid kan ten slotte voorkomen als primaire emotie in een behandeling wanneer er sprake is van een heftige rouwreactie. In rouwtherapie kan boosheid behandeld worden met exposure, dat ook de boosheid uit kan doven. Daarnaast kan schrijftherapie helpen bij rumineren, en de cognities die de boosheid in stand houden uitgedaagd worden middels een socratisch gesprek.

42. Somatische symptomen

Dit hoofdstuk behandelt het fenomeen van SOLK: somatisch onverklaarde lichamelijke klachten. Dit zijn klachten die ontstaan bij en in stand gehouden worden door posttraumatische stressreacties. Er is een aantal factoren gevonden die ten grondslag kunnen liggen aan SOLK (vroegkinderlijke traumatisering, persoonlijkheidskenmerken en genetische kenmerken), maar in de praktijk blijkt deze informatie weinig nuttig. Het is voor de behandelaar productiever om zich te richten op factoren die het herstel in de weg staan, omdat deze in het hier en nu behandelbaar zijn.

Somatische klachten na een trauma

Er zijn drie soorten somatische klachten na een trauma: als directe reactie op het trauma, als klacht bij chronische posttraumatische stress, en als klacht bij somatische herbeleving.

Somatische klachten als acute reactie op het trauma (dat zowel psychisch als fysiek kan zijn) zijn vaak lichamelijk letsel opgelopen tijdens het trauma. Stressreacties volgen op zowel fysieke als psychische trauma’s en zijn bijvoorbeeld een verhoogde hartslag, versnelde ademhaling, benauwdheid en transpiratie. Deze klachten nemen gewoonlijk na enige tijd vanzelf af. Als de klachten aanwezig blijven terwijl de oorzaak verholpen is, is er sprake van SOLK.

Een groot deel van de patiënten met SOLK hebben in hun leven een traumatische ervaring als seksuele misbruik en emotionele of fysieke mishandeling meegemaakt (Roelofs & Spinhoven, 2007). Gegevens van dit soort onderzoeken duiden erop dat langdurige stress de kans op lichamelijke klachten positief kan beïnvloeden. Ook chronische PTSS speelt hierin een rol. Door de lange en hoge activiteit van de HHB-as (hypothalamus-hypofyse-bijnierschors-as) en later door de activatie van het stresssysteem door triggers vindt een overbelasting van deze systemen plaats, met lichamelijke gevolgen. Ook kunnen patiënten met PTSS risicovol gedrag vertonen om herbelevingen te vermijden, zoals middelengebruik of overeten. Anderen putten zichzelf uit ter afleiding en ook dit kan lichamelijke klachten opleveren, zoals uitputting of overspanning.

De derde vorm van somatische klachten na een trauma kunnen onderdeel zijn van het herbeleven dat de traumatische gebeurtenis. Deze somatische herbeleving worden gekenmerkt door dezelfde lichamelijke sensaties als de sensaties die tijdens het trauma werden ervaren. Deze sensaties worden getriggerd door specifieke stimuli, evenals de emotionele herbelevingen, zoals geluiden die verwant zijn aan de traumatische ervaring.

Lichamelijke klachten kunnen zichzelf in stand houden doordat de fysieke sensaties vaak gepaard gaan met angst en een eigen leven gaan leiden. De emotionele gevolgen hebben gedragsmatige gevolgen (iemand stopt met een bepaald gedrag om de fysieke sensaties te voorkomen) waardoor de conditie achteruit kan gaan. Lichamelijke klachten omvatten dus emotionele, gedragsmatige en lichamelijke gevolgen, die het natuurlijke herstelproces bemoeilijken. Deze klachten kunnen veranderen over tijd: ze kunnen zich uitbreiden of lokaliseren, heviger worden en er kunnen nieuwe klachten ontstaan. Onverwerkte herinneringen aan traumatische ervaringen hebben, door het grote geassocieerde angstnetwerk, meer kans om de somatische klachten in stand te houden.

In de praktijk

Mensen met somatische klachten zullen in eerste instantie geen psychische hulp zoeken. Daarbij komt dat mensen met posttraumatische stress vaak zelf de link tussen de traumatische ervaring en hun lichamelijke niet erkennen en geen psychische hulp willen. Een manier om SOLK-patiënten in te laten zien dat hun klachten een psychische oorzaak kunnen hebben is door de focus te leggen op de factoren die de klachten in stand houden (Speckens et al., 1995).

Hoe meer tijd er is verstreken sinds de traumatische gebeurtenis, hoe lastiger het voor de behandelaar en patiënt in te schatten is of de somatische klachten gevolg zijn van (onverwerkte) traumatische herinneringen. Bij het uitvragen van de klacht kan het helpen om de lichamelijke klacht als uitgangspunt te nemen en van daaruit verder te vragen, om zo tot de oorzaak van de somatische klacht te komen. Wanneer het voor de patiënt het lastig blijkt de link te leggen met de traumatische gebeurtenis, wordt aangeraden om naast het verbale geheugen ook een beroep te doen op het situationele geheugen. De eerste vorm geheugen wordt getriggerd door te vragen naar eerdere ervaringen met deze pijnklacht, de tweede vorm door uit te vragen hoe de patiënt zich voelt en wat hij ervaart terwijl hij de aandacht legt op de lichamelijke klacht. Het kan zijn dat hierdoor een (vroegkinderlijke) traumatische herinnering naar boven komt. Zie pagina 698 voor een voorbeeld van het diagnostisch gesprek tussen therapeut en patiënt.

Wanneer het duidelijk wordt dat de lichamelijke klachten door een onverwerkte traumatische herinnering worden veroorzaakt, zo snel mogelijk te starten met EMDR of exposurebehandelingen. Traumabehandeling is vaak effectief en leidt soms zelfs tot compleet herstel.

43. Gevolgen van detentie, en simuleren van PTSS

Gedetineerden en PTSS

Een groot percentage van de gedetineerden lijdt na hun vrij komen aan het post-incarceration syndroom (PICS). Dit syndroom (Gorski, 2000) wordt gekenmerkt door middelenmisbruik en mentale problemen als gevolg van de langdurige periode in de gevangenis en traumatische omstandigheden tijdens hun opsluiting. Volgens Gorski is de problematiek het gevolg van de eenzaamheid, het gebrek aan een goede rehabilitatie en de straf van de detentie. Hij beschrijft vier kenmerken van PICS (2001):

• PTSS

• Een antisociale persoonlijkheid. Dit kan een reactie zijn op de situatie in de gevangenis en de gebeurtenissen tijdens de rechtszaak.

• Geïnstitutionaliseerde persoonlijkheidseigenschappen. Tijdens een gevangenschap worden bepaalde persoonlijkheidskenmerken, zoals kritisch denken en zelfexpressie niet gestimuleerd, terwijl passiviteit en aangeleerde hopeloosheid worden aangeleerd.

• Sociaalsensorisch deprivatiesyndroom. Dit syndroom wordt veroorzaakt door een lange periode van eenzaamheid en opsluiting en kent de volgende symptomen: obsessief denken, borderline persoonlijkheidskenmerken, impulsiviteit en meer. Bij de gedetineerden met dit syndroom vormt middelenmisbruik een groot onderdeel van de problematiek.

De kernvraag bij het PICS is of een verblijf in de gevangenis (deprivatie) traumatisch genoeg is om PTSS-klachten te veroorzaken of te verergeren. De enkele onderzoeken die zijn uitgevoerd tonen aan dat PTSS(-klachten) meer voorkomt onder de gedetineerde populatie dan de gezonde populatie. Van deze populatie leed een groot deel onder comorbide stoornissen, als angststoornissen, antisociale persoonlijkheid, en depressieve stoornissen. Belangrijk te vermelden is dat er geen empirisch bewijs is gevonden voor het bestaan van PICS zoals Gorski (2000) omschreef.

Het verband tussen PTSS en detentie en deprivatie

Er bestaat wel degelijk gegrond bewijs voor het verband tussen PTSS en deprivatie en detentie. Een probleem bij het onderzoeken van het verband tussen PTSS en deprivatie en detentie is dat er geen uitspraak over causale verbanden gedaan kan worden omdat de studies crosssectioneel zijn. Daarbij komt de vraag of de detentie en deprivatie genoeg is om de PTSS-klachten te veroorzaken of dat er sprake is van premorbiditeit, zoals ontwikkelingsstoornissen in de jeugd. Dit soort factoren kan ook in verband staan met de criminaliteit. Een derde punt van kritiek op de huidige onderzoeken is dat de (sociale) omgeving niet wordt meegeteld. Zeker bij mensen die lange tijd zijn opgesloten, kan de omgeving veel bescherm- en risicofactoren met zich meenemen, zowel tijdens de deprivatie als na vrijlating. De beste optie voor een studie naar PTSS onder gedetineerden zou een follow-uponderzoek zijn, bijvoorbeeld onder kinderen die al vroeg in aanraking komen met Bureau Jeugdzorg, om zo een overzicht te kunnen maken van factoren die in verband staan met het ontwikkelen van PTSS (Lussier, Farrington & Moffit, 2009).

Simulatie

Een andere reden dat de prevalentie van PTSS zo hoog is onder gedetineerden zou verklaard kunnen worden door simulatie van de symptoom, ofwel malingering. Malingering is het opzettelijk simuleren van valse symptomen en klachten, zowel psychisch als lichamelijk, vaak voor het gewin van de patiënt. Dit kan een financieel voordeel zijn, of strafvermindering (Merckelbach & Crombag, 2000). Het vaststellen van malingering is een gevoelige kwestie in het diagnostisch proces. Allereerst moeten alle andere pathologische stoornissen worden uitgesloten die voor een valse rapportage van klachten kunnen zorgen, bij PTSS bijvoorbeeld posttraumatische amnesie. Recent is er meer aandacht voor het vaststellen van malingering, en er bestaat een aantal valide meetlijsten om dit te meten: de Stroop Test (Thomas & Fremouw, 2009), MMPI-2 (Elhai, Gold, Frueh et al., 2000), SIMS (Smith & Burger, 1997), de Moral Emotional Numbing Test-R (Morel. 1998).

Withuis (2009) en Kleber (2007) argumenteren dat er een ‘inflatie’ is opgetreden van het woord trauma. Zij betogen dat het woord trauma gemakkelijk wordt gebruikt en toegepast en vinden dat het begrip en de classificatie van traumagerelateerde stoornissen aan herziening toe zijn. Hierbij betoogt Withuis (2009) dat er sociaalmedische en politieke invloeden zijn geweest op de ontwikkeling van PTSS als ziektebeeld. Hoewel beide auteurs een punt hebben en de classificatie in de DSM 5 wordt herzien en een kritische blik de discussie scherp houdt, moet er niet te drastisch worden opgetreden.

44. Simulatie van PTSS

Het fenomeen van gesimuleerde PTSS is pas recent een onderwerp geworden waar veel aandacht aan wordt besteed. Rond de tijd van de Tweede Wereldoorlog kwam de gedachte dat patiënten PTSS zouden veinzen niet op, hoewel dit wel over de traumatische neurose werd gedacht (zie hoofdstuk A1). De hoofdreden voor het veinzen van een PTSS is dat de pseudopatiënt er financieel op vooruitgaat. Hoewel het simuleren van PTSS voornamelijk onder het oog kwam door de Vietnam-veteranen in Amerika, is het een wereldwijd fenomeen.

Simulatie van PTSS in Nederland

Ook in Nederland zijn er hoogstwaarschijnlijk gevallen waarin mensen een PTSS simuleren (Merckelbach & Jelicic, 2005). Het gaat dan vaak om rechtszaken waarbij mensen beweren te lijden onder PTSS en een schadevergoeding eisen van de ‘verantwoordelijke’ partij. Bij deze rechtszaken wordt vaak de hulp ingeschakeld van professionele psychologen en psychiaters die uit de klinische praktijk komen en daar geleerd hebben om de patiënt serieus te nemen. Daarbij komt dat het relatief eenvoudig is om de symptomen van PTSS te simuleren. Dit hoeft echter niet te betekenen dat geen van deze mensen daadwerkelijk PTSS-klachten ervaart.

Het simuleren van PTSS-klachten lijkt redelijk gemakkelijk vanwege de vele beschikbare informatie die op het internet te vinden is (Carmody &Crossman, 2005). Als iemand een PTSS-vragenlijst overtuigend in weet te vullen kan dit zelfs na het gesprek met de diagnosticus de diagnose PTSS opleveren. Ook andere onderzoeken met acteurs toonden aan dat het veinzen van de diagnose PTSS vaak niet gedetecteerd wordt.

Mensen die een psychiatrische stoornis veinzen hebben daar meestal een extern motief voor, zoals het ontvangen van medicatie of een schadevergoeding. Dit is het grote verschil met de nagebootste stoornis: daarbij weten de patiënten ook dat ze de symptomen voorwenden (en niet echt hebben), maar handelen daarbij vanuit een intern motief. Bij somatoforme aandoeningen is de patiënt zich niet bewust dat er geen (mentale of lichamelijke) oorzaak is voor de symptomen. In de praktijk blijkt het echter lastig om deze drie stoornissen van elkaar te onderscheiden (Merckelbach & Jelicic, 2005). Er zijn verschillende vormen van simuleren: de patiënt kan de symptomen verzinnen, de patiënt kan lichte symptomen hevig aandikken, en de patiënt kan een valse interpretatie van de klachten aan de arts geven: de klachten zijn dan wel aanwezig maar worden niet veroorzaakt door de reden die de patiënt geeft (ook wel false imputation genoemd).

De redenen voor het simuleren van symptomen kan zijn dat de patiënt onderliggende psychopathologische problematiek kent, of een antisociale persoonlijkheidstrekken heeft. Een andere reden om een stoornis te veinzen is om zo tot een oplossing voor andere problemen te komen.

Implicaties en detectie van gesimuleerde PTSS

Naast het feit dat pseudopatiënten de overheid veel geld kosten, zorgt deze populatie ook voor een ruis in de gegevens over de PTSS-populatie. Dit is bijvoorbeeld het geval wanneer er een studie wordt opgezet om een effectieve behandeling voor PTSS te ontwerpen. Wanneer in de behandelgroep mensen worden opgenomen die PTSS veinzen, heeft dit een vertekenend gevolg voor de resultaten.

De vragenlijsten die worden gebruikt om PTSS-symptomen en –klachten op te sporen, blijken onbruikbaar voor het detecteren van gesimuleerde PTSS. Twee vragenlijsten die veel worden gebruikt om simulatie uit te sluiten, zijn de Amsterdamse kortetermijngeheugentest (AKTG) en de SIMS (Schmand, De Sterke & Lindeboom, 1999; Smith & Burger, 1997 respectievelijk). Deze vragenlijsten worden bij alle stoornissen ingezet en zo ook voor het opsporen van gesimuleerde PTSS. Eén symptoom van PTSS is dat de patiënt moeite heeft met het aanleren van nieuwe informatie. Simulanten hebben de neiging dit symptoom sterk te benadrukken en scoren dan erg slecht op de AKTG, een test die op het eerste oog moeilijk lijkt maar waar zelfs door patiënten waarvan bekend is dat ze geheugenproblemen hebben goed op wordt gescoord. De SIMS (Structured Inventory of Malinger Symptomatology) bestaat uit 75 ja/nee-vragen die vijf klachtendomeinen omvatten en ook bizarre of extreme klachten uitvragen. Simulanten hebben de neiging om te veel klachten bevestigend te beantwoorden en zo door de mand vallen.

Er bestaat ook een speciale test voor het detecteren van gesimuleerde PTSS, de Morel Emotional Numbing Test (MENT; Morel, 1998, 2008). Voor het afnemen van deze test vertelt de behandelaar dat mensen met PTSS vaak moeite hebben met het interpreteren van gezichtsuitdrukkingen. De test bestaat uit zestig gezichtsuitdrukking- en woordparen en aan de patiënt de taak om de gezichtsuitdrukking te koppelen aan het juiste woord (die gerelateerd zijn aan de basisemoties). Mensen met PTSS maken hier nauwelijks fouten op, mensen die PTSS simuleren overdrijven dit symptoom en maken hier opvallend veel fouten.

Kritische noot

Het juist vaststellen van gesimuleerde PTSS blijkt in de klinische praktijk erg lastig. Hoewel er gespecialiseerde vragenlijsten bestaan om simulanten te ontmaskeren, is het voor de diagnosticus belangrijk om deze testen niet zomaar af te nemen en bij het afnemen voorzichtig te werk te gaan. Het kan voor de patiënt (met PTSS) erg pijnlijk zijn om het gevoel te krijgen dat de diagnosticus zijn klachten niet serieus neemt. Ook moet benadrukt worden dat een patiënt niet als simulant ontmaskerd kan worden op grond van één testscore op bijvoorbeeld de SIMS of AKTG.

Het belang van het uitvragen van de context wordt door dit hoofdstuk benadrukt: omdat bij simulatie van PTSS financiële motieven een rol kunnen spelen, is het voor de diagnosticus belangrijk om hiervan op de hoogte te zijn. Zo kan hij bedacht zijn op eventuele simulatie van de stoornis.

Deel 8. Perspectieven op psychotrauma

45. Trauma en de maatschappij

Dit hoofdstuk behandelt het vraagstuk omtrent de invloed van de toegenomen aandacht vanuit de maatschappij voor de gevolgen van trauma’s.

In het veld van psychische trauma’s is er ruimte voor veel verschillende theorieën en ideeën over oorzaken en gevolgen van deze trauma’s, wat een grote diversiteit aan methoden en opvattingen als gevolg heeft. Hierdoor zijn er verschillende stromingen en specialisaties, wat als voordeel heeft dat er ‘voor ieder wat wils’ en dat er ruimte is voor nieuwe ontwikkelingen op het gebied. Een nadeel hiervan is dat definities en grenzen van psychische trauma’s lastig vast te stellen zijn en er weinig consensus heerst, hoewel hier in de afgelopen jaren wel meer naar wordt gestreefd.

In de maatschappij zijn er vier betrokken partijen te identificeren die te maken hebben met dit proces. Allereerst zijn er de slachtoffers en getroffenen, daarna de specialisten in het gebied en daarbovenop komen de overheden en het publiek. Het is geen nieuwe ontwikkeling dat de media betrokken raken bij een casus waarbij de getroffene problemen of weerstand heeft ondervonden bij (de keuze van) de behandeling.

Interdependentie

Een proces dat van toepassing is in de ontwikkeling het gebied van psychische trauma’s is interdependentie. Deze term houdt in dat alles steeds afhankelijker van elkaar wordt, wat voor mensen is veroorzaakt doordat de wereld steeds kleiner is geworden en de schaal waarop sociale relaties en verbanden plaats vindt steeds groter. Door de toenemende schaal van interdependentie is ook de aard van ingrijpende gebeurtenissen veranderd. Voorbeelden hiervan zijn productie van wapens op wereldschaal. Een ongeluk op kleine schaal kan grote impact hebben, zowel psychisch als fysiek: kortsluiting in een fabriek kan gevolgen op wereldschaal hebben. Hierdoor zijn impact en gevolg lastiger te voorspellen.

Een ander gevolg is dat de beleving van ingrijpende gebeurtenissen is veranderd: deze is intenser geworden. Juist door het sterke contrast tussen het veilige leven in de westerse wereld zijn beelden van oorlogen in andere delen van de wereld extra confronterend. Een andere reden dat de beleving van ingrijpende gebeurtenissen intenser is geworden, is dat mensen een meer individualistische levensstijl hebben aangenomen en minder gericht zijn op familie en directe omgeving. Gebeurtenissen die impact hebben op de persoonlijke levenssfeer worden daardoor ervaren als een pijnlijke inbreuk op de fysieke en mentale integriteit.

De industrialisering van de wereld is relevant voor het sociologisch perspectief op de impact van trauma’s in de maatschappij. Niet alleen werd de wereld door de industrialisering een stuk gevaarlijker (door bijvoorbeeld verkeersongelukken), maar de verontrusting over deze gevaren had ook impact. Door de globalisatie worden alle grootschalige ongelukken in elke huiskamer gerapporteerd, waardoor een gevoel van verontrusting is ontstaan die onevenredig is aan het daadwerkelijke gevaar en wat cijfers aangeven. Beck noemde het resultaat van de industrialisering de ‘risicomaatschappij’. Hiermee doelt hij op de veranderde soort gevaren die in geïndustrialiseerde gebieden een gevaar vormt (1986). Een ander belangrijk aspect voor het sociologische perspectief op psychische trauma’s zijn de oorlogen die in de twintigste eeuw werden gevoerd en oorlogen die tot vandaag de dag woeden.

Slachtoffercultuur

Voor sommige traumagetroffenen ka alleen de behoefte aan erkenning van hun leed al een strijd opleveren. Hierbij speelt een aantal factoren: de bezuiniging op hulpverlening door de overheid; vertekende beelden door (massa)media; verschillende slachtoffergroepen die elk om erkenning strijden; terughoudendheid vanuit de slachtoffers om hun verhaal naar buiten te brengen; de reactie van de omgeving. Al deze factoren kunnen er voor zorgen dat getroffenen in de slachtofferrol terechtkomen of blijven zitten. Een positieve verandering ten opzichte van begin twintigste eeuw is dat door de bekendheid van PTSS-gerelateerde stoornissen mensen eerder naar buiten (durven) komen met hun verhaal, hoewel nog steeds veel mensen met PTSS niet uit zichzelf vragen om hulpverlening.

Een ander aspect dat meespeelt in het vragen om erkenning is de internationalisering van het proces. Zo is er bijvoorbeeld een internationaal rechtssysteem in ontwikkeling, zijn er internationale mediabedrijven waar mensen terecht kunnen en ook de hulpverlening vindt op grotere (mondiale) schaal plaats.

Tot slot hebben de interdependentie, globalisering en internationalisering (van onder andere de media) een effect op de maatschappij: mensen krijgen meer beschikking over informatie over trauma en het leed waar andere mensen gebukt onder kunnen gaan. Hierdoor wordt enerzijds meer aandacht gericht op de slachtofferrol, maar kunnen de slachtoffers anderzijds rekenen op meer erkenning. Door de toegenomen kennis vanuit de maatschappij of zelfs wereld kunnen zich herkennen in iemands verhaal of lijden.

Dit hele proces van bewustzijn op grotere schaal heeft gevolgen voor de praktijk. Ten eerste kan het zijn dat mensen zich meer bewust zijn van de negatieve consequenties van hun handelingen en hun gedrag daar aan aanpassen. Ten tweede brengt deze verandering implicaties voor de individuele verwerkingsprocessen met zich mee. Behandelaars moeten zich bewust zijn van de maatschappelijke context van de patiënten die op steeds grotere schaal invloed op hen kan hebben. Wat vast staat is dat de rol van de mentale zorgverlening een steeds grotere plek inneemt in de zorg, omdat psychische ziektelast steeds meer erkend wordt en daardoor een groter onderdeel van de totale ziektelast vormt.

46. Ethiek

Voor therapeuten kan het geven van psychotherapie verbonden zijn met veel ethische kwesties. Bij psychotherapie bij PTSS komen de volgende vragen aan bod: verschilt traumabehandeling kwalitatief van psychotherapie bij andere stoornissen, of is er ‘slechts’ sprake van intensere emoties? En wat is de invloed op de therapeut bij het (mentaal) meemaken van iemands trauma? Verandert dit ook zijn wereldbeeld? Of heeft het een effect op de relatie tussen de therapeut of patiënt?

Voor de therapeut

De meeste mensen maken één traumatische ervaring mee in hun leven (Kessler et al., 1995). Alle traumatische ervaringen hebben gemeen dat ze een gevoel van machteloosheid oproepen en de continuïteit van het leven abrupt verstoren (Kleber, Brom & Defares, 1992). Voor therapeuten heeft het aanhoren van iemands trauma(‘s) ook een hevige impact. Volgens Tauber (2009) kan de therapeut al een gevoeligheid ontwikkelen voor een bepaalde trauma voor het ontmoeten van de patiënt, ook wel ‘a priori tegenoverdracht’ genoemd. De therapeut krijgt dan (onbewust) al te maken met gedachtes en gevoelens over het leed dat de therapeut weet dat de patiënt heeft meegemaakt, en kan tijdens de ontmoeting al reageren op basis van de attitudes die hij al heeft.

Therapeuten zijn actieve getuige van de herbelevingen van traumatische ervaringen van patiënten. Dit heeft ook voor professioneel getrainde mensen gevolgen; persoonlijke waarden kunnen hieronder lijden, en uiteraard professionele grenzen en verantwoordelijkheden van de therapeut. Bij traumagerelateerde behandelmethoden is het motto ‘doe niet meer schade’ in plaats van ‘doe geen schade’ (Ford, 2009). Ook de therapeutische relatie kan beïnvloed worden door de actieve getuigenis van de therapeut. Met de term ‘traumatische hechting’ wordt bedoeld dat de band tussen de patiënt en de therapeut, vaak door transference en rolspellen, heel hecht kan zijn. Hoewel de term is bedoeld om de relatie tussen slachtoffer en dader te omschrijven, die heel sterk kan zijn ondanks (of misschien dankzij) de scheve verhouding tussen macht en afhankelijkheid, maar kan ook worden toegepast op de relatie tussen de patiënt en de therapeut. Door het samen meemaken van heftige emoties kan de patiënt zich erg hechten aan de therapeut, wat niet zonder gevolgen gepaard gaat voor de emotionele beleving van de therapeut.

Thema’s bij traumatherapie

De thema’s die centraal staan bij trauma therapie zijn:

Emotionele disregulatie

Zoals eerder vermeld in het boek is een traumagerelateerde stoornis gelinkt aan een disregulatie van emoties. Hierdoor kan er geen balans worden gevonden tussen emoties, wat een normaal en gezond emotionele beleving van situaties verhindert. Voor de therapeut kan het trauma ook een effect op de emoties hebben: in sommige situaties kan de therapeut afstand (willen) nemen van de patiënt of vermijdingsgedrag of afwijzing uiten. Aan de andere kant kan de therapeut overbetrokken zijn, en de patiënt koste wat kost willen ‘redden’ van de stoornis. Deze situaties zijn ethisch gerelateerd, omdat ze meer emotionele schade voor de patiënt kunnen betekenen (Courtois, 2008) en daarmee ethische grenzen overschrijden.

Hulpeloosheid

Tijdens de therapie kan er een rollenspel gespeeld worden waarbij de patiënt de rol van dader op zich en de therapeut dan de rol van slachtoffer heeft. Er kunnen zich dan drie situaties voordoen: (1) de therapeut kan zich hulpeloos voelen als omstander van de gebeurtenis, (2) de therapeut kan dichtslaan door de overweldigende situatie, moeite hebben met het beheersen van emoties en niet in staat zijn professioneel te reageren, en (3) de heftigheid van de situatie kan het wereldbeeld van de therapeut aantasten. Deze situaties van hulpeloosheid zijn ethisch relevant als de tegenoverdracht verhindert dat de therapeut professioneel kan reageren, wat risico’s kan hebben voor de patiënt.

Dissociatie

Het kan voorkomen dat de patiënt tijdens een sessie heel hevige herinneringen opgraaft, en dit door dissociatieve amnesie de volgende sessie niet meer weet. Dissociatieve amnesie is in dit geval een coping tegen de overweldigende emoties. Voor de therapeut kan het verwarrend zijn, en lastig om de patiënt weer bewust te maken van de herinnering van de sessie. Hierbij is het raadzaam voor de therapeut om bestand te zijn tegen heftige emoties (van zowel de patiënt als therapeut), de patiënt voor te bereiden op de onzekerheid van wat komen gaat, en de situatie zo simpel mogelijk te houden, om onzekerheid te beperken.

In de realiteit

Sommige casussen zijn voor de therapeut persoonlijk verbonden. Hij kan een dergelijke ervaring hebben meegemaakt, of hij kan zich identificeren met de patiënt. In zulke gevallen kunnen emoties en gevoelens van de patiënt de therapeut diep raken, en in sommige gevallen situaties creëren die in strijd staan met de beroepsethiek (zie pagina 747 voor een voorbeeld).

Een politieke houding

In sommige situaties moet de therapeut beslissingen nemen over situaties die in een breder perspectief geplaatst kunnen worden. De eerste keuze van de therapeut (vaak het zorgen voor de veiligheid van de patiënt) kan dan sociaalpolitiek gezien niet de juiste beslissing zijn. De therapeut kan op deze manier ethische dilemma’s in een groter perspectief geplaatst uit de weg gaan, maar daarmee andere ethische kwesties creëren.

Traumatisering van de therapeut

Secundaire traumatisering van de therapeut kan voorkomen wanneer de therapeut heftig geraakt wordt door de omschrijving van het trauma van de patiënt. Tegenoverdracht kan een zelfde effect hebben. Hoe therapeuten hiermee omgaan is verschillend, maar soms worden de grenzen van therapie overschreven. Bijvoorbeeld wanneer therapeuten fysiek contact toe laten, of geld geven aan de patiënt. Een ander gevolg kan zijn de therapeut overspannen raakt of een burn-out krijgt.

Samenvattend is er een breed scala aan ethische kwesties en dilemma’s aan bod bij traumabehandeling. De rol van de therapeut is hierbij belangrijk, omdat hij in de therapeutische setting controle heeft. Ethiek bij traumabehandeling wordt weinig behandeld in de literatuur, maar het is uiteraard belangrijk voor behandelaars om op de hoogte te zijn van problematiek waar ze mee te maken kunnen krijgen.

47. Rouw

De dood is een veelvoorkomend thema bij PTSS, omdat traumatische gebeurtenissen vaak gepaard gaan met het overlijden van andere mensen. In één epidemiologische studie werd bij 31% van de mensen met PTSS als oorzaak voor de stoornis het overlijden van iemand anders vastgesteld. Het is dus opmerkelijk dat de dood en rouw weinig voorkomt in literatuur over PTSS. Dit hoofdstuk behandelt de verschillen en gelijkenissen tussen rouwreacties, gecompliceerde rouw en PTSS.

Een rouwreactie treedt op wanneer iemand overlijdt waar de persoon een band mee had. Rouw is een onthechtingsfenomeen, en het hebben van een band (ongeacht de aard van de band) is dus een vereiste om een rouwreactie tot gevolg te hebben. Wanneer een traumatische gebeurtenis en het verlies van een dierbaar iemand overlappen, spreekt men van traumatisch verlies.

Rouwreacties en posttraumatische stressreacties zijn in sommige aspecten gelijk aan elkaar: beide hebben symptomen als concentratieverlies, vermijding of slaapproblemen tot gevolg. Ook het zoeken naar betekenis en antwoord op de vraag ‘waarom’ is voor beide reacties een symptoom. De verschillen zijn echter ook sterk: bij een verliesgebeurtenis wordt een (intieme) band verbroken, terwijl bij een traumatiserende gebeurtenis fundamentele aannames over de wereld worden aangetast.

Een verschil in reactie is bijvoorbeeld herbelevingen na de gebeurtenis. Bij een traumatische stressreactie zijn de herbelevingen gericht op de naarste en meest intrusieve aspecten van de herinnering, vaak scènes uit de gebeurtenis. Bij een verliesgebeurtenis worden deze herbelevingen gekenmerkt door gedachtes over en beelden van de overledene, die vaak ook doelbewust worden opgeroepen en dan geen intrusieve herinneringen meer zijn. Deze herbelevingen kunnen wel intrusieve elementen hebben en ook herinneringen van schokkende gebeurtenissen rond het overlijden zelf kunnen worden herbeleefd.

Een tweede verschil heeft betrekking op de soort emoties die een sleutelrol spelen. Bij beide reacties komt angst veel voor, hoewel vanuit een ander perspectief. Bij traumatische stressreacties komen (woede, boosheid en) angst voort uit het ervaren van een onveilige situatie en onvoorspelbaarheid en dreiging van de wereld, bij rouwreacties is angst een vorm van separatieangst en angst om zonder de overledene verder te moeten. Naast angst is verlangen een belangrijke emotie bij rouwreacties: het verlangen naar de overledene.

PTSS en gecompliceerde rouw in de DSM

In de DSM is gecompliceerde rouw geen op zichzelf staande classificatie, hoewel psychologen daar anders over denken. In de praktijk betekent dit dat patiënten geen diagnose van gecompliceerde rouw krijgen, wat een grijs gebied oplevert in de populatie van mensen die gecompliceerde rouwreacties vertonen. Er is wel een DSM-achtige classificatie voor gecompliceerde rouw opgesteld door een aantal experts. In het Engels heet deze stoornis Prolonged Grief Disorder. Zie voor een overzicht van de (voorgestelde) criteria voor deze diagnose kader 47.1 op pagina 758.

Gecompliceerde rouw beslaat zes criteria:

A: de persoon heeft als oorzaak het overlijden van iemand anders meegemaakt

B: de persoon ervaart separatiewanhoop

C: De persoon vertoont vijf van de negen genoemde symptomen van cognitieve, gedragsmatige en emotionele aard (zoals moeite met het accepteren van het verlies, boosheid over het verlies, moeite met doorgaan met leven, en meer).

D: er zijn minimaal zes maanden voorbij sinds het overlijden van de andere persoon

E: de symptomen beperken significant het functioneren op belangrijke gebieden

F: de symptomen maken geen deel uit van een depressieve stoornis, gegeneraliseerde angststoornis, of PTSS.

Na een traumatische verliesgebeurtenis kan een persoon dus posttraumatische stressreacties en rouwreacties ontwikkelen, welke tot gevolg hebben PTSS en/of gecompliceerde rouw (en andere comorbide stoornissen).

48. De rol van de therapeut

De uitkomst van traumatherapie heeft onder andere te maken met de relatie tussen de patiënt en therapeut: deze is dus erg belangrijk. Dit hoofdstuk behandelt de onderwerpen waar therapeuten tijdens traumabehandeling mee te maken krijgen.

Tegenoverdracht

In Tabel 48.1 is omschreven welke effecten tegenoverdracht, verplaatste traumatisering, secundaire traumatisering en burn-out op de therapeut of therapeutische relatie kunnen hebben (zie pagina 765). Tegenoverdracht is een reactie van de therapeut die deels wordt opgeroepen door de re-enactment van een situatie uit het verleden en deels door het gedrag van de patiënt tegenover de therapeut (Gabbard, 1995, 2005). Er is een klassieke definitie van tegenoverdracht en een totalistische definitie. Bij de klassieke definitie draait het om de (onbewuste) reacties van de therapeut, die het gedrag kunnen beïnvloeden. Dit heeft dan een gevolg van voor de empathische houding van de therapeut en daarmee de therapeutische relatie. De totalistische definitie draait om objectieve tegenoverdracht: een reactie die de patiënt bij veel mensen in zijn omgeving oproept, en zo ook de therapeut, ook wel interactioneel appel genoemd. Dit komt vaak voor bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis. De therapeut kan zich bewust zijn van de tegenoverdracht en door middel van het zelf invullen van vragenlijsten meer inzicht krijgen in de problematiek van de patiënt.

Interne overdracht wordt vooral ervaren door de therapeut en kan emotionele, lichamelijke of cognitie reacties oproepen. Lichamelijke reacties zijn bijvoorbeeld misselijkheid, of gevoelens van walging. Externe overdracht is de reactie van de patiënt op gedrag van de therapeut, en cognitieve overdracht is een vertekeningen van de problemen die spelen of een verkeerde perceptie van situaties in de therapeutische relatie. Tegenoverdracht roept verschillende soorten gedragingen op: vermijdingsgedrag of overbetrokkenheid zijn veelvoorkomende gedragingen. Het proces van tegenoverdracht kan acuut zijn maar ook langzaam door de therapeut worden opgemerkt.

In de totalistische visie op tegenoverdracht is het gevolg van herbeleving van de traumatische beleving op de therapeut ook belangrijk. De therapeut kan hierin vier rollen bedeeld krijgen: dader, slachtoffer, omstander of redder.

Verplaatste traumatisering

Verplaatste traumatisering vindt plaats als de therapeut veranderd raakt door zijn ervaring met traumabehandelingen. Langzaamaan raakt zijn eigen wereld- en mensbeeld op een negatieve manier beïnvloed, en ook zijn zelfbeeld en eigenwaarde kunnen eronder lijden. Dit proces voltrekt zich vaak op een laag tempo, wat het voor de therapeut lastig maakt om te onderkennen. Ook kan verplaatste traumatisering een gevolg hebben voor de tegenoverdrachtreacties en de therapeutische relatie. Verplaatste traumatisering hoeft niet het gevolg te zijn van de aanraking met één specifieke patiënt, maar is een soort therapeutische kwetsbaarheid die kan ontstaan na veel bezig te zijn met traumabehandelingen.

Secundaire traumatisering

Een secundaire traumatisering is een vorm van traumatisering die bij de therapeut plaats vindt na het indirect ervaren van de traumatische ervaring van de patiënt. Secundaire traumatisering wordt ook wel compassiemoeheid genoemd, wat in traumatermen gelijk staat aan een ‘burn-out’. Een burn-out is een chronische situatie die wordt gekenmerkt door emotionele uitputting, een afname van (het gevoel van) professionele vaardigheden en depersonalisatie (afstand nemen) bij therapeutische relaties. Gevolgen van burn-out kan leiden tot een (gedwongen) carrièreswitch.

Symptomen van secundaire traumatisering zijn gelijk aan posttraumatische stressreacties, zoals nachtmerries, intrusieve beelden en overgevoeligheid en prikkelbaarheid, wat net als bij patiënten met PTSS kan leiden tot lichamelijke klachten. Er wordt gesproken van secundaire traumatisering als de klachten van langdurige aard zijn en leiden tot een beperking van het functioneren van de therapeut. Secundaire traumatisering heeft gevolgen op het persoonlijke leven van de therapeut, maar kan ook de therapeutische relatie beïnvloeden. De therapeut kan bijvoorbeeld gevoeliger raken voor tegenoverdrachtsreacties.

Er zijn vier problemen die in de praktijk naar boven komen en betrekking hebben op bovengenoemde problemen: er is geen consensus over een theoretisch model van tegenoverdracht, in de literatuur worden burn-out, secundaire en verplaatste traumatisering en tegenoverdracht vaak als synoniem gehanteerd, de termen richten zich te veel op negatieve aspecten, en er is geen bewijs gevonden voor een algemene oorzaak voor de hierboven beschreven problematiek. Dit kan betekenen dat in deze situaties de unieke situatie van de combinatie van therapeut, patiënt en trauma onderschat wordt.

Coping van de therapeut

Wanneer een therapeut traumabehandeling geeft, zal er een vorm van coping optreden bij de therapeut. De eerste stap in dit proces is het beoordelen van de situatie (in dit geval de therapeutische setting): is het een dreiging of is de situatie een uitdaging. Vervolgens worden in de persoonlijke en werkomgeving de beschikbare hulpbronnen geëvalueerd, wat leidt tot een bepaald copinggedrag. De uitkomst van deze copingstijl kan positief of negatief zijn en telt vervolgens weer mee in de reflectie en aanpassing aan dit gedrag tijdens het verloop van het proces.

Lastige situaties

Er worden door therapeuten drie lastige situaties erkend in traumabehandelingen. Dat kan zijn een plotselinge confrontatie met het traumaverleden van de patiënt, een sterk interactioneel appel (de tegenoverdracht van de patiënt op de therapeut), en existentiële problemen bij de therapeut zelf, die veroorzaakt worden door het indirect getuige zijn van het leed op de wereld en van patiënten.

De reacties van therapeuten, zowel emotioneel als gedragsmatig, op deze lastige situaties vallen onder vijf categorieën.

Betrokkenheid omvat reacties waarbij de therapeut meeleeft en erg betrokken is met de patiënt. De therapeut kan zich dan heel actief opstellen de patiënt ook op andere vlakken helpen, heel geïnteresseerd zijn en soms te veel hooi op de vork nemen.

Copinggedrag is gedrag waarmee de therapeut zijn innerlijke balans van emotionele reacties probeert te herstellen. Copinggedrag verschilt per persoon, maar is bijvoorbeeld: piekeren, advies vragen, veel praten over de ervaringen.

Negatieve emoties kunnen bij de therapeut voorkomen in reactie op de lastige situaties. Denk hierbij aan boosheid, verdriet of machteloosheid.

Overspoeld raken gebeurt wanneer de situatie te heftig is voor de therapeut: de emoties en ervaringen van de patiënt hebben dan een overweldigende invloed op de therapeut, wat kan leiden tot lichamelijke reacties zoals slaapproblemen, transpireren of hartkloppingen.

Afstand nemen komt voor wanneer de therapeut zich uit de tent gelokt of gemanipuleerd voelt. Hij neemt dan (emotioneel) afstand van de patiënt.

Het blijkt dat alle therapeuten zo nu en dan te maken krijgen met machteloosheid of provocatie, en dat juist meer ervaren therapeuten last kunnen hebben van intrusieve belevingen en emoties. Therapeuten die gespecialiseerd zijn in traumabehandeling treden vaak meer actief op en stellen minder grenzen aan hun patiënten dan andere therapeuten.

Omgaan met gevolgen van traumabehandelingen

Traumabehandelingen hebben ook effect op therapeuten. Zo kan hun wereldbeeld veranderen, maar ook hun zelfbeeld of normen en waarden. Een goede manier om met de effecten van traumabehandeling om te gaan is erover praten in de werkomgeving. Op deze manier kan de therapeut zijn verhaal kwijt, maar ook ervaringen delen en zelf nieuwe opvattingen opdoen. Zelfreflectie en bijscholing zijn daarnaast ook belangrijke hulpmiddelen voor een goede coping, evenals het uitoefenen van een (afleidende) hobby.

Stijl van de therapeut

Therapeutische stijl is een term die aanduidt welke stijl therapeuten hanteren in het behandelproces. Zie figuur 48.1 op pagina 776 voor een overzicht van de patronen van therapeutische stijl bij een vluchteling met traumatische ervaringen of een patiënte met borderlinepersoonlijkheidsstoornis. De therapeut kan sturend of gevoelsmatig reageren, en bij zichzelf verdieping of compensatie zoeken (therapeuten met een actieve persoonlijke stijl) of verandering en adaptatie (therapeuten met een meer reflexieve stijl).

Hoe de therapeut omgaat met het lastige situaties in het behandelproces hangt in eerste plaats af van zijn eigen copingsstijl. Dat lastige situaties invloed hebben op de tegenoverdracht van de therapeut is een gegeven, maar de vraag is hoe de therapeut hierop reageert. Is hij in staat om zijn tegenoverdracht te herkennen en accepteren? Daarbij komen situaties die de persoonlijke integriteit van de therapeut aantasten, zoals het overschrijven van grenzen door agressie of seksuele fantasieën. De hulpbronnen van de therapeut zijn hiervoor belangrijk, zowel zijn persoonlijke copingsstijl als hulp vanuit de (professionele) omgeving.

49. Religie en PTSS

Dit laatste hoofdstuk is gericht op klinische religiepsychologie. Religie kan voor mensen een manier zijn om betekenis te ontlenen aan gebeurtenissen in zijn leven, en religie en geestelijke gezondheid zijn al sinds begin twintigste eeuw in verband met elkaar onderzocht. Religie kan namelijk een heilzaam effect hebben, maar kan ook mentale gezondheidsproblemen opleveren of in stand houden.

Betekenisgeving

Voor sommige mensen is hun religie een manier on zin te geven aan het leven en alle aspecten die daarbij horen. Het helpt deze mensen een patroon te zien en antwoord te geven op existentiële vraagstukken. Hierdoor kunnen mensen dingen die anders onbegrijpelijk zijn verklaren en situaties beter verwerken en een plek geven. Een gevoel van controle is hierbij essentieel. Het definiëren van betekenisgeving blijkt lastig, maar bij religieuze betekenisgeving gaat het verder dan dagelijkse handelingen en situaties.

Coping

Religie kan fungeren als copingsstijl. Zie pagina 786 en 787 voor een korte omschrijving van het fenomeen ‘coping’. Coping is mechanisme waarmee persoonlijke groei en ontwikkeling gezond verloopt, mede doordat coping stress wegneemt. Het zoeken naar betekenis kan via twee wegen gebeuren: een manier is om oude waarden in stand te blijven houden (conservation of significance) en een andere manier is om nieuwe waarden te omarmen (tranformation of significance). Religieuze coping komt vaak pas aan de orde als niet-religieuze coping niet werkt, zoals hevig ingrijpende levensgebeurtenissen of situaties waarbij het rechtvaardigheidsgevoel wordt aangetast.

Religieuze coping kan zowel individueel als sociaal/institutioneel van aard zijn. Bij deze laatste vorm is sociale steun nauw verbonden met de coping, bijvoorbeeld in een kerkgemeenschap. Religieuze coping biedt sociale integratie en steun door de geloofsgemeenschap, een zingevingskader, de mogelijkheid tot religieuze activiteiten, een persoonlijke band met God (of andere goddelijke wezens) en is vaak verbonden aan een gezonde levensstijl. Het werkzame deel van religieuze coping vindt plaats wanneer mensen de religieuze beleving omzetten in concrete actieve handelingen.

Ritueel

Het religieuze ritueel is een voorbeeld van een concrete actieve handeling. Rituelen hebben bewezen effectief te zijn bij het verwerken van een breed scala aan problemen, bij volwassenen, kinderen, psychiatrische patiënten en mensen met een verstandelijke beperking. Aan de andere kant kunnen rituelen ook verbonden zijn met angst en meer duistere praktijken, of met de angst van het verkeerd uitvoeren van het ritueel.

De werkzaamheid van rituelen is onder andere: kanalisatie, waarbij mensen hun gevoelens en emoties een vorm kunnen geven, wat overeenkomt met de expressieve functies van rituelen. Een oriënterende functie is bijvoorbeeld het huwelijk, de bezweringsfunctie van rituelen helpt mensen grip te krijgen op de gebeurtenissen in hun leven, en de verdichtingsfunctie houdt in dat een ritueel een manier is om vele aspecten van de gebeurtenis en emoties in één handeling te uiten. Tot slot kennen rituelen ook sociale functies en transformerende functies, zoals het begrafenisritueel.

Omdat rituelen groepsactiviteiten zijn, is het lastig om te bepalen aan welk deel van de handeling de effectiviteit toe te schrijven is: het rituele aspect of het sociale aspect.

In therapie kunnen mythes en symbolen worden gebruikt om het verwerkingsproces te ondersteunen, en zo vormen rituele handelingen ook een deel van de therapie. Deze rituelen worden vaak afgesproken door de patiënt en therapeut en zijn relevant aan de traumatische of ingrijpende gebeurtenis.

De werking van rituele handelingen zit volgens Scheff (1979) in het bevrijdende en ontladende element van de handeling. Er is een ideale combinatie van afstand en nabijheid, die Scheff esthetische distantie noemt. Om deze toestand te bereiken, moet de persoon zowel toeschouwer als deelnemer zijn; de persoon moet opgaan in de handeling, maar tegelijkertijd een zekere afstand kunnen bewaren. Bij over- of onderdistantie is de balans tussen afstand en nabijheid te groot of te klein en verliest de rituele handeling aan effectiviteit omdat de herbeleving of een te kleine, of een te grote affectieve lading heeft. Niet iedereen is het hiermee eens: sommigen stellen dat het sociale aspect van de rituele handeling meer meetelt in het effectieve effect en niet de esthetische distantie.

Rituelen kunnen dus nuttig zijn in het verwerkingsproces, zowel rituelen van religieuze als non-religieuze aard.