Samenvatting van Current Psychotherapies van Wedding en Corsini - 10e custom UL druk

Welke psychotherapeutische opvattingen zijn er? - Chapter 1

Wat houdt de evolutie van psychotherapie in?

In dit boek worden verschillende psychologische behandelingen uitgelicht. Verschillende kijken op psychotherapie hebben grote veranderingen doorgemaakt, er zijn zelfs visies op psychotherapie geheel verdwenen en nieuwe visies zijn ontstaan.

Er zijn verschillende typen psychologische behandeling die zijn ontstaan in de twintigste eeuw, maar deze hebben drastische veranderingen doorgemaakt, waardoor ze nu onderdeel uitmaken van de verbetering van onze mentale gezondheid.

Wanneer en hoe begon de psychotherapie?

Mensen hebben al zolang wij weten te maken met mentale problematiek. Zij zijn dan ook altijd al op zoek geweest naar oplossingen hiervoor. Een voorbeeld is een ceremonieel ritueel. Deze hadden een niet-wetenschappelijke basis. De secularistische psychologische behandeling was wel wetenschappelijk. Een bekende naam in deze context is Hippocrates. De Hellenistische behandelingen gingen ervan uit dat de hersenen het uitgangspunt van mentale problematiek moesten zijn.

Wanneer en hoe begon onderzoek naar het onbewuste?

Het wetenschappelijke onderzoek naar het onbewuste is waarschijnlijk begonnen in de zeventiende eeuw onder aanvoering van Leibniz.

In de negentiende eeuw waren de ideeën van Mesmer en Schopenhauer leidend. Zij beïnvloedden onder anderen Freud, Adler en Jung. Mesmer werd gezien als de grondlegger van de hypnotherapie. Daarnaast dacht hij dat gedrag werd gevormd door het onbewuste.

In de negentiende eeuw ontstonden er drie stromingen die moesten verklaren hoe de geest werkt. Deze worden in de volgende paragrafen besproken.

Hoe zag psychotherapie er in de negentiende eeuw uit?

De natuurlijke wetenschap empiristen

Fechner en von Helmholtz waren belangrijke wetenschappers in de negentiende eeuw. Zij deden onderzoek in de cognitieve wetenschappen. Fechner onderzocht bijvoorbeeld het slaap-waak ritme, met speciale aandacht voor de droomslaap. Hij vond het onbewuste interessant en deed onderzoek naar de hoeveelheid psychische stimulatie die nodig was om ideeën over te brengen van het onbewuste naar het bewuste (het hedendaagse werkgeheugen).

Von Helmholtz ontdekte onbewuste inferentie. Dit is de onbewuste representatie van een object, geconstrueerd door kennis uit het verleden.

De ideeën van Fechner en von Helmholtz worden de organicistische traditie genoemd. Zij hebben de basis gevormd voor de ideeën van Freud. Eén van de organicisten, Kraeplin, was jarenlang op zoek naar oplossingen voor mentale ziekten. Toen hij na vijftig jaar niet veel verder was, ging hij aan de slag met classificatie van problematiek, de voorloper van de huidige DSM.

De psychologen-filosofen

De ontwikkeling van psychotherapeutische behandelingen is veel meer beïnvloed door filosofen dan door wetenschappers. Schopenhauer publiceerde begin negentiende eeuw een werk dat door veel wetenschappers in het veld van de psychologie als basis werd beschouwd. Men wilde mentale stoornissen op en niet-biologische manier behandelen. Het werk van Schopenhauer richtte zich met name op seksualiteit en het onbewuste.

Carus was een tijdsgenoot van Schopenhauer. Hij ontwikkelde een schema voor het onbewuste. Hij stelde dat het bewuste communiceert met het onbewuste, terwijl de persoon zelf hier niet volledig van bewust is. In contact tussen therapeut en cliënt ervaren beiden overdracht en tegenoverdracht. De (onbewuste) overdracht van de therapeut vindt al plaats bij de eerste kennismaking.

Von Hartmann en Nietzsche bouwden voort op de visies van Schopenhauer en Carus. Nietzsche dacht dat het bewuste denken gestoeld is op onbewuste ervaringen. Hij stelde dat men zichzelf nog meer voorliegt dan dat men doet bij anderen.

De clinicus-onderzoekers

Gedurende de negentiende eeuw werden er veel ontdekkingen gedaan in de klinische praktijk. Deze ontdekkingen hielden verband met onder andere de persoonlijkheidspsychologie en de psychotherapie. Eén van de onderzoekers, Benedikt, ontwikkelde een manier om pathogene geheimen te behandelen. Dit werd een belangrijk onderdeel van de analytische psychotherapie van Jung.

Psychotherapeutische behandelingen zijn constant aan verandering onderhevig. Toch blijven professionals vaak vasthouden aan de technieken die ze ooit hebben geleerd.

Wat is het verband tussen biologie en psychotherapie?

Wanneer er iets gebeurt in de omgeving, verandert het neurobiologische patroon in de hersenen. Vaardigheden die voldoende zijn opgeslagen in het brein kunnen moeilijk weer worden afgeleerd; educatie impliceert permanentie. Toch kunnen vaardigheden weer verdwijnen, bijvoorbeeld als gevolg van een hersenbeschadiging.

Grawe stelde dat psychotherapie zijn effecten lijkt te bereiken door veranderingen in de genexpressie op neuronaal niveau. Het ophalen van dysfunctionele herinneringen uit het verleden leidt niet tot verbetering. Goede therapeuten leren patiënten niet te piekeren over disfunctionele herinneringen. Ze helpen hun patiënten met het vergroten van hun welzijn. Het belangrijkste doel van psychotherapie is de neuronale herstructurering die patiënten helpt om positieve veranderingen door te maken.

Het centrale zenuwstelsel van de mens is plastisch, wat ervoor zorgt dat omgevingsveranderingen, hoe klein ook, invloed hebben op de breinexpressie.

Spanningen tussen theorieën

Er is al jaren spanning tussen aanhangers van verschillende theorieën. Deze spanning zou kunnen worden opgelost door de systematische integratie van de verschillende variabelen. Er is bijvoorbeeld spanning tussen de organicisten en de aanhangers van de omgeving, maar beiden zijn belangrijk voor de ontwikkeling van het individu. Beiden zouden dus moeten worden verenigd in een behandelplan.

Nurture wordt gevormd door nature. We zijn genetisch ingesteld op het zoeken naar een omgeving waarin we ons kunnen ontwikkelen. Verschillende omgevingservaringen maken aanpassingen aan onze genexpessie en zijn van invloed op de ontwikkeling van karaktereigenschappen.

De evolutionaire biologie en gedragsgenetica

De evolutionaire psychologie ligt dicht bij de gedragsgenetica. Er zijn zeker 400 verschillende universele karaktertrekken, afkomstig van onze geëvolueerde genen.

Pinker stelt dat therapeuten mensen behandelen met dezelfde genetische basis, aangezien alle mensen een unieke menselijke achtergrond delen. De gebeurtenissen uit het leven van de patiënt maken hem anders.

Wat is het verband tussen cultuur en psychotherapie?

Multiculturele psychotherapie

Multiculturele therapie is vele malen complexer dan therapie in een homogene cultuur. Wanneer de therapeut en de patiënt een verschillende culturele achtergrond hebben, is het belangrijk of de autoriteitsfiguur (de therapeut) afkomstig is uit een meerderheids- of minderheidscultuur.

Taal

Het is lastig patiënten te helpen wanneer je weinig weet van hun cultuur. Taal- en metafoorgebruik speelt hierin een belangrijke rol. Wanneer de therapeut door cultuurverschillen verkeerd begrepen wordt, kan dit de relatie met de patiënt onherstelbaar beschadigen. Het is daarom belangrijk dat er zoveel mogelijk op wordt ingezet dat mensen van een bepaalde cultuur patiënten van diezelfde cultuur helpen, volgens de wetten van die cultuur.

Welke problemen zijn er met empirisch onderbouwde behandelingen?

Psychotherapie

Patiënten hebben meestal één tijdslot per week te maken met hun therapeut. De rest van de week krijgen patiënten te maken met gebeurtenissen (contextafhankelijke stochastologicals) in het dagelijks leven die het behandelplan kunnen ondermijnen. De meeste gebeurtenissen zijn oncontroleerbaar en onvoorspelbaar.

Spontaniteit en intuïtie

Yalom stelde een mooie vergelijking op. Wanneer men kookt, voegt men verschillende kruiden en specerijen toe. Deze specerijen maken het verschil in smaak. Dit is bij psychotherapie net zo: kleine, onbeduidende en onbedachte toevoegingen kunnen al het verschil maken.

Waarom is onderzoek naar psychotherapie zo belangrijk?

In de laatste tien jaar is er veel onderzoek uitgevoerd naar de identificatie van de werkzame mechanismen die patiënten helpen te veranderen. Toch is er nog weinig bekend. Pas wanneer we meer weten van de neurobiologie en dit bekijken in interactie met de omgeving, zullen we deze mechanismen kunnen begrijpen.

Problemen

Om de therapeutische uitkomsten te kunnen beschrijven, moeten er verschillende situationele, somatische en psychische variabelen worden bekeken. Door naar deze variabelen te kijken, kan problematiek worden ingedeeld in classificatiesystemen zoals de DSM en de ICD. Deze systemen helpen in te zien welke behandelvorm het meeste geschikt is voor het individu.

Hoop

In de psychotherapie is het belangrijker te weten wat er werkt dan waarom het werkt. Sommige vormen van therapie zijn makkelijker te vangen in een handleiding dan andere vormen. De therapievormen met handleiding zijn hierdoor niet automatisch beter dan de andere therapievormen. Ook handboeken ondervangen niet alles, aangezien elke persoon verschillend is en andere gebeurtenissen meemaakt. Hierbij is het therapeutisch oordeel van belang.

Industrialisering

De psychologische behandelingen gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek zijn momenteel de norm. Dit is ook belangrijk voor de vergoeding van de kosten die gemoeid zijn met de mentale gezondheid.

De uitvoerders van psychotherapie

Psychotherapie is een parapluterm voor verschillende vormen van therapie gericht op het verbeteren van het welzijn van cliënten. Psychotherapeuten moeten wel werken volgens de gedende normen voor hun professie.

Wat maakt iemand een goede therapeut?

Een bepaalde stoornis heeft vaak een bepaalde behandelvorm die het beste werkt, onafhankelijk van de voorkeuren van de psychotherapeut. De therapeut moet dan ook het belang van de cliënt boven zijn eigen belang stellen. Daarnaast heeft onderzoek aangetoond dat sommige therapeuten de ene stoornis veel beter behandelen dan de andere stoornis. Het is onduidelijk waar dit door komt.

Er zijn verschillende persoonlijke redenen voor studenten om ervoor te kiezen zich te specialiseren in een bepaald expertisegebied. Studenten moeten hun professionele carrière dan ook richten op bepaalde typen problematiek, aangezien het niet vaak voorkomt dat men even succesvol alle soorten problematiek kan behandelen. De persoonlijkheid en competenties van de student bepalen welke patiënten wel en welke niet door hem behandeld kunnen worden.

Om een juiste behandeling voor een persoon te kiezen, moet eerst de juiste diagnose worden gesteld. Het is daarom van belang dat de therapeut beschikt over goede diagnostische vaardigheden.

Wat is psychoanalyse en in welke context moet het gezien worden? - Chapter 2

Psychoanalyse is niet hetzelfde als de Freudiaanse theorieën. Dé psychoanalyse bestaat niet, er zijn verschillende theorieën en behandelmodellen met een psychoanalytische grondslag. Veel van deze theorieën en modellen vertonen daarom gelijkenissen, maar er zijn zeker ook verschillen. De psychoanalyse is derhalve wel gestoeld op verschillende basisprincipes:

• Elke persoon wordt gemotiveerd door wensen, fantasieën en kennis uit het onbewuste (onbewuste motivatie).

• Interesse in het faciliteren van het bewuste kennis over de onbewuste motivatie.

• Aandacht voor de manier waarop pijnlijke of bedreigende gevoelens, fantasieën en gedachten kunnen worden vermeden.

• Er wordt gesteld dat men ambivalent is wat betreft verandering, waarbij de nadruk ligt op de ambivalentie.

• De therapeutische relatie wordt gebruikt om de zelfdestructieve psychologische processen van de cliënt te onderzoeken.

• De therapeutische relatie wordt gebruikt om verandering te bewerkstelligen.

• De cliënt wordt ervan bewust gemaakt dat het verleden en het heden de zelfdestructie in stand houden.

Welke basisconcepten heeft de psychoanalyse?

Het onbewustzijn

Het onbewustzijn bestaat volgens Freud uit psychische functies waarbij impulsen, wensen en herinneringen uit het bewuste worden gehaald. Veel hedendaagse psychoanalytici zien het onbewuste niet meer op deze manier. Sommigen van hen geloven wel in het bestaan van het door Freud gepropageerde ego. Anderen willen liever niet over processen als het ego en het id speculeren. Er geldt momenteel een algemene denkwijze die stelt dat onze ervaringen en handelingen worden beïnvloed door onbewuste psychologische processen en dat deze psychologische processen onbewust zijn om pijn te vermijden.

Fantasie

Volgens psychoanalytici is fantasie belangrijk voor het psychisch functioneren en begrip van ervaringen, met name op relationeel vlak. Fantasieën kunnen zowel bewust (dagdromen) als onbewust zijn. Volgens Freud waren de onbewuste fantasieën verbonden met seksualiteit of agressie. Later werd aangenomen dat fantasie belangrijk is voor het reguleren van het zelfvertrouwen, het gevoel van veiligheid, affectregulatie en trauma overwinning. Omdat fantasieën grotendeels in het onbewuste plaatsvinden, maar toch een belangrijke motiverende rol spelen, zijn zij belangrijk voor psychoanalytici.

Het primaire en secundaire proces

Het primaire proces is het primitieve psychisch functioneren. Dit ontstaat al bij de geboorte en vindt de rest van het leven op onbewust niveau plaats. Er wordt geen onderscheid gemaakt tussen verleden, heden en toekomst.

Het secundaire proces is het bewuste psychisch functioneren. Dit functioneren kan getypeerd worden als logisch, opeenvolgend en ordelijk. Het vormt de basis voor rationeel denken en reflectie.

Verdedigingsmechanismen

Verdedigingsmechanismen zijn intrapsychische reacties op situaties die onbewuste angsten oproepen of anticiperen op 'psychisch gevaar'. Deze mechanismen maken overweldigende emoties handelbaar voor de patiënt. Voorbeelden van verdedigingsmechanismen zijn intellectualisatie (erover praten en gelijktijdig emotionele afstand bewaren), projectie (de dreiging wordt geprojecteerd op iemand anders) en reactieformatie (de dreiging wordt ontkend en de persoon stelt zich juist tegengesteld te voelen). De Kleiniaanse theorie noemt ook het verdedigingsmechanisme 'verdeling'. Hierbij wil het individu goede gedachten over een ander niet vervuilen met negatieve gevoelens en creëert hij als het ware twee aparte beelden van die persoon. Klein stelt dat jonge kinderen dit mechanisme vaak gebruiken, om zo hun hechtingsrelatie in stand te kunnen houden. Gedurende de ontwikkeling leert men dat ambivalente gevoelens over één persoon prima zijn, en worden de gesplitste beelden weer samengevoegd tot één. Mensen met psychische problematiek leren dit echter niet, waardoor ze dit verdedigingsmechanisme blijven gebruiken. Dit leidt tot steeds veranderende gevoelens over anderen, waardoor het aangaan van relaties zeer lastig is.

Overdracht

Overdracht (transferentie) is een belangrijk onderdeel van de gedachtenevolutie van Freud. Hij stelde dat cliënten gebeurtenissen uit het verleden overdroegen op de huidige situatie. Een voorbeeld is een vrouw die zich altijd recalcitrant gedroeg tegenover haar ouders en in plaats van zich dit bewust te herinneren, zich nu recalcitrant gaat gedragen tegenover de therapeut. Freud dacht dat overdracht niet behandeld kon worden aangezien dit een blokkade vormde om een bepaalde gebeurtenis te kunnen herinneren. Later dacht Freud dat overdracht een belangrijke rol innam in het psychoanalytische proces. Door het verleden te herleven in de therapeutische relatie, zou de therapeut de cliënt inzicht kunnen verschaffen in hoe het verleden hedendaagse relaties beïnvloedt.

Eén- en tweepersoons psychologieën

Door de jaren heen heeft de focus van de psychotherapie zich verlegd van de éénpersoons psychologie naar de tweepersoons psychologie. Freud stelde dat de therapeut kan worden gezien als observator die fungeert als een wit canvas waarop een cliënt kan projecteren. Later werd gedacht dat de therapeut en de cliënt beiden onderdeel zijn van het therapeutisch proces. Zij beïnvloeden elkaar immers op bewust en onbewust niveau. Het doel van de therapeut moet het begrijpen en helpen van de cliënt zijn. Om dit doel te behalen moet de therapeut zichzelf verkennen. Hoe complexer de problematiek van de cliënt, hoe meer zelfinzicht er wordt verlangd van de therapeut.

Hoe ziet de kijk op psychoanalyse er nu uit?

Het eerste westerse psychotherapeutische model was dat van de psychoanalyse. Veel latere psychotherapieën zijn ontstaan vanuit dit uitgangspunt. Beck en Ellis stonden aan de wieg van de cognitieve therapie, maar hun oorspronkelijke expertisegebied was de psychoanalyse.

Het is lastig de psychoanalyse te vergelijken met anderen behandelmethoden. Dit komt omdat de psychoanalyse niet slechts een therapievorm is, maar een manier van denken. De psychoanalyse is echter steeds minder in trek bij de psychologische praktijk, doordat de psychologie zich meer ontwikkelt richting biologische verklaringen. Daarnaast wint de cognitieve gedragstherapie steeds meer terrein en moeten behandelingen evidence-based zijn. Ook speelt de publieke opinie een rol: psychotherapie wordt getypeerd als arrogant, beledigend en elitair. Dit is tegenstrijdig met de manier waarop de psychoanalyse begon, met wetenschappers die behoorden tot een minderheidsgroep.

De laatste jaren zijn er in de psychoanalyse veel veranderingen geweest. De leidende figuren van toen zijn er niet meer en er wordt gewerkt aan de negatieve gevoelens die de psychoanalyse bij velen oproept. Dit valt echter nog niet op bij het grote publiek.

De Amerikaanse cultuur is optimistisch van aard, en legt een laagje glitter en glamour over minder positieve gebeurtenissen. Deze mentaliteit heeft ertoe geleid dat steeds meer mensen afhankelijk zijn van antidepressiva. Dit is in tegenstelling tot Europa, waar de oorsprong van de psychoanalyse ligt. Hier was men bekend met armoede, conflicten, zowel religieus als gericht op status, onderdrukking en oorlog. Hierdoor is de psychoanalyse in Amerika veel vrolijker van aard dan de psychoanalyse in Europa.

Hoe ziet de geschiedenis van psychoanalyse er uit?

Voorlopers

De psychoanalyse werd ontwikkeld door Freud. Hij werd hierin beïnvloed door verschillende culturele en intellectuele trends in de negentiende en twintigste eeuw. Oorspronkelijk was Freud geïnteresseerd in de Franse neurologische en psychiatrische ontwikkelingen. Charcot gebruikte hypnose om hysterie te behandelen. Dit waren cliënten met dramatische psychische problematiek (zoals plotselinge blindheid), dat niet organisch verklaard kon worden. Deze gedachtegang interesseerde Freud.

Ook maakte Freud kennis met Breuer. Hij behandelde een cliënt met hysterische symptomen niet alleen somatisch, maar ook psychisch. Dit laatste was nieuw in die tijd. De psychische behandeling leidde tot symptoomverlichting bij de cliënt. De cliënt noemde dit de 'talking cure'.

De invloed van Charcot en de kennis van Freud en Breuer leidde tot de gedachte dat hysterische symptomen ontstonden door onderdrukking van emoties. Deze emoties uitten zichzelf in lichamelijke symptomen. Hypnose zou cliënten helpen de herinneringen terug te halen en hierdoor uiteindelijk te genezen.

Het begin

De hypnosetherapie van Freud was niet betrouwbaar genoeg om verloren herinneringen terug te halen. Dit leidde ertoe dat Freud de vrije associatietechniek ontwikkelde. Hierbij werden cliënten aangemoedigd al hun gedachten te vertellen, zonder hierin terughoudend te zijn.

Daarnaast was Freud bezig zijn psychoanalyse in het veld neer te zetten als psychologische discipline en zich te distantiëren van kwakzalverij. Het doel van de psychoanalyse werd het najagen van de waarheid. Hypnose was zeer gevoelig voor suggestie, terwijl de psychoanalyse mensen moest helpen onaangename waarheden over zichzelf te ontdekken.

Van verleidingstheorie naar aandrijvingstheorie

De verleidingstheorie van Freud stelde dat seksuele problematiek de oorsprong was van psychologische problematiek. Later stelde hij deze gedachten bij en stelde hij dat fantasie en instinctieve aandrijving belangrijk waren. Niet alle cliënten hadden seksuele trauma's opgelopen in hun kindertijd. Seksuele instincten bleven echter wel belangrijk in de gedachtegang van Freud: zij zouden een rol spelen in de ontwikkeling.

Het perspectief van Freud evolueerde van simpele oorzakelijkheid naar een meer complexe gedachtegang met het geheugen als bouwsteen. Daarnaast verdiepte hij zich meer en meer in de psyche die niet direct te observeren valt. Hij focuste zich op verborgen fantasieën uit de kindertijd.

Rond het begin van de twintigste eeuw kwam Freud met zijn theorie over libido. Dit verwijst naar psychische energie die kan worden geactiveerd door zowel externe als interne stimuli, wat leidt tot spanning of ongemak. De geactiveerde energie moest worden ontladen, wat leidde tot plezier. Deze ontlading kon op veel manieren plaatsvinden. Wanneer iets herhaaldelijk leidde tot ontlading, werd de neiging om dit te doen steeds groter. Dit werd het plezierprincipe genoemd.

De psychologische ontwikkeling was volgens Freud verbonden met de seksuele ontwikkeling (psychoseksuele theorie).

Jung en Bleuler

In het begin waren er nog weinig aanhangers van Freuds ideeën. Dit veranderde met de publicatie van zijn boek The interpretation of dreams. Hiermee trok hij bijvoorbeeld de aandacht van Bleuler, die de gedachteprocessen van psychiatrische patiënten wilde ontrafelen. Samen met Jung deed hij experimenten. Ze gebruikten een woordassociatietaak om de reactietijd in verband te brengen met emotioneel geladen woorden. Ze gebruikten hierbij de theorieën van Freud over het onbewuste als basis. De vertraagde reactie op emotionele woorden zou komen door het onbewuste, aangezien deze woorden door de patiënt als bedreigend werden gezien en dus door het onbewuste werden onderdrukt.

Ook op andere plaatsen was de interesse gewekt. Er ontstonden behandelmethodes gebaseerd op de theorieën van Freud. Doordat de psychiatrische kliniek van Bleuler en Jung gebruikt werd als leercentrum voor andere professionals, kregen de ideeën van Freud steeds meer aandacht. Toch werden zijn ideeën niet één op één overgenomen. Jung was het bijvoorbeeld niet eens met Freud dat seksualiteit de motiverende kracht zou zijn. Daarnaast vond hij dat Freud te gelimiteerd dacht over het onbewuste. Uiteindelijk scheidden de wegen van Freud en Jung en kwam Jung met zijn eigen theorieën, verenigd in de analytische of Jungeriaanse psychologie.

De structurele en de ego psychologie

Het werk van Freud over het ego en het id vormde de basis van de structurele theorie. Het id is de, volledig onbewuste, instinctieve druk op de geest. Het ego ontstaat uit het id en zorgt voor realiteitsbesef. Het ego kijkt of driften en impulsen van het id te vervullen zijn of überhaupt vervuld zouden moeten worden en remt ze zo nodig af. Het superego is een afgesplitst deel van het ego en functioneert als het geweten; het superego kijkt naar de persoonlijke waarden en normen. Het superego is deels bewust en deels onbewust. Het ego moet ervoor zorgen dat het id en het superego in balans zijn met elkaar. Het superego is van oorsprong zeer zelfdestructief. De psychoanalyse zou mensen moeten helpen dit in te zien, om de scherpe kanten van het superego af te halen.

De objectrelatietheorie

De objectrelatietheorie beschrijft het ontwikkelingsproces van interne representaties in relatie met belangrijke anderen. Deze theorie is gebaseerd op het theoretisch kader van Klein en de latere gedachtegangen van Freud.

Wat is de huidige status van de psychoanalyse?

Uiteenlopende psychoanalytische theorieën

De Amerikaanse ego psychologie wordt ook wel de klassieke psychoanalyse genoemd. Deze theorie richtte zich op de aandrijvingstheorie van motivatie en de psychoseksuele ontwikkeling. Ook Freuds ideeën over overdracht waren belangrijk. De therapeut moest anoniem blijven, om zoveel mogelijk als wit canvas te functioneren waardoor de cliënt makkelijker kon projecteren. Daarnaast moest de therapeut een neutrale houding aannemen en mocht hij de directe wensen van de cliënt niet inwilligen.

De objectrelatietheorie was hier onbekend. Veel Amerikaanse beoefenaars van de klassieke psychoanalyse hadden steeds meer uiteenlopende ideeën. Zo stelde Sullivan dat niet seksualiteit de grootste motivator was, maar de hang naar relatie. Daarnaast stelde hij dat je mensen niet kon begrijpen wanneer je ze niet in hun omgeving ziet of wanneer je de interpersoonlijke relaties niet bekijkt. In de therapeutische relatie zou dus niet alleen naar de cliënt en zijn overdracht gekeken moet worden, maar ook naar de therapeut. Hieruit ontstond de interpersoonlijke psychoanalyse.

Kohut was met name geïnteresseerd in de behandeling van narcisme. Hij wilde begrijpen hoe iemand een zelfbeeld ontwikkelde en wat de zelfvertrouwenscapaciteit was. De empathische houding van de therapeut zou een belangrijke rol spelen in het veranderen van het zelfbeeld van de cliënt.

De relationele psychoanalyse vierde in de jaren vijftig en zestig van de twintigste eeuw in Amerika hoogtij. Deze theorie probeerde een brug te bouwen tussen de ideeën van Sullivan en de meer algemene psychoanalytische opvattingen.

In de jaren zestig van de twintigste eeuw kwam er meer aandacht voor de menselijke drang naar het aangaan van relaties. De aandrijvingstheorie van Freud werd afgevallen. Een therapeut zou nooit als wit canvas kunnen functioneren, aangezien elke therapeut zijn eigen unieke subjectiviteit meebrengt. Een therapeut kan een cliënt nooit 100% objectief observeren.

De huidige Amerikaanse ego psychologie heeft zich ontwikkeld tot de moderne conflicttheorie. Het gaat hierbij om het conflict tussen onbewuste wensen en de verdediging hiertegen.

Lacan

Lacan was één van de latere psychoanalytici (jaren tachtig, twintigste eeuw). Hij was kritisch op de Amerikaanse ego psychologie Hij stelde dat het ego, het zelfgevoel, een illusie was. Er is een gebrek aan zelf, aangezien het zelf wordt geconstrueerd in contact met anderen.

Persoonlijkheid

Dé psychoanalytische persoonlijkheidstheorie bestaat niet.

Welke persoonlijkheidstheorieën zijn er binnen psychoanalyse?

Conflicttheorie

Het intrapsychische conflict is belangrijk voor de identiteitsontwikkeling. Door onderliggende en tegenstrijdige wensen kunnen er persoonlijkheidsaspecten ontstaan die het resultaat zijn van een compromis tussen deze wensen.

Objectrelatietheorie

Interne representaties zijn van invloed op hoe men andere waarneemt en hoe men vorm geeft aan relaties. De gehechtheidstheorie van Bowlby stelt dat men een instinctieve drang heeft nabijheid tot verzorgers te zoeken. Deze verzorgers zijn gehechtheidsfiguren. Jonge kinderen ontwikkelen interne werkmodellen waarmee ze de reactie van gehechtheidsfiguren kunnen voorspellen. Hiervoor moet het kind interacties met anderen aangaan. De objectrelatietheorie ziet dit anders. De theorie stelt dat interne modellen worden gevormd door ervaringen met anderen en onbewuste wensen en fantasieën.

Volgens Klein worden mensen geboren met instinctieve passies die verband houden met liefde en agressie, gerelateerd aan onbewuste fantasieën over interpersoonlijke relaties. Dit bestaat al voordat men anderen heeft ontmoet.

Om een ander als ongevaarlijk waar te nemen, delen jonge kinderen hun beeld van die persoon op in twee delen; een goed en een slecht deel. Door de ontwikkeling op cognitief en emotioneel gebied en door contact met anderen leren kinderen uiteindelijk het goede en slechte beeld te verenigen tot één persoon.

De ideeën van Klein zijn onsystematisch en lastig te begrijpen. Een tijdsgenoot van Klein, Fairbairn, had meer systematische ideeën. Hij stelde dat interne objecten worden vastgelegd wanneer iemand zich terugtrekt van de externe realiteit, omdat de verzorger niet op een positieve manier beschikbaar is. Het kind creëert vervolgens een interne realiteit als vervanging.

Kortweg kan worden gesteld dat de interne objecten gelijk zijn aan de interne werkmodellen van Bowlby, aangezien beide concepten gaan over de representatie die we hebben over de relatie met anderen.

Fairbarin stelt dat we onze interne objecten op anderen projecteren en dat we daarom bijvoorbeeld op zoek zijn naar een romantische partner die op onze verzorgers lijkt. Deze projectie zorgt ervoor dat we anderen kunnen voorspellen en daar op een aangeleerde manier op kunnen reageren.

Ontwikkelingsstopmodellen

Voorbeelden van ontwikkelingsstopmodellen zijn de ontwikkelingstheorie van Winnicot en de zelfpsychologie van Kohut. Kohut stelt dat psychische problemen ontstaan wanneer verzorgers geen goede omgeving kunnen bieden. Hierdoor komt de normale ontwikkeling tot stilstand. Winnicot stelt dat een kind begint in een staat waarin hij denkt dat alles mogelijk is. Op een gegeven moment komt het kind erachter dat dit niet het geval is en dat de moeder er niet in slaagt alle wensen te vervullen. Hierdoor ontstaat begrip van het verschil tussen fantasie en realiteit. Wanneer de moeder haar eigen behoeften voor die van het kind laat gaan, ontstaat er overaanpassing bij het kind en creëert hij een vals zelf als zelfbeschermingsmechanisme. Dit kan ertoe leiden dat een kind zich vervreemdt van zichzelf. Wanneer het proces van alleskunner naar niet-alleskunnende moeder langzamer gaat, kan het kind zich zonder trauma aanpassen (optimale desillusie).

Volgens Kohut kan men alleen een samenhangend zelfbeeld creëren, wanneer ouders op een goede manier imiteren en zich aanpassen aan de behoeften van het kind. Het is echter onvermijdelijk dat ouders hier niet altijd in slagen. Het kind moet hiermee omgaan, wat ook vormend is voor het samenhangende zelfconcept.

Wat is het verband tussen psychotherapie en -analyse?

Psychoanalytische therapie

Er is een duidelijk onderscheid tussen psychoanalyse en psychoanalytische (psychodynamische) therapie. De psychoanalyse omvat definiërende karakteristieken, terwijl de psychoanalytische therapie wel gebaseerd is op de psychoanalyse, maar niet alles heeft overgenomen.

Daarnaast heeft psychoanalyse een aantal therapeutische richtlijnen:

• Cliënten moeten worden geholpen om hun onbewuste motivaties te begrijpen.

• De therapeut mag niet duidelijk richting geven en mag niet adviseren.

• De eigen waarden van de therapeut mogen niet van invloed zijn op de cliënt.

• De therapeut moet zichzelf zoveel mogelijk in het anonieme houden en mag zo min mogelijk over zichzelf vertellen.

• De therapeut moet zich opstellen als neutrale observator en mag zich zo min mogelijk mengen in het proces van de cliënt.

• De cliënt ligt op een bank, terwijl de therapeut rechtop zit, buiten het zich van de cliënt.

De hedendaagse psychoanalisten nemen het niet meer zo nauw met bovenstaande richtlijnen.

De therapeutische samenwerking

De therapeutische samenwerking bestaat al sinds de vroege ideeën uit de psychoanalyse. Het gaat erom dat er een goede relatie is tussen de cliënt en de therapeut, waarbij beiden samenwerken. In Noord-Amerika stelde Greenson dat het belangrijk was onderscheid te maken tussen de overdracht in de therapeutische relatie en de samenwerking. De overdracht is immers vervormd, terwijl de samenwerking gebaseerd is op het rationele hedendaagse beeld dat de cliënt heeft van de therapeut.

Bordins ideeën waren beïnvloed door de denkwijze van Greenson. Hij stelde dat de kracht van de samenwerking afhankelijk was van de mate waarin de therapeut en de cliënt consensus bereiken over de behandeldoelen en van de kwaliteit van de relatie.

Overdracht

Overdracht is de neiging van de cliënt om de therapeut te zien op een manier die gevormd is door belangrijke personen uit het verleden. Vroege interpersoonlijke ervaringen bepalen dus hoe iemand mensen ziet in het heden. De therapeutische relatie beidt de cliënt mogelijkheden om vroege relaties onder de loep te nemen. De therapeut kan helpen inzicht te creëren in hoe vreoge relaties het heden beïnvloeden.

Tegenoverdracht (countertransferentie) is de, dan wel niet bewuste, reactie van de therapeut op de patiënt. Deze reactie is het resultaat van de onopgeloste conflicten van de therapeut zelf. Freud stelde dat tegenoverdracht de therapie niet hielp. De hedendaagse definitie van tegenoverdracht beschrijft alle therapeutische reacties. Er wordt gedacht dat tegenoverdracht de cliënt juist kan helpen. De interactie tussen de cliënt en de therapeut heeft invloed op de gevoelens die de therapeut ervaart. Dit heet de overdracht-tegenoverdracht matrix.

Weerstand

Weerstand is het tegen willen gaan van verandering of het op zo'n manier handelen dat het therapeutisch proces wordt ondermijnd. Weerstand ontstaat vaak in het onbewuste en is een manier om pijn te vermijden. In de vroege psychoanalytische theorieën wordt weerstand als problematisch gezien. Tegenwoordig wordt het nut ervan ingezien, het vertelt immers iets over de psychologische staat van de cliënt.

Intersubjectiviteit

Eerder is besproken dat er in de therapeutische relatie plaats is voor (tegen)overdracht, maar dit wordt als incompleet beschouwd. De relatie zou resulteren in een nieuw product (analytische dyade). Mitchell stelt dat het intersubjectieve contact tussen cliënt en therapeut de basis is van de therapie, omdat het bijdraagt aan het begrip van flexibele relaties. Wanneer een cliënt overdracht projecteert op de therapeut kan de therapeut dit in zichzelf herkennen en dit aan zijn eigen karakter toeschrijven, of de therapeut herkent dit niet en typeert het als overdracht.

Invloed van de therapeut

De cliënt en de therapeut hebben zowel bewust als onbewust invloed op elkaar. De samenwerking tussen deze twee zorgt ervoor dat de cliënt bewust wordt van zijn eigen relationele schema's.

De huidige psychoanalytische ideeën stellen dat de therapeut geen onafhankelijke observator kan zijn, maar onderdeel is van het proces van de cliënt doordat de communicatie tussen de therapeut en cliënt de cliënt beïnvloed en omdat therapeuten nooit geheel transparant zijn naar zichzelf.

Empathie

Empathie is het kunnen identificeren met de cliënt. Dit is belangrijk voor de samenwerking tussen cliënt en therapeut. Kohut was de eerste die empathie belangrijk stelde in de psychoanalyse. Een interpretatie van de therapeut moet niet alleen goed zijn, de therapeut moet zich ook kunnen invoelen in de cliënt.

Interpretatie

Interpretatie is de poging van de therapeut om cliënten te helpen met de bewustwording van hun intrapsychische ervaringen en onbewuste relatiepatronen. Er wordt vaak onderscheid gemaakt tussen de juistheid en de kwaliteit/bruikbaarheid van de interpretatie:

• Juistheid: in hoeverre correspondeert de interpretatie met echte aspecten van het onbewust functioneren van de cliënt?

• Kwaliteit/bruikbaarheid: in hoeverre kan de interpretatie gebruikt worden om te veranderen? Het gaat om timing, diepte en empathische kwaliteit.

Een interpretatie kan daardoor juist zijn, maar onbruikbaar.

Helderheid, steun en advies

De hedendaagse aanhangers van de psychoanalyse stellen dat helderheid, steun en advies belangrijk zijn in het therapeutisch proces van verandering.

Beëindiging

Eén van de meest belangrijke onderdelen van de behandeling is de afsluitende fase. Dit helpt de cliënt om de positieve veranderingen te consolideren. Wanneer deze fase niet goed wordt uitgevoerd, kan dit een negatief effect hebben op het behandelproces. Zowel de cliënt als de therapeut kunnen besluiten de therapie te beëindigen. Idealiter zou dit in samenspraak moeten gaan tussen de cliënt en de therapeut, maar in de realiteit gebeurt het vaak dat mensen eerder stoppen met therapie door verscheidene andere redenen. Ook frustratie door te weinig vooruitgang kan de cliënt doen besluiten de therapie te beëindigen. Het is nuttig om na het besluit tot stopzetten van de therapie nog een aantal afsluitende sessies te plannen.

Mechanismen van psychotherapie

Het onbewuste bewust maken

De beoogde verandering in de psychoanalyse houdt verband met onbewuste processen waarvan de cliënt zich bewust moet worden.

Emotionele inzichten

De cliënt wordt bewust gemaakt van het onbewuste doordat verbale interpretaties inzicht bieden in het onbewuste dat verantwoordeijk is voor ervaringen en handelingen. De nadruk heeft altijd gelegen op emotionele inzichten, die ervoor zorgen dat het nieuwe begrip van de cliënt emotioneel geladen wordt. Een belangrijke methode hiervoor is het gebruik van overdrachtsinterpreatties.

Het creëren van betekenis en reconstructie van herinneringen

Veel cliënten beginnen met psychotherapie omdat ze moeite hebben betekenisvolle levensverhalen te construeren. Reiff stele dat de traditionele genezingswijzen mensen hielp om psychische pijn te kunnen handelen door betekenisgeving. De psychoanalyse probeert hetzelfde te doen.

Door het creëren van een levensverhaal op basis van ervaringen uit de kindertijd kunnen gevoelens van eigen schuld worden verminderd. De cliënt leert zichzelf te accepteren. Daarnaast kan het de cliënt helpen te ontdekken wat betekenisvol voor hem is.

Vergroten van de zelfvertegenwoordiging

Vele cliënten vinden het moeilijk de relatie tussen hun symptomen en hun interne en interpersoonlijke conflicten te zien. Ze herkennen hun eigen rol niet in het instandhouden van destructieve patronen. Door een beter begrip van de symptomen en hun interconnectiviteit, gaat de cliënt van slachtofferrol naar zelfvertegenwoordiger. Hierna moet de cliënt leren te accepteren dat dit aan limitaties gebonden is.

Behoud

De therapeut moet leren aandacht te geven aan de eigen emoties in het proces met cliënten. Hoe is het mogelijk een cliënt te helpen wanneer we ons hetzelfde voelen? Bion noemde dit proces behoud (containment). De normale ontwikkeling biedt kinderen een verdedingingsmechanisme door te bedreigende gevoelens te projecteren op de ouders. In de psychotherapeutische relatie worden te bedreigende gevoelens geprojecteerd op de therapeut en bij hem opgewekt.

Breken en repareren

Relationeel breken en repareren wordt gezien als ene belangrijk onderdeel van het veranderproces.

Hoe kan psychoanalyse toegepast worden?

Wie kunnen we helpen?

Net als elke andere therapie, is de psychoanalytische therapie niet voor iedereen geschikt. Er moet bijvoorbeeld voldoende intelligentie zijn om zelfinzicht te hebben en cliënten moeten de therapie niet als te bedreigend ervaren. De lange termijnbehandeling kan daarnaast afschrikkend werken.

De psychoanalyse is het meest geschikt voor neurotische personen met een sterk ego en de mogelijkheid tot zelfreflectie. Wanneer de psychotherapie iets losser wordt toegepast, is het voor veel meer mensen geschikt.

Behandeling

De psychoanalytische theorieën en technieken kunnen in verschillende settings worden toegepast. Daarnaast kunnen ze worden geïntegreerd in andere vormen van therapie.

Welk bewijs is er voor psychoanalyse?

Er zijn verschillende onderzoeken die de psychoanalyse ondersteunen. Een meta analyse vond een effectgrootte van .97 voor algemene symptoomverbetering. De effectgroottes namen enorm toe in een lange termijn follow up na de behandeling.

Een andere meta-analyse toonde aan dat langdurige psychoanalyse effectiever was dan kortdurende andere vormen van therapie.

Veel onderzoeken naar psychotherapie zijn naturalistisch van aard. Zij vinden positieve effecten.

Wat is de relatie tot multiculturele psychotherapie?

In eerste instantie was de psychotherapie bedoeld voor West-Europeanen met neurotische problemen. Doordat de psychotherapie steeds meer omarmd werd, werd het toegepast in steeds meer multiculturele settings en bij steeds meer vormen van problematiek. Het psychoanalyse stelt dat het onbewuste een bias heeft met vooroordelen over afkomst, cultuur en klasse. Dit heeft effect op onze dagelijkse interacties. Wanneer een therapeut iemand met een andere culturele achtergrond behandelt, heeft dit invloed op de overdracht-tegenoverdracht matrix.

Daarnaast worden mensen in veel culturen niet aangemoedigd tot zelfreflectie, wat er bij de therapeut voor kan zorgen dat er een defensieve houding ontstaat.

Psychoanalyse is niet hetzelfde als de Freudiaanse theorieën. Dé psychoanalyse bestaat niet, er zijn verschillende theorieën en behandelmodellen met een psychoanalytische grondslag. Veel van deze theorieën en modellen vertonen daarom gelijkenissen, maar er zijn zeker ook verschillen. De psychoanalyse is derhalve wel gestoeld op verschillende basisprincipes:

• Elke persoon wordt gemotiveerd door wensen, fantasieën en kennis uit het onbewuste (onbewuste motivatie).

• Interesse in het faciliteren van het bewuste kennis over de onbewuste motivatie.

• Aandacht voor de manier waarop pijnlijke of bedreigende gevoelens, fantasieën en gedachten kunnen worden vermeden.

• Er wordt gesteld dat men ambivalent is wat betreft verandering, waarbij de nadruk ligt op de ambivalentie.

• De therapeutische relatie wordt gebruikt om de zelfdestructieve psychologische processen van de cliënt te onderzoeken.

• De therapeutische relatie wordt gebruikt om verandering te bewerkstelligen.

• De cliënt wordt ervan bewust gemaakt dat het verleden en het heden de zelfdestructie in stand houden.

Hoe ziet de cliëntgerichte behandeling er uit? - Chapter 4

De cliëntgerichte therapie is in 1940 ontstaan uit de ideeën van Rogers. Deze psycholoog wordt tegenwoordig gezien als één van de belangrijkste psychologen uit de twintigste eeuw. De cliëntgerichte therapie stelt de cliënt centraal; hij of zij is een individu met eigen wensen en eigen gedachten.

Welke basisconcepten heeft de cliëntgerichte behandeling?

De cliënt als individu

De cliëntgerichte benadering onderscheidt zich van de medische benadering door de mens als ene individu te beschouwen, in plaats van als een diagnose. Bijna alle therapieën zijn therapeutgericht. De cliënt zou die delen uit de therapie moeten meekrijgen, die voor hem specifiek belangrijk en bruikbaar zijn.

Motivatie

Goldstein stelde dat elk individu moet worden gezien als een geheel met een eigen drijvende kracht (actualizing tendency). Rogers stelde dat deze drijvende kracht onderdeel is van een algemenere vormende kracht. Volgens hem evolueren alle levende organismen zich tot betere en ingewikkelde versies van zichzelf.

Theoretisch gezien kan een persoon zich in een optimale omgeving ontwikkelen tot een volledig functionerend persoon volgens Rogers idee.

De menselijke natuur

Volgens Kluckhohn is iedereen op een bepaald gebied gelijk aan een ander. Volgens Rogers is de mens universeel. In de therapeutische relatie is iedereen echter uniek. Rogers stelt dat ieder levend wezen een organisch waardeproces doorloopt. Congruentie is de staat van 'heelheid' en integratie in de ervaring van het individu. Dit is het kenmerk van psychologische aanpassing. Congruentie is tegengesteld aan defensief gedrag en rigiditeit. Terwijl Rogers stelt dat elke persoon uniek is in het therapeutisch proces, is het congruenter worden in de cliëntgerichte therapie een universele uitkomst.

De kijk van Rogers op de mens is zowel optimistisch als naïef. Hij zag mensen niet als goed of slecht, al stellen critici dat Rogers geloofde in het goede in mensen.

De therapeut

Therapeuten die werken volgens de cliëntgerichte didactiek geloven in de innerlijke bronnen van de cliënt. Deze innerlijke bronnen zijn gericht op groei en zelfbewustzijn. Deze werkwijze uit zich in een niet-directieve houding van de therapeut.

Het overkoepelende doel van cliëntgerichte therapie is het creëren van een omgeving waarin het individu zijn eigen doelen kan nastreven en bereiken. De therapeut stelt zich op als ene soort moreel kompas. Hij leidt de cliënt op een pad zonder de richting te kiezen.

Wanneer men als therapeut volgens Rogers' uitgangspunten wil werken, zal men moeten leren een open, authentieke, empathische relatie met de cliënt aan te gaan, De normen en waarden van de therapeut moeten afgesteld zijn op congruentie, onvoorwaardelijke acceptatie van anderen en empathisch begrip. Volgens Rogers kan met niet worden opgeleid tot cliëntgerichte therapeut, daar men moet werken vanuit zijn eigen normen en waarden systeem.

De relatie

Onderzoek gericht op psychotherapie stelt dat de therapeutische relatie bijdraagt aan een positieve uitkomst van psychotherapie. Dit is in overeenkomst met het gedachtegoed van Rogers. De therapeutische houding moet vrijheid en veiligheid impliceren. Wat de cliënt hier vervolgens mee wil doen, is aan hem. Stilte is goed, een gesprek is ook goed. De cliënt draagt bij aan de therapie.

De relatie tussen de cliënt en therapeut kan vooraf niet voorspeld worden, aangezien het twee unieke individuen zijn. De therapeut is erop gericht verzoeken van de cliënt in te willigen. Therapeuten gaan ervan uit dat de cliënt er perfect toe in staat is om de eigen doelen na te jagen.

De belangrijkste voorwaarden

Cliëntgerichte therapie verlangt drie basisvoorwaarden van de therapeut:

• Congruentie: de therapeut moet zich continue assimileren, integreren en symboliseren met de bewuste ervaringen. Wanneer iemand zich bewust is van zijn innerlijke ervaringen en deze accepteert, is deze persoon geïntegreerd en 'heel'. Een therapeut kan in een congruente staat verkeren, ook wanneer hij de cliënt niet onvoorwaardelijk accepteert of onvoldoende empathisch begrip ervaart.

• Onvoorwaardelijke acceptatie: de therapeut moet zich warm en niet oordelend opstellen naar de cliënt. De cliënt moet zich geaccepteerd voelen. Zelfs wanneer de therapeut niet achter de keuzes van de cliënt staat, moet hij de cliënt nog steeds onvoorwaardelijk accepteren. Idealiter is er vanaf de start onvoorwaardelijke acceptatie, maar therapeuten stellen de cliënt beter te kunnen accepteren wanneer ze zijn beweegredenen begrijpen. De therapeut moet ervan uitgaan dat de cliënt de beste keuzes maakt afhankelijk van de omstandigheden.

• Empathisch begrip: de therapeut moet begrip hebben van de uitdrukkingen, betekenissen en het verhaal van de cliënt. Een open houding is hierbij cruciaal. Daarnaast moet de therapeut de eigen mening op de achtergrond zetten.

De cliënt

Het belangrijkste onderdeel van de therapie bestaat uit de perceptie van het zelf en het zelfgevoel van de cliënt. De meeste cliënten die therapeutische begeleiding krijgen hebben een verminderd eigenbelang, wat een groot onderdeel is van het zelfconcept. Succesvolle therapie hangt vaak samen met een meer positieve zelfwaardering.

Naast vooruitgang op het zelfconcept, maakten cliënten vaak ook een vooruitgang op de richting van evaluatie door. Er vindt een focusverplaatsing plaats; anderen voren niet langer de basis voor de eigen waarden en normen, het zelf vormt deze basis nu. De externe richting van evaluatie verandert in de interne richting van evaluatie. Dit komt doordat de houding richting anderen en het zelf positiever wordt door de therapie.

Veel cliënten verbeteren ook op het concept 'ervaring'. De ervaring van het zelf is vaak erg rigide wanneer een cliënt begint met de therapie, en verschuift naar een meer open en flexibele ervaring.

Het zelfbeeld van de cliënt wordt meer positief en realistisch, wanneer hij het gevoel heeft van onvoorwaardelijke acceptatie en empathisch begrip van de therapeut.

Welke andere systemen zijn hier uit voortgekomen?

Er zijn verschillende therapietypen ontstaan vanuit de ideeën van Rogers, onder andere:

• Pre-therapie

• Focus-georiënteerde therapie

• Emotiegerichte therapie (EFT)

• Integratieve modellen

In het huidige psychologische werkveld is er een tegenstelling ontstaan tussen de cliëntgerichte therapie en de medische modellen. Daarnaast trekken verschillende psychologen de gelijkheid van mensen, waar de cliëntgerichte therapie vanuit gaat, in twijfel.

Focus-georiënteerde therapie

De focus-georiënteerde therapie van Gendlin baseert zich op de ervaringsprocessen in het lichaam. De gevoelsverandering (feltshift) ontstaat wanneer men luistert naar lichamelijke sensaties. Ook Rogers besteedde aandacht aan de lichamelijke sensaties in zijn gedachtegoed. De therapeutische houding is niet meer verantwoordelijk voor therapeutisch succes, maar het ervaringsproces van de cliënt.

In de oorspronkelijke cliëntgerichte therapie is er wel aandacht voor de lichamelijke sensaties van de cliënt, maar vormt dit niet de basis. Het wordt dan ook niet gestimuleerd, aangezien het de cliënt afleidt van de ervaring van het zelf als geheel.

Emotiegerichte therapie

De emotiegerichte therapie van Rice ging uit van de oproepingsfunctie van de therapeut. De therapeut is erop gericht de ervaring van de cliënt te vergroten en zo een meer levendig gevoel te ervaren. Hierdoor heeft de cliënt een betere toegang tot zijn eigen emoties. De focus van deze therapie ligt meer op de emotionele ervaring dan op de cliënt zelf.

Cain stelt dat de emotiegerichte therapie een mengeling is van cliëntgerichte therapie, existentialisme en Gestaltuitgangspunten. De emotiegerichte therapie is empirisch onderbouwd. De therapeut helpt de cliënt om geblokkeerde gevoelens te ontrafelen, door emotionele triggers te vinden.

De pre-therapie van Prouty werd beïnvloed door de theorie van ervaring. Met name cliënten met een verstandelijke beperking en cliënten met psychotische of schizofrene klachten hebben de basis gevormd voor de pre-therapie. Niet het gelijkwaardige contact tussen de cliënt en therapeut staat centraal (Rogers), maar het herstellen van contact met niet-communicatieve cliënten. De therapeut kopieert of benoemt de houding en de handelingen van de cliënt.

De positieve therapie van Seligman baseert zich op delen van de cliëntgerichte therapie en op de humanistische therapie. In plaats van richten op problemen, zoals het medische model, richt men zich in de positieve psychologie op het positieve (onder andere flow ervaringen, optimisme en het subjectieve welzijnsgevoel). De sterke kanten van de cliënt moeten helpen de positieve dingen te benadrukken.

De feministische psychotherapie richt zich op de onderdrukte positie van vrouwen. Er werd gesteld dat de normatieve vormen van psychotherapie gericht waren op het in toom houden en controleren van vrouwen. De over het algemeen mannelijke grondleggers voor therapeutische behandeling kregen zo een vrouwelijke tegenhanger. De meeste therapieën bleven echter de innerlijke psyche als bron zien van de psychologische problematiek. Het doel was om vrouwen zich te laten aanpassen aan hun rol in de gemeenschap. De feministische psychologie ging uit van ethiek en stelde dat niet de vrouwelijke psyche, maar de sociale structuren uit de maatschappij psychopathologie veroorzaakten.

Hoe ziet de geschiedenis van cliëntgerichte behandeling er uit?

Voorlopers

De basisprincipes van kindgerichte methoden die Rogers aangeleerd kreeg, bleken niet voldoende te werken. Hij ging in het begin uit van diagnostiek, meten, testen enzovoorts, maar kwam uiteindelijk tot de conclusie dat dit onvoldoende uitwerking had. Dit leidde ertoe dat Rogers zichzelf niet als expert opstelde, maar de cliënt volgde.

Het begin

De ideeën van Rogers werden steeds radicaler. De oorsprong van de cliëntgerichte therapie is de presentatie over nieuwere concepten in de psychotherapie die Rogers in 1940 hield. Hij schreef vervolgens een boek om zijn gedachtegoed verder uiteen te zetten. Dit boek stelde cliënt centraal; de cliënt begon aan therapie met conflicten en een negatieve houding en eindigde de therapie met inzichten, onafhankelijkheid en een positieve houding. Dit zou worden bereikt door de houding van de therapeut, welke geen advies geeft en zich accepterend opstelt.

De therapeutische persoonlijkheid moet zich volgens Rogers richten op congruentie, onvoorwaardelijke acceptatie en empathisch begrip, wat niet alleen belangrijk is voor de cliëntgerichte therapie, maar ook voor alle andere vormen van psychotherapie.

In 1957 zette Rogers een groot onderzoeksproject op, gericht op mensen met schizofrenie en de cliëntgerichte benadering. Hieruit kwamen twee belangrijke bevindingen:

• De patiënten die de meeste empathie ervoeren waren het meest succesvol in de therapie.

• De gedachten van de cliënt, en niet van de therapeut, over de therapeutische relatie hingen nauw samen met succes of falen.

Wat is de huidige status van de cliëntgerichte behandeling?

Er bestaat een organisatie die zich richt op de cliëntgerichte therapie, de Association for Development of the Person-Centered Approach (ADPCA). Daarnaast is er een tijdschrift, de Person-Centered Review, later de Person-Centered Journal. De ADPCA houdt jaarlijkse bijeenkomsten en organiseert ook jaarlijkse workshops, beiden voornamelijk populair bij blanke mensen uit de middenklasse. Mensen van alle leeftijden zijn geïnteresseerd. De meest recente samenwerking is de World Association for Person-Centered and Experiential Psychotherapy and Counseling met het tijdschrift Person-Centered and Experiential Psychotherapy.

Welke persoonlijkheidstheorieën zijn er binnen de cliëntgerichte behandeling?

De ideeën van Rogers kunnen zijn samengekomen in zijn theorie over therapie, persoonlijkheid en interpersoonlijke relaties. De cliëntgerichte therapie baseert zich op negentien aannamen:

1. Het bestaan van ieder persoon wordt beïnvloedt door een steeds veranderende ervaringswereld, waarvan het individu het center vormt.
2. Het organisme, of tewel individu, reageert op zijn omgeving (zijn "realiteit") zoals die wordt waargenomen.
3. Het organisme reageert als een georganiseerd geheel op deze ervaringswereld ("ervaringsveld").
4. Een gedeelte van deze ervaringswereld wordt langzamerhand gedifferentieerd als het "Ik".
5. Het "Ik" wordt gevormd door een vloeiend maar consistent conceptueel patroon van waarnemingen, kenmerken en verhoudingen - gedurende het evaluerende interactieproces met zijn omgeving en met anderen - samen met daaraan gehechte waarden.
6. Het organisme heeft een fundamenteel streven: zichzelf te realiseren, in stand te houden en een geheel te vormen als ervarend/bewust organisme.
7. Het optimale perspectief om iemands gedrag te begrijpen is vanuit het inwendig referentiekader van het individu.
8. Het gedrag is een cruciale en doelgerichte poging om de eigen behoeften te bevredigen, binnen de het eigene waargenomen ervaringsveld.
9. Dit doelgericht gedrag wordt begeleidt door emoties, waarbij het ervaren van soorten emotie in relatie staat met het waargenomen gedrag - leidend tot instandhouding en completeren van het organisme.
10. Het organisme (individu) neemt rechtstreeks waarden waar als eigen belangen, al zijn die soms onbewust en enigszins vervormd, overgenomen van anderen.
11. De opgedane ervaringen van het individu zijn ofwel i) gesymboliseerd, waargenomen en georganiseerd in een verband met het "Ik", ii) genegeerd omdat er geen waargenomen verband is met de "Ik"-structuur, iii) zonder of met een verwrongen symbolisering omdat de ervaring inconsistent is met de "Ik"-structuur.
12. Meestal zijn de gedragsvormen die het organisme aanneemt, consistent met het eigen zelfbeeld.
13. Sommige gedragingen spruiten voort uit ervaringen en behoeften, die niet gesymboliseerd werden. Zulk gedrag kan inconsistent zijn met de "Ik"-structuur, en wordt dan niet als "eigen" erkend door het individu.
14. Wanneer het zelfbeeld met alle zintuiglijke en inwendige ervaringen van het organisme (individu) op symbolisch niveau verbonden (kan) worden en het verband zinvol lijkt, treedt psychologische aangepastheid ("psychological adjustment") op.
15. Psychologische onaangepastheid ("psychological maladjustment") treedt op als het organisme geen zinvolle zintuiglijke en inwendige ervaringen heeft, die dus niet gesymboliseerd of georganiseerd worden binnen de Gestalt van de "Ik"-structuur. In dit geval bestaat er een fundamentele of potentiële psychologische spanning.
16. Elke ervaring die inconsistent is met de georganiseerde "Ik"-structuur kan beleefd worden als een bedreiging, en hoe meer er dergelijke ervaringen optreden, hoe moeilijker de "Ik"-structuur te handhaven is.
17. Wanneer er helemaal geen bedreiging is voor de "Ik"-structuur, kunnen inconsistente ervaringen waargenomen en onderzocht worden, en wordt de "Ik"-structuur aangepast om dergelijke ervaringen te kunnen assimileren.
18. Als het individu al zijn zintuiglijke en inwendige waarnemingen kan integreren in één consistente "Ik"-structuur, zal dat leiden tot beter begrip van anderen en hen als aparte individuen aanvaarden.
19. Naarmate een individu meer van zijn organische (betekenisvolle) ervaringen waarneemt en aanvaardt, zal zijn eigen waardensysteem, dat sterk berustte op de verinnerlijking van verwrongen symbolen, vervangen worden door een voortdurend veranderend waarderingsproces.

De persoonlijkheidstheorie van Rogers wordt meer gezien als groeigeoriënteerd dan als ontwikkelingsgericht. Dit houdt echter geen rekening met de gedachten van Rogers over de gevoeligheid van kinderen. Hij stelde dat een deel van de ontwikkelende wereld van het kind het zelfconcept vormt. Kinderen kunnen bepaalde ervaringen als positief zien, en andere ervaringen als negatief en bedreigend, zonder dit uit te hoeven (kunnen) drukken in woorden. Dit heeft invloed op het zelfconcept.

Welke concepten komen aan bod?

Ervaring

Ervaring is de privé-wereld van een individu. Sommige ervaringen zijn bewust, andere minder.

Realiteit

Realiteit is de privé-wereld van de perceptie van het individu. Het gaat om de percepties die samenhangen met de omgeving van het individu. Verandering in perceptie, veroorzaakt door therapie, leidt tot een verandering van realiteit.

De reactie van het organisme

De psychotherapie leert cliënten meer duidelijkheid te krijgen over wat voor hen van belang is. Hierdoor verandert gedrag en wordt gedrag doelgericht.

De drijvende kracht

Wanneer er geen externe kracht is, is een individu liever gezond dan ziek en maakt hij liever zijn eigen keuzes. Wanneer de therapeut zich bewust is van de drijvende kracht, ondersteunt dit de onvoorwaardelijkheid richting de cliënt.

Het interne referentiekader

Het interne referentiekader is het perceptuele veld van het individu. Het is de manier waarop iemand de wereld waarneemt.

Het zelf

Het gaat hier om het zelfbeeld het beeld dat iemand heeft van zichzelf in interpersoonlijke relaties.

Symbolisatie

Door symbolisatie wordt een individu zich bewust van zijn eigen ervaringen. Sommige symbolisaties worden ontkend, bijvoorbeeld wanneer deze niet samenhangen met de zelfperceptie van het individu.

Psychologische aanpassing

De mate van congruentie tussen iemands sensorische en viscerale ervaringen en het zelfconcept bepaalt of iemand is psychologisch is aangepast. Wanneer iemand iets doet dat tegengesteld is aan zijn zelfconcept zorgt dit voor een verminderde congruentie. De zelfervaringen moeten dan worden aangepast om weer congruent te worden.

Het waardeoordeel

Individuen maken waardeoordelen gebaseerd op hun eigen gevoel. Het waardeoordeel van het individu vormt de basis van zijn eigen waarden en gedrag.

Het functionerende individu

Individuen die zich goed kunnen aanpassen aan hun ervaringen en die hun ervaringen kunnen symboliseren zijn volledig functionerend.

Wat is de relatie tot psychotherapeutische theorieën?

De theorie achter psychotherapie

Rogers stelt dat een cliënt constructieve persoonlijkheidsveranderingen doormaakt wanneer hij ervaart dat er wordt voldaan aan de cliëntgerichte uitgangspunten: onvoorwaardelijke acceptatie en empathisch begrip. Hiervoor is congruentie essentieel.

Empathisch begrip van het interne referentiekader

Empathisch begrip houdt in dat de therapeut affectief antwoordt en zich expressief opstelt. Het gaat volgens Rogers om een houding en niet om gedrag. Hij geeft geen richtlijn mee voor deze houding. Het belangrijkste lijkt de innerlijke empathische houding te zijn tegenover de cliënt. Hierdoor krijgt een therapeut een steeds beter inzicht in het gevoel van de cliënt.

Onvoorwaardelijke positieve achting

Het gaat om warme acceptatie, nietbezittende zorg en een niet-veroordelende openheid ten opzichte van de cliënt als persoon. De therapeut moet zich hiervan bewust zijn in de professionele relatie.

Congruentie

Door congruentie ontstaat er therapeutische groei. De therapeut moet open zijn over zijn gevoelens in de relatie met de cliënt.

Voorwaarden voor een therapeutische relatie

Er zijn zes voorwaarden voor een therapeutische relatie:

1. Er is psychologisch contact tussen de cliënt en de therapeut.

2. De cliënt ervaart een staat van incongruentie en is kwetsbaar of angstig.

3. De therapeut ervaart een staat van congruentie.

4. De therapeut ervaart onvoorwaardelijke acceptatie van de cliënt.

5. De therapeut ervaart een empathisch begrip van het interne referentiekader van de cliënt en communiceert dit.

6. De communicatie van de therapeut richting de cliënt, gebaseerd op de onvoorwaardelijke acceptatie en het empathisch begrip, wordt minimaal gedaan.

De empathie die de cliënt ervaart is een goede voorspeller van de therapie-uitkomsten.

Hoe ziet het psychotherapeutisch proces er uit?

De cliënt wordt gezien als de architect van zijn eigen therapie, waarmee de cliëntgerichte therapie zich duidelijk van andere gangbare therapievormen onderscheidt. De therapeut probeert de wereld van de cliënt te begrijpen, gebaseerd op wat de cliënt deelt. De meer gangbare therapievorm, waarbij tijdens de eerste bijeenkomst onder andere verwachtingen, diagnoses en therapieduur besproken worden, gaat hier niet op. De cliënt bepaalt zelf wanneer de therapie wordt beëindigd, dit kan bijvoorbeeld al na het eerste uur zijn, maar het kan ook jaren voortduren.

Wanneer een cliënt een directe vraag stelt, beantwoord de therapeut deze naar kunnen. Dit moet hij echter doen op een niet-directieve manier. In de cliëntgerichte therapie wordt de cliënt gezien als de expert van zijn eigen therapie.

Mechanismen van psychotherapie

Het zelfconcept van de cliënt ondergaat een verandering, die ertoe leidt dat de cliënt effectiever kan functioneren. Hier gaan twee theoretische perspectieven aan vooraf:

• Het traditionele paradigma: verandering ontstaat door het ontdekken van verborgen of onderdrukte gevoelens waardoor kwetsbaarheid en angst kunnen ontstaan.

• Het paradigma van Zimring: mensen worden personen door interpersoonlijke interactie binnen het geldende culturele kader. Zimring stelt dat zolang iemand zich niet bewust is van het onbewuste, er een slechte psychologische aanpassing is. Hij heeft het over twee typen interne context; de objectieve en de subjectieve context. Deze laatste representeert het interne referentiekader van de cliënt.

Hoe kan cliëntgerichte therapie toegepast worden?

Wie kan er geholpen worden?

De cliëntgerichte therapie richt zich niet op het probleem, maar op het individu. De therapeut neemt ook niet van te voren aan dat de cliënt een probleem heeft, maar neemt de cliënt waar met respect. Elke individu wordt gezien als dynamisch geheel, terwijl bijvoorbeeld het medische model individuen ziet in delen.

Er zijn verschillende kritieken op de cliëntgerichte therapie:

• De cliëntgerichte therapie richt zich met name op blanke mensen uit de middenklasse.

• Met name bij heftige as II persoonlijkheidsstoornissen heeft de cliëntgerichte therapie onvoldoende effect.

• Er wordt enkel gebruik gemaakt van reflectie en er wordt geen gevalideerde therapie aangeboden.

Gedurende de therapie kan een cliënt zich opstellen als iemand met een groepsrol. Dit is onderdeel van zijn identiteit. Het is niet de bedoeling de therapie zo in te richten dat er meer autonomie wordt nagestreefd.

Feministische, humanistische en psychodynamische aanhangers bekritiseren de cliëntgerichte therapie aangezien er geen psychoeducatie plaatsvindt. Toch is deze kritiek niet terecht, aangezien dit niet plaatsvindt volgens de geldende normen, maar de cliënt wel gerelateerde inzichten meekrijgt.

Ook wanneer een cliënt een zelfbeschrijving uit die is afgeleid uit het medische model, zoals 'ik heb een depressie', wordt deze zelfbeschrijving geaccepteerd en gerespecteerd door de therapeut, al zijn diagnoses niet het uitgangspunt van de cliëntgerichte therapie. Dat de aard van de cliëntgerichte therapie niet-diagnostisch is, wil niet zeggen dat er geen mensen met klinische problematiek worden geholpen. Iemand kan, volgens de cliëntgerichte therapie, ongeacht het diagnostische label, altijd geholpen worden, omdat iemand meer is dat dit label. Rogers stelt hierbij dat het stellen van een diagnose tijdsverspilling is.

De cliëntgerichte therapie wordt door anderen vaak gezien als niet-werkend bij cliënten met ernstige problematiek. Toch zijn er casussen bekend met ernstige problematiek die volgens de cliëntgerichte methode zijn geholpen. Daarnaast is de cliëntgerichte therapie heel waardevol wat betreft erkenning. In deze therapievorm kan een cliënt zich uiten over bijvoorbeeld onvrede met medicijngebruik, zonder dat de therapeut meteen de nadelen van stoppen van dat medicijngebruik benoemt. De cliéntgerichte therapie gaat ervan uit dat de cliënt zelf in staat is bruikbare behandelvormen te kiezen en op te volgen.

Wanneer een cliënt hierom vraagt kan een cliëntgerichte therapeut informatie verschaffen over andere vormen van therapie. Dit blijft niet-directieve informatie, aangezien de cliënt vervolgens vrij is om te beslissen een andere therapievorm uit te proberen.

De cliënt kan tijdens zijn therapie besluiten iemand mee te nemen vanwege bijvoorbeeld een disfunctionele relatie. Dit is geen probleem voor de therapie, maar de ethische toewijding van de therapeut zal altijd bij de cliënt liggen, en niet bij de persoon die hij meebrengt.

Behandeling

Behandeling is een term die cliëntgerichte aanhangers niet graag gebruiken. Zij spreken liever van gesprekken. Onderzoeken naar de cliëntgerichte therapie hebben zich met name gericht op volwassenen, aangezien de cliëntgerichte therapie voor hen is bedoeld.

Speltherapie

De speltherapie van Taft maakte indruk op Rogers. Een leerlinge van Rgers, Axline, deelde zijn enthousiasme en zijn gedachtegoed over de cliëntgerichte therapie. Zij heeft belangrijke bijdragen geleverd aan onder andere onderzoek naar speltherapie met kinderen.

Het cliëntgerichte groepsproces

Minder dan tien jaar na het ontstaan van de cliëntgerichte therapie, werden de uitgangspunten ook bij groepstherapie toegepast.

Onderwijs

Rogers heeft lesgegeven volgens de traditionele methoden. Vervolgens begon hij zijn eigen manier van lesgeven te ontwikkelen, met de cliëntgerichte benadering als uitgangspunt. Dit hield in dat de inhoud van wat hij de studenten leerde, door hen werd medebepaald. Hij zag zichzelf meer als informatiebron wanneer studenten informatie nodig hadden, dan als docent.

De intensieve groep

In de jaren zestig ontwikkelde Rogers een 15 stappen methoden voor de fundamentele ontmoetingsgroep. De fundamentele ontmoeting ontstaat wanneer iemand open en eerlijk is over zijn gevoelens in de groep en een ander volledig empathisch reageert.

Vrede en conflict

De persoonsgerichte beweging richtte zich in de jaren tachtig op het bereiken van vredelievende oplossingen voor grote groepen in conflict met elkaar. Rogers stelde dat wanneer een groep met een conflict op een empathische, eerlijke en zorgende manier kan opereren, de negatieve stereotypen van de andere groep vervagen en vervangen worden door persoonlijke en menselijke gevoelens van saamhorigheid.

Welk bewijs is er voor cliëntgerichte therapie?

Er wordt door cliënten niet vaak gevraagd om wetenschappelijk bewijs, maar het moet wel kunnen worden gegeven. Daarnaast moet een therapeut kunnen uitleggen waarom de therapie niet werkt indien dit zo is.

Bewijs voor de benadering

Onderzoeken richten zich met name op het vinden van antwoorden op de vraag waarom de cliëntgerichte therapie werkt. Er zijn echter bijna geen grot kwantitatieve onderzoeken gedaan.

Gemeenschappelijke factoren

Rosenzweig stelde dat de werking van psychotherapie kan rusten op datgene dat alle therapievormen gemeenschappelijk hebben. Dit is het Dodo vermoeden (Dodo Bird Conjecture). Het Dodo effect stelt dat alle vormen van psychotherapie vergelijkbare effectgrootten laten zien. Dit wordt ondersteund door verschillende meta-analyses.

De uitkomsten van therapie kunnen therapeutisch of extratherapeutisch zijn. Therapeutische uitkomsten ontstaan vanuit de therapeut, de relatie met de therapeut en de technieken die de therapeut gebruikt. Extratherapeutische factoren zijn bijvoorbeeld de omgeving van de cliënt, de problemen van de cliënt en gebeurtenissen die de loop van de therapie beïnvloeden.

Onderzoek naar gemeenschappelijke factoren stelt dat de therapierelatie een belangrijke factor is voor therapeutische verandering. Therapeutische technieken dragen veel minder bij.

De specifieke mythe stelt dat het idee dat verschillende stoornissen een andere aanpak vergen niet klopt.

Bewijs voor de belangrijke voorwaarden

De cliëntgerichte therapie kan bewijzen dat de belangrijke voorwaarden onvoorwaardelijke acceptatie, congruentie en empathie werken, Een meta-analyse vond een positief verband tussen deze variabelen en de behandeluitkomst. Een review van verschillende onderzoeken stelt dat de relatievariabelen en de perceptie van de cliënt over de relatie met de therapeut positief bijdragen aan de uitkomsten van de therapie. Een meta-analyse naar empathie en therapieuitkomsten geeft ook een positief effect aan.

Veel onderzoeken gebruikt voor deze meta-analyses en review zijn echter niet geheel cliëntgericht. Met recente modellen zou de cliëntgerichte benadering beter te onderzoeken zijn. .

Bewijs voor de zelfbepalende cliënt

Het individu is intrinsiek gemotiveerd om autonomie en competentie te bereiken en relaties aan te gaan,

Empirisch ondersteunde behandelingen

Empirisch ondersteunde behandelingen worden gezien als de beste behandelingen voor een bepaad stoornisbeeld. Er moet onderzoek zijn uitgevoerd met experimentele en controlegroepen en een dubbelblinde procedure. Dit laatste is bij medicijnonderzoek wel mogelijk, maar niet bij een therapeutische relatie. Daarnaast is het lastig te bepalen wat er met de controlegroep moet gebeuren, aangezien het vaak niet ethisch verantwoord is hen behandeling te onthouden.

Wampold stelt dat behandeling niet meteen minder waard is wanneer deze niet empirisch gevalideerd is.

Wat betreft de cliëntgerichte therapie zijn er geen empirisch onderbouwde bewijzen. Wel is bekend dat de empathische houding van de therapeut een positieve bijdrage levert. Onderzoeken naar congruentie zijn minder eenduidig. In onderzoek wordt congruentie gezin als een innerlijke staat van integratie welke op een natuurlijke manier fluctueert tijdens de therapeutische sessie, samen met de onvoorwaardelijke acceptatie en empathie.

Wat is de relatie tot multiculturele psychotherapie?

Rogers stelt dat de cliëntgerichte therapie zonder onderscheid gebruikt kan worden in alle culturen en door alle etniciteiten. De cliëntgerichte benadering gaat niet uit van verschillen tussen groepen, tenzij de cliënt zelf verschillen benoemt. Toch gaat het idee dat cliëntgerichte therapie voor iedereen bestaat niet altijd op, aangezien ook de therapeuten binnen deze therapie hun vooroordelen zullen hebben – het zijn net mensen.

De cliëntgerichte therapie is in 1940 ontstaan uit de ideeën van Rogers. Deze psycholoog wordt tegenwoordig gezien als één van de belangrijkste psychologen uit de twintigste eeuw. De cliëntgerichte therapie stelt de cliënt centraal; hij of zij is een individu met eigen wensen en eigen gedachten.

Wanneer en hoe wordt gedragstherapie gebruikt? - Chapter 6

Welke basisconcepten heeft de gedragstherapie?

Gedragstherapie heeft als doel factoren in de omgeving te veranderen om zo ook het gedrag van het individu en de manier waarop het individu reageert op de omgeving te veranderen. Gedrag is een breed begrip en omvat motorisch gedrag, psychologische reacties, emoties en cognities. De meeste gedragstherapeuten gaan uit van de cognitieve gedragstherapie. Ze gebruiken vaak een mengeling van traditionele technieken en de technieken gerelateerd aan cognitieve therapie (CGT). Dit maakt de verschillende vormen van gedragstherapie divers. Toch hebben ze gemeenschappelijke kwaliteiten:

• Het gaat om gedragsverandering.

• De oorsprong van de gedragstherapie ligt in het empirisme.

• Er wordt aangenomen dat gedrag een functie heeft.

• Het gaat om probleemgedrag dat nu zorgt voor problemen, en niet het oorspronkelijke probleemgedrag.

• Er is een wetenschappelijke onderbouwing,

• De therapievorm is actief.

• Gedragstherapie is transparant.

Wat is de relatie van gedragstherapie met andere systemen?

Gedragstherapie heeft veel overeenkomsten met andere psychotherapieën, met name therapieën die kortdurend en directief zijn, zoals cognitieve therapie en rationeel emotionele gedragstherapie. Deze drie therapievormen lopen door elkaar heen. Gedragstherapie vormt met de psychodynamische benadering het grootste contrast. Met name de ideeën over het onbewuste worden niet gedeeld. Daarnaast stelt de psychodynamica dat therapeuten hun eigen behandeling moeten ondergaan, m goede behandeling te kunnen bieden. Dit geld niet voor therapeuten die werken volgens de gedragstherapie. Ook stelt de psychodynamische theorie dat gedragsverandering, het doel van de gedragstherapie, niet werkt aangezien de oorsprong van het probleem niet wordt aangepakt.

Andere psychotherapieën, bijvoorbeeld de Adleriaanse psychotherapie en de Gestalt therapie, delen meer overeenkomsten met de gedragstherapie.

Hoe ziet de geschiedenis van gedragstherapie er uit?

Voorlopers

Het gebruik van gedragstherapie voert meer dan 2000 jaar terug naar de oude Romeinen. Toen werd er al gedragstherapie toegepast die lijkt op de hedendaagse aversietherapie. Ook bij 'de Wilde van Aveyron' (Viktor) werden gedragstherapeutische technieken als modeling, shaping en reinforcement toegepast. Het begin van de hedendaagse gedragstherapie was de vroege twintigste eeuw. De basis werd gelegd door het klassieke conditioneren van Pavlov. Daarnaast bestudeerde Watson het proces van klassiek conditioneren bij mensen. Samen met Raynor zette hij bijvoorbeeld het Little Albert experiment op. Watson wordt vaak gezien als de grondlegger van het behaviorisme: enkel gedrag dat geobserveerd kan worden is belangrijk. Niet-observeerbaar gedrag zou niet moeten worden onderzocht.

Naast klassiek conditioneren ontstond ook operant conditioneren (Skinner en Thorndike). Volgens het principe van operant conditioneren zorgen reinforcers (beloningen) ervoor dat gedrag vaker voorkomt en straffen dat gedrag vermindert. Skinner was de eerste die gebruikmaakte van de term 'gedragstherapie'.

Het begin

Wolpe ontwikkelde de techniek 'systematische desensitisatie', een vroege vorm van blootstellingstherapie. Hierbij wordt iemand op mentaal gebied langzaam geconfronteerd met zijn angst terwijl er ontspanningstechnieken worden toegepast. Het onderliggende proces werd door Wolpe wederkerige inhibitie genoemd. In de hedendaagse therapie wordt de systematische desensitisatie nauwelijks meer gebruikt, maar wordt er wel gebruik gemaakt van angstconfrontatie in het echt (in plaats van mentaal). Ontspanningstechnieken lijken niets bij te dragen en worden dan vaak ook niet toegepast.

Lazarus werkte onder Wolpe met conditionering-therapie. Hij stelde later voor de naam te veranderen in gedragstherapie.

Eysenk was de ontwikkelaar van de eerste vorm van gedragstherapie. Zijn leerlingen breidden zijn gedachten verder uit en creëerden gedragstherapie voor verschillende typen problemen. Leerlingen van Skinner kwamen met de eerste behandelmethoden gebaseerd op het operant conditioneren. Hierbij hoort bijvoorbeeld het tokensysteem,

Wat is de huidige status van gedragstherapie?

Gedragstherapie werd breder ingezet met het gedachtegoed van Ellis over de rationele emotieve therapie en Beck over de cognitieve therapie. Hierdoor ontwikkelden verschillende strategieën die negatieve gedachtepatronen zouden moeten veranderen. Het duurde dan ook niet lang voordat CBT wereldwijd werd toegepast.

Bandura stelde dat men leerde door anderen te observeren (sociaal leren/modeling). Dit sociale leren kan leiden tot zowel positief als negatief gedrag. Dit vormde de basis voor de sociaal-cognitieve theorie.

De derde golf van gedragstherapie ging over acceptatiegebaseerde gedragstherapieën, zoals mindfulness-gebaseerde gedragstherapie. Het is hierbij de bedoeling dat cliënten bewust worden van wat voor het belangrijk is.

Gedragstherapie is momenteel één van de meest gebruikte therapievormen om psychologische en gedragsproblemen aan te passen.

Welke persoonlijkheidstheorieën zijn er binnen gedragstherapie?

De trekkentheorieën van persoonlijkheid stellen dat iedereen een uniek gedragspatroon laat zien en dat dit kan worden begrepen door te kijken naar de persoonlijkheidstrekken. Cattel had heb bijvoorbeeld over 16 persoonlijkheidstrekken. Het vijf-factoren model (the Big Five) van Costa en McCrae is momenteel populair. Hieronder vallen:

• Openheid

• consciëntieusheid

• Extraversie

• Agreeableness

• Neuroticisme

Elke van bovengenoemde persoonlijkheidsfactoren is een verzamelnaam voor verschillende trekken. Aanhangers van het behaviorisme verwerpen de trekkentheorie, aangezien zij geloven dat gedrag wordt veroorzaakt door de omgeving (nurture) en niet door karaktereigenschappen (nature).

Welke concepten komen aan bod?

Gedragstherapie legt de nadruk op het belang van leren.

Klassiek conditioneren

Bij het proces van klassiek conditioneren wordt een geconditioneerde stimulus gekoppeld aan een ongeconditioneerde stimulus. Deze laatste hangt van oorsprong samen met een respons (de ongeconditioneerde respons). Door het samenvoegen van de geconditioneerde stimulus en de ongeconditioneerde stimulus, wordt de ongeconditioneerde respons gekoppeld aan de geconditioneerde stimulus (geconditioneerde respons). Dit proces kan bepaalde emoties in bepaalde situaties verklaren.

Wanneer de geconditioneerde stimulus zonder de ongeconditioneerde stimulus wordt aangeboden, zal de geconditioneerde respons uiteindelijk verdwijnen. Dit proces wordt extinctie genoemd. Door de geconditioneerde en de ongeconditioneerde stimulus vervolgens weer aan elkaar te koppelen, kan de geconditioneerde respons weer snel terugkeren. Dit wordt reinstatement genoemd.

Operant conditioneren

Bij operant conditioneren wordt het gedrag beïnvloed door de bijbehorende consequenties. Er zijn verschillende processen mogelijk:

• Reinforcement: bij positieve reinforcement wordt een type gedrag gevolgd door een beloning. Bij negatieve reinforcement wordt er een vervelende stimulus weggehaald.

• Straffen is een nadelige gebeurtenis als reactie op een bepaald gedrag, waardoor dit gedrag minder vertoond gaat worden. Er kan sprake zijn van positieve bestraffing, waarbij gedrag wordt opgevolgd door een vervelende consequentie. Daarnaast kan er sprake zijn van negatieve bestraffing, waarbij een gewenste stimulus wordt weggehaald na bepaald gedrag.

• Extinctie is het uitdoven van een bepaald gedrag doordat er geen positieve consequentie meer op volgt.

• Onderscheidend leren ontstaat wanneer je leert dat een respons bekrachtigd wordt in de ene situatie, maar niet in de andere. Dit kan verklaren waarom iemand zich in de ene situatie anders gedraagt dan in de andere situatie.

• Generalisatie is het vertonen van een bepaald aangeleerd gedrag in een andere situatie dan waarin je het geleerd hebt.

Plaatsvervangend leren

Plaatsvervangend of observerend leren (vicarious learning) bestaat uit het afkijken van gedrag van anderen en dat zelf toepassen.

Geïnstrueerd leren

Men kan ook leren door over bepaalde dingen te lezen of te horen. Ze hoeven de situatie dan niet 'af te kijken'.

Wat is de relatie tot psychotherapeutische theorieën?

Volgens de gedragstherapie wordt al ons gedrag aangeleerd door associaties, consequenties, observaties en regels geleerd door communicatie. De manier van leren volgens de gedragstherapie is zeer gestructureerd en actief. Cliënten moeten zowel in de gedragstherapeutische setting als thuis opdrachten doen. Er wordt gesteld dat veel van de beoogde gedragsveranderingen plaatsvinden door de opdrachten die als huiswerk worden gegeven. Daarnaast wordt van cliënten verwacht dat ze hetgeen zij in de therapeutische sessies leren in de praktijk van het dagelijks leven toepassen.

De therapeutische relatie

Een veelgehoorde kritiek op de gedragstherapie is dat er weinig waarde wordt gehecht aan de therapeutische relatie. Verschillende onderzoeken tonen aan dat de therapeutische relatie inderdaad niet heel belangrijk is, en therapie ook bijvoorbeeld via de computer kan worden gevolgd. Aan de andere kant is er ook veel onderzoek dat stelt dat de therapeutische relatie wel degelijk belangrijk is voor de kans van slagen van de therapie. In de gedragstherapie kan de empathische houding van de therapeut bijvoorbeeld als positieve reinforcer werken.

Een belangrijk onderdeel van de gedragstherapie is de cliënt blijvend motiveren, waardoor hij voldoende tijd en energie in de therapie steekt. Een techniek als het motiverend interview voorafgaand aan de gedragstherapie kan hierbij helpen.

Het psychotherapeutisch proces

De gedragstherapeutische behandeling houdt meestal in dat de cliënt een individuele sessie heeft met de therapeut. Ook kan voor groepstherapie worden gekozen, of kan er een sessie plaatsvinden met belangrijke anderen erbij/ Wanneer gezinsleden bijvoorbeeld negatief gedrag versterken, kan het handig zijn hen te betrekken bij het therapeutisch proces.

De meeste sessies duren een uur, maar kunnen in lengte variëren. Met name groepssessies kunnen een stuk langer duren. De meeste sessies vinden daarnaast op kantoor plaats, maar de therapeut kan bijvoorbeeld ook op school komen voor een observatie. Wanneer de problematiek van de cliënt dit verlangt, kan de sessie ook op andere plekken plaatsvinden.

Het merendeel van de gedragstherapeutische interventies vindt plaats in 10-20 sessies, al zijn ook hierop uitzonderingen te bedenken, vaak afhankelijk van de ernst van de problematiek. In alle gevallen is het doel van de therapie geen therapie meer nodig hebben. De strategieën die de cliënt aangeleerd krijgt, hebben ook als doel toepasbaar te zijn na afronding van de therapie.

Ethiek

Er wordt vaak foutief aangenomen dat gedragstherapie een dwangmatig karakter heeft. Gedragstherapie heeft echter alleen effect wanneer de therapeutische relatie ondersteunend is voor de cliënt. Daarnaast is de toewijding van de cliënt aan de therapeutische opdrachten een belangrijke factor voor het slagen van de therapeutische interventie. Ook het gevoel van controle dat de cliënt heeft draagt bij aan het slagen van de behandeling. Voorgaande voorwaarden kunnen moeilijk onder dwang plaatsvinden.

Er bestaat wel een machtsverschil tussen de therapeut en de cliënt, en de therapeut kan invloed uitoefenen op de cliënt. Daarom is het van belang dat de therapeut hier voldoende van bewust is en alleen een positieve invloed uitoefent.

Het bepalen van de behandeldoelen wordt vaak door de cliënt en therapeut in samenspraak gedaan. Wanneer de doelen van de therapeut en de cliënt niet gelijk zijn, wordt de kans van slagen van de behandeling kleiner.

Een verschil met andere therapieën is dat er bij gedragstherapie dingen ondernomen kunnen worden. Dit is met name het geval bij angsten. Hierbij is het van belang dat de therapeut zijn vertrouwelijkheid behoudt, bijvoorbeeld wanneer de cliënt tijdens de therapeutische sessie ene bekende tegenkomt. Vaak bedenken therapeut en cliënt vooraf een draaiboek voor dit soort situaties.

Mechanismen van psychotherapie

De behandeleffecten van gedragstherapie worden toegewezen aan de leerprincipes die de cliënt aangeleerd krijgt. Daarnaast wordt het veranderproces van de cliënt toegeschreven aan informatieverwerkingsmodellen, emotieverwerking en cognitieve herstructurering.

Voorspellen van verbetering

Recent onderzoek is erop gericht te kunnen voorspellen wat ervoor zorgt dat iemand meer profiteert van de gedragstherapie. De aanwezigheid van psychopathologie kan er bijvoorbeeld voor zorgen dat iemand minder goede uitkomsten heeft na cognitieve gedragstherapie.

Hoe kan gedragstherapie toegepast worden?

Wie kunnen we helpen?

Gedragstherapie kan toegepast worden bij angststoornissen, paniekstoornissen, obsessief-compulsieve stoornissen, post traumatische stress stoornissen, depressie, eetstoornissen, schizofrenie (met name gezinsinterventies), ontwikkelingsstoornissen, preventie van hart- en vaatziektes en andere gezondheidsgerelateerde problemen, zoals epilepsie en migraine. Al deze toepassingen zijn onderzocht.

Angststoornissen

Er is veel onderzoek gedaan naar het behandelen van angststoornissen met gedragstherapie, waarmee de werking is aangetoond. Er zijn verschillende gedragsstrategieën zoals blootstelling, ontspanningstechnieken en cognitieve technieken die een positieve bijdrage leveren. Er zijn wel verschillen in welke strategie voor welk probleem het beste werkt.

Depressie

Er zijn verschillende cognitieve gedragstechnieken die bijdragen aan de behandeling van een unipolaire depressie. Voorbeelden zijn probleemoplossingstraining en cognitieve herstructurering. Deze technieken helpen ook om terugval te voorkomen. Naast gedragstherapie zijn ook andere therapievormen bewezen effectief bij de behandeling van depressie.

Middelenmisbruik

Er zijn veel onderzoeken die het effect van gedragstherapie bij de behandeling van middelenmisbruik aantonen. Ook motiverende interviews kunnen hierbij nuttig zijn. Toch worden er nog veel behandelingen gebruikt die niet effectief blijken te zijn.

Schizofrenie

De gedragstherapie werd bij de behandeling van schizofrenie al vroeg ingezet. Sociale vaardigheidstraining kan bijvoorbeeld erg nuttig zijn. Het is echter wel belangrijk de gedragstherapie te combineren met antipsychotica.

Hoe ziet de behandeling met gedragstherapie er uit?

Er zijn zeer veel verschillende strategieën die kunnen worden ingezet bij gedragstherapie.

Gedragsevaluatie

Voor aanvang van de behandeling vindt er een gedragsevaluatie plaats. Deze evaluatie vindt ook plaats tijdens en vaak ook na de behandeling. Deze gedragsevaluatie heeft verschillende functies:

• Het identificeren van het gedrag dat moeten worden aangepast.

• Het bepalen van de beste manier van behandelen.

• Het vaststellen van de impact van de behandeling.

• Het vaststellen van de behandeleffectiviteit.

Er worden vaak meerdere methoden ingezet tijdens de gedragstherapie. Daarnaast wordt gedrag dat in meerdere situaties voorkomt vaak aangepakt.

Het gedrag dat wordt aangepakt zorgt vaak voor stress, werkt verzwakkend en kan schadelijk zijn voor de cliënt of anderen.

De functionele analyse is een belangrijk onderdeel van de gedragsevaluatie. Het doel hiervan is om de instandhoudende factoren voor het te veranderen gedrag te ontdekken. Hierbij worden vaak omgevingsvariabelen gemanipuleerd en wordt gekeken wat het effect is op het doelgedrag. Dit is vaak een lastig proces om in de praktijk uit te voeren. Hier worden dan vaak ook hulpmiddelen als gesprekken en vragenlijsten voor gebruikt. ABC helpt hier ook bij. A staat voor antecedent, B voor gedrag (behavior) en C voor consequent.

Gedragsinterviews zijn nuttig omdat deze inzicht bieden in de vorm en de functie van gedrag. Er wordt vaak gevraagd naar een gedragsbeschrijving, de ontwikkeling en de duur van het gedrag. Ook de ernst wordt besproken. De antecedenten en consequenten (uit ABC) worden ook geïdentificeerd.

Gedragsobservaties gaan over het beoordelen van de ABC. Dit kan in de natuurlijke omgeving van de cliënt (naturalistische observatie) of in een gesimuleerde omgeving (analoge observatie). Observaties kunnen ook worden gedaan door de cliënt op video op te nemen.

Een nadeel van gedragsobservaties is reactiviteit. Wanneer de cliënt weet dat hij wordt geobserveerd kan hij zijn gedrag hierop aanpassen. Dit maakt de observatie minder zuiver en minder bruikbaar.

Een veelvoorkomend gebruik bij gedragstherapie is het bijhouden van een dagboek. Ook kan cliënten worden gevraagd om gedrag te meten (bijvoorbeeld elke keer dat iemand een sigaret opsteekt tellen). Dagboeken worden gebruikt voor een baseline van probleemgedrag en om de cliënt meer inzicht te verschaffen in dit gedrag. Hierin kunnen overt en covert gedragingen worden opgenomen.

Cliënten kunnen vragenlijsten met zelfrapportageschalen invullen. Dit is een snelle en goedkope manier om gedrag te meten. Daarnaast zijn er vaak empirisch onderbouwde normen aanwezig.

Soms wordt er gekeken naar de fysiologische responsen van de cliënt. Er kan bijvoorbeeld een regelmatige bloeddrukmeting worden gedaan om de impact van de behandeling vast te stellen.

Behandelplan

Voor aanvang van de behandeling worden er behandeldoelen vastgesteld. Deze doelen moeten specifiek, meetbaar, realistisch en bereikbaar zijn. Om de behandelstrategieën te bepalen kan gebruik worden gemaakt van twee methoden:

• De resultaten van de functionele analyse. De gedragsbeoordeling bepaalt de behandelstrategieën.

• Het diagnostisch profiel. De diagnose van de cliënt bepaalt de behandelstrategieën. Er bestaan steeds meer protocollen over welke behandeling bij welke diagnose het beste resultaat geeft.

Strategieën gericht op blootstelling

Blootstellingstherapie is een gedragstherapeutische techniek waar zeer veel onderzoek naar is uitgevoerd. Deze techniek wordt met name gebruikt bij angst. De techniek houdt in dat de cliënt wordt geconfronteerd met een enge stimulus, in plaats van dat de cliënt deze vermijdt. In vivo blootstelling is blootstelling aan een angstopwekkende stimulus in het dagelijks leven. Bij denkbeeldige blootstelling wordt de angstopwekkende stimulus ingebeeld. Deze vorm van blootstelling is met name geschikt bij mensen met posttraumatische stress of compulsieve gedachten. Interoceptieve blootstelling vindt plaats wanneer er fysieke angsten worden opgewekt bij een cliënt (zoals hartkloppingen), totdat de cliënt deze fysieke sensaties niet beangstigend meer vindt.

De blootstellingstechniek wordt vaak langzaam toegepast. De stimuli waar de cliënt aan wordt blootgesteld lopen op in angstgraad. Samen met de therapeut wordt een angsthiërarchie ontwikkeld. Er zijn nog een aantal richtlijnen voor blootstelling te benoemen:

• De techniek werkt het beste wanneer deze voorspelbaar is.

• De techniek werkt het beste als er vaak mee wordt geoefend.

• Lange oefeningen zijn vaak effectiever dan korte oefeningen.

Responspreventie

Responspreventie is het inhiberen van slecht gedrag om het verband tussen de stimulus en respons te doorbreken.

Operant conditioneren

Er zijn verschillende gedragstechnieken die zijn gebaseerd op het operant conditioneren. Therapie gebaseerd op operant conditioneren wordt ook wel toegepaste gedragsanalyse genoemd. Deze vorm van therapie houdt in dat de reinforcement- en strafpatronen worden doorbroken. Hierbij kunnen ook reinforcers worden toegevoegd om gewenst gedrag te bevorderen. Soms kan ook straf nodig zijn.

Differentiële reinforcement is het bekrachtigen van het wegblijven van ongewenst gedrag en het bekrachtigen van het voorkomen van gewenst gedrag. Een andere operante strategie is het gebruik maken van een token economie, waarbij cliënten tokens krijgen voor gewenst gedrag. Deze tokens kunnen worden ingewisseld voor reinforcers. Bij contingentie management wordt de omgeving van de cliënt zo aangepast dat ongewenst gedrag niet langer wordt bekrachtigd.

Aversief conditioneren houdt in dat een bepaald gedrag wordt gepaard met een negatieve consequentie (bijvoorbeeld een misselijkmakende stof toedienen wanneer iemand alcohol drinkt). Gedragsverandering gebaseerd op straffen lijken op de lange termijn echter weinig effectief.

Ontspanningstraining

Door ontspanningstraining worden de lichamelijke gevolgen van angst en stress verminderd. Voorbeelden zijn diafragmatisch ademhalen (werkt tegen hyperventilatie), gegidste mentale beelden (werkt tegen stress en spanning) en progressieve relaxatie (werkt tegen spierspanning). Deze laatste techniek is wetenschappelijk gezien het meest bestudeerd en kan in veel gevallen succesvol worden toegepast.

Stimuluscontrole

Het gaat om gedrag dat wordt gecontroleerd door een specifieke gebeurtenis. Het gaat hierbij met name om gedragsproblematiek. Er kan bijvoorbeeld sprake zijn van een foutieve connectie; iemand met bijvoorbeeld slaapproblemen gaat zijn bed associëren met wakker blijven in plaats van slapen.

Modeling

Door anderen te bekijken leren we hoe we ons moeten gedragen. Dit wordt modeling genoemd. Op deze manier kunnen we bijvoorbeeld een angst aanleren. Aan de andere kant kan de therapeut modeling ook gebruiken om een angst af te leren. Vaak wordt deze strategie samen met andere strategieën ingezet.

Gedragsactivatie bij depressie

Er wordt vanuit gegaan dat depressie wordt veroorzaakt door een tekort aan positieve reinforcers, waarbij de cliënt in een steeds diepere negatieve spiraal raakt met steeds minder reinforcement mogelijkheden. Door gedragsactivatie plant de therapeut een aantal activiteiten in voor de cliënt om meer reinforcers te implementeren.

Marshall stelde een aantal basisprincipes op voor gedragsactivatie:

1. Om te veranderen hoe je je voelt moet je veranderen wat je doet.

2. Levensgebeurtenissen kunnen depressie veroorzaken, maar foutieve copingstrategieën kunnen het behoud van de depressie in de hand werken.

3. Begrijpen wat er vooraf is gegaan aan het gedrag van de cliënt helpt bij het bepalen van behulpzame behandelstrategieën.

Sociale vaardigheidstraining

Bij sociale vaardigheidstraining wordt onder anderen gebruik gemaakt van modeling, verbeterende feedback, gedragsoefening. Hierdoor leren cliënten beter te functioneren in sociale situaties. Bij verschillende vormen van psychopathologie kan deze training effect hebben.

De sociale vaardigheidstraining start met het ontdekken van welke problemen er spelen, zonder beoordelend te zijn. Deze problemen worden vervolgens aangepakt.

Probleemoplossen

Het oplossen van problemen is voor een aantal mensen erg lastig. De training bestaat uit verschillende stappen:

1. Probleemdefiniëring.

2. Mogelijke oplossingen onderzoeken.

3. Evalueren van de oplossingen.

4. De beste oplossing kiezen.

5. De oplossing toepassen.

Acceptatiegebaseerde gedragstherapie

Onderdeel van het proces is ook het leren accepteren van ongewenste gedachten en emoties. Een techniek die hierbij gebruikt kan worden is mindfulness. Dit wordt bijvoorbeeld gebruikt bij de acceptatie en toewijdingstherapie. Het gaat eerst om het accepteren van ongewenste gedachten en vervolgens om bewustwording van de eigen waarden en de gedachten meer in overeenstemming te laten zijn met de eigen waarden.

Een andere vorm van therapie is de dialectische gedragstherapie. Hierbij worden cognitieve gedragstechnieken gecombineerd met mindfulness technieken.

Welk bewijs is er voor de gedragstherapeutische behandeling?

De laatste jaren is korte duur behandeling steeds meer de norm geworden. De meest gevalideerde en gestructreerde vormen van psychotherapie zijn afkomstig uit de (cognitieve) gedragstherapie.

Gedragstherapie is empirisch onderbouwd

Empirische onderbouwing heeft twee kerncriteria: de therapie moet goed gevestigd zijn en waarschijnlijk werkzaam. Wanneer er wisselende resultaten zijn gevonden wordt een therapie conflicterend genoemd. Sterke wetenschappelijke ondersteuning ontstaat wanneer er goed gecontroleerde onderzoeken zijn uitgevoerd naar de interventie die aangeven dat de interventie beter werkt dan een placebo en beter werkt dan andere behandelvormen.

De ondersteuning voor (cognitieve) gedragstherapie is voor verschillende vormen van problematiek veel beter onderzocht dan voor andere vormen.

Dataverzameling

De dataverzameling omvat veel haken en ogen. Er zijn bijvoorbeeld cliënten die deels van behandeling profiteren, maar niet geheel. Er zou niet moeten worden gekeken of een behandeling werkt, maar waarom welke behandeling door wie uitgevoerd voor een specifiek individu en een bepaald probleem en onder welke situatie effectief is.

Om empirisch te werk te gaan moet de therapeut zich bewust zijn van zijn eigen biassen en de behandelbiassen. Hij moet data verzamelen gedurende de gehele behandeling om assumpties te testen en om de interventie-effecten te evalueren.

Bij single-case experimentele onderzoeken wordt er eerst een baseline vastgesteld en wordt de behandeling naast deze baseline gelegd om de effectiviteit te meten. Een voorbeeld is het reversal design.

Wat is de relatie tot multiculturele psychotherapie?

Verschillende basisprincipes uit de gedragstherapie worden gezien als universeel. Toch zijn gedragsbehandelingen niet universeel effectief, met name vanwege de therapeutische relatie. Het is een uitdaging om mensen die cultureel gezien sceptisch zijn toch op een goede wijze te kunnen behandelen.

De reactie van de cliënt op de therapeut wordt beïnvloed door de cultuur. Culturele verschillen en taalverschillen kunnen bovendien bijdragen aan problemen in de therapeutische relatie. Er is bovendien weinig wetenschappelijke informatie over de behandeling van etnische minderheden.

Gedragstherapie heeft als doel factoren in de omgeving te veranderen om zo ook het gedrag van het individu en de manier waarop het individu reageert op de omgeving te veranderen. Gedrag is een breed begrip en omvat motorisch gedrag, psychologische reacties, emoties en cognities. De meeste gedragstherapeuten gaan uit van de cognitieve gedragstherapie. Ze gebruiken vaak een mengeling van traditionele technieken en de technieken gerelateerd aan cognitieve therapie (CGT). Dit maakt de verschillende vormen van gedragstherapie divers. Toch hebben ze gemeenschappelijke kwaliteiten:

• Het gaat om gedragsverandering.

• De oorsprong van de gedragstherapie ligt in het empirisme.

• Er wordt aangenomen dat gedrag een functie heeft.

• Het gaat om probleemgedrag dat nu zorgt voor problemen, en niet het oorspronkelijke probleemgedrag.

• Er is een wetenschappelijke onderbouwing,

• De therapievorm is actief.

• Gedragstherapie is transparant.

Hoe is cognitieve therapie opgebouwd? - Chapter 7

Cognitieve therapie is gebaseerd op het idee dat mensen op levensgebeurtenissen reageren door een, op evolutie en individueel leren gebaseerde, combinatie van cognitieve, affectieve, motiverende en gedragsmatige reacties. Het cognitieve systeem gaat over de manier waarop mensen dingen ervaren, interpreteren en betekenis geven aan gebeurtenissen. Dit systeem werkt samen met het affectieve, motiverende en lichamelijke systeem om omgevingsinformatie te verwerken en overeenkomstig te reageren. Onaangepaste reacties kunnen zo zijn vanwege misvattingen, verkeerde interpretaties of disfunctionele, idiosyncratische (persoonsgebonden) interpretaties van situaties. In cognitieve therapie wordt geprobeerd om de informatieverwerking te verbeteren. Door het cognitieve systeem aan te passen kun je alle andere systemen ook aanpassen.

Welke basisconcepten heeft de cognitieve psychologie?

Informatieverwerking is cruciaal voor het overleven van elk organisme. Alle systemen die betrokken zijn bij overleving - cognitieve, gedrags-, affectieve en motiverende systemen - zijn opgebouwd uit schema’s. Schema’s bevatten de beleving die mensen hebben van zichzelf en anderen en hun eigen perceptie van doelen, verwachtingen, herinneringen, fantasieën en eerdere leerervaringen. Deze schema’s beïnvloeden het informatieverwerkingsproces zeer sterk. Soms kan dit er voor zorgen dat mensen nieuwe informatie verkeerd verwerken. Als dat het geval is, spreek je van een vooroordeel (bias). Deze kan de vorm van een cognitieve shift in de richting van selectief interpreteren aannemen, wanneer je dingen systematisch met vooroordelen beoordeelt. Zo hebben depressieve mensen een cognitieve shift in de richting van negativiteit en angstige mensen een shift in de richting van gevaar. Bijdragend aan deze shifts zijn cognitieve kwetsbaarheden: bepaalde houdingen of kernovertuigingen die ervoor zorgen dat mensen gebeurtenissen op een bepaalde manier interpreteren.

Vroeger benadrukte de cognitieve theorie dat cognities veranderingen in andere systemen veroorzaakten. Nu ziet de cognitieve theorie alle systemen als samenwerkende eenheden, ook wel modes genoemd. Modes zijn netwerken van cognitieve, affectieve, motiverende en gedragsschema’s die de persoonlijkheid samenstellen en de omgeving interpreteren. Oer-modes (primal modes) zijn universeel en gebonden aan overleving. Ze zijn vaak onbewust en niet controleerbaar. Bij oer-modes hoort ook oer-denken (primal thinking), een manier van denken die star, onvoorwaardelijk, automatisch en vooringenomen is. Kleinere modes (minor modes), zoals praten of studeren, zijn onder bewuste controle.

Strategieën

Cognitieve therapie is een samenwerkingsverband tussen cliënt en therapeut waarbij samen wordt onderzocht wat de disfunctionele percepties zijn en hoe deze te veranderen zijn. Dit collaboratieve empirisme ziet de cliënt als onderzoeker die stimuli interpreteert, maar die tijdelijk gedwarsboomd wordt door het eigen informatieverwerkingssysteem. Door middel van ontdekkingstochten (guided discovery) zoeken de therapeut en de cliënt samen naar de oorzaken, aanleiding en structuur van de misvattingen en disfunctionele overtuigingen van de cliënt. Ze proberen als het ware het verhaal van de ontwikkeling van de stoornis in beeld te brengen. Het collaboratieve empirisme en de ontdekkingstochten worden toegepast in de Socratische dialoog. Deze dialoog wordt gevoerd in 4 stappen:

1. Er wordt informele vragen gesteld.

2. De therapeut luistert.

3. De therapeut maakt een samenvatting.

4. Er worden analytische vragen gesteld.

In therapie wordt veel gebruik gemaakt van realiteitstesten (reality testing) waarbij persoonlijke conclusies continue worden geëvalueerd. Het doel hiervan is het informatieverwerkingssysteem naar een meer neutrale toestand te brengen in plaats van de vooringenomen staat vol met vooroordelen waar hij zich nu in bevindt. Er zijn drie manieren om met disfunctionele modes om te gaan:

1. De mode deactiveren door middel van afleiding of geruststelling.

2. De inhoud en structuur van de mode aanpassen.

3. Een meer aangepaste mode creëren (volgt vaak na stap 1).

Het is echter onwaarschijnlijk dat er langdurige verandering plaatsvindt tenzij iemands onderliggende kernovertuigingen worden aangepast.

Technieken

In cognitieve therapie wordt voornamelijk gewerkt aan het corrigeren van vooroordelen en andere denkfouten en het aanpassen van kernovertuigingen. Naast puur cognitieve technieken worden ook vaak gedragstechnieken toegepast. Voorbeelden hiervan zijn vaardigheidstrainingen (gericht op assertiviteit, ontspanning, sociale vaardigheden etc.), rollenspellen, gedragsoefeningen en blootstellingstherapie.

Wat is de relatie tot andere systemen?

Psychodynamische therapie en cognitieve therapie hebben allebei de aanname dat gedrag beïnvloed kan worden door onbewuste overtuigingen. Deze overtuigingen zijn volgens cognitieve therapie echter niet heel diep begraven in iemands onbewuste zoals bij psychodynamische therapie wel wordt gedacht. Cognitieve therapie focust op de verbanden tussen symptomen, overtuigingen en ervaringen terwijl psychoanalytische methoden meer gericht zijn op het verleden en motiverende constructen als het libido. Cognitieve therapie is sterk gestructureerd en kortdurend (12-16 weken), met een actieve therapeut waarbij geprobeerd wordt informatieverwerkingsprocessen te veranderen door logisch te redeneren en gebruik te maken van gedragsexperimenten. De psychoanalytische therapie is langdurend en heeft een onduidelijke structuur.

Cognitieve therapie en Rationele Emotieve Gedragstherapie (REBT) delen het idee dat de nadruk in psychologisch disfunctioneren ligt op cognitie en ze zien het beiden als hun taak om deze onaangepaste ideeën te veranderen. Hierbij neemt de therapeut een actieve en directieve rol aan. REBT heeft het idee dat het aangaan van de confrontatie irrationele ideeën ervoor zorgt dat deze verdwijnen, terwijl cognitieve therapie meer gericht is op het onderzoeken van deze ideeën om ze zo te ontkrachten in plaats van ze aan te vallen. Cognitieve therapie is meer geneigd een inductief model te gebruiken om irrationele ideeën te testen, terwijl REBT meer geneigd is een deductief model te gebruiken. REBT gebruikt het woord irrationeel, een cognitieve therapeut het woord disfunctioneel. Volgens de cognitieve therapie hebben stoornissen een typische cognitieve inhoud (cognitieve specificiteit), bij REBT wordt meer gefocust op de ‘musts’ en andere imperatieven die bepaalde stoornissen onderliggen.

Cognitieve therapie en gedragstherapie hebben een aantal dingen gemeen, waaronder een empirische basis, de focus op het heden en het huidige probleem en het vereiste dat problemen expliciet geïdentificeerd moeten worden evenals de consequenties die eruit voortkomen. Cognitieve therapie gelooft echter wel in een innerlijk gevoelsleven wat, net als gedrag, aangepast kan worden door actieve samenwerking en leren. Mensen zijn niet simpelweg een machine waar je een actie invoert en een reactie uit krijgt, maar juist actieve deelnemers aan hun omgeving die stimuli zelf beoordelen en evalueren. Het is in de cognitieve therapie ontzettend belangrijk dat er een duidelijke cognitieve verandering is en er niet alleen sprake is van gedragsverandering.

Hoe ziet de geschiedenis van cognitieve therapie er uit?

Voorlopers

Cognitieve therapie is gebaseerd op:

1. Fenomenologische benadering

2. Structurele en diepte psychologie

3. Cognitieve psychologie

De fenomenologische benadering stelt dat het beeld wat mensen hebben van zichzelf en hun omgeving aan de basis staat van hun gedrag. De structurele en diepte psychologie is afkomstig van Kant en Freud en vooral Freuds idee over de hiërarchische structuur van cognitie in primaire en secundaire processen is belangrijk voor cognitieve therapie. De cognitieve psychologie is uiteraard de onderliggende theorie van cognitieve therapie. Deze is ontwikkeld door George Kelly.

Het begin

De grondleggers van cognitieve therapie zijn Beck en Ellis. Beck deed in de zestiger jaren onderzoek naar depressie en ontdekte dat de psychoanalytische theorie hierover, waarin hij getraind was, niet overeenkwam met zijn bevindingen. De psychoanalyse zag depressie als een op zichzelf gerichte woede die zich uit in gedachten en dromen. Beck zag eerder een negatieve vooringenomenheid die zorgde voor een disfunctionele informatieverwerking. Ellis verrichtte ook veel werk dat heeft bijgedragen aan de ontwikkeling van de cognitieve therapie. Ellis confronteerde patiënten met hun ideeën en probeerde hen ervan te overtuigen dat deze onrealistisch waren, terwijl Beck meer de rol van collega aannam die samen met de cliënt op onderzoek uit gaat.

Verschillende professionals met behavioristische achtergrond, zoals Bandura, Mahoney en Meichenbaum, hebben ook hun stempel gedrukt op de cognitieve psychologie.

Wat is de huidige status van cognitieve therapie?

Onderzoek naar het cognitieve model

Onderzoek naar de theoretische achtergrond en de therapeutische werkzaamheid van de cognitieve psychologie heeft positieve resultaten getoond bij veel verschillende vormen van psychopathologie. Bij mensen met een depressie zijn er vaak velerlei cognitieve misconcepties, die met cognitieve therapie goed zijn aan te pakken. Ook bij angststoornissen laat de cognitieve therapie goede resultaten zien.

De cognitieve specificiteitshypothese stelt dat er is een apart cognitief profiel voor elke psychiatrische stoornis. Voor veel verschillende stoornissen is deze hypothese inmiddels bewezen. Bij angstproblemen en depressie heeft de cognitieve psychologie bovendien een kleinere kans op terugval dan andere behandelmethoden.

Onderzoek naar suïcide

Een belangrijk onderdeel van suïciderisico is het gevoel van hopeloosheid. Mensen die een hoog suïciderisico hebben en een korte vorm van cognitieve therapie krijgen hebben 50% minder kans een nieuwe suïcidepoging te ondernemen.

De integratie van psychotherapie

Er zijn verschillende modaliteiten waarin de principes van cognitieve psychologie zijn verwerkt. Zo richt de schematherapie van Young zich op niet-helpende basisaannamen die vroeg in de levensloop zijn ontwikkeld. De mindfulness gebaseerde cognitieve therapie maakt gebruik van acceptatie en meditatietechnieken om veerkracht te promoten en terugval in depressie te voorkomen.

Beoordelingsschalen

Door Beck zijn verschillende beoordelingsschalen ontwikkeld om psychiatrische stoornissen en cognitieve problematiek vast te stellen. De bekendste is misschien wel de Beck Depression Inventory (BDI). Daarnaast zijn er nog: de Beck Hopelessness Scale, de Beck Anxiety Inventory, de Beck Self-Concept Test, de Beck Youth Inventories, de Clark-Beck Obsessive-Compulsory Inventory, de Suicide Ideation Scale, de Suicide Intent Scale, de Dysfunctional Attitude Scale, de Sociotropy-Autonomy Scale, de Personality Beliefs Questionnaire.

Training

Er zijn verschillende behandelcentra die poliklinische cognitieve behandeling bieden. Onderzoek naar en behandeling met cognitieve methoden wordt ook uitgevoerd aan vele universiteiten wereldwijd. Informatie over de cognitieve psychologie voor professionals wordt al jaren gepubliceerd in de International Cognitive Therapy Newsletter. Daarnaast zijn er een aantal tijdschriften met een focus op de cognitieve therapie.

Omdat de cognitieve psychologie in korte tijd voor veel verbetering kan zorgen wordt het steeds vaker toegepast en grote settings, bijvoorbeeld wanneer een korte therapieduur van belang is of wanneer de kosten moeten worden gedrukt.

Welke persoonlijkheidstheorieën zijn er binnen cognitieve therapie?

De cognitieve therapie benadrukt het belang van de informatieverwerkingsprocessen. Wanneer iemand moet reageren op zijn omgeving worden er verschillende cognitieve, emotionele, motiverende en gedragsschema's in werking gesteld. Volgens de cognitieve psychologie is persoonlijkheid de interactie tussen een aangeboren aanleg en de omgeving. Persoonlijkheidseigenschappen zijn basisschema’s of interpersoonlijke strategieën, die ontwikkeld zijn als reactie op de omgeving. De symptomen in psychopathologie zitten op het zelfde continuüm als normale emoties, maar ze worden gemanifesteerd in een uitvergrote en persistente versie. Mensen kunnen een predispositie hebben voor een stoornis, maar de stoornis wordt uiteindelijk veroorzaakt door hun eigen reactie op stressoren.

Cognitieve kwetsbaarheid

Elk persoon heeft een eigen set van persoonlijke kwetsbaarheden en gevoeligheden die hem of haar vatbaar maken voor psychische problematiek. De kwetsbaarheden zijn gerelateerd aan de persoonlijkheid, welke weer gevormd wordt door temperament en cognitieve schema’s. Cognitieve schema’s kunnen aangepast of disfunctioneel zijn en tevens algemeen of specifiek. Mensen kunnen ook concurrerende schema’s hebben. Bij persoonlijkheidsstoornissen worden schema’s veel te snel en te heftig geactiveerd.

Persoonlijkheidsdimensies

Er zijn twee belangrijke persoonlijkheidsdimensies die invloed hebben op het ontstaan van psychiatrische stoornissen:

1. Sociale afhankelijkheid (sociotropie)

2. Autonomie

Mensen die afhankelijk zijn, zullen sneller in een psychische stoornis vervallen naar aanleiding van ontwrichte relaties en mensen die autonoom zijn zullen dit sneller hebben als ze falen. Sociale afhankelijkheid heeft te maken met nabijheid, verzorgen en afhankelijkheid, autonomie met onafhankelijkheid, doelen stellen, zelfbeschikking en zelfopgelegde verplichtingen. De meeste mensen vertonen een mix van beiden, hoewel pure autonome of puur afhankelijke mensen wel bestaan.

Welke concepten komen aan bod?

De leerhistorie en belangrijke levensgebeurtenissen van een individu zijn belangrijk in de cognitieve therapie. Psychische problematiek wordt vaak veroorzaakt door verschillende interacterende factoren. De sociale leertheorie en reinforcement zijn belangrijke begrippen in de cognitieve therapie. Onderdeel van de sociale leertheorie is het persoonlijkheidsconcept dat bestaat uit een reflectie van schema's en onderliggende aannamen.

Oorzakelijkheidstheorie

De oorzakelijkheidstheorie van cognitieve therapie stelt dat psychisch leed wordt veroorzaakt door een samenspel van aangeboren, biologische, ontwikkelings- en omgevingsfactoren. Er is nooit maar één oorzaak.

Cognitieve vervormingen

Cognitieve vervormingen (cognitive distortions) zijn systematische fouten in redeneren:

• Willekeurige gevolgtrekking (arbitrary inference): een conclusie trekken zonder bewijs of zelfs met tegenbewijs

• Selectieve abstractie: een situatie beoordelen op een detail, waarbij de context genegeerd wordt

• Overgeneralisatie: een incident gebruiken om een regel te maken “alle mannen zijn onaardig”

• Vergroting en minimalisatie: iets als veel ernstiger (catastroferen) of minder ernstig (ontkenning) zien dan dat het is.

• Personalisatie: externe gebeurtenissen op jezelf betrekken zonder reden hiervoor

• Zwart/wit denken (dichotomous thinking): ervaringen of als een compleet succes of als een mislukking zien, zonder middenweg.

Systematische bias in psychologische stoornissen

Bij veel psychologische problematiek bestaat er een bias in de informatieverwerking. Deze worden voor verschillende psychische problemen uiteengezet in tabel 7.1 op pagina 241 van de compiler.

Het cognitieve model van depressie

Depressie wordt gekenmerkt door een cognitieve triade van problemen. Een depressief persoon heeft een negatief beeld van zichzelf, de wereld en de toekomst. Daarnaast ziet hij zichzelf als incapabel, verlaten en waardeloos. De toekomst wordt pessimistisch ingeschat en het gevoel van hopeloosheid kan leiden tot suïcidepogingen. Er worden verschillende motiverende, gedragsmatige, emotionele en fysieke symptomen vastgesteld bij iemand met een depressie. Er is ook sprake van een verhoogde afhankelijkheid en besluiteloosheid.

Het cognitieve model van angststoornissen

Angststoornissen worden veroorzaakt door het excessief of verstoord functioneren van overlevingsmechanismen. Iemand met een angststoornis heeft een overdreven of onjuiste aanname over gevaar en is wat dat betreft niet meer voor rede vatbaar. Daarnaast is er sprake van een probleem met het herkennen van signalen van veiligheid en ander bewijs dat de angst ongegrond is.

Manie

Manie is het tegenovergestelde van depressie. Manische mensen hebben een cognitieve shift naar het positieve en proberen in alles iets positiefs te zien, waarbij ze negatieve signalen negeren. Dit resulteert in onrealistisch verwachtingen, overdreven opvattingen over eigen vermogens, waarde en prestatie welke leiden tot euforie en hoogmoed.

Paniekstoornissen

Paniekstoornissen worden gekenmerkt door een neiging elk onverklaarbaar symptoom of gevoel te zien als een teken van een dreigende ramp. Er wordt te veel gefocust op lichamelijke of psychische ervaringen en hierdoor zijn deze mensen overdreven waakzaam. Er is sprake van een onvermogen om hun symptomen en rampinterpretaties realistisch te zien.

Agorafobie

Wanneer iemand een paniekaanval heeft meegemaakt in een bepaalde situatie, zal hij deze situatie gaan vermijden. Agorafobie is een paniekstoornis waarbij de verwachting van zo’n aanval een aantal autonome symptomen (hartkloppingen, versnelde ademhaling etc.) veroorzaakt die dan worden gezien als tekenen van een aanval, waardoor de echte aanval inderdaad veroorzaakt wordt.

Fobieën

Fobieën zijn overdreven angsten voor de meest uiteenlopende dingen waarbij mensen fysieke of psychische schade verwachten, waardoor ze bepaalde situaties gaan vermijden. Als dat niet lukt ervaart de persoon zeer hevige angst. Ook hierbij speelt vermijding een belangrijke rol.

De paranoïde staat

Paranoïde staten ontstaan bij mensen die geneigd zijn andere mensen te vooroordelen waarbij centraal staat dat anderen hen onrechtvaardig behandelen. Ze zijn voornamelijk bezig met de onrechtvaardigheid van veronderstelde aanvallen, tegenwerkingen of inbreuken dan met het daadwerkelijke verlies.

Obsessie en compulsie

Obsessies en compulsiviteit zijn er het gevolg van dat mensen bepaalde situaties, die de meeste mensen als veilig zien, als gevaarlijk beoordelen. Hierdoor blijven ze continu twijfelen of ze wel de juiste voorzorgsmaatregelen hebben genomen voor hun eigen veiligheid of die van anderen (gas uitzetten, raam dichtdoen, deur op slot). Daarnaast hebben ze een overdreven gevoel van verantwoordelijkheid waardoor ze geloven dat zij verantwoordelijk zijn voor acties die andere mensen kunnen schaden. Compulsies zijn pogingen om gevaar af te weren door bepaalde rituelen uit te voeren.

Suïcidaal gedrag

Suïcidaal gedrag heeft twee kenmerken: een hoge mate van hopeloosheid en een moeilijkheid in het oplossen van problemen.

Anorexia nervosa

Anorexia nervosa representeert een samenstelling van onaangepaste ideeën die draaien om een centrale assumptie: “mijn gewicht en figuur bepalen mijn waarde en sociale aanvaardbaarheid.” Daarnaast is er sprake van verstoringen in het waarnemen aangezien ze hun lichaam op foto’s en in de spiegel zien als dikker dan dat het daadwerkelijk is.

Schizofrenie

Schizofrenie bestaat uit een ingewikkelde samenwerking tussen neurobiologische, omgevings- cognitieve en gedragsfactoren. Doordat het brein deze functies niet kan integreren en er sprake is van cognitieve problematiek wordt men meer kwetsbaar voor stressoren en kan dit leiden tot vreemde gedachten en gedrag. Zo kunnen problemen met de perceptieverwerking samen met negatieve zelfschema's gehoorshallucinaties veroorzaken.

Wat is de relatie tot psychotherapeutische theorieën?

Het doel van psychotherapie is het corrigeren van foutieve informatieverwerking en de patiënt te helpen de overtuigingen die zorgen voor het onaangepaste gedrag en emoties te vervormen. Cognitieve en gedragstechnieken pakken niet-helpende gedachten aan en leren patiënten een meer realistische gedachtevorm aan. Het belangrijkste doel is het verwijderen van systematische bias in het denkpatroon, zodat ook in de toekomst niet-helpende gedachten kunnen worden voorkomen.

In therapie vertelt de therapeut niet dat de gedachten irrealistisch zijn. Wat de therapeut wel doet is twijfel zaaien over de gedachten. De patiënt kiest er vervolgens zelf voor bepaalde gedachten te verwerpen of juist te behouden. Er wordt tevens ook niet voor gekozen negatieve gedachten te vervangen door positieve. Het uitgangspunt is dat gedachten rationeel en kloppend moeten zijn.

De beoogde cognitieve verandering vindt plaats op verschillende niveaus: vrijwillige gedachten, continue en automatische gedachten, onderliggende aannamen en basisgedachten. De vrijwillige gedachten zijn het makkelijkst aan te pakken, de basisgedachten het lastigst. Automatische gedachten worden gecreëerd door het hebben van bepaalde onderliggende assumpties. Basisgedachten liggen vast in cognitieve schema's

De therapeutische relatie

De rol van de therapeut is afhankelijk van de patiënt coachend of directief. Er is altijd sprake van een samenwerkingsverband. De patiënt heeft een grote inbreng, zij moet immers zijn gedachten uitdrukken en ook de bijbehorende sensaties benoemen. Daarnaast krijgt de patiënt na elke sessie huiswerk mee. De therapeut stelt zich op als gids en katalysator. Hij is niet passief, maar stelt zich ook niet op als iemand die de wijsheid in pacht heeft.

In de cognitieve therapie gaat de therapeut uit van de gedachten van de patiënt. Door verschillende vaardigheden zoals empathie te gebruiken zie ook de cliëntgerichte therapie van Rogers) krijgt de patiënt het gevoel gerespecteerd te worden.

Flexibiliteit is een eigenschap die veelvuldig verlangd wordt van de cognitieve therapeut. Dit betekent dat de therapeut zijn technieken aanpast op de symptomen van de patiënt. Meestal vraagt de therapeut na elke sessie feedback van de cliënt om het samenwerkingsgevoel te verhogen.

Definities

Fundamentele concepten bij cognitieve therapie zijn collaboratief empirisme, de Socratische dialoog en ontdekkingstochten. Bij collaboratief empirisme gaan patiënt en therapeut samen op zoek naar disfunctionele interpretaties. De patiënt wordt gezien als wetenschapper die tijdelijk even de verkeerde conclusies heeft getrokken. De Socratische dialoog is een manier van converseren waarbij de patiënt zelf tot inzicht komt door de vragen van de therapeut. Deze hebben betrekking op het verduidelijken van problemen, het identificeren van gedachten en aannames, het onderzoeken van de betekenis van gebeurtenissen voor de patiënt en het inschatten van de consequenties als de maladaptieve gedachten en gedragingen niet veranderd worden. Met ontdekkingstochten (guided discovery) gaan patiënt en therapeut samen uitzoeken wat de mispercepties en overtuigingen van de patiënt zijn en wat ze verbindt met gebeurtenissen in het verleden. Hoe is de stoornis precies ontstaan? Nieuwe ervaringen worden opgedaan waardoor de patiënt een realistisch perspectief kan krijgen.

Hoe ziet het psychotherapeutisch proces er uit?

De eerste sessies

Het eerste contact bestaat uit het opbouwen van een relatie, het verkrijgen van belangrijke informatie (diagnose, voorgeschiedenis, huidige levensloop, psychische problemen, houding ten opzichte van behandeling, motivatie voor behandeling) en het zorgen voor symptoomverlichting. De eerste sessies worden daarnaast gebruikt om de patiënt bekender te maken met de cognitieve therapie. Om een snelle symptoomverlichting bij het begin van de therapie te bewerkstelligen wordt er in het begin vaak gefocust op een specifiek probleem (bijvoorbeeld het gevoel van hopeloosheid bij een patiënt met suïciderisico).

Om de problemen vast te stellen wordt er gebruik gemaakt van een functionele en cognitieve probleemanalyse. De functionele analyse richt zich op de probleemelementen en de cognitieve analyse op de gedachten van de patiënt wanneer hij een bepaalde emotie ervaart.

In de eerste sessies is de therapeut vaak actiever dan de patiënt. De patiënt krijgt direct na de eerste sessie al huiswerk mee. Dit is vaak gericht op het herkennen van de verbanden tussen gedachten, gevoelens en gedrag. In latere sessies krijgt de patiënt steeds meer een actieve rol in het bepalen van het huiswerk.

De vroege probleemoplossing kan de patiënt motiveren door te gaan met de behandeling.

Latere sessies

Latere sessies richten zich meer op denkpatronen dan op symptomen. De nadruk ligt dan ook meer op cognitieve dan gedragstechnieken, omdat de disfunctionele gedachten vaak diepgeworteld zitten. Wanneer automatische gedachten worden waargenomen, kunnen assumpties worden aangepakt.

De patiënt krijgt in de loop van de therapie meer verantwoordelijkheid in het identificeren van problemen en oplossingen. De therapeut maakt een shift van leraar naar adviseur.

Het einde van de behandeling

De behandelduur is afhankelijk van de ernst van de problematiek. Bij een unipolaire depressie kan bijvoorbeeld aan een wekelijkse behandeling in 15-25 weken worden gedacht. Bij een heftigere depressie wordt in het begin een extra wekelijkse sessie gepland.

Patiëntkarakteristieken bepalen ook de behandelduur. Vindt een patiënt het lastiger gedachten los te laten, dan zal de behandeling langer duren. Er wordt wel altijd duidelijk gemaakt dat er een tijdsduur hangt aan de therapie en dat het geen voortdurend proces is. Patiënten wordt geleerd dat het doel is de eigen therapeut te worden. Een probleemlijst geeft inzicht in de therapiesuccessen.

Het doel van cognitieve psychologie is niet genezing, maar het aanleren aan de patiënt niet-helpende gedachten te herkennen en aan te passen naar de realiteit. De prognose, bijvoorbeeld de kans op terugval, wordt ook besproken.

Na afronden van de therapie vinden er één of twee 'booster' sessies plaats.

Mechanismen van psychotherapie

Er zijn drie mechanismen van verandering die voorkomen in alle succesvolle therapieën:

1. Een begrijpelijk kader

2. De emotionele betrokkenheid van de patiënt in de probleemsituatie.

3. Het realiteitstesten in die situatie

In de cognitieve therapie vinden er veranderingen plaats doordat de patiënt zijn gedachten leert herkennen. Hij leert gedachten aan een realiteitscheck te onderwerpen en cognities aan te passen. Verandering kan alleen plaatsvinden wanneer de patiënt een bepaald gedachtepatroon als bedreigend ervaart.

Hoe kan cognitieve therapie toegepast worden?

Wie kan er geholpen worden?

Cognitieve psychologie kan het beste worden toegepast wanneer er ook duidelijke cognitieve problemen zijn. In het begin werden met name heftige psychische problemen aangepakt, maar inmiddels is de cognitieve therapie ook nuttig bij persoonlijkheidsstoornissen. Ook gezins-, familie- en groepstherapie is mogelijk. Er kan gekozen worden enkel te behandelen, of een combinatie te maken met medicatie. Ook kan de therapie zowel intramuraal als poliklinisch worden toegepast.

Wanneer iemand met een unipolaire depressie medicatie weigert is de cognitieve therapie de beste optie. Bij een bipolaire stoornis of een psychotische depressie (of andere psychotische stoornissen) is de cognitieve psychologie bij voorkeur niet de enige behandeling.

Wanneer een patiënt de werkelijkheid goed begrijpt (en bijvoorbeeld geen waanbeelden heeft) werkt de cognitieve therapie het beste. Daarnaast moeten de concentratie en het geheugen in orde zijn.

Behandeling

De cognitieve therapie maakt gebruik van specifieke leerervaringen om de negatieve automatische gedachten te leren monitoren en om de verbanden tussen cognitie, affect en gedrag te leren ontdekken. Daarnaast zorgen de leerervaringen ook voor en ontdekken vaan verkeerde automatische gedachten, het vervangen van foutieve cognities door meer realistischere en voor het veranderen van de belemmerende gedachten.

Cognitieve technieken

• De automatische gedachten van de patiënt worden vaak ontrafeld met verbale technieken. Er wordt geen interpretatie gegeven aan deze automatische gedachten, maar de betekenis ervan wordt onderzocht, met name wanneer de gedachten redelijk neutraal zijn maar de patiënt wel sterke emoties ervaart.

• De logische analyse wordt gebruikt voor het ontdekken van automatische gedachten.

• Het ontdekken van niet-helpende aannamen is vaak erg lastig, aangezien weinig patiënten deze direct kunnen benoemen. Assumpties kunnen worden gezien als thema's in automatische gedachten. Zodra een assumptie ontdekt wordt, kan deze worden aangepast.

• De wat-als techniek wordt toegepast bij het voorbereiden op beangstigende consequenties. Dit werkt met name bij patiënten die iets vermijden.

• De herattributie techniek stelt alternatieve oorzaken en gebeurtenissen voor, wanneer een patiënt het gevoel heeft dat iets 'zijn schuld' is.

• Herdefiniëring wordt gebruikt wanneer mensen angstig zijn en het idee hebben dat zij het middelpunt van de aandacht zijn.

• Bij intrusieve inbeelding, vaak traumagerelateerd, kunnen er direct modificaties plaatsvinden om de impact te verminderen.

Gedragstechnieken

Gedragstechnieken worden in de cognitieve therapie toegepast om automatische gedachten en aannamen aan te passen, voor vaardigheidstraining, voor relaxatie of juist activiteit, als voorbereiding op vermijdingssituaties of bij blootstelling aan angsten.

• Huiswerk zorgt ervoor dat de cliënt het geleerde tussen sessies door kan blijven oefenen.

• Hypothesetesten zorgt voor een realistischer beeld.

• Blootstellingstherapie geeft informatie over de gevoelens van de patiënt en helpt de patiënt een meer realistischer beeld van de angst te krijgen.

• Gedragsoefening en rollenspellen worden gebruikt om vaardigheden te oefenen.

• Afleidingstechnieken dienen ertoe sterke emoties te verminderen, evenals negatieve denkbeelden.

• Activiteitsplanning zorgt voor structuur en toewijding. Activiteiten worden doorgaans beoordeeld op een tienpuntsschaal wat betreft plezier.

• Oplopende taakoefeningen zorgen ervoor dat een patiënt iets kan doen op een niet-bedreigend niveau en dit vervolgens steeds een stapje verder kan.

De meeste sessies duren drie kwartier. Voor aanvang van de sessie wordt de patiënt vaak gevraagd een vragenlijst in te vullen. Sessies met angstige patiënten vinden doorgaans in het dagelijks leven plaats. Er blijft altijd een vertrouwelijkheid en de patiënt krijgt informed consent voor video- en audio opnamen. Dit materiaal kan ook weer ingezet worden in de therapie.

Wanneer het mogelijk is worden ook anderen die dicht bij de patiënt staan betrokken bij de behandeling.

In de therapie kunnen ook problemen ontstaan. Een patiënt kan de therapeut bijvoorbeeld verkeerd begrijpen, wat met cognitieve technieken aangepakt kan worden. Ook kunnen er onrealistische verwachtingen zijn over de tijd die het duurt om tot verandering te komen

Beck en anderen hebben richtlijnen ontworpen op met moeilijke patiënten om te gaan:

• De patiënt heeft een probleem, hij is niet het probleem.

• Blijf optimistisch.

• Identificeer en ga om met je eigen disfunctionele cognities.

• Blijf taakgericht in plaats van cliëntgericht.

• Behoudt een probleemoplossende houding.

Welk bewijs is er voor de cognitief therapeutische benadering?

Onderdeel van de evidence based uitgangspunten zijn randomized controlled trials. Hiermee wordt een duidelijke en gevalideerde behandeleffectiviteit aangetoond. Verschillende onderzoeken worden vervolgens samengenomen in meta-analyses, om zo een compleet beeld te geven over de behandeling.

Cognitieve (gedrags-)therapie is gebaseerd op empirische onderzoeken. Met name bij depressie en angststoornissen is het succes met randomized controlled trials bewezen.

Wat is de relatie tot multiculturele psychotherapie?

De gedachten, waarden en houding van de patiënt worden medebepaald door zijn culturele achtergrond. De culturele achtergrond wordt in de therapie niet aangevallen, maar er wordt wel aandacht besteedt aan de betekenis van de gedachten.

Cognitieve therapie wordt wereldwijd toegepast.

Cognitieve therapie is gebaseerd op het idee dat mensen op levensgebeurtenissen reageren door een, op evolutie en individueel leren gebaseerde, combinatie van cognitieve, affectieve, motiverende en gedragsmatige reacties. Het cognitieve systeem gaat over de manier waarop mensen dingen ervaren, interpreteren en betekenis geven aan gebeurtenissen. Dit systeem werkt samen met het affectieve, motiverende en lichamelijke systeem om omgevingsinformatie te verwerken en overeenkomstig te reageren. Onaangepaste reacties kunnen zo zijn vanwege misvattingen, verkeerde interpretaties of disfunctionele, idiosyncratische (persoonsgebonden) interpretaties van situaties. In cognitieve therapie wordt geprobeerd om de informatieverwerking te verbeteren. Door het cognitieve systeem aan te passen kun je alle andere systemen ook aanpassen.

Welke vormen van gezinstherapie zijn er en wanneer wordt het gebruikt? - Chapter 11

Gezinstherapie biedt een manier van psychotherapie waarbij de context van de familie wordt meegenomen. Hierbij worden familieleden geholpen in het identificeren en veranderen van problematische, onaangepaste en herhaalde relatiepatronen. In gezinstherapie is er vaak een geïdentificeerde patiënt (diegene die vaak gezien wordt als de veroorzaker van problemen binnen de familie) die wordt gezien als iemand die probleemgedrag vertoont dat in stand gehouden wordt door verkeerde transacties binnen de familie of tussen de familie en de omgeving.

Welke basisconcepten heeft de gezinstherapie?

Gezinstherapie ontstond naar aanleiding van individuele therapie in de jaren '50. Steeds zagen therapeuten dat bepaalde prestaties en vorderingen in therapie teniet gedaan werden door familieleden. Hierdoor werd de focus van het individu verplaatst naar de familie als oorzaak van de psychopathologie: een familiereferentiekader. Hierbij wordt gekeken naar wederkerige oorzakelijkheid (reciprocal causality): hoe beïnvloedt elk familielid de ander en wat is er precies aan de hand op dit moment?

Het gezin als een systeem

Gezinstherapeuten besteden aandacht aan de structuur binnen een familie, hoe deze zichzelf organiseert en instandhoudt. Daarnaast kijken ze naar de processen binnen een familie en hoe deze zich ontwikkelen, aanpassen en veranderen na verloop van tijd. Een familie is een voortdurend veranderend, levend, complex en duurzaam systeem met oorzakelijke verbanden en aan elkaar gerelateerde delen die samen meer zijn dan alleen een groep individuen.

De familie wordt gezien als een systeem dat functioneert door middel van heelheid en organisatie. Een systeem bestaat uit eenheden die met elkaar in relatie staan. Deze eenheden zijn georganiseerd om deze relaties. Deze gecombineerde eenheden produceren samen een geheel dat groter is dan de som der delen. Als één deel verandert heeft dat effect op het gehele systeem.

Batesons gedachtegoed heeft de inspiratie gevormd om het gezin als systeem te zien. Hij had het over het gezin als cybernetisch systeem.

De cybernetische kennisleer

De cybernetische kennisleer heeft gezorgd voor klinische veranderingen. Zo wordt de pathologie hierdoor gezien als onderdeel van de sociale omgeving en niet enkel persoonsspecifiek. Daarnaast worden interactiepatronen bekeken. Niet één persoon is verantwoordelijk, maar er is een wisselwerking ontstaan die leidt tot een negatieve spiraal. Dit oorzakelijke proces waarin elke oorzaak het effect is van een eerdere oorzaak maar tegelijkertijd ook de oorzaak wordt van een volgende gebeurtenis heet circulaire causaliteit. Dit is dus wezenlijk anders dan de simpele, niet-wederkerige kijk van lineaire causaliteit waarbij een oorzaak leidt tot een gevolg, zoals bij een stimulus respons relatie.

Het cybernetische systeem onderschrijft een soort feedback loops, die werken als de centrale verwarming van een huis (wanneer de temperatuur lager dan een drempelwaarde komt, gaat de verwarming aan, tot de juiste temperatuur weer is bereikt). Er ontstaat dus een dynamisch evenwicht wat in stand gehouden wordt door het gezin. Wanneer er een crisis of een ontwrichting ontstaat, proberen de familieleden de stabiele situatie (de gezinshomeostase) te handhaven of weer te bereiken. Bij negatieve feedback leidt dit tot het herstellen naar een rustige, stabiele situatie. Bij positieve feedback leidt dit tot meer verandering door de afdwaling van de normale situatie te vergroten. Dit laatste kan belangrijk zijn om disfunctionele patronen te doorbreken en een nieuw niveau te bereiken.

Subsystemen, grenzen en grotere systemen

Families zijn samenlevende subsystemen waarin alle groepsleden bepaalde taken en functies uitoefenen. Subsystemen zijn georganiseerde componenten zoals bijvoorbeeld broers/zussen, echtgenoten, ouders/kinderen en vrouwen/mannen. Soms vormen zich binnen de familie bepaalde subsystemen, zoals vader en dochter tegen moeder en zoon. Er zijn echter drie subsystemen die altijd in stand blijven binnen een familie:

1. Echtgenoten

2. Ouders

3. Broers/zussen

Problemen binnen het echtelijke subsysteem leiden tot problemen in de hele familie. Effectieve echtgenoten bieden veiligheid en leren hun kinderen over verbintenis door een goed voorbeeld te geven van een gezond huwelijk. Een effectief ouders subsysteem biedt verzorging, begeleiding, het stellen van grenzen en discipline. Broers en zussen leren elkaar om te onderhandelen, samenwerken, wedijveren en hechten.

Grenzen zijn onzichtbare lijnen die (sub)systemen van elkaar scheiden. Deze grenzen kunnen rigide zijn en leiden tot weinig contact tussen de familieleden. Het andere uiterste is wanneer er diffuse grenzen zijn en het niet duidelijk meer is wat de rollen zijn binnen de familie zijn. Hierdoor worden deze uitwisselbaar en zijn familieleden te veel betrokken zijn bij elkaars leven. In ontwrichte families zijn de grenzen te rigide en voelen de familieleden zich van elkaar geïsoleerd. In verstrikte families zijn de grenzen te diffuus en zijn de familieleden verwikkeld in elkaars leven.

Flexibele grenzen leiden tot een betere informatiestroom. Hierdoor staat de familie open voor nieuwe ervaringen en zijn ze in staat disfunctionele patronen te veranderen. In dat geval functioneert de familie als een open systeem. Wanneer de grenzen echter moeilijk doorkruist worden staat de familie niet open voor ervaringen van buitenaf, wat zich vaak uit in een argwanende houding tegenover de buitenwereld en functioneert het gezin als een gesloten systeem. Uiteindelijk is geen enkel systeem volledig ontwricht, verstrikt, open of gesloten, maar bevinden alle families zich ergens op een continuüm.

De cybernetica en de postmoderne uitdagingen

Het nadeel van de cybernetica, zoals deze hierboven beschreven is, is dat alle informatie gelimiteerd was, omdat het beperkt was tot de observaties van een buitenstaander: de therapeut. De tweede orde cybernetica had aandacht voor het effect van de therapeut op de geobserveerde familie en het effect van de familie op de therapeut. De percepties van de huidige problemen van elk familielid worden serieuzer genomen en gezien als belangrijk, ook al zijn deze zienswijzen totaal verschillend van elkaar. Het is niet mogelijk om als observator een volledig objectief beeld van de situatie te krijgen, want voor de therapeut geldt, net als voor de familieleden, dat iedereen zijn eigen realiteit construeert. Daarnaast letten gezinstherapeuten tegenwoordig meer op de invloed van de maatschappij en omgeving op het functioneren van het gezin.

Genderbewustzijn en cultuurgevoeligheid

Tegenwoordig is er meer aandacht voor de rol van geslacht, culturele achtergrond, etniciteit en sociale klasse. Deze zijn interactief en kunnen niet los van elkaar worden bekeken. Gezinstherapeuten nemen een gender-gevoelige kijk in acht, waarbij geprobeerd wordt geen stereotype, seksistische of patriarchale houdingen te versterken. Daarnaast proberen gezinstherapeuten een pluralistische kijk aan te nemen, waarbij de culturele context (ras, geslacht, groepslidmaatschap, sociale klasse, religie en seksuele oriëntatie) en de manier waarop de familie georganiseerd is (stief-familie, alleenstaande ouder, homostellen enzovoorts) goed uitgezocht worden. Heel veel therapeuten hebben een bepaalde blanke middenklasse perceptie van wat een goed gezin is, maar deze waardes zijn niet op alle culturen en sociale klassen van toepassing. De ontwikkeling van cultuurgevoelige therapie is nodig geweest om ook in de huidige multiculturele samenlevingen steeds adequate gezinstherapie toe te kunnen passen.

Wat is de relatie tot andere systemen?

Er zijn een aantal andere psychotherapieën die gelijkenissen vertonen met gezinstherapie. De object-relatietheorie uit de psychoanalyse legt bijvoorbeeld veel nadruk op de zoektocht naar belangrijke personen (objecten) in ons leven vanaf het moment dat we geboren worden. Object-relatietherapeuten zijn echter te veel bezig met onbewuste processen uit de jeugd die nu de persoonlijkheid bepalen. Gezinstherapeuten kijken meer naar de huidige interpersoonlijke problemen.

De Adleriaanse psychotherapie heeft wat gelijkenissen met gezinstherapie. Zo ligt er veel minder druk op de biologische of instinctieve driften, zoals bij de psychoanalyse en hebben beiden een holistische kijk op de familie en het individu. Toch is er bij Adleriaanse psychotherapie te weinig aandacht voor de familierelaties om disfunctionele patronen te doorbreken.

Rogeriaanse therapie heeft erg veel invloed gehad op de gezinstherapie. Gezinstherapeuten hechten veel waarde aan het uitoefenen van Rogers' voldoende en noodzakelijke condities, maar nemen vaak wel een meer leidende houding aan dan in de humanistische psychologie gewoon is.

Existentiële therapie is veel bezig met het bewustzijn van het hier en nu, maar volgens gezinstherapeuten ligt er te veel nadruk op het georganiseerde geheel van één persoon en te weinig op de familie.

Gedragstherapeuten hebben een lineaire kijk op causaliteit en zijn te veel bezig met het individu.

Hoe ziet de geschiedenis van de gezinstherapie er uit?

Voorlopers

Freud, Adler en Sullivan

De voorvaderen van de gezinstherapie zijn Freud, Adler en Sullivan. Adler borduurde voort op Freuds psychoanalyse en legde meer nadruk op de familie. Sullivan argumenteerde dat mensen het product zijn van hun interpersoonlijke situaties. Hij legde de basis voor de gezinstherapie zoals die nu bestaat.

De algemene systeemtheorie

Bertalanffy ontwikkelde in 1940 de algemene systeemtheorie waarbij hij met het concept van circulaire causaliteit kwam.

Groepstherapie

In 1961 ontwikkelde John Bell de familie groepstherapie waarbij hij sociale en gedragstherapeutische technieken toepaste op families.

Het begin

Onderzoek naar schizofrenie

In de vijftiger jaren begon een groep onderzoekers te kijken naar de rol van familie in het ontstaan van schizofrenie. Bateson speculeerde dat de oorzaak de dubbelblinde communicatie van de ouders was. Dubbelblinde communicatie is het ene zeggen (bijvoorbeeld: ik ben geïnteresseerd in wat je zegt) maar het andere doen (bijvoorbeeld: verveeld om zich heen kijken en niet luisteren). Dit veroorzaakt verwarring bij kinderen en zo zou schizofrenie ontstaan. Andere redenen waarom kinderen schizofrenie zouden ontwikkelen volgens Lidz en anderen zijn een scheef huwelijk, waarbij de ene persoon de ander domineert, en een huwelijkse scheuring waarbij de twee ouders elkaar ondermijnen om affectie en loyaliteit van het kind te krijgen. Bowen stelde dat de symbiotische band tussen moeder en kind tot schizofrenie zou kunnen leiden.

Pseudomutualiteit (Wynne) is een schijn gehechtheid binnen een familie, waarbij gedaan wordt alsof de familie goed functioneert terwijl dit allerminst het geval is. Dit is het begin van het erkennen van de pervasieve invloed van familie op iemands geestelijke gezondheid, alhoewel je er, zo weten we nu, geen schizofrenie van kunt krijgen.

De psychodynamica van het gezinsleven

Ackerman stelde dat gezinssessies als doel hadden om in elkaar grijpende vormen van psychopathologie te ontrafelen. Hij stelde dat de problemen van het ene gezinslid niet kunnen worden begrepen zonder de andere gezinsleden.

Delinquente gezinnen

Minuchin werkte met delinquente jongeren uit achterstandwijken. Hij ontwikkelde verschillende therapeutische technieken om ontwrichte gezinsbanden te herstellen.

Wat is de huidige status van gezinstherapie?

Tegenwoordig is er veel eclecticisme en integratie van verschillende therapeutische aanpakken binnen de gezinstherapie. Geen enkele techniek past bij elke persoon en elke situatie. Zowel de functionele gezinstherapie als de multisysteemtherapie zijn nuttig in de aanpak van delinquente jongeren en adolescenten met gedragsproblemen. Goldenberg en Goldenberg (2008) deden onderzoek naar de verschillende richtingen in de gezinstherapie en kwamen met een lijst van acht theoretische zienswijzen die in de volgende paragrafen worden besproken.

Object relaties gezinstherapie

Dit is een psychodynamische kijk op gezinstherapie. Introjecties (herinneringen van verlies of teleurstelling) beïnvloeden de huidige relaties. De behandeling vindt plaats door mensen bewust te laten worden van hun onopgeloste problemen uit het verleden.

Experientiële gezinstherapie

Deze humanistische/systematische kijk op gezinstherapie heeft als uitgangspunt dat families met problemen een groeiervaring nodig hebben. Deze kan verkregen worden door ervaring met een geïnteresseerde congruente therapeut. De therapeut is erg open en onthullend, hopende dat de familie dat oppikt. Het opbouwen van zelfverzekerdheid en het leren om open en adequaat te communiceren staat centraal.

Transgenerationele gezinstherapie

Hierbij is het idee dat individuele problemen van familieleden ontstaan en in stand worden gehouden door de connecties met andere leden. Hoe sterker iemands band is met de familie, hoe kwetsbaarder hij of zij is voor familiestress. De mate van individualiteit heeft ook te maken met je beïnvloedbaarheid door gebeurtenissen in de familie. Het is dus niet goed om te gehecht te zijn aan je familie omdat je jezelf op die manier kwetsbaar maakt voor familieconflicten. Probleemgedrag wordt doorgegeven aan de volgende generatie, omdat probleemkinderen een partner zoeken die dezelfde ervaringen heeft gehad.

Structurele gezinstherapie

Hoe zijn families georganiseerd en welke regels hebben ze? Symptomen zijn conflictverspreiders, waarbij de aandacht wordt afgeleid van de kernconflicten. De behandeling focust op het weghalen van rigide transacties om familiereorganisatie mogelijk te maken

Strategische gezinstherapie

De therapeut creëert nieuwe strategieën voor de familie om ongewenst gedrag tegen te gaan. Er wordt veel gebruik gemaakt van paradoxale interventies: indirecte taken om bepaalde symptomen op te geven. Inzicht voor de familie wordt niet nagestreefd, maar de leden krijgen taken om die aspecten van het systeem te veranderen die het problematische gedrag in stand houden.

De systematische gezinstherapie is een variant die goed werkt bij psychotische patiënten en mensen met anorexia. Deze therapie gaat ervan uit dat er sprake is van een concurrentiestrijd in het gezin. Het stellen van circulaire vragen is een techniek die hierbij van pas kan komen.

Cognitieve gedragsgezinstherapie

Hierbij wordt gebruik gemaakt van herstructurering om disfunctionele overtuigingen, houdingen of verwachtingen tegen te gaan in een gezin. De gezinsleden wordt aangeleerd hoe ze al hun overtuigingen voortaan moeten beoordelen, om op die manier problemen in de toekomst tegen te gaan.

Sociale constructionistische gezinstherapie

Iedereen construeert zijn eigen werkelijkheid. Er is geen standaard voorbeeld van een goede familie, want iedereen is anders en functioneert anders. De therapeut stelt als het ware de vraag: “wat zijn de overtuigingen die je nu hebt en hoe werkt dat nu voor je? Is het misschien een idee om andere overtuigingen nemen?”

Verhalende therapie

Hoe je praat over je familie beïnvloedt hoe je je voelt. Er is geen interesse in hoe het probleem ontstaan is, maar wel in hoe dit de familie beïnvloedde. De taak van de therapeut is de familie van een hopeloos gevoel afhelpen. Dit doet hij door middel van het bijbrengen van externalisatie: het probleem zien als iets wat buiten jezelf staat in plaats van dat het een deel van jou is. Het leven is niet één verhaal maar alles kent meerdere aspecten en er zijn altijd opties en mogelijkheden

Welke persoonlijkheidstheorieën zijn er binnen gezinstherapie?

Gezinstherapeuten stellen dat gedrag ontstaat in de relatie met anderen.

De individuele persoonlijkheid wordt gezien als bestaand, maar tegelijkertijd onderdeel van een groter systeem, het gezin. Dit systeem wordt vervolgens weer gezien als onderdeel van ene overkoepelend systeem: de maatschappij. Het is de taak van de therapeut het individu te zien binnen het systeem van het gezin.

Hoe een therapeut persoonlijkheid ziet hangt af van de theorie die hij aanhangt. Zo zien gezinstherapeuten met psychodynamische wortels individuen als mensen op zoek naar belangrijke relaties met anderen. Het wel of niet slagen hierin is bepalend voor de rest van je leven. Gedragsgeoriënteerde gezinstherapeuten geloven dat al het gedrag aangeleerd is. Persoonlijkheid ontstaat door conditionering en modellering. Cognitieve gezinstherapeuten denken dat bepaalde denkbeelden aangeleerd worden die iemands gedrag beïnvloeden. Als deze cognities verkeerd zijn kunnen ze leiden tot negatief en disfunctioneel gedrag.

Veel gezinstherapeuten zien persoonlijkheid vanuit een gezinslevenscyclus perspectief. In elke familie vinden er bepaalde gebeurtenissen plaats die ingrijpend kunnen zijn, zowel positief als negatief. De manier waarop hiermee om wordt gegaan is bepalend voor de persoonlijkheid van de familieleden. Zowel verandering als continuïteit is typerend voor de levenscyclus van een familie. Normaliter gaat verandering langzaam en heeft de familie tijd om zich aan te passen, maar plotselinge veranderingen kunnen ervoor zorgen dat het evenwicht dusdanig verstoord raakt dat aanpassing niet meer mogelijk is. In deze periode is het vaak mogelijk om een familie te helpen een hoger niveau van functioneren te bereiken.

Welke concepten komen aan bod?

Gezinsregels

Een gezin kan worden gezien als een regelgebaseerd systeem. De interacties tussen familieleden volgen gestabiliseerde patronen. Het overtolligheidsprincipe (redundancy principle) beschrijft de beperkte set van regels en omgangsopties binnen een familie. Een gebrek aan regels om met verandering om te gaan leidt tot een disfunctionele familie.

Gezinsverhalen en aannamen

Sommige families zien de wereld als vriendelijk, betrouwbaar, rechtvaardig, geordend en voorspelbaar en zullen zichzelf zien als bekwaam. Andere families hebben en negatief beeld van de wereld en zien die als bedreigend, onstabiel en onvoorspelbaar. Deze families zullen vaker een front vormen tegenover de buitenwereld.

De verhalen die een familie over zichzelf vertelt zeggen heel veel over hun huidige beeld van zichzelf en de rest van de wereld.

Pseudomutualiteit en pseudo-vijandigheid

Pseudomutualiteit houdt in dat een familie de schijn ophoudt dat alles goed gaat in het gezin, terwijl dit niet zo is. Pseudo-vijandigheid is juist het continu ruziemaken en bekvechten binnen een familie, om zo maar niet diepere gevoelens naar boven te laten komen. Er is een angst dat de familieleden te verbonden of juist te vijandig worden als ze dit niet doen.

Mystificatie

Mystificatie is iemands ervaringen verdraaien door te ontkennen wat er aan de hand of gebeurd is. Dit kan iets kleins zijn als tegen een kind dat absoluut niet moe is zeggen “je bent moe, ga naar bed”, maar het kan ook grotere vormen aannemen. Zo zie je vaak dat bij seksueel misbruik of mishandeling binnen de familie het slachtoffer gemystificeerd wordt door te ontkennen dat dit daadwerkelijk gebeurd kan zijn. Dit gebeurt omdat men conflict wil vermijden en iedereen alles liever houdt zoals het is.

Zondebokken

Vaak zie je in disfunctionele families dat er sprake is van een zondebok. Deze persoon krijgt de schuld van alle problemen binnen de familie. Vaak doen zondebokken zelf mee aan dit proces door de rol die ze toegediend krijgen ook echt aan te nemen, waardoor het na een tijdje niet meer mogelijk wordt om zich anders te gedragen.

Wat is de relatie tot psychotherapeutische theorieën?

Er is geen uniforme gezinstherapie, maar alle soorten gezinstherapeuten hebben wel een aantal basis stellingen:

1. Mensen zijn producten van hun sociale connecties en bij pogingen om het individu te helpen moeten de familierelaties meegenomen worden.

2. Symptomen van een individu ontstaan in de relationele context en interventies zijn het meest effectief als deze disfunctionele interpersoonlijke relaties veranderd worden.

3. Individuele symptomen worden in stand gehouden door familieverhandelingen.

4. Therapie met familie is effectiever dan individuele therapie.

5. Subsystemen en grenzen geven aanwijzingen over de organisatie van een familie.

6. Traditionele diagnostiek begrijpt de familie disfunctie niet.

7. Veranderen van disfunctionele patronen en beter beeld krijgen van jezelf en je familie zijn de belangrijkste doelen.

Wanneer de interpersoonlijke relaties binnen een familie benadrukt worden in plaats van individuele behoeftes en drijfveren, dan verandert de therapie van een monadisch model, gebaseerd op één persoon, in een diadisch, gebaseerd op twee personen, of triadisch model, gebaseerd op drie of meer personen. Het is belangrijk om altijd te proberen een di- of triadisch model te creëren, want in een monadisch model is alles de schuld van het individu, terwijl in di- en triadische modellen de schuld bij de interacties ligt.

Symptomen van problemen bij een gezinslid houden vaak de gezinshomeostase in balans. Het idee dan een gezin een disfunctioneel lid moet hebben om de balans te behouden is echter niet wenselijk.

Eerste orde veranderingen zijn veranderingen binnen het systeem, die het systeem op zich niet veranderen, zoals bijvoorbeeld het geven van meer huishoudelijke taken aan de kinderen. Tweede orde veranderingen zijn fundamentele veranderingen in het systeem zelf, zoals bijvoorbeeld het geven van meer eigen verantwoordelijkheden aan de kinderen. Bij dit laatste ontstaat er een nieuwe situatie waarbij de ouders minder controlerend en de kinderen meer zelfbeschikkend worden. Dit is een verandering van het systeem. De meeste problemen zijn van de eerste orde, maar soms is het nodig om tweede orde oplossingen aan te brengen om zo een situatie wezenlijk te veranderen.

Hoe ziet het psychotherapeutisch proces er uit?

Het eerste contact

De gezinstherapie vangt aan wanneer een cliënt om hulp vraagt. Deze hulp wordt door één of meerdere gezinsleden buiten het gezin gezocht.

De eerste sessie

Bij de eerste sessie van gezinstherapie zijn zo veel mogelijk familieleden aanwezig. Elk lid moet als individu welkom worden geheten. Het is belangrijk dat de therapeut geen kant kiest of extreem sympathisch met of juist afkerend wordt van één van de familieleden. De therapeut probeert zo veel mogelijk te leren over de familie.

Het gezin betrekken

De therapeut wil een samenwerkingsverband creëren met het gezin, op een manier die bij het betreffende gezin passend is. Ieder gezinslid moet zich veilig voelen om zich te uiten.

Het gezinsfunctioneren

De therapeut neemt een aantal punten in overweging:

• Heeft de hele familie behandeling nodig of slechts een deel?

• Welke personen dan?

• Wat heeft geleid tot de symptomen?

• Welke interventie gaan we toepassen?

Therapeuten die werken volgens de cognitieve gedragsgezinstherapie maken vaak een gedragsanalyse van de gedragspatronen van het gezin, waarbij regelmatig vragenlijsten worden gebruikt. Hiermee wordt de ernst van het probleem verduidelijkt.

Therapeuten die werken volgens de ervaringsgerichte gezinstherapie besteden minder tijd aan de gezinsgeschiedenis. Zij kijken met name naar het heden. De gezinsbeoordeling is meer informeel van karakter.

Minuchin stelt dat een therapeut een beter idee krijgt van het gezinsfunctioneren door met hen te interacteren voor een bepaalde periode dan van een formeel beoordelingsproces. Veel professionals delen deze zienswijze.

Voorgeschiedenis

Therapeuten die werken volgens de objectrelatie theorie stellen dat de voorgeschiedenis van het gezin belangrijk is om het gezinsfunctioneren te begrijpen. Om de voorgeschiedenis te leren kennen kan er gebruik worden gemaakt van evaluerende gesprekken. Bowen stelde een gezinsgenogram op, waarbij een stamboom met drie generaties wordt geconstrueerd. Hiermee worden herhalende gezinspatronen achterhaald.

Satir stelde een levensloop op voor elk gezinslid. Zij wilde hiermee bereiken dat gezinsleden een beter inzicht kregen in hoe hun onderlinge relaties zijn ontwikkeld. Ze wilde hiermee ook disfunctionele patronen uit het verleden ontmantelen.

Structurele en strategische gezinstherapeuten hebben minder aandacht voor de voorgeschiedenis van het gezin en de gezinsleden, maar richten zich ook de gezinsorganisatie, samenwerkingen binnen het gezin, de hiërarchie enzovoorts.

Therapeuten die werken vanuit het sociale constructiekader vinden het belangrijk te begrijpen hoe gezinsleden de wereld waarnemen.

Het faciliteren van verandering

Therapeutische technieken om het functioneren van de familie te veranderen zijn onder andere:

• Her-bepalen: het anders labelen van gedrag, een andere kijk geven vanuit positief perspectief.

• Therapeutische dubbelbinding: expres familieleden de symptomen laten uiten (“maak maar eens extra goed ruzie”), om te laten zien dat het vrijwillig is.

• Naspelen: een rollenspel uitvoeren in plaats van erover te praten. De therapeut kan aanwijzingen geven.

• Familie vormen: één lid plaatst de rest van de familie in een opstelling. Het resultaat zegt iets over de gevoelens van dat familielid over de relaties binnen de familie.

• Rondvraag: vragen die door alle leden beantwoord worden, waarbij iedereen een ander antwoord heeft. Hierbij leert de rest van de familie dat zijn beeld van de situatie niet de enige juiste is, maar dat er ook andere visies zijn.

• Cognitieve herstructurering: de percepties van de familieleden proberen te veranderen met het oog op gedragsverandering binnen de hele familie.

• De wonder vraag: de therapeut stelt de vraag: “er is een wonder gebeurd en alles is weer goed! Wat is er veranderd?” Hiermee kun je zien hoe iedereen alles zou willen zien en hoe dit in zijn gang zou moeten gaan. Therapiedoelen worden hiermee duidelijk.

• Externaliseren: het probleem buiten het gezin zetten in plaats van in het gezin. Bijvoorbeeld niet “moeder is depressief”, maar “moeder wordt gecontroleerd door een depressie”.

Mechanismen van Psychotherapie

Gezinstherapeuten nemen vaak een actieve rol aan om problemen in gezinnen op te lossen. De focus ligt met name in het heden en minder in oplossen van problematiek uit het verleden. Ervaringen uit het verleden worden met name gebruikt om problemen uit het heden op te lossen. Gezinstherapeuten proberen cliënten te helpen structurele, gedragsmatige, ervaringsgerichte en cognitieve veranderingen te bereiken. Structurele verandering krijg je door rigide en herhaalde patronen te doorbreken en nieuwe, functionele regels en grenzen te stellen. Gedragsmatige verandering ontstaat door huiswerkopdrachten, rollenspellen, paradoxale interventies en het leren van ervaringen. Ervaringsgerichte verandering bereik je door te voelen en te ervaren wat voorheen opgesloten zat in jezelf. Mensen leren dit door beter te communiceren en emotioneel te uiten tegenover elkaar. Cognitieve verandering is het veranderen van denkpatronen en verwachtingen.

Hoe kan gezinstherapie toegepast worden?

Wie kan er geholpen worden?

Individuele problemen

Zelfs wanneer therapeuten werken met individuen, wordt er gekeken naar de context van het probleemgedrag. Hierop worden de interventies aangepast.

Intergenerationele problemen

Er zijn vaak problemen tussen ouder en kind. Soms zijn jongeren bijvoorbeeld in conflict met hun ouders of met de maatschappij. Om veranderingen te bewerkstelligen en verouderde regels aan te passen kan de structurele benadering van Minuchin worden toegepast. Hierdoor kunnen duidelijke grenzen worden aangegeven en flexibelere regels worden opgesteld.

Intergenerationele problemen komen ook vaak voor wanneer ouders hun kinderen opvoeden in een ander land dan waar zij zelf vandaan komen. Er ontstaat dan een botsing tussen de traditionele normen en waarden van de ouders en de nieuwe normen en waarden van de kinderen.

Huwelijksproblemen

Bij huwelijksproblemen hebben beide echtelieden vaak individuele problemen en dragen hun interrelationele problemen ook niet echt bij aan hun geluk. Koppels die samen de therapie aangaan, hebben een grotere kans van slagen dan koppels die individuele hulp zoeken.

Behandeling

Het gezinstherapeutisch perspectief

De gezinstherapie kijkt naar het ontstaan en het behoud van probleemgedrag. Het veranderen van disfunctionele onderdelen van het gezinssysteem is het doel van de interventie. Het type probleem bepaalt het type interventie.

Gezinstherapie is een uitdaging voor de therapeut, aangezien de individuele behoeften aandacht moeten krijgen en deze tegelijkertijd moeten worden gezien binnen het overkoepelende familiesysteem. Bij de individuele kijk moet de therapeut objectief blijven, terwijl hij hier bij het gezin vanaf moet stappen, aangezien hij onderdeel moet worden van de gezinsprocessen om verandering teweeg te kunnen brengen.

Bij de sociale construct gezinstherapie wordt gekeken naar de gelijkheid binnen het gezin en de samenwerking tussen gezinsleden.

(Contra)indicaties

Niet bij elke psychische stoornis is gezinstherapie de beste keus. Met name bij relatieproblemen biedt de gezinstherapie soelaas. Soms willen gezinsleden niet meewerken of is het te laat om ontwortelde relaties nieuw leven in te roepen. In dit geval kan gezinstherapie weinig hulp bieden. Het kan ook het geval zijn dat iemand met ernstige problematiek het gezin zo ernstig verstoort dat werken met het hele gezin onmogelijk is.

Behandelduur

De aard en de ernst van de problematiek zijn bepalend voor de behandelduur. Ook de complexiteit van de familiebanden en de behandeldoelen spelen een rol. Ook de zienswijze van de therapeut heeft invloed: de structurele benadering werkt bijvoorbeeld met een kortere behandelduur dan de objectrelatie benadering.

Behandelomgeving

Bijna alle psychotherapeuten hebben het idee van gezinstherapie omarmd. Het kan nagenoeg overal worden uitgevoerd, zowel in een klinische als intramurale setting.

Behandelstadia

De meeste gezinstherapeuten willen het hele gezin zien bij de eerste sessie (vaak met uitzondering van jonge kinderen). Na het opnemen van contact en de kennismaking verschillen de vervolgstappen, aangezien sommige therapeuten meer belang hechten aan bijvoorbeeld de voorgeschiedenis dan anderen. De sessies die volgen worden vaak gebruikt om de familieleden te leren het probleem te herdefiniëren en te bekijken in de gezinscontext. Leden leren dan dat iedereen bijdraagt aan het betreffende probleem. Uiteindelijk leren gezinsleden effectieve coping vaardigheden en betere manieren om anderen te begrijpen. Er is dan een intern ondersteuningssysteem ontstaan, wat verdere therapie overbodig maakt.

Welk bewijs is er voor gezinstherapie?

Bij de aanvang van de gezinstherapie was er weinig wetenschappelijke ondersteuning. Inmiddels is er meer onderzoek gedaan naar deze vorm van therapie. Door evidence based practice is bekend geworden dat de behandelmethode, de therapeut en de therapeutische relatie zeer belangrijk zijn voor het slagen van de therapie. Helaas is er weinig ondersteunend bewijs voor de bijdrage van het systeem. De meeste onderzoeken hebben zich gericht op cognitieve en gedragstherapie.

Onderzoek naar de effectiviteit van gezinstherapie is lastig, omdat niet elk gezinslid evenveel zal profiteren van de behandeling. Bij gedragsstoornissen lijken (multi)systeemtherapieën effectief te zijn. Deze methoden zijn gebaseerd op sociale leermethoden.

Wat is de relatie tot multiculturele psychotherapie?

Het is belangrijk dat therapeuten kennis hebben van de veranderende wereld, aangezien er steeds meer migratie plaatsvindt en we dus steeds meer in een multiculturele wereld terecht komen. Het is daarbij belangrijk dat de therapeut zich bewust is van bijvoorbeeld vooroordelen. Het interne referentiekader van de cliënt moet de therapeut helpen de wereld door zijn ogen te zien.

Gezinstherapie biedt een manier van psychotherapie waarbij de context van de familie wordt meegenomen. Hierbij worden familieleden geholpen in het identificeren en veranderen van problematische, onaangepaste en herhaalde relatiepatronen. In gezinstherapie is er vaak een geïdentificeerde patiënt (diegene die vaak gezien wordt als de veroorzaker van problemen binnen de familie) die wordt gezien als iemand die probleemgedrag vertoont dat in stand gehouden wordt door verkeerde transacties binnen de familie of tussen de familie en de omgeving.