Samenvatting Handboek psychopathologie: basisbegrippen

1. Van diagnosestelling tot behandeling van psychopathologie

De term psychopathologie is erg veelzijdig. In de Anglo-Amerikaanse literatuur wordt de term psychopathologie als verzamelbegrip voor pathologische verschijnselen gebruikt. In het boek wordt een overzicht gegeven van psychische stoornissen en psychopathologische processen.

De meest zuivere betekenis van psychopathologie is: wetenschap of studie van het geestelijk of psychisch lijden. Ook het begrip abnormal psychology heeft deze betekenis. Je kunt handboeken indelen naar een accentverschil in de beschrijving. Enerzijds is er de syndroombenadering; boeken waarbij psychopathologische verschijnselen als gegroepeerde entiteiten het vertrekpunt vormen voor onderzoek. Dit is in het boek het geval. Anderzijds is er de symptoombenadering; waarbij men uitgaat van algemene psychische processen en de varianten hiervan analyseert.

De psychiatrie wordt vaak gezien als toegepaste wetenschap. Dit heeft te maken met het feit dat vanuit een oud wetenschapsmodel de geneeskunde op twee pijlers rust, namelijk kennis en kunde. Deze zijn onafhankelijk van elkaar denkbaar. De psychopathologie moet worden bijgestuurd door de praktijk. Ook andersom wordt het beïnvloed; door middel van de praktijk kunnen hypothesen worden ontwikkeld. Wetenschap sluit veel kennis buiten, omdat persoonlijk contact met de patiënt ontbreekt. Er is lang een discussie gaande geweest over de psychopathologie, terug te zien in een tegenstelling tussen geesteswetenschappelijk en natuurwetenschappelijk denken. In tabel 1.1. op pagina 7 staan de kenmerken van twee methoden van kennis, namelijk Verstehen en Erklären, beschreven.

Basisbeginselen en achtergronden van psychopathologie

Psychopathologie steunt vooral op empirie. Er bestaan twee bronnen van kennis waarop een beroep kan worden gedaan bij de ontdekking naar menselijke verschijnselen, namelijk Verstehen (mee beleven van iets persoonlijks via empathie en introspectie, fenomeen ontleden volgens regels die binnen het individu geldig zijn; individualiserend) en Erklären (ontdekken en ontleden van iets gemeenschappelijks, fenomeen ontleden volgens regels die buiten het individu geldig zijn; generaliserend). Het is het best om Verstehen en Erklären als aanvulling op elkaar te zien in plaats van als twee tegengestelde concepten. Bij kiezen voor Verstehen of Erklären moet goed gekeken worden wat meer prioriteit heeft; op het individu gericht of meer generaliserend?
 

De psychopathologie komt veel methodologische problemen tegen, zo is het geen afgebakend begrip. Tevens is zowel het overzicht over als de communicatie tussen de verschillende leerscholen (biologisch, sociologisch, enz.) vaak problematisch. De taal in de psychopathologie is een ander probleem: vakjargon leidt tot verwarringen bij definities van begrippen en problemen.

De inhoud van de term pathologie verschilt door de geschiedenis heen. In de middeleeuwen werd het gezien als bezetenheid of een andere aandoening die met godsdienst te maken had. Daarna werden de verschijnselen meer in natuurwetenschappelijk context geplaatst, zo werd er gesproken van krankzinnigheid of geestesziekte. Een hoogtepunt in de medicalisering kwam in de 19e eeuw toen de geestesziekten een aparte plaats verwierven, door middel van een eigen classificatiesysteem van Kraepelin. Ook werd psychopathologie gelijkgesteld met hersenziekten door Griesinger. In het midden van de twintigste eeuw werd het bestaan van de stoornissen betwijfeld, waarmee het voortbestaan van de psychiatrie en psychopathologie werd bedreigd. Het bestaan van psychiatrische stoornissen kan worden verantwoord op basis van het belevingsargument, het historisch argument, het geografisch argument en het experimenteel argument. Tevens wordt een onderscheid gemaakt tussen pathogene elementen (noodzakelijk voor ontstaan van psychiatrische stoornissen; biologisch bepaalde kenmerken in het individu) en pathoplastische factoren (geassocieerd met individuele variaties van de stoornis; tijd- en plaatsgebonden). Er is een duidelijk verschil tussen normaal en gezond, maar de betekenis van deze begrippen wordt bepaald door het mensbeeld.

De definitie van een psychiatrische stoornis moet aan drie voorwaarden voldoen:

1. Het betreft een abnormaal verschijnsel; het moet afwijken van de sociale norm of van wat in de cultuur als normaal gedrag geldt.
2. Bovenstaande wordt een teken van een stoornis als het ongemak, lijden of bezorgdheid teweegbrengt bij het individu/de omgeving.
3. Er wordt enkel van een stoornis gesproken wanneer de kenmerken ook bij anderen als storend worden ervaren en gezien kunnen worden binnen het begrippenkader van de psychopathologie.

> De conclusie tot een psychopathologie kan niet door één persoon worden getrokken.

De psychopathologie moet een taal ontwikkelen waarmee de stoornissen kunnen worden geordend. Hierbij wordt het voorbeeld van de geneeskunde aangehouden, oftewel het medisch model. Onderdelen hierbij zijn:
 

• Descriptieve diagnose: beschrijving van karakteristieke eigenschappen.

• Etiologische en pathogenetische diagnose: verkenning van de factoren die hebben geleid tot de stoornis of deze in stand houden, evenals onderzoek wat de werking is van die factoren.

• Prognose: voorspelling van het verloop van de stoornis.

• Therapie: interventie om de stoornis te laten verdwijnen of de patiënt te laten revalideren.

• Preventie: actieplan ter voorkoming van de stoornis of restverschijnselen.

De term ‘ziekte’ verwijst in strikt biomedische zin naar het vóórkomen van een fysiologische stoornis in de mens met een specifiek ontstaan en verloop en een duidelijk beloop. Op deze manier kan men in de psychopathologie dus nauwelijks van ziekten spreken (slechts in enkele gevallen), want het is vaak zo met stoornissen dat zij op syndroomniveau voorkomen.

Bij het definiëren van ‘ziekte’ kan men daarnaast aandacht schenken aan de ziektebeleving (subjectief) en de ziekterol (behoefte aan erkenning en verwachting te zoeken naar genezing). Met betrekking tot deze psychologische en sociologische kenmerken is er bij psychopathologie ook sprake van ‘patiënten’ (in plaats van cliënten) en deze term wordt in het boek dan ook geprefereerd. De psychiatrische aandoening kan samen gaan met beperkingen in de mate van sociale aanpassing. Hierbij bestaan verschillende soorten beperkingen:

• Intrinsieke beperkingen: verstoring van het sociaal functioneren

• Secundaire beperkingen: reacties van de persoon zelf op zijn stoornis en de reactie van voor de persoon belangrijke anderen.

• Extrinsieke beperkingen: sociale belemmeringen (oorzaak of gevolg) zoals lage economische status en relatieproblematiek.

Het diagnosticeren van psychopathologie

De term ‘diagnose’ kan zowel het proces van vaststelling van stoornissen als de conclusie van dit proces betekenen. Het verschil tussen diagnostiek en assessment is dat men bij diagnostiek een bepaalde stoornis wil benoemen en bij assessment de nadruk meer op onderzoek ligt.

Op elk gebied van de wetenschap bestaat een systeem om de bijbehorende elementen te classificeren (bijvoorbeeld de nosografie in de geneeskunde waarmee ziekten worden geclassificeerd). Maar meer is een classificatiesysteem een manier om te communiceren.

De neokraepeliaanse traditie streeft naar een perfecte categoriale classificatie van stoornissen. In de praktijk is dit echter lastig; veel stoornissen overlappen en concrete groepen maken waarin personen met maar één stoornis vallen en de rest erbuiten valt is moeilijk. In plaats daarvan wordt de dimensionale classificatie voorgesteld; hierbij gaat het in tegenstelling tot bij de categoriale classificatie niet om kwalitatieve verschillen (alles of niets) maar om kwantitatieve verschillen (meer of mindere mate van een eigenschap). Een voorbeeld hiervan is het circumplexmodel van Olson waarbij gezinnen worden ingedeeld aan de hand van de mate waarin zij enerzijds interne samenhang en anderzijds het vermogen om zich aan te passen laten zien.

In tabel 1.2. op bladzijde 15 staan verschillende soorten classificatie naast elkaar weergegeven.

In de psychopathologie wordt het categoriale systeem gehanteerd, waarop veel kritiek wordt geleverd. Zo is er het gevaar van mensen ‘in hokjes plaatsen’ en dat mensen vaak gestereotypeerd worden als hebbende een bepaalde stoornis, terwijl ze in feite maar enkele kenmerken volgens het ziektebeeld vertonen.

Een oplossing zou een prototypisch model kunnen zijn, waarin niet alle specifieke kenmerken van een bepaalde stoornis aanwezig hoeven te zijn maar personen van een bepaalde groep zo veel mogelijk kenmerken gemeen hebben. Het prototypisch systeem is dan ook flexibeler.

Met betrekking tot diagnostiek van psychiatrische stoornissen moet een onderscheid worden gemaakt tussen betrouwbaarheid en validiteit. Hoe lager de betrouwbaarheid, hoe lager de validiteit. Wanneer de betrouwbaarheid hoger is wil dit echter niet zeggen dat de diagnostische methode een hoge validiteit heeft. De validiteit kan onder andere worden ingedeeld in descriptieve validiteit (mate van homogeniteit van de verkregen informatie) en predictieve validiteit (voorspellende waarde van een diagnose).

De DSM-IV

Met een syndroom wordt een groep van symptomen bedoeld die vaak samen optreedt. Een symptoom is hierbij een ziekteteken. Met betrekking tot symptomen wordt een onderscheid gemaakt tussen hoofdsymptomen en bijsymptomen. Zo is bijvoorbeeld bij anorexia het hoofdsymptoom de wens mager te zijn en een bijsymptoom het uitblijven van de menstruatie (amenorroe).

In de jaren 60 en 70 van de twintigste eeuw waren vooral de psychoanalytische opvattingen overheersend. Later kwam er steeds meer behoefte aan een goed communicatiemiddel met betrekking tot de verschillende stoornissen. Zo’n middel of systeem moest wel aan twee essentiële classificatieprincipes voldoen: de ordening van stoornissen moest atheoretisch zijn en de indeling moest steunen op duidelijke criteria.

In 1980 ontstond zo de derde versie van de DSM, waarin voor het eerst een classificatiesysteem werd ingevoerd. Gelijk met de ontwikkeling van de verschillende edities van de DSM liepen de edities van de ICD. De DSM was zo vernieuwend vanwege het meerassige systeem dat werd ingevoerd. Vijf assen ontstonden, waarvan as I en II het meest gebruikt worden.

Op as I worden de klinische syndromen weergegeven en op as II enkel persoonlijkheidsstoornissen (hierbij is het onderscheid tussen normaal en abnormaal gedrag zeer arbitrair, waardoor er veel kritiek bestaat over deze as). Op as III wordt vervolgens de lichamelijke toestand van de patiënt aangegeven, mits relevant voor de eventuele stoornis op as I of II. Op as IV kunnen psychosociale problemen worden aangegeven, die vervolgens in tien categorieën kunnen worden onderverdeeld (zie pagina 19). Ten slotte wordt op as V een beoordeling gegeven van het algemene functioneren van de patiënt door middel van een cijfer (een GAF-score). Hierbij staat 100 voor een uitstekend functioneren en 1 voor een zeer slecht functioneren. Een overzicht van de verschillende scores en hun betekenis staat op bladzijde 20.
 

Het komt vaak voor dat men niet tot een diagnose kan komen op as I, II of III en soms worden meerdere stoornissen op een as gesitueerd (dubbele diagnose). Wanneer er te weinig aanwijzingen zijn voor een diagnose kan de term ‘voorlopig’ worden gebruikt. Onthouden moet worden dat de DSM een communicatiemiddel is en dat de patiënt als individu gezien moet blijven worden. Ook zou voorbij gegaan kunnen worden aan stoornissen die niet in de DSM staan, waardoor ze als ‘onbelangrijk’ kunnen worden gezien. Hierdoor is persoonlijke betrokkenheid van de clinicus nodig.

In de geneeskunde wordt gebruik gemaakt van een uitsluitingsdiagnose. Wanneer lichamelijke oorzaken zijn uitgesloten, wordt een beroep gedaan op de psychiatrie. Ook de psychiatrie maakt steeds meer gebruik van verscheidene onderzoeksmethoden.

Met psychopathometrie wordt het geheel van de instrumenten bedoeld welke worden gebruikt in de psychopathologie (bijvoorbeeld vragenlijsten en tests). Ook interviews die aansluiten bij de DSM zijn van zeer groot belang. Het gesprek is het belangrijkste middel om iets over de subjectieve beleving van de patiënt te weten te komen. Dit is vaak een diagnostisch interview met gerichte vragen waarvoor essentiële voorwaarden, zoals vertrouwelijkheid, gesteld worden.

Bij het diagnostisch interview kunnen anamnese (verzamelen van gegevens over het verleden van de patiënt) en beoordeling van de psychische toestand (evalueren van het psychisch functioneren) worden onderscheiden. In tabel 1.5. op bladzijde 25 staat een schema weergegeven van het diagnostisch interview.

Vóórkomen van psychopathologie

Epidemiologie is het onderzoek naar hoe vaak een stoornis in een bepaalde bevolking voorkomt. Ook worden de variaties in subgroepen, tijd en plaats meegewogen. Hierdoor wordt een beeld verkregen van welke factoren tot welke stoornis leiden en wat het beloop hiervan is.

Bij incidentie worden op een gegeven moment in een bepaald tijdsinterval alle gevallen geteld, zowel de al bestaande als de nieuwe gevallen.

Bij prevalentie wordt het aantal oude en nieuwe gevallen gedeeld door de totale populatiegroep. Men kan hierbij een onderscheid maken tussen verschillende vormen van prevalentie, zoals bijvoorbeeld lifetime prevalentie. Hierbij wordt het vóórkomen van stoornissen tijdens het hele leven van personen berekend. Bij het verloop van een stoornis zijn de termen acuut en chronisch van belang. De duur van het optreden van een bepaald kenmerk van een stoornis staat hierbij centraal. Voor chronisch bestaan geen strikte criteria; in de DSM staat chronisch voor verschijnselen die langer dan een jaar aanwezig zijn. De volgende varianten van een chronisch verloop kunnen voorkomen:

• progressief; de toestand verslechterd geleidelijk

• statisch; de toestand veranderd niet

• intermitterend; perioden van herstel (remissie) worden afgewisseld met terugkomst van de stoornis

Hierover staat op bladzijde 27 een grafiek.

Meestal geldt dat symptomen minimaal zes maanden constant moeten voorkomen voor er over een diagnose kan worden gesproken.

Bij het onderzoek van een patiënt moet een breed gebied bestreken worden zodat eventuele comorbide stoornissen niet over het hoofd gezien worden. Net als bij een puzzel zijn meerdere stukjes nodig om de puzzel compleet te maken en te zien wat het voorstelt. Veel van de in het boek beschreven verschijnselen zijn mogelijke maar geen noodzakelijke tekenen van een stoornis. Stoornissen kunnen zich op veel gebieden voordoen, deze worden hieronder besproken.

Uitdrukking en motoriek

Lichaamshouding, beweging en mimiek

Stoornissen kunnen kwantitatief zijn, waarbij er een over- en onderactiviteit plaatsvindt, of kwalitatief van aard zijn, waarbij er geen activiteit plaatsvindt. Voorbeelden van overactiviteit zijn overdreven intensiteit van bewegingen of teveel spierspanning. Ook rusteloosheid, in het ergste geval agitatie, komt voor. Tevens komt het voor dat mensen niet stil op hun stoel kunnen blijven zitten, wat meestal een bijwerking van medicatie is. Bij onderactiviteit is een vertraagde, geringe of afwezige beweging het geval, evenals vervlakking van de mimiek (bij bijvoorbeeld depressieve patiënten of mensen met katatonische schizofrenie). Hiernaast is een extreme vorm van onderactivatie de stupor. Door een plotselinge verminderde spierspanning zakt men door de benen, wat kataplexie genoemd wordt. Ten slotte worden onder disactiviteit stoornissen ondergebracht in de vorm van de motoriek, vooral repetitief gedrag. Dit is vaak voorkomend bij mensen met een dwangstoornis. Ook katalepsie (geplaatst worden in een bepaalde houding) valt onder de categorie disactiviteit. Bij maniërisme lijken gebaren en houdingen heel gekunsteld. Tevens vallen echopraxie (nadoen van de bewegingen van een ander) en apraxie (onvermogen handelingen uit te voeren) onder deze categorie.

Spraak

Afasieën (groep spraakstoornissen) hebben een organische basis, terwijl in de psychopathologie de functionele spraakstoornissen van belang zijn. Het spreken kan heel snel gaan (logorroe), vertraagd zijn (bradyfasie), gedeeltelijk geremd (stotteren) of volledig geblokkeerd (mutisme). Sommige mensen geven telkens net het verkeerde antwoord (Ganser-syndroom) of praten om een onderwerp heen (Vorbeireden). Ook kunnen zelfbedachte woorden worden gebruikt of woorden door elkaar gehusseld worden, er kan wijdlopig of overmatig gedetailleerd gesproken worden, of zinnen voortdurend worden herhaald (perseveratie).

Bewustzijn

Een belangrijk onderdeel van het bewustzijn is het kunnen toeschrijven van bepaalde ervaringen aan de eigen persoon. De bewustzijnstoestand wordt afgewisseld met de slaap. De drie gebieden waarop hierbij een stoornis kan ontstaan worden hieronder besproken.

Stoornissen in helderheid en aanspreekbaarheid

Wanneer er een vermoeden is dat de helderheid en aanspreekbaarheid van een persoon is verstoord, wordt gekeken naar de mate waarin prikkels tot de persoon doordringen (bijvoorbeeld door middel van het reactievermogen). Tijdens een manie of het gebruik van drugs is er een verhoogd bewustzijn. Er zijn verschillende vormen van een verlaagd bewustzijn, zoals wanneer een persoon zich als in een droom voelt (schemertoestand/beneveling), wanneer een persoon heel slaperig is (somnolentie), wanneer een persoon in een slaaptoestand verkeert en lastig is wakker te krijgen, de normale reflexen blijven hierbij aanwezig (sopor), wanneer een persoon bewustzijnsverlies heeft en niet kan worden gewekt maar nog wel reageert op licht en pijn (subcoma) en ten slotte de hoogste graad van bewustzijnsverlies: de coma. Hierbij treedt ook geen lichtreflex van de pupil op. Wanneer gesproken wordt van bewustzijnsverruiming worden er veel meer prikkels dan normaal geregistreerd. Bij bewustzijnsvernauwing staat de persoon voor een bepaald soort prikkels open en lijken andere stimuli niet door te dringen. Wanneer iemand in een delirium verkeerd ervaart hij/zij gestoorde aandacht, desoriëntatie, verwardheid in denken en spreken, hallucinaties, motorische onrust en heftige affecten.

Stoornissen in aandacht of opmerkzaamheid

De aandacht bestaat uit waakzaamheid en vasthoudendheid (volgehouden aandacht), ook wel concentratie. Van verhoogde aandacht is vooral sprake bij angst (selectieve aandacht voor mogelijk bedreigende stimuli), met als extreem gevolg een attention overload. Verminderde aandacht komt voor in toestanden van verlaagd bewustzijn, maar ook bij normaal bewustzijn in de vorm van bijvoorbeeld concentratiemoeilijkheden, snelle verstrooibaarheid of dagdromerij.

Stoornissen in oriëntatie

Desoriëntatie is vaak een bijeffect van stoornissen in andere functies, waarbij het vermogen tot oriëntatie vaak beïnvloed wordt door hoe iemand zich voelt. Wanneer iemand in de war is, is het hoogstwaarschijnlijk het geval dat de oriëntatie van die persoon faalt. Het is dan ook van groot belang om de oriëntatie van een patiënt te onderzoeken om zo een mogelijke hersendisfunctie op te kunnen sporen.

Zelfbeleving

De onderdelen van de zelfbeleving zijn het zelfbeeld en de lichaamservaring. Stoornissen op deze gebieden worden hieronder besproken.

Met het zelfbeeld wordt de vertrouwdheid met het eigen zelf bedoeld. Het zelfbeeld kan worden opgedeeld in verschillende componenten, welke enkel duidelijk naar voren komen wanneer er een stoornis in de betreffende component is:

• Een stoornis in het besef te leven, wat ik-vitaliteit genoemd wordt. Hierbij bestaat het gevoel dood te gaan, het gevoel dat de wereld ten onder gaat, het gevoel dat lichaamsdelen afsterven of een onsterfelijkheidswaan.

• Een stoornis in het besef zelf de handelende persoon te zijn, wat ik-activiteit genoemd wordt. Hierbij bestaat bijvoorbeeld het gevoel beïnvloed te worden door vreemde krachten (beïnvloedingswaan) of de persoon reageert niet op de omgeving.

• Een stoornis in het ervaren van het zelf als een geheel, wat de ik-consistentie genoemd wordt. De persoon heeft het gevoel uit elkaar te vallen of ervaart dissociatie.

• Een stoornis in het vermogen een onderscheid te maken tussen ik en niet-ik, wat ik-afgrenzing genoemd wordt. Dit komt bijvoorbeeld tot uiting in het gevoel hebben dat er een grote afstand bestaat tussen zichzelf en anderen.

• Ten slotte kan een stoornis in het besef dezelfde persoon te blijven door de tijd heen ontstaan, wat ik-identiteit genoemd wordt. Hierbij twijfelt iemand aan zijn eigen identiteit, ervaart meerdere identiteiten of denkt de persoon een kopie van iemand anders te zijn.

Het onderscheid met een onwerkelijkheidsgevoel en persoonlijkheidsstoornissen is hierbij van belang, waarbij het bij de persoonlijkheid gaat om een langdurig patroon van interactie tussen de omgeving en jezelf.

Met de lichaamsbeleving hangen delen van de hersenen nauw samen, waardoor een defect in een bepaald deel van de hersenen ervoor kan zorgen dat een persoon bepaalde delen van het lichaam niet meer ervaart. Dit is bijvoorbeeld het geval bij fantoompijn; iemand voelt pijn in een lichaamsdeel dat geamputeerd is. Een verstoorde lichaamsbeleving kan zowel in een psychotische (schizofrenie) als in een niet-psychotische toestand voorkomen (hypochondrie, somatoforme stoornissen, anorexia-nervosa).

Waarneming

Met de waarneming wordt bedoeld dat we de dingen zowel extern als intern (in het lichaam) voor ‘echt’ aan nemen. De gewaarwording lijkt veel op waarneming maar met gewaarwording worden de sensorische ervaringen bedoeld, meestal via de zintuigen. Wanneer men spreekt over waarneming wordt daarmee aangeduid dat de ervaringen worden gegroepeerd tot bepaalde configuraties zoals beelden en figuren in de omgeving. Met agnosieën worden sensorische stimuli bedoeld die slechts percepten blijven voor de persoon; de koppeling tussen een bepaald waargenomen object/gebeurtenis en de betekenis ervan gaat verloren bij de persoon. Dit is het geval bij visuele agnosie, waarbij een object wel gezien wordt maar iemand niet weet wat het voorstelt. Drie stoornissen met betrekking tot de waarneming worden hieronder besproken.

Sensorische vervormingen

Vervorming in de sensorische waarneming kunnen kwantitatief of kwalitatief van aard zijn. Zo kan er kwantitatief een verhoogde gevoeligheid voor prikkels zijn (bijvoorbeeld als iemand snel huilt), maar ook een verlaagde gevoeligheid komt voor. Bij een kwalitatieve verstoring zijn de sensaties vervormd. Iemand ziet bijvoorbeeld bepaalde cijfers in een kleur voor zich; het cijfer wordt aan een kleur gekoppeld, wat synesthesie genoemd wordt.

Illusies en hallucinaties

Er is discussie gaande rond het punt of een hallucinatie gerekend mag worden tot één van de waarnemingsstoornissen. Bij een hallucinatie is er namelijk geen echte waarneming. Wellicht vallen hallucinaties eerder onder de denkstoornissen. Hallucinaties kunnen zich op zeer veel gebieden voordoen, zoals bijvoorbeeld reuk-, smaak of tasthallucinaties, maar ook hallucinaties die gaan over de eigen organen komen voor. Een specifieke vorm van hallucinatie is heautoscopie. Hierbij neemt iemand zichzelf van buitenaf waar.

Het verschil met een hallucinatie is dat bij er bij een illusie een object is dat reëel is. Het object wordt goed herkend maar er worden eigenschappen toegevoegd die niet bij het object horen. Een illusie kan dus als een misinterpretatie gezien worden en een hallucinatie niet. Bij illusies spelen verwachtingen een grote rol; wat verwacht wordt te zien wordt daarom ook sneller gezien. Wanneer er sprake is van een waanwaarneming is er geen illusie maar krijgen in eerste instantie juiste waarnemingen nieuwe betekenissen, welke passen in waanopvattingen. Bij een waan wordt echter de waan niet aangepast wanneer informatie tegenstrijdig aan de waanopvatting zich voordoet. Bij een illusie is dit wel het geval.

Denken en geheugen

Achtereenvolgens worden hier formele denkstoornissen, inhoudelijke denkstoornissen en stoornissen van het geheugen en de intelligentie besproken.

Met formele denkstoornissen worden stoornissen in het verloop van denken bedoeld. Er kunnen nieuwe woorden worden gecreëerd, abstracte begrippen worden door de persoon enkel concreet begrepen of dingen worden te letterlijk genomen. Ook magische gedachten, waarbij de persoon een kinderlijke denkstijl aanneemt en veel fantaseert, komen voor. Met betrekking tot het verloop van denken kan iemand heel snel denken, vertraagd of zelfs geblokkeerd in het denken zijn. Hierbij komt ook perseveratie voor, waarbij bepaalde gedachten zonder doel vaak worden herhaald.

De inhoudelijke denkstoornissen worden onderverdeeld in obsessies, overwaardige ideeën en wanen.

• Obsessies staan bekend als dwanggedachten. Ze dringen zich aan de persoon op van binnenuit, maar worden door de persoon als egodystoon ervaren (als niet tot zichzelf behorend). Soms gaan dwanggedachten gepaard met dwanghandelingen, zoals bijvoorbeeld vaak handenwassen (dwanghandeling) uit de angst besmet te raken (dwanggedachte).

• Overwaardige ideeën daarentegen worden als egosyntoon (als wel tot zichzelf behorend) beschouwd en de persoon verzet zich dan ook niet tegen deze ideeën. De denkbeelden zitten tussen de dwangideeën en de waanachtige ideeën in, wat het geval is bij dysmorfofobie. Men hecht een buitensporige (overwaardige) waarde aan een bepaald idee en de persoon beseft dit ook deels.

• Wanen zijn foute overtuigingen die niet te corrigeren zijn. Ze hebben bepaalde kenmerken, namelijk dat de opvattingen duidelijk in strijd zijn met de realiteit, dat de gedachten door de persoon zelf als de waarheid worden gezien, dat de inhoud van de overtuiging niet overeenkomt met de cultuur waar de persoon deel van uitmaakt en dat de overtuiging alleen door de persoon zelf wordt geloofd.

Wanneer er enige vorm van twijfel bij de persoon bestaat wordt de opvatting geen waan genoemd maar en waanachtig idee. Verder is de inhoud van wanen ook op te delen in verschillende groepen. De eerste groep wanen gaat over de persoon zelf (de persoonlijkheid en het voortbestaan van de wereld), de tweede groep wanen is gericht op het eigen lichaam (hypochondrie) en de derde groep wanen is gericht op de omgeving (achtervolgingswaan, ontrouwwaan).

Stoornissen van geheugen en intelligentie

Het geheugen kan kwantitatief of kwalitatief verstoord zijn. Hierbij gaat het geheugen kwantitatief over het algemeen achteruit. Bij retrograde amnesie kan men zich bijvoorbeeld geen dingen meer herinneren van voor het ongeluk. Bij anterograde amnesie kan men geen nieuwe informatie meer opslaan en vergeet nieuw geleerde informatie daardoor steeds. Wanneer kwalitatief verstoringen in het geheugen optreden kunnen niet gebeurde gebeurtenissen door de persoon worden verzonnen om bijvoorbeeld gaten in het geheugen op te vullen. De persoon zelf gelooft ze echter wel. Tevens kunnen mensen herkend worden die nooit eerder gezien zijn of er kan gedacht worden dat een gebeurtenis al eens eerder is meegemaakt (déjà vu).
 

Een stoornis in de intelligentie, ook wel achterstand genoemd, heeft verschillende niveaus uitgedrukt in het IQ. Iemand is licht verstandelijk beperkt bij een IQ van 50-70, matig verstandelijk beperkt bij een IQ van 35-50, ernstig verstandelijk beperkt bij een IQ van 20-35 en diep verstandelijk beperkt bij een IQ van lager dan 20. Een laag IQ kan aangeboren zijn maar ook optreden bij bijvoorbeeld dementie.

Gevoelens en verlangen

Bij gevoelens en verlangens zijn stemmingen en emoties van belang. Een stemming verwijst naar een gemoedstoestand van een bepaalde duur en heeft geen betrekking op een specifieke gebeurtenis. Wanneer men spreekt over een emotie is dit meestal in reactie op een bepaalde ervaring. De emotie is meestal vrij kort en intens.

Men kan in het gevoelsleven een storing ervaren wanneer iemand onder- of overgevoelig is voor bepaalde emoties. Iemand heeft een overgevoeligheid wanneer bijvoorbeeld gevoelens zonder beheersing wordt geuit. Maar ook het omgekeerde is mogelijk zoals affectieve vervlakking, wat vaak voorkomt bij depressies. Soms treedt affectdiscordantie op, waarbij een bepaald gevoel niet past bij een bepaalde situatie. Met betrekking tot de inhoud van de stemming of de emotie kunnen sommige emoties storend zijn voor de omgeving maar niet voor de persoon zelf, zoals bij een manie. De realiteit wordt door de persoon anders beleefd. Gevoelens die ook voor de persoon zelf storend zijn, zijn bijvoorbeeld angst en depressie. Ook combinaties van agressiviteit en depressiviteit komen voor, waarbij de persoon humeurig en snel geïrriteerd is.

Stoornissen in verband met verlangen en wil

Wanneer over een verlangen gesproken wordt wil dit zeggen dat iemand een oorspronkelijke drift heeft naar iets maar dat deze wordt gereguleerd door de sociale omgeving. Iemand maakt hierbij dus een overwogen beslissing om een doel te bereiken. Met het hebben van een wil wordt bedoeld dat de persoon bewust de voor- en nadelen van een keuze overwogen heeft. Het gewenste doel is hierbij niet gemakkelijk te bereiken vanwege onder andere sociale consequenties. In verband met stoornissen op het gebied van verlangens en wil wordt vaak verslaving of bijvoorbeeld kleptomanie genoemd. Hierbij wordt impulsief gehandeld omdat de drang naar het middel groot is en spijt wordt over het algemeen pas achteraf gevoeld.

Diagnosestelling

Er wordt tot het diagnosticeren van een syndroom gekomen door gebruik te maken van de DSM. Men kijkt hierbij naar de symptomen en de samenhang hiertussen maar ook speelt ervaring met de verschillende stoornissen een rol. Een systematische aanpak verdient hierbij de voorkeur. Om tot een beslissing over een syndroom te komen (diagnosticeren) zijn bepaalde regels voorhanden, zoals de begrippen spaarzaamheid en rangorde. Men moet bij spaarzaamheid waar mogelijk zoeken naar één diagnose. Slechts wanneer niet alle geobserveerde symptomen onder deze ene diagnose vallen, mogen meerdere diagnosen worden toegevoegd. Tevens moet volgens een bepaalde rangorde te werk worden gegaan. Als er symptomen zijn die bij meerdere diagnosen horen, krijgt de diagnose van de hogere rangorde voorrang. De hoofdstukken in het boek zijn ook volgens deze rangorde opgesteld. De eerste vraag die wordt gesteld bij het opstellen van de rangorde is: “Is er een organische oorzaak voor de stoornis?”. De stoornissen met een organische oorzaak vallen dan ook in groep 1. Groep 2 in de rangorde zijn de psychotische syndromen. Kenmerken van psychotisch gedrag volgens de DSM-IV zijn wanen en hallucinaties, ernstige verstoring van de logische gedachtegang en katatoon of ander ernstig ontregeld gedrag. De derde groep staat in de tekst niet aangegeven, maar de vierde groep bevat de stemmingsstoornissen. Op bladzijde 51 van het boek staat de beslisboom weergegeven voor het stellen van diagnosen op as I van de DSM.

Verklarende theorieën voor psychopathologie

Tot een eenduidige beschrijving van een stoornis komt men niet, vanwege de verschillende zienswijzen van de classificatiesystemen. Om bepaalde gedragingen van personen te begrijpen, wordt altijd gezocht naar een oorzaak of een verklaring. Een theorie, waarbij ideeën een gesystematiseerd geheel vormen, kan hierbij uitkomst bieden. Ook modellen spelen een grote rol. Deze vormen de organiserende matrix van de theorie.

Bij de hermeneutica maakt men gebruik van de teleologie om gedragingen te interpreteren. De gedragingen worden gezien als doelgericht. Het empirisme steunt op de logica en het positivisme. Aanhangers van deze stroming beweren dat alles, en dus ook mensen, terug te voeren zijn tot observeerbare eenheden. Bij de psychopathologie zijn beide stromingen van toepassing, afhankelijk van de situatie. Drie denkmodellen komen voort uit de stromingen:

• Als eerste model bestaat het lineair-causaal model. De verbanden van de eenheden van een verschijnsel worden als een oorzaak-gevolgrelatie gezien.

• Ten tweede is er het circulair interactie- of systeemmodel. Dit model plaatst het gedrag in een systeem. Hierbinnen beïnvloeden de delen elkaar.

• Ten slotte bestaat het holistisch model. Dit model ziet een bepaald gedrag/ bepaalde gebeurtenis als een deelaspect.

Binnen de psychopathologie wordt getracht om verschillende modellen te combineren. In het boek komen in elk hoofdstuk de theoretische, empirische, en de praktische relevantie van de theorieën aan bod. Verklaringen voor stoornissen worden gezocht op voorbeschikkende (kwetsbaarheid), uitlokkende en in stand houdende factoren.

Hulpverlening

In de hoofdstukken van het boek worden richtlijnen gegeven over de hulpverlening bij de desbetreffende stoornis, maar er wordt niet dieper op in gegaan. Met therapie wordt in het boek het hulpverleningsproces bedoeld dat voortkomt uit de ontmoeting tussen de hulpverlener en de patiënt. Deze ontmoeting is in elk geval uniek, is maatschappelijk bepaald, wordt vormgegeven door de culturele achtergrond en wordt bepaald door het hulpverleningsmodel van de maatschappij waarin de personen leven. In de hulpverlening staan verschillende aspecten centraal, zoals het relationeel (kenmerken van de hulpverlener) en functioneel (kennis en deskundigheid) aspect en de therapeutische attitude (het als hulpverlener ervan bewust zijn dat hij/zij een bijdrage levert aan de relatie met de patiënt).

Een patiënt wordt beoordeeld door de ogen van de hulpverlener. Door het mechanisme van selectieve perceptie (de ‘bril’ van de hulpverlener) ontstaan een aantal valkuilen. Bij overexclusie wil de hulpverlener alleen een bepaalde groep patiënten met een bepaalde stoornis behandelen. Ook willen hulpverleners vaak alleen de aantrekkelijkere patiënten behandelen en worden de minder aantrekkelijke patiënten doorverwezen naar een andere instantie. Het tegenovergestelde is overinclusie. Hierbij stuurt de hulpverlener aan op zijn eigen werkwijze en denkt hiermee iedereen te kunnen genezen.

Het proces van hulpverlening doorloopt verschillende stappen. De eerste stap is de probleemverkenning, waarin een kennismaking en een verheldering van de klacht plaatsvindt. Eventueel aanvullend onderzoek is nodig om tot een diagnose te komen. Ook wordt gekeken of de patiënt geschikt is voor de hulp waarvoor hij is aangemeld. De tweede stap is de probleemontleding. De informatie die is verkregen van de patiënt wordt hier verder aangevuld. Verschillende hypothesen worden opgesteld en getoetst. In de laatste stap, de probleemoplossing, vindt de interventie plaats. Deze stappen staan in figuur 1.3 op bladzijde 57 schematisch weergegeven.

2. Cognitieve stoornissen

Vergeetachtigheid kan zowel bij een cognitieve stoornis voorkomen als bij een niet-cognitieve stoornis zoals een depressie. Het geheugen staat voor de mogelijkheid om informatie op te slaan, vast te houden en later weer te gebruiken. Het geheugen kan opgedeeld worden in het impliciete en het expliciete geheugen. Het procedureel geheugen valt onder het impliciete geheugen en bevat automatische handelingen zoals fietsen en zwemmen. Van het expliciete geheugen is men zich meer bewust en bestaat uit het werkgeheugen, het episodische geheugen en het semantische geheugen. Vooral de hippocampus en de mediale temporaalkwab zijn betrokken bij het episodische geheugen. Bij de uitvoerende functies speelt de frontaalkwab een grote rol. In tabel 2.1 op bladzijde 64 van het boek worden de onderdelen van het geheugen in een schema weergegeven, alsook de testen die voor de verschillende geheugenonderdelen worden gebruikt.

De Mini Mental State Examination (MMSE) wordt vaak gebruikt om cognitieve functiestoornissen op te sporen. Wanneer iemand ouder wordt wil dat niet zeggen dat er altijd, althans niet altijd op alle gebieden, achteruitgang van het geheugen plaatsvindt. Zo gaan het episodische geheugen, de uitvoerende functies en de snelheid van informatieverwerking het meest achteruit met het ouder worden. Ouderdom heeft het minste effect op het impliciete geheugen, de visueel-ruimtelijke bekwaamheden, abstract redeneren en taal. Ook hebben ouderen vaak een betere patroonherkenning en meer levenservaring.

Dit hoofdstuk focust op delirium en dementie. Het verschil tussen beide is dat bij een delirium de cognitieve stoornissen, die worden veroorzaakt door een biochemische ontregeling van de hersenen, voorbij gaan. Dementie wordt daarentegen veroorzaakt door ernstige structurele hersenbeschadiging en de cognitieve stoornissen zijn blijvend.

Het delirium

De diagnostische criteria voor een delirium staan weergegeven op bladzijde 67 van het boek. Als één van de hoofdsymptomen geldt dat er een stoornis van het bewustzijn optreedt, binnen enkele uren of dagen. Een tweede hoofdsymptoom is een globale verandering van de cognitieve functies. Desoriëntatie komt vaak voor, alsook dat de persoon de voor hem bekende mensen niet meer herkent. Tevens is er vaak sprake van waanachtige ideeën. Naast de hoofdsymptomen zijn er andere symptomen zoals een veranderd slaappatroon, een angstige stemming, onrust, teruggetrokkenheid, apathisch gedrag en een versnelde hartslag. De drie vormen van een delier zijn het hyperactieve-hyperalerte subtype, het hypoactieve-hypoalerte subtype en een gemengd subtype. Bij ouderen is het tweede type (het stille subtype) het meest voorkomend. Een delirium wordt het vaakst veroorzaakt door medicatie, luchtweg- en urineweginfecties, stoornissen in de vochtbalans, cardiovasculaire aandoeningen, cerebrovasculaire aandoeningen, metabole stoornissen, en urineretentie/indikking en verharding van de ontlasting. Maar ook kan een delier veroorzaakt worden door gebruik van middelen door middel van onthouding of intoxicatie.

Het onderscheid van een delier met dementie is dat er in het begin al ernstige aandachtsstoornissen zijn, in tegenstelling tot dementie waarbij het verloop meer geleidelijk is. Ook variëren de symptomen van een delier binnen 24 uur terwijl deze bij dementie meer gelijk blijven. Ook het onderscheid van een delier met een depressie is van belang. Iemand die depressief is heeft problemen met de concentratie en het herinneren van dingen, maar het geheugen voor recente informatie is intact. Tevens is bij een depressie het verloop van deze problemen geleidelijk en bij een delier niet. Ten slotte is er het onderscheid met een acute psychose, waarbij het realiteitsbesef een grote rol speelt. Bij een psychose is het bewustzijn niet gestoord en is er ook geen stoornis van het geheugen. Met betrekking tot de differentiaaldiagnostiek staan op bladzijde 71 de verschillen tussen de besproken stoornissen schematisch weergegeven.

Het meest komt het delirium op intensive-care afdelingen voor. Ook hebben veel patiënten een delirium vlak voordat zij overlijden. IJlen tijdens koorts kan men ook beschouwen als een delier. Verder komt een delier vaker voor bij ouderen dan bij jongeren.

Verklarende theorieën en interventies

Als oorzaak voor een delier worden vaak een cholinerge hypoactiviteit en dopaminerge hyperactiviteit genoemd. Maar ook een te hoge afgifte van dopamine, noradrenaline, glutamaat en veranderingen in serotonerge en GABA-erge activiteit en stoornissen in de stressrespons kunnen de oorzaak van een delier zijn. Bij ouderen is het ontstaan van een delier gekoppeld aan de wisselwerking tussen predisponerende factoren zoals een leeftijd boven de 70, dementie en alcoholgebruik en uitlokkende factoren zoals infecties en het gebruik van (genees)middelen.

Twee stappen worden ondernomen om een delier te behandelen, namelijk ten eerste het opsporen en behandelen van mogelijke somatische oorzaken (het lichaam wordt uitvoerig onderzocht) en ten tweede symptomatische behandeling (door middel van medicatie en psychosociale interventies) en beschermende maatregelen om te voorkomen dat een patiënt ’s nachts gaat wandelen of in het ziekenhuis zijn infuus eruit trekt. Aan de familie wordt psycho-educatie gegeven en het afdelingsklimaat wordt afgestemd op de individuele patiënt.

Een delier gaat niet altijd helemaal over en soms zijn er restverschijnselen. Restverschijnselen komen vooral voor bij blijvende hersenbeschadiging of als de patiënt al voor het delirium cognitieve achteruitgang vertoonde. Risicofactoren voor ouderen bij opname in een ziekenhuis om een delier te krijgen zijn het hebben van een cognitieve stoornis, een slechte somatische toestand, gezichtsproblemen en uitdroging. De eerste tekenen van een delirium dienen snel te worden opgespoord zodat erger kan worden voorkomen. Ook moet de medicatie geëvalueerd worden, omdat vele geneesmiddelen het ontstaan van een delier kunnen bevorderen.

Dementie

Bij dementie zijn minstens twee gebieden van het cognitief functioneren gestoord. Voorbeelden van gebieden waarop stoornissen kunnen ontstaan zijn het geheugen en de uitvoerende functies. Bij dementie zijn er grote beperkingen bij het uitvoeren van alledaagse activiteiten. Ook zijn vaak verscheidene hersengebieden aangetast, waarvan sommige combinaties van verstoringen leiden tot hetzelfde patroon van cognitieve verstoringen. Bij diagnostiek wordt vaak vooral naar cognitieve symptomen gekeken om dementie te onderscheiden van andere aandoeningen, maar vaak zijn er ook gedragsveranderingen en psychiatrische (depressie, wanen) verschijnselen zichtbaar. In tabel 2.5. staat de corticale en subcorticale achteruitgang van verschillende functies weergegeven.

Achtereenvolgens worden hierna de ziektes besproken die dementie als gevolg hebben.

Alzheimer

Alzheimer (Dementie van het Alzheimertype (DAT) in de DSM-IV) komt als vorm van dementie het meest voor. Recente informatie kan in het beginstadium niet meer herinnerd worden en later worden ook gebeurtenissen van vóór de dementie niet meer herinnerd. Bij mensen waarbij Alzheimer voor hun 65ste voorkomt, is er vooral eerst sprake van taalstoornissen, terwijl dit bij oudere mensen met Alzheimer niet per se hoeft voor te komen. Vaak komen bij Alzheimer-patiënten depressieve symptomen en apathie voor. Wanneer Alzheimer ver gevorderd is kunnen patiënten hun familieleden vaak niet meer herkennen en hun plas niet meer ophouden. Van Mild Cognitive Impairment (MCI) wordt gesproken wanneer iemand een lichte cognitieve beschadiging heeft en een verminderde geheugencapaciteit. MCI zou een voorloper kunnen zijn van Alzheimer. De diagnostische criteria voor Alzheimer volgens de DSM-IV staan op bladzijde 79 weergegeven.

Een onderscheidend kenmerk van DAT zijn de anterograde geheugenstoornissen van het episodisch geheugen. Wanneer men twijfelt over DAT kan een hersenscan uitkomst bieden. Hierbij wordt gekeken of er atrofie van de hippocampus heeft plaatsgevonden. Belangrijk hierbij is dat het hersenonderzoek slechts een aanvulling dient te zijn en er allereerst gekeken moet worden naar het klinisch beeld dat de patiënt laat zien.

Risicofactoren om DAT te krijgen zijn, naast een hoge leeftijd, het opgelopen hebben van eerder hersenletsel en het hebben van het syndroom van Down. DAT kan ook genetisch bepaald zijn. Hierbij is het proces van β-amlyloïdvorming van grote invloed bij het ontstaan van DAT. Met behulp van verschillende methoden wordt geprobeerd DAT steeds vroeger op te sporen.

Lewy-body-dementie

De klinische kenmerken van dementie met Lewy bodies staan op bladzijde 83 van het boek weergegeven. De meest kenmerkende cognitieve symptomen zijn in het begin van de ziekte de achteruitgang in de executieve functies, opvallende visueel ruimtelijke stoornissen (hallucinaties), problemen met het abstract denken en afname van de mentale flexibiliteit. Indien er sprake is van vergeetachtigheid blijft herkenning redelijk intact. Verder kunnen de symptomen van dementie met Lewy bodies van dag tot dag anders zijn. Dementie met Lewy bodies is de derde meest voorkomende ziekte die leidt tot dementie.

In tegenstelling tot DAT worden bij dementie met Lewy bodies al in het begin o.a. visuele hallucinaties en parkinsonisme ervaren.

Evenals bij Parkinson is er bij dementie met Lewy bodies sprake van bolvormige insluitsels in de neuronen, voor het eerst beschreven door neuropatholoog Lewy. Deze insluitsels worden op meer plekken in de hersenen gevonden dan bij Parkinson. Omdat deze twee ziektes echter beide deze insluitsels bevatten, alleen in een andere mate, kunnen ze wellicht beter als twee ziektes op eenzelfde spectrum opgevat worden.

Frontotemporale dementie

De kernsymptomen van frontotemporale dementie staan op bladzijde 86 van het boek weergegeven. De hoofdsymptomen van frontotemporale dementie zijn vooral gedragsstoornissen en stoornissen in de uitvoerende functies, terwijl geheugenstoornissen later pas optreden. De patiënt is niet meer in staat om zich in te leven in een ander en ook is hij onverschillig voor belangrijke gebeurtenissen. Er bestaan verschillende typen van de frontotemporale dementie, namelijk het apathische type, het ontremde type en het dwangmatige type. Soms treden in het begin taalstoornissen op, die worden verdeeld in de progressieve niet-vloeiende afasie (moeizame spraak met grammaticale fouten) en de semantische dementie (langzaam verval van het semantisch geheugen, verlies van de betekenis van woorden). Frontotemporale dementie duurt gemiddeld acht jaar, begint gemiddeld bij de 55 jaar en komt bij 10 tot 15 per 100.000 personen tussen de 45 en 70 jaar voor.

Vaak wordt ook de diagnose depressie overwogen, wanneer initiatiefverlies en apathie de hoofdzakelijke symptomen zijn. De ervaren lijdensdruk geeft dan de doorslag; bij frontotemporale dementie is hier namelijk geen sprake van en bij depressie wel. Bij het onderscheid met de obsessief-compulsieve stoornis wordt gekeken naar de verlichting die ontstaat na het uitvoeren van dwangmatige handelingen. Bij de OCD worden de handelingen als een opluchting ervaren, bij de frontotemporale dementie niet. Het onderscheid met DAT is dat bij frontotemporale dementie de geheugenstoornissen en desoriëntatie pas in een later stadium optreden.

De term frontotemporale dementie omvat meerdere ziekten. De ziekten verschillen niet in de locatie in de hersenen (frontaal en temporaal) maar genetisch en neuropathologisch zijn er wel onderlinge verschillen.

Vasculaire dementie

Vasculaire dementie is de tweede oorzaak voor dementie. Deze vorm van dementie ontstaat vaak kort na een beroerte en de patiënt gaat hierna in stappen achteruit. De symptomen die ontstaan zijn afhankelijk van de gebieden die zijn aangetast door de beroerte. Hierdoor kan het ook komen dat een bepaald deel van de hersenen in zijn geheel is aangetast terwijl een ander deel nog intact is. Vasculaire dementie komt vooral op gevorderde leeftijd veel voor. Symptomen zijn onder andere traagheid en initiatiefverlies. Het is noodzakelijk om een beeldvormend onderzoek van de hersenen te doen alvorens de diagnose vasculaire dementie gegeven kan worden. Men loopt meer kans op vasculaire dementie wanneer iemand een hartinfarct heeft gehad, gerookt heeft, suikerziekte of hartritmestoornissen heeft.

De herkenning is bij een patiënt met vasculaire dementie redelijk intact, in tegenstelling tot een patiënt met DAT. Tevens komen bij de vasculaire dementie stabiele periodes voor, afgewisseld door plotselinge achteruitgang. Ook zijn loopstoornissen al vroeg aanwezig.

Bij vasculaire dementie kan onderscheid worden gemaakt in aandoeningen van de grote bloedvaten (klinische symptomatologie wordt bepaald door het aantal, grootte en lokalisatie van de infarcten) en aandoeningen ten gevolge van aantastingen van de kleine bloedvaten (verandering in de vaatwand zijn verantwoordelijk voor kleine infarcten in de diepe hersenstructuren)

Overige dementievormen

Een andere vorm van dementie is de ziekte van Huntington. De hoofdsymptomen zijn motorische, cognitieve en gedragsstoornissen. Andere belangrijke symptomen zijn aangetaste aandacht en uitvoerende functies, vertraging van het werktempo, chorea, depressie en uitgesproken vermagering. De ziekte van Huntington komt in West-Europa bij 5 tot 10 van de 100.000 inwoners voor en kan, afhankelijk van erfelijkheid, op verschillende leeftijden beginnen (soms zelf voor het 20e levensjaar).

Naast de ziekte van Huntington bestaat de zeldzame genetisch overdraagbare ziekte van Creutzfeldt-Jakob. Bij deze vorm van dementie overlijdt de persoon meestal na enkele maanden. De ziekte van Creutzfeldt-Jakob valt onder de prionziekten, vanwege een eiwitpartikel (het prion) dat moeilijk afbreekbaar is geraakt bij de ziekte. De ziekte kan worden opgelopen door het te erven, door besmetting en soms komt het sporadisch voor. Ook na het eten van besmet koeienvlees kan de ziekte ontstaan. Dit vlees kan dan besmet zijn met de gekkekoeienziekte (BSE).

Ook infectieziekten en alcoholmisbruik kunnen samengaan met dementie. Door infectieziekten kan bijvoorbeeld dementia paralytica ontstaan, wat honderd jaar geleden de meest voorkomende vorm van dementie was. Ook HIV-dementie kan optreden. Men twijfelt of alcoholdementie naast het syndroom van Korsakoff als aparte ziekte voorkomt. Waarschijnlijk is de dementie die optreedt na langdurig alcoholmisbruik een combinatie van meerdere factoren. Ook van dementie in het algemeen komen vaak gemengde vormen voor.

Diagnostiek en interventies

Bij de diagnostiek van dementie is er aan de ene kant sprake van ziektediagnostiek, waarbij onderzoek gedaan wordt naar de hersenziekten die dementie kunnen veroorzaken. Een uitvoerig onderzoek op alle gebieden (lichamelijk, psychisch, sociaal) en eventueel aanvullend onderzoek wordt op dit gebied gedaan. De opties voor verder onderzoek op verschillende gebieden staan op bladzijde 94 van het boek weergegeven. Er wordt aangeraden neuropsychologisch onderzoek te doen bij diagnostiek kort nadat de ziekte optreedt en bij het al dan niet uitsluiten van dementie bij vergeetachtigheid. Beeldvormend onderzoek verdient de voorkeur bij patiënten onder de 65 jaar en bij het opsporen van bepaalde ziekten bij Alzheimer.

Aan de andere kant is er de zorgdiagnostiek, waarbij men zich richt op het vinden van de beste begeleiding en behandeling voor de patiënt. Hierbij is het van belang aandacht te besteden aan de ernst en aard van de cognitieve stoornissen, het al dan niet aanwezig zijn van psychiatrische stoornissen en probleemgedrag, de mate waarin een persoon zelfredzaam is en de belasting voor degene die mantelzorg aan de patiënt geeft.

Omdat een omkeerbare vorm van dementie zeer zeldzaam is, richt de behandeling van dementie zich voornamelijk op het leven voor de patiënt en zijn familie zo aangenaam mogelijk te maken.

Voor de behandeling van Alzheimer zijn de cholinesteraseremmers rivastigmine en gelantamine en de NMDA-receptoragonist memantine voorhanden. Deze medicatie heeft echter wel bijwerkingen zoals misselijkheid en braken. Dit is bij memantine minder het geval. Voor beide vormen van medicatie geld echter dat de positieve werking gering is.

Een behandeling zonder medicatie verdient bij behandeling van gedragsproblemen die optreden bij dementie echter de voorkeur, bijvoorbeeld psychomotorische therapie en validation. Bij validation worden zowel verbale als non-verbale communicatietechnieken gebruikt. Bij snoezelen worden de zintuigen gestimuleerd om ontspanning en rust teweeg te brengen. Psychofarmaca worden soms ook ingezet als er geen sprake is van een andere psychiatrische stoornis, al valt het effect van de medicatie vaak tegen en zijn de patiënten kwetsbaarder voor bijwerkingen.

Door middel van mantelzorg kan een patiënt langere tijd thuis blijven wonen. Voor het begeleiden van degene die mantelzorg biedt wordt een casemanager aangesteld.

Amnestische stoornissen

Zowel hersenziekten als middelengebruik en traumatische belevingen kunnen leiden tot amnestische stoornissen. Het centrale kenmerk van amnestische stoornissen zijn geheugenstoornissen.

Er kan zowel sprake zijn van anterograde amnesie, waarbij nieuwe informatie niet kan worden geleerd, of retrograde amnesie, waarbij eerder geleerde informatie niet wordt herinnerd. Van een extreme vorm van geheugenverlies is sprake bij psychogene amnesie, wat vaak betrekking heeft op een erg emotioneel geladen gebeurtenis. De patiënt weet dan niet meer wie hij is en waar hij vandaan komt. Wanneer het amnestisch syndroom wordt veroorzaakt door vitamine B1 tekort wordt dit het syndroom van Korsakoff genoemd. Dit komt vooral voor bij alcoholmisbruik, maar ook bij braken tijdens de zwangerschap. Dingen in het geheugen die zij niet meer kunnen herinneren, worden opgevuld met confabulaties. Naast een vitamine B1 tekort kunnen ook tumoren, hersentrauma’s en bloedingen de oorzaak zijn van een amnestisch syndroom. Een tijdelijke amnestische stoornis is de transient global amnesia, welke mogelijk wordt veroorzaakt door vaatspasmen. De geheugenstoornissen die hiermee gepaard gaan duren enkele uren tot maximaal twee dagen.

Het onderscheid van de amnestische stoornissen met dementie is dat bij amnestische stoornissen de overige cognitieve functies intact zijn.

Bij Korsakoff wordt eerst het eventuele drankprobleem en het voedingspatroon aangepakt en later wordt gericht op de gedragsproblemen en geheugenstoornissen. Wanneer iemand met Korsakoff stopt met drinken kan binnen een jaar gezien worden in welke mate iemand hersteld is.

Op bladzijde 101 is de beslisboom weergegeven van cognitieve stoornissen.

3. Psychiatrische stoornissen bij lichamelijke aandoeningen

Het samengaan van een psychiatrische stoornis met een lichamelijke aandoening komt het meest voor bij patiënten die in het ziekenhuis zijn opgenomen. De kans op het hebben van een psychiatrische stoornis bij mensen die zijn opgenomen voor een lichamelijke aandoening is 25-50%. Bij ouderen kan dit percentage oplopen tot 95%. In tabel 3.1. op bladzijde 108 staan de prevalenties per specifieke psychiatrische stoornis weergegeven. Ook de prevalentie van het krijgen van een lichamelijke aandoening wanneer iemand een psychiatrische aandoening heeft is hoog.

De relatie tussen lichamelijke ziekten en psychiatrische stoornissen kan op vele manieren verklaard worden. De psychiatrische stoornis kan komen door de lichamelijke ziekte op zich, of andersom. Ook kan de psychiatrische stoornis veroorzaakt worden door de behandeling van de lichamelijke ziekte, of andersom. Tevens kan het zijn dat aan zowel de lichamelijke ziekte als de psychiatrische stoornis een gezamenlijke factor ten grondslag ligt. Deze mogelijkheden worden achtereenvolgens besproken.

Bij een patiënt met psychische klachten moet altijd eerst gezocht worden naar een somatische oorzaak. Van een somatische oorzaak kan namelijk sprake zijn wanneer de stoornis later in het leven optreedt, deze acuut optreedt of wanneer er tevens cognitieve stoornissen zijn.

Vaak ligt de oorzaak van een psychische stoornis in een combinatie van factoren op vele gebieden (ontstaansfactoren, in stand houdende factoren, enz.). Voor het delier is door Inouye een model opgesteld. De factoren die de directe aanleiding vormen tot het delier (bijvoorbeeld een infectie), precipiterende factoren genoemd, hoeven hierbij kleiner te zijn om een delier uit te lokken naarmate de predisponerende factoren (risicofactoren) groter en ernstiger zijn.

De verschillende verklaringen voor de relatie tussen lichamelijke ziekten en het ontstaan van een depressie zijn:

• De stresshypothese. Door aanhoudende stress (zowel lichamelijk als psychologisch) wordt door middel van de HPA-as te veel cortisol afgescheiden

• De ontstekingshypothese. Er wordt hierbij een verband gelegd tussen ontstekingsprocessen ergens in het lichaam en het ontstaan van een depressie. Ook hierbij is een verhoogd afscheiden van het CRF hormoon het geval.

• De vasculaire hypothese. Een depressie wordt volgens dit model veroorzaakt door schade aan de hersenen, met name in de frontale hersengebieden.

Predisponerende factoren voor het ontstaan van een depressie zijn onder andere vrouw zijn, een lager opleidingsniveau hebben, alleenstaand zijn en het hebben van een lichamelijke ziekte. Voorbeelden van precipiterende factoren zijn somatische aandoeningen zoals kwaadaardige tumoren, virale infecties en het gebruik van medicatie.

Somatische oorzaken voor angststoornissen zijn onder andere hartritmestoornissen, kortademigheid en epilepsie maar ook overmatig gebruik van stimulantia (bijv. cafeïne). Als oorzaak voor een psychose worden genoemd: schizofrenie, epilepsie, cerebrale aandoeningen, drugs en medicijnen.

Een psychiatrische stoornis als oorzaak van lichamelijke klachten of ziekte

Wanneer gekeken wordt naar een psychiatrische stoornis die lichamelijke klachten of een lichamelijke ziekte mogelijk veroorzaakt, hoeft het niet altijd zo te zijn dat er een relatie is tussen de stoornis en de klachten. Ook wordt vaak aangenomen dat de lichamelijke klachten een psychische oorzaak hebben wanneer er geen voldoende lichamelijke oorzaak gevonden wordt. Ten derde is er in sommige gevallen wel duidelijk sprake van een verband tussen de psychiatrische oorzaak en het ontstaan van de lichamelijke ziekte.

Een suïcidepoging is een voorbeeld van een lichamelijke stoornis welke indirect is veroorzaakt door een psychische stoornis. Meer vrouwen dan mannen doen een suïcidepoging maar meer mannen dan vrouwen doen een geslaagde suïcidepoging. De risicofactoren voor suïcidaal gedrag zijn onder andere een geslaagde zelfdoding van een familielid, een persoonlijkheidsstoornis en middelenmisbruik.

Eetstoornissen kunnen ook leiden tot lichamelijke aandoeningen, zoals onder andere specifieke voedingstekorten, hypotensie, oedeem en amenorroe. Middelenmisbruik kan leiden tot leverfunctiestoornissen (ten gevolge van alcoholmisbruik), hypertensie, cerebrale atrofie, HIV (door slechte hygiëne van injecties), schade aan het neustussenschot (door snuiven).
 

Van een direct verband tussen een psychische stoornis en een lichamelijke ziekte is sprake bij de bijwerkingen van de medicatie die voor de psychische stoornis worden genomen, bijvoorbeeld braken en diarree bij SSRI’s. Zeer zeldzaam is het maligne neuroleptisch syndroom, dat in reactie op het gebruik van antipsychotica kan voorkomen. Het treedt meestal op binnen vier weken na behandeling en kenmerken zijn stijfheid van de spieren en een verhoging van de lichaamstemperatuur, maar ook een instabiele bloeddruk en zelfs een coma kunnen ontstaan.

Een voorbeeld van een gemeenschappelijke oorzaak voor zowel een psychiatrische als een lichamelijke aandoening is de ziekte van Parkinson. Er treedt hierbij een verstoring van onder andere de serotonerge activiteit op, wat ook een verklaring biedt voor het ontstaan van een depressie. Tevens komen angststoornissen vaak al voor bij de patiënt voordat de diagnose Parkinson gesteld is. Dit gegeven biedt enig bewijs voor de vasculaire hypothese.

Verklarende theorieën en interventies

Het herkennen van een psychiatrische stoornis bij iemand met een somatische aandoening wordt bemoeilijkt door overlap van symptomen of omdat sommige symptomen van een psychiatrische stoornis enkel als een logische reactie op de lichamelijke ziekte en niet als stoornis gezien worden. Tevens is er bij de behandelaar van de lichamelijke ziekte vaak onvoldoende ervaring met psychiatrische stoornissen. Bij de symptoomoverlap worden vier klinische benaderingen onderscheiden:

• Het inclusieve model. Alle vitale en cognitieve symptomen worden gezien als symptomen van de psychiatrische aandoening.

• Het exclusieve model. Alleen symptomen die niet door de lichamelijke symptomen verklaard kunnen worden, worden gezien als symptomen van de psychiatrische stoornis.

• Het attributiemodel. Een bepaald symptoom wordt niet meegerekend bij het stellen van de psychiatrische diagnose wanneer het symptoom gedacht wordt te horen bij de lichamelijke ziekte. De DSM volgt dit model, wat vaak tot verschillen tussen beoordelaars leidt.

• Het substitutiemodel. Alle somatische criteria van de DSM werden in de jaren tachtig vervangen door psychologische en psychosociale criteria.

De gevolgen van een keuze voor een bepaald model zijn groot, want bij het ene model kan een stoornis vaker voorkomen dan bij een ander model. Bij het inclusieve model is de kans op het missen van depressieve stoornissen het minst.

Wanneer de psychiatrische symptomen komen door medicatie van de lichamelijke ziekten, zal het vaak voldoende zijn om minder medicatie gebruiken om de psychiatrische symptomen te doen verdwijnen. Wanneer dit niet genoeg is kan psychotherapie ingezet worden.

Er is weinig onderzoek gedaan naar het effect van psychotherapie bij mensen die zowel een lichamelijke als een psychische aandoening hebben. Behandeling zou zich bij depressie bijvoorbeeld wel kunnen richten op verlies van functie en zelfredzaamheid, veranderde levensverwachting, seksualiteit en partnerrelaties.

Bij het voorschrijven van medicatie aan lichamelijk zieke patiënten moet rekening worden gehouden met de eventuele negatieve effecten van het medicijn op die lichamelijke ziekte. Een behandeling met medicatie bij psychiatrische patiënten met een comorbide lichamelijke stoornis is overigens vaak effectief, vooral bij depressie.

Van een goede communicatie tussen de hulpverleners op de verschillende gebieden (somatisch, psychiatrisch) is helaas niet altijd sprake, terwijl dit wel van cruciaal belang is. Ter bevordering van de samenwerking zijn in sommige ziekenhuizen psych-med units opgericht. Hier werken de psychiaters en psychologen nauw samen met de doktoren. De afdelingen zijn dan ook speciaal gericht op patiënten die zowel een psychiatrische als een lichamelijke stoornis/aandoening hebben. Ook buiten het ziekenhuis worden projecten georganiseerd om de communicatie tussen de verschillende hulpverleners zo goed mogelijk te laten verlopen.

4. Psychische stoornissen en het gebruik van middelen

Al eeuwenlang gebruikt de mens middelen om de geest te verruimen of juist dingen te vergeten. Bij overmatig gebruik en afhankelijkheid wordt er gesproken van een verslaving. Hieruit kunnen psychische problemen voortvloeien. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen stoornissen in het gebruik en stoornissen door het gebruik van middelen. Bij het gebruik van middelen bestaat het gevaar van afhankelijkheid en van misbruik. Van afhankelijkheid wordt gesproken als de persoon ontwenningsverschijnselen vertoont als deze met de stof zou stoppen. Een belangrijk kenmerk bij afhankelijkheid is bovendien de sterke hunkering (craving) naar het middel. Van misbruik wordt gesproken wanneer de persoon fysieke schade ondervindt van het gebruik.

Stoornissen door het gebruik van middelen

Naast deze groep maakt de DSM-IV tevens onderscheid in een groep stoornissen door het gebruik van middelen. Psychoactieve stoffen zijn stoffen die voor een bewustzijnsverandering zorgen. Deze zijn onder te verdelen in vier groepen: Psycholeptica, Psychoanaleptica, Psychodysleptica en de overige stoffen. Deze zullen achtereenvolgens besproken worden.

Psycholeptica

Psycholeptica zijn stoffen met een dempende werking. Alcohol heeft een kenmerkend psychoactief effect: een opwekkend vermogen bij kleine hoeveelheden en een verdovende werking bij grote hoeveelheden. Alcohol heeft in de beginfase bij iedereen een verschillend effect. Iedereen heeft ook een verschillende tolerantie ten aanzien van alcohol; chronisch excessieve drinkers hebben bijvoorbeeld vaak een hoge tolerantie. Er wordt gemeten hoezeer iemand onder invloed is door middel van het BAG. Dit staat voor bloedalcoholgehalte en wordt aangegeven door het gram alcohol per liter, ook wel het promillage genoemd. Bij de meeste mensen is er sprake van ontremming bij een waarde vanaf 1.5 promille, terwijl de effecten vanaf 0.5 promille meestal ook al te zien zijn. Coma en dood komen voor bij een promillage van tussen de 5 en 7. Er wordt gesproken van een alcoholintoxicatie als er sprake is van onaangepast gedrag of psychologische veranderingen. Ook kan een teveel aan alcohol (door het bestanddeel ethanol) zorgen voor lichamelijke problemen, in het bijzonder voor de lever. Alcohol is zeer schadelijk voor een ongeboren vrucht, deze heeft kans op het foetaal alcoholsyndroom.

Als er na excessief alcohol drinken abrupt gestopt wordt treden er ontwenningsverschijnselen op in de vorm van een kater of in het ergste geval als een delirium. Dit is een toestand van verminderde helderheid en kan één of enkele dagen duren, waarbij het delirium ’s nachts het ergst is. Bij chronisch excessieve drinkers komt het syndroom van Wernicke-Korsakoff voor. Hierbij treden er in de acute fase kleine bloedinkjes in de hersenen op en in de chronische fase geheugenverlies. Deze stoornis wordt voornamelijk veroorzaakt door een tekort aan vitamine B1. In tabel 4.1 op bladzijde 128 zijn de verschijnselen van psycho-organische stoornissen door alcoholgebruik schematisch weergegeven.

Naast alcohol worden opiaten ook onder de psycholeptica gerekend. Opiaten zijn verdovende middelen die tegenwoordig ook veel in het medische circuit gebruikt worden tegen hevige pijn. Heroïne is een opiaat die niet in het medische circuit gebruikt wordt maar wel heel verslavend werkt. De kans op afhankelijkheid van opiaten is zeer groot. De tolerantie neemt bovendien snel toe waardoor het gevaar op overdosis groot is.

Tot slot vallen onder de psycholeptica de sedatieve hypnotica zoals slaapmiddelen en middelen tegen angst. Het gaat daarbij vrijwel altijd om benzodiazepinen, die zorgen voor een onderdrukking van het centrale zenuwstelsel. Deze stof wordt ingedeeld naar de duur van de halfwaardetijd. Hierbij geldt de halfwaardetijd als de duur voordat de hoeveelheid die aanwezig is in het lichaam tot de helft is teruggebracht. Over het algemeen wordt deze stof voorgeschreven als medicijn dat niet te lang ingenomen mag worden omdat het anders een verslavende werking heeft. Het komt echter regelmatig voor dat patiënten hier wel verslaafd aan raken; 40-80% is verslaafd aan benzodiazepinen. Daarnaast kunnen verschillende bijwerkingen optreden, waaronder sufheid, misselijkheid en vermindering van agressieve of seksuele driften.

Psychoanaleptica

Psychoanaleptica zijn middelen die het centrale zenuwstelsel stimuleren, waarvan nicotine en cafeïne de twee bekendste zijn. Veelvoorkomend in Europa is de nicotine- (drie miljoen mensen in Nederland) en in mindere mate de cafeïneverslaving. Schadelijker in het gebruik zijn de stimulerende middelen zoals cocaïne, amfetamine en amfetamineachtigen. Deze middelen hebben een tijdelijke euforie als werking. De verslaving aan cocaïne is voornamelijk psychologisch van aard, terwijl bij hogere doseringen ernstige onthoudingsverschijnselen kunnen optreden zoals een achtervolgingswaan. Binnen de psychoanaleptica is er nog een groep die meer naar de psychedelische middelen neigen. Hieronder vallen onder andere ecstasy en MDMA. De voornaamste eigenschappen van deze drugs zijn vergroting van inzicht en empathie en stimulering van het centraal zenuwstelsel.

Psychodysleptica

Psychodysleptica zijn geestverruimende middelen die natuurlijk of synthetisch van aard kunnen zijn. De meest bekende zijn LSD en paddo’s die zorgen voor een hallucinatoire beleving. Hierbij wordt het visuele en het auditieve vervormd in tijd en ruimte. Bij acute intoxicatie verkeren mensen in een staat van hevige angst en paniek. Geestverruimende middelen zijn over het algemeen niet verslavend.

Een minder heftige psychodysleptica is cannabis, waarvan THC het actieve bestanddeel is. Deze heeft in een kleine hoeveelheid een ontspannende werking, hoewel deze in grote hoeveelheid dezelfde soort werking als LSD kan hebben. Bij cannabis ziet men een afnemende tolerantie. Cannabis is verslavend in de zin dat een excessieve gebruiker ontwenningsverschijnselen heeft als deze plotseling stopt. Voor mensen met schizofrenie heeft cannabis een extra negatieve invloed en kan het psychosen uitlokken.

Overige stoffen

Buiten alle bovenstaande categorieën vallen de neurotrope stoffen. Dit zijn de zogenaamde smart drugs die gewaarwording intensiveren, het immuunsysteem versterken en het geheugen verbeteren. Het is nog onduidelijk of deze een verslavende werking hebben.

In tabel 4.2. op bladzijde 130 zijn de psycho-organische stoornissen door drugsgebruik van verschillende soorten drugs schematisch weergegeven.

Stoornissen in het gebruik van middelen

Een stoornis in het gebruik van middelen doorloopt een aantal stadia. Ten eerste moet er vaak sprake zijn van een excessief gebruik voordat er gesproken kan worden van een stoornis. Om een stoornis zo goed mogelijk aan te pakken is het vaak optimaal om deze zo vroeg mogelijk op te sporen. Vaak is het aan de huisarts om deze stoornis te herkennen. Zo is er een standaard test, de Five-shot-test, voor alcohol die huisartsen standaard kunnen gebruiken om een alcoholverslaving op te sporen. Dit is een vragenlijst bestaande uit vijf gerichte vragen over het alcoholgebruik van de patiënt. Een andere vragenlijst die vaak gebruikt wordt is de Composite International Diagnostic Interview (CIDI). Vervolgens zal er een diagnose gesteld worden waarin wordt vastgesteld of de patiënt afhankelijk is en/of misbruik maakt van de stof. Ook wordt er vaak een gepaste medische test gedaan bij de patiënt. Toch worden nog veel verslaafden niet opgemerkt omdat de verslaving vanzelf weer overgaat of omdat de verslaafden bijvoorbeeld geen vertrouwen hebben in de hulpverlening. Dit is het geval bij 70-90% van de alcoholproblematiek in de gezondheidszorg. Vaak blijkt dit nog eens bemoeilijkt te worden doordat veel verslaafden ook andere psychische problemen hebben, met name stemmings-, angst- en persoonlijkheidsstoornissen. Dit is een groot probleem omdat suïcidaal gedrag vaker voorkomt bij mensen die afhankelijk zijn van alcohol of andere stoffen dan mensen die daar niet afhankelijk van zijn. Op bladzijde 136 staan de diagnostische criteria voor middelenafhankelijkheid volgens de DSM-IV.

Prevalentie en gevolgen

In Nederland wordt gemiddeld ongeveer 2.2 alcoholconsumpties per dag genuttigd. Hierbij is het aantal zware drinkers in Nederland 11%, waarvan er meer mannen zijn dan vrouwen. Zorgwekkend is vooral het hoge percentage zware drinkers in de leeftijd van 18 tot 24 jaar, alsook het feit dat veel jongeren al op hun elfde of twaalfde jaar met drinken beginnen. 4.5% van de ziektelast in Nederland wordt veroorzaakt door overmatig alcoholgebruik. Alcoholmisbruik komt in Nederland vaker voor dan alcoholafhankelijkheid. Rijden onder invloed wordt gezien als een van de meest ernstige vormen van overlast en ook wordt een kwart van alle misdaden gepleegd onder invloed.

Met betrekking tot de zorgverlening is het zorgelijk dat het aantal jongeren van 16 jaar of jonger dat in een ziekenhuis wordt opgenomen in verband met alcoholgebruik sterk gestegen is. Tevens is afhankelijkheid van alcohol na hart- en vaatziekten voor mannen de belangrijkste oorzaak van verlies aan kwaliteit van leven. De meeste gebruikers van drugs zitten in een uitkering en ook zijn de meeste gebruikers autochtoon.

Verklarende theorieën en interventies

Theoretische verklaringen voor het beginnen met middelen worden gezocht op verschillende terreinen, variërend van fysiologische tot sociale. De verschillende theorieën worden hieronder besproken.

Medisch-biologische theorie

De behandeling van verslaving richt zich vanuit deze theorie op het gebruik van medicatie en cognitieve gedragstherapie (CGT), waarmee het veranderingen in de hersenen beoogt terug te draaien. Een aanzienlijk deel van verslaving is erfelijk bepaald, waarbij het aandeel van omgevingsinvloeden bij beginnend gebruik groter is en het aandeel van erfelijke factoren groter bij problematisch gebruik. Het effect van erfelijke factoren is met name te zien aan de tolerantie van alcohol bij de kinderen van verslaafde ouders. Zij worden minder snel dronken en hebben de volgende dag minder last van een kater. Ook ervaren mensen, afhankelijk van genetische verschillen, de belonende effecten van verslavende stoffen anders. Vooral in de orbitofrontale cortex vinden de belangrijkste veranderingen plaats ten gevolge van herhaald gebruik van verslavende stoffen. Er vindt een lichamelijke reactie plaats bij confrontatie met het middel waarnaar gehunkerd wordt. Dit noemt men ook wel craving. Hierdoor wordt vaak terugval na een tijd van onthouding veroorzaakt. Gedurende het proces van verslaving wordt het drugsgebruik een gewoonte, losstaand van het plezier of de ontspanning. Bij dit proces is dopamine de centrale neurotransmitter. Wat verslaving verder in stand houdt zijn de ontwenningsverschijnselen, waardoor het moeilijk wordt om met het gebruik te stoppen.

Leertheoretische theorie

De drie leerparadigma’s met betrekking tot verslaving zijn:

1. Operante condtionering. Door middel van de belonende effecten van bijvoorbeeld alcohol wordt het gedrag in stand gehouden.

2. Klassieke conditionering. Gevoelens op zich zijn na een tijd al voldoende om het alcoholgebruik in gang te zetten. Ook onthoudingsverschijnselen kunnen klassiek geconditioneerd worden.

3. Sociaal leren. Het gedrag is een sociale gewoonte, ontstaan door gedragsvoorbeelden.

Persoonlijkheid, persoonlijkheidsstoornissen en verslaving

Temperamentsfactoren die samenhangen met verslaving zijn novelty seeking en harm avoidance. Bij borderlinepatiënten zorgt een bepaald mechanisme voor het gebruik van stimulantia; deels om gevoelens te stabiliseren en deels om gevoelens van leegte te verminderen.

Factoren in de maatschappij

Wanneer en of psychoactieve stoffen worden gebruikt, is tevens van veel maatschappelijke factoren afhankelijk, zoals de tolerantie, de verkrijgbaarheid en de wetgeving in een bepaald land of in een bepaalde cultuur.

Behandeling

Een eerste stap in de behandeling is gericht op het motiveren van de patiënt voor de behandeling. Hierbij is soms ontgifting noodzakelijk. Er zijn verschillende voorbeelden van ontgifting (detoxificatie) voorhanden, zoals naloxone bij een overdosis opiaten en hierbij ziekenhuisopname. Amfetaminevergifiting wordt vaak behandeld met haloperidol en bij een patiënt met een overdosis hallucinogenen wordt een rustige kamer aangeraden waar een steunende omgeving de patiënt ‘uit’ de angst kan praten.

De meeste effectieve psychosociale interventies zijn de gedragsgeoriënteerde, directieve benaderingen. Voor mensen waarbij de afhankelijkheid niet heel ernstig is kunnen kortdurende interventies worden ingezet. Vormen van gedragstherapie bestaan onder andere uit zelfcontroletraining en CET. Hierbij wordt de patiënt aan uitlokkende prikkels blootgesteld waardoor de associatie tussen de prikkel en het verlangen getracht wordt te laten verdwijnen.

Medicatie die van belang is voor terugvalpreventie na ontgifting en onthouding van verschillende psychoactieve stoffen is, bij:

• Alcohol: Disulfiram. Beïnvloedt de afbraak van alcohol, waardoor iemand zich ziek gaat voelen bij het nemen van alcohol. Bij functiestoornissen van de lever en hartklachten kan het echter niet worden gebruikt.

Combinaties van naltrexon, acamprostaat en disulfiram. Meestal in combinatie met psychotherapie.

• Nicotine: Vervangingen (kauwgum, pleisters), antidepressiva, varenicline.

• Opiaat: Naltrexon, vervanging van heroïne door lang werkende opiaten.

• Cannabis of cocaïne: Nog niet bewezen, maar mogelijk naltrexon, topiramaat, baclofen en modafinil.

Voor ernstige verslavingen is een klinische behandeling noodzakelijk. In andere gevallen volstaat een ambulante behandeling.

Zelfhulp is vaak aangewezen omdat de motivatie om te veranderen bij de persoon zelf moet liggen. Een vorm van zelfhulp voor mensen met een alcoholverslaving is de zelfhulpgroep de Anonieme Alcoholisten (AA).

Voorkomen en prognose

Van de alcoholverslaafden die na vele jaren in behandeling willen blijft een derde deel doordrinken, een derde deel wordt abstinent en een derde deel overlijdt binnen tien jaar. Dat een patiënt mee doet aan een behandeling, ongeacht de inhoud, lijkt belangrijker dan de aard van een behandeling. Bij het kiezen van een behandeling wordt uitgegaan van het stepped care model; de minst intensieve behandeling verdient de voorkeur, maar wanneer een intensievere behandeling beter is moet hierop worden overgegaan. Op bladzijde 149 van het boek staat de beslisboom weergegeven voor het problematisch gebruik van psychoactieve stoffen.

5.Psychotische stoornissen

Psychotische stoornissen

Psychotische stoornissen worden beschouwd als de zwaarste psychische stoornissen. Dit komt omdat de belevingswereld van de patiënt vaak zodanig van die van de behandelaar verschilt dat het moeilijk is voor de behandelaar optimaal in te spelen op de patiënt. Ook gaat er vaak veel tijd overheen voordat een patiënt beseft dat deze een andere belevingswereld heeft dan zijn omgeving; er is dus een gebrekkig ziekte-inzicht en ziektebesef. De belangrijkste kenmerken van een psychotische stoornis zijn wanen en hallucinaties. Hierbij ontbreekt vaak een logische gedachtegang en is daardoor sprake van ontregeld gedrag en katatone bewegingen. Psychotische stoornissen kunnen in verschillende ziektebeelden verdeeld worden die in dit hoofdstuk behandeld zullen worden. Psychotische stoornissen kunnen veroorzaakt worden door een stoornis in de hersenfuncties, een andere lichamelijke aandoening of middelengebruik. In dit hoofdstuk zullen vooral de stoornissen door het falen van hersenfuncties behandeld worden. De belangrijkste stoornis is schizofrenie, deze zal dan ook het meest uitgebreid behandeld worden. In figuur 5.1 op bladzijde 157 wordt een duidelijk overzicht gegeven van de psychotische stoornissen. Zo is te zien dat de psychotische stoornissen worden onderverdeeld in functionele en organische psychotische stoornissen, welke beide weer verder kunnen worden onderverdeeld.

Schizofrenie

Schizofrenie is een psychiatrische ziekte die vele verschillende vormen aanneemt. Meestal ontwikkelt schizofrenie zich in de jonge volwassenheid. De ziekte gaat vaak gepaard met ups en downs, hoewel de kwaliteit van functioneren vaak altijd lager blijft dan voordat de ziekte uitbrak. Omdat schizofrenie op veel verschillende manieren voorkomt is het lastig een afbakening te maken. Mede hierdoor wordt schizofrenie niet als een ziekte-eenheid maar als een syndroom beschouwd. Bij het onderscheid maken wordt op vier punten gelet:
 

1. De duur: schizofrenie duurt lang, dus als dit niet het geval is wordt het onder andere psychotische stoornissen gerekend.

2. De kwaliteit van functioneren: deze wordt bij schizofrenie wel aangetast en bij veel andere psychotische stoornissen niet.

3. Bij schizofrenie is er geen of weinig sprake van stemmingsstoornissen.

4. Als schizofrenie in mindere proporties voorkomt wordt de ziekte eerder onder de schizotypische persoonlijkheidsstoornissen gerekend.

Schizofrenie is lastig te ontdekken. Dit komt doordat het vaak in de puberteit aan het ontwikkelen is en de gedragingen ook onder pubergedrag gerekend kunnen worden. Ook reageert iedere patiënt weer anders op de stoornis. Vaak komt het in de jongvolwassenheid tot uiting in bizar, chaotisch, emotioneel, afwezig, apathisch en onbegrijpelijk gedrag. Dit gedrag blijft de eerste tien jaar het meest aanwezig. Daarna heeft de patiënt kans om te stabiliseren en om te gaan met de stoornis. Bij schizofrenie kan vaak niet van een genezing gesproken worden omdat de kans altijd groot blijft dat er psychotische periodes terugkomen. Wel wordt de stoornis later in het leven enigszins stabiel.

Omdat er zoveel verschillende symptomen zijn bij schizofrenie wordt er onderscheid gemaakt in positieve en negatieve symptomen. Positieve symptomen zijn symptomen die er niet hadden moeten zijn zoals wanen, hallucinaties en incoherentie. Negatieve symptomen zijn symptomen die er normaliter wel hadden moeten zijn. Voorbeelden hiervan zijn emotionele vervlakking, terugtrekgedrag, spraakarmoede en initiatiefverlies. Positieve symptomen zijn voornamelijk stoornissen in het denken en negatieve symptomen uitten zich als gedragsstoornissen. De belangrijkste positieve symptomen zijn de formele en inhoudelijke denkstoornissen, waarvan de meest opvallende formele denkstoornis incoherentie is. Hierbij kan een patiënt de draad van zijn verhaal niet vast houden en springt deze dus van de hak op de tak. Ook komt echolalie (het herhalen van woorden van de gesprekspartner), perseveratie (zinloos herhalen van de eigen woorden) en het creëren van nieuwe woorden een enkele keer voor. Daarnaast kan de patiënt moeite hebben met het verschil tussen abstract en concreet.

De meest voorkomende inhoudelijke denkstoornis is de waan. Een waan is een vaste overtuiging van één persoon waar aan vastgehouden wordt hoewel de bewijzen ervan ontbreken. Een primaire waan is een op zichzelf staande waan, een secundaire waan ontstaat vanuit een andere waan of vanuit een hallucinatie die verklaard moet worden. Wanen kunnen overal over gaan, typerend voor schizofrenie is de waan dat iemand geen controle heeft over zijn gedachten of juist met zijn gedachte controle op de externe wereld uit kan oefenen. Ook komt er regelmatig een waan voor waarin mensen denken dat er een zender of een chip in hun huid zit. Andere bekende voorbeelden van wanen zijn paranoïde wanen en de betrekkingswaan (waarbij de patiënt denkt dat triviale gebeurtenissen op hem slaan). Het is lastig om te begrijpen waar wanen vandaan komen. Tegenwoordig wordt dit gezien als de subjectieve belevingswereld van de persoon die een algemene geldigheid krijgt wat het bij andere mensen niet krijgt.

Naast wanen zijn ook hallucinaties een bekend verschijnsel bij mensen met schizofrenie. In dit geval zijn er stoornissen bij het waarnemen. Dit kan betrekking hebben op alle zintuigen maar komt voornamelijk voor bij het gehoor en vallen dan ook onder de waarnemingsstoornissen. Hallucinaties verschillen heel erg in complexiteit. Een belangrijke hallucinatie is het horen van stemmen en hier onder invloed van staan. Zo kunnen die stemmen gevaarlijke opdrachten geven of een voortdurend commentaar op het gedrag van de persoon leveren. Ook komen reuk-, smaak- en gevoelshallucinaties voor. Hallucinaties zijn net als wanen moeilijk te verklaren. Vermoedelijk ontstaan ze doordat een onbewuste hersenactiviteit van bijvoorbeeld het gehoor optreedt die als bewust wordt ervaren. Wanneer iemand een pseudohallucinatie ervaart is er twijfel en geen zekerheid over datgene wat wordt ervaren.

Naast denk- en waarnemingsstoornissen heeft de schizofrenie patiënt ook vaak te maken met emotionele stoornissen. De patiënt heeft dan moeite met de juiste emoties tonen en lacht bijvoorbeeld op de raarste momenten. Vaak passen hun reacties dan ook niet bij de situatie. In de latere fase geven veel patiënten aan last te hebben van emotionele vervlakking of in het ergste geval afstomping, wat affectieve vervlakking genoemd wordt.

Ook spelen cognitieve stoornissen vaak een rol, zoals problemen met aandacht en concentratie. Vooral in de psychotische periodes kan een patiënt weinig prikkels uit de omgeving aan. Uit zelfrapportages blijkt echter dat te weinig prikkels kunnen zorgen voor wanen en hallucinaties. Het lijkt dus een uitdaging om een optimale omgeving te creëren wat betreft de hoeveelheid prikkels.

Ook uit het gedrag valt af te leiden hoe een patiënt functioneert. Meestal neemt de activiteit van een patiënt naarmate deze ouder wordt steeds meer af; het initiatief verdwijnt en de apathie kan het gedrag gaan bepalen. Dit kan uiteindelijk leiden tot zelfverwaarlozing. Ook is er soms bizar gedrag zichtbaar in de vorm van katatone symptomen. Hierbij is de soepelheid en beweging aangetast waardoor bewegingen stroef gaan of onnodig vaak herhaald worden. Niet alleen bij schizofrenie komen katatone symptomen voor; ook bij ernstige depressies en bij organisch-cerebrale aandoeningen kan er sprake zijn van deze symptomen.

Zoals hierboven vermeld is zijn de symptomen zeer gevarieerd en verschillen ze per patiënt. Wat deze ziekte echter als kernbegrip heeft is het verlies van controle. Alle bovengenoemde symptomen hebben te maken met het verlies van controle. Omdat de patiënt dit zelf vaak niet door heeft is het lastig voor de omgeving om hier goed mee om te gaan en lastig voor de behandelaar om dit te behandelen. Schizofrenie begint bij de diagnose stellen. Zoals al werd vermeld is het lastig om schizofrenie te ontdekken. Er zijn dan ook verschillende opvattingen over de criteria voor schizofrenie. De DSM-IV stelt dat de symptomen minimaal een half jaar voor moeten komen en de ICD-10 niet. Verder worden in beide methodes verschillende typen schizofrenie onderscheiden. Het eerste type is het katatone type, dit wordt gekenmerkt door katatone bewegingen of bewegingsloosheid. Het tweede type is het gedesorganiseerde type, dit wordt vooral gekenmerkt door opvallend ontregeld gedrag. Het paranoïde type is het derde type, deze komt het meest voor en wordt vooral gedomineerd door wanen en hallucinaties. Het vierde type is het ongedifferentieerde type, deze past niet binnen de eerder genoemde types. Het resttoestandtype is het vijfde type, hierbij zijn de positieve symptomen vaak niet (meer) aanwezig en zijn vooral de negatievere symptomen op de voorgrond. De ICD-10 voegt hier nog twee typen aan toe. De postschizofrene depressie is een depressie na een schizofrene periode. De schizophrenia simplex duidt op het sluipend ontwikkelen van alleen negatieve symptomen. Deze komt nauwelijks voor. Op bladzijde 166 van het boek worden de diagnostische criteria voor schizofrenie volgens de DSM weergegeven. Een lichtere stoornis die fenomenologisch verwant is aan schizofrenier is de schizotypische stoornis.

Naast de bovengenoemde types zijn er nog veel neurologische aandoeningen die veel van schizofrenie weg hebben. Ondanks dat het niet onder schizofrenie gerekend wordt kan van deze aandoeningen veel geleerd worden op lichamelijk niveau. Voordat schizofrenie vastgesteld wordt ondergaat de patiënt eerst een uitgebreid lichamelijk onderzoek om te kijken of er geen organische oorzaak te vinden is. Daarnaast wordt er gekeken naar hoe lang de symptomen al voorkomen en met welke intensiteit. Ook moet de mogelijkheid uitgesloten worden dat het psychiatrische beeld veroorzaakt wordt door het gebruik van psychoactieve stoffen.

Prevalentie

Een persoon heeft een kleine kans om ooit in zijn leven schizofrenie te krijgen (net iets minder dan 1%), maar wanneer schizofrenie zich openbaart is het verloop chronisch. Vrouwen krijgen de eerste symptomen op latere leeftijd dan mannen, hoewel de stoornis zich op elke leeftijd kan openbaren. Er zijn aanwijzingen dat schizofrenie in ontwikkelingslanden een gunstiger beloop heeft dan in de westerse wereld. Risicofactoren voor het ontstaan van schizofrenie zijn griep of rubella van de moeder in het tweede trimester van de zwangerschap, moeder in hongersnood en ernstige stress van de moeder tijdens de zwangerschap. Wanneer men ouder wordt is het gebruik van cannabis een risicofactor, maar ook sommige etnische groepen en mensen die in een grote stad zijn opgegroeid lopen een verhoogd risico.

Verklarende theorieën en interventies

Met betrekking tot de verklaring van schizofrenie is het kwetsbaarheid-stressmodel bekend. Dit houdt in dat sommige mensen bepaalde kenmerken (voor een groot deel genetisch bepaald) hebben die de kans op schizofrenie verhogen. Schizofrenie wordt bij die mensen uitgelokt door stress, wat voor belastende factoren in de omgeving staat.

Genetica

Wanneer één van de ouders van een persoon schizofrenie heeft, is de kans dat die persoon het zelf ook krijgt tien keer verhoogd ten opzichte van de doorsnee bevolking. Bij twee-eiige tweelingen is het risico 10-15% en bij eeneiige 45-50%. Door middel van verschillende onderzoeken is geschat dat schizofrenie voor 70% erfelijk bepaald is. Binnen de familie van een schizofreen persoon komen vele varianten van schizofrenie voor die gradaties op het schizofreniespectrum vormen.

Neurobiologische afwijkingen

De dopaminehypothese is een gangbare hypothese over schizofrenie vanuit het oogpunt van neurotransmitters. Hierbij wordt een hyperactiviteit van het dopaminerge systeem verondersteld. Dit wordt grotendeels bewezen door het feit dat antipsychotica de dopaminereceptoren in de hersenen blokkeren en dat stoffen ter stimulatie van de dopaminerge prikkeloverdracht op schizofrenie lijkende psychosen kunnen provoceren. Naast het aandeel van neurotransmitters, zijn de ventrikels bij patiënten met schizofrenie vergroot en is het gehele volume van de hersenen (vooral de hippocampus) verkleind. Ook zijn de frontale gebieden minder actief dan de andere gebieden en is er vaak sprake van cognitieve functiebeperkingen. Over het algemeen kan men aannemen dat een neurobiologische ontwikkelingsstoornis ten grondslag ligt aan de neurobiologische veranderingen en de cognitieve functiestoornissen.

Behandeling wordt gericht op zowel biologisch, psychologisch als sociaal gebied.

Antipsychotica vallen uiteen in de oudere, eerstegeneratie-antipsychotica (bijvoorbeeld haloperidol en pimozide) en de recentere, atypische antipsychotica (bijvoorbeeld risperidon en clozapine). Deze middelen zijn noodzakelijk, maar door het gebrek aan ziekte-inzicht wil een patiënt ze niet altijd innemen. Antipsychotica hebben met name effect op de positieve symptomen en nauwelijks op de negatieve. Bijwerkingen die bij de eerstegeneratie-antipsychotica voorkomen zijn bewegingsstoornissen en slaperigheid en bij de atypische antipsychotica onder andere gewichtstoename.

Met betrekking tot de duur van het gebruik van medicatie, moet men minstens twee jaar na een psychotische periode medicatie blijven gebruiken. Wanneer met medicatie wordt gestopt blijft zelfs na velen jaren het risico van een nieuwe psychotische episode.

Naast medicatie zijn psychologische en sociale behandeling essentieel. Een voorbeeld is assertive community treatment (ACT), waarbij de patiënt constant zorg krijgt door een vast team, waarbij medicatietrouw veel aandacht krijgt. Verder bestaat behandeling uit psycho-educatie, gezinsinterventies, cognitieve gedragstherapie en revalidatie/rehabilitatie. Soms komt het voor dat een schizofrene patiënt tegen zijn wil in moet worden opgenomen. Dit is het geval wanneer iemand een gevaar is voor zichzelf of voor zijn omgeving.

Schizofrenie dient zo vroeg mogelijk te worden opgespoord. De prognose en het verloop van schizofrenie is moeilijk te voorspellen vanwege de vele factoren die dit kunnen beïnvloeden. Factoren die een indicatie zijn voor een slechte prognose zijn:

• Een geleidelijk ontstaan;

• Geen uitlokkende factoren;

• Een vroege aanvangsleeftijd;

• Een slecht functioneren vóór het ontstaan van de ziekte;

• De aanwezigheid van negatieve symptomen;

• De afwezigheid van depressieve kenmerken;

• Het hebben van een familielid met schizofrenie.

Een kwart van de patiënten met schizofrenie heeft over een langere periode geen symptomen meer. De rest van de patiënten waarbij de psychotische verschijnselen wel aanwezig blijven krijgen meer en meer last van negatieve symptomen en een deel pleegt suïcide.

Niet-schizofrene psychosen

Schizofreniforme stoornis

De schizofreniforme stoornis lijkt qua symptomen veel op schizofrenie. Het grote verschil is dat de symptomen korter voorkomen dan een half jaar en dat deze een gunstiger verloop hebben. Ook komt de diagnose minder vaak voor dan schizofrenie. De behandeling is vaak gericht op medicatie en op psychische begeleiding. Als dit goed uitpakt kan de patiënt in korte tijd weer de oude zijn en zijn werkzaamheden hervatten. Er is wel een kans op terugval, maar de periodes tussen de psychotische periodes zijn van relatief goede kwaliteit. Op bladzijde 180 staan de diagnostische criteria voor deze stoornis volgens de DSM.

Schizoaffectieve stoornis

De schizoaffectieve stoornis lijkt een mengvorm te zijn van een psychotische en een stemmingsstoornis. Naast de psychotische kenmerken is de patiënt ook in zijn stemming aangetast. Dit uit zich vaak in depressieve of manische gedragingen. De diagnose schizoaffectieve stoornissen bevat veel kenmerken van andere diagnostische categorieën. Zie bladzijde 182 voor de criteria van de DSM. Ook bij de schizoaffectieve stoornis wordt vaak antipsychotica gegeven, soms in combinatie met een stemmingsstabilisator. De behandeling wordt aangevuld met psychosociale interventies. Wanneer de psychosen overheersen in het ziektebeeld, is de prognose ongunstiger dan wanneer de stemmingsstoornis overheerst.

Waanstoornis

Een waanstoornis wordt meestal getypeerd door een hardnekkige waan die inhoudelijk niet onmogelijk is. Dit is het grote onderscheid met schizofrenie waar vaak onmogelijke wanen voorkomen. Een voorbeeld bij een waanstoornis is dat iemand denkt een zeer ernstige ziekte te hebben. Patiënten met een waanstoornis hebben vaak daarnaast een goed functionerend sociaal leven. Zie voor de criteria van de waanstoornis volgends de DSM bladzijde 185. Er zijn verschillende varianten van de waanstoornis te onderscheiden:

• Erotische betrekkingswaan of erotomanie: De patiënt, welke meestal een vrouw is, is ervan overtuigd dat iemand (meestal van hogere status) verliefd is op de patiënt. Dit kan vervelende gevolgen hebben voor de andere persoon.

• Grootheidswaan: Hierbij heeft de patiënt een buitengewoon zelfbeeld waarin hij zichzelf als heel belangrijk acht.

• Jaloersheidswaan of ontrouwwaan: De patiënt is er van overtuigd dat zijn partner ontrouw is. Dit kan zeer vervelende gevolgen hebben voor de partner.

• Achtervolgingswaan of paranoïde waanstoornis: De patiënt heeft constant het idee achtervolgd of bespioneerd te worden. Dit is de meest voorkomende waanstoornis.

• Somatische waan: Hierbij staat centraal dat de patiënt denkt dat hij een ernstige ziekte of kwaal heeft (vaak kanker of aids). Dit kan gepaard gaan met hallucinaties waarin deze bijvoorbeeld beestjes voelt kruipen.

Voordat de diagnose waanstoornis gemaakt kan worden is het belangrijk alle organische ziekten of andere stoornissen waar wanen een onderdeel van zijn uit te sluiten. Ook kunnen wanen optreden bij een stemmingsstoornis of paranoïde stoornis. De leeftijd waarop een waan kan ontstaan is gemiddeld rond de veertig jaar. De afbakening van wanneer iets een waan is kan lastig zijn, zo worden bepaalde denkbeelden wel in de ene maar niet in de andere cultuur geaccepteerd. Hierbij wordt gekeken naar de hoeveelheid mensen die een bepaald denkbeeld delen. Maar ook dit is vaak lastig, want hoe bepaal je hoe klein of groot een groep mag zijn voordat wel of niet over een waan kan worden gesproken? De kwaliteit van leven is meestal nog vrij goed bij patiënten. Deze vinden vaak zelf een manier om met hun waan om te gaan zodat hun sociale leven er niet bij inschiet. De patiënt met een waanstoornis wil vaak geen behandeling, want deze vindt dat hij/zij geen psychische stoornis heeft. Vanwege eventuele paranoïde wanen is ook het bouwen van een therapeutische relatie lastig. Cognitieve gedragstherapie kan in veel gevallen nuttig zijn. Ook zijn er specifieke ingrepen bij bepaalde wanen, zoals bijvoorbeeld het uit elkaar halen van de partners bij erotomanie. Bij een waanstoornis is er, in tegenstelling tot schizofrenie, geen sprake van een aanzienlijk slechter sociaal functioneren.

Kortdurende psychotische stoornis

Deze (minst ernstige) psychotische stoornis wordt vaak getypeerd door een aanleiding voor de reactie in de vorm van een psychose. Vaak is er een duidelijke heftige gebeurtenis aanwijsbaar die vlak vooraf ging aan de psychose. Hierbij kan gedacht worden aan geweld, verkrachting, natuurramp of het verlies van een dierbare. Toch is het geen vereiste, een kortdurende psychose kan ook uit het niets ontstaan. De stoornis moet op zijn minst één psychotisch symptoom bevatten die minimaal een dag, maar korter dan een maand aanhoudt. Een patiënt kan hier geheel van genezen in korte tijd door middel van ondersteunende gesprekken en eventueel medicijnen. Vaak houdt deze geen sporen over van de psychose. De groepen die het meest risico lopen op een kortdurende psychotische stoornis zijn adolescenten en jong volwassenen. Zie bladzijde 189 voor de DSM criteria.

Gedeelde psychotische stoornis

In deze stoornis wordt de waan gedeeld door twee of meer personen. Hierbij gaat het meestal om personen die een nauwe band met elkaar hebben. Dit doet enigszins denken aan sommige sektarische overtuigingen. De gedeelde waan ontstaat bij één persoon, de inductor, die deze over weet te dragen op anderen. Meestal is de omgeving geïsoleerd waardoor de externe toetsing van de opvattingen niet mogelijk is. De inductor lijdt vaak aan schizofrenie. De meest effectieve stap in de behandeling is dan ook het uit elkaar halen van de partners die de waan hebben.

Atypische psychosen

Omdat er een grote verscheidenheid is aan psychotische stoornissen kan niet alles ondergebracht worden in de bovengenoemde categorieën. De rest van de psychotische stoornissen wordt dus ondergebracht bij de atypische psychosen. Hieronder valt bijvoorbeeld de postpartumpsychose die vlak na een bevalling op kan treden. Er moet opgepast worden te snel iets in deze groep te plaatsen. Zo is de westerse wereld geneigd om de stoornis koro hieronder te laten vallen, terwijl dit in Azië geen persoonlijke waan is maar een meer geldende somatische stoornis.

6. Stoornissen in het gemoed

Stemmingsstoornissen komen op vele verschillende manieren voor. Grofweg wordt er onderscheid gemaakt tussen de unipolaire depressieve stoornissen en de bipolaire stoornissen waarbij depressieve perioden afgewisseld worden met manische periodes. Omdat veel mensen zich wel eens depressief voelen zijn er duidelijke criteria vastgesteld wanneer er van een depressieve stoornis gesproken wordt. Zo moet deze lang genoeg duren en niet samenhangen met een psychotische stoornis. Een depressieve stoornis bevat zowel affectieve als cognitieve als lichamelijke symptomen. Stemmingsstoornissen en angststoornissen vallen samen onder de affectieve stoornissen.

De symptoomcriteria van een depressieve stoornis zijn onderverdeeld in affectieve symptomen, lichamelijke symptomen en cognitieve symptomen. Er wordt gesproken van een depressieve stoornis wanneer vijf of meer van deze symptomen minimaal twee weken bij de patiënt aanwezig zijn. Hierbij moet minimaal één van de affectieve symptomen, een overheersende sombere stemming en verminderd vermogen om plezier te beleven, aanwezig zijn. Deze symptomen moeten bijna altijd aanwezig zijn. In de praktijk is het lastig te beoordelen of er symptomen aanwezig zijn doordat iedere patiënt zichzelf weer anders presenteert en verschillend is in interpretatie. De lichamelijke symptomen zijn vaak beter zichtbaar. Hierbij verandert de eetlust en het gewicht dus vaak. Ook het slaapritme en slaapbehoefte veranderen gedurende een depressieve periode. Tenslotte kan het zijn dat een patiënt veel meer of minder beweegt en vaak ervaren zij een grote vermoeidheid. De patiënt kan erg onrustig zijn en hierdoor bijvoorbeeld gaan ijsberen. Tevens voelen patiënten zich vaak lusteloos en uitgeput. De cognitieve symptomen hebben veel te maken met de concentratiedaling en de gevoelens van schuld, hulpeloosheid en tenslotte zelfmoord. Dit lijdt vaak tot angstige en paniekerige gedragingen. Veel patiënten zitten in een zogenaamde dagschommeling waarbij de ochtend het ergst is en de avond het minst erg.

Bij de bipolaire stoornis komen er ook manische periodes voor, waarvan de symptoomcriteria op bladzijde 198 staan weergegeven. Deze periodes worden meestal gekenmerkt door een overmatige euforie, maar kan ook door een uitgesproken boosheid of geïrriteerdheid gekenmerkt worden. De symptomen waaruit een manische periode af te leiden is zijn een verminderde behoefte aan slaap, spraakdrang, agitatie, sterke toename van gedachten, verhoogde afleidbaarheid, grootheidsideeën en ongeremd gedrag. Per patiënt is het verschillend in hoeverre de kwaliteit van functioneren aangetast wordt en in hoeverre er sprake is van risicogedrag (zoals riskant seksueel gedrag, middelenmisbruik of financiële uitspattingen). Ook zijn er tussenvormen bij depressieve en manische patiënten. Zo hebben patiënten met een gemengde episode zowel depressieve als manische symptomen tegelijkertijd. Bij een geagiteerde depressie heeft iemand een depressie maar wel de onrust in bewegingen als van een manische periode. Bij dysfore manie ervaren manische patiënten in de manische periode juist schuldgevoelens die gepaard gaan met zelfmoordgedachten.

In de DSM-IV wordt onderscheid gemaakt tussen verschillende typen depressies. Hierbij worden bijzonderheden als depressie na een bevalling of seizoensgebonden depressies buiten beschouwing gelaten. De symptoomspecificaties van de subtypes zijn:

1. Melancholisch subtype: Deze wordt gekenmerkt door het niet beter voelen bij positieve gebeurtenissen. Vaak gaat dit gepaard met vroeg wakker worden, gewichtsverlies, buitensporige schuldgevoelens en dagschommelingen.

2. Atypisch subtype: Deze kenmerkt zich door het wel beter voelen bij positieve gebeurtenissen, een toename aan eetlust en slaap en een overgevoeligheid voor afwijzing.

3. Psychotische subtype: Hierbij komen de wanen en hallucinaties overeen met de stemming. Hierbij staan thema’s als ziekte, schuld, dood en armoede centraal.

4. Katatonische subtype: Hierbij staat de motoriek centraal. De patiënt vertoont veel of juist weinig bewegingen die doelloos zijn of overmatig vaak herhaald worden. Dit hangt vaak samen met een psychose.

Een lichtere vorm van een depressieve stoornis is de dysthyme stoornis. Deze is chronisch en wordt gedomineerd door een sombere stemming. Ook zijn er vaak nog andere symptomen aanwezig die ook bij een depressie aanwezig zijn. De symptomen moeten minimaal twee jaar aanwezig zijn om van een dysthyme stoornis te kunnen spreken. Als de periode van twee jaar (nog) niet gehaald is wordt er gesproken van een minor depression. De minor depression kan tevens worden ondergebracht in de restcategorie Depressieve stoornissen Niet Anderszins Omschreven.

De bipolaire stoornissen worden gekenmerkt door het regelmatig afwisselen van depressieve en manische perioden. In de DSM-IV wordt onderscheid gemaakt tussen bipolaire-I-stoornis en bipolaire-II-stoornis. Bij de bipolaire-II-stoornis komen alleen hypomane episodes voor die meestal niet tot opnames leiden. De minder erge variant van de bipolaire stoornis is de cyclothyme stoornis, de bipolaire vorm van dysthymie. Het gebruik van middelen kan de bipolaire stoornis verergeren, dit komt voornamelijk in de manische periode voor. De types van de bipolaire stoornis komen overeen met die van de depressieve stoornis. Hier moet alleen het rapid-cycling subtype aan toegevoegd worden. Dit zijn patiënten die minstens vier keer per jaar wisselen tussen depressieve en manische periodes. De prognose is bij deze patiënten ongunstiger dan bij andere patiënten.

Zoals al eerder vermeld werd is het lastig om de grens tussen normaal verdriet en een depressie te onderscheiden. Er kan van een depressie gesproken worden wanneer er weinig aanleiding is tot verdriet of als de oorzaak van het verdriet weggenomen is en er nog steeds een zeer sombere stemming is. Ook is de sombere stemming bij een depressie niet evenredig aan de oorzaak. De reactie is door gezonde ogen dus heel overdreven. Rouw is hierop een uitzondering; de diagnose depressie wordt hier alleen gemaakt als de rouw zeer lang aanhoudt of zeer intens is.

Tussen depressies en andere stoornissen is veel overlap (comorbiditeit). Veel stoornissen gaan gepaard met depressieve periodes. Belangrijk is hier om te kijken wat de primaire stoornis is. Dit onderscheid is vooral lastig te maken bij angststoornissen omdat deze vaak tegelijkertijd op lijken te spelen. Maar ook bij psychotische, somatoforme stoornissen, dementie en middelenmisbruik is het onderscheid vaak lastig te maken. Zo zijn verminderde concentratie en besluiteloosheid een kenmerk van zowel een depressie als van beginnende dementie. Tevens kunnen amfetaminen en cocaïne tot manische symptomen leiden, wat het onderscheid met een daadwerkelijke manische episode bemoeilijkt.

De prevalentie van een stemmingsstoornis is in de westerse cultuur ongeveer 19%, waarbij depressie en dysthymie de meest voorkomende stemmingsstoornissen zijn. Jonge volwassenen lopen meer risico dan oudere volwassenen. Depressieve stoornissen komen bij vrouwen ongeveer twee keer zoveel voor als bij mannen, maar bipolaire stoornissen ongeveer evenveel. Bij een groot deel van de mensen is een depressieve stoornis chronisch. Al hebben veel patiënten periodes dat ze nauwelijks ergens last van hebben is de kans op terugval groot. Depressieve stoornissen hebben een grote invloed op de kwaliteit van leven. Vaak zijn depressieve mensen minder goed in staat om sociale contacten te onderhouden en dikwijls lijdt de gezondheid eronder.

Oorzaken

Bipolaire stoornissen zijn voor een groter deel genetisch bepaald dan unipolaire stemmingsstoornissen, maar ook omgevingsfactoren zijn van belang. Hieronder worden verschillende factoren besproken die van invloed kunnen zijn op het ontstaan van stemmingsstoornissen.

De mate waarin depressie erfelijk is, is 0.35. Dit ten opzichte van 0.80 bij de bipolaire stoornis. Het serotoninetransportergen wordt in verband gebracht met stemmingsstoornissen. Het bezitten van de korte varianten van dit gen worden hierbij gelinkt aan een groter risico op het krijgen van een depressie wanneer ernstige levensgebeurtenissen zich hebben voorgedaan.

De drempel voor het uitlokken van een eerste depressieve episode ligt een stuk hoger dan voor het uitlokken van latere episoden. Negatieve gebeurtenissen kunnen de depressie uitlokken, terwijl positieve gebeurtenissen juist een beschermend effect hebben.

Een nog niet in de DSM opgenomen diagnose is de depressieve persoonlijkheidsstoornis, waarbij een somber en veel piekerend persoon wordt beschreven. Hiermee wordt aangetoond dat er bepaalde persoonlijkheidskenmerken zijn die in verband gebracht kunnen worden met het ontstaan van depressies.

Depressies en manieën kunnen ook worden veroorzaakt door lichamelijke ziekten, met name neurologische aandoeningen, endocriene aandoeningen, infectieziekten en maligne aandoeningen en systeemaandoeningen. Tevens kan alcohol- en drugsmisbruik zorgen voor stemmingsstoornissen. Ook moet men oppassen met bepaalde soorten psychofarmaca.

Medicatie richt zich op het verhogen van serotonine en noradrenaline in de hersenen. Hierbij is serotonerge activiteit mogelijk een gemeenschappelijk kenmerk van meerdere soorten stoornissen. Depressie is niet enkel het gevolg van een laag serotoninegehalte; ook het gehele serotonerge systeem speelt een rol.

Hiernaast kunnen hormonale stoornissen de oorzaak zijn. De HPA-as en daarmee de aanmaak van cortisol (wat zorgt voor een stressreactie en deze ook weer kan beëindigen) is bij mensen met een depressie verhoogd. Een verhoogd cortisolniveau komt ook voor bij andere stoornissen. Het kleiner worden van de hippocampus kan verklaard worden door een langdurig verhoogd cortisolniveau, omdat de verhoogde cortisolspiegels toxisch zijn en kunnen interfereren met de neurogenese.

Tijdens een depressie reageert het lichaam als op een infectie, waardoor soms koorts optreedt. Bij een depressief persoon is de reactie echter niet meer relevant aangezien de patiënt gespannen blijft en cortisol en cytokinen verhoogd blijven terwijl de stressor niet meer aanwezig is.

De onthouding van slaap is effectief gebleken bij stemmingsstoornissen, al is het voor een korte periode en voor mensen met een bipolaire stoornis gevaarlijk.

Verklarende theorieën en interventies

De meest gangbare theorieën over de verklaring van depressie staan hieronder beschreven.

Leertheoretische benadering

Bij deze benadering wordt depressie gezien als het gevolg van een omgeving met te weinig bekrachtiging/positieve stimulatie. Het model van aangeleerde hulpeloosheid is hier van belang. Het model is gebaseerd op dierproeven waarbij een dier eerst niets kon veranderen aan de situatie en daarna wel, maar dit daarna niet meer deed. Een moderne versie van dit model is het hopelessness (hopeloosheid) model, waarbij de nadruk meer ligt op de cognitieve factoren. Hierbij wordt gesteld dat de cruciale factor voor een depressie die gekenmerkt wordt door wanhoop en suïcidaliteit, wordt gevormd door attributies over de oorzaak van de negatieve ervaringen. De patiënt denkt dat alles aan hem ligt.

Cognitieve benadering

De cognitieve theorieën kunnen worden opgedeeld in:

• Schema’s. Cognitief-psychologische benadering door Beck. Depressie gaat samen met een negatief beeld over zichzelf, de omgeving en de toekomst (negatieve triade), ook wel depressogene cognitieve schema’s. Deze schema’s kunnen actief of inactief zijn.

• Automatische gedachten. Gedachten als “ik sta voor gek”. Deze gedachten zijn een bijproduct van depressie, in tegenstelling tot de schema’s.

• Ruminatie. Moeilijke vragen worden constant aan zichzelf gesteld, zoals “waarom gaat dit niet over?”. Rumineren is voorspellend voor de duur van depressieve episodes en voor een kans op terugval.

Farmacotherapie is even effectief als bepaalde vormen van therapie. De verschillende psychologische behandelingen voor depressie staan hieronder beschreven.

Cognitieve gedragstherapie (CGT)

De drie fasen van CGT zijn:

• Gedragsactivering. Inactiviteit wordt in deze fase geprobeerd tegen te gaan.

• Identificatie en uitdaging van automatische gedachten. Denkfouten worden opgespoord en alternatieve gedachten worden voorgesteld. Met deze gedachten wordt ook geoefend door middel van huiswerkopdrachten.

• Uit welke schema’s komen de gedachten voort: Cruciaal in de behandeling.

De behandelduur is 12-20 zittingen, wat overeenkomt met drie tot zes maanden.

Interpersoonlijke psychotherapie (IPT)

De aanname bij IPT is dat depressieve episoden uitgelokt worden door interpersoonlijke gebeurtenissen en dat de depressie ook relaties beïnvloedt. Relaties worden dan ook besproken. De behandelduur is 12-20 zittingen.

Overige vormen van psychotherapie

Een overige vorm van psychotherapie is bijvoorbeeld fitnesstraining, wat bij ouderen net zo effectief is gebleken als sertraline (antidepressivum) of een combinatie van beide.

Terugvalpreventie

Een cursus mindfulness-based cognitive therapy (MBCT) lijkt effectief om recidive tegen te gaan, echter alleen wanneer patiënten meerdere episodes hebben gehad. Ook is het onderzoek naar MBCT uitgevoerd zonder controlegroep waardoor niet zeker is of MBCT wat toevoegt.

Bij de bipolaire stoornis wordt ook psychotherapie toegevoegd aan de stemmingsstabilisatoren. IPT, CGT en gezintherapie zijn effectief gebleken. Alsnog valt een derde van de patiënten uit bij de behandeling.

Antidepressiva, slaapdeprivatie, lichttherapie en ECT worden gezien als de biologische behandelingen voor depressie. Antidepressiva worden hiervan het meest gebruikt. De heropname van serotonine en noradrenaline wordt hierdoor geremd. Een uitgebreider beschrijving van de verschillende antidepressiva volgt hieronder.

Tricyclische antidepressiva (TCA)

TCA worden ook ingezet bij angststoornissen en soms bij pijn. De depressieklachten dalen, maar er zijn ook restverschijnselen. De nadelen van TCA zijn onder andere sufheid, droge mond, verstopping en angsttoename. Het positieve effect is vaak pas na een aantal weken zichtbaar, terwijl bijwerkingen gelijk optreden. Een groot risico is de verhoogde kans op suïcide doordat de TCA ervoor zorgen dat de persoon veel actiever wordt voordat er een verbetering van stemming plaatsvindt. Tevens zijn TCA niet geschikt voor hartpatiënten. Ontwenningsverschijnselen kunnen optreden bij stoppen na langdurig gebruik.

MAO-remmers

De moderne variant is vooral effectief bij atypische depressies.

Selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s)

SSRI’s worden het meest ingezet. Zij werken in op serotonine. Bijwerkingen van SSRI’s zijn onder andere misselijkheid, hoofdpijn en seksuele stoornissen. Soms kan een manische episode uitgelokt worden bij bipolaire patiënten. Naar aanleiding van een suïcidewaarschuwing in de VS en Engeland worden er minder SSRI’s bij kinderen voorgeschreven, maar het risico op suïcide is aanwezig.

Elektroconvulsieve therapie (ECT)

ECT is een behandeling waarbij (onder narcose) een insult opgewekt wordt door middel van stroom. Een bijwerking is tijdelijk geheugenverlies. Gemiddeld is de behandelduur 12 sessies. ECT is vooral effectief gebleken bij de ernstige, psychotische, depressies maar de kans op terugval is groot. Wel kan ECT levensreddend zijn omdat het sneller werkt dan medicatie.

Behandelingsstrategie bij depressie

De strategie om een behandeling voor depressie te bepalen is dat bij een lichte depressie wordt aangeraden niet meteen te behandelen maar wel geregeld te controleren. De helft van de depressies verdwijnt namelijk binnen drie maanden. Wanneer dit niet het geval is, moet men overgaan op antidepressiva, therapie of een combinatie van beide. Onder de algemene richtlijnen vallen onder andere psycho-educatie, zelfhulp en het bevorderen van activiteiten.

Bij de behandeling van de bipolaire stoornis worden drie fasen onderscheiden:

• Behandeling van acute manische episodes. Door middel van een stemmingsstabilisator (lithium) en eventueel enkel tijdelijk antipsychotica of benzodiazepinen.

• Behandeling van acute bipolaire depressie. Wanneer enkel met antidepressiva wordt behandeld, stijgt de kans op rapid cycling. Ook hierbij is lithium geïndiceerd en bij onvoldoende effect een SSRI.

• Onderhoudsbehandeling. Door middel van lithium, valporaat, atypische antipsychotica of ECT.

7. Fobie, Paniek en Angst

Enkelvoudige Fobieën

Enkelvoudige fobieën komen bij zo’n 10% van de bevolking voor. In principe kunnen fobieën op alles gericht zijn, maar uit de praktijk blijkt dat deze vaak voorkomen in de vorm van angst voor dieren, claustrofobie, angst voor hoogten (acrofobie), vliegangst, angst voor onweer en angst voor medische ingrepen. De meeste fobieën komen tot uiting door een verhoogde hartslag, alleen bij de angst voor medische ingrepen verlaagt de hartslag juist. Hierdoor kan het voorkomen dat mensen flauwvallen. De meeste angstcliënten zoeken alleen hulp als ze er grote hinder van ondervinden. Het vaststellen van een enkelvoudige fobie levert vaak weinig problemen op, er moet alleen rekening gehouden worden met andere fobieën waar sommige enkelvoudige fobieën veel op lijken. Zo wordt spreken in het openbaar tot de sociale fobie gerekend. De enkelvoudige fobie wordt op deze manier onderscheiden van de sociale fobie in de zin dat de enkelvoudige fobie niet alleen betrekking heeft op sociale situaties en de sociale fobie wel. Op bladzijde 233 staan de criteria voor de enkelvoudige fobie volgens de DSM weergegeven.

Verklarende theorieën en interventies

Een theorie over het ontstaan van angst is die van Mowrer, namelijk de leertheoretische Tweefactorentheorie. Door middel van klassieke conditionering wordt de angst aangeleerd en door middel van operante conditionering wordt de angst in stand gehouden (via vermijding). Een voorbeeld van de klassieke conditionering van angst is het Little Albert experiment, waarbij een hard geluid na een tijd door Albert werd geassocieerd met zachte dingen waardoor deze angst opriepen. Op bladzijde 235 staat dit experiment schematisch weergegeven. De leertheorie is niet op alle vlakken houdbaar; niet alle mensen met een fobie hebben iets traumatisch ervaren. Omgekeerd ontwikkelen mensen die iets traumatisch hebben meegemaakt niet altijd een angststoornis.

Men gaat ervan uit dat wanneer vermijdingsgedrag, wat uiteindelijk de angst in stand houdt, doorbroken wordt er een reductie van de angst plaatsvindt. In de behandeling gaat dit via exposure. Dit kan door middel van de gevreesde situatie alleen voor te stellen (in vitro) of zich daadwerkelijk aan de situatie bloot te stellen (in vivo). Een andere mogelijkheid is virtual reality therapie, waarbij de situatie door de computer wordt nagebootst. Gedragstherapie is bij de enkelvoudige fobie dan ook aangewezen. Cognitieve therapie is niet effectief, ook niet in combinatie met exposure. De prognose is over het algemeen goed.

Paniekstoornis en agorafobie

Paniek is een verschijnsel waarbij een intense angst zich plotseling manifesteert bij een persoon. Bij bijna alle angststoornissen komen paniekaanvallen voor. Er wordt van een paniekstoornis gesproken wanneer de paniekaanvallen onvoorspelbaar zijn en niet samenhangen met bepaalde situaties. Hierbij moeten minimaal vier van de op bladzijde 237 genoemde symptomen binnen tien minuten tot een piek komen. Vaak zijn paniekstoornispatiënten ook tussen de aanvallen door gespannen en bang om een volgende aanval te krijgen, wat anticipatieangst genoemd wordt.

Agorafobie heeft bijna dezelfde kenmerken, behalve dat hier de angst vaak pas komt als de persoon in een openbare ruimte is met veel andere mensen waar ontsnapping moeilijk is. In een paniekaanval ervaren mensen gevoelens dat ze ieder moment dood kunnen gaan, gek te worden of controle over zichzelf verliezen. Het is soms moeilijk om een paniekstoornis van andere stoornissen te onderscheiden omdat paniekaanvallen dus bij meerdere stoornissen voor kunnen komen. Als de angst echt op personen gericht is en het betrekking heeft op afkeuring door anderen wordt er gesproken van een sociale fobie. Wanneer de angst meer betrekking heeft op de lichamelijke reacties die een paniekaanval teweegbrengt wordt er een combinatie met hypochondrie gediagnosticeerd. Ook komen er veel angsten en soms ook paniekaanvallen voor bij depressieve patiënten en omgekeerd komen er vaak depressieve periodes voor bij angstpatiënten.

Verklarende theorieën en interventies

Er wordt gesuggereerd dat er bij patiënten met een paniekstoornis sprake is van een hyperactief noradrenerg systeem en een afwijkend functioneren van serotonine-, cholecystokinine- en benzodiazepinesystemen (GABA).

Volgens het cognitieve model wordt bij een paniekstoornis verkeerde interpretaties gegeven aan bepaalde lichamelijke sensaties; ook wel catastrofale interpretaties genoemd. De patiënt is bang om flauw te vallen of een hartaanval te krijgen bij de minste tekenen hiervan en komt hierbij in een vicieuze cirkel terecht. Het kan zijn dat de patiënt van nature meer lichamelijke sensaties heeft, waardoor deze ook eerder gemisinterpreteerd kunnen worden.

Naast de cognitieve theorie is er de alarmtheorie. Een alarm kan vals, terecht of aangeleerd zijn. Soms ontstaat een paniekstoornis door aangeleerd alarm; dit is het geval als na lichamelijke sensaties meerdere keren een paniekaanval plaats heeft gevonden en de patiënt daarna bij kleine lichamelijke sensaties bang wordt voor een paniekaanval. Bij gezonde proefpersonen kan ook een angstsensitiviteit ontstaan, ook wel fear of fear (FOF) genoemd, waarbij ze angst krijgen voor normale lichamelijke sensaties. Een vroege FOF is een risico voor het later ontwikkelen van een paniekstoornis. Een paniekstoornis lijkt grotendeels genetisch bepaald te zijn, al speelt de omgeving ook een grote rol. Zo verhogen vroege traumatische ervaringen de kans op een paniekstoornis. Op bladzijde 241 staat een cognitief gedragsmodel weergegeven van de paniekstoornis.

CGT is een effectief gebleken behandeling de paniekstoornis. Met agorafobie is de beste variant graduele exposure in vivo (70-80% van de patiënten verbetert) met een angsthiërarchie van oefeningen welke van boven (minst beangstigende situatie) naar beneden (meest beangstigende situatie) wordt afgewerkt. Hierbij is het belangrijk dat de patiënt in de situatie blijft tot de angst flink gezakt of verdwenen is. Bij een paniekstoornis kunnen ook psychofarmaca werken, zoals antidepressiva. Een combinatiebehandeling van CGT en antidepressiva is in sommige gevallen het meest effectief. Een nadeel hierbij zijn de bijwerkingen van de medicatie. Andere onderzoeken wijzen uit dat medicatie niets toevoegt aan CGT. De prognose is gunstig mits goed behandeld.

Sociale fobie

Bij een sociale fobie is de persoon bang voor één of meerdere sociale situaties. Vaak zijn dit situaties waarin de persoon een prestatie moet leveren waar anderen bij zijn. De persoon is hierbij bang zichzelf belachelijk te maken. Er zijn verschillende vormen van sociale fobieën. De dimensies waarin de verschillen liggen zijn: sociale vaardigheden, fysiologische arousal, wel of geen rationele denkstijl, vermijdingsgedrag, alleen angst bij onbekende of ook bij bekende personen en de grootte van de groep. Veel mensen hebben last van verlegenheid in groepen, echter pas als dit tot grotere gevolgen leidt wordt er van een sociale fobie gesproken. De prevalentie van sociale fobie in Nederland is ongeveer 4,8%.

Het is lastig om een sociale fobie te onderscheiden van de ontwijkende persoonlijkheidsstoornis, omdat deze eigenlijk de meest extreme vorm van een sociale fobie weergeeft. Ook zijn er veel andere angststoornissen waarin mensen moeite hebben met de buitenwereld. Wat een sociale fobie hiervan onderscheidt is de specifieke angst voor mensen. Sociale fobie komt iets vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. Het zou kunnen dat deze vorm van fobie ontstaat door imiterend te leren. Bewijs hiervoor wordt gegeven door de onderzoeksresultaten dat de ouders van patiënten met de sociale fobie zelf ook sociale situaties vermeden. Echter dit hoeft niet per se bij de patiënt te leiden tot sociale fobie door middel van imitatie, het kan ook erfelijk bepaald zijn. Naast het leertheoretische model bestaat het cognitieve model, dat stelt dat irrationele ideeën aan de basis liggen van de sociale angst. Echter, dit hoeft niet per se de enige oorzaak te zijn.

Behandeling kan bestaan uit exposure in vivo, assertiviteitstrainingen of cognitieve therapie. De voorkeur wordt gegeven aan de combinatie van exposure en cognitieve therapie. Met betrekking tot medicatie krijgen SSRI’s de voorkeur.

Obsessieve-compulsieve stoornis (OCS)

Bij deze stoornis staan dwanggedachten en dwangmatige handelingen centraal. Deze zijn van zo’n aard dat het dagelijks functioneren van de patiënt beperkt wordt. Als richtlijn wordt door de DSM-IV gegeven dat de handelingen ernstige overlast veroorzaken en minstens een uur per dag in beslag nemen.

Dwanggedachten zijn steeds terugkerende gedachten die de patiënt spanning geven. Deze gedachten voelen als onvrijwillig en onzinnig aan en gaan vaak over alledaagse problemen. Vaak proberen patiënten dit te onderdrukken of te neutraliseren, wat zich echter vaak in dwanghandelingen uit. Dwanghandelingen zijn overmatig vaak herhaalde handelingen. Een aantal voorbeelden zijn handenwassen, controleren, tellen en herhalen. Deze worden vaak volgens zelfbedachte regels uitgevoerd. Vaak houden de activiteiten geen verband met de dwanggedachte. Soms is dit wel het geval, maar dan lijkt de handeling overmatig uitgevoerd. Naast dat deze patiënten last hebben van angstige en paniekerige gevoelens ervaren de meesten ook depressieve gevoelens en last in de omgang met de omgeving. Op bladzijde 247 staan de diagnostische criteria van de OCS volgens de DSM weergegeven.

De meeste patiënten hebben zowel last van dwanggedachten als dwanghandelingen. De patiënt leert meestal na verloop van tijd wat zijn of haar kritieke situaties zijn, dit zorgt ervoor dat patiënten vaak deze situaties gaan vermijden. Patiënten die alleen last hebben van dwanggedachten hebben vaak een aangeleerde tegengedachte ontwikkeld waarmee de dwanggedachte geneutraliseerd wordt.

Omdat er meerdere stoornissen zijn die gepaard gaan met dwanggedachten is het soms lastig deze te onderscheiden van de obsessief-compulsieve stoornis. Voordat deze diagnose gesteld wordt, wordt er eerst gekeken of de gedachten en handelingen niet bijvoorbeeld met eten te maken hebben of met een trauma, waardoor het achtereenvolgens een eetstoornis of een posttraumatische stress-stoornis zou zijn. Vooral het onderscheid met fobische stoornissen is lastig. Het vermijdingsgedrag kan lijken op bijvoorbeeld agorafobie als iemand niet meer buitenkomt vanwege alle bacteriën. Tot slot gaat een dwangstoornis vaak gepaard met depressieve gevoelens. Belangrijk is om te kijken of deze depressieve gevoelens zo sterk zijn dat er naast een dwangstoornis ook een stemmingsstoornis vastgesteld moet worden.

Verklarende theorieën en interventies

Enkel het gedeelte van de operante conditionering van het Tweefactorenmodel van Mowrer lijkt van toepassing bij OCS. De dwangrituelen verminderen de angst, maar houden deze wel in stand. In figuur 7.3 op bladzijde 250 staat dit in een schema. Bij OCS is sprake van onrealistische gedachten, selectieve aandacht en schuldgevoelens. Uit neuro-imaging studies is gebleken dat er een beperking is van de executieve functies.

De effectieve behandelingen voor OCS zijn:

• Exposure en responspreventie. Hierbij vindt angstvermindering en vermindering van de uitvoer van rituelen plaats.

• Cognitieve therapie. Richt zich op de intrusieve gedachten en is even effectief als de exposure en responspreventie.

• Farmacotherapie. Waaronder serotonerge antidepressiva en SSRI’s. Een groot nadeel is de kans op terugval bij staken van de medicatie.

Van spontaan herstel is nauwelijks sprake en de stoornis is zeer hardnekkig. Na gedragstherapie is de prognose gunstig.

Gegeneraliseerde angststoornis (GAS)

GAS wordt gekenmerkt door opvallende nervositeit en angst. Hierbij wordt veel getobd en gepiekerd over vaak simpele dagelijkse bezigheden. Overmatig piekeren wordt tegenwoordig als het kernsymptoom beschouwd. Zie pagina 253 voor de DSM criteria van GAS. Omdat deze kenmerken ook kunnen horen bij vele andere angstgerelateerde stoornissen is het controversieel of de gegeneraliseerde angststoornis als aparte stoornis betiteld mag worden. De DSM-IV gaat hier echter wel vanuit. Hierdoor is het wel lastig om onderscheid te maken met andere angststoornissen en is het ook lastig wanneer iemand echt teveel piekert om deze diagnose te krijgen. Het verschil tussen een gegeneraliseerde angststoornis en een paniekstoornis is vooral de inhoud waarover gepiekerd wordt en het verloop van de stoornis. Een paniekstoornis heeft vaak een duidelijk begin terwijl een gegeneraliseerde angststoornis een sluipend begin heeft. Daarnaast gaat het piekeren bij een paniekstoornis vooral over het krijgen van de volgende paniekaanval terwijl dit bij een angststoornis over van alles kan gaan. Ook GAS kent als uitvlucht vermijdingsgedrag, dit is echter meer algemeen en minder gespecificeerd dan bij agorafobie. Ook de grens tussen een depressie en een gegeneraliseerde angststoornis is vaak moeilijk te trekken. Dit komt doordat depressieve cliënten vaak ook algemeen angstig zijn en angstige patiënten vaak ook stemmingsklachten hebben.

Verklarende theorieën en interventies

Psychologisch

De informatieverwerking is bij patiënten met GAS verstoord, vooral bij bedreigende informatie. Zij hebben ook minder vertrouwen in hun probleemoplossend vermogen. Borkovec, Alcaine en Behar stellen het piekeren centraal; dit doen de patiënten volgens hen om negatieve emoties te vóórkomen. Op korte termijn werkt dit, maar op de lange termijn wordt de emotionele verwerking geblokkeerd. Een andere psychologische theorie over GAS is de cognitieve theorie. Hierbij staan het niet kunnen verdragen van onzekerheid en metacognitieve processen centraal. Daarnaast is er de interpersoonlijke theorie, waarbij belang wordt gehecht aan interpersoonlijke factoren (veel piekeren over problemen in relaties, onveilige hechting, enz.).

Psychobiologische processen

Er zijn enige aanwijzingen voor genetische factoren alsook voor de samenhang van GAS met veranderingen in GABA-, noradrenaline-, serotonine- en CRF-systemen. Ook zijn de amygdala en de superieure temporale gyrus van mensen met GAS vergroot.

Vaak behandelt de huisarts met ondersteunende gesprekken en benzodiazepine. Zowel CGT als farmacologie is effectief bij GAS en CGT is het meest effectief voor het reduceren van depressieve klachten. Nieuw in de CGT zijn interpersoonlijke technieken afgeleid van de Gestalt-therapie. Qua medicatie voor GAS zijn SSRI’s het meest effectief.

Zonder behandeling is het verloop chronisch.

Posttraumatische stressstoornis (PTSS)

Er is sprake van PTSS wanneer een persoon een ingrijpende gebeurtenis heeft meegemaakt waarmee iemand met de dood of ernstig letsel bedreigd werd en hier later ongewoon veel last van heeft. Er worden twee typen trauma’s onderscheiden. Bij type 1 is de gebeurtenis eenmalig (bijvoorbeeld een auto-ongeluk) en bij type 2 is de gebeurtenis herhaaldelijk voorgekomen (bijvoorbeeld herhaald seksueel misbruik in de kindertijd). Er zijn drie manieren waarop een PTSS tot uiting komt:

1. Intrusies en herbeleving van het trauma

2. Vermijding en emotionele vervlakking

3. Hyperarousal, slaapproblemen en schrikreacties

Op pagina 259 staan de diagnostische criteria weergegeven. Een PTSS zorgt er vaak voor dat een patiënt een manier gaat zoeken om hiermee om te gaan waardoor de kans groot is dat hier een andere psychische stoornis ontwikkeld. Zo hebben veel patiënten depressies, angstklachten en somatoforme stoornissen. Ook hebben zij een verhoogde kans op middelenmisbruik. Voor de omgeving is het lastig te begrijpen wat een PTSS-patiënt doormaakt waardoor er ook relationele problemen kunnen ontstaan. Niet iedereen die een traumatische gebeurtenis meemaakt ontwikkelt een PTSS. De meeste mensen hebben last van de bovengenoemde symptomen onmiddellijk na de gebeurtenis, dit neemt echter bij de meeste mensen na een korte periode weer af. Als de symptomen blijven wordt er gesproken van een PTSS. Tussen de twee dagen en één maand wordt er gesproken van een acute stressstoornis (ASS), duurt deze langer dan een maand dan wordt er van een PTSS gesproken. Voordat de diagnose van een PTSS gemaakt wordt dient er eerst gekeken te worden of de gebeurtenis wel onder de zogenaamde traumatische ervaringen valt. Als dit niet zo is kan er sprake zijn van een aanpassingsstoornis, dit is bijvoorbeeld bij een echtscheiding het geval. Als er helemaal geen traumatische ervaring aan voorafgegaan is, is de kans groot dat de persoon een gegeneraliseerde angststoornis heeft.

De angststoornissen die niet in dit hoofdstuk verder genoemd worden zijn de angststoornis als gevolg van een algemene lichamelijke aandoening (hoofdstuk C) en een angststoornis als gevolg van middelenmisbruik (hoofdstuk D).

Verklarende theorieën en interventies

Voor de diagnose PTSS is het noodzakelijk dat de klachten het gevolg zijn van een trauma. Maar niet iedereen ontwikkeld PTSS na een trauma. Factoren hierbij zijn:

Risicofactoren

De risicofactoren voor PTSS zijn: vrouw zijn, allochtoon, emotionele problemen voor het trauma, een eerder trauma, lage intelligentie, neuroticisme en lage zelfwaardering. Daarbij lijden niet-opzettelijke trauma’s (bijvoorbeeld natuurrampen) minder snel tot PTSS dan opzettelijke (geweld). Ter voorkoming van PTSS is sociale steun een belangrijke factor.

Psychologische processen

Herinneringen aan trauma’s zijn minder georganiseerd dan andere herinneringen. Traumaslachtoffers met PTSS hebben vaak de neiging om de oorzaak aan zichzelf toe te schrijven, wat onder andere in stand gehouden wordt door vermijding, rumineren of terugtrekking.

Psychobiologische processen

PTSS hangt samen met een aantal psychobiologische veranderingen, zoals veranderingen in het neuro-endocriene systeem en verhoogde psychofysiologische reactiviteit. Daarnaast blijkt er een genetische bijdrage te zijn aan de kwetsbaarheid voor het ontwikkelen van PTSS.

CGT en EMDR zijn het meest effectief gebleken voor PTSS. Exposure vormt hierbij een groot onderdeel.

Vaak treedt spontaan herstel op na de eerste weken en maanden na het trauma. Dit is niet het geval wanneer de klachten langer dan een jaar aanhouden.

8. Stoornissen in de dissociatie

Bij dissociatieve stoornissen staat een bewustzijnsverandering centraal. Dit wordt veroorzaakt door een verminderde toegang tot de eigen gedachten, gevoelens, herinneringen en waarnemingen. Voorbeelden van symptomen die op kunnen treden zijn geheugenverlies, emotionele vervlakking of het gevoel van iemand als in een droom te leven. Er zijn verschillende opvattingen over de samenhang van dissociatieve functies. Het continuümmodel gaat er vanuit dat dissociatieve symptomen dezelfde basis hebben en alleen verschillen in ernst. Mensen waarbij die ernst groot is zouden dan een dissociatieve stoornis ontwikkelen. Dit zou betekenen dat iedereen een dissociatieve stoornis zou kunnen krijgen. Het discontinuümmodel onderscheidt de dissociatieve symptomen zowel in ernst als in aard. Gewoonlijk worden hierbij twee verschillende soorten genoemd: onthechting en compartimentalisatie. Bij onthechtingssymptomen hecht de persoon zich als het ware los van zichzelf, het lichaam of de wereld. Bij compartimentalisatiesymptomen heeft de persoon geen controle meer over doelgericht handelen.

Dissociatieve symptomen komen vaak voor als mensen onder zware emotionele druk staan, maar gaan later weer over. Als dit echter niet zo is wordt van een stoornis gesproken, dit komt veel minder vaak voor. Vroeger werd een dissociatieve stoornis gezien als een gevolg van een traumatische gebeurtenis. Na onderzoek blijkt dit echter niet ondersteund te worden; deze oorzaak-gevolg-relatie komt in werkelijkheid nauwelijks voor. Een dissociatieve stoornis kan gemeten worden aan de hand van een speciaal ontwikkeld klinisch interview, vragenlijsten of aan onderzoek van lichamelijke functies. Voorbeelden van interviews zijn de Structural Clinical Interview for Diagnosis (SCID-D), de Dissociative Experiences Scale (DES), de Dissociation Questionnaire (DIS-Q) en de Somatoform Dissociation Questionnaire (SDQ).

Depersonalisatiestoornis

Depersonalisatie is een stoornis waarbij de patiënt de ervaringen en percepties van het zelf anders ervaart dan voorheen. De meeste patiënten omschrijven het alsof ze in een waas leven met een hoofd vol watten en dat hun lichaam niet het hunne lijkt te zijn. Ook de omgeving kan als onecht of minder levendig ervaren worden, dit heet derealisatie. De diagnostische criteria voor de depersonalisatiestoornis staan op bladzijde 274. Veel mensen hebben wel eens last van depersonalisatie als ze erg moe of onder invloed van middelen zijn. Ook kunnen symptomen van depersonalisatie en derealisatie tijdens traumatische ervaringen voorkomen, wat peritraumatische dissociatie genoemd wordt. Toch komen de ernstigere klachten veel meer voor onder mensen met een psychische stoornis (bij 80% van de opgenomen patiënten komt het voor). Doordat veel stemming- en angststoornissen gepaard gaan met depersonalisatie is het lastig te bepalen of de depersonalisatie primair of secundair is. De depersonalisatiestoornis wordt ingedeeld in de DSM-IV onder dissociatieve stoornissen, deze verschilt echter van de andere stoornissen die hieronder vallen. De meeste stoornissen hebben namelijk korte perioden van dissociatie afgewisseld met periodes zonder dissociatie. De depersonalisatiestoornis heeft echter een continue toestand van dissociatie. De persoon heeft daarnaast vaak goed door dat deze in een dissociatieve toestand verkeert, wat bij de meeste andere stoornissen niet het geval is. Als enige valt deze ook niet onder onthechting en compartimentalisatie, daarom staat het ter discussie of de depersonalisatiestoornis niet beter als angststoornis geclassificeerd kan worden.

Verklarende theorieën en interventies

De stoornis komt bij mannen en vrouwen even vaak voor, met een gemiddelde aanvangsleeftijd van 16-21 jaar. De depersonalisatiestoornis heeft een chronisch en continu verloop. De reacties op emotionele stimuli is sterk verminderd bij deze patiënten.

Er zijn weinig onderzoeken bekend met betrekking tot eventuele medicatie, maar opiaatantagonisten en een combinatie van lamotrigine en antidepressiva lijkt effectief te zijn.

Qua psychologische behandeling is met name CGT effectief gebleken. Wanneer er comorbide stoornissen zijn, wordt aangeraden de behandeling eerst op deze stoornissen te richten.

De depersonalisatiestoornis heeft een chronisch verloop, al zou CGT ook effectief kunnen zijn. Er is echter meer onderzoek nodig.

Dissociatieve amnesie

Het belangrijkste symptoom van dissociatieve amnesie (zie voor de diagnostische criteria bladzijde 279) is dat patiënten zich een belangrijke, vaak traumatische, persoonlijke gebeurtenis niet meer kunnen herinneren maar hier wel last van hebben. Deze herinneringen kunnen op enig moment weer terugkomen. Dit symptoom kan ook voorkomen bij mensen met een posttraumatische stressstoornis. In dit geval wordt er niet gesproken van dissociatieve amnesie.

Wel is er veel discussie rond dit punt; sommige mensen achten het namelijk zeer onwaarschijnlijk dat heftige gebeurtenissen zomaar kunnen worden vergeten. Mensen zouden bijvoorbeeld ook een verklaring kunnen willen hebben voor hun klachten en het daardoor gooien op een traumatische gebeurtenis in het verleden. Er is nog geen onderzoek gedaan naar de eventuele behandeling met medicatie. Als poging om ‘verloren’ herinneringen terug te halen wordt wel eens hypnose ingezet. Echter is de kans op het vormen van valse herinneringen hierbij groot, waardoor het sterk wordt afgeraden.

Dissociatieve fugue

Aan een fugue (criteria op bladzijde 282) gaan meestal stressvolle gebeurtenissen vooraf. Bij een fugue verdwijnt een persoon meestal zomaar van huis en verliest helemaal of gedeeltelijk zijn identiteit. De persoon dwaalt tijdens de fugue doelloos rond en kan zich hier achteraf niets meer van herinneren. Deze ‘vlucht’ duurt enkele uren tot enkele dagen en verdwijnt plotseling weer. Bij een fugue is er meestal sprake van het disfunctioneren van de cerebrale hersendelen. Ook kan het als onderdeel van een dissociatieve identiteitstoornis of in uitzonderlijke gevallen bij een depressie optreden. Een fugue komt zeer zelden voor (0,2 %). Waardoor een fugue echt veroorzaakt wordt is moeilijk te zeggen.

Het geheugenverlies dat voorkomt is retrograde van aard: de patiënt kan zich niets herinneren van de periode voorafgaand aan de fugue. Dit wordt dan ook retrograde amnesie genoemd. Er zijn geen effectieve behandelingen voor een fugue bekend.

Dissociatieve identiteitsstoornis (DIS)

Een DIS (kenmerken op bladzijde 285) wordt gekenmerkt door meerdere identiteiten binnen één persoon. Deze identiteiten (alters) hebben vaak geheel eigen kenmerken wat betreft geslacht, spreekstijl, gedrag, geheugen, zelfbeeld enzovoort. De oorspronkelijke persoonlijkheid is meestal nog wel aanwezig, maar die is passief afhankelijk van de andere identiteiten. De wisseling tussen de identiteiten kan plotseling plaatsvinden of geleidelijk. Een wisseling is vaak een gevolg van een stressmoment. Kort gezegd kan een persoon met een dissociatieve identiteitsstoornis gedeeltes van het geheugen, bewustzijn en identiteit niet integreren tot één geheel. Er komt dan ook dikwijls amnesie voor. Veel patiënten met deze stoornis hebben ook nog andere psychische klachten. Zo hebben veel patiënten naast hun DIS een borderline persoonlijkheid of een schizoaffectieve stoornis. Een patiënt met dissociatieve identiteitsstoornis wordt ook dikwijls als een schizofreen gediagnosticeerd omdat de positieve symptomen erg overeen kunnen komen. De DIS komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen.

Verklarende theorieën en interventies

Met betrekking tot de ontwikkeling van de stoornis is het posttraumatisch model ontwikkeld. Met betrekking tot de vaak getraumatiseerde jeugd van de patiënten wordt de dissociatie gezien als een beschermende reactie op het trauma. In het sociocognitieve model wordt gesteld dat de verschillende identiteiten van de patiënt rollen zijn die zijn ontwikkeld door therapeuten, de media en andere verwachtingen. Ook een combinatie is mogelijk.

Farmacotherapie

Vooral antidepressiva en benzodiazepinen worden ingezet als medicatie, al zijn er geen gecontroleerde studies verricht.

Psychologische interventies

Ook qua psychologische interventies is er weinig bekend. De International Society for Study of Dissociation gaat uit van fasen die ten minste in de behandeling aan bod moeten komen. Dit wordt echter niet wetenschappelijk ondersteund. De eerste fase bestaat uit veiligheid en controle krijgen, de tweede uit traumaverwerking en de laatste uit een fusie van de identiteiten. Suggestieve behandelmethoden (hypnose) worden sterk afgeraden. Emotieregulatie en CGT zouden daarentegen wel effectief kunnen zijn, maar ook op dit gebied is meer onderzoek noodzakelijk. Op pagina 290 staat in figuur 8.1. de beslisboom voor de dissociatieve stoornissen weergegeven.

Overige dissociatieve stoornissen

Deze categorie bestaat voornamelijk uit personen die slechts enkele symptomen hebben van de bovengenoemde stoornis maar geen volledig ziektebeeld bezitten. Ook valt hieronder de groep die dissociatieve beelden hebben doordat zij bijvoorbeeld langdurig opgesloten hebben gezeten of geïndoctrineerd zijn bij een sekte. Tot slot valt het zeer zeldzame Ganser-syndroom hieronder. Dit is een syndroom waarbij de persoon een vraag wel correct begrijpt maar net het verkeerde antwoord geeft (2+2=5). De stoornis kan plotseling optreden en weer verdwijnen, waarbij de patiënt zich niets kan herinneren van de ziekteperiode. Tevens kunnen conversieverschijnselen, een verstoord bewustzijn en hallucinaties voorkomen.

9. Stoornissen met ingebeelde kwalen

Somatoforme stoornissen worden gekenmerkt door lichamelijke klachten die niet geheel te verklaren zijn door een medische oorzaak. Voordat de diagnose voor een somatoforme stoornis gesteld kan worden moet er eerst uitgebreid lichamelijk onderzoek worden verricht. Als er in dit onderzoek wel een medische oorzaak gevonden wordt kan er alleen een somatoforme stoornis gesteld worden als de medische oorzaak de lichamelijke klachten niet geheel verklaart. In dit hoofdstuk zullen de verschillende somatoforme stoornissen behandeld worden.

Conversiestoornis

Er kan van een conversiestoornis (criteria op bladzijde 295) gesproken worden wanneer een patiënt aangeeft last te hebben van motorische of zintuiglijke klachten. De klachten waar de patiënt over spreekt lijken erg op neurologische of lichamelijke aandoeningen, maar er kan geen medische basis voor deze klachten gevonden worden. Psychologische factoren zoals stress worden geassocieerd met het hebben van deze klachten. Deze stoornis is relatief zeldzaam en komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. Omdat de klachten zoveel lijken op echte medische aandoeningen is het vaak gecompliceerd om een goede diagnose te stellen. Hierbij moet gelet worden op de volgende valkuilen die deze diagnose nog extra kunnen bemoeilijken:

• Als een patiënt een atypisch beloop heeft van een neurologische ziekte of extreem veel pijn rapporteert is men geneigd over te gaan op een conversiestoornis omdat dit als ‘onwaar’ wordt beschouwd. Hier moet echter altijd een uitgebreid medisch onderzoek aan voorafgaan.

• Een patiënt met psychische klachten ontwikkelt daarnaast lichamelijke klachten die ook als psychisch beschouwd worden. In alle gevallen van lichamelijke klachten is het belangrijk een medisch onderzoek te doen.

• Het kan ook voorkomen dat ondanks dat er geen medische verklaring wordt gevonden voor een klacht er toch iets lichamelijks aan de hand is. Als een persoon in dit geval ten onrechte een conversiestoornis toegeschreven krijgt kan deze zich niet serieus genomen voelen.

• Ook na een traumatische gebeurtenis is men geneigd alle klachten aan de psyche toe te schrijven, terwijl dit ook een ongelukkige samenloop kan zijn van een trauma en een daadwerkelijke medische klacht.

• Een zeer zeldzame ziekte wordt niet herkend en daardoor aan de psyche toegeschreven.

• Een medische aandoening kan ook psychische klachten veroorzaken waardoor alles al snel onder de noemer psychisch valt.

• Het kan ook omgekeerd worden dat iemand met een medische aandoening op andere plekken ook pijn krijgt die automatisch aan die medische aandoening toegeschreven worden.

Dankzij het verbeterde onderzoeksysteem naar neurologische aandoeningen komen bovenstaande valkuilen steeds minder voor. In het verleden werd nog vaak een neurologische verklaring gevonden bij iemand met een conversiestoornis, dit komt tegenwoordig door bovengenoemde reden steeds minder voor. Bij een conversiestoornis is er vaak sprake van één geïsoleerd probleem, terwijl er bij een somatisatiestoornis vaak sprake is van meerdere gecompliceerde problemen. Ook een belangrijk punt is dat een conversiestoornis niet met opzet ontwikkeld wordt. De patiënten van een conversiestoornis hebben vaak neurologische klachten die ervoor zorgen dat ze met krukken of in een rolstoel terecht komen. Personen die opzettelijk een aandoening nastreven om bijvoorbeeld een uitkering te krijgen zullen eerder voor klachten gaan die niet zulke grote ingrepen tot gevolg hebben. Het onderscheid kan moeilijk te maken zijn, omdat in de ogen van een buitenstaander beide personen een onwerkelijke medische aandoening opgeven.

Verklarende theorieën en interventies

Een verklarende factor zou de excitatie of inhibitie van bepaalde hersengebieden kunnen zijn. In alle theorieën over de conversiestoornis komt terug dat ze allemaal een verband houden met ervaringen die als bedreigend of rampzalig worden beleefd. De overeenkomst met de dissociatieve stoornis is dat er bij beide inconsistenties in de waarneming zijn. Hierbij spelen het expliciete en impliciete geheugen een grote rol. De verbinding tussen het expliciete en impliciete geheugensysteem lijken bij de patiënt met een conversiestoornis namelijk verbroken.

Er zijn weinig tot geen wetenschappelijke onderzoeken over de behandeling.

Bij de kortdurende conversiestoornis is de prognose gunstig.

Somatisatiestoornis

Bij een somatisatiestoornis (kenmerken op bladzijde 302) wordt er veelal het woord “somatiseren”gebruikt, wat inhoudt dat een persoon psychische onlustgevoelens omzet in lichamelijke klachten. Deze term lijkt echter tegelijkertijd te suggereren alsof dit omzettingproces actief door de patiënt gedaan wordt, wat in veel gevallen niet zo is. Ook wordt deze term zo vaak en voor zoveel andere dingen gebruikt dat het beter lijkt dit woord zo min mogelijk te gebruiken.

De lifetime-prevalentie van de somatisatiestoornis ligt tussen de 0,2 en 2%. Vrouwen hebben deze stoornis vaker dan mannen en de somatisatiestoornis komt vaak in combinatie met angst en depressieve klachten voor. Opmerkelijk is dat de klachten vaak tijdens de vroege puberteit al ontwikkelen. Ook bij de somatisatiestoornis is het in eerste instantie belangrijk om een goed onderscheid te maken tussen daadwerkelijke fysieke aandoeningen en de somatisatiestoornis die veel op elkaar kunnen lijken. De somatisatiestoornis wordt gekenmerkt doordat de patiënt vaak een scala aan gecompliceerde symptomen heeft en dit vaak al in de jonge puberteit begonnen is. Dit in tegenstelling tot patiënten met een conversiestoornis, welke maar één cluster symptomen hebben, vaak zonder opmerkelijke voorgeschiedenis van klachten. Als er geen sprake is van een voorgeschiedenis kan tevens gedacht worden aan een nagebootste stoornis.

Verklarende theorieën en interventies

Om een somatisatiestoornis te verklaren moet men kijken naar de combinatie van genetische, fysieke, sociale en psychologische factoren. Er wordt gesuggereerd dat de somatisatiestoornis een persoonlijkheidsstoornis is. Tevens lijkt het erop dat de patiënten een chronisch verhoogd spanningsniveau hebben.

Patiënten met een somatisatiestoornis lijken met betrekking tot behandeling, algehele pathologie en maatschappelijk functioneren slechter af te zijn dan patiënten met een conversiestoornis. Er zijn enige positieve resultaten geboekt voor CGT bij de somatisatiestoornis.

Chronisch vermoeidheidssyndroom

Het chronisch vermoeidheidssyndroom (criteria op bladzijde 304) is niet per definitie een psychische klacht, maar wordt toch onder de restcategorie van de somatoforme stoornissen geschaard. Het syndroom wordt gekenmerkt door een totale uitputting. In Nederland lijden 2 op de 1000 mensen aan het syndroom waarvan de meerderheid vrouw is.

Het is lastig om een goede diagnose te stellen voor dit syndroom. Er mag namelijk geen andere medische oorzaak aan de vermoeidheid ten grondslag liggen.

Uitzonderingen hierop zijn ziektes die niet direct vermoeidheid tot gevolg hebben. Ook zijn er psychische stoornissen die zelf een grote vermoeidheid veroorzaken waardoor deze ook niet tegelijkertijd gediagnosticeerd kan worden met het vermoeidheidssyndroom. Hieronder vallen bijvoorbeeld bipolaire stoornissen, schizofrenie en alcoholmisbruik. Ook zijn er psychische stoornissen waarbij het ene het andere kan veroorzaken maar waar het gaat om de volgorde. Zo veroorzaakt een depressie vaak slapeloosheid waardoor een patiënt vermoeid raakt op de lange termijn. De primaire klacht was echter de depressie. Ook komt dit andersom voor, waarbij iemand door de chronische slapeloosheid een depressie ontwikkelt. In het laatste geval wordt er wel gesproken van het chronische vermoeidheidssyndroom, maar in het eerste geval wordt dit uitgesloten. Ook zorgt een chronische vermoeidheid voor een verlaagd activiteitenniveau. PTSS en een paniekstoornis doen dit vaak ook, in deze gevallen is het wederom belangrijk om te kijken wat de primaire stoornis is die dit veroorzaakt. Aan de hand van twee vragenlijsten, de Checklist Individuele Spankracht (CIS) en de Verkorte Vermoeidheids Vragenlijst (de VVV), wordt vaak de meest betrouwbare diagnose gesteld.

Verklarende theorieën en interventies

Bij CVS-patiënten is een verminderde hoeveelheid grijze stof in de hersenen gevonden. Ook is het algehele activiteitenpatroon anders dan bij gezonde personen. Ook komen disfuncties van de HPA-as voor, maar een oorzaak-gevolg relatie is onbekend. Verder zien patiënten zichzelf vaak als slecht functionerend, terwijl er geen verschil is met gezonde mensen. Met betrekking tot predisponerende factoren voor CVS zijn er risicofactoren als trauma’s in de jeugd en een slechte lichamelijke conditie. Wat betreft de uitlokkende factoren worden de ziekte van Pfeiffer, een operatie, zwangerschap en verlies van werk genoemd, al is er niet altijd een oorzaak aan te wijzen. De vijf factoren die CVS in stand kunnen houden zijn weinig vertrouwen de klachten te beïnvloeden, sterk gericht zijn op lichamelijke sensaties, de vermoeidheid aan lichamelijke oorzaken toeschrijven, de lichamelijke activiteit verminderen en de invloed van de omgeving.

Alleen graded exercise therapy (GET, met als doel de conditie verbeteren en zo de aandacht voor lichamelijke sensaties verminderen) en CGT (gericht op de in stand houdende factoren) zijn effectief gebleken. Zonder behandeling is de prognose erg ongunstig, de kans op spontaan herstel is 5%.

Pijnstoornis

De pijnstoornis (criteria op bladzijde 310) komt voort uit pijnsoorten die artsen niet kunnen verklaren aan de hand van een medisch onderzoek. Pijnklachten komen op grote schaal voor, veel onbegrepen lichamelijke klachten hebben betrekking op pijn. Zo kan er in veel gevallen van hoofdpijn, pijn in de ledematen en rugpijn geen organische verklaring gevonden worden. Het kan zeer lastig zijn om een pijnstoornis te onderscheiden van andere somatoforme stoornissen omdat veel klachten gebaseerd zijn op pijn. Bij de conversiestoornis gaat het specifiek om sensorische en motorische systemen die verband houden met psychische conflicten. Dit is dus niet alleen beperkt tot pijn. Bij pijnen die langdurig onverklaarbaar op vele lichaamsdelen voorkomen gedurende lange tijd wordt er toch vaak de diagnose somatisatiestoornis gesteld. Bij hypochondrie is vooral de vrees voor een ernstige ziekte belangrijk, wat echter wel vaak gepaard gaat met verkeerd geïnterpreteerde pijnen. Ook moet er altijd op gelet worden of er echt sprake van een pijn is of van simulatie. Verder is pijn bij veel psychische stoornissen een soort neveneffect. Veel patiënten worden gevoeliger voor van alles en dus ook voor pijnen. Vooral de combinatie van chronische pijn met een persoonlijkheidsstoornis is veelvoorkomend.

Verklarende theorieën en interventies

Hieronder staan de meest belangrijke psychologische modellen van pijn weergegeven:

• Respondente model. Een model uitgaande van een vicieuze cirkel van pijn en spierspanning en klassieke en respondente conditionering.

• Operante benadering. Een model waarin de gevolgen van pijngedrag centraal staan, met name positieve maar ook negatieve bekrachtiging.

• Cognitieve benadering. Gaat uit van de betekenis die aan de pijn wordt toegeschreven.

Vaak worden verschillende behandeltechnieken ingezet bij chronische pijnklachten. De meest gebruikte behandelmethoden zijn:

• Respondente behandeling. Herkennen en reductie van spierspanning door middel van ontspanningsoefeningen en huiswerkopdrachten.

• Operante behandeling. Met als doel gezond gedrag aanleren en pijngedrag afleren. Er moet meer aandacht gegeven worden aan het gezonde gedrag van de patiënt. Dit wordt bewerkstelligd dor extinctie, exposure en responspreventie en shaping.

• Cognitieve benadering. Is gericht op de processen van aandacht en manieren van informatieverwerking en op verwachtingen rond pijn.

• Groepseducatie. Is vaak een terugkomend onderdeel in de al genoemde behandelingen. Er wordt inzicht verkregen in de problematiek.

• Antidepressiva.

Hoe langer de pijn duurt, hoe kleiner de kans op spontaan herstel wordt, met beperkingen in het dagelijks leven als gevolg. CGT is bewezen effectief gebleken.

Hypochondrie

Hypochondrie (kenmerken op bladzijde 315) wordt gekenmerkt door de overtuiging of vrees een ernstige ziekte te hebben waarbij lichamelijke symptomen en sensaties verkeerd geïnterpreteerd worden. Deze symptomen kunnen niet medisch verklaard worden, maar blijven ondanks dat toch bestaan. Er wordt van hypochondrie gesproken als deze overtuiging of vrees minstens zes maanden aanhoudt en niet verklaard kan worden door bijvoorbeeld een algemene angststoornis. Toch lijkt de grens soms lastig te trekken; iedereen heeft immers wel eens vrees over zijn gezondheidstoestand. Daarnaast kan hypochondrie een acuut, wat meestal zeer duidelijk is, of een sluipend begin hebben. Al helemaal bij de laatste vorm is de diagnose soms lastig te stellen. Daarnaast zijn er patiënten die altijd het hypochondrische idee hebben iets te hebben en anderzijds zijn er patiënten die met fases denken dat ze iets hebben. Dit kan bijvoorbeeld versterkt worden wanneer er extra aandacht is voor het lichaam zoals bij een ziekenhuisopname. Inhoudelijk wordt er onderscheid gemaakt tussen monosymptomatische en polysymptomatische hypochondrie. Bij de eerste vorm gaat het om één ingebeelde ziekte en bij de tweede vorm om twee of meer. Tot slot is er een onderscheid tussen primaire en secundaire hypochondrie. Bij de tweede vorm was er voordat de hypochondrie zich ontwikkelde al sprake van een andere psychische stoornis. Bij de eerste vorm is dit niet het geval. De prevalentie van de stoornis is moeilijk te interpreteren, omdat er vele verschillende vormen en maten van zijn.

Doordat hypochondrie een scala aan symptomen heeft die per persoon ook weer verschillen, is het soms lastig te onderscheiden van andere psychische stoornissen. Zo is iemand met een ziektefobie of een medische fobie ook bang voor ziektes of medische situaties. Het verschil met een hypochondrie is dat deze persoon niet de opvatting heeft zelf daadwerkelijk ziek te zijn. Bij een paniekstoornis is de patiënt vaak bang om een hartaanval te krijgen. Dit moet onderscheiden worden van een hypochondrie omdat hier de patiënt juist bang is voor de langere termijn implicaties. Dit is vaak ook goed te zien in de ziektebeelden die verondersteld worden, zo zal een hypochondrie eerder gebaseerd zijn op kanker of aids. Patiënten met een algemene angststoornis kunnen ook bang zijn voor ziektes. Het verschil met een hypochondrie is dat deze mensen vaak op vele andere gebieden ook grote angsten hebben. Ook patiënten met een dwangstoornis kunnen bang zijn voor een bepaalde ziekte. Deze angst lijkt heel veel op de angst die bij een hypochondrie ook speelt. Het verschil is dat bij de eerste soort de patiënt vaak dwanggedrag of gedachtes heeft waardoor de angst gereduceerd wordt voor een korte periode. Dwanggedrag of dwanggedachtes zijn bij hypochondrie niet aanwezig.

Toch is het nog het moeilijkst onderscheid te maken tussen de andere somatoforme stoornissen. Bij somatoforme patiënten is er echter geen angst of overtuiging een ernstige ziekte te hebben. Een somatisatiestoornis begint bovendien vaak eerder dan hypochondrie en heeft een scala aan klachten terwijl een hypochonder er vaak één ernstige heeft. Tot slot is het lastig onderscheid te maken met een depressieve stoornis en een waanstoornis. Een depressieve stoornis gaat vaak gepaard met vermoeidheid, pijn en gewichtsverlies. Dit zijn dezelfde eerste symptomen als bij een hypochondrie. Het is dus belangrijk in dit beginstadium goed te onderzoeken waar de klachten door veroorzaakt worden. Bij een waanstoornis kan een persoon een zeer sterke overtuiging hebben dat deze een ziekte heeft. Het verschil met hypochondrie is dat bij waanstoornissen patiënten buitensporig overtuigd zijn, terwijl patiënten met hypochondrie in kunnen zien wanneer ze overdreven of onredelijk zijn.

Verklarende theorieën en interventies

Twee theoretische benaderingen zijn van toepassing bij hypochondrie. Enerzijds de leertheoretische benadering, waarbij de klachten via klassieke conditionering ontstaan en middels operante conditionering voortduren. Anderzijds de cognitieve theorie die stelt dat er bij hypochondrie sprake is van onder andere selectieve aandacht.

Voor hypochondrie zijn de volgende behandelingen gangbaar:

• Gedragstherapie, met exposure in vivo en responspreventie. Hierbij worden voor de persoon angstige situaties opgezocht en geruststellende gedragingen afgeleerd.

• Cognitieve gedragstherapie. Overtuigingen worden uitgedaagd en alternatieve verklaringen bedacht.

• Farmacotherapie. Antidepressiva, alhoewel de meeste patiënten liever middels CGT behandeld worden.

Voorspellend voor een slechtere prognose zijn de ernst en de duur van de klachten, comorbiditeit met een andere psychiatrische stoornis en de sterkte van de overtuigingen. CGT is even effectief als een behandeling met SSRI’s. Met behandeling is de prognose niet heel slecht.

Dysmorfobie

Dysmorfofobie (criteria op bladzijde 322), ook wel de stoornis in de lichaamsbeleving, wordt gekenmerkt door een overtuiging van een onvolkomenheid in het uiterlijk door een patiënt. Deze onvolkomenheid is ingebeeld of gebaseerd op iets wat sterk overdreven is. Om de diagnose dysmorfofobie te krijgen moet er sprake zijn van een duidelijk lijden of een extreme invloed op het dagelijks functioneren. De klachten kunnen overal op het lichaam betrekking hebben maar in het gezicht komt het het meest voor. De stoornis komt evenveel voor bij mannen als vrouwen. Om geruststelling te krijgen voert een patiënt vaak controlehandelingen uit. Dit zijn handelingen als in de spiegel kijken of crème opsmeren. Ook het omgekeerde komt voor, als de patiënt alle confrontatie uit de weg gaat en bijvoorbeeld nooit in spiegels kijkt of altijd een zonnebril draagt. Het dagelijks leven kan er onder gaan lijden doordat de patiënt veel tijd doorbrengt met de bovengenoemde handelingen of doordat deze sociale situaties wil mijden. Dit kan leiden tot een ernstige vorm van sociale isolatie. In het ergste geval is de waargenomen lelijkheid zo groot dat er chirurgische ingrepen ondernomen worden of zelfmoord overwogen wordt. Het is lastig in te schatten wat de prevalentie is, omdat deze mensen vaak geen psychische hulp zoeken maar eerder bij naar de plastisch chirurg gaan.

Het kan soms zeer lastig zijn een dysmorfofobie te onderscheiden van een normale ontevredenheid over het uiterlijk. Bijna iedereen is wel eens ontevreden over één of meerdere lichaamsdelen gedurende een bepaalde tijdsperiode. Er wordt gesproken van een dysmorfofobie als de patiënt hier onder lijdt en als dit veel invloed heeft op het dagelijks functioneren. Ook zijn er verschillende andere psychische stoornissen waar een dysmorfofobie lastig van te onderscheiden kan zijn. De eerste is de somatische waanstoornis. Ook bij een dysmorfofobie worden er dingen waargenomen die er in werkelijkheid niet zijn, dit kan dan ook gepaard gaan met wanen op dit gebied. Dikwijls lopen deze stoornissen dus door elkaar heen. Vooral van het waanachtige type lijken de symptomen erger te zijn. Als de ontevredenheid specifiek gericht is op het gewicht of lichaamsomvang moet de diagnose anorexia nervosa gesteld worden. Als de ontevredenheid specifiek op de geslachtsorganen gericht is wordt er gesproken van een geslachtsidentiteitsstoornis. Bij een sociale fobie of een vermijdende persoonlijkheidsstoornis worden er ook zorgen gemaakt over het negatieve oordeel van anderen, net als bij een dysmorfofobie. Bij deze twee stoornissen ligt hier echter de nadruk op, terwijl de nadruk bij een dysmorfofobie ligt op een lichamelijke ontevredenheid. De dwanggedragingen kunnen erg lijken op die van een compulsieve stoornis. De dwanggedragingen zijn bij een dysmorfofobie echter alleen gericht op het lichaam en hebben een minder ritueel karakter dan bij de compulsieve stoornis.

Verklarende theorieën en interventies

Aan het ontstaan van BDD kunnen verschillende oorzaken ten grondslag liggen, zoals het schoonheidsideaal van de maatschappij, sociale processen, lage zelfwaardering en selectieve informatieverwerking. Vermijdings- en veiligheidsgedrag zorgen ervoor dat de stoornis persisteert.

Drie behandelingmethoden zijn mogelijk bij BDD:

• Plastische chirurgie: Hierbij is een groot risico dat na de operatie BDD nog steeds aanwezig is omdat de patiënt dan weer over een ander lichaamsdeel ontevreden is.

• Psychotherapie: CGT en hiermee exposure en responspreventie. Gedragstherapie alleen is even effectief als CGT.

• Farmacotherapie: SSRI’s lijken effectief.

BDD lijkt te beginnen in de adolescentie en een chronisch verloop te hebben. Tevens is de herstelkans kleiner dan bij angst- en stemmingsstoornissen.

In figuur 9.1 op bladzijde 325 staat een beslisboom voor somatoforme stoornissen weergegeven.

10. Stoornissen in het eetpatroon

In het verleden werden eetstoornissen vooral bij kinderen en jongeren gediagnosticeerd. De laatste jaren is er steeds meer belangstelling gekomen voor eetstoornissen en wordt het ook steeds vaker gevonden bij volwassenen. De meeste eetstoornissen hebben alles te maken met het gewicht van de persoon. Het abnormale eetgedrag is dan ook het kernsymptoom van een eetstoornis. De twee meest voorkomende eetstoornissen zijn anorexia nervosa en boulimia nervosa, deze zullen nu eerst besproken worden.

Anorexia Nervosa (AN)

De diagnose anorexia nervosa (criteria op bladzijde 333) lijkt aanvankelijk makkelijk te stellen. De symptomen van boulimia nervosa (BN) kunnen echter sterk hierop lijken. Anorexie betekent letterlijk: gebrek aan eetlust. Bij deze stoornis is er echter vaak geen gebrek aan eetlust maar onderdrukt de patiënt opzettelijk het hongergevoel. Bij AN is er dus een gebrek aan willen eten hoewel een patiënt dit wellicht zou omschrijven als een gebrek aan kunnen eten. Het verschil tussen mensen die ‘gewoon’ slank willen zijn en mensen met AN zit vooral in het denken, voelen en handelen dat sterk bepaald wordt door de drang om mager te willen zijn. Er zijn vier symptomen van AN in de DSM-IV. De eerste is de weigering om het lichaamsgewicht in stand te houden dat minimaal noodzakelijk is voor de leeftijd en lengte. De tweede is een sterke angst om dik te worden, ook bij een laag gewicht. Dit wordt gewichtsfobie genoemd. De vermagering zou als een vermijding opgevat kunnen worden van deze angst. De derde is de manier waarop de lichaamsomvang wordt ervaren. Hierbij wordt op een onredelijke manier gekeken naar het uiterlijk en wordt de ernst van de vermagering ontkend. Het laatste criterium is het uitblijven van de menstruatie voor tenminste drie maanden. Dit criterium is echter discutabel omdat jonge meisjes, zwangere vrouwen en uiteraard jongens hier nooit aan zullen voldoen.

Anorexia nervosa patiënten zullen er alles aan doen om niet aan te komen. Vaak hebben zij een zeer beperkt eetpatroon van caloriearm voedsel. Daarnaast zijn ze vaak erg actief waardoor het calorieverbruik gestimuleerd wordt. Deze vorm wordt het restrictieve type genoemd. Bij het gemengde type is er naast het beperkte eetpatroon sprake van braken of gebruik van laxeermiddelen. Dit wordt het gemengde type genoemd omdat het moeilijk te onderscheiden kan zijn van boulimia nervosa. De drang om dun te worden lijkt het best te omschrijven als een overwaardig idee. De cliënt bemerkt vaak namelijk wel dat het gedrag abnormaal is, maar dit is moeilijk toe te geven omdat het emotioneel belangrijk voor ze is. Dit zorgt er ook voor dat ze vaak niet op hulp zitten te wachten. De diagnose is voor een arts niet altijd even voor de hand liggend. Dit komt doordat de uithongering zijn tol vraagt en er vaak veel lichamelijke klachten aanwezig zijn, waardoor een psychische oorzaak niet meteen gezocht wordt. Dat de patiënt zich geen patiënt voelt kan in dit geval doorslaggevend zijn. Hierdoor is het van groot belang dat er allereerst een interview wordt afgenomen bij de patiënt in plaats van een somatisch onderzoek. Bij het somatisch onderzoek kunnen namelijk neveneffecten van anorexia nervosa gevonden worden, waardoor de anorexia over het hoofd gezien kan worden. Ook zijn er andere psychische stoornissen waarbij een gebrek aan eetlust speelt, zoals een depressie. Hierbij ervaart de patiënt het gebrek aan eetlust echter wel als hinderlijk.

Boulimia Nervosa (BN)

BN (criteria op bladzijde 337) wordt gekenmerkt door vreetbuien in combinatie met een grote bezorgdheid over het uiterlijk en het lichaamsgewicht. Vaak komt BN na een periode van anorexia nervosa of na een streng dieet. Bij BN treedt er geen groot gewichtsverlies op, als dit wel het geval is wordt er van anorexia nervosa van het gemengde type gesproken. De twee stoornissen kunnen elkaar ook afwisselen.

De DSM-IV maakt bij boulimia nervosa onderscheid tussen twee types. Bij het purgerende type maakt de patiënt gebruik van laxeermiddelen of opgewekt braken, bij het niet-purgerende type maakt de patiënt gebruik van vasten of overmatige lichaamsbeweging. Verder zijn er eveneens vier symptomen beschreven waaraan moet worden voldaan. De eerste zijn de herhaalde eetbuien die in een beperkt tijdsbestek plaatsvinden en waarbij er geen gevoel van controle is. Deze eetbuien worden gevolgd door het hierboven genoemde compensatiegedrag. Het tweede criteria is dat dit alles minstens twee keer per week gedurende drie maanden voorkomt. Ten derde wordt de zelfbeoordeling overmatig beïnvloed door de lichaamsomvang en ten vierde mag de stoornis niet alleen voorkomen tijdens episoden van anorexia nervosa. De toevoeging van een nieuwe categorie aan de DSM wordt overwogen, namelijk de eetbuistoornis, waarbij men niet compenseert. Regelmatig komen naast eetstoornissen ook andere psychische stoornissen voor. Regelmatig is er misbruik van middelen, zoals alcohol. Daarnaast kunnen eetstoornispatiënten ook last hebben van een tekort aan impulscontrole, waardoor ze agressieve gedragingen vertonen. Als er meerdere gedragsstoornissen zichtbaar zijn kan er ook gedacht worden aan een borderline persoonlijkheidsstoornis. Een eetstoornis kan ook voor lichamelijke kwalen zorgen. Zo kan in een vergevorderd stadium het tekort aan kalium voor hartritmestoornissen zorgen. Het grootste probleem bij BN is dat de stoornis niet opvalt zoals bij AN. De patiënt heeft vaak een normaal gewicht en schaamt zich voor zijn gedragingen.

Overige eetstoornissen

Er zijn in de praktijk veel mensen met ongezonde eetgewoonten die niet binnen de kaders vallen van de bovengenoemde eetstoornissen. Zo is er een discussie gaande of obesitas ook onder de eetstoornissen moet worden gerekend. Dit zou namelijk als een soort tegenhanger van anorexia gezien kunnen worden. Tot op heden wordt obesitas niet onder de stoornissen gerekend, al gaat het wel vaak gepaard met psychische moeilijkheden. Ook kan het gebeuren dat personen met obesitas een verkeerd dieet volgen waardoor er vreetbuien ontstaan en er boulimia ontstaat. In enkele gevallen kan er zo driftig afgevallen worden dat er AN ontwikkeld wordt. Opvallend is dat de meest voorkomende eetstoornis de eetstoornis Niet Anderszins Omschreven (NAO) is.

Tot slot zijn er in de DSM-IV nog twee vrij zeldzame eetstoornissen opgenomen. Bij de stoornis Pica eet de persoon herhaaldelijk stoffen die niet voor consumptie bedoeld zijn, zoals papier, aarde, klei, zand, kleding, bladeren enz. Deze eetstoornis komt het meest voor bij verstandelijk gehandicapten, bij jonge kinderen of als onderdeel van autisme of schizofrenie. De tweede is ruminatie wat letterlijk herkauwen betekend. Dit komt voor bij zuigelingen die herhaaldelijk hun voedsel naar boven halen en herkauwen. Dit wordt vervolgens weer doorgeslikt of uitgespuugd. De zuigelingen lijken hier niet onder te lijden. Wel moet er opgepast worden voor gewichtsverlies of groeiachterstand.

Het is lastig te bepalen hoe vaak eetstoornissen voorkomen, vanwege de grote culturele invloed (bijv. slankheidsideaal) en de verschillende meetmethoden die gebruikt kunnen worden. Vragenlijsten worden het meest gebruikt, hoewel veel patiënten niet eerlijk zijn over hun eetpatroon. De grootste groep patiënten met eetstoornissen zijn jonge vrouwen en ook komt boulimia nervosa vaker voor dan anorexia nervosa. Anorexia komt het meest voor tussen 14 en 20 jaar, waarbij dit voor boulimia tussen de 18 en 25 is.

Verklarende theorieën

Hieronder worden de meest prominente theorieën over anorexia nervosa weergegeven.
 

Biologische benaderingen

Mogelijk is er bij eetstoornissen sprake van een disfunctie van de hypothalamus, maar vanwege het feit dat de patiënt al in een toestand van uithongering verkeert bij het onderzoek kan niet gesteld worden dat dit de oorzaak van de eetstoornis is. Mogelijk is er sprake van een vicieuze cirkel van mogelijke biologische symptomen en oorzaken, waardoor de patiënt steeds verder afglijdt.

Psychologische benaderingen

Het ‘zelf’ is essentieel verstoord bij eetstoornissen volgens egopsychologe Bruch. Een laag gevoel van eigenwaarde en een vervormd lichaamsbeeld zijn hierbij het geval. Seksualiteit, zelfbeeld en lichaamservaring zijn de kernelementen van eetstoornissen. Deze worden hieronder verder besproken.

• Seksualiteit: Anorexia ontstaat uit angst voor de volwassenheid.

• Zelfbeeld: Met name cognitieve theorieën hebben hier aandacht aan besteed. De cognitieve disfuncties die in de theorieën worden verondersteld kunnen echter zowel oorzaak als gevolg zijn van eetstoornissen met het oog op neuropsychologische verstoringen. Wel is bekend dat patiënten hun lichaamsomvang overschatten. Het angstmodel stelt dat bepaald voedsel wordt vermeden of wordt uitgebraakt om de spanning te verminderen. Bij BN-patiënten kunnen de drempels bij het volgen van een dieet snel overschreden worden, wat weer leidt tot braken. Hiernaast wordt vaak gesproken van een verslavingsmodel bij BN, waarbij een overeenkomst wordt gezien met bijvoorbeeld een alcoholverslaving met de bijbehorende drang tot het innemen van de gewenste stof (in dit geval voedsel). Veel BN-patiënten zien hun stoornis als egodystoon en iets wat buiten henzelf gebeurt. Dit geeft aanwijzingen voor het dissociatiemodel waarbij het bewustzijn deels wordt uitgeschakeld. Dit is vaak ten gevolge van een trauma in het verleden, zoals ook veelvoorkomend is bij BN-patiënten. In verband met een seksueel trauma is er vaak op zichzelf al afkeer voor het eigen lichaam, waarvan ook sprake is bij eetstoornissen.

Gezin

In het verleden werden de ouders als de schuldigen gezien aan het ontstaan van AN (overbeschermend, afwezige vader). In onderzoek kwam dit echter niet eenduidig naar voren. Er zijn over het algemeen wel verschillen tussen ‘normale’ en ‘eetstoornis’-gezinnen. Zo was er bij gezinnen met een patiënt met AN sprake van meer emotionele verbondenheid en een neiging tot conflictvermijding en bij BN een slechte organisatie en waren er meer openlijke meningsverschillen. Maar ook hierbij kan niet gezegd worden of de gevonden verschillen een oorzaak of gevolg van de eetstoornis zijn.

Sociaal-cultureel

De sociaal-culturele zienswijze van eetstoornissen is erg aantrekkelijk, alhoewel het minst ondersteund. Redenen hiervoor zijn de gegevens dat eetstoornissen het meest bij jonge vrouwen uit de midden- en hogere klassen van de westerse samenleving voorkomen en in deze samenlevingen vaak een schoonheidsideaal heerst. Bijkomstig is de grote hoeveelheid voedsel. Onderzocht moet echter worden waarom dan niet alle vrouwen een eetstoornis ontwikkelen.

Multidimensionaal

In een biopsychosociaal model (figuur 10.2 op bladzijde 347) zijn alle genoemde theorieën gecombineerd. Dit is nuttig voor de behandeling van eetstoornissen, die zich moet richten op de verschillende aspecten van het ontstaan en de instandhouding van eetstoornissen.

Interventies

Het doel bij de behandeling van eetstoornissen is het herstel van een gezond lichaamsgewicht en de normalisering van het eetpatroon, het liefst zo vroeg mogelijk. Bekende methoden voor de behandeling van eetstoornissen zijn:

• Somatisch. Op korte termijn zijn antidepressiva bij BN-patiënten werkzaam, waarbij psychotherapie noodzakelijk is om terugval te voorkomen.

• Psychologisch. CGT is het meest onderzocht bij BN en effectiever dan medicatie op de lange termijn. Hoewel het een trager effect heeft dan CGT, blijkt ook interpersoonlijke psychotherapie effectief.

Wat deze behandelingen gemeen hebben zijn onder andere de gerichtheid op de neiging tot perfectionisme en het negatieve zelfbeeld, maar ook wordt specifieke aandacht besteed aan de motivatie van de patiënt tot verandering.

De meeste onderzoeken zijn uitgevoerd bij patiënten in behandeling, waardoor uitspraken over het natuurlijke beloop van AN moeilijk zijn. Na behandeling geneest ongeveer de helft, is een derde sterk verbeterd en blijft bij 20% de stoornis aanhouden. Vaak gaat AN over in BN. Comorbiditeit met alcoholmisbruik en persoonlijkheidsstoornissen beslecht de prognose met veel terugval na behandeling. Bij de preventie van eetstoornissen moet men zich vooral richten op de secundaire preventie, dat wil zeggen een snellere herkenning door de ouders, leerkrachten en hulpverleners.

11. Seksuele stoornissen en stoornissen in de seksualiteit

Het stellen van een diagnose voor seksuele disfuncties hangt voor het grootste gedeelte af van het oordeel van de clinicus. Van een seksuele disfunctie wordt volgens de DSM niet gesproken wanneer er medicatie wordt gebruikt die de seksuele functies verminderen of wanneer de disfunctie verklaard kan worden door een andere psychische aandoening. Ook wordt de diagnose niet gesteld als er sprake is van inadequate seksuele stimulatie.
 

Wat de seksuele disfuncties gemeen hebben is dat de seksuele respons verminderd of op een andere manier verstoord is. De fasen in de seksuele cyclus worden hieronder voor zowel mannen als vrouwen beschreven.

1. Verlangen. Deze fase wordt gekenmerkt door seksuele fantasieën en een verlangen om seks te hebben, wat kan gelden voor zowel masturbatie als seksuele interactie.

2. Opwinding. Met deze fase gaat het gevoel van lust met duidelijke fysiologische veranderingen gepaard. Bij mannen uit dit zich onder andere in een erectie, een verhoging van de bloeddruk, zweten en het uitscheiden van voorvocht. Bij de vrouw zorgt de fase van verlangen voor vaginale lubricatie, het dikker worden van de schaamlippen en het groeien en gevoeliger worden van de borsten. Ook wordt het buitenste deel van de vagina nauwer, terwijl het binnenste deel wijder wordt.

3. Orgasme. Deze fase wordt gekenmerkt door ritmische samentrekkingen van de spieren in de bekkenbodem en van de organen in het bekken die voor reproductie zorgen. Bij de man vindt ejaculatie plaats vanuit de plasbuis, bij de vrouw komen spiersamentrekkingen van de vaginawand en de spieren van de bekkenbodem voor. Hierop volgt voor zowel man als vrouw algehele ontspanning.

4. Resolutie. In de laatste fase zijn zowel man als vrouw relatief ongevoelig voor seksuele stimulatie en wordt een voldaan gevoel ervaren.

Men spreekt van een seksuele disfunctie wanneer één of meer fasen verstoord is. Tevens wordt een onderscheid tussen disfuncties gemaakt op basis van het tijdsbestek waarin de disfunctie voorkomt; primair (vanaf het begin van seksuele leven) of secundair (verworven), en of de disfunctie contextgebonden of globaal is.

Het diagnosticeren van seksuele stoornissen

In de DSM ligt de nadruk bij de diagnostiek van seksuele disfuncties op de verstoorde psychofysiologie en er is een categorie Niet Anderszins Omschreven voor stoornissen die niet aan alle criteria voldoen. Bij deze aanpak komen veel problemen kijken, zo kan bijvoorbeeld het oordeel over een disfunctie te veel afhankelijk zijn van de subjectieve beoordeling door de clinicus. Er bestaat bijvoorbeeld geen objectieve norm voor wat een adequate van een inadequate seksuele prikkel onderscheidt.

Om de problematiek helder te krijgen wordt de meeste waarde gehecht aan een gesprek met de cliënt, al dan niet met de partner erbij. Hierbij worden onder andere de klacht, de klachtgeschiedenis en de bredere context besproken. De seksuele minianamnese, weergegeven op bladzijde 358 van het boek, kan hierbij helpen. Lichamelijk onderzoek (bijvoorbeeld van hormoonspiegels en de vasculaire status) is nodig wanneer er onder geen enkele omstandigheid een seksuele respons plaatsvindt. Op bladzijde 359 van het boek staat een overzicht van de verschillende seksuele stoornissen.

Enkel voor mannen is goed fysiek onderzoek (beperkt) beschikbaar om de mogelijkheid tot het ervaren van opwinding te onderzoeken. Zo bestaat er een test tijdens de REM-fase van de slaap waarin gekeken wordt of er een erectie optreedt. Tevens kan een vloeistof geïnjecteerd worden om te kijken of met behulp van eventuele medicatie wel een erectie op kan treden. Mogelijke oorzaken voor een erectie-/opwindingsstoornis moeten zorgvuldig worden onderzocht. Bij comorbide stoornissen (bijvoorbeeld trauma’s of hart- en vaatziekten) moet rekening gehouden worden met het volgende:

• Bij mannen moet altijd het cholesterolgehalte gemeten worden omdat een erectiestoornis vaak samengaat met achteruitgang van het hart- en vaatstelsel.

• Wanneer mannen een verminderde seksuele responsiviteit hebben moet altijd de hoogte van de testosteronspiegel worden gemeten. Dit omdat een verlaagde productie van testosteron altijd invloed heeft op de opwinding en de responsiviteit.

Bij seksuele pijnklachten is aanvullend lichamelijk onderzoek altijd nodig.

Met betrekking tot de comorbiditeit bij seksuele disfuncties hebben pervasieve psychische stoornissen voorrang bij de behandeling, omdat een seksuele disfunctie vaak ontstaat als gevolg op deze stoornissen en de behandeling ervan (medicatie).

Seksuele disfuncties hebben volgens de DSM criteria een psychologische achtergrond of worden veroorzaakt door een combinatie van psychologische en biologische factoren. Onder de oorzaken worden proximale en distale oorzaken onderscheiden. Met proximale factoren worden factoren bedoeld die direct te maken hebben met de seksuele respons (bijvoorbeeld een verstoring in de reactie op seksuele prikkels, spectatoring en faalangst) en met distale factoren bedoelt men factoren die een verklaring geven voor het feit dat een persoon geen seksuele interactie aangaat (bijvoorbeeld bij depressiviteit, relatieproblemen, psychotische problemen, middelenmisbruik, antidepressiva, langdurige stress, traumatische levensgebeurtenissen). Bij de distale factoren richt behandeling zich eerst op de eventuele psychische problematiek en daarna op de seksuele stoornis. Op bladzijde 363 en 364 van het boek staan de criteria van de DSM aangegeven voor stoornissen in het seksueel verlangen, in de seksuele opwinding, voor orgasmestoornissen en seksuele pijnstoornissen.

Met betrekking tot het voorkomen van seksuele disfuncties zijn niet veel cijfers bekend. Wel is bekend dat meer vrouwen dan mannen lijden aan een orgasmestoornis. De seksuele stoornissen die bij mannen het meest voorkwam bij een onderzoek onder 4000 Nederlanders waren de erectiestoornis en een te snelle zaadlozing. Bij vrouwen waren dit seksuele aversie, lubricatiestoornis, orgasmestoornis en dyspareunie. Tevens bleek bij mannen een erectiestoornis samen te gaan met een verhoogde kans op de andere stoornissen, terwijl bij vrouwen alle stoornissen met elkaar samenhingen. Bij psychiatrische patiënten komen ook frequent seksuele stoornissen voor, al dan niet veroorzaakt door de medicatie.

Verklarende theorieën en interventies

Masters & Johnson hebben de seksuele responscyclus (verlangen, opwinding, orgasme, resolutie) opgesteld. Later werd hier nog de motivatiefase seksueel verlangen aan toegevoegd. Wel is er kritiek op het model, zoals dat er bij vrouwen niet altijd sprake is van een duidelijk seksueel verlangen en daarom zou de seksuele respons beter in een circulair model beschreven kunnen worden. Deze cirkel zou dan lopen tussen de fasen verlangen, lichamelijke en subjectieve opwinding, sterkere opwinding etc. Tevens wordt het automatische karakter van de responscyclus bekritiseerd. Zo is de reactie afhankelijk van het toegankelijk zijn van het werkgeheugen, dit in tegenstelling tot bij een automatisch proces. Daarnaast hebben ook sommige mensen met een intact biologisch responssysteem problemen met het seksueel functioneren terwijl de prikkeling adequaat is.

Met behulp van het biopsychosociale model wordt gekeken naar hoe de stoornis ontstaat en waardoor het in stand gehouden wordt. Bepaalde omgevingsfactoren hebben voor elke patiënt weer een andere uitwerking op de stoornis. Zo wordt een seksuele stoornis bij depressieve patiënten grotendeels verklaard door een fysiologische invloed, terwijl bij relatieproblematiek de seksuele stoornis verklaard kan worden door sociale factoren.

Een laag testosterongehalte kan bij zowel mannen als menopauzale vrouwen in de menopauze leiden tot een verminderd verlangen naar seks. Bij vrouwen zijn ook androgenen van invloed, welke geproduceerd worden in de eierstokken en in hoeveelheid afnemen met de leeftijd.

Seksuele stoornissen, zoals minder verlangen naar seks, maken bij depressieve patiënten vaak uit van de algehele problematiek bij depressie. Wanneer iemand depressief is, heeft diegene ook geen zin in dingen die voorheen als plezierig werden ervaren. Maar ook een directe biologische link is mogelijk. Tevens zou een vicieuze cirkel kunnen ontstaan bij mannen met angstklachten die te snel klaarkomen, waardoor de angst voor een te snelle zaadlozing snel toeneemt, waardoor het klaarkomen juist sneller voorkomt. Ook cognitieve processen zoals verwachtingen van seksueel falen en een negatief seksueel zelfbeeld kunnen de seksuele respons beïnvloeden.

De behandeling van seksuele stoornissen richt zich op het herstellen van het seksuele responssysteem, zowel psychologisch als eventueel via medicatie.

Voor de proximale oorzaken van de seksuele disfunctie wordt sensate focus-therapie en CGT ingezet. Hierbij wordt extra seksuele voorlichting gegeven alsook een stapsgewijs oefenprogramma. Eventuele communicatieproblemen tussen de partners worden in de eerstgenoemde therapie aangepakt. Voor erectiestoornissen en pre-orgasmie (bij vrouwen) zijn deze behandelingen bewezen effectief. Er is weinig bewijs voor de behandeling van de rest van de seksuele stoornissen. Bij distale oorzaken van seksuele stoornissen, zoals een depressie, wordt de focus van de behandeling gelegd op deze distale oorzaak waardoor de seksuele stoornis zichzelf wellicht oplost.

Met betrekking tot medicatie voor seksuele disfuncties is sinds de jaren 80 een injectie ontwikkeld tegen een erectiestoornis. Dit is echter praktisch onhandig en bovendien kan het leiden tot een overdosis waardoor de penis constant stijf blijft. Sinds de jaren 90 zijn daarom pillen beschikbaar, zoals sildenafil, tadalafil en vardenafil. Deze medicatie is tot nu toe enkel werkzaam bij mannen en kan ernstige bijwerkingen hebben. Een andere vorm van medicatie tegen bijvoorbeeld premature ejaculatie zijn antidepressiva (SSRI’s). Een nadeel hierbij is dat ook de erectie bemoeilijkt wordt. Naast bovengenoemde medicatie worden ook hormoonbehandelingen toegepast, bijvoorbeeld door middel van testosterontoediening bij mannen met een verminderd of uitblijvend verlangen naar seks. Medicijngebruik moet goed worden overlegd in een relatie.

Op bladzijde 383 van het boek staat een beslisboom voor seksuele stoornissen weergegeven.

Parafilieën

In de DSM-IV wordt van een parafilie gesproken wanneer iemand terugkerende, intens seksueel opwindende fantasieën, neigingen of gedragingen heeft, die tenminste zes maanden aanhouden en betrekking hebben op niet-menselijke objecten, het lijden of vernederen van zichzelf of de partner of kinderen en andere niet-instemmende personen. De persoon gaat hiernaast op grond van de drang tot handelen over of wordt door de drang gekweld. Mensen met een parafilie vinden zelf niet dat zij wat verkeerd doen. De parafilieën die in de DSM-IV worden onderscheiden, worden hieronder besproken.

Exhibitionisme

Het hoofdkenmerk van exhibitionisme is dat, vrijwel alleen mannen, hun geslachtsdeel tonen aan mensen die dit niet willen (meestal vrouwen of kinderen) en hierbij soms masturberen.

Fetisjisme

Bij deze stoornis is men gericht op niet levende voorwerpen (bijvoorbeeld vrouwenondergoed, schoenen, sigaretten), welke fetisj worden genoemd.

Fetisjistisch transvestisme

Hiervan is sprake wanneer een persoon, meestal een homoseksuele man, in de privésituatie opgewonden raakt door kleding van het andere geslacht te dragen. Hij masturbeert bij het idee dat andere mannen op hem als vrouw vallen. Hierbij wordt geen diagnose fetisjisme gesteld. Zonder seksueel opwindingsdoel valt cross-dressing onder de genderidentiteitsstoornissen.

Frotteurisme

Van frotteurisme is sprake als een persoon iemand aanraakt, tegen iemand aan wrijft of iemand streelt terwijl diegene dit niet wil en de persoon hiervan opgewonden raakt. Soms komt dit voor bij een verstandelijke beperking of een chronische psychotische stoornis.

Pedofilie

Het seksuele object van patiënten met deze stoornis is een kind jonger dan 13 jaar. Seksuele handelingen hoeven niet altijd onder dwang plaats te vinden maar wel dringt de persoon aan op geheimhouding of bedreigt het kind. Pedofilie is hardnekkig en ook is er vaak weerstand tegen behandeling.

Seksueel masochisme

Van seksueel masochisme (SM) wordt gesproken wanneer iemand vernederd, gepijnigd of vastgebonden wordt of op een andere manier leed ondergaat, wat de persoon zichzelf aan kan doen of de partner van de persoon. De persoon moet voor een DSM diagnose lijden onder zijn drang.

Seksueel sadisme

Handelingen waarbij psychologisch of lichamelijk lijden, imaginair of echt, voorkomt bij een andere persoon is hierbij voor de persoon opwindend. Een stap verder dan seksueel sadisme is verkrachting, waarbij de ander niet instemt met de handelingen.

Voyeurisme

Voyeurisme is het ervaren van seksuele opwinding terwijl de persoon kijkt naar personen die hier niet mee instemmen, terwijl zij naakt zijn, seks hebben of zich uitkleden. Soms masturbeert de persoon tijdens het gluren of erna.

De situaties en vormen waarin parafilieën voorkomen zijn erg verschillend. Zo kan de parafilie daadwerkelijk tot handelen leiden of er kan enkel over gefantaseerd worden.

Met betrekking tot de diagnostiek van parafilieën is er weinig evidence-based onderzoek beschikbaar. Vragen die gesteld worden bij parafilieën staan op bladzijde 378 en 379 weergegeven.

Ook onderzoek naar hoe vaak parafilieën voorkomen in de bevolking is schaars, omdat weinig mensen zich met een hulpvraag aanmelden. Een schatting van de verhouding mannen en vrouwen met een parafilie is 30:1.

Verklarende theorieën en interventies

Er wordt aangenomen dat de eerste parafiele activiteit optreedt in de adolescentie. De leerpsychologische theorie stelt dat een parafilie ontstaat door conditionering. Tegenwoordig is men echter van mening dat ook de sociale context van belang is, die het afwijkende gedrag niet afstraft of corrigeert. Ten slotte ontwikkelt de persoon een leefwijze en seksuele identiteit waardoor het gedrag in stand gehouden wordt.

Hersenonderzoek suggereert dat er bij parafilieën sprake is van verstoorde hersenfuncties, met name in de frontotemporale cortex en linker frontaalkwab. Ook zouden neurologische afwijkingen een rol kunnen spelen.

Behandelen van personen met een parafilie is lastig vanwege onvoldoende behandelmogelijkheden en geringe motivatie van de patiënt om iets te veranderen. Indien er wel behandeld wordt, worden therapeutische benaderingen (bijvoorbeeld conditionering) en medicatie (bijvoorbeeld HRH-agonisten) ingezet. Voor de behandelingen is echter geen effectenonderzoek beschikbaar.

Genderidentiteitsstoornissen (GIS)

Het genderrolgedrag dat iemand vertoond is een uiting van iemands genderidentiteit (het gevoel een man of een vrouw te zijn). Er kan sprake zijn van een genderidentiteitsstoornis (GIS) wanneer de genderidentiteit sterkt afwijkt van de norm.

Het begin van een GIS kan al in de kindertijd te zien zijn. Van genderdysforie wordt gesproken als er dysfore gevoelens met betrekking tot de genderidentiteit worden ervaren, waardoor sommige personen een geslachtsaanpassing willen. Op pagina 384 staan de diagnostische criteria volgens de DSM voor de GIS weergegeven.

Wanneer iemand egodystone homoseksualiteit ervaart, wijst de persoon de homoseksuele gevoelens af en accepteert degene de gevoelens enkel wanneer deze een geslachtsverandering heeft ondergaan. Transgenderisten zijn mensen die geen volledige geslachtsaanpassing willen. Van transseksualiteit wordt daarentegen gesproken wanneer de wens om van het andere geslacht te zijn altijd aanwezig is geweest en in de puberteit nog steeds aanwezig is. Hierbij worden primaire en secundaire transseksualiteit onderscheiden. Op bladzijde 386 van het boek staan de verschillen tussen deze twee termen schematisch weergegeven.

Een geslachtsaanpassing voor transseksuelen verloopt volgens een aantal vastgelegde stappen. Naast de diagnose is de tweede stap de real-life test. Aan de hand van een aantal tests, waarbij de patiënt zijn fantasieën in het echte leven kan ‘testen’ wordt gekeken of de patiënt de aanpassing daadwerkelijk wil. Ook wordt in deze fase een start gemaakt met hormoontherapie (antiandrogenen en oestrogenen voor mannen die een vrouw willen worden en androgenen voor vrouwen die een man willen worden). De prevalentie voor transseksualiteit in Nederland is voor mannen 1 op de 11.000 en voor vrouwen 1 op de 30.000.

Verklarende theorieën en interventies

Er zijn meerdere factoren die tot GIS zouden kunnen lijden, zoals bij jongens uiterlijk van het kind, ziekte als kind en gedrag van de ouders (scheiding, verslaving). Het is echter niet duidelijk of deze factoren oorzakelijk dan wel onderhoudend of versterkend zijn. Ook wordt er enig bewijs gevonden voor een genetische bijdrage.

Wanneer psychotherapie niet helpt is de geslachtsaanpassing, ondanks dat het een langdurig proces is, de enige oplossing voor transseksuelen. Adolescenten kunnen in behandeling met GnRH-analogen hun puberteit onderdrukken. Deze behandeling is omkeerbaar. Na een daadwerkelijke geslachtsaanpassing dient ook psychotherapie te worden gegeven.

In 68 tot 86% procent van de gevallen is er sprake van een psychisch en sociaal bevredigend functioneren na een geslachtsaanpassing, tegenover 3 tot 13% waarbij de uitkomsten slecht zijn (opnieuw aanpassing naar het oude geslacht, suïcide of opname). Het percentage geslaagde aanpassingen kan een te rooskleurig beeld schetsen, omdat enkel goed functionerende jongeren in aanmerking komen voor vroege interventies.

12. Stoornissen van de slaap

Slechts de helft van de mensen komt aan de nodige 7-8 uur slaap per dag. Men krijgt meer problemen met slapen naarmate men ouder wordt, vooral vrouwen.

Slaap is bedoeld voor herstel van het lichaam. De slaap doorloopt een aantal stadia, waarvan het eerste stadium het indoezelen is. Hierin komen hypnagoge hallucinaties voor, waarbij de gedachten meer op dromen lijken en hypnic jerks (onwillekeurige spiertrekkingen). Gebeurtenissen vlak voor het inslapen herinner je je niet meer goed. Vervolgens treedt kort stadium 2 op, gekenmerkt door lichte slaap en daarna achtereenvolgens de stadia 3 en 4 welke worden gekenmerkt door een diepe slaap. Als laatste stadia van de 100 minuten durende slaapcyclus treedt de REM slaap op, waarin snelle oogbewegingen voorkomen. Wanneer iemand tijdens deze fase wakker gemaakt wordt, kan hij meestal de droom rapporteren. In dit stadia is er onder andere een grote verlaging van de spierspanning. Wanneer iemand laat naar bed gaat, slaap hij meestal dieper en niet per se langer.

Wanneer je kunt slapen, hangt af van de biologische klok in je hersenen die je slaperig maakt in de avond en je op temperatuur brengt wanneer je op moet staan. Dit is heel goed te merken wanneer men naar een land reist waar het tijdsverschil groot is of wanneer men ’s nachts moet werken. Een ander regelproces zorgt ervoor dat waak- en slaapperioden in balans zijn en wordt het zandloperproces genoemd.

Qua tijden waarop iemand slaapt, zijn er ochtendmensen en avondmensen. Bij de avondmensen is de biologische klok twee uur vertraagd ten opzichte van de ochtendmensen. Dit is voor minstens de helft erfelijk bepaald. Naarmate men ouder wordt is men langer in een lichte slaap en korter in een diepe slaap. De hoeveelheid REM slaap blijft gelijk.

Slaapstoornissen

De diagnostische criteria voor de primaire insomnia volgens de DSM-IV staan op bladzijde 400 weergegeven en op bladzijde 401 staat een schema van de slaap- en waakstoornissen zoals opgenomen in de DSM-IV.

Dyssomnia’s

Onder de dyssomnia’s vallen primaire insomnia, primaire hypersomnia, narcolepsie, de slaapgebonden ademhalingsstoornis, de slaapstoornis gebonden aan de circadiane ritmiek en overige dyssomnia’s, welke hieronder worden besproken.

Primaire insomnia

Wanneer iemand insomnia heeft, heeft men moeite met inslapen, doorslapen of is niet uitgerust na het slapen. Ook heeft diegene daardoor klachten met betrekking tot het algemene functioneren. Tien procent van de volwassenen en 10-30% van de kinderen heeft chronisch last van insomnia en het komt vaker voor bij vrouwen dan mannen. Vooral ouderen hebben hier vaak last van. Een variant van insomnia is de aanpassingsinsomnia, welke optreedt in aanloop naar een stressvolle gebeurtenis en daarna meestal weer verdwijnt. Dit kan zich echter ook ontwikkelen tot een chronische slaapstoornis. Men spreekt van primaire insomnia wanneer de slaapstoornis niet langer in stand gehouden wordt door een directe oorzaak en is uitgegroeid tot een autonoom ziektebeeld. Internaliserende stoornissen komen in de volgende gevallen voort uit slaapstoornissen:

• Psychofysiologische insomnia. Hierbij is er angst voor het proces van naar bed gaan en de mogelijke gevolgen van het niet slapen de volgende dag.

• Idiopathische insomnia. Deze vorm begint in de kindertijd en duurt het hele leven voort.

• Paradoxale insomnia. Het functioneren overdag wordt door deze vorm mild aangetast en de tijd om in te slapen wordt overschat door de patiënt terwijl de tijd die geslapen wordt onderschat wordt.

• Inadequate slaaphygiëne. De insomniant vertoont hierbij slaapbelemmerend gedrag. Hij/zij heeft verschillende tijden van opstaan en slapen, blijft te lang liggen, doet overdag dutjes of consumeert koffie of alcohol, enz.

• Jeugdinsomnia. Dit lijkt op inadequate slaaphygiëne, maar dan bij kinderen (niet naar bed willen gaan, wil per se in het bed van de ouders, enz.).

Primaire hypersomnia

Bij primaire hypersomnia is iemand overdag extreem slaperig. Bij de vorm met lange slaapduur doet iemand overdag dutjes en slaapt ’s nachts lang maar blijft diegene slaperig. Ook is ontwaken moeilijk en is diegene tot drie uur erna slaapdronken.

Narcolepsie

Bij narcolepsie is de oorzaak neurologisch en krijgt iemand overdag slaapaanvallen. Hierbij komt kataplexie voor, uitgelokt door intense emoties, waarbij de spieren plotseling verslappen. Meer symptomen die bij narcolepsie voorkomen zijn slaapparalyse en hypnagoge hallucinaties.

Slaapgebonden ademhalingsstoornis

De meest voorkomende vorm van ademhalingsproblemen tijdens de slaap is het obstructieve slaapapneusyndroom, afgekort OSAS. De adem stopt tijdens de slaap waardoor men ongemerkt kort wakker wordt en weer in slaap valt. Diegene is dan overdag minder uitgerust.

Slaapstoornis gebonden aan de circadiane ritmiek

Voorbeelden van slaapstoornissen welke te maken hebben met de circadiane ritmiek zijn:

Intrinsiek:

• Vertraagdeslaapfase-syndroom (DSPS). Hierbij zijn slaaptijden laat, veranderen inslaaptijden niet, hebben de personen geen moeite met doorslapen maar veel moeite met opstaan en kunnen ze de slaapperiode niet vervroegen.

• Vervroegdeslaapfase-syndroom (ASPS). Dit is het omgekeerde van DSPS. Men kan niet later slapen, maar de slaap zelf is niet afwijkend.

Extrinsiek:

• Jetlag-syndroom. Problemen met inslapen, doorslapen, slaperigheid overdag, enz. veroorzaakt door lange vluchten.

• Ploegendienst-syndroom. Bij mensen die in de nacht werken is de dagslaap 1-4 uur korter dan de nachtslaap.

Naast deze voorbeelden zijn er nog niet-gespecificeerde typen:

• Onregelmatig slaap-waakpatroon. De hoeveelheid slaap is normaal, maar het ritme van de slaap lijkt op dat van een pasgeboren kind.

• Niet-24-uurs slaap-waakstoornis. De externe synchronisatie van de circadiane ritmiek ontbreekt hierbij.

Overige dyssomnia’s zijn het restless leg syndrome (RLS) (prevalentie 5-15%) en de periodic limb movement disorder (PLMD). Bij RLS is sprake van een vervelend kruiperig, branderig of soms jeukend gevoel in de kuiten of benen dat alleen verminderd kan worden door te bewegen. De patiënt heeft moeite om in slaap te komen en door te slapen en overdag is hij/zij vaak moe. PLMD wordt gekenmerkt door schokkende bewegingen in de nacht, ongeveer elke 20-30 seconden, die de slaap verstoren.

Parasomnia’s

Met parasomnia’s wordt een groep verschijnselen aangeduid die optreden bij het slapen of bij het in slaap komen (bijvoorbeeld slaapwandelen). Hierbij spreekt men van arousal disorder wanneer men zonder te ontwaken automatisch gedrag vertoond. De DSM onderscheidt de volgende parasomnieën:

• Nachtmerries. Beangstigende lange dromen met veel emoties (hoofdzakelijk angst en paniek) waarvan de inhoud herinnerd wordt bij het ontwaken. Bij kinderen komen nachtmerries vaker voor dan bij volwassenen. In het geval van hoge ernst en hevigheid van de nachtmerries vormt dit een aanwijzing voor psychopathologie.

• Nachtelijke paniekaanvallen. Deze parasomnie valt onder de wekreactiestoornissen. De gezichtsuitdrukking is angstig, de persoon zweet veel en heeft een snelle hartslag en ademhaling. Bij het wakker worden is de persoon in de war en gedesoriënteerd, dit in tegenstelling tot bij nachtmerries.

• Slaapwandelen. Vaak begint slaapwandelen met verward rondkijken, maar ook kan er plotseling begonnen worden met slaapwandelen of rennen. Slaapwandelen is sterk genetisch bepaald en neemt af naarmate men ouder wordt. Slaaptekort is een belangrijke risicofactor voor slaapwandelen.

• Overige parasomnia’s. Hierin vallen onder andere praten tijdens de slaap, tandenknarsen en pijnlijke erecties. In de DSM worden de REM-slaapgedragsstoornis (een droom wordt in vaak gewelddadig gedrag omgezet) en de slaapparalyse (niet in staat zijn bewegingen uit te voeren en hallucinatoire belevingen) genoemd.

Bij psychiatrische patiënten komen slaapstoornissen drie keer zo vaak voor als bij niet-psychiatrische patiënten. Zo zijn bij angststoornissen en stemmingsstoornissen slaapstoornissen veelvoorkomend; bij depressie en persoonlijkheidsstoornissen komt dit vaak door een te hoog arousalniveau. Veel symptomen van primaire insomnia, zoals moeheid en lusteloosheid, overlappen met het depressieve syndroom wat diagnostiek bemoeilijkt. Anhedonie geeft hierbij de doorslag; bij primaire insomnia is hier geen sprake van en bij depressie wel. Hypersomnie komt weinig voor bij angst,- persoonlijkheids- en psychotische stoornissen, maar vaker bij stemmingsstoornissen.

Overige slaapstoornissen zijn de stoornissen die worden veroorzaakt door organische aandoeningen en middelengebruik, meestal door neurologische aandoeningen zoals Parkinson en epilepsie. Op bladzijde 413 staat de samenhang van insomnia en hypersomnia met andere stoornissen schematisch weergegeven. Voor slaapmiddelen ontstaat op den duur tolerantie en is er vaak geen onderscheid tussen de stadia van de slaap meer mogelijk. Door grotere hoeveelheden alcohol kan de slaap worden aangetast, waardoor men bijvoorbeeld ontwaakt tijdens het slapen of de REM-slaap vermindert. Door de tolerantie die ontstaat bij het gebruik van stimulantia kan hypersomnie ontstaan.

Interventies

Bij de behandeling van slaapstoornissen richt men zich eerst op de levensstijl en de slaapomgeving door middel van adviezen en uitleg.

Bij mensen die slecht slapen is er sprake van negatieve associaties, wat het geval is bij het ontbreken van een effectieve slaapprikkel. Wanneer men steeds wakker ligt van een dreigend ontslag, wordt het bed de prikkel die ergernis opwekt over het lange wakker liggen. De behandeling richt zich in dit geval op het verzwakken van de negatieve associaties tussen slaapprikkel en waakreactie en het versterken van de positieve associaties tussen slaapprikkels en het slaapproces. Men spreekt van slaaprestrictie wanneer de totale bedtijd beperkt wordt en zo de slaapefficiëntie verhoogd wordt. De nadruk wordt dus verschoven van verlenging van de slaaptijd naar verkorting. Door middel van cognitieve gedragstherapie wordt de vicieuze cirkel van slapeloosheid, piekeren over de gevolgen en hierop weer meer slapeloosheid, doorbroken.

Bij narcolepsie wordt de slaaphygiëne bevorderd en medicatie voorgeschreven.

Door middel van CPAP-apparatuur wordt bij slaapapneu een lichte overdruk in de keelholte aangebracht. Wanneer dit niet helpt wordt een chirurgische ingreep overwogen.

Bij stoornissen in de circadiane ritmiek wordt lichtblootstelling en in de tweede plaats toediening van melatonine gebruikt.

RLS en PLMD worden meestal met medicatie behandeld.

Bij lichte parasomnia’s wordt psychotherapie (hypnose, stressreductie) ingezet en bij zware klachten wordt medicatie gebruikt. Bij antidepressiva en benzodiazepinen kunnen na het stoppen de klachten toenemen.

Bij 80% van de patiënten met een depressie of een angststoornis komt insomnia voor. Chronische slapeloosheid is tevens een risicofactor voor depressie, angststoornissen en alcoholisme. Er zijn dan ook aanwijzingen voor een gemeenschappelijke etiologie van insomnia en de genoemde stoornissen.

13. Impulscontrolestoornissen

Er zijn verschillende categorieën van gedrag waarbij mensen een impuls nauwelijks kunnen weerstaan:

• Ongewenste gewoonten. Bijv. nagelbijten en tics.

• Stoornissen in het gebruik van psychoactieve stoffen. Bijv. drugs, roken, eetbuien.

• Seksuele stoornissen. Bijv. exhibitionisme.

• Stoornissen in de impulsbeheersing NAO. Hieronder vallen pathologisch gokken, trichotillomanie, kleptomanie, pyromanie, periodieke explosieve stoornis en een restcategorie.

De eerste drie groepen worden niet behandeld in dit hoofdstuk, de focus ligt op de vierde categorie. Deze groep wordt gekenmerkt door:

• Een impulsieve neiging niet kunnen weerstaan of iets willen doen dat schadelijk is voor zelf of anderen, gepland of niet.

• Een verhoogd gevoel van spanning voor het uitvoeren van de actie.

• Een gevoel van ontspanning tijdens de daad, daarna soms schuldgevoelens.

Stoornissen in de impulsbeheersing NAO

Achtereenvolgens wordt pathalogisch gokken, trichotillomanie, kleptomanie, pyromanie, de periodieke explosieve stoornis en een groep overige stoornissen besproken.

Er wordt betwijfeld of pathologisch gokken als verslaving gezien moet worden. Speelpatronen zijn in ieder geval afwijkend wanneer aan vijf van de op bladzijde 423 genoemde criteria wordt voldaan, waarvan het belangrijkste kenmerk is dat de patiënt geen weerstand kan bieden aan de impuls om te spelen. Een veelvoorkomend gevolg van pathologisch gokken is geldnood. Een patiënt zal zich dan ook niet snel aanmelden voor behandeling tenzij het goed fout gaat. Pathologisch gokken komt vaker voor bij mannen, vooral ongehuwde mannen tussen 30 en 50 jaar oud. Veelvoorkomende comorbide stoornissen zijn de alcohol- of drugsverslaving en persoonlijkheidsstoornissen. Het aantal pathologische gokkers is enigszins gedaald, waarschijnlijk door effectieve maatregelen zoals voorlichting en verscherpte regels.

Bij trichotillomanie heeft een patiënt de drang om de eigen haren uit te trekken, meestal op de hoofdhuid maar ook wimpers of schaamhaar kan voorkomen. In eerste instantie worden zij verwezen naar de huidarts waar zij hun gedrag vaak proberen te verzwijgen. Op bladzijde 426 zijn de diagnostische criteria volgens de DSM weergegeven. Sommige patiënten eten het haar ook op, wat tot een ophoping van haar in de maag kan leiden. Veel patiënten hebben ook een depressieve-, of een angststoornis en vaak is er sprake van een ernstige verstandelijke handicap. Tevens komt trichottillomanie voor bij honden, katten en papegaaien die in gevangenschap leven.

Van kleptomanie is sprake wanneer personen sterke impulsen hebben om kleine dingen te stelen. Ze stelen dan ook om de daad zelf en niet voor de voorwerpen, die vaak worden verstopt of weggegeven. De stoornis komt vaker voor bij vrouwen maar is vrij zeldzaam. Op bladzijde 427 staan de diagnostische criteria voor kleptomanie.

De patiënt met pyromanie beleeft lust en opwinding tijdens het stichten van een brand en het melden hiervan. Pyromanie op zichzelf is vrij zeldzaam, want meestal gaat het gepaard met een verstandelijke handicap of wordt een brand gesticht uit wraak of na een diefstal. Het komt vooral bij mannen voor. Op bladzijde 428 staan de diagnostische criteria voor pyromanie.

Van een periodieke explosieve stoornis is sprake wanneer een patiënt geen controle heeft over zijn agressieve impulsen, tot uiting komend in bijvoorbeeld slaan, dreigen en vernielen. Hierna zijn er meestal spijt-, en schuldgevoelens. Het komt vaker bij mannen voor maar is vooralsnog vrij zeldzaam. Afgezien van de agressieve perioden heeft de patiënt geen last van agressie. Van belang is dat andere stoornissen met agressief gedrag uitgesloten zijn en een anamnese van de voorgeschiedenis van de patiënt. Wanneer de stoornis het klinisch beeld sterk bepaalt bij bijvoorbeeld een borderline persoonlijkheidsstoornis, kan de diagnose in aanvulling op de persoonlijkheidsstoornis worden gesteld. Op bladzijde 429 staan de diagnostische criteria weergegeven.

Overige stoornissen zijn:

• Titillomanie: Hierbij veroorzaakt de patiënt zelf excoriaties, oftewel de patiënt (meer vrouwen dan mannen) krabt de huid kapot. Vaak ontstaan littekens, voornamelijk op gezicht, zijkant van de armen, de dijen en de borst. Als oorzaak wordt door de patiënten een branderig gevoel aangegeven.

• Onychotillomanie: Van onychotillomanie is sprake wanneer de patiënt nagels en nagelriemen verwijdert (dit gaat dus veel verder dan nagelbijten).

• Automutilatie: Zelfverwonding, ook wel automutilatie genoemd, is het zeer ernstig verwonden van het eigen lichamelijke oppervlak zonder de bedoeling om suïcide te plegen. Automutilatie is een teken voor ernstige onderliggende problematiek en vaak voor een persoonlijkheidsstoornis.

Op bladzijde 431 staat een overzicht van de bovengenoemde stoornissen in de impulscontrole.

Soms is het lastig om een patiënt met een stoornis in de impulscontrole te onderscheiden van een patiënt met een obsessief-compulsieve stoornis (OCS). Doorslaggevend is dan dat de eerstgenoemde ontspanning tijdens de daad ervaart en de laatstgenoemde niet. Tevens is er bij OCS sprake van angst die verminderd wordt na de rituelen.

Een ander probleem is dat een stoornis in de impulscontrole vaak samen gaat met een persoonlijkheidsstoornis. Vooral winkeldiefstallen en verslavingen komen vaak samen voor.

Gerelateerd aan stoornissen in de impulscontrole zijn ziekelijk dagdromen en pathologisch liegen. Beide gaan weer gepaard met een gevoel van welbehagen tijdens het uitvoeren van het gedrag en pathologisch liegen dient vaak om aandacht en eer te verkrijgen.

Verklarende theorieën en interventies

Er is weinig bekend over het ontstaan en in stand houden van een stoornis in de impulscontrole. Volgens de psychoanalytische theorie is het gedrag een vervanger voor seksuele bevrediging. De leertheorie biedt geen verklaring voor het ontstaan van de stoornissen, maar wel voor de instandhouding ervan; het gedrag wordt telkens positief bekrachtigd door de lust die ervaren wordt tijdens het uitvoeren ervan.
 

De biologische psychiatrie legt de link tussen vormen van impulsiviteit en epilepsie. Dit is echter niet sterk onderbouwd. Wat wel onderbouwd is, is de serotoninetheorie. Deze stelt dat het serotonine-neurotransmittersysteem van groot belang is bij de impulsbeheersing. Vaak wordt bij de verschillende stoornissen in de impulsbeheersing namelijk een tekort aan serotonine gevonden.

Impulsiviteit kan op twee manieren worden opgevat:

• Reward delay impulsivity: De overdreven voorkeur voor nu een kleine beloning in plaats van later een grotere beloning. Dit in reactie op omgevingsprikkels.

• Rapid-response impulsivity: Het onvermogen om een actie uit te stellen totdat de omgeving is gecontroleerd.

Verder moet een definitie van impulsiviteit minstens bestaan uit:

• Een beperkte gevoeligheid voor de negatieve gevolgen van gedrag.

• Snelle en ongeplande reacties op prikkels voordat de informatie is verwerkt.

• Een gebrek aan aandacht voor de gevolgen op de lange termijn.

Cognitieve en gedragstherapeutische interventies blijken het meest effectief te zijn. Dit echter wel aan de hand van weinig goed gecontroleerd onderzoek. Bij gedragstherapie wordt vaak gewerkt met een effectieve zelfcontroleprocedure.

Gegevens over de prognose voor stoornissen in de impulscontrole zijn schaars, maar de stoornissen neigen tot chroniciteit en er is een grote kans op terugval.

14. Stoornissen in de persoonlijkheid

De persoonlijkheid is een verzameling van individuele gevoelens, gedachten en gedragingen. Het omschrijft het verschil in voorkeur op allerlei gebieden. Er wordt van een persoonlijkheidspathologie gesproken wanneer deze verschillen extreem zijn en zorgen voor een vermindering van het algemeen functioneren en in het bijzonder in de interpersoonlijke relaties. Het verschil tussen persoonlijkheidsstoornissen en de overige psychische stoornissen is dat de laatste groep als niet bij de persoon horend ervaren worden. Bij persoonlijkheidsstoornissen is er vaak een scala aan gedachten en gedragingen die ervoor zorgen dat de persoon niet goed functioneert. In de DSM-IV zijn er zes criteria waaraan moet worden voldaan om te kunnen spreken van een as-II persoonlijkheidsstoornis.

1. De persoon moet langere tijd afwijkend gedrag laten zien vergeleken met de normatieve verwachtingen in twee of meer van de volgende domeinen: cognitie, affect, interpersoonlijk functioneren, impulsbeheersing.

2. Dit gedrag is duidelijk aanwezig in verschillende situaties.

3. Het moet leiden tot verslechterd functioneren of persoonlijk lijden.

4. Het afwijkend gedrag moet stabiel zijn vanaf de jonge volwassenheid.

5. Het mag niet veroorzaakt worden door andere psychische stoornissen.

6. Het mag niet veroorzaakt worden door middelengebruik of een lichamelijke afwijking.

Uit onderzoek blijkt dat persoonlijkheidsstoornissen over het algemeen zorgen voor een verhoogd risico op negatieve gebeurtenissen zoals werkloosheid en relatieproblemen. Men moet bij een vermoedde persoonlijkheidsstoornis goed bekijken van welk gedrag allereerst sprake is; was het antisociale gedrag reeds aanwezig voordat met middelen werd begonnen of heeft het middelenmisbruik geleid tot het antisociale gedrag?

In de DSM-IV worden er tien persoonlijkheidsstoornissen onderscheidden die onderverdeeld worden in drie clusters. Het eerste cluster, cluster A, wordt het vreemde, excentrieke cluster genoemd waar de paranoïde, schizoïde en schizotypische persoonlijkheidsstoornissen onder vallen. Cluster B wordt het dramatische cluster genoemd en bevat de borderline, antisociale, theatrale en narcistische persoonlijkheidsstoornissen. Cluster C is het angstcluster en bevat de afhankelijke, ontwijkende en dwangmatige persoonlijkheidsstoornissen. Daarnaast zijn er nog twee persoonlijkheidsstoornissen die niet in een cluster ondergebracht zijn: het gemengde atypische en het depressief negativistische type. Patiënten met een persoonlijkheidsstoornis voldoen bijna nooit exact aan de criteria van één type. Vaak lopen de types door elkaar heen en vormt de persoonlijkheidsproblematiek een zeer complex beeld. Toch zal er nu een beschrijving worden gegeven van alle persoonlijkheidsstoornissen afzonderlijk. Hierbij zal soms de hij-vorm gebruikt worden, wat niet op het mannelijk geslacht slaat. In figuur 14.1 op bladzijde 443 worden de persoonlijkheidsstoornissen per cluster schematisch weergegeven.

Paranoïde persoonlijkheidsstoornis

Patiënten met deze persoonlijkheidsstoornis lijken voortdurend op hun hoede te zijn voor bedreigingen en verborgen betekenissen. Deze personen komen zeer wantrouwig over en lijken vijandig te zijn en ruzie te zoeken. Dit gaat gepaard met overgevoeligheid voor beledigingen waardoor de omgeving erg op zijn woorden gaat letten. De DSM-IV criteria zijn dan ook gefocust op het diepgaand wantrouwen naar anderen. Zo denkt hij dat anderen hem uitbuiten of bedriegen, hij wordt geheel in beslag genomen door twijfels over betrouwbaarheid van anderen, hij kan anderen niet in vertrouwen nemen, hij denkt in onschuldige opmerkingen een dreiging te zien, hij koestert lang wrok, hij slaat na een belediging meteen terug en hij maakt zich zorgen dat zijn partner ontrouw is.

Schizoïde persoonlijkheidsstoornis

Deze personen komen rustig en afhoudend over. Ze hebben een minimale behoefte aan interactie met anderen. Daarnaast is hun gevoelsleven vlak en gelijkmatig waardoor ze ongevoelig lijken voor complimenten en kritiek. Deze stoornis vertoont veel overeenkomsten met de negatieve symptomen van schizofrenie, maar bevat geen positieve symptomen. Er wordt niet vaak hulp gezocht voor deze stoornis. Wanneer wel hulp wordt gezocht is dit vaak in verband met een stoornis op de eerste as van de DSM. In de DSM-IV moet er aan vier van de volgende symptomen worden voldaan: hij wenst geen intieme relaties, kiest bezigheden waarbij hij alleen is, heeft geen behoefte aan seksuele ervaringen, haalt uit weinig dingen plezier, heeft vrijwel geen vrienden, lof of kritiek laat hem onverschillig en hij heeft vlakke emoties.

Schizotypische persoonlijkheidsstoornis

Dit type persoonlijkheidsstoornis wordt gekenmerkt door zaken die voor anderen betekenisloos zijn waar deze personen veel betekenis aan toeschrijven. Zo wordt er dikwijls van een buitenzintuiglijke waarneming gesproken of wordt er op ongebruikelijke wijze gecommuniceerd (zoals met bomen). De DSM-IV criteria bevatten voornamelijk milde psychotische symptomen. De persoon heeft naast de excentrieke gedragingen vaak weinig sociale interacties. Er moet voldaan worden aan vijf van de volgende criteria: hij heeft het idee dat random dingen iets met hem te maken hebben, heeft ongewone overtuigingen, ongewone zintuiglijke ervaringen, hij heeft een aparte manier van spreken, wantrouwt anderen, heeft beperkte emotionele expressie, anderen vinden hem eigenaardig, heeft weinig intieme contacten en hij is in sociale situaties onzeker en angstig.

Antisociale persoonlijkheidsstoornis

De antisociale persoonlijkheidsstoornis wordt gekenmerkt door onverantwoordelijk gedrag en het niet leren van de gemaakte fouten. Zo hebben patiënten vaak lak aan normen, rechten en ethiek. Dit levert maatschappelijk veel moeilijkheden op zoals op het werk of met sociale relaties. Deze personen komen vaak niet empathisch over en zijn dikwijls impulsief en agressief. Volgens de DSM-IV moet er voldaan worden aan drie van de volgende criteria: hij overtreedt regelmatig de wet, hij liegt en bedriegt anderen, hij is impulsief, hij is prikkelbaar of agressief, hij is onverschillig over veiligheid van zichzelf en anderen, heeft weinig verantwoordelijkheidsgevoel en hij toont geen berouw.

Borderline persoonlijkheidsstoornis

Een borderline patiënt komt instabiel over op verschillende domeinen zoals emotie, sociale contacten en het zelfbeeld. Hierbij komen vaak stemmingswisselingen en gedragswisselingen binnen korte tijd voor. Tevens hebben patiënten vaak een grote mate van verlatingsangst. Ook rapporteren veel patiënten dat ze zich leeg voelen en niet weten wie ze nou echt zijn. Daarnaast zijn er nog veel symptomen die sterk wisselen. Volgens de DSM-IV moet er aan vijf van de volgende criteria worden voldaan: hij probeert niet verlaten te worden door anderen, relaties met anderen hebben een wisselvallig karakter, hij heeft geen continu zelfbeeld, weinig impulscontrole, dreigt tot zelfdoding of verwonding, stemmingswisselingen in korte tijd, ervaart innerlijke leegte, heeft moeite om woede te beheersen en onder stress dringen paranoïde gedachten zich op.

Theatrale persoonlijkheidsstoornis

Patiënten met deze persoonlijkheidsstoornis kunnen doorgaans zeer snel omschakelen van affect. Deze affecten uiten zich dan zeer dramatisch en groots. Dit komt op anderen vaak als nep en gespeeld over. De patiënt probeert voortdurend de aandacht te trekken, zij zullen hierbij hun gedrag en uiterlijk in werking stellen. Ze zijn zeer extravert en hechten soms teveel waarde aan een contact. In de DSM-IV moet aan vijf van de volgende criteria voldaan worden: hij voelt zich onbehagelijk als hij niet in het middelpunt staat, gedraagt zich dikwijls op een provocerende seksueel getinte manier, de emoties komen vluchtig over, probeert met de lichamelijke verschijning aandacht te trekken, praat op een impressionistische manier, vertoont overmatige zelfexpressie, laat zich makkelijk door anderen beïnvloeden en ervaart zijn sociale contacten als heel intiem.

Narcistische persoonlijkheidsstoornis

Narcistische patiënten worden vaak als arrogant en weinig empathisch ervaren. Ze eisen bewondering van anderen en denken recht te hebben op privileges. Ze zoeken vaak hulp voor andere stoornissen zoals een depressie als gevolg van een faalervaring. Volgens de DSM-IV moet aan vijf criteria van de volgende voldaan worden: hij overschat zijn prestaties en talenten, fantaseert teveel over het onbegrensde succes, hij ervaart zichzelf als zo uniek dat hij ook alleen maar met anderen van zijn niveau om wil gaan, verlangt naar bewondering, meent recht te hebben op privileges, gebruikt anderen om doelen te behalen, heeft weinig empathie, is jaloers op prestaties van anderen en komt arrogant over.

Vermijdende persoonlijkheidsstoornis

Deze mensen zijn extreem verlegen of angstig voor kritiek of afwijzing. Om dit tegen te gaan vermijden zij contact met anderen en voelen zich minderwaardig. Daardoor zijn ze wantrouwig en altijd op hun hoede voor afwijzing. De stoornis lijkt erg op een sociale fobie, het verschil zit in de indexleeftijd en het realiteitsbeeld van de afwijzingen. Vaak komen deze stoornissen naast elkaar voor. De stoornis gaat vaak gepaard met alcohol die in angstige situaties gebruikt wordt. In de DSM-IV moet aan vier van de volgende criteria voldaan worden: hij vermijdt werkzaamheden met veel persoonlijk contact, wil zo min mogelijk bij anderen betrokken raken, stelt zich afstandelijk op, is altijd bang om kritiek te krijgen, bij nieuwe ontmoetingen is hij altijd geremd, hij meent ondergeschikt aan anderen te zijn en hij houdt niet van nieuwe dingen uitproberen.

Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis

Een afhankelijke persoonlijkheidsstoornis wordt gekenmerkt door een sterke behoefte aan sturing, geruststelling en hulp oftewel verzorging. Patiënten hebben een gebrek aan zelfvertrouwen bij dagelijkse routines en verantwoordelijkheden, waardoor zij zich incompetent voelen. Ze houden niet van alleen zijn en komen vaak onvolwassen over. Dit maakt hen kwetsbaar voor misbruik. Volgens de DSM-IV moet er aan vijf criteria van de volgende voldaan worden: hij neemt geen besluit zonder geruststelling van anderen, rekent erop dat anderen verantwoordelijkheid voor hem nemen, heeft moeite om alleen iets te ondernemen, om ondersteuning van anderen te krijgen doet hij ook wel dingen tegen zijn zin in voor anderen, voelt zich hulpeloos zonder anderen, na een beëindiging van een relatie gaat hij hopeloos op zoek naar een nieuwe en piekert over wat er zal gebeuren als er niemand meer is om ondersteuning te geven.

Dwangmatige persoonlijkheidsstoornis

Deze personen hebben vaak een zeer strenge gedragsdiscipline en houden zich overdreven vast aan regels en afspraken. Ze hebben moeite verantwoordelijkheid uit handen te geven. Ze willen graag beheerst overkomen waardoor ze inflexibel en gesloten zijn. Ze melden zich vaak voor een behandeling omdat ze het gevoel hebben dat ze hun zelf opgelegde hoge standaards niet meer vol kunnen houden. Het verschil met een dwangstoornis is dat bij deze stoornis geen herhaaldelijke intrusieve rituelen uitgevoerd worden. De DSM-IV beschrijft een aantal criteria waarvan aan minimaal vier voldaan moet worden: Hij is teveel op details en voorschriften gericht dat het doel uit het oog verloren wordt, het perfectionisme belemmert hem bij het voltooien van werkzaamheden, hij werkt zoveel dat er weinig tijd is voor ontspanning, overmatig strikt en onbuigzaam, moeite met dingen weggooien, hij heeft moeite met zich te laten helpen als ze het niet op zijn manier doen, heeft veel moeite met geld uitgeven en is uitzonderlijk koppig.

Overige persoonlijkheidsstoornissen

Als een patiënt symptomen heeft van meerdere persoonlijkheidsstoornissen krijgt hij de diagnose persoonlijkheidsstoornissen niet anderszins omschreven (NAO). Dit gebeurt wanneer een patiënt net niet ondergebracht kan worden onder bovenstaande stoornissen, een persoonlijkheidsstoornis heeft die nog niet omschreven is maar wel duidelijk zichtbaar of wanneer de persoon net niet genoeg symptomen heeft van een van de bovengenoemde stoornissen. Het blijkt in de praktijk echter moeilijk te zijn om een eenduidig diagnostisch systeem te ontwikkelen, omdat de problematiek meestal zeer complex is.

Adolescentie

Veel eigenschappen die van toepassing zijn op persoonlijkheidsstoornissen in de volwassenheid zijn gelijk aan persoonlijkheidsstoornissen in de adolescentie. De DSM is echter terughoudend met het stellen van de diagnose persoonlijkheidsstoornis bij adolescenten uit angst voor vals positieve diagnosen.

Er is weinig onderzoek verricht naar het in het algemeen vóórkomen van persoonlijkheidsstoornissen. 12% van de normale bevolking voldoet aan de criteria van ten minste 1 persoonlijkheidsstoornis. In Britse onderzoeken wordt echter een veel lagere prevalentie gevonden (4,4%). Het meest voorkomend is de dwangmatige persoonlijkheidsstoornis, terwijl de afhankelijke en schizotypische het minst voorkomen. In de GGZ komen de borderline en antisociale persoonlijkheidsstoornis het meest voor. Het is bekend dat de theatrale persoonlijkheidsstoornis meer voorkomt bij vrouwen dan mannen, terwijl voor de antisociale en dwangmatige persoonlijkheidsstoornissen het omgekeerde geldt.

Met betrekking tot het beloop van de verschillende persoonlijkheidsstoornissen is bekend dat de borderline persoonlijkheidsstoornis het ergst is in het midden van de twintiger jaren, waarna een geleidelijke verbetering optreedt met de minste tot geen symptomen in de laat dertiger jaren. Ook kunnen personen met de antisociale persoonlijkheidsstoornis hier langzaam overheen groeien, hoewel het lage aantal mensen met deze stoornis op latere leeftijd ook verklaard zou kunnen worden doordat zij vroegtijdig overlijden ten gevolge van hun risicovolle gedrag. Bij de vermijdende persoonlijkheidsstoornis treedt geen verbetering maar eerder een verslechtering op met de jaren. Het is niet te zeggen of de geleidelijke verbetering bij de meeste persoonlijkheidsstoornissen een gevolg is van rijping, betere copingstrategieën of behandeling.

De helft van de patiënten met een persoonlijkheidsstoornis heeft hiernaast minstens één andere persoonlijkheidsstoornis en ook hebben patiënten vaak meerdere persoonlijkheidsstoornissen. Vooral komt overlap binnen één cluster vaak voor, zoals de vermijdende met de afhankelijke persoonlijkheidsstoornis binnen cluster C en de theatrale met de borderline persoonlijkheidsstoornis bij cluster B.

Ook ongeveer de helft van de patiënten met een persoonlijkheidsstoornis heeft (minstens) 1 as I-stoornis (gehad). Bekende comorbiditeiten zijn onder andere middelenmisbruik en afhankelijkheid (met name drugs- en alcoholmisbruik met borderline en antisociale persoonlijkheidsstoornis, ten gevolge van o.a. impulsiviteit) en met angst- en stemmingsstoornissen.

Diagnostiek en meetmethoden van persoonlijkheidsstoornissen

Het categoriale systeem van de DSM-IV leidt ertoe dat er veel heterogeniteit en comorbiditeit binnen de clusters ontstaat, waardoor de behoefte aan een dimensionaal systeem toeneemt.

Aandachtspunten bij de diagnostiek zijn:

Informanten

Voor de diagnostiek is belangrijk dat zowel de patiënt zelf als ook mensen in zijn omgeving en experts op het gebied van persoonlijkheidsstoornissen worden ondervraagd. Wie echter de beste informanten zijn voor een valide beeld is onduidelijk.

Trek en toestand onderscheiden

Veel mensen met een persoonlijkheidsstoornis hebben ook een as I stoornis, dus de clinicus moet er zeker van zijn dat deze twee onderscheiden worden. Bij een persoonlijkheidsstoornis is het niveau van disfunctioneren langdurig en hardnekkig verstoord en dit moet dan ook onderkend worden. Tevens zijn de diagnoses op as II voorlopig en ze kunnen altijd bijgesteld worden.

Diagnostische strategie

Twee stappen moeten worden ondernomen bij de diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen: een zelfrapportagevragenlijst (met een kans op vals positieven) en een gestructureerd interview. Hierbij zijn de leeftijd van de patiënt bij het begin van de stoornis, de mogelijk vertekende zelfbelevenis, de mogelijke invloed van de sekserol, cultuur en afkomst en de veranderlijkheid van de pathologie over de tijd en behandeling van belang.

Behandelproces

Met betrekking tot het behandelproces wordt het Therapeutic Assessment model van Finn aangeraden. De motivatie en commitment wordt hierbij benadrukt alsook de zeer belangrijke samenwerkingsrelatie met de patiënt bij de diagnostiek.

De instrumenten die vaak worden gebruikt in Nederland voor de diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen zijn;

(Semi) gestructureerde interviews

Het voordeel van de interviews is dat elk criterium zorgvuldig wordt uitgevraagd, terwijl een nadeel is dat het lang duurt om ze af te nemen en dat de clinicus zorgvuldig moet worden getraind. Voorbeelden van zulke interviews zijn de SCID-II, de SIPS-IV en de IPSE. Er wordt echter getwijfeld of deze vragenlijsten wel dezelfde constructen meten.

Zelfrapportage-instrumenten

De voordelen van deze instrumenten zijn dat ze efficiënt zijn, ze het gehele meetdomein dekken en dat er normgroepen beschikbaar zijn. Het risico is dat mensen met een persoonlijkheidsstoornis een vertekend zelfbeeld kunnen hebben en dingen kunnen ontkennen die noodzakelijk zijn voor de diagnose. Voorbeelden van zelfrapportage-instrumenten zijn de PSQ-4, de VKP en de ADP-IV. Vragenlijsten die alleen disfunctionele persoonlijkheidstrekken meten zijn onder andere de MMPI-2 en de TCI. Vragenlijsten die de normale persoonlijkheid meten zijn onder andere de NEO-PI en de FFPI.

Verklarende theorieën

Theorieën over het ontstaan en persoonlijkheidsstoornissen vallen zoals bij veel psychologische stoornissen uiteen in:

Genetica

Persoonlijkheidsstoornissen zijn voor een groter deel genetisch bepaald dan as I stoornissen. Zo is er een genetische component gevonden bij cluster A persoonlijkheidsstoornissen en ook een genetisch verband tussen schizofrenie en cluster A persoonlijkheidsstoornissen. Maar ook de ontwikkeling van de borderline persoonlijkheidsstoornis, antisociaal gedrag in de jeugd en externaliserende stoornissen in families kennen een genetische bijdrage. Persoonlijkheidsstoornissen hebben in verschillende mate een erfelijke component. Daarnaast zijn ook omgevingsinvloeden van groot belang.

Neurobiologisch
Vooral het serotonerge systeem blijkt bij borderline een rol te spelen. Wat bij borderline veel voorkomend is is kindermisbruik in de jeugd, dat tot veranderingen in bepaalde hersenstructuren leidt. Zo kan door invloed op de HPA-as CRF verhoogd zijn. De frontale en limbische circuits zijn bij borderline algemeen verstoord.

Ook bij psychopaten zijn in sommige onderzoeken serotonerge afwijkingen gevonden. Tevens is er mogelijk er een link tussen een verminderd functioneren van de frontale kwab en agressie en antisociaal gedrag. De resultaten zijn echter verre van eenduidig.

Bij schizofrenie blijkt de cingulate gyrus (voor o.a. affect en aandacht) disfunctioneel en bij de schizotypische persoonlijkheidsstoornis ligt het functioneren hiervan tussen een patiënt met schizofrenie en een normaal persoon in.

Omgeving

Kindermishandeling komt meer voor bij patiënten die later borderline ontwikkelen dan bij een andere persoonlijkheidsstoornis of een as I stoornis. Of vroeg trauma echter een gevolg of symptoom is van borderline is onduidelijk. Er wordt gesuggereerd dat antisociaal gedrag eerder optreedt als een kind mishandeld wordt die een genetische kwetsbaarheid heeft voor het gedrag.

Gehechtheid

Met hechting wordt door Bowlby bedoeld de neiging tot nabijheid zoeken en die te bewaren bij een bepaalde volwassene waardoor het kind zich veilig en geborgen voelt. Die kwaliteit van hechting leidt tot geïnternaliseerde affectief-cognitieve modellen over onszelf en anderen. De typen hechting die worden onderscheiden zijn:

• Veilig gehecht. Het kind heeft steeds empathische zorg ontvangen en stelt zich later op als zelfverzekerd en flexibel.

• Afwijzend gehecht. Door de afwijzende opvoedingsstijl van de verzorger onderdrukt het kind zijn gevoelens.

• Gepreoccupeerd gehecht. Door de inconsistente opvoedingsstijl reageert het kind erg gevoelig op de angst en boosheid van de hechtingsfiguur.

• Gedesorganiseerd gehecht. Er bestaat een dreiging verlaten te worden door de hechtingsfiguur.

Onveilige hechting gaat vooral samen met een borderline en antisociale persoonlijkheidsstoornis. Onveilige hechting in het algemeen is een onderdeel van de vele andere factoren die kunnen bijdragen tot het ontwikkelen van een persoonlijkheidsstoornis.

Interventies

Patiënten met comorbide persoonlijkheidspathologie profiteren minder van behandeling van hun as I-stoornissen dan patiënten zonder persoonlijkheidspathologie. Bij farmacotherapie is deze invloed minder uitgesproken dan bij een psychologische behandeling, maar is nog wel degelijk aanwezig. Deze bevindingen vereisen echter verder onderzoek, bijvoorbeeld naar andere variabelen die het gevonden effect zouden kunnen veroorzaken.

Resultaten van verschillende studies met betrekking tot de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen zijn lastig te vergelijken. Zo is bij sommige studies de behandelduur van de ene onderzochte therapie langer is dan de andere therapie. Effectieve behandelingen die uit onderzoek naar borderline en cluster-C persoonlijkheidsstoornissen naar voren komen zijn:

• Dialectische gedragstherapie (DGT). Bij deze vorm van behandeling worden veranderingstechnieken uit de CGT gecombineerd met acceptatietechnieken vanuit Zenprincipes en meditatie. Ook komen cognitieve herstructurering en exposure aan bod. Nadeel van de onderzoeken die bij DGT en persoonlijkheidsstoornissen zijn verricht is dat er telkens maar één bepaalde groep is onderzocht, wat de generaliseerbaarheid vermindert.

• Cognitieve therapie (CT). Er is weinig onderzoek gedaan naar CT bij persoonlijkheidsstoornissen, maar uit enkele studies bleek een voordeel van CT boven behandeling als gewoonlijk.

• Schema-Focused Therapy (SFT). Verschillende onderdelen uit verschillende theoretische stromingen worden bij SFT gecombineerd. De nadruk ligt op de schemamodus; disfunctionele schema’s worden aangepakt. SFT bleek in randomized controlled trial effectiever dan TFT (zie hieronder).

• Mentalisation-Based Treatment (MBT). MBT is een achttien maanden durende, psychoanalytisch georiënteerde behandeling waarvan uit onderzoek bleek dat symptomen als suïcidaliteit en zelfbeschadiging significant afnamen.

• Transference-Focused Therapy (TFT). Enkel TFT en steunende structurerende therapie leidden tot een afname van woede bij de onderzochte patiëntengroep.

Vanwege het geringe onderzoek, valt niet te zeggen welke van bovenstaande behandelingen het best toegepast kan worden bij de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen.

Wat betreft medicatie wordt gesuggereerd dat MAO-remmers, tricyclische antidepressiva en SSRI’s zouden kunnen leiden tot een vermindering van de pathologie bij cluster C, maar ook hiernaar is meer onderzoek nodig.

Waarschijnlijk zal as II in de DSM-V naast as I geplaatst worden en er op as II ruimte komen voor een dimensionale benadering van persoonlijkheidsstoornissen.

15. Stoornissen in de aanpassing

Bij een aanpassingsstoornis heeft de patiënt moeite zich aan te passen aan een nieuwe situatie. Het is normaal dat mensen van slag zijn en tijdelijk anders functioneren na heftige gebeurtenissen. Mensen komen na zo’n gebeurtenis tijdelijk onder hevige stress te staan en gaan hier verschillend mee om (coping). Als deze omgang inhoudt dat de verstoring in het functioneren groter is dan wat er redelijkerwijs verwacht kan worden wordt er gesproken van een aanpassingsstoornis.

Voor de meeste andere as I stoornissen zijn de klachten duidelijk omschreven, maar voor een aanpassingsstoornis niet. De symptomen die hier vaak mee in verband gebracht worden zijn neerslachtigheid, angst, boosheid, vermoeidheid, rugpijn en hoofdpijn. Zo vallen ook overspannen en burn-out klachten hieronder die vaak werkgerelateerd zijn. Volgens de DSM-IV moet er aan de volgende criteria voldaan worden: Er ontstaan emotionele of gedragssymptomen als reactie op een stressor van minder dan drie maanden oud. Het is vaak lastig om de stressor te identificeren en soms kunnen er ook klachten ontstaan als een stressor ouder is dan drie maanden. De gedragingen als gevolg van de stressor zijn alleen relevant als deze heftiger zijn dan verwacht wordt op grond van de stressor of als deze een grote beperking vormt bij het sociaal functioneren. Ook bij dit punt is lastig te beoordelen wanneer een gedraging heftiger is dan verwacht. De gedragingen mogen niet onder andere as-I stoornissen vallen die de gedragingen kunnen verklaren. Ook moet er goed gekeken worden of er geen sprake is van ‘normale’ rouw (die bevat namelijk ook de bovengenoemde symptomen). Tot slot dienen de symptomen niet langer dan na zes maanden nog aanwezig te zijn. Ook deze duur is soms lastig als criterium, omdat vaak symptomen wel langer aanhouden en er ook dan een aanpassingstoornis wordt gediagnosticeerd. In de praktijk lijkt de stoornis een overige groep te zijn die tussen het ‘normale’ en de pathologie in ligt. Hierdoor lijkt de stoornis een wat vaag karakter te hebben.

Het lastige bij de diagnose is dat een stressor die voor de ene persoon wel als stressor telt door de andere persoon niet als stressor gezien hoeft te worden. Daarom is het belangrijk bij het stellen van de diagnose om veel achtergrondinformatie te hebben over de persoon. Ook wordt vaak vergeten dat positieve gebeurtenissen ook een aanpassing vragen die soms moeilijk is. Ook hieruit kan een aanpassingstoornis voortkomen. Tenslotte zullen hier puntsgewijs nog differentiële diagnoses beschreven worden:

• Als de stressor naast een aanpassingsstoornis ook leidt tot een andere as-I stoornis wordt hieraan prioriteit gegeven.

• Als de stressor een korte psychose veroorzaakt valt dit onder kortdurende psychose en niet onder aanpassingsstoornis.

• Het overlijden van een geliefd persoon is doorgaans een grote stressor, er wordt dan echter gesproken van ‘normale’ rouw.

• Bij een PTSS is er sprake van een heel heftige stressor waar iedereen een stoornis uit zou kunnen ontwikkelen. Er is dus geen sprake van een overmatige reactie, wat bij een aanpassingsstoornis wel het geval is.

• Als somatische klachten door een stressor heviger worden valt dit onder de bestaande somatische stoornis en niet onder een aanpassingsstoornis.

Opnieuw is weinig onderzoek verricht naar de prevalentie van aanpassingsstoornissen. Er wordt vooral gekeken naar de symptomen, in plaats van de daadwerkelijke diagnosen. Percentages van de stoornis variëren van 5 tot 20% in de ambulante settings. Bij een psychiatrische patiëntengroep had 2,3% enkel de diagnose aanpassingsstoornis. Bij somatische patiënten komt de stoornis vaak voor, namelijk 12%. Het risico is bij deze patiëntengroep verhoogd wanneer zij eerder een affectieve stoornis hebben gehad. Een burn-out treedt op in 10-25% van de beroepen. Er zijn aanwijzingen dat een aanpassingsstoornis chronisch wordt wanneer er geen behandeling plaatsvindt.

Verklarende theorieën en interventies

Factoren die kunnen bijdragen aan een aanpassingsstoornis zijn:

Stress

Dit valt uiteen in alledaagse gebeurtenissen, ingrijpende gebeurtenissen en meer chronische problematische situaties. Mensen met een depressie hebben bijvoorbeeld meer stress ervaren voorafgaand aan de depressie dan gezonde personen. Het gaat echter vooral om de mogelijkheden van de persoon zelf om met een bepaalde gebeurtenis om te gaan. Verschillende personen kunnen op vergelijkbare gebeurtenissen wel of geen stoornis ontwikkelen.

Coping en persoonlijkheid

Met coping wordt de manier bedoeld waarop mensen met belastende situaties omgaan. Volgens Lazarus speelt de inschatting om bestand te zijn tegen de externe en/of interne eisen een grote rol. Probleemgerichte en emotioneel gerichte coping worden hierbij onderscheiden, waarvan de probleemgerichte coping over het algemeen bijdraagt aan een betere aanpassing aan stress. De beste manier van coping kan echter verschillen per situatie. De persoonlijkheidsfactor neuroticisme en de factor zelfwaardering spelen een grote rol in het ontstaan van psychische problematiek.

Sociale relaties

Sociale steun is erg belangrijk ten tijde van stress en vooral tijdens een crisissituatie.

Algemeen functioneren

Patiënten met een aanpassingsstoornis vallen qua algemeen functioneren tussen gezonde personen en patiënten met een andere psychiatrische diagnose in.

In figuur 15.2 op bladzijde 496 staat weergegeven hoe deze verschillende factoren samen tot de diagnose aanpassingsstoornis kunnen leiden.

Hoe vroeger met behandeling wordt begonnen, hoe beter het is voor het verloop. Er is weinig onderzoek verricht, maar een benadering gericht op de vermindering van klachten, de verbetering van copingstrategieën en het effectief inschakelen van sleutelfiguren lijkt het meest effectief. De behandelingen zijn vaak gelijkend op de behandelingen van andere psychiatrische stoornissen. De behandeling is vanwege het betere functioneren van mensen met een aanpassingsstoornis echter vaak minder intensief. Wel kan medicatie worden overwogen. Onderdelen van een behandeling kunnen bij een burn-out gericht zijn op de uitputting (d.m.v. ontspanningsoefeningen, verbeteren van slaap), de werksituatie, de persoonlijkheid (vaardigheidstraining) en het voorkómen van herhaling. Voor de behandeling van een aanpassingsstoornis in het algemeen zijn een kortdurende CGT en relaxatietrainingen aangewezen, maar ook medicatie blijkt effectief voor depressieve klachten.

De prognose is over het algemeen goed, omdat voor de diagnose noodzakelijk is dat het niet langer dan zes maanden aanhoudt. Wel kan het overgaan in een chronisch ziektebeeld, waardoor de diagnose vervalt. Hierdoor kan de stoornis in sommige gevallen gezien worden als een voorbode van een ernstiger stoornis.

16. Stoornissen in het autismespectrum

In de DSM worden de autismespectrumstoornissen (ASS, criteria op bladzijde 507 van het boek) pervasieve ontwikkelingsstoornissen genoemd. De groep stoornissen die hieronder valt wordt gekenmerkt door onder andere problemen met de sociale interactie, gebrek aan verbeelding en het aanwezig zijn van stereotiep gedrag. De syndromen die onder ASS vallen zijn de autistische stoornis, de stoornis van Asperger en PDD-NOS als restcategorie. Ook voor de ASS geldt dat de symptomen zeer heterogeen zijn.

Tijdens de sociale interactie bij iemand met ASS ontbreekt de wederkerigheid omdat de patiënt geen sociaal-emotionele signalen van de ander kan herkennen, erop reageren of zelf uitzenden. Tevens ontbreekt hierdoor een Theory of Mind waardoor de persoon niet weet dat een ander ook anders kan denken dan hijzelf. Het kind zoekt geen nabijheid van de ouders en ook diepgaand contact met leeftijdgenoten komt in de kindertijd niet en in de puberteit enigszins voor.

De helft van de kinderen met ASS gaat niet actief spreken (mutisme) en blijft een trage spraak houden. Ook spreken ze vlak en eigenaardig, vanuit de tweede of derde persoon over zichzelf en gebruiken ze neologismen. Ook non-verbale communicatie gebruiken ze onvoldoende voor een sociale interactie en doen ze weinig aan alsof-spel, wat ook verband houdt met de Theory of Mind.

Stereotype lichaamsbewegingen die vaak voorkomen zijn fladderen met de handen bij opwinding, zelfverwondend gedrag, preoccupaties met delen van voorwerpen, bij zich willen houden van vreemde voorwerpen, rituelen in bewegingen, beperkte aandacht en specific interest.

Bijkomende verschijnselen zijn het niet reageren op begroetingen of juist te heftig reageren op kleine dingen, verzetten tegen het dragen van nieuwe kleding, op zoek zijn naar bepaalde prikkels (krassen over het tafelblad) en afwijkingen in eet-, drink-, en slaappatronen.

ASS komt vaker voor bij jongens dan bij meisjes en een groot deel van de kinderen heeft ook een ernstige verstandelijke handicap.

Diagnosticeren van autisme

Vragenlijsten ter diagnostiek van ASS zijn bijvoorbeeld de SCQ en de VISK, maar ook psychiatrische observaties worden ingezet. Hiermee kan ASS echter niet onomstotelijk worden vastgesteld. Onderscheid tussen verschillende vormen autisme moet gemaakt worden:

• Bij de stoornis van Asperger is de vroege taalontwikkeling relatief intact. Hierdoor wordt de diagnose Asperger ook later gesteld. Tevens hebben ze een normaal of extreem hoog IQ (hoger verbaal dan non-verbaal).

• De stoornis valt onder PDD-NOS wanneer het gedrag doet denken aan autisme maar niet aan alle voorwaarden voor de diagnose autisme voldoet.

Andere, zeer zeldzame ASS-en zijn het syndroom van Rett en de desintegratieve stoornis. Het syndroom van Rett komt alleen voor bij meisjes welke na aanvankelijk normale ontwikkeling ernstig dalen op taal en communicatiegebied. Typische wringende handbewegingen en intellectuele verslechtering treden hierbij op. De desintegratieve stoornis is nog zeldzamer dan het syndroom van Rett waarbij na enkele jaren normale ontwikkeling plotseling een daling in de ontwikkeling plaatsvindt.

Een stoornis die niet in de DSM staat beschreven is de multiple complex developmental disorder (McDD). Het kind wordt naast overeenkomstige symptomen van een ASS overspoeld door fantasieën. Het kind is erg angstig (bang door een klein wondje dood te bloeden) en heeft soms paniekaanvallen. De kans op een schizofrene spectrumstoornis in de volwassenheid is bij McDD als kind erg groot.

Verder moet een ASS onderscheiden worden van een verstandelijke handicap (hoewel de combinatie veel voorkomt), receptieve/expressieve taalontwikkelingsstoornissen, het syndroom van Landau-Kleffner, een zintuiglijke stoornis en van ondergestimuleerde en emotioneel verwaarloosde jonge kinderen.

Verklarende theorieën

Autisme is zeer sterk genetisch bepaald (90%). Wanneer een persoon autisme heeft, is de kans dat zijn/haar broer/zus het ook heeft 3-5%. Het is moeilijk de specifieke genen voor autisme te vinden vanwege grote genetische heterogeniteit en gen-omgevingsinteracties. Andere factoren dan genen spelen ook een grote rol in het ontstaan van autisme, zoals een laag geboortegewicht en een moeilijke bevalling. Met betrekking tot specifieke genen is wel bekend dat de genen van autisme zich vermoedelijk op de chromosomen 5, 7, 8, 16, 19 en het X-chromosoom bevinden. Tevens kan er iets mis zijn gegaan bij de synaptogenese.

Met betrekking tot de neurochemie bij autisme speelt serotonine een hoofdrol; bij veel mensen met autisme is het serotoninegehalte in het bloed verhoogd en helpen serotonineheropnameremmers. Tevens is er sprake van een verlaagde GABA- en een verhoogde glutamaatactiviteit.

Autisme gaat gepaard met een afwijkend functioneren van de hersenen; het hersenvolume is afwijkend (dit is wel afhankelijk van de leeftijd), er is een verhoogde kans op epilepsie, het EEG is afwijkend en de dichtheid en het aantal neuronen zijn anders dan bij mensen zonder autisme. De theorie dat de corticale connectiviteit bij ASS verminderd is wordt door meerdere bevindingen ondersteund.

Met betrekking tot de cognitieve theorieën over de verklaring van ASS zijn de volgende theorieën bekend:

• Theory of Mind (ToM). Hierbij wordt gesteld dat mensen met ASS niet in staat zijn om zichzelf en anderen te zien in termen van motivaties, gedachten en gevoelens, waardoor mind-blindness ontstaat. ToM als kerndefect houdt echter geen stand omdat er niet bij alle mensen met ASS sprake is van uitval hiervan.

• Centrale coherentie. Deze theorie stelt dat uitval van de centrale coherentie het geval is bij ASS. Men is dan niet in staat een gebeurtenis als een groot geheel te zien waardoor het gefragmenteerd wordt waargenomen. Dit is echter geen hoofdeffect van ASS.

• ASS als gevolg van uitval van hogere plannende en executieve functies. Deze verklaring is echter ook niet specifiek voor ASS.

De nadruk ligt bij perceptuele theorieën op de bottom-up benadering. Hierbij zorgt uitval van lagere functies (zoals de waarneming) voor uitval van de hogere functies (zoals ToM). De hypothese dat er bij mensen met ASS sprake is van een disbalans tussen het dorsale en het ventrale systeem van de waarneming is hiervan een voorbeeld.

Interventies

Een behandeling moet altijd op de persoon worden aangepast. Psycho-educatie voor zowel de ouders als de patiënt komt altijd aan bod. Medicatie wordt gebruikt als aanvulling op andere interventies, aangezien de kernproblemen hiermee niet kunnen worden behandeld. Hierbij wordt medicatie vooral ingezet voor de behandeling van bijkomstige symptomen zoals agressiviteit, slapeloosheid en depressie. Doelen bij de behandeling van ASS zijn:

• Cognitie, taal en sociale ontwikkeling verbeteren.

• Aan autisme gerelateerd storend gedrag verminderen.

• Niet-specifiek storend gedrag verminderen (bijv. agressie).

• Stress binnen het gezin/het leefsysteem verminderen.

Hiernaast is het van belang om rekening houden met het feit dat een persoon met ASS beter functioneert in een gestructureerde omgeving en in een omgeving met een lage emotionele expressie, lading en gedoseerde emoties (dit gaat bijvoorbeeld fout bij Sinterklaas, waarvan de symbolische betekenis niet begrepen en het kind vaak boos of paniekerig wordt). Ook moeten interventies in het alledaagse leven uitgevoerd worden, omdat mensen met ASS slecht kunnen generaliseren naar andere situaties.

Psycho-educatie

Bij psycho-educatie moeten de volgende onderwerpen behandeld worden:

• Informatie over het ziektebeeld van ASS;

• Inzicht in mogelijkheden en beperkingen bij ASS;

• Aandacht schenken aan het accepteren van ASS;

• Informatie over de behandelmogelijkheden en instanties betrokken bij ASS.

Gedragstherapie

Gewenst gedrag, zoals communicatief gedrag, is bij jonge patiënten moeilijk aan te moedigen omdat het nauwelijks voorkomt. Zelfverwondend gedrag is daarentegen wat gemakkelijker te behandelen omdat dit juist vaak voorkomt. Extinctieprocedures en time-outs worden frequent toegepast. Wanneer zelfverwondend gedrag voortkomt uit zelfstimulatie wordt dit aangepakt door middel van alternatieven aan te bieden, bijvoorbeeld muziek. Bij extreem zelfverwondend gedrag worden ook elektrische schokjes ingezet.

Training van sociale en communicatieve vaardigheden

Door middel van het trainen van de sociale en communicatieve vaardigheden wordt getracht het uiteindelijke probleemgedrag te verminderen. Hiervoor is het TEACCH programma opgezet waarbij ouders tot co-therapeuten worden opgeleid. Bij adolescenten en volwassenen worden sociale-vaardigheidstrainigen gegeven.

Bij ASS helpen sociale-vaardigheidstrainingen niet veel vanwege het onvermogen van patiënten met ASS om te generaliseren. Vandaar dat vaak meer de aandacht wordt gericht op de onderliggende tekorten die de communicatieve problemen in stand houden.

Verwijzing voor ASS is al mogelijk voor de leeftijd van 30 maanden. Dit is goed want hoe eerder de diagnose gesteld wordt, hoe beter de prognose op de lange termijn is. Door middel van het verbeteren van de gedeelde aandacht, wordt dit gedacht een stimulerend effect te hebben op het aanleren van sociale vaardigheden en taal.

Medicatie

Qua medicatie zijn verschillende mogelijkheden voorhanden:

Wat veel wordt voorgeschreven is Risperidone, een atypische (nieuwere) antipsychotica waardoor de prikkelbaarheid, driftbuien en agressie verminderd worden. Bijwerkingen zijn onder andere flinke gewichtstoename en sedatie.

Door middel van SSRI’s zoals fluoxetine worden repetitieve gedragingen en gedrag en agressie verminderd. Bijwerkingen zijn onder andere onrust, agitatie en afgenomen eetlust. De voorkeur wordt gegeven aan fluoxetine omdat hierbij geen suïciderisico is gevonden, in tegenstelling tot bij andere SSRI’s.

Voor de symptomen van ADHD wordt methylfenidaat ingezet, waarbij de comorbide ADHD-symptomen aanzienlijk afnemen.

In de categorie selectieve noradrenalineheropnameremmers wordt atomoxetine ingezet. Er zijn hierbij weinig bijwerkingen.

Overige middelen om de prikkelbaarheid bij ASS te doen afnemen zijn clonidine en guanfacine, al zijn de effecten kortdurend. Tevens wordt melatonine ingezet ter bevordering van het slapen. Bij het gebruik hiervan bestaat echter wel een verhoogde kans op epileptische aanvallen.

Voor een gunstig verloop van autisme zijn een goede taalontwikkeling en intelligentie voorspellend.

17. Psychotische stoornissen bij kinderen en adolescenten

Psychotische stoornissen komen ook voor bij kinderen. Meestal horen zij stemmen of hebben zij paranoïde of betrekkingsideeën, alhoewel dit bij de meeste kinderen binnen de normale variatie valt. Wanneer een kind echter op 11-jarige leeftijd stemmen hoort, heeft het zestien keer zo veel kans op de diagnose van een psychotische stoornis als het 26 jaar is.

Bij sommige organische aandoeningen, bijvoorbeeld een ziekte met hoge koorts, kunnen delirante beelden voorkomen. Onder andere motorische onrust en desoriëntatie zijn bijkomstig. Dit wordt behandeld door de oorzaak te bestrijden (o.a. vermijden van prikkels) en wanneer het delier heftig is, medicatie (haloperidol). Psychosen kunnen zich ook voordoen wanneer het centraal zenuwstelsel wordt aangetast, wat het geval is bij onder andere een hersentumor.

Wanneer een kind een psychotische reactie vertoont, moet allereerst gedacht worden aan een eventuele auto-intoxicatie door bijvoorbeeld het overmatig gebruik van kinder-aspirine en medicatie voorgeschreven bij ADHD. In de adolescentie ontstaat bovendien het gevaar van het gebruik van drugs bij het uitlokken van een psychose. De psychotische symptomen verdwijnen dan meestal na enkele dagen onthouding. Wanneer psychosen langer aanhouden moet men rekening houden met een door drugs uitgelokte kwetsbaarheid voor psychosen. Om een onderscheid met schizofrenie te maken moet gekeken worden naar een periode van weken onthouding. Wanneer de psychosen blijven aanhouden is de diagnose schizofrenie boven een drugspsychose aannemelijker, maar ook kan naast de drugsverslaving sprake zijn van schizofrenie (double trouble). Behandeling van psychosen bij middelenmisbruik dient altijd geïntegreerd te worden met de behandeling van het middelenmisbruik.

Er zijn drie vormen van niet-schizofrene functionele psychosen, namelijk de affectieve psychosen, de atypische psychosen en de kortdurende psychotische stoornissen. Echter, het voorkomen van deze psychosen is op de basisschoolleeftijd zeer zeldzaam.

Schizofrenie en schizofrenie-gerelateerde psychosen

Vanaf de kleuterleeftijd kunnen bij mensen met schizofrenie al symptomen merkbaar zijn, meestal in de vorm van cognitief disfunctioneren, stoornissen in de neurologische en motorische ontwikkeling of stoornissen in de sociale omgang en taal- en leerstoornissen. Echter zijn deze symptomen niet specifiek voorspelbaar voor schizofrenie maar kunnen ze ook uitingen van ASS zijn. Net als bij volwassenen is er bij jeugdigen sprake van positieve en negatieve symptomen. Wanneer een psychose minimaal een maand duurt bij een jongvolwassene, verhoogt dit het risico op schizofrenie later in het leven. Doordat hulpverleners vanwege stigmatisering de diagnose schizofrenie vaak niet willen geven, wordt er te positief gekeken naar een psychose. In tegenstelling tot wat vaak wordt gedacht, kunnen angst, obsessieve-compulsieve stoornissen en stemmingsstoornissen wel degelijk aanwezig zijn. Een grote meerderheid van manische of depressieve psychosen ontwikkelt zich tot een schizofrene of schizoaffectieve psychose.

Wanneer men van prodromale verschijnselen spreekt, bedoelt men verschijnselen van schizofrenie die heel geleidelijk tot uiting komen. Hieronder vallen bijvoorbeeld terugtrekking en zelfverwaarlozing, maar het komt ook voor dat de persoon meer aandacht krijgt voor spirituele onderwerpen. Risicofactoren voor psychosen bij jongeren zijn moeilijk te vinden vanwege de lage prevalentie. Uit een Amerikaans onderzoek zijn drie risicogroepen naar voren gekomen, namelijk milde psychotische symptomen, kortdurende psychotische symptomen en het voorkomen van een schizofrenie dan wel schizotypie in de familie i.c.m. achteruitgang in het functioneren. In tabel 17.1. op bladzijde 539 staan deze risicofactoren verder onderverdeeld in in totaal vijf risicofactoren. Deze risicofactoren zijn echter alleen bruikbaar bij mensen die al hulp zoeken bij symptomen.

Interventies

De voornaamste behandeling is antipsychotica, welke meer effect hebben op de positieve dan de negatieve symptomen. Een opname is vaak noodzakelijk. Ook cognitieve therapie is werkzaam gebleken wanneer medicatie niet werkt bij hallucinaties en wanen.

Antipsychotica heeft in de vroege fase van schizofrenie een veel gunstiger effect dan in de chronische fase. Wanneer een psychose voor lange tijd niet behandeld is, wordt de prognose slechter en gaat men nog slechter functioneren. Een aantal problemen en oplossingen bij schizofrenie is:

• Door de actuele medicatie kan vooral bij de eerste psychosen de symptomen bestreden worden, het aantal recidieven beperkt worden en depressie en zelfdoding voorkomen worden.

• Voor elke patiënt is medicatie beschikbaar en bijwerkingen kunnen beperkt of vermeden worden.

• Een effectieve behandeling is er één die antipsychotica aanmoedigt en drugsmisbruik ontmoedigt.

• Door middel van gezinsinterventies en -verenigingen wordt de omgeving zo veel mogelijk bij de patiënt betrokken.

• Door middel van de oprichting van Anoiksis, een vereniging voor schizofreniepatiënten, wordt er meer aandacht aan de ziekte geschonken.

• Rehabilitatie is mogelijk door specifieke woon- en werkprojecten.

Vroege interventieprogramma’s zijn over de hele wereld opgezet in een poging schizofrenie zo vroeg mogelijk te erkennen en op deze manier zo vroeg mogelijk te kunnen behandelen. Bij de helft van de patiënten werkte dit en zij kregen slechts één psychose. De kenmerken die de programma’s van vroege interventie gemeen hebben zijn:

• Zowel de medisch-psychiatrische als de psychosociale behandeling komen onder de aandacht.

• De vroege opsporing en behandeling zorgen voor een gunstig effect op de ziekte zelf maar ook op het psychosociaal functioneren.

• Het accent ligt bij de psychosociale behandeling op een proactieve, creatieve en jeugdvriendelijke houding.

• De behandeling is intensief, multidisciplinair en wordt gegeven met weinig patiënten per hulpverlener.

• Huisbezoeken aan de patiënt zijn noodzakelijk.

• Het gezin wordt actief bij de behandeling betrokken.

• De hulpverlener legt op straat contact met mogelijke patiënten waardoor patiënten worden opgespoord.

• In grote steden is er vooral een verhoogde kans op psychosen en schizofrenie bij eerste en tweede generatie immigranten.

Door middel van nog uit te voeren onderzoek zal moeten blijken of schizofrenie al opgespoord en behandeld kan worden vóór het ontstaan van een psychose.

Wanneer schizofrenie in de kindertijd en puberteit ontstaat, is de prognose veel slechter dan wanneer het ontstaat in de adolescentie of jongvolwassenheid. Verdere aanwijzingen voor een slecht verloop zijn onder andere de afwezigheid van uitlokkende factoren en een slecht premorbide functioneren. Het hersenvolume is bij mensen met schizofrenie kleiner en de ventrikels zijn groter. Over het algemeen komt schizofrenie tot uiting tussen de 15 en de 30 jaar. Wanneer personen een eerste psychose hebben gehad blijven zij hun leven lang patiënt met vaak minstens één terugval binnen vijf jaar. De kritieke periode geeft deze vijf jaar aan, echter geldt dit ook voor het gezin dat moet leren omgaan met de ziekte van het familielid. De kans op herstel is erg klein. Veel patiënten leren hoe hun ziekte in elkaar steekt en hoe de symptomen zo klein mogelijk te houden. Wanneer dit ziektebesef echter ontbreekt is de kans op niet volgen van behandeling en drugsmisbruik waardoor een volgende psychose weer sneller wordt uitgelokt aanzienlijk.

18. Stoornissen in aandacht en gedrag

Onder de aandachts- en gedragsstoornissen vallen ADHD (Attention-deficit hyperactivity disorder), ODD (oppositional defiant disorder) en CD (conduct disorder). ADHD valt onder het externaliserende cluster waarbij er moeilijkheden zijn met impulscontrole, emotioneel leren en zelfsturing. De bovengenoemde stoornissen komen vaak samen voor.

ADHD

In het verleden werd gedacht dat ADHD een soort hersenbeschadiging was die zich reeds in de baarmoeder manifesteerde. Tegenwoordig is duidelijk dat het veroorzaakt wordt door een disfunctie in het dopaminerge en noradrenerge stofwisselingssysteem. ADHD wordt gezien als een complexe stoornis in de executieve functies. Zo hebben patiënten grote moeite onderscheid te maken tussen wel en geen relevante sensorische stimuli. Daarbij komen problemen kijken als ongeorganiseerd handelen en geen controle kunnen houden over impulsen. De meeste klachten gaan dan ook over motorische onrust, impulsief gedrag en gebrek aan concentratie. Deze klachten komen ook bij ‘gezonde’ mensen voor, maar zijn pathologisch wanneer dit reeds vanaf jonge leeftijd altijd aanwezig was. Ook mogen de symptomen niet verklaard kunnen worden door andere stoornissen of door sterke omgevingsinvloeden.

De diagnose wordt gesteld met behulp van verschillende bronnen en door middel van verschillende methoden. Er is nog geen eenduidig classificatiesysteem. Bij de diagnose wordt onderscheid gemaakt tussen de kernsymptomen (aandachtstekort, hyperactiviteit en impulsiviteit), geassocieerde problemen (bijv. stressgevoeligheid, prikkelbaarheid, problemen met sociale interacties enz.) en comorbide stoornissen (gedragsstoornissen, tics, angststoornissen, later persoonlijkheidsstoornissen, enz.). Als er sprake is van alle drie de kernsymptomen wordt er gesproken van het gecombineerde type. Het overwegend onoplettende type wordt vooral gekenmerkt door de aandachtstekorten en concentratieproblemen. Het overwegend hyperactiviteit- en impulsiviteittype wordt gekenmerkt door de hyperactiviteit en impulsiviteit. Ook is er een restgroep waarbij er niet genoeg symptomen zijn maar wel een aantal. De diagnostische criteria voor ADHD volgens de DSM staan op bladzijde 550 weergegeven.

De stoornis ADHD heeft een eigen afgebakende ziekte-identiteit. Wel kan de stoornis in combinatie met andere stoornissen voorkomen of delen ervan. Zo komt het voor als onderdeel van specifieke leerstoornissen, ontwikkelingsstoornissen, syndroom van Gilles de la Tourette, angst- of stemmingsstoornissen, aanpassingsstoornis, hechtingsstoornis enz. De comorbiditeit is zeer hoog met gedragsstoornissen (ODD/CD), namelijk 50-65%. Ook komt ADHD regelmatig voor met lichte vormen van autisme. Het is soms moeilijk te onderscheiden omdat de symptomen grotendeels kunnen overlappen. Bij kinderen met het syndroom van Gilles de la Tourette is er vaak sprake van een comorbiditeit met ADHD in de vorm van motorische tics. ADHD kan ook gepaard gaan met een stemmingsstoornis. De symptomen kunnen echter op elkaar lijken doordat bij beide een verminderd concentratieniveau en verhoogde prikkelbaarheid kan spelen. Bij alleen een stemmingsstoornis is er echter duidelijk sprake van vermindering in activiteiten en een duidelijke depressieve stemming. Bij een manische periode is het onderscheid lastiger omdat een manie voldoet aan de ADHD symptomen. Dit is echter niet omgekeerd zo, mensen met ADHD lijden niet aan grootheidswanen en andere psychotische klachten. Bij de beginnende adolescentie moet ook aan een borderline persoonlijkheidsstoornis gedacht worden, omdat ook hier aandachtsproblemen, impulsproblemen en zelfsturing voorkomen.

ADHD komt meer voor in sociaal zwakke bevolkingsgroepen. De drifthypothese is met betrekking tot de hoge erfelijkheid tot stand gekomen. Deze stelt dat een kind met ADHD vaker ouders heeft die zelf ook ADHD hebben, waardoor zij academisch zijn achtergebleven en zo in een lagere sociale klasse zitten. De diagnose wordt in de jonge schoolleeftijd gesteld, al zijn de symptomen vaak eerder zichtbaar. Aandachtsproblemen en desorganisatie blijven vaak aanwezig, terwijl de rest van de symptomen in de puberteit sterk afneemt.

Verklarende theorieën en interventies

ADHD is voor 80% erfelijk bepaald. De rest van de variatie wordt verklaard door onder andere te vroeg geboren zijn, roken en drinken van de moeder tijdens de zwangerschap en hersenletsel.

De multimodale behandeling is gebaseerd op medicamenteuze behandeling, psychotherapie, psychosociale interventies en begeleiding van verzorgers en leraren. Bij agressief gedrag is zowel medicatie als een intensieve vorm van gedragstherapie en begeleiding van de ouders noodzakelijk.

Methylfenidaat (een vorm van psychostimulantia) is de aangewezen medicatie bij de behandeling van ADHD, die bij 65-75% van de kinderen werkt. Men moet wel oppassen bij patiënten met tics en met een verslaving.

Patiënten met ADHD worden vrijwel enkel gearresteerd ten gevolge van hun gedrag wanneer zij als kind een gedragsstoornis (ODD) hadden. Over het algemeen hebben kinderen met ADHD moeite met het aangaan van vriendschappen.

Gedragsstoornissen

Veel kinderen en jongeren hebben gedragsproblemen. Dit hoort echter bij de normale ontwikkeling en heft zichzelf meestal op een gegeven moment weer op. Het gedrag waar goed op gelet moet worden bij deze doelgroep is anti-sociaal en oppositioneel-opstandig gedrag. Dit kan op zichzelf tot een stoornis leiden of samengaan met een andere psychische stoornis (zoals ADHD). Er is sprake van ODD als een kind langdurig regels weigert, vernielt, pest en liegt en het functioneren van het kind er zelf onder lijdt. Ernstige delinquentie is een belangrijk symptoom van CD. Dit kan een voorteken zijn van een antisociale persoonlijkheidsstoornis. Dit geeft het belang weer van een vroege en een goede diagnose.

De DSM-IV spreekt van ODD wanneer er minstens zes maanden sprake is van negatief, vijandig, ongehoorzaam gedrag. Dit gedrag beperkt het dagelijks functioneren en wordt niet veroorzaakt door een stemmings- of angststoornis. De persoon is jonger dan 18, anders wordt er gesproken van een antisociale persoonlijkheidsstoornis. Bij de gedragsstoornis CD is er sprake van een herhalend patroon van gedragingen waarbij belangrijke sociale regels geschonden worden en ook de wet wordt overtreden. Daarnaast toont de persoon agressie tegen mensen of dieren. Deze gedragingen moeten de laatste zes maanden voorgekomen zijn. Dit gedrag veroorzaakt een belemmering in het dagelijks functioneren. Bij een persoon die ouder is dan 18 wordt er van een anti-sociale persoonlijkheidsstoornis gesproken.

Deze stoornissen komen bij jongens vaker voor dan bij meisjes. Er wordt onderscheid gemaakt tussen twee leeftijdsgroepen: voor het tiende jaar en erna. Hierbij worden drie ontwikkelingspaden onderscheiden. Het eerste pad wordt gekenmerkt door autoriteitsconflicten tegenover ouders en leraren. Het tweede pad kenmerkt zich door openlijk antisociaal gedrag. Het derde pad bevat vooral heimelijk antisociaal gedrag zoals veelvuldig liegen en fraude. Ook kunnen er paden gecombineerd worden. De paden laten zien dat antisociaal gedrag nooit uit het niets ontstaat, maar vaak de regel ‘van kwaad tot erger’ volgt. Dit kan wel op verschillende leeftijden ontwikkelen. Bij een diagnose is het belangrijk om de hele context in beeld te brengen zodat er een goede inschatting gemaakt kan worden van wat de gevolgen zijn en in hoeverre het dagelijks functioneren aangetast wordt. Hierbij wordt gekeken in hoeverre het probleemgedrag bij de ontwikkelingsfase van de persoon past en of het na die ontwikkelingsfase overgaat. Ook wordt er gekeken in hoeverre het gedrag vanuit een andere psychische stoornis verklaard kan worden. Tot slot heeft de mate van agressiviteit een hoge voorspellende waarde. Het lijkt dus van belang dit zo vroeg mogelijk te bestrijden.

2-5 % van de kinderen heeft ODD en het komt net als de gedragsstoornis meer voor bij jongens dan bij meisjes. Met de leeftijd neemt niet-fysieke agressie (liegen, stelen) toe en fysieke agressie af. De gedragsstoornis komt meer voor in klassen met een lage sociaal-economische status en ook meer in steden.

Verklarende theorieën en interventies

Factoren op verschillende niveaus kunnen leiden tot een gedragsstoornis:

• Kindfactoren. Een kind met een moeilijk temperament en/of ADHD loopt een verhoogd risico op het ontwikkelen van een gedragsstoornis. Hierbij speelt ook het opvoedkundig gedrag, waarmee gereageerd wordt op het temperament en waardoor vaak een vicieuze cirkel van aversief gedrag ontstaat.

• Gezinsfactoren. Risicofactoren in het gezin zijn onder andere grote gezinnen, eenoudergezinnen, een lage SES, mishandeling en een sociaal isolement. Een beschermende factor is een positieve relatie met de ouder.

• Omgang met leeftijdgenoten. Kinderen met gedragsproblemen zoeken elkaar vaak op.

• Factoren van de buurt. Buurten met onder andere veel delinquentie en bijkomstige armoede en geweld vormen ook een risicofactor.

Afhankelijk van de ernst van de stoornis, kan het kind worden opgenomen of thuis blijven wonen. Psycho-educatie en gedragstherapie met de ouders is aangewezen. Daarnaast is er parent management training (o.a. oudertraining in een groep) en mediatietherapie. Hierbij wordt geprobeerd de negatieve spiraal van interacties te doorbreken.

Bij CGT met het kind worden vaardigheden getraind voor het oplossen van sociale problemen, met name het terugdringen van impulsiviteit. Medicatie wordt gegeven wanneer er een comorbide stoornis optreedt. Voor de agressie is geen medicijn beschikbaar.

Bij ODD heeft één op de zeven kinderen het beeld als volwassene nog steeds. Zij raken vaak in een sociaal isolement en hebben een verhoogd risico op misbruik van middelen en een gewelddadige dood. De kans op een ongunstige prognose neemt toe wanneer er sprake is van een combinatie van risicofactoren.

19. Internaliserende stoornissen bij kinderen en adolescenten

Onder de internaliserende stoornissen vallen angststoornissen en stemmingsstoornissen. Meisjes hebben meer angsten dan jongens; wanneer deze angsten lang blijven bestaan en het dagelijks leven verstoren is er sprake van een angststoornis. Het veelvoorkomende onderwerp van de angsten verschilt sterk per leeftijdscategorie.

Bij kinderen hebben gedeelde omgevingsfactoren een grotere invloed dan bij volwassenen. De relatie tussen het ontstaan van angst en de opvoeding door de ouders kan bidirectioneel zijn. Een bepaalde opvoeding kan angst bij het kind uitlokken, maar een angstig kind kan ook een bepaalde opvoeding uitlokken.

Cognitieve gedragstherapie is een effectieve behandeling van angststoornissen, met als belangrijkste onderdeel exposure. Farmacotherapie wordt bij jongeren enkel voorgeschreven wanneer cognitieve gedragstherapie niet genoeg oplevert. Hieronder zullen verschillende soorten angsten en fobieën achtereenvolgens worden besproken.

Separatieangststoornis

Van een separatieangststoornis is sprake wanneer het kind heftige angst ervaart wanneer het kind gescheiden wordt van zijn ouders of van andere personen waaraan het kind sterk is gehecht. Ook hebben zij vaak moeite met slapen wanneer een ouder niet naast hun bed zit of wanneer zij zelf bij hun ouders in bed liggen. Ook slaappartijtjes worden geweigerd. Ook lichamelijke spanningssignalen zoals overgeven en hoofdpijn komen voor. Op bladzijde 568 en 569 van het boek staan de diagnostische criteria van de separatieangststoornis weergegeven. Andere stoornissen waaraan men kan denken wanneer een kind symptomen van een separatieangststoornis vertoont zijn:

• Algemene angststoornis. Hierbij is de angst echter voortdurend aanwezig en niet enkel gericht op scheiding van belangrijke personen.

• Autisme en verwante stoornissen. De angst gescheiden te worden komt hierbij ook voor, maar wordt dan niet als aparte stoornis gediagnosticeerd.

• Paniekstoornis met agorafobie. Bij de paniekstoornis met agorafobie is de angst gericht op het krijgen van een paniekaanval.

• Depressie. De depressieve gevoelens zijn meestal het gevolg van de separatieangststoornis. De diagnosen kunnen naast elkaar worden gegeven.

De separatieangststoornis is vaak voorkomend bij kinderen en adolescenten (3-5%). Erfelijkheid speelt een grote rol bij het ontstaan van een angststoornis, waardoor de separatieangststoornis vaak later overgaat in een andere angststoornis.

Over de behandeling van enkel de separatieangststoornis zijn geen gegevens voorhanden omdat onderzoek zich vaak richt op het effect van behandeling bij alle soorten angststoornissen.

Schoolfobie

De oorzaken voor schoolfobie kunnen zijn: separatieangst, een specifieke fobie, depressieve stoornis en gezinsproblemen. Een ander woord voor schoolfobie verdient dan ook de voorkeur, namelijk schoolweigering. Differentieel-diagnostisch moet men ook denken aan spijbelen en separatieangststoornis (waarbij de angst niet beperkt is tot school). Bij 5% van de schoolgaande kinderen komt schoolweigering voor. Cognitieve gedragstherapie verdient bij schoolweigering de voorkeur.

Algemene angststoornis

Kinderen met een algemene angststoornis, of gegeneraliseerde angststoornis (GAS), maken zich zorgen over veel dingen, variërend van schoolresultaten tot hun gezondheid. Ook zijn zij vaak perfectionistisch en conformistisch. De prevalentie van GAS bij kinderen is 2-4% en meerdere fobieën kunnen gepaard gaan met GAS. De prognose van GAS is niet gunstig.

Sociale fobie

Wanneer een kind sociale fobie heeft, is het bang in situaties waarbij contact met anderen een rol speelt, zoals een spreekbeurt houden of iets vragen in een winkel. Zulke situaties worden dan ook vaak vermeden. Bij de omgang met vertrouwde personen zijn er nauwelijks problemen. Een belangrijk onderscheid bij sociale fobie is die met verlegenheid. Bij verlegenheid gaat de angst snel over en ook hebben deze kinderen minder problemen met leeftijdgenoten. Ook kan sociale fobie onderscheiden worden van selectief mutisme, waarbij het kind niet praat in bepaalde sociale situaties maar wel thuis en met familieleden.

De prevalentie van de sociale fobie is 2-3% van de jongeren tussen de 12 en 24 jaar. Selectief mutisme zou een ernstige vorm van sociale fobie kunnen zijn.

Wederom wordt cognitieve gedragstherapie als voorkeursbehandeling gegeven aan de patiënt met sociale fobie. Hierbij komen exposure en het trainen van sociale vaardigheden aan de orde. Tevens geldt dat hoe vroeger de problemen beginnen, vóór het zevende levensjaar, hoe slechter de prognose is.

Enkelvoudige fobie

De enkelvoudige fobie bij kinderen komt qua diagnostische criteria overeen met de criteria voor volwassenen uit hoofdstuk 7. Differentieel-diagnostisch moeten de normale angstreactie en een dwangstoornis overwogen worden.

Dwangstoornis

Ook de OCS bij komt grotendeels overeen met de OCS bij volwassenen. Er worden dwanghandelingen uitgevoerd om dwanggedachten te neutraliseren. Meestal ontstaan klachten rond 12 jaar maar ook kunnen dwangproblemen bij jongere kinderen voorkomen. De OCS komt vaker voor bij volwassenen dan bij kinderen en adolescenten.

Er wordt gesteld dat er een familiare component aanwezig is voor de OCS.

De voorkeur voor de behandeling van OCS gaat uit naar cognitieve gedragstherapie en farmacotherapie met een SSRI. Alleen medicatie is niet voldoende om de klachten te verhelpen. Gesuggereerd wordt dat een combinatiebehandeling alleen geschikt is voor kinderen met ernstige klachten, ten opzichte van een behandeling met alleen cognitieve gedragstherapie.

Stemmingsstoornissen

Met betrekking tot stemmingsstoornissen bij kinderen en adolescenten is de laatste jaren veel nieuwe informatie naar voren gekomen met betrekking tot onder andere de prevalentie, risicofactoren, diagnostiek en behandeling en het verloop.

De drie soorten depressie volgens de DSM zijn de depressieve stoornis, de dysthyme stoornis en de depressieve stoornis NAO. Ook komt een andere vorm van depressie voor, namelijk de aanpassingsstoornis met depressieve stemming. De kernsymptomen van een depressie zijn op alle leeftijden hetzelfde, namelijk:

• Depressieve stemming

• Onvermogen om te genieten

• Vermindering van interesse en motivatie

Leeftijdsspecifieke kenmerken bij kinderen en adolescenten zijn:

• Hoe ouder het kind wordt, hoe meer cognitieve symptomen er ontstaan.

• In de babytijd: onder andere ontroostbaar huilen, terugtrekking en hechtingsproblemen.

• In de peuter- en kleutertijd: onder andere sombere gelaatsuitdrukking, scheidingsangsten en somatische klachten.

• In de basisschooltijd: onder andere afwisseling met momenten van angst en woede, preoccupatie met ziekte en dood, suïcidale gedachten (vanaf 6-7 jaar) en plannen (vanaf 9 jaar) en meer cognitieve symptomen.

• In de puberteit en adolescentie: onder andere lusteloosheid en zichzelf verwaarlozen. Ook is er een sterke toename van suïcidaliteit en een neiging tot verbloemen van de depressie door middel van agressief gedrag, middelenmisbruik en antisociaal gedrag.

Met betrekking tot het voorkomen van depressies lopen de getallen van 0.9% bij peuters en kleuters tot 3-8% bij adolescenten.

Verklarende theorieën en interventies

Etiologische factoren voor het ontstaan van stemmingsstoornissen worden op 3 niveaus onderscheiden:

• Individueel: Afhankelijkheid, genetische kwetsbaarheid, problemen bij het ontwikkelen van een positief zelfbeeld, een depressieve cognitieve zingevingstijl, een introvert temperament, een somatische ziekte of handicap en sekse (grotere kans op depressie bij meisjes).

• Omgeving: Psychopathologie bij de ouder, chronische lichamelijke ziekte of handicap van een ouder, inadequate opvoedingsstijl, ervaringen van seksueel misbruik of mishandeling, gepest worden en andere relatieproblematiek.

• Levensgeschiedenis: verlies door dood, scheiding of verhuizing, traumatisering door een ongeval en discriminatie.

Een ontwikkelingsmodel van depressie beschrijft drie ontwikkelingsbanen naar een depressie in de volwassenheid:

• Internaliserende ontwikkelingsbaan: Hierbij is er sprake van neuroticisme en een angststoornis in de kindertijd. Zo wordt een overbeschermende opvoeding uitgelokt.

• Externaliserende ontwikkelingsbaan: Deze depressieve patiënten hebben als kind een gedragsstoornis en middelenmisbruik vertoond.

• Ongunstige omstandigheden: Deze patiënten hebben als kind een verstoorde gezinsomgeving meegemaakt, alsook soms seksueel misbruik en hebben later ook een laag opleidingsniveau.

Van groot belang bij de behandeling van depressie is de betrokkenheid van de gezinsleden. Soms is een opname noodzakelijk.

• Cognitieve gedragstherapie (CGT): bijvoorbeeld het Pak Aan-programma. Hierbij staat de afwijzing door de omgeving als gevolg van het depressieve gedrag van de jongere centraal. Een onderdeel is onder andere het verbeteren van sociale vaardigheden.

• Interpersoonlijke psychotherapie: De focus ligt bij deze vorm van therapie op het probleem in de interpersoonlijke omgeving.

Wanneer een psychologische behandeling na acht weken geen voldoende effect heeft bij een matige depressie, wordt gestart met een SSRI (fluoxetine). Bij ernstige depressies wordt gelijk gestart met een combinatiebehandeling. Overwegingen die moeten worden gemaakt voordat een SSRI wordt voorgeschreven zijn dat bij sommige kinderen de suïcidale gedachten verhoogd worden en dat SSRI’s een onomkeerbare invloed zouden kunnen uitoefenen op het brein, dat bij kinderen nog volop in ontwikkeling is.

Depressies duren bij kinderen en adolescenten gemiddeld negen maanden en de dysthyme stoornis kan vier jaar duren. De kans op terugval wordt groter naarmate de jaren verstrijken. Ook het risico van suïcidaliteit, middelenmisbruik en lichamelijke klachten is aanzienlijk.

20. Overige stoornissen bij kinderen en adolescenten

Ticstoornissen

Wanneer een persoon een ticstoornis heeft, ervaart hij onbedwingbare, snelle, onvrijwillige, herhaalde bewegingen. De tic kan meestal tijdelijk worden onderdrukt, maar de persoon ervaart vaak premonitory urges waardoor de spanning oploopt en de tic alsnog moet worden uitgevoerd. Tijdens de slaap of tijdens activiteiten die concentratie vergen zijn de tics afwezig. Op bladzijde 590 van het boek staan de diagnostische criteria voor ticstoornissen weergegeven.

Een bekende ticstoornis is het syndroom van Gilles de la Tourette (GTS), welke zichtbaar kan worden van het 2^e tot het 15^e levensjaar. Wanneer een patiënt 11 jaar is, is GTS duidelijk zichtbaar. Dit is ook de leeftijd waarop de diagnose over het algemeen wordt gesteld. Coprolalie, wat het onvrijwillig uiten van schokkende woorden betekent, treedt meestal op vanaf 12, 13 jaar en is zelden het eerste symptoom. De eerste uitingen van GTS zijn onder andere knipperen met de ogen en schudden met het hoofd. GTS komt vooral voor bij kinderen en jeugdigen en de tics verdwijnen meestal rond eind 20. Naast de openlijke tics zijn er ook mentale tics. Dan krijgt de patiënt ineens een verrassende gedachte-inval. Een andere vorm hiervan zijn gedachtespelletjes.

De afgrenzing van GTS is van belang met betrekking tot andere specifieke bewegingsstoornissen en dwanggedachten. Ook moet men bewust zijn van het feit dat tics kunnen optreden na schedeltrauma of ten gevolge van langdurig gebruik van antipsychotica. GTS komt vaker voor bij mannen dan vrouwen.

Verklarende theorieën en interventies

Een werkmodel voor GTS bestaat uit de volgende aspecten:

• Genetische aspecten.

• Neurobiologie. In de basale ganglia zijn bij GTS-patiënten kleinere zenuwcellen gevonden. Ook is er bewijs voor kleinere basale ganglia, afwijkende bloeddoorstroming en glucosestofwisseling gevonden, evenals een correlatie tussen de grootte van de nucleus caudatus en de ernst van de tics. Daarnaast bestaan aanwijzingen voor afwijkingen in de dopaminerge transmissie bij GTS, maar deze is niet volledig onderbouwd.

• Omgevings- en psychische factoren. Zoals infecties, situatie- en milieuwisselingen.

Psycho-educatie aan de patiënt en zijn familie is noodzakelijk. Habit reversal is aangewezen wanneer de tics niet erg intensief zijn. Farmacotherapie wordt voorgeschreven wanneer de tics zo intens zijn dat ze tot subjectieve hinder of sociale uitstoting leiden en gedragstherapie niet helpt. Wanneer er sprake is van een comorbide stoornis zoals ADHD of OCS wordt behandeling eerst op deze stoornissen gericht.

Overige ticstoornissen zijn:

• Chronische motorische en chronische vocale ticstoornis. Deze vormen zijn zeer zeldzaam.

• Voorbijgaande ticstoornis. Hierbij is sprake van een of meer enkelvoudige, over het algemeen motorische tics, meestal aan het gezicht. Binnen een paar jaar verdwijnen de tics en ze hangen samen met perioden van stress. Bij voorbijgaande ticstoornissen is er geen behandeling geïndiceerd.

• Atypische ticstoornis. Dit is een restcategorie waaronder de ticstoornissen vallen die niet onder een andere ticstoornis kunnen worden geplaatst.

Uitscheidingsstoornissen

In de DSM vallen onder uitscheidingsstoornissen enuresis (incontinentie voor urine) en encopresis (incontinentie voor ontlasting). Enuresis staat voor de wel of niet opzettelijk herhaalde urinelozing overdag of ’s nachts en encopresis voor het herhaaldelijk lozen van ontlasting op vreemde plaatsen.

Het bedplassen is het meest voorkomend van de uitscheidingsstoornissen. Encopresis komt een stuk minder vaak voor dan enuresis en door encopresis raken kinderen sneller in een sociaal isolement. Bij jongens komt zowel enuresis als encopresis drie tot vier keer zo vaak voor.

Wanneer de incontinentie zich overdag voordoet, wordt dit diurna genoemd. Wanneer de incontinentie ’s nachts plaatsvindt, wordt dit nocturna genoemd. Enuresis nocturna komt hierbij het meest voor. Tevens wordt een onderscheid gemaakt tussen primaire incontinentie (het kind is nooit zindelijk geweest) en secundaire incontinentie (kinderen zijn een jaar of langer zindelijk geweest). Bij encopresis kan overloopincontinentie voorkomen, waarbij ontlasting continue wordt uitgescheiden (retentieve encopresis). De tegenhanger hiervan is obstipatie.

Verklarende theorieën en interventies

Kinderen die ofwel de ene vorm ofwel de andere vorm van incontinentie hebben, hebben niet noodzakelijk dezelfde gedragsproblemen.

Wanneer het kind tussen de 18 en 30 maanden is, kan van het kind verwacht worden dat het zijn plas kan ophouden. Het lijkt erop alsof veel ouders te laat met toilettraining beginnen. Wanneer een kind bijvoorbeeld overdag te vaak naar de WC wordt gestuurd, wordt er geen functionele blaascapaciteit bereikt. Gedragsproblemen die bij enuresis kunnen voorkomen zijn hyperactiviteit en overprikkelbaarheid maar ook geremd of angstig gedrag. De gedragsproblemen bij encopresis zijn soortgelijk maar komen vaker en intenser voor.

De meeste onderzoeken naar de behandeling van uitscheidingsstoornissen zijn gericht op bedplassen. De meest gebruikte behandelingen zijn:

• Plaswekkermethode. Door middel van een wekker die afgaat zodra een druppel urine wordt uitgescheiden, wordt een koppeling tot stand gebracht tussen de aandrangprikkels tot plassen en de reactie van het wakker worden. Deze methode is zeer succesvol gebleken.

• Droge-bedtraining (DBT). Het kind wordt geleerd meer eigen verantwoordelijkheid te hebben voor zijn toiletgedrag. De behandeling bestaat uit een systematisch wekschema, bekrachtiging van het plassen ’s nachts op de WC, het kind voordat het gaat slapen extra veel laten drinken zodat het signaal van een volle blaas versterkt wordt, aanmoediging van zelf het bed verschonen en gebruik van een plaswekker.

Voor encopresis is de behandeling intensiever. Adequaat toiletgedrag wordt bekrachtigd en encopresisgedrag wordt genegeerd. Wanneer sprake is van beide uitscheidingsstoornissen dient men zich eerst te richten op de stoornis overdag. Met betrekking tot de prognose; uitscheidingsstoornissen verdwijnen meestal vanzelf weer naarmate men ouder wordt.

Selectief mutisme

Met selectief mutisme wordt het onvermogen om in bepaalde situaties te spreken bedoeld. De diagnostische criteria zoals vermeld in de DSM staan op bladzijde 601 weergegeven. Selectief mutisme wordt gezien als een angststoornis en wordt geassocieerd met angst, depressie, enuresis, encopresis, ticstoornissen en hyperactiviteit. Vaak hebben kinderen met selectief mutisme een lager IQ en zijn ze extreem verlegen. Tevens komen in hun gezin vaak spanningen, overbescherming en psychopathologie bij een van de ouders voor. Lastig bij selectief mutisme is het onderscheid met autismespectrumstoornissen. Bij autisme kan het kind echter de sociale omgeving niet bevatten en ook niet goed non-verbaal communiceren.

Met betrekking tot de behandeling van selectief mutisme zijn alleen gedragsmatige interventies, met relaxatie, exposure en taalstimulatie, effectief.

Stereotypieën en verwante stoornissen

Zowel ongewenste gewoonten als ernstig gestoord gedrag (vingers in oogkas, hoofd tegen de muur slaan) vallen onder de stereotypieën. Dit zijn steeds op dezelfde manier herhaalde bewegingen van hoofd, lichaam of handen, waarbij een deel van het lichaam als geheel betrokken is in een doelgerichte vrijwillige actie. Zie voor de diagnostische criteria bladzijde 604 van het boek.

De verschijnselen zouden een gevolg kunnen zijn van hersenbeschadiging, maar de meest gangbare theorie is dat de motorische ontwikkeling geblokkeerd is.

Meer dan de helft van de kinderen en volwassenen met ongewenste gewoonten wordt succesvol behandeld door middel van gedragstherapie. De ernstige stereotypieën zijn echter erg hardnekkig en resistent tegen therapie.

Specifieke ontwikkelingsstoornissen

Bij kinderen met dyslexie lukt het niet om goed te leren lezen, ondanks adequate stimulatie. Schattingen van het voorkomen van dyslexie liggen tussen de 2-8%. Een mogelijke cognitieve oorzaak is dat dyslexie te herleiden is tot een taalprobleem, waarbij het metalinguïstische bewustzijn niet goed is ontwikkeld. Dyslexie wordt volgens de cognitieve zienswijze onderverdeeld in auditieve en visuele dyslexie. Volgens de neurobiologische stroming ligt een verstoorde integratie van de informatieverwerkingsprocessen in de hersenen aan dyslexie ten grondslag. Dyslexie is deels erfelijk bepaald, maar ook omgevingsfactoren zoals onderwijs spelen mee. Begeleiding door remedial teachers wordt sterk aanbevolen en soms kan medicatie als aanvulling gebruikt worden. Een baan waar veel gelezen moet worden is ondanks het hebben van dyslexie, onder de goede begeleiding, niet ongeschikt.

De vaardigheden die bij schrijven aan de orde zijn, zijn schoon schrijven (de motorische vaardigheid van het schrijven) en zuiver schrijven (schrijven zonder spelfouten). Wanneer er een stoornis in het zuiver schrijven optreedt, wordt dit dysorthografie genoemd. Om zuiver te kunnen schrijven moet men de taal beheersen en kunnen lezen. Het wordt dysgrafie genoemd wanneer een kind met een motorische stoornis hierdoor ook niet goed kan schrijven. Het verschil met leesstoornissen is dat bij leesstoornissen de kinderen evenveel spellingsfouten maken die te maken hebben met de auditieve discriminatie als met de visuele discriminatie, terwijl kinderen met schrijfstoornissen meer fouten maken op het auditieve gebied.

6 % van de kinderen heeft een rekenstoornis. Dit wil zeggen dat zij de hoofdbewerkingen van rekenen zoals optellen en aftrekken, niet kunnen automatiseren. Een specifieke oorzaak is niet bekend. Zowel voor rekenstoornissen als schrijfvaardigheidsstoornissen is remedial teaching aangewezen.

Taal- en ontwikkelingsstoornissen

Vanaf het derde jaar is te zien of een kind een taal- dan wel een ontwikkelingsstoornis heeft. Het komt vaker voor bij jongens dan bij meisjes. Er is een zeer grote samenhang van taal- en spraakontwikkelingsstoornissen (in de DSM vallend onder ‘communicatiestoornissen’) met specifieke leerstoornissen, namelijk 60%. Hieronder worden eerst de taalontwikkelingsstoornissen en daarna de spraakontwikkelingsstoornissen besproken.

Taalontwikkelingsstoornissen vallen uiteen in de primaire en de secundaire stoornissen. Er is sprake van een primaire taalstoornis als de centrale verwerking van taal gestoord is. Van een secundaire taalstoornis is sprake wanneer de stoornis een gevolg is van gehoorproblemen.

Spraakstoornissen kunnen optreden op verschillende gebieden die voor spraak nodig zijn, bijvoorbeeld stoornissen in de luchtstroom (dysritmieën). Stotteren komt vaker voor bij jongens dan meisjes, alsook articulatieproblemen waar klanken onder andere worden weggelaten of verdraaid. Wanneer een kind voor het vijf jaar is nog niet spreekt, is er nog maar een kleine kans dat dit later goed zal komen waardoor sociale, emotionele en gedragsproblemen kunnen ontstaan.

Stoornissen in de motorische vaardigheden

Kinderen die stoornissen in de motorische vaardigheden hebben, kunnen hun bewegingen en houdingen niet goed plannen en coördineren, zonder dat er neurologische afwijkingen zijn gevonden. Het bijvoorbeeld onwillekeurig bewegen van lichaamsdelen heeft grote gevolgen voor de sociale aanpassing en daaruit voortvloeiend de emotionele ontwikkeling. Een oorzaak voor deze stoornissen is niet gevonden en vaak zijn ze chronisch.

21. Een verstandelijke beperking en psychopathologie

De diagnostiek en behandeling bij mensen met een verstandelijke beperking zijn altijd multidisciplinair vanwege de multicausaliteit van psychopathologie bij verstandelijk gehandicapten.

Het niveau van een licht verstandelijk gehandicapt persoon ligt op het niveau van een kind van tussen de 6-12 jaar en het niveau van een diepe verstandelijke beperking op het niveau van een 0-2 jarig kind. De meeste definities van een verstandelijke beperking hebben de volgende kenmerken gemeen:

• Er moet een duidelijke beperking zijn in het intellectueel functioneren. Dit is al voor de volwassenheid zichtbaar.

• Er moeten opvallende tekortkomingen in het aanpassende gedrag zijn.

• Bovenstaande moet vroegtijdig optreden.

De organisatie voor mensen met een verstandelijke beperking is de American Association on Mental Retardation (AAMR).

Iemand is licht verstandelijk gehandicapt wanneer hij een IQ van boven de 50 heeft en ernstig verstandelijk gehandicapt wanneer het IQ onder de 50 ligt. Iemand is zwakbegaafd wanneer hij een IQ tussen de 70-75 en 80 heeft.

Onder andere door de scheidslijn tussen licht verstandelijk gehandicapt en normaal begaafd, is er niet veel betrouwbaar onderzoek over de prevalentie voorhanden, maar een schatting van de prevalentie van een verstandelijke beperking in Nederland is 0.7%. Veel van de patiënten hebben naast de verstandelijke beperking ook een andere beperking of handicap. Meer mannen dan vrouwen hebben een verstandelijke beperking. Er zijn bepaalde chromosomen gevonden die staan voor de verstandelijke beperking.

De relatie tussen gedragsproblemen en psychiatrische stoornissen

Omdat het moeilijk is te bepalen of een soort gedrag onderdeel is van de psychiatrische stoornis of van de verstandelijke beperking, wordt vaak gebruik gemaakt van een dimensionale benadering in plaats van een categoriale.

Problemen die het meest voorkomen bij mensen met een ernstige verstandelijke beperking zijn fysieke agressie, destructief gedrag, zelfverwonding en slaapstoornissen. Minder vaak voorkomend zijn excessief masturberen en het eten van oneetbare dingen (pica). Psychiatrische stoornissen komen vaker voor bij mensen met een ernstige verstandelijke beperking dan bij mensen met een lichte of geen verstandelijke beperking. Bij genetische aandoeningen zoals het Lesh-Nyhan-syndroom, het Cornelia de Lange-syndroom of het Prader-Willi-syndroom komt zelfverwondend gedrag vooral veel voor. Naarmate de patiënt ouder wordt verminderen de gedragsproblemen en psychiatrische stoornissen vrijwel niet.

De kennis over de gedragsfenotypen behorend bij een aantal syndromen (zoals stereotiep gedrag bij het syndroom van Rett) is sterk toegenomen. Zo is duidelijk geworden dat het voorkomen van een psychose bij het Prader-Willi-syndroom geen toeval is maar dat het een verhoogde kwetsbaarheid betreft. Ook bij Velocariofaciaal- syndroom (VCF) komt fenotypisch gedrag, bestaande uit onder andere aandachtsproblemen en angstig gedrag, voor. Tevens is er een verhoogde kwetsbaarheid voor het krijgen van bipolaire stoornissen en schizofrenie. Het X-chromosoom speelt een belangrijke rol in de syndromen, aangezien het veel genen bevat die ernstige aandoeningen kunnen veroorzaken indien daar een mutatie optreedt. Het fragiele-X-syndroom wordt gekenmerkt door aandachts- en concentratiestoornissen, impulsiviteit, tactiele overgevoeligheid, schuw en verlegen gedrag en hierbij vermijding van oogcontact.

Psychiatrische stoornissen diagnosticeren bij verstandelijk beperkten

Bij iemand met een verstandelijke beperking is hoe een psychiatrische stoornis beleefd wordt afhankelijk van het ontwikkelingsniveau. Het herkennen van de problemen van een psychiatrische stoornis is lastig bij iemand met een verstandelijke beperking, waardoor goede methoden voor diagnostiek extra belangrijk zijn. Wanneer men het classificatiesysteem gebruik in plaats van de dimensionale benadering bij mensen met een licht verstandelijke beperking, moet op het volgende gelet worden:

• Classificatie staat niet gelijk aan diagnostiek.

• Men moet rekening houden met de atypische symptomatologie bij mensen met een verstandelijke beperking.

• De DSM en de ICD zijn aangepast voor mensen met een verstandelijke beperking, door middel van de DC-LD en de DM-Intellectual Disabilities.

Er zijn verschillende risicofactoren geïdentificeerd bij mensen met een verstandelijke beperking voor het krijgen van psychopathologie, namelijk geringe sociale competentie en aanpassingsvaardigheden, externaliserend gedrag, gezondheidsklachten, stressvolle levensgebeurtenissen, lage sociaal-economische status van het gezin en psychiatrische problemen bij één of allebei de ouders. Deze risicofactoren voorspellen echter geen specifieke DSM stoornis.

Verklarende theorieën

Wetenschappelijk onderzoek naar verstandelijke beperkingen richt zich op risicofactoren en oorzaken.

Gedragsproblemen hangen sterk samen met de kenmerken van de omgevingen en die van de persoon zelf en ze veranderen dan ook vaak naarmate er veranderingen in de omgeving plaatsvinden. Men denkt dat zelfverwondend gedrag plaatsheeft wanneer de persoon een aversieve situatie wil vermijden of eraan ontsnappen, wanneer de persoon reacties teweeg wil brengen of zichzelf wil stimuleren. De gedragingen blijven volgens de leertheorie in stand door positieve en/of negatieve bekrachtiging.

Op het gebied van denkinhouden kunnen cognitieve tekorten (er is een tekort in cognitieve vaardigheden en processen) en cognitieve stoornissen (waarbij de inhoud van de cognitie is verstoord) worden onderscheiden. Onderzoek naar de cognitieve stoornissen wijst uit dat mensen met een agressieve gedragsstoornis stimuli vijandiger interpreteren dan mensen zonder deze stoornis en dus houden zij er andere cognities op na. Een hoog arousalniveau blijkt hieraan bij te dragen.

Mensen met een verstandelijke beperking zijn niet goed in staat om ervaren arousal en stress te moduleren/ te verwerken. Het kost hen veel inspanning om met situaties om te gaan. Dit kan liggen aan een aangeboren factor of door de opvoeding (verwaarlozing, mishandeling).

Kinderen met een verstandelijke beperking hebben meer kans om hechtingsproblemen te ontwikkelen. Dit kan zowel komen door de opvoeding als door kindgebonden factoren. De kwaliteit van hechting is niet goed te meten bij een verstandelijke beperking vanwege onvoldoende instrumenten.

Het is veel lastiger te kijken naar een genetische oorzaak van ontwikkelingsstoornissen dan bij monogene aandoeningen. Bij de laatste wordt een kenmerk namelijk door maar 1 gen bepaald, zoals het fragiele-X-syndroom.

Veel verstandelijk gehandicapten hebben tevens een somatische ziekte. Epilepsie is hiervan de meest bekende. Daarnaast kunnen ook pijn en een te traag werkende schildklier psychopathologie veroorzaken.

Interventies

Behandeling van gedragsproblemen en psychiatrische stoornissen bij verstandelijk beperkten richt zich op verschillende gebieden, welke hieronder worden beschreven.

De meeste verstandelijk beperkten wonen bij de ouders of andere familie, in een instelling of andere woonvormen. Wanneer negatieve sociale expressie van de opvoeders/begeleiders plaatsheeft, verhoogt dit de kans op gedragsproblemen. Er wordt dan ook een groot beroep gedaan op de begeleiders van de persoon met een verstandelijke beperking, waarbij het vaak wisselen van begeleider een grote negatieve impact op de patiënt heeft. Het gedrag van de patiënt moet worden veranderd door het gedrag van de opvoeder/begeleider te veranderen, omdat de patiënt grotendeels van hem/haar afhankelijk is.

Procedures van toegepaste gedragsanalyses zijn:

• Antecedente controle. Omstandigheden die het gedrag oproepen worden veranderd waardoor het gedrag vermindert.

• Extinctie. Consequente controle die toegepast wordt als het optreden van gedragsproblemen niet kan worden voorkomen.

• Zelfcontrole vergroten.

• Aversieve procedures.

Ook cognitieve gedragstherapie wordt bij mensen met een licht verstandelijke beperking ingezet. Het bestaat uit onder andere psycho-educatie, zelfmanagement (o.a. Mindfulness) en cognitieve herstructurering. Er wordt gesuggereerd dat doe-elementen van de therapie meer effect hebben dan denk-elementen. Een belangrijk element is bovendien aandacht voor de generalisatie van het geleerde naar dagelijkse situaties.

Psychofarmaca worden veelvuldig ingezet bij mensen met een verstandelijke beperking, vooral bij een psychiatrische stoornis of gedragsstoornissen. Het onderscheid tussen een lichte en ernstige beperking is van belang bij het gebruik van psychofarmaca. Men moet namelijk voorzichtig zijn bij het voorschrijven bij mensen met een ernstige verstandelijke beperking omdat bijwerkingen heftiger zijn bij die groep. Over het algemeen is psychofarmaca effectief bij mensen met een verstandelijke beperking. Verschillende vormen psychofarmaca worden hieronder beschreven.

ADHD wordt op dezelfde wijze behandeld als kinderen zonder beperking, namelijk met methylfenidaat. Contra-indicaties zijn echter: epilepsie, tics, integratiezwakte en stereotiep gedrag.

Antipsychotica wordt meer gebruikt dan andere vormen van psychofarmaca bij mensen met een verstandelijke beperking, vooral voor impulsdoorbraken. Vaak treden bij gebruik extrapiramidale stoornissen (EPS) op, zoals acute of tardieve dyskinesie. Bij atypische antipsychotica is minder vaak sprake van EPS, maar deze hebben wel andere bijwerkingen.

Vaak treden er bij het gebruik van antidepressiva door mensen met een verstandelijke beperking bijwerkingen op.

Wanneer er grote stemmingsschommelingen zijn, worden stemmingsstabilatoren aangeraden zoals lithium.

Eerstelijnszorg wordt steeds belangrijker voor mensen met een verstandelijke beperking, maar ook deeltijdbehandelingen komen steeds meer beschikbaar. Met transmurale zorg wordt toegesneden zorg op de behoefte van de cliënt bedoeld. Het is van groot belang dat er multidisciplinaire poliklinieken blijven bestaan waar alle soorten van kennis zijn geïntegreerd.

Bron

• Deze samenvatting bij Handboek psychopathologie, deel I basisbegrippen (Vandereycken, Hoogduin & Emmelkamp) is geschreven in 2015