Artikelsamenvatting bij School Refusal van Heynem & Sauter - 2013

Deze samenvatting is gebaseerd op hoofdstuk 21 uit het boek The Wiley-Blackwell handbook of the treatment of childhood and adolescent anxiety (Heyne & Sauter, 2013), School refusal. 

De theorie

Wanneer een kind net begint met school, is het niet ongewoon dat er sprake is van enige angst. Het is ook normaal dat kinderen zo nu en dan niet op school aanwezig zijn. Maar bij hoeveel angst en afwezigheid kan er gesproken worden van een probleem? Het zou erg waardevol zijn als we dit onderscheid kunnen maken, zowel uit praktisch oogpunt (voor ouders en scholen), als uit wetenschappelijk oogpunt (voor consistentie tussen verschillende studies).

Kearney publiceerde eerder al een bruikbaar onderscheid: problematische absentie kan verwijze naar schoolgaande jongeren die (1) meer dan de helft van hun schooltijd hebben gemist in de afgelopen twee weken en/of (2) zodanige moeite hebben met het bijwonen van school voor minimaal twee weken, dat een significante verstoring ontstaat in de dagelijkse routine van het kind of het gezin. In dit geval mag de absentie niet veroorzaakt worden door ziekte of andere legitieme redenen. Ook moet er sprake zijn van regelmatige misdraging in de ochtend en/of angst voor school.

Absentie kan zowel door het kind als door de ouders veroorzaakt worden. Ouders kunnen hun kind bijvoorbeeld thuis houden om een ziek familielid gezelschap te houden, of om op jongere broertjes en zusjes te passen. Er kan bijvoorbeeld ook sprake zijn van conflict tussen de ouders en de school. Wanneer het probleem bij het kind ligt, kan dit komen in de vorm van spijbelen of schoolweigering, of soms beide. Bij spijbelen zijn de ouders zich vaak niet bewust van het probleem, zij hebben geen toestemming gegeven. Bij schoolweigering is er sprake van schoolgerelateerde stress bij het kind en verblijft het kind vaak thuis wanneer het niet op school is. De ouders zijn hier dan dus vaak wel van op de hoogte. Vaak is er bij deze kinderen ook sprake van een angst- of depressiestoornis, maar hoeft niet altijd het geval te zijn. Terwijl bij kinderen die spijbelen vaak sprake is van gedragsproblemen, is dat bij schoolweigering vaak niet terug te vinden. Het onderscheid tussen de verschillende soorten absentieproblemen draagt bij aan de behandeling hiervan.

Schoolweigering gerelateerd aan angst, depressie en gedragsproblemen

Hoewel schoolweigering op zichzelf geen officiele DSM-diagnose is, krijgen kinderen met dit probleem wel vaak een diagnose voor een andere stoornis, zoals specifieke of gegeneraliseerde angststoornissen, depressie, of beide. Niet alle kinderen krijgen echter een diagnose en er wordt gedacht dat deze kinderen wel angst of depressieve gevoelens ervaren, maar dat zij hiermee niet boven de diagnostische drempel uitkomen. Deze kinderen laten dus vaak wel symptomen zien van bovengenoemde stoornissen, dus bij behandeling voor schoolweigering moet daaraan wel aandacht besteed worden.

Zoals al eerder genoemd is er bij schoolweigering vaak geen sprake van ernstig antisociaal gedrag (zoals stelen). Een stoornis als Conduct Disorder (CD) wordt dus bij deze kinderen bijna nooit gevonden. Wel is er vaak sprake van ander probleemgedrag, zoals ruziën of aggressie, wanneer de ouders proberen het kind naar school te krijgen. Wanneer deze gedragingen voor langere tijd aanwezig zijn, lijdt dit soms tot een diagnose voor Oppositional Defiant Disorder (ODD).

Als we bedenken dat schoolweigering zo vaak samengaat met angst of depressie, zou het logisch zijn als we schoolweigering kunnen behandeling met een soortgelijke therapie als die ook gebruikt wordt voor angst of depressie. Hoewel er inderdaad veel overlap is tussen de behandelwijzen, is het nog steeds beter om een specifiek behandelplan te hebben voor schoolweigering. Zo is schoolweigering een dringender probleem, omdat er noodzakelijk onderwijs gemist wordt. Daarnaast is er vaak sprake van een combinatie van problemen en een specifieke behandeling kan rekening houden met al deze problemen en gedragingen. Tot slot is er bewijs gevonden dat een behandeling voor angststoornissen vaak geen invloed heeft op tegelijk voorkomende problemen met de aanwezigheid op school.

Adolescentenontwikkeling

Schoolweigering vormt een bedreiging voor sociale, emotionele en academische ontwikkeling en er bestaat ook een risico op voortdurende mentale gezondheidsproblemen in de late adolescentie en volwassenheid. Het is niet geheel duidelijk of schoolweigering meer voorkomt bij adolescenten dan bij jongere kinderen. Wat wel naar voren komt, is dat het bij jongere kinderen vaak voor een groot deel veroorzaakt wordt door verlatingsangst, maar bij adolescenten vaker door sociale angst. Ook komen depressieve klachten vaker voor bij adolescente schoolweigeraars.

Behandeling heeft ook minder invloed op oudere schoolweigeraars dan op jongere. Dit kan komen door het type symptomen dat zij laten zien. Daarnaast is schoolweigering bij adolescenten vaak erger, dat wil zeggen dat zij vaker absent zijn dan jongere kinderen. Adolescenten hebben sowieso meer uitdagingen in het leven dan jongere kinderen; zij gaan door een periode van ontwikkeling en tegelijk wordt er op school meer van hen verlangd dan op de basisschool het geval was. Door invloeden van leeftijdsgenoten en identiteitsvorming kan het lastiger zijn om de absentieproblemen aan te pakken. Adolescenten zijn ook meer in staat om zich te verzetten tegen de pogingen van ouders en leraren om hen weer naar school te laten gaan.

In dit hoofdstuk wordt een cognitieve gedragsbehandeling gepresenteerd die speciaal is ontworpen om rekening te houden met een reeks ontwikkelings-issues die gerelateerd zijn aan schoolweigering in de adolescentie.

Therapeutische doelen en methoden

Het doel van een behandeling voor schoolweigering is om een kind te helpen de normale ontwikkelingsweg weer op te pakken, door emotionele stress te verminderen en zo weer normaal naar school te kunnen gaan. De behandeling is een cognitieve gedragstherapie speciaal voor schoolweigering, die rekening houdt met de ontwikkeling.

Nadruk op het vroeg laten toenemen van aanwezigheid op school

Schoolweigeraars met problematische niveaus van absentie missen mogelijkheden tot het ontwikkelen van hun academische en sociaal-emotionele vaardigheden en lopen risico op lange-termijnproblematiek. Daarom is het essentieel dat aanwezigheid op school al vroeg tijdens de behandeling toeneemt. Hierbij moet rekening gehouden worden met twee vragen: (1) hoe snel na aanvang van de behandeling moet het kind weer vaker naar school gaan en (2) hoe veel tijd moet het kind op school doorbrengen wanneer het weer meer aanwezig moet zijn? In dit hoofdstuk wordt onderscheid gemaakt tussen early full-time increase en early part-time increase. ‘Early’ verwijst hierbij naar de eerste vier weken van het behandelplan. ‘Full-time’ houdt in dat het kind elke dag, de hele dag naar school gaat. ‘Part-time’ houdt alles in dat minder dan de hele dag naar school gaan is, hierbij wordt gebruikgemaakt van een stapsgewijze opbouw van de aanwezigheid. Wanneer er gebruikgemaakt wordt van delayed increase in plaats van early increase, betekent dit dat het kind pas na de eerste vier weken van het behandelplan weer naar school gaat. Ook dit kan part-time of full-time zijn.

Over de vraag wanneer aangevangen moet worden met de terugkeer naar school bestaan verschillende meningen. Sommige onderzoekers stellen dat te vroeg terugkeren naar school het oplossen van interne emotionele conflicten belemmert. Aan de andere kant zou het niet aansporen op een directe terugkeer naar school een versterkende invloed kunnen hebben op neurotische denkpatronen binnen de familie. Vroege toename van de aanwezigheid op school wordt in verband gebracht met voordelen zoals dat voorkomen wordt dat met de angst wordt omgegaan door vermijding. Daarnaast wordt verslechtering van academisch en sociaal functioneren voorkomen.

Over de tweede vraag van hoeveel tijd het kind op school moet doorbrengen wanneer het weer begint met naar school gaan is geen duidelijk antwoord. Wat het beste werkt, verschilt per kind. Het is wel belangrijk om van tevoren een idee te hebben van wat het beste als eerste geprobeerd kan worden met een specifiek kind. Er kan een aanzienlijk therapeutisch voordeel ontstaan, wanneer het kind zelf gevraagd wordt aan welke aanpak hij de voorkeur geeft.

Gebruikmaken van gedrags- en cognitieve interventies

Van alle mogelijke interventies voor schoolweigering, heeft cognitieve gedragstherapie (CBT) het duidelijkste en beste effect. Het gaat hierbij vooral om leerprocessen en informatieverwerking. Er wordt rekening gehouden met biologische, neurologische en genetische factoren.

Familiefactoren (met name problematische patronen in de communicatie en probleemoplossing) en andere omgevingsinvloeden krijgen ook steeds meer aandacht. De best mogelijke beschrijving van de oorzaken van schoolweigering omvat meerdere verschillende combinaties van risicofactoren en processen rondom individuele, familie-, school- en gemeenschapsfactoren. CBT neemt dit allemaal in acht en focust op gedachten, gevoelens en gedrag. Er is ruimte voor flexibiliteit, waardoor CBT aangepast kan worden op het specifieke probleem dat behandeld wordt.

Bij CBT is het onder andere belangrijk om goed uit te leggen waar bepaalde vaardigheden goed voor zijn, regelmatig te controleren of de cliënt alles begrijpt, positieve en constructieve feedback te geven en huiswerktaken mee te geven om de geleerde vaardigheden te versterken en te generaliseren. Voor schoolweigering raden de auteurs van het artikel aan om met twee therapeuten te werken: één werkt met het kind, de ander met de ouders. Dit heeft onder andere als voordeel dat het kind een betere band kan opbouwen met de therapeut, omdat deze niet gezien word als dat hij aan de kant van de ouders staat. Daarnaast kunnen de twee therapeuten met elkaar overleggen.

De rol van empathie

Het belangrijkste kenmerk van de therapeutische relatie tussen de behandelaar en de cliënt, is het opbouwen van zowel een warme band als een goede participatie door de cliënt. Wanneer cliënten gevraagd wordt wat voor hen het belangrijkste is tijdens de behandeling, wordt de band met de therapeut het vaakst genoemd. Hoewel een goede therapeutische relatie vroeg in de behandeling geen grotere verbetering oplevert, wordt een verbetering van de relatie gedurende het proces wel in verband gebracht met betere resultaten. Jongeren maken vaker de volledige behandeling af, wanneer sprake is van een goede therapeutische relatie.

De sleutel tot de opbouw van een warme band is empathie. Het kind ziet zichzelf vaak als ‘abnormaal’ omdat het niet regelmatig naar school gaat. Ook ouders en docenten voelen zich vaak zeer gefrustreerd over de situatie, omdat het hen niet is gelukt om dit zelf op te lossen. Dit brengt stress met zich mee. Daarom is het goed als de therapeut zich empathisch opstelt, om een goede band op te kunnen bouwen met zowel het kind als de ouders en de school.

Assessment

Assessment levert een grote hoeveelheid informatie op, die nodig is om hypotheses op te stellen en te testen en om de belangrijkste behandelingsdoelen te identificeren. Dit wordt vaak gedaan door verschillende interviews met het kind en met de ouders, vragenlijsten over functioneren van het kind en de familie, gesprekken met de docenten en andere betrokken professionals en bijvoorbeeld intelligentietests.

Er zijn verschillende instrumenten die speciaal ontworpen zijn voor schoolweigering, zoals de Self-Efficacy Questionnaire for School Situations (SEQ-SS). Dit is een self-report-schaal die meet in hoeverre het kind denkt dat het om kan gaan met schoolsituaties.

Verder is er de Self-Statement Assessment – een vorm van vrije associatie, waarbij het kind hardop denkt in de vorm van een monoloog. Een nieuwe schaal is de Self-Efficacy Questionnaire for Responding to School Attendance Problems (SEQ-RSAP). Hierbij wordt gemeten in hoeverre de ouders kalm en constructief omgaan met het schoolweigeringsprobleem van het kind. Een soortgelijke schaal is de Self-Statement Assessment – Parent Form. Tot slot is er de School Refusal Assessment Scale – Revised (SRAS-R), die een beschrijvende analyse geeft van schoolweigeringsgedrag (ook spijbelen). Rapportages van de ouders en het kind worden hierbij samengevoegd.

Het is belangrijk om het kind niet te vroeg in het proces te vragen naar redenen voor de schoolweigering. Dit is hen vaak al vele malen gevraagd en dat zorgt voor frustratie en tegenwerking door het kind. Bij een twee-oudergezin wordt sterk aangeraden om beide ouders bij het proces te betrekken.

De behandeling toepassen

In de voorbereidingsfase worden alle partijen voorbereid op een toename van aanwezigheid op school. In deze fase is er twee keer per week een sessie met als doel het verwerven van vaardigheden. Het daadwerkelijk opvoeren van de aanwezigheid gebeurt gewoonlijk in de vierde week van de behandeling, maar dit kan ook eerder of later. De implementatiefase begint wanneer de opvoering van de aanwezigheid begint. Er zijn nu wekelijkse sessies om het toepassen van de geleerde vaardigheden te ondersteunen en om problemen die ontstaan op te lossen.

Het plannen van de behandeling

Kearney en Silverman hebben een functioneel analytisch model voorgesteld voor schoolweigeringsgedrag. Hiermee kunnen therapeuten de te behandelen kinderen classificeren en op gepaste en specifieke wijze behandelen. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de eerder genoemde SRAS-R.

Een andere methode voor het plannen van de behandeling is het gebruik van een case-formulation, die helpt bij het bepalen welke modules van het behandelplan het beste gebruikt kunnen worden bij een specifiek geval. Hierbij zijn standaardmodules relevant in alle gevallen, maar er zijn ook optionele modules die bij bepaalde specifieke gevallen gebruikt kunnen worden. De case-formulation geeft ook aan in welke volgorde en op welke snelheid de modules toegepast moeten worden. In een case-formulation worden eerst de centrale problemen geïdentificeerd, zowel voor het kind als voor de ouders. Dan worden de factoren geïdentificeerd die mogelijk van invloed zijn op het ontstaan van de problemen en het aanhouden ervan. Het gaat hierbij om individuele, familie- en omgevingsfactoren. Dan worden behandelingsdoelen vastgesteld, die worden gelinkt aan specifieke behandelingsmodules. Ook beschermende factoren worden in acht genomen. Zo werkt CBT het beste wanneer het kan werken met al bestaande coping-vaardigheden.

Het vormen van hypotheses is een doorlopend proces dat niet stopt tot het laatste contact tussen het kind en de behandelaar. De vooruitgang wordt op meerdere punten geëvalueerd en dan wordt er gekeken of er aanpassingen gedaan moeten worden aan het behandelplan.

De behandelmodules

Bespreken van het totale plan

Een versimpelde versie van de case-formulation wordt gedeeld met het kind en de ouders. Dit gebeurt met het doel om een gedeeld begrip van de problemen en behandeldoelen te creëren en om te laten zien dat het plan gebaseerd is op een goed begrip van de problemen door de therapeut. Daarnaast wordt er gekeken of er nog dingen veranderd zijn sinds de assessment, die moeten worden meegenomen in het behandelplan.

De problemen in perspectief plaatsen

Er wordt aangevangen met het geven van informatie over psychologische problemen en behandeling, om misverstanden op te lossen en gaten in de kennis van het kind op te vullen. Deze psycho-educatie zorgt voor motivatie en verlicht eventuele spanningen. De therapeut plaatst het probleem van schoolweigering in perspectief door te vertellen over prevalentie, variabiliteit en de redenen dat zo’n probleem bestaat (links tussen denken, voelen en doen). Dit nieuwe perspectief kan leiden tot verbeterd zelfvertrouwen, beter functioneren van de familie en een betere naleving van de behandeling. De therapeut geeft ook een voorspelling van de positieve korte- en langetermijnuitkomsten van de behandeling. Tot slot worden de problemen gelinkt aan specifieke behandelmodules, zodat het kind inzicht krijgt in de relevantie van het behandelplan.

Nadenken over de tienerjaren (optioneel)

Het kan goed zijn om te kijken wat voor impact bepaalde ontwikkelingen en uitdagingen uit de tienerjaren hebben (of hebben gehad) op de bestaande problemen. Hierdoor kan het kind zich beter begrepen voelen door de therapeut en het geeft aanvullende informatie voor de case-formulation. Daarnaast geeft het aan op welke vlakken psycho-educatie gegeven kan worden.

Doelen stellen

Het stellen van doelen laat zien dat er een mogelijkheid is tot veranderen, het geeft structuur en focus aan de behandeling en maakt evaluatie van de vooruitgang mogelijk. Hoewel de centrale doelen van CBT voor schoolweigering zijn om emotionele stress te verminderen en normale schoolaanwezigheid te hervatten, kunnen deze doelen het beste bereikt worden door ook aandacht te besteden aan de meer algemene doelen die aantrekkelijker zijn voor het kind zelf. Het samen opstellen van deze doelen zorgt voor meer toewijding aan de behandeling.

In sommige gevallen zal het kind zelf komen met een doel voor het teruggaan naar school, in andere gevallen moet de therapeut dit doel voorzichtig introduceren. Het is belangrijk dat het kind weet dat het invloed zal hebben op beslissingen rondom het teruggaan naar school. Het is goed om gebruik te maken van SMART-doelen (Specific, Measurable, Action-based, Realistic, Truly meaningful) voor de korte termijn.

Problemen oplossen

Het niet goed omgaan met stressvolle situaties wordt gezien als een belangrijke oorzaak van schoolweigering. Een belangrijk behandelingsdoel hiervoor is het verbeteren van het probleemoplossend vermogen van het kind. Problemen worden dan opgelost met meer zelfvertrouwen en het aantal beschikbare oplossingen wordt vergroot. Hierdoor is er sprake van minder stress en wordt het algemene functioneren verbeterd, terwijl piekeren verminderd wordt. Eerst worden de verbeterpunten in de huidige probleembenadering van het kind geïdentificeerd. Dan worden de benodigde vaardigheden benoemd en geoefend. De nieuw geleerde vaardigheden worden door het hele behandelproces heen geoefend en gebruikt, wanneer nieuwe problemen ontstaan. Ook het werken aan een positieve probleemorientatie is goed. Dit betekent dat problemen worden gezien als mogelijkheden, dat ze op te lossen zijn dat het kind er ook vertrouwen in heeft dit te kunnen.

Omgaan met stress

Relaxatie is een belangrijke copingstrategie voor schoolweigeraars. Zij zijn vaak niet in staat om rustig te worden in potentieel stressvolle situaties. Relaxatie is vooral belangrijk wanneer een probleem niet opgelost kan worden omdat het niet binnen de controle van het kind valt. Nadat de symptomen, bronnen en responsen van en op stress zijn verkend, kan de therapeut de al bestaande stress-managementtechnieken van het kind proberen te versterken en relaxatie introduceren als nieuwe techniek. Door te oefenen met mentale en lichamelijke relaxatie, kan het kind op efficiente wijze een gevoel van rust creëren. Het is vooral goed om veel tijd te besteden aan deze module, wanneer er vaak sprake is van fysiologische reacties op stress (hoofdpijn, buikpijn etc.).

Omgaan met cognitie

Unhelpful cognition houdt in dat het kind vaak denkt dat het persoonlijk faalt en dat het negatieve gebeurtenissen overgeneraliseert. Hierdoor heeft het kind moeite om positief te denken wanneer het even tegenzit. Tijdens de therapie wordt het kind geholpen om deze negatieve denkwijze om te zetten in meer helpful cognition. Samen met de therapeut wordt bepaald welke cognities veranderd moeten worden en wordt gekeken wat alternatieve cognities zouden kunnen zijn. Daarmee wordt geoefend en de uitkomsten worden besproken.

Omgaan met sociale situaties (optioneel)

Omdat school een zeer sociale omgeving is, is het logisch dat sociaal-gerelateerde problemen een oorzaak kunnen zijn van schoolweigering. Veel van deze kinderen blijken inderdaad last te hebben van sociale fobie, teruggetrokkenheid of verlegenheid en veel worden gepest. Het kind en de therapeut bedenken samen hoe het kind het beste zou kunnen reageren in bepaalde sociale situaties. Wanneer het kind succesvol reageert in oefensituaties, zorgt dit ervoor dat ze zich meer zelfverzekerd voelen in echte situaties.

Omgaan met depressie (optioneel)

Een groot deel van de schoolweigerende kinderen ervaart depressieve symptomen en stoornissen, dit komt vooral veel voor onder de adolescenten. Depressie belemmert een goede deelname aan de CBT. Deze module helpt het kind om te gaan met depressie-gerelateerde gedragingen en cognities. Het maken van schema’s zorgt dat de depressieve persoon meer bezig is met plezierige en doelgerichte activiteiten, waardoor negatieve stemming verminderd wordt. Een lijst met dit soort activiteiten wordt door het kind en de therapeut samen samengesteld.

Het oplossen van familieproblemen (optioneel)

Onder adolescenten is familieconflict één van de belangrijskte stressoren geassocieerd met het ontstaan van schoolweigering. Door schoolweigering wordt stress in de familie ook nog eens extra aangewakkerd. Het oplossen van dit conflict is cruciaal voor de behandeling van schoolweigering. Hiervoor kan bijvoorbeeld communicatietraining en training voor probleemoplossing gebruikt worden. Wanneer een familie effectiever communiceert en problemen oplost, kunnen familiegerelateerde factoren van schoolweigering, angst en depressie aangepakt worden.

Naar school gaan

Teruggaan naar school is natuurlijk het centrale punt van de behandeling. Wanneer een kind angstig is, kan deze stap gezien worden als blootstelling. Bij depressie kan het gezien worden als gedragsactivatie. In alle gevallen betekent dit dat er sprake is van betrokkenheid. Met behulp van de probleemoplossingsbenadering helpt de therapeut het kind om te beslissen of zij zullen gaan toewerken naar een part-time of full-time toename van de aanwezigheid. Part-time wordt vaak gedaan wanneer er sprake is van angst en wanneer het kind al heel lang niet normaal naar school gaat. Het verschilt per kind wat part-time inhoudt: sommigen bouwen op naar volledige aanwezigheid binnen een week, anderen doen het veel rustiger aan. De precieze dag dat het kind weer naar school gaat, wordt besproken rond de derde sessie van de behandeling, zodat er tijd is voor het opbouwen van een goede therapeutische relatie. Wanneer er sprake is van ernstige angst of depressie, wordt er eerst geoefend in andere situaties dan school.

Het bevorderen van vooruitgang

Er zijn verschillende strategieën die zorgen dat het kind langer plezier heeft van de positieve uitkomsten van de behandeling en minder kans heeft op terugval. De therapeut bespreekt de veranderingen in functioneren, kennis en vaardigheden en de link hiertussen met het kind. Zij kijken nog eens naar de doelen die gesteld waren en bespreken in hoeverre deze behaald zijn. Het kind wordt aangespoord om bijvoorbeeld een ‘motivational talk’ te houden voor een andere therapeut of voor familie, zodat hij kan voelen dat hij echt iets geleerd heeft en nu ‘expert’ op dit gebied is. Samen met de therapeut bedenkt het kind alvast wat potentiële problemen kunnen zijn in de toekomst en maakt een plan om daarmee om te gaan, zodat terugval voorkomen wordt.

Modules die geïmplementeerd worden met de ouders

Bespreken van het totale plan

Dit wordt gedaan met de ouders en het kind samen, is hierboven al besproken.

De problemen in perspectief plaatsen

Voor de ouders is dit punt vooral van belang, omdat psycho-educatie over de problemen van het kind ervoor kan zorgen dat zij meer betrokken raken bij de behandeling. Waar zij het gedrag van hun kind eerst als stout gedrag zagen, kunnen ze nu beter begrijpen waar het vandaan komt. Het is dus van belang om aan de ouders duidelijk te maken dat het gedrag ‘normaal’ is en ook wat de eventuele gevolgen voor de toekomst zijn als er niks gedaan wordt. Het moet voor de ouders duidelijk worden welke rol zij kunnen spelen in de behandeling.

Nadenken over de tienerjaren (optioneel)

De ouders worden uitgenodigd na te denken over factoren die van invloed kunnen zijn op hun kind en de bestaande problemen. Er moet vooral aandacht gegeven worden aan de ontwikkeling van onafhankelijkheid bij het kind, helemaal wanneer er sprake is van angstklachten. Het is belangrijk dat er toegewerkt wordt naar een ouderschapsstijl die aansluit bij wat een schoolweigeraar nodig heeft in zijn ontwikkeling.

Doelen stellen

Ouders zijn vaak makkelijker te overtuigen van de behandelingsgerelateerde doelen, dus zij hoeven niet op zoek naar meer algemene doelen die zij voor zichzelf hebben. Ze moeten wel geholpen worden met het identificeren van behandelingsgerelateerde doelen voor zichzelf, met betrekking tot hun eigen handelen en denken in bepaalde situaties.

Het verminderen van onderhoudende factoren

Er zijn bepaalde factoren die het schoolweigeringsgedrag in stand houden, bijvoorbeeld onzekerheid bij de ouders over de geschiktheid van de school, of positieve thuis-ervaringen bij het kind tijdens schooltijden. Er moet met de ouders gewerkt worden aan het verminderen van deze factoren. Wanneer er sprake is van fysieke symptomen (hoofdpijn, buikpijn), kan er bijvoorbeeld een medisch onderzoek gedaan worden om te kijken of er daadwerkelijk iets aan de hand is. Het is belangrijk dat de ouders zelfverzekerd worden van de schoolkeuze voor hun kind. Voor het kind moeten de voordelen van het thuisblijven weggenomen worden: uitslapen op schooldagen moet bijvoorbeeld ophouden, door een vast avond-ochtendritme in te stellen.

Effectieve instructies geven

Het geven van effectieve instructies zorgt ervoor dat het kind deze instructies beter zal naleven. Wanneer dit goed volgehouden wordt, komen er ook minder gedragsstoornissen voor in de adolescentie. Samen met de therapeut gaan de ouders reflecteren op hun eigen instructies en bedenken zij alternatieve manier om hiermee om te gaan.

Reageren op gedrag

Deze module moet ouders helpen om te gaan met de consequenties van het gedrag van hun kind, om op die manier wenselijk gedrag te laten toenemen en niet wenselijk gedrag te laten verminderen. Samen met de therapeut wordt afgespreken welk gedrag erkend en beloond moet worden en welk gedrag genegeerd moet worden. Er wordt gezocht naar oplossingen waar de ouders zich ook goed bij voelen.

Het versterken van het zelfvertrouwen van het kind

Het zal voor het kind makkelijker zijn om weer naar school te gaan, als het al zelfvertrouwen heeft opgebouwd in andere moeilijke of angst-opwekkende situaties die geassocieerd worden met het naar school gaan. Een voorbeeld hiervan is als zij kort gescheiden worden van de ouders, of als ze al meer sociaal contact hebben met leeftijdgenoten. De ouders worden ondersteund en geholpen met het inzicht dat moeilijke situaties geconfronteerd in plaats van ontweken moeten worden. De ouders kunnen dit dan ook weer naar het kind communiceren en helpen met het opstellen van een plan voor dit soort preliminary engagement-activiteiten.

Het versterken van het zelfvertrouwen van de ouder (optioneel)

Ouders van schoolweigerende kinderen kunnen ook last hebben van emotionele problemen, bijvoorbeeld door de stress die voortkomt uit het moeten reageren op de schoolweigering van het kind. Deze optionele module kan ouders helpen om met deze stress om te gaan en weer een gevoel van controle te krijgen. Wanneer ouders zelf door dit proces gaan, zijn zij ook in staat om de kleine stapjes die het kind later gaat zetten meer te waarderen en te belonen.

Het oplossen van familieproblemen (optioneel)

Deze module gebeurt in samenwerking met het kind en is hierboven al besproken.

Naar school gaan mogelijk maken

Wanneer ouders betrokken zijn bij het naar school begeleiden van hun schoolweigerende kind, kan dit ontwijkend gedrag tegengaan. Er is echter wel goede planning en ondersteuning nodig om dit mogelijk te maken. Bij adolescenten is het juist beter om als ouder een ondersteunende rol (in plaats van een sturende rol) te hebben, zodat het kind meer zelfstandigheid krijgt. Dit kan door middel van beloning voor moeite en prestaties en door het aanmoedigen van het gebruik van copingstrategieën. Tijdens deze module worden verschillende punten met de ouders besproken die van belang zijn voor de sturende of ondersteunende rol die zij moeten gaan spelen.

Daarnaast moeten er meerdere beslissingen genomen worden, zoals over wanneer het kind weer naar school moet gaan, wie er als ondersteuning moet dienen wanneer de ouder(s) een keer geen tijd hebben en hoe er met obstakels omgegaan moet worden. Achteraf is er ook een fase waarin teruggekeken wordt op het proces en er feedback gegeven wordt.

Het bevorderen van vooruitgang

Ouders worden geholpen om geboekte vooruitgang vol te houden en om terugval te voorkomen. Hierbij wordt gekeken naar de originele doelen voor de behandeling. Wanneer er iets niet helemaal goed is gegaan, wordt er probleemoplossend gehandeld. De ouders worden geholpen om het verband tussen de positieve veranderingen en hun nieuw aangeleerde vaardigheden in te zien. Verder worden zij geholpen om mogelijke obstakels te zien en de mogelijke oplossingen daarvoor alvast te bedenken.

Modules die geïmplementeerd worden met de school

Over het algemeen zijn er twee bezoeken aan de school, tijdens de voorbereidingsfase en tijdens de implementatiefase. Standaardmodules die dan besproken worden zijn de ‘orientatie op de interventie’, de ‘organisationele problemen’ en de ‘emotionele problemen’-modules. Dit dient om het voor de school mogelijk te maken om zo goed mogelijk in te spelen op de mogelijke problemen of emotionele reacties die bij het kind voor kunnen komen. Eventueel kan er ook nog gekeken worden naar de modules ‘gedragsproblemen’, ‘academische problemen’ en ‘sociale problemen’. Ook ‘bevorderen van vooruitgang’ wordt met de school besproken.

Empirische bevindingen

Uit meerdere onderzoeken blijkt dat de CBT-behandeling geassocieerd wordt met verbeterde aanwezigheid op school en verminderde emotionele stress. De hierboven beschreven behandeling is ook getest en lijkt veelbelovend, maar is nog in afwachting van een meer robuuste evaluatie in een gerandomiseerd onderzoek. Het programma werd als acceptabel ervaren door zowel de ouders als de adolescenten als de scholen die eraan meededen.