Gedragsmatige en psychologische management van somatische symptoomstoornis

Introductie

Ongeveer de helft van de mensen in de gezondheidszorg heeft somatische symptomen. Een derde tot de helft van deze symptomen kan niet medisch verklaard worden. Medisch onverklaarbare symptomen (MUS) worden gezien als probleem omdat het kan leiden tot sociaal disfunctioneren, beroepsmatige problemen, en toegenomen gebruik van de gezondheidszorg. Onder somatische symptoomstoornis in de DSM-5 vallen somatisatie stoornis, ongedifferentieerde somatoforme stoornis, pijnstoornis en 'factitious disorder'. Los van de diagnostische overlap tussen de condities staan de functionele beperkingen, gebruik van de gezondheidszorg en de grote ontevredenheid van zowel patiënten als clinici over de effectiviteit van de behandeling. Patiënten voelen zich vaak onbegrepen en verraden wanneer artsen communiceren dat ze het idee hebben dat de patiënt de symptomen 'faked' en ze niet echt zijn. Hierdoor gaat de patiënt op zoek naar een nieuwe arts, vaak weer zonder resultaat. Patiënten met somatische symptomen maken extreem veel gebruik van de gezondheidszorg, profiteren weinig van behandeling en wisselen vaak van arts. Er worden verschillende psychologische en gedragsmatige interventies toegepast bij somatische symptomen, maar geen enkele behandeling lijkt tot nu toe te werken. Dit paper probeert de psychologische en gedragstherapieën te evalueren en de therapeutische componenten en effectiviteit te begrijpen. 

Methode

Deze review bestaat uit een overzicht van de psychologische conceptualisaties van stoornissen met somatische symptomen, beschikbare interventies en de effectiviteit van deze interventies. De term 'somatische symptomen' houdt in dat het gaat om medisch onverklaarde symptomen, waaronder somatoforme stoornis en somatisatiestoornis. 

Psychologische conceptualisatie 

De aanname in psychologische interventies bij somatische symptomen is dat somatisatie een universeel fenomeen is, en het directe gevolg is van psychologische stoornissen zoals angst of depressie, die leiden tot autonome arousal symptomen of somatische klachten. Somatisatie en somatoforme stoornissen worden gezien als reactie op stress. Sharpe et al (1992) ontwierpen een biopsychosociaal model om onverklaarde fysieke symptomen te begrijpen. Het centrale idee van deze benadering is om te focussen op gevolgen in plaats van oorzaken van de symptomen. De perceptie, waardering en interpretatie van lichamelijke sensaties worden beïnvloed door persoonlijke factoren zoals cognities over gezondheid en contextuele cues. De gevolgen die de symptomen in stand houden zijn volgens het model 1) de cognitieve gevolgen van de symptomen, hieronder vallen de zorgen en preoccupatie met de symptomen, en het catastrofaal denken over mogelijke oorzaken, 2) angst voor een ernstige ziekte kan emotionele gevolgen hebben, zoals angst of emotionele stress, 3) fysieke gevolgen: gebruiken van spierspanning als coping strategie, verlies van kracht door inactiviteit, 4) gedragsmatige gevolgen: vermijdingsstrategieën, 5) medische gevolgen: 'dokter shoppen', 6) sociale gevolgen: onvermogen om rolverplichtingen te vervullen, vermijding van sociaal contact, geïsoleerd raken. De psychologische interventies kunnen in de volgende categorieën worden geclassificeerd: 1) strategieën die huisartsen/artsen kunnen gebruiken, 2) strategieën gebruikt door getrainde therapeuten.

Psychiatrisch Consult Interventie (PCI)

De PCI bestaat uit een brief die wordt gestuurd naar de arts, waarin de volgende aanbevelingen staan:

1. Informatie over de niet-lethale oorzaak van de somatisatie
2. Het inroosteren van de patiënt voor korte afspraken met de arts, urgente afspraken zo veel mogelijk vermijden
3. Het goed controleren van tekenen van ziekte bij de patiënt, in plaats van alleen op het gezicht beoordelen
4. Operaties of diagnostische procedures vermijden, alleen bij fysieke abnormaliteiten
5. De symptomen zien als onderdeel van onbewust proces in plaats van tegen de patiënt zeggen dat het probleem 'alleen in hun hoofd zit'.

Deze behandeling lijkt effectief tot 2 jaar na behandeling. Het feit dat problemen begrepen en gevalideerd worden kan al leiden tot het beter kunnen tolereren van de symptomen. Er moet dus sprake zijn van empathische en validerende interactie. 

Klinische interventie

Het verbinden van fysieke symptomen aan psychologische oorzaken is voor patiënten niet acceptabel. Het geven van mogelijke biomedische verklaringen van de symptomen, en alleen psychosociale interventies als dit wordt geïnitieerd door de patiënt lijkt effectiever. Deze interventie wordt gegeven door artsen die getraind zijn in behandelen van patiënten met medisch onverklaarde klachten. Het bevat de volgende componenten: 1) het ontdekken van acceptabele verklaringen voor symptomen in termen van biologische mechanismen, 2) empathische steun, 3) hulp bij specifieke symptoom instandhoudende factoren door middel van medicatie of cognitieve gedragstechnieken. Het bestaat uit vier sessies, de eerste sessie van een uur en de laatste drie van 20 minuten. Bewijs laat zien dat deze therapie acceptabel is voor patiënten en ze beter kunnen omgaan met hun symptomen. 

Herattributie therapie

De herattributie therapie bestaat uit drie fases: 1) begrepen voelen: patiënt vragen over fysieke symptomen, psychosociale problemen, stemming, overtuigingen van de patiënt over het probleem, relevant fysiek onderzoek, 2) fysieke en psychosociale bevindingen samenvatten en bespreken met patiënt, 3) verband leggen tussen fysieke symptomen en psychosociale problemen. Vervolgens wordt er een behandelplan gemaakt. De therapie duurt drie weken, op wekelijkse basis. Deze therapie laat goede resultaten zien op korte termijn. Het leidt tot afname van symptomen en angst en depressie. Deze resultaten blijven na 24 maanden echter niet behouden. Als patiënten geen psychologische problemen hebben is het moeilijk voor ze om dit model te accepteren. 

Probleem-oplossende technieken

Deze therapie is niet veel onderzocht, maar verbeteringen zijn zichtbaar in symptomen, aantal huisartsbezoeken, en functioneren. 

Cognitieve gedragstherapie

Cognitieve gedragstherapie is een van de meest gebruikte therapieën voor somatische symptoom stoornissen, en heeft de best bewezen effectiviteit. Het model ziet somatische symptomen als gevolg van de interactie tussen biologische, cognitieve, emotionele en gedragsmatige factoren samen met andere omgevings- en interpersoonlijke factoren. Behandelcomponenten zijn: 1) ontspanningstechnieken, 2) deelname aan plezierige activiteiten om activiteitlevel om hoog te krijgen, 3) bewustzijn van emoties vergroten en verbeteren van communicatie van gedachtes en emoties, leggen van de link tussen emoties en intensiteit van symptomen, 4) cognitieve herstructurering, 5) gedragsexperimenten om catastrofische overtuigingen te weerleggen. Het aantal sessies loopt van 1 tot 16, verdeeld over 3 maanden op wekelijkse basis. Zowel individuele als groepstherapie is effectief. De verbetering is na 15 maanden nog zichtbaar. 

Psychodynamische psychotherapie

De aanname van psychodynamische therapie is dat onbewuste emotionele conflicten een belangrijke oorzaak zijn van fysieke ziektes en somatische symptomen. Het doel van de therapie is het identificeren van en werken aan de onbewuste processen. De korte therapie richt zich op het verkrijgen van inzicht in onbewuste femonenen door de patiënt, en het identificeren en ervaren van emoties. Onderzoek naar effectiviteit laat zien dat de therapie effectief is, maar meer onderzoek is nodig naar korte psychodynamische therapieën. 

Familietherapie

Er is weinig onderzoek gedaan naar familietherapie, maar uit éen onderzoek blijkt de kans op succes 61.1%.

Andere interventies

Er worden ook andere therapieën aangeboden, zoals een 'wellness' programma met als onderdelen lezen, meditatie, groepsoefeningen en coaching. Ook wordt kunsttherapie wel eens toegepast, met als onderdelen psychodrama, afbeelding, muziek of dans therapie. Deze therapieën lijken ook effectief te zijn. Zelfhulp is wel effectief na 3 maanden, maar niet meer na 6 maanden. 

Discussie

Cognitieve gedragstherapie lijkt effectief te zijn bij somatische symptoomstoornissen. Welke componenten van de therapie precies effectief zijn is echter nog onduidelijk. Ook is het lange termijn effect van therapieën beperkt, wat de vraag oproept of somatische symptoomstoornissen wel echt in de kern worden aangepakt. Het ontwikkelen van een kortdurende therapie met componenten van de consultatiebrief en componenten van cognitieve gedragstherapie lijkt een goede optie te zijn. De training van huisartsen moet meer aandacht krijgen. De conclusie is dat therapieën voor somatische symptoomstoornissen nog in de kinderschoenen staan,