De verschillende soorten eetstoornissen - Fairburn & Harrison (2002) - Artikel

Eetstoornissen zijn een belangrijke oorzaak van de fysieke en psychosociale morbiditeit bij adolescente meisjes. Eetstoornissen komen minder vaak voor bij jongens. Eetstoornissen zijn onderverdeeld in drie diagnostische categorieën: anorexia nervosa, boulimia nervosa en de atypische eetstoornissen. Deze eetstoornissen hebben echter veel gemeenschappelijke kenmerken en patiënten worden vaak verplaatst tussen deze categorieën. Fairburn en Harrison hebben een trans diagnostisch perspectief.

De oorzaken van eetstoornissen zijn complex en slecht begrepen. Er is een genetische aanleg en bepaalde specifieke omgevingsfactoren.

Onderzoek naar behandeling van eetstoornissen is vooral gericht op boulimia nervosa. Een specifieke vorm van cognitieve gedragstherapie is de meest effectieve behandeling, maar deze behandeling krijgen maar weinig mensen in de praktijk. De behandeling van anorexia nervosa en atypische eetstoornissen heeft opvallend weinig onderzoeksaandacht gekregen.

In dit artikel wordt allereerst de diagnostische criteria gegeven voor de drie verschillende eetstoornissen (zie het artikel voor een overzicht van de DSM-criteria).

Algemene klinische kenmerken

Anorexia nervosa en boulimia nervosa hebben dezelfde onderliggende kern kenmerkt die hetzelfde is bij vrouwen en mannen: patiënten overbeoordelen hun vorm en gewicht. Normale mensen beoordelen zichzelf op basis van prestaties op verschillende domeinen (bijv. studie, werk, relaties, sport). Maar mensen met anorexia of boulimia beoordelen hun eigenwaarde grotendeels of zelfs uitsluitend op basis van hun vorm en gewicht en hun vermogen om deze onder controle te houden. De andere kenmerken van anorexia of boulimia (bijv. uithongeren, braken, extensief sporten etc.) lijken vooral secundaire kenmerken.

Anorexia nervosa

In anorexia nervosa is er een aanhoudend en vastberaden streven naar gewichtsverlies. Dit gedrag is succesvol, want ze verliezen gewicht. Dit gewichtsverlies is voornamelijk het gevolg van een ernstige en selectieve beperking voedselinname. In de meeste gevallen is er geen sprake van echte anorexia. Bij sommige patiënten wordt de restrictie op voedselinname ook gemotiveerd door andere psychologische processen als concurrentievermogen en de wens om henzelf te straffen. Dit uit zich in extensief sporten, braken, gebruik van laxeermiddelen enzovoort. Sommige patiënten verliezen op bepaalde momenten de controle over hun eetgedrag, maar het meeste eten heel weinig. Daarnaast kunnen anorexia patiënten symptomen van depressie en angststoornissen vertonen, evenals prikkelbaarheid, stemmingswisselingen, verminderde concentratie, verlies van seksuele lust en obsessionele kenmerken. Deze symptomen worden erger als het individu er niet in slaagt om haar/zijn gewicht te verliezen. Anorexia patiënten trekken zichzelf terug en raken vaak ook geïsoleerd. Anorexia patiënten zien hun gedrag niet als een probleem. Deze patiënten zien hun lage gewicht zelfs als een prestatie en hebben weinig motivatie om hun gedrag te veranderen.

Boulimia nervosa

In boulimia nervosa doen patiënten eveneens pogingen om hun vorm en gewicht te controleren. Wat Boulimia onderscheidt van anorexia is dat de pogingen die boulimia patiënten doen om hun gewicht te controleren samengaat met frequente episoden van ongecontroleerd overeten (eetbuien). Zij verliezen als het waren de controle en eten een ongewoon hoeveelheid voedsel. Na deze binge eating zullen zij pogingen doen om dit te compenseren (bijv. door te braken of laxeergebruik). Sommige bulimia patiënten geven echter niet over. De combinatie van weinig eten en binge eating leidt niet tot een verschil in vorm of gewicht. Dit is het tweede kenmerk waarmee bulimia zich onderscheid van anorexia. De meeste bulimia patiënten zijn verdrietig en schamen zich over hun verlies van controle. Zij voelen zich mislukte anorexia patiënten. Dit maakt dat ze eerder deelnemen aan behandeling. Naast de bovengenoemde kenmerken zijn er symptomen van depressie, angststoornissen en (net als bij anorexia) middelenmisbruik en zelfverwonding.

De kern van anorexia en bulimia is hetzelfde, maar de stoornissen uiten zich in anders.

Atypische eetstoornis

Patiënten die gediagnosticeerd worden met een atypische eetstoornis, hebben symptomen die overeenkomen met anorexia of boulimia, alleen voldoen zij niet aan de diagnose voor anorexia of boulimia. Zij hebben bijvoorbeeld een hoger lichaamsgewicht dan de drempel voor anorexia of ze menstrueren nog steeds. Bij anderen is er een gemixt patroon van anorexia en boulimia.

Ook bij een atypische eetstoornis overbeoordelen patiënten hun vorm en gewicht, maar ze focussen zich voornamelijk op het controleren van hun eetgedrag.

In tabel 2 staat een verdeling over anorexia en boulimia. Zo komen beide stoornissen voornamelijk voor in de westerse maatschappij, onder de blanke populatie en vooral bij jonge vrouwen (anorexia adolescenten, boulimia jongvolwassenen). Boulimia (1-2%) komt vaker voor dan anorexia (0.7%). Anorexia komt meer voor onder de hoge sociaaleconomische klassen (zie tabel 2).

Ontwikkeling en verloop

Anorexia begin meestal in de tienerjaren met een dieet wat uit de hand lijkt te lopen. Bij sommigen is de stoornis recent en niet lang aanwezig, waarbij een korte interventie voldoende is. Bij anderen is de stoornis echter hardnekkig en vereist een intensieve behandeling. Gunstige prognose factoren zijn een jonge leeftijd en een korte geschiedenis. Ongunstige prognose factoren zijn een lange geschiedenis, ernstig gewichtsverlies en eetbuien en braken. Voor anorexia nervosa is er de laatste jaren verhoogde sterftecijfer door suïcidaliteit of als gevolg van medische complicaties.

Boulimia heeft een latere onset dan anorexia en het begin vaak net als anorexia met diëten en er wordt vaak ook eerst voldaan aan de diagnostische criteria voor anorexia. Het diëten en minder eten wordt dan verstoord door episodes van binge eating. Er zijn geen consistente voorspellers gevonden, maar factoren als obesitas in kindertijd, lage zelfwaardering en verstoring in de persoonlijkheid voorspellen een slechtere prognose.

Pathogenese

Onderzoek naar de pathogenese van eetstoornissen heeft zich vooral gericht op anorexia en bulimia.

Algemene risicofactoren

• vrouw

• adolescenten en jongvolwassenen

• leven in een westerse maatschappij

• individu-specifieke factoren

Genetica

Eetstoornissen en bijbehorende eigenschappen komen voor in families. Drugsgebruik (vooral alcoholisme) en depressies lijken voor te komen in families van patiënten met eetstoornissen. Verder lijkt anorexia samen te hangen met trekken als perfectionisme en obsessies. Tweelingstudies laten voor anorexia 55% overeenkomst zien bij eeneiige tweelingen en 5% bij twee-eiige tweelingen (voor boulimia 35% en 30%). Voornamelijk boulimia lijkt hoog genetisch.

Verder hebben onderzoeken zich gericht op de 5-HT neurotransmitter die belangrijk is voor de regulering van eten en stemming. Er is echter geen invloed gevonden van specifieke genen.

De volgende familiefactoren verhogen risico op een eetstoornis:

• eetstoornis van welk type dan ook

• depressie

• persoonlijkheidstrekken als perfectionisme en obsessies

• substantie misbruik, vooral alcoholisme (voor boulimia)

• overgewicht (voor boulimia)

Andere risicofactoren

Premorbide ervaringen

• ongunstig ouderschap (weinig contact, hoge verwachtingen en ouderlijke onenigheid)

• seksueel misbruik

• diëten binnen het gezin

• kritische opmerkingen over eten, vorm en gewicht van gezinsleden of anderen

• beroepsmatig en persoonlijke nadruk om dun te zijn

Premorbide kenmerken

• laag zelfvertrouwen

• perfectionisme (vooral anorexia)

• ongerustheid en angststoornis

• obesitas

• vroege menarche (voor bulimia)

Neurobiologische vindingen

Er is uitgebreid onderzoek gedaan naar neurobiologische factoren (bijv. 5-HT), maar dergelijke mechanismen lijken eerder secundair en lijken veelal via andere factoren invloed te hebben (Bijv. op perfectionisme en perfectionisme op eetstoornis).

Psychologische processen

Vooral cognitieve gedragstheorieën hebben een grote rol gespeeld in het verklaren van eetstoornissen. Volgens deze theorieën ligt de oorzaak van eetstoornissen bij 2 mechanismen:

• gevoel hebben om de controle te willen op het eigen leven

• overbeoordeling van vorm en gewicht en veel nadruk op uiterlijk

Bij beide mechanismen worden het dieetgedrag bekrachtigd en andere mechanismen houden dit gedrag is stand.

De Binge eetstoornis

We weten weinig over de binge eating stoornis. De enige overeenkomst met de andere eetstoornissen is de eetbuien. Verder zijn er weinig overeenkomsten bijv. het komt bij een oudere leeftijd groep voor, meer even bij vrouwen en mannen enzovoort.

Medische complicaties

Bij boulimia zijn de fysieke complicaties beperkt, tenzij er wordt overgegeven of laxeermiddelen worden gebruikt. In dat geval is er risico op electrolyte verstoring. Als ze braken dan is er ook risico op bijv. tandbeschadiging. Bij patiënten met een atypische stoornis is er risico op lichamelijke beschadigingen als er een extreem laag lichaamsgewicht is en als ze purgeren.

Twee klinische problemen bij patiënten met een langdurige eetstoornissen: osteopenie en osteoporose (aantasting van de botten). Verder zijn er ook andere risico’s als spontane stop van menstruatie. Zie voor een volledig overzicht ook tabel 5 in het artikel.

Behandeling

Boulimia

Drie belangrijke resultaten uit onderzoeken:

• De meest effectieve behandeling is een specifieke vorm van cognitieve gedragstherapie (CGT) die zich richt op het wijzigen van specifieke gedragingen en manieren van denken die de eetstoornis in stand houden.

• Antidepressiva hebben een anti-boulimia effect. De frequentie van binge eating en purgeren vermindert en de stemming verbetert. Het effect is echter niet zo groot als CGT.

• Er is geen enkele consistente voorspeller van de uitkomst gevonden, waardoor we dus niet de voorspeller(s) kunnen aanpakken.

CGT en antidepressiva laten samen betere effecten zien, dan CGT alleen. Interpersoonlijke psychotherapie kan ook effectief zijn, maar het duurt langer voordat het effectief is.

Anorexia

• Het is belangrijk om anorexia patiënten allereerst in te laten zien dat ze een probleem hebben, hulp nodig hebben en om ze gemotiveerd te houden zodat ze doorgaan met de behandeling.

• Herstel van het gewicht.

• Het derde aspect is om de overbeoordeling van vorm en lichaamsgewicht aan te pakken en de eetgewoontes en psychosociale functioneren. Hierbij kan gebruik worden gemaakt van een gezin-gebaseerde behandeling. Wanneer patiënten ouder zijn, kan gebruik worden gemaakt van CGT.

• Soms kan een verplichte opname nodig zijn.

• Er is geen specifiek medicijn, dat effectief blijkt te zijn.

Atypische eetstoornis

Voor atypische eetstoornis is er nauwelijks onderzoek gedaan. Wanneer er sprake is van binge eating dan kan de behandeling van boulimia worden toegepast en bij een laag gewicht de behandeling voor anorexia.

Er is meer onderzoek nodig naar de behandeling van eetstoornissen.