NRR-standaarden: Geneeskundige standaarden en richtlijnen bij reanimatie

NRR-richtlijn - Specialistische reanimatie van volwassenen

Veranderingen

• Thoraxcompressies moeten zo min mogelijk onderbroken worden

• De precordiale vuistslag staat niet meer in de richtlijnen. Bij ventrikelfibrilleren en polsloze ventrikeltachycardie (VF/VT) moet je niet eerst compressies geven voordat je de defibrillatieschok toedient. Tijdens het opladen van de defibrillator moet je doorgaan met compressies geven om de onderbreking zo minimaal mogelijk te maken. Voor een VF/VT tijdens hartcatheterisatie of meteen na hartchirurgie geef je 3 opeenvolgende schokken.

• Endotracheale toediening wordt niet meer gedaan. Een intraosseuze/intraossale (IO) naald wordt geplaatst als een intraveneuze (IV) toedieningsweg niet mogelijk is. Bij behandeling van VF/VT wordt 1 mg Adrenaline en 300 mg amiodaron toegediend na de 3e schok. Atropine wordt niet meer aanbevolen.

• Capnografie wordt na endotracheale intubatie gebruikt om de positie van de tube te monitoren en vroegtijdig herstel van de spontane circulatie te herkennen.

• Echo is belangrijker geworden.

Bij aritmiën die een hartstilstand veroorzaken gebruik je hetzelfde protocol, maar bij de schokbare (VF/VT) ga je herhaaldelijk defibrilleren en bij niet-schokbare (asystolie en polsloze elektrische activiteit: PEA) niet.

Volgorde van handelen

1. Bij herkenning van een schokbaar ritme moet de AED zo snel mogelijk worden opgeladen. Ondertussen gaan de compressies door. Stop kort de compressies als de schok wordt toegediend. Begin daarna meteen weer met 30 compressies en 2 beademingen (en opnieuw). Bij geïntubeerde patiënten ga je door met de compressies zodra de tube goed zit. Daarna beadem je met een frequentie van 10/min. Na 2 minuten controleer je het ritme weer en geef je evt. een 2e schok, waarna je weer 2 minuten BLS geeft. Evt. 3e schok. Hierna geef je om de 3 à 5 minuten adrenaline en amiodaron in een bolus van 300 mg. Bij persisterende VF/VT geef je nog een dosis van 150 mg na de 5e schok. Denk altijd aan reversibele oorzaken (4 H’s/4 T’s). Als er na 2 minuten BLS een meer regelmatige elektriciteit is, controleer dan de pulsatis. Bij twijfel ga je door met normale BLS. Als het normaliseert start je postreanimatiezorg.

2. Bij een niet-schokbaar ritme start je BLS met 30:2 en geef je z.s.m. 1 mg adrenaline OV/IO. Je gaat hiermee door zolang er niet geïntubeerd is. Na de tube ga je door met compressies en beadem je (10/min). Controleer na 2 minuten het ritme en de pulsaties. Geen verandering: continueer de BLS en geef elke 5 minuten adrenaline. Verandering: controleer pulsaties en start eventueel postreanimatiezorg. Bij VF/VT volg je 1.

Nadere toelichting

• Als er een AED is, laat deze ‘het werk doen’. Een aangesloten AED moet je niet verwijderen. Het aantal schokken wordt meegeteld in het totaal voor de bepaling van het tijdstip van medicatietoediening.

• Hartmassage voor een elektrische schok wordt niet aanbevolen, omdat het geen verschil maakt.

• Een precordiale vuistslag doe je alleen bij meerdere professionele hulpverleners.

• De onderbreking om te defibrilleren moet zo kort mogelijk zijn.

• Wissel elke 2 minuten van hulpverlener die de thoraxcompressies geeft.

• Endotracheale intubatie doe je alleen als iemand daarin getraind is. Het geeft niet per se betere overleving, maar het is wel een betere manier om iemand te beademen. Het plaatsen mag maximaal 10 seconden duren, omdat er daarna meteen weer compressies gegeven moeten worden. Als de techniek niet beheerst wordt, kun je beter een supraglottische luchtwegtechniek toepassen.

• Tijdens de reanimatie wordt 100% zuurstof toegediend.

• Capnografie is om de positie van de tube in beeld te brengen en om ROSC te herkennen zonder thoraxcompressies te onderbreken.

Reversibele oorzaken

Dit zijn de 4 H’s en 4 T’s:

• Hypoxie

• Hypovolemie

• Hyper-/hypokaliëmie, hypocalcemie, acidose, metabole afwijkingen

• Hypothermie

• Tensie (spannings)pneumothorax

• Tamponade

• Thrombo-embolie

• Toxiciteit

Bij hypovolemie geef je isotoon zout. Vermijd dextrose tegen metabole afwijkingen en neurologische afwijkingen.

Vocht & medicatie

Toegang: perifere vaten zijn makkelijker dan centrale vaten. Als dit niet goed lukt, moet je het via de intraossale weg doen. Via deze weg kun je ook bloedgasanalyse, meting van elektrolyten en Hb meten. De endotracheale toegang wordt niet meer gebruikt.

Adrenaline zorgt voor vasoconstrictie, waardoor de doorbloeding van het myocard en de hersenen verbetert tijdens compressies. Adrenaline wordt toegediend tussen de 3e en 4e schok bij schokbare ritmen en z.s.m. bij niet-schokbare ritmen. Daarna om de 3-5 minuten.

Amiodaron geef je bij refractair VF/VT. De bijwerkingen worden voorkomen d.m.v. trage toediening en toediening van vocht en inotropica. Als amiodaron niet beschikbaar is geef je lidocaïne.

Magnesium geef je bij ventriculaire/supraventriculaire tachyaritmie met verdenking op hypomagnesiëmie, torsade de pointes en digitalis intoxicatie.

Calcium kun je geven bij PEA met hyperkaliëmie/hypocalcemie/overdosis calciumantagonisten als oorzaak.

Natriumbicarbonaat geef je bij hyperkaliëmie of overdosis van tricyclische antidepressiva, maar wordt eigenlijk afgeraden bij een circulatiestilstand.

Fibrinolyse pas je alleen toe bij een bewezen op verdenking op een longembolie. De reanimatie wordt dan 1 à 1,5 uur stopgezet.

Bij tekenen van leven of regelmatige activiteit stop je de reanimatie en zorg je voor postreanimatie zorg.

Reanimatierichtlijnen - European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation

De juiste identificatie en behandeling van ritmestoornissen bij ernstig zieke patiënten kan voorkomen dat er een hartstilstand optreedt of dat er opnieuw een hartstilstand optreedt na succesvolle reanimatie.

Principes van behandeling

In eerste instantie moet een patiënt met een ritmestoornis benaderd worden volgens de ABCDE aanpak. Belangrijke elementen hierbij zijn onder andere de beoordeling van negatieve symptomen, de toediening van zuurstof, een infuus en bewaking van de parameters (ECG, bloeddruk en zuurstofspanning. Indien mogelijk geeft een 12-afleidingen ECG de meeste informatie over het precieze ritme. Eventuele elektrolytstoornissen (K, Mg, Ca) dienen gecorrigeerd te worden. Verder is het belangrijk om de oorzaak van de ritmestoornis te achterhalen wanneer de behandeling start. De behandeling hangt af van twee factoren: de conditie van de patiënt (stabiel of onstabiel) en de oorzaak van de ritmestoornis. Anti-ritmestoornismedicatie werkt langzamer en is minder betrouwbaar dan elektronische cardioversie wanneer een tachycardie geconverteerd moet worden naar een sinusritme, daarom dienen medicijnen alleen gebruikt te worden bij stabiele patiënten.

Ongunstige symptomen

De aan- of afwezigheid van ongunstige symptomen bepalen de geschiktheid van de meeste ritmestoornissen. Een patiënt is onstabiel in de volgende gevallen:

1. Shock. Dit uit zich als bleekheid, zweten, koud en klamme extremiteiten. Dit als gevolg van een verhoogde sympathische activiteit. Verder een verminderd bewustzijn als gevolg van verminderde bloedtoevoer naar de hersenen en hypotensie, de systolische bloeddruk <90mmHg.

2. Syncope (flauwvallen). Bewustzijnsverlies als gevolg van verminderde cerebrale bloedtoevoer.

3. Hartfalen. Ritmestoornissen verlagen pompfunctie van het hart door verminderde coronaire bloedstroom. In de acute situatie manifesteert zich dit door pulmonaal oedeem (bij linker ventrikelfalen) en/of verhoogde centraal veneuze druk en hepatische stuwing (bij falen rechter ventrikel).

4. Myocardischemie. Dit treedt op wanneer de hartspier meer zuurstof verbruikt dan wordt geleverd. Myocardischemie kan zich presenteren met pijn op de borst (angina pectoris) of kan plaatsvinden zonder symptomen, maar zichtbaar als geïsoleerde bevinding op het ECG (stille ischemie). De aanwezigheid van myocardischemie kan gevolgd worden door een hartstilstand, een levensbedreigende complicatie.

Wanneer er duidelijk is wat het ritme is en de aan- of afwezigheid van alarmsymptomen zijn er 2 opties voor directe behandeling.

1. Elektrisch - cardioversie, pacing

2. Farmacotherapeutisch

Tachycardie

Onstabiele patiënt

Bij een onstabiele patiënt of een snelle achteruitgang moet er directe cardioversie worden toegepast. Wanneer er middels cardioversie geen sinusritme hersteld kan worden en de patiënt onstabiel blijft geeft men 300 mg amiodaron intraveneus en blijft men elektrische cardioversie proberen. Herhaalde pogingen tot elektrische cardioversie zijn niet geschikt voor recidiverende (binnen enkele uren of dagen) paroxismen (zelf limiterende episoden) van atriumfibrillatie. Dit komt relatief vaak voor bij ernstig zieke patiënten als gevolg van onderhoudende factoren voor ritmestoornis zoals stofwisselingsstoornis en sepsis. Met cardioversie zijn nieuwe ritmestoornissen niet voorkomen, dus moeten deze patiënten behandeld worden met aritmica.

Stabiele patiënt

In geval van een stabiele patiënt die niet verslechtert is er farmacologische behandeling mogelijk. Het ritme moet worden geëvalueerd met behulp van een 12-afleidingen ECG. Bij een QRS-duur langer dan 0,12 s is er sprake van een breed-complex tachycardie, bij minder dan 0,12 s een smal-complex tachycardie. Alle anti-arritmische behandelingen kunnen ook een pro-arritmisch effect hebben. Hierbij is dus de ritmestoornis als gevolg van/in stand gehouden door de behandeling. Het hartritme kan verslechterd worden door meerdere anti-artimica of hoge dosis wat myocarddepressie en hypotensie veroorzaakt.

Bradycardie

Een bradycardie is een hartslag van minder dan 60 per minuut. Bradycardie kan een cardiale oorzaak hebben ( myocardinfarct, myocardischemie, sick sinus syndroom), maar ook niet-cardiale oorzaken (vasovagale reactie, onderkoeling, hypoglykemie, hypothyreoïdie of verhoogde intracraniele druk) of wordt veroorzaakt door toxiciteit van geneesmiddelen (digoxine, bètablokkers, calciumantagonisten). Bradycardieën worden veroorzaakt door verminderd vuren van de sinusknoop of het falen van het artiale-ventrikulaire geleidingssysteem. Verminderd vuren wordt veroorzaakt door sinus bradycardie als gevolg van vagusactiviteit, sinusstilstand en sick sinus syndroom. AV-blokken worden onderverdeeld in eerste-, tweede-, of derdegraads blokken en kunnen veroorzaakt worden door medicatie of verstoringen in de elektrolythuishouding of acuut als gevolg van myocardinfarct en myocarditis.

• Eerste graads AV-blok: verlengd P-R-interval (>0,20 s), vaak benigne.

• Tweede graads AV-blok: onderverdeeld in Mobitz type I en II.

• • Mobitz type I: AV-knoop blok, vaak voorbijgaand en asymptomatisch.

  • Mobitz type II: blok onder AV-knoop in bundel van His of in de bundeltakken, vaak symptomatisch.

• Derde graads AV-blok: AV-dissociatie, permanent of blijven, afhankelijk van de oorzaak.

Eerste beoordeling

Een patiënt met een bradycardie wordt benaderd volgens de ABCDE. Gekeken wordt naar een mogelijke oorzaak van de bradycardie. De reversibele oorzaken worden weggenomen. Elektrische stimulatie is alleen voor patiënten die niet reageren op farmacologische behandeling of bij risicofactoren op asystolie.

Anti-artimica

Adenosine

Adenosine vertraagt de transmissie via de AV-knoop, maar heeft weinig effect op andere myocardcellen of geleidingsroutes. Het is zeer effectief voor het beëindigen van paroxismale SVT. Het heeft een extreem korte halfwaardetijd van 10-15 s en wordt daarom gegeven als snelle bolus intraveneus. Bijwerkingen zijn misselijkheid, blozen en pijn op de borst.

Amiodaron

Intraveneus amiodaron heeft effect op natrium-, kalium- en calciumkanalen evenals alfa- en bèta-adrenerge blokkerende werking. De indicaties zijn:

• Controleren van hemodynamisch stabiele ventrikeltachycardie.

• Paroxismale SVT die niet reageert op adenosine, vagale manoeuvres of AV-knoop blokkade.

• Bij ventriculaire tachycardie bij accessoire bundelgeleiding.

• Bij falen van elektrocardioversie.

Bijwerkingen zijn hypotensie en bradycardie, wat voorkomen kan worden door vertraagd toedienen.

Calciumkanaalblokkers (verapamil en diltiazem)

Verapamil en diltiazem zijn calciumkanaalblokkers die de geleiding vertragen en de AV-knoop minder gevoelig maken. Indicaties zijn:

• Stabiele tachycardie veroorzaakt door adenosine of vagale manoeuvres.

• Atriumflutter minder dan 48 uur bestaand.

Bètablokkers (atenolol, metoprolol, labetalol)

Bètablokkers verminderen de effecten van circulerende catecholamines en verlagen de hartslag en bloeddruk. Indicaties zijn:

• Regulaire tachycardie ongecontroleerd door vagale manoeuvres of adenosine bij patiënten met een goede ventrikelfunctie.

• Om de hartslag te controleren bij atriumfibrilleren en atriumflutter.

De bijwerkingen zijn bradycardie, AV-vertraging en hypotensie. Contra-indicaties zijn tweede- of derde graads AV-blok, hypotensie, hartfalen en longziekten geassocieerd met bronchospasme.

Magnesium

Magnesium is de eerste lijnsbehandeling bij polymorfe ventriculaire tachycardie.

Reanimatierichtlijn voor de Lage Landen - Geneeskunde - Voor kinderen en volwassenen

Reanimatievolgorde bij kinderen

Wanneer sprake is van een reanimatie, moet dit in een bepaalde volgorde gebeuren. Er moet in eerste instantie voor gezorgd worden dat het slachtoffer, de omstanders en de persoon die gaat reanimeren veilig zijn. Vervolgens moet gekeken worden of het slachtoffer reageert door middel van het rustig schudden aan de schouders en vragen aan het slachtoffer of hij in orde is. Wanneer het slachtoffer daadwerkelijk reageert, is het belangrijk dat het slachtoffer niet verplaatst wordt, er moet uitgevraagd worden wat er aan de hand is en er moet hulp gehaald worden indien nodig. Wanneer het slachtoffer daadwerkelijk niet reageert, is het belangrijk dat het slachtoffer op zijn rug gedraaid moet worden en de luchtweg vrijgemaakt moet worden. Het is belangrijk dat het hoofd niet te ver gekanteld wordt, maar dat het kind met het gezicht recht naar boven zo stil mogelijk wordt gehouden wanneer het jonger is dan één jaar. Er kan één vingertop onder de punt van de kin geplaatst worden wanneer het kind jonger is dan één jaar. Het hoofd kan iets gekanteld worden wanneer het kind ouder is dan één jaar en er kunnen twee vingertoppen onder de punt van de kin geplaatst worden wanneer het kind ouder is dan één jaar. Bovendien moet er om hulp geroepen worden. De luchtweg moet open gehouden worden en vervolgens moet naar de borstkas gekeken worden of het slachtoffer ademhaalt. Er moet ook geluisterd worden ter hoogte van de mond en neus of de ademhaling te horen is en er moet gevoeld worden met de wang of er sprake is van een luchtstroom. Tenslotte moet er vastgesteld worden of de ademhaling normaal is, abnormaal of afwezig. Wanneer het slachtoffer daadwerkelijk ademt, moet het in de stabiele zijligging gelegd worden, er moet naar 112 gebeld worden en elke minuut moet de ademhaling gecontroleerd worden. Wanneer het slachtoffer daadwerkelijk niet ademt, moet naar 112 gebeld worden en iemand anders moet gevraagd worden naar een AED. Wanneer het kind jonger is dan één jaar moet het vijf keer beademd worden gedurende één tot 1,5 seconde via de neus en de mond. Wanneer het kind ouder is dan één jaar moet het vijf keer beademd worden gedurende één tot 1,5 seconde via de mond. Wanneer het kind niet bij bewustzijn komt na deze vijf keer beademen, moet gestart worden met borstcompressies.

De borstcompressies moeten gestart worden met een diepte van ongeveer vier centimeter met een frequentie van tenminste 100 per minuut en niet meer dan 120 per minuut. De borstcompressie moet gegeven worden met de toppen van de wijsvinger en middelvinger van één hand in het midden van de borstkas wanneer het kind jonger is dan één jaar. Wanneer het kind ouder is dan één jaar kan de borstcompressie gegeven worden met de gehele hand net als bij volwassenen. Er moeten vijftien borstcompressies gegeven worden gevolgd door twee beademingen. Zodra de AED gearriveerd is, kan deze gebruikt worden in plaats van de 30 borstcompressie en twee beademingen. De gesproken stem van de AED geeft instructies die opgevolgd moeten worden. Het is erg belangrijk dat het slachtoffer “los” is wanneer de AED een schok gaat geven. Wanneer de elektrodes te groot zijn voor het kind, moet één elektrode op de borstkas geplakt worden en één elektrode op de rug van het kind. De reanimatie moet doorgaan totdat professionele hulpverleners zijn gearriveerd, het slachtoffer bij bewustzijn komt of wanneer het niet meer vol te houden is.

Stabiele zijligging volgorde kinderen

Wanneer de stabiele zijligging moet worden gepositioneerd is ook de volgorde ervan belang. De benen van het slachtoffer moeten gestrekt worden en de dichtstbijzijnde arm van het slachtoffer moet in een rechte hoek met het lichaam van het slachtoffer gelegd worden. De andere arm van het slachtoffer moet over de borst gelegd worden met de handrug tegen de wang van het slachtoffer. De knie van het verst liggende been moet vervolgens buigen. Het hoofd moet iets naar achteren gekanteld worden, zodat de luchtweg vrij is. De ademhaling moet gecontroleerd worden en er moet gebeld worden met 112. Het belangrijkste bij de stabiele zijligging bij kinderen is dat de luchtweg vrij gehouden wordt en de kin zakt.

Verstikking of verslikking volgorde kinderen

Wanneer sprake dreigt te zijn van een verstikking of verslikking moet er ook in een bepaalde volgorde gehandeld worden. Wanneer het slachtoffer nog bij bewustzijn is en hoest, moet hij blijven hoesten om te proberen het corpus alienum op te hoesten. Wanneer het slachtoffer nog bij bewustzijn is en hoest, maar niet effectief hoest moeten er vijf slagen op de rug tussen de schouderbladen gegeven worden. Het slachtoffer moet voorover buigen. De duim van de hand kan op een hoek van de onderkaak geplaatst worden en twee vingers op de andere hoek van de onderkaak. Wanneer de slagen niet effectief genoeg zijn gebleken, moeten er bij kinderen jonger dan één jaar borstcompressies gegeven worden en bij kinderen ouder dan één jaar vijf keer buikstoten gegeven worden, de zogenoemde Heimlichamnoeuvre. Wanneer het slachtoffer niet meer bij bewustzijn is, moet het voorzichtig op de grond gelegd worden en er moet naar 112 gebeld worden. Er kan in de mond gekeken worden of het corpus alienum zichtbaar is en dit kan eruit gehaald worden. Wanneer hier geen sprake van is, moet er niet tevergeefs in de mond gekeken worden. Er moeten steeds vijf beademingen gegeven worden gevolgd door vijftien borstcompressies. Kenmerken van luchtwegbelemmeringen bij een kind met een corpus alienum zijn hoesten, piepen, kokhalzen, stikken. Het heeft ook een plotseling begin en vaak kan het herkent worden doordat het kind vlak van te voren nog met iets zat te spelen of te eten. Een effectieve hoest is huilen of spreken, luid hoesten, diep inademen voordat de hoest start en volledig bij bewustzijn zijn. Een niet effectieve hoest is niet kunnen spreken, zacht of stil hoesten, niet kunnen ademen, cyanose of en een verminderd of geheel afwezig bewustzijn.

Reanimatievolgorde bij volwassenen

Wanneer sprake is van een reanimatie, moet dit in een bepaalde volgorde gebeuren. Er moet in eerste instantie voor gezorgd worden dat het slachtoffer, de omstanders en de persoon die gaat reanimeren veilig zijn. Vervolgens moet gekeken worden of het slachtoffer reageert door middel van het rustig schudden aan de schouders en vragen aan het slachtoffer of hij in orde is. Wanneer het slachtoffer daadwerkelijk reageert, is het belangrijk dat het slachtoffer niet verplaatst wordt, er moet uitgevraagd worden wat er aan de hand is en er moet hulp gehaald worden indien nodig. Wanneer het slachtoffer daadwerkelijk niet reageert, is het belangrijk dat het slachtoffer op zijn rug gedraaid moet worden en de luchtweg vrijgemaakt moet worden met behulp van de hoofdkantel-kinlift methode. Bovendien moet er om hulp geroepen worden. De luchtweg moet open gehouden worden en vervolgens moet naar de borstkas gekeken worden of het slachtoffer ademhaalt. Er moet ook geluisterd worden ter hoogte van de mond en neus of de ademhaling te horen is en er moet gevoeld worden met de wang of er sprake is van een luchtstroom. Tenslotte moet er vastgesteld worden of de ademhaling normaal is, abnormaal of afwezig. Wanneer het slachtoffer daadwerkelijk ademt, moet het in de stabiele zijligging gelegd worden, er moet naar 112 gebeld worden en elke minuut moet de ademhaling gecontroleerd worden. Wanneer het slachtoffer daadwerkelijk niet ademt, moet naar 112 gebeld worden en iemand anders moet gevraagd worden naar een AED. De borstcompressies moeten gestart worden met een diepte van tenminste vijf centimeter met een frequentie van tenminste 100 per minuut en niet meer dan 120 per minuut. Wanneer 30 borstcompressies uitgevoerd zijn, moet de luchtweg weer vrij gemaakt worden met de hoofdkantel-kinlift methode. De neus moet dichtgeknepen worden en er moet tweemaal beademd worden gedurende maximaal vijf seconden per beademing. Zodra de AED gearriveerd is, kan deze gebruikt worden in plaats van de 30 borstcompressie en twee beademingen. De gesproken stem van de AED geeft instructies die opgevolgd moeten worden. Het is erg belangrijk dat het slachtoffer “los” is wanneer de AED een schok gaat geven. De reanimatie moet doorgaan totdat professionele hulpverleners zijn gearriveerd, het slachtoffer bij bewustzijn komt of wanneer het niet meer vol te houden is.

Stabiele zijligging volgorde volwassenen

Wanneer de stabiele zijligging moet worden gepositioneerd is ook de volgorde ervan belang. De benen van het slachtoffer moeten gestrekt worden en de dichtstbijzijnde arm van het slachtoffer moet in een rechte hoek met het lichaam van het slachtoffer gelegd worden. De andere arm van het slachtoffer moet over de borst gelegd worden met de handrug tegen de wang van het slachtoffer. De knie van het verst liggende been moet vervolgens buigen. Het hoofd moet iets naar achteren gekanteld worden, zodat de luchtweg vrij is. De ademhaling moet gecontroleerd worden en er moet gebeld worden met 112.

Verstikking of verslikking volgorde volwassenen

Wanneer sprake dreigt te zijn van een verstikking of verslikking moet er ook in een bepaalde volgorde gehandeld worden. Wanneer het slachtoffer nog bij bewustzijn is en hoest, moet hij blijven hoesten om te proberen het corpus alienum op te hoesten. Wanneer het slachtoffer nog bij bewustzijn is en hoest, maar niet effectief hoest moeten er vijf slagen op de rug tussen de schouderbladen gegeven worden. Het slachtoffer moet voorover buigen. Wanneer de slagen niet effectief genoeg zijn gebleken, moeten er vijf keer buikstoten gegeven worden, de zogenoemde Heimlichamnoeuvre. Wanneer het slachtoffer niet meer bij bewustzijn is, moet het voorzichtig op de grond gelegd worden en er moet naar 112 gebeld worden. De reanimatie moet gestart worden.