Artikelsamenvatting bij Gaandeweg, Werken aan de effectiviteit van de jeugdzorg van Van Yperen - 2003

Het artikel gaat over de effectiviteit van de jeugdzorg. Onder andere de media schept een beeld dat de jeugdzorg disfunctioneert. Wetenschappelijke literatuur geeft echter aan dat er wel een positief effect van de jeugdzorg bestaat, maar de effectiviteit verbeterd kan worden. Er bestaan echter kloven tussen onderzoek, beleid en praktijk. Hierdoor komen verbeteringen die onderzoekers opmerken moeilijk tot stand. In het artikel wordt besproken hoe het op dit moment met effectiviteit in de jeugdzorg gesteld is, het vakgebied O&O (onderzoek en ontwikkeling) wordt beschreven en er wordt beschreven hoe er vanuit het O&O perspectief gezien wordt wat een goede aanpak is.

Stand van zaken als het gaat om de effectiviteit van de jeugdzorg

Het onderzoek naar effectiviteit in de jeugdzorg krijgt steeds meer aandacht. De literatuur laat een dubbel beeld zien: jeugdzorg als zinvolle bijdragen, maar ook veel uitval (tot wel 30% tot 40%). Ook blijkt dat er nog een hoog percentage cliënten bestaat dat niet vooruitgaat (percentages lopen uiteen: van 10 tot 80%). Wanneer er gekeken wordt naar de tevredenheid van de cliënten blijkt dat zij vooral tevreden zijn over het feit dat ze hulp krijgen en van wie ze hulp krijgen. Wanneer doorgevraagd wordt naar de resultaten zijn ze meestal minder tevreden. Wat de verwachtingen van de cliënten zijn blijkt nog te weinig onderzocht. Wat vooral onderzocht wordt is of problemen van jeugdigen en opvoeders minder zijn geworden, maar niet of de doelen die aan het begin van de zorg gesteld zijn ook daadwerkelijk bereikt zijn. Een voorbeeld is het onderzoek van Slot e.a. waarbij er 71% procent geen verbetering optrad. Achteraf bleek echter dat men ook geen verbetering verwachtte, maar de omstandigheden hetzelfde wilde houden. De aandacht werd dus op de verkeerde dingen gericht.

Het schetsen van een compleet beeld van de jeugdzorg is lastig, omdat het veel verschillende hulpvormen omvat (bv. Individuele therapie, dagbegeleiding en gezinsinterventies). Daarbij wordt het aanbod nog breder door de individuele invulling van hulpverleners: elke hulpverlener pakt de zorg anders aan. Door deze grote verscheidenheid is het lastig om de effectiviteit in zijn geheel te beoordelen, omdat de verschillende praktijken ook verschillende effectiviteit laten zien.

In de literatuur zijn er twee soorten werkzame factoren gevonden: algemeen en specifiek werkzame factoren. Bij algemeen werkzame factoren wordt het effect van de hulp bij alle doelgroepen en hulpvormen vergroot door bepaalde factoren. Een voorbeeld hiervan is dat een goede relatie tussen de cliënt en hulpverlener de uitkomst kan verbeteren. Men kan ook denken aan een motiverende aanpak, goede structurering, goede opleiding van trainer en goede werkomstandigheden. Deze factoren kunnen de basisingrediënten van de zorg genoemd worden, omdat zij veel betekenen voor het resultaat van de hulp. Sommige onderzoekers denken zelfs dat dit de enige werkzame factoren van de zorg zijn.

Specifieke werkzame factoren zijn de rest van de ‘ingrediënten’ die een bijdrage leveren aan het effect van de hulp: dit zijn de kenmerken van de hulpvorm die werkt bij een bepaalde groep met een bepaald probleem. Veel resultaten laten zien dat vooral de algemeen werkende factoren de reden zijn voor het effect in de jeugdzorg. Er worden in de tekst echter drie redenen genoemd waarom specifiek werkzame factoren nog erg belangrijk zijn: de kennis van algemeen werkende factoren is vooral getoetst bij volwassen, bij jeugdigen zou het effect van specifiek werkende factoren groter kunnen zijn. Ten tweede is er een oververtegenwoordiging van bepaalde groepen in onderzoek naar de effecten van jeugdzorg. Er zouden dus andere resultaten verkregen kunnen worden in onderzoek naar meer uiteenlopende interventies. Ten derde toont onderzoek aan dat de betekenis van specifiek werkzame factoren niet onderschat moet worden.

Het verbeteren van de jeugdzorg d.m.v. uitgangspunten van O&O

O&O kan een belangrijke functie vervullen in de verbetering van de effectiviteit in de jeugdzorg. O&O stelt de vraag centraal hoe de werkwijze van professionals en de dienstverlenende organisatie is te beïnvloeden zodat deze op de gewenste manier verloopt en voor de klant de gewenste opbrengst brengt. In de literatuur valt dit vaak onder implementatie of bijvoorbeeld evaluatie. Voor de pedagogiek en jeugdzorg is het vakgebied pas recentelijk op komen zetten en vereist het dus nog veel aandacht. O&O houdt zich vooral bezig met methoden en strategieën van praktijkontwikkeling, praktijkontwikkelend onderzoek en implementatie kennis uit vorig onderzoek, kwaliteitsbeleid en onderzoeksbeleid ter ondersteuning praktijkontwikkeling.

Ontwikkeling van de praktijk van het hulpverleningsproces is het belangrijkste object van O&O, omdat deze praktijk zich voortdurend ontwikkelt. Het gaat hierbij om de impliciete regels die de hulpverleners hanteren (de persoonlijke en ongeschreven regels) en de expliciete regels die gehanteerd worden (door groepen geformuleerd en schriftelijk genoteerd/vastgelegd bv. protocollen). O&O zoekt naar de beste methoden en strategieën om de praktijkontwikkeling goed te laten verlopen. Deze strategieën en methoden zouden moeten passen bij een tweerichtingsverkeer. De ene richting omvat de invloeden van buitenaf (bv de invloeden en ideeën die de hulpverlener aangereikt krijgt). De andere richting bestaat uit invloeden van binnenuit (dit is bv. De kennis die de hulpverlener na verloop van tijd zelf verwerft door de opgedane ervaring). Deze twee richtingen interacteren met elkaar.

Voor O&O’ers zijn praktijkontwikkeling en onderzoek met elkaar verbonden. Er zijn twee soorten onderzoek. De een ondersteunt de praktijk bij het direct tot stand brengen van verbetering. Dit wordt praktijkontwikkelend onderzoek genoemd en ondersteunt het direct tot stand brengen van verbetering. Er vindt een nauwe samenwerking tussen praktijkwerkers en onderzoekers plaats. Het tweede type onderzoek zijn studies die niet direct aan de praktijk zijn gebonden. Dit soort onderzoek houdt zich bezig met kennis van buitenaf en functioneert als inspiratie voor de praktijk (gaat vooral om universitaire studies). Beide typen onderzoek zijn belangrijk voor O&O.

Daarnaast is het ook heel typerend voor O&O dat het een connectie heeft met beleid. Met beleid wordt in het artikel bedoeld: Het strategische, tactisch of operationeel beheersen en sturen van de jeugdzorg op landelijk, regionaal of instellingsniveau.

Als het gaat om praktijkontwikkeling kan beleid een sterke invloed van binnenuit (bv vergaande inbreng van kennis en ervaringen van praktijkwerkers) en invloed van buitenaf hebben (Maatregelen van de politiek). Veel beleid in Nederland wordt gekenmerkt door een mengsel van binnenuit en buitenaf. Deze mengvorm zorgt in de jeugdzorg nog wel eens voor problemen, omdat er zoveel mensen zijn die andere ideeën hebben. Dit maakt de wisselwerking tussen praktijk en beleid lastig. Twee thema’s waar veel aandacht gevraagd wordt zijn kwaliteitsbeleid en onderzoeksbeleid.

Verbeteren van effectiviteit: belangrijke aandachtspunten voor O&O

De druk om de effectiviteit van de zorg te verbeteren door beleidsmakers en onderzoekers van buitenaf neemt toe. Men wilt dat de hulpverlening meer evidence based wordt. Eisen hiervoor zijn ook aangescherpt. Een voorbeeld is het implementatieprogramma voor de Wet op de Jeugdzorg (2001) waarin staat dat het beoogde effect meetbaar moet zijn. Ook lijkt het erop dat er in de toekomst alleen nog maar programma’s gefinancierd worden die bewezen effectief zijn. Er ontstaan richtlijnen voor evidence based praktijken. Manualized therapy is hier een voorbeeld van en bestaat uit het feit dat de effectieve interventievorm uitvoerig beschreven wordt in een handleiding en het moet precies worden uitgevoerd door hulpverleners. Dit zou leiden tot treatment integrity: als de interventie precies volgens het boekje wordt aangeboden de effectiviteit niet aangetast wordt. Er is kritiek op alle regels die door deze praktijken ontstaan. Veel praktijkwerkers vinden dat er bepaalde manieren van werken worden op gedrongen. In de toekomst zou dit alleen maar kunnen groeien en dit wordt door velen als iets negatiefs gezien. Er zullen alleen maar meer protocollen en richtlijnen ontstaan. Of dit wenselijk is is de vraag. Het zou kunnen gebeuren dat de jeugdzorg later weer uiteenvalt in allemaal specialismen.

Verdere kritiek op deze trend in de jeugdzorg is dat de zelfstandigheid en creativiteit van de hulpverlener weggenomen wordt. Twee voorbeelden die dit nog wel stimuleren zijn: reinvention ( de hulpverlener past de interventie aan op de behoeften van de cliënt) en eclectisch werken (Voor elke cliënt wordt een uniek aanbod gemaakt door element uit andere methodieken te halen).

Er blijkt echter ook dat de veel voorschriften in de jeugdzorg ook nadelig zijn voor de cliënt, omdat hij/zij het idee krijgt dat je alleen problemen kan oplossen als je veel gestudeerd hebt en getraind bent. Dit leidt tot de professionaliseringsparadox: de cliënt stelt hogere eisen aan de professional, omdat het oplossen van problemen beschouwd wordt als iets waarvoor je deskundig moet zijn, doordat de professional steeds bijgeschoold wordt. Door dit proces verliezen zowel de cliënt als de professional zijn autonomie. Om dit op te lossen zou men zich meer moeten richten op empowerment bij de cliënt en meer onderlinge uitwisseling van praktijkkennis van professionals. Voor de echte oplossing van het probleem moet echter ook gekeken worden naar de onderzoekers en beleidsmakers. Om een goede balans tussen binnenuit en buitenaf te bereiken zijn er 4 onderwerpen belangrijk.

Vormgeving van praktijkontwikkeling: methoden en strategieën

Wanneer het gaat om hoe men de vernieuwing van de jeugdzorg wil aanpakken blijken er erg veel theorieën en modellen te zijn. Er is echter geen duidelijke link tussen de theorieën en de implementatiestrategieën. Uit onderzoek is gebleken dat er bepaalde succesfactoren geïdentificeerd kunnen worden wanneer het gaat om vernieuwing in de zorg: 1. Professionals zelf zijn erg belangrijk voor de vernieuwing in de zorg: geef ze de ruimte en mogelijkheden. 2. Ook moeten de prestaties van instellingen en professionals transparant worden zodat er een druk van buitenaf ontstaat om te verbeteren. 3. Onderzoek en praktijkvernieuwing moeten aan elkaar verbonden worden. 4. De acceptatie van vernieuwingen moet vergroot worden door duidelijk aan te geven dat de vernieuwing voordelen biedt en gemakkelijker is. 5. De focus leggen op verbeterslagen die snel tot resultaat leiden. 6. Committent op verschillende niveaus en iedereen verantwoordelijk en bevoegd voor eigen onderdeel. 7. Goede planning en fasering en zorg dat de teams optimaal kunnen werken. 8. Grensoverschrijdende uitwisseling van ervaringen, kennis en ideeën en stimuleer samenwerking. 9. Gebruikt ICT ter ondersteuning. 10. Houd rekening met specifieke kenmerken van de betreffende professionals of organisaties.

Volgens Hulscher, Wensing en Grol is één bepaald type strategie niet steevast effectief. Er zijn verschillende strategieën te noemen. Zo heb je bijvoorbeeld de: direct op professional gerichte strategieën. Deze kunnen gekenmerkt worden door passief lezen of luisteren door de professional of training buiten de eigen praktijksituatie. Bv . een congres of workshop werkt hierbij goed. Deze kan ook gekenmerkt worden door een meer sociale aard. Zoals bijv. praktijkbezoeken (Dit werk goed) Op blz 26 staat een tabel met voorbeelden van deze strategieën en hun effectiviteit. Verder is het succesvoller wanneer de gebruikers ook betrokken zijn bij het opstellen van de voorschriften. Er bestaan ook patiënt-gemedieerde strategieën. Deze zijn gericht op beïnvloeding van de professional via de patiënt. Voorbeelden hiervan zijn het internet en tijdschriften. Zo zouden patiënten in het gesprek een interventie kunnen aanhalen waar ze wel eens over gehoord hebben. Deze aanpak zou de positie van de cliënten kunnen versterken. Dan zijn er ook nog strategieën van organisatorische, financiële of wettelijke aard. Deze komen in de jeugdzorg vaak voor. Veel problemen in de jeugdzorg komen door bijvoorbeeld financiële zaken. Relativeringen bij deze strategieën zijn dat niet alleen professionals over één kam geschoren kunnen worden en dat ook hier weer gesproken kan worden van algemeen en specifiek werkzame factoren. Daarbij zijn de genummerde succesprincipes algemeen werkzame factoren en de bovengenoemde strategieën specifieke factoren. Wel moet er opgemerkt worden dat er nog weinig aandacht is voor de verschillen tussen vernieuwing van binnenuit en buitenaf of een wisselwerking hiertussen.

Praktijkontwikkelend onderzoek en implementatie van kennis

Er is weinig bekend over de combinatie van onderzoek en praktijkontwikkeling. De kennis die hierover wel beschikbaar is dat de ervaringen hiermee positief zijn. Het ontbreekt echter nog aan een goede empirische studie. Het is van belang om een goed overzicht te hebben van deze onderzoeken, ook met betrekking tot specifieke hulpvormen binnen de jeugdzorg. Zo een overzicht levert de input van buitenaf aan voor de praktijkontwikkeling. NIZW jeugd is hier mee bezig en probeert een databank samen te stellen.

Deze databank zou erg handig zijn voor hulpverleners, maar mag niet dwingend zijn (ze zouden niet gedwongen moeten worden om alleen de interventies uit de databank te gebruiken). Mocht dit wel gebeuren dan gaat dit ten koste van de zelfstandigheid en creativiteit van de hulpverlener en komt er minder input van ‘binnenuit’.

Verbetering effectiviteit d.m.v. kwaliteitsbeleid

Kwaliteitsbeleid houdt meerdere dingen in. Zo is het belangrijk dat de vaardigheden van de hulpverleners van een hoog niveau zijn zoals: motiverende technieken, structurerende aanpak, doelen centraal zetten. Verder moet het beleid zorgen voor goede werkomstandigheden (goede caseload). Een goed kwaliteitsbeleid zou voor een goede effectiviteit kunnen zorgen. Daarnaast is het ook belangrijk om naar de deskundigheid van de hulpverlener te kijken. Volgens de schrijver moet de profilering van de hulpverlener als deskundige op de algemeen werkzame factoren voordelen bieden, zolang dit bijdraagt aan een belangrijk algemeen doel van de jeugdzorg: empowerment van de cliënten. Dit betekent vooral dat er een goede relatie is tussen de hulpverlener en cliënt. Verder is het belangrijk om te kijken of het kwaliteitsbeleid zich moet richten op de hulpverleners te scholen in specifieke evidence based hulpvormen om de effectiviteit van de jeugdzorg te vergroten. Dit zou men kunnen bereiken door een deal te sluiten: hulpverleners mogen er vanuit gaan dat onderzoekers de algemeen werkende factoren in hun aanpak inbouwen en de hulpverlener krijgt ook veel ruimte. Voorwaarde voor deze ruimte is dat alles wel goed genoteerd wordt en er wel nagegaan kan worden dat de hulpverlener goede prestaties levert. Mocht dit niet zo zijn dan kan dit op deze manier in de gaten gehouden worden en kunnen er mogelijke veranderingen doorgevoerd worden. Deze manier van monitoring biedt gunstige vooruitzichten. De monitoring van effectiviteit op cliëntniveau laat echter nog te wensen over.

Verder is het belangrijk dat er geen concurrentiesfeer ontstaat, omdat dit kan leiden tot het niet meer delen van effectieve methoden en het weigeren van cliënten met te moeilijke problemen.

Onderzoeksbeleid en effectiviteit

Opvallend is dat er geen onderzoeksbeleid bestaat dat helpt de praktijkontwikkeling en het kwaliteitsbeleid in de sector te ondersteunen. Eigenlijk gaat men vooral zijn eigen gang. Men moet deskundig zijn, maar er wordt niet bekeken hoe dit bereikt moet worden. De verschillende instellingen volgen hun eigen agenda. Lastig is nog dat veel interventies die gebruikt worden door sommige praktijken nog helemaal niet onderzocht zijn op effectiviteit. Er wordt een oplossing gegeven met twee kenmerken: het clusteren van interventievormen in interventies die a priori op essentiële kenmerken onderscheidend zijn. Waarbij dan per cluster een aantal specifieke hulpvormen worden onderzocht. Een tweede kenmerk is dat niet de hulpverleningsmethode als meest interessante eenheid van onderzoek wordt beschouwd, maar de verzameling van werkzame factoren die verondersteld worden aanwezig te zijn. Hierdoor krijgen de hulpverleners informatie over welke werkzame ingrediënten effectief zijn i.p.v. welke specifieke hulpvorm.

Conclusie

Er is nog veel onduidelijk op het gebied van de effectiviteit van de jeugdzorg. Er zijn een paar belangrijke punten waarop de effectiviteit verbeterd moet worden. Zo moet de kloof tussen praktijk, onderzoek en beleid gedicht worden. Verder bestaat er een overdosis aan protocollen, richtlijnen en kwaliteitsnormen, waardoor er verwarring ontstaat en de zelfstandigheid van de hulpverlener verminderd wordt. Hulpverleners zijn meer een consument van voorschriften en niet als producent van effectieve zorg. De belangrijkste agendapunten van O&O zijn: 1. Mee informatie over de meest succesvolle methoden en strategieën van de praktijkontwikkeling. 2. Er moet via onderzoek meer informatie worden verkregen over de soorten hulp, de effectiviteit daarvan en wat verbetering oplevert. 3. Ondersteuning van het beleid door O&O door aan te geven hoe de effectiviteit te verhogen is. 4. Er moet een duidelijk samenhangend onderzoeksbeleid komen voor onderzoekers, beleidsmakers en praktijkinstellingen.

Dit alles vraagt om een goede samenwerking tussen praktijk, onderzoek en beleid. O&O zou deze goede samenwerking in een goede verhouding kunnen vinden. Hierdoor zou de praktijkontwikkeling vooruitgaan.