Artikelsamenvatting bij Implications of Evidence-Based Practice for Community Health van Hausman - 2002

Evidence-based praktijken streven ernaar om de patiëntenzorg en de uitvoering van de gezondheidszorg te verbeteren en de kosten te behelzen door gebruik te maken van bewezen interventies en doorlopende monitoring. Het artikel omschrijft de barrières als het gaat om het vergaren van bewijs en het gebruik van bewijs voor het maken van beslissingen bij de gezondheid van gemeenschappen. Ook wordt er gekeken naar het conflict tussen doelen in de praktijk die gemaakt worden aan de hand van evidence-based denken en de doelen die door de organisaties die zich bezig houden met de gezondheid van de gemeenschap gesteld worden.

Achtergrond evidence-based praktijk

In de Verenigde staten heeft de evidence-based praktijk zijn oorsprong in de praktijk om de klinisch geneeskunde te verbeteren. Dit kan bijvoorbeeld gebeuren door middel van organisaties. Ook wordt er naar consistentie gestreefd met behulp van model- of standaardpraktijken en door het continu beoordelen van de interne praktijken en door de prestaties te monitoren. Wanneer de manier van aanpak goed blijkt te gaan kan deze aanpak ook door anderen in de gezondheidszorg gebruikt worden en komt dit ten goede aan de gezondheidszorg. De voordelen van evidence-based praktijken gelden ook voor de gezondheid van de gemeenschap. Evidence-based praktijken zorgen ervoor dat er een brede basis is van deugdelijke betrouwbare informatie van interventies die goed werken en bieden daarmee beslissingen wanneer er actie ondernomen moet worden. De gezondheid van de gemeenschap zal hierdoor op de lange termijn verbeteren en er zullen minder kosten gemaakt worden doordat de praktijken ook daadwerkelijk effectief zijn. Deze voordelen zullen ook doorwerken op nationaal niveau. Implementatie van evidence-based praktijken brengt echter ook moeilijkheden met zich mee: beoefenaars willen de evidence-based praktijken niet gebruiken (door ervaring, eigen mening, organisatorische redenen) en vaak zijn er meerdere evidence-based praktijken in omloop waardoor er nog grote verschillen zijn tussen verschillende organisaties.

Barrières bij het gebruik van evidence-based praktijken in de gemeenschap

In het artikel worden meerde barrières genoemd. De eerste is dat er onvoldoende passend bewijs is voor de evidence-based praktijken. Zo zijn de onderzoeken vaak gedaan in bepaalde gemeenschappen en kunnen die niet gegeneraliseerd worden naar andere gemeenschappen doordat deze teveel van elkaar verschillen. Ook kan het zijn dat er helemaal geen data is over bepaalde risicofactoren, waardoor de organisaties dit zelf nog moeten onderzoeken. Vaak hebben deze organisaties daar niet de middelen voor. Als er wel onderzoek kan plaatsvinden is dat vaak in conflict met het geven van goede zorg, omdat er teveel op het onderzoek wordt gericht.

Ook kan er te weinig bewijs van effect zijn. Zo hebben klinische interventies vaak meer bewijs voor effecten dan interventies die in de gemeenschap gebruikt worden. Het feit dat deze gemeenschap groepen zo specifiek zijn maakt het moeilijk om ze te vergelijken en daarom kunnen ze dus niet goed onderzocht worden op effect. Ook kunnen deze gemeenschappen moeilijk onderzocht worden, omdat ze niet random zijn en er geen passende evaluatie bestaat.

Daarbij komt dat er weinig informatie beschikbaar is over de implementatie van de interventies op het niveau van de gemeenschap gezondheidszorg. Veel studies zijn namelijk technologisch gebrekkig, waardoor deze informatie niet beschikbaar is. Kwalitatieve studies bevatten vaak wel informatie over implementatie, maar deze worden niet gebruikt door problemen met validiteit. Door deze gebreken in onderzoeken is de belangrijke informatie voor beoefenaars vaak niet aanwezig. Ook is er weinig informatie beschikbaar over relevante uitkomsten. Onderzoekers kunnen bijvoorbeeld andere uitkomsten belangrijker vinden als de consumenten. Een voorbeeld is een interventie voor stoppen met roken. Onderzoekers vinden het stoppen met roken de belangrijkste uitkomst, maar consumenten maken zich meer zorgen om de toename in gewicht die veroorzaakt wordt door de interventie.

De implementatie van evidence-based praktijken wordt verder belemmerd door sociale en politieke factoren die het gedrag van de beoefenaar beïnvloeden. Dit is in zowel de klinische praktijk als in de gemeenschap gezondheidszorg het geval. Ook wordt het evidence-based gedeelte van de praktijk vaak als minder belangrijk beschouwd. Het gemeenschapsgevoel gaat vaak voor. Verder blijkt dat de planning die voorgeschreven wordt door evidence-based praktijken niet in elke gemeenschap werkt.

Verder wordt er een conflict waargenomen in de doelen van de gemeenschap en de evidence-based interventies. Dit kan bijvoorbeeld verklaard worden door het feit dat veel gemeenschappen een achterstand hebben en daardoor niet gegeneraliseerd kunnen worden. Ook worden de interventies vaak aangepast aan de personen.

Implicaties voor evaluatie

De bovengenoemde barrières voor evidence-based praktijken in gemeenschap gezondheid leiden tot bepaalde plekken waar evaluatie tot een beter resultaat zou kunnen leiden.

Door de nauwe samenwerking tussen de evaluatoren en andere mensen van de organisatie kan er bekeken worden welke informatie gebruikt wordt, welke informatie beschikbaar is en wordt en kan er gestreefd worden naar een beter implementatie van de praktijken. Op het moment is er nog weinig informatie beschikbaar over hoe de behoefte beoordeling en evaluatie informatie gebruikt worden in het gemeenschap gezondheidsprogramma. Er moet meer onderzoek komen naar hoe deze beoefenaars hun beslissingen maken. Ook moeten de verschillende planningsalgoritmes onderzocht worden (voorschriften over planning interventie). Er worden er meerdere gebruikt, maar het is niet duidelijke welke het beste is en waarom. Het is belangrijk om dit te evalueren om tot duidelijkere resultaten te komen. Ook moet er meer gekeken worden naar bijkomende uitkomsten van de programma’s die door de gemeenschap als relevant worden beschouwd. Daarbij moet bij de evaluatie ook de praktische kant van de patiënten meegenomen worden om zo tot een balans te komen tussen praktische en wetenschappelijke data. Daarbij wordt gesteld dat de evaluatie van alle effecten van de interventies op een nationaal niveau niet de beste manier is. Het is beter wanneer men individuele gevallen bekijkt. Hier wordt bedoeld dat we niet meer vragen “Werkt het?”, maar “Hoe werkt het?”.

Conclusie

Er zijn dus nog veel stappen nodig om evidence-based modellen van programma’s voor het maken van beslissingen te realiseren op het niveau van gemeenschappen. Er blijkt nog weinig bewijs van effect, kosten en advies te zijn wanneer het gaat om implementatie. Om het wel uitvoerbaar te maken moeten er nog 3 dingen gebeuren: het bewijs voor evidence-based praktijken moet uitgebreid worden, waarbij er ook gekeken wordt naar informatie die de mensen van de gemeenschap belangrijk vinden en waarbij er gekeken wordt naar hoe de interventie werkt. Als tweede moet er gekeken worden naar hoe er met de informatie omgegaan wordt op het gemeenschap niveau. Hierbij komt dat barrières en planningsmogelijkheden onderzocht moeten worden. Als laatste moet er gekeken worden naar hoe bepaalde richtlijnen gebruikt worden. Het is wellicht mogelijk dat er een betere manier is om de beste zorg te bereiken dan uniformiteit. Dit zou men kunnen doen door de beoefenaars meerdere keuzes voor richtlijnen aan te bieden, zodat er meer rekening kan worden gehouden met de gemeenschap.