Artikelsamenvatting bij Systeemtherapie van Lange - 2010

In de jaren ’50 heerste er onvrede op de benadering van psychische problemen. Patiënten werden destijds individueel behandeld en soms opgenomen in een kliniek. Soms kwam er verbetering in hun problemen, vaak ook niet. Als ze verbeterden, dan was de kans toch groot dat ze weer terugvielen zodra ze niet meer onder toezicht van hun therapeut waren. Daarom werd de systeemtheorie ontwikkeld. Er werd gekeken naar de relatie tussen de omgang van mensen en psychische klachten. Later kwam er ook de leertheorie en dit werd later gedragstherapie en cognitieve gedragstherapie. Systeemtheorie kijkt vooral naar de interactie tussen gezinsleden en partners en minder naar de individuele karakteristieken. Er werd alleen gekeken naar structuren en systemen. De systeemtheorie keek naar wat er beter kon in een relatie, maar vergaten helaas dat de patiënten die dingen ook moesten leren toepassen. Gedragstherapeuten keken in die tijd alleen naar het individu en verwaarloosden de invloed van iemands omgeving. Sinds die tijd zijn er dingen veranderd. De behandelmethoden zijn naar elkaar gegroeid. Systeemtherapie is belangrijk voor gezondheidspsychologen en deze horen een brede kijk op psychische problemen te hebben en over meerdere technieken beschikken.

Systeemtherapie was er vroeger al op gericht op gezinsproblemen te behandelen. Zo werd het gebruikt bij moeilijkheden tussen ouders, tussen ouder en kind en tussen kinderen. Tijdens de eerste sessie zal er zoveel mogelijk informatie verzameld worden over de klachten en de aard van interacties tussen de gezinsleden. Per sessie wordt er besproken of gezinsleden mee moeten komen of niet. Soms willen sommige cliënten echter niet dat andere gezinsleden over hem of haar problemen op de hoogte worden gebracht. Adolescenten willen misschien niet dat hun ouders op de hoogte worden gebracht en een ouder zou misschien niet willen dat de kinderen bij zijn of haar problemen betrokken worden. Sommigen willen hun partner er niet bij.

Voorbeelden

In het volgende stuk worden twee voorbeelden van behandelingen besproken. Beide voorbeelden betreffen de aanmelding van één persoon.

Mevrouw Riabeek wordt door haar zus aangemeld. Het gaat niet goed met mevrouw en meneer Riabeek en mevrouw Riabeek woont bij haar zus. Beide zussen zijn slachtoffer van incest geweest door hun vader. Mevrouw Riabeek belt vervolgens zelf om de afspraak met de therapeut te bevestigen en er wordt afgesproken dat haar man ook tijdens de eerste sessie aanwezig zal zijn. Hij is op de hoogte van de incest. De vrouw blijkt passieve agressie ten opzichte van haar man te vertonen en vertoont ook depressieve verschijnselen. Daarnaast heeft zij ook sociale angsten en is bang om contact met mensen te houden. Ze heeft hierdoor ook haar boetiek moeten sluiten. Ze is verder somber, maar heeft een groot gevoel voor humor. Haar man is dominant en goedwillend en wil er alles aan doen om hun relatie te verbeteren, zelfs als dit zou betekenen dat hij zou moeten dimmen.

Het is namelijk zo, dat zij in een circulair proces vastzitten. Hij versterkt het submissieve gedrag van zijn vrouw, zij doet vervolgens passief agressief tegen hem, dit versterkt zijn boosheid en dominantie en alles begint weer van voren af aan. Mevrouw Riabeek werd misbruikt voor haar tiende levensjaar en ze kan zich hier niks van herinneren. Een jaar voordat ze bij de therapeut kwam, vertelden haar zussen haar over de incest. Ze vertoonde vervolgens depressie klachten. Ze werd door een psychiater behandeld en dit had eerst ook een positieve resultaat, maar na enkele maanden viel ze weer terug toen de spanningen in haar relatie toenamen. Natuurlijk is het belangrijk om de mevrouw te helpen met haar incestverleden, maar zij moet eerst sterk genoeg zijn om de confronterende technieken toe te passen. De gz-psycholoog kiest er dan ook voor mevrouw Riabeek naar haar man terug te laten gaan en het stel aan hun submissie en dominantie te laten werken. Hierdoor zal het zelfvertrouwen van mevrouw Riabeek toenemen. Het gedrag van haar man moet positief gelabeld worden. Hij bedoelt het goed, maar uit zich verkeerd. Mevrouw moet bijhouden wanneer zij haar man dominant vindt. Hij moet haar ook steunen als zij een zwakke opstelling heeft en moet haar complimenteren voor haar humor. Zij moet leren haar wensen ten opzichte van haar man onder woorden te brengen. Na 23 sessies is de mevrouw zelfverzekerd geworden en vertoont ze geen depressieve symptomen meer. Ze heeft haar winkel weer geopend en het gaat goed tussen haar en haar man. De therapeut deed een en vijf jaar later follow-ups en het bleek nog steeds goed te gaan met de vrouw.

Leone wordt door haar moeder (mevrouw B) aangemeld. Leone is 11 jaar en gaat al een jaar af en toe niet naar school. De avond voordat ze naar school moet krijgt ze buikpijn. Leone, haar moeder, haar broer van 14 en jongere zusje van 9 worden voor de eerste sessie uitgenodigd. De problemen zijn begonnen toen er veel nieuwe en grotere kinderen in haar klas kwamen en het meisje een leraar kreeg waarvan zij het gevoel had dat hij haar niet mocht. In de afgelopen maanden is het schoolverzuim erg toegenomen. Tijdens de eerste sessie wordt het duidelijk dat Leone een leuk meisje is, maar wel verlegen. Volgens de schoolleiding kan zij qua intelligentie goed meekomen met de klas, maar is zij angstig in de omgang met andere kinderen. Als Leone iets moet doen, dan wil zij het heel goed doen. Zij is ook erg faalangstig. Met haar broertje en zusje zijn er geen problemen. De ouders hebben ook niet veel conflicten. De moeder lijkt soms wel wat eenzaam, omdat de vader veel werkt. Zij lijkt niet altijd tevreden zijn over haar leven. Zij werkt niet buitenshuis en heeft weinig contact met anderen.

Tijdens de tweede sessie komen de ouders alleen. De therapeut legt ze goed uit dat het van groot belang is een manier te vinden waarop Leone weer naar school wil gaan. Er wordt afgesproken dat ze thuis net zo veel tijd moet doorbrengen aan de stof van school als ze op school zou hebben gedaan. Tijdens de derde sessie wordt dit ook afgesproken met Leone. Zij moet de exacte tijden die zij anders in de klas doorbrengt nu op haar kamer doorbrengen. Ze moeten dingen lezen en oefeningen maken. Ze mag dus niet meer strips lezen of met haar moeder boodschappen doen. Dit mag althans niet tijdens ‘schooltijd’. Het niet naar school gaan wordt zo minder aantrekkelijk voor Leone. Leone heeft ook individuele sessies.

Er komt naar voren dat zij bang is raar gevonden te worden en dingen niet goed te doen. Haar denkbeelden moeten worden veranderd. Zij moet zich niet te veel focussen op de dingen die ze niet goed doet. De gz-psycholoog doet rollenspellen met haar om zo haar vaardigheden te vergroten. Na vijf sessies gaat Leone weer naar school. De psycholoog geeft de moeder ook wat tips. Mevrouw B gaat weer parttime buitenshuis werken.

Diagnostiek

De diagnostiek in systeemtherapie gebeurt aan de hand van observaties tijdens de eerste gesprekken en dit wordt aangevuld met gegevens uit zelfrapportagevragenlijsten. Nadat iemand zich aangemeld heeft (of aangemeld wordt) moet er gekeken worden wat het probleem is. Naast biografische kenmerken kan er ook gevraagd worden naar de samenstelling van het gezin. Er kan dan besloten worden wie allemaal uit te nodigen voor het eerste gesprek. Volwassenen met een depressie, impulsstoornis of angsten bij moeten altijd hun partner voor het eerste gesprek meenemen. Als een kind wordt aangemeld is het meestal handig om het hele gezin te zien tijdens het eerste gesprek. Tijdens het eerste gesprek is het belangrijk om een globaal beeld te krijgen van de problemen. De psycholoog zal van het ene probleemgebied over gaan op een daaraan gekoppeld probleem of hij/zij zal vragen naar nog niet genoemde probleemgebieden. Dit heet taxeren in rondes. De psycholoog zal vaak ook samenvatten in eigen woorden. Zo kan hij/zij goed zien of hij/zij het goed begrepen heeft en zal de cliënt zijn of haar problemen op een andere manier horen en er wellicht anders tegenaan gaan kijken. Het is ook belangrijk dat de betrokkenen een alliantie met elkaar opbouwen en samen aan het probleem werken. Voor de diagnostiek is het van belang de individuele achtergrond van de patiënt te leren kennen, erachter zien te komen hoe de problemen in stand worden gehouden of versterkt, de individuele achtergrond van relevante gezinsleden te kennen, de omgang van de gezinsleden kennen, de functie van het probleemgedrag te kennen, de omgeving van het gezin te kennen, de fase in de levenscyclus van het gezin te kennen, de manier van praten van de familieleden, omgang met geld en vrije tijd en de affectieve betrokkenheid.

Er zullen vaak vragenlijsten gebruikt worden om bepaalde diagnoses te stellen. De verhouding tussen ouders en kinderen kan getest worden met de Ouder-Kind Interactie Vragenlijst-Revised. De verhouding tussen partners en ouders kan getest worden met de Level of Expressed Emotion-schaal (LEE). De Family Assessment Device (FAD) wordt gebruikt om de sfeer en aard van communicatie in het gezin te testen. De sfeer in het gezin van herkomst wordt getest met de Family of Origin Scale-Dutch. Verder zijn er ook vragenlijsten die gericht zijn op de individuele psychopathologie, zoals de Symptom Checklist 90-Revised. Ook een kan biografische vragenlijst nuttig zijn om andere informatie van de cliënt in kaart te brengen.

Onderzoek

Het heeft lang geduurd voordat er onderzoek werd gedaan naar de effectiviteit van systeemtherapie. Vooral in de VS is er de laatste decennia veel onderzoek gedaan naar de effecten van gezinsbehandeling. Systeemtherapie tracht de problemen van iemand in kaart te brengen in combinatie met de context en deze context bij de behandeling te betrekken. Onderzoek heeft uitgewezen dat een combinatie van gezinsinterventies en individuele interventies sterker is dan alleen een individuele interventie als het om stoornissen gaat (zoals anorexia, schizofrenie en verslaving). Bij klachten als depressie is gezinstherapie beter dan individuele therapie wanneer de huwelijksrelatie van de persoon slecht is. Wanneer de klachten van de depressieve persoon zeer ernstig zijn (suïcidaal), werkt het minder goed. Gezinstherapie lijkt ook te werken voor kinderen met een gedragsstoornis. Er wordt gewerkt aan het herstellen van de gezinsstructuur, het herstellen van die hiërarchie en het behandelen van mogelijke psychische problemen van de ouders. De beste vorm van relatietherapie lijkt inzichtgeoriënteerde relatietherapie te zijn. Deze kijkt naar het verleden van de partners. Gedragstherapie lijkt succesvol bij milde relatieproblemen. Wanneer er veel geweld voor komt in een relatie, zijn sociale vaardigheidstraining en zelfcontroletechnieken belangrijke bronnen van hulp. Parenbehandeling werkt beter dan individuele behandeling als het om mishandeling gaat.

Uit onderzoek blijkt dat systeemtherapie op korte termijn even goed werkt als serieuze individuele behandelingen. Op de lange termijn is systeemtherapie meestal wel beter dan individuele therapie. Ook toont onderzoek aan dat cognitieve gedragstherapie en systeemtherapie zich goed laten combineren. Het is makkelijker en goedkoper om onderzoek te doen naar individuele behandelingen dan naar gezinsbehandelingen. Bij de gezinsbehandelingen is het moeilijker om een protocol uit te schrijven, omdat men met meerdere personen te maken heeft. Daarnaast is het maken van meetinstrumenten voor het functioneren van gezinnen moeilijker dan instrumenten gericht op het individu. Ook is de kans op uitval bij gezinsbehandelingen groter. Sommige wetenschappers vinden systeemtherapie niet optimaal omdat de sessies complexer lijken te zijn. Daarnaast duurt een sessie ook langer. Hier staat echter tegenover dat systeemtherapie in de praktijk minder sessies in beslag neemt dan individuele therapie. Al met al zijn er veel vooroordelen over gezinstherapie die vrijwel allemaal tegengesproken kunnen worden.