DSM-5 voorbij!
Hoofdstuk 4
Mijn ervaringen met de making of the DSM-5

Inleiding

De verschillende DSM-werkgroepen zijn opgezet rond a priori-diagonstische groepen.
De deliberaties van de werkgroepen van de DSM zijn een vorm van hogere groepsdynamica, de uitkomst hangt in groet mate af van het proces in de groep en de interacties tussen individuen.
De groepen werken op basis van consensus waardoor verandering moeilijk is.

De preludes

Na de debat kwam eruit dat de DSM-5 net zoals de DSM-4 het zou moeten doen met ouderwetse diagnostische criteria, gebaseerd op westers-etnocentrische symptoombeschrijvingen.

Categoriale en/of dimensionele diagnosen in DSM-5?

De vragen waren

• Hoe geven we symptomen weer in relatie tot psychisch lijden?
• Maken we gebruik van een dimensionele representatie van psychopathologie?

Met psychische syndromen is er sprake van een veelheid van verschillende symptomen, die allemaal dimensioneel en categoriaal kunnen worden uitgedrukt.

Het grootste voordeel van de dimensionele diagnose is dat ze direct verwoordt hoeveel last de patiënt heeft van de voor hem relevante symptomen.
Dit geeft meer informatie over de zorgbehoeften dan de categoriale diagnostiek.
Ook heeft iedere patiënt een unieke combinatie van symptoomscores: hierdoor kun je niet stereotyperen.
Het zou criteria en hokjes-denken veranderen naar denken in gradaties en veranderlijkheid.

Toch zegen de andere werkgroepen de dimensionele diagnose niet zitten.
Het maakt het moeilijk met de verzekeringen en psychologen waren bang dat e minder geld voor hun patiënten kregen.

Relationele modellen van psychopathologie

Sommige DSM-commissies stemden om psychopathologie niet zozeer als categorieën of symptoomscores te zien, maar als levende netwerken van op elkaar inwerkende ervaringen.
Dit gaat uit van het idee dat psychische klachten elkaar beïnvloeden in de loop van de tijd, en dat iedere persoon na verloop van tijd zijn eigen unieke kluwen van klachten ontwikkeld.
Iedereen bouwt allengs zijn unieke kluwen van symptomen, in respons op veranderingen in de omgeving. Het kan nuttig zijn deze kluwen in kaart te brengen zodat de mensen er meer grip op kunnen krijgen.

Dit systeem heeft het niet gehaald om in de DSM te komen.

De introductie van risicosyndromen in de DSM-5

Een risicosyndroom is dat je niet de ziekte zelf probeert de diagnosticeren, maar verschijnselen die duiden op een risico op de ziekte.
Deze vorm van vroegdiagnostiek heeft vooral zin als:

• Het risicosyndroom in kwestie goed te behandelen is
• Als niet-behandeling van het risico een grotere kans met zich meebrengt op een duidelijk omschreven ziekte-uitkomst.

Hoog-risico benadering versus risicoreductie

De hoog-risico-benadering van preventie: is het denken dat we vooral mensen met een risicopatroon moeten gaan opsporen, en die behandelen in de GGZ.

Het preventieparadox
Hoe goed je ook een diagnose van een risico maakt, en hoe goed je de hoog risico-mensen ook in een vroeg stadium gaat behandelen, dit zal weinig impact hebben op de hoeveelheid mensen met problematiek in de samenleving.
De meeste mensen met problematiek hebben niet eerst netjes een herkenbaar en makkelijk diagnosticeerbaar risicopatroon.
Daarom kan je de energie beter op de risicofactor zelf richten. Dit is risicoreductie.

Omdat veel DSM samenstellers geloven dat preventie alleen mogelijk is via behandeling volgens de hoog-risico benadering stemden veel voor inclusie van risicosyndromen.

Een hoog risico-syndroom voor schizofrenie en de ziekte van Alzheimer?

De ziekte van Alzheimer en schizofrenie zijn omgebogen tot een ziektebeeld dat in feite slechts voor een minderheid van de patiënten opgaat.
Maar een klein gedeelte van de patiënten hebben werkelijk een slechte prognose, maar alle anderen krijgen nu ook een pessimistisch beeld voorgeschreven.

De kans is ook groot dat mensen ten onrechte met ene risicosyndroom gediagnosticeerd worden.
Hierdoor kunnen mensen schrikken en zichzelf prematuur afschrijven.

Was er bewijs voor inclusie van risicosyndromen?

Problemen met ‘Attenuated psychosis syndrome’ in de DSM te zetten

• De criteria bleken bij nadere beschouwing van onderzoek tot onderzoek te verschillen
• Bij elk onderzoek was het onduidelijk hoe men aan de patiënten was gekomen
• Het bleek vooral te gaan om patiënten met een reeds bestaande angststoornis of een depressieve stoornis
  Deze stoornissen gaan gepaard met licht psychotische symptomen
  Een hele kleine fractie hiervan ontwikkeld iets dat te diagnosticeren is als schizofrenie.

Berkson’s bias of comorbiditeitsbias: de dokter ziet een zeer bepaalde selectie van problemen, waaronder vooral mensen met combinaties van aandoeningen, die immers meestal aanleiding geven tot meer problemen en grotere zorgbehoeften. De dokter heeft per definitie een vertekend beeld van ziekten in de populatie.

Hetzelfde geld voor Mild cognitive disorder.

Wat er gebeurde

Attenuated psychosis syndrome kwam niet in de DSM, mild cognitive disorder wel.