NHG-standaarden - Geneeskunde - Thema: Spijsverteringsorganen

Een acute diarree wordt gezien als plotselinge afwijking van het defecatiepatroon die minder lang duurt dan veertien dagen. Een ongecompliceerde acute diarree is diarree zonder bijkomende ziekteverschijnselen en dehydratie. De incidentie van acute diarree is 30 per 1000 en van chronische diarree 5 per 1000. De incidentie is het hoogst bij jonge kinderen.

Begrippen

Acute diarree: plotseling optredende afwijking van het gebruikelijke ontlastingspatroon waarbij de hoeveelheid en frequentie zijn toegenomen net als de hoeveelheid water in de ontlasting. De duur is maximaal 14 dagen.

Chronische diarree heeft een duur van meer dan 14 dagen. Reizigersdiarree is diarree die optreedt in het buitenland, meestal in de (sub)tropen. Bij reizigersdiarree is de verwekker meestal een bacterie (E. Coli), daarna een virus en nog minder vaak een parasiet.

Dysenterie is een klinisch syndroom van acute diarree plus bloed/slijmbijmenging. Dit is het gevolg van een invasieve darminfectie (bacterieel of parasitair). Malabsorptie kan ook leiden tot chronische (osmotische) diarree.

Reizigersdiarree: optredend tijdens kortdurende bezoek aan tropische gebieden, infectieuze verwekkers spelen een grote rol. Bij 80% wordt een microbieel agens gevonden. Bij persisterende diarree wordt het aandeel infectieuze verwekkers veel kleiner.

Pathofysiologie

De oorzaken van acute diarree: e.c., viraal, bacterieel, parasitair, bijwerking medicatie.

De oorzaken van chronische diarree: e.c., infectie, PDS, IBD, malabsorptie, paradoxale diarree, bijwerking medicatie, maligniteit.

Vooral lange duur van de klachten, mate van ziek zijn en ongerustheid zijn belangrijke redenen om de huisarts te raadplegen.

Ziekten die met diarree gepaard kunnen gaan en aangemeld moeten worden zijn botulisme, Cholera, Dysenterie, hepatitis A, malaria, Paratyfus B, tyfus en voedselvergiftiging.

Belangrijkste functie van maag-darmstelsel is opnemen van nutriënten uit de voeding. Bovenbuikorganen scheiden dagelijks 6 liter aan speeksel, maag-, gal- en pancreasvocht uit, waaraan de dunne darm nog eens 3 liter verteringssap toevoegt. Consistentie van faecesmassa wordt bepaald door osmolaliteit en het vochtgehalte aan het eind van het colon. Bij diarree treedt er een verstoring in de vochtbalans op.

• Secretoire diarree: meer secretie en minder resorptie, meestal als gevolg van prikkeling van de mucosa. De darmwand is meestal intact.

• Exsudatieve diarree: door een invasieve ontsteking van colon of ileum treedt er extra vocht uit en mogelijk ook slijm en bloed.

• Osmotische diarree: er wordt te veel water in het lumen van de darm vastgehouden waarbij reabsorptie verlaagd is. De darmwand is nog intact.

• Versnelde motiliteit of te weinig resorberend oppervlak: mogelijk door medicatie, snel werkende schildkier etcetera. Totale passagetijd is verkort, er is te weinig tijd voor volledige resorptie.

Met name jonge kinderen en ouderen boven de 60 jaar behoren tot de risicogroep voor acute diarree. Bij acute diarree spelen de volgende dingen een belangrijke rol: hygiëne, grootte van het gezin, leefomgeving, medicijngebruik en preëxistente aandoeningen. Bij een bacteriële infectie komt bij kinderen vaker bloedbijmenging voor dan bij ouderen en bij volwassenen vaker koorts. Op basis van het klinisch beeld kan het volgende gezegd worden: kinderen met virale diarree hebben vaak problemen met de bovenste luchtwegen en bij voedselvergiftiging moet men vaak braken.

Chronische diarree kent minder vaak een infectieuze oorzaak dan acute diarree. Indeling meestal op basis van organisch of functioneel.

Organische oorzaken van diarree:

• Medicatie waaronder antibiotica, bètablokker, diuretica en NSAID.

• Obstructie kan paradoxale diarree geven.

• Inflammatoire darmziekten waaronder colitis en Crohn. Meestal bloed- en slijmbijmenging.

• Verstoring van hormonale functies waaronder diabetes en ziekte van Addison.

• Malabsorptiesyndroom

  • lactose intolerantie: vaak na een infectie van de darm. Klachten: diarree, winderigheid, toegenomen peristaltiek.

• Pancreasinsufficiëntie: te weinig verteringssappen voor optimale vertering.

• Coeliakie: glutenintolerantie waardoor vlokatrofie van de dunne darm. Gevolg is steatorroe met groeiachterstand op kinderleeftijd.

• Bacteriële woekering ontstaat wanneer de peristaltiek van de dunne darm onvoldoende is (bijvoorbeeld resectie of sclerodermie).

Onder de functionele oorzaak van diarree kan het prikkelbaredarmsyndroom geplaatst worden. Diarree en obstipatie wisselen elkaar af, hoeveelheid geproduceerde feces ligt meestal binnen normale grenzen.

Voorgeschiedenis: lokale afweer (verminderd lokale afweer in maag vergroot de kans op bacteriële oorzaak), andere aandoeningen (gecompromitteerd immuunsysteem, hormonale aandoeningen), chirurgie (veranderingen maag-darm anatomie).

Anamnese

Tijdens de anamnese bij acute diarree wordt gevraagd naar verdere ziekteverschijnselen, zoals koorts, bloed of slijm bij de ontlasting, buikpijn die aanhoudt tussen de buikkrampen en dehydratie. Verder worden de risicofactoren uitgevraagd, zoals comorbiditeit en een verminderde weerstand. Er kan een verband zijn met een verblijf in de tropen. Verder moet gevraagd worden naar medicatiegebruik. Wanneer de diarree meer dan drie dagen aanhoudt, waterdun is, drie dagen koorts aanwezig is en wanneer frequente waterdunne diarree met aanhoudend braken, minimale vochtopname en opvallende dorst aanwezig is, moet de patiënt dezelfde dag nog gezien worden.

Tekenen van dehydratie zijn:

• Hypotensie

• Verminderde huidturgor

• Verminderde capillaire refill

• Droge mond, acidotisch ademhalen

• Tachycardie

• Oligurie

• Ingezonken fontanel

Lichamelijk onderzoek

Het lichamelijk onderzoek bij acute diarree bestaat allereerst uit het verkrijgen van een algemene indruk over hoe ziek de patiënt is aan de hand van koorts, sufheid, verwardheid, flauwvallen. Indien nodig kan de ademhaling, pols en bloeddruk gemeten worden. Het abdomen kan beoordeeld worden en bij kinderen moet extra gelet worden op dehydratie.

Alarmsymptomen bij diarree:

* Dehydratieverschijnselen bij baby’s en bejaarden

* Paradoxale diarree (coloncarcinoom)

* Rectaal bloedverlies (coloncarcinoom)

* Heftige lokale buikpijn (appendicitis, diverticulitis)

* Algemene malaise en afvallen (coloncarcinoom)

* Diarree

* Anemie (coloncarcinoom)

* Recidiverende diarree met bloed en slijm (ziekte van Crohn)

Aanvullend onderzoek

Het aanvullend onderzoek bij acute diarree bestaat uit fecesonderzoek. Dit wordt echter alleen gedaan bij ernstig zieke patiënten, immuungecompromitteerde patiënten, diarree die al langer dan tien dagen duurt en bij een verhoogd besmettingsgevaar voor anderen.

• Feceskweek: bij acute diarree alleen als iemand heel erg ziek is, om epidemiologische reden of bij risicopatiënten.

• Bij chronische diarree wil men vaak een parasitaire oorzaak uitsluiten. Viruskweek is weinig zinvol. Meet bij chronisch diarree ook de TSH. Een verhoogd BSE of verlaagd Hb in combinatie met chronisch bloedverlies geeft meer kans op een coloncarcinoom.

• Fecesanalyse: bepaal vetgehalte en totale volume. Overschrijding van het normale volume (250 g/24 uur) wijst op organische pathologie. Indien de totale hoeveelheid valt binnen normale grenzen is er sprake van functionele klachten. Verhoogd vetgehalte in feces wijst op een organische achtergrond en is het gevolg van malabsorptie (oorzaak in dunne darm of pancreas).

• Sigmoïdo-/colonoscopie: bij chronische diarree met bloedverlies, hiermee kan maligniteit in rectum of colon en IBD worden uitgesloten.

• H2-ademtest: voor bevestiging van lactasedeficiëntie.

Opname van water en natrium is tijdens een episode van diarree mogelijk door middel van ORS (Oral Rehydration Salts). Zuigelingen hebben een verhoogde kans op dehydratie vanwege het relatief grote extra-cellulaire volume.

Behandeling

Er moet voorlichting gegeven worden over acute diarree, dat deze vaak na tien dagen vanzelf weer overgaat, voldoende gedronken moet worden, diëten of vasten moet vermeden worden en zoete dranken moeten vermeden worden. ORS moet gegeven worden wanneer dehydratie geconstateerd is. Als de klachten hinderlijk zijn, kan loperamide worden voorgeschreven en bij immuungecompromitteerden kan azitromycine toegediend worden wanneer de verwekker van de diarree nog niet bekend is.

Het prikkelbare darm syndroom (PDS) is een diagnose die overwogen dient te worden bij patiënten met recidiverende buipijn en ongemakkelijk gevoel in de buik waarbij geen andere somatische verklaring voor de klachten kan worden gevonden.

Anamnese

• vraag naar kenmerken die kunnen wijzen op een darmziekte en of er darmziekten bij eerstegraadsfamilieleden voorkomt. Als inflammatoire darmziekte (IBD, M. Crohn of colitis ulcerosa), coeliakie of maligniteit waarschijnlijker zijn dan PDS is aanvullend onderzoek gericht op het aantonen/uitsluiten noodzakelijk.

• Klachten die passen bij PDS zijn: buikpijn, misselijkheid, dyspepsie, ongemakkelijk gevoel in de buik, veranderend defecatiepatroon wisselend obstipatie dan wel diarree, slijm bij de feces, flatulentie en meteorisme (opgeblazen gevoel met winderigheid), toename of afname van klachten na eten of na defecatie.

• Vraag naar andere somatisch (on)verklaarbare klachten, psychiatrische comorbiditeit, voorgeschiedenis met SOLK, PDS in de familie. 

• Besteed aandacht aan recent life event, een ingrijpende gebeurtenis of grote spanning voor een bepaalde periode. Vraag naar heftige darminfectie omdat bekend is dat PDS mogelijk ontstaat na een stressvolle periode of darminfectie.

• Vraag de SCEGS uit met speciale aandacht voor angst voor een bepaalde aandoening, impact op het dagelijks leven. Vraag ook naar leefstijl, frequentie en intensiteit van beweging en voeding, mogelijk zijn er bepaalde voedingsmiddelen die de klachten beïnvloeden.

Lichamelijk onderzoek

Buikonderzoek: inspecitie, auscultatie en palpatie. Rectaal en/of vaginaal toucher bij aanwezigheid van kenmerken die een andere somatische aandoening (IBD, maligniteit) waarschijnlijker maken.

Aanvullend onderzoek

• PDS met obstipatie: geen aanvullend onderzoek, tenzij andere ziekte waarschijnlijker is.

• PDS met diarree of met eerstegraadsfamilielid met coeliakie: serologisch onderzoek naar coeliakie.

Evaluatie

De diagnose PDS kan gesteld worden indien aan alle criteria wordt voldaan:

• buikpijn/ongemakkelijk gevoel in de buik > 3 dagen per maand gedurende 3 maanden, terwijl de klachten > 6 maanden voor de diagnose zijn begonnen

• =/>2 van de volgende criteria: afname van klachten na defecatie, klachten geassocieerd met veranderende frequentie of veranderende consistentie van de ontlasting.

Verwijs deze patiënten naar de 2e lijn bij 1 of meer alarmsymptomen zoals hieronder beschreven zijn. Verwijs naar een diëtist bij behoefte aan een individueel advies of onevenwichtig voedingspatroon. Bij veel impact op het dagelijks leven verwijzen naar een psycholoog of bedrijfsarts afhankelijk op welk gebied de klachten veel beperking opleggen.

Alarmsymptomen voor een andere somatische oorzaak van de klachten:

• rectaal bloedverlies

• diarree en/of frequentere defecatie >2 weken aaneengesloten

• ongewenst/onverklaard gewichtsverlies

• >50 jaar oud

• eerstegraadsfamilielid met IBD, coeliakie, colorectaal-, ovarium-, endometriumcarcinoom

• perianale afwijkingen en/of abnormale weerstanden in de buik.

Beleid

Het beleid voor de behandeling van PDS bestaat in eerste instantie uit voorlichting over de aandoening met als doel onnodige ongerustheid weg te nemen en verder uit niet-medicamenteuze adviezen zoals aandacht voor voedingspatroon, lichaamsbeweging en de rol van stressfactoren. Als medicamenteuze adviezen worden afhankelijk van de vorm van PDS (obstipatie of diarree) een keuze gemaakt. Spasmolytica en laxantia bij PDS is onvoldoende onderbouwd. Bij obstipatie zouden psylliumvezels of macrogol (max 2 weken of laagste dosering > 2 weken) wel positieve invloed hebben. Bij diarree kan loperamide maar ook psylliumvezels verlichting brengen. Eventueel, bij ernstige pijnklachten, paracetamol of een NSAID on demand. Evalueer steeds na 2 weken het effect van de medicatie.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen obstipatie bij volwassenen en kinderen. Obstipatie bij volwassenen houdt in dat de defecatiefrequentie minder dan twee keer per week is, dat er een harde, of keutelige defecatie is en dat er geperst moet worden, ook bestaat het gevoel van incomplete defecatie, anorectale obstructie en kan iemand genoodzaakt zijn om digitale handelingen uit te voeren om de ontlasting te verwijderen. Bij volwassenen moeten tenminste twee van deze symptomen aanwezig zijn. Bij kinderen moet er sprake zijn van een defecatiefrequentie van minder dan twee keer per week, het ophouden van de ontlasting, een grote hoeveelheid in de luier of het toilet, een pijnlijke, harde, of keutelige defecatie, een grote massa die palpabel is in het abdomen of rectum en fecale incontinentie van minstens een keer per week. Ook bij kinderen moeten tenminste twee van deze symptomen aanwezig zijn.

Begrippen

Obstipatie: een voor de patiënt veranderd ontlastingspatroon waarbij de ontlasting te weinig, te hard en/of moeilijk wordt geproduceerd.

Obstipatie volgens de ROME II criteria: aanwezigheid van twee of meer van de volgende symptomen gedurende tenminste twaalf weken in de afgelopen twaalf maanden:

• Gevoel van anorectale blokkade

• Harde feces

• Gevoel van incomplete lediging

• Noodzaak tot persen

• Noodzaak van toepassing van manuele handelingen om defecatie te vergemakkelijken

• Minder dan drie defecaties per week

Pathofysiologie & oorzaken

Frequentie van defecatie alleen is geen maat voor obstipatie, deze varieert namelijk aanzienlijk in de bevolking. De incidentie bij de huisarts is 9.3 per 1000 patiënten per jaar. De leeftijdspiek zit bij jonger dan 4 jaar en ouder dan 65 jaar en vaker vrouwen dan mannen.

Voedsel en vocht in het maagdarmkanaal zorgt voor een gastrocolische reflex, waarop peristaltische bewegingen de darminhoud richting rectum voortbewegen. Wanneer zich voldoende ontlasting in het sigmoïd heeft verzameld volgt een rectosfincterreflex, waarop het rectum zich vult. Het uitzetten van het rectum geeft vervolgens een gevoel van aandrang, defaecatiereflex. Bij obstipatie gaat de ontlasting vertraagd door de darmen en hoopt zich vaak op bij het colon descendens. Vanwege de lange passagetijd wordt er veel vocht onttrokken, waardoor grote hoeveelheden droge, harde feces ontstaat.

Functionele obstipatie: geen anatomisch pathologisch substraat te vinden. (90%)

• Eet/leefstijl

  1. Niet genoeg vezel/vocht inname. Vezels zijn prikkelend (passagetijd verkort) en waterbindend (volumineuze en zachte ontlasting).

  2. Overslaan ontbijt, dan is er geen gastrocolische reflex door bewegen en eten, geen ontlediging van de galblaas met laxerende galzouten.

  3. Eten van weinig volumineuze, kleine maaltijden/graasgedrag -> geen gastrocolische reflex.

  4. Immobiliteit: lichamelijke activiteit versterkt de peristaltische contracties.

  5. Negeren van aandrang veroorzaakt een afname defecatiereflex.

  6. Zwakke buikpers zorgt voor een verminderde uitdrijvingskracht en onvolledige leging van het rectum.

• Colonmotiliteit: kan zowel obstipatie als diarree tot gevolg hebben.

  1. IBS

Organische obstipatie: primaire aandoening aanwezig. (10%)

Oorzaak in het colon

1. Op niveau van het lumen

Obstructie. Bijvoorbeeld door een ontsteking of maligniteit.

Reflectoir ten gevolge van pijn -> bijvoorbeeld hemorroïden of anale fissuren.

2. Op niveau van de wand

Toxisch megacolon en colitis ulcerosa (mucosa): door oedeem en wandverdikking ten gevolge van ontstekingsreactie en invloeden daarvan op normale motoriek.

Spierlaag

• Myopathie of sclerodermie: verdikking en verharding van bindweefsel, ongunstig voor beweeglijkheid van colon.

• Neerslag van polysachariden die de darmbeweeglijkheid benadelen door hypothyreoïdie of myxoedeem

• Rectumprolaps of spastische bekkenbodem: gestoorde spierfunctie van bekkenbodem en externe sfincter.

Zenuwlaag: invloed op innervatie van het colon waardoor vertragende invloed op passagetijd bij ziekte van Parkinson, MS, dwarslaesie, spina bifida en Hirschprung

Oorzaken buiten het colon

Metabool

Hypothyreoïdie: verlaagd basaal metabolisme, dus verminderde peristaltiek.

Hypercalciëmie: versterkte diurese -> vochttekort

Hypokaliëmie: prikkeloverdracht in spierwand darm

Porfyrie

Diabetes

Dehydratie door weinig drinken en plaspillen

2. Neurologisch (zie zenuwlaag)

3. Psychisch: depressie en stress, anorexia nervosa (gebrek aan vezels en vocht), gedragsmatig ophoudgedrag (demping defaecatiereflex).

4. Iatrogeen: medicatie (NSAID, ijzerpreparaten, antidepressiva, antacida, antidepressiva, opiaten) en immobilisatie.

80% van de gevallen blijft onverklaard.

Voorgeschiedenis: medicatiehistorie, wijzigingen in medicatie, gynaecologisch/neurologisch.

Anamnese

De anamnese bij obstipatie bestaat uit het vragen naar de aanvang en duur van de klachten, het defecatiepatroon, de voeding, algemene klachten, zoals buikpijn en braken, malaise en gewichtsverlies. Ook oorzakelijke factoren en gevolgen moeten goed uitgevraagd worden. Bij kinderen moet nog extra gevraagd worden naar het tijdstip van de eerste meconiumlozing, het tijdstip van de overgang op borstvoeding of flesvoeding, tijdstip van fecale incontinentie, zindelijkheidstraining, de relatie tussen de ouders en het kind en de groei en ontwikkeling van het kind.

Lichamelijk onderzoek

Het lichamelijk onderzoek bij obstipatie bestaat uit onderzoek van het abdomen, inspectie van de perianale regio en rectaal toucher wanneer geïndiceerd.

Behandeling

De behandeling van obstipatie bestaat uit het geven van adviezen over voldoende vochtinname, toilettraining bij kinderen en het bijhouden van een dagboek om het patroon meer inzichtelijk te krijgen. De medicamenteuze behandeling bij volwassenen bestaat uit lactulosestroop, of poeder, of macrogol. De medicamenteuze behandeling bij kinderen bestaat ook uit lactulosestroop of macrogol.

Follow-up

De follow-up bestaat uit het terug zien van de patiënt twee weken na de start van de behandeling en drie dagen tot twee weken ter controle van de medicatie. Bij kinderen moet de medicamenteuze behandeling minstens twee maanden gegeven worden. Daarna moet geleidelijk afgebouwd worden.