Psychopharmacology van Ettinger - 1e druk - Hoofdstuk 4

Hoofdstuk 4: Angst

Angst is een aangeleerde emotionele en fysiologische reactie op gebeurtenissen om iemand heen. Het beïnvloedt gedrag, hartslag, hormoonafgifte en lichamelijke sensaties. Door deze ervaringen leren mensen gevaarlijke situaties te vermijden. Voordat er angst kan zijn moeten er eerst signalen naar de hersenen worden gestuurd. Dit gaat met behulp van de amygdala kernen die zich bevinden in de temporale kwabben. Hier wordt sensorische informatie waarbij een bedreiging verwacht wordt heen gestuurd. De rest van de informatie wordt via de amygdala naar andere hersendelen, zoals de hypothalamus, pons en medulla, gestuurd. De amygdala is de belangrijkste hersenstructuur die te maken heeft met angst. Zonder de amygdala zijn er haast geen emotionele reacties. Daarbij zorgt de hypothalamus voor de afgifte van hormonen en zorgen de pons en medulla voor reacties op de angst zoals verstijving, hartslag en gezichtsuitdrukking.

Twee andere gebieden in de prefrontale cortex zijn ook erg belangrijk bij angst. Dit zijn de ventromediale prefrontale cortex en de orbitofrontale cortex. Deze gebieden zorgen ervoor dat de context van de situatie een emotionele lading krijgt en leiden zo het gedrag van de persoon. Zij krijgen informatie van de amygdala, thalamus en ventral tegmentum. Daaropvolgend zenden ze weer informatie naar de hypothalamus en cingulate cortex en ook sturen ze stopsignalen terug naar de amygdala. De cingulate cortex houdt het lichaam in de gaten tijdens emoties. Zodra de emotie kan worden genegeerd, worden er stopsignalen naar de amygdala gestuurd en vinden er geen lichamelijke reacties op de emotie plaats. Dit alles hoort bij een directe angstreactie. Mensen kunnen zich ook langer zorgen maken; dit is een andere vorm van angst waarbij er geen emotionele stimuli om de angstreactie te veroorzaken nodig zijn, maar waarbij gedachten alleen al genoeg triggeren. Angst vanuit zorgen kan leiden tot verschillende angststoornissen:

Paniekstoornis

De persoon heeft last van herhaalde onverwachtse paniekaanvallen en is gedurende ten minste één maand bang voor nog een aanval. Vaak is de grootste angst de angst om dood te gaan tijdens een aanval. Tijdens een paniekaanval moet er sprake zijn van extreme angst en ten minste vier van de volgende symptomen treden op: versnelde hartslag, zweten, schudden of verstijven, kortademigheid, stikgevoelens, pijn op de borst, flauwvallen, duizeligheid, depersonalisatie, angst voor controleverlies, angst om dood te gaan, paresthesie (gevoelsstoornis) en/of kou of warmte rillingen. Een paniek stoornis kan ook leiden tot agorafobie, waarbij een persoon niet meer naar buiten durft uit angst voor een volgende paniekaanval.

Post-traumatische stressstoornis (PTSS)

Bij het hebben van de volgende criteria kan iemand gediagnosticeerd worden met PTSS: de persoon heeft een traumatische ervaring meegemaakt of gezien, de ervaring komt steeds terug in gedachten of dromen, de persoon vermijdt situaties die lijken op het trauma, de persoon heeft last van verhoogde arousal en de symptomen zorgen voor ongemak in het leven van de persoon en duren ten minste een maand.

PTSS is een angstreactie die volgt op een trauma, waarbij het trauma je blijft achtervolgen. Het trauma brengt stress met zich mee en deze stress kan veranderingen in de hersenen aanbrengen die te maken hebben met angst. Uit onderzoek blijkt dat bij patiënten met PTSS de hippocampus en prefrontale cortex kleiner zijn en er meer dendrieten in de amygdala zijn, waardoor deze gevoeliger is.

Gegeneraliseerde angst stoornis (GAS)

GAS ontstaat meestal in de adolescentie of jongvolwassenheid, maar het kan ook bij kinderen ontstaan. Soms lijkt GAS te verdwijnen voor een aantal jaar en speelt het ineens weer op in perioden van stress.

De criteria voor GAS zijn als volgt: extreme angst en zorgen voor minstens zes maanden, moeite met controle houden op het werk, de angst gaat niet over, paniekaanvallen/schaamte/alleen zijn

of fobieën, de angst zorgt voor ongemak in het dagelijks leven.GAS is niet erfelijk of aan genen gebonden. Er zijn wel sterke associaties gevonden tussen GAS en depressie. GAS kan ook comorbide voorkomen met andere angststoornissen.

Bij GAS is er sprake van fouten in de GABA receptoren, die gerepareerd kunnen worden met medicijnen waarin GABA agonisten verwerkt zijn. Een bekende studie hiernaar is dan van de elevated maze. Muizen met verschillende medicijnen worden in een doolhof geplaatst. Dit doolhof heeft de vorm van een + waarbij twee uiteinden omringd zijn door hekken en twee uiteinden zijn open (de muis kan er zo van afvallen). Dan wordt er gemeten hoe lang het duurt voor de muis de open plekken gaat onderzoeken. Hieruit is gebleken dat muizen met angstverminderende medicijnen sneller naar de open plekken gaan. Zo is men erachter gekomen dat GABA angst reguleert in de amygdala en de hypothalamus. Met behulp van dit doolhof zijn een aantal angstopwekkende (anxiogenic) en angstverminderende (anxiolytic) medicijnen ontwikkeld.

Medicijnen

Tegenwoordig weten we dat GABA agonisten goed werken tegen angst. De ontdekking hiervan ging via een lange weg. Twee grote groepen drugs gingen vooraf.

Barbituraten

Barbituraten werden in 1903 ontwikkeld en zijn tot 1960 gebruikt als anti angst en verdovende medicamenten. Er zijn veel soorten en namen van op de markt geweest. Barbituraten zorgen voor de onderdrukking van het centrale zenuwstelsel. Met de ontdekking hiervan begon de eeuw van de psychofarmacologie. Eerder werd alleen opium of alcohol gebruikt om te verdoven. Alle barbituraten hebben dezelfde kern. Door toegevoegde moleculen variëren ze in half-life. Degene die snel werken en ook snel weer uitwerken zijn hoog vetoplosbaar de andere zijn laag vetoplosbaar.

Hoe beter ze op te lossen zijn in vet, hoe sneller ze bij de hersenen kunnen komen. Barbituraten werden als angstmedicijnen gebruikt voor de ontdekking van betere medicijnen. Daarnaast verdoven ze en worden ze (nog steeds) gebruikt voor narcose. Barbituraten kunnen dezelfde effecten hebben als alcohol. Ze verstoren de REM-slaap en kunnen maar in beperkte mate gebruikt worden bij slaapproblemen. Als barbituraten door elkaar gebruikt worden, kan dit leiden tot de dood. Het barbituraat Amytal werd vroeger gebruikt als waarheidsserum om verdachten te ontmaskeren. Hier komt ook het Amytal interview vandaan. Barbituraten binden zich aan bepaalde GABA-a receptoren. Dit is een ionotropische receptor die de invloed van chloride ionen regelt. Deze GABA receptoren hebben een speciale bindingsplaats voor barbituraten. Als de stof zich hieraan bind zorgt de receptor voor hypopolarisatie van het postsynaptisch membraan, zodat actiepotentialen worden verminderd en de stof langer actief kan blijven. Barbituraten zijn de enige stoffen die zich aan GABA receptoren kunnen binden en deze kunnen openen zonder GABA. Andere stoffen hebben allemaal GABA nodig. De bijwerkingen van barbituraten zijn zeer ernstig en kunnen blijvende schade veroorzaken of zelfs tot de dood leiden. Er treedt wel snel tolerantie op. Barbituraten tijdens de zwangerschap kunnen het Fetal Alcohol Syndrome veroorzaken.

Benzodiazepinen

Sinds de komst van de barbituraten wist men dat de symptomen van ziekten te verminderen waren met medicijnen. Rond 1960 ging de behandeling van angststoornissen veel beter door de komst van benzodiapinen. Deze zijn voor het eerst ontdekt in 1954. Benzodiazepinen zorgen voor anti-angst (anxiolytix) en hebben een hypnotische werkingen. De eerste benzodiapine was Librium, de tweede Valium. De benzodiazepinen vervingen al heel snel de barbituraten en werden zo de meest voorgeschreven psychoactieve medicijnen ter wereld.

Iedere benzodiapine heeft hetzelfde driering molecuul. Toevoegingen aan deze ringen zorgen voor de verschillende soorten benzodiazepinen. Ook bij de benzodiazepinen zijn grote verschillen tussen de half-life waarde en vetoplosbaarheid. De langdurig werkende drugs worden vaak bij angststoornissen voorgeschreven. De kortdurend werkende drugs worden gebruikt voor verdoving en narcose.

Benzodiazepinen binden zich aan dezelfde GABA-a receptor als de barbituraten. GABA is erg belangrijk voor benzodiazepinen. Dit hebben zij nodig om te werken. Hierdoor bestaat er bij benzodiazepinen ook bijna geen dodelijke overdosis. Er kunnen wel andere bijwerkingen optreden zoals een droge mond, cognitieve beperkingen, slechte spraak en verminderde motorische vaardigheden. Deze bijwerkingen zie je ook wel terug bij barbituraten en alcohol. De benzodiapine Rohypnol is tijdelijk misbruikt als verkrachtingdrug in de Verenigde Staten, omdat er in combinatie met alcohol euforie, verdoving en geheugenverlies optreedt. Als benzodiapinen worden gebruikt voor slaapproblemen kan het voorkomen dat de persoon afhankelijk wordt van de medicijnen om te kunnen slapen. Van verslaving is echter geen sprake.

Derde generatie angstremmers

Dit is een groep medicijnen die speciaal zijn ontwikkeld als anti-angst medicatie. Hierbij is gelet op het zo min mogelijk veroorzaken van bijwerkingen en zo goed mogelijk het probleem aanpakken.

Patiral GABA agonisten

Dit is een groep medicijnen die ook werken met de GABA-a receptor. Ze hebben dezelfde effecten als barbituraten en benzodiapinen, maar dan zonder de gevaarlijke bijwerkingen. Weinig van deze medicijnen zijn op de markt gekomen vanwege de komst van de SSRI’s.

Serotonine 5-HT1a agonisten

Later is men erachter gekomen dat serotonine receptoren invloed hebben op angst. Dit kwam door studies met de knock-out mice waarbij muizen zonder de 5-HT1a receptoren extreem bang waren. Deze stof is dus nodig om angst te reduceren. Buspirone is een middel wat ervoor zorgt dat er stofjes binden aan de 5-HT1a receptoren.

Gamma Hydroxybutyric Acid receptor agnosten (GHB)

GHB werd rond de jaren '60 van de vorige eeuw wel gebruikt, maar wordt alleen genoemd vanwege de GHB receptor die kortgeleden in de hersenen is ontdekt. GHB is geur- en kleurloos en daardoor moeilijk te ontdekken. Het is een plantaardig goedje wat dezelfde metabolische activiteit als GABA kent.

Alternatieven voor de behandeling van angststoornissen

Al sinds lange tijd worden ook plantaardige producten genoemd als kuur tegen angststoornissen. Er is bij maar twee kruiden licht wetenschappelijk bewijs gevonden. Deze kruiden zijn Valeriaan en Inositol. Hippocrates gebruikte al het kruid van de Valeriaan. Uit onderzoek is gebleken dat Valeriaan bij angststoornissen beter werkt dan een placebo. Er is dus licht bewijs dat het kruid werkt op de GABA-a receptor. Inositol is een glucose en werkt als tweede boodschapper. Het kan door het lichaam uit verschillende soorten voedsel gemaakt worden. Er zijn maar weinig studies die laten zien dat inositol beter werkt dan een placebo.

Obsessieve Compulsieve Stoornis (OCD)

Dit is een angststoornis met ongewilde gedachten en herhaaldelijke gedragingen. Het niet uitvoeren van bepaalde gedragingen (compulsies) zorgt voor veel stress. Patiënten met OCD erkennen vaak wel dat hun obsessies en compulsies onredelijk zijn, maar dat vermindert hun angst niet. OCD ontwikkelt zich meestal in de adolescentie en komt bij vrouwen en mannen evenveel voor. De DSM criteria voor een OCD diagnose zijn als volgt: last hebben van obsessies en compulsies, men weet dat deze niet redelijk zijn en ze zorgen voor ongemak en belemmering in het dagelijks leven. Voor de diagnose en controle van de medicatie wordt vaak de Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale gebruikt.

OCD is de enige angststoornis met een duidelijke neuronale afwijking. Deze afwijking bevindt zich tussen de cingulate gyrus, caudate nucleus, globus pallidus en de thalamus. Waarschijnlijk komt dit door teveel dopamine inhibitie. OCD wordt meestal behandeld met SSRI’s of SNRI’s. 50-60% van de patiënten reageert hier goed op.