Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

HC ‘Homeostase’ (16 september 2013)

Homeostase is het handhaven van bepaalde normwaarden, in dit college wordt aandacht besteed aan de glucose homeostase.

Alle worden met glyco- hebben met suiker te maken.

Terminologie:

Hyperglycemie (te hoge bloedglucosewaarde, > 5mMol)

• Consequenties: schade aan oog en nieren, hartaanval, impotentie, slechte doorbloeding in de voeten, etc.

Hypoglycemie (te lage bloedglucosewaarde,

• Consequenties: trillen, zweten, snelle hartslag, slap, hoofdpijn, duizelig, honger, etc.

Normoglycemie (normale bloedglucosewaarde: 5 mMol)

• Dit is een hoeveelheid voor een goede balans. Zo heeft de glucose geen negatieve bijwerkingen.
  De waarde is dan hoog genoeg de hersen- en hartcellen werk te kunnen laten leveren. Hersencellen hebben glucose nodig om enzymen op te bouwen, hartcellen om o.a. vetten te verbranden.
  Ook is de waarde laag genoeg zodat de organen niet worden aangetast door glycatie.

Wat gebeurt er op cel- en molecuulniveau op het gebied van glucosehomeostase?

Glucose speelt mee in het energiemetabolisme als brandstof (opgeslagen in ATP) en als bouwstof (na de afbraak van glucose kunnen biomoleculen gebouwd worden).

Verschillende biomoleculen:

• Eiwit (bestaande uit aminozuren). Aminozuren komen vanuit glucose.

• Nucleïnezuur (RNA). In de ribose-eenheid komt de C5 van glucose.

• Vetten (cholesterol). Koolstofvetten komen uit glucose.

• Glycogeen (tijdelijke opslag van glucose voor de homeostase). Dit tref je aan in de lever, nieren en skeletspieren.

• Glycolipiden (fosfolipiden waar suiker aan gebonden zit). Denk aan membranen met receptoreiwitten.

• Polysachariden met eiwitten eraan. Tref je aan in o.a. kraakbeen.

• Glycoproteinen (eiwitten met suikermoleculen eraan gekoppeld) bevinden zich buiten de cel. Voorbeelden zijn collageen en antistoffen (Ig). Sommigen bevinden zich in het membraan, zoals receptoreiwitten. De glycosylering (het koppelen van eiwitten) wordt geregeld door specifieke enzymen en is een normaal biologisch proces.

Glucose kan ook kwade dingen meebrengen. Glycatie kan plaatsvinden: Monomere suikers (aldehyden of ketonen) reageren spontaan met aminozuren.

Glycatie is een chemisch proces en heeft vaak een negatieve uitwerking, maar is wel onvermijdelijk. Is dit schadelijk voor het molecuul en dus de cel? Dat hangt af van de halfwaardetijd van het enzym, de enzymfunctie en de (tijd van) blootstelling aan glucose. Voorbeelden van glycatie bij:

• Collageen. Collageen bevindt zich buiten de cel in bindweefsel (extracellulair), het collageen leeft lang, we hebben er erg veel van. Als het collageen glycatie ondergaat, wordt een bloedvat minder flexibel waardoor een hoge bloeddruk en misschien wel een hartaanval het gevolg kunnen zijn. Schadelijk? Ja.

• Eiwitten (crystallines) in de ooglens zorgen ervoor dat de lens doorzichtig is. Het gevolg van glycatie is de vertroebeling van de lens.

• Hemoglobine bevindt zich binnen de cel en zorgt voor het zuurstoftransport. Bij glycatie is er niet/nauwelijks effect. Het geclycogyceerde Hb heet HbA1C.

Een aantal organen zijn belangrijk bij de glucosehomeostase. In een schema:

Wanneer men een lange tijd niet eet, wordt eerst glycogeen afgebroken, vervolgens worden de vetcellen afgebroken en als laatst de spieren.

HC ‘Wetenschappelijk onderzoek op gebied Obesitas’ (16 september 2013)

Overgewicht: een ziekte of niet? Daar valt over te discussiëren. Argumenten:

Wel: mensen kunnen zich zorgen maken, klachten ervaren.

Niet: het is enkel een risicofactor.

Het bepalen van een normaal gewicht gaat niet zomaar, aangezien er veel factoren verschillen (lichaamsbeweging, leeftijd, geslacht, etc.). De opvatting van overgewicht verschilt per tijdsperiode en locatie.

Het onderzoeken van risicofactoren gaat bijvoorbeeld via een groep mensen zonder de ziekte. De BMI’s worden opgeschreven en een aantal jaren later wordt gekeken wat voor invloed de BMI heeft op het krijgen van de ziekte. Vervolgens kunnen veel verschillende onderzoeken worden gedaan.

Niet altijd zijn de gepubliceerde onderzoeken te vertrouwen! In Amerika zijn onderzoeken gedaan waarbij mensen met overgewicht juist minder risico hadden op hemodialyse. Dit leek voor onderzoekers in Nederland erg onwaarschijnlijk en na het erbij betrekken van eerder vrijgegeven wetenschappelijke onderzoeken bleken er enorm veel fouten in te zitten. Veel foute aannemingen werden ontdekt, er waren verkeerde conclusies uit de eerdere onderzoeken genomen. Daarbij werd er geen rekening gehouden met de korte- en lange termijn effecten en bijbehorende klachten en werden er rechte lijnen getrokken in plaats van het behouden van de curves. Zo zie je dus dat gepubliceerde onderzoeken niet altijd kloppen!

De boodschap van het verhaal is dat overgewicht een risicofactor is voor sterfte en nierfalen. Toch kan ondergewicht soms een veel groter probleem zijn, vooral bij hele zieke mensen. Ook moet je kritisch zijn en nadenken. Niet alles moet je geloven, zoals bovenstaand onderzoek heeft bewezen. Het gaat allemaal om tellen, vergelijken en nadenken.

Het blijft een lastig proces om te beslissen wat normaal en abnormaal is. Het verandert met de tijd mee.

HC ‘Overgewicht’ (16 september 2013)

Overgewicht is te bepalen via de Body Mass Index (BMI). BMI = lichaamsgewicht (kg) / lengte² (m)

BMI

BMI 18,5 – 25 = gezond gewicht.

BMI >25 = overgewicht.

BMI >30 = obesitas.

Prevalentie = hoe vaak een ziekte voor komt. De prevalentie van overgewicht stijgt naarmate de leeftijd stijgt.

Mensen gaan steeds minder bewegen, meer verzadigd vet eten en meer koolhydraten eten dan vroeger. Ook de genetische aanleg speelt een rol bij overgewicht. Het is bekend dat het krijgen van overgewicht erfelijk is, alleen de betreffende genen zijn nog niet ontdekt.

Het zwaarder worden van iemand, komt doordat de voedselinname groter is dan het voedselverbruik. De energiebalans wordt geregeld door de hypothalamus, die signalen ontvangen vanuit de vetcellen. De hypothalamus reageert hierop door de afgifte van hormonen die de opname of verbranding van energie beïnvloeden.

Onze energie gaat naar de temperatuurhandhaving, lichaamsactiviteit en het op gang houden van de processen in ons lichaam. De verdeling van de energie onder deze processen verschilt per persoon en activiteit.

Risicofactoren voor het krijgen van overgewicht zijn: energierijke voeding, te weinig beweging, genetische factoren, psychosociale factoren en de fysieke omgeving.

Waarom is overgewicht slecht? Het is slecht voor de gezondheid. We houden ons niet bezig met het cosmetische probleem omdat het schoonheidsideaal per cultuur verschilt.

Het overgewicht vergroot het risico op ziekte; type 2 diabetes, hart- en vaatziekten, kanker (borst, dikke darm & baarmoeder), galstenen, artrose, verminderde longfunctie, slaapapneu, onvruchtbaarheid en depressie.

<

p>De vetverdeling is belangrijker dan het feit dat er een teveel aan vet is. Het probleem is waar je vet zit. Extra vet op de heupen (peer) brengt geen grote risico’s met zich mee, omdat er vooral veel subcutaan vet aanwezig is (vet net onder de huid). Vet in de buik (appel) heeft wel grote risico’s, aangezien daar meer visceraal vet (vet in de organen) bevindt. Daarom is naast de BMI ook de waist hip ratio (WHR, omtrek buik : omtrek heupen) belangrijk. Dit moet bij mannen

Incidentie: hoeveel nieuwe gevallen van een ziekte zijn er bij een groep per jaar?

WC = omtrek. RR = risico op het krijgen van suikerziekte. Dus als je een hoge BMI hebt neemt het risico op diabetes sterk toe.

Een te grote buikomtrek = meer kans op ziektes

Men komt in aanraking met chirurgische ingrepen bij: BMI > 40 of BMI > 35 + diabetes. Afvallen door chirurgie is niet het weghalen van vet, maar iets doen aan het maag- darmkanaal waardoor je minder voedsel kunt opnemen (maagverkleining, maagband of het kortsluiten van de darm gastric bypass. Lange termijns afvallen helpt om het risico op ziekten (suikerziekte, hoge bloeddruk of stoornissen in de vetstofwisseling) te verlagen.

HC ‘Weet wat je eet’ (17 september 2013)

Hoe kies je gezond eten? Meningen over voeding zijn vaak gebaseerd op persoonlijke ervaringen. Het eten wat je eet vertelt ons tot welke groep we behoren (= collectieve overtuigingen), zo eet de moslimcultuur geen varkensvlees.

Een onderzoeker moet veel geduld hebben om de invloed van voedsel op bepaalde ziektes te onderzoeken. Het is lastig om mensen die bijvoorbeeld wel vaak broccoli eten te vergelijken met mensen die dat niet doen, aangezien iedereen andere gewoontes heeft die het onderzoek beïnvloeden (sporten etc.).

Koolhydraten worden opgeslagen als glycogeen in de lever en de spier, maar de opslagcapaciteit is beperkt. Teveel aan koolhydraten wordt omgezet in vet.

Het dagelijks eten van margarine is belangrijk om aan je vitamine D te komen.

Eiwitten dienen als bouwsteen in ons lichaam. Ze maken hormonen aan en herstellen kapotte cellen.

Visvetzuren beschermen ons tegen hart- en vaatziekten.

Vlees bevat veel ijzer dat ons van beschermen tegen bloedarmoede.

Ook vochtinname is belangrijk. Ze zorgen dat via urine de slechte voedingsstoffen uit het lichaam gescheiden worden ook helpt voldoende vochtinname voor de temperatuurhomeostase (zweten).

Het eetpatroon van Nederlanders is nog steeds niet optimaal. We eten te weinig groente, fruit, vis, vitamines, vezels, etc. We krijgen teveel verzadigd vet binnen en volgen vaak de adviezen voor extra mineralen niet op. Ook eten wij in plaats van maximaal 7x per dag, de hele dag door. Er is wel een duidelijk verschil qua eetgedrag tussen mannen en vrouwen en jongeren en ouderen.

De richtlijn voor een gezond voedingspatroon is de schijf van vijf:

• Eet gevarieerd

• Eet niet te veel

• Eet minder verzadigd vet

• Eet veel groenten, fruit en brood

• Eet veilig

De hoeveelheid calorieën die je binnen moet krijgen ligt aan je geslacht, bouw en leefstijl (actief of niet). Je komt aan als je meer inneemt dan verbruikt.

HC ‘Een casus in de huisartsenpraktijk’ (17 september 2013)

Wanneer een patiënt met obesitas een huisartsenpraktijk bezoekt, komt deze meestal niet om te praten over zijn overgewicht. Maar spreek je de patiënt toch aan over dit probleem? Obesitas brengt namelijk erg veel risico’s met zich mee. Het beste is om er subtiel over te beginnen wanneer de patiënt daartoe in staat is.

Wanneer een persoon een lichamelijke klacht heeft, maar waarvoor geen lichamelijke oorzaak voor bekend is noemt men een somatoforme stoornis. Hierbij spreekt men vaak van een psychisch probleem.

In Nederland heeft 41,2% (leeftijdscategorie 18-65 jaar) ooit een psychische aandoening gehad. 25% van deze groep heeft zelfs een psychische stoornis. Een psychische stoornis zijn vaak voor een lange periode (chronisch), goed behandelbaar, maar heeft wel grote gevolgen voor het welzijn van de patiënt.

Wanneer spreekt men van een angststoornis en hoe herken je een angststoornis? Meestal heeft patiënt één of meerdere van de volgende symptomen:

• Aanhoudende aspecifieke/functionele klachten

• Slaapproblemen

• Alcohol/drugs gebruik

• Een voorgeschiedenis met de psychiatrie

• Een depressie heeft

• Het voorkomen van een stoornis/psychisch probleem in de 1^e graads familie

• Regelmatig de huisarts bezoekt

• De patiënt meerdere ziekten tegelijk heeft (comorbiditeit)

Een stemmingsstoornis herken je aan de volgende aspecten:

• De patiënt meerdere klachten tegelijk heeft (moeheid, (rug)pijn, etc.)

• De patiënt regelmatig de huisarts bezoekt

• Slaapproblemen (doorslaapproblemen)

• Gebruik van alcohol/drugs

• Comorbiditeit met angstigheid

• Een voorgeschiedenis met de psychiatrie

Mensen die een lage sociale status hebben, een lichamelijke aandoening hebben, chronisch ziek zijn of ernstig ziek zijn geweest (nieraandoening, kanker, etc.) hebben een verhoogde kans op het krijgen van een depressie. Mensen waarbij in de 1^e graads familie een depressie voorkwam hebben zelfs een 3x zo hoge kans op een depressie.

Verschillende fases:

• (vecht/vlucht): snellere hartslag en ademhaling (zie dia)

• (weerstandsfase): houdt verhoogde bloeddruk, weerstand en spierspanning

• (uitputtingsfase, chronisch): weerstand vraagt heel veel energieuitputting.

Stress kan je dus echt ziek maken.

Stress coping model: primaire inschatting is de situatie gevaarlijk? Secundair: kan ik het aan? Als je op de 1^e vraag ja en op de 2^e vraag nee beantwoordt, krijg je sneller stress.

Coping

Probleemgerichte coping: focus op de stressor (informatie opzoeken, actief aanpakken)

Emotiegerichte coping: focus op stressgevoelens (vermijding, ontkenning, steun zoeken)

Hypochondrie = het continu bang zijn om ziek te zijn.

Catastroferen = piekeren

Het behelpen van stress kan door middel van relaxatietraining (op verschillende manieren, denk aan hartslag- en ademhalingsoefeningen), cognitieve gedragstherapie of time management.

Samenvattend

• Emoties en cognities spelen een belangrijke rol bij het opmerken en betekenis geven van symptomen

• Copingstijlen zijn manieren om stress / stressor het hoofd te bieden.

HC ‘gedachten en gezondheid (17 september 2013)

Het proces van interpreteren, selecteren en betekenis geven van de wereld om ons heen noemt met perceptie. Kortom, de manier waarop informatie vanuit de zintuigen getransformeerd wordt naar waarnemen.

De manier waarop men een symptoom interpreteert wordt symptoom perceptie genoemd. Het is echter moeilijk om een fysische prikkel goed te interpreteren. Symptoom perceptie wordt namelijk beïnvloedt door 3 psychische factoren.

• Het geven van aandacht

Aandacht geven is namelijk beperkt, men vangt meer symptomen op in een saaie omgeving en de waarde/aandacht die je aan het symptoom geeft (competition of cues)

• Betekenis geven en interpreteren verschilt per individu

Sommige mensen geven meer waarde aan prikkels die hij/zij ervaart dan anderen. Ook wanneer men denkt kwetsbaar te zijn voor een bepaalde ziekte zal eerder een prikkel die bij die ziekte hoort opmerken. Tot slot bepalen ervaringen welke informatie je ontvangt (perceptuele set).

• De emoties

Wanneer men in een negatieve bui is, zal hij/zij meer symptomen waarnemen.

De effecten van symptoom perceptie zijn:

• De dokter te laat bezoeken

• Te veel gebruik maken van de gezondheidszorg

• Het stoppen met het gebruik van antibiotica

• Adequaat handelen (vooral bij chronische ziekten van belang)

Leren wat de relatie tussen gedrag en de prikkels uit de omgeving is noemt men associatief leren. Er zijn 3 verschillende soorten leren:

• Klassiek conditioneren (Pavlov). Hierbij spelen de begrippen ongeconditioneerde stimulus, ongeconditioneerde respons en geconditioneerde stimulus en geconditioneerde respons een belangrijke rol.

• Operant conditioneren; het leren van consequenties door gedrag en beloning. Hierbij is het belangrijk dat positief gedrag wordt beloont en niet het negatieve gedrag.

• Imiteren & modelling; iemand observeren en het deels nadoen van zijn/haar gedrag.

Ook cognities hebben invloed op emoties en gedrag. Cognities zijn gedachten, verwachtingen, ideeën over de wereld. Gedachten over gezondheid en ziekten noemt men ziekte cognities. Ziekte cognities kent 5 dimensies:

1. identiteit

2. oorzaak

3. gevolgen

4. tijdpad

5. controle

De ziekte cognities die iemand heeft bepalen hoe iemand met zijn/haar ziekte handelt. Gaat men hulp zoeken? Zoekt men informatie op over de aandoening? Zijn er misschien praktische oplossingen voor mijn aandoening?

Bij lichamelijke aandoeningen heeft men vaak het idee van hulpeloosheid (wat ook aangeleerd kan zijn), negatieve verwachtingen of accepteert de ziekte.

De cognities die de patiënt heeft kunnen ook verandert worden. Dit doe je door als arts goede informatie te geven. Wanneer de cognities blijven aanhouden kan men besluiten om cognitieve gedragstherapie te gaan volgen.

Verschillende fases:

• (vecht/vlucht): snellere hartslag en ademhaling (zie dia)

• (weerstandsfase): houdt verhoogde bloeddruk, weerstand en spierspanning

• (uitputtingsfase, chronisch): weerstand vraagt heel veel energieuitputting.

Stress kan je dus echt ziek maken.

Stress coping model: primaire inschatting is de situatie gevaarlijk? Secundair: kan ik het aan? Als je op de 1^e vraag ja en op de 2^e vraag nee beantwoordt, krijg je sneller stress.

Coping

Probleemgerichte coping: focus op de stressor (informatie opzoeken, actief aanpakken)

Emotiegerichte coping: focus op stressgevoelens (vermijding, ontkenning, steun zoeken)

Hypochondrie = het continu bang zijn om ziek te zijn.

Catastroferen = piekeren

Het behelpen van stress kan door middel van relaxatietraining (op verschillende manieren, denk aan hartslag- en ademhalingsoefeningen), cognitieve gedragstherapie of time management.

Samenvattend

• Emoties en cognities spelen een belangrijke rol bij het opmerken en betekenis geven van symptomen

• Copingstijlen zijn manieren om stress / stressor het hoofd te bieden.

HC ‘Multidisciplinaire behandeling’ (18 september 2013)

De rol van de huisarts bij de preventie van obesitas:
Obesitas is een risicofactor voor diabetes mellitus type 2, hart en vaatziekten, kanker, gewrichtsproblemen, psychische problemen en arbeidsongeschiktheid. De NHG standaard Obesitas stelt dat bij obesitas vaak sprake is van een verhoogde mortaliteit (kans op overlijden), verhoogde morbiditeit (ziekten), verlaging van de kwaliteit van leven en psychische problemen. Voor de huisarts zijn vooral de volgende dingen van belang: signaleren, diagnostiek en behandeling. Signaleren is gewoon kijken naar de patiënt; is deze waarschijnlijk te dik? Onder diagnostiek valt het meten en wegen van de patiënt, zodat de BMI uitgerekend kan worden, en het meten van de buikomvang van de patiënt. De buikomvang meet je over de taille, midden tussen de onderste rib en het bekken.
De preventie door de huisarts bestaat voornamelijk uit primaire preventie, het voorkomen van obesitas, en secundaire preventie. De huisarts werkt bij de behandeling van obesitas samen met bijvoorbeeld diëtisten en fysiotherapeuten. Dit noem je multidisciplinaire behandeling. Het is hierbij belangrijk om goed te communiceren, zodat je één signaal geeft richting de patiënt.
De secundaire preventie, de vroege opsporing, gaat bij de huisarts als volgt: eerst wordt de te dikke patiënt geïdentificeerd, en uit de te dikke patiënten moet je als huisarts de gemotiveerde patiënt vinden of de patiënt motiveren om te willen afvallen. Vervolgens kan je de patiënt begeleiden met de gewichtsreductie. De huisarts doet ook aan tertiaire preventie, het voorkomen van complicaties, bijvoorbeeld bij hele dikke diabetespatiënten.
De huisarts doet bij tertiaire preventie aan coördineren en motiveren. Wat helpt bij motiveren is de patiënt iets in het vooruitzicht te stellen. Ook belangrijk is de vorm van het motiveren: positief bekrachtigen of negatief bekrachtigen. Positief bekrachtigen is bijvoorbeeld een compliment geven, negatief bekrachtigen is bijvoorbeeld iemand uitschelden als hij iets niet goed heeft gedaan. Positief bekrachtigen werkt beter dan negatief bekrachtigen, waarom is niet duidelijk. Om een patiënt met obesitas te motiveren, laat je de patiënt bedenken wat hij graag wil bereiken. Dit hou je de patiënt vervolgens voor als motivatie. Een probleem hierbij is dat patiënten niet altijd weten wat ze willen.
Wat kan de huisarts doen
De huisarts kan een patiënt met obesitas naar de diëtist sturen, die adviezen geeft voor gewichtsreductie. Ook kan hij de patiënt naar de fysiotherapeut sturen. Hier kunnen de obese patiënten onder begeleiding (op een goede manier) leren bewegen. Mensen met obesitas zijn vaak bang om te bewegen omdat ze dan erg moeten hijgen en hun hart snel gaat kloppen. Een andere optie is de psycholoog. Afvallen is een werkwoord, je moet het doen. De psycholoog kan helpen cognities van patiënten te veranderen, om ze om te buigen.
 

Punten om rekening mee te houden
Hou rekening met twee waarheden. Ten eerste; op het moment dat je calorieën beperkt past het metabolisme zich aan, en naarmate je minder weegt hoef je ook minder gewicht mee te torsen. Hierdoor stopt het afvallen soms of gaat het heel langzaam Het tweede is dat mensen geneigd zijn hun levensstijl bij de dokter wat rooskleuriger voor te stellen.

Als patiënten bij je komen met de volgende klacht: “Ik val niet af wat ik ook doe”, is er meestal toch iets wat er niet goed gaat. Vaak hebben mensen last van eetbuien. Dit maak je bespreekbaar door te zeggen dat je het zelf ook doet, bijvoorbeeld een zak chips leegeten om 5 uur, dit maakt het voor de patiënt een stuk makkelijker om het toe te geven.
De patiënt
Als dokter moet je je grenzen realiseren, de patiënt wordt 99% van de tijd niet begeleid, niet bij het winkelen, niet bij het eten, niet bij het sporten. Patiënten moeten het dus ook echt zelf willen en volhouden. Je moet patiënten leren dat het ook wel eens mis gaat.

Waarom worden mensen te dik
Mensen worden vaak te dik door een combinatie van externe factoren. De externe factoren zijn sociale factoren (die bijvoorbeeld het gebruik van alcohol bevorderen), teveel calorie-intake, een gebrek aan beweging en stress. Ook hormonen (zwangerschap) kunnen je dik maken. Tegenwoordig heeft ook de reclamewereld een grote invloed op het eetgedrag.
De mythe van controle
De mythe van controle is: weten = kunnen. Dat je weet dat je moet stoppen met roken, betekent niet dat je het kan. Mensen moeten geholpen worden.
Samenwerking in de zorg
In de zorg heb je de nulde lijn, de eerste lijn en de tweede lijn. Onder de nulde lijn valt de zelfzorg (spullen halen bij drogist), de mantelzorg (zorgen voor een ander uit de kring van naasten), vrijwilligers, zelfhulpgroepen en de GGD. De eerste lijn zijn de huisartsen, fysiotherapeuten, diëtisten en eerstelijnspsychologen. Als deze vier hulpverleners samen zorgprotocollen maken om één patiënt te helpen noem je dat geïntegreerde eerstelijns zorg. De tweede lijn zijn de ziekenhuizen en de GGZ .

De lijnen overleggen met elkaar en verwijzen naar elkaar. Dit overleg heeft verschillende namen. In de eerste lijn is er intradisciplinair en interdisciplinair overleg. Als er binnen een discipline wordt overlegd, bijvoorbeeld twee huisartsen, is dat intradisciplinair overleg. Als een huisarts overlegt met een fysio, dus tussen twee disciplines, is dat interdisciplinair overleg. Overleg tussen de eerste en de tweede lijn heet transmuraal overleg.
Doelen huisarts
De doelen van de huisarts zijn het opsporen van obese kinderen en het behandelen van obese volwassenen die dat willen. Bij kinderen met obesitas is gelijk blijven in gewicht een doel. Ze groeien, dus als je ze op gelijk gewicht houdt groeien ze vanzelf uit het vet. Bij het behandelen van obese volwassenen is 5-10% gewichtsreductie een goed doel. Het verschil tussen de aanpak bij kinderen en volwassenen is dat eenmaal aangeleerde gewoonten moeilijk te veranderen zijn en er dus snel ingegrepen moet worden.

HC ‘Zelfmanagement, interventies en gedragsverandering’ (18 september 2013)

Zelfmanagement
Zelfmanagement is dat een (chronisch) zieke zoveel mogelijk zelf de regie en verantwoordelijkheid neemt wat betreft zijn behandeling, ook wat betreft de lichamelijke en sociale gevolgen van zijn ziekte en zonodige leefstijlaanpassingen, en wat betreft het uitvoeren van de nodige handelingen voor zijn ziekte. Zelfmanagement gaat dus niet alleen over het uitvoeringen van gedragingen die direct verband hebben met de ziekte, maar ook het sociale en psychische aspect. Zelfmanagement is dus een breed begrip.
Een chronische ziekte vraagt vaak om een gedragsverandering. Die gedragsverandering kan gericht zijn op de ziekte. Dit is ziekte-specifiek zelfmanagement (innemen medicatie). Zelfmanagement ten aanzien van het veranderen van de leefstijl is het stoppen met ongezonde leefgewoonten en het aannemen van gezonde leefgewoonten.

Leefstijl veranderen en gedragsinterventies
De klassieke manier waarop gedacht wordt over leefstijlverandering is dat educatie leidt tot een gezonde leefstijl. Alleen educatie is niet voldoende. Dichter in de buurt komt een combinatie van educatie en self monitoring. Self monitoring is het eigen gedrag in kaart brengen. Dit kan door middel van dagboek-methoden en technische hulpmiddelen. Dagboek-methoden zijn de letterlijke dagboekjes waarin bijvoorbeeld eetgedrag wordt bijgehouden, maar er zijn ook veel websites gericht op specifieke ziektes met een dagboek-methode. Technische hulpmiddelen kunnen handig zijn bij bijvoorbeeld suikerziekte, zodat de bloedsuikerspiegel zelf gemeten kan worden. De beste combinatie voor leefstijlverandering zijn educatie, self monitoring, meerdere componenten met gedragsondersteuning op basis van zelfregulatie (de zelfregulatieinterventies) en aandacht voor motivatie. Het veranderen van gewoontegedrag is complex. Belangrijk bij gedragsverandering zijn kennis en inzicht (educatie en zelf-monitoring), zelf-regulatie vaardigheden en de motivatie van de patiënt.

Motiverende gespreksvoering
Als mensen je vertellen wat je moet doen in de vorm van geboden en verboden, zal dat weerstand veroorzaken. Weerstand veroorzaken bij een patiënt doe je door te overtuigen, de expert-rol aan te nemen en de patiënt te bekritiseren, oftewel de patiënt een gevoel van schaamte of schuld te geven. Je herkent weerstand bij een patiënt doordat deze in discussie gaat, je in de rede valt, ontkent of negeert. Ook zie je het vaak aan de lichaamstaal.
De self determination theory houdt in dat mensen wel willen veranderen, maar ze willen niet veranderd worden. Weerstand geeft een signaal aan: zitten arts en patiënt wel op dezelfde lijn en is de patiënt wel klaar voor verandering? Als we het hebben over het proces van bereid zijn tot verandering en de verandering, is er sprake van een soort vicieuze cirkel. Het proces begint met de precontemplatie, daarna komt contemplatie, voorbereiding, de actiefase, gedragsbehoud en als dit niet slaagt, terugval tot precontemplatie. Tussen deze fasen is ook terugval mogelijk. Motiverende gespreksvoering houdt het versterken van de motivatie en het versterken van de zelf-effectiviteit in. De zelfeffectiviteit is het vertrouwen in eigen kunnen.
 

Versterken van motivatie
Mensen zien aan hun huidige situatie vaak wel de voordelen en nadelen. Daarbij hebben zij ambivalentie. Ambivalentie is dat ze de voordelen en nadelen afwegen. Vervolgens stoppen ze met denken over het probleem. Zorgverleners geven vaak de pro-verandering kant, de patiënten komen dan met de ‘ja maar’-kant. Het doel van de zorgverlener is eigenlijk de ambivalentie weer vloeibaar te maken, oftewel ervoor te zorgen dat het denkproces rondom het probleem weer op gang komt. Mensen hebben de natuurlijke neiging te geloven wat je jezelf hoort zeggen. Jezelf horen praten over redenen voor verandering maakt de ambivalentie weer vloeibaar. Als arts kun je dus aan je patiënt vragen ‘wat zijn de voordelen van het veranderen’, waardoor deze zelf over de voordelen gaat nadenken. Cognitieve dissonantie: dingen doen die niet overeenstemmen met wat we vinden of weten is onaangenaam. Als je dan toch zo iets doet verzin je daar een reden voor, zodat het niet erg is. Daarom moet je mensen zelf laten vertellen waarom ze iets zullen gaan doen en je moet ze zelf doelen laten stellen (goal ownership).
De tegenhanger van weerstand is verandertaal . Dit is taal waaruit blijkt dat de patiënt wel iets wil veranderen aan zijn huidige situatie. Als je de patiënt wil helpen om argumenten voor verandering aan te voeren, moet je die verandertaal herkennen. Er zijn zes typen verandertaal:
1 verlangen (uitspraken over de wens te veranderen) ,
2 vermogen (uitspraken over de bekwaamheid daartoe),
3 redenen (specifieke argumenten voor de verandering),
4 noodzaak/behoefte (uitspraken over de plicht tot veranderen),
5 vastbeslotenheid (uitspraken over de aannemelijkheid van verandering),
6 stappen zetten (uitspraken over acties)
In de ambivalentie is vaak een conflict tussen de eerste 4. De eerste 4 thema’s voeren in de richting van gedragsverandering, maar brengen die niet op gang. De laatste twee thema’s brengen verandering op gang.
De motiverende gespreksvoering komt er dus op neer dat je weerstand moet voorkomen en verandertaal wil herkennen of uitlokken. Weerstand voorkom je door een basishouding, open vragen te stellen en de autonomie van de patiënt te benadrukken. De basishouding houdt in dat je oprechte interesse toont, respectvol bent, niet oordeelt en luistert. Het voordeel van gesloten vragen is dat je op een efficiënte wijze specifieke informatie kan verkrijgen. Open vragen nodigen de patiënten echter uit zelf te vertellen en betrekken de patiënt meer bij een behandeltraject. De autonomie van de patiënt benadrukken doe je bijvoorbeeld door eerst te vragen of de patiënt informatie wil over de gevolgen van roken. Verandertaal uitlokken doe je door de voor- en nadelen uit te vragen. Begin hierbij met de voordelen om weerstand te verminderen en sluit af met een korte samenvatting in de woorden van de patiënt. Ook kan je vragen stellen die verandertaal uitlokken. Voor elk type verandertaal kan je een vraag bedenken. Vaak wordt patiënten gevraagd om hun verlangen om een situatie of probleem te veranderen uit te zetten op een liniaal, een schaal van 0 tot 10. Het gebruik van een liniaal dient twee doelen: het zegt iets over de motivatie van de patiënt en het kan verandertaal uitlokken. Pas bij een 7-10 zit een patiënt in de besluitvorming/voorbereiding/actie-fase, van 3-6 nog in overpeinzing en daarvoor is deze nog niet klaar voor de verandering. Verder is het reflecteren en samenvatten belangrijk. Om te bewijzen dat je luistert, hoort en ook begrijpt wat de patiënt zegt, kan je dit door middel van een korte samenvatting toetsen en reflecteren.
 

HC ‘Emoties, stress en coping’ (18 september 2013)

De basisemoties zijn aangeboren en universeel (bij iedereen gelijk). De 6 basisemoties zijn: boos, angst, verbazing, verdriet, blijdschap en walging. Dit heeft met het symptoomperceptiemodel te maken. Emoties komen aan het einde van dat model (dus na het betekenis geven). Sommige mensen denken dat het andersom gebeurt: eerst emotie, dan de cognitie. Dan staat emotie dus aan het begin van het model (schachters 2 factor theory of emotion).

Emoties veroorzaken veranderingen in ons zenuwstelsel (hartslag etc) en is onwillekeurig.

Stress

Stress is een gevoel van spanning (arousal) wanneer omgeving en gedrag uit balans zijn. De oorzaak zijn stressoren. Je hebt acute stressoren (korte tijd, bijvoorbeeld een aanval van een leeuw op een zebra) en chronische stressoren (lange tijd, bijvoorbeeld financiële moeilijkheden).

Verschillende fases:

• Vecht/vlucht: snellere hartslag en ademhaling

• Weerstandsfase: stress duurt langer, houdt verhoogde bloeddruk, weerstand en spierspanning

• Uitputtingsfase, chronisch: weerstand vraagt heel veel energie uitputting.

Stress kan je dus echt ziek maken.

Stress coping model: primaire inschatting is de situatie gevaarlijk? Secundair: kan ik het aan? Als je op de 1^e vraag ja en op de 2^e vraag nee beantwoordt, krijg je sneller stress.

Coping

Probleemgerichte coping: focus op de stressor (informatie opzoeken, actief aanpakken)

Emotiegerichte coping: focus op stressgevoelens (vermijding, ontkenning, steun zoeken)

Hypochondrie = het continu bang zijn om ziek te zijn.

Catastroferen = piekeren

Het behelpen van chronische stress kan door middel van relaxatietraining (op verschillende manieren, denk aan hartslag- en ademhalingsoefeningen), cognitieve gedragstherapie of time management.

HC 'Zin en onzin van dieëten' (18 september 2013)

Vanaf de 18^e eeuw was er belangstelling voor zwaarlijvigheid. Er was toen alleen aandacht voor de oorzaak, de behandeling was ‘matigen.’ Het eerste populaire afvaldieet was van William Banting. Hij bedacht het eerste koolhydraatarme dieet waarover hij een boek schreef: ‘Letter on corpulence.’

Er zijn vele wonderdiëten. Je valt er snel van af, maar dat is eigenlijk alleen maar omdat ze je beperkingen in voedingsstoffen opleggen. Een paar bekende diëten zijn het dr. Frank dieet, dr. Atkins dieet, South Beach dieet, Montiac dieet, Sonja bakker en het bloedgroepdieet.

- Het dr. Frank dieet is een eiwitrijk dieet. Eiwitten geven het meest een verzadigingsgevoel. Als je afvalt, verlies je vaak ook wat spier. Een eiwitrijkdieet gaat dit tegen. De enige reden dat je van dit dieet afvalt is dat je minder calorieën binnenkrijgt. Bovendien krijg je weinig vezels en fruit binnen.

- Het dr. Atkins dieet is een koolhydraatarm dieet. Je eet veel vet en eiwitten, weinig groente, fruit en zuivel. Het geeft een goed verzadigingsgevoel, maar je krijgt veel verzadigde vetten binnen, wat slecht is.

- Het South Beach dieet is ook een koolhydraatarm dieet. Hierbij eet je veel groenten en fruit, en mager vlees en vis.

- Bij het Montiac dieet eet je producten die een langzame bloedsuikerspiegelstijging tot gevolg hebben. Ook worden in dit dieet de koolhydraten en vetten van elkaar gescheiden. Je mag daardoor heel veel dingen niet meer eten, waardoor je veel minder gaat eten en dus afvalt. Bij dit dieet eet je wel veel groenten en vezels.
- Het Sonja Bakker dieet. Zij schrijft een dieet van 800-1000 kilocalorieën voor. Haar dieet geeft veel houvast, maar de andere kant hiervan is dat mensen nooit zelf goede keuzes leren maken. Ook is er in haar dieet weinig brood, fruit en zuivel. Haar boek voor kinderen is tegenstrijdig met goede adviezen.

- Het bloedgroep dieet is welke producten je mag eten afhankelijk van je bloedgroep. Dit zou goed zijn voor de stofwisseling. Het is voornamelijk een heel ingewikkeld en onpraktisch dieet.
Het nut van een wonderdieet is dat er snel resultaat is. Omdat je energie-intake te weinig is breek je veel glycogeen af en daarmee verlies je veel water. Diëten zijn vaak te streng, te eenzijdig en te onpraktisch, waardoor het moeilijk is ze vol te houden. Voor bepaalde mensen zijn diëten zelfs ronduit ongezond, zo is een eiwitrijk dieet heel slecht voor mensen met nierproblemen en is een koolhydraatarm dieet niet goed voor mensen met diabetes vanwege de bloedsuikerverlaging.

Hoe moet je wel afvallen?
De NHG Standaard obesitas heeft een aantal kernboodschappen:
- Obesitas geeft een verminderde levensverwachting en een verhoogd risico op ziekte
- De voorkeursbehandeling is gecombineerde leefstijlinterventie
- Een normaal gewicht als einddoel is bij de meeste volwassenen niet haalbaar
- Obese kinderen hebben een aanzienlijk risico op psychische en lichamelijke ziekte en worden vaak obese volwassen.

De beste behandeling voor overgewicht is dus gecombineerde leefstijlinterventie. De NHD standaardbehandeling is gebaseerd op de CBO richtlijn. Deze wordt zoveel mogelijk geschreven op basis van wetenschappelijke onderzoeken. Gecombineerde leefstijlinterventie houdt kortgezegd dieetadviezen, verhogen van de lichamelijk activiteiten en gedragsondersteuning in. Ook is het belangrijk een realistisch doel te stellen, dat is een gewichtsverlies van 5-10 % per jaar en een afname van de buikomvang van 10 %. Om terugval te voorkomen is een blijvende verbetering van voedings- en levensgewoonten nodig. Een goed dieet is een concreet dieet. Het meest effectief is een mindering van de calorie-inname van 500-600 kcal per dag. Hiervan zal je 5 kg afvallen in een jaar en na 4-5 jaar 3.5 kg blijvend gewichtsverlies hebben. Zo’n 20-50% stopt met een dieet binnen 1 jaar.
Op korte termijn geeft een populair dieet meer gewichtsverlies, op lange termijn niet. Een dieet is effectiever in combinatie met beweging (1 jaar 8.5 kg), maar alleen bewegen helpt niet.
Gedragsondersteuning leid tot betere dieettrouw. Om de energie-iname te beperken moet er minder vet, minder suiker en minder alcohol genuttigd worden. Ook moet er gezond gegeten worden (schijf van vijf), met regelmaat gegeten worden en moet je voldoende vocht drinken om af te vallen. Eten met regelmaat houdt in dat je 3 hoofdmaaltijden, 3-4 tussendoortjes en op gezette tijden eet.

Light producten zijn niet altijd een beter alternatief voor de normale variant van een product. Een light product bevat 30% minder energie, vet of suiker. Light betekent dus niet altijd minder calorieën. Light frisdranken bevatten wel minder calorieën.
Goede adviezen voor mensen met overgewicht zijn een advies op maat, haalbare doelen, concrete afspraken, werken aan een structureel gezonder voedingspatroon, terugvalpreventie en bewegen. Mensen die afvallen staan vaak op een bepaalt moment stil, ze vallen niet meer af. Dit noem je fysiologische tegenregulatie. Door het afvallen is er een verlaging van de ruststofwisseling, een verminderde thermogenese (de energie die je gebruikt voor je stofwisseling/spijsvertering), minder energieverbruik bij inspanning en een verminderde sympathicusactiviteit. Het enige wat je hier tegen kan doen is bewegen
Gedragsondersteuning
Vormen van gedragsondersteuning zijn motivational interviewing en mindfull eten. Bij motivational interviewing kijk je naar in welke fase van verandering iemand zich bevindt. Hierbij praat je over en vind je een oplossing voor ambivalenties. Belangrijk is om de oplossingen van de patiënt zelf te laten komen. Mindfull eten gaat over de vraag ‘waarom eet je?’