Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Week 1 - College 1 – Slechthorendheid - Patiënt college (25 maart 2014)

Vanaf haar 16^e hoorde mevrouw geen hoge tonen meer, ze ging steeds minder horen en ze kreeg ook last van tinnitus (oor suizen). Elk jaar hoorde ze slechter, soms stond het een jaartje stil, soms weer links, dan weer rechts, het ging hel geleidelijk.
Ze komt uit een gezin met 8 kinderen, en 3 van de 8 hebben deze aandoening. Ze had vooral last om in rumoer dingen te verstaan, in pauzes bijvoorbeeld, als er veel geluid was, kon ze niet goed horen. Toen ze ging studeren werd het steeds erger. Ze kon wel heel goed liplezen dus daarmee heeft ze het gehaald. Daarna werd het zo erg dat het functioneren erg moeizaam ging. Ze had verder geen pijn in het oor.
Ze heeft een operatie gehad en nu kan ze weer 95-98% horen. De aandoening is recessief overervend, dus misschien kunnen haar kinderen het ook krijgen.

Theorie

Functie gehoor:
1. Communicatie: het gehoor is nodig om elkaar te verstaan en elkaar te begrijpen.
2. Signaleren: het signaleren van geluid, bijvoorbeeld van gevaar (in het verkeer)
3. Lokaliseren: het is ook belangrijk om te weten waar het geluid en eventueel gevaar vandaan komt.
4. Luistergenot: bijvoorbeeld naar muziek luisteren
Proef van Weber en Renne geven een indruk over de aard van de aandoening, het toon audiogram geeft een indruk over de aard en de ernst van de aandoening.

Je kunt een probleem hebben in de gehoorgang, je kunt een probleem hebben in het middenoor (trommelvlies of gehoorbeentjes). Dit is conductief gehoorverlies.

Een perceptief (beengeleiding) gehoorverlies kan in het cochlea en nervus acusticus.

Behandelopties: expectatief beleid (=niets doen), hoortoestellen of chirurgie.

In het oor vinden de volgende processen plaats: luchttrilling (gehoorgang) wordt mechanische trilling (middenoor), wordt een vloeistof trilling  (cochlea) en zorgt uiteindelijk voor een elektronisch signaal.

Bij de operatie van mevrouw is er een elektrode geplaatst in de cochlea, hiermee gaan er impulsen naar de nervus acusticus. Elektrode stimuleert ook direct de nervus choclearis. Dit is een cochleaire implantatie (CI).

Week 1 - College 2 – De weg van het geluid en anatomie (25 maart 2014)

De gehoorbeentjes zijn de malleus (hamer), incus (aambeeld) en stapes (stijgbeugel). Deze gehoorbeentjes en ligamenten zorgen voor trillingen in het oor: impedantie overgang. Hierdoor wordt het gehoor heel erg versterkt.

In het benig labyrint ligt een vliesachtig labyrint en het drijft in perilymfe. In dit vliesachtige labyrint zit ook weer vloeistof, dat heet endolymfe.

Het orgaan van Corti (organum spirale) is een specialisatie van de wand van dat deel van de ductus cochlearis dat op de membrana basilaris is gelegen. Het orgaan bevindt zich over de gehele lengte van de ductus cochlearis.
Het centrale gedeelte van dit orgaan bestaat uit twee rijen van sterociliën-dragende zintuigcellen, de binnenste en buitenste haarcellen. De haarcellen worden ondersteund en zijn omgeven door steuncellen. Boven de haarcellen bevindt zich een plooi van de wand van de ductus cochlearis, de membrana tectoria.
Aan de basis van de haarcellen bevinden zich de vezels van de n. Cochlearis. De haarcellen vormen synapsen met deze vezels. De cellichamen van deze zenuwvezels verbinden zich in het ganglion spirale. De modiolous, de holle as van de chochlea is de rechtsstreekse voortzetting van de meatus acusticus internus. Zijn richting is van mediaal-achter naar lateraal-voor. In de modiolous bevindt zich de n. Cochlearis. Het ganglion spirale spiraliseert om de modiolus.

Een humaan embryo van 28 dagen heeft drie placodes in het ectoderm (aan elke kant): een reukplacode, lensplacode en labyrinthplacode.

Het middenoor ontstaat uit de eerste kieuwzak vanuit de wand van de pharynx. Alle bekleding van het middenoor en van de verbinding van het middenoor met de pharynx (tuba auditiva) is dienovereenkomstig van entodermale oorsprong.
Auris externa bestaat uit auricula, meatus acusticus externus en membrana tympani. Het middenoor; auris interna = cavum tympani met gehoorbeentjes. Het binnenoorbevat de cochlea, de sacculus, utriculus en canales semicurculares. Naar dit orgaan gaat de 8^e hersenzenuw toe.
Hoe ouder iemand wordt, hoe minder elastisch het basale membraan wordt.

Week 1 - College 3 – Functies van de retina (25 maart 2014)

De zintuigcellen zitten achter het retina, waardoor het licht eerst door een aantal lagen heen zal moeten voordat het de zintuigcellen bereikt. De epitheel laag van het retinale pigment speelt een rol bij het recyclen van rodopsine.

Staafjes zijn gespecialiseerd in nacht zien, meer fotopigment (vangen meer licht), grotere hoeveelheid (120 miljoen), sterkere convergentie, beperkte gezichtsscherpte, hoge gevoeligheid, niet kleurgevoelig en niet perifeer gelegen.
 

Kegeltjes: gespecialiseerd in overdag zien, minder fotopigment, kleinere hoeveelheid (6 miljoen), minder sterke convergentie, grotere gezichtsscherpte, lage gevoeligheid, kleurgevoeligheid en centraal gelegen (fovea).

Stimulatie door licht zorgt voor hyperpolarisatie.

cGMP stimuleert Natrium/Calcium kanaal. Het omzetten van GTP naar cGMP zorgt voor het openen van het kanaal. Positieve lading komt de cel binnen, dit zorgt voor een depolarisatie. Licht zorgt voor conformatie veranderingen van fotopigment, phosphodiesterase wordt geactiveerd, zorgt ervoor dat cGMP wordt afgebroken tot GMP. Het natrium/calcium kanaal sluit, wat zorgt voor hyperpolarisatie.

Donkeradaptatie (staafjes, 40 minuten): meer rhodopsine moleculen in het donker. Bij lichtadaptatie (kegeltjes, 5 minuten): minder opsine moleculen in het licht.

Retina pathofysiologie:
1. OMD (ouderdoms macula degeneratie): degeneratie (apoptose) van de macula lutea (gele vlek)
2. Glaucoma: beschadiging aan de retina door een verhoogde oogboldruk
3. Diabetische retinopathie: beschadigingen aan de retina door haarvaatafwijkingen.

Week 1 - College 4: Histologie van het zenuwstelsel (27 maart 2014)

Twee tentamen vragen over hoofdstuk 9 van Junquiera en het practicum histologie!

Het centraal zenuwstelsel:
1. Cerebrum
2. Cerebellum (kleine hersenen)
3. Ruggenmerg
Perifeer zenuwstelsel:
1. Zenuwen (banen)
2. Spinale/craniale ganglia (centra van zenuwcellen) – merendeel ligt naast het ruggenmerg

Grijze stof in cortex en kerngebieden en witte stof. Meningen (hersenvliezen): van buiten naar binnen: dura mater, arachnoidea, pia mater (een cellaag). Zenuwweefsel is opgebouwd uit diverse celtypen en een beetje extracellulaire matrix.
In het ruggenmerg is de grijze stof in vlindervormig patroon (aan de binnenkant).
Cerebellum cortex is opgebouwd uit drie lagen: (van buiten naar binnen)
1. Moleculaire laag: dendrietvertakkingen van de cellen van Purkinje
2. Centrale laag: Purkinje cellen
3. Granulaire laag (korrel laag): kleine schakelneuronen.

Cellen in centrale en perifere zenuwstelsel:
Alle andere cellen zijn aanwezig zodat neuronen goed kunnen functioneren.
1. Neuronen:
Post-mitotische cellen bestaande uit drie onderdelen:

·        Perikaryon (cellichaam)
- Typische kenmerken van een metabool actieve cel, veel RER, grote kern, veel mitochondriën

·        Dendrieten
- Relatief korte vertakkingen voor het ontvangen van signalen bedekt met spines (synaptische contacten)

·        Axon
- Uitzenden van signalen, soms een meter lang
 

In cytoplasma van neuronen ligt bruin pigment (lipfuscine), dit is onverteerd materiaal in cytoplasma van neuronen. Dit is waarom bij ouderen de cortex wat bruiner is. Het cytoskelet van de neuronen is opgebouwd uit neurofilamenten, microtubuli  (belangrijk voor transport van organellen) en actine.
Het tau-eiwit speelt een belangrijke rol in de stabilisatie van microtubuli. Wanneer het tau-eiwit wordt gehyperfosforyleerd treedt er accumulatie op van draadachtige filamenten. Neurofibrillaire tangles zijn intraneuronale kluwens van gehyperfosforyleerd tau-eiwit. Typisch kenmerk van de ziekte van Alzheimer! Karakteristieke pathologische kenmerken: neurofibrillaire tangles en seniele plaques, liggen rondom neuronen. Dit zijn foutief gevouwen eiwitten die zich ophopen.

Neuronen worden onderscheiden op basis van vorm of functie.
Vorm:

·        Multipolaire neuronen: vanuit het cellichaam meerdere vertakkingen

·        Bipolaire neuronen: (retina) vanuit het cellichaam maar 2 vertakkingen

·        Unipolaire neuronen: (spinale ganglia) cellichaam met 1 vertakking
 

Functie:

·        Motorische neuronen: efferent

·        Sensorische neuronen: afferent, ontvangen prikkels uit omgeving (ganglia)

·        Schakel (inter)neuronen: verbinding neuronen binnen een kerngebied (korrellaag van cerebellum)

·        Projectieneuronen: verbinding kerngebieden onderling

Synaps = impulsgeleiding. Actiepotentiaal genereren, voortgeleiden en integreren. Flux van ionen zorgt voor actiepotentiaal, axolemma, signaaloverdracht bij de synaps en dan release van neurotransmitters (zowel activerend als inhiberend). Impulsgeleiding is sneller en efficiënter in gemyeliniseerd axon.
 

Verschillende typen synapsen:

Axo-dendritisch, axo-somatisch,  axo-axonisch en axon-effectorcel (bijvoorbeeld spiercel of kliercel
Bij Parkinson is er verlies van neuronen die dopamine produceren (dopaminerge neuronen). Lewy bodies zijn intraneuronale inclusies van foutief gevouwen eiwit (alfa-synucleïne). Eiwit hoopt zich op in de neuronen.
 

2. Astrocyten: stervormige gliale cellen met diverse functies:

·        Structuur/stevigheid

·        Detoxificatie van schadelijke stoffen en regulatie ionenbalans

·        Productie van voedingsstoffen en groeifactoren

·        Essentieel voor de integriteit van de bloed-hersen barrière
 

3. Oligodendrocyten
-  Myeline wordt geproduceerd door oligodendrocyten (CZS) en de cellen van Schwann (PZS). Myeline vormt een isolatielaag rondom de axonen en geeft ‘trophic support’.
Oligodendrocyten myeliniseren meerder axonen in tegenstelling tot de cellen van Schwann die slechts 1 axon myeliniseren.
Een aandoening die gekenmerkt wordt door het verlies van myeline is MS. Ontstekingscellen komen vanuit het bloedvat binnen in de hersenen. T-cellen en macrofagen dringen binnen en fagocyteren myeline. Astrocyten vullen het gat op.
4. Microglia
- Macrofagen van het CZS betrokken bij het opruimen van dode cellen en fagocytose van pathogenen. Ze screenen als het ware het brein. Wanneer ze geactiveerd worden veranderen ze van vorm. Geactiveerde microglia rondom seniele plaques in een Alzheimer patiënt.
5. Ependymcellen
- Epitheelachtige cellen met cilia die de hersenventrikels  en het centrale kanaal bekleden en zorgen voor transport van cerebrospinale vloeistof.
Plexus choroideus: sterk gevasculariseerde structuur bestaande uit ependymcellen waar de cerebrospinale vloeistof wordt geproduceerd. Ultrafiltratie uit het bloed is cerebrospinale vloeistof, wordt afgegeven aan hersenventrikel.

Cerebrospinale vloeistof circuleert door de ventrikels, het centrale kanaal, de subarachnoidea en de perivasculaire ruimte. Via arachnoïdale villi afvoer naar veneuze sinussen in de dura mater.
 

Perifeer:

6. Cellen van Schwann
- Myeline produceren in periferie
7. Satelietcellen
- Liggen rondom neuronen. Gliale cellen die qua functie overeenkomst vertonen met astrocyten. Ganglia bevatten grote pseudo-unipolaire ganglioncellen.

Zenuwen worden omgeven door drie bindweefsellagen (van binnen naar buiten): endoneurium, perineurium en epineurium.

Na beschadiging van een axon kan er herstel optreden:
1. Kern verplaatst zich richting de perifierie
2. Microglia en macrofagen ruimen celrestanten op
3. Proliferatie van cellen van Schwann (banden van Bungner: strengen ter bevordering van begeleiding opnieuw uitgroeiend axon).

Regeneratie in CZS is geringer dan in het PZS. Theorie:
- Omgevingsfactoren in CZS vs PZS, astrogliaal litteken
- Intrinsieke factoren: neuronen in CZS zijn vergeleken met neuronen in het PZS, minder in staat zijn om regeneratie genen te induceren.
- Proliferatie van cellen van Schwann vs oligodendrocyten (cellen van Schwann kunnen prolifereren).

Neuronale stamcellen komen in specifieke gebieden voor:
1. Subventriculaire zone
2. Hippocampus (betrokken bij korte termijn geheugen).
 

Het gevaar van de stamcellen is dat ze een tumor kunnen vormen.

Samenvattend

Centrale zenuwstelsel:

1. Cerebrum: cortex bestaat uit 6 lagen waarin de perikarya van neuronen liggen. Witte stof bevat voornamelijk axonen die gemyeliniseerd worden door oligodendrocyten
2. Cerebellum: cortex bestaat uit 3 lagen (moleculaire, centrale en granulairelaag) met cellen van Purkinje
3. Ruggenmerg: grijze stof aan binnenkant met grote motorische neuronen, centrale kanaal. CZS wordt omgeven door drie lagen: dura mater, arachnoid en pia mater.
 

Perifere zenuwstelsel:
1. Ganglia: grote ganglionneuronen met satellietcellen
2. Zenuwen (regeneratie): cellen van Schwann vormen myeline
Cellen van het centrale en perifere zenuwstelsel:
1. Multi-, bi- of unipolaire neuronen: piramidale neuronen, cellen van Purkinje, ganglioncellen
2. Gliale cellen: satellietcellen, cellen van Schwann, astrocyten, oligodendrocyten, microglia
3. Hersenventrikels bekleed met ependymcellen, productie cerebrospinale vloeistof in plexus choroideus.

Week 1 - College 5: Inleiding zenuwstelsel (27-03-2014)

Het verschil tussen het perifere en centrale zenuwstelsel is belangrijk voor de lokalisatie van een aandoening. Dit is te bepalen aan de hand van combinatie van sensibele en motorische uitval.

Een belangrijk principe is dat er een gekruiste controle is: je linkerhersenhelft stuurt je rechter lichaamshelft aan. Verschillende sensibele kwaliteiten kruising op verschillende hoogte in het zenuwstelsel. Dit geldt ook voor het visuele systeem: linker helft gezichtsveld wordt gedaan door de rechter hemisfeer. Hier is dus ook een gekruiste controle.
Indeling van het zenuwstelsel:
- Perifere zenuwstelsel versus centrale zenuwstelsel (geen absolute scheiding)
- Autonome/vegetatief versus somatisch (beide zowel motorisch als sensibel)
- Grijze stof versus witte stof

Zes grote onderdelen CZS op basis van de vroege ontwikkeling: (dit is gebaseerd op de embryonale ontwikkeling)
1. Telencephalon = grote hersenen (hemisferen)
2. Diencephalon = tussen hersenen (thalamus/hypothalamus)
3. Mesencephalon = middenhersenen
4. Metencephalon = pons + cerebellum (kleine hersenen)
5. Myelencephalon = verlengde merg = medulla oblongata
6. Medulla spinalis = ruggenmerg

Het zenuwstelsel is ontstaan als buis, en die buis heeft ook een holte. Hier ontstaan uiteindelijk de hersenholtes uit. Uit deze buis komt de neurale groeve, die gaan uiteindelijk fuseren. Aan rostraal en caudaal blijft nog een opening ontstaan. De neurale buis sluit, maar de openingen blijven.

Flexura cephalica (mesencephalica) blijft in volwassen brein bestaan: andere flexuren verstrijken

Hersenschors + cortex cerebri: microscopisch gezien heeft dit een gelaagde structuur.
Het ruggenmerg eindigt bij L1/L2. De uittredende wortels van het ruggenmerg vormen de plexus brachiocervicalis (arm) en de plexus lumbosacralis (been). Laesies van de plexus kunnen andere uitvalverschijnselen geven dan laesies van de spinale zenuw.
Laesie van een ventrale wortel levert alleen motorische uitval op en een laesie van de dorsale wortel levert alleen sensibele uitval op. Bij een laesie van de spinale zenuw is er zowel motorische als sensibele uitval.

Week 1 - College 6: Patiëntcollege Oogheelkunde (31-03-2014) 

Mevrouw is weduwe en heeft een zoon, ze heeft een nierprobleem (een niertransplantatie gehad) en is daarom niet geschikt om te werken.
Haar klacht is dat ze niet goed meer kan zien, bijvoorbeeld de ondertiteling van de tv niet meer lezen. Ze heeft er al bijna een half jaar tot een jaar last van. Ze heeft een auto ongeluk gehad waardoor ze dacht dat het misschien daardoor was gekomen.
Ze ziet vlekken en ze moet heel erg geconcentreerd kijken. Bewegingen zijn heel vervelend om scherp te zien. Bij stilstaande voorwerpen heeft ze dus ook minder last. Het is alleen aan haar rechter oog en vooral aan de rechter kant daarvan.

Ze is niet bekend met diabetes, wel heeft ze een hoge bloeddruk. Er zitten geen oogaandoeningen in de familie. De bril had mevrouw al voordat de klachten begonnen. Ze slikt veel medicijnen voor haar schildklier (trage schildklier), hoge bloeddruk en voor haar niertransplantatie. Onder andere gebruikt ze prednison. Ook heeft ze ook een hoog cholesterol.

Uit fundoscopie blijkt dat de papillen niet oedemateus zijn, er is een goede kleur en er zijn verder geen afwijkingen. Uit een gezichtsveldonderzoek blijkt dat de rechterkant van het rechteroog niet gezien wordt door mevrouw. De grens tussen wel zien en niet zien is precies verticaal.

Zowel de directe als indirecte pupilreactie waren goed. Er was wel een relatief afferent papil defect rechts. Dit wijst er dus ook op dat er iets met de oogzenuw is.
Niets kan de gezichtsuitval van deze mevrouw verklaren. Anatomisch gezien is het niet mogelijk dat mevrouw alleen aan haar rechter oog de rechter kant niet ziet met een perfecte verticale lijn, terwijl haar linkeroog gewoon normaal is.
 

Theorie
De nasale retina’s kruisen naar de overkant, de temporale retina’s blijven aan dezelfde kant. Het gevolg hiervan is dat op de striate cortex (primary visual area) een gedeelte van beide ogen worden geprojecteerd. Uitval van een midline (dus een perfecte verticale lijn) is ALTIJD na het chiasma opticum. (Dus tussen kruising en hersenen)
Als het temporale gezichtsveld uitvalt, zit de laesie op de kruising van het chiasma opticum. Dit omdat dáár de nasale retina’s kruisen en dit zorgt dus voor deze tunnelvisie.

Week 1 - College 7: Ontwikkeling en anatomie van het oog (31-03-2014)

De oogontwikkeling bij de mens begint al heel snel, namelijk vlak na de vorming van de neurale buis. De retina is afkomstig van het oogbekertje. Het spatium intraretinale is de ruimte tussen de beide retina lagen. Dit is het overblijfsel van het vroege embryonale oogbekertje.

Het optische deel van de retina is niet goed verankerd, omdat de lagen als het ware aan elkaar geplakt zijn. Dit staat ook aan de basis van het loslaten van de retina.
Fissura choroidea heeft de a. hyaloidea, dit voorziet de lens van bloed. Als de lens voldoende volgroeit is, sluit de fissura choroidea. De arterie verdwijnt dan. Bij coloboma iridis, dit houdt in dat er een persistentie is van de fissura choroidea.

De oogrokken worden de sclera (harde oogrok) en het choroidea (vaatvlies). De harde oogrokken zijn continu met de canalis opticus en zetten zich voort rondom de hersenen. Dit (de sclera) is eigenlijk een voortzetting van de dura mater. Aan de voorzijde wordt de sclera transparant, dit is de cornea. De choroidea is te vergelijken met het arachnoidea van de hersenen: de hersenvliezen zetten zich voort rondom de ogen.

Bloedvoorziening van de retina komt mee met de nervus opticus.

De oppervlakkige spieren van het oog zijn de m. orbicularis oculi, dit zijn de mimische spieren. De motorische innervatie komt van nervus VII, de nervus facialis. Deze spier is nodig om het oog te sluiten.

In de oogkas zit een fissura orbitalis superior en inferior: dit is een spleet in de vorm van een V. Het canalis opticus is het kanaal waardoor de nervus opticus naar de hersenen toegaat. Het oog neemt ongeveer 40% in van de oogkas.

De inhoud van de orbita: extraoculaire, intraorbitale structuren: vagina bulbi en peroist, checkligamenten, corpus adiposum, extraoculaire spieren (7), annulus tendineus van Zinnius, tarsi, glandula lacrimalis, takken van 5 craniale zenuwen, bloedvaten en traanapparaat.

Oog wordt bewogen door de extrinsieke oogspieren; dit zijn dwarsgestreepte spieren
 

·        M. rectus superior: elevatie-adductie-endorotatie van de pupil

·        M. rectus inferior: depressie-adductie-exorotatie van de pupil

·        M. rectus medialis: adductie van de pupil

·        M. rectus lateralisL abductie van de pupil

·        M. obliquus superior: depressie-abductie-endorotatie van de pupil

·        M. obliquus inferior: elevatie-abductie-exorotatie van de pupil

·        M. levator palpebrae superior
 

Intrinsieke spieren zijn nodig voor accommodatie. De bewegings-as van het oog komt niet overeen met de optische as.

Het oogkamer vocht wordt geproduceerd door het corpus ciliare. De afvoer gebeurt door het kanaal van Schlemm. De n. opticus treedt het oog binnen in de discus opticus, die zit aan de nasale kant. Als de discus links zit, is het dus het linkeroog. In de nervus opticus zit de a. centralis retinae. De drainage vindt plaats door de venae vorticosae.

Traanvocht wordt gemaakt door de glandula lacrimalis. De ductus lacrimales mondt uit in de neus.

Week 1 - College 8: Klinisch redeneren bij een probleem met het zien (31-03-2014) 

Mevrouw heeft al 3 jaar een hulp hond en ze is al 12,5 jaar getrouwd. Toen ze voor het eerst bij de huisarts kwam was ze 17. Het was vrijdagmiddag 4 uur en de assistente zei dat de dokter haar écht moest zien. Haar vader heeft haar in de auto gezet omdat het zo niet meer kon: ze struikelde over alles en ze zag slecht. De oogarts vond in eerste instantie geen duidelijke afwijkingen. De oogarts zei dat ze naar een psychiater moest. Haar ouders waren toen net uit elkaar, dus daarom was er reden om te denken dat het psychisch was.
Ze zag al maanden slecht. Wat er precies aan de hand was beschrijft ze zelf als “gatenkaas”. Sommige dingen ziet ze wel en sommige stukken ziet ze helemaal niet. Op een gegeven moment zag ze aan één bepaalde kant niet meer. Het was niet zwart maar het viel gewoon weg. Het kwam geleidelijk op. Na een half jaar begon ze het heel goed te merken.
Ze ging elke dag met haar brommer naar school, maar was wel al een aantal keer gevallen. Haar cijfers gingen ook omlaag op school. Ze had geen lichtflitsen, dit kan voorkomen bij een netvliesloslating. Alle 2 de ogen waren aangedaan, maar wel verschillend.

Ze dronk wel iets van 7 of 8 liter water per dag. Dit heet polydipsie. Het kon geen retinopathie zijn, omdat ze nog niet bekend was met diabetes. Normaal komt de retinopathie namelijk pas minimaal 5 jaar na de diagnose van diabetes. De huisarts dacht aan een hypofyse tumor. Hij belde een neuroloog en ze spraken af om op maandag een CT scan te maken.

In het ziekenhuis werd een CT scan gemaakt waarop een schaduw te zien was. Ze wisten het niet zeker omdat ze het niet duidelijk konden zien, maar er is wel een operatie geweest. Het bleek een germinoom te zijn, die niet heel erg kwaadaardig was en zeer gevoelig voor bestraling.
Van de bestraling kreeg ze haaruitval. De bestraling is 30 keer geweest gedurende een aantal maanden. De bijwerking hiervan is dat er schade kan ontstaan aan omliggend weefsel. Wat ze ook had was het symptoom van l’Hermite: als ze haar hoofd vooroverboog, dan kreeg ze tintelingen in de achterkant van haar benen.
Bestraling kan ook zorgen voor fibrose van bijvoorbeeld de hersenvliezen, waardoor de bloedvaatjes afgekneld worden. Ze heeft toen een CVA gehad. Nu heeft ze nog disarterie daarvan: moeite met spreken (beetje met een dubbele tong). Hiervoor heeft ze logopedie.
Mensen met hersenbeschadiging hebben niks aan het emoties benoemen, omdat ze dat simpelweg niet aankunnen. Dit symptoom heet “perplexity”: mensen kunnen dingen niet zo goed begrijpen of het duurt wat langer voordat ze het begrijpen.
Mevrouw slikt cortisol, schildklierhormoon, oestrogeen (de pil) en groeihormoon. 

Week 2 - College 1 - Patiëntcollege – patiënt met herseninfarct (01-04-2014)

Man van 71 jaar die de nacht last had van hartritme stoornis. Hij werd acuut overdag niet lekker achter zijn computer, en toen hij ging liggen ging zijn hele gezicht en hoofd tintelen en had hij gezichtsuitval. De buurvrouw heeft de ambulance gebeld en de huisarts belde toen de ambulance. Alles functioneerde op dat moment eigenlijk prima, behalve zijn zicht. Meneer kon 1 kant van zijn gezichtsveld niet meer zien, dat was zwart. De andere helft was helemaal normaal en scherp. Door de ogen afwisselend te sluiten kwam meneer erachter dat bij beide ogen het linker gedeelte zwart was. Meneer dacht zelf dat het aan zijn ogen lag of aan zijn hersenen.
Differentiaal diagnose bij acute visusstoornis:
- Netvliesloslating
- Amaurosis fugax (stolsel in het oog)
- Hemianopsie

De patiënt had in november 2010 hartkloppingen gehad, had hyperthyreoïdie, was bekend met reuma en slikte als medicatie methorexaat, arcoxia en propanolol. Hij was lang geleden gestopt met roken.

Uit neurologisch onderzoek kwam dat hij een helder bewustzijn had, goed georiënteerd was maar een hemianopsie links had, overige hersenzenuwen hadden geen afwijkingen. De motoriek was intact en er waren geen paresen. De reflexen waren ook normaal.

De differentiaal diagnose voor uitvalsverschijnselen:

- Bloedingen in de hersenen (herseninfarct, TIA, CVA)
- Uitval na epileptisch insult
- Uitval na hypglycaemie
- Bloeding in tumor
Oorzaak van een beroerte: herseninfarct (85%), intracerebrale bloeding (15%). In acute fase is een herseninfarct niet te zien op de CT scan, een bloeding zie je wel. Meneer had geen bloeding en samen met de klinische presentatie is dit dus toch een herseninfarct.

De behandeling hiervan is intraveneuze trombolyse (alteplase) waardoor het bloedstolsel oplost. Behandeling met t-Pa zorgt voor 50% beter herstel en 20% minder overlijden.

De patiënt is na 2 dagen ontslagen uit het ziekenhuis. Thuis merkte hij dat hij eigenlijk niet meer kon lezen en televisie kijken, maar computeren ging nog wel. Deelname aan het verkeer vond hij eng. Oriëntatie ging slecht, plaatsen waar je eerder bent geweest herkende hij niet meer omdat het plaatje er nu anders uit zag. Hij was dus sneller de weg kwijt. Patiënt is zelf op zoek gegaan naar revalidatie en kwam terecht bij een experiment in het Radboud ziekenhuis. Wat meneer graag weer zou willen is auto rijden.

Bij een bloeding in de a. cerebri anterior kan parese en gevoelsstoornissen in het been optreden. Bij een bloeding in de a. cerebri media kan hemiparese arm (meer dan in het been), gevoelsstoornissen en afasie optreden. En bij een bloeding in de a. cerebri posterior apraxie, inattentie, oriëntatie stoornissen en gezichtsveld uitval. Bij een bloeding in het vertebrobasilaire stroomgebied kan men last krijgen van dubbelbeelden, dysartrie, slikstoornissen en problemen met het evenwicht.

Wat kunnen we doen bij een beroerte in de acute fase? Complicaties en recidieven voorkomen en het herstel bevorderen. Secundaire preventie kan medicamenteus, door bijvoorbeeld plaatjesaggregatieremmers, cholesterolverlagers, antihypertensiva en orale antistolling.

Week 2 - College 2 – Van perceptie naar gedrag deel 1 – Organisatie van de somataosensibele systemen (01-04-2014)

Sensibele informatie komt binnen via receptoren. Die receptoren zorgen voor transductie, prikkel wordt omgezet in actiepotentiaal. Via perifere zenuwen naar centrale zenuwstelsel. De prikkel wordt door geleid naar de thalamus en daarna naar de hersenschors.
De combinatie van symptomen en dus de sensibele en motorische uitval geeft een aanwijzing over de plek waar de laesie kan zitten in de hersenen.
Belangrijke organisatie principes:
1. Gekruiste controle
2. Verschillende sensibele kwaliteiten kruising op verschillende hoogte in zenuwstelsel

Arteriële vaatvoorziening: drie grote cerebrale arteriën met eigen stroomgebied. Visuele en auditieve systeem liggen in verschillende kwabben, daarom is het belangrijk om te realiseren welke arterie welke kwab voorziet.

Somatosensibele receptoren zitten in onze huid en spieren. Zo’n receptor heeft een cellichaam en heeft axonuiteinden en synapsen. Neuronen liggen vlakbij het ruggenmerg en liggen in het spinale ganglion; met andere woorden in het spinale ganglion liggen de cellichamen van de somatosensibele receptoren.
 

Vanuit de receptor naar de hersenschors zitten meestal 2 synapsen, de prikkel bereikt de hersenschors nooit in een keer. Voorbeelden van receptoren zijn lichaampjes van Ruffini, lichaampjes van Miessner, lichaampjes van Vater-Pacini, schijfjes van Merkel of vrije zenuwuiteinden. Er zijn twee typen sensibiliteit:
1. Vitale sensibiliteit (anterolaterale pathways): pijn, temperatuur en grove tast
2. Gnostische sensibiliteit (dorsale column-medial lemniscus): fijne tast, bewegingsgevoel en fibratie

Ze hebben een verschillend beloop van receptor tot eindiging in de cortex cerebri. Er zijn verschillende niveaus van kruising en synaptische overgang.

Dunne vezels eindigen in de achterhoorn (vitale sensibiliteit) op neuronen die opstijgen. De dikke vezels (gnostische sensibiliteit) gaan naar de achterstreng, gaan naar de achterstrengkernen en de thalamus toe. Informatie gaat naar de thalamus voor de bewuste gewaarwording maar gaat ook naar het cerebellum om de beweging aan te sturen. Ook gaan er vezels naar de thalamus reticulaire formatie.

Ascenderende en descenderende baansystemen passeren alle delen van het centrale zenuwstelsel. De opstijgende baan: ruggenmerg, myelencephalon, metencephalon, mesencephalon, diencephalon en telencephalon.

Week 2 - College 3 - Van perceptie naar gedrag deel 2 – Organisatie van de somatomotorische systemen  (01-04-2014)

Vitale sensibiliteit gaat door tractus spinothalamicus; dit is het opstijgende systeem. Kruising hiervan is op het niveau van binnenkomst. Vezels verzamelen zich in de voorzijstreng. Dit bevat alle vezels die de vitale sensibiliteit hebben.

Bij de gnostische sensibiliteit: vezels komen binnen in het ruggenmerg en gaan in de achterstreng verlopen en blijven aan dezelfde kant. Ze gaan naar de achterstrengkernen, deze liggen op de overgang van ruggenmerg naar de hersenstam. Hier kruist de informatie en daarna gaat de informatie naar de thalamus. Vitale en gnostische sensibele zenuwen eindigen allebei in dezelfde thalamus gebied. (Dorsal column-medial lemniscus systeem)

De homunculus representeert de dichtheid van de tastzintuigen op het lichaam.

Sensibele innervatie van het hoofd: n. trigeminus.
- nV1 = ramus ophthalmicus: voorhoofd, orbita, oogleden, neus
- nV2 = ramus maxillaris: bovenkaak
- nV3 = ramus mandibularis: onderkaak (NB ook motorische tak)

Vitale informatie dalen af in de hersenstam en eindigen in lang gerekte kern in de spinale trigeminuskern, dit is continu met de achterhoorn van het ruggenmerg.

Descenderende motorische banen vanaf de primaire en premotorische cortex. Vanuit sulcus centralis naar de precentrale gyrus en daar ligt een motor neuron. De tractus corticospinalis door aantal witte stoffen: Vezels door capsula interna, pendunculus cerebri, pons en dan pyramis en daarna kruisen ze. Boven de kruising: contralaterale uitval, na de kruising: ipsilaterale uitval.

Motorische vezels in laterale deel innerveren extremiteiten.
- Gekruiste vezels: distale spieren, onafhankelijke bewegingen extremiteiten
- Ongekruiste vezels: axiale spieren (romp en nek) en houding en evenwicht

Als er in een eindarterie en bloedpropje komt dan krijgt er een deel van de hersenen geen bloed meer. Deze eindarteriën bevinden zich na de cirkel van Willis.

Het gebied van Wernicke is waar je taal mee kan begrijpen. Het gebied van Broca is het gebied waar je “excessive speech area” is, dit betekent het vermogen om zelf te spreken. Gebieden liggen in domaninante hemisfeer (bij 95% is dat in de linker hemisfeer).
In de rechter hemisfeer zitten ook gebieden van Wernicke en Broca. Deze gebieden representeren de emotie in de taal.

Week 2 - College 4 - Klinische relevantie lokaliseren neurologie (07-04-2014)

De theorie wordt besproken aan de hand van een aantal casussen.

Mevrouw van 86 jaar, gepresenteerd op de SEH in verband met afhangende mondhoek links en kwijlen. Een centrale facialisparese links en dysarthrie en een hoge bloeddruk. Ze slikte een aantal medicijnen, zoals pantoprazol, nifedipine en captopril, maagzuurremmers en bloeddrukverlagers. Ze had ook veel gerookt en had glucose intolerantie. Ze had een licht verhoogd glucose en daarna werd er een MRI scan gemaakt. Een gedeelte van de hersenen had onvoldoende perfusie. Mevrouw werd behandeld met thrombolyse. Ze werd daarna behandeld met acetylsalicylzuur en simvastatine. Qua verdere diagnostiek is bij mevrouw een echo duplex gedaan van de halsvaten. Hieruit bleek dat de snelheden in de rechter carotis arterie veel sneller waren dan in de linker carotis arterie. Dit duidt dus op een vernauwing van de rechter carotis arterie, omdat daar de snelheid hoger is bij een vernauwing. Binnen een dag kreeg mevrouw een recidief, dus de operatie die gepland stond om de vernauwing te verminderen, was te laat.
Een ander voorbeeld is van een meneer van 43 jaar. Hij was plotseling draaiduizelig, transpireren en valneiging naar links. Verder krachtsverlies van zijn linkerarm en been wat wel kortdurend is. Meneer heeft al 2 TIA’s gehad, rookt een pakje per dag, zijn vader kreeg op jonge leeftijd al een pacemaker en zijn zus had een CVA gehad op haar 25^e. Verder is hij helder en bij bewustzijn, alleen zijn rechter pupil is groter dan zijn linker pupil en het linker ooglid hangt; dit heet het syndroom van Horner. Verder had hij geen paresen, normale reflexen maar een lichte coördinatie stoornis van zijn linker arm en been en een stoornis in de temperatuurzin van zijn rechter arm en been. Hij had het Wallenberg syndroom, een stoornis in de hersenstam. Hij werd behandeld met thrombocytenaggregatieremmers. 
 

Bij het syndroom van Wallenberg zijn er sensibele stoornissen en ataxie, dysfagie en het syndroom van Horner (zie ook p. 657 Blumenfield)
Gekruiste uitval van zowel links en rechts, zowel motorisch als sensorisch is bijna altijd te verklaren door een laesie in de hersenstam.

Amaurosis fugax is een TIA, het is plotseling verlies van de focale cerebrale of monoculaire functie, waarbij de verschijnselen korter dan 24 uur duren en kunnen worden toegeschreven aan inadequate cerebrale of oculaire doorbloeding.

Gedissocieerde sensibiliteitsstoornis: de vitale sensibiliteit aan de ene kant is uitgevallen en de gnostische sensibiliteit aan de andere kant.

Brown-Sequard syndroom geeft vitale sensibiliteit verlies contralateraal en gnostische sensibiliteit verlies ipsilateraal, motoriek heup en been verlies ipsilateraal. Dit is een halfzijdige laesie in het ruggenmerg (Th8).  Als er een laesie ziet in het ruggenmerg bij C3, vallen de armen ook uit.

Bij een pathologische verwijding van het centrale kanaal (cervicaal niveau) is er geen motorische stoornis, de gnostische sensibiliteit is wel aangetast, maar daar is maar heel weinig effect van De vezels van de vitale sensibiliteit zijn wel aangedaan, dit betekent dat er aan beide kanten uitval is van de vitale sensibiliteit van de arm. Dit heet syringomyelie.
 

Vasculaire laesie dorsolaterale deel myelencephalon geeft uitval vitale sensibiliteit van het lichaam (contralateraal) en van het gelaat (ipsilateraal). Dit is ook een gedissocieerde sensibiliteitsstoornis. Er is geen uitval van gnostische sensibiliteit en motoriek.
 

Week 2 - College 5 - Klinisch redeneren – neurologische problematiek (07-04-2014)

Mevrouw is 50 jaar en ze is voor het eerst naar een arts gegaan toen haar ouders dachten dat ze platvoeten had en ze zagen ook dat het bij ballet niet helemaal goed ging. Ze was toen 10 jaar oud. Ze kreeg aangepaste schoenen en steunzolen, maar verder een diagnose. Daarna is er neuroloog aan te pas gekomen. Op school ging het goed maar ze kon eigenlijk niet hardlopen, ze deed het wel maar ze kon het niet. Tijdens de geboorte is ook alles goed gegaan en ze was als baby niet traag met lopen of iets anders.
Na die tijd is het erger geworden, vooral toen ze in de groei zat (tussen haar 10^e en haar 16^e). Het lijkt niet acuut begonnen en het neemt toe met de leeftijd.  Er was niks met haar evenwicht. Ze heeft verder ook nooit pijn gehad in gewrichten. Ze had krachtverlies in haar benen maar haar gevoel was verder wel goed. Traplopen ging altijd met ondersteuning van bijvoorbeeld een leuning.

Haar oogleden hangen laag, dit heet ptosis. Dit kan ook komen door spierzwakte. Haar mond wordt niet veel breder als ze lacht, haar wenkbrauwen kunnen wel omhoog en haar ogen kunnen dicht. Een facies myopathica is het onvermogen van de spieren van het gezicht om goed aan te spannen. De klachten zijn progressief, haar ouders hebben geen klachten maar 2 van haar 3 kinderen zijn aangedaan. Ze wist niet dat het erfelijk was voordat ze kinderen had. Toen haar zoontje 3 jaar werd pas bekend dat het erfelijk was. Haar 2 dochters zijn aangedaan, haar zoontje niet.

Haar dochters zitten in het revalidatie centrum op school, niet omdat er iets mis is met hun leervermogen, maar omdat naar school gaan te vermoeiend is voor ze.

Jarenlang was ze stabiel, maar na de 3 bevallingen ging het weer slechter met haar. Ze bleef nog steeds wel aan het werk, zelfs fulltime. Ze is toen op haar werk een aantal keer gevallen en als ze valt dan kan ze niet zelf opstaan. Ze is nu in het revalidatiecentrum terecht gekomen en ze zeiden tegen haar dat ze eigenlijk boven haar kunnen had gewerkt.
Bij diagnostiek van een spierziekte kunnen de volgende testen gedaan worden: een spierbiopt, een creatininekinase klaring en een EMG.

Wat mevrouw heeft is centronucleaire myopathie. Er zijn verschillende vormen, de autosomale dominante vorm heeft een mutatie in het dynamine gen chromosoom 19.

Spierziekten kunnen verdeeld worden in 2 groepen: erfelijk bepaald en verworven (steroïdmyopathie).

Waar presenteert een patiënt zich mee? Dubbelzien, moeite met kauwen, moeite met slikken, onverstaanbaar spreken, moeite met hoofd rechtop houden, zwaar gevoel in de armen, niet kunnen rennen en lopen, een bolle buik of benauwd.
 

Bij spierziekten zijn er veel klinische verschijnselen en de verdeling en beloop zijn belangrijk voor het stellen van de diagnose. Het is vaak een symmetrische zwakte, vaak een langzaam progressief beloop. Diagnose is belangrijk voor de prognose.

Week 3 - College 1 - Patiëntcollege – evenwichtsstoornis (08-04-2014)

Meneer van 64 kwam in het ziekenhuis omdat hij steeds slechter ging horen. Geleidelijk aan is bij de eerste onderzoeken ook naar het evenwicht gevraagd en dat was ook niet geweldig bij meneer.

Als kind zeiden zijn ouders al dat hij heel onhandig was en hij viel soms wel eens over een tafel en ook onhandig met voetbal. Met een meisje aan de hand lopen ging lastig, omdat hij elke keer tegen haar aanbotste en ook achter de kinderwagen lopen was lastig. Fietsen en schaatsen ging wel, maar wel met moeite. De klachten werden erger als hij niks kon zien. Hij had verder geen oogprobleem, hij draagt wel een bril.

Ook zijn moeder had een ‘slingerende gang’, meneer had daar ook last van. Als hij liep dan koos hij een tegel rij zodat hij niet voor gek liep. Zijn kinderen bleken ook onhandig te zijn. Daaruit bleek dat de kinderen geen enkele werking hadden in het evenwichtsorgaan. Twee van de drie kinderen hebben dit, het derde kind heeft er geen last van. Ook een aantal kleinkinderen hebben geen evenwicht. Meneer heeft dus een evenwichtsorgaan dat totaal niet functioneert.
Toen hij 21 was kon hij geen hoge tonen meer horen, bijvoorbeeld krekels kon hij niet meer horen. Op zijn 35^e heeft hij gehoorapparaten aangeschaft en daarmee gaat het nu goed. Zijn moeder was ook slechthorend en zijn zus was ook slechthorend. Ook zijn dochter is slecht horend. Het lijkt er dus op dat de evenwichtsproblemen en de gehoorproblemen in de familie voorkomen.
Theorie
De functie van het evenwichtsorgaan speelt een belangrijke rol bij het evenwicht, de motoriek en de coördinatie van de oogbewegingen. Bilaterale areflexie is het geen functie hebben van beide evenwichtsorganen. Je kunt hier mee leven en ook als het aangeboren is (wat vrij zeldzaam is). De specifieke problemen die hierbij horen:
- Duizeligheid komt bijna niet voor; bijvoorbeeld op een boot waar andere mensen wel duizelig worden, hebben deze mensen dat niet
- Evenwichtsproblemen; met name bij: langzame voortbeweging, slecht zicht of oneffen ondergrond.
- Motoriek; mensen zijn onhandig, bij kinderen is de motorische ontwikkeling vertraagt.
- Coördinatie oogbewegingen; oscillopsie (je kunt niet fixeren met je ogen als je zelf beweegt), moeite met snel bewegende omgeving of moeite met een balsport.

Bijkomende factoren zijn gehoorverlies, tinnitus en vegetatieve verschijnselen (zweten, braken, misselijkheid).  Waar je verder altijd nog naar moet vragen is visus, sensibiliteit (propriocepsis) of angst/hyperventilatie.

Evenwichtsonderzoek:
Romberg test: voeten naast elkaar, handen naast het lichaam en ogen dicht. Dit test propriocepsis, acute unilaterale vestibulopathie en bilaterale vestibulopathie. Om het echt goed te testen kan er een kussen onder de voeten worden gelegd.
De Dix-Hallpike kiepproef is een proef waarbij mensen vanuit de zit toestand naar achter worden gekiept en dan kijken wat er met de ogen gebeurd. De ogen maken willekeurige bewegingen. Positieve Dix-Hallpike proef wijst op een positie-veranderings duizeligheid.

De head-thrust test: het hoofd wordt bewogen terwijl gevraagd wordt of de patiënt je aan blijft kijken. Bij patiënten met een unilaterale areflexie zal de hoofdbeweging naar die kant gepaard gaat met een correctie van de ogen.

Aanvullend evenwichtsonderzoek bestaat uit oogvolgbeweging, draaistoelonderzoek en calorisatie (warm water in evenwichtsorgaan geeft reflexmatige oogbewegingen – in normale personen zonder evenwichtsstoornis). Het enige wat je kan doen aan bilaterale areflexie is balansoefeningen (bijvoorbeeld Tai Chi).

Week 3 - College 2: Evenwichtsorgaan – fysiologie en anatomie (08-04-2014)

Het zintuig gedeelte van het evenwichtsorgaan ontstaat uit het ectoderm, net als het zenuwstelsel. De gehoorbeentjes ontstaan in het mesoderm. Het orgaan van Corti is het uiteindelijke zintuigorgaan waar de omzetting van trilling naar actiepotentiaal plaatsvindt.

Het os temporale is heel dun, terwijl het os petrosum heel hard is. Een breuk in het os temporale is een schedelbasisfractuur. De porus acusticus externus en internus zijn de uitwendige en inwendige gehoorgang.

Het evenwichtsorgaan bestaat uit 3 halve cirkels, een anterieure, posterieure en laterale. De cristae aan het einde van de halve cirkels zijn de uiteindelijke zintuigorganen. De halve cirkels registreren de hoekversnelling van het hoofd, de macula registreren de stand en de lineaire versnelling van het hoofd. De proprioreceptoren zijn verantwoordelijk voor het registreren van de stand van het hoofd ten opzichte van de nek en de rest van het lichaam.

De cristae registreren dus de draaiing van het hoofd en de hoekversnellingen, de macula registreren de statische bewegingen en lineaire versnelling.

De utriculus registreert vooral horizontale bewegingen, de sacculus registreert vooral verticale bewegingen. Zowel de sacculus als de utriculus bevat een macula. Een macula bestaat uit een groepje neuro-epitheliale cellen, haarcellen, omgeven door steuncellen. De cilia eindigen in een plaat van gelatineus materiaal waarop calciumcarbonaat kristallen zijn vastgehecht.

De ductus semicirculares (halfcirkelvormige kanalen) zijn organen van de dynamische evenwichtszin. Rotaties van het lichaam in alle richtingen, ook wel hoekversnellingen genoemd, worden geregistreerd door deze organen. De ductus semicircularis anterior (=superior) en posterior staan rechtop terwijl de ductus semicircularis lateralis horizontaal ligt.

Nystagmus is een cyclische oogbeweging met een langzame en een snelle component (volgbeweging plus correctie naar middenstand)
1. Optokinetische nystagmus: stil zittend kijken naar een draaiende trommel met strepen
2. Vestibulaire nystagmus: rotatoire versnelling in draaistoel
3. Calorische nystagmus: warm en koud water in oor veroorzaken nystagmus en draaigevoel
4. Pathologische nystagmus

Week 3 - College 3 - Cerebellum en basale ganglia – beweging, houding en evenwicht (08-04-2014)

De basale ganglia zorgen voor de planning en programmering van motoriek en gedrag. Het cerebellum zorgt voor coördinatie en timing van bewegingen. De gekruiste piramide baan is verantwoordelijk voor onafhankelijke bewegingen van de extremiteiten. De ongekruiste piramide baan en het fasciculus longitudinalis medialis zijn belangrijk voor houding, balans, tonus en reflexen.

Het fasciculus longitudinalis medialis is een bundel vezels uit colliculus superior, vestibulaire kernen, reticulaire formatie die houding, evenwicht en spiertonus beïnvloedt. Komt vanuit het mesencephalon, via de pons naar het myelencephalon en voegt zich daarna bij de ongekruiste piramidebaan.

Er is een directe reflectoire koppeling tussen de vestibulaire kernen en de oogspieren. Een beweging van het hoofd leidt tot beweging van de oogspieren om dit te compenseren.

Extra pyramidale stoornissen zijn stoornissen aan de basale ganglia of het cerebellum.

Projecties uit cortex cerebri en hersenstam beïnvloeden:
Alfa motorneuronen en gamma motorneuronen en interneuronen in RM:
- Dwarsgestreepte spieren
- Spierspoeltjes
- Reflex circuits
Alleen motorneuronen voor spieren ter bevordering van onafhankelijke vingerbewegingen worden rechtsreeks vanuit primaire motorische cortex geïnnerveerd! (overige spieren indirect, via interneuronen in het ruggenmerg).

Basale ganglia (groep kernen in de voorhersenen): beïnvloeden motoriek en gedrag via thalamus en premotorische cortex, zorgt voor planning en sequentie van motorische en gedragsprogramma’s.
Cerebellum (kleine hersenen): beïnvloeden motoriek via thalamus en primaire motorische cortex, zorgt voor coördinatie en timing van bewegingen (spiercontracties).

Fissura die je moet kennen van het cerebellum zijn de fissura prima en de fissura posterolateralis. (scheidt de nodulus en de flocculus – krijgen informatie uit het vestibulaire systeem en zijn belangrijk voor regulatie van het evenwicht). Het mediale deel van het cerebellum is een langgerekte vorm, heet het vermis.

Er zijn drie pedunculi in het cerebellum, pedunculus cerebellaris superior (efferent, thalamus en hersenstam), de pedunculus cerebellaris medius (afferent – vezels uit de pons, pons krijgt weer informatie van grote hersenen) en de pedunculus cerebellaris inferior (afferent, hersenstam en ruggenmerg). Deze pedunculi verbinden het cerebellum met de hersenen.

Spinocerebellum (lobus anterior): spieren schouder en bekkengordel, onder andere lopen. Het ponto- of neocerebellum (hemisfeer): distale spieren, fijne bewegingen van de handen maar ook spraak. Vestibulocerebellum (flocculus en nodulus): axiale spieren (houding, evenwicht) en oogbewegingen.

Aandoeningen van het cerebellum: dysmetrie, van evenwicht grove motoriek (bijvoorbeeld lopen) tot fijne bewegingen en spraak, denk aan alcohol intoxicatie.

Het cerebellum beïnvloedt motoriek via thalamus en primaire motorische cortex en deels via hersenstam (reticulaire formatie). Ook coördinatie en timing van snelle, aangeleerde bewegingen (precieze afstemming spiercontracties).

Vestibulo-oculaire reflex: beweging wordt geregistreerd en wordt van een vestibulaire kern naar een oculomotore kern gestuurd, om het beeld op de retina te stabiliseren. Er is dus een directe en nauwe relatie tussen halfcirkelvormige kanalen en oogspieren.

Verstoring van de VOR kan bijvoorbeeld door het dragen van omkeerprisma’s. Leidt tot adaptatie van de reflex waarbij het cerebellum een essentiële rol speelt.

Week 3 - College 4 - Proprioceptoren en centrale banen (14 april 2014)

Spierspoeltjes registreren lengteveranderingen, Golgi peeslichaampjes registreren spierspanning.

Proprioceptoren (mechanoreceptoren):
1. Spierspoeltjes (spierlengte): gespecialiseerde spiervezels, met omwinding van een afferent zenuwuiteinde, omgeven door een vliezig bindweefselkapje. Ook gamma neuronen kunnen spierspoeltje innerveren. Het zenuw uiteinde ligt er omheen gewikkeld en kan op die manier dus spierlengte registreren door verdikkingen en verdunningen te meten. Bij relaxatie is er een spierverlenging, de zenuwspoel wordt uitgerekt, stretch kanalen gaan open. Positieve lading stroomt naar binnen, depolarisatie en verhoging van vuurfrequentie. Zo worden we ons bewust van onze skeletspieren. De gamma neuronen stellen je in staat om nieuwe lengteveranderingen te registreren en zich eraan aan te passen.
2. Golgi peeslichaampjes (spierspanning): sensibele neuronen die rondom de pezen zitten. Bij oprekken van een pees, hogere vuurfrequentie door openen stretch kanalen. Het verschil tussen spierspoeltjes en peeslichaampjes is dat de peeslichaampjes de spierspanning meten.

Willekeurige genereren van veel gewrichtshoekcombinaties en perceptuele vaststellen waar de eindeffector (hand, voet) zich bevindt heet “motor babbling” en dat treedt al op in de aller vroegste levensfase.

Centrale visuele banen
Nervus opticus loopt vanaf de ganglion cellen in de retina (eigenlijk een uitstulping van het centrale zenuwstelsel – heeft namelijk andere gliacellen) naar het chiasma opticum, gaat vervolgens door als de tractus opticus (andere samenstelling dan chiasma opticum) en deze vezels eindigen in een deel van de thalamus, namelijk in het corpus geniculatum laterale (CGL), ligt aan de achter-zijkant van de thalamus. Vanuit deze kern gaan de vezels naar de cortex toe, deze vezels heten de radiatio optica. Ze komen uit op de primaire visuele cortex, daar eindigen de vezels vanuit de thalamus. De loep van Meyer is dat de radiatio optica eerst wat omhoog gaan en daarna pas naar achter. Deze lopen dus voor een deel door de temporale kwab. De primaire visuele cortex is essentieel voor bewust zien.

Colliculus superior ontvangt informatie die belangrijk is om onze houding en ons evenwicht te behouden, het visuele veld kun je hier niet bewust worden.
Voor het linkeroog valt het linkergezichtsveld op de nasale retina helft. Voor het rechteroog geldt dat het linkergezichtsveld op de temporale kant valt. De informatie uit het nasale deel van de retina steekt over bij het chiasma opticum, dus die informatie van het linkergezichtsveld komt samen met de informatie uit de temporale kant van de retina van het andere oog en gaan samen in één tractus.
Er kunnen laesies optreden van de nervus opticus (bijvoorbeeld bij MS) geeft blindheid van één oog. Bij een aandoening van de retina (bijvoorbeeld afsluiting van de a. ophthalmica) leidt dit ook tot blindheid aan één oog (dit heet aumarosis).

Als er een laesie zit op het chiasma opticum is er sprake van bitemporale hemianopsie, dit is een hetereonieme hemianopsie. Dit kan bijvoorbeeld zo zijn bij een hypofyse tumor.

Bij een laterale laesie van het chiasma opticum, bijvoorbeeld een eenzijdige aneurysma van de a. carotis interna, dan ontstaat een nasale hemianopsie, bijvoorbeeld dus bij een aneursyma van de a. carotis interna. De nasale hemianopsie vindt plaats aan 1 kant en dus alleen aan het oog aan de kant van de hersenen waar het aneurysma zit.

Een laesie van de tractus opticus zorgt voor homonieme hemianopsie. Dit zijn gelijknamige gezichtsvelden! Dit kan bijvoorbeeld bij een vasculaire aandoening of bij een tumor.

Een laesie van de radiatio optica in de Meyer’s loep kan zorgen voor homonieme kwadrant-hemianopsie. Dit kan bijvoorbeeld bij een vasculaire aandoening, een tumor of een infectie.

Een corticale laesie, bijvoorbeeld een occlusie van de a. cerebri posterior gevolg door een infarct kan zorgen voor homonieme kwadrant-hemianopsie met sparing van het centrale zien, omdat er een klein deel van de primaire visuele cortex wordt voorzien van bloed door de a. cerebri media, dit heet “kokerzien”.

Week 3 - College 5 - Basale ganglia (14 april 2014)

Bij de basale ganglia horen de volgende hersenstructuren:
1. Striatum
- Nucleus caudatus
- Putamen
- Nucleus accumbens
2. Pallidum
- Globus pallidus
- Ventraal pallidum
3. Nucleus subthalamicus
4. Substantia nigra
- Pars reticulata
- Pars compacta (dopamine)
De nucleus accumbens is belangrijk voor sociaal en emotioneel gedrag: is het limbische deel van onze basale ganglia. Capsula interna loopt door het striatum heen. Dopamine is voor bewegingen een hele belangrijke neurotransmitter. Het dopaminerge systeem zorgt voor projecties naar het striatum en de frontale cortex cerebri.

In het college zijn veel plaatjes van doorsnedes van hersenen die worden uitgelegd. Vragen over de hersenstructuren kan je op de toets verwachten.

Striatum ontvangt projecties uit alle delen van de cortex cerebri:
- Sensorimotorische cortex
- Associatieve cortex (cognitieve functies)
- Limbische cortex (sociaal en emotioneel gedrag)

Al deze verschillende delen zitten op een bepaalde plaats in het striatum, dit is dus een functionele verdeling.  Het striatum projecteert via pallidum en thalamus naar premotorische en prefrontale cortex. Er ontstaan parallele circuits tusen basale ganglia, thalamus en cortex cerebri. Dopamine heeft een invloed op alle functies, zoals emotionele gedrag en cognitieve functies. De rol van de basale ganglia is vooral de planning en programmering van bewegingen.

Basale ganglia zijn betrokken bij neurologische en psychiatrische stoornissen. Bijvoorbeeld:

• Motoriek: ziekte van Parkinson (dopamine gebrek)
• Cognitie: ziekte van Parkinson, dwangstoornissen of Tourette syndroom
• Emotioneel/motivationeel gedrag: verslaving/depressie
   

Aandoeningen van de basale ganglia:

• Hyperkinesie:
  - Onwillekeurige, niet te onderdrukken bewegingen
  - Ziekte van Huntington, chorea, tics of hemiballisme (aandoening nucleus subthalamicus)
• Hypokinesie
  - Bewegingsarmoede (ziekte van Parkinson)

De ziekte van Parkinson heeft een klinisch-neurologische klassieke trias: bewegingsarmoede (hypokinesie), verhoogde spiertonus (rigiditeit) en beven, 5-7 Hz.  (tremor). Er is sprake van een degeneratie van het dopaminerge systeem en soms ziet men op het preparaat Lewy bodies en alfa-synucleine pathologie.

Stadia van de ziekte:
- Begin: caudale hersenstam (autonome stoornissen)
- Enkele jaren later: degeneratie ascendeert, substantia nigra – DA depletie en de klassieke trias
- Laatste stadium: degeneratie voorhersenen, dementie en stemmingsstoornissen.

Deze mensen kunnen behandeld worden met L-dopa, dit is een voorloper van dopamine waardoor er toch nog dopamine kan worden gevormd.

Bij de ziekte van Huntington treedt er atrofie van de nucleus caudatus op. Hierdoor komen er onwillekeurige grove bewegingen en in een later stadium van de ziekte kan er dementie optreden.

Week 3 - College 6 – Klinisch redeneren – Kinderneurologie (14 april 2014)

Een jongetje van 12 jaar met een waterhoofd.

Dit is ontdekt toen ze 12 weken zwanger was. Ze ging voor een pretecho en toen bleek dat er iets mis was. De volgende dag zat ze al in de VU. Er is bijna wekelijks een echo gedaan bij haar. Eerst gingen ze er vanuit dat er geen tot weinig hersenen waren, ze hebben haar uitgelegd dat de hersenen helemaal platgedrukt waren door al het vocht. Met 14 weken kreeg ze het advies om het kindje weg te laten halen en dat de meeste ouders dat doen. Dit heeft ze niet gedaan. Wekelijks bleef ze die echo houden maar de voorspellingen waren niet goed. Met 6 maanden werd haar nog een keer gevraagd of ze het kindje echt niet wilde laten weghalen. De gesprekken waren met het hoofd van de afdeling.
Een gewone bevalling zou ze niet overleefd hebben, het was een babylichaampje met een hoofd van een volwassene, dus het was een geplande keizersnede. (Gesprek kan enorme impact hebben op de rest van het leven van de ouders, mevrouw geeft aan dat het niet zomaar een gesprek was maar dat het in haar geheugen gegrift staat)

Hij kwam daarna op de afdeling neonatologie terecht. Hij kon alles goed bewegen, alleen zijn hoofd was te groot. De volgende dag om 7 uur ’s ochtends zijn ze begonnen met laseren.

Na het laseren was het hoofdje veel kleiner, na een week begon waar het gelaserd was weer dicht te groeien. Hij heeft toen een ventriculo- drain gekregen.
Hij heeft veel geluk gehad dat hij geen complicaties heeft gehad. Zijn eerste jaar ging heel goed, hij was een hele vrolijke baby maar hij liep wel ontzettend achter. Hij ging niet zitten, kruipen of staan dat kwam veel later. Zijn verbale ontwikkeling kwam juist heel snel op gang, eten en drinken en dingen vast pakken ging ook goed. Zijn lichaam moest eerst groeien om zijn hoofd te dragen. Met 2 jaar kon hij zitten en met 3 kon hij echt staan.

Hij ging niet naar de crèche, hij is met 4 jaar meteen naar school gegaan. Hij paste niet goed op een reguliere school. Ze gingen op zoek naar een speciale school, maar dat was heel lastig want hij paste nergens tussen. Zijn visus is wel goed, alleen zijn verwerking van deze informatie is niet goed. Hij is dus naar een school gegaan voor slechtzienden.

Zijn klas is kleiner dan een reguliere klas, er zitten 13 of 14 kinderen in zijn klas. Er is dus veel aandacht. Volgend jaar gaat hij naar de middelbare school, hij gaat HAVO doen op een normale middelbare school. Hij is heel erg goed in talen maar dingen met ruimtelijk inzicht vindt hij moeilijker.

Een paar jaar geleden had hij problemen met de drain. Door de groei was er iets omhoog gekomen waardoor het niet meer werkte. Het leek in eerste instantie op de griep, ze zijn naar het ziekenhuis gegaan maar er kwam niks uit. Zijn pupillen werden steeds groter en toen kwam ze (huilend) terecht op de eerste hulp. De dokter was op vakantie, maar ze had hem gebeld en één uur later werd hij geopereerd.

Soms merkt hij wel iets van die drain, namelijk een soort van gevoel in zijn hoofd, soms is hij misselijk en heeft hij snel hoofdpijn. De laatste tijd gaat het wel weer goed.

Hij loopt wel iets achter op leeftijdsgenoten, met name zijn evenwicht en hij valt snel om. Maar verder kan hij wel goed spelen. Hij doet nu niet aan sport, alleen soms met zijn vader gaat hij kickboxen. (Opzich kan je goed sporten met zo’n drain, als je er tegen aan kopt kan hij alleen los gaan en moet hij weer vastgezet worden)
Hij is geboren met 38 weken met een progressieve hydrocephalus, zijn schedelomtrek was 45,5 (normaal bij geboorte 35 centimter) centimeter. Hij had wel een goede start, hoewel eerst niet kon worden gezien of hij hersenen had. De hersenen zijn helemaal samen gedrukt, 3^e ventrikel en 4^e ventrikel op MRI (opstopping in 3^e en 4^e ventrikel, vaak de oorzaak).
De hersenen zouden weer in hun vorm terug kunnen komen als het water eruit werd gehaald.
Een hydrocefalus kan optreden bij te weinig heropname van water (door bijvoorbeeld een debris, zoals bloeding of meningitis). Liquor wordt in zijventrikels geproduceerd en gaat eruit om aan de bovenkant weer geresorbeerd te worden in de bloedbaan. Een acute behandeling is nodig en dit vindt plaats door drainage van de liquor.

De productie is ongeveer 500 ml/dag, bij kinderen ongeveer 10ml/kg. Dit zou dus niet kunnen worden opgelost door lumbaalpuncties te doen, want als er bijvoorbeeld druk is door een tumor, kunnen de hersenen zakken. Als kinderen een afsluiting hebben tussen het 3^e en 4^e ventrikel komt dat vocht nooit bij de lumbaal punctie terecht.

Liquor kan na laserbehandeling toch terug geresorbeerd worden. Bij hele jonge kinderen gaat het toch vaak dicht zitten (meestal bij kinderen jonger dan 6 maanden).

Ook kan je een drain plaatsen met een klepje erin, drain loopt naar pleuraholte of galblaas. Als het klepje er niet zit, heb je liquor onderdruk, dit gebeurt ook als je een kater hebt. Er is dan te weinig liquor dus dan trekt het aan je meningen. Het kan wel, maar het duurt dan heel lang voordat kinderen gewend zijn aan een lage druk.

Technisch gezien kan het foetaal, maar het kan zijn dat de zwangerschap alsnog verloren gaat en het is heel moeilijk. Op den duur zal het kunnen.

Als de drain dicht gaat zitten hoopt de liquor op, hierdoor krijg je hoofdpijn, word je misselijk en druk op de oogzenuw (verschillende kleuren die je gaat zien), ook het bewustzijn gaat omlaag. (Cushing respons: verlaging van de pols en verhoging van de hartslag)

Ernstige retardatie betekent dat je volledig afhankelijk bent, gemiddelde retardatie ben je geestelijk en fysiek gehandicapt, milde retardatie betekent vaak leerstoornissen.

Gesprekken moeten gebaseerd zijn op feiten! Je moet kunnen verantwoorden waarom je dat gesprek hebt gevoerd, zorg dat je weet waar je over praat! Beweer niet zomaar wat, werk het van te voren goed uit!

Vaak aquaductstenose!

Week 4 - College 1: Hersenzenuwen en aandoeningen (15 april 2014) 

Anosmie is niet goed kunnen ruiken. Dit kan postinfectieus, is degeneratief en kan komen door trauma of compressie. Dit kan komen door een probleem met de eerste hersenzenuw.

Aangezichtspijn is trigeminusneuralgie, het zijn pijnscheuten die optreden in het aangezicht en hierbij is de 2^e of 3^e tak van de trigeminus aangedaan. Deze pijnscheuten kunnen worden uitgelokt door spreken of beweging, eten of drinken en deze pijnscheuten kunnen heel heftig zijn.
Mensen reageren heel goed op een bepaald medicijn tegen epilepsie, het maakt de zenuw iets minder prikkelbaar dus de pijnscheut wordt gedempt. Herkennen van deze aandoening is erg belangrijk! Het is meestal een gevolg van neurovasculaire compressie.

Relatief afferent pupil defect is als je pupil groter wordt als er een lichtje op wordt geschenen (normaal kleiner). Dit heeft te maken met een defect van de 2^e hersenzenuw, de n. opticus. Vaak komt dit door een neuritis optica, dit kan vrij plotseling ontstaan, je kan wazig zien of geen kleuren zien.
Bij oudere mensen kan de doorbloeding van de zenuw soms verstoord zijn. Deze ontstoken zenuw kan je zien door in iemands oog te kijken. Vaak komt dit door demyelinisatie. Het kan dus bij jonge mensen een symptoom zijn van MS. Bij ouderen is de oorzaak vaak vasculair (AION). Ook kan een compressie de oorzaak zijn, bijvoorbeeld een hypofyse tumor. De oorzaken kunnen dus zijn:
 

• Demyelinisatie (bij jonge mensen MS)

• Vasculair

• Compressie
  - Hypofyse tumor
   

De 3^e hersenzenuw de n. oculomotorius, als daar iets mee aan de hand is hebben mensen een verwijdde pupil en een hangend ooglid. Ook zijn oogbewegingen gestoord.
Deze hersenzenuw kan uitvallen door bijvoorbeeld een vasculair probleem, door bijvoorbeeld hypertensie of diabetes mellitus (hierbij wordt de pupil gespaard). Ook kan het komen door een aneurysma of een tumor.

Een n. fascialis parese (de zevende hersenzenuw) kan komen door een infectie of een virus.

Week 4 - College 2: Motoriek, gedrag en cognitie – cortex cerebri, basale ganglia en limbische structuren (15 april 2014) 

50% van het corticale oppervlak ligt in de diepte van de sulci, om het oppervlak van de hersenschors te vergroten. Er zijn 5 of 6 kwabben, de frontale kwab die wordt begrensd door de centrale sulcus. Achter de centrale sulcus ligt de pariëtale kwab, de begrensing tussen de pariëtale kwab en de occipitale kwab is lastig, maar wordt begrensd door de pariëto-occipitale sulcus. Ook is er nog de temporale kwab. De insulaire cortex ligt in de laterale sulcus.

Neuronen kunnen zich tot de geboorte nog prolifereren. Als ze na de geboorte niet meer gebruikt worden, dan verdwijnen ze. Differentiatie, vergroting van cellen en meer dendrieten zorgen wel voor de groei van de hersenen.
De 6^e hersenkwab is de limbische schors, dat is een ring van cortex om het diencephalon heen. Het staat wat los van de rest van de cortex, je zou het kunnen beschouwen als een apart stuk cortex met eigen functies.

De indeling van de hersenkwabben geeft maar een beperkt inzicht in de functionele aspecten van de cortex cerebri. Histologische verschillen en verbindingen geven gedifferentieerder beeld.

Cortex van de grote hersenen het de neocortex. Het bestaat uit 6 corticale lagen en er zitten verschillende celtypen in iedere laag. 2 van deze lagen bevatten piramidale cellen, de kleuring berust op de kleuring van het endoplasmatisch reticulum. De phylogenetisch oudste cortex is de cortex van de hippocampus, deze bestaat uit 3 lagen.

De 5^e laag van de hersenschors is vrij breed, daar zitten grote piramidale cellen omdat ze een hele langer uitloper hebben, het axon kan helemaal naar je sacrale ruggenmerg lopen. Het cellichaam moet dat axon onderhouden, bijvoorbeeld de eiwitten maken voor het axon. Laag 4 is de laag waarin de thalamus projecteert.

In de eerste laag zijn er modulerende inputs van neurotransmitters op de dendrieten. In de 2^e en 3^e laag zijn er corticocorticale projecties en zijn er associatieve verbindingen (binnen een hemisfeer) en commissurale verbindingen (hemisferen aan elkaar verbinden).
Laag 4, de interne granulaire laag is een afferente laag van de thalamus, de interne piramidale laag gaat naar het ruggenmerg, striatum en de hersenstam. De diepste laag is een efferente laag die terug projecteert naar de thalamus en de thalamus kunnen beïnvloeden.

De corticale lagen zijn in kolommen georganiseerd met 200-400 nanometer in doorsnede. Voorbeelden hiervan zijn oculaire dominantiekolommen in de primaire visuele cortex, die krijgen afwisselend informatie vanuit het linker en rechter oog.

Er zijn ook functionele kolommen in de primaire somatosensibele cortex, bijvoorbeeld tast, pijn, temperatuur en vibratie.
In de primaire sensibele/sensorische schorsgebieden is de informatie dus nog sterk gefragmenteerd. Via cortico-corticale verbindingen (associatievezels) wordt deze informatie geïntegreerd en ontstaat een volledig beeld van de buiten en binnenwereld.

De associatieve cortexgebieden: unimodaal, heteromodaal en limbisch (supramodaal).

Week 4 - College 3: Cortex cerebri vervolg (17-04-2014) 

De indeling in hersenkwabben zijn frontaal, pariëtaal, occipitaal en temporaal. Verder zit er nog in de hersenschors de limbische schors en de insulaire schors (insulaire cortex heeft te maken met globale sensibiliteit – lichaamsgevoel en emoties).
Als de cortex informatie ontvangt van één van de informatie stromen, bijvoorbeeld zien of ruiken, noem je dat een unimodaal. Door de gyri en sulci worden de unimodale cortex gebieden verbonden en krijg je integratie en associatie van de verschillende modiliteiten. Dit gebied heet dus een unimodaal associatief cortexgebied.

Een heteromodale cortex is een gebied waar één of meerdere modaliteiten met elkaar verbonden zijn. Vooral de frontale kwab is een heteromodaal associatief cortexgebied.

De supramodale of limbische associatieve cortex is uitermate complexe informatie die wordt samengebracht, waardoor je je een beeld kan vormen van wat zich om het lichaam afspeelt of in het lichaam. Dit is een functionele indeling van de hersenschors.

Vanuit de primaire visuele cortex gaan er via unimodale visuele associatie gebieden 2 stromen: 1 stroom wat (objectidentificatie in temporale kwab) en 1 stroom waar (waar in de ruimte bevindt zich dit in pariëtale kwab).

Bij visuo-spatiële motoriek: visuele cortex → pariëtale cortex → prefontale/premotorische cortex → motorische cortex.

Globale functionele indeling van de kwabben:

• Frontale kwab: motoriek en gedrag, werkgeheugen (output van het brein)

• Temporale kwab: geheugen, emotie en leerprocessen

• Pariëtale kwab: ruimtelijke oriëntatie, lichaamsschema en attentie (aandacht)

• Occipitale kwab: zien
   

Taal en spraak zit in de frontale, pariëtale en temporale kwabben.
 

Het gebied van Broca is het motorisch/expressieve taalgebied, ook met schrijven en het expressie van de taal. Het gebied van Wernicke zorgt voor het begrip van de taal en is sensorisch/receptief. De lokalisatie van deze gebieden ligt soms anders bij andere mensen. Het gebied van Wernicke is meer een functionele aanduiding, ligt boven in de temporale kwab.

De dominante rechter hemisfeer zorgt voor ruimtelijke oriëntatie en lichaamsschema. De aandacht voor het visuele veld wordt vooral aangestuurd door de rechter hemisfeer. Bij een laesie van de rechter hemisfeer valt de aandacht voor het linker gedeelte van het gezichtsveld valt weg. Deze persoon kan het nog wel zien, maar heeft er geen aandacht meer voor en besteed geen aandacht aan de prikkels die uit dit deel van het gezichtsveld komen. Dit heet neglect. Deze mensen zeggen ook soms dat hun linker arm of been niet bij hun lichaam hoort. Bij een linker hemisfeer laesie is er niet zo vaak sprake van neglect. Het levert dus hele typische neurologische problemen op.

Als er een laesie in de gebieden van taal en spraak zit, is er s[rake van fatische stoornissen. Als er een laesie zit in het gebied van Broca kan iemand wel bedenken wat hij wil zeggen, maar lukt dat niet. En mensen met een Wernicke laesie, kunnen wel praten maar op een hele onsamenhangende manier en is voor iedereen onbegrijpelijk. Ze zitten 95% in de linkerkant, aan de rechterkant liggen ook deze gebieden en zijn betrokken bij de emotionele kleuring van de taal, bijvoorbeeld intonatie en emotie van de taal.
Hardop lezen: primaire visuele gebied → Wernicke → associatie banen naar Broca → Broca → primaire motorische gebied →spieren voor de spraak

Woorden nazeggen: primaire auditieve cortex → Wernicke → associatie banen naar Broca → Broca → motorische cortex → spieren voor de spraak

Hersenfuncties komen tot stand op basis van de dynamische interacties tussen verschillende hersengebieden. Over het algemeen is de linkerhersenhelft de dominante hemisfeer. Hierbij ben je dus rechtshandig, taal, rekenen en logisch redeneren. Aan de rechter hemisfeer: inzicht, 3D structuren.

Een visus van 3/60 betekent dat iemand iets op 3 meter kan zien wat een normaal iemand op 60 meter zou moeten zien en dat zijn bijvoorbeeld losse vingers.

Vanuit de retina projecteren cellen via de nervus opticus naar de thalamus. Deze projectievezels ontspringen aan de ganglioncellen.

De klassieke symptomen van een centrale motorische laesie (upper motor neuron) zijn: spierzwakte, hyperreflexie en hypertonie.

→ dermatomen ook weten: schouder, tepel, navel, lies en hiel.

Week 4 - College 4: Neuroradiologie (17-04-2014)

Beeldvormende modaliteiten:

• Röntgenfoto schedel of wervelkolom (beperkte sensitiviteit)

• Contrast-onderzoek: angiografie (DSA)

• CT: doorsnede techniek met behulp van röntgenstraling

Uit een CT scan krijg je veel meer informatie, hieruit kan je precies zien waar in de hersenen de wond bijvoorbeeld zit. Ook is dit een snelle methode.

Bilaterale transpediculaire breuk op level C2, dit wordt een ‘Hangman’s breuk’ genoemd omdat mensen die zichzelf ophingen ook zo’n breuk hadden.

Een subduraal hematoom geeft een concave bloeding. Bij een epiduraal hematoom (arterie aangedaan) en dit geeft een convexe bloeding (bolvormig). Dit zit tussen de hersenvliezen en periost dus het kan niet naar een andere hemisfeer overgaan.

Een subarachnoïdale bloeding zit in de basale cisternen, dit kan komen door een PICA aneurysma genoemd: posterior inferior cerebellar artery. Dit subarachnoïdale bloed verstopt ook de subarachnoïdale villi waardoor de hersenkamers wat gaan uitzetten.

Met DSA kunnen de arteriën worden afgebeeld. Een MRI kan beter weke delen laten zien zoals bijvoorbeeld vet. Op een T1 gewogen MRI is vet zwart, op een T2 is water wit.

Ook kan er een fMRI gemaakt worden, een functionele MRI. Er gaat meer bloed naar de hersengebieden toe die actief zijn tijdens een handeling wat kan worden gezien op een fMRI. Hiermee kan de visuele cortex in beeld worden gebracht. Dit wordt gedaan voor de anatomie en de functie.

Als de ventrikels donker zijn is de MRI T1 gewogen en daarop zijn de basale ganglia en de thalamus goed te zien.

Bij een infarct van de arteria media kan afasie optreden, afhankelijk van aan welke kant. Bij een infarct aan de rechter kant zal er geen afasie optreden, maar bij de linkerkant (waarschijnlijk) wel.

Bij patiënten met koolstofmonoxide vergiftiging worden de basale ganglia vaak als eerste aangedaan.

Met neuroradiologie kan diagnostiek, prognose en triage bekeken worden, hoe ernstig zal een ziekte verlopen en het uitsluiten of aantonen van een ziekte. Ook kan de behandeling in de gaten worden gehouden, door bijvoorbeeld het effect van chemotherapie en bijwerkingen.

Week 4 - College 5: Hersenzenuwen deel 1 (22-04-2014)

Hersenzenuwen zijn sensibel/sensorisch, motorisch of gemengd. De n. olfactorius (I) en de n. opticus (II) zijn gerelateerd aan het telencephalon en diencephalon. De nn. III-XI zijn gerelateerd aan de hersenstam.

Dorsaal zit somatosensibel, ventraal zit somatomotorisch en aan de laterale kant zitten de viscerosensibele deel en visceromotorische deel. Zie de plaatjes. De motorische kernen zitten mediaal in de hersenstam (myelencephalon), de sensorische kernen zitten lateraal in de hersenstam. De kernen van gehoor en evenwicht bevinden zich lateraal. Bij een mediale laesie is er dus ook motorische uitval.

Er zijn longitudinale kolommen van motorische en sensorische hersenzenuwkernen. In de nucleus solitarius schakelt de smaak over, maar geeft ook de informatie door over bloeddruk en hartritme, de informatie die via de n. vagus en de glossopharyngeus het zenuwstelsel binnenkomt.

Als een hersenzenuw motorisch is kan deze somatomotorisch, branchiomotorisch of visceromotorisch zijn. Als een hersenzenuw sensibel is kan het somatisch zijn (algemeen, pijn, tast), speciaal zijn (zien, horen etc) of viscerosensibel.

De hersenzenuwen:

• N. I: nervus olfactorius – hoog in de neus zit het reukslijmvlies, hier zitten de geur receptoren in. De conchae nasales zorgen voor verwarming en bevochtiging van de lucht. Het reukslijmvlies zit in het recessus spheno-ethmoidalis en ligt vlakbij de bulbus olfactorius. De bulbus olfactorius gaat over in de tractus olfactorius en komt uit in de primaire olfactoire cortex (uncus). Reukreceptoren kunnen heel goed repliceren en worden een aantal keer per jaar ververst. De bulbus is een soort schakelcentrum waardoor de geur kan worden doorgegeven. De geur gaat ook door naar de amygdala, daar wordt een emotie toegewezen aan de geur en het gaat ook naar de thalamus toe. Bij een schedeltrauma kunnen de vilae olfactoria verscheuren.

• N. II: nervus opticus – college van vorige week

• N. III, IV en VI: nervus oculomotoris, trochlearis en abducens. Drie hersenzenuwen de zorgen voor de zes extrinsieke oogspieren (somatisch motorisch). Ezelsbruggetje: tot onze spijt altijd redelijk langzaam: trochlearis innerveert obliquus superior en de abducens de rectus lateralis. De rest van de oogspieren wordt geïnnerveerd door de oculomotorius.
  - Oculomotorius innerveert mm. rectus medialis, inferior en superior, m. obliquus inferior, m. levator palpebrae (houdt ooglid omhoog) en autonome intrinsieke oogspieren
  - Abducens doet m. rectus lateralis en doet abductie
  - Trochlearis doet m. obliquus superior en zorgt voor despressie en intorsie.

- N. oculomotorius uitval: oog staat naar beneden onder, bovenooglid hangt en wijde, lichtstijve pupil
- N. abducens uitval: oog staat naar binnen (kijkt naar de neus)
- N. trochlearis uitval: oog staat wat naar boven/buiten

Week 4 - College 6: Hersenzenuwen deel 2 (22-04-2014)

• N. V: nervus trigeminus – bevat somatosensibele en somatomotorische (branchiomotorische) componenten, er is een portio major en minor. Hij treedt binnen bij de pons en is de grootste hersenzenuw.
  - Portio major (somatisch sensibel): n. ophtalamicus (V1), n. maxilaris (V2) en n. mandibularis (V3)
  - Portio minor (branchiomotorisch): n. mandibularis – innerveert kauwspieren.
  Het ganglion trigeminale ligt in de schedel tussen de dura mater en het bot. Iedere zenuw heeft een eigen opening. Ook het gebit heeft hiermee te maken! Bij kiespijn dus aan deze zenuw denken. Vanuit de spinale trigeminus kern en de hoofdkern gaan vezels kruisen naar de andere kant en komen aan de contralaterale kant in de thalamus terecht, komen uiteindelijk aan in de gyrus postcentralis. Tractus spinothalamicus representeert vitale sensibiliteit van het arm en been aan de contralaterale kant van het lichaam en ipsilateraal van het gelaat. Bij deze klinische symptomen, het syndroom van Wallenberg, zit de laesie in de hersenstam.

• N. VII: n. facialis – bevat branchiomotorisch, visceraal sensibel en visceraal motorisch component.
  - Branciomotorisch: mimische spieren (gelaatsuitdrukking) en innervatie van de m. stapedius (demping geluiden)
  - Visceraal sensibel: smaak voorste 2/3 deel van de tong
  - Visceraal motorisch: innervatie speekselklieren en traanklieren (met uit zondering van de parotis (oorspeekselklier, deze wordt geïnnerveerd door de glossopharyngeus – facialis loopt er wel doorheen maar innerveert hem niet)
  De chorda tympani is een verbinding tussen de n. lingualis en de n. facialis in het middenoor. Als je de chorda tympani beschadigt heb je alleen uitval van smaak van voorste 2/3 deel van de tong aan de zelfde kant als de laesie. De trigeminus nemen in de tong ‘pijn’ waar, zoals bijvoorbeeld te heet eten.

Laesies van de facialis in de hersenstam zorgen voor aandoeningen van alle componenten van de nervus facialis. Er kan ook een laesie optreden bij de uittreding uit de schedel, hierbij is er uitval van de mimische spieren aan de zelfde kant als de laesie.
Een Bell’se parese is een perifere laesie van de n. facialis. Een perifere facialis parese is bijvoorbeeld een tumor (bijvoorbeeld Brughoektumor) of een ontsteking van de zenuw, en een centrale facialis pareses is bijvoorbeeld een CVA, bloeding of infarct in de hemisfeer. Bij een perifere facialis parese worden alle takken van de facialis aangedaan, hierbij kan het oog niet meer sluiten. Het bovenste deel van het gelaat wordt bilateraal geïnnerveerd, de linker facialis kern krijgt informatie uit de linker en rechter hemisfeer. De onderste helft van het gelaat en de rechter facialis kern wordt unilateraal geïnnerveerd. Deze wordt dus ook contralateraal geïnnerveerd vanuit de cortex.
 

• N. VIII: n. vestibulocochlearis – vanuit de n. cochlearis → nucleus cochlearis → nervus vestibulochochlearis → thalamus → auditieve cortex (bovenste winding temporaalkwab). Er zijn heel veel kruisingen in deze banen, je zal dus bij een laesie nooit doof worden aan één oor, je zal alleen kwaliteit verliezen van het gehoor. Deze organisatie wordt de tonotopie genoemd. De lage tonen in het topje van de cochlea en de hoge tonen aan het begin van de cochlea.

Smaak op de tong
De smaak-hersenzenuwen zijn de N. VII (facialis), de N. IX (glossopharyngeus), de n. V (trigeminus) en de N. X (vagus). De smaakpapillen eindigen in de viscerosensibele kolom, dit is de nucleus solitarius in de hersenstam. Vanuit de nucleus solitarius gaan vezels opstijgen, eindigen via de thalamus in de insulaire schors, de amygdala en de pariëtale operculum. De kwaliteit van de smaak hangt ook af van de reuk.

• N. IX: n. glossopharyngeus – visceromotoriek pharynx en parotis en viscerosensibiliteit (inclusief smaak)

• N. X: n. vagus – visceromotoriek pharynx en organen thorax en abdomen, viscerosensibiliteit (smaak) en somatomotoriek larynx (spreken)

• N. XI: n. accesorius - motoriek schouderspieren

• N. XII: n. hypoglossus – motoriek tong

Bilaterale innervatie vanuit de cerebrale cortex:
- Nucleus trigeminus (V3-motor) – kauwspieren
- Nucleus facialis (V2-superior) – bovenste helft gelaat
- Nucleus ambiguus (n. IX en X) – keelspieren
Unilaterale (contralaterale) innervatie vanuit de cerebrale cortex:
- Nucleus facialis (VII-inferior) – onderste helft gelaat
- Nucleus hypoglossus (XII) – tong
- Nucleus accessorius (XI) – schouderspieren
 

De motorische kernen van de oogspieren krijgen geen rechtstreekse informatie van de cortex, dit gaat via het horizontale blikcentrum. Een oogbeweging wordt niet direct gestuurd via de oculomotorische kern. Dit en de vestibulo-oculaire reflex verlopen via dit centrum. Bij een corticale laesie heb je dus eigenlijk geen verlammingen van de oogspieren. Dit gebeurt wel als er laesies zitten in de hersenstam, bij het blikcentrum.

Mensen met halfzijdige laesie zullen geen uitval hebben van de kauwspieren.
 

Week 4 - College 7: Klinisch redeneren – ziekte van Parkinson (22-04-2014)

Wat is klinisch redeneren? Klinisch redeneren bestaat uit 3 verschillende onderdelen: analyse, hypothese en toetsing en controle. Onder analyse valt observatie, anamnese en hetero-anamnese. Onder hypothese valt differentiaal diagnose en werkdiagnose en onder toetsing en controle valt aanvullend onderzoek en behandeling.

De ziekte van Parkinson gaat gepaard met de volgende symptomen: bradykinesie, hypokinesie, rigiditeit en rusttremor. De differentiaal diagnosen hierbij zijn dus:
 

• Vasculaire aandoening

• Multipele systeematrofie

• Medicamenteus

• Corticobasale degeneratie

• Lewy body dementie

• Progressieve supranucleaire verlamming

De ziekte van Parkinson heeft een prevalentie van 30,000-50,000 patiënten. De incidentie stijgt met de leeftijd en is nu ongeveer zo’n 4000 nieuwe patiënten per jaar. De ziektelast is erg hoog, maar de ziekte reageert wel goed op het medicijn L-dopa. De ziekte van Parkinson ontstaat door een verlies van dopamine (door verlies van de substantia nigra), verloopt erg langzaam en is progressief.

Levodopa is een aminozuur die moet worden ingenomen meer dan 1 uur voor of na de maaltijd. De dosering moet zo laag mogelijk zijn en de maximale dosering is ongeveer 2000 mg/dag. Levodopa heeft wel veel bijwerkingen:

• Orthostatische hypotensie

• Misselijkheid en braken

• Hallucinaties en verwardheid (let op! Hierbij geen haldol geven, maar de dosis verlagen of clozapine geven)

• Impulscontrolestoornissen (gokken, hyperseksualiteit)

• Slaperigheid en slaapaanvallen

• Inslaapstoornissen (laatste dosis moet dus ook niet te laat worden ingenomen)

Andere medicatie die gebruikt kan worden bij de ziekte van Parkinson zijn dopamine agonisten. Deze werken minder goed maar zijn langer werkzaam, hierbij zijn er minder dyskinesieën, maar meer slaapaanvallen. Domperidon wordt gegeven als behandeling voor de misselijkheid en de orthostase.

De symptomen die voorkomen bij de ziekte van Parkinson zijn: cognitieve stoornissen, depressie, slaapstoornissen en autonome functiestoornissen zoals orthostatische hypotensie, slikstoornissen, houdings- en balansstoornissen, erectiele dysfunctie en seksuele stoornissen, blaasstoornissen, obstipatie en speekselvloed.  

Week 5 – College 1: Cognitie en bewustzijn – veel voorkomende slaap/waak stoornis (23-04-2014)

Symptomen van OSAS (obstructieve slaap-apneu stoornis) zijn snurken, adempauzes (apneus) en mensen zijn overdag moe, worden benauwd worden, moeten vaak plassen (denken dat ze daardoor wakker worden), hoofdpijn overdag.
De risicofactoren hiervoor zijn overgewicht, grote tonsillen, anatomische afwijkingen (kleine onderkaak) in de keel, grote lymfeklieren of slappe farynx spieren. Als je slaapt worden de spieren in de farynx slapper en wordt het nauwer, als er een van de risicofactoren aanwezig is dan wordt het zo nauw dat er geen lucht meer doorheen kan en dan ontstaat er een slaapapneu.

De anamnese is van belang, ook van de partner omdat snurken vaak niet door de patiënt gemerkt wordt. De Epworth Sleepiness Scale (ESS) is een manier om te testen hoe slaperig iemand overdag is. Bij lichamelijk onderzoek kan het gewicht, de nekomtrek en de bloeddruk worden bepaald en kan er keel/mond onderzoek worden gedaan.

- Stadium I van de slaap: dwalende oogbewegingen (microsclaap)
- Stadium II: K-complexen en slaapspoelen in EEG, typisch voor stadium II, is nogsteeds -oppervlakkige slaap
- Stadium III: diepe slaap het meeste uitrust, alle organen herstellen.
- Stadium IV

- REM: snelle oogbewegingen, laaggevolteerd achtergrondpatroon. Spiertonus is heel laag, anders zou je je droom uit gaan voeren. (gebeurt wel bij REM-slaap gedragsstoornis) REM slaap na 60 minuten, diepe slaap in 1^e helft, oppervlakkige slaap 2^e helft.

Bij apneu is de totale flow verminderen meer dan 10 seconden, bij hypopneu is er een relatieve flow vermindering meer dan 10 seconden. Het aantal apneus per uur; AH-index - AH-index 5-15-: licht OSAS
- AH-index 15-30: matig sterke OSAS
- AH index > 30: sterk OSAS

OSAS kan behandeld worden door gewicht reductie, door bijvoorbeeld maagverkleining. Alcohol inname en roken worden verminderd, slaapmiddelen stoppen en de slaaphouding kan worden aangepast. Een nachtbeugel is ook een optie: hiermee wordt de onderkaak naar voren getrokken waardoor er meer ruimte komt achter in de keelholte. De patiënt kan ook worden behandeld met een nasale continious positive airway pressure (CPAP). OSAS verhoogt de kans op auto ongelukken met 15%.

ARAS= ascenderend reticulair activerend systeem in de hersenstam. Actief gebied wat met slaap te maken heeft en wat de slaap controleert. Is verantwoordelijk voor de slaap-waak cyclus. Heeft met ascenderende serotonerge banen een exciterende invloed op cortex cerebri, basale ganglia, thalamus en hypothalamus. Slapen is dus niet een verlaagd bewustzijn waarvan coma het laagste stadium is en er algehele inactiviteit is van het reticulaire systeem. Slapen is wel een specifieke activiteit toestand van de hersenen die verschillende stadia heeft.

Er is verlaagde activiteit tijdens te slaap (laagst tijdens REM slaap), bij arousal komt men in een alerte staat.

Week 5 – College 2: Aandacht en executieve functies (23-04-2014)

De reticulaire formatie heeft axonale connecties met hypothalamus, thalamus, cerebellum en ruggenmerg. Van ARAS prikkels naar de cerebrale cortex: alertheid en filtering herhaalde en zwakke stimuli.

Waarom is aandacht voor een prikkel nodig? Het is een manier van omgaan met beperkte hersenactiviteit, relevante hersenprocessen worden geactiveerd (geheugen) en je wordt klaargemaakt om in actie te komen.

Er zijn twee soorten informatieverwerking:
- Automatisch (stimulus gestuurd); onbeperkte capaciteit en is snel.
- Gecontroleerd (motivatie gestuurd); beperkte capaciteit, traag maar aandacht is nodig.

Als er een tumor in de rechter supramarginale gyrus zit, zal een patiënt het linker gezichtsveld negeren. Als hij of zij dus een streep moet zetten door een lijn, zal de patiënt het linker gedeelte negeren en de streep aan de rechter kant zetten.

Er zijn verschillende soorten aandacht:
- Gerichte aandacht
- Verdeelde aandacht
- Volgehouden aandacht (vigilantie) = voorbeeld van luchtverkeersleider, radar moet de hele tijd in de gaten gehouden wordt
Intensiteit (mate waarmee je aandacht besteed) en selectiviteit (keuze waarop je aandacht richt) wordt gedaan door ARAS, thalamus (filtering informatie) en cortex (selectie informatie).

Dorsale stroom is het ‘waar’ neem ik iets waar, en de ventrale stroom is het ‘wat’, wat is het object. Visuele informatie gaat dus of langs de inferotemporale cortex, of de posterieure pariëtale cortex.

De bewuste verwerking van informatie vindt plaats in de prefrontale cortex. Het uitvoeren van plannen bestaat uit 3 componenten: vaststellen wat het doel is, vaststellen wat nodig is om het doel te bereiken en rekening houden met consequenties.

Er zijn 5 frontale subcorticale circuits te onderscheiden:
1. Motorisch
2. Oculomotorisch
3. Dorsolateraal prefrontaal: laterale prefrontale cortex → nucleus caudatus → gobus pallidus → substantia nigra → thalamus
4. Lateraal orbitofrontaal: infero laterale prefrontale cortex → nucleus caudatus → globus pallidus → substantia nigra → thalamus
5. Anterieure cingulate: anterieure cingulate gyrus → ventrale striatum → globus pallidus → substantia nigra → thalamus
 

Prefrontale cortex heeft vele verbindingen met motorisch, perceptueel, limbisch gebied en pariëtale kwab. Subcorticale structuren projecteren indirect via prefrontale cortex via de thalamus. Vanuit de prefrontale cortex feedbackloops naar subcorticale structuren. Frontaalkwab is met 21 maanden in staat om informatie op te slaan, daarvoor geen geheugen. Geheugen valt samen met rijping van de frontaalkwab. Bij rijping van de frontaalkwab is het individu minder afhankelijk van omgevingsprikkels, meer van representaties van objecten.

De prefrontale cortex is het werkgeheugen: representatie van omgeving die gedrag stuurt. Vereist uitwisseling van huidige perceptuele informatie met opgeslagen informatie. Representatie lange termijn geheugen wordt geactiveerd in werkgeheugen om huidige gedrag aan te passen.

Frontale dysfunctie na traumatisch hersenletsel, tumor of vasculaire laesies en neuropsychiatrie (schizofrenie of frontaalkwab dementie). Dit komt met problemen met rekenen, probleem oplossen en plannen.

Dorsolateraal syndroom: problemen met oordeelsvermogen, concreet denken, cognitieve flexibiliteit/planning, executieve functies; motorplanning/aandacht en aandachts spannen en werkgeheugen.

Orbitofrontaal syndroom geeft problemen met sociaal aangepast gedrag, impulscontrole, emotionele labiliteit, stimulus gestuurd gedrag, arousal, motivatie en affect en bewust zijn.

Mesiaal frontaal syndroom: initiatiefverlies, verminderde verbale output en motoriek, akinetisch mutisme en incontinentie.

Week 5 – College 3: Bewust zijn en het limbisch systeem (23-04-2014)

- Kwantitatief bewustzijn (niveau): mede bepaa

ld door hersenstamstructuren en reticulaire formatie (ARAS)
- Kwalitatief bewustzijn (inhoud): het ‘bewuste zijn’, bewuste verwerking van prikkels, waarneming en bewuste reactie op de buitenwereld, attentie netwerk (corticaal en subcorticaal)

Gyrus cinguli anterior en posterior zijn belangrijk voor het richten van aandacht. Reticulaire formatie bepaalt caudaal in het ruggenmerg de spiertonus
Er zijn ascenderende verbindingen van ARAS naar de thalamus en basale voorhersenen (cholinerge systeem).

→ tentamenvraag over Glasgow Coma Scale en over artikel op blackboard!

Het limbisch systeem wordt begrensd door de gyrus cinguli en de gyrus parahippocampalis. Het limbisch system wordt sterk geassocieerd met emotie en bestaat uit de hippocampus, amygdala en de hypothalamus.

Amygdala ligt in temporale kwab, is van belang van motivatie en emoties. Geeft waarnemingen en interne prikkels emotionele betekenis en heeft vervolgens invloed op:
- Autonome en endocriene systemen (stressreacties)
- Cognitie en gedrag
- Geheugen
- Waarneming

Amygdala projecteert ook terug naar de cortex. Hiermee wordt de waarneming gekleurd, ook belangrijk voor emotionele waardering. Amygdala heeft ook verbindingen met prefrontale cortex (orbitofrontale cortex) en striatum (basale ganglia) en dit heeft te maken met sociaal-emotioneel gedrag.
 

• Amygdala op orbitofrontale cortex en striatum (basale ganglia): sociaal emotioneel gedrag

• Amygdala op sensibele/sensorische associatie cortex: emotionele kleuring van de waarneming

• Amygdala op hypothalamus en hersenstam: autonome ‘emotionele’ reacties, arousal gevoelens

• Amygdala op hippocampus: leer en geheugenfuncties.

Amygdala projecteert rechtstreeks op de hippocampus, er is een invloed van de amygdala op ons geheugensysteem.

Functies amygdala:
- Evaluatie van (interne en externe) stimuli op emotionele betekenis
- Modulatie geheugen (interacties met hippocampus)
- Laesies van amygdala leiden tot problemen bij herkennen van gelaatsuitdrukken
- Rol bij angststoornissen

Week 5 – College 4: Hippocampus – leer en geheugenfuncties (24 april 2014)

Het declaratieve geheugen wordt gevormd door de hippocampus en associatieve cortex. Hippocampus is niet de plek waar het geheugen wordt opgeslagen, maar is essentieel om het geheugen te kunnen opslaan. Feiten die weten, dingen die we gedaan hebben en die we onder woorden kunnen brengen.
Het non-declaratieve geheugen:
- Skills/habits: basale ganglia (lopen, schrijven, fietsen – hoef je niet over na te denken)
- Priming: cortex cerebri
- Klassieke conditionering: cerebellum en amygdala

Input vanuit parahippocampale cortex → via drie stappen in hippocampus → terug naar parahippocampale cortex en vandaaruit terug naar de associatie cortex.
Bewerking van informatie in de hippocampus fenomeen dat met proces van geheugenvorming geassocieerd wordt, is lange termijn potentiatie (LTP). Als je iets wil onthouden moet je het een aantal keer in je brein activeren. Hierna kun je de totale herinnering weer terugroepen. Informatie uit allerlei modaliteiten (complexe informatie) komt in de parahippocampale cortex terecht en bewerkt de informatie en gaat terug naar de associatie cortex.

Opslag geheugensporen in associatieve cortex; dit is een distributief systeem, herinneringen zitten niet op 1 bepaalde plek.

Ziekte van Alzheimer tast als eerste hippocampus aan, begint met relatief onschuldige vergeetachtigheid wat steeds erger wordt. Hierbij zijn er plaques en tangles aanwezig; amyloïd eiwitten die zich ophopen. Deze vind je als eerste in de parahippocampale cortex. De sulci worden wijder en de gyri worden smaller. De atrofie is temporaal, beginnend in de parahippocampale cortex en hippocampus; uiteindelijk de gehele cortex atrofieërt.

Diepe slaap is belangrijk bij rol van de vorming van declaratief geheugen. De REM slaap is belangrijk voor het emotioneel geheugen.

Functies hippocampus:

• Hippocampus ontvangt via parahippocampale cortex informatie over alle sensorische modaliteiten

• Informatie wordt binnen de hippocampus bewerkt (rol van slaap)

• Bewerkte informatie wordt via PHC teruggezonden naar de cortex cerebri (vorming geheugensporen)

• Hippocampus en PHC hebben belangrijke rol bij vorming van geheugensporen; de opslag is in de associatieve cortexgebieden

Neuropathologische veranderingen in parahippocampale cortex in vroege stadia ziekte van Alzheimer. Beschadiging hippocampus zorgt voor ernstige anterograde amnesie.

Week 5 – College 5: Geheugen (24 april 2014)

Er zijn verschillende netwerken in de hersenen. De herkenningsnetwerken, hierbij is de frontale cortex actief, de strategische netwerken; hoe we iets leren en onthouden en de affectieve netwerken, waarom we leren, we koppelen de informatie aan het limbische systeem waardoor we dingen beter kunnen onthouden.

Lokalisatie geheugen:

- Neocortex van de temporale kwab
- Hippocampus

Er zijn grofweg 2 soorten geheugen: lange termijn geheugen en korte termijn geheugen. Het lange termijn geheugen kan worden onderverdeeld in het declaratieve geheugen (expliciete geheugen) en het non-declaratieve geheugen (impliciete geheugen). Het declaratieve geheugen zit in de mediale temporale kwab, het middelste diencephalon en de profrontale cortex. Het non-declaratieve geheugen zit in de basale ganglia en het cerebellum, de reflex banen en de associatie neocortex.

Het declaratief geheugen:
- Episodisch geheugen: “wie was de moordenaar van John F. Kennedy?”
- Semantische geheugen: “wie is de koning van de Verenigde Staten” → weet dat het een president is.

Er zijn 3 soorten geheugen opslag:
- Sensorisch geheugen: er wordt betekenis gegeven aan bijvoorbeeld een geur, dit heet encoding en wordt opgeslagen in het werkgeheugen. Hoe meer tijd er verstrijkt, hoe groter het geheugenverlies. (Visuele informatie wordt 0,5 seconde vastgehouden, auditieve informatie 3-4 seconden en tactiel - Werkgeheugen: constante matching van werkgeheugen met lange termijn geheugen, je kan daar informatie uit ophalen. Sensorische informatie wordt gekoppeld aan informatie uit het lange termijn geheugen. Je kunt aandacht schenken zien als in het werkgeheugen houden: aandacht is noodzakelijk voor herhalen, het interne herhaalproces. Hoe langer je aandacht schenkt aan iets, hoe groter de kans dat het zal worden onthouden. De capaciteit van het werkgeheugen is beperkt: over het algemeen 7 items (plus/minus 2) onthouden in 2- seconden. Uitbreiding capaciteit via chunking (het opsplitsen van informatie) is een actief encodeer proces.
Wat endcoderen we?
1. Encodering op grond van betekenis
2. Encodering op grond van beelden (visualiseren van informatie)
3. Encodering op grond van organisatie
Typen van encodering:
- Structurele encodering (begon het met een hoofdletter? – oppervlakkige encodering)
- Fonemische encodering (rijmt het op een woord – gemiddelde encodering)
- Semantische encodering (zou het woord in de zin passen? – diepe encodering)

Het rehearsal experiment: vooral voor de laatste malen dat de taak gedaan wordt, is de geheugenpresetatie zeer laag. De reden dat de letters worden vergeten is dat er geen rehearsal van de letters plaats vindt. Deze wordt verhinderd door het terugtellen.

De meeste mensen onthouden het beste wat er aan het begin wordt laten zien (primacy) en aan het einde (recency).
- Lange termijn geheugen: onbeperkte capaciteit, 1000 miljard tot 1000000 miljard bits aan informatie.

Sterke emoties (stress-gerelateerd of anders) zorgen voor sterkere herinneringen. Continue stress kan het geheugen verstoren. Bij een post traumatische stress stoornis wordt de hippocampus kleiner!

Er is ondanks 100 jaar onderzoek nog steeds geen theorie die afdoende verklaard waarom we vergeten. Vergeten lijkt strikte wetten te volgen, maar ook die zijn volledig onderzocht. Er wordt wel gesteld dat zeer sterk geleerde informatie nooit meer wordt vergeten (permastore). Vergeten kan op elk niveau, dit komt door filteren, veranderen en verliezen van informatie.

Regelmatige leerperioden geven steeds minder extra resultaat. Als leerperioden te dicht op elkaar volgen is het resultaat minder dan wanneer ze voldoende gespreid zijn. Dit wordt het zogenaamde massed versus spaced effect genoemd.

Expanding rehearsal wordt vaak genoemd als meest efficiënt leerschema. Eerst snel achter elkaar aanbieden, dan geleidelijk aan meer spreiden.

Verbeteren van het geheugen:
1. Studeer regelmatig: boost lange termijn recall
2. Herhalen en actief over de leerstof nadenken
3. Maak leerstof betekenisvol (semantisch)
4. Mnemonics: koppel aan iets dat je al hebt geleerd, maak er een verhaal van
5. Activeer retrieval cues: haal de situatie en stemming waarin je leerde terug
6. Leer als de informatie vers is
7. Minimaliseer interferentie: test je eigen kennis

Week 5 – College 6: Delier (28 april 2014)

Het psychiatrisch onderzoek: anamnese en onderzoek vallen grotendeels samen. De status mentalis hangt af van: eerste indrukken (uiterlijk, contact, houding), cognitieve functies (bewustzijn, aandacht, concentratie, oriëntatie, geheugen, waarneming en denken), affectieve functies (stemming en affect), conatieve functies (psychomotoriek, motivatie en gedrag) en persoonlijkheid. (tentamenvraag over depressie)

Cognitieve functies is het belangrijkste van een delier! Heb je daar geen stoornis in, heb je geen delier. Er is een verband tussen een kwetsbaar brein en een delier. Iemand heeft een wisselend gedaald bewustzijn, wat vooral voorkomt als er een tekort is aan prikkels; bijvoorbeeld in de nacht.

Een delier is een nachtmerrie, het is altijd een angstige ervaring. Qua cognitieve functies kun je een normaal bewust zijn hebben (helemaal helder), een verminderd bewustzijn (licht gedaald, beetje aan het inslapen) en veranderd bewustzijn.
Verminderd richten van de aandacht is hypovigiliteit, verhoogde waakzaamheid is hypervigiliteit. Bij een delier hebben mensen een verminderde aandacht, bij depressie verminderde concentratie. Verminderde vasthoudendheid heet hypotenacitetit, verminderde flexibiliteit (hypertenactiteit). De oriëntatie kan ‘in trias’ worden benoemd, in de tijd, in de plaats en in persoon.

Het korte termijn geheugen zorgt voor nieuwe informatie opnemen en reproduceren. Het lange termijn geheugen is opgeslagen informatie oproepen of uitvoeren.

Een hallucinatie is iets waarnemen wat er niet is. Er zijn visuele (optische) hallucinaties, auditieve (akoestische) hallucinaties, reuk (olfactorische) hallucinaties en gevoel (haptische) hallucinaties.
Denken kan in een bepaald tempo: een vertraagd denken heet bradyfrenie, versneld denken heet tachyfrenie. Samenhang van het denken; verwardheid (incoherentie) en gedachtevlucht (verhoogd associatief).
Wanen zijn vaak paranoïde wanen, bijvoorbeeld achterdocht. Iemand is niet over te halen van dat het niet klopt wat hij zegt.

Een delier is volgens DSM-IV criteria een:
- Bewustzijnsstoornis: verminderde helderheid van het besef van de omgeving met verminderd vermogen om de aandacht te concentreren
- Verandering van de cognitieve functie of de ontwikkeling van een waarnemingsstoornis
- Stoornis ontwikkelt zich in korte tijd (uren tot dagen), fluctueert in de loop van het etmaal
- Aanwijzingen voor een directe, fysiologische somatische oorzaak, intoxicatie of onthoudingssyndroom

Een delier wordt normaal altijd behandeld met haloperidol. Iemand met een onthoudingsdelirium geef je benzodiazepinen.
Kenmerken: gedaald bewustzijn, hypervigiliteit of hypovigiliteit, desoriëntatie in tijd, plaats, personen, anterograde amnesie, confabulaties, illusionaire vervalsingen en hallucinaties, vooral visueel, ook akoestisch en tactiel, misidentificatie van vertrouwde personen.

Conatieve functiestoornissen: onrust, ‘plukkerigheid’, ongericht agressief gedrag, apathie, teruggetrokkenheid en stil gedrag.

Predisponerende factoren van delier: ouder dan 70 jaar, bestaande cognitieve stoornissen, ernstige lichamelijke ziekte, visus- en gehoorstoornissen, stoornissen in dagelijkse activiteiten, gebruik van psychoactieve middelen.

Luxerende factoren: polyfarmacie, gebruik van psychoactieve geneesmiddelen, postoperatief, intoxicatie met alcohol en drugs of geneesmiddelen, onthouding van alcohol en onthouding van benzodiazepinen.

Beloop van het delier: ontstaat acuut (uren tot dagen), flucturend beloop (nachtelijke onrust en verwardheid), duurt dagen tot weken, cognitief herstel bij oudere mensen is niet altijd volledig, mortaliteit afhankelijk van onderliggende oorzaak.

Eerste signalen:
- Verandering in slaap/waak patroon: slapeloosheid ’s nachts en sufheid overdag, levendige dromen
- Cognitieve stoornissen: desoriëntatie, illusionaire vervalsingen, concentratiestoornissen
- Affectieve stoornissen: prikkelbaarheid, angst, gespannenheid
Farmacotherapie: haloperidol (somatisch zieke patiënten), benzodiazepinen (alcohol-onthoudingsdelier) en suppletie van B-vitamine bij alcoholisme en ondervoeding.

College 7: Vragenuurtje over de CAT (28-04-2014)

Aantal soort vragen: 31 multiple choice, 5 multiple response, 9 select (pull down menu), sleep vragen 7 en matching 4: 56 vragen in totaal.

- Met een stenopeïsche opening kan de visus van een proefpersoon verbeteren bij een myopie (een refractieprobleem).

- U verricht bij een 81 jarige patiënt de stemvorken en verwacht presbyacusis. Welke stemvorkproef zal dan het beste discrimineren en welke uitslag verwacht u bij de proef van Weber? De proef van Rinne en de proef van Weber lateraliseert niet.

- Een 56 jarige man bemerkt een plotselinge visusdaling. Het blijkt uitsluitend om zijn linker oog te gaan. Na ongeveer 10 minuten herstelt de visus olledig. Waarschijnlijk is er sprake geweest van een doorbloedingsstoornis in het stroomgebied van de a. carotis interna.

- Een CT scan laat een densiteit zien tussen het schedelbot en de rechter hemisfeer. Dit beeld past het beste bij een epidurale bloeding. Een subduraal hematoom is convex, een epiduraal hematoom is convex, komt ook uit de a. meningea media.
- Een hernia nuclei pulposi tussen de vijfde lumbale wervel en het os sacrum geeft compressie op de bovenste sacrale spinale wortel (S1) dit geeft uitval of pijn dat is gelokaliseerd in de hiel en de laterale rand van de voet.

- In de achterste schedelgroeve ligt het cerebellum en niet de occipitaal kwab.
- Doorsnede van het ruggenmerg moet je goed kennen! Komt sowieso terug in de toets.
- Gezond proefpersoon, ogen gesloten op de rug, water van 44 graden in zijn rechter oor. Bij deze proefpersoon ontstaat een: nystagmus naar rechts, die in snelheid toeneemt en weer afneemt. Koud in het rechteroor zorgt voor nystagmus naar links!!
- BPPD is een veel voorkomende, niet direct levensbedreigende aandoening.
- Bij een bepaalde hoekversnelling worden actiepotentialen gegenereerd in de ampullae.
- Ependymcellen bekleden het centrale kanaal van het ruggenmerg.
- De laterale wand van het derde ventrikel wordt gevormd door de thalamus. De nucleus caudatus zit in de laterale wand van het laterale ventrikel.

- Bij een centrale uitval van de facialismusculatuur dan doen het voorhoofd en de ogen wel mee. Bij perifere uitval zijn de ogen en voorhoofd ook aangedaan. Hierbij aangedaan aan de linkerkant betekent ook uitval aan de linkerkant van het gezicht.

- Ten gevolge van een epiduraal hematoom kunnen bij een dreigende inklemming de volgende symptomen optreden: wijde, lichtstijve pupil aan één zijde.
- Tot de limbische cortex behoren de gyrus parahippocampalis en de gyrus cinguli.
- Het beloop van een delier wordt gekenmerkt door verergering gedurende de nacht.
- Het meest frequent komt een delier bij bejaarden voor bij opname in een algemeen ziekenhuis.