Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Patiëntdemonstratie 1

De patiënt heeft al heel lang last van zijn knie. Terwijl hij aan het hardlopen was (op 18 jaar) sprong de knie op slot: slotklachten. De knie schiet dan ineens vast/op slot. Dit komt door een corpus liberum: een vrij stukje kraakbeen, stukje van de voorste kruisband of een stukje van de meniscus, dat zorgt dat het vast komt te zitten. Bij deze patiënt ging het om een stukje kraakbeen. Toen meneer 40 was, kreeg hij een pijnscheut in de knie. Hij is ermee naar de arts gegaan en er bleek ‘troep’ in de knie te zitten. Hierna heeft meneer altijd last gehouden van zijn knie. Er is een aantal keer een artroscopie uitgevoerd, waarbij er naar het inwendige van een gewricht gekeken wordt. De pijn varieert van zeurend naar stekend en alleen fietsen gaat op dit moment goed. In rust wordt de pijn minder. Er is vooral pijn bij het strekken van de knie en bij lopen. Er is sprake van startpijn: zodra de beweging wordt gestart dan doet het pijn. De pijn ging eerst altijd weg bij bewegen, maar na een tijdje bleef de pijn aanwezig. De knie werd ook dik en na een bepaalde tijd bleef de knie permanent dik. Meneer heeft wel eens met een brace gelopen. De patiënt heeft bij de podotherapeut gelopen en bij de Mensendieck. Verder slikte hij pijnstilling. Het hielp uiteindelijk allemaal niet. Als men wil onderzoeken of er sprake is van artrose, dan wordt er begonnen met het maken van een röntgenfoto. Osteofyt: een bot uitstulping aan de zijkanten van bot, die ontstaat door een lokale reactie. Het is littekenweefsel. Artrose in de knie heet gonartrose. Door slijtage wordt de afstand tussen dijbeen en onderbeen kleiner, waardoor de onderbenen naar buiten gaan staan. Hierdoor ontstaan X-benen: genua valga. De patiënt is nog te jong voor een knie prothese en het weghalen van het osteofyt heeft geen nut. Er kunnen ontstekingsremmers gegeven worden in combinatie met pijnstillers. De patiënt heeft diclofenac gekregen.

Patiënten in deze leeftijd: er zijn wel mogelijkheden om het te behandelen maar die zijn heel ingrijpend. Dus: pas uw leven aan en dan kijken hoe dit gaat en hoe lang dit goed gaat.

HC 1 – Niet-traumatische knieklachten in de huisartsenpraktijk

Gonartrose is iets waar huisartsen vaak mee te maken hebben. 10-30% van de bevolking heeft last van ‘chronische’ knieklachten. Hoe hoger de leeftijd is, hoe hoger het percentage mensen is met chronische knieklachten. De incidentie bij de huisarts is ongeveer 13,7-31/1000 patiënten per jaar.

Er zijn drie leeftijdscategorieën:

• Standsafwijkingen bij jonge kinderen
  • Meisje van 5 jaar, heeft eigenlijk geen klachten maar moeder valt het op dat het kind veel struikelt. Bij onderzoek staan de patella naar binnen en het lijkt erop dat ze X-benen en platvoeten heeft. Baby’s hebben O-benen (genua vara), wat  op twee jarige leeftijd rechttrekt tot een rechte beenstand. Als de kinderen ouder worden, dan gaat het de andere kant op: X-benen. Vanaf ongeveer 7 jaar moet de knie recht staan. Bij de rechte beenstand raken de mediale femurcondylen en de malleoli. Als er een asymmetrische afwijking is, dan is dit pathologisch: als het ene been recht is en het andere krom. Dit kan komen door bijvoorbeeld een infectie of een tumor. Wat ook gevaarlijk is, zijn heel ernstige O-benen of X-benen. Standsafwijkingen kunnen versterkt worden door een rotatiestoornis. Bij endotorsie tibia en exorotatie heup (O-benen) is er meestal spontaan herstel binnen 4 jaar. Bij exorotatie tibia en endorotatie heup (X-benen) is er meestal spontaan herstel binnen 8 jaar.
• Pijn aan de knie bij oudere kinderen.
  • Een jongen van 14 jaar is een fanatiek basketballer. Na zijn wedstrijd heeft hij last van zijn linkerknie. Bij onderzoek worden er geen hydrops gevonden, zijn er geen beperkingen en is de pijn niet op te wekken. Wel is er lokale drukpijn op de tibia. Wat men altijd moet vragen is de lokalisatie van de pijnklachten: kan de pijn met één vinger aangewezen worden? Bij deze jongen zit de pijn op de bobbel onder de knie: de tuberositas tibia. Ook wordt er gevraagd naar de ernst van de pijn: op een schaal van 0 tot 10, welk cijfer zou je de pijn geven? Bij deze jongen is de pijn niet zo heel erg. Wat men verder kan vragen: hoe lang houdt de pijn aan? En: Hoe lang bestaan de klachten al? Ten slotte kan er gevraagd worden: kan je opstaan vanuit zittende stand? Dit kan namelijk niet bij een Jumper’s knie. De DD bij niet traumatische klachten bij kinderen en adolescenten, bestaat uit drie aandoeningen:
    • Ziekte van Osgood-Schlatter – dit komt vaak voor als iemand in de groeispurt zit en het is vaak eenzijdig. Er is een (druk)pijnlijke zwelling rond de tuberositas tibiae. De pijn is het hevigst bij knielen en de knie blijft vaak dik. Het wordt waarschijnlijk veroorzaakt door overbelasting en door irritatie van de aanhechting bij de patellae aan de tuberositas. Dit komt vaker voor bij sporters en duurt enkele maanden. Na de groeispurt is er spontaan herstel.
    • Patello-femorale pijnsyndroom – dit is de meest voorkomende aandoening bij vrouwen tussen de 18 en 38 jaar. Dit komt klassiek voor als mensen de knie belasten in de gewone stand, zoals bij fietsen. Men krijgt er dan last van, als er bijvoorbeeld tegenwind is of als er tegen een berg op gefietst wordt. Er is sprake van disfunctie van het patellofemorale gewricht. Het gaat er om dat het gehele gewicht op de knie staat, zoals bij fietsen of traplopen. Een synoniem voor deze aandoening is RPCP: retro patellaire chondropathie. Er is overbelasting in combinatie met standsafwijkingen. De pijn zit op of rond de patella en de pijn neemt toe bij lang zitten met gebogen knieën, traplopen of fietsen. De pijn neemt af in rust en bij het strekken van de knie. Therapie bestaat uit het doen van spierversterkende oefeningen voor de m. quadriceps.
    • Jumper’s knee – hierbij zit het in de pees. Het is een overbelastingsblessure van het strek apparaat van de knie. Een synoniem is apexitis patellae. Deze ziekte komt vrijwel uitsluitend voor bij een voltooide groei en het komt vaak voor bij ‘springsporten’ (basketbal). Er is sprake van (druk)pijn aan de onder- of bovenrand van de patella. Pijn wordt gevoeld bij extensie van de knie tegen weerstand en bij het springen. Er kan spontane genezing zijn, door een vermindering van de belasting.
• Pijn aan de knie bij volwassenen.
  • Een man van 55 jaar heeft pijn aan de voorkant van zijn knie en bij trainen vooral aan zijkant. Hij had overgewicht en rookte meer dan een pakje per dag. Na het trainen heeft hij last van zijn rechterknie en de knie lijkt soms wat dikker. Na het leggen van een laminaatvloer krijgt meneer nog meer last. Er kunnen hier intra-articulaire problemen zijn, zoals hydrops, slotverschijnselen en crepitaties/beperkingen van de actieve en passieve beweeglijkheid. Voorbeelden van extra-articulaire aandoeningen zijn lokale drukpijn en extra-articulaire zwellingen. Bij de inspectie ziet de arts een rechte beenstand, prepatellair een zwelling en onscherp begrensde roodheid. De knie voelt warm aan en de actieve en passieve flexie zijn beperkt. De laterale femurcondyl is gevoelig bij palpatie. De DD omvat in dit geval de volgende aandoeningen:
    • Bursitis prepatellaris – deze aandoening kan ontstaan door veel knielen en door stoten. Er is een (pijnlijke) fluctuerende zwelling op de patella en meestal is er een aseptische ontsteking. Een acute bursitis geneest spontaan binnen 1-3 weken. Een chronische bursitis is meer dan drie weken aanwezig of vaak recidief. Deze moet soms chirurgisch verwijderd worden. De knie is diffuus rood, warm en er is een fluctuerende zwelling. Behandeling gaat door middel van rust, kniebeschermers, eventueel aspiratie en bij koorts en malaise is er eventueel een bacteriële infectie. Dit laatste wordt behandeld met fluclox. Deze aandoening kan ook bij de elleboog voorkomen.
    • Tractus iliotibiales frictiesyndroom – dit is een frictie syndroom aan de laterale zijde. De lange peesplaat aan de laterale zijde schuurt over de uitstulping van een bot heen, waardoor er irritatie van de peesplaat ontstaat. Dit is typisch iets voor mannen in een midlifecrisis die gaan hardlopen. Er is een overbelastingsblessure van het distale deel van de tractus iliotibialis. Het komt vooral voor bij wielrenners en hardlopers. Bij belasting voelt men pijn aan de laterale femorcondyl en deze pijn is in rust weg. De behandeling gaat door het verminderen van de sportactiviteiten.
    • Milde gonarthrose – dit komt vooral voor bij ouderen en overgewicht is een risicofactor. Er is een vermindering van de dikte en kwaliteit van kraakbeen. Ook is er osteofytvorming. Bij deze aandoening is er sprake van startpijn en soms een korte periode van ochtendstijfheid. Er is een benige verbreding van het gewricht en er kan een varus of valgusstand zijn. Er zijn crepitaties bij bewegingsonderzoek. De behandeling gaat door regelmatig te bewegen, door afvallen en door paracetamol.
    • Bakerse cyste – dit is een niet pijnlijke, fluctuerende zwelling in de knieholte. De cyste op zich is niet zo erg en de etiologie van de cyste is onduidelijk. Eventueel is er overproductie van synoviale vloeistof door intra-articulaire afwijkingen. Behandeling is niet noodzakelijk, maar wel kunnen eventuele onderliggende intra-articulaire aandoeningen behandeld worden.
  • Artritis en meniscusletsel zijn onwaarschijnlijk, aangezien dat veel heftigere klachten zou geven en er hier geen hydrops, functiebeperking en slotklachten zijn.

Voordat er geopereerd wordt, wordt er een belangrijke foto gemaakt: een röntgenfoto. Daarop ziet men toename van de osteofyten en de gewrichtsspleet is niet kleiner geworden. Bij een lange been opname wordt er een lijn getrokken tussen het centrum van de heupkop en de enkel. Bij deze patiënt loopt het been niet langs deze lijn: er is sprake van een x-been. Op basis van deze foto’s is er gekozen voor een operatie. Dit werd een volledige knie prothese (op 1/10/13). Na de operatie moest meneer naar de fysiotherapeut, zodat alles soepel blijft, wat het herstel bevordert. Meneer kon amper meer lopen: maximaal 300 meter met veel pijn. Na de operatie kan meneer weer goed lopen. Soms is het zo dat mensen die slecht lopen, na het krijgen van een knie prothese nog slechter gaan lopen.

Bij ouderen wordt een knie prothese soms alleen maar gegeven voor de pijnbestrijding. Het gaat er dan niet om dat de patiënt de knie weer zal kunnen buigen of strekken, maar het gaat om het verminderen van de pijn. Als iemand al 75 jaar oud is en er een slechte kniefunctie is, dan zal deze niet beter gaan worden door de verminderde functie van de spieren en banden.

HC 2 – Monoartritis

Het is niet goed om mensen met reuma te ‘genezen’ met rust. Vroeger zaten reuma patiënten vaak in een rolstoel, maar doordat het nu beter te genezen is (met beweging) gebeurt dit veel minder. Mensen met actieve reuma hebben aan het begin van de ziekte moeite met gewone dingen, zoals het aankleden, kleren pakken, boterham snijden etc. Bij reuma moet er dus bewogen worden, daarom doen de patiënten bewegingsoefeningen.

Monoartritis presenteert zich heel vaak in een wat groter gewricht, zoals in de knie. Is monoartritis dan één en hetzelfde ding? Nee, er zijn heel veel verschillende vormen van monoartritis die verschillen in ernst, in behandeling en in hoeveel spoed er is met behandelen.

Het herkennen van artritis

Artritis is een gewrichtsontsteking. Er is sprake van een synovitis: een ontsteking van het gewrichtskapsel (synovium). Doordat de ontsteking zich afspeelt, kan het kapsel vocht gaan aan maken, waardoor het kapsel dikker wordt. Dit leidt uiteindelijk tot een verdikking van de knie. Door de ontsteking is er namelijk infiltratie van ontstekingscellen. Aangezien er een ontsteking afspeelt, zijn de vijf tekenen van een ontsteking aanwezig: rubor (roodheid), calor (warmte), tumor (zwelling), dolor (pijn) en functio laesa (niet goed kunnen functioneren).

Het spreekuur begint en de patiënt komt binnen met last van zijn knie. Meneer heeft al 3 weken last van zijn knie. De pijn zit in het rechterknie gewricht en er is sprake van zwelling en functie beperking. De zwelling is drukpijnlijk. De voorgeschiedenis is artritis psoriatica. Als meneer ‘s avonds in bed ligt en wilt gaan slapen, dan is er stekende pijn of verlammende pijn bij het veranderen van houding. Met pijnstilling is het al veel minder erg dan daarvoor. In de herfst is de pijn meestal erger. Factoren die de pijn erger maken, zijn kou, vochtigheid, vermoeidheid en stress. Het is essentieel om te weten wanneer de patiënt pijn heeft. De patiënt heeft ’s ochtends, bij het opstaan, pijn die na een half uurtje over is. Verder is er pijn bij het bewegen. Een belangrijk verschil tussen artrose en artritis is dat er bij artritis des te meer pijn is in rust en bij artrose voornamelijk bij gebruik. Normaal gesproken is een gewricht kouder dan een spier (kuitspier in dit geval). Dit kan gevoeld worden met de binnenkant van de pols. Als dit niet zo is, dus als het gewricht warmer is, dan klopt er iets niet. Als er vocht in de knie zit, dan kan de knie niet gestrekt worden. Als de knie niet gebogen kan worden, dan kan dit duiden op allerlei oorzaken.

In de anamnese moet er gelet worden op de leeftijd en de voorgeschiedenis. Er moet gevraagd worden of er een voorafgaand trauma is. Verder moet de arts onderzoeken of het acuut of chronisch is, of het intra- of extra-articulair is en of er ontstekingsverschijnselen zijn. Het symptoom pijn moet ook uitgevraagd worden: aard, ernst, chronologie en provocatie. Hierbij is de chronologie het belangrijkst: pijn bij in bed gaan liggen of bij bewegen? Artritis is articulair, het kan acuut en chronisch zijn, er is geen voorafgaand trauma, er is sprake van pijn, zwelling en eventueel roodheid. De pijn is ‘vlammend’ of stekend en de pijn is ernstig. Er is sprake van nachtelijke pijn en rustpijn. Bewegen is beperkt.

Na de anamnese wordt het lichamelijk onderzoek gedaan. Ter plaatse van het gewricht kijkt men naar pijn, zwelling, bewegingsbeperking, warmte en roodheid. Een ontstoken gewricht zal zich verzetten tegen overstrekking. Belangrijk is dat niet elke gewrichtszwelling een artritis is. Een zwelling kan ook ontstaan door een andere oorzaak.

Als een ontsteking blijft bestaan, dan ontstaat er een sterk verdikt kapsel met heel veel cellen. Soms is het dan onmogelijk om dit tot rust te brengen met medicijnen. Als er een heleboel inflammatie weefsel weggehaald wordt, dan kan het wel behandeld worden met medicijnen. Dit is wat er gebeurt bij een synovectomie. Het gebeurt alleen bij mensen die een moeilijk te behandelen ziekte hebben. Helaas werkt deze behandeling niet altijd goed. Als er een zwelling is, dan kan het door die zwelling lijken alsof een knie recht staat. Er moet dan gevoeld worden bij het gewricht, of de knie daadwerkelijk recht is.

Aan de bovenkant van de patella zit de patella pees: de quadriceps pees. Als deze scheurt, dan zal er in de knie bloed komen. Er is dan sprake van hemartrose: bloed in het gewricht. Een jongen komt met een rode knie, met in het midden een puntje. Hier is sprake van een tekenbeet. Als iemand lymfoedeem heeft, dan is het hele been dik. Als er sprake is van een zwelling bij de knie, roodheid, een knieschijf die niet meer te zien is, maar de patiënt kan het been wel strekken, dan is er een slijmbeurs ontsteking/bursitis. Als er een hematoom in de bursa zit, dan is de knie blauwig.

Naast een artritis, zijn er aandoeningen die ook een dikke knie kunnen veroorzaken: tenditis, bursitis, pees- of ligamentbeschadiging of oedeem. Er kan onderscheid gemaakt worden op basis van een aantal karakteristieken, zoals de locatie. Een tenditis is een probleem aan de pees. De zwelling en pijn volgen dan het beloop van de pees. De knie is pijnlijk, warm en dik en er is bewegingsbeperking. Dit kan getest worden door middel van een provocatietest. Bij een bursitis zijn de bewegingsbeperking en extensie beperking minder aanwezig. Bij artritis is de extensie beperking heel belangrijk. Bij een bursitis is de knie pijnlijk, warm, dik en soms is er bewegingsbeperking. Het is beperkt tot de bursa en fluctuatie is vaak uitgesproken. Bij een pees- of ligamentbeschadiging is er instabiliteit of totaal geen beweging. De knie is dik en pijnlijk en er is bewegingsbeperking. Verder is er vaak een voorafgaand trauma en een hematoom. Bij oedeem kunnen er putjes gedrukt worden in de regio om het gewricht heen. Het ledemaat is pijnlijk en dik en er is bewegingsbeperking. Verder is ver verkleuring en veneuze insufficiëntie. Het is heel belangrijk om dit onderscheid te maken. Er zijn nog enkele andere mogelijkheden: hydrops, cellulitis, artrose en deformatie RA. Bij hydrops is er vocht in het gewricht. Normaal gesproken zit er een beetje vocht in het gewricht om het te smeren, maar dit wordt meer bij een trauma of ontsteking. Bij een chronisch trauma (chronische knieklachten met osteofyten) kan er een reactie zijn van het synovium, waardoor er een klein beetje extra vocht aangemaakt wordt. Hierdoor kan er bij artrose ook zwelling zijn, maar er is dan geen ontsteking. Bij hydrops is de knie dik en pijnlijk. Er is soms bewegingsbeperking en er is een oud of chronisch trauma. Cellulitis is een ontsteking van de huid die kan leiden tot zwelling van de knie. De knie is dan pijnlijk, warm en dik. Soms is er sprake van bewegingsbeperking. Er mag geen punctie gedaan worden. Bij artrose zijn er veel osteofyten. De knie is pijnlijk en dik en er is bewegingsbeperking. Er is sprake van een harde zwelling (benig) en het is een typische locatie. Ten slotte is er deformatie RA, waarbij er een dikke knie is met bewegingsbeperking. Er is geen vocht en er is sprake van een benige zwelling. Dit kan komen door allerlei ontstekingen in het verleden.

Een artritis moet vroeg herkend worden, omdat het ernstige gevolgen kan hebben. Het kan namelijk invaliderend zijn en zelfs potentieel dodelijk. Vroege herkenning biedt kans op een vroege behandeling, waardoor overlijden en blijvende invaliditeit voorkomen kunnen worden. Het kan invaliderend zijn, doordat er blijvende schade aan het gewricht kan ontstaan. Als er aan artritis niks gedaan wordt, dan wordt de gewrichtsspleet smaller en er ontstaan meer osteofyten, want als reactie op het aantasten van het kraakbeen is er extra botvorming.

Bij een artritis in de knie is er vaak sprake van een septische artritis. Als dit niet behandeld wordt, dan heeft het een mortaliteit tot 15%. Dit is in de hedendaagse maatschappij hoog. 50% van alle gevallen van septische artritis betreft de knie.

Veel mensen met artritis zitten in de ziektewet, doordat het een ernstige aandoening is. Men kan daardoor niet blijven werken. Men moet er snel achterkomen wat de oorzaak van een artritis is, zodat er een goede behandeling gekozen kan worden.

Een monoartritis kan verschillende oorzaken hebben:

• Kristalartritis – onder de microscoop zijn kristallen te zien. Een kristalartritis kan jicht of pseudojicht geven. Jicht komt vaak voor bij mannen op middelbare leeftijd, die graag een biertje drinken. Symptomen zijn koorts, zeer hevige pijn, roodheid en pijn die ’s nachts begon. Risicofactoren zijn leeftijd, geslacht, alcohol-inname, locatie en tofi. Er zijn naaldvormige kristallen aanwezig. Tophus is een ophoping van kristallen in de huid. Pseudojicht heeft een geleidelijke beloop, waarbij er minder pijn is, geen koorts en de grote gewrichten zijn aangedaan. Risicofactoren zijn leeftijd, familie en een onderliggende ziekte. Bij pseudojicht zijn er ruitvormige kristallen. Op een röntgenfoto is een wittig streepje te zien in de gewrichtsspleet. Dit wijst op chondrocalcinose.
• Septische artritis – er zijn bacteriën aanwezig bij een gram-kweek. Symptomen zijn koorts, koude rillingen en een porte d’entrée (een wond). 
• Reactieve artritis – geen kristallen of bacteriën aanwezig, maar wel een ontsteking. Hier is er sprake van een voorafgaande infectie, in bijvoorbeeld darmen of keel. Er zijn leukocyten aanwezig, maar geen bacteriën.
• Osteoartritis
• Artritis mimics (hemartrose, bursitis, cellulitis)
• Hemartrose - kan komen door een trauma of door het gebruik van anticoagulanten. De synoviale vloeistof is rood/bruin als er sprake is van verdund bloed en er kan sprake zijn van een verhoogde temperatuur.
• Hydrops - er is normaal, helder synoviaal vocht en de leukocyten zijn niet verhoogd aanwezig.
• Beginnende RA -

Het onderscheid kan gemaakt worden op basis van bloedtesten en een punctie van de synoviale vloeistof. Voordat dit gedaan wordt, moet er eerst een foto gemaakt worden. Stel dat er namelijk een tumor in de knie zit, dan wil men daar niet in prikken. Bij alle vormen van monoartritis is het CRP (C-reactieve proteïne: een acute fase eiwit dat hoog kan zijn bij inflammatie), het BSE (bezinking snelheid erytrocyten: als dit snel gaat, dan plakken de erytrocyten beter aan elkaar door allerlei ontstekingseiwitten in het bloed) en leukocyten aantal verhoogd. Door volumewerking kan de knieschijf omhoog geduwd worden.

Een voorbeeld: een vrouw van 26 jaar, met bijnierinsufficiënte waarvoor ze corticosteroïden slikt. Hierbij denk je aan een verminderde weerstand. Ze is bevallen en is geknipt en gescheurd: een mogelijke porte d’entrée. Binnen 24 uur had ze pijn in de linker schouder en linker bil/heup: een acuut begin na verdachte omstandigheden. Drie weken later komt ze met progressief veel pijn, compleet immobiel en er is morfinomimetica nodig. Hierbij denk je aan septische artritis, vanwege de extreme pijn. Een kweek liet Streptococcus Agalactiae zien. Er is een goede reactie op penicilline C.

Bij septische artritis is er spoed. Er zijn een aantal verwekkers van een septische artritis, die vaak voorkomen:

• S. aureus in 50% van de gevallen. Vaak bij kunstgewrichten en beschadigde gewrichten.
• N. gonorrhoeae/N. meningitidis. Vaak bij jonge en gezonde personen. Het is verspringend (van gewrichten).
• (Streptococcen, E. coli en andere).

Risicofactoren zijn immuunsuppressie of een verminderde afweer, kunstgewrichten en implantaten, beschadigde gewrichten, cellulitis en persisterende strooihaarden. Het kan leiden tot schade aan het gewricht. Bij hematogene verspreiding kan het leiden tot een bacteriemie, sepsis MOF en strooihaarden. Als er twijfel is over de diagnose, moet die expert geraadpleegd worden. Bij artritis wordt er altijd een punctie gedaan, voor gram kweken, leukocyten en kristallen. Afhankelijk van wat de punctie oplevert, wordt het beleid bepaald.

Als er bacteriën aanwezig zijn, is er vaak opname. Verder: antibiotica, bedrust, draineren en pijnstilling. Bij bedrust moet contractuur voorkomen worden. Contractuur: dat een gewricht nog maar in één stand kan staan. Bij kristallen worden er NSAID’s voorgeschreven en wordt er afgewacht. Als het onduidelijk is, wordt de patiënt opgenomen en worden antibiotica voorgeschreven tot de kweken bekend zijn.

Monoartritis kan dus veel verschillende dingen zijn. Reumatoïde artritis patiënten kunnen vaak veel pijn verdragen. Blijf alert, want bij een septische artritis kan er bijvoorbeeld ook geen koorts aanwezig zijn, doordat het gewricht afgekapseld zit.

Als er een muis in de knie zit, dan is er necrose door een storing in de bloedvoorziening. Er is dan necrose van het subchondrale weefsel, waar stukjes van af breken die in de knie terecht komen.

HC 3 – Knieklachten

Het kniegewricht is een verbinding tussen twee beenderen en het zorgt voor articulatie.

De structuur van een synoviaal gewricht bestaat uit:

1. Het gewrichtsoppervlakte, dat bestaat uit hyaline kraakbeen. Het is zacht en elastisch en het bevat ¾ vocht. Dit is avasculair en het werkt als bumper: het absorbeert schokken. Doordat er een klein beetje vocht in zit, heeft het een heel lage weerstandscoëfficiënt. Hierdoor articuleert het goed. Dit verdeelt de belasting.
2. Fibreus kapsel – dit bestaat uit sterk collageen.
3. Synoviaal membraan – dit is de binnenzijde van het kapsel en zorgt voor secretie van synoviaal vocht. Samen met het fibreus kapsel vormt dit het gewrichtskapsel.
4. Ligament – dit is de connectie van bot naar bot. Het heeft een restrictie functie en het zorgt voor stabilisatie van het gewricht.

Bij een synovectomie wordt het kapsel vaak kook meegenomen, waarna het lichaam zelf een neokapsel gaat vormen. De mediale en laterale collaterale ligamenten moeten stabiel zijn, om stevigheid te geven in rust. Maar ze moeten ook bewegingsvrijheid hebben om te kunnen buigen.

De algemene anamnes bestaat uit de volgende elementen:

• Leeftijd
• Geslacht
• Voorgeschiedenis
  • Andere ziekten
  • Trauma
  • Artritis
  • Eerdere gewrichtsklachten
  • Aangeboren afwijkingen
  • Alcoholgebruik
  • Roken: geeft 30% meer complicaties. De kosten van de behandeling van die extra complicaties zijn heel hoog.
• Familie
• Medicijngebruik
• Beroep/sport/hobby’s
• Hulpmiddelen

De speciële anamnese bij knieklachten, bestaat uit:

• Pijn in beide knieën of maar één knie?
• Chronische knieklachten of acuut?
• Zeurende pijn?
• Pijn in mediale gewrichtsspleet of ook lateraal?
• Pijn bij traplopen?
• Slotklachten?
• Dikke knie?
• Startpijn?
• Hyperflexiepijn?

Voor elk gewricht zijn de volgende vijf elementen van belang:

1. Leeftijd: is iemand jong, middelbaar of oud?
2. Voorgeschiedenis: kanker in voorgeschiedenis of trauma?
3. Mono locatie of multipele? Op één of meer plekken?
4. Acuut of chronisch?
5. Intra-articulair of extra-articulair?

Pijn:

• Aard van de pijn.
• Ernst: VAS (visueel analoge schaal) score 0-10; invloed algemeen dagelijks leven (ADL) en loopafstand. Bij loopafstand
• Chronologie van pijn.
• Provocatie van de pijn.

De diagnose bij knieklachten kan komen uit het volgende lijstje:

• Artrose
• Chondromalacie
• Corpus liberum
• Meniscusletsel

Bij LO – inspectie kijkt de arts naar een aantal dingen, zoals de stand (varus, valgus of contractuur), atrofie, littekens, zwelling (hydrops/adipositias) en roodheid. De pijn wordt met één vinger gelokaliseerd. De kniefunctie wordt gemeten. De extensie is in de anatomische positie 0, vanuit daar wordt beschreven wat de functie is. Buigen (flexie) kan dan bijvoorbeeld 90 graden zijn. Er zijn heel veel testen voor het testen van de kniefunctie, maar deze hoeven we niet allemaal te weten.

Bij chronische knieklachten kan de oorzaak in drie gebieden liggen:

• Articulair (in het gewricht): artrose, corpus liberum of artritis.
• Peri-articulair (om het gewricht): tendinopathie, ligamentair, bursitis, neurogeen, vasculair of systemisch.
• Ossaal (in het bot): fractuur, osteomyelitis (bot ontsteking), bottumoren, osteonecrose en metabole botziekte.

Als er artrose van de knie is, kan er aanvullend onderzoek gedaan worden. Het femur is het bovenbeen, de tibia het scheenbeen en de fibula het kuitbeen. Radiologisch kan artrose gezien worden door aanwezigheid van osteofyten, subchondrale cysten, sclerose en een verminderde gewrichtsspleet. Vaak is er op meerdere plekken artrose. Er zijn enkele conservatieve behandelingen, zoals gewichtsvermindering, oefentherapie, sporten, hulpmiddelen (brace) en pijnstillers. Als er invaliderende gonartrose is, dan kan er gekozen worden voor een operatieve behandeling. Dit kan via:

• Artroscopie - hierbij kan een degeneratieve meniscuslaesie gezien worden, een intacte meniscus en kaal bot (zonder kraakbeen).
• Osteotomie  - hierbij wordt gezorgd dat de belastingsas weer recht is.
• Artrodese – dit wordt zelden toegepast. Als de knieprothese mislukt, als de patiënt een definitieve oplossing wil of als een botbreuk niet wil helen, dan wordt er een pen gezet in onderbeen en bovenbeen. Het been kan dan niet meer gebogen worden, waardoor er beperkingen zijn.
• Totale knieprothese – 95% van de protheses zit na 15 jaar nog in de knie, zonder reoperatie. 70% van de patiënten heeft echter overgewicht. Dit heeft een negatieve invloed op een plastic plaatje. Er is echter infectie risico bij het vervangen van dit plasticje, van slechts 1% ondanks antibiotica. Bij een infectie verliest de helft zijn/haar knieprothese

WG 1 – Knieklachten

Casus 1

Een 28 jarige man komt met een acuut pijnlijke, dikke rechterknie op de SEH. De eerste vraag: is er recent trauma? Is in dit geval niet zo. Er zijn 7 basis mechanismes van ziekte: acute en chronische inflammatie, verstoorde immuniteit, cel/weefsel beschadigingen en reparatie, hemodynamische ziektes, groeistoornissen, metabole en degeneratieve aandoeningen en aangeboren abnormaliteiten. De twee meest waarschijnlijke basis mechanismes, zijn hier acute inflammatie of weefselschade. Er zijn drie groepen van aandoeningen bij gewrichtsklachten: intra-articulair, peri-articulair en ossaal. De patiënt kan niet op zijn been staan en kan zijn been niet meer strekken. Hij voelt zich koortsig en heeft twee weken geleden een keelontsteking gehad. Hij is op vakantie geweest in Ibiza om te kitesurfen. Nu vragen: zijn er andere gewrichtsklachten? Nee, en ook nooit gehad. Werkhypothese: bacterieel, reactieve artritis en spondylartropathie. Bij onderzoek is er een matig zieke indruk en een temperatuur van 38,3 graden. De rechterknie is gezwollen en warm, kan niet gestrekt worden en er zijn geen wondjes aan onderbeen en voet. Wat wijst er op artritis? De subfebriele temperatuur, de bewegingsbeperking (niet kunnen strekken), warm gewricht en gezwollen gewricht. Het kan geen septische artritis zijn, want er kunnen alleen bacteriën komen in de knie via wondjes etc. Er is dus sprake van een reactieve artritis, want er zijn in deze casus geen wondjes. Septisch: aanwezigheid van een pathogeen micro-organisme in een gewricht. Reactief is waarschijnlijker, want kan komen door de keelontsteking. Nu: röntgenfoto maken om te zien of er een andere reden is waardoor de patiënt de knie niet kan strekken (bijvoorbeeld een ossale tumor). Ook bloedonderzoek vanwege subfebriele tempratuur. Kraakbeen is niet te zien op een röntgen foto. Laboratorium uitslagen: CRP 110 mg/L (3 (hoog) , gram preparaat: 20-100 leukocyten en geen bacteriën; een kweek is ingezet. Doordat er geen kristallen zijn, kan jicht uitgesloten worden. Nu staat hoog in de DD: reactieve artritis na een keelontsteking. Het kan zo zijn dat er bij een punctie geen bacteriën geprikt worden.

Er is al sprake van een systemische aandoening, want er is geen porte d’entrée, er is pus en er is een subfebriele temperatuur. Hier wordt gekozen voor behandeling via een infuus en niet oraal. De patiënt wordt dus opgenomen. Als er geen bacteriën gevonden worden in de punctie, dan wordt er gestart met antibiotica tegen een breed spectrum. Er wordt dan bijvoorbeeld gekozen voor de combinatie van flucloxacilline en gentamicine.

Het blijkt dat er gramnegatieve coccen groeien in de kweek van het synoviaal vocht. Dan is het toch een gonokokkenartritis en het antibiotica beleid wordt smaller gemaakt: ceftriaxan intraveneus (iv). Uiteindelijk wordt het versmald naar penicilline iv. Er worden geen andere SOA’s aangetoond. Gonokokkenartritis komt voornamelijk voor bij gezonde volwassenen, meestal op relatief jonge leeftijd. Gonokokkenartritis is de meest voorkomende vorm van septische artritis in de huisartsenpraktijk. Soms wel richtinggevende dingen, zoals koorts, artralgie en erytheem. Bij gonokokkenartritis blijft het vaak niet in één gewricht zitten, maar het verspringt en er is oligo-/polyartritis. Men moet dus verder kijken dan alleen het gewricht waar het om gaat. Als een punctie negatief is op bacteriën, dan kan de kweek nog wel positief zijn. Men kan dus niet op alleen een punctie vertrouwen.

Casus 2

Een 35 jarige man heeft na een verdraaiing tijdens het voetballen een pijnlijke dikke rechter knie en komt bij de huisarts. Hij heeft twee krukken en hij kan zijn rechterknie beperkt belasten. De anatomische structuren die pijnlijk kunnen zijn, zijn: kruisbanden (als ze opgerekt zijn: pijn; als ze door zijn: geen pijn) of andere ligamenten (mediale en laterale collaterale band, botten/periost, kapsel, buitenste 1/3 meniscus [alleen dit gedeelte wordt doorbloed]). Bij deze patiënt is het meest waarschijnlijk de meniscus en/of de ligamenten. Dit noemt men een distorsie (oprekking) door het verdraaien van de knie. Bij botletsel is er vaak contusie. Dit is de aard van het trauma. Translatie is een verschuiving van twee dingen ten opzichte van elkaar, zoals bij een tackle, waarbij het bovenbeen verschuift t.o.v. het onderbeen. Een schouder die uit de kom gaat, is luxatie. De knie kan niet uit de kom schieten.

Bij traumamechanisme: torsie, hyperextensie (distorsie van de banden: overrekking van de banden door een tackle waarbij het onderbeen blijft staan en het bovenbeen doorschiet) en translatie letsel. Welke structuren kunnen beschadigd raken? Bij torsie letsel is er, afhankelijk van de krachten, er schade van buiten naar binnen: eerst de laterale band en/of kapsel, daarna ook de meniscus waarna meestal betrokkenheid van de voorste kruisband. Meestal is er exorotatie letsel, waarbij de mediale collaterale band, de mediale meniscus en de voorste kruisband beschadigd kunnen worden.

Unhappy triad of O’Donoghua: mediale collaterale band, mediale meniscus en voorste kruisband zijn beschadigd. Als er torsie is, zijn de buitenste structuren het meest aangedaan.

Hyperextensie trauma is het overstrekken van de knie. Hierbij kan kruisbandletsel optreden van zowel de voorste als de achterste kruisband. Bijvoorbeeld bij een sliding van achteren op de hielen of bij fixatie van voet en onderbeen en voorover vallen met knik moment in de knie. Banden houden het gewricht bij elkaar en zorgen voor stabiliteit.

Bij kracht naar binnen toe op de voet, dan gaat de knie naar buiten: varis stand (varkentje kan tussen je benen door). Valgiseren is dus andersom: knieën naar mekaar toe door kracht naar buiten toe op de voet. Bij compressie van de meniscus kan er ook meniscus trauma ontstaan en kraakbeenschade. Bij distractie is er voornamelijk ligamentaire schade. Het dashboard trauma ontstaat door knie in 90 graden flexie en translatie onderbeen t.o.v. bovenbeen. Voorbeeld: je zit in de auto en er wordt geremd. Je onderbeen gaat naar achteren en de rest van het lichaam naar voren. Vaak is er dan een achterste kruisband ruptuur. Er is dan ook sprake van translatie.

De duur van de klachten kan iets zeggen over de diagnose. De patiënt meldt zich hier direct, dus dan zal het wel ernstig zijn (hij was ook al heel lang niet bij de huisarts geweest). Als iemand zich gelijk meldt op of na de dag van trauma, dan is het vaak ernstig. De leeftijd van de patiënt geeft meer of minder kans op een bepaalde diagnoses. Tot een leeftijd van 40-50 jaar staan overbelasting en trauma op de voorgrond. Degeneratieve veranderingen zijn onwaarschijnlijk. Bij jongere mensen kan het nog gaan om aangeboren afwijkingen. Bij ouderen: artrose etc.

De belastbaarheid (kan iemand erop staan en doet hij er iets mee): als er een standafwijking is, dan kan het niet meer belast worden. Het kan ook zo zijn dat iemand nog van het veld afloopt o.i.d. maar ’s avonds gaat het dan niet meer. Dit is een teken dat er nog iets aan het veranderen is in het gewricht, zoals een bloed of vocht ophoping. Daarom moet de arts altijd vragen: wat kon je na de val en wat kan je nu?

Anamnestische gegevens die noodzakelijk zijn voor het opstellen van een werkhypothese, zijn: wat er is gebeurd, lokalisatie, beloop, kwantiteit, ooit eerder gehad, gaat de knie op slot na het trauma (bot zit los), leeftijd, aard trauma, traumamechanisme, belastbaarheid, duur, interval ontstaan zwelling na trauma, mate van zwelling, instabiliteit en slotverschijnselen. Als er bandletsel is, dan heeft de patiënt geen controle over zijn knie en zal hij erdoorheen zakken. Soms is er helemaal geen pijn na het trauma en er is dan nog geen vocht aanwezig, maar dan is het wel instabiel.

Deze patiënt had nooit eerder knieklachten gehad en had direct na het verdraaien een dikke knie. De pijn zit in de mediale gewrichtsspleet. Bij een geringe belasting is er toename van de pijn. Soms is er een onprettig gevoel, waarbij het lijkt alsof zijn voet naar buiten weg schiet (instabiliteit). De knie kan gering gebogen en gestrekt worden. Verder is de man gezond. Er is direct een dikke knie, door hemartrose, door een (femur)fractuur (hieraan kan men doodbloeden), door een ruptuur van ligament(en), door een ruptuur van het kapsel of door een ruptuur van de buitenste 1/3 van de meniscus. Bij hemartrose is er vaak binnen twee uur na het traume een zwelling zichtbaar en voelbaar. Als het later ontstaat, dus na 6-12 uur, dan is het vaak buiten het synovium of het gewrichtskapsel: hydrops. De binnenste meniscus kan niet zorgen voor een hemartrose, want dit deel van de meniscus is niet doorbloed. Als je bij een zwelling de contouren van de knie niet meer ziet, dan is er sprake van hemartrose. Dit vult over het algemeen namelijk het gehele kniegewricht.

De Bonnetse stand is een stand van 20-30 graden flexie in de knie, met name bij hemartrose of een invulling van het gewricht. Bij deze stand is et de meeste ruimte in het gewricht. Het is een dwangstand. In deze stand is het voor de patiënt het meest aangenaam.

Het onderscheid tussen meniscus klachten en de rest, kan gemaakt worden door slotklachten. Deze klachten kunnen namelijk komen door meniscusletsel, ligament letsel en kraakbeen letsel. Deze patiënt heeft geen slotklachten, maar dit sluit de meniscus niet uit.

Mogelijkheden zijn:

• Voorste kruisband: locatie, instabiliteit en hemartrose.
• Mediale collaterale band: locatie instabiliteit en hemartrose.
• Mediale meniscus: locatie en hemartrose.
• Achterste kruisband: pijn, instabiliteit en hemartrose.
• Fractuur: pijn, instabiliteit en hemartrose.

Lichamelijk onderzoek bij deze patiënt gaat niet, want de patiënt heeft nog veel te veel pijn. Inspectie gaat wel. Door de pijn en zwelling zijn de functie en specifieke kniefunctie nauwelijks adequaat uit te voeren en te beoordelen. Bij deze patiënt is er geen sprake van een Bonnetse stand van de knie. De patiënt wordt doorgestuurd naar de eerste hulp (vooral als er hemartrose en een pralgespannen knie is). Een röntgenfoto wordt in twee richtingen gemaakt: antero-posterior en lateraal. Dit wordt gedaan zodat er van twee kanten het gewrichtsvlak wordt in gekeken. Dit is nodig bij bijvoorbeeld een kruisband ruptuur: is de kruisband zelf gescheurd of is de eminentia losgelaten van het bot?

Op de foto zijn geen afwijkingen te zien. Nu drukverband of pijnstillers en been hoog houden. Er zijn heel weinig redenen om de patiënt hierna in te sturen naar de SEH of polikliniek (orthopedie/traumatologie), maar toch wordt het vaak gedaan omdat er dan direct een foto uitslag is die anders pas een dag later komt. De knie moet eerst afslanken, zodat er een adequaat LO gedaan kan worden.  Na een dag of 5-7 de patiënt wel doorsturen naar poli orthopedie of traumatologie.

Na een week komt de patiënt terug met een gering belastbare knie.  Een gewricht kan in twee richtingen bewegen: flexie – extensie. Eerst: van het lichaam af (flexie), 0 graden extensie en 0 graden natuurlijke stand. Bij hypermobiliteit is de natuurlijke stand -10. Er is een matig forse zwelling en valgiseren is instabiel: mediale zijde. Er is drukpijn op de gewrichtsspleet mediaal. Lachman: in 20 a 30 graden kijken of het onderbeen t.o.v. bovenbeen bewogen kan worden, wat kan duiden op kruisband letsel. Schuiflade: onder-  t.o.v. bovenbeen in extensie. Voor is afwijkend (voorste kruisband letsel). Macmurray: test voor de meniscus. Iemand zit op de onderzoeksband, voet buigt naar buiten en knie is gebogen. Terwijl voet naar buiten staat het been strekken: bij knakje is er iets met de buitenste meniscus. Kan ook uitgevoerd worden met de voet naar binnen voor binnenste meniscus letsel. Die is hier afwijkend. Apley: flexie van knie, waarna de voet heen en weer bewogen wordt. Dit kan duiden op de meniscus en deze test is afwijkend.

Conclusie: unhappy triad, vanwege geringe belastbaarheid rechterbeen, zwelling (hemartrose),drukpijn mediale gewrichtsspleet, specifieke meniscustesten afwijkend en voorste kruisband testen ook afwijkend.

Wat gaat de orthopeed of traumatoloog nu doen? MRI van de knie, want sommige dingen (meniscus, kraakbeen) zie je niet op een röntgen foto. Sensitiviteit en specificiteit zijn hiervoor 90%. Er is geen ander onderzoek dan een scopie, waarmee de meniscus gezien kan worden. Op T1 is vet en bot wit. Op T2 is dat zwart. De fibula kop zit aan de laterale kant. Iets rafeligs in de gewrichtsspleet is heel verdacht voor meniscus letsel. Er is vocht in de knie. Wat is er te zien op MRI? Hydrops, meniscusletsel mediaal en voorste kruisband ruptuur.

Behandelingsvoorstel: bij de meniscus ligt het eraan waar de ruptuur zit (wel of niet doorbloed gedeelte?). Bij bandletsel: afwachtend beleid en niet opereren (conservatief). Als er na zes maanden pijnklachten en/of instabiliteitklachten blijven bestaan dan is een artroscopische voorste kruisband reconstructie (VKB) te overwegen. Het overhechten van de VKB is niet zinvol door het avasculaire gebied. Bij een operatieve ingreep zal een reep van de patellapees of een bundel van de hamstrings worden gebruikt als peesimplantaat.

HC 4 – Anatomie van het been: de knie

In de onderste extremiteit zit een aantal gewrichten, waaronder de heup, knie en enkel. Daarnaast zijn er in de voet nog heel veel gewrichten te vinden. Wanneer je lichamelijk onderzoek doet bij een patiënt, dan moet je weten welke gewrichten waar zitten. De heup zit bijvoorbeeld verborgen tussen een grote massa spieren, die rondom de heup zitten. De palpabele structuren zijn in de bekken: de crista iliaca en het os pubis (schaambeen). Aan de heup kan de trochanter major gevoeld worden. Dit is een heel grote uitstekende knobbel, die op een heel andere plek zit dan het kogelgewricht van de hup. Dit gewricht zit namelijk hoger en meer naar binnen toe. De palpabele structuren bij de knie, zijn de patella (bevindt zich in de eindpees van de m. quadriceps), de laterale en mediale epicondylen (bevinden zich boven het gewricht), de tibia (mediale oppervlakte), de kop van de fibula (lateraal) en de anterolaterale tibia knobbel. De tibia is heel gevoelig. Het is niet het bot zelf dat gevoelig is, maar het is het periost. Bij de enkel zijn de laterale en mediale malleolus palpabel. Aan de achterkant van de enkel kan men nog de calcaneus (hielbeen) voelen.

Een gewricht is een bot-bot verbinding. Een synoviaal gewricht is een bot-bot verbinding die heel soepel is, waardoor er veel beweging in kan plaatsvinden. Er zijn twee botten met een kraakbeen oppervlakte, wat van nature glad is, waartussen een smeervloeistof zit: synoviale vloeistof. Door die vloeistof kunnen de twee botten zo goed bewegen. Als er te weinig vloeistof tussen de twee botten zit, dan levert dit problemen op. De synoviale vloeistof zorgt dus voor het smeren van de motoriek. De synoviale vloeistof wordt geproduceerd door het synoviale membraan, wat aan de buitenkant van de gewrichtsholte zit. Dit membraan kan gaan ontsteken en daardoor zal er heel veel vocht geproduceerd worden. Om het membraan zit een fibreus kapsel. Dit kapsel zorgt voor stevigheid van de bot-bot verbinding die overblijft als belangrijkste zware structuur. Het kapsel zorgt ervoor dat het gewricht op zijn plaats blijft. Een gewrichtskapsel kan heel verschillend zijn in de verschillende gewrichten. Het kan bijvoorbeeld heel dun zijn, zodat het zorgt dat gewrichten op elkaar blijven zitten, deze zijn echter niet stevig. Dit komt doordat er geen verstevigende verbindingen zijn. In andere kapsels zijn er wel verstevigende verbindingen, in de vorm van ligamenten. Als er te veel vloeistof in de gewrichtsholte zit, dan zullen de kapsels en de ligamenten gaan oprekken, waardoor het gewricht instabiel wordt.

De bewegingsmogelijkheden van een gewricht hangen af van de vorm van de gewrichtvlakken. Het hangt dus niet af van de ligamenten, want die zorgen slechts dat de gewrichten op elkaar blijven zitten. De gewrichtsvlakken moeten wel goed op elkaar aansluiten. Als er te weinig ligamenten zijn of als een ligament kapot is, dan kan er luxatie optreden. De kraakbeen oppervlaktes gaan dan wijken van elkaar en dit is een abnormale situatie. Tijdens normaal bewegen blijven de kraakbeenoppervlaktes dus altijd tegen elkaar articuleren: tegenover elkaar bewegen.

Er zijn verschillende type gewrichten, namelijk:

• Scharnier gewrichten. Een voorbeeld is het ellebooggewricht tussen de humerus en de ulna. Dit gewricht heeft maar één as: voor extensie/flexie.
• Rol gewrichten. Een voorbeeld is de radius die om de ulna kan bewegen door een draaibeweging. Het gaat hier om twee botten die naast elkaar liggen. In een rol gewricht is er maar één as.
• Zadel gewrichten. Deze gewrichten hebben twee assen.
• Elipsoïde gewrichten. Deze gewrichten hebben twee assen.
• Kogel gewrichten. Dit is een kommetje met daarin een bolletje. Het bolletje kan dan alle kanten op draaien. Een voorbeeld is de schouder. In principe heeft een kogel gewricht oneindig veel assen, maar dit is niet praktisch. Daarom heeft men hier drie assen van gemaakt: abductie/adductie, flexie/extensie en rotatie.
• Platte gewrichten. Deze gewrichten hebben twee assen.

Er wordt door het lichaam geprobeerd om luxatie te voorkomen. Dit gebeurt door middel van ligamenten, spieren en de oppervlakte spanning van de synoviale vloeistof. Als spieren ontspannen, dan kan men eerder luxeren. Hierop moet men goed letten, wanneer iemand spierverslappers toegediend heeft gekregen. De oppervlaktespanning van de synoviale vloeistof levert een belangrijke bijdrage in het voorkomen van luxatie. Denk hierbij aan twee glasplaatjes met en zonder vloeistof ertussen. De glasplaatjes met vloeistof ertussen, die zullen aan elkaar blijven kleven. Dit gebeurt ook bij het gewricht. Bij te veel vloeistof, drijven de botten van elkaar weg.

Gewrichten van het been:

• Heup: een kogel gewricht.
• Knie: een platte plaat gewricht van de tibia met de femurkop erboven. We kunnen ons onderbeen naar buiten bewegen. Dit kan niet in de extensie stand. Als we staan, dan kan de voet niet naar buiten gedraaid worden door een draai in de knieën. Het kan wel door een draai in de heup. In de knie kunnen de tibia en fibula en opzichte van het bovenbeen gedraaid worden.
• Enkel: een scharniergewricht.

Zoals gezegd kan men, in staande positie, de voet naar buiten draaien door middel van het heupgewricht. Dit kan men voelen aan de toranter major, want die zal dan bewegen. Als men dan gaat zitten en de oefening wordt herhaald, dan zal er gevoeld worden dat de toranter major niet beweegt bij het naar buiten draaien van de voet. Wat er dan wel gevoeld kan worden, is dat de fibula kop zal bewegen ten opzichte van de epicondyl. Op deze manier wordt het bewezen dat er rotatie beweging in zit. Als men nu weer gaat staan, zal de fibula kop niet bewegen, omdat er dan vanuit de heup gedraaid wordt.

In het heup gewricht zijn alle bewegingen mogelijk, maar de botten moeten wel tegen elkaar aan blijven liggen. Het kapsel is heel dik en heel sterk. De onderdelen noemt men ligamenten. Er zijn meerdere ligamenten, zoals het iliofemorale ligament (tussen ilium en femor) en het pubofemorale ligament (tussen pubis en femor). De ligamenten zorgen ervoor dat er geen luxatie is. Als men het been naar voren beweegt, dan zullen de ligamenten gaan ontrollen: ze ontspannen. Dit heeft als consequentie dat er meer bewegingsmogelijkheden zijn. Het been kan bijvoorbeeld meer naar buiten bewogen worden, wanneer er eerst flexie is (been naar voren), doordat het ligament dan gaat ontrollen.

Bij de knie zijn er twee grote condylen en het tibia. Er kan hier heel makkelijk luxatie plaatsvinden. Alle structuren rondom de knie zorgen ervoor dat het gewricht zo stabiel mogelijk gemaakt wordt. Er zitten daarom heel veel banden omheen. Er zijn buitenste en dieper gelegen ligamenten, waardoor het een complex geheel vormt.

In de enkel is dit iets simpeler, want daar is een scharniergewricht met een paar ligamenten erlangs, waardoor het stabiel blijft. De vorm staat niet zoveel andere bewegingsmogelijkheden toe, waardoor het stabieler is.

Het onderbeen bestaat uit twee botten, de tibia en de fibula. Deze botten moeten ook met elkaar verbonden zijn, wat gebeurt door middel van gewrichten. Aan de bovenkant zit een gewricht (articulatio tibiofibularis superior) en aan de onderkant zich een gewricht (tibiofibulaire syndesmosis). Het bovenste gewricht is dus een articulatio, wat betekent dat het een synoviaal gewricht is met vocht ertussen. Het onderste gewricht is een syndesmosis: een ligamenteuze structuur, zonder kraakbeenoppervlakte. Daar zit minder beweging in. Wanneer de kop van de voet door een trauma naar buiten gaat draaien, dan kan de fibula loslaten van de tibia, doordat de ligamenteuze structuren gaan scheuren. Als dit gebeurt, dan scheurt men de enkelbanden. De fibula en tibia zijn niet alleen door middel van de twee gewrichten aan elkaar verbonden, want over de gehele lengte loopt een membraan: membrana interossea. Dit membraan is heel belangrijk en het is heel stevig. Het vormt een scheiding van de spieren die aan de voor- of achterkant gelegen zijn. Verder vormt het een aanhechtingsplaats voor al die spieren.

In feite staan wij best wel stabiel, want men kan uren staan zonder moe te worden in de spieren. Wanneer je rechtop staat, dan zijn de spieren in de bovenbenen, de spieren aan de achterkant en de bilspieren ontspannen. De enige spieren die aangespannen zijn, zijn de kuitspieren. Er is dus bijna geen spierkracht nodig. Het algemeen lichaamszwaartepunt is een virtueel punt waar in feite al het gewicht van het lichaam in samenkomt. Dit punt zit ongeveer ter hoogte van de navel en dan iets naar achteren toe. Vanaf daar kan een zwaartekrachtlijn getekend worden, naar beneden. Deze lijn loopt langs het heupgewricht, dus eigenlijk wil de zwaartekracht het heupgewricht kantelen, zodat je rug naar achteren gaat. De lijn loop voor langs de knie en bij de enkel ook. In de heup zorgt de zwaartekracht voor stabilisatie van het heupgewricht, want men kan de bekken amper kantelen. Als men rechtop staat, dan ‘hangt men in de ligamenten’: de heup staat op slot. Als dit zo is, dan worden er dus ook geen spieren gebruikt, wat een hoop energie scheelt.

Als men rechtop staat, dan staat ook de knie op slot. Een gestrekt been kan niet veel verder naar voren bewogen worden, dus ook dan hangt men in de ligamenten. Als iemand in de anatomische positie staat, dan is de voet in 90 graden flextie. De tenen kunnen wel opgetrokken worden (dorsaal flexie). De kuitspieren moeten dan af en toe aangespannen worden, zodat men niet naar voren zal vallen. De zwaartelijn moet niet te veel naar achteren staan, want dan zou men naar achteren vallen. De plantair flexoren zijn nodig om het bovenste spronggewricht te stabiliseren.

De knie heeft een aantal ligamenten:

• Retinaculi: groot en oppervlakkig
• Collaterale ligamenten: liggen buiten het kapsel. De laterale collaterale band ligt heel oppervlakkig en de mediale collaterale band is meer onderdeel van het kapsel: het is ermee vergroeid.
• Kruisbanden: liggen intra-articulair.
• Menisci: tussen femur en tibia lopen de menisci: schijfjes.

Waar dient dit nou allemaal voor?

Als de knie rechtop staat, dan is de laterale collaterale band dun. Bij flexie van de knie, dan wordt de laterale band meer ontspannen: dikker. In de extensie stand is de laterale collaterale band gespannen. Bij flexie treedt er een verplaatsing op van het femur op de tibia. Ook bij extensie is er een verschuiving van de tibia. In elke stand zijn de kruisbanden aangespannen, want de vorm van het femur ten opzichte van de tibia is bijzonder (niet mooi rond) en het verplaatst zich over het tibia plateau. De kruisbanden zijn zo aangelegd, dat ze onder alle omstandigheden aangespannen zijn, om te voorkomen dat het femur en de tibia van elkaar loslaten. Telkens is een ander deel van de kruisbanden aangespannen.

Nu kijken we naar de menisci. De mediale meniscus zit vast aan het mediale collaterale kapsel en het ligament. De laterale meniscus is los van het laterale collaterale ligament, waardoor het kan bewegen. De condyl, die aan de voorzijde articuleert in de extensie stand, zit veel meer naar achteren in flexie stand. Hij is naar achteren bewogen, wat te zien is aan de laterale meniscus. Bij flexie is de laterale meniscus helemaal naar achteren verplaatst over het tibia plateau. De meniscus rijdt normaal mee met de tibia ten opzichte van het femur. Als deze los zit, dan kan het er tussen schieten, waardoor de knie op slot gaat.

De voeding van de meniscus gebeurt via de laterale zijde en het is slecht doorbloed. Het fibreuze membraan zit alleen aan de buitenkant. Het moet voeding krijgen via de synoviale vloeistof. Door de minimale doorbloeding, herstelt dit weefsel heel slecht.

De voorste kruisband is dus continu aangespannen, maar steeds zijn andere delen aangespannen. Dit geldt ook voor de achterste kruisband. Op het moment dat de kruisbanden en het laterale collaterale ligament bij flexie stand iets slapper beginnen te worden, dan is men in staat om het onderbeen te draaien ten opzichte van het bovenbeen. In gestrekte stand is het volledig gespannen. In flexie is dan voornamelijk de laterale collaterale band slap geworden, waardoor het tibia plateau geroteerd kan worden ten opzichte van het femur. De kruisbanden zijn dus steeds in verschillende fases in verschillende onderdelen aangespannen. De Latijnse namen voor de voorste en achterste kruisband zijn ligamentum cruciatum anterius en posterius. Als het onderbeen naar achteren gedrukt wordt, dan komt er een hele hoge spanning op de achterste kruisband terecht, waardoor deze kan scheuren. Als het been ineens naar voren toe gaat, dan kan de voorste kruisband scheuren. Als de voorste kruisband gescheurd is, dan kan het tibia plateau verder naar voren toe en bij een gescheurde achterste kruisband kan de tibia verder naar achteren toe. Hoe de voorste en achterste kruisband ten opzichte van elkaar liggen, kan voorgesteld worden door de middelvinger (voorste kruisband) over de wijsvinger (achterste kruisband) te leggen.

Bij maximale extensie van de knie, is er exorotatie van de tibia en er is ‘slotrotatie’. Hierbij transleert het laterale femurcondyl naar ventraal. De m. popliteus is een endorotator van het kniegewricht. Deze spier trekt het laterale femurcondyl naar dorsaal.

De patella is een sesambotje in een eindpees van een spier: de m. quadriceps femoris. De patella articuleert met de oppervlakte van het femur. Als een knie sagittaal wordt doorgesneden, dan ligt de patella anterior. Deze pees van de m. quadriceps femoris hecht aan op de tibia en gaat dus helemaal over de knie heen. Het beloop van de pees wordt veroorzaakt door de locatie van de patella. Als de patella er niet zou zitten, dan zou de pees heel dicht tegen het femur aan komen te liggen. Hierdoor zou de afstand een heel stuk kleiner worden. Als iets een afstand heeft en daar wordt een kracht over geleverd, dan geldt de moment wet (kracht x arm). De gewrichtsas ligt in de femur kop. De arm is groter als er wel een patella is, dan wanneer deze er niet zou zijn. Het moment is daardoor een heel stuk gegroeid, waardoor er een veel groter effect is op het onderbeen. De belangrijkste functie van de patella is dus niet het beschermen van de knieholte. In de elleboog zit een zelfde soort botje: het olecranon. Het verschil met de patella, is dat dit botje is vastgegroeid aan de ulna. De functie van het olecranon is ook het vergroten van de moment arm. 

Aan de ventrale zijde van het bovenbeen, bevinden zich de flexoren van de heup en de extensoren van de knie. Als we kijken naar één lange spier, met een oorsprong aan het bekken en een insertie aan het onderbeen, dan gaat deze spier over twee gewrichten heen. Dit betekent dat de spier ook twee functies zal hebben, namelijk één over de heup en één over de knie. De spier loopt aan de ventrale zijde van het heupgewricht langs. Bij aanspanning van de spier, zal er flexie in het heupgewricht zijn, maar ook exorotatie van het heupgewricht. We moeten dus per spier per gewricht weten wat de functie is. De spier loopt aan de achterkant van de knie, dus deze spier zal zorgen voor flexie van de knie. De m. quadriceps bestaat uit vier spieren, die allemaal één eindpees hebben. Ze zorgen allemaal voor extensie van de knie, maar de spieren hebben niet allemaal dezelfde oorsprong. De vastus lateralis zit vast aan de trochanter majus en de rectus femoris komt vanaf het bekken. De laterale spier heeft dus geen functie over het heupgewricht, terwijl de rectus femoris dit wel heeft. Daarmee is de rectus femoris een flexor van het heupgewricht en een extensor van de knie. De hamstrings zijn de rotatoren van de knie. De m. sartorius zorgt voor exorotatie in de heup en endorotatie in de knie. 

HC 5 – Fractuurleer

Een fractuur is een wond van een bot, waardoor de natuurlijke samenhang van het botweefsel verstoord wordt. Bot heeft meerdere functies, want het geeft steun aan het lichaam, het zorgt voor de bescherming van organen, het zorgt voor beweging in de gewrichten, het vormt een opslagplaats van mineralen en het zorgt voor de vorming van bloedcellen in het rode beenmerg.

Een fractuur kan een traumatische oorzaak of een pathologische oorzaak hebben. Er kunnen ongevallen gebeuren. Bij een traumatische oorzaak is er onderscheid tussen hoog energetisch en laag energetisch letsel. Voorbeelden van hoog energetisch letsel zijn bijvoorbeeld een auto die met 50 km/h op een andere auto botst of iemand die van meer dan 7 meter gevallen is. Voorbeelden van laag energetisch letsel zijn het verdraaien van de knie tijdens sporten of een oudere die valt op de heup. Er zijn ook pathologische fracturen en dit zijn fracturen die ontstaan na een inadequaat trauma. De fracturen die ontstaan passen niet bij het letsel. Een voorbeeld is een 40 jarige die zijn heup breekt door een val, wat men niet verwacht aangezien dit normaal gesproken gebeurt bij ouderen met osteoporose. Onder pathologische fracturen vallen ook stress fracturen, osteoporotische fracturen en fracturen bij bot metastasen. Een stress fractuur is bijvoorbeeld een soldaat die 50 kilometer loopt, terwijl hij dit niet gewend is, en aan het einde een fractuur heeft. Dit komt dan door een te grote belasting. Bij bot metastasen is de kracht van het bot kleiner geworden, waardoor het makkelijker breekt.

Fracturen kunnen ingedeeld worden op basis van een aantal karakteristieken. Waarom is de indeling belangrijk? Om de fracturen te kunnen classificeren. Men moet kunnen beschrijven wat er aan de hand is. Dus, men moet dezelfde ‘taal’ spreken, zodat iedereen elkaar snapt. Het is belangrijk om te weten dat het gerelateerd is aan de functie, het is voor overleg met collega’s en extern, voor de behandeling en voor onderzoek. De behandeling van elke type fractuur is anders. De indeling is als volgt:

• Lokalisatie – bot is ingedeeld in een aantal regio’s. Het uiteinde is de epifyse. Dit zijn de gewrichtsgedeelten, aan de proximale en distale zijde. Het is dus vaak onderdeel van het gewricht en het bevat kraakbeen en spongieus bot. Dit spongieuze bot zorgt ervoor dat de botten niet te zwaar zijn. Het tweede deel is de metafyse. Dit is de overgang tussen de epifyse en de diafyse. Bij kinderen vormt zich in de metafyse de epifysair schijf: de groeischijf. Ook dit stuk bevat veel spongieus bot. Het derde deel is de diafyse, het middendeel. De meeste spieren en pezen hechten aan op dit gedeelte. De aanhechtingen zijn bijna nooit op de epifyse en soms op de metafyse. De diafyse bevat vaak geel beenmerg, wat relatief hol en leeg is. In dit gele beenmerg kan een pen worden aangebracht met behulp van een operatie. In totaal zijn er in het lichaam circa 206 botten.
• Soort bot – in het lichaam zijn er platte beenderen en pijpbeenderen. Voorbeelden van platte beenderen zijn de schedel, de ribben, het sternum, de bekken en de scapula. Deze botten bevatten vooral rood beenmerg. Pijpbeenderen zijn onder andere het femur, de tibia, de humerus en de tarsalia. Deze botten bevatten voornamelijk gel beenmerg. Beenmerg en bloedcellen worden gevormd in de mergholten in de botten, voornamelijk in bekken, de wervels, het sternum, de ribben en de bovenarmen.
• Breuklijnen – breuklijnen kunnen intra-articulair of extra-articulair zijn. Als ze intra-articulair zijn, dan moet er een onderbreking zijn van de cortex. Ook is er een indeling naar het type fractuur:
  • Segmentaal – dit is een meervoudige fractuur op verscheidene niveaus in het bot. Vaak is er hoog energetisch letsel geweest. Er is een segment van het bot kapot.
  • Communitief – er is sprake van één breuk, maar de breuk heeft een aantal fragmenten. Dit wordt ook wel verbrijzeling genoemd.
  • Dwars – het traumamechanisme is hoog energetisch. Een harde klap of direct letsel op het betreffende bot veroorzaakt deze fractuurvorm. Het bot is hierbij dwars doormidden.
  • Schuin – wordt veroorzaakt door een directe, hoog energetische kracht op het bot. Bij een schuine fractuur is er sprake van een schuin of draaiend (torsie) inwerkende kracht.
  • Geïnclaveerd – ingezakte/ingedrukte fracturen. Dis is een fractuur waarbij delen van de fractuur in elkaar gedrukt worden. Dit gebeurt bijvoorbeeld bij verzwakking van bot door osteoporose.
  • Impressie – een fractuur die wordt veroorzaakt door scherp geweld of door hoge druk op het bot. Een voorbeeld is dat het femur een deel van de gewrichtsoppervlakte naar binnen duwt. Het spongieuze bot wordt dan in elkaar gedrukt, wat op een foto te zien is als iets witters.
  • Compressie – een fractuur die ontstaat door inzakking van een bot. Een voorbeeld is hoog energetisch letsel of verzwakking van het bot door osteoporose, in de wervels.
  • Avulsie – wanneer er door inwendig geweld (bijvoorbeeld het plotseling aanspannen van een spier) een stuk van een bot afscheurt.
  • Kinderfracturen – in jong botweefsel (nog voornamelijk fibreus periost) ontstaat een Greenstick fractuur als het bot buigt en gedeeltelijk breekt. Dit noemt men ook wel een twijgbreuk: de buitenkant breekt wel, maar de binnenkant niet. Soms is het ook subtieler: het bot is gebogen, maar er is geen echte cortex onderbreking. Dit noemt men ook gebroken. Ook is er een torus fractuur, wat een combinatie is van plastische deformatie en een complete fractuur van de cortex. Het bot buigt wel, maar zakt een beetje in. Bij een epifysair schijf fracturen is de groeischijf betrokken. Er is een classificatie voor wat voor soort fracturen er zijn. I: gekneusd. II: deels gebroken. III: distaal gewrichtsgedeelte gebroken. IV: aan twee kanten van de groeischijf gebroken. V: alleen gecomprimeerd.
• Dislocatie – er kan bij een fractuur sprake zijn van dislocatie. Er zijn meerdere types dislocatie:
  • Dislocatio ad axim: hoekstand van botfragmenten (varus of valgus configuratie).
  • Dislocatio ad latitudinem: verplaatsing in horizontale richting (het bot staat naast het andere bot).
  • Dislocatio ad longitudinem:
    • Cum contractione: verkorting van het totale bot (botten over elkaar heen).
    • Cum distractione: verlenging van het totale bot (botten liggen uit elkaar).
  • Dislocatio ad peripheriam: rotatie tussen botdelen (vnl. bij gewrichten).
• Open of gesloten fracturen – hiervoor is een classificatie (Gustillo Andersom) die zorgt voor gradering van een open fractuur. Het kan namelijk allemaal vormen hebben: van een kleine wond tot een grote wond. We hoeven deze classificatie niet te kennen.

De fractuurgenezing gaat in stappen en het belangrijkste is dat de integriteit en functie van het bot weer herstellen. Eerst is er een reactieve fase met vorming van een hematoom, met een ontstekingsfase en met granulatie weefsel vorming. Hierna is de reparatie/herstel fase. Dan is er callus formatie en lamellair bot formatie. Ten slotte is er de remodelleringsfase met remodellering naar de oorspronkelijke botcontour.

1. Reactieve fase – deze fase begint direct na het trauma. Er ontstaat een fractuurhematoom: een bloeduitstorting. Heel veel groeifactoren komen hieruit vrij en die initiëren het botherstel, dus de bloeduitstorting is heel belangrijk. Het hematoom bestaat uit fibroblasten, mesenchymale stamcellen (heel belangrijk) en andere cellen. Dit is 1-7 dagen na de fractuur. De cortex, het beenmerg en het bot worden begrensd door het periost (met vascularisatie) en het endost (deels vascularisatie). Het bot zelf, de cortex heeft niet zoveel in zich en heeft dus niet veel gelegenheid om te herstellen. Deze fase is met een HE kleuring te zien als een grote roze/paarse vlek.
2. Primaire callus formatie – in deze fase worden de pijn en zwelling minder. Dit komt doordat er een callus ontstaat: een zwelling/bult rondom de fractuur die stevigheid geeft. Dit duurt 2 tot 3 weken. De vaatvoorziening gaat meer op gang komen en er komen osteoblasten. Er is een willekeurige configuratie van collageenbundels, waardoor de zwelling steviger wordt. Dit is relatieve fixatie van de botdelen. Er wordt jong ‘geweven’ bot gevormd. Op een HE-kleuring is er weinig te zien. Op een klinische foto ziet men hier ook nog niets van.
3. Ossale callus formatie – in de callus worden mineralen en kalk gevormd. Dit gebeurt als er voldoende stabiliteit is door de zachte callus. Als er te weinig zuurstof is, dan gaat het via kraakbeen. Eerst wordt er dan kraakbeen gevormd en daarna is de vascularisatie in staat om door te groeien. Het kraakbeen wordt omgezet in bot: enchondrale botvorming (calcificatie). De calciumzouten slaan neer op collageen, waardoor de stabiliteit wordt vergroot. Deze periode duurt 3-4 maanden. De fractuur genezing vindt eerst plaats rondom het bot en daarna kan het van binnenuit gaan groeien. Op een foto ziet men een ‘wolkje’ rondom de breuk. Er is afname van de beweeglijkheid van de fractuur.
4. Remodelleringsfase – deze fase duurt maanden tot jaren. Het overtallige callusweefsel wordt geresorbeerd door osteoclasten. Er is vorming van parallel collageen en lamellair bot. Het is afhankelijk van het belastingspatroon van het bot: de wet van Wolff.

De genezing van bot met de vorming van callus, is secundaire botgenezing. Dit gebeurt onder normale omstandigheden. In bijzondere omstandigheden is het mogelijk om primaire botgenezing te bewerkstelligen. Dit kan gedaan worden door middel van een chirurgische behandeling.

Behandeling van fracturen

De behandeling heeft een aantal doelen, namelijk: het niet-schade principe, snel functioneel herstel en het voorkomen van complicaties. Er zijn twee mogelijkheden voor behandeling, namelijk conservatief (gips) en operatief (osteosynthese). Het is heel belangrijk om hier over na te denken. Bij de meeste fracturen wordt gekozen voor een conservatieve behandeling. Dit kan gedaan worden als er sprake is van een gesloten fractuur en geen dislocatie (eventueel na repositie). Een nadeel van conservatieve behandeling is dat er sprake is van immobilisatie en stijfheid. Er wordt een operatieve behandeling gegeven na een gefaalde conservatieve behandeling, bij anatomische repositie, bij open fracturen en bij multi-traumapatiënten. Als er een groot aantal letsels is, dan is iemand vrij lang niet functioneel en dan gaat men eerder opereren, want als een fractuur vast zit, dan kan men sneller weer iets doen. Operaties hebben een aantal nadelen en complicaties, zoals infecties en iatrogene zenuwschade of vaatschade.

Bij de operatieve behandeling van een fractuur, zijn er een aantal opties:

• Plaat osteosynthese/schroef osteosynthese. Hier is er genezing zonder callusvorming. De fractuur wordt neergezet, waar deze hoort te staat en dan gaat het bot aan elkaar groeien.
• Een intramedullaire pen. Dit kan beter gedaan worden dan een plaat, aangezien er voor deze ingreep slechts een klein wondje gemaakt hoeft te worden. Hierbij is er relatieve stabiliteit, maar er zijn nog wel microbewegingen  mogelijk. Er is wel sprake van callusvorming. Dit gaat meestal sneller dan primaire botgenezing.
• Een fixateur externe. Dit gebeurt maar heel soms, maar een voordeel is dan men uit het wondgebied blijft. Het wordt wel vastgezet, want men wil stabiliteit hebben. Vaak is dit een tijdelijke oplossing, die gedaan wordt bij multi-trauma patiënten. Het wordt verder vaak gebruikt bij fracturen met ernstig weke delen letsel. Er is dan relatieve stabiliteit.

Fracturen die goed te reponeren zijn en in gips te immobiliseren zijn, worden vaak behandeld met een conservatieve behandeling. Voorbeelden zijn polsfracturen, proximale humerus fracturen, sleutelbeen fracturen en scaphoïd (scheepsvormig polsbotje) fracturen. Er wordt bij schachtfracturen van de lange pijpbeenderen vaak gekozen voor intra-medullaire osteosynthese. Voorbeelden hiervan een femur fractuur, een tibia fractuur of een humerus fractuur. Fracturen die tot in het gewricht doorlopen en dus intra-articulair zijn, daarbij wordt vaak anatomische repositie en rigide fixatie gedaan. Hierbij wil men namelijk dat het gewricht er weer anatomisch uitziet en alles weer op de zelfde plek staat. Voorbeelden zijn een enkelfractuur en een transcondylaire humerusfractuur (elleboog).

Patiëntdemonstratie – Traumachirurgie

De patiënte is een 52-jarige vrouw met een voorgeschiedenis van oligo-artritis. Mevrouw is vorig jaar van één meter hoogte gesprongen en ze is toen verkeerd terecht gekomen. Hier hield ze een pijnlijke rechterknie aan over.

Trauma: is de knie dik? De knie is bij deze patiënte dik: hemartrose. De knie is niet belastbaar en flexie is onmogelijk vanwege de pijn. Er wordt dan een foto gemaakt. Er blijkt een intra-articulaire breuk te zijn en deze moet altijd operatief behandeld worden.

Wat is een goed onderzoek om botten in beeld te brengen? Een CT-scan.

De classificatie van Schatzker verdeelt tibia plateau fracturen in zes types:

1. Splitsingsfractuur van het laterale tibia plateau.
2. Splitsingsfractuur en depressie van het laterale tibia plateau. Dit is dus type 1 plus een depressie.
3. Depressie van het laterale tibia plateau. Het kan met laterale depressie of met centrale depressie zijn.
4. Depressie van het mediale tibia plateau, zonder een breuk. Gaat om het mediale condyl.
5. Een mediale en laterale condyl fractuur.
6. Breuk door de mediale en laterale condyl en de schacht van de tibia.

Type II is in feite een combinatie van type I en type III.

HC 6 – Regulatie en stoornissen van calcium huishouding

De darmen zijn heel belangrijk voor de opname van calcium vanuit voedsel, wat de enige bron van calcium is. 98% van het calcium zit in het bot en dus is het bot de bron van extra calcium, als het onvoldoende binnenkomt. Ook de nieren zijn erbij betrokken. Deze drie organen staan onder invloed van calciotropische hormonen (regelen de calcium huishouding), namelijk vitamine D en bijschildklierhormoon. Door de drie organen is er een stabiele calcium homeostase.

Vitamine D heeft een aantal klassieke functies. Het zonlicht dat op de huid komt, wordt omgezet in vitamine D3, wat deels ook uit de voeding komt (vet en vis). Dan is er hydroxylatie in de lever door middel van een enzym, waarna er 25(OH)D ontstaat. Hierna komen de nieren in actie, wat heel belangrijk is, en hierbij is de bijschildklier nodig. Het bijschildklierhormoon PTH zorgt namelijk voor een stimulatie van de vorming van actief vitamine D. Bij nierfalen wordt vitamine D niet omgezet in actief vitamine D (1,25(OH)₂D). De actieve metaboliet van vitamine D is heel belangrijk om onder andere de proliferatie van bijschildklierhormoon te meten. De omzetting naar actief vitamine D is ook heel belangrijk voor de calcium opname door de darmwand, want dit zou anders niet gebeuren. De functie van vitamine D is het onderhouden van het serum calcium en fosfaat. Dit zorgt voor de mineralisatie van botten en dus is de skeletgezondheid ervan afhankelijk. Vitamine D heeft niet slechts effect op botten, maar ook op spieren en zenuwen. Verder heeft het meerdere andere metabole functies, maar deze zijn nog niet helemaal bekend.

Het humaan parathyroïd hormoon is het bijschildklierhormoon. Er is PTH 1-84 en PTH 1-34, deze laatste is biologisch actief. Dit hormoon is een eiwit. De bijschildkliercel is een unieke hormooncel. Alle andere endocriene cellen hebben het nodig dat een hormoon bindt aan de receptoren, waarna er een signalerend pathway in de cel actief wordt. De bijschildkliercel is de enige cel waarbij het signaal als gevolg van calcium binding aan membraanreceptoren ontstaat. Het gevolg van dit signaal is dat er bijschildklierhormoon wordt gemaakt, wat in vesicles zit in de cel. Verder is er een vitamine D receptor in de cel en de actieve vorm van vitamine D is heel belangrijk voor het in de gaten houden van alle functies van de cel. Er is een perfecte relatie tussen geïoniseerd calcium en de PTH secretie. Er is een set-point voor de PTH secretie: de calciostat. In deze situatie is de PTH secretie heel hoog bij een lage calcium concentratie en de secretie is heel laag bij een hoge calcium concentratie.

Als er een calcium te kort is, dan gaat er binnen een seconde/minuten PTH de circulatie in. Dit is mogelijk doordat het in de vesicles van de bijschildkliercel zit. Daarna is er binnen een uur stimulatie van PTH mRNA en gen expressie, waardoor de PTH synthese verhoogd wordt. Hierna is er parathyroïde hyperplasie en een verhoogde secretoire capaciteit, door cellulaire proliferatie.

PTH heeft meerdere biologische effecten. Vitamine D zorgt voor de opname van calcium en voor een goede functie van de bijschildklier cellen. PTH heeft effect op de calcium stofwisseling door indirecte effecten, waardoor er meer 1,25(OH)₂ vitamine D wordt geproduceerd door de nieren. Er is dan meer calcium absorptie in de darm. Het zorgt voor een verhoogde cAMP productie in de renale tubulaire cellen, wat leidt tot een verhoogde renale tubulaire reabsorptie van calcium en een verminderde reabsorptie van fosfaat. Ook zorgt het voor stimulatie van bot resorptie en formatie, waarbij de resorptie (afbraak) voordeel heeft. Dit leidt tot een verhoogde calcium efflux vanuit de botten. Het PTH heeft dus een direct effect op het versnellen van de bot turnover: meer afbraak en meer aanmaak. Ten slotte zorgt PTH voor een verhoogd verlies aan fosfaat door de nieren, maar er komt ook meer fosfaat uit de botten. Dat wat door de nieren wordt uitgescheiden is meer, waardoor er hypofosfatemie ontstaat bij een teveel aan PTH. Bij een PTH teveel is er hypercalciëmie. Het netto resultaat van PTH is het behoud van de extracellulaire calcium concentraties.

De skelet homeostase wordt verzorgd door osteoblasten en osteoclasten. Tussen deze twee soorten cellen heerst een perfecte balans. Door middel van de skelet homeostase worden de botmassa en bot integriteit gehandhaafd. Mineralisatie van bot heeft calcium, fosfaat en vitamine D nodig. Bot wordt gemaakt als een ‘jelly’, waarna mineralisatie zorgen voor het vormen van een stevige massa.

In de calcium homeostase kunnen verstoringen optreden. Er kan bijvoorbeeld een teveel, deficiëntie of een dysfunctie zijn van een of van beide calciotropische hormonen (1,25-dihydroxyvitamine D en PTH).

Hypocalciëmie

Een hypocalciëmie geeft klinisch neurologische en cardiovasculaire symptomen. Calcium is een heel belangrijk signaalmolecuul voor heel veel cellen. Als er te weinig calcium in de circulatie is, dan is de meest belangrijke manifestatie neuromusculaire irritabiliteit. Hierbij is er sprake van tintelingen, tetanie en epileptische aanvallen, die dodelijk kunnen zijn indien ze niet gecorrigeerd worden. De meest voorkomende reden is vitamine D gerelateerd. Als er te weinig vitamine D is, dan is het zo dat de feitelijke bron van calcium (voeding) niet binnenkomt. Vitamine D deficiëntie kan komen door een vermindering van blootstelling aan de zon (cultureel, sociaal, individueel, gerelateerd aan leeftijd of aan een chronische ziekte), door een slechte inname via voedsel (gerelateerd aan leeftijd of aan een chronische ziekte, alcoholisme) of door intestinale malabsorptie. Door een vitamine D deficiëntie is er een geen mineralisatie van het bot. Hierdoor kan er bijvoorbeeld osteomalacia ontstaan. Normaal zijn er twee of drie laagjes bot. Bij deze aandoening zijn er tot tien lagen. Er wordt wel bot aangemaakt, maar het wordt niet gemineraliseerd, waardoor het bot heel breekbaar is. Klachten hierbij zijn botpijn, spierpijn en spierzwakte. Bij kinderen wordt deze aandoening ‘rickets’ genoemd: rachitis of Engelse ziekte. Looser’s zones zijn pseudofracturen bij deze aandoening.

Naast hypocalciëmie die aan vitamine D wordt gerelateerd, is er PTH gerelateerde hypocalciëmie. Dit kan komen door hypoparathyroïdisme. Hiervoor zijn meerdere oorzaken, zoals operaties (gepland of accidenteel) en idiopathisch (komt zelden voor). Dit laatste is bijvoorbeeld bij cataracts, intracraniële calcificaties, tand abnormaliteiten en mogelijke auto-immuun ziektes. Ook is er pseudohypoparathyroïdisme. Dit heeft een heel specifiek fenotype, namelijk een groei achterstand, een rond gelaat en heel specifieke handafwijkingen (korte 4^e en 5^e metacarpalia). Om dit laatste te testen moet een patiënt bij de arts een vuist maken. Deze aandoening komt door een verhoogde doelorgaan weerstand tegen PTH. Bij deze aandoening is een verhoogd serum PTH en een verlaagd calcium. Bij een PTH infusie test gaat de urinaire cAMP normaal gesproken sterk omhoog, maar bij PHP patiënten gebeurt dit nauwelijks.

De behandeling van hypocalciëmie hangt af van de oorzaak. Wanneer het vitamine D gerelateerd is, zijn er twee opties:

• Vitamine D deficiëntie wordt behandeld met cholecalciferol en calcium.
• Chronisch nier falen wordt behandeld met actieve metabolieten van vitamine D.

Wanneer het PTH gerelateerd is, worden er actieve metabolieten van vitamine D toegediend. Bij een therapie resistente hypocalciëmie wordt er onderzocht of er hypomagnesiëmie is en welke deficiëntie er is.

Hieronder staat een overzicht van alle aandoeningen en de concentraties van de verschillende stoffen.

Hypercalciëmie

De consequenties en effecten op de nieren zijn hierbij veel heftiger. Er is sprake van polyurie en polydipsie. Verder zijn er cardiovasculaire effecten, gastro-intestinale effecten, neurologische effecten en psychiatrische problemen. De meest voorkomende oorzaak is PTH gerelateerd (primaire HPTH) of door maligniteiten. Veel minder voorkomende oorzaken zijn vitamine D gerelateerd, genetische mutaties en andere oorzaken.

Wanneer het PTH geïnduceerd is, dan is het vaak chronisch, mild, asymptomatisch (bij 80%) en het wordt vaak incidenteel ontdekt. Bij de 20% bij wie er wel symptomen zijn, is er sprake van bones, stones and groans: men verliest bot (osteoporose), er zijn nierstenen en er is maagzuur/non-specifieke klachten. De meeste patiënten hebben een enkel adenoom en soms is er sprake van hyperplasie. Het komt heel zelden voor dat er een dubbel adenoom is of dat er een carcinoom is. Als één adenoom wordt weggehaald, kan er volledige genezing zijn.

Wanneer het geassocieerd is aan een maligniteit, dan is er vaak een recente onset, het is ernstig en symptomatisch. Men moet uitsluiten of er gebruik is van thiazide diuretica en vitamine D intoxicaties. De hypercalciëmie wordt geassocieerd met osteolytische metastases. Er is release van calcium vanuit het bot, door een verhoogde osteoclast gemedieerde bot resorptie. 60 tot 70% van alle patiënten met borstkanker zal significante osteolytische metastases hebben, wanneer ze komen te overlijden. Er kan ook hypercalciëmie zijn in hematologische maligniteiten. Als er bijvoorbeeld multipele myeloma zijn, dan is er secretie van osteoclast activerende en osteoblast inhiberende factoren door de myeloma cellen. Er is een hoge incidentie van skelet complicaties, want er is botpijn bij meer dan 70%, osteoporose in 70-80%, vertebrale fracturen in 60% en hypercalciëmie bij 40%. De derde maligniteit die hypercalciëmie kan veroorzaken, is humorale hypercalciëmie van maligniteiten (HHM). Er is dan hypercalciëmie in de afwezigheid van skelet metastases. Het komt het meest voor bij plaveiselcel carcinomen (40%). In afwezigheid van secundaire laesies, zorgt het verwijderen van de primaire tumor tot een oplossing van de hypercalciëmie. Er is een verhoogde PTHrP secretie, waardoor er een verhoogde cAMP is, een verlaagde GFR, een verhoogd RTR calcium  en een verhoogde bot resorptie. Dit leidt tot een effect dat op PTH lijkt en er is een verlaging van het PTH.

Ten slotte is er vitamine D gerelateerde hypercalciëmie: sarcoïdose. Er is dan een verhoogde extra-renale productie van 1,25(OH)₂D door een actief sarcoïde granuloma. De extra-renale synthese is niet onderworpen aan de normale fysiologische regulatoire invloeden. Bij ongeveer 50% zal er op een bepaald moment hypercalciuria ontstaan en in 10% een milde tot ernstige hypercalciëmie. Er is een seizoensgebonden variatie in hypercalciëmie.

De behandeling van hypercalciëmie gaat via het herstellen van het extracellulaire volume en het versoepelen van de calciumexcretie door de nieren.

Hieronder staat een overzicht van alle aandoeningen en de concentraties van de verschillende stoffen.

Werkcollege 2 – Letsels rondom de knie

Casus 1

Een oude man is van een laag keukentrapje gevallen. Hij is op zijn voeten terecht gekomen en heeft pijn in beide knieën. Hij kan niet meer op zijn benen staan, want de pijn in zijn knie verhindert dit. Activerende gegevens zijn belangrijke gegevens in het verhaal, die de dokter nodig heeft om een diagnose te stellen. Hier zijn activerende gegevens: de leeftijd, de brancard, het lage keukentrapje (laag energetisch), beide knieën, patiënt is een zeiler en hij kon het verhaal goed vertellen. Bij deze patiënt is het belangrijk om in de anamnese uit te vragen waar de pijn zit (lokalisatie), hoe erg de pijn is (kwantiteit), bij welke beweging de pijn erger wordt, of de patiënt zelf al iets gedaan heeft (medicijnen), of er andere klachten zijn, wat de voorgeschiedenis is, of er allergieën zijn, wat de rook-/drinkgewoontes zijn, of er eerdere knieklachten waren, of de patiënt andere medicijnen slikt (vooral anticoagulanten zijn hier van belang, want er is bij een trauma altijd een bloeding) en of de patiënt fit is (om een doel te kunnen stellen). De pijn zit hier in de knie en de pijn is hevig. De patiënt kan niet op zijn been staan en heeft nog geen medicijnen genomen. De patiënt is 74 jaar en heeft al eerder een MI gehad. Hij slikt marcoumar (een anticoagulant), wat voornamelijk factor VII remt. Na deze algemene anamnese, wordt de speciële anamnese gedaan. Hier kan er gevraag worden of de patiënt een scheurend geluid heeft gehoord (duidt op band laesie), of er snel een zwelling opkwam, of er slotklachten zijn, waarom de patiënt is gevallen (misschien een andere aandoening), wat er na de val is gebeurd en of er andere pijnklachten zijn. De patiënt wordt in zijn geheel nagekeken. Hierna volgt het lichamelijk onderzoek. In dit geval wordt er alleen inspectie en palpatie gedaan.

De knie is in principe een instabiel gewricht: een gebogen vorm op een plat vlak. Er zijn statische stabilisatoren en dynamische stabilisatoren. Er zijn een aantal statische stabilisatoren, namelijk het distale femur en de proximale tibia/fibula, de patella, de menisci, de kruisbanden en de collaterale banden (lateraal en mediaal). De kruisbanden hechten vast aan de eminentia. Ook zijn er dynamische stabilisatoren, namelijk de spieren. De banden kunnen zich niet aanspannen, maar de spieren wel. Aan de voorzijde bevindt zich de m. quadriceps. Daarnaast liggen de m. vastus lateralis en m. vastus medialis. Er liggen nog veel meer spieren in het been. De spierspanning draagt bij aan de stabiliteit en de dynamische stabilisatoren kunnen ervoor zorgen dat de werking van de kruisbanden teniet wordt gedaan. De dynamische stabilisatoren kunnen getraind worden, waardoor mensen het heel lang kunnen uithouden zonder kruisbanden.

Bij inspectie van de knie van deze patiënt is een grote zwelling te zien: hemartrose. Bij palpatie wordt er gevoeld naar de epicondylen, de patella, de fibula kop, de tuberositas tibiae en hydrops/zwelling. Er worden ook functionele onderzoeken gedaan aan de knie, namelijk Mc Murray (meniscus), Lachmann (schuiflade; test de kruisbanden), valgus/varus stress (collaterale banden), lopen/symmetrie, passieve en actieve ROM (ROM is range of motion: de bewegingshoeveelheid die mogelijk is ter hoogte van het gewricht) en gestrekt heffen. Knie testen zijn heel moeilijk uit te voeren en het is lastig om er een juiste conclusie aan te hangen. Bij deze patiënt is de schuiflade pijnlijk en negatief, gestrekt heffen ging niet (patella blijft achter) en de passieve en actieve ROM preoperatief onderzoek gedaan en de bloeddruk is 210/105. De weke delen zijn nog in tact. Bij elk extremiteiten letsel mag nooit vergeten worden om te kijken naar zenuwschade en vaatschade. De n. femoralis en n. ischiadicus zijn nog intact. De perifere pulsaties zijn goed en de huid is goed doorbloed. Perifere pulsaties kunnen bij de onderste extremiteit gevoeld worden in de a. tibialis posterior (achter laterale malleolus), a. dorsalis pedes en de a. poplitea.

Bij het neurologisch onderzoek van het been wordt gekeken naar de n. peroneus communis. Deze zenuw splitst in de n. peroneus profundus en de n. peroneus superficialis.

De differentiaal diagnose:

• Intra-articulair letsel?
• Probleem aan statische stabilisator?
• Probleem aan dynamische stabilisator?
• Fractuur
• Meniscus letsel
• Collateraal bandletsel

Als aanvullend onderzoek wordt er een foto gemaakt. Deze foto moet in twee richtingen gemaakt worden: AP en lateraal. Verder kan er een echografie gedaan worden, een MRI gemaakt worden of een artroscopie gedaan worden. Als er aanvullend onderzoek gedaan gaat worden, dan moet er vooruitgedacht worden: wat wil je aantonen of uit sluiten? Wat zijn de sensitiviteit en specificiteit van een test? Een MRI beeldt de weke delen af.

Als iemand een gestrekt been opheft, dan wordt er extensie van de knie gedaan en flexie van de heup. De m. quadriceps zorgt voor extensie van de knie en de m. sartorius en m. rectus femoris zijn flexoren van de heupen. Als het gestrekt opheffen niet gaat, dan kan er een quadricepspees ruptuur zijn. Op de X-knie kan dan soms te zien zijn dat de patella iets naar onderen staat, want de quadricepspees hecht vast bovenaan de patella. Bij een ruptuur van de patella pees staat de patella juist iets omhoog, want die pees hecht aan de onderkant van de patella vast. Bij deze patiënt is er een ruptuur van de quadricepspees. De behandeling ligt eraan wat het doel is bij de patiënt. Doelen bij deze patiënt zijn terugkeer van de functionaliteit en het voorkomen van een reruptuur (gebeurt bij 10%). Elke keer dat er een reruptuur is, wordt de kans op een volgende groter. De patiënt wil weten wat voor complicaties er kunnen optreden en wat de tijdsduur is van de behandeling en de invaliditeit (revalidatie). De rol van de dokter is het begeleiden van de patiënt en in sommige gevallen genezen.

Er zijn een aantal indicaties voor niet operatieve behandeling, namelijk: partiële rupturen, been gestrekt heffen, rupturen in de spierbuik en inoperabele patiënten (door comorbiditeit en instabiliteit). Niet operatieve behandeling kan door bovenbeengips of door een loopkoker, die boven de enkel ophoudt. Bij een operatieve behandeling is er anesthesie nodig. Dit kan gedaan worden door een algehele narcose, door spinale anesthesie of door locoregionale technieken. Bij een narcose worden alle vitale activiteiten ook uitgeschakeld, dus een patiënt moet beademd worden door middel van een tube. Deze tube houdt de luchtweg vrij. Er zijn ook contra-indicaties voor het geven van narcose, zoals decompensatio cordis, een recent infarct en pulmonale problemen. Ook zijn er contra-indicaties voor (loco)regionale anesthesie, namelijk antistolling, een wervelfractuur en een lage bloeddruk.

Deze patiënt is geopereerd en heeft een loopkoker gekregen.

Casus 2

Een patiënt van 22 jaar is met zijn motor gevallen op een verharde weg. De patiënt is goed aanspreekbaar, maar zijn rechter been lag in een vreemde houding en hij kon niet belast worden. De voet leek er bleek uit te zien. Ter plekke wordt de ABCDE methode gebruikt. A: Airway Maintenance with Cervical Spine Protection (ademweg probleem). B: Breathing (ademhaling; hierbij gaat het om de longen etc.). C: Circulation (circulatie; de patiënt is dan in shock). D: Disability (neurologisch). E: Exposure/Environment (blootstelling/omgevingsfactoren; de hele patiënt wordt dan nagekeken en er wordt gezorgd dat er geen onderkoeling is). Men gaat eerder dood aan een A-probleem, daarna aan een B-probleem enzovoort. Elke patiënt die een hoog energetisch ongeluk heeft gehad, kan een wervelkolom fractuur hebben. Daarom wordt er wervelkolom protectie gegeven, met een plank en stifneck. Bij deze patiënt worden twee infusen gegeven. In een situatie met een ongeluk is er eigenlijk altijd sprake van chaos. Daarom worden er twee infusen aangelegd, voor het geval dat er één infuus fout gaat of dat er iets gebeurt in alle paniek. In de ambulance gebruikt men de MIST methode: mechanism of injury, injuries found and suspected, signs and treatment given. Wat wil men weten (AMPLE): allergieën (A), medicijnen (M), verleden (P), laatste maaltijd (L) en de gebeurtenis (E).

Er is een vreemde configuratie van de rechterknie, verder zijn de digiti (tenen) van de rechtervoet koud en bleek. Er is geen flow en sensibiliteit van de rechtervoet en er is geen doppler signaal. Er wordt een X-knie gemaakt. Er blijkt discongruentie van het gewricht te zijn: het femur en de tibia staan compleet los van elkaar. Er is ook een los fragment aan de mediale zijde. De diagnose is: knie luxatie. Als er sprake is van knie luxatie, dan moet er direct gedacht worden aan de banden en aan de vaten. Er is dan namelijk grote kans dat er sprake is van bandletsel of vaatletsel. Bij deze patiënt is de a. poplitea aangedaan, wat te zien is op een CT-angiogram. Eerst wordt er een tijdelijke oplossing voor het vaatprobleem gezocht, daarna wordt de knie behandeld en hierna wordt er een definitieve oplossing voor het vaatprobleem gezocht (bypass). Een externe fixateur zorgt voor het fixeren van de fractuur fragmenten ten opzichte van elkaar. De pennen gaan door de huid, wat niet pijnlijk is. De enige complicatie is dat het kan gaan ontsteken/infecteren. Een externe fixateur zorgt voor een relatieve stabiliteit, afhankelijk van de plaatsing van de pennen. Het zorgt voor callus vorming bij de fracturen en het kan gebruikt worden bij gecompliceerde letsels.