Samenvatting van week 4. Gebaseerd op 2011-2012. De samenvatting is online beschikbaar met een abonnement 2 of als hardcopy verkrijgbaar in het JoHo Center Utrecht.

A. College Zwangerschapscomplicaties

Bloedgroepantagonisme

Rhesus D-negatieve moeder kan antistoffen maken tijdens bijv. bloedtransfusie of partus. Indien moeder zwanger is gemaakt door een rhesus D-positieve vader.

Anti-D: bloedafname bij personen met deze antistoffen.

De anti-D injectie kan gegeven worden na de partus, indien je hebt aangetoond dat het kind rhesus D-positief is. Anti-D zorgt ervoor dat de antistoffen die moeder gaat aanmaken weggevangen worden.

Hydrops foetalis: oedemen die ontstaan t.g.v. anemie, er is sprake van een subcutaan oedeem, hydrothorax en ascites.

Anemie kan intra-uterien gemeten worden door de stroomsnelheid door de a. cerebri media te meten.

IUGR

• Het kan dat de amenorroeduur niet goed geschat is: met behulp van de CRL kan bij de eerste echo de amenorroeduur vastgesteld worden

• Stroomsnelheid a. uterina kan gemeten worden om te kijken of er afwijkingen van moeder haar kant zijn

• Stroomsnelheid van de navelstrengarterie; geeft aan of er problemen zijn aan de kant van de foetus

• Toxoplasmose en CMV kunnen IUGR veroorzaken

• Chromosomale afwijkingen kunnen IUGR veroorzaken, een vruchtwaterpunctie kan hier uitsluitsel over geven. D.m.v. gespecialiseerd echografisch onderzoek kan naar structuerele afwijkingen van de foetus worden gekeken, aangezien een vruchtwaterpunctie de kans op vroeggeboorte vergroot.

  • Trisomie 13, 18 en 21 kunnen IUGR veroorzaken

Symmetrische groeivertraging: duidt meer op structurele afwijkingen zoals chromosomale afwijkingen.

Zwangerschapscholestase

• Verhoogd serum galzuur geeft jeukklachten

• Verhoogd bilirubine geeft gele verkleuring

• Diagnostiek: leverenzymen; ASAT, ALAT, AF, serum galzuur, bilirubine

• Zwangerschapscholestase: jeuk die niet gepaard gaat met huidafwijkingen

• Komt vaker voor in bepaalde bevolkingsgroepen, zoals Chili

• Pathogenese:

  • Oestrogeen piekt in het 3^e trimester

  • > in meerlingzwangerschappen

  • Oestrogeen vermindert de permeabiliteit van de levercelmembraan waardoor de opname van galzuren bemoeilijk wordt.

• Complicaties

  • Maternaal: goede prognose, alleen jeukklachten

  • Foetaal: waarschijnlijk zijn de galzuren toxisch voor de foetus, wat leidt tot foetale complicaties

    • Vroeggeboorte (6-60%)

      • Iatrogeen

      • Galzuren zorgen waarschijnlijk voor een verhoogde contractiliteit van het myometrium

    • IUVD

    • Meconiumhoudend vruchtwater (27%)

    • Intrapartum CTG afwijkingen

    • Indien onbehandeld hoge perinatale motaliteit (11-20%)

• Behandeling

  • Ursogol (ursodeoxycholzuur)

  • Dexamethason

  • Anti-histaminica

  • Bij 37 weken beëindiging van de zwangerschap i.v.m. kans op IUVD

Hepatitis B

• Bij chronisch dragerschap wordt het kind na de geboorte gelijk actief en passief geïmmuniseerd

• Bij een actieve hepatitis B wordt geprobeerd de viral load zo veel mogelijk te verlagen

• Chronisch dragerschap kan levercirrose en hepatocellulair carcinomo veroorzaken

• Het wordt vooral gezien in Zuid-Oost Azië en Afrika

Parvo B-19 infectie

• IgM positief past bij een acute parvo B-19 infectie, 4-12 weken na viraemie

• IgG positief vanaf 2 weken na viraemie tot levenslang

• Alleen een acute infectie geeft problemen

• Een acute infectie geeft niet meer aangeboren afwijkingen, maar kan wel leiden tot hydrops foetalis en vroeggeboorte

• Er ontstaat een supressie van het beenmerg, waardoor een aanmaakprobleem ontstaat, hierdoor ontstaat anemie, wat leidt tot hydrops foetalis

• 10% ontwikkelt een foetale anemie

• Diagnostiek: piekstroomsnelheid in de a. cerebri media meten

Anemie

• Hb daalt met 22 weken tot ongeveer 6.4-8mmol/l

Gemelli zwangerschap

• 2% van de zwangerschappen, sinds fertiliteitsbehandelingen fors gestegen.

• Een dik tussenschot (lambda sign) wijst op een bichoriaal en biamniotische tweeling

• Een dun tussenschot wijst op een monochoriale, biamniotische zwangerschap

• Indien er geen tussenschot is dan betreft het een monoamniotische tweeling

• Complicaties monochoriale zwangerschap:

  • Twin-to-twin transfusion syndrome, één deel van de tweeling fungeert in feite als donor voor het andere kind, dit ontstaat door intra-uteriene arterie/vene anastomosen, waardoor een chronische transfusie ontstaat. Het grote kind gaat meer plassen en er ontstaat een polyhydramnion. Bij het kind die als donor fungeert is er zeer weinig vruchtwater en is heel klein.

    • Behandeling: lasercoaguleren van anastomosen.

  • Complicaties

    • Periventriculaire leukomalacie.

    • Één kind kan overlijden (meestal de ontvanger door hartfalen) er moet dan direct een sectio caesarea uitgevoerd worden, omdat anders het andere kind ook kan overlijden.

Hyperemesis gravidarum

Bij hyperemesis gravidarum is er sprake van aanhoudend braken, gewichtsverlies en dehydratie, dit gaat gepaard met elektrolytstoornissen en ketonurie. Het komt vooral voor in de eerste helft van de zwangerschap. De kans op hyperemsis gravidarum neemt toe bij hogere serum-hCGspiegels. Hyperemesis gravidarum komt dan ook vaker voor bij meerling- en molazwangerschappen. Geschat wordt dat de aandoening zich bij 3-10 per 1000 zwangerschappen voordoet. De aandoening is geassocieerd met psychosociale factoren.

Een patiënte met hyperemesis gravidarum kan vaak dagenlang bijna geen eten of drinken binnenhouden en is daardoor lichamelijk ernstig verzwakt. Vaak is er sprake van palpitaties en duizeligheid. Hyperemesis gravidarum kan het gevolg zijn van verschillende somatische ziekten zoals infectieziekten (gastro-enteritis, UWI), metabole ziekten (DM), schildklierziekten (Graves), intra-abdominale aandoeningen en neurologische aandoeningen (migraine). Het kan ook het gevolg zijn van psychogene aandoeningen, psychiatrische stoornissen (bijv. anorexia nervosa en boulimia) en medicijngebruik.

Bij lichamelijk onderzoek maken patiënten een zieke indruk en vertonen symptomen van dehydratie, zoals een verminderde huidturgor en hypotensie. Vaak zijn de reflexen verlaagd door hypokaliëmie.

Bij laboratoriumonderzoek kan een hypokaliëmie, hypochloremie en/of ketonurie gevonden worden. Door verlies van H+ en Cl- bij het braken kan er een metabole alkalose ontstaan. Intracellulair H+ wordt vervolgens uitgewisseld voor intravasaal K+, ook is er een versterkte uitscheiding van kalium via de nier, waardoor er hypokaliëmie ontstaat.

De diagnose wordt gesteld op basis van de anamnese en de aanwezigheid van elektrolytstoornissen en ketonurie. Indien er tekenen van gewichtsverlies en dehydratie zijn dan is meestal een ziekenhuisopname nodig, waarbij intraveneuze vochttoediening noodzakelijk kan zijn.

B. Hypertensieve aandoeningen bij de zwangerschap

Van alle zwangerschappen van meer dan 20 weken raakt 8-25% gecompliceerd door hypertensie. 2,5% van de zwangerschappen van meer dan 20 weken raakt gecompliceerd door pre-eclampsie en 0,05% door eclampsie.

Normale moederlijke aanpassing aan de zwangerschap

Na een amenorroeduur van 5 weken daalt de tonus in het gehele vaatbed, waarschijnlijk t.g.v. vermindering in de gevoeligheid voor vaatvernauwers en stijging van de spiegels van zwangerschapsspecifieke vaatverslappers. Deze tonusverlaging leidt tot vaatverwijding en een toename in compliantie (=elasticiteit van de vaten). Hierdoor daalt de perifere weerstand en stijgt de veneuze opslagcapaciteit. Door de gedaalde vaatweerstand ontstaat er een compensatoire toename van de hartfrequentie, zodat de bloeddruk niet daalt.

Door deze verandering wordt het hart meer belast en neemt de perfusie van de nieren toe, dit leidt tot glomerulaire hyperfiltratie. Doordat de glomerulaire druk niet verhoogd wordt treedt er geen nierschade op.

In de 16^e week vermindert de maternale gevoeligheid voor insuline, hierdoor schakelt de maternale stofwisseling van koolhydraatverbranding over op verbranding van andere aminozuren, vetzuren en glycerol. Deze insulineresistentie wordt onder andere veroorzaakt door progesteron. Dit draagt er aan bij dat de zwangere uterus voldoende van glucose wordt voorzien.

C. Pre-eclampsie

Pathofysiologie

De symptomen bij pre-eclampsie zijn het gevolg van endotheelactiviatie, die waarschijnlijk optreedt na blootstelling aan toxische stoffen (zoals o.a. vrije zuurstofradicalen), die afgegeven worden aan het uteriene veneuze bloed door een abnormaal fucntionerende placenta.

Bij een zwangerschap die in de tweede helft gecompliceerd raakt door een hypertensieve aandoening treden de in de vorige alinea genoemde veranderingen niet op. Dit gaat tevens gepaard met een toename in sympathische activiteit van het hart-vaatbed.

Ook treedt er bij een pre-eclamptische zwangerschap onvoldoende remodellering van de spieraalarteriën op, dit wordt onder andere geassocieerd met pre-existente ziekten zoals chronische hypertensie, diabetes mellitus en chronische nierinsufficiëntie. Waarschijnlijk speelt hierbij ook een erfelijke component een rol, de overerving hiervan is echter complex.

Symptomen

Meestal begint pre-eclampsie met een lichte stijging van de tensie en een milde proteïnurie, vaak is een licht malaisegevoel de enige klacht van de patiënte. Later kunnen ook de volgende klachten optreden: gegeneraliseerd oedeem, snoerende pijn in de bovenbuik, hoofdpijn, sterretjes of lichtflietsen zien en het hebben van tintelende vingers. Het klinisch beloop kan sterk variëren, er kan op een gegeven moment geen verdere progressie van het beeld zijn, maar er kan echter ook een fulminant verloop ontstaan met maligne hypertensie en stollingsstoornissen. Na de bevalling verdwijnen de symptomen meestal snel, binnen twee dagen zijn ze verdwenen of in ieder geval sterk verbeterd. De hypertensie verdwijnt meestal binnen 2 weken.

Lichamelijk onderzoek

Uiteraard dient de bloeddruk standaard gecontroleerd te worden. Indien de patiënt hypertensief is en tevens een zieke indruk maakt en/of er sprake is van gegeneraliseerd oedeem, dan dient er aanvullend lichamelijk onderzoek gedaan te worden naar de levendigheid van de reflexen en de conditie van het kind.

Diagnostiek

Er is sprake van een hypertensie in combinatie met een proteïnurie van meer dan 300mg/24uur of een eiwit-cretinineratio van meer dan 35mg/mmol creatinine in één urinemonster. Ook kunnen er bij ernstige vormen oligurie, hypo-albuminemie, trombopenie, leverfunctiestoornissen en hemolyse optreden. Bij het HELLP-syndroom is er sprake van hemolyse, verhoogde leverenzymen en trombopenie, er is dus een overlap van pre-eclampsie met het HELLP-syndroom. Ernstige pre-eclampsie wordt dan ook vaak gecompliceerd door het HELLP-syndroom, dit betekent echter niet dat het HELLP-syndroom een ernstigere aandoening is dan pre-eclampsie.

Cardiotocografie kan gebruikt worden om de actuele conditie van het kind in beeld te brengen. Daarbij kan echografie gebruikt worden om informatie te verkrijgen over de mate van placenta-insufficiëntie, deze komt tot uiting in de mate van foetale groeisachterstand. Met doppleronderzoek van de a. umbilicalis kan een indruk verkregen worden van de umbilicale vaatweerstand.

Behandeling

Indien er sprake is van een milde zwangerschapshypertensie (diastolische bloeddruk 90-100 mmHg en/of systolische bloeddruk160-170 mmHg), dan kan worden volstaan met frequente controlesen het advies om de dagelijkse werkzaamheden te beperken. Ook wordt geadviseerd direct contact op te nemen bij pre-eclamptische klachten, zoals hoofdpijn, malaisegevoel, visusstoornissen en/of bovenbuikspijn. Indien de diastolische bloeddruk hoger dan 100 mmHg is en/of de systolische bloeddruk hoger dan 170 mmHg, dan dient er te worden verwezen naar de tweede lijn.

De enige oorzakelijke behandeling van pre-eclampsie bestaat uit beëindiging van de zwangerschap, aangezien de placenta een centrale rol speelt in het pathofysiologisch proces. Indien er sprake is van een a terme zwangerschap met acceptabele maternale en foetale conditie geniet het dan ook de voorkeur om de baring in te leiden. Meestal lukt het echter niet om een vrouw met pre-eclampsie voor de 37^e week in te leiden en zal er dus een sectio caesarea verricht moeten worden.

<

p>Indien er sprake is van foetale onrijpheid kan het de voorkeur hebben om de partus nog enige tijd uit te stellen. Bij een amenorroeduur van minder dan 34 weken wordt er dan ook meestal voor gekozen om de zwangerschap nog minstens 2 dagen te verlengen ter bevordering van de foetale longrijping m.b.v. corticosteroïden. Patiënten met een vroege pre-eclampsie (< 32 weken) worden overgeplaatst naar een ziekenhuis met een NICU (neonatal intensive care unit). Wanneer er sprake is van een levensbedreigende moederlijke conditie en een nog niet levensvatbaarkind (

Meestal wordt een grenswaarde van 170/110 mmHg aangehouden om te starten met bloeddrukverlagende medicatie. Poliklinisch wordt meestal gestart met methyldopa, met een startdosering van 2dd250 mg om deze op te hogen naar maximaal 3dd1000mg. Ook kan er gekozen worden voor labetolol of een combinatie van methyldopa en labetolol. Indien dit niet genoeg is kan een calciumkanaal blokker (bijv. nifedipine) toegevoegd worden. Wanneer deze tripeltherapie niet effectief genoeg is kan er nog gekozen worden voor het voorschrijven van hydralazine (vasodilatantia) in combinatie met chloorthalidon (diureticum), men dient dan echter ook te overwegen om over te stappen op intraveneuze medicatie (ketanserine, een serotonine alfa-receptorblokker of nicardipine, een calciumantagonist). Daarnaast moet er rekening mee worden gehouden dat goede bloeddrukregulatie ten koste gaat van de uteroplacentaie circulatie en dus van de foetale zuurstofvoorziening.

Naast bloeddrukverlaging is het ook belangrijk om pijn bij pre-eclampsie te behandelen, aangezien pijn de hypertensie kan verergeren. De pijnstiller van eerste keus is paracetamol-codeïne. Indien dit niet voldoende is kan pethidine als alternatief gebruikt worden. Eventueel kan ook een krachtig corticosteroïd (dexamethason) voorgeschreven worden.

Bij ernstige pre-eclampsie dient ook eclampsieprofylaxe te worden overwogen, magnesiumsulfaat is hierbij het medicament van eerste keuze. Daarnaast is ook foetale bewaking een belangrijk onderdeel van de behandeling bij pre-eclampsie.

Indien er eclampsie optreedt dienen alleerst de luchtwegen vrijgemaakt te worden en aspiratie te worden voorkomen, eventueel met behulp van een mayo-tube. Daarnaast dient zo snel mogelijk i.v.-toediening van een anticonvulsivum plaats te vinden, magnesiumsulfaat is hierbij wederom het middel van eerste keuze.

D. Bloedverlies per vaginam in het tweede en derde trimester

Placenta praevia

Bij een placenta praevia bevindt de placenta zich laag in de uterus. Bij een placenta praevia lateralis ligt de placenta deels over het ostium internum van de cervix, bij een placenta praevia totalis lgit deze er geheel overheen. Ongeveer 1 op de 200 zwangerschappen wordt gecompliceerd door een placenta praevia. De precieze ontstaanswijze is onbekend. De kans op een placenta praevia stijgt bij een hogere maternale leeftijd en pariteit van de zwangere. Daarnaast is de kans verhoogd bij vrouwen met een uteruslitteken door eerdere keizersnede, abortus provocatus of intra-uterien chirurgie. Andere risicofactoren zijn meerlingzwangerschappen en roken.

Meestal is er bij een placenta praevia sprake van pijnloos bloedverlies per vaginam. Vaak stopt de bloeding spontaan en begint dan na enige tijd opnieuw. Indien de bloeding pas voor het eerst optreedt bij de baring, dan kan dit levensbedreigend zijn.

Placenta accreta is een gevaarlijke complicatie, waarbij de placenta in de baarmoederwand groeit. De maternale mortaliteit door hevig bloedverlies is hierbij aanzienlijk.

Bij een placenta praevia dient nooit een vaginaal toucher uitgevoerd te worden, aangezien dit kan leiden tot levensbedreigend bloedverlies! De diagnose wordt gesteld met behulp van transvaginale echografie, hierbij dient wel contact met de cervix uteri te worden vermeden. Indien er bij een zwangerschapsduur van 16-20 weken sprake is van een voorliggende of laagliggende placenta, dan lost zich dit in de daaropvolgende week vaak alsnog op.

Indien tijdens de zwangerschap de diagnose placenta praevia wordt gesteld, dan is de behandeling conservatief en dient de zwangere opgenomen te worden in het ziekenhuis. Aan de hand van het klinisch beeld wordt bepaald of de zwangere tot de bevalling in het ziekenhuis moet blijven of dat zij met goede instructies weer naar huis kan. Indien er sprake is van recidiverend bloedverlies met daling van het hemoglobinegehalte, dan kan ijzertherapie en soms zelfs bloedtransfusie noodzakelijk zijn. Wanneer de baring op gang komt of een zwangerschapduur van 38-39 weken is bereikt, wordt er een primaire keizersnee uitgevoerd. Door mogelijk bloedverlies gaat placenta praevia gepaard met een verhoogd risico voor moeder en kind.

Abruptio placentae

Bij abruptio placentae is er sprake van een voortijdige loslating van de placenta, hierbij kan de placenta gedeeltelijk of geheel loslaten. Naar schatting wordt 1 op de 500 zwangerschapp gecompliceerd door een abruptio placentae. Over het algemeen is de oorzaak niet bekend. Factoren die een rol kunnen spelen zijn chronische hypertensie, zwangerschapshypertensie, pre-eclampsie, meerlingzwangerschap, roken, polyhydramnion, stomp buiktrauma en cocaïnegebruik.

Symptomen bij abruptio placentae zijn vaginaal bloedverlies, een pijnlijke uterus, foetale nood, snel achtereenvolgende uteruscontracties, hypertonie van de uterus en intra-uteriene sterfte. Er kan onderscheid gemaakt worden tussen een ‘klassieke’ abruptio, die meestal gepaard gaat met intra-uteriene sterfte, en een atypische (partiële) abruptio, met minder duidelijke symptomatologie en meestal geen foetale sterfte.

Een ‘klassieke’ abruptio placentae gaat gepaard met acuut optredende, hevige buikpijn, mogelijk gevolgd door bloedverlies per vaginam. Bij ernstig bloedverlies kan er een shocktoestand ontstaan. De uterus voelt hard aan en is zeer pijnlijk. Foetale harttonen kunnen meestal niet meer worden aangetoond. Na enkele uren treedt er weeënactiviteit op, waarbij er een dood kind geboren wordt gevolgd door de placenta, met aan de achterzijde een groot stolsel.

Bij atypische abruptio zijn de symptomen minder duidelijk, er is vaak buikpijn al dan niet gepaard gaande met bloedverlies per vaginam. Meestal is het kind nog in leven, maar er kan wel sprake zjin van foetale nood. Het beeld kan verdwijnen of alsnog overgaan in een ‘klassieke’ abruptio placentae. Ook na een partiële abruptio komt de baring vaak op gang.

Echografisch onderzoek is bij abruptio placentae onbetrouwbaar gebleken. Bij laboratoriumonderzoek is er meestal sprake van stollingstoornissen, hierbij staan een verlaagd fibrinogeen en trombocytenaantal op de voorgrond. Deze gedissemineerde intravasale stolling kan tot orgaanschade leiden, met name beschadiging van de nieren.

De behandeling bestaat uit intraveneuze toediening van vocht, plasma en bloed in combinatie met adequate pijnstilling in de vorm van pathidine of morfine.

E. Stoornissen van de foetale groei

Om te bepalen of er een groeistoornis is moet eerst de zwangerschapsduur bepaald worden. Dit kan met behulp van een echoscopische bepaling van de kruin-romplengte in het eerste trimester. Bij lichamelijk onderzoek kan de hoogte van de fundus uteri bepaald worden en aan de hand hiervan kan bepaald worden of dit afwijkend is voor de amenorroeduur.

Indien er sprake is van een positieve discongruentie (het kind loopt een aantal weken voor in groei), dan kan er differentiaaldiagnotisch gedacht worden aan een meerlingzwangerschap, macrosomie, polyhydramnion, uterus myomatosus of een verkeerd berekende zwangerschapsduur. Er wordt van een klein kind gesproken indien de foetale buikomtrek onder het 5^e percentiel van de standaardcurve ligt.

Indien er sprake is van symmetrische groeivertraging, dan blijven zowel hoofd- als buikomtrek achter in groei, dit kan passen bij aangeboren structurele en chomosomale afwijkingen, foetale infecties of intoxicaties. Bij asymmetrische groeivertraging blijft de foetale buikomtrek achter ten opzichte van de hoofdomtrek.

Diagnostisch kan er tevens doppleronderzoek van de a. uterina, a. umbulicalis en a. cerebri media uitgevoerd worden. Om zo de kwaliteit van de maternale en foetale circulatie te kunne bepalen. Indien er in de a. umbilicalis geen bloedstroom is of sprake is van ‘reverse flow’ dan kan op korte termijn ernstige verslechtering van de foetale toestand ontstaan.

Bij intra-uteriene groeivertraging (IUGR) bestaat de bewaking van de foetus uit tweewekelijkse echoscopische meting van de foetale groei, doppleronderzoek van de a. umbulicalis en cartiotocografie.

F. Pruritis gravidarum

De meest voorkomende oorzaak van jeuk tijdens de zwangerschap is cholestase. Dit wordt gekenmerkt door gegeneraliseerde jeuk in het derde trimester. Meestal begint deze aan de voetzolen en in 10% van de gevallen is er ook sprake van icterus. Bij labonderzoek is het serumgalzuurgehalte verhoogd, ook zijn ALAT, ASAT en gamma-GT soms iets verhoogd. Zwangerschapscholestase gaat gepaard met een verhoogde kans op perinatale sterfte. Er moet differentiaal diagnostisch gedacht worden aan virale hepatitis, galstenen, bijwekringen van geneesmiddelen, allergie en dermatologische aandoeningen. Er wordt sympatomatisch behandeld met levomenthol of promethazine (antihistaminicum. Verlichting van ernstige jeuk kan bereikt worden met ursodesoxycholzuur. Meestal wordt de baring ingeleid bij 37-38 weken, omdat de kans op intra-uterien sterfte verhoogd is.