Samenvatting van NHG-Standaard Het rode oog (Rietveld, enz. Huisarts Wet 2006; 49;2:78-91) en uitwerking werkgroepen gebaseerd op 2011-2012. De samenvatting is online beschikbaar met een abonnement 2 of als hardcopy verkrijgbaar in het JoHo Center Utrecht (gecombineerd met de samenvatting van Oogheelkunde van Stilma).

Samenvatting NHG-standaard “het rode oog”

Epidemiologie

Een rood oog is bij ongeveer 13 per 1000 patiënten in de huisartsenpraktijk de contactreden.

Oorzaken

Meestal treedt een rood oog op t.g.v. infectie, allergie of trauma. De uitingsvormen kunnen worden onderverdeeld in (blefaro)conjunctivitis, (epi)scleritis, keratitis, subconjunctivale bloeding, iridocyclitis, acuut glaucoom en roodheid ten gevolge van een trauma.

Alarmsymptomen bij een rood oog zijn pijn, visusdaling, en lichtschuwheid, deze symptomen kunnen duiden op visusbedreigende aandoeningen.

Conjunctivitis

Bij conjunctivitis is het bindvlies van het oog ontstoken, dit geneest meestal spontaan binnen een week. Het kan gepaard gaan met blefaroconjunctivitis (een ontsteking van de oogleden) of een kerato-conjunctivitis (ontsteking van de cornea). De aandoening wordt meestal veroorzaakt door een virus of een bacterie.

De combinatie van dichtgeplakte oogleden bij het wakker worden, het ontbreken van jeuk en het ontbreken van eerdere episoden van conjunctivitis maakt een bacteriële oorzaak waarschijnlijk. Uitgesproken jeuk en een eerder doorgemaakte conjunctivitis maken een bacteriële verwekker onwaarschijnlijk. Bacteriële conjunctivitis begint meestal aan één oog en breidt zich na enkele dagen uit naar het andere oog. De voornaamste bacteriële verwekkers zijn streptokken, Haemophilus influenzae en staphylokokken. Bij kinderen is H. influenzae vaker een veroorzaker.

Een virale conjunctivitis wordt doorgaans veroorzaakt door een adenovirus, de klachten verergeren dan in 4 tot 7 dagen en verdwijnen binnen 10 dagen. Meestal gaat een adenovirusinfectie gepaard met verkoudheid, keelklachten en preauriculaire lymfadenopathie.

Behandeling met antibiotica hoeft alleen overwogen te worden als de patiënt veel hinder heeft van de klachten, de klachten 3 dagen na het ontstaan nog niet afnemen of de patiënt bekend is met eerder vastgesteld cornea-afwijkingen. Daarnaast is het alleen nuttig als de conjunctivitis (vermoedelijk) bacterieel is. Indien behandeling geïndiceerd is, wordt gekozen voor een lokaal antibioticum, de voorkeur gaat uit naar chlooramfenicol oogzalf 1% 2-4 dd, dit moet gebruikt worden tot 48 uur nadat de symptomen zijn verdwijnen. Verder kan eventueel secreet verwijdert worden met ongekookt leidingwater.

Wanneer er binnen 72 uur na het starten van antibiotische behandeling geen verbetering optreedt vindt er herbeoordeling plaats. Indien de diagnose niet bijgesteld wordt kan gekozen worden voor een ander preparaat, bijvoorbeeld polymyxine B/trimethoprim oogzalf of oogdruppels.

Indien het een virale conjunctivits betreft dan worden adviezen omtrent hygiënische maatregelen gegeven, om het risico op verspreiding van de infectie naar het andere oog en naar huisgenoten te verkleinen.

Wanneer het een herpes-simplex-conjunctivitis betreft dan wordt er behandeld met aciclovir-oogzalf 5 dd 1 cm zalf. De patiënt wordt elke 3 dagen gecontroleerd, er wordt dan gevraagd naar eventuele alarmsymptomen en de cornea wordt beoordeeld door aankleuring met fluoresceïne.

Keratitis/keratoconjunctivitis

Een keratitis o.b.v. een infectie met herpes-simplex-virus kan visusbedreigend zijn. Een primaire HSV-infectie kenmerkt zich door een blefaroconjuncitivtis, maar deze kan zich uitbreiden tot een keratitis. Hierbij kunnen tevens recurrente HSV-infecties optreden, na reactivering van het latent aanwezige virus.

Allergische conjunctivitis

Dit is een IGE-gemedieerde allergische reactie op omgevingsallergenen (bijv. pollen of huisstofmijt). Symptomen kunnen zowel intermitterend als vrijwel continu aanwezig zijn. de symptomen zijn doorgaans dubbelzijdig. Het komt vaak voor i.c.m. rhinitis.

De behandeling bestaat uit voorlichting van de patiënt betreffende allergenen. Niet-medicamenteus kunnen koude kompressen verlichting bieden. Verder kunnen antihistaminicum-oogdruppels voorgeschreven worden, zoals azelastine 2-4 dd1 druppel. Indien dit onvoldoende effect heeft kunnen prednisolon-oogdruppels 0,5 3-4 dd 1 druppel, gedurende maximaal 3 dagen, toegevoegd worden. Indien er frequent recidieven zijn kan er overgegaan worden op een onderhoudsbehandeling met antihistaminicum-oogdruppels, bij onvoldoende effecgt kan dit gecombineerd worden met een oraal antihistaminium.

Conjunctivitis door contactallergie

Ontstaat bij een overgevoeligheid van het oog en de huid rond de ogen voor bijv. cosmetica, oogdruppels of lenzenvloeistof. Na beëindiging van applicatie van dergelijke stoffen verdwijnt het beeld snel. De behandeling bestaat uit voorlichting omtrent veroorzakende stoffen. Medicamenteus kunnen er nafazoline oogdruppels 0,25% 1-4 dd 1 druppel voorgeschreven worden, om zwelling en vaatverwijding te verminderen. Indien de klachten hevig zijn kunnen er prednisolon-oogdruppels 0,5% 3-4 dd 1 voorgeschreven worden.

Keratoconjunctivitis sicca

Dit betreft een beschadiging van de conjunctiva en meestal ook de cornea die ontstaat bij droge ogen. Het wordt meestal gezien bij ouderen en er is een verhoogd risico op ooginfecties. Het kan ook onderdeel zijn van een auto-immuunaandoening (bijv. de ziekte van Sjögren, reumatoïde artritis of SLE), t.g.v. het dragen van contactlenzen of als bijwerking van bepaalde medicamenten.

Medicamenteuze behandeling bestaat uit het voorschrijven van kunsttranen, bijvoorbeeld carbomeer-ooggel of hypromellose-oogdruppels 0,3% zn 3-4 dd 1 druppel. Het effect hiervan is sterk individueel bepaald, bij onvoldoende effect kunnen andere preparaten geprobeerd worden.

Blefaritis/blefaroconjunctivitis

Dit is een ontsteking van de haarzakjes van de wimpers en van de talgkliertjes. Het kan veroorzaakt worden door stafylokokken, maar komt ook voor bij seborroïsch eczeem en HSV. Deze aandoening kan leiden tot verminderde talgproductie, wat weer kan leiden tot droge ogen en daardoor tot keratitis punctata (kleine laesies in het cornea-epitheel).

Niet-medicamenteus kunnen de oogleden tweemaaldaags gepoetst worden met natte wattenstokjes met babyshampoo en vervolgens gereinigd worden met water. Indien dit onvoldoende effect heeft kan lokaal fusidinezuur-ooggel 2dd 1 druppel worden toegepast.

Subconjunctivale bloeding/hyposphagma

Dit is een bloeding onder de conjunctiva, die kan ontstaan t.g.v. trauma, hoesten of persen. De behandeling bestaat uit uitleg over dat het een onschuldige aandoening betreft die binnen 2-3 weken vanzelf oplost. Behandeling met kunsttranen is alleen nodig als de conjunctiva sterk uitpuilt.

Episcleritis

Dit betreft een enkelzijdige ontstekingsreactie van het diepe conjunctivale weefsel en de oppervlakkig laag van de sclera. Het kan optreden bij systemische aandoeningen, maar meestal is de oorzaak onbekend. Het geneest zonder behandeling meestal binnen enkele weken, wel zijn er vaak recidieven.

Indien er weinig klachten zijn is er geen behandeling nodig. Koude oogkompressen kunnen eventueel verlichting geven. Wanneer koude kompressen bij klachten onvoldoende effect hebben kunnen er gedurende maximaal 3 dagen prednisolon-oogdruppels 0,5% 3-4 dd 1 druppel worden gegeven. Bij recidiverende episcleritis moet worden doorverwezen naar de internist i.v.m. mogelijk onderliggende systemische aandoeningen.

Iridocyclitis/uveitis anterior

Een ontsteking van de iris en het corpus ciliare. Indien niet behandeld kan dit leiden tot verklevingen van de achterkant van de iris met de lens, wat kan leiden tot secundair glaucoom.

Acuut glaucoom

Dit wordt veroorzaakt door acute verhoging van de IOD. Zonder behandeling kan dit binnen enkele uren leiden tot totaal verlies van het gezichtsvermogen van het aangedane oog.

Oogtraumata

Een oogcontusie kan aanleiding geven tot bloedingen onder de conjunctiva, in de voorste oogkamer en in het glasvocht, ook kunnen inwendige structuren beschadigd raken, waardoor visusdaling kan ontstaan. Een bloeding in de voorste oogkamer kan leiden tot een verhoogde IOD met corneatroebeling of secundair glaucoom als gevolg.

Bij chemische oogtraumata, ooglidruptuur, visusdaling, hyphaema, pupilveranderingen, verstoorde pupilreacties, gestoorde oogbewegingen, lichtflitsen, dubbelzien, oribtafractuur of een “high velocity” trauma moet worden doorverwezen naar de oogarts. Patiënten die geen doorverwijzing behoeven komen de volgende dag op controle bij de huisarts.

Cornea-erosie

Cornea-erosie is een beschadiging van het hoornvlies, die meestal leidt tot tranenvloed, fotofobie, blefarospasme en een corpus-alienumgevoel.

Tot het defect gesloten is wordt een cornea-erose behandeld met antibiotische oogzalf (zelfde als bij bacteriële conjunctivitis).

Keratoconjunctivitis fotoelectrica

Door overmatige blootstelling aan UV-straling kan keratoconjunctivitis fotoelectrica ontstaan. Klachten hierbij bestaan uit pijnlijke, branderige ogen en lichtschuwheid, deze klachten verdwijnen binnen 24 uur.

Bij ernstige pijnklachten kunnen oxybuprocaïne 0,4% oogdruppels gegeven worden door de huisarts zelf. Eventueel kan orale pijnstilling in de vorm van paracetamol gegeven worden.

Werkgroep “Het rode oog”

Belangrijk om te weten:

Alarmsymptomen zijn: visusdaling, lichtschuwheid en/of pijn

Visusbedreigende aandoeningen zijn: acuut glaucoom, keratitis en iridocyclitis

Onderzoek van het oog:

• Als eerste kijk je naar de oogleden en eventuele afscheiding

• Vervolgens beoordeel je waar de roodheid zich bevindt

  • Centraal: dichtbij de cornea of zelfs overgaand in de cornea

  • Perifeer: meer nabij de oogleden

    • Diep: diffuse vaatjes, niet scherp

    • Oppervlakkig: scherpe vaatjes, wanneer je er een nat wattenstaafje overheen beweegt, bewegen de vaatjes mee

      • Een diepe en/of centrale roodheid duidt op een ernstigere aandoening!

• Cornea: helderheid, een troebele cornea herken je doordat de lichtreflex hierop niet scherp begrensd is, beschadigingen (eventueel met fluoresceïne)

• Voorste oogkamer: helderheid, troebelingen passen bij iridocyclitis, hypopyon, hyphaema

• Iris: indien de kleur van de ene iris anders is kan dit duiden op iridocyclitis

• Pupil: rondheid, symmetrie, pupilreflexen

Aanvullend onderzoek in de huisartsenpraktijk:

• Visusbepaling: dit doe je als eerste, omdat patiënten na het gebruik van fluoresceïne waziger kunnen gaan zien

• Fluorescentiekleuring: hiermee toon je beschadigingen van de cornea aan

Herpes keratitis

• Bij het onderzoek kun je takvormige ulcera van de cornea zien, deze zijn zonder spleetlamp zichtbaar

• Op de oogleden kunnen blaasjes zichtbaar zijn

• Behandeling: aciclovir 5dd1 cm zalf

Acuut glaucoom

• Vegetatieve verschijnselen: bleekheid, zweten, misselijkheid braken

Iridocyclitis

• Bij het onderzoek van het oog kun je een hypopyon, troebelingen van de voorste oogkamer, een verminderde pupilreflex en pericorneaal een paars-rood gebied (ciliaire roodheid) zien.

• Een vervormde pupil past bij iridocyclitis, dit ontstaat doordat de iris verkleeft met de lens.

• Je kunt een keratitis en een iridocyclitis onderscheiden door op het niet aangedane oog te schijnen met je lampje, indien de patiënt dan pijn krijgt in het aangedane oog, duidt dit op een iridocyclitis. Dit komt doordat bij iridocyclitis de iris en het corpus ciliaire zijn aangedaan, door deze ontsteking is de indirecte pupilreflex ook pijnlijk.

• Beleid: patiënten met een verdenking op iridocyclitis verwijs je naar de oogarts, hier zal de patiënt waarschijnlijk prednison voorgeschreven krijgen.

Episcleritis

• Kenmerkend aan episcleritis is een segmentale roodheid.

• Bij inspectie is een episcleritis vaak lastig te onderscheiden van een subconjunctivale bloeding, je kunt dit onderscheid maken door met een nat wattenstaafje het rode gebied aan te raken, een episcleritis zal pijnlijk zijn, een subconjunctivale bloeding niet.

• Behandeling: prednisolon-oogdruppels 0,5% 3-4dd 1 druppel.

• Sluit bij het voorschrijven van prednisolon oogdruppels eerst een herpes keratitis uit! Prednison kan een herpes keratitis verergeren.

Subconjunctivale bloeding

• Vraag altijd of de patiënt antistolling gebruikt, een subconjunctivale bloeding kan het gevolg zijn van een doorgeschoten antistolling.

• Indien er bij onderzoek van de roodheid geen vaatjes zichtbaar zijn kan dit passen bij een bloeding.

Corpus aliënum

• Verdoof het oog lokaal met oxybupracaïne.

• Het corpus aliënum kan verwijdert worden met een wattenstokje, gutsje of een frees.

• Indien het niet lukt om het corpus aliënum te verwijderen of indien er roestrestjes achterblijven, kan er voor gekozen worden om eerst een oogzalfverband met chlooramfenicol te geven en de volgende dag te kijken of het wel lukt om deze deeltjes te verwijderen.

• Indien er na het verwijderen van het corpus aliënum een relatief groot defect in de cornea ontstaan is, dan moet er antibiotische oogzalf voorgeschreven worden. Eerste keuze is chlooramfenicol oogzalf 1% 2-4 dd, dit wordt gegeven totdat het defect is opgelost, de frequente van de controle is afhankelijk van de grootte van het defect.

Werkgroep acuut slechtzien

Ablatio Retinae:

• Symptomen

  • Lichtflitsen door tractie glasvochtmembraan aan retina

  • Wanneer een vat scheurt kan een patiënt wazig gaan zien, er is dan geen fundoscopie mogelijk

• Diagnostiek

  • Fundoscopie

  • In het geval van een glasvochtbloeding moet er een echografie plaatsvinden, omdat fundoscopie niet mogelijk is

• Complicatie: proliferatieve vitreoretinopathie

  • Pigmentcellen komen hierbij in contact met het vitreum

• Risicofactoren: positieve familie-anamnese voor ablatio

Papillitis

• Ontsteking van de papil

• Vergelijkbaar met neuritis retrobulbaris, alleen bij papillitis betreft het een ontsteking van de papil i.p.v. de n. opticus

• I.t.t. bij neuritis retrobulbaris worden er bij papillitis fundoscopisch wel afwijkingen gevonden

• Oorzaak: papillitis is minder geassocieerd met MS, maar wel meer met infectieuze oorzaken

Occlusie van de v. centralis retinae

• Doordat de arterie verstopt raakt wordt de vene dichtgedrukt

• Risicofactoren: >50 jr, hart- en vaatziekten, diabetes mellitus, hypertensie, verhoogde IOD

• Diagnostiek m.b.v. fundoscopie en FAG

• Behandeling:

  • In kaart brengen van de risicofactoren

  • Bij neovascularisatie panretinale laserbehandeling

  • Bij macula-oedeem: laserbehandeling of VEGI (vascular endothelial growth inhibitors)

Glasvochtbloeding

• Meestal is er een acuut een gehele visusdaling van een oog

• Ontstaat door neovascularisatie bij diabetes mellitus, glasvochtloslating, ablatio retinae of neovascularisatie bij trombose

• Oorzaken bij kinderen zijn shaken baby syndrome, congenitale oorzaken of infectie (bijv. uveïtis)

• Diagnostiek:

  • Fundoscopie: er is een zwarte fundusreflex zichtbaar

  • B-scanechografie: hierop zijn witte puntjes zichtbaar

  • Onderzoek van het andere oog om de oorzaak van de glasvochtbloeding te achterhalen

• Syndroom van Terson: dit is een glasvochtbloeding t.g.v. een subarachnoïdale bloeding

• Behandeling:

  • Conservatief

  • Vitrectomie

  • Cyo- of lasercoagulatie

Werkgroep Strabismus

Definitie strabismus: afwijkiung in de bifoveale fixatie.

Symptomen:

• De ogen staan niet recht

• Diplopie: bij volwassenen, kinderen hebben hier vrijwel nooit last van

• Wazig zien

• Moeite om te focusseren

Indeling:

• Primair: er is een organische afwijking aanwezig

• Secundair: t.g.v. een organische afwijking bijvoorbeeld een myopie

• Concomitant: de strabismus is in alle richtingen gelijk

• Niet-concomitant: de strabismus wisselt met de blikrichting

Diagnostiek:

• Reflexbeeldjes

  • Met de Hirschberg-methode kan dan de standsafwijking geschat worden:

    • Binnen pupilrand is 15°

    • Tussen pupilrand en limbus is 30°

    • Op limbus 45°

• Afdekproef en cross-over afdekproef

• Brücknertest: met behulp van de fundusreflex kan microstrabismus aangetoond worden

• Prismatest; hiermee kan worden onderzocht of er sprake is van fusie of dominantie

Zichtbare of manifeste strabismus kan aangetoond worden met de afdekproef, er wordt onderscheid gemaakt in:

• Esotropie: het oog staat naar binnen en er wordt een instelbeweging van nasaal naar temporaal gemaakt

• Exotropie: het oog staat naar buiten en er wordt een instelbeweging van temporaal naar nasaal gemaakt

• Hypertropie: het oog staat de ver naar boven, er wordt een instelbeweging van boven naar beneden gemaakt

• Hypotropie: het oog staat de ver naar beneden, er wordt een instelbeweging van beneden naar boven gemaakt

Indien er een latente strabismus is spreken we respectievelijk van esoforie, exoforie, hyperforie en hypoforie.

Behandeling amblyopie

• Occlusietherapie

• Atropinedruppels

  • Deze behandelingen worden gegeven totdat de fixatie door beide ogen uitgevoerd wordt.

• Een complicatie van deze behandelingen is amblyopia migrans, de amblyopie slaat dan over van het aangedane oog op het niet aagnedane oog.

Stabismus operatie:

• Recessie:

  • De insertie van de spier wordt naar achter verplaatst, waardoor de spier verzwakt wordt.

• Resectie:

  • De spier wordt ingekort, waardoor de spier sterker wordt en harder aan de oogbol trekt.

Werkgroep glaucoom

Definitie: glaucoom is een chronische progressieve anterieure opticusneuropathie, waarbij papilexcavatie en gezichtsvelduitval optreden.

Openkamerhoekglaucoom

• De weerstand tegen kamerwater bevindt zich in het trabekelsysteem of in het afvoersysteem van het kamerwater

• Kenmerken

  • > IOD, papilexcavatie, gezichtsvelduitval

  • Patiënten hebben meestal slechts matige klachten

Normale drukglaucoom

• Er is een normale IOD

• Er is wel papilexcvatie en gezichtsvelduitval

• Risicofactoren: positieve familie-anamnese, diabetes mellitus, hart en vaatziekten, myopie van meer dan 6 D, negroïde ras

Oculaire hypertensie

• Verhoogde IOD tot 30 mmHg

• Geen papilexcavatie of gezichtsveldsuitval

Glaucoomverdacht

• Er is een voor glaucoom verdachte excavatie van de papil

• Geen gezichtsvelduitval

Geslotenkamerhoekglaucoom

• Acuut glaucoom

• Chronisch of intermitterend glaucoom

Diagnostiek:

• Anamnestisch wordt specifiek gevraagd naar de familie-anamnese, medicamenten en hart- en vaatziekten.

• Meting van de IOD (contacttonometrie of non-contacttonometrie)

• Fundoscopie

  • De volgende afwijkingen van de cup/disc ratio zijn verdacht voor glaucoom

    • Cup/disc ratio >0.5

    • Toename van de cup/disc ratio

    • Asymmetrie van >0.2

    • Een direct verband tussen excavatie en gezichtsvelduitval

• Gezichtsveldonderzoek: dit wordt uitgevoerd met behulp van automatische statische perimetrie

Therapie

• Oogdruppels

  • Betablokkers (bijv. timolol): deze verminderen de oogkamerwater productie

  • Carboanhydraseremmers (bijv. acetazolamide): deze verminderen de oogkamerwater productie

  • Prostaglandineagonisten: deze verbeteren de uitstroom van kamerwater

  • Parasympathicomimetica: deze verbeteren de uitstroom van kamerwater

  • Adrenerge agonisten: deze verminderen de oogkamerwaterproductie

• Bij gesloten kamerhoek glaucoom kan een laser iridectomie uitgevoerd worden

• Bij open kamerhoekglaucoom kan een laser trabeculoplastiek uitgevoerd worden