Samenvatting geschreven in collegejaar 2014-2015

Reader: Neuropsychologische diagnostiek. De klinische praktijk hoofdstuk 3. Een test selecteren en afnemen

1. Inleiding

In dit hoofdstuk zal worden ingegaan op de operationalisatie van hypotheses. Hierbij maakt men gebruik van neuropsychologische functietests en psychologische vragenlijst. Ook zal in dit hoofdstuk besproken worden hoe men de juiste test kan kiezen om de onderzoekshypothese goed te kunnen testen. Daarnaast zal men ingaan op de vraag of een kort neuropsychologisch onderzoek kan volstaan om de onderzoekshypothese te testen of is het noodzakelijk om een uitgebreid onderzoek uit te voeren om de vraagstelling te beantwoorden.

2. De keuze van de tests

Het doel van het onderzoek en de kenmerken van de patiënt zijn bepalend voor de keuze van een test. Bovendien kiest men bij voorkeur test die kwalitatief goed zijn. Omdat de testresultaten beïnvloed kunnen worden door allerlei factoren is het verstandig om meerdere tests af te nemen. Anderzijds dien er ook een afweging gemaakt te worden of het afnemen van extra test voor deze specifieke patiënt zinvolle informatie oplevert, of dat de patiënt hier enkel mee vermoeid wordt.

2.1 kwaliteitscriteria

Een test moet valide zijn. De test moet datgene meten waarvoor de test ontwikkeld is, dit is de zogenaamde constructvaliditeit. Daarnaast moet er rekening gehouden worden met de betrouwbaarheid van de test. Een goede test heeft een kleine meetfout en een hoge test-hertestbetrouwbaarheid. Tot slot moeten de normen van de test gebaseerd zijn op een normgroep die uit voldoende proefpersonen bestaat en die een goede vergelijking met de patiënten mogelijk maakt. Volgens de AST moet een psychodiagnostisch instrument niet alleen een goede normering hebben, valide en betrouwbaar zijn, maar het meetinstrument moet ook relevant zijn. Dat wil zeggen dat het instrument gedragskenmerken moet meten die van belang zijn voor het beantwoorden van de vraagstelling. De commissie Testaangelegenheden van het NIP verzameld, beoordeeld en documenteert de gegevens over de validiteit, betrouwbaarheid en normering van Nederlands talige tests.

Ondanks dat de Cotan van elke test de uitgangspunten bij de constructie, de kwaliteit van het testmateriaal, de kwaliteit van de behandeling, de normen, de betrouwbaarheid, de begripsvaliditeit en de criteriumvaliditeit beoordeelt, kan men zijn keuze niet helemaal laten afhangen van de Cotan- beoordeling. Veel neuropsychologische tests voldoen niet aan de gestelde criteria van de Cotan.

Die criteria zijn zodanig algemeen geformuleerd dat ze weliswaar goed toepasbaar zijn in de meeste psychologische subdisciplines, maar dat ze nadelig uitpakken voor de neuropsychologie. Men moet dan, in de meeste gevallen, de neuropsychologische tests zelf beoordelen middels de testhandleiding en de handboeken van Lezak. Hierbij is het belangrijk dat de normen de clinicus in staat stellen te corrigeren voor leeftijd en het opleidingsniveau van zijn patiënt.

Buitenlandse neuropsychologische tests die in het Nederlands zijn vertaald, hoeven niet altijd opnieuw genormeerd te worden. Men moet wel rekening houden met een aantal zaken, zoals de woordfrequentie bij een verbale test.

2.2 Problemen bij herhaalde testen

Een groot probleem bij Nederlandse neuropsychologische test is dat de psychometrische gegevens vaak erg summier zijn. Van weinig tests zijn de test-hertestgegevens bekend. Hierdoor kan men geen uitspraak doen over het beloop of herstel van een bepaalde cognitieve functie. Een verbetering van testresultaten kan het gevolg zijn van oefeneffect. Om dit effect te voorkomen kan men gebruik maken van parallelversies van neuropsychologische tests.

Met paralleltaken kunnen niet alle test-hertesteffecten voorkomen worden, omdat patiënten test-wise kunnen worden. Patiënten die herhaaldelijk een neuropsychologisch onderzoek ondergaan leren strategieën aan om vragen beter te beantwoorden en taken sneller af te ronden, omdat ze snel doorhebben wat er van hen verwacht wordt.

3. Opbouw van het onderzoek

3.1 Screening

Bij het samenstellen van een goed neuropsychologisch onderzoek is de uitgebreidheid van het onderzoek van belang. De uitgebreidheid hangt samen met de onderzoeksvraag en onderzoekshypothese. Een onderzoek hoeft niet altijd uitgebreid te zijn, in sommige gevallen kan enkel een screening bruikbare testresultaten geven. Met screening wordt een beknopt neuropsychologisch onderzoek, bestaande uit meerdere tests, bedoeld. Men moet uitgaan van het zuinigheidsprincipe, het onderzoek moet niet meer tests bevatten dan nodig zijn om de vraagstelling te beantwoorden en de onderzoekshypothesen te kunnen toetsen.

3.2 Vaste batterij of individueel toegesneden

Bij een neuropsychologisch onderzoek dient men ook een keuze te maken tussen een a-priori vastgestelde testbatterij of een meer flexibele aanpak. De vaste batterij komt voort uit een strikt kwantitatieve, psychometrische benadering en is volledig gestandaardiseerd. De flexibele batterijbenadering sluit aan bij de hypothesetoetsende manier van diagnostiek bedrijven.

Volgens Brauer kan door middel van de flexibele benadering de aard van de stoornissen in kaart gebracht worden, terwijl de vaste benadering eerder gericht is op het detecteren en het kwantificeren van de stoornissen (Hendricks, Kessels, Gorissen & Schmand, 2006).

In de praktijk zal men eerder kiezen voor een vaste kernbatterij aan gevuld met andere relevante tests. Hierbij combineert men de vaste en de flexibele benadering. Brauer onderscheid drie soorten testbatterijen die van deze aanpak gebruik maken: de screening, de populatie-specifieke batterij en de domeinspecifieke batterij. De populatiespecifieke batterij wordt toegepast bij bepaalde aandoeningen. Men moet beschikken over enige ervaring met de betreffende aandoening en kennis hebben van de te verwachten cognitieve stoornissen. De domeinspecifieke batterij kan men toepassen indien men één cognitieve functie in uitgebreid in kaart wil brengen.

3.3 voor- en nadelen van de vaste en flexibele testbatterijen

Een vaste testbatterij vergemakkelijkt de standaardafname van tests. Daarnaast hoeft degene die de deze benadering toepast slechts ervaring te hebben met een beperkt aantal test. Door het toepassen van deze benadering is het makkelijk om verschillende testmomenten te vergelijken en is het mogelijk grote groepen patiënten te onderzoeken. Een nadeel van de vaste batterij is dat het veel tijd vergt.

De flexibele benadering heeft als voordeel dat als het ware ingezoomd kan worden op de vraagstelling, waarbij andere cognitieve functies enkel screenend aan bod komen. Het nadeel van deze benadering is dat elk individueel onderzoek door een expert samengesteld moet worden. De expert moet kennis hebben van alle beschikbare neuropsychologische tests.

3.4 Gedragsneurologisch proeven

Gedragsneurologie is een methode van onderzoek die gebruik maakt van korte, weinig gestandaardiseerde proefjes met de bedoeling om symptomen van hersenfunctiestoornissen uit te lokken. De neuropsycholoog richt zich hierbij meer op complexe, meer cognitieve functies. Ondanks dat deze methode niet gestandaardiseerd en niet genormeerd is en weinig onderzoek gedaan is naar de betrouwbaarheid en de validiteit ervan, is het een methode die in weinig tijd veel informatie over het functioneren van een patiënt kan opleveren. Het moet wel toegepast worden door een vakkundige neuropsycholoog. Een nadeel van deze methode is dat de moeilijkheidsgraad te laag is, waardoor men lichte stoornissen over het hoofd kan zien. Men is snel geneigd om een bepaalde functie als intact te beschouwen, of juist te gemakkelijk te concluderen dat een respons op pathologie wijst.

4. De afname van de tests

4.1 de volgorde van de tests

De testvolgorde moet zo gekozen worden dat de tests onderling niet met elkaar interfereren. Echter hebben de interfererende effecten nauwelijks invloed op prestatie van de patiënt. Wel kunnen oefeneffecten en effecten van vermoeidheid de testprestaties beïnvloeden. Tests die bepaalde functies meten worden daarom bij voorkeur gespreid over het onderzoek. Het is verstandig om het testonderzoek te beginnen met een relatief eenvoudige test te beginnen. Om plafond- en bodemeffecten te voorkomen, is er bij de meeste cognitieve tests sprake van een opbouw in toenemende complexiteit.

4.2 Standaardisatie

De betrouwbaarheid van testonderzoek hangt voor een groot deel af van de standaardisatie van de afname. Men moet zich hierbij zo veel mogelijk aan de instructies houden. Bovendien maakt het voor de prestatie uit hoeveel uitleg bij de taak gegeven wordt. In sommige gevallen moet men uitwijken van de instructies. Hiervoor zijn geen aanwijzingen in de handleiding te vinden, in dergelijke gevallen is men aangewezen op het gezonde verstand. Het is belangrijk dat de patiënt in alle gevallen de gelegenheid krijgt om binnen de test- en afname-instructies zo goed mogelijk te presteren.

4.3 Testing the limits

Soms kan het nodig zijn om de testinstructie aan te passen of de afnameprocedure te wijzigen. Veel factoren kunnen er toe leiden dat een patiënt een lage testscore behaald. Het is noodzakelijk om te achterhalen waarom de patiënt bepaalde taken niet goed kan verrichten. Een manier om hier achter te komen is door het maximale prestatieniveau van de patiënt te achterhalen, dit is de zogenaamde testing the limits. Testing the limits is een gestructureerde observatie, waarbij de normgegevens en psychometrische eigenschappen buiten beschouwing worden gehouden.

4.4 Het afbreken van neuropsychologische tests

Wanneer blijkt dat de patiënt echt niet in staat is om de taak op te lossen, kan men de test afbreken. Echter is het wel zinvol om een formele score te verkrijgen, ook al is het duidelijk dat de patiënt de taak hoogstwaarschijnlijk slecht zal uitvoeren. Men kan een test ook afbreken wanneer een test uit complexe items bestaat.

Als de test te moeilijk is, is er een reële kans dat bodemeffect de oorzaak kan zijn van een lage score. Als de handleiding normgegevens bevat van een subtest, kan het nuttig zijn om de subtest toch af te maken.

4.5 De ‘testbaarheid’ van de patiënt

Vanwege de vele tests die ontwikkeld zijn en methodes als testing the limits wordt het begrip ‘testbaarheid’ van de patiënt nog zelden toegepast. Alleen bij patiënten waarbij er een stoornis is in het arousalsysteem is het moeilijk of onmogelijk tests af te nemen. Enkel wanneer de verkregen testresultaten niet valide zijn kan men het onderzoek stoppen.

5. Computerondersteunde diagnostiek

5.1 geautomatiseerde testafname en interpretatie

In Nederland is een aantal geautomatiseerde testsystemen in gebruik, zoals de Harcourt/Swets Test Manager, het Vienna Testing System en de Amsterdamse Neuropsychologische Taken. In sommige testsystemen is het mogelijk om automatische interpretatie van de testresultaten te verkrijgen. Echter is het niet bekend of de interpretatiesoftware valide is.

5.2 Voordelen van computertests

Door geautomatiseerde aanpak is de standaardisatie van de prestatie van de stimuli beter gewaarborgd. Bij computerondersteunde afname is de registratie van de response objectief, waardoor de registratie betrouwbaarder is dan bij papier- en potloodtests. Bij de geautomatiseerde aanpak is terugrapportage aan de patiënt direct na de test mogelijk. Daarnaast is de aanwezigheid van de proefleider niet nodig bij het afnemen van de test. In sommige gevallen kan de aanwezigheid van de proefleider handige observatiegegevens opleveren.

5.3 Nadelen van computertests

Het belangrijkste nadeel betreft de vraag of computertests wel hetzelfde meten als de papier- en – potloodtaken. Bij computertest ontbreekt bijna altijd een Cotan- beoordeling, goede validering en normering. Ook nadelig zijn de beperkingen die aan het soort materiaal gesteld worden. Door gebruik te maken van een computer worden gedragsmogelijkheden van de patiënt geëlimineerd. Daarnaast zijn er ook praktische problemen bij het gebruik van een computertests. De systemen verouderen snel door de continue ontwikkelingen in de informatica. Bovendien zijn gecomputeriseerde testopzet minder mobiel dan papier- en- potloodtaken.

Reader: Spel in psychotherapie deel 1 hoofdstuk 4

In hoofdstuk 7 is de spelmethode uitgebreid aan bod gekomen. In dit hoofdstuk komt het spel weer aan bod, maar dan vanuit een therapeutische basis. Het doel van het spel is om psychisch processen van het kind te kunnen begrijpen die geuit worden in het waarneembare spelgedrag. Het spel bestaat uit een speldriehoek. Namelijk het kind, het spel en de therapeut. In het spel zijn drie gebieden te onderscheiden waar naar gekeken dient te worden als men deze speldriehoek wil begrijpen:

1. De therapeutische inbreng. Deze wordt geanalyseerd door middel van de interventieanalyse.

2. De relatie tussen kind en therapeut. Deze wordt geanalyseerd door middel van de interactieanalyse.

3. Het spel. Dit wordt geanalyseerd door middel van de inhoudelijke analyse, de procesanalyse en de formele analyse.

De therapeut kan door deze analyses bepalen waar de therapeut meer of minder aandacht dient te besteden. Hierbij kan gedacht worden aan de volgende aspecten:

• Spelvormen. Deze kunnen aangeboden worden, zoals verbeeldend spel of zintuiglijk spel.

• Spelbeeld. Ook wel de inhoudelijke betekenis.

• Spelsoorten. De therapeut richt zich hier op het spelmateriaal.

• De fase van therapie. De therapeut bepaalt of de interventie gefocust is op specifiek de fase in het begin, midden of eind.

Vormen van spel

Elke spelvorm heeft een bepaalde spelverhouding tussen het materiaal en het kind. Diverse indelingen kunnen gemaakt worden van de spelvormen. Zo heeft Chazan bijvoorbeeld de spelactiviteiten ingedeeld op basis van profielen of patronen, gebaseerd op een psychoanalytische visie. Met profielen wordt bedoeld hoe het kind contact probeert te zoeken met anderen in het spel en op welke manier het kind zich aanpast. Bij zijn Childrens Play Therapy meetinstrument maakt hij een onderscheid in drie soorten analyses: de copinganalyse, de inhoudelijke en de structurele analyse. Ook Fonagy heeft met anderen een indeling gemaakt met een psychoanalytische visie. Hierbij staat het mentaliseren centraal in de zin van de ontwikkeling van het denken. Daarnaast heeft Vermeer een indeling gemaakt: ‘het (spel)schema’, gebaseerd op de fenomenologische visie. De indeling van Vermeer is in dit hoofdstuk verder beschreven.

De spelvormen van Vermeer

Op pagina 87 is de indeling van de spelvormen weergegeven. Dit schema is ook terug te vinden in hoofdstuk 7 waarin het schema uitgebreid is beschreven. In het schema wordt weergegeven op welke momenten er geen sprake meer is van spel (bijvoorbeeld fantasie). Ook worden de dynamische en statische aspecten weergegeven per type spelvorm. Vier spelvormen zijn weergegeven (twee zijn niet meegenomen in het schema. Dit zijn het bewegingsspel en het pure interactiespel, waarbij gespeeld wordt met taal):

1. Sensopathisch spel. Hierbij staat het voelen centraal. Het gaat om het spelen met de vormloze materie en om het lichamelijke contact. De therapeut biedt herstel van veiligheid aan bij het kind, omdat deze de ervaren gevoelens voor het kind spiegelt tijdens het samen spelen.

2. Hanterend spel. Hierbij wordt het speelgoed gebruikt waar het voor bedoeld is, zoals met een auto heen en weer rijden. Er vindt geen verbeelding plaats, omdat het kind slechts speelt met het speelgoed zonder verbeelding erbij te betrekken.

3. Esthetisch spel. Hier staat de uiterlijke vorm centraal, zoals de kleursamenstelling en de orde. Het kan net zo goed zijn dat het esthetische spel een beginstapje is om vervolgens over te gaan naar het illusieve spel. Het kan echter ook omgedraaid worden, wanneer het illusieve spel te veel voor het kind wordt.

4. Illusieve spel. Het spel is verbeeldend met een thematisch verloop.

Van de ene spelvorm naar de andere

Een kind kan van overgaan van de ene spelvorm naar de andere. Het is bijvoorbeeld mogelijk om van het illusieve spel over te gaan naar het sensopathisch spel. Er zijn een aantal voordelen gerelateerd aan het teruggaan naar het sensopathisch spel:

• Het kind moet de vroegkinderlijke fase van het voelen en aanraken nog inhalen. Het is troostend en het kind kan zichzelf weer even terugvinden.

• Het is bevrijdend. Het helpt voor een kind dat vastzit in zijn/haar gevoelens. Het kind is weer even bezig met het puur lichamelijk ervaren.

• Het illusieve spel is van betere kwaliteit als het weer hervat wordt.

Dynamische en statische aspecten

Links van het spelschema vindt overdaad en vormloosheid plaats. Rechts van het schema neemt vormvastheid de overhand. Angstige kinderen zullen meer neigen naar de rechterkant van het schema, daar waar veiligheid duidelijkheid en controle is.

Verlies van spel

Wanneer geneigd wordt te veel aan de linkerkant of aan de rechterkant te zitten van het schema, vindt verlies van spel plaats.

• Het uiterste van de linkerkant staat voor controleverlies. Het contact tussen de werkelijke wereld en de fantasie gaat verloren. Het kind gaat namelijk te veel op in zijn/haar verbeeldingen. Ook kan sprake zijn van chaos. Wanneer het gebeurt dat het kind helemaal naar de linkerkant gaat, dient men het kind te begeleiden door terug te gaan naar het contact met de werkelijke wereld of door helemaal naar de rechterkant van het schema te gaan waar de controle is. Kinderen met borderline kenmerken en een gedesorganiseerde gehechtheid kunnen aan deze kant terechtkomen.

• Bij het uiterste van de rechterkant is meer sprake van normatief gedrag, waarbij geen afwijking plaatsvindt. Dus speelgoed van het ene merk mag bijvoorbeeld niet gespeeld worden met speelgoed van het andere merk. Er is geen sprake meer van spel door de starheid. Ook kan gedacht worden aan het netjes ordenen. Aan deze kant komen kinderen voor met een spectrumstoornis die al gauw ordenen en niet veel met het spel aankunnen. Ook kinderen met een verstarde of angstige houding en kinderen die controle willen hebben over alles zitten aan deze kant.

Spelbeelden in het spel

Spelbeelden zijn gebaseerd spelfragmenten met thema’s die een persoonlijke betekenis hebben voor het kind en komen voor in zowel het statische aspect (door middel van speelgoed opstellen of inrichten) als het dynamische aspect (door middel van een verhaal met de bijbehorende gebeurtenissen). Twee aspecten voor de spelbeelden zelf zijn ook opgesteld:

1. Inhoudelijk aspect. Dit heeft betrekking op het verhaal of thema.

2. Driedimensionaal aspect. Dit heeft betrekking op de spelopstelling of ruimtelijke presentatie van de spelfiguren. Hierbij gaat het ook om het kind zelf en om de afstand, hoogte, de plek in de breedte (links of rechts) en de oervormen zoals een rij of een cirkel. Een kind dat agressief en dominant speelt, kan bijvoorbeeld een grote ruimte innemen. Terwijl een angstig kind juist een kleine ruimte inneemt.

Gelaagdheid

Naast de twee genoemde aspecten kunnen er nog meer betekenissen verleend worden aan het spelbeeld. Zo kan bijvoorbeeld gekeken worden naar affectieve, relationele en cognitieve aspecten.

Analysering

Bij de analysering kunnen diverse aspecten meegenomen. Wanneer spelbeelden worden geanalyseerd, wordt gebruik gemaakt van de structurele, inhoudelijke interventie- en interactieanalyse. Wanneer het spelproces geanalyseerd wordt, wordt gebruik gemaakt van de procesanalyse. Een schema van deze analyses is weergegeven op pagina 95. Verdere uitleg over de analyses:

• Structurele/formele analyse. Bij deze analysering vindt nog geen interpretatie plaats, alleen feiten. Omdat het spelfragment uitgebreid beschreven worden, is deze analyse dan ook het meest uiteengezet. Op pagina 95 staan diverse vragen die gesteld kunnen worden wanneer structureel geanalyseerd wordt. Hierbij kan bijvoorbeeld gedacht worden aan hoe het kind binnen komt in de kamer en welke spelvormen aan bod komen. Ook de motoriek van het kind, en hoe betrokken het kind is zijn voorbeelden waar op gelet kunnen worden.

• Interventieanalyse. Het doel van gestructureerde begeleiding door de therapeut is dat het effect dient te hebben. Hierbij wordt gekeken of het effect heeft op de houding van het kind of op de inhoud van het spel.

• Inhoudelijke analyse. Drie stappen komen voor in deze analyse:

• Het spel begrijpen. Deze stap is gericht op het verhaal, zoals de personages en het thema. Hierbij wordt ook gelet op de het gebruik van de ruimte.

• Zoeken naar een relatie tussen de interne en externe werkelijkheid. Met interne werkelijkheid wordt binnen de psyche van het kind bedoeld. Met externe werkelijkheid wordt de levenssituatie bedoeld. Gezocht wordt naar onder andere een relatie van het spel met gebeurtenissen uit het verleden en met het leven van het kind op dit moment. De parameters van Goudena kunnen hulp bieden bij het beantwoorden van de vragen. Deze parameters zijn: zelfregulatie, sociale intrede, belangen en veiligheid. Verder wordt gekeken naar de relatie van het kind met de ouder en de relatie van het gezin of het kind met andere personen die van belang zijn (zoals een hulpverlener).

• Een voorlopig beeld scheppen van de samenhang tussen het spelbeeld/het spelthema en de levenswerkelijkheid van het kind. Het is voorlopig omdat de hieruit voortkomende hypothese nog getoetst moet worden.

• Interactieanalyse. Hierbij wordt gekeken naar de mate en het gedrag van het kind om contact te maken. Ook wordt gekeken naar de ervaring van de therapeut met betrekking tot het contact. Daarnaast wordt het contact gerelateerd aan de hechtingskwaliteit. Verdere soorten vragen zijn beschreven op pagina 97.

• Procesanalyse. Hierbij kan het spelproces geanalyseerd worden in een aantal opeenvolgende sessies, maar ook in één sessie. Wordt een bepaalde thema bijvoorbeeld herhaald in de andere spelvormen? Ook wordt gekeken naar de vooruitgang van de kwaliteit en de toename of afname van de controle.

Reader: Spel in psychotherapie deel 4 hoofdstuk 1

Spel kan ingezet worden op twee verschillende stadia in de diagnostiek: het kan ingezet worden wanneer onderzoeksvragen beantwoordt dienen te worden en het kan ingezet worden wanneer specificatie van de indicatiestelling voor de behandeling nodig is. Beiden zijn verder uitgelegd in dit hoofdstuk.

Typen diagnostiek

Door middel van de onderzoeksvragen in de diagnostiek worden diverse typen diagnostiek gevormd. Een voorbeeld is de verhelderende diagnostiek, waarbij gekeken wordt naar wat de klachten zijn en hoe de klachten worden beleefd. Een tweede soort is de onderkennende diagnostiek. Hierbij wordt een label gegeven aan de combinatie van klachten die voorkomen bij het kind. Dit is van belang om te kunnen bepalen welke hulp geboden kan worden. Een derde type diagnostiek is het verklaren. Hierbij wordt gekeken naar de oorzaken of factoren van de klachten, zodat het probleemgedrag verklaard kan worden. Een laatste type diagnostiek is het indiceren. Hierbij wordt gekeken naar welke hulp geboden kan worden. Bij deze laatste type is het wel van belang dat de tweede en de derde type diagnostiek (onderkennende diagnostiek en verklarende diagnostiek) al beantwoord zijn.

Ongestructureerd

Een voordeel van spel is dat het kind zelf veel in de hand heeft. Het kind bepaalt wat er gaat gebeuren. Vragen dienen namelijk beantwoord te worden die gerelateerd zijn aan de observatie van het kind gedrag. Zulke vragen kunnen bijvoorbeeld gaan over de oog-hand coördinatie, welke spelvormen het kind gebruikt, of het kind zelf keuzes weet te maken, hoe het kind zich in de ruimte beweegt enzovoort. Dit min of meer ongestructureerde en vrij spel vult aan bij andere, gestructureerde methoden.

Onderzoeksinstrument: MacArthur story-stems battery/attachment story completion task (ASCT)

Dit onderzoeksinstrument wordt gebruikt om de gehechtheidsstrategie van het kind te analyseren en is geschikt van 5-10 jaar. Het kind krijgt een verhaal en de daarbij horende scène wordt weergegeven door middel van het materiaal in het spel. Vervolgens dient het kind op een verbale of non-verbale wijze het verhaal af te maken. Een aantal gedragingen doen een beroep op het hechtingsproces, zoals ruzie, pijn en angst.

Procesdiagnostiek

Procesdiagnostiek is het verloop diagnosticeren wat zowel binnen één spelsessie kan als in meerdere spelsessies.

Onderbouwde indicatiestelling

Procesdiagnostiek is essentieel wanneer men een onderbouwde indicatiestelling wil maken. Hierbij worden minimaal drie spelsessies bij het kind uitgevoerd. Het aantal spelsessies kan maximaal oplopen tot 5 spelsessies.

Analyse van de spelontwikkeling en het contactopbouw

Bij procesdiagnostiek wordt gekeken naar de spelontwikkeling en het contactopbouw in de drie spelen door de andere analyses (inhoudelijke, interventie, formele en interactieanalyse) erbij te betrekken. Ook wordt gekeken naar contextuele factoren, zoals de mate van veiligheid, stabiliteit en voldoende ondersteuning in de opvoedingssituatie.

De diagnosticus als spelleider

De diagnosticus gaat in het spel anders te werk dan de therapeut. De diagnosticus stuurt namelijk niet veel tijdens het spel en probeert alleen het kind te begrijpen, terwijl de therapeut wel stuurt en echt voortgang probeert te brengen in het proces. Wat de diagnosticus bijvoorbeeld kan doen is het kind rondleiden langs het spelmateriaal, het kind begeleiden door hem/haar te verwoorden op een verbale wijze. Ook kan de diagnosticus uitleggen aan het kind wat er gaat gebeuren. Daarnaast dient de diagnosticus het kind te volgen en dus niet te snel in te grijpen. Maar de diagnosticus dient wel in te grijpen als het kind niet varieert in spel of niet komt tot het spelen. Het is namelijk van belang dat de diagnosticus genoeg informatie kan inwinnen over het kind door het kind te stimuleren.

Een combinatie van de spelanalyses en de andere onderzoeksresultaten

Drie vragen van Vermeer met betrekking tot spel kunnen van nut zijn in bijvoorbeeld de hulpverlening. Deze vragen gaan over het feit of het kind speelt, hoe het speelt (denk aan de spelvormen) en wat het speelt (denk hierbij aan kwalitatieve informatie, de relatie van het thema met de spelvormen en het symbolisch spel). Verder kunnen de spelanalyses gebruikt worden naast ander kwalitatieve informatie, verkregen door middel van observatie of gesprekken bijvoorbeeld. Dit geldt ook voor kwantitatieve onderzoeksresultaten. In het geval van verklarende diagnostiek vindt ordening plaats van onderzoeksgegevens in de gebruikte onderzoekshypothesen.

Toetsing

Er zijn vijf soorten toetsingen van Van Strien die gebruikt kunnen worden in de diagnostiek:

• Praktijk. Vanuit een hermeneutisch oogpunt de uitgevoerde interventie analyseren.

• Nomologische verharding. De consequenties die afgeleid worden uit de verklaring worden getoetst aan de empirie.

• Kwalitatief materiaal wordt getoetst aan ander kwalitatief materiaal. Wijzen de analyses van de verschillende middelen in dezelfde richting? Dan wordt de gebruikte hypothese ondersteund. Deze vorm van toetsing vindt plaats bij speldiagnostiek.

• Nieuwe ontdekkingen geven onderbouwing. Wanneer nieuwe resultaten samenhangen met de interpretatie, staat de interpretatie sterker.

• Patronen. Een hypothese staat sterker als een goede samenhang is gevonden tussen informatie afkomstig van verschillende bronnen, details van het onderzoeksmateriaal en feiten.

Wanneer gekeken wordt naar deze vijf soorten toetsen, is te zien dat sprake is van convergentie: een samenhang tussen de verschillende materialen.

Het onderscheid tussen speldiagnostiek en speltherapie

Speldiagnostiek heeft betrekking op het beantwoorden van de onderzoeksvragen. Het gaat om het kind te leren begrijpen en te leren kennen. Wat kan het kind bijvoorbeeld op eigen kracht? Speltherapie echter is gericht op de behandeling. Hierbij worden tussendoelen toegepast om de uiteindelijke behandelingsdoelen te kunnen bereiken.

Een casus

Adriaan is vijf jaar en is in een pleeggezin terechtgekomen. Hij zoekt weinig aandacht, terwijl zijn tweelingzusje juist veel aandacht vraagt. Hij is onrustig op school en moeilijk te sturen. Daarnaast is hij erg in zichzelf gericht. Drie mogelijke verklaringen zijn vervolgens genoemd:

• ADD (een neurologische disfunctie). Hierbij vindt de toetsing plaats door het gedrag van het kind te observeren in een ongestructureerde en vrije situatie.

• Autismespectrumstoornis. Hierbij wordt getoetst door het gedrag van het kind te observeren, door te kijken naar verbeelding en contact.

• Het hebben van hechtingsproblemen en een hoge intelligentie, waarbij hij zich afsluit in zijn eigen wereld. Hierbij wordt getoetst door te kijken naar spelinhoud en spelniveau.

Uit de testen is gebleken dat Adriaan weinig contact zoekt en nauwelijks spontaan begint te praten. Daarnaast bleek uit de afname van de projectieplaten dat Adriaan korte verbale reacties geeft. Ook maakt hij geen samenhangende verhalen. Hij begint met een korte beschrijving van wat op de plaat is afgebeeld en vervolgens gaat hij helemaal in zijn fantasie op en dwaalt af van de realiteit.

Analysering

Vóór de analysering is een spelverslag uitgebreid beschreven in de reader. De analysering wordt hier verder beschreven.

• Structurele analysering. Adriaan begint met veel wisselingen in het spelmateriaal. Hij is wel gestructureerd en netjes omdat hij de spullen weer opruimt. Hij neigt telkens te gaan naar het uiterste van de linkerkant in het spelschema, daar waar fantasie de overhand neemt, de realiteit losgelaten wordt en spel niet meer plaatsvindt. Toch houdt hij zichzelf telkens weer in controle door grapjes te maken en te zeggen dat het nep is. Bij de Columbusplaten gaat hij wel meer op in de fantasie.

• Inhoudelijke analyse. De betekenissen van de thema’s zijn mogelijk onder andere agressie, angstig zijn, zich bedreigd voelen.

• Interactieanalyse. Adriaan heeft contact met de spelleidster door verbale reacties, maar hij zoekt geen oogcontact.

• Interventieanalyse. De spelleidster bood structuur en begrenzing aan in het spel door bij het jagersspel aan te geven alleen op enge dieren te schieten. Dit hielp voor Adriaan, wat inhoudt dat hij externe regulering kan ontvangen wanneer hij beïnvloed wordt door angstige fantasieën.

De begeleidende stijl van de spelleider

De spelleider geeft een rondleiding aan Adriaan in de spelkamer en ze verwoordt het gedrag van Adriaan. De spelleider is echter wel wat terughoudend, omdat dit het eerste spel is in het diagnostisch onderzoek. Verder let de spelleider goed op de spelgrenzen, omdat Adriaan bij de projectieplaten heftig reageerde. Worden de spelgrenzen dus ook snel overschreden? Daarnaast beantwoordde de spelleider de vele vragen van Adriaan op een zodanige neutraal mogelijke wijze. Op gegeven moment laat de spelleider Adriaan meer bepalen wat er gaat gebeuren, zodat geobserveerd kan worden hoe Adriaan reageert in situaties die minder voorspelbaar zijn.

Het vervolg

Na dit spel heeft Adriaan nog vijf keer gespeeld. In dit spel leek het alsof Adriaan doorschoot naar de uiterste linkerkant van het schema, door de overspoeling van fantasieën. Echter bleek dat hij nadoet wat hij gezien heeft. Hij liet zich dus niet leiden door nieuwe dingen uit te vinden. Ook staat hij open voor ander spelsoorten wanneer aan hem de andere spelsoorten werden getoond. Toch bleek het oogcontact niet toe te nemen. Uiteindelijk is besloten een individuele speltraining thuis te geven, zodat de ouders weten hoe ze met Adriaan om kunnen gaan tijdens het spelen.

De conclusie

• Spel kan gebruikt worden in therapie als behandeling en in de diagnostiek om te werken met onderzoeksvragen en onderzoekshypothesen. Bij het laatste wordt meestal gebruik gemaakt van procesdiagnostiek.

• Wanneer speldiagnostiek ingezet wordt, dient gekeken te worden naar bijvoorbeeld het coöperatief vermogen en het verbeeldend vermogen.

• Convergentie (het samengaan van bijvoorbeeld verschillende materialen) helpt bij het bevestigen van de onderzoeksmethode.