Deze NHG standaard vervangt Hormonale Anticonceptie M02 en Het Spiraatlje M14

Anamnese

Tijdens de anamnese moet om de reden van de anticonceptie gevraagd worden, naar eerdere ervaringen met anticonceptie, de hulpvraag, verwachtingen van de gewenste methode en ideeën over bijwerkingen. De begindatum van de laatste menstruatie moet uitgevraagd worden, net als de regelmaat, duur en pijnlijkheid, de hoeveelheid bloedverlies, tussentijds bloedverlies en de wens voor het behoud van de menstruatie. Wanneer de voorkeur wordt gegeven voor hormonale anticonceptie moet de voorgeschiedenis uitgevraagd worden, risicofactoren voor hart- en vaatziekten, migraine met aura, veneuze trombo-embolie in de familie en de medicatie. Wanneer de voorkeur wordt gegeven voor een spiraaltje moet de kans op een aanwezige zwangerschap, klachten die wijzen op PID en het risico op een SOA moeten worden uitgevraagd.

Wanneer de voorkeur wordt gegeven voor de definitieve methode moet de huidige gezinssamenstelling, mogelijkheid van onvoorziene wijzigingen in de toekomst moeten besproken worden.

• Zijn andere methoden van anticonceptie overwogen of vragen daarover?

• VG, risicofactoren voor HVZ, veneuze trombo-embolie bij familie, geneesmiddelengebruik.

Lichamelijk onderzoek

Gynaecologisch onderzoek alleen bij gynaecologische klachten, verder LO niet nodig in geval van OAC. Voor het plaatsen van spiraaltje is wel gynaecologisch onderzoek vereist. Bij verdenking op SOA’s moet hier ook verder onderzoek naar worden gedaan. Wanneer risicofactoren voor hart- en vaatziekten bestaan moet de bloeddruk gemeten worden en bij obesitas het gewicht. Verder moet gynaecologisch onderzoek plaatsvinden en SOA-onderzoek bij een afwijkende fluor en op indicatie.

Methoden van anticonceptie

Betrouwbare methoden van anticonceptie zonder ziekten en risico’s zijn hormonale anticonceptie in de vorm van een combinatiepreparaat, zoals een pil, vaginale ring of pleister. Methoden met alleen progestageen zijn de pil, prikpil, implantatiestaafje en hormoonspiraal. Verdere methoden zijn een koper- of hormoonspiraal en sterilisatie. Combinatiepreparaten worden niet gegeven bij vrouwen die een verhoogd risico lopen op hart- en vaatziekten, roken, ouder zijn dan 35 jaar en hormoonafhankelijke tumoren hebben. De vaginale ring kan drie weken blijven zitten, de pleister moet iedere week worden vervangen en de pil iedere dag geslikt worden. Methode met alleen progestagenen moeten worden gebruikt zonder stopweek. Implantatiestaafje wordt subcutaan in de bovenarm gebracht en kan drie jaar blijven zitten. De prikpil wordt elke twaalf weken intramusculair toegediend. Bij een koperspiraal wordt de menstruatie vaak heviger en langer en bij een hormoonspiraal wordt het bloedverlies meestal in de eerste drie maanden onregelmatig en daarna weinig tot geen bloedverlies. Er kan buikpijn optreden tijdens het plaatsen van de spiraal. Tijdens sterilisatie van de vrouw gaat de cyclus gewoon door, terwijl bij sterilisatie van de man de spermacellen niet meer aanwezig zijn. Wanneer iemand borstvoeding geeft kan na zes weken met de progestageenpil gestart worden. Wanneer iemand flesvoeding geeft kan na drie weken een combinatiepreparaat of na twee weken progestageenpil gestart worden. De spiraal kan vier tot zes weken later ingebracht worden.

Hormonale anticonceptie

Het meest gebruikte anticonceptiemiddel indien er nog kinderwens bestaat is de combinatiepil die oestrogenen en progestagenen bevat. Nieuwe methoden zijn de anticonceptiepleister en vaginale anticonceptiering. De minipil bevat alleen progestagenen. Andere methoden met alleen progestagenen zijn de prikpil en het implantatiestaafje. De huisarts heeft als taak voorlichting te geven over anticonceptie en de toepassing te begeleiden. Bij het voorschrijven is geen lichamelijk onderzoek nodig, controle alleen indien er bijwerkingen zijn of wanneer de patiënt vragen heeft. De verhoogde kans op een mammacarcinoom door gebruik van de pil is niet bewezen. Wel is er een grotere kans op ontwikkelen van thrombo-embolische aandoeningen, hierbij kunnen erfelijke factoren een additionele rol spelen (bv. factor V Leiden). Gebruik van de combinatiepil samen met roken geeft een verhoogd risico op HVZ, stoppen met roken draagt het meest bij aan verlaging van dit risico.

Combinatiepillen werken op drie verschillende niveaus:

• Onderdrukking van FSH en LH -> remming eirijping en ovulatie.

• Remming uitrijping van endometrium -> slechte condities voor het nestelen van embryo.

• Beïnvloeding van cervixslijm -> ondoorgankelijk voor spermatozoa.

Oestrogenen zorgen voor cycluscontrole , progestagenen voor anticonceptie. De betrouwbaarheid van de pil is bij juist gebruik 99,9% per jaar. De minipil heeft bij juist gebruik een zwangerschapskans van 0.5%, het hormoonspiraaltje een kans van 0.1-0.2%. Bij sterilisatie is de zwangerschapskans 0.1%, bij het koperhoudend spiraaltje 0,8-1.0%, bij een barrièremethode 2-15% en bij periodieke onthouding 6%.

Nieuwe ontwikkelingen zijn de pleister (werking 1 week) en de vaginale ring (werking 3 weken) Betrouwbaarheid, bijwerkingen en veiligheid moeten nog uitgebreid getest worden.

Pilkeuze

• Voorkeur gaat uit naar combinatiepreparaat van 30 mg oestrogeen en 150 mg levonogestrel. De lagere dosis oestrogeen geeft minder bijwerkingen (gewichtstoename), de 50mg in eerdere combinatiepillen en is even effectief door het aanwezige prostageen.

• Bijwerkingen als gewichtstoename, acne, premenstruele klachten voornamelijk veroorzaakt door oestrogeen. Voorkeur voor lagere dosis (30 mg ipv 50 mg).

• Eénfasepil (met vaste dosis oestrogeen en progestageen) vs. tweefase- en driefasepil (wisselende dosis). Eénfase pil gebruiksvriendelijker door gebruik van één strip.

• De onderverdeling van 1^e, 2^e, 3^e en 4^e graads pillen is voornamelijk gebaseerd op de aard van het prostageen.

• Combinatiepil met cyproteronacetaat: minder last van acne, maar 4 maal verhoogd risico op veneuze thrombo-embolieën dan een 2^e generatiepil.

• Pil zonder oestrogeen: minipil. Deze moet worden doorgeslikt, zonder stopweek. Meer kans op doorbraakbloedingen. Andere methoden gebaseerd op alleen prostagenen: prikpil (moet elke 12w intramusculair worden toegediend) en het implantatiestaafje (gaat 3 jaar mee, bij obesitas 2 jaar).

Meestal heeft de vrouw zelf besloten dat ze een bepaalde methode wil toepassen. Soms moet de huisarts het ter sprake brengen. Indien aan 12-16 jarigen anticonceptie wordt voorgeschreven is toestemming van de ouders verplicht. Boven de 16 jaar is dat niet meer het geval (volgens wet WGBO).

Aanvullend onderzoek

Bij vrouwen die een bekende stollingsstoornis (factor V Leiden) in de familie hebben (op jeugdige leeftijd ontstaan) is aanvullend onderzoek nodig. Absolute contra-indicaties voor de combinatiepil zijn: doorgemaakt myocardinfarct, ischemisch CVA, veneuze trombo-embolie (diep veneuze trombose of longembolie), stollingsfactordeficiëntie, mamma- of endometriumcarcinoom (hormoonafhankelijke tumoren) of ernstige leverfunctiestoornissen.

Als de vrouw rookt en/of > 35 jaar is, wordt geadviseerd roken te staken voor pilgebruik. De pil kan minder betrouwbaar zijn bij vrouwen die fenytoine, fenobarbital, carbamazepine, primidon of rifampicine als onderhoudsbehandeling gebruiken.

Contra-indicaties voor gebruik van anticonceptie met alleen progestagenen: actuele veneuze thrombo-embolische aandoening, onverklaard vaginaal bloedverlies, progestageen-afhankelijke tumoren als mammacarcinoom en ernstige leverfunctiestoornissen.

Beleid

Voorlichting: werking hormonale anticonceptie, bijwerkingen, hormonale anticonceptie beschermt niet tegen SOA’s.

• Combinatiepil: bij begin op 1^e dag van menstruatie is pil direct betrouwbaar (bij start op andere dag in de cyclus is de werking de eerste 7 dagen niet optimaal). De pil wordt drie weken dagelijks ingenomen gevolgd door een stopweek waarin een bloeding optreedt. In deze stopweek kan geen zwangerschap ontstaan. Bij vergeten kan de pil 36 uur tussen de inname van 2 pillen wordt contact op opgenomen met huisarts. In het geval van braken of hevige diarree kan de resorptie verminderd zijn en gelden dezelfde adviezen als voor vergeten. Bijwerkingen zijn tussentijds bloedverlies (spotting), gevoelige borsten en gewichtstoename. Bijkomstige voordelen zijn een voorspelbare cyclus en minder menstruatiepijn. Er is geen bezwaar tegen de pil doorslikken, wel wordt de kans op doorbraakbloedingen groter, bij een doorbraakbloeding kan een stopweek worden ingelast. .

• Prikpil (Depo-Prvera '150'): onregelmatig bloedverlies kan optreden in de eerste paar maanden, daarna minder bloedingen en amenorroe. Direct betrouwbaar als 1^e injectie op 1^e 5 dagen van cyclus plaatsvindt. Daarna elke 12 weken een prik. Bij kinderwens

• Implantatiestaafje (Implanon): ingebracht onder de huid van de bovenarm, kan daar 3 jaar blijven zitten. Direct betrouwbaar als ingebracht op 1^e 5 dagen van cyclus. Na verwijdering

• Spiraaltje (Mirena, koper, zie NHG Spiraaltje).

• Minipil: belangrijkste nadeel is dat betrouwbaarheid snel afneemt als niet elke dag op ongeveer hetzelfde tijdstip wordt ingenomen. Goede oplossing in lactatieperiode, omdat het geven van borstvoeding ook een bepaalde mate van bescherming biedt tegen het optreden van een zwangerschap.

• Vaginale ring (Nuvaring): door vrouw zelf ingebracht, blijft drie weken zitten, daarna week lang verwijderd waarin een bloeding optreedt. Minder betrouwbaar dan de pil.

Interacties bij de combinatiepil doen zich voor bij geneesmiddelen die leverenzyminductie veroorzaken (fenytoine, fenobarbital, carbamazepine, primidon, rifampicine).

Vrouwen die deze medicatie gebruiken wordt een 50 pil met een hoge progestageendosering geadviseerd, die met 4 strips achter elkaar geslikt moet worden, om de anticonceptie werking optimaal te houden.

Bij doorbraakbloedingen moet de dosering worden opgehoogd, bijv. door een sub-50 pil toe te voegen. Houdt het alsnog aan, dan wordt niet-hormonale anticonceptie aanbevolen. Ook interacties met antibiotica komen voor.

Het eerste recept voor de pil wordt voro 3 maanden uitgeschreven. Bij bijwerkingen of vragen kan na 3 maanden een afspraak gemaakt worden. De arts informeert naar rookgedrag en geeft advies over doorbraakbloedingen (toegenomen kans op doorbraakbloedingen naarmate de vrouw meer rookt). Uitblijven van bloeding tijdens pauzeweek: onschuldig, geen behandeling, mits de pil goed is ingenomen en er geen sprake is geweest van braken of diarree. Als de vrouw hetzelfde preparaat blijft gebruiken krijgt ze een recept voor 6 maanden, anders weer voor 3 maanden met een andere pil. Als een vrouw een derdegeneratiepil gebruikt moet de arts bij de vrouw informeren over het lagere risico op thrombo-embolische aandoeningen bij een tweedegeneratiepil, waarna de vrouw zelf moet overwegen of zij wil overstappen.

Vergeten van de pil (gedefinieerd als 12 u na normale inname tijdstip nog niet ingenomen):
Bij vergeten van één pil kan deze alsnog ingenomen worden en kan de strip verder afgemaakt worden. Er hoeven geen verdere maatregelen getroffen te worden.

Er bestaan drie morning-after methoden:

1. Levongestrel: tabletten worden met een pauze van 12 uur ingenomen

2. 2 x 2 methode (2 x ethinylestradiol en levonorgestrel): even betrouwbaar maar meer bijwerkingen als misselijkheid en braken.

3. Het morning-after spiraaltje (koperhoudend) wordt binnen een week na coitus geplaatst waarbij de kans op zwangerschap nihil is.

De huisarts dient bedacht te zijn op de omstandigheden. Misbruik wordt niet altijd spontaan gemeld en er bestaat een risico op SOA’s.

1. Bij een regelmatige cyclus en geen pilgebruik is de kans op zwangerschap 10% (bij coïtus ongeveer 6 dagen voor en 4 dagen na de ovulatie).

2. Bij coïtis in rond de ovulatie (6 dagen voor tot 4 dagen na) hebben levongestrel of een morning-afterspiraaltje de voorkeur.

3. Bij coïtis buiten deze periode heeft levonorgestrel de voorkeur.

Het moment van hervatting van anticonceptie na de bevalling is afhankelijk van of de vrouw borstvoeding/flesvoeding geeft. Volledige borstvoeding met maximaal 6 uur tussen de voedingen is tot 6 maanden post partum een veilig anticonceptivum, mits er geen bloedverlies optreedt. De kans op zwangerschap is

Het spiraaltje

Koperspiraaltje: geeft geleidelijk koper af, waardoor een steriele ontsteking van het endometrium en een deel van de tuba plaatsvindt, deze verhindert de innesteling van de bevruchte eicel in de baarmoeder. Door het koper is er een versterkte ontstekingsreactie. Daarnaast hebben koperionen een cytotoxisch / immobiliserend effect op zaadcellen. Het spiraaltje is onmiddellijk na plaatsing effectief, tot het moment van verwijdering mits in de week hiervoor geen coitus heeft plaatsvonden. Wanneer het koperspiraaltje

Hormoonspiraaltje: bevat 52 mg levonorgestrel, er wordt intra-uterien 1 microgram per dag afgegeven (minimaal 5 jaar). Er ontstaat atrofie van het endometrium, innesteling van de bevruchte eicel is dan niet mogelijk. De levonorgestrel zorgt ook voor dik en taai cervixslijm, waardoor dit minder doorgankelijk is voor spermacellen. Meestal blijft de vrouw wel ovuleren. Bij een groot deel van de gebruiksters verandert het menstruatiepatroon.

Er is een verhoogd risico op PID in de eerste 3 weken na het plaatsen van een spiraaltje, door het insertieproces. De kans op ontstaan van PID is hoog wanneer een SOA aanwezig is. Hierop moet gecontroleerd wordt alvorens het spiraaltje geplaatst wordt. Tijdens het gebruik van een koperspiraaltje is het risico van een bacteriële vaginose verhoogd, welke alleen behandeld behoeft te worden wanneer de vrouw klachten heeft.

Expulsie geeft soms klachten van spotting en pijn of onaangename sensaties in de onderbuik t.g.v. cervixprikkeling. Het ontstaat ongeveer bij 1/20 vrouwen in 5 jaar, in het eerste gebruiksjaar is de kans op het ontwikkelen hiervan het grootst. Het kan het gevolg zijn van een te diepe plaatsing of discrepantie tussen afmetingen van uterus en die van het spiraaltje. De kans hierop daalt met het toenemen van de leeftijd en de pariteit.

Er kan een uterusperforatie ontstaan, bij ongeveer 0.0 – 2.6 / 1000 plaatsingen. Het risico hierop is groter wanneer de plaatsing in de postpartumperiode plaatsvindt of tijdens het geven van de borstvoeding. Het risico op EUG is niet verhoogd bij het gebruik van een spiraaltje. Er zijn geen interacties bekend tussen geneesmiddelen en een spiraaltje.

Diagnostiek

Anamnese: kans op zwangerschap, cyclus (begindatum laatste menstruatie, regelmaat, duur, pijnlijkheid, hoeveelheid bloedverlies, tussentijdsbloedverlies), spiraalgebruik in verleden, klachten die kunnen wijzen op aanwezige ontsteking van vagina / cervix of tubae, afwijkende fluor/buikpijn, kans op SOA, bekende vormafwijkingen uterus/cervix, bekende cervixpathologie.

Onderzoek: speculumonderzoek (evt. kweek / PCR), vaginaal toucher (ligging, grootte en consistentie uterus, adnexen vergroot / pijnlijk).

De huisarts moet indien aanwijzingen bestaan eerst onderzoek doen naar zwangerschap en SOA's, ook bij onverklaard bloedverlies is onderzoek aangewezen. Bij anatomische afwijken (bv. myoom of cavum uteri misvorming) is een spiraaltje geen optie. Contra-indicaties voor een spiraaltje zijn: onverklaard vaginaal bloedverlies, aanwezigheid van SOA of zwangerschap, anatomische afwijkingen van de uterus, DVT of longembolie en acute leverziekte/-tumor. Niet plaatsen

Een koperspiraaltje kan dit namelijk verergeren. Voor een hormoonspiraaltje is een hormoonafhankelijk carcinoom een contra-indicatie.

Beleid

• Voorlichting: betrouwbaarheid van koper en hormoon loopt weinig uiteen. Hormoonspiraaltjes geven vaak onregelmatig bloedverlies (vnl. eerste 3 maanden). Dit kan geen kwaad. Uitleg over procedure van plaatsing, waarschijnlijk een kortdurende pijn.

• Plaatsing: binnen 7 dagen na start menstruatie (directe bescherming), vanaf 6 weken post partum (verhoogd risico expulsie en perforatie van uterus). Geef evt. pijnmedicatie voor na de plaatsing een uur van tevoren. Vasovagale collaps met tonisch-clonische krampen of bradycardie zijn mogelijk. Patiënte moet contact opnemen bij aanhoudende buikpijn en koorts, dit kan wijzen op PID of uterusperforatie.

• Controle: na 6 weken (bij voorkeur na de eerstvolgende menstruatie) voor klachten e.d. De draadjes worden bekeken m.b.v. speculumonderzoek, laat echo maken als draadjes niet zichtbaar zijn. Bij afwezigheid van klachten en spiraaltje in situ zijn verdere controles niet nodig. Na menstruatie kan de vrouw zelf controleren of de draadjes nog te voelen zijn.

• Complicaties: bij buiklachten / menstruatiestoornissen moet een uterusperforatie overwogen worden, het spiraaltje kan buiten de uterus door de buikwand heen palpabel zijn.

• Verwijdering: kan gedurende de hele cyclus plaatsvinden, een nieuw spiraaltje kan het best direct geplaatst worden. Bij ontstaan van zwangerschap wordt geadviseerd (onafhankelijk of de vrouw de zwangerschap wil behouden) over te gaan tot verwijdering van het spiraaltje (deze verwijdering kan abortus induceren).

• Verwijzing: bij onverklaard vaginaal bloedverlies, bij bekende uterusafwijkingen, indien spiraaltje plaatsen niet lukt, bij aanwijzingen voor perforatie, bij ontstaan van pijnklachten en/of vloeien in zwangerschap ontstaan tijdens spiraaltje (verdenking EUG), indien spiraaltje niet te verwijderen is.

Morning-after spiraaltje: indien koperspiraaltje geplaatst wordt

Lokale klachten bij mammacarcinoom

Wanneer sprake is van een maligniteit, huid- of tepelintrekking, regionale lymfeklierzwelling, non-puerperale mastitis moet meteen doorverwezen worden naar de mammapoli. Als er geen aanwijzingen zijn voor een maligniteit, maar wel een lokale palpabele afwijking bij iemand van 30 jaar of ouder moet een mammogram gemaakt worden. Een echografie moet uitgevoerd worden bij vrouwen jonger dan 30 jaar. Als de uitslag gunstig is moet er nogmaals gecontroleerd worden na drie maanden en indien de afwijking dan nog steeds aanwezig is, moet alsnog doorverwezen worden naar de mammapoli Wanneer de vrouw een knobbel voelt maar de huisarts niet, moet alsnog naar de mammapoli verwezen worden. Als er pijnklachten in de borst aanwezig zijn van meer dan drie maanden moet ook doorverwezen worden naar de mammapoli.

Diffuse klachten

Diffuse klachten bestaan uit knobbelig borstweefsel dat duidt op mastopathie. Vast, dicht, knobbelig borstklierweefsel kan een carcinoom maskeren. Bij deze klachten moet een mammogram gemaakt worden. Wanneer de borsten diffuus gevoelig of pijnlijk zijn zonder verdere afwijkingen tijdens het lichamelijk onderzoek hoeft geen mammogram gemaakt te worden. Wanneer er sprake is van bruine of bloederige tepeluitvloed moet gedacht worden aan een maligniteit.

Screening op borstkanker

Er moet gevraagd worden naar voorkomen van borstcarcinoom, ovariumcarcinoom, tubacarcinoom en prostaatcarcinoom in de familie. Ook moet gevraagd worden naar de leeftijd waarop zij deze diagnose kregen en eventueel bilaterale aanwezigheid van de tumoren. Als het risico niet verhoogd is, is bevolkingsonderzoek niet aanbevolen. Als iemand jonger is dan 40 jaar en een positieve familieanamnese heeft moet er wel gescreend worden. Bij iemand van 40 tot 50 jaar moet een jaarlijkse screening in de vorm van mammografie plaatsvinden. Bij iemand van 50 tot 75 jaar moet een tweejaarlijkse screening in de vorm van mammografie plaatsvinden. Wanneer er na de mammogram een verhoogd risico is op aanwezigheid van een maligniteit moet de huisarts contact opnemen met de vrouw, zorgdragen voor de verwijzing naar de mammapoli, voorlichting geven over de procedure en de verwijzing moet doorgegeven worden aan de screeningsorganisatie. Wanneer iemand een borstsparende operatie heeft ondergaan moet deze ieder jaar opnieuw onderzocht worden en om de twee jaar een nieuwe mammogram krijgen.

Anamnese

Wanneer bloedverlies vaginaal plaatsvindt in de reproductieve fase moet gevraagd worden naar de aard van het bloedverlies en de ervaren hinder ervan. Ook moeten aanwijzingen voor specifieke oorzaken worden uitgevraagd, zoals een zwangerschap, anticonceptie, pijn in de onderbuik of toename menstruatiepijn, risico op een SOA, geneesmiddelengebruik, opvliegers, ontstaan van klachten na sectio en snel optreden van blauwe plekken, wondjes en stollingsafwijkingen. Wanneer vaginaal bloedverlies plaatsvindt na de reproductieve fase moet het begin, beloop en de duur uitgevraagd worden. Ook moet gevraagd worden naar het risico op een SOA, het geneesmiddelengebruik en naar post coïtaal bloedverlies.

Lichamelijk onderzoek

Het lichamelijk onderzoek moet alleen uitgevoerd worden bij iemand met een verhoogd risico op een SOA, of bij postmenopauzaal bloedverlies. Er moet inspectie van de vulva en het perineum plaatsvinden, evenals speculumonderzoek en een vaginaal toucher.

Aanvullend onderzoek

Er moet een zwangerschapstest uitgevoerd worden indien het risico hierop bestaat, een chlamydiatest bij het risico op een SOA, de temperatuur moet gemeten worden. Verder kan een cervixuitstrijk uitsluitsel geven over contactbloedingen en zichtbare anatomische afwijkingen. Verder kan een menstruatiekalender bijgehouden worden en een menstruatiescorekaart. Het Hb kan bepaald worden, maar ook het stollingsonderzoek en een transvaginale echoscopie kunnen plaatsvinden. Wanneer iemand postmenopauzaal bloedverlies heeft, moet een cervixuitstrijk gemaakt worden, een transvaginale echoscopie en chlamydiatest.

Behandeling

De behandeling bestaat uit uitleg geven over de aandoening. Verder kunnen NSAIDs genomen worden, tranexaminezuur, de combinatiepil, een hormoonspiraal en oraal progestageen gedurende vijf tot tien dagen.

Follow-up

De follow-up van vaginaal bloedverlies bij medicatiegebruik bestaat uit na drie tot zes maanden terugkomst. Verder wanneer de medicatie onvoldoende helpt, of het probleem aan blijft houden moet opnieuw een transvaginale echoscopie en cervixuitstrijk gemaakt worden.

Fluor vaginalis wordt gekenmerkt door een niet-bloederige afscheiding die afwijkt qua hoeveelheid, kleur en geur. Het kan samengaan met jeuk of irritatie rond de vagina. Meestal is de afscheiding niet-riekend. Er is brokkelige fluor te vinden een rode vulva of vaginawand. Chlamydia of gonorroe kan vastgesteld worden aan de hand van een positieve PCR-test. Bacteriële vaginose wordt gekenmerkt door homogene fluor, een pH hoger dan 4,5, een positieve aminetest en cluecellen in het fysiologisch-zoutpreparaat. Trichomonasinfectie wordt gekenmerkt door jeuk, geelgroene fluor, rode vaginawand, pH hoger dan 4,5, leukocytose en een positieve kweek en flagellaten bij een fysiologisch-zoutpreparaat.

Anamnese

De anamnese bij fluor vaginalis bestaat uit het uitvragen van aanwezigheid van jeuk, irritatie of pijn, kleur en geur van de afscheiding, duur van de klachten, herkenning van de klachten, risico op een SOA.

Lichamelijk onderzoek

Het lichamelijk onderzoek moet bestaat uit inspectie van de vulva op roodheid en een speculumonderzoek waarbij de kleur van de vaginawand kan worden bekeken, de kleur en de consistentie van de fluor en eventuele aanwezigheid van een bloedende portio. Alleen wanneer iemand al bekend is met de klachten hoeft geen verder lichamelijk onderzoek plaats te vinden.

Aanvullend onderzoek

Wanneer een candida-infectie waarschijnlijk is, hoeft geen verder aanvullend onderzoek meer plaats te vinden. Wanneer nog niet duidelijk is wat het is moet de pH van het fluor bepaald worden, een aminetest uitgevoerd worden, een fysiologisch-zoutpreparaat gemaakt worden en een KOH-preparaat.

Beleid bij candida-infectie

Er moet uitleg gegeven worden over het verstoorde evenwicht, dat het een onschuldige aandoening is die vanzelf weer over kan gaan. Het behoeft alleen behandeling wanneer het hinderlijke klachten geeft. De behandeling bestaat uit éénmalig clotrimazol of miconazol vaginaal en bij veel uitwendige jeuk gecombineerd met antimycotische crème. Wanneer het effect onvoldoende is, moet een langere vaginale kuur voorgeschreven worden. Als de vaginale behandeling niet wordt verdragen kan een orale behandeling met fluconazol of itraconazol nog uitkomst bieden. Wanneer de candida-infectie vaak recidiveert moeten predisponerende factoren worden nagegaan en eventueel kan profylaxe met clotrimazol of miconazol vaginaal voorgeschreven op de vijfde dag van de cyclus gedurende drie tot zes maanden. Wanneer sprake is van een bacteriële vaginose moet uitleg gegeven worden over het verstoorde evenwicht, dat het een onschuldige aandoening is die vanzelf weer over kan gaan. Het behoeft alleen behandeling wanneer het hinderlijke klachten geeft. De behandeling bestaat uit eenmalig metronidazol en bij onvoldoende effect gedurende zeven dagen.

Wanneer iemand amenorroe heeft, moet tijdens de anamnese gevraagd worden naar de ontwikkeling van de secundaire geslachtskenmerken. Wanneer iemand secundaire amenorroe heeft, moet gevraagd worden naar het menstruatiepatroon, de zwangerschap en een eventuele kinderwens. Verder kan gevraagd worden naar factoren die passen bij functionele amenorroe, zoals stress en belangrijke life-events, intensieve sportbeoefening en een laag lichaamsgewicht, veranderingen van het gewicht, of eetproblemen. Andere problemen zoals acne, galactorroe, chronische ziekten en medicijnengebruik moeten verder uitgevraagd worden.

Lichamelijk onderzoek

Het lichamelijk onderzoek bij primaire amenorroe bestaat uit inspectie van de genitalia externa, doorgankelijkheid van het maagdenvlies, lengte, habitus en secundaire geslachtskenmerken. Het lichamelijk onderzoek bij primaire en secundaire amenorroe bestaat uit een vaginaal toucher, lengte en gewicht en beharingspatroon inspecteren.

Aanvullend onderzoek

Het aanvullend onderzoek bij amenorroe bestaat uit het doen van een zwangerschapstest, echoscopie, progesteronbelasting, FSH, oestradiol, prolactine en TSH-bepaling.

Er moet op basis van de patiënt die voor je zit een risicoschatting gemaakt worden op aanwezigheid van een SOA. Risicofactoren zijn mannen die seks hebben met mannen, prostituees, personen met veel wisselende contacten, personen afkomstig uit een SOA-endemisch gebied of een partner met deze risicofactoren. Er is sprake van PID bij niet-acute onderbuikpijn, slingerpijn, opdrukpijn bij een vaginaal toucher en pijnlijke of gezwollen adnexen. Proctitis wordt gekenmerkt door bloed of slijm bij de ontlasting en anale afscheiding. Epididymitis bestaat uit scrotale pijn en zwelling die gepaard gaat met roodheid, algemene malaise, koorts en kans op SOA. Uretritis wordt gekenmerkt door afscheiding of leukocyturie.

Anamnese bij verdenking op een SOA

De anamnese bij verdenking op een SOA bestaat uit het uitvragen van het begin, de aard, de duur en het beloop van de klachten. Ook moet de tijd tussen het onveilig seksueel contact en begin van de klachten worden vastgesteld en verdere seksuele contacten na het ontstaan van de klachten. Verder seksueel gedrag, zoals vaginaal, anaal en orogenitaal moet worden uitgevraagd om de aard en locatie van het testmateriaal te bepalen. Andere vragen die nog gesteld kunnen worden zijn de aanwezigheid van afscheiding afkomstig van de urethra, of anus, een pijnlijk, branderig, geïrriteerd gevoel bij het plassen, jeuk, of irritatie. Verder kan gevraagd worden naar koude rillingen en koorts. Pijn en zwelling van de bijbal, roodheid en zwelling van het scrotum kan bij de man uitgevraagd worden. Afscheiding, contactbloedingen, intermenstrueel bloedverlies en pijn in de onderbuik kan bij de vrouw uitgevraagd worden.

Lichamelijk onderzoek

Het lichamelijk onderzoek bij verdenking op een SOA bestaat uit inspectie van het anogenitale gebied, speculumonderzoek, vaginaal toucher en/of proctoscopie.

Aanvullend onderzoek

Aanvullend onderzoek kan uitgevoerd worden bij patiënten met klachten en die een groot risico lopen op een SOA, zoals een onderzoek naar Chlamydia, gonorroe, syfilis, hepatitis B en HIV. Bij mensen met klachten moet een chlamydiatest uitgevoerd worden. Indien vaginale klachten aanwezig zijn, moet een chlamydia of gonorroetest uitgevoerd worden en een onderzoek op trichomoniasis.

Wanneer urethritis klachten met afscheiding bij de man aanwezig zijn, moet een test voor gonorroe en Chlamydia uitgevoerd worden. Wanneer klachten aanwezig zijn die passen bij epididymitis moet een Chlamydiatest en gonorroetest en urinekweek afgenomen worden. Wanneer blaasjes aanwezig zijn kan een PCR uitgevoerd worden. Patiënten die geen klachten hebben, maar wel tot de risicogroep behoren kunnen een chlamydia, gonorroe, syfilis, hepatitis B en hiv-test krijgen. Patiënten die geen klachten hebben en ook geen risicogroep zijn kan een inschatting gemaakt worden en besproken worden of een test nodig is.

Beleid

Het beleid bij verdenking op een SOA bestaat uit het uitleggen van het belang van veilig vrijen. Wanneer de testuitslag positief blijkt te zijn moet uitleg gegeven worden over de aandoening, besmettelijkheid, complicaties, de behandeling en het testadvies voor partners. De partners moeten gewaarschuwd worden. Behandeling van een chlamydia-infectie bestaat uit azitromycine eenmalig, of doxycycline gedurende zeven dagen. Behandeling van gonorroe bestaat uit ceftriaxon intramusculair, of ciprofloxacine bij contra-indicatie voor ceftriaxon. Behandeling van trichomonas bestaat uit metronidazl eenmalig oraal. Behandeling van herpes genitalis bestaat uit valaciclovir gedurende vijf dagen, of recidiefprofylaxe gedurende zes tot twaalf maanden. De behandeling van condylomata acuminata bestaat uit podofyllotoxine, imiquimodcrème, of sinecatechineszalf. Bij uretritis moet een behandeling tegen chlamydia worden gestart en bij epididymitis doxycycline, of levofloxacine. Bij proctatitis tenslotte moet gestart worden met doxycycline gedurende zeven dagen.

SOA's zijn infecties overgebracht door seksueel contact: Chlamydia, gonorroe, trichomoniasis, syfilis, hepatitis B en HIV, herpes genitalis, condylomata acuminata en pediculosis pubis (schaamluis). De huisarts heeft een belangrijke plaats in de behandeling van SOA (70%)

De incidentie in de huisartsenpraktijk bedraagt gemiddeld 10 patiënten per jaar. Per ziekte:

De klachten die ontstaan bij een SOA kunnen verschillen. Vrouwen komen meestal met toegenomen vaginale fluor en/of pijn in de onderbuik. Mannen komen met klachten van een urethritis (pijn/branden/irritatie bij plassen, soms met afscheiding). Aanvullend onderzoek is nodig om de verwekker aan te tonen. Zweertjes doen denken aan syfilis en herpes genitalis, blaasjes aan herpes genitalis, wratjes aan condylomata acuminata en jeuk aan pediculosis pubis.

Verschillende SOA's

Chlamydia

Veroorzaakt cervicitis, urethritis maar ook infectie van keel of rectum bij oraal/anaal contact. De kans van besmetting is ongeveer 50-70% wanneer het een partner betreft die Chlamydia met zich mee draagt. Incubatietijd is 1-3 weken.

Bij mannen kunnen de klachten zich uitbreiden naar prostaat en epididymis. Komt het meeste voor bij jongvolwassenen. Infectie verloopt vaak asymptomatisch. Klachten kunnen zijn: toegenomen / veranderde vaginale fluor, dysurie en pijn in de onderbuik. Belangrijk is het tegengaan van verspreiding en voorkomen van complicaties. Er bestaat een kans op infertiliteit en extra-uteriene graviditeit. Risico: heteroseksuele jongeren, wisselende heteroseksuele contacten, homo- of biseksuele contacten/partner, patiënt of partner werkzaam in prostitutie.

AO: PCR van materiaal uit cervix en urethra (vrouw) of urethra en eerstestraalurine (man).

Gonorroe

Neisseiria Gonorroe, bij contact met een positieve partner is de kans van overdracht 50-80%. Incubatietijd 2-5 dagen, maximaal 2 weken. Kans op overdracht van man naar vrouw is groter dan van vrouw naar man. Van de mannelijke patiënten heeft 40% homoseksuele contacten. Verschil met chlamydia: bij de vrouw meer geelgroene viesruikende fluor en bij de man geelgroene afscheiding uit urethra (= druiper). Behandeling vanwege complicaties. Risico: heteroseksuele jongeren, wisselende heteroseksuele contacten, homo- of biseksuele contacten/partner, patiënt of partner werkzaam in prostitutie.

• AO: PCR van materiaal uit cervix en urethra (vrouw) of urethra en eerstestraalurine, leukocyten (man). Bij aanhoudende klachten, zwangere en PID: kweek op N. gonorrhoeae met resistentiebepaling.

Trichomoniasis

Vrouwelijke partner van een man de geïnfecteerd is krijgt de infectie in 70-100% van de gevallen ook. Incubatietijd 1-4 weken. Asymptomatische dragerschap kan jaren duren zonder nadelige gevolgen. Bij vrouwen vaginitis met jeuk en geel-groene afscheiding, bij mannen heel zelden een urethritis.

• AO: microscopisch onderzoek van vaginale fluor of kweek (vrouw), kweek van urethra-uitstrijk (man).

Syfilis

Syfilis (lues) wordt veroorzaakt door de spirocheet Treponema pallidum. Besmetting partner 60-90%, incubatietijd is 10-90 dagen. Het beloop kent een eerste stadium met een ulcus durum (pijnloos) en lymfadenopathie gedurende 1-3 maanden, het tweede stadium bestaat uit huidafwijkingen palmoplantair en op de romp met koorts, hoofdpijn en gegeneraliseerde lymfadenopathie. Na 2-30 jaar zonder behandeling kan orgaanlues met ernstige cardiovasculaire, neurologische en dermatologische afwijkingen ontstaan. Van de mannen bij wie syfilis wordt vastgesteld heeft 80% homoseksueel contact, daarnaast wordt syfilis vaker gediagnosticeerd bij mannen dan bij vrouwen.

• AO: Treponema-pallidum-hemagglutination assay (TPHA), wordt

Herpes

Door HSV, HHV type 1 en 2. Virus dringt binnen via slijmvliezen van de oropharynx en verspreidt zich via perifere zenuwen naar sensorische of autonome ganglia (latent). Bij een eerste infectie wordt vaak een prodromale fase gezien met koorts, malaise en spierpijn. 6-7 dagen na eerste symptomen volgen de blaasjes, die kunnen leiden tot littekens (niet bij 1^e infectie).

Herpes door HSV-2 is ernstiger dan door HSV-1 en HSV-2 recidiveert ook vaker. Recidieven verlopen milder dan de 1^e infectie. Complicaties van genitale herpesinfectie zijn zeldzaam.

Herpes neonatorum geeft 50% kans op sterfte of ernstige afwijkingen, incidentie is 2-3/100.000 geborenen. Het ontstaat door contact met iemand met herpes labialis, maar kan ook opgelopen worden tijdens de partus.

• AO: PCR of kweek. Serologie is niet geschikt omdat antistoffen pas laat in de infectie kunnen worden aangetoond. Niet nodig als o.b.v. klinisch beeld al de diagnose kan worden gesteld. Maak onderscheid tussen 1^e infectie en recidief.

Condylomata acuminata

Goedaardige anogenitale wratten (bloemkoolachtige structuur), rozerood-grijswit, door HPV-6 en -11 (geen verband met cervixcarcinoom). Besmetting vindt plaats via seks, vingers en zelfs handdoeken, incubatieperiode is 1-8 maanden. Transmissiekans tijdens een seksueel contact is 60%. Microlaesies zijn nodig voor inoculatie in het slijmvlies. Naast wratten kan sprake zijn van jeuk, pijn, brandend gevoel, afscheiding. Voorkeurslocaties bij de vrouw zijn introïtus, clitoris, vulva, perineum en perianale gebied. In principe is de infectie self-limiting. Complicaties zijn zeldzaam, grote invasieve tumoren worden vnl. gezien bij immuungecompromiteerde patiënten. Besmetting tijdens de partus is zeldzaam.

• AO: niet geïndiceerd, diagnose wordt gesteld o.b.v. klinisch beeld.

Hepatitis B

Wordt overgebracht d.m.v. bloed, sperma en vaginaal vocht. Komt vaker voor bij allochtonen uit gebieden met hoge prevalentie, intraveneuze drugsgebruikers en homo-/bi-seksuelen. De prevalentie is het hoogst in Zuidoost-Azië en Afrika ten zuiden van de Sahara.Bij eenmalig onbeschermd contact is de besmettingskans 1%. Anaal seksueel contact (vooral repetitief) geeft grotere kans op besmetting. De kans op overdracht is groter als de patiënt HbeAg-positief is. Hepatitis B geneest in de meeste gevallen binnen 6 maanden. In 5-10% van de infecties gaat het over in een chronische vorm waarbij behandeling vereist is omdat levercirrose kan ontstaan en hepatocarcinomen. De meest voorkomende klachten bij hepatitis B besmetting zijn vermoeidheid, spierpijnen, pijn in de bovenbuik en misselijkheid. Meestal is de infectie echter asymptomatisch.

• AO: serologisch onderzoek, kan worden gedaan 3 maanden na de risicovolle blootstelling.

HIV/AIDS

Wordt overgebracht door bloed en bloedproducten, semen en vaginaal vocht. Anaal contact geeft meer kans op overdracht dan vaginaal contact. (transmissiekans 2% bij anaal, 0.1% bij vaginaal). De risico's zijn groter bij slijmvlieslaesies of bloedcontact, bij een hoge viral load en bij aanwezigheid van een andere SOA. Na besmetting ontstaan malaise, huiduitslag, diarree, gewichtsverlies, temperatuurverhoging en lymfadenopathie, gevolgd door een asymptomatische fase. Na deze primo-infectie volgt de asymptomatische fase. Na jaren ontstaan opportunistische infecties met huid- en cerebrale afwijkingen (aids), acquired immunodeficiency syndrome. Besmetting komt het meest voor bij homo- en biseksuele mannen. De prevalentie van HIV is het hoogst in sub-Sahara Afrika.

• AO: serologisch onderzoek. Houd rekening met windowfase (tijd tussen besmetting en moment waarop serologisch aantoonbaar) -> ongeveer 3 maanden. Na 1^e positieve test wordt een 2^e confirmatietest gedaan.

Pediculosis pubis

Veroorzaakt door mijt Phthirus pubis, overdracht via seks of handdoeken e.d. De luizen overleven 2 dagen zonder gastheer (voeding via bloed). Het speeksel van de luizenbeet veroorzaakt een jeukende papel, het vrouwtje legt eieren (neten) die vastzitten aan de haren.

• AO: niet geïndiceerd, diagnose wordt gesteld bij aanwezigheid van luizen/neten.

Diagnostiek

Anamnese:

• Plasklachten, vaginale klachten: pijn, branderig, geïrriteerd, vaker afscheiding (kleur/geur), jeuk, irritatie, contactbloedingen, intermenstrueel bloedverlies?

• Blaasjes/zweertjes: prodromale verschijnselen, pijnlijk of niet pijnlijk, pijn bij de anus, algemene verschijnselen (temperatuurverhoging, gezwollen lymfeklieren), herkenning uit VG, verminderde afweer?

• Mogelijke wratjes: last, jeuk, branderigheid, toename in aantal/grootte, cosmetische/ emotionele bezwaren?

Seksuele anamnese en partner(s): bij ongerustheid over SOA, vraag naar aard van seksuele contacten voor een risico-inschatting.

• Verhoogd risico op SOA: homo- of biseksueel, i.v. drugsgebruiker, prostitutie.

• Afkomstig uit HIV- of hepatitis-B-endemisch gebied, reizen.

• Seksueel gedrag: vaginaal, anaal, orogenitaal.

• Wisselende partners of nieuwe partner, (on)beschermt.

• Partner met klachten of verschijnselen: koortslip, afscheiding, genitale wratten, ulcera, blaasjes, pijn in onderbuik, urethritisklachten. Partner met SOA.

• Seksuele contacten na ontstaan van klachten. Eerder SOA.

Lichamelijk onderzoek:

• Onderzoek van de penis bij de man bij klachten die wijzen op urethritis: inspectie schacht, glans en meatus urethrae. Let op afscheiding en roodheid rond de urethra, en op ulcus.

• Vaginaal onderzoek bij de vrouw: speculumonderzoek; fluor, vesikels, erosies, ulcus, condylomata, aspect van cervix en vaginawand. Inspectie van anogenitaal gebied: vesikels, erosies, crustae, ulcus (pijnlijk/niet pijnlijk), condylomata acuminata, luizen, neten, krabeffecten, inguinale klieren.

Beleid

De huisarts geeft voorlichting over risico's en complicaties van SOA's. Afhankelijk van het ingeschatte risico wordt het verdere beleid bepaald samen met de patiënt. Het hebben van een SOA kan allerlei gevoelens opwekken bij de patiënt. De motivatie om veilig te vrijen wordt nagegaan. Ter preventie van hepatitis B is vaccinatie effectief. De huisarts moet de patiënt met chlamydia, gonorroe of acute hepatitis B motiveren om de seksuele partner(s) tot 6 maanden terug te waarschuwen. Bij patiënten met herpes of condylomata hoeft alleen de huidige partner ingelicht te worden. Postexpositieprofylaxe (PEP) kan toegepast worden ter voorkoming van hepatitis B of HIV. Voor hepatitis B bestaat een meldingsplicht.

Advisering aan paren met een kinderwens wordt gegeven in de NHG-standaard preconceptiezorg. Deze advisering is gebaseerd op richtlijnen die als doel hebben om ervoor te zorgen dat de huisarts de paren goed kan informeren en kan zorgen voor een zo gezond mogelijke zwangerschap. De advisering is voor paren die zich voor een eerste of een volgende zwangerschap melden bij de huisarts. Preconceptiezorg bestaat uit risico-inventarisatie, interventies die plaatsvinden, algemene voorlichting van de huisarts en gedragsverandering ten opzichte van drugs, alcohol, roken en overgewicht. Er moet een balans bestaan tussen het recht van mensen om niet alles te hoeven weten en een zo goed mogelijke informatievoorziening. Een zwangerschap is in principe een fysiologische en natuurlijke gebeurtenis, dus er moet niet te veel nadruk gelegd worden op de eventuele risico’s die het met zich mee kan brengen.

Nederland en zwangerschap

Het blijkt dat er een hoge perinatale sterfte is in Nederland als gevolg van veel meerlingzwangerschappen en de gemiddeld hoge leeftijd van moeders. Risicofactoren die bijdragen aan een hoge perinatale sterfte zijn aangeboren afwijkingen, een laag geboortegewicht en vroeggeboorte. Preconceptionele zorg moet bestaan uit het inzicht geven van algemene medische informatie, omgevingsfactoren en leefstijlfactoren. Allochtonen en lager opgeleide zwangeren behoeven extra aandacht tijdens de preconceptionele zorg.

Algemene medische informatie

Tijdens de algemene medische informatievoorziening wordt de voorgeschiedenis bij beide ouders inzichtelijk gemaakt. Er kunnen namelijk aandoeningen zijn die van invloed kunnen zijn op de zwangerschap. Sommige complicaties tijdens de zwangerschap kunnen voorkomen worden door goede preconceptionele zorg. De complicaties kunnen beïnvloed worden door determinanten. Roken, stress, voeding en het maternale BMI kunnen determinanten zijn voor een laag geboortegewicht bijvoorbeeld. Wanneer een erfelijke aandoening in de familie aanwezig is en bij neef-nichtrelaties kan de kans op een erfelijke aandoening bij het kind ook vergroot zijn. Tijdens de preconceptionele zorg kan ook ingegaan worden om de mogelijkheid van dragerschapsscreening. Isotretinoine, ACE-remmers, androgenen, testosteronderivaten, statinen, carbamazepine, cumarinen, thalidomide, lithium, fenytoine, streptomycine, foliumzuurantagonisten, tetracyclinen en valproinezuur zijn bewezen teratogeen bij de moeder.

Arbeidsomstandigheden van de zwangere vrouw

Een verminderde vruchtbaarheid, aangeboren afwijkingen of vroeggeboorte kunnen veroorzaakt worden door beroepen met een verhoogde kans op contact met schadelijke stoffen of radioactieve straling. Organische oplosmiddelen of bestrijdingsmiddelen kunnen invloed hebben op de spermatogenese. Vroeggeboorte kan plaatsvinden door werk in ploegendienst of lichamelijk zwaar werk. Een laag geboortegewicht kan plaatsvinden door werkstress.

Infectierisico van de zwangere vrouw

Een groter risico bestaat op infecties van de moeder die kunnen zorgen voor listeria, varicella, parvo-virus, toxoplasmose, rubella bij de foetus. SOA’s kunnen de zwangerschap ook beïnvloeden en daar wordt dan ook op gescreend tijdens de zwangerschap. Onbehandelde chlamydia kan bijvoorbeeld zorgen voor een ernstige conjunctivitis, vroeggeboorte of pneumonie bij de neonaat. Infecties met chlamydia kunnen zorgen voor infertiliteit, ectopische zwangerschap of salpingitis.

Omgevingsfactoren van de zwangere vrouw

Wanneer een vrouw woonachtig is in een grote stad of in een achterstandswijk woont, kan de kans op ongunstige perinatale uitkomsten verhoogd zijn.

Leefstijlfactoren van de zwangere vrouw

Roken zorgt voor een vermindering van de vruchtbaarheid en een verhoogde kans op een kindje met een laag geboortegewicht, vroeggeboorte, solutio placentae, placenta paevia en perinatale sterfte. Bovendien wordt de kans op wiegendood twee keer zo groot wanneer de moeders roken. Overmatig alcoholgebruik kan zorgen voor een slechtere ontwikkeling van de foetus tijdens de zwangerschap. Cannabis zou geassocieerd kunnen worden met een verminderde foetale groei, een grotere kans op een miskraam, prematuriteit of dysmaturiteit, congenitale afwijkingen of solutio placentae. Wanneer vrouwen een BMI hoger dan 30 hebben is de fertiliteit verminderd en het risico op complicaties verhoogd. Voorbeelden van complicaties tijdens de zwangerschap zijn dan bijvoorbeeld hypertensie of diabetes. Wanneer vrouwen een BMI lager dan negentien hebben kan de fertiliteit verminderd zijn. Bovendien is de kans op intra-uteriene groeivertraging en vroeggeboorte verhoogd.

Anamnese

Tijdens de anamnese wordt de ZwangerWijzer ingevuld, waarin de medische en obstetrische voorgeschiedenis, medicatie, foliumzuurgebruik, rubella, voeding, leefstijl, herkomst en erfelijke aandoeningen en arbeid worden besproken. Er moet ook gevraagd worden naar waterpokken in de voorgeschiedenis en het risico op SOA. Verder kan gevraagd worden naar de psychosociale situatie.

Lichamelijk onderzoek

Tijdens het lichamelijk onderzoek van de zwangere vrouw moet het BMI bepaald worden aan de hand van de lengte en het gewicht van de vrouw. Bovendien moet de bloeddruk gemeten worden van de zwangere vrouw.

Aanvullend onderzoek

Het aanvullend onderzoek bij preconceptiezorg bestaat uit het bepalen van de glucose bij vrouwen met een verhoogd risico op diabetes. Verder aanvullend onderzoek moet uitgevoerd worden bij klachten van chlamydia, gonorroe, hepatitis B en HIV. Rubella-antistoffen en varicella-antistoffen moeten worden bepaald bij twijfel aan een doorgemaakte rode hond en waterpokken. Ook moeten antistoffen tegen de vijfde ziekte worden bepaald bij mensen die in de gezondheidszorg of met kleine kinderen werken. Het foliumzuur moet bepaald worden bij mensen met epilepsie en bij de ziekte van Graves moeten antilichamen tegen de TSH-receptoren worden bepaald.

De nuchtere bloedglucose wordt aangevraagd bij vrouwen met een BMI van 30 of hoger, (zwangerschaps)diabetes in de voorgeschiedenis of een Hindoestaanse afkomst. Er wordt onderzoek gedaan naar de aanwezigheid van gonorroe, hepatitis B, HIV en chlamydia. Antistoffen tegen rubella en varicella worden afgenomen wanneer er twijfel bestaat over een vaccinatie tegen rubella of doorgemaakte varicella. Parvo B19 wordt onderzocht bij werknemers in de gezondheidszorg. Wanneer anti-epileptica worden gebruikt, wordt het foliumzuur getest. Wanneer de ziekte van Graves aanwezig is, worden antilichamen tegen de TSH-receptor aangetoond tijdens het laboratoriumonderzoek.

Er wordt een dragerschapstest op hemoglobinopathie besproken bij een afkomst uit gebieden met een hoge dragerschapsfrequentie van een hemoglobinopathie, wanneer iemand bekend is met een microcytair hypochroom bloedbeeld, of persisterende anemie na ijzersuppletie, een familiegeschiedenis met hemoglobinopathie, of een eerder kind dat bekend is met hemoglobinopathie. Het dragerschapsonderzoek start bij de vrouw en wordt vervolgd bij de man wanneer de vrouw drager blijkt te zijn.

Beleid

Er moet foliumzuur gesuppleerd worden vanaf vier weken voor de conceptie tot en met tien weken na de eerste dag van de laatste menstruatie. Zelfzorgmiddelen moeten zoveel mogelijk vermeden worden.

Er moet gevaccineerd worden tegen rubella of waterpokken indien nodig en er moet gezond gegeten worden. Wanneer sprake is van vroeggeboorte, groeivertraging, HELLP, pre-eclampsie in de voorgeschiedenis moet direct doorverwezen worden naar de gynaecoloog. Ook moet besproken worden of de familie testen wil afleggen voor het aantonen van de aanwezigheid van erfelijke afwijkingen.

Algemene voorlichting aan de zwangere vrouw met partner

Er moet benadrukt worden dat de kans op een gezond kind velen malen groter is dan een ziek kind. Het belang van het innemen van foliumzuur dient ter sprake te komen. Dit is ter voorkoming van een kind met een neuralebuissdefect. De voorkeur wordt gegeven aan het niet gebruiken van medicijnen tijdens de zwangerschap, omdat de mogelijke schadelijke effecten hiervan nog niet duidelijk zijn. Er bestaat mogelijk een associatie tussen het gebruik van cafeïne en miskramen of een verminderde foetale groei. Een consumptie van drie bekers koffie of minder heeft geen schadelijke gevolgen. Wanneer een vrouw een reis wil maken naar een gebied waar de infectierisico’s hoger zijn net voor en tijdens haar zwangerschap, moet ze goed geïnformeerd worden over deze risico’s.

Een rubellavaccin wordt sterk aangeraden aan vrouwen die daarmee niet eerder gevaccineerd zijn. Deze vaccinatie wordt echter alleen aangeraden tot vier weken voor de zwangerschap. Wanneer vrouwen nog geen waterpokken doorgemaakt hebben, kunnen zij ook gevaccineerd worden met een waterpokkeninfectie. Algemene hygiëne is erg belangrijk om mogelijke infecties te voorkomen. Hoe hoger de leeftijd, des te minder fertiel de vrouw wordt. Daarom is het van belang dat de kinderwens niet uitgesteld wordt. Hoe ouder de leeftijd van de moeder, hoe groter de kans op complicaties tijdens de zwangerschap en chromosomale afwijkingen bij het kind. Wanneer een vrouw 36 jaar of ouder is, wordt prenatale screening sterk geadviseerd.

Screening wordt aangeboden in het eerste trimester van de zwangerschap op trisomie dertien, achttien en/of 21. Wanneer de moeder bekend is met astma, is het niet nodig om de medicatie hiervoor af te bouwen.

Wanneer de moeder bekend is met depressie en angststoornissen moeten de voordelen tegen de nadelen afgewogen worden of de medicatie afgebouwd moet worden of gecontinueerd moet worden. Wanneer ernstige psychiatrische stoornis bekend zijn in de voorgeschiedenis is een advies van de psychiater op zijn plaats. Anti-epileptica moeten afgebouwd worden of in ieder geval moet er een verandering komen van combinatietherapie in een monotherapie. Extra foliumzuur kan voorgeschreven worden wanneer de epilepsie zodanig aanwezig is dat de medicatie niet gestaakt kan worden. Een advies van de neuroloog is op zijn plaats.

Een advies van de diëtist is op zijn plaats wanneer de moeder bekend is met fenylketonurie (PKU). Een verwijzing naar de gynaecoloog is op zijn plaats bij aanwezigheid van cervixinsufficiëntie, bloedgroepantagonisme, een vorige of meerdere vroeggeboortes, een kind met een geboortegewicht lager dan het vijfde percentiel. Wanneer de moeder bekend is met HIV, een stollingsstoornis, diabetes mellitus, pre-existente hypertensie, hartafwijkingen met hemodynamische consequenties, een schildklieraandoening met TSH-receptorantistoffen, hyperthyreoïdie, alcoholmisbruik, een inflammatoire darmziekte of een systeemziekte is een verwijzing naar de tweedelijnszorg op zijn plaats.

Vraag bij de anamnese naar vragen bij het echtpaar, bespreek het risico op een seksueel overdraagbare aandoening (SOA) en bekijk de psychosociale problematiek. Bij lichamelijk onderzoek moet het BMI en de bloeddruk worden bepaald. Bij het aanvullend onderzoek wordt er gekeken naar risicofactoren voor diabetes en klachten die kunnen wijzen op een SOA. Bij twijfel aan doorgemaakte waterpokken kunnen er varicella-antistoffen worden gegeven.

Interventies

Adviseer de vrouw foliumzuur vanaf vier weken voor de conceptie en tot en met tien dagen na de eerste dag van de laatste menstruatie. Als er sprake is van risico’s op werkgebied zoals, het werken met toxische stoffen, straling, stress of zwaar werk, adviseer dan om contact op te nemen met een arboarts. Adviseer om gezonde voeding te eten. Wijs het echtpaar erop dat zwangerschap op oudere leeftijd negatief is voor de fertiliteit en dat er meer kans is op complicaties en op aangeboren afwijkingen. Als er sprake is van een erfelijke aandoening in de familie moet er de mogelijkheid van een genetisch onderzoek. Indien de vrouw rookt, adviseer haar om te stoppen met roken en om alcohol in de zwangerschap te vermijden. Stimuleer daarnaast het bereiken van een gezond gewicht bij overgewicht.

Doorverwijzing

Als er sprake is van groeivertraging, vroeggeboorte, pre-eclampsie of het HELLP syndroom moet er worden doorverwezen naar een gynaecoloog.