Leervragen week 7

Collegeaantekeningen week 7

Leervragen (gebaseerd op Moore, Heineman, Netter e.a.)

Thema: Seksuele problemen en disfuncties

A. Oude leervragen

Het antwoord op de onderstaande leervragen wordt als voorkennis verondersteld; deze vragen zijn in eerder onderwijs besproken.

1. Beschrijf de anatomie van de mannelijke genitalia (prostaat, vesiculae seminales, ductus deferens, ampulla ductus deferentis, scrotum, epidydimis, testis, penis, glans penis, preputium, corpus spongiosum, corpora cavernosa, urethra, glandulae bulbo-urethralis/klieren van Cowper).

Prostaat (Plaat 384)

• Ingekapselde klier die de urethra omgeeft tussen de nek van de blaas en de bekkenbodem

• Ligt direct achter de inferieure rand van de symphyse

• Bestaat uit 3 lobben

  • Anterior lob of isthmus

  • Posterior lob

  • Midden lob

• Bevat klieren die 20% van het volume van het sperma produceren

• Bloedtoevoer: a. prostatica

Vesiculae seminales

• Langwerpige, opgevouwen structuren tussen de fundus van de blaas en rectum

• Gescheiden van het rectum door de rectovesical pouch

• Scheiden vloeistof uit dat zich mengt met het sperma in de d.ejaculatorius en de urethra.

Ductus Deferens (Vas Deferens)

• Verbindt epididymis met d. ejaculatorius

• Gaat door de d.funiculus spermaticus, door de anulus inguinalus superficalis, anulus inguinalus profundus, anulus inguinalus internus en lopen langst de laterale wand van de pelvis.

• Gaat over de ureter heen, waar hij breder wordt en de ampulla ductus deferentis vormt. Beide ampullae komen samen op posterieure wand van de blaas en vernauwen. Vervolgens verenigen ze zich met de ductus van de vesiculae seminales en vormen de ductus ejaculatorius die uitloopt in de prostaat urethra.

• Bloedtoevoer: aftakking avn de a. vesicularis inferior

Scrotum ( Plaat 387)

• Ontstaan uit huid en oppervlakkige fascia van de abdominale wand

• Bevat testis, epididymis en laatste deel van de d. funiculus spermaticus.

• Oppervlakkige (dartos) fascia: bevat m. daltos (glad), gaat naar binnen en vormt daar het septum tussen de rechter en linker helft van het scrotum

• Daarna fascia spermaticus externus, cremaster, internus die een lag vormen om de tunica vaginalis

• Bloedvoorziening: a. en v. pudendus externus

• Geïnnerveerd door: Anterior: n. ilioinguinalis en de genitale tak van de n. genitofemoris. Posterior: nn scrotalis posterior (eindtakken van de n. pudendus) en de perineale takken van de nn. fermoralis cuteanus.

Epididymis (Plaat 390)

• Gelokaliseerd aan de achterkant van de testis in het scrotum

• Bestaat uit hoofd, lichaam en staart

• Hoofd gevormd door 12 ductuli efferentes testis

• Staart gaat over in de ductus deferens

• Wordt sperma opgeslagen, ondergaat maturatie en krijgt motiliteit

• Bloedtoevoer: a. testicularis; veneuze drainage: plexus pampiniformus

Testis (Netter plaat 386, 390)

• Ovale structuur van ongeveer 5 cm lang, waarin sperma wordt geproduceerd

• Tubuli seminiferi: liggen in lobuli die van elkaar gescheiden worden door septa van bindweefsel. Bevatten spermatogentische cellen, sertolicellen, myoidcellen. De buisjes zijn omringd door gladspierweefsel.

• Interstitium: gedeelte tussen de buisjes; bevat bloedvaten, lymfevaten en Leydigcellen

• De tubuli gaan in posteriore richting over in een netwerk van buisjes van de rete testis

• Mediastinum testis: posterior deel van de testis waar de bloedvaten en zenuwen de testis in- en uitgaan. Bevat rete testis. Bevat ductuli efferentes testis die de rete testis verbindt met de epididymis die overgaat in de d. deferens.

• Bedekt door 3 lagen:

  • Tunica albuginea

  • Tunica vaginalis visceralis: behalve het mediastinum testis

  • Tunica vaginalis parietalis

• Bloedtoevoer: a. testicularis; veneuze drainage: plexus pampiniformus

Penis (Plaat 382)

• Bestaat uit schacht, basis en glans

• De schacht is verankerd in de oppervlakkige perineale ruimte (pouch) en gebonden aan de perineale membraan

• Schacht bevat 3 cilindervormige massa’s van erectiel weefsel:

  • Gepaarde corpora cavernosa die aan de dorsale kant parallel lopen en beide verbonden zijn met de ramus ischiopubica.

  • Corpus spongiosum in de midlijn van het urethra oppervlakte

  • Elk erectiele deel bedekt door een fubreuse tunica albuginea. Met de erectiele lichamen worden 2 spieren geassocieerd: m. bulbospongiosus en de m. ischiocavernosus

• Glanspenis: distale deel van het corpus spongiosum, dat proximaal de bulb vormt

• Bij het begin van de glanspenis gaat de huid en bindweefsellaag over in een dubbellagige vouw: de voorhuid = preputium

• De urethra als membraan-gedeelte langs de glandulae bulbourethralis/klieren van Cowper (tijdens seksuele opwinding produceert elke klier vloeistof die bekend staat als het pre-ejaculaat. Door deze vloeistof wordt de urethra vrij gemaakt van urine) en gaat de bulb in als sponsig deel van de urethra. Hij eindigt in de punt van de glanspenis

• Basis van de penis wordt gevormd door de bulb en de crura

• Innervatie: n. penis dorsalis (n.pudendus) gaat door de lengte van de penis lateraal van de a. penis dorsalis en voorziet de huid en de glanspenis. N. ilioinguinalis voorziet de huid van de proximale schacht. Erectie wordt bestuurd door parasympathische zenuwen die de gladde spieren ontspannen

• Bloedtoevoer: a. penis dorsalis, a. pudendus internus en exernus, a. helicine

2. Beschrijf de ligging van de prostaat tov de vesica urinaria en het rectum.

Caudaal van de blaas en ventraal van het rectum.

3. Beschrijf de ligging van de prostaat tov de urethra en beschrijf de ligging van de excavatio vesico-rectalis. Wat is de klinische relevantie van deze ‘ruimte’?

De urethra gaat door de prostaat heen

De isthmus van de prostaat (anterior lob): ligt ventraal van de urethra

De posterior lob: ligt doraal van de urethra

De rechter en linker lobben: liggen lateraal de urethra

• Excavatio vesico-rectalis (= rectovesical pouch): ligt tussen de blaas en het rectum

• Klinische relevantie: het is het laagste punt en daardoor kan zich daar bloed en pus ophopen of andere pathologie verspreiden.

(Bij de vrouw is dit het cavum douglasi, tussen de uterus en het rectum)

4. Beschrijf de verschillende fasen van de seksuele responscurve volgens Masters & Johnson en Kaplan

De seksuele responscurve bestond (jaren 60), volgens het model van Masters & Johnson, uit vier fasen: opwinding, plateau, orgasme, herstel (bevrediging)
Kaplan vulde dit in de jaren 80 aan met een voorafgaande fase: verlangen (zin)

Seksuele Responscurve

5. Beschrijf de belangrijkste fysiologische veranderingen in de geslachtsdelen van de man tijdens seksuele opwinding

Opwinding

Erectie: wordt bestuurd door parasympathische zenuwen die gladspierwfs in bloedvaten corpus cavernosum ontspannen

Testes elevate towards perineum

Skin of scrotum tenses, thickens and elevates

Plateau

Kleur glans penis verdiept

Secretie Cowper’s klier

Testes increase and are fully elevated

Scrotum thickens

Prostate enlarges

6. Beschrijf de belangrijkste fysiologische veranderingen in de geslachtsdelen van de vrouw tijdens seksuele opwinding.

Opwinding

Clitoris enlongates and swells

Labia minora expand and extend outwards

Labia maiora flatten out and spread away from the vaginal opening

Uterus elevates up and away from vagina

Vaginal lubrication appears

Plateau

Clitoris retracts under hood

Labia minora turn bright red and increase in size

Bartholin’s glands secrete fluid

Uterus fully elevated

Inner two-thirds of vagina expands and lengthens

7. Noem de belangrijkste effecten van geslachtssteroiden op het volwassen seksuele systeem.

Testosteron bevordert:

• Seksuele opwindbaarheid (‘arousability’)

• Frequentie seksuele gedachten en fantasiëen

• Nachtelijke seksuele responsen

• Genitale sensitiviteit

Oestrogenen niet veel direct invloed op zin in seks

8. Noem de belangrijkste seksuele disfuncties bij vrouwen en mannen

• Hypoactive Sexual Desire Disorder (HSDD)

• Sexual Aversion Disorder

• Female Sexual Arousal Disorder (FSAD)

• Male Erectile Disorder (ED)

• Female Orgasmic Disorder

• Male Orgasmic Disorder

• Premature Ejaculation (PE)

disorders not linked to a specific phase of the sexual response cycle:

• Dyspareunia

• Vaginismus

• Paraphilia

• Gender Identity Disorder

9. Definieer de begrippen dyspareunie en vaginisme.

Dyspareunie: recidiverende of aanhoudende genitale pijn samenhangend met de geslachtsgemeenschap bij man of vrouw.

Onderscheiden worden oppervlakkige en diepe dyspareunie.

Vaginisme: recidiverende of aanhoudende spasme van de musculatuur van het buitenste derde deel van de vagina, waardoor de geslachtsgemeenschap belemmerd wordt

10. Wat is het effect van 5 fosfodiesteraseremmers (5PDE inhibitors) op de seksuele respons?

Fysiologisch proces erectie: vrijkomen NO in vascularisatie corpus cavernosum door seksuele stimulatie  act enzym guanylate cyclase  ↑ cGMP (cyclisch guanosine monofosfaat)  relaxatie glad spierwfs in bloedvaten van corpus cavernosum  verhoogde instroom bloed  erectie

PDE5 inhibitors remmen het enzym phosphodiësterase-type-5 dat cGMP degradeert  erectie blijft

Voorbeeld: Viagra, Levitra, Cialis

11. Definieer het begrip gender.

Sekse: biologisch aspect

Gender: psychologisch aspect

Gender-identiteit: de innerlijke beleving van het man of vrouw zijn

Gender-rol: het uiterlijk gedrag dat de gender-identiteit weerspiegelt

Wikipedia: “Gender (sekse): gender staat voor de gedrags- en identiteitsaspecten van sekse. Deze staan tegenover de lichamelijke (biologische) aspecten.”

B. Nieuwe leervragen

Onderstaande leervragen komen aan bod bij het contactonderwijs, de gestructureerde werkopdrachten en tijdens de zelfstudie. Studietips staan vermeld tussen haakjes bij ieder onderwerp en/of vraag.

1. Beschrijf in grote lijnen de innervatie van de mannelijk en vrouwelijke genitalia. Besteed daarbij aandacht aan de autonome innervatie (sympathicus en parasympathicus) en de somatosensibele innervatie (plexus sacralis: n. pudendus). (Moore)

Perifeer somatische innervatie (afferent = sensibel = van perifeer naar centraal)

De plexus sacralis ligt tegen de posterolaterale wand van het kleine bekken en heeft daar een nauwe verbinding met de m. piriformis. Hij wordt gevormd door de truncus lumbosacralis en de nn. sacralis. De 2 hoofdzenuwen die uit de sacrale plexus komen, zijn de n. pudendus en de n.sciatis.

De n. pudendus is een belangrijke somatische zenuw voor de externe genitaliën. Hij komt uit S2-S4 van het ruggenmerg en verlaat de pelvis door het foramen ischiadicum.

De nervus pudendus splitst in de:

• N. rectales inferiores

• nn. Perinei, die op zijn beurt splitst in de:

  • nn. Labialis posteriores/ nn. scotum posteriores: innerveren de

bekkenbodemspieren en de labia majora/ scrotum

• n. dorsalis clitoridis/penis: innerveert het gebied rond de clitoris/ penis

Perifeer autonome innervatie

Plexus hypogasticus inferior: bestaat uit de n. hypogastricus, de nervi splanchnici vanuit de pelvis (parasympathisch) en het sacrum (symphatisch). De nervi splanchnici vanuit de pelvis innerveren de prostaat en de seminal glands bij de man en innervatie van de cervix, de uterus en een deel van de vagina bij de vrouw. Aftakkingen daarvan, de nn. cavernosus innerveren het vestibulum en het erectiele weefsel van de clitoris bij de vrouw en de a. helicine van het erectieweefsel bij de man.

2. Beschrijf de inhoud van de funiculus spermaticus (zaadstreng) met de ductus deferens, de a. testicularis, plexus pampiniformis, n. genitofemoralis, fascia spermatica interna en externa en de m. cremaster. (blok 1.6) In welke structuur mondt de ductus deferens via de ductus ejaculatorius uiteindelijk uit? (Moore)

Van buiten naar binnen: scrotum, fascia spermatica externa, m. cremaster, fascia spermatica interna.

Inhoud:

• ductus deferens: vervoert sperma van de epididymus naar de ductus ejaculatorius

• a. testicularis: komt uit de aorta en voorziet de testis en epididymis

• plexus pampiniformis: een netwerk gevormd door meer dan 12 venen die naar boven toe overgaan in de rechter en linker vv. testicularis

• n. genitofemoralis: de genitale tak voorziet de m. cremaster

De ductus deferens komt via de ductus ejaculatorius uit in de urethra.

3. Op welke leeftijd en hoe krijgt de geslachtelijke identiteit haar beslag?

Besef jongen of meisje te zijn bestaat vanaf 2^e-3^e levensjaar.

In de kleutertijd (4-6 jaar) wordt het kind zich bewust van zijn geslacht en gaat zich mannelijk of vrouwelijk voelen.

Definitieve bekrachting tijdens puberteit (oa seksuele oriëntatie).

De gender-identiteit wordt bepaald door:

• Psychologische factoren;

  • cognitief gender schema

• Sociale factoren:

  • segregatie

  • omgeving; ouders, leraren, media gaan anders om met jongens als met meisjes (Bussey, 1999)

• Biologische factoren:

  • Genetisch

  • Hormonaal:

    • activerende effecten

    • Organiserende effecten: prenatale hormoonhypothese

4. Wat wordt verstaan onder het bio-psychosociale model van seksualiteit?(Heineman, verdieping Gijs)

Onder het bio-psychosociale model van seksualiteit wordt verstaan als een hoofdstroom binnen de hedendaagse seksuologie, waarbij wordt onderkend dat seksueel gedrag, seksueel relateren en de lichamelijke seksuele functies resultante zijn van  circulaire processen, waarbij biologische, sociale, psychologische en relationele aspecten elkaar onderling beïnvloeden.

5. Wat zijn de belangrijkste invloeden van maatschapppij, cultuur en religie op seksuele normen, waarden en gedragingen? (Heineman, verdieping Gijs, symposium)

Cultuur, maatschappij en religie kunnen grote invloed hebben op hoe iemand over seksualiteit denkt en ermee omgaat. Echter, dat wil helemaal niet zeggen dat mensen van dezelfde cultuur overal hetzelfde over denken. Iedereen heeft ook zijn eigen referentiekader. Bepaalde onderwerpen zijn erg aan cultuur, maatschappij en religie onderhevig. Denk hierbij aan besnijdenis, intact laten maken van het maagdenvlies / seks voor het huwelijk, wel of geen abortus/anticonceptie, voorkeur voor een vrouwelijke gynaecoloog en de machtspositie van man versus vrouw.

6. Wat wordt verstaan onder seksuele en reproductieve gezondheid? (Heineman, verdieping Gijs)

Seksuele gezondheid

Seksuele gezondheid is een staat van lichamelijk, emotioneel, mentaal en sociaal welbevinden met betrekking tot seksualiteit; het is niet alleen maar de afwezigheid van ziekte, disfunctie of gebrek. Seksuele gezondheid vereist een positieve en respectvolle benadering van seksualiteit, vrij van dwang, discriminatie en geweld. Om tot seksuele gezondheid te komen en te handhaven moeten de seksuele rechten van alle mensen worden gerespecteerd en waargemaakt.

Reproductieve gezondheid

• Verwijst naar de reproductieve processen, functies en systeem tijdens alle stadia van het leven.

• Reproductieve gezondheid, zodoende, impliceert dat mensen in staat zijn om verantwoordelijk, bevredigend en een veilig seksleven te hebben en dat zij de capaciteit hebben om te reproduceren en dat zij de vrijheid hebben om te bepalen wanneer en hoe vaak zij dit doen.

7. Wat verstaan we onder seksueel functioneren? Geef de definitie van seksueel verlangen en wat verstaan we onder de seksuele respons? (Heineman, verdieping Gijs)

Seksueel functioneren: verzamelterm voor alle uithoudingsvormen in fysieke, pschologische en sociale zin. In grote lijnen onderscheidt men in dit verband: willen (motivatie), kunnen (gedrag) en beleven (evaluatie)

Seksueel verlangen: combinatie van seksuele responsiviteit (arousability) en seksuele motivatie. Het resultaat van positieve cognitieve elaboratie van het al dan niet bewust opmerken van beginnende fysiologische seksuele responsen.

Seksuele respons: automatische reactie op een stimulus (bijv erectie)

8. Welke systemen spelen een rol bij seksuele opwinding? (Heineman, verdieping Gijs)

Organisch, neurologisch, hormonaal, psychologisch, sociaal.

9. beschrijf het fysiologisch mechanisme van genitale seksuele opwinding bij vrouwen en bij mannen.

Vrouwen

De labia majora, minora en clitoris worden gevuld met bloed en vindt transsudatie plaats van lubricerend vloeistof door de wand van de vagina. De ingang van de vagina vernauwt zich, terwijl het binnenste twee derde deel van de vagina zich juist verwijdt.

Gedurende de toeneming van de seksuele opwinding trekt de clitoris zich terug tegen het os pubis en verdwijnt achter de slijmvliesplooi.

Mannen

Er is 25- tot 60-voudige toename van bloedstroom nodig naar de penis om een erectie te verkrijgen. De arteriën die de penis van bloed voorzien, worden gestimuleerd door prikkels afkomstig van parasympathische en sympathische zenuwvezels. Het bloed vult de corpora cavernosa, die zijn omgeven door de stugge tunica albuginea. Daardoor zwelt de penis en wordt stijf. Ook het corpus spongiosum rond de urethra, dat distaal de glans penis vormt, wordt gevuld met bloed.

10. Wat is de rol van de bekkenbodemmusculatuur bij seksuele opwinding? (Heineman, verdieping Gijs)

Fysiologisch wordt de vasocongestie bij opwinding gestimuleerd door ritmische contracties van de bekkenbodem (erectie / lubricatie). Bij het orgasme zijn er ook snelle ritmische contracties van de bekkenbodemmusculatuur

Tijdens het moment van orgasme contraheren de mm. ischiocavernosus en de bulbcavernous en de m. perinei en de m.lavator ani met een interval van 0,8 seconde

11 Wat zijn seksuele problemen en wat zijn seksuele disfuncties? Geef van elk een voorbeeld (Heineman, verdieping Gijs)

Seksuele problemen: dit begrip verwijst vooral naar het evaluatieve aspect van seksueel functioneren. Men spreekt van problematiek al er een te grote discrepantie bestaat tussen hetgeen iemand (op seksueel gebied) zou willen beleven en datgene wat hij of zij daadwerkelijk beleeft. Seksuele problematiek kan het gevolg zijn van gebrekkige sekusele capaciteiten, maar vaak functioneert het systeem prima en is een deel van de interactie met de partner dermate onbevredigend dat er toch sprake is van seksuele problematiek.

Voorbeeld: gebrek in communicatie: ‘als jij mij buiten het bed niet ziet, zie ik jou binnen het bed niet’

Seksuele disfuncties: hiervan is sprake indien een onderdeel van, en daarmee soms de gehele seksuele respons is verstoord, ondanks adequate stimulatie (zintuigelijk dan wel dmv erotische gedachten od fantasieën)

• A sexual dysfunction is characterized by a disturbance in the processes that characterize the sexual response cycle or by pain associated with sexual intercourse.

• The disturbance causes marked distress or interpersonal difficulty

Voorbeeld: hypoactieve seksueel verlangen stoornis: aanhoudend of terugkerend tekort aan of het ontbreken van seksuele fantasieën en verlangen naar seksuele activiteit. De verstoring veroorzaakt stress of interpersoonlijke problematiek.

Psychische factoren: depressie; relatieproblematiek; hoge comorbiditeit met opwindingsstoornissen; pijn en angst voor pijn

Somatische factoren: afname testosteron/oestrogeen door bilaterale ovariëctomie;

premature ovarian failure; chemotherapie, radiotherapie

12 Wat zijn seksuele oorzaken en gevolgen van fertiliteitsproblematiek? (Heineman, verdieping Gijs)

Oorzaken

• Onmogelijkheid intravaginale ejaculatie

• • Vaginisme

  • ED

  • EP

  • Anejaculatie

• Geringe kans door lage frequentie coïtus

  • Problemen met verlangen

  • Seksuele aversie

• Geen vaginale coïtus

  • Verkeerde techniek

Gevolgen

• Geen initiëel verlangen

• Insufficiëntiegevoelens (geen beloning in emotionele initmiteit en fijn voelen)

• Geen responsverlangen

• Geen seksuele satisfactie en soms pijn

13. Welke vormen van hulpverlening zijn er voor stoornissen in de seksuele opwinding? (Heineman, verdieping Gijs)

• Masters & Johnson

• Relatietherapie

• Masturbatietraining

• Medicamenteus

• Psychotherapie

• Cognitieve gedragstherapie

14. Waaruit bestaat een behandeling volgens het model van Masters &Johnson? (Heineman, verdieping Gijs)

Belangrijk bij deze behandelmethode zijn huiswerkopdrachten: streeloefeningen, waarbij op een zo ontspannen mogelijke manier van elkaars en het eigen lichaam wordt genoten, zonder tot seksuele opwinding of ‘prestaties’ te komen. In het begin is het strelen van de borsten en genitaliën niet toegestaan en geldt een coïtusverbod. In de loop van de behandeling worden de oefeningen uitgebreid tot uiteindelijk een bevredigende seksuele responscyclus is doorlopen. De oefeningen zijn erop gericht: de vicieuze cirkel van faalangst, prestatiedwang en toeschouwersgedrag te doorbreken; het stapsgewijs herstellen van de seksuele functies; opsporen van disfunctionele seksuele denkbeelden en emoties.

15. Wat is systematische desensitisatie bij vaginisme behandeling? (Heineman, verdieping Gijs)

Systematische desensisatie: een techniek gebruikt om fobieën of andere extreme angsten te behandelen, gebaseerd op het principe van gedragsmodificatie.

De behandeling van vaginisme heeft als primaire doel het opheffen van het spierspasme. In de literatuur wordt dit ‘desensitization’ genoemd. Hierbij moet de patiënt de bekkenbodemspieren leren sluiten en aanspannen en de spieren in verschillende posities leren controleren.

16. Wat is het belangrijkste kenmerk van een 'educatief gynaecologisch seksuologisch onderzoek? (Heineman, verdieping Gijs)

Bij dit onderzoek verzamel je infromatie, maar het dient vooral om informatie te geven. Dit is vooral voorlichtende informatie over het lichamelijk seksueel funcitoneren, maar ook kan je geruststellende informatie geven over normaliteitsvragen en andere zaken waar de patiënte zich misschien onzeker over voelt. Het is vaak wenselijk dat de partner erbij is. De uiteindelijke doelen van het onderzoek zijn het vergroten van kennis, verminderen van eventuele negatieve lichaamsbeleving, beantwoorden van normaliteitsvragen en correctie van mythen.

17. Wat is de belangrijkste oorzaak van primaire dyspareunie bij vrouwen?

Primaire oorzaak dyspareunie: vicieuze cirkel: naderende seks  pijn of gedachte aan pijn  toename angst  vermindering v/d opwinding en toename spierspanning  verminderde lubricatie  toename mechanische wrijving  toename vestibulair erytheem  PIJN!!!

18.Wat is de belangrijkste oorzaak van secundaire dyspareunie bij vrouwen?

Een belangrijk mechanisme wat kan leiden tot dyspareunie is het in stand houden van de pijn. De pijngrens gaat dan omlaag, er kan zelfs chronische pijn ontstaan.Bij VVS (vulvaire vestibulitissyndroom) is er een brandend gevoel bij de ingang van de vagina. Er is neuropathische pijn en een stoornis in de functie van de zenuwen en receptoren in het vestibulum. Er is een heftige ontstekingsreactie. Ga je bij VVS dus door met het hebben van coïtus, dan kan er dyspareunie ontstaan. Ook kan VVS bekkenbodemhypertonie veroorzaken wat ook dyspareunie kan veroorzaken.

Ook bekkenbodemhypertonie die niet is veroorzaakt door VVS kan uiteraard dyspareunie veroorzaken.

19.Wat is vulvodynie en wat is het Vulvaire Vestibulitis Syndroom (VVS)? (Heineman, verdieping Gijs)

Vulvodynie: letterlijk: pijn aan de vulva. Verzamelnaam voor chronische klachten aan de vulva zonder duidelijke oorzaak: het gaat dan om een branderig gevoel, jeuk, irritatie en/of pijn. Soms zijn er ook huidafwijkingen. De aandoening kan op de gehele vulva bestaan (zoals bij atrofische vulvitis), maar ook op een klein gedeelte (zoals het VVS).

VVS

De ingang van de vagina is geïrriteerd, brandering of schraal en doet pijn bij coïtus.

Vulvaire vestibulitis: - Langdurige oppervlakkige dyspareunie(> ½ jaar)

- Oppervlakkige pijn bij poging tot coïtus

- Circumscripte erythemateuze foci in de fossa vestibularis

- Positieve touch-test

- Soms hypertonie van de bekkenbodemmusculatuur.

Oorzaak: herhaaldelijke pijnlijke coïtus met gebrek aan relaxatie en ontbreken van voldoende zin, opwinding, lubricatie

20. Waaruit bestaat de behandeling van VVS? (Heineman, verdieping Gijs)

• Symptomatisch

• Fysiotherapie

• Cognitieve Gedragstherapie

• Operatie(Vestibulectomie vlgs Woodruuff)

• Geïntegreerd

 cognitieve meersporen gedragstherapie:

• uitleg, counselen, voorlichten

• vulva: spoelen, deppen, föhnen, inerte crème

• vermijden van pijn en van mechanische/chemische irritatie

• bekkenbodemreëducatie: gevoel, controle, relaxatie, desensitisatie

• cognitive gedragstherapie (doorbreken vermijding, desensitisatie = opbouwen pijnloze ervaringen)

• psychotherapie (zelfbeeld, autonomie)

• seks-therapie (pijnverbod, communicatie, ”self assert” en “self protect”)

21. Waaruit bestaat de invloed van androgenen op mannelijke en vrouwelijke seksualitetit.? (Heineman, verdieping Gijs)

Testosteron beïnvloedt:

• Seksuele ‘arousability’, responsiviteit, receptiviteit

• De frequentie van seksuele gedachten en fantasieën

• De frequentie van nachtelijke responsen

• Genitale gevoeligheid

22. Wat zijn de de voornaamste oorzaken voor androgeen tekort en het “androgeen insufficiëntie syndroom” bij vrouwen en wat zijn de de voornaamste oorzaken voor androgeen tekort bij mannen? (Heineman, verdieping Gijs)

Bij mannen kan de oorzaak liggen in een onderontwikkeling van het mannelijk geslachtsorgaan of door een castratie. Bij vrouwen ligt de oorzaak vaak in het weggehaald zijn van de eierstokken, menopauze of niet goed functionerende bijnieren.

23. Waarom krijgt slechts een deel van de vrouwen na de overgang klachten van vaginale droogheid en wat is de relatie tussen de mate van genitale atrofie en het optreden van deze klachten? (Heineman, verdieping Gijs)

In de granulosalaag van de follikel worden androgenen uit de omliggende thecacellen gearomatiseerd tot oestrogenen. FSH stuurt dit proces aan. Door een lage inhibine productie door de overgang stijgt de FSH productie. Er bestaat in de postmenopauze een hypergonadotrope hypo-oestrogene amoenorroe, maar onder invloed van de hoge LH-spiegels blijft het stroma in het ovarium nog androgenen produceren. Deze androgenen nemen de overhand. Door perifere aromatisereing van die androgenen in vetweefsel, blijft er nog enige oestrogeen productie bestaan. Dit verklaart waarom adipeuze vrouwen minder last hebben van overgangsverschijnselen. Vaginale droogheid ontstaat door door een verminderde lubricatie als gevolg van een verminderde doorbloeding van de vaginawand. Vrouwen die regelmatig coitus hebben, hebben minder last van vaginale droogheid omdat coitus de doorbloeding op peil houdt.

Na de menopauze daalt het aantal oestrogeenreceptoren, maar door toediening van oestrogeen, kan het aantal oestrogeenreceptoren weer premenopauzale waarden aannemen.

Er blijkt geen relatie te bestaan tussen de mate van genitale atrofie en vaginale droogheid, omdat er ander factoren zijn die een grotere rol spelen voor het ontstaan van deze klachten: stimulus & context (de niet-oestrogeen afhankelijke seksuele lubricatie als gevolg van vasocongestie bij seksuele opwinding)

24. Geef een definitie van premature ejaculatie.(ejaculatio praecox) (verdieping Gijs)

Bij ejaculatio preacox komt de man sneller klaar dan hij wenst of verwacht. De klachten die in de hulpverlening het meest voorkomen zijn dat het oragsme bij penetratie al optreedt of tijdens coitus na enkele stoten zonder dat de man dat wenst en hij bovendien het gevoel heeft dat hij totaal geen controle over de ejaculatie heeft

25. Welke gedragsmatige en welke farmacotherapeutische behandelingen zijn er voor premature ejaculatie? (Gijs)

Gedragsmatige cognitieve gedragstherapie:

Stap 1) Houvast en uitleg geven (het seksuele probleem wordt in een rationele context geplaatst)

Stap 2) Introductie van streeloefeningen (afspraak maken tijdelijk geen coitus te proberen)

Stap 3) Speciale oefening voor de man om zijn zaadlozing te leren beheersen (‘start-stopoefening’)

Stap 4) Aanvullende cognitieve interventies

Farmacotherapeutische

1. ter vermindering van de zintuiglijke input naar de penis.

2. ter voorkoming van detumescentie (=verlsapping) van de penis na ejaculatie

3. farmacologische interferentie met het ejaculatieproces

Ad 1) Lokale verdoving: een creme die direct op de penis en/of de eikel gesmeerd kan worden om de ejaculatie te vertragen. Vermindert genitale prikkeling en daarmee het moment van de ejaculatiereflex. Emla bevat lidocaine-prilocaine.

Ad 2) Farmacostimulatie van de erectie: het gebruik van papaverine/fentolamine (Androskat) of prostaglandine (Caverject) als intracaverneuze injectie. Hiermee wordt een chemische erectie verkregen die na de snelle ejaculatie nog lang blijft bestaan.

Ad 3) Orale remmers van de ejaculatie: deze methode is het meest gebruikt. Deze medicatie interfereert met het ejaculatieproces, waarbij de latentietijd toeneemt. Clomipramine (=tricyclisch antidepressivum) is het meeste effectief.

Selectieve serotonine-heropnameremmers: vergeleken met clomipramine hebben SSRI’s veel minder bijwerkingen. Paroxetine (seroxat) verhoogt de ejaculatie-latentietijden met 3 tot 10 minuten.

26.Wat zijn indicaties/contraindicaties voor psychologische en of farmacotherapeutische behandeling van erectiestoornissen? (Waller, verdieping Gijs)

Bij paren zonder ernstige individuele (psychische of somatische) of relationele problemen, zijn cognitieve gedragstherapie en farmacologische therapie, of een combinatie van deze twee, geschikte opties. Dit geldt ook voor de diagnose iatrogeen voortijdig orgasme.

Clomipramine en SSRI’s zijn gecontra-indiceerd voor mannen die MAO(monoamine-oxidase)-remmers gebruiken (verhogen al serotonine conc)

27 Leg in lekentaal uit wat cognitieve gedragstherapie voor een man met een erectiestoornis inhoudt. (verdieping Gijs)

De angst om te falen moet gereduceerd worden, maar door een (te) sterke nadruk hierop in de therapie kan dit ook averechts werken. Als er relatieproblemen zijn moet de therapie hier uiteraard op worden aangepast.

Een belangrijk onderdeel van de therapie is dat de man geleerd wordt de aandacht te richten op lichamelijke sensaties, zowel in de penis als in andere delen van het lichaam. Mannen met een erectiestoornis geven hun eigen seksuele gevoelens en prikkels namelijk een andere betekenis dan mannen zonder erectiestoornis. Ook hebben deze mannen andere verwachtingen van sex.

De man is veronderstelt een erectiedagboek bij te houden. Als de man een vaste partner heeft wordt de afspraak gemaakt geen coitus te hebben, maar streeloefeningen uit te voeren.

28. Welke mannen met erectiestoornissen komen na anamnese en lichamelijk onderzoek in aanmerking voor nadere diagnostiek? Welke diagnostische methoden staan ter beschikking? (verdieping Gijs)

Alleen indien de patient aangeeft dat zijn seksuele behoefte de laatste tijd is verminderd of bij lichamelijk onderzoek gynaecomastie of geatrofieerde testikels worden aangetroffen, is onderzoke geindiceerd naar de aanwezigheid van hypogonadisme en een tekort aan testosteron.

Omdat de erectiestoornis een teken kan zijn van achteruitgang van de conditie van het hart- en vaatstelsel, wordt bepaling van de cholesterol/HDL-cholesterolratio geadviseerd bij mannen die volgens de daarvoor geldende risicotabellen op grond van leeftijd, de aanwezigheid van hypertensie, diabetes en rookgewoonte in aanmerking zouden kunnen komen voor de behandeling.

Echografisch onderzoek naar de bloeddoorstroming van de penis of angiografie is alleen zinvol bij jonge gezonde patienten met een erectie stoornis in aansluiting op een bekkentrauma of perineaal trauma, bij wie een vasculaire operatie wordt overwogen. Bij oudere patienten komt vasculaire chirurgie niet in aanmerking.

29.Bij 50-plussers is een erectiestoornis vaak gedeeltelijk een gevolg van arteriosclerose. Welke vormen van secundaire preventie zijn er mogelijk? (verdieping Gijs)

Mannen met arteriosclerose hebben een verhoogde kans om een erectiestoornis te ontwikkelen. Bij secundaire preventie worden risicogroepen ‘behandeld’. De belangrijkste preventiemaatregel hier is dus 50-plussers met arteriosclerose te behandelen voor arteriosclerose. Zo verklein je de kans dat deze mannen een erectiestoornis ontwikkelen.Dus: meer bewegen, gezonder eten, stoppen met roken, matig alcoholgebruik, etc evt. statines

30. Beschrijf de verschillende negatieve invloeden die geneesmiddelen op seksualiteit kunnen hebben en noem bij iedere invloed minimaal 4 (groepen van) geneesmiddelen die een dergelijke invloed hebben. (Waller)

31. Beschrijf de twee groepen van geneesmiddelen voor de behandeling van erectiele disfunctie met aandacht voor: werkingsmechanisme, toedieningsvorm, contra-indicaties, geneesmiddeleninteracties en belangrijkste bijwerkingen. (Waller)

Orale fosfodiesterase remmers=PDE-5 remmers (vb: sildenafil=VIAGRA, tadalafil, vardenafil)

Dit zijn cGMP-analogen die de afbraak van cGMP remmen en zo het vasodilatore effect van NO verlengen. A: goed, sildenafil en vardenafil langzamer bij een vette maaltijd. M: lever D: tadalafil heeft een lange t_1/2 en langdurig effect, dus plannen van sex is niet nodig. Vardenafil en sildenafil hebben gemiddelde t_1/2, en moeten 30-60 minuten voor de sex worden ingenomen.

Bijwerkingen: misselijkheid, dyspepsie, braken

Lichte hypotensie, duizeligheid, blozen, hoofdpijn en nasale congestie.

Fosfodiesterase VI in het oog wordt geremd bij hoge dosis sildenafil (blauwe halo-effect, verhoogde

perceptie van fel licht, verhoogde intraoculaire druk)

sildenafil+α₁-antagonisten=additieve orthostatische hypotensie

Interacties: ritonavir remt CYP3A, het belangrijkste enzym dat de metabolisme voor sildenafil verzorgt.

32 Wat zijn de therapetische opties voor behandeling van een ED waarbij farmacotherapie niet (meer) mogelijk is?

• Cognitieve gedragstherapie

• Vacuumpomptherapie

• Chirurgie: vasculaire chirurgie of erectieprothese

33. Definieer de begrippen genetisch geslacht, gonadaal geslacht, fenotype en genderidentiteit

Genetisch geslacht geslacht volgens genotype: ♀XX, ♂XY

Gonadaal geslacht de aanwezigheid van een testis of een ovarium

Fenotype Het totaal aan eigenschappen van een individu, d.w.z. zowel de eigenschappen die zijn geërfd van beide ouders als die na de bevruchting zijn verworven.

Genderidentiteit De innerlijke beleving van het man of vrouw zijn

34. Welke zijn de diagnostische criteria van de genderidentiteitsstoornis?

Ten eerste wordt onderzocht of er sprake is van interseksualiteit of een psychische aandoening, bijvoorbeeld een stoornis van de lichaamsbeleving of schizofrenie. Ook moet worden uitgesloten dat de persoon alleen streeft naar de maatschappelijke voordelen die een andere sekse zou kunnen bieden, of een schijnoplossing voor niet-aanvaarde homoseksualiteit. Verder moet er sprake zijn van ernstig lijden en sociale problemen tussen de persoon en de omgeving. Aangezien het om een samenhangend pakket van problemen gaat, spreekt men in dit geval van een syndroom. Het hebben van een andere identiteit dan conventioneel wordt verwacht, is op zich niet voldoende om van een stoornis te spreken.

35. Wat valt er te zeggen over de etiologie van de genderidentiteitsstoornis?

Uit hersenonderzoeken verricht door dr. Dick Swaab blijkt dat er in de hersenen in de hypothalamus een gedeelte is dat seksebepaald is en bij transseksuelen precies tegengesteld aan het biologische geslacht ontwikkeld is.

36. Welke criteria worden bij adolescenten gehanteerd voor de indicatiestelling van een hormoonbehandeling bij transseksualiteit?

• levenslange genderdysforie

• verergering bij aanvang van puberteit

• Psychisch stabiel

• steun van familie/sociaal netwerk

• Tanner 2

37. Wat wordt bedoeld met de real-life test in de behandeling van transseksualiteit?

De real-life test is de periode waarin een nog te opereren transseksueel getest wordt op de bestendigheid van de wens om het lichamelijk geslacht aan te laten passen en de mogelijkheid de gewenste genderrol vorm te kunnen geven. De test met een duur van ongeveer 2 jaar is bijzonder zwaar te noemen. Naast de lichamelijke veranderingen als gevolg van het gebruik van geslachtshormonen van het gewenste geslacht en verdere medische ingrepen, ingeval van vrouw-naar-man transseksualiteit de talrijke operaties ter verwijdering van de uiterlijke geslachtskenmerken en de baarmoeder en eileiders, ingeval van man-naar-vrouw transseksualiteit de epilatie van de beharing van het gelaat en eventuele logopedie om de stem een octaaf hoger te krijgen en de intonatie te veranderen, zijn er de verandering van genderrol, kleding, vaak ook werk- en woonplek, familie- en vriendenkring, maatschappelijke positie, relaties, wettelijke status (in feite tussen de wettelijk erkende geslachtelijke entiteiten in) naast enorme psychische veranderingen

38. Wat is de rol van de partner bij de seksuele rehabilitatie na confrontatie met gynaecologische kanker? (Heineman)

Het is gewenst als de partner meekijkt bij het naonderzoek. Je kan dan goede uitleg geven en misvattingen voorkomen. Soms is het handig voor de patiënt om in therapie te gaan. Soms is relatietherapie aanbevolen. Dan is het natuurlijk nodig dat de partner mee gaat. Veel vrouwen die gynaecologische kanker hebben gehad, functioneren (tijdelijk) niet seksueel. Ook andere, veelal psychologsche, problemen kunnen aan de orde zijn. Het is aan de partner hier begripvol op te reageren.

39.Welke factor is het meest doorslaggevend voor het al of niet hervatten van het seksuele leven na ingrijpende behandelingen? (Heineman)

Zin van de behandelde zelf (dus niet van de partner alleen). De behandelde kan zich mogelijk minder aantrekkelijk voelen, waardoor deze minder zin heeft in seksuele handelingen. Ook kan de ziekte op andere manieren psychische klachten hebben opgeleverd, waardoor de zin in seks sterk gedaald is.

40. Geef een definitie van seksueel misbruik en noem tenminste drie voorbeelden.( verdieping Gijs)

Seksueel misbruik is het initiëren en/of onderhouden van seksuele contacten met iemand tegen diens wil in, zonder dat hij/zij (tgv lichamelijk of relationeel overwicht, emotionele druk of dwang of geweld) het gevoel heeft gehad die seksuele contacten te kunnen weigeren en waarbij voor iemand schade ontstaat of redelijkerwijs verwacht mag worden dat deze zal ontstaan. De vormen van seksueel misbruik zijn bijvoorbeeld:

• gedwongen worden iemand te bevredigen

• zich voor iemand moeten uitkleden

• aangeraakt worden

• gepenetreerd worden

39. Waarom is seksualiteit in de arts-patiëntrelatie een beroepsrisico? (zie ook V2)

Het verschil in machtspositie tussen de betrokkenen kan gevaarlijk zijn voor het kunnen waarborgen van de autonomie van de patiënt.

Het feit dat ondanks gedragsregels ongewenste intimiteit en ongewenste suksualiteit voorkomen, wijst naast op het onderschatten van machtsverschillen ook op het onderschatten van de verwisselbaarheid van de machtsposities en op de moeite die het kost elkaars grenzen (autonomie) te respecteren, juist in situaties die grensverleggend zijn.

40. In hoeverre is de wet m.b.t. seksueel misbruik recentelijk aangepast? .(www.movisie.nl, verdieping Gijs)

• Verkrachting binnen het huwelijk is strafbaar

• Penetratie is niet langer voorwaarde om te spreken van seksueel geweld

• De mogelijke straffen voor bepaalde delicten zijn langer geworden en tegenwoordig is er de mogelijkheid om bij verdachten DNA-onderzoek te verrichten

41. Vertel iets over de epidemiologie van seksueel geweld. .( www.movisie.nl, verdieping Gijs)

Vrouwen

39 procent van de vrouwen is ooit slachtoffer geweest van seksueel geweld. Tien procent van de vrouwen heeft ooit een verkrachting meegemaakt (Bron:Bakker, 2006).
Jaarlijks wordt circa twee procent van de vrouwen van boven de 15 jaar slachtoffer van één of meer ongewenste seksuele contacten: in de meeste gevallen vervelend of kwetsend gedrag. In zes procent van de gevallen gaat het om aanranding of verkrachting, in twaalf procent om een poging daartoe (Gegevens slachtofferenquêtes CBS).
Plaatsen waar vrouwen vooral te maken krijgen met seksueel geweld (Emancipatiemonitor, 2006):

• op het werk en op school (36%);

• op straat (19%);

• in horecagelegenheden (17%);

• bij het slachtoffer thuis (7%);

• bij een ander thuis (4%).

Mannen

Zeven procent van de mannen is ooit slachtoffer geweest van seksueel geweld. Naar schatting heeft een procent van de mannen ooit een verkrachting meegemaakt (Bakker, 2006). Jaarlijks is circa 0,3 procent van de mannen boven de vijftien jaar slachtoffer van één of meer ongewenste seksuele contacten.

Kinderen en jongeren

Vóór het 16e jaar wordt 19 procent van de vrouwen en 4 procent van de mannen slachtoffer van seksueel geweld. De gemiddelde leeftijd bij aanvang
van het misbruik is 10 jaar bij de vrouwen en 11 jaar bij de mannen (Bakker 2006; De Graaf et al., 2005).

42. Vertel iets over typen daders die betrokken zijn bij seksueel geweld .( www.movisie.nl, verdieping Gijs)

Plegers zijn meestal mannen, ook als het om een mannelijk slachtoffer gaat. Bij slechts 10 procent van de mannen die in hun jeugd zijn misbruikt was de pleger een vrouw of een groep meisjes; bij 30 procent van de volwassen mannen die zijn misbruikt, was de pleger een vrouw. Het merendeel van de plegers is een bekende van het slachtoffer.

Vrouwelijke slachtoffers

De pleger is vaak de partner of ex-partner (21 resp. 16 procent) of een vage kennis (15 procent).

Mannelijke slachtoffers

De pleger is vaak een buurtgenoot (25 procent), vage kennis (23 procent) of iemand anders (21 procent).

Meisjes als slachtoffer

Zij zijn vooral het slachtoffer van hun vader (19 procent), een ander familielid (32 procent) of een buurtgenoot (23 procent).

Jongens als slachtoffer

De pleger is vaak een buurtgenoot (32 procent), een vage kennis (19 procent) of iemand anders (46 procent). In 14 procent is de vader de pleger, een ander familielid wordt niet genoemd (Bakker, 2006).

43. Vertel iets over FGM (female genital mutilation)

Female genital mutilation (FGM) is meisjesbesnijdenis. Hierbij gaat het om alle behandelingen waarbij de vrouwelijke genitalia (gedeeltelijk) worden verwijderd of worden verwond, zonder dat hier een medische reden voor is. Het wordt vooral gedaan in Afrika, waar het een traditie is. Er zijn verschillende types. Bij type 1 is er sprake van gedeeltelijk of totale verwijdering van het oppervlakte van de clitoris. Soms wordt alleen de voorhuid verwijderd. Bij het tweede type worden ook de binnenste en soms ook de buitenste schaamlippen verwijderd. De opening wordt vernauwd door het aan elkaar hechten van de schaamlippen bij het derde type. Bij het derde type wordt de clitoris soms gespaard. Het vierde type omvat allerlei tussenvormen, zoals prikken, kerven, schrapen en wegbranden. Infibulatie is het aan elkaar naaien van de resten van de vagina en is de meest vergaande vorm. Het geeft obstetrische problemen en problemen bij de coïtus. In Nederland is meisjesbesnijdenis verboden.

44. Wat zijn mogelijke lichamelijke en psychische gevolgen voor het slachtoffer van seksueel geweld op korte termijn? www.movisie.nl, verdieping Gijs)

Deze kunnen langdurig blijven bestaan.

• drang tot zelfvernietiging of zelfbeschadiging

• gevoel in een bodemloze put te belanden

• regressie: bijvoorbeeld duimzuigen, opnieuw bedplassen

• concentratiestoornissen

• slechtere schoolprestaties

• schuldgevoel

• schaamtegevoel

• afkeer van het eigen lichaam

• gevoel van machteloosheid

• onzeker zijn

• zich niet veilig voelen

• angst voor ongeloof, onbegrip, bestraffing voor het misbruik

• angstig zijn

• dissociatie

• moeite met grenzen stellen, niet kunnen opkomen voor eigenbelang

• voortdurend voor anderen zorgen

• agitatie (geprikkeld zijn)

• psychosomatische klachten: bijvoorbeeld hoofdpijn, buikpijn

45. Waaruit bestaat de eerste hulp aan slachtoffers van seksueel geweld? .( www.movisie.nl, verdieping Gijs)

(Hulp bij) het stoppen van het actuele geweld en hulp bij het verwerken van het seksueel geweld door het slachtoffer en het voorkómen van het opnieuw slachtoffer worden

Verwerking kan gebeuren met individuele hulpverlening of groepshulpverlening. Soms kan je medisch nog handelingen verrichten, bijvoorbeeld bepaalde medicatie in het geval van traumata.

46. Wat zijn mogelijke lichamelijke gevolgen voor het slachtoffer van seksueel geweld op lange termijn . (symposium week 7, verdieping Gijs)

Lichamelijke gevolgen zijn langdurige menstruatiestoornissen en buikklachten. Ook kan het leiden tot fysiek niet verklaarbare onvruchtbaarheid, maagpijn, hoofdpijn, slaapproblemen, stijve en verkrampte spieren, rugpijn, hyperventilatie en concentratiestoornissen. Ook kan er aanrakingsangst ontstaan waardoor seksualiteit lastig is. Daarnaast kunnen uiteraard ook relationele problemen ontstaan en psychische klachten als paniekreacties, depressiviteit herbelevingen en post-traumatisch stresssyndroom.

47. Wat zijn mogelijke psychische gevolgen voor het slachtoffer van seksueel geweld op lange termijn . (Heineman, symposium week 7, verdieping Gijs)

• lage eigenwaarde (zichzelf niets waard vinden)

• weinig zelfrespect

• onderdrukking van eigen emoties en gevoelens: bijvoorbeeld zichzelf niet voelen, gevoel van aanhankelijkheid onderdrukken

• onderdrukking van eigen seksualiteit: bijvoorbeeld lichamelijke gevoelens onderdrukken

• seksualiteit loskoppelen van genegenheid en respect, waardoor men in de prostitutie kan vluchten

• afkeer van seksualiteit

• problemen met seksuele relaties

• neiging tot pedofilie bij incestrelatie van een kind

• eenzaamheid

• het gevoel geïsoleerd te zijn of zichzelf isoleren

• risico om opnieuw slachtoffer te worden van seksueel misbruik, seksueel agressieve partners aantrekken

• risico van dadergedrag/ zelf dader te worden

48. Hoe kom je slachtoffers van seksueel geweld op het spoor? .(symposium week 4, verdieping Gijs)

Signalen

Volgende signalen kunnen het gevolg zijn van seksueel misbruik, doch moet men voorzichtig zijn met de interpretatie hiervan. Ook andere oorzaken kunnen aan de basis liggen.

• buikpijn zonder aanwijsbare reden

• geen eetlust of eetproblemen

• slaapproblemen

• vrees voor bepaalde mensen of plekken

• plotse stemmingswisselingen

• bedplassen na een zindelijke periode

• duimzuigen

• niet bij de leeftijd passend seksueel gedrag

• lichamelijke klachten waar een arts geen oorzaak vindt

49. Beschrijf de kenmerken en de behandeling van dissociatieve (en conversie) stoornissen.

Dissocatie = een verdedigingsmechanisme tegen hoge stress of een traumatische gebeurtenis. Karakteriserend is geheugenverlies en het gevoel buiten jezelf en de omgeving te staan. Belangrijkste verschijnselen:

• Amnesie: Als iemand zich incidenten of ervaringen van gebeurtenissen uit een bepaalde periode niet kan herinneren. Of, als iemand zich bepaalde belangrijke persoonlijke informatie niet kan herinneren.

• Depersonalisatie Een bewuste ervaring waarbij iemand zijn lichaam als vreemd en niet vertrouwd of niet echt ervaart.

• Derealisatie Iemand heeft een bewuste ervaring waarin iemand zijn vertrouwde omgeving als vreemd en onvertrouwd ervaart.

• Identiteitsverwarring Als iemand zich onzeker voelt over wie hij is of moeite heeft zichzelf te beschrijven.

• Identiteitswijziging Als er bij iemand een verschuiving plaatsvindt in de identiteit waardoor het gedrag dusdanig verandert dat het anderen opvalt.

Een conversiestoornis is een psychische aandoening die zich op verschillende manieren kan uiten. De oorzaak ligt in acute stress die de persoon niet kan verwerken. Door de spanningen die hierbij optreden, schakelen de hersenen bepaalde lichamelijke functies uit, zodat de patiënt de stress niet meer ervaart. Hierdoor ontstaat het beeld van een neurologische ziekte.

De patiënt is zich niet bewust van het proces en maakt zich er vaak niet veel zorgen over, op anderen maakt de patiënt de indruk dat deze zich niet emotioneel betrokken voelt bij zijn beperkingen. In het DSM-IV is de aandoening ingedeeld bij de somatoforme stoornissen.
Een conversiestoornis kan vele vormen aannemen, maar de meest voorkomende zijn verlamming van de ledematen, problemen met gezicht of gehoor, algemene vermindering van de zintuiglijke waarneming en verlies van het spraakvermogen. Ook kunnen motorische stoornissen of stuipen optreden. Het komt voor dat klachten snel verdwijnen als de patiënt in het ziekenhuis wordt opgenomen, maar vaak keren deze later weer terug.

50. Benoem en verklaar de juridische en andere maatschappelijke aspecten van seksueel grensoverschrijdend gedrag in de gezondheidszorg.

• schrijnende ervaring voor patient omdat de profesionele hulpverlener de grensen hoort te stellen en te bewaken zoals het vroeger de taak van ouders was.

• seksuele ongewenste intimiteit in arts-patientrelatie kan vergeleken worden met incest.

51. Wat zijn de professionele knelpunten binnen het thema “hulpverlening & liefdesrelaties” en leg uit waarom. (zie ook V2)

Een knelpunt daarvan is de machtsverhouding. Een arts-patiënt relatie of elke andere relatie tussen een hulpverlener en hulpkrijger is een relatie waarbij de ene persoon macht heeft over de ander. Dit kan ertoe leiden dat de hulpverlener zijn cliënt minder goed kan helpen of zelfs tot chantage.

52. Wat zijn achtergronden van verzoeken om hymenreconstructie? Wat is hierbij het beleid? (symposium week7)

Vaak komt het verzoek van Islamitische vrouwen en meisjes. Zij willen hymenreconstructie om tijdens de huwelijksnacht de indruk te wekken dat ze maagd zijn, terwijl dat eigenlijk niet zo is. Ook kan het bijvoorbeeld zijn dat een meisje is verkracht en daardoor haar maagdelijkheid is verloren, en graag haar maagdenvlies wil laten herstellen. Alleen als er geen andere mogelijkheden zijn, dan doe je een hymenreconstructie. Ook moet je altijd de reden zien te achterhalen waarom de vrouw hymenreconstructie wil. Daarnaast moet je incest of andere negatieve seksuele ervaringen bespreken en vaststellen of er een kans op SOA of zwangerschap is.

53. Wat zijn achtergronden van verzoeken om labia reductie?

Vaak vinden vrouwen die hierom vragen kleinere schaamlippen mooier of normaler en willen ze daarom een labia reductie. Vaak is de klacht dat de binnenste schaamlippen groter zijn dan de buitenste of dat de schaamlippen van ongelijke grootte zijn. Dat is echter normaal. Slechts af en toe zie je bij vrouwen dat de binnenste schaamlippen zover uitsteken dat ze klachten ervaren, bijvoorbeeld bij het fietsen of vrijen.

Collegeaantekeningen

Geen zin

De pil kan leiden tot verminderde zin in seks. 10% van de jonge vrouwen heeft vaak of altijd geen zin in seks. 70% hiervan gebruikt de pil. Bi 5-10% van de pilgebruiksters in geen zin in seks gerelateerd aan het pilgebruik. De pil laat het testosteron dalen. De helft van de vrouwen ondervindt daar enige gevolgen van. Sommige vrouwen zijn echter niet zo gevoelig voor een daling van het testosteron.

De pil heeft een anti-androgene werking. Heb je echter een pil die niet zo’n grote anti-androgene werking heeft en die ook nog eens laag is gedoseerd, dan is er niet zo’n grote kans dat het pilgebruik verminderde zin in seks veroorzaakt.

Door de daling in testosteron is het responsief verlangen verminderd. Heb je als gevolg van de pil geen zin in seks, dan meestal wel in de stopweek. Vrouwen die dat hebben vinden het meestal raar dat ze juist dan, in de week van de bloeding, zin in seks hebben.

De pil verminderd de biologische beschikbaarheid van testosteron. 4% van het testosteron is vrij. De rest is gebonden aan albumine en SHBG. Is het gekoppeld aan SHBG, dan is het niet beschikbaar. De pil doet de SHBG-gebonden fractie stijgen. De mate waarin dit gebeurt is afhankelijk van de dosis oestrogeen en het type progestageen. Ook zorgt de pil ervoor dat er geen ovariële androgeenproductie meer is, doordat de cyclus niet goed doorlopen wordt. Dit wordt gedeeltelijk overgenomen door de bijnier. Ook heeft elke pil op zichzelf anti-androgene eigenschappen.

De Diana-pil is sterk anti-androgeen. Dit moet je alleen bij hyperandrogenisme geven. Niet als er alleen sprake is van wat acné.

Een testosterontekort leidt tot een verminderde seksuele opwindbaarheid. De patiënt is dan minder gevoelig voor seksuele stimuli. Ook is er een verminderde frequentie van seksuele gedachten, verminderde nachtelijke seksuele respons en minder genitale sensitiviteit. Daarbij kan vitaliteitsverlies, moeheid en afname van spierkracht en –volume optreden. Behalve de afname van spierkracht lijken al deze klachten op klachten die zich ook voordoen bij depressie.

Bij de vrouw is de belangrijkste oorzaak van het geen zin hebben in seks het denken dat je zin moet hebben, terwijl je niet altijd in de positie daarvoor verkeert. Maar ook stress en gezondheidsproblemen kunnen zin in seks sterk verminderen.

Er zijn bij de seks verschillende fasen te onderscheiden. Die van verlangen, opwinding, plateau, orgasme en herstel. Het plateau en het orgasme zijn solo-periodes. Mensen die moeite hebben met het krijgen van een orgasme, concentreren zich in deze periode vaak teveel op de ander in plaats van op zichzelf. In de fase van het herstel zakt de opwinding bij mannen vaak snel in terwijl er bij de vrouw ook na het orgasme nog allerlei mogelijkheden zijn.

Seks begint met een stimulus, een seksuele prikkel. Die wordt verwerkt in het brein. Er zijn ook inhibities, bijvoorbeeld als je niet op de juiste plaats bent om seks te hebben. Worden die inhibities opgeheven, dan wordt het limbisch systeem geactiveerd. De prikkels gaan door het ruggenmerg en zorgen voor perifere opwinding en genitale respons. Dat kan leiden tot bewustzijn van de respons. Dit kan leiden tot verdere stimulatie, of juist remming van de seksuele opwinding. Vrouwen zin zich vaak minder bewust van hun lichamelijk opwinding dan mannen.

Tactiele stimuli, stimulatie van de genitalia, kunnen via het ruggenmerg tot perifere opwinding en genitale respons leiden. Dit mechanisme kan er bij slachtoffers van seksueel misbruik voor zorgen dat er, hoewel de persoon in kwestie dat helemaal niet wil, toch opwinding en genitale respons plaatsvindt. Hele sterke niet-seksuele emoties, zoals angst, kunnen leiden tot een seksuele respons. Een seksuele respons hoeft dus eigenlijk niks te zeggen over het al dan niet opgewonden zin.

Bij het hypoactive sexual desire disorder is er een afwezigheid of deficiëntie van seksuele fantasieën en verlangens. Als gevolg hiervan ontstaan er problemen of moeilijkheden. Met vaginale fotoplethysmografie kan je de hoeveelheid bloed die door een capillairbed loopt meten. Met deze techniek kan je, bij een gezond persoon, vinden dat na een erotische stimulus binnen 5 hartslagen een seksuele respons begint. Hiervoor is dus wel een intact brein, zenuwstelstel, genitalia en hormoonstelsel nodig.

De start van de seksuele respons is automatisch. Verlangen is het resultaat van een positieve cognitieve elaboratie van de fysiologische seksuele responsen.

Een stimulus leidt tot het herkennen van die stimulus, wat leidt tot cognitieve elaboratie. Bij ernstig seksueel misbruik in het verleden kan dat gestoord zijn. Het resultaat van de stimulus is opwinding, fysiologische responsen en sexuele activiteit. Uiteraard is er ook motivatie nodig voordat iets als sexuele activiteit plaats vindt.

Er zijn verschillende redenen voor de mens om seks te hebben. Slechts minder dan 1% van de menselijke seksuele activiteit wordt geïnduceerd door een voortplantingswens. Andere factoren die een rol spelen zijn lust, plezier, uitdrukken van liefde, voor de ander, macht, controle, economisch gewin en sociaal gewin. Vrouwen hebben vaak seks om te zorgen dat hun man of vriend tevreden is.

Libido bestaat niet. Zin in seks krijg je alleen door de juiste stimulus en context te creëren. Sexual arousability en de seksuele motivatie samen bepalen het seksueel verlangen.

Zijn er problemen met verlangen, dan moet je een aantal dingen duidelijk krijgen. Zo moet je weten of het primair of secundair is. Is het secundair, wat je vaker ziet, dan is er vaak een periode waarin de zin (gedeeltelijk) verdwijnt, bijvoorbeeld als gevolg van relatieproblemen. Ook de tijdsas is belangrijk en of het situatief of gegeneraliseerd is. Is het situatief, dan moet je adviseren vaker de juiste stimulus en context te creëren. Ook moet je kijken of het om een responscyclus gaat. Heeft iemand last van bijvoorbeeld erectiele dysfunctie dan zal diegene minder snel zin in seks hebben.

Gegeneraliseerd geen zin hebben is zeldzaam en komt vooral voor in combinatie met depressie. Vaak zie e verschillende wensen tussen partners en soms een verminderde responsiviteit. Geen zin in seks is iets anders dan weerzin. Dat laatste wordt vaak veroorzaakt door een seksuele traumatische ervaring.

Erectieprobleem

Casus: een stel is verwezen. De man (68 jaar) in verband met een erectieprobleem, de vrouw (69 jaar) in verband met pijn bij het vrijen.

De man had een hartoperatie ondergaan na een aorta dissectie. Daarna ging het eerst wel goed, maar na een aantal maanden werden de erecties minder en kreeg hij minder zin in seks. Dit is sluipend gegaan.

Mevrouw had al last van pijn bij het vrijen voor de operatie van meneer. Dit kwam waarschijnlijk door de post-menopauze.

Bij meneer waren de ochtenderecties ook niet zo stevig als eerst en hij had minder seksuele fantasieën. Ook het masturberen ging minder goed.

Meneer kreeg medicatie, welke hij een uur voor de gemeenschap moest innemen. Dit vonden meneer en mevrouw heel vervelend omdat ze dan dus de seks moesten plannen. Ook werkte de medicatie niet zo goed. Ondertussen ging het met meneer mentaal ook niet zo goed. Hij werd een beetje futloos.

Bij gynaecologisch onderzoek werd bij mevrouw niks gevonden. Bij meneer werd een laag testosteron gevonden. De behandeling bestond dan ook aan testosteron toedienen.

Dat hielp wel, al hebben de vroegere problemen nog steeds wel gevolgen. Zo heeft meneer nu last van toeschouwersgedrag, hij zit dan te veel te letten op of het lukt een erectie te krijgen.

Erectiele disfunctie is een leeftijdsafhankelijk probleem. Wanneer je volgens objectieve standaarden een verminderde erectiele disfunctie hebt, wil dat niet zeggen dat dat automatisch gepaard gaat met klachten. Bij mannen boven de 60 heeft 20% last van een verminderde erectiele functie.

In de anamnese bij klachten over erectiele disfunctie moet je altijd vragen of er een (vrijwel) volledige erectie mogelijk is, hoe het zit met de coïtus en met niet coïtale seks, met masturbatie en iets over de nachtelijke seksuele activiteiten. Nachtelijke seksuele activiteit zegt alleen iets als het er wel is. Is het er niet, dan kan dat door vele factoren veroorzaakt worden. Daarnaast moet je de geschiedenis van de klacht, de seksuele respons en de comorbiditeit uitvragen. Heel veel medicijnen hebben negatieve effecten op de seksuele respons. Daar moet je dus ook altijd aan denken. Een kwart van de seksuele disfunctie bij oudere mensen wordt veroorzaakt door medicamenten.

Bij een psycho-fysiologisch onderzoek zit de proefpersoon alleen in een ruimte. Er worden seksuele stimuli gegeven. Soms wordt de persoon afgeleid met neutrale opdrachten, zoals het maken van rekensommetjes. Op sommige momenten wordt er ook gebruik gemaakt van vibratie. Is er een psychogene erectiestoornis, dan zal bij afleiding door rekensommetjes meer seksuele respons plaatsvinden. Vaak is er dan ook een ernstige onderschatting van de eigen erectie. Vibratie werkt vooral bij oudere mannen heel goed op een seksuele respons op te wekken. Bij mannen zonder psychogene problemen zie je juist dat afleiding zorgt voor een afname van de seksuele respons.

Viagra-achtige middelen kunnen een erectie verbeteren, maar niet zonder dat de persoon in kwestie eerst zelf zin heeft in seks. Bij een laag testotsteron werken zulke middelen dus niet.

Factoren als ziekte, emoties, medicijnen, alcohol en drugs kunnen het seksueel functioneren beïnvloeden.

Androgenen zin belangrijk voor het seksueel verlangen. Dopamine en serotonine zijn nodig voor opwinding en het cholinerge en adrenerge systeem is nodig voor een erectie of ejaculatie.

Er zijn verschillende soorten dysfunctie, zo heb je erectiestoornissen, ejaculatiestoornissen (die kunnen ook goed gepaard gaan) libidoverlies en anorgasmie. Bij mannen met een premature ejaculatie kan je kiezen om anti-depressiva toe te dienen. Dit heeft een negatief effect op de ejaculatie, waardoor deze minder snel te vroeg zal komen.

Voor een erectie moet het corpus cavernosum opzwellen. Het autonome zenuwstelsel en het endotheel zorgen voor vasorelaxatie. NO is een belangrijke mediator voor vasorelaxatie. Door het autonome zenuwstelsel kan je tot een ejaculatie komen.

In normale, ontspannen situatie zin de arteriën aan de binnenkant van de zwellichamen niet uitgezet en staat de veneuze afvloed open. Bij seksuele opwinding zijn de arteriën wel uitgezet en staat de veneuze afvloed dicht.

Mediatoren van het autonome zenuwstelsel zorgen via een cascade voor NO-productie. Dat gaat naar de gladde spiercel. Daar wordt cGMP gevormd, wat leidt tot relaxatie. Verminderde NO-productie leidt dan ook tot een verminderde relaxatie.

PDE zet cGMP om in GMP. Als je dit remt, zorg je dus dat er meer cGMP aanwezig blijft, waardoor er meer relaxatie is. Het eerste deel van de cascade moet het lichaam dan echter wel zelf doen. Er is dus wel opwinding nodig. Het gelijktijdig gebruik maken van nitraten is een contra-indicatie. Sildenafil en vardenafil hebben een korte halfwaardetijd en moeten dus kort voor de seks worden ingenomen. Tadalafil heeft een lange halfwaardetijd en hoeft dus niet per se kort voor de seks worden ingenomen.

Een andere manier om erectie te stimuleren is phentolamine, wat je moet injecteren in de penis. Dit kan de man zelf doen en zorgt voor een stimulatie van vasorelaxatie. Alprostadil leidt via het endotheel ook voor vasorelaxatie. PDE-remmers zorgen dus voor een verhoging van NO.

Secundaire dyspareunie

• Patiënte: vrouw, 19 jaar.

De patiënte kreeg veel last van blaasontstekingen. Ze had pijn bij het plassen en kreeg daarna ook pijn bij het vrijen. Vooral het binnenkomen deed pijn. Voor de blaasontsteking had ze nooit last van pijn bij het vrijen. Uiteindelijk ging de blaasontsteking (die steeds terugkwam) over, maar de pijn bij het vrijen bleef. Ook had ze tussendoor een paar keer een schimmelinfectie gehad, die ook over was gegaan.

Ze is doorverwezen naar de dermatoloog en daarna naar de gynaecoloog. Ze bleek toen een op slot zittende bekkenbodem te hebben. Ze bleek een hemi-beeld te hebben, waarbij de linkerkant van haar lichaam minder goed werd aangestuurd. Hierdoor was ze al eerder geneigd om op slot te gaan zitten. Doordat ze bij dyspareunie ten tijde van de blaasontstekingen te lang is doorgegaan met het hebben van coïtus, kreeg ze bekkenbodemhypertonie. Uiteindelijk ging een tampon inbrengen ook niet meer.

De blaasontstekingen zouden ook kunnen zijn ontstaan door de al iets verhoogde bekkenbodemspanning (door het hemi-beeld) of door de seksuele relatie die ze had.

Van de huisarts had ze dus al eerder antibiotica en antimycotica tegen de infecties meegekregen. In het ziekenhuis zijn toen vulvaire vestibulitissyndroom en bekkenbodemhypertonie vastgesteld. Waarschijnlijk had ze al een licht primaire bekkenbodemhypertonie voordat de blaasontstekingen begonnen, door het lichte hemi-beeld dat ze heeft. Je vindt bij vulvaire vestibulitis vaak erythemateuze foci in de fossa vestibularis. Als je deze heel voorzichtig aanraakt, doet dat al behoorlijk veel pijn.

Bij de patiënte zat er nog wel wat beweging in de bekkenbodem, maar complete ontspanning lukte niet. Problemen van bekkenbodemhypertonie en vulvaire vestibulitissyndroom beginnen vaak met oppervlakkerige dyspareunie en post-coitale branderigheid. Ook kan BBH ontstaan door een pijnlijke aandoening. BBH kan dan dyspareunie en vulvair vestibulitissyndroom veroorzaken. Vaak zie je combinaties van deze oorzaken van aandoeningen. Wanneer wordt doorgegaan met coïtus zonder opwinding, verergeren de symptomen. De vulvaire branderigheid wordt dan permanent. Vaak wordt dat veroorzaakt door ontstekingsreacties, die een gevolg zijn van de coïtus. De bekkenbodemhypertonie wordt chronisch.

Voor een pijnloze en bevredigende coïtus zijn een aantal factoren nodig. Dit zijn seksuele motivatie, opwinding (de juiste stimulus en context), voldoende zwelling en lubricatie op het moment van penetratie en voldoende relaxatie van de bekkenbodem.

De oorzaak van vulvaire vestibulitissyndroom is herhaaldelijke pijnlijke coïtus. Er zijn allerlei luxerende factoren zoals reeds aanwezig BBH relatieproblemen, vulvovaginitis, stress, postpartum, borstvoeding, episiotomie en hypo-oestrogenie. Post-partum is er een heel laag testosteron, waardoor er niet veel opwinding is.

Na de overgang worden vrouwen bij opwinding nog net zo nat als voor de menopauze. Echter zonder opwinding zin ze wel droger dan pre-menopausaal.

Factoren die de aandoening onderhouden zijn inadequaat pijngedrag, toenemende hypertonie, verstoorde perceptie van sensorische informatie (chronische pijnstoornis) en een niet herstelde huid. Het is voor vrouwen vaak helemaal niet fijn om coïtus te hebben zonder voldoende opwinding. Toch gaan ze door. Dat heeft een aantal redenen. Ten eerste zijn vrouwen zich relatief weinig bewust van hun genitale respons. Daarbij voelen ze zich schuldig tegenover de partner als ze geen seks willen hebben en zijn sommige vrouwen slecht in staat wensen en grenzen aan te geven.

Er zijn verschillende behandelopties. Je hebt symptomatische behandeling. Sommige artsen schrijven dan verdovende zalf voor, maar dat helpt natuurlijk helemaal niet tegen het probleem. Wel zijn er beschermende crèmes die je kan voorschrijven. Verder zijn er fysiotherapie, cognitieve gedragstherapie, operatie (hoewel je hier heel erg terughoudend mee moet zijn, meestal werkt het niet) en geïntegreerde behandelingen. Bij de geïntegreerde behandeling zijn er 12 sessies, waarvan het liefst een aantal met partner, en wordt er op meerdere sporen therapie ingezet. Je geeft iemand dan om te beginnen veel uitleg en voorlichting over de aandoening. Daarnaast helpt het vaak om een pijnverbod in te stellen. De patiënt mag dan niks doen waarvan ze van tevoren weet dat het pijn gaat doen, zoals seks. Daarnaast geef je een protocol voor het verzorgen van de vagina, geef je bekkenbodemreëducatie, cognitieve gedragstherapie, psychotherapie en seks-therapie.

Vaak wordt de diagnose pas na een jaar of 7 gesteld. Dat komt door zowel patiënt-delay (niet naar de dokter gaan, i.v.m. schaamte) als door doctors delay (de aandoening niet herkennen). Als je er vroeg bij bent hoef je als arts soms niet eens door te verwijzen naar een gynaecoloog. Dan kan je zelf therapie instellen. Ben je er vroeg bij, dan is er een goede prognose.

Genderidentiteitsstoornissen bij kinderen en adolescenten

Als we iemand ontmoeten, stellen we onbewust al meteen vast welk geslacht diegene heeft. Geslacht is het biologisch man of vrouw zijn. Dus het hebben van een XX-, dan wel een XY-karyogram. De gender is het biologisch geslacht en de context om dat geslacht heen. Het genderrol-gedrag is het gedrag dat past bij de gender-identiteit die iemand heeft. De genderrol uit zich bij kinderen in de keuze van vrienden, rollenspel (vadertje en moedertje spelen), fantasiespel (prinses of ridder zijn) verkleedspel en activitetisniveau (jongens zijn drukker dan meisjes).

Bepaalde activiteiten als voetbal of dansen horen cultureel bij een bepaald geslacht.

Genderlabelling komt al voor bij peuters. Dat houdt in dat ze weten of ze een jongen of meisje zijn. Zodra ze dat weten, gaan ze zich ook meer naar dat geslacht gedragen.

Genderstabiliteit komt voor bij kleuters en houdt in dat de kinderen weten dat de sekse permanent is, dus jongetjes worden later vaders en meisjes worden moeders. Dit verschil is nog niet gebaseerd op genitale verschillen, maar op kleding en uiterlijk.

Bij 6 of 7 jaar zie je genderconstantie. Dan weten kinderen dat de sekse niet afhankelijk is van het uiterlijk, maar van het genitaal.

Genderidentiteit is de beleving van het man of vrouw zijn. Dit speelt vooral in de puberteit een rol. Het hoeft niet overeen te komen met het eigen geslacht.

Genderdysforie is een gevoel van onbehagen over het eigen geslacht.

Een genderidentiteitsstoornis is extreme genderdysforie. De mensen die hieraan lijden hebben een afkeer van het eigen geslacht en identificeren zich met het andere geslacht. Kleine kinderen met een genderidentiteitsstoornis kunnen ervan overtuigd zijn van het andere geslacht te zijn, wat ze bijvoorbeeld bereiken door andere kleding te dragen. Voor meisjes is het makkelijker om jongenskleren te dragen dan andersom. Jongens worden eerder gepest dan meisjes als ze in kleren van het andere geslacht op school komen.

Bij jongens zie je vaak een afkeer van hun eigen piemel. Vooral naarmate de genitaliën groeien wordt dit erger. Veel jongens willen dan ook zittend plassen, om de piemel niet aan te hoeven raken. Meisjes met een genderidentiteitsstoornis willen juist graag een piemel en willen juist geen borsten en ook niet menstrueren. Vooral de borsten zijn vervelend, omdat die iedereen zullen opvallen en dus hun geslacht zullen verraden.

Adviezen voor ouders van kinderen met een genderidentiteitsstoornis zijn het gedrag niet verbieden, want dan gaat het stiekem door. Echter je moet het wel inperken, ook om het kind een beetje proberen te beschermen tegen pesterijen. Je moet het cross-gender gedrag niet belonen maar er neutraal op reageren. Ook moet je proberen activiteiten met kinderen van hetzelfde geslacht te stimuleren. Ook activiteiten met de ouder van hetzelfde geslacht zijn belangrijk. Kinderen trekken vaak veel meer op met de ouder van het geslacht dat ze willen zijn, waardoor ze alleen maar meer die kant op getrokken worden. Vaak zijn er lastige gezinssituaties, broers en zussen kunnen er niet altijd goed mee omgaan en ouders vinden het vaak ook lastig. Wat uiteraard ook belangrijk is, is om goed te luisteren naar het kind.

Tot 12 jaar geef je nooit een hormonale behandeling. Dat is nog niet nodig zolang de puberteit nog niet is ingezet. Tot die leeftijd moet je het kind ook niet laten leven als het andere geslacht. 80% van de kinderen die als kind niet tevreden is met het eigen geslacht, wil later toch het eigen geslacht behouden. Slechts bij 20% gaat het nog door in de puberteit. Wel wordt een hoog percentage van de kinderen die het eigen geslacht behoudt homoseksueel.

Bij adolescenten kan je geslachtsaanpassing doen. Is bij jongens de stem eenmaal verlaagd, dan verandert dat nooit meer terug. Je zorgt dus het liefst dan al dat dat niet kan gebeuren. Adolescenten met een genderidentiteitsstoornis weten vaak niet goed wat er met ze aan de hand is, voelen zich eenzaam en onbegrepen. Je ziet vaak sociale problemen. Aandachtsgebieden waar je op moet letten zijn de geschiedenis en betekenis van de omkleding en de psychoseksuele ontwikkeling. Vaak durven mensen niet aan de eigen genitalia te komen. Veel mensen hebben een irrealistische verwachten ten aanzien van geslachtsaanpassende behandeling. Dat moet je ook uitvragen. Veel mensen denken dat het leven veel makkelijker zal zijn na de geslachtsverandering, maar dat is alles behalve waar.

Bij genderidentiteitsstoornissen kun je puberteitsremmende medicatie geven. Bij het begin van de puberteit is er een toename van de lijdensdruk. Je ziet wel eens meisjes die in hun eigen borsten snijden, omdat ze ontevreden zijn over de ontwikkeling daarvan. Dan moet je als arts ook altijd even denken aan een genderidentiteitsstoornis.

Je kan alleen een behandeling inzetten als er geen ernstige psychopathologie is. De behandeling start dan bij Tannerfase-2, dus als de puberteit net is begonnen. Puberteitsremmende medicatie is reversibel.

Vanaf 16 kan je cross-sex hormonen starten. Je geeft androgenen aan meisjes die jongen willen worden en oestrogenen aan jongens die meisjes willen worden. De cross-sex-hormonen hebben een positief effect op veel aspecten van het leven van de cross-sex persoon. Bij kinderen is een genderidentiteitsstoornis dus niet hetzelfde als bij adolescenten. Het behoeft bij deze twee groepen dus ook een andere behandeling.

Erectie problemen

Bij erectieproblemen is er vaak een interdisciplinaire aanpak nodig. De huisarts is meestal de eerste die met het probleem geconfronteerd wordt. Huisartsen stappen dan nogal snel over zulke problemen heen. 90% van de mannen die met een erectieprobleem bij de huisarts komt, krijgt bij het eerste consult een recept voor viagra mee. Dat werkt echter meestal niet. Je krijgt namelijk niet zomaar een erectie van 5PDE-remmers. Ze versterken alleen de laatste stap in de cascade die leidt tot een lichamelijke respons.

De uroloog/androloog houdt zich vooral bezig met ‘mannengeneeskunde’ (een soort gynaecoloog voor mannen). De androconsulent levert instructies bij bepaalde apparaatjes of gebruiksvoorwerpen die de mannen eventueel meekrijgen. Urologen gebruiken nog weleens de rigiscan om nachtelijke erecties te meten. Dan gaat er een ringetje om de penis die de zwelling van de penis meet. Normaal hebben mannen een aantal keer per nacht een erectie. Geef je bijvoorbeeld slaapmedicatie, dan zie je dat bijna al deze erecties verdwijnen en anders een stuk slapper worden.

Bij oudere mannen ontbreekt de nachtelijke seksuele respons nog weleens. Dat kan leiden tot erectiele disfunctie. Bij nachtelijke erecties wordt de elasticiteit van het vaatbed getraind. Bij depressie is de REM-slaap vaak gestoord, wat de kans op een erectiestoornis verhoogd.

Er zijn verschillende therapeutische opties bij erectiele disfunctie. Medicamenteus heb je de 5PDE-remmers, testosteron en bepaalde middelen die je kan injecteren in de penis. Testosteron geef je alleen als er sprake is van een tekort aan testosteron. De verschillende 5PDE-remmers zijn viagra (sildenafil), cialis (tadalafil) en levitra (vardenafil). Cialis heeft een langere werking dan de andere twee. Dat wil niet zeggen dat de erectie langer duurt, maar dat het langer mogelijk is een erectie te krijgen. Ook is er seksuele therapie, hulpmiddelen (zoals een vacuümpomp) en implantaten.

Bij vasculair onderzoek injecteer je SKAT en zoek je met Doppler technieken de vascularisatie af. Dat wordt echter niet vaak gedaan. Als je afwijkingen vindt, zijn er namelijk niet veel chirurgische mogelijkheden.

Bij het injecteren van PDE5-remmers krijgt 70% van de mannen een erectie. Het geeft echter wel pijn in de penis, waar zowel de gebruiker als de partner niet op zit te wachten. Binnen 15 minuten is het middel effectief.

Bij de trimixtherapie zitten alprostadil, phentolamine en papaverine samen. Er is echter geen bewijs dat dit effectiever is dan wanneer een enkel middel wordt toegediend.

Alprostadil kan je ook intra-urethraal toedienen. Dit vinden de meeste patiënten echter geen fijn idee.

Bij intracaverneuze therapie kan littekenvorming ontstaan in de tunica albuginea. Dat is het kapsel van het corpus cavernosum. Fibrosering van het kapsel leidt tot de ziekte van Peytonie. Dit is fibrosering van peesschede en kan ook spontaan optreden. Het leidt tot kromstand van de penis. Het komt vaak voor in combinatie met du Puytren. Dat is een ziekte van de peesschede van de vingers en wordt ook wel ‘koeienmelkersziekte’ genoemd. De ziekte van peyronie geeft mechanische problemen bij de coïtus. Je kan het behandelen door aan de buitenkant van de kromming hechtingen te zetten om de tunica korter te maken. Dit blijft vaak enige pijn veroorzaken.

Je kunt injecties geven met papaverine, fentolamine een combinatie van papaverine en fentolamine en prostaglandine E1. Deze middelen geven wel een erectie, maar geen opwinding. Prostaglandine is ook pijnlijk. Papaverine zorgt voor relaxatie van de gladde spiercellen. Fentolamine is een alfablokker. Je hoeft maar in één kant te injecteren, dus één van de corpora cavernosa.

Bijwerking van injecties kan zijn dat de erectie niet verdwijnt. Dan spreekt men van priapisme. Als de erectie langer dan 6 uur aanhoudt, is er grote kans op het optreden van definitieve schade aan de corpora cavernosa. De patiënt moet dan naar het ziekenhuis, waar het bloed uit de penis gezogen moet worden. Er zijn ook andere middelen die toegediend zouden kunnen worden, maar die werken meestal niet goed.

MUSE is medicated urethral system for erection. Dit is een pilletje dat via een apparaatje in de urethra gebracht wordt. De penis moet daarna gemasseerd worden, waarna alprostadil in de corpora cavernosa terechtkomt en er een erectie op kan treden.

Priapisme is een onvrijwillig lange erectie zonder stimulatie, die meer dan 4 uur duurt. Het komt door een verhoogde inflow van bloed of door een verlaagde outflow. Je ziet het meer bij hemoglobinopathieën, zoals sikkelcelziekte.

Behandeling van een low flow is koelen en traplopen, hydratie, punctie en aspiratie. Soms moet een shunt aangelegd worden. Methyleen blauw kan eventueel zorgen voor relaxatie van de venen.

Er zijn ook technische behandelingen van erectiele disfunctie mogelijk. Zo is er de vacuümpomp. Daarmee zuig je de penis vacuüm, waardoor die volloopt met bloed. Daarna wordt de penis afgebonden. Ook kan je implantaten inbrengen in de corpora cavernasa. Je verwoest dan wel het fysiologische erectiemechanisme.

Men heeft er weleens mee geadverteerd dat een vacuumpomp ook de penis groter zou maken, maar dat is niet zo. Zodra de penis gevuld is met bloed, wordt er een elastiek afgeschoven om de penis en wordt het apparaat verwijderd. Het apparaat wordt in de praktijk weinig gebruikt. Ook moet je er even handigheid in krijgen voordat je het goed kan gebruiken.

Er zijn semi-rigide protheses. Dit zijn staven die vanuit de buikholte in de corpora cavernosa worden gebracht. De penis kan dan omhoog gezet worden, het is een soort ingebouwde dildo. De eikel doet dan alleen niet mee en ook het gevoel in de penis is verminderd. Ook is de penis kouder dan wanneer er een echte erectie plaatsvindt. Ook zijn er inflateable prothesen. Er zit dan vloeistof in een reservoir in de buik. Door te drukken op een pompje in het scrotum, kun je dan een erectie krijgen.

In Nederland vroegen heel veel mannen zonder partner om een prothese. Uiteindelijk deden ze er dan niks mee. Nu wordt daar rekening mee gehouden en kijkt men of de patiënt een partner heeft, die ook voor de prothese is. Het systeem gaat echter wel vaak lekken na een aantal jaar en dan moet een nieuwe worden ingebracht. Ook komen post-operatieve bloedingen en ontstekingen voor, pijn en perforatie van de prothese door de glans.

Van de 70-jarige mannen heeft 60-70% een erectiele disfunctie (hun erectie is dus niet optimaal) De helft daarvan heeft daar ook een probleem mee. De helft van de mannen die daar een probleem mee heeft zoekt ook hulp.

Een orgasme treedt vaak niet meer op bij protheses maar is in principe wel mogelijk.

In het eerste stadium van de ejaculatie komen semen en vocht vrij uit de bijbal en klieren. Bij een orgasme zijn er spiersamentrekkingen waardoor het ejaculaat met kracht naar buiten komt. Soms komt er een ejaculatie zonder orgasme voor. Een orgasme zonder ejaculatie zie je vaak bij retrograde ejaculaties. Het ejaculaat gaat dan naar de blaas. Dit heeft vaak een neurologische of mechanische afwijking als oorzaak.

Seks en ouder worden

Oudere vrouwen en mannen zijn vaak minder seksueel actief. De seksuele activiteit van vrouwen neemt sterker af dan die van mannen. Dat komt doordat vrouwen langer leven en er dus meer vrouwen zijn zonder partner dan mannen zonder partner.

Er zijn verschillende redenen waarom iemand seksuele activiteiten kan staken. Ten eerste heb je het wegvallen van de toegang tot seksualiteit. Dit zie je vaak in het verlies van een partner. Soms krijgen bejaarden een nieuwe partner en hebben ze seksuele startersproblemen. Vaak moet de man dan wat testosteron toegediend krijgen wegens een tekort. Ook gezondheidsproblemen en medische interventies met seksuele gevolgen (zoals bij bepaalde medicatie) kunnen invloed hebben op seksuele activiteit.

Daarbij kunnen seksuele disfunctie (wat zowel voor mannen als voor vrouwen leeftijdsafhankelijk is) en een relatief gebrek aan positieve seksuele ervaringen (dit komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen) leiden tot het staken van seksuele activiteiten.

Bij het ouder worden vinden fysiologische veranderingen plaats. De elasticiteit van het vaatbed van de geslachtsorganen vermindert en er is vitaliteitsverlies. Echter, tegenwoordig zie je steeds vaker bejaarden die nog behoorlijk vitaal zijn. Ook werk, gezin en verschillende coping strategieën die partners kunnen hebben m.b.t het ouder worden kunnen een rol spelen in het omgaan met ouder worden en seksualiteit.

Bij ouderen die nog een plezierig seksleven hebben, spelen bepaalde factoren een belangrijke rol. Dit zijn gezondheid, flexibiliteit en communicatie (dus ook het in staat zijn zich aan te passen aan veranderde levensomstandigheden, bijvoorbeeld door ziekte), variatie in het seksueel repertoire (valt er iets uit waardoor bepaalde handelingen uit een beperkt repertoire niet meer gedaan kunnen worden, dan is er weinig over wat nog wel gedaan kan worden) en adequate directe genitale seksuele stimulatie (dit werd steeds minder bij het ouder worden. Er is dan meer stimulatie nodig voor lubricatie. In dien dat niet wordt gedaan, kan dat vooral bij de vrouw tot pijn leiden.

Er zijn wat de seks betreft bij het ouder worden vaak veranderingen op een aantal gebieden. Één van die gebieden is de psychologie. Vaak is er een veranderde betekenisgeving aan seksualiteit. Er wordt meer aandacht besteed aan intimiteit. Ook sociaal zijn er veranderingen (het geen toegang meer hebben tot seksualiteit). Als laatste zijn er de lichamelijke veranderingen (vasculaire en hormonale veranderingen, comorbiditeit en medicatie).

Oestrogenen hebben een anti-androgeen effect. Na de menopauze treedt vaak dyspareunie en vaginale droogheid op. Vaginale droogheid is echter niet specifiek voor de overgang. Gebruiksters van oestrogenen na de overgang rapporteren meer klachten van dyspareunie. Dat komt door anti-androgene werkingen en doordat vrouwen met deze klachten vaker HRT krijgen dan andere vrouwen. Vaginale atrofie is wel gerelateerd aan oestrogeendaling, maar niet aan dyspareunie.

Door artsen wordt het belang van vaginale droogheid overschat. Vasomotore klachten en veel andere menopausale klachten worden echter juist onderschat door artsen.

Bij vaginale doorbloeding zie je een verschil in baseline tussen pre- en postmenopausale vrouwen. Bij stimuli van fantasie of erotische filmfragmenten zie je echter geen verschil in vaginale doorbloeding tussen deze twee groepen vrouwen. Vaginale droogheid in niet-seksuele situaties is dus oestrogeenafhankelijk. Vaginale droogheid in seksuele situaties is niet oestrogeenafhankelijk.

In de pre-menopauze kunnen vrouwen vaak zonder pijn coïtus hebben zonder dat ze echt opgewonden zijn. Na de meno-pauze lukt dat echter niet meer. Dan is de vrouw veel meer afhankelijk van opwinding om nat genoeg te worden. Vrouwen klagen nooit over non-adequatie lubricatie maar over pijn. FSAD wordt gedefinieerd als een vrouwelijke opwindingsstoornis, waarbij er geen adequatie lubricatie-zwellingreactie bij de vrouw plaatsvindt. Echter, vrouwen die dit zouden hebben en lichamelijk niks mankeren, konden in het sekslab voldoende nat worden net zoals vrouwen zonder FSAD.

Er zijn verschillende oorzaken voor testosteron-deficiëntie. De belangrijkste daarvan is een verhoging van het SHBG. Daarnaast zijn oorzaken van testosteron-deficiëntie langdurige seksuele inactivatie, uitval of verwijdering van de geslachtsklieren, uitval van de hypofyse, hypothalame stoornissen, hyperprolactinemie, anti-androgene medicatie, slechte algehele lichamelijke conditie (iemand zou niet geschikt zijn voor voortplanting) en HIV en HAART (bij de laatste groep heeft 25% een testosterontekort). Je kan het medicamenteus behandelen met toediening van oestrogeen, progesteron en testosteron of door tibolon te geven.

Voorspellers voor seksueel verlangen en opwinding na de overgang zijn echter vooral niet hormonaal. Een goed seksleven, een nieuwe partner en gevoel voor de partner spelen een belangrijk rol. Daling in oestrogeen is een indirecte voorspeller en climacterische klachten spelen ook mee.

Psychofysiologie

Jongens hebben hun hele leven lang erecties. Dat begint in de baarmoeder al. Bij meisjes is het eigenlijk hetzelfde wat betreft zwellingen. De zwellichamen zijn een elastisch apparaat en moeten vanaf dag 0 tot aan de dood getraind worden.

De helft van de mannen wil een grotere penis. 85% van de vrouwen is echter tevreden over de penislengte van haar partner. De meeste mannen die een penisvergroting willen hebben, hebben een normale lengte (het gemiddelde ligt rond de 7 cm slap en 12 cm uitgerekt). Ook willen steeds meer vrouwen female genitale cosmetic surgery, zoals schaamlipverkleining. Vrouwen die dat willen hebben echter meestal heel normale schaamlippen. Driekwart van de vrouwen wil zo’n ingreep omdat ze het simpelweg mooier vinden. De andere vrouwen zeggen er last van te hebben bijvoorbeeld met fietsen.

Door pornografisch materiaal zijn steeds meer mensen onzeker over hun eigen genitalia. Ze denken dat ze niet aan de norm voldoen, en willen daarom aanpassing.

Poly-orgasmie komt alleen voor bij vrouwen, niet bij mannen. Het is het krijgen van meerdere orgasmen kort achter elkaar. Een multipel orgasme geeft echter geen hogere subjectieve voldoening. De helft van de vrouwen die een orgasme kan krijgen, zegt een multipel orgasme te krijgen.

In het 1^e uur na het klaarkomen schiet de prolactinespiegel omhoog. Daardoor worden de perifere organen en het brein minder gevoelig voor seksuele prikkels.

Bij de seksuele responscurve is ook een periode van verlangen noodzakelijk. In die fase, zowel als in de fase van opwinding en orgasme zijn stoornissen bekend. In de fase van herstel echter niet, hoewel die zeker wel daar kunnen voorkomen.

Volgens Freud kwam de zin in seks van het libido vandaan. Daar komt ook het idee vandaan dat je niet teveel moet masturberen, omdat daar je libido op van raakt. Het tegenovergestelde is echter waar. Mensen die een goed seksleven hebben zeggen ook vaker te masturberen. Het idee was altijd dat mannen meer libido hadden dan vrouwen. Dat idee werd nog sterker toen het testosteron werd ontdekt en men zag dat mannen daar 10x hogere spiegels van hebben dan vrouwen. Wat libido precies is, is voor veel mensen echter niet duidelijk.

Er zou volgens het libido-idee dus een soort ‘spontane zin’ zijn. Hier is echter helemaal geen evidentie voor. Je ziet juist vaak triggered desire, dus zin als gevolg van een stimulus. Zin kan je zo wel vrijwillig opwekken met seksuele fantasieën. Men dacht eerst dat verliefdheid een bewijs was voor spontane zin. In de periode waarin mensen verliefd zijn, gaat de seks ook vaak veel makkelijker. Echter, verliefdheid zorgt niet voor spontane zin, maar is juist het sterkste afrodisiacum. Soms ben je je niet bewust van wat je prikkelt, maar er is altijd een stimulus als oorzaak van zin in seks.

Een hypo-actief seksueel verlangen kan ontstaan door een mindere associatie tussen seksuele stimuli en seksueel belonende ervaringen. Vrouwen die dit hebben rapporteren ook minder seksuele prikkels. De stimuli die ze opvangen roepen minder positieve en meer negatieve associaties op. Het kan zijn dat seksuele prikkels nooit een positieve betekenis hebben gekregen of die zijn verloren.

Het seksueel systeem is gevoelig voor seksuele prikkels. Je moet hier wel voor open staan. Dit wordt deels bepaald door hormonen. Te weinig van bepaalde hormonen leidt tot ongevoeligheid. Ook moet er een seksueel competente stimulus zijn. Die stimuli zijn persoonsafhankelijk. Die dingen gecombineerd kan leiden tot seksuele motivatie. Dat is dan de opwinding of de zin en op de goede tijd en plaats kan dat leiden tot actiegeneigdheid. Zin in seks is dus geen drift, maar het is een emotie.

Mensen kunnen heel slecht zelf de sterkte van hun opwinding aangeven. Vaak zijn mensen zich ook niet bewust van alles.

Vrouwen met zin in seks problemen hebben over het algemeen wel meer positieve dan negatieve associaties met seks, maar minder positieve associaties dan een controlegroep. Om deze vrouwen te behandelen moet je proberen de correlatie van seksuele prikkels en seksuele beloning te bevorderen. Het doel van seksualiteit is lang niet altijd gemeenschap, en daar moet je dan ook rekening mee houden.

Testosteron produceert geen zin in seks maar beïnvloedt de gevoeligheid voor seksuele prikkels. Er zijn verschillende graden in gevoeligheid voor testosteron. Men denkt dat blootstelling aan veel testosteron in de baarmoeder leidt tot het later minder gevoelig zijn voor testosteron en andersom.

Binnen de normale range zijn variaties in testosteronconcentratie niet gerelateerd aan seksuele functie. De samenhang tussen testosteron en zin in seks is vaak niet te vinden. Dat kan komen doordat je niks weet van de verzadiging van testosteron bij bepaalde organen. Soms is het bij vrouwen niet mogelijk een goede, gevoelige testosteronbepaling te doen. Ze hebben dan een te laag testosteron. Heeft de vrouw hier ook symptomen van, dan spreek je van testosteron-insufficiëntie.

Psychofysiologie 2

Er is veel variatie in vorm en grootte van penissen. De linkerbal hangt meestal lager dan de rechter. De lengte van de penis is geen indicator voor hoeveel hij zal verlengen in stijve toestand. Het voortplantingsdriftsysteem en het verliefdheidssysteem overlappen.

Bij de seksuele responscyclus is er een veranderde bloedverdeling. Het is dus een vasculaire reactie. De zwellichamen vullen zich met bloed. In slappe toestand worden de arteriolen dichtgeknepen. Uit parasympatische vezels kunnen hormonen komen, die zorgen voor relaxatie van gladde spiercellen. De arteriolen gaan open en bloedafvoerende venen worden dichtgedrukt tegen de tunica albuginea door de opgezwollen zwellichamen. NO verhoogt het cGMP. Viagra remt 5PDE, wat cGMP omzet naar GMP. Bij opwinding komen de testis tegen de onderbuik te liggen en ze nemen toe in volume. De bulbo-urethrale klieren scheiden vocht met o.a. glycoproteïnen af. Dat maakt de urineweg vrij van urine. De alkalische mucus neutraliseert de zure urine en neutraliseert ook de zure vagina. Het is niet duidelijk of dit al spermacellen bevat. Het is ook een lubricans voor de glans penis. Het volume hiervan is maximaal 5 ml.

Bij emissie is er gladde spiercontractie waardoor de urethra wordt gevuld met ejaculaat (de vas deferens en de zaadblaasjes knijpen hierbij samen). Een krachtige samentrekking in de bulbo-urethrale spieren zorgt voor ejaculatie. Daarna komt de herstelfase. Het volume van de ejaculatie is 2-6 ml.

Het sekslab bestaat uit 2 ruimtes. In de ene ruimte zit de onderzoeker (deze heeft hetzelfde geslacht als de proefpersoon). In de andere ruimte zit de proefpersoon. Deze krijgt seksuele filmpjes te zien en men geeft vibratie. Er hangen geen camera’s en er gaat veel uitleg aan vooraf, zodat iemand zich op dat moment niet geremd zal voelen of zich schaamt. Dat kan dan leiden tot erectieproblemen op dat moment.

Je meet dan de opwinding aan de penisomtrek. Deze meet je ook eerst in rust, wat vaak moeilijk is, omdat iemand ook op dat moment opgewonden zou kunnen raken. Bij 30 mm omtrektoename is er vaak sprake van een volledige erectie.

Mannen die zien dat ze een erectie hebben, denken vaak dat ze dan wel opgewonden zullen zijn, ook al hoeft dat niet per sé.

Fysiologische responsen kunnen via een onbewust pad gaan. Seksueel gevoel wordt gekleurd door wel en niet seksuele betekenissen. Er kan een positief of negatief gevoel ontstaan.

Bij het uitvragen van de etiologie van een erectiestoornis, vraag je altijd of er een ochtenderectie is. Is die er niet, dan wil dat nog niks zeggen. Is die er wel dan is de persoon in ieder geval wel in staat tot erectie. Je moet de man visuele en tactiele stimuli geven en afleiding (in het sekslab). Mannen met een psychogene erectiestoornis zullen met afleiding een sterke seksuele respons hebben. Deze mannen worden door zichzelf afgeleid door zorgelijke gedachten. Worden ze afgeleid, dan zijn ze niet in staat zich zorgen te maken om hun erectie. Bij andere mannen zie je juist een minder sterke erectie bij afleiding.

Ook kijk je naar hoe mannen denken dat hun erectie is. Bij psychogene problemen hebben mannen een minder sterke erectie als ze daarop moeten letten. Zonder psychogene problemen zullen mannen juist een sterke erectie krijgen als ze moeten monitoren hoe sterk hun erectie is. Bij meer dan 12 mm. Penis-omtrekverandering tijdens één van de condities, is er sprake van psychogene problemen. Zit het daaronder, dan kan het aan veel verschillende dingen liggen, zoals dat de proefpersoon toch niet helemaal op zijn gemak is.

Ook bij de genitalia van de vrouwen zit veel variatie die binnen normaal valt. Ook bij vrouwen is de seksuele respons een vasculaire respons. De zwellichamen zwellen op. Daarnaast hebben de lippen, het gelaat en de borsten ook een verhoogde doorbloeding. De schaamlippen verkleuren en vergroten.

De clitoris komt onder de voorhuid vandaan en zwelt op. Hij kan zich daarna door de zwelling ook juist weer terugtrekken, wat dus een normale fysiologische respons is. Ten tijde van het orgasme zijn de lubricatie en doorbloeding het grootst. Men denkt dat de uterus zich opricht bij opwinding. De klieren van Bartolin scheiden een slijmerige oplossing uit. De vagina wordt nat van een waterige oplossing. Het achterste deel van de vagina verwijdt zich en bij het orgasme trekt de bekkenbodem ritmisch samen.

De clitoris is in sexueel opgewonden toestand behoorlijk groot. Hij bestaat uit de bulbi, de crurae en de glans. De penis lijkt veel op de clitoris. De corpus spongiosum zijn de crurae, de bulbi zijn corpora cavernosa. Wat men de clitoris noemt is dus eigenlijk de glans clitoris en staat gelijk aan de eikel bij mannen. De G-spot zou aan de binnenkant van de vagina zitten. De G-spot kan gestimuleerd worden door met de vinger de voorwand van de vagina, net boven de bekkenbodem te stimuleren. Dan gaat de hele clitoris naar boven. Dit is dus eigenlijk de achterkant van de clitoris. Het vervelende aan de vrouwelijke anatomie is eigenlijk dat er penetratie kan plaatsvinden zonder dat de vrouw opgewonden is.

De toename van doorbloeding van de vaginawand is makkelijk te meten. Je brengt licht in in de vagina. Toename van weerkaatst licht betekent een toename in doorbloeding en dus een toename in opwinding. Neemt de doorbloeding toe, dan hoef je dat als vrouw helemaal niet door te hebben of zelfs maar te willen.

De vaginale pulse amplitude (de doorbloeding) neemt niet toe bij angst, maar wel bij blootstelling aan seksueel bedreigende en positieve seksuele beelden. Seksuele gevoelens hangen zwak samen met de genitale respons, maar meer met de stimulus of context.

Vrouwen met een opwindingsstoornis hebben wel een adequate genitale reactie. Het gaat dus vooral om een stimulus-probleem en niet om een gevoeligheidsprobleem.

Bij een hysterectomie kan het niet sparen van de zenuwen leiden tot een mindere genitale respons. Spaar je de zenuwen wel, dan spaar je daarbij ook de normale genitale respons.

Bij verkrachting kan het lichaam reageren. Dit kan ook door de angst komen. Dit leidt vaak tot schaamte en schuldgevoel. De patiënt moet je ervan overtuigen dat het niet raar is dat dat is gebeurd. Niet alle erecties zijn seksuele erecties, ze kunnen ook ontstaan door bijvoorbeeld angst.

Lange termijn gevolgen van seksueel geweld

Bepaalde omstandigheden kunnen maken dat een kind een grotere kans loopt om mishandeld te worden. Mishandeling gebeurt vaak uit onmacht. Je ziet het dan ook meer bij kinderen die veel huilen of anderszins moeilijkheden geven. De ouders kunnen dan een gevoel van onmacht krijgen.

Casus: De patiënte werd al mishandeld vanaf de babyleeftijd. Van haar 4^e tot haar 17^e werd ze seksueel misbruikt. Op haar 16^e jaar is ze ingestort en kwam ze bij een schoolpsycholoog. Daar vertelde ze over agressie van haar vader. Hij was zowel verbaal als fysiek agressief. De vader wilde geen gezinsbehandeling en zette de moeder onder druk, waardoor zij deed voorkomen alsof ze het ook niet wilde.

Het meisje werd groepsbehandeling aangeboden. Op haar 17^e jaar kwam ze bij een psycholoog. Die stelde een dreigende persoonlijkheidsstoornis vast. Ze kreeg cognitieve gedragstherapie voor sociale fobieën. Op haar 18^e kwam ze bij een psychiater. Toen werd er vastgesteld dat ze mogelijk BPS had. Ze kreeg SSRIs en vaardigheidstrainig voor emotie regulatie stoornis. De oorzaak werd hiermee dus niet aangepakt. Toen ze 19 was is ze gestopt met school en vond een ‘coach’ in de moeder van haar vriendje. Hierbij speelde echter teveel persoonlijke betrokkenheid. De patiente heeft dit dan gelukkig ook beëindigd. Ze heeft aangifte gedaan tegen haar vader, waarna haar broertjes en moeder dat ook deden. Ze heeft zich aangemeld bij hulpverlening en er werden PTSS persoonlijkheidsstoornis NAO en sociale problemen bij haar vastgesteld. De vader is veroordeeld en de patiënte ging verder met haar leven, zij het wel met een aantal problemen.

Lichamelijke klachten van de patiënte waren pollakisurie permanente urge, persen, pijnlijke mictie, overloopincontinentie, obstipatie, pijn bij defaecatie, explosief dunbrijige ontlasting, chronische pijn, fluorklachten, tandenknarsen en andere symptomen die wijzen op bekkenbodemhypertonie. Ook heeft ze sexuele aversie en seksualiseert ze contact met jongens heel snel, wat ze vervelend vindt aan zichzelf. Tijdens seks schakelt ze haar gevoel uit. Ze heeft ook veel moeite met intimiteit. Bij gewenste seksuele responsen herbeleeft ze haar trauma. Dat is haar enige manier om opgewonden te raken.

Naast PTSS had de patiente ook bekkenbodemproblemen, seksuele en sociale problemen. Toch is ze relatief goed uit de situatie gekomen.

Van haar vader kreeg ze vaak seksuele aandacht waardoor ze aandacht van jongens ook snel seksualiseert. Ze kan niet goed alleen vrienden met ze zijn.

Bij de behandeling kreeg ze o.a. een dissociatieverbod. Dat houdt o.a. in dat ze geen seks meer mag hebben. Door het trauma hebben mensen vaak veel psychische en lichamelijke problemen. De lichamelijke problemen worden deels veroorzaakt door een vaak slechte lifestyle. Ook hebben deze patiënten vaak een permanente waakzaamheid. Door hun hoge adrenaline en hoge cortisol wordt hun immuunsysteem onderdrukt en zijn ze vatbaarder voor ziekten.

Interculturele seksuologie

We zijn geneigd snel te labelen, vooroordelen te hebben en te stereotyperen wanneer mensen een bepaalde cultuur, religie of afkomst hebben. Cultuur en religie worden vaak door elkaar gehaald. Cultuur is actueel, het verandert voortdurend. Religie is meer statisch. Religie beïnvloedt het moment waarop mensen voor het eerst seksueel contact mogen hebben (hoewel veel mensen zich daar niet aan houden). Ook beïnvloedt het anticonceptiegebruik, seksueel gedrag (wanneer je wel of niet seks mag hebben), het uiten van seksuele geaardheid en het praten over seks.

In de praktijk is het belangrijk hoe je omgaat met cultuurverschillen.

Men denkt vaak dat je veel moet weten van en je moet verdiepen in andere culturen om met mensen van die cultuur te kunnen praten. Meestal is dat echter niet nodig. Het heeft vaak niet veel zin om mensen van bepaalde culturen te generaliseren en aan te nemen dat ze wel op een bepaalde manier zullen denken, omdat ze bij een bepaalde cultuur horen.

Praat je met mensen van andere culturen, dan zie je vaak verschillen in normen en waarden en wederzijdse vooroordelen. Op seksueel gebied zie je vaak veel culturele contrasten. Zo zijn er verschillende maten van ongelijkheid (is er in een cultuur veel ongelijkheid, dan hebben artsen in die cultuur vaak ook veel meer macht), van individualisme, rolverdeling tussen man en vrouw, manieren van omgaan met onzekerheid, tijdsbeleving en non-verbaal gedrag.

Tussen generaties binnen dezelfde cultuur zit vaak al een cultuurverschil wat je als arts moet overbruggen. Ook op kleine geografische afstanden zie je soms al grote verschillen (bijvoorbeeld tussen stad en platteland). Je moet altijd aan de patiënt vragen hoe die ergens over denkt en niet zomaar iets aannemen. Hoe groter het cultuurverschil hoe zorgvuldiger je moet zijn in de kennismakingsfase. Je moet empathie, respect en kennis kunnen tonen. In het AMC hangt het af van de situatie of men een hymenreconstructie doet. Er is in principe geen medische noodzaak voor. De meeste vrouwen bloeden sowieso niet de eerste keer bij coïtus, dus is zo’n ingreep ook niet altijd nodig. Wel is het een vrij simpele ingreep. Echter, je houdt zo wel de maagdelijksheidsmythe in stand en het onderdrukt de autonomie van de vrouw.

Als de vrouw vooral bloedverlies wil, zijn er alternatieven. Hymenreconstructie leidt ook niet altijd tot bloedverlies. De alternatieven die veel gebruikt worden verschillen per regio. In het buitenland hebben verschillende dorpen verschillende gewoontes.

Soms hebben vrouwen als reden voor de hymenreconstructie dat ze willen dat hun partner denkt dat ze strak zijn (en dus nog maagd). Dan kun je ze echter gewoon bekkenbodemoefeningen meegeven. De coïtus zal voor de vrouw niet fijn zijn zolang ze de bekkenbodem aanspant, maar voor die ene keer is het wel een goede oplossing.

Alternatieven voor hymenreconstructie zijn getimede onttrekkingsbloeding met OAC, een buisje met ontstold bloed, vingerprik, vaginale zetpil met karmijnrood, bekkenbodemoefeningen, cultuurspecifieke methodes, niets doen en het meegeven van een verklaring dat uit gynaecologisch onderzoek niet is gebleken dat de vrouw niet meer maagd is. Veel meisjes worden bang gemaakt door mannen die zeggen (en wellicht echt denken) dat ze kunnen voelen of er op andere manier achter kunnen komen of een meisje nog maagd is. Echter dat is niet eens te vinden met gynaecologisch onderzoek en ook zeker niet te voelen.

Vrouwen en meisjes willen zo’n ingreep dus vaak uit angst. Ze willen dan bloedverlies om hun man en/of zijn familie tevreden te houden, om strak te zijn of omdat ze worden bedreigd te worden onderzocht in het land van herkomst of door familie. Ze zijn vaak bang voor de aantasting van de familie-eer of wat hun man of zijn familie zou kunnen doen (vaak fysiek geweld). Soms echter, willen mensen hymenreconstructie om een trauma te verwerken. Het is dan een soort rituele afsluiting. Veel vrouwen met het verzoek tot hymenreconstructie hebben hun maagdelijkheid niet vrijwillig verloren. Degenen die dat wel hebben, werden vaak voorgelogen door de man over dat ze zouden gaan trouwen.

Bij een onderzoek is men vrouwen uitgebreide voorlichting, counseling en educatief gynaecologisch onderzoek gaan geven, om te kijken of dat hun standpunt van het willen van hymenreconstructie zou veranderen. Daarbij besloot 71% uiteindelijk om de ingreep niet te doen. Veel kozen voor een alternatieve behandeling. Van degene die de ingreep wel hebben ondergaan, hebben er maar 2 gebloed. Het is dus geen goede ingreep om te verzekeren van een bloeding.

Wat is normaal

Om te weten wat nodig is voor een gezonde seksuele ontwikkeling, moet je eerst weten wat een gezonde seksualiteit is. Dat is seksualiteit die egosyntoon en bevredigend is en waardoor er geen schade wordt berokkend. Egosyntoon betekent hier dat het bij je past en je er goed bij voelt. Voor een gezonde seksuele ontwikkeling zijn een aantal dingen nodig. Dit zijn een lichamelijke rijping, een vrouwelijke of mannelijke identiteit, een sekserol of geslachtsrol, seksuele oriëntatie, gepast seksueel gedrag in sociale omstandigheden en seksuele integratie. Al in utero vinden erecties plaats en stimuleren foetussen de eigen genitalia (masturbatie dus). Kinderen hebben een genitale respons bij directe genitale stimulatie en bij heftige emoties.

De seksuele betekenisgeving van de genitale respons komt pas later en komt vooral door meer ervaring en wordt vooral heel sterk rond de puberteit.

Voor een gezonde seksualiteitsontwikkeling zijn een affectierijke pedagogisch klimaat, een positief relationeel voorbeeld, positieve boodschappen t.a.v. seksualiteit en mogelijkheid tot leeftijdsspecifiek consensual sexual rehaersal play nodig. Dit laatste is het ontdekken van de seksualiteit, o.a. met kinderspelletjes, Dit wordt door de maatschappij vaak afgekeurd. Daarnaast is een kloppende genderidentiteit, intacte seksuele anatomie en endocrinologie en een intact brein nodig voor gezonde seksualitetisontwikkeling. Iemand die bijvoorbeeld autistisch is, zal zich niet kunnen inleven in een ander en bijna per definitie geen gezonde seksualitetisontwikkeling kunnen doormaken.

Ongezonde seksualiteit is egodystoon, onbevredigend of heeft schade als gevolg.

Parafilie is het seksueel opgewonden raken van niet-menselijke objecten, kinderen, niet-instemmende personen, dieren enzovoort. Je hebt verschillende soorten parafilie, zoals exhibitionisme, fetisjisme, frotteurisme (tegen andere mensen aanwrijven in openbare gelegenheden), pedofilie, seksueel masochisme, seksueel sadisme, fetisjistisch transvestitisme, voyeurisme en parafilie NAO (hieronder vallen o.a. zoöfilie coprofilie, necrofilie, urofilie, scatologie, partialisme en klismafilie). Elk denkbaar object kan echter seksuele opwinding veroorzaken.

Apotemnophilie is seksuele opwinding doordat iemand zichzelf heeft geamputeerd.

Bepaalde parafilie kan ook onder normale seksuele gezondheid vallen. Ook is het afhankelijk van sociale waarden. Bij bepaalde vormen spreek je van ziekte als iemand er zelf last van heeft. Bij andere vormen is het een ziekte als iemand anders er last van heeft.

Kenmerken van ‘echte’ parafilie zijn dat iemand exclusief door één bepaald object of soort persoon opgewonden kan raken. Dit speelt al vanaf de eerste seksuele activiteit in de puberteit. Het object is belangrijker dan de interactie en het is vaak een obsessie van de patiënt. Vaak wordt de seksuele impuls onderdrukt door ontevredenheid met eigen seksuele gevoelens.

Bijdragende factoren aan het ontstaan van parafilie zijn affectieve deprivatie, seksuele repressie of seksueel misbruik, geen mogelijkheid tot sexual rehearsal play en organische aandoeningen aan het CZS, endocriene systeem en genitaal.

Je kan er bijna altijd achter komen hoe het komt dat iemand een bepaalde parafilie heeft.

Bij auto-erotische asfyxie worden mensen opgewonden van zichzelf wurgen. Hier vallen echter dodelijke slachtoffers door, dat zie je dan vooral onder jonge jongens. Op de één of andere manier is bij hen seksualiteit gekoppeld geraakt aan de emotie bij zuurstoftekort.

Bij de mensen bij wie dit onderzocht is, is een verklaring te vinden voor parafilie. Daarnaast hadden veel van hen COPD in de kinderjaren. Een paar anderen hadden een hartafwijking waardoor ze een slechtere oxygenatie hadden en de rest had ook een geschiedenis waarin ze weleens zuurstoftekort hadden. Bij zuurstofgebrek kan je een beetje high worden, het geeft een kick. Dat verklaart waarom de mensen hier nu opgewonden van kunnen raken.

Parafilie bij vrouwen zijn vaak veel discreter, waardoor het lijkt alsof het meer voorkomt bij mannen.